Flexión e x p lo r a c ió n f ís ic a • Hombro 3
y extensión
Abducción
Flexión
(elevación)
JO H N A.CRAICj^AD
i
S
! EXPLORACIÓN/ TÉCNICA APLICACIÓN CLÍNICA
OBSERVACIÓN
BALANCE ARTICULAR
I Flexión anterior Brazos desde el tronco hacia delante Normal 0-1607180°
oz Extensión
Brazos desde el tronco hacia atrás Normal 0-60°
5 Abducción
:Q Rotación interna Brazos desde el tronco hacia fuera Normal 0-1607180°
Se toca la espalda con el pulgar en dirección Normal a mitad de columna torácica (T7), compare
ascendente; indicar nivel ambos
Rotación externa 1. Codo en tronco, rotación lateral de antebrazos Normal 30-60°
iS 2. Abducción del brazo a 90° y rotación externa Rotación externa reducida en la capsulitis adhesiva
• Lesión del manguito de los rotadores: disminuye el BA anterior, se mantiene el BA posterior; capsulitis adhesiva: ambos
| disminuyen.
• Aumento de RE puede indicar una rotura del subescapular.
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO D E ANATOMÍA ORTO PÉD ICA 91
Hombro • e x p lo r a c ió n f ís ic a Rotación interna
Puede explorarse
con el brazo colocado-
pegado al cuerpo
o en abducción de 90°
EXPLORACIÓN/OBSERVACIÓN TÉCNICA APLICACIÓN CLÍNICA
NEUROVASCULAR
Sensitiva
Nervio supraclavicular (C4) Hombro cara superior/área clavicular El déficit indica lesión del nervio/raíz correspondiente
Nervio axilar (C5) Hombro, cara lateral El déficit indica lesión del nervio/raíz correspondiente
Nervio torácico (T2) Axila El déficit indica lesión del nervio/raíz correspondiente
Motora
Nervio accesorio (XI PC) Resistencia al encogimiento Debilidad = lesión del trapecio o del nervio
de los hombros correspondiente
Nervio supraescapular (C5-6) Resistencia a la abducción Debilidad = lesión del supraespinoso o nervio/raíz
Resistencia a la rotación externa Debilidad = lesión del infraespinoso o del nervio/raíz
Nervio axilar (C5) Resistencia a la abducción Debilidad = lesión del deltoides o del nervio/raíz
Resistencia a la rotación externa correspondiente
Debilidad = lesión del redondo menor o del nervio/
raíz
Nervio dorsal de la escápula (C5) Encogimiento de los hombros Debilidad = lesión del elevador de la escápula/
romboides o del nervio/raíz correspondiente
Nervio toracodorsal (C7-8) Resistencia a la aducción Debilidad = lesión del dorsal ancho o del nervio/raíz
Nervio pectoral lateral (C5-7) Resistencia a la aducción Debilidad = lesión del pectoral mayor o del nervio/
raíz
Nervio subescapular superior/ Resistencia a la rotación interna Debilidad = lesión del subescapular o del nervio/raíz
inferior (C5-6)
Nerviotorácico largo (C5-7) Prolongación/alcance escapular Debilidad = lesión del serrato anterior o del nervio/raíz
92 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
e x p lo r a c ió n f ís ic a • Hombro 3
EXPLORACIÓN TÉCNICA APLICACIÓN CLÍNICA/DX
MANIOBRAS ESPECIALES
Pinzamiento/manguito de los rotadores
Signo de pinzamiento Flexión anterior > 90° Dolor indica síndrome de pinzamiento
Prueba de Hawkins FA 90°; después Ri Dolor indica síndrome de pinzamiento
Vaciado de lata de Jobe/ Pronación de brazo, FA resistida en plano Dolor o debilidad indica rotura manguito de los
supraespinoso escapular rotadores (supraespinoso) (espesor parcial o total)
Brazo caído FA > 90°, intentar mantenerlo Incapacidad para mantener flexión (brazo cae) indica
rotura supraespinoso
Signo de defecto RE RE hombro, el paciente lo mantiene Incapacidad para mantener RE indica rotura infraespinoso
Soplador de cuerno RE resistida en ligera abducción Debilidad indica rotura del manguito de los rotadores
con afectación Infraespinoso
Separación Mano tras la espalda, empujar hacia atrás Debilidad indica rotura subescapular
Signo de defecto Separar mano de la espalda, el paciente Incapacidad para mantener mano separada de espalda
de separación la mantiene indica rotura subescapular
Presionar abdomen Mano sobre abdomen, empujar hacia Debilidad indica rotura subescapular
abdomen
Bíceps/rodete superior
Compresión activa (signo FA 90°, aducción 10°, flexión resistida; en Dolor con flexión resistida, más en pronación indica rotura
de O’Brien) pronación después en supinación SUP; también puede indicar patología articulación AC
Manivela Abducción 90°, carga axial, rotar Dolor indica rotura SLIP
Prueba de Speed Flexión resistida en plano escapular Dolor indica lesión o tendinitis del bíceps
Prueba de Yergason Codo a 90°, supinación resistida Dolor indica tendinitis del bíceps
Inestabilidad
Prueba de aprensión Abducción, rotación externa Dolor o aprensión indica inestabilidad anterior
Recolocación Abducción, RE, fuerza posterior sobre brazo Mejora dolor/aprensión indica inestabilidad anterior
Carga y desplazamiento Carga axial, traslación ant./post. Aumento de traslación indica inestabilidad anterior 0
posterior
Maniobra de sacudida Supinación, aducción, FA 90°, empujar Dolor/aprensión/traslación indica inestabilidad posterior
posteriormente
Surco Tirar hacia abajo del hombro en aducción Surco bajo lateral de acromion indica inestabilidad inferior
Otras
Aducción cuerpo en X Brazos en aducción a través del cuerpo Dolor AC indica patología articulación AC (p. ej., artrosis)
Prominencia escapular Empujar contra pared La prominencia de la escápula indica parálisis nerviosa
o debilidad muscular
Prueba de Adson Palpar pulso, rotar cuello Parestesia u hormigueo indicasíndrome de salidatorácica
Prueba de Wright
Extensión brazo, rotar cuello al lado Parestesia u hormigueo indica síndrome de salida
contrario torácica
Prueba de Spurling Flexión lateral/compresión axial cuello Reproducción de síntomas indica patología cervical
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 93
Hombro • MÚSCULOS: o r íg e n e s e in s e r c io n e s
Músculo deltoides
Músculo pectoral mayor
Ligamento costoclavicular
Ligamentos Ligamento
, tra idf¡0.
coracoclaviculares) .. r ., . Músculo esternohioideo
f Ligamento conoideo1
Orígenes musculares
Músculo trapecic Inserciones musculares
Uniones ligamentosas
Músculo deltoides Músculo
esternocleidomastoideo
Músculo supraespinoso Músculo deltoides Músculo pectoral mayor
un pequeño fascículo) Músculo -Músculo supraespinoso
redondo mayor
Vista posterior Músculo infraespinoso
•Músculo redondo menor
Uniones musculares
Orígenes Músculo tríceps braquial Músculo
Inserciones •(cabeza lateral) pectoral
lúsculo deltoides Músculo trapecio menor Músculo
omohioideo
Músculo deltoides,
Músculo bíceps Músculo ’
braquial (cabeza larga) tríceps
Músculo supraespinoso braquial
(cabeza
Músculo subescapular- larga)
Músculo coracobraquial' Músculo^
y subescapular /
Músculo bíceps braquial
(cabeza corta) Músculo serrato anterior
Surco bicipital
Vista anterior
Músculo pectoral mayor*
Músculo dorsal ancho
Músculo redondo mayor
Músculo deltoides-
APÓFISIS CORACOIDE TUBÉRCULO MAYOR HÚMERO PROXIMAL ESCÁPULA (ANTERIOR) ESCÁPULA (POSTERIOR)
ORÍGENES
Bíceps (CC) Subescapular Supraespinoso
Coracobraquial Tríceps braquial infraespinoso
Omohioideo Deltoides (espina/acromion)
Redondo mayor y menor
Dorsal ancho
INSERCIONES
Pectoral menor Supraespinoso Pectoral mayor Serrato anterior Trapecio (espina/acromion)
Infraespinoso Dorsal ancho Elevador escápula
Redondo menor Redondo mayor Romboides mayor y menor
• En la escápula se originan o insertan 17 músculos.
• Regla nemotécnica para inserciones en húmero proximal (de lateral a medial). «Sándwich PDR» (pectoral, dorsal, redondo
mayor).
9 4 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
m ú s c u lo s : p e r ie s c a p u la r e s • Hombro 3
Músculo semiespinoso de la cabeza ) No conectados con
Visión posterior Músculo esplenio de la cabeza í el miembro superior
Músculo espinosa de la vértebra C 7
Músculo
elevador de la escápula
Fascia
infraespinosa romboides menor
romboides mayor
supraespinoso
de la escápula
infraespinoso
redondo menor
redondo mayor
dorsal ancho
larga ) Musculo
( tríceps
!ateral) braquial
espinosa
la vértebra T I 2
Triángulo de auscultación
Ac rom ion Ligamento coracoacromial
Tendón del supraespinoso^ Apófisis coracoides
Arteria y nervio supraescapulares
Visión anterior Tubérculo mayor del húmero^
Tendón del subescapular. Ligamento transverso superior
de la escápula y escotadura
Tubérculo menor del húmero supraescapular
Vaina tendinosa ¡ntertubercular- •Tendón del pectoral
menor (cortado)
Arteria circunfleja humeral anterior- Tendones del bíceps
braquial (cabeza corta)
Tendón del bíceps braquial y del coracobraquial
(cabeza larga) (cortado)- (cortados)
Músculo subescapular
Nervio axilar y arteria Arteria subescapular
circunfleja humeral
posterior--------- Nervio subescapular
inferior (para el músculo
Espacio cuadrangular- redondo mayor)
Arteria circunfleja de la
Nervio radial escápula
■Arteria y nervio toracodorsales
Músculo í cabeza larga' (para el dorsal ancho)
bíceps <
braquial (Cabeza corta- Músculo subescapular
Músculo coracobraquial Músculo redondo mayor
Espacio triangul;
Músculo dorsal ancho
Trapecio C7-T12, apófisis Clavícula, acromion, Nervio Elevación y La debilidad da
espinosa rotación de la lugar a escápula
espina de la escápula craneal XI escápula alada lateral
Dorsal ancho T7-T12, cresta Húmero (surco Toracodorsal Aducción, Utilizado para
ilíaca intertubercular) extensión brazo, colgajo libre
Rl del húmero amplio
C1-C4, apófisis Superomedial Dorsal de la Eleva la escápula UneESup.
transversa escápula a la columna
escápula, C3-4
C7-T1, apófisis Une ESup.
Romboides menor espinosa Medial escápula (en la Dorsal de la Aducción de la a la columna
Romboides mayor escápula
T2-T5, apófisis columna) escápula Une ESup.
espinosa a la columna
Medial escápula Dorsal de la Aducción de la
escápula escápula
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 95
Hombro • m ú s c u lo s : m a n g u it o d e lo s r o t a d o r e s
Artpria y nervio supraescapulares
Visión posterior Escotadura espinoglenoidea
del infraespinoso (reflejado)
Ligamento escapular
transverso superior y articular del hombro
escotadura
deltoides (reflejado)
Músculo supraespinoso
(cortado) redondo menor
Espina de la
cuadrangular que da
Músculo paso al nervio axilar y la arteria
(cortado) circunfleja humeral posterior
Espacio triangular con arteria
circunfleja de la escápula cutáneo braquial
profunda al lateral superior
Músculo redondo mayor braquial profunda y
radial
visibles entre
lateral y
larga del músculo
tríceps braquial
ESPACIO/INTERVALO LIMITES ESTRUCTURAS
Espacio triangular Arteria circunfleja escapular
Espacio cuadrangular Redondo menor
Redondo mayor Nervio axilar
Intervalo triangular Tríceps (cabeza larga) Arteria circunfleja posterior
Arteria humeral
Redondo menor
Redondo mayor Nervio radial
Tríceps (cabeza larga) Arteria braquial profunda
Húmero (borde medial)
Redondo mayor
Tríceps (cabeza larga)
Tríceps (cabeza lateral)
MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN ACCIÓN COMENTARIO
Supraespinoso
Infraespinoso Fosa MANGUITO DE LOS ROTADORES Abducción, FA Atrapado en
supraespinosa estabilidad brazo pinzamiento, #1
Redondo menor (escápula) Tuberosidad mayor Supraescapular tendónde manguito
Subescapular de los rotadores roto
Deltoides (superior)
Redondo mayor
SupraescapularFosa infraespinosa Tuberosidad mayor RE del brazo, Debilidad RE: rotura
estabilidad del manguito de los
(escápula) (central) rotadores o lesión
del nervio SE en la
escotadura
AxilarRegión lateral de la Tuberosidad mayor RE del brazo, Rotura infrecuente del
estabilidad manguito de los
escápula (inferior) rotadores
Fosa subescapular Tuberosidad Subescapular Rl, aducción del En riesgo con
(escápula) menor superior e inferior brazo, estabilidad abordaje anterior
Clavícula, Húmero OTROS Abducción brazo Atrofia; lesión nervio
acromion, espina (tuberosidad axilar
de la escápula deltoidea) Axilar
Rl, aducción brazo Protege nervio radial
Ángulo inferior de Húmero (surco Subescapularbajo en abordaje posterior
la escápula intertubercular)
9 6 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
Sección parasagital oblicua de la axila m ú s c u lo s : d e l t o p e c t o r a l • Hombro 3
M ú sc u lo ' omohioideo
( Cordón lateral subclavio y fascia
Plexo braquial< Cordón Ligamento costocoracoideo
( Cordón Arteria toracoacromial y vena cefálica
Membrana costocoracoidea
Músculo supraespinoso
pectoral lateral
E s c áp u la j y vena axilares
Músculo pectoral mayor y fascia
pectoral menor y fascia
Músculo pectoral medial
Músculo redondo menor Ligamento suspensorio de la axila
Músculo redondo mayor axilar (fenestrada)
Músculo dorsal ancho
L1, , , .. . ( Centrales
Nodulos linfáticos )
axilares ) Pectorales
Visión anterior Músculo trapecio
Acromion- Músculo omohioideo y
Triángulo deltopectoral lámina de revestimiento
de la fascia cervical profunda
Músculo deltoides-
Rama deltoidea de la- Músculo
arteria toracoacromial esternocleidomastoideo
' Clavícula
Vena cefálica
Músculo í Cabeza larga- •Cabeza Músculo
bíceps c la v ic u la r • pectoral
braquial [ Cabeza corta
Músculo tríceps braquial ■Cabeza mayor
(cabeza lateral) esternocostal
Músculo dorsal ancho-
■Porción
Músculo serrato anterior- abdominal
Músculo oblicuo externo-
■Esternón
6 .° cartílago costal
•Lámina anterior de la vaina
del recto del abdomen
Deltoides Clavícula, Húmero Axilar Abducción del brazo Atrofia: lesión del
acromion, espina (tuberosidad nervio axilar
de la escápula deltoldea)
Pectoral mayor 1. Clavícula Húmero (surco Pectoral lateral Aducción del brazo, Rl Puede romperse al
2. Esternón intertubercular)
medial del húmero levantar pesos
Pectoral menor 3.a-5.acostillas Apófisis coracoides Pectoral medial Estabilización de la Divide la arteria axilar
en 3 porciones
(escápula) escápula
Serrato anterior 1.a-8.acostillas Escápula (borde Torácico largo Mantiene la escápula Escápula alada por
(lateral) anteromedlal) sobre la parrilla parálisis
costal
Subclavio 1.a costilla Clavícula (borde Nervio a Hace descender la Protege vasos
(y cartílago inferior/tercio subclavio clavícula subclavios
costal) medio)
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 97
Hombro • n e r v io s 5 raíces
Nota: se muestra la composición Contribución de C4
más común. El plexo prefijado
tiene una amplia contribución
de C4, aunque falta T I . En el plexo
posfijado falta C5, pero
interviene T2.
Nervio musculocutáneo Contribución de T2
(C5, 6, 7). •Para los músculos largo
del cuello y escalenos
Nervio axilar (C5, 6)- (C5, 6, 7, 8)
Nervio radial (C5, 6, 7, 8, TI)- .er nervio intercostal
Nervio mediano (C5, 6, 7, 8, T I)'
VNiervio cutáneo lbraquiali mejd.iail m(TI), — — N. ervio torácico
Ñervio cutáneo antebraquial medial (C8, T1) ar§ ° ' ' ' '
Nervio cubital (C7, 8, T I )■— NERVIOS CRANEALES
Nervio subescapular inferior (C5, 6 )'
Espinal (NC11): discurre sobre elevador escápula
Nervio toracodorsal (subescapular/
medio) (C6, 7, 8) Sensitivo: Ninguno
Nervio subescapular superior (C5, 6) Motor: Trapecio
Contribución inconstante Esternocleidomastoideo
Visión anterior (palmar) PLEXO CERVICAL
Nervios Supraclavicular (C2-C3): 3 partes: anterior, medio, posterior
supraclavicu lares (del
plexo cervical - C3, 4) - Sensitivo: sobre trapecio, clavícula, deltoides (región superior
hombro)
Nervio axilar
Nervio cutáneo Motor: Ninguno
braquial lateral
superior (C5, 6) - PLEXO BRAQUIAL
Nervio radial ft Raíces
Nervio cutáneo
braquial lateral Escapular dorsal (C3-C5): perfora el escaleno medio, en
inferior (C5, 6) profundidad a elevador escápula
w Nervio intercostobraquial Sensitivo: Ninguno
JO H N A .C R A I^ _ (T2) y cutáneo braquial Motor: Elevador escápula
medial (C8, T1, 2)
Romboides mayor y menor
Torácico largo (C5-C7): discurre sobre superficie anterior de
serrato anterior con la arteria torácica lateral
Sensitivo: Ninguno
Motor: Serrato anterior
Tronco superior
Supraescapular (C5-C6): bajo el ligamento en escotadura
supraescapular, inerva supraespinoso, después a través de
escotadura espinoglenoidea (donde puede quedar comprimido)
hasta fosa infraespinosa (inerva infraespinoso)
Sensitivo: Cápsula articular hombro
Motor: Supraespinoso
Infraespinoso
Nervio para subclavio (C5-C6): desciende posterior a la clavícula
Sensitivo: Ninguno
Motor: Subclavio
9 8 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
n e r v io s • Hombro 3
Nervio dorsal de Músculo Nervio supraescapular (C5, 6)
la escápula
Músculo elevador Músculo deltoides
Músculo Músculo redondo menor
Músculo Nervio axilar (C5, 6)
(en espacio cuadrangular)
Nervio cutáneo braquial
lateral superior
Nervio radial
(C5, 6, 7, 8, TI)
(en espacio triangular)
Contribución inconstante
Músculo
Músculo redondo mayor \v
Nervio subescapular inferior (C5, JO H N A .C R A I^ -
PLEXO BRAQUIAL Visión posterior (dorsal)
--Nervios supraclaviculares
Cordón lateral (del plexo cervical - C3, 4)
P ectoral lateral (C5-C7): denominado por el cordón, discurre Nervio axilar
medial al nervio pectoral medial con la arteria pectoral —Nervio cutáneo
Sensitivo: Ninguno braquial lateral
Motor: Pectoral mayor (porción clavicular) superior (C5, 6)
Pectoral menor (por una rama para el nervio pectoral Nervio radial
medial) ~ Nervio cutáneo braquial
Raíz lateral para nervio mediano posterior (C5, 6, 7, 8)
-•Nervio cutáneo braquial
Cordón medial
lateral inferior
P ectoral medial (C5-C7): denominado por el cordón, lateral al
nervio pectoral lateral Nervio intercostobraquial
(T2) y cutáneo braquial
Sensitivo: Ninguno medial (C8, T1, 2)
Motor: Pectoral menor
Pectoral mayor (porción esternal)
Raíz medial para nervio mediano
Cordón posterior
Subescapular superior (C5-C6)
i Sensitivo: Ninguno
Motor: Subescapular superior
S
Toracodorsal (C7-C8): discurre con la arteria toracodorsal en
! profundidad al músculo dorsal ancho
Sensitivo: Ninguno
Motor: Dorsal ancho
Subescapular m ierior (C5-C6)
Sensitivo: Ninguno
oz Motor: Subescapular inferior
Redondo mayor
5 A x ila r (C5-C6): directamente inferior a cápsula articular, discurre
:Q posterior con arteria humeral circunfleja posterior a través de
espacio cuadrangular, después gira anteriormente unos 5 cm
distal a acromion. Puede dañarse en luxaciones glenohumerales y
abordajes quirúrgicos laterales
iS Sensitivo: Región proximal lateral brazo por nervio cutáneo lateral
superior
| Motor: Deltoides por rama profunda
© Redondo menor por rama superficial
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 99
Hombro • e s t r u c t u r a s v a s c u lo n e r v io s a s
Tendón del pectoral menor (cortado) Arteria toracoacromial Músculo Arteria y nervio supraescapulares
Apófisis coracoides Arteria y nervio dorsales
\ Rama acromial trapecio/ de la escápula
Arteria transversa cervical
\ \ Rama deltoidea / .Músculo
escaleno anterior
Ac rom ion \ \ \ Rama clavicular / Músculo
Vena cefálica> esternocleidomastoideo
\ \ \ \ Rama pectoral /
■Nervio
, \ \ \ \ \ Arteria axilar / frénico
-Músculo
Nervio musculocutáneo \ \\ \ \ l C la v íc u la I.
Arteria circunfleja humeral anterior, \ \\ \ \ 1 y músculo /I
\ \\ \ \ l subclavio /I
Nervio axilar y arteria circunfleja (cortados) \U
humeral posterior \ \ \\ \ \ 1
Músculo pectoral mayor (cortado)
Músculo coracobraquial
Músculo deltoides.
Músculo bíceps braquial
Nervio
musculocutáneo
Músculo / a
braquial I
Nervio cubital
Arteria \ \1 Nervio cutáneo'
braquial 1 I braquial medial
profunda \ 1 N e rv io
Nervio I intercostobraquial i
radial 1 Arteria circunfleja'
Músculo tríceps de la escápula
braquial Nervio sub
Venas braquiales escapular inferior . Arteria
Nervio cubital Músculo redondo mayor
costilla
Nervio mediano Arteria subescapular I Plexo braquial
Arteria braqui M úsculo dorsal ancho Arteria torácica superior
Nervio cutáneo Arteria y nervio toracodorsales Nervio pectoral lateral
Ñervio pectoral medial
antebraquial medial Nervio subescapular superior
Vena basílica Músculo serrato anterior
Arteria torácica lateral y nervio torácico largó
Músculo pectoral menor (cortado)
PLEXO BRAQUIAL
• El plexo («red») braquial («brazo») es un conjunto de nervios entrelazados que inervan el hombro y la extremidad superior.
• Procede de los ramos anteriores de C5-T1 (variaciones: C4 [prefijo], T2 [posfijo]).
• Subdivisiones: raíces (ramos), troncos, divisiones, cordones, ramas.
• Las raíces salen entre los músculos escalenos anterior y medio y discurren con la arteria subclavia en la vaina axilar.
• Las raíces y los troncos son supraciaviculares. De las raíces salen 2 nervios y de los troncos (superior) 2 nervios.
• Las divisiones están bajo (posterior a) la clavícula. Las divisiones anteriores inervan los flexores. Las posteriores Inervan los
extensores.
• Los cordones y las ramas son infraclaviculares. Los cordones se denominan según su relación con la arteria axilar.
• Las ramas terminales de los cordones son nervios periféricos para la reglón del hombro y la extremidad superior.
• La lesión del plexo puede ser parcial o completa. Las lesiones afectan a todos los nervios distales a la lesión (p. ej., parálisis de
Erb: C5-C6).
100 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
Visión anterior ARTERIAS • Hombro 3
Arteria transversa del cuello-^
Arteria supraescapular—. •Arteria cervical ascendente
•Arteria tiroidea inferior
Arteria dorsal de la escápula— •Tronco tirocervical
■Arteria subclavia
Arteria circunflej;
humeral anterior •Músculo escaleno anterior
•Arteria torácica superior
Arteria braquial-
Arteria toracodorsal- ^ --- Arteria toracoacromial
Arteria torácica lateral Rama clavicular
Rama acromial
Arteria dorsal de la escápul; Rama deltoidea
Músculo supraespinoso (cortado Rama pectoral
Ligamento transverso- 1, 2, 3 indican las
superior de la escápula y porciones 1.a, 2.ay 3.a
escotadura supraescapular de la arteria axilar
^ Músculo infraespinoso (cortado)-
Músculo redondo menor (cortado)- Arteria supraescapular
Visión posterior •Rama acromial de la
arteria toracoacromial
Rama infraespinosa
de la arteria supraescapular
•Arteria circunfleja humeral
posterior (en el espacio
cuadrangular) y ramas
ascendente y descendente
Arteria circunfleja de la escápula
TRAYECTO RAMAS COMENTARIO/IRRIGACIÓN
ARTERIA SUBCLAVIA
Nace de la aorta (1) o Tronco tirocervical Otras 3 ramas en el cuello
del tronco Arteria supraescapular Discurre sobre el ligamento escapular transverso para los
braquiocefálico (D)
entre músculos Rama infraespinosa músculos del manguito de los rotadores
Discurre alrededor de escotadura espinoglenoidea con nervio
i escalenos anterior y Escapular dorsal
medio con el plexo supraescapular
¡8 braquial. Divide alrededor del músculo elevador escápula
ARTERIA AXILAR
!
Continuación de arteria I. Torácica superior Para músculos serrato anterior y pectoral
subclavia al pasar la II. Toracoacromial Tiene 4 ramas
1.acostilla. Atraviesa Rama clavicular Puede lesionarse en fractura de clavícula o cirugía
la axila hasta el brazo Rama acromial Con ligamento CA, en riesgo durante descompresión subacromial
I y se convierte en Rama deltoidea Con vena cefálica, en riesgo en abordaje deltopectoral
Rama pectoral Discurre con nervio pectoral lateral
¿o arteria braquial en el Torácica lateral Discurre con nervio torácico largo para serrato anterior
borde inferior del
5 músculo redondo III. Subescapular Tiene 2 ramas principales
:Q mayor. Escapular circunfleja Posterior en espacio triangular
Toracodorsal Discurre con nervio toracodorsal. Utilizada para colgajo libre
Humeral circunfleja anterior Irrigación principal de cabeza humeral (por rama ascendente)
Rama ascendente Lesión (p. ej., fx cuello anatómico) produce osteonecrosis
iS Arteria arqueada Irriga la mayor parte de la cabeza humeral, también tubérculos
Humeral circunfleja posterior En espacio cuadrangular con nervio axilar
,a| La arteria axilar queda dividida en 3 partes por los bordes del músculo pectoral menor (1 proximal, 2.a posterior, 3.adistal).
La primera parte (I) tiene 1 rama, la 2.aparte (II) 2 ramas, la 3.aparte (III) 3 ramas.
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO D E ANATOMÍA ORTO PÉD ICA 101
Hombro • p a t o lo g ía
Capsulistis adhesiva
Adherencias de la cápsula
periférica al cartílago
articular distal-
Adherencias que
obliteran el pliegue
axilar de la cápsula-
Corte coronal del hombro con adherencias entre la Artrografía anteroposterior de un hombro normal (izquierda). Se
cápsula y la periferia de la cabeza humeral. ve el pliegue axilar y la vaina del bíceps braquial. Volumen
capsular normal. Artrografía anteroposterior de un hombro
congelado (derecha). Capacidad articular reducida. No se ve el
pliegue axilar ni la vaina del bíceps braquial.
Radiografía A P del hombro con los cambios característicos de artrosis de hombro
con pinzamiento de las articulaciones y formación de osteofitos prominentes en
la región inferior de la cabeza humeral.
Artritis glenohumeral
DESCRIPCIÓN a y EF INVESTIGACIÓN TRATAMIENTO
CAPSULITIS ADHESIVA («HOMBRO CONGELADO»)
• Inflamación sinovial que A: dolor, rigidez +/- RX: serie de hombro: normal • Fisioterapia (ADM activa y
provoca fibrosis capsular antecedentes (DM, por lo general pasiva suave) y control del
(engrasamiento) y tiroides), traumatismo, dolor (6+ meses)
disminución espacio articular inmovilización Artrografía: disminución
(sobre todo fondo de saco) volumen capsular • Lisis artroscópica de
EF: disminución ADM pasiva adherencias en casos
• 3 estadios: dolor, rigidez y Y activa resistentes al tratamiento
remisión/«descongelación»
ARTROSIS ACROMIOCLAVICULAR
• Degeneración articulaciónAC A: dolor +/- crujido RX: pinzamiento/osteofitos AC • Reposo, modificación
• Asociada a traumatismo EF: hipersensibilidad AAC, RM: innecesaria por lo actividad
previo, uso repetitivo, dolor aducción delante general; edema y cambios • Inyección corticosteroide
tendinopatía manguito de los cuerpo, +/- inestabilidad degenerativos • Resección clavicular distal
rotadores mínima
• Osteólisis en levantadores abierta o artroscópica
de pesas (Mumford)
ARTRITIS (GLENOHUMERAL)
• Artrosis #1, también AR A: habitualmente anciano, RX: pinzamiento articular, • AINE, fisioterapia
• Puede ser postraumática dolor, rigidez, osteofitos • Inyección corticosteroide
+/- traumatismo antiguo • Artroplastia hombro parcial
(p. ej., fx), 2.aa rotura MR o RM: para evaluación de
2.aa cirugía (p. ej., Puddi- EF: disminución ADM, manguito de los rotadores si o total
Platt) +/- atrofia, crepitación indicada
TENDINITIS DEL BÍCEPS
• Asociada a pinzamiento, rotura A: dolor, +/- resalte RX: normal a menudo • Fisioterapia
MR (sobre todo subescapular), EF: hipersensibilidad bíceps, RM: evaluación de rotura • Inyección corticosteroide
y subluxación tendinosa (lesión • Tenodesis o tenotomía
polea bíceps) + pruebas Speed y
Yergason
ROTURA TENDÓN BÍCEPS (PROXIMAL)
• Habitualmente persona A: dolor y deformidad RX: habitualmente normal • Fisioterapia. Paciente tiene
mayor EF: deformidad en «brazo de RM: innecesaria en general, debilidad residual para
supinación
• A menudo rotura Popeye», debilidad para muestra rotura
degenerativa supinación • Considerar tenodesis (sobre
todo en paciente joven/
• Asociada a pinzamiento y activo)
rotura MR
102 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
PATOLOGÍA • Hombro 3
Pinzamiento externo
La abducción del brazo produce pinzamiento repetido
del tubérculo mayor del húmero contra el acromion,
que provoca degeneración e inflamación del tendón
supraespinoso, inflamación secundaria de la bolsa y
dolor en abducción del brazo. La acumulación de
calcio en el tendón degenerado produce elevación
que empeora la inflamación y el dolor.
Rotura del manguito de los rotadores
del
bíceps braquial
infraespinoso
supraespinoso
Rotura aguda (visión superior). A menudo asociada La comunicación entre la articulación
a rotura paralela a las fibras tendinosas. del hombro y la bolsa subdeltoidea
es patognomónica de rotura
Rotura retraída, como se observa
habitualmente durante la cirugía.
i DESCRIPCIÓN A y EF INVESTIGACIÓN TRATAMIENTO
S PINZAMIENTO EXTERNO (SALIDA)
• Manguito de los rotadores y A: dolor actividades por RX: proyección de salida: • AINE, modificación actividad
! bolsa atrapados entre
encima de cabeza, buscar acromion en gancho • Fisioterapia (fortalecimiento
acromion y tubérculo mayor elevación, etc. (tipo 2,3) o espolón manguito de los rotadores)
• Desde bursitis a EF: signo/prueba Neer +, RM: mejor estudio de imagen • Inyección esteroide
tendinopatía a rotura MR prueba Hawkins + para evaluar posible rotura subacromial
espesor parcial o total MR: firme +/- dolor MR • Descompresión subacromial
I
oz ROTURA MANGUITO DE LOS ROTADORES
• Crónica: asociada a A: dolor por encima cabeza y RX: puede mostrar Ca++en • Modificación actividad, AINE
5 pinzamiento (habitualmente nocturno, +/- debilidad • FT: ADM, fortalecimiento,
:Q en lado de bolsa) tendón, osteofitos o
MR, estabilización escapular
EF: dolor +/- debilidad: elevación cabeza humeral
• Aguda: lanzadores (lado o SE: FA, + lata vacía RM: excelente para ver • Quirúrgico
articular) o tras luxación o IE: RE, + soplar cuerno rotura manguito; medio de o Rotura parcial:
(> 40 años) o Subescapular: Rl, + contraste muestra descompresión SA y
iS • Supraespinoso #1 separación, + presión comunicación entre desbridamiento o
• Graduado por tamaño: abdomen, aumento RE articulación y espacio reparación manguito
| < 3 cm, 3-5 cm, > 5 cm o subacromial ° Rotura completa:
© # tendones afectados reparación MR
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 103
Hombro • p a t o lo g ía
Rotura
inferior/anterior)
Ligamento glenohumeral'
medio e inferior Les¡ón de Bankart
DESCRIPCIÓN A y EF INVESTIGACIÓN TRATAMIENTO
INESTABILIDAD GLENOHUMERAL
«TUBS»
• Consecuencia de luxación (Trauma) A: luxación, dolor e RX: proyecciónWest Point • Fisioterapia (fortalecimiento
• Unilateral habitualmente inestabilidad recurrente TC: lesiones de glenoides manguito de los rotadores) y
• Rotura rodete (lesión Bankart) por Artrografía RM: detecta ADM
EF: + aprensión y
luxación reducción, + carga rotura rodete; puede • Reparación de Bankart con
• Indicada cirugía (Surgery) a menudo y desplazamiento (una mostrar aumento fruncido capsular (abierto o
dirección), + sacudida volumen capsular artroscópico)
(por tasa de recidiva del 90%) (lesión posterior)
«AMBRI»
• Atraumática (sin luxación) A: dolor (por aumento de RX: buscar avulsión • Fisioterapia ampliada
• Multidireccional (anterior, Inferior, movilidad articular) RM: a menudo innecesaria (fortalecimiento manguito de
los rotadores)
posterior) EF: + carga y en ausencia de
• Bilateral (un lado suele estar peor) desplazamiento traumatismo; rodete • Desplazamiento capsular
• Responde a Rehabilitación (habitualmente anterior normal en AMBRI inferior abierto o fruncido
• Puede ser útil desplazamiento y posterior), + signo capsular artroscópico (hasta
del surco 270°)
capsular Inferior
ROTURA PECTORAL MAYOR
• Lesión infrecuente, habitualmente A: dolor agudo RX: buscar avulsión • Indicada reparación
pacientes jóvenes EF: deformidad axila, RM: puede evaluar inmediata
• Más frecuentes en levantadores de aumenta con aducción retracción tendón • Reparación diferida
peso controvertida
• Contracción excéntrica máxima • Tratamiento conservador
logra resultados
satisfactorios
ESCÁPULA ALADA
• Medial: debilidad serrato anterior A: debilidad RX: normal habitualmente • Observación (1-2 años)
2.aa parálisis nervio torácico largo EF: prominencia de la EMG/ECN: confirma • Casos persistentes:
• Lateral: debilidad trapecio 2.aa escápula visto desde la parálisis nerviosa Medial: transferencia
parálisis nervio accesorio (NC11) espalda pectoral mayor
Lateral: transferencia
elevador escápula
ROTURA SUPERIOR RODETE (LESIÓN SLAP)
• Rotura región superior de rodete A: dolor +/- crujido, RX: habitualmente normal • Reposo, modificación
(Superior Labrum)(anclaje bíceps) debilidad, etc. Artrografía RM: más actividad, fisioterapia
de Anterior a Posterior (SLAP)
EF: prueba O’Brien +, sensible para roturas del • Desbridamiento o reparación
• Crónica (con RMR) o aguda (carga prueba manivela+, rodete región superior rodete o
sobre brazo extendido) +/- arco de movilidad tenodesis del bíceps según
doloroso tipo de lesión (l-VII)
• 7 tipos según la extensión de la rotura
SÍNDROME DEL DESFILADERO TORÁCICO
• Compresión estructura A: síntomas inespecíficos: RX: hombro: normal • Modificación actividad
vasculonerviosa (arteria, vena, plexo dolory adormecimiento/ Columna cervical: buscar • FT y entrenamiento postural
braquial) en el cuello por 1 acostilla frialdad • Pocas veces indicada
y músculos escalenos costilla cervical
EF: prueba Adson +, RXT: descartar masa resección costilla (sobre
• Asociada también a costilla cervical prueba Wright +, todo costilla cervical) o
pulsos débiles pulmonar apófisis transversa
EMG: plexo braquial
104 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
p a t o lo g í a p e d iá t r ic a • Hombro 3
Deformidad de Sprengel
s Niña con elevación congénita de la escápula izquierda.
^ Observe el cuello corto en el mismo lado y la tendencia
g al tortícolis.
8 EVALUACIÓN TRATAMIENTO
■§
DEFORMIDAD DE SPRENGEL • Mínima: observación
o • Sintomática: resección hueso
A: los padres notan cuello/escápula
<2 DESCRIPCIÓN anormal omovertebral, desplazamiento distal de
escápula con transferencia muscular,
§ EF: cuello corto/ancho; a menudo ADM +/- osteotomía clavícula para proteger
limitada (sobre todo abducción) plexo braquial
t • Escápula pequeña (hipoplásica) no
RX: buscar hueso omovertebral
§ descendida. Hueso omovertebral
lit conecta columna cervical (apófisis
£ espinosa) y escápula
Cu • Asociada a síndrome de Klippel-Feil,
escoliosis, nefropatía
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 105
Hombro • a b o r d a j e s q u i r ú r g ic o s
Abordaje deltopectoral para la articulación del hombro
Subescapular (dividido) Apófisis coracoides
conjunto
Cápsula articular
Superficie
de la cabeza humeral
Deltoides Deltoides
Bíceps braquial
(porción
Bíceps braquial
(porción
Arteria
humeral
Tendón
mayor (retraído)
Vena
Tendón subescapular
Cápsula articular anterior
USOS PLANO INTERNERVIOSO RIESGOS COMENTARIO
ABORDAJE ANTERIOR (DELTOPECTORAL) • En este abordaje hay que
abrir y reparar el
• Reparación abierta rodete o • Deltoides [axilar] • N. musculocutáneo (con subescapular
manguito de los rotadores • Pectoral mayor [nervios tracción forzada de tendón
(sobre todo subescapular) conjunto) • 3 vasos discurren por el
pectorales medial y lateral] borde inferior del
• Artroplastia (parcial o total) • Vena cefálica subescapular; puede ser
• Fracturas húmero proximal • Nervio axilar necesaria la ligadura
• Aducción/RE protege
n. axilar
COMPLICACIONES: rotura subescapular; neurapraxia (nervio musculocutáneo o axilar).
106 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
a b o r d a je s q u i r ú r g i c o s • Hombro
NPortal anterosuperior> Acromion (ángulo posterolateral)
Portal de Wilmington
Portal anteroinferior-
^Portal posterior
8 PORTAL POSICIÓN RIESGOS COMENTARIO
! PORTALES ARTROSCÓPICOS Portal principal de visión
Posterior 2 cm por debajo, 1 cm medial a Cápsula/rodete posterior Usado a menudo para
ángulo posterolateral de instrumental
| Anterosuperior acromion (en «punto blando»)
Entra justo por encima tendón
z0 Ambos portales anteriores están Ligamento y/o arteria subescapular
entre articulación AC y coracoacromial
Anteroinferior coracoides lateral Ver MR y acromion
Útil para reparar MR y rodete
En intervalo rotador Nervio musculocutáneo
Vista anterior de glenoides
Lateral 2 cm distal a borde acromial Nervio axilar (5 cm distal)
Portal seguro
& Wilmington 1 cm anterior, 1 cm distal a
ángulo acromial posterolateral Manguito de los rotadores
1 Neviaser (supraespinoso) Posterior a articulación AC en
surco
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 107
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Anatomía topográfica CAPÍTULO 4
Osteología
Radiología Brazo
T ra u m a tis m o
Articulaciones 110
Otras estructuras 111
Procedimientos menores 113
A n a m n e s is 114
Exploración física 119
Orígenes e inserciones 121
M ú sc u lo s
Nervios + uuu
Arterias
Patología 122
Patología pediátrica 123
Abordajes quirúrgicos 124
127
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 128
131
133
134
136
137
Brazo • a n a t o m í a t o p o g r á f i c a
Visión anterior
ESTRUCTURA APLICACIÓN CLÍNICA
Tríceps Puede palparse en la región posterior del brazo. La rotura/avulsión tendinosa puede palparse justo
Bíceps proximal al olécranon.
Fosa cubital Puede palparse en la región anterior del brazo.
Epicóndilo lateral Puede palparse en tendón del bíceps. Si está roto no es posible palparlo.
Epicóndilo medial Origen común de los extensores. Hipersensibilidad en epicondilitis lateral («codo de tenista»).
Olécranon Origen común de los flexores. Hipersensibilidad en epicondilitis medial («codo de golfista»).
Cabeza radial Extremo proximal del cúbito. La hipersensibilidad puede indicar fractura.
Extremo proximal del radio. La hipersensibilidad puede indicar fractura.
110 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
o s t e o l o g ía • Brazo
Ángulo del acromion Ac rom ion
Tubérculo
supraglenoideo-
Cuello anatómico-
Tubérculo mayor-
Tubérculo menor
Cuello quirúrgico
Surco Cavidad quirúrgico
¡ntertubercular— glenoidea infraglenoideo
de la escá[ deltoidea
Cresta del
tubérculo mayor- Cabeza del nervio radial
del húmero Cresta supracondílea
Cresta del
tubérculo menor' Húmero Cresta supracondílea
Tuberosidad deltoidea- olécranon
lateral
Cresta
supracondílea medial». del nervio cubital
Visión posterior
Cresta '
supracondílea lateral
J n l( Medial\^ ■-Fosa coronoidea
Epicóndilo medial
( Lateral^.
•Tróclea
Epicóndilo-
lateral
Visión anterior
CARACTERÍSTICAS OSIFICACIÓN FUSIÓN COMENTARIOS
HÚMERO
• Hueso largo cilindrico Primaria 6-7 sem. fetales Nacimiento • Capacidad de remodelación limitada en fx
• Tuberosidad Diáfisis 14-18 años distales
Nacimiento
deltoidea Secundaria 1-4 años 12-17 años • Deltoides como fuerza deformante en fracturas
• Surco espiral: nervio Proximal (3): diafisarias
Cabeza 1 año
radial desciende en Tuberosidades 5 años • Nervio radial puede quedar atrapado en fracturas
este surco Distal (4):
• Cóndilo lateral Cóndilo 7 años tercio distal diáfisis humeral (fx Holstein-Lewls)
o Cóndilo humeral 11 años • Fx cóndilo lateral frecuente en infancia
humeral • Cóndilo humeral alineado con la cabeza radial en
(capitellum) Epicóndilo
(articular) radiografía
° Epicóndilo lateral medial • Epicóndilo lateral: origen masa extensora y LCL
• Cóndilo medial Tróclea • Apófisis supracondílea presente en 5%:
o Tróclea (articular) Epicóndilo
o Epicóndilo medial ligamento Struthers puede comprimir nervio
o Túnel cubital lateral mediano
• Olécranon y fosa • Epicóndilo medial: origen masa flexora y LCM
coronoidea • Nervio cubital discurre posterior a epicóndilo
medial
• Fosas llenas de grasa; pueden desplazarse en fx,
con signo radiológico de «almohadilla grasa»
Regla nemotécnica del orden de osificación del codo: CRMTOL; puede utilizarse para determinar la edad del paciente.
NETTER. ATLAS PRÁCTICO D E ANATOMÍA ORTO PÉD ICA 111
Brazo • o s t e o l o g í a
Codo derecho -Humero Humero-
( Medial^ Cresta
Cóndilo { Lateral supracondílea medial
Cresta
supracondílea lateral ' Fosa Fosa del
Fosa radial' coronoidea olécranon. Epicóndilo
.lateral
' Epicóndilo medial /
Epicóndilo lateral Tróclea ■Olécranon
Cóndilo humeral- •Cabeza
SÉ.— Apófisis -Cuello
Cuello- -Tuberosidad
f coronoides Surco del ^
nervio cubital
^•Escotadura radial del cúbito
Tuberosidad- ''--Tuberosidad
■Cúbito
Cúbito— Radio
En extensión: visión anterior En extensión: visión posterior
En extensión: visión lateral En extensión: visión medial
Húmero Húmero.
Epicóndilo lateral
Epicóndilo lateral
/ Cóndilo humeral
I ¡ Cabeza Cóndilo humeral
/ j Cuello Tróclea I
I I I Tuberosidad
Cabeza \1
Cuello.. N\ . \ 1
Tuberosidad,
■Radio-
" C ú b ito Tuberosidad
(sigmoidea mayor) / Cresta supinadora Apófisis coronoides
radial \ del cúbito Escotadura (sigmoidea
Apófisis coronoides [ mayor) troclear
Escotadura troclear j
Olécranon / Olécranon
En flexión de 90°: visión lateral En flexión de 90°: visión medial
CARACTERÍSTICAS OSIFICACIÓN FUSIÓN COMENTARIOS
RADIO PROXIMAL
• Cabeza y tisis radial, son Secundario 2-3 años 16-18 años • Porción anterolateral cabeza radial con menos
intraarticulares Cabeza hueso subcondral y más vulnerable a fractura
• Cuello radial: angulado • La cabeza radial siempre debe estar alineada con
10-15° el cóndilo humeral
• Tuberosidad: inserción bíceps • La tuberosidad apunta a cubital en supinación
CÚBITO PROXIMAL
• Olécranon Secundario 16-20 años • Articula con tróclea, parte de escotadura troclear
• Apófisis coronoides Olécranon 9 años • Coronoides aporta estabilidad anterior e inserción
• Cresta supinadora LCM
• Ligamento colateral cubital lateral (LCCL) inserta
• Tuberosidad cubital
• Escotadura troclear sigmoide en cresta supinadora
• Braquial inserta en tuberosidad cubital
• Escotadura radial sigmoide • Escotadura troclear sigmoide: olécranon y
coronoides
• Escotadura radial sigmoide: articula con CR
112 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
olecraniana H
Ep icón dilo r a d io l o g ía • Brazo
lateral
Apófisis
humeral coronoides
radial Radiografía lateral de codo
Tuberosidad-
radial
Radiografía AP de codo
.Epicóndilo
medial
-Tróclea _ _ _ _ _ — - 6 -Fosa
—Apófisis ■ —Tróclea
coronoides ■ —Cúbito
proximal
----------- 3cCabbeza— i
radial
Radiografía oblicua de codo 11
TC coronal de codo
RADIOGRAFÍA TÉCNICA HALLAZGOS APLICACIÓN CLÍNICA
6 Anteroposterior
* Codo extendido, haz Articulación codo, húmero distal, Fracturas, luxaciones, artritis/AD,
8 Lateral perpendicular a la placa radio y cúbito proximal apófisis supracondílea
s
Ü Codo flexionado 90°, haz de Articulación codo, almohadillas Fracturas (sobre todo infantiles:
lateral a la cabeza radial grasas (grasa desplazada por almohadillas grasas, línea
Oblicua hematoma de fractura) humeral anterior), AD
8 (osteofitos)
•S Humerorradial Codo extendido, rotado 30° Alineación y posición de huesos
zO Fx poco llamativas (cabeza radial,
< Lateral, haz 45° respecto a codo Aísla cóndilo humeral/cabeza fx oculta)
2 radial
S TC Fx: cabeza radial, cóndilo
OTROS ESTUDIOS DE IMAGEN humeral, coronoides
RM
Axial, coronal y sagital Congruencia articular, Fracturas (sobre todo coronoides,
Si Gammagrafía consolidación ósea, alineación fx intraarticular conminuta)
osea osea
Rotura de ligamento (p. ej., LCM)
Distintos protocolos de secuencia Partes blandas (ligamentos, y tendón (p. ej., bíceps), OCD
tendones, cartílago), huesos
Infección, fracturas de estrés,
Evalúa todos los huesos tumores
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 113
Brazo • T R A U M A T IS M O
Fractura diafisaria humeral
A. Fractura transversa diafisaria central Al bajar la tumefacción inicial la mayoría de
B. Fractura oblicua (espiral) las fracturas de la diáfisis humeral pueden tratarse
C. Fractura conminuta muy angulada con una ortesis funcional con componentes
anterior y posterior unidos por cintas de velero.
Reducción abierta y fijación Fractura alineada y mantenida El nervio radial puede quedarse
con placa de compresión con fijador externo. Más útil en atrapado al producirse una
indicada en circunstancias heridas que precisan cambios fractura diafisaria distal del húmero
especiales. de apósito frecuentes. o también al reducir la fractura.
DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO
FRACTURA DIAFISARIA HUMERAL
• Fracturafrecuente de hueso largo A: traumatismo/caída, dolor Descriptiva: • Escayola/ortesis:
• Mecanismo: caída o golpe y tumefacción • Localización: sitio de desplazamiento mínimo/
alineación aceptable
directo EF: tumefacción +/- la fractura
• Desplazamiento según deformidad, • Desplazada, angulada • Aceptable: acortamiento
hipersensibilidad húmero < 3 cm, angulación A/P
localización de fractura e Exploración neurológica o conminuta < 20°, angulación varo/valgo
inserciones musculares adecuada (sobre todo • Tipo: transversa, <30°
El pectoral y el deltoides ejercen n. radial)
las principales fuerzas espiral, oblicua • Cirugía: fxabierta, codo flotante,
deformantes RX: AP y lateral de brazo fx segmentaria,
• Alta tasa de consolidación (también serie de hombro politraumatismo, lesión vascular
• Localización de fracturas y codo)
patológicas • Técnicas: RAFI, fijación externa,
TC: no suele ser necesaria clavo IM
COMPLICACIONES: parálisis nervio radial (sobre todo fracturas tercio distal [Holstein-Lewis]): la mayoría son neurapraxias con
recuperación espontánea; exploración quirúrgica del nervio controvertida; seudoartrosis/consolidación defectuosa infrecuentes.
114 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
T R A U M A T IS M O • Brazo
Fractura de húmero distal
Fractura ¡ntercondílea (T o Y) Fractura cóndilo humeral Cóndilo fracturado fijado con uno
del húmero distal. lateral. Fractura del cóndilo o dos tornillos de compresión.
medial menos frecuente.
Epicóndilo humeral
Tendón tríceps Músculo extensor radial
del carpo
Reparación abierta (transolecraniana). Incisión posterior bordeando Osteotomía del olécranon volteado proximalmente
el borde medial del olécranon con exposición del tendón tríceps con el tendón tríceps braquial.
braquial y olécranon. Nervio cubital identificado en superficie
posterior de epicóndilo medial. Incisiones a cada lado del olécranon
y tendón tríceps braquial.
Superficie articular humeral distal reconstruida y fijada con Olécranon reinsertado con agujas Kirschner
tornillo transverso y placas de sostén atornilladas. El nervio longitudinales y alambre en banda de tensión alrededor
cubital puede reubicarse delante para evitar lesionarlo. de estas y a través de un orificio perforado en el cúbito.
Columna lateral fijada con placa posterior y columna medial
con placa sobre cresta medial.
DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO
FRACTURA HUMERAL DISTAL
• Más frecuente intraarticular A: traumatismo/caída, dolor, sobre Descriptiva: • No quirúrgico: pocas veces
(adulto); fx extraarticular todo con ADM codo (disminuido) • Uni- o bicondílea indicado
(supracondílea) infrecuente • Tipo T, Y, X
en adulto EF: tumefacción e • Desplazada, • Quirúrgico: RAFI (placas y tomillos)
hipersensibilidad • A menudo necesaria transposición
• Mecanismo: caída Exploración neurovascular angulada,
• Uni- o bicondílea adecuada conminuta (sobre anterior nervio cubital
• Otras fxepicóndilo, cóndilo todo división • ADM inmediato importante
RX: serie de codo coronal) • Artroplastia total codo: si fx
humeral, tróclea: menos TC: esencial para evaluación
frecuentes demasiado conminuta para RAFI
completa de fractura/articulación
COMPLICACIONES: rigidez de codo, osificación heterotópica (está indicada la profilaxis), parálisis del nervio cubital, falta de
seudoartrosis.
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 115
Brazo • T R A U M A T IS M O
Fracturas supracondíleas
En extensión Radiografía lateral En flexión
Desplazamiento posterior del Desplazamiento anterior del
fragmento distal (más frecuente) fragmento distal (infrecuente)
Normal Radiografía lateral del codo Fractura
izquierdo de un niño de 5 años
tras traumatismo. Hay elevación
de las almohadillas grasas
anterior y posterior. No es
aparente ninguna fractura en
esta proyección, pero radiografías
subsiguientes confirmaron una
fractura humeral supracondílea
no desplazada.
DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO
FRACTURA SUPRACONDÍLEA HUMERAL
• Fractura frecuente en A: caída, dolor, no mueve • Tipo por extensión • Tipo I: escayola larga de
infancia brazo, +/- deformidad (Gartland) brazo
o I: no desplazada
• Fx extrafisaria en una porción EF: edema +/- deformidad. o II: desplazamiento • Tipos II y III: reducción
delgada del hueso (1 mm) Exploración neurovascular parcial (cortical cerrada y enclavado
entre fosas humerales adecuada (sobre todo NIA, posterior intacta) percutáneo, 2 o 3 clavos
distales n. radial, pulsos) ° III: desplazada (sin (cruzados o divergentes). Los
continuidad cortical) clavos mediales pueden
• Más frecuente tipo por RX: serie de codo. Proyección dañar nervio cubital
extensión lateral: línea humeral • Tipo por flexión
anterior por delante del (infrecuente) • Reducción abierta si cerrada
• Reducción inadecuada centro del cóndilo humeral imposible (infrecuente)
conduce a deformidad: más en fx desplazadas
frecuente cúbito varo Almohadilla grasa posterior • Explore extremidad sin pulso/
indica fx sin perfusión para detectar
• Incidencia relativamente alta compresión arterial
de lesión neurovascular
COMPLICACIONES: consolidación defectuosa (cúbito varo #1); neurovascular (nervio mediano/NIA #1, nervio radial, arteria
braquial).
116 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
t r a u m a t is m o • Brazo
Fractura de olécranon
La fractura de olécranon Reducción abierta de fractura olecraniana. Fractura
desplazada precisa fijada con dos agujas de Kirschner más alambre en
reducción abierta banda de tensión pasado alrededor de los extremos
y fijación interna. doblados de las agujas de Kirschner y a través de un
agujero perforado en el cúbito.
Tipo I: desplazamiento Tipo II: fragmento individual Tipo III: fracturas muy Fractura
conminutas de cabeza conminuta de la
nulo o mínimo. desplazado (habitualmente y cuello radiales, cabeza radial con
luxación de la
> 2 mm) de la cabeza o articulación
radiocubital distal,
angulado (habitualmente > 30°) migración proximal
de radio y rotura
de membrana
interósea (fractura
de Essex-Lopresti).
del cuello.
DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO
FRACTURA OLÉCRANON
• Mecanismo: caída directa A: traumatismo Colton: • No desplazada: escayola
sobre codo o mano (habitualmente caída), dolor • 1. No desplazada: < 2 mm larga de brazo 3 sem.,
y tumefacción • II. Desplazada después ADM suave
• Fractura intraarticular:
congruencia importante EF: hipersensibilidad, o Avulsión • Desplazada:
para resultado óptimo extensión codo limitada. o Transversa/oblicua ° Transversa: RAFI banda
Exploración neurológica, o Conminuta de tensión o tornillo IM
• El tendón tríceps es una sobre todo nervio cubital o Fx- luxación desplazada 0 Oblicua/conminuta: RAFI
fuerza deformante sobre con placa moldeada
fragmento proximal RX: serie codo
TC: define mejor fractura • Desinsertar y reinsertar
tendón
COMPLICACIONES: dolor por material de fijación, rigidez codo, seudoartrosis, artrosis (postraumática), lesión nervio cubital.
FRACTURA CABEZA RADIAL
• Mecanismo: caída sobre A: traumatismo/caída, dolor • Mason: 4 tipos • Tipo 1:aspiración codo,
mano EF: disminución movilidad • 1: no desplazada (< 2 mm) cabestrillo 3 días, ADM
• II: único fragmento temprano
• Fractura intraarticular: (sobre todo
porción anterolateral más pronosupinación) desplazado • Tipo II: RAFI (sobre todo por
débil y se fractura más a Comprobar estabilidad ARCD • III: conminuta bloqueo mecánico de
menudo RX: serie codo; proyección • IV: fractura con luxación movilidad)
humerorradial útil, +/- signo
• Essex-Lopresti: fx CR con almohadilla grasa codo • Tipo III: escisión cabeza
disrupción membrana IM y TC: útil en tipos ll-IV radial y/o artroplastia CR
ARCD
• Essex-Lopresti: necesaria
• Asociada a luxación codo artroplastia cabeza radial
COMPLICACIONES: rigidez o inestabilidad codo; inestabilidad muñeca (Essex-Lopresti).
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 117
B ra z o • t r a u m a t is m o
Luxación de codo
Luxación posterior. Obsérvense Luxación divergente, tipo anteroposterior Luxación lateral
la prominencia del olécranon, (infrecuente). También puede ser (infrecuente)
en sentido posterior, y la del mediolateral (excepcional).
húm ero distal, en sentido
anterior.
Subluxación de cabeza radial
DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO
LUXACIÓN CODO
• Mecanismo: habitualmente A: traumatismo/caída, Por dirección huesos • Aguda: reducción cerrada
caída paciente joven incapacidad para mover antebrazo: o Estable: férula 7-10 días
codo ° Inestable: férula 2-3 semanas
• #3 luxación más frecuente • Posterior
• Asociada a fracturas: «tríada EF: edema, deformidad, o Posterolateral • Reducción abierta en luxación
ADM limitada/nulo (> 80%) irreducible y/o RAFI de fx
terrible» = luxación codo con Exploración neurovascular
fracturas cabeza radial y adecuada • Medial • Fijador externo articulado para
coronoides • Lateral (infrecuente) codo muy inestable
• Por lo general se rompen RX: serie codo • Anterior (infrecuente)
ligamentos colaterales y TC: definir fracturas • Divergente
cápsula anterior
asociadas (infrecuente)
COMPLICACIONES: rigidez e inestabilidad codo, lesión neurovascular (nervios mediano y cubital, arteria braquial).
SUBLUXACIÓN CABEZA RADIAL (PRONACIÓN DOLOROSA)
• Mecanismo: habitualmente A: tirar de mano del niño, Ninguna • Reducción cerrada: extensión
tracción de la mano por niño no usa el brazo completa codo, supinación
adulto completa, después flexión con
EF: codo en flexión, presión suave sobre cabeza
• Muy frecuentes en pronación. radial. Habitualmente se aprecia
preescolares Hipersensibilidad CR un chasquido o crujido al reducirse
• Disminuye al aumentar edad RX: serie codo; normal, • No suele estar indicada
• Ligamento anular distendido Innecesaria por lo general inmovilización
y subluxación cabeza radial
COMPLICACIONES: recidiva.
118 NETTER. ATLAS PRÁCTICO D E ANATOMÍA O RTO PÉD ICA
C ápsu la articular- H
Epicónd ilo lateral-
Ligamento colateral a r t ic u l a c io n e s • Brazo
lateral
Ligamento anular RM coronal de codo
del radio
Olécranon
Rad¡0Tendón del bíceps C ónd ilo humeral
braquial Cúbito—
Visión medial en 90° flexión
Ligamento
colateral lateral Fascículo anterior L C M Cápsula articular
accesorio Ligamento anular del radio
Tendón bíceps braquial F ascículo posterior
Cordón oblicuo^ LCM
Radio-^ Ligamento transverso
Cúbito-
LIGAMENTOS INSERCIONES COMENTARIOS
CODO
• El codo comprende 3 articulaciones: 1. humerocubital (escotadura sigmoide troclear y tróclea): gínglimo (bisagra).
2. humerorradial (cabeza radial y cóndilo humeral): trocoide (pivote).
3. radiocubital proximal (cabeza radial y escotadura sigmoide radial).
• La función principal es una palanca para levantar y colocar la mano apropiadamente en el espacio.
• Dos movimientos principales: 1. flexión y extensión: 0-150° (ADM funcional: 100° [30-130°]; el eje es la tróclea.
2. pronosupinación: 70° pronación - 80° supinación (ADM funcional: 100° [50° pronación - 50° supinación]); el eje es la
articulación RC.
• Estabilidad proporcionada por una combinación de restricciones óseas (articulaciones) y ligamentosas; ángulo de transporte
11-16° valgo.
Ligamento colateral medial (cubital) (LCM)
Fascículo anterior Epicóndilo medial inferior a apófisis Barrera principal frente a tensión en valgo, siempre
coronoides medial («tubérculo sublime») tenso; habitualmente se desinserta de la coronoides
i Fascículo posterior
Epicóndilo medial a fosa sigmoidea Tenso en/resiste el valgo en flexión (> 90°)
S Fascículo transverso
! Olécranon medial a coronoides medial Estabiliza escotadura sigmoide troclear
inferior
Ligamento colateral lateral (radial) (LCR)
Colateral lateral (LCL) Epicóndilo lateral a ligamento anular anterior Barrera frente al valgo; estabiliza ligamento anular
Colateral cubital lateral Epicóndilo lateral a cresta supinadora cubital Barrera frente a subluxación cabeza radial; la lesión
I (LCCL) provoca inestabilidad rotatoria posterolateral
zo Colateral lateral accesorio Ligamento anular a cresta supinadora Estabiliza ligamento anular durante tensión en varo
5 Ligamento anular Porciones anterior y posterior de fosa Permite rotación cabeza radial; distendido o roto en
:Q sigmoidea subluxación o luxación cabeza radial
Otros
Cápsula Rodea la articulación Estabilizador secundario, propensa a contractura
iS
Cúbito anterolateral a cuello radial anterior Tenso en supinación, estabiliza articulación
Ligamento cuadrado (bajo ligamento anular) radiocubital proximal (ARCP)
| Cúbito lateral proximal a cuello radial Estabiliza articulación durante pronosupinación
Cordón oblicuo
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO D E ANATOMÍA ORTO PÉD ICA 119
Brazo • a r t i c u l a c i o n e s
Estabilidad del codo
Articulación abierta: Articulación abierta:
visión anterior visión posterior
JO H N A .C R A ie ^ A D Túnel cubital
m e d ia l Ligamento
cubital
Flexión de codo Extensión de codo
ESTABILIDAD DE CODO
Estabilizadores principales
Articulación humerocubital Estabilizador principal del valgo < 20° o > 120° de flexión
Estabilizador principal del varo en extensión (secundario en flexión)
Ligamento colateral medial (LCM) (principalmente Estabilizador principal del valgo entre 20-120° de flexión
fascículo anterior) Fascículo anterior siempre tenso, fascículo posterior tenso > 90°
Estabilizador principal del varo en flexión (secundario en extensión)
Ligamento colateral lateral (LCL) (principalmente LCCL) LCCL impide subluxación cabeza radial (p. ej., IRPL)
Estabilizadores secundarios
Articulación humerorradial (cabeza radial) Limita el valgo entre 0-30° flexión
Cápsula anterior y posterior Limita tensión varo y valgo
Orígenes comunes flexores y extensores Fuerzas dinámicas limitan tensión en varo y valgo
ESTRUCTURA COMPONENTES COMENTARIOS
TÚNEL CUBITAL
Límites • Techo: ligamento arqueado (Osborne) desde • Tenso en flexión, comprime nervio cubital en túnel
epicóndilo medial a olécranon cubital
• Suelo: ligamento colateral medial (LCM) • Puede lesionarse durante cirugía de descompresión
• Posterior: cabeza medial de tríceps • Habitualmente no comprime el nervio
• Anterior: epicóndilo medial • En ocasiones indicada epicondilectomía medial
• Lateral: olécranon • No comprime el nervio
Contenido • Nervio: nervio cubital • Comprimido en síndrome túnel cubital
• Fracturas (consolidación defectuosa) del cóndilo medial pueden comprimir nervio cubital en túnel cubital.
• Ligamento arqueado denominado también ligamento/fascia de Osborne y retináculo del túnel cubital.
• Véase capítulo «Antebrazo» para túnel radial.
120 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
Arcada de o t r a s e s t r u c t u r a s • Brazo
Septo medial
¡ntermuscular m. tríceps
braquial
JO H N A . C R A IC ^ ad
radial
recurrente
Lacertus fibrosus supinador
(aponeurosis de Frohse
M . pronador redondo
Cabeza
Cabeza
Arcada
de Henry
ESTRUCTURA DESCRIPCIÓN COMENTARIOS
OTRAS ESTRUCTURAS
Almohadillas grasas En fosas coronoidea y olecraniana, ocupadas en Pueden desplazarse por hematoma de fractura y
flexión o extensión completa verse como transparencia en radiografías
(«signo de la vela»)
Bolsa olecraniana En extremo de apófisis olecraniana Puede inflamarse o infectarse
Ligamento de Struthers Banda fibrosa desde una apófisis supracondílea Puede comprimir el nervio mediano en posición
anómala al epicóndilo medial proximal
Aponeurosis bíceps Banda fascial desde bíceps y tendón distal a la Cubre el nervio mediano y la arteria braquial y
(lacertus fibrosus) fascia profunda del antebrazo puede comprimir el nervio mediano
Arcada de Struthers Fascia engrosada desde septo IM a tríceps Presente en el 70% de la población; puede
(cabeza medial), 8 cm proximal a epicóndilo comprimir nervio cubital proximal a túnel cubital
Arcada de Henry Ramas de arteria radial recurrente Puede comprimir nervio radial/NIP
NETTER. ATLAS PRÁCTICO D E ANATOMÍA ORTO PÉD ICA 121
B ra z o • p r o c e d im ie n t o s m e n o r e s
de infiltración
para el codo de tenista
de la bolsa olecraniana
Aspiración de la articulación del codo
PASOS
ARTROCENTESIS DE CODO
1. Extender el codo, palpar epicóndilo lateral, cabeza radial y olécranon lateralmente; notar el surco triangular («punto blando»)
que hay entre los 3
2. Preparación cutánea sobre el surco (yodo/jabón antiséptico)
3. Infiltración cutánea local (habón)
4. Mantener el brazo en extensión o flexión. Insertar la aguja en el «triángulo», entre los límites óseos (hacia el epicóndilo medial)
5. El fluido debe aspirarse fácilmente
6. Colocar un apósito en el lugar de inyección
ASPIRACIÓN DE LA BOLSA OLECRANIANA
1. Preparación cutánea sobre el olécranon (yodo/jabón antiséptico)
2. Infiltración cutánea local (habón)
3. Insertar una aguja de 18 G dentro de la bolsa y aspirar el contenido
4. Si se sospecha infección, enviar muestra para cultivo y tinción de Gram
5. Colocar un apósito en el lugar de inyección
INFILTRACIÓN DEL CODO DE TENISTA
1. Preguntar al paciente si padece alergias
2. Flexionar el codo 90°, palpar la inserción del ERCC (punto de máxima hipersensibilidad) en el epicóndilo lateral
3. Preparación cutánea de la cara lateral del codo (yodo/jabón antiséptico)
4. Infiltración cutánea local (habón)
5. Insertar aguja de 22 G o más pequeña sobre la inserción del tendón del ERCC, justo distal al epicóndilo lateral. Aspirar para
asegurarse de que la aguja no está ubicada en un vaso; a continuación inyectar 2-3 mi de preparación anestésica local/
corticoesteroides 1:1 (inyección en abanico en tendón ancho)
6. Colocar un apósito en el lugar de inyección
7. Valorar la mejoría de los síntomas
122 NETTER. ATLAS PRÁCTICO D E ANATOMÍA O RTO PÉD ICA
a n a m n e s is • Brazo
Las fracturas y luxaciones
de codo pueden producirse
por caídas sobre la mano
en dorsiflexión
Compresión del nervio cubital
Compresión del nervio
sobre una superficie
rígida (brazo de una silla,
mesa de trabajo, etc.)
entre el índice y el pulgar.
PREGUNTA RESPUESTA APLICACIÓN CLÍNICA
1. Edad
Jóvenes Luxación, fractura
2. Dolor Mediana edad, ancianos Codo de tenista (epicondilitis), compresión del nervio, artritis
a. Inicio
Agudo Luxación, fractura, avulsión/rotura tendinosa, lesión
i ligamentosa
b. Localización Crónico
S Anterior Artritis, patología de columna cervical
Posterior Rotura tendón del bíceps, artritis, contractura de codo
! Lateral Bursitis olecraniana (inflamatoria o séptica)
Medial Epicondilitis lateral, fractura (en especial de la cabeza radial)
c. Aparición Epicondilitis medial, atrapamiento nervioso, fractura, esguince
I 3. Rigidez Dolor nocturno/en reposo
oz Con la actividad del LCM
Infección, tumor
4. Tumefacción Sin bloqueo Etiología ligamentosa y/otendinosa
5 Con bloqueo
:Q 5. Traumatismo Artritis, derrames (traumatismo), contractura
Sobre el olécranon Cuerpos libres, lesión del ligamento colateral lateral
6. Actividad
Caída sobre el codo o la mano Bursitis olecraniana. Otras: luxación, fractura, gota
iS 7. Síntomas
neurológicos Deporte, movimientos repetitivos Luxación, fractura
Lanzamiento
| 8. Antecedentes Dolor, hormigueo, parestesias Epicondilitis, parálisis del nervio cubital
de artritis Esguince o rotura LCM
Múltiples articulaciones afectadas
© Atrapamientos nerviosos (múltiples lugares posibles), patología
de columna cervical, síndrome del desfiladero torácico
Lupus, artritis reumatoide, psoriasis, gota
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 123
Brazo • e x p l o r a c i ó n f í s i c a
Bursitis olecraniana
(codo de estudiante)
la cabeza del radio Epicondilitis
(«pronación dolorosa* (codo de tenista)
Dolor selectivo sobre
Deformidad el epicóndilo lateral
en cúbito varo o medial del húmero
Una mala
consolidación JO H N A.C R A IC _md
de una fractura
supracondílea Síndrome del túnel cubital
puede producir de músculos
esta deformidad
interóseos
EXPLORACIÓN/OBSERVACIÓN TÉCNICA APLICACIÓN CLÍNICA
Rechaza usar el brazo INSPECCIÓN
Fractura, luxación, subluxación cabeza radial
Observar al paciente (niño) (pronación dolorosa)
Gran deformidad, tumefacción Comparar bilateralmente Luxación, fractura, bursitis
Angulación (normal 5-15°) Negativa (< 5°) Cúbito varo (p. ej., fractura supracondílea)
Atrofia muscular Positiva (> 15°) Cúbito valgo (p. ej., fractura de epicóndilo lateral)
Inspeccionar músculos de la mano Compresión nerviosa (p. ej., síndrome túnel cubital)
Medial
PALPACIÓN Dolor: epicondilitis medial (codo de golfista),
Epicóndilo y cresta supracondílea fractura, rotura/esguince del LCM
Nervio cubital en canal cubital Las parestesias indican atrapamiento del nervio
cubital
Lateral Epicóndilo y cresta supracondílea
Anterior Cabeza radial Dolor: epicondilitis lateral (codo de tenista), fractura
Dolor: artritis, fractura, sinovitis
Tendón del bíceps en fosa antecubital Dolor: ausencia de tendón indica rotura tendón
Posterior Codo flexionado: olécranon y fosa bíceps
olecraniana, tendón tríceps Bursitis olecraniana, rotura del tendón tricipital
124 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
H
e x p l o r a c ió n f ís ic a • Brazo
JO HN A.CRAIC^MD
Flexión \
\
w &j l
I Extensión adulto a 0°
\
Extensión "w~" •10° I En niños la extensión normal
! 5» f del codo es 10-15°
Mr
M
EXPLORACIÓN/OBSERVACIÓN TÉCNICA APLICACIÓN CLÍNICA
BALANCE ARTICULAR Normal: 0 a 140-150°; observar si BA
posterior > BA anterior
Flexión y extensión Codo en tronco: flexión y extensión del codo
Normal: supinación 80-85°, pronación
Pronación y supinación ’legar el codo, colocar la mano con el pulgar 75-80°
hacia arriba y rotar el antebrazo
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 125
Brazo • e x p l o r a c i ó n f í s i c a
EXPLORACIÓN TÉCNICA APLICACIÓN CLÍNICA
NEUROVASCULAR
Sensitiva
Nervio axilar (C5) Región lateral proximal del brazo Déficit indica lesión del nervio/raíz correspondiente
Nervio radial (C5) Región inferolateral y posterior del brazo Déficit indica lesión del nervio/raíz correspondiente
Nervio cutáneo medial del Región medial del brazo Déficit indica lesión del nervio/raíz correspondiente
brazo (T1)
Motora
Nervio musculocutáneo (C5-6) Flexión de codo contrarresistencia Debilidad = lesión del braquial/bíceps o del nervio/raíz
Nervio musculocutáneo (C6) Supinación contrarresistencia Debilidad = lesión del bíceps o del nervio/raíz
correspondiente
Nervio mediano (C6) Pronación contrarresistencia Debilidad = lesión del pronador redondo o del
nervio/raíz
Nervio radial (C7) Extensión de codo contrarresistencia Debilidad = lesión del tríceps o del nervio/raíz
Reflejos
C5 Bíceps Débil/ausente indica radiculopatía
C6 Braquiorradial Débil/ausente indica radiculopatía
C7 Tríceps Débil/ausente indica radiculopatía
Pulsos: braquial, cubital, radial
PRUEBAS ESPECIALES
Codo de tenista Flexión de dedos, pronación, extensión Dolor en epicóndilo lateral que indica epicondilitis
de muñeca y dedos contrarresistencia lateral
Codo de golfista Supinación del brazo, extensión de Dolor en epicóndilo medial que indica epicondilitis
muñeca y codo medial
Inestabilidad ligamentosa Flexión de 25°, aplicar varo/valgo forzado Dolor o laxitud indican lesión del LCL/LCM
Desplazamiento del pivote Supinación, extensión de codo, flexión Prensión, subluxación palpable de la cabeza del
(IRPL) del hombro por encima de la cabeza. radio, depresiones en la piel con prueba positiva
Supinación, carga axial, valgo y flexión de inestabilidad rotatoria posterolateral
de codo
Signo de Tinel (en el codo) Golpear sobre el canal cubital (nervio) Parestesias en la distribución cubital indican
atrapamiento del nervio
Flexión de codo Máxima flexión del codo durante 3 min Parestesias en la distribución cubital indican
atrapamiento del nervio
Pinza Pellizcar con las puntas de los dedos La imposibilidad de hacerlo (opellizcarcon los pulpejos
pulgar e índice y no con las puntas) indica patología del NIA
126 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
HM Ú SC U LO S: O R ÍG E N E S E IN S E R C IO N E S • B razo
Visión posterior
Músculo deltoides
Músculo
supraespinoso
Músculo infraespinoso
Músculo redondo menor
Músculo deltoides. ^Tendón común
M úsculo bíceps braquial de los extensores
(cabeza larga)-
P ^ M ú s c u lo
Músculo- ancóneo
supraespinoso
Músculo tríceps
Músculo- braquial
subescapular
Músculo pectoral Tendón común de los flexores
mayor (músculos flexor radial del carpo,
Músculo dorsal- palmar largo, flexor cubital del
ancho carpo y flexor superficial de los
Músculo redond dedos [cabeza humerocubital])
mayor Músculo flexor superficial de los
dedos (cabeza humerocubital)
Músculo deltoides
Músculo pronador redondo (cabeza cubital)
Músculo braquiorradial
'M ú sculo flexor largo del pulgar (cabeza cubital)
Músculo extensor radial
largo del carpo
Tendón común de los
extensores (músculos
extensor radial corto
del carpo, extensor
de los dedos con
el extensor del
meñique y extensor
cubital del carpo)
Músculo braquial-
Músculo supinador
Músculo bíceps braquial
■S APÓFISIS TUBEROSIDAD HÚMERO PROXIMAL EPICÓNDILO EPICÓNDILO
zO CORACOIDES MAYOR ANTERIOR MEDIAL LATERAL
<2
S Bíceps (CC) Supraespinoso ORÍGENES Ancóneo
Infraespinoso Tendón extensor común
Coracobraquial Redondo menor Pronador redondo
Tendón flexor común (ERCC, ECD, EQD, ECC)
ifi
£ Pectoral menor (FRC, PL, FCC, FSD)
Cu
INSERCIONES
Pectoral mayor
Dorsal ancho
Redondo mayor
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 127
B ra z o • m ú s c u l o s : a n t e r io r A crom ion
Apófisis coracoides
Ligamento coracoacromial- •Tendón del pectoral menor (cortado)
Bolsa subdeltoidea- Músculo subescapular
Nervio musculocutáneo (cortado)
Tubérculo mayor,. Músculo coracobraquial
Tubérculo menor, Arteria circunfleja de la escápula (cortada)
del húmero
Vaina tendinosa Músculo redondo mayor
intertubercular
Músculo deltoides Músculo dorsal ancho
(reflejado)-
Músculo pectoral Tendón conjunto
mayor (reflejado) (cabeza corta bíceps)
Arteria circunfleja coracobraquial
humeral anterior Tendones d e l' ’
braquial
Músculo,cabeza larga- Cabeza
Cabeza
bíceps <
braquial <Cabeza corta' Músculo
Arteria braquial (cortada)-
Nervio mediano (cortado)- Nervio
Músculo braquial-
Nervio cutáneo
antebrazo lateral
Aponeurosis bicipital-
(lacertus fibrosus)
Tendón del bíceps-
braquial
Músculo braquiorradial
Plano superficial
Septo intermuscular medial del
Epicóndilo lateral del húmero
Nervio cutáneo antebrazo lateral
del cúbito
Cabeza del
MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN ACCIÓN COMENTARIO
Coracobraquial Musculocutáneo
Apófisis coracoides Húmero medio Flexor y aductor Parte del tendón
del brazo «conjunto»
Braquial Cara anterior de la Tuberosidad Medial: n. MSC
zona distal del cubital (cúbito Lateral: n. radial Flexor del A menudo dividido
Bíceps braquial húmero proximal) antebrazo en el abordaje
Cabeza larga anterior
Cabeza corta Tubérculo Tuberosidad radial Musculocutáneo Flexor y supinador Su rotura produce
supraglenoideo (radio proximal) del antebrazo el «brazo de
Popeye»
Apófisis coracoides Tuberosidad radial Musculocutáneo Flexor y supinador
(radio proximal) del antebrazo Parte del tendón
«unido»
128 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
m ú s c u l o s : p o s t e r io r • Brazo
•Acromion plano superficial
Músculo supraespinoso
Tubérculo mayor del húmero
Músculo infraespinoso
Músculo redondo menor
Nervio axilar y arteria circunfleja
humeral posterior
•Músculo deltoides (cortado y reflejado)
Nervio cutáneo braquial lateral superior
Cabeza lateral/ Músculo tríceps braquial
.Tendón )
Músculo redondo Músculo braquiorradial Cápsula de la articulación
Músculo extensor de los dedos ,del hombro
Nervio cutáneo M úsculo extensor radial corto del carpo
braquial posterior Tendón del supraespinoso
(del nervio radial) Músculo 'i
redondo .■ ■Tendones del infraespinoso y
Septo mayor •Redondo menor (cortados)
¡ntermuscular medial
Nervio cubital Nervio axilar
Epicóndilo medial
del húmero- •Arteria circunfleja
Olécranon del cúbito humeral posterior
Músculo flexor,
cubital del carpo Nervio cutáneo braquial
Músculo ancóneo- lateral superior
Músculo extensor ■Arteria braquial profunda
radial largo del carpo-
Nervio radial
Músculo extensor cubital del carpo
■Arteria colateral media
Nervio cutáneo
antebrazo posterior- •Arteria colateral radial
(del nervio radial)
Nervio cutáneo braquial
Cabeza larga del lateral inferior
músculo tríceps braquial- Septo intermuscular
lateral
Cabeza lateral del músculo
tríceps braquial (cortada)- Nervio para el ancóneo y
cabeza lateral del
Cabeza medial del músculo tríceps braquial
músculo tríceps braquial-
Nervio cutáneo
Epicóndilo medial antebrazo
del húmero posterior
Epicóndilo lateral
Nervio cubital- del húmero
Olécranon del cúbito-
Plano profundo Músculo ancóneo-
Tríceps braquial
Cabeza larga Tubérculo Olécranon Nervio radial Extiende el antebrazo Límite del espacio triangular
Olécranon Nervio radial Extiende el antebrazo y cuadrangular e intervalo
infraglenoideo Olécranon Nervio radial
Límite en el abordaje lateral
Cabeza lateral Húmero posterior
(proximal)
Cabeza Húmero posterior Extiende el antebrazo Plano muscular en el
abordaje posterior
medial (distal)
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 129
Brazo • M Ú SC U LO S: SECCIÓ N T R A N SV ER SA L
Músculo pectoral mayor y su tendón Nervio musculocutáneo
Vena cefálica Nervio mediano
■Arteria y venas braquiales
Músculo bíceps braquial •Arteria braquial profunda
Cabeza larga, Nervio cubital
Nervio radial
Músculo coracobraquial.
Músculo deltoides.
Cabeza lateral-
M úsculo tríceps braquial
Cabeza larga-
Músculo bíceps braquial ■Tendón del dorsal ancho
Nervio musculocutáneo
Músculo redondo mayor
Músculo braquial Nervio mediano
Punto de incisión para fasciotomi ■Arteria y venas braquiales
Nervio cutáneo antebrazo medial
(anterior) ... Nervio cutáneo braquial medial
Nervio radial •Compartimento neurovascular
Nervio cubital
Nervio cutáneo antebrazo •Arteria colateral cubital superior
posterior (del nervio radial) •Septo intermuscular medial
Punto de incisión para fasciotomía (posterior)
Arteria colateral radial- Nervio cutáneo antebrazo lateral
Arteria colateral media- (del nervio musculocutáneo)
Nervio cutáneo antebrazo medial
Músculo ( Cabeza medial- Vena basílica
tríceps -j Cabeza lateral- •Nervio mediano
braquial ( Cabeza larga- Nervio cubital
-Arteria y venas braquiales
Vena cefálica-
Músculo bíceps braquial- Músculo tríceps braquial y su tendón
Músculo braquiorradial- Septo intermuscular lateral
Músculo braquial
Nervio radial
Músculo extensor radial
largo del carpo
Nervio cutáneo
antebrazo posterior
(del nervio radial)
ESTRUCTURA RELACIÓN
N. musculocutáneo
N. radial RELACIONES
N. cubital
N. mediano Perfora el coracobraquial 8 cm distal a coracoides, después discurre entre músculos bíceps y braquial
Arteria braquial donde sale el nervio cutáneo antebraquial lateral (rama terminal)
Anterior Empieza medial, gira a posterior y lateral alrededor del húmero (en surco espiral) y sale entre músculos
Posterior braquial y braquiorradial en región lateral distal del brazo
En región medial del brazo, de compartimento anterior a posterior (a través de septo intermuscular) en el
túnel cubital
En región anteromedial del brazo, inicialmente lateral a arteria braquial, pero la cruza por encima para
colocarse medial
Desciende con nervio mediano, después cruza por debajo de este para acercarse a línea media en brazo
distal/codo
COMPARTIMENTOS
Músculos: braquial, bíceps braquial, coracobraquial
Neurovascular: nervio musculocutáneo, nervio mediano, arteria braquial, nervio radial (distal)
Músculos: tríceps braquial
Neurovascular: nervio radial (mitad de brazo), nervio cubital (brazo distal), arterias radiales recurrentes
130 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
Inervación cutánea n e r v io s • B ra z o
Visión anterior (palmar) Visión posterior
axilar (C5, 6)
Nervios supraclaviculares .
(del plexo cutáneo
cervical - C3, 4)----- f ----- braquial lateral
superior
Nervio axilar
Nervio cutáneo radial
braquial lateral (C5, 6, 7 , 8, T1)
superior (C5, 6)- Contribución
inconstante
Nervio radial
Nervio cutáneo cutáneo
braquial lateral lateral
inferior (C5, 6)'
cutáneo
Nervios intercostobraquiales antebraquial
(T2) y cutáneo braquial posterior
medial (C8, T I , 2)
Visión posterior (dorsal) intermuscular
lateral
supraclaviculares
(del plexo braquial
cervical - C3, 4) (parte lateral;
resto del músculo
Nervio axilar inervado por nervio
cutáneo musculocutáneo)
braquial lateral braquiorradial
braquial posterior Epicóndilo
(C5, 6, 7, 8) Músculo
cutáneo
lateral inferior
del brazo
Nervios intercostobraquiales
(T2) y cutáneo braquial
medial (C8, T I, 2)
PLEXO BRAQUIAL
Cordón medial y lateral
Mediano (C[5]6-T1): discurre por región medial brazo (compartimento anterior), medial a bíceps y braquial (lateral a arteria
braquial), después cruza sobre (medial) la arteria y entra en antebrazo bajo aponeurosis del bíceps (lacertus fibrosus)
Sensitivo: Ninguno (en brazo, v. capítulo «Mano»)
Motor: Ninguno (en brazo, v. capítulos «Antebrazo» y «Mano»)
Cordón posterior
Radial (C5-T1): empieza medial a húmero, cruza por detrás en surco espiral (donde puede lesionarse en fracturas humerales,
sobre todo las de tercio distal) con arteria profunda del brazo, después sale entre braquiorradial y braquial, luego se divide en
ramas profunda (motora - NIP) y superficial (sensitiva)
Sensitivo: Posterior del brazo: vía n. cutáneo posterior del brazo (cutáneo braquial posterior)
Lateral del brazo: vía n. cutáneo lateral inferior del brazo
Motor: • Compartimento posterior
0 Tríceps braquial
• Compartimento anterior
o Braquial (porción lateral)
NETTER. ATLAS PRÁCTICO D E ANATOMÍA ORTO PÉD ICA 131
B ra z o • n e r v io s ) Fascículos
> del plexo
Visión anterior ) braquial
Nota: sólo se muestran
los músculos inervados mediano
por el nervio musculocutáneo.
Nervio musculocutáneo cubital
(C5, 6, 7)
Músculo cutáneo
Músculo bíceps braquial medial
(re fle ja d o )
Músculo cutáneo
del antebrazo medial
Nervio cutáneo del
antebrazo
Nervios del brazo
Visión anterior
PLEXO BRAQUIAL lateral
medial
Cordón lateral Nervio del plexo
musculocutáneo braquial
Musculocutáneo (C5-C7): perfora coracobraquial
(6-8 cm bajo la coracoides, donde está en riesgo al Arteria humerales
separar el tendón conjunto), después desciende entre profunda circunflejas
bíceps y braquial, inervando ambos. La rama sensitiva anterior
terminal sale entre bíceps y braquial en codo. y posterior
Sensitivo: Ninguno (en brazo; v. capítulo «Antebrazo») cutáneo
Motor: • Compartimento anterior medial del brazo
o Coracobraquial cubital
o Bíceps braquial cutáneo
o Braquial (porción medial) medial del
antebrazo
Cordón medial
N. cutáneo medial del brazo (cutáneo braquial SJervio
[C8-T1): ramas del cordón, une a nervio
intercostobraquiai y desciende subcutáneo en reglón
medial de brazo.
Sensitivo: Región medial del brazo
Motor: Ninguno
Cubital (C[7]8-T1): pasa del compartimento anterior al colateral cubital
posterior en región medial del brazo sobre septo IM,
después bajo arcada de Struthers sobre el tríceps bicipital
(cabeza medial), después en túnel cubital posterior a fibrosus)
epicóndilo medial.
Sensitivo: Ninguno (en brazo, v. «Antebrazo» y «Mano»)
Motor: Ninguno (en brazo, v. «Antebrazo» y «Mano»)
132 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
Rama acromial- ARTERIAS • B r a z o
Rama deltoidea—
Artería axilar.__ _ Rama clavicular
Arteria circunfleja Rama pectoral
humeral anterior----- — Arteria torácica superior
ircunfleja Arteria toracoacromial
posterior- Arteria torácica lateral
Arteria subescapular
Arteria braquial Arteria circunfleja de la escápula
Arteria braquial profunda- Arteria toracodorsal
(profunda brachii) El nivel del borde inferior
del músculo redondo mayor
Arteria colateral representa el límite para el
radial anterior cambio de denominación
de la arteria axilar a braquial
Arteria colateral radial
posterior (lín ea m edia) Arteria colateral cubital superior
Arteria recurrente Arteria colateral cubital inferior
ra d ia l-
Arteria recurrente cubital anterior
Arteria interósea Arteria recurrente cubital posterior
recurrente—
Arteria interósea común
Arteria interósea—
posterior Arteria interósea anterior
Arteria cubital
Arteria radial'
RAMAS TRAYECTO COMENTARIO/IRRIGACIÓN
ARTERIA BRAQUIAL
Continuación de arteria axilar. Desciende con n. mediano, después cruza bajo el nervio hacia la línea media.
Arteria profunda En surco espiral Discurre con nervio radial, puede lesionarse en esta zona
Arteria humeral nutriente Entra en conducto nutricio Irriga el húmero
Colateral cubital superior Con n. cubital en región medial Anastomosis con arteria cubital posterior recurrente
del brazo
Colateral cubital inferior Ramas en región distal brazo Anastomosis con arteria cubital anterior recurrente
Ramas musculares Habitualmente rama lateral Irriga musculatura del brazo
i Radial Rama terminal Una de las 2 ramas terminales
Cubital
S Rama terminal Una de las 2 ramas terminales
! Colateral radial anterior ARTERIA PROFUNDA
En región anterolateral brazo Anastomosis con arteria radial recurrente
Colateral radial posterior Posterior a húmero Anastomosis con arteria interósea recurrente
(media) Usada como pedículo en colgajo lateral del brazo
I ARTERIA RADIAL
oz Radial recurrente
Discurre por región anterolateral Anastomosis con arteria colateral radial anterior
5 del brazo Sus ramas (arcada de Henry) pueden comprimir n. radial
:Q
ARTERIA CUBITAL
Cubital anterior recurrente
Región anteromedial brazo Anastomosis con arteria colateral cubital inferior
Cubital posterior recurrente Región posteromedial brazo Anastomosis con arteria colateral cubital superior
iS Interósea común Rama en línea media Es un tronco con múltiples ramas
| Interósea recurrente Posterior al codo Anastomosis con arteria colateral radial posterior (media)
Irriga musculatura antebrazo
© Interóseas anterior y posterior Junto a septo intermuscular
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 133
B ra z o • p a t o l o g ía
Prótesis para artroplastia Estabilidad inherente por bloqueo mecánico
total de codo componentes con disposición en bisagra
El diseño de la prótesis ¿S .B’ o y m e.
5-7° de rotación en
varo-valgo y rotación axial JO H N A .C R A IC _md
Se han usado tres tipos de artroplastia total de codo. Los resultados fueron mejores con una prótesis no restringida pero con
5-20% de inestabilidad postoperatoria, en la actualidad la mayoría de los pacientes reciben una prótesis semirrestringida,
que tiene estabilidad inherente por la conexión de los componentes habitualmente mediante una bisagra (mostrada arriba)
o una disposición con eje cierre-encaje.
Transposición submuscular del nervio cubital
Tendón de origen
DESCRIPCIÓN a y EF EVALUACIÓN/HALLAZGOS TRATAMIENTO
ARTRITIS
• Trastorno menos frecuente A: dolor crónico, rigidez, • RX: artrosis frente a 1. Conservador (reposo, AINE)
• Artrosis en atletas/ +/- traumatismo previo inflamatoria 2. Desbridamiento (osteofitos,
trabajadores EF: ADM limitada e • Sangre: FR,VSG, ANA cuerpos libres)
• Localización (AR, gota, etc.) hipersensibilidad (sobre todo • Líquido articular: cristales, 3. Artroplastia humerocubital
en extensión) 4. Artroplastia total de codo
células, cultivo
SÍNDROME DEL TÚNEL CUBITAL
• Compresión del nervio • A: hormigueo/ RX: buscar epicóndilo medial 1. Reposo, frío, AINE,
cubital en codo entumecimiento territorio anormal modificación actividad
cubital, +/- dolor codo
• Sitios: EMG: confirma diagnóstico 2. Férula (diurna y/o nocturna)
o Septo IM • EF: +/- disminución fuerza 3. Transposición nervio cubital
o Arcada de Struthers de prensión, atrofia de
o Túnel cubital intrínsecos, Tinel y/o (submuscular o
o Fascia FCC maniobra flexión codo + subcutánea)
EPICONDILITIS LATERAL (CODO DE TENISTA)
• Cambios degenerativos A: 30-60 años, dolor crónico RX: descartar fractura y 1. Modificación de actividad,
tendones extensores en lateral del codo, peor con artrosis. Puede haber AINE
comunes (sobre todo ERCC) extensión de muñeca calcificación de tendones
(sobre todo ERCC) 2. Uso de ortesis/cincha
• Por uso excesivo (p. ej., EF: epicóndilo lateral 3. Estiramiento/
tenis) y/o lesión hipersensible; dolor con
(microtraumatismo) del extensión muñeca contra fortalecimiento
tendón resistencia 4. Inyección de corticosteroide
5. Desbridamiento quirúrgico
del tendón (ERCC#1)
BURSITIS OLECRANIANA
• Inflamación de bolsa A: edema, dolor agudo o LAB: aspirar bolsa, enviar 1. Vendaje compresivo
(infección/traumatismo/ crónico líquido para cultivo, recuento 2. Modificación actividad
otros) celular, tinción Gram y 3. Inyección de corticoide
EF: masa palpable/fluctuante cristales 4. Desbridamiento quirúrgico
en olécranon
134 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
PATOLOGÍA • B r a z o
Lesión osteocondral del cóndilo humeral
La resorción ósea produce zonas Cambios característicos en cóndilo humeral izquierdo (flecha)
radiotransparentes y superficie irregular comparado con un codo derecho normal,
del cóndilo humeral.
DESCRIPCIÓN a y EF EVALUACIÓN/HALLAZGOS TRATAMIENTO
ROTURA DEL TENDÓN BÍCEPS DISTAL
• Mecanismo: sobrecarga excéntrica A: lesión aguda/«crujido» RX: normal por lo 1. Inmediato: reparación
con codo en flexión parcial EF: no se palpa tendón, general primaria (técnica con 1 o
2 incisiones)
• Habitualmente hombres flexión y supinación débil RM: puede confirmar
40-60 años y/o dolorosa diagnóstico pero suele 2. Diferido: no cirugía;
ser innecesaria fisioterapia
• Importante diagnóstico inmediato
INESTABILIDAD MEDIAL DEL CODO
• Lesión LCM (fascículo anterior) por A: dolor al lanzar o RX: proyección forzada 1. Reposo, modificación
tensión en valgo repetitiva imposibilidad para lanzar puede mostrar apertura actividad
(habitualmente
• Aguda o crónica, asociada a EF: hipersensibilidad LCM, dinámica), osteofitos 2. Fisioterapia (ADM)
lanzamiento (béisbol, jabalina) +/- laxitud en valgo posteromediales. 3. Reconstrucción del
(a > 30°)
RM: avulsión y roturas ligamento y desbridamiento
osteofitos/cuerpos libres
0STE0C0NDRITIS DISECANTE DE CODO
• Insuficiencia vascular o A: dolor lateral codo, RX: transparencia, 1. Reposo y fisioterapia
microtraumatismo sobre cóndilo +/- bloqueo, rigidez +/- fragmentación del 2. RAFI de fragmentos o
humeral cóndilo humeral
EF: cóndilo humeral desbridamiento
• Afecta a deportistas adolescentes hipersensible, dolor con TC: útil para identificar artroscópico de cuerpos
(lanzadores/gimnastas) con valgo/ tensión en valgo cuerpos libres libres y condroplastia
cargas compresivas
INESTABILIDAD ROTATORIA POSTEROLATERAL
• Lesión ligamento colateral cubital A: antecedente de RX: normal a menudo 1. Reposo, modificación
lateral (LCCL) traumatismo o cirugía, RX forzada: muestra actividad
dolor, +/- chasquido
• Permite subluxación cabeza radial subluxación cabeza 2. Fisioterapia (ADM)
• Mecanismo: traumática (luxación EF: maniobra radial 3. Reconstrucción LCCL
desplazamiento lateral de RM: identifica rotura
codo) o yatrógena (cirugía codo) pivote + (a menudo LCCL (habitualmente con injerto
precisa EBA) de palmar)
CODO RÍGIDO
• <30-120° A: traumatismo, rigidez, RX: AP/lateral/oblicua 1. Fisioterapia: ADM
• Etiología intrínseca o extrínseca dolor mínimo Buscar osteofitos u 2. Cirugía: Intrínseca: escisión
• Intrínseca: cambios articulares/ otros signos de artrosis
EF: ADM limitada (sobre intrínseca de osteofitos, cuerpos libres
artrosis (postraumática, etc.) todo en flexión y Extrínseca: liberación
• Extrínseca: contractura capsular extensión)
capsular
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 135
B ra z o • p a t o l o g ía p e d iá t r ic a
Luxación congénita de cabeza radial
a proyección lateral de la extremidad revela
abultamiento posterior de la cabeza radial
e imposibilidad para extender completamente el codo.
Las radiografías
anteroposterior y lateral
revelan luxación posterior
de cabeza radial, más
evidente en la flexión
del codo. Obsérvese
también el cóndilo
humeral hipoplásico.
DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN TRATAMIENTO
LUXACIÓN CONGÉNITA DE LA CABEZA RADIAL
• Luxación congénita cabeza radial A: los padres notan ADM limitada, • Asintomática: observación
• Habitualmente diagnosticada entre +/- dolor o deformidad (tardío) • Sintomática (dolor): escisión cabeza
2-5 años EF: ADM limitada, +/- cabeza radial radial tras madurez ósea (disminuye el
• Los pacientes suelen tener buena prominente y/o hipersensibiiidad dolor pero no suele aumentar ADM)
función RX: cabeza radial y cóndilo humeral
• Uni- o bilateral malformados
• Asociada a otros síndromes
SINÓSTOSIS RADIOCUBITAL
• Fallo de separación de radio y cúbito A/EF: ausencia de pronosupinación • Resección de sinóstosis insatisfactoria
• Rotación de antebrazo nula codo/antebrazo. Grado diverso de Mínima/unilateral: observación
• Puede asociarse a otros síndromes deformidad fija (> 60° es avanzada)
• Bilateral en 60% pacientes • Osteotomía: mano dominante 20°
RX: radio engrosado, cúbito estrecho pronación, no dominante 30°
supinación
0STE0C0NDRITIS DEL CÓNDILO HUMERAL (ENFERMEDAD DE PANNER)
• Trastorno de osificación encondral A: inicio insidioso dolor lateral codo y uso 1. Reposo (no lanzar, volteretas, etc.)
• Mecanismo: compresión en valgo repetitivo (béisbol, gimnasia) 2. AINE
3. Inmovilización (3-4 semanas)
(lanzador) o sobrecarga axial EF: cóndilo humeral hipersensible, ADM Los síntomas pueden durar meses pero
(gimnasta) limitada
• Habitualmente < 10 años; en la mayoría desaparecen por
niños > niñas RX: bordes irregulares, +/- aparición de completo
• Pronóstico a largo plazo favorable fisuras, fragmentación (inusualmente
cuerpos libres)
136 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
ABORDAJES QUIRÚRGICOS • Brazo
Abordaje anterolateral del húmero
Cabeza del húmero. Deltoides Tendón conjunto
Bíceps braquial (retraído)^
(cabeza larga).
Lugar de incisión-
Periostio \ ^
(abierto)— » '
Húmero— > I
Periostio
(abierto)»
/ 7 Subescapular Pectoral
/ (dividido) Deltoides mayor
Pectoral mayor
Bíceps braquial
(retraído)
BraquiaK
(dividido)
Abordaje lateral (Kocher) de la articulación del codo
Lugar de Extensor cubital Extensor cubital
incisión^ del carpo (retraído) del carpo (retraído).
Extensor sw \ Ancóneo Cápsula articular
cubital 1 (retraído) (a b ie rta )^
del carpo
Cóndilo
humeral ^
Cabeza^. \
r a d ia l.
Posterior
Ancóneo A n te rio r Olécranon
Cóndilo humeral'
Nervio
cubital
Radio/ Olécranon
Cúbito Supinador Ancóneo
(retraído)
USOS PLANOS INTERNERVIOSOS RIESGOS COMENTARIO
• RAFI de fracturas HÚMERO: ABORDAJE ANTERIOR • La arteria circunfleja
• Biopsia ósea o resección humeral anterior puede
Proximal Proximal requerir ligadura
tumoral • Deltoides (axilar) • Nervio axilar
• Pectoral mayor (pectoral) • Arteria circunfleja humeral • El braquial tiene inervación
La mayoría de los Distal Distal dividida, que puede usarse
procedimientos sobre la • División braquial • Nervio radial para un plano internervioso
cabeza del radio • Nervio musculocutáneo
o Lateral (radial) • Protección del NIP:
o Medial (MC) mantenerse por encima del
ligamento anular; mantener
CODO: ABORDAJE LATERAL(KOCHER) el antebrazo en pronación
• Ancóneo (radial) • NIP
• ECC (NIP) • Nervio radial
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 137
B ra z o • a b o r d a j e s q u ir ú r g ic o s V ía posterior
con osteotomía olecraniana
Portales artroscópicos
Tendón
tríceps
braquial
J O H N A .C R A I^ _ /ad
Abordaje posterior de la articulación del codo
Tríceps (retraído)- Posterior
Húmero distal.
Nervio cubital-
Braquiorradial Ancóneo
(retraído)-
USOS PLANO INTERNERVIOSO RIESGOS COMENTARIO
ABORDAJE POSTERIOR
• Fracturas húmero distal • Sin plano internervioso • Nervio cubital • Mejor exposición de la
• Extracción cuerpos libres, • Osteotomía olecraniana con • Seudoartrosis osteotomía articulación
técnicas condrales volteo para exponer húmero olecraniana • Perforar y terrajar el cúbito
• Artroplastia distal/articulación antes de osteotomía
humerocubital • Mejor osteotomía en galón
• Artroplastia total de codo • Riesgo de seudoartrosis
olecraniana
ABORDAJE POSTERIOR: BRYAN/MORREY
• Alternativa a vía posterior • Sin plano internervioso • Nervio cubital • La visión de la articulación no
con osteotomía • Desinserción parcial del es tan buena como con
osteotomía, sin riesgo de
• Misma indicación que vía tríceps con desplazamiento seudoartrosis
posterior lateral
PORTALES ARTROSCÓPICOS
Usos: extracción cuerpos libres/lesiones articulares, desbridamientos y liberación capsular, reducción de fractura, artroplastia limitada.
Proximal anteromedial 2 cm proximal a epicóndilo Nervio cubital Compartimento anterior, cabeza
medial anterior a septo IM Nervio CAM radial y cóndilo humeral, cápsula
Proximal anterolateral 2 cm proximal a epicóndilo Nervio radial Articulación medial, receso lateral
lateral anterior a húmero y articulación humerorradial
Posterocentral 3 cm de punta de olécranon Seguro (a través Compartimento posterior,
del tendón) correderas
Posterolateral 3 cm de punta de olécranon en Nervio cutáneo antebraquial Punta y fosa de olécranon, tróclea
borde lateral tendón tríceps medial y posterior posterior
Lateral directo («punto Entre epicóndilo lateral, cabeza Nervio cutáneo Cóndilo humeral inferior y
blando») articulación humerorradial
radial y olécranon antebraquial posterior
138 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
i - ' f / f i j ‘f i t - ■ * I j' S i CAPÍTULO 5
Anatomía topográfica Antebrazo
Osteología * . i vi * 1
Radiología
T ra u m a tis m o 140
Articulaciones 141
Túneles 143
Otras estructuras 144
Procedimientos menores 149
A n a m n e s is 154
Exploración física 155
M ú sc u lo s 156
Nervios 157
Arterias 158
Patología 161
Patología pediátrica 170
Abordajes quirúrgicos 173
174
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 179
180
A n te b ra z o • a n a t o m ía t o p o g r á f ic a
Visión anterior
Visión posterior
C/f*a—cÁád»- radial
flexor cubital del carpo
extensor cubital del carpo
cefálica
de Lister
cubital
andones extensores digitales
ESTRUCTURA APLICACIÓN CLÍNICA
Olécranon Extremo proximal del cúbito. Hipersensibilidad puede indicar fractura.
Cabeza radial Extremo proximal del radio. Hipersensibilidad puede indicar fractura.
Tendón flexor radial Referencia para vía de abordaje volar a la muñeca. Pulso radial justo radial al tendón.
Tubérculo de Lister Tubérculo en radio distal. «Faro de la muñeca». Tendón ELP gira sobre este.
Estiloides cubital Extremo distal prominente del cúbito. Hipersensibilidad puede Indicar fractura.
Tendón palmar largo No está presente en todas las personas. Puede usarse para injertos tendinosos.
Tabaquera anatómica Delimita el escafoides. Hipersensibilidad puede indicar fractura de escafoides.
140 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
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