CPG การดูแลแบบประคับประคอง

100 แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผูป้ ่วยโรคมะเรง็

- การจดั การความปวดดว้ ยการใช้ยาตอ้ งมีการปรบั เปล่ียนตามลักษณะของการด�ำเนินโรคทแ่ี ย่ลง
หรือปรบั ยาขึน้ เมื่อปวดมากข้นึ

- ควรพิจารณาลดขนาดยาเม่ือมีภาวะไตหรือตับวายท่ีท�ำให้การขับยาลดลงหรือการท�ำลายยาช้า
ลง

- ให้การดูแลแบบครอบคลุมทกุ ดา้ นของ total pain
- ควรดูแลอาการอน่ื ๆ ที่พบบอ่ ยในระยะสดุ ท้ายที่พบร่วม และอาจได้ประโยชน์จากยา opioids

ไดแ้ ก่อาการหอบเหนอื่ ย
- การต้ังเป้าของการดูแลให้เหมาะสมเป็นส่ิงท่ีมีความจ�ำเป็นโดยให้คุณค่ากับสิทธิผู้ป่วย คุณค่า

ความเป็นมนุษย์ และความเป็นจริงจากโรคที่แย่ลง การใช้ยาแก้ปวดจุดประสงค์เดิมท่ีลด
อาการปวดโดยท่ีผู้ป่วยมีความรู้สึกตัวดีน้ันอาจไม่สามารถท�ำได้จากสภาวะโรคที่แย่ลง จึงต้อง
อธบิ ายผลขา้ งเคยี ง และครอบครัวทดี่ แู ลรว่ มด้วย
- การคุยประเด็นเกี่ยวกับเร่ืองของการท�ำหัตถการชนิดอื่นๆ โดยท่ีครอบครัวต้องเข้าใจและช่วย
ประคับประคองผปู้ ่วยในการตดั สนิ ใจรว่ มดว้ ย

การใชย้ าแก้ปวด opioid

- การใช้ยา opioid มคี วามจ�ำเปน็ กรณีปวดรนุ แรงแตพ่ บวา่ ยังมกี ารใหย้ าไมเ่ พียงพอ จากความ
เขา้ ใจผิดเก่ยี วกบั การใช้ยาแกป้ วด (ภาคผนวก 1)

- ร้อยละ 53-70 ที่ตอ้ งเปลี่ยนการบริหารยาจากทีเ่ คยใช้เดมิ โดยเฉพาะในช่วงเป็นวนั หรือชั่วโมง
ก่อนการตาย ต้องพิจารณาตามความเหมาะสม (ภาคผนวก 3: ตาราง equianalgesic และ
opioid rotation)

- ถอื เปน็ หลกั ในการดแู ลความปวดปานกลางถงึ รนุ แรง การเลอื กใชข้ น้ึ กบั การตอบสนองของผู้ป่วย
แต่ละราย วิธีการใช้ การเข้าถึง รูปแบบการบริหารยา เช่น การใช้ยา morphine รูปแบบการ
รับประทานอาจให้ไม่ได้ในกรณีท่ีโรคเป็นมากขึ้นจึงต้องใช้ยาชนิด transdermal fentanyl
การเปล่ียนจากการกินยาเป็น subcutaneous หรือเข้าทางหลอดเลือด ถ้าอยู่สถานพยาบาล
ผู้ป่วยบางรายอาจให้ทาง epidural route หรือ intrathecal pump เข้าช่องไขสันหลังถ้า
พยากรณ์โรคอยู่ไดห้ ลายเดือน

- ควรปอ้ งกนั ผลข้างเคยี งเชน่ ท้องผูก เฝา้ ระวังผลของยาต่างๆที่ใช้แล้วมี interaction สภาวะ
ผลข้างเคียงเช่น งว่ งซึม กับภาวะสับสน (delirium) ทีพ่ บไดใ้ นระยะทา้ ยท่อี าจต้องได้ยาลด
อาการ และภาวะอวยั วะต่างๆ ลม้ เหลว

101แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผู้ป่วยโรคมะเรง็

การให้ยากล่มุ non opioids

มขี ้อดี แตต่ ้องทราบผลเสียจากการใช้ยา (ภาคผนวก 4, 5) กรณีใหย้ าชนดิ ฉีด NSAIDS สำ� หรับ
ปวดเฉยี บพลันท่ีเกีย่ วข้องกบั การท�ำหัตถการ เช่น ใส่ chest tube มีความเสย่ี งมาก ต้องปรับขนาดยา ระวังการ
มีภาวะน�ำ้ เกนิ ไตบกพรอ่ ง เลือดออกในทางเดินอาหาร ควรหลกี เลยี่ ง หรือใชส้ ้ันท่สี ดุ ขนาดน้อยทสี่ ดุ

การให้ยากลุ่ม adjuvants (ภาคผนวก5)

มกั ใหจ้ นถงึ ระยะสุดท้าย เช่นกรณที ี่ให้ opioid แล้วไม่ได้ผลดี หรอื เปน็ ความปวด neuropathic
pain (opioid-refractory neuropathic pain) ปวดจาก bone pain หรอื จากลำ� ไสอ้ ุดตนั ( pain related to
bowel obstruction) (ภาคผนวก 2)

- ในการปรับลดยาในช่วงระยะสุดท้าย เช่นกรณีเร่ิมรับประทานยาไม่ได้ ควรค่อยๆ ลดยากลุ่ม
gabapentinoid ภายใน 1 สปั ดาห์ ไม่ควรหยุดทันที เพ่ือไม่ใหป้ วดกลับมา หรอื ชัก

- ยาที่ใหท้ างหลอดเลอื ดด�ำ ไดแ้ ก่ corticosteroids, lidocaine หรือ ketamine

วธิ กี ารลดปวดโดยไม่ใชย้ า

ไดแ้ ก่ วธิ กี ารดแู ลทางจติ เวช เช่น cognitive behavioral therapy, mindfulness, TENS การ
ใชเ้ วชศาสตร์ฟืน้ ฟู การนวดฝังเข็ม การใช้วิธกี ารใดขน้ึ อยูก่ บั ความรนุ แรงของโรคและความสามารถทจี่ ะกระท�ำ
ได้มากนอ้ ย ควรปรกึ ษาสหสาขาอ่ืนๆ รว่ มด้วย

 ต้องเข้าใจเก่ียวกับการรักษาที่ช่วยลดปวดได้ กับภาวะที่มีความเกี่ยวข้องกับตัวโรคเช่น ผู้ป่วยที่
มะเรง็ กระจายไปทกี่ ระดูกและได้รับการฉายแสง การท�ำหตั ถการ nerve block เพื่อรักษา ซงึ่ ถ้าโรคลุกลามไป
มากก็ไมส่ ามารถจะท�ำหตั ถการต่างๆได้

ส่วนใหญ่ความปวดสามารถที่จะใช้ยาแก้ปวดแล้วอาการดีขึ้นได้ แต่พบว่ามีผู้ป่วยจ�ำนวนน้อยท่ีใน
ระยะสุดท้ายหรือระยะลุกลามแล้วความปวดคุมอาการไม่ได้ก็อาจจ�ำเป็นต้องใช้ palliative sedation ซ่ึงใช้
เมอ่ื มขี อ้ บง่ ช้ีเทา่ น้นั (บท Palliative sedation )

แพทย์ผู้รกั ษาควรให้ผู้ป่วยไดท้ ำ� การวางแผนการดูแลรักษาตนเองลว่ งหน้า ผา่ นการปรึกษารว่ มกนั
เพ่ือให้ผู้ป่วยได้แสดงออกถึงความปรารถนาสุดท้ายเม่ืออาการป่วยแย่ลงในระยะสุดท้าย (บท advance care
planning) ถา้ เปน็ ไปไดค้ วรไดบ้ นั ทกึ และผา่ นการทบทวน และใหค้ รอบครวั และผดู้ แู ลไดต้ ระหนกั ถงึ โดยเฉพาะ
เมื่อผู้ป่วยไม่สามารถแสดงความประสงค์ของตนได้เองในอนาคตซ่ึงอาจรวมถึงความรู้สึก ความต้องการด้านการ
ท�ำหัตถการ รวมการแสดงเจตจ�ำนงเพ่ือปฏิเสธการรักษาในระยะสุดท้ายที่จะไม่ย้ือชีวิต (advance directive)
ซ่ึงได้มีการน�ำมาประกาศให้ปฏิบัติในประเทศไทยตามพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2550 หมวดที่ 1
สิทธแิ ละหนา้ ท่ีดา้ นสุขภาพ มาตรา 12 (บท law and ethics) นอกจากนผี้ ูป้ ่วยควรวางแผนเกี่ยวกับบคุ คลที ่
ผปู้ ว่ ยตอ้ งการให้เปน็ ผูต้ ัดสินใจแทนเมอ่ื ผู้ปว่ ยไม่มีความสามารถในการตัดสินใจไดเ้ องในระยะสดุ ทา้ ย

102 แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผูป้ ว่ ยโรคมะเร็ง

เอกสารอ้างองิ
บทน�ำ

1. Ripamonti CI, Bandieri E, Roila F; ESMO Guidelines Working Group. Management of cancer pain: ESMO Clinical
Practice Guidelines. Ann Oncol 2011;22 Suppl 6:vi69-77.

2. Thienthong S, Pratheepawanit N, Limwattananon C, Maoleekoonpairoj S, Lertsanguansinchai P, Chanvej L. Pain and
quality of life of cancer patients: a multi-center study in Thailand. J Med Assoc Thai 2006;89(8): 1120-6.

3. van den Beuken-van Everdingen MH, de Rijke JM, Kessels AG, Schouten HC, van Kleef M, Patijn J. Prevalence of
pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol 2007;18(9):1437-49

4. World Health Organization. Cancer control: knowledge into action: WHO guide for effective programmes: Geneva,
Switzerland. World Health Organization; 2007.

ภาคผนวก 2 อาการเฉพาะอ่นื ๆ
2.1 Neuropathic cancer pain

1. Bennett MI, Rayment C, Hjermstad M, Aass N, Caraceni A, Kaasa S. Prevalence and aetiology of neuropathic pain
in cancer patients: a systematic review. Pain 2012;153:359-65.

2. Bennett MI. Effectiveness of antiepileptic or antidepressant drugs when added to opioids for cancer pain: systematic
review. Palliat Med 2011;25:553-9.

3. Naleschinski D, Baron R, Miaskowski C. Identification and treatment of neuropathic pain in patients with cancer.
Pain Clinical Update 2012;20:1-5.

4. Vadalouca A, Raptis E, Moka E, Zis P, Sykioti P, Siafaka I. Pharmacological treatment of neuropathic cancer pain:
a comprehensive review of the current literature. Pain Pract. 2012;12 :219-51.

2.2 Cancer-induced bone pain
1. Middlemiss T, Laird BJ, Fallon MT. Mechanisms of cancer-induced bone pain. Clin Oncol (R Coll Radiol).
2011;23(6):387-92.
2. Chow E, Harris K, Fan G, Tsao M, Sze WM. Palliative radiotherapy trials for bone metastases: a systematic review.
J Clin Oncol 2007;25(11):1423-36.
3. Ripamonti CI, Bandieri E, Roila F. Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol
2011;22 Suppl 6:vi69-77.
4. McQuay HJ, Collins SL, Carroll D, Moore RA. Radiotherapy for the palliation of painful bone metastases. Cochrane
Database Syst Rev 2000(2):CD001793.
5. Roque IFM, Martinez-Zapata MJ, Scott-Brown M, Alonso-Coello P. Radioisotopes for metastatic bone pain.
Cochrane Database Syst Rev 2011(7):CD003347.
6. McNicol E, Strassels SA, Goudas L, Lau J, Carr DB. NSAIDS or paracetamol, alone or combined with opioids, for
cancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2005(1):CD005180.
7. Wong R, Wiffen PJ. Bisphosphonates for the relief of pain secondary to bone metastases. Cochrane Database Syst
Rev 2002(2):CD002068.
8. Seccareccia D. Cancer-related hypercalcemia. Can Fam Physician 2010;56(3):244-6, e90-2.
9. Martinez-Zapata MJ, Roque M, Alonso-Coello P, Catala E. Calcitonin for metastatic bone pain. Cochrane Database
Syst Rev 2006;3:CD003223.
10. Paley CA, Johnson MI. Acupuncture for cancer-induced bone pain: a pilot study. Acupunct Med 2011;29(1):71-3.

103แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผูป้ ว่ ยโรคมะเรง็

2.3 Tumor-induced headache
1. Soffietti R, Cornu P, Delattre JY, et al. Brain metastases, In: Gilhus NE, Barnes MP, Brainin M, eds. European
Handbook of Neurological Management. 2nd ed, Blackwell Publishing, 2011:437-475.
2. Sarin R, Murthy V. Medical decompressive therapy for primary and metastatic intracranial tumours. Lancet Neurol
2003:2:357-65.
3. Diener HC, Johansson U, Dodick DW. Headache attributed to non-vascular intracranial disorder. In: Nappi O,
Moskowitz MA, eds. Handbook of Clinical Neurology. vol.97 (3rd series). Elsevier, 2011:547-587.

2.4 Visceral pain and malignant bowel obstruction
1. Dolan EA. Malignant bowel obstruction: A review of current treatment strategies. Am J Hosp Palliat Care 2011;28(8)
: 576-82.
2. Ripamonti CI, Easson AM, Gerdes H. Management of malignant bowel obstruction. Eur J Cancer 2008;44:1105-
15.
3. Ripamonti C, Bruera E. Palliative management of malignant bowel obstructon. Int J Gynecol Cancer 2002;12 :135-
43.
4. Ripamonti C. Management of bowel obstruction in advanced cancer. Curr Opin Oncol 1994;6:351-7.
5. Soriano A, Davis MP. Malignant bowel obstruction : individualized treatment near the end of life. Clev Clin J Med
2011;78(3): 197-206.
6. Davis MP, Nouneh C. Modern management of cancer-related intestinal obstruction. Curr Pain Headache Rep
2001;5:257-64.

2.5 Pain related with oncologic emergencies
1. McCurdy MT, Shanholtz CB. Oncologic emergencies. Crit Care Med 2012; 40(7):2212-22.
2. Cole JS, Patchell RA. Metastatic epidural spinal cord compression. Lancet Neurol 2008; 7:459-66

ภาคผนวก 3 Opioids, ภาคผนวก 4 Non-opioids และ ภาคผนวก 5 Adjuvants
1. Recommendations for use of selective and nonselective nonsteroidal antiinflammatory drugs: An American College
of Rheumatology white paper. Arthritis Rheum 2008;59(8): 1058-73.
2. Cancer pain management (general). In: Bader P, Echtle D, Fonteyne V, Livadas K, De Meerleer G, Paez Borda A,
Papaioannou EG, Vranken JH. Guidelines on pain management. Arnhem, The Netherlands: European Association of
Urology (EAU);2010 Apr. p.13-42.
3. Caraceni A, Hanks G, Kaasa S, Bennett MI, Brunelli C, Cherny N, et al; European Palliative Care Research
Collaborative (EPCRC); European Association for Palliative Care (EAPC). Use of opioid analgesics in the treatment
of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol 2012;13(2):e58-68.
4. Gordon DB, Stevenson KK, Griffie J, Muchka S, Rapp C, Ford-Roberts K. Opioid equianalgesic calculations.
J Palliat Med 1999;2(2):209-18.
5. Inturrisi CE. Clinical pharmacology of opioids for pain. Clin J Pain 2002;18(4 Suppl):S3-13.
6. Mercadante S. Pharmacotherapy for breakthrough cancer pain. Drugs. 2012;72(2):181-90.
7. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN clinical practice guidelines in oncology: Adult cancer
pain, version 2, 2012. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pain.pdf. Accessed June 1,
2012.

104 แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผู้ป่วยโรคมะเร็ง

8. Ripamonti CI, Bandieri E, Roila F. Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol
2011;22 Suppl 6:vi69-77.

9. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Control of pain in adults with cancer: A national clinical guideline,
2008. Available at http://www.sign.ac.uk/pdf/SIGN106.pdf. Accessed June 1, 2012.

10. Sostres C, Gargallo CJ, Arroyo MT, Lanas A. Adverse effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs,
aspirin and coxibs) on upper gastrointestinal tract. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010;24:121-32.

11. Swegle JM, Logemann C. Management of common opioid-induced adverse effects. Am Fam Physician.
2006;74(8):1347-1354.

12. Vallejo R, Barkin RL, Wang VC. Pharmacology of opioids in the treatment of chronic pain syndromes. Pain Physi-
cian 2011;14(4):E343-60.

ภาคผนวก 6 Integrative intervention
1. Brogan S, Junkins S. Interventional therapies for the management of cancer pain. J Support Oncol. 2010
Mar-Apr;8(2):52-9.
2. Eidelman A, White T, Swarm RA. Interventional therapies for cancer pain management: important adjuvants to
systemic analgesics. J Natl Compr Canc Netw. 2007 Sep;5(8):753 60.ole of rehabilitation medicine and physical
agents in the treatment of cancer-associated pain. 2014 Jun 1;32(16):1691-702.
3. Arcidiacono PG, Calori G, Carrara S, McNicol ED, Testoni PA. Celiac plexus block for pancreatic cancer pain in
adults. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Mar 16;(3):CD007519.
4. Zhang CL, Zhang TJ, Guo YN, Yang LQ, He MW, Shi JZ, et al. Effect of neurolytic celiac plexus block guided by
computerized tomography on pancreatic cancer pain. Dig Dis Sci. 2008 Mar;53(3):856-60.

ภาคผนวก 7 Pain at the end of life
1. Coyle N, Adelhardt J, Foley KM, Portenoy RK. Character of terminal illness in the advanced cancer patient: pain and
other symptoms during the last four weeks of life. J Pain Symptom Manage 1990; 5:83.
2. Gruneir A, Mor V, Weitzen S, et al. Where people die: a multilevel approach to understanding influences on site of
death in America. Med Care Res Rev 2007; 64:351.
3. Chapman L, Ellershaw J. Care in the last hours and days of life. Medicine 2011; 39: 674-677
4. Cleeland CS, Gonin R, Hatfield AK, et al. Pain and its treatment in outpatients with metastatic cancer. N Engl J Med
1994; 330:592.
5. Grond S, Zech D, Schug SA, et al. Validation of World Health Organization guidelines for cancer pain relief during
the last days and hours of life. J Pain Symptom Manage 1991; 6:411.

105แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผปู้ ่วยโรคมะเรง็

ภาวะหบาทยทใ่ี จ1ล0�ำบาก

การคาดการณ์ กระบวนการดูแลแบบประคบั ประคอง การประเมนิ ซ�ำ้
ของทช่ีเว่ หงลเวอื ลอายชู่ วี ติ
นานหลายปี  การประเมนิ ความรุนแรงของอาการ เกณฑ์ยอมรบั
 การรกั ษาที่สาเหตุและภาวะที่เป็นโรครว่ ม  การจัดการดูแลภาวะหายใจล�ำบาก
หลายเดอื นถงึ ปี  รงั สีรกั ษา/เคมีบำ� บัด และอาการอย่างเพยี งพอ
 หัตการในการรักษาของเหลวท่ีหัวใจ เย่ือหุ้มปอด  ลดความเครียดของผู้ป่วยและ
หลายสปั ดาหถ์ งึ หรือในชอ่ งท้อง ครอบครัว
หลายเดอื น  การรักษาโดย Bronchoscopic therapy  ยอมรบั วา่ ควบคุมอาการได้
 การให้ยาขยายหลอดลม ยาขับปัสสาวะ สเตียรอยด์  บรรเทาภาระของผู้ดูแล
ยาปฏชิ วี นะ หรอื การใหเ้ ลอื ด  เสรมิ ความสัมพันธ์ในครอบครัว ให้ดี
 การให้ยากันเลือดแข็งตัวกรณีเกิดภาวะล่ิมเลือดใน ขนึ้
ปอด  ทำ� คุณภาพชีวิตให้เหมาะสม
 การรกั ษาเพ่ือบรรเทาอาการ  เพ่ิมพูนการเติบโตภายในตนเองและ
 การให้ออกซิเจนเพื่อรักษาอาการที่เกิดจากภาวะ ความหมายของชีวิต
ขาดออกซิเจน
 ใหค้ วามรแู้ ละดแู ลดา้ นจติ ใจ สงั คม อารมณแ์ กผ่ ปู้ ว่ ย กรณอี ยู่ในเกณฑ์ยอมรับได้
และครอบครัว  ยังคงดูแลติดตามอาการและคุณภาพ
 การรักษาท่ีไม่ใช้ยา ได้แก่ พัดลม จัดให้อุณหภูมิ ชีวิตอยา่ งตอ่ เนอื่ ง
เย็นลง การจัดการภาวะเครียด ดูแลให้ผ่อนคลาย  มีการประเมนิ ซำ�้ อยา่ งตอ่ เนือ่ ง
และดแู ลทางกายใหส้ ุขสบาย
 กรณีไม่เคยได้รับยากลุ่ม opioid ให้ยา morphine ยอมรบั
2.5-10 มิลลิกรัมรับประทานทุก 2 ช่ัวโมง หรือให้  ให้การดูแลแบบประคับประคองมาก
ฉีดยาเข้าทางหลอดเลือดด�ำ 1-3 มิลลิกรัมทุก 2 ขึ้น
ชั่วโมง  ปรึกษา/ส่งต่อทีมดูแลแบบประคับ
 กรณีภาวะหายใจล�ำบากไม่บรรเทาด้วยยา opioid ประคอง/ hospice
และมีความวิตกกังวล เพ่ิมยากลุ่ม benzodiaze-  มีการประเมินซ้ำ� อยา่ งต่อเนอ่ื ง
pines (ถา้ ไมเ่ คยได้รบั ยา benzodiazepine มาก่อน
ให้รักษาด้วยยา lorazepam 0.5-1 มิลลิกรัม
รับประทานทุก 4 ช่วั โมงเมื่อมีอาการ)

106 แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผู้ปว่ ยโรคมะเร็ง

การคาดการณ์ กระบวนการดแู ลแบบประคบั ประคอง การประเมินซำ้�
ของทชเ่ี ่วหงลเวือลอายชู่ วี ิต
สัปดาห์ถงึ วัน  ใช้เครอื่ งชว่ ยหายใจ เชน่ CPAP , BiPAP กรณที ี่มี เกณฑ์ยอมรบั
(ผู้ปว่ ยกำ� ลงั จะ อาการรนุ แรงและสาเหตนุ ้นั แกไ้ ขได้  การจัดการดูแลภาวะหายใจล�ำบาก
เสียชวี ิต)  การประเมนิ ความรุนแรงของอาการ และอาการอย่างเพยี งพอ
 มีการหายใจที่ใช้แรงมากหรือมีอาการแสดงของการ  ลดความเครียดของผู้ป่วยและ
หายใจลำ� บากในผ้ปู ว่ ยทีส่ อื่ สารไม่ได้ ครอบครัว
 เนน้ ดา้ นความสะดวกสบาย  ยอมรับว่าควบคมุ อาการได้
 รกั ษาโรคประจ�ำตวั เดิมใหเ้ หมาะสม  บรรเทาภาระของผู้ดูแล
 การบรรเทาอาการ  เสริมความสัมพันธ์ในครอบครัวให้ดี
 พัดลม ขนึ้
 ให้ออกซิเจนถ้าผู้ป่วยรู้สึกว่าดมออกซิเจนแล้ว  ท�ำคณุ ภาพชีวติ ให้เหมาะสม
อาการดขี ้นึ  เพิ่มพูนการเติบโตภายในตนเองและ
 การรกั ษาที่ไม่ใช้ยา ไดแ้ ก่ การใหค้ วามรู้ การดแู ล ความหมายของชวี ิต
ด้านจิตสังคมและอารมณ์
 ถ้ามสี ารนำ�้ ในรา่ งกายมากกวา่ ปกติ กรณีอยู่ในเกณฑย์ อมรับได้
 ลด/หยุดให้อาหาร/สารน้�ำ(ทางเส้นเลือด/รับ  ยังคงดูแลติดตามอาการและคุณภาพ
ประทาน) ชวี ติ อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง
 พจิ ารณาให้ยาขับปัสสาวะในขนาดต�่ำ  มกี ารประเมนิ ซำ้� อยา่ งตอ่ เน่ือง
 ผู้ป่วยไม่เคยไดร้ ับยา opioid มากอ่ นให้การรักษา
ดว้ ยยาmorphine 2.5-10 มิลลกิ รมั รบั ประทาน ยอมรบั
ทุก 2 ช.ม.เวลามอี าการ หรอื ฉีด morphine 1-3  ให้การดูแลแบบประคับประคองมาก
มลิ ลิกรมั ทางเส้นเลอื ดดำ� เวลามีอาการทกุ  2 ชม. ขึ้นและพิจารณาปรึกษาทีมดูแลประ
คบั ประคอง
 พิจารณาให้ยาส�ำหรับอาการที่ควบคุม
ไม่ได้
 มกี ารประเมนิ ซ�้ำอยา่ งตอ่ เน่ือง

107แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผ้ปู ว่ ยโรคมะเรง็

การคาดการณ์ กระบวนการดแู ลแบบประคับประคอง การประเมินซ้�ำ
ของทชเ่ี ่วหงลเวือลอายชู่ ีวิต  ถ้าผู้ป่วยเคยได้รับยา opioids มากอ่ นใหพ้ จิ ารณาเพม่ิ
(สผัป้ปู ด่วายหกถ์ ำ� งึ ลวังนั จะ
เสยี ชีวิต) ขนาดยาร้อยละ 25
 ให้ยากลุ่ม Benzodiazepine (ถ้าไม่เคยได้รับยา

benzodiazepine มาก่อนพิจารณาให้ยา lorazepam
0.5 - 1 มิลลิกรัมรับประทานเวลามีอาการทกุ 4 ช.ม.)
 ใหย้ าลดสารคัดหลั่ง scopolamine 0.4 มลิ ลิกรมั ฉีด
เข้าใต้ผิวหนังเวลามีอาการทุก 4 ช.ม. หรือ 1.5
มลิ ลกิ รมั แปะผวิ หนัง 1 - 3 แผ่นทกุ  3 วัน
หรือยา atropine 1% ophthalmic solution 1 - 2
หยดใตล้ นิ้ เวลามีอาการทุก 4 ช.ม. หรือยา glycopyr-
rolate ฉีดทางหลอดเลือดด�ำ/ ใต้ผิวหนัง ในขนาด
0.2-0.4 มิลลิกรมั ทกุ 4 ช.ม.
 พิจารณาใช้เครอื่ งช่วยหายใจตามขอ้ บ่งช้ี
 เน้นให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยและครอบครัวถึงการ

พยากรณ์โรค และสาเหตุที่สามารถแก้ไขได้ให้คืน
กลบั มาของระบบหายใจล้มเหลว
 ให้ยาเพอื่ ให้ผูป้ ว่ ยสงบ(ตามจ�ำเป็น)
 ให้ค�ำแนะน�ำล่วงหน้าแก่ผู้ป่วยและครอบครัวเร่ืองการ
เสยี ชีวิตจากการหายใจล้มเหลว
 ให้การดแู ลด้านอารมณแ์ ละจิตวิญญาณ

108 แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผู้ปว่ ยโรคมะเรง็

ภาวะหายใจล�ำบาก

ภาวะหายใจลำ� บากเป็นอาการท่ีพบบอ่ ยทีส่ ุดของผปู้ ่วยมะเรง็ ปอดระยะลุกลาม1 มีการให้นยิ ามของ
ภาวะหายใจล�ำบาก คือ ความรู้สึกประสบการณ์ของการหายใจไม่สะดวกสบาย ประกอบด้วยการรู้สึกหายใจ
ลำ� บากท่แี ตกต่างกนั ทั้งคุณภาพและความรุนแรง2

ระดับความรุนแรงของภาวะหายใจล�ำบากเป็นสิ่งแรกท่ีควรประเมินกับผู้ป่วยทุกคน ส�ำหรับผู้ป่วย
ทสี่ อื่ สารไม่ไดแ้ ละมีชวี ิตเหลอื อยู่ไมน่ าน (วันถึงสปั ดาห)์  ควรประเมินอาการแสดงทางกาย นอกจากนคี้ วรรักษา
โรคร่วมด้วยการใช้ยาเคมีบ�ำบัด/การฉายแสง หรือการท�ำหัตถการส�ำหรับน้�ำดูดในเยื่อหุ้มหัวใจ น�้ำในช่องท้อง
การ bronchoscopic หรอื ใหย้ าขยายหลอดลม ยาขับปสั สาวะ ยา steroid ยาปฏชิ วี นะ การใหเ้ ลือด ยาละลาย
ล่มิ เลอื ดในปอด

ทั้งการรักษาด้วยยาและไม่ใช้ยาน้ันสามารถรักษาภาวะหายใจล�ำบากได้ มีการศึกษาวิจัยถึง
ประสิทธิภาพของยาในการลดอาการหายใจล�ำบาก ผลคือ ยามีประสิทธิผลของการรักษาภาวะหายใจล�ำบากได้
ในกรณีท่ีใช้ยา opioid ซึ่งอาจจะมี/ ไม่มี benzodiazepine ร่วมด้วยในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งปอด ซ่ึงยา
benzodiazepines สามารถให้ได้ในการรักษาอาการหายใจล�ำบาก ถ้าผู้ป่วยรายนั้นมีความวิตกกังวลร่วมด้วย
(พบวา่ มีประโยชนเ์ พียงเลก็ น้อย)

สำ� หรบั ยากลุม่ opioids น้ัน ยา morphine ถกู น�ำมาวจิ ัยเพอ่ื รกั ษาอาการหายใจลำ� บากมากทสี่ ดุ
เริ่มมีการศึกษายา opioids กลุ่มอื่นเช่น ยา fentanyl และ oxycodone มีการศึกษายา fentanyl ชนิด
nebulized ในผู้ป่วยมะเร็งท่ีมีการหายใจล�ำบาก พบว่าสามารถช่วยเพ่ิมออกซิเจนและลดอาการหายใจเร็วได ้
รอ้ ยละ 79 ของผปู้ ว่ ยมีการหายใจทด่ี ขี น้ึ ในขณะที่การศึกษาอน่ื พบวา่ ไม่ได้ผลซ่งึ ควรจะมกี ารศกึ ษาต่อไป สว่ น
รปู แบบของการใช้ fentanyl subcutaneous เพ่อื ป้องกันอาการหายใจลำ� บาก (โดยทดสอบ 6 minutes walks
test) พบว่ามีประสิทธิภาพ ในผู้ป่วยท่ีเป็น COPD โดยใช้ fentanyl nebulized ในการลดความรุนแรงและ
ความไม่สุขสบายจากอาการหายใจลำ� บากพบวา่ มปี ระสทิ ธภิ าพ แต่ยังไม่มีการศึกษาในผ้ปู ่วยมะเรง็ ปอด

นอกจากนีม้ ีการศกึ ษาในผู้ปว่ ยมะเร็งระยะสุดท้าย 136 ราย แนะน�ำใหใ้ ชย้ า oxycodone ใหฉ้ ดี
ทางใตผ้ ิวหนังอย่างตอ่ เนอ่ื ง สามารถช่วยลดการหายใจลำ� บากด้วย กรณีผูป้ ่วยที่ได้รับยา opioids มานาน
National Comprehensive Cancer Network (NCCN) แนะน�ำใหเ้ พิม่ ขนาดยาที่ใชร้ ักษาอาการหายใจลำ� บาก
อกี ร้อยละ 25

ยา scopolamine, atropine, hyoscyamine และ glycopyrrolate เปน็ ทางเลือกในการลดสาร
คัดหลง่ั ในผปู้ ่วยท่มี ีอาการหายใจล�ำบากร่วมดว้ ย ยา glycopyrrolate ไมส่ ามารถผา่ น blood brain barrier
อย่างมปี ระสิทธิภาพและท�ำใหเ้ กดิ ภาวะ delirium น้อยกวา่ ยาอื่น แต่ยา glycopyrrolate มฤี ทธ์ิ anticholin-
ergic effect สว่ นยา scopolamine สามารถใหท้ าง subcutaneous และ transdermalได้ แพทย์ควรตระหนกั
ถึง onset ของยาเม่อื ให ้ scopolamine แบบ transdermal patch ซ่ึงใช้เวลาประมาณ 12 ชัว่ โมงอาจไมเ่ หมาะ
สำ� หรับผูป้ ่วยท่ีใกลเ้ สยี ชีวิต และการใหย้ า scopolamine ฉดี เขา้ ใตผ้ วิ หนังเสรมิ ไดเ้ มอ่ื ใหย้ าชนิด patch หรอื ใน
กรณที ่กี ารลดสารคัดหล่ังไม่เพียงพอ

109แนวทางการดแู ลแบบประคบั ประคองผู้ป่วยโรคมะเร็ง

การรักษาการหายใจล�ำบากแบบไม่ใช้ยา เช่นการใช้พัดโบกลมไปท่ีใบหน้า การให้ออกซิเจนเสริม
และการใช้เครื่องช่วยหายใจ ส�ำหรับการใช้พัดโบกลมสู่ใบหน้าโดยตรงสามารถลดการหายใจขัดได้ ส่วนการให้
ออกซิเจนน้ันมีการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มท่ีใช้อากาศธรรม (room air) เทียบกับการให้ออกซิเจนทาง
nasal cannula ในผู้ปว่ ยหายใจลำ� บากท่ีด้ือต่อการรักษา พบว่า Dyspnea score ไมม่ ีความแตกต่างระหวา่ งสอง
กล่มุ และมกี ารศกึ ษาของการใช้ BiPAP (biphasic positive airway pressure) เปรยี บเทียบกบั การรกั ษา
ด้วยออกซิเจนในผู้ป่วยมะเร็ง 200 ราย พบว่าการใช้เครื่อง BiPAP ช่วยให้การหายใจล�ำบากดีขึ้นและใช้ยา
opioids ในขนาดน้อยกว่ากลุม่ ทีร่ กั ษาด้วยออกซเิ จนอย่างเดยี ว อย่างไรก็ตามการศึกษาวจิ ยั เปรียบเทียบการใช้
ออกซเิ จนแบบ high flow กบั การใชเ้ ครอื่ งช่วยหายใจ BiPAPในผู้ป่วยมะเรง็ ระยะลกุ ลามท่มี อี าการหายใจ
ลำ� บากตลอด พบว่าไม่มีความแตกตา่ งอย่างมีนัยส�ำคัญระหวา่ งสองกลมุ่

การใช้เครื่องช่วยหายใจพิจารณาตามข้อบ่งชี้ตามอาการ การรักษาด้วยออกซิเจนในผู้ป่วยที่ขาด
ออกซเิ จน การให้ออกซเิ จนแบบ high flow oxygen cannula และเคร่อื งช่วยหายใจ BiPAP อาจชว่ ยภาวะ
ขาดออกซิเจนได้ชวั่ คราว แต่ใช้ไม่ไดท้ างปฏิบัติในสถานทนี่ อกโรงพยาบาล ในขณะทร่ี ะยะเวลาของการมีชีวติ อยู่
ลดลงเร่ือยๆ น้ัน บทบาทของการใช้เครื่องช่วยหายใจและออกซิเจนจะลดน้อยลงไปเรื่อยๆ แต่ในทางตรงกัน
ข้ามบทบาทของยา opioids, benzodiazepines, glycopyrrolate และยา scopolamine จะมบี ทบาทมากขึน้
ถา้ มีปญั หาดา้ นสารนำ้� ในรา่ งกายมากกวา่ ปกตคิ วรมกี ารจำ� กดั ลด หรอื หยดุ การใหส้ ารน�้ำ ทง้ั การรับประทานหรอื
ทางเสน้ เลือด และควรพิจารณาใหย้ าขับปสั สาวะในขนาดต�่ำรว่ มดว้ ย

บทอาการอื่นๆ

การดูแลรักษาผู้ป่วยมะเร็งท่ีมีอาการทนทุกข์ทรมานทางกายอื่นๆ นอกเหนือจากอาการปวด ที่จะ
กล่าวถึงในหัวข้อตอ่ ไป ได้แก่ anorexia และ cachexia, nausea และ vomiting, อาการทอ้ งผูก (constipa-
tion), ภาวะล�ำไส้อุดตัน (Malignant Bowel Obstruction: MBO), ปัญหาการหลับ/ต่ืน (sleep/wake
disturbances including insomnia and sedation) และ อาการสับสน (delirium)

ตารางที ่ 1  แสดงสรปุ น้ำ� หนกั คำ� แนะน�ำที่สำ� คัญในการดแู ลรักษาผปู้ ่วยมะเรง็ ทมี่ อี าการอน่ื ๆ

ค�ำแนะนำ� น้ำ� หนกั ค�ำแนะนำ�
 รว่ มตง้ั เปา้ หมายการรกั ษากบั ผ้ปู ว่ ย โดยการพจิ ารณาระยะเวลารอดชวี ติ และระยะโรค +,+
 คัดกรองและค้นหาสาเหตุทีแ่ ก้ไขได้ +,+
 ใหค้ �ำแนะนำ� และส่ือสารกบั ผปู้ ว่ ยและญาติเกี่ยวกับโรคและการดแู ลรกั ษาเป็นระยะๆ +,+
 ทบทวนผลไมพ่ งึ ประสงค์ ผลกระทบจากยาและการรักษา รวมทงั้ ทผี่ ู้ปว่ ยใชเ้ อง +,+
 ใหค้ วามสำ� คญั กบั ความตอ้ งการของผูป้ ่วย +,-

110 แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผปู้ ่วยโรคมะเร็ง

คำ� แนะน�ำ น้�ำหนักค�ำแนะนำ�

 ใช้ palliative sedation therapy โดยปราศจาก intractable symptoms และไม่ประเมินวา่ อยู่ -,-
ในระยะทา้ ย ( ประมาณ 2 สปั ดาห)์

Anorexia/cachexia

 ประเมนิ ประวตั คิ วามรุนแรง ระยะเวลาของการมนี ำ�้ หนักลด +,+

 การใชย้ ากระต้นุ ความอยากอาหาร เมือ่ มภี าวะน้�ำหนักลด +,-

Anorexia/cachexia

 แพทย์ให้ความรู้แกผ่ ้ปู ว่ ยและครอบครัว เพ่ือป้องกันผลกระทบทางจิตใจเมอื่ หยดุ การใหอ้ าหาร +,+

 การให้อาหารทางสายยาง (enteral feeding) สารอาหารทางหลอดเลอื ดด�ำสว่ นปลาย (periph- +,-
eral parenteral nutrition;PPN) ในระยะ terminal cachexia

 การให้สารอาหารทางหลอดเลือดด�ำ (total parenteral nutrition;TPN) ในระยะ terminal -
cachexia

Nausea/vomiting

 ใช้ anti-5HT3 เช่น ondansetron ในผู้ป่วยทคี่ ลน่ื ไส้อาเจียนที่ไม่ได้เกิดจากเคมีบำ� บัด - ,-

 เฝ้าระวงั  การเกดิ extrapyramidal effect จากการใช้ยา dopamine antagonist +

Constipation

 การให้ bulk forming agent ในผู้ป่วยท่ีได้ opioid -,-

 ตรวจทวารหนกั เพื่อประเมินภาวะกอ้ นอจุ จาระแขง็ อดุ ตัน (fecal impact) +,+

MBO

 การรักษาด้วยยา ได้แก่ ยาแก้ปวด ยาแก้คลื่นไส้อาเจียน ยาลดสารคัดหล่ังในล�ำไส้ รวมทั้ง +,+
corticosteroids และ butylscopolamine ช่วยเสรมิ ประสทิ ธิภาพในการรักษา

 แพทยท์ ราบวา่ ผปู้ ว่ ยทมี่ สี ภาวะเหมาะสม จะไดร้ บั ผลดจี ากการรกั ษาแบบผา่ ตดั  หรอื การสอ่ งกลอ้ ง +,+
ใส่ stent ต่างๆ

 ให้ metoclopramide ใน complete MBO -,-

Sleep disturbance

 แกไ้ ขอาการปวด ความวิตกกังวล และปรับส่งิ แวดลอ้ ม ในผูม้ ปี ัญหา insomnia +,+

 การทำ� polysomnography ในรายทสี่ งสยั ภาวะ obstructive sleep apnea ในผปู้ ่วย pre-end +,-
of life

 ใช้ยา long acting benzodiazepine เพ่ือรักษาปญั หาการนอนในผปู้ ว่ ย palliative care -,-

Delirium

 การจัดการให้รบั รกู้ ลางวนั กลางคนื ตามธรรมชาติ โดยสภาวะแวดลอ้ มต้องไมว่ ุ่นวาย หมั่นแจง้ ให้ ++
ผ้ปู ่วยรบั รู้วัน เวลา สถานท,่ี จดั ให้การนอนหลับ เป็นเวลา เพอ่ื ลดอาการ delirium

111แนวทางการดแู ลแบบประคบั ประคองผูป้ ว่ ยโรคมะเร็ง

ค�ำแนะน�ำ น�้ำหนกั คำ� แนะนำ�

Delirium

 ใหห้ ยุดหรอื ลดยาที่มีฤทธ์ิ anticholinergic, dopamine agonist รว่ มกบั แก้ dehydration เพ่ือ +,+
ลดอาการ delirium

 ใช้ quetiapine เป็นยาตัวแรกในผปู้ ่วยสงู อาย ุที่อาการไมร่ ุนแรง +/-

 ให้ยา haloperidol เพือ่ ปอ้ งกันการเกดิ delirium -,-

 ใช้ยา benzodiazepine เป็นยาตัวแรกในการลดอาการ delirium ที่ไม่ได้เกิดจาก alcohol -, -
withdrawal

112 แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผปู้ ว่ ยโรคมะเร็ง

บทท่ี 11
ความไมอ่ ยากอาหารและภาวะผอมหนังหุ้มกระดกู

(Anorexia/Cachexia)

Cachexia เป็นภาวะทางร่างกายที่เกิดการสูญเสียมวลของกระดูกและกล้ามเน้ืออย่างต่อเน่ือง
ซงึ่ พบบอ่ ยมากในผปู้ ว่ ยมะเรง็  ความไม่อยากอาหาร (anorexia) ท�ำใหเ้ กดิ cachexia ในผู้ปว่ ยมะเรง็ จำ� นวน
มาก อย่างไรก็ตาม สาเหตุอ่ืนๆ ที่ส�ำคัญ ได้แก่ การท่ีเซลมะเร็งหลั่งสาร proinflamatory cytokines และ
สารอื่นๆท่ีสามารถท�ำให้เกิดการละลายของกล้ามเน้ือ cachexia มักท�ำให้มีอาการอ่อนเพลีย ภาวะโปรตีนต�่ำ
ผอมแห้ง ระบบภูมิคุ้มกันบกพร่อง ระบบเผาผลาญอาหารผิดปกติ และระบบการท�ำงานอัตโนมัติของร่างกาย
บกพร่อง การตอบสนองต่อการรักษาโรคมะเร็งไม่ดี โอกาสเกิดผลข้างเคียงจากการรกั ษามากกว่าปกติ อาจทำ� ให้
การเริ่มการรักษาช้าลงและทนต่อการรักษาได้ไม่นาน เวลาการมีชีวิตรอดสั้น และมีความทุกข์ทางจิตและสังคม
สงู จากการวิจยั ผปู้ ว่ ย cachexia จ�ำนวน 1,473 คนทม่ี นี ้�ำหนักตวั ต่างๆกนั พบว่า การลดลงของกล้ามเนือ้ ของ
ผู้ป่วยนั้นเป็นปัจจัยท่ีแสดงถึงการพยากรณ์โรคที่เลวซ่ึงพบเช่นเดียวกับผู้ป่วยท่ีมีน้�ำหนักตัวลดลงโดยไม่ทราบ
สาเหตุ ไม่วา่ ผู้ปว่ ยจะมี body mass index เท่าไรกต็ าม1

แนวทางการรักษา

ทำ� ได้โดยบรรเทาอาการที่รบกวนการรับประทานอาหาร ไดแ้ ก่ อาการซึมเศรา้ อาการปวด อาการ
ท้องผูก อาการคล่ืนไส้อาเจียน ยา metoclopramide ใช้ส�ำหรับแก้อาการอ่ิมเร็ว ส่วนยากระตุ้นความอยาก
อาหาร ซ่งึ สำ� คญั ต่อคณุ ภาพชีวิต ไดแ้ ก่ megestrol acetate, dexamethasone, olanzapine ผลการศกึ ษาของ
megestrol acetate ที่ใชใ้ นผปู้ ่วยมะเรง็ ท่ีมอี าการ anorexia/cachexia พบว่า ผ้ปู ่วย 1 ใน 4 มีความอยาก
อาหารเพมิ่ ขนึ้ และผปู้ ว่ ย 1 ใน 12 มนี ำ�้ หนกั ตวั เพม่ิ ขน้ึ  แต่ในขณะเดยี วกนั ผปู้ ว่ ย 1 ใน 6 ม ี thromboembolic
phenomenon และพบวา่ ผปู้ ว่ ย 1 ใน 23 เสียชีวิต2

ผลการใชย้ ารกั ษาแบบผสมกนั ในผ้ปู ่วยมะเรง็ ทมี่ ีอาการ cachexia อาจจะให้ผลทีด่ ีทีส่ ดุ จากการ
วิจยั phase III แบบสมุ่ เลอื กโดยผูป้ ่วยไดร้ ับสูตรยาผสมของ medroxyprogesterone, megestrol acetate,
eicosapentaenic acid, carnitine supplementation และ thalidomide พบผลดกี ว่าเมือ่ เทยี บกับการใหย้ า
แตล่ ะตัว3 และอีกงานวจิ ัย phase III ในผูป้ ่วยมะเรง็ สตรีระยะลกุ ลามทมี่ อี าการ cachexia จ�ำนวน 104 ราย
พบว่าผลการรกั ษาด้วยยาสตู รผสมของ megestrol acetate plus L carnitine, celecoxib, และantioxidants
ดกี วา่ การใช้ megestrol acetate ตัวเดียว ในด้านของการลดลงของ body mass ความอยากอาหาร และคุณภาพ
ชวี ิต4 พบมีการรายงานการใช้ยากล่มุ cannabinoid ได้แก่ dronabinoid, cannabis เพ่อื บรรเทาอาการคล่นื ไส้
อาเจียนจากยาเคมีบ�ำบัด และอาการเบ่ืออาหารในผู้ป่วย AIDS แต่การใช้เพ่ือบรรเทาอาการ anorexia/

113แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผู้ป่วยโรคมะเรง็

cachexia ยังมขี อ้ มลู จำ� กดั มาก ทัง้ นี้การวจิ ยั แบบสมุ่ เลอื กเกยี่ วกับการใช้ cannabis extract and delta 9
tetrahydrocannabinol ในผู้ป่วยมะเร็งท่ีมีอาการ anorexia/cachexia ไม่ได้ประโยชน์ด้านการกระตุ้นความ
อยากอาหารและด้านคุณภาพชีวิต5 และอีกการวิจัยแบบสุ่มเลือกที่เปรียบเทียบ megestrol acetate และ
dronabinol เพ่ือบรรเทาอาการเบ่อื อาหารในผปู้ ว่ ยมะเร็งระยะลุกลาม ก็ยงั พบวา่ megestrol acetate ดีกวา่ ใน
ดา้ นการเพ่ิมน�้ำหนกั ตวั (75% เทียบกับ 49% ของจำ� นวนผ้ปู ่วย) รวมทงั้ ด้านความอยากอาหาร (11% เทียบ
กบั 3%) อย่างไรก็ตามแม้พบรายงานการวิจยั ของ dronabinoid ทีช่ ่วยเพิ่มความอยากอาหารและเพม่ิ น้ำ� หนกั
ตัวของผู้ป่วยมะเรง็ ไดบ้ า้ ง แต่การใชย้ ากล่มุ cannabinoid ในผูส้ ูงอายอุ าจท�ำใหเ้ กดิ delirium ได้ และถือเป็น
ยากลุ่มเสพติดผลของการปรึกษาด้านโภชนาการเพ่ือพิจารณาการให้อาหารเสริมนั้น พบว่าผลการวิจัยเกี่ยวกับ
การให้อาหารเสริมโปรตีนมีประโยชน์ไม่ชัดเจน คือพบทั้งมีประสิทธิภาพในการท�ำให้น้�ำหนักตัวผู้ป่วยคงท่ีอยู่
ได6้ ,7,8 และไม่มปี ระโยชน9์ การรายงานแบบ meta analysis เก่ยี วกบั การช่วยเหลอื เรอื่ งการใหอ้ าหารบางครง้ั ไม่
สามารถเพ่ิมน�้ำหนักตัวหรือเพ่ิมพลังงานให้แก่ร่างกายได้ แต่สามารถเพิ่มคุณภาพชีวิตในบางด้านได้10 การให้
อาหารทางสายยางหรือทางหลอดเลือดอาจเหมาะสมกรณีผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องการรับประทานอาหารหรือการดูด
ซมึ อาหาร และมี life expectancy เปน็ เดือนหรอื ป1ี 1 แต่เมอื่ life expectancy ลดลงเหลือเป็นสปั ดาห์หรือวนั
การให้อาหารทางสายยางหรือทางหลอดเลือดด�ำอาจท�ำให้เพิ่มความทุกข์ทรมานในผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้ ผลการ
วิจัยแบบสุ่มในผู้ป่วยมะเร็งใน hospice พบว่าการให้สารน้�ำทางหลอดเลือดด�ำไม่มีผลต่ออาการขาดน้�ำ ได้แก่
อาการออ่ นเพลีย และอาการหลอน และไม่มผี ลต่อคุณภาพชวี ติ และ life expectancy12

การสังเกตอาการและอาการแสดงเพื่อแยกระหว่างกลุ่มผู้ป่วยท่ีน้�ำหนักลดจากการขาดอาหารและ
ผูป้ ่วยทน่ี ำ้� หนักลดจาก cancer cachexia อาจมปี ระโยชน์ในการพจิ ารณาการให้ caloric supplementation
ในกลมุ่ ผูป้ ่วยขาดอาหารมกั พบว่าไดร้ บั พลังงานจากอาหาร (caloric intake) นอ้ ยกว่าที่ควรอยา่ งมาก สว่ นใหญ่
ของผู้ปว่ ยจึงมกี ารลดการใชพ้ ลังงานลง ในขณะท่มี วลของกล้ามเนอื้ และอวัยวะต่างๆอาจจะไมเ่ ปลยี่ นแปลงมาก
หรอื ลดลงเลก็ น้อย ส่วนในกล่มุ cachexia นัน้ พบว่าการได้รับพลังงานจากอาหารอาจลดลงบา้ งจากภาวะอาการ
เบ่ืออาหารแตก่ ารใช้พลงั งานของผปู้ ว่ ยระยะพัก (resting energy expenditure) ยังคงเพ่มิ ขึน้ ได้ ในขณะท่ีมวล
ของกล้ามเนื้อลดลงอย่างตอ่ เนอ่ื ง ซง่ึ ในกลุ่ม cachexia นี้ การให้ caloric supplementation จะไม่ได้ประโยชน์
ไม่วา่ จะเปน็ การให้สารอาหารทาง enteral หรอื parenteral13 ตารางที่ 1

114 แนวทางการดแู ลแบบประคบั ประคองผูป้ ่วยโรคมะเรง็

ตารางที ่ 1  ความแตกตา่ งของ starvation และ cachexia

Caloric intake Starvation Cachexia
Resting energy expenditure ลดลงอย่างมาก ลดลง
ลดลง ไม่เปลยี่ นแปลงมากหรอื ลดลงหรือ
Body fat เพิ่มขึ้น
Lean body mass ลดลงอย่างมาก ลดลง
ลดลง ลดลงอย่างมาก

ดังน้ันการดูแลผู้ป่วยในช่วงสัปดาห์สุดท้ายของชีวิตควรเน้นท่ีการบรรเทาอาการปากแห้งหรือ
อาการกระหายน�้ำแทนท่ีจะให้น้�ำและอาหารเสริมและให้ความรู้และความเข้าใจแก่ผู้ป่วยและญาติเก่ียวกับการ
ค่อยๆลดการใหอ้ าหารและน�้ำลงในชว่ งท้ายของชวี ติ

ภาพรวมแนวทางการดูแลผู้ป่วย เรม่ิ จากการประเมิน life expectancy ของผปู้ ่วยก่อน แล้วจงึ
พิจารณาการดแู ลทีเ่ หมาะสมตามดว้ ยการประเมินผล ทั้งนค้ี วรท�ำอยา่ งสม�ำ่ เสมอและตอ่ เน่อื ง ดงั รายละเอยี ดดัง
ตอ่ ไปน้ี14

115แนวทางการดแู ลแบบประคบั ประคองผปู้ ่วยโรคมะเร็ง

ประเมนิ life expectancy ปีหรอื เดอื นถึงปี

การดแู ลรกั ษา

 ประเมนิ
 พจิ ารณายากระตนุ้ ความอยากอาหาร

o Megestrol acetate, 400-800 มก. ตอ่ วัน
o Olanzapine 5 มก. ตอ่ วัน
o Dexamethasone 2-8 มก. ต่อวัน
o พิจารณา Cannabinoid
 เนน้ ทเ่ี ปา้ หมายและความต้องการของผู้ป่วย
 จดั หาทางเลือกอน่ื ๆของการดแู ล
 จดั หาการประคบั ประคองดา้ นอารมณ์
 ให้การรักษาอาการซึมเศร้า เม่อื สมควร
 เตรียมข้อมูลความรู้และจัดหาการประคับประคองทางอารมณ์ให้กับผู้ป่วยและ
ครอบครวั เกย่ี วกับการคอ่ ยๆลดการให้อาหารลง
 ให้ข้อมูลกับผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับธรรมชาติของความเจ็บป่วยที่เป็นอยู่ ในแง่มุม
ดังต่อไปน้ี
o ผู้ปว่ ยใกล้เสียชวี ติ มักจะไม่คอ่ ยมีความอยากอาหารหรือกระหายน�ำ้
o ในผู้ป่วยมะเร็งระยะลุกลาม กระบวนการย่อยสลายอาหารเพื่อไปใช้เป็น

พลงั งาน (metabolize) อาจจะท�ำงานได้ไมด่ ี
o มีความเส่ียงท่ีจะเกิดข้อเสียจากการให้อาหารเสริม และการให้น้�ำได้ด้วย

เช่น การได้รับน�้ำเกิน (fluid over load) การติดเชื้อ และอาจท�ำให้ผู้ป่วย
เสียชีวิตได้เร็วขนึ้
o อาการปากแห้งสามารถได้รับการแก้ไขด้วยวิธีเฉพาะท่ีได้เช่นกัน ได้แก่ การ
ดูแลสุขภาพชอ่ งปากร่วมกบั การใชน้ �ำ้ จำ� นวนนอ้ ยๆ (จบิ น�ำ้ , อมน�้ำแข็ง)
o การงดการให้อาหารในจังหวะเวลาที่เหมาะสมโดยเจตนาท่ีจะลดผลเสียท่ี
อาจจะเกิดแก่ผูป้ ่วยในระยะท้ายนน้ั เปน็ สิง่ ทไี่ ดร้ บั การยอมรบั และอนญุ าตให้
ทำ� ไดโ้ ดยไม่ผดิ จริยธรรม

116 แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผปู้ ่วยโรคมะเรง็

ประเมิน life expectancy

ปีหรอื เดอื นถงึ ปี เดือนถึงสัปดาห์ หรอื สัปดาห์ถึงวนั

ดูแลรักษา ดแู ลรักษา

ประเมินผล ยอมรบั ได้ ไม่ได้ ยอมรบั ได้ ไม่ได้
- รบั ประทานอาหารไดด้ ขี นึ้ - ไดร้ บั การดแู ลอาการอยา่ งพอเพยี ง
- นำ�้ หนกั ตวั คงทหี่ รอื เพมิ่ ขนึ้ - ความวติ กกงั วลของผปู้ ว่ ยและญาติ
- มกี ำ� ลงั ดขี น้ึ
- ความผดิ ปกตขิ องการเผาผลาญและ ลดลง และยอมรบั การดแู ล
ระบบตอ่ มไรท้ อ่ ดขี นึ้ - ภาระของผดู้ แู ลลดลง
- มีความสัมพันธ์ท่ีดีระหว่างผู้ป่วย
ให้การรักษาตอ่ พรอ้ มกบั
ประเมินผลอย่างตอ่ เนอื่ ง และผดู้ แู ล
- คณุ ภาพชวี ติ ของผปู้ ว่ ยดขี น้ึ
- ผู้ป่วยมีความเข้าใจในสภาวะท่ี

ประสพดีข้ึนและมีข้อสรุปส�ำหรับ
ตวั เอง (personal growth)

ใหก้ ารรกั ษาตอ่ พร้อมกับ
ประเมนิ ผลอย่างต่อเนอ่ื ง

Intervention เพม่ิ ขน้ึ ปรึกษา Intervention เพมิ่ ขน้ึ ปรึกษา
ดา้ นโภชนาการ หรือสง่ ต่อผู้เชี่ยวชาญอืน่ ๆ

117แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผปู้ ่วยโรคมะเร็ง

เอกสารอ้างอิง
1. Martin L, Birdsell L, MacDonald N, Reiman T, M. Clandinin MT, McCargar LJ, et al. Cancer cachexia in the age
of obesity: skeletal muscle depletion is a powerful prognostic factor, independent of body mass index. J Clin Oncol
2013;31:1539-1547
2. Pascual Lopez A, Roqué i Figuls M, Urrútia Cuchi G, Berenstein EG, Almenar Pasies B, Balcells Alegre M, et al.
Systematic review of megestrol acetate in the treatment of anorexia-cachexia syndrome.J Pain Symptom Manage
2004;27:360-369
3. Mantovani G, Macciò A, Madeddu C, Serpe R, Massa E, Dessì M, et al. Randomized phase III clinical trial of five
different arms of treatment in 332 patients with cancer cachexia. Oncologist 2010;15:200-211
4. Maccio A, Madeddu C, Gramignano G, Mulas C, Floris C, Sanna E, et al. A randomized phase III clinical trial of
a combined treatment for cachexia in patients with gynecological cancers: evaluating the impact on metabolic and
inflammatory profiles and quality of life. Gynecol Oncol 2012;124:417-425
5. Strasser F, , Luftner D, Possinger K, Ernst G, Ruhstaller T, Meissner W, et al. Comparison of orally administered
cannabis extract and delta-9-tetrahydrocannabinol in treating patients with cancer-related anorexia-cachexia
syndrome: a multicenter, phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial from the Cannabis-
In-Cachexia-Study-Group. J Clin Oncol 2006;24:3394-3400
6. Isenring EA, Capra S, Bauer JD. Nutrition intervention is beneficial in oncology outpatients receiving radiotherapy
to the gastrointestinal or head and neck area. Br J Cancer 2004;91:447-452
7. Ravasco P, Monteiro-Grillo I,Vidal PM, Camilo ME. Dietary counseling improves patient outcomes: a prospective,
randomized, controlled trial in colorectal cancer patients undergoing radiotherapy. J Clin Oncol 2005;23:1431-1438
8. Trentham K. Palliative care. In: Marian M, Roberts S, editors. Clinical Nutrition for Oncology Patients. Sudbury,
Massachusetts: Jones and Bartlett Publishers LLC; 2010
9. Baldwin C, Spiro A, McGough C, Norman AR, Gillbanks A,Thomas K, et al. Simple nutritional intervention in
patients with advanced cancers of the gastrointestinal tract, non-small cell lung cancers or mesothelioma and weight
loss receiving chemotherapy: a randomised controlled trial. J Hum Mutr Diet 2011;24:431-440
10. Baldwin C, Spiro A, Ahern R, Emery PW. Oral nutritional interventions in malnourished patients with cancer:
a systematic review and meta-analysis. J Natl Cancer Inst 2012;104:371-385
11. August DA, Huhmann MB. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support Therapy During Adult Anticancer
Treatment and in Hematopoietic Cell Transplantation. JPEN J Parent Ent Nutr. 2009;33:472-500
12. Bruera E, Hui D, Dalal S, Torres-Vigil I, Trumble J, Roosth J, et al. Parenteral hydration in patients with advanced
cancer: a multicenter, double-blind, placebo-controlled randomized trial. J Clin Oncol 2013;31:111-118
13. Berger AM, et al. Principle and Practice of Palliative care and supportive Oncology 3rd ed. Philadelphia, PA:
Lippincott Williams Wilkins; 2007
14. NCCN guidelines version 2.2015 palliative care

118 แนวทางการดแู ลแบบประคบั ประคองผปู้ ว่ ยโรคมะเร็ง

บทที่ 12
อาการคลืน่ ไส้ อาเจยี น (Nausea and Vomiting)

เป็นอาการที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยมะเร็ง คลื่นไส้อาเจียนท่ีเกิดจากยาเคมีบ�ำบัดน้ันมีผลกระทบต่อ
คุณภาพชีวิตอย่างมากและถ้าควบคุมไม่ได้เป็นภาวะคุกคามที่รุนแรงท�ำให้ผู้ป่วยและญาติให้ความส�ำคัญอย่างไร
ก็ตามพบว่าผู้ป่วยมักมีอาการคลื่นไส้ได้บ่อยกว่าอาเจียน แต่หากไม่ได้รับการดูแลรักษาที่เหมาะสมแล้วก็อาจจะ
ท�ำใหเ้ กิดปัญหาอืน่ ๆ ตามมา เชน่ มภี าวะขาดน้�ำ รบั ประทานอาหารได้น้อยลง เพลยี ไมม่ ีแรงมผี ลทำ� ใหค้ ุณภาพ
ชีวิต และความสามารถในการท�ำกิจกรรมต่างๆ ของผู้ป่วยลดลง นอนไม่หลับ และหายใจล�ำบากมากขึ้น การ
ประเมินอาการคล่ืนไส้อาเจียน ควรให้ความสนใจในแง่ของความรุนแรง ความถ่ี เวลาที่มักจะเกิดอาการ และ
ลักษณะของอาเจียน การประเมินความรุนแรงสามารถท�ำได้ด้วย verbal category scales หรืออยู่ใน ESAS
นอกจากน้ีควรสนใจประวัติอ่ืนๆ ท่ีอาจพบร่วมด้วย เช่น ความปวด ท้องผูก อาการสับสน หรือวิตกกังวล เพ่ือ
ช่วยในการวางแผนการรักษาตอ่ ไป เมอื่ ตรวจร่างกายของผู้ป่วยอาจจะพบก้อนในทอ้ ง ตับโต บริเวณปากอาจตดิ
เชื้อรา คล�ำหน้าท้องพบล�ำของอุจจาระ ผลการตรวจห้องปฏิบัติการต้องดูค่า BUN และแคลเซียม เนื่องจาก
ภาวะ uremia และ hypercalcemia อาจท�ำใหเ้ กิดอาการคลน่ื ไสอ้ าเจียนได้

Pathophysiology

กลไกหลักของอาการคลื่นไส้อาเจียนเกิดจากส่วนของ vomiting center ซ่ึงอยู่ท่ี medulla
oblongata ได้รับสัญญาณประสาทจาก pathway หลัก 4 อยา่ ง ได้แก่

1. Cortex และ limbic system โดยในสว่ นนม้ี กั เกดิ จากการไดร้ บั กลนิ่ การไดเ้ หน็ สง่ิ ทที่ ำ� ใหร้ สู้ กึ
คลื่นไส้อาเจียน เป็นต้น นอกจากน้ันผู้ป่วยที่มีความดันในกะโหลกศีรษะสูงข้ึนก็อาจจะท�ำให้เกิดการคล่ืนไส้
อาเจียนได้

2. Chemoreceptor trigger zone ที่อยู่บริเวณ medulla oblongata โดยบริเวณน้ันจะถูก
กระตุน้ จากสารเคมีในเลอื ดหรอื ในน้ำ� ไขสันหลัง

3. Vestibular apparatus ในส่วนของหูชั้นกลาง ซึ่งได้รับการกระตุ้นจากการเปล่ียนแปลงของ
ทา่ ทาง

4. Peripheral pathway อ่ืนๆ เช่น neurotransmitter receptor ในส่วนของทางเดินอาหาร
การกระตุ้น vagal หรอื sympathetic nerves จากตัวมะเร็งเอง หรอื จากการท่ีมีภาวะตับโตจากการกระจายของ
มะเร็ง

119แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผปู้ ่วยโรคมะเรง็

ส�ำหรับสารส่ือประสาทท่ีเก่ียวข้องกับกลไกของอาการคล่ืนไส้อาเจียนน้ัน มี 3 ตัวหลัก คือ
dopamine, serotonin, histamine

สาเหตขุ องอาการคลื่นไส้อาเจยี น ทพ่ี บไดบ้ ่อย ไดแ้ ก่

• อาการทอ้ งผกู
• ภาวะลำ� ไส้อดุ ตัน
• การตดิ เชือ้ เชน่ การติดเชอื้ ในระบบทางเดนิ ปัสสาวะ
• ผลข้างเคียงจากยา และการรกั ษาบางอย่าง เช่น จากรงั สรี ักษา ส่วนยาท่พี บวา่ ท�ำให้ผู้ป่วยเกิด
อาการคลื่นไสอ้ าเจียนได้บอ่ ยคอื opioids, ยาเคมบี ำ� บดั ยา SSRI ยาปฏิชวี นะ เป็นต้น
• ภาวะความดนั ในกะโหลกศีรษะสงู (Increase intracranial pressure)
• ภาวะท่มี ีระดับของแคลเซยี มในเลอื ดสูง (hypercalcemia)
• สาเหตุอื่นๆ เช่น กลิ่นบางอยา่ ง ความวิตกกังวล เปน็ ตน้

การดูแลรกั ษาอาการคล่ืนไส้อาเจียน

ในการรักษาอาการคลื่นไส้อาเจียน ทีมบุคลากรจ�ำเป็นต้องวินิจฉัยหาสาเหตุที่น่าจะท�ำให้เกิด
อาการคล่นื ไสอ้ าเจยี นของผู้ปว่ ยกอ่ นจากการซกั ประวตั ิ ตรวจร่างกาย ตลอดจนการตรวจอื่นๆเพม่ิ เติมทจ่ี �ำเป็น
เพ่ือทจี่ ะไดใ้ ห้การรักษาตามสาเหตุอยา่ งเหมาะสม อย่างไรกต็ ามต้องตระหนกั วา่ อาการทีผ่ ู้ปว่ ยเปน็ มักเกดิ จาก
หลายปจั จยั ดงั นัน้ การวางแผนการรักษาจงึ จำ� เป็นต้องใหค้ รอบคลุมปัจจยั ทเ่ี ป็นไปได้ในผูป้ ่วยแต่ละราย

ยาทใี่ ชใ้ นการรักษาอาการคลน่ื ไสอ้ าเจียน

- Serotonin antagonist ใช้ในกรณที ีส่ งสัยว่าอาการคล่ืนไสอ้ าเจียนนา่ จะเกิดจากการรกั ษาดว้ ย
เคมบี ำ� บัด ตวั อย่างยา ได้แก่ ondansetron, granisetron เป็นตน้ ข้อพึงระวังของการใหย้ ากลุ่มน้คี ือ ไมแ่ นะนำ�
ให้ใช้ต่อเน่ืองเป็นเวลานาน เพราะอาจจะท�ำให้เกิดอาการท้องผูกได้ และไม่แนะน�ำให้เลือกใช้เป็นอันดับแรกๆ
หากไม่ได้สงสัยว่าอาการคล่ืนไส้อาเจียนเกิดจากการให้ยาเคมีบ�ำบัด เน่ืองจากยามีราคาแพง และมีทางเลือก
อื่นๆ ทเ่ี หมาะสมกว่า

- Metoclopramide เป็นยาที่ใช้บ่อยในการรักษาอาการอาเจียนในผู้ป่วยมะเร็ง ยาตัวนี้จัดอยู่ใน
กลุ่ม dopamine antagonist ข้อดี คือ ยามีราคาถูก และเพิ่ม GI motility ผลข้างเคียงท่ีต้องระวัง คือ
akathesia และ extrapyramidal side effect ส�ำหรับยากลุ่มนี้แนะน�ำให้ใช้ในกรณีที่สงสัยว่าอาการคล่ืนไส ้
อาเจยี นเกดิ จากยากล่มุ opioids และควรพจิ ารณาลดขนาดยาลงในผปู้ ว่ ยท่ีมปี ญั หาตบั วาย หรอื ไตวาย

- Domperidone เปน็ ยากลุ่ม prokinetic สามารถใช้แทน metoclopramide ได้ โดยเฉพาะใน
กลุ่มผู้ป่วยที่เกิดผลข้างเคียงจากการใช้ยา metoclopramide ข้อเสียของยาตัวน้ีคือ มีเฉพาะยาเม็ดรับประทาน

120 แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผู้ปว่ ยโรคมะเร็ง

ดังนั้นในกรณีที่ผู้ป่วยที่ไม่สามารถรับประทานยาทางปากได้ เน่ืองจากมีอาการคลื่นไส้อาเจียนมาก ก็อาจจะ
พิจารณายาในกลมุ่ อ่นื แทน

- Haloperidol เป็นยากล่มุ antidopaminergic ที่สามารถนำ� มาใชร้ กั ษาอาการคล่นื ไสอ้ าเจียนได้
สำ� หรบั ขนาดที่ใหจ้ ะเรม่ิ จากขนาดตำ�่ กวา่ ขนาดท่ีใชร้ กั ษาผปู้ ว่ ย psychosis โดยทวั่ ไปแนะนำ� ใหเ้ รมิ่ จาก 0.5-1 มก.
ทุก 6-8 ชว่ั โมง สว่ นใหญ่ผูป้ ่วยมกั ไมต่ ้องใชข้ นาดยาเกนิ 4 มก. กส็ ามารถควบคุมอาการคลื่นไส้อาเจียนได้
ผลข้างเคียงท่ีส�ำคัญ คือ อาการง่วงซึม extrapyramidal side effects, QT prolongation, neuroleptic
malignant syndrome ในผู้ป่วยท่มี ีปัญหาตบั วาย หรอื ไตวาย ควรลดขนาดยาลงครึ่งหนง่ึ ของยาขนาดปกตหิ รือ
ใช้ prochlorperazine, olanzapine เปน็ ตน้

- Proton pump inhibitor และ histamine-2 (H2) receptor antagonist ใช้ในการรกั ษาทเี่ กิด
จาก gastritis, gastroesophageal reflux

- ยากลุม่ อืน่ ๆ ท่ีอาจจะใช้รว่ มกับยากลุ่มขา้ งต้น คือ
 steroids อาจจะมีประโยชน์ในการรักษาท่ีเกิดจาก gastric outlet obstruction และ
ถ้าเป็นจากสาเหตุ gastric outlet obstruction อาจจะต้องพิจารณา endoscopic
stenting หรือ ใส่ NG tube
 benzodiazepine (ในกรณีท่ีสงสัยว่าความวิตกกังวลอาจจะท�ำให้ผู้ป่วยเกิดอาการคล่ืนไส้
อาเจยี น)

ค�ำแนะน�ำในการดแู ลอื่นๆ ไดแ้ ก่

- ในกรณที ี่อาการคลนื่ ไส้อาเจียนเกดิ จากยา opioid อาจพจิ ารณาให้ opioid rotation
- อาหารท่ีผู้ป่วยรับประทาน ควรเปน็ อาหารท่มี กี ลน่ิ ไม่รุนแรง หรือมีรสจัด เพราะอาจจะทำ� ให้เกดิ
อาการคลืน่ ไส้อาเจยี นไดม้ ากขนึ้
- จัดสถานท่ีและลักษณะของอาหารให้น่ารับประทาน หลีกเล่ียงการพูดคุยในสิ่งที่อาจจะท�ำให ้
ผปู้ ่วยรูส้ กึ วติ กกังวลในชว่ งเวลารับประทานอาหาร
- การรกั ษาโดยไม่ใชย้ าทม่ี ีรายงานไดผ้ ลดี เชน่ การผ่อนคลาย การฝังเข็ม และการกดจุด การท�ำ
cognitive behavioral therapy

การประเมินระดับความน่าเชื่อถือจาก systemic review ของยาแก้อาการคลื่นไส้อาเจียนท่ีไม่
สมั พันธ์กับยาเคมบี ำ� บัดนั้น สว่ นใหญ่แลว้ อยู่ในระดบั ของการแนะนำ� moderate to weak evidence แต่ยา
ที่มีหลักฐานสนับสนนุ ที่มากท่สี ุด คอื ยา metoclopramide และในการใช้ยาแกอ้ าการคลนื่ ไสอ้ าเจียน หลายตัว
ร่วมกนั น้นั ไมม่ หี ลกั ฐานสนบั สนุนวา่ มปี ระสิทธิภาพ

121แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผู้ปว่ ยโรคมะเรง็

เอกสารอา้ งองิ
1. Glare Pa, Dunwoodie D, Clark K, Ward A, Yates P, Ryan S, et al. Treatment of nausea and vomiting in terminally
cancer patients, Drug 2008; 68(18): 2575-90.
2. Haughney A. Nausea & vomiting in end-stage cancer. Am J Nurs 2004 Nov; 104(11): 40-8; quiz 9.
3. O’Brien C. Nausea and vomiting. Can Fam Physician 2008 Jun; 54(6): 861-3.
4. Vickers AJ. Can acupuncture have specific effects on health? A systematic review of acupuncture antiemesis trials.
J R Soc Med 1996; 89: 303-11.
5. Schwartzberg L. Chemotherapy-induced nausea and vomiting: state of the art in 2006. J Support Oncol 2006; 4: 3-8.
Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/716499138.
6. Hardy JR, O’Shea A, White C, et al. The efficacy of haloperidol in the management of nausea and vomiting in
patients with cancer. J Pain Symptom Manage 2010; 40: 111-116. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/20619214.
7. Gralla RJ, Itri LM, Pisko Se, et al. Antiemetic efficacy of high-dose metoclopramide: randomized trials with
placebo and prochlorperazine in patients with chemotherapy-induced nausea and vomiting. N Engl J Med 1981; 305:
905-909. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7024807.
8. Buzdar AU. Esparza L, Natale R, et al. Lorazepam-enhancement of the antiemetic efficacy of dexamethasone and
promethazine. A placebo-controlled study. Am J ClinOncol 1994; 17: 417-421. Available at: http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pubmed/8092114.
9. Tan L, Liu J, Liu X, et al. Clinical research of Olanzapine for prevention of chemotherapy-induced nausea and
vomiting. J ExpClin Cancer Res 2009; 28: 131. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19775450.
10. Navari RM. Gray Se, Kerr AC. Olanzapine versus aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and
vomiting: a randomized phase III trial. J Support Oncol 2011; 9: 188-195. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/22024310.
11. Morita T, Takigawa C, Onishi H, et al. Opioid rotation from morphine to fentanyl in delirious cancer patients: an
open-label trial. J Pain Symptom Manage 2005; 30: 96-103. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/16043013.
12. Mamtani R, Cimino A. A primer of complementary and alternative medicine and its relevance in the treatment of
mental health problems Psychiatr Q 2002; 73: 367-381. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12418362.
13. Mansky PJ. Wallerstedt DB. Complementary medicine in palliative care and cancer symptom management. Cancer
J 2006; 12: 425-431. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17034678.
14. Marchioro G, Azzarello G, Viviani F, et al. Hypnosis in the treatment of anticipatory nausea and vomiting in
patients receiveing cancer chemotherapy. Oncology 2000; 59: 100-104. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/10971166.
15. Davis MP, Hallerberg G. A systemic review of the treatment of nausea and/or vomiting in cancer unrelated to
chemotherapy or radiation. J Pain Symptom Manage 2010; 39: 756-767. Available at: http://www.ncbil.nlm.nih.gov/
pubmed/20413062.

122 แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผ้ปู ว่ ยโรคมะเรง็

บทที่ 13
อาการท้องผูก (Constipation)

ผูป้ ว่ ยมะเรง็ ในระยะทา้ ยจำ� นวนมาก (ประมาณ 50 - 65%) จะมีอาการท้องผูก1,2 เนอื่ งด้วยเหตุ
ปัจจัยหลายประการ อาทิ การไม่ค่อยเคล่ือนไหวขยับตัว ลักษณะของอาหารที่รับประทานได้ในระยะนี้ ภาวะ
metabolism ในร่างกาย หรือความผดิ ปกตขิ องเกลือแร่ เชน่ hypercalcemia และโดยเฉพาะอย่างย่งิ เป็นผล
ขา้ งเคียงจากการใช้ยา ไดแ้ ก่ opioids ซึง่ จะพบมอี าการท้องผูกร่วมด้วยไดถ้ งึ 87%3,4 นอกจากน้ันยังมียา
ตัวอ่ืนๆ ท่ีอาจจะเก่ียวข้องการมีอาการท้องผูก ได้แก่ ยาลดกรด ยากลุ่ม anticholinergic drugs (anti-
depressants, antispasmodic, phenothiazines และhaloperidol) และยาแก้คลน่ื ไส้อาเจียนก็สามารถท�ำให้
เกิดอาการท้องผูกได้5 ผู้เชี่ยวชาญได้แนะน�ำว่าการรักษาอาการท้องผูกด้วยวิธีท่ีใช้ทั่วๆ ไป เช่น อาหาร การ
ออกก�ำลังกายจะมีข้อจ�ำกัดในการน�ำมาใช้กับผู้ป่วยในกลุ่มน้ี จึงจ�ำเป็นต้องใช้ยาระบายช่วย6 ภาวะท้องผูกไม่
เพียงแค่ท�ำให้ผู้ป่วยรู้สึกไม่สบายกายแต่ยังท�ำให้ผู้ป่วยรู้สึกเป็นกังวล เกิดความเครียดในการท่ีจะใช้ยาที่จ�ำเป็น
เชน่ ยา opioids เพ่อื บรรเทาอาการปวด7 ในการบรหิ ารยา opioids เพอื่ รกั ษาอาการปวดจงึ ต้องท�ำควบคู่ไปกับ
การให้ยาระบายเพ่ือควบคุมอาการท้องผูกไว้ด้วยเสมอ

การประเมินประสิทธิภาพของยาระบายในผู้ป่วยกลุ่มน้ีมีการศึกษาไม่มากนักและด้วยข้อจ�ำกัด
โดยภาวะท้องผกู ทั่วๆไปในผ้ปู ว่ ยระยะทา้ ยมีการศกึ ษาใน Cochrane Review6 และมีการศกึ ษาในกลุม่ ผู้ปว่ ยที่
รบั ยา opioids ยาระบายท่สี ามารถเลอื กใช้

• ยาเพิ่มกากอาหาร (bulking agents) ได้แก่ methylcellulose หรือ ovate plantain
• ยากระตุ้นล�ำไส้ (colonic stimulants) ได้แก่ sen, sennosides A และ B, bisacodyl,
sodium picosulphate
• ยาหล่อล่นื (lubricants, emollients) ได้แก่ docusate, mineral oils
• ยาเพมิ่ osmotic ได้แก่ lactulosel, lactitol, magnesium salts และpolyethylenglycol

ข้อสรปุ ของหลักฐานเชงิ ประจักษ์

Lactulose, sen, polyethylenglycol, ร่วมกับ liquid paraffin มีประโยชน์ ในการรักษา
ภาวะทอ้ งผูกในผปู้ ว่ ยระยะท้าย ไมว่ า่ จะได้รับ opioids อยหู่ รอื ไม่3,6

123แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผ้ปู ว่ ยโรคมะเรง็

ขอ้ แนะน�ำ (Recommendations)

1. กอ่ นจะใหย้ าระบาย ตอ้ ง rule-out ภาวะการอดุ ตันจากกอ้ นอุจจาระแข็ง (faecalomas)
2. แนะนำ� ใหก้ ารรักษาดว้ ยยาระบาย อาทิ sen, lactulose, polyethylenglycol, magnesium
salts หรือ liquid paraffin อาจจะใหย้ าเดีย่ ว หรือร่วมกันก็ได้ และปรับตามสภาพที่เหมาะสม ร่วมกับการให้
สารนำ�้ ใหพ้ อเพียง และการออกก�ำลงั กาย (ถ้าท�ำได)้
3. เม่ือไรก็ตามการใช้ยา opioids จะต้องบริหารยาควบคู่ไปกับการดูแลป้องกันภาวะท้องผูกด้วย
เสมอ
4. อาจพิจารณาใช้ยาระบายชนิดเหนบ็ ทวารหนกั (rectal suppositories) หรือการสวน ในกรณที ่ี
เปน็ fecal impaction

แนวทางการดูแลภาวะทอ้ งผูก

1. ประเมนิ สาเหตุและความรนุ แรง ได้แก่ มี fecal impaction เกดิ ภาวะล�ำไสอ้ ุดตนั หรอื สาเหตุ
อนื่ ๆ อาทิ เกลือแร่ผิดปกติ ภาวะ hypercalcemia, hypokalemia, hypothyroidism เบาหวานถ้ามีกร็ กั ษา
ตามสาเหตุ

2. พบวา่ เป็นทอ้ งผกู ทว่ั ไปที่ไม่ใช่ภาวะล�ำไส้อุดตนั เร่มิ ใหย้ า bisacodyl 10-15 มก. 2-3 คร้ังต่อ
วนั โดยมเี ปา้ หมายใหส้ ามารถถา่ ยไดโ้ ดยไม่ล�ำบากนกั อย่างน้อยหนง่ึ ครง้ั ในสองหรอื สามวัน

3. ถ้ามีกอ้ นอุจจาระแขง็ อาจจะสวนด้วย glycerine suppository (+/- mineral oil) หรอื ล้วง
ออก

4. ถ้ายงั ไม่ดีขึน้ เพม่ิ ยาระบายอนื่ ๆ เชน่ rectal bisacodyl 1-2 ครัง้ ตอ่ วัน oral polyethylene-
glycol (1 เมด็ ตอ่ น้ำ� 240 มล. 2 คร้งั ตอ่ วนั ), lactulose (30-60 มล. 2-4 ครงั้ ต่อวัน), magnesium hydrox-
ide (30-60 มล. 2 ครงั้ ต่อวนั ) หรอื magnesium citrate 240 มล. 1 คร้งั ตอ่ วนั

5. ยา prokinetic drug อาทิ metoclopramide 10-20 มก.รับประทาน 4 คร้ังต่อวนั อาจจะมี
ประโยชน์

6. ยา methylnaltrexone 0.15 มก. ต่อ กก. วนั เวน้ วนั (ไมเ่ กนิ วนั ละหนง่ึ ครั้ง) พบว่าชว่ ยได้
บา้ งในกรณีท่ีไมต่ อบสนองต่อยาระบายท่วั ๆ ไป8,9

124 แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผ้ปู ่วยโรคมะเร็ง

เอกสารอ้างอิง
1. Becker G, Galandi D, Blum HE. Peripherally acting opioid antagonists in the treatment of opiate-related constipation:
a systematic review. J Pain Symptom Manage 2007;34(5): 547-565.
2. Ahmedzai SH, Boland JW. Constipation: opioid antagonists in people prescribed opioids. BMJ Clin Evid 2015.
3. Ahmedzai SH, Boland JW. Constipation in people prescribed opioids. BMJ Clin Evid 2010.
4. Ahmedzai SH, Nauck F, Bar-Sela G, Bosse B, Leyendecker P, Hopp M. A randomized, double-blind, active-
controlled, double-dummy, parallel-group study to determine the safety and efficacy of oxycodone/naloxone
prolonged-release tablets in patients with moderate/severe, chronic cancer pain. Palliat Med 2012; 26(1): 50-60.
5. Mancini I, Bruera E. Constipation in advanced cancer patients. Support Care Cancer 1998; 6(4): 356-364.
6. Miles CL, Fellowes D, Goodman M, Wilkinson S. Laxatives for the management of constipation in palliative care
patients. Cochrane Database Syst 2006;Rev(4): Cd003448
7. Dhingra L, Shuk E, Grossman B, Strada A, Wald E, Portenoy A, et al. A qualitative study to explore psychological
distress and illness burden associated with opioid-induced constipation in cancer patients with advanced disease.
Palliat Med 2013; 27(5): 447-456.
8. Portenoy RK, Thomas J, Moehl Boatwright ML, Tran D, Galasso FL, Stambler N, et al. Subcutaneous methylnaltrex-
one for the treatment of opioid-induced constipation in patients with advanced illness: a double-blind, randomized,
parallel group, dose-ranging study. J Pain Symptom Manage 2008;35(5): 458-468.
9. Thomas J. Opioid-induced bowel dysfunction. J Pain Symptom Manage 2008;35(1): 103-113.

125แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผู้ป่วยโรคมะเรง็

บทท่ี 14
ลำ� ไสอ้ ุดตันจากมะเร็ง (Malignant Bowel Obstruction)

ภาวะลำ� ไส้อดุ ตันจากมะเรง็ (malignant bowel obstruction: MBO) เปน็ ภาวะแทรกซ้อนทพ่ี บ
ได้บ่อยมากโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยมะเร็งระบบทางเดินอาหาร และระบบสูตินรีเวช ผู้ป่วยท่ีมีมะเร็ง
ลำ� ไส้ใหญ่ (colorectal cancer) พบไดป้ ระมาณ 4.4 - 24% มะเรง็ รงั ไข่พบได้ประมาณ 5.2-42%1 ถึงแม้ว่า
สาเหตุส่วนใหญ่จะสัมพันธ์กับโรคมะเร็งที่เป็น แต่สาเหตุอื่นๆ ก็อาจจะมีร่วมด้วย อาทิ แถบพังผืดจากการ
ผา่ ตัด (adhesion band from previous surgery) จากภาวะทอ้ งผูก กอ้ นอุจจาระอดุ ตัน หรือผลข้างเคยี งจาก
ยาต่างๆ โดยเฉพาะอยา่ งย่ิง opioids ดงั นนั้ สาเหตเุ หลา่ นจี้ ะตอ้ งถูกพจิ ารณาร่วมด้วยเสมอในการดแู ลรักษา

แนวทางการรักษา

ได้แก่ การรักษาด้วยยา การ decompression ด้วย nasogastric tube ให้สารน�้ำให้เพียงพอ
สว่ นการรักษาจำ� เพาะ ได้แก่ การผ่าตดั การสอ่ งกล้อง โดยการผา่ ตดั มักจะท�ำ palliative colostomy ส่วนการ
ส่องกลอ้ ง เช่น เพื่อใสท่ อ่ ดันระบาย (self-expanding metal prosthesis stents) เน่อื งจากการผา่ ตดั แก้ไข
ภาวะอุดตันของลำ� ไส้ในผู้ป่วยมะเรง็ เป็นการผ่าตัดท่มี คี วามเส่ยี งสูง ดงั น้นั จงึ ควรพิจารณาปจั จยั แวดล้อมหลาย
ประการในการเลอื กการรกั ษา ได้แก่ การวนิ ิจฉยั ระยะของโรค สภาพทั่วไปของผปู้ ่วย การพยากรณ์โรค ท้ังน้ี
เพราะผู้ป่วยในบางสถานะอาจจะไม่สามารถทนต่อการผ่าตัดเหมือนในคนทั่วๆ ไป ผู้ป่วยอาจมีความเสี่ยงสูงที่
จะเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด อาการทรุดหนกั ลง หรอื แมก้ ระท่งั เสียชวี ิตไดผ้ ปู้ ว่ ย1,2,3

ตารางข้อห้ามในการผา่ ตดั รกั ษาภาวะลำ� ไส้อุดตันจากมะเรง็ (Expert Opinion)

Absolute contraindication Relative contraindication

• มะเร็งแพร่กระจายแล้วจากการวินิจฉัยที่มีภาวะ • มีการกระจายของมะเร็งแล้วภายนอกช่องท้องที่คุม
carcinomatosis peritonei ท่ีกระทบต่อ intesti- อาการไม่ได้ เช่น dyspnea
nal motility • มีการกระจายของมะเร็งแล้วภายนอกช่องท้องแต่
• การคลำ� ก้อนหลายกอ้ นกระจายท่ัวๆไปทางหนา้ ท้อง ไม่มีอาการชดั เจน
• การมี ascites ทีเ่ กดิ ขึน้ อย่างรวดเร็ว ภายหลงั การ • ภาวะทว่ั ไปของผู้ปว่ ยไม่เหมาะสม
เจาะระบาย • ภาวะขาดสารอาหารรุนแรง
• สงู อายแุ ละมภี าวะ cachexia
• เคยได้รับรังสีรักษาในช่องท้องหรืออุ้งเชิงกรานมา
ก่อน

126 แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผปู้ ว่ ยโรคมะเร็ง

พยากรณ์ โรคของภาวะ MBO2 ส่วนใหญ่เป็นการรวบรวมกรณีศึกษา ไม่ ใช่การท�ำแบบ
randomized control-trial พบวา่ ผปู้ ่วยสามารถฟน้ื ตวั ไดป้ ระมาณ 42 - 80% และพบกลบั มาเป็นใหม่ได้
ถึง 10 - 50% ผู้ป่วยเสียชีวิตภายหลังการผ่าตัดรักษา 5 - 32% และมีภาวะแทรกซ้อนวิกฤติหลังผ่าตัด อาทิ
แผลติดเชื้อแผลหน้าท้องแยก (would dehiscence) การติดเช้ือในกระแสเลือด (sepsis) ภาวะรั่ว (fistula)
และอืน่ ๆ อกี มากมาย เกิดขึน้ ถึง 9-90%

การใชย้ า

พิจารณาตามวัตถุประสงค์ออกเป็นสองกลุ่ม คือกลุ่มท่ีคิดว่ายังอาจจะรักษาสภาวะการท�ำงานของ
ล�ำไส้ได้ตามปกติ และอีกกลุ่มคือกลุ่มที่สูญเสียหน้าที่ตามปกติของล�ำไส้ไปหมดแล้ว ในกรณีที่ยังมีการท�ำงาน
พอได้อยู่บ้าง ผู้ป่วยจะพิจารณาไดร้ ับ opioids ยาแก้อาเจยี น และ corticosteroids (บท visceral pain) แตถ่ า้
พจิ ารณาแลว้ เหน็ วา่ ไมส่ ามารถจะฟน้ื สภาพการทำ� งานของลำ� ไสไ้ ด ้ ยาทอี่ าจพจิ ารณานำ� มาใช้ ไดแ้ ก่ somatostatin
analogs (octreotide) โดยอาจใชร้ ว่ มกับ anti-cholinergic drugs4,5,6,7,8,9

ข้อพงึ ระวงั ของยากลมุ่ prokinetic drugs ที่ใช้แกอ้ าเจียน เช่น metoclopramide ไมค่ วรจะใช้
ในกรณที ีม่ ี complete gut obstruction ซง่ึ อาจมีความเส่ียง bowel perforation ได้ แตย่ ังคงมีประโยชน์ใน
กรณีที่เป็น partial bowel obstruction ( บท visceral pain)

Octreotide เป็นยาอีกตัวหนึ่งท่ีแนะน�ำให้ใช้ตั้งแต่ระยะเริ่มแรกในการวินิจฉัย เพราะท้ังมี
ประสทิ ธิภาพดีและผ้ปู ่วยมกั จะทนต่อการใช้ยาตัวนี้ไดด้ ีในหลายงานวิจยั 5,10 แตถ่ งึ กระนั้นกต็ ามการรายงานวจิ ัย
phase III ในผ้ปู ่วยทงั้ หมด 86 รายไมส่ ามารถแสดงผลตอบสนองตอ่ การใช้ octreotide เม่อื พจิ ารณาอาการ
สำ� คัญ คือ การอาเจยี น โดยพิจารณาผลท้งั จ�ำนวนครงั้ และจำ� นวนวันทปี่ ลอดการอาเจียน11

การใชย้ า corticosteroid จากคณุ สมบัติ anti-inflammatory และ anti-secretion effects มี
การรายงานทบทวนงานวิจัย 10 เรื่อง พบว่ามี “แนวโน้ม” ของอาการท่ีดีข้ึนแม้ว่าจะไม่ถึงนัยส�ำคัญทางสถิติ
กต็ าม4

การรักษาด้วยเทคนคิ ใหม่ คือการใช้กล้อง endoscope รว่ มกับการใส่ self-expanding metal-
lic stents ได้มีการศกึ ษา และไดร้ บั ผลส�ำเร็จพอสมควร ดังตาราง12

Results Means (%) Range (%)
- Prosthesis ทำ� งานอยู่จนผปู้ ว่ ยเสียชวี ิต 90 53 - 100
- เกิดทะลุ (perforation) 4.5 0 - 83
- ต้องใส่ prosthesis ใหม่ 20 0 - 100
- prosthesis มกี ารเคลือ่ นทอี่ อกจากตำ� แหน่งที่ใส่ 11 0 - 50
- เกดิ อุดตันใหม่ 12 1 - 92

127แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผู้ป่วยโรคมะเร็ง

เม่ือเปรียบเทียบระหว่างการใส่ stent กับการผ่าตัดผลจากงานวิจัย พบว่าการฟื้นตัวกลับมากิน
อาหารไม่ตา่ งกัน แต่ในกลุม่ ท่ีใส่ stent มรี ะยะเวลานอนโรงพยาบาลน้อยกว่าอย่างมนี ยั ส�ำคัญ13

สรุปหลักฐานเชิงประจกั ษ์

1. ในกลมุ่ ผปู้ ว่ ยทค่ี ดั เลอื กการผา่ ตดั และการใส ่ stent เปน็ วธิ รี กั ษาทมี่ ปี ระสทิ ธภิ าพ2,5 (Evidence
level 1+)

2. การรกั ษาดว้ ยการสอ่ งกลอ้ งและใส ่ stent ชว่ ยลดจำ� นวนวนั ทน่ี อนโรงพยาบาล เมอ่ื เปรยี บเทยี บ
กบั การรกั ษาด้วยการผ่าตัด12 (Evidence level 1)

3. Corticosteroid มีแนวโน้ม(แต่ไมม่ นี ยั สำ� คัญทางสถิติ) ชว่ ยบรรเทาอาการ แต่ไม่เปลี่ยนแปลง
ด้านอัตราการเสียชวี ติ 10 (Evidence level 1)

4. Octreotide มีประสทิ ธิภาพที่ดีในการลดอาการคล่ืนไส้อาเจียนเมือ่ เปรียบเทยี บกับ butylsco-
polamine (แตด่ ้านอ่ืนๆ ใกลเ้ คียงกัน)10

ข้อแนะน�ำ (Recommendations)

1. ผู้ป่วยมะเร็งท่ีมีอาการล�ำไส้อุดตันจากมะเร็งควรจะต้องได้รับการประเมินเป็นพิเศษ เพราะมี
เหตุปัจจัยหลายประการ เนื่องจากการรักษาบางอย่างอาจจะเพ่ิม morbidity และ mortality แก่คนไข้แล้ว
ผลการรักษาจากแต่ละวิธียังมีเหตุปัจจัยมากมายท่ีท�ำให้ไม่แน่นอน ได้แก่ พยากรณ์โรค ผลข้างเคียงท่ีอาจจะ
เกิดความชำ� นาญเฉพาะหตั ถการทจ่ี ะใช้รักษา การมีอุปกรณ์และเคร่ืองมอื ทจี่ ำ� เป็นหรอื ยาเปน็ ต้น

2. ผูป้ ว่ ยท่ีมีสภาวะเหมาะสม จะได้รับผลดจี ากการรักษาแบบผ่าตัด หรอื การส่องกล้องใส่ stents
3. การรักษาด้วยยา ได้แก่ ยาแก้ปวด ยาแก้คลื่นไส้อาเจียน ยาลดสารคัดหล่ังในล�ำไส้ รวมทั้ง
corticosteroids และ butylscopolamine สามารถช่วยเสริมประสิทธภิ าพในการรักษา (บท visceral pain)
4. หากมีการตอบสนองไม่เต็มท่ีจากวธิ ขี า้ งตน้  สามารถใช้ octreotide รว่ มดว้ ยได้

128 แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผปู้ ่วยโรคมะเร็ง

เอกสารอา้ งอิง
1. Ripamonti C, Twycross R, Baines M, Bozzetti F, Capri S, De Conno F, et al. Clinical-practice recommendations for
the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer. Support Care Cancer 2001;9(4): 223-233.
2. Ripamonti CI, Easson AM, Gerdes H. Management of malignant bowel obstruction. Eur J Cancer 2008;44(8):
1105-1115.
3. Francescutti V, Miller A, Satchidanand Y, Alvarez-Perez A, Dunn KB. Management of bowel obstruction in
patients with stage IV cancer: predictors of outcome after surgery. Ann Surg Oncol 2013;20(3): 707-714.
4. Feuer DJ, Broadley KE. Corticosteroids for the resolution of malignant bowel obstruction in advanced gynaecological
and gastrointestinal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2): Cd001219.
5. Mercadante S, Ferrera P, Villari P, Marrazzo A. Aggressive pharmacological treatment for reversing malignant bowel
obstruction.J Pain Symptom Manage 2004;28(4): 412-416.
6. Porzio G, Aielli F, Verna L, Galletti B, Shoja ERG, Ficorella C. Can malignant bowel obstruction in advanced cancer
patients be treated at home? Support Care Cancer 2011;19(3): 431-433.
7. Kaneishi K, Kawabata M, Morita T. Olanzapine for the relief of nausea in patients with advanced cancer and incomplete
bowel obstruction. J Pain Symptom Manage 2012; 44(4): 604-607.
8. Zelek L, Laval G, Asselain B. Somatostatin analogs for malignant bowel obstruction resulting from peritoneal
carcinomatosis. J Clin Oncol 2013; 31(19): 2519-2520.
9. Berger J, Lester P, Rodrigues L. Medical therapy of malignant bowel obstruction With octreotide, dexamethasone,
and metoclopramide. Am J Hosp Palliat Care 2016 ;33(4):407-10.
10. Mercadante S, Casuccio A, Mangione S. Medical treatment for inoperable malignant bowel obstruction: a qualitative
systematic review. J Pain Symptom Manage 2007;33(2): 217-223.
11. Currow DC, Quinn S, Agar M, Fazekas B, Hardy J, McCaffrey N, et al. Double-blind, placebo-controlled, randomized
trial of octreotide in malignant bowel obstruction. J Pain Symptom Manage 2015; 49(5): 814-821.
12. Watt AM, Faragher IG, Griffin TT, Rieger NA, Maddern GJ. Self-expanding metallic stents for relieving malignant
colorectal obstruction: a systematic review. Ann Surg 2007;246(1): 24-30.
13. Xinopoulos D, Dimitroulopoulos D, Theodosopoulos T, Tsamakidis K, Bitsakou G, Plataniotis G, et al. Stenting or
stoma creation for patients with inoperable malignant colonic obstructions? Results of a study and cost-effectiveness
analysis. Surg Endosc 2004;18(3): 421-426.

129แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผู้ป่วยโรคมะเร็ง

บทที่ 15
ปัญหาการหลับ/ตนื่ (Sleep Disturbance)

พบได้บ่อยมากในผู้ป่วย parkinson และ dementia (60 - 90%) ผู้ปว่ ยมะเร็งระยะทา้ ย (70%)
ผูป้ ว่ ยโรคหวั ใจและปอด (40%)1 แบ่งอาการแสดงเป็นสาม กลมุ่ ใหญ่ๆ คอื

1) Insomnia เป็นภาวะนอนยากหรอื ต่ืนกลางดึก ส่งผลให้ผู้ปว่ ยเกดิ ความวิตก ประสทิ ธภิ าพทาง
cognitive ลดลง ซ่ึงเกดิ ไดจ้ าก

1.1 อาการทางกาย เชน่ ปวด เหน่อื ย ประวัติขารูส้ ึกไมส่ บายพบรว่ มกับขากระตุก (restless
leg syndrome with periodic limb movement disorder)

1.2 อาการทางจิตประสาท เช่น ความกลัว วิตกกังวล โดยเฉพาะกลัวว่าหลับไปแล้วจะไม่ตื่น
ขน้ึ มาอกี  ภาวะซมึ เศรา้ ภาวะสบั สน (delirium)

1.3 สิ่งแวดล้อม เช่น อุณหภูมิ แสงของห้อง การเปล่ียนเวลาเข้านอน (circadian rhythm
sleep-wake disorder)

1.4 จากการใช้ยาที่มีผลกระตุ้นประสาทในช่วงก่อนเข้านอน เช่น steroid, selective
serotonin reuptake inhibitors: SSRI, dopaminergic agonist ขนาดสงู

2) Hypersomnia เป็นภาวะหลับในช่วงกลางวัน ซ่ึงเกิดได้บ่อยจากการขาดอากาศขณะนอน
หลบั (sleep related breathing disorder), ความผิดปกติจากการทำ� งานหรือมรี อยโรคท่ีระบบประสาทการต่ืน
ตัว ส่วนรอยตอ่ brainstem กับ thalamus (central disorder of hypersomnolence) นอกจากน้ยี ังเกิดจาก
insomnia และ parasomnia ท่ีรุนแรง

3) Parasomnia คือพฤติกรรมผิดปกติขณะนอนหลับ ส่งผลรบกวนต่อผู้ร่วมห้องนอน ซ่ึงเกิด
จากความผิดปกติของสมองท่ีควบคมุ กล้ามเนื้อขณะหลบั ผดิ ปกติ ได้แก่ การหัวเราะ คยุ ชกต่อยตามฝนั (REM
behavior disorder หรือ RBD), การลกุ เดินจากเตยี ง (NREM sleepwalking) และการชกั (seizure)

แนวทางเสนอแนะในผปู้ ่วยท่มี ปี ญั หาการหลับ/ตื่น

กล่มุ ผูป้ ว่ ยท่มี พี ยากรณ์โรค Pre-end of life (แผนภมู ทิ ี่ 1)
ขน้ั ท่ี 1: แยกปญั หา ผู้ปว่ ยว่าเปน็ insomnia, hypersomnia หรือ parasomnia โดยอาจใชแ้ บบ
สอบถามประเมนิ จากผดู้ แู ล เชน่ Mayo sleep questionaire2 (appendix 1)
ขนั้ ที่ 2: ประเมนิ ความรนุ แรงของปญั หาการนอนหลบั จากความงว่ งชว่ งเวลากลางวนั  โดย Epworth
sleep score3 (appendix 2) เพ่อื ใช้ในการตดิ ตามการรกั ษา

130 แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผู้ปว่ ยโรคมะเรง็

ข้ันท่ี 3 : 3.1 กรณเี ปน็ insomnia สง่ิ สำ� คญั คอื หาและแกไ้ ขตวั กระตุ้น เชน่ อาการปวด ความ
วิตกกงั วลการลกุ มาปสั สาวะกลางดึกหากมี restless leg syndrome พิจารณาให้ยา ในกลุ่ม dopaminergic
agonist, levodopa, clonazepam หรอื  gabapentin และแก้ไขภาวะขาดธาตุเหลก็ ให้ serum ferritin สูงกว่า
75 mcg/L4 กรณีไมส่ ามารถแกไ้ ขตัวกระตุ้นได้ การใหย้ าลดซมึ เศรา้ ทีช่ ่วยใหห้ ลบั คือ trazadone หรอื ยา
นอนหลับท่ีออกฤทธ์สิ นั้ คอื  zolpidem หรอื lorazepam พยายามเล่ยี งการใช้ยานอนหลับออกฤทธย์ิ าวอยา่ ง
diazepam เพราะสง่ ผลให้งว่ งซึมตอนกลางวนั ส่วนยาออกฤทธทิ์ ่ี melatonin ยังไม่มีหลกั ฐานว่ามีประโยชน5์

3.2 กรณีเป็น hypersomnia สงิ่ สำ� คญั คอื หาและแก้ไขปญั หาการหายใจ ในรายท่มี ีความเสี่ยงต่อ
ภาวะ obstructive sleep apnea (STOP BANG – Snoring, Tiredness, Observed stop breathing, high
blood Pressure, BMI>35, Age > 50, Neck circumference > 40 cm, Gender male)6 ควรพจิ ารณาท�ำ
polysomnography เพอื่ วินจิ ฉยั และพิจารณาการใชเ้ ครอ่ื ง Continuous Positive Airway Pressure- CPAP
อยา่ งไรกต็ าม การท�ำ polysomnography ผปู้ ่วยตอ้ งใหค้ วามร่วมมือนอนติดสายตรวจใน sleep lab เปน็ เวลา
นานตอ้ งแปลผลโดยผ้เู ชย่ี วชาญและมีคา่ ใชจ้ า่ ยสงู ดังน้ันการทำ� polysomnography ในบริบทประเทศไทยจงึ ไม่
อาจจัดเป็นมาตรฐานปฏิบัติ แพทย์พึงให้ข้อมูลและให้ผู้ป่วยร่วมตัดสินใจ ควรเล่ียงการใช้ benzodiazepine
ในผปู้ ่วยท่มี  ี sleep apnea กรณี hypersomnia เกดิ จากความผิดปกตหิ รอื รอยโรคของ arousal system อาจ
พิจารณาให้ psychostimulant

3.3 กรณเี ป็น parasomnia ส่ิงส�ำคญั คือการแยกจากอาการชัก (frontal lobe epilepsy) หาก
เป็นไปได้ควรวินิจฉัยจากวีดีโอจับภาพขณะมีอาการและค�ำแนะน�ำเพื่อป้องกันการบาดเจ็บของผู้ป่วยและผู้ร่วม
ห้องนอน ได้แก่ การงดสิ่งของมีคมไว้ใกล้เตียง การล็อคประตูห้องนอน เป็นต้น กรณีมีการออกท่าทางตามฝัน
(acting out dream) ทที่ ำ� ให้คิดถึง REM behavior disorder การใชย้ า clonazepam หรอื melatonin7
อาจช่วยลดอาการเลี่ยงการใชย้ า SSRI เน่ืองจากอาจมีผลใหช้ ว่ ง REM ผดิ ปกตมิ ากขน้ึ 8

131แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผูป้ ่วยโรคมะเร็ง

ปัญหาการหลบั /ตนื่
สอบถามจากผูป้ ่วย หรอื ใช้ Mayo sleep

questionaire
ประเมินความรนุ แรง
Epworth sleep score

นอนไมห่ ลบั ต่นื กลางดกึ หลับบ่อยชว่ งกลางวนั ส่งเสียงพดู ออกทา่ ทางตอนหลับ
Insomnia Hypersomnia Parasomnia

แกไ้ ขส่งิ กระตนุ้ : CPAP สำ� หรบั วินิจฉัยแยกจากการชกั
อาการทางกาย, อาการทางจติ Obstructive sleep apnea จดั หอ้ งนอนใหป้ ลอดภัย

ประสาท,ส่ิงแวดล้อม, ยา

ยาสำ� หรับ refractory ยาส�ำหรับ ยาส�ำหรบั
insomnia Hypersamnolence RBD

ตรวจ serum iron, ferritin
ยาส�ำหรับ RLS

กลุม่ ผู้ปว่ ยท่มี ีพยากรณโ์ รค end of life (แผนภมู ทิ ่ี 2)

ในช่วง active dying เซลลป์ ระสาทสมองส่วน arousal ท�ำงานน้อยลง ทำ� ใหเ้ กดิ การนอนมากขนึ้
hypersomnia ซึ่งอาจไม่เป็นปัญหาต่อผู้ป่วยและญาติ กรณีผู้ป่วยต้องการต่ืนมากข้ึน พิจารณาใช้กิจกรรม
บ�ำบัด เป็นอันดับแรกเนื่องจากการให้ยาใช้ยาท่ีมีผลกระตุ้นประสาท เช่น methylphenidate, steroid,
dopaminergic agonist ขนาดสูง ต้องระวังผลข้างเคียงให้เกิด delirium ซึ่งอาจต้องใช้ antipsychotic
รว่ มดว้ ย

132 แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผปู้ ่วยโรคมะเร็ง

สอบปถัญาหมาคนวอานมตห้อลงบั กมาารกของ
ผ้ปู ่วยและญาติ

ต้องการตืน่ มากขึ้น ไม่ต้องการให้ต่ืนมากขน้ึ

กิจกรรมบำ� บัด End of life care

ยาส�ำหรับ
Hypersomnolene

ตารางแนวทางการใช้ยา8 ยาท่ีควรพิจแาลระณขานเาลดือตกอ่ใหวนั้รบั ประทาน หยลากีทเค่ี ลวยี่ รง
- Trazadone 25 - 100 มก. กอ่ นนอน Diazepam
- Zolpidem 5 มก. ก่อนนอน Steroid
ปญั หาการนอนหลับ - Chlorpromazine 25 - 50 มก. ก่อนนอน SSRI
Refractory insomnia - Quetiapine 6.25 - 12.5 มก. กอ่ นนอน
- Lorazeapm 0.5 - 1 มก. กอ่ นนอน
Restless leg syndrome with - Dopam  PRinroeapmaingipiorrnoailxs0ot:.l205. 2- 52 -ม 1กม. กก.่อนกอ่นนอนนอน
or without Periodic limb - Levodopa/carbidopa 100/25 มก.ก่อนนอน
movement - Clonazepam 0.5 - 2 มก. กอ่ นนอน
Hypersomnolence - Gabapentin 100 - 300 มก. ก่อนนอน
- Cafeine 100 - 200 มก. วนั ละ 4 ครัง้ last dose
REM behavior disorder
กอ่ น 4 โมงเย็น
- Methylphenidate 2.5 - 20 มก.วันละ 2 ครัง้

last dose ก่อนนอน 6 ชม.
- Dextroampetamine 2.5 - 10 มก.วันละ 2 คร้ัง

last dose ก่อนนอน 12 ชม.
- Clonazepam 0.5 - 2 มก. ก่อนนอน

Melatonin 3 - 12 มก. ก่อนนอน 2 ชม.

133แนวทางการดแู ลแบบประคบั ประคองผ้ปู ่วยโรคมะเรง็

เอกสารอา้ งองิ
1. Hajjar RR. Sleep disturbance in palliative care. Clin Geriatr Med. 2008 Feb;24(1):83–91, vii.
2. Boeve BF, Molano JR, Ferman TJ, Smith GE, Lin S-C, Bieniek K, et al. Validation of the Mayo Sleep Questionnaire
to screen for REM sleep behavior disorder in an aging and dementia cohort. Sleep Med. 2011 May;12(5):445–53.
3. Banhiran W, Assanasen P, Nopmaneejumruslers C, Metheetrairut C. Epworth sleepiness scale in obstructive sleep
disordered breathing: the reliability and validity of the Thai version. Sleep Breath. 2011 Sep;15(3):571–7.
4. Trotti LM, Bhadriraju S, Becker LA. Iron for restless legs syndrome. In: The Cochrane Collaboration, editor.
Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2012 [cited 2015
Nov 29]. Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD007834.pub2
5. McCleery J, Cohen DA, Sharpley AL. Pharmacotherapies for sleep disturbances in Alzheimer’s disease. Cochrane
Database Syst Rev. 2014;3:CD009178.
6. Chung F, Subramanyam R, Liao P, Sasaki E, Shapiro C, Sun Y. High STOP-Bang score indicates a high probability
of obstructive sleep apnoea. Br J Anaesth. 2012 May 1;108(5):768–75.
7. Ferracioli-Oda E, Qawasmi A, Bloch MH. Meta-analysis: melatonin for the treatment of primary sleep disorders.
PloS One. 2013;8(5):e63773.
8. Kierlin L, Littner MR. Parasomnias and Antidepressant Therapy: A Review of the Literature. Front Psychiatry
[Internet]. 2011 [cited 2015 Nov 29];2. Available from: http://journal.frontiersin.org/article/10.3389/fpsyt.2011.
00071/abstract
9. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) MS-20: Palliative care 1.2016 [Online]. 2016
[cited 2016 Feb 20]. Available from: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/palliative.pdf

134 แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผูป้ ว่ ยโรคมะเร็ง

บทที่ 16
อาการสบั สน (Delirium)

เป็นภาวะพบไดบ้ อ่ ย เกิดใน 70% ในหอผปู้ ่วยหนัก และ 40% ของผปู้ ่วยระยะท้ายการวินจิ ฉัย
ตามเกณฑ์ของ DSM V คือ ภาวะสับสนฉับพลัน (acute confusional state) ที่อาจมีหรือไม่มีภาพหลอน
(hallucination) ร่วมด้วยโดยมี psychomotor เป็นแบบกระวนกระวาย (hyperactive) หรือซึมเพิกเฉย
(hypoactive) หรือมีทั้งสองอย่างร่วมกัน (mixed) ก็ได้อาการสับสนถือเป็นอาการแสดงของสมองหมดความ
สามารถปรับตัวต่อส่ิงคุกคาม (decompensated encephalopathy) ปัจจุบันมีหลักฐานเพิ่มข้ึนว่าระยะเวลา
ของ delirium สมั พนั ธก์ บั สมรรถภาพของสมองลดลงถาวร จงึ จดั เปน็ ภาวะเรง่ ดว่ นทต่ี อ้ งพยายามลดสงิ่ คกุ คาม1
พยาธิกำ� เนิดยังไมเ่ ขา้ ใจท้งั หมด แตท่ ย่ี อมรับในปัจจบุ ัน ได้แก่

1) ความไมส่ มดุลระหว่าง cholinergic ท่ลี ดลง กับ dopaminergic ทเี่ พิม่ ขน้ึ
(กรณี hyperactive delirium)
2) ผลจากสารหลงั่ ตวั กลางการอักเสบ (inflammatory cytokine)
3) การรบั ร้สู ภาพแวดลอ้ มลดลง (sensory deprivation)
delirium แบง่ ได้ 3 ระดับคือตอบสนองชา้ คดิ นาน (slow response, loss clarify of thought),
ระดบั ปานกลาง คือ ไมส่ ามารถคงความสนใจ (attention) ซงึ่ อาจเห็นไดช้ ดั เจนจากละสายตาจากคสู่ นทนาตอบ
ไม่ตรงค�ำถามหรือเม่ือทดสอบด้วยการให้สะกดค�ำถอยหลัง, ระดับมาก คือ ไม่สามารถรับรู้สภาพแวดล้อม
(disorientation) และหากเปน็ มากข้นึ จงึ เร่มิ กระทบตอ่ ภาวะต่นื (wakefulness) แนวทางเสนอแนะในผ้ปู ว่ ย
ท่ีมีปัญหาสับสนฉบั พลนั

กล่มุ ผปู้ ว่ ยทมี่ ีพยากรณโ์ รค Pre-end of life (แผนภมู ิท่ี 1)

ข้ันท่ี 1: การวินิจฉัยและติดตามอาการ delirium โดยอาจใช้แบบสอบถาม Confusional
assessment method2 (appendix 1) ซ่งึ มีรายละเอยี ดวิธีประเมิน โดยอยู่บนหลกั การของ DSM V

ขนั้ ท่ี 2: การสืบคน้ และให้การรักษาสาเหตุทแ่ี ก้ไขได้อย่างเร่งด่วน
2.1 กรณตี รวจรา่ งกายพบความผดิ ปกตขิ องระบบประสาท
ผ้ปู ่วยหลอดเลือดสมองสว่ น middle cerebral artery นอกจากมอี อ่ นแรงแขนขาครึ่งซีก

แลว้ อาจเสยี ความสามารถในการสอื่ ความหมาย (aphasia) ทำ� ใหเ้ ขา้ ใจวา่ เปน็ delirium ได้ ขณะที่ posterior
cerebral arter stroke ซ่ึงผู้ป่วยอาจมีเพียงอาการสับสนร่วมกับตามองไม่เห็น (cortical blindness)
โดยอาการอ่อนแรงแขนขาไม่เดน่ เพราะเป็นสมองส่วน thalamus กับ occipital lobe ดังน้ันจึงควรตรวจ

135แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผู้ป่วยโรคมะเร็ง

ร่างกายทางระบบประสาทที่รวมถงึ การตรวจ visual field และพิจารณาส่งตรวจ CT brain ผู้ปว่ ยท่มี ปี ัจจยั
เส่ียงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง เช่น มี atrial fibrillation, เบาหวาน, ความดันโลหิตสูง, การแข็งตัว
ของเลอื ดผดิ ปกติ เปน็ ตน้

2.2 กรณมี ีไขแ้ ละปวดศีรษะรว่ มกัน
ผู้ป่วยท่ีทั้งมีไข้และปวดศีรษะร่วมกัน สาเหตุที่พึงระวังคือ การติดเช้ือในสมอง แต่ ใน

ผปู้ ว่ ยภูมคิ มุ้ กนั ต�ำ่ เช่น ผปู้ ว่ ยมะเรง็ หลังได้รับยาเคมีบ�ำบดั ผปู้ ่วยทานยากดภูมิหลังเปลี่ยนอวัยวะ มคี วามเสย่ี ง
ตอ่ เช้ือราซึง่ มเี พยี งอาการปวดศีรษะเลก็ น้อย การมีไข้ในผูป้ ว่ ยทมี่ ีปญั หาการสือ่ สาร บอกไม่ได้ว่าปวดศีรษะหรือ
ไม่ ทำ� ให้พงึ ระวังการตดิ เชอ้ื ในสมองเชน่ กนั การตรวจรา่ งกายพบ stiff neck มีความไวเพยี ง 30% ดังนัน้ การ
ตรวจไม่พบ จึงไม่ตัดโอกาสติดเชื้อในสมอง การศึกษาในผู้ป่วย delirium ขณะอยู่โรงพยาบาลพบว่าการ
lumbar puncture ในผู้ปว่ ยท่ีไมม่ ีทง้ั ไข้ ไม่มีปวดศรี ษะเลย โอกาสพบตดิ เช้อื ในสมองน้อยมาก3 เมื่อสงสัยภาวะ
ตดิ เช้ือในสมองแลว้ การพิจารณาว่าจะ lumbar puncture สง่ นำ้� ไขสันหลังตรวจหาเช้อื หรอื ไม่ ขึ้นกับเปา้ หมาย
การดูแล การส่งน�้ำไขสันหลังตรวจช่วยให้วินิจฉัยได้แม่นย�ำขึ้น แต่หากบริบทไม่เอ้ืออ�ำนวยการรักษาโดยการ
รักษาด้วยยาปฏิชวี นะไปกอ่ นก็เปน็ ทางเลอื กหนง่ึ

2.3 กรณตี รวจรา่ งกายไม่พบความผดิ ปกติของระบบประสาท และไมม่ ีไข้หรอื ปวดศรี ษะ
เป็นกรณที ีพ่ บบอ่ ยทีส่ ุด มกั เกดิ จากสาเหตนุ อกศีรษะ อาจจ�ำเป็นคำ� ย่อ “DELIRIUM”

ได้แก่ Drugs and Dehydration, Electrolyte and Endocrine, Low blood flow and Low oxygen
(รวมถงึ anemia), Infection and Inflammation, Retention urine, Impact feces, Uncontrolled pain,
mental disorientation

อยา่ งไรก็ตาม สาเหตุทางสมอง ที่พบไดป้ ระมาณ 5% ของผปู้ ว่ ยหนักท่ีมี delirium คือ
non convulsive status epilepticus ซึ่งผู้ป่วยมีซึมสับสนเป็นช่วงๆ โดยไม่มีชักเกร็งกระตุกชัดเจน
การวินิจฉยั ทำ� ได้โดย EEG เทา่ นน้ั แตค่ วามไวของ EEG ขึ้นกบั ระยะเวลาในการตรวจ หากนอ้ ยกวา่ 24 ชว่ั โมง
ความไวท่ีจะพบคลื่นชกั มนี ้อยกว่า 50%4

ขั้นท่ี 3: การประเมินความรุนแรงและการดูแลท้ังการไม่ใช้ยา และการใชย้ ารกั ษาการดูแลแบบไม่
ใช้ยา ทมี่ หี ลกั ฐานสนบั สนุนวา่ ได้ผล คือ ‘Reorientation protocol’5 ได้แก่

- ผดู้ ูแลหมนั่ แจ้งให้ผู้ป่วยรบั รูถ้ ึงวนั เวลา สถานท่ี
- ปรบั สง่ิ แวดลอ้ มใหเ้ หน็ แสงสวา่ งจากภายนอกพอเพยี งเพอื่ ใหผ้ ปู้ ว่ ยรบั รกู้ ลางวนั กลางคนื
และไม่มเี สยี งดงั วนุ่ วาย
- จดั กจิ กรรมใหน้ อนเปน็ เวลา เชน่ กระตนุ้ ใหข้ ยบั ตวั ตนื่ กลางวนั และใหพ้ กั ตอนกลางคนื
3.1 การรักษาอาการฉับพลันรุนแรง (severe agitated delirium) มีการศึกษาภาวะที่เม่ือ
แก้แล้วอาการ hyperactive delirium ดีข้นึ ชดั เจน ทส่ี ำ� คญั คอื การหยุดหรอื ลดยาทีม่ ี M1-anticholinergic
effect เช่น trihexyphenidyl, ยาเพิ่ม dopaminergic เช่น levodopa, ยา psychostimulant เช่น

136 แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผู้ป่วยโรคมะเร็ง

steroid ร่วมกับแก้ไข dehydration6 สำ� หรับยากลุ่ม opioid มผี ล anticholinergic effect ขณะเดยี วกัน
อาการปวดทค่ี วบคมุ ไม่ได้กท็ �ำใหเ้ กิด delirium เช่นกัน ดงั น้ัน การพจิ ารณาปรับลดขนาด opioid หรือเปลีย่ น
ชนดิ ยา opioid ควรปรกึ ษาแพทยผ์ เู้ ชี่ยวชาญ ยาตวั แรกทส่ี ามารถให้ได้ parenteral คอื haloperidol ซงึ่ สามารถ
ใหท้ าง subcutaneous และ intramuscular การใหย้ าทาง IV ต้องระวงั ภาวะ QT prolong ขนาดยาท่ีใชร้ กั ษา
delirium มีขนาดต่ำ� กวา่ การรกั ษา acute psychosis การศึกษาพบว่าการให้haloperidol ตามอาการเปน็ ครงั้ ๆ
ไม่เกิน 3 มก.ต่อวัน ไม่ก่อให้เกิด extrapyramidal effect มากกว่า atypical antipsychotic7 ข้อดีของ
haloperidol คือ high potency และไม่ท�ำใหง้ ่วงซึมมาก ยา benzodiazepine เหมาะกบั ผู้ท่ี delirium เกดิ
จาก alcohol withdrawal แต่ไม่เหมาะเป็นยาตัวเดียวที่ใช้กับ delirium จากสาเหตุอื่น เพราะกดการรับรู้
ทำ� ใหเ้ กดิ rebound agitation หลังหมดฤทธ์ิยาได้ หากจะใชค้ วรเป็นตัวเสรมิ กับ antipsychotic ซึง่ ในกรณีน้ี
โอกาสเกดิ rebound agitation น้อยกวา่

3.2 การรกั ษาอาการไมร่ ุนแรงระยะยาว (moderate to mild delirium) ควรท�ำ reorienta-
tion therapy ก่อนเสมอ หากไม่ได้ผล จงึ พิจารณาใชย้ าในผ้ปู ว่ ยสงู อายุทม่ี แี นวโน้มตอ้ งใชย้ าคมุ อาการระยะยาว
มีความเสีย่ งต่อการเกดิ extrapyramidal side effect เพิ่มขึ้นควรพิจารณาให้ quetiapine ซึ่งมฤี ทธง์ิ ่วงซมึ
จงึ ควรเรม่ิ จากการให้ยากอ่ นนอน หากไม่มพี ิจารณาให้ haloperidol หรอื  risperidone  แต่พยายามใช้ระยะ
สั้นที่สุดเท่าที่จ�ำเปน็

137แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผู้ป่วยโรคมะเร็ง

ปญั หาการหลบั /ตื่น
สอบถามจากผ้ปู ่วย หรือใช้
Mayo sleep questionaire
Epปwระoเrมthนิ คsวleาeมpรนุ sแcรoงre

นอนไมห่ ลับ ตื่นกลางดึก หลับบ่อยชว่ งกลางวนั ส่งเสียงพูด ออกท่าทาง
Insomnia Hypersomnia ตอนหลับ

แกไ้ ขสง่ิ กระต้นุ : CPAP สำ� หรบั Parasomnia
อาการทางกาย,อาการทางจติ Obstructive sleep วนิ จิ ฉยั แยกจากการชัก
ประสาท,สงิ่ แวดล้อม, ยา จดั หอ้ งนอนให้ปลอดภัย
apnea

ยาสำ� หรบั refractory ยาส�ำหรับ ยาสำ� หรับ RBD
insomnia Hypersamnolence

ตรวจ serum iron, ferritin
ยาส�ำหรบั RLS

แผนภูมทิ ี่ 1  กลมุ่ ผปู้ ว่ ยท่มี พี ยากรณ์โรค Pre-end of life

138 แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผูป้ ว่ ยโรคมะเรง็

กลุ่มผู้ปว่ ยท่มี พี ยากรณ์โรค end of life (แผนภมู ทิ ่ี 2)

ในช่วง active dying หรือ terminal delirium มักมีปจั จยั จากความเสอื่ มถอยของอวยั วะตา่ งๆ
ในร่างกายท่ีแก้ไขไม่ได้ ส่ิงที่พอแก้ไข้ได้คือการลดผลจาก iatrogenic เช่น การถอดสาย nasogastric tube
หรือ Foley’s cath เม่ือเปา้ หมายการดูแลเป็น comfort care และเพอื่ ลดความจำ� เปน็ ในการผูกรัดมือผู้ปว่ ย,
หยุดยาหรือปรับลดขนาดยาเพราะการท�ำงานของตับไตลดลง หากท�ำข้างต้นแล้วยังมีอาการสับสนท�ำให้ญาต ิ
รู้สึกไม่สบายใจพิจารณาปรับขนาดยา อย่างไรก็ตามผู้ป่วยจ�ำนวนหน่ึงยังคงมีอาการ delirium โดยเฉพาะที่มี
hallucination ร่วมดว้ ย สร้างความไม่สบายใจใหก้ ับญาติ อย่างมาก รุนแรงจนเปน็ สาเหตสุ ำ� คญั ให้ palliative
sedation

ทบทวนเปา้ หมายการดแู ล
ถอดสายยางและการผกู รดั ทไี่ มจ่ ำ� เปน็
หยดุ ยาทไ่ี มจ่ ำ� เปน็ ให้ข้อมลู และสอบถามความรสู้ ึกของญาติ

ต้องการให้สงบขึ้น ยอมรับได้

ปรับเพ่มิ ขนาดยา End of Life Care
antipsychotic รว่ มกับ

lorazepam

พิจารณา midazolam infusion
(ดูรายละเอยี ดใน palliative
sedation)

แผนภูมิที่ 2  กลุ่มผปู้ ่วยทม่ี พี ยากรณ์โรค end of life

139แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผปู้ ว่ ยโรคมะเรง็

แนวทางการใชย้ า4

ระดบั คdวeาlมirรiuุนmแรงของ ยาทค่ี วรพขิจนาารดณตา่อเวลันอื กใช้และ ข้อระวงั

Severe agitated delirium Haloperidol 0.5 - 2 มก. IM/SC QT prolongation หากให้ IV หรือขนาด
มากกว่า 2.5 มก./ครงั้
Chlorpromazine 25 มก. IV hypotension ควรใช้เฉพาะผูป้ ่วยที่
bed bound แล้วเทา่ น้ัน
Diazepam 5 - 10 มก.IV ไมค่ วรใหเ้ ป็นยาตัวเดียว หากไมใช่
delirium จาก alcohol withdrawal
Moderate to mild delirium Quetiapine 6.25 - 25 มก.รับประทาน ท�ำให้ง่วง
risperidone อาจมีโอกาสเกดิ
Haloperidol 0.5 - 2 มก. รบั ประทาน extrapyramidal side effect ใกลเ้ คียง
Risperidone 0.25 - 1 มก.รบั ประทาน haloperidol ในกล่มุ เส่ยี ง (ชายอายุ
น้อย,อายมุ าก, เปน็ parkinson)
Zolpidem 5 มก.รบั ประทาน ไมค่ วรให้เปน็ ยาตวั เดยี ว หากไม่ใช่
Lorazeapm 0.5 - 1 มก.รบั ประทาน delirium จาก alcohol withdrawal

140 แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผู้ป่วยโรคมะเรง็

เอกสารอา้ งอิง
1. Hajjar RR. Sleep disturbance in palliative care. Clin Geriatr Med. 2008 Feb;24(1):83–91, vii.
2. Boeve BF, Molano JR, Ferman TJ, Smith GE, Lin S-C, Bieniek K, et al. Validation of the Mayo Sleep Questionnaire
to screen for REM sleep behavior disorder in an aging and dementia cohort. Sleep Med. 2011 May;12(5):445–53.
3. Banhiran W, Assanasen P, Nopmaneejumruslers C, Metheetrairut C. Epworth sleepiness scale in obstructive sleep
disordered breathing: the reliability and validity of the Thai version. Sleep Breath. 2011 Sep;15(3):571–7.
4. Trotti LM, Bhadriraju S, Becker LA. Iron for restless legs syndrome. In: The Cochrane Collaboration, editor.
Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2012 [cited 2015
Nov 29]. Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD007834.pub2
5. McCleery J, Cohen DA, Sharpley AL. Pharmacotherapies for sleep disturbances in Alzheimer’s disease. Cochrane
Database Syst Rev. 2014;3:CD009178.
6. Chung F,Subramanyam R, Liao P, Sasaki E, Shapiro C, Sun Y. High STOP-Bang score indicates a high probability
of obstructive sleep apnoea. Br J Anaesth. 2012 May 1;108(5):768–75.
7. Ferracioli-Oda E, Qawasmi A, Bloch MH. Meta-analysis: melatonin for the treatment of primary sleep disorders.
PloS One. 2013;8(5):e63773.
8. Kierlin L, Littner MR. Parasomnias and Antidepressant Therapy: A Review of the Literature. Front Psychiatry
[Internet]. 2011 [cited 2015 Nov 29];2. Available from: http://journal.frontiersin.org/article/10.3389/fpsyt.2011.00071/
abstract
9. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) MS-20: Palliative care [Online]. 2016 [cited

2016 Feb 20]. Available from: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/palliative.pdf

141แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผ้ปู ว่ ยโรคมะเรง็

แนวทางการดแู ลผูป้ ว่ ยรบะทยะทที่ า้1ย7ของนกั สงั คมสงเคราะห์

การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย ต้องอาศัยการท�ำงานเป็นทีมสหวิชาชีพ (Interdisciplinary team)
โดยมีนักสังคมสงเคราะห์เป็นวิชาชีพหนึ่งในนั้นซ่ึงจะช่วยเติมเต็มให้ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถเตรียมพร้อม
และรับมือกับความเปล่ียนแปลง ตลอดจนสามารถด�ำรงชีวิตอยู่ในสังคมต่อไปได้ การท�ำงานของนักสังคม
สงเคราะห์ทางการแพทย์ จะเป็นผู้ประยุกต์ศาสตร์ทางด้านสังคมสงเคราะห์จิตวิทยาหรือศาสตร์อ่ืนๆ ด้าน
สังคมศาสตร์ รวมถึงความรู้เก่ียวกับทางการแพทย์ที่เก่ียวข้องมาใช้เพื่อประเมินปัญหาและความต้องการของ
ผปู้ ่วยและครอบครัวซึ่งเปน็ พน้ื ฐานในการท�ำงาน

บทบาทของนกั สงั คมสงเคราะห์ในการดแู ลผู้ป่วยระยะประคับประคอง
และผู้ป่วยระยะสุดทา้ ย

1. การสร้างสัมพันธภาพที่ดีระหว่างผู้ป่วย ครอบครัวและทีมการดูแลรักษาพยาบาล การมี
สัมพันธภาพท่ีดีต่อผู้ให้บริการและผู้ป่วย ตลอดจนครอบครัวจะเป็นจุดเริ่มต้นท่ีดีในการให้ความร่วมมือและ
การวางแผนร่วมกนั ในการดูแลรักษาพยาบาล การสร้างสมั พันธภาพที่ดกี ับผู้ปว่ ยและครอบครัว ได้แก่ การกลา่ ว
แนะน�ำตนเอง แจ้งช่ือและบทบาทของตนเองท่ีท�ำงานร่วมกับทีม การกล่าวทักทาย การใช้น้�ำเสียงอย่างเป็น
กนั เองดว้ ยสหี น้า ท่าทางทเ่ี ปน็ มติ ร ยอ่ มท�ำให้ผปู้ ว่ ยและครอบครัวรสู้ ึกผอ่ นคลายให้การยอมรบั ทจี่ ะสือ่ สารบอก
ปญั หาและความต้องการของตนเอง

2. การสัมภาษณ์และการประเมิน การสัมภาษณ์และประเมินผู้ป่วยและครอบครัวเพ่ือให้เกิด
ความเข้าใจและทราบปัญหาที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย ตลอดจนความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัวซึ่งนัก
สังคมสงเคราะหจ์ ะนำ� มาใชใ้ นการวางแผนในการใหค้ วามช่วยเหลอื ตอ่ ไป

3. การสนับสนุนด้านจิตใจ ปัญหาท่ีพบบ่อยในผู้ป่วยระยะสุดท้าย คือ อาการเจ็บปวดที่ยังพบ
ปัญหาด้านอารมณ์จิตใจของผู้ป่วยและครอบครัว เช่น ความโศกเศร้าของครอบครัวเมื่อรู้ว่าผู้ป่วยอยู่ในระยะ
สุดท้าย หรือผู้ป่วยกลัวการเสียชีวิต เป็นต้น นักสังคมสงเคราะห์จึงมีบทบาทหลักในการให้ก�ำลังใจผู้ป่วยและ
ครอบครัวในภาวะโศกเศร้าการทราบข่าวร้าย การสูญเสีย การสะท้อนความรู้สึกของสมาชิกในครอบครัว เพ่ือให้
เกิดความเขา้ ใจอันดี มสี มั พันธภ์ าพทีด่ ีในครอบครัว การเสริมพลงั ใหผ้ ู้ปว่ ย และครอบครวั  การสะทอ้ นใหแ้ ต่ละ
คนเห็นศักยภาพของตนเองในการดูแลผู้ป่วย การให้ก�ำลังใจกันและกัน และให้ค�ำปรึกษาดูแลครอบครัวภาย
หลงั จากท่ีผูป้ ว่ ยเสียชีวติ (bereavement) กจิ กรรมทก่ี ล่าวมาได้แก่ การเยยี่ มที่หอผูป้ ว่ ยและการเยยี่ มบา้ น

142 แนวทางการดแู ลแบบประคบั ประคองผู้ป่วยโรคมะเรง็

4. การเป็นผู้ประสานงานระหว่างทีมการรักษาพยาบาล ได้แก่ แพทย์ พยาบาล เภสัชกร
นักโภชนากรเพื่อการให้เกิดความร่วมมือ และมีแนวทางร่วมกันในการดูแลท่ีจ�ำเป็นและเหมาะสมกับผู้ป่วยและ
ครอบครัว ซึ่งในผู้ป่วยแต่ละรายจะติดต่อประสานงานการส่งต่อผู้ป่วยและครอบครัวให้ได้รับบริการที่เหมาะสม
และทนั ท่วงที

5. การเป็นผู้แสวงหาและสร้างเครือข่ายทางสังคม เป็นผู้ประสานแสวงหาเครือข่ายทางสังคม
ทั้งภายในองค์กรและจากภายนอก รวมถึงการติดต่อให้ผู้ป่วยได้รับการช่วยเหลือจากเครือข่ายทางสังคม เช่น
เพื่อนบ้าน ชุมชน อาสาสมัครให้ความช่วยเหลือผู้ป่วยได้อย่างมีประสิทธิภาพ รวมถึงการส่งต่อเพ่ือให้ผู้ป่วยเข้า
ถึงบรกิ ารทางสงั คม

6. การระดมทุนและสนับสนุนทรัพยากร บ่อยคร้ังท่ีนักสังคมสงเคราะห์เข้าแทรกแซงให้ความ
ช่วยเหลอื โดยการจดั หาทรพั ยากรที่จ�ำเป็นใหก้ ับผู้ปว่ ยและผู้ดแู ลท้ังภายในและภายนอกองค์กร

7. การวางแผน จัดโปรแกรมบริการให้กับผู้ป่วย ครอบครัว และชุมชน การวางแผนให้
ความชว่ ยเหลือ การประสาน ทำ� งานรว่ มกบั ทมี เพือ่ จดั โปรแกรม บริการทเี่ หมาะสมกับผู้ป่วย

8. การติดตามและดูแลผู้ป่วยภายหลังจ�ำหน่าย เน่ืองจากเกิดการสูญเสียผู้ป่วยไปแล้ว ฉะนั้น
ผู้ดูแลอาจจะก�ำลังเผชิญปัญหาต่างๆ เช่น ความโศกเศร้าเสียใจ การขาดที่พึ่งทางด้านเศรษฐกิจ ซึ่งนักสังคม
สงเคราะห์ จะคอยติดตามและใหก้ ารช่วยเหลือผดู้ ูแล

9. การแลกเปล่ียนประสบการณ์ในมิติทางสังคม โดยกระท�ำร่วมกับทีมท่ีดูแลท้ังภายในองค์กร
และภายนอกองคก์ ร รวมถึงการให้ความรู้ ขอ้ มูลทจ่ี �ำเปน็ ตอ่ เครือข่ายทางสงั คม มุมมองทางสังคม ใหก้ ับทมี ได้
รับทราบ

10. การสร้างเครือข่ายอาสาสมัคร มีความส�ำคัญมากเพราะสามารถช่วยลดความเครียดของ
ครอบครวั ในช่วงวาระสดุ ท้ายของผู้ป่วยได้ โดยให้การสนบั สนนุ ในการดแู ลดา้ นร่างกาย จิตใจ และอารมณ์

เคร่ืองมอื และวธิ กี ารปฏิบตั งิ าน

1. การให้ค�ำปรึกษา โดยการส�ำรวจข้อมูลของผู้ป่วยและครอบครัวเพื่อให้ผู้ป่วยและครอบครัวได้
แสดงความรู้สึกของตนเองผ่านการต้ังค�ำถามปลายเปิด อีกท้ังใช้ทักษะการสะท้อนความรู้สึก ทักษะการฟังเพื่อ
ให้ผู้ป่วยเกิดความม่ันใจ ไว้ใจในการเล่าปัญหาและความต้องการ ได้แก่ ความพร้อมในการรับทราบข้อมูลเก่ียว
กบั อาการของโรคการรับมือในปัญหาตา่ งๆ การจดั การเกี่ยวกบั ความคับขอ้ งใจ กระบวนการดแู ลในระยะท้าย /
แบบประคบั ประคอง เปน็ ตน้

2. การจัดกลุ่มสนับสนุนทางจิตใจ โดยน�ำกระบวนการกลุ่มมาใช้และมีวัตถุประสงค์ต่างกันออก
ไป เชน่ เพื่อให้สมาชิกเกดิ การแลกเปลี่ยนความร้สู กึ รับฟงั ความคิดเหน็  ใหก้ ำ� ลังใจซ่ึงกนั และกนั  ให้สมาชิกใน
กลุ่มเกดิ สัมพนั ธภาพท่ดี ตี ่อกัน รวมถึงทักษะการตงั้ ค�ำถาม การสะท้อนความรูส้ กึ ของสมาชกิ ในกลุม่ ทักษะการ
สรุป บางคร้ังการจัดท�ำกลุ่มสนับสนุนทางจิตใจจะท�ำให้ผู้ป่วยเกิดความเขา้ ใจปัญหาและความรู้สึกของตนเอง
ยงั สามารถน�ำขอ้ มลู มาวางแผนในการดูแลผูป้ ว่ ยและครอบครวั ตอ่ ไป

143แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผ้ปู ่วยโรคมะเรง็

3. การประชุมครอบครัว เป็นไปเพื่อการต้องการส่ือสารข้อมูลการรักษาพยาบาลให้กับผู้ป่วย
และครอบครัวได้ทราบ ปัญหาที่พบคือ การให้ข้อมูลที่ไม่เพียงพอ การก�ำหนดช่วงเวลาในการแจ้งข้อมูลที่ไม่
เหมาะสม การแจ้งข่าวร้ายให้กับผู้ป่วยรับทราบ ส่งผลให้เกิดความไม่เข้าใจในการก�ำหนดแผนการดูแลผู้ป่วยใน
ระหว่างทีมผู้ให้บริการผู้รับบริการ อาจจะเกิดความขัดแย้งกันในการเลือกวิธีการรักษาพยาบาล เกิดความขัด
แย้งในระหว่างครอบครัว มักเกิดจากสมาชิกคนใดคนหน่ึงท่ีเป็นผู้ตัดสินใจการดูแลรักษาท�ำให้ถูกต�ำหนิ/ต่อว่า
ภายหลงั ผปู้ ว่ ยเสยี ชวี ติ ไปแล้ว

ประเดน็ การประเมนิ ทางสังคมของผูป้ ว่ ยและครอบครวั
H-O-L-I-S-T-I-C
Home : บา้ นและส่งิ แวดล้อม ความเหมาะสมของทีพ่ ักอาศัย รวมถึงสมาชกิ ในครอบครวั และ
ความสมั พันธร์ ะหวา่ งกัน
Orientation : การปรบั ตัวในสถานการณท์ ี่ยากล�ำบากท่ผี า่ นมา เพ่อื คน้ หาศักยภาพของผ้ปู ่วยและ
ครอบครัว เตรียมพร้อมตอ่ การสูญเสยี ผู้ป่วย
Lover : คนรกั  ของทรี่ กั การพดู คยุ เรอ่ื งความรกั จะทำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยมคี วามสขุ สามารถลดความกงั วล
ความเจ็บปวด หรือลืมอาการป่วยได้ในขณะที่พูด
Identity : ลักษณะเฉพาะตวั เชน่ การศึกษา อาชพี ภูมลิ �ำเนา สถานภาพ บทบาท รวมถึงลัทธิ
ความเชื่อ ความศรทั ธา พธิ กี รรม
Social Support : การสนบั สนนุ ทางสังคมและเครือขา่ ยช่วยเหลอื เชน่ เครือขา่ ยครอบครัว กลุ่มเพ่ือน
เครือขา่ ยชมุ ชน
Thinking in the situation : ความคิดเหน็ ความรูส้ ึกตอ่ สถานการณ์ท่ีก�ำลังเผชญิ อยู่ มกี ารศึกษาพบว่า
ผ้ปู ว่ ยจะกงั วลต่ำ� กวา่ สถานการณจ์ รงิ ในขณะท่ญี าติจะมีความกังวลสงู กว่าและ

มีแนวโนม้ วา่ จะถา่ ยเทความกงั วลไปสู่ผูป้ ่วยด้วยวิธกี ารทจี่ ะชว่ ยใหท้ ัง้ สองฝา่ ย

มองเห็นตามความเปน็ จรงิ คือ การใหข้ อ้ มลู พรอ้ มกับการสะท้อนความรูส้ ึกและ

การให้ก�ำลงั ใจ
Interrupting mind : สง่ิ รบกวนจติ ใจทย่ี งั คา้ งคาใจ งานทย่ี งั ทำ� ไมส่ ำ� เรจ็ การใหอ้ ภยั การขอโทษการบอกรกั
การกลา่ วลา
Care giver : ผูด้ ูแลผู้ป่วยคอื ใคร ความสัมพนั ธร์ ะหว่างกัน ความรู้ความเข้าใจเรอื่ งโรคและการดแู ล
รวมถึงความเครยี ดของผู้ดูแล(Burden)

144 แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผปู้ ว่ ยโรคมะเรง็

แนวทางการประเมินทางทางสงั คมและการจดั การทรัพยากร

ชว่ งเวลา ประเด็นการประเมนิ การจดั การ
กอ่ นทราบระยะโรค Home การสัมภาษณ์และการประเมิน
Identity การประชมุ ครอบครวั
6 เดือนกอ่ นเสียชีวิต Care giver
Social Support / Community Support การสัมภาษณ์และการประเมิน
ระยะสุดทา้ ย Orientation การจดั กลุ่มสนับสนุนทางดา้ นจติ ใจ
หลงั เสียชวี ติ Thinking in the situation การประสานอาสาสมัคร
Interrupting mind การปรกึ ษา
Lover การประสานอาสาสมัคร
Interrupting mind การจัดกลุ่มสนบั สนุนทางดา้ นจติ ใจ
Social Support / Community Support
Care giver
Care giver
Social Support / Community Support

145แนวทางการดแู ลแบบประคบั ประคองผปู้ ว่ ยโรคมะเร็ง

บทท่ี 18
การวางแผนลว่ งหนา้ เพอ่ื แสดงความปรารถนาในวาระสดุ ทา้ ยของชวี ติ

(Advance Care Planning and Living Will)

ในสถานการณ์ท่ีเทคโนโลยีเพ่ือพยุงชีวิตมีความก้าวหน้ามาก แต่ยังไม่เพียงพอท่ีจะท�ำให้ผู้ป่วย
ระยะสุดท้ายหายหรือกลับไปมีคุณภาพชีวิตท่ีดีได้ การเลือกการดูแลท่ีเหมาะสมกับผู้ป่วย ตัวโรคในช่วงเวลา
ต่างๆ มีความสำ� คัญมาก ปจั จุบนั มีการใชเ้ ทคโนโลยที างการแพทย์ และเชื่อมัน่ ในเทคโนโลยีมากขน้ึ ความกงั วล
จะผิดกฎหมาย ความรู้สึกบาป หรือความกดดันในการดูแลผู้ป่วยที่มีสถานภาพทางสังคม เช่นบุคคลสาธารณะ
หรือแพทย ์ ซึ่งพบวา่ มกั จะได้รบั การดแู ลรกั ษาชนดิ ท่ี aggressive treatment มากกวา่ มาตรฐานการดแู ลท่วั ไป
ผู้ป่วยระยะสุดท้ายทุกรายควรมีการก�ำหนดเป้าหมายและตัดสินใจการรักษาร่วมกัน ทั้งจากทีมบุคลากรทางการ
แพทย์ซึ่งมีความรู้เร่ืองโรค ผู้ป่วยและญาติซึ่งรู้ความต้องการและข้อจ�ำกัดของชีวิตตน ผู้ป่วยที่มีการวางแผน
เตรียมตัวล่วงหนา้ (advance care planning) มกั ก้าวผา่ นระยะสดุ ทา้ ยได้อย่างราบรื่น หลกี เลยี่ งการใช้หัตถการ
ทางการแพทยท์ ี่ไมจ่ ำ� เปน็ และไมต่ อ้ งการ กลไกหนงึ่ ทช่ี ว่ ยเรอ่ื งน้ีได้ คอื การทำ� หนงั สอื เจตนา (advance directives,
living will) ตามท่รี บั รองไวใ้ นกฎหมายแลว้

สทิ ธใิ นการรับหรือปฏิเสธการรักษา

การยอมรบั คณุ คา่ ความเปน็ มนษุ ยส์ ว่ นหนง่ึ คอื การปฏบิ ตั ติ ามแนวทางเวชจรยิ ศาสตร ์ เรอ่ื ง Autonomy
ซ่ึงหมายถึงบคุ คลมีอสิ ระในการเลือกการตัดสินในชีวติ ตนเอง (self-determination) กระบวนการส�ำคัญคอื การ
ขอความยนิ ยอมในการรักษา (Informed consent) สิ่งน้ีจะมีความสมบูรณ์ก็ตอ่ เมอ่ื องค์ประกอบ 3 ส่วน คอื (1)

1. Capacity ผ้ปู ว่ ยมีความสามารถในการตดั สนิ ใจ ในการช่งั ผลดี ผลเสียในการรกั ษาหลกั เทยี บ
กับการรกั ษาทางเลอื กอืน่ หรอื ไมร่ ักษาได้

2. Disclosure ผปู้ ว่ ยไดร้ บั ทราบขอ้ มลู มากเพยี งพอ ทจี่ ะเขา้ ใจสำ� หรบั ตดั สนิ ใจเลอื กสงิ่ ทเ่ี หมาะสม
กับตน

3. Voluntariness ผู้ป่วยตัดสินใจเอง โดยปราศจากการขู่เข็นบังคับทั้งทางตรงและทางอ้อมใน
ภาวะปกตผิ ูป้ ว่ ยสามารถทั้งรับหรอื ปฏเิ สธการรักษาท่ีไมต่ อ้ งการได้ (Informed refusal) แตเ่ ม่ือการเจบ็ ปว่ ย
เข้าสู่ช่วงท้ายๆ ของชีวิตผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะมีสติสัมปชัญญะไม่สมบูรณ์พอ นั้นคือขาดความสามารถในการ
ตดั สินใจ (capacity) ตามหลักของ informed consent ท่วั ไป ประกอบกับการตัดสินใจในช่วงส�ำคัญเนือ่ งจาก
เก่ียวข้องกับการมีชีวิตหรือการสิ้นสุดชีวิต คนที่เก่ียวข้องมองผู้ป่วยระยะสุดท้ายว่าอ่อนแอต้องการการปกป้อง
ปิดบงั ซ่งึ มีความแตกตา่ งจากสงั คมตะวันตกคือ(2)

146 แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผูป้ ่วยโรคมะเร็ง

1. ในประเทศไทยไม่มีกฎหมายสนับสนุนให้ท�ำได้ ในสังคมตะวันตกสิทธิในการเลือกของบุคคล
(autonomy) มคี วามสำ� คญั สูงสุดแม้วา่ การเลือกจะมผี ลส้ินสดุ ของชวี ติ แต่ในประเทศไทยสิทธิในการเลอื กการ
รักษาไม่ได้ส�ำคัญกว่าการรักษาชีวิต ดังที่เห็นจากค�ำพิพากษาศาลฎีกาที่เห็นว่าแพทย์สามารถให้เลือดแก่ผู้ป่วย
Jehovah's witness ท่ีปฏิเสธการรับเลือดได้ แพทย์ทั่วไปมักเกรงว่าการไม่รักษาแล้วผู้ป่วยเสียชีวิตไปจะเป็น
ความผิด

2. แนวคิดเรื่องสิทธิส่วนบุคคล ในสังคมตะวันออกส่วนใหญ่ถือเป็นส่วนย่อยของสิทธิครอบครัว
(Family autonomy) ในยามเจ็บปว่ ยญาติใกลช้ ิดมกั เป็นผู้ตัดสินใจแทนผู้ปว่ ย

ผู้ปว่ ยในระยะสดุ ท้ายในประเทศไทยสว่ นใหญม่ คี นเลอื กการรักษาให้
ซึ่งอาจมีปัญหา เช่น

1. ในการตัดสินใจแทนโดยญาติใกล้ชิด (Substitutive judgment decision) ซ่ึงแม้ว่าจะมี
ความรกั และความเขา้ ใจผู้ปว่ ยเป็นอยา่ งด ี แตอ่ าจไม่ตรงใจของผปู้ ่วย เนื่องจากเปน็ การตัดสนิ ใจของญาติภายใต้
แรงกดดนั หลายอยา่ ง เช่น ความรสู้ กึ ผดิ หรือการปฏเิ สธต่อภาวะสูญเสยี

2. การตัดสินใจโดยแพทย์ ซึ่งแม้ว่าจะมีความรู้และความปรารถนาดี แต่อาจไม่ตรงใจของผู้ป่วย
เน่ืองจากไมเ่ ข้าใจความตอ้ งการผปู้ ่วย จากมุมมองท่เี น้นเร่ืองกลไกการรักษาโรคมากกวา่ คน หรือความเกรงกลัว
ผิดกฎหมาย ปัจจัยเหล่าน้ีท�ำให้แพทย์มีแนวโน้มให้การรักษาพยุงชีวิตผู้ป่วยระยะสุดท้ายอย่างเต็มที่ โดยคิดว่า
เป็นการรกั ษาเพอ่ื ประโยชนส์ ูงสดุ (Best interest decision)

การยนิ ยอมใหผ้ ปู้ ว่ ยเสยี ชวี ติ ถอื เปน็ ความผดิ ทางจรยิ ธรรมหรอื กฎหมายหรอื ไม(่3)

ในทางเวชจริยศาสตร์แพทย์ซึ่งดูแลผู้ป่วยระยะท้ายไม่ได้มีหน้าที่ให้การรักษาท่ีไม่เกิดประโยชน์
(non - Beneficence) ไมค่ วรมุ่งหวงั เพยี งเพื่อยดื การตาย อันอาจนำ� ความทกุ ข์ทรมานมาสู่ผ้ปู ่วยและครอบครวั
(maleficence) ควรให้การยอมรับศักด์ิศรีของชีวิตหน่ึง (autonomy) และให้โอกาสผู้อื่นใช้ทรัพยากรร่วมกัน
อย่างยุติธรรม (social justice) ตามแนวทางการดแู ลผ้ปู ว่ ยระยะท้ายแบบ palliative care ยอมรับการตายว่า
เป็นกระบวนการธรรมชาติไม่ควรเร่งหรือยืดการตายเป็นแนวทางเดียวกับทางพุทธศาสนา ซ่ึงถือว่าการตาย
เป็นการคืนสู่ธรรมชาติ ส่วนศาสนาคริสต์ หรืออิสลามถือว่าช่วงนี้เป็นระยะเปลี่ยนผ่านไปสู่สภาวะที่ดีกว่าเพราะ
ได้กลับไปอยู่กับพระเจ้า พระอัลเลาะ ท้ังน้ีธรรมชาติในที่นี้ไม่ได้หมายถึงสภาพท่ีปราศจากเทคโนโลยีแต่เป็น
ธรรมชาตขิ องเหตุปัจจยั ท่ีไม่สามารถกลับฟืน้ คืนได้ด้วยวธิ ีใดๆ อกี ทงั้ เกิด แก่ เจบ็ ตายเปน็ ธรรมชาตทิ ีจ่ ะต้อง
เกดิ )

การยินยอมให้เสียชีวิตตามธรรมชาติ แตกต่างจากการตั้งใจปล่อยหรือเร่งให้ผู้ป่วยเสียชีวิตก่อน
เวลาอนั ควรถอื เปน็ การุณยฆาต (passive/active euthanasia)(4) การณุ ยฆาตและการส่งเสริมให้เกิดการฆา่ ตัว
ตาย (physician assisted suicide) ถอื เปน็ เร่อื งทีผ่ ิดจริยธรรมตามประกาศของสมาคมแพทย์โลก และผดิ

147แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผู้ป่วยโรคมะเรง็

กฎหมายในประเทศส่วนใหญร่ วมทงั้ ประเทศไทยดว้ ย ศาลสูงของสหรฐั อเมริกาให้มมุ มองวา่ การเรียกรอ้ งความ
ตาย น่าจะเป็นการสะท้อนถึงความทุกข์ท่ีไม่เห็นทางออก อันเป็นผลจากการดูแลที่ไม่เพียงพอ(5) เราควรช่วย
กนั ค้นหาและบรรเทาความทุกข์น้นั มากกว่าการส่งเสรมิ ให้ผ้ปู ว่ ยตาย มีรายงานวา่ ผู้ปว่ ยกว่ารอ้ ยละ 90 เปล่ียนใจ
หลังได้รบั การดูแลทเ่ี หมาะสม

กฎหมายทส่ี ่งเสรมิ สทิ ธใิ นการเลอื กการรักษาในวาระสุดทา้ ย

แนวทางการใช้กฎหมายที่เกี่ยวข้องกับการปฏิเสธการใช้เทคโนโลยีพยุงชีวิต เกิดเม่ือการแพทย์มี
ความก้าวหน้าพอท่ีจะยืดชีวิตได้นานข้ึนแต่ไม่สามารถท�ำให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นได้ เร่ิมแรกเมื่อประมาณ 4 ปี
กอ่ นผปู้ กครองของ Karen Ann Quinlan เปน็ ผปู้ ่วยท่สี มองบาดเจบ็ อยู่ในสภาพคลา้ ยผกั (vegetative state)
เรียกร้องให้แพทย์ถอดเคร่ืองช่วยหายใจออก อย่างไรก็ตามผู้ป่วยยังสามารถหายใจได้เองและมีชีวิตอยู่ต่ออีก
หลายป ี จากนนั้ ก็มคี ดีทีค่ ล้ายกันอกี คอื Nancy Cruzan อนั เป็นการรบั รองสิทธิในการปฏิเสธการรักษาที่ไร้
ประโยชน์ (Medical Futility) น�ำไปสู่การออกกฎหมาย Patient Self-Determination Act ในประเทศ
สหรัฐอเมริกาในปี พ.ศ. 2533 ตามมาด้วยการออกกฎหมายท่ีคล้ายกันในประเทศต่างๆ ท่ัวโลก(6) ส�ำหรับ
ประเทศไทยซงึ่ ได้มีการออกพระราชบญั ญัติสขุ ภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 มาตรา 12 ซึง่ กลา่ วไว้วา่

"บุคคลมีบุคคลมีสิทธ์ิท�ำหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขท่ีเป็นไปเพียงเพ่ือ
ยืดการตายในวาระสดุ ท้ายของชวี ติ ตน หรอื เพือ่ ยุติการทรมานจากการเจบ็ ป่วยได้

การด�ำเนินการตามหนังสือแสดงเจตนาตามวรรคหนึ่งให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์และวิธีการท่ี
ก�ำหนดในกฎกระทรวง

เม่ือผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขได้ปฏิบัติตามเจตนาของบุคคลตามวรรคหนึ่งแล้วมีให้ถือว่า
การกระทำ� นัน้ เป็นความผดิ และให้ผลจากความรบั ผดิ ทั้งปวง"

แนวคดิ ทางการแพทย์ทีส่ ่งเสริมสทิ ธิในการเลือกการรกั ษาในวาระท้าย

ตามมาตรฐานทางการแพทย์ การท�ำหัตถการเพื่อการรักษาใดๆ ต้องได้รับการยินยอมจากผู้ป่วยท่ี
มีสติสัมปชัญญะสมบูรณ์ เม่ือผู้ป่วยสติสัมปชัญญะบกพร่องจ�ำเป็นต้องมีผู้ตัดสินใจตามความคิดท่ีว่าถ้าผู้ป่วย
รู้ตวั เลือกได้จะเลือกให้ท�ำอะไร (Substitutive judgment decision) ถา้ ไม่ทราบความปรารถนาของผู้ป่วย ให้
ตัดสนิ ใจตามหลกั ประโยชน์สงู สดุ (Best interests decision) โดยเลือกการรกั ษาทีผ่ ู้ป่วยไดร้ ับประโยชน์มากท่ี
สุดเป็นหลัก (most beneficial treatment)(3)

สำ� หรบั Substitutive judgment decision ในกรณที ผ่ี ู้ปว่ ยไม่ไดก้ �ำหนดผู้ตดั สนิ ใจแทน กฎหมาย
บางประเทศก�ำหนดผู้ตัดสินใจแทนเป็นล�ำดับขั้น เช่น คู่สมรส บุตรท่ีบรรลุนิติภาวะ บิดามารดา ญาติพ่ีน้อง
เปน็ ต้น ผตู้ ัดสนิ ใจไม่ใช่เอาความคิดตนเองเป็นหลัก โดยให้ช่วยคดิ วา่ ถ้าผู้ป่วยยังร้สู ึกตัวและสือ่ สารได้ ผูป้ ่วยจะ
เลือกแนวทางการรักษาใด ในกรณีน้ีส่วนใหญ่ยึดประโยชน์ท่ีมองถึงคุณภาพชีวิตมากกว่าการยึดระยะเวลาของ
ชีวิต(7)

148 แนวทางการดแู ลแบบประคบั ประคองผู้ป่วยโรคมะเรง็

ในสังคมตะวันตกได้มีความพยายามที่จะขยายสิทธิในการเลือกของบุคคล (autonomy) ให ้
ครอบคลุมถึงช่วงที่ป่วยหนักดังกล่าว วิธีการคือการวางแผนเพ่ือเลือกการรักษาท่ีต้องการล่วงหน้า (Advance
care planning)(2,6) อนั เปน็ กระบวนการทม่ี ีจุดหมายเพอ่ื ชว่ ยใหผ้ ู้ป่วยไดร้ บั การดแู ลทางการแพทยท์ ีส่ อดคลอ้ ง
กับคุณค่าและความปรารถนาของตัวผู้ป่วย ก่อนท่ีจะป่วยหนักจนไม่สามารถส่ือสารได้ และการตัดสินใจมีได้
หลายลกั ษณะ ไม่ไดจ้ ำ� กัดเฉพาะการท�ำเป็นเอกสารทางกฎหมาย ไดแ้ ก่

- ผู้ป่วยพูดคุยตกลงกับครอบครัวและแพทย์ผู้ดูแลใกล้ชิดอย่างชัดเจน ถึงเรื่องคุณคา่ และความ
ปรารถนาของชวี ติ ผูป้ ว่ ยและแนวทางการรักษา

- ตัวอย่างค�ำพูดหรือการเขียนท่ีแสดงความปรารถนาอย่างชัดเจน เช่น การสั่งเสียว่าไม่อยากให้
ป๊ัมหัวใจเพอื่ ย้อื ชวี ิต

- การประชุมครอบครวั ท่เี กีย่ วข้อง สะทอ้ นความร้สู ึกและความคิดโดยรวมของผ้ปู ่วย
- การท่ีผู้ป่วยบันทึกความต้องการของตนเป็นลายลักษณ์อักษรเรียกว่า Advance directives
(AD) หรือ Living Will (LV)

Advance directives

เป็นเอกสารแสดงเจตจ�ำนงของตนเอง ในช่วงที่มีสติสัมปชัญญะสมบูรณ์เพ่ือก�ำหนดแนวทางการ
รกั ษาที่ตนเองต้องการในยามทปี่ ่วยหนักไมส่ ามารถตดั สินใจดว้ ยตนเอง (loss of mental capacity) สามารถ
แบ่งได้ 2 แบบ(7)

1. Instructive directives เอกสารแสดงความปรารถนาของผ้ปู ว่ ยเก่ยี วกับการใชแ้ ละไม่ใชเ้ คร่อื ง
มือเพื่อช่วยพยุงชีวิตในสถานการณ์ต่างๆ เอกสารน้ีจะมีผลต่อเม่ือผู้ป่วยอาการหนักสูญเสียความสามารถในการ
ตดั สินใจแลว้ ตวั อย่างไดแ้ ก่ living will, Natural Death Act, medical directive ความยากล�ำบากในการ
เขียนแนวทางเลือก คือ ความไม่ชัดเจน เนื่องจากเหตุการณ์จริงอาจเกิดได้หลายแบบ การพยายามเขียนให้
เจาะจงตามการเจบ็ ปว่ ยชนดิ ตา่ งๆ มกั ทำ� ใหส้ บั สนมากขนึ้ สำ� หรบั medical directive คอื การทแ่ี พทยแ์ ปลความ
จาก living will แล้วเขียนเป็นชดุ คำ� ส่ังการรกั ษา เชน่ Physician Orders for Life-Sustaining Treatment
(POLST) ของสมาคมแพทย์ในรฐั วอชงิ ตัน

2. Proxy directives เป็นสิ่งทเ่ี สริมจาก Instructive directive โดยระบบุ ุคคลที่จะตดั สินใจตาม
ความปรารถนาของผู้ป่วย ในยามทผี่ ปู้ ว่ ยไม่สามารถตัดสินใจเองได้แล้ว ตัวอยา่ งได้แก่ Durable Power of
Attorney for Healthcare กรณนี มี้ คี วามเฉพาะเจาะจงในเรอื่ งสขุ ภาพ แตกตา่ งจาก guardianship ซ่งึ เป็น
ผู้ดูแลบุคคลไร้ความสามารถ การแต่งต้ังคนมาท�ำหน้าท่ีที่น้ีน่าจะเหมาะสมในกรณีที่ไม่ได้อยู่กับคู่สมรสตาม
กฎหมาย สมาชิกในครอบครวั มีความขัดแยง้ กนั หรือไม่มีญาติใกล้ชิด

149แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผปู้ ว่ ยโรคมะเรง็

ข้อดีของการใช้ Advance directives(8)
- การยอมรบั ความปรารถนาของผู้ปว่ ย ทำ� ใหผ้ ูป้ ว่ ยมคี วามสงบในวาระสดุ ทา้ ย
- บุคลากรทางการแพทย์ท�ำตามความต้องการของผู้ป่วย แล้วไม่ต้องกลัวว่าจะมีปัญหาทาง
กฎหมายภายหลงั
- ท�ำใหบ้ คุ ลากรทางการแพทย์ไดม้ ีโอกาสอภิปรายแผนการในอนาคตกบั ญาติ
- ท�ำให้ญาติไม่ต้องรับภาระในการตัดสินใจซ่ึงอาจจะยากต่อการตัดสินใจแทน และอาจเกิดความ
รูส้ กึ ผดิ

ขอ้ เสยี ของการใช้ Advance directives
- การประเมินความสามารถในการตคี วาม และเข้าใจในเอกสารทีแ่ สดงเจตนาเปน็ เรื่องท่ียากและ
อาจเกิดปญั หาในการพิสูจน์ในภายหลงั
- การปฏิเสธการรักษาถ้าจะให้สมบูรณ์ตามแนวเวชจริยศาสตร์แล้ว ผู้ป่วยควรได้รับรู้ และข้อมูล
ตามจริงท่ีเกิดขึ้น ถ้าเขียนลว่ งหนา้ นานมาก การคาดหมายสงิ่ ทอ่ี าจเกดิ ขึ้นอาจไม่ตรงกบั สิ่งทเ่ี กิดขน้ึ จริง
- ความกา้ วหนา้ ทางการแพทยท์ ม่ี ากขน้ึ อาจท�ำใหก้ ารตัดสนิ ใจท่ที ำ� ไวเ้ ดิมไมเ่ หมาะสม
- ผู้ป่วยอาจเปล่ยี นการตดั สนิ ใจได้
- เมื่อถึงเวลาท่ีต้องใชเ้ อกสาร อาจหาไมพ่ บ
- บคุ ลากรทางการแพทย์อาจไมส่ บายใจท่ตี อ้ งทำ� ตามในส่งิ ทตี่ นไม่เห็นดว้ ย ซง่ึ ทางออกอยา่ งหนง่ึ
คอื การสง่ ต่อให้แพทยท์ า่ นอ่ืนดแู ลแทน
- ส�ำหรบั ญาติ ในสถานการณน์ ัน้ การทท่ี ำ� อะไรบางอยา่ งให้กับผู้ป่วย ง่ายกว่าการไมท่ �ำอะไรเพราะ
ญาติอาจจะรสู้ ึกผดิ

การร่วมกันวางแผนเตรียมการล่วงหน้า เป็นกระบวนการท่ีประกอบด้วยอย่างน้อย 2 ขั้นตอน
ไดแ้ ก่

1. กระบวนการคดิ หาคุณค่า ความปรารถนา และเป้าหมายในการดแู ล (goals of care)
ผู้ป่วยต้องมีความเข้าใจตนเองอย่างชัดเจน ถึงเหตุปัจจัยนี้เจคติท่ีมีผลต่อความคิดความเช่ือ
คุณค่าชีวิต ความสุขทุกข์เม่ือเลือกรับหรือปฏิเสธการรักษา มีความเข้าใจการด�ำเนินโรค ระยะเวลาท่ีเหลืออยู่
คุณภาพชีวิตที่เป็นไปได้ โอกาสในการรักษาให้ได้ผล ภาระหรือค่าใช้จ่ายทั้งส่วนที่เป็นตัวเงินหรือไม่ใช่ตัวเงิน 
เช่นความรู้สึกผิดที่ครอบครัวต้องแบกรับต่อไป เน่ืองจากมนุษย์เรามีศักยภาพการเรียนรู้และปรับตัว เมื่อเผชิญ
กบั ปญั หาวิกฤตดิ ังนั้นความคิดความตอ้ งการน้ีมกั จะมีการเปลยี่ นแปลงเสมอ