t r a u m a t is m o • Columna vertebral 2
Concepto tricolumnar en la estabilidad de la columna vertebral
Columna Columna Columna Columna Columna Columna Fractura por estallido
posterior media anterior posterior media anterior
Concepto tricolumnar. Si más de una laterales (cigoapofisarias) se articulan Fractura por estallido del cuerpo
columna se fractura, se compromete en la columna posterior, con los vertebral, que afecta a ambas columnas,
la estabilidad de la columna vertebral. agujeros intervertebrales en la anterior y media, causando
columna media. inestabilidad y compresión medular.
Fractura estable
La distracción provoca una fractura transversal
completa a través de toda la vértebra. Observe
el efecto charnela del ligamento longitudinal
anterior.
Fractura/luxación
Desplazamiento de las tres columnas.
DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO
FRACTURAS TORACOLUMBARES
i • Mecanismo: accidente de A: traumatismo alta energía, Compresión: sólo 1 pilar • Compresión: observación
(anterior), fxestable. u ortesis 12 semanas
tráfico o caída (el cinturón de dolor +/- parestesia, o
S seguridad puede actuar como debilidad Estallido estable: 2 pilares. • Estallido estable: OTLS u
fulcro para causar fx por EF: Palpar en busca de 1. < 25° cifosis ortesis en hiperextensión
! flexión-distracción) «escalón» 2. < 50% pérdida altura 12 semanas (radiografías
• La unión toracolumbar es la Exploración neurológica motora/ vertebral de seguimiento para
zona más frecuente de sensitiva/reflejos El (incluyendo 3. < 50% retropulsión en confirmar estabilidad)
fractura/lesión anal y bulbocavernoso) canal • Estallido inestable:
• Para el tratamiento es RX: lateral (altura cuerpo, cifosis) Estallido inestable: descompresión y
I esencial determinar la AP (ensanchamiento pedicular) 2-3 pilares fallan o artrodesis posterior
oz estabilidad Proyecciones flexión/extensión: compromiso neurológico • Flexión-distracción: la
• Teoría de los 3 pilares (Denis):
para evaluar inestabilidad Flexión-distracción: mayoría precisan
5 > 1 pilar lesionado= inestable dinámica 2-3 pilares; los pilares artrodesis posterior
fallan de posterior a • Traslación: precisa
:Q • Fx estallido: causada por TC: mejor estudio de imagen
1. flexión y 2. compresión para todas las fracturas anterior reducción y
axial Evaluar retropulsión Traslación (fx/luxación): estabilización/artrodesis
• Fx de Chance: fx por flexión- RM: discos y ligamentos fallan los 3 pilares:
iS distracción, los 3 pilares posteriores inestable
fracasan en tensión
| COMPLICACIONES: neurológicas: lesión médula espinal/cola de caballo; inmovilización: TVP, EP; quirúrgicas: infección rotura de
duramadre.
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO D E ANATOMÍA ORTO PÉD ICA 41
Columna vertebral • t r a u m a t is m o
Síndrome medular central
Hemorragia medular central
y edema. Regiones afectadas
de los tres tractos a ambos
lados. Miembros superiores >
más afectados que los inferiores.
Síndrome de la arteria espinal anterior
Arteria lesionada por espículas óseas o cartilaginosas
(área afectada sombreada). Pérdida bilateral de función
motora y sensación dolorosa por debajo del nivel de
<1 lesión; sensibilidad propioceptiva conservada.
Síndrome de Brown-Séquard
Afectación medular unilateral. Pérdida
de la función motora y sensibilidad
propioceptiva ipsolateral y dolorosa >
contralateral.
Síndrome de la columna posterior (infrecuente)
Pérdida de la sensibilidad propioceptiva
<1 por debajo del nivel lesional; conservación
de la sensibilidad dolorosa y función motora.
DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO
TRAUMATISMO MEDULAR ESPINAL
• Más frecuentes en hombres A: traumatismo alta energía • Completa: sin función por • Metilprednisolona i.v.
jóvenes (accidente de tráfico, caída), debajo del nivel lesionado en las 8 primeras
+/- parestesia o debilidad (para el diagnóstico debe horas tras la lesión
• Asociación frecuente a desparecer el shock medular) puede mejorar nivel
fracturas columna cervical EF: buscar nivel neurológico funcional
(desapercibidas con funcional más bajo • Incompleta: conservación
facilidad) Central: pérdida motora ES > El parcial función distal • La mayoría de los
Anterior: motora y sensitiva El > ° Central: sustancia gris pacientes recuperan
• Central: #1, mecanismo de ES, propiocepción indemne central la función de 1 (o 2)
hiperextensión, en ancianos, B-S: pérdida motora ipsolateral, ° Anterior: haces niveles en lesiones
con espondilosis cervical pérdida sensitiva dolor/ espinotalámicos y completas
temperatura contralateral corticoespinales dañados,
• Anterior: #2, peor pronóstico columnas posteriores • Descompresión
• Brown-Séquard: RX: descartar fxcolumna conservadas medular (reducir
cervical ° Brown-Séquard: mitad luxación o extraer
habitualmente por lateral de médula espinal fragmentos óseos)
traumatismo penetrante, TC: descartar o evaluar fx («hemisección») con inmovilización
lesión infrecuente, mejor columna cervical ° Posterior: columnas interna o externa
pronóstico posteriores (p. ej., collarín o halo)
• Posterior: muy infrecuente, RM: muestra médula espinal,
es posible que este tipo no hernia discal (sobre la médula),
exista ligamentos posteriores
COMPLICACIONES: neurológicas; disrreflexia autonómica (requiere sondaje urinario y/o desimpactación fecal); Inestabilidad vertebral.
• Shock medular: parálisis/arreflexia por una lesión medular fisiológica. Reaparición del reflejo bulbocavernoso que indica el final
del shock medular.
• Shock neurogénico: hipotensión con bradicardia. Reducción del reflejo simpático (tono vagal sin oposición). Tratar con
vasopresores.
• Colapso hipovolémico: hipotensión con taquicardia. Tratar con reposición de líquido/volumen.
4 2 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
a r t ic u l a c io n e s • Columna vertebral 2
Ligamentos alares
Ligamento Banda longitudinal superior-
cruciforme Ligamento transverso del
Banda longitudinal
Porción profunda (accesoria) de la membrana tectoria-
f/'' Porción principal de la membrana tectoria extirpada
para exponer los ligamentos profundos: visión posterior
del vértice del diente Tubérculo anterior del atlas
alar sinoviales
articular posterior
del diente (para el ligamento
transverso del atlas)
Ligamento
Ligamento cruciforme extirpado
para mostrar los ligamentos
más profundos: visión posterior
del atlas
Articulación atlantoaxial media: visión superior
LIGAMENTO INSERCIONES COMENTARIOS
ARTICULACIÓN OCCIPITOATLOIDEA
• Articulación entre los cóndilos occipitales convexos y las caras articulares superiores cóncavas del atlas (C1). Esta articulación
es horizontal (sobre todo en la infancia) y permite rotación, pero tiene inestabilidad horizontal Inherente. ADM: flexión/extensión
25°, flexión lateral 5° (a cada lado) y rotación 5o (a cada lado).
Cápsula Rodea las articulaciones (cóndilo y cara El tejido laxo aporta mínima estabilidad
articular)
Atlantooccipital Arco anterior del atlas a agujero magno Continuación de LLA
anterior
% Membrana tectoria Axis posterior a agujero magno anterior Estabilizador primario. Continuación de LLP, limita la extensión
Atlantoocipital Arco posterior a agujero magno Homologa de ligamento amarillo
posterior posterior
i ARTICULACIÓN ATLANTOAXOIDEA (C1-C2)
3 • Comprende 3 articulaciones: articulación atlantoaxoidea central (mediana) (tipo pivote); entre odontoides y arco anterior;
articulaciones atlantoaxoideas laterales [2] (tipo plano); entre caras articulares del atlas y axis, permite rotación. ADM: flexión/
8 extensión 20°, flexión lateral 5° (a cada lado), rotación 40° (a cada lado). Aporta el 50% de la rotación cervical.
¡5 Cápsula Rodea articulaciones facetarias laterales La cápsula laxa permite rotación
O Cruciforme Tiene 3 componentes, anterior a membrana tectoria
Atloideo transverso Odontoides posterior a arco anterior Ligamento más resistente, mantiene la odontoides con el
c atlas. IA0 < 3 mm. La lesión produce inestabilidad C1-C2
Posterior a ligamento apical, estabilizador secundarlo
Superior longitudinal Odontoides a agujero magno anterior Estabilizador secundario
Inferior longitudinal Odontoides a cuerpo de axis
2 Alares Odontoides a cóndilos occipitales Ligamentos estabilizadores, resistentes, limitan rotación y
flexión lateral. La lesión provoca inestabilidad C1-C2
i Apical Odontoides a agujero magno anterior Ligamento delgado que proporciona estabilidad mínima
Accesorios Cuerpo de axis a cóndilos occipitales Estabilizadores secundarios
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 43
Columna vertebral • a r t ic u l a c io n e s
Clivus (superficie característica) tectoria Visión anterior Porción basilar
de la porción basilar del hueso occipital del occipital
Cápsula^ A Tubérculo
faríngeo
de la M
M em b ra n a
articulación ^ atlantooccipital
anterior
atlantooccipital * / Cápsula de A M em b ra n a
atlantoocipital
la articulación--- sá posterior
Po r c ió n ----- atlantoaxial lateral Cápsula de la
profunda articulación
(accesoria) de _______ Axis (C2)----- -— atlantooccipital
la membrana
tectoria Cápsula de la articulación Articulación
■cigapofisaria (C2-C3) atloaxoidea
Ligamento--' lateral (ab ierta)
longitudinal Cápsula de la articulación- Ligamento
cigapofisaria (C3-C4) longitudinal anterior
Arteria vertebral, Conducto del nervio
hipogloso
Margen posterior Membrana tectoria
del agujero magno Basión
(opistión) Ligamento del vértice
Membrana atlantooccipital del diente
posterior Fascículo longitudinal superior
Arco posterior del atlas (C1) del ligamento cruciforme del atlas
Ligamento nucal
Membrana atlantooccipital anterior
M em b ra n a Arco anterior del atlas (C1)
atlantoaxial posterior
Cavidad articular
Apófisis espinosa del axis (C2)
Diente (apófisis odontoides) del axis (C2)
Ligamento amarillo
Ligamento transverso del atlas
j Üv’ . Fascículo longitudinal inferior del
. ligamento cruciforme del atlas
^ Lig am e n to longitudinal anterior
I *#Sfev Ligamento longitudinal posterior
LIGAMENTO INSERCIONES COMENTARIOS
ARTICULACIÓN INTERVERTEBRAL
Las vértebras adyacentes están unidas por un complejo de articulaciones más pequeñas, ligamentos, músculos y estructuras de
conexión.
• Hay un disco intervertebral entre los cuerpos vertebrales (excepto entre C1-C2 y entre los segmentos sacros fusionados).
• Un par de articulaciones facetarías (apofisarias) conectan los elementos posteriores. Su orientación determina la movilidad
intervertebral.
• Las articulaciones uncovertebrales (de Luschka) añaden estabilidad entre los cuerpos vertebrales cervicales.
Disco intervertebral A cuerpos vertebrales adyacentes El anillo es una conexión resistente entre cuerpos adyacentes
Ligamento longitudinal Cuerpos vertebrales y discos Ligamento grueso y resistente. Se opone a la
hiperextensión
anterior (LLA) adyacentes anteriores
Ligamento longitudinal Cuerpos vertebrales y discos Débil, limita la hiperflexión. El disco se hernia alrededor del
posterior (LLP) adyacentes posteriores (a lo largo de ligamento
toda la columna)
La membrana tectoria es la continuación superior
Ligamento amarillo Lámina anterior (vértebra superior) a Resistente, amarillo, no es una estructura continua larga
lámina posterior (vértebra inferior) La hipertrofia puede contribuir a la compresión de la raíz
nerviosa
Ligamento nucal Protuberancia occipital a arco posterior Continuación de ligamento supraespinoso
C1 y apófisis espinosas C2-C6
Supraespinoso Apófisis espinosas posteriores hasta C7 Resistente. El ligamento nucal es su continuación superior
Interespinoso
Entre apófisis espinosas Débil. Roto en lesiones ligamentosas por flexión-distracción
Intertransverso Entre apófisis transversas Ligamento débil, aporta escasa sujeción
Iliolumbar Apófisis transversa de L5 a ilíaco
Puede arrancarse en fractura pélvica (p. ej., fx por
cizallamiento vertical)
4 4 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
Visión lateral izquierda a r t ic u l a c io n e s • Columna vertebral 2
(parcialmente seccionada
en el plano medio) articular inferior
de articulación
Ligamento cigoapofisaria (parcialm ente
longitudinal anterior resecada)
articular superior
Cuerpo vertebral lumbar
espinosa
Ligamento amarillo
longitudina interespinoso
supraespinoso
Ligamento
longitudinal intervertebral
de caballo
intervertebral
RM lumbar, proyección sagital Pedículo
Disco
Ligamento
longitudina
posterior
Apófisis articulares
superiores; orientación
articular (diferencia en el
facetario) en el lado
Apófisis
Apófisis
Apófisis articular
Ligamento
Ligamento
Cresta
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 45
Columna vertebral • a r t ic u l a c io n e s
Lv Articulación facetaría, Articulación
facetaría y cápsula
Apófisis Cápsula articular. nervados por ramos
articular. Inervación a posteriores de dos
superior dos niveles de niveles medulares
Apófisis la membrana
articular- sinovial y la ■ An il lo
inferior cápsula de ■fibroso
Articulación facetaría formada p ^ ,la articulación -Cuerpo
por apófisis articulares de vértebras' / facetaría *j£ - vertebral
adyacentes, limita la torsión
y la traslación Articulaciones facetarías
Núcleo pulposo
Ligamento
longitudinal
anterior
Disco intervertebral
LIGAMENTO INSERCIONES COMENTARIOS
ARTICULACIÓN FACETARIA ([CIGO]APOFISARIA)
Articulaciones pares (D e 1) entre las apófisis articulares superiores e inferiores de vértebras adyacentes.
• La orientación cambia de semicoronal (cervical) a sagital (lumbar) y permite/determina la movilidad de dicho segmento.
• La apófisis articular inferiores anteriore inferior (columnacervical) y anterior y lateral (columna lumbar) a la apófisis articular superior.
• La inervación articular procede de ramos posteriores de dos raíces nerviosas adyacentes.
• Cambios hipertróficos en la enfermedad degenerativa pueden causar/contribuyen a lacompresión de la raíz nerviosa.
Cápsula Rodea las apófisis articulares Estructura débil, añade escasa sujeción. Puede hipertrofiarse en
articulaciones degenerativas y estrechar el agujero neural
Menisco/disco Dentro de la articulación entre apófisis Puede lesionarse o degenerar y provocar dolor
DISCOS INTERVERTEBRALES
Estabilizan y mantienen la columna uniendo cuerpos vertebrales adyacentes. Aportan flexibilidad y absorben/distribuyen energía.
• Los discos representan el 25% de la altura de la columna. La degeneración discal asociada a la edad reduce la altura de la
columna vertebral.
Anillo fibroso Inserciones fuertes a los platillos de • Dos capas: 1. anillo exterior: fibras densas (colágeno tipo 1); 2. anillo
cuerpos vertebrales adyacentes interior: fibrocartílago, fibras laxas de colágeno tipo 2
(mediante «anillo exterior»)
• Las fibras tienen orientación oblicua y soportan fuerzas de tensión
• Capa exterior ¡nervada, las roturas pueden causar dolor de espalda
(sobre todo lumbalgia)
Núcleo Contenido dentro del anillo • Masa gelatinosa de agua, proteoglucanos y colágeno tipo 2
pulposo • Resiste fuerzas de compresión (más el sentarse hacia delante)
• El contenido de agua y proteoglucano disminuye con la edad
• Puede herniarse fuera del anilloy comprimir raíz nerviosa (L4-L5 #1)
4 6 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
Ligamento a r t ic u l a c io n e s • Columna vertebral 2
anterior
costal transversa (para el tubérculo
Carilla costal inferior de la costilla del mismo número que la vértebra)
(para la cabeza
de la costilla con Ligamento costotransverso lateral
un número
Ligamento intertransverso
interarticular de la
cabeza de la costilla Carilla articular superior
la cabeza de la costilla
Carilla costal superior
(para la cabeza de la
costilla de su mismo
número)
Vision lateral izquierda
Cartílago articular sobre odontoides para
el complejo articular atloaxoideo medio
Articulación ----—
lateral
igamento costotransverso
Ligamento costotransverso lateral
Sección transversa: visión superior
unciformes
fibroso
uncovertebrales (hendiduras) de Luschka
i LIGAMENTO INSERCIONES COMENTARIOS
ARTICULACIONES UNCOVERTEBRALES
S
! • «Articulaciones de Luschka»: articulación en la columna cervical entre la apófisis unciforme sobre los platillos superiores
cóncavos del cuerpo vertebral inferior y porción articular del platillo inferior convexo del cuerpo vertebral superior adyacente.
• El cartílago articular de esta articulación puede degenerar y contribuir a la espondllosis cervical.
ARTICULACIONES COSTOVERTEBRALES
I Articulación entre la cabeza de la costilla y las vértebras torácicas (cuerpo y apófisis transversa).
zo Cápsula Rodea la cabeza de la costilla/articulación Sujeción débil de la articulación
5 Intraarticular Cabeza de la costilla a cuerpo/disco Profundo al radiado
Cabeza de la costilla a cuerpos y disco Forma de abanico, refuerzo anterior de la articulación
:Q
Radiado
Costotransverso Apófisis transversa a costilla El costotransverso superior se inserta en laAT de las
iS vértebras superiores
OTROS
| Agujero neural: límites: superior e inferior: pedículos; anterior: cuerpo y disco (apófisis unciforme en columna cervical); posterior:
articulación facetaría y cápsula. Osteofitos, discos, hipertrofia facetarla y ligamento amarillo pueden estrechar el agujero.
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 47
Columna vertebral • a n a m n e s is
Síntomas radiculares
Una colisión frontal contra un objeto estático o un vehículo que se aproxima en sentido contrario
puede, si no se usa el cinturón de seguridad, impactar la frente contra el parabrisas. Esta hiperflexión
brusca del cuello produce luxación con o sin fractura cervical.
PREGUNTA RESPUESTA APLICACIÓN CLÍNICA
1 .Edad Joven Lesiones del disco, espondilolistesis
Mediana edad Esguince/distensión, herniación del disco (HDC), patología
Anciano degenerativa discal (DD)
Estenosis vertebral, herniación del disco, DD, espondilosis
2. Dolor Irradiado (calambre) Radiculopatía (herniación del disco [HDC])
a. Tipo Difuso, sordo, no irradiado Esguince lumbar o cervical (lesión de partes blandas)
Unilateral frente a bilateral Unilateral: herniación del disco; bilateral: patología sistémica o
b. Localización
metabólica; lesión ocupante de espacio
c. Aparición Cervical Espondilosis cervical, esguince cervical o distensión muscular
d. Alivio Brazos (+/- irradiación) Espondilosis cervical (+/- mielopatía), herniación del disco
e. Empeoramiento Lumbar DD, esguince espalda/distensión muscular, espondilolistesis
Piernas (+/- irradiación) Herniación del disco, estenosis vertebral
Dolor nocturno Infección, tumor
Con actividad Normalmente de etiología mecánica
Elevación brazos Herniación del disco cervical (HDC)
Sentado Estenosis vertebral (disminución estenosis)
Extensión de la espalda Estenosis vertebral (p. ej., bajar escaleras), AD/hlpertrofia facetaría
3. Traumatismo AVM (¿cinturón de seguridad?) Esguince cervical (latigazo), fracturas cervicales, lesión ligamentosa
4. Actividad Deportes (lesión por estiramiento) «Defensas/lanzadores» (especialmente en fútbol americano), fracturas
5. Síntomas Dolor, hipoestesias, hormigueo Radiculopatía, neuropatía, síndrome de la cola de caballo
neurológicos Espasticídad, claudicación Mielopatía
Síntomas vesicales o intestinales Síndrome de la cola de caballo
6. Afectación Fiebre, pérdida de peso, sudor Infección, tumor
sistémica nocturno
4 8 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
e x p l o r a c ió n f ís ic a • Columna vertebral 2
Inspección Arco de movilidad
A
i
Movimientos de laí
columna vertebral:
Flexión
Extensión
Flexión lateral
Rotación
D es al ineam iento
de la columna vertebral
Palpar en busca de: P a lp a ció n
Espasmo muscular >
Puntos dolorosos Palpar en busca de dolor
Nodulos miofasciales o espasmo local
Dolor nervio ciático
Comprimir crestas ilíacas I
en busca de dolor
sacroilíaco
EXPLORACIÓN TÉCNICA APLICACIÓN CLÍNICA
INSPECCIÓN
Marcha Inclinación anterior Estenosis vertebral
Base amplia Mlelopatía
Alineación Desalineación Luxación, escoliosis, lordosis, cifosis
Postura Cabeza basculada Luxación, contractura, espondilosis, tortícolis
Pelvis basculada Pérdida de lordosis: contractura
Piel Paciente desnudo Manchas café con leche, tumoraciones: posible
Apófisis espinosas neurofibromatosis
i
Manchas vino de Oporto, masas blandas: posible espina
S bífida
! PALPACIÓN
Estructuras óseas
Hipersensibilidad focal/puntual: fractura. Escalón: luxación/
espondilolistesis
Partes blandas Carillas articulares cervicales Dolor: artrosis, luxación
Examen coccígeo vía rectal Dolor: fractura o contusión
I Musculatura paravertebral Dolor difuso indicativo de esguince/distensión muscular;
oz
punto «gatillo»: contractura
5 ARCO DE MOVILIDAD
:Q Flexión/extensión: cervical Barbilla a pecho/occipucio a espalda Normal: flexión: barbilla a 3-4 cm del pecho; extensión 70°
Flexión/extensión: lumbar Tocarse los pies con rodillas Normal: 45-60° en flexión, 20-30° en extensión
extendidas
iS Flexión lateral: cervical Oreja a hombro Normal: 30-40° en cada dirección
Flexión lateral: lumbar Inclinación a ambos lados Normal: 10-20° en cada dirección
| Rotación: cervical Estabilizar hombros: rotar Normal: 75° en cada dirección
Estabilizar cadera: rotar Normal: 5-15° en cada dirección
Rotación: lumbar
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 49
Columna vertebral • e x p l o r a c ió n f ís ic a
EXPLORACIÓN TÉCNICA APLICACIÓN CLÍNICA
NEUROVASCULAR
Cervical
Sensitivo
C5 Lateral del hombro Déficit indica lesión/compresión de raíz cervical correspondiente
C6 Pulgar Déficit indica lesión/compresión de raíz cervical correspondiente
C7 Dedo medio Déficit indica lesión/compresión de raíz cervical correspondiente
C8 Anular y meñique Déficit indica lesión/compresión de raíz cervical correspondiente
T1 Antebrazo y mano cubital Déficit indica lesión/compresión de raíz cervical correspondiente
Motor
C5 Deltoides: abducción contra resistencia Debilidad indica lesión/compresión de raíz cervical correspondiente
C6 Bíceps: flexión codo contra resistencia Debilidad indica lesión/compresión de raíz cervical correspondiente
C7 Tríceps: extensión codo contra resistencia Debilidad indica lesión/compresión de raíz cervical correspondiente
C8 Intrínsecos: abducción dedos contra Debilidad indica lesión/compresión de raíz cervical correspondiente
T1 resistencia Debilidad indica lesión/compresión de raíz cervical correspondiente
Reflejos
C5 Bíceps Débil/ausente indica radiculopatía C5
C6 Braquiorradial (BR) Débil/ausente indica radiculopatía C6
C7 Tríceps Débil/ausente indica radiculopatía C7
Radial invertido Golpear tendón BR en antebrazo distal Débil braquiorradial y flexión dedo hiperactiva: mielopatía
Hoffman Flexión brusca AIFD dedo medio Anormal si flexión AIF pulgar: mielopatía
Pulsos
Braquial, radial, cubital Disminuido/ausente = lesión o compromiso vascular
5 0 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
e x p lo r a c ió n f ís ic a • Columna vertebral 2
Niv e l Motor Reflejo Sensitivo
\ Cuádriceps
\c Pantorrilla/\\ 1
L4 Tendón rotuliano I J tobillo U1
(«sacudida I medial 1
de rodilla») I
___ J / ll
Extensor
\| 'argo M\\mmm
dedo
rsal del pie
L5 Ninguno
Dcrimer
Lr r yesf acio
erdigital
r
S1 i
Plantar y lateral \
Tendón de AquilesJ / del pie
Y Z y'\ Gastrocnemio f J(«sacudida de ci
hMtobillo»)
EXPLORACIÓN TÉCNICA APLICACIÓN CLÍNICA
NEUROVASCULAR
Lumbar
Sensitivo
L3 Anterior y medial muslo Déficit indica lesión/compresión raíz lumbar correspondiente
L4 Medial pierna y tobillo Déficit indica lesión/compresión raíz lumbar correspondiente
L5 Dorsal pie y primer espacio interdigital Déficit indica leslón/compreslón raíz lumbar correspondiente
S1 Lateral y plantar pie Déficit indica lesión/compresión raíz lumbar correspondiente
S2-S4 Sensibilidad perianal Déficit indica lesión/compresión raíz lumbar correspondiente
Motor
L3-L4 Cuádriceps: extensión rodilla Debilidad indica lesión/compresión raíz lumbar correspondiente
L4 Tibial anterior: FD tobillo Debilidad indica lesión/compresión raíz lumbar correspondiente
L5 Extensor largo dedo gordo: FD dedo Debilidad indica lesión/compresión raíz lumbar correspondiente
S1 Gastrocnemio: FP tobillo Debilidad indica lesión/compresión raíz lumbar correspondiente
S2-S4 Esfínter anal: contracción anal Debilidad indica lesión/compresión raíz lumbar correspondiente
Reflejos
L4 Tendón rotuliano («sacudida rodilla») Débil/ausente indica radiculopatía L4
S1 Tendón Aquiles («sacudida tobillo») Débil/ausente indica radiculopatía S1
S2-3 Bulbocavernoso Débil/ausente indica radiculopatía S2-S3 o shock medular
Babinski Palillo a lo largo región plantar pie Extensión dedo gordo: neurona motora superior/mielopatía
Clono del pie Flexión y extensión rápida tobillo Múltiples golpes de clono: neurona motora superior/mielopatía
Pulsos
Tibial posterior, dorsal pie Disminuido/ausente = lesión o compromiso vascular
NETTER. ATLAS PRÁCTICO D E ANATOMÍA ORTO PÉD ICA 51
Columna vertebral • e x p lo r a c ió n fís ic a
Prueba de flexión en bipedestación Maniobra de Spurling
La hiperextensión y flexión
del cuello al mismo lado de la
lesión produce dolor radicular
en cuello y brazo afectado
Prueba de Laségue
Flexión pasiva de la cadera.
Detenerse cuando aparece el dol
Descender la extremidad hasta q
el dolor desaparezca y, a
flexionar dorsalmente
Rodilla extendida, cadera relajada
EXPLORACIÓN TÉCNICA APLICACIÓN CLÍNICA
PRUEBAS ESPECIALES
Cervical
Spurling Carga axial; entonces, flexión lateral y rotación Dolor irradiado indicativo de compresión de la
del cuello raíz nerviosa
Distracción Fuerza de distracción ascendente Alivio de los síntomas que indica compresión
del agujero de la raíz nerviosa
Kernig Decúbito supino: flexión de cuello Dolor o irradiación a extremidades Inferiores,
indicativos de irritación meníngea o infección
Brudzinski Decúbito supino: flexión del cuello, flexión de Disminución del dolor al flexionar la rodilla,
cadera indicativo de irritación meníngea
Lumbar
Pierna extendida Flexión de cadera hasta sentir dolor; Reproducción de síntomas (dolor por debajo
dorsiflexión del pie de la rodilla) indicativos de radiculopatía
Pierna extendida 90/90 Decúbito supino: flexión de cadera > 20° de flexión = isquiotibiales cortos: origen
y rodilla 90°, extensión de rodilla del dolor
Cuerda de arco Elevación de la pierna, flexión de rodilla, Dolor radicular con la presión poplítea
aplicar presión poplítea indicativo de etiología del nervio ciático
Raíz sentado (signo invertido) Sentado: paciente en distracción, extensión Un paciente con dolor ciático se arqueará
pasiva de la pierna o girará al extender la rodilla
Flexión en bipedestación De pie, flexión de la cintura Asimetría de la espalda (escápula/costillas)
indicativa de escoliosis
Hoover Decúbito supino: con manos bajo los talones, Debe sentirse presión bajo el talón contrario.
el paciente eleva una pierna Si no es así indica falta de esfuerzo y no
debilidad real
Signos de Waddell Su presencia indica patología no orgánica: 1. respuesta exagerada o hlperreacción; 2. dolor al
tacto ligero; 3. localización no anatómica del dolor, y 4. signo del giro negativo con prueba de
Laségue positiva
52 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
m ú s c u lo s • Columna vertebral 2
Capa superficial (revestimiento) de la fascia cervical profunda Músculo platisma
Fascia infrahioidea •Músculo esternohioideo
■Tráquea
Fascia pretraqueal (visceral)- Músculo esternotiroideo
Glándula tiroides
Fascia bucofaríngea Esófago
(visceral) Músculo omohioideo
Músculo
Vaina carotídea esternocleidomastoideo
Nervio laríngeo
Tejido subcutáneo recurrente
Arteria carótida común
Capa superficial Vena yugular interna
(revestimiento) de ■Nervio vago (X)
la fascia cervical Nervio frénico
profunda formando Músculo escaleno anterior
el techo del triángulo Tronco simpático
posterior Nervio espinal
Grasa en el triángulo' ■Músculos escalenos
posterior medio y posterior
Músculo largo del cuello
Capa prevertebral Músculo elevador de la escápula
de la fascia cervical Músculo trapecio
(profunda) •Músculos cervicales profundos
Fascia alar Espacio tejido Vértebra cervical (C7)
Corte transversal subcutáneo
Corte sagital
___ ^Mandíbula
Fa,i" Be-------------------- \--------- Í | ------I I * ^ < ^ - M ú scu lo g e n ih io id e o
Fascia bucofaríngea 1 / 1 f f * ------------ ' _ ... . ,
(visceral)------------------ 4 ---- • ■
---------Fascia gen,hroidea
Espacio /■ J j ____________ _____ 'Capa de revestimiento de
retrofarfngeo--------------- / ------- / / , f \ . f t -------- la fascia cervical (profunda)
_ m. 1 //••: / ¡ W W í j > — Fascia de músculos infrahioideos
Fascia alar-----------------f ---- r r — -f-r— *4—¡ / / ¡ K
/ / / /—li _ — Fascia pretraqueal (visceral)
Fascia prevertebral------ > » . ■■■■.' c /// / / A I ----- ,,
IfI I/ / ' / i i f ' Vx*______________ Glándula tiroides
Tráquea -j- ~ / - / —------ Tejido subcutáneo
Esófago / / tí/i ---------- Espacio supraesternal (de Burns)
/^ --?■’/ / / / ' i V
-J -Manubrio esternal
nJ *
Platisma Músculo superficial delgado Muy vascular, debe dividirse para acceder a columna cervical
Fascia cervical profunda Reviste el esternocleidomastoideo Seccionada en abordaje cervical anterior
Fascia pretraqueal Reviste el tiroides, tráquea Se separa de la vaina carotídea para acceder a la columna
cervical
Vaina carotídea Arteria carótida, vena yugular Se deja intacta y se usa para separar las estructuras lateralmente
interna, nervio vago (X PC) a menos que sea necesario acceder a su contenido
Fascia prevertebral Cubre el LLA y largo del cuello Capa fascial más profunda, se secciona para acceder al cuerpo
vertebral y al disco
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 53
Columna vertebral • m ú s c u lo s
Hueso hioides Músculo digástrico (vientre anterior)
Músculo milohioideo
Membrana tirohioidea
Arteria carótida externa Músculo hiogloso
Vena yugular interna Músculo estilohioideo
Músculo tirohioideo
Cartílago tiroides •Músculo digástrico
M úsculo omohioideo (vientre posterior)
(vientre superior)
•Asa fibrosa para el tendón
Músculo esternohioideo intermedio del digástrico
Ligamento cricotiroideo
medio Músculos esternohioideo
y omohioideo (cortados)
Cartílago cricoides
Músculos •Músculo tirohioideo
escalenos
Línea oblicua Jr V 'f
Músculo
trapecio del cartílago tiroides
M úsculo omohioideo
(vientre inferior)- Músculo cricotiroideo
•Músculo esternotiroideo
Músculo omohioideo
(vientre superior) (cortado)
Glándula tiroides
•Músculo esternohioideo (cortado)
C la v íc u la
MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN ACCIÓN INERVACIÓN
Platisma
ECM REGIÓN CERVICAL ANTERIOR VII PC
XI PC
Digástrico Fascia: deltoides/ Mandíbula; piel Desciende
Milohioideo pectoral mayor la mandíbula Anterior: milohioideo
Estilohioideo (V PC)
Genihioideo Manubrio y clavícula Apófisis mastoides Gira la cabeza hacia
el lado opuesto Posterior: facial (VII PC)
Esternohioideo Milohioideo (V PC)
Omohioideo TRIÁNGULO CERVICAL ANTERIOR Nervio facial (VII PC)
C1 vía XII PC
Tirohioideo Músculos suprahioideos
Esternotiroideo Asa cervical
Anterior: mandíbula Cuerpo del hioides Eleva el hioides, Asa cervical
Posterior: escotadura desciende
la mandíbula C1 via XII PC
mastoidea Asa cervical (C1-C3)
Mandíbula Rafe en el hioides Igual que el anterior
Apófisis estiloides Cuerpo del hioides Eleva el hioides
Espina mentoniana Cuerpo del hioides Eleva el hioides
de la mandíbula
Músculos infrahioideos
Superficial
Manubrio y clavícula Cuerpo del hioides Desciende el hioides
Escotadura Cuerpo del hioides Desciende el hioides
supraescapular
Profundo
Cartílago tiroides Asta mayor del hioides Desciende/hioides/
laringe
Manubrio Cartílago tiroides Desciende/retrae
hioides/laringe
5 4 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
Aponeurosis epicraneal m ú s c u lo s • Columna vertebral 2
(galea aponeurótica) ■
Vientre occipital Músculo recto posterior menor de la cabeza
del músculo occipitofrontal Músculo recto posterior mayor de la cabeza
Músculo semiespinoso de la
Nervio occipital mayor 'cabeza (cortado y reflejado)
(ramo dorsal del nervio rteria vertebral
espinal C2) (porción del atlas)
,Músculo oblicuo
Arteria occipital- superior de la cabeza
Nervio suboccipital
3.er nervio occipital (menor)| (ramo dorsal del
(ramo dorsal del nervio nervio espinal C1)
espinal C3)- .Arco posterior del
atlas (vértebra C1)
Músculos semiespinoso.
de la cabeza y espíen! Arteria occipital
de la cabeza en el
triángulo posterior .Músculo oblicuo
del cuello inferior de la cabeza
Arteria auricular posterior
Nervio occipital
Nervio auricular mayor mayor (ramo dorsal
(plexo cervical C2, 3)- del nervio espinal C2)
Nervio occipital menor ■Músculo esplenio de la
(plexo cervical C2, 3) cabeza (cortado y reflejado)
Músculo esternocleidomastoideo- •3.“ nervio occipital
(menor) (ramo dorsal
Músculo trapeci del nervio espinal C3)
Ramos cutáneos posteriores Músculo longfsimo de la cabeza
de los ramos dorsales de
los nervios espinales C4, 5, 6 Músculo esplenio del cuello
Músculo semiespinoso del cuello
Músculo semiespinoso de la cabeza
(cortado)
Músculo esplenio de la cabeza (cortado)
i MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN ACCIÓN INERVACIÓN
S REGIÓN CERVICAL POSTERIOR
! Músculos escalenos
Anterior Apófisis transversas C3-C6 ,a1,acostilla Flexión lateral del Raíces nerviosas
cuello y elevación C5-C8
Medio Apófisis transversas C2-C7 1 costilla de 1.ao 2.a costilla
2.a costilla
Posterior Apófisis transversas C4-C6
I Triángulo suboccipital
zo Recto posterior mayor Apófisis espinosa del axis Línea nucal inferior Extensión, rotación Nervio suboccipital
de la cabeza y flexión lateral Nervio suboccipital
Nervio suboccipital
5 Hueso occipital Extensión, flexión Nervio suboccipital
:Q Recto posterior menor Tubérculo posterior del atlas lateral
de la cabeza Extensión, rotación
y flexión lateral
Oblicuo superior Apófisis transversa del atlas Hueso occipital
de la cabeza Apófisis espinosa del axis Extensión, flexión
Apófisis transversa lateral
iS del atlas
Oblicuo inferior
| de la cabeza
© Semiespinoso, véase página 58; esplenio, véase página 57.
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 55
Columna vertebral • m ú s c u lo s Músculo semiespinoso de la cabeza
Línea nucal superior del cráneo- •Músculo esplenio de la cabeza
Apófisis espinosa de la vértebra G
Apófisis espinosa de la vértebra C7
Músculo esternocleidomastoideo-
Triángulo posterior del cuello- Músculo esplenio del cuello
Músculo trapecio.
Músculo elevador de la escápula
Espina de la escápula.
Músculo deltoides. ■Músculo romboides menor (cortado)
Fascia -Músculo
infraespinosa supraespinoso
Músculo
redondo menor. •Músculo serrato
Músculo posterior
redondo mayor- superior
Músculo Músculo romboides
dorsal ancho- mayor (cortado)
Apófisis espinosa Fascia
de la vértebra T12— infraespinosa
(sobre el músculo
Fascia toracolumbar. infraespinoso)
Músculo oblicuo
externo ^ Músculos
redondos
Músculo oblicuo interno mayor y menor
en el triángulo lumbar, M úsculo dorsal ancho (cortado)
(de Petit)
Músculo serrato anterior
Aponeurosis glútea (sobre
el músculo glúteo medio) Músculo serrato posterior
inferior
■12.a costilla
Músculo erector de la columna
Músculo oblicuo
externo
Músculo oblicuo
interno
MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN ACCIÓN INERVACIÓN
SUPERFICIALES (EXTRÍNSECOS) XI PC
Toracodorsal
Trapecio Apófisis espinosa Clavícula; escápula Rotación escapular C3-4, dorsal de la
C7-T12 (AC, SP)
escápula
Dorsal ancho Apófisis espinosa Húmero Extensión, aducción, Dorsal de la escápula
T6-S5 Rl del brazo Dorsal de la escápula
Intercostal (71-4)
Elevador de la escápula Apófisis transversa Escápula (medial) Eleva la escápula Intercostal (T9-12)
C1-4
Romboides menor Apófisis espinosa Escápula (espina) Aducción escapular
C7-T1
Romboides mayor Apófisis espinosa Escápula Aducción escapular
T2-T5 (borde medial)
Serrato posterior Apófisis espinosa 2.a-5.a costilla Asciende costillas
superior C7-T3 (borde superior)
Serrato posterior Apófisis espinosa 9.a-12.a costilla Desciende costillas
inferior T11-L3 (borde inferior)
5 6 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
Línea nucal superior del cráneo- m ú s c u lo s • Columna vertebral 2
Tubérculo posterior del atlas (C1 )■
Músculo recto posterior menor de la cabeza
Músculo longísimo de la cabeza- Músculo oblicuo superior de la cabeza
Músculo semiespinoso de la cabeza-
Músculo recto posterior mayor de la cabeza
Músculos espiemos
de la cabeza y del cuello Músculo oblicuo inferior de la cabeza
Músculo serrato posterior superior.
Músculo longísimo de la cabeza
Músculo iliocostal
Músculo semiespinoso de la cabeza (cortado)
Músculo
erector de - Músculo longísimo- M úsculo espinoso del cuello
la columna
Apófisis espinoso de la vértebra C7
Músculo espinoso- •Músculo longísimo del cuello
Músculo iliocostal del cuello
Músculo serrato
posterior inferior- Músculo iliocostal torácico
Erina
Tendón de origen del músculo Músculo espinoso del tórax
transverso del abdomen- Músculo longísimo del tórax
Músculo iliocostal lumbar
Músculo oblicuo interno Apófisis espinosa
de la vértebra T12
Músculo oblicuo externo- Músculo transverso
(cortado) del abdomen y tendón
de origen
Fascia toracolumbar
(borde de corte)
MÚSCULOS PROFUNDOS (INTRÍNSECOS)
Plano superficial: grupo transversoespinoso
Esplenio de la cabeza Ligamento nucal Mastoides y línea nucal Ambos: flexión lateral y Ramos dorsales de los
Esplenio del cuello rotación del cuello nervios cervicales
Apófisis espinosas T1-6 Apófisis transversas hacia el mismo lado inferiores
C1-4
Plano intermedio: grupo sacroespinoso (erectores de la columna)
Iliocostal Origen común: sacro, Costillas Flexión lateral, Ramos dorsales de los
Longísimo cresta ilíaca y apófisis Apófisis espinosas T y extensión y rotación nervios espinales
espinosas lumbares de la cabeza (hacia el
Espinoso C, apófisis mastoides mismo lado) y
Apófisis espinosas columna vertebral
torácicas
Todos presentan 3 partes: torácica, cervical y cabeza.
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 57
Columna vertebral • m ú s c u lo s ■Músculo recto posterior menor de la cabeza
Músculo oblicuo superior de la cabeza
Línea nucal superior del cránec Músculo recto posterior mayor de la cabeza
Apófisis mastoides •Apófisis transversa del atlas (C1)
•Músculo oblicuo inferior de la cabeza
Tubérculo posterior Largo )
del atlas (vértebra C1 Y _ . } Músculos rotadores del cuello
•Corto J
Apófisis espinosa •Músculo interespinoso del cuello
del axis (vértebra C2)-
Músculo semiespinoso de la cabeza- Músculo elevador de la costilla
Largo | Músculos rotadores
Apófisis espinosa Corto) del tórax
Músculos intercostales externos. Corto) Músculos elevadores
Largo J de las costillas
Músculo semiespinoso-
del tórax •Músculo interespinoso lumbar
Músculos multífidos- •Músculo intertransverso lateral
Fascia toracolumbar M úsculo cuadrado lumbar
(lámina anterior)
•Cresta ilíaca
Fascia toracolumbar
(lámina posterior) (cortada)- •Músculo multífido (cortado)
Músculo transverso
del abdomen
y tendón de origen
Músculo multífido-
Músculo erector de la-
columna (cortado)
MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN ACCIÓN INERVACIÓN
MÚSCULOS PROFUNDOS (INTRÍNSECOS) Ramos primarios dorsales
Ramos primarlos dorsales
Planos profundos: grupo transversoespinoso Ramos primarios dorsales
Ramos primarios dorsales
Semiespinoso de la Apófisis transversa Escotadura nucal Extensión de cabeza Ramos primarios dorsales
Ramos primarios dorsales
cabeza T1-6 Ramos primarios dorsales
Semiespinoso (C y 7) Apófisis transversa Apófisis espinosa Extensión, rotación hacia el
lado opuesto
Multífido (C2-S4) Apófisis transversa Apófisis espinosa Flexión lateral, rotación
hacia el lado opuesto
Rotadores Apófisis transversa Apófisis espinosa +1 Rotación de vertebras sup.
hacia el lado opuesto
Elevador costal Apófisis transversa Corto: costilla -1 Eleva la costilla durante
Largo: costilla -2 inspiración
Interespinosos Apófisis espinosa Apófisis espinosa +1 Extensión de columna
Intertransversos Apófisis transversa Apófisis transversa +1 Flexión lateral de columna
5 8 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
n e r v io s • Columna vertebral 2
Lesión medular espinal: síndromes medulares incompletos
Orientación de la médula espinal
Columnas posteriores (sentido de posición)
inferior )
>Tracto corticoespinal lateral (motor)
superior)
inferior ) Tracto espinotalámico lateral (dolor
>y temperatura); las fibras se cruzan
superior) antes de ascender
espinal anterior
Raíz anterior del nervio
Raíz posterior del nervio
Ganglio sensitivo espinal (raíz posterior)
Ramos grises y blanco
comunicantes hacia
desde el tronco simpático
Ramo anterior del nervio
Ramo posterior del nervio
Espacio Filamentos de la raíz posterior
Piamadre sobre la médula
TRACTO FUNCIÓN COMENTARIO
MÉDULA ESPINAL
• Desde tronco encefálico a cono medular (acaba en L1) dentro del canal vertebral que le protege.
i • El filum terminal y la cola de caballo (raíces nerviosas lumbares y sacras) continúan en el canal vertebral.
• Tiene una cobertura en capas (membranas): duramadre, aracnoides, piamadre.
• Está formada por múltiples haces y columnas ascendentes (sensitivos) y descendentes (motores).
S • Es más gruesa en la columna cervical y lumbar, donde las raíces forman plexos para inervar las extremidades superiores
! e inferiores.
• En cada nivel sale un par de raíces nerviosas (D e I). Las raíces nerviosas están formadas por las raíces anterior (motora)
y posterior (sensitiva).
• La lesión puede ser completa e incompleta (v. página 42 en lesiones medulares espinales).
I Descendente (motora) Vía motora secundaria, lesionada en el síndrome
oz Corticoespinal anterior Inerva neuronas motoras: motor voluntario medular anterior
5 Corticoespinal lateral Inerva neuronas motoras: motor voluntario Vía motora principal, lesionada en síndrome de
:Q Brown-Séquard
Ascendente (sensitiva)
Espinotalámico anterior Sensación táctil fina Lesionado en síndrome medular anterior
iS Sensación de dolor y temperatura Lesionado en síndrome de Brown-Séquard
Espinotalámico lateral
Habitualmente conservadas, lesionadas en
| Columnas posteriores Sensación propioceptiva y vibratoria síndrome medular posterior
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 59
Columna vertebral • n e r v io s
í El nervio espinal C1 sale
( por encim a de la vértebra
del cráneo
Engrasamiento
cervical
El nervio espinal C8
sale por debajo de
la vértebra C 7 (hay
8 nervios cervicales
pero sólo 7 vértebras
cervicales)
Cono medular Protrusión discal L4-L5 que afecta
(terminación de al nervio espinal L5, no al L4
médula espinal)
Vértebra lumbar Duramadre
Ganglio Aracnoides
sim pático— -
R am o----- .Raíz anterior
comunicante Nervio espinal
gris
Grasa en Ramo anterior
espacio •— ■" (contribuye al
epidural ¿ plexo lumbar)
Raíces posteriores y / Ramo
anteriores de los nervios posterior
espinales lumbares y sacros Ganglio sensitivo espinal
que forman la cola de caballo (raíz posterior)
Raíz posterior
medular
de caballo
Filum del saco dural espinal
terminal terminal
Nervios cervicales y cola
(ligamento I Nervios torácicos de caballo
coccígeo) | Nervios lumbares dentro del
I Nervios sacros y coccígeos saco tecal
RM axial columna lumbar
NERVIOS ESPINALES
Los nervios espinales están formados por una raíz anterior (motora) y una raíz posterior (sensitiva). Hay 31 pares (D e I).
Los cuerpos celulares de los nervios sensitivos están en los ganglios de la raíz posterior. Los cuerpos celulares de los nervios
motores están en el asta anterior de la médula espinal.
Las raíces salen de la columna vertebral por el agujero intervertebral (conjunción o neural) (bajo el pedículo); (C1-C7 salen por
encima de su vértebra, C8-L5 por debajo de su vértebra [C7 sale por encima y C8 por debajo de la vértebra C7]).
Pueden estar comprimidos por discos herniados, osteofitos y partes blandas hipertrofiadas (ligamento amarillo, cápsula
facetaría). En la columna lumbar suele estar afectado el nervio que desciende, no la raíz emergente (excepto si la compresión
es muy lateral).
Los nervios lumbares y sacros forman la cola de caballo en el canal vertebral antes de salir.
El nervio espinal se divide en ramos anteriores y posteriores. Los ramos posteriores inervan estructuras locales (musculatura del
cuello y la espalda, piel suprayacente, cápsulas facetarias, etc.). Los ramos anteriores contribuyen al plexo (p. ej., cervical,
braqulal, lumbosacro) y se convierten en nervios periféricos para las extremidades.
Los ramos anteriores del nervio espinal se denominan a menudo «raíces» espinales. Las raíces se combinan para formar los
distintos plexos.
6 0 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
n e r v io s • Columna vertebral 2
Representación esquemática de los
dermatomas (según Keegan y Garrett)
como segmentos delimitados. En realidad
hay un solapamiento considerable entre
dos dermatomas adyacentes.
Niveles de los dermatomas principales
C5 Clavículas 51, 2, L5 Ombligo
C5, 6, 7 Zona lateral extremidades superiores S1 Región inguinal o ingle
C8, T Í Zona medial extremidades superiores 52, 3, 4 Superficie anterior y medial extremidades inferiores
C6 Pulgar Pie
C6, 7, 8 Mano Región medial dedo gordo
C8 4 ° y 5 .° dedos Superficie posterior y lateral extremidades inferiores
T4 Pezones Borde lateral pie y 5 .° dedo
Perineo
NETTER. ATLAS PRÁCTICO D E ANATOMÍA ORTO PÉD ICA 61
Columna vertebral • NERVIOS
NIVEL MOTOR SENSITIVO REFLEJO COMENTARIO
RAÍCES CERVICALES Parte del plexo cervical, contribuye al
asa cervical
C1 Genihioideo Ninguna Ninguno
Tirohioideo Inervación muscular por ramos
Recto cabeza Cuero cabelludo parietal Ninguno posteriores
C2 Largo cabeza/cuello Cuero cabelludo occipital Ninguno Contribuye al nervio frénico y dorsal
escapular
C3 Diafragma Base del cuello Ninguno
Ramos para nervio frénico y escapular
C4 Diafragma Lateral hombro y brazo Bíceps dorsal y músculo elevador escápula
C5 Deltoides Lateral antebrazo y pulgar Braquiorradial Nervio dorsal de la escápula nace de
raíz C5
C6 Bíceps braquial, ERLC, Posterior antebrazo, Tríceps
ERCC central mano y dedo Raíz nerviosa cervical comprimida con
corazón Ninguno más frecuencia
C7 Tríceps braquial, FRC, FCC Ninguno
Medial antebrazo, dedos Sale por encima de vértebra C7
C8 FSD, FPD cubitales
T1 Interóseo Sale por debajo de la vértebra C7
Medial brazo
Única raíz torácica del plexo braquial
62 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
Representación n e r v io s • Columna vertebral 2
esquemática de los
dermatomas (según Zonas sensitivas
Keegan y Garrett) autónomas
como segmentos
delimitados. En
realidad hay un
solapamiento
considerable entre
dos dermatomas
adyacentes.
Vista anterior Vista posterior
Inervación segmentaria de los movimientos
de la extremidad inferior Rodilla
» Extensión y r '
Flexión dorsal I
Flexión Inversión Eversión
Pie
Tobillo
Flexión Extensión
Flexión plantar
S MOTOR SENSITIVO REFLEJO COMENTARIO
NIVEL
RAÍCES LUMBOSACRAS
!
L1 Transverso abdomen Región inguinal Ninguno Lesión infrecuente raíz nerviosa
Oblicuo interno
I L2 Psoas Proximal muslo Ninguno Explorar con flexión cadera
oz L3 Cuádriceps Ninguno Explorar L3 y L4 con cuádriceps
Anterior y medial muslo Rotuliano
5 L4 Tibial anterior Isquiotibial Explorar con flexión dorsal tobillo
:Q L5 Medial pierna, tobillo y pie
Extensor largo dedo Raíz lumbar comprimida con más frecuencia;
gordo Dorsal/plantar pie, explorar mediante flexión dorsal dedo gordo
1,ei espacio interdigital,
lateral pierna
iS S1 Gastrocnemio Lateral pie, posterior pierna Aquiles Explorar con flexión plantar tobillo/andar de
Sensibilidad perianal puntillas
| S2-S4 Esfínter Contracción
© anal Explorar tono para evaluar síndrome de cola
de caballo
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 63
Columna vertebral • n e r v io s
Glándula parótida- Nervio auricular mayor
Arteria y vena faciales- Nervio occipital menor
Glándula submandibular. Músculo esternocleidomastoideo
Músculo milohioideo- (cortado y levantado)
Nervio hipogloso (XII)- Músculo estilohioideo
Músculo digástrico (vientre posterior)
Músculo digástrico Nervio espinal C2 (ramo ventral)
(vientre anterior)- Nervio accesorio (XI)
Nervio espinal C3 (ramo ventral)
Arteria lingual- Músculo elevador de la escápula
Arteria carótida externa- Músculo escaleno medio
Músculo escaleno anterior
Arteria carótida interna- Nervio espinal C5 (ramo ventral)
Músculo tirohioideo- •Arteria transversa del cuello
Nervio frénico
Arteria tiroidea superior- Músculo homoioideo
(vientre inferior) (cortado)
Músculo omohioideo
(vientre superior) (cortado) Plexo braquial
. . ,( Raíz superior- •Arteria dorsal de la escápula
Asacervicau „ , . r . Arteria supraescapular
(. Raíz inferior-' accesorio (XI)
Músculo esternohio¡de< auricular mayor"
Músculo esternotiroideo' Nervio occipital menor
Vena yugular interna" los músculos recto
Arteria carótida común lateral, largo y recto
anterior de la cabeza
Arteria tiroidea inferior'
los músculos largo
Nervio vago (X)- de la cabeza y largo del cuello
Arteria vertebral los músculos escalenos
Tronco tirocervical y elevador de la escápula
Arteria y vena subclavias'
Plexo cervical: esquema Nervio hipof
(S = ramo gris desde el
simpático cervical
Nervios transversos del
Para el músculo
(vientre superior)
Asa cervical] ¡g ¡*
Para el músculo esternotiroideo
Para el músculo esternohioideo
Para el músculo omohioideo (vientre
Nervios supraclaviculare
PLEXO CERVICAL
Ramos anteriores C1-C4 (situado por detrás de la Yl y el ECM).
Nervio occipital menor (C2-3): emerge desde el borde Supraclavicular (C2-3): se divide en 3 ramos: anterior, medio
posterior del ECM y posterior
Sensitiva: Región superior tras la oreja Sensitiva: Sobre la clavícula, trapecio lateral y deltoides
Motora: Ninguna Motora: Ninguna
Nervio auricular mayor (C2-3): emerge inferior al nervio Asa cervical (C1-3): las raíces superiores (C1-2) e Inferiores
occipital menor, para ascender sobre el ECM (C2-3) forman un bucle
Sensitiva: Por encima de la parótida y junto a la oreja Sensitiva: Ninguna
Motora: Ninguna Motora: Omohioideo
Esternohioideo
Esternotiroideo
Nervio transverso del cuello (C2-3): emerge Inferior al nervio Nervio frénico (C3-5): sobre el escaleno anterior, se introduce
auricular mayor, luego hacia región anterior del cuello en el tórax entre la arteria y la vena subclavias
Sensitiva: Triángulo anterior del cuello Sensitiva: Pericardio y pleura mediastínica
Motora: Ninguna Motora: Diafragma
6 4 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
a r t e r ia s • Columna vertebral 2
Disección anterior derecha tiroides (reflejada)
Vena yugular simpático cervical medio
Arteria carótida vago (X)
vertebral
Arteria cervical carótida común
Nervio frénico laríngeo recurrente
Tronco braquiocefálico
Músculo escaleno anterior yugular interna (cortada)
Arteria tiroidea
Arteria carótida externa derecha
Arteria cervical .Arteria carótida interna derecha
Arteria dorsal de la
Arteria Arteria cervical ascendente
Arteria tiroidea inferior ¿ T
Tronco costocervical
Tronco Arteria cervical superficial
Arteria y vena Arteria carótida común derecha
Tronco tirocervical
Vista esquemática oblicua derecha
Arteria vertebral. Arteria subclavia derecha (primera porción
medial, segunda posterior y tercera lateral
Arteria cervical profunda (asciende, al músculo escaleno anterior)
para anastomosarse con rama
descendente arteria occipital) Tronco braquiocefálico
Arteria supraescapular
Arteria cervical superficial •Arco aórtico
Tronco costocervical- Arteria torácica (mamaria) interna
Arteria intercostal
suprema (superior).
Arteria escapular dorsal
Ligamentos escapu lares-
transversos superior e inferior
Acromion-
Arteria escapular dorsal
Arteria supraescapular-
Arteria axilar.
1.a y 2.a arterias-------
intercostales posteriores
Arteria escapular. 1.a, 2.a y 3.a arterias intercostales anteriores
circunfleja Arteria subescapular
Arteria toracodorsal-
i TRAYECTO RAMAS COMENTARIOS/IRRIGACIÓN
ARTERIA SUBCLAVIA
S
! Nace en aorta (1) o tronco Arterias vertebrales (D e I) Suministro arterial principal para columna cervical y médula
braquiocefálico (D) entre espinal
músculos escalenos Tronco tirocervical
anterior y medio Cervical ascendente 4 ramas principales
Cervical superficial Discurre con el nervio frénico sobre músculo escaleno anterior
I Cervical profunda Cruza el triángulo posterior del cuello (escalenos, etc.)
oz Da el tronco costocervical, anastomosa con arteria occipital
ARTERIA VERTEBRAL
5 Atraviesa el agujero Arteria espinal anterior La arteria única en línea media irriga los 2/3 anteriores de la
:Q transverso de C6 a C1, Arterias espinales posteriores médula espinal
después discurre en un Las 2 arterias pares irrigan el 1/3 posterior de la médula
surco del atlas y luego espinal
sobre el tronco encefálico Ascendente anterior Irrigación principal para odontoides
iS para formar arteria basilar Ascendente posterior Irrigación principal para odontoides
Medular segmentaria anterior Contribuye a arteria espinal anterior
| Medular segmentaria posterior Contribuye a arterias espinales posteriores
La lesión o el infarto de las arterias espinales posteriores o anterior pueden causar síndrome medular anterior/central o posterior.
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 65
Columna vertebral • a r t e r ia s
Arterias espinales posteriores
espinal anterior
medular
segmentaria anterior
Arteria radicular anterior
Arteria radicular posterior
para el cuerpo
vertebral y duramadre
espinal
dorsal de la arteria
intercostal posterior
intercostal posterior
Anastomosis paravertebrales
Anastomosis prevertebrales
torácica (descendente)
Sección a través del nivel
torácico: visión anterosuperior
TRAYECTO RAMAS COMENTARIO/IRRIGACIÓN
ARTERIA INTERCOSTAL (TORÁCICA)/LUMBAR
Arterias pares (D e 1)originadas en la Rama anterior Para cuerpos vertebrales
aorta, discurren posterior junto a Rama posterior Para elementos posteriores y médula espinal
los cuerpos vertebrales (entre Rama medular Irriga médula espinal, raíces nerviosas y cuerpo
costillas en región torácica) Medular segmentaria «Arteria de Adamkiewicz»: arteria medular individual
anterior principal (por lo general T10-T12 izquierda) para arteria espinal
(radicular) anterior como suministro principal de médula
toracolumbar. La lesión puede causar isquemia/parálisis
RAMA MEDULAR
Da la rama posterior y entra en Radicular anterior Discurre sobre raíz anterior, anastomosa con arteria
agujero intervertebral espinal anterior
Radicular posterior
Discurre sobre raíz posterior, anastomosa con arteria
Rama poscentral espinal posterior
Rama prelaminar
Irriga cuerpo vertebral y duramadre
Irriga lámina/elementos posteriores
MEDULAR ANTERIOR
Arteria individual en línea media Ramas centrales (súrcales) Irriga zona central medular
Irriga 2k periférico médula espinal
irriga 2k anteriores médula espinal Plexo arterial piamadre
MEDULAR POSTERIOR
Arterias pares (D e 1) irrigan Irrigado por arterias espinales posteriores/radiculares
V3 posterior médula espinal
66 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
a r t e r ia s • Columna vertebral 2
Arteria cerebral posterior— Visión anterior Visión posterior
Arteria cerebelosa superior-'1 cerebelosa inferior posterior
Arteria basilar'' Arterias espinales posteriores
Arteria cerebelosa vertebral
inferior anterior-
medulares
Arteria cerebelosa segmentarias posteriores
inferior posterior
Arteria cervical profunda
Arteria espinal-
anterior cervical ascendente
Arteria vertebral'
Arterias medulares subclavia
segmentarias
anteriores medulares
segmentarias posteriores
Arteria cervical
ascendente Arterias intercostales
Arteria cervical' posteriores
profunda
medulares
Arteria subclavia' segmentarias posteriores
Arteria medular
segmentaria anterior' anastomóticas para
la arteria espinal anterior
Arteria Arterias lumbares
intercostal-
posterior Nota: todas las raíces de los
Plexo pial nervios espinales tienen asociadas
arterias radiculares o medulares
Arteria medular segmentarias. La mayoría de las
segmentaria raíces poseen arterias radiculares.
anterior mayor Ambos tipos de arterias discurren
(de Adamkiewicz) a lo largo de las raíces; no
obstante, las arterias radiculares
Arteria terminan antes de alcanzar las
intercostal arterias espinales anterior o
posterior posterior, mientras que las arterias
medulares segmentarias, más
Arteria medular grandes, continúan más allá para
segmentaria anterior abastecer un segmento de estas
arterias.
Arteria lumbar-
Asas anastomóticas
para las arterias
espinales posteriores
Arterias de la cola
de caballo
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 67
Columna vertebral • p a t o lo g ía
Estenosis del canal vertebral: laminectomía
C/'fcieÁádL
Defecto poslaminectomía Vista posoperatoria de canal vertebral descomprimido
DESCRIPCIÓN A y EF DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
ESGUINCE CERVICAL • Reposo, AINE, fisioterapia,
por lo general 2-6 semanas
• Distensión o espasmo de A: dolor (sin irradiación) RX: serie columna cervical:
musculatura cervical EF: disminución ADM, dolor por lo general normal • Puede valorar inmovilización
limitada con collarín blando
• A menudo por accidente muscular, exploración RM: no suele ser necesaria
tráfico («latigazo») o uso neurológica normal • «Señales de alarma» para
repetitivo ampliar evaluación: fiebre/
tiritona, radiculopatía,
LUMBALGIA exploración neurológica
anormal
• #2 síntoma más frecuente A: dolor (puede irradiarse a RX: serie columna lumbar:
en Estados Unidos nalgas, no debajo rodilla) normal en general • Reposo, AINE; fisioterapia,
en general 2-6 semanas
• Etiología múltiple: distensión EF: ADM limitada, espasmo/ RM: no suele ser necesaria
muscular, rotura anillo, dolor muscular (erector • Puede estar indicada ortesis
espondilosis precoz o vertebral), exploración lumbar
discopatía degenerativa neurológica normal; explorar
signos Waddell • Modificación actividad, AINE
• Frecuente solicitud • FT: ejercicios flexión
compensación/ • Bloqueos raíz nerviosa/
discapacidad laboral
inyección epidural
ESTENOSIS DEL CANAL VERTEBRAL • Descompresión
• El estrechamiento del canal A: dolor, parestesias que RX: serie columna lumbar: (laminectomía +/-
vertebral produce mejoran al sentar/inclinar DD, AD facetaría facetectomía parcial)
compresión medular/raíz adelante (claudicación
neurógena) TC: estrechamiento canal
• Causas: hipertrofia cápsula RM: evaluar compresión
facetaría o ligamento EF: dolor irradiado a espalda,
amarillo, disco abombado, haga buena exploración medular/radicular
DD/osteofitos neurológica
6 8 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
p a t o lo g ía • Columna vertebral 2
Hernia discal cervical
Láminas, apófisis — herniado
espinosa y tercio com prim ien do
medial de caras raíz nerviosa
articulares extirpado
Porción de
Hernia discal lámina y cara
compresión nerviosa
extirpada
• __ /Í7>.
Material discal extirpado para
descomprimir raíz nerviosa
DESCRIPCIÓN AyEF DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
HERNIA DEL NÚCLEO PULPOSO (HNP)
i • Protrusión núcleo pulposo a A: dolor cervical/lumbar, +/- RX: a menudo normal +/- • Reposo, modificación
través de fibras del anillo dolor en extremidad pinzamiento espacio discal o actividad
S • Lumbar: L4-L5 #1, raíz (irradiado), parestesias y
espondilosis • AINE (limitar uso narcóticos)
descendente inferior debilidad RM: mejor estudio de imagen • Fisioterapia
! afectada excepto si hernia EF: variable: ADM limitada, para mostrar la lesión discal • Inyección epidural de
muy lateral (raíz emergente) hipersensibilidad vertebral y la compresión nerviosa o corticoide
• Torácica: infrecuente Cervical: -+•/—Spurling medular • Discectomía +/- artrodesis
• Cervical: asociada a Lumbar: +/- elevación o Fracaso tratamiento
espondilosis pierna recta conservador
I • Puede comprimir médula o Neuro: hallazgos radiculares 0 Déficit neurológico
oz raíces
progresivo
o Síndrome cola de caballo
5
:Q SÍNDROME COLA DE CABALLO
• Compresión cola de caballo A/EF: anestesia en «silla de RX: normal o pinzamiento • Descompresión-
espacio discal laminectomía/discectomía
• Habitualmente por hernia o montar» (perianal), quirúrgica urgente
RM: estudio de imagen de
extrusión discal grande en hormigueo/debilidad elección: compresión cola • (El pronóstico es incierto
de caballo incluso con diagnóstico y
iS línea media extremidad inferior, tratamiento Inmediatos)
• Disfunción vesical e descenso tono rectal
| intestinal
• Urgencia quirúrgica
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 69
Columna vertebral • p a t o lo g ía
Compromiso vertebral en la artrosis
Adelgazamiento de los discos cervicales y deformidad en hiperextensión con
estrechamiento de los agujeros intervertebrales. La radiografía lateral revela cambios similares.
Patología degenerativa discal
Radiografía de la columna Degeneración de los discos intervertebrales
torácica que muestra el lumbares y cambios hipertróficos en los márgenes
estrechamiento de los vertebrales con formación de picos. Invasión
espacios intervertebrales osteofítica sobre los agujeros intervertebrales
y la formación de picos. que comprime los nervios espinales.
DESCRIPCIÓN a y EF DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
ESPONDILOSIS CERVICAL • AINE, modificación actividad
• Fisioterapia, +/- tracción
• Cambios degenerativos en A: dolor cervical, +/- dolor, RX: pérdida de lordosis/ • Inyección epidural o facetaría
discos, caras articulares y parestesias y/o debilidad enderezamiento cervical, • Quirúrgico
articulaciones uncovertebrales extremidad superior disminución espacio
discal o Discectomía y artrodesis
• C5-C6 #1, C6-C7 #2; EF: ADM limitada, + prueba anterior (DAA)
hombres > mujeres Spurling, +/- síntomas RM: degeneración o hernia
neurológicos discal © Descompresión/artrodesis
• Produce dolor axial/cervical posterior
• Puede comprimir médula o
• Reposo, modificación de
raíz: mieio/radiculopatía actividad, AINE, +/-
relajantes musculares
DISCOPATÍA DEGENERATIVA
• Fisioterapia: estiramiento,
• El cambio de propiedades del A: dolor de espalda sin RX: puede ser normal o fortalecimiento, control peso
disco (descenso agua, radiculopatía con disminución altura
alteración de proteínas, etc.) disco • Puede estar indicada ortesis
deteriora sus propiedades EF: +/-ADM limitada o lumbar
mecánicas doloroso, signos de RM: señal hipointensa
tensión normales (disco negro), menos • Quirúrgico: artrodesis lumbar
• Los ligamentos/caras (maniobra pierna recta/ altura o sustitución (prótesis) discal
articulares asumen más cuerda de arco)
trabajo y pueden doler Discografía: confirma el
disco como origen del
• Proceso natural: se desconoce dolor (evaluación
por qué sólo algunos sufren preoperatoria)
dolor
7 0 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
p a t o lo g ía • Columna vertebral 2
Espondilólisis y espondilolistesis
articular
superior (oreja
«del terrier escocés»)
(ojo)
Apófisis transversa
(cabeza)
Istmo (cuello)
Lámina y apófisis
espinosa (cuerpo)
articular inferior
delantera)
Apófisis articular
inferior contralateral
(pierna trasera)
Espondilólisis sin espondilolistesis. Visión posterolateral que muestra la formación
radiográfica «del terrier escocés». En la radiografía de perfil, el terrier aparece con collar.
Espondilolistesis de tipo ístmico. Luxación anterior de L5 sobre el sacro por fractura
del istmo. El espacio es amplio y el terrier aparece «decapitado».
DESCRIPCIÓN AyEF DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
ESPONDILÓLISIS
• Defecto o fractura de la A: lumbalgia de inicio RX: oblicuas columna lumbar: • Reposo, modificación de
porción interaarticular (sin insidioso, empeora con «terrier escocés con collar/ actividad
deslizamiento) actividad cuello»
• Fisioterapia: sobre todo
• Asociada a deportes con EF: disminución de lordosis TC: para lesiones poco ejercicios de estiramiento
hiperextensión (gimnasia, lumbar, +/- tensión llamativas y flexión
fútbol americano) isquiotibiales
SPECT: indica capacidad de • Ortesis lumbar
• Frecuente en infancia reparación de la lesión • Cirugía infrecuente sin
• Más frecuente en L5
espondilolistesis avanzada
ESPONDILOLISTESIS
• Deslizamiento de una A: lumbalgia de inicio RX: proyección lateral para Grado bajo (1-2):
vértebra sobre la adyacente insidioso, empeora con determinar grado • Reposo, modificación de
actividad +/- síntomas (% deslizamiento actividad
• Seis tipos: radiculares cuerpo vertebral) • Fisioterapia
o Displásica (congénita) Grado 1:0-25% • Ortesis lumbar
o ístmica (#1, L5-S1. EF: ADM limitada, a menudo Grado 2:25-50%
hiperextensión) dolorosa (sobre todo en Grado 3:50-75% Grado alto (3-4):
o Degenerativa (ancianidad) extensión) +/- hallazgos Grado 4: > 75% • Niños: artrodesis
o Traumática (fxaguda motores o sensitivos posterolateral profiláctica
porción interaarticular) TC/SPECT: defectos poco • Adultos: descompresión y
© Patológica llamativos y potencial de
o Posquirúrgica reparación artrodesis posterolateral
NETTER. ATLAS PRÁCTICO D E ANATOMÍA ORTO PÉD ICA 71
Columna vertebral • p a t o lo g ía p e d iá t r ic a
Escoliosis del extremo Tortícolis (cuello torcido)
M ed ic ió n superior para curva
de torácica (vértebra más
(método alta con borde superior
de Cobb) inclinado hacia
concavidad torácica)
Vértebras rotadas
con apófisis Vértebra transicional
espinosa y pedículos (vértebra más baja con
hacia concavidad borde inferior inclinado
Vértebras del co n cavid ad
extremo inferior torácica y vértebra
para curva lumbar alta con borde
(vértebra más superior inclinado
baja con borde hacia concavidad
inferior inclinado lumbar)
hacia concavidad
lumbar)----------
DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN TRATAMIENTO/COMPLICACIONES
• Desarrollo incompleto de médula MIELODISPLASIA
espinal (defecto cierre tubo neural)
A: puede diagnosticarse en etapa • Debe individualizarse para cada
• Cuatro tipos según grado intrauterina paciente
• Asociada aAFP materna elevada
• Ácido fólico prenatal disminuye EF/RX: depende del tipo de defecto: • La mayoría necesita asistencia en la
1. Espina bífida deambulación y/u ortesis
incidencia 2. Meningocele
• Asociada a deformidades múltiples 3. Mielomeningocele • Equilibrado muscular (liberaciones)
4. Raquisquisis • Deformidades individuales
(columna, caderas, rodillas y pies) Síntomas/exploración basados en nivel
• Asociada a menudo a alergia al látex funcional más bajo normal (L4 normal 0 Escoliosis: mayoría precisa artrodesis
permite deambulación) o Caderas: mantenerlas reducidas
• Inclinación lateral y rotación de o Pies: liberaciones o artrodesis
columna
ESCOLIOSIS
• Tipos:
o 1. Congénlta (vértebras anormales) A: el paciente o padres notan asimetría • Cribado escolar efectivo
o II. Idlopática: #1, antecedente de espalda; detectada durante cribado • Congénita: progresión y necesidad
familiar frecuente escolar; +/- dolor; síntomas
o Infantil: <3 años, H>M neurológicos infrecuentes cirugía según grado/tipo
o Juvenil: 3-10 años • Idiopática: depende de curva y edad
o Adolescente: #1, M>H, D>l EF: deformidad vertebral poco o muy
0 III. Neuromuscular: asociada a llamativa, + prueba de flexión adelante; o <25°: observación
enfermedad neuromuscular hallazgos neurológicos infrecuentes 0 25-40°: ortesis
(más frecuentes en curvas Izquierdas) o >40°: artrodesis vertebral
• Evaluación de avance de curva: • El tipojuvenil precisa artrodesis a
o Magnitud de la curva: radiografías/ RX: telerradiografía columna vertebral menudo
ángulo de Cobb completa: método de Cobb para • Neuromuscular: a menudo precisa
© Madurez esquelética: etapa Risser determinar ángulo artrodesis más larga, tanto anterior y
posterior
• Clasificaciones: King y Moe, Lenke Radiografías en flexión para determinar
flexibilidad de curva/deformidad
• Cabeza inclinada, mentón rotado al
lado contrario TORTÍCOLIS • Descartar otros trastornos asociados
• Fisioterapia/estiramiento (ECM)
• Contractura esternocleidomastoldeo A: los padres notan deformidad, • Puede ser necesario casco para
(ECM) +/- bulto en cuello (sobre
esternocleidomastoideo) cráneo
• Etiología desconocida • Si persiste, intervención quirúrgica
• Asociado con posición intrauterina EF: cabeza rotada/inclinada, +/- bulto
• Asociado con otras patologías ECM, +/- asimetría craneal y/o facial • Preocupación por mal desarrollo
ocular
RX: columna y caderas; descarta otras
anomalías
72 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
a b o r d a je s q u i r ú r g i c o s • Columna vertebral 2
Abordaje anterior de la columna cervical
Incisiones
transversas en
nivel deseado
(preferiblemente
en el lado
izquierdo)
Fascia prevertebral
(abierta)---------
Disco
Cuerpo vertebral
M ú sc u lo
del cuello (retraído)
Esófago (retraído)
Tráquea (retraída)
cervical JO H N A .CR A IC -'ad
produnda
Esternocleidomastoideo
carotídea
prevertebral
S
!
I USOS PLANO INTERNERVIOSO RIESGOS COMENTARIO
zo
ABORDAJE ANTERIOR • Acceso C3 aT1
• Nervio laríngeo recurrente
5 • Discectomía y artrodesis Superficial • N. laríngeo recurrente
:Q cervical anterior (DACA) derecho más vulnerable a
Fascia cervical profunda: ECM • N. simpático lesión; muchos cirujanos
sólo abordan el lado
para espondilosis y/o hernia discurre lateral • Arteria carótida izquierdo
• Las arterias tiroideas
discal cervical Fascia pretraqueal; vaina • Vena yugular interna pueden limitar la ampliación
del abordaje
• Tumor o biopsia carotídea discurre lateral • Nervio vago
iS Profunda • Arteria tiroidea inferior
Fascia prevertebral entre
| músculos largos del cuello
(derecho e izquierdo)
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 73
Columna vertebral • a b o r d a je s q u ir ú r g ic o s
Abordaje posterior de la columna cervical
Lámina
Ligamento amarillo
Columna vertebral
Ligamento
interespinoso
paravertebrales
JO H N A .CRA IC -'ad
Zona de incisión- Abordaje posterior a la columna lumbar
Músculo erector de
Músculo erector la columna (desplazado)
de la
Columna vertebral
L ám in a
vertebral
USOS PLANO INTERNERVIOSO RIESGOS COMENTARIO
• Artrodesis/espondilosis ABORDAJE POSTERIOR • Abordaje más frecuente en
posterior columna cervical
Cervical
• Luxación facetaría • Marque el nivel de la lesión
Músculos paracervicales • Médula espinal con marcador radiopaco en
• Hernia discal (HD)/ derecho e izquierdo (ramos • Raíces nerviosas preoperatorio para ayudar a
compresión nervio cervicales posteriores) • Ramos posteriores encontrar el nivel apropiado
y discectomía • Arteria vertebral durante la cirugía
• Vasos segmentarios
• Artrodesis lumbar • Incisión sobre apófisis
Lumbar espinosas
Músculos paravertebrales • Vasos segmentarios para
derechos e izquierdos paravertebrales
(ramos posteriores)
74 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
Anatomía topográfica CAPÍTULO 3
Osteología
Radiología Hombro
T ra u m a tis m o
Articulaciones 76
Procedimientos menores 77
A n a m n e s is 79
Exploración física 80
M ú sc u lo s 85
Nervios 88
Estructuras vasculonerviosas
Arterias 90
Patología 94
Patología pediátrica 98
Abordajes quirúrgicos 100
101
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 102
105
106
Hombro • a n a t o m ía t o p o g r á f i c a Músculo bíceps braquial
tríceps braquial
Articulación
esternoclavicular axilar anterior
axilar posterior
Músculo (pectoral mayor)
Músculo pectoral mayor
Músculo c la v ic u la r
esternal
dorsal ancho
deltoides
Músculo Borde medial de escápula
mayor inferior de escápula
Músculo dorsal C/*fa—vhvA-
ESTRUCTURA APLICACIÓN CLÍNICA
Articulación esternoclavicular (EC) Localización infrecuente de infección o luxación
Clavícula Hueso subcutáneo: hueso fracturado con más frecuencia
Articulación acromioclavicular (AC) Localización frecuente de «separación de hombro» o artropatía degenerativa/dolor
Acromion Referencia del hombro (sobre todo para inyecciones, p. ej., subacromial)
Músculo deltoides Puede explorarse la función muscular para evaluar la función motora del nervio axilar
Trapecio Sitio frecuente de dolor; la debilidad produce escápula alada lateral
Serrato anterior La debilidad/parálisis produce escápula alada medial
Pectoral mayor Puede romperse en inserción humeral, con defecto en pliegue axilar
Vena cefálica Localizada en intervalo deltopectoral
Espina de escápula Más prominente con debilidad muscular supra/infraespinoso (parálisis nervio
Ángulo inferior de escápula supraescapular)
Puede «levantarse» medial o lateralmente si hay debilidad muscular (parálisis nerviosa)
7 6 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
o s t e o l o g ía • Hombro 3
Ángulo del acromion ^Acromion Apófisis co raco id e^ C lav ícu la (cortada)
Tubérculo Ángulo superior
supraglenoideo. Borde superior
Cuello anatómico- Escotadura supraescapular
Tubérculo mayor- Cuello
Tubérculo menor- •Ángulo medial
Cuello quirúrgico- Fosa subescapular
Surco I I Cavidad • Tubérculo infraglenoideo
¡n te r tu b e rcu la r / ^ I I glenoidea Borde lateral
I / de la Ángulo inferior
Cresta del
tubérculo mayor- I escápula
Cresta del Cabeza
tubérculo menor'
del húmero Escápula
Tuberosidad-
•Húmero Escotadura supraescapular Cj^vícula (cortada)
■Apófisis coracoides
Borde superior v Acrom ion
Ángulo del acromion
Ángulo superior— Escotadura espinoglenoidea
(conecta las fosas supraespinosa
Fosa supraespinosa- e infraespinosa)
Espina 'Tubérculo mayor
Cabeza del húmero
Cuello-
Fosa infraespinosa
Borde medial- uello anatómico
Borde lateral- Surco de Cuello quirúrgico
Ángulo inferior- los vasos •Tubérculo infraglenoideo
circunflejos Tuberosidad deltoidea
de la escápula
i Húmero — Surco del nervio radial
CARACTERÍSTICAS OSIFICACIÓN FUSIÓN COMENTARIOS
ESCÁPULA
• Hueso triangular plano Primario • Posible compresión nervio
supraescapular en escotadura
• La espina posterior separa Cuerpo 8 sem. fetales 15-20 años supraescapular (denerva SE e IE) o en
escotadura espinoglenoidea (sólo
dos fosas (supra/ 1 año Todos entre denerva IE)
15-18 años 15-20 años
infraespinosa) 15-18 años • Escotaduras supraescapular y
15-18 años espinoglenoidea
• Dos escotaduras Secundario
• La coracoides es el «faro» del hombro
• Apófisis coracoides anterior Coracoides • Glenoides: 5-7° retroversion,
• Glenoides: forma de pera Glenoides 5° inclinación superior
Acromion • Acromion sin fusionar produce os
i • Acromion: prominencia
lateral en forma de gancho Ángulo inferior acromiale
¡8 • Cuerpo escapular muy delgado, ángulo
! más grueso
HÚMERO PROXIMAL
I • Cabeza en retroversion: 35° Primario • Fx cuello anatómico: riesgo de
oz • Cuellos anatómico y osteonecrosis
Diáfisis 8-9 sem. Nacer
quirúrgico fetales • Cuello quirúrgico: asiento frecuente de
5 fx (sobre todo en ancianidad)
:Q • Ángulo cabeza/cuello: 130° Secundario • 80% crecimiento del hueso en fisis
proximal; fx proximales en niños tienen
• Dos tubérculos: Proximal (3): 17-20 años gran capacidad de remodelación
Mayor: lateral Cabeza Nacer • Tubérculo mayor: inserción de
supraespinoso, infraespinoso, redondo
Menor: medial Tubérculo mayor 1-2 años menor
iS • Surco bicipital entre Tubérculo menor 3-4 años • Tubérculo menor: inserción
tubérculos mayor y menor:
| tendón bíceps
subescapular
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 77
Hombro • o s t e o lo g ía
Cara superior
Cuerpo
Línea
Tubérculo
el músculo subclavio)
Apófisis
Radiografía de clavícula
Cla víc u la
Apófisis coracoides
Glenoides
Radiografía de articulaciones AC
CARACTERÍSTICAS OSIFICACIÓN FUSIÓN COMENTARIOS
CLAVÍCULA
• Hueso cilindrico en forma Primaria (2) • Único nexo entre extremidad superior y
esqueleto axial
deS Medial y lateral 7 sem. 9 sem.
fetales fetales • Hueso del cuerpo fracturado con más
• Tercio medio más estrecho, frecuencia, sobre todo en tercio medio (80%)
18-20 años 19-25 años
sin inserciones Secundaria 18-20 años 19-25 años • Primer hueso en osificar, último en
fusionarse
musculares Esternal
• Comienza con osificación intramembranosa
• Se ensancha lateralmente Acromial y termina como membranosa
• Sin canal medular
verdadero
7 8 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
r a d i o l o g í a • Hombro 3
Radiografía de escápula Radiografía axilar lateral
Radiografía AP TC coronal
RADIOGRAFÍA TÉCNICA HALLAZGOS APLICACIÓN CLÍNICA
CLAVÍCULA
Clavícula AP con inclinación cefálica/ Clavícula Fractura, AD de AAC
(2 proyecciones) caudal
Zanca AP (de AAC) con 10o Articulación acromioclavicular PatologíaAAC (AD, fx)
de inclinación cefálica
Proyecciones Articulaciones acromiociavicuiares Separación/inestabilidad AAC
Ambas AAC con/sin pesos
i forzadas Articulación esternoclavicular Patología esternoclavicular
Manubrio con 40°
S Rockwood de inclinación cefálica
(«al azar»)
HOMBRO
!
AP Placa perpendicular a escápula Espacio articular glenohumeral Traumatismo (fx/luxación), artrosis
Lateral axilar Brazo abducido, rayo en axila Posición glenoides/cabeza humeral Luxaciones, lesión Hill-Sachs
Escapular en Y Rayo paralelo a escápula Posición cabeza humeral Traumatismo, tipo de acromion
Morfología acromion
I Salida Escapular en Y con 10o Acromion en gancho (tipo 3) asociado
a síndrome de pinzamiento
oz supraespinoso inclinación caudal
5 Escotadura Mano sobre cabeza, 10o Cabeza humeral Lesión Hill-Sachs
:Q Stryker inclinación cefálica
West Point Pronación, rayo en axila Glenoides anteroinferior Lesión Bankart ósea
Axial, coronal, sagital OTROS ESTUDIOS
iS TC Distintos protocolos de secuencia Fracturas (sobre todo húmero
| RM Congruencia articular, posición proximal, glenoides/intraarticular)
© fragmentos de fx
Roturas manguito de los rotadores o
Partes blandas (tendones, rodete) rodete
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 79
Hombro • t r a u m a t is m o
Fracturas del tercio lateral de la clavícula -
Tipo I. Fractura sin afectación Tipo HA. La fractura es Tipo IIB . La fractura está Tipo III. Fractura a través
de los ligamentos ni medial a los ligamentos. entre los ligamentos; de la articulación
desplazamiento. Tratada Am bos ligamentos conoides roto, trapezoide acrom ioclavicular; sin
con cabestrillo durante indemnes. indemne. El fragmento desplazam iento. A m enudo
algunas semanas. medial puede elevarse. pasa desapercibida y
posteriormente puede ser
causa de dolor artrósico,
requiriendo artroplastia
d e resección.
DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO
FRACTURA CLAVÍCULA
• Fx más frecuente A: traumatismo/caída, dolor • Grupo 1: tercio medio • Tratamiento cerrado/
• 80% en tercio medio EF: tumefacción, • Grupo 2: tercio distal cabestrillo en mayoría fx
grupos 1 y 3
(grupo 1) hipersensibilidad, +/- o Tipo 1: lateral a
• 15% grupo 2,5% grupo 3 prominencia piel/deformidad ligamentos CC • RAFI de fx con acortamiento
• Mecanismo: caída sobre el clínica; exploración pronunciado, prominencia,
vasculonerviosa completa 0 Tipo 2a: medial a abiertas o asociadas a
hombro (p. ej., fútbol RX: 2 proyecciones de ligamentos CC lesión vascular
americano, hockey) clavícula (evaluar
• La clavícula se fusiona acortamiento) 0 Tipo 2b: entre ligamentos • RAFI en mayoría de fx
hacia los 20 años, puede TC: no suele ser necesaria CC (conoide roto, distales grupo 2/tipo 2
haber fx por avulsión de trapezoide indemne)
manguito perióstico
o Tipo 3: fx en AAC
• Grupo 3: tercio proximal
COMPLICACIONES: seudoartrosis (sobre todo fx distal/grupo 2); lesión nerviosa o vascular.
FRACTURA ESCÁPULA
• Mecanismo: traumatismo A: traumatismo (p. ej., ATF), • Clasificación anatómica: • Tratamiento conservador
alta energía dolor en espalda y/o A-G con cabestrillo durante
• Lesión infrecuente hombro • Ideberg (fractura de 2 semanas para la mayoría
• Hombres jóvenes con más EF: tumefacción, glenoides) de fracturas;
frecuencia hipersensibilidad, ADM o Tipo I: fractura anterior posteriormente movilización
• > 85% lesiones asociadas: limitada por avulsión precoz
contusión pulmonar, RX: AP/lateral axilar/escapular 0 Tipo II: fractura • RAFI para fracturas
neumotorax en Y; RXT transversa/oblicua a intraarticulares y/o grandes
• Buena capacidad de TC: fracturas intraarticuIares/ través del glenoides, fragmentos desplazados
reparación por músculos glenoides, fracturas del emerge inferiormente (> 25%)
circundantes cuerpo desplazadas o Tipo III: fractura oblicua a
través del glenoides,
emerge superiormente
o Tipo IV: fractura
transversa que sale a
través del cuerpo de la
escápula
0 Tipo V: tipos II + IV
,aCOMPLICACIONES. Lesiones asociadas: fractura de la 1 costilla, contusión pulmonar, neumotorax, vascular o del plexo
braquial.
8 0 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
t r a u m a t is m o • Hombro 3
Grado 5 Grado 6
DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO
LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR
• Mecanismo: caída sobre A: caída/golpe directo, dolor, Grado Rockwood: • Grados I y II: cabestrillo,
hombro (p. ej., fútbol tumefacción, +/- chasquido I. Esguince ligamento AC reposo, fisioterapia
americano, bicicleta, etc.) II. RoturaAC, CC indemnes
EF: hipersensibilidad AC +/- III. Roturas AC y CC con • Grado III: discutido. No
• Progresión desde lesión inestabilidad y deformidad quirúrgico para la mayoría,
ligamentosa AC aislada a desplazamiento ^ 100% reconstrucción CC en
rotura ligamentosa RX: articulación AC IV. Grado III con deportistas de alto nivel y
combinadaAC y CC (+/- proyecciones forzadas, trabajadores con esfuerzo
(coracoclavicular) con sobre todo grado II) desplazamiento posterior
diverso grado de (medir distancia CC) V. Grado III desplazamiento • Grados IV-VI: reconstrucción
desplazamiento clavicular ligamentos CC
RM: evaluar ligamentos CC superior < 300%
• También denominada VI. Grado III con
«separación de hombro»
desplazamiento inferior
COMPLICACIONES: artrosisAC/EAD; rigidez; lesiones asociadas (neumotorax, fractura, neuroapraxia).
NETTER. ATLAS PRÁCTICO D E ANATOMÍA ORTO PÉD ICA 81
Hombro • t r a u m a t is m o
Luxación anterior
Luxación anterior (la más Radiografía anteroposterior
frecuente) Luxación anterior
Luxación posterior
Radiografía anteroposterior. Radiografía lateral (paralela Proyección axilar verdadera. También
D ifícil determinar si la al plano del cuerpo escapular). muestra la cabeza humeral posterior a la
cabeza humeral está dentro, Se aprecia con claridad que cavidad glenoidea.
anterior o posterior a la la cabeza humeral está
cavidad glenoidea. posterior a la cavidad glenoidea.
DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO
LUXACIÓN GLENOHUMERAL
• Luxación más frecuente A: traumatismo/caída, dolor, Anatómica (basada en • Aguda: reducir luxación
• Frecuente en pacientes incapacidad para mover posición cabeza humeral): • Técnicas (con sedación):
brazo
jóvenes>deportistas • Anterior (> 90%) o Hipocrática/tracción
(recidiva > 90% si EF: hombro «charretera», sin • Posterior (desapercibida a o Stimson
< 25 años) ADM, comprobar función o Milch
• Asociada a rotura de rodete nervio axilar menudo) ° Retracción escapular
(< 40 años) y del manguito • inferior (luxación erecta: • Inmovilización: cabestrillo
de los rotadores (> 40 años) RX: 3 proyecciones de durante 2 semanas
• Asociada a fx: tubérculo o hombro; lateral axilar para brazo abducido que no • Fisioterapia
reborde glenoideo («Bankart luxación posterior puede bajarse • RAFI de fracturas
óseo») [excepcional]) desplazadas
• Luxación posterior asociada TC: para evaluar fx; tubérculo • Superior (muy infrecuente) • Considerar reparación
a convulsiones o glenoides temprana del rodete en
• Posible fractura por pacientes jóvenes
hundimiento de la cabeza
humeral (lesión Hill-Sachs)
COMPLICACIONES: luxación recurrente/inestabilidad (sobre todo en jóvenes < 25 años); lesión nerviosa (axilar, musculocutánea).
82 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
t r a u m a t is m o • Hombro 3
Reducción de luxación glenohumeral anterior
Maniobra de Stimson
Paciente en pronación sobre la camilla con la
extremidad afectada colgando sobe el borde y
5-8 kg de peso suspendidos de la muñeca. La
tracción gradual vence el espasmo muscular y
en la mayoría de los casos consigue la
reducción en 20-25 minutos.
Maniobra de Milch
Paciente en supinación. Se aplica
tracción constante hacia abajo en
el codo con rotación externa y
abducción lenta y gradual de la
extremidad.
M aniobra hipocrática
Paciente en supinación sobre la camilla. El médico
coloca la planta del pie (sin calzado) contra el
pliegue axilar del paciente como punto de apoyo
mientras sujeta la muñeca del paciente con las dos
manos y aplica tracción longitudinal continua.
Método antiguo pero útil en ocasiones.
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 83
Hombro • t r a u m a t is m o
Músculos supraespinoso quirúrgico
y rotador
Tendón largo del
Clasificación de Neer de las m. bíceps braquial
fracturas del húmero proximal.
1. Fragmento articular (cabeza
humeral)
2. Tubérculo menor
3. Tubérculo mayor
4. Diáfisis. Si no hay
fragmentos desplazados, la
fractura se considera estable
(habitual) y se trata con
inmovilización externa
mínima y ejercicios tempranos
de arco de movilidad.
Clasificación de Neer de las fracturas del húmero proximal
DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO
FRACTURA DEL HÚMERO PROXIMAL
• Fractura frecuente, sobre A: traumatismo/caída, dolor, • Neer: basada en número de • 1 parte: cabestrillo,
todo en pacientes ancianos/ dificultad para mover brazo partes (fragmentos) movilidad temprana
osteoporóticos
EF: hipersensibilidad humeral, • Partes (4); cabeza, TM, Tm, • 2 partes: reducción cerrada
• El hueso trabecular humeral ADM limitada, diáfisis y férula de coaptación,
proximal es vulnerable a +/- deformidad después fisioterapia
la fx • El fragmento debe estar
RX: 3 proyecciones de desplazado > 1 cm o • 3 partes: quirúrgico: agujas
• Las inserciones musculares hombro angulado 45° para percutáneas o FiAFI (placa
determinan el tipo de considerarse una «parte» de bloqueo)
desplazamiento TC: identifica los fragmentos
y el desplazamiento • Combinaciones múltiples de • 4 partes: FiAFI o
• La mayoría son fx con fragmentos/partes hemiartroplastia
desplazamiento
mínimo/1 parte
• Asociada a roturas del
manguito de los rotadores
COMPLICACIONES: rigidez de hombro, FCA (fracturas del cuello anatómico), lesión nerviosa (axilar, plexo braquial), seudoartrosis.
8 4 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
a r t i c u l a c i o n e s • Hombro 3
Articulación esternoclavicular Disco articular de la articulación
Ligamento esternoclavicular anterior esternoclavicular
Músculo articulares de la
articulación esternoclavicular
1.a Ligamento costoclavicular
Cartílagos costales Sincondrosis de la 1 costilla
2 .a esternocostal
Ligamento radiado esternocosta (sinovial)
Sincondrosis manubrioesternal
LIGAMENTO INSERCIONES COMENTARIOS
ARTICULACIONES DEL HOMBRO
General
• El hombro tiene 4 articulaciones. La movilidad del hombro es un movimiento combinado de las 4 articulaciones: 1. articulación
esternoclavicular, 2. articulación glenohumeral, 3. articulación acromioclavicular, 4. articulación escapulotorácica.
• La articulación del hombro tiene el arco de movilidad más amplio del organismo,
o Flexión adelante:0-170°.
o Extensión: 0-60°.
o Abducción: 0-170/180°.
o Rotación interna: hasta columna torácica,
o Rotación externa: hasta 70°.
• Proporción 2:1 de articulación glenohumeral/escapulotorácica durante abducción de hombro.
• Inestabilidad inherente con amplio ADM. Los estabilizadores estáticos y dinámicos aportan estabilidad articular.
o Estáticos: glenoides, rodete, congruencia articular, ligamentos y cápsula glenohumerales, presión intraarticular negativa,
o Dinámicos: músculos/tendones manguito de los rotadores, tendón bíceps, estabilizadores escapulares (músculos
periescapulares), propiocepción.
• La «cavidad» glenoidea poco profunda aporta mínima estabilidad ósea, pero se profundiza/estabiliza por el rodete
fibrocartiiaginoso.
• El rodete actúa como «parachoques»/tope frente a subluxación humeral así como zona de inserción para estructuras
i capsuloligamentosas. Puede producirse inestabilidad articular por desgarro/desprendimiento del rodete, con pérdida de efecto
«parachoques» y laxitud del ligamento consecuente.
• Manguito de los rotadores: inserción en «herradura» confluente de 4 tendones de músculos estabilizadores insertados en el
S húmero proximal (tubérculos mayor y menor). Los músculos del MR mantienen la cabeza humeral asentada en la glenoides
durante todos los movimientos.
!
ARTICULACIÓN ESTERNOCLAVICULAR
Articulación diartrosis/deslIzante doble. Único nexo real entre extremidad superior y esqueleto axial. ADM: clavícula rota en
articulación hasta 50° sobre esternón fijo.
I Cápsula Rodea la articulación Estabilizador secundario
zo Esternoclavicular
Clavícula medial a esternón Estabilizador primario de articulación esternoclavicular
5 Ligamentos anterior y posterior Posterior más resistente, luxación anterior más frecuente
:Q Costoclavicular
Clavícula inferior a cartílago costal Ligamento esternoclavicular más resistente
Interclavicular Entre extremos de clavículas Estabilizador secundario
Disco Disco intraarticular Disco de fibrocartílago dentro de articulación
iS
ARTICULACIÓN ESCAPULOTORÁCICA
| No es una verdadera articulación. La escápula desliza/rota sobre la región posterior de las costillas (2-7). Participan varios
músculos (como serrato anterior y trapecio). Proporción 2:1 de movilidad glenogumeral/escapulotoráclca durante flexión y abducción.
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 85
Hombro • a r t ic u la c io n e s
Sección coronal a través de la articulación Articulación abierta: visión lateral
Ac rom ion Articulación Tendón del Acromion Lieamento coracoides
«Ligamento
Membrane supraespinoso- coracoacromial coracohumeral
(fusionado a
Ligamento- Tendón del
bíceps braquial
la cápsula) (cabeza larga)
Ligamento
B o lsa_______ glenohumeral
superior
subdeltoidea Tendón del
|7 subescapular
Tendón del infraespinoso
(fusionado a la cápsula)
Cavidad glenoidea-
(cartílago)
Tendón del redondo menor (fusionado a
(fusionado a la cápsula) la cápsula)
Ligamento
Membrana sinovial ' glenohumeral medio
(borde de corte)
Ligamento
Banda posterior glenohumeral inferior
Orificios de la bolsa subtendinosa j
del subescapular- Banda anterior
RM axial de hombro Clave RM coronal del hombro Clave
TM tubérculo mayor +_ _^ D deltoides
Tm tubérculo menor s supraespinoso
h cabeza humeral kW —g + tendón
A tendón bíceps
# tendón subescapular -c supraespinoso
s subescapular a acromion
g glenoides ( TM tubérculo
* rodete anterior
+ rodete posterior mayor
* rodete superior
G glenoides
LIGAMENTO INSERCIONES COMENTARIOS
ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL
Articulación esferoidal («bola y cúpula») con inestabilidad inherente estabilizada por limitadores estáticos y dinámicos.
Ligamentos glenohumerales
Superior (LGHS) Borde glenoides/rodete anterosuperior Resiste traslación inferior y RE en aducción
a tubérculo menor proximal Resiste traslación posterior en 90° de flexión adelante
Medio (LGHM) Borde glenoides/rodete anterosuperior Resiste traslación anteroposterior en 45° abducción
(inferior a LGHS) hasta justo medial Limitador secundario de traslación y RE en aducción
al tubérculo menor Complejo Bufrod: LGHM engrosado y rodete superior/anterior ausente
Inferior Ligamento más importante, forma una cincha que se tensa en abducción y RE (banda anterior)/RI (banda
• Banda anterior posterior)
(LGHIA)
Glenoides/rodete anterior (3 del reloj) Resiste traslación anterior e inferior en abducción y RE; debe
• Banda posterior
(LGHIP) a cuello humeral inferior tensar/«deslizar» en inestabilidad anterior o IMD
Glenoides/rodete posterior (9 del reloj) Resiste traslación posterior en Rl y 90° flexión
a cuello humeral inferior
Otros
Coracohumeral Base de coracoides a TM yTm (ambos Con LGHS resiste traslación inferior en aducción; parte de la polea
(CHL)
lados del surco bicipital) para estabilizar el tendón del bíceps en articulación y surco
Rodete Inserción circunferencial en glenoides Fibrocartílago: profundiza glenoides, aumenta superficie de contacto,
añade estabilidad; zona de inserción para algunos ligamentos GH
Cápsula Rodea la articulación Mantiene presión negativa intraarticular, delgada en región posterior
• Ligamentos glenohumerales: engrasamientos delimitados de cápsula anterior e inferior que aportan estabilidad a articulación.
No hay ligamentos posteriores ni superiores.
• Intervalo rotador: espacio triangular entre borde anterior de supraespinoso y borde superior de subescapular.
o Contenido: LGHS, CHL y tendón bíceps, cápsula glenohumeral anterosuperior.
o El tensado de este intervalo puede disminuir la traslación inferior en aducción/«signo del surco» en hombro inestable.
• Polea del bíceps: LGHS, CHL, subescapular forman una polea anterior para mantener el tendón del bíceps alojado en la
articulación/surco bicipital.
8 6 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
Artroscopia de hombro a r t i c u l a c i o n e s • Hombro 3
RM sagital de hombro
iubescapul Ligamento glenohumeral medio
Rodete-
J'
Ligamento glenohumeral medio Ligamento
glenohumeral'
inferior
JO H N A .C R A I^ -'ad Visión anterior infraespinoso
Cápsula de la articulación acromioclavicular ■ Ligamentos > ■Clavícula
(que incorpora el ligamento acromioclavicular). ■ glenohumerales Ligamento , ,.
trapezoideo / 'S3™ 60 ° .
Acromion-
Ligamento coracoacromial r > coracoclavicular
Tendón del supraespinoso (cortado) conoideo
Ligamento coracohumeral Ligamento transverso
superior de la escápula y
Tubérculo mayor y. escotadura supraescapular
Tubérculo menor- Apófisis coracoides
del húmero Comunicaciones de
Ligamento humeral transverso la bolsa subtendinosa
del subescapular
Vaina tendinosa ¡ntertubercular-
(comunica con la cavidad sinovial) Línea discontinua que indica
la posición de la bolsa
Tendón del subescapular (cortado)' subtendinosa del
subescapular
Tendón del bíceps braquial (cabeza larga)
LIGAMENTO INSERCIONES COMENTARIOS
ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR
i Articulación diartrosis (plana/deslizante). Movilidad muy limitada (5° rotación). Sitio frecuente de lesión y/o degeneración dolorosa.
S Cápsula Articulaciones colindantes Estabilizador débil pero suficiente en condiciones normales
Acromioclavicular Engrasamiento cápsula superior Aporta estabilidad anteroposterior y estabilidad axial
! Lesionada (en diverso grado) en todas las luxaciones AC
Coracoclaviculares Base de coracoides a cara Inferior clavícula Proporcionan estabilidad vertical a la clavícula en
° Conoide Inserción posteromedial en clavícula articulación AC
o Trapezoide Inserción anterolateral en clavícula Más resistencia a fuerza vertical que trapezoide
I Resiste la fuerza axial sobre el hombro (fibras más oblicuas)
zo Disco Dentro de articulación entre clavícula Interpuesto para almohadillar la articulación parcialmente
y acromion incongruente
5
:Q OTRAS ESTRUCTURAS
Coracoacromial Punta de coracoides a cara anterior Elemento clave del arco coracoacromial; evita la migración
e inferior de acromion del húmero en deficiencia del manguito de los rotadores
iS Transverso superior Cruza escotadura supraescapular El nervio supraescapular pasa bajo este ligamento, la
de la escápula arteria supraescapular por encima
| Humeral transverso Tubérculo menor a tubérculo mayor (cruza Estabiliza tendón bíceps dentro del surco bicipital.
© surco bicipital) Cara lateral intervalo rotador
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 87
Hombro • p r o c e d im ie n t o s m e n o r e s Inyección/aspiración
subacromial
V ía para inyección (vía posterior)
(vía posterior)
PASOS
INFILTRACIÓN DE LA ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR (AC)
1. Preguntar al paciente sobre alergias
2. Palpación de la clavícula en posición distal a la articulación AC (surco)
3. Prepare la piel (yodo/jabón antiséptico) sobre articulación AC
4. Anestesie la piel (tamaño moneda pequeña)
5. Use aguja 25 G, introduzca la aguja en el surco en dirección vertical (o con ligera inclinación lateral a medial) y dentro de la
articulación. Debería notar un «pop/cesión» conforme la aguja entra en la articulación. Inyecte 2 mi de un preparado 1:1
anestésico local/corticoide (la articulación puede aceptar < 2 mi de líquido). Un habón subcutáneo indica que la aguja está
superficial a la cápsula AC
6. Coloque un apósito sobre el punto de inyección
INFILTRACIÓN DEL ESPACIO SUBACROMIAL
1. Preguntar al paciente sobre alergias
2. Palpación del acromion: definir sus límites (sobre todo borde lateral y ángulo posterolateral)
3. Prepare la piel (yodo/jabón antiséptico) sobre el borde acromial
4. Anestesie la piel (tamaño moneda pequeña)
5. Colocar el dedo (con guantes estériles) sobre el acromion; insertar la aguja bajo la cara (lateral o posterior) del acromion
con angulación craneal. Aspirar para asegurarnos de que no nos encontramos en un vaso; entonces, inyectar 5 mi de
preparación, que entrará fácilmente si nos encontramos en la articulación. Use: a. inyección diagnóstica con anestésico local;
b. inyección terapéutica con anestésico local/corticosteroide
6. Coloque un apósito sobre el punto de inyección
INYECCIÓN GLENOHUMERAL
1. Pregunte al paciente sobre alergias
2. Palpe la región posterior del hombro para identificar el «punto blando» (por lo general 2 cm por debajo, 1 cm medial al ángulo
posterolateral del acromion). Palpe también la apófisis coracoides en la región anterior del hombro
3. Prepare la piel (yodo/jabón antiséptico) sobre el «punto blando» en la región posterior del hombro
4. Anestesie la piel sobre el «punto blando» (tamaño de una moneda pequeña)
5. Con guantes estériles, palpe el «punto blando» y la apófisis coracoides. Introduzca después la aguja en el punto blando y diríjala
hacia la apófisis coracoides. Si choca con hueso debería reorientarla (glenoides: lateralmente; húmero: medialmente). Aspire
para asegurarse de que no está en un vaso. Inyecte el preparado (anestésico local +/- corticosteroide) en la articulación
(debería fluir con facilidad si está en el espacio articular)
6. Coloque un apósito sobre el punto de inyección
8 8 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
a n a m n e s is • Hombro 3
Lesión de la articulación acromioclavicular. Normalmente Los deportistas lanzadores pueden sufrir roturas
causada por una caída sobre el hombro que deprime el del manguito de los rotadores, pinzamiento interno
acromion (separación del hombro). y anomalías de movilidad
La inestabilidad de hombro es frecuente
en nadadores
PREGUNTA RESPUESTA APLICACIÓN CLÍNICA
1. Edad Anciano Rotura del manguito de los rotadores, pinzamiento, artrosis,
Joven capsulitis adhesiva (hombro congelado), fractura del húmero (tras
traumatismo)
Inestabilidad, rotura rodete, lesión AC, osteóllsis, pinzamiento en
atletas
2. Dolor
a. Inicio Agudo Fractura, lesión del manguito de los rotadores, lesión AC, luxación
i b. Localización Crónico Atrapamiento, artritis, lesión del manguito de los rotadores
Artrosis/separación de la articulación AC
Craneal/articulación AC
S c. Aparición Dolor nocturno Característico de rotura MR, tumor (infrecuente)
d. Empeoramiento/ Peor por encima de la cabeza Rotura manguito de los rotadores, pinzamiento
! alivio Mejor por encima de la cabeza Radiculopatía cervical
3. Rigidez Sí Artrosis (A), capsulitis adhesiva
4. Inestabilidad «Se sale y entra» Luxación (> 90% anterior, principalmente en abducción y RE
I (p. ej., lanzamiento), subluxación, rotura rodete
oz 5. Traumatismo
5 6. Trabajo/actividad Contusión directa Lesión acromioclavicular
:Q Caída sobre mano extendida Luxación glenohumeral (subluxación; fractura)
iS 7. Síntomas Sobreabuso de elevación Rotura manguito de los rotadores
| neurológicos Levantamiento pesos Osteólisis (clavícula distal)
Atletas: lanzadores Lesión/pinzamiento (interno) del manguito de los rotadores,
8. AHx
© Trabajadores manuales inestabilidad (nadador)
Artrosis (A)
Parestesias/ Síndrome del desfiladero torácico, lesión del plexo braquial
h¡poestesias/«acorchamiento»
Cardiopulmonares/GI Dolor referido en hombro
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 89
Hombro • e x p lo r a c ió n f ís ic a Hay que descubrir
ambos hombros para
Acromion prominente, la exploración
Hombro en charretera'
Rotura del tendón bicipita
de la porción larga
del bíceps braquial
derecho que se
muestra en la
flexión activa
del codo
Rotura del músculo bíceps braquial
EXPLORACIÓN/ TÉCNICA APLICACIÓN CLÍNICA
OBSERVACIÓN
INSPECCIÓN
Hay que descubrir ambos hombros para inspeccionar y explorar bien el hombro.
Simetría Comparación de ambos lados Separación acromioclavicular, luxación, atrofia muscular
Debilidad Pérdida de contorno/masa muscular Rotura MR, compresión nerviosa (p. ej., supraescapular)
Gran deformidad Desplazamiento superior Lesión acromioclavicular (separación)
Gran deformidad Desplazamiento anterior Luxación anterior (articulación glenohumeral)
Gran deformidad Brazo de «Popeye» Rotura del tendón bicipital (normalmente región proximal de
la cabeza larga del bíceps)
PALPACIÓN
Articulación AC Palpar el extremo lateral de la clavícula El dolor indica patología acromioclavicular, inestabilidad
clavícula distal, separación AC
Tendón Palpar descenso del acromion sobre el El dolor indica bursitis y/o rotura tendón supraespinoso
supraespinoso surco acromiohumeral (manguito de los rotadores)
Tubérculo mayor Prominencia en la cara lateral de la El dolor indica tendinitis del manguito de los rotadores,
cabeza humeral rotura o fx
Tendón del bíceps/ Palpar su inserción proximal en el El dolor indica tendinitis bicipital
surco bicipital húmero
9 0 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
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