No. 15, 2013

Թ. 15 ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

ՍՐՏԻ ՔՐՈՆԻԿ ԻՇԵՄԻԿ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՄԲ ՀԻՎԱՆԴՆԵՐԻ
ՍՐՏԱՄԿԱՆԻ ՊՍԱԿԱՅԻՆ ԱՆՈԹՆԵՐԻ ՍՏԵՆՏԱՎՈՐՈՒՄԻՑ ՀԵՏՈ
ՄԱՀԱՑՈՒԹՅԱՆ, ՌԵՎԱՍԿՈՒԼՅԱՐԻԶԱՑԻԱՅԻ ԵՎ ՍՐՏԱՄԿԱՆԻ
ԻՆՖԱՐԿՏԻ ԵՐԿԱՐԱԺԱՄԿԵՏ ԿԱՆԽՈՐՈՇԻՉ ԳՈՐԾՈՆՆԵՐԸ ԷՋ 3

ՊԵՐԿՈՒՏԱՆ ՏՐԱՆՍԼՈՒՄԻՆԱՐ ԱՆԳԻՈՊԼԱՍՏԻԿԱՆ՝ ՈՐՊԵՍ
ԱԶԴՐԱՅԻՆ ԶԱՐԿԵՐԱԿԻ ՍՏԵՆՈԶԻ ԲՈՒԺՄԱՆ ԵՂԱՆԱԿ ԷՋ 8

Ց­ ՐՎ­ ԱԾ ՍԿԼ­ Ե­ՐՈԶ­ Ի ԱԽՏ­ Ո­ՐՈՇՄ­ ԱՆ ԱՐԴ­ Ի ՉԱՓ­ ՈՐ­ ՈՇ­ ԻՉՆ­ Ե­ՐԸ ԷՋ 31



ISSN 1829-1775

ԵՐԵՎԱՆԻ Մ. ՀԵՐԱՑՈՒ ԱՆՎԱՆ ՊԵՏԱԿԱՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՀԱՄԱԼՍԱՐԱՆ
YEREVAN STATE MEDICAL UNIVERSITY AFTER M. HERATSI

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ

ԳԻՏԱՏԵՂԵԿԱՏՎԱԿԱՆ ՀԱՆԴԵՍ

MEDICINE

SCIENCE AND EDUCATION

SCIENTIFIC AND INFORMATIONAL JOURNAL

ՕԳՈՍՏՈՍ ‑ թ. 15
AUGUST - No. 15

ԵՐԵՎԱՆ - 2013
YEREVAN - 2013

2

ԽՄԲԱԳՐԱԿԱՆ ԿԱԶՄ ԲՈՎԱՆԴԱԿՈՒԹՅՈՒՆ

Գլխավոր խմբագիր, Նարիմանյան Մ.Զ. ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ
խորհրդի նախագահ`

Գլխավոր խմբագրի Ավետիսյան Լ.Ռ. ДОЛГОСРОЧНЫЕ ПРЕДИКТОРЫ СМЕРТНОСТИ, РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ И ИНФАРКТА МИО- 3
տեղակալ, խորհրդի КАРДА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ПО-
նախագահի տեղակալ` СЛЕ ЧРЕСКОЖНОГО КОРОНАРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА 8
12
Պատասխանատու Բայկով Ա.Վ. PERCUTANEOUS TRANSLUMINAL ANGIOPLASTY AS ONE OF THE POSSIBLE METHODS OF 16
քարտուղար` TREATMENT IN FEMORAL ARTERY STENOSIS

Խորհրդի անդամներ` Աշոտյան Ա.Գ. ՈՂՆ­ Ա­ՇԱ­ՐԻ ՇԱՐ­ԺՈՒՆ­ Ա­ԿՈՒ­ԹՅԱՆ ԲԱՐ­ Ե­ԼԱ­ՎՈՒ­ՄԸ՝ ՈՐՊ­ ԵՍ ՃԱՐՊ­ Ա­ԿԱ­ԼՈՒ­ՄԸ ԿԱՆԽ­ ԱՐԳ­ ԵԼ­ Ե­
Ավագյան Տ.Գ. ԼՈՒ ՄԻ­ՋՈՑ
Ավետիսյան Ս.Ա.
Բաբլոյան Ա.Ս. ԾԱԿ­ ԱԾ-ԿՏ­ՐԱԾ ՎԵՐ­ՔԵ­ՐԻ ԴԱ­ՏԱԲԺՇԿ­ Ա­ԿԱՆ ՎԵՐԼ­ ՈՒ­ԾՈՒԹՅԱՆ ԺԱՄ­ Ա­ՆԱ­ԿԱԿ­ ԻՑ ՏՎՅԱԼ­ՆԵ­ՐԸ
Բիշարյան Մ.Ս.
Հակոբյան Վ.Պ. ԿՐԾ­ՔԱ­ԳԵՂ­ՁԻ ԱԽՏ­ ԱՀ­ ԱՐ­ ՈՒՄ­ՆԵՐ­ Ը ՏՂԱ­ՄԱՐԴ­ԿԱՆՑ ՄՈՏ (ԳԻ­ՏԱԿ­ ԱՆ ԱԿ­ՆԱՐԿ) 20
Սիսակյան Հ.Ս.
Մկրտչյան Լ.Մ. ԷՍԹ­ ԵՏ­ ԻԿ ՎԻՐ­ ԱԲ­ ՈՒ­ԺՈՒԹՅԱՆ ՀՈԳ­ ԵՍ­ Ո­ՑԻԱԼԱԿ­ ԱՆ ԱՍՊ­ ԵԿՏ­ՆԵ­ՐԸ 25
Նավասարդյան Գ.Ա.
Շաքարյան Ա.Ա. ՑՐՎ­ ԱԾ ՍԿԼ­ Ե­ՐՈ­ԶԻ ԱԽՏ­ ՈՐ­ ՈՇՄ­ ԱՆ ԱՐԴ­ Ի ՉԱ­ՓՈՐ­ ՈՇ­ ԻՉՆ­ ԵՐ­ Ը 31
Սահակյան Լ.Ա.
Տատինցյան Վ.Գ. ФИБРОМИАЛГИЯ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И МЕНЕДЖМЕНТ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 42

НИЗКОРОСЛОСТЬ ПРИ СИНДРОМЕ ШЕРЕШЕВСКОГО-ТЕРНЕРА 53

Սրբագրիչներ` Հակոբյան Ա.Է. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ДВУХЭТАПНОГО МЕТОДА 57
Հովսեփյան Գ.Կ. ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМАХ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕ- 66
СКОЙ ВИТРЕОРЕТИНОПАТИИ, СОПРОВОЖДАЮЩЕЙСЯ ОТСЛОЙКОЙ СЕТЧАТКИ

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДИФФУЗНОГО МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА У БОЛЬНЫХ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ
РЕТИНОПАТИЕЙ

ԼՕՌ ՀԻ­ՎԱՆԴ­ ՈՒ­ԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐՈՎ ՏԱ­ՌԱՊ­ ՈՂ ՆԱԽ­ ԱԶ­ ՈՐ­ ԱԿ­ Ո­ՉԱՅԻՆ ԵՎ ԶՈՐ­ Ա­ԿՈՉ­ ԱՅԻՆ ՏԱՐ­ ԻՔ­ Ի 71
ՊԱ­ՏԱՆ­ Ի­ՆԵ­ՐԻ ՇՐ­ՋԱ­ՆՈՒՄ ԱՆՑ­ ԿԱՑՎ­ ԱԾ ԲՈՒԺՄ­ ԱՆ ԱՐԴ­ ՅՈՒՆ­ Ա­ՎԵՏ­ ՈՒԹ­ ՅՈՒ­ՆԸ
Համակարգչային
ձևավորող-օպերատոր` Աղաջանյան Ա.Ս. СИСТЕМНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПЕРИОДИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ИЛИ АССОЦИАЦИЯ С АУТОИМ- 77
МУННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ? 82

Մ­ ԻՆՉ­ ԵՎ ՄԵԿ ՏԱ­ՐԵ­ԿԱՆ ԵՐԵ­ԽԱՆ­ ԵՐ­ Ի ԿՅԱՆ­ՔԻ ՈՐԱ­ԿԻ ՊԱ­ՐԱ­ՄԵՏ­ՐԵ­ՐԻ ԵՎ ԲԺՇ­ԿԱՍ­ Ո­
ՑԻԱԼԱԿ­ ԱՆ ՄԻ ՇԱՐՔ ԳՈՐԾ­ ՈՆՆ­ Ե­ՐԻ ՄԻ­ՋԵՎ ԿԱԽ­ՎԱԾ­ ՈՒԹՅԱՆ ԳՆԱՀ­ Ա­ՏՈՒՄ­ Ը

EDITORIAL BOARD ИЗМЕНЕНИЯ СОСТАВА ЛИПИДОВ ПРИ РАЗВИТИИ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 87

Editor in Chief: Narimanyan M.Z. ՍՈՒՐ ԱՂԻՔԱՅԻՆ ՎԱՐԱԿՆԵՐԻ ՊԱՐԲԵՐԱԿԱՆ ԿԵՆՍԱՌԻԹՄԵՐԻ ԲԱՑԱՀԱՅՏՈՒՄԸ ԵՎ 90
ՈՐԱԿԱԿԱՆ ԿԱՆԽԱՏԵՍՈՒՄՆԵՐԻ ԻՐԱԿԱՆԱՑՈՒՄԸ ԳՅՈՒՄՐԻ ՔԱՂԱՔՈՒՄ

Deputy Editor: Avetisyan L.R. РАЗРАБОТКИ И ВНЕДРЕНИЕ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРОФИЛАКТИКИ НА УРОВНЕ 97
ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГЕГАРКУНИКСКОГО МАРЗА РА 102
Executive secretary: Baykov A.V. 108
ՀՀ ՏԱ­ՐԱԾ­ՔՈՒՄ ՋԵՐՄ­ ԱՅԻՆ ԱԼԻՔՆ­ ԵՐ­ Ի ՕՐԵ­ՐԻՆ ԿԼԻ­ՄԱՅ­ ԱԿ­ ԱՆ ԵՎ ԿԵՆ­ՍԱԿ­ԼԻՄ­ ԱՅ­ ԱԿ­ ԱՆ
Editorial advisory board: Ashotyan A.G. ՑՈՒՑ­ Ա­ՆԻՇՆ­ ԵՐ­ Ի ԱՌԱՆՁՆ­ ԱՀ­ ԱՏ­ԿՈՒ­ԹՅՈՒՆՆ­ Ե­ՐԸ ԵՎ ԲՆԱԿ­ՉՈՒԹ­ ՅԱՆ ԱՌՈՂՋ­ ՈՒ­ԹՅԱՆ ՎՐԱ
Avagyan T.G. ԴՐԱՆՑ ՀՆԱՐ­ Ա­ՎՈՐ ԱԶ­ԴԵ­ՑՈՒԹ­ ՅԱՆ ՀԻ­ԳԻԵՆԻԿ ԳՆԱՀ­ Ա­ՏԱԿ­ Ա­ՆԸ
Avetisyan S.A.
Babloyan A.S. ՏԱՐԲ­ ԵՐ­ ԱԿ­ՎԱԾ ՈՒ­ՍՈՒՑ­ՄԱՄԲ ԴՊՐ­ ՈՑ­ՆԵՐ­ Ի ԱՇԱԿ­ ԵՐՏ­ՆԵՐ­ Ի ՀՈ­ԳԵ­ՖԻԶ­ ԻՈԼՈԳ­ ԻԱԿԱՆ ՑՈՒՑ­ Ա­
Bisharyan M.S. ՆԻՇՆ­ Ե­ՐԻ ՓՈՓ­ ՈԽ­ ՈՒԹՅՈՒՆՆ­ Ե­ՐԸ ՔՆ­ՆԱՇՐՋ­ Ա­ՆԻ ԸՆԹ­ ԱՑ­ՔՈՒՄ
Hakobyan V.P.
Sisakyan H.S. Ա­ՇԱ­ԿԵՐՏ­ՆԵ­ՐԻ ՀԵ­ՄՈ­ԴԻՆ­ Ա­ՄԻԿ­ ԱՅԻ ՑՈՒ­ՑԱ­ՆԻՇՆ­ Ե­ՐԻ ՓՈ­ՓՈԽ­ ՈՒԹՅՈՒՆՆ­ ԵՐՆ ՈՒՍ­ ՈՒՄ­ՆԱ­ 113
Mkrtchyan L.M. ԿԱՆ ԾԱՆՐ­ Ա­ԲԵՌՆՎ­ ԱԾ­ ՈՒԹՅԱՆ ԱԶԴ­ Ե­ՑՈՒԹՅԱՆ ՊԱՅՄ­ ԱՆ­ՆԵՐ­ ՈՒՄ 118
Navasardyan G.A.
Shakaryan A.A. ­ՄԱՆՐ­ ԷԱՅԻՆ ՄԵ­ԼԱ­ՆԻ­ՆԻ ԱԶԴ­ ԵՑ­ ՈՒ­ԹՅՈՒՆ­ Ը ԱՌՆ­ ԵՏ­ՆԵ­ՐԻ` ՍԵՎ ՆՅՈՒ­ԹԻ ԽԻՏ ՄԱ­ՍԻ ՄԻԱԿՈՂ­
Sahakyan L.A. ՄԱՆ­ Ի ՔԱՅՔ­ ԱՅ­ ՈՒՄ­ ԻՑ ՀԵ­ՏՈ ՆԿԱՏ­ՎՈՂ ՎԱՐ­ՔԱՅԻՆ ԵՎ ԿԱԶՄ­ Ա­ԲԱ­ՆԱ­ԿԱՆ ՓՈՓ­ Ո­ԽՈՒԹ­ ՅՈՒՆ­
Tatintsyan V.G. ՆԵՐ­ Ի ՎՐԱ

Technical Editors: Hakobyan A.E. ԱՇ­ Ա­ԿԵՐՏ­ՆԵ­ՐԻ ՍԻՐՏ­-Ա­ՆՈԹ­ ԱՅԻՆ ՀԱՄ­ Ա­ԿԱՐԳ­ Ի ՀԱՐՄ­ Ա­ՐՎՈՂ­ Ա­ԿԱՆ ՄԵ­ԽԱՆ­ ԻԶՄՆ­ ԵՐ­ Ը ՈՉ 124
Hovsepyan G.K. ԱՎԱՆԴ­ Ա­ԿԱՆ ՌԵԺ­ ԻՄ­ ՈՎ ԴԱՍԱՎԱՆԴՄԱՄԲ ԴՊՐ­ ՈՑ­ՆԵՐ­ ՈՒՄ 129
136
ЛИПИД-БЕЛКОВЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ В ЭРИТРОЦИТАРНЫХ МЕМБРАНАХ БЕЛЫХ КРЫС
ПОСЛЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ШУМА ВЫСОКОГО УРОВНЯ

ЦИТОТОКСИЧНОСТЬ ЭКСТРАКТОВ ЛИСТЬЕВ АБРИКОСА ARMENIACA VULGARIS L.
(ROSACEA) IN VITRO

Layout/Design: Aghajanyan A.S. ­ՀԱՅԱՍ­ՏԱՆ­ Ի ՏԱՐԲ­ ԵՐ ՄԱՐ­ԶԵ­ՐՈՒՄ ՄՇԱԿ­ՎՈՂ ԾԻՐ­ Ա­ՆԵ­ՆԻ­ՆԵ­ՐԻՑ ՄԹԵՐ­ՎԱԾ ԿԱՄ­ ԵԴՆ­ Ե­ՐԻ 140
(GUMMI ARMENIACEAE) ՀԱՆՔ­ ԱՅԻՆ ԿԱԶՄ­ Ի ՈՒ­ՍՈՒՄ­ՆԱՍ­ ԻՐ­ ՈՒՄ­ Ը ՋԵՐՄ­ ԱԷՄ­ ԻՍ­ ԻՈՆ ՄԵ­ԹՈ­
ԴՈՎ

ДОСТУПНОСТЬ ЛЕКАРСТВ ДЛЯ ДЕТЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ АРМЕНИЯ 147

Լրատվական գործունեություն իրականացնող` ՈՉ ՍՏԵ­ՐՈԻԴ­ ԱՅԻՆ ՀԱ­ԿԱ­ԲՈՐ­ԲՈ­ՔԱՅԻՆ ԴԵ­ՂԵ­ՐՈՎ ԻՆՔՆ­ ԱԲ­ ՈՒԺ­ՄԱՆ ԳՈՐ­ԾԸՆԹ­ Ա­ՑԻ ՈՒՍ­ ՈՒՄ­ 153
«Երևանի Մ. Հերացու անվան պետական բժշկական ՆԱ­ՍԻ­ՐՈՒ­ՄԸ ԵՎ ԳՆԱՀ­ ԱՏ­ ՈՒ­ՄԸ 157

համալսարան» ՊՈԱԿ ИЗУЧЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ ЛИСТКОВ-ВКЛАДЫШЕЙ ЛЕКАРСТВ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОГО
Հասցե` Երևան, Կորյունի 2, 0025 РЫНКА РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ

Հեռախոս` (+374 10) 58 25 32 ՈՉ ՍՏԵՐՈԻ­ԴԱՅԻՆ ՀԱ­ԿԱ­ԲՈՐԲ­ Ո­ՔԱՅԻՆ ԴԵ­ՂԵՐ­ Ի ՆՇԱՆ­ ԱԿ­ ՈՒ­ՄԸ ԴԵ­ՂԱ­ՏԱՆ ԱՇԽ­ ԱՏ­ ՈՂ­ՆԵ­ՐԻ 161
Էլ. փոստ` [email protected] ԿՈՂ­ՄԻՑ

Գրանցման վկայականի համար` 03Ա054456, ՍՐՏ­ ԱՄ­ԿԱՆ­ Ի ՍՈՒՐ ԻՆ­ՖԱՐԿ­ՏԻ ԸՆԹ­ ԱՑ­ՔՈՒՄ ԱՌԱ­ՋԱ­ՑՈՂ ՈՐՈՇ ԲԱՐ­ԴՈՒԹ­ ՅՈՒՆՆ­ ԵՐ­ Ի ՀԱ­ՃԱ­ 166
տրված` 07.06.2002թ. ԽՈՒԹ­ ՅՈՒ­ՆԸ ՊԱՐԲ­ Ե­ՐԱ­ԿԱՆ ՀԻ­ՎԱՆԴ­ ՈՒԹ­ ՅԱՄԲ ՏԱՌ­ ԱՊ­ ՈՂ ՀԻ­ՎԱՆԴ ԱՆՁ­ ԱՆՑ ՇՐ­ՋԱՆ­ ՈՒՄ
Տպաքանակ` 200

Համարի թողարկման պատասխանատու`
Բայկով Ա.Վ.

Թողարկման տարեթիվ` 2013

Տպագրումը` «Լեգալ Պլյուս» հրատարակչություն
Հասցե` ք. Երևան, Հակոբ Հակոբյան 3

Հեռ.` (+374 10) 23 11 09, (+374 10) 27 69 92

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 3

УДК: 616.127-005.4:616.13-089.844:617

ДОЛГОСРОЧНЫЕ ПРЕДИКТОРЫ СМЕРТНОСТИ, РЕВАСКУЛЯРИ-
ЗАЦИИ И ИНФАРКТА МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ
ФОРМАМИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ПОСЛЕ ЧРЕСКОЖ-
НОГО КОРОНАРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Саакян Е.A., Сисакян А.С.
ЕГМУ, кафедра терапии №1

Ключевые слова: хроническая ишемическая болезнь по исследованиям человека Американского универси-
сердца, чрескожное коронарное вмешательство, дол- тета Армении и администрацией МЦНМ. Пациенты с
госрочные результаты. отсутствующей контактной информацией и потерянной
медицинской документацией, а также находящиеся за
Введение пределами Армении во время исследования и пациен-
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ве- ты, не владеющие армянским языком, были исключены
из исследования. Сбор контактных данных участников
дущей причиной заболеваемости и смертности как во исследования осуществляли на основании базы дан-
всем мире так и в Армении [10]. Согласно данным МЗ ных МЦНМ по ЧКВ для данного периода времени, а
РА заболеваемость ИБС составляет 533 /100.000 на- непосредственную информацию относительно каждо-
селения, а смертность - 247/100.000 [8]. го пациента получали ретроспективно из медицинской
карты и при помощи телефонного интервью за период
На сегодняшний день чрескожное коронарное февраль-апрель 2011г. Основная конечная точка пред-
вмешательство (ЧКВ) является одним из распростра- ставляла 3-летнюю выживаемость от ОНСС, включаю-
ненных методов лечения ИБС. Имеется достаточно щую общую смертность, инфаркт миокарда, повторную
данных о краткосрочных предикторах развития основ- реваскуляризацию. Количественные переменные были
ных неблагоприятных сердечных событий (ОНСС) по- представлены в виде средних и стандартных отклоне-
сле ЧКВ [6, 7, 9, 13]. Однако результаты относительно ний, категориальные переменные - в виде подсчетов
долгосрочных предикторов весьма противоречивы. Так, и процентов. Применялся пропорциональный анализ
считается доказанным факт прогностической роли по- рисков по Коксу для определения независимых факто-
ниженной фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) ров риска развития ОНСС. Статистический анализ был
в развитии ОНСС, включающих смертность, инфаркт выполнен с помощью пакета компьютерных программ
миокарда, тромбоз и рестеноз стента [1], однако ис- Stata10 (StataCorp 2007. Stata Statistical Software:
пользуя многофакторный анализ результатов исследо- Release 10. College Station, TX: StataCorp LP).
вания, ФВЛЖ не была оценена в качестве независимго
предиктора ОНСС [2]. Похожие противоречия репорти- Результаты и обсуждение
ровались также относительно других факторов риска, Средний возраст общей выборки (n=107) составлял
таких как диабет, метаболический синдром и т.д. [4, 11,
14]. 56,6±8,9 лет, в которой 83 % были мужчины. Осталь-
ные исходные характеристики приведены в таблице
Учитывая противоречивость данных о долгосроч- 1. Средний период наблюдения был 1173±393 дней,
ных предикторах ОНСС после ЧКВ, проведено иссле- в конце которого смертельные случаи составили 12
дование, основной целью которого явилось определе- (11,4%), случаи реваскуляризации - 12 (11,4%), ИМ - 6
ние основных предикторов 3-летней выживаемости от (5,61%), а всех ОНСС в совокупности - 30 (28,1%). К 3
ОНСС после ЧКВ. годам наблюдения, выживаемость составила 0.91 (95%
ДИ: 0,84-0,95), выживаемость от реваскуляризации -
Методы 0,91 (95% ДИ: 0,84-0,95), выживаемость от ИМ - 0,97
Дизайн исследования построен по принципу ретро- (95% ДИ: 0,93-0,99) и выживаемость от всех ОНСС -
0,83 (95% ДИ: 0,75-0,89) .
спективного когортного наблюдения. В исследование
были включены все пациенты с хроническими формами Предикторы смертности: Однофакторные не-
ИБС, которые были подвергнуты ЧКВ в 2006-2008 гг. скорректированные предикторы смертности определя-
в медицинском центре «Норк-Мараш» (МЦНМ). Прото-
кол исследования был одобрен Этическим комитетом

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

4 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

Таблица 1

Исходные характеристики пациентов

Исходные характеристики ИБС хроническая Исходные ИБС хроническая
(n=107) характеристики (n=107)
Возраст (годы), среднее±СО 56,6±8,9
Группа I (<45) ИМТ 17 (16,4%)
14 (13,0%) 0 (<25kg/m2) 45 (43,2%)
Группа II (45-60) 49 (45,8%) 1 (25-29,9kg/m2) 42 (40,4%)
Группа III (>60) 44 (41,2%) 2(≥30kg/m2)
42 (39,2%)
Мужской пол 89 (83%) Курение в момент
госпитализации 16 (15,0%)
АГ 77 (72,0%)
Сахарный диабет

Перенесенный ЧКВ 2 (1,9%) Перенесенный АКШ 5 (4,7%)

Перенесенный ИМ 60 (56,6%) Стенты с покрытием 98 (93,3%)

Множ. поражение сосудов 68 (66,6%) Кол-во стентов (≥2) 40 (37,3%)

ФВЛЖ<40% 32 (31,0%) Стентированный сосуд 45 (42,1 %)
LCX 61 (57,0%)
Аспирин 100 (99,0%) LAD 26 (24,3%)
Клопидогрел 96 (95,0%) RCA
Ингибиторы АПФ 79 (78,2%) 89 (88,1%)
Бета блокаторы 83 (82,1%)

Статины

АГ-артериальная гипертензия, АКШ – аорто-коронарное шунтирование, АПФ – ангиотензин превращающий фермент, ИБС –
ишемическая болезнь сердца, ИМ – инфаркт миокарда, ИМТ – индекс массы тела, СО- стандартное отклонение, ФВЛЖ – фрак-
ция выброса левого желудочка, ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство, LAD – left anterior descending, LCX left circumflex,
RCA – right coronary artery.

Таблица 2
Основные предикторы смертности и реваскуляризации у больных с хроническими формами ИБС

Смертность Реваскуляризация

Одно­ Много­ Одно­ Много­

Переменные факторный p факторный p факторный p факторный p

ОР (95% CI) ОР (95% ДИ) ОР (95% CI) ОР (95% ДИ)

Мужчины 1,11 0,88 2,32 0,42
(0,24-5,13) (0,28-18,6) 0,60
0,74
Возраст 0,77 0,53 0,82 0,91
(0,35-1,71) (0,38-1,74) 0,95
0,90
Сахарный диабет 3,00 0,07 4,24 0,03 0,71 0,81
(0,89-10,10) (1,1-16,2) (0,09-5,62) 0,004

АГ 0,76 0,66 1,07
(0,23-2,54) (0,28-4,05)

ИМТ 0,75 0,49 0,49
(0,33-1,70) (0,21-1,12)

ФВЛЖ<40% 4,90 0,00 6,6 <0,01 1,08
(1,47-16,31) (1,76 – 25,3) (0,29-4,21)

Кол-во стентов 2,70 0,09 0,85
(≥2) (0,85-8,62) (0,22-3,31)

Стенты с 1,01 (0,35- 0,98 0,13 0,13 0,004
покрытием 1,71) (0,03-0,52) (0,03-0,52)

Множ. поражение 5,65 0,09 0,53 0,32
сосудов (0,72-4,36) (0,16-1,79)

АГ – артериальная гипертензия, ИМТ – индекс массы тела, ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка, p – значение

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 5

ли, используя анализ пропорциональности рисков по стентами. Возможно при большей выборке доверитель-
методу Кокса. Как видно из таблицы 2, при однофак- ный интервал имел бы меньший разброс, но не смотря
торном анализе достоверными предикторами (p<0,05) на это наши данные (и особенно верхняя граница дове-
смертности явилась пониженная ФВЛЖ(<40%) (ОР рительного интервала) подтверждаются мета-анализом
4,9; 95% ДИ: 1,47-16,31) и тенденция высокого риска проведенным Киртейном и соавт., которые выявили зна-
смертности у пациентов с сахарным диабетом (ОР 3,00; чительное понижения риска реваскуляризации на 55%
95% ДИ: 0,89-10,10). После селекции переменных со (ОР 0,45; 95% ДИ: 0,37-0,54, p<0,001) при применении
значением p<0,25, используя метод обратной элимина- стентов с покрытием по сравнению с голометалличе-
ции и критериев отношения правдоподобия, финальная скими стентами [3]. С другой стороны нам не удалось
многофакторная модель включила такие переменные, выявить связь между сахарным диабетом и развитием
как диабет и фракция выброса. Из модели можно за- реваскуляризации, что можно обьяснить как малой
ключить, что выборкой, так и фактом инплантации стентов с покры-
тием у большинства (93%) пациентов. Как известно,
•• у пациентов с хроническим ИБС и сахарным указанные стенты достоверно снижают частоту ревас-
диабетом риск смертности (после стратифи- куляризиции как в общей популяции, так и у пациентов
кации по фракции выброса) был 4,24 (95% с сахарным диабетом (Таблица 2) [5].
ДИ:1,1-16,2) раза больше, чем у пациентов без
сахарного диабета, Предикторы развития ИМ: При хронических фор-
мах ИБС ни один из исследуемых факторов не оказался
•• у пациентов с хроническим ИБС и низкой достоверным предиктором развития ИМ. Относительно
ФВЛЖ (<40%) риск смертности (после страти- малая выборка и малое количество развившихся ИМ за
фикации по сахарному диабету) был 6,6 (95% время наблюдения не выявили достоверных предикто-
ДИ:1,16-25,3) раза больше, чем у пациентов с ров ИМ.
высокой ФВЛЖ (≥40%).
Заключение
Таким образом, сахарный диабет и ФВЛЖ явля- К трем годам наблюдения после ЧКВ, выживае-
ются независимыми предикторами смертности у паци-
ентов с хронической формой ИБС. Наши результаты мость пациентов составила 0,91 (95% ДИ: 0,84-0,95),
согласуются с данными литературы [12], свидетельст- выживаемость от реваскуляризации - 0,91 (95% ДИ:
вующими о возможной роли ФВЛЖ в прогнозировании 0,84-0,95), выживаемость от ИМ - 0,97 (95% ДИ: 0,93-
долгорочной смертности. 0,99) и выживаемость от всех ОНСС - 0,83 (95% ДИ:
0,75-0,89). Основными предикторами смертности у
Предикторы реваскуляризации: Из данных, больных с хроническими формами ИБС явились сахар-
приведенных в таблице 2, следует, что единственным ный диабет и низкая ФВЛЖ. Единственным предикто-
достоверным предиктором (p<0,05) развития ревас- ром ревакуляризации стали типы стентов - стенты с по-
куляризации является тип стента (ОР 0,13; 95% ДИ: крытием достоверно снижают риск реваскуляризации.
0,03-0,52), При имплантации стентов с покрытием, у па- Ни один из исследуемых факторов не оказался досто-
циентов в течение 3-5-летнего периода наблюдения от- верным предиктором развития ИМ.
носительный риск реваскуляризации снизился на 87%,
по сравнению с пациентами с голометаллическими

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

6 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

Л И Т Е РАТ У РА predicting mortality after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol
2003;42:1890-5.
1. Berger PB, Velianou JL, Aslanidou Vlachos H, et al. Survival following coronary 8. Republic of Armenia. Ministry of Health. National Institute of Health. Health and
angioplasty versus coronary artery bypass surgery in anatomic subsets in health care of Armenia 2009. Official Annual Statistical Report. Yerevan 2010;
which coronary artery bypass surgery improves survival compared with medical p109.
therapy. Results from the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 9. Rihal CS, Grill DE, Bell MR, et al. Prediction of death after percutaneous
(BARI). J Am Coll Cardiol 2001;38:1440-1449. coronary interventional procedures. Am Heart J 2000;139:1032-8.
10. Roger, V.L., et al., Heart disease and stroke statistics-2011 update: a report
2. Biondi-Zoccai G, Sheiban I, Moretti C. Appraising the impact of left ventricular from the American Heart Association. Circulation, 2011. 123(4): p. e18-e209.
ejection fraction on outcomes of percutaneous drug-eluting stenting for 11. Rupertoa C, Blundoa A, Capranzanoa P, et al. Impact of diabetes mellitus on
unprotected left main disease: insights from a multicenter registry of 975 long-term follow-up of percutaneous coronary intervention based on clinical
patients. Clin Res Cardiol 2011;100:403-411 presentation of coronary artery disease. Cardiovasc Med 2011, 12:405-410.
12. Silva K, Webb I, Sicard P et al. Does left ventricular function continue to
3. Kirtane A, Gupta A, Iyengar S. Safety and efficacy of drug eluting stents and influence mortality following contemporary percutaneous coronary intervention?
bare metal stents. Comprehensive meta-analysis of randomized trials and Coronary Artery Disease 2012; 23:155–161.
observational studies. Circulation 2009;119;3198-3206 13. Singh M, Lennon RJ, Holmes DR Jr, et al. Correlates of procedural complications
and a simple integer risk score for percutaneous coronary intervention. J Am
4. Mathew V, Holmes DR. Outcomes in diabetics undergoing revascularization: the Coll Cardiol 2002;40:387-93.
long and short of it. J Am Coll Cardiol 2002;40:424-427. 14. Wita K, Filipecki A, Szydło K, et al. Prediction of long-term outcome after primary
percutaneous coronary intervention for acute anterior myocardial infarction.
5. Mieres J, Fernandez-Pereira C, Risau G et al. One-year outcome of patients with Kardiologia Polska 2010; 68, 4: 393-400.
diabetes mellitus after percutaneous coronary intervention with three different
revascularization strategies: Results from the DiabEtic Argentina Registry
(DEAR) Cardiovascular Revascularization Medicine 2012;13:265–271.

6. Moscucci M, Kline-Rogers E, Share D, et al. Simple bedside additive tool for
prediction of in-hospital mortality after percutaneous coronary interventions.
Circulation 2001;104:263-8.

7. Qureshi MA, Safian RD, Grines CL, et al. Simplified scoring system for

ԱՄՓՈՓՈՒՄ

ՍՐՏԻ ՔՐՈՆԻԿ ԻՇԵՄԻԿ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՄԲ ՀԻՎԱՆԴՆԵՐԻ ՍՐՏԱՄԿԱՆԻ ՊՍԱԿԱՅԻՆ
ԱՆՈԹՆԵՐԻ ՍՏԵՆՏԱՎՈՐՈՒՄԻՑ ՀԵՏՈ ՄԱՀԱՑՈՒԹՅԱՆ, ՌԵՎԱՍԿՈՒԼՅԱՐԻԶԱՑԻԱՅԻ
ԵՎ ՍՐՏԱՄԿԱՆԻ ԻՆՖԱՐԿՏԻ ԵՐԿԱՐԱԺԱՄԿԵՏ ԿԱՆԽՈՐՈՇԻՉ ԳՈՐԾՈՆՆԵՐԸ

­Սահակյան Ե.Ա., Սիսակյան Հ.Ս.

ԵՊԲՀ, թերապիայի թիվ 1 ամբիոն

Բանալի բառեր. սրտի քրոնիկ իշեմիկ հիվանդություն, Արդյունքներ
կորոնար ստենատավորում, երկարաժամկետ արդյունքներ։ Ընդհանուր ընտրանքը (n=107) դիտարկվել է միջինում

Հետազոտության նպատակն է գնահատել սրտի քրոն­ իկ 1173±393 օր։ Դիտարկման վերջում մահացության դեպքերը
իշեմիկ հիվանդությամբ (ՍԻՀ) ստենտավորված հիվանդն­ երի կազմել են 12 (11,4%), ռեվասկուլյարիզացիան` 12 (11,4%), ՍԻ
շրջանում հիմնական անբարենպաստ սրտային իրադարձու­ 6 (5,61%), իսկ ՀԱՍԻ` 30 (28,1%)։ Ըստ Կոքսի համեմատական
թյունների (ՀԱՍԻ) առաջացմանը նպաստող գործոնները ռիսկի վերլուծության վերջնական մոդելը ցույց է տվել, որ
միջամտությունից հետո 3 տարվա ընթացքում։ ապրելիությունը կանխորոշող հավաստի անկախ գործոններն
են (p<0,05) շաքարային դիաբետը (ՌՀ = 4,24; 95% ՀՄ։
Մեթոդներ 1,1-16,2) և արտամղման ֆրակցիան <40% (ՌՀ = 6,6; 95%
Հետազոտությունը ունի դիտարկային, հետադարձ ՀՄ։ 1,16 - 25,3) իսկ ռեվասկուլյարիզացիան կանխորոշող
գործոններն են դեղապատ ստենտերը (ՌՀ = 0,13; 95% ՀՄ։
կոհորտ դիզ­ այն։ Կոհորտը ներառում է բոլոր քրոնիկ ՍԻՀ 0,03-0,52)։ ՍԻ զարգացման կանխորոշիչ գործոններ չեն
հիվ­ անդ­ներ­ ին, ովքեր ենթարկվել են ստենտավորման հայտնաբերվել։
2006-2008թթ. «Նորք-Մարաշ» բժշկական կենտրոնում։
Տվյալները հավաքագրվել են հետադարձ ձևով հիվանդների Եզրակացություն
բժշկական քարտերից և հեռախոսային հարցազրույցներից։ Ստենտավորման ենթարկված ՍԻՀ հիվանդների մահացու­
Հետազոտության հիմ­նա­կան վերջնակետը հանդիսացել
է ՀԱՍԻ-ից (մահ, սրտամկանի ինֆարկտ (ՍԻ), կրկնակի թյունը կանխորոշող գործոններն են շաքարային դիաբետը
ռեվասկուլյարիզացիա) ապրելիությունը միջամտությունից և ցածր արտամղման ֆրակցիան, որոնք մեծացնում են
հետո միջինում 3 տարվա ընթացքում։ Կիրառվել է համե­ մահացության ռիսկը, իսկ ռեվասկուլյարիզացիայի կանխո­
մատական ռիսկի վերլուծություն ըստ Կոքսի` մահա­ցության րոշող գործոններն են դեղապատ ստենտերը, որոնք, հակա­
և ՀՍԱԻ առաջացման անկախ ռիսկի գործոնների որոշման ռակը, նվազեցնում են ռեվասկուլյարիզացիայի ռիսկը։
համար։

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 7

SUMMARY

PREDICTORS OF LONG TERM MORTALITY, REVASCULARIZATION AND MIOCARDIAL INFARCTION
FOLLOWING PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION IN PATIENTS WITH CHRONIC CORO-
NARY ARTERY DISEASE

Sahakyan Y.A., Sisakyan H.S.

YSMU, Department of Therapy No1

Keywords: chronic coronary artery disease, percutaneous coro- Results
nary intervention, long term outcomes. The mean follow-up of the total sample (107) was 1173±393

Objectives days. At the end of follow-up period, the incidence of death was
The study objective was to assess predictors of 3-year event- 12 (11.4%), revascularization was 12 (11.4%), MI was 6 (5.61%),
and the composite MACE was 30 (28.1%). The final multivari-
free survival from major adverse cardiac events (MACE) after able Cox proportional hazard analysis showed that the only
percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with chronic independent significant predictors (p<0.05) of death were dia-
coronary artery disease (CAD). betes (HR=4.24 95% CI: 1.1-16.2) and ejection fraction(<40%)
(HR=6.6 95% CI:1.16 - 25.3) and from revascularization was
Methods drug eluting stent (DES) type (HR=0.13; 95% CI: 0.03- 0.52). No
The study had observational, retrospective cohort design. The predictors were detected as significant for the MI.

cohort included all chronic CAD patients who underwent PCI from Conclusion
2006-2008 at Nork Marash Medical Center. Data were collected The main predictors of death following PCI in patients with
retrospectively from patients’ follow-up forms and telephone in-
terviews. The main outcome of interest was the 3-year average CAD were low ejection fraction and diabetes, which increase the
survival from MACE that included all-cause mortality, myocardial hazard of death, and for revascularization – the only predictor is
infarction (MI), repeat revascularization, established by patient DES stent type, which decrease the hazard.
self-reports. Cox proportional hazard models were used to esti-
mate unadjusted and adjusted hazard ratios of predictive factors
for MACEs.

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

8 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

UDC: 618.198-006.6+616-073.43

PERCUTANEOUS TRANSLUMINAL ANGIOPLASTY AS ONE OF THE
POSSIBLE METHODS OF TREATMENT IN FEMORAL ARTERY STENOSIS

Sisakyan H.S.1, Avetisyan G.A.2, Harutyunyan G.A.2
1 YSMU, Department of Cardiology
2 YSMU, Department of Diagnostic Radiology

Keywords: percutaneous transluminal angioplasty (PTA), The mentioned article presents a case of a patient
diagnosis, artery stenosis, doppler, duplex, angiography, with peripheral arterial disease (PAD) in a practice of inva-
stent. sive radiologists.

One of the most numerous patient groups in the in- Techique of Percutaneous Transluminal Angioplasty
patient department of vascular surgery make patients with (PTA)
peripheral arterial diseases of the low extremities. Usually
they are tobacco abusers and they consult the doctor only Percutaneous Transluminal Angioplasty can be per-
after appearance of trophic ulcers or toe gangrene. In eve- formed to treat vessel narrowing. A wire is passed from the
ryday practice of a vascular surgeon an overwhelming ma- femoral artery in the groin (or, at times, from the radial ar-
jority of patients are diagnosed as those with obliterating tery or brachial artery in the arm) to beyond the area of the
atherosclerosis of the low extremity vessels. artery that is being treated. A balloon catheter is advanced
over the wire to the segment that is to be treated. The end
The classification of four-degree ischemia of the low- of the catheter contains a small folded balloon. When the
er limb was suggested and applied in 1978. It was based balloon is inflated, it compresses the plaque and stretches
on the clinical picture of the disease and determines the the artery wall to expand, improving blood flow.
first degree ischemia in case a patient is able to walk
about 1000 meters without feeling pain in the calves. The Patient’s history
second “A” degree ischemia is determined if intermittent A 71 years old patient was submitted due to PAD (pe-
lameness is revealed in walking on the distance of 200-
500 metres. It is important to mention the moment when ripheral arterial occlusive disease) IV from left side with dry
the patient at first feels pain and not the fact how long the necrosis of digits II-V and the lateral forefoot. The patient
patient is able to walk. In the third degree the pain is felt at had a diffuse atherosclerosis with crural occlusion in distal
rest or in walking only 20-50 metres. And, at last, trophic part from left side, PAD from right. The toes on the other
ulcers or toe gangrene are revealed in the fourth degree side were amputated I-V. The patient had a cerebral stroke
ishemia. on 01/12(KH Villach).

Experts of European countries came to the conclu- Chronic diseases: hyperuricemia, arterial hyperten-
sion that it is appropriate to unite the patients with the III sion, latent hyperthyroidism.
and IV degrees in one group which they determined as pa-
tients with critical ischemia. It is necessary to distinguish Course
these patients because of high probability of amputation The patient was hospitalized due to gangrene of the
and due to it they need hospital treatment in vascular de-
partments. The number of patients with arterial diseases of toes III-IV of the left foot and also the left forefoot became
the lower limbs who already have critical ischemia reaches involved. An antibiotic therapy was started using Dalacin
500 up to 1000 people per 1 million of population a year. 600 mg i.v. 3x1, Marcoumar was paused and replaced
Critical ischemia is five times likely to occur in patients with Lovenox. Also an adequate pain therapy was used.
with diabetes mellitus. It should be mentioned that 90% Local associations were treated with Octenisept daily. Af-
of the lower limb amputations in the world is performed in ter normalization of PT, was conducted to angiography of
patients with critical ischemia. the left femoral artery. A strong filiform segmental steno-
sis of a SFA in the amount of the upper adductor canal
In the recent 10-15 years a new section on damaged combined with a diffuse atherosclerosis of the distal crural
vessel reconstruction – dilatation and stenting has devel- closure was detected. After consultating the interventional
oped. radiologist, a PTA of the left superficial femoral artery was
performed, a stent was implanted and dilated. Meanwhile,

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 9

Pic. 1 Diffuse atherosclerosis Pic. 2 Diliatation of the stenosis Pic. 3 Residual stenosis

Pic. 4 Stent was released in an Pic. 5 The balloon adaptation Pic. 6 2 cm filiform segmental
adequate location stenosis

Pic. 7 Anterior tibial artery was Pic. 8 Segmental stenosis was Pic. 9 Control angiography
succeeded to the pedic artery delated with baloon

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

10 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

the necrosis demarcated on the left forefoot. The treat- ankle. The peroneal artery showed the same degree of
ment was continued with prostaglandine infusion therapy. closure and a peripheral part of the anterior tibial artery
Due to his stroke, again a Marcoumar was initiated with 3 had a distal filiform stenosis. At the foot, the dorsal pedic
tablets. artery was sclerotic and continuous until the arcus. Plantar
arteries were contrasted from collaterals.
Physical examination and diagnostic procedures
Status: Size 181 cm, weight 83 kg. Diagnosis: Diffuse atherosclerosis of the left SFA
BP between 130/80 and 160/70 mmHg. In the last with filiform segmental stenosis in the upper part of ad-
ductor canal, diffuse atherosclerosis with crural occlusion
week of blood pressure normalisation with mean around of distal part.
135/80.
PTA from 04/11/2012
Allergies: None known. Performed study: Percutaneous transluminal stent
Leg pulses: Femoral arteries from both sides well pal-
pable; right popliteal artery-palpable, left posterior tibial implantation of lower extremity. After antegrade intubation
artery-weakly palpable. The distal foot pulses were absent of the left femoral artery, an ultra-flexible guide wire suc-
from both sides. ceeded to popliteal level. A diliatation of the stenosis oc-
Doppler Duplex: External carotid arteries-distinct curred with a 5 mm balloon (pic.2). Because of the arrised
atherosclerotic wall changes; Internal carotid arteries (ca- residual stenosis (pic.3), a 4 cm long and 7 mm self-ex-
rotid bulb): type left: 4.0 I – I 30% I type right: 4.0 I – I panding nitinol stent was released in an adequate location
30-40%. Extracranial vertebral segments: unremarkable (pic.4). The balloon adaptation of the stent showed primary
flow conditions. technical success (pic.5). Just above the ankle, the anterior
tibial artery had an approximately 2 cm filiform segmental
Angiography from 04/04/2012 stenosis (pic. 6). After intervention of the thigh, an ultrafine
Performed study: the left femoral artery guide wire through the anterior tibial artery was succeeded
Findings: Intubation of the left femoral artery be- to the pedic artery (pic.7) and the segmental stenosis was
dilated with 1.5 mm balloon (pic.8). Afterwards the control
low the inguinal ligament showed diffuse atherosclerosis angiographic study was performed and showed a satisfac-
(pic.1). Current femoropopliteal path was completely and tory technical result (Pic.9).
continously contrastable, but in the upper level of the ad-
ductor canal appeared an approximately 3 cm long seg- Assessment: PTA and stenting of the left SFA in the
mental stenosis of the lumen. The lower leg arteries were proximal part of adductor canal, PTA of peripheral anterior
contrastable, but there were diffuse atherosclerotic chang- tibial artery, with technically satisfactory result and without
es. The posterior tibial artery showed a rosary-like appear- complications during the course of intervention.
ance with distal closure about a handbreadths above the

REFERENCES 3. Zarnis Ch.K., White R.A., Moll F.L. et al. The AneuRx stent grafti Four – year
results and worldwide experience 2000.// J. Vasc. Surg. – 2001. – vol. 33.2 – p.
1. Покровский А.В. Эверсионная каротидная эндартерэктомия.//Ангиология и 135-145
сосудистая хирургия – 2001 – 7.2 – стр.105-106

2. Archie J.P.Jr., Edrington R.D. Carotid Surgery in book: Vascular Surgery High-
lights 1999 – 2000. Health press, Oxford, 2000, p. 61-68

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 11

ԱՄՓՈՓՈՒՄ

ՊԵՐԿՈՒՏԱՆ ՏՐԱՆՍԼՈՒՄԻՆԱՐ ԱՆԳԻՈՊԼԱՍՏԻԿԱՆ՝ ՈՐՊԵՍ ԱԶԴՐԱՅԻՆ ԶԱՐԿԵՐԱԿԻ
ՍՏԵՆՈԶԻ ԲՈՒԺՄԱՆ ԵՂԱՆԱԿ

Սիս­ ա­կյան Հ.Ս.1, Ավետ­ իս­ յան Գ.Ա­.2, Հա­րութ­ յուն­ յան Գ.Ա.2

1 ԵՊԲՀ, Սրտ­ ա­բա­նութ­ յան ամբ­ իոն

2 ԵՊԲՀ, Ճա­ռա­գայ­թային ախտ­ ո­րոշմ­ ան ամ­բիոն

Բան­ ալ­ի բա­ռեր՝ պեր­կուտ­ ա­ն տրանս­լում­ ին­ ալ ան­գիոպլ­աս­ •• III աստ­ իճ­ ան՝ ցա­վը առ­կա է հանգ­ իստ վիճ­ ակ­ ում կամ
տիկ­ ա, ախտ­ որ­ ոշ­ ում, զարկ­ ե­րակ­ ի ստեն­ ոզ, դոպպ­լեր, դուպ­ առա­ջան­ ում է հիվ­ ան­դի ձկ­նամկ­ ա­նում 20-50 մետր քայ­
լեքս, ան­գիոգր­ ա­ֆիա, ստենտ­։ լել­իս,

Արդ­ ի ժա­մա­նակ­ աշրջ­ ան­ ում անո­թային վիր­ ա­բուժ­ ու­թյան •• IV աստ­ իճ­ ան՝ հի­վան­դի ստոր­ ին վերջ­ ույթն­ եր­ ի վրա առ­
ստաց­ իոնա­րում հիվ­ անդն­ եր­ ի մի ստ­վար հատվ­ ած հան­դիս­ ա­ կա են տրոֆ­ իկ խո­ցեր կամ ոտ­նաթ­ աթ­ ի մատ­նե­րի գանգ­
նում են ստո­րին վեր­ջույթ­ներ­ ի զար­կե­րակն­ եր­ ի աախ­տա­հա­ րե­նա:
րում­ ով հի­վանդն­ եր­ : Նրանց մեծ մա­սը անոթային վիր­ ա­բույժ­ ի
են դիմ­ ում ստորին վերջ­ ույթ­նե­րի անոթ­նե­րի օբլ­իտ­ ե­րաց­նող ­Եվ­րոպ­ ա­կան երկր­նե­րի փորձ­ ա­գետն­ երն եկել են այն եզ­
աթեր­ ոսկլ­եր­ ոզ­ ի պատ­ճառ­ ով: Ինչպ­ ես ցույց է տա­լիս ՀՀ, ինչ­ րա­կա­ցու­թյան, որ նպատ­ ա­կա­հար­մար է միավոր­ ել III և IV աս­
պես նաև ամ­բողջ աշ­խարհ­ ի բժիշկն­ եր­ ի փոր­ձը հիվ­ անդ­նե­րը տիճ­ անն­ եր­ ը և սահ­մա­նել են որ­պես կրիտ­ իկ­ ա­կան իշեմ­ իա:
հինմ­ ա­կա­նում դիմ­ ում են երբ ար­դեն ստոր­ ին վեր­ջույթ­նե­րի Կրիտ­ իկ­ ակ­ ան իշեմ­ իայով հիվ­ անդ­ներ­ ի քան­ ակ­ ը 1 մլն. բնակ­
վրա առա­ջան­ ում են տրո­ֆիկ խոց­ եր և նույն­ իսկ ոտ­նաթ­ ա­թի չութ­ յան հաշվ­ ար­կով տար­վա ըն­թաց­քում կազմում է 500-1000
մատն­ ե­րի գանգր­ ե­նա: հիվ­ անդ: Շա­քար­ ային դիաբե­տի ֆոն­ ի վրա կրիտ­ ի­կա­կան իշե­
միան հանդ­ իպ­ ում է մոտ 5 անգ­ ամ շատ:
1978 թ.-ից մինչ այժմ Ռու­սաս­տա­նի Դաշն­ ութ­ յուն­ ում ըն­
դունվ­ ած է տար­բեր­ ա­կել ստո­րին վեր­ջույթն­ ե­րի իշեմիայի չորս ­Հարկ է նշել, որ ստո­րին վեր­ջույթն­ ե­րի ամպ­ ուտ­ ա­ցիանե­րի
աստ­ իճ­ անն­ եր, որոնք հիմնվ­ ած են հի­վան­դութ­ յան կլին­ ի­կա­ 90%-­ը բաժ­ ին է ընկն­ ում կրիտ­ իկ­ ակ­ ան իշեմ­ իաներ­ ին:
կան ար­տա­հայտվ­ ա­ծու­թյան վրա.
Վ­ եր­ջին 10-15 տա­րի­նե­րի ընթ­ աց­քում ինտ­ եր­վեն­ցիոն ռա­
•• I աստ­ ի­ճան՝ ցավ է առա­ջա­նում հիվ­ ան­դի ձկն­ ամկ­ ան­ ում դիոլոգ­ իայի զար­գաց­ման արդ­ յունք­ ում հնար­ ավ­ որ է դարձ­ ել
1000 մետր քայ­լել­ուց հետ­ ո, վեր­ ը նշվ­ ած ախ­տա­հարմ­ ան տարբ­ եր աստ­ իճ­ անն­ եր­ ի դեպք­ ում
այնպ­ ի­սի միջ­ ամ­տու­թյունն­ եր­ ի իրա­կան­ աց­ ում­ ը, ինչպ­ իս­ իք են
•• II­-ի «ա» աստ­ ի­ճան՝ առա­ջան­ ում է կաղ­ ութ­ յուն և ցավ հի­ ան­թոն­ եր­ ի բա­լոն­ ային դիլ­ատ­ ա­ցիան և ստենտ­ ա­վո­րում­ ը:
վանդ­ ի ձկն­ ամ­կա­նում ` 200-500 մետր քայլ­ել­իս,
Հ­ ոդ­ված­ ում ներ­կայ­ացվ­ ած է, զարկ­ ե­րակ­նե­րի պե­րի­ֆեր­ իկ
•• II­-ի «բ» աստ­ ի­ճան՝ առա­ջան­ ում է կա­ղութ­ յուն և ցավ հի­ ախ­տա­հա­րում­ ով հիվ­ ան­դի, ինվ­ ազ­ իվ ռա­դիոլոգ­ իայի պրակ­
վան­դի ձկն­ ամ­կա­նում մինչև 200 մետր քայլ­ել­իս, տի­կայից դեպ­քի նկա­րագ­րութ­ յուն:

РЕЗЮМЕ

ЧРЕСКОЖНАЯ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНАЯ АНГИОПЛАСТИКА, КАК МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОЗА
БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ

Сисакян А.С.1, Аветисян Г.А.2, Арутюнян Г.А.2

1 ЕГМУ, кафедра кардиологии

2 ЕГМУ, кафедра лучевой диагностики

Ключевые слова: чрезкожная транслюминальная ангиопла- на 20-50 метров. При четвертой степени ишемии у больного
стика, диагноз, стеноз артерии, допплер, дуплекс, ангиогра- имеются трофические язвы или гангрена пальцев.
фия, стент.
Эксперты европейских стран пришли к заключению, что
Одной их самых многочисленных групп больных в стаци- целесообразно объединить больных с III и IV степенями ише-
онаре сосудистий хирургии являются больные с заболевани- мии в одну группу, которую они определили как больные с
ями артерий нижних конечностей. Обычно это злостные ку- критической ишемией. Выделение этих больных необходимо
рильщики, и обращаются они к врачу только после появления из-за высокой вероятности ампутации у них, и поэтому для
трофических язв или гангрены пальцев на стопе. Но в повсед- избежания этого они нуждаются в стационарном лечении в
невной практике сосудистого хирурга подавляющее большин- сосудистых отделениях. Количество больных с заболевания-
ство больных обращается с облитерирующим атеросклерозом ми артерий нижних конечностей, у которых уже наступила
сосудов нижних конечностей. критическая ишемия, достигает от 500 до 1000 человек на
1 млн. населения в год. На фоне сахарного диабета критиче-
В 1978 году была предложена и широко используется в ская ишемия встречается примерно в пять раз чаще. Следу-
стране классификация четырех степеней ишемии конечно- ет подчеркнуть, что 90% ампутаций нижних конечностей во
сти. Она основана на клинике заболевания и выделяет пер- всем мире выполняется по поводу критической ишемии.
вую степень ишемии, когда больной может пройти без боли
в икроножных мышцах около 1000 метров. При второй «А» В последние 10-15 лет в сосудистой хирургии появился
степени ишемии перемежающаяся хромота появляется при новый раздел по реконструкции пораженных сосудов – это
ходьбе на расстоянии 200-500 метров. При второй «Б» сте- дилатация и стентирование.
пени ишемии боли появляются при прохождении расстояния
меньше 200 метров. При этом важно, когда впервые появля- В указанной статье представлено описание случая из пра-
ются боли, а не сколько может пройти больной. При третьей ктики инвазивной радиологии, у больного с периферическим
степени ишемии боли имеются в покое или при ходьбе всего заболеванием артерий.

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

12 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

ՀՏԴ. 615.825

ՈՂ­ՆԱ­ՇԱՐ­ Ի ՇԱՐ­ԺՈՒ­ՆԱԿ­ ՈՒ­ԹՅԱՆ ԲԱ­ՐԵ­ԼԱ­ՎՈՒՄ­ Ը՝
ՈՐՊ­ ԵՍ ՃԱՐ­ՊԱԿ­ ԱԼ­ ՈՒ­ՄԸ ԿԱՆ­ԽԱՐԳ­ Ե­ԼԵ­ԼՈՒ ՄԻ­ՋՈՑ

Ղ­ ար­ իբ­ յան Ա.Մ.
Ֆիզ­ իկ­ ակ­ ան կուլտ­ ու­րայի հայ­կակ­ ան պետ­ ա­կան ինստ­ ի­տուտ, կի­նեզ­ իոլոգ­ իայի ամբ­ իոն

Բ­ ա­նալ­ի բառ­ եր՝ ճար­պա­կալ­ում, ճարպ­ ային զանգվ­ ած, և դպր­ ոցն­ եր­ ի կողմ­ ից լայն­ ա­մասշ­տաբ գործ­ ուն­ եութ­ յուն
օստ­ եոխոնդր­ ոզ, ող­նաշ­ ար­ ի շարժ­ ու­նակ­ ութ­ յան խան­ ծա­վալ­ել­ու հիմք է դար­ձել՝ ճարպ­ ա­կալ­ում­ ը բուժ­ ե­լու և
գար­ ում, ող­նա­շա­րի շար­ժու­նակ­ ութ­ յուն­ ը վե­րա­կանգն­ ող զար­գաց­ ում­ ը կաս­ եց­նել­ու ուղ­ղու­թյամբ` դիետիկ, դե­ղո­
վար­ժութ­ յունն­ եր: րայք­ ային, թե­րապևտ­ իկ, վիր­ ա­բուժ­ ա­կան, ֆիզ­ իոթե­
րապև­տիկ և այլ բուժ­ման նպա­տա­կով [12, 14]: Սակ­ այն
Ող­նաշ­ ա­րի շար­ժո­ղա­կան ֆունկց­ իայի խան­գա­րում­ մաս­նագ­ իտ­ ա­կան գրակ­ ան­ ու­թյան մեջ բա­ցակ­ ա­յում են
ներ­ ի տարբ­ եր կլի­նի­կա­կան ար­տա­հայ­տութ­ յունն­ ե­րով կամ ան­բա­վա­րար են լուս­ աբ­ անվ­ ած ճարպ­ ա­կալմ­ ան
հի­վանդն­ եր­ ի օբյեկտ­ իվ վերստ­ ուգմ­ ան և ար­դյուն­ ավ­ ետ առա­ջաց­ման և նրա հետև­ անք­ ով զարգ­ աց­ ող հիվ­ ան­դու­
բուժ­ման խնդ­ իր­ ը հա­մընդհ­ ան­ ուր բժշ­կութ­ յան առա­վել թյունն­ ե­րի մա­սին տվյալն­ եր, որոնք անմ­ ի­ջա­կան կապ են
առաջ­նային խնդ­ իրն­ ե­րից է [4, 5, 10, 21]: Ըստ հա­մաշ­ ստեղ­ծում վեր­ ը նշվ­ ած ախտ­ ա­բա­նա­կան երև­ ույթն­ եր­ ի
խար­հային համ­ ա­ճար­ ա­կաբ­ ա­նա­կան տվյալ­ներ­ ի՝ վեր­ առա­ջաց­ման և ողն­ աշ­ ա­րի շար­ժուն­ ակ­ ութ­ յան խան­գա­
տեբր­ ալ հա­մախտ­ ա­նիշ­ ի հիմք­ ում ողն­ ա­շար­ ում կատ­ ար­ րումն­ ե­րի միջև: Մինչ­դեռ առկ­ ա են հիմ­նավ­ որ փաստ­ եր,
վող դեգ­ են­ եր­ ատ­ իվ-դիստր­ ո­ֆիկ պրո­ցես­ներն են, որոնք որ ճար­պա­կա­լում­ ը պայմ­ ա­նավ­ որ­ված է նյարդ­ ային ազ­
ուղ­ եկցվ­ ում են սի­նուվ­ եր­տեբր­ ալ նյար­դեր­ ում գրգռմ­ ան դակն­ եր­ ի առա­ջաց­ման գործ­ ըն­թա­ցում ող­նուղ­ ե­ղի նյար­
եր­ևույթն­ եր­ ով և ար­տա­հայտ­վում են մկա­նային տո­ դարմ­ ա­տիկ­նե­րի ոչ բավ­ ա­րար քա­նակ­ ութ­ յամբ ներգ­
նիկ, վեգ­ ետ­ աա­նո­թային և նեյր­ ո­դիստր­ ոֆ­ իկ կլին­ ի­կա­ րավ­մամբ [7, 8, 10]: Բա­ցի դրան­ ից, ճար­պա­կա­լում­ ը,
կան համ­ ախտ­ ա­նիշ­ ով` ստա­նա­լով «օստ­ եոխոնդր­ ոզ» ըստ էութ­ յան, մարմ­նի զանգվ­ ա­ծի հիմն­ ակ­ ան բա­ղա­դիչ
ընդհ­ ան­ ուր անվ­ ա­նում­ ը [16, 19, 21]: Հա­մաճ­ ար­ ակ­ ա­ մա­սեր­ ի բնակ­ ան­ ոն հար­ ա­բե­րակց­ ու­թյան և տեղ­ ա­բաշխ­
բա­նակ­ ան տվյալ­նե­րը վկա­յում են, որ ողն­ ա­շար­ ի օս­ ման խախտ­ ում է, որի պատ­ճառն­ եր­ ի բա­ցահ­ այ­տում­ ը և
տեոխոնդր­ ոզ­ ը բո­լոր քրոն­ ի­կա­կան հիվ­ ան­դութ­ յունն­ ե­րի շտկմ­ ան ձևե­րի մշակ­ ում­ ը այս հարց­ ի լուծմ­ ան հիմն­ ախն­
շարք­ ում առաջ­ ին տե­ղում է՝ դառ­նալ­ով օրգ­ ան­ իզմ­ ի ոչ դիրն­ ե­րից է [9]:
միայն վաղ ծե­րացմ­ ան, այլև ժամ­ ան­ ակ­ ավ­ որ աշ­խա­
տու­նակ­ ութ­ յան կորստ­ ի հա­ճա­խակ­ ի պատ­ճառ ինչպ­ ես Մեր կող­մից առա­ջին անգ­ ամ կատ­ արվ­ ել է ճարպ­ ա­
ֆիզ­ ի­կակ­ ան, այնպ­ ես էլ մտա­վոր աշ­խատ­ անք կատ­ ա­ կա­լում­ ով տառ­ ա­պող կա­նանց շր­ջան­ ում մարմն­ ի ճար­
րող ան­ձանց շրջ­ ան­ ում [12]: Անհր­ ա­ժեշտ է նշել, որ ող­ պային զանգվ­ ա­ծի ցու­ցան­ իշ­ ի ու­սումն­ ա­սիր­ ութ­ յուն, և
նա­շար­ ի օստ­ եոխոնդր­ ո­զի դեպ­քում վերտ­ եբր­ ալ դիս­ համ­ եմ­ ատվ­ ել է այդ ցուց­ ան­ իշ­ ի դին­ ամ­ ի­կան ողն­ աշ­ ար­ ի
ֆունկց­ իան հազ­վա­դեպ է մեկ­ ուս­ ացվ­ ած ընթ­ ա­նում: շար­ժուն­ ակ­ ութ­ յուն­ ը վեր­ ակ­ անգն­ ող վար­ժու­թյունն­ եր­ ի
Այսպ­ ես՝ պար­ ան­ ոց­ ային օս­տեոխոնդր­ ոզ­ ի կլին­ իկ­ ակ­ ան կի­րառմ­ ան ըն­թաց­քում և մեկ տար­ ի ան­ց:
արտ­ ա­հայտ­ ութ­ յունն­ ե­րը ծայ­րա­մա­սային նյարդ­ աբ­ ան­ ա­
կան խան­գար­ ումն­ եր­ ի հետ մեկտ­ եղ ընթ­ ան­ ում են ցե­ Ներկ­ այ­ացվ­ ող աշխ­ ատ­ անք­ ի նպա­տակն է եղել
ֆալ­գիկ, վեգ­ ետ­ աա­նոթ­ ային, վեստ­ ի­բուլ­յար, ասթ­ են­ իկ և պարզ­ ել՝ արդյոք ողն­ ա­շա­րի թերշ­ արժ­ ուն­ ակ­ ութ­ յուն­ ը
այլ երև­ ույթն­ եր­ ով [19, 21]: Ող­նաշ­ ար­ ի կրծ­քային բաժն­ ի կա­րող է ճար­պա­կալմ­ ան ախտ­ ա­բան­ ակ­ ան գործ­ ոն լի­
ախ­տա­հար­ ում­ ը հա­ճախ ու­ղեկց­վում է սր­տա­բան­ ակ­ ան նել: Հետ­ ա­զոտ­ման­ ը մասն­ ակ­ցել են ճար­պա­կալմ­ ան և
ախտ­ ա­նիշն­ եր­ ով, իսկ գոտ­կային բաժ­նի օստ­ եոխոնդ­ զար­կեր­ ա­կային հի­պերտ­ ո­նիայի նշանն­ եր­ ով 35-66 տա­
րո­զը քրո­նիկ­ ակ­ ան ադ­նեքս­ ի­տի (ար­գան­դի փող­ ե­րի և րե­կան 57 կա­նայք: Ստուգ­ իչ խումբ­ ը կազ­մել են նույն
ձվա­րանն­ եր­ ի բորբ­ ո­քում) և շա­գան­ ակ­ ա­գեղձ­ աբ­ որբ­ ի մշ­ տա­րի­քի գործն­ ակ­ ան­ որ­ են առողջ կան­ այք` թվով 13 հո­
տա­կան ուղ­ եկ­ իցն է: Այ­սինքն՝ այս դեպ­քում խոսք­ ը ոչ թե գի: Հե­տա­զոտ­ման մեջ ընդգ­ րկվ­ ած բոլ­որ կան­ այք (փորձ­
մե­կուս­ աց­ ած ող­նա­շա­րային շար­ժո­ղա­կան սեգ­մենտ­ ի նակ­ ան և ստուգ­ իչ խմբ­ ե­րի) կազ­մում էին մեկ ընդհ­ ան­ ուր
(Ո­ՇՍ) ախ­տա­հարմ­ ան կամ գործ­ առ­նապ­ ես իրար հետ խումբ, որոնց հետ ան­ցկաց­վել է միջ­ ին և ցածր բեռնվ­ ա­
կապվ­ ած ՈՇՍ­-ի խմ­բե­րի, այլ նեյր­ ո­մետ­ ա­մերն­ եր­ ի որ­ևէ ծու­թյան պար­ ապմ­ ունքն­ եր շաբ­ ա­թակ­ ան երեք օր հա­
խմ­բի ֆունկց­ իայի խան­գարմ­ ան մաս­ ին է [6, 19] : ճախ­ ա­կա­նութ­ յամբ, 1,5 ժամ տևո­ղու­թյամբ. ան­ցկացվ­ ել
են ող­նա­շար­ ի շար­ժուն­ ա­կութ­ յուն­ ը զարգ­ աց­նող հատ­ ուկ
Ճ­ ար­պա­կալ­ման չա­փա­զանց մեծ տա­րած­ված­ ութ­ յու­ ուղղվ­ ած­ ութ­ յան վարժ­ ութ­ յունն­ եր: Պա­րապմ­ ունքն­ եր­ ի
նը տար­բեր մաս­նագ­ ետ­նե­րի, գիտ­ ա­կան կենտր­ ոնն­ եր­ ի բեռնվ­ ա­ծութ­ յուն­ ը որոշվ­ ում էր պար­ ա­պողն­ եր­ ի անոթ­ ա­

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 13

Աղյուս­ ակ 1

Փ­ որձն­ ա­կան և ստու­գիչ խմբ­ եր­ ի հետ­ ա­զոտ­վողն­ եր­ ի ճ­ արպ­ ային զանգ­ված­ ի դին­ ամ­ իկ­ ան

Փորձ­նակ­ ան խումբ A BC p1 p2 p3 ∆1(%) ∆2(%) ∆3(%)
Ստ­ ու­գիչ խումբ 27,86±1,11 26,97±1,26 24,01±0,73 >0,6 <0,01 <0,05 -3,29 -12,32 -16,03
15,91±3,31 15,63±2,96 14,88±2,69
>0,5 >0,5 >0,5 -1,79 -5,04 -6,92

Աղ­ յու­սակ 2
Ողն­ աշ­ ա­րի պար­ ան­ ո­ցային բաժ­նի շարժ­ ու­նակ­ ութ­ յան ­դին­ ա­միկ­ ան միջ­ ին հաշվ­ ար­կով (M,/%)

Ֆ­ ունկց­ ի­ա А Հետ­ ա­զոտ­ման շարք ∆1% ∆2% ∆3%
նորմ­ ա սահմ. ВС
Ծալ­ում 5,27 3,51 8,78
Տա­րա­ծում 52 5 նորմ­ ա սահմ. նորմ­ ա սահմ. 8,78 7,01 15,79
Թեք­ ում ձախ 2 55 55 2 57 0 5,26 7,02 12,28
Թե­քում աջ 6 51 7 50 11 46 7,02 45,62 52,64
Դար­ձում ձախ 6 51 9 48 13 44 19,3 29,84 49,14
Դար­ձում աջ 18 39 10 47 36 21 17,9 22,81 40,71
21 36 29 28 46 11
31 26 44 13

∆1% - տար­բե­րութ­ յուն­ ը А և В միջև, ∆2%- տար­բեր­ ութ­ յուն­ ը В և С միջև, ∆3%- տարբ­ ե­րութ­ յուն­ ը А և С միջև:
­
Ա­ղյուս­ ակ 3

Ող­նա­շա­րի կրծք­ ային և գոտկ­ ային բաժ­ ինն­ եր­ ի շարժ­ ու­նակ­ ութ­ յան դին­ ա­միկ­ ան միջ­ ին հաշ­վարկ­ ով (M,/%)

Հետ­ ա­զոտմ­ ան շարք ∆1% ∆2% ∆3%

­Ֆունկց­ ի­ա АВС 15,79 7,02 22,81
15,79 35,08 50,87
Կրծք­ ա­գոտկ. ծալ­ում նորմ­ ա սահմ. նորմ­ ա սահմ. նորմ­ ա սահմ. 12,28 24,57 36,85
Գոտ­կային ծա­լում 22,8 15,79 38,59
Թե­քում աջ 38 19 47 10 51 6 7,02 22,8 29,82
Թեք­ ում ձախ
Թեք­ ում ձախ 7 50 16 41 36 21 36,85
կրծ­քա­գոտկ­ ային 36,84
Թե­քում աջ 11 46 18 39 32 25 43,86
կրծ­քագ­ ոտկ­ ային
Դար­ձում աջ 14 43 21 36 36 21
Դար­ձում ձախ
24 33 28 29 41 16

27 30 32 25 48 9 8,78 28,07

10 47 18 39 31 26 14,03 22,81
8 49 16 41 33 24 14,04 29,82

∆1% - տարբ­ ե­րութ­ յուն­ ը А և В միջև, ∆2%- տար­բեր­ ութ­ յուն­ ը В և С միջև ∆3%- տարբ­ ե­րութ­ յուն­ ը А և С միջև:

զարկ­ ի հաճ­ ախ­ ա­կան­ ութ­ յամբ, որն ամբ­ ողջ պար­ ապ­ տա­կան գրակ­ ա­նութ­ յան տվյալ­ներ­ ի [15, 16, 21, 23, 24,
մունք­ ի ընթ­ ացք­ ում չպետք է գեր­ ազ­ անց­ եր 130 զարկ 25]՝ թեթև և միջ­ ին բեռնվ­ ած­ ութ­ յան վարժ­ ութ­ յունն­ ե­րի
րոպ­ եում: առա­ջին կա­յուն արդ­ յունք­ ը առաջ է գա­լիս երեք ամիս­
ներ­ ի ընթ­ ացք­ ում, իսկ վերջն­ ակ­ ան փո­փոխ­ ութ­ յունն­ ե­րը
Հետ­ ա­զոտ­ ութ­ յուն­ ը կատ­ ար­վում էր հետև­ յալ փուլ­ե­ օրգ­ ան­ իզմ­ ում կար­ ել­ի է գրան­ցել մեկ տա­րի ան­ց: Ճար­
րով. A-պա­րապմ­ ունքն­ ե­րը սկս­ ել­ուց առաջ, B-պար­ ապ­ պա­կալմ­ ան դեմ որև­ է դիետիկ կամ դեղ­ որ­ այք­ ային միջ­ ոց
մունքն­ եր­ ը սկ­սե­լուց երեք ամիս անց­ , C-պար­ ապմ­ ունք­ չի ձեռն­ արկվ­ ել:
ներ­ ի ավար­տին (պա­րապմ­ ունքն­ եր­ ը սկս­ ե­լուց մեկ տար­ ի
անց­ ): Հե­տա­զոտ­ման փուլ­եր­ ի ժամկ­ ետն­ եր­ ը ընտր­վել Գի­տա­փոր­ձի յուր­ ա­քան­չյուր մաս­նակ­ցի հե­տա­
են՝ ել­նել­ով այն սկ­բունք­ ից, որ հա­մա­ձայն մասն­ ա­գի­ զոտ­ման ամբ­ ողջ­ ակ­ ան ծրա­գիր­ ը բաղկ­ աց­ ած էր ան­

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

14 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

թրոպ­ ոմ­ ետր­ իկ չա­փումն­ եր­ ից, Կոռ­ ոտ­կով­ ի եղա­նա­կով են: Ստաց­ված տվյալ­ներ­ ը վկա­յում են այն մա­սին, որ մեր
բազկ­ ային զար­կե­րակ­ ում զարկ­ եր­ ա­կային արյան ճնշ­ կողմ­ ից առա­ջարկվ­ ող մեթ­ ո­դը դրակ­ ան է ազդ­ ել ող­նա­
ման չափ­ ում­ ից: Ճար­պային զանգվ­ ա­ծը որոշ­ ե­լու հա­ շար­ ի պա­րան­ ո­ցային բաժ­նի ծալմ­ ան, տա­րած­ման շար­
մար կիր­ առ­ ել ենք օրգ­ ան­ իզ­մի տար­բեր հյուսվ­ ածք­նե­րի ժում­նե­րի ամպլ­իտ­ ուդ­ այի մեծ­ աց­ման վրա:
էլեկտ­րակ­ ան դիմ­ ադր­ ութ­ յան չափ­ման մե­թո­դը իմ­պե­
դանս­ ոմ­ ետ­րիայի մեթ­ ոդ­ ով` «Диамант–РКСМ» հա­մա­ Ս­տաց­ված տվյալն­ եր­ ը վկա­յում են այն մաս­ ին, որ
կարգ­ աչ­ային սար­քով: Ող­նա­շար­ ի շար­ժուն­ ա­կութ­ յու­ մեր կող­մից առա­ջարկվ­ ած մեթ­ ոդ­ ը դրակ­ ան է ազ­դել
նը որոշվ­ ել է մեր կող­մից մշակ­ված մեթ­ ո­դով [19], որի ող­նաշ­ ա­րի կրծք­ ա­գոտ­կային բաժն­ ի շարժ­ ուն­ ակ­ ութ­ յան
էութ­ յունն այն էր, թե ինչ տա­րած­ ա­կան սահ­մանն­ եր­ ում վրա սա­գիտ­ ալ և ֆրոնտ­ ալ հար­թութ­ յունն­ եր­ ում, որը
կար­ ող է թեք­վել ող­նա­շար­ ի այս կամ այն բա­ժին­ ը մի­ վկայ­ում է մեր կողմ­ ից առա­ջարկ­վող բուժ­ ա­կան ֆիզ­
ջին դրութ­ յուն­ ից (27 չափ­ ում­ներ): Չափ­ ում­նե­րը կա­տար­ կուլտ­ ու­րայի վարժ­ ութ­ յունն­ ե­րի հա­մա­լիր­ ի նպա­տա­կա­
վել են սան­տիմ­ ետր­ ային ժա­պա­վե­նով: Ար­դյունքն­ եր­ ը հար­մար կիր­ առմ­ ան մա­սին:
ներկ­ այ­ացվ­ ած են Δ(%)­-ով (դելտ­ ա) և M±m­-ով­ , տար­բե­
րութ­ յունն­ եր­ ը հա­մար­վել են վիճ­ ակ­ ագր­ որ­ են հա­վաս­տի Սով­ որ­ աբ­ ար ճարպ­ ա­կալմ­ ան առա­ջաց­ման և զար­
p<0,05 դեպ­քում [1, 2]: գաց­ման հիմն­ ա­կան պատ­ճառ են առա­ջին հերթ­ ին սնվ­ ե­
լու ռե­ժի­մի խանգ­ ար­ ում­ ը և անբ­ ա­վար­ ար ֆիզ­ ի­կակ­ ան
­Փորձն­ ակ­ ան խմ­բում չա­փում­նե­րը ցույց տվեց­ ին, որ ակ­տի­վութ­ յուն­ ը: Ճարպ­ ա­կալ­ման առա­ջաց­ման և զար­
դիտ­ արկմ­ ան ողջ ընթ­ ացք­ ում նկատ­վում է ճար­պային գաց­ման պատ­ճառ­նե­րից է նաև նյութ­ ափ­ ոխ­ ա­նա­կու­
զանգ­ված­ ի քա­նակ­ ի նվա­զում. այս­պես, եթե պա­րապ­ թյան խան­գար­ ում­ ը, սակ­ այն վեր­ջինս պայմ­ ա­նավ­ որ­ված
մունքն­ եր­ ի առա­ջին երեք ամիս­նե­րի ըն­թաց­քում այն է կա՛մ մարդ­կանց կենս­ ա­կերպ­ ով, կա՛մ էլ ժա­ռան­գակ­ ան
կազ­մել էր ընդ­ ամ­ ե­նը 3,29%, ապա հա­ջորդ­ ող 9 ամիս­ գործ­ ոնն­ ե­րով: Ճարպ­ ա­կալմ­ ան և սիրտ-­ա­նոթ­ ային հի­
նե­րին ճարպ­ ային հյուսվ­ ած­քը նվա­զել է 12,3%­-ով (դի­ վան­դութ­ յունն­ ե­րի զուգ­ ակ­ցում­ ը լայ­նոր­ են տա­րած­ված
նամ­ իկ­ ան հավ­ աս­տի է (p<0,01)), իսկ մեկ տար­վա պա­ է: Սերտ կապ գոյ­ութ­ յուն ուն­ ի ճարպ­ ա­կալմ­ ան, զարկ­ ե­
րապմ­ ունքն­ ե­րի ար­դյունք­ ում` 16,03%: Ստուգ­ իչ խմ­բում րա­կային գերճնշմ­ ան և ողն­ ա­շա­րի շարժ­ ուն­ ակ­ ութ­ յան
որ­ևէ հավ­ աստ­ ի փո­փո­խու­թյուն չի եղել, քան­ ի որ այս խան­գա­րումն­ ե­րի միջև: Զու­գակց­վող հիվ­ ան­դութ­ յուն­
խմ­բի փոր­ձարկ­վող­ներ­ ի դեպք­ ում ավել­որդ քա­շի առ­կա­ նե­րի քա­նակ­ ի ավե­լաց­մա­նը զուգ­ ընթ­ աց բար­դութ­ յուն­
յութ­ յուն չկար: նե­րի գու­մար­ ային ռիսկ­ ը աճում է [18]: Ճարպ­ ի զգա­լի
կուտ­ ա­կում­ ը ող­նա­շա­րի վրա առա­ջաց­նում է անբ­ ա­րեն­
Փ­ որձն­ ակ­ ան և ստու­գիչ խմբ­ եր­ ում ող­նա­շա­րի տար­ պաստ ստա­տիկ­ ոդ­ ին­ ամ­ իկ գերբ­ եռնվ­ ա­ծու­թյուն, որը,
բեր բաժ­ ին­ներ­ ի շար­ժու­նակ­ ութ­ յան վերլ­ու­ծու­թյուն­ ը զուգ­ ակց­վե­լով ճարպ­ ա­կալ­ում­ ով հիվ­ անդ­ներ­ ին հա­տուկ
թեր­շարժ­ ուն կենս­ ակ­ երպ­ ին, հան­գեց­նում է ող­նաշ­ ար­ ի
­Փոր­ձարկվ­ ող երկ­ ու խմ­բե­րում մինչև կան­ ո­նա­վոր հիպ­ ոկ­ ին­ եզ­ իայի շուտ­ ա­փույթ զար­գացմ­ ա­նը: Վեր­ջինս
պարպ­մունքն­ եր­ ի սկիզ­բը ստաց­ված ար­դյունքն­ եր­ ը էլ իր հերթ­ ին խթա­նում է զար­կեր­ ա­կային գերճնշմ­ ան և
վկայ­ում են այն մաս­ ին, որ նրանց դեպք­ ում առա­վե­լա­ այլ զուգ­ ակ­ցող հիվ­ ան­դութ­ յունն­ եր­ ի զար­գաց­ ում­ ը` վիս­
պես ողն­ ա­շա­րի պա­րա­նո­ցային բաժ­նի ձախ միջ­ ող­նային ցե­րալ բարդ­ ութ­ յունն­ ե­րով:
հո­դեր­ ում նկատվ­ ում է դեգ­ են­ ե­րա­տիվ-դիստր­ ո­ֆիկ պրո­
ցես­ներ­ ի տեղ­ ակ­ այ­ում, և որպ­ ես հետև­ անք` ձախ ող­նա­ Մեր հետ­ ա­զոտ­ ութ­ յան արդ­ յունքն­ ե­րը ապա­ցուց­ ում
շա­րային զար­կեր­ ա­կի ավա­զան­ ի արյան շր­ջա­նա­ռութ­ յան են, որ մի շարք պատ­ճառն­ ե­րով առա­ջա­ցած ող­նա­շա­
խանգ­ ար­ ում: Ար­դյունքն­ եր­ ից պարզ եր­ևում է ող­նա­շար­ ի րի հիպ­ ո­կի­նե­զիան կար­ ող է երև­ ա­ցող կամ քո­ղարկ­ված
պա­րան­ ոց­ ային բաժ­նի դրակ­ ան տեղ­ ա­շարժ­ ը C շարք­ ից ճարպ­ ա­կալմ­ ան և դրան­ ից բխող զարկ­ ե­րակ­ ային հի­
հե­տո: Ընդհ­ ան­ ուր առ­մամբ խմ­բեր­ ում դի­տարկմ­ ան ամ­ պեր­տո­նիայի առաջ­ աց­ման պատ­ճառ­ ա­բան­ ա­կան գոր­
բողջ շրջ­ ա­նում A և C շարք­ եր­ ը հա­մե­մատ­ ե­լիս նկատ­վում ծոն դառն­ ալ: Մեր հետ­ ա­զոտ­ ու­թյուն­ ը ցույց տվեց նաև,
է հետ­ևյալ դի­նամ­ ի­կան. պա­րա­նոց­ ային բաժ­նի գրեթ­ ե որ այդ պրո­ցես­ ում օրգ­ ա­նիզմ­ ում որոշ­ իչ դեր է կատ­ ա­
բոլ­որ շարժ­ ումն­ եր­ ը մի­ջին հաշ­վար­կով վեր­կան­ անգվ­ ել րում ող­նաս­ յան բոլ­որ բաժ­ ինն­ եր­ ի շարժ­ ող­ ա­կան հատ­
ված­ներ­ ի շարժ­ ուն­ ա­կութ­ յուն­ ը:

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 15

ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅՈՒՆ

1. Altman D.G. Practical statistics for medical research. London, Chapman and 13. Van Loan, M. D. Total body composition: birth to old age. In: Human Body
Hall, 1991; pp. 344-345. Composition, edited by A. F. Roche, S. B. Heymsfield, and T. G. Lohman.
Champaign, IL: Human Kinetics, 1996, p. 205-215.
2. Bland, J. M., and Altman D.G.. Statistical methods for assessing agreement
between two methods of clinical measurement. Lancet 1: 307-310, 1986. 14. World Health Organization (2003) Global Strategy on Diet, Physical Activity and
Health. Information sheet on obesity and overweight, 2 p.
3. Boileau, R. A., T. G. Lohman, M. H. Slaughter, T. E. Ball, S. B. Going, and M. K.
Hendrix. Hydration of the fat-free body in children during maturation. Hum. Biol. 15. Бернштейн Н.А. Очерки по физиологии движения и физиологической ак-
56: 651-666, 1984. тивности. М.: Биомедгиз. 1947. 420с.

4. De Palma A.F., Rothman R.N. The intervertebral disc. - Philadelphia: 16. Бальсевич В.К. Исследование локомоторных функций в постнатальном он-
W.B.Saunders Company, 1970. тогенезе человека (5 - 65 лет): Автореф. докт. дис. М., 1972. -28 с.

5. Fogerty S. Spinal Biomechanics. Master of Chiropractic Sport Science Study 17. Васильева Л.Ф. Функциональные блоки суставов позвоночника и конечно-
Guide. The Centre for Chiropractic, Macquarie University, 1995 pp 38-50. стей (мануальная диагностика и терапия с основами прикладной кинезио-
логии). Новокузнецк. Новокузнецкий институт усовершенствования врачей.
6. Florence J.M., Pandya S., King W.M., et al. Intrarater reliability of manual muscle 1999, 159с.
test (Medical research council scale) grades in Duchenne’s muscular dystrophy
// Phys. Ther. 1992. V.72. No. 2. P.115-122. 18. Гинзбург М. М. Козупица Г. С. Синдром инсулинрезистентности //Проблемы
эндокринологии. - 1997, т.43, N1. - С. 40-43.
7. Lohman T.G. Applicability of body composition techniques and constants for
children and youths. Exerc. Sport Sci. Rev. 1986, N14, p. 325-357. 19. Григорян С.В., Небогова К.А., Гарибян А.М., Акунц Н. Определение подвиж-
ности различных отделов позвоночника как метод оценки эффективности
8. Rowe L. The Fundamentals of Computerised Tomography of the Spine. лечения. Материалы I Международной конференции «Современные аспек-
Diagnostic Interpretive Services, Newcastle, NSW Australia 1995, pp. 197-206. ты реабилитации в медицине». -Ереван. 2003.- с 108.
DonA.Oyao,MA,DCKew,Victoria,Australia
20. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных
9. Sabin, M. B., S. M. MacLaughlin, G. M. Blake, and I. Fogelman. A study of the болезней:(Руководство для врачей). М.: Медицина, 1991, с.526-596.
accuracy of volumetric spinal, bone density measurements with the Hologic
QDR-2000. In: Ninth International Bone Densitometry Workshop Traverse City 21. Крестовников А.Н. Очерки по физиологии физических упражнений.- М.:
Michigan 1992. Waltham, MA: Hologic, 1992, p. 6. Физкультура и спорт, 1951.- 531 с.

10. Slaughter, M. H., T. G. Lohman, R. A. Boileau, C. A. Horswill, R. J. Stillman, M. D. 22. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы: Руководст-
Van Loan, and D. A. Bemden. Skinfold equations for estimation of body fatness во для врачей. – М.: Медицина, 1989, 464 с.
in children and youth. Hum. Biol. 60: 709-723, 1988 .
23. Судаков К.В. Общая теория функциональных систем.-М.: Медици-
11. Sokoloff L. The biology of degenerative joint diseases. - London: The Univ. of на,1984.-224 с
Chicago Press, Ltd, 1969.
24. Фомин. В.С. Проблемы измерения на основе учета развития адаптационных
12. Thorland, W. G., C. M. Tipton, T. G. Lohman, R. W. Bowers, T. J. Housch, G. O. свойств организма. // Теория и практика физ. культуры. - 1996. - N 7. - с.
Johnson, J. M. Kelly, R. A. Opplinger, and T.-K. Tcheng. Midwest wrestling study: 18-23.
prediction of minimal weight for high school wrestlers. Med. Sci. Sports Exerc.
23: 1102-1110, 1991 . 25. Шмидт И.Р. Введение в прикладную кинезиологию // Мануальная медицина.
- 1994.- №8. - с. 30.

РЕЗЮМЕ

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОДВИЖНОСТИ ПОЗВОНОЧНИКА КАК МЕТОД ПРОФИЛАКТИКИ
ОЖИРЕНИЯ

Гарибян А.М.

Государственный институт физической культуры Армении

Ключевые слова: ожирение, жировая масса, остеохондроз, упражнений для восстановления двигательной активности
нарушение подвижности позвоночника, упражнения для вос- позвоночника средней и малой интенсивности частотой 3
становления подвижности позвоночника. раза в неделю. Результаты исследования показали, что при
восстановлении подвижности позвоночника наблюдается
Методом импедансометрии оприделялась жировая масса снижение массы жировой ткани. Исследования показали,
тела. В исследовании участвовали 57 женщин от 35-66 лет что в этом процессе ключевую роль играет мобильность всех
с признаками ожирения и гипертонии. Контрольную группу двигательных сегментов позвоночного столба. Результаты ис-
составили 13 женщины того же возраста с нормальным ве- следования позволяют обосновать новые подходы к лечению
сом и признакоми гипертонии. С испытуемыми проводились и профилактике ожирения и связанных с ним осложнений.
занятия лечебной гимнастикой, состоящие из специальных

SUMMARY

RESTORARATION OF THE SPINE MOBILITY AS PREVENTION OF OBESITY

Gharibyan A.M.

Armenian State University of Physical Education, Department of Physical Therapy

Keywords: obesity, fat mass, osteochondrosis, spine mobility ercises for spine mobility restoration, with periodicity of 3 times
disorder, exersices for spine mobility restoration. a week. The result of the research showed that the restoration of
the spine mobility leads to the body fat mass reduction. The re-
In this research we determined the body fat mass using the search showed also that the important role in this process plays
method of impedansometry. 35-66 years old 57 women took part the mobility of all motional segments of the spine. The results of
in the research with symptoms of obesity and hypertension. The the research provide us with new approaches for the treatment
control group consisted of 13 women at the same age with nor- and prevention of the obesity and its complications.
mal weight, but also had symptoms of hypertension. The testees
passed the physical therapy course, which included special ex-

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

16 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

ՀՏԴ. 61։340.6։611-018

ԾԱԿ­ ԱԾ-ԿՏ­ՐԱԾ ՎԵՐՔ­ ԵՐ­ Ի ԴԱ­ՏԱԲԺՇԿ­ ԱԿ­ ԱՆ ՎԵՐ­ԼՈՒԾ­ ՈՒԹՅԱՆ
ԺԱ­ՄԱ­ՆԱ­ԿԱԿ­ ԻՑ ՏՎՅԱԼ­ՆԵՐ­ Ը

Բիշ­ ար­ յան Մ.Ս.1, Ադա­մյան Վ.­Ի.1, Ղա­րիբջ­ ա­նյան Կ­.Ա.1, Ավա­գյան Տ.Գ.2
1 ԵՊԲՀ, դա­տական բժշ­կութ­ յան ամ­բիոն
2 ԵՊԲՀ, հյուսվ­ ած­ ա­բա­նութ­ յան ամ­բիոն

Բ­ ա­նալ­ի բառ­ եր՝ ծակ­ ած-կտր­ ած վերք­ եր, դատ­ աբժշ­կա­ կարծ­ իք կազմ­ ե­լու և նույն­ ակ­ ան­ ացն­ ել­ու ծա­կող-կտր­ ող
կան փոր­ձաքնն­ ութ­ յուն։ գործ­ իք­ ը [13]։

­ Ս­ ա­կայն միևն­ ույն արտ­ ադր­ ութ­ յան պատ­կան­ ող
Մե­խան­ իկ­ ակ­ ան վնասվ­ ածքն­ ե­րից առա­ջաց­ ած գործ­ իք­նե­րի կող­մից առա­ջաց­րած վնասվ­ ածքն­ եր­ ը
մահվ­ ան հաճ­ ախ­ ակ­ ա­նութ­ յու­նը բա­վա­կան­ ին բարձր է։ դիակ­ներ­ ի վրա կա­րող են հյուսվ­ ած­ ա­բան­ ակ­ ան և ձևա­
Ընդ որում, ծա­կող-կտր­ ող գործ­ ի­քից առա­ջաց­ ած մահ­ բա­նակ­ ան տար­բեր բնութ­ ագր­ եր ուն­ են­ ալ։ Դրա պատ­
վան հաճ­ ախ­ ակ­ ան­ ութ­ յուն­ ը մեխ­ ան­ ի­կա­կան վնաս­վածք­ ճա­ռը օգտ­ ա­գործմ­ ան ընթ­ ացք­ ում գործ­ իք­ ի շեղ­բի վրա
ներ­ ի մեջ գրավ­ ում է երր­ որդ տե­ղը՝ կազ­մել­ով 18%, որի առա­ջաց­ ած դեֆ­ եկտ­ներն են, որոնք տար­բե­րա­կել­ու
2-4%­-ը դժբ­ ախտ պա­տա­հար­ներ են [5]։ համ­ ար փորձ­ ա­րա­րակ­ ան հետ­ ա­զո­տութ­ յունն­ ե­րի ար­
Դ­ ատ­ աբժշ­կա­կան փորձ­ ա­գետն­ ե­րի առջև հաճ­ ախ դյունք­ ում մանր­ ադ­ իտ­ ա­կային բնութ­ ագր­ ե­րի հիմ­ ան վրա
հարց է ծա­գում տար­բեր­ ա­կել դժ­բախտ պա­տա­հարն­ եր­ ի հաշվ­վել է ախ­տոր­ ո­շիչ գործ­ ա­կից, որը հնա­րավ­ որ­ ու­
հետ­ևանք­ ով առա­ջա­ցած վնասվ­ ածքն­ ե­րը ծա­կող-կտ­ թյուն է տա­լիս տարբ­ եր­ ակ­ ել­ու տվյալ գործ­ ի­քը [8]։
րող գործ­ ի­քով դիտ­ ա­վո­րյալ հասց­րած վնաս­վածքն­ եր­ ից։
Քա­նի որ հանց­ ա­գործ­ ու­թյան ժա­ման­ ակ ծա­կող-կտ­րող Ինչպ­ ես արդ­ են վեր­ ը նշվ­ եց, ծակ­ ած-կտր­ ած վնաս­
գործ­ իք­ ով եզակ­ ի հար­վա­ծից մահ­ ա­ցու վերք հասց­րած վածք­ներ­ ի ուս­ ումն­ ա­սի­րութ­ յուն­ ը նշան­ ակ­ ա­լի տեղ է
ան­ձինք դատ­ աբժշ­կա­կան փորձ­ աքնն­ ութ­ յան ըն­թաց­ զբա­ղեց­նում դա­տաբժշ­կակ­ ան փորձ­ աքն­նութ­ յան ոլոր­
քում վկա­ներ չլին­ ել­ու դեպ­քում կա­րող են պն­դել տու­ տում, որի հիմն­ ա­կան նպատ­ ա­կը ծա­կող-կտր­ ող գործ­ ի­քի
ժո­ղի այս կամ այն իրա­վիճ­ ակ­ ում ծա­կող գործ­ իք­ ի վրա հնար­ ավ­ որ նկա­րագր­ ի հի­ման վրա վեր­ջի­նիս հայտ­նա­
հանկ­ ար­ծա­կի վայր ընկ­նել­ու և վնասվ­ ածք ստա­նալ­ու բե­րումն է [10]։ Դատ­ աքննչ­ա­կան մարմ­ ինն­ ե­րի կողմ­ ից
փաստ­ ը։ Այդ առում­ ով տար­բե­րա­կիչ-­ախտ­ որ­ ոշմ­ ան հիմք հստ­ ակ հարց­ ադ­րում է ներկ­ ա­յաց­վում դատ­ աբժշ­կակ­ ան
են դառն­ ում մաշ­կի ախ­տաձև­ ա­բան­ ակ­ ան հետ­ ա­զոտ­ ու­ փոր­ձա­գետ­ ին. եզր­ ա­կաց­ ութ­ յան մեջ նշել գոր­ծիք­ ի կոնկ­
թյունն­ եր­ ը։ րետ բնութ­ ագ­ իր­ ը, իսկ եթե գոր­ծիք­ ը հայտ­նի է, ապա
Մոսկ­վա քա­ղա­քի դա­տաբժշ­կա­կան փորձ­ աքնն­ ու­ արդյոք այն հա­մապ­ ա­տաս­խան­ ո՞ւմ է ծա­կած-կտ­րած
թյունն­ ե­րի բյու­րոյի փորձ­ ա­գետ­նե­րին հաջ­ ող­վել է փոր­ վնասվ­ ածք­ներ­ ին։ Այս դեպ­քում դա­տաբժշ­կակ­ ան փոր­
ձա­րար­ ակ­ ան պայ­ման­նե­րում դիսկր­ իմ­ ին­ ան­տային վեր­ ձաքն­նութ­ յուն­ ը դի­մում է հետ­ ա­զոտ­ ու­թյան լրաց­ ուց­ իչ
լուծ­ ութ­ յան հիմ­ ան վրա հաշ­վարկ­ ել բա­նաձև՝ հաշվ­ ի առ­ մեթ­ ոդն­ եր­ ին։ Ձևաբ­ ա­նակ­ ան որոշ­ ակ­ ի փոփ­ ոխ­ ու­թյուն­
նե­լով վնաս­ված մաշկ­ ի հյուսվ­ ած­ ա­բա­նակ­ ան բնութ­ ա­ նե­րի ու­սումն­ աս­ իրմ­ ան հի­ման վրա արդ­ են իսկ հայտ­
գիր­ ը։ Հյուսվ­ ա­ծա­բա­նակ­ ան փո­փոխ­ ու­թյունն­ եր­ ը հնա­ նի են լայն տար­ ած­ ում գտած որոշ դա­նակն­ եր­ ի վնա­
րավ­ ո­րութ­ յուն են տա­լիս տար­բեր­ ա­կե­լու ծա­կած-կտ­րած սող հնա­րավ­ որ­ ութ­ յունն­ եր­ ը (մար­տա­կան, ֆինն­ ակ­ ան,
միակ վնասվ­ ած­քի ախտ­ ա­ծա­գում­ ը [6]։ որս­ որդ­ ա­կան դան­ ակն­ եր, ինչպ­ ես նաև դա­շույնն­ եր…)։
Սա­կա­վա­թիվ չեն այն դեպք­ եր­ ը, երբ հան­ցա­գործ­ ու­ Սակ­ այն քիչ են ու­սումն­ աս­ իրվ­ ած «ազգ­ ային պատ­կա­
թյուն­ ը քող­ արկ­ ե­լու նպատ­ ա­կով դիակը նետվ­ ում է ջու­ նե­լիութ­ յուն» ուն­ եց­ ող որոշ դան­ ակն­ եր­ ից առա­ջաց­ ած
րը։ ծա­կած-կտ­րած վնասվ­ ածք­ներ­ ի ձևեր­ ը և առանձն­ ա­
Որ­ ոշ մաս­նա­գետ­նե­րի կողմ­ ից հետ­ ա­զոտվ­ ել է ջրից հատ­կութ­ յունն­ եր­ ը։ Հե­տա­զոտ­ ող­նե­րի հա­մար հետ­ աքրք­
հայտ­նաբ­ երվ­ ած, ծա­կած-կտ­րած վնաս­վածք­ներ­ ով 30 րութ­ յուն է առա­ջաց­րել «Յա­կուտսկ­ ի դան­ ակ»­-ը։ Հաշ­վի
դիակ։ Ջրում մնա­լու տևո­ղու­թյուն­ ը 1-30 օր էր։ Մասն­ ա­ առ­նել­ով այն հանգ­ ամ­ անք­ ը, որ ծայ­րամ­ ա­սային հյուս­ ի­
գետ­ներ­ ը հստ­ ակ նկար­ ագր­ ել են վնաս­վածք­ներ­ ի շրջ­ ա­ սում մարդ­ ու կենց­ ա­ղը ան­միջ­ ա­կան­ որ­ են առնչվ­ ում է և
նում ձևաբ­ ան­ ակ­ ան փոփ­ ո­խու­թյունն­ ե­րի դին­ ա­մի­կան՝ պայ­մա­նա­վոր­ված է այն գործ­ իք­ ի որակ­ ով, որն ապա­հո­
պայ­ման­ ավ­ որ­ված ջրում մնա­լու տևո­ղու­թյամբ։ Նկա­ վում է որս­ ի՝ բնակ­ ա­նաբ­ ար կեց­ ու­թյան հարց­ ը։
րագ­րութ­ յունն­ ե­րը վկայ­ում են, որ այդ փոփ­ ո­խու­թյուն­
նե­րը խիստ օրին­ ա­չափ են։ Այս փաս­տի վերլ­ուծ­ ութ­ յուն­ ը Փոր­ձար­ ար­ ակ­ ան պայմ­ անն­ եր­ ում առաջ­ աց­րած 50
հնա­րավ­ որ­ ութ­ յուն է տա­լիս փոր­ձագ­ ետն­ եր­ ին որո­շակ­ ի վնաս­վածքն­ եր­ ի և դիակային նյութ­ ի ստե­րեոմանր­ ադ­ ի­
տա­կային ու­սումն­ աս­ իր­ ութ­ յամբ և հա­մեմ­ ա­տա­կան վեր­
լուծ­ ութ­ յամբ հաստ­ ատ­վեց վե­րը նշվ­ ած դան­ ա­կից առա­

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 17

ջաց­ ած ձևա­բան­ ա­կան հստ­ ակ բնութ­ ագ­ իր­ ը։ ­Դիակի դատ­ աբժշ­կակ­ ան փոր­ձաքն­նութ­ յուն­ ը սո­
Ան­հերք­ ել­ի փաստ է, որ ծա­կած-կտր­ ած վնասվ­ ածք­ վո­րաբ­ ար պետք է սկսվ­ ի մահ­ ից միայն 12 ժամ ան­ց։
Գի­տա­գործն­ ակ­ ան նպա­տա­կով առան­ձին դեպք­ ե­րում
ներն հիմն­ ակ­ ան­ ում հասցվ­ ում են կրծք­ ավ­ ան­դակ­ ի և թույլ­ատրվ­ ում է դիահերձ­ ումն իրագ­ ործ­ ել այդ ժա­մա­նա­
որով­ այն­ ի շրջ­ ան­ ում [4, 7]։ Ընդ որում, կրծ­քավ­ անդ­ ա­ կա­միջ­ ոց­ ից ավե­լի վաղ, սակ­ այն ոչ շուտ, քան մահվ­ ան
կի վնաս­ման ժա­ման­ ակ ծակ­ ող-կտր­ ող գործ­ իք­ ի միջ­ ո­ բա­ցար­ձակ կլին­ իկ­ ակ­ ան նշանն­ երն ի հայտ գալ­ուց 30
ցով մահ­վան հիմն­ ակ­ ան պատ­ճա­ռը թոք­ ամզ­ ի և թո­քի րո­պե անց­ , երբ մահվ­ ան փաստ­ ը արձ­ ան­ ագրվ­ ում է բժշ­
վնաս­ ումն է, որի հետև­ ան­քով օդը վերք­ ից թափ­ անց­ ում կա­կան հանձն­ աժ­ ող­ ով­ ի կողմ­ ից, որում ներգր­ ավվ­ ած է
է դեպ­ ի թո­քամզ­ ի խոռ­ ոչ (պնևմ­ ոթ­ ո­րաքս)։ Իսկ որով­ այ­ դա­տաբժշ­կակ­ ան փորձ­ ագ­ ետ։
նի շրջ­ ան­ ում ներթ­ ափ­ անց­ ող առար­կան կար­ ող է վնա­սել
ներք­ ին օրգ­ ան­ներն ու խոշ­ որ արյուն­ ա­տար անոթն­ եր­ ը։ Բն­ ա­կան­ աբ­ ար, որ­քան «թարմ է» դիակը, այն­քան
Մահ­վան բարձր տո­կոս է կազ­մում նաև ծա­կող-կտր­ ող ծա­կած-կտր­ ած վերք­ ի ման­րադ­ իտ­ ա­կային բնութ­ ա­գիր­ ը
գործ­ իք­ ից առա­ջաց­ ած արյուն­ ահ­ ո­սութ­ յան հետ­ևանք­ ով ավել­ի դյուր­ ին է, ինչպ­ ես նաև ձևաբ­ ան­ ակ­ ան հետ­ ա­զո­
սրտ­ ի տամ­պոն­ ա­դան [9, 17]։ Կրծք­ ավ­ անդ­ ակ­ ի և որո­ տու­թյունն­ եր­ ի ար­դյունքն­ երն էլ ավել­ի հստ­ ակ են ար­
վայն­ ի շր­ջան­ ի վնասվ­ ածք­նե­րը զուգ­ ակց­վում են նաև տա­ցոլ­ում գործ­ իք­ ի հա­մապ­ ա­տասխ­ ան նկա­րագ­ իր­ ը։
հագ­ ուստ­ ի համ­ ապ­ ա­տասխ­ ան վնաս­ ում­ ով։ Հիմ­նակ­ ան­ ում ծակ­ ած-կտր­ ած վերք­ ը բա­վակ­ ան­ ին խորն
է, ճեղ­քանմ­ ան, ուն­ ի սուր ծայ­րեր և հարթ եզր­ եր։ Ծա­
Պայ­մա­նավ­ որվ­ ած դիակի վրա առ­կա հա­գուստ­ ով կած-կտր­ ած վերք­ ը ճիշտ ախտ­ որ­ ոշ­ ել­ու համ­ ար պետք է
և վեր­ջի­նիս որակ­ ով՝ հաճ­ ախ դժվ­ ա­րան­ ում են ծա­կած- տար­բեր­ ակ­ ել հիմն­ ակ­ ան կտրվ­ ած­քը, որը ձևավ­ որվ­ ում է
կտր­ ած վնասվ­ ածքն­ եր­ ի ճիշտ բնութ­ ագր­ ում­ ը և դրան­ ից դա­նակ­ ի շեղբ­ ը դեպ­ ի հյուսվ­ ածք ներթ­ ափ­ անց­ ել­ու ժա­
բխող ան­հրաժ­ եշտ վերլ­ուծ­ ու­թյուն­ ը։ ման­ ակ, լրաց­ ուց­ իչ կտրվ­ ած­քից, որն առա­ջան­ ում է դա­
նա­կի բռն­ ակ­ ի միջ­ ոց­ ով որոշ­ ակ­ ի ան­կյան տակ շեղ­բը հա­
Թե որք­ ան­ ով է շե­ղում դատ­ աբժշ­կին հա­գուստ­ ի նե­լու ժամ­ ան­ ակ։ Այդ պատ­ճառ­ ով էլ շատ հաճ­ ախ վերքն
առ­կայ­ութ­ յուն­ ը ճիշտ եզր­ ակ­ աց­ ութ­ յուն կատ­ ա­րե­լու հա­ ուն­ են­ ում է ան­կյուն­ աձև տեսք։ Հիմ­նակ­ ան և լրաց­ ու­ցիչ
մար, հայտ­նի չէ [12]։ Սա­կայն Յու.Պ. Բետ­ ուզ­ ով­ ի և Ս.Վ. կտր­վածքն­ եր­ ի ճիշտ տար­բեր­ ակ­ ում­ ը հնար­ ավ­ որ­ ութ­ յուն
Լեոնով­ ի դատ­ աբժշ­կակ­ ան փոր­ձար­ ա­րակ­ ան հե­տա­զո­ է տա­լիս կարծ­ իք կազմ­ ել­ու դան­ ակ­ ի կտր­ ող հատ­ված­ ի
տու­թյամբ հս­տակ ցույց են տր­վել վնասվ­ ած­քի ձևաբ­ ա­ վե­րաբ­ եր­ յալ։ Տարբ­ եր­ ակ­ իչ հիմն­ ակ­ ան գործ­ ոնն այն է, որ
նակ­ ան առանձն­ ահ­ ատ­կութ­ յունն­ եր­ ը՝ պայ­մա­նավ­ որ­ված լրա­ցուց­ իչ կտր­ված­քը կատ­ ար­վում է ան­պայ­ման ան­կյան
հա­գուստ­ ի, մասն­ ավ­ որ­ ապ­ ես բամբ­ ակ­ յա գործվ­ ած­քի տակ, որը հստ­ ակ հայտ­նաբ­ երվ­ ում է ստեր­ եոմանր­ ա­դի­
ամ­րութ­ յամբ և առաձ­գակ­ ան­ ութ­ յամբ [3]։ տա­կի միջ­ ոց­ ով [20]։ Ծա­կած-կտ­րած վերք­ երն ուս­ ումն­ ա­
սի­րե­լիս բա­ցի մանր­ ադ­ իտ­ ա­կային հետ­ ա­զոտ­ ու­թյուն­ ից,
Մասն­ ա­գիտ­ ա­կան գրա­կա­նութ­ յան մեջ նկա­րագր­ կա­տարվ­ ում են նաև էմիս­ իոն-սպեկտր­ ալ, էլեկտր­ ագ­րա­
ված են նաև զին­վոր­ ակ­ ան ծա­ռայ­ութ­ յուն­ ից խու­սափ­ ե­ ֆիկ և կոնտ­ ակտ-դիֆ­ ուզ­ իոն վերլ­ուծ­ ութ­ յունն­ եր [1, 12,
լու նպա­տա­կով կտր­ ող գործ­ իքն­ եր­ ի միջ­ ոց­ ով ան­դամ­ ա­ 18]։ Հա­մեմ­ ատ­ ա­կան վերլ­ուծ­ ութ­ յուն է կա­տար­վել հրա­
հատմ­ ան դեպք­ եր։ Դատ­ աբժշ­կակ­ ան փորձ­ աքնն­ ութ­ յան զեն­ ային վնաս­վածքն­ եր­ ի և ծա­կած-կտր­ ած վերք­ ե­րի
խն­դիրն է նաև պար­զաբ­ ա­նել՝ վնասվ­ ած­քը հասցվ­ ած է ռենտգ­ են­ ասպ­ եկտր­ ալ–ֆլ­յուոր­ եսց­ ենտ­ ային և էմիս­ իոն-
ինքն­ ավն­ ասմ­ ա՞ն նպատ­ ա­կով, թե՞ կատ­ արվ­ ած է կողմ­ սպ­ եկտր­ ալ հետ­ ա­զոտ­ ութ­ յուն­նե­րի հիմ­ ան վրա, որոնք
նակ­ ի անձ­ ի կող­մից, սպա­նությո՞ւն է, թե՞ ինքն­ ասպ­ ա­նու­ վկայ­ում են հավ­ աս­տի տար­բե­րութ­ յունն­ եր­ ի մաս­ ին՝ պայ­
թյուն։ մա­նավ­ որվ­ ած վնաս­վածք հասց­նող գործ­ իք­ ով [14]։

Ինքն­ ասպ­ ա­նութ­ յան պատ­ճա­ռով մա­հը դատ­ ա­կան Դա­տաբժշ­կա­կան պրակտ­ ի­կա­յում քիչ չեն այն դեպ­
բժշկ­ ութ­ յան տես­ անկ­ յուն­ ից եղել և մնում է կար­ևոր, քե­րը, երբ ծակ­ ող-կտր­ ող գործ­ իք­ ով վնասվ­ ածք ստա­
քան­ ի որ ինքն­ ասպ­ ա­նութ­ յունն­ ե­րը պատ­կա­նում են բռ­ ցողն ու­նեն­ ա նաև ուղ­ եկց­ ող մարմն­ ակ­ ան ծանր ախ­տա­
նի մահվ­ ան խմբ­ ին և բոլ­որ դեպք­ եր­ ում դատ­ աբժշ­կա­ բան­ ութ­ յուն։ Այս առում­ ով շատ վտան­գավ­ որ է ծա­կող-
կան ուս­ ումն­ աս­ իրմ­ ան առարկ­ ա են [16]։ Գո­յութ­ յուն ու­ կտր­ ող գործ­ իք­ ով առաջ­ աց­րած վնասվ­ ած­քի և տու­ժող­ ի
նեն կյանք­ ից հեռ­ ա­նալ­ու տարբ­ եր մե­թոդն­ եր՝ կախ­վել­ը, հեմ­ ո­ֆիլ­իայով հիվ­ անդ լին­ ել­ու փաստ­ ի զու­գակց­ ու­մը։
թուն­ ավ­ ո­րում­ ը, ինքն­ ահրկ­ իզ­ ում­ ը, հրազ­ են­ ային զեն­քից Հե­մոֆ­ իլ­իան ժառ­ անգ­ ակ­ ան հիվ­ անդ­ ութ­ յուն է, որը կլի­
կրա­կել­ը, բարձ­ ունք­ ից վայր ընկն­ ել­ը։ Բարձր տոկ­ ոս է նիկ­ ո­րեն արտ­ ա­հայտվ­ ում է առատ արյուն­ ահ­ ոս­ ութ­ յամբ։
կազմ­ ում ինք­նաս­պա­նութ­ յուն­ ը դա­նակ­ ա­հա­րութ­ յան՝ Վերջ­ ին­ իս հաճ­ ախ­ ա­կան­ ութ­ յուն­ ը 7-10 հազ­ ար արակ­ ան
կտր­ ող, ծա­կող-կտր­ ող գործ­ իք­ ի միջ­ ո­ցով։ Ըստ Առող­ սե­ռի բնակչ­ութ­ յան շրջ­ ան­ ում 1 դեպք է։ Չնայ­ած հաճ­ ա­
ջա­պա­հութ­ յան համ­ աշխ­ ար­հային կազմ­ ակ­ երպ­ ու­թյան խա­կան­ ութ­ յան այդպ­ իս­ ի ցածր տոկ­ ոս­ ին՝ անհ­ րաժ­ եշտ է,
տվյալն­ եր­ ի՝ ՀՀ­-ում ամեն տար­ ի միջ­ ին հաշվ­ ով ինք­նաս­
պան է լին­ ում մոտ 2,3 մարդ՝ 100 000 բնակչ­ութ­ յան
հաշ­վով [2]։

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

18 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

որ դատ­ ա­կան բժիշկ­ ը նույն­ իսկ այս դեպ­քում մահվ­ ան կտո­րը մշակ­ ում են համ­ ապ­ ա­տաս­խան քա­ցախ­ ա-սպ­ իր­
պատ­ճառ­ ի ճիշտ վեր­լուծ­ ութ­ յուն կատ­ ա­րի [15]։ տային լուծ­ ույ­թի մեջ, որի հետ­ևանք­ ով մաշ­կի շար­ ակց­ ա­
կան հյուսվ­ ած­քի կոլ­ա­գեն­ ային թել­եր­ ը ենթ­ արկվ­ ում են
Հայտ­նի է, որ դիակային երև­ ույթ­ներն իրենց ար­տա­ ուռ­ճաց­ման։ Վեր­ջինս հան­գեց­նում է վնասվ­ ած­քի ձևի
ցո­լումն են գտն­ ում նաև մաշկ­ ում (չո­րա­ցում, մագ­ աղ­ ա­ վե­րա­կանգնմ­ ան։
թան­ման բծեր­ ի առա­ջաց­ ում)։ Այդ պատ­ճառ­ ով մաշ­կի
վրա ծակ­ ող-կտր­ ող գործ­ իք­ ից առա­ջա­ցած վնաս­վածք­ ՀՀ ԱՆ Դատ­ աբժշ­կան գիտ­ ա­գործն­ ակ­ ան կենտր­ ոն­ ի
ներ­ ի ձևը փոխվ­ ում է մաշկ­ ի առաձ­գակ­ ան հա­մա­կարգ­ ի, բժշ­կաքր­ եագիտ­ ա­կան լաբ­ որ­ ատ­ ո­րիայի փոր­ձա­գետն­ ե­
են­թամ­ աշկ­ ային մկան­ներ­ ի և փա­կեղն­ ե­րի ռետ­րակց­ իայի րի կողմ­ ից ծա­կած-կտ­րած վեր­քեր­ ի ու­սումն­ աս­ իրմ­ ան
պատ­ճառ­ ով։ Հետ­ևաբ­ ար դիակային երև­ ույթ­նե­րի զար­ նախն­ ակ­ ան տվյալն­ եր­ ը վկա­յում են այն մա­սին, որ այդ
գացմ­ ան ար­դյունք­ ում ծակ­ ող-կտր­ ող գործ­ ի­քից առա­ջա­ վեր­քեր­ ի դիակային նյութ­ ի նախն­ ա­կան ու­սումն­ ա­սիր­ ու­
ցած վնասվ­ ածք­ ի բնութ­ ա­գիր­ ը կար­ ող է հա­րաբ­ եր­ ակ­ ան թյուն­ ը և հետ­ ա­գա­յում Ռատնևս­կու լուծ­ ույ­թում վե­րա­
լին­ ել։ Դեռևս նա­խորդ դա­րում Ա.Ն. Ռատնևսկ­ ին մշա­ կանգն­ ել­ուց հետ­ ո դրանց համ­ եմ­ ատ­ ու­մը (սով­ որ­ աբ­ ար
կել է դիակի ծա­կող-կտր­ ող գործ­ ի­քով վնասվ­ ած մաշ­կը վերք­ ը փոքր­ ան­ ում է) հնար­ ա­վոր­ ութ­ յուն կտա վիճ­ ա­
վեր­ ակ­ անգ­նել­ու և վնասվ­ ած­քի նախ­նակ­ ան ձևը հայտ­ կագր­ որ­ են հա­վաս­տի տվյալ­ներ­ ի հիմ­ ան վրա ստա­նա­լու
նա­բեր­ ել­ու կոնկր­ ետ մեթ­ ոդ։ Այն կի­րա­ռել­ի է նույ­նիսկ գործ­ ա­կից, որն էլ հնար­ ավ­ որ կդարձն­ ի դան­ ակ­ ի շեղբ­ ի
մում­ իֆ­ իկ­ աց­ված և նեխ­ ած դիակն­ ե­րի դեպ­քում [11, 19]։ ճշգ­րիտ հայտ­նա­բեր­ ում­ ը։
Մեթ­ ոդ­ ի էութ­ յունն այն է, որ դիակի մաշ­կի վնասվ­ ած

ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅՈՒՆ 12. Саркисян Б.А., Карпов Д.А., Федоров С.Ю. Влияние формы концевой ча-
сти клинков колюще-режущих орудий, направления воздействия, наличия
1. Ավ­ ա­գյան Կ.Կ. Ինքն­ աշ­ են կոտ­ որ­ ակ­ ային փամփ­ ուշտն­ եր­ ով լիցք­ ա­վորվ­ ած и количества слоев одежды на морфологические свойства ран кожи // Си-
կարճ­փո­ղա­նի գա­զային հրա­զեն­ ից կա­տար­ ած կրակ­ ոց­ ից առա­ջաց­ ած վնաս­ бирский медицинский журнал (г. Томск), 2009, т. 24, Выпуск 2-1, с. 15-21
վածք­նե­րի դատ­ աբժշ­կակ­ ան ախ­տո­րոշ­ ում­ ը / սեղ­մա­գիր-2004։
13. Сидоренко Е.С., Кильдюшов Е.М. Экспертная оценка колото-резаных ран
2. Ա.Բ. Դալլ­աք­ յան Ինք­նասպ­ ա­նութ­ յունն­ եր­ ի ուս­ ումն­ ա­սիր­ ութ­ յուն­ ը ք. Երև­ ա­ кожи, подвергшихся воздействию воды // Судебно-медицинская экспертиза.
նում դատ­ աբժշ­կակ­ ան նյութ­ եր­ ով /ՀՀ ԱՆ Դատ­ աբժշ­կակ­ ան գիտ­ ա­գործն­ ա­ М., 2010, №2, с. 7-9
կան կենտ­րոն, Գիտ­ ա­կան բժշկ­ ութ­ յան հան­դես ԱԱԻ 4. – 2009.
14. Толмачев И.А., Панчук Ю.П., Макаров И.Ю. Судебно-медицинская экспер-
3. Бутузова Ю.П., Леонов С.В. Избранные вопросы судебной медицины и эк- тиза. М., 2009// Возможности спектральных методов исследования повре-
спертной практики. Хабаровск, 2012, №12, с. 32-35 ждений, причиненных из оружия специального назначения. Судебно-меди-
цинская экспертиза, №6, 2010
4. Дмитриев Б.А., Дмитриев И.Б. К вопросу о судебномедицинской оценке
тактики хирурга при колото-резаных ранениях. // Судебно-медицинская эк- 15. Хохлов В.В., Догадаева Н.Н. Судебно-медицинская оценка исхода травмы
спертиза. М., 1999, №3, с. 51-54 у больного гемофилией. Бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. В.В.
Андреев) Санкт-Петербурга // Судебно-медицинская экспертиза, №6, 2000
5. Закиров Т.Р. Особенности колото-резаных ран, возникающих при свободном
падении человека на фиксированный клинок ножа. Автореферат, Москва, 16. Badger J.M., Gregg S.C., Adams C.A. Jr. Non-fatal suicide attempt by intentional
2008 stab wound։ Clinical management, psychiatric assessment, and multidisciplinary
considerations. // J. Emerg Trauma Shock, 2012, Jul;5(3)։228-32
6. Закиров Т.Р., Витер В.И. Определение способа нанесения колото-резаной
раны грудной клетки на основе анализа ее характеристик // Судебно-меди- 17. Chang C.C., Lin H.J., Foo N.P., Chen K.T. The hidden devil։ unexpected retained
цинская экспертиза, М., 2009, №3, с. 22-27. knife in the chest wall.// Ulus Travma Acil Cerrahi Derg., 2012, Sep.,18(5)։ 453-
4
7. Закиров Т.Р. Сравнительный анализ признаков колото-резаных ран грудной
клетки, причиненных различными способами // Проблемы экспертизы в ме- 18. Delannoy Y., Colard T., Becart A., Tournel G., Gosset D., Hedouin V. Typical
дицине. 2007, № 2, с. 25 external skull beveling wound unlinked with a gunshot. Forensic Sci Int., 2012,
Dec., 21
8. Крупин К.Н., Леонов С.В. Судебно-медицинская оценка морфологии коло-
то-резаных ран, сформированных клинками ножей с различными дефек- 19. Hanzel J., Hor­ňոk J., Krausko A., Mokr M. The authors present the case of
тами острия // Судебно-медицинская экспертиза, М., 2011, №3, с. 39-41 a patient with an abdominal puncture wound who developed, in two weeks,
perforation of the colon with an unrecognized foreign body in the abdominal
9. Новоселов В.П., Савченко С.В., Федоров С.А., Чикинев Ю.В., Надеев А.П. cavity. [Injury to the abdominal wall by a foreign body with a late perforation of
Экспертная оценка повреждений пристеночной плевры, сердечной сороч- the GIT]. Rozhl Chir., 2012, Aug., 91(8)։433-4
ки и сердца при проникающих колото-резаных ранениях груди // Сибирский
медицинский журнал (г. Томск), 2011, т. 26, № 1-2, с. 36-38 20. Omari A., Bani-Yaseen M., Khammash M., Qasaimeh G., Eqab F., Jaddou H.
World Patterns of Anterior Abdominal Stab Wounds and Their Management at
10. Попов В.Г., Никитин А.Г. Диагностика свойств клинка якутского ножа по Princess Basma/ Teaching Hospital, North of Jordan, J. Surg., 2013, Feb., 12
морфологии повреждений одежды, кожи человека //  Избранные вопросы
судебной медицины и экспертной практики, Хабаровск, 1999, №2, с. 56-59

11. Ратневский А.Н. Москва, Методические указания о восстановлении перво-
начальной формы кожных ран трупов. Москва, 1972

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 19

РЕЗЮМЕ

СОВРЕМЕННЫЕ ДАННЫЕ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО АНАЛИЗА КОЛОТО-РЕЗАНЫХ РАН

Бишарян М.С.1, Адамян В.И.1, Гарибджанян К.А.1, Авакян Т.Г.2

1 ЕГМУ, Кафедра судебной медицины

2 ЕГМУ, Кафедра гистологии

Ключевые слова։ колото-резаные раны, судебно-медицин- исследования дают возможность четко определить характер
ская экспертиза. и разницу между колото-резаными и огнестрельными повре-
ждениями кожи.
Смертность, вызванная механическими повреждениями от
колюще-режущих орудий, составляет 18%. В этой связи за- Однако в доступной нам литературе не удалось найти ка-
ключения судебно-медицинских экспертов о форме клинков ких-либо работ, позволяющих определить конкретный харак-
колюще-режущих орудий имеют важное значение для рас- тер клинка колюще-режущих орудий.
крытия преступлений.
Предварительный анализ трупного материала колото-реза-
По данным некоторых авторов, гистологические, рентге- ных ран и последующее восстановление его в растворе Рат-
носпектрально-флуoресцентные и эмиссионно-спектральные невсого дадут возможность в дальнейшем определять именно
конкретный тип клинка колюще-режущих орудий.

SUMMARY

MODERN DATA ON FORENSIC ANALYSIS OF PUNCTURE AND CUT WOUNDS

Bisharyan M.S.1, Adamyan V.I.1, Gharibjanyan K. A.1, Avagyan T. G.2

1 YSMU, Department of Forensic Medicine

2 YSMU, Department of Histology

Keywords։ puncture and cut wounds, a forensic medical exami- portunity to exactly define the nature and difference between
nation. gunshot and puncture/cut wounds of the skin.

The death rate from mechanical wounds caused by piercing However, we were unable to find in the available literature
and cutting weapons is 18%. any study that would provide the opportunity to define the exact
nature of the blade of piercing and cutting weapons.
The conclusion of forensic experts on the shape of the blade
of piercing and cutting weapons is of great importance in solving Preliminary analysis of cadaveric material of puncture and
the crime. cut wounds and its further restoration in Ratnevsky’s solution will
give the opportunity to later on define the exact type of the blade
According to some authors, histological, X-ray fluorescence of piercing and cutting weapons.
spectroscopic and emission spectroscopic studies give the op-

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

20 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

ՀՏԴ. 618.198-006.6+616-073.43

ԿՐԾ­ՔԱ­ԳԵՂՁ­ Ի ԱԽՏ­ ԱՀ­ Ա­ՐՈՒՄ­ՆԵ­ՐԸ ՏՂԱՄ­ ԱՐԴ­ԿԱՆՑ ՄՈՏ
(ԳԻ­ՏԱ­ԿԱՆ ԱԿ­ՆԱՐԿ)

Հա­կոբ­ յան Ա.Խ.1,2, Աղա­բե­կյան Ս.Ա.2
1­ ԵՊԲՀ, ճա­ռա­գայ­թային ախ­տոր­ ոշմ­ ան ամ­բիոն
2 Հ­ այ­-ամ­ եր­ ի­կյան առող­ջութ­ յան կենտր­ ոն

Բ­ ան­ ալ­ի բառ­ եր` կրծք­ ա­գեղձ, տղա­մարդ, մամ­ ոգր­ ա­ նկատմ­ ամբ կրծ­քագ­ եղձ­ ի բարձր­ ա­ցած զգայ­ու­նու­թյու­
ֆիա, քաղց­կեղ։ նից [2]: Էստր­ ո­գե­նը խթան­ ում է ծոր­ ան­ ային էպի­թե­լի
հի­պերպ­լազ­ իան, ծոր­ անն­ եր­ ի եր­կար­ ա­ցու­մը և ճյու­
Կրծք­ ագ­ եղ­ձի ախ­տահ­ ար­ ում­ներ­ ը տղա­մարդ­կանց ղա­վո­րում­ ը, պեր­ ի­դուկ­տալ ֆիբր­ ոբլ­աստն­ եր­ ի պրո­
շրջ­ ան­ ում­ լիֆ­ ե­րաց­ իան, անո­թավ­ որմ­ ան աճը: Էստր­ ո­գեն­նե­րի
ազ­դեց­ ու­թյու­նից հե­տո կա­նանց և տղա­մարդկ­ անց կրծ­
Աղ­ջիկ­ներ­ ի և տղան­ եր­ ի շրջ­ ա­նում մինչև սե­ռահ­ ա­ քա­գեղձ­ ե­րի հյուս­ված­ աբ­ ան­ ա­կան պատ­կե­րը միանմ­ ան
սու­նա­ցում­ ը կրծք­ ագ­ եղձ­ ի զարգ­ ա­ցու­մը համ­ արժ­ եք է է [3]:
ըն­թան­ ում. հյուս­վա­ծաբ­ ան­ ա­կան և ֆունկց­ իոնալ տար­
բե­րութ­ յունն­ եր չեն նկատ­վում [1]: Սե­ռահ­ ա­սուն­ աց­ ում­ ից Նկ­ . 1. Գի­նեկ­ ո­մաստ­ իա
հետ­ ո նկատ­վում է խոր սեռ­ ակ­ ան դի­մոր­ֆիզմ: Կան­ անց ­
շրջ­ ա­նում այն զար­գան­ ում է իգա­կան սեռ­ ակ­ ան հոր­մոն­
նե­րի ազդ­ եց­ ութ­ յամբ, իսկ տղա­մարդ­կանց շրջ­ ան­ ում այդ Գին­ եկ­ ոմ­ աս­տիան կար­ ող է լի­նել ֆիզ­ իոլո­գիական
հոր­մոնն­ ե­րի սա­կա­վութ­ յան պատճ­ ա­ռով կրծք­ ա­գեղ­ձը կամ ախտ­ ա­բան­ ա­կան [4, 5]: Կրծք­ ագ­ եղձ­ եր­ ի մե­ծաց­ ու­
մնում է չզարգ­ աց­ ած: Սակ­ այն կրծք­ ա­գեղ­ձի զարգ­ ա­ցում մը տղամ­ արդ­կանց շր­ջան­ ում կյան­քի որո­շակ­ ի շրջ­ ան­
դիտ­վում է նաև տղա­մարդ­կանց շր­ջա­նում: Մեծ մաս­ ամբ նե­րում կար­ ել­ի է դիտ­ ար­կել որ­պես ֆի­զիոլոգ­ իական
դա ճար­պային հյուսվ­ ածք­ ի վեր­ ադ­րում է, բայց եր­բեմն նոր­մա: Նոր­ ած­նային շրջ­ ան­ ում մայ­րա­կան կամ պլաց­ են­
դիտվ­ ում է որ­պես գեղ­ձային հյուս­վածք­ ի գե­րաճ:­ տար էստ­րոգ­ են­ներ­ ի ազդ­ եց­ ու­թյամբ դիտ­վում է կրծք­ ա­
գեղձ­ ի մեծ­ աց­ ում, որն ան­հե­տան­ ում է 1-2 շաբ­ աթվ­ ա ըն­
Ինչ­պես կա­նանց, այն­պես էլ տղա­մարդ­կանց շր­ջա­ թաց­քում: Սեռ­ ակ­ ան հաս­ ուն­ ու­թյան շր­ջա­նում (հա­ճախ
նում տար­բեր­ ակվ­ ում են կրծ­քագ­ եղ­ձի բա­րո­րակ և չա­ 14 տար­ եկ­ ան­ ում) տղան­ եր­ ի 2/3­-ի դեպք­ ում դիտվ­ ում է
րո­րակ ախ­տա­հար­ ումն­ եր: Բա­րո­րակ ախտ­ ա­հա­րումն­ ե­ դե­ռահ­ աս­ ային գի­նեկ­ ոմ­ աստ­ իա, երբ­ եմն՝ միակող­մա­նի,
րի մեջ մեծ խումբ են կազմ­ ում լի­պոմ­ աս­տիանե­րը կամ երբ­ եմն՝ ցա­վոտ: Արդ­ են 20 տար­ ե­կա­նում միայն փոք­
կեղծ գի­նե­կոմ­ աս­տիաներ­ ը (ճար­պային հյուս­վածք­ ի վե­ րաթ­ իվ տղան­ ե­րի շրջ­ ա­նում է պահ­պանվ­ ում շո­շափ­ ե­լի
րադր­ ում), իրա­կան գին­ ե­կոմ­ աստ­ իան, բորբ­ ո­քումն­ ե­րը, հյուս­վածք՝ մեկ կամ երկ­ ու կողմ­ ից: Գործն­ ակ­ ա­նո­րեն
վնաս­վածք­նե­րը, հազվ­ ադ­ եպ՝ բար­ ո­րակ նոր­ ագ­ ոյ­աց­ ու­ առողջ տղա­մարդ­կանց շր­ջա­նում հան­դիպ­ ում է ծեր­ ու­
թյունն­ ե­րը: նակ­ ան գի­նեկ­ ո­մաստ­ իա [6, 7]:
­
Գին­ եկ­ ոմ­ աս­տիա Ախտ­ աբ­ ա­նա­կան գի­նեկ­ ոմ­ աստ­ իա
Ախտ­ ա­բան­ ակ­ ան գին­ ե­կոմ­ աստ­ իան կար­ ող է առա­
Իր­ ա­կան գի­նեկ­ ոմ­ աստ­ իան տղա­մար­դու կրծք­ ա­
գեղձ­ ի բար­ որ­ ակ և շոշ­ ափ­ ել­ի մեծ­ աց­ ումն է: Կրծ­քա­ ջան­ ալ հետ­ևյալ դեպք­ եր­ ում`
գեղ­ձի չա­փի մե­ծաց­ ու­մը կա­րող է տա­տան­վել 1-10սմ, •• տեստ­ ոս­տե­րոն­ ի ար­տադ­րութ­ յան և ազդ­ ե­ցու­
միջ­ ի­նը՝ մինչև 4սմ չափ­ ով (ն­կար 1): Գի­նեկ­ ո­մաստ­ իայի թյան անբ­ ա­վար­ ար­ ութ­ յուն (բ­նած­ ին անօր­խիա,
դեպք­ ում մե­ծա­ցած կրծ­քա­գեղ­ձը ար­տա­քուստ նման է ոչ
մեծ չա­փի կան­ ա­ցի կրծ­քա­գեղձ­ ի: Գի­նեկ­ ոմ­ աս­տիան լա­
տին­ եր­ են­ ից թարգ­մա­նա­բար նշան­ ա­կում է կնոջ կուրծք:
Առաջ­ ին անգ­ ամ գին­ ե­կոմ­ աստ­ իան նկար­ ագր­վել է 14-րդ
դա­րում, չնայ­ած հայտ­նի է, որ տղա­մարդ­ իկ դրա­նով տա­
ռա­պում էին դեռ հնա­գույն ժամ­ ա­նակ­նե­րից: Օրին­ ակ՝
գի­նե­կոմ­ աստ­ իա ուն­ ե­ցել է Թութ­ ան Համ­ ոն փա­րա­վոն­ ը:

Գի­նեկ­ ոմ­ աստ­ իա առա­ջան­ ում է էստ­րոգ­ են-­ան­ դ­
րո­գեն հորմ­ ո­նալ հավ­ ա­սա­րակշռ­ ութ­ յան խախ­տում­ ից
կամ շրջ­ ան­ առ­վող էստր­ ո­գեն­ներ­ ի նոր­մալ մակ­ ար­դակ­ ի

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 21

հիպ­ ոգ­ ոն­ ադ­ իզմ, Կլայնֆ­ ել­տե­րի հա­մախտ­ ա­նիշ, քաղցկ­ ե­ղի տա­րած­վա­ծու­թյան ցածր հաճ­ ախ­ ակ­ ան­ ու­
վիր­ ու­սային օրխ­ իտ, տրավմ­ ա, կաստ­րա­ցիա, թյան պատճ­ ա­ռով քիչ թիվ են կազմ­ ում վաղ ախ­տոր­ ոշ­
նյար­դաբ­ ա­նա­կան և գրան­ ուլ­եմ­ ա­տոզ հիվ­ ան­ ված դեպ­քեր­ ը: Հաճ­ ախ հի­վան­դու­թյունն ախտ­ որ­ ոշ­վում
դութ­ յունն­ եր, երիկ­ ամ­ ային անբ­ ավ­ ա­րա­րութ­ յուն է ավե­լի ուշ փուլ­եր­ ում. ավել­ի քան 40% դեպք­ ե­րում ախ­
և այլն),­ տոր­ ոշ­վում է հիվ­ անդ­ ութ­ յան 3-րդ կամ 4-րդ փու­լը [10]:
•• էստ­րոգ­ ենն­ եր­ ի բարձր մա­կար­դակ (ի­րակ­ ան
հերմ­ աֆր­ ոդ­ իտ­ իզմ, ամորձ­ ին­ եր­ ի ուռ­ ուցք, թո­ Թեև տղա­մար­դիկ կրծ­քագ­ եղ­ձի քաղց­կե­ղով ախ­տո­
քի քաղց­կեղ, մակ­ ե­րի­կամ­ներ­ ի և երիկ­ ամն­ ե­րի րոշվ­ ում են ավել­ի ուշ տար­ իք­ ում, քան կան­ այք, և նրանք
հիվ­ անդ­ ութ­ յուն, լյարդ­ ի հի­վան­դութ­ յուն, սով, ուն­ են ավե­լի բարձր մահ­ ա­ցու­թյուն, սակ­ այն կան­ անց և
թիր­ եոտոքս­ իկ­ ոզ, դեղ­ ո­րայք­ ային նյութ­ եր, մար­ ի­ տղամ­ արդ­կանց շր­ջան­ ում կրծ­քա­գեղ­ձի քաղց­կե­ղի ել­
խուան­ ա և այլն): քեր­ ը միան­ման են, երբ ապր­ ե­լիութ­ յուն­ ը հաշ­վարկ­ ե­լիս
­Վե­րոն­ աշ­ յա­լից բա­ցի, գին­ եկ­ ո­մաս­տիան կար­ ող է լի­ հաշվ­ ի է առնվ­ ում տա­րի­քային գոր­ծոն­ ը և հիվ­ անդ­ ու­
նել նաև իդիոպա­թիկ [2]: թյան փուլ­ը [10]:
Գ­ ին­ ե­կո­մաստ­ իայի դեպք­ ում տարբ­ եր­ ակ­ ում են մի
քան­ ի փուլ­եր. Տ­ղա­մարդ­կանց շրջ­ ա­նում կրծք­ ագ­ եղ­ձի քաղց­կեղ­ ի
•• Զարգ­ ա­ցող գին­ ե­կո­մաստ­ իա. հիվ­ անդ­ ութ­ յան պատճ­ առ­ ա­գիտ­ ու­թյան մեջ առանձ­նաց­վում են գեն­ ետ­ իկ
նախ­նակ­ ան շրջ­ անն է, որը ձգվ­ ում է մինչև 4 և շրջ­ ա­կա միջ­ ավ­ այ­րի գործ­ ոնն­ եր: 30 տոկ­ ոս­ ի դեպ­քե­
ամիս: Այս փուլ­ը դարձ­ ել­ի է, այս­ ինքն՝ համ­ ա­պա­ րում առ­կա է ըն­տան­ եկ­ ան պատ­մու­թյուն: Կրծ­քա­գեղ­
տաս­խան բուժմ­ ան դեպք­ ում մե­ծա­ցած կրծք­ ա­ ձի քաղցկ­ եղ­ ի զարգ­ ացմ­ ան ռիս­կը բարձր է BRCA1 և
գեղ­ձը կար­ ող է վեր­ ադ­ առ­նալ նախկ­ ին չափ­ ե­րի:­ BRCA2 գեն­ եր­ ում մու­տաց­ իայի առ­կայ­ութ­ յան դեպ­քում:
•• Անց­ ում­ ային փուլ. կար­ ող է տևել 4 ամ­սից մինչև Ընտ­ ա­նեկ­ ան պատ­մու­թյուն ուն­ ե­ցող դեպ­քեր­ ում գե­
1 տա­րի: Այս ընթ­ աց­քում կրծք­ ա­գեղ­ձի հյուս­ րակշռ­ ում են BRCA 2 մուտ­ աց­ իաներ­ ը [10]:
ված­քը հա­սուն­ ա­նում է:
•• Ֆ­ իբ­րոզ փուլ. բնոր­ ոշվ­ ում է կրծք­ ագ­ եղ­ձի հա­ Կ­լայնֆ­ ելտ­ ե­րի համ­ ախ­տան­ ի­շը առա­վել նշա­նակ­ ա­
սուն ֆիբր­ ոզ հյուսվ­ ածք­ ի առա­ջաց­մամբ և գեղ­ լի գոր­ծոն­ներ­ ից մեկն է: Դա­սա­կան ձևը բնո­րոշվ­ ում է
ձային հյուսվ­ ած­քի շուրջ ճարպ­ ային հյուս­ված­քի 47, XXY կար­ իոտիպ­ ով, սա­կայն հանդ­ ի­պում են նաև հա­
վեր­ ադր­մամբ: Այս փու­լում կրծ­քագ­ եղձ­ ը հետ­ վել­յալ X կամ Y քրոմ­ ոս­ ոմ­ներ­ ի առկ­ ա­յութ­ յամբ տարբ­ ե­
զարգ­ աց­ման չի են­թարկ­վում: րակ­նե­րը: Կլայնֆ­ ելտ­ ե­րի համխ­տա­նիշ­ ը տղա­մարդկ­ անց
­Գի­նեկ­ ո­մաս­տիան կա­րող է դրսև­ որ­վել դի­ֆուզ կամ շր­ջա­նում արտ­ ահ­ այտվ­ ում է հի­պո­գո­նադ­ իզ­մով՝ փոքր
հանգ­ ուց­ ավ­ որ տե­սակ­ներ­ ով: Գին­ ե­կո­մաստ­ իայի, հատ­ ամորձ­ ին­ ե­րով, ազոոս­պերմ­ իայով, օլի­գոսպ­ երմ­ իայով,
կապ­ ես նրա հանգ­ ու­ցավ­ որ տե­սակ­ ի զու­գակց­մամբ կա­ երկ­ ար ոտ­քե­րով, բար­ ակ ձայ­նով, նոսր մա­զա­ծած­կույթ
րող են զարգ­ ա­նալ տղա­մարդկ­ անց կրծ­քա­գեղ­ձի քաղց­ [11]: Այս հա­մախ­տա­նի­շով տա­ռա­պող տղա­մարդկ­ անց
կե­ղի դեպ­քե­րի 30-70 տո­կո­սը: շրջ­ ա­նում կրծք­ ա­գեղձ­ ի քաղց­կե­ղի առաջ­ ացմ­ ան ռիս­
Ք­ ան­ ի որ գեղ­ձային հյուս­վածք­ ը դժ­վար է տարբ­ ե­ կը հավ­ ա­սարվ­ ում է կան­ անց շրջ­ ա­նում հի­վան­դութ­ յան
րա­կել ճարպ­ ային հյուս­վածք­ ի կու­տա­կում­ ից, ուս­տի առա­ջաց­ման ռիս­կին [10]:
իրակ­ ան գին­ եկ­ ոմ­ աս­տիան և կեղծ գին­ եկ­ ո­մաս­տիան (լի­
պո­մաստ­ իան) հնա­րավ­ որ է տարբ­ ե­րել մա­մոգր­ աֆ­ իայի Տղ­ ա­մարդ­կանց շրջ­ ա­նում կրծ­քա­գեղձ­ ի քաղցկ­ եղ­ ի
և սոն­ ոգ­րաֆ­ իայի միջ­ ոց­ ով: առա­ջացմ­ անն առնչվ­ ող գործ­ ոնն­ եր­ ից է տա­րիք­ ը (ծեր­ ա­
ցում). միջ­ ին տար­ իք­ ը հա­մար­վում է 67 տար­ ե­կա­նը [8]:
Կրծ­քագ­ եղձ­ ի քաղց­կեղ
Տղ­ ամ­ արդկ­ անց շրջ­ ան­ ում կրծք­ ագ­ եղ­ձի քաղցկ­ ե­ղը Էստ­րոգ­ ենն­ եր­ ի բարձր մակ­ ար­դա­կը խթան­ ում է
կրծ­քագ­ եղձ­ ի բջիջ­նե­րի ինչպ­ ես նորմ­ ալ, այն­պես էլ ոչ
կազմ­ ում է ընդ­հա­նուր կրծ­քագ­ եղ­ձի քաղց­կեղ­ ի դեպ­քե­ նոր­մալ (ուռ­ ուց­քային) աճը: Տղա­մարդկ­ անց շրջ­ ան­ ում
րի 1%-­ը [8]: Միաժամ­ ա­նակ այն կազ­մում է արակ­ ան սե­ էստ­րո­գենն­ եր­ ի մակ­ արդ­ ակ­ ը բարձր­ ան­ ում է հետ­ևյալ
ռի շր­ջան­ ում հան­դիպ­ ող բոլ­որ չար­ որ­ ակ ախ­տահ­ ար­ ում­ դեպք­ ե­րում`
ներ­ ի 1%­-ը [9]: Տղամ­ արդկ­ անց շր­ջան­ ում կրծք­ ա­գեղ­ձի
քաղց­կեղ­ ի ախ­տո­րոշ­ման մի­ջին տա­րիք­ ը 67-ն է, որը •• հ­ որմ­ ոն­ ալ դեղ­ ա­միջ­ ոցն­ եր­ ի ընդ­ ուն­ ում,
մո­տա­վոր­ ա­պես 5-10 տար­ ի գե­րա­զան­ցում է կան­ անց •• ­ճար­պա­կալ­ում, որի դեպք­ ում բարձր­ ա­նում է
շր­ջա­նում նշվ­ ած հի­վան­դութ­ յան ախ­տոր­ ոշմ­ ան մի­ջին
տար­ ի­քը [8]: Տղա­մարդ­կանց շր­ջան­ ում կրծք­ ա­գեղձ­ ի էստ­րոգ­ ենն­ եր­ ի մակ­ արդ­ ակ­ ը,­
•• էստ­րոգ­ են­ իզ­ ացվ­ ած սննդ­ ամթ­ երք­ ի ընդ­ ուն­ ում,­
•• ալ­կոհ­ ոլ­ի չար­ աշ­ ահ­ ում, որի դեպք­ ում խախտ­

վում է լյարդ­ ի, այդ թվում և արյան մեջ հորմ­ ոն­
ներ­ ի մակ­ արդ­ ակ­ ի կարգ­ ավ­ որմ­ ան ֆունկց­ իան,
•• ­լյար­դի ֆունկց­ իայի խան­գար­ ում, որն ուղ­ եկց­
վում է արա­կան սեռ­ ակ­ ան հորմ­ ոնն­ ե­րի` ան­դրո­

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

22 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

գենն­ եր­ ի մակ­ ար­դա­կի նվազ­մամբ և էստր­ ո­գեն­ opsy). կա­տարվ­ ում է հյուսվ­ ած­ ա­բա­նա­կան զն­նու­
նե­րի մա­կար­դա­կի բարձր­ աց­մամբ: Այս դեպ­քում թյուն: Տղա­մարդկ­ անց շրջ­ ան­ ում հա­ճախ հանդ­ իպ­ ող
մեծ­ ա­նում է գի­նե­կո­մաստ­ իայի և կրծ­քա­գեղձ­ ի քաղց­կեղ­ ի տես­ ա­կը ին­ֆիլտ­րաց­նող ծոր­ ա­նային
զարգ­ ացմ­ ան ռիս­կը: կարց­ ի­նո­ման է (infiltrating ductal carcinoma): Դեպ­
­Ռիս­կի գործ­ ոն է նաև ճա­ռա­գայթ­ ա­հար­ման ազ­դե­ քե­րի հա­ճախ­ ա­կա­նութ­ յամբ երկր­ որդ տե­ղում է պա­
ցութ­ յուն­ ը. ճա­ռա­գայթ­ ային բու­ժու­մը հատ­կա­պես դե­ պիլ­յար կարց­ ին­ ո­ման: Լոբ­ ուլ­յար կարց­ ին­ ո­ման հան­
ռահ­ ասն­ եր­ ի դեպ­քում կար­ ող է մեծ­ աց­նել կրծք­ ա­գեղձ­ ի դիպ­ ում է առա­վել քիչ [15]:
քաղց­կեղ­ ի առա­ջաց­ման ռիսկ­ ը:
Կրծ­քագ­ եղձ­ ի քաղց­կե­ղի կլին­ ի­կա­կան նշանն­ երն են` աբ
[12]
•• կրծք­ ա­գեղ­ձի շրջ­ ա­նում շոշ­ ափ­վող ու­ռուցք, Նկ­ . 2. Կրծ­քագ­ եղ­ձի մա­մոգր­ ա­ֆիկ պատ­կեր՝ ա. գի­նե­կոմ­ աս­
•• ­ցավ պտու­կում, տիա, բ. քաղց­կեղ
•• պտ­ ուկ­ ի ներք­ աշ­ ում,
•• պտ­ ու­կից ար­տա­զա­տու­կի (թա­փան­ցիկ կամ Նկ­ . 3. Կրծ­քագ­ եղ­ձի քաղցկ­ եղ­ ի սոն­ ոգր­ աֆ­ իկ պատկ­ եր
արյուն­ ային) առ­կա­յութ­ յուն, Ս­ ույն հետ­ ա­զո­տութ­ յան նպատ­ ակն է ուս­ ումն­ աս­ իր­ ել
•• մ­ աշ­կի խո­ցոտ­ ում պտուկ­ ի և արեոլայի շրջ­ ա­
նում,­ Հայ­-ամ­ եր­ իկ­ յան առող­ջութ­ յան կենտր­ ո­նում (ՀԱԱԿ) հե­
•• ուռ­ ուց­քի կողմ­ ում անութ­ ային ավշ­ ային հան­ տա­զոտ­ված տղա­մարդ­կանց ախ­տո­րոշմ­ ան արդ­ յունք­
գույցն­ եր­ ի մեծ­ ա­ցում: նե­րը՝ մշակ­ ել­ով հետ­ ա­զոտ­ ութ­ յան ալգ­ որ­ իթմ` ճիշտ և
Բժշկ­ ի կամ այց­ ե­լուի կող­մից ուռ­ ուցք հայտ­նա­ ժա­ման­ ա­կին հայտն­ աբ­ եր­ ել­ու տղա­մարդկ­ անց շրջ­ ան­ ում
բե­րել­ուց հետ­ ո ախ­տոր­ ո­շել­ու հա­մար կատ­ ար­վում են գին­ եկ­ ո­մաստ­ իայի հան­գուց­ ավ­ որ տես­ ա­կը և քաղց­կե­ղը:
հետևյալ հե­տա­զոտ­ ու­թյունն­ ե­րը.
•• Մա­մոգր­ աֆ­ իա (կրծ­քա­գեղ­ձի ռենտ­գեն հե­տա­զո­ Իր­ ակ­ ան­ ացվ­ ել է ՀԱԱԿ­-ում կրծք­ ագ­ եղձ­ ի հետ­ ա­
տու­թյուն). հաշ­վի առ­նե­լով այն փաս­տը, որ տղա­ զոտ­ ութ­ յուն ան­ցած 450 տղա­մարդկ­ անց զնն­ ութ­ յան
մարդ­կանց շր­ջա­նում կրծ­քա­գեղձ­ ի քաղց­կեղ­ ը քիչ է ար­դյունքն­ եր­ ի ռետ­րոսպ­ եկ­տիվ վերլ­ուծ­ ութ­ յուն. 330
հան­դիպ­ ում, ներկ­ ա­յումս մա­մոգր­ ա­ֆիկ սկր­ ի­նինգ­ ի տղա­մարդ­կանց շրջ­ ա­նում իրակ­ ան­ աց­վել է հա­մա­լիր
հա­մար ուղ­ ե­ցույցն­ եր մշակվ­ ած չեն [13]: Հե­տա­զո­ մամ­ ոգր­ աֆ­ իկ և սո­նոգր­ աֆ­ իկ հետ­ ա­զոտ­ ու­թյուն, իսկ
տու­թյան այս եղա­նա­կը հնա­րա­վո­րութ­ յուն է տա­լիս 120­-ի շրջ­ ա­նում` միայն ուլտր­ ա­ձայ­նային հե­տա­զո­տու­
մեծ ճշգրտ­ ու­թյամբ հայտ­նաբ­ եր­ ե­լու տղա­մար­դու թյուն:
կրծ­քա­գեղ­ձում առ­կա փո­փո­խութ­ յունն­ եր­ ը (ն­կար 2):
Ըստ մասն­ ա­գի­տա­կան գրա­կա­նութ­ յան տվյալ­ներ­ ի` Հետ­ ա­զո­տութ­ յան արդ­ յունք­ ում ախ­տոր­ ոշվ­ ել է
մամ­ ոգր­ աֆ­ իայի զգայ­ուն­ ութ­ յուն­ ը և սպե­ցի­ֆիկ­ ու­ քաղց­կեղ­ ի 18 (4%) դեպք [BI-RADS 5], 1 (0,2%) դեպք`
թյուն­ ը հաս­նում են հա­մա­պա­տաս­խա­նա­բար 92%­-ի
և 90%­-ի [13]:
•• Ուլտր­ աձ­ այ­նային հե­տա­զո­տու­թյուն. հնա­րա­վոր­ ու­
թյուն է տա­լիս ճշտ­ ե­լու շոշ­ ափ­վող ուռ­ ուցք­ ի ներք­ ին
կա­ռուց­ված­քը (սո­լիդ, հեղ­ ու­կային գոյ­աց­ ութ­ յուն),
շրջ­ ան­ ային ավ­շա­հան­գույցն­ ե­րի վի­ճա­կը: Միայն
ուլտր­ ա­ձայ­նային հե­տա­զոտմ­ ան մե­թոդ­ ը անբ­ ա­վա­
րար է հստ­ ակ տար­բե­րա­կե­լու ուռ­ ուց­քի բնույթ­ ը (ն­
կար 3):
•• Պտ­ ու­կի ար­տա­զատ­ ու­կի կամ մաշ­կային խոց­ ի դաջ­
ված­քի բջ­ջա­բան­ ակ­ ան զն­նութ­ յուն:
•• ­Նուրբ ասեղ­նային աս­պի­րաց­ իա (FNA). սոն­ ոգր­ ա­
ֆիայի միջ­ ո­ցով իրա­կան­ աց­վում է գոյ­ա­ցութ­ յան
պունկց­ իոն բիոպ­սիա` հետ­ ա­գա բջջ­ աբ­ ա­նա­կան զն­
նութ­ յամբ` ախ­տո­րո­շում­ ը պարզ­ ա­բա­նե­լու նպա­տա­
կով [14]:
•• ­Քոր-բիոպս­ իա սո­նոգր­ ա­ֆիայի մի­ջո­ցով (Core bi-

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 23

քաղց­կեղ­ ի կասկ­ ած­ ով [BI-RADS 4], 7 (1,5%) դեպք` «հա­ ղե­կաց­ված­ ու­թյան բա­րե­լավ­ ու­մը կա­րող է խթան­ ել նոր
վան­ ա­բար բար­ ո­րակ» ախ­տոր­ ոշմ­ ամբ [BI-RADS 3], 358 դեպ­քե­րի վաղ հայտ­նա­բե­րու­մը և օպ­տի­մալ բուժ­ ա­կան
(79,5%) դեպք` «բար­ որ­ ակ» ախտ­ որ­ ոշմ­ ամբ [BIRADS 2], մի­ջո­ցա­ռում­նե­րի կազ­մա­կեր­պու­մը: Թեև հի­վանդ­ ու­թյան
այդ թվում` 121 (26,9%) այ­ցել­ուի դեպք­ ում ախ­տո­րոշ­ ցածր հա­ճախ­ ա­կա­նու­թյու­նը և ախ­տո­րոշ­ված դեպք­ ե­
վել է «իր­ ակ­ ան գին­ եկ­ ոմ­ աս­տիա»: Բա­րո­րակ ախ­տո­րոշ­ րի փոքր թի­վը խո­չըն­դոտ են ռանդ­ ո­մի­զաց­ված կլի­նի­
մամբ մնաց­ ած 237 դեպք­ եր­ ը ներ­ առ­ ել են լիպ­ ոմ­ աստ­ իան կա­կան հե­տա­զո­տու­թյուն­ներ իրա­կա­նաց­նե­լու հա­մար,
(կեղծ գին­ ե­կոմ­ աստ­ իան), բորբ­ ոք­ ումն­ եր­ ը, տրավ­ման­ ե­ այ­նուա­մե­նայ­նիվ տվյալ­նե­րի հա­վա­քագ­րու­մը, դրանց
րը, բա­րոր­ ակ նո­րագ­ ոյ­աց­ ու­թյունն­ եր­ ը և այլն: «Նոր­մալ» փո­խա­նա­կու­մը և հա­մատ­ եղ օգ­տա­գոր­ծու­մը տեղ­ ակ­ ան
[BIRADS 1] ախտ­ որ­ ո­շում տր­վել է հետ­ ա­զոտ­ված 66 և մի­ջազ­գային մա­կար­դակ­նե­րով հնա­րա­վոր կդարձն­ ի
(14,7%) տղա­մարդ­կանց [16]:­ ապա­գա­յում լայ­նա­ծա­վալ, բազմ­ ա­կենտ­րոն հե­տազ­ ոտ­ ու­
թյուն­ներ­ ի իրա­կա­նաց­ ում­ ը` առա­վել ման­րակր­կիտ ու­
Այսպ­ ի­սով, տղամ­ արդկ­ անց շրջ­ ան­ ում կրծք­ ա­գեղ­ձի սում­նա­սի­րե­լու հի­վան­դու­թյան ռիս­կը, կան­խո­րո­շիչ գոր­
քաղց­կե­ղի ժամ­ ա­նա­կին և ճշգ­րիտ ախ­տո­րո­շու­մը մե­ ծոն­նե­րը և բա­րե­լա­վե­լու ապր­ ե­լիութ­ յան ցու­ցա­նիշ­ներ­ ը:
ծա­պես կն­պաս­տի մա­հա­ցութ­ յան ցու­ցան­ ի­շի նվազ­մա­
նը: Բժիշկ-մաս­նա­գետ­նե­րի և այ­ցել­ու­ներ­ ի շրջ­ ա­նում տե­

ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅՈՒՆ Jan 4 2011
13. Evans G.F., Anthony T., Turnage R.H., et al: The diagnostic accuracy of mam-
1. Neinstein L.N. Adolescent Health Care: A Practical Guide, Issue 414, page 754
2. Glass A.R. Gynecomastia. Endocrinol. Metab. Clin. North Am. Dec mography in the evaluation of male breast disease. Am J Surg 2001, 181:96-
100.
1994;23(4):825-37 14. Rosa M., Masood S. Cytomorphology of male breast lesions: Diagnostic pitfalls
3. Braunstein G.D. Gynecomastia. N. Engl. J. Med. Feb 18 1993;328(7):490-5. and clinical implications. Diagn Cytopathol. Jan 6 2011
4. Den Hond E., Dhooge W., Bruckers L., et al. Internal exposure to pollutants and 15. Contractor K.B., Kaur K., Rodrigues G.S., et al. Male breast cancer: is the sce-
nario changing. World J. Surg. Oncol. Jun 16 2008;6:58.
sexual maturation in Flemish adolescents. J. Expo Sci Environ Epidemiol. Mar 16. D’Orsi C.J., Bassett L.W., Feig S.A., et al. Illustrated Breast Imaging Reporting
3 2010; and Data System: illustrated BI-RADS. 3rd ed. Reston, Va: American College of
5. Durmaz E., Ozmert E.N., Erkekoglu P., et al. Plasma phthalate levels in pubertal Radiology, 1998.
gynecomastia. Pediatrics. Jan 2010; 125(1):e122-9. 17. Volpe C.M., Raffetto J.D., Collure D.W., et al. Unilateral male breast mass-
6. Mahoney C.P. Adolescent gynecomastia. Differential diagnosis and manage- es: cancer risk and their evaluation and management. Am Surg. Mar
ment. Pediatr. Clin. North Am. Dec 1990; 37(6):1389-404 1999;65(3):250-3.
7. Mauras N. Treatment of adolescents with gynecomastia. J. Pediatr. Apr 18. Carlson H.E. Approach to the patient with gynecomastia. J. Clin Endocrinol.
2005;146(4):576; author reply 576-7. Metab. Jan 2011;96(1):15-21. 17. Jemal A., Siegel R., Xu J., Ward E. Cancer
8. Giordano S.H., Cohen D.S., Buzdar A.U., et al. Breast carcinoma in men: a statistics, 2010. CA Cancer J Clin. Sep-Oct 2010;60(5):277-300.
population-based study. Cancer 2004, 101:51-57. 19. Glass A.R. Gynecomastia. Endocrinol. Metab. Clin. North Am. Dec
9. Fentiman I.S., Fourquet A., Hortobagyi G.N. Male breast cancer. Lancet 1994;23(4):825-37.
2006;367:595-604 20. Braunstein G.D. Gynecomastia. N. Engl J. Med. Feb 18 1993;328(7):490-5.
10. Gómez-Raposo C., Zambrana Tévar F., Sereno Moyano M., et al.. Male breast 21. Grenader T., Goldberg A., Shavit L. Second cancers in patients with male breast
cancer. Cancer Treat Rev. Oct 2010;36(6):451-7. cancer: a literature review. J. Cancer Surviv. Jun 2008;2(2):73-8.
11. Klinefelter H.F. Jr,, Reifenstein E.C. Jr., Albright F. Syndrome characterized by
gynecomastia aspermatogenesis without a-Leydigism and increased excretion
of follicle-stimulating hormone. J. Clin Endocr Metabl. 1942;2:615-624.
12. Reis L.O., Dias F.G., Castro M.A., Ferreira U. Male breast cancer. Aging Male.

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

24 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

РЕЗЮМЕ

ПОРАЖЕНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ У МУЖЧИН (НАУЧНЫЙ ОБЗОР)

Акопян А.Х.1,2, Агабекян С.А.2

1 ЕГМУ, Кафедра лучевой диагностики

2 Армяно-американский центр здоровья

Ключевые слова: молочная железа, мужчина, мамография, дующие случаи: 18 (4%) случаев рака [BI-RADS 5]; 1 (0,2%)
рак. “вероятно злокачественный” случай [BI-RADS 4]; 7 (1,5%)
случаев с “вероятно доброкачественными” результатами
Большинство поражений молочной железы, встречаемых у [BI-RADS 3]; 358 (79,5%) случаев с “доброкачественными”
мужчин, являются доброкачественными. Рак молочной желе- результатами [BI-RADS 2], в том числе 121 (26,9%) случай с
зы у мужчин составляет примерно 1% от всех случаев рака гинекомастией. Другие 237 случаев с доброкачественными
молочной железы. Вследствие низкой распространенности результатами включали липомастии, воспалительные процес-
рака молочной железы у мужчин, случаи с ранней диагности- сы, травмы, доброкачественные опухоли и др. У 66 пациентов
кой встречаются редко. была диагностирована “норма”.

В настоящем исследовании проанализированы результаты Несмотря на низкую распространенность рака молочной
радиологических исследований молочных желез мужчин в железы у мужчин, повышение осведомленности среди специ-
Армяно-американском центре здоровья с целью разработки алистов-медиков и пациентов может способствовать ранней
протокола для ранней диагностики гинекомастии (узловой диагностике новых случаев заболевания и своевременной ор-
тип) и рака молочной железы у мужчин. ганизации соответствующих медицинских вмешательств.

По данным описательных результатов, были выявлены сле-

SUMMARY cy” [BI-RADS 4], 7 (1.5%) cases with “probably benign” findings
[BI-RADS 3], 358 (79.5%) cases with “benign” findings [BIRADS
MALE BREAST LESIONS (SCIENTIFIC REVIEW) 2], including 121 (26.9%) patients with gynecomastia. The other
237 cases with benign findings included lipomasty, inflamma-
Hakobyan A.Kh.1,2, Aghabekyan S.A.2 tions, traumas, benign tumors, etc. Sixty six (14.7%) patients had
1 YSMU, Department of Radiology “normal” diagnosis [BIRADS 1].
2 Armenian-American Wellness Center
Despite of low prevalence of breast cancer among men, in-
Keywords: breast, male, mammography, cancer. creased awareness among specialists and patients can highly
Most breast lesions encountered in men are benign. Male contribute to early diagnosis of new cases and organizing rel-
evant medical interventions.
breast cancer accounts for 1% of all breast cancer cases. Be-
cause of low prevalence of breast cancer among men, cases
with early diagnosis are infrequent.

Current study analyzed the results of male breast radiological
examinations at Armenian American Wellness Center to develop
protocol for early diagnosis of gynecomastia (nodular type) and
male breast cancer.

According to the descriptive results, there were 18 (4%) cases
of cancer [BI-RADS 5], 1 (0.2%) case with “suspicious malignan-

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 25

ՀՏԴ. 616-089.844:61:159.9

ԷՍԹ­ ԵՏ­ ԻԿ ՎԻՐ­ ԱԲ­ ՈՒ­ԺՈՒԹՅԱՆ ՀՈԳ­ ԵՍ­ Ո­ՑԻԱԼԱԿ­ ԱՆ ԱՍՊ­ ԵԿՏ­ՆԵ­ՐԸ

Առ­ աք­ ել­յան Տ.Ա­.
ԵՊԲՀ, բժշ­կակ­ ան հոգ­ եբ­ ա­նութ­ յան ամ­բիոն

Բ­ ա­նա­լի բառ­ եր՝ Էս­թե­տիկ վի­րա­բուժ­ ու­թյուն, կոսմ­ ե­ կայ­ացմ­ ան համ­ ար անհ­ րաժ­ եշտ գրա­վակ­ ան:
տիկ վիր­ ա­բուժ­ ու­թյուն, կյան­քի որակ, ար­տա­քին տեսք, Մարդ­ ը ձգ­տում է հաղթ­ ել ժա­ման­ ակն և այդ իսկ
մարմն­ ի պատ­կեր:
պատ­ճառ­ ով սե­փա­կան մարմ­ ին­ ը փոխ­ ել­ու կամ երի­տա­
Ն­ եր­ ա­ծութ­ յուն սարդ պահպ­ ա­նել­ու համ­ ար, պատ­րաստ է դի­մել տար­
Մարդ­ ու արտ­ ա­քի­նը, թե ինչպ­ ես է այն ըն­կալվ­ ում բեր մի­ջոցն­ եր­ ի, այդ թվում նաև էս­թետ­ իկ վիր­ ա­հա­տու­
թյան:­
և մեկն­ աբ­ ան­վում սե­փա­կան անձ­ ի և ուր­ իշն­ եր­ ի կող­մից`
առկ­ ա էթն­ ո-մշ­ ակ­ ութ­ ային, հաս­ ար­ ակ­ ակ­ ան պատ­կեր­ ա­ Էսթ­ ե­տիկ վի­րա­բուժ­ ու­թյան ոլոր­տի ակ­տիվ զար­գա­
ցումն­ եր­ ի ազ­դեց­ ու­թյան ներք­ ո, մարդ­ ու առող­ջու­թյան և ցում­ ը պայմ­ ան­ ավ­ որվ­ ած է գեղ­ եցկ­ ութ­ յան չափ­ ա­նիշն­ եր­ ի
բար­ օր­ ութ­ յան հիմ­նա­րար խնդ­ իրն­ ե­րից է ողջ կյան­քի ըն­ փոփ­ ո­խութ­ յամբ, որոշ­ ակ­ ի մարմ­նի ձևի իդեալակ­ ա­նաց­
թացք­ ում: մամբ, ինչպ­ ես նաև արժ­ ե­քային համ­ ակ­ արգ­ ի հիերար­
խիայում ար­տա­քին տեսք­ ի կարև­ որ­ ութ­ յամբ [4]:
Ս­ եփ­ ա­կան մարմ­նի նկատ­մամբ հե­տաքրքր­ ութ­ յուն­ ը
և խնամ­քը եր­կար պատ­մութ­ յուն ուն­ են, սակ­ այն յու­րա­ Հ­ ա­սար­ ակ­ ութ­ յուն­ ը հա­ճախ իդեալակ­ ա­նաց­նում է
հատ­ ուկ ուշ­ ադր­ ութ­ յան են արժ­ ա­նան­ ում միայն հի­մա, գրավ­ իչ արտ­ աք­ ին ուն­ եց­ ողն­ եր­ ին: Ուս­ ումն­ աս­ ի­րութ­ յուն­
երբ անհ­ անգստ­ ու­թյուն­ ը սեփ­ ա­կան ար­տա­քին­ ով այն­ ներ­ ը ցույց են տալ­իս, որ գրավ­ իչ մարդ­ իկ՝ անկ­ ախ սե­ռից
քան լայն տա­րած­ ում է գտել, որ սկս­ ել է ազդ­ ել բնակչ­ու­ և տա­րիք­ ից, իրենց ողջ կյանք­ ի ընթ­ ացք­ ում առա­վել բա­
թյան ավե­լի ու ավել­ի երիտ­ ա­սարդ տա­րիք­ ային խմբ­ ե­րի րյաց­կամ վեր­ աբ­ երմ­ ունք­ ի և համ­ ակր­ ան­քի են ար­ժա­նա­
վրա, ինչ­ը բեր­ ում է վարք­ ագծ­ ի այն­պիս­ ի փոփ­ ոխ­ ութ­ յուն­ նում, ավել­ի հաջ­ ող­ ակ են աշ­խա­տանք­ ում, առա­վել ինք­
ներ­ ի, որոնք իրենց­ ից պոտ­ ենց­ իալ վտանգ են ներկ­ ա­յաց­ նավս­տահ են, ուն­ են առա­վել զարգ­ ա­ցած սոց­ իալակ­ ան
նում առողջ­ ու­թյան համ­ ար: հմտ­ ութ­ յունն­ եր [21]:­

Գ­րեթ­ ե յուր­ ա­քանչ­յուր մարդ ցանկ­ ան­ ում է ինչ-­որ Այդ իսկ պատճ­ առ­ ով զար­ման­ ա­լի չէ, որ մեր ար­
բան փոխ­ ել իր ար­տա­քին­ ում: Հա­մընդհ­ ան­ ուր բնույթ է տա­քին տեսք­ ը կապվ­ ած է ինքն­ ավստ­ ա­հութ­ յան և ինք­
կրում այն, որ մար­դիկ շատ ջանք և էներ­գիա են ծախ­ նագ­նահ­ ատ­ ա­կան­ ի հետ: Մեր արտ­ ա­քին տեսք­ ը կա­րող
սում՝ փոր­ձել­ով դիմ­ ա­հարդ­ ար­ման, սանրվ­ ած­քի, հա­ է ձևավ­ ո­րել մեր մաս­ ին ուն­ եց­ ած պատ­կեր­ աց­ ումն­ եր­ ը և
գուստ­ ի, դիետան­ եր­ ի և վարժ­ ութ­ յունն­ եր­ ի միջ­ ոց­ ով ազդ­ ել միջ­ անձն­ ային հար­ աբ­ եր­ ութ­ յունն­ եր­ ի վրա:
թաքց­նել կամ փոխ­ ել այն ինչ դուր չի գալ­իս իրենց ար­
տա­քին­ ում և ընդգ­ ծել այն, ինչ դուր է գա­լիս: Այս առու­ Ակնհ­ այտ է, որ ար­տա­քին տես­քը այս կամ այն չա­
մով պլաս­տիկ վիր­ ա­բուժ­ ութ­ յուն­ ը դարձ­ ել է կարև­ որ­ ա­ փով ան­միջ­ ակ­ ան­ որ­ են ազդ­ ում է մարդկ­ անց ինք­նաըն­
գույն միտ­ ում [26]:­ կալ­ման և վար­քի վրա:

Այս աշ­խա­տան­քի նպա­տակն է ներկ­ այ­ացն­ ել առ­կա Ս. Ռոզ­ ենն իր կոլ­եգ­ ա­ներ­ ի հետ մշակ­ ել են գործ­ ոն­
արտ­ ա­սահ­մա­նյան հետ­ ա­զոտ­ ու­թյունն­ եր­ ի տվյալն­ ե­րը ներ­ ի 19 կատ­ եգ­ որ­ իաներ, որոնք թույլ են տա­լիս կան­
էսթ­ ետ­ իկ վիր­ ա­բուժ­ ու­թյան հոգ­ ես­ ոց­ իալակ­ ան աս­պետկ­ խատ­ ես­ ել մարմն­ ի կերպ­ ա­րի խանգ­ ար­ ումն­ եր­ ը: Դրանց
նե­րի վեր­ աբ­ ե­րյալ: մեջ են մտ­նում կոգն­ իտ­ իվ գործ­ ընթ­ ացն­ ե­րը, ինչ­պես
ինքն­ ագն­ ահ­ ատ­ ա­կան­ ի ձևավ­ որ­ ում­ ը, հուզ­ ակ­ ան գոր­
­ ծըն­թացն­ եր­ ը, (ընդ­ ունվ­ ած չլին­ ել­ու վա­խը), այն­պես էլ
Էսթ­ ե­տիկ վիր­ ա­բուժ­ ութ­ յան դեր­ ը ժամ­ ա­նա­կակ­ ից հա­ կենս­ ակ­ երպ­ ի այն­պիս­ ի գործ­ ոնն­ եր, ինչպ­ իս­ իք են` ընտ­ ա­
սա­րա­կութ­ յան մեջ­ նե­կան արժ­ եքն­ եր­ ի և դիք­ որ­ ոշ­ ումն­ եր­ ի ազդ­ եց­ ութ­ յուն­ ը,
այլ մարդկ­ անց­ ից ստաց­ված հետ­ ա­դարձ կապ­ ը և իրա­
Էսթ­ ե­տիկ վի­րա­բուժ­ ութ­ յունն այ­սօր ար­դեն դարձ­ ել կան ֆիզ­ իկ­ ակ­ ան տվյալ­նե­րը: Այս բոլ­որ­ ի վրա իրենց
է սո­վոր­ ա­կան հաս­ ար­ ակ­ ակ­ ան եր­ևույթ, հատկ­ ա­պես հի­ ազդ­ եց­ ու­թյունն են թողն­ ում հա­սար­ ակ­ ակ­ ան և մշակ­ ու­
մա, երբ այն հա­սա­նե­լի է դառն­ ում գրեթ­ ե բոլ­որ­ ին: թային հա­մատ­ եքստ­ եր­ ը, մարդ­ ու կյանք­ ում տեղ­ ի ուն­ ե­
ցող իրադ­ արձ­ ութ­ յունն­ եր­ ը, ինչպ­ ես նաև կյան­քի շրջ­ ա­
Սպ­ ա­ռող­ ա­կան հաս­ ա­րակ­ ութ­ յան մեջ ԶԼՄ-ներ­ ի փու­լը [27]:­
կողմ­ ից ակ­տիվ խրախ­ ուսվ­ ող կարև­ որ­ ա­գույն ար­ժեք­
նե­րի համ­ ա­կարգ­ ում առաջ­նային տեղ է տրվ­ ում կա­տա­ Այս­ օրվ­ ա հա­սար­ ա­կութ­ յուն­ ը մեծ գում­ ար­ներ է
րյալ, հա­վերժ երիտ­ ա­սարդ, բար­ եկ­ ազմ մարմն­ ին, որը ծախ­սում արտ­ ա­քի­նը բար­ ել­ավ­ ել­ու համ­ ար՝ դիմ­ ահ­ ար­
հան­դիս­ ան­ ում է հա­ջող­ ութ­ յան, երջ­ անկ­ ութ­ յան, ան­հա­տի դարմ­ ան պա­րագ­ ան­ եր­ ից ու նո­րաձև հագ­ ուստ­ ից մինչև

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

26 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

մարմն­ ամ­ արզ­ ութ­ յուն: Ի լրումն դրա, ժա­ման­ ակ­ ա­կաից Էսթ­ ե­տիկ վի­րա­բուժ­ ու­թյուն­ ը և կյանք­ ի որակ­ ը­
հա­սար­ ակ­ ութ­ յան մեջ հն­չող և ար­դի մշա­կույթ­ ի մաս Էսթ­ ետ­ իկ վիր­ աբ­ ուժ­ ութ­ յան հոգ­ ես­ ոց­ իալա­կան աս­
կազ­մող երիտ­ ա­սարդ, բար­ ե­տես ու նի­հար լի­նե­լու կոչ­ե­
րը նույնպ­ ես նպաստ­ ում են կոսմ­ ե­տիկ վի­րաբ­ ուժ­ ութ­ յան պեկտ­ներ­ ի ու­սումն­ ա­սիր­ ութ­ յուն­ ը կար­ևոր­վում և նշ­վում
տա­րածմ­ ա­նը: է՝ մի շարք աշ­խա­տանքն­ ե­րում [1, 6-8, 10-13, 15, 25,
28]:
Շա­տերն են հիանում իդեալա­կան մար­մին ուն­ ե­ցող
մոդ­ ելն­ ե­րով և հեռ­ ուստ­ ա­տե­սութ­ յամբ ցուց­ ադր­վող այլ Պ­լաստ­ իկ վի­րաբ­ ուժ­ ու­թյան հոգ­ ես­ ոց­ իալա­կան ազ­
ար­տիստն­ եր­ ով, թե­պետ գիտ­ են, որ դրանք հիմն­ ա­կա­ դեց­ ու­թյան հետ կապվ­ ած հետ­ ա­զոտ­ ութ­ յունն­ ե­րը ուղղ­
նում պլաստ­ իկ վի­րա­հատ­ ու­թյան ար­դյունք են: Եվ շատ ված են պար­զել­ու, թե արդյոք նպաս­տու՞մ է պլաս­տիկ
կան­ այք ու աղ­ջիկն­ եր ձգտ­ ում են հաս­նել կատ­ ա­րել­ու­ վի­րա­բուժ­ ութ­ յուն­ ը մարդ­կանց ինքն­ ազգ­ աց­ ող­ ութ­ յան
թյան իրենց ար­տա­քին տեսք­ ում. կա­տա­րե­լութ­ յուն, որն բա­րել­ավ­ման­ ը: Այ­ցե­լուն­ եր­ ի շր­ջան­ ում կա­տար­ված հար­
ընդ­ ունվ­ ում է և անընդհ­ ատ խրա­խուսվ­ ում է մեր հաս­ ա­ ցումն­ ե­րը ցույց են տա­լիս, որ վերջ­ ին­ներս ավե­լի քան բա­
րա­կութ­ յան կողմ­ ից [36]: վար­ ար­ված են վիր­ ահ­ ատ­ ութ­ յան արդ­ յունքն­ ե­րով (մարմ­
նի վիր­ ահ­ ատվ­ ած մա­սով/­հատվ­ ած­ ով), սա­կայն հայտ­նի
Կոսմ­ ե­տիկ վիր­ աբ­ ուժ­ ու­թյուն­ ը պար­բե­րա­բար ներ­ չէ, թե որք­ ան ժա­ման­ ակ­ ով է այն բարձր­ աց­նում մարդ­ ու
կայ­ացվ­ ում և խրա­խուսվ­ ում է լրատվ­ ակ­ ան տարբ­ եր մի­ ինքն­ ագ­նա­հա­տա­կա­նը, լա­վացն­ ում կյան­քի որակ­ ը և
ջոց­նե­րով: Մարդկ­ անց անընդ­հատ կոչ է արվ­ ում կատ­ ա­ միջ­ անձն­ ային հար­ ա­բեր­ ութ­ յունն­ եր­ ը: Դ. Սարվ­ ե­րի կա­
րյալ և բար­ եկ­ ազմ մարմ­ ին ուն­ ե­նալ, որի արդ­ յունք­ ում տա­րած ուս­ ումն­ աս­ ի­րութ­ յան համ­ ա­ձայն, կոսմ­ ե­տիկ վի­
թե կան­ այք և թե տղա­մար­դիկ կենտ­րո­նա­նում են իրենց րա­հատ­ ութ­ յուն­ ից 1 տա­րի անց­ , այց­ ե­լուն­ եր­ ի 87 տոկ­ ոս­ ի
ար­տա­քին տեսք­ ի վրա և մարմն­ ի ֆիզ­ ի­կակ­ ան պատ­կե­ մոտ գրանցվ­ ում են դրակ­ ան փո­փո­խութ­ յունն­ եր` կապ­
րը նրանց հա­մար դառ­նում է կպ­չուն միտք։ ված կոնկր­ ետ վի­րահ­ ատ­ված մա­սի և մարմն­ ի ընդհ­ ա­
նուր պատ­կե­րի հետ ընդհ­ անր­ ա­պես [32]: Սակ­ այն Ջ.
Պ­լաստ­ իկ վի­րա­հա­տու­թյան մա­սին պատ­մող կամ Քասլ­ի կողմ­ ից կա­տարվ­ ած խնդ­րին առնչվ­ ող գիտ­ ա­կան
որև­ է կերպ այն լուս­ աբ­ ա­նող ռեալի­թի հեռ­ ուստ­ ա­շոու­ գրակ­ ան­ ութ­ յան վերլ­ուծ­ ու­թյան ար­դյունք­ ում, պարզ­վել
նե­րը ևս զգա­լի ազդ­ եց­ ու­թյուն ուն­ են կոսմ­ ետ­ իկ վիր­ ա­ է, որ կան այց­ ել­ուն­ եր, ովք­ եր դժգ­ ոհ են լին­ ում վիր­ ա­հա­
հատ­ ութ­ յան դիմ­ ող հաճ­ ա­խորդն­ ե­րի ընկ­ ա­լումն­ ե­րի և տու­թյուն­ ից, հատ­կա­պես այն այ­ցել­ուն­ ե­րը, որոնք ուն­ են
որոշ­ ումն­ եր­ ի կա­յաց­ման վրա: Որոշ հետ­ ա­զոտ­ ո­թյուն­ ան­ձի խան­գար­ ումն­ եր և փոր­ձում են վիր­ ա­հա­տութ­ յան
ներ ցույց են տա­լիս, որ այն հաճ­ ա­խորդն­ ե­րը, որոնք մի­ջոց­ ով հար­ ա­բեր­ ութ­ յուն փր­կել և ուն­ են վիր­ ա­հատ­ ու­
կան­ ոն­ ավ­ որ դի­տում են մեկ կամ ավել­ի նման ծրագր­ եր, թյան հետ կապ­ված անի­րակ­ ան սպաս­ ե­լիքն­ եր [12]:
ավել­ի շատ են ենթ­ արկվ­ ում վերջ­ ին­նե­րիս ազդ­ եց­ ութ­ յա­
նը (պ­լաստ­ իկ/­էսթ­ ե­տիկ վիր­ ա­հա­տութ­ յունն­ ե­րի դիմ­ ե­լու Պ­լաստ­ իկ վիր­ աբ­ ույժն­ եր­ ը պար­բեր­ աբ­ ար հայտն­ ում
հաճ­ ախ­ ա­կան­ ութ­ յան/­քան­ ա­կի տե­սան­կյուն­ ից), ինչպ­ ես են տվյալն­ եր իրենց այց­ ե­լուն­ ե­րի գոհ­ ուն­ ակ­ ութ­ յան մա­
նաև, ընդհ­ ան­ ուր առ­մամբ իրենց համ­ ար­ ում են ավել­ի սին՝ ներկ­ այ­աց­նել­ով կլի­նի­կա­կան և էմ­պիր­ իկ փաս­տեր
գիտ­ ակ վիր­ աբ­ ուժ­ ու­թյան հարց­ ե­րում և վս­տահ են, որ դրակ­ ան ելք­ ե­րի վեր­ ա­բե­րյալ: Նրանք ենթ­ ադ­րում են,
այդ ծրագր­ եր­ ը շատ մոտ են իրա­կա­նութ­ յան­ ը [14]: որ այ­ցել­ուի ֆիզ­ իկ­ ակ­ ան արտ­ ա­քին­ ում դրա­կան փո­
փոխ­ ու­թյունն­ եր­ ը պետք է դրակ­ ան ազ­դեց­ ու­թյուն ուն­ ե­
Մյուս կող­մից էլ, բժշ­կութ­ յան մեջ կոմ­ երց­ իալիզ­ ա­ նան նաև վեր­ջի­նիս հոգ­ եբ­ ա­նա­կան բար­ օր­ ութ­ յուն վրա՝
ցիայի մի­տում­ ը բժշ­կին ստի­պում է հրա­ժարվ­ ել հա­ճա­ ամր­ ապն­դել­ով ինքն­ ավս­տա­հութ­ յուն­ ը և բարձ­րացն­ ե­
խորդ­ ին վիր­ ահ­ ա­տու­թյան մտ­քից տար­հա­մո­զել­ուց, եթե լով ինքն­ ագն­ ա­հատ­ ա­կա­նը: Այն­ ուամ­ են­ այն­ իվ վիր­ ա­
դրա համ­ ար չկան բժշ­կա­կան ցուց­ ումն­ եր, սա­կայն էսթ­ ե­ հատ­ ու­թյան արդ­ յունքն­ եր­ ի հետ կապ­ված այ­ցել­ուն­ եր­ ի
տիկ վի­րահ­ ատ­ ու­թյան, ինչպ­ ես ցան­կա­ցած այլ վիր­ ա­հա­ գոհ­ ուն­ ակ­ ութ­ յուն­ ը և նրանց հո­գես­ ո­ցիալա­կան կար­
տա­կան միջ­ ամտ­ ու­թյան ժա­մա­նակ հնա­րավ­ որ են տար­ գավ­ իճ­ ակ­ ի փո­փոխ­ ու­թյուն­ ը երկ­ ու տար­բեր, թեպ­ ետև
բեր բարդ­ ութ­ յունն­ եր և նույն­ իսկ մահ­ ա­ցու ելք [5]:­ փոխ­կապ­ ակց­ված խնդ­ իրն­ եր են: Վիր­ ահ­ ատ­ ութ­ յուն­ ից
հետ­ ո այց­ ել­ուն­ ե­րը կար­ ող են գոհ լի­նել իրենց արտ­ ա­
Ակնհ­ այտ է, որ էս­թե­տիկ բնույթ­ ի վիր­ ահ­ ա­տու­թյուն­ քին­ ի փո­փոխ­ ութ­ յուն­ ից, սակ­ այն հոգ­ եբ­ ան­ ա­կան առու­
ներ­ ի պա­հանջ­ արկ­ ը որոշվ­ ում է ոչ թե բժշկ­ ա­կան այլ սո­ մով փո­փոխ­ ութ­ յուն կա­րող է տեղ­ ի չուն­ են­ ալ: Շատ քիչ
ցիալակ­ ան և հոգ­ եբ­ ան­ ա­կան գործ­ ոնն­ եր­ ով, որոնք սա­ են ուս­ ումն­ աս­ իր­ ութ­ յունն­ երն, այն մա­սին, թե որք­ ա­նով
կայն լավ հետ­ ա­զոտ­ված չեն և ներկ­ այ­ումս բա­վար­ ար են կոսմ­ ետ­ իկ միջ­ ամտ­ ու­թյունն­ ե­րը նպաս­տում հոգ­ ես­ ո­
կերպ­ ով հաշվ­ ի չեն առնվ­ ում ինչպ­ ես պլաստ­ իկ վի­րա­ ցիալակ­ ան գործ­ ուն­ եութ­ յան և հոգ­ եբ­ ան­ ակ­ ան բար­ օ­
բույժ­նե­րի, այնպ­ ես էլ նրանց այ­ցել­ուն­ ե­րի կող­մից [2, 5, րութ­ յան չափ­ ել­ի և իմաստ­ ա­լի բար­ ել­ավմ­ ա­նը` տևա­կան
8, 9, 15, 30]: ժա­մա­նա­կով:

­

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 27

Մ­ ի շարք հետ­ ա­զո­տութ­ յունն­ եր­ ում նշվ­ ում է, որ է, որպ­ եսզ­ ի վիր­ աբ­ ույժ­ ը տիր­ ապ­ ետ­ ի նախն­ ակ­ ան հոգ­ ե­
կոսմ­ ետ­ իկ վիր­ ա­հատ­ ութ­ յուն­ ից հետ­ ո գրանցվ­ ում է սո­ բան­ ակ­ ան գնահ­ ատմ­ ան / հոգ­ եդ­ իագն­ ոստ­ իկ­ այի և հա­
ցիալակ­ ան գործ­ ու­նեութ­ յան, փոխհ­ ար­ ա­բե­րութ­ յունն­ եր­ ի ղորդ­ ակցմ­ ան հմտ­ ութ­ յունն­ եր­ ին և կար­ ող­ ա­նա ար­դյու­
և կյանք­ ի որակ­ ի բա­րե­լա­վում [4, 19, 20, 23, 24, 33, 34, նա­վետ հաղ­ որդ­ ակցվ­ ել մարդկ­ անց հետ:
35]:
­
Մեկ այլ հետ­ ազ­ ո­տու­թյան արդ­ յունքն­ եր վկա­յում են Էսթ­ ետ­ իկ վի­րա­բուժ­ ութ­ յան դի­մել­ու դր­դա­պատ­ճառ­
այ­ցել­ուն­ եր­ ի` կյան­քից հաճ­ ույք ստա­նալ­ու կար­ ող­ ութ­ յան ներ­ ը
բա­րել­ավմ­ ան, տագ­նապ­ ի մակ­ արդ­ ա­կի թուլ­ացմ­ ան, և
այլ մարդ­կանց կող­մից ավել­ի լավ վեր­ աբ­ երմ­ ունք­ ի ար­ Եվ այս­պես, փոր­ձենք առանձն­ աց­նել Էս­թե­տիկ վի­
ժա­նան­ ա­լու մաս­ ին [23, 37]: րաբ­ ուժ­ ութ­ յան դիմ­ ել­ու հիմն­ ակ­ ան դրդ­ ապ­ ատ­ճառն­ ե­րը:­

Կ. ֆիլ­իպ­սի և Ռ. Հո­նիգմ­ ա­նի կողմ­ ից կատ­ ար­ված Ինչ­պես նշում են Էդ­գերտ­ ոնն ու Նոր­ ը [22], կոս­մե­
37 հետ­ ա­զոտ­ ութ­ յունն­ ե­րի վերլ­ուծ­ ու­թյան համ­ ա­ձայն տիկ վի­րաբ­ ուժ­ ու­թյան դիմ­ ող այց­ ել­ուն­ եր­ ը ուն­ ե­նում են
կոսմ­ ետ­ իկ վիր­ ա­հատ­ ութ­ յուն­ ը դրակ­ ան է ազդ­ ել այ­ ներք­ ին և արտ­ ա­քին դրդ­ ա­պատ­ճառն­ եր, որոնց­ ից ոչ բո­
ցել­ուն­ եր­ ի վրա` հոգ­ եբ­ ան­ ակ­ ան և հոգ­ ես­ ոց­ իալակ­ ան լորն են համ­ ապ­ ա­տասխ­ ան­ ում վիր­ աբ­ ուժ­ ա­կան մի­ջամ­
առում­ ով` բար­ ե­լավ­ ել­ով նրանց մարմն­ ի պատ­կե­րը և տու­թյան­ ը: Ուր­ իշն­ եր­ ին գոհ­ ացն­ ել­ու պահ­ անջմ­ ունք­ ը հա­
կյանք­ ի որակ­ ը: Սա­կայն հենց նույն հետ­ ա­զոտ­ ու­թյուն­ ը ճախ գա­լիս է այն սխալ համ­ ոզմ­ ունք­ ից, որ արտ­ ա­քին
դուրս էր բե­րել բա­ցաս­ ա­կան ելք­ եր­ ի որոշ կանխ­ որ­ ոշ­ իչ­ տես­քի փոփ­ ոխ­ ութ­ յուն­ ը դրակ­ ան արդ­ յունքն­ եր կտա`
ներ, հատ­կապ­ ես այն այ­ցել­ուն­ եր­ ի համ­ ար, ովք­ եր ու­նեն ամուսն­ ութ­ յուն­ ը փրկ­ ե­լու և/­կամ միջ­ անձն­ ային հար­ աբ­ ե­
անիր­ ա­կան սպաս­ ել­իքն­ եր, կամ ուն­ եց­ ել են դեպ­րես­ իա: րութ­ յունն­ եր­ ը բար­ ել­ավ­ ել­ու հարց­ ում:
Հետ­ ա­զո­տող­ներ­ ը պարզ­ ել են նաև, որ իրենց վիր­ ահ­ ա­
տու­թյուն­ ից դժգ­ ոհ այ­ցել­ուն­ եր­ ը հաճ­ ախ են կրկն­ ում 1990 թվա­կա­նից ի վեր կոս­մե­տիկ վիր­ ա­բուժ­ ու­թյան
վի­րա­հա­տութ­ յուն­ ը կամ ընկն­ ում են դեպր­ ե­սիայի մեջ, միջ­ ոց­ ով արտ­ ա­քի­նը բա­րել­ավ­ ել­ու ցանկ­ ութ­ յուն ուն­ եց­ ող
հարմ­ ար­վո­ղա­կան­ ութ­ յան հետ կապվ­ ած խնդ­ իրն­ եր են կա­նանց և տղա­մարդկ­ անց թիվ­ ը զգալ­իորեն աճել է: Ս.
ուն­ ե­նում, մեկ­ ուս­ ան­ ում են, դրսև­ ո­րում են ինք­նավ­նա­ Հոլլ­ը նշում է, որ հետզհ­ ետ­ ե շատ­ երն են դժգ­ ոհ­ ութ­ յուն
սող վարք, վիր­ աբ­ ույժ­ ի ու նրա աշ­խա­տա­կից­ներ­ ի նկա­ ար­տա­հայտ­ ում իրենց դեմք­ ի այն առ­նանձն­ ա­հատ­կու­
տա­մամբ ագ­րես­ իա [18]: թյունն­ եր­ ից, որոնք մատն­ անշ­ ում են ազգ­ ային պատ­կա­
նե­լիութ­ յուն­ ը (օր­ ին­ ակ՝ մեծ քիթ­ ը կամ ականջն­ եր­ ի ձևը)
­Հետ­ ա­զո­տութ­ յունն­ ե­րը ցույց են տա­լիս, որ պլաս­ [16]: Ջ. Հա­րին հայտն­ ում է, ԱՄՆ­-ոմ­ գրեթ­ ե համ­ աճ­ ար­ ակ
տիկ վիր­ աբ­ ուժ­ ու­թյան այց­ ել­ուն­ եր­ ի 7-12 տոկ­ ո­սի մոտ հի­շեցն­ ող, հրեական, ասիական և աֆր­ իկ­ յան ծա­գում
առկ­ ա է այս կամ այն աստ­ իճ­ ան­ ի մարմն­ ի դիսմ­ որֆ­ իկ ուն­ եց­ ող մարդկ­ անց շրջ­ ան­ ում՝ իրենց դիմ­ ագ­ծեր­ ը արևմ­
խան­գար­ ում: Նման այ­ցել­ու­ներ­ ը վի­րա­հատ­ ութ­ յուն­ ից տյան չափ­ ա­նիշն­ եր­ ին համ­ ապ­ ա­տասխ­ ան­ եցն­ ել­ու ցան­
հետ միևն­ ույն է դժգ­ ոհ են լի­նում և դիմ­ ում են կրկն­ ա­ կութ­ յան մաս­ ին [17]: Անհ­ անգստ­ ութ­ յան տեղ­ իք է տա­լիս
կի վիր­ ա­հատ­ ակ­ ան միջ­ ոցն­ եր­ ի կամ կենտր­ ո­նա­նում են նաև այն փաս­տը, որ մեծ ծա­վալն­ եր­ ի է հասն­ ում հանր­ ա­
մարմն­ ի այլ մա­սեր­ ի վրա:­ հայտ մարդկ­ անց նմանվ­ ել­ու ցանկ­ ութ­ յուն­ ը, որը զանգ­
վա­ծային լրատվ­ ամ­ իջ­ ոցն­ եր­ ում տա­րատ­ ես­ ակ աստ­ղեր­ ի
Որ­ ոշ հետ­ ա­զո­տու­թյունն­ ե­րում նույն­ իսկ ինքն­ աս­ պար­բեր­ աբ­ ար հայտնվ­ ել­ու ու վեր­ջինն­ եր­ իս ար­տա­քին
պա­նութ­ յուն­ ը կապ­վում է վիր­ ահ­ ատ­ ու­թյան արդ­ յունքն­ ե­ տվյալն­ եր­ ի գով­ երգմ­ ան արդ­ յունք է:
րից դժ­գոհ­ ութ­ յունն­ եր­ ի հետ [29]:
Հա­ճախ մարդ­ իկ ձգտ­ ում են էս­թե­տիկ վի­րա­բուժ­ ու­
Թ­ եպ­ ետ վերջ­ ին հե­տա­զո­տու­թյուն­ եր­ ի հա­մա­ձայն թյան միջ­ ոց­ ով փոխ­ ել ոչ թե արտ­ ա­քին­ ը, այլ մի­ջանձ­
պլաստ­ իկ վի­րա­բուժ­ ութ­ յուն­ ը դրակ­ ան է ազդ­ ում կյան­ նային հա­րաբ­ եր­ ութ­ յունն­ եր­ ը (ինչ­ը, բնակ­ ան­ աբ­ ար, ուղ­
քի որա­կի վրա, կան նաև հետ­ ա­զոտ­ ու­թյունն­ եր, որոնց ղա­կիորեն կապվ­ ած չէ արտ­ ա­քին տեսք­ ի հետ): Նման
ար­դյունքն­ ե­րը ցույց են տա­լիս, որ պլաստ­ իկ վիր­ ա­բու­ այ­ցել­ուն­ եր­ ի համ­ ար էսթ­ ետ­ իկ վիր­ աբ­ ուժ­ ութ­ յան դիմ­ ե­լու
ժու­թյուն­ ը կա­րող է ան­ցանկ­ ալ­ի հուզ­ ակ­ ան փոփ­ ոխ­ ու­ դրդ­ ապ­ ատ­ճառն­ եր­ ը գիտ­ ակցվ­ ած չեն: Կան նաև մար­
թյունն­ եր առաջ­ աց­նել որոշ այց­ ել­ուն­ եր­ ի մոտ: դիկ, որոնք հիվ­ անդ­ ագ­ ին համ­ ոզվ­ ած­ ութ­ յուն ուն­ են­ ա­լով
իրենց երև­ ա­կա­յակ­ ան ֆիզ­ իկ­ ակ­ ան թե­րութ­ յան մա­սին,
­Հարկ է նշել, որ չնա­յած պլաս­տիկ վի­րաբ­ ուժ­ ութ­ յան ձգտ­ ում են ամեն կերպ շտկ­ ել այդ «թե­րութ­ յուն­ ը»: Խոս­քը
դիմ­ ող այ­ցել­ուն­ ե­րի զգալ­ի մաս­ ը մարդ­ իկ են, առանց դիսմ­ որֆ­ ոֆ­ ոբ­ իա ուն­ եց­ ող մարդկ­ անց մաս­ ին է, որոնց
լուրջ հոգ­ եկ­ ան խնդ­ իրն­ եր­ ի, հան­դիպ­ ում են այն­պիս­ իք, չի գոհ­ ացն­ ում նույն­ իսկ ամե­նահ­ աջ­ ող վիր­ ահ­ ատ­ ութ­ յու­
որոնց հա­կա­ցուցվ­ ած է վիր­ ահ­ ատ­ ութ­ յուն­ ը հոգ­ եկ­ ան նը, և վերջ­ ինն­ երս կար­ ող են նոր­ ան­ որ «թեր­ ութ­ յունն­ եր»
խանգ­ ար­ ումն­ եր­ ի առ­կայ­ութ­ յան պատ­ճառ­ ով: Որպ­ ես­ հայտ­նաբ­ եր­ ել և կրկ­ ին դիմ­ ել վիր­ ահ­ ատ­ ութ­ յան:
զի հնար­ ավ­ որ լի­նի կանխ­ ա­տե­սել, թե որ այ­ցել­ուն­ ե­րին
է հակ­ ա­ցուցվ­ ած պլաս­տիկ վիր­ աբ­ ուժ­ ութ­ յուն­ ը, կարև­ որ Շա­տեր­ ի հա­մար կենս­ ակ­ ան ճգ­նաժ­ ա­մից դուրս

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

28 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

գալ­ու ամեն­ աընդ­ ուն­ ե­լի միջ­ ոցն­ ե­րից է էս­թետ­ իկ վի­րա­ կոսմ­ ե­տիկ վի­րաբ­ ուժ­ ու­թյուն­ ը կա­րե­լի է դիտ­ ար­կել որ­
հա­տութ­ յուն­ ը՝ որպ­ ես ավե­լի լավ ապա­գայի նարց­ իս­ ա­ պես հոգ­ եբ­ ան­ ակ­ ան մե­թոդ կամ ամեն­ ա­քիչ­ը վի­րա­բու­
կան պատ­րանք: Այս պա­րա­գա­յում առա­ջա­տար մոտ­ իվ ժա­կան միջ­ ոց­ ա­ռում՝ հո­գեբ­ ան­ ակ­ ան հետև­ անք­նե­րով:
է հանդ­ իասա­նում ոչ թե պար­զա­պես կա­տա­րել­ութ­ յան Վերջ­ ին ժա­մա­նակ­ներ­ ում գիտ­ ա­կան գրակ­ ա­նութ­ յան
հասն­ ել­ը, այլ սե­փա­կան «ես»-­ից ազատ­վել­ու ցան­կու­ մեջ սկ­սել են խոս­ ել՝ կոսմ­ ե­տիկ վիր­ ա­բուժ­ ութ­ յան հետ
թյուն­ ը և դրա փո­խա­րեն այլ «ես»­-ի ձեռք բեր­ ում­ ը: Նման կապ­ված մար­դու դրդ­ ապ­ ատ­ճառ­նե­րի, ապր­ ումն­ ե­րի և
դեպ­քում վիր­ աբ­ ույժ­ ին առա­ջադր­վում է մի խն­դիր, որը բա­վար­ ար­ված­ ութ­ յան վեր­ աբ­ եր­ յալ: Այդ հե­տա­զոտ­ ու­
նա չի կար­ ող լուծ­ ել: Նման այ­ցե­լուն­ ե­րի անիր­ ակ­ ան թյունն­ ե­րի արդ­ յունքն­ եր­ ը ցույց են տա­լիս, որ նման մե­
սպա­սել­իքն­ եր­ ը ավարտ­վում են հիաս­թափ­ ութ­ յամբ, թոդն­ ե­րը շատ արդ­ յուն­ ավ­ ետ են մարմ­նի կեր­պա­րի ըն­
նույն­ իսկ ամեն­ ա­հա­ջող վիր­ ահ­ ա­տու­թյան դեպք­ ում: Այդ կալ­ման բար­ ել­ավմ­ ան առու­մով, ինչ­ի մաս­ ին փաս­տում
իսկ պատ­ճա­ռով ներ­հո­գեկ­ ան խն­դիրն­ եր­ ը, որոնք լուծ­ են հենց այ­ցե­լուն­ եր­ ը [28]: Սա­կայն դեռևս չկան ուս­ ում­
ման կա­րիք ուն­ են պրոյեկտ­վում են մարմն­ ի կամ դեմ­քի նա­սիր­ ութ­ յունն­ եր կոս­մե­տիկ միջ­ ամտ­ ու­թյունն­ ե­րի ու­
տարբ­ եր մաս­ ե­րի վրա, որն էլ դառ­նում է վիր­ ա­հա­տու­ նեց­ ած տևա­կան ազդ­ եց­ ութ­ յան վեր­ աբ­ եր­ յալ, այդ իսկ
թյան թի­րախ: Իսկ վիր­ ահ­ ա­տու­թյան արդ­ յունք­ ում տվյալ պատ­ճա­ռով հայտն­ ի չէ, պահպ­ անվ­ ում են արդյոք ընկ­ ալ­
մարմն­ ի մաս­ ի վրա կենտ­րո­նացվ­ ած­ ութ­ յուն­ ը չի վեր­ ա­ ված «օգ­ ուտն­ եր­ ը», առա­վել­ութ­ յունն­ ե­րը, երբ անց­ նում է
նում՝ մղե­լով այ­ցել­ուին այլ՝ «հա­մա­պա­տաս­խան» վիր­ ա­ արտ­ ա­քին փոփ­ ոխ­ ու­թյունն­ ե­րի հետ կապվ­ ած նախ­նա­
բույժ փնտ­րել­ուն: կան էյֆ­ որ­ իան [10]:

Այսպ­ ի­սով, երբ­ ը մար­դը պատ­րաստ­վում է վի­րա­ Կ­ ոսմ­ ե­տիկ վի­րահ­ ա­տութ­ յան միջ­ ո­ցով ձեռք բեր­ ած
հատ­ ութ­ յան, վիր­ ա­բույժ­ ի հա­մար կարև­ որ է հաս­կան­ ալ՝ ար­տա­քին տես­քի բա­րեհ­ աջ­ ող փո­փո­խութ­ յուն­ ը, կար­ ող
ում կամ ինչ­ի հա­մար է ցան­կան­ ում անել դա, կա արդյոք է մար­դուն լրաց­ ուց­ իչ հնար­ ա­վո­րութ­ յուն տալ բար­ ել­ա­վել
դրա անհ­ րաժ­ եշտ­ ու­թյուն­ ը թե ոչ, ինչ կփոխ­վի վիր­ ա­հա­ կյանք­ ի որակ­ ը, բայց ոչ մի կերպ չի հան­դիս­ ան­ ում դրա
տու­թյան արդ­ յունք­ ում, որոնք կլի­նեն նրա ձեռքբ­ ե­րում­ առ­հավ­ ատ­չյան:­
ներ­ ը և կո­րուստ­նե­րը վի­րա­հատ­ ու­թյան ար­դյունք­ ում:
Նա պետք է բա­ցա­հայ­տի այց­ ե­լուի հոգ­ եվ­ իճ­ ակ­ ը, նրա Ընդհ­ ան­ ուր առ­մամբ կոսմ­ ետ­ իկ վի­րաբ­ ուժ­ ութ­ յան
հույզ­ եր­ ը, պար­զի թե ինչն է նրան դր­դել վիր­ ա­հատ­ ու­ հետ կապվ­ ած հարց­ երն ավել­ի շատ են, քան պա­տաս­
թյան: Այ­ցել­ուն­ ե­րի դր­դա­պատճ­ առ­նե­րի հո­գեբ­ ա­նակ­ ան խանն­ եր­ ը: Շատ քիչ են լոնգ­ իտ­ յու­դին­ ալ ուս­ ումն­ աս­ ի­րու­
վերլ­ուծ­ ութ­ յուն­ ը հնա­րավ­ ո­րութ­ յուն կտա հաս­կա­նալ թյունն­ ե­րը, իսկ եղած ար­դյունքն­ երն էլ բավ­ ակ­ ան հա­կա­
նրանց պա­հանջմ­ ունքն­ ե­րը և սպա­սե­լիքն­ ե­րը, ինչպ­ ես սա­կան են: Շատ հետ­ ա­զո­տութ­ յունն­ եր ան­ցկացվ­ ել են
նաև որոշ­ ել` արդյոք տվյալ այ­ցե­լուին ցուց­ված է վի­ փոքր ընտր­ անք­ ով և այց­ ել­ուն­ ե­րի հետ հետ­ ա­գա հանդ­ ի­
րա­հատ­ ութ­ յուն­ ը: Վի­րա­բուժ­ ու­թյան դիմ­ ող մարդկ­ անց պումն­ ե­րը եղել են կարճ ժա­ման­ ակ ան­ց:­
դրդ­ ապ­ ատ­ճառ­ներ­ ը և սպա­սե­լիքն­ ե­րը բա­ցահ­ այ­տե­լով
պլաստ­ իկ վիր­ ա­բույժ­ ը կա­րող է խուս­ ափ­ ել այ­ցել­ուի Այս­պի­սով պետք է նշել, որ անհ­ րաժ­ եշ­տութ­ յուն կա
դժ­գոհ­ ութ­ յուն­ ից և հիասթ­ ա­փութ­ յուն­ ից: Նման վերլ­ու­ երկ­ ար­ ատև հետ­ ա­զոտ­ ութ­ յուն ան­ցկացն­ ել այ­ցել­ուն­ եր­ ի
ծութ­ յան արդ­ յունք­նե­րը կնպ­ աստ­ են դուրս բեր­ ել վի­րա­ ներկ­ ա­յաց­ ուցչ­ա­կան ընտր­ անք­ ի հետ` գործ­ ա­ծե­լով լավ
բուժ­ ութ­ յան­ ը դիմ­ ել­ու գե­րակշռ­ ող դրդ­ ա­պատ­ճառն­ ե­րը, մշակ­ված հետ­ ա­զոտ­ ա­կան գործ­ իք­ներ:
ինչն էլ իր հեր­թին հնար­ ա­վո­րութ­ յուն կտա բաց­ ահ­ այ­
տել պլաս­տիկ վի­րաբ­ ուժ­ ու­թյան տա­րած­ված­ ու­թյան մի­ Բն­ ակ­ ա­նաբ­ ար կան այ­ցել­ուն­ եր ովք­ եր վիր­ ահ­ ատ­ ու­
տումն­ եր­ ը: թյուն­ ից հետ­ ո հոգ­ ես­ ոց­ իալապ­ ես լավ են հարմ­ արվ­ ում,
սա­կայն կան նաև այն­պի­սիք, ովք­ եր այս առու­մով լուրջ
Եզ­րակ­ ա­ցու­թյուն խնդ­ իրն­ եր են ուն­ են­ ում, ուստ­ ի ան­հրա­ժեշտ է ուս­ ում­
Դ. Սարվ­ եր­ ը և հա­մա­հե­ղի­նակն­ ե­րը պն­դում են, որ նա­սիր­ ե­լով դրանք՝ մշակ­ ել համ­ ա­պա­տասխ­ ան մեթ­ ո­
դա­բան­ ութ­ յուն և ռազ­մա­վար­ ութ­ յուն, ինչպ­ ես նաև իրա­
կան­ աց­նել միջ­ ոց­ ա­ռումն­ եր՝ ուղղ­ված նման դեպք­ եր­ ի
կանխ­ման­ ը:

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 29

ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅՈՒՆ Psychosocial Outcomes for Patients Seeking Cosmetic Surgery. Plast. Reconstr.
Surg., 2004, April 1: 113(4) 1229–1237
1. Баранская Т.Л. Значение психологической диагностики пациентов клиники 20. Hueston J., Dennerstein L., Gotts G. Psychological Aspects of Cosmetic Surgery.
эстетической хирургии / Т.Л. Баранская. Екатеринбург: УрГУ, 2003, с. 81- J. Psychosom. Obstet. Gynaecology., (1985):4335
89 21. Klassen A., Fitzpatrick R., Jenkinson C., Goodacre T. Should Breast Reduction
Surgery Be Rationed? A Comparison of the Health Status of Patients Before
2. Баранская Т.Л. Психологическая оценка результатов эффективности and After Treatment Postal Questionnaire Survey. Br. Med. J. (1996):313454.
эстетической хирургии / Т.Л. Баранская, С.С. Татаурова, А.Е. Ткаченко // [PubMed]
Уральский медицинский журнал. Психиатрия. №4 (32) Екатеринбург: СВ- 22. Knorr N.J., Edgerton M.T., Hoopes J.E. The Insatiable Cosmetic Surgery Patient.
96, 2007, с. 26-31 Plast. Reconstr. Surg. 1967;40:285, [PubMed]
23. Langlois J.H., Kalakanis L., Rubenstein A.J., Larson A., Hallamm M. and Smoot M.
3. Баранская Т.Л. Психология нарциссической трансформации действий че- 2000, “Maxims or Myths of Beauty? A Meta-Analytic and Theoretical Review.”
ловека, направленных на изменение внешности. Проблемы образования, Psychological Bulletin, 126(3) 390–423
науки и культуры. Выпуск 23. Психология. N56, 2008 24. Marcus P. Psychological Aspects of Cosmetic Rhinoplasty. Br. J. Plast. Surg.
(1984):37313, [PubMed]
4. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия / 25. Meyer L., Ringberg A. Augmentation Mammaplasty Psychiatric and Psychosocial
А.Е. Белоусов. СПб.: Гиппократ, 1998, 743 с. Characteristics and Outcome in a Group of Swedish Women. Scand. J. Plast.
Reconstr. Surg. Hand. Surg., (1987):21199, [PubMed]
5. Гасанов А.Г. Качество жизни пациентов клиники эстетической хирургии / 26. Pruzinsky T. Psychological Factors in Cosmetic Plastic Surgery: Recent
А.Г. Гасанов. Волгоград: ВолГМУ, 2007, с. 16-25 Developments in Patients Care / T. Pruzinsky // Plast. Surg. Nurs., 1993, Vol.
13, P. 64
6. Ермолаева А.В. Скрытая мотивация пациентов эстетической хирургии /А.В. 27. Rosen A.D., Ablaza V.J. Beauty in Balance, 2006
Ермолаева // Эстетическая медицина, 2002, т. 1, №4, с. 288-292 28. Rosen J.C. (1997), Cognitive-Behavioral Body Image Therapy. InD.M.Garner&P.
E.Garfinkel (Eds.), Handbook of Treatment for Eating Disorders (2 nd ed., pp.
7. Михайлов А.Г. Некоторые вопросы мотивации пациентов в эстетической 188-201). New York Guilford
хирургии / А.Г. Михайлов, Т.М. Рыбинская, Е.С. Верещагина, Н.К. Рождест- 29. Sansone R.A, Sansone L.A., Psychiatry (Edgmont). Cosmetic Surgery and
венская, Е.Н. Леванова // Журнал “Трудный пациент” №6-7, т. 5, М.: Акаде- Psychological Issues 2007, December; 4(12): 65-68
миздат, 2007, с. 44-45 30. Sarwer D.B.,Wadden T.A., Pertschuk M.J. & Whitaker L.A. (1998b). The
Psychology of Cosmetic Surgery a reviewed conceptualization. Clinical
8. Неробеев А.И. Исследование психологического статуса пациентов, подвер- Psychology Review, 18, 1-22
гающихся косметическим операциям / А.И. Неробеев, А.А. Шахов // Анналы 31. Sarwer D.B. Bartlett Body Image Concerns of Breast Augmentation Patients /
пластич. рек. эстетич. хирургии, №4, Москва, 1996, с. 39-43 D.B. Sarwer, D. LaRossa, P. Scott // Plastic and Reconstructive surgery. (2003),
July, P. 83-90
9. Никандров В.В. Неэмпирические методы психологии / В.В. Никандров, 32. Sarwer D.B. & Crerand C.E. Body image and cosmetic medical treatments.
СПб.: Речь, 2003, 53 с. Body Image, (2004), 1, 99-111
33. Sarwer D.B.: Pruzinsky T., Cash T.F., Goldwyn R.M., Persing J.A., Whitaker L.A.
10. Ткаченко А.Е. Клинико-психологическая характеристика пациентов клиник (2006), Psychological Aspects of Reconstructive and Cosmetic Plastic Surgery
эстетической хирургии / А.Е. Ткаченко, Л.Т. Баранская, А.Г. Леонов // Ан- Clinical, Empirical and Ethical Perspectives (1 ed.), Lippincott Williams & Wilkins
налы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 2003, №2, ISBN 978-0-7817-5362-3
с. 63-69 34. Schnur P.L., Schnur D.P., Petty P.M., Hanson T.J., Weaver A.L. Reduction
mammaplasty. An outcome study. Plast. Reconstr. Surg., (1997):100875.
11. Фришберг И.А. Эстетическая хирургия лица / И.А. Фришберг. М.: Акаде- [PubMed]
мкнига, 2005, 276 с. 35. Shakespeare V., Cole R.P. Measuring Patient-Based Outcomes in a Plastic
Surgery Service. Breast Reduction Surgical Patients. Br. J. Plast. Surg.,
12. Cash T.F., Duel L.A., Perkins L.L. Women’s Psychosocial Outcomes of Breast (1997):50242, [PubMed]
Augmentation with Silicone Gel-Filled Implants. A 2-year Prospective Study. 36. Simis K.J., Verhulst F.S., Koot H.M. Body Image, Psychosocial Functioning,
Plast Reconstr Surg., 2002:1092112 and Personality: How Different Are Adolescents and Young Adults Applying for
Plastic Surgery? Journal of Child Psychology and Psychiatry. Volume 42, Issue
13. Castle D.J., Honigman R.J., Phillips K.A. Does Cosmetic Surgery Improve 5, pp. 669–678, July 2001
Psychosocial Wellbeing? Med. J. Aust., 2002, Jun 17:176(12)601-4 37. Wright M.R. A psychological Study of Patients Undergoing Cosmetic Surgery.
Arch. Otolaryngol. 1975:101145, Marcus P. Psychological Aspects of Cosmetic
14. Crockett R.J., Pruzinsky T., Persing J.A. The Influence of Plastic Surgery “Reality Rhinoplasty. Br. J. Plast. Surg., (1984):37313, [PubMed]
TV” on Cosmetic Surgery Patient Expectations and Decision Making. Plast.
Reconstr. Surg., 2007, Jul;120(1):316-24

15. Dunofsky M. Psychological Characteristics of Women Who Undergo Single and
Multiple Cosmetic Surgeries / M. Dunofsky // Ann. Plast. Surg., 1997, Sep; Vol.
39(3), P. 223-228

16. Grossbart T.A. Psychosocial Issues and Their Relevance to the Cosmetic
Surgery Patient / T.A. Grossbart, D.B. Sarwer // Semin. Cutan. Med. Surg.
-2003, Jun; Vol. 22(2). P. 136-147

17. Hall C. Asian Eyes Body Image and Eating Disorders of Asian and Asian
American Women. Eating Disorders. The Journal of Treatment and Prevention,
(1995), 38-19

18. Hari J. Plastic Surgery won’t Make You Beautiful. The Independent, (2003), 26
November

19. Honigman J.R., Comm. B.Soc.Work., A.A.S.W., Katharine A. Phillips, M.D.,
and David J. Castle, M.Sc., M.D., M.R.C.Psych., F.R.A.N.Z.C.P. Review of

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

30 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

РЕЗЮМЕ

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Аракелян Т.А.

ЕГМУ, Кафедра медицинской психологии

Kлючевые слова: эстетическая хирургия, пластическая хи- ентов. Большинство пациентов эстетической хирургии - люди
рургия, качество жизни, внешность, образ тела. без каких-либо серьезных психических сдвигов, тем не менее
есть пациенты, которым эстетическая хирургия может быть
Популярность пластической хирургии как социально при- противопоказана из-за наличия у них тех или иных психиче-
емлeмой и доступной формы изменения тела растет с каждым ских проблем, нереалистичных ожиданий, внешних мотивов.
днем, а число женщин, перенесших эстетическую хирургию
увеличивается с каждым годом. Наряду с исследованиями, Таким образом, очень важно, чтобы пластический хирург
касающимися положительного влияния эстетической хирур- обладал эффективными навыками общения и психодиагно-
гии на качество жизни пациентов, есть данные, свидетель- стики, которые позволили бы ему выявлять тех пациентов,
ствующие о том, что пластическая хирургия может вызвать которым хирургическое вмешательство по тем или иным при-
неблагоприятные эмоциональные сдвиги у некоторых паци- чинам противопоказано.

SUMMARY

PSYCHOSOCIAL ASPECTS OF AESTHETIC SURGERY

Arakelyan T.A.

YSMU, Department of Medical Psychology

Keywords: aesthetic surgery, plastic surgery, quality of life, tic surgery can cause some unfavorable emotional alterations in
appearance, body image. some patients. Although most of aesthetic surgery patients are
people without any serious mental problems, there are people
The popularity of plastic surgery as a socially acceptable and who have contradictions to surgery because of mental problems,
available mode of body alteration is gaining weight and impor- unreal expectations and external motivations.
tance and the number of women undergoing aesthetic surgery
is increasing every year all over the world. Despite the recent Thus, it’s important that the plastic surgeon should have ef-
research data concerning positive impact of aesthetic surgery on fective communication skills which would enable him to identify
patients’ quality of life, there is some data which shows that plas- those patients who are poor candidates for surgical interventions.

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 31

ՀՏԴ. 616.832-004.2

ՑՐ­ՎԱԾ ՍԿ­ԼԵ­ՐՈ­ԶԻ ԱԽՏ­ Ո­ՐՈՇ­ՄԱՆ ԱՐ­ԴԻ ՉԱ­ՓՈՐ­ ՈՇ­ ԻՉ­ՆԵՐ­ Ը

Ավ­ ե­տի­սյան Ա.Ե.1, Ավա­գյան Գ.Ա.1, Սա­հակ­ յան Ա.Ե.1, Ավե­տիս­ յան Գ.Ա.2, Ման­վե­լյան Հ.Մ.1
1­ ԵՊԲՀ, նյարդ­ աբ­ ան­ ութ­ յան ամբ­ իոն
2­ ԵՊԲՀ, ճա­ռագ­ այթ­ ային ախ­տոր­ ոշմ­ ան ամ­բիոն

Բ­­ ա­նա­լի բա­ռեր` ցրվ­ ած սկ­լեր­ ոզ, կենտր­ ո­նակ­ ան նյար­ քում զարգ­ ան­ ում է դեմ­ իելին­ իզ­ աց­ իա, իսկ բորբ­ ոք­ ային
դային համ­ ա­կարգ, դեմ­ իելին­ իզ­ ացն­ ող հիվ­ անդ­ ութ­ յուն­ օջա­խը ժամ­ ան­ ակ­ ի ընթ­ ացք­ ում վե­րածվ­ ում է գլիալ
ներ, ախտ­ որ­ ոշ­ իչ չափ­ ո­րոշ­ իչն­ եր, Հայ­աստ­ ան: սպիի` այստ­ եղ­ ից էլ անվ­ ան­ ում­ ը` ՑՍ [15]: Ն­կար 1-ում
տես­ ան­ ել­ի են Т1 և Т2 ռե­ժիմն­ եր­ ով կատ­ արվ­ ած հետ­ ա­
Ցր­ված սկ­լեր­ ո­զը (այ­սուհ­ ետ` ՑՍ), որը հայտ­նի է զո­տութ­ յան ընթ­ աց­քում պեր­ իվ­ ենտր­ իկ­ ուլ­յար շրջ­ ա­նում
նաև որ­պես դիս­ եմ­ ին­ ացվ­ ող սկ­լեր­ ոզ կամ դիս­ ե­մի­նաց­ և բրտ­ ա­մարմն­ ի մեջ հայտ­նաբ­ երվ­ ած բազ­մաօջ­ ա­խային
վող էնց­ ե­ֆալ­ոմ­ իելիտ անունն­ եր­ ով, բորբ­ ոք­ ային հի­ դեմ­ իելին­ իզ­ աց­ իայի պատ­կերն­ եր­ ը: Մեկ օջախ հստ­ ակ
վանդ­ ութ­ յուն է, որի դեպք­ ում վնաս­վում է ող­նուղ­ ե­ղի և տես­ ան­ ել­ի է ուղ­ եղ­ իկ­ ում: Տվյալ բնոր­ ոշ պատ­կեր­ ը սո­
գլխ­ ուղ­ եղ­ ի աք­սոնն­ եր­ ը շրջ­ ա­պա­տող միելին­ ային թա­ վոր­ աբ­ ար ախտ­ որ­ ոշմ­ ան ժա­ման­ ակ խնդ­ իր չի առա­ջաց­
ղան­թը, որն ուղ­ եկց­վում է նյար­դա­բան­ ակ­ ան նշանն­ եր­ ի նում:
և ախ­տա­նիշն­ ե­րի լայն սպեկտր­ ով [14]:
Ն­կ. 1. Ռե­միտվ­ ող-ռե­լապսվ­ ող ըն­թաց­քով ՑՍ-­ով հիվ­ ան­դի գլ­
­Սով­ ո­րա­բար հի­վանդ­ ութ­ յունն ի հայտ է գալ­իս երի­ խու­ղե­ղի ՄՌՇ պատ­կեր­ ը
տա­սարդ տար­ իք­ ում, և ավել­ի հաճ­ ախ հանդ­ իպ­ ում է
կան­ անց շրջ­ ա­նում [14]: ՑՍ­-ի տա­րած­ված­ ութ­ յուն­ ը կազ­ ­
մում է 2-150` 100.000 մար­դու հաշ­վար­կով: Այս հիվ­ ան­ Արդ­ ի տես­ ութ­ յունն­ ե­րը նե­րառ­ ում են նաև գեն­ ե­տի­
դութ­ յուն­ ը առա­ջին անգ­ ամ 1868թ. նկա­րագրվ­ ել է Ժան- կա­կան գործ­ ոնն­ եր­ ը, որոշ վիտ­ ա­մինն­ եր­ ի անբ­ ավ­ ա­րա­
Մարտ­ ին Շարկ­ ոյի կողմ­ ից [17]: րութ­ յուն­ ը (վի­տա­մին D, B խումբ) և վա­րակն­ ե­րը (Է­պշ­
տեյն-Բար վիր­ ուս): Հայտն­ ի է նաև, որ հի­վան­դութ­ յան
ՑՍ­-ի թի­րախ­ ը կենտր­ ոն­ ա­կան նյար­դային հա­մա­ առա­ջաց­ման հիմք­ ում կար­ ող են լին­ ել էկոլ­ոգ­ իական
կար­գի (այ­սուհ­ ետ` ԿՆՀ) միելինն է, որը պատ­ ում է աք­ որոշ գործ­ ոնն­ եր [2,15]:
սոնն­ եր­ ը, նպաստ­ ում է նեյր­ ոնն­ եր­ ի միջև ազ­դակ­ներ­ ի Հի­վանդ­ ութ­ յուն­ ը կա­րող է դրս­ևոր­վել գրեթ­ ե ցան­
անկ­ ո­րուստ և արագ փո­խանցմ­ ան­ ը: Էլեկտ­րա­կան ազ­ կա­ցած նյարդ­ աբ­ ան­ ակ­ ան ախ­տա­նիշ­ ով: Այդ ախ­տա­
դա­կը միելին­ ապ­ ատ նյարդ­ աթ­ ել­եր­ ով անց­ նում է առա­ նիշն­ ե­րը կար­ ող են հար­ աճ­ ել` հանգ­ եցն­ ել­ով ֆիզ­ իկ­ ակ­ ան
վե­լա­գույն արա­գութ­ յամբ և անկ­ որ­ ուստ հաս­նում վերջ­ հաշմ­ անդ­ ամ­ ութ­ յան և կամ կոգ­նիտ­ իվ դեֆ­ ից­ իտ­ ի [15]:
նակ­ ե­տին: Ցր­ված սկլ­եր­ ոզն ընթ­ ան­ ում է մի քա­նի ձևով. նոր
ախտ­ անշ­ անն­ եր­ ով, որոնք ի հայտ են գալ­իս դիսկր­ ետ
Նորմ­ ալ պայ­ման­ներ­ ում ԿՆՀ-ն ստույգ տա­րան­ջատ­ գրոհ­ ի տես­քով (ռել­ապսվ­ ող ձև) կամ կուտ­ ակվ­ ում են
ված է արյան իմուն­ ային հա­մակ­ ար­գից հեմ­ ա­տոէն­ցե­ֆա­ ժա­ման­ ա­կի ըն­թացք­ ում (պ­րոգր­ ես­ իվ­ ող կամ հա­րա­ճող
լիկ պատ­նեշ­ ով, իսկ ուղ­ եղն ուն­ ի սեփ­ ա­կան իմուն­ ային ձև) [38]: Գ­րոհն­ ե­րի միջև ընկ­ ած ժա­մա­նա­կահ­ ատվ­ ա­
հա­մակ­ արգ, որոնք պայմ­ ան­ ա­վորվ­ ած են միկր­ ոգլ­իայի ծում ախտ­ ա­նիշն­ եր­ ը կար­ ող են զգալ­իորեն նվա­զել, սա­
բջիջն­ եր­ ով: ՑՍ-­ի դեպ­քում մեծ­ ա­նում է հեմ­ ատ­ ոէն­ցե­ կայն կար­ ող են նաև հան­գեցն­ ել կայ­ուն նյարդ­ ա­բա­նա­
ֆալ­իկ պատ­նե­շի թա­փանց­ ել­իութ­ յուն­ ը, և իմուն­ ային
բջիջ­ներ­ ը ներթ­ ափ­ անց­ ում են ուղ­ ե­ղային հյուսվ­ ածք: Այդ
բարդ պրո­ցես­ ը պայ­ման­ ավ­ որվ­ ած է ուղ­ ե­ղի միկր­ ոգլ­իայի
դիսֆ­ ունկց­ իայով ու հա­մապ­ ա­տասխ­ ա­նա­բար ին­տերլ­եյ­
կին-8 և ինտ­ երլ­եյկ­ ին-10 ցիտ­ ոկ­ ինն­ եր­ ի գեր­ արտ­ ադր­ ու­
մով, որոնք էլ նպաս­տում են արյան բջիջ­ներ­ ի մոբ­ իլ­իզ­ ա­
ցիային: Այս բջիջ­ներ­ ի համ­ ար ամե­նից խոց­ ելն միելինն
է, որը կազմ­ված է սպիտ­ ա­կուցն­ եր­ ի և ճար­պեր­ ի բարդ
հա­մակց­ ու­մից և հակ­ ագ­ են­ ային կառ­ ուց­ված­քով լիովին
ան­ծա­նոթ է արյան իմուն­ ային բջիջ­նե­րին: Ներ­թա­փանց­
ման տեղ­ ում զար­գան­ ում է սուր բորբ­ ոք­ ային ռեակ­ցիա,
որը հան­գեց­նում է նոր բջիջն­ եր­ ի ներթ­ ափ­ անց­մա­նը և
բորբ­ ոքմ­ ան տար­ ածմ­ ան­ ը, ինչպ­ ես նաև ուղ­ եղ­ ի միկր­ ոգ­
լիային բջիջն­ ե­րի միգր­ աց­ իային դեպ­ ի օջախ: Արդ­ յուն­

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

32 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

կան դեֆ­ ից­ ի­տի: Այդ դեֆ­ ից­ ի­տը հատ­կա­պես ցայտ­ ուն է, րը, որոնք նկար­ ագր­վում են որպ­ ես Դոուս­ ո­նի մատն­ եր
երբ հիվ­ ան­դութ­ յուն­ ը հար­ ա­ճող բնույթ ուն­ ի [38]: (Dawson’s Fingers):

ՑՍ-­ի միանվ­ ագ և միան­շա­նակ բուժ­ ում գոյ­ութ­ յուն
չուն­ ի: Բուժ­ ում­ ը ուղղվ­ ած է գրոհ­ ի ար­դյունք­ ում խան­
գարվ­ ած ֆունկց­ իայի վեր­ ա­կանգմ­ ա­նը, նոր գրոհն­ ե­րի,
ինչպ­ ես նաև հաշ­մանդ­ ամ­ ութ­ յան կանխ­ ար­գելմ­ ան­ ը:

Հիվ­ ան­դութ­ յան ել­քը դժ­վար է կանխ­ ո­րո­շել: Այն
պայ­ման­ ավ­ որվ­ ած է հիվ­ անդ­ ութ­ յան ենթ­ ատ­ ի­պից, տվյալ
հիվ­ անդ­ ի հի­վանդ­ ութ­ յան ըն­թաց­քի առանձն­ ա­հատ­
կութ­ յունն­ եր­ ից [78]: ՑՍ-­ով հի­վանդ­նե­րի կյանք­ ի միջ­ ին
տևո­ղութ­ յուն­ ը առողջ պո­պուլ­յա­ցիայի հա­մեմ­ ատ 5-10
տա­րով պակ­ աս է [14]:

Դ­ Ա­ՍԱԿ­ ԱՐԳ­ ՈՒՄ­ Ը Ն­կ. 2. ՑՍ-­ին բնոր­ ոշ Т1 ռեժ­ ի­մում կա­տարվ­ ած ՄՌՇ պատ­կեր
ՑՍ­-ի ենթ­ ա­տի­պե­րի հա­րա­ճում­ ը
Ռ­ եց­ իդ­ իվ­ ող–­ռեմ­ իտվ­ ող ենթ­ ատ­ իպ­ ը հա­ճախ սկս­
Նկ­ ար­ ագր­ված են հիվ­ ան­դու­թյան հա­րաճմ­ ան մի վում է կլին­ իկ­ որ­ են իզո­լաց­ված համ­ ախտ­ ա­նի­շով (այ­սու­
քան­ ի ենթ­ ատ­ իպ­ եր կամ մոդ­ ելն­ եր: Տարբ­ եր ձևեր­ ի ըն­ հետ` ԿԻՀ) (ա­նգլ­ալ­եզ­ ու գրա­կան­ ութ­ յան մեջ հայտ­նի է
թացք­ ի առանձն­ ա­հատ­կութ­ յունն­ եր­ ի ճիշտ գնահ­ ա­տում­ ը որ­պես` Clinically Isolated Syndrome, CIS): ԿԻՀ-­ը բնոր­ ոշ­
կարև­ որ է ոչ միայն կան­խատ­ ես­ ումն­ ե­րի, այլև ճիշտ բու­ վում է դեմ­ իելին­ ի­զաց­ իայի առկ­ այ­ութ­ յամբ, սա­կայն այն
ժա­կան մեն­ եջմ­ ենթ իրակ­ ան­ աց­նե­լու համ­ ար: լիովին չի համպ­ ա­տասխ­ ան­ ում ՑՍ-­ի չափ­ որ­ ոշ­ իչն­ եր­ ին,
հետև­ աբ­ ար պետք է տա­րանջ­ ա­տել այն «ցրվ­ ած սկլ­ե­
ՑՍ-ն կա­րող է դրս­ևոր­վել ախ­տա­նիշն­ ե­րի լայն րոզ» ախ­տո­րոշ­ ում­ ից: ԿԻՀ կրած ան­հատն­ ե­րի միայն
և տա­րաբն­ ույթ սպեկտ­րով, ինչպ­ ես նաև ընթ­ աց­քի 30-70%-­ի շրջ­ ա­նում հետ­ ա­գայ­ում կա­րող է զարգ­ ա­նալ
առանձն­ ահ­ ատկ­ ութ­ յունն­ ե­րով: Այդ ամեն­ ը ընդհ­ ան­րաց­ ՑՍ [43]: Նկար 3-ում պատ­կերվ­ ած է միև­նույն հի­վան­
նել­ու և տա­րան­ջա­տե­լու նպա­տա­կով խմ­բա­վոր­վել և դի գլխ­ ուղ­ ե­ղի ՄՌՇ պատ­կե­րը գլխ­ ու­ղեղ­ ի ձախ գա­գա­
առանձ­նացվ­ ել, սահ­ման­վել են ՑՍ-­ի տար­բեր ձևեր են­ թային շրջ­ ան­ ում, չափ­ ե­րով մեծ օջա­խի մեկպ­ ատ­կեր­ ով,
թա­տիպ­ եր: Դրանք չորսն են` առանց մասս­-է­ֆեկտ­ ի, ՄՌՇ-տի­պիկ դեմ­ իելին­ իզ­ ա­ցիայի
պատ­կե­րով:
1. ռե­ցի­դիվ­ ող-ռե­միտ­վող,
2. երկր­ որդ­ ային պրոգր­ ե­սի­վող, Ն­կ. 3. Միև­նույն հիվ­ անդ­ ի գլխ­ ուղ­ ե­ղի ՄՌՇ պատ­կեր­ ը գլխ­ ու­
3. առաջ­նային պրոգր­ ե­սի­վող, ղե­ղի ձախ գա­գա­թային շրջ­ ան­ ում
4. պրոգր­ ես­ իվ­ ող-ռեց­ իդ­ իվ­ ող:
­Ռե­ցի­դիվ­ ող–­ռեմ­ իտ­վող ենթ­ ա­տի­պը բնութ­ ագր­վում ­
է անկ­ ան­խատ­ ես­ ել­ի ռե­ցիդ­ իվն­ եր­ ով (ախ­տա­դար­ձեր­ ով), Երկր­ որդ­ ային պրոգր­ ես­ իվ­ ող ՑՍ նկար­ ագրվ­ ել է
ինչ­ին հետև­ ում է ամիսն­ ե­րից մինչ տա­րին­ եր տևող հա­ շուրջ 65% այն հիվ­ անդ­նե­րի շրջ­ ան­ ում, որոնց դեպ­քում
րաբ­ եր­ ա­կան դա­դար­ ը (ռեմ­ իս­ իան)` առանց հիվ­ ան­դու­ հիվ­ ան­դութ­ յուն­ ը ի սկզբ­ ան­ ե ու­նեց­ ել է ռել­ապս­վող-ռե­
թյան ակ­տիվ­ ութ­ յան նոր նշանն­ եր­ ի: Նյար­դաբ­ ա­նա­կան
դեֆ­ ից­ իտ­ ը, որն ի հայտ է գա­լիս գրոհ­ ի ընթ­ աց­քում, կա­
րող է իսպ­ առ վե­րան­ ալ, զգա­լիորեն պա­կա­սել կամ որո­
շա­կի հետք­ եր թող­նել: Վեր­ջինս հատկ­ ապ­ ես պայ­ման­ ա­
վոր­ված է գրոհ­ ի տևո­ղութ­ յամբ [14]: Սա նկա­րագ­րում է
ՑՍ­-ի նախ­նակ­ ան ընթ­ աց­քը հիվ­ անդն­ եր­ ի 80%-­ի շրջ­ ա­
նում [14]: Եթե առաջ­ ա­ցած նյար­դաբ­ ա­նակ­ ան դեֆ­ ից­ ի­
տը մշ­տա­պես վե­րան­ ում է գրոհն­ եր­ ի միջև ըն­կած ժա­
մա­նակ­ ահ­ ատ­ված­ ում, ապա հիվ­ ան­դութ­ յան ըն­թաց­քը
կար­ ել­ի է բնոր­ ո­շել որպ­ ես բար­ որ­ ակ: Այն­ ուամ­ ե­նայն­ իվ,
յուր­ աք­ անչ­յուր նոր գրո­հով հիվ­ անդ­ներ­ ի հաշմ­ անդ­ ա­մու­
թյան աս­տիճ­ ան­ ը ինչ-­որ չափ­ ով ավե­լա­նում է և երկ­ ար
պահ­պան­վում [14]: Նկար 2-ում պատ­կերվ­ ած են բր­
տա­մարմն­ ի մեջ գոյ­աց­ ող դեմ­ իելին­ ի­զաց­ իայի օջախ­նե­

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 33

միտվ­ ող բնույթ, ապա (գ­րոհն­ եր­ ի միջև ընկ­ ած ժա­մա­ ախտ­ ա­նիշն­ եր­ ի առկ­ այ­ութ­ յուն­ ից, որոնք հա­տուկ են ՑՍ-­
նակ­ ահ­ ատվ­ ա­ծում)՝ պրոգր­ ե­սի­վող նյարդ­ աբ­ ա­նակ­ ան ի­ն, ապա կլին­ իկ­ ակ­ ան տվյալն­ երն ինքն­ ին կար­ ող են բա­
դեֆ­ ից­ իտ­ ով և ռե­միս­ իաներ­ ի բաց­ ա­կայ­ութ­ յամբ [14]: վար­ ար լին­ ել ՑՍ-ն ախ­տոր­ ոշ­ ե­լու համ­ ար [41]: Որոշ մար­
Չի բա­ցառ­վում հազվ­ ադ­ եպ ռե­ցի­դիվն­ եր­ ի (ախ­տա­ դիկ դիմ­ ում են բժշկ­ ակ­ ան օգն­ ութ­ յան արդ­ են իսկ մեկ
դարձ­ եր­ ի) և չն­չին ռեմ­ իս­ իաներ­ ի (ախ­տա­դադ­ ար­ներ­ ի) գրոհ­ ից հե­տո: Լրա­ցուց­ իչ թես­տեր­ ի կիր­ առ­ ում­ ը կար­ ող
առկ­ այ­ութ­ յուն­ ը [38]: Մի­ջին ժա­ման­ ակ­ աշրջ­ ա­նը, որը է արա­գացն­ ել և հեշտ­ աց­նել ախ­տոր­ ոշմ­ ան գոր­ծընթ­ ա­
հիվ­ անդ­ ութ­ յան սկզբ­ ի և ռեց­ իդ­ իվ­ ող–ռ­ ե­միտվ­ ող ձևից ցը: Ամե­նից հա­ճախ կի­րա­ռել­ի ախ­տոր­ ոշ­ իչ մեթ­ ոդն­ երն
երկր­ որդ­ ային պրոգր­ ես­ իվ­ ող ձևի անց­ ման միջև է, 7-19 են՝ նեյր­ ով­ իզ­ ուալ­իզ­ աց­ իան` մագն­ իս­ առ­ եզ­ ոն­ ան­սային
տա­րի է [61]: շերտ­ ագր­ ութ­ յուն­ ը (այ­սուհ­ ետ` ՄՌՇ), գլխ­ ուղ­ եղ­-ողն­ ու­
ղե­ղային (այ­սուհ­ ետ` ԳՈՀ) հեղ­ ուկ­ ի վերլ­ուծ­ ութ­ յուն­ ը և
Առ­ աջ­նային պրոգ­րես­ ի­վող ենթ­ ա­տիպ­ ը նկար­ ագր­ տե­սող­ ա­կան հար­ ուցվ­ ած պոտ­ ենց­ իալն­ եր­ ի (այ­սուհ­ ետ`
վել է մոտ­ ա­վոր­ ապ­ ես 10–15% ան­հատն­ եր­ ի շրջ­ ա­նում, ՏՀՊ) ու­սումն­ աս­ իր­ ութ­ յուն­ ը: Գլխ­ ու­ղեղ­ ի և ողն­ ուղ­ եղ­ ի
որոնք ՑՍ-­ի սկզբն­ ակ­ ան ախտ­ ա­նիշն­ եր­ ից հետ­ ո երբ­ եք ՄՌՇ պատ­կերն­ եր­ ը հնար­ ավ­ որ­ ութ­ յուն են տա­լիս տեսն­ ե­
ռեմ­ ի­սիա (ախ­տա­դադ­ ար) չեն ուն­ եց­ ել [44]: Այն բնու­ լու դեմ­ իելին­ իզ­ ացվ­ ած տե­ղա­մաս­ ե­րը (վ­նասմ­ ան օջախ­
թագր­վում է սկզբ­ ում՝ հաշմ­ անդ­ ա­մութ­ յան հա­րա­ճում­ ով, ներ­ ը և վա­հան­ իկն­ եր­ ը): ­Կոնտր­ աստ­ ային ՄՌՇ սկա­նա­
առանց ռեմ­ իս­ իաներ­ ի կամ միայն հազվ­ ա­դեպ և չնչ­ին վոր­ ում­ ը ամեն­ ից հա­ճախ կա­տարվ­ ում է ներ­ ե­րա­կային
ռեմ­ ի­սիաներ­ ով, ապա` որոշ­ ակ­ ի կան­ ոն­ ավ­ որ­ ում­ ով [38]: գա­դոլ­ին­ իում­ ի ներ­ ար­կում­ ով: Այն կար­ ող է ցու­ցադր­ ել
Առաջ­նային պրոգր­ ե­սիվ­ ող են­թատ­ իպ­ ը հանդ­ իպ­ ում է հին ախտ­ ա­բան­ ակ­ ան պրոց­ ես­ ը (հին` սպիացած, սկ­լեր­ ո­
ավե­լի ուշ տար­ ի­քում, քան ռեց­ իդ­ իվ­ ող–ռ­ եմ­ իտ­վող­ ը, զացվ­ ած օջախն­ եր), որը կապվ­ ած չէ գնահ­ ատ­ման պա­
սակ­ այն այն նման է ռեց­ իդ­ իվ­ ող–ռ­ ե­միտվ­ ող­ ի և երկր­ որ­ հին առկ­ ա ախ­տա­հարմ­ ան հետ:
դային պրոգ­րես­ ի­վո­ղի միջև ընկ­ ած տա­րի­քին: Երկ­ ու
դեպք­ ում էլ այն մոտ է 40 տա­րե­կան­ ին [14]: Գոտ­կային պունկց­ իայի ար­դյունք­ ում ստաց­ված
ԳՈՀ-­ի ուս­ ումն­ ա­սիր­ ութ­ յուն­ ը կար­ ող է վկայել ԿՆՀ­-ի
Պր­ ոգր­ ե­սիվ­ ող-ռե­ցիդ­ իվ­ ող ՑՍ նկա­րագր­ված է այն քրոն­ իկ­ ակ­ ան բորբ­ ոքմ­ ան մաս­ ին [41,57]: ԳՈՀ­-ը ստուգ­
անհ­ ատն­ եր­ ի շր­ջա­նում, ով­քեր հենց սկզբ­ ից ուն­ եց­ ել են վում է իմուն­ ոգ­լոբ­ ուլ­ին G (IgG)­-ով­ , որը ՑՍ-­ով հի­վանդ
մշ­տա­կան նյար­դա­բան­ ակ­ ան դեֆ­ ից­ իտ և կրել հստ­ ակ, 75–85% ան­հատն­ եր­ ի դեպք­ ում բորբ­ ոքմ­ ան ցու­ցիչ է
պարտ­ ա­դիր գրոհն­ եր (բո­լոր ենթ­ ատ­ իպ­ եր­ ի մեջ ամեն­ ից [37,41]:
քիչ տա­րածվ­ ածն է):
­ ՑՍ-­ով հի­վանդ մար­դու նյար­դային համ­ ա­կար­գը նշ­
Ախ­տո­րոշ­ ում­ ը ված ուղ­ ին­ եր­ ի դեմ­ իելին­ իզ­ աց­ իայի հետև­ անք­ ով ավել­ի
թույլ է ար­ձագ­ անք­ ում տե­սող­ ա­կան նյարդ­ ի և զգաց­ ո­ղա­
ՑՍ-ն ախ­տոր­ ո­շել­ը դժ­վար է, քան­ ի որ առ­կա նշան­ կան նյար­դեր­ ի ստիմ­ ուլ­յաց­ իային: Այդ ստիմ­ ուլ­յա­ցիանե­
ներ­ ը և ախտ­ անշ­ ան­նե­րը կար­ ող են նմանվ­ ել այլ բժշ­ րին ուղ­ եղ­ ի պատ­ ասխ­ անն­ եր­ ը կար­ ող են ստուգվ­ ել
կա­կան խն­դիր­նե­րի [14,73]: Այն բա­ցառ­ ութ­ յան ախ­ տե­սող­ ա­կան և զգաց­ ող­ ա­կան հար­ ուցվ­ ած պոտ­ են­ցիալ­
տոր­ ոշ­ ում է: Հիվ­ անդ­ ութ­ յան ախ­տո­րոշմ­ ան և բուժ­ման նե­րի միջ­ ոց­ ով [26]:
չա­փոր­ ո­շիչն­ ե­րը միօրին­ ակ­ ա­նացն­ ել­ու նպա­տա­կով բազ­
մա­թիվ կենտր­ ոնն­ ե­րի համ­ ատ­ եղ աշ­խատ­ անք­ ի շնոր­հիվ ՑՍ­-ի ախ­տոր­ ոշ­ման չա­փո­րո­շիչն­ եր­ ը: Մակ­Դոն­ ալ­
ստեղծ­վել են ախտ­ որ­ ո­շիչ մի քա­նի չափ­ որ­ ո­շիչն­ եր, որոն­ դի չա­փոր­ ոշ­ իչն­ եր­ ի 2010թ. վեր­ ա­նայ­ում­ ը
ցից առավ­ ել մեծ հան­րային ճան­ աչ­ում են ստա­ցել Շու­
մա­խեր­ ի, Պո­զե­րի և Մակ­Դոն­ ալ­դի կողմ­ ից սահ­ման­ված Կլ­ին­ իկ­ ակ­ ան նոր տվյալն­ ե­րը և ՑՍ­-ի ման­րազ­
ախտ­ որ­ ո­շիչ չափ­ որ­ ոշ­ իչն­ ե­րը: նին ուս­ ումն­ աս­ իր­ ութ­ յունն­ եր­ ը հանգ­ եցր­ ին Մակ­Դոն­ ալ­
դի ախ­տոր­ ոշ­ իչ չափ­ որ­ ո­շիչն­ եր­ ի վեր­ ան­ այմ­ ան­ ը [55,62]:
Ն­ երկ­ ա­յումս Մակ­Դոն­ ալդ­ ի ախ­տո­րոշ­ իչ չա­փոր­ ոշ­ իչ­ Պարզվ­ ել է, որ ԿՆՀ-­ի ախ­տա­հար­ ումն­ ե­րը (ժա­մա­նա­
ներ­ ը ուղղ­ված են ՑՍ­-ի դեպ­քում ԿՆՀ-­ի ախ­տա­հար­ված կի և տա­րած­ ութ­ յան մեջ) կար­ ել­ի է ցուց­ ադր­ ել և հաս­
տեղ­ ա­մաս­ եր­ ը հայտ­նաբ­ եր­ ել­ուն (ժա­մա­նակ­ ի և տա­րա­ տա­տել անգ­ ամ եզակ­ ի սկան­ ավ­ որմ­ ան մի­ջոց­ ով: Այս
ծու­թյան մեջ), ինչպ­ ես նաև կլին­ իկ­ ակ­ ան, լաբ­ ո­րատ­ որ փո­փո­խութ­ յունն­ եր­ ը պար­զեցն­ ում են չափ­ որ­ ոշ­ իչն­ եր­ ը,
և ռա­դիոլոգ­ իական փաստ­ եր­ ի առկ­ այ­ութ­ յան­ ը, չնայ­ած պահ­պա­նում դրանց ախտ­ որ­ ոշ­ իչ զգայ­ուն­ ութ­ յուն­ ը և յու­
որոշ մաս­նագ­ ետ­ներ կարծ­ ում են, որ ՑՍ-ն ախ­տո­րոշ­ րահ­ ատկ­ ութ­ յուն­ ը, բավ­ ար­ ար­ ում դրանց կիր­ առ­ման պա­
վում է միայն դիահերձ­ ում­ ով կամ երբ­ եմն էլ գլխ­ ու­ղե­ղի հանջն­ եր­ ը: Դրանք կա­րող են նպաստ­ ել հիվ­ ան­դութ­ յան
բիոպս­ իայով, որտ­ եղ ՑՍ-­ի տիպ­ իկ ախ­տա­հար­ ում­ ը կա­ վաղ ախ­տոր­ ոշմ­ ան­ ը, հետև­ աբ­ ար նաև ավել­ի միասն­ ա­
րել­ի է հայտ­նաբ­ եր­ ել հյուսվ­ ած­ աախ­տա­բա­նա­կան մի­ կան ու համ­ ատ­ ա­րած կիր­ առմ­ ան­ ը:
ջոցն­ եր­ ով [14,41,52]:
ՑՍ­-ի ախ­տո­րո­շիչ չա­փո­րո­շիչն­ եր­ ը ներ­ ա­ռում են
Ե­թե ան­հա­տը գանգ­ ատ­վում է նյար­դա­բա­նակ­ ան կլին­ իկ­ ակ­ ան և հարկլ­ին­ իկ­ ակ­ ան լաբ­ որ­ ատ­ որ տվյալն­ ե­

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

34 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

րը` ընդգ­ ծել­ով ժա­ման­ ակ­ ի և տա­րա­ծու­թյան մեջ օջախ­ Այս քնն­ արկ­ ումն­ եր­ ի ժամ­ ա­նակ խումբ­ ը ընդգ­ ծել է, որ
ներ­ ի ցրվ­ ա­ծութ­ յան ցու­ցադր­ման և այ­լընտր­ անք­ ային Մակ­Դոն­ ալդ­ ի չափ­ ո­րոշ­ իչն­ եր­ ը պետք է կիր­ առ­ ել միայն
ախտ­ որ­ ոշ­ ումն­ ե­րի բա­ցառ­ման ան­հրա­ժեշ­տու­թյուն­ ը: այն հիվ­ անդն­ ե­րի դեպ­քում, ովք­ եր ուն­ են ՑՍ ենթ­ ադ­րող
Անկ­ ախ այն փաս­տից, որ երբ­ եմն հիվ­ ան­դութ­ յուն­ ը կա­ ԿԻՀ կամ համ­ ապ­ ա­տաս­խան­ ա­բար ԿՆՀ-­ի բո­րո­բո­քային
րող է ախ­տոր­ ոշվ­ ել ան­գամ միայն կլին­ ի­կա­կան պատ­կե­ դեմ­ իելին­ իզ­ ացն­ ող հիվ­ ան­դութ­ յա­նը բնոր­ ոշ ախ­տա­նիշ­
րի հիմ­ ան վրա, ԿՆՀ-­ի ՄՌՇ հե­տա­զոտ­ ութ­ յուն­ ը կար­ ող է ներ, քան­ ի որ չա­փո­րո­շիչն­ եր­ ի մշակ­ ում­ ը և վա­վե­րա­ցու­
հաստ­ ա­տել, լրացն­ ել, նույն­ իսկ փոխ­ ա­րի­նել մի քա­նի կլի­ մը սահմ­ ան­ ա­փակվ­ ած էին նման դրսև­ որ­ ումն­ եր­ ով հի­
նիկ­ ակ­ ան չափ­ որ­ ոշ­ իչն­ եր­ ի [4,20,41,50,52,69,70]: Մակ­ վանդ­ներ­ ի համ­ ար:
Դոն­ ալդ­ ի չափ­ որ­ ոշ­ իչն­ երն օգն­ ում են բարձր աս­տիճ­ ա­
նի զգայ­ուն­ ութ­ յամբ և յու­րահ­ ատկ­ ութ­ յամբ [5,16,19,71] ­ԿԻՀ­-ի դրսև­ որ­ ումն­ եր­ ը կար­ ող են լին­ ել մոն­ ոֆ­ ոկ­ ալ
վաղ ախ­տոր­ ոշ­ ե­լու ՑՍ-ն, որը հատ­կա­պես հիվ­ ան­դու­ կամ մուլտ­ իֆ­ ո­կալ: Սով­ ո­րաբ­ ար պրոց­ եսն ընդգ­ րկ­ ում է
թյան սկզբն­ ակ­ ան շրջ­ ա­նում նպաս­տում է ստաց­ված ար­ տե­սո­ղա­կան նյարդ­ ը, ուղ­ ե­ղա­բուն­ ը, ուղ­ եղ­ ի­կը, ուղ­նու­
դյունքն­ եր­ ի ավել­ի մատ­չել­ի մեկն­ ա­բանմ­ ա­նը, հիվ­ անդ­ ղեղ­ ը կամ գլ­խուղ­ ե­ղի կի­սագնդ­ եր­ ը:
նե­րի` սեփ­ ա­կան խնդր­ ի ըն­կալմ­ ան պար­զեց­մա­նը և
բժիշկ-հիվ­ անդ շփմ­ ան ար­դյուն­ ա­վետ­ ու­թյան մեծ­ աց­մա­ ­Մակ­Դոն­ ալդ­ ի չափ­ որ­ ոշ­ իչն­ եր­ ը կիր­ առ­ ել­իս ծայ­րա­
նը: Նկար 4-ում տես­ ան­ ել­ի է գլ­խու­ղե­ղի ՄՌՇ ՑՍ-տիպ­ իկ հեղ կար­ևոր­վում է այ­լընտր­ անք­ ային ախ­տոր­ ո­շումն­ եր­ ի
պատ­կեր­ ը` դե­միելին­ իզ­ ա­ցիայի բազ­մաթ­ իվ օջախ­ներ­ ի դիտ­ ար­կում­ ը և բա­ցառ­ ում­ ը:
առկ­ այ­ութ­ յամբ սուբ- և սուպր­ ա­տենտ­ ո­րիալ տեղ­ ա­կա­
յում­ ով (նշ­ված են աղեղ­նե­րով): Ցրվ­ ած սկլ­եր­ ոզ­ ի տար­բեր­ ա­կիչ ախ­տո­րո­շում­ ը օպտ­ իկ
նեյր­ ոմ­ իելիտ­ ից և օպ­տիկ նեյր­ եմ­ իելիտ­ ի դա­սի հիվ­ ան­
Ն­կ. 4. Գլխ­ ուղ­ եղ­ ի ՄՌՇ ՑՍ-տի­պիկ պատ­կեր դութ­ յուն­ներ­ ից

2010թ. մայիս­ ին Դուբլ­ին­ ում ՑՍ­-ով զբաղ­վող մի­ Բազ­մաթ­ իվ ապա­ցույցն­ եր փաս­տում են ռեց­ իդ­ ի­
ջազ­գային խումբ­ ը հանդ­ իպ­ ել է 3-րդ ան­գամ` ՄակԴ­ ո­ վող (ախ­տա­դարձվ­ ող) ԿՆՀ դեմ­ իելին­ իզ­ ացն­ ող հիվ­ ան­
նալ­դի չափ­ որ­ ոշ­ իչն­ ե­րը վե­րա­նայե­լու նպա­տա­կով (այդ դութ­ յունն­ եր­ ի այն դեպք­ ե­րի առ­կայ­ութ­ յուն­ ը, որոնք
թվում դրանք կի­րառ­ ել­ի դարձն­ ե­լու երե­խան­ եր­ ի, Ասիայի ընթ­ ան­ ում են տես­ ո­ղա­կան նյար­դի մասն­ ակց­ ու­թյամբ
և Լատ­ ին­ ակ­ ան Ամե­րի­կայի բնակ­չութ­ յան շրջ­ ա­նում): (միակող­ման­ ի կամ երկկ­ ողմ­ ան­ ի տես­ ող­ ա­կան նյարդ­ ի
նևր­ իտ), ինչպ­ ես նաև ող­նուղ­ ե­ղի վնաս­մամբ (ը­ստ ՄՌՇ
Ն­կատ­ ա­ռումն­ եր` պայ­մա­նա­վոր­ված ՄակԴ­ ո­նալդ­ ի նկար­ ագ­րութ­ յան), հաճ­ ախ նորմ­ ալ ՄՌՇ պատ­կեր­ ով
չափոր­ ոշ­ իչն­ եր­ ի փոփ­ ոխ­ ութ­ յամբ (կամ փո­փոխ­ ութ­ յունն­ ե­րով, որոնք բնո­րոշ չեն ՑՍ-­ին­ )
և ԳՈՀ-­ի շի­ճուկ­ ում ակ­վապ­ որ­ ին-4 (AQP4) հակ­ ա­մար­
­Մի­ջազգ­ ային խումբ­ ը վե­րա­նայել է ՑՍ-­ի ախ­տոր­ ոշ­ մինն­ ե­րի առ­կա­յութ­ յամբ [35,36]: Այս ֆեն­ ո­տիպ­ ը պետք
մամբ պայմ­ ան­ ա­վորվ­ ած ան­գլալ­եզ­ ու գրա­կան­ ութ­ յուն­ ից է տար­ ան­ջա­տել տիպ­ իկ ՑՍ­-ից­ , քան­ ի որ տարբ­ եր են
հա­վաքվ­ ած բո­լոր հրա­տա­րակվ­ ած հետ­ ա­զոտ­ ութ­ յունն­ ե­ կլին­ իկ­ ա­կան ընթ­ աց­քը, ելք­ ը և պա­թո­ֆիզ­ իոլոգ­ իական
րի ար­դյունքն­ եր­ ը, որոնք պա­րուն­ ակ­ ել են «ցր­ված սկլ­ե­ հիմք­ ը [13,63,79]: Այսպ­ ի­սի առանձն­ ահ­ ատ­կութ­ յունն­ եր
րոզ» և «ախ­տո­րոշ­ ում» բա­ռե­րը: Հատ­ ուկ ու­շադր­ ութ­ յան ուն­ ե­ցող հի­վանդն­ եր­ ի շրջ­ ան­ ում ան­հրա­ժեշտ է կատ­ ա­
են ար­ժա­նաց­ ել նաև Մակ­Դոն­ ալդ­ ի սկզբն­ ա­կան/­ա­ռա­ րել AQP4 շիճ­ ուկ­ ի թեստ­ ա­վոր­ ում, որը հնար­ ա­վո­րութ­ յուն
ջին/ (2001թ.) և վեր­ ա­նայ­ված (2005թ.) չափ­ ո­րոշ­ իչն­ եր­ ը: կտա տար­բեր­ ակ­ ե­լու ՑՍ-ն և օպ­տիկ նեյր­ ո­միելիտ­ ը, որն
էլ հնա­րա­վո­րութ­ յուն կընձ­ եռ­ ի խուս­ ա­փե­լու սխալ ախ­
տո­րո­շում­ ից և ան­ցկացն­ ել­ու ճիշտ բուժ­ ում: Ախտ­ ա­նիշ­
նե­րի և նշանն­ եր­ ի հստ­ ակ մեկ­նաբ­ ան­ ութ­ յուն­ ը ճիշտ ախ­
տոր­ ոշմ­ ան հիմ­նակ­ ան նա­խա­պայ­մանն է [29]: Խում­բը
կր­կին վե­րա­նայել է «գ­րոհ» տերմ­ ին­ ի նշա­նակ­ ութ­ յուն­ ը
(ռեց­ իդ­ իվն­ եր և սրաց­ ումն­ եր) և սահմ­ ա­նել այն որպ­ ես
ԿՆՀ­-ի բորբ­ ո­քային դեմ­ իելի­նի­զացն­ ող պրոց­ եսն­ եր­ ին
բնոր­ ոշ, օբյեկտ­ իվ կամ հիվ­ անդ­ ի կողմ­ ից նկատվ­ ող
նշանն­ եր, որոնք տևում են առն­վազն 24 ժամ և առ­կա
են տեն­դի և ինֆ­ եկց­ իայի բաց­ ակ­ այ­ութ­ յան պայ­ման­նե­
րում: Նոպ­ ա­յակ­ ան ախ­տա­նիշն­ ե­րը (ան­ցյալ և ընթ­ ա­
ցիկ) պետք է բաղ­կաց­ ած լին­ են բազմ­ ա­կի դրվ­ ագ­նե­րից,
որոնք նույնպ­ ես ընթ­ ա­ցել են ոչ պակ­ աս, քան 24 ժամ:

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 35

Ցանկ 1

Մակ­Դոն­ ալդ­ ի 2010թ. ՄՌՇ չափ­ ո­րո­շիչ­ներ­ ը ՑՏՄ ցուց­ ադր­ման համ­ ար

ՑՏՄ-ն կա­րող է դրսև­ որվ­ ել ≥1 T2 օջա­խի (ներ­ ի) առ­կայ­ութ­ յամբ ԿՆՀ­-ի 4 բնոր­ ոշ շր­ջանն­ եր­ ից առնվ­ ազն 2-ու­մ՝

պե­րի­վենտր­ իկ­ ուլ­յար

յուքստ­ ա­կորտ­ իկ­ ալ (նկ­ ար 5)

ինֆր­ ա­տենտ­ որ­ իալ

ողն­ ուղ­ եղ­ այինb
Հիմնվ­ ած է Սվենթ­ ոն­ ի և հա­մա­հե­ղի­նակ­ներ­ ի աշխ­ ատ­ ութ­ յունն­ ե­րի վրա 2006, 2007 [60,67]:
baմ­ ԵՑղՏթ­­վՄոեւամհառչա­կ­մափ­աորէր­գոոաւշ­ղ­իդ­եչն­ող­ ել­աիր­ն­բիին­ցոա,ւիմյիս-­նակ կրօատ­ջամախ­ոհղա­նե­նյտ­րոըւ­վղ­ աչեե­ղծնաօհյջաիանշխվ­ոար­նև­եռրվ­էոչհեւամն­մպաախ­հ­տաան­նջ­վիոշ,ւմա:պա օջա­խային ախ­տա­նիշն­ եր­ ը դուրս են
ՄՌՇ՝ մագ­նիս­ ա­ռեզ­ ո­նանս­ ային շեր­տագ­րութ­ յուն, ՑՏՄ՝ ցր­ված­ ութ­ յուն տար­ ած­ ու­թյան մեջ, ԿՆՀ՝ կենտր­ ո­նա­կան
նյար­դային համ­ ա­կարգ:

Մ­ ակԴ­ ոն­ ալ­դի չափ­ որ­ ոշ­ իչ­ներ­ ին առնչ­վող փոփ­ ոխ­ ու­ րոշմ­ ան ընթ­ ացք­ ը` պահպ­ ա­նել­ով սպե­ցիֆ­ իկ­ ութ­ յուն­ ը և

թյուն­ներ` համ­ ա­ձայն 2010թ. վեր­ ա­նայ­ումն­ եր­ ի բարձր­ ացն­ ել­ով զգայ­ուն­ ութ­ յուն­ ը (ցանկ 1):

Ցրվ­ ա­ծութ­ յուն տա­րա­ծութ­ յան մեջ (այ­սուհ­ ետ` ՑՏՄ): ­Նկ­ . 5. Յուքստ­ ա­կորտ­ իկ­ ալ օջախն­ ե­րի տեսք­ ը բարձր թույլ­ատ­
ՄՌՇ ախ­տոր­ ո­շիչ չա­փոր­ ոշ­ իչն­ եր րութ­ յամբ ՄՌՇ հետ­ ա­զոտ­ ութ­ յան ժա­ման­ ակ
Նկար­ ի աղ­բյուր­ ը՝ Jeroen JG et al., 2005
Մ­ ակ­Դոն­ ալդ­ ի չա­փո­րո­շիչն­ ե­րի նա­խորդ տար­բե­րա­
կը հիմն­ված է եղել Բար­խոֆ-Տինտ­ որ­ եի կող­մից առա­ Ն­կ. 6. Հե­տին գան­գափ­ ո­սում դեմ­ իելի­նիզ­ աց­ իայի տի­պիկ
ջարկ­ված չափ­ ո­րոշ­ իչն­ եր­ ի վրա [4,70]: Չնա­յած այն պատ­կեր ուղ­ եղ­ իկ­ ի կիս­ ագնդ­ ում և միջ­ ին ոտիկ­ ում
փաս­տին, որ տվյալ չա­փոր­ ոշ­ իչն­ երն ուն­ են բարձր զգա­
յուն­ ութ­ յուն և սպեց­ իֆ­ իկ­ ութ­ յուն (յուր­ ահ­ ատ­կութ­ յուն),
այ­նուամ­ ե­նայն­ իվ բազմ­ աթ­ իվ մաս­նա­գետ­ներ կարծ­ իք
են հայտ­նել առօ­րյա պրակ­տիկ­ այ­ում դրանց դժ­վար
կի­րա­ռե­լիութ­ յան մաս­ ին [14,42]: Եվր­ ոպ­ ա­կան «MAG-
NIMS» (Magnetic Imaging In Multiple Sclerosis) բազ­մա­
կենտր­ ո­նային միասն­ ակ­ ան հետ­ ա­զոտ­ ա­կան թիմ­ ը, որն
ուս­ ումն­ աս­ իր­ ում է ՄՌՇ պատ­կերն­ եր­ ը ՑՍ-­ի դեպք­ ում,
համ­ ե­մա­տա­կան է ան­ցկացր­ ել Բարխ­ ոֆ-Տինտ­ որ­ եի և
Սվենթ­ ո­նի [66,67] կող­մից առա­ջարկվ­ ած ՑՏՄ [4,70] չա­
փո­րոշ­ իչն­ եր­ ի միջև: «MAGNIMS»­-ի աշխ­ ատ­ անք­ներ­ ում
ՑՏՄ-ն վկայ­ում է ՑՍ­-ի մա­սին, եթե T2 ռեժ­ իմ­ ում հայտ­
նա­բերվ­ ում է առնվ­ ազն 1 օջախ` առնվ­ ազն 4-ից 2 ՑՍ-­ին
բնոր­ ոշ տե­ղա­կայ­ում­ ով (յուքս­տա­կորտ­ իկ­ ալ, պեր­ ի­վենտ­
րի­կուլ­յար, ինֆր­ ատ­ են­տոր­ իալ և ողն­ ուղ­ եղ­ ային), ինչպ­ ես
նշվ­ ում է Մակ­Դոն­ ալդ­ ի բնօր­ ին­ ակ­ ում, ըստ որի նաև, եթե
առկ­ ա է ուղ­ ե­ղաբ­նային կամ ողն­ ուղ­ եղ­ ային որև­ է հա­
մախ­տա­նիշ, ապա օջա­խային ախտ­ ա­նիշն­ ե­րը դուրս են
մղվ­ ում չափ­ ո­րոշ­ իչն­ եր­ ից, իսկ օջախն­ ե­րը ախ­տոր­ ոշմ­ ան
հա­մար չեն հաշվ­ առվ­ ում (նկ­ ար 6):

282 ԿԻՀ­-ով հիվ­ անդ­նե­րի շրջ­ ա­նում, ի տարբ­ եր­ ու­
թյուն ՄակԴ­ ոն­ ալ­դի կողմ­ ից առա­ջարկվ­ ած ՑՏՄ չա­փո­
րոշ­ իչն­ ե­րի, Սվեն­թոն­ ի ՑՏՄ չափ­ որ­ ոշ­ իչն­ եր­ ը ներկ­ ա­յաց­
ված են եղել որ­պես ավել­ի պարզ և առա­վել զգայ­ուն
[67]: Խումբ­ ը ըն­դուն­ ել է MAGNIMS-­ի ՑՏՄ չա­փո­րո­շիչ­
նե­րը, որոնք կա­րող են դյուր­ ին դարձն­ ել ՑՍ-­ի ախ­տո­

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

36 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

Ցանկ 2.

ՄակԴ­ ո­նալ­դի 2010թ. ՄՌՇ չափ­ ո­րո­շիչ­ներ­ ը ՑԺՄ-ն ցուց­ ա­բեր­ ել­ու հա­մար

ՑԺՄ-ն կար­ ող է դրս­ևոր­վել.

1. Նոր T2­-ով և կամ գա­դոլ­ին­ իում-­արտ­ ա­հայտ­ված օջախ(ներ­)ով՝ ըստ հերթ­ ակ­ ան ՄՌՇ­-ի՝ ան­դրադ­ առն­ ալ­ով ելա­
կե­տային սկա­նա­վորմ­ ան­ ը` անկ­ ախ ելակ­ ե­տային ՄՌՇ­-ի ժամկ­ ետ­ ից:

2. Անախ­տա­նիշ, գա­դոլ­ին­ իում-­արտ­ ա­հայտ­ված և չարտ­ ա­հայտվ­ ած օջախն­ եր­ ի միաժամ­ ան­ ա­կյա առ­կայ­ութ­ յուն՝
անկ­ ախ կա­տար­ման ժամ­կե­տից:

Հիմն­ված է Մոն­թելբ­ ա­նի աշ­խատ­ ու­թյունն­ ե­րի վրա 2010 [47]:
ՄՌՇ՝ մագ­նիս­ ա­ռե­զո­նան­սային շերտ­ ագ­րութ­ յուն, ՑԺՄ՝ ցրվ­ ած­ ութ­ յուն ժա­մա­նակ­ ի մեջ:

Ցր­վա­ծութ­ յուն ժա­մա­նակ­ ի մեջ (այ­սուհ­ ետ` ՑԺՄ): անկ­ ախ մեկ այլ ախտ­ ա­բան­ ութ­ յան հետև­ անք չէ [60]:
ՄՌՇ ախ­տո­րո­շիչ չափ­ որ­ ո­շիչ­ներ Կիր­ ա­ռե­լով MAGNIMS–­ ի կողմ­ ից առա­ջարկ­վող պարզ­ եց­
ված չա­փո­րոշ­իչն­ եր­ ը, որոնց առա­վե­լու­թյուն­նե­րի մա­սին
2005թ. ՄակԴ­ ոն­ ալ­դի չա­փոր­ ոշ­իչ­ներ­ ի վեր­ ան­ այ­ում­ ը բազմ­ իցս նշվ­ ել է, որոշ ԿԻՀ­-ով հիվ­ անդ­նե­րի շրջ­ ան­ ում
պար­զեց­րել է ՑԺՄ­-ի չափ­ ո­րոշ­իչ­նե­րի համ­ ար անհ­ րա­ժեշտ կա­րել­ի է ախ­տոր­ ոշ­ել ՑՍ` հիմք ընդ­ ուն­ ե­լով եզակ­ ի ՄՌՇ
ՄՌՇ տվյալ­նե­րի վերծ­ ան­ ում­ ը` հիմնվ­ ել­ով սկան­ ա­վոր­ման սկան­ ա­վորմ­ ան տվյալ­ներ­ ը [47]: Խումբ­ ը հա­մա­միտ է այս
արդ­ յունք­ ում հայտն­ ա­բերվ­ ած T2 օջա­խի առկ­ այ­ութ­ յան տես­ ա­կե­տին, քա­նի որ այն հեշ­տաց­նում է ախ­տո­րոշ­ման
վրա, որը կար­ ել­ի է հա­մեմ­ ա­տել ելային կամ նա­խորդ ընթ­ աց­քը և պահ­պան­ ում ախտ­ ո­րոշ­իչ ճշգր­տութ­ յու­նը: Այ­
ՄՌՇ պատ­կե­րի հետ (սո­վոր­ աբ­ ար առաջ­ ին սկան­ ավ­ ո­ նուամ­ ե­նայ­նիվ, եթե որոշ հի­վանդ­նե­րի շրջ­ ա­նում ել­քային
րու­մը կա­տար­վում է առաջ­ ին կլին­ ի­կա­կան նշանն­ երն ի ՄՌՇ սկան­ ավ­ որ­ման ար­դյուն­քում գադ­ ո­լին­ իում-­ար­տա­
հայտ գա­լուց առնվ­ ազն 30 օր հե­տո) [52]: Այն­ ուա­մե­նայ­ հայտվ­ ած և չար­տահ­ այտ­ված օջախն­ եր չեն հայտն­ ա­
նիվ, կլի­նիկ­ ակ­ ան պրակտ­ իկ­ այ­ում ցան­կալ­ի չէ հետ­ աձ­ բերվ­ ել, ապա ՑԺՄ-ն հաս­տատ­ ել­ու համ­ ար դեռևս կար­
գել առաջ­ ին ՄՌՇ սկա­նավ­ որ­ման իրա­կան­ ա­ցու­մը առա­ ևորվ­ ում է կլին­ ի­կա­կան նոր տվյալ­ներ­ ի կամ բազ­մակ­ ի
ջին կլի­նի­կակ­ ան նշան­ներ­ ը ի հայտ գալ­ուց 30 օր հե­տո սկա­նա­վոր­ման ար­դյունքն­ ե­րի հավ­ աք­ ագ­րու­մը` նոր T2
և ավե­լի, քա­նի որ ախտ­ ո­րո­շու­մը հաստ­ ատ­ ե­լու համ­ ար օջախ­նե­րի առկ­ այ­ու­թյուն­ ը կամ դեմ­ իելին­ ի­զաց­նող պրո­
տվյալ բաց­թող­ ում­ ը կա­րող է լրաց­ ուց­ իչ ՄՌՇ կա­տար­ ել­ու ցե­սի ակտ­ իվ­ ութ­ յուն­ ը ցուց­ ադ­րել­ու նպատ­ ա­կով:
առիթ դառն­ ալ:
Գ­ ՈՀ­-ի դեր­ ը ախտ­ որ­ ոշ­ման մեջ
Հր­ աժ­ արվ­ ե­լով 30 օր հե­տո լրաց­ ուց­ իչ ստու­գիչ ՄՌՇ ­Խում­բը հաստ­ ատ­ ել է, որ դրա­կան ԳՈՀ­-ը (IgG ին­
սկա­նա­վո­րում իրա­կան­ ացն­ ե­լուց` սպե­ցիֆ­ ի­կութ­ յու­նը չի
փոխ­վում [74]։ Այդ իսկ պատճ­ առ­ ով խում­բը իր նոր` վե­ դեքս կա՛մ 2, կա՛մ ավել­ի օլի­գոկլ­ո­նալ կա­պեր) կա­րող է
րա­նայ­ված չա­փոր­ ոշ­իչ­ներ­ ում ՑԺՄ հաս­տա­տե­լու համ­ ար կար­ևոր դեր ուն­ են­ ալ` հի­վան­դու­թյան բոր­բոք­ ային դե­
թույ­լատ­րում է նոր T2 օջախն­ ե­րի առ­կա­յութ­ յուն­ ը` անկ­ ախ միելի­նի­զաց­նող բնույթ­ ը օժանդ­ ա­կել­ու, այ­լընտր­ ան­քային
ել­քային ՄՌՇ կատ­ ար­ ել­ու ժամ­ եկտ­ ից: ախ­տոր­ ոշ­ումն­ եր­ ը դի­տար­կե­լու և ԿՀՑՍ-ն կանխ­ ա­տես­ ե­
լու հա­մար [23,45]: 2001 և 2005թթ. Մակ­Դոն­ ալդ­ ի չա­
Ոչ վաղ ան­ցյա­լում MAGNIMS խում­բը հաստ­ ատ­ ել փոր­ ո­շիչ­ներ­ ում դրակ­ ան ԳՈՀ կա­րող է կի­րառվ­ ել` ՑՏՄ-­ի
է ավե­լի վաղ կա­տար­ված որոշ հետ­ ա­զոտ­ ութ­ յուն­ներ­ ի հա­մար անհ­ րա­ժեշտ ՄՌՇ պա­հանջ­նե­րը պար­զեց­նել­ու
արդ­ յունք­ներ [30,68]՝ ցուց­ ադր­ ե­լով, որ տիպ­ իկ ԿԻՀ­-ով նպատ­ ակ­ ով (միայն 2 կամ ավել­ի ՄՌՇ սկա­նա­վոր­ ում­ ով
հի­վանդ­նե­րի շրջ­ ա­նում ՄՌՇ­-ի մեկ հետ­ ազ­ ո­տու­թյու­ հայտ­նաբ­ եր­ված օջախն­ եր, որոնք համ­ ա­պա­տաս­խա­նում
նը կա­րող է վկայել ՑՏՄ-­ի [47,60], ինչպ­ ես նաև գադ­ ո­ են ՑՍ­-ի­ն, երբ ԳՈՀ-­ը դրակ­ ան է) [41,52]: Այն­ ուա­մեն­ այ­
լի­նում-­ար­տահ­ այտվ­ ած և չար­տա­հայտվ­ ած օջախ­ներ­ ի նիվ, խումբ­ ը կար­ծում է, որ ՑՏՄ-ն և ՑԺՄ-ն ցուց­ ա­բե­րել­ու
առ­կա­յու­թյան մաս­ ին, որոնք սպե­ցիֆ­ իկ են կլին­ ի­կո­րեն հա­մար անհ­ րաժ­ եշտ, MAGNIMS խմ­բի կողմ­ ից առաջ­ արկ­
հա­վա­նա­կան ցր­ված սկ­լեր­ ոզ­ ի (ԿՀՑՍ) զարգ­ ա­ցում­ ը կան­ ված պարզ­ եցվ­ ած չա­փոր­ ոշ­իչ­ներ­ ը կի­րա­ռել­իս [47] նույ­
խո­րոշ­ե­լու հա­մար և հուս­ ալ­ի` փո­խա­րի­նել­ու նա­խորդ նիսկ հե­տագ­ ա ՄՌՇ-­ի պահ­ անջ­ներ­ ի լի­բեր­ ա­լիզ­ աց­ ու­մը
ՑԺՄ­-ի չա­փոր­ ոշ­իչն­ եր­ ին: Վեր­ ա­նայե­լով այս տվյալ­նե­ դրակ­ ան ԳՈՀ­-ով հիվ­ անդ­նե­րի դեպ­քում արդ­ յուն­ ավ­ ետ չէ,
րը` խումբ­ ը ընդ­ ուն­ եց, որ ել­քային ՄՌՇ պատ­կեր­ ի վրա քան­ ի որ ՑՏՄ-­ի և ՑԺՄ-­ի չափ­ որ­ ո­շիչն­ եր­ ը սահմ­ ան­ ե­լիս
գա­դոլ­ի­նում-­ար­տահ­ այտ­ված և չար­տահ­ այտ­ված օջախ­ MAGNIMS խում­բը չի գնահ­ ա­տել ԳՈՀ­-ում առ­կա փո­փո­
նե­րի առ­կա­յու­թյու­նը կա­րող է փո­խա­րի­նել ՑԺՄ-ն [67] խութ­ յուն­նե­րը [47,67]: ԳՈՀ­-ի լրա­ցուց­ իչ ախ­տոր­ ո­շիչ կար­
հաս­տա­տե­լու համ­ ար անհ­ րա­ժեշտ հաջ­ որդ հե­տազ­ ո­տու­ ևո­րութ­ յուն­ ը հաստ­ ա­տե­լու հա­մար (օ­լի­գոկ­լո­նալ կա­պե­րի
թյան­ ը (ցանկ 2) այնք­ ան ժամ­ ա­նակ, քան­ ի դեռ կա­րե­լի է
պն­դել, որ գա­դոլ­ի­նում-­ար­տահ­ այտ­ված օջախ­ ը ՑՍ­-ից

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 37

Ցանկ 3.

Մակ­Դո­նալդ­ ի 2010թ. չա­փո­րո­շիչ­ներ­ ը հա­րա­ճուն սկզբ­ ով ՑՍ-ն ախտ­ ո­րոշ­ ել­ու համ­ ար

ԱՊՑՍ կար­ ող է ախ­տոր­ ոշ­վել այն անհ­ ատ­ներ­ ի շր­ջան­ ում, որոնց բնոր­ ոշ է՝

1. հիվ­ անդ­ ութ­ յան հա­րա­ճում մեկ տարվ­ ա ըն­թացք­ ում (որ­ ոշվ­ ած ռետ­րոսպ­ եկտ­ ի­վոր­ են կամ պրոսպ­ եկ­տի­վո­րեն),

2. հետ­ևյալ 3 չափ­ որ­ ո­շիչն­ ե­րից 2-ըa­՝
արի.­վՑեՏնՄտ-­­րիիհկ­ աու­մլ­յաարր,ոյւո­ղւեք­ղսոտ­ ւմաա­կոպրատ­ ­ցի­կոաւյցլ`կհաիմմնիվ­նաֆծր­ ա≥1տ­ Tե2նbտ­ օոջր­աիխա­նլ)ե, ր­ ի վրա առն­վազն 1` ՑՍ-­ին բնո­րոշ շրջ­ ան­ ում (պե­

բ. ՑՏՄ­-ի համ­ ար ող­նուղ­ ե­ղում ապա­ցույց` հիմնվ­ ած ≥2 T2b օջախ­նե­րի վրա ող­նուղ­ ե­ղում,
գ. դրա­կան ԳՈՀ (օլ­իգ­ ոկլ­ոն­ ալ մար­մինն­ ե­րի իզոէ­լեկտր­ իկ կենտր­ ոն­ աց­ման ապա­ցույց և կամ IgG բարձր ցու­ցա­նիշ):

տaԵա­թ­նեիաշն­նե­հր­աըտ­դիուդրեսպեք­նոմւղմվ­աուռմ­կաչափ­է ոո­րւղ­ոե­շի­ղչան­ եբ­ր­նիացյ:ին կամ ող­նուղ­ ե­ղային որև­ է համ­ ախտ­ ա­նիշ, ապա օջա­խային ախ­
bՑԳ­ Սա՝ ­դցորլ­­վիան­ իծոսւմկ-­լ­աեր­րոտ­զա, Ա­հՊաՑյտՍ­վ՝աածռաօջջա­նախյ­նիենրպչերնոգպր­աես­հ­ իավ­նոջղվ­ ոցւրմվ­:ած սկլ­եր­ ոզ, ՑՏՄ՝ ցրվ­ ած­ ութ­ յուն տա­րա­ծութ­ յան մեջ,
ԳՈՀ՝ գլխ­ ուղ­ եղ­-ող­նուղ­ ե­ղային հե­ղուկ, IgG՝ իմուն­ ոգլ­ոբ­ ուլ­ին G:

հայտ­նա­բեր­ ում ԳՈՀ) ան­խու­սա­փե­լի է նոր լայ­նած­ ավ­ ալ խա­ներ­ ի, Ասիայի, լատ­ ի­նակ­ ան Ամե­րիկ­ այի ժող­ ո­վուրդ­
հե­տա­զոտ­ ու­թյուն­նե­րի իրա­կա­նաց­ ու­մը: Ընդ որում, այդ նե­րի հա­մար ևս: Անհ­րա­ժեշտ է լայ­նա­ծավ­ ալ հետ­ ազ­ ո­
հե­տա­զոտ­ ութ­ յուն­նե­րում պար­տա­դիր է առ­կա բժշ­կակ­ ան տու­թյուն­նե­րի իրա­կա­նա­ցում, որ­պես­զի ԿԻՀ-­ով հիվ­ անդ
լայն մի­ջա­վայ­րին հա­սան­ ե­լի, միօրի­նա­կա­նաց­ ա­ված, նո­ երե­խա­նե­րի շր­ջա­նում եզա­կի սկա­նա­վոր­ման մի­ջո­ցով
րագ­ ույն, ամե­նից զգա­յուն մե­թոդն­ ե­րի և տեխն­ իկ­ այի կի­ ՑՏՄ­-ի և ՑԺՄ-­ի չա­փո­րո­շիչ­նե­րի հի­ման վրա հաստ­ ատ­վի
րառ­ ու­մը [40,72]: ախ­տո­րոշ­ման ար­դիակա­նու­թյու­նը: Մակ­Դո­նալ­դի չափ­ ո­
րո­շիչ­նե­րը դեռևս չեն վա­վե­րաց­վել Ասիայի և Լա­տի­նա­
Ց­ Ս­-ի առաջն­ ային պրոգ­րես­ իվ­ ող ձևի ախ­տո­րոշ­ ում­ ը կան Ամե­րի­կայի ժո­ղո­վուրդ­նե­րի հա­մար, և ան­հրա­ժեշտ
2005թ. խումբ­ ը առա­ջար­կեց վեր­ ան­ այել ՄակԴ­ ո­ են հե­տա­զո­տու­թյունն­ եր` տվյալ հի­վանդ­նե­րի շր­ջան­ ում
չափ­ ո­րո­շիչ­նե­րի զգա­յուն­ ու­թյու­նը և սպե­ցի­ֆի­կու­թյու­նը
նալդ­ ի չափ­ որ­ ո­շիչ­ներ­ ը: Ըստ նոր պա­հանջ­նե­րի՝ հիվ­ ան­ հաս­տա­տե­լու հա­մար: Տար­բե­րա­կիչ ախ­տո­րոշմ­ ան մեջ
դու­թյան տվյալ ձևը ախտ­ ո­րո­շե­լու համ­ ար անհ­ րաժ­ եշտ պետք է բաց­ առ­ ել օպտ­ իկ­ ոմ­ իելիտ­ ը, որը կա­րող է շփո­թու­
է հիվ­ անդ­ ու­թյան հա­րա­ճում մեկ տար­վա ըն­թացք­ ում և թյուն առա­ջաց­նել` պայ­մա­նա­վոր­ված AQP-4­-ի աուտ­ ոհ­ ա­
հետև­ յալ երեք գործ­ ոնն­ եր­ ից առն­վազն եր­կու­սի առկ­ ա­յու­ կա­մարմն­ ի թես­տե­րի ոչ բարձր զգա­յուն­ ու­թյամբ, օպտ­ ի­
թյու­նը՝ գլխ­ ուղ­ ե­ղի դրակ­ ան ՄՌՇ (9 T2 օջախ­ներ կա՛մ 4, կո­միելի­տի դեպ­քում գլ­խուղ­ ե­ղի օջախն­ ե­րով և իմու­նային
կա՛մ ավե­լի T2 օջախ­ներ` դրակ­ ան ՏՀՊ), ողն­ ու­ղե­ղի դրա­ ան­բա­վա­րա­րու­թյամբ հիվ­ անդ­նե­րի շր­ջան­ ում ող­նուղ­ եղ­ ի
կան ՄՌՇ (2 տե­ղային T2 օջախ­ներ) կամ դրակ­ ան ԳՈՀ: եր­կար օջախ­նե­րի հայտ­նա­բեր­ման դժ­վա­րու­թյամբ:
Այս չա­փոր­ ո­շիչ­ներն ար­տա­ցո­լում են ԳՈՀ­-ի և ող­նու­ղե­
ղի ՄՌՇ հատ­ ուկ դե­րը ԱՊՑՍ-­ի դեպք­ ում [46], լավ են ըն­ Հ­ ե­տա­գա ցու­ցում­ներ.
դուն­վում նյարդ­ ա­բա­նա­կան հա­մայնք­ ում և նպա­տակ­ ա­ կ­ են­սա­ցու­ցիչ­եր­նե­րի պո­տեն­ցիալ առա­վե­լու­թյունն­ եր­ ը
հարմ­ ար են հե­տա­զո­տու­թյուն­նե­րում նե­րառ­վե­լու հա­մար:
Ախտ­ ո­րոշ­իչ չափ­ որ­ ո­շիչ­նե­րը ՑՍ-­ի բո­լոր ձևեր­ ին հար­մա­ Չն­ այ­ած բարձր IgG-­ի ցուց­ ան­ ի­շը կամ օլիգ­ ոկլ­ո­նալ
րեցն­ ել­ու համ­ ար (միաժա­մա­նակ պահպ­ ա­նե­լով ԱՊՑՍ­-ի կա­պե­րի առ­կայ­ու­թյու­նը նպաս­տում են ՑՍ­-ի ախտ­ որ­ ոշ­
համ­ ար ան­հրաժ­ եշտ հա­տուկ ախ­տո­րոշ­իչ պա­հանջն­ ե­րը) մա­նը, իսկ AQP4-­ի հակ­ ամ­ արմն­ ի թես­տը կար­ ող է օգն­ ել
խումբն առա­ջարկ­ ում է ԱՊՑՍ­-ի հա­մար ան­հրաժ­ եշտ 2 տար­բե­րա­կիչ ախ­տո­րոշ­ման պրո­ցե­սին, այ­նուա­մեն­ այ­
կամ 3 ՄՌՇ կամ ԳՈՀ արդ­ յունքն­ եր­ ը (2­-ը հետև­ յալ 3-ի­ց՝ նիվ դեռևս գո­յու­թյուն չուն­ են հատ­ ուկ կեն­սաց­ ու­ցի­չերն­ եր,
≥1 T2 օջախ­ներ, առն­վազն մեկ` ՑՍ­-ին բնոր­ ոշ տեղ­ ամ­ ա­ որոնց միջ­ ոց­ ով վստ­ ա­հոր­ են կա­րե­լի է հաստ­ ա­տել ՑՍ­-ի
սում` պեր­ իվ­ ենտր­ իկ­ ու­լյար, յուքս­տա­կորտ­ իկ­ ալ կամ ինֆ­ ախ­տո­րո­շու­մը: Արյան և ԳՈՀ­-ի մի քա­նի կեն­սա­ցու­ցիչն­ եր
րատ­ են­տո­րիալ) փո­խա­րի­նել MAGNIMS­-ի` ՑՏՄ չա­փո­ կա­րող են խոստ­ ում­նալ­ից լի­նել [3,8,33,56], և ախ­տա­բա­
րո­շիչ­նե­րով (≥2 T2 օջախ­ներ ող­նուղ­ ե­ղում կամ դրակ­ ան նա­կան պրո­ցե­սում տե­սո­ղու­թյան ներգ­րա­վու­մը գնա­հա­
ԳՈՀ) (ցանկ 3): տե­լու հա­մար բարձր ռե­զո­լյուց­ իայով սպեկտ­րալ օպ­տի­
կակ­ ան շեր­տագր­ ութ­ յու­նը կար­ ող է նույն­քան օգ­տակ­ ար
Մ­­ ակԴ­ ոն­ ալ­դի չա­փո­րոշ­ իչ­ներ­ ը: 2010թ. վե­րա­նայ­ում լի­նել, որ­քան ՏՀՊ-ն [60]: Այս ցու­ցիչ­նե­րի կի­րառ­ ում­ ը
2010-­ի վե­րան­ ա­յումն­ եր­ ը կա­րող են կիր­ առվ­ ել երե­ դեռևս պետք է փոր­ձարկվ­ ի և վա­վե­րացվ­ ի պրոս­պեկտ­ իվ

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

38 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

Ց­ անկ 4.

ՄակԴ­ ո­նալ­դի 2010թ. չա­փո­րո­շիչն­ եր­ ը ՑՍ-ն ախտ­ որ­ ո­շե­լու համ­ ար

Կ­լի­նի­կա­կան պատ­կեր­ ը ՑՍ-ն ախ­տո­րո­շե­լու հա­մար ան­հրա­ժեշտ լրա­ցուց­ իչ տվյալ­ներ

օ≥ջ2ագխրո­նհեն­­րեիրհa,աօմ­բայերկտ­կաիվմ կլին­ իկ­ ակ­ ան ապա­ցույց­ներ ≥2 ոչ­ինչc
օբյեկտ­ իվ կլի­նիկ­ ա­կան ապա­
ցույցն­ եր 1 օջախ­ ի համ­ ար՝ գրոհ­ ին նախ­ որ­դող հիմն­ ա­
վոր անամն­ եստ­ իկ ապա­ցույց­նե­րովb

Ցր­վա­ծութ­ յուն տա­րա­ծու­թյան մեջ` դրսև­ որ­ված
≥1 T2 օջախ ԿՆՀ-­ի ՑՍ­-ին բնո­րոշ 4 շրջ­ անն­ եր­ ից առնվ­ ազն 2-ում (պե­
օ≥ջ2ագ­խրիոհհն­աեմ­րաa, րօբյեկտ­ իվ կլին­ ի­կակ­ ան ապա­ցույց­ներ 1 րիվ­ ենտ­րի­կուլ­յար, յուքստ­ ա­կորտ­ ի­կալ, ինֆր­ ա­տեն­տո­րիալ կամ ողն­ ու­
ղաեյլղշ)dրջ­կաանմ: սպաս­ ել կլի­նիկ­ ա­կան նոր գրո­հիa, որը կներ­ առ­ ի ԿՆՀ-­ի մեկ

Ցրվ­ ա­ծութ­ յուն ժա­մա­նա­կի մեջ` դրսև­ որվ­ ած՝­
ան­ ախտ­ ա­նիշ, գա­դոլ­ին­ իում-­ար­տա­հայտ­ված և չար­տա­հայտ­ված
օջախն­ ե­րի միաժա­մա­նա­կյա առ­կա­յութ­ յուն՝ անկ­ ախ կա­տար­ման ժամ­
օ1ջագխրո­նհեa­ր, ի օբյեկտ­ իվ կլին­ ի­կա­կան ապաց­ ույցն­ եր ≥2 կե­տից, կամ նոր T2 և կամ գա­դոլ­ին­ իում-­ար­տա­հայտ­ված օջախ(ներ)՝
հա­մար ըստ հերթ­ ա­կան ՄՌՇ­-ի՝ ան­դրա­դառ­նա­լով ելա­կե­տային սկան­ ա­վոր­

մա­նը` անկ­ ախ ելա­կե­տային ՄՌՇ կա­տա­րե­լու ժամ­կե­տից կամ սպաս­ ել
կլին­ ի­կա­կան երկր­ որդ գրոհ­ ինa:

Ցր­վա­ծութ­ յուն տա­րա­ծու­թյան և ժա­ման­ ա­կի մեջ` դրսև­ որ­ված՝
1.ՑՏՄ­-ի դեպ­քում՝ ≥1 T2 օջախ ԿՆՀ-­ի ՑՍ­-ին բնոր­ ոշ 4 շրջ­ ան­ներ­ ից
առն­վազն 2-ում (պեր­ ի­վենտ­րի­կուլ­յար, յուքստ­ ա­կորտ­ իկ­ ալ, ինֆ­րա­
տորեըն­տկնոե­րր­իաա­ռլիկԿաՆմՀ­-ոիղմ­նեոկւղ­ աեղյլ)dշրկջ­աամն:սպա­սել կլի­նիկ­ ակ­ ան նոր գրո­հիa,
խ1 իգրհոահմ­a,աօրբյ(եկկ­լիտ­ն­ իիվ­կոկր­լեինն­ իմկ­եակ­ ո­կւաս­ նա­ցաապծահ­ցաու­մյացն­խետ­ր ա1­նօիջշա) ­ 2.ՑԺՄ­-ի դեպ­քում՝ անախ­տա­նիշ, գա­դոլ­ին­ իում-­ար­տա­հայտվ­ ած և
չար­տա­հայտվ­ ած օջախն­ ե­րի միաժա­ման­ ա­կյա առ­կա­յութ­ յուն՝ ան­կախ
կա­տար­ման ժամ­կետ­ ից, ան­կախ ժա­մա­նա­կից, կամ նոր T2 և կամ գա­
դոլ­ին­ իում-­ար­տա­հայտ­ված օջախ(ներ)՝ ըստ հեր­թա­կան ՄՌՇ-­ի՝ ան­
դրադ­ առ­նա­լով ելա­կե­տային սկա­նա­վոր­մա­նը` ան­կախ ելա­կե­տային
ՄՌՇ­-ի կա­տար­ման ժամկ­ ե­տից կամ սպա­սել կլի­նիկ­ ա­կան երկր­ որդ
գրոհ­ ինa:

Հիվ­ ան­դութ­ յան հա­րա­ճում մեկ տար­վա ըն­թաց­քում (ո­րոշվ­ ած ռետ­րոս­
պեկ­տի­վո­րեն կամ պրոս­պեկ­տի­վոր­ են) գում­ ա­րած հետ­ևյալ 3 չափ­ ո­րո­
շաի.չն­ՑեՏ­րՄիցհ2ա-ը­մd­ա. ր ու­ղեղ­ ում ապա­ցույց`
առն­վազն 1 ՑՍ-­ին բնո­րոշ շր­ջան­ ում հ(պիմեն­րվ­իա­վեծն≥տ1­րիT­կ2ոb ւօլ­ջյաարխ, ­նյոեւ­րքիսվ­տրաա­
կորտ­ ի­կալ կամ ինֆր­ ա­տենտ­ ո­րիալ)՝
ՑՍ ենթ­ ադ­րող ան­նկատ նյարդ­ ա­բա­նակ­ ան հա­րա­ճում 1. ՑՏՄ­-ի համ­ ար ուղ­ ե­ղում ապա­ցույց` (հպիեմ­րնի­վ­վաեծնտ≥1­րիT­կ2ոbւօլ­ջյաարխ, ­նյոեւ­րքիսվտ­ րաա­
(ԱՊ­ ՑՍ) առնվ­ ազն 1` ՑՍ­-ին բնո­րոշ շրջ­ ա­նում

կորտ­ իկ­ ալ կամ ինֆր­ ա­տենտ­ ո­րիալ), ≥2
2. ՑՏՄ համ­ ար ող­նուղ­ ե­ղում ապա­ցույց` հիմնվ­ ած T2b օջախ­ներ­ ի
վրա ողն­ ուղ­ ե­ղում,
3. դրակ­ ան ԳՈՀ (օլ­իգ­ ոկլ­ոն­ ալ մար­մինն­ ե­րի իզոէ­լեկտ­րիկ կենտր­ ոն­ աց­
ման ապա­ցույց և կամ IgG բարձր ցուց­ ա­նիշ):

Եթ­ ե չափ­ ո­րո­շիչն­ ե­րը հա­մա­պա­տաս­խա­նում են կամ բավ­ ա­րար են, և կլին­ իկ­ ակ­ ան պատ­կե­րի ավե­լի լավ բաց­ ատ­րութ­ յուն չկա,
ապա ախ­տո­րո­շում­ ը ՑՍ է: Եթե հիվ­ անդ­ ութ­ յուն­ ը կաս­կած­ ե­լի է, սա­կայն չա­փոր­ ոշ­ իչն­ եր­ ը լիարժ­ եք չեն հա­մընկն­ ում, ապա ախ­
տո­րոշ­ ում­ ը հնա­րա­վոր ՑՍ է: Եթե գնա­հատմ­ ան ըն­թաց­քում ի հայտ է գա­լիս մեկ այլ ախ­տո­րո­շում, որն ավել­ի լավ է բա­ցատ­րում
կլին­ ի­կա­կան դրսև­ ո­րումն­ ե­րը, ապա ախ­տո­րոշ­ ում­ ը ՑՍ չէ:
աaԳռ­րկ­ոահ­ ըկ(ակրմկան­ ոնւաթ­ մյո­նւենս,տ­սրիակ ­ցսոոււմր) սահմ­ անվ­ ում է որպ­ ես հիվ­ անդ­ ի կող­մից նկար­ ագր­ված կամ օբյեկտ­ ի­վոր­ են դիտ­ արկվ­ ած ԿՆՀ`
բոր­բո­քային դեմ­ իելին­ իզ­ ացն­ ող պրո­ցես, որը կա­րող է ի հայտ գալ տենդ­ ի կամ վա­րա­կի բա­ցա­
կա­յութ­ յան պայ­ման­նե­րում և տևել առնվ­ ազն 24 ժամ: Այն պետք է ներկ­ այ­աց­վի փաս­տաթղ­թե­րով` պատ­շաճ նյարդ­ ա­բա­նակ­ ան
զննմ­ ան հի­ման վրա, սա­կայն անամ­նեստ­ իկ որոշ իրադ­ ար­ձութ­ յունն­ եր­ ի և ախտ­ ա­նիշն­ ե­րի և ՑՍ-­ին բնոր­ ոշ զարգ­ աց­ ում­ ը (որ­ ոնց
դեպ­քում չկան փաստ­ ա­ցի հիմն­ ավ­ որ նյար­դաբ­ ա­նա­կան եզ­րա­կաց­ ութ­ յունն­ եր), կար­ ող են ապա­հո­վել դե­միելին­ ի­զաց­նող իրա­
դար­ձութ­ յա­նը նա­խոր­դող հիմն­ ա­վոր ապա­ցույց­ներ: Պա­րոքս­ իզմ­ ալ ախտ­ ա­նիշն­ ե­րի մաս­ ին հաշվ­ ետվ­ ութ­ յունն­ եր­ ը (առ­կա կամ
անամն­ եստ­ իկ), այ­նուամ­ ե­նայ­նիվ, պետք է բաղ­կա­ցած լին­ են բազ­մա­թիվ դրվ­ ագ­ներ­ ից, որոնք տևել են ոչ պա­կաս, քան 24 ժամ:
Առն­վազն մեկ գրոհ պետք է են­թարկ­վի նյար­դա­բա­նա­կան վեր­լուծ­ ու­թյան, մինչ կդրվ­ ի «ցրվ­ ած սկլ­եր­ ոզ» հս­տակ ախտ­ որ­ ո­շում­ ը:
bcցԼԿի­րլ­աիան­յի­ցիոկ­շւնաց­ոիկ­րչահ­ ոինչվամ, իոխրթտ­ըեոհսր­իտ­ոմիշ­նո­վկւամ­աըծր­,իկոքլրիըչ­նկիհաիա:մյԱնսվ­յն­չաաոծւ­փաէոմ­­ր2եոն­գ­շաիրչոյն­ն­հ­եիիր­վի,ընցվթ­արաան­կ:ցաԵք­ ոթլ­իւեմէվ,օիոբ­զրյեոկՑւտ­աՍիլ­­-իիվզ­ ցկաալի­ցն­նի­կիաա­կնաց­ կակ­աածմնդաենպյշլաթքնեան­սեխտ­ր­ ­տեիրով(­րրօոար­շիվ­, ն­աիամնկեե՝­նյր­ԳիոՈցվ­ Հհիոզ­քւոնս­ւ­նաաո­լլ­ւիիթ­նզ­յոաէւ:­­
նը) բա­ցա­սա­կան են, ապա մինչև ՑՍ-­ի ախ­տոր­ ո­շում­ ը պետք է հատ­ ուկ ուշ­ ադր­ ութ­ յուն դարձն­ ել հնա­րա­վոր այ­լընտ­րան­քային
ախտ­ ո­րո­շումն­ եր­ ի առ­կա­յութ­ յա­նը: Կլին­ ի­կա­կան պատ­կե­րի ավե­լի լավ բա­ցատ­րութ­ յուն չպետք է լի­նի և օբյեկ­տիվ ապա­ցուց­նե­
րը պի­տի ներկ­ ա­յաց­վեն ՑՍ­-ի ախտ­ որ­ ոշմ­ ան օգտ­ ին:
dձԳ­աան­դցոշլ­րի­ջն­աիոն­ ւոմւ-­մա, որւտ­մադ­հեապյք­տով­ւամ ծառօ­կջաախէն­ոեւր­ղեչղ­ենաբպ­նաիհ­կաանմջվ­ոողւ­նմո,ւղ­աեխ­ղ­տի աորնև­շ­ աէ հյիան­մօաջախխտ­ ­նաե­նր­իըշ:դիտ­ արկ­ ում­ ից դուրս են մնում այն ան­
ՑՍ՝ ցրվ­ ած սկլ­եր­ ոզ, ԿՆՀ՝ կենտ­րո­նա­կան նյար­դային հա­մա­կարգ, ՄՌՇ՝ մագ­նիս­ ա-ռե­զոն­ ան­սային շերտ­ ագ­րութ­ յուն, ՑՏՄ՝ ցր­
ված­ ութ­ յուն տա­րա­ծու­թյան մեջ, ՑԺՄ՝ ցրվ­ ա­ծութ­ յուն ժա­մա­նակ­ ի մեջ, ԱՊՑՍ՝ առաջն­ ային պրոգր­ ե­սիվ­ ող ցր­ված սկլ­եր­ ոզ, ԳՈՀ՝
գլխ­ ու­ղեղ­-ող­նուղ­ ե­ղային հե­ղուկ, IgG՝ իմուն­ ոգլ­ոբ­ ուլ­ին G:

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 39

հետ­ ա­զո­տութ­ յուն­նե­րի մի­ջո­ցով: ի տար­բե­րու­թյուն նախ­կին չափ­ ո­րո­շիչ­նե­րի, հնա­րա­վո­րու­
թյուն են տա­լիս ավե­լի արագ ախ­տո­րո­շե­լու ՑՍ-ն (ա­վե­
Ճշտ­ ում­ներ վիզ­ ուա­լի­զաց­ման չա­փո­րոշ­ իչ­ներ­ ի համ­ ար լի բարձր սպեց­ ի­ֆիկ­ ութ­ յամբ և կամ զգա­յու­նութ­ յամբ),
­ՄակԴ­ ո­նալ­դի չափ­ որ­ ոշ­իչն­ ե­րը հիմնվ­ ած են գլխ­ ու­ ինչպ­ ես նաև պարզ­ ա­բա­նում և հեշ­տացն­ ում են ախտ­ ո­
րոշ­ման պրո­ցե­սը` ան­հրա­ժեշտ ՄՌՇ սկա­նա­վո­րումն­ ե­րի
ղեղ­ ի և ողն­ ու­ղեղ­ ի ոչ կեղև­ ային դաշտ­ եր­ ում 1,5 տեսլ­ա քա­նա­կը հասց­նե­լով նվա­զա­գույ­նի: Զարգ­ աց­ ած երկրն­ ե­
մագն­ ի­սային ուժ­ ով ՄՌՇ սկա­նա­վոր­ման միջ­ ո­ցով օջախ­ րում հի­վանդ­նե­րը, ով­քեր ու­նեն ՑՍ­-ին ոչ բնո­րոշ, սակ­ այն
ներ հայտն­ ա­բե­րել­ու վրա: Այ­նուա­մե­նայն­ իվ, ՑՍ-­ի մեծ կաս­կա­ծե­լի ախ­տա­նիշ­ներ (օ­րի­նակ` հոգ­նա­ծու­թյուն,
քան­ ակ­ ութ­ յամբ օջախն­ եր կա­րող են գտնվ­ ել կեղ­ևում [6, թու­լու­թյուն կամ գլ­խապ­տույտ), ինչ­պես նաև ոչ բնո­րոշ
7], որոնք թերևս կար­ ե­լի է հայտն­ աբ­ եր­ ել միայն կրկն­ ա­ ՄՌՇ տվյալ­ներ, լրա­ցու­ցիչ հետ­ ազ­ ոտվ­ ե­լու նպատ­ ա­կով
կի ինվ­ եր­սիոն վեր­ ա­կանգն­ իչ պատ­կե­րա­վոր­ման մի­ջո­ցով ուղ­ղորդվ­ ում են ՑՍ-­ով զբաղ­վող երկր­ որ­դային և եր­
[9, 10, 11, 25, 48, 49]: Առն­վազն մեկ` ինտ­րա­կորտ­ իկ­ ալ րորդ­ ային կենտ­րոն­ներ: Սո­վո­րա­բար այդ­պի­սի հիվ­ անդ­
օջախ­ ի առ­կայ­ու­թյու­նը կա­րող է օգ­նել հայտ­նա­բե­րել­ու նե­րի մեծ մաս­ ի դեպ­քում ախ­տո­րո­շու­մը բա­ցառ­վում է
ԿՀՑՍ-ն զար­գաց­նել­ու համ­ ար բարձր ռիս­կի ԿԻՀ­-ով հի­ [12]: ՑՍ-ն ախտ­ որ­ ո­շել­ու համ­ ար նախ­ ա­տեսվ­ ած, Մակ­
վանդն­ ե­րին [22]: Համ­ աձ­ այն ար­ձա­նագ­րու­թյուն­ներ­ ի՝ 1,5 Դո­նալ­դի վեր­ ա­նայ­ված չա­փո­րո­շիչ­նե­րը պետք է կիր­ ա­
տեսլ­ա և բարձր մագ­նիս­ ային ուժ պա­րու­նակ­ ող ՄՌՇ ռել տիպ­ իկ ԿԻՀ­-ով կամ պրոգր­ ես­ ի­վող պար­ ապ­ ա­րեզ­ ով,
սկան­ ավ­ որ­ ում­ ը նույնպ­ ես կար­ ող է կիր­ առվ­ ել ախ­տո­ ու­ղե­ղի­կային, կոգ­նի­տիվ համ­ ախտ­ ա­նի­շով հի­վանդն­ ե­
րո­շու­մը ամր­ ակ­ այել­ու հա­մար, քան­ ի որ ապա­հով­ ում է րի դեպ­քում, ինչ­պես նաև ԱՊՑՍ­-ի կաս­կա­ծի դեպք­ ում:
պատկ­ եր­ ի ավե­լի բարձր որակ [65, 75, 76, 77] (ցանկ 4): Խումբն ըն­դու­նում է, որ այս` կա­տա­րե­լա­գործ­ված չափ­ ո­
րո­շիչ­նե­րի կիր­ ա­ռում­ ը [64] կար­ ող է հան­գեց­նել նախկ­ ին
7,0 տեսլ­ա մագն­ իս­ ային ուժ­ ով ՄՌՇ սկան­ ավ­ որ­ ու­մը հե­տա­զո­տու­թյուն­նե­րում գրանց­ված որոշ ար­դյունք­նե­րի
սպի­տակ և գորշ նյու­թեր­ ում հնար­ ավ­ ո­րութ­ յուն է տալ­իս փո­փոխմ­ ան: Բնակ­ ա­նաբ­ ար ներկ­ ա` վեր­ ա­նայվ­ ած չա­
տեսն­ ել­ու ՑՍ-­ի բնոր­ ոշ օջախն­ եր [27, 32,34,39]: Ի վերջ­ ո, փո­րո­շիչ­նե­րը (սկ­սած 2005թ.) մե­ծա­պես հիմնվ­ ած են նո­
որոշ դեպ­քեր­ ում ՄՌՇ սկա­նավ­ որ­ ու­մը հնա­րա­վոր­ ութ­ յուն րա­գույն գի­տակ­ ան տվյալն­ ե­րի վրա: Այ­նուամ­ ե­նայ­նիվ,
է տա­լիս հայտն­ ա­բեր­ ե­լու տե­ղային օջախ­ ից դուրս գտն­ անգ­ ամ նոր­ ացվ­ ած չափ­ որ­ ոշ­իչ­ներ­ ը, պրոս­պեկտ­ իվ և
վող վնաս­ ու­մը (օ­րի­նակ` նորմ­ ալ ուղ­ ե­ղի հյուսվ­ ածք­նե­ ռետ­րոս­պեկ­տիվ հե­տա­զո­տու­թյուն­նե­րում փոր­ձարկվ­ ե­լու
րում), որը առկ­ ա չէ այլ հի­վանդ­ ութ­ յունն­ եր­ ի դեպ­քում (սուր կա­րիք ու­նեն: Ի վեր­ջո պետք է հաշ­վի առ­նել, որ դրանք
դիս­ եմ­ ին­ աց­ված էնց­ եֆ­ ալ­ո­միելիտ` ADEM, օպ­տիկ նեյր­ ո­ կա­րող են կի­րառվ­ ել ոչ միայն ՑՍ-­ի մասն­ ագ­ իտ­ աց­ված
միելիտ) [21, 45, 58]: Այս սկան­ ավ­ որ­ման կիր­ ա­ռում­ ը ԿԻՀ­ կենտ­րոն­նե­րում, այլև ընդ­հա­նուր նյար­դա­բա­նակ­ ան կլի­
-ով հի­վանդ­ներ­ ի շր­ջա­նում ՑՍ-ն ախ­տոր­ ոշ­ել­ու հա­մար նի­կա­նե­րում: Դրանց հե­տա­գա մշա­կու­մը պետք է ուղղ­
դեռևս հե­տա­զոտ­ման և վա­վե­րա­կա­նաց­ման կար­ իք ուն­ ի: ված լի­նի ախտ­ ո­րո­շիչ առա­վե­լա­գույն զգա­յուն­ ութ­ յուն և
յուր­ ահ­ ատ­կութ­ յուն ու­նե­նալ­ուն:
Եզր­ ակ­ ա­ցու­թյուն
2010թ. Մակ­Դոն­ ալ­դի վեր­ ան­ այ­ված չա­փոր­ ոշ­իչն­ եր­ ը,

ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅՈՒՆ

1. Albertyn C., O’Dowd S., McHugh J., Murphy R. Compliance with McDonald Cri- Hill H.R., Fire E., Spector L., Yarden J., Dotan N., Rose J.W. Serum anti- GAGA4
teria and Red Flag Recognition in a General Neurology Practice in Ireland. Mult IgM Antibodies Differentiate Relapsing Remitting and Secondary Progressive
Scler 2010, 16:678–684. Multiple Sclerosis from Primary Progressive Multiple Sclerosis and Other Neu-
rological Diseases. J. Neuroimmunol 2009, 217:95–101.
2. Ascherio A., Munger K.L. Environmental Risk Factors for Multiple Sclerosis. Part 9. Calabrese M., De Stefano N., Atzori M., Bernardi V., Mattisi I., Barachino L.,
I: the Role of Infection. Ann Neurol 2007, 61:288–299. Morra A., Rinaldi L., Romualdi C., Perini P., Battistin L., Gallo P. Detection of Cor-
tical Inflammatory Lesions by Double Inversion Recovery Magnetic Resonance
3. Awad A., Hemmer B., Hartung H.P., Kieseier B., Bennett J.L., Stuve O. Analysis Imaging in Patients with Multiple Sclerosis. Arch Neurol 2007, 64:1416–1422.
of Cerebrospinal Fluid in the Diagnosis and Monitoring of Multiple Sclerosis. J. 10. Calabrese M., Rocca M.A., Atzori M., Mattisi I., Bernardi V., Favaretto A., Bara-
Neuroimmunol 2010, 219:1–7. chino L., Romualdi C., Rinaldi L., Perini P., Gallo P., Filippi M. Cortical Lesions in
Primary Progressive Multiple Sclerosis: a 2-year Longitudinal MR Study. Neurol-
4. Barkhof F., Filippi M., Miller D.H., Scheltens P., Campi A., Polman C.H., Comi ogy 2009, 72:1330–1336.
G., Adèr H.J., Losseff N., Valk J. Comparison of MR Imaging Criteria at First 11. Calabrese M., Rocca M.A., Atzori M., Mattisi I., Favaretto A., Perini P., Gallo P.,
Presentation to Predict Conversion to Clinically Definite MS. Brain 1997, Filippi M. A 3-year Magnetic Resonance Imaging Study of Cortical Lesions in
120:2059–2069. Relapsing-Onset MS. Ann Neurol 2010, 67:376–383.
12. Carmosino M.J., Brousseau K.M., Arciniegas D.B., Corboy J.R. Initial Evaluations
5. Barkhof F., Rocca M., Francis G., Van Waesberghe J.H., Uitdehaag B.M., for Multiple Sclerosis in a University Multiple Sclerosis Center: Outcomes and
Hommes O.R., Hartung H.P., Durelli L., Edan G., Fernández O., Seeldrayers Role of Magnetic Resonance Imaging in Referral. Arch Neurol 2005, 62:585–
P., Sørensen P.,Margrie S., Rovaris M., Comi G., Filippi M. Early Treatment of 590.
Multiple Sclerosis Study Group. Validation of Diagnostic Magnetic Resonance 13. Carroll W.M., Fujihara K. Neuromyelitis Optica. Curr Treat Options Neurol 2010,
Imaging Criteria for Multiple Sclerosis and Response to Interferon beta-1a. Ann 12:244–255.
Neurol 2003, 53:718–724. 14. Compston A., Coles A. Multiple Sclerosis. Lancet 2008, 372:1502–1517.
15. Compston A., Coles A. Multiple Sclerosis. Lancet 2002, 359:1221–1231.
6. Bø L., Vedeler C.A., Nyland H.I., Trapp B.D., Mørk S.J. Subpial Demyelination in 16. CHAMPS Study Group. MRI Predictors of Early Conversion to Clinically Definite
the Cerebral Cortex of Multiple Sclerosis Patients. J. Neuropathol Exp Neurol MS in the CHAMPS Placebo Group. Neurology 2002, 59:998–1005.
2003, 62:723–732.

7. Bø L., Vedeler C.A., Nyland H., Trapp B.D., Mørk S.J. Intracortical Multiple Scle-
rosis Lesions are not Associated with Increased Lymphocyte Infiltration. Mult
Scler 2003, 9:323–331.

8. Brettschneider J., Jaskowski T.D., Tumani H., Abdul S., Husebye D., Seraj H.,

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

40 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

17. Clanet M. Jean-Martin Charcot. Int MS J 2008, 15:59–61. Charcot J. Histologie 41. McDonald W.I., Compston A., Edan G., Goodkin D., Hartung H.P., Lublin F.D.,
de la sclerose en plaques. Gazette des hopitaux 1868, 41:554–555. McFarland H.F., Paty D.W., Polman C.H., Reingold S.C., Sandberg-Wollheim
M., Sibley W.,Thompson A., van den Noort S., Weinshenker B.Y., Wolinsky J.S.
18. Charil A., Yousry T.A., Rovaris M., Barkhof F., De Stefano N., Fazekas F., Miller Recommended Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: Guidelines from the
D.H., Montalban X., Simon J.H., Polman C., Filippi M. MRI and the Diagnosis of International Panel on the Diagnosis of Multiple Sclerosis. Ann Neurol 2001,
Multiple Sclerosis: Expanding the Concept of ‘‘No Better Explanation.’’ Lancet 50:121–127.
Neurol 2006, 10:841–852.
42. McHugh J.C., Galvin P.L., Murphy R.P. Retrospective Comparison of the Original
19. Dalton C.M., Brex P.A., Miszkiel K.A., Hickman S.J., MacManus D.G., Plant G.T., and Revised McDonald Criteria in a General Neurology Practice in Ireland. Mult
Thompson A.J., Miller D.H. Application of the New McDonald Criteria to Patients Scler 2008, 14:81–85.
with Clinically Isolated Syndromes Suggestive of Multiple Sclerosis. Ann Neurol
2002, 52:47–53. 26 43. Miller D., Barkhof F., Montalban X., Thompson A., Filippi M. Clinically Isolated
Syndromes Suggestive of Multiple Sclerosis, Part I: Natural History, Pathogen-
20. Fazekas F., Offenbacher H., Fuchs S., Schmidt R., Niederkorn K., Horner S., esis, Diagnosis, and Prognosis. Lancet Neurol 2005, 4:281–288. 9
Lechner H. Criteria for an Increased Specificity of MRI Interpretation in Elderly
Subjects with Suspected Multiple Sclerosis. Neurology 1988, 38:1822–1825. 44. Miller D.H., Leary S.M. Primary-Progressive Multiple Sclerosis. Lancet Neurol
2007, 6:903–912.
21. Filippi M. In-vivo Tissue Characterization of Multiple Sclerosis and Other White
Matter Diseases Using Magnetic Resonance Based Techniques. J. Neurol. 45. Miller D.H., Weinshenker B.G., Filippi M., Banwell B.L., Cohen J.A., Freedman
2001, 248:1019–1029. M.S., Galetta S.L., Hutchinson M., Johnson R.T., Kappos L., Kira J., Lublin F.D.,
McFarland H.F., Montalban X., Panitch H., Richert J.R., Reingold S.C., Polman
22. Filippi M., Rocca M.A., Calabrese M., Sormani M.P., Rinaldi F., Perini P., Comi C.H. Differential Diagnosis of Suspected Multiple Sclerosis: a Consensus Ap-
G., Gallo P. Intracortical Lesions: Relevance for New MRI Diagnostic Criteria for proach. Mult Scler 2008, 14:1157–1174.
Multiple Sclerosis. Neurology 2010, 75:1988–1994.
46. Montalban X., Sastre-Garriga J., Filippi M., Khaleeli Z., Téllez N., Vellinga M.M.,
23. Freedman M.S., Thompson E.J., Deisenhammer F., Giovannoni G., Grimsley G., Tur C., Brochet B., Barkhof F., Rovaris M., Miller D.H., Polman C.H., Rovira
Keir G., Ohman S., Racke M.K., Sharief M., Sindic C.J., Sellebjerg F., Tourtellotte A., Thompson A.J. Primary Progressive Multiple Sclerosis Diagnostic Criteria: a
W.W. Recommended Standard of Cerebrospinal Fluid Analysis in the Diagnosis Reappraisal. Mult Scler 2009, 15:1459–1465.
of Multiple Sclerosis: a Consensus Statement. Arch Neurol 2005, 62: 865–870.
47. Montalban X., Tintoré M., Swanton J., Barkhof F., Fazekas F., Filippi M., Frederik-
24. Frohman E.M., Balcer L.J., Calabresi P.A. Multiple Sclerosis: Can Retinal Imag- sen J., Kappos L., Palace J., Polman C., Rovaris M., de Stefano N., Thompson
ing Accurately Detect Optic Neuritis? Nat Rev Neurol 2010, 6:125–126. A.,Yousry T., Rovira A., Miller D.H. MRI Criteria for MS in Patients with Clinically
Isolated Syndromes. Neurology 2010, 74: 427–434.
25. Geurts J.J., Pouwels P.J., Uitdehaag B.M., Polman C.H., Barkhof F., Castelijns J.A.
Intracortical Lesions in Multiple Sclerosis: Improved Detection with 3D Double 48. Nelson F., Poonawalla A., Hou P., Wolinsky J.S., Narayana P.A. 3D MPRAGE Im-
Inversionrecovery MR Imaging. Radiology 2005, 236:254–260. proves Classification of Cortical Lesions in Multiple Sclerosis. Mult Scler 2008,
14:1214–1219.
26. Gronseth G.S., Ashman E.J. Practice Parameter: the Usefulness of Evoked
Potentials in Identifying Clinically Silent Lesions in Patients with Suspected 49. Nelson F., Poonawalla A.H., Hou P., Huang F., Wolinsky J.S., Narayana P.A. Im-
Multiple Sclerosis (an Evidence-Based Review): Report of the Quality Stand- proved Identification of Intracortical Lesions in Multiple Sclerosis with Phase-
ards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2000, Sensitive Inversion Recovery in Combination with Fast Double Inversion Recov-
54:1720–1725. ery MR Imaging. Am J. Neuroradiol. 2007, 28:1645–1649.

27. Hammond K.E., Metcalf M., Carvajal L., Okuda D.T., Srinivasan R., Vigneron 50. Paty D.W., Oger J.J., Kastrukoff L.F., Hashimoto S.A., Hooge J.P., Eisen A.A., Ei-
D., Nelson S.J., Pelletier D. Quantitative in Vivo Magnetic Resonance Imag- sen K.A., Purves S.J., Low M.D., Brandejs V., et al. MRI in the Diagnosis of MS:
ing of Multiple Sclerosis at 7 Tesla with Sensitivity to Iron. Ann Neurol 2008, a Prospective Study with Comparison of Clinical Evaluation, Evoked Potentials,
64:707–713. Oligoclonal Banding and CT. Neurology 1988, 38:180–185.

28. Hawker K., O’Connor P., Freedman M.S., Calabresi P.A., Antel J., Simon J., Haus- 51. Pittock Sj., Rodriguez M. Benign Multiple Sclerosis: a Tinct Clinical Entity with
er S., Waubant E., Vollmer T., Panitch H., Zhang J., Chin P., Smith C.H. Olympus Therapeutic Implications. Current Topics in Microbiology and Immunology
Trial Group. Rituximab in Patients with Primary Progressive Multiple Sclerosis: 2008, 318:1–17.
Results of a Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Multicenter Trial.
Ann Neurol 2009, 66:460–471. 52. Polman C.H., Reingold S.C., Edan G., Filippi M., Hartung H.P., Kappos L., Lublin
F.D., Metz L.M., McFarland H.F., O’Connor P.W., Sandberg-Wollheim M., Thomp-
29. Hawkes C.H., Giovannoni G. The McDonald Criteria for Multiple Sclerosis: Time son A.J., Weinshenker B.G., Wolinsky J.S. Diagnostic Criteria for Multiple Sclero-
for Clarification. Mult Scler 2010, 16:566–575. sis: 2005 Revisions to the McDonald Criteria. Ann Neurol 2005, 58:840–846.

30. Heun R., Kappos L., Bittkau S., Staedt D., Rohrbach E., Schuknecht B. Magnetic 53. Polman C.H., Wolinsky J.S., Reingold S.C. Multiple Sclerosis Diagnostic Criteria:
Resonance Imaging and Early Diagnosis of MS. Lancet 1988, 2:1202–1203. Three Years Later. Mult Scler 2005, 11:5–12. 50

31. Jeroen J.G., Tintorè M., Rovaris M., Rovira A., Vidal X., Bruzzi P., Filippi M., Mon- 54. Poser C.M., Brinar V.V. Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: a Historical
talban X. Intracortical Lesions in Multiple Sclerosis: Improved Detection with 3D Review. Clin Neurol Neurosurg 2004, 106:147–158.
Double Inversion-Recovery MR Imaging1. Radiology 2005, 236:254-260. 79
55. Poser C.M., Paty D.W., Scheinberg L., McDonald W.I., Davis F.A., Ebers G.C.,
32. Kangarlu A., Bourekas E.C., Ray-Chaudhury A., Rammohan K.W. Cerebral Cor- Johnson K.P., Sibley W.A., Silberberg D.H., Tourtellotte W.W. New Diagnostic
tical Lesions in Multiple Sclerosis Detected by MR Imaging at 8 Tesla. Am J. Criteria for Multiple Sclerosis: Guidelines for Research Protocols. Ann Neurol
Neuroradiol. 2007, 28:262–266. 1983, 1:227–231.

33. Keller A., Leidinger P., Lange J., Borries A., Schroers H., Scheffler M., Lenhof 56. Quintana F.J., Farez M.F., Viglietta V., Iglesias A.H., Merbl Y., Izquierdo G., Lucas
H.P., Ruprecht K., Meese E. Multiple Sclerosis: microRNA Expression Profiles M., Basso A.S., Khoury S.J., Lucchinetti C.F., Cohen I.R., Weiner H.L. Antigen
Accurately Differentiate Patients with Relapsingremitting Disease from Healthy Microarrays Identify Unique Serum Autoantibody Signatures in Clinical and
Controls. PLoS One 2009, 4:e7440. Pathologic Subtypes of Multiple Sclerosis. Proc Natl Acad Sci U S A 2008,
105:18889–18894.
34. Kollia K., Maderwald S., Putzki N., Schlamann M., Theysohn J.M., Kraff O., Ladd
M.E., Forsting M., Wanke I. First Clinical Study on Ultrahigh- Field MR Imaging in 57. Rashid W., Miller D.H. Recent advances in neuroimaging of multiple sclerosis.
Patients with Multiple Sclerosis: Comparison of 1.5T and 7T. Am J. Neuroradiol. Semin Neurol 2008, 28:46–55.
2009, 30:699–702.
58. Rocca M., Agosta F., Sormani M.P., Fernando K., Tintorè M., Korteweg T., Tor-
35. Lennon V.A., Kryzer T.J., Pittock S.J., Verkman A.S., Hinson S.R. IgG Marker of torella P., Miller D.H., Thompson A., Rovira A., Montalban X., Polman C., Barkhof
Optic-Spinal Multiple Sclerosis Binds to the Aquaporin-4 Water Channel. J Exp F., Filippi M. A three-year, multi-parametric MRI study in patients at presentation
Med 2005, 202:473–477. with CIS. J Neurol 2008, 255:683–691.

36. Lennon V.A., Wingerchuk D.M., Kryzer T.J., Pittock S.J., Lucchinetti C.F., Fujihara 59. Rosati G. The prevalence of multiple sclerosis in the world: an update. Neurol
K., Nakashima I., Weinshenker B.G. A Serum Autoantibody Marker of Neuromy- Sci 2001, 22:117–139.
elitis Optica: Distinction from multiple sclerosis. Lancet 2004, 364:2106–2012.
32 60. Rovira A., Swanton J., Tintoré M., Huerga E., Barkhof F., Filippi M., Frederiksen
J.L., Langkilde A., Miszkiel K., Polman C., Rovaris M., Sastre-Garriga J., Miller
37. Link H., Huang Y.M. Oligoclonal Bands in Multiple Sclerosis Cerebrospinal Fluid: D.,Montalban X. A single, early magnetic resonance imaging study in the diag-
an Update on Methodology and Clinical Usefulness. J. Neuroimmunol. 2006, nosis of multiple sclerosis. Arch Neurol 2009, 5:287–292.
180:17–28.
61. Rovaris M., Confavreux C., Furlan R., Kappos L., Comi G., Filippi M. Secondary
38. Lublin F.D., Reingold S.C. Defining the Clinical Course of Multiple Sclerosis: progressive multiple sclerosis: current knowledge and future challenges. Lancet
Results of an International Survey. National Multiple Sclerosis Society (USA) Neurol 2006, 5:343–354.
Advisory Committee on Clinical Trials of New Agents in Multiple Sclerosis. Neu-
rology 1996, 46: 907-911. 62. Schumacker G.A., Beebe G., Kibler R.F., Kurland L.T., Kurtzke J.F., McDowell F.,
Nagler B., Sibley W.A., Tourtellotte W.W., Willmon T.L. Problems of experimental
39. Mainero C., Benner T., Radding A., van der Kouwe A., Jensen R., Rosen B.R, trials of therapy in multiple sclerosis. Ann N Y Acad Sci 1965, 122:552–568.
Kinkel R.P. In Vivo Imaging of Cortical Pathology in Multiple Sclerosis Using
Ultra-High Field MRI. Neurology 2009, 73:941–948. 63. Shimizu J., Hatanaka Y., Hasegawa M., Iwata A., Sugimoto I., Date H., Goto J.,
Shimizu T., Takatsu M., Sakurai Y., Nakase H., Uesaka Y., Hashida H., Hashi-
40. Masiuan J., Alvarez-Cermeño J.C., García-Barragán N., Díaz-Sánchez M., Es- moto K., Komiya T., Tsuji S. IFNb-1b may severely exacerbate Japanese optic-
piño M., Sádaba M.C., González-Porqué P., Martínez San Millán J., Villar L.M. spinal MS in neuromyelitis optica spectrum. Neurology 2010, 75:1423–1427.
Clinically Isolated Syndromes: a New Oligoclonal Band Test Accurately Predicts
Conversion to MS. Neurology 2006, 66:576–578. 64. Sormani M.P., Tintorè M., Rovaris M., Rovira A., Vidal X., Bruzzi P., Filippi M.,

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 41

Montalban X. The Will Rogers phenomenon in multiple sclerosis. Ann Neurol 71. Tintore´ M., Rovira A., Río J., Nos C., Grivé E., Sastre-Garriga J., Pericot I.,
2008, 64: 428–433. Sánchez E., Comabella M., Montalban X. New diagnostic criteria for multiple
65. Stankiewicz J.M., Neema M., Alsop D.C., Healy B.C., Arora A., Buckle G.J., Chit- sclerosis. Application in first demyelinating episode. Neurology 2003, 60:27–
nis T., Guttmann C.R., Hackney D., Bakshi R. Spinal cord lesions and clini- 30.
cal status in multiple sclerosis: a 1.5 T and 3T MRI study. J Neurol Sci 2009,
279:99–105. 72. Tintore´ M., Rovira A., Río J., Tur C., Pelayo R., Nos C., Téllez N., Perkal H., Com-
66. Swanton J.K., Fernando K., Dalton C.M., Miszkiel K.A., Thompson A.J., Plant abella M., Sastre-Garriga J., Montalban X. Do oligoclonal bands add information
G.T., Miller D.H. Modification of MRI criteria for multiple sclerosis in patients with to MRI in first attacks of multiple sclerosis? Neurology 2008, 70:1079–1083.
clinically isolated syndromes. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006, 77:830–
833. 73. Trojano M., Paolicelli D. The differential diagnosis of multiple sclerosis: clas-
67. Swanton J.K., Rovira A., Tintore M., Altmann D.R., Barkhof F., Filippi M., Huerga sification and clinical features of relapsing and progressive neurological syn-
E., Miszkiel K.A., Plant G.T., Polman C., Rovaris M., Thompson A.J., Montal- dromes. Neurol Sci 2001, 22:S 98–102.
ban X., Miller D.H. MRI criteria for multiple sclerosis in patients presenting with
clinically isolated syndromes: a multicentre retrospective study. Lancet Neurol 74. Tur C., Tintoré M., Rovira A., Nos C., Río J., Téllez N., Galán I., Perkal H., Co-
2007, 6:677–686. mabella M., Sastre-Garriga J., Montalban X. Very early scans for demonstrating
68. Tas M.W., Barkhol F., van Walderveen M.A., Polman C.H., Hommes O.R., Valk dissemination in time in multiple sclerosis. Mult Scler 2008, 14:631–635.
J. The effect of gadolinium on the sensitivity and specificity of MR in the initial
diagnosis of multiple sclerosis. Am J Neuroradiol 1995, 16:259–264. 75. Wattjes M.P., Barkhof F. High field MRI in the diagnosis of multiple sclerosis:
69. Thompson A.J., Montalban X., Barkhof F., Brochet B., Filippi M., Miller D.H., Pol- high field-high yield? Neuroradiology 2009, 51:279–292.
man C.H., Stevenson V.L., McDonald W.I. Diagnostic criteria for primary pro-
gressive multiple sclerosis: a position paper. Ann Neurol 2000, 6:831–835. 76. Wattjes M.P., Harzheim M., Lutterbey G.G., Hojati F., Simon B., Schmidt S.,
70. Tintore´ M., Rovira A., Martínez M.J., Rio J., Díaz-Villoslada P., Brieva L., Bor- Schild H.H., Barkhof F. Does high field MRI allow an earlier diagnosis of multiple
rás C., Grivé E., Capellades J., Montalban X. Isolated demyelinating syndromes: sclerosis? J Neurol 2008, 255:1159–1163.
comparison of different MR imaging criteria to predict conversion to clinically
definite multiple sclerosis. Am J Neuroradiol 2000, 21:702–706. 77. Wattjes M.P., Lutterbey G.G., Gieseke J., Träber F., Klotz L., Schmidt S., Schild
H.H. Double inversion recovery brain imaging at 3T: diagnostic value in the
detection of multiple sclerosis. Am J Neuroradiol 2007, 28:54–59.

78. Weinshenker B.G. Natural history of multiple sclerosis. Ann Neurol 1994, 36:S
6–11.

79. Wingerchuk D.M., Lennon V.A., Lucchinetti C.F., Pittock S.J., Weinshenker B.G.
The Spectrum of Neuromyelitis Optica. Lancet Neurol 2007, 6:805–815.

РЕЗЮМЕ

СОВРЕМЕННЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

Аветисян А.Е.1, Авагян Г.А.1, Саакян А.Е.1, Аветисян Г.А.2, Манвелян О.М.1

1 ЕГМУ, Кафедра неврологии

2 ЕГМУ, Кафедра лучевой диагностики

Ключевые слова: рассеянный склероз, центральная нервная мозга и белом веществе мозжечка, шейном отделе спинного
система, демиелинизирующие заболевания, диагностические мозга. Дегенерация миелина при рассеянном склерозе свя-
критерии. зана с аутоимунными процессами. Правильная интерпрета-
ция симптомов и признаков является основной предпосылкой
Рассеянный склероз является воспалительным демиелини- для установления диагноза. Клиническое течение колеблется
зирующим заболеванием центральной нервной системы. Это- от доброкачественных до быстро прогрессирующих и инвали-
наиболее частая причина неврологической инвалидности у дизирующих симптомов. Учитывая сложности со своевремен-
лиц молодого возраста. Заболеваемость рассеянным склеро- ной диагностикой и назначением эффективной терапии, во
зом во всем мире, включая Армению, имеет тенденцию к по- всем мире приняты определенные критерии для установления
стоянному росту. Этиология рассеянного склероза является диагноза. Нашей целью является предоставление отечест-
сложной и не может быть приписана к одному генетическому венному читателю пересмотренных в 2010 году критериев
или экологическому фактору. Рассеянный склероз характе- МакДональда. Эти изменения упрощают критерии, сохраняют
ризуется образованием очагов демиелинизации в централь- свою диагностическую чувствительность и специфичность,
ной нервной системе, которые бывают разбросаны по време- адресуют их применимость для всех групп населения и могут
ни и месту появления. Поражения возникают в центральной способствовать ранней диагностике, более равномерному и
нервной системе, но особенно в зрительных нервах, пери- широкому применению.
вентрикулярном белом веществе и мозолистом теле, стволе

SUMMARY

CONTEMPORARY DIAGNOSTIC CRITERIA OF MULTIPLE SCLEROSIS

Avetisyan A.E.1, Avagyan G.A.1, Sahakyan A.E.1, Avetisyan G.A.2, Manvelyan H.M.1

1 YSMU, Department of Neurology

2 YSMU, Department of Diagnostic Radiology

Keywords: multiple sclerosis, central nervous system, demyeli- white matter, and cervical cord. Myelin degeneration in MS is

nating diseases, diagnostic criteria. due to autoimmune processes. The clinical course varies from a

Multiple Sclerosis is an inflammatory demyelinating disorder benign, largely symptom-free disease to one that is rapidly pro-

of the Central Nervous System. This is the most common cause gressive and disabling.

of neurological disability in young adults. The incidence of multi- Correct interpretation of symptoms and signs is a fundamen-

ple sclerosis in the world, including Armenia, has a tendency of tal prerequisite for diagnosis.

constant growth. The ethiology of multiple sclerosis is complex There are specific criteria for diagnosis adopted in the world,

and cannot be ascribed to a single genetic or environmental fac- because of difficulties with in-time diagnosis and initiation of ef-

tor. Multiple sclerosis is characterized by the formation of foci fective treatment. We are aiming to provide to domestic readers

of demyelination in the Central Nervous System, which are scat- the revised McDonald criteria (2010). These revisions simplify

tered in time and space. Lesions occur throughout the Central the criteria, preserve their diagnostic sensitivity and specificity,

Nervous System but particularly in the optic nerves, peri-ventric- address their applicability across populations, and may allow ear-

ular white matter and corpus callosum, brainstem and cerebellar lier diagnosis and more uniform and widespread use.

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

42 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

УДК: 616.74-009.7-031.81:616.8-009.62

ФИБРОМИАЛГИЯ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И МЕНЕДЖМЕНТ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Карапетян А.А.1, Нариманян М.З.1, Манвелян О.М.2
1 ЕГМУ, кафедра семейной медицины
2 ЕГМУ, кафедра неврологии

Ключевые слова: фибромиалгия, синдром хрониче- ских, биохимических и других нарушений, позволяет
ской распространенной боли. говорить о ФМ как о соматоформном нарушении. Сим-
птомы, имеющие место при соматоформных расстрой-
Основные положения ствах, не являются намеренными, то есть человек не
Синдром фибромиалгии (ФМ) - это хронический ощущает и не контролирует их возникновение. Клини-
ческие исследования подтвердили значительное повы-
болевой синдром, характеризующийся генерализо- шение количества глутамата и субстанции Р в ликворе
ванной болью, наличием тендерных зон (небольших больных с ФМ по сравнению с аналогичными измере-
участков болезненности, локализующихся в различных ниями у здоровых добровольцев [7].
областях тела), нарушением сна и выраженной утом-
ляемостью. Кроме того, существуют многочисленные доказа-
тельства снижения порога болевой чувствительности
В общей популяции больных с хронической рас- у пациентов с ФМ [8]. Механическая аллодиния у па-
пространенной болью ФМ занимает исключительное циентов с ФМ не ограничивается тендерными точка-
положение, поражающее от 2% до 5% общей попу- ми и имеет распространенный характер. Необходимо
ляции в США, и значительно чаще диагностируется у отметить, что нарушение болевой чувствительности
женщин (7:1) [1, 3, 17, 43]. у пациентов с ФМ было выявлено в исследованиях с
использованием различных методов нейросенсорного
Значительное увеличение количества больных с тестирования. На современном этапе изучения ФМ
различными персистирующими болевыми синдромами, предпринимается попытка интеграции перифериче-
определенные успехи в диагностике и менеджменте ских и центральных механизмов в единую теорию [7,
ФМ, а также выраженный интерес к проблеме боли 8].
со стороны медицинского сообщества делают послед-
нюю важной медицинской и социальной проблемой. Как и многие другие синдромы, ФМ имеет не одну
специфическую черту, а представляет собой комплекс
Раньше считалось, что ФМ – это воспалительное из различных жалоб и симптомов.
или психиатрическое заболевание, но современные
методы диагностики позволяют утверждать, что ни- В 1990 году Американский колледж ревматологии
каких свидетельств воспаления или артрита при ФМ (ACR) опубликовал диагностические критерии фибро-
не обнаружено, а депрессия и беспокойство скорее миалгии, включающие хроническую диффузную боль
необязательный результат, чем причины ФМ. Действи- (длительность более 3 мес.) и механическую аллоди-
тельные причины ФМ на данный момент окончатель- нию, по крайней мере, в 11 из 18 возможных тендер-
но неизвестны. Боль при фибромиалгии ощущается в ных точек [44].
мышцах и обусловлена механизмами центральной сен-
тизации [24]. Большинство болезненных точек локализованы
в местах прикрепления сухожилий и не сочетаются с
Хотя патогенез ФМ неизвестен, однако при этом патологическим изменением тканей в этих зонах. Лока-
заболевании в ЦНС были обнаружены изменения кон- лизация тендерных точек представлена на рисунке 1.
центрации нейропептидов, отвественных за передачу
боли с периферии в центральную нервную систему, и Кроме скелетно-мышечной боли и механической
нарушение регуляции гипоталамо-гипофизарно-над- аллодини, большинство пациентов с ФМ также предъ-
почечниковой оси [42]. являют жалобы на вегетативные расстройства, бессо-
ницу, утомляемость и дистресс [24, 17].
Однако при рассмотрении всех известных клини-
ческих симптомов вполне очевидно, что ФМ — комплек- Семейные случаи ФМ и частое сочетание ФМ с
сная проблема, более сложная, чем просто мышечная большой депрессией также позволяют предположить
боль. Сама представленность множества клинических в развитии заболевания нейроэндокринные и стресс-
симптомов, не имеющих в своей основе морфологиче- вызванные нарушения.

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 43

Рис. 1. Тендерные точки при ФМ: Затылочная, в месте при- после ряда публикаций H. Smythe и H. Moldofsky, где
крепления подзатылочной мышцы; Нижнешейная (передняя), было отмечено наличие редукции глубоких фаз сна,
в области поперечных отростков позвонков С5-С7; Трапеци- и показано особое значение так называемых “tender
видная (задняя), по середине верхнего края трапециевидной points” (болезненных точек) [31]. Критерии диагностики
мышцы; Надостная (задняя), над остью лопатки, рядом с ме- ФМ, впервые предложенные H. Smythe и опирающиеся
диальным краем; Передняя грудная, в области второго груди- в основе своей на локализацию характерных болевых
но-реберного сочленения; Латеральная надмыщелковая, на 2 точек, значительно расширили знания в данной области
см дистальнее от надмыщелка; Ягодичная, верхние наружные [29, 30]. Эти критерии включали следующие параметры:
квадраты ягодиц, Точка большого вертла, сзади от вертельно- широко распространенный болевой синдром в течение
го возвышения; Коленная, на медиальной жировой подушке, более 3 мес; локальные болезненные точки (от 12 до
проксимально по отношению к суставной линии. 14), нарушение сна с утренней утомляемостью и мы-
шечной скованностью; отсутствие изменений лабора-
История изучения мышечно-скелетной боли торных показателей, отсутствие антинуклеарных анти-
Диффузные мышечно-скелетные боли изучались тел, мышечных энзимов; нормальные рентгенограммы.
В 1981 г. после появления публикации о диагностиче-
со времен Гиппократа, о них упоминается в древнее- ских критериях заболевания, предложенных M. Yunus
гипетских папирусах, сохранившихся трактатах Ави- и A. Masi, термин фибромиалгия прочно закрепился в
ценны [8]. Сто лет назад, в 1904 г. W. Gowers в статье литературе. На этом этапе исследователи разделили
о поясничной боли, или люмбалгии, описал синдром ФМ на первичную и вторичную [46, 47].
диффузных мышечных болей, впервые применив тер-
мин “фиброзит”, подчеркивая тем самым роль воспали- Первичная ФМ являет собой изолированную фор-
тельных изменений в мышцах как возможной причины му заболевания, развивается в отсутствие сопутству-
болевых ощущений [14]. Учитывая связь заболевания ющих факторов в отличие от вторичной, накладыва-
с депрессией и стрессом, E. Boland в 1947 г. выдви- ющейся на другое состояние с выраженным болевым
нул концепцию психогенного ревматизма, которая до синдромом. На вторичную ФМ, как правило, указывает
сих пор имеет сторонников [9, 10]. В 50-60-е годы ряд определенный анамнез: наличие травм, ревматических
исследователей относили ФМ к психосоматическим либо неревматических факторов [29].
заболеваниям. Так, Аaron Beck, автор знаменитой
шкалы оценки депрессии, в своей знаменитой книге Исходя из этого авторами была предпринята по-
Depression: Causes and Treatment, относил хрониче- пытка выделения обязательных, основных и дополни-
ские болевые синдромы к проявлениям депрессии, и тельных критериев первичной ФМ [47]:
особенно отмечал факт, что благодаря особым когни- А. Обязательные критерии: генерализованная болез-
тивным упражениям пациенты с хроническим болевым
синдромом могут научиться превозмогать боль [5]. ненность, боли или скованность по крайней мере
в 3 анатомических зонах в течение 3 мес и более;
Интерес к синдрому диффузных мышечно-скелет- отсутствие других причин первичной ФМ (не изме-
ных болей возрос в середине 70-х годов прошлого века ненные лабораторные показатели и нормальные
рентгенограммы).
Б. Основные критерии: наличие по крайней мере 5 бо-
лезненных точек.
В. Дополнительные критерии: связь симптомов с фи-
зической активностью; их связь с погодными факто-
рами; усиление симптомов под влиянием волнений
и стрессов; общая усталость; генерализованная
слабость или утомляемость; хроническая головная
боль; синдром раздраженной толстой кишки; субъ-
ективные ощущения припухлости суставов и мышц;
субъективные ощущения онемения в них.
Особый интерес к ФМ проявился в последние 10-
15 лет в связи как с более частой диагностикой, так и с
открытием клинических, биохимических и нейрофизи-
ологических особенностей ФМ [3, 7, 8, 20, 21, 25, 35].

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

44 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

Современные широко принятые клинические крите- изменения в ЦНС [6, 32, 33, 39].
рии диагностики ФМ Центральная сенситизация проявляется в виде

•• Хроническая диффузная боль продолжитель- следующих признаков:
ностью более 3 месяцев (в верхней и нижней 1. Повышение возбудимости нейронов спинного
части тела и внизу спины) с наличием, по край- мозга после повреждения.
ней мере, 11 из 18 возможных тендерных то- 2. Увеличение рецептивных полей этих нейронов.
чек. 3. Снижение порога болевой чувствительности.
4. Увеличения выброса болевых нейротрансмит-
•• Бессоница, утомляемость и стресс. теров: субстанции Р и глутамата.
•• Патологический ответ гипоталамо-гипофизар- 5. Появление новых афферентных входов.
У пациентов с центральной сенситизацией, как и у
ной системы на стресс.
•• Сочетание с большой депрессией. пациентов с ФМ усилена болевая чувствительность [37,
•• Сочетание с другими хроническими болевыми 38, 42]. Эта гиперчувствительность распространяется
на неповрежденные зоны и боль становится распро-
и вегетативными синдромами, такими как син- страненной вследствие снижение порога активации
дром хронической усталости, головные боли механорецепторов, которые в нормальных условиях не
напряжения, мигрень, синдром раздраженного учавствуют в процессах передачи болевых сигналов [6].
кишечника, люмбалгии, и др. При повреждении тканей может возникнуть не только
боль, но и произойти расширение рециптивных полей
Патогенез ФМ нейронов задних рогов и развиться центральная сенси-
У пациентов с ФМ имеется патологическое усиле- тизация [45].

ние болевых ощущений, они высокочувствительны и к Когда у пациентов с хронической болью возникает
болевым и неболевым раздражителям (прикосновение, центральная сенситизация, то для поддержания этого
тепло, холод), и химическим стимулам [3]. Необходимо состояния необходимо лишь очень небольшое дополни-
отметить, что гиперчувствительность у этих пациен- тельное поступление ноцицептивных импульсов [40]. В
тов существует не только к боли, но и к свету, звукам этих условиях даже обычная повседневная активность
и запахам. Причина повышенной чувствительности у пациента может вносить вклад в сохранение клиниче-
пациентов с ФМ неизвестна, однако в нескольких ис- ских проявлений хронического болевого синдрома [42].
следованиях было обнаружено нарушение механизмов Кроме того, при ФМ замедлено обратное развитие бо-
регуляции боли в ЦНС [6, 32]. левых ощущений, поэтому не следует ожидать быстро-
го изменения уровня боли во время короткого курса
При проведении большинства из этих исследо- терапии. Многие анальгетики не оказывают влияние
ваний у пациентов с ФМ были обнаружены признаки на центральную сенситизацию, некоторые препараты
центральной сенситизации, указывающие на снижение (включая опиоиды) поддерживают или даже ухудшают
порога возбудимости ноцицептивных нейронов в задних проявления центральной сенситизации [28, 40, 42].
рогах спинного мозга и в головном мозге [20, 37].
Наследственная и семейная предрасположенность
Доказано, что для появления боли у пациентов с В последние годы, с ростом интереса к ФМ со
ФМ требуется поступление ноцицептивных импульсов
с периферии, и подтверждением центральной сенси- стороны многих исследователей, стало появляется все
тизации служит тот факт, что даже очень небольшой больше свидетельств роли наследственной предраспо-
постоянный приток ноцицептивных сигналов с перифе- ложенности в развитии ФМ, хотя эти данные носят в
рии достаточен для поддержания сенситизированного большей степени описательный характер, и не могут
состояния и хронической боли [6, 21]. считаться достоверными. Результаты нескольких ретро-
и проспективных исследований предполагают, что у
Роль центральной сенситизации родственников пациентов с ФМ это заболевание встре-
Периферическая сенситизация, возникающая по- чается с большей частотой, чем в большей популяции [2,
19]. У членов семей пациентов с ФМ также с большей
сле повреждения тканей, является важнейшим факто- частотой наблюдаются различные заболевания, ассо-
ром развития боли и может играть существенную роль циированные с ФМ, включая синдром раздраженного
в формировнии боли при ФМ. Эта форма сенситиза-
ции связана с изменением свойств первичных ноци-
цептивных афферентных волокон, в то время как для
центральной сенситизации требуются функциональные

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 45

кишечника, синдром хронической усталости, мигрень и тела. Например, порог болевой чувствительности при
расстройства настроения [47]. Многие из этих сопут- действии механических раздражителей в области шеи
ствующих заболеваний, включая головные боли напря- и верхней части грудной клетки ниже, чем в нижних
жения, мигрень и большое депрессивное расстройство, конечностях, кроме того, имеются значительные инду-
также характеризуются семейной предрасположенно- видуальные и половые различия [3, 37]. Тем не менее,
стью [1, 2]. Кроме того, количество чувствительных, или вопрос взаимосвязи травмы и ФМ требует дальнейшего
тендерных точек, при семейной предрасположенности изучения.
значительно превышает необходимые по критериям 11
из 18 [18, 19]. Патологический ответ на действие стрессовых
факторов
Провоцирующие факторы
Дебют ФМ часто связан с действием определенных Биологический ответ на действие стрессорных
факторов предсказуем и у животных, и у человека.
провоцирующих факторов [3]. Как и при многих других Показано, что события, которые воспринимаются как
заболеваниях, появление симптомов ФМ возможно у неизбежные и неустранимые или возникают неожидан-
генетически предрасположенных лиц при воздействии но, вызывают наиболее сильный негативный биологи-
некоторых провоцирующих факторов внешней среды ческий ответ [16]. Этот факт может объяснить, почему
[12]. Большинство пусковых факторов у пациентов с у жертв дорожно-транспортного происшествия часто-
ФМ могут рассматриватья как “стрессорные” фак- та развития ФМ значительно выше, чем у виновников
торы и включают травмы, инфекции, эмоциональный происшествия, также получивших травму. Кроме того,
дистресс, эндокринные расстройства и активацию им- воздействие стрессорных факторов в раннем возрасте
мунной системы, иногда приводящую к развитию ауто- может оказывать стойкое и выраженное влияние на
имунных заболеваний [19]. Результатом действия этих формирование биологического ответа на боль и стресс
стрессорных факторов может быть интенсивная боль, в более старшем возрасте [12, 16, 32, 37]. Этим может
снижение качества жизни, эмоциональный дистресс, объяснить более высокую частоту встречаемости травм
снижение уровня физической активности пациентов, и в детском возрасте среди пациентов, у которых в более
даже инвалидизация [12]. старшем возрасте развивается хронический болевой
синдром [12, 16, 18].
Наиболее достоверные доказательства, указываю-
щие на связь между травмой и симптомами ФМ, были Посттравматическое стрессовое расстройство и
получены при ретро- и проспективных исследованиях, ФМ
которые рассматривали взрослых пациентов с травмой
шеи [19]. По сравнению с переломами нижних конечно- При детальном рассмотрении анамнестических
стей и повреждением голеностопных суставов, у взро- данных больных с ФМ в США и в Израиле было обна-
слых пациентов при травме шеи риск ФМ в течение 1 ружено, что более 50% пациентов страдают от пост-
года после травмы был повышен в 10 раз [3, 19]. Кроме травматического стрессового растройсства (ПТСР). По
того, дополнительные доказательства существования сравнению с распространенностью ПТСР в общей по-
связи между травмой и ФМ включают посттравматиче- пуляции (6%), распространенность ПТСР у пациентов с
ские нарушения сна, локальный очаг повреждения как ФМ значительно выше и достигает показателей, сход-
источник хронической дистальной региональной боли ных с таковыми у ветеранов войн и у жертв природных
и современные доказательства значительной распро- катостроф или дорожно-транспортных происшествий
страненности нейропластических процессов при ФМ [16].
[12].
ПТСР часто развивается после однократного трав-
Особенности хронической боли после травмы шеи матического события и характеризуется поведенче-
требуют решения ряда важных вопросов о влиянии ло- скими, эмоциональными, функциональными и физио-
кализации повреждения на отдаленный исход травмы. логическими нарушениями. Травматическое событие,
Конечно же, не вызывает сомнения, что отдаленный ставшее причиной ПТСР, обычно воспринимается па-
исход при травме шеи и травме головы может быть раз- циентом как представляющее угрозу для его жизни и
личным. здоровья и может вызвать выраженные эмоциональные
реакции, включая ужас, беспомощность или сильный
Существуют достоверные данные, указывающие на страх. Психологические симптомы ПТСР включают по-
различия болевой чувствительности в различных частях

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

46 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

вторное переживание травматического события, реак- Необходимо особенно отметить, что боль может
цию избегания и повышение возбуждения [42]. иметь мигрирующий характер, меняться как по локали-
зации, так и интенсивности. Локализация боли пациен-
Было доказано, что переживание травмы сопро- том с ФМ представлена на рисунке 2.
вождается усилением соматических и физических
жалоб, включая боль [19]. Не удивительно, что частота Среди других симптомов характерны следующие:
ФМ повышена у пациентов с ПТСР (21%); комбинация 1. Бессоница и повышенная утомляемость.
ПТСР и ФМ часто сопровождается более высокими 2. Механическая аллодиния (тендерные точки).
показателями выраженности боли, эмоционального 3. Центральная сенситизация.
дистресса и функциональных нарушений [12]. Однако, 4. Повышение активности структур головного
как и в отношении некоторых других заболеваний, не
известно является ли ПТСР причиной или следствием мозга, связанных с анализом болевых сигна-
ФМ [3]. лов (выявляется при помощи функциональной
МРТ).
ФМ и аффективные расстройства 5. Патологический ответ на гипоталамо-гипофи-
Исследования подтверждают, что ФМ и большое зарной системы на стресс.
6. Нарушение функций вегетативной нервной си-
депрессивное расстройство являются коморбидным со- стемы (патологическая вариабельность часто-
стояниями. Результаты обследование семей пациентов ты сердечных сокращений, гипотензия, опосре-
с ФМ подтверждают гипотезу о существовании общих, дованная нейрогенными механизмами).
генетически опосредованных факторов риска для раз-
вития ФМ и большой депрессии [27].

Клинические проявления Рис. 2. Локализация болевых ощущений у пациента с ФМ,
Как было многократно сказано выше, фибромиал- сзади и спереди. При детальном рассмотрении заметно зна-
чительное отличие от общепринятых схем с тендерными точ-
гия - клинический синдром распространенной скелет- ками
но-мышечной боли. Специфичность диагностических
критериев для ФМ, разработанных АCR в 1990 году,
составляет 85%, но это не означает, что ФМ имеет ме-
сто только у пациентов, отвечающих этим критериям.

В клинической практике ФМ следует предполагать
у всех пациентов с распространенной болью и тендер-
ными точками и не имеющих структурных изменений
или воспалительного процесса в тканях. Однако, подоб-
но многим хроническим болевым синдромам, ФМ при-
обретает существенное клиническое значение вслед-
ствие выраженных функциональных или аффективных
нарушений [12]. Именно в критический момент люди,
страдающие ФМ, часто впервые обращаются к врачу.

Жалобы и обьективные симптомы ФМ Кроме хронической распространенной боли у
Наиболее важным симптомом, указывающим на пациентов с ФМ должны выявлятся признаки распро-
страненной болезненности при пальпации. Для оценки
фибромиалгию, является распространенная хрониче- механической аллодиниипроводится исследование так
ская скелетно-мышечная боль неизвестной этиологии, называемых тендерных точек, локализованных в ме-
которая приводит к функциональным нарушениям и ди- стах прикрепления сухожилий (смотри вышепредстав-
стрессу [3]. ленный рис. 1, с локализацией 18 тендерных точек),
при помощи алгометра или путем надавливания на них
Боль отмечается во всех четырех основных отде- большим пальцем руки. Тендерная точка определяется,
лах тела, а также внизу спины. Вместе с тем в одно если порог болевой чувствительности достигается при
и то же время боль не возникает во всех частях тела. воздействии на эти точки силой меньшей или равной 4
Боль считаеся хронической, если она сохранаяется, по
крайней мере, на протяжении 3 месяцев.

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 47

кг, или если при давлении большим пальцем на область фикации главных генераторов боли, таких как остеоар-
предполагаемой тендерной точки боль появляется в тот трит или артрит воспалительной природы [15].
момент или еще до того, как ноготь большого пальца
побелеет. Специальные даигностические тесты
Методы сенсорного количественного тестирова-
Диагностика ФМ
Результаты лабораторных исследований ния с использованием механических, термических и
электрических раздражителей, действующих на кожу и
Специфичние изменения при лабораторных иссле- мышцы, позволяют выявить у пациентов с ФМ признаки
дованиях у пациентов с ФМ отсуствуют. В трех различ- гипералгезии, аллодинии и центральной сенситизации
ных исследованиях сообщалось, что у пациентов с ФМ [26]. Более точную информацию у больных с ФМ об
повышен уровень субстанции Р (более чем в 3 раза), а изменениях, вызванных центральной сенситизацией,
также фактора роста нервов в спиномозговой жидко- можно получить при регистрации феномена «взвинчи-
сти. Напротив, концентрация серотонина и норадрена- вания» и ноцицептивного флексорного (R-III) рефлекса
лина в спиномозговой жидкости пациентов с ФМ была [22, 34].
снижена [6]. Других отклонений от нормы при лабора-
торном исследовании у пациентов с ФМ не определя- Специальные методы исследования
ется [28]. Кроме мануальной пальпации тендерных точек, с

Если выявляется повышение СОЭ или положитель- клинической точки зрения целесообразно попросить
ный С-реактивный белок, следует предпологать хрони- пациента заполнить специальную «карту боли». Ко-
ческий воспалительный процесс или опухоль. личество болевых зон, заштрихованных пациентом на
схеме тела, напрямую связано с выраженностью боли
Исследование функции щитовидной железы, вклю- и может иметь важное значение [18].
чая определение уровня ТТГ и свободного Т4 (тирок-
сина), помогает исключить заболевание щитовидной Измерение боли может производится при помощи
железы. различных шкал. Визуальная аналоговая шкала имеет
преимущества над цифровой шкалой, так как имеет бо-
Так как ФМ следует дифференцировать с воспа- лее детальную шкалу для измерения боли [23].
лительными и метаболическими миопатиями, целесо-
образно определение уровня креатининкиназы и аль- Кроме того, для выявления симптомов большой де-
долазы. Хронические инфекции, такие как туберкулез, прессии должны использоваться валидированные опро-
ВИЧ, гепатиты В и С, должны всега исключаться в груп- сники, такой как Опросник депрессии Бека (показатель
пах высокого риска. ≥21 указывает на клинические признаки депрессии) [4].

К лабораторным исследованиям, диагностическая Дифференциальная диагностика
ценность которых при ФМ окончательно не доказана, Многие системные заболевания могут проявлят-
относятся выявление аутоантител, антител к полиме-
рам, вирусу Эпштейн-Барр, возбудителю болезни Лай- ся в виде диффузной боли, напоминающей фиброми-
ма, дрожжевым грибкам и серотонину [3]. алгию, включая миофасциальный болевой синдром,
ревматическую полимиалгию, ревматоидный артрит,
Методы визуализации синдром Шегрена, воспалительные миопатии, систем-
Методы нейровизуализации головного мозга у па- ную красную волчанку, рассеянный склероз и синдром
гипермобильности суставов. Кроме рого, некоторые ин-
ациентов с фибромиалгией не выявляют структурных фекционные заболевания, включая гепатит С, болезнь
изменений, поэтому наиболее подходящим методом Лайма, инфекции, вызванные вирусом Коксаки тип В,
нейровизуализации является функциональная МРТ, ко- СПИД и парвовирусную инфекцию, могут спровоци-
торая позволяет обнаружить усиление активации зон ровать развитие хронической боли. Хотя большинство
мозга, ответственных за восприятие болевых ощущений пациентов с фибромиалгией отмечают незаметный
у пациентов с ФМ [13, 26, 35]. дебют боли и утомляемости, примерно в половине всех
случаев хроническая боль дебютирует после травмы.
У пациентов с предполaгаемым рассеяным склеро- Так как результаты крупного эпидемиологического
зом применение методов нейровизуализации необходи- исследования указывают на повышение частоты встре-
мо для подтверждения диагноза. Рентгенологическое чаемости онкологических заболеваний у пациентов с
исследование позвоночника и суставов, в области ко-
торых ощущается боль, может способствовать иденти-

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013

48 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

распространенной болью, эти заболевания должны ные точки, однако, часто локализуются в зонах болез-
быть включены в дифференциальный диагноз у многих ненных мышечных точек у пациентов с ФМ. Этот факт
пациентов с ФМ [1]. позволяет предположить, что некоторые болезненные
мышечные точки у пациентов с ФМ могут в действи-
Миофасциальный болевой синдром тельности представлять собой триггерные точки [36].
Миофасциальная боль, или регионарная скелет-
Выявление триггерных точек у большинства, если
но-мышечная боль, часто встречается в клинической не у всех, пациентов с ФМ доказывает наличие локаль-
практике. Миофасциальный болевой синдром опреде- ных мышечных аномалий при этом хроническом ске-
ляется как хронический болевой синдром с наличием летно-мышечном болевом синдроме. Хотя неизвестно,
триггерных точек в одной или нескольких мышцах или являются ли триггерные точки причиной или следст-
группах мышц. Миофасциальный болевой синдром ча- вием повреждения мышц, они отражают аномальное
сто является причиной боли в шее, в плече, внизу спины сокращение мышечных волокон. Такое патологическое
и у пациентов с головными болями напряжения. Как и сокращение мышц может приводить к накоплению
фибромиалгия, этот синдром встречаетя чаще у жен- лактата, гистамина, серотонина, тахикининов и про-
щин, чем у мужчин, и часто сопровождаетя ограниче- стагландинов, что может способствовать активации
нием движений, слабостью, дисфункцией вегетативной локальных ноцицепторов [36, 38, 41]. Длительное мы-
нервной системы, наличием триггерных точек и отра- шечное сокращение может также сопровождаться ло-
женных болей [40]. кальной гипоксемией, накоплением молочной кислоты
и истощением энергетических запасов.
Триггерные точки представляют собой области ло-
кальной механической гипералгезии, которые могут об- Воспалительные заболевания соединительной ткани
наруживаться при миофасциальном болевом синдроме У многих пациентов с хроническим артритом (свы-
и некоторых других хронических болевых синдромах,
включая фибромиалгию, остеоартрит и ревматоидный ше 25%) выявляется хроническая распространенная
артрит. Триггерные точки являются зонами повышен- боль, сходная с болью при ФМ. У этих пациентов также
ной возбудимости в мышцах, которые могут также вы- могут выявлятся хроническая утомляемость, нарушение
являтся в связках, сухожилиях, надкостнице, рубцовой памяти и концентрации внимания и нарушение настро-
ткани и коже. Триггерные точки локализуются в паль- ения. Однако у большинства из этих пациентов обнару-
пируемых болезненных мышечных уплотнениях («тугие живаются признаки, указывающие на воспаление: боль
тяжи»). Пальпация триггерных точек вызывает локаль- и отечность суставов, сыпь и мышечная слабость, из-
ную и отраженную боль, характерную для данной мыш- менение лабораторных показателей (увеличение СОЭ,
цы. При механическом раздражении триггерных точек положительный С-реактивный белок, анемия, наличие
сохранение напряжения участков болезненных мышеч- аутоантител - ревматоидный фактор, антинуклеарные
ных уплотнений, а не всей мышцы [36, 40]. Триггерные антитела, антитела к циклическому цитрулиновому пеп-
точки часто ассоциируются с локальными подергива- тиду, и др).
ниями мышц, которые могут обнаруживаться при пока-
лывании или пальпации в области болезненных точек. Таким образом, у пациентов с хроническим боле-
Латентные триггерные точки анологичны активным вым синдромом в сочетании с артритом или кожной
триггерным точкам. Они также болезненны при пальпа- сыпью может потребоватья подробное клиническое и
ции, однако они не связяны со спонтанной болью и не лабораторное обследование для исключения воспали-
провоцируют появление отраженных болей [1]. тельных заболеваний соединительной ткани [1, 2].

Связь между миофасциальной болью и ФМ Лечение
Примерно у 70% пацивентов с ФМ выявляются Лечение пациентов с хронической диффузной бо-

триггерные точки. Считается, что тендерная точка лью требует индивидуального подхода, который вклю-
отличается от триггерной точки в связи с отсуствием чает профессиональную оценку био-психо-социальных
отраженной боли, локальных подергиваний и болезнен- нарушений, кторые выявляются у большинства паци-
ных уплотнений («тугих тяжей») в мышцах, и для того. ентов с ФМ. Важную роль для эффективного лечения
чтобы отличить тендерную точку от триггерной, необхо- боли играет идентификация источника боли. Так, на-
димо тщательное физикальное исследование. Триггер- пример, у пациентов с артритом, особенно с остеоар-
трозом позвоночника, эффективны миорелаксанты,

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՕԳՈՍՏՈՍ 2013