CPG การดูแลแบบประคับประคอง

150 แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผู้ปว่ ยโรคมะเรง็

แนวคำ� ถามเพ่อื สำ� รวจการใหค้ วามหมายเรอ่ื งคณุ ภาพชีวติ และการยดื การตายของผ้ปู ่วย(8)
1.1 หนึง่ ในสถานการณแ์ บบไหน ท่ีคุณคิดวา่ มคี า่ ควรแก่การมีชีวิตอยู่
1.2 คุณเปน็ อย่างไร ถา้ คณุ ไมส่ ามารถทจ่ี ะ...
- ดูแลตนเองได้
- ลุกออกจากเตียงได้
- พดู คยุ กับครอบครวั หรือเพือ่ นได้
- รับประทานอาหารหรอื ดม่ื น�้ำดว้ ยตนเองได้
- ตน่ื รตู้ ัวและรบั รู้ว่ามอี ะไรเกิดข้ึนรอบตวั คณุ
1.3 การประเมินขีดจำ� กดั ที่จะยอมรบั ภาระหรือผลเสียท่จี ะเกิดจากการรกั ษา
- ถ้าการรักษาอาจท�ำให้คุณมีความรู้สึกไม่สุขสบาย และมีโอกาสน้อยท่ีจะกลับไปอยู่ใน
สภาพท่คี ุณบอก วา่ มคี า่ ควรแก่การมีชีวติ อยู่ คุณจะตอ้ งการการรักษานนั้ หรือไม่
- และถ้าการรักษาน้ันให้โอกาสคุณกลับไปอยู่ในสภาพที่คุณบอกว่ามีค่าควรแก่การมีชีวิต
อยคู่ ุณจะต้องการการรักษานน้ั หรอื ไม่

2. การสื่อสารความปรารถนาในระยะสดุ ทา้ ยกบั คนทีเ่ ก่ยี วข้อง
ได้แก่ญาติ แพทย์หรือพยาบาลที่ให้การดูแลประจ�ำ และบุคคลท่ีถูกระบุให้ตัดสินใจแทนการ
สอื่ สารอาจเป็นการพดู คุยตรงๆ หรือการสอ่ื สารทางอ้อม เช่น แลกเปลยี่ นทัศนคติเรื่องการตายที่ผา่ นมาของคน
ใกลช้ ิด การตายของบุคคลในข่าว การแสดงความปรารถนามีได้หลายลักษณะ เช่น การบอกกลา่ วดว้ ยวาจา การ
เขียนเปน็ จดหมาย การถา่ ยวดี ที ศั น์ ซ่งึ สามารถใชใ้ นการน�ำสบื ได้ อย่างไรก็ตามเพ่อื ความชดั เจนสอดคล้องกบั
พระราชบญั ญัติสุขภาพแหง่ ชาติ พ.ศ.2550 ควรทำ� เป็นหนงั สอื ซ่ึงมรี ายละเอยี ดพอสมควร
ก. ชือ่ สกลุ อายุ หมายเลขบัตรประชาชน ที่อยู่
ข. วนั เดอื น ปี ทท่ี ำ� หนังสอื แสดงเจตนา
ค. ชือ่ และสถานะของพยาน เชน่ ญาตหิ รอื แพทยท์ ่ดี ูแล
ง. ระบเุ ปา้ หมายพร้อมตัวอย่างสิง่ ท่ีไม่ตอ้ งการจะได้รบั หรือใหร้ ะงับ
จ. ระบชุ อ่ื บคุ คลใกล้ชิด เพอ่ื ทำ� หน้าท่อี ธิบาย หรอื ตดั สินใจแทน
ฉ. ลงลายมือชือ่ ผทู้ �ำหนงั สอื พยาน และผู้พิมพ์

151แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผปู้ ่วยโรคมะเร็ง

การเขยี นหนงั สอื แสดงเจตนาโดยการเนน้ ทช่ี นดิ เทคโนโลยหี รือเปา้ หมาย

การเขียนหนังสือแสดงเจตนาระบุความปรารถนาที่เลือกหรือไม่เลือกหัตถการทางการแพทย์
(procedures oriented) แมว้ า่ จะดชู ดั เจนแตอ่ าจมปี ญั หาในทางปฏบิ ตั  ิ เชน่  การดแู ลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ระยะไมล่ กุ ลาม
มาดว้ ยภาวะแทรกซอ้ นเฉียบพลนั  เชน่  มีการตดิ เชอ้ื หรอื ความผิดปกติของเกลือแร่ ถา้ แก้ปัญหาน้ีไดผ้ ู้ปว่ ยอาจ
อยู่อย่างยืนยาวอีกหลายเดือนหรือเป็นปี ในกรณีน้ีน่าจะได้ประโยชน์จากการใส่เคร่ืองช่วยหายใจแบบช่ัวคราว
แตห่ นังสือแสดงเจตนาระบุไม่ใหใ้ ส่เครอื่ งช่วยหายใจเปน็ ต้น

จากกรณีดังกล่าวควรยึดความปรารถนาและเป้าหมายในการรักษาของผู้ป่วยเป็นหลัก (goals
oriented) เทคโนโลยีทางการแพทยค์ วรเป็นเพียงเคร่ืองมือเพ่ือน�ำไปสู่เป้าหมาย การเลือกหรือไมเ่ ลอื กหัตถการ
ใดเป็นตัวช่วยส่ือถึงทัศนคติท่ีมีต่อการรักษา ในแต่ละบริบทควรมีการเปรียบเทียบผลดีกับภาระและความเสี่ยง
ในมมุ มองผปู้ ่วยเสมอ โดยอาศยั ความรว่ มมอื กบั บุคคลท่ถี ูกระบุใหช้ ่วยอธบิ ายและตดั สนิ ใจแทนในระยะสดุ ท้าย

เป้าหมายในการรักษาอาจไม่ใช่เป้าหมายเดียว เช่นถ้าผู้ป่วยมีเป้าหมายไม่อยากทรมานและสิ้น
เปลืองโดยเปล่าประโยชน์ ในช่วงแรกท่ีผู้ป่วยมีอาการติดเช้ือและเหน่ือย การให้ยาปฏิชีวนะ ยากล่อมประสาท
ร่วมกับการใส่เครื่องช่วยหายใจเป็นการรอเวลายาออกฤทธ์ิและประคับประคองไม่ให้เหน่ือยมาก ถ้าดีข้ึนก็ถอด
เครือ่ งช่วยหายใจ แตถ่ ้าไมต่ อบสนอง แม้ไดพ้ ยายามอยา่ งเตม็ ที่แล้ว ควรกลบั มาทบทวนเปา้ หมายการรักษาและ
ข้อบ่งชี้ในการใช้เครื่องช่วยหายใจ การหยุดเครื่องช่วยหายใจซ่ึงไม่มีประโยชน์ ท�ำได้ภายใต้การคุ้มครองของ
หนงั สอื แสดงเจตนา ทง้ั นี้ควรทำ� อยา่ งค่อยเป็นคอ่ ยไปไม่ใหผ้ ปู้ ว่ ยทรมาน และไม่มีเจตนาเรง่ การตาย

152 แนวทางการดแู ลแบบประคบั ประคองผปู้ ว่ ยโรคมะเรง็

ตัวอย่าง Living will จากสมาคมแพทย์แหง่ หน่งึ ของอังกฤษ ซงึ่ เนน้ เป้าหมายการรกั ษา(8)

ชื่อ ทอ่ี ยู่ วนั เดอื นปเี กดิ .......................................................

ชือ่ แพทย์ที่ให้การดแู ลประจ�ำแบบท่ัวไป ซง่ึ ขา้ พเจ้าได้ขอค�ำปรกึ ษา...............................

ชื่อบคุ ลากรทางสาธารณสุขอ่ืนๆ ซง่ึ ขา้ พเจ้าได้ขอค�ำปรึกษา.......................................

ในกรณีท่ีแพทย์สองท่านซ่ึงไม่เกี่ยวข้องกันลงความเห็นว่าข้าพเจ้าจะไม่สามารถฟื้นจากการเจ็บ

ป่วยทางกายท่รี ุนแรง หรอื มคี วามพกิ ารซงึ่ มีผลให้เกดิ ความทรมานอย่างยง่ิ หรอื ทำ� ใหม้ สี ามารถรบั รหู้ รือท�ำอะไร

ที่มีความหมายต่อการมีชีวิตได้ เม่ือน้ันข้าพเจ้าขออนุญาตที่จะตาย และไม่ประสงค์ท่ีจะมีชีวิตอยู่โดยการใช้วิธี

การหรืออปุ กรณ์พยุงชีวติ  เชน่ เคร่อื งชว่ ยหายใจ การปมั๊ หวั ใจ การฟอกไต การให้เลอื ด การให้ยาปฏิชวี นะ การ

รักษาใดๆ ที่ไม่เกิดประโยชน์ และเป็นไปเพียงเพื่อการยืดการตายควรงดเว้นหรือหยุดการใช้ แม้ว่าการท�ำดังน้ี

จะท�ำให้ชีวิตข้าพเจ้าต้องส้ันลง อย่างไรก็ตามข้าพเจ้ายอมรับการดูแลข้ันพื้นฐาน และร้องขอการดูแลเพื่อลด

ความทุกข์ทรมานหรือเพ่ิมคุณภาพชีวิตอย่างเต็มท่ี ได้แก่การใช้ยาหรือวิธีการใดๆ อันจะช่วยลดความเจ็บปวด

ทรมานของข้าพเจ้า ถึงแม้ว่าสิ่งดังกล่าวอาจมีผลข้างเคียงท�ำให้เวลาของชีวิตสั้นลง เมื่อเวลาน้ันมาถึงในยามท่ี

ข้าพเจ้าไม่สามารถส่ือสารใดๆ ได้แล้วให้ถือว่าหนังสือฉบับน้ีเป็นการแสดงเจตนาเก่ียวกับการรักษาทางการ

แพทยท์ ี่เกดิ ขน้ึ ขา้ พเจ้าได้ท�ำหนงั สอื นี้ภายใต้สตสิ มั ปชัญญะทสี่ มบูรณ์และมกี ารไตร่ตรองอย่างรอบคอบแลว้

ข้าพเจ้าตระหนักว่าชีวิตข้าพเจ้าอาจสั้นลงอันเป็นผลจากการไม่รับการรักษาตามเงื่อนไขในเจตนา

ฉบับน้ี

ข้าพเจ้ายอมรับผลกระทบท่ีเกิดตามมา ได้แก่ การไม่สามารถเปล่ียนการตัดสินใจในยามที่ส่ือสาร

ไม่ได้แล้ว และการขาดโอกาสในการรกั ษาในยามท่มี กี ารพัฒนาเทคโนโลยที างการแพทย์ใหม่ โดยสว่ นตัวขา้ พเจ้า

เกรงผลกระทบอันเกิดจากการได้รับรักษาท่ีไม่ต้องการมากกว่า ข้าพเจ้าต้องการให้ผู้ที่จะดูแลข้าพเจ้าในอนาคต

ไดร้ ับรู้ว่า ขา้ พเจา้ กลวั การจากไปอย่างไม่มีคุณค่าความเป็นมนษุ ยม์ ากกว่าความตาย และขอใหท้ า่ นตระหนกั ถงึ

สงิ่ นีย้ ามท่ที ่านต้องพิจารณาการรักษาในสถานการณ์ที่ไม่แนน่ อน

ข้าพเจ้ามีความประสงค์อันเป็นการเฉพาะส�ำหรับการรักษาหรือการตรวจดังต่อไปนี้................

ความปรารถนาอน่ื ๆของชวี ติ ได้แก.่ ...............................................................................

ข้าพเจ้าประสงค์ให้บุคคลต่อไปนี้ให้การปรึกษาในยามท่ีมีความไม่แน่ใจเก่ียวกับความต้องการตาม

หนังสือแสดงเจตนา ฉบบั นี ้ ชื่อและท่ีอยู.่ ..........................................................

ลายเซ็นผูท้ �ำเจตนา....................................................

พยาน (ควรเป็นญาติใกล้ชิด)..........................................

วนั ทที่ ำ� วนั ทที่ บทวน....................................................

153แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผู้ป่วยโรคมะเร็ง

ความเปน็ จรงิ และข้อจ�ำกดั ของการใช้หนงั สอื แสดงเจตนา(2)

1. ในประเทศสหรัฐอเมริกาซึ่งมีการรณรงค์เร่ืองนี้มายาวนาน ยังมีผู้ท�ำหนังสือแสดงเจตนา
เพียง 30% หรอื น้อยกวา่ โดยบางสว่ นไม่สมบูรณ์ หาไม่เจอ หรอื ไม่ได้นำ� มาโรงพยาบาล การใช้วิธกี ารอ่ืนเพอ่ื การ
ตัดสินใจรว่ มกนั ยังมคี วามจำ� เป็นและเปน็ มาตรฐานอยู่

2. ความปรารถนาในอนาคตตามสถานการณส์ มมตเิ ปล่ียนแปลงไปมาไดโ้ ดยมีรอ้ ยละ 70-80 ท่ีคง
เดิมในชว่ งเวลา 1-2 ปี

3. ผู้ป่วยโรคเรื้อรังรุนแรงมีศักยภาพในการปรับตัว และมีชีวิตท่ีมีความหมายได้ ผู้ป่วยซึ่งเดิมเคย
ปฏิเสธมแี นวโน้มทจี่ ะเปลย่ี นการตดั สินใจมารับการรกั ษาดว้ ยเทคโนโลยีทางการแพทย์

4. จากการศึกษาที่มีไม่มากพอจะประมาณได้ว่า ความปรารถนาของผู้ป่วยท่ีเคยแสดงไว้ตาม
สถานการณ์สมมตุ ิท่ีอาจเกดิ ข้นึ ตรงกบั ความปรารถนาจรงิ ของผูป้ ว่ ยเม่ือเจอกับเหตุการณจ์ ริงเพียงสองในสาม

5. ผู้ป่วยอาการหนักส่วนใหญ่อยากได้รับการรักษาท่ีคาดว่ามีประโยชน์สูงเม่ือเทียบกับภาระหรือ
ความเส่ียงที่น้อย และกังวลเก่ียวกับการรักษาท่ีให้ผลน้อยเมื่อเทียบกับภาระหรือความเส่ียงท่ีมาก โดยเฉพาะ
การรกั ษาทอ่ี าจมีผลทำ� ใหม้ ีความพกิ ารของรา่ งกายหรือสมอง

6. การตดั สินใจเลอื กรับการรกั ษาท่ีเกีย่ วข้องกับความพิการถาวรมกั มีการเปลี่ยนไปมาไม่แน่นอน
7. ผู้ตัดสินใจแทนผู้ป่วยอาจท�ำนายความปรารถนาของผู้ป่วยได้ไม่ตรงกับความต้องการของผู้
ป่วย ถึงแม้จะมีโอกาสพูดคุยกันก่อนอย่างละเอียด แต่อย่างไรก็ตามการท�ำนายมักมีการเปลี่ยนแปลงไปใน
ทศิ ทางเดยี วกับผปู้ ่วยเชน่ กันเมอ่ื สถานการณ์เปลีย่ นแปลงไป
8. สงั คมมกั มีปฏกิ ิริยาด้านลบต่อการท่ผี ู้ตัดสินใจแทน ในกรณีทเี่ ลอื กไม่รบั การรักษา ทีมบุคลากร
ทางการแพทย์ควรมกี ารประเมินและดูแลคนกลุม่ นด้ี ้วย

แนวทางปฏิบัติในการร่วมวางแผนเตรยี มการลว่ งหนา้ (6)

ในทางปฏิบัติการร่วมวางแผนเตรียมการล่วงหน้าเป็นวิธีการท่ีดี ท�ำให้เกิดการสื่อสารเพื่อส�ำรวจ
คุณค่า ความปรารถนา และการเลือกแนวทางรักษาของผู้ป่วยตามความต้องการ (ที่เป็นปัจจุบัน) รวมท้ัง
เป็นการติดตามการเปล่ียนแปลงที่เกิดขึ้นเม่ือการด�ำเนินโรคเปล่ียนแปลงไป ในช่วงนี้แม้จะไม่ได้ใช้หนังสือ
แสดงเจตนา เน่ืองจากผู้ป่วยยังมีสติสัมปชัญญะดีอยู่ แต่การพูดคุยแลกเปลี่ยนกันท�ำให้ญาติและแพทย์เข้าใจ
เจตนารมณ์ท่ีแท้จริง เบ้ืองหลังการเขียนข้อความต่างๆ อันช่วยส่งเสริมความเข้าใจที่ชัดเจนเม่ือต้องเผชิญกับ
ความกดดนั ในสถานการณ์อนาคต

การน�ำการร่วมวางแผนเตรียมการล่วงหน้า (Advance Care Plan) สู่การปฏิบัติ ต้องค�ำนึงถึง
หลายปจั จัย ไดแ้ ก่

1. ผู้ป่วยท่ีเหมาะสม คือ กลุ่มผู้สูงอายุ ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มีอาการรุนแรงข้ึนเรื่อยๆ หรือผู้ป่วย
ระยะวิกฤตทุกราย น่าจะได้ประโยชน์จากการร่วมวางแผนการรักษาล่วงหน้า โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีภาวะ
แทรกซอ้ นทางสมองเกดิ ข้นึ บ่อยๆ และควรมกี ารตรวจสอบและทำ� ทกุ รายเมอื่ การด�ำเนินโรคเข้าส่รู ะยะสดุ ท้าย

154 แนวทางการดแู ลแบบประคบั ประคองผู้ปว่ ยโรคมะเร็ง

2. กล่มุ ผู้ป่วยท่ีเสมือนไรค้ วามสามารถ คอื ผู้ปว่ ยสงู อายุที่ความจ�ำเลอะเลอื น หรือพูดจาสับสน
มีปัญหาทางจิตประสาท อาจดูเสมือนไม่สามารถตัดสินใจได้ ในความเป็นจริงผู้ป่วยยังมีความสามารถบางส่วน
สามารถตัดสนิ ใจในค�ำถามง่ายๆ ไมซ่ ับซ้อนได้ เชน่ การถามความต้องการทีจ่ ะกลับบ้าน โดยเฉพาะเมื่อเลอื กพดู
คุยในยามที่ผู้ป่วยอยู่ในสภาวะที่ดีที่สุด การท่ีลูกหลานพยายามคาดเดาในสิ่งท่ีท่านต้องการและตอบสนองบาง
สว่ น ยอ่ มดกี ว่าการประเมินว่าท่านไม่สามารถบอกอะไรได้เลย

3. การประเมนิ ความสามารถในการตัดสนิ ใจ
การเขียนพินัยกรรมชีวิตล่วงหน้าเป็นส่ิงท่ียากมากแม้ในคนธรรมดา แต่การให้เลือกท�ำอะไรท่ี
ชดั เจนในสถานการณป์ จั จบุ นั นน้ั เป็นส่ิงที่ท�ำได้ง่ายกวา่ ดังนั้นไมค่ วรจำ� กัดสทิ ธิเฉพาะผ้ปู ว่ ย ผสู้ ูงอายุ หรือผ้ทู ม่ี ี
ปัญหาดา้ นสมองเท่านนั้ ที่เขียนหนังสือแสดงเจตนาเท่าน้ัน แตค่ วรมกี ารประเมนิ เปน็ เรือ่ งๆ เนน้ ว่าผูป้ ่วยมคี วาม
เข้าใจส่ิงที่จะเกิดข้นึ ในอนาคตว่าเปน็ อย่างไร เขา้ ใจวา่ จะมีการใช้เครื่องมอื อะไร คดิ เปรยี บเทียบผลที่ได้กับความ
เส่ียงภาระที่จะเกิดตามมาและผู้ป่วยมีการตัดสินใจเลือกได้ในผู้ป่วยที่เคยใช้เครื่องช่วยหายใจหรือเข้าออกไอซียู
หลายคร้งั สามารถเขา้ ใจถงึ ส่งิ ที่เกิดขึ้นจากประสบการณ์ตรงและตดั สนิ ใจได้ไมย่ าก ถ้าไมแ่ น่ใจควรถามซำ�้ ใน
ลกั ษณะทสี่ งสยั หรือแตกตา่ งกัน
4. เวลาทเ่ี หมาะสมในการเร่มิ ตน้
ควรมีการพูดคุยเรื่องน้ีก่อนเกิดปัญหาวิกฤติ หรือเมื่อเริ่มรับรู้ว่าชีวิตมีข้อจ�ำกัด แต่ท้ังน้ีการรับรู้
ของแต่ละคนไม่เหมือนกัน บางคนอาจอยู่ในภาวะปฏิเสธอยู่นานกว่าจะยอมเผชิญหน้ากับความจริงได้ การ
สื่อสารควรใช้วิธีท่ีนุ่มนวลก่อน เช่นการชวนคุยการเตรียมตัวตายหลังการป่วยหนัก การพูดคุยเร่ืองความตาย
ของคนอน่ื ท่ีใกลช้ ดิ หรือการรบั ฟังผู้ปว่ ยทพ่ี ูดเลยเรื่องความตาย
5. ใครควรเป็นผู้ท่เี ริ่มส่อื สารในเรอ่ื งนี้
อาจเร่ิมได้หลายทาง ไม่จ�ำกัดว่าจะเป็นบุคลากรฝ่ายใด ข้ึนกับความสัมพันธ์ท่ีมีต่อกันมากกว่าอาจ
เปน็ แพทย์ พยาบาล นักสังคมสงเคราะห์ หรือสมาชกิ ในครอบครัวเอง แพทยอ์ าจใหค้ วามเข้าใจเร่ืองโรคว่าอาจ
เป็นได้ท้ังดีขึ้น อาการทรงตัว หรือแย่ลง และการอธิบายเป้าหมายของการใช้เครื่องมือแต่ละอย่างว่าสอดคล้อง
กับความปรารถนาของผู้ป่วยหรือไม่ พยาบาลมีบทบาทส�ำคัญในการเป็นคนกลางสื่อสารปัญหาทางจิตใจของผู้
ป่วยและครอบครัวกับแพทย์ผู้รักษา แก้ไขความเข้าใจผิด และกระตุ้นให้เกิดการพูดคุยร่วมกัน ส�ำหรับนัก
สงั คมสงเคราะหป์ ระเมินจดุ ออ่ นและจดุ แข็งในครอบครัว รับรู้ความต้องการของผปู้ ่วย ครอบครวั และทางสังคม
ซึ่งน�ำไปสกู่ ารพูดคยุ ในเรอ่ื งน้ี
6. แนวทางการสอื่ สารทีค่ วรใช้
ทักษะในการส่ือสารมีความส�ำคัญมาก โดยเฉพาะการฟังอย่างลึกซ้ึง จนสามารถเข้าใจท้ังเนื้อหา
และอารมณ์ความรสู้ กึ ของผู้ป่วยได้ การเปดิ โอกาสให้ซกั ถาม การแสดงถึงความเข้าใจเห็นอกเห็นใจกนั และการ
วางท่าทีท่ีสงบเป็นธรรมชาติเม่ือพูดคุยเรื่องความตาย การพูดถึงเรื่องความตายด้วยท่าทีท่ีธรรมดาแต่อ่อนโยน
ช่วยลดความกังวลของผู้ป่วยและญาติ ได้ ส�ำหรับแพทย์แล้วควรฟังมากกว่าพูด โดยเป็นลักษณะของการ

155แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผู้ปว่ ยโรคมะเรง็

"ถาม-ตอบ-ถาม" เร่ิมจากการถามสิ่งท่ีผู้ป่วยและญาติรับรู้เข้าใจสอบถามความต้องการในขณะนั้น จากนั้นจึง
เป็นการพูดอธิบาย และถามทวนถึงความเข้าใจ ความต้องการความรู้สึกอันเป็นการตอบสนองทางอารมณ์ต่อ
ขอ้ มลู ท่ีได้รับ และมกี ารถามถงึ ความหมายของขอ้ มูลนัน้ ตอ่ ผูป้ ่วยและครอบครัว

7. ควรกล่าวถงึ ประเด็นใดบ้าง
ข้ึนอยู่กับผู้ป่วย แต่อย่างน้อยควรถามถึงคนที่ผู้ป่วยวางใจให้ช่วยเป็นตัวแทนความคิดในยามท่ี
ป่วยมากขึ้น ซ่ึงคนนน้ั นอกจากจะรจู้ กั ความคดิ ความอ่านของผู้ป่วยเปน็ อย่างดีแลว้ ควรมีวฒุ ิภาวะทางอารมณ์ดี
พอทจี่ ะแยกแยะความรสู้ กึ สว่ นตวั ออกจากความรสู้ กึ เศรา้ โศก ไม่ควรเป็นคนที่มคี วามรสู้ กึ ผิดหรอื ติดค้าง เพราะ
อาจเป็นอคติในการตัดสินใจท่ีมากไปหรือน้อยไปได้ และเป็นผู้ที่ประสานความรู้สึกและความเห็นของคนใน
ครอบครัวได้ ผู้นั้นควรพร้อมที่จะก้าวเดินไปกับผู้ป่วยสามารถเข้าร่วมการสนทนากับผู้ป่วยและแพทย์ได้
สม�่ำเสมอ เร่ืองอน่ื ๆ ท่ีควรคุย คอื คุณคา่ และความหมายในชีวิตทผี่ ู้ปว่ ยและครอบครวั ยึดถอื มุมมองและความ
หมายของชีวิต การเจ็บป่วย การอยู่ในสภาพที่ไม่รู้สึกตัวตอบสนองไม่ได้ การใช้เครื่องช่วยพยุงชีวิต การเข้าใจ
ความหมายและความรู้สึกเบื้องหลังส่ิงเหล่าน้ีช่วยท�ำให้เข้าใจความหมายท่ีแท้จริงของเป้าหมายในการรักษาท ่ี
ผู้ป่วยระบุถึง ในบางครั้งผู้ป่วยเองอาจเลือกท่ีจะไม่บอกความประสงค์ของตนเอง เพียงเพราะกลัวว่าญาติจะ
ล�ำบากหรือเปน็ กังวล หรอื ไมอ่ ยากขดั ใจญาติ การทที่ กุ คนเข้าใจเปา้ หมายทแี่ ท้จริงของผู้ป่วยรว่ มกัน จะช่วยลด
ความขัดแยง้ ในครอบครวั และเป็นโอกาสสดุ ท้ายทีท่ กุ คนมีส่วนรว่ มในการท�ำอะไรเพอื่ ผู้ปว่ ยท่จี ะเปน็ การชดเชย
ความรสู้ ึกสญู เสยี ทเ่ี กิดขนึ้
8. ท�ำอย่างไรถา้ ผู้ป่วยและญาตไิ มส่ ะดวกใจที่จะพูดเร่ืองน้ี
ในสังคมตะวันออกบางคร้ังไม่อยากพูดเร่ืองความตาย เพราะกลัวเป็นลางไม่ดี หรือเป็นการท�ำให้
โชคร้าย หรือไม่อยากพูดถึงเพราะรู้สึกทนไม่ได้ เราอาจช่วยให้ก�ำลังใจและให้สติว่า เราก็หวังว่าผู้ป่วยจะดีท่ีสุด
เช่นกัน แต่อย่างไรก็ตามควรเตรียมตัวส�ำหรับสิ่งไม่ดี หรือส่ิงท่ีไม่แน่นอนท่ีอาจเกิดข้ึนได้ หรืออาจพูดคุยทาง
อ้อมเกี่ยวกับตัวละครในหนังสือ ภาพยนตร์ หรือการเขียนในไดอารี ส�ำหรับญาติบางคนอาจรู้สึกล�ำบากใจมาก
ถ้าต้องให้เป็นผู้ตัดสินใจในเรื่องนี้ เพราะจะโทษตัวเองว่าเก่ียวข้องกับการตายที่เกิดขึ้นแพทย์หรือพยาบาลควร
ยืนยันว่าการตัดสินใจเป็นกระบวนการทางการแพทย์ประกอบกับความปรารถนาของผู้ป่วย ญาติท�ำหน้าที่เป็น
ตวั แทนความคดิ สำ� หรบั สง่ิ ทผ่ี ปู้ ่วยตอ้ งการทุกคนก�ำลังท�ำสิง่ ที่ดีและเหมาะสมท่สี ุดส�ำหรบั ผปู้ ว่ ย

แนวทางปฏบิ ัติในผปู้ ่วยทีม่ กี ารท�ำหนังสือแสดงเจตนา

ก่อนอื่นต้องพิจารณาว่าผู้ป่วยเข้าเกณฑ์ระยะสุดท้ายหรือ vegetative state ตามค�ำจ�ำกัดความ
ของรา่ งกฎกระทรวงกอ่ นจากนน้ั พิจารณาดงั นี้

1. พจิ ารณาเนื้อหาและความถูกตอ้ งของหนงั สอื แสดงเจตนาที่ได้รบั จากผปู้ ว่ ยหรอื ญาติ
2. ถ้าผ้ปู ่วยยังมสี ติดอี ยู่ ให้ขอคำ� ยืนยันในเจตนาทบ่ี นั ทึกไว้
3. จดั เกบ็ หนงั สอื ดงั กล่าวไวใ้ นเวชระเบยี นเพอ่ื ให้แพทย์ พยาบาล และผู้เก่ียวขอ้ งทราบทวั่ กนั

156 แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผู้ป่วยโรคมะเรง็

4. บคุ ลากรทกุ คนมหี น้าท่ีให้การดูแลในเบอ้ื งต้น และจัดหาการดูแลตามความประสงค์ของผปู้ ว่ ย
5. ถ้าหนังสือแสดงเจตนามีเนื้อหาไม่ชัดเจน หรืออาจมีปัญหาในการปฏิบัติ แพทย์ควรปรึกษา
หารอื กบั ผู้ปว่ ย บุคคลทผ่ี ู้ป่วยมอบหมาย หรือญาติ
6. สถานพยาบาลควรแตง่ ตั้งคณะทำ� งานเพ่อื ดูแลและแกไ้ ขขอ้ ขัดแย้ง(ถ้าม)ี
7. บุคลากรสามารถยุติการใช้เครื่องมือ หรือเทคโนโลยีทางการแพทย์ดังกล่าวได้ตามความ
ประสงคข์ องผู้ปว่ ย
8. กรณผี ู้เยาว์ต้องได้รับความยินยอม และให้ผูป้ กครองมสี ว่ นรว่ มในการตดั สนิ ใจด้วย

สรุป การร่วมกนั วางแผนเตรยี มการลว่ งหน้าเป็นการผสมผสานการดแู ลทางการแพทย์ ใหเ้ ข้ากับ
ผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่เน้นถึงการให้คุณค่าและความปรารถนา กระบวนการส่ือสารทางการแพทย์และสังคม จึง
จำ� เป็นส�ำหรับผปู้ ว่ ยสูงอาย ุ ผปู้ ่วยเรอื้ รงั  และผู้ปว่ ยวิกฤตกิ อ่ นเขา้ สู่ระยะสุดทา้ ยทกุ ราย การทีก่ ฎหมายรับรอง
สิทธิเลือกการรักษาในระยะสุดท้าย จึงเป็นกลไกส�ำคัญที่กระตุ้นให้เกิดการส่ือสารและทบทวนเป้าหมายเป็น
ระยะ โดยเน้นที่คณุ คา่ และความหมายท่แี ทจ้ รงิ ตามเจตนารมณข์ องผูป้ ่วย ซ่งึ ควรมีการปรับเปล่ยี นไปตามความ
ตอ้ งการ และการเตบิ โตทางจิตใจของผู้ป่วยมากกว่ายดึ ตายตัวตามส่ิงท่เี ขยี นไวใ้ นเอกสาร Advance Directive

เอกสารอา้ งองิ
1. Etchells E, Sharpe G, Walsh P, Williums JR, Singer PA. Bioethics for clinicians: Consent. CMAJ 1996; 155: p177-80.
2. Kirschner KL. When written advance directives are not enough. Clin Geriatr Med 2005; 21:193-209.
3. Pawlik TM, Curley SA. Ethical issues in Sugical Palliative Care: Am I killing the patient by " Letting him go"?. Surg
Clin N Am 2005;85:273-286.
4. Derse AR. Legal and ethical issues in the United States. In Emanuel LL, Librach SL (eds). Palliative care: Core skills
and clinical competencies. Philadelphia, Saunders, 2007, pp 294-303.
5. Lee KF. Palliative care: Good legal defense. Surg Clin N Am 2005;85:287-302.
6. Starks H, Vig EK, Pearlman RA. Advance care planning. In Emanuel LL, Librach SL (eds). Palliative care: Core
skills and clinical competencies. Philadelphia, Saunders, 2007, pp 220-234.
7. Storey P, Knight CF. UNIPAC Six: Ethical and Legal Decision making when caring for the terminally ill. Gainesville,
American Academy of Hospice and Palliative Medicine, 1996.
8. Machin V. Euthanasia, withdrawal of treatment and advance directives. In Machin V. Medicolegal pocketbook.
London, Churchill Livingstone, 2003.

157แนวทางการดแู ลแบบประคบั ประคองผู้ป่วยโรคมะเร็ง

บทที่ 19
Imminently Dying

ผู้ป่วยที่ใกล้จะเสียชีวิต (Imminently Dying) หมายถึง ผู้ป่วยที่ก�ำลังจะเสียชีวิตภายในเวลา
เปน็ ช่ัวโมงหรอื เป็นวนั

การประมาณการระยะเวลาที่เหลือของผูป้ ่วย (Prognostication)

การคาดการณ์ระยะเวลาท่ีเหลืออยู่ของผู้ป่วย โดยท่ัวไปประเมินจากการด�ำเนินโรค ความสามารถ
ในการช่วยเหลือตนเองในชวี ติ ประจำ� วนั (Performance status) อาการและอาการแสดงของผูป้ ว่ ย

Performance Status น้นั ใชป้ ระเมิน patient’s functional capacity ซึง่ การประเมนิ นีพ้ บวา่
ท�ำใหส้ ามารถคาดการณร์ ะยะเวลาที่เหลอื อยู่ของผู้ป่วยได้แม่นยำ� มากขึ้น(1) โดยทวั่ ไปจงึ ใช้ performance status
ส�ำหรบั การตัดสนิ ใจให้การรักษามะเร็ง รวมถงึ ใช้คาดการณเ์ วลาของผ้ปู ว่ ย มีหลายเครอ่ื งมอื ในการชว่ ยประเมิน
แต่อันที่ใชบ้ อ่ ย คอื  the Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) performance status(2) และ
Karnofsky Performance Status (KPS)(3-7)

สำ� หรบั Karnofsky Performance Status มตี ัวเลข 0-100 เพื่อบง่ ชีอ้ าการและความสามารถใน
การช่วยเหลือตนเองในชีวิตประจ�ำวัน หลายงานวิจัยได้ท�ำการประเมินเวลาท่ีเหลืออยู่ส�ำหรับผู้ป่วยมะเร็งและ
พบว่า ผู้ป่วยที่มี KPS น้อยกว่า 50% มักจะมีชีวิตอยู่น้อยกว่า 8 สัปดาห์ ต่อมาได้มีการเพิ่มข้อมูลส�ำหรับ
การคาดการณ์เวลาท่ีเหลืออยู่โดยเพิ่มส่วนที่เกี่ยวกับการเคลื่อนไหว ความรุนแรงของโรค การดูแลตนเอง การ
กินอาหาร และความรสู้ กึ รู้ตวั ซงึ่ เรยี กว่า The Palliative performance scale (PPS)(8-11) พบว่าสามารถเพมิ่
ความแม่นย�ำในการคาดการณ์ระยะเวลาที่เหลืออยู่ ได้มากขึ้น ท�ำให้ PPS มีการใช้กันอย่างแพร่หลายใน
Palliative care (อ่านตอ่ ในบท prognostication)

อาการแสดงที่บ่งชี้ว่าอวัยวะต่างๆในร่างกายเริ่มจะหยุดทำ� งานในผู้ป่วยท่ีใกล้
จะเสยี ชีวติ (12)

• อาการทบ่ี ง่ บอกวา่ ผปู้ ว่ ยอย่ใู นวาระสดุ ทา้ ยของชวี ติ และกำ� ลงั จะเสยี ชวี ติ ในเวลาอกี ไมน่ าน(13)
- Bed-bound state
- Sleeping much of the time
- Profound progressive weakness
- Indifference to food and fluids

158 แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผูป้ ว่ ยโรคมะเร็ง

- Difficulty swallowing
- Disorientation to time, with increasingly short attention span, Hallucinations
involving previously deceased important individuals
- References to going home or similar themes
- Mental status changes (delirium, restlessness, agitation, coma)
- Dropping blood pressure with rising, weak pulse, low or lower blood pressure
not related to hypovolemia
- Mottling and cooling of the skin due to vasomotor instability with venous pool-
ing, particularly tibia
- Urinary incontinence or retention caused by weakness
- Noisy breathing, pooling of airway secretions
• อาการแสดง 8 อยา่ งทเี่ พมิ่ ความนา่ จะเปน็ ใหม้ ากขน้ึ วา่ ผปู้ ว่ ยจะเสยี ชวี ติ ภายใน 3 วนั (14)
1. Nonreactive pupils
2. Decreased response to verbal stimuli
3. Decreased response to visual stimuli
4. Inability to close eyelids
5. Drooping of the nasolabial fold
6. Hyperextension of the neck
7. Grunting of the vocal cords
8. Upper gastrointestinal bleeding
• อาการแสดง 5 อยา่ งท่ีบง่ วา่ จะเสียชวี ิตใน 3 วนั (15)
1. Pulselessness of the radial artery, Peripheral cyanosis
2. Respiration with mandibular movement
3. Decreased urine output, Oliguria
4. Changes in respiratory rate and pattern (Cheyne-Stokes breathing, apneas),
Cheyne-Stoke breathing
5. Death rattle

159แนวทางการดแู ลแบบประคบั ประคองผปู้ ่วยโรคมะเร็ง

การเปลีย่ นแปลงทางรา่ งกายต่างๆในผปู้ ว่ ยทีใ่ กล้จะเสยี ชวี ิต
และการรกั ษา(16-19)

อาการเพลีย ออ่ นแรง
- สิ่งสำ� คญั ทเ่ี กิดขึ้น คือ ไมส่ ามารถเคลื่อนย้ายตนเองโดยไมม่ ผี ู้ช่วยได้ ทำ� ให้มีความเสยี่ งใน
การล้ม
- ควรมกี ระดงิ่ เรียกท่ีเตยี ง หรือปุ่มขอความช่วยเหลือ
- จดั หาท่ถี ่ายอจุ จาระ ปสั สาวะขา้ งเตียง
- มคี วามเสยี งทจ่ี ะเกดิ แผลกดทับ จัดหาเตียงท่ีปรบั เปล่ยี นทา่ นอนไดง้ า่ ย
- ให้ความรูญ้ าติในด้านการเคลื่อนยา้ ย การพลิกตวั การเปล่ยี นวิธกี ารให้อาหาร

กนิ อาหารไดล้ ดลง
ไม่มีหลักฐานยืนยันว่าการพยายามเพ่ิมแคลอร่ีท�ำให้มีแรงก�ำลังและการช่วยเหลือตนเองกลับมา
ดีขนึ้ (20-22) หรือแมก้ ระท้งั ไม่ไดช้ ่วยยืดระยะเวลาการมีชีวิตอย ู่ เม่ือเรมิ่ กลืนลำ� บากควรพจิ ารณาให้ liquid diet
ท่มี คี วามหนดื รวมถงึ ไอศครมี เยลล่เี พ่ือใหง้ า่ ยต่อการกลนื มากกว่าอาหารเหลวใส แต่อยา่ งไรก็ตามหากผปู้ ว่ ย
ไม่สามารถกลืนได้แล้ว ควรหยุดการให้กินเพื่อลดความเสี่ยงต่อการส�ำลักอาหารลงปอด ส่วนการให้สารอาหาร
ทางหลอดเลือดหรือสายยาง ไม่แนะน�ำให้ใช้ในผู้ป่วยระยะท้ายท่ีเข้าสู่ภาวะก�ำลังจะเสียชีวิต ญาติอาจรู้สึกสิ้น
หวังและกังวลว่าผู้ป่วยจะอดอาหารจนตาย เพราะฉะนั้นการให้ความรู้และปรับเปลี่ยนความเข้าใจเก่ียวกับ
สถานการณ์ทเี่ กิดข้นึ จงึ มีประโยชน์มากในภาวะนี้ และควรปรบั ยากินทางปากเปน็ ให้โดยวิธีอน่ื ๆ
ผู้เชี่ยวชาญในการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายมีความเห็นว่า(19,20-22) ภาวะขาดน�้ำในผู้ป่วยระยะท้าย
เก่ียวข้องกับการลดลงของอาการทรมานต่าง เช่น ช่วยลดอาการส�ำลัก ความรู้สึกจมน้�ำ น�้ำท่วมปวดน้อยลง
ลดอาการไอ และลดปริมาณปัสสาวะ ท�ำให้ความจ�ำเป็นในการเปลี่ยนผ้าอ้อมหรือใส่สายสวนปัสสาวะลดน้อยลง
สารน�้ำจากล�ำไส้และทางเดินอาหารน้อยลงท�ำให้อาการคล่ืนไส้อาเจียน ท้องอืด ถ่ายเหลวและขาบวมลดลง
รวมถึงความเจ็บปวดลดลง จึงท�ำให้การเสียชีวิตทรมานน้อยลง ท้ังน้ียังท�ำให้ความอยากอาหารลดลง แต่ไม่
ท�ำให้รู้สึกหิวน้�ำ ฉะนั้นการดูแลไม่ให้ปากแห้งจะช่วยสร้างความสบายให้กับผู้ป่วยมากกว่า แต่หากครอบครัว
ผปู้ ่วยเห็นวา่ การหยุดการให้สารน�ำ้ เป็นการเร่งการเสยี ชวี ติ อาจพจิ ารณาให้สารน�ำ้ ไวท้ อ่ี ตั รา 10-20 ml/hr
มกี ารทดลองผู้ป่วย 129 รายใน hospice(23) กลมุ่ แรกได้รับนำ�้ เกลอื 1000 ml ใน 4 ชม.ทุกวนั
เปรียบเทียบกับกลมุ่ ทส่ี องไดร้ บั น้�ำเกลือ 100 ml ต่อวนั ผลการศึกษา คือ ไม่พบความแตกตา่ งของท้งั สองกลุม่
ทวี่ นั ที่ 4 วันที่ 7 และวันท่ีเสียชีวติ ในเร่อื งของการลดความออ่ นเพลีย ไม่มแี รง การลด myoclonus อาการงว่ ง
ซมึ อาการสบั สน คณุ ภาพชีวติ รวมถงึ ระยะเวลาการเสียชีวิต

160 แนวทางการดแู ลแบบประคบั ประคองผู้ป่วยโรคมะเรง็

การเปล่ยี นแปลงทางระบบเลือด
ปรมิ าณเลอื ดท่ีไปเลีย้ งอวัยวะตา่ งๆลดลง ท�ำให้หวั ใจเต้นเร็ว ความดนั เลอื ดตก ปลายมอื ปลายเทา้
เยน็ ตอ่ มามภี าวะเขียว ผิวเปน็ จ�ำ้ และสุดท้ายคลำ� ชพี จรทแี่ ขนขาไม่ได้

การเปลย่ี นแปลงทางระบบประสาท แสดงอาการได้ 2 แบบ
1. การรบั รู้ลดลง
2. ภาวะสับสนในระยะทา้ ย (Terminal Delirium) ซงึ่ อาจท�ำใหญ้ าติเขา้ ใจผิดว่าเกดิ จากความ
ปวดที่ควบคุมไม่ได้ภาวะนี้เกิดได้จากยาหลายชนิดแต่กระน้ันยาบางชนิดก็ยังจ�ำเป็นต้องให้ในผู้ป่วยระยะท้าย(24)
เชน่ opioids, glucocorticoids, neuroleptics, และยาลด secretion ตา่ งๆ การหยดุ ยาบางชนดิ กระทนั หัน
เชน่ opioids, benzodiazepines, SSRI อาจท�ำใหเ้ กดิ delirium ได้
(อา่ นตอ่ ในบท Delirium)

การเปลีย่ นแปลงทางการหายใจ
การหายใจแบบ Cheyne-Stokes ท�ำให้ญาติเข้าใจว่าเป็นภาวะหายใจไม่ดี ก�ำลังจะขาดอากาศ
ฉะน้ันจึงมีความจ�ำเป็นที่ต้องอธิบายถึงการเปลี่ยนแปลงทางร่างกายในระยะท้ายไว้ก่อนที่อาการเหล่านี้ จะเกิด
ขน้ึ
ในวาระสุดท้ายจะมีการสะสมของสารคัดหล่ังในทางเดินหายใจมากข้ึน เนื่องจากกล้ามเน้ือการ
กลืนของผู้ปว่ ยไม่สามารถทำ� งานได้ปกติ Gag reflex ลดลง ฉะนนั้ การจัดท่าและการทำ� ความสะอาดภายในชอ่ ง
ปากดว้ ยฟองน�ำ้ ขนาดเล็กนน้ั ชว่ ยใหส้ ารคดั หล่งั ที่สะสมในช่องปากลดลง ในผปู้ ่วยบางรายโดยเฉพาะ Head and
neck cancer ถ้ามีน�ำ้ ลายมากอาจไดป้ ระโยชน์จากการดดู เสมหะในช่องปาก แต่การดูดเสมหะที่ลึกกวา่ นั้นควร
หลีกเลย่ี ง
ยากลุ่ม Anticholinergic ใช้ส�ำหรับลดสารคัดหล่ังในช่องปากในช่วงสุดท้าย แต่ต้องระวังว่า
การใหย้ าเหล่าน้เี ร็วเกนิ ไปในชว่ งท่ีผ้ปู ่วยยงั รู้สกึ ตัวดี อาจทำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยร้สู ึกคอแหง้ และไม่สบาย
(การใช้ยาอา่ นตอ่ ในบท Hypersecretion)

การเปลีย่ นแปลงการกล้นั ปสั สาวะ อุจจาระ
 การที่ไม่สามารถควบคุมหูรูดทางเดินอุจจาระและปัสสาวะ ท�ำให้เกิดการกลั้นไม่อยู่ การใส ่
สายสวนปัสสาวะช่วยลดความจ�ำเป็นในการท�ำความสะอาดร่างกาย แต่อาจไม่จ�ำเป็นในกรณีท่ีมีปริมาณปัสสาวะ
ลดน้อยลงมาก ในผู้ป่วยที่มีภาวะต่อมลูกหมากโตอยู่เดิม อาการอาจเป็นมากขึ้นหากมีความจ�ำเป็นต้องใช้ยาบาง
อยา่ ง ตวั อย่างเช่น ยาที่มี Anticholinergic effects การใสส่ ายสวนปัสสาวะจะชว่ ยลดภาวะปสั สาวะค่ังค้างและ
ลดความปวดได้

161แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผปู้ ่วยโรคมะเร็ง

การเปลี่ยนแปลงการควบคมุ การหลบั ตา
น้ำ� หนกั ตัวทลี่ ดลงมากท�ำใหไ้ ขมนั ใต้ลูกตา (retroorbital fat pad) หายไปมีผลท�ำใหล้ กู ตาหล่น
กลับไปดา้ นในเบา้ และทำ� ให้ตาปดิ ไมส่ นิทอาจจะเสย่ี งตอ่ ภาวะตาแหง้ แกไ้ ขโดยใช้นำ้� ตาเทยี ม

การเตรยี มความพรอ้ มส�ำหรับครอบครวั ส่กู ารเสยี ชวี ิต

ก่อนจะมีการเปลี่ยนแปลงทางกายเหล่าน้ี แพทย์ต้องอธิบายถึงอาการต่างๆที่อาจจะเกิดข้ึนเพ่ือ
หลีกเล่ยี งการตกใจและลดความวติ กกังวล การแจง้ เกย่ี วกับโรคท่ที รดุ ลงน้ัน อยา่ งน่มุ นวล และกระจา่ ง เพือ่ ให้
สามารถแสดงออกถึงอารมณ์หรือความรู้สึก ความหวัง เป้าหมายของการรักษาได้อย่างชัดเจน ควรหลีกเลี่ยง
การใหข้ ้อมูลที่มากเกินไป หรือข้อมลู บางอยา่ งท่ีต้องเลอื กระหวา่ ง “การรกั ษา” กับ “การบรรเทาอาการ” ผ้ปู ่วย
บางรายอาจเลือกท่ีจะรักษาบางภาวะ เช่น การให้ยาปฏิชีวนะส�ำหรับปอดติดเชื้อ และในขณะเดียวกันก็เน้นการ
บรรเทาอาการเป็นด้วย ทีมบุคลากรทางการแพทย์ต้องให้ความส�ำคัญกับการส่ือสารระหว่างผู้ป่วยและครอบครัว
โดยเฉพาะครอบครวั ที่ความเห็นไม่ไปในทางเดียวกันระหวา่ งการรกั ษาที่ได้รบั กับสิ่งที่ผปู้ ว่ ยตอ้ งการ โดยควรจัด
ให้มีบุคคลากรหลายวิชาชีพมีส่วนร่วมในการดูแล อีกทั้งผู้ป่วยและครอบครัวควรได้รับข้อมูลเกี่ยวกับการกู้ชีพ
กอ่ นท่ีผู้ป่วยจะเขา้ สู่ภาวะใกลจ้ ะเสียชีวิต ถงึ แมว้ า่ ระยะแรกผปู้ ่วยและครอบครัวจะตัดสนิ ใจใชเ้ ครอื่ งช่วยหายใจ
หรอื ตอ้ งการ CPR แต่ในเวลาทีผ่ ่านไป รา่ งกายเรม่ิ เปลย่ี นไป แพทยค์ วรอธบิ ายใหเ้ ห็นว่าหตั ถการเหล่านี้เกิน
ความจ�ำเป็นและมีความเสย่ี งไม่คุ้มกบั ประโยชนท์ ี่ไดร้ ับ หรอื เปน็ medical futile

เมื่อผู้ป่วยเร่ิมมีอาการท่ีบ่งชี้ว่าจะเสียชีวิตแน่นอน ควรมีการพูดคุยถึงเป้าหมายการดูแลกับ
ครอบครัวอีกครั้งเน้นการบรรเทาความไม่สบายกายและใจ การเข้าถึงจิตวิญญาณเป็นหลัก แพทย์ควรหยุด
หัตถการและการรักษาต่างๆ ที่เป็นการย้ือชีวิต ควรจ�ำกัดการช่วยเหลือท่ีท�ำให้เกิดความเจ็บปวด เช่น การแทง
สาย เจาะเลอื ด หยุดยาท่ีไมจ่ ำ� เป็น เหลือเพยี งยาทร่ี ักษาอาการ เช่น ปวด เหนอ่ื ย คล่ืนไส้ สบั สน คลายกงั วล
และลดน�้ำคัดหลัง่ ทางปาก โดยใหย้ าเฉพาะตามอาการของผปู้ ่วยแตล่ ะราย และวดั ความดันทีจ่ ำ� เปน็

สถานที่ในวาระสุดท้าย มีงานวิจัยสนับสนุนว่าการเสียชีวิตท่ีบ้านสัมพันธ์กับความพึงพอใจของ
ครอบครัว(25,26) จากการวิจัยพบว่าถ้าเสียชีวิตที่บ้านจะมีคุณภาพชีวิตในช่วงสุดท้ายดีกว่าการเสียชีวิตที่อ่ืน และ
ช่วยลดปัญหาด้านการเงินของครอบครัว ลดการเสียชีวิตท่ีโรงพยาบาล และผู้ป่วยได้เสียชีวิตในสถานท่ี
ท่ีประสงค์ไว้ แต่ถ้าตั้งใจเสียชีวิตท่ีโรงพยาบาล ควรอยู่ในสถานที่ ท่ีเป็นส่วนตัว เพ่ือที่ครอบครัวจะได้มีโอกาส
ลาผปู้ ่วยได้อย่างเตม็ ท่ี

162 แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผปู้ ว่ ยโรคมะเร็ง

สรุปแนวทางปฏบิ ัติการเตรยี มความพร้อมการเสยี ชีวติ

การตายด(ี 27)
The Committee on Care at the End of Life of the Institute of Medicine สรุปว่า
การตายดี คือ การท่ีผู้ป่วย ครอบครัวและผู้ดูแลนั้นปราศจากความทุกข์ใจและความทรมานท่ีสามารถหลีกเล่ียง
ได้ โดยเปน็ ไปตามทผ่ี ปู้ ว่ ยและครอบครวั ปรารถนา อกี ทัง้ ควรเปน็ ไปตามเหตุผลทางการแพทย์ วัฒนธรรม และ
จรยิ ธรรม
โดยแนวทางปฏิบัติในการเตรยี มความพรอ้ มการเสยี ชวี ติ มดี งั นี้
- ตระเตรียมแนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ก�ำลังจะเสียชีวิตในโรงพยาบาล และแจ้งผู้ป่วยทุกรายที่

ใกลจ้ ะเสยี ชีวติ
- ท�ำให้แน่ใจว่าได้ท�ำตามความประสงค์ท่ีผู้ป่วยได้เคยบอกกล่าวหรือกล่าวไว้ในหนังสือแสดง

เจตนา
- หากผู้ป่วยเคยเขียนประเด็น การไม่ปั้มหัวใจ (DNR) ไว้ จ�ำเป็นต้องท�ำตามนั้น หากไม่เคย

เขียนไว้ควรมีการให้ข้อมูลครอบครัวเก่ียวกับการยอมรับการเสียชีวิตอย่างธรรมชาติ (Allow
Natural Death : AND)
- จัดสถานที่ให้ผู้ป่วยมีความเป็นส่วนตัว และเปิดโอกาสให้ครอบครัวได้อยู่กับผู้ป่วยตลอด 24
ช่ัวโมงโดยเคารพความเป็นส่วนตัวและไมร่ บกวนเวลาท่ีครอบครัวจะได้ใชเ้ วลาร่วมกบั ผู้ป่วย
- จัดเตรยี มเรือ่ งการจัดพธิ ศี พ
- เตรยี มเรอ่ื งการบรจิ าคอวยั วะและชนั สูตรพลิกศพ หากไดเ้ คยแจ้งความประสงค์ไว้

การดูแลผู้ป่วยท่ีใกล้จะเสียชีวิตนั้นเน้นเพื่อบรรเทาอาการให้อยู่อย่างสบายที่สุด โดยค�ำนึงถึง
เป้าหมายและความปรารถนาของผู้ป่วยเป็นส�ำคัญเสมอ การดูแลท่ีต่อเน่ือง ไม่ทอดทิ้ง ผู้ป่วยควรจะได้รับการ
ดูแลดา้ นต่างๆ ดงั นี้

ดา้ นรา่ งกาย
- เนน้ Nursing care และ Comfort care
- หยุดการตรวจเพมิ่ เติมและการรักษาท่ีไมจ่ �ำเปน็  เชน่ การเจาะเลือด เจาะน�ำ้ ตาล การให้เลอื ด การให้
สารอาหารและสารน้ำ� ทางหลอดเลือด การลา้ งไต การตรวจวัดระดับออกซเิ จน และการดดู เสมหะ
- การวัดสัญญาณชีพ ควรวัดน้อยท่ีสุดเท่าท่ีจ�ำเป็น เปลี่ยนจากการตรวจ Vital signs ทุก 4 ชั่วโมง
เป็นตรวจอาการตา่ งๆ
- เมื่อไม่สามารถให้ยาทางปากได้เปลี่ยนช่องทางการให้ยาเป็น Subcutaneous (SC), Transdermal
(TD), Sublingual (SL), Per rectum (PR) แทน

163แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผ้ปู ่วยโรคมะเร็ง

- การใหย้ าทาง SC ใช ้ butterfly ใส่ไวท้ ีบ่ รเิ วณทจ่ี ะให้ SC สามารถทง้ิ เข็มไว้ไดห้ ลายวนั (อาจไดถ้ ึง 
7 วนั ขน้ึ กบั ตำ� แหนง่ การใหย้ า) ยาทส่ี ามารถใหท้ าง SC ไดแ้ ก ่ Morphine, Fentanyl, Methadone,
Naloxone, haloperidol, dexamethasone, metoclopramide, metotrimeprazine (Nozinan),
scopolamine, furosemide, lorazepam, midazolam, glycopyrrolate, Hyoscine Butylbro-
mide(19, 28)

- ยาทีส่ ามารถใหท้ าง TD ได้แก่ Fentanyl
- ยาที่สามารถให้ทาง SL ได้แก่ fentanyl, buprenorphine, methadone, lorazepam,

midazolam, prochlorperazine (stemitil), และ atypical antipsychotic เช่น olanzapine 
ซงึ่ สามารถใช้กับอาการคลนื่ ไสอ้ าเจียน
- ยาท่ีสามารถให้ทาง PR ได้แก่ Morphine, methadone suppositories, sodium valproate,
diazepam (for seizure)
- ปรับขนาดยาใหอ้ ยู่ในขนาดทผี่ ู้ปว่ ยสบายทสี่ ดุ ในการรักษาอาการเหนื่อย อาการกระสับกระสา่ ย สาร
คัดหล่ังท่ีมีมาก

การขับถา่ ย รกั ษาภาวะ urinary retention พจิ ารณาใส่ Foley Catheter ในรายทจ่ี ำ� เปน็ เชน่ ตอ่ มลกู หมากโต
อ้วน มีแผลขนาดใหญ่ หรือเคลื่อนไหวล�ำบาก ส่วนการพยายามให้ขับถ่ายมักจ�ำเป็นส�ำหรับ
ผู้ปว่ ยระยะน้ี

ผิวหนัง ควรให้ความชุ่มช้ืนกับผิวหนัง ถ้ามีแผลที่ผิวหนังและมีอาการปวด ควรให้ยาแก้ปวดก่อนท�ำแผล
ตามผวิ หนัง

ปาก ดูแลภายในช่องปากให้ชมุ่ ชื้นตลอด ใชผ้ ้าชบุ น�้ำเช็ดให้ปากชมุ่ ชน้ื
ตา ดูแลตา อย่าปล่อยใหแ้ หง้
หัวใจ ในกรณที ม่ี เี ครอ่ื ง defibrillator หรอื pacemaker จะหยดุ การทำ� งานของ implanted defibrillator

และ pacemaker หรอื ไม่ต้องพจิ ารณาในแต่ละรายเปน็ กรณี
ปอด (ถา้ จำ� เปน็ ) อาจจะพจิ ารณาหยดุ การใชอ้ อกซเิ จน ยกเวน้ กรณที ผ่ี ปู้ ว่ ยใชอ้ อกซเิ จนเพอ่ื รกั ษา severe

dyspnea และญาติร้สู ึกไมส่ บายใจที่จะหยุดให้

ด้านจติ ใจ
- ทำ� ให้ผ้ดู แู ลเข้าใจ ยอมรบั และเคารพสิง่ ท่ีผ้ปู ่วยไดเ้ คยตดั สินใจไว้
- ค�ำนงึ ถึงเปา้ หมาย ความต้องการ วัฒนธรรม ความเชอื่ ของผ้ปู ว่ ยและครอบครัว
- พจิ ารณาปรึกษานกั สังคมสงเคราะห์หรือผดู้ แู ลทางจติ วญิ ญาณ
- บอกใหค้ รอบครัวเขา้ ใจถงึ อาการและอาการแสดงของการเข้าส่กู ระบวนการการเสยี ชีวติ

164 แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผู้ป่วยโรคมะเร็ง

- ช่วยให้ผู้ป่วยและครอบครัวยอมรับท่ีจะหยุดการรับอาหารทางหลอดเลือดและรับเลือด การล้างไต
การให้สารนำ�้ ทางหลอดเลอื ด งดการให้ยาท่ีไม่ได้ชว่ ยลดอาการรบกวน

- เปดิ โอกาสใหค้ รอบครัวได้อย่กู บั ผูป้ ว่ ย
- ประเมินความรุนแรงของการสูญเสียและความเสียใจไว้ล่วงหน้าก่อนที่ผู้ป่วยจะเสียชีวิตพร้อมท้ัง

ใหก้ ารช่วยเหลอื ครอบครัว
- หากมีเดก็ ในครอบครัว สง่ เสรมิ ใหเ้ ดก็ ไดเ้ ข้าเยย่ี มผู้ปว่ ยอย่างต่อเนอ่ื งและสม�ำ่ เสมอ
- ใหก้ ารสนับสนนุ ถ้าจะจดั พธิ ีกรรมตามในแตล่ ะวฒั นธรรม ศาสนา
- ให้เบอร์โทรศพั ท์ตดิ ต่อหากผ้ปู ว่ ยเสยี ชีวิต อาการแสดงต่างๆที่บ่งว่าผ้ปู ่วยเสยี ชวี ิต คอื มา่ นตาขยาย

และไมต่ อบสนอง หน้าอกไมเ่ คล่ือนไหวตามการหายใจและฟังไม่ไดเ้ สียงหายใจ คลำ� ชพี จรไม่ได้ ฟัง
ไม่ไดเ้ สยี งหวั ใจเตน้
- จดั การเร่อื งการบรจิ าคร่างกายและอวยั วะตามท่ีได้แจง้ ความประสงค์ไว้
- แนะน�ำขัน้ ตอนการปฏิบัตหิ ลังการเสียชีวติ เชน่ การตดิ ต่อสถานตี �ำรวจ, การรับศพ เคลอื่ นยา้ ยศพ,
การแจ้งใบมรณะบัตร
- ดแู ลผปู้ ่วยในวาระสุดท้ายของชีวิตอย่างสมเกียรตแิ ละศกั ดศิ์ รคี วามเปน็ มนษุ ย์

165แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผปู้ ่วยโรคมะเรง็

เอกสารอ้างองิ
1. Zubrod GC, Schneiderman M, Frei E, et al. Appraisal of methods for the study of chemotherapy in man: Comparative
therapeutic trial of nitrogen and mustard and triethylene thiophosphoramide. J Chronic Dis 1960; 11:7.
2. Oken MM, et al. Am J Clin Oncol 1982; 5:649.
3. Evans C, McCarthy M. Prognostic uncertainty in terminal care: can the Karnofsky index help? Lancet 1985; 1:1204.
4. Maltoni M, Nanni O, Derni S, et al. Clinical prediction of survival is more accurate than the Karnofsky performance
status in estimating life span of terminally ill cancer patients. Eur J Cancer 1994; 30A:764.
5. Justice AC, Covinsky KE, Berlin JA. Assessing the generalizability of prognostic information. Ann Intern Med 1999;
130:515.2.Miyashita M, Morita T, Sato K, et al. Good death inventory: a measure for evaluating good death from the
bereaved family member's perspective. J Pain Symptom Manage 2008; 35:486.
6. Reuben DB, Mor V, Hiris J. Clinical symptoms and length of survival in patients with terminal cancer. Arch Intern
Med 1988; 148:1586.
7. Llobera J, Esteva M, Rifà J, et al. Terminal cancer. duration and prediction of survival time. Eur J Cancer 2000;
36:2036.
8. Morita T, Tsunoda J, Inoue S, Chihara S. Validity of the palliative performance scale from a survival perspective.
J Pain Symptom Manage 1999; 18:2.
9. Anderson F, Downing GM, Hill J, et al. Palliative performance scale (PPS): a new tool. J Palliat Care 1996; 12:5.
10. Lau F, Maida V, Downing M, et al. Use of the Palliative Performance Scale (PPS) for end-of-life prognostication in
a palliative medicine consultation service. J Pain Symptom Manage 2009; 37:965.
11. Lau F, Downing M, Lesperance M, et al. Using the Palliative Performance Scale to provide meaningful survival
estimates. J Pain Symptom Manage 2009; 38:134.
12. Watson M, Lucas C, Hoy A, Back I. Oxford Handbook of Palliative Care. The terminal phase: Oxford University
Press; 2005. p. 735-40.
13. Bicanovsky L. Comfort Care: Symptom Control in the Dying. In: Palliative Medicine, Walsh D, Caraceni AT,
Fainsinger R, et al (Eds), Saunders, Philadelphia 2009. Table used with the permission of Elsevier Inc. All rights
reserved.
14. Hui D, Dos Santos R, Chisholm G, et al. Bedside clinical signs associated with impending death in patients with
advanced cancer: preliminary findings of a prospective, longitudinal cohort study. Cancer 2015; 121:960.
15. Hui D, dos Santos R, Chisholm G, et al. Clinical signs of impending death in cancer patients. Oncologist 2014;
19:681.
16. Ferris FD, von Gunten CF, Emanuel LL. Competency in end-of-life care: last hours of life. J Palliat Med 2003; 6:605.
17. Kehl KA, Kowalkowski JA. A systematic review of the prevalence of signs of impending death and symptoms in the
last 2 weeks of life. Am J Hosp Palliat Care 2013; 30:601.
18. Doyle D, Jeffrey D. The final days: terminal care at home. Pallliative Care in the Home. New York: Oxford
University Press; 2003. p. 145-9.
19. Jose L, Pereira. The Pallium Palliative Pocketbook2008.
20. August DA, Huhmann MB, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors.
A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell
transplantation. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33:472.
21. Herndon CM, Fike DS. Continuous subcutaneous infusion practices of United States hospices. J Pain Symptom
Manage 2001; 22:1027.

166 แนวทางการดแู ลแบบประคบั ประคองผูป้ ว่ ยโรคมะเร็ง

22. Arends J, Zuercher G, Dossett A, et al. Non-surgical oncology - Guidelines on Parenteral Nutrition, Chapter 19.
Ger Med Sci 2009; 7:Doc09.

23. Bozzetti F, Arends J, Lundholm K, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: non-surgical oncology.
Clin Nutr 2009; 28:445.

24. Bruera E, Hui D, Dalal S, et al. Parenteral hydration in patients with advanced cancer: a multicenter, double-blind,
placebo-controlled randomized trial. J Clin Oncol 2013; 31:111.

25. Clegg A, Young JB. Which medications to avoid in people at risk of delirium: a systematic review. Age Ageing 2011;
40:23.

26. Kinoshita H, Maeda I, Morita T, et al. Place of death and the differences in patient quality of death and dying and
caregiver burden. J Clin Oncol 2015; 33:357.

27. Gomes B, Calanzani N, Curiale V, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of home palliative care services for
adults with advanced illness and their caregivers. Cochrane Database Syst Rev 2013; 6:CD007760.

28. Approaching Death: Improving Care at the End of Life: Committee on Care at the End of Life: Institute of Medicine.
29. Harlos M. The terminal phase. In: Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th, Hanks G, Cherny NI, Christakis NA,

et al. (Eds), Oxford University Press, Oxford 2010. p.1551.

\

167แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผ้ปู ว่ ยโรคมะเร็ง

บทท่ี 20
Guideline for palliative sedation therapy

คำ� จำ� กดั ความ

Palliative sedation therapy หมายถึง การให้ยากลุม่ sedatives เพือ่ ลดระดบั การรสู้ กึ ตัวของ
ผ้ปู ่วย โดยมเี ป้าหมายเพื่อลดอาการทุกข์ทรมานทางกาย ที่ไม่สามารถควบคมุ ไดด้ ว้ ยวิธกี ารรกั ษาท่สี ามารถจดั หา
ได้ในช่วงเวลาทจ่ี �ำกัดตามสภาวะโรคของผู้ป่วย

1. ข้อบง่ ช้ี

1. ผปู้ ว่ ยมีอาการทุกข์ทรมานทางกายท่ีไม่สามารถควบคมุ ได้ (intractable symptom/refractory
symptom) (ภาคผนวก 1) ซ่ึงไดร้ บั การประเมินจากแพทยผ์ ูเ้ ชย่ี วชาญ

2. ผู้ป่วยควรได้รับการประเมินโดยแพทย์อย่างน้อย 2 ท่านว่าอยู่ในระยะท้ายของชีวิตและมีการ
ท�ำนายระยะเวลาของโรคเหลอื ประมาณ 2 สัปดาห์ (ภาคผนวก 2)

2. การยินยอม (ภาคผนวก 3)

ทีมผู้รักษาพยาบาลต้องมกี ระบวนการสื่อสารใหข้ อ้ มูลแกผ่ ู้ปว่ ยและครอบครัว เพื่อให้มีสว่ นร่วมใน
การตัดสินใจ และต้องได้รับความยินยอมจากครอบครัว/ตัวแทนผู้ป่วย (proxy) และ/หรือผู้ป่วย( ในกรณีที่
ผู้ป่วยยังมีสติสัมปชัญญะ) พร้อมทั้งบันทึกเป็นลายลักษณ์อักษรยินยอมให้ใช้วิธีการน้ีเพ่ือลดความทุกข์ทรมาน
ของผปู้ ่วย และเปน็ การตดั สินใจรว่ มกนั ตามหลกั จริยธรรม (ภาคผนวก 4) ศาสนาและขนบธรรมเนยี มประเพณี
ท่ผี ูป้ ่วยและครอบครัวยึดถอื

3. Medication (ภาคผนวก 5)

การเลือกชนิดของยาเพ่ือลดความรู้สึกตัวของผู้ป่วยขึ้นอยู่กับสภาพของผู้ป่วยยาที่แนะน�ำให้ใช้
ได้แก่ ยากลุ่ม Benzodiazepine: Midazolam ยากล่มุ Barbiturates: Phenobarbital, Thiopenthal ยากล่มุ
antipsychotic/neuroreptics และ Propofol

4. Monitoring and nursing care (ภาคผนวก 6)

ผปู้ ่วยควรได้รับการดแู ลอย่างใกลช้ ดิ และประเมนิ ความทกุ ขท์ รมานของผู้ปว่ ย ระดบั ความรสู้ กึ ตัว
และภาวะแทรกซอ้ นทอี่ าจเกิดขึ้น ได้แก่ การเกิดแผลกดทับ การกดการหายใจ aspiration เป็นต้น

168 แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผปู้ ว่ ยโรคมะเรง็

ในกรณีท่ีผู้ป่วยได้รับยา/หัตถการเพื่อระงับปวด หรืออาการทางกายรบกวนอ่ืนๆ อยู่เดิม ควร
พิจารณาให้ยาหรือหัตถการเหล่านั้นอย่างต่อเน่ือง และติดตามประเมินอาการเป็นระยะ เช่น ยาระงับปวด
เป็นต้น ผู้ป่วยยังคงได้รับการดูแลพื้นฐาน เช่น การดูแลท�ำความสะอาดร่างกาย การดูแลช่องปาก และการ
ป้องกันแผลกดทับตามมาตรฐาน ทั้งนี้การดูแลควรค�ำนึงถึงความต้องการของผู้ป่วย ความเช่ือ ศาสนาและ
ขนบธรรมเนียมประเพณีที่ผู้ป่วยและครอบครัวยึดถือ เมื่อเร่ิมกระบวนการ palliative sedation ทีมบุคลากร
ทางการแพทย์ควรให้ความส�ำคัญและให้การดูแลสมาชิกในครอบครัวและผู้ใกล้ชิดผู้ป่วย โดยเฉพาะการดูแล
ดา้ นจิตใจและจติ วิญญาณ เนอ่ื งจากเป็นช่วงเวลาทีต่ ึงเครียดและเศร้าโศกตอ่ ครอบครวั

169แนวทางการดแู ลแบบประคบั ประคองผปู้ ่วยโรคมะเร็ง

ภาคผนวก

1) intractable symptom/refractory symptoms หมายถึง ภาวะความทกุ ข์ทรมานทางกายท่ี
ไม่สามารถควบคุมได้แม้จะได้รับการรักษาด้วยยา/หัตถการ หรือ วิธีการใดๆ ท่ีมีอยู่ ซ่ึงเหมาะสมกับสภาวะโรค
ของผปู้ ่วยในเวลาน้นั  อาการทกุ ข์ทรมานไดแ้ ก่ ภาวะ delirium, dyspnea, pain, convulsion เปน็ ตน้

1.1 การวินิจฉัยภาวะทุกข์ทรมานน้ี ผู้ป่วยจะต้องได้รับการประเมินและยืนยันจากแพทย์ที่มี
ประสบการณ์และมคี วามเชีย่ วชาญในการรักษาอาการน้ันๆ และได้รับการประเมินแลว้ ว่า
ไมม่ ีสาเหตุใดทีส่ ามารถแกไ้ ขไดอ้ กี

1.2 ในกรณีที่แพทย์เจ้าของไข้ไม่มีประสบการณ์หรือไม่แน่ใจ ควรมีการปรึกษา แพทย์
เฉพาะทางเพื่อมาร่วมใหก้ ารดแู ลผู้ป่วย

1.3 ผู้ป่วยควรได้รับการประเมินแบบองค์รวม ได้แก่ การประเมินด้านจิตใจ สังคม และจิต
วิญญาณ ท่ีอาจจะส่งผลกับสภาวะทางกายได้ การประเมินนี้ควรเป็นการร่วมประเมิน
แบบสหสาขาวิชาชีพ อันประกอบด้วย แพทย์ พยาบาล นกั จิตวิทยา นักสังคมสงเคราะห์
และ ผ้นู ำ� ทางศาสนา เปน็ ต้น ความทกุ ขท์ รมานทางด้านจติ ใจ (existential suffering)
ยังไม่ได้เป็นข้อบ่งช้ีท่ีชัดเจนและยังไม่มีหลักฐานเพียงพอในการแนะน�ำให้ใช้ palliative
sedation therapy เพื่อรกั ษาความทุกข์ทรมานทางจิตใจ

2) การประเมิน life expectancy ผู้ป่วยต้องได้รับการประเมินจากแพทย์อย่างน้อย 2 ท่าน
และมีความคิดเห็นตรงกัน คือ ผู้ป่วยอยู่ ในระยะท้าย และการท�ำนายว่าผู้ป่วยสามารถมีชีวิตอยู่ ได้ประมาณ 
2 สัปดาห์เป็นช่วงสุดท้ายของชีวิตการท�ำนายนี้แนะน�ำให้ใช้เครื่องมือเพ่ือการพยากรณ์โรค เช่น palliative
prognostic score, palliative prognostic index เป็นต้น รว่ มกับอาการของผูป้ ว่ ยท่ีแยล่ ง แสดงถงึ การท�ำงาน
ของอวัยวะภายในล้มเหลว และ adverse prognostic factors เช่น ภาวะ dyspnea, anorexia, delirium หรือ
การกินอาหารท่ีลดลงร่วมด้วย

sPsPOEDDccaadryeoallaelslllrieiilmp***eraaiin(ttuanSSSiiPevvmtcccaPaeeoookSarrrppet)eeeerror5><efg-s65o6nt r o mpp spootaoissncssscsiiiebbniblldeeleexlmeles(osPsrsePthtItha)hanann361>3NSMAPPAAP6w00errr6wobbbwoeeev--e0rssssssed25eemeeeeeeeee00krennnnnnkeraskttttttalslsyterlyedruecdeudc(e<(m>mouotuhtfhuflu)l) 204.5
230110004..55

170 แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผปู้ ่วยโรคมะเร็ง

The Palliztive Prognostic Score (PaP)
Criterion Assessment Partial score
Dyspnea No 0
Yes 1
Anorexia YNeos
10.5
Karnofsky Performance Scale 1>0 -3 200 20.5
482206...555
Clinsuicravlivparle(dwiceteioksn) of > 12 100..55
11 - 12 201.5
7 - 10 TO1T15A0..16 L-   -5- S 11.C571O.5RE
5 - 6
3 - 4
1-2
Total WBC (x10 9/L) 8<.>6 81- .1151

Lymphocyte percentage 122<0 -  -11 4290%.9%%

RISK GACBROUP 30 D3A><0Y -73S 700U0%%R%VIVAL

3) การขอความยินยอม
- ในกรณีที่ทีมบุคลากรทางการแพทย์ได้ท�ำการประเมินสภาวะโรคของผู้ป่วยพบว่าผู้ป่วยมีแนว
โน้มท่ีจะเกิดภาวะทุกข์ทรมานทางกายได้ในระยะท้ายของชีวิต ควรมีการพูดคุยล่วงหน้าเก่ียวกับทางเลือกของ
การให้ palliative sedation therapy และแจง้ ใหผ้ ปู้ ว่ ยและครอบครัวทราบว่า palliative sedation therapy น้ี
เป็นทางเลือกหน่ึงท่ีผู้ป่วยและครอบครัวสามารถตัดสินใจรับหรือไม่รับการรักษาชนิดนี้เมื่อภาวะทุกข์ทรมานน้ัน
มาถึง
- ในกรณีทีผ่ ู้ปว่ ยยังรสู้ ึกตัว ผ้ปู ว่ ยควรได้รับการประเมินวา่ มีสตสิ ัมปชัญญะ และสามารถตดั สนิ ใจ
ได้เอง เพื่อแสดงความตอ้ งการของตนเองท่ีแท้จรงิ
- ในกรณที ่ีผู้ป่วยไมร่ ูส้ กึ ตวั หรือไมส่ ามารถทีจ่ ะตัดสินใจได้ ตอ้ งไดร้ บั ความยินยอมจากตวั แทน
ผูป้ ่วย (proxy ) หรือบุคคลในครอบครัว ในกรณที ่ผี ้ปู ว่ ยระบุไว้ใน living will

171แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผู้ปว่ ยโรคมะเรง็

ข้อมูลที่ทีมบุคลากรทางการแพทย์ต้องแจ้งแก่ผู้ป่วยและครอบครัวเพ่ือประกอบในการตัดสินใจ
ได้แก่

3.1 การวินิจฉัยโรคและการพยากรณ์โรค อาการของโรคในปัจจุบัน และเข้าใจตรงกันว่าการ
ท�ำนายโรคของผ้ปู ่วยอยู่ในระยะทา้ ยแลว้

3.2 ทมี บคุ ลากรทางการแพทย์ ผู้ป่วย/ ครอบครวั รบั ทราบถงึ ภาวะความทุกขท์ รมานทางกาย
ท่ีเกิดขึ้นกับผู้ป่วย และระยะเวลาที่จ�ำกัดน้ีไม่มีวิธีการอ่ืนใดท่ีจะลดความทรมานเหล่านี้
ได้

3.3 จุดมุ่งหมายของการท�ำ palliative sedation therapy เป็นไปเพียงเพ่ือลดความทุกข์
ทรมานของผู้ปว่ ย มิใชก่ ารเรง่ ความตายของผู้ป่วย

3.4 ผู้ป่วยจะได้รับยานอนหลับ โดยเริ่มจากขนาดต่�ำและปรับยาเพิ่มตามการตอบสนองของ
ผู้ปว่ ย โดยจะใชข้ นาดยานอ้ ยทส่ี ดุ เพอื่ ลดความทกุ ขท์ รมานของผ้ปู ่วย

3.5 เม่ือเร่ิมการให้ยาแล้ว ผู้ป่วยจะมีความรู้สึกตัวลดลง และอาจจะไม่สามารถสื่อสารกับ
ครอบครวั ไดเ้ หมอื นปกตจิ นกระทัง่ ผู้ปว่ ยเสยี ชีวิต

3.6 ผู้ป่วยจะได้รับการประเมินและติดตามอาการความทุกข์ทรมาน ผลข้างเคียง และยังได้
รับการดแู ลอย่างตอ่ เนือ่ งจนกระทั่งเสียชวี ติ

3.7 ปัญหาหรือข้อซักถามเก่ียวกับการให้ยาท่ีผู้ป่วยหรือครอบครัวต้องการทราบ ควรได้รับ
การแกไ้ ขและคลีค่ ลายก่อนการเรม่ิ การให้ยา

3.8 อาจมีการตัดสินใจบางเร่ืองที่เก่ียวกับการรักษาที่ควบคู่กัน หรือการรักษาที่ไม่เกิด
ประโยชน์กับผู้ป่วย เช่น การให้สารน้�ำ การให้สารอาหารทางสายยางหรือสารอาหารทาง
หลอดเลือดด�ำ เปน็ ตน้

3.9 การปฏิเสธกระบวนการฟื้นคืนชพี (Do not resuscitation order)

4) Ethical issues in palliative sedation
Artificial nutrition and hydration ทีมบคุ ลากรทางการแพทย์ ผ้ปู ่วยและครอบครวั ควรพูดคยุ
และร่วมกนั ตดั สนิ ใจเรอ่ื งการใหส้ ารน้ำ� หรอื สารอาหารในช่วงเวลาท่ีผูป้ ่วยหลบั ไปแล้ว การพจิ ารณาใหส้ ารน�ำ้ หรอื
สารอาหารนข้ี ึน้ อยู่กับความต้องการ ความปรารถนาและความเช่ือของผปู้ ว่ ยและครอบครวั แพทยค์ วรให้ขอ้ มลู
ขอ้ ดี ขอ้ เสยี ของการให้ส่ิงเหล่านี้ และวางใจเปน็ กลาง เคารพการตัดสินใจของผปู้ ่วยและครอบครัว ในกรณที ีม่ ี
ผลขา้ งเคยี งจากการให้สารน�ำ้ หรอื สารอาหารซงึ่ ทำ� ให้ผ้ปู ว่ ยทกุ ขท์ รมานมากขน้ึ เชน่ เกดิ ภาวะน�ำ้ เกนิ หรือระบบ
ทางเดินอาหารไมส่ ามารถรับอาหารไดแ้ ล้วนั้น ควรพจิ ารณาหยดุ การใหส้ ารน้�ำหรือสารอาหาร และท�ำความเข้าใจ
กับครอบครัวเพ่ือจุดมุ่งหมายเดียวกัน ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานทางการแพทย์ท่ีบ่งชี้เพียงพอว่าการให้สารน�้ำใน
ชว่ งสดุ ท้ายของชีวติ จะเป็นผลดแี ก่ผปู้ ่วย การพจิ ารณาควรข้นึ อยกู่ บั สภาพร่างกายของผู้ปว่ ยแต่ละราย

172 แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผู้ปว่ ยโรคมะเร็ง

Continuation of concurrent life-sustaining therapies ทีมบุคลากรทางการแพทย์ควรให ้
ผู้ป่วยและครอบครัวมีส่วนร่วมในการตัดสินใจท่ีจะเลือกรับหรือไม่รับการรักษาบางอย่าง เช่น การให้ส่วน
ประกอบของเลอื ด การฟอกไต การใส่ท่อชว่ ยหายใจ เป็นต้น อยา่ งไรกต็ ามเน่อื งจากผปู้ ่วยอยู่ในระยะท้ายและมี
การทำ� นายโรคท่สี ้ัน การใหก้ ารรักษาดังกลา่ วไมม่ ีประโยชน์สำ� หรบั ผปู้ ่วยอีกตอ่ ไป

ความแตกต่างระหว่าง palliative sedation และการุณยฆาต ทีมบุคลากรทางการแพทย์ ควร
เข้าใจถึงกระบวนการท�ำ palliative sedation คือ การให้ยาแก่ผู้ป่วยเพื่อลดความรู้สึกตัวลง ลดความทุกข์
ทรมาน ไม่ใช่การให้ยาในขนาดท่ีเป็นอนั ตรายต่อชีวิตและไมม่ เี ป้าหมายเพ่ือทำ� ใหผ้ ู้ป่วยเสยี ชีวติ ซึง่ ตรงข้ามกับ
เปา้ หมายของการณุ ยฆาต

5) Medications in palliative sedation
Midazolam (dormicum) เป็นยากลุ่ม benzodiazepine ท่ีออกฤทธิ์สั้น ข้อดีคือ ยากลุ่ม
benzodiazepine มีฤทธิ์ anxiolytic, amnesia และกันชักดว้ ย midazolam มีโครงสร้างละลายน�้ำไดด้ ี เมอ่ื
ถูก metabolized ในตับจะจบั กับไขมันได้ดี ทำ� ให้ออกฤทธิ์ในระบบประสาทส่วนกลางได้ ยานี้มผี ลต่อหวั ใจและ
ระบบไหลเวยี นเลือดเพียงเล็กน้อย และมผี ลกดระบบหายใจหากใชใ้ นขนาดท่ีมากเกินไป
ขนาดที่แนะน�ำใหต้ ่อเนอ่ื งในขนาด 0.5-1 มก./ชม. เม่ือให้ทางหลอดเลือดด�ำ ยาออกฤทธ์ิภายใน
3-5 นาที ขนาดที่ไดผ้ ลคอื 1-20 มก./ชม. สามารถใหไ้ ดท้ ง้ั ทางหลอดเลอื ดดำ� หรอื ทางใตผ้ วิ หนงั  (subcutaneous)
Barbiturates ยากลุม่ barbiturate ออกฤทธ์ิโดยระงับความรู้สกึ ละลายในไขมันไดด้ ีจงึ ทำ� ให้
ผ่านเข้าสมองไดอ้ ย่างรวดเรว็ และมีฤทธิ์ระงับการชกั แต่ไม่มฤี ทธิ์ระงบั ปวด ยาน้ีมผี ลท�ำให้หลอดเลือดขยายตัว
จงึ สง่ ผลใหค้ วามดนั เลือดต�ำ่ ลงได้ และกดการหายใจได้
Phenobarbital ขนาดเรมิ่ ตน้ 2-3 มก./กก. ใหท้ างหลอดเลือดดำ� ชา้ ๆ และให้ยาในขนาดต่อเนอื่ ง
1-2 มก./กก./ชั่วโมง
Thiopental ขนาดเริ่มต้น 1-3 มก./กก.ให้ทางหลอดเลือดด�ำช้าๆ และให้ในขนาดต่อเนื่อง
20-80 มก./ชม.
Propofol เป็นยาระงับความรู้สึก ออกฤทธิ์ด้วยการยับยั้งการท�ำงานของสมอง โครงสร้าง
ไม่ละลายน�้ำ ยาจึงอยู่ในรูปของ emulsion ท่ีมีน�้ำมันเป็นตัวท�ำละลาย เวลาฉีดยาน้ีมีฤทธ์ิระคายเคืองหลอด
เลือดด�ำ ยาออกฤทธเิ์ รว็ มากภายใน 30 วินาที และหมดฤทธ์ิเรว็ ยาทำ� ให้หลอดเลอื ดขยายตัว ส่งผลให้ความดนั
เลือดลดต�ำ่ ได้ และมีฤทธ์ิกดการหายใจ ควรใชด้ ้วยความระมัดระวงั นอกจากนี้ propofol ยังมีฤทธิร์ ะงับการ
ชักและลดอาการคล่ืนไส้อาเจยี น แต่ไมม่ ีฤทธริ์ ะงบั ปวด ขนาดทีแ่ นะนำ� ขนาดเร่ิมตน้ 0.5-1 มก./กก. เขา้ ทาง
หลอดเลือดด�ำ และใหต้ อ่ เนอ่ื ง 1-4มก./กก./ชม.

173แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผูป้ ่วยโรคมะเร็ง

Haloperidol เป็นยากลุ่ม neuroleptic ท่ีออกฤทธ์ิต่อระบบประสาท และมีผลท�ำให้ง่วงมีผล
ข้างเคียง extrapyramidal effects haloperidol มีฤทธิ์ sedative ท่ีน้อยกว่ายาตัวอ่ืนในกลุ่มเดียวกัน
อย่างไรก็ตามไม่แนะน�ำให้ใช้ยากลุ่ม neuroleptic เพียงตัวเดียวส�ำหรับในการให้ยา palliative sedation
therapy แต่สามารถพจิ ารณาใชใ้ นกรณที ีผ่ ปู้ ว่ ยมีอาการของภาวะ delirium รว่ มดว้ ย ขนาดทแี่ นะนำ�  0.04-
0.15 มก./กก./ชม. หรือฉีดเป็นคร้งั คราว โดยสามารถให้ไดใ้ นขนาด 2-5 มก. และใหไ้ ดซ้ ้ำ� ภายใน15-20 นาที
เพ่อื ควบคมุ อาการกระสบั กระส่าย

6) Monitoring in palliative sedation
6.1 ระยะเร่ิมแรกผู้ป่วยควรได้รับการประเมินอย่างใกล้ๆ ชิด (ทุก 15 - 20 นาที EAPC,
japan model) จนกระท่ังได้ระดับความรู้สึกตัวที่ต้องการ หลังจากน้ันต้องได้รับการ
ประเมินอย่างน้อยวันละ 1-3 ครั้ง ท้ังนี้ความถ่ีของการประเมินขึ้นอยู่กับชนิดของยา
และการตอบสนองของผู้ปว่ ย
6.2 การติดตามวัดสัญญาณชีพในช่วงระยะท้ายของชีวิตไม่จ�ำเป็นต้องถี่มากนัก ยกเว้นเพ่ือ
ความตอ้ งการของผู้ป่วยและครอบครวั
6.3 การประเมินความทุกข์ทรมานของผู้ป่วย เน่ืองจากผู้ป่วยมีการรับรู้ที่ลดลง ดังน้ันการ
สอบถามข้อมูลจากตัวผู้ป่วยเองอาจไม่สามารถท�ำได้ ดังน้ันการประเมินอาจสอบถาม
จากครอบครัวที่ใกลช้ ิด หรอื ใช้วิธีการสังเกต เชน่ การประเมินภาวะความปวดโดยดูการ
ตอบสนอง การแสดงสหี นา้  ลกั ษณะทา่ ทาง การเคลอื่ นไหวร่างกายของผู้ปว่ ย ตวั อย่าง
เคร่ืองมอื ท่ีช่วยในการประเมิน เชน่ critical-care pain observation tool , Richmond
agitation sedation scale (RASS) เป็นตน้ (อย่างไรกด็ ีเครอื่ งมอื เหลา่ น้ีไม่ได้ถกู สรา้ ง
มาเพอ่ื ใชส้ ำ� หรบั ผู้ปว่ ยกลมุ่ นี้โดยเฉพาะ)

Critical Care Pain Observation Tool (CPOT)

Indicator Description Score
Facial expression No muscular tension observed Relaxed,neutral 0
Body movements Presence of frowning, brow lowering, orbit Tense 1
tightening, and levator contraction 2
AIl of the above facial movements plus Grimacing 0
eyelid tightly closed
Does not move at all (does not necessarily absence of
mean absence of pain) movements

174 แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผูป้ ว่ ยโรคมะเร็ง

Indicator Description Score
Slow, cautious movements, touching or Protection 1
Muscle tension rubbing the pain site, seeking attention
Evaluation by through movements 2
passive flexion and Pulling tube, attempting to sit up, moving Restlessness
extension of upper limbs/ thrashing, not following commands, 0
extremities striking at staff, trying to climb out of bed 1
Compliance with No resistance to passive movements Relaxed 2
(thinecvuebnattieldatopratients) Resistance to passive movements Tense, rigid 0
(Veoxctualbizaatetidopatients) Strong resistance to passive movements, very tense or rigid 1
Total, range inability to complete them 2
0
Alarms not activated, easy ventilation Tolerating ventilator or 1
movement 2
Alarms stop spontaneously Coughing but tolerating 0-8
Asynchrony: blocking ventilation, alarms Fighting ventilator
frequently activated
Talking in normal tone or no sound Talking in normal tone or
no sound
Sighing, moaning Sighing, moaning
Crying out, sobbing Crying out,sobbing
Sum each category

+4 Combative Richmond Agitation And Sedation Scale (RASS)
violent, immediate danger to staff

+3 Very agitated Very agitated Pulls or removes tube(s) or catheter(s); aggressive

+2 Agitated Frequent non-purposeful movement, fights ventilator

+1 Restless Anxious but movements not aggressive vigorous

0 Alert & calm

-1 Drowsy Not fully alert, but has sustained awakening to voice (eye-opening & contact
≥10 seconds)

-2 Light sedation Briefly awakens to voice (eye-opening & contact <10 seconds)

-3 Moderate sedation Movement or eye-opening to voice (but no eye contact)

-4 Deep sedation No response to voice, but movement or eye opening to physical stimulation

-5 Unarousable No response to voice or physical stimulation

175แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผปู้ ว่ ยโรคมะเรง็

เอกสารอ้างองิ
1. Morita T, Bito S, Kurihara Y, Uchitomi Y: Development of a clinical guideline for palliative sedation therapy using
the Delphi method. J Palliat Med 2005;8:716-729.
2. Kirk TW, Mahon MM for the Palliative Sedation Task Force of the National Hospice and Palliative care Organization
Ethics Committee: National Hospice and Palliative Care Organization (NHPCO)position statement and commentary
on the use of palliative sedation in imminently dying terminally ill patients. J Pain Symptom Manage 2010;39:914-
923.
3. Cherny NI, Radbruuch L: European Association for Palliative Care (EAPC) recommended framework for the use of
sedation in palliative care. Palliat Med 2009;23:581-593.
4. Braun TC, Hagen NA, Clark T: Development of a clinical practice for palliative sedation. J Palliat Med 2-3;6:345-
350
5. Fainsinger RL, Waller A, Bercovici M, et al: A multicenter internation study for uncontrolled symptoms in terminally
ill patients. Palliat Med 2000;14:257-265
6. Dean MM, Cellarius V, Henry B, Oneschuk D, Librach Canadian Society Of Palliative Care Physicians Taskforce
SL. Framework for continuous palliative sedation therapy in Canada. J Palliat Med. 2012 Aug;15(8):870-9. Epub
2012 Jul 2.
7. Verkerk M, van Wijlick E, Legemaate J, de Graeff A. A national guideline for palliative sedation in the Netherlands.
J Pain Symptom Manage. 2007 Dec;34(6):666-70. Epub 2007 Jul 9.
8. Schildmann E, Schildmann J.Palliative sedation therapy: A systematic literature review and critical appraisal of available
guidance on indication and decision making.J Palliat Med. 2014 Nov;(5):601-611.
9. NCCN guidelines version 1.2014 Palliative care
10. องั กาบ ปราการรตั น,์ วิมลลกั ษณ์ สนนั่ ศิลป์, ศิรลิ กั ษณ์ สุขสมปอง, ปฏิญาณ ตุม่ ทอง, บรรณาธกิ าร.ต�ำราวิสัญญีวิทยา. กรุงเทพฯ :
ภาควชิ าวิสญั ญีวิทยา คณะแพทยศาสตรศ์ ริ ริ าชพยาบาล, 2556
11. Jean-Louis Vincent, Edward Abraham, Patrick Kochanek, Frederick A. Moore and Mitchell P. Fink. Textbook of
critical care, 6th edition, June,2011. Elsevier Health Sciences

176 แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผปู้ ว่ ยโรคมะเร็ง

บทที่ 21
Complementary and Alternative medicine

in palliative cancer care

Complementary and Alternative medicine (CAM) หรือเวชศาสตร์ทางเลือกมผี ู้ให้คำ� จำ� กัด
ความว่า เป็นการวินิจฉัย การรักษาหรือการป้องกันโรคที่เป็นส่วนท่ีเติมเต็มเวชศาสตร์หลัก (Mainstream
medicine) ให้สมบูรณ์ยิ่งข้ึน โดยท�ำให้กรอบความคิดของการแพทย์มีความหลากหลายมากข้ึนกว่าเดิม(1) ใน
ส่วนของการดูแลแบบประคับประคองโดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคมะเร็งได้มีการน�ำเวชศาสตร์ทางเลือกเข้ามาเป็น
ส่วนหน่ึงในการบ�ำบัดรักษา เน่ืองจาก CAM อาจให้ผลในการบ�ำบัดอาการทางร่างกายบางอย่าง และอาจเพ่ิม
คณุ ภาพชวี ิตในกรณีทผ่ี ู้ป่วยไม่ตอบสนองตอ่ การรักษาด้วยเวชศาสตร์หลกั แลว้ (2)

ในปี ค.ศ. 2005 ได้มีการตีพิมพ์ผลการส�ำรวจการใช้ CAM ในผู้ป่วยโรคมะเร็งที่รักษาอยู่ใน
ประเทศแถบยุโรปจำ� นวน 14 ประเทศ โดยมีกลุ่มตวั อยา่ งจำ� นวน 956 คน ผลการศึกษาพบวา่ มผี ปู้ ว่ ยจำ� นวน
เฉล่ียถงึ รอ้ ยละ 35.9 (14.8-73.1) ที่ใช้ CAM รว่ มด้วยขณะที่รักษาโรคมะเร็ง โดยมกี ารรกั ษาแบบ CAM
รวมทงั้ หมด 58 แบบ ซ่ึงการรักษาท่นี ยิ มใช้มากทสี่ ุดคอื การใช้สมนุ ไพร โดยใชร้ ่วมกับ homeopathy, การใช้
วิตามิน ชาท่ีเชื่อว่าเป็นยา (medicinal teas) การรักษาทางจิตวิญญาณ (spiritual therapies) และการใช้
เทคนคิ ผ่อนคลาย (relaxation techniques) โดยส่วนใหญ่ของผู้ปว่ ยใช้ CAM เพ่ือเพ่ิมสมรรถภาพรา่ งกายให้
สามารถต่อสู้กบั โรคมะเรง็ ได้ (ร้อยละ 50.7) หรอื เพ่อื ทำ� ให้สขุ ภาพกายดีขนึ้ (ร้อยละ 40.6) สุขภาพจติ ดีข้นึ
(รอ้ ยละ 35.2) ในส่วนของผลลพั ธจ์ ากการใช้ CAM ผปู้ ว่ ยร้อยละ 22.4 เชือ่ ว่าไดป้ ระโยชนจ์ าก CAM ในแง่
ของการเพม่ิ สมรรถภาพรา่ งกายในการส้กู ับโรค และผปู้ ว่ ยร้อยละ 45.4 ทร่ี ้สู กึ ว่าการใช้ CAM ทำ� ใหม้ ีสุขภาพ
กายทดี่ ขี น้ึ และรอ้ ยละ 42.8 ท่รี ู้สึกวา่ มสี ขุ ภาพจิตดขี ึ้น โดยผปู้ ว่ ยทั้งหมดมีรายงานเพียงร้อยละ 4.4 ท่ีพบผล
ขา้ งเคียงชว่ั คราวจากการใช้การรักษาแบบ CAM(3)

ในปีเดียวกัน มีรายงานการส�ำรวจการใช้ CAM ในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งและเน้ืองอกท่ัวประเทศ
ญี่ปนุ่ โดยมกี ลมุ่ ตวั อย่างจำ� นวนถงึ 3,461 คน ผลการศกึ ษาพบว่า ผปู้ ว่ ยมะเร็งใช้ CAM ร้อยละ 44.6 และ
ผปู้ ว่ ยทเ่ี ปน็ เนอื้ งอกท่ีไม่ใช่มะเร็งใช้ CAM รอ้ ยละ 25.5 โดยผู้ปว่ ยมะเรง็ ที่ใช้ CAM รอ้ ยละ 96.2 ใชใ้ น
รูปแบบของสมุนไพร เห็ด และกระดูกอ่อนปลาฉลาม และแรงจูงใจในการใช้การรักษาแบบนี้ ส่วนใหญ่ได้มา
จากสมาชิกในครอบครัวและเพื่อน (ร้อยละ 77.7) โดยมีเพียงส่วนน้อยที่เกิดจากการเลือกใช้ด้วยตนเอง
(ร้อยละ 23.3) นอกจากน้ี ยงั พบอีกวา่ ร้อยละ 24.3 ของผูป้ ่วยมะเร็งท่ีใช้ CAM ไดร้ ายงานถงึ ประโยชน์ของ
การใช้ CAM ร่วมกับการรักษาหลัก เช่น คิดว่า CAM ท�ำให้เน้ืองอกมีขนาดเล็กลง ยับย้ังการเติบโตของ
เน้ืองอก ชว่ ยเร่อื งอาการปวด ลดผลข้างเคยี งจากการได้เคมบี ำ� บัดเปน็ ต้น และมีเพยี งรอ้ ยละ 5.3 ทีร่ ายงานถึง
ผลข้างเคยี งจากการใช้ CAM ได้แก่ คล่นื ไส้ อุจจาระรว่ ง ท้องผูก(4)

177แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผ้ปู ่วยโรคมะเร็ง

ในสว่ นของประเทศไทย ยงั ไมพ่ บรายงานการส�ำรวจระดับประเทศในเรือ่ งน้ี แตอ่ ยา่ งไรกต็ ามในปี
ค.ศ. 2009 ไดม้ กี ารศกึ ษาการใช้ CAM ในผปู้ ว่ ยโรคมะเรง็ ของนรเี วชจำ� นวน 100 ราย ทงั้ ผปู้ ว่ ยในและผปู้ ว่ ยนอก
ทคี่ ณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแกน่ ผลการศึกษาพบวา่ มผี ปู้ ว่ ยรอ้ ยละ 67 ที่ใชก้ ารรักษาแบบ CAM
รว่ มดว้ ย โดยวิธที ี่เป็นท่นี ิยมมากท่ีสุดตามลำ� ดบั ได้แก่ การสวดภาวนาทางพทุ ธ (ร้อยละ 92.5) การใช้สมุนไพร
(ร้อยละ 40.3) และการออกก�ำลังกาย (ร้อยละ 37.3)(5) และในปี ค.ศ. 2010 สถาบันมะเรง็ แหง่ ชาติได้รายงาน
การศกึ ษาเกย่ี วกบั การดูแลตนเองในอาการต่างๆ ของผปู้ ่วยโรคมะเรง็ จำ� นวน 202 คนท่กี ำ� ลังไดร้ ับรังสรี กั ษา
หรอื เคมบี �ำบดั หรอื ทัง้ สองอยา่ งซ่งึ ผลการศกึ ษาพบว่า ผปู้ ว่ ยมะเรง็ ได้ใช้การรกั ษาใน 4 แนวทางหลกั ด้วยกัน
1. การปรับเปล่ียนอาหารหรือการใช้ชีวิตโดยเชื่อว่าเป็นการช่วยลดอาการท่ีเกี่ยวกับการทานอาหารและอาการ
ออ่ นเพลยี  2. การฝกึ ปฏบิ ตั ทิ างจติ ใจ เชน่  การสวดมนต ์ การฟงั ธรรมะเพอ่ื ชว่ ยบรรเทาอาการนอนไมห่ ลบั สมาธิ
ลดลง อาการทางกาย และชว่ ยลดอาการซึมเศรา้ 3. การทานวติ ามินหรือสารตา้ นอนุมลู อสิ ระ โดยเชือ่ ว่าสามารถ
เพ่ิมความอยากอาหารได้ 4. การใช้สมุนไพรเพื่อช่วยลดอาการผมร่วง อาการปลายน้ิวชา และหายใจไม่อิ่ม(6)
โดยผลการศกึ ษาไม่ไดร้ ะบถุ ึงประสิทธภิ าพของ CAM ในการลดอาการตา่ งๆ ดงั ที่ผ้ปู ว่ ยระบุไว้

นอกจากนี้ ในปี ค.ศ. 2012 ไดม้ ีรายงานการส�ำรวจการใช้ CAM ในผปู้ ว่ ยมะเรง็ จำ� นวน 248 คน
ทีเ่ ข้ารบั การ รักษาแบบผปู้ ่วยนอกของแผนกรงั สีรักษา โรงพยาบาลรามาธบิ ดี ผลการศึกษาพบวา่ มผี ปู้ ว่ ยรอ้ ยละ
60.9 ที่ใช้การรกั ษาแบบเวชศาสตร์ทางเลือก โดยรูปแบบทีเ่ ป็นท่นี ิยมมากทส่ี ดุ คอื การรบั ประทาน วิตามินและ
อาหารเสรมิ (ร้อยละ 56.9) รองลงไปไดแ้ ก่ การปรบั เปล่ยี นการทานอาหาร (ร้อยละ49.7) การทำ� สมาธิ (ร้อยละ
42.4) และการใช้สมุนไพร (รอ้ ยละ 31.1) ตามลำ� ดับ โดยมะเรง็ ที่มอี ตั ราการใช้ CAM มากที่สุดตามลำ� ดบั จาก
มากไปนอ้ ยคือ มะเรง็ สมอง มะเร็งปอดและมะเร็งระบบทางเดินอาหาร มะเรง็ ทางเดินปสั สาวะและอวัยวะ
สบื พันธ์ุ โดยจุดประสงคข์ องการใช้ CAM ได้แก่ เพ่อื ใชเ้ ป็นตัวชว่ ยในการบรรเทาอาการจากมะเรง็ และลดผล
ขา้ งเคยี งของการรกั ษา (รอ้ ยละ 33.1) เพอื่ ช่วยรักษาโรคมะเร็งโดยตรง (รอ้ ยละ 31.1) เพ่ือชว่ ยเสรมิ การรักษา
หลัก (ร้อยละ 25.2) เพ่ือทำ� ให้สุขภาพกายดขี ึน้ (รอ้ ยละ 17.2) เพ่อื ท�ำให้สุขภาพจติ ดขี ้ึนและเกดิ ความหวัง (รอ้ ย
ละ 11.3) และเพ่ือทำ� ทกุ ทางทจ่ี ะต่อสกู้ บั โรคมะเรง็ (ร้อยละ 3.3) นอกจากนี้ รอ้ ยละ 51 ของผู้ปว่ ยรายงานว่า
ได้รบั ประโยชน์จากการใช้ CAM ขณะทร่ี อ้ ยละ 38.6 ไม่แน่ใจในประโยชน์ที่ได้ และรอ้ ยละ 10.3 รายงานวา่
ไม่ได้ประโยชน์ มีเพยี งร้อยละ 9.4 ของผปู้ ว่ ยทงั้ หมดท่รี ายงานผลขา้ งเคยี งจากการใช้ ซ่งึ สว่ นใหญเ่ ปน็ อาการ
ของระบบทางเดนิ อาหาร(7)

โดยทั่วไปแล้ว CAM ถูกจัดแบ่งออกเป็น 5 กลุ่มด้วยกันตาม National Center for
Complementary and Alternative Medicine(8) ไดแ้ ก่

1. กล่มุ ทส่ี มั พันธก์ บั ร่างกาย (body-based) เชน่ chiropractic การนวด (massage) เปน็ ต้น
2. กลุม่ ท่สี ัมพันธก์ บั กาย-ใจ (mind-body based) เชน่ การผ่อนคลาย (relaxation) การทำ�
สมาธ(ิ meditation) เปน็ ตน้
3. กลุ่มที่สมั พันธ์กับพลังงาน (energy based) เช่น การฝังเขม็ (acupuncture) เปน็ ต้น
4. กลุ่มท่ีใช้ผลติ ภณั ฑท์ างชวี ภาพ (biological product) เช่น สมุนไพร (herbs) วติ ามินและ
เกลือแร(่ vitamins and minerals)
5. กล่มุ ที่สมั พันธก์ ับระบบโดยรวม (whole system) เชน่ แพทยแ์ ผนจีน (traditional Chinese
medicine) ธรรมชาตบิ ำ� บดั (naturopathy)

178 แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผปู้ ว่ ยโรคมะเรง็

จากการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบเก่ยี วกับการใช้เวชศาสตรท์ างเลอื ก ท้ังในประเทศและ
ต่างประเทศ มขี ้อแนะนำ� ในการจัดการเกี่ยวกบั เวชศาสตร์ทางเลอื กดงั นี้

ขอ้ แนะน�ำท่ี 1: อาจให้ผ้ปู ว่ ยโรคมะเรง็ ใช้เวชศาสตรท์ างเลอื ก (CAM) ในการบ�ำบดั อาการตา่ งๆ ควบคู่ไปกับการรักษาใน
แนวทางของเวชปฏิบัตหิ ลกั ได้ ในกรณที ีก่ ารรักษาแบบเวชศาสตร์ทางเลอื กน้ันไม่ไดเ้ ป็นอนั ตรายตอ่ คนไข้และไม่สง่ ผลเสยี
ตอ่ การรักษาในแนวทางเวชปฏิบัตหิ ลัก
หมายเหตุ

การศึกษาโดยรวมยงั ไม่พบประสทิ ธิภาพในการรกั ษาอาการต่างๆ ของ CAM อย่างชดั เจนเน่อื งจากมีข้อจ�ำกัดใน
ระเบียบวิธีวิจัย จ�ำนวนและลักษณะของกลุ่มตัวอย่างที่มักจะมีการลุกลามของโรคไปมากแล้วและปัญหาทางด้านจริยธรรม
การวจิ ัย(9) แต่อยา่ งไรกต็ ามการใช้ CAM อาจเปน็ ผลดีต่อสภาวะทางจติ ใจของผปู้ ว่ ยและญาติ โดยเฉพาะอย่างย่ิงในกรณที ี่
ผู้ป่วยอยู่ในระยะสุดท้ายและก�ำลังอยู่ในระหว่างการดูแลแบบประคับประคอง ท้ังน้ีมีบางการศึกษาที่พบประสิทธิภาพของ
การใช้ CAM ในการบ�ำบัดอาการในผู้ปว่ ยมะเรง็ ท่ีอาจน�ำไปใชไ้ ดใ้ นบริบทของประเทศไทย ดงั น้ี
• การฝังเข็ม (acupuncture) ทีจ่ ดุ P6 มรี ายงานว่าอาจมีประสิทธิภาพในการลดอาการคลน่ื ไสอ้ าเจยี น ในผู้ป่วยท่ีไดร้ ับเคมี
บำ� บัดจ�ำนวนรวม 1200 คนจากการศึกษาทั้งหมด 11 การศึกษาโดยการฝงั เขม็ กระตุ้นดว้ ยไฟฟ้า (electro-acupuncture)
มีประโยชน์ในการช่วยลดอาการอาเจียนในวันแรก ส่วนการกดจุด (acupressure) มีประโยชน์ในการลดอาการคล่ืนไส้ใน
วนั แรก เมื่อให้รว่ มกบั ยาต้านการอาเจียน ในส่วนของการฝงั เข็มแบบธรรมดา (manual) ยงั ไม่พบประสิทธภิ าพในการช่วย
ลดอาการคลืน่ ไส้อาเจยี น(10)
• การฝังเขม็ บรเิ วณใบหู (auricular acupuncture) เพ่ือลดอาการปวดจากมะเรง็ มีการศึกษาในผู้ป่วย 90 คนทก่ี �ำลังไดร้ บั
ยาแกป้ วดอยู่ โดยมีกลุ่มควบคุมและตดิ ตามดูเป็นระยะเวลา 2 เดอื น ผลการศกึ ษาพบวา่ กลุ่มที่ไดร้ ับการฝงั เข็มในจดุ ทม่ี ี
สัญญาณประสาททางผิวหนัง (electro-derma signal) มอี าการปวดลดลงร้อยละ 36 เมื่อเทยี บกับกอ่ นทจี่ ะได้รบั การบำ� บดั
และมีความแตกต่างของค่าคะแนนความปวดในกลุ่มท่ีได้รับการฝังเข็มในจุดที่มีสัญญาณเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุมที่ได้รับ
การฝังเข็มจุดท่ีไม่มสี ัญญาณอยา่ งมนี ัยสำ� คัญทางสถิติ (p<0.0001)(11)
• การนวดและอโรมา (massage and aromatherapy) มีการทบทวนวรรณกรรมอยา่ งเปน็ ระบบพบวา่ อาจจะมีประโยชน์ตอ่
สภาวะทางจิตใจในช่วงสั้นๆ โดยสามารถลดภาวะวิตกกังวลได้โดยอ้างอิงข้อมูลจาก 4 การศึกษาโดยมีผู้ป่วยรวมท้ังหมด
207 คน ซงึ่ การนวดและอโรมาสามารถลดค่าคะแนนความกงั วลได้รอ้ ยละ 19-32 ในส่วนของภาวะซึมเศร้าและอาการทาง
กายด้านอ่ืนยังไมพ่ บประโยชนข์ องการบำ� บัดวธิ ีน(ี้ 12)
• การเจริญสติและท�ำสมาธิ (mindfulness-based meditation) เพ่ือลดภาวะวิตกกังวล (anxiety) และ ซึมเศร้า
(depression) ไดม้ กี ารศึกษาผลของการท�ำสมาธิตอ่ ภาวะวิตกกงั วลและซึมเศร้าในผปู้ ว่ ยมะเรง็ ชาวญี่ปุ่น 28 คน โดยผล
การศึกษาพบว่า หลังให้ฝึกปฏิบัติเป็นเวลา 2 สัปดาห์ คะแนนของภาวะวิตกกังวลและซึมเศร้าลดลงอย่างมีนัยส�ำคัญเม่ือ
เทยี บกบั ก่อนฝกึ ปฏิบัติ (12 ± 5.3 เปน็ 8.6 ± 6.3, p = 0.004)(13) โดยมอี ีกการศึกษาหน่ึงทพ่ี บวา่ การท�ำ mindfulness
meditation-based stress reduction program เปน็ เวลา 7 สัปดาห์ในผปู้ ว่ ยโรคมะเร็ง 90 คน จะสามารถลดคา่ คะแนน
ของภาวะวติ กกงั วลซมึ เศรา้  และหงดุ หงดิ ลงไดม้ ากกวา่ กลมุ่ ควบคมุ อยา่ งมนี ยั สำ� คญั โดยคะแนนรวมของ mood disturbance
ลดลง ร้อยละ 65 และมีคะแนนอาการของภาวะเครียดต่�ำกว่ากลุ่มควบคุม โดยมีคะแนนลดลงร้อยละ 31(14) และมีการ
ศกึ ษาแบบ systematic review และ meta-analysis ถงึ ผลของการทำ� mindfulness-based therapy (MBT) ตอ่ อาการ
ของ anxiety และ depression ในผปู้ ่วยทีเ่ ปน็ โรคมะเรง็ หลายชนิด ผลการศึกษาพบว่าการให้ MBT สัมพันธ์กับการลดลง
อย่างมนี ัยส�ำคัญของอาการ anxiety และ depressionเม่ือเปรยี บเทียบระหว่างก่อน และหลังให้ MBT โดยมี effect size
อยู่ท่ี 0.60 และ 0.42 ตามลำ� ดบั สำ� หรบั การศึกษาแบบ nonrandomized และมี effect size อยทู่ ่ี 0.37 และ 0.44 ตาม
ลำ� ดบั สำ� หรบั การศึกษาแบบ randomized control trial(15)

ในส่วนของการแพทย์แผนไทย ขณะนี้ได้มีการท�ำการวิจัยยาต�ำรับที่มีช่ือวา่  เบญจอ�ำมฤตย์ เพ่ือการรักษามะเร็งตับ
ยาฝีมะเร็งทรวงเพื่อการรักษามะเร็งปอด ซ่ึงขณะนี้ก�ำลังอยู่ในการวิจัยทางคลินิก และยังมียาสมุนไพรอีก 4 ต�ำรับท่ีอยู่
ระหวา่ งการวจิ ัยระดบั พรคี ลินกิ ไดแ้ ก่ ยาเพอื่ รักษามะเรง็ เต้านม N036 ยาเพือ่ รกั ษามะเร็งล�ำไส้ NE028 และยาเพื่อรักษา
มะเรง็ ตับ W2003(16)

179แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผู้ป่วยโรคมะเรง็

ขอ้ แนะนำ� ที่ 2: ควรสอบถามถงึ การใช้เวชศาสตรท์ างเลือก (CAM) ในผปู้ ว่ ยโรคมะเร็งที่เขา้ รบั การรักษาในสถานพยาบาล
ทงั้ แบบผปู้ ว่ ยนอกและผู้ป่วยใน
หมายเหตุ

ควรมีการสอบถามการใช้ CAM เนื่องจากอุบัติการณ์ของการใช้ค่อนข้างสูงในผู้ป่วยกลุ่มน้ีโดยพบว่าประมาณ
รอ้ ยละ 40 ของผปู้ ว่ ยมะเรง็ ในตา่ งประเทศ(3, 4, 17) และรอ้ ยละ 60 ของผปู้ ว่ ยมะเรง็ ในบางสถานพยาบาลของประเทศไทย(5, 7)
มีการใช้ CAM ร่วมด้วยในการบ�ำบัดรักษาโรคและรายงานการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ พบว่าผู้ป่วยมะเร็งท่ีใช ้
เวชศาสตร์ทางเลือกในขณะทรี่ กั ษาด้วยการแพทยแ์ ผนหลักอยนู่ นั้ บางสว่ นจะไมแ่ จ้งให้แพทย์ผู้ที่รักษาตนเองทราบว่ากำ� ลัง
ใช้ CAM อย(ู่ 18) ซ่ึงอาจเกดิ ผลเสียต่อตวั ผู้ปว่ ยได้ หากการรักษาท่ีใชอ้ ย่นู น้ั มผี ลขา้ งเคยี งท่อี ันตรายหรอื อาจมีผลเสยี ตอ่ การ
รกั ษาหลกั  นอกจากนย้ี งั มขี อ้ มลู วา่ แหลง่ ทผี่ ปู้ ว่ ยและญาตจิ ะหาขอ้ มลู เกยี่ วกบั  CAM คอื  สงั คมเครอื ขา่ ย (social network)
ซง่ึ ไดม้ ีการศกึ ษาพบว่า ข้อมูลการรกั ษาส่วนใหญ่ใน website น้ันมกี ารกลา่ วอา้ งสรรพคุณเกินจรงิ กว่าหลักฐานทางวิชาการ
โดยขาดการพิสูจนป์ ระสิทธิภาพอย่างถกู ต้องตามขน้ั ตอนทางวทิ ยาศาสตร์ และมีบางการรกั ษาท่ีอาจเป็นอนั ตราย ตอ่ ผปู้ ่วย
ได้(19) ท้ังน้ี ได้มผี ูเ้ สนอข้อแนะน�ำในการคดั กรองผปู้ ่วยมะเร็งเกยี่ วกบั การใช้ CAM ดงั น(้ี 17)

1. สอบถามผปู้ ่วยและญาตถิ ึงความสนใจและประสบการณ์ในการใช้ CAM
2. ในกรณีท่เี คยใชห้ รือกำ� ลังใช้ CAM ให้สอบถามถึงเหตุผลการใช้ในท่าทีทเ่ี คารพการตดั สินใจของผปู้ ่วยและญาติ
3. ในกรณที ี่ผู้ป่วยแสดงความสนใจว่าจะใช้หรือก�ำลังใช้ CAM ควรมกี ารประเมินรว่ มกันว่าการบ�ำบดั นน้ั ๆ มผี ลเสยี
ต่อการรักษาโรคหรือไมอ่ ย่างไร
4. สถานพยาบาลอาจจดั เตรียม CAM บางรูปแบบท่ีปลอดภยั ให้แก่ผู้ปว่ ยเพื่อใหง้ ่ายต่อการเข้าถึง เช่น การฝกึ ผอ่ น
คลาย (relaxation technique) การสอนทำ� สมาธิ หรอื เจริญสติ (mindfulness-based meditation) เปน็ ตน้
5. ควรมีการพดู คยุ และสร้างความเข้าใจเกยี่ วกบั โรคมะเร็งในดา้ นต่างๆกบั ผปู้ ่วยและญาติเพื่อลดความเขา้ ใจผิดบาง
ประการ และเป็นการชว่ ยเพม่ิ การคงอยู่ในการรักษาของการแพทย์แผนหลักในขณะทผี่ ปู้ ่วยยงั ใช้ CAM ร่วมด้วย

180 แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผูป้ ่วยโรคมะเร็ง

เอกสารอ้างองิ
1. Ernst E, Resch K, Mills S, Hill R, Mitchell A, Willoughby M, et al. Complementary medicine—a definition. The
British Journal of General Practice. 1995;45(398):506.
2. Howells N, Maher E. Complementary therapists and cancer patient care: developing a regional network to promote
co-operation, collaboration, education and patient choice. European journal of cancer care. 1998;7(2):129-34.
3. Molassiotis A, Fernadez-Ortega P, Pud D, Ozden G, Scott JA, Panteli V, et al. Use of complementary and alternative
medicine in cancer patients: a European survey. Annals of oncology. 2005;16(4):655-63.
4. Hyodo I, Amano N, Eguchi K, Narabayashi M, Imanishi J, Hirai M, et al. Nationwide survey on complementary and
alternative medicine in cancer patients in Japan. Journal of clinical oncology. 2005;23(12):2645-54.
5. Supoken A, Chaisrisawatsuk T, Chumworathayi B. Proportion of gynecologic cancer atients using complementary
and alternative medicine. Asian Pacific journal of cancer prevention : APJCP. 2009;10(5):779-82.
6. Piamjariyakul U, Williams PD, Prapakorn S, Kim M, Park L, Rojjanasrirat W, et al. Cancer therapy-related symptoms
and self-care in Thailand. European Journal of Oncology Nursing. 2010;14(5):387-94.
7. Puataweepong P, Sutheechet N, Ratanamongkol P. A survey of complementary and alternative medicine use in
cancer patients treated with radiotherapy in Thailand. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine.
2012;2012.
8. National Center for Complementary and Alternative medicine. What is CAM? [cited 2015 July 18]. Available from:
http://nccam.nih.gov/health/whatiscam/.
9. Ernst E, Filshie J, Hardy J. Evidence-based complementary medicine for palliative cancer care: does it make sense?
Palliative medicine. 2003;17(8):704-7.
10. Ezzo J, Streitberger K, Schneider A. Cochrane systematic reviews examine P6 acupuncture-point stimulation for
nausea and vomiting. Journal of Alternative & Complementary Medicine. 2006;12(5):489-95.
11. Alimi D, Rubino C, Pichard-Léandri E, Fermand-Brulé S, Dubreuil-Lemaire M-L, Hill C. Analgesic effect of auricular
acupuncture for cancer pain: a randomized, blinded, controlled trial. Journal of clinical oncology. 2003;21(22):4120-
6.
12. Fellowes D, Barnes K, Wilkinson S. Aromatherapy and massage for symptom relief in patients with cancer. The
Cochrane Library. 2004.
13. Ando M, Morita T, Akechi T, Ito S, Tanaka M, Ifuku Y, et al. The efficacy of mindfulness-based meditation
therapy on anxiety, depression, and spirituality in Japanese patients with cancer. Journal of palliative medicine.
2009;12(12):1091-4.
14. Speca M, Carlson LE, Goodey E, Angen M. A randomized, wait-list controlled clinical trial: the effect of a mindfulness
meditation-based stress reduction program on mood and symptoms of stress in cancer outpatients. Psychosomatic
medicine. 2000;62(5):613-22.
15. Piet J, Würtzen H, Zachariae R. The effect of mindfulness-based therapy on symptoms of anxiety and depression
in adult cancer patients and survivors: A systematic review and meta-analysis. Journal of consulting and clinical
psychology. 2012;80(6):1007.
16. TV N. กรมแพทยแ์ ผนไทย เตรยี มเปดิ สตู รยารกั ษามะเรง็ 4 ต�ำรับ 2015. [cited 2015 July 20]. Available from: http://www.
nationtv.tv/main/content/social/378439146/.
17. Paul M, Davey B, Senf B, Stoll C, Muenstedt K, Muecke R, et al. Patients with advanced cancer and their usage of
complementary and alternative medicine. Journal of cancer research and clinical oncology. 2013;139(9):1515-22.
18. Truant TL, Porcino AJ, Ross B, Wong M, Hilario C. Complementary and alternative medicine (CAM) use in
advanced cancer: a systematic review. J Support Oncol. 2013;11(3):105-13.
19. Schmidt K, Ernst E. Assessing websites on complementary and alternative medicine for cancer. Annals of Oncology.
2004;15(5):733-42.

181แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผ้ปู ว่ ยโรคมะเรง็

บทท่ี 22
Hospice Care

การดูแลแบบประคับประคองหรือ Palliative care คือ การดูแลผู้ป่วยที่เป็นโรคคุกคามต่อชีวิต
(Life - threatening illness) เนน้ การดแู ลทคี่ รอบคลมุ แบบองค์รวมให้ผู้ปว่ ยมคี วามสขุ สบาย ดูแลรักษาอาการ
ท่ีท�ำให้ทุกข์ทรมานและคุกคามต่อคุณภาพชีวิตทั้งอาการเจ็บป่วยทางกาย ปัญหาทางจิตใจ สังคมและจิต
วิญญาณ การดูแลแบบประคับประคอง ควรให้การดูแลตั้งแต่เริ่มวินิจฉัยว่าผู้ป่วยเป็นโรคท่ีคุกคามต่อชีวิตจน
กระทั่งผูป้ ่วยเสยี ชวี ิต โดยมงุ่ เน้นคณุ ภาพชีวติ ของทงั้ ผปู้ ่วยและครอบครัว

ส่วนการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายหรือ Hospice care เป็นการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายที่แพทย์
ให้การวินิจฉัยและพยากรณ์โรคว่าสามารถมีชีวิตอยู่ได้ไม่เกินประมาณ 6 เดือน ผู้ป่วยกลุ่มนี้อาการจะทรุดลง
เร่ือยๆ และเสียชีวิตในท่ีสุดการดูแลจะยึดหลักการไม่ย้ือชีวิตและไม่เร่งความตายมุ่งเน้นการตอบสนองความ
ต้องการของผู้ป่วยทุกด้านเท่าท่ีจะท�ำได้ให้ผู้ป่วยพบกับการตายท่ีดี ตระหนักถึงการตายอย่างสมศักด์ิศรีของ
ความเป็นมนุษย์

ปัจจุบันระบบสาธารณสุขของประเทศไทยก�ำลังมีทางเลือกให้กับผู้ป่วยและครอบครัวได้เข้าถึง
ระบบบริการการดูแลในระยะท้ายมากข้ึน โดยเริ่มมีสถานบริบาลผู้ป่วยระยะท้ายบ้างแล้วแต่ยังไม่เป็นที่รู้จัก
มากนัก สถานท่ีดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายในประเทศไทยในยุคแรก โดยมากเป็นสถานท่ีดูแลผู้ป่วยโรคเอดส์ระยะ
สุดท้าย ที่ก่อต้ังโดยองค์กรศาสนา เช่น บ้านกลารา ของคณะนักบวชฟรานซิสกัน ก่อต้ังในปี พ.ศ. 2536
วัดพระบาทน�้ำพุ ท่ีริเร่ิมโครงการดูแลผูป้ ่วยเอดส์ระยะสุดทา้ ย ปี พ.ศ. 2535 ในปี 2541 เร่มิ มสี ถานดแู ลผปู้ ่วย
เอกชนท่ีใช้หลักการแบบ Hospice ในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย เช่น ศุขเวชเนอสซิ่งโฮม และในเวลา

182 แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผู้ปว่ ยโรคมะเรง็

ใกล้เคียงกัน ได้มีการริเริ่มโครงการดูแลรักษาแบบประคับประคองในโรงพยาบาลที่อยู่ในสังกัดมหาวิทยาลัยบาง
แห่ง

ในส่วนของกรมการแพทย์นับว่าเป็นหน่วยงานแรกๆ ของประเทศ ท่ีริเริ่มการด�ำเนินการด้านการ
ดูแลแบบประคับประคองมาไม่น้อยกว่าสองทศวรรษ การดูแลจะมุ่งเน้นเรื่องของการดูแลเพ่ือบรรเทาอาการ
ปวด การดแู ลความสขุ สบายในเรอ่ื งการทำ� ความสะอาดรา่ งกาย การใหอ้ าหารทางสายยาง หรอื การทำ� แผลเปน็ ตน้
ซึ่งจะเน้นการดูแลในมิติด้านร่างกายมากกว่าในมิติของจิตใจสังคมและจิตวิญญาณ ไม่มีสถานท่ีเฉพาะส�ำหรับ
ให้การดูแลผู้ป่วยในโรงพยาบาล เน่ืองจากข้อจ�ำกัดในเร่ืองของสถานท่ีและเตียงท่ีจะรองรับผู้ป่วย ประกอบกับ
แนวคิดของบุคลากรทางการแพทย์ที่ยังเห็นว่าผู้ป่วยกลุ่มน้ีอยู่ในระยะของโรคท่ีคุกคามต่อชีวิตหรือโรคท่ีมีการ
ลุกลามไปมากแล้วจนกระท่ังไม่สามารถรักษาให้หายได้ จ�ำนวนเตียงท่ีมีอยู่อย่างจ�ำกัดจึงควรเตรียมไว้ส�ำหรับ
ผู้ป่วยฉุกเฉินหรือผู้ท่ีป่วยด้วยโรคที่คาดว่าจะสามารถรักษาให้หายได้มากกว่า ผู้ป่วยกลุ่มน้ีส่วนใหญ่จะถูก
ผลักดันให้กลับไปเสียชีวิตท่ีบ้าน ซึ่งผู้ป่วยและญาติอาจยังไม่ได้รับการดูแลและเตรียมความพร้อมในช่วงวาระ
สุดทา้ ยของชวี ติ

ในปี พ.ศ.2541 โรงพยาบาลมหาวชิราลงกรณธัญบุรี ซึ่งเป็นโรงพยาบาลในสังกัดกรมการแพทย์
ได้เปิดให้บริการรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล และพบว่ามีผู้ป่วยส่วนหน่ึงท่ีเข้ารับการดูแลรักษาเป็นผู้ป่วยมะเร็งท่ี
อยู่ในระยะท้ายของโรค ซ่ึงแพทย์วินิจฉัยแล้วว่าไม่สามารถรักษาให้หายได้และไม่มีการรักษาใด ๆ เพิ่มเติม
นอกจากการดูแลรักษาตามอาการผู้ป่วยมีจ�ำนวนมากข้ึนเรื่อยๆอย่างต่อเน่ืองและส่วนใหญ่จะอยู่ที่โรงพยาบาล
จนกระทง่ั เสยี ชวี ิต เนือ่ งจากญาติไม่พรอ้ มทจ่ี ะรบั ผู้ป่วยกลบั ไปดูแลตอ่ เนอ่ื งท่บี า้ น

Wheel of Caring

183แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผู้ป่วยโรคมะเร็ง

1. Staff Physicians : แพทยจ์ ะดแู ลผ้ปู ่วยอยา่ งต่อเนอ่ื ง คอยประเมินและดูแลผูป้ ว่ ยเป็นระยะ
ในเรอ่ื งอาการปวดและอาการรบกวนอ่ืนๆ

2. Hospital service : เป็นการดูแลผู้ป่วยและครอบครัวขณะอยู่ในโรงพยาบาลมีวัตถุประสงค์
หลักคือการเตรียมผู้ป่วยและญาติเพื่อให้พร้อมกลับไปใช้ชีวิตในช่วงวาระสุดท้ายท่ีบ้าน มีการดูแลเร่ืองปวด
และอาการรบกวนอื่นๆ อีกทั้งดูแลทางด้านจิตใจ สังคมและจิตวิญญาณโดยเฉพาะการดูแลด้านจิตวิญญาณ
(spiritual care) ซงึ่ เป็นเรื่องทค่ี ่อนขา้ งละเอยี ดออ่ น มีวตั ถปุ ระสงคค์ ือเพ่ือคน้ หาและตอบสนองความต้องการ
ด้านจิตวิญญาณซ่ึงเป็นความเช่ือ ความศรัทธาหรือความรู้สึกท่ีอยู่ลึกภายในจิตใจเป็นสิ่งท่ีท�ำให้ผู้ป่วยรู้สึกมี
คุณค่า มีความหวังและมีก�ำลังใจซ่ึงจะท�ำให้ผู้ป่วยสามารถเผชิญกับปัญหาปลดปล่อยสิ่งที่ค้างคาใจและยอมรับ
กับความจรงิ ท่ีเกดิ ข้นึ ได ้

3. Volunteers : อาสาสมคั รทชี่ ว่ ยดแู ลหรอื ทำ� กจิ กรรมรว่ มกบั ผปู้ ว่ ยดว้ ยเพอื่ ใหผ้ ปู้ ว่ ยและครอบครวั
ผ่อนคลายจากความเครยี ด หรอื ร่วมสอนทำ� กจิ กรรมต่างๆ

4. Counselling and Social Support : ผูป้ ว่ ยทีเ่ ข้าสรู่ ะยะท้ายของโรคอาจต้องเผชิญกับความ
กลัว ความเครียดและความวิตกกังวลในเรื่องต่างๆ การต้องพลัดพรากจากครอบครัวและบุคคลอันเป็นที่รัก
ผปู้ ว่ ยอาจแสดงอารมณ์โกรธ หงุดหงดิ หรือซึมเศรา้ การดแู ลต้องเอาใจใส่พดู คุยให้ค�ำปรึกษา เพอ่ื ใหผ้ ้ปู ว่ ยเข้าใจ
ยอมรับ และสามารถเผชิญกับสิ่งต่างๆ ท่ีเกิดข้ึนโดยมีทีมบุคลากรทางการแพทย์ท่ีมีความเชี่ยวชาญ ผ่านการ
อบรมมีความรู้และทักษะในหลักการให้ค�ำปรึกษาจะเป็นผู้ร่วมดูแลผู้ป่วยและครอบครัว ด้วยเน้นการมีส่วนร่วม
ของครอบครัวสนับสนุนให้ผู้ป่วยได้ท�ำกิจกรรมหรือกิจวัตรประจ�ำวันตามความเหมาะสม มีการจัดส่ิงแวดล้อมที่
เอื้ออ�ำนวยความสะดวกของผู้ป่วยและครอบครัวและนักสังคมสงเคราะห์ร่วมประเมินผลกระทบต่อภาวะ
เศรษฐกิจของครอบครวั เพ่ือหาแนวทางและใหก้ ารชว่ ยเหลอื ตามความเหมาะสม

5. Child Assistance : ผู้ป่วยบางรายอาจมีบุตรหลานท่ีอยู่ในวัยเยาว์ซ่ึงบุตรหลานอาจมีความ
ผูกพันกับผู้ป่วยและอาจไม่เข้าใจหรือสามารถยอมรับการสูญเสียที่เกิดขึ้นได้บุคลากรทางการแพทย์ต้อง
ตระหนักและให้การดูแลใจใส่เป็นพิเศษโดยจะต้องประเมินและให้การดูแลต้ังแต่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาและ
ตอ่ เนอ่ื งจนกระท่งั ผูป้ ว่ ยเสียชีวิตและภายหลงั เสียชีวติ แลว้

6. Bereavement Services : ภายหลงั ทผ่ี ู้ปว่ ยเสยี ชีวติ แลว้ บคุ ลากรทางการแพทย์ยงั ให้การดแู ล
ญาติอย่างต่อเน่ืองอย่างน้อยประมาณ 6 เดือนเพ่ือประเมินและให้การดูแลช่วยเหลือโดยเฉพาะภาวะด้านจิตใจ
ให้มีการยอมรับต่อการสูญเสียที่เกิดข้ึน และสามารถใช้ชีวิตได้อย่างปกติภายหลังการสูญเสีย (จากการด�ำเนิน
การท่ีผา่ นมาพบว่าโดยสว่ นใหญญ่ าติสนิทหรือผใู้ กลช้ ดิ จะใช้เวลาเฉลีย่ ประมาณ 2 เดอื นในการยอมรับและท�ำใจ
ตอ่ การสูญเสยี ท่เี กดิ ขน้ึ )

7. Home care : ภายหลังทีผ่ ปู้ ว่ ยและญาติไดร้ บั การเตรยี มความพรอ้ มแลว้ เม่ือผปู้ ว่ ยกลบั ไปอยู่
บ้านทีมเย่ียมบ้านจะติดตามดูแลเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้านอย่างต่อเนื่องจนกระท่ังผู้ป่วยเสียชีวิตกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการ
เปล่ียนแปลงท่ีไม่สามารถควบคุมได้ผู้ป่วยสามารถกลับเข้ามารับการดูแลท่ีหออภิบาลคุณภาพชีวิตได้ ญาติจะ

184 แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผ้ปู ว่ ยโรคมะเร็ง

ติดต่อกับพยาบาลผู้ดูแลได้โดยตรงและสามารถกลับเข้ามานอนรับการดูแลที่หออภิบาลคุณภาพชีวิตได้ตลอด
24 ชว่ั โมง ทัง้ น้ีเพอ่ื ใหผ้ ปู้ ว่ ยและญาติมีความมัน่ ใจในการบรกิ ารและการดูแลที่จะไดร้ บั อย่างต่อเนอ่ื ง

การดูแลผู้ป่วยระยะท้ายเป็นเรื่องท่ีผู้ดูแลต้องให้ความส�ำคัญในทุกรายละเอียดทีมบุคลากร
ทางการแพทย์ต้องใส่ใจและตอบสนองตอ่ ความตอ้ งการของผูป้ ่วยและครอบครัวเทา่ ทจี่ ะสามารถทำ� ได้

จากการศกึ ษาของโรงพยาบาลมหาวชริ าลงกรณธญั บรุ  ี กรมการแพทย ์ กระทรวงสาธารณสขุ  พบวา่ 
ค่าใช้จ่ายส�ำหรบั ผู้ปว่ ยทเ่ี ข้ารับการรกั ษาในหออภิบาลคุณภาพชวี ิต (Hospice) 1,200 บาทตอ่ วนั  หอผู้ป่วยใน
สามญั 1,600 บาทต่อวันและค่าใชจ้ า่ ยในการเยีย่ มบ้านผู้ป่วย 1,800 บาท ต่อครัง้ (สัปดาห์ละครง้ั ) ซ่ึงจากผล
การศกึ ษาพบว่าการดูแลแบบ Palliative & Hospice care จะชว่ ยประหยัดคา่ ใช้จา่ ยของภาครฐั โดยเฉพาะ
เมื่อผู้ป่วยกลับไปอยู่ที่บ้านและได้รับการดูแลจากครอบครัวและทีมเยี่ยมบ้านจะท�ำให้สามารถประหยัดค่าใช้จ่าย
ได้ไม่น้อยกวา่ 6 เทา่ เม่ือเทียบกับการดูแลรักษาในโรงพยาบาล

เอกสารอา้ งอิง
1. จดหมายข่าวการดูแลผูป้ ่วยระยะสุดท้าย “สถานดแู ลผปู้ ่วยระยะสุดทา้ ย” ปีที่ 1 ฉบับที่ 3 ประจำ� เดือนตลุ าคม–ธนั วาคม 2552 :
http://budnet.org/peacefuldeath/node/144
2. http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Support/palliative-care
3. http://www.nhpco.org/about/hospice-care
4. http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/

185แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผปู้ ่วยโรคมะเร็ง

การประเมบนิ ทภทาี่ ว2ะ3“ทุกข์ใจ”

ภาวะทกุ ข์ใจนิยามมาจากอาการ Distress ตาม Guideline ของ NCCN มีแนวคิดทจ่ี ะประเมนิ
สุขภาพจิตด้านลบของผู้ป่วยมะเร็งแต่ ไม่ต้องการให้เกิดมุมมองว่า ปัญหาจิตใจเป็นโรคจิต ผิดปกติเสมอไป
ซึ่งจะยิ่งสร้างความรู้สึกไม่ดีหรือน่าอับอายแก่ผู้ป่วยจึงหาเครื่องมือน้ีมาเพื่อประเมินพูดถึงปัญหาสุขภาพจิตด้าน
ลบโดยรวม

นิยามของอาการทุกข์ใจ คือ ประสบการทางอารมณ์ด้านลบ ไม่พึงประสงค์ จากปัจจัยต่างๆ ใน
ชีวิตของผู้ป่วยที่เกิดอาจเกิดจากปัญหาทางด้านร่างกาย จิตใจ สังคม หรือจิตวิญญาณท�ำให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมาน
จากความทุกข์ในใจส่งผลใหผ้ ้ปู ว่ ยไม่สามารถจดั การกับความปว่ ยของตนเองได้อยา่ งมีประสทิ ธภิ าพ(1)

ภาวะทกุ ข์ใจ มคี ุณสมบัตคิ อื

- รวมปัญหาทางจิตใจตั้งแต่ปฏิกิริยาต่อความเครียดท่ีเกิดขึ้นตามปกติในคนท่ัวไปเม่ือป่วยเป็น
มะเรง็ (normal reaction) เชน่ รสู้ กึ แย่ รสู้ ึกเศรา้ กระวนกระวาย หว่ันไหวไมม่ ัน่ คง เสยี ศรทั ธา หมดความ
หมายในชีวิต จนไปถึงอาการที่วินิจฉัยทางจิตเวช เช่น ภาวะซึมเศร้า (depression) หรือภาวะวิตกกังวล
(anxiety)

- สามารถประเมนิ ระดบั ความรนุ แรงของความทกุ ข์ใจอยา่ งเปน็ รปู ธรรม (measurable) จากผปู้ ว่ ย
เอง (self-report)

- ผลการประเมินจะนํามาใช้ในการดูแลผู้ป่วยทางจิตสังคมเพิ่มเติม หรือเพื่อพิจารณาว่า เมื่อใด
ต้องปรึกษาบุคลากรทางสุขภาพจิตโดยตรง ในรายที่มีปัญหาหนักหรือลักษณะปัญหาเป็นระดับความเจ็บป่วย
ทางจิต

ดงั น้ัน คําว่า “ทกุ ข์ใจ” ในท่ีน้จี งึ มีความหมายทีน่ ิยามจําเพาะทางการแพทย์ ไม่ได้แปลความตาม
รูปศัพทข์ องคําว่า “ทกุ ข์” ในศาสนาพทุ ธ แมว้ า่ จะมคี วามหมายคล้ายคลงึ กนั

การประเมินภาวะทกุ ข์ใจ

สามารถใช้ปรอทวัดทุกข์ที่แปลเครื่องมือน้ีเป็นภาษาไทยแล้วให้ผู้ป่วยประเมินความรู้สึกทุกข์ใจใน
รอบ 1 สัปดาห์ท่ผี ่านมาโดยรวมๆ ว่าคะแนนจาก 0 - 10 จะมคี วามทกุ ขเ์ ท่าใดซึ่งค่า 0 หมายถงึ  ไม่ทกุ ข์เลย
จนถงึ คา่ 10 หมายถงึ ทกุ ข์ทรมานอย่างแสนสาหัส คา่ นเ้ี ปน็ ความรูส้ ึกในใจผูป้ ว่ ย (subjective) ไม่มีเกณฑ์
ตัดสินมาตรฐานข้ึนอย่กู บั แต่ละบุคคลวา่ จะรูส้ กึ กบั ตนเองอย่างไร

186 แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผู้ป่วยโรคมะเร็ง

ถ้าค่าภาวะทุกข์ใจ ที่สูงกว่า 4/10 บง่ ชี้ว่า ควรใหท้ มี ผ้รู ักษาใหก้ ารดูแลอย่างเปน็ องค์รวมเพ่มิ เติม
และพจิ ารณาวา่ จําเป็นต้องปรกึ ษาผเู้ ชี่ยวชาญทางสุขภาพจติ หรือไมจ่ ากนน้ั จึงประเมินไล่หวั ขอ้ ยอ่ ยว่า ผ้ปู ่วยน้ัน
กําลังทุกข์ใจกับปัญหาในแง่ใดบ้าง ซ่ึงสามารถเลือกกี่หัวข้อก็ได้ เคร่ืองมือนี้จึงเป็นเสมือนการเปิดโอกาสชวน
ผู้ป่วยให้ได้พูดคุยถึงปัญหาต่างๆ กับทีมผู้ดูแลมากไปกว่าแค่เร่ืองของความเจ็บป่วย เพ่ือรับทราบปัญหาและให้
ความช่วยเหลอื ท่ีเหมาะสมต่อไป ปัจจุบันมกี ารพยายามสง่ เสริมให ้ Distress หรือภาวะทกุ ข์ใจน ี้ เป็นสญั ญาณ
ชพี ที่ 6 ในการดแู ลคนไขม้ ะเรง็

ลักษณะผู้ป่วยท่ีมคี วามเสย่ี งสูงต่อภาวะทกุ ข์ใจ(1)
- มีประวตั ิความเจบ็ ปว่ ยทางจติ เวช เช่น เคยเปน็ โรคซึมเศรา้ เคยทําร้ายตนเอง เคยฆา่ ตัวตาย
- มปี ระวตั ิการใช้สารเสพตดิ
- มีประวตั ิ cognitive impairment เชน่ ภาวะความจําเส่อื ม
- มีปัญหาการสื่อสาร เช่น ภาษา หรอื การรบั รู้ทางประสาทสัมผัสบกพร่อง
- ความเส่ยี งจากปญั หาทางสงั คม เชน่ มีความขัดแย้งในครอบครัวหรอื ในกลุ่มผ้ดู แู ล
- อย่คู นเดียวลําพัง

187แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผปู้ ่วยโรคมะเรง็

- มปี ัญหาการเงนิ สิทธกิ์ ารรกั ษา
- มญี าตทิ ่ผี ้ปู ่วยเป็นผู้ดแู ลหลัก เช่น ลูก หรือบิดามารดาทอ่ี ายุมาก
- มปี ระวัตถิ ูกทารณุ กรรมหรือถูกล่วงละเมดิ
- ปัญหาจากความเชอื่ ในศาสนา
- อาการทางกายยังควบคุมไม่ได้

ช่วงเวลาท่ีเพ่มิ ความเสีย่ งสูงตอ่ ภาวะทุกข์ใจ(1)
- ช่วงทย่ี งั ไมท่ ราบขอ้ มูลแน่ชัดวา่ ปว่ ยเปน็ โรคอะไร เชน่ อาการทห่ี าสาเหตุไม่ได้ ช่วงรอผลการ
วินจิ ฉัย
- ชว่ งรอเร่มิ ต้นการรกั ษา
- ช่วงเปลีย่ นแนวทางการรักษา
- ช่วงทเ่ี กดิ อาการแทรกซ้อนหรอื เกดิ ผลขา้ งเคยี งจากการรักษาที่รุนแรง
- ชว่ งท่กี ลับจากโรงพยาบาลไปอย่บู ้านใหมๆ่ หรือย้ายสถานพยาบาลท่ีรกั ษาตัว
- ชว่ งทพ่ี บวา่ การรักษาไม่ตอบสนองแลว้
- ช่วงทพ่ี บการกลบั มาเป็นซ้�ำ
- ช่วงระยะทา้ ยของชวี ิต

5 ข้นั ตอนในการจดั การเพ่อื ดแู ลรักษาภาวะทกุ ขใ์ จ

ขนั้ ท่ี 1  การคดั กรอง (Screening)
สามารถคดั กรองภาวะน้ดี ้วยเครือ่ งมอื Distress Thermometer ซึ่งสะดวกในการทําความรู้จกั กบั
ปัญหาภายในใจของผู้ป่วยว่ากําลังทุกข์ใจมากน้อยเพียงใด และทุกข์ใจในเร่ืองใด ทางด้านซ้ายของเครื่องมือน้ี
จะมี visual analogue scale เป็นกราฟให้ผู้ป่วยเลือกระดับคะแนนของความรู้สึกทุกข์ใจโดยเฉล่ียในช่วง
สัปดาห์1ทีผ่ า่ นมา ส่วนทางดา้ นขวาจะเป็นหวั ขอ้ ปัญหาชวี ิตตา่ งๆทเ่ี กย่ี วข้อง

ขนั้ ท่ี 2  การประเมิน (Evaluation)
เพื่อประเมินรายละเอียดในปัญหาความทุกข์ใจของผู้ป่วยต่อจากการคัดกรอง โดยถือว่า ระดับ
คะแนนความทุกข์ใจตงั้ แต่ 4/10 คะแนนข้ึนไป จ�ำเปน็ ต้องใหค้ วามสําคญั และจัดการดูแลแกไ้ ขโดยดว่ น ควร
สัมภาษณ์ในเร่ืองราวของปัญหาผู้ป่วยอย่างละเอียดเพ่ิมเติมจากการคัดกรองเบ้ืองต้น เช่น สิ่งที่ผู้ป่วยกังวลใจ
เป็นเรื่องอาการต่างๆ ทางรา่ งกาย เชน่ อาการปวด อาการหายใจไมอ่ อก กค็ วรใหข้ ้อมูลและคําปรกึ ษาเกี่ยวกับ

188 แนวทางการดแู ลแบบประคบั ประคองผ้ปู ว่ ยโรคมะเร็ง

อาการที่ผู้ป่วยเป็นห่วงกังวลอยู่และแนวทางการรักษาอย่างละเอียดเพิ่มขึ้น รวมทั้งรายงานทีมบุคลากรทางการ
แพทย์เพ่ือหาทางจัดการกับปัญหาให้ดีขึ้นแต่ถ้าสงสัยว่าปัญหาจิตใจผู้ป่วยจะเป็นภาวะทางจิตเวช อาจพิจารณา
ใชเ้ ครอื่ งมอื คัดกรองอืน่ ๆ เช่น Hospital Anxiety depression scale ประเมนิ เพ่มิ เตมิ

ข้นั ท ่ี 3  การสง่ ตอ่ (Referring)
การดูแลผู้ป่วยมะเร็งควรร่วมดูแลโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ เม่ือพบว่าปัญหาที่ผู้ป่วยกําลังทุกข์ใจ
เกินขอบเขตการจัดการของทีมแพทย์ท่ีดูแลทางกาย และถา้ เป็นทางสุขภาพจิตก็ควรปรึกษาทีมสุขภาพจิตมา
รว่ มให้การดูแลหรอื สง่ ปรึกษาผเู้ ช่ียวชาญทางจติ เวช หากปัญหาเร่อื งครอบครัว ตดิ ตามญาติ การเงิน การจัดการ
ตา่ งๆ หรอื สทิ ธิในการรกั ษา ควรปรกึ ษานกั สงั คมสงเคราะห์หรือเจ้าหน้าท่อี ื่นๆ ทเี่ กยี่ วข้องหากเป็นปญั หาทาง
จิตวิญญาณหรือความเช่ือควรปรึกษาผู้ที่มีความรู้ความเข้าใจในศาสนา หรือความเชื่อน้ันๆ ช่วยให้ผู้ป่วยได้
ประกอบกิจกรรมตามความเชอื่ และศรัทธาของตน เชน่ นมิ นตพ์ ระมาท�ำบุญใส่บาตร เป็นต้น

ข้นั ที่ 4  ตดิ ตามผลการรักษา (Follow up)
ทีมผู้ดูแลควรเป็นศูนย์กลางประสานและติดตามผลการรักษาของผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง รวมท้ัง
ประเมินความก้าวหน้าในการดูว่าพึงพอใจหรือไม่ คอยให้กําลังใจ ตลอดการดําเนินงานทั้งหมด พบว่า ผู้ป่วยที่
ติดตามการดแู ลรกั ษาคาดหวังผลการรักษาไดด้ ีกว่า และลดความเสยี่ งต่อการคดิ ฆ่าตวั ตายลงได้(6)

ขัน้ ที่ 5  บนั ทึกเพ่ือพัฒนาคุณภาพการบรกิ าร (Documenting and quality improvement)
ข้ันตอนสุดท้ายนี้ ไม่เพียงแต่เป็นการทํางานกับผู้ป่วยรายท่ีดูแลอยู่ แต่เม่ือทําการบันทึกรวบรวม
ข้อมูลแล้ว บุคลากรทางการแพทย์ก็สามารถนําข้อมูลเหล่าน้ันมาใช้ทําวิจัย วิเคราะห์ผล และนําไปพัฒนา
คุณภาพบริการต่อ เช่นปัญหาอาการท่ีผู้ป่วยมักจะทุกข์ใจบ่อยๆ นั้นสะท้อนถึงการดูแลรักษาอาการนั้นๆ ใน
ระบบตามปกตยิ ังไม่สมบูรณพ์ อหรอื ไมเ่ ป็นต้น

189แนวทางการดแู ลแบบประคบั ประคองผูป้ ่วยโรคมะเร็ง

เอกสารอา้ งอิง

1. Holland, JC, Greenberg, DB, Hughes, MD, et al. Quick Reference for Oncology Clinicians: The Psychiatric and
Psychological Dimensions of Cancer Symptom Management. (Based on the NCCN Distress Management
Guidelines). IPOS Press, 2006.

2. สาวิตรี เจติยานุวัตร, ภชุ งค์ เหลา่ รุจิสวสั ด์.ิ ความเท่ียงตรงของแบบสอบถาม DistressThermometer ฉบับภาษาไทย (ปรอทวดั ทุกข์).
วารสารสมาคมจติ แพทย์แห่งประเทศไทย 2556; 58(3): 257-270.

3. Bultz BD, Travado L, Jacobsen PB, et al. President's plenary international psycho- oncology society: moving toward
cancer care for the whole patient. Psychooncology. 2015 Dec;24(12):1587-93.

4. Bultz BD, Waller A, Cullum J, et al. Implementing routine screening for distress. the sixth vital sign. for patients with
head and neck and neurologic cancer. J Natl Compr Canc Netw. 2013 Oct 1;11(10):1249-61.

5. Tana Nilchaikovit, Manote Loatrakul, Umaphorn Phisansuthideth, Develpoment of thai version of Hospital Anxiety
and Depression Scale in cancer patients. Journal of the Psychiatric Association of Thailand 1996; 41:18-30.

6. Mark Lazenby, Hui Tan, Nick Pasacreta, et al. The Five Steps of Comprehensive Psychosocial Distress Screening
Current Oncology Report May 2015, 17:22.

190 แนวทางการดแู ลแบบประคบั ประคองผู้ปว่ ยโรคมะเรง็

บทท่ี 24
หลักจรยิ ธรรมและกฎหมายกับการดแู ลผูป้ ว่ ยมะเร็ง

ค�ำว่า “จริยธรรม” เป็นค�ำที่เราใช้กันโดยทั่วไปในทุกวันน้ี แต่ถ้ามองย้อนไปในอดีตเรามักจะพูด
ถงึ คำ� วา่  “ศลี ธรรม” หลายทา่ นคงจะจำ� ไดว้ า่ สมยั ทยี่ งั เปน็ นกั เรยี นเราจะเรยี นวชิ า “หนา้ ทพี่ ลเมอื งและศลี ธรรม”
คำ� ว่าจริยธรรมเปน็ ค�ำท่ีน�ำมาใชภ้ ายหลัง โดยแปลมาจากค�ำในภาษาองั กฤษว่า Ethic ซึง่ มาจากคำ� วา่ Ethos ใน
ภาษากรีก หมายถึง ประเพณีหรือการปฏิบัติตามกันมาเป็นเวลานานหรือหมายถึงศีลธรรมของกลุ่ม (group
morality) เรื่องของจริยธรรมจึงเป็นเรื่องดีชั่วอะไรควรท�ำหรือไม่ควรท�ำ1 ซึ่งความเป็นมนุษย์สามารถที่จะรู้และ
ทำ� เช่นน้ันได้

ท่านอาจารย์พระพรหมคุณาภรณ์ (ป.อ.ปยุตฺโต) ได้อธิบายว่า ถ้ามองแบบพุทธศาสนาในเชิง
เปรยี บเทียบกัน จะเห็นความแตกต่างทส่ี ำ� คัญว่า

1. “จริยธรรม” แบบตะวันตก หรือท่ีเขา้ ใจโดยมาก มองคล้ายเป็นอะไรที่ส�ำเร็จรูปเป็นค�ำสั่งเป็น
ค�ำบัญชาลงมาว่าอย่างน้ันอย่างน้ี หรือแม้แต่เป็นเพียงบัญญัติทางสังคม แต่ในทางพุทธศาสนา “จริยธรรม”
โยงถึงธรรมชาติ คือเปน็ เรื่องการกระท�ำของมนุษยท์ ่ีมีผลสบื เนอื่ งจากความจรงิ ตามธรรมชาติ

2. “จริยธรรม” แบบตะวันตกหรือที่เข้าใจกันโดยมาก เน้นพฤติกรรมท่ีแสดงออกมาภายนอก
หรือท่ีมีผลทางสังคม โดยมองอย่างท่ีเรียกกันว่าเป็นแบบแยกส่วนโดยแนวคิดดังกล่าวทางตะวันตกได้แยก
พฤตกิ รรมทางจรยิ ธรรมเปน็ ข้อๆ ดังนี้

- Beneficence การท�ำประโยชน์
- Non-maleficence การไมท่ ำ� อนั ตราย
- Autonomy การเคารพในการตดั สินใจอยา่ งเสรี
- Justice การรักษาความยตุ ิธรรม
- Veracity การพูดความจริง
- Fidelity ความซ่อื สัตย์สจุ รติ
สำ� หรบั ทางพุทธศาสนา “จริยธรรม” เปน็ เรือ่ งของการดำ� เนินชีวติ หรอื การเป็นอยูท่ ้งั หมด (“จรยิ ”
มาจาก “จร” ท่ีแปลว่า เดิน หรือด�ำเนิน) ดังท่ีพบในหลักที่เรียกว่า “พรหมจริยะ” แปลว่า การด�ำเนินชีวิต
อย่างประเสริฐ ซ่ึงเป็นระบบความสัมพันธ์แห่งการพัฒนาชีวิตทั้ง 3 ด้าน คือ การสัมพันธ์กับส่ิงแวดล้อมด้วย
พฤติกรรมเป็นต้น (ศีล) การพัฒนาจิตใจ (สมาธิ) และการรู้คิดเข้าใจหยั่งรู้หยั่งเห็น (ปัญหา) ท้ัง 3 ด้านนี้
เปน็ ปจั จัยองิ อาศัยและสง่ ผลตอ่ กันไมอ่ าจแยกตา่ งหากจากกัน

191แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผูป้ ว่ ยโรคมะเรง็

ทา่ นอธบิ ายวา่  “จริยธรรม” ก็คอื  ความจริงตามธรรมชาติทส่ี มั พันธ์กบั มนษุ ย์ในแงข่ องการ
กระทำ� ทจ่ี ะใหเ้ กดิ ผลดนี น่ั เอง อาจพดู อกี สำ� นวนหนง่ึ วา่  “จรยิ ธรรม” คอื  เหตปุ จั จยั ใด กระบวนการของ
ธรรมชาตินั่นเอง จับเอาเฉพาะส่วนท่ีเป็นการกระท�ำของมนุษย์ ซ่ึงก่อให้เกิดผลท่ีมองในแง่ของมนุษย์
ว่าเป็นผลดหี รือเก้ือกูล2

จากค�ำบรรยายของท่านอาจารย์พระพรหมคุณาภรณ์ (ป.อ.ปยุตฺโต) ได้ช้ีให้เห็นว่า จริยธรรม คือ
การกระท�ำของมนุษย์ที่เป็นผลดีและเก้ือกูลซ่ึงความเป็นมนุษย์หรือความเป็นคนสามารถท่ีเข้าถึงและจ�ำแนก
เรื่องดงั กลา่ วได้3 โดยความหมายดงั กล่าว จริยธรรม จงึ เปน็ เรื่องทเ่ี หนอื กว่ากฎหมาย

โดยความหมายดังกล่าว จริยธรรม จึงเป็นเร่ืองที่เหนือกว่ากฎหมายจริยธรรมเป็นเร่ืองควรหรือไม่
ควรกระท�ำในขณะท่ีกฎหมายเป็นเร่ืองของความถูกผิดหากผู้ประกอบวิชาชีพยึดหลักจริยธรรมในการประกอบ
วิชาชีพ ส่ิงนั้นย่อมอยู่เหนือกฎหมายอยู่แล้วหากผู้ประกอบวิชาชีพยึดหลักจริยธรรมในการดูแลผู้ป่วยย่อมไม่
ต้องกังวลในข้อกฎหมายแต่อย่างใด

อนึ่งแม้พฤติกรรมทางด้านจริยธรรมที่เป็นข้อๆ จะเป็นสิ่งท่ีพึงปฏิบัติในการประกอบวิชาชีพ
เวชกรรม แต่ในภาคปฏิบัติจะต้องพิจารณาให้เหมาะสมเป็นกรณีไป เช่น หลักการพูดความจริง (Veracity)
กับผู้ป่วยมะเร็งจะพูดอย่างไร พูดเมื่อไรเป็นเรื่องที่ต้องอาศัยทั้งศาสตร์และศิลป์โดยต้องค�ำนึงความรู้สึกและ
ประโยชน์ของผู้ป่วยเป็นส�ำคัญจริยธรรมที่ส�ำคัญอีกประการหน่ึงในการดูแลผู้ป่วยมะเร็ง คือ การเคารพในการ
ตัดสินใจของผู้ป่วย (Autonomy) ซ่ึงสอดคล้องกับหลักกฎหมายในเร่ืองการ Informed Consent คือ การ
บอกกล่าวถึงอาการของโรคที่ผู้ป่วยเป็นอยู่โดยอธิบายให้ผู้ป่วยได้ทราบรายละเอียดต่างๆ ท่ีเก่ียวกับโรคเพื่อ
ผปู้ ่วยจะได้ตัดสนิ ใจเก่ียวกบั การรักษาในกรณนี ัน้ ๆ

1. หลกั กฎหมายที่เก่ยี วกบั การ Informed Consent เหตุผลทีจ่ ะทจี่ ะต้องบอกกลา่ วใหผ้ ้ปู ่วย
ทราบเกี่ยวกับรายละเอียดข้างต้นก็เพราะว่า การประกอบวิชาชีพเวชกรรมเป็นการกระท�ำต่อร่างกายมนุษย์
บุคคลนัน้ ๆ จงึ ควรจะไดร้ ับขอ้ มูลต่าง เพ่ือนำ� ไปสู่การตัดสินใจ ซึ่งถือเปน็ สทิ ธิประการหนึ่งของผู้ปว่ ย

มาตรา 8 ในการบริการสาธารณสขุ บคุ ลากรด้านสาธารณสขุ ต้องแจง้ ขอ้ มูลด้านสุขภาพท่เี ก่ยี วข้อง
กับการให้บริการให้ผู้รับบริการทราบอย่างเพียงพอท่ีผู้รับบริการจะใช้ประกอบการตัดสินใจในการรับหรือไม่รับ
บรกิ ารใดและในกรณที ผี่ รู้ ับบริการปฏเิ สธไม่รับบรกิ ารใดจะใหบ้ รกิ ารน้ันมิได้

ในกรณีท่ีเกิดความเสียหายหรืออันตรายแก่ผู้รับบริการเพราะเหตุท่ีผู้รับบริการปกปิดข้อเท็จจริงที่
ตนรู้และควรบอกให้แจ้งหรือแจ้งข้อความอันเป็นเท็จผู้ให้บริการไม่ต้องรับผิดชอบในความเสียหายหรืออันตราย
นนั้ เวน้ แต่เปน็ กรณีท่ีผู้ให้บริการประมาทเลนิ เล่ออย่างร้ายแรง

จากมาตรา 8 จะเห็นว่าเปน็ ส่งิ ท่ีผ้รู บั บริการนนั้ ตอ้ งไดร้ ับขอ้ มูลจากผ้ใู หบ้ ริการอยา่ งเพยี งพอท่จี ะ
ตดั สินใจไดเ้ ป็นการพดู คยุ ในเรอ่ื ง Advance Care Plan, self-determination และ autonomy ของผปู้ ่วยเอง

ดังน้ัน ก่อนลงมือท�ำการรักษาแพทย์จึงควรพูดคุยกับผู้ป่วยต้ังแต่การแนะน�ำตัวอธิบายราย
ละเอยี ดเกี่ยวกับอาการของโรคและวิธีการรักษา เพ่ือน�ำไปสู่การตัดสินใจร่วมกันการอธิบายแพทย์ควร

192 แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผู้ปว่ ยโรคมะเร็ง

หลีกเล่ียงการใช้ค�ำศัพท์ทางเทคนิคเม่ือได้ข้อสรุปอย่างไรจึงบันทึกไว้ในเวชระเบียนการพูดคุยเช่นน้ี
นอกจากจะหมดปัญหาทางด้านกฎหมายแล้วยังเป็นการสร้างความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างแพทย์และผู้ป่วย
ด้วย

อน่ึงแม้ว่าการบอกกล่าวเก่ียวกับอาการของโรคและผลจากการพยากรณ์โรคเป็นเรื่องที่แพทย์ต้อง
กระท�ำในการประกอบวิชาชีพเวชกรรม แต่ส่ิงท่ีต้องค�ำนึงควบคู่กันไปก็คือ ผลกระทบท่ีจะเกิดกับผู้ป่วยด้วย
เพราะผู้ป่วยบางรายมีสภาพจิตใจที่อ่อนแอไม่อยู่ในฐานะท่ีจะรับความจริงเก่ียวกับความเจ็บป่วยนั้นๆ ได้ ถ้า
เป็นเชน่ นั้นแพทย์ควรจะคยุ กับญาติผปู้ ว่ ยแทนกอ่ น และคอ่ ยๆหาวิธพี ูดคุยกบั ผู้ป่วย

โดยปกติผู้ที่จะให้ความยินยอมเพ่ือรับการรักษาก็คือผู้ป่วยน่ันเอง ข้อกฎหมายที่มักจะสอบถาม
คือ ผู้ป่วยท่ีจะลงนามให้ความยินยอมได้จะต้องบรรลุนิติภาวะหรือไม่ ในเรื่องน้ีจะต้องท�ำความเข้าใจในเบื้องต้น
ก่อนว่า ความยินยอมที่ให้แพทย์กระท�ำต่อร่างกายมิใช่การท�ำนิติกรรมในทางแพ่ง ผู้ป่วยท่ีจะให้ความ
ยินยอมจึงไม่ต้องถือเกณฑ์อายุว่าบรรลุนิติภาวะเพียงแต่มีอายุและมีความสามารถท่ีจะรับรู้ในเร่ือง
ที่ท�ำการรักษาน้ันได้ก็สามารถตัดสินใจและลงนามได้ ในเร่ืองน้ีกฎหมายไม่ได้ก�ำหนดไว้โดยเฉพาะว่าจะต้อง
อายุเท่าไร เพราะพัฒนาการของผู้เยาว์ท่ีมีอายุระหว่าง 14 - 18 ปี จะมีพัฒนาการไม่เท่ากัน จึงให้พิจารณาเป็น
กรณีไป ในประเทศไทยแต่เดิมก็มิได้ระบุไว้ แต่เม่ือมีการประกาศสิทธิผู้ป่วยได้ก�ำหนดไว้ 18 ปี (ประกาศสิทธิ
ผู้ป่วย ข้อ 10) ปจั จบุ นั นี้จงึ ถอื อายุ 18 ป ี เป็นเกณฑ์

2. การรกั ษาความลับของผู้ป่วย
ในการประกอบวชิ าชีพ (profession) ของแพทย์และนักกฎหมายมจี รยิ ธรรมแห่งวิชาชีพทีต่ รงกัน
อยู่ประการหน่ึงก็คือ การรักษาความลับของผู้ป่วยหรือผู้ที่มาขอค�ำปรึกษาจากนักกฎหมายและเล่าเร่ืองต่างๆ ท่ี
เกิดขึ้นให้นักกฎหมายฟัง ความสัมพันธ์ระหวา่ งแพทย์กับผู้ป่วยหรือความสัมพันธ์ระหว่างนักกฎหมายกับผู้ท่ีมา
ขอคำ� ปรกึ ษา จงึ เปน็ ความสมั พนั ธท์ อี่ ยบู่ นพนื้ ฐานของความไวว้ างใจซงึ่ กนั และกนั ทเ่ี รยี กวา่  fiduciary relation-
ship หรือเป็นกลั ยาณมิตรตอ่ กนั
การท่ีผู้ป่วยเล่าเร่ืองราวเก่ียวกับความเจ็บป่วยรวมท้ังข้อมูลอื่นๆ ทางด้านสุขภาพให้แพทย์ฟัง
โดยจริยธรรมแห่งวิชาชีพและโดยหลักกฎหมาย ผู้ประกอบวิชาชีพจะต้องเก็บเร่ืองเหล่าน้ันเป็นความลับ แต่ใน
ความเป็นจริงน้ัน ในเวชปฏิบัติโดยทั่วไปผู้ประกอบวิชาชีพมิได้เก่ียวข้องเฉพาะผู้ป่วย แต่ยังมีญาติของผู้ป่วยท่ี
จะต้องพูดคุยท�ำความเข้าใจด้วย กรณีที่เกิดขึ้นอยู่บ่อยคร้ังก็คือ เมื่อผู้ป่วยทราบว่าตนป่วยด้วยโรคร้ายแล้ว ได้
ขอร้องแพทย์ว่า อย่าบอกให้ญาติทราบหรือบางคร้ังญาติมาพบแพทย์และขอร้องว่า อย่าบอกผู้ป่วยเก่ียวกับโรค
ทเ่ี ป็นอย ู่ ทง้ั สองกรณดี งั กล่าว จะตอ้ งคำ� นึงถึงขอ้ กฎหมายและเหตุผลของผูป้ ่วยหรอื ญาตเิ ปน็ กรณีไป หากเป็น
กรณีท่ีผู้ป่วยขอร้องแพทย์ว่า อย่าบอกญาติ แพทย์คงจะต้องถือตามความประสงค์ของผู้ป่วยเป็นส�ำคัญ แต่ถ้า
แพทย์เห็นว่าในเร่ืองน้ันๆ ญาติควรจะได้รับรู้ด้วย ก็คงท�ำได้เพียงแค่แนะน�ำผู้ป่วยให้คุยกับญาติ ส่วนกรณีที่
ญาติมาบอกกับแพทย์ว่า อย่าบอกผู้ป่วยว่าเป็นมะเร็งหรือโรคร้ายอื่นๆ บทบาทของแพทย์ในกรณีนี้ คงจะต้อง
พูดคุยกับญาติเพ่ือรับฟังเหตุผลของญาติว่า ท�ำไมจึงบอกข่าวร้ายน้ันๆ แก่ผู้ป่วยไม่ได้ เพราะญาติอาจจะรู้ดีว่า

193แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผู้ปว่ ยโรคมะเร็ง

ถ้าบอกข่าวร้ายไป จะเกิดผลเสียหรือเหตุอะไรได้ ถ้าเช่นนั้นแพทย์พึงปรึกษาหารือกับญาติว่า ควรจะบอกใน
เวลาใด บอกอย่างไรท่ีจะไม่กระทบกระเทือนจิตใจของผู้ป่วยหรือท�ำให้ผู้ป่วยตัดสินใจฆ่าตัวตายหรือท�ำร้าย
ตนเอง การแกป้ ญั หาเหลา่ นี้จะอาศัยแตข่ อ้ กฎหมายอย่างเดียวคงไม่ได้

3. การแจ้งความจรงิ ถึงผลร้ายทเ่ี กดิ ข้นึ ในเวชปฏบิ ัติ
แมก้ ารพดู ความจรงิ (veracity) จะเปน็ หลักส�ำคญั ทางจรยิ ธรรมในการประกอบวชิ าชพี  แตก่ าร
พูดความจริงในกรณีท่ีเกิดผลร้ายแก่ผู้ป่วยหรือการแจ้งข่าวร้ายแก่ญาติก็เป็นเร่ืองท่ีต้องใช้ศิลปะอย่างมาก และ
จะต้องท�ำให้ผู้ป่วยหรือญาติเกิดความเข้าใจว่า แพทย์หรือพยาบาลได้ท�ำหน้าที่อย่างดีท่ีสุดแล้วหากผู้ป่วยหรือ
ญาติเกิดความเข้าใจเช่นน้ันได้ ความเสียใจในความสูญเสียจะค่อยๆ บรรเทาลงกรณีท่ีเป็นปัญหาจนกลายเป็น
ข้อพิพาทหรือกลายเป็นคดีฟ้องร้องกันก็คือ ผู้ป่วยหรือญาติเข้าใจว่าถ้าแพทย์หรือพยาบาลท�ำหน้าที่ดีกว่าน ้ี
เหตุไม่พึงประสงค์คงจะไม่เกิดขึ้น ในอีกด้านหนึ่ง หากผลร้ายที่เกิดขึ้นเกิดจากความประมาทของผู้ประกอบ
วิชาชีพ การล�ำดับเร่ืองให้ผู้ป่วยหรือญาติเกิดความเข้าใจ จะมีความยากมากกว่า แต่เมื่อถึงจุดหนึ่งก็คงต้องพูด
ความจริงและแสดงความเสียใจหรือขอโทษกับเรื่องที่เกิดขึ้นในกรณีนั้นๆ สิ่งท่ีต้องระวังไม่ควรกระท�ำก็คือ
การรีบสรุปและโทษว่าความผิดพลาดท่ีเกิดข้ึนเป็นความผิดของผู้ป่วยหรือญาติ ซึ่งถ้าหากไม่มีมูลความจริงจะ
ท�ำให้การพูดคุยท�ำความเข้าใจยากยิ่งขึ้น อีกวิธีหน่ึงท่ีเคยประสบความส�ำเร็จมาแล้วก็คือการหาคนกลางท่ีผู้ป่วย
หรือญาติไว้วางใจมาช่วยไกล่เกลี่ยพูดคยุ เพอ่ื ให้ปญั หาตา่ งๆ จบลงดว้ ยดี
ข้อกังวลของแพทย์และพยาบาลอีกกรณีหน่ึงก็คือ หากเป็นความผิดพลาดและกล่าวค�ำขอโทษจะ
เป็นการยืนยันในความผิดหรือไม่ ในเร่ืองน้ีคงต้องเข้าใจหลักกฎหมายในเรื่องการกระท�ำโดยประมาท โดยหลัก
กฎหมายการจะพิจารณาว่ากรณีท่ีเกิดขึ้นเป็นความประมาทหรือไม่ จะดูตามวิสัยและพฤติการณ์ด้วย ซ่ึงความ
หมายของการกระท�ำโดยประมาท ไดม้ บี ทบัญญตั ิในประมวลกฎหมายอาญามาตรา 59 บญั ญตั ิไวว้ า่
“กระท�ำโดยประมาท ได้แก่กระท�ำความผิดมิใช่โดยเจตนา แต่กระท�ำโดยปราศจากความ
ระมัดระวัง ซ่ึงบุคคลในภาวะเช่นนั้นจักต้องมีตามวิสัยและพฤติการณ์ และผู้กระท�ำอาจใช้ความ
ระมัดระวังเชน่ ว่านน้ั ได ้ แต่หาไดใ้ ช้ให้เพยี งพอไม”่
การพิจารณาว่าการกระท�ำใดจะเป็นประมาทหรือไม่ จะต้องดูวิสัยและพฤติการณ์ในกรณีนั้นๆ
ด้วย ค�ำว่าวิสัยคือเงื่อนไข (condition) หรือธรรมชาติ (nature) ของผู้กระท�ำในกรณีน้ันๆ ซึ่งวิสัยและ
พฤตกิ ารณ์ของการรักษาพยาบาลในประเทศไทยอาจแตกต่างจากต่างประเทศวิสัยและพฤตกิ ารณ์ในโรงพยาบาล
ชุมชนย่อมต่างจากโรงพยาบาลศูนย์หรือต่างจากโรงพยาบาลของมหาวิทยาลัยเป็นต้น อีกท้ังการตรวจผู้ป่วยใน
แต่ละวันท่มี จี ำ� นวนมากในโรงพยาบาลของรัฐ โดยวิสัยและพฤตกิ ารณย์ ่อมกระทำ� ได้อยา่ งมีข้อจ�ำกัดในเรอ่ื งเวลา
กรณที ่เี กิดความผิดพลาดและจะถือเป็นกรณีประมาทจะดวู ิสยั และพฤติการณเ์ หล่านี้ประกอบด้วย
4. การแสดงเจตนาเกยี่ วกบั Advance care planning และการท�ำ Living will
โดยทั่วไปเมื่อมีความเจ็บป่วยเกิดข้ึนผู้ป่วยก็จะไปพบแพทย์เพื่อรับการรักษาให้หายหรือทุเลาจาก
ความเจบ็ ปว่ ยนั้นๆ แต่ในบางกรณที เ่ี จ็บปว่ ยด้วยโรคท่ีไมอ่ าจรักษาใหห้ ายได้ และอาการของโรคได้ดำ� เนนิ มาถึง

194 แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผปู้ ว่ ยโรคมะเรง็

ขั้นสุดท้ายแล้ว การใช้เครื่องมือต่างๆ จากเทคโนโลยีมาเหน่ียวรั้งเพ่ือยืดความตาย ท�ำให้ผู้ป่วยเกิดความทุกข์
ทรมานก่อนจากไปและต้องเสียค่าใช้จ่ายเป็นจ�ำนวนมากซึ่งผู้ป่วยท่ีอยู่ในสภาวะเช่นนั้นส่วนใหญ่จะอยู่ในสภาพ
ที่ไม่รู้สึกตัวการตัดสินใจเก่ียวกับการรักษาพยาบาลจึงเป็นเร่ืองของแพทย์กับญาติจุดน้ีเองก่อให้เกิดปัญหาอย่าง
มากบางคร้ังการตัดสินใจท่ีสวนทางกับความเป็นจริงท�ำให้ความหวังดีเป็นการเพิ่มความทุกข์ทรมานแก่ผู้ป่วย
และท�ำให้ผู้ป่วยจากไปด้วยความไม่สงบ หรือในบางกรณีที่ผู้ป่วยมีญาติหลายคนและความเห็นของญาติไม่ตรง
กันท�ำให้แพทย์ตัดสินใจยากว่าจะฟังญาติคนไหนปัญหาดังกล่าวน�ำมาสู่แนวคิดในเร่ือง living will คือให้มีการ
แสดงความจำ� นงไวล้ ว่ งหนา้ ในขณะทผ่ี ปู้ ว่ ยยงั ตดั สนิ ใจดว้ ยตวั เองได ้ หรอื บางครง้ั เรยี กวา่  “advance directives”
คือการระบุความประสงค์ไว้ล่วงหน้าซึ่งในหลายประเทศมีกฎหมายรับรองในเร่ืองนี้ส�ำหรับประเทศไทย ได้มี
กฎหมายออกมารองรบั แลว้ ในการแสดงเจตนาดงั กลา่ ว โดยไดบ้ ญั ญตั ิไวใ้ น มาตรา 12 ของ พ.ร.บ.สขุ ภาพแหง่ ชาติ
พ.ศ. 2550 ดงั นี้

มาตรา 12 “บุคคลมีสิทธิท�ำหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขท่ีเป็น
ไปเพยี งเพอื่ ยืดการตายในวาระสุดทา้ ยของชวี ติ ตน หรอื เพอื่ ยุติการทรมานจากการเจบ็ ปว่ ยได้

การด�ำเนนิ การตามหนังสอื แสดงเจตนาตามวรรคหน่งึ  ใหเ้ ปน็ ไปตามหลักเกณฑ์และวธิ กี าร
ทีก่ ำ� หนดในกฎกระทรวง

เมื่อผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขได้ปฏิบัติตามเจตนาของบุคคลตามวรรคหน่ึงแล้ว
มใิ หถ้ ือวา่ การกระท�ำนัน้ เป็นความผดิ  และให้พน้ จากความรบั ผิดทั้งปวง”

บทบัญญัติดังกล่าว เป็นการรับรองให้บุคคลสามารถแสดงเจตนาไว้ล่วงหน้าได้ว่า ขออย่าได้ยืด
การตายในวาระสุดท้ายของชีวิต กล่าวคือ หากเป็นโรคภัยไข้เจ็บท่ีรักษาให้หายได้ก็รักษากันไป แต่หากรักษาไม่
ได้และอยู่ในวาระสุดท้ายของชีวิต ก็ขอจากไปอย่างสงบตามวิถีธรรมชาติ โดยไม่ต้องการให้เจาะคอ ใส่ท่อช่วย
หายใจ ปั๊มหัวใจ หรือใช้อุปกรณ์ต่างๆ มาช่วยยืดความตายออกไป ซ่ึงไม่ก่อให้เกิดประโยชน์หรือไม่ท�ำให้
คุณภาพชีวิตผู้ป่วยดีข้ึนแต่อย่างใด รวมทั้งผู้ที่เจ็บป่วยหรือประสบอุบัติเหตุและมีชีวิตอยู่อย่างไม่รู้สึกตัว ท่ีเรียก
ว่าเป็นเจ้าชายนิทราหรืออยู่เสมือนเป็นผักก็สามารถแสดงเจตนาล่วงหน้าได้ว่า ถ้าเกิดเป็นเช่นนั้น ก็ขอจากไป
ตามธรรมชาติ ให้รกั ษาไปตามอาการและเม่ือถึงคราวตอ้ งจากไป กข็ อจากไปตามธรรมชาต ิ โดยไมป่ ระสงค์ให้ใช้
เครอ่ื งมือตา่ งๆ จากเทคโนโลยีสมยั ใหมด่ งั กลา่ วมายดื ความตายออกไป

ข้อท่ีต้องเข้าใจให้ตรงกันก็คือว่า การท�ำหนังสือแสดงเจตนาล่วงหน้าในลักษณะนี้ มิใช่เรื่องของ
การฆ่าตัวตาย มิใช่เรื่องเร่งการตายที่เป็นการุณยฆาต (mercy killing) แต่เป็นเร่ืองที่ขอตายตามธรรมชาติ
โดยที่แพทย์ยังคงให้การรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) คือดูแลอาการ ให้ยาบรรเทาปวด ดูแล
ทางด้านจิตใจ เพ่ือใหผ้ ู้ปว่ ยไดจ้ ากไปอยา่ งสงบตามวถิ ีธรรมชาติ ซ่ึงก็สอดคล้องกับหลักของศาสนา

195แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผู้ป่วยโรคมะเร็ง

บทท่ี 25
ดแู ลร่างกายและจัดการทรัพย์สนิ อยา่ งไรใหห้ ายห่วง

ปัจฉิมโอวาทท่ีพระพุทธเจ้าได้ตรัสไว้ก่อนดับขันธ์ปรินิพพานว่า “....ดูกรภิกษุท้ังหลาย บัดน้ี
เป็นวาระสุดท้ายแห่งเราแล้ว เราขอเตือนเธอท้ังหลายให้จ�ำมั่นไว้ว่า สิ่งทั้งปวงมีความเสื่อมและสิ้นไป
เป็นธรรมดา เธอทงั้ หลายจงอยูด่ ้วยความไมป่ ระมาทเถดิ ”

ธรรมบทน้ีมีความส�ำคัญอย่างมาก พระพุทธเจ้าได้กล่าวเปรียบเทียบไว้ว่า ความไม่ประมาทนี้เป็น
ท่ีรวมของธรรมทั้งหลาย เช่นเดียวกับรอยเท้าของสัตว์ท้ังหลายที่เดินอยู่บนพื้นแผ่นดิน รอยเท้าของช้างเป็น
รอยเท้าท่ีใหญ่กว่ารอยเท้าของสัตว์อื่นท้ังหมด รอยเท้าของสัตว์อ่ืนทั้งหมดก็ประชุมลงในรอยเท้าของช้างฉันใด
ธรรมทัง้ หมดก็ประชุมลงในความไมป่ ระมาท

การเตรียมตัว เตรียมความพร้อมเพ่ือก้าวเข้าสู่วัยผู้สูงอายุย่อมถือได้ว่าเป็นความไม่ประมาท
ประการหน่ึงซ่ึงเร่ืองใหญ่ๆ ที่ผู้สูงอายุควรจะได้ด�ำเนินการก็คือ การจัดการเก่ียวกับทรัพย์สินที่มีอยู่ ตลอดจน
การแสดงเจตนาเก่ียวกับการรักษาพยาบาลในวาระสุดท้ายของชีวิตที่จะขอจากไปอย่างสงบตามธรรมชาติ โดย
ไม่ประสงค์จะให้ใช้เคร่ืองมือจากเทคโนโลยีต่างๆ มาเหน่ียวร้ังชีวิตไว้เพียงเพ่ือยืดความตายออกไป ซึ่งการ
แสดงเจตนาดงั กลา่ วเรียกวา่ การท�ำ Living will หรอื Advance directives

1. ขอ้ กฎหมายทเ่ี กยี่ วกบั การดูแลร่างกายในยามท่ีไมอ่ าจแสดงเจตนาได้
ข้อกฎหมายท่ีเก่ียวกับการดูแลร่างกายมีท้ังการแสดงเจตนาไว้ล่วงหน้าเก่ียวกับการรักษาพยาบาล
ในยามท่ีไมร่ ้สู กึ ตวั  และการทำ� พินยั กรรมบริจาคอวยั วะหรอื อทุ ิศรา่ งกายภายหลงั เสยี ชีวติ
สาระส�ำคัญของการท�ำหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขที่เป็นไปเพียงเพ่ือ
ยดื การตายในวาระสุดทา้ ยของชวี ิต
 โดยทั่วไปเม่ือมีความเจ็บป่วยเกิดข้ึน ผู้ป่วยก็จะไปพบแพทย์เพื่อรับการรักษาให้หายหรือทุเลา
จากความเจ็บป่วยนั้นๆ แต่ในบางกรณีที่เจ็บป่วยด้วยโรคท่ีไม่อาจรักษาให้หายได้ และอาการของโรคได้ด�ำเนิน
มาถึงข้ันสุดท้ายแล้ว การใช้เครื่องมือต่างๆ จากเทคโนโลยีมาเหน่ียวร้ังเพ่ือยืดความตาย ท�ำให้ผู้ป่วยเกิดความ
ทุกข์ทรมานก่อนจากไป และตอ้ งเสียคา่ ใช้จ่ายเป็นจำ� นวนมาก ซึง่ ผปู้ ว่ ยทอ่ี ยู่ในสภาวะเชน่ น้นั ส่วนใหญจ่ ะอยู่ใน
สภาพท่ีไม่รู้สึกตัว การตัดสินใจเก่ียวกับการรักษาพยาบาลจึงเป็นเร่ืองของแพทย์กับญาติ จุดน้ีเองก่อให้เกิด
ปัญหาอย่างมาก บางคร้ังการตัดสินใจที่สวนทางกับความเป็นจริง ท�ำให้ความหวังดีเป็นการเพิ่มความทุกข์
ทรมานแก่ผู้ป่วยและทำ� ให้ผปู้ ่วยจากไปด้วยความไมส่ งบ

196 แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผู้ป่วยโรคมะเรง็

ปัญหาดังกล่าวน�ำมาสู่แนวคิดในเรื่อง Living Will คือให้มีการแสดงความจ�ำนงไว้ล่วงหน้าได ้
หรือบางคร้ังเรียกว่า “Advance Directives” คือการระบุความประสงค์ ไว้ล่วงหน้าซ่ึงในหลายประเทศมี
กฎหมายรับรองในเรอ่ื งน้ี

ส�ำหรับประเทศไทย ได้มีกฎหมายออกมารองรับแล้วในการแสดงเจตนาดังกล่าว โดยได้บัญญัติไว้
ใน มาตรา 12 ของ พ.ร.บ.สขุ ภาพแห่งชาติ ดงั นี้

มาตรา 12 “บคุ คลมสี ทิ ธทิ ำ� หนงั สอื แสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบรกิ ารสาธารณสขุ ทเ่ี ป็น
ไปเพยี งเพื่อยดื การตายในวาระสุดทา้ ยของชีวิตตน หรือเพื่อยุตกิ ารทรมานจากการเจ็บป่วยได้

การด�ำเนินการตามหนังสอื แสดงเจตนาตามวรรคหนง่ึ  ให้เปน็ ไปตามหลกั เกณฑ์และวธิ ีการ
ทก่ี �ำหนดในกฎกระทรวง

เม่ือผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขได้ปฏิบัติตามเจตนาของบุคคลตามวรรคหน่ึงแล้วมิ
ใหถ้ ือว่าการกระทำ� นัน้ เปน็ ความผิดและให้พน้ จากความรบั ผดิ ทงั้ ปวง”

บทบัญญัติดังกล่าว เป็นการรับรองให้บุคคลสามารถแสดงเจตนาไว้ล่วงหน้าได้ว่า ขออย่าได้ยืด
การตายในวาระสุดท้ายของชีวิต กล่าวคือ หากเป็นโรคภัยไข้เจ็บที่รักษาให้หายได้ก็รักษากันไป แต่หากรักษาไม่
ได้และอยู่ในวาระสุดท้ายของชีวิต ก็ขอจากไปอย่างสงบตามวิถีธรรมชาติ โดยไม่ต้องการให้เจาะคอ ใส่ท่อช่วย
หายใจ ปั๊มหัวใจ หรือใช้อุปกรณ์ต่างๆ มาช่วยยืดความตายออกไป ซ่ึงไม่ก่อให้เกิดประโยชน์หรือไม่ท�ำให้
คุณภาพชีวิตผู้ป่วยดีข้ึนแต่อย่างใด รวมท้ังผู้ท่ีเจ็บป่วยหรือประสบอุบัติเหตุและมีชีวิตอยู่อย่างไม่รู้สึกตัว ที่เรียก
ว่าเป็นเจ้าชายเจ้าหญิงนิทราหรืออยู่เสมือนเป็นผักก็สามารถแสดงเจตนาล่วงหน้าได้ว่า ถ้าเกิดเป็นเช่นน้ัน ก็ขอ
จากไปตามธรรมชาติ ให้รักษาไปตามอาการและเม่ือถึงคราวต้องจากไป ก็ขอจากไปตามธรรมชาติ โดยไม่
ประสงค์ใหใ้ ช้เครื่องมอื ต่างๆ จากเทคโนโลยีสมัยใหม่ดังกล่าวมายืดความตาย

ข้อที่ต้องเข้าใจให้ตรงกันก็คือว่า การท�ำหนังสือแสดงเจตนาล่วงหน้าในลักษณะนี้ มิใช่เรื่องของ
การฆ่าตัวตาย มิใช่เร่ืองเร่งการตายท่ีเป็นการุณยฆาต (Mercy killing) แต่เป็นเรื่องที่ขอตายตามธรรมชาติ
โดยท่ีแพทย์ยังคงให้การรักษาแบบประคับประคอง (Palliative Care) คือ ดูแลอาการ ให้ยาบรรเทาปวด
ดูแลทางด้านจติ ใจ เพ่อื ใหผ้ ปู้ ่วยไดจ้ ากไปอย่างสงบตามวิถีธรรมชาติ ซง่ึ ก็สอดคล้องกับหลักของศาสนา

2. การบรจิ าคอวยั วะและรา่ งกายเพือ่ การศึกษาทางการแพทย์
ผู้สูงอายุส่วนหนึ่งท่ีมีกุศลเจตนาประสงค์จะบริจาคอวัยวะเพ่ือน�ำไปปลูกถ่ายให้กับผู้ป่วยจะต้อง
ท�ำอย่างไร
โดยทั่วไปการบรจิ าคอวัยวะ อาจทำ� ไดใ้ นระหว่างที่มชี ีวติ อยู่ เชน่  การบรจิ าคไตข้างหนึ่ง เปน็ ตน้
หรืออาจเป็นการบริจาคเมื่อเสียชีวิตแล้ว คือ เม่ือแกนสมอง (Brain Stem) ตายแล้ว ซึ่งทุกวันน้ีทางศูนย์รับ
บริจาคอวัยวะ สภากาชาดไทยจะเป็นผู้ด�ำเนินการในเร่ืองดังกล่าว ผู้ที่ประสงค์จะบริจาคสามารถติดต่อได้ท่ี
อาคารเทิดพระเกียรติสมเด็จพระญาณสังวร ชั้น 5 สภากาชาดไทย (โทร 1666) ส�ำหรับการอุทิศร่างกายหลัง

197แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผูป้ ว่ ยโรคมะเรง็

เสียชีวิตแล้ว เพ่ือให้นักศึกษาแพทย์ได้ศึกษาสามารถติดต่อได้ท่ีภาควิชากายวิภาคของคณะแพทย์แต่ละแห่ง
ซงึ่ ท้งั สองกรณี คอื การบรจิ ารอวยั วะ และการอทุ ศิ รา่ งกายหลังเสียชีวิต ทางหนว่ ยงานท้งั สองเป็นผู้ให้คำ� แนะน�ำ
ถงึ รายละเอียดต่าง ๆ

3. ข้อกฎหมายทีเ่ กยี่ วกับการจดั การทรัพย์สิน
3.1 การจัดการเก่ียวกับทรัพย์สิน อาจจะเก่ียวกับเร่ืองของการลงทุน แต่ก็ต้องระมัดระวังให้

มาก หากไม่มีประสบการณก์ ็มีโอกาสสญู เสยี ทรัพย์ได้ การฝากธนาคารทีเ่ ชื่อถือไดแ้ มจ้ ะมดี อกเบ้ยี ไมม่ ากแตก่ ็มี
ความม่ันคงกว่า

3.2 ในกรณีท่ีจะมอบหรือโอนทรัพย์สินนั้นๆ แก่ผู้อ่ืน จะท�ำอย่างไร ในทางกฎหมายหาก
เป็นสังหาริมทรัพย์ สามารถด�ำเนินการได้โดยการส่งมอบ แต่หากเป็นอสังหาริมทรัพย์ เช่น บ้าน ที่ดิน จะต้อง
ท�ำการโอนเพือ่ เปลยี่ นแปลงชื่อทางทะเบียน โดยเสียคา่ ธรรมเนยี มตามราคาทีป่ ระเมิน

การโอนกรรมสิทธ์ิอสังหาริมทรัพย์น้ี ผู้โอนอาจสงวนสิทธิเก็บกินไว้ก็ได้ เช่น จะเก็บค่าเช่าไป
กอ่ นจนกว่าจะเสยี ชีวิต เป็นต้น

3.3 แต่หากมิได้มีการโอนในระหว่างที่ยังมีชีวิตอยู่ ทรัพย์สินน้ันก็จะตกไปยังทายาท ซ่ึงใน
ประมวลกฎหมายแพง่ และพาณิชย์ได้เรียงลำ� ดบั ทายาทและหลักเกณฑ์ไว้

3.4 ในกรณีท่ีได้ท�ำพินัยกรรมไว้ บุคคลที่ผู้ท�ำพินัยกรรมได้ระบุชื่อไว้เท่าน้ันท่ีมีสิทธิได้รับ
มรดก โดยไม่ต้องพจิ ารณาลำ� ดับทายาทโดยธรรมอีก

4. การท�ำพินัยกรรมและความสามารถในการท�ำพินัยกรรม
ตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณชิ ย์ มาตรา 1646 และมาตรา 1647 ไดบ้ ัญญัตเิ กย่ี วกับเร่ือง
พนิ ัยกรรมไว้ดังน้ี
มาตรา 1646 “บคุ คลใดจะแสดงเจตนาโดยพนิ ยั กรรม กำ� หนดการเผอ่ื ตายในเรอ่ื งทรพั ยส์ นิ
ของตนเอง หรือในการตา่ ง ๆ อันจะให้เกดิ เปน็ ผลบงั คับไดต้ ามกฎหมายเมอื่ ตนตายก็ได”้
มาตรา 1647 “การแสดงเจตนากำ� หนดการเผอื่ ตายนน้ั ยอ่ มทำ� ไดด้ ว้ ยคำ� สงั่ ครงั้ สดุ ทา้ ยกำ� หนด
ไวใ้ นพินัยกรรม”
จากบทบัญญตั ดิ ังกลา่ ว ความหมายของพนิ ยั กรรมกค็ ือคำ� สงั่ ของผทู้ ำ� พนิ ยั กรรมเกยี่ วกับทรพั ยส์ นิ
หรือการต่างๆ ของผู้ท�ำพินัยกรรม ซึ่งจะมีผลบังคับตามกฎหมายเมื่อบุคคลนั้นตายไปแล้ว ส�ำหรับบุคคลที่จะ
ทำ� พนิ ัยกรรมได้น้ัน กฎหมายจำ� กดั ความสามารถของบคุ คลที่จะท�ำพินยั กรรมไว้ กลา่ วคอื  หากผนู้ ั้นเปน็ ผู้เยาว์
อายไุ มค่ รบสบิ หา้ ปบี รบิ รู ณห์ รอื เปน็ บคุ คลทถี่ กู ศาลสงั่ ใหเ้ ปน็ คนไรค้ วามสามารถ หรอื คนจรติ วกิ ลในเวลาที่
ทำ� พนิ ัยกรรม พนิ ัยกรรมท่ีทำ� ขนึ้ ย่อมตกเปน็ โมฆะ (ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 1703 และ
1704)
ในการท�ำพินัยกรรมน้ัน ต้องระบุผู้รับพินัยกรรมไว้โดยชัดเจนโดยผู้รับพินัยกรรมอาจเป็น
ญาตพิ น่ี ้อง หรอื บุคคลใดก็ได้ ถา้ เป็นหนว่ ยงาน หนว่ ยงานนั้นจะต้องมลี กั ษณะเปน็ นิติบคุ คล

198 แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผปู้ ว่ ยโรคมะเรง็

ข้อจ�ำกัดเก่ียวกับการท�ำพินัยกรรมยกทรัพย์ให้กับผู้ใดกฎหมายก�ำหนดข้อจ�ำกัดไว้ใน มาตรา
1652, 1653 ดังน้ี

มาตรา 1652 “บุคคลผู้อยู่ ในความปกครองนั้น จะท�ำพินัยกรรมยกทรัพย์มรดกของตนให้แก่
ผู้ปกครอง หรือคู่สมรส บุพการี หรือผู้สืบสันดานหรือพี่น้องของผู้ปกครองไม่ได้จนกว่าผู้ปกครองจะได้ท�ำ
ค�ำแถลงการณ์ปกครองตามท่ีบัญญัติไว้ในมาตรา 1577 และมาตราต่อๆ ไปแห่งประมวลกฎหมายน้ีเสร็จสิ้น
แล้ว”

มาตรา 1653 ผู้เขียนหรือพยานในพินัยกรรมจะเป็นผู้รับทรัพย์ตามพินัยกรรมนั้นไม่ได้ ให้ใช้
บทบัญญัติในวรรคก่อนบังคับแก่คู่สมรสของผู้เขียนหรือพยานในพินัยกรรมด้วย พนักงานเจ้าหน้าที่ซึ่งได้จด
ข้อความแห่งพินัยกรรมท่ีพยานน�ำมาแจ้งตามมาตรา 1663 ให้ถือว่าเป็นผู้เขียนพินัยกรรมตามความหมายแห่ง
มาตราน้”ี

ส�ำหรับแบบของพินัยกรรมนั้น กฎหมายได้ระบุไว้หลายแบบ แต่แบบที่นิยมท�ำกันก็คือ
พินยั กรรมแบบทีเ่ ขียนเองท้งั ฉบับ ซึ่งมีรายละเอียดดังน้ี

1. ผู้ทำ� พนิ ัยกรรมจะตอ้ งเขยี นข้อความในพนิ ยั กรรมทง้ั ฉบบั  ด้วยลายมือของตนเอง
2. ลงวัน เดือน ป ี ในขณะท่ีทำ� พินัยกรรม
3. ผทู้ �ำพนิ ยั กรรม จะต้องลงลายมือชือ่ (ลายเซน็ ) ไวใ้ นพนิ ยั กรรมน้ัน จะลงลายพิมพน์ ว้ิ มอื ไม่
ได้ มีข้อทน่ี า่ สงั เกตว่า พนิ ยั กรรมแบบน้ีไม่ตอ้ งมีพยานรู้เห็นในการทำ� พินัยกรรมแตอ่ ยา่ งใด

พินัยกรรมแบบท่ีไม่ได้เขียนเองหรอื ทเ่ี รียกวา่ แบบธรรมดา มรี ายละเอียดดังนี้
(1) ตอ้ งทำ� เป็นหนงั สอื  จะเขยี นหรอื พิมพก์ ็ได้
(2) ต้องลงวัน เดือน ป ี ในขณะท่ที ำ� ขึ้น
(3) มพี ยานอย่างน้อยสองคน
(4) ผู้ท�ำพินัยกรรมต้องลงลายมือชื่อต่อหน้าพยานในพินัยกรรมอย่างน้อยสองคนพร้อมกัน กล่าว

คอื  เมอื่ ผู้ท�ำพินัยกรรมลงช่ือในพนิ ัยกรรมนัน้  พยานอย่างนอ้ ยสองคนตอ้ งไดอ้ ยู่รเู้ ห็นด้วย
(5) พยานสองคนนั้นต้องลงลายมือช่ือรับรองลายมือช่ือของผู้ท�ำพินัยกรรมไว้ในขณะนั้น ส�ำหรับ

บคุ คลท่ีจะเป็นพยานในพนิ ยั กรรมไม่ได้นน้ั  กฎหมายก�ำหนดไวด้ ังน้ี
(ก) ผู้ซ่ึงยังไม่บรรลุนิติภาวะ
(ข) บุคคลวิกลจริตหรอื บคุ คลซง่ึ ศาลส่งั ให้เป็นผูเ้ สมอื นไร้ความสามารถ
(ค) บคุ คลทหี่ หู นวกเป็นใบ้หรือตาบอดทัง้ สองข้าง

199แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผปู้ ว่ ยโรคมะเรง็

(ตวั อย่าง)
พนิ ัยกรรมแบบธรรมดา

วันที่............ เดอื น ..................... พ.ศ. ...........
ท�ำท่ีบ้านเลขที่..............ถนน.......................อ�ำเภอ................................จังหวัด...........................
ขา้ พเจา้ ......................................อายุ....................ป ี ต้งั บ้านเรือนอยูบ่ า้ นเลขท.่ี ..............................
ถนน....................................อ�ำเภอ.................................จังหวัด........................................
ขอท�ำพินยั กรรมไว้

กรณที ี่ขา้ พเจ้าถึงแกค่ วามตาย ขอใหจ้ ดั การทรพั ยส์ นิ ของขา้ พเจา้ ดงั ต่อไปน้ี
(1)ทดี่ นิ โฉนดเลขที.่ .......................ต�ำบล.....................................อ�ำเภอ....................................
จังหวดั ........................................พรอ้ มส่ิงปลกู สรา้ ง (ถ้ามี ควรระบทุ ีอ่ ยู่ ..........................................)
ซึ่งเป็นของขา้ พเจ้า ข้าพเจ้าขอยกใหแ้ ก่นาย/นาง/นางสาว..........................................บุตรของข้าพเจา้
(2) ทรัพยส์ นิ ของขา้ พเจ้าอนั ได้แก่
ก. เงินฝากในธนาคาร ................................ เลขทีบ่ ัญชี ................................. ขอยกให้ (ระบุช่อื นามสกลุ
หรือช่อื หน่วยงาน นิตบิ ุคคล) ……………………………………………………………………………………...
ข. ทรพั ยส์ นิ อย่างอืน่ คอื ........................................... (ควรระบุวา่ เกบ็ ไวท้ ี่ใด) ขอยกให้ (ระบุชือ่ นามสกลุ หรอื
ชือ่ หนว่ ยงาน นติ ิบคุ คล) …………………………………………………………………………….................
(3) ทรพั ย์สินอน่ื ของขา้ พเจ้าท่ีไม่ได้ระบไุ ว้ในพนิ ยั กรรมนี้ และทจ่ี ะมีขนึ้ ในภายหนา้ จะยกให้แก่ ..............................
(4) ข้าพเจ้าขอตง้ั ให้นาย/นาง/นางสาว............................................. เปน็ ผจู้ ดั การมรดก จัดการทรพั ยม์ รดกของ
ขา้ พเจ้าตามพินัยกรรมฉบับนี้

ในขณะท่ีขา้ พเจา้ ท�ำพินัยกรรมฉบบั น้ี มสี ตสิ มั ปชญั ญะดี มสี ขุ ภาพสมบูรณ ์ และมิได้มีผู้ใดมาข่มขู่หรือหลอก
ลวงให้ขา้ พเจา้ ท�ำพนิ ยั กรรมฉบับนี้แต่อยา่ งใด พนิ ยั กรรมฉบบั นีท้ ำ� ข้ึนเพยี งฉบบั เดียว ข้าพเจ้าไดล้ งลายมอื ชื่อไวต้ ่อหนา้ พยาน
และข้าพเจา้ ได้มอบพินัยกรรมฉบับน้ีให้กับนาง..........................................................เกบ็ รักษาไว้

ลงชอ่ื ............................................ (ลายเซ็น) ผทู้ �ำพินยั กรรม
( )
ขา้ พเจา้ ผมู้ ีนามขา้ งท้ายนี้ไดน้ ่ังเป็นพยานในการท�ำพินัยกรรม และขอรับรองวา่ ผทู้ ำ� พนิ ยั กรรมไดล้ งลายมอื ชอ่ื
ข้างบนน้ีตอ่ หน้าขา้ พเจา้ ท้งั 2 คนน้ีพรอ้ มกนั
ลงชอ่ื ........................................................ (ลายเซน็ ) พยาน
( )
ลงชอ่ื ........................................................ (ลายเซน็ ) พยาน
( )