r a d io l o g ía • P ie rn a /ro d illa 9
Radiografía AP
—ta
-Diáfisis la cadera
Pilón
Centro
la rodilla
M aléolo—
lateral
Radiografía lateral
Diáfisis del tobillo
(línea desde
la cadera
al tobillo
debería
pasar por
el centro
de la rodilla
si alineación
neutra)
RADIOGRAFÍA TÉCNICA HALLAZGOS APLICACIÓN CLÍNICA
PIERNA
AP tibia Supino; rayo en mitad de tibia Tibia y partes blandas vecinas Fracturas, deformidad, infección,
etc.
¡Ü Lateral de tibia Supino; rayo lateral en mitad de Tibia y partes blandas vecinas
Fracturas, deformidad, infección,
8 tibia etc.
a Véase capítulo Pie y Tobillo para proyecciones de tobillo.
OTROS ESTUDIOS
8 Radiografías Bilateral de longitud completa Alineación de extremidad inferior Determinar alineación anómala/
■s de alineación desde cadera a tobillo,
zO en carga completa deformidad
< Escanograma
EEII completas con regla Medir longitud de huesos Usada para diferencia de
1 TC longitud de las piernas
£
Proyecciones axial, coronal Congruencia articular, Fx intraarticulares de cóndilo,
RM y sagital fragmentos de fractura meseta, pilón
a Diversos protocolos de secuencia Partes blandas: ligamentos, Roturas ligamentosas o
Gammagrafía ósea meniscos, cartílago articular, meniscales, OCD, fx de estrés,
médula ósea tumor, infección
Radioisótopo Evalúa todos los huesos Fx estrés, infección, tumor
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 291
P ie r n a /r o d illa • TRAUM ATISM O
Fractura de rótula
Fractura transversa Fractura transversa Fractura transversa Fractura conminuta
no desplazada con desplazada con con conminución grave.
retináculos intactos. afectación de retináculos. del polo distal.
Luxación de rodilla
Tipos de luxación
Posterior Lateral Medial
DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO
FRACTURA ROTULIANA
• Mecanismo: directo e indirecto: A: traumatismo, dolor, no puede Descriptiva/localización: • No desplazada o
p. ej., caída, salpicadero, etc. extender rodilla, edema o No desplazada conminuta-rodillera/
o Transversa escayola 6-8 semanas,
• La tracción del cuádriceps y de EF: derrame en «cúpula», o Vertical ADM
los tendones desplaza la mayoría hipersensibilidad, o Estrellada
de las fx +/- defecto palpable, o Polo superior/ • Desplazada (> 2-3 mm):
incapacidad para extensión inferior RAFI (p. ej., bandas de
• Si intacto, el retináculo impide el rodilla ° Conminuta tensión) para restablecer
desplazamiento de los fragmentos superficie articular
RX: serie de traumatismos de
• No confundir con rótula bipartita rodilla • Muy conminuta: puede
(ángulo superolateral no precisar patelectomía
fusionado) TC: no suele ser necesaria, parcial o total
muestra fragmentos de fx
COMPLICACIONES: artrosis y/o dolor, disminución de movilidad y/ofuerza, osteonecrosis, refractura.
LUXACIÓN DE RODILLA
• Infrecuente: urgencia ortopédica A: traumatismo, dolor, Por posición: • Esencial reducción
• Generalmente mecanismo de alta incapacidad para apoyo en o Anterior inmediata; exploración
carga o Posterior neurológica y radiografías
energía o Lateral posreducción
• Se rompen varios ligamentos y EF: derrame voluminoso, o Medial
edema partes blandas, o Rotatoria: • Inmovilizar (escayola)
otras partes blandas deformidad, dolor, +/- anteromedial o 6-8 semanas (si no rotura
• Incidencia alta de fxy lesión pulsos distales/función anterolateral ligamentosa)
nervio peroneo
vasculonerviosa asociada • Cirugía si irreducible o
• Puede reducirse de modo RX: AP/lateral lesión vascular
ARTROGRAFÍA: evaluar lesión (revascularizar en 6 h +
espontáneo; hay que mantener un fasciotomía)
grado alto de sospecha de lesión arterial
• Es importante un seguimiento RM: lesión ligamentosa, • Reparación/reconstrucción
intensivo para un buen resultado ligamentosa inmediata o
menisco, lesión cartílago diferida
articular
COMPLICACIONES: vasculonerviosas: arteria poplítea, nervio peroneo, rigidez de rodilla (#1), inestabilidad crónica.
292 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
t r a u m a t is m o • P ie rn a /ro d illa 9
Fractura de la meseta tibial
I. Fractura de meseta tibial lateral. II. Fractura con hundimiento III. Hundimiento de meseta tibial
de meseta tibial lateral. lateral sin fractura.
IV. Fractura conminuta de meseta V. Fractura bicondílea con afectación VI. Fractura de meseta tibial lateral
tibial medial y espinas. de ambas mesetas y diastasis. con separación de la unión
metafisodiafisaria.
CLASIFICACION
FRACTURA MESETA TIBIAL
» Mecanismo: carga axial Y A: traumatismo, dolor, edema, Schatzker (6 tipos): » Valorar artrocentesis
tensión en varo/valgo incapacidad para apoyar en I: fx separación meseta lateral » No desplazada (escalón
carga II: fxseparación/hundimiento
» Es importante restablecer la < 3 mm, separación
superficie/congruencia EF: derrame, lateral < 5 mm): ortesis/escayola
articular hipersensibilidad; III: hundimiento platilo lateral 6-8 semanas, sin apoyo en
exploración vasculonerviosa IV: fx separación meseta carga 6-12 sem.
• Lesión metafisaria: hueso exhaustiva » Desplazada: RAFI +/-
comprimido con pérdida medial injerto óseo (placas y
ósea funcional; puede RX: serie de traumatismos de V: fx meseta bicondílea tornillos). ADM temprano
precisar injerto óseo rodilla VI: fx con separación pero sin apoyo en carga
12 sem.
» Fractura lateral más TC: para definir mejor las metafisodiafisaria » Evitar despegamiento
frecuente que medial líneas de fx y conminución. Tipos IV-VI se deben perióstico medial y lateral
Necesaria para planificación (aumenta tasa de
» Rotura meniscal (50%) y preop. generalmente a traumatismo seudoartrosis)
ligamentosa (LCM > LCA) de alta energía » Reparar ligamentos/
ARTROGRAFÍA: si pulsos meniscos rotos
débiles. Considerar en todas
las fxtipo IV
COMPLICACIONES: síndrome compartimental, artrosis postraumátlca, dolor persistente de rodilla, lesión arteria poplítea.
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 293
P ie rn a /ro d illa • t r a u m a t is m o
Fractura diafisaria de la tibia
Fractura Fractura Fractura
transversa; espiroidea conminuta
con con
acortamiento. notable
acortamiento.
Incisiones para síndrome compartimental de rodilla
Membrana interósea. Compartimento anterior
Músculos extensores
Tibia» tibial anterior
Compartimento posterior profundo extensor largo de los dedos
extensor largo dedo gordo
Músculos flexores profundos A. y v. tibiales anteriores
flexor largo de los dedos N. peroneo profundo
tibial anterior
flexor largo dedo gordo Incisión anterolateral
A. y n. tibiales posteriores Septo intermuscular anterior
N. tibial
A. y n. peroneos
Incisión posteromedial' Fascia crural (envolvente) Compartimento lateral
Músculos perineos
Septo intermuscular transverso- peroneo largo
peroneo corto
Compartimento posterior superficial N. peroneo superficial
Músculos flexores superficiales
soleo Septo intermuscular posterior
gastrocnemio
tendón plantar
DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO
FRACTURA DIAFISARIA TIBIAL
• Fx frecuente de hueso largo A: traumatismo, dolor, edema, Descriptiva: • No desplazada: escayola
• Habitualmente traumatismo incapacidad para apoyar en Localización larga de pierna 8 sem
carga Desplazada/conminuta (mejor en infancia, poco
de alta energía Tipo: transversa, espiral, usada en adultos)
• Estado de partes blandas EF: edema, deformidad, +/-
compartimentos firmes/ oblicua • Desplazada/inestable: clavo
esencial para buen tensos Rotación/angulación IM fresado bloqueado
resultado
• Síndrome compartimental: RX: AP y lateral de tibia/ • Fracturas abiertas: esencial
considerar en TODAS las fx peroné (también serie de lavado y desbridamiento
• Posición subcutánea de la rodilla y tobillo) exhaustivo. Fijación externa
tibia favorece las fracturas útil en estas fracturas
abiertas TC: no suele ser necesaria.
• Puede acabar en ARTOGRAFÍA: si pulsos • Fasciotomías para
amputación síndrome compartimental
débiles
COMPLICACIONES: síndrome compartimental, seudoartrosis y consolidación defectuosa, dolor de rodilla (por clavo IM), rigidez
tobilloy/o rodilla
SÍNDROME COMPARTIMENTAL
• Aumento de presión en A: traumatismo, dolor RX: evaluar fracturas • Habitualmente diagnóstico
espacio/compartimento EF: 5 «P»: dolor (estiramiento Artografía: si necesario para clínico
cerrado
pasivo), parestesia, palidez, evaluar lesión vascular • Fasciotomía urgente (por lo
• Compartimentos (4): tienen ausencia de pulso, parálisis general dos incisiones)
límites fibroóseos rígidos Compartimentos firmes/ Presiones
tensos compartimentales:
• Mecanismo: traumatismo
1. absoluta: > 30-40 mmHg
(fractura, aplastamiento), 2. AP: < 30 mmHg de
lesión vascular, quemadura
presión arterial diastólica
294 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
t r a u m a t is m o • P ie rn a /ro d illa
Fractura de Maisonneuve Fractura de epífisis distal de tibia
Rotura completa de la sindesmosis tibioperonea con Normalmente causada por una fuerza vertical sobre
diastasis, causada por rotación externa del astrágalo el tobillo, por ejemplo al caer sobre los talones desde
y transmisión de la fuerza al peroné proximal, que cierta altura (normalmente en dorsiflexión de tobillo).
provoca una fractura alta de este.La membrana interósea Fractura y compresión de la superficie articular de la
se rompe longitudinalmente. La radiografía muestra la tibia, además de separación de los maléolos y fractura
reparación con un tornillo largo transversal. (Estas fracturas de peroné.
pasan fácilmente desapercibidas en las radiografías.)
DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO
FRACTURA DE MAISONNEUVE
• Disrupción completa de A: traumatismo, dolor en tobillo, Descriptiva: Reducir y estabilizar
sindesmosis con diástasis y fx +/- dolor en rodilla Localización sindesmosis (p. ej., con un
peronea proximal Tipo: Espiral tornillo); inmovilizar
EF: dolor en tobillo, edema, mientras consolida
• Variante de fractura de tobillo y hipersensibilidad peroné Oblicua
rotura ligamento deltoideo proximal Conminuta
• Fractura inestable RX: serie de pierna y tobillo.
Pueden ser necesarias
proyecciones en tensión del
tobillo para ver inestabilidad
COMPLICACIONES: inestabilidad de tobillo, artrosis de tobillo
FRACTURA DE PILÓN (TIBIA DISTAL)
• Intraarticular: a través de A: traumatismo, no puede Ruedi/Allgower • No desplazada: escayola
superficie articular/apoyo en apoyar en carga, dolor, edema (3 tipos): sin apoyo en carga
carga distal 6-12 sem.
EF: derrame, hipersensibilidad, I. desplazamiento
• El edema de partes blandas exploración vasculonerviosa mínimo o nulo • Desplazada/conminuta:
provoca complicaciones con completa fijación externa inmediata
tratamiento abierto temprano II. desplazada: superficie y FIAFI (placas y tornillos
RX: AP/lateral (oblicuas) articular incongruente +/- injerto óseo) diferida
• Es esencial restablecer la TC: necesaria para definir mejor (14 días)
congruencia articular III: superficie articular
fx y planificación preop. conminuta
• La consolidación suele ser lenta
COMPLICACIONES: AD postraumática, (casi 100% en fx conminutas), rigidez, consolidación defectuosa, complicaciones de la
herida.
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 295
Pierna/rodilla • a r t i c u l a c i o n e s
Visión anterior
de la rodilla
Cóndilo medial
medial
Tubérculo
de
— Línea de inserción de la sinovial (borde
del cartílago articular) en el fémur distal
—— Línea de reflexión de la membrana
sinovial
RODILLA
Estructura
Comprende 3 articulaciones diferentes.
o Articulaciones femorotibiales medial y lateral (2): articulaciones condiloides (bisagra). Los cóndilos femorales se articulan con los
mesetas tibiales correspondientes,
o Articulaciónfemororrotuliana (1): articulación sellar (deslizante). La rótula se articula con el surco troclear femoral.
3 compartimentos: medial, lateral, femororrotuliano.
La cápsula rodeatoda laarticulación (las tres articulaciones/compartimentos) y se extiende hacia proximal al fondodesaco suprarrotuliano.
° La cápsula tiene un revestimientosinovial que también cubre los ligamentos cruzados (son intraarticulares pero extrasinoviales).
El cartílago articular (hialino) (colágenotipo II) cubre los cóndilos femorales, mesetas tibiales, surcotroclear y carillas rotulianas.
Los meniscos están Interpuestos en las articulaciones femorotibiales medial y lateral para: 1. proteger el cartílago articular, 2. dar soporte
a la rodilla.
El eje de la rodilla (línea entre la porción de carga de los cóndilos femorales medial y lateral) es paraleloal suelo.
0 El eje mecánico del fémur tiene 3° de valgo respectoal eje vertical, loque permite que el CFM más grande se alinee con el GFL
paraleloal suelo.
0 El eje mecánico de la tibia es 3° de varo respecto al eje vertical (87° respectoal eje de la rodilla).
Cinemática
Articulación con inestabilidad Inherente. La morfologíaósea añade poca estabilidad. La estabilidad depende principalmente de los
estabilizadores estáticos y dinámicos colindantes. (Los estabilizadores dinámicos pueden compensar la lesión de los estabilizadores
estáticos [p. ej., rotura parcial o completa del LCAj.)
o Medial: Estáticos: ligamento colateral medial (LCM) superficial y profundo, ligamentooblicuo posterior (LOP).
Dinámicos: semimembranoso, vasto medial, gastrocnemio medial, tendones pata de ganso
o Lateral: Estáticos: ligamento colateral lateral (LCL), tracto iliotibial (TIT), ligamentoarqueado.
Dinámicos: poplíteo, bíceps femoral, gastrocnemio lateral
No es una articulación en bisagra simple. La articulación tiene 6 grados de movilidad:
o Extensión/flexión, RI/RE, varo/valgo, traslación anterior/posterior, traslación medial/lateral, compresión/distracción.
Los movimientos principales de la rodillason flexión y extensión.
o La flexión es una combinación de «balanceo»y «deslizamiento»del fémur sobre latibiaen distintas proporciones según el gradodeflexión,
o Rodadura: misma traslación del puntode contactofemorotibial y ejearticulación. La rodadurapredomina al iniciode laflexión,
o Deslizamiento: traslación del punto de contactofemorotibial sin movimientodel eje de la articulación. Es necesario un aumento del
deslizamiento para la flexión extrema,
o Los ligamentos cruzados controlan la función de rodadura/deslizamiento. El LCP puede mantener por sí solo esta función (p ej.,ATR con
conservación del LCP).
o Movimiento normal: extensión/flexión: -5 a 140°. 115° necesarios para levantarse de una silla; 130° para correr rápido.
RI/RE: alrededor de 10° total a lo largodel arco de movilidad. La tibia Rl durante el balanceo y RE durante el apoyo mediante un
«mecanismo de tornillo alojado».
o Mecanismo de tomillo alojado: el CFM más grande produce RE de la tibia en extensión completa, tensa los cruzados y estabiliza la
rodilladurante la fase de apoyo,
o El poplíteo Rl latibia para «desbloquear» la rodilla, relaja los cruzados, lo que permite que la rodilla inicie la flexión.
Otros movimientos: traslación medial/lateral: mínima en rodillas normales.
o Traslación anterio/posterior: dependiente de laxitudtisular, habitualmente una diferencia < 2 mm respecto a rodillacontraria,
o Varo/valgo: aproximadamente 5 mmde apertura lateral o medial al aplicartensión a una rodillanormal.
296 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
a r t i c u l a c i o n e s • Pierna/rodilla 9
Articulación FémurN Bolsa (sinovial)
suprarrotuliana
abierta, rodilla Músculo
con flexión articular Ligamentos cruzados
ligera (cubiertos por membrana
de rodilla- .sinovial)
Membrana sinovial. Cóndilo medial
.femoral
(borde cortado)
Pliegue sinovia
Cóndilo lateral femoral- -infrarrotuliano
Origen tendón — -Menisco media
poplíteo (cubierto
por membrana sinovial) Pliegues alares (cortados)
Receso subpoplíteo' Almohadillas grasas
■infrarrotulianas (revestidas
Menisco lateral- __ ) f por membrana sinovial)
Ligamento colateral Bolsa (sinovial)
peroneo suprarrotuliana
(volteada h acia abajo)
Cabeza peronea-
•Músculo vasto medial
Rótula (superrficie articular (volteado h acia abajo)
en región posterior)-
M úsculo vasto lateral
(volteado h acia abajo)-
Rodilla derecha en flexión: visión anterior Escotadura intercondílea
Ligamento cruzado Ligamento cruzado Ligamento cruzado anterior,
anterior- .posterior observable entre los cóndilos
femorales.
Cóndilo lateral Cóndilo medial
del fémur del fémur Posterolateral
(cara articular)- (cara articular)
•Menisco medial
Tendón del poplíteo-
"Ligamento colateral
Ligamento colateral tibial
peroneo
•Cóndilo medial
Menisco lateral- de la tibia
Ligamento -Tuberosidad de la tibia
intermeniscal
anterior
Cabeza del peroné-
Tubérculo de Gerdy-
LIGAMENTOS INSERCIONES FUNCIÓN/COMENTARIO
RODILLA
i
¡8 Articulación femorotibial-estructuras anteriores
! Ligamento cruzado anterior Región posterolateral de cóndilo femoral Contención principal de la traslación tibial
(LCA) lateral a eminencia tibial anterior anterior; contención secundaria del varo (en
extensión) y Rl
Fascículo anteromedial
Fascículo posterolateral Tenso en flexión de rodilla, laxo en extensión
Tenso en extensión de rodilla, laxo en flexión
I Ligamento meniscal transverso Conecta ambas astas anteriores de los Estabiliza los meniscos; puede dañarse/
oz meniscos con la tibia romperse
5 Otras estructuras Resto sinovial. Cubre la región anterior de la
:Q Ligamento mucoso (plica anterior) Articulación femoral distal a meseta escotadura (LCA); puede ser necesario
desbridarlo para ver bien
tibial anterior
Almohadilla grasa infrarrotuliana Posterior a tendón rotuliano, anterior a Almohadillas para el tendón rotuliano. Pueden
escotadura intercondílea presentar fibrosis o pinzamiento causando
| dolor de rodilla (síndrome de Hoffa)
Véase Articulación femororrotuliana para otras estructuras anteriores.
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 297
Pierna/rodilla • a r t i c u l a c i o n e s
Rodilla derecha: Fémur (superficie poplítea) RM
visión posterior Inserción de cápsula articular
Tendón aductor mayor Músculo plantar
Cabeza medial Cabeza lateral de
de músculo-— músculo gastrocnemio y
gastrocnemio y bolsa subtendinosa
bolsa subtendinosa-
Ligamento colateral lateral
Ligamento colateral- (peroneo) y bolsa
medial (tibial) subtendinosa inferior
Tendón---- - •Tendón bíceps femoral y
semimembranoso W \ -bolsa en profundidad
Ligamento poplietoperoneo
Bolsa semimebranosa X i j •Ligamento arqueado
profunda al tendón— ' (rama lateral)
(lín ea entrecortada) •Cabeza peronea
Ligamento poplíteo oblicuo Ligamento posterior
(expansión tendinosa de de cabeza peronea
músculo semimembranoso) Inserción de cápsula articular
Músculo poplíteo- •Membrana interósea
Tibia-
Rodilla derecha en extensión: Compartimento posteromedial
visión posterior
Ligamento cruzado posterior
Tubérculo del aductor en el Ligamento cruzado anterior
epicóndilo medial del fémur— —■
‘s Ligamento menisco-femoral
posterior (de Wrisberg)
Cóndilo medial del Cóndilo lateral
fémur (cara articular) •del fémur (cara
articular)
Menisco medial- Ligamento
•Tendón del poplíteo cruzado
Ligamento colateral tibial posterior observable
Ligamento colateral junto al menisco
peroneo medial
Cóndilo medial de la tibia- ‘Menisco
Cabeza del peroné
Las líneas
discontinuas
ligamento
colateral
medial.
LIGAMENTOS INSERCIONES COMENTARIOS
RODILLA
Articulación femorotibial-estructuras posteriores
Ligamento cruzado Cara lateral (en escotadura) de cóndilo femoral Contención principal de traslación tibial
posterior (LCP) medial a región posterior tibia proximal (por posterior
debajo de línea articular)
Fascículo anterolateral Origen anterior en cóndilo, lateral en tibia Contención secundaria del varo, valgo y RE
Fascículo posteromedial Origen posterior en cóndilo, medial en tibia Tenso en flexión de rodilla, laxo en extensión
Tenso en extensión de rodilla, laxo en flexión
Ligamentos meniscofemorales Menisco lateral posterior a CFM y/o LCP, bien: Presencia variable. Infrecuente presencia de
ambos
Ligamento de Humphrey Anterior a LCP.
Ligamento de Wrisberg Posterior a LCP. Contribuye a función LCP y estabiliza menisco
Contribuye a función LCP y estabiliza menisco
Ligamento poplíteo oblicuo Origen en inserción de semimembranoso en Tensa la cápsula posterior al contraerse
(LPO) región tibial posterior; inserta en región semimembranoso; considerado parte del
posterior CFL y cápsula ángulo «posteromedial»
298 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
a r t i c u l a c i o n e s • Pierna/rodilla 9
Articulación de rodilla: Visión oblicua Tracto iliotibial (cortado)
visión lateral Músculo plantar
Músculo j 0 * " * posterolateral
femoral
(cortado)
Ligamento
(peroneo) y bolsa V. V X V J ' Bíceps femoral - Músculo gastrocnemio
profunda a este r— \
(cortado)--- s ’ (cabeza lateral cortada)
Tendón del
femoral y Ai / ( Nervio peroneo Cápsula articular lateral
subtendin< Retináculo lateral
inferior I I 1/ (cortado)-- ■-I
Músculo gastrocnemio—> t k Ligamento
(cabeza medial cortada) femororrotuliano
Cápsula articular.
posterior y■ •Tendón poplíteo
Ligamento_ \ (inserción)
-Ligamento
colateral lateral
Tendón-------1 "Ligamento
semimembranosol fabeloperoneo
(cortado)
Ligamento
Rama m edially popliteoperoneo
ligamento ' Tracto iliotibial
(cortado)
arqueado >
Arteria inferior Rama lateral
lateral geniculada ligamento arqueado
Músculo poplíteo /• / T ¡¡ Bíceps femoral
(cortado)
Tibia / I Nervio peroneo profundo
Nervio peroneo (cortado)' Peroné Nervio peroneo superficial
LIGAMENTOS INSERCIONES FUNCIÓN/COMENTARIO
RODILLA
Articulación femorotibial-estructuras laterales y posterolaterales
Primera capa-superficial
Banda (tracto) iliotibial 3 Inserciones: 1. tubérculoGerdy, 2. rótulay Estabilizaregión lateral de rodilla-«ligamentoanterolateral
(BIT) tendónrotuliano, 3.tubérculosupracondíleo accesorio». Posteriorenflexión(REtibia), anterioren extensión
Bíceps femoral 2 cabezas insertan en cabeza peronea, Estabilizador lateral, también rotador externo de tibia
lateral a LCL
Ligamento femororrotuliano
lateral Segunda capa-media
Retináculorotuliano lateral Lateral del fémura borde lateral de rótula Puede ser necesario seccionarlo si tenso y causa
Fascia del vasto a tibia y rótula inclinación rotulianay desgaste anormal del cartílago
articular lateral
Tercera capa-profunda
LÁMINA SUPERFICIAL
Lig. colateral lateral (LCL) Epicóndilo lateral a cabeza peronea medial Limitador principal de tensión en varo, también resiste RE
i Ligamentofabeloperoneo Cabeza de peroné a Fabela, habitualmente Presencia inconstante, también denominado «colateral
con lig. arqueado corto»
¡8
LÁMINA PROFUNDA
! Músculo y tendón poplíteo Inserta anteriory distal a origen LCL Resiste RE tibial, varoy traslación posterior
Ligamento Unión miotendinosa poplíteoa cabeza Limitador estático principal frente a rotación externa (RE)
popliteoperoneo (LPP) peronea
Cápsula Fémur a tibia. Se extiende 15 mmbajo línea Reforzado por otras estructuras, resiste varoy RE
I articular
zo Ligamentoarqueado
Rama lateral: cabezaperoneaafémur posterior Presencia variable. Forma deY: dos ramas. Rama lateral
5 Rama medial: fémur posterolateral, se une al cubre poplíteo, da soporte posterolateral a la rodilla
:Q
LPO
Otros
Menisco lateral Al meseta lateral mediante ligamentoscoronarios Aporta concavidad al meseta lateral convexo
Cabeza lateral degastrocnemio Origen en cóndilo lateral posterior Añade soporte dinámico a región posterolateral de rodilla
iS • La arteria inferior lateral de la rodillapasa entre la lámina superficial y profunda de latercera capa del ángulo posterolateral.
• El LCL, poplíteoy ligamentopopliteoperoneoson las estructuras más consistentesy son el centrodeatenciónde lareconstrucciónquirúrgica.
| • La mayoría de estructuras posterolaterales son estabilizadores frente a fuerzas de varoy RE y secundarios frente a traslación posterior.
© • El «complejo»arqueadose refierea lasestructurasestabilizadorasposterolateralescomo: LCL, ligamentoarqueado, poplíteoy gastrocnemiolateral.
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 299
P ie rn a /ro d illa • a r t ic u l a c io n e s
Músculo vasto Músculo sartorio ;ndón aductor mayor
medial----
Músculo grácil Músculo gastrocnemio
Tendón del medial)
cuádricepsv. Tendón del músculo
femoral semitendinoso
Epicóndilo---
Tendón aductor mayor
medial Músculo semimembranoso superior
del fémur
y su tendón f
Ligamento--- Cápsula articular
femororrotuliar posterior
medial ^ Ligamento colateral
medial (tibial)
Rótula- Ligamento oblicuo
posterior
Retináculo'
rotuliano medial Bolsa del
semimembranoso
Ligamento Bolsa anserina
tibiorrotuliano ■ en profundidad
medial a los tendones
’Semitendinoso,
Cápsula articular'
Ligamento rotuli •Sartorio
Tuberosidad de la tibia
Músculo gastrocnemio
Músculo soleo
Articulación de la rodilla: visión medial Ligamentos de la rodilla: visión medial
LIGAMENTOS INSERCIONES FUNCIÓN/COMENTARIO
RODILLA
Articulación femorotibial-estructuras mediales
Primera capa-superficial
Sartorio Se convierte en capa fascial en Inserción Cubre otros tendones en pata de ganso
pata de ganso
Fascia Fascia profunda del muslo continúa hasta Fusiona con retináculo (anterior) y cápsula (posterior)
rodilla
Segunda capa-media
Ligamento colateral Epicóndilo medial a tibia (profundo a pata Limitador principal de fuerza en valgo (sobre todo
medial (LCM) de ganso) a 30°)
superficial
Inserción ancha 5-7 cm por debajo de Estabilizador secundario frente a traslación anterior
Ligamento oblicuo línea articular y Rl
posterior (LOP)
Tubérculo aductor (posterior a LCM) a tibia Estabilizador estático frente al valgo. Laxo en flexión
posterior, CP menisco medial y cápsula pero tensión dinámica debido a semimembranoso
Ligamento femororrotuliano Rótula medial a epicóndilo femoral medial Estabilizador estático principal frente a lateralización
medial (LFRM) rotuliana; puede precisar reparación/reconstrucción
tras luxación
Retináculo rotuliano medial Continuo con fascia del vasto hasta tibia y
rótula También puede lesionarse en subluxación rotuliana
lateral
Semimembranoso Inserta en reglón posteromedial tibial Aporta soporte posteromedial
Tercera capa-profunda
Ligamento colateral Inserta en menisco y meseta tibial mediales Estabiliza menisco. También denominado ligamento
medial (LCM) profundo 2 grupos de fibras: capsular medial o ligamento capsular tercio central
Fibras meniscofemorales Fémur a menisco
Fibras meniscotibiales Tibia a menisco
Cápsula Fémur a tibia, se extiende 15 mm por Reforzada con otras estructuras posteromediales
debajo de articulación.
Menisco medial Otros El asta posterior es un estabilizador secundario frente a
traslación anterior. Se convierte en 1° tras rotura LCA
Unido firmemente a meseta tibial medial
mediante ligamentos coronarios
Cabeza medial Origen en región femoral posteromedial Aporta ligero soporte dinámico adicional
de gastrocnemio
• Los tendones grácil y semitendinoso están entre las capas 1 y 2 y actúan como estabilizadores mediales dinámicos secundarios.
• El LOP es una confluencia de tejidos de las capas 2 y 3 indistinguibles en la región posteromedial de la rodilla.
300 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
a r t ic u l a c io n e s • P ie rn a /ro d illa 9
RM lateral
Sección sagital subcondral articular
(lateral a la línea media de la rodilla) (fémur) posterior
menisco
Fémur Tendón— lateral
Músculo articular, rotuliano
de la rodilla iliotibial
Tendón del (TIT)
cuádriceps femoral lateral
Cuerpo adiposo
suprarrotuliano,
Bolsa (sinovial)
suprarrotuliana.
Cavidad articular
Rótula ,Bolsa Asta
Bolsa subtendinosa menisco lateral
subcutánea lateral del
prerrotulic músculo RM coronal
gastrocnemio
Membrana
sinovial- -Membrana
Ligamento— ^ sinovial
rotuliano ^
Cuerpo.—
adiposo
infrarrotulianol
Bolsa-— Cartílagos
subcutánea articulares
infrarrotuliana
Bolsa-------- 1
profunda
infrarrotuliana
(subtendinosa)
Menisco1 Tuberosidad de la tibia
lateral
Ligamento medial
posterior (LCP)
Ligamento cruzado
colateral anterior (LCA)
medial (LCM)
profundo poplíteo
medial colateral
lateral (LCL)
(LCM ) superficial
lateral
Ligamento de la rodilla:
corte coronal (frontal)
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 301
P ie rn a /ro d illa • a r t ic u l a c io n e s
Menisco medial observable bajo Observación del menisco lateral.
el cóndilo femoral. El menisco se El menisco se despega del cóndilo
eleva forzando el valgo, lo que tibial forzando el varo.
permite la inspección por debajo
de este. preciso)
Fibras de r° j a-roja ^ z onas vasculares
(orientación
raja-blanca d¡¡] men¡sc0
Fibras de
bla nc a- b la n c a)
de colágeno radiales
MENISCO
Estructura
• Discos de fibrocartílago interpuestos en articulación femorotibial entre cóndilos femorales y mesetas tibiales. Sección
transversal triangular-más grueso en la periferia, después se adelgaza hasta un borde central delgado.
• Histológicamente formado por colágeno (principalmente tipo 1, también 2,3,5,6), células (flbrocondrocitos), agua,
proteoglucanos, glucoproteínas, elastina
• 3 capas microscópicas:
1. Capa superficial: fibras de colágeno entrelazadas
2. Capa de superficie: fibras de colágeno de disposición anárquica
3. Capa media (la más profunda): fibras con orientación circunferencial (longitudinal). Estas fibras disipan las fuerzas de
anulares.
Fibras radiales. Estas fibras actúan como «lazos» para mantener las fibras circunferenciales.
• Vascularización desde arterias superior e inferior medial y lateral geniculadas. Forman un plexo perimeniscal en sinovial/
cápsula. La porción periférica (10-30% medial, 10-25% lateral) es vascular mediante vasos desde plexo perimeniscal. 3 zonas:
o Zona roja: 3 mm de unión capsular (la mayoría de las roturas cicatrizan)
o Zona roja/blanca: 3-5 mm de unión capsular (algunas roturas no cicatrizan)
o Zona blanca: > 5 mm de unión capsular (la mayoría de las roturas cicatrizan)
Los 2/3 centrales avasculares de los meniscos se nutren desde el líquido sinovial
• Menisco medial: forma de C, menos móvil, unión firme a tibia (vía ligamentos coronarios) y cápsula (vía LCM profundo) en zona
central del cuerpo
• Menisco lateral: «circular», más móvil, inserciones periféricas laxas, sin inserción en hiato poplíteo (donde el tendón poplíteo
entra en articulación)
Función
1. Transmisión y absorción de fuerzas: los meniscos absorben el 50% (en extensión) o el 85% (en flexión) de las fuerzas que
atraviesan la articulación femorotibial. La transmisión de esta fuerza al menisco ayuda a proteger el cartílago articular.
2. Congruencia y estabilidad articular: los meniscos aumentan la congruencia entre los cóndilos curvos y los mesetas planos,
lo que aumenta la estabilidad. Los meniscos (sobre todo CPMM) actúan también como estabilizadores secundarios de la
traslación (sobre todo en la rodilla con insuficiencia ligamentosa).
3. Lubricación articular: los meniscos ayudan a distribuir el líquido sinovial a través de las superficies articulares
4. Nutrición articular: los meniscos absorben y después secretan nutrientes al líquido sinovial para el cartílago
5. Propiocepción: terminaciones nerviosas transmiten información aferente sensitiva de la posición articular
302 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
a r t ic u l a c io n e s • P ie rn a /ro d illa
Visión inferior
Ligamento Tracto iliotibial fusionado al retináculo
lateral y cápsula
Retináculo rotuliano medial
fusionado a la cápsula subpoplíteo
del poplíteo
Bolsa sinovial suprarrotuliana-
Ligamento colateral
Membrana sinovial (borde de
Pliegue sinovial lateral del fémur
Ligamento cruzado posterior cruzado anterior
Ligamento colateral medial Ligamento poplíteo arqueado
(porciones superficial y profunda)
Cóndilo medial del
Ligamento poplíteo oblicué
Tendón del semimembranoso
Ligamento Visión adiposo infrarrotuliano
Cara anterior T Tracto iliotibial
Ligamento cruzado anterior
a la cápsula
Cápsula Cara articular superior
Cara articular superior de la
meseta tibial (carilla la tibia (carilla lateral)
lateral
Membrana sinovial
subpoplíteo
Menisco Tendón del poplíteo
Ligamento colateral medial
(porción profunda Ligamento colateral peroneo
al menisco medial) Ligamento poplíteo arqueado
Ligamento cruzado posterior amento meniscofemoral posterior
Ligamento poplíteo
Tendón del semimembranoso
Menisco medial-
LCP—
Arteria poplítea—
—Tendón poplíteo
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 303
P ie rn a /ro d illa • a r t ic u l a c io n e s
Músculo vasto intermedio Rodilla derecha en extensión Fondo de saco
Músculo vasto suprarrotuliano
Tracto iliotibial- Fémur
Músculo articular de la rodilla Visión artroscópica que
Retináculo rotuliano muestra la rótula arriba,
lateral- Músculo vasto medial la zona intercondílea del
fémur debajo y el fondo
Tendón del recto femoral de saco en medio.
(origina el tendón del
cuádriceps femoral) Compartimento
anteromedial
bolsa- Rótula
Epicóndilo medial del fémur
bíceps femoral y
btendinosa inferior. Retináculo rotuliano medial
Línea discontinua que indica la Ligamento colateral medial
bolsa profunda al tracto iliotibial. (tibial)
Inserción del tracto iliotibial Tendones del
en el tubérculo de Gerdy
y línea oblicua de la tibí; Semitendinoso, i
Nervio Grácil y ( fótade
peroneo común
Sartorio ( 8anso
Bolsa anserina
Cabeza del peroné- Cóndilo medial de la tibia
Músculo Ligamento rotuliano
peroneo largo
isor largo de los dedos- Tuberosidad Músculo gastrocnemi.
anterior------------ de la tibia
LIGAMENTOS INSERCIONES FUNCIÓN/COMENTARIO
RODILLA
Articulación femororrotuliana
Función
• Formada por tendón cuádriceps, rótula, tendón (ligamento) rotuliano y ligamentos estabilizadores rotulianos adicionales.
• El mecanismo extensor (de la rodilla) es la función principal de esta articulación. La rótula aumenta la distancia respecto al eje
articular y así produce una ventaja mecánica y aumenta la tracción del cuádriceps en extensión.
• La estabilidad de la rótula en el surco troclear se debe a la morfología ósea y a estabilizadores estáticos y dinámicos. Un CFL
hipoplásico o una cresta rotuliana, tróclea plana o aumento del ángulo «Q» predisponen a la luxación rotuliana.
• La rótula comienza a entrar en la tróclea a 20° de flexión y entra por completo a 40°. El eje de la articulación se desplaza a
proximal al aumentar la flexión. La carilla impar (bastante medial) de la rótula se articula en flexión completa.
• Las fuerzas de reacción articular pueden ser muy altas en esta articulación: 3 x peso corporal con escaleras, 7 x peso corporal
en flexión extrema. El cartílago articular alcanza 5 mm (más grueso del cuerpo) para adaptarse a estas fuerzas elevadas.
Estructura
Tendón cuádriceps Cuádriceps a polo rotuliano Puede romperse con contracción
superior excéntrica (habitualmente > 40 años)
Tendón (ligamento) rotuliano Polo rotuliano inferior a Puede romperse con contracción
tuberosidad tibial excéntrica (habitualmente > 40 años)
Ligamentos femororrotulianos Epicóndilos femorales a rótula Estabilizadores principales de la rótula
medial (LFRM), lateral (LFRL) medial/lateral (sobre todo LFRM)
Ligamentos tibiorrotulianos (medial y lateral) Mesetas tibiales a rótula medial/ Estabilizador rotuliano menor
lateral
Ligamentos meniscorrotulianos (medial y lateral) Rótula a periferia de meniscos Estabilizadores rotulianos secundarios
Retináculo rotuliano (medial y lateral) Inserta en fémur y tibia Estabilizador rotuliano menor
Otros
• La posición de la rótula puede evaluarse en la radiografía lateral (30° flexión) con el índice de Insall (longitud rotuliana
[diagonalj/longitud tendón rotuliano). El índice normal es 1 (0,8 a 1,2). > 1,2 indica rótula baja, < 0,8 indica rótula alta.
• Estabilizadores dinámicos: cuádriceps, aductor mayor, BIT y vasto medial y lateral.
• Ligamento femororrotuliano medial (LFRM): limitador principal de luxación lateral (más frecuente).
304 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
a r t ic u l a c io n e s • P ie rn a /ro d illa
Articulación femororrotuliana
R etináculo lateral Retináculo Carilla rotuliana medial- •Rótula
medial Retináculo medial- Carilla rotuliana lateral
C ) :a Tróclea Tróclea (surco) femoral- Retináculo lateral
Normalmente la rótula desliza por el surco iartílago articular
entre los cóndilos femorales medial y lateral.
Visión anterior con inserciones ligamentosas
Visión superior Tracto iliotibial. Posterior! Ligamentos
x ' Anterior) cruzados
Región intercondílea
Ligamento posterior posterior (origen
de la cabeza peronea ligamento cruzado
Vértice
Cabeza
Peroné.
Superficie articular,
superior (carilla
lateral)
Región intercondílea’
anterior (origen
ligamento cruzado
anterior)
Corte transversal
Borde interóseo Superficie lateral
Membrana interése; Borde anterior
Borde interóseo, / S u p e rfic ie medial
Borde anterior-
Superficie lateral- \--- Tibia
X Borde medial M alé o lo
Superficie posterior
Peroné N\ N Superficie medial Maléolo lateral 6P \ meclial
A ^ Lig am en to
VCresta medial
Borde posterior' Superficie posterior Ligamento-------- f l Ligam ento^ T í * ’* 1, >
calcaneoperoneo peroneo , 1 °!m
astragalino del tobillo
anterior
LIGAMENTOS INSERCIONES FUNCIÓN/COMENTARIO
ARTICULACIÓN TIBIOPERONEA PROXIMAL
Ligamento tibioperoneo anterior Cabeza peronea a tibia anterolateral Más ancho y resistente que el posterior
Ligamento tibioperoneo posterior Cabeza peronea a tibia posterolateral Más débil que el anterior
Otros
Membrana interósea Tibia lateral a peroné medial Membrana fibrosa resistente que separa los
compartimentos anterior y posterior. Rota
en fractura de Maisonneuve
• Esta articulación tiene movilidad mínima. La luxación o disrupción de esta articulación indica traumatismo de alta energía sobre
la rodilla.
• Para la articulación tibioperonea distal, por favor, véase Capítulo 10, Tobillo/pie.
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 305
Pierna/rodilla • p r o c e d im ie n t o s m e n o r e s
Técnica de inyección en la articulación de la rodilla
Visión anterior: puntos
de inserción de la aguja
Visión lateral: aguja en posición
Artrocentesis de rodilla
PASOS
INFILTRACIÓN
1. Pregunte al paciente por alergias
2. Coloque al paciente sentado con la rodilla flexionada colgando
3. Prepare la piel (yodo/jabón) de la región anterior de la rodilla
4. Prepare una jeringa con anestésico local/esteroide y una aguja calibre 21/22
5. Palpe el «punto blando» entre el borde del tendón rotuliano, la meseta tibial y el cóndilo femoral
6. Puede inyectar anestésico local en la piel sobre el «punto blando»
7. Inserte la aguja horizontal en el «punto blando», dirigida aproximadamente 30° a la línea media hacia la escotadura
intercondílea. Si la aguja choca contra el cóndilo, rediríjala más central en la escotadura
8. Aspire con suavidad para confirmar que no está en un vaso
9. Inyecte la solución en la rodilla. El líquido debería fluir con facilidad
10. Retire la aguja y coloque un apósito
ASPIRACIÓN/ARTROCENTESIS
1. Pregunte al paciente por alergias
2. Coloque al paciente tumbado con la rodilla en extensión completa
3. Palpe los bordes de la rótula y del cóndilo femoral
4. Prepare la piel (yodo/jabón antiséptico) de la zona
5. Inserte la aguja, habitualmente de calibre 21 o 18 (para líquido espeso), en horizontal dentro del fondo de saco suprarrotuliano
a nivel del polo superior de la rótula
6. Aspire líquido en la jeringa (puede usar varias jeringas si es necesario)
7. Comprima con suavidad la rodilla para «ordeñar» el líquido del fondo de saco
8. Retire la aguja y coloque un apósito
3 06 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
a n a m n e s is • P ie rn a /ro d illa 9
Lesión de LCP Torsiones Lesión de LCA
Las causas más frecuentes producen una La causa más frecuente es un fuerte impacto La causa más común es un giro
lesión por hiperextensión, como ocurre sobre la cara posterolateral de la rodilla sobre la rodilla hiperextendida,
cuando se mete el pie en un agujero o por con el pie fijo, lo que produce un valgo como ocurre en baloncesto al
contusión directa sobre la rodilla flexionada. forzado sobre la articulación de la rodilla. caer tras un salto.
PREGUNTA RESPUESTA APLICACIÓN CLÍNICA
1. Edad Jóvenes
Mediana edad, ancianos Traumatismo: fracturas, lesión ligamentosa o menlscal
2. Dolor Artritis
a. Inicio Agudo
Traumatismo: fractura, luxación, lesión de partes blandas (ligamento/
Crónico menisco), bursitis séptica/artritis
b. Localización Anterior
Artritis, infección, tendinitis/bursitis, sobreuso, tumor
Posterior Tendinitis o rotura del cuádriceps o del ligamento rotuliano, bursitis
Lateral
prerrotuliana, artritis femororrotuliana
c. Aparición Medial Rotura meniscal (asta posterior), quiste de Baker, lesión LCP
3. Rigidez Dolor nocturno Rotura meniscal (interlínea articular), lesión del ligamento colateral,
Con la actividad
artritis, síndrome del TIT.
Sin bloqueo Rotura meniscal (interlínea articular), lesión del ligamento colateral,
Con bloqueo
artritis, bursitis de la pata de ganso
4. Tumefacción Intraarticular Tumor, infección
Extraarticular Probable etiología articular del dolor
i 5. Inestabilidad Aguda (poslesión)
Aguda (sin lesión) Artritis, derrame (traumatismo, infección)
S Cuerpo libre, rotura meniscal (en especial lesión en asa de cubo), artritis,
6. Traumatismo Fallo/colapso
Fallo y dolor pilca sinovial
!
Mecanismo: valgo Infección, traumatismo (OCD, rotura meniscal, lesión LCA/LCP, fractura)
I Varo forzado Lesión ligamento colateral, bursitis, contusión, esguince
zo 7. Actividad Flexión/fuerza posterior Aguda (horas): lesión del LCA; subaguda (días): lesión meniscal, OCD
5 Torsión Infección: bursitis prerrotuliana, articulación séptica
:Q Ruido seco
Lesión del ligamento cruzado o colateral/lesión del mecanismo extensor
8. Síntomas Ninguno Subluxación/luxación rotuliana, plica patológica, OCD
neurológicos
Deportes de agilidad Lesión del LCM (+/-tríada terrible: lesión del LCM, LCAy menisco medial)
iS 9. Afectación Correr, ir en bicicleta, etc. Lesión del LCL o lesión del ángulo posterolateral
sistémica Paracaidismo Lesión del LCP (p. ej., lesión por choque contra el salpicadero)
Caminar No contacto: lesión del LCA; contacto: múltiples ligamentos
| 10. Antecedentes Lesión de ligamento cruzado (en especial LCA), fractura osteocondral,
© de artritis Hipoestesias, hormigueo
rotura meniscal
Fiebre, escalofríos Etiología degenerativa y de sobreuso
Afectación de múltiples Lesión del ligamento cruzado (LCA# 1) y/o colateral
articulaciones Etiología femororrotuliana
Rotura meniscal
Distancia recorrida en relación con la gravedad de la patología articular
Patología neurológica, traumatismo (considerar etiología en columna
lumbar)
Infección, artritis séptica, tumor
Artritis reumatoide, gota, etc.
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 307
P ie rn a /ro d illa • e x p l o r a c ió n f ís ic a
Atrofia de cuádriceps
W
JO H N A.CRAI^—
Bursitis prerrotuliana
Enfermedad de Osgood-Schlatter Incisión y drenaje Ángulo Q : formado por la intersección
Aparición clínica. Prominencia sobre la tuberosidad a menudo necesarios. de las líneas desde la espina ilíaca
tibial debido en parte a la tumefacción de partes anterosuperior y tuberosidad tibial hasta el
blandas y avulsión de fragmentos. punto medio de la rótula. Un ángulo Q
aumentado predispone a la luxación de rótula.
EXPLORACIÓN TÉCNICA/HALLAZGOS APLICACIÓN CLÍNICA/DIAGNÓSTICO
Marcha Empuje en varo INSPECCIÓN
Anterior Recorrido rotuliano
Marcha rodilla flexionada Puede indicar lesión/insuficiencia LCL o ángulo posterolateral
Recorrido anómalo puede causar síntomas femororrotulianos
Alineación de rodilla Por tensión en Aquiles o isquiotibiales, puede causar síntomas
Genu valgo (rodilla zamba) femororrotulianos
Genu varo (rodilla La alineación normal de la rodilla es neutra (6° en radiología). Evaluar con
arqueada) apoyo en carga. Las variaciones pueden ser congénitas o postraumátlcas
Ángulo Q Puede predisponer a artrosis compartimento lateral, inestabilidad/recorrido
anormal rotuliano
Edema
Puede predisponer a artrosis del compartimento medial, incompetencia
Posterior Prominencia de tuberosidad ligamentosa
Lateral tibial
Ángulo entre EIAS y zona central de rótula a tuberosidad tibial. Hombre
Musculatura Masa < 10°, mujer < 15°; un ángulo elevado predispone a subluxación
rotuliana, síntomas femororrotulianos
Alineación de rodilla
Recurvatum Prerrotuliano: bursitis prerrotuliana (inflamatoria o infecciosa); derrame
intraarticular: artritis, infección, traumatismo (hemartrosis): fractura
Posición de la rótula intraarticular, rotura meniscal, rotura ligamentosa
Alta
Baja Puede ser consecuencia de enfermedad de Osgood-Schlatter (sobre todo en
adolescentes)
Cuádriceps
Vasto medial Quiste de Baker
Evaluar con apoyo en carga
Posible lesión LCP
Mejor con índice de Insall radiológico (véase Articulaciones, Femororrotuliana)
Rótula alta: puede predisponer a inestabilidad de la rótula
Rótula baja: habltualmente postraumátlca o posquirúrgica (posible artrofibrosis)
La atrofia puede deberse a lesión, postoperatoria o trastornos neurológicos
La atrofia del VMO puede contribuir a los síntomas femororrotulianos
3 08 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
e x p l o r a c ió n f ís ic a • P ie rn a /ro d illa 9
Hip ersen sib il id a d
de la línea articular
Tracto iliotibial
Área de dolor difuso
e hipersensibilidad.
Signo de abombamiento ■
Compresión o empuje en lado medial de la
rodilla en dirección proximal para desplazar
el líquido del compartimento medial. Inflamación
y surco palpable ^
por encima de 1
la rótula W
Se comprime o empuja el Rotura de tendón cuádriceps Explorar l
lado lateral rápidamente en femoral en el borde superior la presencia'
dirección distal y aparece un de la rótula de derrame
abombamiento medial a la rótula.
i EXPLORACIÓN TÉCNICA/HALLAZGOS APLICACIÓN CLÍNICA/DIAGNÓSTICO
PALPACIÓN
S
! Estructuras óseas Rótula Hipersensibilidad polo distal: tendinitis (rodilla de
Tuberosidad tibial saltador)
Hipersensibilidad en enfermedad de Osgood-Schlatter
Partes blandas Tendón cuádriceps Defecto: rotura; hipersensibilidad: tendinitis
I Tendón rotuliano Defecto: rotura; hipersensibilidad (sobre todo en
zo
5 Comprimir fondo de saco suprarrotullano inserción): tendinitis (rodilla de saltador)
:Q Rótula bamboleante (derrame): artritis, traumatismo,
Bolsa prerrotuliana
iS Bolsa pata de ganso infección
| Retináculo/plica Bolsa edematosa/hipersensibilidad indica bursitis
© Línea articular medial y LCM Hipersensibilidad indica bursitis
Línea articular lateral y LCL Plica engrosada, hipersensibilidad es anormal
Tracto iliotibial/CFL (rodilla anterolateral) Hipersensibilidad: rotura menisco medial o lesión LCM
Fosa poplítea Hipersensibilidad: rotura menisco lateral o lesión LCL
Compartimentos de la pierna (anterior, posterior, Dolor o tensión es anormal
Masa puede ser quiste de Baker, aneurisma poplíteo
lateral) Compartimento firme o tenso: síndrome compartimental
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 309
P ie rn a /ro d illa • e x p l o r a c ió n f ís ic a
Síndrome compartimental anterior agudo
Estos cinco síntomas suelen
1 3 5 °a 145“ (Flexión normal)
EXPLORACIÓN TÉCNICA/HALLAZGOS APLICACIÓN CLÍNICA
Flexión/extensión BALANCE ARTICULAR
Rl y RE tibial Decúbito supino: rodilla contra Normal: flexión 0 a 125-135°, extensión 0 a 5-15°
el pecho; después, extender Contractura en flexión: frecuente en artrosis/AD
Nervio femoral/safeno (L4) Intervalo extensor (dificultad en los 20° finales): debilidad del
Nervio peroneo (L5) Explorar el recorrido rotuliano,
Sural lateral dolor y crepitación cuádriceps
Rama superficial Extensión disminuida debido al derrame
Nervio tibial (S1) Un recorrido anormal provoca dolor anterior de rodilla
Sural medial
Nervio sural Estabilización del fémur, Normal: 10-15° de Rl y RE
rotación de la tibia
Nervio femoral (L2-4)
Nervio ciático: Tibial (L4-S3) NEUROVASCULAR
Peroneo (L4-S2)
Nervio tibial (S1) Sensitivo
Nervio peroneo (profundo) (L4)
Nervio peroneo (superficial) (L5) Cara medial de la pierna Su déficit indica una lesión del nervio/raíz correspondiente
Reflejo (L4) Su déficit indica una lesión del nervio/raíz correspondiente
Pulso Pierna lateral proximal
Pierna lateral distal
Su déficit indica una lesión del nervio/raíz correspondiente
Pierna posterolateral proximal
Pierna posterolateral distal Su déficit indica lesión nervio/raíz correspondiente
Motor
Extensión de la rodilla Debilidad = lesión del cuádriceps o del nervio/raíz
Flexión de la rodilla Debilidad = lesión del bíceps (CL) o del nervio/raíz
Flexión de la rodilla Debilidad = lesión del bíceps (CC) o del nervio/raíz
Flexión plantar pie Debilidad = lesión TP, FLG, FLD o nervio/raíz
Flexión plantar del pie Debilidad = lesión TA o nervio/raíz
Flexión dorsal dedo gordo Debilidad = lesión ELG o nervio/raíz
Otros
Rotuliano Su hipoactlvidad o ausencia indica radiculopatía de L4
Hiperactivo puede indicar trastorno motoneurona superior/
mlelopático
Poplíteo Pulso débil puede estar causado por traumatismo
310 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
e x p l o r a c ió n f ís ic a • P ie rn a /ro d illa 9
Prueba de la aprehensión Prueba del cajón anterior
(Fairbank) Cuando
el examinador desplaza Paciente en supino sobre la mesa, cadera flexionada 4 5°, rodilla 90°. El
la rótula lateralmente,
el paciente nota dolor explorador se sienta sobre el pie del paciente para estabilizarlo, coloca
y contrae con fuerza
el músculo femoral. sus manos a cada lado de la zona superior de la
pantorrilla y tira con fuerza de la tibia hacia
delante. Un desplazamiento s 5 mm i
es prueba positiva. Se compara el
resultado con la extremidad
que se explora antes.
Prueba de Lachman
Con la rodilla del paciente flexionada unos 20-30°, las manos
del examinador agarran la zona distal del fémur y proximal de
la tibia. La tibia es presionada alternativamente. Un movimiento
de 5 mm o más respecto al lado sano indica una rotura del LCA.
EXPLORACIÓN TÉCNICA APLICACIÓN CLÍNICA/DIAGNÓSTICO
PRUEBAS ESPECIALES
Articulación femororrotuliana
Desplazamiento rotuliano Desplazar rótula medial y lateral Dividir rótula en 4 cuadrantes. La rótula debería
desplazarse 2 cuadrantes en ambos sentidos.
Una movilidad reducida indica un retináculo
tenso.
Aprensión rotuliana Relajar la rodilla, empujar la rótula hacia lateral Dolor/aprensión de subluxación: inestabilidad
rotuliana o lesión retináculo medial/LFRM
Signo J Extensión activa de rodilla desde posición de Desplazamiento lateral de rótula en extensión
flexión completa: recorrido anormal
i
Compresión/opresión Extender rodilla, contraer cuádriceps, comprimir Dolor: condromalacla, 0CD, artritis
S rotuliana rótula femororrotuliana/AD rotuliana
! Menisco
Hipersensibilidad línea
articular Palpar ambos lados Prueba más sensible de rotura meniscal cuando
es hipersensible (v. pág. 309)
McMurray Flexión/varo/RE rodilla, después extensión Chasquido o dolor indica rotura mensical medial
Flexión/valgo/RI rodilla, después extensión Chasquido o dolor indica rotura meniscal lateral
I
zo Compresión de Apley Pronación, rodilla 90°, comprimir y rotar Chasquido o dolor indica rotura meniscal
5 Ligamento cruzado anterior
:Q Lachman
Flexionar rodilla 20-30°, fuerza anterior sobre La laxitud indica lesión LCA. Prueba más
tibia sensible de rotura LCA. Grado 1:0-5 mm,
2:6-10 mm, 3: > 10 mm; A: bien, B: sin tope
iS Cajón anterior Flexión de rodilla 90°, fuerza anterior sobre tibia Laxitud/traslación anterior: lesión LCA
Pivot shift
Supinación, rodilla extendida, Rl, fuera de valgo Sacudida con rodilla en flexión indica lesión LCA.
| sobre tibia proximal, después flexionar rodilla (Si LCA deficiente la tibia comienza subluxada
y se reduce al flexionar, causando la sacudida)
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 311
P ie rn a /ro d illa • e x p l o r a c ió n f ís ic a
Prueba del pivot shift para la inestabilidad anterolateral de rodilla
Raciente en decúbito supino y relajado. El examinador eleva
el talón para flexionar la cadera a 45°, manteniendo la rodilla
completamente extendida; agarra la rodilla con la otra mano,
colocando el pulgar junto a la cabeza del peroné. Entonces
aplica una fuerte rotación interna a la tibia y el peroné, tanto
a nivel de la rodilla como del tobillo, mientras eleva la zona
proximal del peroné. La rodilla permite una flexión de unos
20°; entonces el examinador presiona medialmente con la
mano proximal y tracciona con la mano distal para producir
un valgo forzado de rodilla.
Manteniendo una rotación interna, valgo forzado y un desplazamiento
hacia delante del cóndilo tibial lateral, la rodilla se flexiona pasivamente.
Si se observa una subluxación anterior de la tibia (inestabilidad anterolateral),
a los 20-40° de flexión aparece una reducción brusca, audible, visible y
palpable. La prueba es positiva si el LCA está roto, en especial si el LCL
también lo está.
Prueba del cajón
posterior
Se procede igual que en
la prueba del cajón anterior,
excepto que la presión
sobre la tibia es hacia atrás
en vez de hacia delante.
312 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
e x p l o r a c ió n f ís ic a • P ie rn a /ro d illa 9
Prueba de varo y valgo
Paciente en decúbito supino, relajado, con la
pierna sobre el borde de la mesa y flexionada
unos 30°. Una mano fija el muslo y la otra justo
por encim a del tobillo aplica tensión en valgo,
gv Grado de movilidad comparado con el lado sane
que se explora antes. Rara la prueba de tensión
p k e n varo se invierte la dirección de la tensión.1
Rotación externa a
30° y 90° (prueba del dial).
Puede hacerse en supinación
o en pronación (mostrado).
EXPLORACIÓN TÉCNICA APLICACIÓN CLÍNICA/DIAGNÓSTICO
Cajón posterior PRUEBAS ESPECIALES
Comba posterior Ligamento cruzado posterior
Cuádriceps activo Flexionar la rodilla 90°, fuerza posterior sobre Traslación posterior: lesión LCP
tibia
Desplazamiento inverso del
pivote Supinación, cadera 45°, rodilla 90°, visión Traslación posterior de la tibia (por gravedad)
lateral sobre el fémur indica lesión LCP
i Tensión en valgo
Supinación, rodilla 90°, contraer cuádriceps La tibia subluxada a posterior se desplaza a
S anterior si LCP deficiente
Tensión en varo
Supinación, flexión de rodilla 45°, RE, fuerza La sacudida al extender la rodilla indica lesión
! en valgo sobre tibia proximal, después LCP. (Si LCP deficiente la tibia está
extender rodilla subluxada a posterior y se reduce en
RE en pronación a 30° y 90° extensión con una sacudida)
(dial)
Ligamentos colaterales
I
zo Recurvatum en RE Fuerza lateral sobre la rodilla a 30° y después Laxitud a 30° indica lesión LCM; a 0 ° indica
5 Slocum a 0 ° lesión LCM y ligamento cruzado
:Q
Fuerza medial sobre la rodilla a 30° y Laxitud a 30° indica lesión LCL; a 0° indica
iS Cajón lateral posterior después a 0° lesión LCL y ligamento cruzado
| Cajón medial posterior
© Otros
Pronación, RE ambas rodillas a 90°, después Aumento de RE a 30°: lesión ángulo
a 30° (puede hacerse en supinación) posterolateral (APL); a 90° lesión APL y LCP
Supino, piernas rectas, levantar piernas por Recurvatum, varo y Rl de rodilla indican lesión
los dedos APL (+/-lesión LCP)
Rodilla 90°, Rl tibia 30°, fuerza anterior Desplazamiento: lesión anterior y lateral (LCA
Rodilla 90°, RE tibia 30°, fuerza anterior y APL)
Desplazamiento: lesión anterior y medial (LCA,
LCM, L0P)
Rodilla 90°, RE tibia 15°, fuerza posterior Laxitud indica lesión ángulo posterolateral y/o
LCP
Rodilla 90°, Rl tibia 30°, fuerza posterior Laxitud indica lesión LCP y ligamento medial
(LCM, L0P)
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 313
Pierna/rodilla • o r íg e n e s e in s e r c io n e s
Visión anterior Visión posterior ^•Músculo plantar
•Músculo gastrocnemio
(cabeza lateral)
•Músculo poplíteo
Músculo bíceps
femoral
Músculo
peroneolargo-
■Músculos soleo
y gastrocnemio
vía tendón calcáneo
(de Aquiles)
CÓNDILO FEMORAL LATERAL CÓNDILO FEMORAL MEDIAL CABEZA PERONEA TIBIA PROXIMAL
ORÍGENES
Gastrocnemio lateral Gastrocnemio medial Soleo Tibial anterior (tubérculo Gerdy)
Plantar Extensor largo de los dedos
Poplíteo (anteroinferior a LCL)
Ligamentos:
Ligamento colateral lateral
(LCL)
INSERCIONES
Aductor mayor (tubérculo Bíceps femoral Cuádriceps (tuberosidad tibial)
aductor) Ligamentos: Tracto iliotibial (tubérculo Gerdy)
Ligamento colateral lateral Tendones pata de ganso
Ligamentos:
Ligamento colateral medial (LCL) (sartorio, grácil, semitendinoso)
Ligamento popllteoperoneo Semimembranoso (postmed.)
(LCM) Ligamento arqueado Poplíteo (posterior)
Ligamento fabeloperoneo Ligamentos:
Ligamento colateral medial
(LCM)
314 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
m ú s c u l o s • P ie rn a /ro d illa 9
Fascia profunda i interósea
Compartimento anterior
Septo intermuscular anterior npartimento posterior profundo
Compartimento intermuscular
Septo intermuscular posterior posterior superficial , . . .
Fascia profunda de la r Incision
Sección transversal justo por encim a de la mitad de la pierna
Músculo tibial anterior. Arteria y venas tibiales anteriores
Músculo extensor largo del dedo gordo. y nervio peroneo profundo
Músculo extensor largo de los dedos
•Tibia
Nervio peroneo superficial •Membrana interósea
Septo intermuscular anterior-
Vena safena mayor
y nervio safeno
Fascia profunda de la pierna- •Músculo tibial posterior
M úsculo peroneo largo Músculo flexor largo de los dedos
Músculo peroneo corto- Arteria y venas peroneas
Septo intermuscular posterior- Arteria y venas tibiales posteriores
y nervio tibial
Peroné Músculo flexor largo del dedo gordc
Nervio cutáneo sural lateral Fascia profunda de la pierna
Septo intermuscular transverso •Tendón del plantar
M úsculo soleo- Músculo gastrocnemio (cabeza medial)
Músculo gastrocnemio (cabeza lateral)- Nervio cutáneo sural medial
Vena safena menor
Rama comunicante sural
del nervio cutáneo sural lateral
COMPARTIMENTO MÚSCULOS ESTRUCTURA VASCULONERVIOSA
i COMPARTIMENTOS (4)
Anterior
S Tibial anterior (TA) Nervio peroneo profundo
Extensor largo dedo gordo (ELG) Arteria y vena tibiales anteriores
! Extensor largo de los dedos (ELD)
Lateral Tercer peroneo
Posterior superficial Peroneo largo Nervio peroneo superficial
I Peroneo corto
zo
5 Posterior profundo Gastrocnemio Ninguno
:Q Soleo
Plantar
iS
Anterolateral Tibial posterior (TP) Nervio tibial
Flexor largo dedo gordo (FLG) Arteria y vena tibiales posteriores
| Medial Flexor largo de los dedos (FLD) Arteria y vena peroneas
© Poplíteo
FASCIOTOMÍAS
Centrada en el septo intermuscular entre los compartimentos anterior y lateral
Centrada en el borde/septo tibial posterior entre los compartimentos posteriores superficial y
profundo
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 315
P ie rn a /ro d illa • m ú s c u l o s •Músculo vasto medial
Rótula
Músculo vasto lateral' ■Arteria superior medial genicular
Tendón del recto femoral (origina •Ligamento colateral tibial
el tendón del cuádriceps femoral)- Retináculo rotuliano medial
•Arteria inferior medial genicular
Tracto iliotibial* Rama infrarrotuliana (cortada) del
Arteria superior lateral genicular •Nervio safeno (cortado)
Cápsula articular
Retináculo rotuliano lateral Ligamento rotuliano
Tendón del bíceps femoral- Inserción del músculo sartorio
Arteria inferior lateral genicular •Tuberosidad de la tibia
-Tibia
Nervio peroneo común
Cabeza del peroné Músculo gastrocnemio
Músculo peroneo largo- ■Músculo
Músculo tibial anterior- Músculo extensor largo del dedo gordo
Nervio peroneo superficial (cortado).
Músculo peroneo corto-
Músculo extensor largo de los dedos-
Peroné- M aléolo medial
Retináculo extensor superior- Tendón del tibial anterior
Rama medial del nervio peroneo profundo
M aléolo lateral- Tendón del extensor largo del dedo gordo
Retináculo extensor inferior- Tendón del extensor corto del dedo gordo
Tendones del extensor largo de los dedos. Ramas digitales dorsales del nervio
Tendón del tercer peroneo peroneo profundo
Tendones del extensor corto de los dedos-
Nervios digitales dorsales-
MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN ACCIÓN COMENTARIO
COMPARTIMENTO ANTERIOR Prueba funcional
motora de L4
Tibial anterior Cara lateral de la tibia, Cuña medial, base del Peroneo Dorsiflexión e
CTA) (tubérculo Gerdy) 1,ermetatarsiano profundo inversión del pie Prueba funcional
motora de L5
m
Un tendón único se
Extensor largo Cara medial del peroné, Base de la falange Peroneo Dorsiflexión y divide en cuatro
del dedo membrana Interósea distal del dedo profundo extensión del dedo
gordo (ELDG) gordo gordo A menudo
fusionado al ELD
Extensor largo Cóndilo tibial lateral y Base de la falange Peroneo Dorsiflexión y
de los dedos región proximal del media y distal profundo extensión de los
(ELD) peroné (dedos trifalángicos) dedos trifalángicos
Tercer peroneo Región distal del peroné, Base del 5.° MT Peroneo Dorsiflexión y
membrana interósea profundo eversión del pie
(débil)
316 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
Músculo ( Cabeza larg; m ú s c u l o s • P ie rn a /ro d illa
bíceps < Cabeza corta
femoral ( Tendón Músculo vasto lateral
Tracto iliotibial
Ligamento colateral peroneo • ■Tendón del cuádriceps femoral
Arteria superior lateral genicular
Nervio ■Rótula
peroneo común
Retináculo rotuliano lateral
Arteria inferior
lateral genicular- ■Cóndilo lateral de la tibia
Ligamento rotuliano
Cabeza del peroné- Tuberosidad de la tibia
Músculo gastrocnemio- •Músculo tibial anterior
Músculo soleo Músculo extensor largo de los dedos
Músculo peroneo Nervio peroneo
largo y su tendón - superficial (cortado)
Músculo peroneo ■Tendón del extensor largo de los dedos
corto y su tendón- Músculo extensor largo del dedo gordo y su tendón
Retináculo extensor superior
Peroné. Retináculo extensor inferior
Maléolo laterals
Tendón calcáneo (de Aquiles). Músculo extensor corto de los dedos
Bolsa (subtendinosa) ,Tendón del extensor largo del dedo gordo
del tendón c a lc á n e o ^ ■Tendones del extensor largo de los dedos
Retináculo •Tendón del peroneo corto
peroneo superior ■Tendón del tercer peroneo
Retináculo ■5.° hueso metatarsiano
peroneo inferior-
Tendón del peroneo largo
que pasa hacia la planta del pie
MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN ACCIÓN COMENTARIO
COMPARTIMENTO LATERAL Prueba de función motora
de S1; discurre bajo el
Peroneo Cara lateral de la Cuña medial, base Peroneo Flexión plantar del pie
largo región proximal del 1.erMT superficial pie (primer radio)
del peroné (plantarmente) Puede producir una
Peroneo fractura por avulsión de
corto Cara lateral de la Base del 5.° MT Peroneo Eversión del pie la base del 5.° MT; su
región distal del superficial vientre muscular es el
peroné que llega más distal
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 317
P ie rn a /ro d illa • m ú s c u l o s Tracto iliotibial
bíceps femoral
Músculo semitendinoso
Músculo semimembranoso tibial
Nervio peroneo común
Músculo grácil
Arteria y vena poplíteas superior lateral genicular
plantar
Músculo sartorio
Arteria superior medial M úsculo gastrocnemio (cabeza lateral)
Músculo gastrocnemio (cabeza Nervio cutáneo sural lateral (cortado)
Nervio cutáneo sural medial (cortado)
Nervio para el músculo
Vena safena
Músculo
Músculo Músculo soleo
Tendón del
Tendón del flexor largo de los Tendón del peroneo largo
Tendón del tibial del peroneo corto
calcáneo (de Aquiles)
Arteria y vena tibiales lateral
Nervio
Retináculo peroneo superior
M alé o lo peronea
Tendón del flexor largo del dedo gordo
Ramas calcáneas de la arteria peronea
Retináculo Tuberosidad del calcáneo
Rama calcánea de la
arteria tibial
MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN ACCIÓN COMENTARIO
Gastrocnemio
COMPARTIMENTO POSTERIOR SUPERFICIAL
Soleo
Plantar Cóndilos femorales Calcáneo (a través Tibial Flexión plantar Prueba de la función
lateral y medial del tendón de del pie motora de S1.Tiene dos
Aquiles) cabezas; la fabela está en
el tendón de la cabeza
lateral
Cara posterior de la Calcáneo (a través Tibial Flexión plantar Se fusiona al gastrocnemio
cabeza del peroné/línea del tendón de del pie a nivel del tendón de
del soleo de la tibia Aquiles) Aquiles
Línea supracondílea Calcáneo Tibial Flexión plantar Tendón largo que puede
lateral del pie (débil) utilizarse para
reconstrucción tendinosa
318 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
m ú s c u l o s • P ie rn a /ro d illa 9
Arteria superior medial genicular- Arteria superior lateral genicular
Músculo gastrocnemio (cabeza medial) (cortado)- Músculo plantar (cortado)
Músculo gastrocnemio (cabeza lateral)
Ramas surales (musculares) (cortado)
Arteria poplítea y nervio tibial Ligamento colateral peroneo
Tendón del bíceps femoral (cortado)
Ligamento colateral tibial Arteria inferior lateral genicular
Tendón del semimembranoso (cortado)- Cabeza del peroné
Nervio peroneo común
Arteria inferior medial de la rodilla
Músculo poplíteo Músculo soleo (cortado y reflejado)
Arteria recurrente tibial posterior Arteria tibial anterior
Arco tendinoso del músculo soleo
Arteria peronea
Arteria tibial posterior-
Músculo flexor largo del dedo gordo
Músculo flexor largo de los dedos (tra ccio n a d o )
Nervio tibial -Arteria peronea
Músculo tibial posterior- Membrana interósea
Tendón calcáneo (de Aquiles) (cortado)* Rama perforante ) de la arteria
Rama com unicante) peronea
Tendón del flexor largo de los dedos
Tendón del tibial posterior, Tendón del peroneo largo
Tendón del peroneo corto
M aléolo medial y rama maleolar Maléolo lateral y rama maleolar lateral
medial posterior de la arteria tibial posterior, posterior de la arteria peronea
Retináculo peroneo superior
Retináculo flexor. Rama calcánea lateral
Ramas calcáneas mediales de la de la arteria peronea
arteria tibial posterior y nervio tibial Rama calcánea lateral del nervio sural
Retináculo peroneo inferior
Tendón del tibial posterior- Tendón del peroneo corto
Arteria y nervio plantares mediales Tendón del peroneo largo
Arteria y nervio plantares laterales Tendón del flexor largo de los dedos
Tendón del flexor largo del dedo gordo 5 .° hueso metatarsiano
1.er hueso metatarsiano
S ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN ACCIÓN COMENTARIO
MÚSCULO
COMPARTIMENTO POSTERIOR PROFUNDO
!
Poplíteo Cóndilo femoral Cara posterior de la Tibial Flexión (y Rl) de El origen es intraarticular;
lateral (anterior región proximal rodilla (durante fase limitación primaria a la RE
y distal al LCL) de la tibia de «balanceo») de la rodilla
I Flexor largo del Cara posterior del Base de la falange Tibial Flexión plantar del Prueba de función motora
oz dedo gordo dedo gordo de S1
peroné distal del dedo
(FLDG) gordo
5
:Q Flexor largo de Cara posterior de Base de la falange Tibial Flexión plantar de los En el tobillo, el tendón está
dedos trifalángicos justo delante de la arteria
los dedos la tibia distal de los tibial
(FLD) dedos
trifalángicos
iS Tibial posterior Cara posterior de Región plantar del Tibial Flexión plantar e El tendón puede degenerar
inversión del pie (en y romperse, originando
(IP) la tibia, peroné y escafoides, cuñas fase de «despegue secundariamente un pie
| membrana y bases MT del talón») plano adquirido
interósea
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 319
P ie rn a /ro d illa • n e r v io s
Rama ¡nfrarrotuliana
del nervio
Nervios cutáneos
mediales de la pierna
(ramas del nervio safeno)
PLEXO LUMBAR Nervio tibial articular
(L4, 5, S I , 2,
División posterior cutáneo
Nervio cutáneo sural sural lateral
Safeno (L2-4): rama del nervio femoral, medial (c o rta d o )
entre en la región posteromedial de la
pierna, superficial a la fascia del sartorio Músculo
(en riesgo durante abordaje medial
directo, p. ej., RMM). Después emite la Nervio para el
rama ¡nfrarrotuliana (peligra en músculo
abordajes anteromedial y línea media,
p. ej., RLCA) y desciende por la región Músculo poplíteo
medial de la pierna. Nervio
de la pierna
Sensitivo: Región ¡nfrarrotuliana: vía rama Músculo soleo
¡nfrarrotuliana y parcialm ente reflejado)
Músculo flexor
Región medial de la pierna: vía de los dedos
nervios cutáneos mediales.
Músculo tibial
Motor: Ninguno (pierna)
Músculo flexor
PLEXO SACRO del dedo gordo
División anterior Nervio sural
Tibial (L4-S3): desciende entre cabezas Rama calcánea lateral
de gastrocnemio en la pierna, posterior (desde n. sural)
al músculo tibial posterior (en
compartimento posterior profundo), Rama calcánea medial
hasta el tobillo justo posterior a maléolo (desde n. tibial)
medial entre tendones FLD y FLG. Retináculo flexor
Sensitivo: Región posterolateral proximal Nervio cutáneo
de la pierna: vía nervio sural dorsal lateral
medial.
Motor: • Compartimento
posterosuperior
o Plantar
o Gastrocnemio
o Soleo: vía n. para soleo
• Compartimento posterior
profundo
o Poplíteo: vía n. para
poplíteo
o Tibial posterior (TP)
o Flexor largo de los dedos
o Flexor largo dedo gordo
320 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
n e r v io s • P ie rn a /ro d illa 9
Inervación
cutánea
Nervio peroneo
nervio cutáneo
sural lateral
PLEXO SACRO
División posterior
Peroneo común (L4-S2): sale del nervio
ciático en región posterior distal del
muslo, baja posteroinferior al bíceps
femoral, alrededor del cuello peroneo
(puede dañarse o comprimirse), después Nervio peroneo Nervio peroneo común
se divide en 2 ramas. común (por
tran sp aren cia) Nervio cutáneo
Sensitivo: Región lateral proximal de la sural lateral
pierna: vía nervio sural Tendón del bíceps (por transparencia)
lateral femoral Ramas articulares
Nervio peroneo
Motor: Ninguno (antes de dividirse) común Nervio articular
(L4, 5, S I , 2)- recurrente
Peroneo profundo: baja en el
compartimento anterior de la pierna con Cabeza del peroné Músculo extensor largo
la arteria tibial anterior, posterior al tibial Músculo de los dedos (cortado)
anterior y membrana interósea. peroneo
•Nervio peroneo
Sensitivo: Ninguno (pierna) Nervio peroneo- srofundo
Motor: • Compartimento anterior superficial
-Músculo
o Tibial anterior (TA) anterior
o Extensor dedo gordo
o Extensor largo de los
dedos
o Peroneo anterior
Peroneo superficial: en compartimento R am as--- - Músculo extensor largo
del nervio de los dedos
lateral de la pierna, cruza a anterior cutáneo sural -Músculo i
del dedo
i 12 cm por encima del maléolo lateral lateral
(lesionado en abordaje lateral de tobillo, M úsculo------ •
S p. ej., RAFI de tobillo) a región dorsal del peroneo
pie, después se divide en 2 ramas.
! Sensitivo: Región anterolateral de la Músculo-
Motor: pierna peroneo
• Compartimento lateral corto
o Peroneo largo (PL) Nervio cutáneo
o Peroneo corto (PC) dorsal m e d ia l^
I Nervio cutáneo Rama lateral del nervio
zo Otros dorsal intermedio---- peroneo profundo para los
músculos
Sural: formado por cutáneo sural medial Retináculo extensor Extensor corto del dedo gordo
5 (nervio tibial) y cutáneo sural lateral inferior (cortado--- y
:Q (nervio peroneo), discurre subcutáneo Extensor corto de los dedos
en región posterolateral de la pierna. Rama medial
del nervio peroneo
Cruza el tendón de Aquiles 10 cm por profundo
encima de su inserción, después para Nervio cutáneo
iS región lateral del talón. dorsal lateral
Sensitivo: Región distal posterolateral de (rama del nervio
| la pierna sural)
Motor: Ninguno Nervios digitales dorsales
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 321
P ie rn a /ro d illa • a r t e r ia s Arteria descendente genicular
articular
Arteria femoral que discurre
a través del hiato del Rama safena
Arteria superior Arteria superior medial genicular
genicular
Anastomosis rotuliana poplítea (por transparencia)
Arteria inferior lateral
(parcialm ente por transparencia) media genicular
Arteria recurrente tibial (por transparencia)
(por transparencia)
Rama circunfleja inferior medial genicular
(parcialm ente por transparencia)
Arteria tibial
M em b ra n a recurrente tibial anterior
tibial posterior (por transparencia)
peronea (por transparencia)
RECORRIDO RAMAS VASCULARIZACIÓN/COMENTARIO
ARTERIA POPLÍTEA
Empieza en hiato aductor y atraviesa la Superior medial y lateral geniculada ASLR peligra en liberación lateral
fosa poplítea, posterior al LCP (puede Inferior medial y lateral geniculada AILR separa los ligamentos/estructuras de
lesionarse aquí), después se divide en
el músculo poplíteo Media geniculada la capa 3 en la reglón lateral de la rodilla
Arterias tibiales anterior y posterior Irriga LCA, LCP y sinovial
Ramas terminales de arteria poplítea
• Las cuatro arterias geniculadas se anastomosan alrededor de la rodilla y de la rótula.
ARTERIATIBIAL ANTERIOR
Pasa entre las dos cabezas del tibial Recurrente tibial anterior Irriga y anastomosa en la rodilla
posterior al compartimento anterior y Circunfleja perinea Irriga la cabeza peronea y región lateral de
discurre sobre la membrana interósea
junto al nervio peroneo profundo Maleolar anterior medial y lateral la rodilla
Dorsal del pie Irriga región anterior de los maléolos
Rama terminal en pie
• Irriga músculos del compartimento anterior de la pierna.
ARTERIA TIBIAL POSTERIOR
Desciende con nervio tibial en Recurrente tibial posterior Irriga y anastomosa en la rodilla
compartimento posterior profundo, Arteria peronea Irriga compartimento lateral
posterior a músculo tibial posterior Ramas musculares perforantes Para músculos de los compartimentos
hasta el tobillo, donde discurre entre los
tendones FLD y FLG posterior al Maleolar posterior medial posteriores
maléolo medial (aquí puede palparse el Calcánea medial Irriga el maléolo medial posterior
pulso) Plantar lateral y medial Irriga calcáneo/talón medial
Ramas terminales en el pie
• Irriga músculos de los compartimentos posteriores superficial y profundo de la pierna.
ARTERIA PERONEA
Sale de la arteria tibial posterior, baja Maleolar posterior lateral Irriga maléolo lateral posterior
entre músculosTP y FLG en el Calcánea lateral Irriga región lateral calcáneo/talón
compartimento posterior
• Irriga músculos del compartimento lateral de la pierna.
• Véanse músculos de las páginas 315-319 para dibujos adicionales de las arterias.
322 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
p a t o l o g ía • P ie rn a /ro d illa 9
Patología articular en la artrosis
Estadios
progresivos
en la
Rodilla abierta anteriormente que Cambios degenerativos Además de la erosión de Cartílagos prácticamente
muestra una gran erosión de los tempranos con desgaste los cartílagos, formación destruidos y disminución
cartílagos articulares del fémur y la de las superficies de geodas y grietas. del espacio articular. Hueso
rótula, con excrecencias cartilaginosas articulares. Cambios hipertróficos del subcondral irregular y
en la escotadura intercondílea. hueso en los márgenes expuesto; formación de
articulares. osteófitos en los márgenes.
Fibrosis de la cápsula articular
Patología articular en la artritis reumatoide
Estadios progresivos en la patología articular. 1. Inflamación aguda de la membrana Rodilla abierta anteriormente, rótula
sinovial (sinovitis) e inicio de los cambios proliferativos. 2. Progresión de la apartada hacia abajo. Membrana
inflamación con la formación de pannus; inicio de la destrucción del cartílago y sinovial inflamada y engrosada;
leve osteoporosis. 3. Persistencia de la inflamación; anquilosis fibrosa. 4. Anquilosis crecimiento polipoideo y numerosas
ósea; osteoporosis avanzada. vellosidades (pannus) que se
extienden a través del cartílago
articular del fémur y la rótula.
DESCRIPCIÓN AYEF EVALUACIÓN/HALLAZGOS TRATAMIENTO
ARTRITIS
i
Artrosis
S • Primaria/idiopática A: mayor, grado de RX: 1. AINE, modificación actividad
1. Serie para artritis 2. Fisioterapia, bastón, rodillera
o secundaria actividad decreciente. 3. Inyección glucocorticosteroide
! (p. ej., postraumática) Dolor con apoyo en o Pinzamiento espacio 4. Unicompartimental
articular
• Pérdida/deterioro del carga y actividad o OTA
o Osteofitos o Artroplastia unicompartimental
cartílago articular EF: derrame, 0 Esclerosis subcondral 5. Tricompartimental: artroplastia
° Quistes subcondrales total de rtodilla (ATR)
• Puede afectar a uno (medial hipersensibilidad 2. Proyecciones de alineación
#1)o a los tres línea articular,
I compartimentos de la rodilla +/- contractura o
oz deformidad (varo #1)
5 Inflamatoria
:Q • Múltiples tipos: reumatoide, A: habitualmente más RX: serie de artritis: 1. Inicial: tratamiento
farmacológico
gotosa, seronegativa jóvenes. Dolor, a pinzamiento articular,
2. Avanzada
(p. ej., Reiter) menudo varias erosiones articulares, ° Conservador: como artrosis
o Sinovectomía
• En AR formación de articulaciones anquilosis, destrucción ° Artroplastia total de rodilla
iS sinovitis/tejido de EF: derrame, +/- calor, articular
granulación que destruye ADM limitada y LAB: hemograma, FR, ANA,
PCR, cristales, cultivo
| cartílago y por último toda deformidad
la articulación
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 323
P ie rn a /ro d illa • p a t o l o g ía
Síndrome de presión femororrotuliana
Al extender la rodilla la rótula Al flexionar la rodilla, la tensión
en el tendón cuádriceps femoral
se coloca por encim a y entre y en el tendón rotuliano comprime
la rótula contra los cóndilos femorales.
los cóndilos femorales en í
contacto con la almohadilla
grasa suprarrotuliana. ^
C o n d ro m a la c ia
Síndrome de fricción
del tracto iliotibial
Al flexionar y extender la
rodilla el tracto iliotibial
se desliza atrás y adelante
sobre el epicóndilo femoral
lateral causando fricción.
Imagen artroscópica del cartílago Condromalacia rotuliana con lesión
rotuliano fragmentado. «en espejo» en cóndilo femoral.
Síndrome de compresión rotuliana lateral
1 1 lm
sS i
■
Radiografía preoperatoria con La línea indica la extensión de la liberación. Imagen artroscópica de la liberación
inclinación lateral de la rótula. transcutánea del retináculo lateral.
DESCRIPCIÓN A Y EF EVALUACIÓN/HALLAZGOS | TRATAMIENTO
DOLOR ANTERIOR DE RODILLA
Síndrome femororrotuliano
• Dolor en articulación A: mujerjoven y deportista. RX: 4 proyecciones: • AINE, modificación actividad
femororrotuliana Dolor con actividad (sobre AP y escotadura: evaluar • Fisioterapia: ADM,
todo correr, escaleras) y
• Factores contribuyentes: sedestación prolongada OCD, artrosis fortalecimiento cuádriceps,
sobreuso, mínima inestabilidad Lateral: artrosis y índice estiramiento isquiotibiales,
o desalineación, debilidad EF: compresión rotuliana +, +/- ortesis pie
cuádriceps +/- aumento ángulo Q y/o Insall • Realineación rotuliana
signo J Sol naciente: subluxacióno (si desalineación)
• Puede haber o no
condromalacia inclinación, artrosis, OCD
Condromalacia rotuliana
• Reblandecimiento o desgaste A: habitualmente pacientes RX: 4 proyecciones: • AINE, modificación actividad
del cartílago articular rotuliano jóvenes; dolor, a menudo evaluar como SFR • Fisioterapia
varias articulaciones (véase arriba) • Desbridamiento/condroplastia
• Término mal usado a menudo
para el dolor anterior de rodilla EF: derrame, ADM limitada y artroscópicos puede ayudar
deformidad
Síndrome de compresión rotuliana lateral
• Sobrecarga de la carilla lateral A: habitualmente pacientes RX: 3 o 4 proyecciones • Fisioterapia: estiramiento
en flexión jóvenes; dolor anterior de Sol naciente/Merchant: tejidos laterales,
rodilla fortalecimiento cuádriceps
• Por estructuras laterales evaluar inclinación +/- vendaje adhesivo o
tensas (sobre todo retináculo EF: dolor FR, disminución de rotuliana lateral rodillera centralizadora
lateral) movilidad/deslizamiento
rotuliano • Liberación lateral artroscópica
Síndrome del tracto iliotibial
• BIT discurre sobre cóndilo A: dolor con actividad RX: AP/lateral: normal, • AINE, modificación actividad,
femoral lateral estiramiento (BIT)
EF: cóndilofemoral lateral; descartar tumor
• Frecuente en corredores/ciclistas • Escisión parcial (infrecuente)
hipersensibilidad (rodillaa 30°)
324 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
p a t o l o g ía • P ie rn a /ro d illa 9
Plica sinovial
Abertura del fondo de saco suprarrotuliano
Plica suprarrotuliana
(normalmente asintomática)
Canal lateral
Plica lateral (asintomática) A 30 ° de flexión,
Cóndilo femoral lateral la plica se desliza
Ligamento cruzado anterior sobre el cóndilo. Puede
Plica ¡nfrarrotuliana ocasionar dolor y erosión
-Tibia del cóndilo.
Peroné
Subluxación y luxación de rótula Rotura retináculo medial/ligamento
femororrotuliano medial
Retináculo
medial
elongado
Visión caudal. Normalmente, la rótula En la subluxación, la rótula se desvía lateralmente En la luxación, la rótula se
se desliza en el surco entre los a causa de la debilidad del músculo vasto medial, desplaza completamente
cóndilos femorales medial y lateral. acortamiento del retináculo lateral y aumento del fuera del surco intercondíleo.
ángulo Q.
DESCRIPCIÓN AYEF EVALUACIÓN/HALLAZGOS TRATAMIENTO
• Sub/luxación rotuliana DOLOR ANTERIOR DE RODILLA • Aguda: reparación LFRM
(lateral #1) • Recurrente/crónica:
Inestabilidad rotuliana
• Asociada a variantes fisioterapia, ortesis; cirugía
anatómicas A: dolor e inestabilidad RX: 3 o 4 proyecciones: de realineación rotuliana
rotulainos evaluar fxy posición
• El LFRM es la estructura rotuliana (lateral y/o rótula • AINE, estiramiento y
clave EF: aprensión rotuliana +, alta) fortalecimiento cuádriceps
+/- aumento ángulo Q, e isquiotibiales
• Presente en saltadores genu valgo, anteversión RM: evaluar LFRM si aguda
(p. ej., baloncesto/voleibol) femoral • Desbridamiento quirúrgico
(infrecuente)
• Microrroturas en inserción Tendinitis rotuliana
tendinosa polo distal • Frío, AINE
A: deporte, dolor anterior RX: AP/lateral: normal • Modificación actividad
• Pliegue en sinovial rodilla (peor con actividad) RM: aumento de señal en • Desbridamiento
(vestigio embrionario)
engrosado o inflamado EF: hipersensibilidad polo inserción (polo inferior) o en artroscópico (si síntomas
inferior rótula zona central persistentes)
• Plica medial #1
Plica • Inflamatoria: hielo, AINE,
• Etiología: traumatismo o protectores de rodilla,
sobreuso (p. ej., A: dolor anteromedial, +/- RX: serie de rodilla. Evaluar reposo +/- aspiración;
arrodillado prolongado) chasquido/bloqueo otras causa de dolor bursectomía si persistente
• «Rodilla de limpiadora» EF: hipersensibilidad, plica RM: utilidad dudosa • Infecciosa: bursectomía,
• Inflamatoria o infecciosa palpable, +/- chasquido en antibióticos
flexión
Bursitis prerrotuliana
A: dolor y edema rodilla RX: serle de rodilla:
EF: edema en forma de huevo habitualmente normal
sobre región anterior de LAB: hemograma, VSG, +/-
rótula, hipersensibilidad, aspiración: tinción de Gram
+/- signos de infección y recuento celular
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 325
P ie rn a /ro d illa • p a t o l o g ía
Rotura del ligamento cruzado anterior
cruzado posterior
Ligamento cruzado anterior
(roto)
Tríada terrible
Rotura de los ligamentos colateral
medial y cruzado anterior, junto
a rotura del menisco medial.
DESCRIPCIÓN AYEF EVALUACIÓN/HALLAZGOS TRATAMIENTO
LESIONES LIGAMENTOSAS
Cruzado anterior
• Mecanismo: lesión por A: lesión por torsión; RX: serie de rodilla (fxde Según estabilidad funcional
torsión, a menudo pivote sin «chasquido», edema, Segond patognomónica de ° Estable/paciente
contacto incapacidad para continuar LCA) demanda baja:
jugando modificación actividad,
• Asociada a otras lesiones: RM: LCA ausente/ fisioterapia, ortesis
roturas meniscales, EF: derrame (hemartrosis), desinsectado, +/- contusión © Inestable/deportista/
ligamento colateral (los 3: Lachman + (más sensible), ósea (centro CFL-meseta paciente activo:
tríada terrible) cajón anterior +, tibial lateral posterior) reconstrucción quirúrgica
desplazamiento del pivote + (injertos: HTH,
• Frecuente en mujeres Artrocentesis: hemartrosis isquiotibiales, aloinjerto)
deportistas
COMPLICACIONES: artrofibrosis, fracaso/recidiva (1. error técnico, 2. lesión ligamentosa inadvertida, 3. traumatismo recurrente).
Ángulo posterolateral
• Mecanismo: golpe directo o A: traumatismo, dolor, RX: serie de rodilla. Puede • No quirúrgico: bajo grado
hiperextensión/varo inestabilidad haber avulsiones (cabeza (lesión grados 1 y 2): ortesis
peronea). Alineación: evaluar y fisioterapia
• Lesión LCL; poplíteo, EF: +/- derrame, prueba RE varo
en pronación a 30° +, +/- • Reparación quirúrgica:
ligamento popliteoperoneo. pruebas cajón posterolateral RM: para evaluar todos los aguda grado 3
Estos son el centro de y recurvatum RE + ligamentos y otras partes
atención de la blandas • Reconstrucción quirúrgica:
reconstrucción quirúrgica lesión crónica o combinada,
• Puede asociarse a lesión OTAsi varo
LCP
326 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
p a t o l o g ía • P ie rn a /ro d illa 9
Rotura de ligamento cruzado posterior
Demostración
de la hiperextensión.
Signo de combado posterior. La pierna cae hacia atrás.
Lesión del ligamento colateral
Esguince de grado 1. Dolor articular Esguince de grado 2. Laxitud articular Esguince de grado 3. Rotura completa
localizado e hipersensibilidad, pero detectable, junto con dolor localizado de los ligamentos e inestabilidad
sin laxitud articular. e hipersensibilidad. articular macroscópica.
DESCRIPCIÓN AYEF EVALUACIÓN/HALLAZGOS TRATAMIENTO
LESIONES LIGAMENTOSAS
Cruzado posterior
• Mecanismo: fuerza anterior A: traumatismo (salpicadero) RX: serie de rodilla. Buscar • No quirúrgico: aislada
sobre tibia (p. ej., lesión por o deporte, dolor fractura por avulsión (sobre todo lesiones grados
i salpicadero) o deporte RM: confirma diagnóstico. 1 y 2), ortesis y fisioterapia
EF: +/- derrame, cajón
(hiperextensión) posterior +, prueba Evalúa meniscos y cartílago • Reconstrucción quirúrgica;
S • Asociada a lesiones de cuádriceps activo, y
articular fracaso tratamiento no
colateral y/o ángulo PL combado posterior quirúrgico, lesión
! combinada, algunas
lesiones grado 3 aisladas
Colateral medial
• Mecanismo: fuerza en valgo A: traumatismo, dolor, RX: serie de rodilla, Posible • Rodillera articulada
I • Frecuente en fútbol avulsión epicóndilo medial • Fisioterapia: ADM y
zo americano inestabilidad (calcificada = Pellegrini-
fortalecimiento
EF: hipersensibilidad • Cirugía: infrecuente
• Habitualmente lesionado en epicóndilo medial. Dolor/ Steida)
5 origen femoral (epicóndilo laxitud con tensión en valgo RM: confirma diagnóstico
:Q medial)
Colateral lateral
• Mecanismo: fuerza en varo A: traumatismo, dolor, RX: serie de rodilla, posible • Lesión aislada: rodillera
avulsión cabeza peronea articulada
iS • Lesiones aisladas inestabilidad
• Lesión combinada:
infrecuentes, generalmente EF: hipersensibilidad lateral. RM: confirma diagnóstico
reparación o reconstrucción
| asociada a ángulo Dolor/laxitud con tensión en quirúrgica
posterolateral (APL) varo
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 327
P ie rn a /ro d illa • p a t o l o g ía
Roturas meniscales
Puede progresar a Cóndilo
femoral
Rotura longitudinal (vertical). Rotura en asa de cubo.
de cubo
Imagen artroscópica de una rotura en asa
de cubo que muestra el asa desplazada
en la fosa intercondílea.
Defecto osteocondral
Fragmento de cartílago y hueso. Proyección radiológica en túnel Imagen artroscópica de una rodilla
con una pequeña lesión O C D en con defecto osteocondral.
cóndilo femoral medial.
DESCRIPCIÓN AYEF EVALUACIÓN/HALLAZGOS TRATAMIENTO
TRASTORNOS INTRAARTICULARES
Rotura meniscal
• Aguda: joven, lesión por A: dolor y edema sobre todo RX: serie de rodilla: • Pequeña/síntomas mínimos:
torsión con actividades en flexión, habitualmente normal. tratamiento conservador
+/- bloqueo (p. ej., rotura Artrosis prematura frecuente
• Degenerativa: mayor +/- asa de cubo) en pacientes con roturas • Roturas periféricas (zona
artrosis degenerativas roja): reparar (cicatriza
EF: derrame, hipersensibilidad mejor con reconstrucción
• Múltiples tipos de rotura línea articular, pruebas RM: muy sensible para LCA)
• Asociada a otras lesiones McMurray/Apley + roturas. Signo «LCP doble»
en rotura en asa de cubo • Roturas centrales (zona
(rotura LCA, OCD, etc.) desplazada blanca): meniscectomía
• Medial > lateral 3:1 (asta parcial
posterior más frecuente)
Defecto osteocondral
• Espectro: lesión puramente A: a menudo pacientes RX: serie de rodilla: 4 OCD desplazada: fijación
condral a osteocondral jóvenes/activos. Dolor proyecciones (necesarias interna
(habitualmente al apoyar en proyecciones PA 45° y
• Traumática o degenerativa carga), +/- chasquido, escotadura), considerar Condral:
• Osteocondritis disecante es bloqueo series de alineación © Desbridamiento
o Microfractura
una entidad similar pero EF: diversa: +/- derrame, RM: óptima para lesiones o Transferencia
diferente hipersensibilidad hueso condrales puras osteocondral
° Implante de condrocitos
328 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
p a t o l o g ía • P ie rn a /ro d illa 9
Rotura del tendón cuadricipital
a nivel del borde superior
de la rótula.
Retináculo roto reparadc
con sutura discontinua.
Rotura del ligamento rotuliano
a nivel del borde inferior
de la rótula.
Tendón rotuliano roto reparado
con hilo no reabsorbible a través
DESCRIPCIÓN AYEF EVALUACIÓN/HALLAZGOS TRATAMIENTO
OTROS
i Rotura tendón cuádriceps
• Mecanismo: contracción
S excéntrica o traumatismo A: mayor, caída/traumatismo RX: serie de rodilla. Buscar • Aguda: reparación
EF: derrame, defecto palpable rótula baja quirúrgica primaria
indirecto
! • Paciente por lo general por encima de rótula. RM: muestra rotura • Crónica: reconstrucción
Incapacidad para levantar o tendinosa. Habitualmente quirúrgica (alargamiento o
> 40 años mantener pierna recta innecesaria. Puede ser útil aloinjerto tendinoso)
en roturas parciales
• Habitualmente en unión
miotendinosa
I Rotura tendón rotuliano
oz • Mecanismo: traumatismo A: paciente joven, RX: serie de rodilla. Buscar • Aguda: reparación
directo o indirecto (carga traumatismo, dolor, pérdida rótula alta quirúrgica primaria
de extensión de rodilla
5 excéntrica) RM: muestra rotura • Crónica: reconstrucción
:Q • Pacientes habitualmente EF: derrame, defecto tendinosa. No suele ser quirúrgica (alargamiento o
tendinoso palpable. necesaria. Puede ser útil en aloinjerto tendinoso)
< 40 años Imposible elevar pierna recta roturas parciales
• Asociada a trastorno
tendinoso y/o metabólico
iS subyacente
| Tumor
# 1 en adolescentes: osteosarcoma; # 1 en adultos: condrosarcoma; # 1 benigno (adultos jóvenes): tumor células gigantes
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 329
P ie r n a /r o d illa • p a t o l o g ía
ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA
Información general
• Objetivos: 1. clínicos: aliviar el dolor, mantener independencia personal, permitir actividades cotidianas y lúdicas; 2. quirúrgicos:
restablecer alineación mecánica, restablecer línea articular, equilibrar partes blandas (p. ej., ligamentos colaterales).
• Técnica frecuente con alta tasa de satisfacción como cirugía primaria. El número de revisiones también aumenta. Los avances
en técnicas y materiales están mejorando la supervivencia del implante; ahora puede emplearse en pacientes jóvenes.
Materiales y diseños
Materiales
• Componente femoral: habitualmente se usa cromocoblato como superficie articular femoral con vástago de titanio.
• Componente (bandeja) tibial: no articula con componente femoral. A menudo de titanio.
• Inserto tibial: articula con componente femoral; fabricado en polietileno (PEPMUA, polietileno peso molecular ultra alto)
o El polietileno (PE) se desgasta poco pero produce partículas microscópicas que pueden causar aflojamiento y fracaso del
implante.
0 El PE debería tener un grosor mínimo de 8 mm, con enlaces cruzados para prevenir el desgaste y esterilizado en ambiente
inerte (sin oxígeno).
o El diseño congruente (no plano) mejora la tasa de desgaste y el retroceso (aumenta flexión de rodilla),
o El moldeado por compresión directa es la mejor técnica de fabricación.
• Cemento: metilmetacrilato.
Diseños protésicos
• No constreñido: dos tipos. Se usan con más frecuencia en cirugía primaria con deformidad mínima.
o Conservación del ligamento cruzado posterior (LCP): conserva el retroceso femoral para aumentar la flexión de rodilla pero
con más desgaste de PE.
o Con sustitución del ligamento cruzado posterior (o «estabilizada posterior»): proporciona retroceso mecánico pero puede
luxarse. Indicada en patelectomía, artritis inflamatoria, LCP incompetente (rotura previa LCP, etc.).
• Semiconstreñida («no articulada»): usada en deficiencia ligamentosa moderada (LCM, LCL), usa un poste central para
proporcionar estabilidad.
• Constreñida («articulada»): usada en deficiencia ligamentosa global. Tasas altas de desgaste y de fracaso.
• Otros: hay modelos con «meniscos móviles».
Fijación
• Cementada: más frecuente.
• Biológica: técnicas de penetración ósea. Teóricamente tienen más duración pero la tasa de fracaso es más alta.
Indicaciones
• Artritis/artrosis de rodilla.
o Etiologías frecuentes: artrosis (idiopática, postraumática), artritis reumatoide, osteonecrosis,
o Síntomas clínicos: dolor en rodilla, pero con actividad, empeoramiento progresivo, disminución de capacidad ambulatoria,
o Hallazgos radiológicos: signos radiológicos de artrosis de rodilla.
ARTROSIS ARTRITIS REUMATOIDE
1. Disminución del espacio articular 1. Disminución del espacio articular
2. Esclerosis 2. Osteoporosis periarticular
3. Quistes subcondrales 3. Erosiones articulares
4. Formación de osteófitos 4. Anquilosis
• Fracaso del tratamiento conservador: AINE, modificación de la actividad, pérdida de peso, fisioterapia, ortesis (p. ej., férula de
soporte medial), medios de ayuda a la deambulación (p. ej., bastón en la mano contralateral, inyecciones (corticoesteroides,
viscosuplementación).
Contraindicaciones
• Absolutas: articulación neuropática, infección, disfunción mecanismo extensor, estado general inestable (p. ej., enfermedad
cardiorrespiratoria avanzada). Es posible que el paciente no sobreviva a la intervención.
• Relativas: pacientes jóvenes activos. Estos pacientes pueden precisar varias prótesis a lo largo de su vida.
Alternativas
• Consideraciones: edad, grado de actividad, estado general.
• Osteotomía: pacientes relativamente jóvenes con enfermedad unicompartimental.
o Rodilla valga/AD compartimento lateral: osteotomía varizante femoral distal.
o Rodilla vara/AD compartimento medial: osteotomía valguizante tibial proximal.
• Artroplastia unicompartimental: enfermedad unicompartimental.
• Artrodesis/fusión: trabajadoresjóvenes con enfermedad unilateral aislada (es decir, columna, cadera, tobillo sanos).
330 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
p a t o l o g ía • P ie rn a /ro d illa 9
Todos los componentes
colocados
Rodilla
extendida
ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA
Técnica quirúrgica
Abordajes
• Con más frecuencia incisión en línea media con artrotomía pararrotuliana medial.
• También se usan incisiones mínimamente invasivas. Con las incisiones más pequeñas a menudo es necesario instrumental
especial.
Pasos
• Cortes óseos.
0 Corte femoral y tibial perpendiculares al eje mecánico, puede usarse referencia intramedular (fémur/tibia) o extramedular
(tibia) para restablecer alineación mecánica,
o El hueso extirpado de fémur y tibia debería ser igual al sustituido por los implantes para mantener/restablecer la línea
articular.
• Implantes— primero se colocan implantes de prueba para comprobar la idoneidad de los cortes óseos,
o Los implantes deberían adaptarse lo mejor posible al hueso original.
o El componente femoral se coloca en 3° de rotación externa para adaptar el corte óseo perpendicular a la tibia proximal
(generalmente en 3 ° de varo).
o El eje femoral se determina de 3 maneras: 1. eje epicondíleo, 2. eje condíleo posterior y 3. eje AP perpendicular a la tróclea.
• Equilibrado.
o Plano sagital: el objetivo es conseguir espacios de flexión y de extensión idénticos. Puede ser necesario cortar más hueso o
añadir suplemento al Implante,
o Plano coronal: las partes blandas son esenciales, la norma es liberar el lado cóncavo de la deformidad,
o Deformidad en varo: liberar lado medial: 1. LCM profundo, 2. cápsula posteromedial/inserción semimebranoso, 3. LCM
i superficial.
0 Deformidad en valgo: liberar lado lateral: 1. cápsula lateral, 2a. BIT (tensa en extensión), 2b. poplíteo (tenso en flexión), 3. LCL.
S o Polietileno de prueba: la rodilla debería estar estable y bien equilibrada con el polietileno de prueba colocado en posición.
• Implantación de componentes definitivos.
!
Complicaciones
• Las complicaciones femororrotulianas son las más frecuentes: recorrido anormal, dolor femororrotuliano, fractura rotuliana.
• Artrofibrosis: puede responder a manipulación bajo anestesia temprana (< 6 sem).
I • Fallo del mecanismo extensor: rotura o avulsión tendón rotuliano (difícil de reparar/reconstruir); fractura rotuliana.
• Infección: diagnóstico mediante análisis de laboratorio y artrocentesis. Es fundamental la prevención: antibióticos
oz perioperatorios, preparación campo estéril y técnica quirúrgica meticulosas, etc. Tratamiento: aguda/subaguda: lavado y
desbridamiento con cambio de PE. Crónica: revisión en uno o dos tiempos.
5 • Aflojamiento: más frecuente con fijación biológica. También por partículas microscópicas de desgaste del polietileno.
:Q • Lesión vasculonerviosa.
o Nervio peroneo: sobre todo tras corrección eje mecánico en rodilla valga (estiramiento del nervio),
o Arteria lateral superior de la rodilla: debería identificarse y coagulares.
• Complicaciones generales: trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP) son riesgos conocidos de laATR. Hay que
iS hacer profilaxis.
• Fractura periprotésica.
| o Fémur: implante estable— clavo o dispositivo con ángulo fijo; implante inestable— sustituir por vástago más largo que
sobrepase el foco de fx.
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 331
P ie rn a /ro d illa • p a t o l o g ía p e d iá t r ic a
Genu varo y valgo (pierna
arqueada y pierna zamba)
Dos hermanos, el menor (izquierda) con piernas arqueadas,
el mayor (derecha) con las rodillas en X. En ambos casos, al
final las piernas se alinean normalmente sin tratamiento corrector.
Tibia vara infantil (enfermedad de Blount)
Unilateral
DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN TRATAMIENTO
• Normal (fisiológico): 0-2 años GENU VARO
• Patológico: enfermedad de Blount:
A: padres notan deformidad • Fisiológico: observación
2 tipos EF: genu varo uní o bilateral • Infantil: < 3 años: ortesis; > 3 años:
o Infantil: < 3 años, obesidad, RX: ángulo metafisodiafisario tibial
osteotomía
ambulación prematura (AMDT): < 9 ° normal, > 1 6 ° anormal/ • Adolescente: hemiepifisiodesis (fisis
o Adolescente: inicio insidioso Blount
abierta) u osteotomía (fisis cerrada)
> 8 años
GENU VALGO • Fisiológico: observación
• Normal (fisiológico): 2-5 años • Patológico: hemiepifisiodesis
• Patológico: tumores óseos A: padres notan una deformidad
EF: genu valgo uni/bilateral u osteotomía
o Metabólico: osteodistrofia renal. RX: telerradiografías: valgo 6oen adulto
Otros: traumatismo, infección
normal
332 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
p a t o l o g ía p e d iá t r ic a • P ie rn a /ro d illa 9
Arqueamiento posteromedial de la tibia
Arqueamiento postermedial.
Convexidad del arco en tercio distal
de tibia y peroné dirigido a posterior
y medial. La corrección espontánea
elimina generalmente la necesidad
de osteotomía de realineación
aunque a menudo persiste una
diferencia de longitud de las piernas.
Arqueamiento anterolateral de la tibia y seudoartrosis congénita
Seudoartrosis congénita de la tibia.
Angulación de pierna derecha. Manchas
café con leche en muslo y abdomen que
hacen sospechar una relación con
neurofibromatosis.
Arqueamiento anterolateral. En la
infancia puede ser difícil pronosticar
si el arqueamiento anterolateral se
corregirá de modo espontáneo o
si se producirá una fractura y una
seudoartrosis congénita. La progresión
a seudoartrosis es más probable si el
canal medular es estrecho y tiene
cambios escleróticos.
Arqueamiento anterolateral. Canal medular
presente pero estrecho con cambios
escleróticos; quiste aparente, propensión
a fracturas espontáneas y seudoartrosis.
DESCRIPCIÓN | EVALUACIÓN | TRATAMIENTO
ARQUEAMIENTO TIBIAL
Arqueamiento posteromedial
• Convexidad congénita de la tibia A: deformidad presente al nacer El arqueamiento desaparece al crecer
• Idiopático, unilateral EF: pie en flexión dorsal (calcaneovalgo), Diferencia de longitud de las piernas
• La deformidad se corrige pero o Mínima: alza en zapato
pierna arqueada o Pronunciada: hemiepifisiodesis
habitualmente queda una diferencia RX: arqueamiento de tibia y peroné
de longitud de las piernas
Arqueamiento anterolateral/seudoartrosis congénita de tibia
• Arqueamiento de tibia, etiología A/EF: deformidad y discapacidad pierna. » Joven/tibia arqueada: ortesis de contacto
desconocida Pierna arqueada, +/-signos de total
neurofibromatosis (p. ej., manchas café
• Asociada a neurofibromatosis con leche) » Seudoartrosis; clavo tibial/fijación externa
• Arqueamiento anterolateral puede
RX: revela arqueamiento o seudoartrosis y injerto óseo
conducir a seudoartrosis » Amputación: si fracasatratamientoquirúrgico
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 333
P ie rn a /ro d illa • p a t o l o g ía p e d iá t r ic a
Lesión de Osgood Schlatter
Inserción normal del En la lesión de Osgood En la enfermedad de Osgood-Schlatter la
ligamento rotuliano Schlatter, la porción apófisis de la tuberosidad tibial es prominente
en la tuberosidad superficial de la tuberosidad y tiene osificación irregular. Puede haber
tibial osificante. es traccionada y forma fragmentación y separación.
fragmentos óseos separados.
cubierta
ar tejido fibroso
fibrocartílago
de crecimiento
Gran aumento del área afectada. La radiografía muestra la separación de la
porción superficial de la tuberosidad tibial.
Tibial torsion
flexionadas a 90 ° y los
contra una superficie vertical
y plana. Las rótulas miran
hacia delante, lo que indica
que el fémur se encuentra en
posición neutra, pero los pies
apuntan hacia dentro,
indicando torsión interna
de la tibia.
DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN TRATAMIENTO
• Apofisitis/osteocondrosis por tracción ENFERMEDAD OSGOOD-SCHLATTER Los síntomas desaparecen al cerrarse la
de la tuberosidad tibial (centro de apófisis (durante adolescencia)
osificación secundario) A: adolescente con dolor de rodilla, peor
con actividad • Modificación/restricción actividad
• Tracción repetitiva de mecanismo • Escayola/ortesis si síntomas intensos
extensor (p. ej., en atletismo [más EF: tuberosidad tibial edematosa e • Escisión de huesecillo no fusionado
frecuente]) hipersensibilidad
• Desaparece de modo espontáneo
• Rotación interna tibial congénita RX: muestra centro de osificación en • Las ortesis no son útiles
• Asociada a disminución espacio tuberosidad tibial +/- osificación • Osteotomía supramaleolar si
heterotópica
intrauterino y otros «problemas de deformidad persistente al final de la
empaquetado» TORSIÓN TIBIAL infancia
• Causa más frecuente de marcha con
pies hacia dentro A: 1-2 años, tropiezos frecuentes,
«pies hacia dentro»
EF: marcha con pies hacia dentro,
ángulo muslo/pie negativo, ángulo de
progresión del pie medial, eje
transmaleolar Rl/medial con muslo/
rótula mirando adelante
334 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
a b o r d a je s q u ir ú r g ic o s • P ie rn a /ro d illa 9
8
USOS PLANO INTERNERVIOSO RIESGOS COMENTARIO
RODILLA: ABORDAJE PARARROTULIANO MEDIAL • Abordaje usado con más
frecuencia
• Reconstrucción ligamentosa • No hay planos: cápsula bajo • Rama infrarrotuliana nervio
• Artroplastia total la piel safeno • Mayor/mejor exposición
• Meniscectomía • Posible neuroma por nervio
PIERNA/TIBIA: ABORDAJE POSTEROLATERAL (HARMON) cortado
• Fracturas • Gastrocnemio/sóleo/FLG • Vena safena menor • Abordaje técnicamente
• Seudoartrosis (tibial) • Arteria tibial posterior difícil
Véanse páginas 294 y 315. • Peroneo largo/corto • Injerto óseo de
(peroneo superficial) seudoartrosis
FASCIOTOMÍA
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 335
Pierna/rodilla • a b o r d a j e s q u i r ú r g i c o s
Abordaje posterolateral de tibia
Peroneo largo F|exor largo Peroneo
. / (apartado) del dedo gordo Peroné
/ i— Peroné —
M em b ra n a
interósea
Periostio- Gastrocnemio
(ab ierto )
Flexor la rg o /
del dedo gordo
Soleo
(apartado)
Lugar de
incisión
Gastrocnemi
Portales para artroscopia de rodilla
Superolateral- Superomedial
Anterolateral Posteromedial' Posterolateral
“Anteromedial
•Transrotuliano
USOS PLANO INTERNERVIOSO RIESGOS COMENTARIO
Anteromedial PORTALES ARTROSCÓPICOS Portal usado con más frecuencia
(inferomedial) para el instrumental; útil también
Justo por encima línea articular, 1 cm Asta anterior menisco para ver compartimento lateral
Anterolateral inferior a rótula; 1 cm medial a tendón medial
(inferolateral) rotuliano Portal usado con más frecuencia
para el artroscopio
Superolateral/ Justo por encima línea articular, 1 cm Asta anterior menisco
superomedial inferior a rótula; 1 cm lateral a tendón lateral Usado para ver articulación
rotuliano femororrotuliana, recorrido
Posteromedial rotuliano, también flujo de entrada/
2,5 cm por encima línea articular, lateral o salida
Posterolateral medial a tendón cuádriceps
Usado para ver LCP, astas
Transrotuliano Rodilla flexión 90°, 1 cm por encima línea Nervio safeno posteriores de meniscos, extraer
articular, posterior a LCM cuerpos libres
Rodilla flexión, 1 cm por encima línea Nervio peroneo Usado para ver LCP; astas
articular, posterior a LCL posteriores meniscos, extraer
cuerpos libres
1 cm por debajo polo inferior rótula, línea Tendón rotuliano
media Ver articulaciones centrales y
escotadura
336 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
t r 'f Jit j m í - ’ g£' . " ( • o' S . CAPÍTULO 10
Anatomía topográfica Pie/tobillo
Osteología
Radiología 1 í 1. E‘1UW 1
T ra u m a tis m o
Articulaciones 338
Otras estructuras 339
Procedimientos menores 342
A n a m n e s is 344
Exploración física 349
Marcha 354
Orígenes e inserciones 355
M ú sc u lo s 356
Nervios 357
Arterias 360
Patología 361
Patología pediátrica 362
Abordajes quirúrgicos 370
372
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 375
381
383
P ie /t o b illo • A N A TO M ÍA TO PO GR ÁFICA
Visión anterior
safena
mayor
M ú sc u lo Borde anterior Visión posterior
tibial de la tibia M úsculo
anterior gastrocnemio
medial
M a lé o lo lateral
medial
safena
Ligamento peroneo menor
astragalino anterior-
Tendones peroneos
proximales largo y corto
C /fa /ia d » - Maléolo peroneocalcáneo
medial Ligamento peroneo
astragali no
Arco posterior
longitudinal Tuberosidad
del calcáneo
Superficie plantar
del pie
ESTRUCTURA APLICACIÓN CLÍNICA
Músculos compartimento anterior La lesión del nervio peroneo produce debilidad y pie caído.
Músculo gastrocnemio Roturas/distensiones musculares frecuentes en unión miotendinosa.
Tendón de Aquiles Pérdida de contomo y/o defecto si tendón roto.
Talón valgo Se ve mejor desde atrás; talón debería estar en valgo.
Maléolos medial y lateral Edema indica lesión de tobillo: fractura o esguince.
Arco longitudinal del pie Pérdida del arco indica pie plano: congénito o adquirido.
Planta del pie Localización de muchas úlceras; localización del dolor en fascitis plantar.
Cabeza primer metatarsiano Cabeza prominente y dolorosa en hallux valgus/juanete.
Primera articulación metatarsofalángica Sitio frecuente de gota. Articulación roja y edematosa.
Articulaciones interfalángicas proximales Los dedos en martillo producen prominencia dorsal de estas articulaciones.
338 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
Visión anterior 10o s t e o l o g í a • P i e / t o b i l l o
M a lé o lo Borde posterior
lateral Maléolo posterior
Surco Tróclea peronea
calcáneo
Visión superior Visión lateral
CARACTERÍSTICAS OSIFICACIÓN FUSIÓN COMENTARIOS
PERONÉ DISTAL
Maléolo lateral Fisis distal 4 años 18-20 años • LPAA, LPC y LPAP se insertan en maléolo lateral
• Frecuentes fracturas por avulsión pequeñas
TIBIA DISTAL
Pilón: porción de apoyo en Fisis distal 1 año 18-20 años • Cóncava y congruente con cuerpo/cúpula astragalina
carga tibial distal • Fracturas de tobillo en adolescente singulares por
cierre progresivo de fisis tibial distal
Tibia distal lateral • Incisura: surco lateral para peroné entre 2 tubérculos
o Tubérculo anterior o Denominado tubérculo de Tillaux/Chaput; origen
o Tubérculo posterior LPAIA
o Denominado maléolo posterior; origen LTPIP
i Maléolo medial
• El ligamento deltoideo se Inserta en maléolo medial
i 0 Colículo anterior o Deltoideo superficial inserta en colículo anterior
o Colículo posterior o Deltoideo profundo inserta en colículo posterior
! CALCÁNEO
Cuerpo Primario • Mayor hueso tarsiano
• Proporciona soporte a columna lateral del pie
o Tuberosidad Cuerpo 6 meses 13-15 años • Ángulo de Bohler (normal 25-40°)
13-15 años • Ángulo crítico de Gissane (normal 95-105°)
• Apófisis medial fetales • Tubérculo peroneo separa tendones peroneos
I • Apófisis lateral Secundario
zo o Tubérculo peroneo Tuberosidad 9 años
Sustentáculo del astrágalo • Prominente en medial, sustenta carilla medial
• Fulcro para tendón FLG (en superficie Inferior)
5
:Q • Carilla posterior afectada con más frecuencia en
Múltiples carillas fracturas
° Posterior: más grande
o Medial: sobre el
iS sustentáculo del
astrágalo
| o Anterior
© • Límites de la mortaja del tobillo: superior: tibia (pilón), medial: maléolo medial (tibia), lateral: maléolo lateral (peroné).
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 339
P ie /t o b il lo • OSTEOLOGÍA
Vision lateral Articulación transversa del tarso
igalo (talus) N a v ic u la r Huesos cuneiformes
y ' Tróclea. Intermedi
■Lateral
Apófisis lateral V. Articulación tarsometatarsiana (Lisfranc)
/ Apófisis posterior \gj Huesos
Seno del tarso
Cuerpo — ^
Tróclea------------- j
peroneal >• ,
Tuberosidad Apófisis Tuberosidad Visión medial
anterior Artiz-niaz-inn transversa del tarso (Chopart)
Surco p a r a ^
el tendón del Cuboides- (talus)
peroneo large Tuberosidad-
Surco para el tendón Huesos
del peroneo largo cuneiformes
Articulación tarsometatarsiana
(Lisfranc)
Tuberosidad ,
Surco para el tendón
flexor largo del !-
dedo gordo
Sustentáculo del astrágalo ]
CARACTERÍSTICAS OSIFICACIÓN FUSIÓN COMENTARIOS
ASTRÁGALO
Cabeza Primario • La cabeza del astrágalo se sustenta en ligamento en resorte
• La cabeza convexa forma una articulación firme con
Cuello Cuerpo 7 meses 13-15
Cuerpo/tróclea (cúpula) fetales años navicular
• El cuello es la entrada de la mayoría de la Irrigación vascular
Apófisis posterior • La mayor parte del cuerpo está cubiertacon cartílago articular
Tubérculo medial • La NAV es más probable por irrigación retrógrada
Tubérculo lateral
Apófisis lateral • El peso del cuerpo se transmite desde la tibia a la cúpula
• El tendón FLG pasa entre los tubérculos medial y lateral
• El os trigonum puede ser un tubérculo lateral nofusionado
• La apófisis lateral se fractura a menudo en surfistas en nieve
NAVICULAR
• Curvo, forma de «barco» Primario 4 años 13-15 • Forma el «acetábulo del pie» para cabeza astragalina (junto
• Múltiples carillas años con fuertes ligamentos plantares)
o Proximal: cóncava para • Es la «piedra angular» del arco transverso del pie
astrágalo • El tendón tibial posterior se inserta en la tuberosidad
• Propenso a fractura de estrés
0 Distal: carilla para cada • Enfermedad de Kohler: osteonecrosis del navicular
cuneiforme y cuboides
• Tuberosidad: medial/plantar
CUBOIDES
• Tuberosidad; inferior Primario Nacer 13-15 • Hueso tarsiano más lateral
• 4 carillas: calcáneo, cuneiforme años • Tendón peroneo largo pasa a través del surco sobre
lateral, 4.° y 5.° MT superficie inferior
• Surco cuboides; inferior
CUNEIFORMES
• Tres huesos Primario • 2 ° MT «encajado» en receso de hueso intermedio corto;
o Medial: más grande puede causar fractura base MT
o Intermedia: más pequeña 3 años 13-15
o Lateral 4 años años • TendonesTA, PL, TP insertan parcialmente en cuneiforme
1 año medial
• Trapezoidal
• La forma trapezoidal refuerza el arco transverso
340 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
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