WI รายโรค

Work Instruction 256 I 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม ค าน า เอกสารวิธีปฏิบัติการพยาบาล (Work Instructions) ของกลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ถูกพัฒนาขึ้นอย่างเป็นระบบเพื่อใช้ในการดูแลสุขภาพหรือแก้ปัญหา สุขภาพ โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อเป็นแนวทางในการปฏิบัติการพยาบาลที่ชัดเจนโดยใช้กระบวนการ พยาบาลในการประเมินผู้ป่วย การศึกษาประวัติการเจ็บป่วย โรคร่วม น ามาวิเคราะห์ปัญหาความ ต้องการ และน ามาวางแผนการพยาบาลดูแลผู้ป่วยให้ครอบคลุม ทั้งด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคม ในระยะวิกฤติ ฟื้นฟู และวางแผนจ าหน่ายผู้ป่วยกลับบ้าน เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อน ขณะรับการรักษาและสามารถกลับไปด ารงชีวิตได้อย่างมีคุณภาพชีวิตที่ดี ป้องกันการเจ็บป่วยกลับเข้า มารับการรักษาซ ้า รวมทั้งสร้างแผนการพยาบาลให้กับผู้ป่วยกลุ่มโรคทางอายุรกรรมเที่มีความซับซ้อน ให้เป็นแนวทางเดียวกัน คณะผู้จัดท าหวังว่าเอกสารวิธีปฏิบัติงาน (Work Instructions) ของกลุ่มงานการพยาบาล ผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับนี้จะเป็นแนวปฏิบัติในการให้การพยาบาล ผู้ป่วยเพื่อตอบสนองความต้องการผู้ป่วยและญาติ ให้ครอบคลุมทั้งด้านร่างกาย จิตใจอารมณ์ และ สังคม ส่งผลให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี คณะผู้จัดท า กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา

Work Instruction 256 II 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม สารบัญ เรื่อง หน้า การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง 1 การพยาบาลผู้ป่วยเบาหวาน 12 การพยาบาลโรคติดเชื้อในกระแสเลือด 18 การพยาบาลผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด 28 การพยาบาลโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง 44 การพยาบาลผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลว 54 การพยาบาลผู้ป่วยวัณโรค 71 การพยาบาลผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีและโรคเอดส์ 82 การพยาบาลผู้ป่วยติดเชื้อcovid-19 90 การพยาบาลผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายที่ได้รับการล้างไตทางช่องท้อง CAPD 105 การพยาบาลผู้ป่วยหลังปลูกถ่ายไต 122 การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบ าบัด 132 การพยาบาลผู้ป่วยไข้เลือดออก 145

Work Instruction 256 1 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม เอกสารวิธีปฏิบัติงาน WORK INSTRUCTION โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา เรื่อง : การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง เอกสารหมายเลข : WI-NUR-D01 แก้ไขครั้งที่ : 2 วันที่มีผลบังคับใช้ :15 ตุลาคม 2565 จำนวนหน้า : 9 หน้า ผู้จัดทำ ผู้รับผิดชอบ ผู้ทบทวน ผู้อนุมัติ คณะกรรมการทบทวน WI กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล คณะกรรมการทบทวน WI กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล คณะกรรมการทบทวน WI กลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาล ลงชื่อ ............................................... (............................) หัวหน้าพยาบาล วันที่ 15 ตุลาคม 2565 วันที่ 15 ตุลาคม 2565 วันที่ 15 ตุลาคม 2565 วันที่ 15 ตุลาคม 2565

Work Instruction 256 2 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับที่ MED-D 01 แก้ไขครั้งที่ 2 วันที่เริ่มใช้ 15 ตุลาคม 2565 เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ผู้ทบทวน คณะกรรมการทบทวน WI ผู้จัดทำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้อนุมัติหัวหน้าพยาบาล นโยบาย กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา มีนโยบายให้บริการพยาบาลตาม Service plan ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ที่มีคุณภาพ ถูกต้องตามมาตรฐานวิชาชีพ ผู้ป่วยได้รับการดูแล อย่างถูกต้องเหมาะสม และปลอดภัย วัตถุประสงค์ 1. เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตามมาตรฐาน 2. เพื่อเป็นแนวทางพยาบาลการดูแลโรคหลอดเลือดสมองตามมาตรฐาน คำจำกัดความ โรคหลอดเลือดสมอง (stroke) หมายถึง ภาวะที่มีความผิดปกติของระบบหลอดเลือดสมอง เป็นสาเหตุให้ สมองบางส่วนหรือทั้งหมดทำหน้าที่ผิดปกติไปก่อให้เกิดอาการและอาการแสดงคงอยู่เกิน 24 ชั่วโมงหรือทำให้ เสียชีวิตได้ อาจเกิดจากการอุดตันทำให้สมองขาดเลือด (ischemic stroke) หรือเกิดจากการมีเลือดออกใน สมอง (hemorrhagic stroke) ทำให้มีอาการเกิดขึ้นทันทีทันใด เช่น แขนขาชา หรืออ่อนแรงโดยเฉพาะซีกใดซีกหนึ่ง ของร่างกาย มีปัญหาในการสื่อสารเช่น พูดไม่ได้ ไม่เข้าใจคำพูด การมองเห็นผิดปกติของตาข้างใดข้างหนึ่งหรือทั้งสอง ข้าง เดินเซ เวียนศีรษะ ปวดศีรษะรุนแรงโดยไม่มีสาเหตุมาก่อน เมื่อเกิดขึ้นแล้วก่อให้เกิดความพิการหลงเหลืออยู่ ส่งผลต่อชีวิตความเป็นอยู่และเศรษฐกิจของผู้ป่วยและครอบครัว กลุ่มผู้ป่วยที่ใช้แนวปฏิบัติการพยาบาล ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบและอุดตันที่เข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยอายุรกรรม บุคลากรที่ใช้แนวปฏิบัติการพยาบาล พยาบาลวิชาชีพ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา

Work Instruction 256 3 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับที่ MED-D 01 แก้ไขครั้งที่ 2 วันที่เริ่มใช้ 15 ตุลาคม 2565 เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ผู้ทบทวน คณะกรรมการทบทวน WI ผู้จัดทำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้อนุมัติหัวหน้าพยาบาล ประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับจากการใช้แนวทางปฏิบัติ 1. พยาบาลวิชาชีพมีความรู้ในการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ป้องกันภาวะแทรกซ้อน และให้ การพยาบาลผู้ป่วยได้ถูกต้องเหมาะสม 2. ใช้เป็นแนวทางในการปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบอุดตันระยะเฉียบพลัน สำหรับพยาบาลวิชาชีพที่ปฏิบัติงานในหอผู้ป่วย เกณฑ์การประเมิน 1. พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติตามแนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองมากกว่าร้อยละ 80 2. ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองได้รับการดูแลตามมาตรฐานมากกว่าร้อยละ 80 แนวทางการปฏิบัติการพยาบาล แนวทางการพยาบาลเบื้องต้นเมื่อผู้ป่วยมาถึงห้องฉุกเฉิน 1. เคลื่อนย้ายผู้ป่วยเข้าสู่ห้องฉุกเฉินโดยเร็ว (ภายใน 3 นาที) 2. ซักประวัติอาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล มีอาการสำคัญที่เกิดขึ้นทันทีทันใด อย่างใดอย่างหนึ่งหรือ มากกว่า 1 ใน 5 อย่าง ดังนี้ 2.1 อาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ เช่น มีอาการชาหรืออ่อนแรงของแขนขาหรือใบหน้า ส่วนใหญ่มักเป็น ที่ร่างกายเพียงซีกใดซีกหนึ่ง 2.2 การมองเห็นผิดปกติ เช่น ตามัว มองเห็นภาพซ้อน หรือตาข้างใดข้างหนึ่งมองไม่เห็น 2.3 การพูดผิดปกติเช่น พูดล าบาก พูดตะกุกตะกักหรือพูดไม่ได้หรือไม่เข้าใจค าพูด 2.4 เวียนศีรษะ มีอาการมึนงง บ้านหมุน หรือเดินเซ เสียการทรงตัว 2.5 ปวดศีรษะรุนแรงโดยไม่มีสาเหตุชัดเจน และไม่เคยเป็นมาก่อน เวลาที่ผู้ป่วยเริ่มมีอาการ มีความส าคัญมากในการประเมิน เช่น ถ้าผู้ป่วย/ญาติแจ้งว่า มีอาการหลังตื่น นอน และไม่ทราบเวลาเข้านอนที่ชัดเจน จะท าให้ไม่ทราบ Stroke onset และไม่สามารถพิจารณาเข้า Stroke fast track แต่ถ้าพบว่าผู้ป่วยมี อาการหลังตื่นนอน และทราบเวลาเข้านอนชัดเจน และอยู่ในช่วงเวลาไม่เกิน4.5 ชั่วโมง ก็ สามารถ พิจารณาการเข้า Stroke fast track ได้ตัวอย่าง เช่น ผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาลเวลา 02.30 น. แจ้งว่าผู้ป่วยตื่นนอนเวลา 02.00 น. มีอาการแขนขาชา อ่อนแรงข้างซ้ายและพูดไม่ชัด โดยได้เข้านอนตั้งแต่เวลา 23.00 น. เท่ากับผู้ป่วยรายนี้มีอาการแล้ว 3 ชั่วโมง 30 นาที ให้รีบนำผู้ป่วยเข้า Stroke fast track

Work Instruction 256 4 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับที่ MED-D 01 แก้ไขครั้งที่ 2 วันที่เริ่มใช้ 15 ตุลาคม 2565 เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ผู้ทบทวน คณะกรรมการทบทวน WI ผู้จัดทำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้อนุมัติหัวหน้าพยาบาล กรณีไม่ทราบเวลาStroke onsetที่แน่นอน ใช้แนวทางการรักษาตาม care map /pathway 3.ประเมินสภาพผู้ป่วยทั่วไปและการตรวจ ร่างกายอื่นๆ ได้แก่ 3.1 สัญญาณชีพ (vital signs) 3.2 พิจารณา Basic life support/ Advanced life support 3.3 อาการทางระบบประสาท (neurological signs) ได้แก่ ระดับความรู้สึกตัว รูม่านตา กำลังแขนขา 3.4 การประเมินระดับความรุนแรงของโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน (จาก National Institutes of Health Stroke Scale : NIHSS) ประเมินโดยแพทย์หรือพยาบาล 4. รายงานแพทย์ทันทีในกรณีต่อไปนี้ 4.1 สัญญาณชีพและอาการแสดงทางระบบประสาทผิดปกติ(ต้องรายงานภายใน 4 นาที) ได้แก่ 4.1.1 ระดับความดันโลหิต - SBP ≥ 185 mmHg - DBP ≥ 110 mmHg 4.1.2 ระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนที่เส้นเลือดแดงส่วนปลาย (SpO2) < 94% หรือ มี cyanosis 4.1.3 ระดับความรู้สึกตัว GCS ≤10 คะแนน 4.2 ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการผิดปกติ เช่น ระดับน้ำตาลในเลือด ≤ 50 mg/dLหรือ≥ 400mg/dL 4.3 อาการอื่น ๆ เช่น อาการเจ็บแน่นหน้าอก ชัก เกร็ง กระตุก เหนื่อยหอบ เป็นต้น 5. ส่งตรวจวินิจฉัยโรคตามแผนการรักษา เช่น 5.1 ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ Coagulogram, Electrolyte, CBC, BS, BUN, Cr 5.2 ส่งตรวจพิเศษ CT brain non contrast การพยาบาลผู้ป่วย Stroke fast track ที่ได้รับยาละลายลิ่มเลือด 1. การพยาบาลก่อนให้ยา 1.1 ชั่งน้ำหนัก ประเมินสัญญาณชีพ (vital signs) อาการแสดงทางระบบประสาท (neurological signs) 1.2 ซักประวัติและอาการของโรคหลอดเลือดสมอง ซึ่งอาการมักจะเกิดขึ้นทันทีทันใด เช่น ชาครึ่งซีก แขนขาอ่อนแรงข้างใดข้างหนึ่ง ปากเบี้ยว ตาพร่ามัวมองเห็นภาพซ้อน พูดลำบาก พูดไม่ชัด ฟังไม่เข้าใจ เวียน ศีรษะ บ้านหมุน เดินเซ ปวดศีรษะรุนแรงชนิดไม่เคยเป็นมาก่อน 1.3 ซักถามเวลาที่ผู้ป่วยเริ่มมีอาการของโรคหลอดเลือดสมองต้องไม่เกิน 4.5 ชั่วโมง

Work Instruction 256 5 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับที่ MED-D 01 แก้ไขครั้งที่ 2 วันที่เริ่มใช้ 15 ตุลาคม 2565 เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ผู้ทบทวน คณะกรรมการทบทวน WI ผู้จัดทำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้อนุมัติหัวหน้าพยาบาล 1.4 เจาะเลือดส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ CBC, DTX, blood sugar, electrolyte, BUN, Cr, coagulogram (หรืออาจใช้การตรวจ coagulogram จากการเจาะเลือดปลายนิ้ว) clotted blood 1 tube 1.5 เปิดหลอดเลือดดำ2 เส้น โดยเส้นหนึ่งให้0.9% NSS ตามแผนการรักษาในข้างที่ไม่อ่อนแรง และ on NSS lock ในแขนอีกข้างหนึ่งเพื่อเตรียมไว้สำหรับฉีดยาละลายลิ่มเลือด 1.6 ประเมินระดับความรุนแรงของโรคหลอดเลือดสมอง โดยใช้แบบประเมิน National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) 1.7 ประสานและส่งตรวจคอมพิวเตอร์สมอง (CT brain) 1.8 ตรวจ EKG 12 lead (อาจทำหลังให้ยาแล้วแต่บริบท) 1.9 ตรวจ chest x-ray (อาจทำหลังให้ยาแล้วแต่บริบท) 1.10 อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติทราบเกี่ยวกับข้อดี และภาวะแทรกซ้อนจากการให้ยา ก่อนเซ็นใบยินยอม ทำการรักษากรณีที่ผู้ป่วยรู้สึกตัวดีแต่ไม่มีญาติสามารถเซ็นใบยินยอมทำการรักษาหรือพิมพ์ลายนิ้วมือได้ 1.11 รายงานแพทย์ทันทีเมื่อได้ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ หรือสัญญาณชีพและอาการทางระบบ ประสาทมีการเปลี่ยนแปลงไปจากเดิม ได้แก่ 1.11.1ระดับความดันโลหิตSystolic ≥ 185mmHgหรือความดันโลหิต Diastolic ≥ 110 mmHg 1.11.2 ภาวะพร่องออกซิเจน เช่นระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนทีเส้นเลือดแดงส่วนปลาย (SpO2) < 94 % หรือผู้ป่วยที่มีภาวะ cyanosis 1.11.3 ระดับความรู้สึกตัว GCS ลดลงจากเดิม 1.11.4 ระดับน้ำตาลในเลือด ≤ 50 mg/dL หรือ ≥ 400 mg/dL 1.11.5 อาการอื่นๆ เช่น เจ็บแน่นหน้าอก ชัก เกร็ง กระตุก เหนื่อยหอบ เป็นต้น กรณีที่ผู้ป่วยมีอาการของโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดเฉียบพลันไม่เกิน 4.5 ชั่วโมงหลังเกิดอาการ แพทย์ จะพิจารณาให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำแต่เนื่องจากยามีผลข้างเคียงและอาจเกิด ภาวะแทรกซ้อน เช่น เลือดออกตามร่างกาย 2. การเตรียมและการให้ยา 2.1คำนวณปริมาณยาจากน้ำหนักตัวผู้ป่วย ขนาดยาที่ให้0.9 mg/kg ปริมาณยาสูงสุดที่ให้ต้อง ไม่เกิน 90 mg

Work Instruction 256 6 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับที่ MED-D 01 แก้ไขครั้งที่ 2 วันที่เริ่มใช้ 15 ตุลาคม 2565 เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ผู้ทบทวน คณะกรรมการทบทวน WI ผู้จัดทำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้อนุมัติหัวหน้าพยาบาล 2.2 ผสมยาในสารละลายชุดที่ให้มา (ไม่ผสมยาในสารละลายที่มีส่วนผสม dextrose) โดยให้สารละลาย ที่ผสมแล้วมีความเข้มข้น 1 mg/ ml 2.3 ดูดยาที่ผสมแล้วมาร้อยละ 10 (จากที่คำนวณได้) ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำไม่น้อยกว่า 1 นาที ส่วนที่ เหลือร้อยละ 90 หยดเข้าทางหลอดเลือดดำไม่น้อยกว่า 1 ชั่วโมง 2.4 ยาที่ผสมแล้วส่วนที่เหลือจากการคำนวณ ต้องเขียนวันที่ เวลาที่ผสมยาให้ชัดเจนและเก็บไว้ในตู้เย็น อุณหภูมิ2-8 องศาเซลเซียส และถ้าไม่ใช้ภายใน 24 ชั่วโมงต้องทิ้ง 2.5 ห้ามให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำร่วมกับยาชนิดอื่นเข้าทาง IV line เดียวกัน 3. การพยาบาลขณะให้ยาและหลังให้ยา 3.1 ให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง 15-30 องศา 3.2 ให้ผู้ป่วยพักผ่อนบนเตียง 24 ชั่วโมง 3.3 งดน้ำและอาหารยกเว้นยา ตามแผนการรักษา 3.4 วัดสัญญาณชีพและประเมินอาการแสดงทางระบบประสาท ควบคุมความดันโลหิตไม่ให้สูงโดยให้SBP < 180 mmHg และ DBP < 105 mmHg 3.4.1 วัดทุก 15 นาทีx 2 ชั่วโมง 3.4.2 วัดทุก 30 นาทีx 6 ชั่วโมง 3.4.3 วัดทุก 1 ชั่วโมง x 16 ชั่วโมง 3.4.4 วัดทุก 4 ชั่วโมง เมื่อมีอาการคงที่แล้ว 3.5 ให้ออกซิเจน cannula 2-4 L/min keep SpO2 > 94 % (ตามแผนการรักษา) 3.6 เฝ้าระวังและติดตามระดับน้ำตาลในเลือดตามแผนการรักษา 3.7 เฝ้าระวังและป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการให้ยา (ตาม standing order) เช่น เลือดออกในระหว่าง หรือหลังให้ยาละลายลิ่มเลือดภายใน 24 ชั่วโมง สังเกตอาการผิดปกติจากการให้ยา เช่น เลือดออกตามอวัยวะ ต่าง ๆ มีจ้ำเลือดบริเวณที่แทงน้ำเกลือ รอยเจาะเลือด สีของอาเจียน ปัสสาวะหรืออุจจาระ เป็นต้น 3.8 ควรงดกิจกรรมดังต่อไปนี้ขณะให้ยา 3.8.1 การให้ยา antiplatelet/anticoagulant (เช่น heparin, warfarin, aspirin, ticlopidine, clopidogrel, dipyridamole, glostazol, trifusal เป็นต้น)

Work Instruction 256 7 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับที่ MED-D 01 แก้ไขครั้งที่ 2 วันที่เริ่มใช้ 15 ตุลาคม 2565 เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ผู้ทบทวน คณะกรรมการทบทวน WI ผู้จัดทำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้อนุมัติหัวหน้าพยาบาล 3.8.2 การใส่สายยางให้อาหารทางจมูก (NG tube) รวมทั้งการแทงหลอดเลือดแดงใหญ่ (central venous access) หรือแทงหลอดเลือดแดงภายใน 24 ชั่วโมง 3.8.3 การใส่ Foley’s catheter ในช่วงเวลาที่ให้ยาหรือภายหลังการให้ยาหมด 30 นาที 3.9 ควรให้ยาลดกรด เพื่อป้องกันเลือดออกในระบบทางเดินอาหารตามแผนการรักษา 4. การเฝ้าระวังและดูแล กรณีที่สงสัยว่ามีเลือดออกในสมอง อาการและอาการแสดง ที่สงสัยว่าน่าจะมีเลือดออกในสมอง เช่น ปวดศีรษะ ระดับความรู้สึกตัวลดลงอย่าง ฉับพลัน สัญญาณชีพเปลี่ยนแปลง ความดันโลหิตสูงฉับพลัน หรือบางรายอาจมีอาการคลื่นไส้อาเจียน หากพบอาการดังกล่าว ควรปฏิบัติดังนี้ 4.1 หยุดให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำทันที 4.2 รายงานแพทย์ทันที 4.3 เตรียมผู้ป่วยเพื่อตรวจ CT brain emergency 4.4 เจาะเลือดตรวจ CBC, Coagulogram 4.5 เตรียมให้FFP (fresh frozen plasma) ประมาณ 10 cc/kg ตามแผนการรักษา 4.6 ประสานทีมผ่าตัด กรณีแพทย์พิจารณาทำผ่าตัด กิจกรรมการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง 1. ประเมินระดับการเปลี่ยนแปลงของความรู้สึกตัว 1.1 โดยใช้Glasgow coma scale (GCS) 1.2 ขนาดรูม่านตา และปฏิกิริยาต่อแสง 1.3 กำลังของแขน ขา (motor power) มี6 ระดับ grade 0-5 Grade 0 หมายถึง ไม่มีการเคลื่อนไหว Grade 1 หมายถึง กระดิกนิ้วได้ Grade 2 หมายถึง ขยับได้ตามแนวราบ Grade 3 หมายถึง ยกแขนต้านแรงไม่ได้ Grade 4 หมายถึง ยกแขนต้านแรงได้เล็กน้อย Grade 5 หมายถึง กำลังปกติ หมายเหตุ : ต้องประเมินแขน ขา ทั้ง 2 ข้าง

Work Instruction 256 8 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับที่ MED-D 01 แก้ไขครั้งที่ 2 วันที่เริ่มใช้ 15 ตุลาคม 2565 เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ผู้ทบทวน คณะกรรมการทบทวน WI ผู้จัดทำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้อนุมัติหัวหน้าพยาบาล 1.4 สัญญาณชีพ 1.4.1 อุณหภูมิร่างกาย (temperature = T) ถ้า T ≥ 37.5 องศาเซลเซียส ให้รายงานแพทย์ 1.4.2 ชีพจร (pulse = P) ถ้า P < 60 ครั้งต่อนาที หรือ > 100 ครั้ง/นาที ให้รายงานแพทย์ 1.4.3 อัตราการหายใจ ( RR = respiratory rate) ถ้า RR < 16 ครั้ง/นาที และ > 20 ครั้ง/นาที หรือ แบบ แผนการหายใจที่ผิดปกติให้รายงานแพทย์ 1.4.4 ความดันโลหิต (blood pressure = BP) ถ้า SBP > 220 mmHg หรือ DBP > 120 mmHg (SBP = systolic blood pressure, DBP = diastolic blood pressure) วัด 2 ครั้ง ห่างกัน 5 นาที ให้รายงานแพทย์ ทันที 1.4.5 ระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนทีเส้นเลือดแดงส่วนปลาย (SpO2) ให้keep SpO2 > 94% 2. สังเกตและบันทึกอาการแสดงของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง (Increased intracranial pressure: IICP) เช่น ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียนอย่างรุนแรง ตาพร่ามัว ชัก เกร็ง กระตุก และ ลักษณะการหายใจที่ผิดปกติpulse pressure กว้าง (SBP-DBP > 60 mmHg) ถ้าพบอาการดังกล่าวให้ รายงานแพทย์ ทันที พร้อมมีการบริหารจัดการช่วยเหลือโดยการจัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา จัดให้ศีรษะอยู่ใน แนวตรง หลีกเลี่ยง การพับ งอ หรือ บิดเอียงศีรษะ หลีกเลี่ยงการงอข้อสะโพกมากกว่า 90 องศา หลีกเลี่ยงการ กดทับ หลอดเลือดบริเวณ คอ เช่น การใส่ hard collar, soft collar หลีกเลี่ยงการผูกท่อช่วยหายใจ หรือ tracheostomy tube ที่แน่นเกินไป ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง 3. สังเกตอาการ progressive stroke, complete stroke และ recurrent stroke เช่น แขนขา ชา อ่อนแรง ข้างใดข้างหนึ่ง ปากเบี้ยว พูดไม่ชัด พูดไม่ได้ หรือฟังไม่เข้าใจเพิ่มมากขึ้น 4. ซักประวัติเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงที่ช่วยสนับสนุนการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง เช่น ความดันโลหิตสูง เบาหวาน โรคหัวใจ ไขมันในเลือดสูง สูบบุหรี่ ดื่มแอลกอฮอล์ เป็นต้น 5. การตรวจร่างกาย ใช้แบบประเมิน NIHSS เพื่อประเมินระดับความรุนแรงของโรคหลอดเลือดสมองตีบหรือ อุดตัน ประเมินโดยแพทย์หรือพยาบาล แล้วแต่บริบทของโรงพยาบาล

Work Instruction 256 9 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับที่ MED-D 01 แก้ไขครั้งที่ 2 วันที่เริ่มใช้ 15 ตุลาคม 2565 เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ผู้ทบทวน คณะกรรมการทบทวน WI ผู้จัดทำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้อนุมัติหัวหน้าพยาบาล การพยาบาลเพื่อวางแผนการจำหน่าย และการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน 1. ประเมินความพร้อมของผู้ป่วย ดังต่อไปนี้ - สัญญาณชีพ อาการทางระบบประสาท - ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ - กิจวัตรประจำวัน โดยใช้BI (Barthel Index) และ/หรือ mRS (Modified Rankin Scale) - การรับประทานอาหาร และ ยา - การสื่อสาร - ความรู้ เกี่ยวกับเรื่องโรค การรักษา และการดูแลตนเอง - การรับรู้ - การขับถ่าย - การเคลื่อนไหว - ภาวะแทรกซ้อน - เพศสัมพันธ์ - สภาวะทางด้านอารมณ์และจิตใจ - กรณีผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดสมองประเมินแผล ภาวะแทรกซ้อน และอาการผิดปกติหลังผ่าตัด 2. ประเมินความพร้อมของครอบครัว / ผู้ดูแล ดังต่อไปนี้ - ความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการดำเนินโรค ความรู้ในการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน สัญญาณอันตราย และการป้องกัน การกลับเป็นซ้ำ เป็นต้น กรณีผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดสมอง การดูแลแผลผ่าตัด ภาวะแทรกซ้อนและอาการ ผิดปกติหลังผ่าตัด - ด้านจิตใจ อารมณ์ สังคม และเศรษฐกิจ - สภาพบ้านและสิ่งแวดล้อมที่มีผลต่อการดูแลผู้ป่วย - ทักษะการดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องที่บ้าน - แรงสนับสนุนทางสังคม ความเชื่อ ค่านิยม - ปัญหาอื่นๆ ในการดูแลผู้ป่วย เช่น ภาระการดูแล เพศสัมพันธ์ เป็นต้น

Work Instruction 256 10 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับที่ MED-D 01 แก้ไขครั้งที่ 2 วันที่เริ่มใช้ 15 ตุลาคม 2565 เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ผู้ทบทวน คณะกรรมการทบทวน WI ผู้จัดทำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้อนุมัติหัวหน้าพยาบาล 3. วางแผนร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพในการให้ความรู้และฝึกทักษะที่จำเป็นแก่ผู้ป่วย ครอบครัวและผู้ดูแล ก่อนจำหน่ายออกจากโรงพยาบาลให้ครอบคลุม เช่น model D-M-E-T-H-O-D เป็นต้น 4. การเตรียมความพร้อมผู้ป่วย ญาติและผู้ดูแล 4.1 ด้านผู้ป่วย 4.1.1 ให้ความรู้เกี่ยวกับโรค การดูแลตนเอง สัญญาณอันตราย และการป้องกัน การกลับเป็นซ้ำ เป็นต้น 4.1.2 ฝึกทักษะในการปฏิบัติตนเมื่อกลับบ้าน การรับประทานยา และ อาการข้างเคียงของยา การฟื้นฟูสภาพ การทำกายภาพบำบัด เป็นต้น 4.1.3 ให้คำปรึกษาสนับสนุนด้านจิตใจ เสริมพลังอำนาจในการดูแลตนเอง 4.2 ด้านครอบครัวและผู้ดูแล 4.2.1 ให้ความรู้เกี่ยวกับโรค และการดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องที่บ้าน สัญญาณอันตราย และการป้องกัน การกลับเป็นซ้ำ แหล่งประโยชน์เมื่อเกิดภาวะฉุกเฉินและการเข้ารับการรักษาอย่างทันท่วงที(หมายเลขโทรศัพท์ หน่วยแพทย์ฉุกเฉิน 1669 ทั่วประเทศ) 4.2.2 ฝึกทักษะในการดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องที่บ้าน เช่น การทำกายภาพบำบัด การป้องกันและการดูแล แผลกดทับ การดูแลให้อาหารทางสายยาง และการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย เป็นต้น 4.2.3 ให้ความรู้เรื่องอาหาร และการเตรียมอาหาร ตามแผนการรักษา 4.2.4 ให้ความรู้เรื่องการรับประทานยา การเก็บรักษายา และ อาการข้างเคียงของยา 4.2.5 ให้ความรู้และประสานแหล่ง ประโยชน์ต่างๆ เครือข่ายชุมชน เพื่อขอความร่วมมือในเรื่องต่างๆ และเพื่อการดูแลรักษาต่อเนื่องตามกระบวนการส่งต่อผู้ป่วย 4.2.6 ให้คำปรึกษาสนับสนุนด้านจิตใจ เสริมพลังอำนาจในการดูแลผู้ป่วย 5. การปรับสภาพบ้าน และสิ่งแวดล้อม เตรียมวัสดุและอุปกรณ์ในการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน 6. ให้ผู้ป่วยหรือญาติลงนามยินยอมในการดูแลต่อเนื่องที่บ้านหรือตามบริบทของแต่ละหน่วยงาน 7. ประสานการดูแลต่อเนื่องร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง 8. ส่งต่อและประสานงานเครือข่ายเพื่อการติดตามดูแลต่อเนื่องที่บ้าน 9. การติดตามผู้ป่วยมาตรวจตามนัดและเปิดโอกาสให้ปรึกษาปัญหาสุขภาพทางโทรศัพท์

Work Instruction 256 11 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับที่ MED-D 01 แก้ไขครั้งที่ 2 วันที่เริ่มใช้ 15 ตุลาคม 2565 เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ผู้ทบทวน คณะกรรมการทบทวน WI ผู้จัดทำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้อนุมัติหัวหน้าพยาบาล การติดตามประเมินผล 1. นิเทศติดตามโดยพยาบาลผู้รับผิดชอบของหอผู้ป่วย/หน่วยงาน 2. นิเทศติดตามกำกับตัวชี้วัดโดยหัวหน้าหอ และรายงานหัวหน้างาน ทุก 1 เดือน เอกสารอ้างอิง นิจศรี ชาญณรงค์ (สุวรรณเวลา). (2550). การดูแลรักษาภาวะสมองขาดเลือดในระยะเฉียบพลัน. พิมพ์ครั้งที่3. กรุงเทพฯ: สำนักพิมพ์จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย. นิพนธ์ พวงวรินทร์.(2554). โรคหลอดเลือดสมอง. กรุงเทพมหานคร:เรือนแก้วการพิมพ์. มนันชยา กองเมืองปัก วันเพ็ญ ภิญโญภาสกุล. (2560). การดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองสู่ผลลัพธ์ที่เป็นเลิศ ทางการพยาบาล.กรุงเทพมหานคร: ห้างหุ้นส่วนสามัญนิติบุคลคลนิยมวิทยา. สถาบันประสาทวิทยา. (2558). แนวทางการการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองสำหรับพยาบาลทั่วไป (Clinical Nursing Practice Gulideline for Stroke ). กรุงเทพฯ: บริษัท ธนาเพลส จำกัด. สถาบันประสาทวิทยา. (2560). แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน สำหรับแพทย์ (Clinical Practice Gulideline for Ischemic Stroke ). กรุงเทพฯ: บริษัท ธนาเพลส จำกัด. เอกสารที่เกี่ยวข้อง (ถ้ามี) 1. คู่มือในการรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแตก 2. แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน 3. แนวทางการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ประกาศ ณ วันที่ 15 เดือน ตุลาคม พ.ศ. 2565 ........................................................... (นางสาวเพ็ญศรี รักษ์วงค์) หัวหน้าพยาบาล

Work Instruction 256 12 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม เอกสารวิธีปฏิบัติงาน WORK INSTRUCTION โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา เรื่อง : การพยาบาลผู้ป่วยเบาหวาน เอกสารหมายเลข : WI-NUR-D02 แก้ไขครั้งที่ : 2 วันที่มีผลบังคับใช้ :15 ตุลาคม 2565 จำนวนหน้า : 5 หน้า ผู้จัดทำ ผู้รับผิดชอบ ผู้ทบทวน ผู้อนุมัติ คณะกรรมการทบทวน WI กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล คณะกรรมการทบทวน WI กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล คณะกรรมการทบทวน WI กลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาล ลงชื่อ ............................................... (............................) หัวหน้าพยาบาล วันที่ 15 ตุลาคม 2565 วันที่ 15 ตุลาคม 2565 วันที่ 15 ตุลาคม 2565 วันที่ 15 ตุลาคม 2565

Work Instruction 256 13 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับที่ MED-D02 แก้ไขครั้งที่2 วันที่เริ่มใช้15 ตุลาคม 2565 เรื่องการพยาบาลผู้ป่วยเบาหวาน ผู้ทบทวน คณะกรรมการทบทวน WI ผู้จัดทำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้อนุมัติหัวหน้าพยาบาล นโยบาย กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา มีนโยบายให้บริการพยาบาลตาม Service plan ในผู้ป่วยเบาหวาน ที่มีคุณภาพ ถูกต้องตามมาตรฐานวิชาชีพ ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างถูกต้องเหมาะสม วัตถุประสงค์ 1. เพื่อให้บุคลากรในทีมสุขภาพมีแนวทางในการดูแลผู้ป่วยเบาหวานได้อย่างมีประสิทธิภาพ 2. เพื่อให้ผู้ป่วยเบาหวานได้รับการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้เหมาะสม ปลอดภัยจากภาวะวิกฤต และเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน ได้รับการวางแผนจำหน่าย และดูแลต่อเนื่องได้เหมาะสม คำจำกัดความ เบาหวาน คือ ภาวะผิดปกติของระดับน้ำตาลในเลือด ซึ่งเกิดจากความผิดปกติของการสร้าง และ การ ทำงานของ อินซูลินในตับอ่อน เนื่องจากการขาดฮอร์โมนอินซูลิน (Insulin) หรือการดื้อต่อฮอร์โมนอินซูลิน ส่งผลให้กระบวนการดูดซึมน้ำตาลในเลือดให้เป็นพลังงานของเซลล์ในร่างกายมีความผิดปกติหรือทำงานได้ไม่ เต็มประสิทธิภาพ จนเกิดน้ำตาลสะสมในเลือดปริมาณมาก หากปล่อยให้ร่างกายอยู่ในสภาวะนี้เป็นเวลานานจะ ทำให้อวัยวะต่าง ๆ เสื่อม เกิดโรคและอาการแทรกซ้อนขึ้น ชนิดของโรคเบาหวานมี 4 ชนิด 1. Type 1 DM คือ เบาหวานชนิดพึ่งอินซูลิน เกิดจากร่างกายขาดฮอร์โมนอินซูลิน สาเหตุจากตับอ่อนไม่ สามารถสร้างอินซูลินได้ส่วนใหญ่มักพบในเด็ก 2. Type 2 DM คือ เบาหวานชนิดไม่พึ่งอินซูลิน เกิดจากมีภาวะดื้อกับฮอร์โมนอินซูลิน ร่วมกับมีภาวะการ หลั่งฮอร์โมนอินซูลินจากตับอ่อนลดลง 3. GDM คือ เบาหวานที่เกิดในหญิงตั้งครรภ์ 4. เบาหวานที่มีสาเหตุจำเพาะ เช่น ตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง ความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ หรือการ รับประทานยาสเตียรอยด์

Work Instruction 256 14 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับที่ MED-D02 แก้ไขครั้งที่2 วันที่เริ่มใช้15 ตุลาคม 2565 เรื่องการพยาบาลผู้ป่วยเบาหวาน ผู้ทบทวน คณะกรรมการทบทวน WI ผู้จัดทำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้อนุมัติหัวหน้าพยาบาล กลุ่มอาการที่เป็นภาวะวิกฤตของผู้ป่วยเบาหวาน 1. Hypoglycemia คือ ภาวะที่ร่างกายมีระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ - สำหรับผู้ที่ไม่เป็นเบาหวาน วินิจฉัยที่ระดับน้ำตาลในเลือด ต่ำกว่า 55 mg% - สำหรับผู้ที่เป็นเบาหวานวินิจฉัยที่ระดับต่ำกว่า 70 mg% ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง Hypoglycemia - สำหรับผู้ที่ไม่เป็นเบาหวาน วินิจฉัยที่ระดับน้ำตาลในเลือด ต่ำกว่า 55 mg% - สำหรับผู้ที่เป็นเบาหวานวินิจฉัยที่ระดับต่ำกว่า 70 mg% ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง Hypoglycemia 1. ผู้ที่มีปัญหาตับหรือไตเสื่อม 2. ผู้มีปัญหาเรื่องการขาดสารอาหารหรือรับประทานอาหารได้น้อยหรือมีปัญหาการดูดซึมสารอาหาร 3. ผู้ป่วยที่มีประวัติดื่มเหล้าประจำ 4. ผู้ที่งดน้ำงดอาหาร 5. ผู้ที่ได้รับยาลดน้ำตาลในเลือด หรือยาฉีด อินซูลิน และได้รับอาหารไม่เหมาะสมตามเวลาออกฤทธิ์ 2. DKA (Diabetic Ketoacidosis) คือ ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงร่วมกับกรดคีโตนคั่งในร่างกาย เกณฑ์ในการวินิจฉัยภาวะ DKA 2.1 Serum glucose มากกว่า 250 mg% 2.2 Acidosis HCO3<15 mmol/L หรือ arterial < 7.30 หรือ venous <7.25 3. HHS (Hyperosmolar Hyperglycemic state) คือ ภาวะเบาหวานที่น้ำตาลในเลือดสูงมากจน ทำให้เกิดภาวะ osmolality สูงในเลือดมักพบในเบาหวานชนิดที่ 2 การวินิจฉัย 1. ซึมลง สับสน บางรายอาจจะมาด้วยเรื่องชัก 2. ระดับplasma glucose สูง มากกว่า 600 mg% 3. Plasma Osmolality มากกว่า 315 mOsm/kg 4. มีภาวะ Acidosis ; HCO3 >15mEq/L, PH<7.35

Work Instruction 256 15 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับที่ MED-D02 แก้ไขครั้งที่2 วันที่เริ่มใช้15 ตุลาคม 2565 เรื่องการพยาบาลผู้ป่วยเบาหวาน ผู้ทบทวน คณะกรรมการทบทวน WI ผู้จัดทำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้อนุมัติหัวหน้าพยาบาล กลุ่มผู้ป่วยที่ใช้แนวปฏิบัติการพยาบาล ผู้ป่วยเบาหวานทุกรายที่เข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยอายุรกรรม บุคลากรที่ใช้แนวปฏิบัติการพยาบาล พยาบาลวิชาชีพหอผู้ป่วย / หน่วยงาน ประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับจากการใช้แนวทางปฏิบัติ 1. พยาบาลวิชาชีพมีความรู้ในการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน ป้องกันภาวะแทรกซ้อน และให้การพยาบาล ผู้ป่วยได้ถูกต้องเหมาะสม 2. ใช้เป็นแนวทางในการปฏิบัติการพยาบาลดูแลผู้ป่วยเบาหวานในหอผู้ป่วย เกณฑ์การประเมิน 1. พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติตามแนวทางการพยาบาลผู้ป่วยเบาหวานมากกว่าร้อยละ 80 2. ผู้ป่วยเบาหวานได้รับการดูแลตามมาตรฐานมากกว่าร้อยละ 80 การติดตามประเมินผล 1. นิเทศติดตามโดยพยาบาลผู้รับผิดชอบของหอผู้ป่วย/หน่วยงาน 2. นิเทศติดตาม กำกับตัวชี้วัดโดยหัวหน้าหอ และรายงานหัวหน้างาน ทุก 1 เดือน แนวทางการปฏิบัติการพยาบาล การพยาบาลแรกรับ 1.ซักประวัติผู้ป่วย / ญาติ / ประวัติเจ็บป่วยในครอบครัว 2.ประเมินสัญญาณชีพ / ระดับการรู้สติ เพื่อประเมินระดับความรุนแรงของโรค 3.ประเมินสุขภาพทั่วไปของผู้ป่วย / ผิวหนัง บาดแผลต่างๆ 4.ประเมินภาวะสมดุลของสารน้ำ และเกลือแร่ เพื่อประเมินภาวะขาด/เกินของสารน้ำ 5.เก็บสิ่งส่งตรวจ เช่น เจาะเลือด : ( HbA1C ,BS,FBS ) เพื่อประเมินระดับน้ำตาลในเลือด : ( BUN,Cr,Electrolyte,Ketone ) เพื่อประเมินการทำงานของไต ปัสสาวะ : ( Urine exame ) เพื่อประเมิน คีโตน น้ำตาล และการทำงานของไต 6.ประเมินระดับน้ำตาลในเลือด DTX ทันที ** ระดับน้ำตาล (BS,FBS,DTX) ปกติในผู้ป่วยเบาหวานอยู่ในช่วง 70 mg% - 180 mg%

Work Instruction 256 16 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับที่ MED-D02 แก้ไขครั้งที่2 วันที่เริ่มใช้15 ตุลาคม 2565 เรื่องการพยาบาลผู้ป่วยเบาหวาน ผู้ทบทวน คณะกรรมการทบทวน WI ผู้จัดทำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้อนุมัติหัวหน้าพยาบาล ระดับน้ำตาล (BS,FBS,DTX) ปกติในผู้ป่วยไม่ใช่เบาหวานอยู่ในช่วง 55 mg% - 140 mg% ระดับน้ำตาลสะสม ( HbA1C )ปกติไม่เกิน 6.5 – 7mg% การพยาบาลขณะอยู่โรงพยาบาล 1.ประเมิน DTX ซ้ำตามความรุนแรงของอาการหลังได้รับการแก้ไข ทุก15นาที*1ครั้ง /ทุก30 นาที*1ครั้ง /ทุก1ชม.*1ครั้ง /ทุก 2-4 ชม. ใน 24 ชม.แรก จากนั้นประเมินตามสภาวะความรุนแรงของโรค **การให้น้ำหวานเมื่อมีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำกว่าปกติ –รับประทานกลูโคส 15-20 กรัม/คาร์โบไฮเดรต ที่ดูดซึมเร็ว เช่น น้ำหวาน 2 ชต. ผสมน้ำ 120 ซีซี / ลูกอม / น้ำอัดลม / ผลไม้*** 2.ประเมินสัญญาณชีพ/ระดับการรู้สติ เพื่อประเมินระดับความรุนแรงของโรค 3.ให้สารน้ำตามแผนการรักษาอย่างเคร่งครัด หากพบความผิดปกติ เช่นหอบ เหนื่อย รีบรายงานแพทย์ 4.ประเมินภาวะสมดุลของสารน้ำ และเกลือแร่ เพื่อประเมินภาวะขาด/เกินของสารน้ำ 5.เก็บสิ่งส่งตรวจ เช่น เจาะเลือด : ( HbA1C ,BS,FBS,DTX ) เพื่อประเมินระดับน้ำตาลในเลือด : ( BUN,Cr,Electrolyte ) เพื่อประเมินการทำงานของไต ปัสสาวะ : ( Urine exame ) เพื่อประเมิน คีโตน น้ำตาลและการทำงานของไต การพยาบาลเมื่อกลับบ้าน 1.ตรวจสอบยาเดิม / ยาใหม่ /ส่งปรึกษาเภสัชกร เพื่อให้ได้รับยาที่ถูกต้อง และได้รับคำแนะนำเรื่องการใช้ ยาจากเภสัชกรโดยตรง 2.ให้คำแนะนำเรื่อง การดูแลตนเองที่บ้าน - อาหารเบาหวาน / อาหารแลกเปลี่ยน - การดูแลผิวหนัง / เท้า ควรเลือกรองเท้าที่เหมาะสม / ถ้ามีแผลที่เท้าต้องรีบพบแพทย์ - การรักษาความสะอาดของร่างกาย เพื่อลดการติดเชื้อ - การออกกำลังกาย - การรับประทานยา - การมาตรวจตามนัด - ภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยเบาหวาน เช่น โรคเกี่ยวกับหลอดเลือดในอวัยวะส่วนต่างๆ / ติดเชื้อง่าย 3.ส่ง PCU เพื่อการดูแลต่อเนื่อง และมีการส่งต่อข้อมูลเพื่อให้ดูแลต่อในชุมชน

Work Instruction 256 17 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับที่ MED-D02 แก้ไขครั้งที่2 วันที่เริ่มใช้15 ตุลาคม 2565 เรื่องการพยาบาลผู้ป่วยเบาหวาน ผู้ทบทวน คณะกรรมการทบทวน WI ผู้จัดทำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้อนุมัติหัวหน้าพยาบาล เอกสารอ้างอิง แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน (พิมพ์ครั้งที่ 3). ( 2560). กรุงเทพมหานคร:บริษัท ร่มเย็น มีเดีย จำกัด สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย. สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์สถานการณ์โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูงและ ภาวะ แทรกซ้อนในประเทศไทย.(2556) นนทบุรี:กระทรวงสาธารณสุข กรมการแพทย์. เอกสารที่เกี่ยวข้อง (ถ้ามี) ไม่มี ประกาศ ณ วันที่ 15 เดือน ตุลาคม พ.ศ.2565 ........................................................... (นางสาวเพ็ญศรี รักษ์วงค์) หัวหน้าพยาบาล

Work Instruction 256 18 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม เอกสารวิธีปฏิบัติงาน WORK INSTRUCTION โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา เรื่อง : การพยาบาลโรคติดเชื้อในกระแสเลือด เอกสารหมายเลข : WI-NUR-D03 แก้ไขครั้งที่ : 2 วันที่มีผลบังคับใช้ :15 ตุลาคม 2565 จำนวนหน้า : 7 หน้า ผู้จัดทำ ผู้รับผิดชอบ ผู้ทบทวน ผู้อนุมัติ คณะกรรมการทบทวน WI กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล คณะกรรมการทบทวน WI กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล คณะกรรมการทบทวน WI กลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาล ลงชื่อ ............................................... (............................) หัวหน้าพยาบาล วันที่ 15 ตุลาคม 2565 วันที่ 15 ตุลาคม 2565 วันที่ 15 ตุลาคม 2565 วันที่ 15 ตุลาคม 2565

Work Instruction 256 19 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับที่ MED-D03 แก้ไขครั้งที่2 วันที่เริ่มใช้15 ตุลาคม 2565 เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (Sepsis) ผู้ทบทวนคณะกรรมการทบทวน WI ผู้จัดทำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้อนุมัติหัวหน้าพยาบาล นโยบาย กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล มีนโยบายสนับสนุนการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลอย่างต่อเนื่อง การ ปฏิบัติตามมาตรฐานวิชาชีพ โดยคำนึงถึงความปลอดภัยของผู้ป่วยเป็นสำคัญ ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนหรือ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ตามมาตรฐานการประกันคุณภาพการพยาบาลผู้ป่วย Sepsis วัตถุประสงค์ 1. เพื่อเป็นแนวทางในการดูแลผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือดสำหรับพยาบาลวิชาชีพ 2. เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลตามมาตรฐาน ปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนและลดอัตราตาย คำจำกัดความ การติดเชื้อในกระแสเลือด (Sepsis) หมายถึง ภาวะที่ร่างกายมีการตอบสนองต่อการติดเชื้อ โดย วินิจฉัยเมื่อมีการติดเชื้อหรือสงสัยเมื่อมีการติดเชื้อในกระแสเลือดร่วมกับมีอาการแสดงของ SIRS อย่างน้อย 2 ข้อ การติดเชื้อในกระแสเลือด (Severe Sepsis) หมายถึง ภาวะ Sepsis ร่วมกับที่มีอวัยวะต่างๆทำงาน ผิดปกติ (Multiple Organ Dysfunction) เกิดภาวะ Tissure Hypoperfution หรือภาวะHypotension โดยมี ความผิดปกติSOS score ( Search Out Severity score) อย่างน้อย 1ข้อ ภาวะที่อวัยวะในร่างกายทำงาน ล้มเหลวจากการตอบสนองที่ผิดปกติของร่างกายต่อการติดเชื้ออย่างไม่ถูกควบคุมและอาจนำไปสู่การเสียชีวิตซึ่ง การทำงานของอวัยวะที่ล้มเหลวประเมินจาก Sequential Organ Failure Assessment score (SOFA score) ≥ 2 คะแนน ภาวะช็อกจากการติดเชื้อ (Septic Shock) หมายถึง หน่วยย่อย (subset) ของการติดเชื้อในกระแส เลือดที่ทำให้ระบบไหลเวียนโลหิตและเมตาบอลิซึมทำงานผิดปกติไปซึ่งรุนแรงมากพอจนทำให้อัตราตายรุนแรง มากขึ้น โดยมีภาวะความดันโลหิตต่ำต้องได้ยากระตุ้นความดันโลหิตเพื่อเพิ่ม mean arterial pressure ให้ มากกว่าหรือเท่ากับ 65 มม.ปรอท (MAP ≥ 65 mm.Hg) และมีค่า lactate ในเลือดมากกว่า 2 มิลลิโมลต่อลิตร ทั้งๆที่ได้รับสารน้ำเต็มที่แล้ว

Work Instruction 256 20 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับที่ MED-D03 แก้ไขครั้งที่2 วันที่เริ่มใช้15 ตุลาคม 2565 เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (Sepsis) ผู้ทบทวนคณะกรรมการทบทวน WI ผู้จัดทำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้อนุมัติหัวหน้าพยาบาล กลุ่มผู้ป่วยที่ใช้แนวปฏิบัติการพยาบาล ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (Sepsis)ที่เข้ารับการรักษา ในหอผู้ป่วยอายุรกรรม บุคลากรที่ใช้แนวปฏิบัติการพยาบาล พยาบาลวิชาชีพทุกหอผู้ป่วยที่ให้การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับจากการใช้แนวทางปฏิบัติ 1. ผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อในร่างกาย sepsis/septic shock ได้รับบริการพยาบาลอย่างรวดเร็วมี ประสิทธิภาพตามมาตรฐานการดูแลผู้ป่วยภาวะ sepsis 2. ผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อในร่างกาย sepsis/septic shock ปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนและความ เสี่ยงเฉพาะโรค (specific clinical risk) ได้แก่ Acute kidney injury เป็นต้น เกณฑ์การประเมิน 1. อัตราการใช้แนวทางการดูแลผู้ป่วย sepsis มากกว่าร้อยละ 80 2. อัตราการการตายจากภาวะ sepsis น้อยกว่าร้อยละ 30 3. อุบัติการณ์ทรุดลงระดับ G H I จากการรายงานล่าช้า 0 ครั้ง แนวทางการปฏิบัติการพยาบาล กรณีรับส่งต่อจาก รพช.เมื่อผู้ป่วยมาถึงห้องฉุกเฉิน 1. พยาบาลประเมินสัญญาณชีพ, ประเมิน SOS score ( Search Out Severity score) แรกรับ • ประเมินสารน้ำที่ได้รับและปัสสาวะหลังจากวินิจฉัยภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด • ดูแลให้สารน้ำชนิดคริสตอล ลอยด์ 30 mL/kg ในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตต่ำ (ค่าความดัน เลือด แดงเฉลี่ย < 65 mmHg) หรือค่าแลคเตท มากกว่า 4 มิลลิโมล/ลิตร ภายใน 3 ชั่วโมง • กรณีได้รับสารน้ำน้อยกว่า1500ml ให้สารน้ำจนครบ 1500ml แล้วประเมินสัญญาณชีพซ้ำ • กรณีได้รับสารน้ำจากรพช.มากกว่า1500ml แล้วยังมีภาวะความดันโลหิตต่ำได้แก่ SBP≤90mmHg หรือ MAP ≤65 mmHg และหรือมีอาการซึมลง กระวนกระวาย รายงานแพทย์ เมื่อแพทย์ให้การวินิจฉัยว่าเป็น severe sepsis หรือ septic shock และไม่มีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดฉุกเฉินเพื่อควบคุมการติดเชื้อและยังอยู่ใน 6 ชั่วโมงหลังจากได้รับการวินิจฉัยให้เริ่ม Sepsis Shock Fast Tract Protocol

Work Instruction 256 21 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับที่ MED-D03 แก้ไขครั้งที่2 วันที่เริ่มใช้15 ตุลาคม 2565 เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (Sepsis) ผู้ทบทวนคณะกรรมการทบทวน WI ผู้จัดทำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้อนุมัติหัวหน้าพยาบาล 2. พยาบาลทำการเก็บสิ่งส่งตรวจ • กรณีที่ไม่ได้มีการเก็บ hemoculture จาก รพช. ให้เก็บ hemoculture อย่างน้อย 2 ตำแหน่ง เวลาเดียวกัน ภายใน 1 ชั่วโมงนับตั้งแต่ถึงห้องฉุกเฉิน • เก็บเลือดส่งตรวจ CBC,BUN, Creatinine, Electrolyte, Calcium, Phosphate, LFT, Coagulogram, Cortisol และ Lactate 3. บันทึกเวลาที่ได้รับการวินิจฉัยภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจาก รพช. เวลาที่ถึงห้องฉุกเฉิน เวลาที่เก็บ Hemoculture และเวลาที่ได้รับยาปฏิชีวนะที่รพช.หรือห้องฉุกเฉิน ค่า SOS score แรกรับที่ รพช. หรือห้อง ฉุกเฉินในแบบบันทึกที่กำหนด 4. ดูแลการให้สารน้ำตามแผนการรักษา และสังเกตการตอบสนองของผู้ป่วย ถ้ามีอาการกระสับกระส่าย ชีพจรและการหายใจเร็วมากขึ้น ค่าความดันหลอดเลือดดำส่วนกลางสูง ควรรีบรายงานแพทย์ 5. ช่วยเหลือแพทย์ในการใส่สายสวนหลอดเลือดดำ (central venous catheter) เพื่อประเมินค่าแรงดัน หลอดเลือดดำส่วนกลาง และหรือการใส่สายในหลอดเลือดแดง (arterial line) ประเมินค่าแรงดันหลอดเลือดดำ ส่วนกลาง ทุก 1 ชั่วโมง และภายหลังการให้สารน้ำแบบเร็วทุกครั้ง โดยให้ค่าความดันเลือดดำ ประมาณ 8-12 มิลลิเมตรปรอท หรือประมาณ 12-15 มิลลิเมตรปรอท เมื่อใส่เครื่องช่วยหายใจหรือประเมินค่าความดันหลอด เลือดฝอยที่ปอด (pulmonary capillary wedge pressure; PCWP) หรือปริมาตรเลือดที่ออกจากหัวใจในหนึ่ง นาที (cardiac output; CO) ตามแผนการรักษา 6. ประเมินและติดตามค่าระบบไหลเวียนโลหิต (hemodynamic monitoring) ดังนี้ 6.1 ประเมินการรับรู้และระดับความรู้สึกตัว 6.2 ประเมินอุณหภูมิของผิวหนังและชีพจรส่วนปลาย 6.3 ติดตามเฝ้าระวังคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ และประเมินภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ที่อาจเกิดขึ้น 6.4 บันทึกสัญญาณชีพทุก 15 นาที และทุก 1 ชั่วโมง เมื่อสัญญาณชีพคงที่ โดยให้ค่าเฉลี่ยความ ดันโลหิต (MAP) ≥65 mmHg

Work Instruction 256 22 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับที่ MED-D03 แก้ไขครั้งที่2 วันที่เริ่มใช้15 ตุลาคม 2565 เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (Sepsis) ผู้ทบทวนคณะกรรมการทบทวน WI ผู้จัดทำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้อนุมัติหัวหน้าพยาบาล 6.5 กรณี SBP ≤ 90 mmHg หรือ MAP ≤ 65mmHg และแพทย์ได้ประเมินว่าผู้ป่วยมีภาวะสาร น้ำในหลอดเลือดเพียงพอแล้ว สามารถให้vasopressor ได้ทันทีเพื่อเพิ่ม MAP ≥65 mmHg ดูแลให้ยา vasopressorตามแผนการรักษา ยาที่ใช้คือ ยานอร์อิพิเนฟริน (norepinephrine) เมื่อให้ยาควรดูแลเกี่ยวกับ 6.5.1. ตรวจสอบบริเวณที่ให้ยาอย่างสม่ำเสมอ ถ้ารั่วออกนอกหลอดเลือดจะทำให้เกิดเนื้อเยื่อตาย 6.5.2.บันทึกสัญญาณชีพ ทุก 1 ชั่วโมง เนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงค่าอย่างรวดเร็ว และปรับเพิ่ม vasopressor จน MAP >65 mmHgหรือตามแผนการรักษา 6.5.3.บันทึกปริมาณปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง เพราะยามีผลต่อการลดปริมาณเลือดไปเลี้ยงไต ทำให้ ปัสสาวะออกน้อย 7. ประสานหอผู้ป่วยเวชบำบัดวิกฤต และย้ายขึ้นหอผู้ป่วย ภายใน 2 ชั่วโมงนับตั้งแต่ผู้ป่วยถึงห้องฉุกเฉิน หรือตามแผนการรักษาของแพทย์ โดยดำเนินการตาม Care Map of Septic Shock Fast Tract กรณีผู้ป่วยมี เกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้ 7.1 มีการใช้ vasopressor เพื่อเพิ่มระดับความดันโลหิตโดยที่ - Norepinephrine4 mg in 5 %DW 100ml มากกว่า 15 ml/hr - Dopamine 200 mg in NSS 100 ml มากกว่า 15 ml/hr - ใช้ vasopressor มากกว่า 1 ชนิด 7.2 มีการใช้เครื่องช่วยหายใจ 7.3 มีภาวะไตวายเฉียบพลันที่มีความจำเป็นต้องรับการรักษาด้วยการล้างไตผ่านทางหน้าท้อง หรือทาง หลอดเลือด 7.4 SBP ≤ 90 mmHg หรือ MAP ≤ 65 mmHg แม้ว่าจะได้รับการรักษาเบื้องต้นที่ห้องฉุกเฉิน 1. ระยะรับใหม่ที่หอผู้ป่วย/ICU เน้นการเฝ้าระวังภาวะวิกฤตเฉียบพลันที่อาจเกิดขึ้น และเตรียมเครื่องมือต่างๆให้พร้อมใช้ ดังนี้ 1.1 พยาบาลหัวหน้าเวรรับข้อมูลจาก ER หรือ ward เกี่ยวกับอาการของผู้ป่วย อุปกรณ์ต่างๆที่ติดตัว ผู้ป่วยเพื่อเตรียมรับผู้ป่วยได้และให้การดูแลต่อเนื่อง

Work Instruction 256 23 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับที่ MED-D03 แก้ไขครั้งที่2 วันที่เริ่มใช้15 ตุลาคม 2565 เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (Sepsis) ผู้ทบทวนคณะกรรมการทบทวน WI ผู้จัดทำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้อนุมัติหัวหน้าพยาบาล 1.2. พยาบาลหัวหน้าเวรวางแผนรับผู้ป่วยโดยการแจ้งทีมพยาบาลและพยาบาลผู้รับผิดชอบ เตรียม เตียงและอุปกรณ์การแพทย์ เตรียมเครื่องช่วยหายใจ infusion pump และอุปกรณ์การแพทย์อื่นๆ ที เพิ่มเติมสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย 1.3. เมื่อผู้ป่วยถูกนำส่งมาถึงหอผู้ป่วย พยาบาลและทีมร่วมรับผู้ป่วยลงเตียง ประเมินสัญญาณชีพ ระดับความรู้สึกตัว ลักษณะการหายใจ วัดอุณหภูมิร่างกายเพื่อประเมินและติดตามการติดเชื้อ ประเมินภาวะ พร่องออกซิเจน ฟังปอดและเสียงเสมหะ ประเมินด้านจิตใจ แจ้งแพทย์รับทราบเพื่อร่วมประเมินผู้ป่วยและสั่ง การแผนการรักษา 1.4. พยาบาลเจ้าของไข้ซักประวัติและประเมินสมรรถนะแรกรับรวมทั้งประเมินอาการและอาการ แสดงเบื้องต้นทันที โดยวัดสัญญาณชีพ, สารน้ำที่ได้รับ, CVP, ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญ ได้แก่ ABG, Electrolyte, Blood lactate เพื่อวางแผนการพยาบาลและแจ้งแพทย์เพื่อให้การรักษาทันท่วงที (กรณี ไม่สามารถซักประวัติผู้ป่วยได้ครบถ้วน ณ วันที่รับใหม่ ให้ติดตามญาติเพื่อซักประวัติเพิ่มเติมภายใน 24 – 48 ชม 1.5. ให้การพยาบาลตามแผนการรักษาและแผนการพยาบาล record vital sign ทุก 15-30 นาที ขณะที่มีการให้ fiuid resuscitate และทุก 1 ชั่วโมงเมื่อ stable และประเมินภาวะ pulmonary edema เมื่อ load IV เสมอ 1.6. เตรียม vasopressor, infusion pump ให้พร้อม และประเมิน SOS Score, urine output 1.7. มีการตอบสนองต่ออาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย ดังนี้ - SOS Score 1 - 3 วัด V/S ทุก 1-2 hr. Monitor ตาม routine หรือแผนการรักษา , รายงานเมื่อ คะแนนเพิ่มกว่าเดิม 2 - SOS Score ≥ 4 วัด V/S ทุก 15-30 min จน stable , Monitor ต่อเนื่องทุก 1 hr. รายงาน แพทย์เพื่อประเมินซ้ำ - รายงานแพทย์ทันทีเมื่อผู้ป่วยซึมมากปลุกตื่นยากหรือปลุกไม่ตื่น ปลายมือปลายเท้าซีดเย็น MAP < 60mmHg O2<95%, Urine < .05 cc/kg/hr. (เป้าหมายในการดูแลได้แก่ MAP ≥ 65 mmHg , urine ≥ 0.5 ml/kg/hr, cvp 8-12/12-15 on ventilator, PaO2 > 80 mmHg, O2 saturation ≥ 95%, PaCO2 / ETCO2 = 35-45 mmHg)

Work Instruction 256 24 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับที่ MED-D03 แก้ไขครั้งที่2 วันที่เริ่มใช้15 ตุลาคม 2565 เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (Sepsis) ผู้ทบทวนคณะกรรมการทบทวน WI ผู้จัดทำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้อนุมัติหัวหน้าพยาบาล 2. ระยะต่อเนื่อง เน้นการเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนต่างๆและการฟื้นฟูสภาพผู้ป่วยให้พร้อมก่อนจำหน่าย 2.1 ประเมินอาการและอาการแสดงในระบบต่างๆ ต่อเนื่องทุกเวร ได้แก่ ระบบทางเดินหายใจ ระบบ ใหลเวียนเลือด รวมทั้งความสุขสบายและภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นเช่น ความปวด การนอนหลับพักผ่อน ความเสี่ยงการเกิดแผลกดทับ การเกิดอุบัติการณ์ไม่พึงประสงค์ต่างๆ 2.2 ประเมินสัญญาณชีพและติดตามอย่างต่อเนื่องตามการจำแนกประเภทผู้ป่วย เช่น ประเภท 4a ประเมินทุก 15-30 นาที รายงานแพทย์เมื่อพบอาการผิดปกติ 2.3 ประเมินและ record urine out put อย่างน้อยทุก 4ชั่วโมง 2.4 ประเมิน SOS score แรกรับที่หอผู้ป่วย ชั่วโมงที่ 2 ชั่วโมงที่ 6ชั่วโมงและประเมินทุก 4 ชั่วโมงจน ครบ 24 ชั่วโมง ถ้าคะแนน SOS score 4 คะแนนรายงานแพทย์ทันทีเพื่อให้การช่วยเหลือ หลังจากนั้น ประเมินสัญญาณชีพ ทุก15-30 นาที และประเมินซ้ำจนกว่า SOS score < 4คะแนน 2.5 ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษอื่นๆ เพื่อค้นหาและบ่งชี้ถึงความผิดปกติที่ เกิดขึ้น เช่น ผล ABG, electrolyte, blood lactate เพื่อประเมินภาวะ metabolic acidosis 2.6 การเฝ้าระวังและติดตามการเปลี่ยนแปลงของอาการและอาการแสดงในภาวะช็อกจากการติดเชื้อ เพื่อประเมินความก้าวหน้าและผลการรักษา 2.7 ดูแลการให้สารน้ำ ยา และการทำหัตถการต่างๆ เช่น การใส่สายสวนหลอดเลือดดำ (central venous catheter) การใส่สายในหลอดเลือดแดง (arterial line) ตามแผนการรักษา เฝ้าระวังและติดตามค่าระบบ ไหลเวียนโลหิต (hemodynamic monitoring) ดังนี้ 1) ประเมินการรับรู้และระดับความรู้สึกตัว 2) ประเมินอุณหภูมิของผิวหนังและชีพจรส่วนปลาย 3) ติดตามเฝ้าระวังคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ 4) บันทึกสัญญาณชีพตามประเภทผู้ป่วย เฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลงโดยใช้ warning sign ถ้า MAP < 65mmHg , SOS score ≥4mmHg, urine out put< 30 ml/hr, Capillary blood glucose <80mg/dl รายงานแพทย์ โดยใช้การรายงานแบบ SBAR 5) บันทึกปริมาณปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง

Work Instruction 256 25 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับที่ MED-D03 แก้ไขครั้งที่2 วันที่เริ่มใช้15 ตุลาคม 2565 เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (Sepsis) ผู้ทบทวนคณะกรรมการทบทวน WI ผู้จัดทำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้อนุมัติหัวหน้าพยาบาล 6) บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าและออกจากร่างกาย ทุก 8 ชั่วโมง 3. ประเมินภาวะโภชนาการและการได้รับสารอาหารตามแผนการรักษา บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าและ ออกทุก 8 ชั่วโมง 4. เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติระบายความรู้สึกกลัว วิตกกังวลและซักถามข้อข้องใจเกี่ยวกับการเจ็บป่วย เพื่อลดความวิตกกังวลของผู้ป่วยและญาติ 5. ประเมินระดับความสามารถการทำกิจกรรมและช่วยเหลือในการทำกิจวัตรประจำวัน 6. ส่งเสริมการดูแลตนเองเพื่อเตรียมความพร้อมก่อนจำหน่าย หรือย้ายออกจากหอผู้ป่วยหนัก 7. ลงบันทึกแผนการพยาบาล ปัญหาทางการพยาบาล กิจกรรมการพยาบาล รวมทั้งประเมินผลการ พยาบาลในบันทึกการพยาบาล และส่งต่อปัญหาทางการพยาบาลต่อเนื่องทุกเวร ทุกวัน การวางแผนจำหน่ายผู้ป่วย ผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดเมื่อเข้ามารับการรักษาที่หอผู้ป่วยระยะวิกฤตจะมีความรุนแรงของ โรคที่แตกต่างกัน จึงมีการวางแผนจำหน่ายแตกต่างกัน ดังนี้ 1. ผู้ป่วยอาการดีขึ้น สามารถย้ายออกจากหอผู้ป่วยระยะวิกฤติ 1) กรณีการจำหน่ายของผู้ป่วยเป็นการย้ายหอผู้ป่วยเพื่อพักฟื้น • ให้ข้อมูลเกี่ยวกับลักษณะของหอผู้ป่วยที่จะย้ายไปเพื่อลดความวิตกกังวล • ส่งต่อข้อมูลและปัญหาทางการพยาบาลที่เหลืออยู่แก่พยาบาลที่จะรับดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง 2) การจำหน่ายกลับบ้าน • ให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยและญาติก่อนย้ายซึ่งข้อมูลที่ให้ครอบคลุมในทุกๆ ด้าน ได้แก่ - ภาวะโรคปัจจุบัน - ยาที่ได้รับ / การมาตรวจตามนัด - อาหารที่ต้องจำกัด - วิธีการปฏิบัติตัวที่เหมาะสม - การสังเกตอาการผิดปกติ เพื่อให้ผู้ป่วยมีความรู้เกี่ยวกับโรคการปฏิบัติตัวถูกต้อง

Work Instruction 256 26 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับที่ MED-D03 แก้ไขครั้งที่2 วันที่เริ่มใช้15 ตุลาคม 2565 เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (Sepsis) ผู้ทบทวนคณะกรรมการทบทวน WI ผู้จัดทำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้อนุมัติหัวหน้าพยาบาล 3) ผู้ป่วยอาการหนักและถึงแก่กรรม • แจ้งแพทย์เพื่อให้ข้อมูลแก่ญาติและกรณีญาติขอพาผู้ป่วยกลับบ้าน - การจำหน่ายของผู้ป่วยเป็นการจำหน่ายออกจากโรงพยาบาลหรือไม่สมัครใจอยู่รักษา - พยาบาลจะต้องประเมินญาติเกี่ยวกับการยอมรับในการสูญเสีย ประคับประคองทางด้านจิตใจของ ญาติ โดยการให้ข้อมูลเป็นช่วงๆ เปิดโอกาสให้ญาติเข้ามาอยู่กับผู้ป่วยให้มากที่สุด ได้ทำพิธีกรรมทางศาสนา - ให้ข้อมูลเกี่ยวกับเอกสารต่างๆ ทั้งการดำเนินการชำระค่ารักษา - การให้ใบรับรองแพทย์หรือใบรับรองการตาย - การลงนามไม่อยู่รักษา - แจ้งขั้นตอนดำเนินการเมื่อเสียชีวิต เพื่อให้ญาติผู้ป่วยดำเนินการได้อย่างถูกต้อง การติดตามประเมินผล 1. สังเกตและตรวจสอบการปฏิบัติงานของพยาบาลวิชาชีพตามการดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อในร่างกาย 2. บันทึกและวิเคราะห์อัตราการการตายและภาวะแทรกซ้อนจากภาวะ sepsis 3. บันทึกอุบัติการณ์ทรุดลงจากการายงานล่าช้า และรายงานผลทุก 1 เดือน เอกสารอ้างอิง เพชร วัชรสินทร์. (2558).Mechanisms of Shock. ใน ดุสิต สถาวร, ครรชิต ปิยะเวชวิรัตน์, และ สหดลปุญญ ถาวร (บรรณาธิการ), The Acute Care (หน้า 47-57). กรุงเทพฯ:บียอนด์ เอ็นเทอร์ไพรซ์ จำกัด. สมาคมเวชบำบัดวิกฤตแห่งประเทศไทย. (2558).แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วย severe sepsis และ septic shock (ฉบับร่าง) พ.ศ. 2558. เสาวนีย์ เนาวพาณิช และวันเพ็ญ ภิญโญภาสกุล (บรรณาธิการ). (2558). การพยาบาลผู้ป่วยภาวะวิกฤตทาง อายุรศาสตร์ (Critical Care : Medical Nursing). กรุงเทพฯ: หจก.ภาพพิมพ์. ปรเมษฐ์ อินทร์สุขและเชษฐาฤทธิ์ บริบูรณ์.(2565).บทบาทของพยาบาลในการจัดการภาวะพิษเหตุติดเชื้อตาม แนวปฏิบัติภาวะพิษเหตุติดเชื้อ.พยาบาลสาร มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ 49 (2).

Work Instruction 256 27 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับที่ MED-D03 แก้ไขครั้งที่2 วันที่เริ่มใช้15 ตุลาคม 2565 เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (Sepsis) ผู้ทบทวนคณะกรรมการทบทวน WI ผู้จัดทำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้อนุมัติหัวหน้าพยาบาล เอกสารที่เกี่ยวข้อง (ถ้ามี) 1. คณะกรรมการพัฒนาการดูแลผู้ป่วยโรคติดเชื้อในกระแสเลือดโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา. (2558). แนวทางปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือดและส่งต่อเครือข่ายสุขภาพ จังหวัด นครราชสีมา. 2. Care Map of Septic Shock Fast Tract ห้องฉุกเฉินโรงพยาบาลจังหวัดหรือโรงพยาบาลศูนย์ 3. Care Map of Septic Shock Fast Tract At IPD โรงพยาบาลจังหวัดหรือโรงพยาบาลศูนย์ 4. แบบประเมินสภาพผู้ป่วย SOS score กลุ่มงานอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ประกาศ ณ วันที่15 เดือน ตุลาคม พ.ศ.2565 ..................................................... (นางสาวเพ็ญศรี รักษ์วงค์) หัวหน้าพยาบาล

Work Instruction 256 28 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม เอกสารวิธีปฏิบัติงาน WORK INSTRUCTION โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา เรื่อง : การพยาบาลผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด เอกสารหมายเลข : WI-NUR-D แก้ไขครั้งที่ : 2 วันที่มีผลบังคับใช้ : 15 ธันวาคม 2566 จำนวนหน้า : 12 หน้า ผู้จัดทำ ผู้รับผิดชอบ ผู้ทบทวน ผู้อนุมัติ คณะกรรมการทบทวน WI กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล คณะกรรมการทบทวน WI กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล คณะกรรมการทบทวน WI กลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาล ลงชื่อ ............................................... (............................) หัวหน้าพยาบาล วันที่ 15 ธันวาคม 2566 วันที่ 15 ธันวาคม 2566 วันที่ 15 ธันวาคม 2566 วันที่ 15 ธันวาคม 2566

Work Instruction 256 29 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับที่ MED-D แก้ไขครั้งที่...... วันที่เริ่มใช้..................................... เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ผู้ทบทวน คณะกรรมการทบทวน WI ผู้จัดทำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้อนุมัติหัวหน้าพยาบาล นโยบาย กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา มีนโยบายให้บริการพยาบาลตาม Service plan ในผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันมีคุณภาพ ถูกต้องตามมาตรฐานวิชาชีพ ผู้ป่วย ได้รับการดูแลอย่างถูกต้องเหมาะสม และปลอดภัย วัตถุประสงค์ 1. เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันตาม มาตรฐาน 2. เพื่อเป็นแนวทางพยาบาลการดูแลโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันตามมาตรฐาน คำจำกัดความ กลุ่มอาการกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิดเอสทีไม่ยก (Non-ST-Elevation myocardial infarction (Non Q-wave MI หรือ NSTEMI)) เป็นกลุมอาการที่ คลื่นไฟฟาหัวใจไม่มี ST segment elevation แต่มี ST depression หรือ T wave inversion และพบ cardiac biomarkers positive ซึ่งแสดงถึงกลามเนื้อหัวใจตาย และเป็นกลุมที่มีความเสี่ยงสูงตอการเกิดกลามเนื้อหัวใจตาย ชนิด Q – wave ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Acute Coronary Syndrome – ACS ) กลุ่มภาวะกล้ามเนื้อ หัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Acute Coronary Syndrome – ACS ) หมายถึง กลุ่มอาการที่มีลักษณะบ่งชี้ถึง ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดอย่างรุนแรงและเฉียบพลัน ซึ่งร้อยละ 90 มีสาเหตุจากหลอดเลือดแดงโคโรนารี อุดตัน จากการแตกของคราบไขมัน (atheromatous plaque rupture) ร่วมกับมีลิ่มเลือดอุดตัน ส่งผลให้ไม่ มีการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ ทำให้หัวใจขาดเลือด ไปเลี้ยงมีผลทำให้เซลล์ของกล้ามเนื้อหัวใจตาย จึงเรียกว่า โรคกล้ามเนื้อหัวใจตาย (myocardial infarction)ประกอบด้วยอาการที่สำคัญคือ เจ็บเค้นอกรุนแรง เฉียบพลัน หรือเจ็บขณะพัก (rest angina) นานกว่า 20 นาที หรือเจ็บเค้นอกซึ่งเกิดขึ้นใหม่ หรือรุนแรงขึ้น กว่าเดิม จำแนกเป็น 2 ชนิดดังนี้

Work Instruction 256 30 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับที่ MED-D แก้ไขครั้งที่...... วันที่เริ่มใช้..................................... เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ผู้ทบทวน คณะกรรมการทบทวน WI ผู้จัดทำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้อนุมัติหัวหน้าพยาบาล 1. Non-ST-Elevation myocardial infarction (Non Q - wave MI หรือ NSTEMI) เป็นกลุมอาการที่ คลื่นไฟฟาหัวใจไม่มี ST segment elevation แต่มี ST depression หรือ T wave inversion และพบ cardiac biomarkers positive ซึ่งแสดงถึงกลามเนื้อหัวใจตาย และเป็นกลุมที่มีความเสี่ยงสูงตอการเกิดกลาม เนื้อหัวใจตาย ชนิด Q – wave 2. ST- Elevation MI (STEMI) เป็นกลุมอาการกลามเนื้อหัวใจตาย ที่คลื่นไฟฟาหัวใจพบ ST segmentelevation และพบ cardiac biomarkers positive ผู้ป่วยมีโอกาสเสียชีวิตกะทันหัน แต่ถ้าหาก ผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้รับการดูแลรักษาที่ถูกต้องรวดเร็วจะชวยลดอัตราการเสียชีวิตลงได้ (ณรงค์กร ชัยวงศ์ และ ปณ วัตร สันประโคน, 2562). กลุ่มภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน เป็นกลุ่มอาการที่มีสาเหตุจากพยาธิ สภาพการเกิด หลอดเลือดแดงโคโรนารีเสื่อมแข็ง (Development of atherosclerosis) ที่มีขั้นตอนต่อเนื่อง แบ่งเป็น 3 ระยะ ดังนี้ ระยะที่ 1 Fatty streak ลักษณะคราบไขมันสีเหลืองที่ประกอบด้วย macrophage และ smooth muscle cells ก่อตัวสะสมพอกในผนังชั้นในของหลอดเลือดแดง (intima) คราบไขมันนี้ ไม่ทำให้การ ไหลเวียน เลือดหยุดชะงักจึงไม่มีอาการแสดง สามารถพบคราบไขมันได้ตั้งแต่ premature infant ถึงผู้สูงอายุ ระยะที่ 2 Fibrous plaque หรือ Mature plaque เป็นขั้นตอนการก่อตัวของคราบไขมันที่เพิ่มมากขึ้น อย่างต่อเนื่อง ระยะนี้จะมี extracellular lipid core แทรกใน smooth muscle cell, macrophage และ form cell พอกทับ fatty streak กลายเป็น plaque ที่มีลักษณะเป็นไขมันสีเหลืองเทาพอกติดเยื่อบุผิวชั้นใน หลอดเลือดแดง ซึ่ง fibrous plaque นี้ประกอบด้วย collagen และ smooth muscle cells ที่จะมีการ กระตุ้นให้หลั่งสารตางๆ เช่น fibrin, fibrinogen, albumin, white blood cell, calcium และ lipoprotein ระยะที่ 3 Ruptured plaque หรือ complicated plaque คือ plaque ที่มีการฉีกขาดหรือปริแตก กระตุ้นเกร็ดเลือด glycoprotein llb/llla receptor (GP llb/llla) ไปจับกับ fibrinogen ซึ่งจะทำให้เกิดการ เกาะกลุ่มเป็นร่างใยแหของเกร็ดเลือด และกลายเป็นเลือดขนาดใหญ่ ทำให้เกิดการอุดตันของหลอดเลือดแดงโค โรนารี นำไปสู่อาการของกลุ่มภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน คือ UA, NSTEMI และ STEMI โดยระดับความ รุนแรงขึ้นกับชนิดของลิ่มมเลือดที่อุดตัน ซึ่งร่างกายมีกลไกลธรรมชาติในการจัดการควบคุมภาวะเลือดออกที่เป็น ลิ่มเลือด โดยทำให้เกิด fibrinolysis ทำให้ลิ่มเลือดที่อุดตันอยู่ละลายจนเส้นเลือดเปิดเอง ในกรณีที่ลิ่มเลือดอุด ตันไม่สมบูรณ์ แต่ทำให้ขนาดของหลอดเลือดเล็กลง เกิดการขัดขวางการไหลเวียนในหลอดเลือดแดงโคโรนารี

Work Instruction 256 31 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับที่ MED-D แก้ไขครั้งที่...... วันที่เริ่มใช้..................................... เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ผู้ทบทวน คณะกรรมการทบทวน WI ผู้จัดทำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้อนุมัติหัวหน้าพยาบาล ยังผลให้เลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจลดลง เป็นสาเหตุของอาการเจ็บหน้าอก หรือในกรณีเกิดลิ่มเลือดอุดตัน สมบูรณ์ จะเกิดกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน อาจนำไปสู่การเสียชีวิตกะทันหันจากภาวะแทรกซ้อนที่ รุนแรง ได้แก่ ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ภาวะหัวใจวาย ภาวะช็อคได้ ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดหลอดเลือดตีบแข็ง ปัจจัยเสี่ยงที่เปลี่ยนแปลงได้ 1. ภาวะไขมันในเลือดสูง (Hyperlipidemia) หมายถึง การมีระดับโคเลสเตอรอล และไตรกลีเซอร์ไรด์ในเลือดสูง 2. ภาวะความดันโลหิตสูง (Hypertension) เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญและพบบ่อยที่ ทำให้เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด 3. การสูบบุหรี่ การสูบบุหรี่เกินวันละ1ซอง จะเสี่ยงต่อการเกิดโรคกล้ามเนื้อหัวใจ และหลอดเลือดได้มากกว่าคน ไม่สูบบุหรี่ 3-4 เท่า อัตราเสี่ยงมีความสัมพันธ์ โดยตรงกับจำนวนบุหรี่ที่สูบ เนื่องจากสารนิโคตินในควันบุหรี่จะซึมผ่านเข้าไปใน กระแสเลือด และการหลั่ง Cathecholamines ทำให้ผนังหลอดเลือดหดตัว ทำ ให้ชีพจรและความดันเลือดสูงขึ้น หัวใจต้องทำงานมากขึ้น(Brown JC, Gerhardt TE, Kwon E., 2023) 4. โรคเบาหวาน เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญอย่างหนึ่งที่ทำให้เกิดภาวะหลอดเลือด แข็งตัวตั้งแต่อายุยังน้อย จึงพบว่าผู้ที่เป็นโรคเบาหวานมีโอกาสเป็นโรคหัวใจและ หลอดเลือดมากกว่าคนปกติ 2 เท่า 5. ความอ้วนและการไม่ออกกำลังกาย การออกกำลังกายนั้นมีหลักฐานบ่งชี้ว่าผู้ที่มี อาชีพใช้แรงงานจะเป็นโรคหลอดเลือดและหัวใจน้อยกว่าผู้ทีมีอาชีพไม่ใช้แรงงาน นอกจากนั้นยังพบว่า การออกกำลังกายจะลดอัตราการเต้นของหัวใจและความ ดันโลหิตสูง การออกกำลังกายที่สม่ำเสมอสามารถลดระดับ LDL cholesterol ได้ซึ่งจะช่วยลดการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจได้

Work Instruction 256 32 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับที่ MED-D แก้ไขครั้งที่...... วันที่เริ่มใช้..................................... เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ผู้ทบทวน คณะกรรมการทบทวน WI ผู้จัดทำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้อนุมัติหัวหน้าพยาบาล 6. ความเครียด โดยจะมีผลทำให้เพิ่มการหลั่งสาร Catecholamine กระตุ้น Sympathetic Activity เพิ่ม Platelets Aggregation, Blood Pressure สูง เพิ่มขึ้น เร่งการแข็งตัวของเลือด และ เพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจ ซึ่งล้วนเป็น ปัจจัยที่สำคัญในการเร่งขบวนการเกิดโรคหัวใจขาดเลือด 7. ยาคุมกำเนิดชนิดรับประทาน มีผลต่อการเกิดภาวะเลือดแข็งตัว และรบกวนการ เผาผลาญของไขมัน และเพิ่มความดันโลหิต ทำให้เกิด Thrombosis ในการ แข็งตัวของเลือดหัวใจได้ ปัจจัยเสี่ยงที่ไม่สามารถเปลี่ยนแปลงได้ 1) กรรมพันธุ์ พบว่าครอบครัวที่มีประวัติเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือดมีโอกาสจะเกิดโรค หลอดเลือดหัวใจตีบได้มากกว่าผู้ที่ไม่มีประวัติเป็นโรค 2) อายุ อุบัติการณ์ของการเกิดโรคหัวใจขาดเลือดในเพศชายและหญิงต่างกันคือ เพศ ชายพบได้ก่อนอายุ 45 ปี และหากอายุมากกว่า 55 ปี จะมักพบได้ในเพศหญิง 3) เพศ เพศชายอายุระหว่าง 35-45 ปีมีโอกาสเกิดโรคหัวใจขาดเลือดได้สูงกว่าเพศหญิง ในช่วงอายุเดียวกัน 5-6 เท่า อาการและอาการแสดงของกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Acute Coronary Syndrome ) (แจ่มจันทร์ ประทีปมโนวงศ์, 2564) 1. อาการเจ็บหน้าอกที่สัมพันธ์กับอาการกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด 2. ใจสั่น เหงื่อออก คลื่นไสอาเจียน หน้ามืด เป็นลมหมดสติและเสียชีวิต (Sudden cardiac death) 3. หัวใจล้มเหลว น้ำท่วมปอดอย่างเฉียบพลัน (Acute pulmonary edema) ลักษณะ chest pain หรือ chest discomfort

Work Instruction 256 33 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับที่ MED-D แก้ไขครั้งที่...... วันที่เริ่มใช้..................................... เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ผู้ทบทวน คณะกรรมการทบทวน WI ผู้จัดทำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้อนุมัติหัวหน้าพยาบาล เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน มี 3 ข้อดังต่อไปนี้ (Schulte, K. J., & Mayrovitz, H. N., 2023). 1. อาการเจ็บหน้าอก ลักษณะการเจ็บ และตำแหน่งบริเวณที่เกิดอาการเจ็บแน่นหน้าอก (Chest pain) มีอาการเจ็บหน้าอก (anginal pain) เป็นอาการนำ ผู้ป่วยมักบอกว่า แน่นหน้าอก ซึ่งมีลักษณะเฉพาะ คือ อาการเจ็บจะเป็นแบบ แน่นๆ เหมือนมีของ หนักๆ มาทับหรือมีอะไรมาบีบรัด มักเป็นตรงกลาง (retrosternal area) มีอาการ ร้าวร่วม ด้วย โดยมักร้าวไปไหล่ซ้ายและแขนซ้ายด้านใน และ/หรือร้าวไปบริเวณ กรามทั้ง 2 ข้าง อาการเจ็บแน่นมัก เป็นอยู่นานมากกว่า 30 นาที หลักในการซัก ประวัติตามแนวทางการประเมินอาการเจ็บหน้าอก(Angina pectoris) ด้วยอักษร PQ-R-S-T ดังนี้ แนวทางการประเมินอาการเจ็บ หน้าอก ด้วยอักษร P-Q-R-S-T ลักษณะคำถาม ตัวอย่าง P: Precipitating cause ปัจจัยกระตุ้นให้เกิดอาการปวด หรือเจ็บหน้าอก exercise, activity, emotional exertion , eating Q: Quality ลักษณะอาการปวดหรือเจ็บ หน้าอก sharp, dull, achieving, pressure, tightness ร่วมกับ อาการคลื่นไส้ อาเจียน หน้ามืด ใจ สั่น R: Radiation ประกอบด้วย : Region : Refer : Relieve เป็นที่ไหน ร้าวไปที่ใด หายด้วยอะไร ตรงกลางหน้าอกใต้ลิ้นปี่ คาง คอ ไหล่ แขนซ้าย พรกหรืออมยาใต้ ลิ้น

Work Instruction 256 34 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับที่ MED-D แก้ไขครั้งที่...... วันที่เริ่มใช้..................................... เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ผู้ทบทวน คณะกรรมการทบทวน WI ผู้จัดทำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้อนุมัติหัวหน้าพยาบาล แนวทางการประเมินอาการเจ็บ หน้าอก ด้วยอักษร P-Q-R-S-T ลักษณะคำถาม ตัวอย่าง S: Severity ประเมินระดับความรุนแรง pain scale (0-10) อาการที่เป็นมากที่สุดเทากับกี่ คะแนน T: Timing ระยะเวลาที่เริ่มมีอาการจน มาถึงโรงพยาบาล(เป็นแต่ ละครั้งนานเท่าใด) ความถี่ที่เกิดอาการ อาการเริ่มเกิดตอนกี่โมง 2.การเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจขึ้นกับกลไก การเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจควรจะตรวจให้ครบทั้ง 12 leads ถึงแม้ว่าผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจจะปกติในการตรวจ ครั้งแรก เราก็ยังไม่ สามารถบอกว่าไม่มีเส้นเลือดหัวใจตีบ ซึ่งอาจจะต้องตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจซ้ำหรืออาจจะ ต้องทำการตรวจอย่างอื่นเพิ่มเติม การตรวจคลื่นไฟฟ้าหนึ่งโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด อาจจะมีการเปลี่ยนแปลงคลื่นไฟฟ้าหัวใจได้ ดังนี้ - การเปลี่ยนแปลงยกขึ้นของระดับ ST segment elevation หรือ มีการขวางการ เดินของไฟฟ้า (new bundle branch block) - มีการลดของระดับ ST segment depression หรือคลื่น T wave หัวกลับ - การเปลี่ยนแปลงคลื่นไฟฟ้าแบบไม่เฉพาะ (non-diagnostic or normal ECG.) หรือคลื่นไฟฟ้าปกติ การเปลี่ยนแปลงชนิด ST segment elevation 2.1 การตรวจวัดระดับ Cardiac maker Cardiac maker ที่นิยมใช้ในทางคลินิกในการ วินิจฉัยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ได้แก่ CK-MB (creatine kinase-sub form MB) ใช้ในการวินิจฉัยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย ขยายมากขึ้น (early infract extension/re infract) จะเริ่มตรวจพบเมื่อ 3-4 ชั่วโมงหลัง เกิดอาการและจะถึง peak ใน 14-36 ชั่วโมง และจะลงมาเป็นปกติใน 48-72 ชั่วโมง บางครั้งการใช้ Isoform ของ CK-MB คือ

Work Instruction 256 35 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับที่ MED-D แก้ไขครั้งที่...... วันที่เริ่มใช้..................................... เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ผู้ทบทวน คณะกรรมการทบทวน WI ผู้จัดทำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้อนุมัติหัวหน้าพยาบาล CK-MB 2 ซึ่งการตรวจพบในเลือดได้รวดเร็วแม้จะมีการตายของกล้ามเนื้อหัวใจในปริมาณ น้อยโดยจะเปลี่ยนเป็น CK-MB 1 ในภายหลัง การที่ตรวจพบว่ามีค่า CK-MB 2 มากกว่า 1 ยูนิต/ลิตร หรืออัตราส่วนของ CK-MB 2 ต่อ CK-MB 1 มากว่า 1.5 สามารถใช้วินิจฉัย ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันที่มีความไว และความจำเพาะมากขึ้น 2.2Cardiac troponin (c-Tn) ซึ่งมี 2 ชนิด คือ cardiac troponin I (c-Tn I) และ cardiac troponin T (c-Tn T) มีความจำเพาะเจาะจงในทางคลินิก มีความแม่นยำ (specificity) และมีความไว (sensitivity) เมื่อมีการตายของกล้ามเนื้อหัวใจ จะเริ่มตรวจ พบเมื่อ 2-4 ชั่วโมง หลังเกิดอาการและจะถึง peak ใน 8-12 ชั่วโมงและจะลงมาเป็นปกติ ใน 5-14 วัน 2.3Myoglobin ตรวจพบได้เร็วภายใน 2 ชั่วโมง (ค่าอยู่ระหว่าง 1-4 ชั่วโมง) ถึงแม้ไม่มี ความจำเพาะต่อกล้ามเนื้อหัวใจ แต่สามารถใช้วินิจฉัยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดได้ใน กรณีผู้ป่วยมีประวัติและอาการชัดเจนที่บ่งชี้ว่ามีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด นอกจากนี้ผู้ป่วยบางรายอาจจะมีการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (Echocardiology) ร่วมด้วยซึ่งปัจจุบัน เป็นการตรวจที่แพร่หลายใช้ในการวินิจฉัยทางอ้อมสำหรับภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ในกรณีที่มี ECG เปลี่ยนแปลงไม่ชัดเจนหรือเป็นลักษณะ LBBB นั้นอาจส่งผลให้เกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด หรือ ผนังหัวใจมีการบีบตัวผิดปกติ (regional wall motion abnormality) ผลการตรวจให้ข้อมูลเกี่ยวกับการ ทำงานของเวนตริเคิลและยังให้ประโยชน์ในการวินิจฉัยแยกโรค เช่น ภาวะ aortic dissection และการใช้ใน การวินิจฉัยภาวะแทรกซ้อนของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน เช่น Rupture chordate, papillary muscle, mitral regurgitation และ ventricular septal defect เป็นต้น แนวทางการรักษากล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน จุดมุ่งหมายของการรักษาภาวะกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน คือ ทำให้อาการเจ็บแน่น หน้าอกดีขึ้น ป้องกันการเกิด Acute myocardial infarction และป้องกันการเกิด sudden cardiac death โดยทั่วไป แนวทางในการรักษามี 3 แนวทาง ดังนี้

Work Instruction 256 36 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับที่ MED-D แก้ไขครั้งที่...... วันที่เริ่มใช้..................................... เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ผู้ทบทวน คณะกรรมการทบทวน WI ผู้จัดทำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้อนุมัติหัวหน้าพยาบาล 1.การรักษาด้วยยา ( Pharmacologic therapy การรักษาด้วยยามีวัตถุประสงค์เพื่อเพิ่มการไหลเวียนของ เลือดในหลอดเลือดหัวใจ ยาที่ใช้ในการรักษาสามารถแบ่งได้เป็น 3 กลุ่มหลักๆ คือ 1.1Anti-ischemic drugs ประกอบด้วย - Nitrates ได้แก่ Isosorbride dinitrate, ISDN, Nitroglycerine - Mononitrate-Beta-blocker ได้แก่ Atenolol, Propanolol,Metropolol, Bisoprolol, Carvidiol, - Calcium-blockers ได้แก่ Amlodipine, Felodipine, Nifidipine, Diltiazem, Verapamil 1.2Antiplatelets ได้แก่ Aspirin Ticlopidine, Clopidogrel 1.3Anticoagulants ได้แก่ Unfractionated heparin, Low-molecular weight heparin (LMWH), Glycoprotein (GP) IIB/IIIa inhibitors 2.การรักษาโดยใช้บอลลูนถ่างขยายหลอดเลือดหัวใจ (Percutaneous Coronary Intervention : PCI) การถ่างขยายหลอดเลือดหัวใจโดยการใช้สายสวนหัวใจชนิดพิเศษ เป็นหัตถการที่กระทำเพื่อขยาย หลอดเลือดหัวใจตรงจุดที่ตีบแคบลงโดยการใช้บอลลูน เรียกว่า Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA) และบางครั้งอาจต้องใส่ขดลวดเข้าไปในหลอดเลือดเพื่อถ่างขยายหลอดเลือด หรือเรียก วิธีนี้ว่า Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PCI) 3.การผ่าตัดทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ (Coronary artery bypass graft: CABG) การรักษาโดยการผ่าตัด เป็นกระบวนการผ่าตัดโดยใช้เส้นเลือดที่ขาและผนังหน้าอก เพื่อทำการ ต่อเชื่อมเส้นเลือดให้ใหม่ โดยเลี่ยงจุดที่ตีบตันใช้ในกรณีที่มีการตีบของเส้นเลือดหัวใจมาก โดยเฉพาะในกรณีที่ ตีบเป็นทางยาวใช้ในรายที่มีเสนเลือดตีบ 3 เส้นโดยเฉพาะตีบแบบกระจายทั่วไป ในรายเส้นเลือดตีบที่บริเวณ โคนของเส้นเลือดแดงโคโรนารีด้านซ้าย หรือในรายที่รักษาด้วยวิธีอื่นแล้วไม่ได้ผล หรือเกิดภาวะแทรกซ้อน เฉียบพลันจากการทำบอลลูนขยายเส้นเลือดหัวใจ กลุ่มผู้ป่วยที่ใช้แนวปฏิบัติการพยาบาล ผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (STEMI/NSTEMI) ที่มารับการรักษาในหอผู้ป่วยอายุรกรรม

Work Instruction 256 37 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับที่ MED-D แก้ไขครั้งที่...... วันที่เริ่มใช้..................................... เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ผู้ทบทวน คณะกรรมการทบทวน WI ผู้จัดทำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้อนุมัติหัวหน้าพยาบาล บุคลากรที่ใช้แนวปฏิบัติการพยาบาล พยาบาลวิชาชีพที่ทำหน้าที่ให้การพยาบาลผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ในหอผู้ป่วยอายุรกรรม ประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับจากการใช้แนวทางปฏิบัติ 1. พยาบาลวิชาชีพมีความรู้ในการดูแลผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ป้องกัน ภาวะแทรกซ้อน และให้การพยาบาลผู้ป่วยได้ถูกต้องเหมาะสม 2. ใช้เป็นแนวทางในการปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน สำหรับพยาบาลวิชาชีพที่ปฏิบัติงานในหอผู้ป่วยอายุรกรรม เกณฑ์การประเมิน 1. พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติตามแนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน มากกว่าร้อยละ 80 2. ผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ได้รับการดูแลตามมาตรฐานมากกว่าร้อยละ 80 แนวทางการปฏิบัติการพยาบาล ประเมินคัดกรองและดูแลในระยะเบื้องต้น 1. การประเมิน - ECG within 10 minutes แปลผล ECG และรายงานแพทย์ทันที - ซักประวัติ อาการเจ็บหน้าอกตามหลัก PQRST และประเมินด้านร่างกาย - ประเมินสัญญาณชีพ 2. พิจารณาแยกอาการเจ็บหน้าอกจาก Non-ACS

Work Instruction 256 38 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับที่ MED-D แก้ไขครั้งที่...... วันที่เริ่มใช้..................................... เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ผู้ทบทวน คณะกรรมการทบทวน WI ผู้จัดทำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้อนุมัติหัวหน้าพยาบาล 3. เปิด IV พร้อมเจาะและส่ง Lab: CBC, Blood chemistry, Cardiacmarkers, Coagulogram, กรณี PCI เพิ่ม G/M, anti HIV, HbsAg 4. ตาม CXR 5. เตรียม echocardiogram 6. ตามผล LAB late presentation STEMI ในกรณีที่มาหลัง 12 ชั่วโมง หลังมีอาการ ให้ทำ primary PCI ในกรณีดังนี้ 1. ยังมี chest pain 2. Hemodynamic ไม่ stable 3. Life threatening cardiac arrthythmia การพยาบาลผู้ป่วย NSTEMI กลุ่ม very high risk 1. การประเมิน : ซักประวัติ ประเมิน pain ตรวจร่างกายCXR Lab 2. เตรียมช่วยชีวิต IV Assess รถ emergency เครื่อง defibrillation ให้ Oxygen if hypoxia (SpO2 < 90%) 3. เตรียม echocardiogram เพื่อประเมิน LVEF และMechanical complication 4. บริหารเตียง admitted CCU 5. Medication : ASA, P2Y12 inhibitors,anticoagulation: heparin or LMWH 6. เตรียมผู้ป่วย เพื่อ early cardiac catheterization การพยาบาลผู้ป่วย NSTEMI กลุ่ม High risk 1. การประเมิน: ซักประวัติ ตรวจร่างกาย ประเมิน Pain ประเมิน GRACE risk score > 140 2. IV Assess and lab: Trop-T (ภายใน 60 นาที) และ routine Lab or Pro BNP (as order) และ ตาม CXR 3. เตรียม Echocardiogram ประเมิน LVEF

Work Instruction 256 39 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับที่ MED-D แก้ไขครั้งที่...... วันที่เริ่มใช้..................................... เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ผู้ทบทวน คณะกรรมการทบทวน WI ผู้จัดทำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้อนุมัติหัวหน้าพยาบาล 4. บริหารเตียง admitted CCU/ICCU 5. ดูแลให้ได้รับยาตามมาตรฐานการรักษา ASA, P2Y12 inhibitors, anticoagulation: heparin or LMWH, B blocker, ACEI/ARB, Statin, และสังเกตอาการข้างเคียง 6. ประเมินอาการและเฝ้าระวังอาการ และอาการแสดงของ HF, ventricular arrhythmias 7. Hemodynamic instability 8. เตรียมผู้ป่วย เพื่อ CAG + PCI การดูแลป่วยก่อนทำ CAG 1. งดน้ำและอาหารอย่างน้อย 4- 6 ชั่วโมง 2. งดยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Warfarin/Coumadin) อย่างน้อย 5 - 7 วัน 3. รับประทานยาต้านเกล็ดเลือด ได้แก่ Aspirin, Clopidogrel, Plavix,Apolets, Brilinta, Prasugrel ต่อเนื่องอย่างน้อย 7 วัน 4. ยาเบาหวาน หยุดยาในเช้าวันสวนหัวใจ 5. การทดสอบ Allen’s test 6. ทำความสะอาดโดยการโกนขนบริเวณข้อมือข้างที่ทำ และบริเวณขาหนีบทั้งซ้ายและขวา เผื่อไว้ในกรณี ที่ทำหัตถการที่ข้อมือไม่สำเร็จ ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการใส่สายสวนหัวใจทางหลอดเลือดแดงที่ข้อมือ 1. ภาวะเลือดออกที่แผล (Bleeding) 2. ภาวะมีก้อนเลือดใต้ผิวหนัง (Hematoma) 3. ภาวะหลอดเลือดแดงโป่งพองเทียม (Pseudoaneurysm)

Work Instruction 256 40 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับที่ MED-D แก้ไขครั้งที่...... วันที่เริ่มใช้..................................... เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ผู้ทบทวน คณะกรรมการทบทวน WI ผู้จัดทำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้อนุมัติหัวหน้าพยาบาล 4. การทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ (Arteriovenous Fistular) 5. ภาวะหลอดเลือดแดงอุดตัน (Arterial Occlusion/Embolism) 6. ภาวะความดันกล้ามเนื้อผิดปกติ (Compartment syndrome) 7. ภาวะแผลติดเชื้อ (Infection) การดูแลป่วยภายหลังการทำ CAG คำแนะนำการปฏิบัติตัวภายหลังจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล 1. ไม่ควรบิดหรือหมุนข้อมือและทำงานที่ต้องใช้ข้อมือ เช่น ใช้คอมพิวเตอร์ขับรถ เป็นเวลา 24 ชั่วโมง ภายหลังทำหัตถการ 2. ไม่ควรใช้ข้อมือข้างที่ทำหัตถการยกของหนักเกิน 4.5 กิโลกรัม เป็นเวลา 5 วันภายหลังทำหัตถการ 3. กรณีปวดแผลสามารถรับประทานยาแก้ปวดได้ 4. อาจพบว่าบริเวณปากแผลมีก้อนเลือดเล็กๆประมาณเม็ดถั่วเขียว (small lump) เกิดขึ้น ซึ่งก้อนเลือด เหล่านั้นจะหายไปเองภายใน 2-4 สัปดาห์ 5. หากพบว่ามีเลือดซึมบริเวณปากแผล หรือมีก้อนเลือดใต้ผิวหนังขนาดใหญ่ (Hematoma) ให้มา โรงพยาบาลก่อนวันนัดได้ 6. หากผู้ป่วยมีไข้บริเวณแผลอักเสบ บวม แดงอาจเกิดการติดเชื้อที่แผลให้มาโรงพยาบาลก่อนวันนัดได้ การดูแลป่วยก่อนกลับบ้าน เพื่อลดการเป็นซ้ำ 1. การประเมินความพร้อมในการจัดการดูแลตนเองของผู้ป่วย 2. การประเมินความพร้อมของผู้ดูแลในการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน ทั้งในด้านภาวะสุขภาพ ความรู้ ทักษะ ความเชื่อ ทัศนคติ และสัมพันธภาพในครอบครัว 3. มีการฝึกทักษะ การสอน สาธิตเพื่อเป็นการส่งเสริมผู้ดูแลและผู้ป่วยสามารถดูแล และจัดการตนเองได้ a. ประเมินการรับรู้และการจัดการอาการผิดปกติที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย b. ให้คำแนะนำการควบคุมพฤติกรรมที่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายซ้ำ

Work Instruction 256 41 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับที่ MED-D แก้ไขครั้งที่...... วันที่เริ่มใช้..................................... เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ผู้ทบทวน คณะกรรมการทบทวน WI ผู้จัดทำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้อนุมัติหัวหน้าพยาบาล c. การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการบริโภคอาหาร d. การดูแลเรื่องการทำกิจกรรม การออกกำลังกาย การมีเพศสัมพันธ์และการพักผ่อน 4. การดูแลเรื่องการรับประทานยาตามแผนการรักษา ผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน จะได้รับยา 5 กลุ่ม 1.1 กลุ่มไนเตรต (Organic nitrates) ออกฤทธิ์โดยทำให้กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดขยายตัวเลือด สามารถไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจได้มากขึ้น ผลตามมาคือ ลดการเจ็บหน้าอก (Angina pain). 1.2 ยาปิดกันเบต้า (Beta adrenergic blocking agent) ออกฤทธิ์โดยยับยั้ง การจับของสารสื่อกับ ตัวรับเบต้าที่หัวใจและหลอดเลือด ทำให้หัวใจเต้นช้าลง หลอดเลือดขยายตัว ช่วยลดความต้องการ ใช้ออกซิเจน ช่วยลดความดันโลหิต ทำให้การทำงานและ ความต้องการออกซิเจนของกล้ามเนื้อ หัวใจลดลง 1.3 ยาปิดกันแคลเซียม (Calcium channel blocking agent) ออกฤทธิ์ต่อการบีบตัวและเนื้อเยื่อ เหนี่ยวนำของหัวใจและกล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือด 1.4 ยาต้านเกร็ดเลือด (Anti-platelet) เป็นยาต้านการจับตัวของเกล็ดเลือด เพื่อป้องกันการเกิดลิ่ม เลือด 1.5 ยาลดไขมันในเลือด เป้าหมายเพื่อในกรณีที่ผู้ป่วยมีระดับไขมันในเลือดสูง (มากกว่า 400 มก/ดล.) จะมีโอกาสเกิดหลอดเลือดอุดตันและเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายซ้ำได้ง่าย การติดตามประเมินผล 1. นิเทศติดตามโดยพยาบาลผู้รับผิดชอบของหอผู้ป่วย/หน่วยงาน 2. นิเทศติดตามกำกับตัวชี้วัดโดยหัวหน้าหอ และรายงานหัวหน้างาน ทุก 1 เดือน

Work Instruction 256 42 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับที่ MED-D แก้ไขครั้งที่...... วันที่เริ่มใช้..................................... เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ผู้ทบทวน คณะกรรมการทบทวน WI ผู้จัดทำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้อนุมัติหัวหน้าพยาบาล เอกสารอ้างอิง ณรงค์กร ชัยวงศ์ และ ปณวัตร สันประโคน. (2562). ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน: ความท้าทายของ พยาบาลฉุกเฉินในการดูแลผู้ป่วยระยะวิกฤต. ไทยเภสัชศาสตร์แลละวิทยาการสุขภาพ, 14(1), 43-51. ธนวัฒน์ สุทธิวาทนฤพุฒิ. (2565). การดูแลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเรื้อรังโดยการจัดตั้งคลินิกหัวใจล้มเหลวใน โรงพยาบาลทั่วไปบ้านโป่ง. วารสารแพทย์เขต 4-5, 41(1), 645-656. พรทิพย์ สารีโส. (2565). การพยาบาลผู้สูงอายุระบบหัวใจและหลอดเลือด. สำนักพิมพ์จุฬาลงกรณ์ มหาวิทยาลัย. สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทยใน พระบรมราชูปถัมภ์. (2563). แนวเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วย ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน พ.ศ.2563. กรุงเทพมหานคร : ศรีเมืองการพิมพ์. สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทยใน พระบรมราชูปถัมภ์. (2562). แนวทางเวชปฏิบัติเพื่อการวินิจฉัยและ การดูแลรักษาผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว พ.ศ. 2562. กรุงเทพมหานคร : ศรีเมืองการพิมพ์. สมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย. (2562). แนวทางรักษาโรคความดันโลหิตสูง ในเวชปฏิบัติทั่วไป พ.ศ.2562. เชียงใหม่ : ทริค ธิงค์. วรุณ เพ็ชรัตน์, รัชนี นามจันทรา, วารินทร์ บินโฮเซ็น, พรวลี ปรปักษ์ขาม (2560). ผลของโปรแกรมการจัดการ ตนเองต่อพฤติกรรมการจัดการตนเอง และการกลับเข้ารักษาซ้ำในโรงพยาบาลของผู้ป่วยหัวใจล้มเหลว หลังผ่าตัดลิ้นหัวใจ. วารสารพยาบาลโรคหัวใจและทรวงอก, 28(2), 38-51. ไวยพร พรมวงค์, จรูญศรี มีหนองหว้า, แสงเดือน กิ่งแก้ว และรุ่งทิพย์ เจริญศรี. (2565). ความรู้และพฤติกรรม การดูแลตนเองของผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวในโรงพยาบาล50 พรรษา มหาวชิราลงกรณ . วารสาร วิจัยสุขภาพและการพยาบาล, 1(38), 172-185. อัญชลี นวนจันทร์ บวรลักษณ์ ทองทวี เยาวรัตน์ มัชฌิม ณรงค์กร ซ้ายโพธิกลาง. (2564). ผลของโปรแกรม การรับรู้สมรรถนะแห่งตนในการฝึกกล้ามเนื้อหายใจ ด้วยชี่กงแบบประยุกต์ต่อระยะเวลาที่ใช้ในการ หย่าเครื่องช่วยหายใจ ในผู้ป่วยที่มีภาวะหายใจล้มเหลว. วารสารพยาบาลโรคหัวใจและทรวงอก, 32(1). 152-165.

Work Instruction 256 43 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับที่ MED-D แก้ไขครั้งที่...... วันที่เริ่มใช้..................................... เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ผู้ทบทวน คณะกรรมการทบทวน WI ผู้จัดทำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้อนุมัติหัวหน้าพยาบาล เอกสารที่เกี่ยวข้อง (ถ้ามี) 1. คู่มือในการรักษาผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน 2. แนวทางการรักษาโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน 3. แนวทางการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ประกาศ ณ วันที่ … เดือน ธันวาคม พ.ศ. 2566 ........................................................... (นางสาวเพ็ญศรี รักษ์วงค์) หัวหน้าพยาบาล

Work Instruction 256 44 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม เอกสารวิธีปฏิบัติงาน WORK INSTRUCTION โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา เรื่อง : การพยาบาลโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง เอกสารหมายเลข : WI-NUR-D แก้ไขครั้งที่ : 2 วันที่มีผลบังคับใช้ :15 ธันวาคม 2566 จำนวนหน้า : 7 หน้า ผู้จัดทำ ผู้รับผิดชอบ ผู้ทบทวน ผู้อนุมัติ คณะกรรมการทบทวน WI กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล คณะกรรมการทบทวน WI กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล คณะกรรมการทบทวน WI กลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาล ลงชื่อ ............................................... (............................) หัวหน้าพยาบาล วันที่ 15 ธันวาคม 2566 วันที่ 15 ธันวาคม 2566 วันที่ 15 ธันวาคม 2566 วันที่ 15 ธันวาคม 2566

Work Instruction 256 45 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับที่ MED-D แก้ไขครั้งที่...... วันที่เริ่มใช้..................................... เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ผู้ทบทวน คณะกรรมการทบทวน WI ผู้จัดทำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้อนุมัติหัวหน้าพยาบาล นโยบาย กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา มีนโยบายให้บริการพยาบาลตาม Service plan ในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง มีคุณภาพ ถูกต้องตามมาตรฐานวิชาชีพ ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่าง ถูกต้องเหมาะสม และปลอดภัย วัตถุประสงค์ 1. เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังตามมาตรฐาน 2. เพื่อเป็นแนวทางพยาบาลการดูแลผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังตามมาตรฐาน คำจำกัดความ โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง( Chronic Obstructive Pulmonary Disease : COPD ) เป็นโรคที่มีการอุดกั้น ของทางเดินหายใจส่วนล่างของปอด มีการดำเนินของโรคอย่างต่อเนื่อง ส่งผลให้พยาธิสภาพของปอดที่ถูก ทำลายไม่สามารถกลับคืนสู่สภาพปกติได้ ซึ่งโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง เป็นโรคที่ประกอบไปด้วยพยาธิสภาพของโรค หลอดลมอักเสบเรื้อรัง (chronic bronchitis) โรคถุงลมโป้งพอง (emphysema) หรือเป็นร่วมกัน ทั้งสองโรค อาการของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง มักเกิดขึ้นช้าๆ และค่อยๆ เลวลงเรื่อยๆ อาการที่พบบ่อยคือ หายใจลำบาก (dyspnea) โดยเฉพาะเวลาที่ออกแรงมากขึ้น ส่งผลกระทบต่อสภาพจิตใจของผู้ป่วยเป็นอย่างมาก ผู้ป่วยจะเกิด ความรู้สึกว่าตนเองนั้นป่วยอยู่ตลอดเวลา เพียงออกแรงเล็กน้อยก็เกิดอาการเหนื่อยทำให้ผู้ป่วยรู้สึกว่าไม่สามารถ ปฏิบัติกิจกรรมอย่างคนทั่วไปได้ กิจกรรมทางกายหลายอย่างถูกจำกัด ความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตร ประจำวันต่างๆ ลดลง ก่อให้เกิดผลกระทบต่อภาวการณ์ทำหน้าที่ของผู้ป่วย สาเหตุปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่สาเหตุส่งเสริมการกำเริบของโรค ได้แก่ 1. การสูบบุหรี่ เป็นสาเหตุส่งเสริมที่สำคัญที่สุด โรคนี้พบในประชากรที่สูบบุหรี่มากกว่าประชากรที่ไม่สูบ บุหรี่ถึงประมาณ 20 เท่า สารต่างๆในบุหรี่จะทำให้เกิดการระคายเคืองต่อเยื่อบุหลอดลม และถุงลม ซึ่ง มีฤทธิ์ต่อหลอดลมคือ ทำให้การทำงานของเยื่อบุหลอดลมเสียหน้าที่ และทำให้เซลล์ชับมูกหลั่งน้ำมูก มากขึ้น ทำให้สิ่งแปลกปลอมเข้าสู่หลอดลม ทำให้เกิดการอักเสบเรื้อรัง และทำลายหลอดลมฝอยขนาด

Work Instruction 256 46 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับที่ MED-D แก้ไขครั้งที่...... วันที่เริ่มใช้..................................... เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ผู้ทบทวน คณะกรรมการทบทวน WI ผู้จัดทำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้อนุมัติหัวหน้าพยาบาล เล็กและถุงลมไปทีละน้อย เมื่อการทำลายมากถึงขนาดที่ปอดเสื่อมสมรรถภาพ ก็จะมีอาการแสดงของโรคปอด อุดกั้นเรื้อรัง 2. การติดเชื้อ (Infection) พบว่าการติดเชื้อของทางเดินหายใจเป็นสาเหตุที่สำคัญที่ทำให้เกิดอาการของ โรครุนแรง (acute exacerbation) ขึ้น ซึ่งอาจเกิดจากเชื้อไวรัส แบคทีเรียชนิดต่าง ๆ ก็ได้ 3. มลภาวะ (Air pollution) การสูดหายใจเอาควัน ฝุ่นละออง เข้าไปในปอดนานๆจะเป็นตัวเร่ง ทาให้เกิด อาการของ COPD ได้ เช่นเดียวกับการสูบบุหรี่ 4. พันธุกรรม (Heredity) ในคนที่พร่อง serum alpha 1 - antitrypsin พบว่าเป็น COPD ได้ ตั้งแต่อายุ ยังน้อย ซึ่งตามปกติโรคนี้จะพบมากในคนที่มีอายุ 40 ปี ขึ้นไป 5. อายุ เมื่ออายุมากขึ้น ความยืดหยุ่นของเนื้อปอดน้อยลง ใยเยื่อเหนียวและคอลลาเจนที่ช่วยทำให้ หลอดลมฝอยไม่แฟบ ขณะหายใจออกทำหน้าที่น้อยลง ทำให้เป็นโรคปอดอุดคั้นเรื้อรังได้ง่าย 6. สาเหตุอื่น ๆ ได้แก่ • การเจริญที่ผิดปกติของหลอดลมมีการแบ่งแยกผิดปกติหรือการได้รับสารพิษ ขณะอยูในครรภ์ • ผนังของถุงลมที่บางจะถูกทำลายได้ง่ายด้วยenzyme โดยเฉพาะelastin การล้มเหลว ของ หลอดน้ำเหลือง และหลอดเลือดที่จะเผาผลาญสารต่าง 1 และป้องกันการรวมตัวของสารพิษ • ภาวะภูมิแพ้ พยาธิสภาพของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสภาพที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยหลอดลมอักเสบเรื้อรัง โรคหอบหืด และถุงลมโปง พองแตกต่างกัน แต่มีหลาย ๆ อย่างเหมือนกัน ลักษณะและความก้าวหน้าของ COPD พอสรุปได้ ดังนี้ 1. มีเสมหะในหลอดลม ผนังหลอดลมบวม การระบายของอากาศในถุงลมไม่เท่ากัน ซึ่งเป็นผลจากการติด เชื้อหรือจากภูมิแพ้ 2. ถุงลมบางส่วนโป่งพอง บางส่วนแฟบ 3. การขยายของทรวงอกลดลงจากการอุดกั้นที่เกิดขึ้นตลอดเวลาของหลอดลม มีอากาศขังอยู่ในปอด และ ทรวงอกจะขยายมากขึ้น

Work Instruction 256 47 7 กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ฉบับที่ MED-D แก้ไขครั้งที่...... วันที่เริ่มใช้..................................... เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ผู้ทบทวน คณะกรรมการทบทวน WI ผู้จัดทำ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ผู้อนุมัติหัวหน้าพยาบาล 4. มีการทำลายของเนื้อปอด( Lung parenchyma ) และปอดจะสูญเสียความยืดหยุ่น ปัจจัยเหล่านี้เป็น สาเหตุให้เกิดความดันในปอดสูงขึ้น ( เป็นลบน้อยลง ) ซึ่งทำให้หลอดลม Bronchiole และ Bronchi แฟบ 5. เนื่องจากความยืดหยุ่นของปอดลดลง ทำให้กระบังลมเคลื่อนต่ำลงจากน้ำหนักของ Viscera ในช่อง ท้อง 6. Tidal volume , Vital capacity และ Inspiratory reserve ซึ่งจำเป็นสำหรับการไอที่มี ประสิทธิภาพ จะลดลง เนื่องจากการยืดขยาย ของทรวงอกลดลง 7. ผู้ป่วยจะหายใจลำบากมากขึ้น ต้องออกแรงหายใจ ทำให้อ่อนเพลีย ไปไหนไม่ค่อยไหว ต้องนั่ง ๆนอน อยู่ในบ้าน ต้องใช้กล้ามเนื้ออื่น นอกเหนือจากที่เคยใช้ช่วยในการหายใจ เช่น กล้ามเนื้อที่คอ ไหล่ หน้า ท้องต้องเป่าปากเวลาหายใจออก เพื่อเปิดทางเดินหายใจให้ลมหายใจออกนานขึ้น 8. ในที่สุดการระบายของอากาศในถุงลม ( Alveolar ventilation ) ของผู้ป่วยจะลดลงอย่างมาก และ เป็นอย่างถาวร เกิดมีการคั่งของคาร์บอนไดออกไชด์ ขาดออกซิเจน และร่างกายมีภาวะเป็นกรดจาก การหายใจ (Chronic respiratory acidosis ) เนื่องจากกลุ่มอาการของการอุดกั้นทางเดินหายใจมี อากาศคั่งอยู่ในถุงลมผนังหลอดลมอ่อนแอ และถุงลมขาด ทำให้ถุงลมบางส่วนแฟบ บางส่วนโป่งพอง กล้ามเนื้ออ่อนเปลี้ยมากขึ้นและเป็นอย่างเรื้อรัง 9. เมื่อภาวะของผู้ป่วยเลวลงเรื่อย การขาดออกชิเจนทำให้กล้ามเนื้อหัวใจอ่อนแรงลง การทำงานของไต ผิดปกติ เพิ่ม permeablity ของหลอดเลือดฝอย และทำให้เม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น ( Polycythemia ) เบื่ออาหารและน้ำหนักลดลง 10. เพิ่มตัว Buffer ของร่างกาย โดยการที่พยายามปรับชดเชยต่อภาวะที่ร่างกายเป็นกรดจากการคั่งของ คาร์บอนไดออกไซด์