CPG การดูแลแบบประคับประคอง

50 แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผู้ป่วยโรคมะเรง็

บทท่ี 6
Criteria for Consultation with Palliative Care Team

แนวทางการรับปรกึ ษาการดแู ลผู้ป่วยมะเรง็ ระยะสุดทา้ ย (NCCN guidelines)

1. การรักษามะเร็งด้วยวธิ ีมาตรฐานไม่ไดป้ ระโยชน์
2. ผู้ป่วยมีอาการปวดมาก ไม่สามารถจัดการอาการปวดได้ แม้ให้การจัดการอาการปวดเบื้องต้น
ไปแล้ว เชน่ กรณดี ังต่อไปน้ี

2.1 มอี าการปวดทางระบบประสาทร่วมดว้ ย
2.2 มีอาการปวดแบบฉุกเฉินข้ึนมาทนั ทที นั ใดอยูต่ ลอด
2.3 ผู้ป่วยและญาตมิ คี วามวิตกกังวลกับอาการปวด
2.4 มีการใช้ยาแกป้ วดชนดิ opioids เพ่ิมข้นึ มาก แตอ่ าการไมท่ เุ ลา
2.5 มีประวตั ิการแพย้ า หรอื ผลข้างเคียงจากยาแกป้ วดหลายชนิด
2.6 มปี ระวตั กิ ารใช้สารเสพติด หรือติดสรุ า
3. มีอาการและอาการแสดงอื่นๆ นอกเหนือจากอาการปวด ท่ีแม้ได้รับการจัดการอาการเบ้ืองต้น
แลว้ แต่ไมป่ ระสบผลส�ำเรจ็
4. ผู้ป่วยไดร้ ับการสอดใส่ Palliative stent หรอื palliative gastrostomy
5. ผู้ป่วยที่มาเข้ารับบริการที่แผนกผู้ป่วยนอก หรือผู้ป่วยในบ่อยๆ ด้วยปัญหาทางการดูแล
ประคบั ประคอง
6. ผู้ป่วยในหอผู้ป่วยวิกฤติท่ีมีปัญหาระบบต่างๆ ในร่างกายล้มเหลว หรือการใส่ท่อช่วยหายใจ
เป็นเวลานาน
7. ผปู้ ่วยท่มี ี Distress score>4
8. ผู้ป่วยและครอบครัวที่มีปัญหาด้านการติดต่อส่ือสาร เช่น ภาษา ความเข้าใจ และปัญหาด้าน
กายภาพ
9. ผ้ปู ว่ ยท่ีปฏิเสธการเข้าร่วมท�ำ Advanced care plan
10. ผู้ป่วยท่ีตอ้ งการขอ้ มลู สำ� หรับเป้าหมายการรักษา
11. ผู้ป่วยที่มีปัญหาการลดลงของ PPS อย่างรวดเร็ว หรือมี PPS ท่ีต่�ำตลอดแม้ให้การรักษา
อย่างเตม็ ท่ี
12. ผปู้ ว่ ยทม่ี ีปญั หาด้านความจ�ำและการชว่ ยเหลอื ตนเองไม่ได้
13. ผู้ป่วยท่ีมีโรคร่วมหลายอย่างทีร่ นุ แรง รวมถงึ ภาวะแทรกซ้อน
14. ผู้ปว่ ยที่ต้องการเสียชวี ิตอย่างสงบสขุ

51แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผปู้ ว่ ยโรคมะเรง็

แนวทางการประเมินสภาวะทางสังคมและความคาดหวังต่อการรักษาของ
ผู้ป่วยและญาตใิ นการดูแลแบบประคบั ประคอง จะตอ้ งประเมินในหวั ขอ้ ดงั ต่อ
ไปนี้

1. ขอ้ จำ� กัดของครอบครัว หรือ care giver
2. ข้อจ�ำกดั การช่วยเหลอื ในสังคม
3. ขอ้ จำ� กดั ด้านภาวะการพง่ึ พิง
4. ขอ้ จำ� กัดด้านการเงนิ
5. ความบาดหมางกนั ข้อขดั แย้งระหว่างสมาชิกครอบครัว
6. สง่ิ ที่ผู้ปว่ ยวติ กกงั วลเก่ยี วกบั การดูแลประคับประคอง
7. การประเมินทางจติ วิญญาณและสงั คม
8. การประเมนิ ความสูญเสียทเ่ี กิดขึน้ มาก่อนหนา้ นี้
9. การประเมนิ ครอบครัวในกรณีทีม่ เี ดก็ อายนุ อ้ ยกวา่ 18 ปี อยู่อาศัยดว้ ย

นอกจากนยี้ ังตอ้ งมีการประเมนิ Palliative care staff ทท่ี �ำงานเป็นระยะๆ
ในประเด็นดังต่อไปน้ี

1. การประสานงานระหว่างทีมสหสาขาวิชาชพี ต่างๆ
2. การประเมินความเหน่อื ยลา้ ในการท�ำงาน
3. การประเมินความเครยี ดจากการทำ� งาน
4. การประเมนิ ความทอ้ แท้ หมดพลงั ในการทำ� งาน (Burnout Syndrome)

52 แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผ้ปู ่วยโรคมะเร็ง

บทท่ี 7
Oncology team intervention

ทมี สุขภาพในการดแู ลผู้ป่วยแบบประคับประคอง (Staff)

ความต้องการการดูแลของผู้ป่วยประคับประคองมีความซับซ้อน แพทย์หรือพยาบาลเพียงอย่าง
เดียว ไม่สามารถตอบสนองต่อความต้องการของผู้ป่วยได้ท้ังหมด การดูแลผู้ป่วยในกลุ่มน้ีจึงต้องประสานงาน
และท�ำงานร่วมกันของทีมสุขภาพ เพ่ือตอบสนองความต้องการที่หลากหลายของผู้ป่วยและครอบครัวได้อย่าง
ครอบคลุม ท่ีประกอบด้วยทีมสหสาขาวิชาชีพดังน้ี

- แพทย์
- พยาบาล
- เภสชั กร
- โภชนากร นักกายภาพบำ� บัด
- นกั สงั คมสงเคราะห์
- นักจติ วิทยา
- อาสาสมัคร/จติ อาสา
- ผู้นำ� ศาสนา/ผนู้ ำ� ทางความเชอื่ และพิธกี รรม

คุณสมบัตขิ องทีมสหสาขาวิชาชีพ

ทีมสหสาขาวิชาชีพควรได้รับการเตรียมความพร้อมท้ัง ทัศนคติ ความรู้ และทักษะความช�ำนาญ
ท่เี ช่ียวชาญประกอบด้วย

แพทย์
1. ทัศนคติทด่ี ีในการดูแลผู้ปว่ ย
2. ทักษะการสือ่ สาร (Communication skills)
3. ผ่านการอบรมอยา่ งนอ้ ยหลกั สูตรระยะสั้นการดูแลผปู้ ว่ ยแบบประคบั ประคอง

พยาบาล
1. ทัศนคติท่ีดีในการดแู ลผูป้ ว่ ย
2. ทักษะการสอ่ื สาร (Communication skills)
3. พยาบาลวิชาชพี ท่มี ปี ระสบการณ์ในการดแู ลผปู้ ว่ ย
4. ผา่ นการอบรมหลกั สูตรระยะส้นั การดูแลผู้ปว่ ยแบบประคบั ประคอง
5. ผ่านการอบรมหลักสูตรระยะส้ันการพยาบาลใหค้ �ำปรกึ ษา

53แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผปู้ ว่ ยโรคมะเร็ง

6. ส�ำหรับผู้ที่ต้องรับผิดชอบการดูแลผู้ป่วยประคับประคองโดยตรง จะต้องผ่านการอบรม
หลกั สตู รการพยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาลผปู้ ว่ ยแบบประคบั ประคอง ระยะเวลา 4 เดอื น
เภสัชกร
1. จดั เตรยี มยาที่จำ� เป็นให้เพียงพอ เชน่ ยาระงับปวด โดยเฉพาะยากลุ่ม morphine รูปแบบ
ต่าง ๆ
2. ช่วยให้การดแู ลบริหารยา การเกิดปฏกิ ิริยาระหว่างกนั ของยาตา่ งๆ และให้คำ� แนะน�ำในการ
ใช้ยาต่างๆ
3. ผา่ นการอบรมอยา่ งน้อยหลกั สูตรระยะสนั้ การดูแลผ้ปู ว่ ยแบบประคับประคอง
โภชนากร
1. จัดเตรียมและดดั แปลงอาหารให้เหมาะสมกบั ผปู้ ่วยแตล่ ะราย
2. ฝกึ ทกั ษะญาติในการเตรยี มอาหาร เช่น อาหารทางสายยาง(อาหารปนั่ ) อาหารเฉพาะโรค
นักสงั คมสงเคราะห์
1. ช่วยเหลือผู้ป่วยและครอบครวั ท้งั ทางดา้ นการเงนิ และการสนบั สนุนใหส้ ามารถดำ� รงชีวติ ใน
สังคมตอ่ ไปได้
2. ให้คำ� ปรกึ ษา สนบั สนุนดูแลผูป้ ว่ ยและครอบครวั ทมี่ ีปัญหาซับซอ้ น
3. การประสาน การตดิ ต่อการเข้า-ออกจากโรงพยาบาล หรอื ประสานแหลง่ สนบั สนุนอ่ืนๆ
4. รว่ มออกเยี่ยมบ้านผู้ปว่ ย
อาสาสมคั ร
1. มที ัศนคตทิ ่ดี ีต่อการดูแลผูป้ ่วย
2. มีความร้เู ก่ยี วกับการดแู ลผูป้ ว่ ยแบบประคบั ประคอง
3. มสี ขุ ภาพร่างกายแข็งแรง
ผู้น�ำศาสนา/ผ้นู �ำทางความเชอ่ื และพิธกี รรม
1. ผู้มีวุฒิภาวะที่สามารถชี้แนะการด�ำเนินชีวิตด้วยค�ำสอน ตามหลักธรรมทางศาสนา ความ
เช่อื  ความศรทั ธา ขนบธรรมเนียมประเพณี
2. มที ัศนคติทดี่ ตี ่อความตาย หรอื การสญู เสยี
3. มีความเข้าใจในธรรมชาตขิ องการด�ำเนนิ ชีวติ (เกิด แก่ เจ็บ ตาย)
4. มคี วามรู้พน้ื ฐานในเรือ่ งของโรคและอาการแสดง (อาการรบกวน)
5. มคี วามร้ดู ้านการฟื้นฟู และพฒั นาจติ ใจ
6. มเี ทคนิคในการใหค้ �ำปรกึ ษา

54 แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผู้ป่วยโรคมะเรง็

ภาพที่ 1 กรอบแนวคิดการจัดบริการผปู้ ว่ ยแบบประคบั ประคอง
ประกอบด้วย
1. ทมี สหสาขาวิชาชพี มีส่วนร่วมในการดูแลผู้ปว่ ยและครอบครวั
2. การบรกิ ารผปู้ ่วยตามระบบบรกิ ารสุขภาพ
3. อาสาสมคั รมารว่ มทำ� กิจกรรมกบั ผ้ปู ่วยและครอบครัว
4. กระบวนการให้ค�ำปรึกษาแก่ผู้ป่วยและครอบครัวรวมท้ังการประเมินสภาพทางเศรษฐกิจของ

แตล่ ะครอบครวั เพ่ือใหก้ ารช่วยเหลือโดยนักสงั คมสงเคราะห์
5. การประเมินสภาพจติ ใจของบตุ ร หลาน ของผ้ปู ว่ ยว่ามีผลกระทบในเรื่องใดบา้ ง เชน่ ภาวะซมึ

เศรา้ การขาดเรียน เปน็ ตน้
6. ทีมเย่ยี มบา้ นตดิ ตามดแู ลผ้ปู ว่ ยอยา่ งต่อเน่อื งท่ีบ้าน
7. การดูแลภาวะโศกเศรา้ ของญาติและครอบครวั หลงั ผูป้ ่วยเสียชีวติ (bereavement care team)

55แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผู้ปว่ ยโรคมะเรง็

อุปกรณ/์ เคร่ืองมือที่จ�ำเปน็
1. ออกซเิ จน
2. เคร่อื งดดู เสมหะ เครือ่ งพน่ ยา
3. ทีน่ อนลม หรือท่ีนอนนุ่ม ๆ
4. อปุ กรณ์พยุงเดนิ (Walker)
5. เตยี งนอนทีส่ ามารถปรับระดับเตยี งได้
6. รถเข็นผปู้ ว่ ย
7. อุปกรณ์จ�ำเป็นพ้นื ฐานอนื่ ๆ เชน่ เครื่องป่นั อาหารเหลว

การจัดสถานทห่ี นว่ ยงานบริการ
1. มกี ารจดั ห้องพกั ผปู้ ่วยให้เป็นสดั ส่วน / หอ้ งส่วนตวั ทญี่ าตสิ ามารถเฝา้ ได้
2. มกี ารจดั พน้ื ที่ เตียงผปู้ ว่ ย และอยู่ในบริเวณท่ีมีอากาศถา่ ยเทสะดวก
3. ญาติผู้ป่วยสามารถเข้าเย่ียมและท�ำกิจกรรมกับผู้ป่วยได้ตามความต้องการโดยไม่รบกวนผู้ป่วย
รายอ่นื
4. จัดสิ่งแวดล้อมให้ใกล้ชิดธรรมชาต ิ สุข สงบ มีแสงสวา่ งเพียงพอ ลักษณะสีท่ีใช้ควรเป็นโทนสี
ออ่ น (ตามหลกั ของ Healing environment)
5. มีสัญญาณกร่งิ ท่ผี ู้ปว่ ยและญาตสิ ามารถกดเรยี กขอความช่วยเหลอื ได้งา่ ย

เอกสารอา้ งองิ
1. Fourt Edition (Fifth Economy Reprint), Robert twycross ,Printed and bound in India by Harvest Printing Services
Pvt.Ltd.,
2. แนวทางดแู ลผ้ปู ่วยระยะสดุ ท้าย พมิ พ์คร้งั ท่ี 1 กรมการแพทย์.

56 แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผู้ป่วยโรคมะเร็ง

บทที่ 8
ประโยชนแ์ ละโทษของการให้การรักษามะเร็ง

8.1 ประเมินอตั ราการอยู่รอดของผปู้ ่วยตามระยะโรค และให้ขอ้ มลู ผปู้ ว่ ย

ระยะเวลาอยู่รอดเดือนถงึ ปี
- ร่วมสนทนากับผปู้ ่วยถงึ เป้าหมายของการรกั ษามะเร็ง วา่ เป็นการรักษาเพ่ือประคับประคอง หรอื
หายขาด
- ให้ผปู้ ่วยทราบถงึ ขอ้ มลู ผลข้างเคยี งของการรักษามะเรง็ ท่อี าจส่งผลถึงคณุ ภาพชีวติ ผู้ปว่ ยได้
- ประเมินความเขา้ ใจของผู้ป่วยท่ีมตี อ่ การพยากรณ์โรค และเปา้ หมายของการรักษา
- ระหวา่ งการรักษามะเรง็ จะให้การรกั ษาผลขา้ งเคียงจากการรกั ษามะเร็งรว่ มดว้ ย
- ใหก้ ารรักษาทเี่ หมาะสมรว่ มด้วย(ตามมาตรฐานของการรกั ษา) ทง้ั การปอ้ งกนั และการดูแลรกั ษา
อาการท่เี กดิ จากการรักษามะเร็งหรือภาวะแทรกซอ้ นของโรคมะเร็ง
- มกี ารดแู ลแบบประคับประคองให้กับผปู้ ่วย
- เตรียมสภาพจติ ใจผู้ปว่ ยใหพ้ รอ้ มรับมือ ส�ำหรบั ภาวะโรคทีอ่ าจลกุ ลามมากขนึ้ ได้ในอนาคต
ระยะเวลาอย่รู อดสปั ดาหถ์ ึงเดอื น
- ยืนยันใหผ้ ้ปู ว่ ยทราบว่าโรคไม่สามารถรักษาใหห้ ายได้
- เสนอการดแู ลทด่ี ที ส่ี ุดโดยรวมถึงการดแู ลแบบประคบั ประคอง หรอื hospice ดว้ ย
- ชแี้ จงเปา้ หมาย และความหวังทมี่ ตี ่อการการพยากรณ์โรค และระยะเวลาทีเ่ หลือของชีวิต
- แนะนำ� ทางเลือกการดแู ลรกั ษาตามระยะและโรคท่เี ป็นอยู่
- พจิ ารณาหยุดการรักษามะเร็ง
ระยะเวลาอยรู่ อดวันถึงสัปดาห์
- หยุดยารักษามะเรง็
- ใหก้ ารดูแลแบบประคบั ประคองเพอ่ื เตรียมรบั การเสียชวี ติ ที่จะเกดิ ขึ้น
- แนะนำ� ถึงการดแู ลกระบวนการเสยี ชีวติ ทก่ี �ำลงั จะเกดิ ขน้ึ
- เน้นในเร่อื งการจดั การอาการรบกวน และการดแู ลเพอ่ื ความสขุ สบาย
- ใหญ้ าติไดม้ สี ่วนร่วมในการดูแลผปู้ ่วย
- สง่ ตอ่ ใหก้ ับทีมดแู ลประคับประคอง/ hospice

57แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผู้ป่วยโรคมะเร็ง

8.2 ประเมนิ ความเขา้ ใจหลงั จากให้ขอ้ มูลข้างต้น

กรณที ี่ผปู้ ่วยยอมรบั แนวทางการรกั ษากบั พยากรณโ์ รค
จดั การอาการปวดและอาการรบกวนใหไ้ ด้
ลดความทุกขข์ องผ้ปู ่วย และครอบครวั

- ยอมรับถึงการควบคุมอาการและอื่นๆ
- บรรเทาภาระการดูแลใหก้ บั ผู้ดแู ลดว้ ย
- เสริมความสมั พันธ์ของผ้ปู ว่ ยและครอบครวั ใหเ้ ขม้ แข็ง
- มงุ่ เนน้ ใหค้ ณุ ภาพชีวิตใหด้ ที ่ีสดุ
- มีการเจริญเติบโตภายในผ้ปู ว่ ยเอง และเหน็ คุณค่าความหมายของชีวิต
กล่าวโดยสรุปในกรณีที่ผู้ป่วยยอมรับ ให้การดูแลแบบรักษาโรคมะเร็งต่อไป ร่วมกับการดูแลแบบ
ประคบั ประคองไปพร้อมกัน

8.3 กรณีท่ีผู้ป่วยไมย่ อมรับแนวทางการรักษากับพยากรณโ์ รค

- เปลยี่ นหรอื หยุดการรกั ษามะเร็ง
- ทบทวนความหวงั ของผ้ปู ่วยทเ่ี ก่ียวกบั ความหมายของการรกั ษาโรคมะเร็ง
- ใหก้ ารดแู ลแบบประคบั ประคองให้มากขึ้น
- ทบทวนแผนการดแู ลลว่ งหน้า (Advance care planning)
- ปรกึ ษา/สง่ ตอ่ ไปยังทีมดูแลแบบประคบั ประคอง/hospice
ทง้ั ผู้ปว่ ยที่ยอมรับ หรอื ไมว่ า่ ผปู้ ว่ ยจะยอมรับหรือไมย่ อมรบั นั้น ยังคงต้องมกี ารประเมินซ�้ำเร่อื ยๆ

58 แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผูป้ ่วยโรคมะเร็ง

บทที่ 9
PAIN

บทนำ� Cancer pain

ความปวดจากมะเร็งท�ำให้มีความทุกข์ทรมานในผู้ป่วยทุกระยะของโรคถึงร้อยละ 53 ในผู้ป่วย
ระยะท้ายท่ีมีการลุกลามของโรคพบความปวดเกิดข้ึนร้อยละ 64 และผู้ป่วยมากกว่า 1 ใน 3 มีความปวด
ปานกลางถึงรุนแรงมาก ความปวดจากมะเร็งที่แย่ลงมีความสัมพันธ์กับคุณภาพชีวิตท่ีไม่ดีของผู้ป่วยมะเร็ง
การประเมินผู้ป่วยจ�ำเป็นต้องท�ำอย่างครอบคลุมท้ังในแง่ของความปวดและด้านอ่ืนๆ จะท�ำให้การรักษาอาการ
ปวดในผู้ปว่ ยมะเรง็ ไดผ้ ลดี เม่อื ใช้ร่วมกบั การใช้ยาแก้ปวดและการรกั ษามะเรง็ ท่เี หมาะสม

น้ำ� หนักคำ� แนะนำ� (Strength of recommendation)

น้�ำหนักค�ำแนะน�ำ +,+ หมายถึง ความม่ันใจของค�ำแนะน�ำให้ท�ำอยู่ในระดับสูงเพราะมาตรการ
ดังกลา่ วมีประโยชน์อย่างย่ิงตอ่ ผปู้ ว่ ยและคุ้มคา่ “ควรท�ำ”

น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ + หมายถึง ความม่ันใจของค�ำแนะน�ำให้ท�ำอยู่ในระดับปานกลางเน่ืองจาก
มาตรการดังกล่าวอาจมปี ระโยชนต์ ่อผู้ปว่ ยและอาจคุม้ ค่าในภาวะจ�ำเพาะ “น่าท�ำ”

น้ำ� หนกั คำ� แนะนำ� +/- หมายถึง ความม่ันใจยังไม่เพยี งพอในการให้ค�ำแนะน�ำเน่ืองจากมาตรการ
ดังกล่าว ยังมีหลักฐานไม่เพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดค้านว่า อาจมีหรืออาจไม่มีประโยชน์ต่อผู้ป่วยและ
อาจไม่คุ้มคา่ แต่ไม่ก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วยเพิ่มขึ้น ดังน้ันการตัดสินใจกระท�ำข้ึนอยู่กับปัจจัยอื่นๆ “อาจทำ�
หรือไม่ทำ� ”

น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ - หมายถึง ความมั่นใจของค�ำแนะน�ำ ห้ามท�ำอยู่ในระดับปานกลางเนื่องจาก
มาตรการดังกล่าวไม่มีประโยชน์ต่อผูป้ ่วยและไมค่ มุ้ คา่ หากไมจ่ �ำเปน็ “ไม่นา่ ทำ� ”

น้�ำหนักค�ำแนะน�ำ -,- หมายถึง ความมั่นใจของค�ำแนะน�ำห้ามท�ำอยู่ในระดับสูงเพราะมาตรการ
ดงั กล่าว อาจเกิดโทษหรือก่อใหเ้ กดิ อนั ตรายต่อผ้ปู ว่ ย “ไมค่ วรท�ำ”

59แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผูป้ ว่ ยโรคมะเร็ง

ตารางที่ 1  สรปุ น้ำ� หนักค�ำแนะนำ� ทสี่ �ำคัญในการดแู ลรักษาผูป้ ่วยทม่ี คี วามปวดจากมะเร็ง

ค�ำแนะน�ำ น�้ำหนัก

- ประเมินความปวดแบบครอบคลุมทงั้ ทางร่างกาย จิตใจ และสงั คม +,+

• ประเมินสาเหตุ ชนดิ และความรนุ แรงของความปวด +,+

• การตรวจเพมิ่ เตมิ อน่ื ๆ (additional investigation) เพื่อการบ�ำบัดอาการปวด +

- ใหก้ ารรักษาทจี่ �ำเพาะกับอาการเฉพาะอ่นื ๆท่ีเกดิ ร่วมเช่น +

• การใช้ adjuvant analgesics ที่เหมาะสม +

• พิจารณาการรกั ษาที่ไม่ใชย้ าในกรณที ีเ่ หมาะสม เชน่ รงั สีรักษา เวชศาสตร์ฟืน้ ฟู หัตถการ +

การลดปวด (pain intervention)

- ใหค้ �ำแนะน�ำและส่อื สารกบั ผู้ปว่ ยและญาติเก่ยี วกับโรคและการดแู ลรักษาเป็นระยะๆ +,+

- การวางแผนดแู ลรกั ษาลว่ งหนา้ (advance care plan) +

- ตดิ ตามการเปลย่ี นแปลงของโรคมะเร็งและภาวะทางจติ เวช เชน่ ทุกข์ วติ กกงั วล ซมึ เศร้า +

การปรบั ตวั

- การรกั ษาความปวดดว้ ย complementary and alternative medicine หรือ integrative +

intervention ในกรณีทเี่ หมาะสม

การรักษาความปวดด้วยยา

- การปรบั ยาแก้ปวดตามระดับความปวดตาม WHO analgesic ladder +,+

- การส่งั ใช้ opioids แบบ around-the-clock ในการรักษา ผปู้ ว่ ย cancer pain ซง่ึ ม ี +,+

continuous pain

- การมี rescue analgesic สำ� หรับ breakthrough pain และประเมนิ ความปวดซำ้� ทุก +,+

48-72 ช่วั โมง

- การใช้มาตรการเพือ่ ปอ้ งกนั อาการท้องผูกลว่ งหน้าในผปู้ ว่ ย cancer pain ท่ีได้รบั opioids +,+

ในระยะยาว

- ติดตามการท�ำงานของตบั และไตเป็นระยะๆ +

- การใช้ pethidine ในผปู้ ว่ ย chronic cancer pain -,-

- การใหย้ าหรือสารอื่นๆเพือ่ หวัง placebo effect -,-

60 แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผปู้ ่วยโรคมะเร็ง

ล�ำดบั ข้นั ในการดแู ลรกั ษาผู้ป่วยทีม่ ีความปวดจากมะเรง็ มีดังนี้
1. ประเมินผู้ป่วยตามแผนภูมิที่ 1 ซ่ึงแสดงการประเมินผู้ป่วยมะเร็งโดยแบ่งการประเมินเป็น
3 ด้าน

- การประเมินความปวด โดยใช้ Check list: Comprehensive pain assessment เพ่ือ
ใหท้ ราบสาเหตุ ชนดิ และความรนุ แรงของความปวด

- ประเมินอาการเฉพาะอื่นๆ ซ่ึงเป็นสาเหตุท่ีส�ำคัญของความปวดซ่ึงต้องได้รับการรักษา
เฉพาะตามบทอาการเฉพาะอืน่ ๆ

- ประเมินภาวะทางจิตเวชที่ส�ำคัญท่ีมีผลต่อการดูแลรักษาความปวดและรักษาตามบทภาวะ
ทางจิตเวช

2. หลังจากให้การวินิจฉัยความปวดแล้ว หากผู้ป่วยมีความปวดจากมะเร็ง (cancer-related
pain) จะให้การบ�ำบัดความปวดตามอาการต่อไปโดยพจิ ารณาเลอื กใช้ยาโดยอาศยั

- ระดับความรุนแรงตามแผนภูมิท่ี 2 โดยมีหลักการใช้ยาตามภาคผนวก 3 Opioid,
ภาคผนวก 4 Non-opioids และภาคผนวก 5 Adjuvants การใช้ยาแก้ปวดกลุ่ม
opioids จำ� เป็นตอ้ งมกี ารทำ� ความเข้าใจระหว่างบุคลาการทางการแพทย์ ผ้ปู ว่ ย และญาติ
เพ่ือให้การระงับปวดได้ผลดีซ่ึงมีประเด็นส�ำคัญตามภาคผนวก 1 การส่ือสารและการให้
ความร้เู ร่ืองปวด

- สาเหตุของความปวดที่พบได้ในผู้ป่วยมะเร็ง บางสาเหตุต้องได้รับการรักษาเฉพาะตาม
ภาคผนวก 2 การรักษาเฉพาะของความปวดจากมะเร็งที่เกิดจากสาเหตุต่างๆ โดย
ความปวดแต่ละสาเหตุหรือแต่ละชนิดมีระดับการตอบสนองของยาแก้ปวดแตกต่างกันดัง
ในตารางท ่ี 2

3. พิจารณา integrative intervention หรือ complementary and alternative medicine
ตามความเหมาะสม (ภาคผนวก 6 integrative interventions for pain และบท CAM)

4. เมื่อผู้ป่วยท่ีมีความปวดจากมะเร็งเข้าสู่ระยะสุดท้ายมีหลักในการดูแลรักษาตาม ภาคผนวก 7
Pain at the end of life

61แนวทางการดแู ลแบบประคบั ประคองผู้ป่วยโรคมะเร็ง

แผนภูมทิ ่ ี 1  แนวทางการประเมินความปวด และอาการรว่ มตา่ งๆในผ้ปู ว่ ยมะเร็ง

ผู้ปว่ ยมะเรง็ ที่มาด้วยความปวด

ความปวด บทอาการเฉพาะอน่ื ๆ บทภาวะทางจิตเวช

•ปp•lค•isaรคสชรtอiะนาว:nเบเาิดมหมaคcขนิตsรoลอsคุคุนmมุงeววแคsาาpรsวมมง(mrาดeปปมูheววปneดCดวnthอด)seยivcา่ eงk pADDCnroeyosonlibprrsielntueixepmmiaaa,,stisnolaenue, spMeBaO •• GDbriseietrrfeeaasvnsedment
Cancer Pain Diagnosis
ปวดจากมะเร็งใช่หรือไม่ ไม่ใช่ Non-cancer-related
Cancer-related Pain* Pain**

จดั การความปวดจากมะเรง็

การสอ่ื สารและ การรกั ษาเฉพาะของความปวด การบำ� บัดความปวด
การใ(หภค้าควผามนรวู้เกร่อื 3ง)ปวด จากมะเร(็งภทาเ่ี คกผิดนจาวกกส2า)เหตตุ า่ งๆ (แตผานมภอาูมกทิ าี่ ร2)

• บทบาทของผู้ปว่ ยและ Neuropathic cancer pain
ญาติ Cancer-induced bone pain
• ความเข้าใจคลาดเคลือ่ น Tumor-induced headache
เกีย่ วกบั การใชย้ ากลมุ่ Visceral pain และ malignant bowel
opioids obstruction

*Cancer-related pain หมายถงึ ความปวดทเ่ี กิดจากมะเรง็ การลุกลามของมะเรง็ หรอื เป็นผลจากการรักษามะเรง็ ไมว่ า่ จะ
เปน็ จากการผา่ ตัด ฉายรงั สี หรือ เคมีบ�ำบดั
**Non cancer-related pain หมายถงึ อาการปวดที่เกิดในผู้ป่วยมะเรง็ แต่สาเหตุของอาการปวดไม่ไดเ้ กดิ จากมะเร็งหรอื ผล
พวงของมะเร็ง เช่น อาการปวดจากงูสวดั อาการปวดหัวไมเกรน เปน็ ต้น

62 แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผ้ปู ว่ ยโรคมะเร็ง

แผนภมู ทิ  ี่ 2  แนวทางการบำ� บัดความปวดจากมะเร็ง

การบำ� บัดความปวดตามอาการ

ประเมินความรนุ แรงของอาการปวด

Mild Moderate Severe
(Pain Score NRS 1-4/10) (Pain Score NRS 5-6/10) (Pain score NRS 7-10/10)

Non-opioids ภาคผนวก 4 Opioids for Mild to Opioids for Moderate
± Adjuvants ภาคผนวก 5 Moderate Pain ภาคผนวก 3 to Severe Painภาคผนวก 3
± Non-opioids ภาคผนวก4 ± Non-opioidsภาคผนวก 4
STEP 1 ± Adjuvants ภาคผนวก 5 ± Adjuvantsภาคผนวก 5

ไม่ใช่ STEP 2 STEP 3

ควบคมุ ความปวดได*้ ไมใ่ ช่ ไมใ่ ช่

ควบคมุ ความปวดได้* ควบคุมความปวดได*้

ใช่ ใช่ ประเมินความปวดใหม่
และ/หรือ

ปรบั regimen
ของยาแก้ปวด

ใช่ ใช่

ติดตามผู้ปว่ ย Pain
เปน็ ระยะ control

ไมใ่ ช่

*หมายถึง ความปวดมีระดับความรุนแรงอยู่ในระดับที่ผู้ป่วยยอมรับได้ และผู้ป่วยสามารถ • Consult pain/palliative
ทนอาการไม่พึงประสงค์ของยาแก้ปวดได้ ดูเพิ่มเติมใน ภาคผนวก 3.3 การจัดการอาการ care team/ specialist
ไมพ่ ึงประสงคจ์ ากการใช้ opioids • Pain at the end of life
**ทุกระดับความรุนแรงให้พิจารณา integrative intervention หรือ complementary (ภาคผนวก 7)
and alternative medicine ได้ตามความเหมาะสม (ภาคผนวก 6) และ (บท CAM)

63แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผูป้ ่วยโรคมะเร็ง

ตารางท ่ี 2  แสดงระดบั การตอบสนองของความปวดแบบตา่ งๆทีพ่ บได้ในผ้ปู ว่ ยมะเรง็ ตอ่ ยาแก้ปวดกลมุ่ ตา่ งๆ

Nocpicaeinptive NCP* CIBP* TIH* Vis/MBO*

Opioids +++ + +++ ++ +++
ส�ำหรบั อาการปวด
ตลอดเวลา
+
สำ� หรับอาการปวดบิด
เป็นพักๆ

NSAIDs/Coxibs +++ - +++ ++ ไม่แนะนำ�

Antidepressants - +++ + ไม่แนะน�ำ ไม่แนะน�ำ
TCAs และ SNRIs

Gabapentinoids - +++ ++ ไมแ่ นะนำ� ++
ส�ำหรับ visceral
hyperalgesia

Carbamazepine - ++ - - -
ส�ำหรับ paroxysmal ยกเว้นใช้
sharp shooting เปน็ ยากัน
pain
ชัก

Bisphosphonates - - ++ - -
ใชโ้ ดยผู้
เช่ยี วชาญ
เท่านัน้

Corticosteroids ไม่แนะน�ำ +++ + +++ ++
ส�ำหรับ nerve/spinal ส�ำหรบั capsule
distension
cord
compression

*มีการรักษาเฉพาะใหด้ ใู น ภาคผนวก 2 การรกั ษาเฉพาะของความปวดจากมะเร็งที่เกดิ จากสาเหตุต่างๆ
ค�ำย่อ: NCP=Neuropathic cancer pain, CIBP=Cancer-induced bone pain, TIH, Tumor-induced headache,
Vis/MBO=Visceral pain และ malignant bowel obstruction
เครื่องหมาย: - = ไม่ได้ผล, + = ตอบสนองนอ้ ย, + = ตอบสนองปานกลาง, +++ = ตอบสนองดี, +++ = ตอบสนองดมี าก
(ท้ังนขี้ ้ึนกับขนาดของยาท่ีใช้ และระดบั ความรนุ แรงของความปวด)

64 แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผปู้ ว่ ยโรคมะเร็ง

การประเมินความปวดท่ีเป็นมาตรฐานคือการรายงานความปวดโดยผู้ป่วยเอง (patient’s self
report) การประเมินความปวดอย่างครอบคลุม (comprehensive pain assessment) ประกอบด้วย การ
ซกั ประวตั ิ การตรวจรา่ งกาย การประเมนิ ทางดา้ นจติ ใจ อารมณ์ และสงั คม รวมทง้ั การสง่ ตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร
และภาพถา่ ยรงั สี

การประเมนิ ประสบการณ์ความปวด

 เม่ือใดท่ีความปวดเร่ิมเกิดข้ึน (onset) ปวดอย่างต่อเน่ืองหรือเป็นครั้งคราว (temporal
pattern) ปวดแต่ละครงั้ นานแค่ไหน

 ต�ำแหน่งที่ปวด (มากกว่า 1 ต�ำแหน่งหรือไม่) และการกระจายของความปวด (referral
pattern, radiation of pain)

 ลกั ษณะของความปวด เชน่ ตื้อๆ ตบุ๊ ๆ ท่ิมต�ำ บีบรดั แหลมๆ ปวดร้าว เปน็ ตน้
 ความรุนแรงของความปวด (เชน่ จากคะแนน 0-10, 0 หมายถึงไม่ปวดเลยและ 10 หมายถงึ

ปวดมากท่ีสุดที่เป็นไปได้ ผู้ป่วยปวดก่ีคะแนน) โดยประเมินความรุนแรงของความปวดขณะ
นนั้ (right now) ขณะพกั ขณะเคล่ือนไหว ระดบั ท่ีรนุ แรงมากทสี่ ุดและนอ้ ยท่สี ุดในระยะเวลา
24 ช่วั โมงท่ีผ่านมา
 ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถประเมินระดับความรุนแรงของความปวดเป็นตัวเลข อาจให้ผู้ป่วย
เลือกใบหน้าแสดงความปวดโดยใช้ faces pain rating scale หรือใชค้ ำ� คุณศัพท์แสดงความ
ปวด เชน่  ปวดน้อย ปานกลาง มาก มากทสี่ ุด เปน็ ตน้
 แพทย์หรือพยาบาลอาจต้องประเมินความรุนแรงของความปวดจากการสังเกตพฤติกรรมของ
ผู้ป่วยในกรณีที่ผู้ป่วยประเมินระดับความปวดด้วยตนเองไม่ได้จากสาเหตุทางกายหรือการรับรู้
บกพร่อง (cognitive impairment) แต่ตอ้ งตระหนกั วา่ สาเหตุอ่ืนๆ เชน่ ความทรมานทาง
ด้านจติ ใจ ก็ส่งผลให้มีพฤติกรรมน้ันๆ ไดเ้ ช่นกัน
 ปัจจยั ทที่ �ำให้ปวดมากข้นึ ปัจจัยท่ที ำ� ใหป้ วดลดลง
 ผลกระทบของความปวดต่อการดำ� เนินชวี ติ  เชน่ การท�ำกิจวัตรประจำ� วัน การทำ� งาน การพกั
ผอ่ นนอนหลบั และอารมณ์ เปน็ ตน้
 อาการอืน่ ๆ ท่เี ป็นร่วม เช่น คลืน่ ไสอ้ าเจยี น เปน็ ต้น
 การระงบั ปวดท่ีได้รับขณะนี้ (current pain management) ทั้งการใช้ยาและวิธีการอน่ื ๆ ที่ไม่
ใช้ยา ในกรณที ่ีเป็นการรกั ษาแบบใชย้ า ให้ซกั ประวตั ิรายละเอยี ดเหล่านีด้ ว้ ย ไดแ้ ก่
 ใช้ยาอะไรบา้ ง
 ขนาดท่ีใช้
 ความถที่ ่ีใช้

65แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผู้ป่วยโรคมะเรง็

 ผลการระงบั ปวดที่ได้รบั (จากยาแตล่ ะชนิด)
 อาการไมพ่ งึ ประสงค์ (จากยาแต่ละชนิด) เชน่ ท้องผูก คลืน่ ไส้ ง่วงซมึ เปน็ ต้น
 การระงับปวดท่เี คยไดร้ ับ ทั้งการใช้ยาและวธิ ีการอื่นๆ ที่ไม่ใช้ยา โดยซักรายละเอียดเก่ยี วกบั

เหตุผลที่ใช้ ระยะเวลาท่ีใช้ การตอบสนองต่อการรักษา อาการไม่พึงประสงค์ และเหตุผลที่
หยดุ ใชย้ าแตล่ ะตัวหรือหยดุ การรักษาแต่ละชนิด

การประเมินทางด้านจิตใจ อารมณ์ และสงั คม

 ความเข้าใจและผลกระทบของมะเรง็ และการรักษามะเร็งต่อผู้ปว่ ยและผู้ดแู ล
 ความหมายและผลกระทบของความปวดตอ่ ผู้ป่วยและผู้ดูแล
 พฤตกิ รรมในการตอบสนองตอ่ ความเครียดหรอื ความปวดของผู้ปว่ ย
 ความรู้ ความสงสยั ความต้องการ และความคาดหวงั ของผู้ป่วยตอ่ การระงบั ปวด
 ความกังวลของผู้ปว่ ยตอ่ การใชย้ าระงบั ปวด เชน่ ยากลมุ่ opioids ยานอนหลับ เป็นต้น
 ผลของศาสนา วัฒนธรรม ต่อความปวดและการแสดงออกของความปวด (pain expression)
 ผลกระทบของความปวดและการระงบั ปวดตอ่ เศรษฐานะของผปู้ ่วย
 ผลกระทบของความปวดต่ออารมณ์ของผูป้ ว่ ย เชน่ ท�ำใหห้ ดหซู่ มึ เศร้า เป็นต้น
 ความชว่ ยเหลอื จากครอบครัวและสงั คม

การประเมนิ สภาวะสุขภาพ

 โรคอ่นื ๆ ทีผ่ ้ปู ่วยเป็น
 การรักษามะเร็งที่ได้รับ เช่น การผา่ ตัด การฉายแสง เคมีบ�ำบัด เปน็ ต้น
 ความปวดเรอื้ รังอ่ืนๆ ทเี่ ปน็ มาก่อน

การตรวจร่างกายและการตรวจทางระบบประสาท

 ตรวจบรเิ วณท่มี คี วามปวดและบริเวณที่มกั มกี ารกระจายของความปวด
 ตรวจทางระบบประสาท

 ตรวจเส้นประสาทสมองและจอประสาทตา (fundoscopic evaluation) ในผู้ป่วยที่มี
ความปวดบรเิ วณศีรษะและลำ� คอ
 ตรวจการรับความรู้สึก การท�ำงานของกล้ามเน้ือของรยางค์ การท�ำงานของหูรูดของท่อ
ปสั สาวะและทวารหนกั ในผู้ป่วยที่มีความปวดที่คอหรือหลัง

66 แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผ้ปู ว่ ยโรคมะเรง็

ตารางที่ 3  แสดงตัวอย่างแบบประเมินความปวดอย่างครอบคลุมในผู้ป่วยมะเร็งซึ่งเป็นเคร่ืองมือที่ช่วยในการ
ประเมินผู้ป่วยโดยเฉพาะในการตรวจรักษาคร้ังแรก และตารางท่ี 4 แสดงตัวอย่างแบบติดตามความปวดใน
ผู้ป่วยมะเรง็ ซงึ่ ใช้ในการติดตามผู้ปว่ ย

ตารางท ี่ 3  ตัวอยา่ งแบบประเมนิ ความปวดอยา่ งครอบคลมุ ในผปู้ ว่ ยมะเร็ง

67แนวทางการดแู ลแบบประคบั ประคองผู้ปว่ ยโรคมะเร็ง

ตารางที่ 4  ตัวอย่างแบบติดตามความปวดในผู้ป่วยมะเรง็

68 แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผูป้ ว่ ยโรคมะเร็ง

การให้การวินิจฉยั ความปวด (pain diagnosis)

 ตามสาเหตุ (etiology)
 มะเรง็
 การรกั ษามะเรง็
 สาเหตุอนื่ ๆ ท่ีไม่เก่ียวข้องกบั มะเร็ง

 ตามพยาธิสรรี วิทยา (pathophysiology)
 Nociceptive pain เชน่ ความปวดจากกอ้ นมะเรง็ ทก่ี ดเบยี ดเนอื้ เย่ือสว่ นกายเช่น กลา้ ม
เนอื้ กระดกู หรือเน้อื เยื่ออ่อนอน่ื ๆ หรือ visceral organ เช่น ตับ กระเพาะอาหาร
 Neuropathic pain เช่นความปวดจากมะเร็งท่ีกระจายไปท่ี somatosensory system
เชน่ เสน้ ประสาทส่วนปลาย และไขสันหลัง

การตรวจเพิม่ เตมิ อืน่ ๆ (additional investigation) เพอ่ื การบ�ำบดั อาการปวด (ตารางท่ี 5) โดยทวั่ ไปจะ
ตรวจเพ่มิ เตมิ เมื่อ

1. สงสัยหรือไม่แน่ใจในสาเหตุหรือที่มาของอาการปวด ซ่ึงจะมีผลต่อการตัดสินใจในการรักษา
ส่วนใหญ่จะเปน็ การตรวจทางรังสี

2. ตรวจสอบประสิทธิภาพการทำ� งานของรา่ งกาย ตรวจหาโรคทเี่ ป็นรว่ ม เพ่ือช่วยในการตดั สนิ ใจ
เลอื กยา ปรบั ยา หรือวธิ กี ารรักษาให้ปลอดภัยกับผปู้ ่วยมากทีส่ ุด

ตารางท ่ี 5  การตรวจเพม่ิ เติมเพ่ือช่วยการบ�ำบัดความปวด

การตรวจเพือ่ ช่วยหาสาเหตขุ องอาการปวด
Plain film: chest ดกู ารแพรก่ ระจายของมะเร็งไปทป่ี อด ช่องเยอื่ ห้มุ ปอด หรอื ชอ่ งเย่อื หมุ้ หัวใจ
X-ray (CXR)
Plain abdomen อาการปวดในชอ่ งทอ้ งทอี่ าจเกดิ จากล�ำไสอ้ ุดตัน ภาวะลำ� ไส้หรอื กระเพาะอาหารทะลุ
Bone scan อาการปวดท่ีสงสยั ว่าอาจเกดิ จากการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังกระดูก
Computed ดูการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังอวัยวะต่างๆท่ีสัมพันธ์กับอาการปวดน้ันๆ ดูล�ำไส้
tomography(CT) อุดตนั ภาวะล�ำไส้หรือกระเพาะอาหารทะลุ การกระจายไปทส่ี มอง
Magnetic ดูการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังเส้นประสาทหรือไขสันหลัง รวมถึงการกดทับเส้น
resonance ประสาท
imaging (MRI)
การตรวจสอบประสทิ ธิภาพการท�ำงานของร่างกาย เพอ่ื ชว่ ยในการตัดสนิ ใจเลอื กยา ปรบั ขนาดยา
Complete blood ตรวจดภู าวะ anemia ทอ่ี าจเกดิ จากยาบางกลุม่  เช่น NSAIDs ท�ำใหเ้ กิดเลอื ดออกใน
count (CBC) ทางเดนิ อาหาร
Blood urea การได้ยาระงับปวดหลายตัว อาจท�ำให้เกิดอาการง่วงซึม ในขณะเดียวกัน ภาวะ 
nitrogen (BUN) electrolyte imbalance และการเพิ่มขึ้นของค่า BUN ก็มีผลท�ำให้ผู้ป่วยง่วงซึมด้วย
และ electrolyte เชน่ กนั

69แนวทางการดแู ลแบบประคบั ประคองผู้ปว่ ยโรคมะเร็ง

ตารางท ่ี 5  การตรวจเพ่มิ เตมิ เพื่อช่วยการบำ� บดั ความปวด (ต่อ)

การตรวจสอบประสิทธิภาพการท�ำงานของร่างกาย เพ่อื ชว่ ยในการตดั สินใจเลอื กยา ปรบั ขนาดยา

Liver function การท�ำลายยาแก้ปวดส่วนใหญ่จะเกิดขึ้นท่ีตับ อาศัยเอนไซม์ของตับ หากหน้าที่ของตับ
test ผดิ ปกต ิ จะท�ำลายยาไดช้ ้าลง ยาจะออกฤทธ์ิได้นานขน้ึ

Creatinine แสดงถึงประสิทธิภาพของไต การลดลงของค่า creatinine clearance หมายถึง การ
clearance ท�ำงานของไตแย่ลง การขับยาแก้ปวดออกจากร่างกายจะลดลงด้วย ท�ำให้ต้องลดขนาด
ยาลงหรือเพมิ่ ระยะหา่ งของการให้ยา

70 แนวทางการดแู ลแบบประคบั ประคองผู้ปว่ ยโรคมะเรง็

ภาคผนวก 1
การสอ่ื สารและการใหค้ วามรู้เร่อื งปวด

1) บทบาทและหนา้ ท่ีของผู้ปว่ ยและญาติ
บทบาทและหน้าทข่ี องผู้ปว่ ยและญาติทส่ี �ำคัญทค่ี วรแจง้ มดี ังนี้
1.1 ใชย้ าแก้ปวดตามท่รี ะบุไวต้ ามหนา้ ซองยาอยา่ งเครง่ ครัด
1.2 จดบันทึกการใชย้ าแกป้ วด เชน่ เวลาและขนาดท่ีใชย้ าตามเวลา (around the clock) เวลา

และขนาดที่ใชย้ าแกป้ วดที่ใชเ้ พ่มิ (rescue dose)
1.3 จดบนั ทึกอาการไมพ่ งึ ประสงค์ที่เกิดข้ึนและวิธีแกไ้ ขทีผ่ ้ปู ว่ ยใช้ เชน่ อาเจยี น ผู้ปว่ ยจงึ รับ

ประทานยา ondansetron

2) นับจำ� นวนยาแก้ปวด และยาทุกชนิดท่ีใช้ และน�ำมาพบแพทย์ดว้ ยทุกครั้ง
2.1) ท�ำให้ประเมนิ การใช้ยาของผ้ปู ว่ ยได้ เชน่ เหลือมากกว่าทค่ี วรเปน็ อาจเกิดจากผู้ปว่ ยกนิ ยา

ไม่ครบตามเวลา หรอื ยาหมดก่อนก�ำหนด อาจเกดิ จากผ้ปู ว่ ยเพม่ิ ขนาดยาตามเวลาด้วยตนเองเนือ่ งจากขนาดที่
แพทย์สง่ั อาจไม่เพยี งพอ หรอื ผูป้ ว่ ยรบั ประทาน rescue dose มากกวา่ ท่ีแพทย์คาดคะเน

2.2) การนับยาท่เี หลอื จะชว่ ยใหส้ ั่งยาเพิ่มเท่าท่ีสมควรไม่ส่ังซ้ำ� ๆจนผ้ปู ว่ ยได้ยาจ�ำนวนมากเกนิ ไป
ซึ่งเป็นการสนิ้ เปลืองและยาที่ได้รบั มากเกนิ ควรและไม่ได้ใช้อาจหมดอายุได้

2.3) ไมค่ วรนำ� ยาออกจากซองที่มชี ่ือยาหรอื นำ� ยาหลายชนดิ มาไว้ในซองเดยี วกนั

3) ความเขา้ ใจเก่ียวกับการใช้ยา opioids
มีความเชอ่ื ทค่ี ลาดเคลือ่ นหลายขอ้ เกีย่ วกับการใช้ opioids รักษาอาการปวดในผ้ปู ว่ ยมะเรง็ เชน่

บุคลาการทางการแพทย์มักเชื่อกันว่า การส่ังยา opioids เป็นการท�ำให้ผู้ป่วยติดยาเสพติดส่วนทางผู้ป่วยและ
ญาตกิ ก็ งั วลใจเมอ่ื ตอ้ งใชย้ าในกลมุ่ นด้ี งั นนั้ จงึ ควรไดร้ บั การปรบั ความเขา้ ใจตงั้ แตเ่ มอื่ เรมิ่ รกั ษาในประเดน็ ตอ่ ไปนี้

3.1) ยากลมุ่ นถี้ กู มองทางลบวา่ เปน็ ยาเสพตดิ
นโยบายทางภาครัฐต้องการแก้ไขปัญหายาเสพติด จึงเกิดการรณรงค์และพลอยควบคุมการสั่งยา
ในกลุ่ม opioids ไปด้วย แต่ที่จริงแล้ว opioids ไม่ใช่ยาเสพติดเหมือนฝิ่นและเฮโรอีน เป็นเพียงยาในกลุ่ม
ควบคุมพิเศษเพราะอาจมีผู้เอาไปใช้ในทางที่ผิดนอกจากการสั่งจ่ายของแพทย์เท่าน้ัน จากสถิติที่ผ่านมาทั่วโลก
มีโอกาสต่ำ� มากทีผ่ ู้ป่วยมะเร็งจะได้รบั วินจิ ฉยั วา่ เสพตดิ ยาแก้ปวด opioids ความกลัว opioids โดยขาดเหตุผล
(opiophobia) จึงเป็นอุปสรรคส�ำคัญในการพัฒนาการดูแลรักษาอาการปวดจากโรคมะเร็ง ความสะดวกในการ
เขา้ ถงึ ยาส�ำหรับผ้ปู ว่ ยมะเร็งและปริมาณยาส่ังยา opioids ท่สี งู ขึน้ กลับเปน็ ตัวชวี้ ัดคุณภาพและความกา้ วหน้าใน
การดแู ลผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้ายในระดบั นานาชาติ

71แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผปู้ ่วยโรคมะเรง็

4) สาเหตุท่ีท�ำให้บุคลากรทางการแพทย์คิดวา่ ผู้ปว่ ยติดยา
 ผู้ป่วยร้องขอยาในปริมาณที่บุคลากรทางการแพทย์เห็นว่ามากเกินไป หรือขอบ่อยเกินไป

ระดับยาที่เหมาะสมนั้นข้ึนกับหลายปัจจัย ทั้งชนิดของความปวด ระดับความรุนแรงของพยาธิสภาพ รวมท้ัง
ความแตกต่างของผู้ป่วยแต่ละรายในเชิง pharmacokinetics และ pharmacodynamics การสั่งยาจึงไม่
สามารถมีระดับยาท่ีตายตัวได้ ต้องปรับระดับยาโดยดูจากผลการตอบสนองของผู้ป่วย เมื่อผู้ป่วยขอยาเพ่ิมจึง
ไม่ใช่เพราะเสพตดิ ยา แตเ่ ปน็ ระดับยาที่ได้ยังไมเ่ พียงพอต่อการระงับปวด (inadequate treatment) ไมม่ คี วาม
จ�ำเป็นต้องให้ผู้ป่วยทนปวด หรือมีความปวดระดับรุนแรงจึงค่อยใช้เพื่อจะได้ไม่กลายเป็น “คนติดยา” อย่างที่
เคยเชื่อกนั

 ไม่สามารถลดขนาดการใช้ยาลงได้ หยุดใช้แล้วกระวนกระวายเหมือนลงแดง ต้องใช้ไปเรื่อยๆ
และเพิ่มขนาดยาข้ึนยาที่ออกฤทธิ์กับระบบประสาททุกชนิดสามารถเกิด physical dependence คือมี with-
drawal symptoms และ tolerance ได้ แต่ physical dependence ไม่ใช่นิยามของภาวะเสพติดยาเพราะ
เป็นกลไกตามปกติในผู้ที่ใช้ยาทุกราย รวมท้ังต้นเหตุของอาการปวดของผู้ป่วยโรคมะเร็งก็มักไม่ทุเลา หากยัง
ทวีความรุนแรงมากข้ึน อาจจ�ำเป็นท่ีต้องใช้ยาแก้ปวดเพิ่มขึ้นด้วย แต่พบว่าในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งจะมีโอกาสเกิด
physical tolerance และ psychological dependence กบั ยากลมุ่ นีต้ ำ�่ อยู่แลว้

 ยามผี ลต่อสุขภาพจิตผปู้ ่วย ดูเหมอื นเคล้มิ ๆ มคี วามสุข Opioids แตล่ ะตัวมีผลต่อความรู้สกึ
ดีและผ่อนคลายต่างกันไปร่วมกับการท่ีผู้ป่วยหายปวดย่อมมีความสุขมากยิ่งขึ้น ไม่ควรสรุปว่าผู้ป่วยใช้ยาเพราะ
อยากมีความสขุ เพราะจุดมงุ่ หมายในการสั่งยาคอื รกั ษาอาการปวด ผปู้ ว่ ยขอยาเพราะอยากหายปวดมิใช่อยากยา

 ผ้ปู ่วยเคยมีประวัติตดิ สารเสพติดมาก่อน
ในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งท่ีเคยมีประวัติสารเสพติดอ่ืนๆมาก่อนเม่ือพบว่าเป็นโรคมะเร็งและมีอาการ
ปวดแล้ว การรักษาก็ยังคงเป็นไปตามหลักการปกติ มิควรให้น้อยกว่าปกติดังท่ีเข้าใจกัน การให้ยาต�่ำกว่าขนาด
ปกติท�ำให้ผู้ป่วยไม่หายปวดและยังแสดงพฤติกรรมไม่พึงประสงค์กับทีมผู้รักษามากข้ึน ในทางกลับกัน ผู้ป่วย
อาจต้องใชย้ าปริมาณยาในขนาดท่สี ูงกว่าปกติ โดยเฉพาะอยา่ งยิง่ ถ้าเคยตดิ เฮโรอนี เพราะสมองผปู้ ่วยอาจชนิ กบั
ระดบั opioids ที่สูงมาก่อนไดร้ ับยาแก้ปวดและมีแนวโนม้ ทนต่อความปวดไดต้ �่ำ
 ความเช่ือทว่ี า่ opioids จะกดการหายใจ ทำ� ใหผ้ ปู้ ่วยตายเรว็ ขึ้นได้
อาการไม่พึงประสงค์ท่ีเกิดขึ้นจากการใช้ opioids สามารถป้องกันได้เมื่อมีการเฝ้าระวังท่ีดี โดย
ท่วั ไปก่อนจะเกดิ อาการกดการหายใจจะมอี าการตา่ งๆ ให้สงั เกตกอ่ น เชน่ งว่ งซึมหรือมนึ งง ผูป้ ว่ ยกม็ กั จะไม่
ได้รบั ยาเพมิ่ อีก นอกจากนีอ้ าจเกดิ จากภาวะอื่นๆ เชน่ ขาดน�ำ้ อวยั วะท�ำงานลม้ เหลว ติดเชอื้ ที่เสริมให้อาการ
ไม่พึงประสงค์ของยามากข้ึนจนกดการหายใจได้ บางครั้งความเช่ือน้ีอาจจะเกิดจากการสังเกตว่าผู้ป่วยท่ีได้
opioids มักเสียชีวิตอย่างรวดเร็วภายในเวลาไม่ก่ีวัน แต่ที่จริงเกิดจากการที่ผู้ป่วยมะเร็งในช่วงวันสุดท้ายของ
ชวี ติ มกั มีอาการปวดหรอื หายใจเหนือ่ ยท่รี นุ แรง เลยจ�ำเปน็ ตอ้ งใช้ opioids เพอ่ื รักษามากกวา่ และไมค่ วรสรุปว่า
เสยี ชวี ิตเพราะการใช้ opioids

72 แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผูป้ ว่ ยโรคมะเรง็

 ความเช่อื ท่ีวา่ ผู้ปว่ ยมะเร็งติดยาก็ไม่เป็นไร เพราะเวลาในชีวติ ก็เหลอื นอ้ ยอย่แู ลว้
นิยามของการติดสารเสพติด คือ การแสวงหาสารเสพติดมาเสพโดยไม่สามารถควบคุมการใช้ได้
แม้รู้ว่าเกิดโทษน�ำไปสู่ปัญหาในการใช้ชีวิตและฝ่าฝืนกฎหมายของสังคม ซึ่งไม่ตรงกับผู้ป่วยมะเร็งท่ีใช้ยา
opioids อย่างมีจุดมุ่งหมายภายใต้การควบคุมดูแลของแพทย์เพ่ือระงับปวด ช่วยให้ผู้ป่วยใช้เวลาในชีวิตอัน
จ�ำกัดอยา่ งมคี วามหมายตอ่ ไปได้ ผูป้ ว่ ยจึงไม่ถอื ว่าเป็นผูต้ ิดยาแต่อยา่ งใด
นอกจากทัศนคติท่ีถูกต้องของทีมผู้รักษาแล้ว ควรประเมินทัศนคติท่ีมีต่อ opioids ในผู้ป่วย
และญาติดว้ ย เพือ่ ชี้แจงปรบั ความเขา้ ใจให้ตรงกันเพ่ือประโยชน์สูงสุดในการรักษา

ภาคผนวก 2 การรกั ษาเฉพาะของความปวดจากมะเร็ง
ที่เกิดจากสาเหตุตา่ งๆ

2.1 Neuropathic cancer pain (NCP)

ภาวะปวดเหตพุ ยาธสิ ภาพประสาทในผู้ป่วยมะเรง็  (Neuropathic cancer pain; NCP) เป็นภาวะ
ทส่ี ำ� คญั ท่ที �ำให้การบำ� บัดรกั ษาความปวดจากมะเรง็ ไม่ได้ผลไม่ดีนัก พบไดร้ าวรอ้ ยละ 19-39 โดยอาจเป็นอาการ
เรม่ิ ต้นของมะเรง็ หรือเกดิ ภายหลงั ก็ได้

สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากมะเร็งกดเบียดส่วนต่างๆ ของระบบประสาท เช่น เส้นประสาท
ข่ายประสาท รากประสาท ไขสันหลัง สมอง โดยเกิดได้ในมะเร็งระยะต่างๆ นอกจากนี้อาจเกิดตามหลังผ่าตัด
รงั สีรกั ษา หรอื เคมีบำ� บัด ตามรายละเอียดในตารางที่ 6

ความปวดลักษณะเฉพาะของ neuropathic pain ได้แก่ aching, burning, stabbing หรือ
lancinating และอาจพบ paraesthesia, dysaesthesia, hyperalgesia หรือ allodynia

ตารางที ่ 6  ภาวะปวดประสาทท่เี กีย่ วข้องกบั มะเรง็ ทีพ่ บบอ่ ย

Cancer –••••rePTอTpclaน่ืoauluertmmๆmaexndupoo:esrrrnmoe,emspmceuslrteiaeraaotsotnsanatptisisaacatttalatinshcsnieiiessccurarivpinonneaflcfioieinlgltrtrirac–atatiiloionnsnydonuordcrrecodcomombmeoppnrreeespsssiaoiionnn,omoffitxhtehedecpepaneitnrriaplhnerearlvonuesrvsoyusstemsysเtชem่น เsชpน่ in nalercvoersd,
Cancer the•••rCSRapuhayrdegmi–aetroiyotihnnเedชrtuน่racepeapydtoms–nteemnuintardsoเtuชpecน่acetthodpmilcpoyexproapippianahitneh,riapelson,settiusthrsouoperaafctihobytrooเmsชiy่นs, pm aviuinnc,corpsihisttaiisnnteo,moxlaimlipblaptainin, taxane
Cancer –•aPssoosctihaetrepdeptiacinneuralgia

73แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผูป้ ว่ ยโรคมะเร็ง

การประเมนิ
• ประเมินความปวดทุกองค์ประกอบ คือ ความรุนแรง ลักษณะ บริเวณที่ปวด การปวดร้าว

เวลาของการปวด ปัจจัยท่ีท�ำให้มีการปวด และการส่งผลต่อการปฏิบัติตนในชีวิตประจ�ำวัน
ท้ังนี้เพื่อช่วยในการวินิจฉัยกลุ่มอาการปวดเฉพาะ ติดตามอาการความปวดท่ีเป็นมากข้ึนและ
การตอบสนองต่อการรักษา และต้องประเมินความปวดอย่างสม่�ำเสมอ และควรเขียนบันทึก
ความปวดที่เกิดข้นึ ใหม่
• หาสาเหตุว่าเกิดจากการกดทับเส้นประสาทหรือระบบประสาทส่วนท่ีส�ำคัญหรือไม่ ซึ่งต้องรีบ
แก้ไขทันที การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม เช่น CT scan, MRI, electromyography จะช่วย
ประเมินความผิดปกติทั้งทางระบบกายวิภาคและสรีรวิทยาของประสาทท่ีเก่ียวข้อง ช่วยในการ
หาบรเิ วณที่มกี ารกดทับหรอื พยาธิสภาพ และชว่ ยวางแผนการรกั ษาจำ� เพาะ อยา่ งไรกต็ ามควร
เริม่ ให้ยาแกป้ วดให้เร็วทีส่ ดุ แมว้ า่ ยังไม่ทราบผลการตรวจวินจิ ฉัยท่สี มบรู ณ์

การรักษา
• การรกั ษาจำ� เพาะทางมะเร็ง
ได้แก่ การผ่าตัด รังสีรักษา และเคมีบ�ำบัด เช่น รังสีรักษาตรงท่ีก้อนเน้ือมะเร็งกดเส้นประสาท
หรือระคายเคอื งเส้นประสาท การผ่าตัด หรอื รงั สรี กั ษา รว่ มกับการให้สเตียรอยด์ในกรณีท่ีมะเรง็ กดทบั ไขสันหลัง
หรือสมอง
• การรักษาตามอาการ
ใช้แนวทางของ neuropathic pain ท่ีไม่ได้เกิดจากมะเร็งมาประยุกต์ซ่ึงยาที่ใช้เป็นการรักษา
ล�ำดับแรก คือ ยากลุ่มกันชักและยาต้านเศร้า ในรายที่มีชนิดของความปวดหลายชนิดร่วมกัน (mixed pain)
ควรพจิ ารณายาท่ีมีฤทธ์ิต่างกันรว่ มกนั  เชน่  ยากันชกั , ยาตา้ นเศรา้ , opioid, NSAIDs
 กลุ่มยากันชักที่ได้ผลดี เช่น gabapentin และ pregabalin ส่วน phenytoin และ

carbamazepine ผลไมช่ ดั เจน
 ยาต้านเศร้า ใช้ได้ดีในการเป็นยาเสริม โดยเฉพาะอาการปวดต่อเนื่อง ได้แก่ tricyclic anti-

depressant (เชน่ amytriptyline, nortriptyline) หรือกลุ่ม selective serotonin reuptake
inhibitors (เชน่  venlafaxine และ duloxetine)
 ยาอนื่ ๆ เชน่  lidocaine, mexiletine, ketamine มกั ไมน่ ยิ มใชเ้ นอื่ งจากมอี าการไมพ่ งึ ประสงค์
สงู หากจำ� เปน็ ควรใชโ้ ดยผ้เู ชีย่ วชาญเทา่ น้นั
 การใช้ intervention therapy ได้แก่ (neurostimulation, spical cord stimulation,
neural blockade, neurolysis) ยาทาเฉพาะที่ เช่น ครีม/เจล อาจใช้ในอาการปวดเฉพาะท่ี
หลังผ่าตัด intrathecal opioid, clonidine เฉพาะรายที่การรักษาด้วยยาไม่ได้ผล หรือไม่
สามารถทนตอ่ ยาได้

74 แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผปู้ ่วยโรคมะเร็ง

2.2 Cancer-induced bone pain (CIBP)

กระดูกเป็นอวัยวะที่โรคมะเร็งแพร่กระจายไปมากที่สุด ความปวดกระดูกจากมะเร็ง (Cancer-
induced bone pain; CIBP) พบได้ประมาณร้อยละ 28-45 ของผู้ป่วยมะเร็งที่แพร่กระจายไปกระดูก1
โดยมีลักษณะเฉพาะแตกต่างจากความปวดประเภทอื่น คือ นอกจากจะมี background pain แล้ว ยังมี
breakthrough pain บ่อยมาก ทั้งแบบ spontaneous rest pain และ incident pain ทีม่ ักคาดเดาไม่ไดว้ ่า
จะเกิดเม่อื ไร จงึ รบกวนคุณภาพชีวติ ของผู้ป่วยและดูแลรกั ษายากกว่า

การรักษาความปวดกระดูกจากโรคมะเร็งในปัจจุบัน ประกอบด้วย การฉายรังสี (external 
radiotherapy), ไอโซโทปกัมมันตรังสี (radioisotopes), การใช้ยาระงับปวดกลุ่ม opioids, ยากลุ่ม
non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) และ bisphosphonates

การฉายรงั สี (external radiotherapy) ไดผ้ ลบรรเทาความปวดในภาพรวม overall response
ร้อยละ 58-59 และ complete response ร้อยละ 23-242 จงึ ควรสง่ ผปู้ ่วยทุกรายทค่ี วบคุมความปวดดว้ ยยา
แล้วได้ผลไมด่ ปี รึกษาแพทย์รงั สีรกั ษา3 และเนือ่ งจากการฉายรังสเี พยี งครั้งเดยี ว (single fraction) ได้ผลไม่
ต่างจากการฉายหลายครัง้ (multiple fraction)2, 4 ผปู้ ว่ ยท่ีมีระยะเวลารอดชีวติ สนั้ หรอื ไมส่ ะดวกในการเดินทาง
มารบั การรกั ษา กย็ งั ไดป้ ระโยชนจ์ ากการฉายรงั สีเพยี งคร้งั เดยี ว

ไอโซโทปกมั มันตรังสี (radioisotopes) ได้ผลบรรเทาความปวด complete relief เปรียบเทยี บ
กับ placebo RR = 2.10 (95% CI =1.32 -3.35) โดยต้องระมดั ระวงั เมด็ เลอื ดขาวและเกร็ดเลอื ดลดลง5
จึงควรส่งผู้ป่วยที่มีการกระจายไปกระดูกหลายแห่งและควบคุมความปวดด้วยยาแล้วได้ผลไม่ดี ปรึกษาแพทย์
เวชศาสตร์นวิ เคลียร3์

ยาระงับปวดกลุ่ม opioids ได้ผลดีในการบรรเทา background pain แต่ยังมีปัญหาในกรณี
breakthrough pain ที่มี rapid onset ซ่งึ อาจจ�ำเป็นตอ้ งพงึ่ parenteral form หรือ rapid onset opioids

ยากลุ่ม non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) ไดผ้ ลดกี วา่ ยาหลอก และ
การใช้ยากลมุ่ น้รี ่วมกับยากลุ่ม opioids มแี นวโนม้ ลดความปวดจากโรคมะเร็งได้ดกี ว่ายาเพยี งกลุ่มเดยี ว6 แต ่
หลักฐานเชิงประจักษ์การใช้ยากลุ่มนี้ในระยะยาว และในการบรรเทาความปวดกระดูกยังไม่ชัดเจน จึงควรใช้
ดว้ ยความระมัดระวัง โดยเฉพาะอาการไม่พงึ ประสงค์จากยา1

ยากลุ่ม bisphosphonates ได้ผลบรรเทาความปวด best pain response ใน 12 สัปดาห ์
เปรยี บเทยี บกับกลมุ่ ควบคมุ OR = 2.37 (95% CI =1.61-3.50) แต่นอ้ ยกว่าการใช้ยาระงบั ปวดกลุ่ม opioids
หรือรงั สีรกั ษา7 สามารถใช้ป้องกันการเกิด skeletal-related event ในอนาคต เช่น กระดกู หัก ไขสันหลังถกู
กดทับ เปน็ ต้น และรกั ษาภาวะแคลเซยี มในเลือดสงู ซ่ึงพบได้ถึงร้อยละ 10-30 ในผปู้ ว่ ยมะเรง็ 8 แต่ไม่ควรใช้
ทดแทนยาระงับปวด และผปู้ ว่ ยจะต้องได้รับการประเมนิ สขุ ภาพของฟันกอ่ น3

ยังไมม่ หี ลกั ฐานเชิงประจักษส์ นบั สนนุ การใช้ calcitonin9 และการฝังเข็ม10 ในการบรรเทาความ
ปวดกระดูกจากโรคมะเรง็

75แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผูป้ ว่ ยโรคมะเรง็

2.3 Tumor-induced headache (TIH)

ภาวะปวดศีรษะจากความดันในโพรงกะโหลกศรี ษะสงู (Tumor-induced headache; TIH) เกดิ
ได้ทั้งมะเร็งของสมองหรือระบบประสาทเอง และมะเร็งท่ีกระจายมาจากอวัยวะอื่น อย่างไรก็ตามกลุ่มมะเร็งที่
กระจายมาพบบ่อยกว่ามากถึงราวร้อยละ 20-40 ของผู้ป่วยมะเร็ง และราวสองในสามจะมีอาการ มะเร็งท่ี
กระจายมาบ่อย ได้แก่ ปอด เตา้ นม ผวิ หนงั ล�ำไส้ใหญ่ และไต สว่ นหนึง่ จะไมพ่ บมะเร็งปฐมภูมทิ ่ีกระจายมา

อาการปวดศรี ษะเปน็ อาการท่พี บได้บ่อยท่ีสุดในภาวะท่ีมะเร็งกระจายมาทีส่ มอง ตามด้วยความผดิ
ปกติของระบบประสาทเฉพาะที่ และอาการชัก

อาการปวดศีรษะส่วนใหญ่มักปวดท่ัวๆ ต้ือๆ มึนๆ บางส่วนอาจปวดตุ้บๆ หรือปวดแทง มักมี
อาการร่วม เช่น คลื่นไส้/อาเจียน และปวดมากข้ึนเม่ือเบ่งไอ จามหรือท�ำกิจกรรมท่ัวไป อาการปวดศีรษะจะ
ก�ำเริบเป็นครั้งๆ และมีความรุนแรงมากขึ้น ประมาณหนึ่งในสี่จะปวดเวลากลางคืนหรือตื่นนอน หากโรค
ลุกลามจะมอี าการมากขนึ้ เรือ่ ยๆ ต�ำแหนง่ ท่ปี วดอาจบอกถงึ รอยโรคไดบ้ ้างแต่ไมแ่ นน่ อนนัก ผ้ปู ว่ ยส่วนใหญม่ ัก
ตอบสนองดีต่อการรักษาที่ให้ไม่ว่าจะเป็นการรักษาจ�ำเพาะและการรักษาตามอาการ หากมีการปวดซ้�ำ ควรระวัง
ว่าโรคจะลุกลามหรือเปน็ ซ้�ำภายหลัง

การวินิจฉัยภาวะนี้มักใช้ CT หรือ MRI สมองท่ีพบก้อนตั้งแต่ 1 ก้อนขึ้นไป ก้อนมักมีลักษณะ
กลม บวมรอบๆ และมกี ารเรืองแสงหลงั ฉีดสารปรบั ชัด บางรายมกี ารกระจายไปทเี่ ย่อื ห้มุ สมองร่วมดว้ ย

การรกั ษา
• การรักษาจำ� เพาะ

 การผ่าตัดมักเลือกท�ำในรายที่มีก้อนเพียง 1-2 ก้อน ในต�ำแหน่งท่ีผ่าตัดได้ไม่ยากมีความ
ปลอดภยั  ในผปู้ ว่ ยที่มสี ถานะดี และไม่มีโรคอ่นื รว่ มมากนกั

 รังสีรักษามักใช้ในรายที่ก้อนหลายก้อนผู้ป่วยมีสถานะไม่ดีนักโดยมักฉายรังสีท้ังศีรษะ
(whole brain radiation) โดยแบ่งฉายเป็นหลายครั้งในขนาดทต่ี ำ่� ๆ

 เคมีบ�ำบัดใช้ในรายที่มะเร็งปฐมภูมิตอบสนองต่อเคมีบ�ำบัดมาก่อน เช่น มะเร็งต่อมน้�ำ
เหลือง เต้านม และมะเร็งเซลล์สืบพันธุ์

• การรกั ษาประคบั ประคอง
 สเตียรอยด์: Dexamethasone เป็นยาในกลุ่มน้ีท่ีใช้บ่อยที่สุด มักในขนาดสูง โดยให ้
ครัง้ แรกในขนาด 4-8 มก. แล้วใหต้ ่อเนอ่ื งราว 8 มก./วนั โดยแบ่งให้ 2-4 ครั้งในรายท่มี ี
อาการรุนแรง เช่น ระดบั สตลิ ดลงความดนั ในโพรงกะโหลกศรี ษะสูงมากอาจใช้ยาในขนาด
สูงราว 16-24 มก./วนั แลว้ ลดขนาดลงเรอ่ื ยๆ ในสัปดาห์แรกแลว้ หยุดยาภายใน 2 สัปดาห์
หากเป็นไปได้ระหว่างน้ันผู้ป่วยควรได้รับการรักษาและเฝ้าภาวะแทรกซ้อนท่ีอาจเกิดขึ้น
จากยาได้

76 แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผู้ปว่ ยโรคมะเร็ง

• อ่ืนๆ
 ยากันชกั : ใชใ้ นรายทีม่ ี อาการชกั เพือ่ ปอ้ งกนั ไม่ใหค้ วามดันในกะโหลกสูงข้นึ อกี
 Mannitol : ใช้ในชว่ งสนั้ ๆ เพ่ือให้ลดความดันอย่างรวดเรว็ ร่วมกับสเตยี รอยด์
 ยาแก้ปวด มักใชร้ ว่ มกับการรกั ษาต่างๆ ข้างตน้ โดยเฉพาะสเตียรอยด์ชนิดของยาแก้ปวด
นนั้ จะเลอื กตามความรนุ แรงของอาการปวดศรี ษะซงึ่ ใชไ้ ดท้ งั้ ยาแกป้ วดธรรมดา, NSAIDs,
paracetamol หรอื opioids ควรระวงั อาการไมพ่ ึงประสงคแ์ ละปฏกิ ริ ิยาระหวา่ งกนั ของยา
ด้วย

2.4 Visceral pain and malignant bowel obstruction (MBO)

ความปวดจากอวัยวะภายในและภาวะล�ำไส้อุดตันจากมะเร็ง (Visceral pain and malignant
bowel obstruction; MBO) (บท MBO) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยในผู้ป่วยมะเร็งในช่องท้องและ
อุ้งเชิงกรานระยะลุกลาม ผู้ป่วยมะเร็งล�ำไส้ มะเร็งรังไข1่  และอาจเกิดจากการแพร่กระจายของมะเร็งต�ำแหน่ง
อนื่ มายังช่องทอ้ ง การวนิ ิจฉยั ไดจ้ ากประวัต ิ การตรวจร่างกาย และภาพถา่ ยทางรังสี

พยาธสิ รรี วิทยา2
ต้องแยกพยาธิสรีรวิทยาของ MBO ว่าเกิดจาก mechanical obstruction หรือ functional
obstruction โดย
• Mechanical obstruction เกิดจากการอุดตันจากภายนอกล�ำไส้จากก้อนมะเร็งเองหรือ

พงั ผดื ในชอ่ งทอ้ ง หรอื การอุดตนั จากภายในลำ� ไส้
• Functional obstruction (หรือ adynamic ileus) เกดิ จากเสน้ ประสาทหรอื coeliac plexus

เกิดภาวะ paraneoplastic neuropathy, autonomic neuropathy ภาวะไขสันหลังถูก
กดทับ, peritonitis, intra-abdominal carcinomatosis หรืออาจเกิดจากยา เช่น ยา
แก้ปวดกลุ่ม opioids และยากล่มุ anticholinergics

อาการแสดง3,4,5
อาการมักค่อยเป็นค่อยไป เริ่มจากปวดท้อง คล่ืนไส้ อาเจียน ท้องโป่งพอง ซึ่งมักรุนแรงเป็น
ระยะๆ และหายได้เองความรุนแรงจะขึ้นกับต�ำแหน่งของการอุดตัน เม่ืออาการรุนแรงมากข้ึนอาจปวดตลอด
เวลา ไม่ถ่ายอุจจาระไม่ผายลม เบื่ออาหาร อาจพบอาการท้องเสียจากการสะสมของแบคทีเรียในล�ำไส้ อาจพบ
อาการร่วมอื่นๆ เชน่ งว่ ง ซึม หายใจล�ำบาก ปากแห้ง จากภาวะขาดน�้ำ ตรวจพบทอ้ งโปง่ พอง อาจมองเห็นการ
เคล่ือนไหวของล�ำไส้จากผนังหนา้ ท้อง
อย่างไรก็ตามควรแยกปัญหาท้องผูกและล�ำไส้ไม่ท�ำงานจากสาเหตุอื่นๆ เช่น ยาแก้ปวด ยาต้าน
เศร้า เป็นต้น หลักการวินิจฉัยแยกต�ำแหน่งของล�ำไส้อุดตันจะใช้ประวัติและอาการแสดงเป็นส�ำคัญ ส่วน
แนวทางการดแู ลรกั ษาผู้ป่วย MBO ดังแสดงในแผนภูมทิ ่ี 3 และการรักษาอาการตา่ งๆ ดังแสดงในตารางท่ี 7

77แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผปู้ ว่ ยโรคมะเรง็

การตรวจภาพถ่ายทางรงั สีวิทยา6
พจิ ารณาการตรวจภาพถ่ายทางรังสี plain abdominal radiography และในกรณที ี่มีเคร่ือง
มือหรอื มีแพทย์ผูเ้ ชีย่ วชาญอาจท�ำการตรวจพเิ ศษอน่ื ๆเช่น computed tomography, ultrasonography,
limited pressure barium enema

แผนภูมิท ี่ 3  แสดงแนวทางการดูแลรกั ษาผู้ป่วย MBO

ผปู้ ว่ ยมะเร็งทม่ี าด้วยอาการลำ� ไส้อุดตนั

Radiologic assessment
• วนิ จิ ฉัยสาเหตุและตำ� แหนง่ ของการอุดตัน
• ตำ� แหนง่ เดียว หรอื หลายต�ำแหนง่
• ลำ� ไส้ใหญ่ หรือ ล�ำไสเ้ ลก็ (MBO)
• อดุ ตันบางส่วน หรือ ท้ังหมด

Patient factors มขี ้อบง่ ชีข้ อง ไม่มี รักษาด้วยยา
ระยะของโรคมะเร็งและ การผ่าตัดหรอื ไม่? ตามตารางที่ 1
ประวัติการรกั ษา
อายุ มี
สภาพรา่ งกาย
ภาวะโภชนาการ ยืนยันการผ่าตดั ไมย่ ืนยนั
โรคร่วมอื่น ๆ หัตถการแก้ไขอน่ื ๆ
น�้ำในช่องทอ้ ง โดยพิจารณาปัจจัยตา่ งๆ
ทำ� ความเข้าใจกับผู้ป่วย
ยืนยนั
และครอบครัว
ท�ำการผา่ ตดั /หตั ถการแกไ้ ขอืน่ ๆ

78 แนวทางการดแู ลแบบประคบั ประคองผปู้ ่วยโรคมะเร็ง

ตารางท่ ี 7  แสดงอาการและการรกั ษา MBO

1. สาเหตุอ่ืนๆ ท่ีไม่ใช่ MBO 2. มกี ารอุดตันบางส่วนหรอื บางครงั้ 3. มีการอุดตันอยา่ งสมบรู ณ์
อาการ อาการ อาการ
• อาเจียนเปน็ อาหารที่ ไมย่ อ่ ย • ผายลม หรอื  ถา่ ยอจุ จาระบา้ ง • ไม่ถ่ายอุจจาระ
• คลื่นไส้เป็นระยะๆ และอาการ • คลน่ื ไส ้ อาเจียน ปวดปิด • ทอ้ งโป่ง พอง
บรรเทาเมอื่ อาเจียน • รุนแรงมากสลับน้อย • คล่ืนไส้ อาเจยี นพุง่ รนุ แรง
• ไม่มีอาการปวดบิด
• ผายลมได้
• นำ้� หนักขึน้ บวม
• เสียงเคล่ือนไหวลำ� ไส้ลดลง
• + ท้องอืด
• + อาเจียน

การรกั ษา การรกั ษา การรักษา
• หยุดยากลุ่มท่ีเป็นสาเหตุเช่น • หลีกเลย่ี งอาหารทีม่ ีกากใยสูง - หยุดยาระบายทกุ ชนิด
anticholinergics, tricyclic • ให้ยาระบายอ่อนๆ เพือ่ ให้อุจจาระนิม่
antidepressants • พจิ ารณา dexamethasone 8 - 10 มก. คลื่นไสอ้ าเจยี น
• ลดขนาดยา opioids 2 ครง้ั /วนั • cyclizine 100 - 150 มก./วัน
• ใหย้ าระบาย • ลดขนาดยา opioids • ถ้ายังมีอาการอาเจียนให้ halo-
• ให้ยา prokinetic antiemetic peridol 1.25 - 2.5 มก. ทาง
เชน่  metoclopramide 30 - คล่ืนไสอ้ าเจยี น หลอดเลอื ดด�ำทนั ที
120 มก./วัน • ถ้าไม่ปวดบิด ให้ metoclopramide • dexamethason 8 - 10 มก.
30 - 120 มก./วนั สองครัง้ /วนั
• ถ้าปวดบิดให้ cyclizine 100 - 150 • Octreotide 300 - 600 มคก/วัน
มก./วนั
ปวดบิด

ปวดต่อเน่อื งจากมะเร็ง ให้ opioids • Hyoscine-N-butylbromide
ปวดบดิ เป็นพักๆ ให้ antispasmodic 20 มก.ทนั ท ี (30 - 120 มก./วนั )
ขนาด เช่น hyoscine-N-butylbromide
20 มก.ทันที / 20 – 60 มก./วัน ปวดตอ่ เนอื่ งจากมะเรง็  ให ้ opioids

ยังคงอาเจยี น
• ให้ anticholinergic ร่วมกับ
octreotide
• ทำ� vent stomach-PEG
• Stent

PEG คือ percutaneous endoscopic gastrostomy

79แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผูป้ ่วยโรคมะเร็ง

2.5 อาการปวดท่สี ัมพนั ธ์กบั ภาวะฉกุ เฉนิ ทางมะเร็งวิทยา
(Pain related with oncologic emergencies)

ไดแ้ ก่ การกดเบียดไขสันหลัง (spinal cord compression) และภาวะ increased intracranial
pressure (บท Tumor induced headache) spinal cord compression จัดอยู่ในกลมุ่ ของ structural
emergency ที่เกิดจากการกดเบียดส่วนของร่างกายท่ีส�ำคัญ โดยผู้ป่วยจะมีอาการปวดหลัง พบได้บ่อยในกลุ่ม
มะเรง็ เต้านม มะเรง็ ปอด และ มะเรง็ ในกล่มุ lymphoma ตำ� แหนง่ ทพ่ี บได้บ่อยทส่ี ุด คือกระดกู สันหลังสว่ นอก
(thoracic spine) ซึ่งพบได้ประมาณร้อยละ 70 รองลงมา คือกระดูกสันหลังส่วนเอว ภาวะน้ีจัดเป็นภาวะ
ฉุกเฉนิ ท่ีตอ้ งให้การดแู ลรักษาอยา่ งเรง่ ด่วน เพ่ือป้องกนั การเกิด permanent neurological deficit

พยาธิสรรี ะวทิ ยา
จากหลายสาเหตุ ไม่วา่ จะเปน็ จากการขยายตวั ของกอ้ นมะเร็งเข้าไปกด spinal cord โดยตรงหรอื
เกิดจากการแพร่กระจายของมะเรง็ มากด dural sac (epidural metastasis) หรืออาจเกดิ จากการกระจายของ
มะเรง็ ไปยังกระดูกสนั หลังแล้วทำ� ให้เกดิ การยุบตัวของกระดกู สันหลังตามมา
การวนิ ิจฉัย
ควรนึกถึงภาวะนี้ในผู้ป่วยมะเร็งท่ีไม่เคยมีอาการปวดหลังมาก่อน อาการปวดมักรุนแรงมากใน
เวลากลางคืน ไม่สามารถบรรเทาอาการปวดได้ด้วยยาแก้ปวดทั่วไป พบอาการปวดรุนแรงข้ึนเวลานอนราบ
หรอื เวลาเบ่ง ไอ จาม ซงึ่ ท�ำใหเ้ พ่มิ ความดันใน epidural space ซึง่ เป็นลักษณะของความปวดที่แตกต่างจาก
อาการปวดหลงั จากสาเหตอุ น่ื ๆ ทีพ่ บไดบ้ อ่ ยกวา่ เช่น disc herniation หรอื lumbar stenosis
ผู้ป่วยโรคมะเร็งที่มีอาการปวดหลังควรได้รับการตรวจร่างกายอย่างละเอียด โดยจะพบจุดกดเจ็บ
บนกระดกู สนั หลัง ระยะแรกอาจตรวจยงั ไม่พบอาการชา หรอื ออ่ นแรงของขา ต่อมาอาจพบอาการออ่ นแรงหรอื
ชาตาม dermatome ท่ีสัมพันธ์กับต�ำแหน่งที่ถูกกดเบียด ในระยะท้ายอาจพบมีการสูญเสียหน้าที่ของการ
ควบคมุ การขบั ถา่ ยอจุ จาระ ปสั สาวะ ซง่ึ ถ้าพบแลว้ มกั สัมพันธ์กบั การเกดิ permanent neurological deficit
เม่ือสงสัยภาวะน้ี ควรให้ผู้ป่วยได้รับการตรวจวินิจฉัยทางรังสีวิทยา โดยการท�ำ magnetic reso-
nance imaging (MRI) ซึ่งจัดเป็นเคร่ืองมือท่ีดีท่ีสุดส�ำหรับภาวะนี้ เพราะช่วยระบุต�ำแหน่งการกดเบียดได้
ชัดเจน และชว่ ยในการวางแผนการรักษาต่อไป
การรักษา
ได้แก่ การบรรเทาอาการปวดด้วยยาแก้ปวดที่เหมาะสมและหากพบว่ามีอาการทางระบบประสาท
ร่วมดว้ ย ผ้ปู ว่ ยควรได้รบั ยากลมุ่ steroid เชน่ dexamethasone 10 มก.ทางหลอดเลอื ดด�ำทนั ที ตามด้วยการ
ให้ตอ่ ในขนาด 4 มก.ทกุ 6 ชั่วโมง โดยไม่จำ� เป็นตอ้ งรอผลการตรวจทางรังสี หลงั จากน้นั พจิ ารณาให้การรักษา
ด้วยรังสีรักษาหรือการผ่าตัดข้ึนอยู่กับผลการตรวจทางรังสีและชนิดของมะเร็งท่ีผู้ป่วยเป็น ซึ่งควรส่งปรึกษา
ผูเ้ ช่ยี วชาญต่อไป

80 แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผปู้ ่วยโรคมะเรง็

ภาคผนวก 3
Opioids

ยาแก้ปวดในกลุ่ม opioids เป็นยาแก้ปวดหลักที่น�ำมาใช้บ�ำบัดความปวดในผู้ป่วยมะเร็ง ในการ
ใช้ยาจำ� เปน็ ตอ้ งทราบขอ้ มูลพ้นื ฐานดังนี้

3.1 เภสัชวิทยาคลินิกของยาในกลุ่ม opioids แต่ละขนาน แต่ละเภสัชภัณฑ์ เพราะมีลักษณะ
เฉพาะแตกต่างกันซึ่งเป็นปัจจัยก�ำหนดประสิทธิภาพ รูปแบบการบริหารยา และการติดตามผลการบ�ำบัดความ
ปวด รวมถึง equianalgesic dose และการค�ำนวณเม่ือมีความจ�ำเป็นต้องเปลี่ยนชนิดของยา opioids หรือ
เปลยี่ นวธิ ีในการบริหาร

3.2 หลักการใช้ยา opioids ได้แก่ การเริ่มใช้ยา strong opioids ในขนาดที่เหมาะสม และท�ำ
การปรบั ขนาดยาตามการตอบสนองของผู้ป่วย รวมถงึ การใช้ rescue analgesics สำ� หรับรกั ษา breakthrough
pain (BTP)

3.3 การจัดการอาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากการใช้ opioids

ค�ำแนะนำ� ในการใช้ยา opioids มดี งั น้ี
• การส่ังใช้ opioids ควรให้ยาตามเวลา (around-the-clock; ATC) ในการรกั ษาผู้ป่วย cancer

pain ซึ่งมีความปวดอย่างตอ่ เนือ่ ง (continuous pain)
• หากผู้ป่วยมีความปวดก�ำเริบข้ึนในช่วงสั้นๆ แม้จะได้รับยาแก้ปวดแบบ ATC จนควบคุม

ความปวดส่วนใหญ่ ได้แล้วก็ตาม(breakthrough pain) ควรมีการส่ังยาแก้ปวดที่ใช้เพ่ิม
(rescue analgesic) และประเมนิ ความปวดซ�้ำทกุ 48-72 ชัว่ โมง
• การใชม้ าตรการเพอ่ื ปอ้ งกนั อาการทอ้ งผูกล่วงหน้าในผปู้ ว่ ย cancer pain ที่ไดร้ บั opioids ใน
ระยะยาว
• ตดิ ตามการทำ� งานของตับและไตของผปู้ ่วยเปน็ ระยะๆ
• หลีกเลีย่ งการใช้ pethidine ในผปู้ ว่ ย chronic cancer pain

3.1 เภสชั วทิ ยาคลินิกของยาในกลุ่ม opioids

Weak opioids
ท่มี ีใช้ในประเทศไทย ได้แก่ codeine และ tramadol ใชใ้ นการรกั ษาความปวดจากมะเรง็ ท่รี ุนแรง
น้อยถึงปานกลางเท่านั้น เนื่องจากยากลุ่มนี้มีฤทธิ์แก้ปวดจ�ำกัด เมื่อใช้ถึงขนาดยาสูงสุดที่แนะน�ำ หากยังได้
ฤทธ์ิระงับปวดไม่เป็นที่น่าพอใจ ให้เปล่ียนเป็นยาในกลุ่ม strong opioids โดยใช้ equianalgesic dose
(ดูรายละเอยี ดในตารางที่ 9 และตัวอย่างในตารางท่ี 12)

81แนวทางการดแู ลแบบประคบั ประคองผปู้ ่วยโรคมะเร็ง

Strong opioids
ยาในกลมุ่ strong opioids เช่น morphine, oxycodone และ fentanyl transdermal patch
ใช้การรักษาความปวดจากมะเร็งในระดับปานกลางถึงรุนแรงได้ดี ยากลุ่มน้ีมีฤทธ์ิแก้ปวดแรง สามารถปรับ
ขนาดยาเพิ่มขึ้นเร่ือยๆ ตามระดับความปวดและความทนต่อยาของผู้ป่วย มีช่วงของขนาดยาที่ใช้ในการรักษา
ค่อนข้างกว้าง แต่ในการใช้ต้องตระหนักถึงอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาและควรให้การป้องกัน ติดตาม
และจัดการอย่างเหมาะสม โดย strong opioids ที่ไม่แนะน�ำให้ใช้ติดต่อกันเป็นระยะยาวในผู้ป่วยมะเร็ง คือ
pethidine เพราะมี toxic metabolite คือ norpethidine ซงึ่ ท�ำใหเ้ กิดพิษตอ่ ระบบประสาท

• Morphine
Strong opioids ที่จัดเป็นยาอันดับแรกในการรักษาความปวดจากมะเร็งในระดับปานกลางถึง
รุนแรง คอื morphine ชนดิ รับประทาน แต่ในกรณที ตี่ อ้ งระงับปวดอยา่ งเร่งดว่ น ควรให้ morphine ด้วย
การฉีดเข้าใต้ผิวหนังหรือเข้าหลอดเลือดด�ำ ทั้งนี้ ไม่แนะน�ำให้ฉีด morphine เข้ากล้ามเน้ือ เพราะการดูดซึม
ไม่สม�่ำเสมอ ท�ำให้ประเมินฤทธ์ิแก้ปวดของยาได้ยาก ส�ำหรับ equianalgesic dose ของ morphine ชนิด
รับประทานและชนดิ ฉดี คือ 1: 3 (ตารางท่ี 9)
รูปแบบเภสัชภัณฑ์ของ morphine ท่ีมีใช้ในประเทศไทยมีหลายรูปแบบ แต่ละแบบมีระยะเวลา
ท่ี morphine ให้ฤทธ์แิ กป้ วดสูงสุด (onset of action) และระยะเวลาท่ีมฤี ทธแิ์ กป้ วด (duration of action)
แตกต่างกัน ดังสรุปในตารางที่ 10 ซึ่งข้อมูลดังกล่าวใช้เป็นแนวทางในการก�ำหนดเวลาเพ่ือการประเมินความ
ปวดหลังให้ morphine และก�ำหนดระยะห่างในการให้ morphine
• Fentanyl Transdermal patch
Fentanyl มีความแรงมากกว่า morphine ประมาณ 100 เทา่ fentanyl transdermal patch
มีใชใ้ นขนาด 12, 25, 50 และ 100 มคก./ชวั่ โมง ใช้แปะบริเวณล�ำตวั ส่วนบน หนา้ ทอ้ ง หรือหนา้ ขา จะท�ำให้
ยาถูกดูดซมึ เข้ากระแสเลือด ยาจะออกฤทธ์ิเตม็ ท่ีหลงั จากติดแผ่นยาไปแลว้ 8-24 ชว่ั โมง ดังนั้น จึงไมแ่ นะน�ำ
ใหใ้ ชส้ ำ� หรับรกั ษาความปวดแบบเฉยี บพลัน รวมทงั้ rescue analgesic และผ้ปู ่วยควรได้รบั ยา opioids ท ่ี
ไดร้ บั อย่เู ดมิ รว่ มกบั การใช้ fentanyl transdermal patch ในช่วงระยะ 24 ชั่วโมงแรก โดยทัว่ ไป ยาน้ีมีระยะ
เวลาการออกฤทธิ์ประมาณ 48-72 ชว่ั โมง ใช้เฉพาะในผู้ป่วยท่ีได้รับ morphine ในขนาดคงทีม่ าแล้วระยะหนึ่ง
การเปลยี่ นชนดิ ของ opioids เปน็ fentanyl กรณีที่ opioids ที่ใช้อยเู่ ดมิ เป็น morphine ชนิดรบั ประทาน ให้
ใช้ equianalgesic dose จากตารางที่ 10 ขนั้ ตอนและตวั อย่างการค�ำนวณดงั แสดงในตารางที่ 11 ตวั อยา่ งที่ 2
แต่กรณีที่ opioids ท่ีใช้อยู่เดิมไม่ใช่ morphine ชนิดรับประทาน ให้ค�ำนวณกลบั เปน็ morphine ชนิดรับ
ประทานเสยี กอ่ น
เน่ืองจาก fentanyl transdermal patch จากแต่ละแหล่งผลิตอาจมีคุณสมบัติทางเภสัช
จลนศาสตรแ์ ตกตา่ งกนั จึงควรใช้ equianalgesic dose ตามขอ้ มูลเฉพาะของผู้ผลิตแต่ละราย

82 แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผปู้ ่วยโรคมะเร็ง

• Oxycodone controlled release
Oxycodone มีความแรงใกล้เคียงกับ morphine มีใช้ในรูปแบบยาเม็ดออกฤทธ์ิเน่ินขนาด
10 มิลลกิ รมั ยาน้มี ีฤทธริ์ ะงับปวด 12 ชว่ั โมง ดังน้ัน จงึ ควรบริหารยาทกุ 12 ชัว่ โมง ส�ำหรบั equianalgesic
dose ของ oxycodone กบั morphine ชนิดรับประทาน คือ 2 : 3 (ตารางที่ 8)

ตารางท ่ี 8  รายละเอียดของยาในกลมุ่ opioids ทม่ี ีใช้ในประเทศไทย และ equianalgesic dose

ชนดิ ของ กลไกการ Equianalgesic ขนาดยาท่แี นะนำ� อาการไมพ่ ึง ขอ้ ควรระวงั
opioids ออกฤทธิ์ dose โ(ดมยกป.)ระมาณ ประสงค์ ข้อหหร้าอืมใช้
Tramadol
Parenteral Oral
Codeine
กreรcะeตpนุ้ torµ 100 120 ผปู้ ่วยทั่วไป มนึ งง ง่วงนอน • เพิม่ ความเสี่ยง
ยับยง้ั reuptake 50-100 มก. คล่ืนไส้ ของอาการชกั ใน
transporter ของ ทกุ 6-8 ชว่ั โมง และ อาเจียน ผู้มปี ระวัติลมชัก
norepinephrine ไมเ่ กิน 400 มก./วัน ท้องผูก • ควรลดขนาดยา
และ serotonin (ทุก 12 ชวั่ โมง ลงในผ้ปู ว่ ยโรคไต
ส�ำหรับ tramadol และผสู้ ูงอายุ
retard) • ระมดั ระวงั การ
เกิด serotonin
syndrome เมอ่ื ใช้
ร่วมกับ SSRIs
หรอื SNRI

ประมาณ 4-10 % 100 200 ผู้ปว่ ยทั่วไป 15-60 มึนงง งว่ งนอน • ควรลดขนาดยา
ถูกเปล่ยี นผ่าน มก. ทกุ 4-6 ชั่วโมง คล่นื ไส้ อาเจียน ลงในผปู้ ว่ ยโรคไต
CYP2D6 เปน็ และไมเ่ กนิ 240-360 ท้องผกู • ฤทธ์แิ ก้ปวดลด
morphine แล้ว มก./วนั ลงเมือ่ ใชร้ ว่ มกบั ยา
กreรcะeตpนุ้ torµ ที่มผี ลยับยัง้
CYP2D6 เช่น
fluoxetine และ
paroxetine

83แนวทางการดแู ลแบบประคบั ประคองผ้ปู ว่ ยโรคมะเรง็

ชนดิ ของ กลไกการ Equianalgesic ขนาดยาทแี่ นะนำ� อาการไม่พงึ ข้อควรระวงั
opioids ออกฤทธ์ิ dose โ(ดมยกป.)ระมาณ ประสงค์ ขอ้ หหร้าือมใช้
Morphine กreรcะeตpุ้นtorµ
Parenteral Oral

10 30 ขนาดยาแบบปลด ทพี่ บบ่อย - ปรบั ลดขนาดยา
ปล่อยตัวยาทันที คลืน่ ไส้ ลงในผู้ปว่ ยที่มี
ในผ้ปู ่วยท่ัวไปเรมิ่ อาเจียน ภาวะไตบกพรอ่ ง
ด้วย รบั ประทาน ท้องผกู - ระมดั ระวังภาวะ
5-10 มก. ทกุ 4 มนึ งง งว่ งนอน การหายใจถูกกด
ช่วั โมง ผูป้ ่วยสูงอายุ ท่ีพบไมบ่ อ่ ย ในผมู้ คี วามเสย่ี ง
2.5-5 มก. ทุก 4-6 ความดันโลหติ เชน่ มีโรคของ
ช่ัวโมงขนาดยาฉีด ตำ�่ กดการหายใจ ระบบทางเดนิ
และยาแบบควบคมุ คันกลา้ มเนอื้ หายใจโรคของ
การปลดปลอ่ ยดูราย กระตุกรัว ระบบไหลเวยี น
ละเอียดเพิ่มเตมิ จาก Delirium เลอื ดทีร่ นุ แรง ใช้
ตารางท่ี 9 ปรับขนาด Euphoria ร่วมกบั ยาอน่ื ท่กี ด
เพิม่ ไดเ้ รอื่ ยๆ ไม่มี ระบบประสาทส่วน
ขนาดยาสงู สุด กลาง เช่น high
potencybenzodi-
azepines และ
ผ้ปู ว่ ยที่มภี าวะไต
บกพรอ่ ง

Fentanyl rกeรcะeตp้นุ torµ 0.1 ดใู น - รายละเอียดเพิม่ เตมิ เหมอื น - ใช้เฉพาะใน
transdermal ตารางที่ จากตารางที่ 10 morphine ผ้ปู ่วยท่ีไดร้ ับ
patch 10 เปลย่ี นแผ่นยาทุก แตม่ ีโอกาสเกดิ morphine ใน
2-3 วัน ปรบั ขนาด ทอ้ งผกู น้อย ขนาดคงทมี่ าแล้ว
เพม่ิ ได้เรื่อยๆ ไมม่ ี กวา่ ระยะหนึง่
ขนาดยาสูงสุด - ไม่ใชเ้ ป็น
rescue analgesic
- ไม่ใชใ้ นการ
รกั ษา acutepain
- ระมัดระวัง
อนั ตรกิริยากบั ยาท่ี
มผี ลตอ่ การทำ� งาน
ของ CYP3A4

84 แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผูป้ ่วยโรคมะเร็ง

ชนิดของ กลไกการ Equianalgesic ขนาดยาทีแ่ นะนำ� อาการไม่พงึ ข้อควรระวงั
opioids ออกฤทธ์ิ dose โ(ดมยกป.)ระมาณ ประสงค์ ข้อหหร้าอืมใช้

Parenteral Oral

Strong opioids

Fentanyl - หา้ มใหค้ วามร้อน
transdermal จากกระเปา๋ น้�ำรอ้ น
patch ผ้าหม่ ไฟฟ้าสัมผัส
แผ่นยาเมื่อแปะ

Oxycodone rกeรcะeตpุน้ torµ - 20 CR: 10 มก. ทกุ 12 เหมอื น - ระวงั การใช้ร่วม
controlled ชั่วโมงปรบั ขนาดเพม่ิ morphine กับยาท่เี ป็น
release ได้เรอ่ื ยๆ ไม่มีขนาด แตม่ ีโอกาสเกดิ CYP3A4
(CR) ยาสูงสุด ท้องผูกนอ้ ย inducers/
กว่า inhibitors
- รับประทานทง้ั
เมด็ ห้ามหัก
แบ่งบด เค้ียวเมด็
ยา

Pethidine กreรcะeตpนุ้ torµ 60 - 100 300 - Delirium, ไมแ่ นะนำ� ให้ใช้
myoclonus ติดต่อกันระยะยาว
ในผู้ปว่ ยมะเร็ง

Methadone กreรcะeตp้นุ torµยบั ยงั้ แปรผนั มากควรปรับ ไมแ่ นะน�ำให้ใช้เปน็
reuptake ตามขนาดยา ยาอันดบั แรก
transporter ของ morphine ทผ่ี ปู้ ว่ ย เนื่องจากมีอาการ
norepinephrine ได้รบั อยู่ ไมพ่ ึงประสงคม์ าก
และมีโอกาสเกดิ
และ serotonin ปฏิกิริยาระหว่างยา
ยบั ย้งั ตวั รบั ไดส้ ูง
NMDA

85แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผปู้ ว่ ยโรคมะเร็ง

ตารางท ่ี 9  ระยะเวลาทีเ่ รม่ิ ใหฤ้ ทธแ์ิ ก้ปวดสงู สดุ ระยะเวลาทมี่ ีฤทธิ์แกป้ วด และข้อควรระวงั เฉพาะของเภสชั
ภณั ฑ์ morphine แบบตา่ งๆ

วิธีการให้ยา ความแรง ระยะเวลาทเ่ี ร่ิมให้ ระยะเวลาท่ีมฤี ทธิ์ ข้อควรระวงั เฉพาะ
ฤทธิแ์ กป้ วดสูงสดุ แก้ปวด

รบั ประทาน

ยาเม็ดแบบปลดปล่อย 10 มก. 1 ชวั่ โมง 4 - 6 ชว่ั โมง
ตัวยาทันที

ยาน�้ำเช่อื ม 10 มก./ 30 นาที 4 - 6 ช่วั โมง
5 มลิ ลิลิตร

ยาเมด็ แบบควบคุมการ ขนาด 10, 30 2 - 4 ชวั่ โมง 8 - 12 ชว่ั โมง หา้ มหัก แบ่ง บด เค้ียวเม็ด
ปลดปลอ่ ย และ 60 ยา
(MSTcontinus®)

ยาแคปซูลแบบควบคุม 10, 50 และ 2 - 4 ชว่ั โมง 24 ช่ัวโมง ในกรณจี ำ� เปน็ สามารถแกะ
การปลดปล่อย 100 มก. pellet ภายในแคปซลู
(Kapanol®) กระจายในของเหลวหรือ
ใหท้ าง NG tube ขนาด
อย่างน้อย No.14-16 ได้
ห้ามหกั แบง่ บด เคี้ยว
pellet
หา้ มกระจาย pellet ลงในน�ำ้
อ่นุ

ฉดี

เขา้ ใตผ้ ิวหนงั ความแรง 10 20 - 60 นาที 4 - 6 ชว่ั โมง
เขา้ หลอดเลอื ดดำ� มก. / มิลลลิ ติ ร* 5 - 20 นาที 4 - 6 ชว่ั โมง

เขา้ ช่องไขสนั หลัง 30 นาที 24 ชั่วโมง ตอ้ งใช้ morphine ชนดิ
(lumbar) ปราศจาก preservative
ในตำ� รบั เท่าน้นั

*ขนาดบรรจุ 1 มิลลลิ ิตร โดยมีทงั้ แบบปราศจาก preservative ในต�ำรบั และ มี preservative ในตำ� รับ

86 แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผูป้ ว่ ยโรคมะเร็ง

ตารางท่ี 10  Equianalgesic dose ของ morphine ชนิดรับประทานและfentanyl transdermal patch
(อาจแตกต่างจากตารางนี้แลว้ แต่คำ� แนะนำ� ของผ้ผู ลิต)

ขนาดยา morphine ชนิดรับประทานใน 24 ช่วั โมง ขนาดยา fentanyl transdermal patch

(มก.) (มคก./ชั่วโมง)

60-134 25

135-224 50

225-314 75

315-404 100

405-494 125

495-584 150

585-674 175

675-764 200

765-854 225

855-944 250

945-1034 275

1035-1124 300



3.2 Equianalgesic dose ของยาในกลมุ่ opioids และการคำ� นวณ
Equianalgesic dose ของยาในกลุ่ม opioids ท่ีแสดงไวใ้ นตารางที่ 8 และ 10 คือ ขนาดยา

เทียบเท่าโดยประมาณ ซ่ึงใชเ้ ป็นแนวทางในการก�ำหนดขนาดยาเร่มิ ต้นของ opioids ขนานใหมท่ ี่ตอ้ งการใช ้

ซ่งึ คาดวา่ opioids ขนานใหมจ่ ะใหฤ้ ทธิแ์ ก้ปวดและอาการไม่พงึ ประสงคท์ ี่สมั พนั ธก์ ับกระตุ้น opioid receptor

ไดใ้ กลเ้ คียงกับยาขนาดเดมิ ทัง้ นี้ ขน้ึ อยู่กบั ธรรมชาติของ opioids ท่เี ปล่ียน สภาวะของผูป้ ว่ ย และยาท่ีใชร้ ว่ ม

ด้วย โดยจะใช้ประโยชน์ในกรณีต่อไปน้ี

• ต้องการเปลย่ี นวิธกี ารบริหารยา เชน่ จากยาฉีดเป็นยารับประทาน หรือจากยารับประทานเปน็

ยาแผน่ แปะ เพ่อื เพิม่ ความสะดวกของผปู้ ว่ ยและเพิม่ การยอมปฏิบัติตาม

• ตอ้ งการเปลย่ี นชนดิ ของ opioids เพอื่
o เพ่ิมฤทธ์ิระงับปวด เช่น การเปลี่ยน codeine หรือ tramadol เป็น morphine หรือ

เปล่ยี น morphine เป็น fentanyl

o แก้ไขปัญหาอาการไม่พึงประสงค์ท่ีไม่สามารถจัดการได้ด้วยมาตรการอ่ืน เช่น การเปลี่ยน

morphine เป็น transdermal fentanyl เนื่องจากผู้ป่วยไม่สามารถทนอาการท้องผูก

หรือมี delirium จากการใช้ morphine

87แนวทางการดแู ลแบบประคบั ประคองผูป้ ่วยโรคมะเรง็

ตารางที่ 11  ข้ันตอนการเปลีย่ นยา opioids โดยใช้ equianalgesic dose และตวั อย่างการค�ำนวณ

ข้ันตอน ตัวอยา่ งท่ี 1 ตวั อยา่ งท่ี 2

Oral codeine SC morphine

Oral morphine Transdermal fentanyl

1. ค�ำนวณขนาดยาใน 24 ชัว่ โมงของ Oral codeine 60 mg q 4 hr Morphine SC 20 mg q 4 hr = 120
opioids เดมิ = 360 mg/day oral codeine mg/day

2. เปลี่ยนขนาดยาใน 24 ชว่ั โมงของ จากตารางท่ี 8 จากตารางที่ 8 และ 10
opioids เดมิ ใหเ้ ป็นขนาดยาใน 24 360 mg/day oral codeine = Oral Morphine SC 120 mg/day
ช่วั โมงของ opioids ชนิดใหมต่ าม morphine 45 mg/day = oral morphine 360 mg/day
equianalgesic dose ในตารางที่ 8 = fentanyl transdermal patch 100
หรือ 9 mcg/hr

3. เลือกเภสัชภณั ฑ์ของ opioids ชนดิ Oral morphine 45 mg/day Fentanyl transdermal patch 100
ใหมแ่ ละเฉล่ียขนาดยาใน 24 ช่วั โมง = 7.5 mg morphine oral immedi- mcg/hr
ให้เหมาะสมกบั ความถ่ีในการให้ยา ated-release q 4 hr
(ในกรณีที่ opioids ชนดิ ใหมเ่ ป็น = MST continus 10 mg 2 tab q 12
fentanyl ใชข้ อ้ มูลจากตาราง 10 ได้ hr
เลย ) = Kapanol 20 mg 2 cap q 24hr

4. ปรับเพ่ิม หรอื ลดขนาดยาตามสภาวะ - Fentanyl transdermal patch 100
ของผปู้ ว่ ยและคุณสมบัติของ mcg/hr 1 patch q 3 days
opioids
4.1 กรณีท่ี opioids เดิมคุมความ
ปวดได้ดีใหป้ รบั ลดขนาดยา
opioids ชนิดใหมล่ งประมาณ
รอ้ ยละ 25-50
4.2 กรณีที่ opioids เดิมคมุ ความ
ปวดไม่ไดอ้ าจเริ่มใช้ opioids
ชนดิ ใหม่ในขนาดที่ค�ำนวณได้
หรือปรับเพ่ิมรอ้ ยละ 25

5. ตดิ ตามผู้ปว่ ยในระยะแรกทเี่ ร่ิมใช้ยา 1 - 2 วัน 3 - 6 วัน
opioids ชนิดใหมจ่ นกว่ายาจะเข้าสู่
ระดบั คงที่เพอ่ื เฝา้ ระวงั อาการไม่พงึ
ประสงค์

88 แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผู้ปว่ ยโรคมะเรง็

3.3 หลักการใช้ยา opioids

การเริ่มใช้ยา strong opioids
 ในกรณีทผ่ี ูป้ ว่ ยไมเ่ คยได้รับ opioids มาก่อนและไตทำ� งานปกติ แนะน�ำใหใ้ ช้ morphine แบบ
ปลดปล่อยตวั ยาทนั ที ขนาดยาท่ีแนะนำ� ตามตารางที่ 10 ในผู้ป่วยสูงอายหุ รือไตบกพร่อง อาจตอ้ งปรบั ลดขนาด
ยาลง ในผู้ปว่ ยที่ปวดมะเรง็ เรื้อรงั บางรายสามารถเริ่มตน้ ด้วย morphine แบบควบคมุ การปลดปล่อยได้ แต่ต้อง
ให้ rescue analgesics ด้วยในชว่ งแรก
 ในกรณีที่ผู้ป่วยเคยได้รับ weak opioid มาก่อน ให้ค�ำนวณขนาดยา morphine โดยใช้
equianalgesic dose ตามตารางที่ 8 ขั้นตอนและตัวอย่างการคำ� นวณตามตารางท่ี 10 ตวั อย่างที่ 1

การปรับขนาดยา morphine
 การปรับขนาด morphine ในระยะแรก กรณีที่ใช้ morphine แบบปลดปล่อยตัวยาทนั ที ให้
ประเมินฤทธิ์แก้ปวดของยาตามเวลาท่ียาออกฤทธิ์แก้ปวดสูงสุดในตารางท่ี 9 หากยังไม่สามารถควบคุมความ
ปวดได้ ใหท้ �ำการปรับขนาดยาเพิ่มขน้ึ ตามระดับความปวด

 ปวดปานกลาง (pain score 4-6) ให้พจิ ารณาเพมิ่ ขนาดยาขนึ้ ร้อยละ 25-50 ของขนาดยา
morphine แบบปลดปล่อยตัวยาทนั ทที ี่ใหก้ อ่ นหนา้ นน้ั

 ปวดรุนแรง (pain score 7-10) ให้พจิ ารณาเพม่ิ ขนาดยาข้ึนรอ้ ยละ 50-100 ของขนาดยา
morphine แบบปลดปลอ่ ยตวั ยาทันทีท่ีใหก้ อ่ นหนา้ นนั้

 เมื่อสามารถคุมความปวดได้ดีโดยการใช้ morphine แบบปลดปล่อยตัวยาทันทีแล้ว ให้
คำ� นวณขนาดยา morphine ท่ีใชใ้ น 24 ชวั่ โมง แลว้ เปลยี่ นเปน็ แบบควบคมุ การปลดปลอ่ ย
ตัวยาเพือ่ ให้สะดวกแก่ผูป้ ว่ ยและเพ่ิมการยอมปฏิบตั ติ าม

 การปรบั ขนาด morphine ในชว่ ง maintenance treatment ท้ัง morphine แบบปลดปลอ่ ย
ตัวยาทนั ที หรือ แบบควบคุมการปลดปลอ่ ยตัวยา

 ให้ค�ำนวณขนาดยา morphine ที่ใช้ใน 24 ชั่วโมง แล้วปรับขนาดเพ่ิมร้อยละ 25-30
ของขนาดยาท่ีใชใ้ น 24 ชว่ั โมง หรอื ปรบั เพม่ิ เทา่ กบั ขนาดยา morphine ที่ใชเ้ ปน็  rescue
analgesic สำ� หรับ breakthrough pain ใน 24 ช่ัวโมงที่ผา่ นมา

 ความเร็วในการปรับขนาดยา ข้ึนกับความทนต่อยาของผู้ป่วยแต่ละราย โดยทั่วไปเมื่อปรับ
ขนาดยาเพ่มิ ขึ้น ผปู้ ว่ ยจะทนต่ออาการไมพ่ ึงประสงค์ท่ีเพม่ิ ข้ึนไดภ้ ายใน 1-2 สัปดาห์

89แนวทางการดแู ลแบบประคบั ประคองผู้ป่วยโรคมะเรง็

Rescue analgesics สำ� หรบั รักษา breakthrough pain (BTP)

ผปู้ ว่ ยมะเร็งท่มี ี BTP ระดับปานกลางถงึ รุนแรงควรไดร้ บั rescue analgesics เพอ่ื ระงบั ปวด
ยาท่ีใช้ควรเป็นแบบปลดปลอ่ ยตวั ยาทันที หรือแบบฉีดท่ีออกฤทธเ์ิ ร็ว และควรเป็นชนิดเดยี วกบั ยาท่ีใชแ้ บบท่ีให้
ตามเวลา (around-the-clock)

 ขนาด rescue analgesic ท่ีใช้คิดเป็นรอ้ ยละ 10-20 ของขนาดยาที่ใช้ใน 24 ชั่วโมง ใหแ้ บบ
prn ไดถ้ ่ีท่ีสดุ ทุก 1 ช่วั โมง และเวน้ ระยะหา่ งจากยาที่ใชแ้ บบ around-the-clock อย่างนอ้ ย
1 ช่วั โมง

 อนุโลมให้ใช้ morphine รบั ประทานแบบปลดปลอ่ ยตัวยาทันที หรอื แบบฉดี เป็น rescue anal-
gesic ในผูป้ ่วยที่ใช้ fentanyl transdermal patch เนือ่ งจากยงั ไม่มเี ภสชั ภัณฑข์ อง fentanyl
สำ� หรบั BTP ในประเทศไทย โดยขนาด morphine ที่ใช้คดิ เปน็ รอ้ ยละ 10-20 ของ equian-
algesic dose ของ morphine รับประทาน และ fentanyl transdermal patch ในตาราง
ท่ี 10

 ประเมนิ ความปวดซ�ำ้ ใน 48-72 ชวั่ โมง หากผูป้ ว่ ยต้องการ rescue analgesic มากกวา่ 4 ครงั้
ใน 24 ชว่ั โมง จ�ำเปน็ ต้องปรบั ขนาดยาท่ีใช้แบบ around-the-clock เพ่มิ ขน้ึ รอ้ ยละ 25-30
ของขนาดยาเดมิ หรอื ปรบั เพมิ่ เท่ากบั ขนาดยาท่ีใช้เปน็ rescue analgesic ส�ำหรับ BTP ใน
24 ชั่วโมงท่ีผ่านมา

3.4 การจดั การอาการไม่พึงประสงคจ์ ากการใช้ opioids

เมื่อใชย้ าในกลุ่ม opioids จำ� เปน็ ตอ้ งมกี ารเฝ้าระวัง ป้องกนั และแกไ้ ขอาการไม่พึงประสงคจ์ าก
การใช้ opioids โดยมาตรการท่ัวไปมีดงั นี้

1. เร่มิ ใชใ้ นขนาดต�ำ่ ใหเ้ ร่ิมดว้ ยขนาดยาของ opioids ต�่ำสดุ เท่าท่ีจะท�ำให้ โดยเฉพาะในผปู้ ่วย
สูงอายุ และผูป้ ว่ ยท่ีมีการท�ำงานของไตบกพรอ่ ง

2. ปรับขนาดยาชา้ ๆ ผปู้ ่วยจะทนตอ่ อาการไม่พงึ ประสงค์ส่วนใหญ่ของ opioids ได้หลงั จากเริม่
ใชห้ รือปรบั ขนาดยาเพม่ิ ภายใน 1-2 สปั ดาห์ ยกเวน้ อาการท้องผกู ที่จะคงอยูต่ ราบเทา่ ทีผ่ ปู้ ว่ ย
ยงั ใช้ opioids

3. ให้การรกั ษาจ�ำเพาะเบ้อื งตน้ หรือการปอ้ งกนั อย่างเหมาะสม
4. ใช้ยาแก้ปวดกลุ่มอ่ืนหรือวิธีการอ่ืนๆ ร่วมด้วย เพ่ือเสริมฤทธ์ิแก้ปวดของ opioids และลด

ความตอ้ งการ opioids ลง
5. ประเมินสาเหตุอนื่ ๆ ของอาการทอี่ าจพบร่วมดว้ ย
6. ถ้าไม่สามารถแก้ไขอาการไม่พึงประสงค์ได้ ให้พิจารณาเปลี่ยนชนิดของ opioid การจัดการ

อาการไมพ่ ึงประสงค์จากการใช้ opioids ท�ำไดด้ ังตารางที่ 12

90 แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผ้ปู ว่ ยโรคมะเร็ง

ตารางท ี่ 12  การจัดการอาการไม่พงึ ประสงคจ์ ากการใช้ opioids

อาการไมพ่ งึ ประสงค์ การรกั ษา
งว่ งนอน • ลดขนาดยา opioids
ทอ้ งผูก • ให้ methylphenidate ในขนาด 5-10 มก. หลังอาการเชา้ และกลางวัน
• หาสาเหตขุ องอาการท้องผกู (ดเู พ่ิมเตมิ ในบท Constipation)
คล่นื ไส้ • ดืม่ น�ำ้ ให้ได้อย่างนอ้ ยวนั ละ 2-2.5 ลิตร (แต่ตอ้ งระวังในภาวะบางอย่างเช่น ภาวะหวั ใจ

เพอ้ (delirium) ล้มเหลว ภาวะไตทำ� งานบกพรอ่ ง)
กดการหายใจ • ใหย้ าระบายกลมุ่ stimulant laxatives, saline laxatives หรือ stool softeners เพอื่
(respiratory depression)
คัน (pruritus) ป้องกัน เชน่
กลา้ มเนื้อกระตกุ  Bisacodyl 5 มก. รับประทานครั้งละ 1-2 เมด็ วันละ 1-3 คร้ัง หรอื 10 มก. เหนบ็
(myoclonus)
หัวใจเต้นผดิ จังหวะ หรอื ทวารหนกั
QTc prolongation  Senna 7.5 มก. ครัง้ ละ 1-4 เมด็ วันละ 1-2 ครั้ง
 Milk of magnesia ครง้ั ละ 15-60 มลิ ลลิ ิตร วันละ 1 คร้ัง
 Macrogol 4000 ครง้ั ละ 1-2 ซองผสมน้ำ� ด่ืมกอ่ นนอน
• Lactulose ครัง้ ละ 15-60 ml วนั ละ 1 ครงั้
 Docusate sodium 100-400 มก. วันละ 1-2 คร้ัง
• ควรปรบั ขนาดยาระบายเพมิ่ เมื่อเพ่ิมขนาดขนาดยา opioids หรอื อาจใช้ยาระบายรว่ มกนั
• ให้ยาแกอ้ าเจียนเมอื่ มอี าการ เช่น
 Domperidone 10-20 มก. รบั ประทานทกุ 6 ช่ัวโมง
 Haloperidol 0.5-1.0 มก. รบั ประทานทกุ 6-8 ชวั่ โมง
 Prochlorperazine 10 มก. รบั ประทานทกุ 6 ช่วั โมง
 Metoclopromide 10-20 มก. รบั ประทานทกุ 6 ชวั่ โมง
 Ondansetron 8 มก. รับประทานวนั ละ 3 คร้งั
 Ganisetron 2 มก. รบั ประทานวนั ละ 1 ครง้ั
• ควรระวังอาการไมพ่ งึ ประสงค์ extrapyramidal side effect จากการใช้ haloperidol,
prochlorperazine และ metoclopramide
• Haloperidol 0.5-2 มก. รบั ประทาน หรอื ฉีดเขา้ กล้าม ทกุ 4-6 ช่ัวโมง
• Risperidone 0.25-0.5 มก. รบั ประทาน วนั ละ 1-2 ครงั้
ดูเพมิ่ เตมิ ในบทภาวะทางจิตเวช
• เจอื จาง naloxone 1 ampule (0.4 มก.) ใน normal saline 9 มิลลลิ ิตร แบง่ ครง้ั ละ
1-2 มลิ ลลิ ติ ร ฉดี เข้าหลอดเลอื ดดำ� ชา้ ๆ ทกุ 30-60 วินาที จนอาการดีข้นึ
• ถ้าผู้ปว่ ยยังไม่ตอบสนองภายใน 10 นาที ให้ฉดี จนได้ขนาดรวม 1 มก.
• ให้ antihistamines
• Clonazepam 0.25-2 มก. รับประทานวนั ละ 1-2 ครั้ง
• Lorazepam 0.5-2 มก. รบั ประทานวันละ 1-2 ครัง้
• สมั พนั ธก์ บั ขนาดยาของ methadone
• ควรติดตามการท�ำงานของหัวใจโดยท�ำการศึกษาคล่ืนไฟฟ้าหัวใจก่อนเร่ิมให้ยา และ
ติดตามเป็นระยะในระหว่างที่มีการใช้ยา methadone โดยเฉพาะหากใช้ขนาดสูงกว่า
300 มก./วัน

91แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผู้ปว่ ยโรคมะเร็ง

ภาคผนวก 4
Non-opioids

ยาแกป้ วดในกล่มุ non-opioids ไดแ้ ก่ nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs),
COX-2 inhibitors (coxibs) และ paracetamol มีคำ� แนะน�ำการใช้ยาดงั นี้

• สามารถใช้ได้ในทุกระดับความปวดจากมะเร็งตาม WHO analgesic ladder ยกเว้นกรณี
ผูป้ ่วยม ี ขอ้ ห้ามใช้

• การใช้ร่วมกับยากลุ่ม opioids ในผูป้ ว่ ยท่ีมีความปวดในระดับปานกลางถงึ รนุ แรง จะช่วยเพม่ิ
ประสิทธภิ าพในการลดปวดและลดขนาดการใชย้ า opioids ลง

• หา้ มใชเ้ กนิ ขนาดยาสูงสดุ ทีแ่ นะน�ำ เพราะยาในกลุ่มนม้ี ี ceiling analgesic effects
• ไมพ่ บว่าประสทิ ธิภาพของยา NSAIDs และ COX-2 inhibitors แต่ละตัวมีความแตกต่างกัน
• ใชย้ า NSAIDs และ COX-2 inhibitors ในขนาดต�ำ่ สุดและระยะเวลาสัน้ ที่สดุ ที่ให้ผลในการ

ควบคุมอาการปวด
• การใช้ยา NSAIDs และ COX-2 inhibitors ในระยะยาวต้องประเมินความจ�ำเป็นเป็น

ระยะๆ ตัวอยา่ งยาแก้ปวดในกลุม่ non-opioids ที่ใชบ้ ่อย ความถี่ในการให้ยา และขนาดยา
สูงสุดทีแ่ นะน�ำดงั แสดงในตารางที่ 13 สว่ นอาการไมพ่ งึ ประสงค์ และขอ้ ควรระวังในการใช้
ดังแสดงในตารางท่ี 14

ตารางที ่ 13  ตวั อยา่ งยาแกป้ วดในกล่มุ non-opioids ท่ีใช้บ่อย ความถี่ในการใหย้ า และขนาดยาสงู สดุ ท่แี นะน�ำ

ยา ความแรง (มก.) ความถี่ ขนาดสูงสดุ
(มก./ วนั )
Paracetamol 325, 500 ทุก 4 - 6 ชม.
Extended release 650 ทกุ 8 ชม. ส�ำหรับยารูปแบบ 4,000
Ibuprofen extended release
Diclofenac 200, 400, 600 ทกุ 4 - 6 ชม. 2,400
25, 50 ทกุ 8 ชม. 150
Indomethacin Sustained release 75, ทุก 12 - 24 ชม. สำ� หรบั ยารูปแบบ
100 sustained release 200
25 ทุก 8 - 12 ชม.
Sustained release 75 ทุก 12 - 24 ชม. ส�ำหรับยารปู แบบ
sustained release

92 แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผูป้ ่วยโรคมะเร็ง

ยา ความแรง (มก.) ความถ่ี ขนาดสูงสุด
(มก./ วัน)
Meloxicam 7.5 ทกุ 12 - 24 ชม.
Naproxen 250 ทุก 12 ชม. 15
Naproxen 275 ทกุ 12 ชม. 1,000
sodium 1,100
Piroxicam 10, 20 ทกุ 24 ชม.
Celecoxib 200, 400 ทกุ 12 ชม. 20
Etoricoxib 30, 60, 90, 120 ทุก 24 ชม. 400
ขนาด 120 มก. ใช้ตดิ ต่อกนั ไมเ่ กิน 8 วัน

93แนวทางการดแู ลแบบประคบั ประคองผปู้ ่วยโรคมะเรง็

ตารางท ่ี 14  อาการไม่พึงประสงค์ / ขอ้ ควรระวงั ท่ีส�ำคัญของยาแกป้ วดในกลุ่ม non-opioids

ยา อาการไม่พงึ ประสงค์ / ขอ้ ควรระวังท่สี ำ� คัญ
Paracetamol พิษต่อตบั
• ระมดั ระวงั การเกิด overdose จากการใช้ยาในรปู แบบผสมระหวา่ ง paracetamol กับ opioid
NSAIDs และ
coxibs analgesics
• ผู้ทมี่ ปี จั จยั เสยี่ งในการเกิดพิษตอ่ ตับจาก paracetamol ไดแ้ ก่ มีภาวะทพุ โภชนาการ ได้รับยาทเ่ี ปน็

enzyme inducer ของ CYP2E1 ร่วมด้วย (isoniazid, rifampicin, carbamazepine,
phenytoin), active liver disease, ดืม่ แอลกอฮอลเ์ ปน็ ประจำ� ใช้รว่ มกับยาอ่นื ที่มพี ิษต่อตับใหล้ ด
ขนาดยาสงู สดุ ตอ่ วันลงเหลือร้อยละ 50-75
ระบบทางเดนิ อาหาร
• ปัจจัยเสี่ยง: อายมุ ากกวา่ 60 ปี, เคยมปี ระวตั ิ ulcer มาก่อน, ใช้ NSAIDs หลายชนิดร่วมกันหรือ
ใช้ในขนาดสูง, ใช้ร่วมกับยาที่เพิ่ม bleeding time เช่น anticoagulants, corticosteroids,
antiplatelets มีการทำ� งานของหัวใจ ตับหรือไตบกพร่อง, สูบบุหรี่
• ยาท่มี ีความเสีย่ งสงู : piroxicam
• ยาทีม่ คี วามเส่ยี งต่�ำ: coxibs, preferential COX-2 inhibitors เชน่ meloxicam, diclofenac,
ibuprofen (ขนาดไม่เกิน 1,200 มก./วัน)
•ร ะผบทู้ บี่มหคี ัววใาจมแเสลี่ยะงหสลูงอใหด้ใเชลย้ อื าด proton- pump inhibitors รว่ มด้วย
• ห้ามใช้ในผู้ท่ีมีประวตั ิ cardiovascular thromboembolic events ทงั้ NSAIDs และ coxibs
• หากจ�ำเปน็ ต้องใช้ เลอื กใช้ naproxen ในผูท้ ม่ี คี วามเสีย่ งสงู
ไต
• ปจั จัยเสยี่ ง: อายุมากกว่า 60 ปี, compromised fluid status, multiple myeloma, diabetic
mellitus, interstitial nephritis, papillary necrosis, ใชย้ าอ่นื ท่ีมพี ษิ ต่อไตหรือ chemotherapy
ทข่ี ับออกทางไตเป็นหลกั รว่ มด้วย
ตบั
• Nimesulide และ diclofenac มีความเส่ียงในการเกดิ พิษตอ่ ตบั มากกวา่ NSAIDsตวั อืน่
เกลด็ เลือด
• Traditional NSAIDs เพมิ่ ความเสยี่ งในการเกดิ เลอื ดออก ในผปู้ ว่ ยทมี่ ภี าวะ thrombocytopenia
มีประวตั กิ ารแพ้ยา เน่ืองมากจากปฏิกิรยิ าทางภูมิค้มุ กนั เชน่ maculopapular rash
• หลีกเล่ยี งการใช้ยาท่มี ีโครงสรา้ งทางเคมีในกลุ่มเดียวกนั เชน่ ผทู้ แี่ พย้ าในกลุ่ม sulfonamides ให้
ปรหะลวีกัตเิกลา่ียรงแnพimย้ าesแuบlidบepแseลuะdcoeallelcerogxiicbreactions จากการใช้ traditional NSAIDs เชน่ bron-
chospasma, angioedema, urticaria, anaphylactoid reactions
• ประเมินจากประวัติของผู้ป่วย เช่น ประวัติโรคประจ�ำตัว ประวัติการใช้ยาหรือการแพ้ยา กลุ่ม
NSAIDs กลมุ่ เก่า เพ่อื วินิจฉัยแยกจากการแพย้ าเนอ่ื งจากปฏิกิรยิ าทางภมู ิคมุ้ กัน
• เลือกใช้ยาที่ยับย้ัง COX-1 น้อย เช่น coxibs หรือ preferential COX-2 inhibitors เช่น
meloxicam

94 แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผู้ปว่ ยโรคมะเรง็

ภาคผนวก 5
Adjuvants

ยาแกป้ วดในกลมุ่  adjuvants คอื  ยาทม่ี ขี อ้ บ่งใชห้ ลกั ทางคลินิกส�ำหรับโรคอน่ื ๆ แตส่ ามารถน�ำมา
ใช้ร่วมเพือ่ บำ� บัดความปวดได้ หรอื อาจเหมาะส�ำหรับความปวดบางชนดิ ยาแกป้ วดในกลมุ่ adjuvants มี

หลายกลุ่ม เชน่  antidepressants, anticonvulsants, muscle relaxants, antispasmodics,
corticosteroids และ bisphosphonate แตล่ ะกลุม่ มวี ัตถปุ ระสงค์การใชแ้ ตกต่างกนั

Antidepressants และ anticonvulsants

• ใชส้ ำ� หรบั ผูป้ ่วยที่มีภาวะ neuropathic pain
• การเลอื กใชย้ าพจิ ารณาตามโรครว่ ม ประวตั กิ ารตอบสนองตอ่ ยา และอาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากยา
• การรักษาล�ำดับแรก ควรเลือกใช้ยาในกลุ่ม TCAs เช่น amitriptyline, nortriptyline

โดย nortriptyline จะมีอาการไมพ่ ึงประสงค์นอ้ ยกว่า หรอื เลอื กใช้ anticonvulsants เชน่
gabapentin โดยเฉพาะอย่างย่งิ หากมีขอ้ หา้ มใช้ TCAs
• เรม่ิ ใช้ยาในขนาดตำ่� และคอ่ ยๆ เพม่ิ ขนาดยาทกุ 3 - 14 วนั ตามความสามารถในการทนตอ่ ยา
ของผู้ปว่ ย

ตัวอย่าง antidepressants และ anticonvulsants ท่ีใช้บอ่ ย ขนาดยา และอาการไมพ่ งึ ประสงค์
และข้อควรระวังท่ีส�ำคัญดงั แสดงในตารางท่ี 15 Adjuvant analgesics อน่ื ๆพิจารณาใช้ตามข้อบ่งชที้ เ่ี หมาะสม
ตามตารางที่ 16

95แนวทางการดแู ลแบบประคบั ประคองผูป้ ว่ ยโรคมะเร็ง

ตารางท่ ี 15  ตัวอยา่ ง antidepressants และ anticonvulsants ท่ีใชบ้ อ่ ย ขนาดยา อาการไม่พงึ ประสงค์ และ
ขอ้ ควรระวังท่ีสำ� คญั

ยา ความแรง ขนาดยา อาการไม่พึงประสงคแ์ ละขอ้ ควรระวงั ที่สำ� คญั
Antidepressants (มก.) (มก./ วัน)
Amitriptyline 10, 25, 50
Nortriptyline 10, 25 10 - 75 - Anticholinergic side effects, ง่วงนอน หัวใจเต้นเร็ว
10 - 75 นำ้� หนักตวั เพ่ิมข้นึ
Venlafaxine 37.5, 75
Duloxetine 30, 60 75 - 150 - ระมัดระวังหรือหลีกเล่ียงการใช้ในผู้สูงอายุ ผู้ป่วยสมอง
30 - 60 เสอ่ื ม ผู้ปว่ ยโรคหัวใจ โรคตอ่ มลูกหมากโต โรคตอ้ หนิ มุมปดิ
Anticonvulsants 100, 300, โรคลมชกั
Gabapentin 400, 600
25, 75, 150 - ระมัดระวังการเกิด serotonin syndrome จากการใช้ร่วม
Pregabalin IR: 200 กบั ยา tramadol
Carbamazepine CR: 200, 400
- คลน่ื ไส้ ใจสั่น ความดันโลหิตเพมิ่ ทอ้ งผูก
- ระมัดระวังการใช้ในผู้ป่วยโรคหัวใจ ความดันโลหิตสูงที่

ควบคมุ ไม่ได้
- ระมัดระวังการเกิด serotonin syndrome จากการใช้ร่วม

กบั ยา tramadol

300 - 3,600 - งว่ งนอน วงิ เวยี น บวมทรี่ ยางค์สว่ นปลาย
- ขับทางไตในรปู เดมิ จึงต้องลดขนาดในผูป้ ว่ ยซ่งึ มีการท�ำงาน

75 - 600 ของไตบกพรอ่ ง
100 - 1,200 - ไม่แนะนำ� ใหใ้ ช้เป็นยาลำ� ดบั แรก

- ใชก้ รณี paroxysmal sharp shooting pain
- คลื่นไส้ อาเจียน เวยี นศีรษะ เห็นภาพซ้อน
- ระวังการเกิดภาวะโซเดียมในเลือดต�่ำ โดยเฉพาะหากได้รับ

ยาขับปัสสาวะรว่ มดว้ ย
- หลีกเลีย่ งการใชใ้ นผปู้ ่วยโรคตับ โรคไขกระดูก
- ระวังการเกิดผนื่ แพ้ยารนุ แรง
- สามารถเหน่ียวน�ำ CYP450 ในตับได้ จึงอาจท�ำให้ยาแก้

ปวดบางชนิดมีระดับยาลดลงจนไม่ได้ผลในการรักษา เช่น
fentanyl และ methadone และอาจมีอันตรกิริยากับยา
อน่ื สงู

96 แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผปู้ ่วยโรคมะเร็ง

ตารางท่ ี 16  ตัวอยา่ ง adjuvant analgesics อื่นๆ ข้อบ่งช้ีในการใช้ ขนาดยา และขอ้ มลู เพ่มิ เติมของยา

ยา ข้อบง่ ช้ี ขนาดยา ข้อมูลเพิม่ เติม

Baclofen - Trigeminal neuralgia ยาน้มี ี 15 - 80 มก. อาการไมพ่ ึงประสงคท์ ี่พบบอ่ ย คอื
ฤทธ์ิ antispasticity และอาจ แบ่งใหว้ นั ละ งว่ งซึม คล่ืนไส้ อาเจยี น
สามารถลดความปวดจากภาวะ 3 ครั้ง
muscle spasm ซึ่งมกั พบร่วมกับ
การเกดิ acute neuropathic pain
ได้

Corticosteroids ความปวดทีเ่ กิดจากภาวะ inflam- ขนาดยาแล้วแต่ ประโยชน์อ่ืนๆ ของยาในผู้ป่วยมะเรง็
(dexamethasone, mation, nerve compression, ชนิดของยาที่ใช้ คอื การเพ่ิมคุณภาพชีวิต mood
prednisolone) diffuse bone pain, bowel และขอ้ บ่งใช้ elevation, กระตุ้นความอยากอาหาร
obstruction, acute management ลดอาการคลื่นไส้ อาเจียน และความ
ในภาวะ pain crisis จากพยาธสิ ภาพ รสู้ ึกไมส่ บายหรือออ่ นแอของร่างกาย
ที่ neural structures หรือ bone, (malaise) ระมดั ระวงั การเกิดอาการ
intracranial pressure สงู จากมะเร็ง ไม่พึงประสงค์จากการใชย้ าระยะยาว
ในสมอง

Hyoscine - ความปวดทีเ่ กิดจากภาวะ bowel mดเู aพliม่ิ gเnตaมิ nใtนbภowาคeผl oนbวsกtr2u.c4tiVonisc(MerBalOp)ain and
N-butylbromide obstruction

Octreotide ความปวดท่เี กดิ จากภาวะ bowel
obstruction

Topical capsaicin - Post-herpetic neuralgia, 0.0125 - 0.075% อาการไม่พงึ ประสงค์ท่พี บได้ คือ
diabetic neuropathy และ painful ทาวนั ละ 3-4 ครง้ั แสบร้อน (burning, stinging) และ
polyneuropathy ผน่ื แดง (erythema)
- Musculoskeletal pain

Bisphosphonates - สามารถพจิ ารณาใช้เป็นส่วนหนง่ึ ไม่แนะนำ� ให้ใชย้ านีเ้ ป็นยาอันดับแรก
ของ regimen ในการรักษาความ ในการรกั ษา first line therapy
ปวดในผู้ปว่ ยทม่ี ีภาวะ metastatic เนือ่ งจากยาอาจมีพิษต่อไตและอาจ
bone disease ท�ำให้เกดิ ภาวะ osteonecrosis of
the jaw (ONJ) จึงแนะนำ� ใหใ้ ชโ้ ดย
ผู้เช่ียวชาญเทา่ นั้น

97แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผปู้ ่วยโรคมะเรง็

ภาคผนวก 6
Integrative intervention

ให้พิจารณาใช้ร่วมกับการจัดการความปวดโดยใช้ยาตามความเหมาะสม หรือตามความชอบ
(preference) ของผูป้ ว่ ย เช่น ผู้ป่วยสูงอายุ ผู้ที่มสี ภาพรา่ งกายทรดุ โทรมเกนิ เยียวยา (frail) และเด็กเล็กมาก
จนไม่สามารถให้วธิ ีการให้ยาตามมาตรฐาน และเป็นตวั เลอื กท่ีใชร้ ว่ มท่เี สนอให้ผปู้ ว่ ย

วธิ ีการท่ีเปน็ ตัวเลือกรว่ มกนั 1,2 เพื่อชว่ ยให้ความปวดมแี นวโนม้ ท่ลี ดลง สามารถท�ำกจิ วัตรได้เพ่ิม
ขนึ้ ได้แก่

วิธที างกายภาพ (Physical modalities)3

การช่วยอาบน�ำ้ ทำ� ความสะอาด ดแู ลความสะอาดเตยี ง และพยุงเดิน

การแนะน�ำเรอื่ งการจัดทา่ กายภาพบำ� บัด และการแนะนำ� การเดนิ

การนวด
การใชค้ วามรอ้ น หรอื ความเยน็ บ�ำบัดปวด
การใช้ trancutaneous nerve stimulation (TENS)
การฝังเข็ม กดจดุ
การใช้ ultrasound เพอ่ื การรกั ษา

วธิ ีการทางจิตบำ� บดั และ cognitive modality

การใช้ Imagery/hypnosis
การฝึกการหนั เหความสนใจ distraction
การฝกึ การผอ่ นคลาย
การฝกึ coping
การฝึกแนวปฏิบตั ิ การต้งั เป้าการปฏบิ ัติ
Cognitive behavioral training

การดแู ลใสใ่ จเรือ่ ง Spiritual care (บท distress management)

98 แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผปู้ ว่ ยโรคมะเร็ง

การปรกึ ษาเพอ่ื ทำ� Intervention อนื่ ๆ

ขอ้ บ่งชีท้ ีส่ ่งปรึกษา1,2 ได้แก่
- ความปวดทีบ่ รรเทาไดด้ ว้ ย nerve block4,5 เช่น celiac plexus block ในมะเร็งตับออ่ น
มะเรง็ ช่องทอ้ งส่วนบน superioir hypogastric plexus block ในมะเร็งช่องท้องส่วนล่าง การทำ� intercostal
block, peripheral nerve block หรอื plexus block อ่นื ๆ
- เมอ่ื ไมส่ ามารถจัดการความปวดอย่างมีประสทิ ธิภาพดว้ ยยาแกป้ วด หรือมีผลไมพ่ งึ ประสงค์
อาจใช้การฉีดยาในช่องไขสันหลัง การใช้ spinal cord stimulation หรือการผ่าตัดแบบท�ำลายประสาท 
destructive neurosurgery
หตั ถการที่ทำ� บอ่ ย ไดแ้ ก่
- regional infusion ทัง้ ทาง epidural, intrathecal หรอื regional plexus ท้งั นกี้ ารใช้ทาง
epidural จะต้องใช้ catheter และ pump โดยใช้ opioid, local anesthetics และ clonidine เหมาะในการ
ลดปวดเฉียบพลันหลังผ่าตัด ให้ระวังการเล่ือนหลุด และมีติดเชื้อได้ จึงไม่ควรใส่เกิน 1-2 สัปดาห์ ทาง
intrathecal ใช้ opioid, local anesthetics, clonidine และ ziconotide pump ราคาสงู และต้องทราบวิธกี าร
ใส่ และเตมิ ยา Regional plexus เชน่ ความปวดในรยางค์หนง่ึ ขา้ ง สำ� หรับให้ local anesthetics ใช้ไดเ้ ปน็ ช่วง
1-2 สัปดาหเ์ พราะมตี ดิ เชอ้ื ได้
- percutaneous vertebroplasty และ kyphoplasty
- วิธี neurodestructive สำ� หรบั ความปวดท่รี ตู้ �ำแหน่งกลุ่มอาการความปวดชัดเจน ท่ที �ำบอ่ ย
คอื spinal analgesics แตก่ ย็ ังมหี ัตถการอ่ืนๆ ไดแ้ ก่ วิธี neurodestructive ในสว่ นของมะเรง็ ศรี ษะและล�ำคอ
คอื ท�ำ peripheral neurolysis ซึ่งพบมีการท�ำลายประสาทรบั รแู้ ละการเคลอ่ื นไหว สว่ นรยางค์บน คือ brachial
plexus neurolysis ส่วนหน้าอก คอื ท�ำ neurolysis ของ dorsal root ganglion, การท�ำ epidural หรือ
intrathecal, intercostal nerve สว่ นหน้าท้องสว่ นบนจาก visceral pain คือ การทำ� celiac plexus block,
thoracic splanchnicectomy ส่วนกลางท้องนอ้ ย ( pelvic pain) คือ superior hypogastric plexus block
สว่ นบริเวณล�ำไสต้ รง คอื  intrathecal neurolysis, midline myelotomy, superior hypogastric plexus
block, ganglion impar block การปวด unilateral pain syndrome ทำ� cordotomy หรือการท�ำ phenol
block intrathecal ระดับกระดูกสนั หลงั ส่วนหลัง กน้ กบ
- neurostimulation ส�ำหรับอาการทส่ี ัมพันธ์กบั มะเร็ง
- radiofrequency ablation ใน bone lesion

99แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผู้ปว่ ยโรคมะเรง็

ภาคผนวก 7
Pain at the end of life

ผู้ป่วยมะเร็งในระยะสุดท้ายท่ีมีความปวดจะทนทุกข์ทรมานท้ังครอบครัวท่ีอาจมีความรู้สึกผิด
หรือ รู้สึกโกรธผู้ดูแลรักษา หรือมีความเศร้าเสียใจ การท่ีไม่สามารถจัดการความปวดได้ ส่วนแพทย์ พยาบาล
และผูด้ ูแลอาจมีภาวะ burnout เมื่อดแู ลอาการปวดในช่วงสุดท้าย จงึ ต้องมกี ารใช้ยาแก้ปวดอย่างถกู ตอ้ งโดยผ้มู ี
ความช�ำนาญในการดูแลจัดการความปวดท้ังการประเมินและการจัดการความปวด โดยใช้หลักจริยศาสตร์ที่
เหมาะสมตามสถานการณ ์  (บท law and ethics)

อบุ ัตกิ ารณ์

ความปวดในระยะสดุ ท้ายของชีวิตในผู้ปว่ ยมะเรง็ พบความรุนแรงระดบั ปานกลางถึงรุนแรง และ
พบไดถ้ งึ รอ้ ยละ 70 ในผ้ปู ่วยทีม่ ีระยะลกุ ลาม1 แมผ้ ปู้ ว่ ยสว่ นใหญอ่ ยากเสยี ชีวิตที่บ้าน แต่ความเป็นจรงิ ร้อยละ
25-50 เสียชวี ติ ที่โรงพยาบาล และหรอื สถานพยาบาล2 การเขา้ ถงึ ทีม palliative care จะทำ� ใหก้ ารดแู ลความ
ปวดดีขนึ้ อย่างมาก

การประเมนิ ความปวด

- ใชแ้ นวทางการประเมินความปวดอยา่ งครอบคลมุ (ดู Check list 1: Comprehensive pain
assessment )

- ในโรคมะเรง็ ระยะทา้ ย ให้ประเมินสภาวะท่ีอ่ืนๆ ท่ีเปน็ สาเหตขุ องอาการปวด เช่น ท้องผูก
ปัสสาวะค่งั (บทอาการอ่นื ๆ)

- ต้องครอบคลมุ ทุกดา้ น คอื ทางกาย อารมณ์ สงั คม และจิตวิญญาณ ( total pain)3 ดูปัจจยั
ต่างๆวา่ ส่งิ ใดทีท่ �ำใหผ้ ู้ปว่ ยมคี วามทนทุกขท์ รมาน และต้องครอบคลุมถงึ ครอบครัวรว่ มดว้ ย

- การประเมนิ ความปวด อาจมีปญั หาในกรณที คี่ วามร้สู ึกหรอื สติสมั ปชญั ญะ (cognitive) ที่ลด
ลงและไม่สามารถทีจ่ ะโตต้ อบได้ จึงมกี ารประเมินโดยใช้พฤติกรรม เช่น Behavioral Pain
Scale (BPS) เพ่ือชว่ ยท�ำใหม้ คี วามถูกต้องแม่นย�ำมากข้นึ นำ� มาแทนมาตรวดั ความรุนแรง
ความปวด

หลักการของการจดั การความปวด3,4,5

การใชย้ าเป็นหลกั ในการรักษาความปวดในระยะสุดท้าย ซงึ่ มี 3 ชนดิ คือ opioids, nonopioid
และ adjuvant analgesics