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Netter Atlas Practico de Anatomia Ortopedica 2e_booksmedicos.org

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Published by Marvin's Underground Latino USA, 2018-08-25 13:22:53

Netter Atlas Practico de Anatomia Ortopedica 2e_booksmedicos.org

Netter Atlas Practico de Anatomia Ortopedica 2e_booksmedicos.org

HN ERVIO S • P e lv is

Diafragma (cortado)- Ramos comunicantes
blancos y grises
Nervio subcostal (T12)- Nervio subcostal (T12)
Nervio iIioh ipogástrico
Tronco simpático Nervio ilioinguinal
■Músculo transverso
Nervio iliohipogástrico- del abdomen
Músculo cuadrado lumbar
Nervio ilioinguinal ■Músculo psoas mayor
Nervio genitofemoral Ramos comunicantes grises
(cortado) -Nervio genitofemoral

Nervio cutáneo •Músculo ilíaco
femoral lateral
Nervio femoral •Nervio cutáneo lateral del muslo

Nervio obturador Nervio femoral
Músculo psoas mayor- Ramo genital y
(cortado) Ramo femoral del
Troncos lumbosacros nervio genitofemoral

Ligamento inguinal Nervio obturador
(de Poupart)

PLEXO LUMBAR Esquema Ramos
Nervio subcostal anteriores
El plexo lumbar comprende los ramos Ramos comunicantes de nervios
anteriores L1-L4. Dos divisiones: blanco y espinales
anterior (inerva flexores), posterior N e rv io
(extensores). Plexo formado dentro del L5 )
músculo psoas. Ramos comunicantes
grises----------- Tronco lumbosacro
División anterior Ramas musculares
para músculos psoas
Subcostal (T12): inferior a 12.acostilla
Sensitivo: Región subxifoidea Nervio femoral
Motor: Ninguno Nervio obturador-
accesorio (ausente a menudo)
lliohipogástrico (L1): bajo psoas, Nervio
perfora músculos abdominales

Sensitivo: Por encima del pubis

Motor: Transverso del abdomen
Oblicuo interno

Ilioinguinal (L1): bajo psoas, perfora músculos abdominales Obturador (L2-4): sale por canal obturador, se divide en división
Sensitivo: Región inguinal, muslo anterosuperior anterior y posterior (puede lesionarse con separadores
Motor: Ninguno colocados por detrás del ligamento acetabular transverso
[LA!])
Genitofemoral (L1-2): perfora el psoas y discurre sobre su
superficie anterior Sensitivo: Muslo inferomedial vía rama cutánea
n. obturador
Sensitivo: Escroto o labios mayores
Motor: Cremaster Motor: Oblicuo externo
Obturador externo (división posterior)

Obturador accesorio (L2-4): Inconstante

Sensitivo: Ninguno
Motor:

Divisiór posterior

Cutáneo femoral lateral (NCFL) (L2-3): discurre sobre ilíaco, Femoral (L2-4): discurre entre psoas mayor e ilíaco
cruza por debajo de EIAS (puede sufrir compresión ahí:
meralgia parestésica) Sensitivo: Ninguno (en pelvis)
Motor: Psoas
Sensitivo: Ninguno (en pelvis)
Motor: Ninguno Ilíaco
Pectíneo

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 241

P e lv is • NERVIOS Esquema

División anterior T ronco lum bosacro
División posterior
Ramos comunicantes grises
Nervio glúteo
Nervio glúteo esplácnicos pélvicos (parasimpático
Nervio para para plexo hipogástrico inferior [pélvico])

N e rv io coccígeo
Nervio peroneo
común perineal del 4 .° nervio sacro

Nervio para cuadrado femoral (y gemelo para músculos elevador del an
y coccígeo (isquiococcígeo)
Nervio para obturador interno (y gemelo
pudendo
Músculo psoas Nervio cutáneo perforante
Arteria y nervio glúteos superiores
Mem o cutáneo femoral posterior u ¿y
Nervio
Músculo Tronco simpático
Arteria glútea Ramos comunicantes grises
Nervio del cuadrado femoral
Arteria pudenda interna Nervios esplácnicos pélvicos
Nervio del obturador (cortados) (parasimpáticos
N e rv io para el plexo hipogástrico
inferior [pélvico])

piriforme

M ú sc u lo espídemeos sacros
Nervio del músculo elevador del (cortados) (simpáticos
para el plexo hipogástrico
Músculo elevador del inferior [pélvico])

Topografía: visión medial y ligeramente
anterior de una hemisección de la pelvis

PLEXO LUMBOSACRO

El plexo lumbosacro comprende los ramos anteriores de L4-S3(4). Dos divisiones: anterior (inerva flexores), posterior (extensores)
El plexo está sobre la cara anterior del músculo piriforme

División anterior

Nervio del músculo cuadrado femoral (L4-S1): emerge del Pudendo (S2-4): emerge por el agujero isquiático mayor y
agujero ciático mayor vuelve por el menor

Sensitiva: Ninguna Sensitiva: Periné:
Motora: Cuadrado femoral vía nervio perineal (ramos escrotales/labiales)
vía nervio rectal inferior
Gemelo Inferior vía nervio dorsal del pene/clítoris

Nervio del músculo obturador interno (L5-S2): emerge del Motora: Bulboesponjoso: nervio perineal
agujero ciático mayor Isqulocavernoso: nervio perineal
Esfínter uretral: nervio perineal
Sensitiva: Ninguna Diafragma urogenital: nervio perineal
Esfínter externo del ano: nervio rectal inferior
Gemelo superior

Nervio coccígeo (S3-4): inerva el músculo directamente

Sensitiva: Ninguna
Motora: Coccígeo

Elevador del ano

242 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

Músculo glúteo mayor (cortado) HN ERVIO S • P e lv is
Nervio glúteo superior
iúscuIo glúteo medio (cortado)
Nervio ciático Músculo glúteo menor
,Músculo piriforme
Nervio glúteo inferior Músculo gemelo superior
^Músculo tensor de
Nervio cutáneo posterior del muslov la fascia lata
Músculo glúteo
Nervio del obturador interno medio (cortado)
(y gemelo superior) ■Músculo obturador
interno
Nervio pudendo Nervio del cuadrado
femoral (y gemelo inferior)
Espina isquiática- que proporciona un ramo
articular para la articulación
Ligamento sacroespinosi de la cadera

Nervio cutáneo, Trocánter mayor del fémur
perforante
Cresta intertrocantérea
Ligamento sacrotuberoso
•Músculo gemelo inferior
Nervio anal (rectal) inferior
Músculo cuadrado femoral
Nervio dorsal —
del pene/clítoris Músculo glúteo mayor (cortado)

Nervio perineal* Nervio ciático
Nervios escrotales Nervio cutáneo posterior del muslo
posteriores/nervios
labiales Nervios dúneos inferiores

Ramos perineales
del nervio cutáneo
posterior del muslo

Tuberosidad isquiática
Músculo semitendmoso

Músculo bíceps femoral (cabeza larga)
(cubre el músculo sem ¡membranoso)

PLEXO LUMBOSACRO

División posterior Ambas divisiones

Glúteo superior (L4-S1): sale por el agujero ciático mayor por Cutáneo femoral posterior (S1-S3): sale por agujero ciático

i encima del piriforme mayor, bajo piriforme, medial a nervio ciático
Sensitiva: Ninguna Sensitivo: Nalga inferior: vía nervios clúneos inferiores

S Motora: Glúteo medio Perineo posterior: ramas perineales
Glúteo menor Muslo posterior (v. capítulo 8)

! Tensor de la fascia lata Motor: Ninguno

Glúteo inferior (L5-S2): sale por agujero ciático mayor Ciático (L4-S3): nervio más grande del cuerpo. Dos
componentes: tibial (división anterior) y peroneo (división
Sensitiva: Ninguna posterior). Sale por agujero ciático mayor bajo piriforme. Las
Motora: Glúteo mayor variantes anatómicas comprenden la salida a través o por
I encima del piriforme. Separar los RE cortos protege el nervio
oz Nervio del músculo piriforme (S2): inerva el músculo ciático en el abordaje posterior de cadera

directamente. Sensitivo: Ninguno (en pelvis; v. capítulos 8-10)
5 Sensitiva: Ninguna Motor: Ninguno (en pelvis; v. capítulos 8-10)
:Q Motora: Piriforme

Otros nervios (no plexo)

Clúneo superior (L1-3): procede de los ramos dorsales Clúneo medial (S1-3): procede de los ramos dorsales
iS Sensitivo: sacro y región medial de nalga.

Sensitivo: 2/3 superiores de nalga

| • El músculo piriforme es la referencia en la región glútea. La mayoría de los nervios salen por debajo. POPCIC es una regla
nemotécnica: pudendo, n. para obturador interno, cutáneo posterior, ciático, glúteo inferior, n. para cuadrado femoral.

©

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 243

P e lv is • ARTERIAS -A orta a bdom inal

Arteria sacra media ¡I,aca/Arter¡a ilíaca interna
■División posterior
iliolumbar. -División anterior
Arterias sacras,
laterales -Arteria ilíaca externa
•Arteria umbilical (porción permeable)
Arteria glútea Arteria obturatriz
superior ■Arteria rectal media
•Arteria uterina
Músculo piriforme •Arteria vaginal
•Arteria vesical inferior
Arteria glútea — «, •Arterias vesicales superiores
inferior Ligamento umbilical medial
(porción ocluida de arteria umbilical)
ria pudenda interna-
M úsculo------ Sínfisis púbica

(isquiococcígeo) Secció n sagital
Ligamento sacrotuberoso

Fascia obturatriz—
(del músculo obturador interno)

Arteria pudenda interna-''
en canal pudendo (Alcock)

Músculo elevador del ano
(borde cortado)

ARTERIA TRAYECTO COMENTARIO/IRRIGACIÓN

AORTA

Ilíacas comunes Nacen en L4, baja sobre reglón anterior de la Irrigan pelvis y extremidades inferiores
columna

Sacra media Baja por columna y sacro anterior Anastomosa con arterias sacras laterales

ARTERIA ILÍACA COMÚN

Ilíaca interna Bajo uréter hacia sacro, después ramifica Irriga mayoría de pelvis y órganos pélvicos
Divide en división anterior y posterior

Ilíaca externa Sobre superficie anterior de psoas hasta ligamento No irriga casi la pelvis
inguinal

ILÍACA INTERNA

División anterior

Obturatriz A través de agujero obturador con nervio obturador Sale arteria para fóvea (ligamento redondo)

Glútea inferior Sale por agujero ciático mayor bajo piriforme Irriga músculo glúteo mayor

Múltiples ramas Umbilical Irriga vejiga (por arterias vesicales superiores)
viscerales Uterina/vaginal (mujer) Irriga útero y vagina (rama vaginal)
Vesical inferior (hombre) Irriga vejiga, próstata, conducto deferente
Rectal media Anastomosa con arterias rectales superiores e inferiores
Pudenda interna Discurre con nervio pudendo
Da origen a arteria rectal inferior

División posterior

Glútea superior Sale por agujero ciático mayor por encima de En escotadura ciática, puede lesionarse en fracturas de
piriforme columna posterior o lesiones anillo pélvico

Iliolumbar Sube hacia fosa ilíaca Irriga ilion, músculos psoas e ilíaco

Sacra lateral A lo largo del sacro, anterior a raíces sacras Irriga sacro/músculos/nervlos sacros
Anastomosa con arteria sacra media (aorta)

244 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

HARTERIAS • P e lv is

Arteria ilíaca circunfleja profunda. Disección profunda Arteria y vena ilíacas externas
Arteria circunfleja superficial-.__ | Arteria epigástrica superficial
Nervio cutáneo femoral lateral-
•Arteria profunda del muslo
Músculo sartorio (cortado)- Arteria y vena femorales (cortadas)
Músculo pectíneo (cortado)
Músculo iliopsoas-
Arteria pudenda externa superficial
Ramas ascendente, transversa
y descendente de ----Conducto obturador
Arteria femoral Músculo obturador externo
circunfleja lateral
Músculo aductor largo (cortado)

Rama anterior y
Rama posterior
del nervio obturador

Arteria femoral M úsculo aductor corto
circunfleja medial

M . glúteo medio (reflejado)
glúteo menor

piriforme

N. cutáneo femoral posterior
Tuberosidad
A. circunfleja femoral

ARTERIA TRAYECTO COMENTARIO/IRRIGACIÓN

i ARTERIA ILÍACA EXTERNA Irriga músculos de pared abdominal
anterolateral
¡8 Ilíaca circunfleja profunda Lateral bajo oblicuo interno hasta cresta
ilíaca

! Epigástrica inferior Región superior fascia transversal Irriga músculos pared abdominal anterior

Arteria femoral Continuación de AIE bajo ligamento inguinal Rama terminal de arteria ilíaca externa

ARTERIA FEMORAL

I ilíaca circunfleja superficial En tejido subcutáneo hacia EIAS Irriga tejidos abdominales superficiales
zo Epigástrica superficial
En tejido subcutáneo hacia ombligo Irriga tejidos abdominales superficiales
5 Pudenda externa profunda y
:Q superficial Medial sobre aductores y cordón Irriga tejido subcutáneo en región púbica y
espermático hasta región inguinal y escroto/labios mayores
genital

Femoral profunda (arteria profunda Entre aductor largo y pectíneo/aductor corto Emite las ramas circunflejas (2) y

del muslo) perforantes

iS Femoral circunfleja medial Entre pectíneo y psoas, después posterior a Bajo cuadrado femoral, puede lesionarse en

| Femoral circunfleja lateral cuello femoral bajo cuadrado femoral abordaje posterior de cadera
Lateral profunda a sartorio y recto En riesgo durante abordaje anterolateral de

cadera
©

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 245

Pelvis • P ATOLO G ÍA

DESCRIPCIÓN a y EF EVALUACIÓN/HALLAZGOS TRATAMIENTO

OSTEÍTIS DEL PUBIS

• Inflamación o degeneración de sínfisis A: dolor pélvico RX: AP pelvis 1. Modificación de actividad
púbica anterior, deporte o (+/- proyecciones entrada 2. Reposo, AINE
traumatismo y salida) 3. Artrodesis si síntomas
• Etiología: microtraumatismo repetitivo
(deporte) o fractura EF: sínfisis púbica TC/RM: nosuelen ser resistentes a tratamiento
hipersensibilidad necesarias para diagnóstico conservador

SACROILEÍTIS

• Inflamación o degeneración A: lumbalgia RX/TC: articulaciones SI, 1. Reposo, AINE
articulación sacroilíaca EF: ASI hipersensible, +/-AD 2. Inyección diagnóstica y

• También infección prueba FABRE +; Gammagrafía: descartar terapéutica
• Asociada a síndrome de Reiter inyección útil para infección (corticosteroide)
diagnóstico 3. Artrodesis: indicación
LAB: hemograma, VSG, POR infrecuente
si sospecha de Infección

BURSITIS ISQUIÁTICA

• Inflamación bolsa tuberosidad A: dolor nalga, sentado RX: pelvis, descartar 1. Reposo
isquiática EF: hipersensibilidad avulsión de tuberosidad 2. AINE
3. Modificación de
• A menudo por sedestación prolongada tuberosidad isquiática; RM: evaluar/descartar lesión
• También denominada «nalga de isqulsurales activos en inserción isquiotibiales actividad: sentarse
NO dolor menos o usar cojín
costurera»
• Simula lesión ¡squiotibiales

CONTUSIÓN DE LA CRESTA ILÍACA (PUNTO DE CADERA)

• Traumatismodirecto sobre cresta ilíaca A: traumatismo, dolor RX: pelvis, descartar fractura 1. Reposo, AINE
• Frecuente en deportes de contacto en «cadera» RM/TC: habitualmente 2. Protección cresta ilíaca
3. Inyección de
(p. ej., fútbol americano, hockey, etc.) EF: hipersensibilidad innecesarias para
cresta ilíaca diagnóstico corticosteroide

246 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

H

a b o r d a je s q u ir ú r g ic o s • P e lv is

(levantado)

inguinal

Fascia
externo)

espermático
y vena
Ventana #2 ilíacas externas

espermático

Fascia y vena Arteria y vena
(oblicuo ilíacas externas
externo)

Nervio espermático

Ligamento

Fascia
externo)

i PLANO INTERNERVIOSO RIESGOS COMENTARIO

! • Buen conocimiento de
USOS anatomía abdominal y
pélvica esencial para
ABORDAJE ILIOINGUINAL emplear este abordaje

I • Reducción abierta 3 ventanas-intervalos (accesos): • Vasos ilíacos externos (IE) • Para exponer el campo hay
y fijación interna de 1. Lateral a iliopsoas y nervio • Corona mortis (vaso de que desinsertar la inserción
oz fracturas acetabulares pélvica de los músculos
femoral (anterior, ASI, fosa arteria obturatriz a abdominales y Ilíaco
con afectación de ilíaca, borde pélvico) arteria IE)
5 columna anterior 2. Entre iliopsoas/nervio femoral • Nervio femoral • Usar drenajes de caucho
:Q y arteria ilíaca externa (borde • Nervio cutáneo femoral alrededor de iliopsoas/
pélvico, rama púbica superior lateral nervio femoral y vasos
iS lateral) • Arteria epigástrica inferior ilíacos externos para
| 3. Medial a arteria Ilíaca externa • Cordón espermático acceder a ventanas
© y cordón espermático (lámina • Vejiga (usar sonda Foley)
cuadrilátera y espacio
retropúbico [de Retzius])

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 247

P e lv is • ABORDAJES Q UIRÚRG ICO S

Cápsula /-— i—J - femoral

G lú teo Cincha glútea
(levantado) (cortada inserción
Glúteo glúteo m ayor)

Rotadores externos cortos

posterior
de acetábulo

USOS PLANO INTERNERVIOSO RIESGOS COMENTARIO

ABORDAJE DE KOCHER-LANGENBECK • Osificación heterotópica
frecuente, a menudo
• Reducción abierta y fijación Sin plano internervioso • Nervio ciático precisa profilaxis
interna de fracturas • La fascia del glúteo mayor • Arteria glútea inferior (p. ej., radioterapia)
acetabuiares con afectación • Vasos y nervio glúteos
de columna posterior (n. glúteo inferior) se corta • No seccionar cuadrado
en línea con sus fibras; el superiores (sobre todo si femoral por riesgo vascular
nervio glúteo inferior es tracción excesiva con
límite de corte separador
• El tensor de la fascia lata se
corta también en línea con
sus fibras

248 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

Anatomía topográfica CAPÍTULO 8
Osteología
Radiología Muslo/cadera
T ra u m a tis m o
Articulaciones 250
Procedimientos menores 251
A n a m n e s is 253
Exploración física 254
Orígenes e inserciones 258
M ú sc u lo s 259
Nervios
Arterias + uuu
Patología
Patología pediátrica 260
Abordajes quirúrgicos 261
265
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 266
270
273
275
279
281

M u s lo /c a d e r a • a n a t o m ía t o p o g r á f ic a

Visión anterior

ESTRUCTURA APLICACIÓN CLÍNICA
Cresta ilíaca Localización de «punto de cadera»/contusión cresta ilíaca.
Localización frecuente de obtención de injerto óseo autólogo.
Trocánter mayor La hipersensibilidad puede indicar bursitis trocantérea.
Tuberosidad isquiática Puede presentar fractura por avulsión (isquiosurales) o bursitis.
Cintilla (banda) iliotibial Puede saltar sobre trocánter mayor de fémur en el síndrome de la «cadera en resorte».
La tensión excesiva puede causar dolor lateral de rodilla y/o muslo.
Músculo cuádriceps La atrofia puede indicar una lesión y/o contribuir al dolor de rodilla.
• Vasto lateral
• Vasto medial Puede romperse con carga excéntrica. Se palpa un defecto.
• Recto femoral Puede palparse el pulso de arteria poplítea.
• Vasto intermedio (no mostrado)
Tendón cuádriceps
Fosa poplítea

2 50 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

o s t e o l o g ía • M u s lo /c a d e ra 8

Trocánter- V isión anterior V isión posterior Trocánter
mayor Fosa trocantéreav mayor
■Fosita para
el ligamento Fosita para--- -
de la cabeza el ligamento u A
•Cuello de la cabeza V p C
-Trocánter menor
'Línea intertrocantérea Cu ello""’”^
Cresta intertrocantérea"

Espolón-
Trocánter menor-

Línea pectínea-
Tuberosidad glútea'

Diáfisis— Línea de inserción del borde •Agujero
(cuerpo) de la membrana sinovial nutricio
Línea de reflexión de la membrana sinovial ■Cuerpo

Línea de inserción de la cápsula fibrosa •Cara poplítea

Línea de reflexión de la cápsula
fibrosa (libre)

Epicóndilo lateral. ■Tubérculo del ad uctor
Epicóndilo medial-
Epicóndilo lateral

Cóndilo lateral- Cóndilo medial- —Cóndilo lateral
Fosa intercondílea

CARACTERÍSTICAS OSIFICACIÓN FUSIÓN COMENTARIOS

i FÉMUR

¡8 • Características de hueso largo Primario 7-8 sem. 16-18 • Irrigación

• Fémur proximal (Diáfisis) fetales años o Cabeza/cuello: principalmente arteria

! o Cabeza: casi esférica (2/3) circunfleja femoral medial (también la lateral

o Cuello: anteversión respecto Secundario y arteria del ligamento redondo)

a diáfisis Fisis distal Nacer 19 años o Diáfisis: arteria nutricia (de femoral profunda)

0 Trocánter mayor: lateral Cabeza 1 año 18 años • La vascularización de la cabeza puede

o Trocánter menor: Trocánter mayor 4-5 años 16 años alterarse en fractura o luxación y causar NAV

I posteromedial Trocánter menor 10 años 16 años • La densidad ósea del fémur proximal
disminuye con la edad y aumenta la
oz • Diáfisis: tubular, arquea probabilidad de fractura
anteriormente

5 o Línea áspera posterior: • El calcar femoral (hueso denso de orientación
:Q inserción de fascia y vertical en región posteromedial del fémur
proximal)
músculos

• Fémur distal: 2 cóndilos • Fosa piriforme (base posteromedial de

o Medial: más grande y trocánter mayor: punto de entrada para clavos

posterior femorales)
iS ° Lateral: más anterior y • Ángulo cervicodiafisario: 120-135°

proximal • Anteversión femoral: 10-15°
| o Tróclea: depresión articular • Fisis fémur distal: crece aproximadamente

anterior entre cóndilos 7 mm/año
©

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 251

M u s lo /c a d e r a • o s t e o l o g ía

Arquitectura ósea en relación con el estrés físico

Ley de Wolff: las estructuras óseas se orientan en forma y masa para resistir
mejor las fuerzas extrínsecas (p. ej., forma y masa según función).

Principal anatómico C a lc ar
grupo femoral — femoral.
Eje
Mi p™dPal r , T preso' ,. -vertical
mecánico
'■'■’y-- grupo < ^1 / femoral / -Eje de
í. i jí, rodilla
tensor. íS ü f/ fr /
( \ 1 /////// C a lc ar
\) femoral-
i, ,/ \
Grupo del A
trocánter í/Av

mayors. 1W

Grupo del Triángulo
tensor de Ward
secundario-
Grupo
Configuración trabecular compresor
en el fémur proximal secundario

Los grupos trabeculares coinciden
con líneas de estrés en carga ponderal

GRUPO COMENTARIO

OSTEOLOGÍA DEL FÉMUR PROXIMAL

• El fémur proximal contiene varios grupos definidos de trabéculas óseas que sustentan la cabeza y el cuello.
• La presencia o ausencia de estos grupos ayuda a determinar la presencia y el grado de osteopenia en el fémur proximal.
• La alineación anómala de estos grupos determina el tipo de fractura en las fracturas desplazadas del cuello femoral.

Compresión del principal Desde región superior femoral de la cabeza a la medial del cuello, hueso esponjoso más
resistente, soporta el peso corporal

Tensión del principal Desde región inferior femoral de la cabeza a la cortical lateral

Compresión del secundario Orientado a lo largo de las líneas de presión en fémur proximal

Tensión del secundario Orientado a lo largo de las líneas de tensión en fémur proximal lateral

Grupo del trocánter mayor Orientado a lo largo de las líneas de presión en trocánter mayor

Triángulo de Ward Área con relativamente pocas trabéculas dentro del cuello femoral

Eje anatómico ALINEACIÓN DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Eje mecánico
Eje de la rodilla Definiciones
Eje vertical Línea a lo largo del eje del fémur
Ángulo femoral lateral Línea entre el centro de la cabeza femoral y el centro de la escotadura intercondílea
Línea entre la región inferior de ambos cóndilos femorales
Eje de la rodilla Línea vertical, perpendicular al suelo
Eje mecánico Ángulo formado entre el eje de la rodilla y el eje femoral

Ángulo femoral lateral Relaciones
Paralelo al suelo y perpendicular al eje vertical
Media de 6 ° respecto a eje anatómico
Aproximadamente 3° respecto a eje vertical
81° respecto a eje anatómico femoral
87° respecto a eje mecánico femoral

2 52 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

r a d io l o g ía • M u s lo /c a d e ra 8

Cabeza femoral
Cuello femoral

Trocánter Radiografía lateral de la cadera

Trocánter

Radiografía A P de la cadera

Trocánter mayor
Trocánter menor-

RADIOGRAFÍA TÉCNICA HALLAZGOS APLICACIÓN CLÍNICA

AP de pelvis Supino, rayo en sínfisis Ambas caderas y pelvis Fracturas, luxaciones, artritis

i AP de cadera Rayo dirigido al fémur proximal Cabeza femoral, acetábulo Fracturas, artritis
Lateral (pata de Fracturas, artritis
S rana) Flexión, abducción y RE de Cuello y cabeza femoral, borde
cadera, rayo en cadera acetabular

! Lateral (rayo Flexionar cadera contraria; Cuello y cabeza femoral, borde Necesaria a menudo para
horizontal) dirigir rayo horizontal sobre la acetabular. Cortical anterior y planificación preop. de fx
mesa a la cadera posterior se ven bien en lateral.
Usada intraop. (radioscopia) para RAFI

AP de fémur Supino, rayo en zona media de Fémur, partes blandas Fracturas, tumores
Fracturas, tumores
fémur

I Lateral de fémur Rayo lateral en zona media de Fémur, partes blandas
fémur
zo

5 Véase capítulo 7, «Pelvis», para proyecciones del acetábulo.
:Q

OTROS ESTUDIOS

TC Axial, coronal y sagital Congruencia articular, Fracturas acetabulares
fragmentos de fractura intraarticulares o del cuello
iS Diversos protocolos de
RM secuencia Rodete, cartílago, hueso Roturas del rodete, NAV, fractura de
esponjoso estrés
|
Evalúa todos los huesos Fracturas de estrés, infección, tumor
Gammagrafía ósea Radioisótopo
©

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 253

M u s lo /c a d e ra • t r a u m a t is m o

Luxación posterior

Visión anteroposterior. Radiografía anteroposterior Maniobra de Allis. Paciente en decúbito supino
La cabeza femoral luxada se sitúa que muestra luxación sobre la mesa, bajo anestesia o sedación. El
posterior y superiormente respecto posterior examinador aplica tracción distal sobre la rodilla
al acetábulo. Fémur en aducción y flexionada para situar la cabeza en el acetábulo;
rotación interna; cadera flexionada. Luxación anterior pueden ayudar ligeros movimientos de rotación.
El nervio ciático se puede comprimir. El ayudante fija la pelvis presionando sobre las EIAS.

Proyección anterior. Cabeza femoral en Posición característica
el agujero obturador de la pelvis; cadera de la extremidad afectada.
flexionada y fémur en pronunciada Cadera flexionada, muslo
abducción y rotación externa. en abducción y rotación
externa.

DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO

LUXACIÓN DE LA CADERA

• Traumatismo alta energía A: traumatismo, dolor intenso, Posterior: Thompson Esencial reducción inmediata
(sobre todo AVM, lesión no puede mover cadera/ I. Fx pared posterior mínima o (< 6 h), después repetir RX
contra salpicadero) o caída muslo y exploración neurológica
importante ausente
EF: posición del muslo: II. Fx amplia pared posterior Posterior:
• Urgencia ortopédica; riesgo • Posterior: aducción, flexión, III. Fx acetabular conminuta 1: Reducción cerrada y
de NAV cabeza femoral IV. Fx suelo acetabular
aumenta con reducción RIO V. Fx cuello femoral almohada de abducción
tardía/diferida • Anterior: abducción, flexión ll-IV:
Anterior: Epstein: 1. Reducción cerrada (abierta
• Múltiples lesiones +/- RE I (A, B, C): Superior
fracturas (p.ej. cabeza/ • Dolor (sobre todo al mover), II (A, B, C): Inferior si irreducible)
cuello femoral, acetábulo) A: sin fx asociada 2. RAFI (fractura o extirpar
asociadas exploración vasculonerviosa B: fxcabeza femoral
normal (n. ciático) C: fx acetabular fragmento/cuerpo libre)
• Posterior más frecuente RX: AP pelvis, lateral de rana Anterior:
(85%) (cabeza femoral con tamaño Reducción cerrada, RAFI si
diferente), serie de fémur y
rodilla necesario
TC: descartar fractura o
fragmentos óseos/cuerpos
libres (tras reducción)

COMPLICACIONES: osteonecrosis (NAV) postraumática (menos riesgo si reducción inmediata); lesión nervio ciático (luxación
posterior); lesión arteria/nervio femoral (luxación anterior); artrosis, osificación heterotópica.

2 54 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

t r a u m a t is m o • M u s lo /c a d e ra 8

Tipo I. Fractura enclavada Tipo II. Fractura no desplazada

Tipo III. Desplazam iento parcial Tipo IV. Fractura desplazada.
La lín ea de fractura vertical sugiere,
por lo general, peor pronóstico.

I

s DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO

¡2 FRACTURA DEL CUELLO FEMORAL Joven (alta energía)
A: caída, dolor, incapacidad Graden (4 tipos): • Reducción urgente
i
1 • Mecanismo (reducción cerrada o
abierta)
o Caída de persona mayor para apoyar en carga/andar 1. Fractura incompleta; • RAFI (3 tornillos paralelos)

i más frecuente EF: extremidad inferior impactada en valgo Anciano
• Evaluación general
8 o Traumatismo alta energía acortada, abducción, II. Fractura completa; no
inmediata
en adulto joven rotación externa. Dolor al desplazada • Tipos 1y II: RAFI (3 tornillos)
• Tipos III y IV:
(p. ej., AVM) «rotar» extremidad III. Fractura completa,
o • Fracturas intracapsulares hem¡artroplastia
RX: AP pelvis, lateral con rayo desplazamiento parcial • Inestabilidad general, no

2< • Riesgo para vascularización horizontal (varo) quirúrgico

:Q de cabeza femoral en RM: si sintomático con RX IV: Fractura completa,

.1 fracturas desplazadas normal (es decir, descartar desplazamiento total
-§ • Asociada a osteoporosis fx oculta)

! • Alta morbilidad y tasa de
complicación

s COMPLICACIONES: osteonecrosis (NAV): incidencia aumenta con tipo de fx (desplazamiento) +/- olapso segmentario tardío;
© seudoartrosis; fracaso del material.

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 255

Muslo/cadera • t r a u m a t is m o

Fractura intertrocantérea del fémur

I. Fractura no desplazada III. Fractura desplazada conminuta

Fracturas diafisarias femorales

O 1 II III IV
Conminución Pequeña Mariposa 5 0 % Mariposa grande C o n m in uc ió n
discontinuidad contacto cortical (cero control rotacional) pronunciada
cortical

DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO

FRACTURA INTERTROCANTÉREA

• Caída en persona anciana A: caída, dolor, incapacidad Evans/Jensen: • Evaluación general
con más frecuencia para apoyar en carga/andar • Tipo IA: no desplazada inmediata
• Tipo IB: 2 partes
• Asociada a osteoporosis EF: extremidad acortada, RE. • RAFI inmediata (< 48 h)
• A lo largo bajo línea Dolor al «rotar» la pierna desplazadas o Tornillo/placa deslizante
• Tipo NA: 3 partes, o Clavo cefalomedular
intertrocantérea RX: AP pelvis/cadera con rayo
• Fracturas extracapsulares horizontal fragmento TM • Oblicuidad inversa
• Vascularización estable • Tipo IIB: 3 partes, o Lámina-placa
• La mayoría consolidan bien RM: si sintomático con RX o Clavo cefalomedular
normal (descartar fractura fragmento Tm
con fijación apropiada oculta) • Tipo III: 4 partes • No quirúrgico: estado
Oblicuidad inversa general inestable

COMPLICACIONES: seudoartrosis/consol¡dación defectuosa, deterioro capacidad ambulatoria, fracaso material de fijación,
mortalidad (20% en 6 primeros meses).

FRACTURA DE LA DIÁFISIS FEMORAL

• Urgencia ortopédica A: traumatismo, dolor, edema, Winquist/Hansen (5 tipos): Quirúrgico: en 24 h
• Mecanismo alta energía deformidad, incapacidad Estable • Clavo IM bloqueado,
para andar/apoyar en carga 0. Sin conminución
(p. ej., AVM, caída) 1. Conminución mínima fresado, anterógrado
• Lesiones asociadas EF: deformidad, +/- herida II. Conminuta: > 50% de • Clavo retrógrado si
abierta y lesión partes
(frecuente) blandas; comprobar pulsos cortical Intacta necesario
• Puede perder mucha distales Inestable • Fijación externa
III. Conminuta: < 50% de
sangre RX: AP/lateral de fémur; rodilla: o Estado general inestable
• Puede haber síndrome serie detraumatismos; cortical Intacta o Fx abierta grado
cadera: descartar fxcuello IV. Conminución total, sin
compartimental femoral del mismo lado avanzado
• Transporte del paciente con cortical Intacta Tracción: si cirugía diferida,

tracción paciente inestable

COMPLICACIONES: lesión vasculonerviosa/colapso hemorráglco, seudoartrosis/consolldación defectuosa, fracaso material, lesión
de rodilla (5%).

256 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

t r a u m a t is m o • M u s lo /c a d e ra

Fractura distal del fém ur

Fractura transversa Fractura intercondílea Fractura conminuta Fractura unicondílea
supracondílea (T o Y) con afectación (puede aparecer en un
diafisaria plano frontal u oblicuo)

DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO

FRACTURA SUBTROCANTÉREA

• Hasta 5 cm por debajo de A: traumatismo, dolor, Russell-Taylor: Por tipo:

trocánter menor (Tm) incapacidad para apoyo en Tipo 1:sin extensión/ IA: clavo IM convencional

• Mecanismo carga afectación fosa piriforme IB: clavo cefalomedular

o Caída de baja energía: EF: extremidad inferior A:Tm intacto IIA: clavo cefalomedular con

ancianidad, fx patológica acortada, rotada. No ADM B:Tm separado punto de entrada

° Alta energía: joven (dolor), comprobar estado Tipo II: fractura afecta fosa trocantéreo

(p. ej., AVM) neurovascular piriforme IIB: lámina-placa 95° o clavo

• Vascularidad limitada, RX: AP y lateral de fémur. A:Tm intacto cefalomedular con punto de

puede comprometer También, AP pelvis, cadera B:Tm separado entrada trocantéreo

consolidación (AP y lateral con rayo

• Descartar fx patológica si horizontal), y serie de rodilla

traumatismo mínimo/ TC: no suele ser necesaria

ausente

• Altas demandas

biomecánicas

i COMPLICACIONES: seudoartrosis, consolidación defectuosa, pérdida de fijación/fracaso del implante, pérdida de función

S ambulatoria (sobre todo en ancianidad).

FRACTURA DEL FÉMUR DISTAL
!

• Mecanismo: impacto directo A: traumatismo, dolor, AO/Muller: • No desplazada/estable:

o Joven: alta energía incapacidad para apoyo en A: subtipos extraarticulares 1, 0 Escayola, inmovilizador,

o Mayor: baja energía carga 2.3 ortesis

(caída) EF: edema, +/- deformidad B: subtipos unicondíleos 1, • Desplazada/inestable:

I • Necesaria congruencia evidente. Evaluación 2.3 o Extraartlcular: placa o

zo articular para función meticulosa de los pulsos C: subtipos bicondíleos 1,2,3 clavo
normal de rodilla (exploración Doppler si ° Intraarticular: reducción

5 • Muchas lesiones asociadas necesario) anatómica de superficie
articular y placa de
:Q (p. ej., fxtibia, lesión RX: AP y lateral de rodilla, bloqueo/lámina-placa

ligamentosa de rodilla) fémur, tibia

• Posible lesión vascular TC: evaluar afectación • Fijación externa: temporal

• Cuádriceps/isquiosurales: intraarticular y planificación en fxabierta, edema

iS acortan fx. Gastrocnemio: preop. pronunciado de partes
blandas, paciente inestable
desplazamiento posterior de

| la fx

COMPLICACIONES: artritis postraumática, seudoartrosis/consolidación defectuosa, rigidez de rodilla/pérdida de ADM.
©

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 257

M u s lo /c a d e ra • a r t ic u l a c io n e s

Visión anterior Visión posterior

Ligamento iliofemoral iliofemoral
(ligamento en Y de Bigelow) isquiofemoral

Bolsa ¡liopectínea (sobre hendidura orbicular
entre los ligamentos)

Ligamento isquiática
pubofemoral

Cresta obturatriz Tuberosidad

Rama
superior
del pubis

de la
membrana
sinovial

-Espina ilíaca Cabeza Cuello
anterosuperior
Articulación abierta: femoral R°<tetó femoral
visión lateral
Espina ¡líaca
Cara semilunar anteroinferior
(articular)
del acetábulo —. Eminencia iliopúbica
Rodete acetabular
Cartílago (fibrocartílago)
articular— -— -
Grasa en la fosa
Trocánter acetabular (cubierta por
mayor- la membrana sinovial)
Cabeza
del fémi Arteria obturatriz
Rama anterior
Cuello del fémui
Línea Rama posterior
intertrocantérea- Rama acetabular
Ligamento de la
cabeza del fémur Tuberosidad Membrana obturatriz R M coronal de la cadera
(cortado) Trocánter menor Ligamento transverso
del acetábulo

LIGAMENTOS INSERCIONES COMENTARIOS

CADERA

• La cadera es una articulación esferoide (bola y cavidad). Tiene estabilidad intrínseca por estructuras óseas, ligamentosas y
musculares.

Rodete A lo largo del borde acetabular excepto Profundiza la cavidad, aumenta la cobertura de la cabeza

en reglón inferior femoral, puede romperse (causa de dolor de cadera)

Acetabular transverso Anteroinferior a posteroinferior del Cubre la escotadura central inferior acetabular
acetábulo

Ligamento redondo Fóvea (cabeza femoral) a escotadura Contiene pequeña arteria para cabeza femoral
cotiloidea

Cápsula Acetábulo a cuello femoral Tiene algunos engrasamientos definidos (ligamentos)
o Iliofemoral (2 bandas)
Superior: ElAS/ilion a trocánter mayor También denominado «ligamento en Y de Bigelow»;
© Pubofemoral Inferior: ilion a línea ¡ntertrocantéra/Tm proporciona soporte anterior firme, resiste la extensión
Región anterior rama púbica a línea
° Isquiofemoral Impide la hiperextensión de la cadera, soporte articular
intertrocantérea inferior
Región acetabular posterior a superior
Ligamento ancho relativamente débil (soporte posterior
del cuello femoral mínimo). No proporciona cobertura articular posterior
completa, por lo que la región posterolateral del cuello
es extracapsular

2 58 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

PROCEDIMIENTOS M ENORES • Muslo/cadera 8

Localizaciones para drenaje/punción
de la articulación de la cadera

Localizaciones para
drenaje/punción de
la bolsa trocantérea

PASOS
DRENAJE/PUNCIÓN DE LA CADERA

i 1. Preguntar al paciente si es alérgico

2. Situar al paciente en decúbito supino; palpar el trocánter mayor
S 3. Limpiar la piel de la zona de punción (yodo/jabón antiséptico)

4. Anestesia local (habón)
! 5. Anterior: buscar el punto de intersección entre una línea vertical desde la EIAS y una línea horizontal desde el trocánter mayor.

Insertar una aguja de 20 G (aguja espinal/7,5 cm) hacia arriba y en sentido ligeramente medial
Lateral: insertar una aguja de 20 G (aguja esplnal/7,5 cm) superior y medial respecto al trocánter mayor hasta tocar hueso (la
aguja debe situarse en la cápsula que se extiende a lo largo del cuello femoral). Puede «desplazarse hacia arriba» por el cuello
dentro de la articulación
I 6. Inyecte (o aspire) anestésico local con o sin corticoide en la articulación. (El líquido debería fluir con facilidad si la aguja está
oz dentro de la articulación)
7. Colocar apósito en el lugar de inyección
5
:Q PUNCIÓN DE LA BOLSA TROCANTÉREA
1. Preguntar al paciente si es alérgico
2. Colocar el paciente en decúbito lateral; palpar el trocánter mayor
3. Limpiar la piel del muslo lateral (yodo/jabón antiséptico)
iS 4. Insertar una aguja de 20 G (al menos 3,7 cm) en el muslo hasta el hueso en el punto de más hipersensibilidad. Retire la aguja
(1-2 mm) justo fuera del hueso y en la bolsa. Aspire para asegurarse de que la aguja no está en un vaso
| 5. Inyecte anestésico local con o sin corticosteroide en la bolsa. Puede reorientar la aguja ligeramente para inyectar otra bolsa
© 6. Colocar apósito en el lugar de inyección

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 259

M u s lo /c a d e ra • a n a m n e s is

Artrosis
Hábito y marcha
característicos

T ra u m atis m o
Mecanismo de lesión a menudo por impacto
contra el salpicadero, que empuja la cabeza
del fémur hacia atrás, fuera del acetábulo

en la cara lateral del
muslo

PREGUNTA RESPUESTA APLICACIÓN CLÍNICA

1 .Edad Jóvenes Traumatismo, trastornos del desarrollo
Mediana edad, ancianos Artritis, fracturas

2. Dolor Agudo Traumatismo, (fractura, luxación), infección
a. Inicio Crónico Artritis, rotura del rodete
b. Localización Cara lateral de cadera o muslo Bursitis, atrapamiento del NCFL, cadera «en resorte»
Nalgas/cara posterior del muslo Considerar etiología de columna
c. Aparición Ingle/cara medial del muslo Etiología articular de cadera o acetábulo (en menor

Cara anterior del muslo medida de pelvis o columna)
Deambulación/movimiento Patología de fémur proximal
Por la noche Etiología articular de cadera (ni pelvis ni columna)
Tumor, infección

3. Resorte Con deambulación Síndrome de cadera «en resorte», cuerpos libres,
artritis

4. Deambulación asistida Bastón, muletas, caminador Su uso (y frecuencia) indica dolor y patología grave

5. Actividad tolerada Abandono de actividades y reducción de Menor distancia recorrida y abandono de algunas

la distancia de paseo actividades = mayor gravedad

6. Traumatismo Caída, AVM Fractura, luxación, rotura del rodete

7. Actividad/trabajo Uso repetitivo Fractura de estrés de fémur

8. Síntomas neurológicos Dolor, hormigueo, hipoestesias Atrapamiento del NCFL, etiología vertebral
(p. ej., radiculopatía)

9. Antecedentes de artritis Afectación de varias articulaciones Enfermedad inflamatoria sistémica

2 6 0 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

e x p l o r a c ió n f ís ic a • M u s lo /c a d e r a 8

Fractura del cuello fem oral Luxación posterior de la cadera

Deformidad típica
de una extremidad
lesionada en
aducción, rotación
interna y flexión
de cadera y rodilla,
con la rodilla
apoyada en el
muslo opuesto

con acortamiento y rotación Luxación a n terior de la cadera
externa
Posición característica
de la extremidad afectada
con cadera flexionada
y muslo en abducción y
rotación externa.

C o ntractu ra en flexión de la a rticu lació n de la cadera

EXPLORACIÓN/OBSERVACIÓN TÉCNICA APLICACIÓN CLÍNICA
INSPECCIÓN
i

S Piel Decoloración, heridas Traumatismo
! Deformidad evidente Fractura, luxación

Posición Acortada, RE Fractura cuello femoral; fractura intertrocantérea
Aducción, Rl Luxación posterior
I Marcha Abducción, RE Luxación anterior
oz Antiálgica (dolorosa) Flexionada Contractura de la cadera en flexión
5 Tambaleante (Trendelenburg)
:Q Tambaleante Disminución de la fase de Dolor de rodilla, tobillo, talón (espolón), mediopié o dedos
apoyo del pie

Lateralmente (sobre lado CP) Debilidad glúteo medio
Posteriormente (cadera Debilidad del glúteo mayor

extendida)

PALPACIÓN

iS Estructuras óseas Trocánter mayor/bolsa Bolsa dolorosa/palpable: infección/bursitis, tendinitis del
| Trocánter menor glúteo medio
©
Resorte: banda IT puede saltar sobre TM
Resorte: tendón psoas puede saltar sobre Tm

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 261

M u s lo /c a d e ra • e x p l o r a c ió n f ís ic a

Rotación Rotación
interna externa

Ejercicios de flexión-rotación con el paciente en decúbito supino. La cadera y la JOHN A.CRAI^_
rodilla se flexionan pasivamente y, a continuación, se rotan lateral y medialmente,
en la medida en que el dolor lo permita

Su í Rotación interna
L im itación de la rotación interna de la
cad era izquierda. La rotación de la cadera
se e xplora m ejor con el pacien te en
pronación porque permite detectar
cualquier lim itación y medirla con facilidad.

EXPLORACIÓN/ OBSERVACIÓN TÉCNICA APLICACIÓN CLÍNICA

BALANCE ARTICULAR

Flexión Decúbito supino: rodilla a pecho Normal: 120-135°

Prueba de Thomas Descartar contractura en flexión (v. «Pruebas especiales», p. 263)

Extensión Decúbito prono: elevar pierna Normal: 20-30°

Abducción/aducción Decúbito supino: pierna hacia Normal: Abd: 40-50°, Ad: 20-30°
lateral/medial

RI/RE Sentado: pie hacia lateral/medial Normal: Rl: 30°, RE: 50°
Decúbito prono: flexionar rodilla Normal: Rl: 30°, RE: 50°

hacia fuera y hacia dentro

NEUROVASCULAR

Sensitivo

Nervio genitofemoral (L1-2) Región anteromedial proximal Su déficit indica lesión del nervio/raíz correspondiente
del muslo

Nervio obturador (L2-4) Región inferomedial del muslo Su déficit indica lesión del nervio/raíz correspondiente

Nervio cutáneo femoral Cara lateral del muslo Su déficit indica lesión del nervio/raíz correspondiente
lateral (L2-3)

Nervio femoral (L2-4) Región anteromedial del muslo Su déficit indica lesión del nervio/raíz correspondiente

Nervio cutáneo femoral Cara posterior del muslo Su déficit indica lesión del nervio/raíz correspondiente
posterior (S1-3)

Motor

Nervio obturador (L2-4) Aducción del muslo Debilidad = lesión del grupo muscular aductor o del nervio/raíz

Nervio glúteo superior (L5) Abducción del muslo Debilidad = lesión del glúteo medio o del nervio/raíz

Nervio femoral (L2-4) Flexión de cadera Debilidad = lesión del iliopsoas o del nervio/raíz correspondiente
Extensión de rodilla Debilidad= lesión del cuádriceps o del nervio/raízcorrespondiente

Nervioglúteo inferior (L5-S2) Extensión de cadera Debilidad = lesión del glúteo mayor o del nervio/raíz

Nervio ciático: Flexión de rodilla Debilidad = lesión de la cabeza larga del bíceps o del nervio/
Nervio tibial (L4-S3) Flexión de rodilla raíz

Nervio peroneo (L4-S2) Debilidad = lesión de la cabeza corta del bíceps o del nervio/
raíz

Otros

Reflejos Ninguno

Pulsos Femoral

2 62 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

e x p l o r a c ió n f ís ic a • M u s lo /c a d e r a 8

Prueba de Stinchfield.
El dolor al levantar la pierna
extendida contra resistencia
indica patología en la
articulación de la cadera.

Prueba de pinzamiento. Prueba del rodillo.
El dolor con flexión, aducción El explorador coloca las
y rotación interna es indicativo manos sobre la extremidad
de pinzamiento femoroacetabular y gira con suavidad la cadera
y de artritis precoz. en rotación externa e interna.

La cadera no afectada se flexiona sólo hasta que la columna lumbar
contacta contra la mesa. La cadera afectada no puede extenderse
totalmente, y se aprecia un ángulo de flexión.

EXPLORACIÓN/OBSERVACIÓN TÉCNICA APLICACIÓN CLÍNICA

PRUEBAS ESPECIALES

Pinzamiento Supino: flexión, aducción y Rl cadera El dolor puede Indicar pinzamiento femoroacetabular

FABRE/Patrick Flexión, ABducción y RE de cadera, Positiva si dolorosa. PatologíaASI o cadera
después más abducción (forma de 4)
i Dolor en cadera indicativo de artritis
Rodillo Supino, cadera extendida: RI/RE El dolor indica patología de cadera
S Stinchfield
Elevación pierna recta contra resistencia

! Signo de Thomas Supino; una rodilla al pecho Si se eleva sobre la camilla el muslo opuesto,
contractura en flexión

Ober Un lado; flexión y abducción de cadera Extensión y aducción de cadera; si permanece en
abducción, contractura banda iliotibial

I Piriforme Un lado: aducción de cadera Dolor en cadera/pelvis indica piriforme tenso

zo (compresión nervio ciático)

Elevación de la pierna 90-90 Flexionar cadera y rodilla 90°, extender > 20° de flexión tras extensión total de rodilla =
5 rodilla isquiotlbiales tensos
:Q

Ely Pronación: flexión pasiva de rodilla Si se flexiona la cadera al flexionar la rodilla, músculo

recto femoral tenso

Longitud de extremidad EIAS a maléolo medial Una diferencia > 1 cm es anormal
iS Presión medial a EIAS
Reproducción del dolor, quemazón, entumecimiento:
Meralgia compresión NCFL

|

Véase capítulo 7, «Pelvis» para prueba de Trendelenburg.
©

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 263

M u s lo /c a d e ra • e x p l o r a c ió n f ís ic a

Prueba de Ortolani (reducción)
Con el bebé relajado y apoyado
sobre una superficie firme, se fijan las
caderas y rodillas a 90°. Las caderas
se examinan independientemente. El
examinador coge el muslo del bebé
poniendo el tercer dedo sobre el
trocánter mayor y eleva el muslo para
traer la cabeza femoral desde su
posición posterior luxada contra
el acetábulo. D e forma
simultánea, abduciendo
suavemente el muslo, se reduce
la cabeza femoral en el acetábulo
Si el hallazgo es positivo, el
nota la reducción por palpación, junto
con un «chasquido» audible.

Signo de Alli o Galeazzi

Con las rodillas y las caderas flexionadas,
la rodilla del lado afectado desciende
debido a que, en esta posición, la cabeza
femoral se localiza por detrás del acetábulo

Prueba de Barlow (luxación) Prueba de limitación
de abducción. Paciente
Inversa a la prueba de Ortolani. La prueba de Barlow se en decúbito supino y
realiza para descubrir una posible inestabilidad de la cadera, relajado sobre la mesa.
si la cabeza femoral se halla en el acetábulo. Se coge el Piernas abducidas
muslo del bebé como antes y se aduce, aplicando pasiva y suavemente
una presión posterior suave. La luxación es palpable cuando para determinar el
la cabeza femoral se desplaza fuera del acetábulo. El balance articular
diagnóstico se confirma mediante la prueba de Ortolani. de cada una.
Presente en
enfermedad
de Perthes.

EXPLORACIÓN/OBSERVACIÓN TÉCNICA APLICACIÓN CLÍNICA

Ortolani (infancia) PRUEBAS ESPECIALES
Barlow (infancia)
Galeazzi (infancia) Caderas a 90°, abducción Un chasquido indica que la cadera(s) estaba luxada y se ha

de caderas reducido

Caderas a 90°, fuerza Un chasquido indica que la cadera(s) se ha luxado, debería
posterior reducirse con Ortolani

Supino: flexionar caderas y Si diferencia de altura de rodillas: 1. cadera luxada, 2. fémur

rodillas corto

2 64 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

o r íg e n e s E in s e r c io n e s • M uslo/cadera 8

Músculos bíceps femoral Músculo sartorio
(cabeza larga) y semitendinoso^!
M úsculo recto femoral
Músculo pectíneo Músculo obturador
externo (en la fosa
Músculo obturador externo. \ Músculo piriforme piriforme)
Músculo glúteo
Músculo sartorio medio
Músculo cuadrado
Músculo recto, femoral
femoral
Músculo iliopsoas
Músculos obturador, Músculo glúteo
interno mayor
superior Músculo vasto lateral

Músculo Músculo aductor
piriforme mayor
Músculo glúteo1 Músculo aductor
menor corto
Músculo vasto
Músculo vasto intermedio
lateral
Músculo bíceps femoral
Músculo iliopsoas (cabeza corta)

Músculo vasto Músculo aductor
medial mayor
Músculo vasto
lateral

Músculo plantar

Músculo gastrocnemio
(cabeza lateral)

Músculo poplíteo

M úsculo articular- zona de inserciones
de la rodilla fémur (línea áspera)

Músculo bíceps
femoral
Músculo cuádriceps
femoral (recto femoral,
vasto lateral, vasto
intermedio y vasto medial
vía ligamento rotuliano)

RAMAS DEL PUBIS (CARA) TROCÁNTER MAYOR TUBEROSIDAD ISQUIÁTICA CARA LÍNEA ÁSPERA/
POSTERIOR DEL FÉMUR
Pectíneo (cresta pectínea/superior) Piriforme (anterior) Gemelo inferior
Aductor mayor (inferior) Obturador interno (anterior) Cuadrado femoral Aductor mayor*
Aductor largo (anterior) Gemelo superior Semimembranoso Aductor largo
Aductor corto (inferior) Glúteo medio (posterior) Semitendinoso Aductor corto
Grácil (inferior) Glúteo menor (anterior) Bíceps femoral (cabeza larga) Bíceps femoral
Psoas menor (superior) Aductor mayor* Pectíneo
Glúteo mayor
Vasto lateral
Vasto medial

*EI aductor mayor tiene dos orígenes.

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 265

M u s lo /c a d e ra • m ú s c u lo s

Disección superficial Nervio cutáneo lateral del muslo (cortado)
Músculo sartorio (cortado)
¡culo tensor de la fascia M úsculo iliopsoas
(fraccio nad o)\ Nervio, arteria
y vena femorales
Músculos- M úsculo pectíneo
glúteos •Arteria
menor
y medio -Músculo

Arteria---
circunfleja
femoral
lateral

Músculo- Conducto aductor
recto (ab ierto por
femoral extirpación d el
m úsculo sartorio)
M ú sc u lo
vasto 'Jervio safeno
lateral Nervio para
el músculo
M ú sc u lo vasto medial
vasto
medial M úsculo aductor
mayor
Nervio safeno
y rama safena Septo intermuscular
de la arteria anteromedial que
descendente cubre la entrada
genicular de los vasos
femorales en la fosa
poplítea (hiato
del aductor)

sartorio M úsculo sartorio
(co rta d o )
vasto medial
ia lata (cortada) Ramo infrarrotuliano-
recto femoral del nervio safeno---
vasto lateral
M úsculo tensor de la fascia lata

MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN ACCIÓN COMENTARIO

ANTERIOR

Articular de Cara anterior de la Cápsula articular Femoral Tracciona cranealmente la Puede fusionarse con
cápsula en la extensión el vasto intermedio
la rodilla diáfisis femoral distal

Sartorio EIAS Cara medial tibia Femoral Flexión, RE de cadera Puede avulsionarse
proximal (pata de de la EIAS (fractura
ganso) por avulsión)

Cuádriceps

Recto 1.EIAI Rótula/tuberosidad Femoral Flexión del muslo, Puede avulsionarse
femoral 2. Borde acetabular tibial extensión de la pierna de la EIAI (fractura
por avulsión)
superior

Vasto lateral Trocánter mayor, labio Hemirrótula lateral, Femoral Extensión de la pierna Las fibras oblicuas
lateral de la línea tuberosidad tibial pueden afectar al
áspera ángulo Q

Vasto Diáfisis femoral Rótula, tuberosidad Femoral Extensión de la pierna Cubre el músculo
tibial articular de la rodilla
intermedio proximal

Vasto Línea intertrocantérea, Rótula medial, Femoral Extensión de la pierna Débil en muchas
medial labio medial de la tuberosidad tibial patologías
línea áspera patelofemorales

2 66 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

m ú s c u lo s • M u s lo /c a d e ra 8

Arteria circunfleja ilíaca profunda. Disección profunda
Arteria y vena ilíacas externas
Nervio cutáneo femoral lateral Ligamento inguinal (de Poupart)
M úsculo sartorio (cortado)- •Arteria y vena femorales (cortadas)
M úsculo iliopsoa; M úsculo pectíneo (cortado)
M úsculo tensor de la Conducto obturador
fascia lata (fraccionad o) M úsculo obturador externo
Músculos glúteos
medio y menor •Músculo abductor largo (cortado)
Nervio femoral Ramo anterior y
Ramo posterior del nervio obturador
M úsculo recto femoral (cortado)
Ramas ascendente, transversa Músculo cuadrado femoral
y descendente de la---------
Arteria circunfleja femoral lateral M úsculo aductor corto
Arteria circunfleja femoral medial
•Músculo aductor mayor
M úsculo pectíneo (cortado)- •Músculo grácil
Arteria profunda del muslo Ramo cutáneo del nervio obturador
•Arteria y vena femorales (cortadas)
Ramas perforantes-
M úsculo aductor largo (cortado)- Rama articular
Rama safena
M úsculo vasto lateral- •Hiato del aductor
Músculo vasto intermedi
M úsculo recto femoral (cortado)1 •Músculo sartorio (cortado)

Nervio safeno- •Tendón del aductor mayor
•Tubérculo del aductor en el
Músculo vasto medial epicóndilo medial del fémi

Tendón del cuádriceps femoral Ramo infrarrotuliano del
Nervio safeno
Retináculo rotuliano medial

Ligamento rotuliano

MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN ACCIÓN COMENTARIO

i MEDIAL Inserción en punto de
entrada de clavo IM
S Obturador Rama isquiopúbica, Fosa piriforme Obturador RE del muslo

! externo membrana obturatriz

Aductores de la cadera

Aductor Cuerpo del pubis Línea áspera Obturador Aducción del muslo El tendón puede
largo (inferior) (1/3 medio) Obturador Aducción del muslo calcificarse

I Aductor Cuerpo y rama inferior Cresta pectínea, línea Profundo respecto al
zo corto del pubis áspera pectíneo
5 Aductor
:Q mayor 1. Rama púbica Línea áspera, 1. Obturador Aducción y flexión/ El músculo tiene dos

Grácil 2. Tuberosidad isquiática tubérculo del aductor 2. Ciático extensión del muslo partes separadas

iS Cuerpo y rama inferior Cara medial de la tibia Obturador Aducción del muslo, Utilizado en
del pubis proximal (pata de flexión/RI pierna ligamentoplastias
| Pectíneo ganso)
©
Flexores de la cadera

Cresta pectínea del Línea pectínea del Femoral Flexión y aducción de Suelo del triángulo
pubis fémur
la cadera femoral

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 267

M u s lo /c a d e ra • m ú s c u lo s

D isección profunda

Cresta ilíaca

Nervios clúneos superiores Aponeurosis glútea y músculo
Músculo glúteo mayor (cortado)- glúteo medio (cortados)

Nervios clúneos mediales- Arteria y nervio glúteos superiores
Arteria y nervio glúteos inferiores
Músculo glúteo menor
Nervio pudendo-
Nervio del obturador interno Músculo tensor de la fascia lata
(y gemelo superior)-
•Músculo piriforme
Nervio cutáneo
femoral posterior- Músculo glúteo medio (cortado)
Ligamento sacrotuberoso-
Tuberosidad isquiática Músculo gemelo superior
Nervios clúneos inferiores (cortados)-
■Trocánter mayor del fémur
Músculo aductor mayor
Músculo grácil •Músculo obturador interno
Nervio ciático
Músculo gemelo inferior
Ramos musculares del nervio ciático-
Músculo semitendinoso (fraccionado)- M úsculo glúteo mayor (cortado)

Músculo semimembranoso- M úsculo cuadrado femoral

Nervio ciático •Arteria circunfleja femoral
Ramo articular- medial
Hiato del aductor-
Vena y arteria poplíteas- •Músculo vasto lateral
Arteria superior medial genicular- y tracto iliotibial
Epicóndilo medial del fémur-
•Aductor mínimo, porción
Nervio tibial del músculo aductor mayor
Músculo gastrocnemio (cabeza medial)-
■ 1 arteria perforante
Nervio cutáneo sural medial (de la arteria del muslo profunda)
Vena safena menor-
Músculo aductor mayor

•2.ay 3.a arterias perforantes
(de la arteria del muslo profunda)

•4.a arteria perforante (terminación
de la arteria del muslo profunda)

■Cabeza larga (fraccionada)) Músculo bíceps

Cabeza corta J femoral

Arteria superior lateral genicular

Nervio peroneo común

•Músculo plantar

Músculo gastrocnemio (cabeza lateral)

Nervio cutáneo sural lateral

MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN ACCIÓN COMENTARIO

Semitendinoso Tuberosidad POSTERIOR: ISQUIOTIBIALES Extensión del muslo, Se utiliza en
isquiática flexión de la pierna ligamentoplastias
Semimembranoso Cara medial de la Ciático (tibial) (LCA)
Bíceps femoral: Tuberosidad tibia proximal Extensión del muslo,
Isquiática (pata de ganso) flexión de la pierna Límite del abordaje
cabeza larga medial
Bíceps femoral: Tuberosidad Cara medial del Ciático (tibial) Extensión del muslo,
isquiática cóndilo, tibial flexión de la pierna Puede avulsionarse
cabeza corta del origen (fractura
Cabeza del peroné Ciático (tibial) por avulsión)

Línea áspera, línea Peroné, cara Ciático (peroneo Extensión del muslo, Comparte tendón
de inserción con
supracondílea lateral de la tibia común) flexión de la pierna la cabeza larga

2 6 8 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

m ú s c u lo s • M u s lo /c a d e ra 8

Músculo sartorio, Ramos del nervio femoral
Arteria y vena del muslo profundas Arteria y vena femorales
.Músculo aductor largo
Músculo pectíneoi Vena safena mayor
Músculo iliopsoas-
M úsculo recto femoral Nervio obturador (ramo anterior)
-Músculo aductor corto
Músculo vasto medial Nervio obturador (ramo posterior)
Nervio cutáneo lateral del muslo Músculo grácil

Músculo vasto intermedio -Músculo aductor mayor
Fémur-
Nervio ciático
Músculo vasto lateral Nervio cutáneo posterior del muslo
M úsculo tensor de la fascia lata
M úsculo semimembranoso
Tracto iliotibial •Músculo semitendinoso
■Músculo bíceps femoral (cabeza larga)
Músculo glúteo mayor-
■Septo intermuscular medial del muslo
Músculo vasto medial
■Músculo sartorio
Músculo recto femoral
Nervio para el músculo vasto medial en el
M úsculo vasto intermedio Nervio safeno conducto
-Arteria y vena femorales aductor
Músculo vasto lateral
•Vena safena mayor
Tracto iliotibial •Músculo aductor largo

Septo intermuscular- Músculo grácil
lateral del muslo M úsculo aductor corto
M ú s c u lo •Arteria y vena femorales profundas
bíceps ( Cabeza corta ■Músculo aductor mayor
femoral ( Cabeza larga- Septo intermuscular posterior del muslo
Músculo semitendinoso.
Músculo semimembranoso- ■Nervio ciático
M úsculo vasto medial
Tendón del recto femoral M úsculo sartorio
M úsculo vasto intermedio Nervio safeno y arteria descendente genicular
Vena safena mayor
Tracto iliotibial Músculo grácil
M úsculo vasto lateral- Tendón del aductor mayor
Vena y arteria poplíteas
M úsculo articular Músculo semimembranoso
de la rodilla M úsculo semitendinoso

Septo intermuscular-
lateral del muslo

Fémur-
M úsculo bíceps femoral-

Nervio peroneo-
común

Nervio tibial

Anterior Cuádriceps: vasto lateral, vasto intermedio, vasto medio, recto femoral
Posterior Bíceps femoral (cabeza larga y cabeza corta), semitendinoso, semimembranoso, nervio ciático
Medial Aductor mayor, aductor largo, aductor corto, grácil, arteria y vena femoral

Incisión lateral Descomprimir el compartimento anterior y el posterior
Incisión medial Descomprimir el compartimento medial

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 269

M u s lo /c a d e ra • n e r v io s

Nervio obturador Músculo obturador externo
(L2, 3,
M úsculo aductor corto
Ramo posterior- aductor largo (cortado)
aductor mayor
Ramo articular para la
articulación de la rodilla (porción isquiocondílea
o isquiotibial inervada por
Nota: Sólo se muestran el nervio ciático [tibial])
los músculos inervados Músculo grácil
por el nervio obturador.
In e rv a c ió n
cutánea

PLEXO LUMBAR

División anterior

Obturador (L2-4): sale por conducto obturador, se separa en divisiones anterior y posterior. Puede dañarse por separadores
colocados detrás del ligamento transverso del acetábulo

Sensitivo: Muslo inferomedial: vía rama cutánea del nervio obturador
Motor: Grácil (división anterior)

Aductor largo (división anterior)
Aductor corto (divisiones anterior/posterior)
Aductor mayor (división posterior)

270 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

n e r v io s • M u s lo /c a d e ra 8

N ervio Rama femoral del
Nervio c utáneo------------- genitofemoral
lateral del muslo (L2, 3)
Nervio femoral (L2, 3, lumbosacro Nervio cutáneo
lateral del
M úsculo
Ramos cutáneos
Músculo psoas anteriores del
(porción inferior) nervio femoral

M úsculo sartorio
(cortado y

M úsc u lo

Músculo
recto
femoral
(cortado

y

Músculo Músculo Músculo psoas mayor
Nervio genitofemoral
cuádriceps vasto sartorio Nervio cutáneo lateral
femoral S intermedio (cortado del muslo
y reflejado)
Músculo Rama femoral del
nervio genitofemoral
vasto Nervio obturador

medial

M úsculo articular d e la

PLEXO LUMBAR

i Genitofemoral (L1-2): perfora el psoas, discurre sobre la superficie anteromedial del psoas y se divide en dos ramas

S Sensitiva: Rama femoral: región anterior proximal del muslo (sobre triángulo femoral)
Rama genital: escroto/labios

! Motor: Ninguna (en muslo)

División posterior

Cutáneo femoral lateral (NCFL) (L2-3): cruza bajo EIAS (puede quedar comprimido en o cerca de EIAS)

Sensitivo: Región lateral del muslo
I Motor: Ninguno
oz

Femoral (L2-4): pasa entre psoas mayor e ilíaco; se ramifica en triángulo femoral. El nervio safeno pasa bajo el sartorio.
5 Sensitivo: Región anteromedial del muslo: vía nervios cutáneos anterior/intermedio
:Q Motor: Psoas

Pectíneo
Sartorio
• Cuádriceps
iS o Recto femoral

o Vasto lateral
| o Vasto intermedio

o Vasto medial
©

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 271

M u s lo /c a d e ra • n e r v io s Agujero ciático mayor
ciático (L4, 5, S1, 2, 3)
Nervio cutáneo
posterior del muslo División peronea común
(SI, 2, del nervio ciático

Nervios Inervación cutánea
inferiores
Cabeza corta del
División músculo bíceps femoral
del nervio ciát
Cabeza larga del
Cabeza larga del músculo bíceps
bíceps femoral (cortada) femoral (cortada)
Músculo aductor
(también parcialmente
inervado por el nervio
obturador)
M ú sc u lo

Nervio cutáneo
posterior del

PLEXO SACRO

Nervio ciático: un nervio con 2 partes distintas; se divide en la reglón distal del muslo en nervios tibial y peroneo común.

División anterior

Tibial (L4-S3): desciende (como el ciático) por la cara posterior del muslo profundo a isqulotibiales y superficial al músculo
aductor mayor

Sensitiva: Ninguna (en el muslo)
Motora: Bíceps femoral (cabeza larga)

Semitendinoso
Semimembranoso

División posterior

Peroneo común (L4-S2): desciende (como el ciático) por la cara posterior del muslo profundo a isquiotiblales y superficial al
aductor mayor

Sensitiva: Ninguna (en el muslo)
Motora: Bíceps femoral (cabeza corta)

Nervio cutáneo femoral posterior (NCFP) (S1 -3): a través del agujero ciático mayor, medial al nervio ciático
Sensitiva: Cara posterior del muslo
Motora: Ninguna

272 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

a r t e r ia s • M u s lo /c a d e ra 8

ARTERIA RAMAS COMENTARIO

1 Obturatriz Ramas anterior y posterior Discurre a través del agujero obturador

8 ARTERIA FEMORAL
s En el triángulo femoral discurre medialmente (bajo el sartorio para colocarse entre el vasto medial y el aductor largo); en el

conducto aductor, a través del hiato aductor, y entonces se transforma en arteria poplítea en sentido de posterior a distal al fémur
3 y la rodilla.

¡5 Arteria femoral (femoral superficial) Circunfleja ilíaca superficial Irriga tejidos abdominales superficiales
Irriga tejidos abdominales superficiales
o (AFS) Epigástrica superficial Irriga tejidos subcutáneos en región púbica y
■s Pudenda externa superficial
escroto/labios mayores
z y profunda Irrigación principal del muslo. Véase más abajo
Anastomosis en la rodilla para irrigar la rodilla
Femoral profunda
< Descendente articular genicular Irriga cuello femoral, bajo cuadrado femoral
Irriga cuello femoral
Ramas articulares Forma anastomosis en cuello femoral
Para trocánter mayor
§ Rama safena En riesgo en abordaje anteromedial a la cadera
Irriga diáfisis femoral y músculos del muslo
a Femoral profunda Circunfleja femoral medial
Circunfleja femoral lateral
§ Rama ascendente
Rama transversa
¿1 Rama descendente
Arterias perforantes/musculares
s

Cu

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 273

M u s lo /c a d e ra • a r t e r ia s

Visión anterior Visión posterior

Anillo arterial Anillo arterial
intracapsular subsinovial intracapsular subsinovial

Arterias í Superior- Rama acetabular de ■Superior \ Arterias
la arteria obturatriz
retinaculares ¿ Anterior- (a menudo muy Posterior >retinaculares
pequeña) Inferior ) (subsinoviales)
(subsinoviales) ( inferior^

Anastomosis 'Tendón Arteria--- - •Anastomosis
entre las arterias del iliopsoas circunfleja
circunflejas femoral ■^Ligamento
femorales 'Arteria circunfleja medial isquiofemoral
medial y lateral femoral medial y cápsula
articular
Anillo 'Arteria femoral A rte ria ' A n il lo
extracapsular- profunda circunfleja extracapsular
femoral lateral
Ligamento iliofemoral •Arteria nutricia ■Arteria nutricia
(en Y) y cápsula del fémur del fémur
articular

Ramas
Ascendente,
Transversa,-
Descendente de la-
Arteria circunfleja femoral lateral-

ARTERIA TRAYECTO COMENTARIO/IRRIGACIÓN

ARTERIAS DEL CUELLO FEMORAL

Femoral profunda

Circunfleja femoral media Entre pectíneo y psoas, después Irrigación principal de cabeza femoral adulta
(CFM) posterior a cuello femoral bajo Contribuyente principal a anillo/anastomosis extracapsular
cuadrado femoral

Circunfleja femoral lateral Profunda a sartorio y recto femoral Irrigación menos relevante de cabeza femoral adulta
Rama ascendente Asciende anterior cuello femoral Contribuyente principal a anastomosis/anillo extracapsular
Rama transversa A través de fémur proximal a TM Irrigación parcial de trocánter mayor (TM)
Rama descendente Bajo recto femoral En riesgo en abordaje anterolateral a la cadera

Primera perforante Rama ascendente Puede contribuir a anillo/anastomosis extracapsular

Anillo extracapsular: formado en la base del cuello femoral principalmente de las ramas de ACFM y ACFL.

Ramas laterales Del anillo, en dirección lateral hacia TM Irrigan trocánter mayor

Arterias cervicales A lo largo cuello femoral extracapsular Rama del anillo extracapsular
ascendentes A lo largo cuello femoral intracapsular Continuación Intracapsular de arterias cervicales
Forma un segundo anillo intracapsular en base de la
Arterias retlnaculares
cabeza

Anillo arterial intracapsular subsinovial: formado en la base de la cabeza femoral.

Arterias epifisarias Entran en hueso en el borde de la Forman anastomosis intraóseas
Art. epifisaria lateral superficie articular en región La epifisaria lateral irriga la mayor parte de la cabeza
posterosuperior del cuello
femoral con apoyo en carga

Arteria obturatriz

Arteria del ligamento A través del ligamento redondo hasta la Irrigación mínima para cabeza femoral adulta
redondo fóvea Anastomosa con arterias epifisarias laterales
Art. epifisaria medial
Ramas terminales interóseas

Otras arterias

Glútea superior e inferior Pueden contribuir a anillo/anastomosis extracapsular

Irrigación cabeza femoral infantil: 0-4 años: ACFM, ACFL y arteria del ligamento redondo; 4-8 años: principalmenteACFM, mínimo
porACFL y arteria del ligamento redondo; > 8 años: predominaACFM.

274 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

p a t o l o g ía • M u s lo /c a d e ra 8

Nervio cutáneo
femoral lateral

Atrapamiento del nervio bajo
ligamento inguinal

Las flechas muestran la presencia
de contrafuerte y esclerosis
en el cuello femoral

La RM coronal revela fractura por fatiga
bilateral (flechas) en el cuello femoral

Reproducidocon autorización de
ResnickD.KransdorfM.BoneandJointImaging,
3rdedition,Elsevier,Philadelphia,2005.

DESCRIPCIÓN a y EF EVALUACIÓN/HALLAZGOS TRATAMIENTO

PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR

• Mínima anomalía de A: inicio insidioso, dolor RX: AP/lateral de cadera 1. AINE, modificación actividad
morfología de cadera produce inguinal, peor con Leva: «joroba» cuello femoral, 2. Luxación quirúrgica y/o
abombamiento. 2 tipos actividad
o Leva. no esfericidad femoral +/- cavidad por herniación, modelado acetabular
o Envolvente: sobrecobertura EF: ADM limitada (sobre excentricidad limitada 3. Osteotomía en casos
acetabular todo Rl), prueba de Envolvente: aumento
pinzamiento + (flexión, cobertura acetabular seleccionados
• ProduceAD prematura aducción, Rl cadera) RM: rotura rodete, lesión 4. ATC si AD avanzada
condral

FRACTURA DE ESTRÉS (FATIGA) DEL CUELLO FEMORAL

• Carga excesiva en la cadera A: actividad vigorosa con RX: AP, AP en Rl, lateral • Compresión: apoyo en carga
• 2 tipos: tensión (región nuevo dolor inguinal/ RM: mejor estudio para limitado
cadera
superior del cuello), detección precoz de • Tensión: enclavado
compresión (región inferior del EF: +/- dolor y/oADM fractura percutáneo urgente (evitar
cuello) limitada Gammagrafía: muestra la fx desplazamiento)
• Frecuente en reclutas en fase subaguda
militares

MERALGIA PARESTÉSICA

• Nervio comprimido cerca de A: dolor/quemazón región RX: AP/lateral de cadera: 1. Eliminar causa de
i EIAS compresión (p. ej., cinturón,
lateral muslo descartar otro trastorno ropa ajustada, etc.)

• Por actividad (extensión EF: disminución 2. Descompresión quirúrgica:
infrecuente
i cadera), ropa (p. ej., cinturón) sensibilidad región lateral

o compresión repetitiva muslo, + meralgia
! CADERA EN RESORTE (COXA SALTANS)

3 tipos de resorte A: salto en cadera, RX: AP/lateral cadera: Externa/interna:

1. Extemo: banda iliotibial sobre +/- dolor descartar anomalía ósea 1. Modificación actividad,

TM EF: palpar tendón (banda (p.ej., espolón) y AD cadera fisioterapia
I 2. Interno: psoas sobre cabeza iliotibial o tendón psoas) RM: cuerpo libre, rotura de 2. Valorar infiltración
0z femoral o eminencia después flexionar y 3. Corrección quirúrgica: muy
extender cadera, sentir el rodete
iliopectínea salto. (Externa sobre TM; Eco/bursografía: tendón infrecuente
5 3. Intraarticular: habitualmente interno sobre Tm) Intraarticular: extirpación
:Q cuerpo libre psoas
cuerpo libre

BURSITIS TROCANTERA

• Inflamación de bolsa sobre A: dolor lateral cadera, no RX: AP pelvis, AP/lateral de 1. AINE, fisioterapia
puede dormir sobre lado cadera; descartar espolón, (estiramiento banda iliotibial)
1 trocánter mayor afectado artrosis, tendones
calcificados 2. Infiltración esteroide
• M > H, mediana edad EF: hipersensibilidad 3. Extirpación quirúrgica:
trocánter, dolor en aducción
I infrecuente

©

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 275

M u s lo /c a d e ra • p a t o l o g ía

Artrosis

Cambios degenerativos
avanzados del acetábulo

Erosión del cartílago
y deformidad de la cabeza
femoral

Radiografía de cadera que
muestra típica degeneración
del cartílago y cambios óseos
secundarios, con espículas
en el margen del acetábulo

DESCRIPCIÓN AYEF EVALUACIÓN/HALLAZGOS TRATAMIENTO

ARTROSIS 1. AINE/fisioterapia
2. Infiltración/modificación
• Daño o pérdida de cartílago A: dolor crónico en cadera o RX: AP pelvis/AP/lateral
articular ingle, aumenta con tiempo y cadera actividad, bastón (mano
actividad contraria)
• Etiología: primaria: 1. Pinzamiento espacio 3. Osteotomía (joven)
idiopática; secundaria: EF: ADM limitada (primero Rl), articular 4. Artrodesis (joven)
postraumática, infección rodillo +, +/- contractura 5. Artroplastia total de cadera
patología infantil flexión/marcha antiálgica 2. Osteofitos
3. Esclerosis subcondral Estadio:
4. Quistes óseos 0-1. Apoyo en carga limitado,

OSTEONECROSIS (NECROSIS AVASCULAR/NAV) observación
2. Descompresión central
• Necrosis de la cabeza A: dolor inguinal peor con Clasificación: Ficat 3. Valora injertovascularlzado
femoral por disrupción actividad modificada
vascular de peroné u osteotomía
EF: ADM limitada (sobre todo 0. Asintomática, RX y RM femoral
• Asociada a traumatismo, Rl y abducción), marcha normal 4-6. Artroplastia total de
esferoides, alcoholismo, antiálgica cadera: apropiada para
trastornos inflamatorios. 1. Sintomática, RX y RM mayoría de pacientes.
RX: AP/lateral; hallazgos normal Artrodesis de cadera:
• H > M, 30-40 años, específicos de estadio trabajadores jóvenes
50% bilateral (v. clasificación) 2. RX: esclerosis sin colapso
3. RX: + colapso (signo
• Afectación extensa cabeza RM: más sensible, muestra
femoral empeora pronóstico cambios incipientes en cuarto creciente)
cabeza femoral 4. Cabeza femoral plana,

Gammagrafía: sustituida por acetábulo normal
RM 5. Pinzamiento articular, AD

precoz
6. AD avanzada incluso en

acetábulo

276 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

p a t o l o g ía • M u s lo /c a d e ra 8

amaño
creciente Posicion final

ar el acetábulo del

Fresa acetabular de tamaño y encajar el componente --------- —
apropiado antes de introducir
el componente acetabular acetabular del tamaño 35-45° de inclinación

seleccionado lateral y 15° de anteversión

ARTROPLASTIA TOTAL DE LA CADERA

Información general

• Objetivos: aliviar el dolor, mantener independencia personal, permitir actividades cotidianas (ACD).
• Técnica frecuente con alta tasa de satisfacción como cirugía primaria; las revisiones son también ahora más frecuentes.
• Los avances en técnicas y materiales prolongan la supervivencia del implante; esta técnica está disponible para pacientes jóvenes.

Materiales

• Cúpulas (acetábulo) y vástagos (fémur). Habitualmente de titanio. El acero inoxidable o el cromo-cobalto pueden ser muy
rígidos (es decir, disparidad de módulo elástico) y producir derivación de fuerzas.

• Superficies articulares: insertos acetabulares y cabezas femorales. El par más frecuente es el inserto de polietileno (PE) y la
cabeza femoral de cromo-cobalto (Cr-Co). También se usan cerámica y metal.
o PEPMUA (PE peso molecular ultraalto): buena superficie, pero tasa de desgaste elevada con abundantes residuos que causan
aflojamiento aséptico. La técnica de fabricación preferida es el moldeado por compresión directa. La esterilización mediante
irradiación en ambiente sin oxígeno favorece la formación de enlaces cruzados. El PE con abundantes enlaces cruzados tiene
una tasa de desgaste mucho más favorable,
o Cr-Co: aleación de «supermetal». Usada habitualmente para superficie articular femoral con inserto de PE. Existen implantes
metal/metal. Las partículas de desgaste son mucho menores y provocan menos respuesta histiocítica. La carcinogenia es un
problema teórico.
o Cerámica (alúmina): tasas de desgaste excelentes, perofrágil (puede romperse). Puede usarse con Insertode PE o cúpula cerámica.

Técnicas

• Dos tipos de fijación: 1. con cemento y 2. sin cemento/biológica.
o Cemento: metilmetacrilato. Usado con más frecuencia en ancianos. Ofrece fijación estática inmediata, sin posibilidad de
remodelación. El cemento resiste la compresión mejor que la tensión. Por esta razón los implantes femorales tienen mejor
resultado que las cúpulas acetabulares con esta fijación. Técnicas de cementación de 3.ageneración: presurización, vástago
precubierto, centralizador/tapón, preparación del conducto, manto de 2 mm.
o Sin cemento/biológica: usada en pacientes másjóvenes (aceptación creciente). Penetración o aposición ósea: el hueso crece sobre
o dentrodel implante.Tiene capacidad de remodelación, ofrece fijación dinámica. No es buena opción en caderatras radioterapia.

• La fijación NO es inmediata, precisa fijación inicial para estabilidad: 2 técnicas.

i o Encaje a presión: implante 1-2 mm mayor que hueso. Las fuerzas anulares en hueso aportan fijación Inicial mientras el hueso
apone/penetra.
S o Línea a línea: implante y hueso del mismo tamaño. Se usan tornillos para fijación inicial mientras el hueso apone/penetra.

• Tamaño óptimo del poro para aposición ósea: 50-150 mieras. El tamaño de la superficie para aposición es diverso.
! • Implante de referencia en la actualidad: cúpula acetabular no cementada (penetración ósea) y vástago femoral cementado. Las

tendencias están cambiando, y se usan más vástagos femorales no cementados y superficies articulares alternativas.
• El tamaño de la cabeza afecta a la estabilidad (mayor es más estable) y al desgaste (mayor cabeza = mayor desgaste

volumétrico). El tamaño óptimo es de 28 mm.

Indicaciones

I

oz • Artritis de cadera.
o Etiologías frecuentes: artrosis, artritis reumatoide, osteonecrosis, trastorno infantil de cadera.

5 o Síntomas clínicos: dolor inguinal/cadera, peor con actividad, empeora gradualmente con el tiempo, disminución capacidad funcional,
:Q o Hallazgos radiológicos: debe haber signos radiológicos indicativos de artritis de cadera.

Artrosis Artritis reumatoide

1. Pinzamiento espacio articular 1. Pinzamiento espacio articular

2. Esclerosis 2. Osteoporosis periarticular

3. Quistes subcondrales 3. Erosiones articulares
iS 4. Formación de osteofitos 4. Anquilosis

0 Fracaso del tratamiento conservador: AINE, modificación actividad, pérdida de peso, fisioterapia, bastón (mano contraria),
| inyecciones.

o Otros: fracturas (p. ej., cuello femoral con AD cadera), tumores, trastornos congénltos (p. ej., displasia congénita de cadera, etc.)
©

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 277

M u s lo /c a d e ra • p a t o l o g ía

Preparación femoral: Prótesis de prueba insertada R ed ucción de la cad era con
raspa con la forma en el conducto fem oral para la prótesis en su posición final.
del vástago usada para asegurar el encaje (el cuello
preparar el canal femoral. c o in c id e con la superficie
del cuello femoral cortado).

ARTROPLASTIA TOTAL DE LA CADERA (Cont.)

Contraindicaciones

• Absolutas
o Artropatía neuropática
o Infección
o Paciente con estado general inestable (p. ej., enfermedad cardiorrespiratoria avanzada). Es posible que el paciente no
sobreviva a la cirugía

• Relativas
o Paciente joven y activo. Estos pacientes pueden desgastar varias prótesis a lo largo de su vida

Alternativas

• Consideraciones: edad, grado de actividad, estado de salud general
• Osteotomía: femoral o pélvica; empleada por lo general en pacientes más jóvenes
• Artrodesis/fusión: trabajadoresjóvenes con enfermedad unilateral aislada (es decir, columna, rodilla, tobillo y cadera contraria

normales)

Técnica

• Abordajes quirúrgicos
o Posterior, lateral y anterolateral
o Cada día más usados los abordajes mínimamente invasivos con una o dos incisiones

• Pasos
o Acetábulo: extirpar rodete y osteofitos, fresar hasta el borde cortical, implantar la cúpula (inclinación coronal 35-45°,
anteversión 15-30°)
o Fémur: luxarcabeza, cortar cuello, extirpar cabeza, perforar y raspar el conducto (lateralizar según necesidad) para que el vástago
noquede en varo, implantar vástago, cabeza de prueba y cuello. Implantar cabeza/cuelloe inserto acetabular apropiados

Complicaciones

• Infección: diagnóstico mediante análisis de laboratorio y aspiración. Es esencial la prevención: antibióticos perioperatorios,
preparación meticulosa campo estéril, ejecución técnica, etc. Aguda/subaguda: lavado y desbridamiento con cambio de PE.
Tardía: revisión en uno o dos tiempos

• Aflojamiento: el paciente se queja a menudo de dolor «de inicio». Líneas radiotransparentes en radiografías simples. Con más
frecuencia por osteólisis. Osteólisis causada por respuesta de macrófagos a partículas de desgaste de orden submicrométrico
(habitualmente PE)

• Luxación: puede estar causada por alineación defectuosa de un componente (femoral o acetabular) o lesión/disfunción de
partes blandas. Menos frecuente en abordaje posterior si se reparan rotadores cortos durante el cierre

• Lesión vasculonerviosa
o Nervio ciático: división peronea (causa pie caído) en riesgo por separación brusca en abordaje posterior
0 Nervio femoral: con separación brusca en abordaje anterolateral
o Vasos obturadores: bajo lig. acetabular transverso, lesionados con separadores o tornillo de cabeza semiesférica en cuadrante
anteroinferior
o Vasos ilíacos externos: en riesgo si se coloca un tornillo de cabeza semiesférica en el cuadrante anterosuperior
(el posterosuperior es seguro)
o Arteria circunfleja femoral medial: bajo cuadrado femoral, en riesgo en abordaje posterior si se corta el músculo

• Osificación heterotópica: habitualmente en pacientes predispuestos. Puede disminuir el ADM. Una dosis de radioterapia puede
evitarla

• Complicaciones generales: trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP) son un riesgo conocido asociado a ATC.
Hay que hacer profilaxis

• Fractura periprotésica femoral
o Implante estable: FÍAFI (placas, cables, +/- injerto óseo)
o Implante inestable: recambiar por vástago largo que sobrepase el foco de fx

278 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

p a t o l o g ía p e d iá t r ic a • M u s lo /c a d e ra 8

Espina ilíaca Displasia congénita de la cadera
Luxación de la cadera
Acetábulo
falso

Línea horizontal de Hilgenreiner H acortada; el Radiografía de un bebé de
cuello femoral 15 meses con signos clásicos
H = línea de Hilgenreiner puede estar de DCC: índice acetabular
horizontal a través del por encima alto, línea de Shenton rota
cartílago trirradiado de la línea de y acetábulo falso.
Hilgenreiner
D = línea de Perkin vertical
a través del borde lateral Anteversión femoral
del acetábulo Torsión femoral interna

N = centro de osificación de la
cabeza femoral, debería estar
en el cuadrante inferior interno.

S = línea curva de Shenton (rota

en luxación de cadera) A rn é s d e P a v |¡k

Arnés ajustado para perm i
a abducción cómoda

dentro de la zona segura.
La abducción forzada

para evitar la aducción Con los pies en máxima Con los pies en máxima
la cadera hasta un punto
de reluxación. rotación interna, las rodillas rotación externa, las

se orientan medialmente, rodillas rotan ligeramente

encarándose hasta la posición neutra

DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN TRATAMIENTO

DISPLASIA CONGÉNITA DE LA CADERA (DCC)

i • Desarrollo anormal de la cadera con A: habitualmente desapercibido por los Obtener y mantener reducción
luxación, subluxación o laxitud padres. +/- factores de riesgo concéntrica:

S • La mayoría por laxitud capsular y EF: Barlow (luxación) y Ortolani o 0-6 meses: arnés Pavlik
posición; teratológica irreducible en (reducción) +, +/- prueba de Galeazzi o 6-24 meses: reducción cerrada,

! síndromes congénitos o enfermedades y disminución de abducción escayola; reducción abierta si
cerrada fracasa
neuromusculares RX: útil después de 6 meses (cabeza

• Factores de riesgo: sexo femenino, femoral comienza a osificarse) o 2-4 años: reducción abierta con o

parto de nalgas, primer hijo, Observar posición en acetábulo sin osteotomía femoral

antecedentes familiares, poco espacio Múltiples líneas radiológicas ayudan a o > 4 años: osteotomía acetabular;

I intrauterino evaluar la cadera caderas teratológicas precisan
Ecografía: útil en neonato. Ángulo alfa tratamiento abierto
oz • Esencial diagnóstico y tratamiento
tempranos > 60° es normal

5 COMPLICACIONES: osteonecrosis cabeza femoral: puede aparecer durante la reducción o por posición no anatómica tras la
:Q reducción.

ANTEVERSIÓN FEMORAL

• Rotación interna del fémur, anteversión A: habitualmente presente entre 1. En la mayoría se corrige de modo
espontáneo
iS femoral no disminuye de modo 3-6 años
2. Osteotomía desrotacional si persiste
adecuado EF: Rl fémur (Rl > 65°), rótula apunta después de 10 años (principalmente
| • #1 causa de pies hacia dentro medialmente, marcha con pies hacia por estética)

dentro
©

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 279

M u s lo /c a d e ra • p a t o l o g ía p e d iá t r ic a

Epifisiólisis de la cabeza fem oral Deslizam iento de la epífisis
capital femoral:
Mejor signo diagnóstico
en la exploración física. fijación quirúrgica
Con el paciente en
decúbito supino, cuando
el muslo es flexionado
experimenta rotación
externa y abducción.

Radiografía axial de la Tornillo roscado canulado
cadera que demuestra introducido sobre aguja guía
más claramente la
epifisiólisis; está Niña con ortesis tipo Atlanta Scottish Rite
siempre indicada ante Children's Hospital. Ventajas de la ortesis:
sospecha de patología permite al niño andar sin sustento, permite
abducción adicional deslizando la barra y
permite una movilidad libre de rodilla y tobillo.

DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN TRATAMIENTO

ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES

• Osteonecrosis idiopática de la cabeza A: niños (4:1), habitualmente 4-8 años. • Objetivos: 1. aliviar el dolor,
femoral Cojera con dolor cadera, muslo o 2. mantener/obtener ADM completo y
rodilla. No traumatismo 3. contener la cabeza femoral
• La cabeza femoral debe
revascularizarse, puede tardar EF: disminución ADM (sobre todo Rl y • Tracción, limitación del apoyo en carga
2-5 años para completarse abducción) • ADM: reposo, tracción, +/- fisioterapia
• Osteotomía: femoral o acetabular
• Pronóstico bueno si inicio < 6 años y RX: AP/lateral de cadera: esclerosis en
afectación mínima del pilar lateral estadios iniciales. Signo de «cuarto reservada por logeneral para
creciente» de colapso/fx subcondral pacientes mayores
• Clasificaciones de Catterall y Herring
• Resultados desfavorables en artrosis RM: muestra necrosis incipiente cuando
la radiografía sigue siendo normal
de cadera en adulto

EPIFISIÓLISIS FEMORAL

• Desplazamiento («deslizamiento») de A: 10-16 años, obeso, cojera, dolor en • Fijación percutánea con tomillo
epífisis femoral sobre la fisis proximal cadera o rodilla, +/- apoyo en carga • El patrón de referencia es un tornillo

• Clasificación: estable: puede apoyar en EF: disminución ADM (sobre todo Rl), RE canulado
carga; inestable: no puede apoyar en y flexión de cadera, marcha antiálgica • Puede haber deslizamiento progresivo
carga (si capaz de apoyar en carga) • NO recomendada reducción forzada
• Muchos defienden y practican la
• Asociada a obesidad, nefropatía y RX: AP/lateral. AMBAS caderas, muestra
trastornos tiroideos deslizamiento; la línea de Klein debería fijación profiláctica de la cadera
cortar la epífisis. Graduada en contraria
• La epífisis suele estar posterior al porcentaje de epífisis desplazada:
cuello pero permanece en acetábulo 1: < 33%, 2:33-50%, 3: > 50%

COMPLICACIONES: osteonecrosis (50% en deslizamientos inestables), condrólisis, artrosis prematura.

SINOVITIS TRANSITORIA

• Derrame aséptico en la cadera de A: 2-5 años, H > M, cojera de inicio • Artrocentesis de cadera bajo anestesia
causa desconocida insidioso con radioscopia si EF y laboratorio
indican infección
• Puede estar relacionado con síndrome EF: disminución ADM (sobre todo
posviriasis o con uso repetitivo abducción), marcha antiálgica • La artritis séptica precisa lavado y
desbridamiento y antibióticos
• Causa frecuente de dolor en cadera y RX: descartar otro trastorno de cadera
cojera LAB: hemograma, VSG, hemocultlvo • La sinovltis transitoria desparece en
ECO: evaluar derrame (si sospecha
• Diagnóstico por exclusión, descartar 2-0 días
artritis séptica artritis séptica) • Observación, reposo +/-AINE

2 8 0 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

a b o r d a j e s q u i r ú r g i c o s • M uslo/cadera 8

Abordaje anterior de la cadera
Glúteo medio

Recto femoral

Rama ascendente
arteria y vena
circunflejas

laterales

Tensor fascia
lata (desplazado)

Sartorio Cápsula anterior
(d e sp laz ad o )
Recto femoral (cortado)
Rama ascendente de arteria
y vena circunflejas femorales laterales

Recto femoral (cortado)

(desplazado) Cápsula anterior

Glúteo medio
(desplazado)

USOS PLANO INTERNERVIOSO RIESGOS COMENTARIO

i Reducción abierta ABORDAJE ANTERIOR DE LA CADERA (SMITH-PETERSON) • Rechazar NCFL hacia
delante
° Luxación congénita de Superficial • N. cutáneo femoral lateral
S cadera en infancia • Sartorio (nervio femoral) • Nervio femoral • Debe ligarse rama
• Tensor fascia lata (NGS) • Rama ascendente arteria ascendente ACFL
o Luxación anterior del
! adulto Profundo circunfleja femoral lateral • Seccionar ambas cabezas
• Recto femoral (n. femoral) del recto femoral para
Lavado y desbridamiento • Glúteo medio (NGS) exponer articulación
Fracturas: cabeza femoral
ABORDAJE MEDIAL (LUDLOFF) DE LA CADERA • Una separación medial
anterior (RAFI) forzada puede dañar nervio
Hemiartroplastia Superficial: plano • Nervio obturador (división femoral
I Escisión tumoral intermuscular anterior)
oz • Usado con más frecuencia
• Aductor largo (n. obturador) • Arteria circunfleja femoral en la infancia
5 Luxación de cadera en • Grácil (n. obturador) medial
:Q infancia • Buen acceso a ligamento
Profundo • Nervio obturador (división acetabular transverso y
Liberación aductor o psoas • Aductor corto (n. obturador) posterior) tendón psoas que pueden
Lavado y desbridamiento • Aductor mayor (n. obturador impedir reducción cerrada
• Arteria pudenda externa de cadera. Mal acceso a
iS y ciático) acetábulo.
(proximal)
|

©

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 281

M u s lo /c a d e ra • a b o r d a je s q u ir ú r g ic o s

Abordaje anterolateral (W atson-Jones) a la articulación de la cadera

Cápsula anterior

Recto

Tensor de la fascia lata

Glúteo Vasto lateral

y Abordaje lateral (transtrocantéreo) a la articulación de la cadera

Glúteo mayor Glúteo medio
(seccionado y retraído)

femoral

Cápsula articular

G lú teo - \ Trocánter Glúteo medio
mayor mayor (seccionado y retraído)

Tensor de
la fascia lata

lateral

USOS PLANO INTERNERVIOSO RIESGOS COMENTARIO

• Artroplastia total de ABORDAJE ANTEROLATERAL (WATSON-JONES) DE LA CADERA
cadera
Plano intermuscular • Rama descendente de • Hay que desinsertar los
• Hemiartroplastia • Tensor fascia lata (NGS) ACFL (bajo recto femoral) abductores (mediante
• RAFI de fx femorales • Glúteo medio (NGS) osteotomía o sección amplia)
• Nervio femoral
proximales • La separación medial brusca
puede dañar nervio femoral
• Artroplastia total de
cadera (no para revisión) ABORDAJE LATERAL (HARDINGE) DE LA CADERA

• Sección glúteo medio • Arteria glútea superior • No precisa osteotomía de
(NGS) • Nervio femoral trocánter mayor; menos riesgo
• Arteria y vena femorales de luxación
• Sección distal vasto lateral • Nervio glúteo superior
(n. femoral) • Dividir glúteo medio 1/3 anterior,
2/3 posteriores; desinsertar
glúteo menor

2 82 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

a b o r d a j e s q u i r ú r g i c o s • M uslo/cadera 8

Abordaje posterior (Southern) de la cadera Músculo glúteo
mayor (retraíd o)
Rotadores externos
cortos Piriforme

Gemelo superior G lú teo
Obturador interno medio
Gemelo inferior (retraíd o )

Cápsula
articular

mayor
(retra íd o )

femoral y
obturador
externo

G lú teo Nervio mayor
mayor ciático
(seccio n ad o Arteria circunfleja
y retraído) femoral medial

Rotadores JO M N A .C R A IC _ / ad
externos
cortos

Cabeza femoral

A n terio r

USOS | PLANO INTERNERVIOSO | RIESGOS | COMENTARIO

ABORDAJE POSTERIOR (MOORE/SUREÑO) DE LA CADERA

• Artroplastia total de cadera • Dividir glúteo mayor • Nervio ciático Separar el piriforme para
• Hemiartroplastia (n. glúteo inferior) • Arteria glútea inferior proteger el nervio ciático
• Fracturas/RAFI • Arteria circunfleja femoral AGI dañada en extensión
• Luxación posterior de proximal
medial (bajo cuadrado Reparar RE cortos para
cadera femoral) evitar luxación

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 283

M u s lo /c a d e r a • a b o r d a j e s q u ir ú r g ic o s

Abordaje lateral del muslo (fémur) Portales artroscópicos de la cadera

Vasto lateral Fémur
(seccionado y retraído)-

-Vasto lateral Portal •Portal
(seccio n ad o posterolateral- anterolateral
y retraído)

-Periostio
(ab ierto )

-Fémur

La incisión se puede Portal
ampliar proximal y anterior-
distalmente para exponer
totalmente el fémur

Lugar de incisión-

■Vasto
lateral

USOS PLANO INTERNERVIOSO RIESGOS COMENTARIO

FASCIOTOMÍAS DEL MUSLO

Véase página 269.

ABORDAJE LATERAL DE LA CADERA

• Fracturas Abrir vasto lateral (nervio • Rama descendente de arteria • La incisión puede ser grande o pequeña;
• Tumores femoral) o levantarlo del circunfleja femoral lateral a lo largo de una línea entre trocánter
septo intermuscular mayor y cóndilo lateral
• Perforantes de femoral
profunda • Las arterias (en la izquierda) encontradas
precisan ligadura
• A. superior lateral de la rodilla

PORTALES ARTROSCÓPICOS DE LA CADERA

• Artroscopia usada para diagnóstico, roturas del rodete, extracción de cuerpos libres, sinovectomía, lavado y desbridamiento.

Anterior Intersección entre línea 1. N. cutáneo femoral lateral Segundo portal. Ángulo cefálico 45°, 30°
vertical desde EIAS y línea 2. N. femoral respecto a línea media. Atraviesa sartorio
horizontal desde punta 3. Rama ascendente de ACFL y recto antes de la cápsula
TM

Anterolateral Punta anterior de trocánter 1. Nervio glúteo superior Portal más seguro, hacerlo el 1.°. Atraviesa
mayor (TM) glúteo medio y cápsula lateral

Posterolateral Punta posterior trocánter 1. Nervio ciático Último portal. Atraviesa glúteo medio/menor
mayor (TM)

• Para la artroscopia de cadera se necesita instrumental, artroscopio y cánulas largos, así como tracción.

2 84 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

Anatomía topográfica CAPÍTULO 9
Osteología
Radiología Pierna/rodilla
T ra u m a tis m o
Articulaciones 286
Procedimientos menores 287
A n a m n e s is 290
Exploración física 292
Orígenes e inserciones 296
M ú sc u lo s 306
Nervios
Arterias + uuu
Patología
Patología pediátrica 307
Abordajes quirúrgicos 308
314
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 315
320
322
323
332
335

P ie rn a /ro d illa • a n a t o m ía t o p o g r á f ic a

lateral articular medial M ú sc u lo
Línea semimembranoso bíceps femoral
lateral
peronea safena larga
peroneo mayor corta
largo
de ganso poplítea
lateral y bolsa
Músculo
gastrocnemio

medial
lateral
(compartimento
posterior
superficial)

M alé o lo lateral

ESTRUCTURA APLICACIÓN CLÍNICA
Tracto (banda) iliotibial La tensión puede causar dolor lateral de rodilla y/o muslo.
Músculo cuádriceps La atrofia puede indicar lesión y/o contribuir al dolor de rodilla.
Tendón cuádriceps Puede romperse con carga excéntrica. Se palpa un defecto.
Rótula Hipersensibilidad puede Indicar fractura; la tumefacción puede ser bursitis prerrotullana.
Tendón rotuliano Puede romperse con carga excéntrica. Defecto palpable.
Retináculo rotuliano Se palpan ligamentos femororrotulianos. Pueden lesionarse en luxación rotullana. También

Línea articular pueden palparse plicas sinoviales.
Tuberosidad tibial Hipersensibilidad puede indicar patología meniscal.
Pata de ganso y bolsa Hipersensibilidad en enfermedad de Osgood-Schlatter.
Inserción de isquiotibiales mediales. Puede haber bursitis. Sitio de obtención de tendones
Tubérculo de Gerdy
Fosa poplítea isquiotibiales.
Compartimentos musculares Inserción de tracto (banda) iliotibial.
Puede palparse pulso de arteria poplítea.
Están firmes o tensos en síndrome compartimental. Anterior más frecuente.

2 86 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

o s t e o l o g ía • P ie rn a /ro d illa 9

Ep icón dilo

V

Visión superior

CARACTERÍSTICAS OSIFICACIÓN FUSIÓN COMENTARIOS

FÉMUR DISTAL

• Fémur distal— 2 cóndilos Secundario Nacer 19 años • Cóndilos: redondeados en región posterior (para

o Medial: más grande y posterior Fisis distal flexión) y planos en la anterior (para estar de pie)
o Epicóndilo: origen de ligamentos colateral
i o Lateral: más anterior y proximal
• Surco troclear: depresión entre ° Eje epicondíleo y/o eje condíleo posterior
S región anterior de los cóndilos usado para determinar rotación femoral (p. ej.,

para articular con rótula enATR)
! • Escotadura intercondílea: entre • Surco terminal: surco en cóndilo lateral. Por debajo

cóndilo, orígenes de los cruzados está la porción de apoyo en carga del cóndilo

• Tubérculo aductor: inserción aductor mayor

• Fisis femoral distal: crece alrededor de 7 mm/año

I RÓTULA

oz • Forma ovoide con polos superior Primario 3 años 11-13 • Sesamoideo más grande del cuerpo
años • Rótula bipartita: fallo de fusión de la porción
e inferior (único
5 • Triangular en corte transversal centro) superolateral. A menudo se confunde con
:Q • 2 carillas (lateral más grande y fractura
• Funciones: 1. aumenta la tracción del cuádriceps
medial) separadas por cresta (como fulcro), 2. protege la rodilla y 3. mejora la
lubricación de la rodilla
central • El punto de contacto sobre la rótula se desplaza
hacia proximal en flexión
o Cada carilla se subdivide en • La carilla impar se articula en flexión extrema.
iS carilla superior, media e inferior • Cartílago articular grueso (hasta 5 mm)

o Carilla impar (7.asubcarilla)
| bastante medial en carilla

© medial

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 287

P ie rn a /ro d illa • o s t e o l o g ía

H uesos de la

pierna derecha Visión anterior Visión posterior

, Eminencia intercondílea — -Eminencia intercondílea—

Tubérculo intercondíleo Tubérculo intercondíleo Tubérculo intercondíleo Tubérculo intercondíleo medial

lateral / c aras articulares superiores

Área intí (carillas medial y lateral)
anterior
Á rea-------]
intercondílea ~Cóndilo lateral
posterior
'' V é r t ic e ,
L ín e a --- '' C a b e z a ,
del soleo ^Cu ello del peroné
■'Surco para la inserción
Borde del tendón del
¡nteróseo- semimembranoso
Cara
posterior- ''Agujero nutricio

a posterior

Borde medial- ^Cresta medial

■Cara lateral

) para los 'P e r o n é
>nes del tibial
irior y flexor "Borde
de los dedos i posterior

M alé o lo Escotadura peroneal
m ed ial^

Carilla articular •Maléolo lateral

illa articular

del maléolo lateral maléolo medial maléolo medial- ■Fosa del maléolo

Cara articular inferior (pilón) lateral
Cara articular inferior (pilón)

CARACTERÍSTICAS OSIFICACIÓN FUSIÓN COMENTARIOS

• Características de hueso largo TIBIA
• Extremo proximal: meseta
Primario: 7 sem. 18 años • Fx meseta lateral más frecuente
(esponjosa) Diáfisis fetales • Osgood-Schlatter: apofisitis por tracción
© Meseta medial: cóncava 18-20
o Meseta lateral: convexa Secundario años en apófisis abierta de tuberosidad tibial
o Pendiente posterior 7-10° 1. Epífisis proximal • Tuberosidad: inserción tendón rotuliano
• Tubérculo: 3 cm por debajo de 2. Epífisis distal 9 meses • Punto de inserción clavo IM proximal a
línea articular 3. Tuberosidad 1 año
• Eminencia: tubérculos (espinas) tuberosidad tibial
medial y lateral tibial • Fx avulsión espina tibial de LCA
• Diáfisis: triangular en sección
transversal (infancia)
• Extremo distal: pilón (esponjoso) • Tubérculo de Gerdy en tibia proximal:
0 Superficie articular: pilón
o Punta distal: maléolo medial sitio de inserción de tracto iliotibial
(banda)
• Características de hueso largo • Incisura peronea: surco lateral para
• Extremo proximal: cabeza peroné
• El pilón es el techo y el maléolo medial
0 Cuello la pared medial de la mortaja del tobillo
• Diáfisis: cilindrica larga
• Extremo distal: maléolo lateral Primario: Diáfisis PERONÉ 20 años • El LCL y bíceps femoral se insertan en
18-22 años cabeza
7 sem.
fetales • El cuello tiene un surco para nervio
peroneo
Secundario 1-3 años
1. Epífisis proximal 4 años • El nervio puede dañarse en fx de peroné
2. Epífisis distal • Diáfisis usada para injerto libre

vascularizado
• El maléolo lateral es la pared lateral de la

mortaja del tobillo

2 88 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

o s t e o l o g ía • P ie rn a /ro d illa 9

Ligamento posterior de la cabeza del intercondílea posterior (origen
del ligamento cruzado posterior)
Ligamento
de la cabeza del perone intercondílea

Cóndilo lateral
Cara articular superior
(carilla lateral)

Área intercondílea anterior
(origen del ligamento
cruzado anterior)

ALINEACIÓN EXTREMIDAD INFERIOR

Definiciones

Eje anatómico Línea a lo largo del eje del fémur
del fémur
Línea a lo largo del eje de la tibia
Eje anatómico
de la tibia Línea entre centro de la cabeza
femoral y centro de escotadura
Eje mecánico intercondílea
del fémur
Línea entre centro de la rodilla y
Eje mecánico centro de mortaja del tobillo
de la tibia
Línea a lo largo de la cara inferior de
Eje de la rodilla ambos cóndilos femorales

Eje vertical Línea vertical perpendicular al suelo
Ángulo femoral distal Ángulo formado entre eje de la rodilla

lateral y eje femoral lateralmente
Ángulo tibial medial Ángulo formado entre eje de la rodilla

y eje tibial

Relaciones

Eje de la rodilla Paralelo al suelo y perpendicular al
eje vertical
Eje mecánico
del fémur Promedio de 6° respecto a eje
anatómico
Eje mecánico
de la tibia Aproximadamente 3° respecto a eje
vertical
Ángulo femoral distal
lateral Normalmente igual que el eje
anatómico de la tibia a menos que
Ángulo tibial proximal la tibia tenga deformidad
medial
81° respecto a eje anatómico femoral
87° respecto a eje mecánico femoral
87° respecto a eje mecánico tibial

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 289

P ie rn a /ro d illa • r a d io l o g ía

Radiografía AP de rodilla Radiografía lateral de rodilla

Cóndilo

femoral
lateral

lateral Meseta
Cabeza medial

Surco-
term i

Línea de Blumensaat

Radiografía de la escotadura Radiografía en sol naciente

Escotadura Carilla Cóndilo femoral
■intercondílea medial
rotuliana
lateral

Meseta Cóndilo Condilo
tibial “ femoral
lateral femoral
■A medial lateral

Espinas tibiales

RADIOGRAFÍA TÉCNICA HALLAZGOS APLICACIÓN CLÍNICA
RODILLA
AP Supino; rayo a 90° Compartimentos medial/lateral; Cóndilo femoral, meseta/espina
deformidad varo/valgo tibial, fx rótula, OCD, artrosis
Lateral Supino; 30° flexión (en carga)
Compartimento femororrotuliano
Axial/sol naciente Prono; flexión 115o; rayo en Fracturas, rotura tendón
rótula 15o cefálico Compartimento femororrotuliano cuádriceps/rotuliano
(carillas articulares rotulianas)
Túnel/escotadura Prono; 45° flexión; rayo caudal a Artritis femororrotuliana,
articulación de rodilla Cóndilos femorales posteriores, alineación anómala o inclinación
escotadura intercondílea, rotuliana
Merchant Supino; patas de mesa a 45°; eminencia tibial
rayo en articulación FR Fx/defecto osteocondral, fx
Compartimento femororrotuliano cóndilo femoral o eminencia
Rosenberg PA (carga); rodillas a 45° (carillas articulares rotulianas) tibial, AD/artrosis

Compartimentos medial/lateral Lesiones de superficie articular,
AD, inclinación a alineación
anómala

Artrosis región de carga
de cóndilos posteriores

2 90 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA


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