CAPÍTULO 37 Función renal y micción 685
CUADRO 376 Alteraciones del metabolismo del agua producida por la vasopresina en seres humanos.
En cada caso, la carga osmótica expresada es 700 mosm/día
Orina isotónica con respecto GFR Porcentaje de Volumen de Concentración de orina Ganancia o pérdida
al plasma (ml/min) reabsorción orina (L/día) (mosm/kg H2O) de agua más que de
de agua filtrada 290
Vasopresina (antidiuresis 125 2.4 soluto (L/día)
máxima) 98.7 1400 …
125 0.5
Sin vasopresina (diabetes 99.7 30 Ganancia de 1.9
insípida “completa”) 125 23.3
87.1 Pérdida de 20.9
receptores de adenosina A1 sobre las células de la mácula densa e membrana integral denominadas acuaporinas. Hasta el momento,
incrementa su liberación de iones calcio hacia el músculo liso vascular se han clonado 13 acuaporinas. Sin embargo, sólo cuatro de ellas
en las arteriolas aferentes. Esto genera vasoconstricción de las arterio- (acuaporinas 1, 2, 3 y 4) desempeñan una función decisiva en el
las aferentes y una disminución consecutiva del filtrado glomerular. riñón. Más adelante, se analizan las funciones de las acuaporinas 1 y
Probablemente un mecanismo similar genera una señal que reduce la 2 en el transporte renal de agua.
secreción de renina por las células yuxtaglomerulares adyacentes en la
arteriola aferente (cap. 38), pero esto aún no se ha esclarecido. TÚBULO PROXIMAL
En cambio, un incremento de la GFR origina un aumento de la El transporte activo de muchas sustancias ocurre desde el líquido
reabsorción de solutos y, por tanto de agua, principalmente en el presente en el túbulo proximal, pero algunos estudios de micropun-
túbulo proximal, de manera que, en general, el porcentaje de soluto ción han demostrado que el líquido se preserva básicamente isoos-
reabsorbido se mantiene constante. Este proceso se llama equilibrio mótico en el extremo del túbulo proximal (fig. 37-8). La acuaporina
glomerulotubular y es muy notorio para el ion sodio. El cambio en 1 se ubica en la membrana basolateral tanto como en la apical de los
la reabsorción de dicho ion ocurre al cabo de algunos segundos des- túbulos proximales y su presencia permite el desplazamiento rápido
pués de un cambio en la filtración, de manera que quizás intervenga del agua fuera del túbulo a través de los gradientes osmóticos esta-
un factor humoral extrarrenal. Como otra alternativa, un factor blecidos por el transporte activo de solutos y se mantiene la isotoni-
corresponde a la presión oncótica en los capilares peritubulares. cidad. Dado que el cociente de la concentración en plasma (TF/P) de
Cuando el filtrado glomerular es alto, hay un incremento relativa- la sustancia no reabsorbible inulina corresponde a 2.5 a 3.3 en el
mente considerable de la presión oncótica del plasma que sale de los extremo del túbulo proximal, se deduce que para el tiempo en que el
glomérulos a través de las arteriolas eferentes y, por consiguiente, de filtrado llega a este punto, se ha retirado 60 a 70% del soluto filtrado
sus ramas capilares. Esto eleva la reabsorción de sodio ionizado del y 60 a 70% del agua filtrada (fig. 37-13).
túbulo. Sin embargo, también intervienen otros mecanismos intra-
renales aún no identificados. Cuando se produjo bloqueo génico de la acuaporina 1 en rato-
nes, la permeabilidad del agua en el túbulo proximal se redujo 80%.
TRANSPORTE DE AGUA Al someter a deshidratación a los ratones, su osmolalidad urinaria
no aumentó (<700 mosm/kg), aun cuando estuviesen presentes
En situaciones normales, el glomérulo filtra 180 L de líquido por día, otras acuaporinas renales. En personas con mutaciones que elimi-
en tanto el volumen urinario promedio por día asciende a casi 1 L. Se nan la actividad de la acuaporina 1, la anomalía del metabolismo del
puede excretar la misma cantidad de soluto por 24 h en un volumen agua no es tan grave, aunque su respuesta a la deshidratación está
urinario de 500 ml, con una concentración de 1 400 mosm/kg o en alterada.
un volumen de 23.3 L con una concentración de 30 mosm/kg (cua-
dro 37-6). Tales cifras demuestran dos hechos importantes. En pri- ASA DE HENLE
mer lugar, se reabsorbe un mínimo de 87% del agua filtrada, aun
cuando el volumen urinario sea de 23 L y en segundo lugar, la reab- Según se mencionó antes, las asas de Henle de las nefronas yuxtaglo-
sorción de la parte restante del agua filtrada puede variar sin afectar merulares se sumergen de manera profunda en las pirámides medu-
la excreción total de solutos. Por tanto, cuando está concentrada la lares antes de drenar hacia los túbulos contorneados distales en la
orina, el agua se retiene más que los solutos y, cuando se halla dilui- corteza y todos los túbulos colectores descienden de nuevo a través
da, se pierde agua del organismo más que los solutos. Los dos hechos de las pirámides medulares para drenar en las puntas de las pirámi-
tienen gran importancia en la regulación de la osmolalidad de los des hacia la pelvis renal. Hay un incremento graduado de la osmola-
líquidos corporales. Un control decisivo de la diuresis de agua lo lle- lidad del intersticio de las pirámides en el ser humano: la osmolalidad
va a cabo la vasopresina, que actúa sobre los túbulos colectores. en las puntas de las papilas puede llegar a casi 1 200 mosm/kg de
agua, alrededor de cuatro tantos la del plasma. La rama descendente
ACUAPORINAS del asa de Henle es permeable al agua, dada la presencia de acuapo-
rina 1 tanto en la membrana apical como en la basolateral, pero la
La difusión rápida de agua a través de las membranas celulares rama ascendente es impermeable al agua. Los iones sodio y potasio
depende de la presencia de los conductos de agua, las proteínas de la y el cloruro son cotransportados fuera del segmento grueso de la
686 SECCIÓN VII Fisiología renal
Líquido Célula tubular renal Luz
intersticial tubular
120
Creatinina Na+
100 Inulina
80 Urea Cl- K+ ROMK Na+
Fracción remanente Bartina ROMK 2Cl-
en el líquido tubular Túbulo K+ K+
colector K+
60 K+
K+
Osmoles
40
Glucosa Agua
20
Túbulo
Na+ distal
0 Asa
Túbulo de Henle
proximal
FIGURA 3713 Cambios en el porcentaje de la cantidad filtrada FIGURA 3714 Transporte de cloruro de sodio (NaCl) en la rama
de sustancias que permanecen en el líquido tubular en toda la ascendente gruesa del asa de Henle. El cotransportador de Na-K-2Cl
longitud de la nefrona cuando hay vasopresina presente. (Modificada desplaza estos iones hacia la célula tubular mediante el transporte
activo secundario. El ion sodio (Na+) es transportado fuera de la célula
de Sullivan LP, Grantham JJ: Physiology of the Kidney, 2nd ed. Lea & Febiger, 1982.) hacia el intersticio por la Na, K-ATPasa en la membrana basolateral de la
célula. El cloruro (Cl–) sale en los conductos basolaterales del ClC-Kb Cl–.
rama ascendente. En consecuencia, el líquido que está en la rama La bartina, una proteína de la membrana celular, es esencial para la
descendente del asa de Henle se vuelve hipertónico a medida que el función normal de ClC-Kb. El ion potasio (K+) se desplaza desde la célula
agua sale del túbulo hacia el intersticio hipertónico. En la rama hasta el intersticio y la luz tubular mediante el ROMK y otros conductos
ascendente, aquél se torna más diluido por el desplazamiento de ion de potasio (Recuadro clínico 37-2).
sodio y cloruro fuera de la luz tubular y cuando el líquido llega a la
parte superior del haz de la rama ascendente (el llamado segmento TÚBULOS COLECTORES
de dilución) se vuelve entonces hipotónico con respecto al plasma.
Al pasar por la rama descendente del asa de Henle, se reabsorbe otro Estos túbulos muestran dos porciones: una cortical y una medular.
15% del agua filtrada, de manera que aproximadamente 20% del Los cambios de la osmolalidad y el volumen en los túbulos colecto-
agua filtrada entra en el túbulo distal y, en este punto, el cociente res dependen de la cantidad de vasopresina que actúa sobre los túbu-
TF/P de la inulina equivale a casi 5. los. Esta hormona antidiurética de la neurohipófisis aumenta la
permeabilidad de los túbulos colectores al agua. La sustancia clave
En la rama ascendente gruesa, un transportador cotransporta para la acción de la vasopresina sobre los túbulos colectores es la
un ion sodio, un ion potasio y un cloruro desde la luz tubular hasta acuaporina 2. A diferencia de las demás acuaporinas, ésta se almace-
las células tubulares. Éste es otro ejemplo del transporte activo na en las vesículas intracitoplásmicas de las células principales. La
secundario; el sodio ionizado experimenta un transporte activo des- vasopresina hace posible una inserción rápida de estas vesículas en la
de las células hasta el intersticio gracias a la Na, K-ATPasa presente membrana apical de las células. El efecto es mediado por el receptor
en las membranas basolaterales de las células, lo cual conserva bajo de vasopresina V2, el 5-monofosfato de adenosina cíclico (cAMP) y
el ion sodio intracelular. El transportador de Na-K-2Cl tiene dos la proteína cinasa A. Intervienen elementos citoesqueléticos, como
dominios transmembrana con aminos y carboxilos terminales intra- las proteínas motrices que se encuentran en el microtúbulo (dineína
celulares; es un miembro de una familia de transportadores encon- y dinactina) al igual que las proteínas fijadoras de filamento de acti-
trada en muchos otros lugares, como las glándulas salivales, el tubo na como la miosina 1.
digestivo y las vías respiratorias.
Cuando hay suficiente vasopresina para producir una antidiu-
El ion potasio se difunde de nuevo hacia la luz tubular y vuelve resis máxima, el agua se desplaza fuera del líquido hipotónico que
hacia el intersticio a través de los conductos de ROMK (conducto del entra en los túbulos colectores corticales hacia el intersticio de la
potasio de la membrana apical) y otros conductos de potasio. El clo- corteza y el líquido tubular se vuelve isotónico. De esta manera, se
ruro se desplaza hacia el intersticio a través de los conductos del retira hasta 10% del agua filtrada. Luego, el líquido isotónico entra a
ClC-Kb (fig. 37-14). los túbulos colectores de la médula con un cociente de TF/P de inu-
lina de casi 20. Otro 4.7% adicional o más del filtrado se reabsorbe
TÚBULO DISTAL hacia el intersticio hipertónico de la médula renal, lo cual genera una
orina concentrada con un cociente TF/P de inulina de más de 300.
El túbulo distal, sobre todo su primera parte, es en efecto una exten- En el ser humano, la osmolalidad de la orina puede llegar a 1 400
sión del segmento grueso de la rama ascendente; es relativamente mosm/kg de agua, lo cual corresponde a cinco tantos la osmolalidad
impermeable al agua y la reabsorción constante de soluto más que del plasma, reabsorbiéndose un total de 99.7% del agua filtrada (cua-
solvente diluye más el líquido tubular. dro 37-6). En otras especies, es aún mayor la capacidad para concen-
CAPÍTULO 37 Función renal y micción 687
RECUADRO CLÍNICO 37-2 MECANISMO
DE CONTRACORRIENTE
Mutaciones genéticas
para transportadores renales El mecanismo de concentración depende de la preservación de un
gradiente de osmolalidad creciente en las pirámides medulares.
Las mutaciones de genes individuales para muchos transporta- Este gradiente es producido por la operación de las asas de Henle
dores y conductos de sodio renales causan síndromes específi- como multiplicadores de contracorriente y se conserva gracias a la
cos, como el de Bartter, el de Liddle y la enfermedad de Dent. actividad de los vasos rectos como intercambiadores de contraco-
Se ha descrito un gran número de mutaciones. rriente. Un sistema de contracorriente es uno en el cual, por un tra-
mo, el flujo de entrada se desplaza paralelo, en sentido contrario,
El síndrome de Bartter es un trastorno poco común, pero muy cerca del flujo de salida. Esto se observa tanto en las asas de
interesante, causado por el transporte anómalo en el asa ascen- Henle como en los vasos rectos de la médula renal (fig. 37-3).
dente gruesa. Se caracteriza por la pérdida crónica de ion sodio
en la orina y la hipovolemia resultante que produce estimula- La operación de cada asa de Henle como un multiplicador de
ción de la secreción de renina y aldosterona sin hipertensión, contracorriente depende de la elevada permeabilidad de la rama
más hiperpotasemia y alcalosis. El trastorno puede generarse descendente delgada al agua (gracias a la acuaporina 1), del trans-
por mutaciones con pérdida de función en el gen para cuales- porte activo de ion sodio y cloruro fuera de la rama ascendente grue-
quiera de cuatro proteínas clave: el cotransportador de Na-K- sa y de la afluencia del líquido tubular desde el túbulo proximal y su
2Cl, el conducto del K+ ROMK, el conducto para el Cl– CIC-Kb o salida hacia el túbulo distal. El proceso puede explicarse al utilizar
la bartina, una proteína de la membrana integral descrita los pasos hipotéticos que llevan al estado de equilibrio normal, aun-
recientemente, que es necesaria para la función normal de los que dichos pasos no ocurran in vivo. También es importante recor-
conductos del Cl– CIC-Kb. dar que el equilibrio se mantiene a menos que se elimine por
depuración el gradiente osmótico. En la figura 37-15 se resumen
La estría vascular en el oído interno interviene en el man- estos pasos para una nefrona cortical que no posee una rama ascen-
tenimiento de la concentración elevada de iones potasio (K+) dente delgada. Se presupone primero un estado donde la osmolalidad
en la escala media que es esencial para la audición normal. Ésta equivale a 300 mosm/kg de agua en todas las ramas descendente y
contiene los conductos del Cl– CIC-Kb y CIC-Ka. El síndrome de ascendente, así como también en el intersticio medular (fig. 37-15A).
Bartter vinculado con la mutación de los conductos de CIC-Kb Se asume además que las bombas que operan en la rama gruesa
no se relaciona con sordera en virtud de que los conductos de ascendente pueden bombear 100 mosm/kg de ion sodio y cloruro
CIC-Ka pueden transportar la carga. Sin embargo, los dos tipos desde el líquido tubular hasta el intersticio, con aumento de la osmo-
de conductos de cloruro son dependientes de la bartina, de lalidad intersticial a 400 mosm/kg de agua. El agua se desplaza luego
manera que los pacientes con el síndrome de Bartter debido a fuera de la rama descendente delgada y su contenido se equilibra con
la bartina mutada también son sordos. el intersticio (fig. 37-15B). Sin embargo, el líquido que contiene 300
mosm/kg de agua ingresa de continuo a esta rama desde el túbulo
Otro efecto interesante involucra las proteínas policistina proximal (fig. 37-15C), de manera que se reduce el gradiente contra
1 (PKD-1) y policistina 2 (PKD-2). La primera al parecer es un el cual se bombean ion sodio y cloruro, y entra una mayor cantidad
receptor de iones calcio (Ca2+) que activa un conducto iónico al intersticio (fig. 37-15D). Mientras tanto, el líquido hipotónico flu-
inespecífico vinculado con la proteína policistina 2. Se desco- ye hacia el túbulo distal y el líquido isotónico, después hipertónico,
noce la función normal de este conducto iónico evidente, pero fluye hacia la rama gruesa ascendente. El proceso se preserva al repe-
las dos proteínas son anómalas en la nefropatía poliquística tirse y el resultado final es un gradiente de osmolalidad desde la par-
autosómica dominante, en la que el parénquima renal es te superior hasta la base del asa.
reemplazado de modo progresivo por quistes llenos de líquido
hasta que se produce una insuficiencia renal completa. En las nefronas yuxtaglomerulares con asas más largas y ramas
ascendentes delgadas, el gradiente osmótico se dispersa a una mayor
trar la orina. La osmolalidad máxima de la orina es de casi 2 500 distancia y la osmolalidad en la punta del asa es mayor. Esto se debe
mosm/kg en perros, aproximadamente 3 200 mosm/kg en ratas de a que la rama ascendente delgada es relativamente impermeable al
laboratorio y de hasta 5 000 mosm/kg en algunos roedores del agua, pero es permeable al ion sodio y al cloruro. Por consiguiente,
desierto. dichos iones se desplazan a través de sus gradientes de concentra-
ción hacia el intersticio y se presenta una multiplicación de la con-
Cuando no se dispone de vasopresina, el epitelio del túbulo tracorriente pasiva adicional. Cuanto mayor la longitud del asa de
colector es relativamente impermeable al agua. Por tanto, el líquido Henle, mayor será la osmolalidad que puede conseguirse en el vérti-
se mantiene hipotónico y grandes volúmenes fluyen hacia la pelvis ce de la médula renal.
renal. En el ser humano, la osmolalidad de la orina puede ascender
hasta 30 mosm/kg de H2O. La impermeabilidad de las regiones dis- El gradiente osmótico en las pirámides medulares no duraría
tales de la nefrona no es absoluta; junto con la sal que es bombeada mucho si el ion sodio y la urea de los espacios intersticiales fuesen
fuera del líquido del túbulo colector, alrededor de 2% del agua filtra- retirados de la circulación. Estos solutos se mantienen en las pirámi-
da se reabsorbe cuando no está presente la vasopresina. Sin embar- des principalmente porque los vasos rectos operan como intercam-
go, puede excretarse hasta 13% del agua filtrada y el flujo urinario biadores de contracorriente (fig. 37-16). Los solutos se difunden
puede llegar a 15 ml/min o más. fuera de los vasos, conduciendo la sangre a través de la corteza y
hacia los vasos que descienden hacia la pirámide. Por el contrario, el
agua se difunde fuera de los vasos descendentes y hacia los vasos
688 SECCIÓN VII Fisiología renal
TDL MI TAL B C D
A 400 400 200 300 300 200 350 350 150
400 400 200 300 300 200 350 350 150
300 300 300 400 400 200 300 300 200 350 350 150
300 300 300 400 400 200 300 300 200 350 350 150
300 300 300 400 400 200 400 400 400 500 500 300
300 300 300 400 400 200 400 400 400 500 500 300
300 300 300 400 400 200 400 400 400 500 500 300
300 300 300 400 400 200 400 400 400 500 500 300
300 300 300
300 300 300
E F G H
300 300 150 325 325 125 300 300 125 312 312 112
300 300 150 325 325 125 325 325 225 375 375 175
350 350 300 425 425 225 325 325 225 375 375 175
350 350 300 425 425 225 425 425 225 425 425 225
350 350 300 425 425 225 425 425 225 425 425 225
350 350 300 425 425 225 425 425 400 513 513 313
500 500 500 600 600 400 425 425 400 513 513 313
500 500 500 600 600 400 600 600 600 700 700 500
FIGURA 3715 Operación del asa de Henle como un aumenta su osmolalidad a 400 mosm/kg y esto se equilibra con el
líquido que se encuentra en la rama descendente delgada. Sin embargo,
multiplicador de contracorriente que produce un gradiente de el líquido isotónico continúa fluyendo hacia la rama descendente
hiperosmolaridad en el intersticio medular (MI). TDL, asa delgada delgada y el líquido hipotónico sale de la rama ascendente gruesa. La
descendente; TAL, asa gruesa ascendente. La generación del gradiente operación constante de las bombas propicia que el líquido abandone la
se ilustra según ocurre en pasos hipotéticos, comenzando en A, donde la rama ascendente gruesa aún más hipotónico, en tanto se acumula la
osmolalidad en las dos ramas y en el intersticio equivale a 300 mosm/kg hipertonicidad en el vértice del asa. (Modificada con autorización de Johnson LR
de agua. Las bombas que operan en la rama ascendente gruesa
desplazan sodio ionizado (Na+) y cloruro (Cl–) hacia el intersticio, lo cual [editor]: Essential Medical Physiology, Raven Press, 1992.)
ascendentes fenestrados. Por tanto, los solutos tienden a recircular FUNCIÓN DE LA UREA
en la médula y, el agua, a desviarse de la misma, de manera que se
conserva la hipertonicidad. El agua reabsorbida de los túbulos colec- La urea contribuye al establecimiento del gradiente osmótico de las
tores en las pirámides también es reabsorbida por los vasos rectos y pirámides medulares y a la habilidad de formar una orina concentra-
entra en la circulación general. El intercambio de contracorriente es da en los túbulos colectores. El transporte de urea es mediado por
un proceso pasivo, que depende del desplazamiento de agua y quizá transportadores de esta molécula, al parecer mediante difusión faci-
no preserve el gradiente osmótico en las pirámides si se detuviera el litada.
proceso de multiplicación de contracorriente en las asas de Henle.
Se conocen al menos cuatro isoformas de la proteína de trans-
Conviene subrayar que hay un gradiente osmótico muy grande porte UT-A en los riñones (UT-A1 a UT-A4); la UT-B se detecta en
en el asa de Henle y, en presencia la vasopresina, en los túbulos los eritrocitos y en la rama descendente de los vasos rectos. El trans-
colectores. Este sistema de contracorriente hace posible dicho gra- porte de urea en el conducto colector es mediado por UT-A1 y por
diente al difundirse a lo largo de un sistema de túbulos de 1 cm o más UT-A3, ambos regulados por la vasopresina. Durante la antidiuresis,
de longitud, en vez de hacerlo a través de una sola capa de células, la cuando el nivel de vasopresina es grande, aumenta la cantidad de
cual sólo tiene pocos micrómetros de espesor. Existen otros ejem- urea depositada en el intersticio de la médula renal y con esto
plos de la operación de los intercambiadores de contracorriente en aumenta la capacidad de concentración de los riñones. Además, la
animales. Uno es el intercambio de calor entre las arterias y las venas cantidad de urea en el intersticio medular y en consecuencia en la
concomitantes de las extremidades. En un grado menor en el ser orina, varía con la cantidad de urea filtrada, lo que a su vez cambia
humano, pero más en los mamíferos que viven en agua fría, el calor con la ingestión de proteínas con los alimentos. Por todo lo expuesto,
es transferido desde la sangre arterial que fluye hacia las extremida- una dieta con abundante proteína incrementa la capacidad de los
des hasta las venas adyacentes, las cuales drenan la sangre de nuevo riñones para concentrar la orina, y otra con poca proteína disminuye
hacia el cuerpo; por ello, las puntas de las extremidades se enfrían la capacidad de ambos órganos para efectuar la concentración de
mientras el resto del cuerpo conserva calor (véase cap. 33). dicho líquido.
CAPÍTULO 37 Función renal y micción 689
300 325 Corteza colectores. El resultado es un aumento notable en el volumen urina-
rio y la excreción de sodio ionizado y otros electrólitos.
H2O Médula
externa La diuresis osmótica se produce por el uso de compuestos,
NaCl como el manitol y los polisacáridos afines, que son filtrados pero no
Urea reabsorbidos. También surge por las sustancias naturales cuando
ellas están presentes en cantidades que sobrepasan la capacidad de
425 450 475 los túbulos para reabsorberlas. Por ejemplo en la diabetes mellitus,
si la glucemia está elevada, se incrementa la glucosa en el filtrado
725 750 775 glomerular; por tanto, la carga filtrada supera el transporte máximo
de glucosa, la cual se mantiene en los túbulos, con poliuria conse-
H2O Médula cuente. La diuresis osmótica también puede ser producida por la
interna infusión de gran cantidad de cloruro de sodio o urea.
NaCl
Urea Es importante reconocer la diferencia entre la diuresis osmótica
y la diuresis de agua. En la diuresis de esta última, la cantidad de
1200 agua reabsorbida en las porciones proximales de la nefrona es nor-
mal y el flujo de orina máximo que puede generarse asciende a casi
1 200 16 ml/min. En la diuresis osmótica, el aumento del flujo urinario se
debe a un decremento de la reabsorción de agua en los túbulos
FIGURA 3716 Operación de los vasos rectos como proximales y las asas, con lo cual aparecen flujos de orina muy
importantes. A medida que aumenta la carga de soluto excretado, la
intercambiadores de contracorriente en el riñón. El cloruro de sodio concentración de la orina se acerca a la del plasma (fig. 37-17) pese
(NaCl) y la urea se difunden fuera de la rama ascendente del vaso y hacia a la máxima secreción de vasopresina, ya que una fracción cada vez
la rama descendente, en tanto el agua hace lo propio fuera de la rama mayor de orina excretada se encuentra en el líquido isotónico del
descendente y hacia la ascendente del asa vascular. (Modificada y
21 Diabetes
reproducida con autorización de Pitts RF: Physiology of the Kidney and Body Fluid, 3rd ed. 18 insípida
15
Chicago: Yearbook Medical Publications, 1974.) 12 Isoosmótica
DIURESIS OSMÓTICA Flujo de orina (ml/min) 9 Vasopresina
6 máxima
La presencia de grandes cantidades de solutos no reabsorbidos en los Osmolalidad urinaria (mosm/L) 3
túbulos renales causa aumento del volumen urinario, lo cual se 0 0.9 1.8 2.7 4.5 6.3
denomina diuresis osmótica. Los solutos no reabsorbidos en los Carga de soluto (mosm/min)
túbulos proximales ejercen un efecto osmótico considerable, ya que 1 400
el volumen del líquido tubular disminuye y su concentración aumen- 1 200 Vasopresina
ta. Como consecuencia, “conservan el agua en los túbulos”. Además, 1 000 máxima
es limitado el gradiente de concentración en contra del cual puede Isoosmótica
bombearse sodio ionizado fuera de los túbulos proximales. En situa- 800
ciones normales, el movimiento de agua fuera del túbulo proximal 600 Diabetes insípida
impide la aparición de cualquier gradiente ostensible, pero la con- 400 3 6 9 12 15 18 21
centración de ion sodio en el líquido desciende cuando se reduce la 200
reabsorción de agua por presencia de mayores cantidades de solutos Flujo de orina (ml/min)
no reabsorbibles en el líquido tubular. Así, se obtiene el gradiente de 0
concentración limitante y se evita la reabsorción proximal adicional
de ion sodio; una mayor cantidad de este último permanece en el FIGURA 3717 Relación aproximada entre la concentración de
túbulo y el agua se preserva en el mismo. El resultado es que se pre-
senta al asa de Henle un volumen muy aumentado de líquido isotó- orina y el flujo de orina en la diuresis osmótica en seres humanos. La
nico. Este líquido tiene menor concentración de ion sodio, pero línea de rayas en el diagrama inferior indica la concentración a la que la
aumenta la cifra total de este elemento que llega al asa por unidad de orina es isoosmótica con el plasma. (Con autorización de Berliner RW, Giebisch G
tiempo. En el asa, la reabsorción de agua y sodio ionizado disminuye
en virtud del decremento de la hipertonicidad medular. La reduc- en: Best and Taylor’s Physiological Basis of Medical Practice, 9th ed. Brobeck JR [editor].
ción se debe principalmente a la menor reabsorción de los iones
sodio, potasio y cloruro en la rama ascendente del asa a causa del Williams & Wilkins, 1979.)
gradiente de concentración limitante para conseguir la reabsorción
de sodio ionizado. Una mayor cifra de líquido pasa a través del túbu-
lo distal y dado el decremento del gradiente osmótico a lo largo de
las pirámides medulares, se reabsorbe menos agua en los túbulos
690 SECCIÓN VII Fisiología renal
túbulo proximal. Si se presenta diuresis osmótica en un animal con CUADRO 377 Cambios de la excreción de ion sodio (Na+)
diabetes insípida, la concentración de orina se eleva por la misma
causa. que se producirían como resultado de modificaciones en la
tasa de filtración glomerular (GFR) si no hubiese cambios
RELACIÓN DE LA CONCENTRACIÓN concomitantes en la reabsorción de Na+
DE ORINA CON LA GFR
GFR Na+ en Cantidad Cantidad Cantidad
La magnitud del gradiente osmótico en las pirámides medulares (ml/min) plasma filtrada reabsorbida excretada
aumenta cuando la velocidad del flujo de líquido a través de las asas (μeq/ml) (μeq/min) (μeq/min) (μeq/min)
de Henle disminuye. Una reducción del filtrado glomerular, como la 125
causada por la deshidratación, genera disminución de volumen de 127 145 18 125 18 000 125
líquido presentado al mecanismo de contracorriente; de esta mane- 124.1
ra, la velocidad del flujo en las asas disminuye y la orina se vuelve 145 18 415 18 000 415
más concentrada. Cuando es bajo el filtrado glomerular, la orina
puede tornarse muy concentrada aun en ausencia de vasopresina. Si 145 18 000 18 000 0
se constriñe una arteria renal en un animal con diabetes insípida, la
orina excretada en el lado de la constricción se vuelve hipertónica a para igualar la cantidad ingerida en una amplia gama de ingestiones
causa de la reducción del filtrado glomerular, en tanto la excretada alimentarias y el individuo permanece en un equilibrio de sodio
en el lado opuesto se preserva hipotónica. ionizado. Si es alto el consumo de sodio o se introduce por goteo
intravenoso solución salina, se produce la natriuresis, en tanto que
“ELIMINACIÓN DE AGUA LIBRE” cuando disminuye el líquido extracelular (p. ej., la pérdida de líquido
como consecuencia de vómitos o diarrea) disminuye la excreción de
Para cuantificar la ganancia o pérdida de agua mediante la excreción sodio. Por ello, la expulsión de este ion por la orina varía de menos
de orina concentrada o diluida, a veces se calcula la “eliminación del de 1 meq/día con una dieta hiposódica, a 400 meq/día o más si es
agua libre” (CH2O). Ésta es la diferencia entre el volumen de orina grande la ingestión de sodio con los alimentos.
y la eliminación de osmoles (Cosm):
MECANISMOS
t
Uosm V Las variaciones en la excreción de sodio se desencadenan a partir de
CH2 O = t – Posm cambios en la GFR (cuadro 37-7) y en la reabsorción tubular, prin-
cipalmente en 3% del sodio filtrado que llega a los túbulos colecto-
V res. Ya se analizaron antes los factores que afectan la GFR, incluida la
retroalimentación tubuloglomerular. Los factores que alteran
donde V· es la velocidad del flujo urinario; Uosm y Posm corresponden la reabsorción de sodio ionizado son la concentración de aldosterona
a las osmolalidades urinaria y plasmática, respectivamente. La elimi- y otras hormonas corticosuprarrenales vertidas en la circulación san-
nación de osmoles es la cantidad de agua necesaria para excretar la guínea, el valor de la concentración del péptido natriurético auricular
carga osmótica en una orina que es isotónica con respecto al plasma. (ANP) y otras hormonas natriuréticas presentes en la circulación, y la
Por tanto, la “eliminación del agua libre” es negativa cuando la orina tasa de secreción tubular de hidrogeniones y potasio ionizado.
está hipertónica y positiva cuando la orina es hipotónica. Por ejem-
plo, utilizando los datos del cuadro 37-6, los valores para la “elimina- EFECTOS DE LOS CORTICOESTEROIDES
ción del agua libre” son −1.3 ml/min (−1.9 L/día) durante la SUPRARRENALES
antidiuresis máxima y 14.5 ml/min (20.9 L/día) cuando no hay vaso-
presina. Los mineralocorticoides suprarrenales, como la aldosterona, aumen-
tan la reabsorción tubular de sodio vinculada con la secreción de pota-
REGULACIÓN DE LA EXCRECIÓN sio e hidrogeniones, así como la reabsorción de sodio con cloruro.
DE ION SODIO Cuando se inyectan estas hormonas en animales suprarrenalectomi-
zados, ocurre un periodo de latencia de 10 a 30 min antes de manifes-
Este último es filtrado en grandes cantidades, pero se transporta de tar sus efectos sobre la reabsorción de sodio ionizado, en virtud del
forma activa fuera de todas las porciones del túbulo, excepto de la periodo necesario para que los esteroides modifiquen la síntesis de
rama delgada descendente del asa de Henle. En condiciones norma- proteína a través de su acción sobre el ácido desoxirribonucleico
les, se reabsorbe casi 99% del sodio ionizado filtrado. Dado que el (DNA). Los mineralocorticoides también pueden generar efectos más
ion sodio es el catión más abundante en el líquido extracelular y que rápidos mediados por la membrana, pero éstos no resultan evidentes
las sales de sodio constituyen más de 90% del soluto osmóticamente respecto de la excreción de ion sodio en todo el animal. Los mineralo-
activo en el plasma y en el líquido intersticial, la cantidad de sodio corticoides poseen actividad importante en los túbulos colectores al
ionizado en el cuerpo es un factor primordial que determina el volu- aumentar el número de conductos epiteliales de sodio (ENaC) activos
men del líquido extracelular. Por tanto, de sorprendente el desarrollo en esta región de la nefrona. En el capítulo 20, se describen los meca-
de múltiples mecanismos reguladores en los animales terrestres para nismos moleculares que al parecer intervienen y se resumen en la
controlar la excreción de este ion. A través de la operación de tales figura 37-18.
procesos de control, el volumen de ion sodio eliminado se ajusta
En el síndrome de Liddle, las mutaciones de los genes que codi-
fican la subunidad β y, con menos frecuencia, la subunidad γ de los
CAPÍTULO 37 Función renal y micción 691
Líquido Luz tico auricular, se describe en el capítulo 20. Al parecer, éste se
intersticial tubular encuentra reducido o ausente en las nefronas, en la cirrosis y en la
insuficiencia cardiaca y los pacientes con tales enfermedades siguen
Aldosterona Núcleo reteniendo sodio y se tornan edematosos cuando son expuestos a
sgk y otras proteínas altas concentraciones de mineralocorticoides.
Más ENaC activos Na+ REGULACIÓN DE LA EXCRECIÓN
Na+ DE AGUA
K+ cGMP DIURESIS DE AGUA
Oubaína ANP Unión En el capítulo 17, se describe el mecanismo de retroalimentación
intercelular que controla la secreción de vasopresina y el modo en que esta últi-
ma es estimulada por una elevación e inhibida por un descenso de la
Cl N O NH2 presión osmótica efectiva del plasma. La diuresis de agua generada
NH Amilorida por beber gran cantidad de líquido hipotónico comienza unos 15
min después de la ingestión de una carga de agua y llega a su máxi-
NH2+ mo en un lapso aproximado de 40 min. El acto de beber produce una
pequeña disminución de la secreción de vasopresina antes que se
H2N N NH2 absorba el agua, pero la mayor parte de la inhibición es originada
por la reducción de la osmolalidad plasmática después de absorberse
FIGURA 3718 Célula principal renal. El ion sodio (Na+) entra a el agua.
través de los conductos epiteliales de sodio (ENaC) en la membrana HIPERHIDRATACIÓN
apical y es bombeado hacia el líquido intersticial por este tipo de HIPOTÓNICA
conductos pero en la membrana apical; luego, se bombea nuevamente
hacia el líquido intersticial por las Na, K-ATPasa en la membrana Durante la excreción de una carga osmótica promedio, el flujo uri-
basolateral. La aldosterona activa el genoma para generar cinasa sérica nario máximo que puede producirse durante la diuresis de agua es
regulada por glucocorticoides (sgk) y otras proteínas, y aumenta el de aproximadamente 16 ml/min. Si se ingiere este líquido con mayor
número de conductos epiteliales de sodio activos. ANP, péptido rapidez por algún periodo, se agrava el edema de las células a causa
natriurético auricular; cGMP, monofosfato de guanosina cíclico. de la captación de agua desde el líquido extracelular hipotónico y,
raras veces, sobrevienen los síntomas de hiperhidratación hipotó-
conductos epiteliales de sodio hacen que se vuelvan generalmente nica (intoxicación hídrica). El edema de las células cerebrales genera
activos en el riñón. Esto causa retención de este ion e hipertensión. crisis convulsivas y coma y, eventualmente el deceso. Asimismo, la
hiperhidratación hipotónica quizás ocurra cuando la ingestión de
OTROS EFECTOS HUMORALES agua no se reduce tras la aplicación de vasopresina exógena o cuando
surge la secreción de vasopresina endógena en respuesta a estímulos
La reducción en el consumo alimentario de sal aumenta la secreción no osmóticos, como el traumatismo quirúrgico. La administración
de aldosterona (fig. 20-24), lo cual crea decrementos intensos pero de oxitocina después del parto (para contraer el útero) también ori-
de aparición lenta en la excreción de sodio ionizado. Otra serie de gina intoxicación hídrica si no se vigila con gran cuidado el ingreso
factores humorales afectan la reabsorción de dicho elemento. La de agua.
prostaglandina E2 (PGE2) produce natriuresis, posiblemente al inhi-
bir a la Na, K-ATPasa y tal vez al incrementar el calcio intracelular, REGULACIÓN DE LA EXCRECIÓN
que a su vez impide el transporte de sodio a través de los conductos DE POTASIO
epiteliales del mismo. La endotelina y la interleucina 1 (IL-1) gene-
ran natriuresis, quizás al incrementar la formación de PGE2. El pép- Gran parte del potasio filtrado se elimina del líquido tubular por la
tido natriurético auricular y las moléculas afines aumentan el reabsorción activa de los túbulos proximales y el potasio ionizado
3′,5′-monofosfato de guanosina cíclico (cGMP) intracelular y esto luego es secretado hacia el líquido por las células de los túbulos dis-
inhibe el transporte a través de los conductos epiteliales de sodio. tales. La tasa de secreción de potasio es proporcional a la velocidad
La inhibición de la Na, K-ATPasa por otra hormona natriurética, de flujo del líquido tubular a través de las porciones distales de la
que parece ser la ouabaína producida de manera endógena, también nefrona, en virtud de que cuando el flujo es rápido, se reduce la
incrementa la excreción de sodio ionizado. La angiotensina II oportunidad de que la concentración celular del potasio ionizado
aumenta la reabsorción de sodio y bicarbonato por su acción sobre aumente a un valor que detenga más la secreción. Cuando no hay
los túbulos proximales. Existe una cantidad apreciable de enzima complicaciones, la cantidad secretada es casi igual a la ingestión de
convertidora de angiotensina en los riñones y éstos convierten 20% potasio y se mantiene el equilibrio de este elemento. En los túbulos
de la angiotensina I de la circulación que llega a ellos en angiotensina
II. Además, la angiotensina I es generada en los riñones.
La exposición prolongada a las altas concentraciones de mine-
ralocorticoides en la circulación no produce edema en individuos
por lo demás normales, en virtud de que los riñones tarde o tempra-
no evaden los efectos de los corticoesteroides. Este fenómeno de
escape, que tal vez se deba a la mayor secreción de péptido natriuré-
692 SECCIÓN VII Fisiología renal
colectores, el sodio ionizado casi siempre se reabsorbe y el potasio se cos, xantinas y sales acidificantes tienen utilidad clínica escasa y, hoy
secreta. No hay un intercambio rígido de uno a uno y gran parte del en día, los antagonistas de la vasopresina se están investigando en
movimiento del ion potasio es pasivo. Sin embargo, hay un acopla- estudios clínicos. No obstante, muchos de los otros medicamentos
miento eléctrico en el sentido de que la migración intracelular del de la lista se utilizan ampliamente en el ejercicio médico.
ion sodio desde la luz, tiende a reducir la diferencia de potencial a
través de la célula tubular y esto favorece el desplazamiento del pota- Los fármacos inhibidores de la anhidrasa carbónica sólo tienen
sio hacia la luz tubular. La excreción de K+ disminuye cuando es baja una eficacia moderada como diuréticos, pero como inhiben la secre-
la cantidad de Na+ que llega al túbulo distal. Además, si aumenta la ción de ácido al disminuir el aporte de ácido carbónico, tienen efec-
secreción de H+ disminuirá la excreción de K+ porque este ion se tos de gran alcance. La excreción de ion sodio no sólo aumenta a
reabsorbe en las células del conducto colector, en vez de H+, por causa del decremento de la secreción de hidrogeniones, sino tam-
medio de la acción de la H,K-ATPasa. bién se deprime la reabsorción de bicarbonato; y puesto que el H+ y
el K+ compiten entre sí y con el sodio ionizado, la disminución de la
DIURÉTICOS secreción de hidrogeniones facilita la secreción y la excreción de
potasio.
Si bien una descripción detallada de los fármacos diuréticos queda
fuera del ámbito de esta obra, el considerar sus mecanismos de La furosemida y otros diuréticos de asa inhiben al cotranspor-
acción constituye un análisis informativo de los factores que afectan tador de Na-K-2Cl en la rama ascendente gruesa del asa de Henle.
al volumen urinario y la excreción de electrólitos. En el cuadro 37-8 Éstos originan una natriuresis y caliuresis notables. Las tiazidas
se resumen tales mecanismos. El agua, alcohol, diuréticos osmóti- impiden el cotransporte de sodio-cloro en el túbulo distal; la diuresis
que generan es menos intensa, pero tanto los diuréticos de asa como
CUADRO 378 Mecanismo de acción de diversos las tiazidas producen mayor aporte de ion sodio (y líquidos) a los
túbulos colectores, lo cual facilita la excreción de potasio. Por tanto,
diuréticos con el tiempo, el agotamiento de este último y la hipopotasemia son
complicaciones frecuentes en pacientes que los utilizan, si no reci-
Agente Mecanismo de acción ben el complemento de potasio. Además, los diuréticos ahorradores
de potasio actúan en el túbulo colector al inhibir la acción de la
Agua Inhibe la secreción de vasopresina aldosterona o al bloquear los conductos endoteliales de sodio.
Etanol Inhibe la secreción de vasopresina EFECTOS DE LOS TRASTORNOS
DE LA FUNCIÓN RENAL
Antagonistas de los receptores Inhiben la acción de la vasopresina
de vasopresina V2, como el sobre el túbulo colector Diversas anomalías son frecuentes en diferentes tipos de nefropatía.
astolvaptán La secreción de renina por los riñones y la relación de éstos con la
Favorecen la diuresis osmótica hipertensión se describen en el capítulo 38. Un dato frecuente en
Grandes cantidades de diversas modalidades de nefropatía es la presencia urinaria de pro-
sustancias osmóticamente Disminuyan la resorción tubular de teína, leucocitos, eritrocitos y cilindros, que constituyen material
activas, como manitol y glucosa Na+ y aumenta la GFR proteináceo precipitado en los túbulos y eliminado hacia la vejiga.
Otras consecuencias importantes de la nefropatía abarcan pérdida
Xantinas, como cafeína y Proporcionan carga de ácido; se de la habilidad de concentrar o diluir la orina, uremia, acidosis y
teofilina amortigua el H+, pero se excreta retención alterada de ion sodio (Recuadro clínico 37-3).
un anión con Na+ cuando se
Sales acidificantes, como CaCl2 sobrepasa la capacidad de los PÉRDIDA DE LA PROPIEDAD
y NH4Cl riñones para reemplazar Na+ con DE CONCENTRACIÓN
H+ Y DILUCIÓN
Inhibidores de la anhidrasa
carbónica, como la Disminuyen la secreción de H+ En la nefropatía, la orina se vuelve menos concentrada y el volumen
acetazolamida con el consecutivo aumento de la urinario suele aumentar y causar poliuria y nicturia (levantarse por
excreción de Na+ y K+ la noche para orinar). La capacidad para formar una orina diluida
Metolazona, tiazidas como suele conservarse, pero en la nefropatía avanzada, la osmolalidad de
clorotiazida Inhiben el cotransportador de Na- la orina se mantiene constante casi igual que la del plasma, lo cual
Cl en la porción inicial del túbulo indica la pérdida de las funciones de dilución y concentración que
Diuréticos de asa, como distal caracterizan al riñón. La pérdida de estas funciones se debe en parte
furosemida, ácido etacrínico y a la alteración del mecanismo de contracorriente, pero una causa
bumetanida Inhiben al cotransportador de Na- más importante es una reducción de las nefronas funcionales. Cuan-
K-2Cl en la rama ascendente gruesa do se extirpa quirúrgicamente un riñón, se reduce a la mitad el
Natriuréticos retenedores de medular del asa de Henle número de nefronas funcionales. La cifra de osmoles secretados no
K+ como espironolactona, disminuye a ese grado de manera que las nefronas restantes deben
triamtereno y amilorida Inhiben el “intercambiador” de
Na+-K+ en los túbulos colectores al
impedir la acción de la aldosterona
(espironolactona) o al inhibir los
ENaC (amilorida)
GFR, tasa de filtración glomerular; CaCl2, cloruro de calcio; NH4Cl, cloruro de
amonio; ENaC, conductos epiteliales de sodio.
CAPÍTULO 37 Función renal y micción 693
RECUADRO CLÍNICO 37-3 Otras manifestaciones de la insuficiencia renal crónica son anemia,
que es causada sobre todo por la insuficiencia para producir eritropoye-
Proteinuria tina e hiperparatiroidismo secundario, consecutivo a 1,25-dihidroxico-
lecalciferol (cap. 21).
En muchas enfermedades renales y en un trastorno benigno, la
permeabilidad de los capilares glomerulares aumenta y se ACIDOSIS
encuentra proteína en la orina en cantidades más que las trazas
habituales (proteinuria). La mayor parte de esta proteína es La acidosis es frecuente en la nefropatía crónica dada la insuficiencia
albúmina y la anomalía suele designarse como albuminuria. Ya para excretar los productos ácidos de la digestión y el metabolismo
se describió antes la relación de las cargas de la membrana glo- (cap. 39). En el síndrome poco común de acidosis tubular renal,
merular con la albuminuria. La cantidad de proteína en la orina aparece una alteración específica de la propiedad de acidificar la ori-
puede ser muy considerable y, sobre todo en la nefrosis, la pér- na y otras funciones renales suelen ser normales. Sin embargo, en la
dida urinaria de proteína quizá supere la velocidad a la que el mayoría de los casos de nefropatía crónica, la orina se acidifica al
hígado puede sintetizar proteínas plasmáticas. La hipoprotei- máximo y sobreviene acidosis por cuanto la cantidad total de hidro-
nemia resultante reduce la presión oncótica y el volumen plas- geniones que puede secretarse se reduce a causa de la alteración de la
mático disminuye, a veces a valores relativamente bajos, en producción de amonio (NH4+) por los túbulos renales.
tanto el líquido edematoso se acumula en los tejidos.
CONTROL ANÓMALO
Un trastorno benigno que produce proteinuria es un cam- DEL ION SODIO
bio no bien comprendido en la hemodinámica renal, el cual, en
algunos sujetos por lo demás normales, hace que aparezcan Muchos pacientes con nefropatía retienen cantidades excesivas de
proteínas en la orina cuando se encuentran de pie (albuminu- sodio ionizado y presentan edema. La retención de este elemento en
ria ortostática). La orina formada cuando estos individuos la nefropatía se debe por lo menos a tres causas. En la glomerulone-
están acostados no contiene proteína. fritis aguda, una enfermedad que afecta sobre todo los glomérulos,
disminuye de modo notable la cantidad de sodio filtrado. En el sín-
filtrar y excretar mayor cantidad de sustancias osmóticamente acti- drome nefrótico, un incremento de la secreción de aldosterona con-
vas, lo cual genera lo que en efecto es una diuresis osmótica. En esta tribuye a la retención de sal. En este trastorno, la concentración de
última, la osmolalidad de la orina se aproxima a la del plasma. Lo proteína plasmática está baja, de manera que el líquido se desplaza
mismo ocurre cuando la cantidad de nefronas funcionales se reduce desde el plasma hasta los espacios intersticiales y desciende el volu-
por enfermedad. La mayor filtración de las nefronas remanentes tar- men plasmático. Esto último desencadena aumento de la secreción
de o temprano las lesiona y, por tanto, se pierden más de ellas. El de aldosterona a través del sistema renina-angiotensina. Una tercera
daño resultante de una mayor filtración tal vez se origine de la fibro- causa de la retención de sodio ionizado y edema en la nefropatía es
sis progresiva en las células de los túbulos proximales, pero esto no la insuficiencia cardiaca. Las enfermedades renales predisponen
se ha esclarecido. Sin embargo, el resultado final de esta retroalimen- a esta insuficiencia, lo cual en parte se debe a la hipertensión que a
tación positiva es la pérdida de tantas nefronas que sobreviene insu- menudo genera.
ficiencia renal completa con oliguria o incluso anuria.
UREMIA VEJIGA
Cuando los productos de desintegración del metabolismo de las pro- LLENADO
teínas se acumulan en la sangre, se presenta el síndrome conocido
como uremia. Los síntomas de esta última consisten en letargo, ano- Las paredes de los uréteres contienen músculo liso dispuesto en fas-
rexia, náusea y vómito, deterioro mental y confusión, fasciculaciones, cículos espirales, longitudinales y circulares, pero no se observan
crisis convulsivas y estado de coma. El nitrógeno ureico sanguíneo capas de músculo distintivas. Las contracciones peristálticas regula-
(BUN) y las concentraciones de creatinina están elevados y se utilizan res observadas una a cinco veces por minuto desplazan la orina des-
las cifras sanguíneas de estas sustancias como un índice para conocer de la pelvis renal hasta la vejiga, donde entra en chorros sincrónicos
la gravedad de la uremia. Probablemente no es la acumulación de con cada onda peristáltica. Los uréteres tienen un trayecto oblicuo a
urea y creatinina en sí sino la de otras sustancias tóxicas (quizá ácidos través de la pared de la vejiga y, aunque no hay esfínteres ureterales
orgánicos o fenoles) lo que genera los síntomas de uremia. en sí, dicho trayecto tiende a mantener los uréteres cerrados excepto
durante las ondas peristálticas, lo cual impide el reflujo de orina des-
Las sustancias tóxicas que producen los síntomas de uremia de la vejiga urinaria.
pueden eliminarse al dializar la sangre de pacientes urémicos con un
baño de composición apropiada en un riñón artificial (hemodiáli- VACIAMIENTO
sis). Los enfermos pueden mantenerse vivos y en un estado de salud
aceptable por muchos meses en diálisis, aun cuando se encuentren El músculo liso de la vejiga, al igual que el de los uréteres, está dis-
completamente anúricos o con extirpación de ambos riñones. No puesto en fascículos espirales, longitudinales y circulares. La con-
obstante, hoy en día el tratamiento de elección ciertamente es el tras- tracción del músculo circular, denominado músculo pubovesical,
plante de riñón de un donador apropiado.
694 SECCIÓN VII Fisiología renal
L1 Presión intravesical (cm de agua) 80
L2
Ganglio L3 60 II
mesentérico 40
inferior
S2 Nervios 20 Ib
S3 hipogástricos
S4 Ia 100 200 300 400
S2 0 Volumen intravesical (ml)
Nervios S3
pélvicos S4 0
Vejiga 500
Nervios FIGURA 3720 Cistometrograma en un ser humano normal. Los
pudendos
numerales identifican los tres componentes de la curva descritos en el
Esfínter texto. La línea de rayas señala las relaciones de presión-volumen que se
externo habrían encontrado si no hubiera ocurrido la micción y se hubiera
producido el componente II. (Modificada con autorización de Tanagho EA,
FIGURA 3719 Inervación de la vejiga. Las líneas de rayas indican
McAninch JW: Smith’s General Urology, 15th ed. McGraw-Hill, 2000.)
nervios sensoriales. Se muestra a la izquierda la inervación
parasimpática, en la parte superior derecha la simpática y en la parte entre el radio. En el caso de la vejiga, la tensión aumenta a medida
inferior derecha la somática. que se llena el órgano, pero lo mismo ocurre con el radio. Por tanto,
el incremento de la presión es leve hasta que el órgano está relativa-
interviene principalmente en el vaciamiento de la vejiga durante la mente lleno.
micción. Los fascículos musculares pasan a cada lado de la uretra y
estas fibras a veces se denominan esfínter uretral interno, aunque Durante la micción, los músculos perineales y el esfínter uretral
no envuelvan a la uretra. En una porción más distal de esta última, se externo se relajan, el músculo pubovesical se contrae y la orina sale
encuentra un esfínter de músculo estriado, el de la uretra membra- por la uretra. Las bandas de músculo liso a cada lado de la uretra al
nosa (esfínter uretral externo). El epitelio de la vejiga está constitui- parecer no participan en la micción y se considera que su principal
do por una capa superficial de células planas y una profunda de función en los varones es evitar el flujo de semen hacia la vejiga
células cuboidales. En la figura 37-19 se resume la inervación de la durante la eyaculación.
vejiga.
El mecanismo por el cual se inicia la micción voluntaria aún no
La fisiología del vaciamiento vesical y el fundamento fisiológico se ha dilucidado. Uno de los fenómenos iniciales es la relajación de
de sus trastornos son temas sobre los cuales hay mucha confusión. los músculos del piso de la pelvis y esto puede causar un esfuerzo
La micción es básicamente un reflejo medular facilitado e inhibido descendente del músculo pubovesical suficiente para iniciar su con-
por los centros cerebrales superiores y, al igual que la defecación, tracción. Los músculos perineales del esfínter externo son sensibles
está sujeta a la facilitación y la inhibición voluntaria. La orina entra de contraerse de manera voluntaria, lo cual impide que la orina pase
en la vejiga sin generar gran aumento de la presión intravesical hasta a la uretra o interrumpa el flujo una vez que ha comenzado la mic-
que la víscera está bien llena. Además, al igual que otros tipos de ción. A través de la habilidad aprendida para preservar el esfínter
músculo liso, el músculo vesical tiene la propiedad de la plasticidad; externo en un estado contraído, los adultos pueden retrasar la mic-
cuando se estira, la tensión producida inicialmente no se mantiene. ción hasta que se presente la oportunidad para orinar. Después de la
La relación entre la presión intravesical y el volumen puede estudiar- micción, la uretra femenina se vacía por gravedad. La orina que per-
se al insertar una sonda, vaciar la vejiga y al registrar luego la presión manece en la uretra del varón es expulsada por varias contracciones
mientras se llena este órgano con incrementos de 50 ml de agua o del músculo bulbocavernoso.
aire (cistometría). Un gráfico de presión intravesical frente al volu-
men de líquido en la vejiga se denomina cistometrograma (fig. CONTROL REFLEJO
37-20). La curva muestra un leve aumento inicial en la presión cuan-
do surgen los primeros incrementos de volumen; un segmento largo, El músculo liso de la vejiga muestra alguna actividad contráctil inhe-
casi plano, a medida que aparecen más aumentos, y una elevación rente; no obstante, cuando su inervación se halla intacta, los recep-
súbita de la presión mientras se desencadena el reflejo de la micción. tores al estiramiento presentes en la pared de la vejiga inician una
En ocasiones, estos tres componentes se denominan segmentos Ia, contracción refleja que posee un umbral más bajo comparado con la
Ib y II. La primera sensación de urgencia para orinar se percibe a un respuesta contráctil inherente del músculo. Las fibras de los nervios
volumen vesical de casi unos 150 ml y un notable sentido de llenura pélvicos conforman el asa aferente del reflejo de micción y las fibras
a los casi 400 ml. La disposición plana del segmento Ib es una mani- parasimpáticas que constituyen la rama eferente también viajan en
festación de la ley de Laplace. Esta ley afirma que la presión en una estos nervios. El reflejo está integrado en la porción sacra de la
víscera esférica equivale al doble de la tensión de la pared dividida médula espinal. En el adulto, el volumen urinario en la vejiga que
suele iniciar una contracción refleja es de casi 300 a 400 ml. Los ner-
CAPÍTULO 37 Función renal y micción 695
vios simpáticos de la vejiga no desempeñan ninguna función en la RECUADRO CLÍNICO 37-4
micción, pero en los varones median la contracción del músculo
vesical que impide la entrada de semen en la vejiga durante la eyacu- Alteraciones de la micción
lación.
Tres tipos principales de disfunción vesical se deben a lesiones
Los receptores al estiramiento en la pared vesical no tienen un neurales: 1) el causado por interrupción de los nervios aferen-
sistema nervioso motor pequeño. Sin embargo, el umbral para el tes de la vejiga; 2) el originado de la interrupción de los nervios
reflejo de la micción, al igual que los reflejos de distensión, es ajusta- aferentes y eferentes, y 3) el debido a la interrupción de las vías
do por la actividad de los centros facilitadores e inhibidores presen- facilitadora e inhibidora descendente del cerebro. En los tres
tes en el tallo encefálico. Existe una zona facilitadora en la región de tipos, la vejiga se contrae pero las contracciones casi nunca
la protuberancia y una zona inhibidora en el mesencéfalo. Después bastan para vaciar por completo la víscera y en ella queda orina
de la transección del tronco del encéfalo inmediatamente arriba de la residual.
protuberancia, se reduce el umbral y es menor el llenado de la vejiga
que se necesita para desencadenarlo, en tanto después de la transec- se restablece el reflejo de micción, aunque desde luego no hay un
ción en la parte superior del mesencéfalo, el umbral para el reflejo control voluntario ni inhibición o facilitación desde los centros
básicamente es normal. Hay otra zona facilitadora en la porción pos- superiores cuando ocurre transección de la médula espinal. Algunos
terior del hipotálamo. Los seres humanos con lesiones de la circun- pacientes parapléjicos se ejercitan ellos mismos para iniciar la mic-
volución frontal superior manifiestan menor deseo para orinar y ción mediante el pinchamiento o las percusiones en sus muslos, con
dificultad para dejar de hacerlo una vez iniciada la micción. Sin lo cual provocan un reflejo masivo leve (cap. 12). En algunos casos,
embargo, los experimentos de estimulación en animales indican que el reflejo de micción se torna hiperactivo, se reduce la capacidad
otras zonas corticales también afectan el proceso. Tal vez ocurra con- vesical y se hipertrofia la pared. En ocasiones, este tipo de vejiga
tracción de la vejiga a causa de la facilitación voluntaria del reflejo de se denomina vejiga neurógena espástica. La hiperactividad refleja se
micción medular si aquélla contiene sólo algunos mililitros de orina. agrava y puede ser causada por infecciones de la pared vesical.
La contracción voluntaria de los músculos abdominales ayuda a la
expulsión de orina al incrementar la presión intraabdominal, pero la
micción puede iniciarse sin el pujo si la vejiga está casi vacía.
EFECTOS DE LA DESAFERENTACIÓN RESUMEN DEL CAPÍTULO
Cuando se seccionan las raíces dorsales sacras en animales de expe- ■ El plasma entra en los riñones y es filtrado en el glomérulo. A
rimentación o se interrumpe por enfermedades de las raíces dorsa- medida que el filtrado pasa por la nefrona y a través de los
les, como la tabes dorsal en el ser humano, se omiten todas las túbulos, se reduce su volumen y se retira agua y soluto
contracciones reflejas de la vejiga. Ésta se distiende, adelgaza su (reabsorción tubular) y se secretan productos de desecho
pared y se vuelve hipotónica, pero se presentan algunas contraccio- (secreción tubular).
nes gracias a la respuesta intrínseca del músculo liso al estiramiento.
■ Una nefrona consta de un túbulo renal individual y su glomérulo.
EFECTOS DE LA DESNERVACIÓN Cada túbulo tiene varios segmentos, comenzando con el túbulo
proximal, seguido del asa de Henle (ramas descendente y
Si se destruyen los nervios aferentes y eferentes, como en el caso de ascendente), el túbulo contorneado distal, que es el conducto
tumores de la cauda equina o el filum terminal, la vejiga se pone conector, y el túbulo colector.
flácida y distendida por algún periodo. No obstante, de modo gra-
dual se activa el músculo de la “vejiga descentralizada” y se presen- ■ Los riñones reciben menos de 25% del gasto cardiaco y es posible
tan muchas ondas de contracción que expulsan goteos de orina fuera medir el flujo plasmático renal por medio de la infusión de ácido
de la uretra. La vejiga se retrae y su pared se hipertrofia. Se descono- p-aminohipúrico (PAH) y definir sus concentraciones en la orina
ce la causa de la diferencia entre la vejiga hipertrófica pequeña y el plasma.
observada en este trastorno y la vejiga hipotónica distendida obser-
vada cuando sólo se interrumpen los nervios aferentes. El estado ■ El flujo sanguíneo renal ingresa al glomérulo a través de la
hiperactivo en el primer trastorno indica la aparición de hipersensi- arteriola aferente y lo abandona por la arteriola eferente (cuyo
bilización por desnervación aun cuando sean preganglionares las diámetro es más pequeño). El flujo sanguíneo renal es regulado
neuronas interrumpidas más que posganglionares (Recuadro clíni- por la noradrenalina (constricción, reducción del flujo), dopamina
co 37-4). (vasodilatación, aumento del flujo), angiotensina II (constricción
de los vasos), prostaglandinas (dilatación en la corteza renal y
EFECTOS DE LA TRANSECCIÓN constricción en la médula renal) y la acetilcolina (vasodilatación).
DE LA MÉDULA ESPINAL
■ El filtrado glomerular puede medirse mediante una sustancia que
Durante el choque raquídeo, la vejiga queda flácida y no responde. es filtrada libremente y que no se absorbe ni se secreta en los
Se sobrellena si la orina gotea a través de los esfínteres (incontinen- túbulos, no es tóxica y no es metabolizada por el cuerpo. La
cia por rebosamiento). Una vez que desaparece el choque raquídeo, inulina cumple estos criterios y se utiliza ampliamente para medir
la GFR.
■ La orina se almacena en la vejiga antes de la micción. En la
respuesta de la micción participan vías reflejas, pero está sujeta a
un control voluntario.
696 SECCIÓN VII Fisiología renal
PREGUNTAS DE OPCIÓN MÚLTIPLE A) 2 ml/min.
B) 10 ml/min.
Para todas las preguntas seleccione la mejor respuesta, a menos que se C) 20 ml/min.
especifique otra indicación. D) 200 ml/min.
E) No se puede conocer la eliminación a partir de la información
1. En presencia de vasopresina, la mayor fracción del agua filtrada se
absorbe en el proporcionada.
A) túbulo proximal. 7. A medida que aumenta el flujo urinario durante la diuresis
B) asa de Henle. osmótica
C) túbulo distal.
D) túbulo colector cortical. A) la osmolalidad de la orina desciende por debajo de la del
E) túbulo colector medular. plasma.
2. En ausencia de vasopresina, la mayor presión de agua filtrada se B) la osmolalidad de la orina aumenta debido a las mayores
absorbe en el cantidades de soluto no reabsorbible presentes en la orina.
A) túbulo proximal. C) la osmolalidad de la orina se acerca a la del plasma por las
B) asa de Henle. filtraciones de plasma hacia los túbulos.
C) túbulo distal.
D) túbulo colector cortical. D) la osmolalidad de la orina se aproxima a la del plasma porque
E) túbulo colector medular. una fracción cada vez mayor de la orina excretada es líquido
isotónico de los túbulos proximales.
3. Si la depuración de una sustancia que es filtrada libremente es
menor que la de la inulina E) Está inhibida la acción de la vasopresina sobre los túbulos
renales.
A) hay una reabsorción neta de la sustancia en los túbulos.
B) ocurre una secreción neta de la sustancia en los túbulos. BIBLIOGRAFÍA ADICIONAL
C) la sustancia no se secreta ni se reabsorbe en los túbulos.
D) la sustancia se une a la proteína en los túbulos. Anderson K-E: Pharmacology of lower urinary tract smooth muscles
E) la sustancia es secretada en el túbulo proximal en mayor grado and penile erectile tissue. Pharmacol Rev 1993;45:253.
que en el túbulo distal. Brenner BM, Rector FC Jr (editors): The Kidney, 6th ed, 2 Vols,
Saunders, 1999.
4. La reabsorción de glucosa ocurre en
Brown D: The ins and outs of aquaporin-2 trafficking. Am J Physiol
A) el túbulo proximal. Renal Physiol 2003;284:F893.
B) el asa de Henle.
C) el túbulo distal. Brown D, Stow JL: Protein trafficking and polarity in kidney
D) el túbulo colector cortical. epithelium: From cell biology to physiology. Physiol Rev
E) el túbulo colector medular. 1996;76:245.
5. ¿En cuál de las siguientes estructuras ejerce su máximo efecto la DiBona GF, Kopp UC: Neural control of renal function.
aldosterona? Physiol Rev 1997;77:75.
A) Glomérulo. Garcia NH, Ramsey CR, Knox FG: Understanding the role
B) Túbulo proximal. of paracellular transport in the proximal tubule. News
C) Porción delgada del asa de Henle. Physiol Sci 1998;13:38.
D) Porción gruesa del asa de Henle.
E) Túbulo colector cortical. Nielsen S, et al: Aquaporins in the kidney: From molecules to
medicine. Physiol Rev 2002;82:205.
6. ¿Cuál es la eliminación de una sustancia cuando su concentración
en el plasma es de 10 mg/100 ml, su concentración en la orina es Spring KR: Epithelial fluid transport: A century of investigation. News
de 100 mg/100 ml y su flujo urinario es de 2 ml/min? Physiol Sci 1999;14:92.
Valten V: Tubuloglomerular feedback and the control of glomerular
filtration rate. News Physiol Sci 2003;18:169.
Regulación CAPÍTULO
de la composición
y el volumen del líquido 38
extracelular
OBJETIVOS ■ Describir el mecanismo de la conservación de la tonicidad (osmolalidad) del líquido
extracelular por las modificaciones del consumo de agua y la secreción de
Después de revisar este vasopresina.
capítulo, el lector será
capaz de: ■ Describir los efectos de la vasopresina, los receptores sobre los cuales actúa y cómo
se regula su secreción.
■ Describir el mecanismo de la preservación del volumen del líquido extracelular
mediante modificaciones de la secreción de renina y aldosterona.
■ Describir la cascada de reacciones que desencadenan la formación de
angiotensina II y sus metabolitos en la circulación sanguínea.
■ Enumerar las funciones de la angiotensina II y los receptores sobre los cuales actúa
para llevar a cabo estas funciones.
■ Describir la estructura y funciones de ANP, BNP y CNP, así como los receptores en
los que actúan.
■ Describir el sitio y el mecanismo de acción de la eritropoyetina y la regulación de su
secreción mediante la retroalimentación.
INTRODUCCIÓN específica del líquido extracelular (ECF). La porción intersticial de
este último es el medio líquido de las células y la vida depende de la
Este capítulo es un análisis de los principales mecanismos homeos- constancia de este “medio interno del cuerpo” (cap. 1).
táticos que operan, principalmente a través de riñones y pulmones
para conservar la tonicidad, el volumen y la composición iónica
CONSERVACIÓN DE LA TONICIDAD solutos” (agua con exceso de solutos). De esta manera, se mantiene
la tonicidad de los líquidos corporales dentro de un intervalo nor-
La preservación de la tonicidad del líquido extracelular es la función mal estrecho. En el estado de salud, la osmolalidad plasmática fluc-
principal de los mecanismos secretores de vasopresina y de la sed. La túa entre 280 y 295 mosm/kg de H2O, de manera que la secreción de
osmolalidad total del cuerpo es directamente proporcional al sodio vasopresina se inhibe al máximo a una osmolalidad de 285 mosm/kg
corporal total más el potasio corporal total dividido por el agua cor- y se estimula a valores más elevados (fig. 38-2).
poral total, de manera que ocurren cambios en la osmolalidad de los
líquidos corporales cuando hay una desproporción entre la cantidad RECEPTORES DE VASOPRESINA
de estos electrólitos y el volumen de agua ingerida o que se pierde del
organismo. Cuando aumenta la presión osmótica efectiva del plas- Existen al menos tres clases de receptores de vasopresina: V1A, V1B y
ma, se incrementa la secreción de vasopresina y se estimula el meca- V2. Todos están acoplados a la proteína G. Los receptores V1A y V1B
nismo de la sed; el agua es retenida en el organismo, con lo cual actúan a través de la hidrólisis del fosfatidilinositol para aumentar la
diluye el plasma hipertónico y se incrementa la ingestión de agua concentración intracelular de iones calcio (Ca2+). Los receptores V2
(fig. 38-1). Por lo contrario, cuando el plasma se vuelve hipotónico, ejercen su acción a través de proteínas G heterotriméricas estimula-
disminuye la secreción de vasopresina y se excreta “agua libre de doras (Gs) para elevar las concentraciones de 3′,5′-monofosfato de
adenosina cíclico (cAMP).
697
698 SECCIÓN VII Fisiología renal
Incremento en la osmolalidad (luminales) de las células principales de los túbulos colectores. Hoy
del ECF en día, se sabe que el desplazamiento del agua a través de las mem-
Mayor branas mediante difusión simple aumenta por el movimiento a tra-
vés de los conductos del agua.
Sed secreción
de vasopresina Los receptores de V1A son mediadores del efecto vasoconstric-
tor de la vasopresina y ésta es un potente estimulador del músculo
Mayor consumo Retención liso vascular in vitro. Sin embargo, se necesitan relativamente gran-
de agua de agua des cantidades de vasopresina para elevar la presión arterial in vivo,
ya que la vasopresina también ejerce su acción sobre el cerebro para
Dilución del ECF generar una disminución del gasto cardiaco. El lugar de esta acción
es el área postrema, uno de los órganos circunventriculares (cap.
FIGURA 381 Mecanismos que conservan la tonicidad del líquido 33). La hemorragia es un potente estímulo para la secreción de vaso-
presina y el descenso de la presión arterial después de la hemorragia
extracelular (ECF). La flecha de rayas indica inhibición. (Cortesía de J es más intenso en animales tratados con péptidos sintéticos que blo-
quean la actividad vasopresora de la vasopresina. Por ende, al pare-
Fitzsimmons.) cer la vasopresina interviene en la homeostasis de la presión arterial.
EFECTOS DE LA VASOPRESINA También se encuentran receptores de V1A en hígado y cerebro.
La vasopresina produce glucogenólisis hepática y, como se indicó
Puesto que uno de sus principales efectos fisiológicos es la retención antes, es un neurotransmisor en encéfalo y médula espinal.
de agua por el riñón, la vasopresina a menudo se denomina hormo-
na antidiurética (ADH). Aumenta la permeabilidad de los túbulos Los receptores de V1B (también denominados receptores de V3)
colectores del riñón, de manera que el agua entra en el intersticio al parecer son singulares para la adenohipófisis, donde son media-
hipertónico de las pirámides renales. La orina se concentra y su dores del aumento de la secreción de hormonas adrenocorticotrópi-
volumen disminuye. Por consiguiente, el efecto global es la retención cas (ACTH) por los corticótropos.
de agua con exceso de soluto; como consecuencia, disminuye la pre-
sión osmótica efectiva de los líquidos corporales. Cuando no se dis- METABOLISMO
pone de vasopresina, la orina es hipotónica con respecto al plasma,
el volumen urinario se incrementa y ocurre una pérdida neta de La vasopresina de la circulación rápidamente es inactivada, princi-
agua. Por tanto, se eleva la osmolalidad del líquido corporal. palmente en hígado y riñones; tiene una vida media biológica de
casi 18 min en el ser humano.
El mecanismo por el cual la vasopresina ejerce su efecto anti-
diurético es activado por los receptores de V2 e implica la inserción CONTROL DE LA SECRECIÓN
de proteínas llamadas conductos del agua en las membranas apicales DE VASOPRESINA:
ESTÍMULOS OSMÓTICOS
Vasopresina plasmática (pmol/L) 20
16 La vasopresina se almacena en la neurohipófisis y es liberada hacia la
circulación sanguínea por impulsos de las fibras nerviosas que con-
tienen la hormona. Los factores que afectan su secreción se resumen
en el cuadro 38-1. Cuando aumenta la presión osmótica efectiva del
plasma por encima de lo normal de 285 mosm/kg, la velocidad de
12 CUADRO 381 Resumen de los estímulos que afectan
8 la secreción de vasopresina
4 Aumento Disminución
de la secreción de vasopresina de la secreción de vasopresina
LD
280 300 320 Aumento de la presión osmótica Disminución de la presión
Osmolalidad plasmática (mosm/kg) efectiva del plasma osmótica efectiva del plasma
Disminución del volumen del
FIGURA 382 Relación entre la osmolalidad plasmática y la líquido extracelular Aumento del volumen del líquido
Dolor, emociones, “estrés” y extracelular
vasopresina plasmática en adultos sanos durante la infusión de una ejercicio
solución salina hipertónica. LD, límite de detección. (Con autorización de Alcohol
Náusea y vómito
Thompson CJ et al: The osmotic thresholds for thirst and vasopressin are similar in
healthy humans. Clin Sci [Colch] 1986;71:651.) Posición de pie
Clofibrato y carbamazepina
Angiotensina II
CAPÍTULO 38 Regulación de la composición y el volumen del líquido extracelular 699
descarga de estas neuronas aumenta y se incrementa la secreción de 100
vasopresina (fig. 38-2). A una osmolalidad de 285 mosm/kg, la vaso-
presina plasmática se encuentra en los límites de la detección Vasopresina plasmática (pmol/L) 80
mediante los análisis disponibles, pero probablemente ocurre mayor
disminución cuando la osmolalidad plasmática desciende por deba- 60
jo de este valor. La secreción de vasopresina es regulada por los 40
osmorreceptores situados en el hipotálamo anterior. Éstos se encuen- 20
tran fuera de la barrera hematoencefálica y al parecer se hallan en los
órganos circunventriculares, principalmente el órgano vasculoso de 0 -30 -20 -10 0
la lámina terminal (OVLT) (cap. 33). El umbral osmótico para la sed
(fig. 38-1) es el mismo o levemente más elevado que el umbral para % de cambio con una presión arterial media
la mayor secreción de vasopresina (fig. 38-2) y todavía es dudoso si
los mismos osmorreceptores median los dos efectos. FIGURA 383 Relación de la presión arterial media con la
Así, la secreción de vasopresina es controlada por un mecanis- vasopresina plasmática en adultos sanos en quienes se provocó una
mo de retroalimentación delicado, el cual opera de continuo para declinación progresiva de la presión arterial mediante la infusión de
preservar la osmolalidad del plasma. Se presentan cambios impor- una dosis graduada del fármaco bloqueador ganglionar trimetafán.
tantes en la secreción cuando la osmolalidad se modifica en un míni- La relación es exponencial, no lineal. (Dibujada a partir de datos en Baylis PH:
mo de 1%. Así, la osmolalidad del plasma en los individuos normales
se mantiene muy cerca de 285 mosm/L. Osmoregulation and control of vasopressin secretion in healthy humans. Am J Physiol
EFECTOS DEL VOLUMEN SOBRE 1987;253:R671.)
LA SECRECIÓN DE VASOPRESINA
10
El volumen del líquido extracelular también afecta la secreción de
vasopresina, que aumenta cuando dicho volumen está bajo y dismi- pAVP (pmol/L)
nuye si éste se encuentra alto (cuadro 38-1). Existe una relación
inversa entre la tasa de secreción de vasopresina y la velocidad de 5
descarga de las aferentes de los receptores a la distensión en las por-
ciones de presión baja y alta de sistema vascular. Los receptores de LD 290 300 310
presión baja se encuentran en las grandes venas, las aurículas dere- 280 posm (mosm/kg)
cha e izquierda y los vasos pulmonares; los receptores de presión
alta se hallan en los senos carotídeos y el arco aórtico (cap. 32). Los FIGURA 384 Efecto de la hipovolemia y la hipervolemia sobre la
incrementos exponenciales en la vasopresina plasmática que origi-
nan las reducciones de la presión arterial se muestran en la figura relación entre la vasopresina arginina plasmática (pAVP) y la
38-3. Sin embargo, los receptores de baja presión vigilan la llenura osmolalidad plasmática (posm). Se retiraron varias muestras de sangre
del sistema vascular de manera que las reducciones moderadas del en diversos momentos a 10 varones normales cuando se provocó una
volumen sanguíneo que disminuyen la presión venosa central sin hipovolemia mediante la privación de agua (círculos verdes, línea de
reducir la presión arterial también pueden aumentar la vasopresina rayas) y de nuevo cuando se generó una hipervolemia con la infusión de
plasmática. solución salina hipertónica (círculos rojos, línea continua). El análisis de
regresión lineal definió la relación pAVP = 0.52 (posm – 283.5) para la
Como consecuencia, los receptores de baja presión son los privación de agua y pAVP = 0.38 (posm – 285.6) para la solución salina
principales mediadores de los efectos del volumen sobre la secre- hipertónica. LD, límite de detección. Obsérvese la curva más escarpada
ción de vasopresina. Los impulsos pasan desde ellos a través de los así como el cambio de la intersección a la izquierda durante la
nervios vagos hasta el núcleo del haz solitario (NTS). Una vía inhi- hipovolemia. (Cortesía de CJ Thompson.)
bidora se proyecta desde dicho núcleo hasta la porción ventrolateral
caudal del bulbo raquídeo (CVLM) y hay una vía excitadora directa
desde esta última hasta el hipotálamo. La angiotensina II refuerza la
respuesta a la hipovolemia y la hipotensión al actuar sobre los órga-
nos circunventriculares para aumentar la secreción de vasopresina
(cap. 33).
La hipovolemia y la hipotensión que generan trastornos, como
una hemorragia, liberan grandes cantidades de vasopresina y si se
presenta una hipovolemia, la curva de la respuesta osmótica se des-
vía a la izquierda (fig. 38-4). También se acentúa su declive. El resul-
tado es la retención de agua y la disminución de la osmolalidad
plasmática. Esto comprende hiponatremia, ya que el sodio es el com-
ponente del plasma con mayor actividad osmótica.
700 SECCIÓN VII Fisiología renal
OTROS ESTÍMULOS RECUADRO CLÍNICO 38-1
QUE AFECTAN LA SECRECIÓN
DE VASOPRESINA Síndrome de secreción inadecuada
de hormona antidiurética
Diversos estímulos, además de los cambios de la presión osmótica y
las alteraciones del volumen del líquido extracelular, aumentan la El síndrome de hipersecreción “inadecuada” de la hormona
secreción de vasopresinas. Éstos abarcan dolor, náusea, lesión qui- antidiurética (SIADH) ocurre cuando la vasopresina está exce-
rúrgica y algunas emociones (cuadro 38-1). La náusea se vincula con sivamente alta en relación con la osmolalidad sérica. La vaso-
incrementos muy considerables de la secreción de vasopresina. El presina interviene no sólo en la hiponatremia por dilución
alcohol disminuye tal secreción. (sodio sérico menor de 135 mmol/L), sino también en la pérdi-
da de sal en la orina cuando la retención de agua es suficiente
CONSECUENCIAS para expandir el volumen del líquido extracelular, lo cual redu-
CLÍNICAS ce la secreción de aldosterona (cap. 20). Esto ocurre en los
pacientes con enfermedades cerebrales “eliminación de sal
En diversos estados clínicos, el volumen y otros estímulos no osmó- cerebral”) y neumopatías (“eliminación de sal pulmonar”). La
ticos influyen en el control osmótico de la secreción de vasopresina. hipersecreción de vasopresina en los sujetos con trastornos
Por ejemplo, los pacientes que han sido objeto de cirugía pueden pulmonares, como cáncer del pulmón, quizá se deba en parte
tener concentraciones plasmáticas altas de vasopresina en virtud del a la interrupción de los impulsos inhibidores en las aferentes
dolor y la hipovolemia, lo cual quizá propicie la aparición de osmo- vagales de los receptores a la distensión en las aurículas y las
lalidad plasmática baja e hiponatremia por dilución (Recuadro clí- grandes venas. Sin embargo, un número importante de tumo-
nico 38-1). res pulmonares y algunas otras neoplasias malignas secretan
vasopresina. Existe un proceso denominado “escape de vaso-
La diabetes insípida es el síndrome surgido cuando hay defi- presina”, el cual contrarresta la acción de retención de agua de
ciencia de vasopresina (diabetes insípida central) o cuando los la vasopresina y limita el grado de hiponatremia en el síndrome
riñones no reaccionan a la hormona (diabetes insípida nefrógena). de hipersecreción “inadecuada” de la hormona antidiurética.
Los estudios realizados en ratas han demostrado que la exposi-
Las causas de deficiencia de vasopresina son procesos patológi- ción prolongada a las concentraciones elevadas de vasopresi-
cos que afectan los núcleos supraópticos paraventriculares, el haz na, tarde o temprano dan por resultado una regulación por
hipotalámico hipofisiario o la neurohipófisis. Se ha calculado que descenso de la producción de acuaporina 2. Esto permite el
30% de los casos clínicos se debe a lesiones neoplásicas del hipotála- incremento súbito del flujo urinario y el descenso de la osmola-
mo, sean primarias o metastásicas; 30% es postraumático; 30% lidad plasmática pese a la exposición de los túbulos colectores
idiopático y los restantes se originan de lesiones vasculares, infeccio- a las concentraciones altas de la hormona, es decir, los escapes
nes, enfermedades multiorgánicas, como la sarcoidosis que afecta al individuales de los efectos renales de la vasopresina.
hipotálamo, o mutaciones del gen de la prepropresofisina. La enfer-
medad que se presenta después de la resección quirúrgica de la neu- AVANCES TERAPÉUTICOS
rohipófisis puede ser temporal si sólo se lesionan los extremos
distales de las fibras supraópticas y paraventriculares, ya que las Los enfermos con hipersecreción inapropiada de vaso-
fibras se recuperan, establecen nuevas conexiones vasculares y presina se han tratado en forma satisfactoria con deme-
comienzan de nuevo a secretar vasopresina. clociclina, antibiótico que aminora la respuesta renal a la
vasopresina.
Los síntomas de diabetes insípida comprenden eliminación de
grandes cantidades de orina diluida (poliuria) y consumo de gran AGONISTAS Y ANTAGONISTAS
cantidad de líquido (polidipsia), siempre y cuando se mantenga SINTÉTICOS
intacto el mecanismo de la sed. La polidipsia conserva sanos a estos
pacientes. Si se deprime la sensación de sed por algún motivo y se Se han creado péptidos sintéticos con acciones selectivas, los cuales
reduce la ingestión de líquido diluido, aquéllos presentan deshidra- son más activos comparados con la vasopresina natural y la oxitoci-
tación, la cual puede ser letal. na, mediante la modificación de los residuos de aminoácidos. Por
ejemplo, la vasopresina 1-desamino-8-d arginina ([dDAVP]: des-
Otra causa de diabetes insípida corresponde a la incapacidad de mopresina) tiene muy alta actividad antidiurética con escaso efecto
los riñones para responder a la vasopresina (diabetes insípida vasopresor; por ello, aquélla es útil en el tratamiento de la deficiencia
nefrógena). Se han descrito dos modalidades de esta enfermedad. de vasopresina.
En una de ellas, hay una mutación del gen para el receptor de V2, la
cual hace que el receptor no responda. Dicho gen se encuentra en el
cromosoma X y, por tanto, este trastorno está ligado a X y su heren-
cia es recesiva ligada al género. En la otra presentación del trastorno,
ocurren mutaciones en el gen autosómico de la acuaporina 2 y se
producen variantes no funcionales de estos conductos del agua,
muchos de los cuales no llegan a la membrana apical del túbulo
colector sino que quedan atrapados en lugares intracelulares.
CAPÍTULO 38 Regulación de la composición y el volumen del líquido extracelular 701
CONSERVACIÓN DEL VOLUMEN do extracelular. Sin embargo, también hay un control del volumen
por la excreción de agua; un aumento en el volumen del líquido
El volumen del líquido extracelular está determinado principalmen- extracelular inhibe la secreción de vasopresina, en tanto una dismi-
te por la cantidad total de soluto osmóticamente activo presente en nución del volumen de dicho líquido origina un aumento de la
el líquido extracelular. En el capítulo 1, se describe la composición secreción de esta hormona. Los estímulos del volumen se superpo-
de este último. Dado que los iones sodio y el cloruro son con mucho nen a la regulación osmótica de la secreción de vasopresina. La
los solutos osmóticamente activos más abundantes en el líquido angiotensina II estimula la secreción de aldosterona y vasopresina.
extracelular y puesto que los cambios en el cloruro en gran medida También produce sed y constriñe los vasos sanguíneos, lo cual ayuda
son consecutivos a cambios en el sodio, la cantidad de iones sodio en a mantener la presión arterial. Por consiguiente, la angiotensina II
el líquido extracelular es el factor más importante que determina el desempeña una función importante en la respuesta del organismo a
volumen de éste. Por tanto, los mecanismos que controlan el equili- la hipovolemia (fig. 38-5). Además, la expansión del volumen del
brio de sodio son los principales que conservan el volumen del líqui- líquido extracelular aumenta la secreción del péptido natriurético
Estímulos para la renina
Hígado
Riñón
Angiotensinógeno
(453 aa)
Renina (enzima)
Angiotensina I
(10 aa)
Enzima convertidora Angiotensina I Enzima convertidora
de angiotensina Angiotensina II de angiotensina
(endotelio) (endotelio)
Angiotensina II
(8 aa)
Aparato Aldosterona Corteza
cardiovascular suprarrenal
Vasoconstricción Riñón
Retención
de sal y H2O
Presión arterial
FIGURA 385 Resumen del sistema renina-angiotensina y la estimulación de la secreción de aldosterona por la angiotensina II. La
concentración plasmática de renina es el paso que limita la velocidad en el sistema renina-angiotensina, por tanto, constituye el principal factor
determinante de la concentración plasmática de angiotensina II.
702 SECCIÓN VII Fisiología renal
auricular (ANP) y el péptido natriurético cerebral (PBC) por el cora- Angiotensinógeno
zón, lo cual produce natriuresis y diuresis.
Renina
En los estados patológicos, la pérdida de agua del cuerpo (des-
hidratación) origina decremento moderado del volumen del líqui- Angiotensina I Bradicinina
do extracelular, a causa de la pérdida de agua de los compartimientos
de los líquidos intracelular y extracelular, pero la pérdida de sodio en Enzima convertidora de angiotensina
las heces (diarrea), la orina (acidosis grave e insuficiencia suprarre-
nal) o el sudor (postración por el calor) disminuyen notablemente el Angiotensina II Metabolitos
volumen del líquido extracelular y, tarde o temprano, se desencade- inactivos
na choque. Las compensaciones inmediatas en el estado de choque Diversas
operan principalmente para mantener el volumen intravascular, peptidasas Receptores AT1
pero también afectan el equilibrio del sodio. En la insuficiencia Receptores AT2
suprarrenal, la declinación del volumen del líquido extracelular se AIII, AIV,
debe no sólo a la pérdida de este ion en la orina, sino también a su otras
movimiento hacia las células. Dada la posición clave del sodio en la
homeostasis del volumen, no es de sorprender la evolución de más Metabolitos
de un mecanismo para controlar la secreción de este ion. inactivos
En el capítulo 37, se revisa la filtración y la resorción de sodio en FIGURA 386 Formación y metabolismo de las angiotensinas
los riñones y los efectos de estos procesos sobre la excreción de dicho
ion. Cuando disminuye el volumen del líquido extracelular, descien- presentes en la circulación sanguínea.
de la presión arterial, se reduce la presión de los capilares glomeru-
lares y, por tanto, hay decremento de la tasa de filtración glomerular Al igual que otras hormonas, la renina es sintetizada como una
(GFR), con reducción de la cantidad de sodio filtrado. La resorción preprohormona de gran tamaño. La preprorrenina humana contie-
tubular de sodio aumenta, en parte a causa del incremento de la ne 406 residuos de aminoácidos. La prorrenina que permanece des-
secreción de aldosterona. Tal secreción es controlada en parte por un pués de retirar una secuencia guía de 23 residuos de aminoácidos del
sistema de retroalimentación en el cual el cambio que inicia la mayor amino terminal contiene 383 residuos de aminoácido y, luego de
secreción corresponde a una declinación de la presión intravascular retirar la prosecuencia del amino terminal de la prorrenina, la reni-
media. Se presentan otros cambios en la excreción de sodio con na activa posee 340 residuos de aminoácidos. La prorrenina presen-
demasiada rapidez para deberse sólo a las modificaciones de la ta escasa actividad biológica en el mejor de los casos.
secreción de aldosterona. Por ejemplo, el adoptar la posición de pie
desde la posición de decúbito supino incrementa la secreción de Alguna prorrenina es convertida en renina en los riñones y parte
aldosterona. Sin embargo, la excreción de sodio disminuye a los es secretada. La prorrenina es secretada por otros órganos, incluidos
pocos minutos y este cambio rápido en dicha excreción se presenta los ovarios. Después de una nefrectomía, la concentración de prorre-
en sujetos que han tenido una suprarrenalectomía. Tal vez esto se nina en la circulación sanguínea suele reducirse sólo en grado mode-
deba a los cambios hemodinámicos y posiblemente a la disminución rado y de hecho puede elevarse, pero la concentración de renina
de la secreción de péptido natriurético auricular. activa desciende básicamente a cero. Como consecuencia, muy poca
prorrenina es convertida en renina en la circulación y la renina activa
Los riñones producen tres hormonas: 1,25-dihidroxicolecalci- conforma un producto principal, sino es que exclusivo, de los riño-
ferol (cap. 21), renina y eritropoyetina. Los péptidos natriuréticos, nes. La prorrenina se secreta en forma constitutiva, en tanto que la
sustancias secretadas por el corazón y otros tejidos, aumentan la renina activa se forma en los gránulos secretores de las células granu-
excreción de sodio por los riñones y una hormona natriurética adi- losas en el aparato yuxtaglomerular, mismas células que producen la
cional (ouabaína endógena) inhibe la acción de la Na, K-ATPasa. renina (véase más adelante). La renina activa tiene una vida media en
la circulación de 80 min o menos; su única función conocida es des-
SISTEMA RENINAANGIOTENSINA doblar el decapéptido angiotensina I en el extremo amino terminal
del angiotensinógeno (sustrato de renina) (fig. 38-7).
RENINA
ANGIOTENSINÓGENO
La elevación de la presión arterial que produce la inyección de extrac-
tos renales se debe a la renina, una proteasa ácida secretada por los El angiotensinógeno presente en la circulación sanguínea se encuentra
riñones hacia la circulación sanguínea. Esta enzima ejerce una acción en la fracción α2-globulina del plasma (fig. 38-6). Contiene alrededor
sincrónica con la enzima convertidora de angiotensina (ACE) para de 13% de carbohidratos y está constituido por 453 residuos de ami-
formar angiotensina II (fig. 38-6). La renina es una glucoproteína con noácidos. Se sintetiza en el hígado con una secuencia de señal de 32
un peso molecular de 37 326 en el ser humano. La molécula está aminoácidos, la cual es retirada en el retículo endoplásmico. Su con-
constituida por dos lóbulos o dominios, entre los cuales el sitio activo centración sanguínea aumenta con los glucocorticoides, las hormonas
de la enzima está situado en una hendidura profunda. Dos residuos tiroideas, los estrógenos, diversas citocinas y el angiotensinógeno II.
de ácido aspártico, uno en la posición 104 y el otro en la posición 292
(números de residuo de la preprorrenina humana), los cuales están ENZIMA CONVERTIDORA
yuxtapuestos en la hendidura y son esenciales para la actividad. Por DE ANGIOTENSINA Y ANGIOTENSINA II
consiguiente, la renina es una aspartil proteasa.
La enzima convertidora de angiotensina (ACE) es una dipeptidil
carboxipeptidasa que desdobla histidil-leucina de la angiotensina I
fisiológicamente inactiva para formar el octapéptido (angiotensina
II) (fig. 38-7). La misma enzima inactiva la bradicinina (fig. 38-6). El
aumento de esta última en los tejidos cuando es inhibida la enzima
CAPÍTULO 38 Regulación de la composición y el volumen del líquido extracelular 703
Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe-His-Leu-Val-Ile-His-R Angiotensinógeno
La renina desdobla este enlace
Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe-His-Leu Angiotensina I
La enzima convertidora de angiotensina desdobla
este enlace
Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe Angiotensina II
La aminopeptidasa desdobla este enlace
FIGURA 387 Estructura del extremo amino terminal del Angiotensina III
angiotensinógeno y de las angiotensinas I, II y III en seres humanos. R, muchos otros mamíferos es similar a la de los seres humanos. La
parte restante de la proteína. Después de eliminar una secuencia guía de angiotensina II bovina y ovina tiene valina (Val) en vez de isoleucina (Ile)
24 aminoácidos, el angiotensinógeno contiene 453 residuos de en la posición 5. Asp, asparagina; Arg, arginina; Tyr, tirosina; His, histidina;
aminoácido. La estructura de la angiotensina II en los perros, las ratas y Pro, prolina; Phe, fenilalanina; Leu, leucina.
convertidora de angiotensina, actúa sobre los receptores B2 para pro- teína de 170 kDa con dos dominios extracelulares homólogos, cada
ducir tos, la cual constituye un efecto secundario molesto hasta en uno de los cuales contiene un sitio activo (fig. 38-8). La enzima con-
20% de los pacientes tratados con inhibidores de la enzima converti- vertidora de angiotensina germinativa es una proteína de 90 kDa que
dora de angiotensina (Recuadro clínico 38-2). La mayor parte de sólo posee un dominio extracelular y sitio activo. Las dos enzimas son
dicha enzima que forma angiotensina II en la circulación se halla en formadas por un solo gen. Sin embargo, ambas son codificadas por un
las células endoteliales. Gran parte de la conversión se produce con- solo gen. No obstante, el gen tiene dos diferentes promotores, genera-
forme la sangre pasa a través de los pulmones, pero también ocurre dores de dos ácidos ribonucleicos mensajeros (mRNA) distintos. En
en muchas otras partes del organismo. los ratones machos en los cuales se ha suprimido el gen codificador de
la enzima convertidora de angiotensina, la presión arterial es más baja
La enzima convertidora de angiotensina es una ectoenzima que de lo normal, pero en las hembras es normal. Además, la fertilidad está
existe en dos formas: una es somática y se encuentra en todo el orga- reducida en los machos pero no en las hembras.
nismo; la otra es germinativa, la cual se ubica sólo en células esperma-
tógenas posmeióticas y espermatozoides (cap. 23). Las dos enzimas Extensión
convertidoras de angiotensina tienen un solo dominio transmembra- extracelular
na y una cola citoplásmica corta. Sin embargo, tal enzima es una pro-
RECUADRO CLÍNICO 38-2 Lugar catalítico Zn2+ Zn2+
del amino
Manipulación farmacológica del sistema terminal Lugar catalítico
de renina-angiotensina del carboxil terminal
Hoy en día, es factible inhibir la secreción o los efectos de la NH2 Dominio
renina de diversas maneras. Los inhibidores de la síntesis de COOH trans-
prostaglandina, como la indometacina y los fármacos antago- membrana
nistas de los receptores adrenérgicos β, como el propranolol,
reducen la renina. El péptido pepstatina y los inhibidores de Extensión
renina recién creados, como el enalkiren, impiden que la reni- intracelular
na genere angiotensina I. Los inhibidores de la enzima conver-
tidora de angiotensina, como captopril y enalapril, impiden la FIGURA 388 Representación esquemática de la estructura de la
conversión de angiotensina I en angiotensina II. La saralasina y
otros análogos diversos de la angiotensina II son inhibidores forma somática de la enzima convertidora de angiotensina. Obsérvese
competitivos de la acción de la angiotensina II tanto en los la cola citoplásmica corta de la molécula y los dos sitios catalíticos
receptores AT1 como en los AT2. El losartán (DuP-753) bloquea extracelulares, cada uno de los cuales se une a un ion de zinc (Zn2+). (Con
de modo selectivo los receptores AT1, en tanto el PD-123177 y
otros fármacos diversos bloquean de manera selectiva los autorización de Johnston CI: Tissue angiotensin-converting enzyme in cardiac and
receptores AT2.
vascular hypertrophy, repair, and remodeling. Hypertension 1994;23:258. Copyright ©
1994 por la American Heart Association.)
704 SECCIÓN VII Fisiología renal
METABOLISMO DE LA ANGIOTENSINA II angiotensina II. Además, actúa sobre el cerebro al incrementar la inges-
tión de agua y aumentar la secreción de vasopresina y hormona adre-
La angiotensina II se metaboliza con rapidez; su vida media en la nocorticotrópica. Aquélla no penetra la barrera hematoencefálica, pero
circulación sanguínea en el ser humano es de 1 a 2 min. Es metaboli- desencadena estas respuestas por su acción sobre los órganos circun-
zada por diversas peptidasas. Una aminopeptidasa elimina el residuo ventriculares, cuatro estructuras cerebrales pequeñas que quedan fuera
de ácido aspártico (Asp) del amino terminal del péptido (fig. 38-7). El de la barrera hematoencefálica (cap. 33). Una de estas estructuras, el
heptapéptido resultante tiene actividad fisiológica y, a veces, se deno- área postrema, interviene principalmente en la potenciación presora,
mina angiotensina III. La eliminación de un segundo residuo amino en tanto dos de las otras, el órgano subfornical (SFO) (estructura situa-
terminal del angiotensinógeno III genera el hexapéptido llamado en da cerca del agujero intraventricular que induce el acto de beber des-
ocasiones angiotensina IV, el cual quizá tenga alguna actividad. La pués de la estimulación con la angiotensina II) y el órgano vasculoso de
mayoría de los demás fragmentos peptídicos constituidos, si no es la lámina terminal (OVLT) intervienen en un aumento de la ingestión
que todos, son inactivos. Además, la aminopeptidasa puede actuar de agua (efecto dipsógeno). Se desconoce cuáles son los órganos cir-
sobre la angiotensina I para producir (des-Asp1) angiotensina I y este cunventriculares que intervienen en los aumentos de la secreción de
compuesto es sensible de convertirse directamente en angiotensina vasopresina y hormona adrenocorticotrópica.
III por la acción de la enzima convertidora de angiotensina. La activi-
dad metabolizadora de la angiotensina se encuentra en los eritrocitos La angiotensina III ([des-Asp1] angiotensina II) tiene aproxi-
y en otros tejidos. Además, la angiotensina II al parecer es retirada de madamente 40% de la actividad presora de la angiotensina II, pero
la circulación por algún tipo de mecanismo de atrapamiento en los 100% de la actividad estimulante de la aldosterona. Se ha señalado
lechos vasculares de los tejidos diferentes a los pulmones. que la angiotensina III es el péptido natural estimulante de aldoste-
rona, en tanto la angiotensina II corresponde al péptido regulador de
La renina suele detectarse por medio de la incubación de la la presión arterial. Sin embargo, al parecer esto no es así y más bien
muestra por analizar y la medición inmunoanalítica de la cantidad de la angiotensina III es simplemente un producto de desintegración
angiotensina I que se genera. Esto hace posible cuantificar la activi- con alguna actividad biológica. Lo mismo es aplicable probablemen-
dad de la renina plasmática (PRA) de la muestra. La deficiencia de te a la angiotensina IV, aunque algunos investigadores han sostenido
angiotensinógeno así como de renina puede ocasionar bajos valores que ésta genera efectos singulares en el cerebro.
de la actividad de la renina plasmática y para evitar este problema a
menudo se añade angiotensinógeno exógeno, de manera que se mida SISTEMAS RENINAANGIOTENSINA
la concentración de renina plasmática (PRC) más que la actividad DE LOS TEJIDOS
de la renina plasmática. Esta última es normal en individuos en posi-
ción de decúbito supino que consumen una cantidad normal de Además del sistema que produce la angiotensina II en la circulación,
sodio y es de aproximadamente 1 ng de angiotensina I generada por muchos tejidos diferentes contienen sistemas renina-angiotensina
mililitro por hora. La concentración plasmática de angiotensina II en independientes que generan angiotensina II, al parecer para uso
tales sujetos es de cerca de 25 pg/ml (aproximadamente 25 pmol/L). local. El componente del sistema renina-angiotensina se encuentra
en las paredes de los vasos sanguíneos y en el útero, la placenta y las
ACCIONES DE LAS ANGIOTENSINAS membranas fetales. El líquido amniótico posee una elevada concen-
tración de prorrenina. Además, los sistemas renina-angiotensina de
La angiotensina I parece funcionar sólo como el precursor de la los tejidos, o por lo menos varios componentes del sistema renina-
angiotensina II y no tiene ninguna otra acción registrada. angiotensina, se encuentran en ojos, porción exocrina del páncreas,
corazón, tejido adiposo, corteza suprarrenal, testículo, ovario, lóbulos
La angiotensina II produce constricción arteriolar y elevación de anterior e intermedio de la hipófisis, glándula pineal y cerebro. La
las presiones arteriales sistólica y diastólica. Es uno de los vasocons- renina hística contribuye en muy escaso grado a la posa de renina en
trictores más poderosos conocidos y muestra una actividad cuatro la circulación sanguínea dado que la actividad de la renina plasmática
veces mayor comparada con la de la noradrenalina con base en el peso desciende a concentraciones no detectables después de extirpar los
en individuos normales. Sin embargo, su efecto presor está reducido riñones. No se han esclarecido las funciones de estos sistemas renina-
en sujetos hiponatrémicos y en cirróticos, así como en pacientes con angiotensina de los tejidos, aunque se están acumulando pruebas
otras enfermedades. En estos trastornos, aumenta la angiotensina II indicativas de que la angiotensina II es un factor de crecimiento
en la circulación sanguínea y esto regula por decremento los recepto- importante en el corazón y en los vasos sanguíneos. Los inhibidores
res de angiotensina en el músculo liso vascular. Como consecuencia, de la enzima convertidora de angiotensina o los antagonistas de los
hay menor respuesta a la angiotensina II inyectada. receptores AT1 son hoy en día el tratamiento de elección para la insu-
ficiencia cardiaca congestiva y parte de su utilidad quizá se deba a que
La angiotensina II también tiene una acción directa sobre la inhiben los efectos de la angiotensina II sobre el crecimiento.
corteza suprarrenal para aumentar la secreción de aldosterona, y el
sistema renina-angiotensina es un regulador primordial de dicha RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II
secreción. Algunas de las acciones adicionales de la angiotensina II
comprenden facilitar la liberación de noradrenalina por un efecto Existen por lo menos dos clases de receptores de angiotensina II. Los
directo sobre las neuronas simpáticas posganglionares: la contrac- receptores AT1 son receptores sinuosos acoplados por una proteína G
ción de las células del mesangio con una disminución subsiguiente (Gq) a la fosfolipasa C y la angiotensina II aumenta la concentración
del filtrado glomerular (cap. 37) y una actividad directa sobre los de iones calcio libres en el citosol. También activa múltiples tirosinas
túbulos renales para elevar la reabsorción de sodio. cinasas. En el músculo liso vascular, los receptores de AT1 se asocian
Asimismo, la angiotensina II actúa sobre el cerebro al disminuir la
sensibilidad del barorreflejo, lo cual potencia el efecto vasopresor de la
CAPÍTULO 38 Regulación de la composición y el volumen del líquido extracelular 705
Glomérulo
Células Nervios
lacis renales
(mesangiales)
Mácula
densa
Arteriola Células granulosas
eferente
Arteriola
aferente
FIGURA 389 Izquierda: esquema del glomérulo que muestra el aparato yuxtaglomerular. Derecha: microfotografía de contraste de fase de la
arteriola aferente en una preparación del riñón de un ratón desecada y congelada y sin teñirse. Obsérvese el eritrocito en la luz de la arteriola y las
células yuxtaglomerulares granuladas en la pared. (Cortesía de C Peil.).
a caveolas (cap. 2) y la angiotensina II aumenta la producción de la Se ha demostrado que los gránulos secretores recubiertos de mem-
caveolina 1, una de las tres isoformas de la proteína que es caracterís- brana hallados en ellas contienen renina. La renina también se
tica de las caveolas. En los roedores, dos subtipos de AT1 diferentes encuentra en las células lacis (mesangiales) agranulares que están
pero íntimamente relacionados, los AT1A y los AT1B, son codificados situadas en la unión entre las arteriolas aferentes y las eferentes, pero
por dos genes diferentes. El subtipo AT1A se encuentra en las paredes se desconoce su importancia en esta ubicación.
de los vasos sanguíneos, el cerebro y muchos otros órganos. Sirve de
mediador de la mayoría de los efectos conocidos de la angiotensina En el punto donde la arteriola aferente entra en el glomérulo y
II. El subtipo AT1B se encuentra en la adenohipófisis y la corteza la arteriola eferente sale del mismo, el túbulo de la nefrona toca las
suprarrenal. En el ser humano, un gen de receptor de AT1 se halla en arteriolas del glomérulo del cual se originó. En este lugar, que deli-
el cromosoma 3. Puede haber un segundo tipo de AT1 pero todavía mita el inicio del túbulo contorneado distal, existe una región modi-
no se ha dilucidado si existen diferentes subtipos de AT1A y AT1B. ficada de epitelio tubular denominada mácula densa (fig. 38-9). Esta
última se encuentra muy cerca de las células yuxtaglomerulares. El
También hay receptores de AT2, que son codificados en el ser aparato yuxtaglomerular (región de cada nefrona en que la arterio-
humano por un gen presente en el cromosoma X. Al igual que los la aferente entra en contacto con la última porción del asa de Henle)
receptores de AT1, aquéllos tienen siete dominios transmembrana, está formado por la mácula densa y las células yuxtaglomerulares y
pero sus acciones son diferentes. Llevan a cabo su actividad a través mesangiales.
de una proteína G al activar diversas fosfatasas, las cuales a su vez
antagonizan los efectos sobre el crecimiento y abren los conductos REGULACIÓN
para el ion potasio. Además, la activación del receptor de AT2 DE LA SECRECIÓN DE RENINA
aumenta la producción de óxido nítrico y, por tanto, incrementa la
de 3,5-monofosfato de guanosina cíclico (cGMP). No se han estable- Diversos factores regulan la secreción de renina (cuadro 38-2) y la
cido las consecuencias fisiológicas globales de los efectos de estos tasa de secreción de renina en un determinado momento depende
segundos mensajeros. Los receptores de AT2 son más abundantes en de la actividad conjunta de tales factores. Uno de ellos corresponde a
los tejidos fetales y neonatales, pero persisten en el cerebro y en otros un mecanismo barorreceptor intrarrenal, el cual hace que disminuya
órganos en los adultos. la secreción de renina cuando aumenta la presión arterial al nivel
de la célula yuxtaglomerular y se incrementa cuando desciende la
Los receptores de AT1 en las arteriolas y en la corteza suprarre- presión arterial a este nivel. Otro sensor regulador de la renina se
nal son regulados por mecanismos opuestos: un exceso de angioten- encuentra en la mácula densa. La secreción de renina es inversamen-
sina II controla por decremento los receptores vasculares, pero te proporcional a la cantidad de sodio y cloruros que entra en los
regula por incremento los receptores corticosuprarrenales, volvien- túbulos renales distales desde el asa de Henle. Supuestamente estos
do más sensible la glándula al efecto estimulador de la aldosterona electrólitos ingresan a las células de la mácula densa a través de los
del péptido. transportadores de Na-K-2Cl– en sus membranas apicales y el incre-
mento de alguna manera desencadena una señal que reduce la secre-
APARATO YUXTAGLOMERULAR ción de renina en las células yuxtaglomerulares de las arteriolas
aferentes adyacentes. Un posible mediador es el óxido nítrico, pero
La renina presente en los extractos renales y en la circulación sanguí- aún no se ha establecido la identidad de la señal. La secreción de
nea es producida por las células yuxtaglomerulares (células JG). renina también varía en proporción inversa a la concentración plas-
Estas células epitelioides están situadas en la media de las arteriolas mática de iones potasio, pero el efecto de éstos al parecer es mediado
aferentes en el punto donde entran en los glomérulos (fig. 38-9).
706 SECCIÓN VII Fisiología renal
CUADRO 382 Factores que afectan la secreción RECUADRO CLÍNICO 38-3
de renina Importancia de la renina
en la hipertensión clínica
Estimuladores
La constricción de una arteria renal propicia un incremento
Aumento de la actividad simpática a través de los nervios renales rápido de la secreción de renina y la aparición de una hiperten-
sión sostenida (hipertensión renal o de Goldblatt). La extir-
Incremento de las catecolaminas presentes en la circulación sanguínea pación del riñón isquémico o la constricción arterial cura la
hipertensión si ésta no ha persistido por demasiado tiempo. En
Prostaglandinas general, la hipertensión originada por la constricción de una
arteria renal con el otro riñón intacto (hipertensión de una pin-
Inhibidores za, hipertensión birrenal de Goldblatt) conlleva mayor canti-
dad de renina en la circulación sanguínea. La contraparte
Aumento de la reabsorción de sodio y cloruro a través de la mácula clínica de este trastorno es la hipertensión renal a causa de la
densa estenosis ateromatosa de una arteria renal u otras alteraciones
de la circulación renal. Sin embargo, la actividad de la renina
Aumento de la presión arteriolar aferente plasmática suele ser normal en la hipertensión de Goldblatt de
una pinza en un riñón. No se ha esclarecido el origen de la
Angiotensina II hipertensión en esta situación. Sin embargo, muchos pacientes
con hipertensión responden al tratamiento con inhibidores de
Vasopresina la enzima convertidora de angiotensina o losartán aun cuando
su circulación renal parezca normal y tengan actividad de reni-
por los cambios que propician la liberación de sodio y cloruro hacia na plasmática normal o incluso baja.
la mácula densa.
HORMONAS CARDIACAS Y OTROS
La angiotensina II inhibe, mediante retroalimentación, la secre- FACTORES NATRIURÉTICOS
ción de renina por una acción directa sobre las células yuxtaglo-
merulares. Asimismo, la vasopresina impide la secreción de renina ESTRUCTURA
in vitro e in vivo, aunque existe cierto debate con respecto a si su
efecto in vivo es directo o indirecto. Por algún tiempo se ha propuesto la existencia de diversas hormo-
nas natriuréticas. Dos de éstas son secretadas por el corazón. Las
Por último, la mayor actividad del sistema nervioso simpático células musculares de las aurículas y, en menor grado, las de los ven-
incrementa la secreción de renina. El aumento es mediado por una trículos contienen gránulos secretores (fig. 38-10). Estos últimos
elevación de las catecolaminas en la circulación sanguínea y por la incrementa su número cuando aumenta la ingestión de cloruro de
noradrenalina (norepinefrina) secretada por los nervios simpáticos
renales posganglionares. Las catecolaminas tienen una acción prin-
cipal sobre los receptores adrenérgicos β1 en las células yuxtaglo-
merulares y la liberación de renina es mediada por un incremento en
el cAMP intracelular.
En el cuadro 38-3 se enumeran los principales trastornos que
aumentan la secreción de renina en el ser humano. Casi todos los
trastornos listados reducen la presión venosa central, lo cual desen-
cadena un incremento de la actividad simpática y algunos también
disminuyen la presión arteriolar (Recuadro clínico 38-3). La cons-
tricción de la arteria renal y la aorta proximal hacia las arterias rena-
les origina un decremento de la presión arteriolar renal. Los
estímulos psicológicos aumentan la actividad de los nervios renales.
CUADRO 383 Trastornos que aumentan g m
la secreción de renina G
Depleción de N+ N
Diuréticos
Hipotensión FIGURA 3810 Gránulos de péptido natriurético auricular (ANP)
Hemorragia
Postura erguida (g) interpuestos entre las mitocondrias (m) en la célula muscular de
Deshidratación la aurícula de rata. G, complejo de Golgi; N, núcleo. Los gránulos en las
Insuficiencia cardiaca células auriculares humanas son similares (× 17 640). (Cortesía de M Cantin.).
Cirrosis
Constricción de la arteria renal o de la aorta
Diversos estímulos psicológicos
CAPÍTULO 38 Regulación de la composición y el volumen del líquido extracelular 707
1 28
ANP SLRRSSCFGGRMDRIGAQSGLGCNSFRY
1 32
BNP SPKMVQGSGCFGRKMDRISSSSGLGCKVLRRH
CNP 1 22
GLSKGCFGLKLDRIGSMSGLGC
H2N
H2N H2N
HOOC HOOC HOOC
CNP
ANP BNP
FIGURA 3811 Péptido natriurético auricular (ANP), péptido cisteína es el residuo de aminoácido carboxil terminal en el péptido
natriurético tipo C, de manera que no hay una extensión carboxil
natriurético tipo cerebral (BNP) y péptido natriurético tipo C (CNP) terminal del anillo de 17 miembros. Modificada de Imura H, Nakao K, Itoh H: The
humanos. Arriba: códigos de una sola letra para los residuos de
aminoácidos alineados con el fin de mostrar las secuencias habituales natriuretic peptide system in the brain: Implication in the central control of
(coloreadas). Abajo: configuración de las moléculas. Obsérvese que una
cardiovascular and neuroendocrine functions. Front Neuroendocrinol 1992;13:217.)
sodio (NaCl) y se expande el líquido extracelular, y los extractos de inyectado tiene un efecto similar. Al parecer originan este efecto al
tejido auricular originan natriuresis. dilatar las arteriolas aferentes con relajación de las células del mesan-
gio. Estas dos acciones incrementan la filtración glomerular (cap.
La primera hormona natriurética aislada del corazón fue el 37). Además, actúan en los túbulos renales para inhibir la resorción
péptido natriurético auricular (ANP), un polipéptido que es un de sodio (cap. 37). Otras acciones consisten en un incremento de la
anillo característico de 17 aminoácidos formado por un enlace de permeabilidad capilar, lo cual origina extravasación de líquido y una
disulfuro entre dos cisteínas. La forma circulante de este polipéptido declinación de la presión arterial. Además, relajan el músculo liso
tiene 28 residuos de aminoácidos (fig. 38-11). Se forma a partir de vascular de las arteriolas y las vénulas. El péptido natriurético tipo C
una gran molécula precursora que contiene 151 residuos de amino- tiene un mayor efecto dilatador sobre las venas que el péptido natriu-
ácido, entre ellos un péptido de señal de 24 aminoácidos. El péptido rético auricular y el péptido natriurético tipo cerebral. Estos pépti-
natriurético auricular fue aislado ulteriormente en otros tejidos, dos también impiden la secreción de renina y contrarrestan las
como el cerebral, donde se ha detectado en dos presentaciones que acciones vasopresoras de las catecolaminas y la angiotensina II.
son más pequeñas que el péptido natriurético auricular presente en
la circulación. Se aisló un segundo polipéptido natriurético del cere- En el cerebro, el péptido natriurético auricular está presente en
bro porcino y se denominó péptido natriurético cerebral (BNP, las neuronas y una vía neural que contiene péptido natriurético auri-
también conocido como péptido natriurético de tipo B). Asimis- cular, se proyecta desde la porción anteromedial del hipotálamo hasta
mo, éste se halla en el cerebro humano, pero en mayor cantidad en el las zonas de la parte baja del tronco del encéfalo que intervienen en la
corazón humano, incluidos los ventrículos. La forma de esta hormo- regulación neural del aparato cardiovascular. En general, los efectos
na presente en la circulación sanguínea contiene 32 residuos de ami- del péptido natriurético auricular en el cerebro son opuestos a los de la
noácidos. Posee el mismo anillo de siete miembros que el péptido angiotensina II y los circuitos neurales que contiene dicho péptido al
natriurético auricular, aunque algunos de los residuos de aminoáci- parecer participan al reducir la presión arterial y favorece la natriure-
do del anillo son diferentes (fig. 38-11). Un tercer miembro de esta sis. El péptido natriurético tipo C y el péptido natriurético tipo cere-
familia ha sido denominado péptido natriurético tipo C (CNP) por bral del cerebro pueden tener funciones similares a las del péptido
cuanto fue el tercero de la secuencia en aislarse. Éste contiene 22 natriurético auricular, pero no hay información detallada al respecto.
residuos de aminoácidos (fig. 38-11) y también hay una forma de 53
aminoácidos de mayor peso molecular. El péptido natriurético tipo RECEPTORES DE PÉPTIDO
C se halla en cerebro, hipófisis, riñones y células endoteliales vascu- NATRIURÉTICO
lares. Sin embargo, hay muy poca cantidad en el corazón y en la cir-
culación sanguínea y al parecer es sobre todo un mediador paracrino. Se han aislado y caracterizado tres diferentes receptores de péptido
natriurético (NPR) (fig. 38-12). Los receptores de péptidos natriuré-
ACCIONES ticos A (NPR-A) y B (NPR-B) están distribuidos en la membrana
celular y muestran dominios citoplásmicos que son guanilil ciclasas.
El péptido natriurético auricular y el péptido natriurético tipo cere- El péptido natriurético auricular tiene la máxima afinidad por el
bral presentes en la circulación sanguínea actúan en los riñones al receptor de péptido natriurético A, en tanto el péptido natriurético
aumentar la excreción de sodio y el péptido natriurético tipo C tipo C tiene la máxima afinidad por el receptor de péptido natriuré-
708 SECCIÓN VII Fisiología renal
Líquido NPR-A NPR-B NPR-C 15 Inmersión
extracelular 10
ANP (fmol/ml)
CM
Citoplasma
Dominio PRA (ng AI/ml/h) 5
de guanilil 0
ciclasa 3
FIGURA 3812 Representación esquemática de los receptores 2
del péptido natriurético (NPR). Las moléculas del receptor de péptido
natriurético A (NPR-A) y del receptor de péptido natriurético B (NPR-B)
tienen dominios de guanilil ciclasa intracelulares, en tanto el receptor de
depuración putativo, el receptor de péptido natriurético C (NPR-C), sólo
presenta un pequeño dominio citoplásmico. CM, membrana celular.
tico B. El tercer receptor, el receptor de péptido natriurético C, une Aldosterona (ng/100 ml) 1
los tres péptidos natriuréticos pero tiene un dominio citoplásmico 0
muy truncado. Algunas pruebas indican que ejerce su acción a través 10
de las proteínas G, al activar la fosfolipasa C e inhibir la adenilil
ciclasa. Sin embargo, también se ha planteado que este receptor no 5
desencadena ningún cambio intracelular y que más bien es un
receptor depurador que elimina los péptidos natriuréticos de la cir-
culación sanguínea y que los libera más tarde, ayudando a mantener
una concentración sanguínea constante de las hormonas.
SECRECIÓN Y METABOLISMO 0 1 23 4 5
0 Tiempo (h)
La concentración de péptido natriurético auricular en el plasma es de
casi 5 fmol/ml en el ser humano normal que ingiere cantidades FIGURA 3813 Efecto de la inmersión en agua hasta el cuello
moderadas de cloruro de sodio. La secreción de péptido natriurético
auricular aumenta cuando se incrementa el volumen del líquido durante 3 h sobre las concentraciones plasmáticas del péptido
extracelular mediante la infusión de solución salina isotónica y cuan- natriurético auricular (ANP), la actividad de la renina plasmática
do se distienden las aurículas. La secreción de péptido natriurético (PRA) y la aldosterona. (Modificada y reproducida con autorización de Epstein M,
tipo cerebral aumenta si se distienden los ventrículos. La secreción de
péptido natriurético auricular también se incrementa con la inmer- et al: Increases in circulating atrial natriuretic factor during immersion-induced central
sión en agua hasta el cuello (fig. 38-13), un procedimiento que con-
trarresta el efecto de la gravedad sobre la circulación y aumenta la hypervolaemia in normal humans. J Hypertension Suppl 1986 June;4(2):593-599.)
presión venosa central y, por consiguiente, la auricular. Obsérvese
que la inmersión asimismo disminuye la secreción de renina y aldos- FACTOR INHIBIDOR
terona. Por lo contrario, un decremento leve pero conmensurable del DE LA Na+, K+ ATPasa
péptido natriurético auricular plasmático se presenta en concomitan-
cia con una reducción de la presión venosa central al adoptar la posi- Otro factor natriurético se encuentra presente en la sangre. Este fac-
ción de pie desde una posición de decúbito supino. Por tanto, parece tor genera natriuresis al inhibir la Na+,- K-ATPasa y aumenta en vez
claro que las aurículas responden directamente a la distensión in vivo de disminuir la presión arterial. Las pruebas actuales indican que
y que la tasa de secreción de péptido natriurético auricular es propor- quizá sea el esteroide digitálico ouabaína y que tal vez proviene de
cional al grado en el cual las aurículas son distendidas por incremen- las glándulas suprarrenales. Sin embargo, aún se desconoce su
tos de la presión venosa central. Asimismo, la secreción de péptido importancia fisiológica.
natriurético tipo cerebral es proporcional al grado de distensión de
los ventrículos. Las concentraciones plasmáticas de las dos hormonas CONSERVACIÓN DE LA COMPOSICIÓN
están elevadas en la insuficiencia cardiaca congestiva y su valoración IÓNICA ESPECÍFICA
cada vez se utiliza más en el diagnóstico de este trastorno.
Se conocen mecanismos reguladores especiales que preservan las
El péptido natriurético auricular presente en la circulación tie- concentraciones de determinados iones específicos en el líquido
ne una vida media breve. Es metabolizado por la endopeptidasa neu- extracelular, lo mismo que las cifras de glucosa y otras sustancias no
tral (NEP), la cual es inhibida por el tiorfano. Por lo tanto, la
administración de este último aumenta el péptido natriurético auri-
cular de la circulación sanguínea.
CAPÍTULO 38 Regulación de la composición y el volumen del líquido extracelular 709
ionizadas importantes para el metabolismo (cap. 1). La retroalimen- tos maduros (cap. 31). El receptor de eritropoyetina es una proteína
tación del calcio sobre las glándulas parótidas y las células secretoras lineal con un dominio transmembrana simple, el cual es un miem-
de calcitonina para ajustar su secreción mantienen las concentracio- bro de la superfamilia de los receptores de citocinas (cap. 3). El
nes de calcio ionizado en el líquido extracelular (cap. 21). La concen- receptor tiene actividad de tirosina cinasa y activa una cascada de
tración de iones magnesio (Mg2+) está sujeta a una regulación serina y treonina cinasas, lo cual impide la apoptosis de los eritroci-
rigurosa, pero no se han dilucidado bien los mecanismos que con- tos, así como un mayor crecimiento y desarrollo.
trolan el metabolismo del magnesio.
El principal sitio de inactivación de la eritropoyetina es el híga-
Los mecanismos que controlan el contenido de sodio y potasio do y la hormona presenta una vida media en la circulación sanguí-
son parte del fenómeno que determina el volumen y la tonicidad del nea de unas 5 h, aproximadamente. Sin embargo, el aumento de los
líquido extracelular y ya se mencionaron antes. Las concentraciones eritrocitos de la circulación que desencadena tarda dos a tres días en
de estos iones también dependen de la cifra de hidrogeniones y el pH aparecer, ya que la maduración del hematíe es un proceso relativa-
es uno de los principales factores que afecta la composición aniónica mente lento.
del líquido extracelular. Esto se analiza más detalladamente en el
capítulo 39. ORÍGENES
ERITROPOYETINA En adultos, casi 85% de la eritropoyetina se deriva de los riñones y
15% del hígado. Estos dos órganos contienen el RNA mensajero
ESTRUCTURA Y FUNCIÓN (mRNA) para la eritropoyetina. Esta última también puede extraerse
del bazo y de las glándulas salivales, pero estos tejidos no contienen
Cuando una persona sangra o presenta hipoxia, aumenta la síntesis el mRNA y, por consiguiente, no parecen sintetizar dicha hormona.
de hemoglobina así como la producción y la liberación de eritrocitos Cuando se reduce la masa renal en los adultos por alguna nefropatía
por la médula ósea (eritropoyesis) (cap. 31). Por lo contrario, cuan- o una nefrectomía, el hígado no puede compensar y sobreviene ane-
do el volumen globular se incrementa por encima de lo normal a mia.
causa de alguna transfusión, disminuye la actividad eritropoyética
de la médula ósea. Estos ajustes son desencadenados por cambios en La eritropoyetina es generada por las células intersticiales en el
la concentración de eritropoyetina en la circulación sanguínea, una lecho de los capilares peritubulares de los riñones y por los hepatoci-
glucoproteína que contiene 165 residuos de aminoácido y cuatro tos perivenosos. También se elabora en el cerebro, donde ejerce un
cadenas de oligosacáridos, las cuales son necesarias para su activi- efecto protector contra la lesión excitotóxica desencadenada por la
dad in vivo. Sus valores sanguíneos aumentan mucho en caso de ane- hipoxia; así como en el útero y en los oviductos, donde es inducida
mia (fig. 38-14). por estrógeno y parece mediar la angiogénesis dependiente de estró-
geno.
La eritropoyetina incrementa el número de células precursoras
afectadas sensibles a la eritropoyetina en la médula ósea que son Se ha clonado el gen que codifica esta hormona y se cuenta con
convertidas en los precursores de los hematíes y después en eritroci- eritropoyetina recombinante producida en células animales para
utilizarse clínicamente como epoyetina α. La eritropoyetina recom-
Eritropoyetina plasmática (U/L) 105 binante es útil en el tratamiento de la anemia vinculada con insufi-
104 ciencia renal; 90% de los pacientes con insuficiencia renal en etapa
103 terminal que se encuentran en diálisis, tienen anemia como conse-
cuencia de la deficiencia de eritropoyetina. Esta hormona también se
102 utiliza para estimular la producción de eritrocitos en los individuos
101 que están almacenando un suministro de su propia sangre en prepa-
ración para transfusiones autólogas durante operaciones quirúrgicas
100 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 electivas (cap. 31).
0 Hematócrito
REGULACIÓN DE LA SECRECIÓN
FIGURA 3814 Concentraciones plasmáticas de eritropoyetina
El estímulo habitual para la secreción de la eritropoyetina es la
en donadores de sangre normales (triángulos) y en pacientes con hipoxia, pero la secreción de la hormona puede ser estimulada para
diversas modalidades de anemia (cuadros). (Con autorización de Erslev AJ: las sales de cobalto y los andrógenos. Pruebas recientes señalan que
el sensor de oxígeno (O2) que regula la secreción de eritropoyetina
Erythropoietin. N Engl J Med 1991;324:1339.) en riñones e hígado es una proteína, que en la forma desoxi, estimu-
la y, en la forma oxi, inhibe la transcripción del gen de la eritropoye-
tina para constituir mRNA de la eritropoyetina. La secreción de ésta
es facilitada por la alcalosis que sobreviene a grandes alturas. Del
mismo modo que la secreción de renina, la de eritropoyetina es faci-
litada por las catecolaminas a través de un mecanismo adrenérgico
β, aunque el sistema renina-angiotensina es totalmente diferente al
sistema de la eritropoyetina.
710 SECCIÓN VII Fisiología renal
RESUMEN DEL CAPÍTULO 4. La eritropoyetina es secretada por
■ La osmolalidad total del cuerpo es directamente proporcional al A) las células de la mácula densa.
sodio corporal total más el potasio corporal total divididos por el B) las células de los túbulos proximales.
agua corporal total. Se generan cambios en la osmolalidad de los C) las células de los túbulos distales.
líquidos corporales cuando hay una desproporción entre la D) células granulosas en el aparato yuxtaglomerular.
cantidad de estos electrólitos y el volumen de agua perdido o E) las células del lecho capilar peritubular.
ingerido del organismo.
5. Cuando una mujer ha seguido una dieta baja en sodio durante
■ El principal efecto fisiológico de la vasopresina es la retención de ocho días y recibe una inyección intravenosa de captopril, un
agua por el riñón al aumentar la permeabilidad de los túbulos fármaco que inhibe la enzima convertidora de angiotensina, cabría
colectores del riñón al agua. Se absorbe agua de la orina, la orina esperar que
se concentra y su volumen disminuye.
A) su presión arterial aumentara debido a que descendería su
■ La vasopresina se almacena en la neurohipófisis y se libera hacia el gasto cardiaco.
torrente circulatorio en respuesta a la estimulación de los
osmorreceptores o los barorreceptores. Los aumentos de la B) su presión arterial se elevara porque disminuiría su resistencia
secreción ocurren cuando se modifica la osmolalidad en un periférica.
mínimo de 1%, conservando así la osmolalidad del plasma muy
cerca de los 285 mosm/L. C) su presión arterial descendiera debido a la reducción del gasto
cardiaco.
■ La cantidad de sodio en el líquido cefalorraquídeo (LCR) es el
factor más importante que determina el volumen del líquido D) su presión arterial descendiera debido a que disminuiría su
extracelular; los mecanismos que controlan el equilibrio del sodio resistencia periférica.
son los principales mecanismos para preservar el volumen del
líquido extracelular. El mecanismo regulador más importante E) la actividad de la renina plasmática descendiera a causa del
del equilibrio del sodio es el sistema renina-angiotensina, un aumento de la concentración de angiotensina I en la
sistema hormonal que controla la presión arterial. circulación sanguínea.
■ Los riñones secretan la enzima renina y la acción de ésta aunada a 6. ¿Cuál de los siguientes no cabría esperar que aumentase la
la de la enzima convertidora de angiotensina forma la secreción de renina?
angiotensina II. Esta última posee actividad directa sobre la
corteza suprarrenal para aumentar la secreción de aldosterona, la A) suministro de un fármaco antagonista de la enzima
cual incrementa la retención del sodio de la orina por la acción convertidora de angiotensina.
sobre el túbulo colector renal.
B) uso de un antagonista de los receptores de AT1.
PREGUNTAS DE OPCIÓN MÚLTIPLE C) administración de un antagonista de los receptores
Para todas las preguntas seleccione la mejor respuesta, a menos que se adrenérgicos β.
especifique otra indicación. D) constricción de la aorta entre el tronco celiaco y las arterias
1. La deshidratación aumenta la concentración plasmática de todas renales.
las siguientes hormonas, excepto E) utilización de un fármaco que reduzca el volumen del líquido
A) vasopresina.
B) angiotensina II. extracelular.
C) aldosterona.
D) noradrenalina. 7. ¿Cuál de los siguientes tendría menos probabilidades de contribuir
E) péptido natriurético auricular. a los efectos útiles de los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca
2. En un paciente deshidratado, el agua corporal debería restituirse congestiva?
mediante la infusión intravenosa de
A) agua destilada. A) Vasodilatación.
B) solución de cloruro de sodio al 0.9%. B) Disminución del crecimiento cardiaco.
C) solución de glucosa al 5%. C) Reducción de la poscarga cardiaca.
D) albúmina hiperoncótica. D) Aumento de la actividad de la renina plasmática.
E) solución de glucosa al 10%. E) Disminución de la aldosterona plasmática.
3. La renina es secretada por BIBLIOGRAFÍA ADICIONAL
A) las células de la mácula densa.
B) las células de los túbulos proximales. Adrogue HJ, Madias NE: Hypernatremia. N Engl J Med 2000;342:1493.
C) las células de los túbulos distales. Adrogue HJ, Madias NE: Hyponatremia. N Engl J Med 2000;342:101.
D) células granulosas en el aparato yuxtaglomerular. Luft FC. Mendelian forms of human hypertension and mechanisms of
E) las células del lecho capilar peritubular.
disease. Clin Med Res 2003;1:291–300.
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Physiol 1981;240:F159.
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fluid intake. News Physiol Sci 2004;19:1.
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Verkman AS: Mammalian aquaporins: Diverse physiological roles and
potential clinical significance. Expert Rev Mol Med 2008;10:13.
Zeidel ML: Hormonal regulation of inner medullary collecting duct
sodium transport. Am J Physiol 1993;265:F159.
Acidificación de la orina CAPÍTULO
39y excreción de bicarbonato
OBJETIVOS ■ Describir los procesos que intervienen en la secreción de hidrogeniones (H+) hacia
los túbulos y la importancia de estos procesos en la regulación del equilibrio
Después de revisar este acidobásico.
capítulo, el lector será
capaz de: ■ Definir la alcalosis y la acidosis, así como mencionar la media normal y el intervalo
de las concentraciones de hidrogeniones en la sangre (en meq/L y pH) que son
compatibles con un estado saludable.
■ Enumerar los amortiguadores principales presentes en sangre, líquido intersticial y
líquido intracelular y describir mediante la ecuación de Henderson-Hasselbalch, lo
que caracteriza al sistema amortiguador de bicarbonato.
■ Describir los cambios del análisis bioquímico de la sangre que se presentan durante
la aparición de acidosis metabólica y alcalosis metabólica, así como las
compensaciones respiratorias y renales de estos trastornos.
■ Caracterizar los cambios del análisis bioquímico de la sangre que se presentan
durante la aparición de acidosis y alcalosis respiratorias, y la compensación renal de
estos trastornos.
INTRODUCCIÓN enfermedades. Los riñones también deben filtrar y reabsorber
bicarbonato del plasma y de esta manera evitar la pérdida del
Los riñones desempeñan una función clave en el mantenimiento mismo en la orina. Los dos procesos tienen una relación fisiológica
del equilibrio acidobásico y para ello deben excretar ácido en la dada la capacidad de la nefrona para secretar iones de H+
cantidad equivalente a la cantidad de ácidos no volátiles que se hacia el filtrado.
producen en el organismo. La producción de ácidos no volátiles
varía con el tipo de alimentación, el metabolismo y las
SECRECIÓN RENAL DE H+ Los iones H+ secretados se combinan con el HCO3– filtrado
para dar origen a H2CO3; en presencia de anhidrasa carbónica en la
Las células de los túbulos proximales y distales, al igual que las de las membrana apical del túbulo proximal se forma H2O y CO2 a partir
glándulas gástricas (cap. 25) secretan iones de hidrógeno. La secre- del H2CO3. La membrana apical de las células epiteliales que recu-
ción de hidrógeno también ocurre en los conductos colectores. El bren el túbulo contorneado proximal es permeable al CO2 y H2O y
transporte que interviene en la secreción de H+ en los túbulos proxi- penetra en el túbulo con rapidez. Casi 80% de la carga de HCO3– fil-
males es el intercambiador de Na-H (principalmente NHE3) (fig. trado se reabsorbe en el túbulo proximal.
39–1). Este es un ejemplo de transporte activo secundario; el Na+ es
desplazado desde el interior de la célula al intersticio por la Na, K- En el interior de las células, la anhidrasa carbónica, que está
ATPasa presente en la membrana basolateral, que mantiene en bajas
concentraciones el Na+ intracelular, estableciendo así el impulso presente en este sitio, puede catalizar la formación de H2CO3 a partir
para que el Na+ entre en la célula, por medio del intercambiador de de CO2 y H2O. El H2CO3 se disocia en iones H+ y HCO3–; los iones
Na-H, desde la luz de los túbulos. El intercambiador de Na-H secre- H+ se eliminan a través de la luz tubular, como se mencionó antes y
ta H+ hacia la luz en intercambio por Na+.
el HCO3– que se formó sufre difusión hacia el líquido intersticial.
Así, por cada ion H+ secretado, penetran al líquido intersticial un
Na+ y un HCO3–. En consecuencia, por cada hidrogenión secretado,
711
712 SECCIÓN VII Fisiología renal
Líquido Célula del túbulo renal Luz Líquido Célula Luz
intersticial tubular intersticial del túbulo renal tubular
Na+ K+ CO2 + H2O Na+ Na+ H+ Na+ + HCO3–
Anhidrasa H+ HCO3– H+ + HCO3–
K+ carbónica HCO3–
Na+ HCO3– H+ CO2 + H2O
HCO3– H2CO3
HCO3– Na+ Na+ HPO42-
HCO3– + H+ +
H+
Na+ H2PO4–
FIGURA 391 Secreción de ácido por las células de los túbulos Na+ Na+ A–
HCO3–
proximales en el riñón. El hidrogenión (H+) es transportado hacia la luz HCO3– H+ H+ NH4+ A–
NH3 NH3
tubular por un cotransporte bidireccional en intercambio por iones sodio
(Na+). El transporte activo por la Na, K-ATPasa está señalado con las flechas
en el círculo. Las flechas de rayas indican difusión. CO2, dióxido de carbono;
K+, iones potasio; H2O, agua; HCO3–, bicarbonato; H2CO3, ácido carbónico.
ingresan al líquido intersticial un ion de sodio y uno de bicarbonato FIGURA 392 Destino del hidrogenión (H+) secretado hacia un
(HCO3–).
túbulo en intercambio por iones sodio (Na+). Arriba: reabsorción del
La anhidrasa carbónica cataliza la formación de H2CO3; los fár- bicarbonato filtrado a través del dióxido de carbono (CO2). En medio:
macos que la inhiben deprimen tanto la secreción de ácido por los formación del fosfato monobásico (H2PO4–). Abajo: formación de
túbulos proximales como las reacciones que dependen de la misma. amonio (NH4+). Obsérvese que en cada caso un ion sodio y uno de
bicarbonato (HCO3–) entran en el torrente circulatorio por cada
Algunas pruebas indican que el hidrogenión es secretado en los hidrogenión secretado. A–, anión; NH3, amoniaco; HPO42–, fosfato
túbulos proximales por otros tipos de bombas, pero los indicios de dibásico.
estas bombas adicionales son controvertibles y, en cualquier caso, su
contribución es pequeña en comparación con el mecanismo de de transporte pueden secretar corresponde a un pH urinario de casi
intercambio de sodio-hidrógeno. Esto contrasta con lo que ocurre 4.5, es decir, una concentración de hidrogeniones en la orina 1 000
en los túbulos distales y en los túbulos colectores, donde la secreción veces mayor que el valor en plasma. Por consiguiente, un pH de 4.5
de hidrogeniones es relativamente independiente del sodio en la luz es el pH limitante y normalmente éste se alcanza en los túbulos
tubular. En esta porción del túbulo, la mayor parte del hidrogenión colectores. Si no hubiese amortiguadores que “fijaran” el valor supe-
es secretada por una bomba de protones impulsada por trifosfato de rior de hidrogeniones en la orina, se llegaría rápido a este pH y se
adenosina (ATP). La aldosterona actúa sobre esta bomba al incre- detendría la secreción de hidrogeniones. Sin embargo, tres reaccio-
mentar la secreción distal de hidrogeniones. Las células I de esta nes importantes en el líquido tubular retiran el hidrogenión libre, lo
porción del túbulo renal secretan ácido y a diferencia de las células cual hace posible liberar una mayor cantidad de ácido (fig. 39-2).
parietales en el estómago, contienen abundante anhidrasa carbónica Éstas son las reacciones con bicarbonato para formar dióxido de car-
y múltiples estructuras tubulovesiculares. Existe evidencia de que la bono (CO2) y agua (H2O), con H2PO42– para formar H2PO4– y, con
ATPasa que transfiere hidrogeniones y que genera la secreción de NH3, para constituir NH4+.
hidrogeniones está situada en estas vesículas al igual que en la mem-
brana celular luminal y que, en la acidosis, el número de bombas de REACCIONES
hidrogeniones aumenta por la inserción de estas tubulovesículas en CON AMORTIGUADORES
la membrana celular luminal. Parte del hidrogenión también es
secretado por la H-K+-ATPasa. Las células I contienen resina de Los tres amortiguadores importantes en el control renal de ácido y
intercambio aniónico 1 (AE1, principalmente conocida como ban- su secreción hacia la luz son, entonces, bicarbonato, fosfato dibásico
da 3), una proteína de intercambio de aniones en sus membranas de y amoniaco. En las personas con alimentación promedio, alrededor
células basolaterales, que funciona como un intercambiador de Cl/ de 40% de los ácidos no volátiles (cerca de 30 meq/día) producidos
HCO3 para el transporte de bicarbonato hacia el líquido intersticial. por el organismo durante las diversas reacciones metabólicas es
excretado como ácido titulable (es decir, sistema de fosfato) y 60%
DESTINO DEL HIDROGENIÓN del ácido no volátil (alrededor de 50 meq/día) es excretado como
EN LA ORINA NH4+. La pKʹ del sistema de bicarbonato es 6.1, la del sistema del
fosfato dibásico es 6.8 y la del sistema de amoniaco es 9.0. La concen-
La cantidad de ácidos que se secreta depende de los fenómenos sub- tración de iones bicarbonato en plasma y, como consecuencia, en el
siguientes ocurridos en la orina de los túbulos. En el ser humano, el
gradiente máximo de hidrogeniones contra el cual los mecanismos
CAPÍTULO 39 Acidificación de la orina y excreción de bicarbonato 713
filtrado glomerular, normalmente es de casi 24 meq/L, en tanto la de NH4+ NH3 + H+
fosfato es de sólo 1.5 meq/L.
pH = pK' + log [NH3]
Por tanto, en el túbulo proximal la mayor parte del hidrogenión [NH4+]
secretado reacciona con el bicarbonato ionizado para formar ácido
carbónico (H2CO3) (fig. 39-2). Este último se desdobla para formar Glutaminasa Glutamato + NH4+
dióxido de carbono y agua. En el túbulo proximal (pero no en el Glutamina
distal), hay una anhidrasa carbónica en el borde “en cepillo” de las
células; ésta facilita la formación de dióxido de carbono y agua en el Deshidrogenasa
líquido tubular. El dióxido de carbono, que se difunde fácilmente a
través de todas las membranas biológicas, entra en las células tubu- glutámica α−Cetoglutarato + NH4+
lares, donde se añade a la posa de dióxido de carbono disponible Glutamato
para formar ácido carbónico. Dado que la mayor parte del hidroge-
nión es retirado del túbulo, el pH del líquido se modifica muy poco. FIGURA 393 Reacciones principales que intervienen en la
Éste es el mecanismo por el cual se reabsorbe bicarbonato; por cada
molécula de este último eliminada del líquido tubular, se difunde un producción de amoniaco en los riñones. NH3, amoniaco; NH4+,
mol de bicarbonato desde las células tubulares hasta la sangre, aun amonio; H+, hidrogenión.
cuando no sea el mismo mol que desapareció del líquido tubular.
La principal reacción que produce el amonio en las células es la
El hidrogenión secretado también reacciona con el fosfato dibá- conversión de glutamina en glutamato. Esta reacción es catalizada
sico (HPO42–) para formar fosfato monobásico (H2PO4–). Esto ocurre por la enzima glutaminasa, que abunda en las células de los túbulos
en mayor grado en los túbulos distales y en los túbulos colectores, ya renales (fig. 39-3). La deshidrogenasa glutámica cataliza la conver-
que es aquí donde el fosfato que escapa a la reabsorción proximal se sión de glutamato en cetoglutarato α con la producción de más amo-
concentra más por la reabsorción del agua. La reacción con amonia- nio. El metabolismo subsiguiente del cetoglutarato α utiliza dos
co (NH3) ocurre en los túbulos proximales y distales. El hidrogenión hidrogeniones (2H+), con liberación de dos moléculas de bicarbona-
también se combina en menor grado con otros aniones amortigua- to (2HCO3–).
dores.
En la acidosis crónica, la cantidad de amonio excretado a un
El sistema de amortiguación de amoniaco permite que el H+ determinado pH de la orina también se incrementa dado que una
secretado se combine con NH3 y esto ocurre en el túbulo proximal mayor cantidad de amoniaco entra en la orina tubular. El efecto de
(donde se forma NH3, véase adelante) y en los túbulos distales. El esta adaptación de la secreción de amoniaco, cuya causa no se ha
pKʹ del sistema de amoniaco es 9.0, y el sistema de amoniaco es ajus- esclarecido, es una mayor eliminación de hidrogeniones del líquido
tado sólo a partir del pH de la orina a un pH de 7.4, por lo que es tubular y, como consecuencia, una secreción de hidrogeniones más
escasa su contribución a la acidez de titulación. Cada hidrogenión intensificada por los túbulos renales y excreción en la orina.
que reacciona con los amortiguadores contribuye a la acidez titula-
ble urinaria, que se mide con el valor de la cantidad de álcali que Como no es posible aumentar la cantidad de amortiguar de fos-
debe añadirse a la orina para regresar su pH a 7.4, el pH de filtrado fato filtrado por el glomérulo, la excreción urinaria de ácido a través
glomerular. Sin embargo, la acidez titulable desde luego mide sólo del sistema amortiguador de fosfato es limitada. La síntesis de NH4+
una fracción del ácido secretado, por cuanto no toma en cuenta el en los túbulos renales es la única forma en que los riñones pueden
ácido carbónico que se ha convertido en agua y dióxido de carbono. eliminar incluso la cantidad normal, pero mucho menos una canti-
dad elevada, del ácido no volátil producido en el cuerpo.
La reabsorción de HCO3– es decisiva para el mantenimiento del
equilibrio acidobásico, ya que una pérdida de un solo ion de HCO3– En las células de la médula interna del túbulo colector, el prin-
en la orina sería equivalente a añadir un ion de H+ a la sangre. Sin cipal proceso por medio del cual se secreta NH3 en la orina y por el
embargo, los riñones tienen la capacidad de restituir al organismo que se cambia a NH4+ se conoce como difusión no iónica (cap. 2),
nuevos iones de bicarbonato. Esto ocurre cuando los iones de H+ son con lo que se conserva el gradiente de concentración para la difusión
retirados del cuerpo como NH4+ o ácido titulable, ya que se forma de NH3. En el túbulo contorneado proximal, la difusión no iónica de
nuevo bicarbonato en el interior de las células y éste entra en la san- NH4+ es menos importante, porque este último puede secretarse
gre (es decir, estos iones de bicarbonato no son los originalmente hacia la luz, a menudo por sustitución por H+ con un intercambia-
filtrados y aun así, entran en la sangre). dor de Na-H.
SECRECIÓN DE AMONIACO Los salicilatos y muchos otros fármacos que son bases débiles o
ácidos débiles también se secretan por difusión no iónica. Esas sus-
Las reacciones en las células tubulares renales producen amonio tancias difunden hacia el líquido tubular a una tasa que depende del
(NH4+) y bicarbonato (HCO3–). El NH4+ se encuentra en equilibrio pH de la orina, de forma que la cantidad de cada fármaco excretado
con amoniaco (NH3) y los hidrogeniones en las células. Puesto que varía con el pH de la orina.
la pK' de estas reacciones es de 9.0, el cociente de amoniaco a amonio
a un pH de 7.0 es de 1:100 (fig. 39-3). Sin embargo, el NH3 es liposo- CAMBIOS DEL pH EN LAS NEFRONAS
luble y se difunde a través de las membranas celulares por su gra-
diente de concentración hasta el líquido intersticial y la orina tubular. En el líquido del túbulo proximal ocurre un descenso moderado del
En la orina, aquél reacciona con el hidrogenión para formar amonio, pH pero, como se mencionó antes, la mayor parte de los hidrogenio-
el cual permanece “atrapado” en la orina. nes generados tiene escaso efecto sobre el pH luminal a causa de la
formación de dióxido de carbono y agua a partir de ácido carbónico.
En cambio, el túbulo distal posee menos capacidad para secretar
hidrogeniones, pero la secreción en este segmento tiene un efecto
más importante sobre el pH urinario.
714 SECCIÓN VII Fisiología renal RECUADRO CLÍNICO 39-1
FACTORES QUE AFECTAN Implicaciones de los cambios del pH urinario
LA SECRECIÓN DE ÁCIDO
Según sean las tasas de los procesos interrelacionados de
La secreción renal de ácido se altera por los cambios en la PCO2 secreción de ácido, la producción de amonio (NH4+) y la excre-
intracelular, la concentración de potasio ionizado, la cifra de anhi- ción de bicarbonato (HCO3–), el pH urinario en el ser humano
drasa carbónica y la concentración de hormona corticosuprarrenal. varía entre 4.5 y 8.0. La excreción de la orina que se encuentra a
Cuando la PCO2 es elevada (acidosis respiratoria), se dispone de un pH diferente de los líquidos corporales tiene implicaciones
mayor cantidad de ácido carbónico intracelular para amortiguar los importantes para el equilibrio electrolítico y acidobásico del
iones hidroxilo y se intensifica la secreción de ácido, pero ocurre lo organismo. Los ácidos son amortiguados en el plasma y en las
opuesto cuando desciende la PCO2. La depleción de iones potasio células, y la reacción global es HA + NaH3 CO3 → NaA + H2CO3.
intensifica la secreción de ácido, al parecer porque la pérdida de El ácido carbónico (H2CO3) forma dióxido de carbono (CO2) y
estos iones origina acidosis intracelular aun cuando el pH plasmáti- agua (H2O), y el CO2 es exhalado, en tanto el NaA aparece en el
co pueda estar elevado. En cambio, el exceso de iones potasio en las filtrado glomerular. En la medida que el ion sodio (Na+) es sus-
células impide la secreción de ácido. Cuando se inhibe la anhidrasa tituido por hidrogenión en la orina, se conserva el Na+ en el
carbónica, se bloquea la secreción de ácido por la reducción de la organismo. Asimismo, por cada hidrogenión excretado con fos-
formación de ácido carbónico. La aldosterona y los otros corticoes- fato o como amonio, hay una ganancia neta de un ion de bicar-
teroides que intensifican la reabsorción tubular de sodio ionizado bonato en la sangre, que restituye el suministro de este anión
también aumentan la secreción de hidrogeniones y potasio ionizado. amortiguador importante. Por lo contrario, cuando se añade
base a los líquidos corporales, los iones OH– son amortiguados,
EXCRECIÓN DE BICARBONATO con aumento del bicarbonato plasmático. Cuando la concen-
tración plasmática sobrepasa 28 meq/L, la orina se torna alcali-
Aunque el proceso de reabsorción del bicarbonato (HCO3–) en rea- na y el bicarbonato adicional se excreta en la orina. Como la
lidad no implique el transporte de este ion hacia las células tubulares, velocidad de secreción máxima de los hidrogeniones por los
dicha reabsorción es proporcional a la cantidad filtrada en un inter- túbulos varía directamente con la PCO2 arterial, la reabsorción
valo relativamente amplio. No hay un Tm demostrable, pero la reab- de bicarbonato también se afecta por la PCO2. Esta relación se
sorción de HCO3– disminuye por un mecanismo desconocido, describió con más detalle en el texto.
cuando se expande el volumen del líquido extracelular (ECF) (fig.
39-4). Cuando la concentración plasmática de bicarbonato es baja, AVANCES TERAPÉUTICOS
se reabsorbe todo el HCO3– filtrado; pero cuando está elevada, es
decir, por encima de 26 a 28 meq/L (el umbral renal para el HCO3–), Las sulfonamidas inhiben la anhidrasa carbónica y los
éste aparece en la orina, la cual se torna alcalina. Por lo contrario, derivados de sulfonamidas se han utilizado en la clínica
cuando el bicarbonato plasmático se reduce a menos de unos 26 como diuréticos por sus efectos inhibidores en la anhi-
meq/L, el valor en el cual todo el hidrogenión secretado se está utili- drasa carbónica en el riñón.
zando para reabsorber bicarbonato, se dispone de mayor cantidad de
Bicarbonato filtrado, excretado o reabsorbido Filtrado Reabsorbido hidrogeniones para combinarse con otros aniones amortiguadores.
(μeq/min) (durante la expansión mínima Por consiguiente, cuanto más desciende la concentración de bicar-
bonato plasmático, más ácida se vuelve la orina y tanto mayor es su
y acentuada) contenido de amonio (Recuadro clínico 39-1).
150
CONSERVACIÓN
100 Expansión DE LA CONCENTRACIÓN
mínima DE HIDROGENIONES
Expansión La tradición que envuelve al tema del equilibrio acidobásico hace
acentuada necesario señalar que el problema central no es “la base amortigua-
dora” o “el catión fijado” o algo parecido, sino simplemente la preser-
50 Expansión Excretado vación de la concentración de los hidrogeniones del líquido
acentuada extracelular. Los mecanismos reguladores de la composición del
líquido extracelular son muy importantes respecto de este ion espe-
Expansión cífico, ya que el aparato celular es muy sensible a los cambios en la
mínima concentración de hidrogeniones. Esta última, que puede medirse
con el uso de microelectrodos, colorantes fluorescentes sensibles al
0 pH y resonancia magnética con fósforo, es diferente del pH extrace-
0 10 20 30 40 50 60
Concentración plasmática de HCO3– (meq/L)
FIGURA 394 Efecto del volumen del líquido extracelular (ECF)
sobre la filtración, la reabsorción y la excreción del bicarbonato
(HCO3–) en ratas. El patrón de excreción de bicarbonato es similar en el
ser humano; su concentración plasmática normalmente es de unos 24
meq/L. (Con autorización de Valtin H: Renal Function, 2nd ed. Little, Brown, 1983.)
CAPÍTULO 39 Acidificación de la orina y excreción de bicarbonato 715
CUADRO 391 Concentración de hidrogeniones (H+) Aminoácidos
y pH de los líquidos corporales
Concentración de H+ NH4+ + HCO3– Glucosa H3PO4 + H2SO4 Hígado
meq/L mol/L pH *
Urea Glutamina
Ácido clorhídrico gástrico 150 0.15 0.8 H+ HPO42– SO42– ECF
Acidez máxima de la orina 0.03 3 × 10–5 4.5 HCO3–
0.0001 1 × 10–7 7.0
Acidosis extrema 0.00004 4 × 10–8 7.4 Glutamina HCO3– H+ Riñón
Plasma Normal 0.00002 2 × 10–8 7.7
0.00001 1 × 10–8 8.0 * *
Alcalosis extrema
Jugo pancreático α-Cetoglutarato
NH4+ H2PO4–
Urea NH4+ H2PO4– SO42– Orina
lular y, al parecer, es controlada por diversos procesos intracelulares; FIGURA 395 Participación del hígado y los riñones en el control
sin embargo, es sensible a los cambios en la concentración de hidro-
geniones en el líquido extracelular. de las cargas de ácido que produce el metabolismo. Se indican con
asterisco los lugares donde ocurre la regulación. ECF, líquido
La notación del pH es un medio útil para expresar las concen- extracelular; NH4+, amonio; H+, hidrogenión; HCO3–, bicarbonato; H3PO4,
traciones de hidrogeniones en el organismo, porque éstas son bajas ácido fosfórico; H2SO4, ácido sulfúrico; HPO42–, fosfato dibásico; H2PO4–,
en comparación con las de otros cationes. Por consiguiente, el valor fosfato monobásico; SO42–, sulfato. (Modificada con autorización de Knepper MA,
normal de iones sodio en plasma arterial que se ha equilibrado con
eritrocitos es de casi 140 meq/L, en tanto la concentración de hidro- et al: Ammonium, urea, and systemic pH regulation. Am J Physiol 1987;253:F199.)
geniones es de 0.00004 meq/L (cuadro 39-1). Por tanto, el pH, es
decir, el logaritmo negativo de 0.00004, es 7.4. Desde luego, una dis- carbónico (cap. 36) y la carga total de hidrogeniones de esta fuente es
minución de una unidad en el pH, por ejemplo, de 7.0 a 6.0, repre- mayor de 12 500 meq/día. Sin embargo, la mayor parte del dióxido
senta un aumento de 10 tantos en la concentración del hidrogenión. de carbono se excreta en los pulmones y sólo pequeñas cantidades de
Es importante recordar que el pH sanguíneo corresponde al pH del hidrogeniones se conservan para eliminarse por los riñones. Las
plasma verdadero (plasma que ha estado en equilibrio con los eri- fuentes comunes de cargas adicionales de ácido son el ejercicio vigo-
trocitos) ya que los eritrocitos contienen hemoglobina, la cual desde roso (ácido láctico), la cetosis diabética (ácido acetoacético y ácido
el punto de vista cuantitativo es uno de los amortiguadores sanguí- hidroxibutírico β), así como el consumo de sales acidificantes, como
neos más importantes (cap. 36). el cloruro de amonio (NH4Cl) y cloruro de calcio (CaCl2), que en
efecto añaden ácido clorhídrico al organismo. La deficiencia de los
EQUILIBRIO DEL HIDROGENIÓN riñones enfermos para excretar cantidades normales de ácido tam-
bién es una causa de acidosis. Las frutas constituyen la principal fuen-
El pH del plasma arterial normalmente es de 7.40 y el del plasma te alimentaria de álcalis. Contienen sales de sodio y potasio de ácidos
venoso es ligeramente más bajo. Técnicamente, se presenta una aci- orgánicos débiles y los aniones de estas sales se metabolizan a dióxido
dosis siempre que el pH arterial es menor de 7.40, y una alcalosis de carbono, dejando bicarbonato de sodio (NaHCO3) y bicarbonato
cuando se encuentra por encima de 7.40, aunque ocurren variaciones de potasio (KHCO3) en el cuerpo. El bicarbonato de sodio y otras
de hasta 0.05 unidades de pH sin la aparición de efectos adversos. Las sales alcalinizantes a veces son ingeridas en grandes cantidades, pero
concentraciones de hidrogeniones en el líquido extracelular compati- una causa más frecuente de alcalosis es la pérdida de ácido del cuerpo
bles con la vida abarcan un intervalo de alrededor de cinco tantos, como consecuencia del vómito del jugo gástrico rico en ácido clorhí-
desde 0.00002 meq/L (pH 7.70) hasta 0.0001 meq/L (pH de 7.00). drico (HCl). Esto desde luego, equivale a añadir álcali al organismo.
Los aminoácidos son utilizados en el hígado para la gluconeogé- AMORTIGUACIÓN
nesis, dejando el amonio y bicarbonato como productos de sus gru-
pos amino y carboxilo (fig. 39-5). El NH4+ se incorpora en la urea La amortiguación es de una importancia decisiva para mantener la
(cap. 28) y los protones formados son amortiguados dentro de la célu- homeostasis del hidrogenión. En el capítulo 1 se define dicha homeos-
la por el bicarbonato, de manera que escasas cantidades de amonio y tasis, misma que se describe en el capítulo 36 en el contexto del trans-
bicarbonato escapan hacia la circulación sanguínea. Sin embargo, el porte de gases, con énfasis en las funciones para las proteínas, la
metabolismo de los aminoácidos que contienen sulfuro produce áci- hemoglobina y el sistema de la anhidrasa carbónica en la sangre. La
do sulfúrico (H2SO4) y el metabolismo de los aminoácidos fosforila- anhidrasa carbónica también se encuentra en altas concentraciones en
dos, como la fosfoserina, genera ácido fosfórico (H3PO4). Estos las células gástricas secretoras de ácido (cap. 25) y en las células tubu-
ácidos potentes entran a la circulación y presentan una carga impor- lares renales (cap. 37). La anhidrasa carbónica es una proteína con un
tante de hidrogeniones a los amortiguadores en el líquido extracelu- peso molecular de 30 000, que contiene un átomo de zinc en cada
lar. Dicha carga derivada del metabolismo de los aminoácidos molécula; es inhibida por cianuro, ácido y sulfuro. La amortiguación
normalmente es de casi 50 meq/L. El dióxido de carbono formado in vivo, por supuesto, no está limitada a la sangre. En el cuadro 39-2
por el metabolismo en los tejidos en gran parte es hidratado a ácido se enumeran los principales amortiguadores presentes en esta última,
716 SECCIÓN VII Fisiología renal
CUADRO 392 Principales amortiguadores La reabsorción de bicarbonato en los túbulos renales depende no
sólo de la carga filtrada de esta sustancia, que es el producto de la tasa
presentes en los líquidos corporales de filtración glomerular (GFR) por la concentración plasmática de
bicarbonato, sino también de la velocidad de secreción de hidrogenio-
Sangre H2CO3 ←→ H+ + HCO3− nes por las células de los túbulos renales, ya que el bicarbonato es reab-
HProt ←→ H+ + Prot− sorbido en intercambio por hidrogeniones. La tasa de secreción de
estos últimos (y, por tanto, la rapidez de la reabsorción de bicarbonato)
HHb →← H+ + Hb− es proporcional a la PCO2 arterial, probablemente porque cuanto más
dióxido de carbono esté disponible para formar ácido carbónico en las
Líquido intersticial H2CO3 →← H+ + HCO3− células, más hidrogeniones pueden secretarse. Asimismo cuando la
Líquido intracelular HProt →← H+ + Prot− PCO2 se encuentra elevada, el interior de la mayor parte de las células
H2PO4– ←→ H+ + HPO42− se vuelve más ácido. Por tanto, en la acidosis respiratoria, la secreción
de hidrogeniones en los túbulos renales está aumentada, retirando
H2CO3, ácido carbónico; HCO3–, Hb+ic,ahribdorongaeton;ióHn2P; HOb4–,,hfoemsfaotgolomboinnao.básico; HPO42–, hidrogeniones del cuerpo; y aun cuando se eleve el bicarbonato plas-
fosfato dibásico; Prot, proteína; mático, aumenta la reabsorción de bicarbonato, lo cual incrementa
más el primero. Esta compensación renal de la acidosis respiratoria se
así como el intersticial y el intracelular. Los principales amortiguado- muestra en forma gráfica en la figura 35-8 por el cambio de la acidosis
res hallados en el líquido cefalorraquídeo (LCR) y en la orina son los respiratoria aguda a crónica. Aumenta la excreción de cloruros y des-
sistemas de bicarbonato y de fosfato. En la acidosis metabólica, sólo 15 ciende el cloro plasmático a medida que se incrementa el bicarbonato
a 20% de la carga de ácido es amortiguada por el sistema ácido carbó- del plasma. En cambio, en la alcalosis respiratoria, la PCO2 baja difi-
nico-bicarbonato (H2CO3–HCO3–) en el líquido extracelular y la culta la secreción renal de hidrogeniones, la reabsorción de bicarbona-
mayor parte restante es amortiguada en las células. to se deprime y éste es excretado, reduciendo más el bicarbonato
plasmático ya bajo y disminuyendo el pH hacia lo normal.
En la alcalosis metabólica, alrededor de 30 a 35% de la carga de
hidróxido (OH–) es amortiguada en las células, mientras en la acidosis ACIDOSIS METABÓLICA
y la alcalosis respiratorias, casi toda la amortiguación es intracelular.
Cuando se añaden a la sangre ácidos más potentes que la Hb (hidro-
En las células de animales, los principales reguladores del pH geniones y hemoglobina) y los otros ácidos amortiguadores, se pro-
intracelular son los transportadores de bicarbonato. Los caracteriza- duce la acidosis metabólica; además, cuando la concentración de
dos hasta el momento son el intercambiador de Cl–HCO3– AE1, tres hidrogeniones libre desciende como resultado de añadir álcalis o eli-
cotransportadores de Na+-HCO3– y un cotransportador de potasio- minar ácido, sobreviene una alcalosis metabólica. Siguiendo el
bicarbonato (K+–HCO3–). ejemplo del capítulo 35, si se añade ácido sulfúrico, se amortigua el
hidrogenión y descienden las concentraciones plasmáticas de hemo-
RESUMEN globina, proteína y bicarbonato. El ácido carbónico que se forma es
convertido en agua y dióxido de carbono y este último rápidamente
Cuando se añade un ácido potente a la sangre, las principales reaccio- se excreta a través de los pulmones. Esta situación ocurre en la aci-
nes amortiguadoras son impulsadas a la izquierda. Como consecuen- dosis metabólica no compensada. De hecho, el incremento del
cia, descienden las concentraciones sanguíneas de los tres “aniones hidrogenión plasmático estimula la respiración, de manera que la
amortiguadores”: Hb– (hemoglobina), Prot– (proteína) y HCO3– PCO2, en vez de aumentar o mantenerse constante, se reduce. Dicha
(bicarbonato). Los aniones del ácido añadido son filtrados hacia los compensación respiratoria eleva todavía más el pH. Los mecanis-
túbulos renales; asimismo, son acompañados (“cubiertos”) por catio- mos compensadores renales normalizan luego la excreción del
nes, sobre todo sodio, en virtud de la preservación de la neutralidad hidrogenión adicional y los sistemas amortiguadores.
electroquímica. Mediante los procesos descritos antes, los túbulos
sustituyen el sodio con hidrogeniones y al hacerlo reabsorben canti- COMPENSACIÓN RENAL
dades equimolares de iones sodio y bicarbonato; con ello conservan
los cationes, eliminan el ácido y normalizan el aporte de aniones Los aniones que reemplazan bicarbonato en el plasma en la acidosis
amortiguadores. Cuando se añade dióxido de carbono a la sangre, metabólica son filtrados, cada uno con un catión (principalmente
ocurren reacciones similares, excepto que al formarse ácido carbóni- sodio), manteniendo así la neutralidad eléctrica. Las células tubulares
co, el bicarbonato plasmático aumenta en vez de descender. renales secretan hidrogeniones hacia el líquido tubular en intercam-
bio por iones sodio; así, por cada hidrogenión secretado, se añaden a
COMPENSACIÓN RENAL DE LA ACIDOSIS la sangre un ion sodio y un bicarbonato. El pH urinario limitante de
Y LA ALCALOSIS RESPIRATORIAS 4.5 se alcanzaría rápidamente y la cantidad total de hidrogeniones
secretada sería pequeña si no hubieran amortiguadores en la orina
Como se mencionó en el capítulo 36, una elevación de la PCO2 arte- para “ajustar” el hidrogenión. Sin embargo, el hidrogenión secretado
rial a causa de disminución en la ventilación produce acidosis respi- reacciona con bicarbonato para formar dióxido de carbono y agua
ratoria y, por el contrario, una disminución de la PCO2 genera (reabsorción de bicarbonato); con fosfato dibásico para constituir
alcalosis respiratoria. Los cambios iniciales, mostrados en la figura fosfato monobásico; y con el amoniaco para formar amonio. De esta
35-8, ocurren de manera independiente de cualquier mecanismo manera, se pueden secretar grandes cantidades de hidrogeniones, lo
compensador; es decir, corresponden a los de la acidosis o la alcalo-
sis respiratoria descompensada. En cualquiera de las dos situacio-
nes, los cambios surgen en los riñones, los cuales luego tienden a
compensar la acidosis o la alcalosis, al ajustar el pH hacia lo normal.
CAPÍTULO 39 Acidificación de la orina y excreción de bicarbonato 717
110
100 45 50 55 60
90 40
65
35 0 10 25
70
80 75
30 Hemoglobina
80
70 (g/100 ml) Base amortiguadora
60 25 Línea de titulación (meq/L)
del CO2 de la sangre normal
50
PCO2 (mmHg) 40 0 +5 Bicarbonato estándar
(meq/L)
20 10 15 20 25 30 40 50
–5 +10 +15
35
Línea de titulación del CO2 –10
19 Solución que contiene +20
30 NaHCO3, 15 meq/L, Exceso de base
y ningún amortiguador
18
25
–15 (meq/L)
17
20
16 –20
15
–22
15
10 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8
pH
FIGURA 396 Nomograma de la curva de Siggaard-Andersen. CO2, dióxido de carbono; NaHCO3 bicarbonato de sodio. (Cortesía de O Siggaard-
Andersen and Radiometer, Copenhague, Dinamarca.)
cual hace posible de manera correspondiente el retorno de grandes y son excretados el hidrogenión (H+) y el sulfato (SO42–). Desde lue-
cantidades de bicarbonato (en el caso de la reabsorción de bicarbona- go, el ácido sulfúrico (H2SO4) no es excretado como tal y el hidroge-
to) o la adición a las reservas corporales agotadas y gran cantidad de nión (H+) que aparece en la orina corresponde a acidez titulable y
cationes para que se reabsorban. Sólo cuando la carga de ácido es amonio (NH4+).
muy grande, se pierden los cationes con los aniones y se produce diu-
resis y agotamiento de las reservas de cationes del organismo. En la acidosis metabólica, la compensación respiratoria tiende a
inhibir la respuesta renal en el sentido de que un descenso provoca-
En la acidosis crónica, aumenta la síntesis hepática de glutami- do en la PCO2 dificulta la secreción de ácido, pero también disminu-
na, con la utilización de parte del amonio que suele convertirse en ye la carga filtrada del bicarbonato y de esta manera su efecto
urea (fig. 39-5); asimismo, la glutamina proporciona a los riñones inhibidor neto no es considerable.
una fuente adicional de amonio. La secreción de amoniaco aumenta
durante un periodo de días (adaptación de la secreción de amonia- ALCALOSIS METABÓLICA
co), lo cual mejora aún más la compensación renal de la acidosis.
Además, el metabolismo de la glutamina en los riñones produce En la alcalosis metabólica, aumentan las concentraciones plasmáti-
cetoglutarato y éste, a su vez, es descarboxilado, generando bicarbo- cas de bicarbonato así como el pH (fig. 39-6). La compensación res-
nato, que entra en la circulación sanguínea y ayuda a amortiguar la piratoria es una disminución de la respiración originada por la
carga de ácido (fig. 39-5). declinación de la concentración de hidrogeniones, lo que incremen-
ta la PCO2. Tal situación vuelve a normalizar el pH al tiempo que
La reacción global en la sangre cuando se añade un ácido poten- eleva aún más la concentración plasmática de bicarbonato. La mag-
te como el ácido sulfúrico es la siguiente: nitud de esta compensación es limitada por los mecanismos de los
quimiorreceptores carotídeo y aórtico, que estimulan el centro respi-
2NaHCO3 + H2SO4 → Na2SO4 + 2H2CO3 ratorio si ocurre algún descenso perceptible en la PO2 arterial. En la
alcalosis metabólica, se consume más secreción renal de hidrogenio-
Por cada mol de hidrogenión que se añade, se pierde 1 mol de bicarbo- nes para reabsorber la mayor carga filtrada de bicarbonato; y si la
nato de sodio (NaHCO3). El riñón en efecto revierte la reacción: concentración de éste en plasma supera los 26 a 28 meq/L, entonces
Na2SO4 + 2H2CO3 → 2NaHCO3 + 2H+ + SO42–
718 SECCIÓN VII Fisiología renal
el mismo aparece en la orina. La elevación de la PCO2 inhibe la com- do de carbono de la muestra de sangre arterial intersecciona esta esca-
pensación renal al facilitar la secreción de ácido, pero su efecto es la, muestra los meq/L de la base amortiguadora en la muestra. Dicha
relativamente leve. base es igual al número total de aniones amortiguadores (principal-
mente proteínas, bicarbonato y hemoglobina) que pueden aceptar los
NOMOGRAMA DE LA CURVA iones hidrógeno en la sangre. El valor normal en un individuo con 15
DE SIGGAARDANDERSEN g de hemoglobina por decilitro (100 ml) de sangre es de 48 meq/L.
El uso del nomograma de la curva de Siggaard-Andersen (fig. 39-6) El punto en el que la línea de calibración del dióxido de carbono
para tratar las características acidobásicas de la sangre arterial es útil intersecciona la escala curvada inferior en el nomograma indica el
en situaciones clínicas. Este nomograma tiene la PCO2 representada exceso de base. Este valor, que es positivo en la alcalosis y negativo
en una escala logarítmica en el eje vertical y el pH en el eje horizon- en la acidosis, es la cantidad de ácido o base que restablecería 1 L de
tal. Por tanto, cualquier punto a la izquierda de una línea vertical sangre a la composición acidobásica normal a una PCO2 de 40
trazado a través del pH de 7.40 indica acidosis, en tanto cualquier mmHg. Cabe observar que una deficiencia de base no se puede
punto a la derecha indica alcalosis. La posición del punto por arriba corregir por completo con el simple cálculo de la diferencia entre el
o por debajo de la línea horizontal a través de una PCO2 de 40 bicarbonato estándar normal (24 meq/L) y el bicarbonato estándar
mmHg define el grado eficaz de hipoventilación o hiperventilación. efectivo, así como con el suministro de esta cantidad de bicarbonato
de sodio por litro de sangre; parte del bicarbonato añadido se con-
Si una solución contiene bicarbonato de sodio (NaHCO3) y nin- vierte en dióxido de carbono y agua, y se pierde el dióxido de carbo-
gún amortiguador se equilibrase con mezclas de gas que contienen no en los pulmones. La cantidad efectiva que debe añadirse es
diversas cantidades de dióxido de carbono, los valores de pH y PCO2 aproximadamente de 1.2 tantos el déficit de bicarbonato estándar,
en equilibrio descenderían sobre la línea de rayas del lado izquierdo pero la escala curvada inferior en el nomograma, que se ha ideado
de la figura 39-6 o en una línea paralela a la misma. Si hubiera amor- empíricamente al analizar muchas muestras de sangre, es más precisa.
tiguadores, el declive de la línea sería mayor; y cuanto mayor sea la
capacidad de amortiguación de la solución, tanto más escarpada es la En el tratamiento de los trastornos acidobásicos, desde luego, se
línea. Para la sangre normal que contiene 15 g de hemoglobina por debe considerar no sólo la sangre sino también todos los comparti-
100 ml, la línea de titulación del dióxido de carbono pasa a través de mientos del líquido corporal. Los otros compartimientos de líquido
la marca de los 15 g/100 ml en la escala de la hemoglobina (en el lado tienen concentraciones muy diferentes de amortiguadores. Se ha
inferior de la escala curvada superior) y del punto donde se intersec- determinado de manera empírica que la administración de una can-
tan las líneas de la PCO2 = 40 mmHg y pH = 7.40, según se muestra tidad de ácido (en la alcalosis) o de base (en la acidosis) equivalente
en la figura 39-6. Cuando el contenido de hemoglobina de la sangre a 50% del peso corporal en kilogramos, multiplicado por el exceso
es bajo, hay una pérdida importante de la capacidad de amortigua- de base en la sangre por litro, corregirá el trastorno acidobásico en
ción y disminuye el declive de la línea de titulación del dióxido de todo el organismo. Sin embargo, por lo menos cuando la anomalía es
carbono. Sin embargo, la sangre contiene desde luego amortiguado- grave, no es prudente llevar a cabo tal corrección considerable en un
res además de la hemoglobina, de manera que incluso la línea trazada solo paso. Más bien, debe proporcionarse casi la mitad de la cantidad
desde el punto cero en la escala de la hemoglobina a través de la inter- indicada y definir de nuevo las concentraciones acidobásicas de
sección de PCO2-pH normal, es más escarpada que la curva para una la sangre arterial. Así, puede entonces calcularse y proporcionarse la
solución que no contenga amortiguadores. cantidad necesaria para la corrección final. También conviene hacer
notar que, por lo menos en la acidosis láctica, el bicarbonato de sodio
Para uso clínico, se retira en condiciones anaeróbicas la sangre disminuye el gasto cardiaco y la presión arterial, de modo que debe
arterial o la sangre capilar arterializada y se mide su pH. También se utilizarse con precaución.
valoran los pH de la misma sangre luego del equilibrio con cada una
de las dos mezclas de gases que contienen diferentes cantidades cono- RESUMEN DEL CAPÍTULO
cidas de dióxido de carbono. Los valores de pH en los niveles de PCO2
conocidos se trazan y conectan para obtener la línea de titulación del ■ Las células de los túbulos proximales y distales secretan iones de
dióxido de carbono para la muestra de sangre. El pH de dicha muestra hidrógeno. La acidificación también ocurre en los túbulos
antes del equilibrio se traza sobre esa línea y se lee la PCO2 de la mues- colectores. La reacción que interviene principalmente en la
tra en la escala vertical. El contenido de bicarbonato estándar de la secreción de hidrogeniones en los túbulos proximales es el
muestra está indicado por el punto en el que la línea de titulación del intercambio de iones sodio e hidrogeniones (Na+-H+). El sodio se
dióxido de carbono se intersecciona con la escala de bicarbonato en la absorbe de la luz del túbulo y el hidrogenión se excreta.
línea de la PCO2 = 40 mmHg. El bicarbonato estándar no es la con-
centración de bicarbonato real (efectivo) de la muestra, sino más bien, ■ El gradiente de hidrogeniones máximo en contra del cual los
lo que sería la concentración de bicarbonato después de eliminar mecanismos de transporte pueden secretar en el ser humano,
cualquier componente respiratorio. Ésta es una medida de la reserva corresponde a un pH urinario de casi 4.5. Sin embargo, tres
de álcalis de la sangre, excepto que se mide al determinar el pH más reacciones importantes en el líquido tubular retiran el
que el contenido de dióxido de carbono total de la muestra después hidrogenión, lo cual permite mayor secreción de ácido. Éstas son
del equilibrio. Como en la reserva de álcalis, constituye un índice del las reacciones con bicarbonato para formar dióxido de carbono y
grado de acidosis metabólica o alcalosis presente. agua con fosfato dibásico (HPO42–) para constituir fosfato
monobásico (H2PO4–) y con amoniaco para formar amonio.
Se proporcionan graduaciones adicionales en la escala de la cur-
va superior del nomograma (fig. 39-6) para medir el contenido de la ■ La anhidrasa carbónica cataliza la formación de ácido carbónico
base amortiguadora; el punto donde la línea de calibración del dióxi- (H2CO3) y los fármacos que inhiben a la anhidrasa carbónica
deprimen la secreción de ácido por los túbulos proximales.
CAPÍTULO 39 Acidificación de la orina y excreción de bicarbonato 719
■ La secreción renal de ácido es alterada por cambios en la PCO2 C) el pH plasmático y la concentración plasmática de bicarbonato
intracelular, la concentración de iones potasio, la concentración de están bajos y la PCO2 arterial se encuentra normal.
anhidrasa carbónica y la cifra de hormona corticosuprarrenal.
D) el pH del plasma y la concentración plasmática de bicarbonato
PREGUNTAS DE OPCIÓN MÚLTIPLE están aumentados y la PCO2 arterial se halla normal.
Para todas las preguntas seleccione la mejor respuesta, a menos que se E) el pH plasmático es bajo, la concentración plasmática de
especifique otra indicación. bicarbonato está elevada y la PCO2 arterial es normal.
1. ¿Cuál de los siguientes es el principal amortiguador presente en el 4. En un paciente con un pH plasmático de 7.10, el cociente
líquido intersticial? [HCO3–]/[H2CO3] (bicarbonato/ácido carbónico) en el plasma
A) Hemoglobina. es de
B) Otras proteínas.
C) Ácido carbónico. A) 20.
D) Ácido fosfórico (H2PO4). B) 10.
E) Compuestos que contienen histidina. C) 2.
D) 1.
2. El aumento de la ventilación alveolar incrementa el pH sanguíneo E) 0.1.
dado que
A) activa los mecanismos neurales que eliminan el ácido de la sangre. BIBLIOGRAFÍA ADICIONAL
B) hace que la hemoglobina sea un ácido más potente.
C) aumenta la PO2 de la sangre. Adrogué HJ, Madius NE: Management of life-threatening acid–base
D) disminuye la PCO2 en los alveolos. disorders. N Engl J Med 1998;338:26.
E) el mayor trabajo muscular de la respiración acentuada genera
más dióxido de carbono. Brenner BM, Rector FC Jr (editors): The Kidney, 6th ed, 2 Vols.
Saunders, 1999.
3. En la alcalosis metabólica no concentrada
A) el pH del plasma, la concentración plasmática de bicarbonato y Davenport HW: The ABC of Acid–Base Chemistry, 6th ed. University of
la PCO2 arterial tienen concentraciones bajas. Chicago Press, 1974.
B) el pH plasmático está elevado y la concentración plasmática de
ácido carbónico y la PCO2 arterial están bajas. Halperin ML: Fluid, Electrolyte, and Acid–Base Physiology, 3rd ed.
Saunders, 1998.
Lemann J Jr., Bushinsky DA, Hamm LL: Bone buffering of acid and
base in humans. Am J Physiol Renal Physiol 2003;285:F811
(Review).
Vize PD, Wolff AS, Bard JBL (editors): The Kidney: From Normal
Development to Congenital Disease. Academic Press, 2003.
Respuestas a las preguntas
de opción múltiple
Capítulo 1 Capítulo 13
1. B 2. C 3. B 4. C 5. C 6. D 7. E 8. E 1. A 2. D 3. C 4. D 5. C 6. E
Capítulo 2 Capítulo 14
1. A 2. D 3. D 4. B 5. C 6. C 7. B 8. A 1. C 2. D 3. C 4. D 5. A 6. B
Capítulo 3 Capítulo 15
1. B 2. C 3. E 4. B 5. B 6. C 7. D 1. C 2. E 3. C 4. D 5. B 6. D 7. D 8. B
Capítulo 4 Capítulo 16
1. C 2. E 3. E 4. A 5. C 6. B 7. B 8. C No hay preguntas de opción múltiple.
Capítulo 5 Capítulo 17
1.B 2.D 3. B 4. C 5. C 1. B 2. E 3. B 4. A 5. A 6. B 7. D 8. D
Capítulo 6 Capítulo 18
1. C 2. D 3. E 4. B 5. D 6. E 1. E 2. E 3. A 4. C 5. B
Capítulo 7 Capítulo 19
1. D 2. A 3. C 4. C 5. B 6. E 1. C 2. B 3. E 4. C 5. C 6. A 7. D 8. A
9. D 10. C
Capítulo 8
Capítulo 20
1. D 2. A 3. B 4. A 5. D 6. C 7. B 8. C
9. A 10. E 11. D 1. D 2. B 3. E 4. D 5. C 6. D 7. D 8. A 9. A
Capítulo 9 Capítulo 21
1. D 2. D 3. C 4. B 5. E 6. C 7. D 8. B 1. C 2. E 3. D 4. A 5. C 6. D 7. E
9. D 10. D 11. B
Capítulo 22
Capítulo 10
1. C 2. D 3. C 4. A
1. A 2. E 3. E 4. E 5. B 6. D 7. D 8. E
9. C 10. A Capítulo 23
Capítulo 11 1. E 2. A 3. C 4. B
1. D 2. C 3. D 4. D 5. D 6. C 7. D 8. E Capítulo 24
Capítulo 12 1. E 2. D 3. D 4. C 5. E 6. D 7. C
1. E 2. C 3. E 4. C 5. E 6. B 7. C 8. A Capítulo 25
9. E 10. C 11. D 12. E
1. C 2. E 3. D 4. C 5. D
721
722 Respuestas a las preguntas de opción múltiple Capítulo 33
Capítulo 26 1. D 2. A 3. E 4. E 5. E 6. D
1. E 2. D 3. E 4. A 5. C Capítulo 34
Capítulo 27 1. D 2. C 3. A 4. E 5. D 6. A
1. C 2. D 3. E 4. A 5. B Capítulo 35
Capítulo 28 1. E 2. B 3. D 4. D
1. E 2. E 3. C 4. E 5. E 6. B Capítulo 36
Capítulo 29 1. D 2. B 3. B 4. D 5. E 6. B 7. C
1. C 2. A 3. A 4. D 5. D Capítulo 37
Capítulo 30 1. A 2. A 3. A 4. A 5. E 6. C 7. D
1. A 2. C 3. C 4. C 5. E 6. D Capítulo 38
Capítulo 31 1. E 2. C 3. D 4. E 5. D 6. C 7. D
1. C 2. B 3. D 4. B 5. E 6. A 7. A 8. E Capítulo 39
Capítulo 32 1. C 2. D 3. D 4. B
1. B 2. A 3. D 4. D 5. D
Índice alfabético
Los números de página seguidos por f y c corres- Acondroplasia, 334 secreción
ponden a figuras y cuadros, respectivamente. Acromatopsia, 193 estrés, 366
Acromegalia, 305 glucocorticoides, efectos, 365
A
Aberrante, diferenciación sexual y gigantismo, 328 Adrenomedulina, 357
Acrosoma, 420 AE1. Véase Aniónico, intercambiador 1
anomalías cromosómicas, 396 Acrosómica, reacción, 413 Aerobia, glucólisis, ejercicio, 107
anomalías hormonales, 396–398 ACTH. Véase Adrenocorticotrópica, hormona Aerofagia, 502
ABO, sistema Actinina, músculo estriado, 100 Afasia fluida, 293
aglutinación, reacciones, 561 Activinas, receptores, 427 Afasias, 293
aglutininas, 561c Activo, transporte, 53 Aferente
antígeno H, 560–561 Acuaporina-1, 685
antígenos, A y B, 560–561 Acuaporinas, 685 arteriola, 673, 674
eritrocito, aglutinación, 561, 563 Adaptación, aparato olfatorio, 221 nervio, efecto de la PCO2 en las descargas del,
ABP. Véase Andrógenos, proteína transportadora Adaptación rápida, receptores de, 664
Absorción, 479–483 Addison, enfermedad, 375 660f
calcio, 485 Addisoniana, crisis, 375 Aferentes, 319
hierro, 485–486 Adenilil ciclasa
vitaminas, 485 fibras, conexiones centrales, 230
Acalasia, 501 cAMP, producción, 61–62 fibras vagales, inhiben la descarga inspiratoria,
ACE, inhibidores. Véase Angiotensina, enzima propiedades reguladoras, 61
Adenohipófisis 658
convertidora, inhibidores hormona-secreción, celulares, 324–325 Aferentes y eferentes en la médula espinal,
Aceleración de crecimiento, 332 hormonas, 313
Acelerada, conducción auriculoventricular, 533, conexiones polisinápticas, 234f
acciones, 314 2-AG, 151
534 hipotálamo, 314 Aganglionar, megacolon, 505
Acetilcolina, 144, 460, 461f secreción, control hipotalámico, 314 AGE. Véase Glucosilación avanzada, productos
secreción de hormonas, 323
efecto, músculo liso, 116 función, 323 finales de
intestinal, 115 prolactina, 323 Agenesia ovárica, 397
Adenosina Ageusia, 225
eliminación, sinapsis, 144 derivados, 11 Agnosia, 291
funciones, 143 trifosfato de, 11–12, 149–150, 377 Agranulocitosis, 149
receptores, 144–145 célula, función, 12 Agua
ciclo del ácido cítrico, 23
propiedades farmacológicas, 144 glucólisis, 23–24 corporal, componente intracelular, 4
síntesis, 143 neurotransmisor, 150 momento de dipolo, 4
transmisión, uniones, autonómica, 259 proceso, formación, 12 red de puentes de hidrógeno, 4
transportador, 143, 144 recambio, células musculares, 107 Agua, consumo
Acetilcolinesterasa, 144 ADH. Véase Antidiurética, hormona
inhibidores Adicción, motivación, 172 aspectos psicológicos y sociales, 311
Adipocinas, 450 cambios en la osmolalidad plasmática, EFC
enfermedad de Alzheimer, tratamiento, 289 Adquirida, inmunidad, 71, 74
miastenia grave, avances terapéuticos, 129 activación de linfocitos B, T, 71, 73–75 volumen, 310f
ACh. Véase Acetilcolina resumen, 77f factores reguladores, 311
Aciclovir, 47 Adquirido, nistagmo, 212 Agua, metabolismo
Ácidas, hidrolasas, lisosomas, 39 Adrenérgicos, receptores, 146–147 acciones, glucocorticoides, 365–367
Acidobásico activación, 147 insuficiencia hipofisaria, 335–336
equilibrio, 645 noradrenalina, adrenalina, 146–147 Aguda
HCO3, valores, 647f subtipos, 146, 357 insuficiencia respiratoria, síndrome, 653
PCO2, valores, 647f Adrenérgicos α, receptores, 146–147 intoxicación por plaguicidas, 262
pH plasmático, valores, 647f Adrenocorticotrópica, hormona Ahogamiento, 666
respuestas ventilatorias a los cambios, 661– aldosterona, secreción, producción, 372 Aire
aspectos químicos y metabolismo, 368 conducción, 206
662 concentraciones plasmáticas, 369 valores de PO2 y PCO2, 642
nomograma, 647 efecto de la secreción de la aldosterona, volumen, 629
Acidobásicos, trastornos, 6 Albinismo, 325
Ácidos, 6 372 localizado, 325–326
grasos efectos, suprarrenal, 368 Albuminuria, 679
estimulación, 362 Alcalosis, 6, 647–649, 715
estructura, 26 fetos, 418 Aldosterona, 364
oxidación, 26–27 función, 368 deficiencia, 375
insuficiencia, 336 efecto Na,K-ATPasa, actividad de la bomba, 53
enfermedades relacionadas con desequili- mecanismo de acción, 361 regulación del equilibrio de sal, 374
brio de, 28 respuesta al estrés, 369 secreción, regulación
ritmo circadiano, 368–369
saturados/insaturados, 26-30 ACTH, efectos, 372
síntesis, 27 angiotensina II, efectos, 372–373
Acidosis, 6, 647–649, 715 electrólitos, efectos, 373–374
no compensada, 716 estímulos, 371–372
Acinesia, 245 renina, efectos, 372–373
Aclimatación, proceso, 650–651 segundos mensajeros, 375c
Acomodación y envejecimiento, 188 Aldosterona-secreción, mecanismo, 374f
723
724 ÍNDICE ALFABÉTICO
Alérgica, enfermedad, acciones de los glucocorti- Amortiguador, 6 Antígeno
coides, 367 AMPA, receptores, 139–140 presentación, 75
prostático específico, 423
Alerta, respuesta, 273 glia y neuronas, 141 reconocimiento, 75
α, ritmo, 273 Ampolla, respuestas a la rotación, 211
Anabolismo, 487 Antígeno-células presentadoras
variaciones, 273 Anandamida, 151 linfocito T αβ, interacción, 76f
Alimentos, ingestión Anatómica, reserva, 491 proteína MHC peptídica, complejos, 75, 76
Androgénica, resistencia, 397 tipos, 75
control, 486–487 Andrógeno-dependientes, 428
mecanismos que controlan, 487 Andrógenos, 364–365, 391, 419 Antihistamínicos, 160
Alistamiento de unidades motoras, 234 Antimuscarínico, síndrome, 263
Alodinia e hiperalgesia, 164–165 proteína transportadora, 421 Antipsicóticos
ALS, esclerosis lateral amiotrófica, 240 Andropausia, 401
Alta densidad, lipoproteínas de, 29 Anemia, efectos, 653f esquizofrenia, 147
Alucinógenos, fármacos, 149 Anémica, hipoxia, 649, 652 intoxicación muscarínica, avances terapéuticos,
Alveolar Aneuploidia, 14
aire, 634–635 Anfetamina, 147 263
composición, 635, 650f Angiogénesis tioridazina, 181
ejemplo, 634–635 Antivirales, 47
ecuación de gas, 634 factor de crecimiento endotelial vascular, 573 Antro
tensión superficial, participación del agente vasculogénesis, 573 formación, 401
Angiotensina, 599 gastrina, secreción, inhibidor, 469
tensioactivo, 631–632 circulación Aórtico, cuerpo, 660
ventilación, 633
formación y metabolismo, 702f sitio, 660
efecto de las variaciones, frecuencia respira- metabolismo, 704 AP-1, 49
toria, 633f enzima convertidora APC. Véase Antígeno-células presentadoras
inhibidores, 540 Apnea obstructiva del sueño, 276
vías respiratoria, 624–625 representación esquemática, 703 Apneusia, 658
parénquima pulmonar, 621 Angiotensina II Apoptosis
tejido acinar, 621 actividades sobre la corteza suprarrenal, 55
mecanismo de acción, 361f definición, 47
Alveolocapilar, membrana, difusión a través de, 635 órgano subfornical, 310 vías, 47
Alveolos secreción de aldosterona, efectos, 372–373 APP, 290
Angiotensina III, 704 Aprendidas, respuestas, largo plazo, 285
células epiteliales Angiotensinógeno. Véase Renina, sustrato Aprendizaje
tipo I, 624 Ángulo abierto, glaucoma, 179 asociación, 284, 285
tipo II. Véase Granulosos, neumocitos Aniónico cerebelo, 251, 252
desequilibrio, 648 definición, 283
células importantes, adulto, 625f intercambiador 1, 645 no asociativo, 285f
presión, 628 Anómica, afasia, 293 plasticidad sináptica y, 286
vías respiratorias, transición celular, 623f Anorexígenos, 487 Araquidónico, ácido, 30-31
Alzheimer, enfermedad Anorrectal, región, sagital, 506f 2-Araquidonil glicerol, 151
Anosmia, 221 Arco reflejo
anomalías asociadas, 290 Anovulatorios, ciclos, 412 actividad, 228
avances terapéuticos, 289 Anoxia, 649 componentes, 228
citopatología, signos, 290f ANP, gránulos, 706 reflejos
factores de riesgo, procesos patógenos, 290f ANP. Véase Auricular, péptido natriurético
Amantadina, 147 ANS. Véase Autónomo, sistema nervioso monosinápticos, 229
Amargo, sabor, 224 Ansiedad, trastornos, 149 polisinápticos, 229
Amatoxinas, 263 Anterógrada, amnesia, 285 ARDS. Véase Aguda, insuficiencia respiratoria,
Ambliopía, 187 Antibióticos, anosmia, avances terapéuticos, 221
AMD. Véase Senil, degeneración macular Anticoagulación, mecanismos, 567–568 síndrome
AME, 371 antitrombina III, 567 Arginina vasopresina, 311
Amenorrea, 413 efecto antiagregante, 567 Argyll Robertson, pupila, 188
Amiloide, proteína precursora, 290 factor de coagulación, 567f Aromatasa, 417
Amilopectina, estructura, 478f heparina, 567
Aminoácidos, 16 plasmina, 567–568 enzima, 406
absorción, 482 plasminógeno, receptores, 568 inhibidores, 302
activación, citoplasma, 19 sistema fibrinolítico, 567–568 Arritmias cardiacas, aplicaciones clínicas
catabolismo, 21 trombomodulina, 567
en cuerpo, 19 Anticoagulantes, 568–569 arritmias
esenciales condicionales, 16 derivados cumarínicos, 569 auriculares, 531–532
funciones metabólicas, 22 heparina, 568–569 ventriculares, 532–533
no esenciales, 16 quelantes, 569
nutricional, esenciales, 16 Anticonceptivos, métodos, 412c conducción auriculoventricular acelerada,
proteínas, 19 Anticonvulsivos, 277 533–534
reserva, 17 Anticuerpos contra receptores, 64
metabólica común, 21 Antidepresivos, enfermedad de Alzheimer, consecuencias de las arritmias auriculares,
Aminoácidos β, 13 532
Aminopiridinas, tratamiento para el síndrome de tratamiento, 289
Antidiurética, hormona, 313, 698 focos ectópicos de excitación , 530–531
Lambert–Eaton, 130 Antidrómica, conducción ortodrómica y, 91–92 frecuencia cardiaca normal, 529
Amiodarona, 181 marcapasos anómalos, 529–530
Amiotrófica, esclerosis lateral, 240 reentrada, 531
Amniocentesis, 397 síndrome del segmento QT largo, 533
Amoniaco tratamientos de arritmias, 534
Arterial, presión
formación de urea, 21–22 arterial, curva, 578f
sistema de amortiguación, 713 diastólica, 578
sistólica, 578
ÍNDICE ALFABÉTICO 725
Asa de Henle, 674, 685–686 neurotransmisión, fármacos que modifican lámina, 38. Véase también Celular, membrana
operación del, 688f los procesos, 261 plasma, hormona del crecimiento, 326
Basales, ganglios
Ascendente organización periférica, transmisores libera-
activación reticular, en tronco encefálico, 272 dos, 257 enfermedad de Parkinson, 245, 247–248
vía, sensitiva, 167, 167f enfermedades de, 245, 246
respuestas funciones, 245
Ascitis, 511 hipotálamo, estimulación, 309–310 organización, 243–244
Asfixia, 666 vías, control, 265f principales conexiones, 244
Asociación, aprendizaje por, 284, 285 vías bioquímicas, 245
Astereognosia, 291 segmento, motor, periférico, 256 Bases, 6
Astigmatismo, 188 sistema nervioso somatomotor, diferencia débiles, capacidad amortiguadora, 7
Astrocitos, 83–84 Básico, ritmo eléctrico, 498
entre, 264 músculo liso gastrointestinal, 499f
protoplasmático, 84 Autorreceptor, 136 potenciales en espiga, 498
Ataxia, 252 Autosómica dominante, nefropatía poliquística, Basilar, arteria, 403
Atelectasia, 632 Basófilos, 68
Ateroesclerosis y colesterol, 31 687 Bastón, receptor potencial, 182–183
Atetosis, 245 AV Bastones
Atípica, depresión, 149 densidad, a lo largo del meridiano horizontal,
ATP. Véase Adenosina, trifosfato de nódulo. Véase Auriculoventricular, nódulo
Atrésicos, folículos, 401 válvulas. Véase Auriculoventriculares, válvulas 182f
Atropina, 187, 262, 469 AVP, 311 esquema, 182f
Audibilidad humana, curva, 205f Axiles y proximales, control de músculos pigmento fotosensible, 183
Audición secuencia de acontecimientos que participan en
haz corticobulbar, 239
ondas de sonido, 203–206 haz corticoespinal, 238 la fototransducción, 184
transmisión del sonido, 206 movimiento, 239 BCR-ABL, gen, fusión, 57
Auditiva, agudeza, 209 Axoaxónica, sinapsis, 121 BDNF, 94
Auditivas Axodendríticas, sinapsis, 121 Becker, distrofia muscular, 100
fibras nerviosas, potenciales de acción, 207 Axonema, 42 Benzodiazepinas, 142, 262
vías, 207–209 Axonémica dineína, 42 BER. Véase Básico, ritmo eléctrico
Auditivo, procesamiento rápido, teoría, 292 Axónica β, aminoácidos, 13
Auerbach, plexo, 473 regeneración, 94 β, lámina, 18–19
Aura, 276 velocidad de conducción, 92 β, receptores adrenérgicos, 146–147
Auricular Axónico Βeta, ritmo, 273f
fibrilación, 531f, 532 muñón, degeneración, 131 Bezold–Jarisch, reflejo, 664
músculo, 539 transporte, 86 Bifascicular/trifascicular, bloqueo, 530
péptido natriurético, 707 microtúbulos, 87 Biliar
Axosomática, sinapsis, 121
efecto de la inmersión, 708 Ayuno. Véase Jugo gástrico secreción
sístole, 521 Azatioprina, miastenia grave, tratamiento, 129 bilis, 464–466
taquicardia, 531 Azúcar, transporte intestinal, 480-481 control neurohumoral, 516
Auriculares, arritmias, 531
Auriculoventricular, nódulo, 521 B sistema
Bachmann, haz, 521 efectos de la colecistectomía, 516
bloqueo nodal, 529-530 Baclofeno formación de bilis, 514–516
retraso nodal, 524 funciones de la vesícula biliar, 516
Auriculoventriculares, válvulas, 539 esclerosis lateral amiotrófica, tratamiento, 240 regulación de la secreción biliar, 516
Auscultatorio, método parálisis cerebral, tratamiento, 236 visualización de la vesícula biliar, 516–517
manguito, presión, 579 Bacterianas
ruidos de Korotkoff, 579 infecciones, acciones de los glucocorticoides, Biliares
Ausencia, crisis convulsivas de, 277 ácidos, 465
Autocrina, comunicación, 54 367 cálculos, 517
Autónomas toxinas efectos cAMP, 62, 62f canalículos, 510
neuronas preganglionares, 256 Baja densidad, lipoproteínas de, 29 pigmentos, glucurónidos, 465, 513
estimulación descendente, 265–266 Balismo, 245
uniones, transmisión química Barbitúricos, 142 Bilirrubina, 465, 513
Barométrica, presión, 634 hem, conversión, 513
acetilcolina, 259 moléculas de ácido difosfoglucurónico de uridi-
neurotransmisión colinérgica, 259 efectos, 649 na, 513
neurotransmisión noradrenérgica, 260, Barorreceptores
Bilis
261, 263 actividad nerviosa comparación, conductos hepáticos, en seres
noradrenalina, 259 gasto cardiaco, 591 humanos, 516c
transmisores no adrenérgicos, no colinér- presión sanguínea sistémica, 590 conducto hepático de seres humanos, 512c
simpática, 591 producción, 516
gicos,264 solubilidad del colesterol, 515f
Autónomo, impulso nervioso, respuestas de órga- cayado aórtico, 589, 592f
efectos respiratorios, estimulación, 665 Biliverdina, 465
nos efectores, 264–265 nervio depresor aórtico, 589 Binocular, visión, 195
Autónomo, sistema nervioso, 473 núcleo del haz solitario, 590 Biológica, oxidación, 11
receptores cardiopulmonares, 589 Biorretroalimentación, 288
actividad, respuesta a órganos efectores, 260 seno carotídeo, 589, 592f Blanca, grasa, depósitos, 27
características, 256 Blancos, ramos comunicantes, 257
disfunción, 264 nervio del, 589 Blastocito, 414
divisiones, 255 ventrolateral caudal del bulbo raquídeo, 590 BMI. Véase Índice de masa corporal
Barr, cuerpo, 393 BMR. Véase Basal, índice metabólico
parasimpática, 257–259, 257f Bartina, 687
simpática, 256–257 Bartter, síndrome, 687
funciones, 255, 264 Basal
índice metabólico, 490
726 ÍNDICE ALFABÉTICO
BNP. Véase Cerebral, péptido natriurético Calmodulina, 57 hormona
Bohr estructura, 58f de crecimiento, 448
tiroidea, 447
ecuación, 634 Calmodulina-cinasas, dependientes, 57-58
efecto, 643 Calor hormonas/ejercicio, efectos, 447
Bombesina, 473. Véase también Gastrina, péptido Carbónica, anhidrasa, 647
pérdida, 317–318
liberador producción inhibidores de, tratamiento, 179
Botulínica, toxina, 123 Carbónico, ácido, 7
causas, 317 Carbónico-bicarbonato, ácido, sistema, 646
ALS, tratamiento, 240 durante el ejercicio, 317 Carbono, monoxihemoglobina de. Véase
clono, tratamiento, 233 excitación emocional, 317
Botulínica y tetánica, toxinas, 123 influencia de mecanismos endocrinos, 317 Carboxihemoglobina
Bovina, prepropresofisina, 312 músculo, 108 Carboxihemoglobina, 653
Bowman, cápsula, 673 pérdida de calor, 317, 318 Carboxilo-terminal, tetrapéptido, 468-471
Bradicardia, 529 Cardiaca
Bradicardia-taquicardia, 529 equilibrio, 316
Bradicinesia, 245 receptores, 161 excitación, origen y propagación, 521, 524
Broncopulmonar, displasia, 654 Calorías, 489 consideraciones anatómicas, 521–522
Bronquial, circulación, 627 Calostro, leche, 417 marcapasos, potenciales de acción, 523–524
Brown-Séquard, síndrome, 170 CAM. Véase Celular, moléculas de adhesión propiedades del músculo cardiaco, 522–523
Bucal, temperatura, 317 CaMK, 57
Bucle/asa de retroalimentación positiva, 88 cAMP, intracelular, 464 frecuencia, 544
Bulbar, control cAMP. Véase Cíclico, monofosfato de adenosina función, con el ejercicio, 550c
bulbo raquídeo rostral ventrolateral, 589 Campos visuales y visión binocular, 195 insuficiencia, 540
columna gris intermediolateral, 589 Canabinoides endógenos, 151–152 remodelación, 540
factores que afectan la actividad, RVLM, 591f analgesia provocada por estrés, 173 respuesta, ejercicio supino moderado, 552
factores que afectan la frecuencia cardiaca, Canales de la membrana celular, alteraciones, 285 Cardiaco
Canastilla, células en, 249, 270, 271 ciclo. Véase Ciclo cardiaco
589, 592f Cáncer, aspectos genéticos, 47 marcapasos, 521
frecuencia cardiaca, nervio vago, 589, 591 Cánceres, hipercalcemia humoral, 384 sistema de conducción, 521
reflejo somatosimpático, 589 “Candelero”, células en, 271 tejido
vías básicas, 589, 590 Capacidad vital forzada, 629f
Bulbares, quimiorreceptores, 661 Capacitación, 422 despolarización, 531f
Bulbo raquídeo, haces reticuloespinales, postura, Capilar, pared velocidad de conducción, 524c
vector, 528
240 estructura, 54 Cardiaco, gasto, 546
transporte, 54f control, 550
C Capilar, presión, 580 determinación, 546f
C, onda 544 coeficiente de filtración capilar, 581-582 factores que controlan, 546–547
Ca2+ fuerzas de Starling, 581 interacciones entre los componentes, 546f
gradiente de presión métodos de medición, 545–546
conducto de, 51 situaciones, efectos, 546c
cardiomiocitos, 117 hidrostática, 581 varias situaciones, 546
osmótica, 581–582 Cardiaco, músculo
exocitosis dependiente de, 48 gradientes de presión, 582 células, histología, 522
fototransducción, 184 limitado por el flujo y difusión, intercambio, estriaciones, 110
funciones, 54 isoformas, 112
gradiente de concentración, 56 582 membrana en reposo, potencial, 110
manipulación, células de mamífero, 57f líquido intersticial, 581–582 metabolismo, 113–114
músculo liso, contracción, 114–115 Capilares micrografía electrónica, 111f
segundo mensajero, 56–58 cortes transversales, 572f morfología, 110
transporte, contracción muscular, 102–104 esfínteres precapilares, 570–571 potencial de acción, 110–111
unido con el complejo troponina-tropomiosina, exocitosis, 571 relación
fenestraciones, 571
103f glucocálix endotelial, 571 de tensión con la longitud del, 547
Cadavérica, rigidez, 108 metaarteriolas, 570–571f longitud-tensión, 112, 113f
Cadena corta, ácidos grasos de, 485 microcirculación, 570–571f respuesta contráctil, 111–112
Caderinas, 42 Capsaicina, parches transdérmicos, dolor crónico, respuestas eléctricas, 522
Calbindina D, proteínas, 380 terminaciones nerviosas, 130
Calcineurina, 57 tratamiento, 164 Cardiacos, soplos, 545c
Calcio Caras, reconocimiento, áreas en el hemisferio Cardiovascular, control
control de presión arterial por retroalimenta-
antagonistas de conductos de, enfermedad de cerebral, 294f
Raynaud, tratamiento, 264 Carbamino, compuesto, 644 ción, 588, 589f
Carbidopa receptores sensitivos, 588–589
ligando, proteínas, 57–58 vasoconstricción, 589
metabolismo, 377–378 avances terapéuticos, para MSA, 256 Cardiovasculares, mecanismos reguladores
enfermedad de Parkinson, tratamiento, 247 actividad nerviosa del barorreceptor
adulto, humano, 378f Carbohidratos, 491
distribución, 378c degradación, durante el ejercicio, 106–107 actividad nerviosa simpática, 591
factores humorales, 385 dieta, 22 gasto cardiaco, 591
Calcitonina, 377 estructuras, 22 presión sanguínea sistémica, 590
acciones, 384–385 fracciones, 484 autorregulación, 587, 595
gen de, péptido relacionado con, 151, 264 participaciones estructurales y funcionales, barorreceptores
mecanismos de homeostasis de calcio, 385 cayado aórtico, 589, 592f
origen, 384 22 nervio del seno carotídeo, 589
secreción y metabolismo, 384 Carbohidratos, metabolismo nervio depresor aórtico, 589
Cálculos aritméticos, regiones cerebrales, 294
Calidad, control de, 46–47 catecolaminas, 447
glucocorticoides suprarrenales, 447–448
ÍNDICE ALFABÉTICO 727
núcleo del haz solitario, 590 factor de relajación derivado del endotelio, fosforilación, enzimas, 55
reajuste de, 592 596 inmunidad, 70f
receptores cardiopulmonares, 589 moléculas de adhesión, 36
seno carotídeo, 589, 592 funciones, 597
ventrolateral caudal del bulbo raquídeo, participación fisiológica, 597 clasificación, 42
síntesis, 596f función, 42
590 prostaciclina, 596 nomenclatura, 42
células endoteliales, 596 quimiorreceptores centrales, 595 vía de señalización, fosforilación, 55–56
cininas, 598–599 receptores auriculares de estiramiento y Celular, membrana
canales de, alteraciones, 285
calicreínas, 598 cardiopulmonares, 593 caveola, 49
enzima convertidora de angiotensina, 598 reflejo de quimiorreceptores periféricos composición, 36
formación, 598f enzima, contenido, 38
lisilbradicinina, 598f hemorragia, 594 permeabilidad, 50
receptores para bradicinina, 599 ondas de Mayer, 594 pinzamiento zonal, 49
control bulbar vasoconstricción, 594 potencial de membrana, 88
columna gris intermediolateral, 589 tromboxano A2, 596 procariota y eucariota, 36
factores que afectan la actividad de RVLM, vasoconstricción localizada, 596 propiedades de solubilidad, 36
vasoconstrictores circulantes proteínas incluidas, 36, 37
591f angiotensina, 599 Celulares, lípidos, tipos, 27
factores que afectan la frecuencia cardiaca, líquido extracelular, 599 Células
noradrenalina, 599 citoesqueleto, elementos, 40
592 urotensina II, 599 especialización, 35
frecuencia cardiaca, nervio vago, 589, 591 Cardioversor-desfibrilador, 533f secreción, 48
parte rostral ventrolateral del bulbo raquí- Cariotipo, 392 Células madre, factores estimulantes, producción,
Carnitina, 26
deo, 589 deficiencia, 28 70
reflejo somatosimpático, 589 Carotídeo, cuerpo, 660 Central
vías básicas, 590f organización, 660
control cardiovascular sitio, 660 diabetes insípida, 700
receptores sensitivos, 588–589 CART. Véase Cocaína y anfetamina regulado por hernia, 243
retroalimentación, presión sanguínea, vía auditiva, 207–210
transcripto Central, sistema nervioso, 436, 473, 514
588–589 Cascada, efecto, 636
vasoconstricción, 589 Caspasas, activación, 47 glicina, efectos excitadores, inhibidores, 143
endotelina-I Catabolismo, 488 vía, músculo estriado, 256
anomalías craneofaciales, 598 Catecolaminas, 145-146, 301, 355, 442, 447 Centriolos, 42
astrocitos y las neuronas, 597 Centrosomas, 42
funciones cardiovasculares, 597 biosíntesis y liberación, 145, 146 Cepillo, hidrolasas del borde en, 456
megacolon, 598 catabolismo, 146 Cerebelo
regulación de la secreción, 597, 598c concentraciones plasmáticas, 355 aprendizaje y, 251, 252
endotelio, 597 efectos, del músculo liso intestinal, 115 corte mesosagital, 248
función de los barorreceptores metabolismo, efecto, 357–358 corteza cerebelosa. Véase Cerebelosa, corteza
hipertensión neurógena, 592 nivel de noradrenalina en sangre venosa de seres daño, 251
infusión de fenilefrina, 592, 593f división
presión arterial, 592 humanos, 356f anatómica, 248
volumen sanguíneo, 592 receptores adrenérgicos, 146–147 funcional, 250–251
hormonas natriuréticas, 599 secreción, 146 fibras aferentes, 249
inervación de vasos sanguíneos organización, 249–250
fibras noradrenérgicas simpáticas, 587–588 regulación, 358 principales sistemas aferentes, 250c
nervios simpáticos, 587–588 vida media, 356 tronco del encéfalo, 248
venas esplácnicas, 588 Catecol-O-metiltransferasa, inhibidores de Cerebelosa, corteza
venoconstricción, 588 circuitos fundamentales, 250
inervación del corazón (COMT), enfermedad de Parkinson, ubicación y estructura, tipos neuronales, 249
contracción ventricular, 588 tratamiento, 247 Cerebelosas
frecuencia cardiaca, 588 CatSper, 421 células granulosas, 249
nervios parasimpáticos posganglionares, Caudado, núcleo, 243–244 enfermedades, 251, 252
Caudal, bulbo raquídeo ventrolateral, 699 Cerebeloso, pedúnculo, 248-249
588 Causalgia, 164 Cerebral
nódulo sinoauricular, 588 Caveolas, 49 corteza, estructura, 270f
receptores adrenérgicos y colinérgicos, 588 CBG. Véase Corticoesteroides, globulina transpor- dominancia, 291–292
tejido de conducción del corazón, 588 tadora hemisferio, áreas de reconocimiento de las
vagal tónica o tono vagal, 588 CCK. Véase Colecistocinina
maniobra de Valsalva CCK, receptores, 151 caras, 294f
bradicardia, 593 CCK 4. Véase Carboxilo-terminal, tetrapéptido metabolismo
frecuencia cardiaca, 595 CCK-liberación, péptido, 471
hiperaldosteronismo, 595 CD4 y CD8, proteínas captación y liberación de sustancias, 608–609
presión intratorácica, 593 linfocitos T, 76 consumo de oxígeno, 609
respuesta, estiramiento, 593, 594 relación proteínas, MHC-I, MHC-II, 76 fuentes energéticas, 609
taquicardia, 593 Cebadas, células, 68 glutamato, amoniaco, eliminación, 609
metabolitos vasodilatadores, 595–596 Celiaca, enfermedad, 491 parálisis, 236
monóxido de carbono, 597 Célula, pinzamiento zonal de membrana unido a péptido natriurético, 707
óxido nítrico la, 49 Cerebral, circulación
adenosina, 596–597 Celular barrera hematoencefálica
agregación plaquetaria, 597 ciclo
arginina, 596 definición, 14 desarrollo, 606
secuencia de eventos, 17
728 ÍNDICE ALFABÉTICO
Cerebral, circulación (cont.) 3′,5′monofosfato de adenosina, 460, 523 órganos neurohemáticos, 605-606
función, 606 monofosfato de guanosina, 62 zonas quimiorreceptoras, 605
órganos circunventriculares, 605–606 Ciclo cardiaco Cistinuria, 482
penetración de sustancias, 604–605 divisiones, 541f Cistometría, 694
eventos, 539 Cistometrograma, 694
flujo sanguíneo cerebral y su regulación eventos mecánicos Citocina, superfamilias de receptor de, 74
autorregulación, 607 Citocinas
flujo sanguíneo, cerebro, 608 cambios en la presión auricular, 544 efectos paracrinos locales, 72, 73
función contractilidad miocárdica, 547–550 producidas como respuesta sistémica, 80–81
de presión intracraneal, 607 corazón, consumo de oxígeno, 550–552 quimiocinas, 72
vasomotora, 607–608 diástole receptores, 72
método Kety, 606–607 Citoesqueleto
al final, 539 filamentos intermedios, 41
inervación duración, 542 microfilamentos, 40, 41
ganglios del trigémino, 603 temprana, 540–541 microtúbulos, 40
ganglios esfenopalatinos, 603 ecocardiografía, 545 Citoplásmicas, dineínas, 41
neuronas simpáticas posganglionares, 603 factores que modifican el volumen telediastó- Citotóxicos, linfocitos T, 74
péptido intestinal vasoactivo, 603 Citotrofoblasto, 414
lico, 547 Cítrico, ciclo del ácido, 23
líquido cefalorraquídeo gasto cardiaco transaminación y gluconeogénicos, 21
formación y absorción, 603–604 Clatrina, endocitosis mediada por, 48–49
función protectora, 604 control integrado, 550 CLD. Véase Cloruro-bicarbonato, intercambiador
lesiones cefálicas, 604 factores que controlan, 546–547 Clono, 233
métodos de medición, 545–546 Clorhídrico, ácido, 477
metabolismo cerebral varias condiciones, 546 Cloro
captación y liberación de sustancias, 608– músculo cardiaco, relación de la tensión con conductos, 51
609 desplazamiento, transporte de dióxido de carbo-
consumo de oxígeno, 609 la longitud, 547
eliminación de glutamato y amoniaco, pulso arterial, 542–544 no, 644–645
609 ruidos cardiacos, 544 transporte, potencial postsináptico inhibidores,
fuentes energéticas, 609 sincronización, 541–542
sístole auricular, 539–540 123
vasos, 601–602 Cloruro, iones
Cerebral y cerebelosa, corteza, sinapsis, 120 duración, 542
Cerebral y memoria, función, vínculo entre, 285 sístole ventricular, 540 fuerzas que actúan, 9–10
Cerebrales, regiones, cálculos aritméticos, 294 soplos o “murmullos”, 544–545 neuronas motoras espinales de los mamífe-
Cerebro Ciclooxigenasa 1 (COX1) y ciclooxigenasa 2
ros, 10
factor neurotrófico derivado del, 93c (COX2), 30 potencial de equilibrio, 9–10
plano temporal izquierdo y derecho, 209f Ciclosporina, miastenia grave, tratamiento, 129 Cloruro-bicarbonato, intercambiador, 466
Cerebro-cerebelo, 251 Cierre, volumen de, 634 Clostridios, 123
Cerebrósidos, 26f Ciliar Clozapina, 246
Cervical, moco, 404 esquizofrenia, 147
Cetoacidosis, 28 enfermedades de origen, 42 CML, 57
Cetoesteroides, 364 factor neurotrófico, 94 CNP. Véase Péptido natriurético tipo C
17-Cetoesteroides, 364 Ciliares, células, cóclea, 202, 202f CNTF, 95
Cetónicos, cuerpos CO, intoxicación. Véase Monóxido de carbono,
estructura, 204
formación y metabolismo, 27, 28f Cilios, 42 intoxicación por
problemas de salud, 27 Cinc. Véase Zinc CoA. Véase Coenzima A
Cetosis, 439 Cinesina, 41 Coagulación, mecanismo, 566–567
CFF, 194–195 Cininas
CFTR. Véase Quística, fibrosis, regulador de con- factor activo, 567
bradicinina, receptores, 599 formación de fibrina, 566–567
ductancia transmembrana calicreínas, 598 inhibidor de la vía del factor hístico, 567
CGRP. Véase Calcitonina, gen de, péptido relacio- enzima convertidora de angiotensina, 598 sistema
factor activo, 598–599
nado con formación, 598f extrínseco, 567
Chaperones, 20 lisilbradicinina, 598 intrínseco, 566–567
Cheyne–Stokes, respiración, 243, 667 Cinocilio, 202 tromboplastina hística, 567
Chiari–Frommel, síndrome, 417 Circadiano, ritmo, 278 Cocaína y anfetamina regulado por transcripto,
Choque, 548
niveles ACTH, 368–369 487
hipovolémico, 548 trastorno del dormir relacionado con pertur- Cociente de extracción, 677
obstructivo, 548 Cóclea
resistencia baja, 548 bación del, 279
tratamiento, 548 Circulación, aspectos cuantitativos, 466 cámara, 200
Chvostek, signo, 382 Circulatorio, sistema estructura, 200
Cianometahemoglobina, 653 Cocleares, implantes, 210
Cianosis, 644 capilares, 555 Coenzima A, 11f
Cianótica, cardiopatía congénita, 651 circulación sistémica, 556 Coenzimas como aceptores de hidrógeno, 11
Cicatrización, 81 médula ósea Colaboradores, linfocitos T, 69
Cíclico Colapsante, pulso, 543
GMP/cGMP, 62 células madre hematopoyéticas, 556 Colecistectomía, pacientes objeto de, 516
monofosfato de adenosina, 379 leucocitos, 556 Colecistocinina, 384, 443, 461, 502, 510
tipo, 556 secreción, 471
activación, 62f vasos sanguíneos, 555 Colectores, túbulos, 674
metabolismo, 62f Circulatorios, cambios, durante el ejercicio, Colelitiasis, 517
segundos mensajeros, 60–61
toxinas bacterianas, efectos, 62 551
Círculo, movimiento en, 531
Circunventriculares, órganos
angiotensina II, 605
órgano subcomisural, 605–606
ÍNDICE ALFABÉTICO 729
Cólera, 467 pigmentos, 184 gradientes de presión
toxina del, efecto, cAMP, 62, 62f receptor potencial, 182–183 angiografía coronaria, 611
Conos flujo coronario ventricular, 611
Colesterol, 360 densidad, largo del meridiano, 182f flujo sanguíneo en arterias coronarias
biosíntesis, 30 esquema, 182 derecha e izquierda, 611
desmolasa, 360 secuencia de acontecimientos que participan en miocardio ventricular, 611
enfermedad cardiovascular, 31 radionúclidos, 611
esterasa, 483 la fototransducción, 184 sístole y diástole, 611, 611f
interacción con las caveolas, 49 Consensual, reflejo, 188
solubilidad, en bilis, 515 Constitutiva, vía, 48 variaciones en el flujo coronario, 611–612
Contracción del músculo liso Coronario, quimiorreflejo, 664
Colinérgica, neurotransmisión, 259 Corporal
Colinérgicas cadena ligera de la miosina dependiente de
calmodulina, 115f índice de masa, 488
células nerviosas, 473 temperatura
interneuronas, inhibidor, impulsos dopaminér- mediadores químicos, efectos, 115
papel en Ca2+, 114–115 fiebre, 319–320
gicos, descarga excitadora, 248 secuencia de fenómenos, 115f mecanismo regulador, 318–319
neuronas, 497 Contracción muscular
Colinérgico, receptor, 145 base molecular, 102–103 umbral central, temperaturas, 319
Colinérgicos fibra, tipos de, 106 normal, 317
agonistas, tratamiento de glaucoma, 179 flujo de información que conduce a la, 104f producción de calor y pérdida de calor, 317–
receptores, fenómenos bioquímicos, 143f fuente de energía
Colinesterasa, inhibidores, 262 318
Colipasa, 483 carbohidratos y lípidos, 106, 107 Corporales, líquidos
Coloide, 340 fosforilcreatina, 106
Colon, 504 mecanismo de deuda de oxígeno, 107–108 capacidad amortiguadora, 6
absorción electrógena de sodio, 467 longitud muscular, tensión muscular y veloci- compartimientos inapropiados, 3–4
defecación, 506–507 organización, 5
humanos, 504 dad, 105 Corriente local, flujo, en un axón, 91f
motilidad, 504–505 producción de calor, 108 Corteza, fenómenos eléctricos, 271
secreción de cloruro, 467f suma, 104, 105 Corteza motora. Véase también Primaria, corteza
tiempo de tránsito, 505–506 tipos, 103–104
Colonias, factores estimulantes de, 70 Contracorriente motora
Colores, 193 intercambiadores de, 687 axones de las neuronas, 238
Comedones, 408 multiplicadores de, 687 movimiento voluntario
“Comer células”, 48 Contráctil, mecanismo, del músculo estriado, 97
Compensadora, pausa, 532 Contractura, 103 corteza
Complejo principal de histocompatibilidad Control en compuerta, modulación de la transmi- motora primaria, 236–238
parietal posterior, 238
(MHC), 491 sión del dolor, 170 premotora, 238
genes, 75 Controlados, conductos de calcio, 57
Complemento, sistema de, 72–73 Convergencia-proyección, teoría, 166 plasticidad, 238
Concentración, gradiente de, 7 Convulsiones zona motora suplementaria, 238
Conciencia, tronco encefálico y neuronas hipotalá- Cortical
actividad EEG durante, 277, 278 hueso, 385
micas, influencia, 279f, 280 generalizadas, 277 organización, 270–271
Condicionado, reflejo mutaciones genéticas, 277 plasticidad, 169–170
parcial o generalizada, 276 Corticales
biorretroalimentación, 288 tipos, 276–277 nefronas, 674
definición, 287 tratamiento, 277, 278 neuronas, respuestas eléctricas del axón y den-
Conducción, 318 Corazón
afasia de, 293 actividad eléctrica, 539 dritas, 272f
Conductiva, sordera, 209 Corticobulbar, haz, 239
Conductopatías, 51, 53 propagación normal, 525f
Conductor de volumen, 524 ley de Starling, 547 función en el movimiento, 239
Conexinas, 43–44 sistema de conducción, 522 orígenes, 239
enfermedades, 45 Corazón, inervación Corticoespinal, haz
mutaciones, 45 función en el movimiento, 239
Conexonas, 43 contracción ventricular, 588 lateral y ventral, 238
Congénita descarga vagal, 588 orígenes, 239
anosmia, 221 gasto cardiaco, 588-590 Corticoesteroides
hiperplasia suprarrenal, 361–362 nervios parasimpáticos posganglionares, 588 anosmia, tratamiento, 221
lipoide, 362 nódulo sinoauricular, 588 cortisol o, potencias relativas, 361c
lipodistrofia, 450 receptores adrenérgicos y colinérgicos, 588 globulina transportadora, 362
miastenia, 105 tejido de conducción del corazón, 588 MS, tratamiento, 86
5α reductasa, deficiencia, 426 Corea, 245 MSA, tratamiento, 256
Congénito Córnea, 177 síndrome Brown-Séquard, tratamiento, 170
hipotiroidismo, 346c Coroides, 177 Corticoestriada, vía, 244
nistagmo, 212 Coronaria, circulación Corticosuprarrenal, secreción, 353–354
Congestiva, insuficiencia cardiaca, tratamiento, consideraciones anatómicas Corticotropas, 324c
Corticotropina, hormona liberadora, 314, 487
540 arterias coronarias y sus ramas, 610f Cortisol
Conjuntiva, 177 raíz de la aorta, 610 interrelaciones, libre y unido, 363f
Conjuntivo, tejido, 627 vasos arterioluminales, 610 metabolismo hepático, 363–364
Cono vasos arteriosinusoidales, 610 proteína transportadora y, equilibrio entre, 362
venas de Tebesio, 610 vida media, 362
fotorreceptores, componentes, 180 diagrama, 610f Corto plazo, memoria a, 285
factores químicos, 612 “Cortocircuito” en la conductancia, 27
Cotransportador, 480
730 ÍNDICE ALFABÉTICO
Cowper, glándulas, 422 Cushing, síndrome, 366–367 estructura helicoidal doble, 14
CP, 236 Cutánea, circulación unidad fundamental, 14
CPAP, 276 Despolarización
Creatina, fosforilcreatina y creatinina en el múscu- hiperemia reactiva, 613 axones mielinizados, 91
reacción blanca, 613 células ciliares, 202-203
lo, ciclo, 107 respuesta triple proceso, 539
Crecimiento Desyodación, fluctuaciones, 344–345
dilatación arteriolar, 613 Detrusor, músculo, 694
fisiología, 331–332 edema local, 613 Dextrinas α-límite, 478
efectos hormonales, 332 efecto fisiológico, 613 DHEA, secreción de dehidroepiandrosterona, 362
función de la nutrición, 331 reacción roja, 613 DHEA. Véase Dehidroepiandrosterona
niños y niñas, 331f reflejo axónico, 613, 613f DHEAS. Véase Dehidroepiandrosterona, sulfato
normal y anormal, 333 respuestas generalizadas, 613–614 DHPR, 103
recién nacidos, 332 Cutáneos, mecanorreceptores DHT. Véase Dihidrotestosterona
generación de impulsos, 161 Diabetes insípida, 700
periodos, 331, 332 nervios sensitivos, 158 Diabetes mellitus, 431, 437, 449
Crecimiento, factor de tipos, 158 juvenil, 449
CV. Véase Cierre, volumen de metabolismo de las grasas, 439
alteran la actividad genética, 63f CVLM. Véase Caudal, bulbo raquídeo tipo 2, 449–450
receptores, 63 tipos, 449
tipo, 62–63 ventrolateral Diabética
Crecimiento, hormona del nefropatía, 449
acciones directas e indirectas, 329 D neuropatía, 449
biosíntesis y propiedades químicas, 326 Da, 4 retinopatía, 449
carbohidratos, efectos en el metabolismo, 327 DAG, segundo mensajero, 60–61 Diacilglicerol, segundo mensajero, 53
concentraciones plasmáticas, 326 Dalton, 4 Diafragma, partes, 626
efecto en proteínas, 327 Daltonismo, 193 Diapédesis, 68
efectos en el crecimiento, 326 Dantroleno, CP, tratamiento, 236 Diasquisis, 284
especificidad de especie, 326 DBS. Véase Profunda, estimulación cerebral Diástole
fisiología del crecimiento, 331–332 Débil, ácido, capacidad amortiguadora, 7 al final, 539
grasa, efecto en el metabolismo, 327 Declarativa, memoria, 285 duración, 542
homeostasis, electrólitos, 327 Defensinas, 68 Diastólica
insensibilidad, 334 Degeneración macular senil, 180, 181 disfunción, 547, 549
metabolismo, 326 Degustación. Véase Gusto efecto, 549f
receptor, 326 Dehidroepiandrosterona, 398, 424f presión, 539
secreción Diazepam en tratamiento para CP, 236
sulfato, 415 Dicrómatas, 193, 194
control de retroalimentación, 330f cambios, 364 Dicrótica, muesca, 542
control hipotalámico y periférico, 330–331 Dieta, lípidos de, proceso por lipasas pancreáticas,
estímulos que afectan, 330–331 Dendritas, función, 125–126
variaciones diurnas, 330 Densidad intermedia, lipoproteínas de, 29 29
somatomedinas, interacción entre, 327–329 Dent, enfermedad, 683 Dietilamida del ácido lisérgico, 149
unión, 326 Dentados, pacientes, 500 Difusa, respuesta secundaria, 271
Cresta ampollar, 201 Depresión, 149 Difusión
CRH, neurona, secreta, 315f
CRH. Véase Corticotropina, hormona liberadora intrínseca, 549f definición, 7
Criptas, estructura, 457 Depresivo mayor, trastorno, 149 no ionizante, 8
Criptorquidia, 428 Descarga masiva en situaciones de estrés, 265 a través de la membrana alveolocapilar, 635
Crisis convulsiva generalizada, 277 Descerebración Difuso, daño axónico, 284
Crítica, concentración micelar, 465 Digestión, 478–479
Crohn, enfermedad, 74, 80 mesocolicular, 241, 242 proteínas, 481–482
Cromatina, 44 rigidez, 241 Digestivas, enzimas, 477
Cromatopsia, mecanismos retinianos, 193–194 Descompensada Digestivo, sistema, 477
Cromosomas acidosis metabólica, 647 Digestivo, tubo, 466, 472, 507
cariotipo, 393f alcalosis metabólica, 648
composición, 44 Descorticación, 243 consideraciones estructurales, 455–456
estructura, 44 Desensibilización, 55, 137 función, 455
sexuales, 392 Desequilibrio, 252 organización de la pared intestinal, 456
cromatina sexual, 392–393 Deshidratación, 702 partes, 455
cromosomas humanos, 392 Desincronización, 273 recambio, agua, 466c
Cromosómicas, anomalías, 396, 397 Desintoxicación, reacciones, 512 regulación, 468
Crónica, leucemia mieloide, 57 Desipramina, cataplexia, tratamiento, 276 segmento, 498
Crónico, dolor, 164 Desmielinizantes, enfermedades, 86 Digitálicos, empleo, 524
Crónicos, trastornos del sueño, 279 Desmina Dihidropiridina, receptores, 103
Cronotrópica, acción, 546 miopatías, 100 Dihidrotestosterona, 425
CS, 287 músculo estriado, 100 esquema, 426
Cuantificación de fenómenos respiratorios, 628–629 Desmosomas, características, 43 Dihidroxicolecalciferol, 379–381
volúmenes y capacidades pulmonares, 629 Desnervación aspectos químicos, 379–380
Cuaternaria, estructura, 18-19 hipersensibilidad por, 130–131 mecanismo de acción, 380
Cubiertas y transporte de vesículas, 49 supersensibilidad, 130–131 regulación de la síntesis, 380–381
Cuerpo Desoxicólico, ácido, 465 1,25-Dihidroxicolecalciferol, 377, 380
albicans, 401 Desoxicorticoesterona, 359 25-Dihidroxicolecalciferol, 379
hemorrágico, 401 Desoxihemoglobina, curvas de titulación compara-
lúteo, 401
tiva, 646
Desoxirribonucleico, ácido
constituido por, 14-16
ÍNDICE ALFABÉTICO 731
Dilución, segmento de, 685 Duchenne, distrofia muscular, 100 sujetos con enfermedades corticosuprarrenales,
Dilución de indicador, método por, 545 Dulce, gusto, 223–224 371c
Dimerizado, receptor de hormona del crecimiento
E Electrólitos, homeostasis, hormona de crecimiento,
(GHR), vías señalizadoras activadas, Ebner, glándulas, lipasa lingual, secreción, 483 327
327 ECF. Véase Extracelular, líquido
Dineínas, 41 ECG. Véase Electrocardiograma Electromiografía, extensor y flexor largo del pulgar,
Dióxido de carbono, transporte, 644–647 ECL, células. Véase Enterocromafines, células 109f
amortiguación en la sangre, 645–647 Ecocardiografía, 545
curvas ECoG, 271 Electroneutral
de disociación, 645f Ecografía, 516 absorción de cloruro de sodio, 466-467
de respuesta, 663 Ectópico, foco, 530 mecanismo, 466
desplazamiento de cloro, 644–645 Edema
equilibrio acidobásico, 645 Electrotónicos, potenciales
sangre causas, 3–4 cambios en la excitabilidad, 90–91
destino molecular, 644 tratamiento, 4 hiperpolarizantes, potencial, cambios, 90
distribución espacial, 645 EDRF, 116 respuesta local, 90–91
transporte de gas, 645 EEG. Véase Electroencefalograma
Directa, vía oxidativa, 22 Efectivo, flujo plasmático renal, 677 Embarazo
Discinética, CP, 236 Eferente, arteriola, 673 cambios endocrinos, 414
Disdiadococinesia, 252 Eicosanoides fertilización e implantación, 413–414
Dislexia, 292 leucotrienos y lipoxinas, 31, 32 gonadotropina coriónica humana, 414
Dismenorrea, 413 prostaglandinas, 30–31 hormonas placentarias, 415
Dismetría, 252 Einthoven, triángulo, 524 infertilidad, 414
Disnea, 649 Ejercicio, efectos, 666–669 injerto fetal, 414
Disosmia, 221 parto, 415–416
Dispositivos intrauterinos, 412 cambios somatotropina coriónica humana, 415
Distal en tejidos, 668–669 unidad fetoplacentaria, 415
muñón, 94 en ventilación, 666–668
músculo, control, 240 Embden–Meyerhof, vía, 22
haz corticobulbar, 239 representación diagramática, 668 Eminencia media, 308-309
haz corticoespinal, 238 tolerancia y fatiga, 669 Enanismo, 334
movimiento, 239 EJP, 130 Encefálico, tronco
túbulo contorneado, 674 Eléctrica
Distensibilidad, proceso, 629-630 equivalencia, 4 neuronas respiratorias, 659
Distimia, 149 sinapsis, comunicación de una célula a otra, quimiorreceptores, 661
Distrofina-glucoproteína, complejo, 101 sistema de activación reticular ascendente,
Diuréticos, mecanismos de acción, 692 119
Divalente, transportador 1 de metal, 485 transmisión, uniones sinápticas, 123 272f
DMT, 149 Eléctricas, respuestas, células ciliares, cóclea, vías, en el movimiento involuntario
DMT1. Véase Divalente, transportador 1 de metal
DNA. Véase Desoxirribonucleico, ácido 202–203 externas, 240–241
Dolor Electroacupuntura, 172 internas, 239–240
clasificación, 164 Electrocardiografía Endocardiacas, lesiones, 537
crónico, 164 Endocitosis, 48–49
definición, 163 infarto al miocardio, 534–537 fagocitosis, 48
hiperalgesia y alodinia, 164–165 sangre, composición iónica, 537 mediada por clatrina, 48–49
modulación de la transmisión Electrocardiograma, 539 pinocitosis, 48
analgesia provocada por estrés, 173 bipolar, extremidades, 528 tipos, 48
funciones, tronco del encéfalo, 172, 173 bloqueo cardiaco, 530 Endocondral, formación de hueso, 385
procesamiento de la información en el asta corazón, propagación normal de la actividad Endocrina
dorsal, 170–172 célula, 473
profundo y visceral, 165–166 eléctrica, 525f comunicación, 54
rápido, causas, 159 derivaciones glándula, cambios, 335
referido, 166 regulación, 468
sensación o, 163 bipolares, 526 Endocrino, sistema, 303
Donnan, efecto, 9 unipolares (v), 526 Endocrinos
distribución de iones, 9 ECG normal, 526–528 trastornos, 304
Dopamina, 147, 148 electrodo activo o explorador, 524 tumores, 305
función, 358 electrograma del haz de His, 528–529 Endógenos
metabolismo, 147 intervalos, 526c canabinoides, 151–152
recaptación, 147 líquidos corporales, 524 analgesia provocada por el estrés, 173
receptores, categorías, 148 normal, 526–528 pirógenos, 319
Dopaminérgicas, neuronas, 147 ondas de, 526 Endometrio, arterias espirales, 403
Dorsal, cordón, vía, 167–169 vector cardiaco, 528 Endopeptidasas, 481
Dos puntos, prueba de discriminación, 162 vigilancia, 529 Endoplásmico, retículo, síntesis de proteínas, 20,
Down, síndrome de, 397 Electrocorticograma, 271
2,3-DPG, 643 Electroencefalograma 20f
efectos en la sangre fetal y almacenada, 644 piel cabelluda, registro, 272 Endoscópica, colangiopancreatografía retrógrada,
DTR, 229 ritmos α y β, 273
usos clínicos, 275 516-517
Electrógena, bomba, 10 Endotelina 1
Electrólitos
definición, 4 anomalías craneofaciales, 598
efectos, secreción de aldosterona, 373–374 astrocitos, neuronas, 597
organización, 5f funciones cardiovasculares, 597
seres humanos normales, 371c megacolon, 598
regulación de la secreción, 597, 598c
Endotelio, factor de relajación derivado, 116f
Energético
equilibrio, 490
732 ÍNDICE ALFABÉTICO
Energético (cont.) Esclerosis múltiple, 86 Estrabismo, 187
metabolismo, 487–490 Esclerótica, 177 Estrato funcional, 403
caloría, 489 Esenciales, ácidos grasos, 30 Estrelladas, células, 249
cociente respiratorio, 489 Esférico, folículo, 339 Estreñimiento, 505
equilibrio energético, 490 Esfínter Estrés
índice metabólico, 488
factores que afectan, 489–490 extrínseco, 501f analgesia provocada por, 173
de Oddi, 510 glucocorticoides, efectos, 366
Energía uretral externo, 694 Estriaciones
producción Esfínteres, 455 músculo cardiaco, 110
oxidación biológica, 11–12 Esófago, 501 músculo estriado
reacciones de, válvulas de flujo unidireccio- trastornos motores, 501
nal, 24f Esofagogástrica, unión, 501f filamentos delgados, 99–100
transferencia de energía, 10–11 Espacial, sumación, 125 se identifican con letras, 98–99
vía Embden–Meyerhof, 23–24 Espacio muerto, 633–634 Estriado, músculo
transferencia, 10–11 Espástica actina y miosina, 99
parálisis cerebral, 236 características eléctricas, 101, 102
Enfermedades que causan hipoxemia, 651–652 vejiga neurógena, 695 contracción. Véase Contracción muscular
derivaciones venoarteriales, 651 Específica desnervación, 108f
desequilibrio entre ventilación y perfusión, acción dinámica, 489 distribución y flujos iónicos, 102
651–652 composición iónica, 708–709 eficiencia mecánica, 108
Espermatogénesis, 419, 422 estriaciones, 98–100
Enmascaramiento, 205 Espermatogenia, 420 fibras musculares, 97
Enoftalmos, 263 Espermatozoide humano, 421f fuerza, 110
Ensamblaje, proteína 1, 49 Espermatozoides, eyaculación, 422 longitud, tensión, relación entre, 105
Entérico, sistema nervioso, 266, 468, 473 Espinal mamífero, 98f
médula mecánica corporal, 110
inervación extrínseca, 473 mecanismo contráctil, 97
Enterocinasa, 481 estimulación, 169 oído medio, 200
Enterocromafines, células, 459 lesión, 235 proteínas, 100
Enteroendocrinas, células, 468 transección, 235 relajación, 264–265
Enterohepática, circulación, 464-465, 513 neurona motora, 109 unidad motora, 108, 109
Enzima glucuronil transferasa (UDP-glucuronosil inhibición por retroalimentación negativa, Estro, ciclo, 406
Estrógenos, 365, 385, 391, 417
transferasa), 513 127 biosíntesis y metabolismo, 406
Enzimas Espinocerebelo, 250 receptores, 302
Espinosas, células estrelladas, 271 Estrona, 406
aromatasa, 406 Espiración, 627–628 Estructurales, lípidos, 27
lisosoma, 39 Etiocolanolona, 364
membrana celular, 38 volumen de reserva, 629 Etosuximida, 277
Epicrítico, dolor, 159 Espiratorios, músculos, 626 Eucariota, gen, estructura básica, 14, 16f
Epidídimo, 419 Esplácnica, circulación. Véase también Gastrointes- Eunuco, 428
Epidural, anestesia, 169 Evocados. potenciales corticales, 271
Epifisiaria, lámina, 387f tinal, circulación Excitación-contracción, acoplamiento, 103
Epífisis, 385 esquema, 474 en músculo liso, 114
Epilepsia, 276 Esquizofrenia, 147 Excitadores
mutaciones genéticas, 277 Estándar, derivaciones, de extremidades, 524, 526 potenciales postsinápticos, 122, 123, 161, 259
Episódica, memoria, 284 Estenosis, 544 y potenciales postsinápticos inhibidores,
Epiteliales, conductos de sodio, 51, 223, 466 Estereocilios, 202
Epitelio, transporte a través, 53–54 Estereognosia, 162 esquema, 262
EPOC, estrategias terapéuticas, 619 Esteroides, 359 potenciales de unión, 130
EPSP. Véase Excitadores, potenciales postsinápticos biosíntesis, 360–361 Excitadores e inhibidores, aminoácidos
Equilibrio, potencial de deficiencias de enzimas, consecuencias,
acetilcolina, 144
iones de cloro, 9–10 361–362 receptores de, 144–145
iones de potasio, 10 precursor, 360
Equivalentes, 4 vías intracelulares, 356f GABA, 142–143
ERCP. Véase Endoscópica, colangiopancreatografía hormonas, tiroides y, diferencias, 300 glicina, 143
proteínas de unión a, 302 glutamato, 138–142
retrógrada Esteroidógena, proteína reguladora aguda receptores colinérgicos, 145
Erección, 422 funciones, 300 Excitotoxinas, 140
Eritrocitos regulación de la biosíntesis de esteroides, 301 Exocitosis, 48
Esteroidógenas, estructuras de células, 356 Exopeptidasas, páncreas, carboxipeptidasas, 482
características, 557, 559 Esteroles, 26 Explícita, memoria, áreas que intervienen en la
fibrillas de fibrina, 559f Estímulo condicionado, 287
formación y destrucción, 559f Estómago, 502–504 codificación, 288f
Eritropoyesis, 709 anatomía, 459f Expulsión, fracción de, 540
células madre hematopoyéticas, 556 efecto, 502 Expulsión ventricular izquierda, tiempo de, 542
leucocitos, 556 intestino delgado, motilidad intestinal, 504 Externas, células ciliares, 207
Eritropoyetina, 709 secreción de ácido, células, 469
estructura y función, 709 secreciones glandulares, 458 funciones, 207
orígenes, 709 vaciamiento gástrico, motilidad, 502 Externo
regulación de la secreción, 709
Erosión ósea, 384 regulación, 502 esfínter uretral, 694
ERPF. Véase Efectivo, flujo plasmático renal vómito, 502–504 oído
ER-positivo, tumores, 302 Estornudo, 664
ERV. Véase Espiración, volumen de reserva estructura, 200f
Escape, fenómeno, 372, 691 función, 199
ÍNDICE ALFABÉTICO 733
Externos, músculos intercostales, 626 aspectos químicos, biosíntesis, 406–407 Fisicoquímicos, trastornos, 87
Exteroceptores, 217 características sexuales secundarias feme- Fisiológico, temblor, 231
Extracelular, líquido, 5, 599 Fisostigmina, intoxicación muscarínica, tratamien-
ninas, 408
características, 3 efectos sobre to, 263
clasificación, 3 Flato, 502
composición iónica, 697 genitales femeninos, 407 Flavoproteína–citocromo, sistema, 11
conservación del volumen, 700–702 glándulas mamarias, 408 Flexoras, respuestas, 234
efecto, 714 órganos endocrinos, 407–408 Florizina, 683
tonicidad, 697 sistema nervioso central, 408 Flujo sanguíneo cerebral, regulación
estrógenos sintéticos y ambientales, 408–
mecanismo, 698 autorregulación, 607
volumen, 548 409 flujo sanguíneo cerebral
Extrahepáticos, conductos biliares, 510 mecanismo de acción, 408, 410
Extranucleares, receptores, 303 progesterona, 409 actividad cerebral, 608
Extrañeza, familiaridad, 289 relaxina, 410 hemisferio, 608
Extrasístole, potenciación posterior a, 547 secreción, 407, 409 imagen por resonancia magnética, 608
Extrínseca, inervación, 468 hormonas sexuales, 391 sustancia gris, 608
Extrínseco, esfínter, 501f hormonas y cáncer, 417 tomografía por emisión de positrones, 608
Eyaculadores, conductos, 419 lactancia, 416–417 función de la presión intracraneal, 607
ciclos menstruales, efecto, 417 método Kety
F crecimiento mamario, 416 factores que afectan el flujo sanguíneo
Fabulación, 288 ginecomastia, 417
Facilitada, difusión, 50 inicio, 416–417 cerebral, 607f
FADH2, generación, ciclo del ácido cítrico, 23f secreción y excreción de leche, 416 principio de Fick, 606–607
Fagocítica, función, trastornos, 71 precoz/pubertad tardía Fluoruro, estimulación de osteoclastos, 388
Fagocitosis, 48 menopausia, 400–401 Fluoxetina, MSA, tratamiento, 256
Familiaridad, 289 precocidad sexual, 399–400 Focal, punto, 186
Fantasma, extremidad, dolor, 169 pubertad tardía o ausente, 400 Foliculoestimulante, hormona
Faringe, movimiento del alimento, 500f pubertad, 398 acciones, 333
Fásicas, andanadas, 312 regulación del inicio, 398–399 receptores, 333
Fatiga, 669 regulación de la función ovárica, 410–412 secreción, 421
Femenino, aparato reproductor, 391 anticoncepción, 412 vida media, 332
componentes hipotalámicos, 410–411 Foliculoestrelladas, células, 324
anatomía funcional, 402f efectos de la retroalimentación, 411 Fondo de ojo, 180
anomalías de la función ovárica, trastornos ovulación refleja, 412 primate normal, 181
regulación del ciclo, 411–412 Forzada, capacidad vital, 629f
menstruales, 412–413 sexo cromosómico Fosfatidilcolina, 463, 514
ciclo menstrual cromatina sexual, 392–393 Fosfatidilinositol, metabolismo en membranas
cromosomas
cambios cíclicos celulares, 61
cuello uterino, 404 humanos, 392 Fosfodiesterasa, 116
glándulas mamarias, 404 sexuales, 392 Fosfolípidos, 26
Femenino, seudohermafroditismo, 396
cambios durante el coito, 404–405 Fenilcetonuria, 146 bicapa, organización, 37
ciclo Fenilefrina, 263 Fosforilación celular, enzimas, 55
Fenitoína/difenilhidantoína, 277 Fosforilcreatina, 106
del estro, 406 Fenobarbital, 142-143 Fósforo
ovárico, 401–402 Feocromocitomas, 358
uterino, 402–404 Ferroportina, 486f metabolismo, 379
vaginal, 404 Ferroportina 1, 485 resonancia magnética con, 714
ciclos anovulatorios, 404 Fertilización, 413 Fotorreceptor, mecanismo, 182
indicadores de ovulación, 405–406 in vitro, 414 Fotorreceptores, 157
menstruación normal, 404 mamíferos, 413 bases iónicas de los potenciales de, 183
diferenciación embrionaria, 394 Fetal conos y bastones, 180, 181
diferenciación sexual aberrante circulación, 614–616 receptores potenciales, 182
anomalías cromosómicas, 396 desarrollo, linfocitos, 69 sucesión de fenómenos, 184
anomalías hormonales, 396–398 respiración, 615 Fototerapia, 279
embarazo Feto, corteza suprarrenal, 354, 415 Fototransducción de bastones y conos, secuencia
cambios endocrinos, 414 FGFR3, 334
fertilización e implantación, 413–414 Fibroblastos, receptor 3 del factor de crecimiento de acontecimientos, 184
gonadotropina coriónica humana, 414 FP. Véase Ferroportina
hormonas placentarias, 415 de, 334 Fraccionamiento y oclusión, 234
infertilidad, 414 Fick Franja supresora, 243
injerto fetal, 414 Frank–Starling, ley, 547
parto, 415–416 método directo, 545
somatotropina coriónica humana, 415 principio, 545 efecto de la contractilidad miocárdica, 549f
unidad fetoplacentaria, 415 Fiebre Friedreich, ataxia, 252
embriología del aparato reproductor humano animales homeotérmicos, 319 Frío, receptores al, 161
desarrollo generada por citocinas, 320 Frontal, lóbulo, lesiones, 294
cerebro, 395–396 patogenia, 319–320 Fructosa
gónadas, 393 Filancia, 404
embriología de los genitales, 393–395 Filtración, 54 estructura, 22f
gametogénesis, 391 fracción, 680 metabolismo, 25, 26
hormonas ováricas Final, vía común, 228 Fructosa 6-fosfato, 26
acciones, 409 FSH. Véase Foliculoestimulante, hormona
receptor, mutaciones, 332–333
secreción. Véase Foliculoestimulante, hormona,
secreción
734 ÍNDICE ALFABÉTICO
Fuerza-duración, curva, 89 jugo, 459c Genéticas, anomalías, enfermedades causadas
Fuerzas que actúan sobre los iones, 9–10 péptido inhibidor, 443 por, 47
Funduplicatura, 501 Gastrina, 469, 472
Fungiformes, papilas, 222 estímulos que afectan la secreción, 471c Genético
Fusión crítica, frecuencia, 194–195 liberador de, 460 género, bases para establecerlo, 392f
FVC. Véase Forzada, capacidad vital péptido liberador, 459, 460f masculino, 392
precursora de, 468
G receptores, 471 Genitales, conductos, 394
G, proteínas Gastrocólico, reflejo, 507 Genitosuprarrenal, síndrome, 362, 374
Gastroileal, reflejo, 504 Germinativa, 703
anomalías por mutaciones con pérdida o Gastrointestinal
ganancia, 64, 65f circulación, 474 enzima convertidora de angiotensina, 420
músculo liso, BER, 499 GFR. Véase Glomerular, tasa de filtración
clasificación, 58 sistema inmunitario, 473–474 GGT. Véase Glutamil transpeptidasa γ
heterotriméricas, 58–59 Gastrointestinal, motilidad, 497 GHB, tratamiento, cataplexia, 276
pérdida o ganancia de la función, mutación, 64 Gibbs–Donnan, ecuación, 9
regulación, 58 colon, 504 Gigantismo, 305
transducina, 184 defecación, 506–507
GABA, 142–143 motilidad, 504–505 acromegalia, 328
esquema, 142f tiempo de tránsito, 505–506 Ginecomastia, 417
receptores GIP. Véase Gástrico, péptido inhibidor
bajo nivel de estimulación, SNC, 142 complejo motor migratorio, 498–500 Glasgow, Escala de Coma, 284
propiedades farmacológicas, 142–143 estómago, 502–504 Glatiramer, acetato de, tratamiento de MS, 86
subtipos, 142 intestino delgado Glaucoma, 179, 180
Gabapentina, 277 Gliales, células
dolor crónico, 164 motilidad intestinal, 504
gACE. Véase Germinativa, enzima convertidora de tiempo de tránsito, 505–506 función en la comunicación dentro del SNC,
peristaltismo, 497–498 83–84
angiotensina ritmo eléctrico básico, 498
Galactorrea, 417 segmentación y mezcla, 498 tipos, 83
Galactosa segmento específico, tipos Glicentina-polipéptido similar a, 444f
Glicina, 143
absorción deficiente, 480 aerofagia y gas intestinal, 502
estructura, 22f boca y esófago, 500 excitadores e inhibidores, efectos en el SNC, 143
metabolismo, 25 deglución, 500 Globo pálido, 244
transporte, 480 esfínter esofágico inferior, 500–501 Glomerular, tasa de filtración, 671, 675, 678, 702
Galactosemia, 26 masticación, 500
Gametogénesis, 391, 419 tipos, 498 control, 679
antígeno prostático específico, 423 Gastrointestinales, hormonas, 150, 468 factores, afectan, 680
barrera hematotesticular, 419–420 acción integrada, 472 normal, 679
efecto de la temperatura, 422 células enteroendocrinas, 468 Glomérulo
erección, 422–423 colecistocinina, 469–471 detalles estructurales, 675f
espermatogonia, 420–421 gastrina, 468–469 esquema, 705f
espermatozoides, 421–422 GIP, 471–472f Glomerulotubular, equilibrio, mecanismo, 684, 685
eyaculación, 423 motilina, 472 Glomo, 660
semen, 422 péptido gastrointestinal, 472–473 células, 660
Gamma, circuito, 243 producción, 469 Glotis, 626
γ-Neuronas motoras, 229, 230 secretina, 461, 471 GLP-1/2. Véase Glucagon, polipéptidos 1 y 2 simi-
control de la descarga, 232 somatostatina, 472
efectos de la descarga, 232 VIP, 472 lares a
estimulación, 232 Gastrointestinales, secreciones Glucagon, 431, 444f, 473
nivel tónico de actividad, 229, 230 consideraciones anatómicas, 457, 463
Ganciclovir, 47 jugo pancreático acción, 444
GAP, uniones composición, 463 aspectos químicos, 443–444
regulación, 464 factores que modifican la secreción de, 445
propagación, actividad eléctrica, 43 secreción mecanismos, 444f
que vinculan al citoplasma, 44f biliar, 464 metabolismo, 444
Gas, transporte, 645 bilis, 464–466 razón molar de insulina/glucagon, 445–446
Gases, propiedades, 634c gástrica, 457 regulación de secreción, 444–445
Gases en los pulmones, intercambio, 634–635 origen y regulación, 457–461 Glucagon, polipéptidos 1 y 2 similares a, 443
Gasto alto, insuficiencia, 540 pancreática, 461–462 Glucocorticoides, 385
Gástrica salival, 456–457 acción permisiva, 365
acidez, 459 transporte intestinal de líquidos/electrólitos, aldosteronismo remediable con, 372
célula parietal, 459 efectos
derivación, consecuencias, 503 466–468
glándula, estructura, 459f GBG. Véase Gonadales, esteroides, globulina trans- antiinflamatorios y antialérgicos, 367–368
secreción, 457, 459, 460 farmacológicos y patológicos, 366–367
estímulos principales, 458 portadora fisiológicos, 365–366
fase cefálica, 459 GDNF, 94–95 metabolismo y excreción, 363–364
origen y regulación, 457–461 Gen regulación de la secreción, 368–370
Gástrico retroalimentación, 369–370
ácido definición, 14 tratamiento, SCI, 235
regulación, 460f mutaciones, 14 unión con, 362–363
secreción, 469 proteínas codificadas, 14 Glucogénesis, 22
Generador potencial, 161 Glucogenina, 24
Generalizadas, convulsiones, 276, 277 Glucógeno, 490
almacenamiento, 512
durante el ayuno, 25
sintasa, 24
síntesis y desdoblamiento, 24, 25
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