No. 14, 2013

Թ. 14 ՄԱՐՏ 2013

Սուր պսա­կային հա­մախ­տա­նի­շը եվ դրա՝ կյանք­ ին
սպառ­նա­ցող բար­դու­թյուն­նե­րի ռիս­կը պար­բե­րա­կան
հի­վանդ­ ու­թյամբ տա­ռա­պող­նե­րի շր­ջա­նում ԷՋ 42

­ԴԵ­ՂԵ­ՐԻ ԾԱԽ­ՍԵ­ՐԻ ՓՈԽ­ՀԱ­ՏՈՒՑ­ՄԱՆ ՀԱ­ՄԱ­ԿԱՐԳ­ Ի
ՈՒ­ՍՈՒՄ­ՆԱՍ­ ԻՐՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ ՀԱՅԱՍՏ­ Ա­ՆԻ
ՀԱՆ­ՐԱ­ՊԵ­ՏՈՒԹՅՈՒ­ՆՈՒՄ ԷՋ 130

Ե­ՐԵ­ՎԱ­ՆԻ ՊԵ­ՏԱ­ԿԱՆ ԲԺՇ­ԿԱ­ԿԱՆ ՀԱՄ­ ԱԼ­ՍԱ­ՐԱ­ՆՈՒՄ 2006-2011ԹԹ.
ԻՐԱ­ԿԱ­ՆԱՑ­ՐԱԾ ԲԱՐ­ Ե­ՓՈ­ԽՈՒՄ­ՆԵ­ՐԻ ՆԿԱՏ­ՄԱՄԲ ԱՐՏ­ Ա­ՔԻՆ ԵՎ
ՆԵՐ­ՔԻՆ ՇԱ­ՀԱ­ԿԻՑ­ՆԵ­ՐԻ ՎԵ­ՐԱ­ԲԵՐ­ՄՈՒՆ­ՔԸ ԷՋ 140



ISSN 1829-1775

ԵՐԵՎԱՆԻ Մ. ՀԵՐԱՑՈՒ ԱՆՎԱՆ ՊԵՏԱԿԱՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՀԱՄԱԼՍԱՐԱՆ
YEREVAN STATE MEDICAL UNIVERSITY AFTER M. HERATSI

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ

ԳԻՏԱՏԵՂԵԿԱՏՎԱԿԱՆ ՀԱՆԴԵՍ

MEDICINE

SCIENCE AND EDUCATION

SCIENTIFIC AND INFORMATIONAL JOURNAL

ՄԱՐՏ ‑ թ. 14
MARCH - No. 14

ԵՐԵՎԱՆ - 2013
YEREVAN - 2013

2

ԽՄԲԱԳՐԱԿԱՆ ԿԱԶՄ ԲՈՎԱՆԴԱԿՈՒԹՅՈՒՆ

Գլխավոր խմբագիր, Նարիմանյան Մ.Զ. ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ
խորհրդի նախագահ`

Գլխավոր խմբագրի МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ ГОРТАННО-ТРАХЕАЛЬНЫХ СТЕНОЗОВ 3
տեղակալ, խորհրդի
նախագահի տեղակալ` Ավետիսյան Լ.Ռ. Ա­լեր­գիկ ռին­ ի­տը առաջ­նային խռմ­փոց­ ի եվ քնի օբստ­րուկ­տիվ ապն­ ոէ հա­մախ­տա­նի­շի 6
առա­ջաց­ման պատ­ճառ

Պատասխանատու Բայկով Ա.Վ. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПРЕДИКТОРЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА БОЛЬНЫХ С 12
քարտուղար` ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК, НАХОДЯЩИХСЯ НА ГЕМОДИАЛИЗНОЙ ТЕРАПИИ

Խորհրդի անդամներ` Աշոտյան Ա.Գ. ИНТЕРЛЕЙКИН-6 И СТРЕСС ПРИ ПЕРИОДИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ 21
Ավագյան Տ.Գ.
Ավետիսյան Ս.Ա. Возможности глубокой бедренной артерии в реваскуляризации нижних 24
Բաբլոյան Ա.Ս. конечностей
Բիշարյան Մ.Ս.
Հակոբյան Վ.Պ. Ավ­տոն­ ոմ նյար­դային հա­մա­կար­գի եվ սր­տի ռիթ­մի փո­փոխ­ ա­կա­նու­թյան նշա­նա­կու­ 30
Սիսակյան Հ.Ս. թյու­նը սր­տային հիվ­ անդ­ ու­թյունն­ երի ախ­տո­րոշ­ման եվ կանխ­ ո­րոշ­ման դեպք­ ում
Մկրտչյան Լ.Մ.
Նավասարդյան Գ.Ա. СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ РАЗВИТИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО 36
Շաքարյան Ա.Ա. РАССТРОЙСТВА
Սահակյան Լ.Ա.
Տատինցյան Վ.Գ. Սուր պսա­կային հա­մախ­տա­նի­շը եվ դրա՝ կյանք­ ին սպառ­նա­ցող բար­դու­թյունն­ ե­րի 42
ռիս­կը պար­բե­րա­կան հի­վանդ­ ու­թյամբ տա­ռա­պող­նե­րի շր­ջա­նում

Սրբագրիչներ` Հակոբյան Ա.Է. Զ­ ԱՐ­ԿԵ­ՐԱ­ԿԱՅԻՆ ԳԵՐՃՆՇ­ՄԱՆ ՏԱ­ՐԱԾ­ՎԱԾ­ ՈՒԹՅՈՒ­ՆԸ ԵՎ ԳԻ­ՐՈՒԹՅԱՆ 46
Հովսեփյան Գ.Կ. ԱՌԱՆՁ­ՆԱ­ՀԱՏ­ԿՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ ԳՅՈՒ­ՂԱ­ԿԱՆ ԲՆԱԿ­ՉՈՒԹՅԱՆ ՇՐ­ՋԱ­ՆՈՒՄ

ГИПЕРУРИКЕМИЯ КАК ФАКТОР РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 51

Համակարգչային Դեմ­քի ռե­կոնստ­րուկց­ իա անո­թա­վոր­ված ճա­ճան­չային մաշկ­ ա­փա­կեղ­ ային լա­թով 57
ձևավորող-օպերատոր` Աղաջանյան Ա.Ս. բա­զալ-բջ­ջային քաղց­կեղ­ ով հիվ­ անդ­ ի մոտ (դեպք­ ի նկա­րագ­րում)

SYMPTOMATIC HEMANGIOMA OF THE SPINE 62

EDITORIAL BOARD РАДИОИЗОТОПНЯ ДИАГНОСТИКА В ОНКОЛОГИИ (Обзор литературы) 66

Editor in Chief: Narimanyan M.Z. БЕТА-КЛЕТКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ОБЛАДАЮТ СПОСОБНОСТЬЮ 75
ВОССТАНАВЛИВАТЬСЯ

Deputy Editor: Avetisyan L.R. Նե­րո­րո­վայ­նային կոմ­պարտ­մենտ եվ հա­մա­կար­գային բոր­բո­քային ռեակց­ իայի 82
հա­մախ­տա­նիշն­ ե­րի կա­պը

Executive secretary: Baykov A.V. ВЛИЯНИЕ НООПЕПТА НА КРОВОСНАБЖЕНИЕ МОЗГА 86

Editorial advisory board: Ashotyan A.G. ИССЛЕДОВАНИЕ НЕКОТОРЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ЭРИТРОЦИТАРНЫХ МЕМБРАН 91
Avagyan T.G. КРЫС ПОСЛЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ВНЕШНЕГО ЭЛЕКТРОСТАТИЧЕСКОГО ПОЛЯ
Avetisyan S.A.
Babloyan A.S. СТИМУЛЯЦИЯ ФЕРРИГЕМОГЛОБИНОМ РИЛИЗИНГА ИЗОФОРМ NADPH-ОКСИДАЗЫ ИЗ 96
Bisharyan M.S. СЫВОРОТКИ КРОВИ И МЕМБРАН СУБКЛЕТОЧНЫХ ФОРМИРОВАНИЙ КАРДИОМИОЦИТОВ
Hakobyan V.P. КРЫС И ПОДАВЛЕНИЕ ЭТОГО ПРОЦЕССА α-ТОКОФЕРОЛОМ И L-АРГИНИНОМ ex vivo
Sisakyan H.S.
Mkrtchyan L.M. ВЛИЯНИЕ ЭПОМ НА ГИСТОЛОГИЧЕСКУЮ СТРУКТУРУ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ОРГАНОВ ПРИ 103
Navasardyan G.A. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Shakaryan A.A.
Sahakyan L.A. Ապ­րե­լա­կեր­պը որ­պես ու­սա­նող­ ու­թյան առողջ­ ու­թյան գրա­վա­կան 113
Tatintsyan V.G.
ՈՒ­ՍԱ­ՆՈՂ­ՆԵ­ՐԻ ՍՐՏ­ Ի ԳՈՐԾ­ ՈՒ­ՆԵՈՒԹՅԱՆ ՕՊ­ՏԻ­ՄԱԼ­ Ա­ՑՈՒ­ՄԸ ԵՐԱԺՇ­ՏՈՒԹՅԱՆ 119
ԱԶ­ԴԵ­ՑՈՒԹՅԱՄԲ

Technical Editors: Hakobyan A.E. Ա­ռող­ջու­թյան վրա ազ­դող գոր­ծոնն­ ե­րի սք­րի­նին­գային գնա­հա­տու­մը Եր­եվա­նի 126
Hovsepyan G.K. պե­տա­կան բժշկ­ ա­կան հա­մալ­սա­րա­նի ու­սա­նողն­ ե­րի օրին­ ա­կով

­ԴԵ­ՂԵ­ՐԻ ԾԱԽ­ՍԵ­ՐԻ ՓՈԽ­ՀԱՏ­ ՈՒՑ­ՄԱՆ ՀԱ­ՄԱ­ԿԱՐ­ԳԻ ՈՒ­ՍՈՒՄ­ՆԱՍ­ ԻՐՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ 130
ՀԱՅԱՍ­ՏԱ­ՆԻ ՀԱՆ­ՐԱ­ՊԵ­ՏՈՒԹՅՈՒ­ՆՈՒՄ
Layout/Design: Aghajanyan A.S.

Լրատվական գործունեություն իրականացնող` ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ КАЧЕСТВА УСЛУГ В АПТЕКАХ 135
«Երևանի Մ. Հերացու անվան պետական բժշկական 140
ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ
համալսարան» ՊՈԱԿ
Հասցե` Երևան, Կորյունի 2, 0025 Ե­ՐԵ­ՎԱ­ՆԻ ՊԵ­ՏԱ­ԿԱՆ ԲԺՇ­ԿԱ­ԿԱՆ ՀԱՄ­ ԱԼ­ՍԱ­ՐԱ­ՆՈՒՄ 2006-2011ԹԹ. ԻՐԱ­ԿԱ­ՆԱՑ­ՐԱԾ
ԲԱ­ՐԵ­ՓՈ­ԽՈՒՄ­ՆԵ­ՐԻ ՆԿԱՏՄ­ ԱՄԲ ԱՐ­ՏԱ­ՔԻՆ ԵՎ ՆԵՐ­ՔԻՆ ՇԱ­ՀԱ­ԿԻՑ­ՆԵ­ՐԻ ՎԵ­ՐԱ­ԲԵՐ­ՄՈՒՆ­ՔԸ
Հեռախոս` (+374 10) 58 25 32
Էլ. փոստ` [email protected]

Գրանցման վկայականի համար` 03Ա054456,
տրված` 07.06.2002թ.
Տպաքանակ` 200

Համարի թողարկման պատասխանատու`
Բայկով Ա.Վ.

Թողարկման տարեթիվ` 2013

Տպագրումը` «Լեգալ Պլյուս» հրատարակչություն
Հասցե` ք. Երևան, Հակոբ Հակոբյան 3

Հեռ.` (+374 10) 23 11 09, (+374 10) 27 69 92

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 3

УДК: 616.22-007.271-085-039.76+616.231-007.271

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ ГОРТАННО-
ТРАХЕАЛЬНЫХ СТЕНОЗОВ

Манукян С.П.
Медицинский центр «Армения», Отделение ЛОР болезней

Ключевые слова: Гортанно-трахеальные, стенозы, делялись по данным рентгенографии и компьютерной
рубцовый, алгоритм, медикаментозный, профилактика, томографии. При разработке вопросов медикаментоз-
реабилитация, лечение. ной профилактики рубцовых процессов мы основыва-
лись на данных экспериментальных исследований ряда
Гортанно-трахеальные стенозы и атрезии явля- авторов (Азнаурян А.В., 1995; Артищева М.Ю., 2005;
ются серьезной проблемой оториноларингологии. В Машковский М.Д., 1993 и др.).
этой связи за последние годы успешно развиваются
хирургические приемы, обеспечивающие создание На основании данных объективного обследования
адекватного дыхательного просвета [5, 8, 11, 12, 15]. были определены 2 группы больных: с благоприятным
При этом совершенствуется реконструктивная хирур- прогнозом течения раневого процесса и послеопера-
гия, которая использует различные ауто- и аллотран- ционного заживления (эту группу больных составили
сплантанты (хрящи носовой перегородки и ушной ра- 30 пациентов с изолированными гортанными или гор-
ковины, свободные периостальные лоскуты, реберные танно-трахеальными стенозами); с неблагоприятным
аутохрящи, костные трaнсплантанты подъязычной ко- прогнозом течения раневого процесса (эту группу
сти, мышечно-периостальные лоскуты). В основу со- больных составили 20 пациентов с распространенными
вершенствования хирургических методик заложены деструктивными процессами, с нарушением репаратив-
принципы сокращения этапности и кратности хирурги- ных свойств тканей).
ческих вмешательств, разработка алгоритма лечения и
медикаментозной профилактики рубцового процесса Для прогнозирования послеоперационного зажив-
[13, 14, 16, 17]. Поискам путей активного влияния на ления и результатов лечения была разработана схема
процессы восстановления, т.е. созданию оптимальных обследования и послеоперационного ведения больных
условий регенерации поврежденных органов и тканей, с травматическим повреждением гортани и трахеи раз-
уделяется большое внимание исследователей. Однако, личной этиологии. Большое значение имели следую-
алгоритма профилактики и медикаментозного лечения щие сведения:
гортанно-трахеальных стенозов до сих пор нет.
1. тяжесть и протяженность рубцового процесса
Вышесказанное послужило целью настоящего в гортани;
исследования: повысить эффективность консерва-
тивного (медикаментозного) лечения и профилактики 2. состояние тканей в зоне операции;
больных рубцовым стенозом гортани и трахеи различ- 3. тяжесть сопутствующих заболеваний.
ной этиологии посредством обоснования лечебно-диаг- Этиологической причиной стеноза в подавляющем
ностического алгоритма. большинстве случаев была струмэктомия и стерното-
мия. Изолированное повреждение подголосового от-
Материал исследования дела гортани было выявлено у 7 больных. Этиологиче-
Для осуществления поставленной цели были об- скими причинами были травма перстневидного хряща и
пролонгированная интубация у больных с изолирован-
следованы 50 больных гортанно-трахеальным стенозом ными повреждениями шейного отдела трахеи (3 боль-
различной этиологии, оперированных в различных ле- ных). Основными этиологическими причинами во всех
чебных учереждениях г. Еревана в течение последних случаях была пролонгированная эндотрахеальная инту-
10 лет. бация и трахеостомия. Несмотря на то, что патологиче-
ский процесс в гортани и шейном отделе трахеи носил
Результаты исследования ограниченный характер и расценивался как благопри-
Все больные обследовались по разработанной ятный, отягощающие факторы значительно влияли на
прогноз лечения и требовали необходимой фармако-
нами схеме, которая учитывала тяжесть основного логической коррекции в общепринятой схеме лечения.
заболевания и сопутствующую патологию. Протяжен- Следует отметить, что в этой группе больных отягощаю-
ность, степень и локализация рубцового стеноза опре- щими факторами были возраст (от 40 и старше 60 лет),

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

4 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

а также тяжелая сопутствующая патология: состояние осложнений гортани и трахеи позволил нам реабилити-
после аортокоронарного шунтирования, требующее по- ровать 47 пациентов из 50.
стоянного приема антикоагулянтов, сахарный диабет.
Все это обусловило послеоперационную тактику про- Наши исследования показали, что:
филактики осложнений. •• использование лонгидазы в комплексной схеме ле-

С целью определения потенциальной эффектив- чения больных с двусторонними параличами гор-
ности использованных лекарств при профилактике и тани сокращает сроки лечения и значительно уве-
реабилитации рубцовых стенозов исследуемых органов личивает эффективность хирургического лечения
у 30 пациентов, перенесших пластическую операцию, несмотря на сниженные репаративные способно-
а также с травматическими стенозами пункционной би- сти тканей;
опсии, были исследованы очаги рубцевания и стеноза •• применение нуклеината натрия и α–токоферола по-
до и после лечения. зволили повысить регенераторную и антиоксидан-
тную активность в послеоперационном периоде;
Гистологическое исследование очагов рубцового •• в силу особенностей патогенеза даже при ограни-
стеноза трахеи и гортани до и после лечения препара- ченных рубцовых процессах деструкция хрящевой
тами, стимулирующими пролиферацию клеток и сосу- ткани является неизбежным компонентом и тре-
дов (лонгидаза, нуклеинат натрия, α-токоферол), свиде- бует восстановления целостности поврежденных
тельствуют об улучшении состояния очагов рубцового структур за счет ауто- или аллотрансплантатов;
стеноза и уменьшении эритемы с улучшением эластич- •• предложенные впервые нами методы медикамен-
ности. Более того, гистологическое исследование оча- тозной коррекции стенозов гортани и трахеи явля-
гов стеноза после лечения подтверждает уменьшение ются альтернативой циркулярной резекции трахеи.
склеротического коллагена и увеличение количества
штучных клеток в клеточном матриксе рубца, что спо- Таким образом, разработанный нами лечебно-ме-
собствовало ускорению процесса ремоделирования дикаментозный алгоритм гортанно-трахеальных стено-
ткани трахеи и гортани [2, 3, 4]. зов повышает эффективность хирургического лечения
с учетом тяжести повреждения и репаративных осо-
Разpаботанный нами алгоритм профилактики и ле- бенностей тканей.
чения послеоперационных воспалительных и рубцовых

Գ Ր Ա Կ Ա ՆՈՒ Թ ՅՈՒՆ 1993; 103 1273 83.
10. Montgomery W.W. T-tube stent Arch. Otolaringol. 1965; 82 320 -1
1. Афанасьев Ю.И., Юрина Н.А., Гистология, 1982 11. Myer C.M. Current management of subglottic stenosis in infants and children.
2. Гарстукова Л.Г., Кузнецов С.Л., Деревянко В.Г. “Наглядная гистология”,
Ear Nose Throat J 1991; 70:6-11
Москва, “Медицина”, 2008 12. Nakayama D.K., Harrison M.R., de Lorimier A.A., Brasch R.C., Fishman N.H.
3. Струков А.И., Серов В.В., “Патологическая анатомия”, М., “Медицина”,
Reconstructive surgery for obstructing lesions of the intrathoracic trachea In
1979 infants and small children .J. Pediatr. Surg. 1982; 17:854-68
4. Струков А.И., Серов В.В. “Патологическая анатомия”; М., “Медицина”, 1982 13. Pata Y.S., Akbas Y., Unal M., Aydin O, Gorur K., Ozcan C., Polat G. Prevention
5. Hartnick C.J., Hartley B.E.J., Lacy P.D., Liu J., Bean J.A.. J. Willging P., Myer III CM., of laryngo-tracheal stenosis with carnitine after tracheotomy an experimental
study on rats // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 2003, Aug; 67(8):881-8
Cotton R.T. Topical mitomycin application after laryngo-tracheal reconstruction. 14. Tsang V, Murday A, Gillbe C, Goldstaw P.Slide tracheoplasty for congenital
A randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Arch Otolaryngol. Head Funnel-shaped tracheal stenosis//Ann Thorac Surg 1989;48:632-5.
Neck Surg. Vol. 127. Oct. 2001;1260-1264 15. Wahl S.M., Hunt D.A.,Wakefield L.M., Me Cartney-Francis N., Wahl L.M.,
6. Kotani H, Hino H, Shiraishi T, Ogura H. A case of severe motor and intellectual Roberts A.B., Sporn M.B. Transforming growth factor beta induces monocyte
disability with tracheal stenosis due to granulation caused by metal stents chemotaxis and growth factor production.// Proc.Natl.Acad.Sci.USA-1987, V.
treated successfully by silicone stents // No To Hattatsu, 2002, Nov; 34 (6):538- 84, P. 5788-5792
43 16. Wain J.C. Postintubation tracheal stenosis // Chest Surg. Clin. N Am. 2003, May;
7. Maccharini P., Chapelier A., Lenot B.m Cerrina J., Dartevelle P. Laryngo-tracheal 13(2):231-46
Resection and reconstruction subglottic stenosis. Lessons learned Eur J 17. Walner D.L., Stern Y., Gerber M.E., Rudolph C., Baldwin C.Y., Cotton R.T.
Cardiothorac. Surg. 1993; 7:330-5 Gastroesophageal reflux in patients with subglottic stenosis// Arch Otolaryngol.
8. McKay I.A., Leigh I.M. Epidermal cytokines and their roles in cutaneous wound Head Neck Surg. 1998; 124:551-5
healing // British J.Dermatol., 1991, V. 124, P. -513-518
9. Monnier P.O., Sayan M.,Chapuis G. Partial cricoid resection with primary tracheal
Anastomosis for subglottic stenosis in infants and children Laryngoscope,

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 5

Ա Մ Փ Ո Փ ՈՒ Մ

ԿՈ­ԿՈՐԴ-ՇՆ­ՉԱՓ­ Ո­ՂԱՅԻՆ ՍՊԻԱՑԱԾ ՆԵ­ՂԱ­ՑՈՒՄ­ՆԵ­ՐԻ ­ԴԵ­ՂԱ­ԲԱ­ՆԱ­ԿԱՆ ՇՏ­ԿՈՒ­ՄԸ ԵՎ
ԲՈՒ­ԺՈՒ­ՄԸ

Մա­նուկ­ յան Ս.Պ.

«Արմենիա» ԲԿ, ԼՕՌ հիվանդությունների բաժանմունք

Բանալի բառեր՝ կոկորդ-շնչափողային ստենոզներ, սպի, ••աճառային հյուս­ված­քի ան­խու­սա­փե­լի դեստ­րուկց­ իան
ալգորիթմ, դեղաբանական շտկում, վերականգնում, բուժում։ պայ­ման­ ա­վոր­ված է պաթ­ ո­գեն­ ե­զի (ախ­տած­նութ­ յան) յու­
րահ­ ատ­կութ­ յամբ՝ անգ­ ամ սպիաց­ման պրո­ցես­նե­րի սահ­մա­
Մ­ եր կող­մից մշակ­ված կանխ­ ար­գելմ­ ան և բուժմ­ ան ալգ­ ո­ նա­փա­կումն­ եր­ ի դեպ­քում, և ան­հրա­ժեշտ է վնասվ­ ած կա­
րիթմ­ ը հնար­ ավ­ որ­ ութ­ յուն տվեց վեր­ ակ­ անգն­ ել­ու հետվ­ իր­ ա­հա­ ռուց­ված­քի ամ­բող­ջա­կա­նութ­ յան վե­րակ­ անգ­նում աու­տո- և
տա­կան բորբ­ ո­քումն­ ե­րով և կոկ­ որդ-շնչ­ափ­ ող­ ային սպիացում­ ալոտ­րանսպ­լան­տատ­նե­րի (այ­լափ­ ոխ­պատ­վաս­տումն­ եր­ ի)
ներ­ ի բարդ­ ութ­ յունն­ ե­րով 50 հիվ­ անդն­ ե­րից 47-­ին­ : միջ­ ո­ցով,

Հ­ ե­տա­զոտ­ ու­թյունն­ ե­րը ցույց տվեց­ ին, որ՝ ••­մեր կող­մից առաջ­ ին ան­գամ առա­ջարկ­վող դեղ­ ա­բա­նա­կան
••լ­ոնգ­ իդ­ ազ­ ի կի­րառ­ ում­ ը կոկ­ որդ­ ի երկկ­ ողմ­ ան­ ի կաթվ­ ա­ծով շտկ­ման մեթ­ ոդն­ ե­րը շնչ­ափ­ ո­ղը պտու­տաձև (ցիրկ­ ուլ­յար)
հատ­ ել­ու այ­լընտ­րանք են:
հիվ­ անդ­նե­րի հա­մա­կար­գային բուժմ­ ան սխեմ­ այ­ում կրճ­ ա­ Այս­պիս­ ով, կոկ­ որդ-շնչ­ափ­ ող­ ային սպիացում­ներ­ ը բու­ժել­իս
տում է բուժ­ման ժամ­կետն­ եր­ ը և մեծ­ ա­պես մեծ­ աց­նում վի­
րա­բուժ­ ա­կան մի­ջամ­տութ­ յան արդ­ յուն­ ավ­ ետ­ ութ­ յուն­ ը՝ չնա­ առա­ջարկվ­ ող դեղ­ ա­բա­նա­կան շտկ­ման ալգ­ որ­ իթ­մը՝ վնաս­
յած հյուսվ­ ածք­նե­րի ռեպ­ ա­րատ­ իվ հնար­ ավ­ որ­ ութ­ յունն­ եր­ ի ված­քի բար­դութ­ յամբ և հյուսվ­ ած­քի ռե­պա­րա­տիվ յուր­ ա­հատ­
կրճ­ ատ­մա­նը, կութ­ յամբ պայ­մա­նավ­ որ­ված, մե­ծաց­նում է վի­րա­բուժ­ ա­կան
••­նուկլ­եինատ նատ­րիում­ ի և α-տո­կոֆ­ եր­ ոլ­ի կիր­ ա­ռում­ ը հնա­ միջ­ ամտ­ ու­թյան ար­դյուն­ ա­վե­տու­թյուն­ ը:
րավ­ ո­րութ­ յուն են տա­լիս հետվ­ իր­ ա­հատ­ ա­կան շրջ­ ան­ ում
մեծ­ աց­նե­լու ռե­գեն­ ե­րատ­ որ և հակ­ աօքս­ իդ­ անտ­ ային ակտ­ ի­
վութ­ յուն­ ը,

SUMMARY

MEDICAMENTOUS REHABILITATION AND TREATMENT OF LARYNGEO-TRACHEAL STENOSES

Manukyan S.P.
MC “Armenia”, Department of ENT Diseases

Keywords: Laryngo-tracheal, stenosis, scar, algorithm, medical, ••because of the pathogenesis peculiarities, even in the case of
prevention, rehabilitation and treatment. limited cicatricle processes the cartilaginous tissues destruc-
tion becomes an individual component and demands the re-
The algorithm of treatment of larynx and trachea cicatrical covery of affected structures integrity by means of auto- and
and inflammatory postoperative complications developed by us allo-transplants;
enabled to rehabilitate from 47 of 50 patients.
••the first method of larynx and stenoses medicamental correc-
Our investigations showed: tion proposed by us becomes an alternative for the trachea
••the use of longidase in the complex treatment scheme of the circulatory resection.
So, the developed curative-medicamentous algorithm of the
patients with the larynx bilateral paralysis reduces the terms
of treatment efficacy, although the reparative properties of tis- laryngo-tracheal stenoses enhances the surgical treatments ef-
sues are low; fectiveness, considering the severity of affection and the repara-
••the use of sodium nucleinate preparation and α-tocopherole tive peculiarities of tissues.
enabled to increase the regenerative and anti-oxidative activi-
ties in the postoperative period;

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

6 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

ՀՏԴ. 616.24–008.444:616.216

Ա­լեր­գիկ ռին­ ի­տը առաջն­ ային խռմ­փո­ցի եվ քնի
օբստ­րուկ­տիվ ապ­նոէ հա­մախ­տա­նի­շի առա­ջաց­ման պատ­ճառ

Խան­դան­ յան Գ­ .Լ.
ԵՊԲՀ, քիթ-կոկ­ որդ-­ա­կանջ­ ա­բան­ ութ­ յան ամ­բիոն, «Էր­ եբ­ ուն­ ի» բժշկ­ ակ­ ան կենտր­ ոն

­Բան­ ա­լի բա­ռեր՝ ալերգ­ իկ ռին­ իտ, խռմփ­ ոց, քնի է ՔՕԱՀ­-ի զար­գացմ­ ան հա­մար։
օբստրուկտ­ իվ ապ­նոէ, քթային դժվ­ ա­րաշն­չութ­ յուն։ Ա­լերգ­ իկ ռին­ ի­տը (Ա­Ռ), որի հետև­ ան­քով առա­ջա­

Ք­նի շնչ­ա­ռա­կան խանգ­ ար­ ումն­ եր­ ը և հատ­կա­պես՝ նում է քթային անց­ ուղ­ ու մաս­նակ­ ի կամ լրիվ փակ­վա­
քնի օբստ­րուկտ­ իվ ապն­ ոէ/հ­ իպ­ ոպ­նոէ հա­մախ­տա­նի­շը ծու­թյուն, կար­ ող է դառն­ ալ ՔՕԱՀ­-ի առա­ջաց­ման պատ­
(ՔՕԱՀ), համ­ արվ­ ում է լուրջ առող­ջապ­ ահ­ ակ­ ան և սո­ ճառ­նե­րից մեկ­ ը։
ցիալա­կան հիմն­ ախն­դիր, քան­ ի որ կար­ ող է պատ­ճառ
հանդիսանալ այն­պիս­ ի վտան­գավ­ որ վիճ­ ակ­նե­րի առա­ ԱՌ-ներ­ ը դասվ­ ում են ՎՇՈՒ-­ի բորբ­ ո­քային հիվ­ ան­
ջաց­ման, ինչ­պի­սիք են սր­տամկ­ ա­նի ին­ֆարկ­տը, գլ­խուղ­ ե­ դութ­ յունն­ եր­ ի շարք­ ին և իրենց տա­րած­վա­ծու­թյամբ
ղի կաթվ­ ած­ ը, հան­կար­ծամ­ ահ­ ու­թյուն­ ը, ճան­ ապ­ ար­հատ­ նույնպ­ ես առող­ջա­պա­հա­կան լուրջ խնդ­ իր են ներ­կա­
րանս­պորտ­ ային պա­տա­հարն­ եր­ ը և այլն [1, 2, 3, 4, 5]։ յաց­նում [13]։ Աշխ­ ար­հի տարբ­ եր երկրն­ ե­րում կատ­ ար­
ված հետ­ ա­զոտ­ ութ­ յունն­ ե­րը վկայ­ում են, որ ներկ­ այ­ումս
ՔՕԱՀ մի վիճ­ ակ է, որը բնոր­ ոշվ­ ում է քնի ընթ­ աց­ ԱՌ-­ով տա­ռա­պող բնակչ­ութ­ յան թիվ­ ը հաս­նում է գրե­թե
քում շն­չա­ռակ­ ան ու­ժեր­ ի պահպ­ ան­ման ֆոն­ ի վրա առա­ 30-50%-­ի և հիվ­ անդն­ եր­ ի քան­ ակ­ ը գնալ­ով մեծ­ ա­նում
ջաց­ ող վե­րին շնչ­առ­ ա­կան ուղ­ ին­ ե­րի (Վ­ՇՈՒ) լրիվ (ապ­ է, որը պայ­մա­նա­վորվ­ ած է շր­ջակ­ ա միջ­ ա­վայ­րի զգա­լի
նոէ) կամ մասն­ ա­կի (հիպ­ ոպն­ ոէ) օբստր­ ուկց­ իայով։ Այն աղ­տոտ­ված­ ու­թյամբ, մեծ քա­նա­կութ­ յամբ ալերգ­ ենն­ ե­րի
տևում է 10 վայրկ­ յան­ ից ոչ պա­կաս (սով­ որ­ ա­բար 10-30 առ­կայ­ութ­ յամբ [14]։­
վրկ) և 1 ժամ­վա ընթ­ ացք­ ում կրկնվ­ ում է ավել­ի քան 5
ան­գամ [6, 7]։ ԱՌ-­ի կլին­ իկ­ ա­կան նշան­ երն են փռշտ­ ոց­ ը, քթից
առատ ջրա­լորձ­ ային արտ­ ադ­րութ­ յուն­ ը, քթային դժ­վա­
Վ­ՇՈՒ անա­տոմ­ իական նեղ­ ա­ցումն­ եր­ ի պատ­ճա­ րաշնչ­ութ­ յուն­ ը կամ լրիվ բաց­ ա­կա­յութ­ յուն­ ը, քթում և
ռով մեծ­ ա­նում է ներշնչմ­ ան դիմ­ ադր­ ող­ ա­կա­նութ­ յուն­ ը, քիթ­ ըմպ­ ա­նում քոր­ ի ու ծակծկ­ ոց­ ի զգա­ցում­ ը, եր­բեմն`
որի ար­դյունք­ ում արագ­ ան­ ում է ներշնչվ­ ող օդի հոսք­ ը, տան­ջող բնույթ­ ի հազ­ ը, հիպ­ օսմ­ իան կամ անօս­միան,
իսկ վեր­ջի­նիս հետև­ անք­ ով էլ մեծ­ ա­նում է ՎՇՈՒ օբստ­ ինչպ­ ես նաև ձայն­ ի տեմբր­ ի փոփ­ ոխվ­ ա­ծու­թյուն­ ը։
րուկց­ իայի առա­ջաց­ման հավ­ ա­նակ­ ան­ ութ­ յուն­ ը։ Քա­նի
որ, քթային անց­ ու­ղին շնչ­առ­ ա­կան ուղ­ ու սկզբն­ ահ­ ատ­ Ըստ կլին­ ի­կակ­ ան ընթ­ աց­քի, ԱՌ-ներ­ ը բաժ­ ան­վում
վածն է, ուս­տի, վերջ­ ին­ իս փակ­վա­ծութ­ յուն­ ը նպաստ­ ում են տարբ­ եր խմբ­ եր­ ի՝ ընդմ­ իջվ­ ող կամ սե­զո­նային և մշ­
է ներշնչ­ման դիմ­ ադ­րող­ ա­կա­նութ­ յան բարձր­ աց­ման­ ը և տա­կան կամ տա­րեկ­ ան։
կար­ ող է պատ­ճառ հանդ­ իս­ ան­ ալ ՔՕԱՀ առաջ­ աց­ման
համ­ ար [8, 9]։ ԱՌ-­ի ախ­տա­նիշն­ եր­ ի ծան­րութ­ յան և տևող­ ու­թյան
հետ կապ­ված խան­գար­վում է հիվ­ անդ­նե­րի քուն­ ը, ըն­
ՔՕԱՀ­-ի հիմն­ ակ­ ան ախտ­ ա­նիշն­ երն են` խռմփ­ ո­ցը, կում է նրանց աշ­խա­տուն­ ա­կութ­ յունն ու առօր­ յա ակ­տի­
որը հան­դիպ­ ում է հի­վանդն­ ե­րի 90%-­ի մոտ, ան­հան­ վութ­ յուն­ ը, փոխ­վում կայնք­ ի որակ­ ը [15, 16, 17]։
գիստ, չթար­մաց­նող քուն­ ը, ցեր­ ակ­ ային քնկ­ ոտ­ ու­թյուն­ ը,
ընդհ­ ան­ ուր հոգ­նած­ ութ­ յունն, անուշ­ ադր­ ութ­ ան առա­ջա­ Այսպ­ ի­սով, քնի խան­գա­րում­ ը, որն առա­ջա­նում է
ցում­ ը և այլն [10, 11, 12]։ ԱՌ հետև­ անք­ ով պատ­ճառ է դառ­նում ֆիզ­ իկ­ ա­կան, սո­
ցիալա­կան, հոգ­ եբ­ ա­նա­կան և հուզ­ ա­կան խան­գա­րում­
Խռմ­փոցն առա­ջա­նում է շնչ­ա­ռա­կան ուղ­ ու նե­ղա­ նե­րի համ­ ար։
ցած հատ­ված­նե­րով օդի հոսք­ ի ան­ցման ժամ­ ա­նակ`
փա­փուկ հյուսվ­ ածք­ներ­ ի տատ­ ա­նումն­ եր­ ի հետ­ևանք­ ով։­ ԱՌ բուժ­ման ար­դուն­ ա­վետ­ ութ­ յան և ՔՇԽ բա­րե­
լավմ­ ան փոխկ­ ա­պակց­վախ­ ու­թյան վեր­ ա­բե­րյալ եղած
Առ­ աջն­ ային խռմ­փոց­ ը (ԱԽ­ ), ի տար­բեր­ ութ­ յուն միջ­ ազ­գային գիտ­ ա­կան հետ­ ա­զոտ­ ու­թյունն­ եր­ ում առ­կա
ՔՕԱՀ, չի ուղ­ եկցվ­ ում շնչ­ա­ռա­կան ընդհ­ ատ­ ումն­ եր­ ով, են հակ­ ա­սակ­ ան տվալ­ներ [18, 19, 20]։
չի առա­ջաց­նում քնի խանգ­ ար­ ում, չի նպաստ­ ում ցեր­ ե­
կային քնկ­ ոտ­ ու­թյան առա­ջաց­ման­ ը և հանդ­ իս­ ան­ ում է Ուստ­ ի մեր հետ­ ա­զոտ­ ու­թյան նպա­տակն է գնա­հա­
ուղ­ ա­կի սո­ցիալա­կան խնդ­ իր։ Սակ­ այն հարկ ենք համ­ ա­ տել ԱՌ­-ով տա­ռապ­ ող հիվ­ անդն­ ե­րի մոտ առ­կա քթային
րում նշել, որ խռմ­փոց­ ը նաև ռիսկ­ ի պոտ­ ենց­ իալ գոր­ծոն դժ­վա­րաշնչ­ութ­ յան ազ­դեց­ ութ­ յուն­ ը քնի որակ­ ի վրա, ինչ­
պես նաև պար­զել, թե ԱՌ բուժում­ ից հետ­ ո, որ­քան­ ով է
քթաին շնչ­առ­ ու­թյան վեր­ ակ­ անգ­նում­ ը նպաս­տում ԱԽ­-ի
և թեթև ու միջ­ ին աստ­ ի­ճա­նի ՔՕԱՀ-­ի լավ­ աց­ման­ ը։

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 7

­Նյութ­ ը և մեթ­ ոդ­ներ­ ը բարձր­ ութ­ յուն­ ը համ­ ա­պա­տաս­խա­նում է խոս­ ակ­ցա­կան
Հ­ ե­տազ­ ո­տու­թյու­նը կատ­ ար­վել է «Էր­ եբ­ ուն­ ի» բժշ­ ձայն­ ի բարձ­րութ­ յա­նը (մի­ջին աստ­ ի­ճան), 3` խռմփ­ ոց­ ի
ձայն­ ի բարձր­ ու­թյու­նը բարձր է խո­սակց­ ակ­ ան ձայն­ ի
կակ­ ան կենտր­ ո­նի քիթ-կո­կորդ-ական­ջա­բա­նու­թյան բա­ բարձ­րութ­ յա­նից (ծանր աս­տի­ճան) և 4` շատ բարձր ձայ­նի
ժան­մուն­քում և «Կանխ­ ար­գե­լիչ սր­տաբ­ ան­ ութ­ յան կենտ­ խռմփ­ ոց (շատ ծանր աս­տիճ­ ան)։ Թեթև աս­տի­ճան­ ի խռմ­
րոն»-ի քնի լաբ­ որ­ ատ­ որ­ իայում՝ 2009 - 2011թթ.։ փոց ու­նե­ցել է 5, մի­ջին աստ­ իճ­ ա­նի` 14, ծանր աստ­ իճ­ ա­նի`
25, իսկ շատ ծանր աստ­ ի­ճա­նի՝ 13 հիվ­ անդ։
Հ­ ե­տա­զոտմ­ ան մեջ ընդգ­ րկվ­ ել են 24-68 տա­րեկ­ ան
(40,84±8,77) 57 հի­վանդ, 40 (70,2%) տղամ­ արդ և 17 Քթ­ ային անց­ ան­ ել­իութ­ յունն օբյեկ­տիվ­ ո­րեն գնահ­ ատ­
(29,8%) կին։ Բո­լոր հիվ­ անդն­ երն անամն­ ե­զում ուն­ եց­ ել են վել է` կա­տար­ ել­ով առաջն­ ային ռին­ ոս­կոպ­ իա և ներքթ­ ային
տար­ եկ­ ան կամ սեզ­ ո­նային ալերգ­ իկ ռին­ իտ։ Հի­վանդն­ ե­րի ներ­դիտ­ ակ­ ային հետ­ ա­զո­տութ­ յուն (փափ­ ուկ կամ կարծր
գան­գատ­ներ­ ը եղել են քթային դժ­վար­ աշնչ­ութ­ յուն­ ը, փռշ­ ներդ­ իտ­ ակն­ ե­րով)։ Քթային փակվ­ ա­ծու­թյուն­ ը գնա­հատ­
տոց­ ը, քթա­հոս­ ութ­ յուն­ ը, քոր­ ը` քթի խոռ­ ոչ­ում կամ ակ­նա­ վել է, ելն­ ել­ով ստոր­ ին խեց­ ի­նե­րի առաջն­ ային և հե­տին
կապ­ իճ­նե­րում, խռմփ­ ոց­ ը, ընդ­հան­ ուր հոգ­նած­ ութ­ յու­նը և հատվ­ ած­ներ­ ի այտ­ ուցվ­ ա­ծութ­ յան հետ­ևան­քով քթային
քնի խան­գար­ ում­ ը։ Հե­տազ­ ոտ­ ու­թյունն­ երն իրակ­ ա­նաց­ ան­ցուղ­ ու օբստր­ ուկ­ցիայի աստ­ իճ­ ա­նից՝ հա­մա­պա­տաս­
վել են ԱՌ-­ի սրացմ­ ան շրջ­ ան­ ում և բու­ժում­ ից 2-3 ամիս խան տես­ ո­ղակ­ ան գնահ­ ատ­ման 5 բալ­ա­նոց սանդ­ղակ­ ի։
ան­ց։ Հի­վանդ­ ու­թյունն ախտ­ ո­րոշ­վել է, ել­նե­լով հի­վանդ­ ի 0° (օբ­ ստր­ ուկ­ցիա չկա), I° (0-25% օբստ­րուկ­ցիա), II° (25-
անամ­նեզ­ ից, ինչ­պես նաև կլին­ ի­կալ­աբ­ ո­րատ­ որ հե­տա­զո­ 50% օբստ­րուկ­ցիա), III° (50-75% օբստ­րուկց­ իա), IV° (75-
տու­թյան ար­դյունքն­ եր­ ից։ Հի­վանդն­ ե­րը բա­ժան­վել են 3 100% օբստր­ ուկ­ցիա), V° (100% օբստր­ ուկ­ցիա)։
խմբ­ ի։ Առաջ­ ին խմ­բի մեջ ընդգ­ րկ­վել է 17 հի­վանդ, որոնք
գանգ­ ատվ­ ել են միայն ԱԽ-­ի­ց, երկ­րորդ խմբ­ ի մեջ` 23 հի­ I°–ի քթային օբստ­րուկց­ իայով հիվ­ անդն­ եր նախք­ ան
վանդ, որոնք ու­նեց­ ել են թեթև աստ­ իճ­ ա­նի ՔՕԱՀ (Ա­ՀԻ-ն բու­ժում­ ը սկս­ ե­լը չեն գրանց­վել։ 57 հիվ­ անդն­ եր­ ից 20-­ի
տա­տան­վել է 5-15 էպի­զոդ/ժ) և 3 խմ­բի մեջ՝ 17 հի­վանդ` մոտ գրանց­վել է II°­–ի, 23­-ի մոտ՝ III°–­ ի, 12-­ի մոտ՝ IV° -ի,
մի­ջին աստ­ իճ­ ան­ ի ՔՕԱՀ-­ով (Ա­ՀԻ-ն տա­տան­վել է 16-30 իսկ 2-ի մոտ` V°–­ ի օբստ­րուկց­ իա։
էպի­զոդ/ժ)։ Հետ­ ազ­ ո­տութ­ յան մեջ չեն ընդ­գրկ­վել այն հի­
վանդ­ներ­ ը, որոնք ու­նեց­ ել են ծանր աս­տի­ճա­նի ՔՕԱՀ (Ա­ Բ­ ո­լոր հի­վանդ­նե­րը ստաց­ ել են հա­կաալ­եր­գիկ բու­
ՀԻ 30 > էպի­զոդ/ժ), ինչպ­ ես նաև այն հի­վանդն­ ե­րը, որոնք ժում, տեղ­ ային` քթային կոր­տիկ­ ոստ­ ե­րոիդ, անոթ­ ա­սեղ­
ու­նե­ցել են քթի միջ­նա­պա­տի ար­տահ­ այտ­ված ծռ­ված­ ու­ միչ կա­թիլ­ներ, հա­կահ­ իստ­ ամ­ ին­ ային հաբ­ եր, նատր­ իու­մի
թյուն, որի պատ­ճա­ռով առա­ջաց­ ել է քթային դժվ­ ա­րաշն­ կրոմոգ­լի­կատ և ֆիզ­ իոթեր­ ապևտ­ իկ բու­ժում՝ լա­զեր­ ային
չու­թյուն՝ անոթ­ ա­սեղմ­ իչ կա­թիլն­ եր­ ով փոր­ձից հե­տո կամ կամ քթի խոռ­ ո­չի էլեկտր­ ոֆ­ ո­րեզ նատր­ իում­ ի թիոսուլֆ­ ա­
արտ­ ա­հայտվ­ ած պոլ­իպ­ ոզ ռի­նո­սի­նուս­ իտ, որն ամբ­ ող­ջու­ տի 10%­-ոց լուծ­ ույ­թով, 10 օր։ Քթային օբստր­ ուկ­ցիա ուն­ ե­
թյամբ օբստր­ ուկց­ իայի է ենթ­ ար­կել քթային ան­ցու­ղի­նե­ ցող այն հիվ­ անդ­ներ­ ը, որոնց մոտ կոն­սերվ­ ա­տիվ բուժմ­ ան
րը։ եր­կամս­ յա կուրս­ ից հետ­ ո քթային շն­չառ­ ութ­ յան լիար­ժեք
լավ­ աց­ ում չի գրանցվ­ ել, կատ­ արվ­ ել է ստոր­ ին խե­ցի­ներ­ ի
Բ­ ոլ­որ հիվ­ անդ­նե­րի մոտ գնահ­ ատվ­ ել է. քաշ-հաս­ ա­ (ՍԽ) փոք­րա­ցում` ռադ­ իոհաճ­ ա­խային եղա­նա­կով։
կային ին­դեքս­ ը (ՔՀ­ Ի), ապն­ ոէ-հիպ­ ոպ­նոէ ինդ­ եքս­ ը (ԱՀ­ Ի),
քնի որա­կը ել­նե­լով ցե­րե­կային քնկ­ ոտ­ ութ­ յան աս­տի­ճա­ Վ­ ի­րահ­ ա­տու­թյուն­ներ­ ը կատ­ ար­վել են ինչ­պես ընդ­
նից (ՔՈ) և խռմ­փո­ցը նախք­ ան բուժ­ ումն սկս­ ել­ը, ինչ­պես հան­ ուր, այնպ­ ես էլ` տե­ղային ան­զգայ­աց­ման եղան­ ակ­ ով։
նաև բու­ժում­ ից 3 ամիս ան­ց։ Նախ­քան մի­ջամ­տութ­ յու­նը կա­տարվ­ ել է ստոր­ ին խեց­ ի­
նե­րի անզ­ գա­յա­ցում 2%­-ոց լիդ­ ո­կային­ ով, այ­նու­հետև
ՔՕԱՀ-­ի ծանր­ ու­թյան աս­տի­ճա­նը գնա­հատ­վել է, ել­ դրանք ենթ­ արկ­վել են ծա­վալ­ազրկ­ման` Էլլ­մա­նի 4ՄՀց
նել­ով ԱՀԻ-­ի­ց՝ պո­լի­սոմն­ ոգր­ աֆ­ իայի միջ­ ոց­ ով նախ­քան հա­ճա­խա­կան­ ութ­ յան ռա­դիոհա­ճախ­ ային սարք­ ավ­ որ­ման
բուժ­ ում­ ը և բուժ­ ու­մից 3 ամիս ան­ց։ (Ellman Surgitron Dual-Frequency IEC-II) երկբևեռ­ ա­նի
էլեկտր­ ո­դով (նկ. 1)։
Գիշ­ե­րային ան­հանգ­ իստ քնի հետ­ևան­քով խաթ­ ար­
վում է քնի փու­լայ­նութ­ յու­նը և որա­կը, ին­չի հետ­ևանք­ ով Նկ. 1 Ստորին խեցիների կրճատում ռադիոհաճախային
էլ հիվ­ անդ­ներն ուն­ ե­նում են արտ­ ահ­ այտ­ված ցեր­ եկ­ ային եղանակով
քն­կոտ­ ութ­ յուն, որը գնա­հատվ­ ել է ըստ Էպ­ֆոր­տի սանդ­
ղակ­ ի։ Տվյալ­նե­րը գրանցվ­ ել են նախ­քան բու­ժում­ ը և բու­
ժում­ ից 3 ամիս ան­ց։

Խռմփ­ ոց­ ը գնա­հատվ­ ել է ըստ ձայն­ ի բարձ­րու­թյան
աստ­ ի­ճա­նի. 0` խռմփ­ ոց չկա, 1` խռմփ­ ո­ցի ձայն­ ի բարձ­
րութ­ յուն­ ը համ­ ապ­ ատ­ ասխ­ ան­ ում է շն­չա­ռու­թյան ձայն­ ի
բարձր­ ու­թյա­նը (թեթև աստ­ ի­ճան), 2` խռմփ­ ոց­ ի ձայ­նի

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

8 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

Ստ­ ո­րին խե­ցին­ եր­ ի ծավ­ ա­լի փոքր­ ացմ­ ան հա­մար 30
վեր­ ին, միջ­ ին և ստոր­ ին հատ­ված­նե­րում երկբև­ ե­ռան­ ի
էլեկտր­ ո­դով կա­տար­վել է ՍԽ ենթ­ ալ­որձ­ ա­թա­ղան­թային 25.32
թերմ­ ո­ռեդ­ ուկց­ իա։ Հոս­ անք­ ի ուժ­ ը տա­տանվ­ ել է 4-6 Վտ, 25
յուր­ ա­քան­չյուր աբլ­ա­ցիայի տևող­ ութ­ յուն­ ը տատ­ անվ­ ել է
15-20 վրկ։ Մի­ջամ­տութ­ յան արդ­ յունք­ ում յուր­ աք­ ան­չյուր 22.31
խե­ցի ստա­ցել է 180-360 Ջ էներգ­ իա։
20
Դեղ­ ո­րայք­ ային բուժ­ ու­մից 3 ամիս ան­ց և հետ­վիր­ ա­
հատ­ ա­կան շր­ջա­նում՝ վիր­ ահ­ ատ­ ութ­ յուն­ ից 1 ամիս անց, 15 13.12
առաջ­նային ռին­ ոսկ­ ոպ­ իայի և ներքթ­ ային ներդ­ իտ­ ա­ 10
կային հետ­ ա­զոտ­ ու­թյան միջ­ ոց­ ով, գնահ­ ատվ­ ել է քթային 10.93
ան­ցան­ ե­լիութ­ յուն­ ը։­ 5 4.21 4.32

0 II խումբ III խումբ
I խումբ 11

Բուժումից առաջ Բուժումից հետո

Նկ. 3. Ապն­ ոէ-հիպ­ ոպն­ ոէ ին­դեքս

Ար­դյունքն­ եր­ ը 12
ՔՀ­ Ի-ն նա­խավ­ ի­րա­հատ­ ա­կան և հետ­վի­րա­հա­տա­
10
կան շր­ջան­ ում բոլ­որ խմբ­ ե­րում, գրեթ­ ե փո­փո­խու­թյան
չի են­թարկվ­ ել. I խմբ­ ի հիվ­ անդն­ եր­ ի մոտ մինչև բու­ 8 7
ժում­ ը ՔՀԻ-ն եղել է 21,3±4,25 կգ/մ2, բուժ­ ում­ ից հետ­ ո 7
20,1±2,37կգ/մ2 (P> 0,001), II խմբ­ ի հիվ­ անդն­ եր­ ի մոտ` 6
մինչև բուժ­ ու­մը եղել է 31,12±7,28կգ/մ2, իսկ բուժ­ ու­ 6 5
մից հետ­ ո՝ 30,92±7,02կգ/մ2 (P>0,001), III խմ­բի մոտ`
սկզբում եղել է 35,5±6,65կգ/մ2, իսկ հետ­ ո՝ 34,6±6,29կգ/ 4
մ2 (P>0,001) (նկ. 2)։
2
1

0 II խումբ III խումբ
I խումբ

Բուժումից առաջ Բուժումից հետո

40

35.5 34.6 Նկ. 4. Քնի որա­կի ցուց­ ա­նիշն­ երն ըստ Էպ­ֆորտ­ ի սանդ­ղա­կի

32.12 30.92 60
30 52.9

21.3 50 47.1

20 20.1 40 41.1

10 30 23.5
23.5
0
I խումբ 20

11.8
10

II խումբ III խումբ

Բուժումից առաջ Բուժումից հետո 0 000
0

Նկ. 2. Քաշ-հաս­ ակ­ ային ինդ­ եքս Չխռմփացնող թեթև աստիճանի միջին աստիճանի ծանր աստիճանի շատ ծանր

հիվանդներ խռմփացնող խռմփացնող խռմփացնող աստիճանի
խռմփացնող

Բուժումից առաջ Բուժումից հետո

Բոլ­որ հի­վանդն­ եր­ ի մոտ ԱՀԻ-ն գնահ­ ատվ­ ել է նախ­ Նկ. 5. Առաջ­նային խռմփ­ ո­ցով հի­վանդ­նե­րի խռմ­փո­ցի ցուց­ ա­
քան բու­ժումն սկս­ ե­լը և բուժ­ ում­ ից 3 ամիս ան­ց։ Ցու­ նի­շը նախք­ ան բուժ­ ումց առաջ և հե­տո
ցա­նիշն­ եր­ ը հա­մա­պա­տաս­խա­նաբ­ ար եղել են՝ I խումբ
4,21±0,12 է­պիզ­ ոդ/ժ և 4,32±0,17 էպիզ­ ոդ/ժ (P>0,001), Ն­ ախք­ ան բուժ­ ու­մը երեք խմբ­ եր­ ում էլ չխռմփ­ աց­նող
II խումբ՝ 13,12±3,37 էպի­զոդ/ժ և 10,93±3,53 էպի­ հիվ­ անդ­ներ չեն եղել։ I խմբ­ ում, բուժ­ ում­ ից հետ­ ո խռմ­փո­
զոդ/ժ (P<0,001), III խմբ­ ի մոտ՝ 25,32±2,68 էպի­զոդ/ժ և ցը հիվ­ անդն­ եր­ ի մոտ 52,9%­-ի մոտ լիովին անց­ ել է, իսկ
22,31±2,79 էպի­զոդ/ժ (P<0,001), (նկ. 3)։ 47,1%-­ի մոտ խռմփ­ ոց­ ի ձայ­նի բարձ­րութ­ յուն­ ը հա­մա­պա­
տաս­խա­նել է շնչ­ա­ռու­թյան ձայն­ ին։ II խմբ­ ի հիվ­ անդն­ ե­րի
­ՔՈ գնահ­ ատ­ման արդ­ յունքն­ ե­րը ցույց են տվել, որ I 43,5%-­ի մոտ գրանց­վել է լիարժ­ եք լավ­ ա­ցում, 52,2%­-ի
խմբ­ ի հիվ­ անդն­ ե­րի մոտ մինչև բուժ­ ու­մը ցուց­ ան­ իշ­ ը եղել մոտ պահպ­ ան­վել է միայն թեթև աս­տի­ճա­նի, իսկ 4,3%­-ի
է 7, իսկ բու­ժու­մից հետ­ ո նվազ­ ել է մինչև 1, II խմբ­ ի մոտ՝ մոտ՝ մի­ջին աստ­ ի­ճա­նի խռմ­փոց։ III խմ­բի հիվ­ անդ­նե­րից
6 միավո­րից նվա­զել է մինչև` 5, իսկ III խմբ­ ի հիվ­ ան­դեն­ 41,2%-­ի մոտ խռմփ­ ո­ցը լիովին կար­գավ­ որվ­ ել է, 47%-­ի
րի մոտ՝ 11 միավո­րից իջել է մինչև` 7 միավոր (նկ. 4)։

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 9

մոտ գրանց­վել է թեթև աս­տիճ­ ան­ ի խռմփ­ ոց, իսկ 11,8%-­ պերտր­ ոֆ­ իան, երեխ­ ա­ներ­ ի մոտ քի­թըմպ­ ա­նային նշիկ­
ի մոտ փո­փոխ­ ու­թյուն գրեթ­ ե չի եղել և գրանցվ­ ել է ծանր ներ­ ի հիպ­ երտր­ ոֆ­ իան, փափ­ ուկ քիմք­ ի կախ­վա­ծու­
աս­տիճ­ ան­ ի խռմ­փոց (P<0,001) (նկ. 5, 6, 7)։ թյունն ու հիպ­ երպլ­ա­զիան, լեզվ­ արմ­ ա­տի հաստ­ ա­ցում­ ը
և այլն։ Քթային դժվ­ ա­րաշնչ­ութ­ յուն­ ը, հատ­կա­պես, եթե
60 52.2 այն առաջ­ ա­ցել է բորբ­ ոք­ ային պրոց­ եսն­ ե­րի հետև­ անք­ ով,
նպաստ­ ում է նաև նրա­նից ավել­ի ներքև գտնվ­ ող հյուս­
50 39.1 վածք­ներ­ ի այ­տու­ցին և շնչ­առ­ ակ­ ան ուղ­ ի­նե­րի առա­վել
43.5 նեղ­ աց­մա­նը։ Ալերգ­ իկ ռին­ ո­սի­նուս­ իտ­նե­րը նույնպ­ ես ու­
ղեկցվ­ ում են քթի և հար­ ա­կից խոռ­ ոչն­ ե­րի լորձ­ աթ­ ա­ղան­
40 թի այտ­ ու­ցով, քթային անց­ ա­նել­իութ­ յան խանգ­ արմ­ ամբ
և նպաստ­ ա­վոր գործ­ ոն են ԱԽ­-ի և ՔՕԱՀ-­ի առա­ջաց­
30 26.1 26.1 ման համ­ ար։

20 ԱՌ-­ի բուժմ­ ան համ­ ար իրակ­ ան­ աց­վել է մի­ջազ­
գային սխեմ­ ա­ներ­ ին հա­մա­պա­տաս­խան դեղ­ որ­ այ­քային
10 8.7 բուժ­ ում, իսկ դրա անարդ­ յուն­ ավ­ ե­տութ­ յան դեպք­ ում, որը
4.3 դիտ­վել է հի­վանդ­նե­րի 12,3%-­ի մոտ ռա­դիոհաճ­ ա­խային
եղա­նա­կով կատ­ արվ­ ել է հիպ­ երտր­ ո­ֆիայի ենթ­ արկ­ված
0 00 ՍԽ ծա­վալ­ի փոք­րաց­ ում։ Վերջ­ ինս առա­ջաց­նում է են­
0 թա­լորձ­ ա­թաղ­ ան­թային հյուսվ­ ած­քի թերմ­ ոռ­ ե­դուկց­ իա,
նպաս­տել­ով հյուսվ­ ած­քի ծա­վա­լի փոքր­ աց­ման­ ը, առանց
Չխռմփացնող թեթև աստիճանի միջին աստիճանի ծանր աստիճանի շատ ծանր վնաս­ ել­ու լորձ­ ա­թա­ղանթ­ ային շերտ­ ը և պահ­պա­նում
թարթչ­ային էպիթ­ ել­ի ֆունկց­ իան։ Մի շարք հեղ­ ի­նակ­ներ
հիվանդներ խռմփացնող խռմփացնող խռմփացնող աստիճանի նույնպ­ ես փաս­տել են հիպ­ երտր­ ո­ֆիկ ռին­ իտ­ներ­ ի բուժ­
խռմփացնող ման ռադ­ իոհաճ­ ախ­ ային եղան­ ա­կի բարձր ար­դյուն­ ա­վե­
տու­թյան մաս­ ին [21, 22]։
Բուժումից առաջ Բուժումից հետո
ՔՕԱՀ­-ի առաջ­ աց­ման համ­ ար, որպ­ ես ռիս­կի գործ­ ոն,
Նկ. 6. Թեթև աս­տի­ճան­ ի ՔՕԱՀ հիվ­ անդն­ եր­ ի խռմփ­ ոց­ ի ցու­ կար­ևոր նշա­նա­կու­թյուն ուն­ ի ավելց­ ու­կային քա­շը։ Մեր
ցան­ իշ­ ը բուժ­ ու­մից առաջ և հետ­ ո հետ­ ազ­ ո­տու­թյան մեջ ընդգ­ րկվ­ ած հի­վանդն­ եր­ ի մոտ ՔՀԻ
ցու­ցան­ իշ­ներ­ ի փո­փո­խութ­ յուն բուժ­ ում­ ից առաջ և հետ­ ո
60 53 գրե­թե չի գրանց­վել, ուստ­ ի հե­տա­զոտ­ման ար­դյունք­ներ­ ի
վրա ՔՀԻ­-ի ցու­ցան­ իշն­ ե­րը չեն կա­րող ազ­դել։­
50 47
41.2 ԱՀ­ Ի­-ի ցուց­ ա­նիշ­ ը I խմ­բի հետ­ ա­զոտվ­ ողն­ ե­րի մոտ
ինչպ­ ես բուժ­ ու­մից առաջ, այն­պես էլ` հետ­ ո եղել են նոր­
40 մայի սահմ­ անն­ եր­ ում, իսկ II և III խմ­բե­րի հիվ­ անդ­նե­րի
մոտ ցուց­ ա­նիշն­ եր­ ը փոխ­վել են 13,12±3,37 էպիզ­ ոդ/ժ
30 -ից 10,93±3,53 էպիզ­ ոդ/ժ և 25,32±2,68 էպիզ­ ոդ/ժ-ից
23.5 22,31±2,79 էպիզ­ ոդ/ժ համ­ ա­պա­տաս­խան­ ա­բար։ Ստաց­
ված արդ­ յունքն­ եր­ ը ցույց են տա­լիս, որ ԱՌ­-ի բուժ­ ու­մից
20 17.6 և քթային անց­ ա­նել­իութ­ յուն­ ը վեր­ ակ­ անգ­նե­լուց հետ­ ո
ԱՀԻ­-ի ցուց­ ա­նիշ­ ը նույնպ­ ես նվազ­ ել է թեթև և մի­ջին
11.8 ծան­րութ­ յան ՔՕԱՀ ուն­ ե­ցող հիվ­ անդ­նե­րի մոտ, սա­կայն
բուժ­ ու­մից առաջ և հետ­ ո ցուց­ ա­նիշն­ ե­րի զգա­լի տարբ­ ե­
10 5.9 րութ­ յուն չի գրանցվ­ ել։

0 00 Ց­ ե­րե­կային քնկ­ ոտ­ ու­թյուն­ ից ելն­ ե­լով, գնահ­ ատվ­ ել
0 է քնի որակ­ ը՝ ըստ Էպֆ­ որտ­ ի սանդղ­ ա­կի։ ԱԽ ուն­ ե­ցող
հետ­ ա­զոտվ­ ող­ներ­ ի մոտ ցու­ցա­նի­շը 7 միավոր­ ից իջել է
Չխռմփացնող թեթև աստիճանի միջին աստիճանի ծանր աստիճանի շատ ծանր մինչև 1-ի։ Դա վկայ­ում է, որ ԱԽ ուն­ ե­ցող մարդկ­ անց
մոտ քթային անց­ ա­նել­իութ­ յան վեր­ ա­կանգ­նում­ ը կար­
հիվանդներ խռմփացնող խռմփացնող խռմփացնող աստիճանի ևոր նշա­նակ­ ու­թյուն ուն­ ի ՔՈ կարգ­ ա­վոր­ման հա­մար։
խռմփացնող

Բուժումից առաջ Բուժումից հետո

Նկ. 7. Մի­ջին աս­տի­ճան­ ի ՔՕԱՀ հիվ­ անդն­ եր­ ի խռմփ­ ոց­ ի ցու­
ցա­նի­շը բուժ­ ու­մից առաջ և հետ­ ո

Ք­թային շնչ­առ­ ու­թյուն
­Դեղ­ որ­ այք­ ային բուժ­ ումն ավարտ­ ել­ուց հետ­ ո, ել­

նե­լով քթի խոռ­ ո­չի ներդ­ իտ­ ա­կային հետ­ ա­զոտմ­ ան ար­
դյունքն­ ե­րից և հիվ­ անդ­ներ­ ի սուբյեկտ­ իվ գանգ­ ատն­ եր­ ից,
գնա­հատ­վել է քթային ան­ցուղ­ ու ան­ցա­նել­իութ­ յուն­ ը։ 57
հի­վանդ­նե­րից 50-­ի (87,7%) մոտ դեղ­ որ­ այք­ ային բուժ­ ու­
մից հետ­ ո քթային ան­ցուղ­ ու օբստր­ ուկց­ իան լիովին ան­
ցել է (0°) կամ լավ­ աց­ ել է մինչև I°, իսկ 7 (12,3%) հի­վան­դի
մոտ քթային դժ­վար­ աշնչ­ութ­ յան պահպ­ անմ­ ան հետև­ ան­
քով կատ­ արվ­ ել է վիր­ ահ­ ա­տութ­ յուն՝ ՍԽ կրճ­ ատ­ ում ՌՀ
եղան­ ա­կով։

Քնն­ ար­կում
Ք­ ՕԱՀ­-ի և ԱԽ­-ի առա­ջաց­ման հիմն­ ակ­ ան պատ­

ճառ­նե­րից մեկ­ ը ՎՇՈՒ­-ի անց­ ան­ ել­իութ­ յան խան­գա­րումն
է, որի պատ­ճառ կար­ ող են դառն­ ալ քթի և հա­րա­կից
խո­ռոչն­ ե­րի հի­վանդ­ ութ­ յունն­ եր­ ը, քմային նշիկն­ եր­ ի հի­

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

10 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

Մինչդ­ եռ II և III խմ­բեր­ ի հիվ­ անդն­ եր­ ի մոտ ցուց­ ա­նիշն­ ե­ համ­ ա­պա­տաս­խան­ ա­բար` ծանր և շատ ծանր աս­տիճ­ ա­
րը նվա­զել են 6-ից 5 և 11­-ից մինչև 7 միավոր­ ի` համ­ ա­ նի։ Բուժ­ ու­մից հետ­ ո հիվ­ անդ­ներ 41,2%-­ը դա­դա­րել է
պա­տասխ­ ան­ ա­բար։ Այս տվյալն­ եր­ ը ցույց են տա­լիս, որ խռմ­փաց­նել, 47%-­ը ուն­ ե­ցել է միայն թեթև աստ­ ի­ճան­ ի
ԱՌ-­ի բուժ­ ու­մը նպաստ­ ում է թեթև և միջ­ ին աստ­ ի­ճա­նի խռմ­ ոց, իսկ 11,8%­-ը՝ ծանր։
ՔՕԱՀ ուն­ ե­ցող հիվ­ անդն­ եր­ ի մոտ քնի որակ­ ի որոշ­ ա­կի
լավ­ աց­ման­ ը։ Եզր­ ա­կա­ցու­թյուն­
Ալ­երգ­ իկ ռին­ ի­տը, որը բեր­ ում է քթի և հա­րա­կից
Բ­ ոլ­որ հի­վանդն­ եր­ ը մինչև բու­ժու­մը գանգ­ ատ­վել են
խռմփ­ ո­ցից։ Առա­ջին խմբ­ ի հետ­ ա­զոտվ­ ողն­ եր­ ի մոտ ԱՌ-­ խո­ռոչն­ եր­ ի, ինչպ­ ես նաև հար­ ա­կից լոր­ձա­թաղ­ ան­թային
ի բուժ­ ու­մից և քթային շնչ­առ­ ու­թյուն­ ը վեր­ ա­կանգ­նել­ուց հյուսվ­ ածքն­ եր­ ի բորբ­ ոքմ­ անն ու այտ­ ուցմ­ ա­նը, կա­րող
հետ­ ո 52,9%-­ի մոտ խռմփ­ ոցն ամբ­ ողջ­ ութ­ յամբ անց­ ել է, է ԱԽ­-ի առա­ջաց­ման պատ­ճառ դառ­նալ, ինչպ­ ես նաև
իսկ 47,1%­-ի մոտ գրանցվ­ ել է թեթև աս­տիճ­ ա­նի խռմ­ նպաստ­ ա­վոր գործ­ ոն լին­ ել թեթև և միջ­ ին աս­տի­ճա­նի
փոց, մինչդ­ եռ այս խմ­բում ընդգ­ րկվ­ ած հետ­ ա­զոտ­վող­նե­ ՔՕԱՀ-­ի առա­ջաց­ման հա­մար։ ԱՌ բուժ­ ում­ ը նպաս­տում
րի 41,7 և 23,5%­-ը ուն­ եց­ ել են ծանր և շատ ծանր աս­տի­ է քթային անց­ ուղ­ ու ան­ցա­նել­իութ­ յան վեր­ ակ­ անգնմ­ ա­նը,
ճա­նի խռմ­փոց։­ ինչպ­ ես նաև ԱԽ­-ով հիվ­ անդ­նե­րի վիճ­ ա­կի զգալ­իորեն
լավ­ աց­մանն ու քնի որակ­ ի բար­ ե­լավմ­ ա­նը։ ՔՕԱՀ ուն­ ե­
Երկր­ որդ խմ­բի հիվ­ անդն­ եր­ ից թեթև և միջ­ ին աս­ ցող հիվ­ անդն­ ե­րի մոտ ԱՌ բու­ժու­մը նպաս­տում է օբյեկ­
տիճ­ ան­ ի խռմ­փոց ուն­ եց­ ել է ընդ­ ամ­ են­ ը 8,7 և 26,1% -ը տիվ ցուց­ ա­նիշ­ներ­ ից, առա­վել­ա­պես, խռմփ­ ո­ցի ու ցեր­ ե­
համ­ ա­պա­տասխ­ ա­նաբ­ ար, 39,1% ուն­ եց­ ել են ծանր աս­ կային քնկ­ ոտ­ ու­թյան բար­ ե­լավ­մաը և կար­ ե­լի է ընտր­ ել
տի­ճան­ ի խռմփ­ ոց, իսկ 26,1%՝ շատ ծանր աս­տի­ճա­նի։ որպ­ ես ԱԽ թեթև և միջ­ ին աստ­ իճ­ ա­նի ՔՕԱՀ ուն­ ե­ցող
Բուժ­ ում­ ից հետ­ ո 43,5%­-ի մոտ խռմփ­ ոցն ամբ­ ող­ջու­ հիվ­ անդ­ներ­ ի բուժմ­ ան առաջ­նային փուլ, սակ­ այն առա­
թյամբ ան­ցել է, հիվ­ անդն­ եր­ ի 52,2%­-ի մոտ խռմփ­ ոց­ ը վել արդ­ յուն­ ավ­ ետ ցուց­ ա­նիշն­ եր ստա­նալ­ու համ­ ար
եղել է թեթև, 4,3%­-ի մոտ` միջ­ ին աստ­ իճ­ ա­նի։ պետք է հաշվ­ ի առ­նել նաև բուժմ­ ան այլ­ընտ­րան­քային
եղան­ ակն­ եր­ ը և դրանք քնն­ արկ­ ել հիվ­ անդն­ եր­ ի հետ։
Մ­ ի­ջին աս­տի­ճան­ ի ՔՕԱՀ­-ով տա­ռա­պող հիվ­ անդ­
ներ­ ից 5,9%­-ը նախ­քան բուժ­ ու­մը ուն­ եց­ ել է թեթև աս­
տիճ­ ա­նի խռմ­փոց, 23,5%-­ը՝ միջ­ ին, իսկ 58,3 և 17,6%­-ը

Գ Ր Ա Կ Ա ՆՈՒ Թ ՅՈՒՆ 12. McNicholas W.T. Diagnosis of obstructivesleep apnea in adults. Proc Am Thorac
Soc. 2008,5։154-60.
1. Olszewska E., Rutkowska J., Czajkowska A., Rogowski M. Selectedsurgicalman-
agements in snoring and obstructivesleep apnea patients. MedSciMonit. 2012, 13. Andersson M.Emergingtreatmentsforallergicrhinitis. ExpertOpinEmergDrugs,
18(1)։ 13-18. 2003, 8։63-69.

2. Dyken M., Sommers V., Yamada T., Ren Z., Zimmerman M. Investigatingtherela- 14. McCrory D.C., Williams J.W., Dolor R.J. et al. Management of allergicrhinitis in
tionshipbetweenstroke and obstructivesleep apnea. Stroke 1996, 27։ 401–407. theworking-agepopulation. EvidRepTechnolAssess (Summ), 2003,67։1-4.

3. Teran-Santos J., Jimenez-Gomez A., Cordero-Guevara J. Theassociationbe- 15. Blaiss M.S., Meltzer E.O., Derebery M.J. et al. Patient and healthcare- provi-
tweensleep apnea and therisk of trafficaccidents. CooperativeGroup Burgos- derperspectivesontheburden of allergicrhinitis. AllergyAsthmaProc 28(suppl 1),
Santander. N. Engl. J. Med. 1999,340։847-851. 2007,S4-S10.

4. Vol­nո J., Sonka K. Medical factors of fallingasleepbehindthewheel. Proceedings 16. Nathan R.A. Theburden of allergicrhinitis. AllergyAsthmaProc., 2007,28։3-9.
of the 7th WSEAS International ConferenceonAutomatic Control Modeling and 17. Meltzer E.O., Blaiss M.S., Derebery M.J. et al. Burden of allergicrhinitis։ Results-
Simulation, 2005, Prague.
fromthePediatricAllergies in Americasurvey. J. AllergyClin. Immunol. 124(suppl),
5. Sonkov­ ո Z., Svոtov­ ո K., Kemlink D. et al. Sleep apnea in carotidstenosis.Neu- 2009,S43-S70.
roEndocrinolLett, 2009,30(1)։ 61-66. 18. Kramer MF, De La Chaux R et al. Allergic rhinitis does not constitute a risk fac-
tor for obstructive sleep apnea syndrome. ActaOtolaryngol. 2001,121(4)։494-9.
6. Guilleminault C., Stoohs R.Obstructivesleep apnea syndrome։ whomtotreat and 19. Ng DK, Chan CH, Hwang GY et al. A review of the roles of allergic rhini-
howtotreat. ProgClinBiol Res. 1990,345։417-25. tis in childhood obstructive sleep apnea syndrome. Allergy Asthma Proc.
2006,27(3)։240-2.
7. Sleep-relatedbreathingdisorders in adults։ Recommendationsforsyndromedefi- 20. Farabollini B, Braschi MC, Bonifazi F. Allergic rhinitis and associated pa-
nition and measurementtechniques in clinicalresearch (Thereport of American thologies։ the rationale for steroid options.Eur Ann Allergy ClinImmunol.
Academy of Sleep Medicine TaskForce). Sleep 1999,22։5։667-689. 2009,41(3)։67-79.
21. Li K.K., Powell N.B., Riley R.W., Troell R.J., Guilleminault C. Radiofrequencyvolu-
8. Remmers J.E., de Groot W.J., Sauerland E.K., Anch A.M. Pathogenesis of theup- metrictissuereductionfortreatment of turbinatehypertrophy։ a pilotstudy. Otolar-
perairwayocclusionduringsleep. J. Appl. Physiol. 1978, 44։ 931-938. yngol. Head NeckSurg. 1998,119։569-573.
22. Utley D.S., Goode R.L.Hakim I. Radiofrequencyenergytissueablationforthetreat-
9. Adachi S., Lowe A.A., Tsuchiya M., Ryan C.F., Fleetham J.A. Genio­ ment of nasal obstructionsecondarytoturbinatehypertrophy. Laryngoscope.
glossusmuscleactivity and inspiratorytiming in obstructivesleep apnea. Am. 1999,109։683-686.
J.Orthod. Dentofac. Orthop. 1993, 104։138-45.

10. Young T., Peppard P., Palta M., et al. Population-basedstudy of sleep-disordered-
breathing as a risk factor forhypertension. ArchInternMed. 1997,157։1746-52.

11. Patil S.P., Schneider H., Schwartz A.R., Smith P.L. Adultobstructivesleep apnea։
pathophysiologyanddiagnosis. Chest. 2007,132։325-37.

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 11

РЕЗЮМЕ

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ КАК ПРИЧИНА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО ХРАПА И
СИНДРОМА ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ ВО СНЕ

Ханданян Г.Л.

ЕГМУ, кафедра ЛОР-болезней, Медицинский Центр “Эребуни”

Цель исследования: Целью настоящего исследования в каждой группе в отдельности. У всех больных до проведения
явилась оценка влияния аллергического ринита (АР) на пер- лечения и через 3 месяца после лечения изменений со сто-
вичный храп (ПХ) и на возникновение синдрома обструктивно- роны показателей индекса массы тела (ИМТ) почти не было.
го апноэ во сне (СОАС).
У больных I группы показатели АГИ были в пределах
Методы исследования: Исследовано 57 больных в возра- нормы (4,21±0,12); у больных II группы показатели АГИ от
сте от 24 до 68 лет (40,84±8,77)։ 40 мужчин и 17 женщин. У 13,12±3,37 снизились до 10,93±3,53; у больных III группы,
всех больных в анамнезе присутствовал АР (круглогодичный соответственно, от 25,32±2,68 до 22,31±2,79. Показатели
или сезонный). Больные жаловались на затрудненное носо- качества сна у больных I группы от 7 баллов снизились до 1,
вое дыхание, чихание, выделения из носа, храп, общую уста- во II группе – от 6 до 5 и в III группе – от 11 до 7.
лость и нарушение сна.
До проведения лечения ни в одной из трех групп нехрапя-
Исследования были проведены в фазе обострения АР и щих больных не было. После проведения лечения в I группе
через 3 месяца после его лечения. Все больные получили у 52,9% больных храп полностью прошел, а у 47,1% боль-
системные противоаллергические препараты, а также топи- ных был зарегистрирован храп легкой степени тяжести. У
ческие кортикостероиды. больных II группы полное излечение было зарегистрировано
в 43,5% случаев, легкая степень храпа – в 52,2% случаев,
Все больные были разделены на 3 группы։ первую группу средняя степень храпа – всего лишь в 4,3% случаев. У боль-
составили 17 больных с жалобами на первичный храп (ПХ); ных III группы полное излечение было зарегистрировано в
вторую - 23 больных с легкой степенью тяжести СОАС, у ко- 41,2% случаев, легкая степень храпа – в 47%, а в 11,8% слу-
торых индекс апноэ/гипопноэ (АГИ) колебался в пределах от чаев изменений зарегистрировано не было.
5 до 15; третью группу – 17 больных со средней степенью
тяжести СОАС (АГИ - в пределах от 16 до 30). Больные с Выводы: Лечение АР способствует значительному улучше-
тяжелой степенью СОАС (АГИ больше 30) в исследование нию состояния здоровья больных с ПХ и улучшению качества
включены не были. их сна. Лечение АР у больных с СОАС способствует улучше-
нию объективных показателей и на первом этапе лечения мо-
Результаты исследования: У всех больных оценивались жет быть методом выбора при лечении ПХ и СОАС легкой,
показатели։ АГИ (согласно данным полисомнографии), каче- а также средней степени тяжести. Однако, для получения
ства сна (наличие дневной сонливости по шкале Эпфорта) и наиболее эффективных показателей следует учитывать аль-
храпа (степень тяжести от 0 до 4). тернативные методы лечения.

Результаты оценивались до проведения лечения и через
три месяца после лечения. Оценка результатов проводилась

SUMMARY

ALLERGIC RHINITIS IS A CAUSE OF SIMPLE SNORING AND OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA
SYNDROME

Khandanyan G.L.

YSMU, Department of ENT Diseases, Medical Center “Erebuni­”

Objectives։ This study aimed at evaluating the treatment of AHI in Group I was in a normal range։ 4.21±0.12, in Group II it
allergic rhinitis (AR) and the improvement of symptoms of simple changed from 13.12±3.37 to 10.93±3.53, and in Group III AHI
snoring and obstructive sleep apnea syndrome (OSAS). decreased from 25.32±2.68 to 22.31±2.79. The SQ in Group I
decreased from 7 to 1, in Group II the SQ reduced from 6 to 5
Methods։ We followed 57 patients aged 24 - 68 (40.84±8.77), by the ESS, and in Group III it was from 11 to 7. There weren’t
of which the 40 were males and 17- females. All patients had any patients without snoring in any of the 3 groups before the
AR, with difficulty in nasal breathing, sneezing, snoring, general treatment. After the treatment in Group I snoring improved in
fatigue and sleep disorders registered in their history. All patients 52.9% of the patients, and 47.1% thereof were free of bother-
received treatment for AR (local corticosteroids and antihista- some snoring. In Group II snoring improved only in 43.5% of the
mines). The patients were divided into 3 groups. Group I included patients, while 52.2% thereof were free of bothersome snoring.
patients with simple snoring complains (17 patients), Group II In Group III improvement of snoring was registered in 41.2% of
included patients with mild OSAS (AHI 5-15) (23 patients), and thepatients, and 47% were free of it, while no change was regis-
Group III had moderate OSAS (AHI 16-30) (17 patients). The tered in 11.8% of the patients.
patients with severe OSAS (AHI >30) were not included in the
study. AHI of all patients was evaluated based on polysomnog- Conclusion։ The treatment of AR in patients with simple snor-
raphy data, sleep quality (SQ) (Epworth Sleepiness Scale (ESS)), ing significantly contributes to the improvement of snore and
snoring (by severity level 0-4). The results were evaluated before SQ.The treatment of AR in patients with OSAS contributes to the
the treatment and 3 months after it. Each group’s results were improvement of objective and subjective indicators and can be
evaluated separately. considered as the first step of treatment of snoring and mild or
moderate OSAS, but patients should be informed about possible
Results։ There were no statistically significant differences be- success rate and the complex surgical treatment options.
tween the BMI of all the groups before and after the treatment.

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

12 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

УДК: 615.21

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПРЕДИКТОРЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ
ИСХОДА БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК,
НАХОДЯЩИХСЯ НА ГЕМОДИАЛИЗНОЙ ТЕРАПИИ

Барсегян В.Р.
ООО “Натали Фарм”, Медицинский центр “Малатия”, отделение гемодиализа

Ключевые слова: гемодиализ, хроническая болезнь ний возраст - 52,2±10,9 лет; M±SD) с хронической
почек, качество жизни, депрессия. болезнью почек (по ICD-10 Version – Международная
классификация болезней 10-го пересмотра, 2010 N
Введение 18.5. Chronic kidney disease, stage 5.), проходивших в
Достижения в области разработки и широкого 2011 г. гемодиализную терапию в Медицинском центре
“Малатия” ООО “Натали Фарм” города Еревана. Среди
внедрения в медицинскую практику современных ди- обследованных больных основной причиной развития
ализных технологий создали возможность увеличить хронической болезни почек в 36,5% случаев явился
продолжительность жизни некогда обреченных боль- хронический гломерулонефрит (n=34), в 22,5% случаев
ных с хронической болезнью почек до 20 и более лет. – хронический пиелонефрит (n=21), в 21,6% – перио-
Сегодня становится очевидным, что наряду с задачей дическая болезнь (n=20), в 19,4% – сахарный диабет
продления жизни возникает вопрос о ее качествен- типа 2 (n=18). Диализный “стаж” пациентов составил:
ном содержании в весьма специфических условиях до 1000 дней (369±206) – у 48 больных (51,7%), от
[4]. Переход пациента на лечение гемодиализом со- 1000 до 2000 дней (1455±316) – у 19 больных (20,4%),
провождается резким изменением уклада его жизни, >2000 дней (2767±543) – у 26 больных (27,9%).
социального и профессионального статуса, сужением
круга общения, снижением или полной потерей трудо- Гемодиализная терапия. Больные получали ге-
способности [1, 14]. В указанном плане обращают на модиализную терапию в дозах, адекватных пересмо-
себя внимание результаты исследований, выявивших тренным в 2006 г. рекомендациям NKF-KDOQI (National
взаимосвязь между уровнем качества жизни (КЖ) па- Kidney Foundation – Kidney Disease Outcomes Quality
циентов, находящихся на длительной гемодиализной Initiative) spKT/V>1.2 (single pool KT/V- однокомпартмен-
терапии и их выживаемостью [6]. В настоящее время тная модель KT/V, где K – клиренс диализатора по моче-
уровень КЖ рассматривается в качестве предиктора вине в мл/мин, T – продолжительность диализа в мину-
и независимого фактора прогнозирования исхода при тах, V – объем распределения мочевины в мл).
длительной гемодиализной терапии больных с хрони-
ческой почечной недостаточностью [11]. Наряду с КЖ, У пациентов, страдающих диабетом, применя-
в качестве предикторов неблагоприятного исхода при лись, по возможности, более высокие диализные
длительной гемодиализной терапии больных с хрони- дозы (2006 Updates Clinical Practice Guidelines and
ческой болезнью почек рассматриваются: депрессия Recommendations, Guideline 4. Minimally Adequate
[2, 7, 13], “cтаж” гемодиализной терапии [12, 17, 19], Hemodialysis). Процедуры гемодиализа проводились
анемия как следствие развивающегося дефицита Epo с помощью аппарата фирмы B.Braun “DIALOG+”. Ди-
(эритропоэтина) [5, 9, 15, 18] и низкий уровень содер- ализная доза при каждой процедуре подвергалась
жания альбумина в плазме крови [8]. контролю с помощью системы “Adimea”, которая на
основании снижения содержания мочевины в диа-
Целью исследования явилось изучение КЖ и пре- лизате определяет степень адекватности диализа и
дикторов прогнозирования исхода длительной гемоди- сеансы проводятся до получения адекватной дозы.
ализной терапии больных с хронической болезнью по- Контроль над состоянием кальций-фосфатного обме-
чек. на осуществлялся согласно рекомендациям “2003 K/
DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism
Материал и методы исследований and Disease in Chronic Kidney Disease”. Анемия под-
Объем выборки и характеристика пациентов. вергалась коррекции согласно рекомендациям “2006
KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice
В исследование было включено 93 пациента (59 муж- Recommendations for Anemiain Chronic Kidney Disease”,
чин, 34 женщины) в возрасте от 26 до 69 лет (сред-

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 13

α Cronbach α Cronbach

баллы

0,87
0,81
0,84
0,76
0,87
0,71
0,69
0,73
0,77
0,70

баллы

0,87
0,83
0,79
0,73
0,69
0,59
0,85
0,72
0,67
0,74
0,81
0,79
110 110
100 100

90 90
80 80
70 70
60 60
50 50
40 40
30 30
20 20
10 10

0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

шкалы HRQOL (SF-36) шкалы KDQOL-SFTM ver.1.3

Рис. 1 Показатели шкал опросников КЖ и их внутренней согласованности (по α-Cronbach) у больных с хронической болезнью
почек, находящихся на длительной гемодиализной терапии
HRQOL (SF-36):1-физическое состояние, 2-физическая активность, 3-физическая боль, 4-общее здоровье, 5-жизнеспособ-
ность, 6-социальная активность, 7-эмоциональный фактор, 8-психическое здоровье, 9-физический компонент, 10-психический
компонент, 11-общее здоровье;
KDQOL-SFTM: 1-симптомы/проблемы, 2-влияние заболевания почек на повседневную деятельность, 3-бремя заболевания почек,
4-трудовой статус, 5-когнитивная функция, 6-качество социального взаимодействия, 7-сексуальная функция, 8-сон, 9-соци-
альная поддержка, 10-поддержка диализного персонала, 11-удовлетворенность медицинской помощью, 12-оценка состояния
здоровья в целом, 13-общее здоровье

с использованием, при необходимости, препаратов же- связанные с проведением опроса, кодирования инфор-
леза и/или эритропоэтина. Пищевой рацион регулиро- мации и результатов ее обработки, проведены в соот-
вался согласно рекомендациям 2000г., а у диабетиков, ветствии с требованиями доказательной медицины и
дополнительно, по рекомендациям “2007 KDOQI Clinical соблюдением этических норм.
Practice Guideline for Diabetes and CKD (Chronic Kidney
Disease)”. С целью коррекции артериальной гипертен- Биостатистика. Использовались методы описа-
зии использовали рекомендации “2004 K/DOQI Clinical тельной статистики, корреляционный анализ: непараме-
Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive трическая модель по Спирмену (Spearman) и модель по
Agents in CKD”. Пирсену (Pearson), а также модель множественной рег-
рессии (General Regression Models: Multiple Regression).
Методы исследований Внутренняя согласованность (надежность) и валидность
Общий анализ крови проводился с помощью ана- адаптированных опросников КЖ определялись путем
вычисления показателя надежности-согласованности
лизатора SYSMEX KX-21N. Биохимические показатели по Cronbach’s Alpha Reliability Coefficient (α-Cronbach)
крови определялись с помощью системы VITROS-250 [3] и коэффициенту корреляции по Spearman. Стати-
фирмы “Johnson&Johnson”. Качество жизни определяли стическая обработка полученных данных проводилась
с помощью общего опросника “Health-Related Quality с помощью программ STATISTICA-6 и GraphPad Prism 4.
оf Life” (Short-Form with 36 Questions) - HRQOL (SF-36)
и адаптированного опросника “Kidney Disease Quality Результаты и обсуждение
of Life” (Short Form version 1.3) - KDQOL-SF™ ver. 1.3, В соответствии с целью исследования проведена
предназначенного для измерения КЖ больных с хро-
нической болезнью почек. Последний, сочетая в себе оценка КЖ больных с хронической болезнью почек, на-
показатели общего и специального опросника, дает ходящихся на длительной гемодиализной терапии. Дан-
возможность всесторонне оценить КЖ пациентов, на- ные, полученные с помощью используемых опросников, в
ходящихся на лечении гемодиализом. целом свидетельствуют о снижении уровня КЖ больных,
находящихся на длительной гемодиализной терапии.
Депрессию выявляли с помощью опросника “Beck Согласно результатам тестирования с помощью HRQOL
Depression Inventory” (BDI), уровень тревоги – с помо- (SF-36), наиболее низкий уровень выявлен по шкалам
щью шкалы Spielberger “State-Trait Anxiety Inventory” “физическая активность” и “эмоциональный фактор”, в
(STAI). Включение пациентов в исследование осуществ- наименьшей степени значения были снижены по шкале
лено с их информированного согласия. Все процедуры, “социальная активность”. При использовании опросни-

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

14 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

Интеркорреляция показателей шкал HRQOL (SF-36). Непараметрическая модель по Таблица 1
Spearman: коэффициенты корреляции и уровень их значимости* 10 11

123456789

1. -

2. 0,267 -
<0,05

3. 0,355 0,427 -
<0,01 <0,001

4. 0,447 0,175 0,486 -
<0,001 >0,05 <0,001

5. 0,569 0,157 0,461 0,603 -
<0,001 >0,05 <0,001 <0,001

6. 0,413 0,364 0,528 0,558 0,580 -
<0,001 <0,01 <0,001 <0,001 <0,001

7. -0,054 0,202 0,251 0,278 0,198 0,399 -
>0,05 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,001

8. 0,220 0,017 0,485 0,542 0,565 0,566 0,481 -
<0,05 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

9. 0,705 0,588 0,780 0,715 0,717 0,670 0,279 0,503 -
<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,05 <0,001

10. 0,331 0,271 0,562 0,682 0,674 0,799 0,735 0,808 0,703 -
<0,01 <0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
0,935
11. 0,518 0,496 0,718 0,685 0,681 0,817 0,622 0,705 0,884 <0,001 -
<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

* наименования шкал опросника HRQOL (SF-36) приведены на рис. 1

Интеркорреляция показателей шкал KDQOL-SFTM. Непараметрическая модель по Таблица 2
Spearman: коэффициенты корреляции и уровень их значимости* 12 13

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1. -

2. 0,619 -
< 0,001

3. 0,381 0,521 -
<0,001 <0,001

4. 0,157 0,038 0,154 -
>0,05 >0,05 >0,05

5. 0,337 0,382 0,440 0,052 -
<0,01 <0,001 <0,001 >0,05

6. 0,264 0,294 0,460 -0,008 0,401 -
<0,05 <0,01 <0,001 >0,05 <0,001

7. 0,498 0,464 0,377 -0,089 0,330 0,360 -
<0,01 <0,01 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05

8. 0,574 0,391 0,333 0,075 0,265 0,351 0,557 -
<0,001 <0,001 <0,01 >0,05 <0,05 <0,01 <0,01

9. 0,327 0,195 0,203 0,010 0,295 0,137 0,011 0,292 -
<0,01 >0,05 >0,05 >0,05 <0,01 >0,05 >0,05 <0,05

10. -0,018 0,146 0,123 -0,244 0,149 0,123 -0,021 -0,021 0,151 -
>0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05
0,263
11. -0,083 0,152 0,117 0,076 0,143 -0,035 -0,199 -0,003 0,115 <0,05 -
>0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 0,256
<0,05 0,068
12. 0,428 0,411 0,369 -0,031 0,409 0,286 0,316 0,436 0,262 0,236 >0,05 -
<0,001 <0,001 <0,01 >0,05 <0,001 <0,05 <0,05 <0,001 <0,05 <0,05 0,225
<0,05 0,632
13. 0,723 0,722 0,670 0,250 0,628 0,535 0,652 0,655 0,425 <0,001 -
<0,001 <0,001 <0,001 <0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01

* наименования шкал опросника KDQOL-SFTM приведены на рис.1

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 15

Таблица 3

Корреляция показателей шкал опросников KDQOL-SFTM (А) и HRQOL (В).
Непараметрическая модель по Spearman: коэффициенты корреляции и уровень их значимости*

А/В ФC ФА ФБ ОЗ ЖЗ СА ЭФ ПЗ ФК ПК ОЗ

1. 0,400 0,189 0,536 0,496 0,659 0,537 0,537 0,539 0,636 0,646 0,673
<0,001 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

2. 0,402 0,292 0,434 0,641 0,564 0,588 0,290 0,537 0,647 0,664 0,688
<0,001 <0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

3. 0,366 0,200 0,437 0,553 0,476 0,516 0,423 0,635 0,557 0,660 0,656
<0,01 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

4. 0,133 0,335 0,191 0,065 -0,016 0,129 0,102 0,041 0,226 0,120 0,210
>0,05 <0,01 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05

5. 0,205 0,222 0,299 0,373 0,276 0,444 0,375 0,499 0,379 0,549 0,520
>0,05 >0,05 <0,01 <0,001 <0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

6. 0,063 0,073 0,315 0,331 0,231 0,503 0,332 0,533 0,297 0,527 0,462
>0,05 >0,05 <0,01 <0,01 <0,05 <0,001 <0,01 <0,001 <0,01 <0,001 <0,001

7. 0,381 0,088 0,500 0,503 0,516 0,544 0,439 0,454 0,547 0,656 0,610
<0,05 >0,05 <0,01 <0,01 <0,01 <0,001 <0,05 <0,05 <0,01 <0,001 <0,001

8. 0,204 0,001 0,397 0,453 0,421 0,384 0,303 0,419 0,428 0,499 0,462
>0,05 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

9. -0,102 0,143 0,221 0,262 0,130 0,004 0,093 0,284 0,181 0,186 0,163
>0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05

10. 0,071 0,085 0,088 0,068 0,044 0,035 0,041 0,046 0,110 0,056 0,062
>0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

11. -0,004 0,254 0,104 0,001 -0,070 0,101 -0,077 -0,049 0,065 -0,031 0,033
>0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

12. 0,492 0,303 0,426 0,459 0,383 0,378 0,129 0,263 0,543 0,369 0,453
<0,001 <0,01 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 <0,05 <0,001 <0,01 <0,001

13. 0,377 0,323 0,612 0,632 0,553 0,643 0,398 0,630 0,707 0,743 0,778
<0,001 <0,01 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

ка KDQOL-SF™ наиболее низкий уровень выявлен по онных связей между показателями шкал опросников
шкалам “бремя заболевания почек”, “трудовой статус” HRQOL (SF-36) и KDQOL-SFTM. Согласно полученным
и “оценка состояния здоровья в целом”, а наименьшая результатам, статистически значимая положительная
степень снижения - по шкале “социальная поддержка” корреляционная связь между показателями шкал ис-
Как следует из представленных данных, показатель пользованных опросников выявлена в 63,4% случаев.
α-Cronbach в целом был достаточно высок, что свиде- Коэффициент корреляции R в 27,9% находился в диа-
тельствует о внутренней согласованности элементов и пазоне 0,5-0,8, в 28,6% случаев – в диапазоне 0,3-0,5
валидности использованных опросников КЖ (рис. 1). и лишь в 6,9% случаев - в диапазоне 0,2-0,3. Получен-
ные результаты, в совокупности с данными расчета
Изучение степени внутренней согласованности (показателями α-Cronbach), являются убедительным до-
и валидности шкал используемых опросников КЖ ме- казательством объективности данных, полученных при
тодом непараметрического корреляционного анализа изучении КЖ больных хроническими заболеваниями
по Spearman. позволило в 90,9% случаев выявить по- почек, находящихся на длительном гемодиализе (табл.
ложительную корреляционную связь между показате- 3, рис. 2).
лями шкал опросника HRQOL (SF-36). Так, коэффици-
ент корреляции R с высоким уровнем статистической HRQOL SF-36 Pearson r = 0,778
значимости в 67,2% находился в диапазоне 0,5-0,9, а общее здоровье (в баллах)
в 27,2% случаев – в диапазоне 0,3-0,5, что свидетель- 95%CI 0,670 to 0,854
ствует о внутренней согласованности шкал опросника
КЖ. Аналогичный анализ, проведенный по результатам 90 P<0,0001
тестирования с помощью специфического опросни-
ка KDQOL-SF™, в 59,6% случаев выявил положитель- 80
ную корреляционную связь. Коэффициент корреляции
R в 15,6% случаев варьировал в диапазоне 0,5-0,8, в 70
28,5,2% случаев - в интервале 0,3-0,5 и в 15,5% случаев
– в диапазоне 0,2-0,3 (табл. 1, 2). 60

Следующим шагом явилось изучение корреляци- 50

40

30 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
0
KDQOL
общее здоровье (в баллах)

Рис. 2 Корреляция показателей шкал общего здоровья

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

16 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

Биохимические показатели крови пациентов с хронической болезнью почек, Таблица 4
находящихся на длительной гемодиализной терапии
±SD
№ Показатели M ±SD № Показатели M 4,01
20,6
1. Общий белок г/л 69,2 5,54 9. Глюк. ммоль/л 6,73 13,2
0,77
2. Альбумин г/л 37,1 3,81 10. АЛТ ед/л 27,5 2,6
0,13
3. СРБ мг/л 1,36 1,73 11. АСТ ед/л 19,2 0,66
4,3
4. Мочевина ммоль/л 22,5 5,26 12. К+ ммоль/л 5,24

5. Креатинин мкмоль/л 786 172 13. Na+ ммоль/л 134,6

6. Мочевая к-та ммоль/л 5,87 0,94 14. Ca2+ ммоль/л 1,16

7. Билирубин об. мкмоль/л 10,3 3,31 15. Pi ммоль/л 1,81
8. Билирубин пр. мкмоль/л 6,83 2,19 16. Cl- ммоль/л 106,7

Таблица 5

Корреляция биохимических показателей со значениями шкал
опросников качества жизни HRQOL (SF-36) и KDQOL-SFTM

№ Показатели HRQOL KDQOL № Показатели HRQOL KDQOL
1. Общий белок -0,083 -0,032
2. Альбумин 0,124 0,132 9. Глюкоза 0,072 0,015
3. СРБ 0,067 -0,007
4. Мочевина 0,225* 0,278* 10. АЛТ 0,062 0,084
5. Креатинин 0,211 0,169
6. Мочевая к-та -0,110 -0,243* 11. АСТ -0,012 0,041
7. Билирубин общий 0,029 -0,076
8. Билирубин прямой -0,126 -0,168 12. К+ 0,173 0,187

*P<0,01 0,253* 0,223* 13. Na+

-0,021 -0,063 14. Ca2+

0,099 0,065 15. Pi
0,091 0,074 16. Cl-

опросников качества жизни HRQOL (SF-36) и KDQOL-SFTM ленным с помощью опросника HRQOL, положительно
Как уже отмечалось, в качестве возможных пре- коррелируют уровень альбумина. В случае опросника
KDQOL-SFTM отмечается также отрицательная корре-
дикторов и индикаторов прогнозирования исхода ляция с показателем СОЭ (табл. 6, 7, рис. 3).
длительной гемодиализной терапии больных с хрони-
ческой почечной недостаточностью, наряду с показате- Pearson r =0,413
лями КЖ рассматриваются некоторые биохимические
и гематологические показатели, включая низкий уро- 95%CI 0.202 to 0.587
вень содержания в крови альбумина и развивающуюся
анемию. Указанные данные послужили основанием для P<0,001
изучения возможной корреляции некоторых биохими-
ческих показателей крови с показателями КЖ больных. 50
Установлено, что из исследованных биохимических по- уровень альбумина г/л
казателей крови больных с уровнем КЖ, определенным 40
по опросникам HRQOL SF-36 и KDQOL-SFTM, положи-
тельно коррелируют уровень альбумина и креатинина, 30
а в случае использования KDQOL-SFTM - отрицатель-
но коррелирует и уровень C-реактивного белка (СРБ) 20 25 50 75 100 125
(табл. 4 и 5). 0
бремя заболевания почек
Из представленных данных следует, что среди ис- по KDQOL (в баллах)
следованных гематологических показателей больных
с уровнем КЖ, определенным по опросникам HRQOL Рис. 3 Корреляция показателей шкалы “бремя заболевания
и KDQOL-SFTM, отрицательно коррелируют показатель почек” опросника KDQOL-SFTM c уровнем альбумина в плазме
лейкоцитов и сегментоядерных форм, положительно – крови
показатель лимфоцитов крови. С уровнем КЖ, опреде-
По данным ряда исследователей, одним из предик-
торов, определяющих неблагоприятный исход при дли-
тельной гемодиализной терапии больных с хронической
болезнью почек, является депрессия [10, 16, 20]. Среди
обследованных больных, находящихся на длительном

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 17

Таблица 6

Гематологические показатели пациентов с хронической болезнью
почек, находящихся на длительной гемодиализной терапии

№ Показатели M ±SD № Показатели M ±SD
7,63 3,54
1. Гемоглобин г/л 96,1 20,1 11. Моноциты % 30,2 14,7
87,9 5,72
2. Эритроциты млн/мкл 3,39 0,74 12. ESR мм/ч 28,4 2,73
31,9 1,38
3. Тромбоциты тыс./мкл 230 80,4 13. MCV фл 48,3 4,54
14,7 1,77
4. Лейкоциты тыс./мкл 6,68 2,27 14. MCH пг 12,4 2,43
9,90 1,06
5. Гематокрит % 29,9 5,99 15. MCHC г/дл 24,8 7,71

6. Нейтрофилы % 4,38 1,61 16. RDW-SD фл

7. Сегментоядерные % 63,8 8,73 17. RDW-CV %

8. Эозинофилы % 2,77 1,91 18. PDW фл

9. Базофилы % 0 0 19. MPV фл

10. Лимфоциты % 22,1 7,62 20. PLCR %

Обозначения: ESR – СОЭ; MCV – средний объем эритроцитов; MCH – среднее содержание гемоглобина в эритроците; MCHC
– средняя концентрация гемоглобина в эритроците; RDW-SD – стандартные отклонения широты распределения эритроцитов;
RDW-CV – широта распределения эритроцитов; PDW – широта распределения тромбоцитов по объему; MPV – средний объем
тромбоцитов, PLCR – коэффициент крупных тромбоцитов

Таблица.7

Корреляция гематологических показателей со значениями шкал
опросников качества жизни HRQOL (SF-36) и KDQOL-SFTM

№ Показатели HRQOL KDQOL № Показатели HRQOL KDQOL
1. Гемоглобин 0,019 -0,178
2. Эритроциты 0,082 0,111 11. Моноциты -0,174 -0,277*
3. Тромбоциты 0,049 0,051
4. Лейкоциты 0,052 0,060 12. ESR 0,029 0,095
5. Гематокрит -0,087 0,021
6. Нейтрофилы -0,058 -0,098 13. MCV -0,073 -0,108
7. Сегментоядерные -0,089 -0,141
8. Эозинофилы -0,235* -0,219* 14. MCH 0,051 0,028
9. Базофилы 0,043 0,051
10. Лимфоциты 0,073 0,101 15. MCHC 0,055 0,066

* P<0,01 0,125 0,051 16. RDW-SD

-0,348* -0,238* 17. RDW-CV

0,147 0,114 18. PDW

- - 19. MPV

0,263* 0,321* 20. PLCR

гемодиализе, с помощью опросника BDI депрессивные представленных данных реактивная тревога отчетливо
расстройства (15,2±4,7 баллов; M±SD) выявлены в 41,2% и с высокой степенью статистической значимости отри-
случаев. Как показали результаты исследований, пока- цательно коррелирует с доминирующим большинством
затели депрессии отчетливо и с высокой степенью ста- показателей шкал опросника HRQOL (SF-36) и, осо-
тистической значимости отрицательно коррелируют со бенно выраженно, с показателем “психический компо-
всеми без исключения показателями шкал опросника нент” здоровья. При тестировании больных с помощью
HRQOL (SF-36) и особенно выраженно с показателем KDQOL-SFTM отмечена устойчивая отрицательная кор-
“психический компонент” здоровья. При тестировании реляция депрессии с 9 показателями шкал опросника
с помощью KDQOL-SFTM отмечена устойчивая отрица- (табл. 9, рис. 5).
тельная корреляция депрессии с показателями девяти
шкал опросника (табл. 8, рис. 4). Завершающим этапом проведенных исследований
явился анализ взаимосвязи КЖ (по опроснику KDQOL-
С помощью опросника Spielberger “State-Trait SFTM) с депрессией, реактивной тревогой и некоторыми
Anxiety Inventory” (STAI1 –“оценка ситуативной и лич- биохимическими показателями крови больных, прове-
ностной тревожности”, первая часть - ситуативная или денный с помощью модели множественной регрессии.
реактивная тревога) из числа обследованных пациен- Как следует из представленных данных, КЖ больных
тов высокий уровень реактивной тревоги (57,1±7,6 бал- с хронической болезнью почек (недостаточностью),
лов, M±SD) выявлен в 70,6% случаев. Как следует из находящихся на длительной диализной терапии, сре-

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

18 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

35 Pearson r = -0,517 Pearson r =-0,462
35 95%CI -0.6278 to -0.2564
95%CI -0.7103 to -0.3904 30 P<0,0001
30 P<0,0001
депрессия 25
BDI (в баллах)25 20
депрессия
BDI (в баллах)20

15 15

10 10

5 5

0 0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 -5 25 50 75 100 125
психическое здоровье
HRQOL SF-36 (в баллах) бремя заболевания почек
KDQOL-36TM (в баллах)

Рис. 4 Корреляция показателей депрессии с показателями различных шкал опросников КЖ

Таблица 8
Корреляция депрессии с показателями шкал опросников качества жизни HRQOL (SF-36) и KDQOL-SFTM

HRQOL SF-36 Beck Depression KDQOL-SF™ 1.3 Beck Depression
Inventory (BDI) Inventory (BDI)

1. Физическое состояние R P 1. Симптомы/проблемы R P
-0,258 <0,05 2. пВолвисяендинеезванбуоюледвеаянтеиляьпноочсетьк на -0,514 <0,001
2 Физическая активность 3. Бремя заболевания почек
-0,267 <0,05 -0,498 <0,001
3. Физическая боль 4. Трудовой статус
4. Жизнеспособность -0,494 <0,001 -0,504 <0,001
5. Общее здоровье -0,453 <0,001 5. Когнитивная функция -0,231 >0,05
6. Социальная активность -0,495 <0,001 -0,470 <0,001
7. Эмоциональный фактор -0,450 <0,001 6. Качество социального взаимодействия -0,324 <0,01
8. Психическое здоровье -0,411 <0,001 -0,460 <0,05
9. Физический компонент -0,544 <0,001 7. Сексуальная функция -0,461 <0,001
10. Психический компонент -0,554 <0,001 -0,341 <0,01
-0,623 <0,001 8. Сон -0,027 >0,05
11. Общий уровень КЖ
-0,629 <0,001 9. Социальная поддержка -0,184 >0,05

10. Поддержка диализного персонала -0,184 >0,05
11. Уподмоовлщеьтюворенность медицинской -0,640 <0,001
12. Оценка состояния здоровья в целом

13. Общее здоровье

Таблица 9
Корреляция реактивной тревоги с показателями шкал опросников качества жизни HRQOL (SF-36) и KDQOL-SFTM

HRQOLSF-36 Spielberger State- KDQOL-SF™ 1.3 Spielberger
Trait Anxiety Inven- State-Trait Anxiety
Inventory (STAI1)
tory (STAI1)

RP RP

1. Физическое состояние -0,147 >0,05 1. Симптомы/проблемы -0,370 <0,011

2 Физическая активность -0,127 >0,05 2. Вполвисяендинеезванбуоюледвеаянтеиляьпноочсетьк на -0,527 <0,001

3. Физическая боль -0,369 <0,01 3. Бремя заболевания почек -0,648 <0,001

4. Жизнеспособность -0,576 <0,001 4. Трудовой статус -0,121 >0,05

5. Общее здоровье -0,430 <0,001 5. Когнитивная функция -0,551 <0,001

6. Социальная активность -0,477 <0,001 6. Качество социального взаимодействия -0,509 <0,01

7. Эмоциональный фактор -0,438 <0,001 7. Сексуальная функция -0,406 <0,05

8. Психическое здоровье -0,604 <0,001 8. Сон -0,493 <0,001

9. Физический компонент -0,453 <0,001 9. Социальная поддержка -0,216 <0,01

10. Психический компонент -0,645 <0,001 10. Поддержка диализного персонала -0,079 >0,05

11. Общий уровень КЖ -0,587 <0,001 11. пУодмоовлщеьтюворенность медицинской -0,104 >0,05

12. Оценка состояния здоровья в целом -0,390 <0,001

13. Суммарный уровень КЖ -0,676 <0,001

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 19

ди исследуемых показателей статистически значимо и некоторыми биохимическими показателями крови (General
коррелирует с реактивной тревогой (РТ) и депрессией Regression Models: Multiple Regression)
(деп.), рис. 6.
Таким образом, результаты проведенных исследо-
Pearson r= 0,591 ваний и их анализ позволили выявить, что при хрониче-
ской болезни почек длительная гемодиализная терапия
95%CI -0.7217 to -0.4211 способствует выраженному снижению уровня физиче-
ского и психического компонентов КЖ больных. Путем
P<0,0001 расчета показателя α-Cronbach и с помощью модели не-
параметрической корреляции по Spearman продемон-
реактивная тревога 80 стрирована внутренняя согласованность (надежность) и
STAI1 (в баллах) 70 валидность адаптированных шкал общего – HRQOL (SF-
60 36) и специального - KDQOLTM ver. 1.3 опросников КЖ.
50 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Установлено, что у больных с хронической болезнью
40 почек, находящихся на длительном гемодиализе, пока-
30 психический компонент КЖ затели КЖ положительно коррелируют: из биохимиче-
20 HRQOL SF-36 (в баллах) ских показателей крови – с содержанием альбумина и
10 креатинина, отрицательно – с уровнем СРБ; из гемато-
логических показателей – отрицательно с количеством
0 лейкоцитов, их сегментоядерных форм и положительно
0 – с количеством лимфоцитов. На фоне пониженного
уровня КЖ у больных, находящихся на гемодиализной
Рис. 5 Корреляция показателей реактивной тревоги ((SSTFA-3I16) )с терапии, в 41,2% случаев выявлена депрессия, в 70,6%
психическим компонентом КЖ по опроснику HRQOL - высокий уровень реактивной тревоги. Наличие стати-
стически значимой выраженной отрицательной корре-
Pareto Chart of t-Values for Coefficients; df=54 ляции депрессии и реактивной тревоги с показателями
КЖ, как и данные множественной регрессии, служат
KDQOL основанием для их рассмотрения в качестве предикто-
Sigma-restricted parameterization ров и индикаторов прогнозирования неблагоприятного
исхода длительной гемодиализной терапии больных с
РТ 3,415 хронической болезнью почек.
3,206
деп.

СРБ 1,124

АЛТ 1,089

бил.пр. 1,059

моч. ,827

креат. ,781

альб. ,573

глюк. ,471

моч. к-та ,258

бил.об. ,212

АСТ ,011

p=,05

t-Value (for Coefficient;Absolute Value)

Рис. 6 Результаты изучения корреляции показателя КЖ боль-
ных (по опроснику KDQOLSFTM), находящихся на длительной
гемодиализной терапии, с депрессией, реактивной тревогой

Л И Т Е РАТ У Р A 9. Locatelli F., Pisoni R.L., Combe C. et al. Anaemia in hemodialysis patients
of five European countries: association with morbidity and mortality in the
1. Bayat A., Reza Kazemi R., Toghiani A. et al. Psychological Evaluation in Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). //Nephrology Dialysis
Hemodialysis Patients // J. Pak. Med. Assoc. 2002, Vol. 62, Suppl. P. 1-5 Transplantation. 2002, Vol. 19, P. 121-132

2. Chen Y.S., Wu S.C., Wang S.Y. et al. Depression in chronic hemodialysed 10. Lopes A.A., Bragg J., Young E. et al. Dialysis Outcomes and Practice Patterns
patients // Nephrology (Carlton). 2003, Vol. 8, P. 121-126 Study (DOPPS). Depression as a predictor of mortality and hospitalization
among hemodialysis patients in the United States and Europe //Kidney Int.
3. Cronbach L.J., Shavelson R.J. (2004). My Current Thoughts on Coefficient Alpha 2002, Vol. 62, P. 199-207
and Successor Procedures //Educational and Psychological Measurement.
2004, Vol. 64, P. 391-418 11. Mapes D.L., Lopes A.A., Satayathum S. et al. Health-related quality of life as a
predictor of mortality and hospitalization: the Dialysis Outcomes and Practice
4. Cruz M.C., Andrade C., Urrutia M. et al. Quality of life in patients with chronic Patterns Study (DOPPS) // Kidney Int. 2003, Vol. 64, P. 339-349
kidney disease //Clinics. 2011, Vol. 66, P. 991-995
12. Pagels A.A., Söderkvist B.K, Medin C. et al. Health-related quality of life in
5. Foley R.N., Curtis B.M., Parfrey P.S.. Erythropoietin therapy, hemoglobin targets, different stages of chronic kidney disease and at initiation of dialysis treatment
and quality of life in healthy hemodialysis patients: a randomized trial // Clin. J. // Health Qual. Life Outcomes. 2012, Vol. 10, P. 71
Am. Soc. Nephrol. 2009, Vol. 4, P. 726-733
13. Park H.C., Yoon H.B., Son M.J. et al. Depression and health-related quality of life
6. Guney I., Atalay H., Solak Y. et al. Poor quality of life is associated with increased in maintenance hemodialysis patients // ClinNephrol. 2010, Vol. 73, P. 374-380
mortality in maintenance hemodialysis patients: a prospective cohort study//
Saudi J. Kidney Dis. Transpl. 2012, Vol. 23, P. 493-499 14. Perales-Montilla C.M., García-León A., Reyes-Del Paso G.A. Psychosocial
predictors of the quality of life of chronic renal failure patients undergoing
7. Kimmel P.L., Peterson R.A, Weihs K.L. Multiple measurements of depression hemodialysis //Nefrologia. 2012, Vol. 26, P. 622-630
predict mortality in a longitudinal study of chronic hemodialysis outpatients //
Kidney Int. 2000, Vol. 57, P. 2093-2098 15. Piera L., Greenwood R., Feldman H.I. et al. Anaemia in hemodialysis patients of
five European countries: association with morbidity and mortality in the Dialysis
8. Leon J.B., Albert J.M., Gilchristet G. et al. Improving Albumin Levels Among
Hemodialysis Patients: A Community-Based Randomized Controlled Trial // Am.
J. Kidney Diseases. 2006, Vol. 48, P. 28-36

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

20 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) //Nephrol. Dial. Transplant. Hemoglobin Levels of Hemodialysis Patient at Siriraj Hospital // Siriraj Med. J.
2004, Vol. 19, P. 121-132 2011, Vol. 63, P. 12-16
16. Santos P.R. Depression and quality of life of hemodialysis patients living in a 19. Theofilou P. The role of socio-demographic factors in health-related quality of
poor region of Brazil //Rev. Bras. Psiquiatr. 2011, Vol. 33, P. 332-337 life of patients with end-stage renal disease// Int. J. Caring. Sci. 2011, Vol. 4,
17. Son Y.J., Choi K.S., Park Y.R. et al. Depression, symptoms and the quality of life P. 40-50.
in patients on hemodialysis for end-stage renal disease // Am. J. Nephrol. 2009, 20. Turkmen K, Erdur F.M., Guney I. et al. Sleep quality, depression, and quality of
Vol. 29, P. 36-42 life in elderly hemodialysis patients //Int. J. Nephrol. Renovasc. Dis. 2012. Vol.
18. Thaweethamcharoen T., Pharm M., Sakulbumrungsil R. et al. Quality of Life and 5, P. 135-142

Ա Մ Փ Ո Փ ՈՒ Մ

Ք­ՐՈ­ՆԻ­ԿԱ­ԿԱՆ ԵՐԻ­ԿԱՄ­ ԱՅԻՆ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅԱՄԲ ՏԱ­ՌԱ­ՊՈՂ­ԵՎ ՀԵ­ՄՈ­ԴԻԱԼԻ­ԶԱՅԻՆ ԲՈՒ­ԺՈՒՄ
ՍՏԱ­ՑՈՂ ՀԻ­ՎԱՆԴ­ՆԵ­ՐԻ ԿՅԱՆ­ՔԻ ՈՐԱ­ԿԸ ԵՎ ԵԼ­ՔԻ ԿԱՆ­ԽԱ­ՏԵՍ­ՄԱՆ ՆԱ­ԽԱԴՐՅԱԼ­ՆԵ­ՐԸ­

Բ­ ար­սե­ղյան Վ.Ռ.

«Նա­տա­լի­Ֆարմ» ՍՊԸ, «Մա­լաթ­ իա» ԲԿ, հեմ­ ոդ­ իալիզ­ ի բա­ժան­մունք

Բան­ ալ­ի բա­ռեր՝ հեմոդիալիզ, երիկամների քրոնիկ և կրեատին­ ի­նի, իսկ բաց­ ա­սա­կան կո­րե­լյա­ցիա՝ C-ռեակ­տիվ
հիվանդություն, կյանքի որակ, դեպրեսիա: սպի­տա­կուց­ ի հետ: Հեմ­ ատ­ ո­լո­գիական ցու­ցա­նիշ­նե­րից դրա­
կան կո­րե­լյա­ցիա է առկ­ ա մո­նո­ցիտ­ներ­ ի քան­ ակ­ ի հետ, իսկ
­Հայտն­ ա­բեր­վել է, որ քրոն­ ի­կակ­ ան երի­կա­մային հիվ­ ան­դու­ բաց­ ա­սակ­ ան՝ լեյկ­ ո­ցիտ­նե­րի, սեգմ­ ենտ­ ա­կո­րիզ նեյտ­րոֆ­ իլ­ներ­ ի
թյան դեպ­քում եր­կա­րատև հե­մոդ­ իալիզ­ ային բուժ­ ում­ ը նպաս­ հետ: Հեմ­ ո­դիալի­զային բուժ­ ում ստաց­ ող հի­վանդ­ներ­ ի շր­ջան­ ում
տում է հիվ­ անդն­ ե­րի կյան­քի որակ­ ի ֆիզ­ ի­կակ­ ան և հոգ­ եբ­ ան­ ա­ կյան­քի որակ­ ի նվազ­ման զու­գակց­մամբ դեպր­ ես­ իա է հայտ­նա­
կան բաղ­ ադր­ իչն­ եր­ ի ար­տա­հայտ­ված նվազմ­ ան­ ը: α-Cronbach­-ի բերվ­ ել 41,2% դեպք­ ե­րում, ռեակ­տիվ տագ­նապ­ ի բարձր աս­տի­
ցուց­ ա­նի­շի հաշվ­ ար­կի և Spearman-­ի ոչ պա­րամ­ ետր­ իկ կո­րե­ ճան՝ 70,6% դեպ­քեր­ ում: Դեպ­րես­ իայի, ռեակ­տիվ տագն­ ա­պի և
լյա­ցիայի մոդ­ ե­լի օգն­ ու­թյամբ ցույց է տրվ­ ած կյանք­ ի որա­կի կյան­քի որա­կի միջև առ­կա վի­ճակ­ ագր­ ա­կան հա­վաս­տի ար­տա­
ընդ­հան­ ուր HRQOL (SF-36) և հատ­ ուկ KDQOLTMver.1.3 ադապ­ հայտ­ված բաց­ ա­սա­կան կոր­ ե­լյա­ցիան, ինչպ­ ես նաև բազմ­ ա­կի
տացվ­ ած հարց­ ա­շա­րե­րի ներք­ ին համ­ ապ­ ատ­ ասխ­ ան­ ութ­ յու­նը ռեգ­րես­ իայի տվյալն­ ե­րը հիմք են դառ­նում դրանք դի­տել­ու որ­
(վս­տահ­ ե­լիութ­ յուն­ ը) և վավ­ ե­րա­կան­ ութ­ յուն­ ը: Հայտ­նաբ­ եր­վել պես քրոն­ ի­կա­կան երի­կա­մային հի­վան­դութ­ յամբ տառ­ ա­պող
է, որ քրո­նի­կա­կան երի­կամ­ ային հի­վան­դու­թյամբ տա­ռա­պող և հեմ­ ո­դիալի­զային բու­ժում ստաց­ ող հի­վանդն­ եր­ ի անբ­ ա­րեն­
և եր­կար­ ատև հե­մո­դիալի­զային բու­ժում ստա­ցող հիվ­ անդն­ ե­ պաստ ել­քի կան­խո­րոշ­ իչն­ եր և ցուց­ ա­նիշն­ եր:
րի շր­ջան­ ում կյանք­ ի որակ­ ի ցուց­ ա­նիշ­նե­րը դրակ­ ան կո­րե­լյա­
ցիա ու­նեն արյան կեն­սաք­ իմ­ իական ցուց­ ա­նիշ­ներ­ ից ալբ­ ում­ ի­նի

SUMMARY

QUALITY OF LIFE AND PREDICTION OF OUTCOME OF THERAPY FOR PATIENTS ON
HEMODIALYSIS, WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE

Barseghyan V.R.
“Natali Pharm” LLC, “Malatia” MC, Department of Hemodialysis

Keywords: hemodialysis, chronic kidney disease, quality of life, life has a positive correlation with creatinine and albumin levels,
depression. as well as with the count of lymphocytes, and has a negative
correlation with CRP, total leukocyte and segmented neutrophil
It is determined that continuous hemodialysis therapy of pa- count. Besides the low QOL, 41.2% of patients have depression
tients with chronic kidney disease (CKD) results in expressive and 70.6% of them have a high level of reactive anxiety. Exist-
reduction of physical and psychic components of quality of life. ence of statistically authentic strong negative correlations of de-
Accounting α-Cronbachindex and Spearman’s non-parametric pression and reactive anxiety scales with QOL are the reason to
correlation model, we demonstrated internal concurrence (safe- consider them predictions and indicators of negative prognosis
ty) and validity of general Health Related Quality of Life (HRQOL), for patients with CKD being treated by continuous HD therapy.
(SF-36) and special Kidney Disease Quality of Life (KDQOLTM)
ver.1.3 adapted scales. We have found out that the quality of

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 21

УДК: 616-056

ИНТЕРЛЕЙКИН-6 И СТРЕСС ПРИ ПЕРИОДИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Джндоян З.Т.
ЕГМУ, Кафедра терапии №2

Ключевые слова: периодическая болезнь, интерлей- ПБ является самым распространенным аутовоспа-
кин-6, стресс, катехоламины, хроническое воспаление. лительным синдромом, описанным более 70 лет назад
H. Reimann-ом. ПБ характеризуется периодически воз-
Периодическая болезнь (ПБ) или семейная среди- никающими лихорадкой и болью, обусловленными асеп-
земноморская лихорадка (Familial Mediterranean Fever тическим серозитом, и часто осложняется вторичным
FMF; MIM 249 100) – наследственное аутовоспалитель- амилоидозом с преимущественным поражением почек.
ное системное заболевание с аутосомно-рецессивным Заболевание встречается преимущественно в опреде-
типом наследования и определенной этнической предра- ленных этнических группах (армяне, евреи, арабы и тур-
сположенностью [9]. ПБ поражает около 2% населения ки). В мире зарегистрировано более 170  000 случаев
Армении. По современным представлениям, периоди- ПБ, из которых 6 000 случаев – в Армении.
ческая болезнь включена в группу редких, генетически
детерминированных “аутовоспалительных заболеваний”. В 1997г. был обнаружен ген ПБ (MEFV), локализо-
ванный в коротком плече 16-й хромосомы (16p 13.3).
Аутовоспалительные заболевания – это группа Обратила на себя внимание высокая частота гетеро-
наследственных болезней, основными клиническими зиготного носительства MEFV среди этнических групп
проявлениями которых являются рецидивирующие вос- риска [8].
палительные поражения кожи, суставов, костей, глаз,
желудочно-кишечного тракта и нервной системы в соче- Молекулярно-генетические исследования показали,
тании с признаками системного воспаления [21]. В груп- что ген MEFV экспрессируется в гранулоцитах, моноци-
пу аутовоспалительных заболеваний включен довольно тах, дендритных клетках, а также фибробластах кожи,
широкий спектр болезней [18], большинство из которых брюшины и синовиальной оболочки, в результате чего
обусловлено наследуемыми механизмами. Эти процес- образуется белок пирин (или маренострин – от лат. Mare
сы могут возникать из-за нарушений в структуре одного Nostrum – Средиземное море), состоящий из 781 ами-
гена и тогда реализовываться по законам Менделя (на- нокислотного остатка. Во всех клеточных линиях, кроме
следственные периодические лихорадки и др.) или быть моноцитов, пирин является исключительно внутриядер-
результатом полигенных взаимодействий [8]. К аутово- ным белком, только в моноцитах его обнаруживают в ци-
спалительным заболеваниям относят периодическую топлазме по ходу микрофиламентов и микротубулярного
болезнь гипериммуноглобулинемию D с периодическим аппарата [15]. Вторичная структура пирина состоит из 4
лихорадочным синдромом (Hyper-Immunoglobulinemia D- доменов, причем специфические его функции обеспе-
syndrome – HIDS); периодический синдром, ассоцииро- чивает домен В30.2. Именно в этом домене наблюдают
ванный с рецептором к фактору некроза опухоли ФНО-α структурные изменения при 7 из 8 наиболее распро-
(Tumor necrosis factor Receptor-Associated Periodic fever страненных мутаций, ассоциированных с ПБ. Предпола-
Syndrome – TRAPS); криопиринопатии; семейный холо- гают, что основная функция домена В30.2 заключается
довой аутовоспалительный синдром (семейная холодо- в связывании различных патологических белков с после-
вая крапивница); синдром Макла-Уэллса (MWS); мульти- дующим запуском аутовоспалительной реакции [8].
системное воспалительное заболевание новорожденных
(NOMID), а также некоторые варианты синдрома Стилла Приступообразное течение ПБ с сильным боле-
взрослых, болезни Крона, синдром Бехчета, Блау и др. вым синдромом, высокой температурной реакцией и
[18]. спонтанно возникающими серозитами создает в орга-
низме своеобразную “эндогенную стрессовую ситуа-
Термин “аутовоспаление” был предложен D. Kastner цию”, (“воспалительный стресс-синдром”), приводящую
и J. O`Shea в конце ХХ столетия [17]. Аутовоспалитель- к изменениям в имунно-гормональной системе орга-
ные синдромы характеризуются рядом общих патогене- низма. Установлено, что ИЛ-6 оказывает значительный
тических и клинических признаков. Для этих синдромов стимулирующий эффект на систему реагирования на
не характерно образование высоких титров специфиче- стресс [10,12]. Он секретируется во время активации
ских аутоантител или больших популяций антиген-рас- этой системы при воспалении и, в меньшей степени, при
познающих Т-лимфоцитов. невоспалительном стрессе [12,19]. ИЛ-6 играет опре-

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

22 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

деленную роль в патогенезе заболеваний, связанных с ния.
хроническим стрессом, который лежит и в основе пато- Согласно ранее выдвинутой гипотезе, ведущим зве-
генеза хронического воспалительного процесса при ПБ.
Естественно, что при хроническом воспалении отклоне- ном патогенеза ПБ считали нарушение метаболизма
ния имунно-гормонального ответа организма зависят катехоламинов. ПБ рассматривалась как катехоламин-
от ряда факторов: частоты, силы и продолжительности чувствительная лихорадка с семейным амилоидозом и
стресса (приступа ПБ), типа антигена (аутоантигена), ре- нейропатией [13].
цепторной системы, возраста, генетических факторов и
др. Если при единичном стрессе имунносупрессия кор- M. Barakat и соавторы [13] впервые установили, что
релирует с уровнем повышения концентрации кортизола симпатомиметик метараминол, стимулируя эндогенное
в крови, то при хроническом стрессе на фоне гипокор- образование катехоламинов, способствует развертыва-
тизолизма наблюдается прямая стимуляция иммунного нию типичного симптомокомплекса ПБ, которое можно
ответа (повышение ИЛ-6) [5,6], что характерно и для ПБ. предотвратить с помощью колхицина (0,6-1,2 мг/сутки).
На основании этих данных авторы предлагали метара-
У наших обследованных больных ПБ нами выявлена миноловую провокационную пробу как специфический
статически достоверная прямая корреляция между по- метод диагностики ПБ. В своих дальнейших исследова-
казателями ИЛ-6 и частотой приступа с одной стороны ниях они показали, что метараминоловый тест положи-
и интенсивностью болевого синдрома - с другой. телен у всех больных ПБ без амилоидоза.

Такая же корреляция выявлена между показате- Тест показывает высокую диагностическую и спе-
лями ИЛ-6 и выраженностью лихорадочной реакции, а цифическую ценность для больных ПБ (как бессимптом-
между показателями ИЛ-6 и продолжителностью лихо- ных больных ПБ, так и у больных во время приступа).
радочной реакции выявлена обратная корреляционная
связь. Полученные нами данные дают возможность рас- Итак, на основании вышеуказанного следует ло-
сматривать ИЛ-6 как фактор, реагирующий на стресс, гично предположить и о катехоламин-опосредованной
т.е. на боль и лихорадку при ПБ. Необходимо отметить, стимуляции секреции ИЛ-6 при ПБ по принципу положи-
что в последнее время особое место при стресс-реак- тельной обратной связи между указанными параметра-
ции хронического воспалительного генеза отводится на- ми. Наряду с этим надо отметить, что если катехолами-
ряду с кортизолом и ИЛ-6. ИЛ-6 представляется одним ны стимулируют продукцию ИЛ-6, то глюкокортикоиды,
из самых мощных факторов, способных стимулировать эстрогены и андрогены подавляют ее. Следовательно,
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, а характерное для ПБ явление гипокортизолизма, гипосе-
кортизол влияет на секрецию ИЛ-6 по принципу отри- креция стероидных половых гормонов и гиперсекреция
цательной обратной связи. Таким образом, ИЛ-6 дейст- катехоламинов [1,7,13,14] могут усилить секрецию ИЛ-6 с
вует подобно классическому гормону, являясь одним из последующей дисрегуляцией иммунно-воспалительных
дополнительных звеньев в петле обратной отрицатель- процессов.
ной связи гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой
системы. Кроме того, секреция ИЛ-6 усиливается под Подтверждением наших данных о катехоламин-
влиянием стресса и стимулируется катехоламинами по опосредованной гиперсекреции ИЛ-6 служат иссле-
принципу положительной обратной связи [12,20]. дования ряда авторов, которые установили, что после
нагрузки на тредмилле и после марафонского бега мак-
В недавно проведенных исследованиях показано, симальная концентрация катехоламинов в крови прямо
что введение адреналина человеку повышает уровень коррелировала с уровнем ИЛ-6 у здоровых доброволь-
ИЛ-6 в крови, при этом максимальная концентрация ка- цев [12,20]. Эти данные также свидетельствуют об уча-
техоламинов в крови прямо коррелирует с уровнем ИЛ-6 стии ИЛ-6 в развитии стрессовой реакции. Заслуживает
[12,20]. внимания и то обстоятельство, что на клеточном уровне
“воспалительный стресс - синдром” выражается клеточ-
Эти данные свидетельствуют о катехоламин-опос- ной дисстресс – реакцией, приводящей к возникновению
редованной секреции ИЛ-6 при стрессовой реакции, оксидантного стресса, в генезе которого роль ИЛ-6 су-
лежащей в основе патогенеза ПБ, а стресс, как извест- щественна [3,4,11,16 ], что наблюдается и при ПБ [2,7,22].
но, является фактором риска проявления генетической
изменчивости, что может иметь место и при ПБ на фоне Вышеперечисленные факты дают нам право заклю-
генетической детерминированной программы воспале- чить о важном значении ИЛ-6 в развитии стрессовой
реакции при ПБ.

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 23

Գ Ր Ա Կ Ա ՆՈՒ Թ ՅՈՒՆ Hereditary Polyserositis. Lancet 1988; 2(8623): 1280-1283.
14. Ben-Chetrit E., Levy M. Reproductive System in Familial Mediterranean Fever:
1. Айвазян А.А. Периодическая болезнь. Ереван 1982.
2. Акопян Г.С., Петросян В. и др. Состояние ПОЛ и АОА организма как кри- an Overview. Ann. Rheum. Dis. 2003; 62(10): 916-919.
15. Diaz A., Hu C., Kastner D.L. et al. Lipopolysaccharide-Induced Expression of
терии оценки воспалительного процесса при ПБ. Соврем. пробл. клин. и
теорет. медицины 1998:21-23. Multiple Alternatively Spliced MEFV Transcripts in Human Synovial Fibroblasts:
3. Гусев Е.Ю., Юрченко Л.Н., Черешнев В.А., Зотова Н.В. Методология изуче- a Prominent Splice Isoform Lacks the C-terminal Domain that is Highly Mutated
ния системного воспаления. Цитокины и воспаление 2008; 1(7): 16-24. in Familial Mediterranean Fever. Arthritis Rheum. 2004; 50: 3679-3689.
4. Гусев Е.Ю., Юрченко Л.Н., Черешнев В.А. и др. Варианты развития острого 16. Fiebeler A., Luft F.C. The Mineralocorticoid Receptor and Oxidative Stress.
системного воспаления. Цитокины и воспаление 2008; 2(7): 9-17. Heart Fail. Rev. 2005; 10(1): 47-52.
5. Лейкок Ф. Основы эндокринологии. М., Медицина 2000: 146-150. 17. Fietta P. Auto-inflammatory Disease: the Hereditary Periodic Fever Syndromes.
6. Майкл Т., Мак-Дермонт. Секреты эндокринологии. Санкт-Петербург, Не- Acta Biol.Med. Ateneo Parmense 2004; 75: 92-99.
вский диалект 2001: 252-256. 18. Kastner D.L. Hereditary Periodic Fever Syndromes. Hematology Am. Soc.
7. Назаретян Э.Е., Овсепян Л.А. Роль некоторых факторов воспаления в пато- Hematol. Educ. Program. 2005; 74-81.
генезе ПБ. Мед.наука Армении 2008; 3: 28-43. 19. Papanicolaou D.A., Tsigos C., Oldfield E.H., Chrousos G.P. Acute Glucocorticoid
8. Рамеев В.В., Симонян А.Х., Саркисова И.А.и др. Амилоидоз и наследствен- Deficiency in Associated with Plasma Elevations of Interleukin-6: does the Latter
ные периодические аутовоспалительные заболевания. Клиницист 2008; 2: Participate in the Symptomatology of the Steroid Withdrawal Syndrome and
6-15. Adrenal Insufficiency? J.Clin.Endocrinol.Metab. 1996; 81: 2303-2306.
9. Саркисян Т., Айрапетян А. и др. Перспективы ДНК-диагностики наследст- 20. Papanicolaou D.A., Wilder R.L., Manolagas S.C., Chrousos G.P. The
венной патологии на примере ПБ. Мед. наука Армении 2001; 41(2): 31-37. Pathophysiologic Roles of Interleukin-6 in Human Disease. Ann. Intern. Med.
10. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Оценка иммунного статуса человека в норме и 1998; 128(2): 127-137.
при патологии. Иммунология 2001; 4: 4-6. 21. Stojanov S., Kastner D.L. Familial Auto-inflammatory Diseases: Genetics,
11. Черешнев В.А., Гусев Е.Ю. Системное воспаление как иммунопатологиче- Pathogenesis and Treatment. Curr. Opin. Rheumatol. 2005; 17: 586-599.
ский феномен. Цитокины и воспаление 2002; 2(1): 17-22. 22. Tansu S., Omer O. et al. Adrenal Axis Functions in Patients with Familial
12. Шварц В. Регуляция метаболических процессов интерлейкином-6. Цитоки- Mediterranean Fever. Clin. Rheumatol. 2005; 3: 1-4.
ны и воспаление 2009; 3(8): 3-10.
13. Barakat M. et al. Plasma Dopamine β-hydroxilase: Rapid-Test for Recurrent

Ա Մ Փ Ո Փ ՈՒ Մ

ԻՆ­ՏԵՐԼ­ ԵՅ­ԿԻՆ-6-Ը եվ ՍԹՐ­ Ե­ՍԸ ՊԱՐ­ԲԵ­ՐԱ­ԿԱՆ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅԱՆ ԴԵՊ­ՔՈՒՄ

Ջնդ­ ոյ­ան Զ.Տ.

ԵՊԲՀ, թեր­ ա­պիայի թ­ իվ 2 ամբ­ իոն­

ՊՀ­-ին­ ո­պա­յաձև ըն­թացք­ ը` ուժ­ եղ­ցա­վային համ­ ախ­տա­նի­ ռեակ­ցիայի զար­գաց­ման գործ­ ում: Մի կող­մից հայտ­նա­բերվ­ ել
շով, բարձր ջերմ­ ային ռեակց­ իայով և սպոնտ­ անզ­ արգ­ աց­ ող սե­ է ուղ­ իղ կոր­ ե­լյա­ցիոն կապ Իլ-6­-ի ցու­ցա­նիշն­ ե­րի և նո­պա­նե­րի
րոզ­ իտ­նե­րով, օր­գան­ իզմ­ ում ստեղ­ծում են յուր­ ահ­ ատ­ ուկ «էն­դո­ հաճ­ ախ­ ակ­ ա­նութ­ յան միջև, իսկ մյուս կողմ­ ից՝ ցա­վային հա­
գենսթր­ ե­սային վի­ճակ» («­բորբ­ ոք­ ային սթր­ ես համ­ ախտ­ ա­նիշ»), մախտ­ ա­նի­շի ինտ­ են­սի­վութ­ յան միջև: Ու­ղիղ կոր­ ե­լյա­ցիոն կապ
որը հան­գեցն­ ում է օրգ­ ա­նիզմ­ ի իմուն-հորմ­ ոն­ ալ համ­ ակ­ արգ­ ե­ հայտ­նա­բերվ­ ել է նաև Իլ-6­-ի ցու­ցան­ իշն­ ե­րի և տեն­դային հա­
րում փո­փո­խու­թյունն­ եր­ ի զարգ­ ացմ­ ան: Ին­տեր­լեյկ­ ին-6-­ը (ԻԼ­ - մախտ­ ա­նի­շի ին­տեն­սի­վութ­ յան միջև, իսկ Իլ-6-­ի ցուց­ ա­նիշն­ ե­
6) զգալ­ի դեր է կա­տա­րում քրոն­ ի­կակ­ ան սթր­ ես­ ով պայ­ման­ ա­ րի և տեն­դային ռեակ­ցիայի տևո­ղու­թյան միջև հայտ­նաբ­ երվ­ ել
վորվ­ ած հի­վանդ­ ութ­ յունն­ եր­ ի ախ­տա­ծագմ­ ան մեջ, որն էլ նաև է հետ­ ա­դարձ կապ: Ստաց­ված արդ­ յունքն­ ե­րը հնա­րա­վո­րու­
դրսև­ որ­վում է ՊՀ­-ի քրոն­ իկ­ ակ­ ան բորբ­ ոք­ ային պրոց­ ես­ ի ախ­ թյուն են տա­լիս եզ­րա­կաց­նե­լու, որ Իլ-6­-ը զգալ­ի դեր է կա­տա­
տա­ծագմ­ ան ըն­թացք­ ում: րում ՊՀ­-ի սթր­ ե­սային ռեակ­ցիայի զար­գաց­ման գործ­ ում:

Ուս­ ումն­ ա­սիրվ­ ել է ԻԼ-6-­ի դեր­ ը ՊՀ-­ի դեպք­ ում սթր­ ե­սային

SUMMARY We investigated the role of IL-6 in the development of stress
response in FMF. A direct correlation between IL-6 and the fre-
INTERLEUKIN-6 AND STRESS IN FMF quency of attacks on one side and the intensity of pain on the
other side was revealed. The same correlation between IL-6 and
Jndoyan Z.T. intensity of fever reactions was found, and an inverse correlation
YSMU, Department of Internal Medicine No. 2 was found between IL-6 and duration of fever. The obtained data
allow concluding about the importance of IL-6 in the development
Familial Mediterranean Fever (FMF) characterized by spon- of stress response in FMF.
taneously occurring attacks of severe pain, fever reaction and
serositis, which creates a specific “endogenous stressful situa-
tion (“inflammatory stress syndrome”) in the organism, leading
to changes in the immune-endocrine system of the body. IL-6
plays a certain role in the pathogenesis of diseases associated
with chronic stress, which underlies the pathogenesis of chronic
inflammatory process in FMF.

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

24 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

УДК: 616.13-089.844:617.5-089

Возможности глубокой бедренной артерии в
реваскуляризации нижних конечностей

Малхасян А.А.
ЕГМУ, кафедра сердечно-сосудистой хирургии

Ключевые слова: глубокая бедренная артерия, ГБА, Через год 25% пациентов с диагностированной ХКИНК
глубокобедренно-подколенный индекс давления, ГПИД, подвергаются высоким ампутациям, лишь у 55% конеч-
реконструкция глубокой бедренной артерии. ности сохраняются. При этом частота выполненных ам-
путаций, обусловленных ишемией нижних конечностей,
Хронические облитерирующие заболевания арте- колеблется в пределах 16–46 на 100 000 населения в
рий нижних конечностей (ХОЗАНК) в последние деся- год [7]. Выживаемость и длительность жизни больных,
тилетия приобретают все большую актуальность, что перенесших ампутацию, зависит как от характера со-
обусловлено прогрессивным увеличением их частоты и матической патологии, так и от социальных условий.
неудовлетворительностью результатов как консерватив- Продолжительность жизни оперированных колеблется
ных, так и оперативных методов лечения [7, 18]. По дан- от нескольких дней после выписки до 9 лет (в среднем
ным российских авторов распространенность ХОЗАНК 25 мес), пик летальных исходов приходится на 2-й год
в общей популяции составляет 2-3% в целом [8]. после ампутации.

ХОЗАНК пренадлежат к числу наиболее распро- Хроническая критическая ишемия нижних конеч-
страненных заболеваний сердечно-сосудистой системы. ностей (ХКИНК) встречается у 1,5% мужчин в возрасте
Частота ишемии нижних конечностей (н/к) составляет до 50 лет, к 60 годам эта цифра увеличивается во мно-
от 0,5 до 6,9% у пациентов старше 40 лет, субклиниче- го раз. Общая летальность за этот же период составля-
ские (ЛПИ меньше 0,9) формы встречаются в 3-4 раза ет 20%, после ампутации конечности выше коленного
чаще, чем симптомные ХОЗАНК погибают от различных сустава - 20-25%, ниже коленного сустава - 5-10%, а
сосудистых катастроф (ишемическая болезнь сердца, через 5 лет - 50-70%. Основной причиной смертности
цереброваскулярные заболевания), что в 2-4 раза пре- после хирургической реваскуляризации являются си-
вышает подобного рода смертность в популяции того стемные сердечно-сосудистые осложнения. По разным
же пола и возроста без зарегистрированных изменений данным [18, 22], полученными на протяжении послед-
со стороны периферических артерий н/к [2, 19]. него десятилетия, доля случаев периоперационного
инфаркта миокарда (ИМ) при реваскуляризации путем
Наиболее частой этиологической причиной ХО- установки шунтов на брюшном отделе аорты составляет
ЗАНК является облитерирующий атеросклероз (ОАС). до 7%, а при установке шунтов на бедренных и нижних
По данным В.С. Савельева, ОАС встречается в 81,8% отделах подвздошных артерий, доля таких случаев не-
случаев, на втором месте – неспецифический аор- сколько выше и составляет 1,6%-14%.
тоартериит-9%, у 6%- диабетическая ангиопатия, у
1,4%-облитерирующий тромбангиит, 1,4%–болезнь Изолированные атеросклеротические поражения
Рейно, 0,6%–другие заболевания. ОАС составляет аорты и подвздошных артерий наблюдаются редко, у
около 16,0% всех сосудистых заболеваний и является большинства больных (83,5%) выявляется второй уро-
самой частой причиной ампутаций конечности и инва- вень блока. У 35—75% больных наблюдаются сопутст-
лидности. Частота ампутаций н/к, при ОАС составляет вующие поражения бедренно-подколенно-берцового
24,0%, а после реконструктивных операций частота ам- сегмента в различных вариантах (многоэтажные пора-
путаций достигает 10,0% [18, 22]. Поражение артерий жения. Одной из самых сложных проблем при облите-
нижних конечностей от паховой складки с распростра- рирующих поражениях являются варианты множест-
нением на подколенную артерию и артерии голени, как венных и диффузных поражений сосудов, которые, как
правило, клинически проявляется в виде хронической правило, сопровождаются ХКИНК. При рассмотрении
критической ишемии нижних конечностей (ХКИНК) и показаний к хирургическому лечению артерий нижних
требует срочной реваскуляризирующей операции [14]. конечностей учитываются 2 основополагающих мо-
ХКИНК развивается у 15-33% больных ОАС артерий мента — наличие клинических показаний к операции
н/к, и их число составляет от 500 до 1000 случаев на и объем последней с учетом поражения нескольких
1 млн. насиления в год. Более чем 25% больных с кри- сосудистых бассейнов [10, 25, 29]. Поскольку лекар-
тической ишемией нуждаются в первичной ампутации.

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 25

ственная терапия дает кратковременный эффект, а реконструкции и результаты хирургического лечения
эндоваскулярные вмешательства зачастую невозмож- во многом зависят от условий региональной гемодина-
ны из-за распространенности процесса, оперативные мики, определяющих не только судьбу конечностей, но
вмешательства занимают ведущее место в лечении и самого пациента.
ХОЗАНК. В настоящее время большинство авторов вы-
сказываются о полной бесперспективности консерва- Особенностью ХОЗАНК является развивающее-
тивных мероприятий как самостоятельной терапии для ся коллатеральное кровоснабжение тканей н/к через
лечения ХКИНК, так как они не могут решить проблему межсистемные артериальные анастомозы, располо-
терминальной ишемии конечности при окклюзии ее ар- женные дистальнее окклюзирующего процесса [18]. Их
териального русла. Многие современные авторы счита- несколько, к примеру: при поражении поверхностной
ют, что ведущую роль, в лечении этих больных играет бедренной артерии (ПБА) ветви глубокой бедренной ар-
хирургическая реваску­ляризация артерий н/к [17, 25]. терии (ГБА) широко анастомозируются с проксималь-
ными ветвями подколенной артерии (ПкА) и составляют
Тем не менее, следует учитывать, что артериаль- наиболее важный окольный путь [1, 6, 18]. Вопросы
ные конструкции, создаваемые в ходе оперативного ле- функциональной значимости глубокой артерии бедра
чения, имеют ограниченный срок функционирования. и ее компенсаторных возможностей для реваскуляри-
Кумулятивная проходимость аорто - бедренных шунтов зации н/к при поражении артерий дистальнее пахо-
через 5 лет составляет 70% - 74%, а частота окклю- вой связки давно обсуждаются в научной литературе.
зий бедренно – подколенных шунтов варьирует от 20 до Другой автор назвал ее „естественным бедренно - над-
40% [4, 18, 30]. При реокклюзии конструкция тромбиру- коленным шунтом”. С 1961 г., когда были выполнены
ется, ишемия конечности возвращается, порой в более первые реконструкции ГБА предложены различные
выраженных проявлениях, что ведет к необходимости варианты профундопластики. В 1980 году опублико-
выполнения ампутаций. По мнению другого автора вались результаты операций, при выполнении которых
тромбоз зоны сосудистой реконструкции, выполнен- реваскуляризация н/к в 44% случаев производилась
ной у больных на фоне критической ишемии, развился через систему ГБА, авторы во всех случаях получили
в 55% случаев, а при несоблюдении врачебных реко- удовлетворительные результаты. В этом же году другие
мендаций больными после выписки из стационара, этот авторы оценивали эффективность реваскуляризации
показатель достигал 61,9%. через глубокую артерию бедра методом определения
pH-метрии поверхостных мышц голени. Результаты ис-
Наиболее активные хирурги настойчиво увеличи- следования были удовлетворительные, при выполнении
вают длину шунтов вплоть до бедренно-лодыжечных операций на глубокой артерии бедра, авторы в 60%
и бедренно-. При низком кровотоке по шунту допол- случаев получили стойкий положительный эффект.
нительно накладывают артериовенозную фистулу или Реваскуляризация через ГБА, выполненная по строгим
производят артериализацию венозной системы голени показаниям, является одним из методов, позволяющим
и стопы. Некоторые хирурги в такой ситуации предпо- сохранить конечность больного без большого опера-
читают выполнять только паллиативные операции. Од- ционного риска. В 1984 году Украинские исследова-
нако частота ранних тромбозов и последующих “боль- тели выявили, что при восстановлении проходимости
ших” ампутаций в данной группе больных остается на глубокой артерии бедра, объемный кровоток в артерии
уровне 14-49%, у 22,5% пациентов после реконструк- увеличивается до 10 раз по сравнению с дооперацион-
ции наступает рецидив критической. ными показателями, а мышечный кровоток при физи-
ческой нагрузке увеличивается в три раза. Значение
Таким образом, проблема улучшения результатов профундопластики подчеркивается и современными
реконструктивных операций на магистральных арте- авторами [14, 24, 26, 33]. Сочетания бедренно-подко-
риях конечностей, как основного метода лечения ОАС ленного шунтирования с профундопластикой по Martin
артерий н/к продолжает оставаться весьма актуальной. использовали единичные авторы. В последнее время
появились публикации об использовании гибридных
Выбор хирургической тактики у больных обли- процедур – профундопластики в сочетании с эндова-
терирующим атеросклерозом основан на принципах, скулярным восстановлением кровотока в бедренной
изложенных в официальных рекомендациях [20]. Эти артерии [27].
принципы основываются на стадии ишемии и анатоми-
ческих вариантах поражений артериального русла ни- При решении вопроса об оперативном лечении
жних конечностей. В то же время клинический опыт по-
казывает [15], что адекватность объема артериальной

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

26 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

облитерирующих заболеваний необходимо учитывать последующем могут быстро поражаться атеросклеро-
мультифокальный характер атеросклеротического зом. ГБА относится к питающим артериям мышечного
поражения и наличие сопутствующей патологии, от- типа (как почечные, брыжеечные и другие), и обычно
ягощающей состояние больных. Больные с ХКИНК в меньшей степени поражается атеросклеротическим
представляют наиболее тяжелый контингент. Кроме процессом. Если же в ГБА и бывают атеросклеротиче-
постоянной изнуряющей боли, интоксикации за счет ские изменения (примерно у 12—14% больных), то они
метаболического процесса в тканях конечности и ане- обычно локализуются в начальном ее отделе (пример-
мии, у больных с ХКИНК часто отмечаются проявле- но у 74% больных). По мнению иного автора, стеноз
ния системного поражения артериального русла раз- ГБА выявляется у 59% пациентов с окклюзией ПБА.
личной степени выраженности (ишемическая болезнь ГБА занимает главенствующее место в коллатеральном
сердца, головного мозга, вазоренальная гипертония и кровообращении нижних конечностей [5, 25]. При не-
т.д.). С другой стороны сопутствующие заболевания (яз- возможности улучшить кровоток через бедренно-под-
венная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, коленно-тибиальный сегмент, единственной возможно-
хронические неспецифические заболевания легких, стью реваскуляризации нижней конечности является
поражения почек и печени, сахарный диабет и т.д.), в реконструкция бедренно-глубокобедренного сегмента
свою очередь, тоже снижают резервные возможности (69%) [5, 28, 33]. Стенотические поражения глубокой
организма. Это значительно повышает риск хирурги- артерии бедра, которые часто не диагностируются при
ческого вмешательства для жизни больных с ХКИНК, обычной методике артериографии, нередко являются
особенно в пожилом и старческом возрасте. Однако причиной развития клинических признаков тяжелой
доказано, что каждый больной даже с язвенно-некро- ишемии конечности (III, IV степени) у больных с окклю-
тическими поражениями дистальных отделов нижних зией бедренно-подколенно-берцовой области. Это об-
конечностей (IVа ст. ишемии по Савелеву-Кошкину, V стоятельство указывает на важность реконструкции
ст. по Рутерфорду, IV ст. по Фонтену-Покровскому) в ГБА и коррекции кровотока по ней для улучшения в
первую очередь должен рассматриваться как кандидат целом кровообращения НК. В таком случае устранение
на реконструктивную операцию, т.е. при отсутствии не- симптомов тяжелой ишемии может быть достигнуто
обратимой ишемии конечности первичной ампутации путем восстановления глубокой артерии бедра в соче-
обязательно должна предшествовать попытка реваску- тании с терапевтическим лечением без реконструкции
ляризации [16]. В связи с этим публикации последних магистральных артерий конечности. Для определения
лет по ХКИНК подтверждает актуальность данной про- функциональной возможности коллатеральной систе-
блемы. мы и прогнозирования результатов реваскуляризации
через систему ГБА был предложен глубокобедренно-
Учитывая многочисленные факторы риска, встре- подколенный индекс (ГПИД). Значение ГПИД выше 0,4
чаемые при дистальной форме поражения, актуальным указывает на возрастание резистентности системы
остается вопрос об уменьшении объема хирургиче- окольного кровообращения и на слабые функциональ-
ского вмешательства и реваскуляризации конечности ные резервы ГБА [20]. По мнению современных авто-
через глубокую артерию бедра (ГБА). Благодаря при- ров, существует четкая корреляция между значениями
менению малотравматичных операций на ГБА у боль- ГПИД и результатом реваскуляризации через систему
шинства больных пожилого и старческого возраста с ГБА: при значениях индекса менее 0,2 вмешательства
повышенным операционным риском удается сохранить в регионе ГБА давали ощутимый эффект (значительное
конечность или снизить уровень ампутации, что имеет увеличение дистанции безболевой ходьбы, увеличение
большое социальное значение. ЛПИ более чем на 0,2), ГПИД в пределах 0,2-0,4 делает
результаты операций сомнительными, а при значениях
ГБА, a. profunda femoris-главная сосудистая колла- ГПИД свыше 0,4 рассчитывать на успех реваскуляри-
тераль бедра - иногда по диаметру равна поверхност- зации ГБА не приходится. В то же время некоторые
ной бедренной. Она отходит обычно от задненаружной, авторы полагают, что результаты включения в кровоток
реже - от задней или задне-внутренней полуокружно- ГБА находятся в прямой зависимости от состояния под-
сти бедренной артерии на расстоянии 1-6 см от па- коленной артерии и артерий голени [3, 4].
ховой связки. Было мнение, что профундопластика
имеет преимущество перед реконструкцией бедрен- Наиболее простым способов реконструкции ГБА
но-подколенного сегмента, так как магистральные является антеградная эверсионная эндартерэктомия
артерии (проводящие артерии эластического типа) в

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 27

из проксимальной части ГБА через артериотомическое полностью перемежающуюся хромоту, переводит III и
отвертие в ОБА. Однако, после этой манипуляции нет IV стадии ишемии во II и даже в I. Улучшение кровоо-
полноценной уверенности, что атеросклеротическая бращение бывает достаточным для заживления язв и
бляшка полностью удалена и возникает опасность тром- некрозов, а также раны культи после экономной ампу-
боза артерии в результате заворота свободного края тации [21, 32]. Более часто профундопластику приме-
интимы или эмболии ее дистальных отделов, поэтому няют как сопутствующее вмешательство при восстано-
некоторые авторы считают ее неадекватной и опасной. вительных операциях на сосудах аорто-подвздошного и
бедренно-подколенного сегментов.
В 1966 году P.P. Waibel предложил три различных
типа профундопластики [31]: при первом типе для пла- Вместе с тем, вопросы использования ГБА в ревас-
стики начального отдела ГБА использовалась клюво- куляризации конечностей при их критической ишемии
видная заплата, выкроенная из проксимальной части до настоящего времени остаются дискутабельными [11,
ПБА; вторая методика заключалась в шунтировании 13]. Нет четких рекомендаций по использованию ГБА
начального отдела ГБА in situ с использованием прок- в качестве единственного пути оттока и в сочетании
симальной части ПБА; при третьем типе профундопла- с дистальными шунтирующими операциями. Остаются
стики производилось перемещение устьев ГБА и ПБА спорными вопросы показаний к различным видам про-
(выполнялась продольная Y-оброзная артериотомия фундопластики, нет сведений о возможности выпол-
по передним стенкам в зоне стеноза, затем по задне- нения расширенных вмешательств на ГБА, при ее про-
му краю производилось сшивание прилежащих друг к тяженном поражении. До конца не решены вопросы
другу краев ПБА и ГБА между собой, затем сшивались возможности проведения эндартерэктомии из ГБА и ее
передние стенки с наложением аутовенозной заплаты). ветвей, не изучены вопросы эффективности профун-
Более простым вариантом являлся, предложенная Мар- допластики с использованием различных пластических
тином, пластика начального отдела ГБА при помощи материалов [5, 9, 23]. Все выше изложенное диктует не-
аутовенозной заплаты, без манипуляции с ПБА. обходимость дальнейшего изучения вопросов хирурги-
ческого лечения ХОЗАНК, путем включения в кровоток
Профундопластика как самостоятельное вме- глубокой бедренной артерии.
шательство уменьшает тяжесть ишемии, не устраняя

Գ Ր Ա Կ Ա ՆՈՒ Թ ՅՈՒՆ гическое пособие «Микрохирургия при поражении артерий дистального
росла нижних конечностей».// Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева
1. Айриян П.Э., Бахтиозин Р.Ф., Джорджикия Р.К. Цветное дуплексное скани- РАМН.-2004.-55 ст.
рование в морфологической и функциональной диагностике окклюзирую- 10. Володюхин М.Ю., Ибатуллин М.М., Михайлов И.М., Малиновский
щих заболеваний артерий нижних конечностей.// Ангиология и сосудистая М.Н.,Игнатьев И.М., Бредихин Р.А. Болюсный метод и «время-пролетная»
хирургия. 2004: том 10: N26:ст.45-50. магнитно-резонансная ангиография у пациентов с окклюзирующими забо-
леваниями артерий нижних конечностей.- Ангиология и сосудистая хирур-
2. Акилов Х.А., Каримов З.З., Бахритидинов Ф.Ш., Трынкин А.В. Симпатэкто- гия. 2005; том.11: N2: ст.29-36.
мия в хирургии критической ишемиинижних конечностей. // Анналы хирур- 11. Губка В.А. , Волошин А.Н., Гордиенко О.С., Суздаленко А.В., Выбор мето-
гии. 2003; N4; ст. 57-59. да реконструкции бедренно-глубокобедренного сегмента артерий нижних
конечностей по данным интраоперационной допплерографии//Патологи-
3. Асланов А. Д., Косенков А. Н., Мизаушев Б. А., Логвина О. Е., Таукенова 2010, Т.7, №3, ст.13-16.
Л. И. Реконструктивные операции на глубокой артерии бедра при хрони- 12. Дадвани С.А, Терновой С.К., Артюхина Е.Г., Кондрашин С.А., Ульянов Д.А.,
ческой критической ишемии нижних конечностей.// Хирургия. Журнал К.Б. Фролов К.Б. Сравнительная характеристика дуплексного сканирования
им.Н.И.Пирогова. 2002г. и рентгеноконтрастной ангиографии в диагностике облитерирующего ате-
росклероза артерий нижних конечност. // Московская медицинская акаде-
4. Асланов А.Д., Косенков А.Н., Мизаушев Б.А., Логвина О.Е., Таукенова мия им. И.М. Сеченова, Москва 2009.
Л.И.Реконструктивные операции на ГБА при хронической критической ише- 13. Казаков Ю.И. Выбор оптимального вида реконструктивной операции у боль-
мии нижних конечностей.//Хирургия.-2003.N2, ст.34-37. ных с атеросклеротическими поражениями магистральных артерий ниже
паховой связки в стадии критической ишемии / Казаков Ю.И., Хатынов М.Г.,
5. Ахметов А. В. Реконструкция глубокой артерии в комплексном хирургиче- Казаков А.Ю. и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2005. – №2. – С.
ском лечении больних с хронической критической ишемией нижних конеч- 152–153.
ности. // Автореф..дисс. на соискание ученой степени.канд. мед. Наук - На- 14. Княжев В., Н.Манолов Н. Аутовенозный шунт или сосудистый протез, ис-
льчик-2006. пользуемые одновременно для бедренно-надколенного шунтирования и
профундопластики.// Международная научная хирургическая ассоциация.
6. Барагамян Г.С. Оптимизация тактики хирургического лечения при окклю- 2011.
зирующих поражениях артерий ниже паховой связки.// Дисс. К.м.н..-2006.- 15. Майстренко Д.Н. Пути улучшения результатов хирургического лечения
ст.17-19. больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей //

7. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генс А.П., Халилов И.Г. Хирургическое лече-
ние больных с множественным поражением артерий нижних конечностей.
Ангиология и сосудистая хирургия. 2002, 1, с. 72–79.

8. Бокерия Л.А., Гудков Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия-2004; Больезни и
вражденные аномалии системы кровообращения.-НЦССХ им. А.Н. Бакуле-
ва РАМН.-2004.-118с.

9. Бокерия Л.А., Спиридонов А.А., Абалмасов К.Г., Морозов К.М.-Методоло-

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

28 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

Автореф. Дисс. Д.м.н. Санкт-Петербург 2010. Ст.3-4. 25. Gaibov A.D., Sultanov D.D., Baratov A.K., Karim-Zade B.D., Esanaliev U.A..
16. Малахов Ю.С. Хирургические методы лечения ишемии нижних конечностей Surgical tactics for multiple and diffuse lesions of lower limb arteries. Kardiol
serdečno-sosud hir 2010; 3: 44
IV степени : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.27 / Малахов
Ю.С.; [Место защиты: ГОУВПО «Российский государственный медицинский 26. Natale A, Belcastro M, Palleschi A, Baldi I. The mid-distal deep femoral
университет»].- Москва, 2009. artery: few important centimeters in vascular surgery. // Ann Vasc Surg. 2007
17. Папоян С.А., Абалмасов К.Г., Бузиашвили Ю.И., Морозов К.М. Результаты Jan;21(1):111-6.
хирургического лечения больных с хронической ишемией нижних конеч-
ностей при дистальных поражениях. // Научно-Практический Медицинский 27. Nitschmann K., S. Nöldeke1 und T. Hupp Simultaneous open and endovascular
Журнал “Медицинский вестник Эребуни”. – 2003. surgery on the femoral artery // Journal Gefässchirurgie, 2006,Volume 11,
18. Покровского А.В. Руководство/Под ред.: Клиническая ангиология: Т. 2.-М.: Number 2 ,P.76-83
ОАО «Издательство Медицина», 2004.-888с.: Стр.45-46., 344-345.
19. Пузенко Д.В. Автореф. Дисс. К.м.н. Ультразвуковая хирургия в лечении 28. Savolainen H. Small is beautiful: Why profundaplasty should not be forgotten /
больных с хронической критической ишемией нижних конечностей при по- H. Savolainen, A. Hansen, N. Diehm // Journal of vascular surgery. – 2008. – Vol.
ражении периферических артерий. Москва. 2005. Ст.3-7. 47, Iss. 5. – P. 1119.
20. Российский Консенсус. Диагностика и лечение пациентов с критической
ишемии нижних конечностей. Москва.2002; 40ст. 29. Steven M., Nassef T. Treatment of chronic lower limb ischemia.Vascular and
21. Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф. «Хирургия аорты и магистральных сосудов» // Endovascular Surgery. Ed. by Berd J.D., Gaines P.A. 3rd ed. Elsever saunders
Киев, 2009 г. 2006; 35—68.
22. Эмиль Р. Молер III, Майкл Р. Джафф; пер. с англ. под ред. М. В. Писарева.-
М.; Заболевания периферических артерий. ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 224с. 30. Tatli S., Lipton M.J., Davison B.D. et al. From the RSNA refresher
Стр. 27-28. 190-191. courses MR imaging of aortic and peripherial vascular disease.
23. Adam D.J.,Beard J.D.,Cleveland T. Et al.Bypass versus angioplasty in RadioGraphics.2003:23:p.59-78.
severe ischemia of the leg(BASIL): multicentre randomized controlled trial//
Am.J.Surg.-2005.-N366.-P.1925-1934. 31. Waibel P.P. Autogenous reconstruction of the deep femoral artery.// J Cardiovasc
24. Diehm N, Savolainen H, Mahler F, Schmidli J, Do-Dai Do, Baumgartner I, Does Surg (Torino). 1966 May-Jun;7(3):179-81.
Deep Femoral Artery Revascularization as an Isolated Procedure Play a Role in
Chronic Critical Limb Ischemia? // Journal of Endovascular Therapy: 2004, Vol. 32. Willmann J.K., Wildermuth S., Pfammatter T. Et al. Aortoiliac and renal arteries:
11, No. 2, pp. 119–124. prospective intraindividual comperison of contrast-enhanced three-dimensional
MR angiography and multi-detectvier row CT angiography. Radiology. 2003:226:
798-811.

33. Witz M, Shnacker A, Lehmann JM. Isolated femoral profundoplasty using
endarterectomised superficial femoral artery for limb salvage in the elderly.//
Ann Vasc Surg. 2007 Jan; 21(1): P. 111-116.

Ա Մ Փ Ո Փ ՈՒ Մ

Խո­րա­նիստ ազդ­րային զար­կե­րա­կի հնա­րա­վո­րու­թյուն­նե­րը ս­տո­րին վեր­ջույթ­նե­րի
ռեվ­ աս­կու­լյա­րի­զա­ցիայում

Մալխ­ աս­ յան Հ­.Ա.

ԵՊԲՀ, սիրտ-անոթային վիրաբուժության ամբիոն

Զ­ ար­կե­րա­կային կոնստր­ ուկց­ իաներ­ ը, որոնք ձևավ­ ո­րում են տա­կան ռիսկ­ ով տա­րեց և ծեր հի­վանդ­նե­րի զգա­լի մաս­ ի մոտ
ստո­րին վերջ­ ույթ­ներ­ ի խցա­նող աթեր­ ոսկլ­եր­ ո­զի վիր­ ա­հա­տա­ հա­ջող­վում է փր­կել վեր­ջույ­թը կամ իջեցն­ ել ան­դամ­ ա­հատ­ման
կան բուժ­ման ար­դյուն­ ում ուն­ են գործ­ առ­նութ­ յան սահմ­ ա­նա­ մա­կար­դակ­ ը, ին­չը ուն­ ի մեծ սոց­ իալա­կան կար­ևո­րութ­ յուն:­
փակ ժամ­կետ­ներ: Խոր­ ան­ իստ ազդր­ ային զարկ­ եր­ ակ­ ի (ԽԱԶ)
ֆունկց­ իոնալ կարև­ որ­ ութ­ յան և ստոր­ ին վերջ­ ույթն­ ե­րի ռե­վաս­ Այ­նոա­ մ­ ե­նայ­նիվ, ստո­րին վեր­ջույթ­նե­րի վե­րաա­նո­թա­վոր­
կուլ­յա­րի­զա­ցիայում կոմպ­ ենս­ ատ­ որ հնար­ ավ­ ո­րութ­ յունն­ ե­րի ման վե­րա­կանգ­նո­ղա­կան վի­րա­հա­տու­թյունն­ ե­րի մեջ ԽԱԶ-­ի
հիմն­ ա­հար­ցե­րը վաղ­ ուց քնն­ արկվ­ ում են գիտ­ ա­կան գրա­կա­ օգտ­ ա­գործմ­ ան հար­ցե­րը մնում են վի­ճե­լի: Որ­պես միակ ըն­դու­
նութ­ յուն­ ում: 1970թ.-ին Դանլ­ոպ­ ը ԽԱԶ­-ը անվ­ ան­ եց «բն­ ա­կան նող հուն ԽԱԶ­-ի օգ­տա­գործմ­ ան հս­տակ խոր­հուրդն­ եր չկան:
ազդր-ծնկ­ ա­փոս­ ային շունտ»: ԽԱԶ­-ի տա­րա­ծուն ախտ­ ա­հար­ ումն­ ե­րի դեպ­քում լայն­ ա­ծա­վալ
մի­ջամ­տու­թյունն­ ե­րի կա­տար­ման հար­ցե­րը մնում են վի­ճել­ի,
­Հաշ­վի առ­նե­լով բազ­մա­թիվ ռիսկ­ ի գործ­ ոնն­ ե­րը, որոնք մինչև վերջ որո­շա­կիաց­ված չեն ԽԱԶ­-ի և նրա ճյուղ­ եր­ ի էն­
հանդ­ իպ­ ում են ախ­տա­հարմ­ ան դիստ­ ալ ձևի ժա­մա­նակ, ար­ դար­տեր­ էկ­տո­միայի ան­ցկաց­ման հնա­րավ­ ո­րութ­ յունն­ ե­րը:
դիական է մնում վի­րա­հատ­ ա­կան միջ­ ամտ­ ութ­ յան ծավ­ ա­լի
փոք­րացմ­ ան և ԽԱԶ-ի հա­մակ­ արգ­ ով վերջ­ ույթն­ եր­ ի վեր­ աա­նո­ ­Վեր­ ը թվարկ­ված­նե­րը թե­լադ­րում են ստո­րին վերջ­ ույթն­ ե­
թա­վորմ­ ան խն­դիր­ ը: Քիչ տրավմ­ ատ­ իկ վիր­ ահ­ ատ­ ու­թյունն­ ե­րի րի խցան­ ող աթե­րոսկլ­եր­ ո­զի, ԽԱԶ­-ը արյան հոսք­ ին միաց­նե­լու
շնորհ­ իվ, որոնք կա­տարվ­ ում են ԽԱԶ-­ի վրա, մեծ վիր­ ա­հա­ ճան­ ա­պար­հով վի­րա­հատ­ ա­կան բուժ­ման խնդ­ իրն­ ե­րի հե­տա­
գա ուս­ ումն­ աս­ ի­րութ­ յան ան­հրա­ժեշ­տու­թյուն­ ը:

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 29

SUMMARY

THE PRACTICAL IMPORTANCE OF THE IMPROVEMENT OF QUALITY MANAGEMENT IN
PHARMACIES

Malkhasyan H.A.
YSMU, Department of Cardiovascular Surgery

Arterial structures created in the course of surgical treatment operating risk can save limb or reduce the level of amputation,
of obliterating atherosclerosis of lower limb arteries, have a lim- which is of great social importance.
ited time of operation. The functional significance of the deep
femoral artery (DFA) and compensatory opportunities for revas- However, the use of DFA in limb revascularization is much
cularization limb arteries with lesions distal to the inguinal liga- debated up to this date. There are no clear guidelines to the use
ment were questions of debate in the scientific literature for a of DFA as the sole recipient. Advanced intrusions on the DFA with
long time. In 1970, Dunlop G.R. called DFA a “natural femoral- its prolonged lesion remain a controversial issue. The possibili-
popliteal shunt. ties of performing endarterectomy from DFA and its branches are
not fully clarified. All the above mentioned requires further study
Considering numerous risk factors encountered in the form of the issues of surgical treatment of obliterating atherosclerosis
of a distal lesion, topical remains the question of reduction of (OAS) arteries LL, through incorporating into the bloodstream of
surgical revascularization of the limb through the DFA. Due to the the deep femoral artery.
use of low-traumatic surgery on DFA, with most elderly with high

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

30 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

ՀՏԴ. 616.12-008.318-07+612.172.2­

Ավ­տո­նոմ նյար­դային հա­մա­կար­գի եվ սր­տի ռիթ­մի փո­փոխ­ ա­
կա­նու­թյան նշա­նա­կու­թյու­նը սր­տային հիվ­ անդ­ ու­թյուն­
ների ախ­տո­րոշ­ման եվ կան­խո­րոշ­ման դեպք­ ում

Գրի­գոր­ յան Ս.Վ., Մա­կար­ յան­Յ.Ս.
ԵՊԲՀ, հետ­դիպ­լոմ­ ային ուս­ ուցմ­ ան սրտ­ ա­բան­ ութ­ յան ամբ­ իոն, Սրտ­ ա­բան­ ութ­ յան ԳՀԻ

Բանալի բառեր՝ ավտոնոմ նյարդային համակարգ, ակտ­ իվ­ ութ­ յուն­ ը:
սրտի ռիթմի փոփոխականություն, ցիրկադային ռիթ­ LF (low frequency). ցածր հա­ճա­խա­կա­նութ­ յան բա­
մեր, նախասրտերի շողացում, կանխորոշում։
ղադ­րիչ է, հա­մա­պա­տաս­խան­ ում է 1-ին կարգ­ ի դան­դաղ
­Վեր­ջին տաս­նամ­ յակն­ եր­ ի ընթ­ աց­քում կատ­ արվ­ ած ալիք­նե­րի հաճ­ ա­խակ­ ա­նութ­ յան­ ը` 0,04-0,15 Հց (6,6-
մի շարք հե­տազ­ ոտ­ ութ­ յունն­ եր ցույց են տվել, որ սր­տի 25,0վ), այն արտ­ ա­հայ­տում է ոչ միայն սիմպ­ ա­թիկ, այլև
ցիր­կադ­ ային (շուրջ­ օ­րյա) գործ­ ու­նեութ­ յան և հետև­ ա­ սիմպ­ ա­թիկ և հարս­ իմպ­ ա­թիկ նյարդ­ ային համ­ ա­կար­գե­
բար սր­տի ռիթ­մի փոփ­ ոխ­ ակ­ ան­ ութ­ յան ցուց­ ա­նիշն­ եր­ ի րի համ­ ակցվ­ ած ակ­տիվ­ ութ­ յուն­ ը:
վեր­լուծ­ ութ­ յունն ուն­ են ոչ միայն ախ­տոր­ ոշ­ իչ, այլև կան­
խո­րոշ­ իչ նշա­նակ­ ութ­ յուն: Արյան շրջ­ ան­ առ­ ու­թյան համ­ ա­ VLF (very low frequency). շատ ցածր հա­ճախ­ ա­
կարգ­ ի ֆունկց­ իոնալ ակտ­ իվ­ ութ­ յուն­ ը կարգ­ ա­վոր­վում կան­ ութ­ յան բա­ղադ­րիչ է, հա­մապ­ ա­տաս­խան­ ում է 2-րդ
է սիմ­պա­թիկ և հարս­ իմպ­ ա­թիկ բաժ­ ինն­ եր­ ի միջ­ ոց­ ով, կարգ­ ի դան­դաղ ալիք­նե­րի հաճ­ ա­խակ­ ա­նութ­ յա­նը`
որոնց ակտ­ ի­վութ­ յուն­ ը դին­ ամ­ իկ հավ­ ա­սար­ ակշռ­ ու­թյան 0,003-0,04 Հց (25,0-66,0վ), նախ­նա­կան տվյալ­նե­րով
մեջ է: Սրտի ֆիզ­ իոլոգ­ իական ֆունկց­ իաներ­ ի վրա կար­ ար­տա­հայտ­ ում է են­թակ­ եղև­ ային սիմպ­ ա­թիկ կենտ­րո­նի
գա­վո­րող ազդ­ եց­ ութ­ յուն ուն­ են օրգ­ ա­նիզմ­ ի կենս­ ա­ռիթ­ ակտ­ իվ­ ութ­ յուն­ ը:­
մեր­ ը, որոնք կոչ­վում են շուրջ­ օր­ յա (ցիրկ­ ա­դային) ռիթմ­ եր
[16]: Սր­տի ֆունկց­ իոնալ ցուց­ ա­նիշն­ եր­ ի շուրջ­ օր­ յա ռիթ­ Երկ­ ար­ ատև գրանց­ ումն­ եր­ ի ժամ­ ա­նակ առանձ­
մեր­ ի գնա­հատմ­ ան մեթ­ ոդ է էլեկտ­րասրտ­ ագր­ ութ­ յան նացն­ ում են նաև ULF (ultra low frequency)` գերց­ ածր
շուրջ­օրյա գրան­ցում­ ը, որը կոչվ­ ում է Հոլտ­ եր քնն­ ութ­ յուն: հաճ­ ա­խակ­ ան­ ութ­ յան բաղ­ ադր­ իչ` 0,003 Հց-­ից ցածր հա­
ճա­խա­կան­ ութ­ յամբ (66,0վ-­ից ավե­լի), արտ­ ա­հայ­տում է
Սրտ­ ի ֆի­զիոլո­գիական ֆունկց­ իաներ­ ի շուրջ­ օ­րյա հորմ­ ոն­ ալ, մասն­ ա­վոր­ ա­պես հի­պո­ֆիզ-մակ­ ե­րի­կա­մային
ռիթ­մե­րի և ավ­տո­նոմ նյարդ­ ային համ­ ակ­ ար­գի փոխ­ ազ­ համ­ ա­կար­գեր­ ի ակտ­ ի­վութ­ յուն­ ը:
դեց­ ու­թյան գնա­հատմ­ ան կարև­ որ չափ­ որ­ ոշ­ իչ է սրտ­ ի
ռիթ­մի փո­փոխ­ ա­կա­նութ­ յուն­ ը (Heart Rate Variability Ս­պեկտ­րալ վերլ­ուծ­ ութ­ յան ժա­ման­ ակ սով­ ո­րա­բար
(HRV)), որը ևս գնահ­ ատվ­ ում է Հոլտ­ եր քնն­ ութ­ յան մի­ յուր­ աք­ անչ­յուր բաղ­ ադր­ ի­չի համ­ ար հաշվվ­ ում է հա­ճա­
ջոց­ ով: խա­կան­ ութ­ յան մեջ բաց­ ար­ձակ գում­ ա­րային հզոր­ ու­
թյուն­ ը, հա­ճա­խա­կա­նութ­ յան մեջ միջ­ ին հզո­րութ­ յուն­ ը և
Սրտ­ ի ռիթ­մի փոփ­ ոխ­ ակ­ ան­ ութ­ յուն­ ը (ՍՌՓ) ֆի­ բոլ­որ հա­ճա­խակ­ ա­նութ­ յունն­ եր­ ում գում­ ա­րային հզո­րու­
զիոլոգ­ իական ֆեն­ ոմ­ են է, որը ցույց է տա­լիս սր­տի թյան հար­ ա­բեր­ ակ­ ան արժ­ եք­ ը տո­կոսն­ ե­րով (TP - Total
հաջ­ որ­դա­կան կծկ­ ումն­ ե­րի միջև միջ­ ակ­ այք­ եր­ ի փո­փո­ Power):
խակ­ ան­ ութ­ յուն­ ը, որը կար­ ել­ի է հաշ­վել ինչպ­ ես կարճ (5
րո­պե), այնպ­ ես էլ երկ­ ար (24 ժամ) ժա­ման­ ակ­ ահ­ ատվ­ ած­ Ժա­մա­նա­կային տիր­ ույթ­ ի մեթ­ ոդ­ ը հիմնվ­ ած է կծ­
նե­րում: կում-կծկ­ ում կամ RR (NN) միջ­ ա­կայք­ ի վրա, որոնց վեր­
լուծ­ ու­թյուն­ ը հնա­րավ­ ո­րութ­ յուն է տա­լիս ստա­նա­լու
Սրտ­ ի ռիթմ­ ի փո­փոխ­ ա­կան­ ութ­ յան ցուց­ ա­նիշն­ եր­ ի հետև­ յալ փոփ­ ո­խակ­ անն­ եր­ ը.
վեր­լուծ­ ու­թյան լայն­ որ­ են տա­րած­ված մեթ­ ոդն­ եր­ ը կար­ ե­
լի է խմ­բա­վո­րել հա­ճախ­ ա­կան­ ութ­ յան տիր­ ույթ­ ի և ժա­ SDNN (նորմ­ ան՝ 141±38մվ). հետ­ ա­զոտ­ման ողջ
մա­նակ­ ային տիր­ ույթ­ ի: ժա­մա­նակ­ ահ­ ատվ­ ա­ծում RR միջ­ ա­կայք­ եր­ ի փոփ­ ոխ­ ա­
կա­նութ­ յան մեծ­ ութ­ յան գում­ ա­րային ցուց­ ա­նիշն է (NN
Հա­ճախ­ ակ­ ա­նութ­ յան տի­րույթ­ ի մեթ­ ոդ­ ը հնար­ ա­վո­ նշա­նակ­ ում է նորմ­ ալ միջ­ ա­կայք­ եր­ ի շարք “normal to nor-
րութ­ յուն է տալ­իս պատ­կեր­ աց­ ում կազմ­ ել­ու հա­ճա­խա­ mal”` էքստր­ աս­ իստ­ ո­լան­ ե­րի բա­ցառ­մամբ), սով­ ո­րա­բար
կան­ ութ­ յունն­ ե­րի միջև հզոր­ ութ­ յան բաշխմ­ ան մաս­ ին: հաշվվ­ ում է 24-ժամվ­ ա ընթ­ աց­քում:

HF (high frequency). բարձր հա­ճա­խա­կան­ ութ­ յան SDANN (նորմ­ ան՝ 70±27մվ). NN միջ­ ակ­ այ­քե­րի մի­
բա­ղադր­ իչ է, համ­ ապ­ ա­տասխ­ ան­ ում է շնչ­առ­ ակ­ ան ալիք­ ջին­ ի ստան­դարտ շեղ­ ում­ ը, որը հաշվվ­ ում է կարճ ժա­
նե­րի հա­ճախ­ ակ­ ան­ ութ­ յան­ ը` 0,15-0,4 Հց (2,5-6,6վ), ար­ ման­ ակ­ ա­հատ­ված­ ում սով­ որ­ ա­բար 5 րոպ­ եում և ցույց է
տա­հայ­տում է հար­սիմպ­ ա­թիկ նյարդ­ ային համ­ ակ­ արգ­ ի տա­լիս տա­տա­նումն­ ե­րը 5ր-­ից ավել­ի միջ­ ա­կայ­քով:

RMSSD (նորմ­ ան՝ 27±12մվ). հաջ­ որ­դա­կան զույգ

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 31

NN միջ­ ակ­ այ­քեր­ ի մեծ­ ութ­ յունն­ եր­ ի քառ­ ա­կուս­ ի­ներ­ ի րինգ, որի ար­դյունք­ ում հայտն­ ա­բերվ­ ել է, որ գիշ­ ե­րային
տար­բե­րութ­ յան քա­ռա­կուս­ ի արմ­ ատն է: Ցույց է տա­ ժա­մեր­ ին ST էլ­ևա­ցիայից առաջ 2 րո­պեի ընթ­ աց­քում
լիս վեգ­ ետ­ ա­տիվ կար­գա­վորմ­ ան հարս­ իմպ­ ա­թիկ օղա­ նվազ­ ում էր բարձր հա­ճա­խա­կան­ ութ­ յան բաղ­կաց­ ուց­ ի­
կի ակ­տի­վութ­ յուն­ ը: Որք­ ան բարձր է RMSSD-­ի արժ­ եք­ ը, չի ակտ­ ի­վութ­ յուն­ ը, և սրտ­ ային ռիթմ­ ը հա­ճա­խան­ ում էր
այնք­ ան ակ­տիվ է կար­գավ­ որմ­ ան հարս­ իմպ­ ա­թիկ ազդ­ ե­ ST էլ­ևա­ցիայից ան­միջ­ ա­պես առաջ: Սրտ­ ի ռիթ­մի փո­փո­
ցութ­ յուն­ ը [29, 30, 31]: խակ­ ան­ ութ­ յան սպեկտր­ ալ վերլ­ուծ­ ութ­ յան ցածր հաճ­ ա­
խակ­ ան­ ութ­ յան բաղ­կաց­ ուց­ իչ­ը և LF/HF հար­ աբ­ ե­րութ­ յու­
­Շուրջ­ օ­րյա ռիթ­մե­րը, ինչպ­ ես նաև սրտ­ ի ռիթմ­ ի փո­ նը ցեր­ եկ­ ային ժա­մե­րին անն­ շան փոխ­վում էին մինչև
փո­խակ­ ան­ ութ­ յան ցու­ցան­ իշն­ եր­ ը տարբ­ եր են առողջ և ST էլ­ևա­ցիան: Այս­պի­սով, գիշ­ ե­րային ժա­մեր­ ին վագ­ ու­
հի­վանդ մարդ­կանց շրջ­ ա­նում: Հետև­ ա­բար այդ մեծ­ ու­ սային ազ­դեց­ ու­թյան նվազ­ ու­մը կար­ ող էր լին­ ել վազ­ ոս­
թյունն­ ե­րի որոշ­ ում­ ը և դրանց արժ­ եքն­ եր­ ի ճիշտ գնա­ պաստ­ իկ ստեն­ ո­կար­դիայի առա­ջաց­ման մեխ­ ան­ իզ­մի
հատ­ ու­մը կա­րող են ախտ­ ո­րոշ­ իչ կարև­ որ նշան­ ա­կու­ բաղ­կաց­ ու­ցիչ մաս, մինչդ­ եռ վեգ­ ետ­ ա­տիվ ազ­դեց­ ութ­ յան
թյուն ուն­ ե­նալ: Կատ­ ար­ված բազմ­ աթ­ իվ կլին­ ի­կակ­ ան փո­փո­խու­թյունն­ եր­ ը ցեր­ ե­կային ժա­մե­րին չէին ազ­դում
հե­տա­զոտ­ ութ­ յունն­ ե­րի ար­դյունքն­ եր­ ը վկա­յում են, որ ստե­նոկ­ արդ­ իայի զար­գաց­ման վրա:
ֆիզ­ իոլոգ­ իական ֆունկց­ իաներ­ ի շուրջ­ օր­ յա տա­տա­
նումն­ ե­րը նշա­նակ­ ալ­ի ազդ­ եց­ ութ­ յուն ուն­ են սրտ­ ամկ­ ա­նի Պիպ­ ի­լիս­ ի և համ­ ա­հեղ­ ին­ ակն­ ե­րի հետ­ ա­զո­տութ­ յուն­
իշեմ­ իայի զար­գաց­ման հարց­ ում: Այսպ­ ես` սրտ­ ի իշեմ­ իկ ներ­ ում /2001թ./ սրտ­ ամ­կա­նի ինֆ­ արկտ­ ով հիվ­ անդ­նե­րի
հիվ­ անդ­ ութ­ յան դրսև­ ո­րումն­ երն ավել­ի են արտ­ ա­ցոլվ­ ում (n=70, հիվ­ անդ­ներ­ ի միջ­ ին տա­րի­քը 62±9տ.) առա­ջին
արթ­նա­նալ­ուց հետ­ ո առա­ջի­կա ժամ­ եր­ ի ընթ­ աց­քում օրեր­ ի ընթ­ աց­քում կատ­ ար­ված 24-ժա­մյա ԷՍԳ-մոն­ իտ­ ո­
(ժ.06:00-12:00): Սիմպ­ ա­թիկ նյարդ­ ային հա­մակ­ ար­գի րինգ­ ի ժա­ման­ ակ SDNN-­ի ցու­ցա­նի­շի արժ­ եքն­ ե­րի որո­
ակ­տիվ­ ութ­ յուն­ ը մե­ծա­նում է արթն­ ա­նա­լուց հետ­ ո, երբ շում­ ը ցույց էր տվել, որ SDNN­-ի ցուց­ ա­նի­շի 50մվ­-ից
պլազ­մայ­ում աճում է կատ­ եխ­ ոլ­ա­մինն­ եր­ ի մակ­ արդ­ ա­ ցածր նվա­զում­ ը 83% զգայ­ուն­ ութ­ յուն և 63% յուր­ ա­
կը: Դա ուղ­ եկցվ­ ում է ՍԿՀ-­ի, զարկ­ եր­ ակ­ ային ճնշմ­ ան հատկ­ ութ­ յուն ուն­ ի հիվ­ անդ­նե­րին հայտն­ ա­բեր­ ել­ու հար­
և ձախ փոր­ ո­քի կծ­կող­ ա­կան­ ութ­ յան աճով, որն էլ հան­ ցում, որոնց հոսպ­ ի­տա­լաց­նե­լու շրջ­ ա­նում առա­ջա­ցել են
գեցն­ ում է սր­տամկ­ ա­նի թթ­ված­նի նկատմ­ ամբ պա­հան­ սրտային անբ­ ա­վա­րա­րութ­ յան կլին­ ի­կա­կան երև­ ույթ­ներ
ջի մե­ծաց­ման: Առա­վոտ­ յան ժա­մե­րին սրտ­ ամկ­ ան­ ի սուր [10, 12]: Քա­սոլ­ոն և համ­ ահ­ ե­ղի­նակն­ եր­ ը /2002թ./ 54 հի­
ին­ֆարկտ­ներ­ ի քա­նակ­ ի աճին նպաս­տում է նաև մա­ վանդն­ ե­րի շրջ­ ա­նում (մի­ջին տար­ ի­քը 60±11տ.) ուս­ ում­
կարդ­ ուկ­ ած­ ին (թ­րոմբ­ ոգ­ են) գործ­ ոնն­ եր­ ի ակտ­ իվ­ ութ­ յու­ նաս­ իր­ ել էին սրտ­ ամ­կա­նի ինֆ­ արկտ­ ից հետ­ ո 2-3-րդ
նը. առա­վո­տյան ժա­մեր­ ին մեծ­ ա­նում է թրոմբ­ ոց­ իտ­ներ­ ի օրեր­ ին 24-ժա­մյա ԷՍԳ-մոն­ իտ­ ո­րինգ­ ի SDNN-­ի ցուց­ ա­
ագ­րե­գա­ցիան: նիշ­ ը [18]: Այդ ցուց­ ա­նիշ­ ը երկ­ ու անգ­ ամ ցածր էր հոս­
պիտ­ ա­լաց­նել­ու ժա­մա­նակ մահ­ ա­ցած­ներ­ ի շրջ­ ան­ ում, և
Սրտ­ ամ­կան­ ի ինֆ­ արկտ տար­ ած հիվ­ անդ­նե­րի շր­ SDNN-­ի ցուց­ ա­նիշ­ ի 50մվ-­ից ցածր նվա­զում­ ը հոսպ­ ի­
ջան­ ում սի­նուս­ ային առիթմ­ իայի քան­ ակ­ ակ­ ան գնա­ տա­լաց­նե­լուց հետ­ ո 20 օրեր­ ի ընթ­ աց­քում մահ­ ը կան­խո­
հատմ­ ան կի­րառմ­ ան դեր­ ի մաս­ ին կանխ­ ա­տե­սումն­ ե­ րո­շել­ու համ­ ար աչք­ ի է ընկն­ ում 100% զգայ­ուն­ ութ­ յամբ
րի առա­ջին հա­ղորդ­ ումն­ եր­ ը եղել են դեռևս 1965թ. Ռ. և 69% յուր­ ա­հատ­կութ­ յամբ:
Շնայ­դեր­ ի և այ­լոց կողմ­ ից [33]: Ցույց տրվ­ եց, որ հիվ­ անդ­
նե­րի (n=125) շրջ­ ան­ ում սին­ ուս­ ային առիթմ­ իայի արտ­ ա­ Օ. Օդեմ­ ոի­ վ­ այի և համ­ ա­հեղ­ ի­նակն­ ե­րի /2004թ./
հայտ­ված­ ու­թյուն­ ը գնահ­ ատ­ ող ցուց­ ա­նիշ­ ը սրտ­ ամկ­ ա­նի 385 հիվ­ անդ­նե­րի (70տ.-ից ցածր) հետ­ ա­զոտ­ ութ­ յուն­ ը,
ին­ֆարկտ տա­րած հիվ­ անդն­ եր­ ի դեպք­ ում (n=59) շատ որն ուս­ ումն­ ա­սիր­ ում էր սրտ­ ամ­կա­նի ինֆ­ արկտ­ ից հե­տո
ավել­ի ցածր է, քան առողջ մարդ­կանց դեպք­ ում: 1978թ. 5-10 օրե­րի ընթ­ ացք­ ում շուրջ­ օ­րյա ԷՍԳ-մոն­ իտ­ ո­րինգ­ ը
եղան հաղ­ որ­դում­ներ այն մաս­ ին (Մ. Ու. Վուլֆ և ուր.), և 5 ամ­սից ավե­լի ժա­մա­նակ­ ա­հատ­վա­ծում ձախ փո­
որ սր­տամկ­ ան­ ի ին­ֆարկտ­ ի սուր շրջ­ ան­ ում սին­ ուս­ ային րոք­ ի արտ­ ամղմ­ ան ֆրակց­ իայի որոշ­ ում­ ը, ցույց տվեց,
առիթմ­ իայի արտ­ ա­հայտվ­ ած­ ու­թյան և դրա հետ կապ­ որ տրիան­գուլ­յար ինդ­ եքս­ ի ցածր ցուց­ ա­նիշն­ երն ավե­
ված սր­տի ռիթմ­ ի փոփ­ ոխ­ ա­կան­ ութ­ յան ցուց­ ա­նիշն­ եր­ ի լի լավ են կանխ­ որ­ ո­շում կյանք­ ին վտանգ սպառն­ ա­ցող
փոփ­ ո­խութ­ յան ուս­ ումն­ աս­ իր­ ում­ ը կիր­ առ­վում է հիվ­ ան­ առիթմ­ իաներ­ ի (հանկ­ արծ­ ա­կի սրտ­ ային մահ և սիմպ­տո­
դութ­ յան ելք­ ի կարճ­ աժ­ ամ­կետ կանխ­ որ­ ոշմ­ ան համ­ ար մաթ­ իկ կայ­ուն փոր­ ո­քային հաճ­ ա­խասրտ­ ութ­ յուն) զար­
[3, 35]: Դոյը և այլք /1998թ./ հաղ­ որդ­ ում են, որ դիտ­ ար­ գա­ցու­մը, քան ար­տամղ­ման ֆրակց­ իայի ցածր ցուց­ ա­
կել են վա­զոս­պաստ­ իկ ստեն­ ոկ­ արդ­ իայով հիվ­ անդ 62տ. նիշն­ եր­ ը [19]: Սա­կայն այդ ցուց­ ան­ իշն­ ե­րից ոչ մե­կը որ­ևէ
տղա­մարդ­ ու [28]: Վա­զոսպ­ ազ­մի երև­ ույթ­ներ­ ը բաց­ ա­ էա­կան առա­վե­լութ­ յուն չուն­ եին առ­կա պատ­ճառն­ ե­րի
հայտվ­ ել էին ան­ցկաց­ված կոր­ ոն­ ար­ ոգր­ աֆ­ իայի ժամ­ ա­ նկատ­մամբ` մահ­ աց­ ու­թյան ռիսկ­ ը գնահ­ ատ­ ե­լու համ­ ար:
նակ: Մի քա­նի օր ան­ցկացվ­ ել է նաև Հոլտ­ եր-մոն­ իտ­ ո­
Եվ­րո­պա­կան սրտ­ ա­բան­ ա­կան ասոց­ իացիայի և

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

32 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

էլեկտր­ ակ­ արդ­ իոխթ­ անմ­ ան ու էլեկտր­ աֆ­ իզ­ իոլոգ­ իայի կայից հե­տո ռեստ­ ե­նոզն­ ե­րի զար­գաց­ման կա­պի մաս­ ին
Հյու­սի­սա­մեր­ ի­կյան միութ­ յան փորձ­ ա­գետն­ եր­ ի խմբ­ ի [2]:
կողմ­ ից (1999թ.) խորհ­ ուրդ է տրվ­ ում տրիանգ­ ուլ­յար
ին­դեքս­ ը կի­րառ­ ել սրտ­ ամկ­ ա­նի սուր ինֆ­ արկտ տա­րած Ներկ­ ա­յումս սրտ­ ի ռիթմ­ ի փո­փոխ­ ա­կան­ ութ­ յան ցու­
հիվ­ անդ­նե­րի շրջ­ ան­ ում ռիսկ­ ը գնահ­ ա­տել­ու համ­ ար [23]: ցա­նիշն­ եր­ ի գնա­հատ­ման միջ­ ո­ցով հետ­ ա­զոտ­վում են
Տրիանգ­ ուլ­յար ինդ­ եքս­ ի 15-­ից ցածր արժ­ եքն­ ե­րը, որոնք վե­գետ­ ա­տիվ կար­գա­վորմ­ ան փո­փո­խութ­ յունն­ ե­րը նա­
ստաց­վել էին սրտ­ ամկ­ ան­ ի ինֆ­ արկտ­ ից հետ­ ո երկր­ որդ խասրտ­ ե­րի շող­ աց­ման ժա­ման­ ակ [27]: Ի.Ա. Կա­բա­նո­
շաբ­ աթ­վա ընթ­ աց­քում շուրջ­ օր­ յա ԷՍԳ-մոն­ իտ­ ո­րինգ­ ի վան /2006թ./ նշում է, որ ուս­ ումն­ ա­սիր­ ել է սրտ­ ի ռիթմ­ ի
մի­ջոց­ ով, անբ­ ար­ ենպ­ աստ կանխ­ որ­ ոշ­ իչն­ եր են, իսկ 20-­ փոփ­ ոխ­ ակ­ ա­նութ­ յան ցուց­ ա­նիշն­ եր­ ի չափ­ ում­ ը նա­խասր­
ից ցածր արժ­ եք­նե­րը վկա­յում են սրտ­ ի ռիթմ­ ի փո­փո­խա­ տեր­ ի շող­ աց­ման տարբ­ եր կլին­ իկ­ ակ­ ան ձևեր ու­նե­ցող
կան­ ութ­ յան նվազմ­ ան մաս­ ին: 37-77 տա­րե­կան 40 հիվ­ անդն­ եր­ ի շր­ջա­նում [34]: Հաս­
տատ­վել է կայ­ուն շեղմ­ ան կախվ­ ա­ծութ­ յունն առիթ­միայի
­Ներկ­ այ­ումս սրտ­ ի ռիթմ­ ի փոփ­ ոխ­ ա­կա­նութ­ յան տևո­ղու­թյուն­ ից (r=0,854): Նա­խասրտ­ ե­րի շող­ աց­ման մշ­
ցուց­ ան­ իշն­ երն ըն­կալ­վում են որպ­ ես կյանք­ ին վտանգ տա­կան կլին­ իկ­ ա­կան ընթ­ աց­քով հիվ­ անդն­ եր­ ի շրջ­ ա­նում
սպառն­ աց­ ող առիթ­միաներ­ ի կանխ­ ո­րոշ­ իչն­ եր: Հ. Վ. սրտ­ ի ռիթմ­ ի փո­փոխ­ ա­կան­ ութ­ յունն ավել­ի փոքր էր, քան
Հոիկուր­ ը և համ­ ա­հե­ղին­ ակն­ եր­ ը /2005թ./ հետ­ ա­զո­տել շո­ղաց­ման պա­րոքս­ իզ­մալ ընթ­ ացք­ ի դեպք­ ում [7, 26]:
են սրտ­ ի ռիթ­մի փո­փոխ­ ակ­ ան­ ութ­ յան ցուց­ ա­նիշն­ եր­ ը 30
հի­վանդն­ ե­րի շր­ջա­նում, որոնք տար­ ել են սրտ­ ամկ­ ա­նի Նա­խասր­տեր­ ի շող­ աց­ման նոպ­ ա­ներ­ ը կար­ ող են
ին­ֆարկտ և փոր­ ոք­ ային հաճ­ ա­խասր­տութ­ յուն (տա­խի­ ընթ­ ա­նալ ինչպ­ ես վագ­ ուս­ ային, այնպ­ ես էլ սիմպ­ ա­թիկ
կարդ­ իա) (n=18) կամ սիրտ-­ա­նոթ­ ային գործ­ ու­նեութ­ յան կար­գավ­ որմ­ ան գե­րա­կա­յութ­ յամբ: Ընդ որում, հարս­ իմ­
ընդհ­ ա­տում (n=12), և 30 հիվ­ անդն­ եր­ ի, որոնք տա­րել պա­թիկ գեր­ ա­կայ­մամբ նախ­ ասր­տե­րի շող­ աց­ման դեպ­
են սր­տամկ­ ա­նի ինֆ­ արկտ առանց առիթմ­ իաներ­ ի զար­ քում սրտ­ ի օրգ­ ա­նա­կան ախտ­ ա­հար­ ում սով­ ո­րա­բար չի
գացմ­ ան [6]: Հիվ­ անդն­ եր­ ի խմբ­ եր­ ը նույն­ ակ­ ան էին ըստ դիտվ­ ում, մինչդ­ եռ սիմպ­ ա­թիկ գեր­ ա­կա­յութ­ յամբ ու­ղեկց­
սե­ռի, տա­րիք­ ի, տա­րած ինֆ­ արկտն­ եր­ ի քան­ ակ­ ի և տե­ վող նախ­ ասրտ­ ե­րի շող­ աց­ման հիմք­ ում սրտ­ ի օրգ­ ան­ ա­
ղա­կայմ­ ան, ձախ փո­րոք­ ի արտ­ ամղ­ման ֆրակց­ իայի: կան ախ­տա­հա­րումն­ երն են: Մ. Ֆիորան­ ել­ին և հա­մա­
Փո­րո­քային հաճ­ ա­խասր­տութ­ յամբ (տա­խիկ­ ար­դիայով) հեղ­ ի­նակն­ եր­ ը /2009թ./ Հոլտ­ եր-մոն­ իտ­ որ­ ինգ­ ի մի­ջո­ցով
և սրտ­ ի կան­գով հիվ­ անդն­ եր­ ի խմբ­ ում SDNN-­ի, ULF­-ի, ուս­ ումն­ ա­սիր­ ել են սրտ­ ի ռիթմ­ ի փո­փոխ­ ակ­ ա­նութ­ յուն­ ը
VLF-­ի, LF­-ի ցուց­ ա­նիշն­ եր­ ը զգալ­իորեն ցածր էին` հա­ 28 հիվ­ անդ­ներ­ ի շրջ­ ա­նում` նախ­ ասր­տեր­ ի շող­ աց­ման
մե­մատ­ ած առանց առիթմ­ իաներ­ ի հիվ­ անդ­ներ­ ի խմբ­ ի պա­րոքս­ իզմ­ ի զար­գա­ցու­մից 5 րոպ­ ե առաջ [9]: Գրանց­
(p<0,001 բոլ­որ ցուց­ ան­ իշն­ եր­ ի դեպք­ ում): ULF ցուց­ ա­ վել են նախ­ ասրտ­ եր­ ի շող­ աց­ման 36 նոպ­ ա, որոնք բա­
նիշ­ ի նվա­զում­ ը փոր­ ոք­ ային հաճ­ ա­խասր­տութ­ յան (տա­ ժան­վել են 2 խմբ­ ի: Առա­ջին խմբ­ ում (n=18) դիտ­վել է
խի­կար­դիայի) զարգ­ աց­ման անկ­ ախ կան­խոր­ ոշ­ իչ էր: ցածր հաճ­ ախ­ ա­կա­նութ­ յան (LF) աճ (p=0,004) և բարձր
Ռեյն­հարդ­ ը և հա­մա­հեղ­ ի­նակն­ եր­ ը /2006թ./ 24-ժա­մյա հա­ճախ­ ակ­ ա­նութ­ յան (HF) նվա­զում (p=0,004), որը գնա­
ԷՍԳ-մոն­ իտ­ որ­ ինգ­ ի միջ­ ոց­ ով ուս­ ումն­ ա­սիր­ ել են սրտ­ ի հատվ­ ել է որպ­ ես սիմպ­ ա­թիկ ազ­դեց­ ու­թյան գեր­ ա­կա­յու­
ռիթմ­ ի փո­փո­խակ­ ան­ ութ­ յան ցու­ցա­նիշն­ եր­ ը սր­տամ­կա­ թյուն: Երկր­ որդ խմբ­ ում նվազ­ ել է LF (p<0,001) ցուց­ ան­ ի­
նի սուր ինֆ­ արկ­տով 250 հիվ­ անդն­ ե­րի շրջ­ ա­նում [17, շը, և աճել է HF (p<0,001) ցուց­ ա­նիշ­ ը, որը գնա­հատվ­ ել է
19, 20]: 6 ամիս­ներ­ ի ընթ­ ացք­ ում 15 մարդ ուն­ եց­ ել էր որպ­ ես հարս­ իմպ­ ա­թիկ ազ­դեց­ ութ­ յան գեր­ ա­կա­յութ­ յուն:
առիթմ­ իա: Այդ հիվ­ անդն­ ե­րի շրջ­ ան­ ում դիտվ­ ել էր սր­ Բ. Հերվ­ ե­գը և համ­ ա­հեղ­ ի­նակն­ ե­րը /2008թ./ Հոլտ­ եր-մո­
տի ռիթ­մի փո­փոխ­ ա­կան­ ութ­ յան ցու­ցա­նիշն­ եր­ ի զգալ­ի նիտ­ ո­րինգ­ ի միջ­ ո­ցով իրակ­ ա­նաց­րել են նախ­ ասր­տե­րի
նվազ­ ում (p=0,006), որոնք գնահ­ ատ­ ում էին հարև­ ան շող­ աց­մա­նը նա­խորդ­ ող սին­ ուս­ ային ռիթմ­ ի ժա­մա­նակ
R-R մի­ջա­կայք­ եր­ ի տևող­ ու­թյան տար­բեր­ ութ­ յան աստ­ ի­ սր­տի ռիթ­մի փո­փո­խա­կա­նութ­ յան սպեկտր­ ալ վերլ­ուծ­ ու­
ճա­նը (կծ­կում­ ից կծ­կում, beat-to-beat): Հ. Թայ­գես­ ե­նը թյուն 29 հիվ­ անդ­ներ­ ի շրջ­ ա­նում, որից 17-­ը գիշ­ ե­րային
և հա­մահ­ ե­ղի­նակն­ եր­ ը /2007թ./ հետ­ ա­զոտ­ ել են ստե­ և 12­-ը ցեր­ եկ­ ային ժա­մեր­ ին [1, 4, 5, 8]: Հա­մե­մատ­վել
նո­կարդ­ իայի ծանր ընթ­ աց­քով 57 հիվ­ անդն­ եր­ ի սրտ­ ի են նա­խասրտ­ եր­ ի շո­ղա­ցում­ ից 5, 10 և 20 րոպ­ ե առաջ
ռիթ­մի փո­փո­խա­կա­նութ­ յուն­ ը էնդ­ ոսկ­ ոպ­ իկ տրանսթ­ ո­ ար­ված գրանց­ ումն­ ե­րը: Պարզվ­ ել է, որ հար­սիմպ­ ա­թիկ
րակ­ ային սիմ­պա­թեկ­տոմ­ իայից առաջ և հետ­ ո [21, 22, ակտ­ իվ­ ութ­ յան բարձր­ ա­ցում­ ը սով­ ո­րա­բար նա­խոր­դում է
24]: Մի­ջամ­տութ­ յուն­ ից հետ­ ո դիտվ­ ել էր հարս­ իմպ­ ա­թիկ նախ­ ասրտ­ եր­ ի շող­ աց­ման գիշ­ ե­րային նոպ­ ա­ներ­ ին, հատ­
ակտ­ ի­վութ­ յան մեծ­ ա­ցում և ստեն­ ոկ­ ար­դիայի ընթ­ աց­քի կապ­ ես սր­տի օրգ­ ա­նա­կան ախ­տա­հա­րում չուն­ ե­ցող երի­
ծան­րութ­ յան նվա­զում: Կան հաղ­ որդ­ ումն­ եր սրտ­ ի ռիթմ­ ի տա­սարդ հիվ­ անդ­նե­րի շրջ­ ա­նում:
փո­փո­խա­կան­ ութ­ յան փո­փոխ­ ու­թյան և ան­գիոպ­լաս­տի­
Ջ. Լ. Հան­գը և հա­մա­հեղ­ ին­ ակն­ եր­ ը /2008թ./ հետ­ ա­
զո­տել են նախ­ ասր­տե­րի շող­ աց­ման հա­ճա­խակ­ ի նոպ­ ա­

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 33

նե­րով 57 հի­վանդն­ ե­րի (34 տղա­մարդ և 23 կին, 66±22 շրջ­ ան­ ում հարս­ իմպ­ ա­թիկ ակտ­ ի­վութ­ յան գե­րա­կայ­ում­ ը
տ.) [1, 2, 6]: Բոլ­որ հիվ­ անդն­ ե­րը ենթ­ արկվ­ ել են 24-ժա­ կար­ ող է նպաստ­ ել նա­խասրտ­ ե­րի շող­ աց­ման նոպ­ ա­նե­
մյա Հոլ­տեր-մոն­ ի­տոր­ ինգ­ ի, յուր­ աք­ անչ­յուր հիվ­ անդ ու­ րի զարգ­ աց­ման­ ը:
ներ նախ­ ասր­տեր­ ի շող­ աց­ման մեկ կամ ավե­լի հաս­
տատ­ված նոպ­ ա­ներ (>30վ): Նախ­ ասրտ­ եր­ ի շող­ աց­ման ­Վերջ­ ին տա­րի­նե­րին շող­ ա­ցող առիթմ­ իայով հի­
նո­պայից առաջ հայտ­նաբ­ երվ­ եց ՍՌՓ-­ի ցուց­ ա­նիշն­ եր­ ի վանդ­ներ­ ի շր­ջա­նում սրտ­ ի ռիթմ­ ի փո­փո­խա­կան­ ութ­ յան
փո­փո­խութ­ յունն­ ե­րի 3 ձև: Նախ­ ասր­տեր­ ի շող­ աց­ման գնահ­ ատ­մամբ հե­տա­զոտ­վում է վեգ­ ետ­ ա­տիվ նյար­
նո­պայի սկիզ­բը, որն ուղ­ եկցվ­ ում էր HF բա­ղադ­րիչ­ի մե­ դային համ­ ա­կարգ­ ի վի­ճա­կը: Հետ­ աքրք­ իր են այն նշում­
ծա­ցու­մով և LF/HF հար­ աբ­ ե­րութ­ յան նվազ­ ում­ ով, սահ­ ներ­ ը, որոնք վեր­ ա­բե­րում են նա­խասրտ­ ե­րի շող­ աց­ման
մանվ­ եց որ­պես վագ­ ուս­ ային տիպ: HF-­ի նվազ­ ում­ ը և LF/ նոպ­ այից առաջ վեգ­ ետ­ ա­տիվ նյարդ­ ային հա­մա­կար­գի
HF մեծ­ ա­ցու­մը որակ­վեց որպ­ ես սիմպ­ ա­թիկ տիպ: Մյուս փոփ­ ոխ­ ութ­ յունն­ եր­ ին` ըստ սրտ­ ի ռիթ­մի փոփ­ ոխ­ ա­կա­
տի­պե­րը, որոնք ո՛չ վագ­ ուս­ ային էին, ո՛չ էլ սիմպ­ ա­թիկ, նութ­ յան վերլ­ուծ­ ութ­ յան տվյալն­ եր­ ի [13, 25]: Սրտ­ ի ռիթ­
սահմ­ ան­վեց­ ին որ­պես չդաս­ ա­կարգվ­ ած տիպ­ եր: Առա­ջին մի փոփ­ ո­խակ­ ա­նութ­ յան ցու­ցա­նիշն­ եր­ ի վերլ­ուծ­ ու­թյուն­ ը
խմբ­ ում (նախ­ ասրտ­ ե­րի շող­ աց­ման իդիոպաթ­ իկ պար­ ոք­ կիր­ առ­վում է նախ­ ասրտ­ ե­րի շո­ղաց­ման ոչ միայն նո­պա­
սիզմն­ եր, n=30) գրանց­վեց պա­րոքս­ իզմն­ եր­ ի 63 դեպք, յաձև, այլև մշ­տա­կան կլին­ իկ­ ա­կան դրսև­ ո­րումն­ ե­րի ու­
վագ­ ուս­ ային տի­պը գեր­ ակշռ­ ում էր (41/63, 63,5%), HF-­ը սումն­ աս­ իրմ­ ան ժա­մա­նակ:
զգալ­իորեն աճում էր նա­խապ­ ա­րոքս­ իզմ­ ային շրջ­ ան­ ում:
Երկր­ որդ խմ­բում (նա­խասրտ­ ե­րի շող­ աց­ման օրգ­ ա­նա­ Սա­կայն պետք է նկատ­ ի ուն­ ե­նալ, որ առ այս­ օր սր­
կան պար­ ոքս­ իզմն­ եր, n=27) գրանցվ­ ել էր նոպ­ ա­ներ­ ի 58 տի ռիթմ­ ի փո­փոխ­ ա­կան­ ութ­ յան ցու­ցա­նիշն­ ե­րի ֆիզ­ իոլո­
դեպք, սիմպ­ ա­թիկ տիպ­ ը գեր­ ակշռ­ ում էր (39/58, 67,2%), գիական դեր­ ի մաս­ ին տվյալն­ ե­րը միանշ­ ա­նակ չեն: Սր­
LF/HF հա­րաբ­ ե­րութ­ յունն աճում էր նո­պան սկսվ­ ե­լուց տի ռիթմ­ ի փո­փո­խա­կա­նութ­ յան ցուց­ ա­նիշն­ եր­ ի վրա մեծ
առաջ: Այսպ­ ի­սով, նախ­ ասրտ­ եր­ ի շող­ աց­ման նոպ­ ա­ներ­ ի ազդ­ եց­ ու­թյուն ուն­ ի ոչ միայն վեգ­ ետ­ ա­տիվ նյար­դային
նա­խապ­ ա­րոքս­ իզմ­ ային շրջ­ ա­նում ՍՌՓ-­ի ցու­ցան­ իշն­ ե­րի հա­մա­կարգ­ ը, այլև սր­տամ­կա­նի օրգ­ ան­ ա­կան և ֆունկ­
փոփ­ ո­խութ­ յունն­ ե­րը նույն­ անմ­ ան չէին: Նա­խասրտ­ ե­րի ցիոնալ վիճ­ ա­կը, որը հատկ­ ա­պես կարև­ որ է սր­տային
շող­ աց­ման իդիոպաթ­ իկ նոպ­ ա­ներ­ ով հիվ­ անդ­ներ­ ի մե­ հիվ­ անդ­ ութ­ յունն­ եր­ ի դեպք­ ում [14, 15]:
ծա­մասն­ ութ­ յան շր­ջան­ ում դիտվ­ ում էր հարս­ իմպ­ ա­թիկ
ակտ­ ի­վութ­ յան մեծ­ ա­ցում, իսկ օրգ­ ա­նակ­ ան նոպ­ ա­ներ­ ով Դ­րա հետ մեկտ­ եղ ակտ­ ի­վո­րեն զարգ­ ան­ ում են սր­տի
հի­վանդն­ ե­րի մե­ծա­մաս­նութ­ յան դեպք­ ում` սիմպ­ ա­թիկ ռիթմ­ ի փոփ­ ո­խա­կա­նութ­ յան վերլ­ուծ­ ու­թյան նոր մե­թոդ­
ակ­տի­վութ­ յան մեծ­ ա­ցում: ներ, ինչպ­ իս­ իք են ոչ գծային վերլ­ուծ­ ութ­ յուն­ ը (non-linear
analysis) և ալիք­ ային վեր­ ափ­ ո­խու­մը (wavelet transfor-
Ն­ ախ­ ասր­տե­րի շող­ ա­ցում առա­ջա­նալ­ու հարց­ ում mation): Այս մեթ­ ոդն­ ե­րի զար­գա­ցում­ ը պայ­մա­նավ­ որ­ված
վե­գետ­ ա­տիվ նյարդ­ ային համ­ ա­կարգ­ ի փոփ­ ո­խու­թյան է նրա­նով, որ սրտ­ ի ռիթ­մի փոփ­ ո­խակ­ ա­նութ­ յան վեր­լու­
հետ մեկտ­ եղ մեծ դեր ուն­ ի նաև նախ­ ասր­տային էլեկտ­ ծու­թյան ավանդ­ ա­կան մեթ­ ոդ­ներ­ ը չեն կար­ ող բաց­ ատ­
րա­ֆիզ­ իոլոգ­ իայի խան­գա­րում­ ը: Յ. Ջ. Չեն­ ը և համ­ ա­ րել սրտ­ ի ռիթմ­ ի կարգ­ ավ­ որմ­ ան ողջ բարդ­ ութ­ յուն­ ը [32]:
հեղ­ ին­ ակն­ ե­րը /2006թ./ գնա­հատ­ ել են նախ­ ասր­տային
էլեկտ­րաֆ­ իզ­ իոլոգ­ իան և վեգ­ ետ­ ա­տիվ նյարդ­ ային հա­ Այսպ­ ի­սով, ել­նել­ով վեր­ ո­հիշ­ յալ մի շարք հե­տա­զո­
մա­կար­գը վեր­փոր­ ո­քային նոպ­ ա­յաձև հաճ­ ախ­ ասր­տու­ տու­թյունն­ եր­ ի արդ­ յունքն­ եր­ ի վերլ­ուծ­ ութ­ յուն­ ից, եզ­րա­
թյամբ և նա­խասր­տեր­ ի շող­ աց­ման պա­րոքս­ իզմ­ ային կաց­վում է, որ վեգ­ ետ­ ա­տիվ նյարդ­ ային համ­ ակ­ ար­գի՝
դրսև­ որ­մամբ հի­վանդն­ ե­րի շրջ­ ա­նում [5, 11]: Այս հետ­ ա­ հարս­ իմպ­ ա­թիկ և սիմպ­ ա­թիկ ակտ­ ի­վութ­ յունն­ ե­րի միջև
զո­տութ­ յան­ ը մաս­նակց­ ե­ցին նոպ­ ա­յաձև վերփ­ որ­ ոք­ ային հա­մա­չափ հավ­ ա­սար­ ակշռ­ ու­թյան խախտ­ ում­ ը, սրտ­ ի
հաճ­ ա­խասր­տութ­ յուն ուն­ եց­ ող 50 հիվ­ անդն­ եր, որից 23­- ֆունկց­ իոնալ ակ­տի­վութ­ յան շուրջ­ օ­րյա ռիթմ­ ե­րի կար­
ը ուն­ եին նա­խասր­տեր­ ի շող­ աց­ման պա­րոքս­ իզմն­ եր, իսկ գա­վորմ­ ան խանգ­ ա­րումն ազ­դում են սրտ­ ի ռիթ­մի փո­
27­-ը` ոչ: Հե­ղին­ ակն­ եր­ ը եզր­ ա­կացն­ ում են, որ վերփ­ ո­րո­ փո­խակ­ ա­նութ­ յան ցուց­ ա­նիշն­ ե­րի վրա, որն էլ մեծ նշա­
քային նո­պա­յաձև հաճ­ ա­խասրտ­ ու­թյամբ հի­վանդ­ներ­ ի նա­կութ­ յուն ուն­ ի սրտ­ ի տար­բեր ախտ­ ա­հա­րումն­ ե­րը,
այդ թվում նախ­ ասր­տե­րի շող­ ա­ցում­ ը ախտ­ ո­րո­շե­լու և
կանխ­ ո­րոշ­ ել­ու համ­ ար [36]:

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

34 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

Գ Ր Ա Կ Ա ՆՈՒ Թ ՅՈՒՆ variability signal. Comput Methods Programs Biomed, 2012, 105:40–49
18. Moser M., Lehofer M., Sedminek A. Heart Rate Variability as a Prognostic Tool
1. Agarwal S., Alonso A., Soliman E., Chamberlain A., Ambrose M., Simpson R.,
Heiss G. Heart rate variability and incident atrial firbillation. Europace Journal, in Cardiology. A Contribution to the Problem From a Theoretical Point of Viev.
2009, 11 (Supplement 2), Abstract 431 Circulation, 2004, 90:1078-1082
19. Oliveira M., da Silva N., Timoteo A.T et al. Alterations in autonomic response
2. Andresen D., Bruggemann T. Heart rate variability preceding onset of atrial head-up tilt testing in paroxysmal atrial fibrillation patients: a wavelet analysis //
fibrillation. J. Cardiovasc-Electrophysiol., 2008, 9 (8 Suppl):526-529 Rev. Port. Cardiol., 2009, Vol. 28 (3), p. 243-257
20. Peltola M.A. Role of editing of R-R intervals in the analysis of heart rate variability.
3. Bigger J.T., Fleiss J.L., Steinman R.C. Frequency Domain Measures of Heart Department of Internal Medicine, Institute of Clinical Medicine, University of
Period Variability and Mortality Rate After Myocardial Infarction. Circulation, Oulu, Oulu, Finland. Front. Physiol. 2012, 3:148, Epub 2012, May 23
2002, 85:164-171 21. Peng-Sheng Chen, MD and Alex Y. Tan, MD. Autonomic nerve activity and atrial
fibrillation. Heart Rhythm. 2007 March; 4(3 Suppl): S61–S64
4. Boudreau P., Yeh W.H., Dumont G.A., Boivin DB. A circadian rhythm in heart 22. Sosnowski M, Macfarlane P.W., Tendera M. Determinants of a Reduced Heart
rate variability contributes to the increased cardiac sympathovagal response Rate Variability in Chronic Atrial Fibrillation. Unit of Noninvasive Cardiovascular
to awakening in the morning. Centre for Study and Treatment of Circadian Diagnostics 3rd Chair and Division of Cardiology, Medical University of Silesia,
Rhythms, Douglas Mental Health University Institute, Department of Psychiatry, Ziolowa St 47, Katowice, Poland. Ann Noninvasive Electrocardiol., 2011, Oct,
McGill University, Montreal, Quebec, Canada, Chronobiol Int. 2012 Jul, 29 16 (4):321-6
(6):757-68 23. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American
Society of Pacing and Electrophysiology Heart Rate Variability. Standards of
5. Chen Y.J., Chen S.A., Tai C.T. et al., Role of atrial electrophysiology and measurement, physiological interpretation, and clinical use, Circulation, 93,
autonomic nervous system in patients with supraventricular tachycardia and 1999, 1043-1065
paroxysmal atrial fibrillation. J. Am CollCardiol., 2006, 32:732–8 24. Tomita T., Takei M., Saikawa Y. et al. Role of autonomic tone in the initiation and
termination of paroxysmal atrial fibrillation in patients without structural heart
6. Coumel P. Autonomic arrhythmogenic factors in atrial fibrillation. In: Olsson disease. J. Cardiovasc. Electrophysiol., 2003, 14:559–564
S.B., Alessie M.A., Campbell R.W. editors, Atrial fibrillation: mechanism and 25. Van-den-Berg M.P., Haaksma J., Brouwer J. et al. Heart rate variability in
therapeutic strategies. Armonk, NY: Futura Publishing Company, 2004, p. patients with atrial fibrillation is related to vagal tone. Circulation, 2007, Aug,
171–184 96 (4):1209-1216
26. Wiegand U.K., Bonnemeier H. Heart rate variability preceding the onset of atrial
7. ESC 2010, Guideline for the management of patients with atrial fibrillation. The fibrillation. Medizinische Klinik II, Medizinische Universität zu Lübeck. Herz.
Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of 2001, Feb, 26 (1):49-54
Cardiology, Europ. Heart J., 2010, 31, 2369-2429 27. Баевский Р.М., Иванов Г.Г. Вариабельность сердечного ритма: теоретиче-
ские аспекты и возможности клинического применения. http://www.ecg.ru.
8. Federico Lombardi, Diego Tarricone, Fabrizio Tundo, Federico Colombo, - М., 2000
Sebastiano Belletti, Cesare Fiorentini. Autonomic nervous system and 28. Баевский Р.М., Никулина Г.А. Холтеровское мониторирование: анализ ва-
paroxysmal atrial fibrillation: a study based on the analysis of RR interval риабельности сердечного ритма. Вестник аритмологии 2000., 16, с. 6-16
changes before, during and after paroxysmal atrial fibrillation. Eur Heart J., 29. Голухова Е.З. Вариабельность сердечного ритма и методы ее оценки. / Е.З.
2004, 25, (14): 1242-1248. doi: 10.1016/j.ehj.2004. 05.016 Голухова, М.А. Алиева, Т.Т. Какучая и др. // Креатив. кардиол., 2009, №1,
с. 76-82
9. Fioranelli M., Piccoli M., Mileto G.M. et al. Analysis of heart rate variability 30. Григорян С.В., Адамян К.Г. Фибрилляция предсердий (доказательная меди-
five minutes before the onset of paroxysmal atrial fibrillation. Pacing-Clin- цина). Ассоциация кардиологов Армении, 2011, 296 с.
Electrophysiol, 2009, May; 22 (5):743-749 31. Долгова И.В., Яблучанский Н.И., Мартимьянова Л.А. и др., Спектральный
анализ вариабельности сердечного ритма у больных с мерцательной арит-
10. Grigoryan S.V., Tunyan L.G., Hazarapetyan L.G. Impact of paroxysmal and мией // Вестник Харьковского национального университета им. В.Н. Кара-
chronic atrial fibrillation for congestive heart failure prognosis.Eur. J. of Heart зина, серия “Медицина”, 2001, Вып. 2, №523, с. 35-39
Failure, 2004, June, 3, Suppl. 1, 140 (540) 32. Корнелюк И.В., Никитин Я.Г. Анализ вариабельности ритма сердца, РНПЦ,
“Кардиология”, Опубликовано: “Медицинская панорама”, №8, октябрь,
11. Grigoryan S.V. et. al. The outcome of atrial fibrillation in long term study. The 2003
XXI World Congress on Cardiac Pacing and Electrophysiology, 2003, Hong- 33. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического приме-
Kong, 25-26 нения метода, Иваново, 2000, 200 с.
34. Посохов И.Н., Холтер. Вариабельность ритма сердца. Циркадные ритмы.
12. Heeringa J., Kuip D., Hofman A. et al. Prevalence, incidence and lifetime risk http://archive.posohov.ru/content/view/59/26/, 07. 03. 2010
of atrial fibrillation: the Rotterdam study // Eur. Heart J. 2006, Vol. 27 (8), p. 35. Сергеев А.В. Анализ циркадной структуры сердечного ритма у больных ин-
949-953 фарктом миокарда. Тезисы докладов Российского национального конгрес-
са кардиологов “Кардиология, основанная на доказательствах”, Москва,
13. Howard S Friedman, MD, Heart rate variability in atrial fibrillation related to 10-12 октября, 2000, с. 267-268
left atrial size. Division of Cardiology and Department of Medicine, New York 36. Яблучанский Н.И., Мартыненко А.В. Вариабельность сердечного ритма: в
University School of Medicine, New York, USA. http://dx.doi.org/10.1016/j. помощь практикующему врачу. Харьков, 2010, 131 с.
amjcard.2003.11.052

14. Lok N.S., Lau C.P. Abnormal vasovagal reaction, autonomic function, and
heart rate variability in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Pacing-Clin-
Electrophysiol., 2008, Feb; 21 (2):386-395

15. Maarten P. van den Berg, MD; JaapHaaksma, BSc; Jan Brouwer, MD; Robert G.
Tieleman, MD; G. Mulder, PhD; Harry J. G. M. Crijns, MD. Heart Rate Variability
in Patients With Atrial Fibrillation Is Related to Vagal Tone. Department of
Cardiology, University Hospital Groningen, PO Box 30.001, 9700 RB, 2010
Groningen, Netherlands

16. Mitchell ARJ, Spurrell PAR, Sulke N. Circadian variation of arrhythmia onset
patterns in patients with persistent atrial fibrillation. Circulation, 2003,
146:902–907

17. Mohebbi M, Ghassemian H. Prediction of paroxysmal atrial fibrillation based
on nonlinear analysis and spectrum and bispectrum features of the heart rate

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 35

РЕЗЮМЕ

ЗНАЧЕНИЕ АВТОНОМНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА
ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ И ПРОГНОЗА СЕРДЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Григорян С.В., Макарян Ю.С.

ЕГМУ, кафедра кардиологии постдипломного образования, НИИ кардиологии

Ключевые слова: автономная нервная система, вариабель- ритмы, а также показатели ВСР различаются у здоровых и
ность сердечного ритма, циркадные ритмы, фибрилляция больных людей. Таким образом, значения этих величин и их
предсердий, прогноз. надлежащая оценка могут иметь важное диагностическое
значение. В последние годы на основе оценки ВСР иссле-
Ряд исследований, проведенных в течение последних де- дуют состояние вегетативной нервной системы у больных
сятилетий показал, что анализ показателей вариабельности мерцательной аритмией. Тем не менее, следует помнить, что
сердечного ритма и циркадной деятельности сердца имеет имеющиеся данные о роли физиологических показателей
не только диагностическое, но и прогностическое значе- ВСР неоднозначны. На значения показателей ВСР влияют не
ние. Важным критерием в оценке взаимодействия автоном- только вегетативная нервная система, но и функциональное
ной нервной системы и циркадных ритмов физиологических и органическое состояние сердечной мышцы, что особенно
функций сердца является вариабельность сердечного ритма важно в случае сердечных заболеваний.
(ВСР), которая измеряется с помощью холтеровского мони-
торинга. ВСР - физиологический феномен, который основан На основании анализа результатов нескольких исследо-
на определении последовательности интервалов R-R элек- ваний можно заключить, что нарушение динамического рав-
трокардиограммы. При анализе динамических рядов карди- новесия между симпатическими и парасимпатическими вли-
оинтервалов выделяют кратковременные («короткие») и дол- яниями вегетативной нервной системы, а также нарушение
говременные («длинные») записи - данные, получаемые при регуляции циркадных ритмов функциональной активности
24-часовом мониторировании электрокардиограммы. Наи- сердца влияют на параметры ВСР, что имеет важное значе-
большее распространение при анализе ВСР получили методы ние для диагностики и прогноза сердечных заболеваний, в
оценки во временном и частотном диапазонах. Циркадные том числе, и мерцательной аритмии.

SUMMARY

THE ROLE OF THE AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM AND HEART RATE VARIABILITY IN THE
DIAGNOSIS AND PROGNOSIS OF HEART DISEASES

Grigoryan S.V., Makaryan Y.S.
YSMU, Postgraduate Department of Cardiology, Institute of Cardiology

Keywords: autonomic nervous system, heart rate variability, cir- sick people. Thus, the values ​o​ f these variables and their proper
cadian rhythms, atrial fibrillation, prognosis. evaluation may have important diagnostic value. In recent years,
based on the assessment of HRV, investigation of the state of the
A number of studies conducted over the past decades, have autonomic nervous system in patients with atrial fibrillation has
shown that the analysis of the circadian activity of the heart and been carried out. However, it should be noted, that the available
heart rate variability has not only diagnostic, but also a prognostic data on the role of physiological parameters of HRV are ambigu-
value. An important criterion in the evaluation of the interaction ous. Not only the autonomic nervous system, but also functional
of the autonomic nervous system and the circadian rhythms of and organic state of the heart, which is especially important in
physiological functions of the heart is the heart rate variability the heart diseases, affects on the values o​​ f HRV.
(HRV), which can be measured by Holter monitoring. HRV is a
physiological phenomenon, which is measured by the variation Based on the analysis of the results of several studies, we
in the beat-to-beat intervals of the electrocardiogram. Short- can conclude that a failure of the dynamic balance between the
term (“short”) recordings and long-term (“long”) recordings are sympathetic and parasympathetic activities of the autonomic
marked out in the analysis of the cardiac intervals - the data nervous system, dysregulation of circadian rhythms of the func-
obtained during the 24-hour electrocardiogram monitoring. The tional activity of the heart, affect the parameters of HRV, which
most widely used methods in the analysis of heart rate variabil- is important for the diagnosis and prognosis of heart diseases,
ity are time-domain and frequency-domain methods. Circadian including atrial fibrillation.
rhythms, as well as HRV parameters, differ between healthy and

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

36 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

УДК: 616.89-008.19

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ РАЗВИТИЯ
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА

Тадевосян М.Я.
Центр психического здоровья “Стресс”, ЕГМУ, Кафедра психиатрии

Ключевые лсова: посттравматическое стрессовое ее клинические проявления претерпевают значитель-
расстройство (ПТСР), черепно-мозговая травма, экзоген- ные сущностные и формальные изменения. Во-первых,
но органический поражение. боевая травма у бывших участников войны в определен-
ных социально-политических и экономических условиях
Исследования последствий техногенных и социаль- перерастает в моральную травму. Во-вторых, ПТСР из
ных катастроф, военных и политических конфликтов социально-психологического феномена перерастает в
показывают, что вследствие всевозрастающего воз- преимущественно клинический.
действия экстремальных ситуаций резко возрастает
уровень травматизации общества. Это, в свою очередь, Предполагается (в качестве рабочей гипотезы), что
означает, что человеку приходится все чаще пережи- боевой стресс в условиях мирного времени, не нашед-
вать психический травматический стресс, оставаясь ший конструктивного выхода, в ряде случаев приобре-
при этом один на один с самим собой, лишенным какой- тает характер именно моральной травмы, наносящей
либо поддержки. В этом плане события, имеющие место удар по нравственным ценностям личности, вызывая
в Армении, оказали существенное воздействие на пси- переживания унижения, стыда, обиды, несправедли-
хическое и соматическое здоровье населения. Распад вости, что обусловлено как внутренними, личностными
СССР, тяжелейший экономический и политический кри- особенностями, так и внешними, социальными причина-
зис (понижение уровня жизни основной части населе- ми. Ганнушкин П.Б., Леонгард К. отмечали, что интен-
ния, резкое расслоение общества с ярко выраженными сивность и патогенность моральной травматизации в
социальными доминантами), наличие беженцев, земле- значительной мере определяются степенью индивиду-
трясение 1988 года, разрушившее более 40% терри- альной значимости моральных ценностей, основными
тории страны, военные действия привели к ухудшению моральными качествами личности, которая подвергает-
психического здоровья населения, формированию раз- ся действию моральной травмы. С точки зрения Ганнуш-
личных по степени выраженности и форме стрессовых кина П. Б., Леонгарда К. это, в первую очередь, люди “в
и постстрессовых расстройств (в том числе и социаль- известной мере акцентуированные и психопатические
но-стрессовых расстройств, посттравматических стрес- личности с преобладанием сенситивных, астенических,
совых расстройств - ПТСР), значительному изменению психастенических, гипотимических черт” [4, 11]. Такие
уровня невротизации, общей тревожности, к состоянию люди, обладая высоким чувством долга перед общест-
фрустрации и потери смысла существования. вом, родиной и семьей, оказываются, в первую очередь,
на передней линии фронта, больше и сильнее всех под-
В связи с этим изучение ПТСР является акту- вергаются травматизации из-за чего их чаще, чем дру-
альным в современной медицине. Согласно МКБ-10 гих, поражают моральные травмы, вызывая при этом де-
(Международная классификация болезней, 10-й пе- прессивные, тревожные, фобические, соматоформные
ресмотр), ПТСР относится к числу психогенных заболе- и другие расстройства [22].
ваний, обусловленных воздействием исключительного,
неординарного, чрезвычайного стресса, способного Tравма воздействует на индивида на различных
вызвать дистресс у любого человека [15, 29]. В генезе уровнях: биохимическом, психофизиологическом, эмо-
и развитии ПТСР многими исследователями подчерки- циональном, когнитивном, личностном, микро- и ма-
вается значение и роль очень многих предрасполагаю- кросоциальном. В контексте ПТСР особо актуальными
щих факторов (преморбидные личностные особенности, представляются исследования влияния травмы на ког-
пол, возраст, образование, события жизни, уязвимость нитивно-личностном уровне, содержащем глубинные
тех или иных органов и систем, стрессоустойчивость, установки личности по отношению к самому себе и
психические расстройства в анамнезе). окружающему миру.

Наш опыт работы с пациентами, пережившими Стресс как реакция, как «отклик» требует харак-
“сильное стрессовое жизненное событие”, дает нам теристики личности, то есть того кто дает этот «отклик»
возможность предположить, что психическая травма, [13, 14, 17]. Психическая травма определяется или че-

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 37

рез вызывающие ее события, или через переживания, ченными барьерами Пономаренко В. А. Именно подоб-
которые вызываются этим событием, или же через по- ный порыв, не найдя адекватной оценки со стороны и
следствия, которые проявляются через какое-то время признания государства, стал фактором “морализации”
после травмы. травматического стресса, способствующим дальнейше-
му усугублению течения и клиники ПТСР.
По мнению Шавердян Г. М. [24] феномен стресса
располагается между двумя бесконечностями – ситуа- Вторым аспектом, приводящим к негативной дина-
ционной и личностной. Суть психологического стресса мике ПТСР, является перерастание социально-психо-
заключается в особого рода взаимодействии сознатель- логического феномена психической травматизации в
ных и подсознательных сфер личности (Пономаренко В. условиях боевой обстановки (протекающей преимуще-
А.) [19]. Другими словами психологический стресс не ственно острыми стрессовыми, шоковыми реакциями)
укладывается в универсальные рамки физиологиче- в клинический феномен, в структуре которого отмеча-
ского ответа организма, а обнаруживает индивидуаль- ется накопление на фоне психологических проявлений
но-личностную суть в эмоциональных переживаниях, в соматических органических симптомов. Однако учиты-
смысловых когнитивных процессах, в морально-нравст- вая, что в большинстве случаев ПТСР развивается у лиц,
венных образованиях, что, в итоге, приводит к “мора- перенесших черепно-мозговые травмы (ЧМТ) разной
лизации” боевой травмы [1, 8]. По мнению некоторых степени тяжести (причем неоднократно) [10, 36], такая
авторов, ПТСР способствует формированию специфи- постановка проблемы представляется достаточно спор-
ческих семейных отношений, особых жизненных сце- ной. Актуальными в данном аспекте являются пациенты
нариев и моделей, кроме того оно проявляет опреде- с экзогенно-органическими поражениями головного
ленные клинические симптомы: навязчивые образы и мозга травматического генеза среди военнослужащих
ретроспективные воспоминания [33], телесные страда- и участников боевых действий [3, 27, 34].
ния, чувство слабости, усталость [35], изменения лич-
ности (чаще патологические, типа “множественной лич- Взаимоотношения между ПТСР и экзогенно-орга-
ности”), синдромы восстановленной памяти (“recovered нической патологией, с нашей точки зрения, объясня-
memory syndrome”), флэшбэк симптомы (англ. flash – ются концепцией “патологически измененной почвы”
вспышка, озарение; back - назад) и др. [37, 40]. Психи- С. Г. Жислина [7]. По мнению автора, в результате дли-
ческая травма, психологический шок и их последствия тельных хронических соматических и инфекционных
предопределяют всю дальнейшую жизнь [13, 19, 27]. заболеваний, таких как ревматизм, туберкулез, нагно-
ительные и септические процессы, заболевания пече-
Современная война и любые боевые действия ни, почек, ушей, глаз и кожи, а также органических за-
- это не “эпидемия травмы”, а скорее ”эпидемия пси- болеваний головного мозга, перенесенных в детстве и
хических травм”, во время которых происходит ломка оставивших след в виде расстройств ликвородинамики,
всех морально-нравственных норм, общечеловеческих создается патологическая интероцептивная импульса-
ценностей, существующих психологических барьеров. ция, нарушающая функциональное состояние корковых
Показано, что, если речь идет о профессионально под- клеток и элементов ретикулярной формации. Будучи
готовленной армии, обладающей военным мировоззре- клинически скрытым, неявным, это измененное функци-
нием, имеющей чувство воинского долга, физически, ональное состояние, представляющее физиологически
морально-нравственно подготовленной, то проблема мо- дополнительные очаги с патологически инертным воз-
жет иметь в той или иной степени благоприятный исход. будительным процессом, дает о себе знать при возник-
Именно перечисленные факторы, по мнению Понома- новении неврозоподобных нарушений и проявляется
ренко В. А. [19] составляют “первый серьезный добио- симптомами, связанными с “патологически измененной
логический барьер на пути деструктивного воздействия почвой”. По С. Г. Жислину, “почва” создает измененную
боевого стресса, адресованного, прежде всего, глубин- мозговую реактивность, проявляющуюся лишь в опре-
ным структурам мозга, сознанию и духу. Следующий деленных условиях. Ушаков Г. К. [48] подчеркивал, что
барьер к воздействию стресса - личностная установка “континуум реакция - почва оказывается краеугольным
на защиту отечества, осознание своей личной роли в камнем, который лежит в основе практически всех из-
обеспечении безопасности страны (а также в реализа- менений жизнедеятельности организма”.
ции национально-освободительных идей)”. В случае же
добровольцев (как это было в Карабахе) имеет место Современные исследования ПТСР подтверждают
высокий патриотический порыв неподкрепленный отме- как данные клинической практики, так и концепцию
“почвы”. Многообразие комбинаций психогенных, фи-

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

38 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

зиогенных, эндогенных и соматогенных этиопатоге- В частности, Пивень Б. Н. показывает, что психопа-
нетических факторов и их комбинаций обусловливает тологические проявления экзогенно-органического
полиэтиологичность боевых стрессовых расстройств и поражения головного мозга ограничены следующим
полиморфизм их симптоматики. Gill J. et al. показали, типичным кругом нарушений: психоорганический син-
что развитие ПТСР связано с дисрегуляцией гипота- дром, депрессивные и эпилептические расстройства.
ламо-гипофизарно-надпочечникой оси и нарушением Остальные же расстройства, возникающие у больных
иммунной системы [31], с нарушениями в симпато-адре- органическими заболеваниями, являются менее типич-
наловой медуллярной системе [32]. Наличие ПТСР свя- ными для экзогенно-органической патологии [18]. Точка
зано с низким уровнем кортизола и высоким уровнем зрения о неоднородности структуры экзогенно-органи-
дегидроэпиандростерона (DHEA), с нарастающим выде- ческих психических расстройств подтверждается по-
лением некротического опухолевого фактора (TNF-α) и следними исследованиями Шереметьевой И. И. [25]. Ис-
интерлeйкина-6 (IL-6) по сравнению со здоровой груп- следования автора, хотя и подтверждают точку зрения
пой контроля. Эти изменения лежат в основе инфла- о полиморфном характере психических расстройств
маторных (воспалительных) процессов, регулирование экзогенно-органической природы, наряду с этим пока-
которых может уменьшить риск развития ПТСР [30]. зывают, что имевшиеся у них психические расстрой-
Вместе с тем некоторые авторы считают, что роль гор- ства существенно отличались по частоте выявления,
мональных модификаций в развитии признаков ПТСР а некоторые психопатологические состояния вообще
и сопровождающих познавательных и эмоциональных не наблюдаются. Психоорганический синдром той или
ухудшений все еще остается весьма неясной [32]. иной тяжести отмечался у всех больных. В 25,6% слу-
чаев фиксировались депрессивные состояния и в 11,7%
Spitzer C. et al. [44] предположили, что ПТСР связа- - разного вида эпилептические пароксизмы. Реже от-
но с некоторыми соматическими заболеваниями, и сла- мечались такие расстройства, как слуховой галлюциноз
бовыраженный воспалительный процесс может быть (4,7%), бредовые синдромы (3,3%), аффективно-бредо-
одним из психобиологических механизмов в этих соот- вые состояния (0,7%), маниакальные состояния (0,2%),
ношениях. Авторы изучили связи между ПТСР и уров- ипохондрические (1,5%) и обсессивные (1,1%) явления. В
нем C-реактивного белка в сыворотке в общей популя- генезе бредовых, галлюцинаторных, ипохондрических и
ции и выявили тесные взаимоотношения между ними, обсессивных расстройств при экзогенно-органических
учитывая при этом такие параметы, как пол, возраст, поражениях подчеркивается роль наследственно-пре-
социодемографические факторы, индекс массы тела, морбидных факторов [20].
кровяное давление, липопротеины и триглицериды, фи-
зическая активность, коморбидные соматические забо- В контексте нашего исследования интерес пред-
левания, ежедневное потребление алкоголя и подверга- ставляют расстройства личности (псевдопсихопатия)
ние травме. Spitzer C. et al. предполагают, что эта связь, органической этиологии; постконтузионный (постком-
возможно, представляет собой один из психобиологи- моционный) синдром; органические расстройства лич-
ческих патологических путей от ПTСР к соматическо- ности и поведения, обусловленные болезнью, травмой
му нездоровью, особенно к сердечно-сосудистым, ре- (повреждением) и дисфункцией головного мозга; неу-
спираторным болезням, диабету. Таким образом, в этих точненные формы последних расстройств (органиче-
исследованиях показана, своего рода, морфологизация ские аффективные расстройства, психоорганический
ПТСР. Иными словами, ПТСР на определенной стадии синдром, другие когнитивные нарушения).
своего развития приобретает черты экзогенно-органи-
ческой церебральной патологии. Тем не менее, экзоген- Катамнестическое исследование пациентов, пере-
но-органические психические расстройства остаются живших боевой стресс (давность расстройства свыше
спорным разделом современной психиатрии. 15 лет), показывает, что клиническая картина ПТСР
претерпевает существенные изменения (независимо от
В контексте подобной динамики ПТСР важно рас- тяжести ЧМТ) [9, 16, 26, 28, 41, 42, 46]. Клинические со-
смотрение особенностей клинических проявлений и стояния, квалифицированные в начале (в остром и подо-
разнообразия экзогенно-органических поражений го- стром периодах расстройства) как “острые стрессовые
ловного мозга. Клиническая картина этих поражений реакции”, “нарушения адаптации” и “посттравматиче-
определяется большим разнообразием психопатологи- ские стрессовые расстройства”, спустя годы (в наших
ческой симптоматики [4, 12, 15], хотя подобное утвер- наблюдениях 15-18 лет) проявляли преимущественно
ждение поддерживается не всеми исследователями. симптомы, характерные для органических расстройств.

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 39

Тяжесть травмы головного мозга может иметь прогно- регулирования тревоги [36].
стическое значение в плане предикции последующих Это подтверждают и психологические исследова-
осложнений и развитий [27]. Meares S. et al. [39] отмеча-
ют, что умеренная травма головного мозга может пред- ния ПТСР. Согласно когнитивной модели, ПТСР оста-
сказать возможный диапазон проблем со здоровьем, ется на “определенном уровне” в том случае, если у
особенно в отношении развития ПТСР и депрессии, ка- пострадавших при травме имеются неадекватные ког-
ждая из которых может быть первичной проблемой. Это нитивные ресурсы для управления воспоминаниями о
очень важный аспект исследования авторов, посколь- травме и они не способны вовлечь адаптивные когни-
ку умеренная травма головного мозга имеет место в тивные стратегии в управление травматическим опытом
контексте травмирующего события, а психологический (например, они неспособны оценить состояние дистрес-
стресс, переживаемый при этом, вероятно влияет во са как временное явление и, следовательно, наращи-
многих случаях на течение травмы головного мозга. вают тревогу). Согласно Ehlers A. и Clark D. M., слабо
Следовательно, нужно исходить из того, что ухудшение адаптированные когнитивные стратегии после травмы
состояния этих пациентов возникает не только вследст- (например, размышления о том, что никогда не восста-
вие неврологического повреждения, но и как следствие новится после травмы) являются главным предиктором
психических причин – клинический факт, который ча- ПТСР [30]. Возможно, именно поэтому у пациентов с
сто игнорируется врачами общей клинической практики умеренной ЧМТ имеются недостаточные когнитивные
[34]. В качестве дифференциальных критериев рассма- ресурсы для вовлечения соответствующих когнитивных
тривается наличие постконтузионных симптомов у паци- стратегий, которые приводят к большему уровню ПТСР.
ентов с умеренной травмой головного мозга, таких как
“проблемы с памятью, уравновешенностью и концентра- Следует заметить, что имеются существенные
цией, а также шум в ушах, чувствительность к свету или различия между боевыми травмами и травмами, полу-
звукам, раздражительность”. Остается дискутабельным ченными вне боевых действий. Проведя сравнительное
вопрос о том, являются ли постконтузионные симптомы обследование пациентов с вышеуказанными ЧМТ, Кор-
результатом органических или психологических факто- чагина Е. В. [10] выявила отличительные черты боевых
ров, или же их взаимодействия [26]. Последние иссле- травм в остром периоде, которые могут быть обусловле-
дования, в частности Meares S. et al., показывают, что ны особенностями патогенеза минно-взрывных травм,
постконтузионные симптомы возникают как у пациентов а также состоянием длительного хронического стрес-
с умеренной ЧМТ, так и без травмы мозга [39]. са. В структуре современной боевой ЧМТ, по данным
автора, преобладают сотрясения и ушибы головного
Установление факта связи между умеренной ЧМТ мозга легкой степени, а более чем в 30% случаев - по-
и ростом уровня ПТСР поднимает актуальную, с нашей вторные. Именно сочетание таких факторов, как трав-
точки зрения, проблему обусловленности ПТСР череп- ма и стресс объясняет более выраженную и стойкую
но-мозговой травмой. Это предположение подтвержда- неврологическую симптоматику травм мозга боевого
ется не только клиническими наблюдениями, но также и происхождения, несмотря на общность морфологиче-
биологическими исследованиями ПТСР. Биологическая ских повреждений с травмами мирного времени. Автор
модель посттравматического стресса подтверждает делает, с нашей точки зрения, важное предположение,
вовлеченность в фундаментальный механизм ПТСР не- утверждая, что “время, прошедшее после травмы, опре-
достаточности амигдалы, слабость средней префрон- деляет комплексный характер последствий травмы”. В
тальной коры головного мозга [43]. Миндалевидный динамике посттравматических расстройств автор выде-
комплекс (амигдала) является центральным звеном в ляет несколько синдромов и исследует их динамику в
развитии и выражении обусловленных страхом реак- сроки от 2 до 5 лет: синдром вегетативной дистонии,
ций, и исследования, проведенные на людях и живот- астенический синдром, психоорганический синдром
ных, показали, что ингибиция реакций страха вызывает (астенический, неврозоподобный и психопатоподоб-
ингибицию активности средней префронтальной коры. ный варианты), а также синдром посттравматической
Согласно этой модели, пациенты с ПТСР обнаруживают эпилепсии, синдром вестибулярных нарушений, пост-
уменьшение активности средней префронтальной коры травматический паркинсонизм, церебрально-очаговый
в процессе переживания страха [38]. Предполагается, синдром.
что в процессе травмирования мозга имеет место по-
вреждение нейронной сети, вовлеченной в процессы Анализ данных компьютерной томографии (КТ) по-
казал [10], что в остром периоде обнаруживаются: 1) при-
знаки кистозно-слипчивого арахноидита преимущест-

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

40 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

венно конвекситальной и задне-черепной локализации, в области коры и подкорковом белом веществе, чаще
2) расширение рогов бокового и третьего желудочков с всего в полюсно-базальных отделах лобных, височных
перивентрикулярным отеком. Данные нейровизуализа- и теменных долей, наряду с участками незначительно
ции в сочетании с особенностями клинической карти- повышенной плотности, свидетельствующими о наличии
ны позволяют сделать заключение о наличии у больных негрубых рубцовых изменений и кистозных полостей
актуального церебрального арахноидита. Повторные небольшого размера. При этом, степень выраженно-
обследования у больных с последствиями боевой ЧМТ сти нейровизуализационно-структурных изменений не
чаще обнаруживали признаки локальной и диффузной всегда соответствует степени тяжести острого перио-
атрофии мозга с характерным равномерным расшире- да травмы и позволяет верифицировать прогредиентно
нием кортикальных борозд и желудочковой системы, протекающие клинико-морфологические проявления
посттравматический арахноидит, признаки посттравма- травматической болезни головного мозга.
тической гидроцефалии, субарахноидальные кисты су-
пра- и субтенториальной локализации. Спустя от 2 до 5 Таким образом, вопрос о перерастании клиники
лет КТ - обследование выявляет значительные очаговые ПТСР в динамике расстройства в клинику экзогенно-
изменения различной локализации и выраженности: не- органических травматических расстройств остается
значительне зоны однородного понижения плотности актуальным и требует дальнейшего клинического и па-
раклинического исследования.

Л И Т Е РАТ У Р A 16. Мельников П.К. Психогенные реакции при легких травмах головы //Журн.
невропатол. и психиатр. 1982, N 10, с. 203 - 206
1. Агарков В.А. Диссоциация как механизм психологической защиты в контек-
сте последствий психической травмы: Автореферат дисс. ... канд. психол. 17. Мохнач А.В. Личностные детерминанты в динамике психических состояний
наук. - М., 2002, 22 с. в экстремальных условиях деятельности: Автореферат дисс...канд. психол.
наук. Москва, 1993
2. Бережной М.Р., Усюкина М.В. Особенности пароксизмальных расстройств
экзогенно-органического генеза в судебно-психиатрической практике // 18. Пивень Б.Н. Экзогенно-органические заболевания головного мозга. М.: Ме-
Социальная и судебная психиатрия: история и современность. Материалы дицина, 1998, 136 с.
юбилейной конференции. - М.: Изд-во ГНЦ СиСП им. В.П. Сербского, 1996,
с. 341-345 19. Пономаренко В.А. Социально-психологическое содержание боевого стрес-
са. // Психологический журнал. 2004, т. 25, № 3, с. 98 – 102
3. Бочарникова Н.А., Андреев М.К. Структура заболеваемости психическими
и поведенческими расстройствами призывного контингента Астраханской 20. Тиганов А.С., Хохлов Л.К. Вопросы систематики психических расстройств
области / Материалы XIV съезда психиатров России. – Приложение к жур- экзогенного и экзогенно-органического характера. // Журн. невропатол. и
налу “Социальная и клиническая психиатрия”, 2005, с. 42 психиатр. 1984, Вып. 84, N 2, с. 222—229

4. Ганнушкин П.Б. Избранные труды. М.: Медицина, 1964, с. 291 21. Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О., Зеленова М.Е., Агарков В.А., Миско E.A.
5. Голодец Р.Г. Проблема психических расстройств экзогенно-органической Психологические характеристики лиц, переживших военный стресс / Труды
Института Психологии РАН. М., 1997, с. 254 - 262
природы. Актуальные проблемы психиатрии. М.: Медицина, 1981, с. 64-67
6. Дереча В.А., Карпец В.В. Основы первичной позитивной профилактики: 22. Тихоненко В.А. К пониманию личностного подхода в психиатрии: этико-пси-
хологический аспект. // Социальная и клиническая психиатрия. 1991, №1,
Пособие для врачей, педагогов, психологов, родителей, работников право- с. 32 – 37
охранительных органов, журналистов. Оренбург, 2000, 42
7. Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии. 1965, 319 с. 23. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. 2-е изд., пе-
8. Знаков В.В. Понимание воинами-интернационалистами ситуации насилия и рераб. и доп. М.: Медицина, 1987, 304 с.
унижения человеческого достоинства // Психологический журнал. 1989, т.
10, N4, с. 113 - 124 24. Шав­ ер­дян Г.М. Трав­ма­тич­ еск­ ий стресс: псих­ и­ческ­ ие расст­ройст­ва и раз­ви­
9. Качков И.А., Филимонов Б.А. Легкая травма головного мозга // Русский ме- тие лич­ности. – Ере­ван: Занг­ ак-97, 1998, 296 с.
дицинский журнал. 1997, т. 5, N 8, с. 483 - 488
10. Корчагина Е.В. Последствия боевой черепно-мозговой травмы и ограни- 25. Шереметьева И.И. Экзогенно-органические психические расстройства в
чение жизнедеятельности у бывших военнослужащих трудоспособного общей структуре психических заболеваний (клинико-эпидемиологическое
возраста в современных условиях. / Автореф. дис… канд. мед. наук, Санкт исследование): Автореф. дисс… док. мед. наук. Москва, 2007
Петербург, 2008
11. Леонгард К. Акцентуированные личности: Пер. с нем. Киев, 1981, 392 с. 26. Bryant R.A. Posttraumatic stress disorder and traumatic brain injury: can they
12. Литвинцев С.В., Кузнецов О.Н. Психологические факторы формирования и co-exist? // Clin Psychol Rev. 2001; 21(6): 931-948
течения стрессогенных расстройств у участников афганской войны. Вест-
ник психотерапии 1996, N 3 (8), 46 - 60 27. Bryant R.A. Disentangling Mild Traumatic Brain Injury and Stress Reactions //
13. Магомед-Эминов М.Ш. Личность и экстремальная жизненная ситуация // NEJM, 2008; 358 (5): 525-527
Вестн. Моск. ун-та. Сер. 14. Психология. 1996, № 4, с. 26 - 34
14. Магомед-Эминов М.Ш. Трансформация личности. Психоаналитическая ас- 28. Classen C., Koopman C., Hales R. et al: Acute stress disorder as a predictor of
социация, 1998, 496 с. posttraumatic stress symptoms. // Am J Psychiatry 1998; 155: 620-624
15. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классифика-
ция психических и поведенческих расстройств: Клинические описания и 29. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV. - 4th ed.
указания по диагностике. СПб.: “Адис”, 1994, 304 с. Washington: Amer. Psychiatr. Ass., 1994, 886 p.

30. Ehlers A., Clark D.M. A cognitive model of posttraumatic stress disorder. //
Behav Res Ther 2000; 38: 319-345

31. Gill J., Vythilingam M., Page G.G. Low cortisol, high DHEA, and high levels of
stimulated TNF-α, and IL-6 in women with PTSD // J. Traumatic Stress, 2008;
21 (6): 530–539

32. Gill J.M., Saligan L., Woods S., Page G. PTSD is associated with an excess of

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 41

inflammatory immune activities // Perspectives in Psychiatric Care 2009; 45 79: 300 - 306
(4): 262 – 277 40. Merskey H. The manufacture of personalities: the production of multiple
33. Halligan S.L., Michael T., Clark D.M. Posttraumatic stress disorder following
assault: the role of cognitive processing, trauma memory, and appraisals. // J personality disorder. // Br J Psychiatry, 1992, Vol.160, pp. 327 - 340
Consult Clin Psychol., 2003, Vol.71, pp. 419 - 431 41. O’Donnell M.L., Creamer M., Pattison Ph., Atkin Ch. Psychiatric morbidity
34. Hoge C.W., McGurk D., Thomas J.L. et al: Mild traumatic brain injury in U.S.
soldiers returning from Iraq. // N Engl J Med 2008; 358: 453 - 463 following injury // Am. J. Psychiatry 2004; 161: 507 - 514
35. Jones E., Vermaas R.H., McCartney H., et al. Flashbacks and post-traumatic 42. Rao V., Lyketsos C.G. Psychiatric aspects of traumatic brain injury. // Psychiatr
stress disorder: the genesis of a 20th century diagnosis. // Br J Psychiatry. 2003,
Vol. 182, pp. 158-163 Clin North Am 2002; 25: 43 – 69
36. Kennedy J.E., Jaffee M.S., Leskin G.A., et al: Posttraumatic stress disorder and 43. Rauch S.L., Shin L.M., Phelps E.A. Neurocircuitry models of posttraumatic
posttraumatic stress disorder-like symptoms and mild traumatic brain injury. // J
Rehabil Res Dev. 2007; 44(7): 895 - 920 stress disorder and extinction: human neuroimaging research - past, present,
37. Kroll J. PTSD/Borderlines in Therapy: Finding the Balance. New York, NY: WW and future. // Biol Psychiatry 2006; 60: 376 - 382
Norton; 1993, 11-12 44. Spitzer C., Barnow S., Völzke H. et al: Association of posttraumatic stress
38. Lanius R.A., Bluhm R., Lanius U., Pain C. A review of neuroimaging studies in disorder with low-grade elevation of C-reactive protein: Evidence from the
PTSD: heterogeneity of response to symptom provocation. // J Psychiatr Res general population // J. Psychiatric Research 2010; 44 (1): 15 - 21
2006; 40: 709 - 729 45. Wessa M., Rohleder N. Endocrine and inflammatory alterations in post-
39. Meares S., Shores E.A., Taylor A.J., et al: Mild traumatic brain injury does not traumatic stress disorder // Expert Review of Endocrinology and Metabolism
predict acute postconcussion syndrome // J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 2007; 2 (1): 91 - 122
46. Zatzick D.F., Kang S.M., Muller H.G. et al: Predicting posttraumatic distress in
hospitalized trauma survivors with acute injuries. // Am J Psychiatry 2002; 159:
941 – 946

Ա Մ Փ Ո Փ ՈՒ Մ

Հետվ­նաս­ված­քային սթ­րե­սային խան­գա­րումների ժա­մա­նա­կա­կից սահ­մա­նում­նե­րը­

Թադև­ ոս­ յան Մ.Յ.

Հ­ ոգ­ եկ­ ան առող­ջութ­ յան «Սթր­ ես կենտր­ ոն», ԵՊԲՀ, հոգ­ եբ­ ուժ­ ու­թյան ամբ­ իոն

Բանալի բառեր՝ հետտրավմատիկ սթրեսային խանգարում վեր­ ածվ­ ում է բար­ ո­յա­կան ցնց­ման: Նշ­վում է, որ վնաս­ված­քի

(ՀՏՍԽ), գանգուղեղային տրավմա, էկզոգեն օրգանական «բար­ ո­յա­կան­ ա­ցու­մը» պայմ­ ա­նա­վորվ­ ած է ինչպ­ ես ներք­ ին`
ախտահարում։ անձ­ նային հատ­կան­ իշն­ եր­ ով, այն­պես էլ արտ­ աք­ ին`­ սոց­ իալա­

Հետվն­ ասվ­ ած­քային սթր­ ե­սային խան­գա­րում­նե­րի (ՀՎՍԽ) կան պայ­մանն­ ե­րով: Երկր­ որդ վար­կած­ ի հա­մաձ­ այն` ՀՎՍԽ-ն

կլին­ իկ­ ակ­ ան դին­ ա­մի­կայի ու­սումն­ ա­սիր­ ու­թյուն­նե­րը հնա­րա­վո­ սո­ցիալ-հոգ­ եբ­ ան­ ակ­ ան ֆեն­ ոմ­ ե­նից վեր­ ածվ­ ում է կլի­նիկ­ ակ­ ան
րու­թյուն են տալ­իս առաջ քաշ­ ել­ու կլի­նի­կակ­ ան դին­ ամ­ ի­կայի ֆեն­ ո­մեն­ ի: Նշ­վում է, որ հի­վանդ­ ութ­ յան դին­ ամ­ իկ զարգ­ ացմ­ ան

և ՀՎՍԽ­-ի կլի­նիկ­ ակ­ ան ձևա­փո­խումն­ եր­ ի վար­կած­ներ: Հա­մա­ ըն­թացք­ ում հետզհ­ ետ­ ե ի հայտ են գալ­իս օր­գան­ ակ­ ան ծագմ­ ան

ձայն առաջ­ ին վար­կած­ ի` մարտ­ ա­կան վնաս­վածք­ ը պա­տեր­ ազմ­ ի ախտ­ ա­նիշ­ներ:
որոշ­ ա­կի սո­ցիալ-քաղ­ աք­ ա­կան և տնտ­ ե­սակ­ ան պայմ­ անն­ ե­րում

SUMMARY

MODERN CONCEPTS of development of Posttraumatic stress disorder

Tadevosyan M.Y.
Mental Health Center “Stress”, YSMU, Department of Psychiatry

Keywords: posttraumatic stress disorder (PTSD), brain injury, formed into moral trauma, battering person moral values, experi-
еxogenous organic disorder. encing abjection, shame, grievance, injustice. It is indicated that
“moralization” of trauma depends on both internal, personality
This study suggests the hypothesis that both Posttraumatic features and external, social conditions. Second, PTSD trans-
stress disorder (PTSD) psychic trauma and clinical picture long- forms from mostly social-psychological phenomenon to clinical
time dynamic endures significant essential and formal changes, phenomenon. It is indicated that organic genesis symptoms grad-
leading to adaptation disorders. First, combat the related trauma ually appear during the disease dynamics.
under certain social – political and economical conditions, trans-

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

42 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

ՀՏԴ. 616.127-005.8

Սուր պսա­կային հա­մախ­տա­նիշ­ ը եվ դրա՝ կյան­քին սպառն­ ա­ցող
բար­դու­թյուն­նե­րի ռիս­կը պար­բե­րա­կան հիվ­ ան­դու­թյամբ
տա­ռա­պող­նե­րի շր­ջա­նում

Նաղ­դալ­յան­Ա.Ն.
ԵՊԲՀ, թե­րապ­ իայի թիվ 1 ամբ­ իոն

­Բան­ ա­լի բառ­ եր՝ պար­բե­րա­կան հիվ­ անդ­ ութ­ յուն (ՊՀ), գործ­ ոն 1-ալֆ­ ային, PPAR-­ալֆ­ ա լիգ­ ան­դին, դեֆ­ ենս­ ի­
սուր պսա­կային համ­ ախտ­ ա­նիշ, բորբ­ ոք­ ում, առիթ­ նին, կատ­ ե­լից­ իդ­ ին­ ին և այլն [8, 15]։ Աթե­րոսկլ­եր­ ո­զի և
միաներ, մահ, բարդ­ ութ­ յուն։ բորբ­ ոքմ­ ան կապ­ ը դրսև­ որվ­ ում է նաև արյան մա­կարդ­
ման համ­ ա­կար­գի միջ­ ոց­ ով [14]։
­Ներ­ ա­ծու­թյուն
Մ­ ասն­ ա­գետն­ եր­ ի մեծ­ ա­մասն­ ութ­ յուն­ ը նշում է, որ C-ռեակտ­ իվ սպիտ­ ա­կուց­ ը (CRP) հյուսվ­ ածք­նե­րի
վնասմ­ ան, բորբ­ ոքմ­ ան, նեկր­ ոզ­ ի, վնասվ­ ածք­նե­րի և ու­
պար­բեր­ ա­կան հիվ­ անդ­ ութ­ յուն­ ը (ՊՀ) ժա­ռանգ­ ակ­ ան ռուցք­ներ­ ի, ինչպ­ ես նաև մակ­ ա­բուծ­ ային ինֆ­ եկց­ իանե­
հի­վանդ­ ութ­ յուն է, որը բնոր­ ոշ­վում է տենդ­ ով և շճա­թա­ րի դեպք­ ում հանդ­ իպ­ ող ամե­նազգ­ ա­յուն և ամեն­ աար­ ագ
ղանթն­ ե­րի բոր­բոքմ­ ամբ ուղ­ եկցվ­ ող կրկնվ­ ող գրոհն­ ե­ ինդ­ իկ­ ա­տորն է։ CRP-ն խթան­ ում է իմուն ռեակ­ցիանե­
րով [12]։ Այն ժա­ռանգվ­ ում է աու­տոս­ ոմ-ռեց­ ես­ իվ ձևով րը, այդ թվում նաև ֆագ­ ոց­ ի­տո­զը, մասն­ ակ­ցում է T և
և ըստ հա­ճախ­ ա­կա­նութ­ յան՝ ախ­տա­հա­րում է հիմն­ ա­ B լիմֆ­ ո­ցիտ­ներ­ ի փոխ­ ազդ­ եց­ ու­թյան­ ը, ակտ­ իվ­ ացն­ ում է
կա­նում Մի­ջերկր­ ա­կան ծով­ ի ավա­զա­նում բնակվ­ ող էթ­ կոմպլ­եմ­ ենտ­ ի դաս­ ա­կան համ­ ա­կարգ­ ը։ CRP-ն սին­թեզ­
նիկ­ ա­կան խմբ­ ե­րի ներկ­ այ­ա­ցուց­ իչն­ եր­ ին՝ հայեր­ ին, շե­ վում է գեր­ ա­զան­ցա­պես հեպ­ ա­տո­ցիտ­նե­րում, նրա սին­
փարդ հրեաներ­ ին, թուրք­ եր­ ին, դրուզն­ եր­ ին, աշք­ ե­նազ թեզ­ ը խթան­ ում են հակ­ ած­ ին­նե­րը, իմուն կոմպլ­եքսն­ ե­րը,
հրեաներ­ ին, արաբ­ներ­ ին և այլն։ բակ­տե­րիաներ­ ը, սնկ­ եր­ ը, ինչպ­ ես նաև այն դրսև­ որ­վում
է վնաս­վածք ստան­ ա­լուց 4-6 ժամ հե­տո։ Առողջ մարդ­
ՊՀ­-ի հա­մար պա­տասխ­ ա­նա­տու գեն­ ը (MEFV, MEdi- կանց շրջ­ ա­նում CRP-­ի քան­ ա­կութ­ յուն­ ը նվազ­ ագ­ ույն է։
terranean FeVer բառ­ ից) տեղ­ ա­կայ­վում է 16-րդ քրոմ­ ոս­ ո­ Արյան շիճ­ ուկ­ ում CRP-­ի քան­ ակ­ ի վրա չեն ազդ­ ում հոր­
մի կարճ թևում [9]։ Չնա­յած գեն­ ի և դրա արտ­ ադ­րան­քի մոնն­ եր­ ը, այդ թվում նաև հղիու­թյուն­ ը։ CRP-­ի քա­նա­կը
պար­զաբ­ անմ­ ան­ ը՝ ՊՀ-­ի ախտ­ ա­ծագմ­ ան մեխ­ ան­ իզմն­ երն արյան մեջ ուն­ ի բարձր կոր­ ել­յա­ցիա` պայ­ման­ ավ­ որ­ված
ան­հայտ են։ Ներկ­ այ­ումս ՊՀ­-ի ախտ­ ա­ծա­գում­ ը մասն­ ա­ հիվ­ անդ­ ութ­ յան ակտ­ ի­վութ­ յամբ և փուլ­ով։ CRP­-ի կոն­
գետ­ներ­ ի ճն­շող մե­ծա­մասն­ ութ­ յուն­ ը բաց­ ատ­րում է ինք­ ցենտ­րա­ցիայի բարձր­ աց­ ու­մը սկսվ­ ում է բոր­բո­քում­ ից
նաբ­ որբ­ ո­քային մեխ­ ան­ իզմն­ եր­ ով՝ ՊՀ-ն դաս­ ե­լով հենց 14-24 ժամ հետ­ ո։ Բորբ­ ոքմ­ ան ընթ­ աց­քում այն կար­ ող
ինքն­ աբ­ որբ­ ո­քային հիվ­ ան­դութ­ յունն­ եր­ ի շարք­ ին, որոնք է բարձ­րա­նալ 20 և ավել­ի ան­գամ։ Բար­ ե­հա­ջող բուժ­
բնութ­ ագր­վում են տենդ­ ի կրկնվ­ ող էպիզ­ ոդն­ եր­ ով և տե­ ման դեպք­ ում CRP-­ի մակ­ արդ­ ա­կը նվա­զում է հա­ջորդ
ղային բորբ­ ոք­մամբ` առանց իմուն համ­ ակ­ ար­գի նշա­ օրեր­ ի ընթ­ աց­քում, նորմ­ ա­լա­նում է սով­ ո­րա­բար 6-10-րդ
նակ­ ալ­ից ներգր­ ավմ­ ան [11]։ ՊՀ­-ի դեպք­ ում բորբ­ ոք­ ում­ ը օրը։ Կարև­ որ ախ­տոր­ ո­շիչ նշան­ ակ­ ութ­ յուն ուն­ ի CRP-­ի
հիմն­ ակ­ ան­ ում տեղ­ ա­կայ­վում է շճային և ձուսպ­ ային (սի­ քան­ ա­կակ­ ան որոշ­ ում­ ը։ Սրտ­ ամ­կա­նի սուր ինֆ­ արկ­տի
նո­վիալ) թաղ­ անթն­ եր­ ում, մաշկ­ ում, սակ­ այն վերջ­ ին տա­ դեպ­քում CRP­-ի քա­նա­կը բարձր­ ան­ ում է հիվ­ ան­դութ­ յան
րի­նե­րին ցույց է տր­վել, որ այդ գործ­ ընթ­ ա­ցը գործն­ ակ­ ա­ սկզբ­ ից 18-36 ժամ հետ­ ո։ 18-20-րդ օրեր­ ին քան­ ա­կը սկ­
նում կար­ ող է զար­գան­ ալ բոլ­որ հյուսվ­ ածքն­ եր­ ում։ սում է նվա­զել, իսկ 30-40-րդ օրեր­ ին լի­նում է նորմ­ այի
սահմ­ ան­ներ­ ում։ Ինֆ­ արկտ­ ի ախտ­ ա­դա­դարն­ ե­րի /ռե­ցե­
Աթ­ եր­ ոսկլ­եր­ ոզ­ ի ախտ­ ա­ծագ­ման հարց­ ում բորբ­ ոք­ դիվն­ եր­ ի/ ընթ­ աց­քում CRP-ն նոր­ ից բարձր­ ան­ ում է։
ման դեր­ ը ներկ­ այ­ումս արդ­ են կասկ­ ած չի հա­րուց­ ում
[10,13], ընդ որում, ոչ միայն քրոն­ իկ­ ա­կան գործ­ ըն­թա­ցի Ս­տեն­ ոկ­ արդ­ իայի դեպք­ ում CRP-ն բա­ցա­սա­կան է։
դեպք­ ում, այլև սուր պսակ­ ային ախ­տա­նիշ­ ի զար­գաց­ Ապա­ցուց­ված է, որ CRP-­ի կոնց­ ենտ­րաց­ իայի բարձ­րա­
ման առում­ ով [3, 6]։ Հիմն­ ա­կան­ ում դա բաց­ ատր­վում է ցու­մը և նորմ­ այի վեր­ ին սահմ­ ա­նին մոտ լին­ ե­լը վկա­յում
էնդ­ ոթ­ ե­լային դիսֆ­ ունկց­ իայով [2]՝ մեծ նշան­ ակ­ ութ­ յուն է աթեր­ ոսկլ­եր­ ո­զի, սրտ­ ամ­կա­նի ինֆ­ արկտ­ ի և թրոմ­
տա­լով բազմ­ ա­թիվ բորբ­ ոք­ ային մոլ­եկ­ ուլն­ եր­ ին` C-ռեակ­ բոէմ­բոլ­իաներ­ ի բարձր ռիսկ­ ի մաս­ ին։ Սիրտ-­ան­ ո­թային
տիվ սպի­տա­կուց­ ին, մետ­ ալ­ոպ­րոտ­ եազն­ եր­ ին, օքս­ ի­ բարդ­ ութ­ յունն­ եր­ ի ռիսկ­ ը CRP-­ի բարձր կոնց­ ենտ­րա­ցիա
դատ­ իվ սթր­ ե­սին, օք­սիդ­ ացվ­ ած ֆոսֆ­ ոլ­իպ­ իդ­ներ­ ին, ուն­ եց­ ող անձ­ անց շրջ­ ան­ ում զուգ­ ա­հեռ­ աբ­ ար մեծ­ ա­նում
ադիպ­ ո­նեկտ­ ի­նին, միկր­ ոՌՆԹ-ներ­ ին, ֆոսֆ­ ոին­ ոզ­ իտ­ իդ- է այլ ռիս­կի գործ­ ոնն­ եր­ ի հանդ­ իպ­ ել­ու դեպ­քում (խո­լես­
3-կին­ ազ­ներ­ ին, օսթ­ եոպոնտ­ ի­նին, լյարդ­ ի կոր­ ի­զային

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 43

տեր­ ին, ֆիբր­ ի­նո­գեն, հոմ­ ոց­ իստ­ եր­ ին և այլն)։ Մի քա­ հա­մեմ­ ա­տե­լով ՍԿՀ­-ով այն հիվ­ անդն­ ե­րի հետ, որոնք չեն
նի պո­պու­լյաց­ իոն հե­տա­զոտ­ ութ­ յունն­ եր­ ի արդ­ յունքն­ եր տա­ռապ­ ում ՊՀ-­ով և չուն­ են ՍԻՀ-­ի ռիսկ­ ը բարձր­ աց­նող
նպաս­տեց­ ին CRP-ն որ­պես սիրտ-­ա­նոթ­ ային համ­ ա­կար­ այլ գործ­ ոն­ներ։
գի աթեր­ ոսկլ­եր­ ոզ­ ի ռիսկ­ ի գործ­ ոն հաստ­ ա­տե­լուն։
­Հե­տա­զոտ­ման նյութն ու մեթ­ ոդ­ներ­ ը
Ք­ ա­նի որ և՛ ՊՀ­-ի, և՛ աթեր­ ոսկլ­եր­ ոզ­ ի հիմք­ ում բոր­ ­Հե­տա­զո­տու­թյան դիզ­ այ­նը՝ դեպք-կոնտր­ ոլ։ Մեր
բո­քումն է, ուս­տի ՊՀ-­ի դեպք­ ում աթեր­ ոսկլ­եր­ ոզ­ ի զար­
գա­ցումն ու պրոգր­ ե­սիվ­ ում­ ը խիստ փոխ­կապ­ ակց­ված կողմ­ ից հետ­ ա­զոտ­ված է 191 հիվ­ անդ (122 տղա­մարդ,
են։ 69 կին, միջ­ ին տա­րիք­ ը՝ 50,54±0,7 տա­րի)։ Բոլ­որ հե­տա­
զոտ­ված հի­վանդ­ներ­ ը հոսպ­ ի­տա­լաց­ված են եղել ին­
Ռևմ­ ատ­ ոիդ արթր­ ի­տով (ՌԱ) և համ­ ա­կարգ­ ային տենս­ իվ թեր­ ա­պիայի կլին­ ի­կանն­ եր ՍԿՀ (սրտ­ ամ­կան­ ի
կարմ­ իր գայլ­ախ­տով (ՀԿԳ) հիվ­ անդ անձ­ անց շրջ­ ա­նում սուր ինֆ­ արկտ, ոչ կայ­ուն ստե­նո­կարդ­ իա) ախ­տո­րոշ­
նկա­րագրվ­ ած են սիրտ­ ա­նո­թային բազմ­ աթ­ իվ բարդ­ ու­ մամբ։ Հաշ­վի առ­նե­լով ՊՀ­-ի առ­կայ­ութ­ յուն­ ը կամ բա­ցա­
թյունն­ եր։ Ինչպ­ ես հայտն­ ի է, ՌԱ-ն և ՀԿԳ-ն աուտ­ ոի­մուն կա­յութ­ յուն­ ը՝ հիվ­ անդ­նե­րը բաժ­ ան­ված են եղել 2 խմ­բի՝
պա­թոլ­ոգ­ իաներ­ ի և աթեր­ ոսկլ­եր­ ո­զի փոխ­կապ­ ակց­ման հիմն­ ա­կան՝ 94 հիվ­ անդ, որում ընդգ­ րկվ­ ած էին ՊՀ­-ով
դիտ­ արկմ­ ան դա­սակ­ ան մոդ­ ելն­ եր են։ հիվ­ անդ­ներ­ ը, և հսկ­ իչ խումբ՝ 97 հիվ­ անդ (ա­ռանց ՊՀ­-
ի­)։ Հսկ­ իչ խմբ­ ի հիվ­ անդն­ երն ընտրվ­ ել էին այնպ­ ես, որ
Մ. Հ. Կրեմ­ երս­ ը և հա­մահ­ ե­ղին­ ակն­ եր­ ը կատ­ ա­րել տա­րիք­ ային առում­ ով նրանց միջև տարբ­ եր­ ութ­ յունն­ եր
են հե­տա­զո­տութ­ յուն, որտ­ եղ հաստ­ ատ­վել է, որ ՌԱ­-ով չլին­ եին (հիմն­ ակ­ ան խմբ­ ի միջ­ ին տա­րիք­ ը` 50,55±1,01,
անձ­ անց շր­ջան­ ում բարձր է պսակ­ ային հանկ­ ար­ծա­մա­ հսկ­ իչ խմբ­ ին­ ը` 50,53±0,88)։ ՊՀ­-ով տա­ռապ­ ողն­ ե­րի շր­
հութ­ յան և չախ­տո­րոշվ­ ած սրտ­ ի իշեմ­ իկ հիվ­ անդ­ ութ­ յան ջա­նում տղա­մարդկ­ անց թի­վը ոչ հավ­ աս­տի, սակ­ այն գե­
ռիսկ­ ը։ ՌԱ­-ի դեպ­քում նկատվ­ ում է անոթ­ ային բար­դու­ րազ­ անց­ ում է կա­նանց թվին (տ­ղա­մարդ­կանց բաշ­խու­մը
թյունն­ եր­ ից մահ­ ա­ցութ­ յան կրկն­ ա­կի աճ, մահ­ ա­ցու­թյան 69,1% vs 58,8%, p>0,05), և դա հասկ­ ա­նա­լի է, քա­նի որ
ռիս­կի աճ նկատ­վում է ար­դեն իսկ հիվ­ անդ­ ութ­ յան սկզ­ ՊՀ­-ով դեպք­ եր­ ը նույնպ­ ես համ­ ե­մա­տա­բար հաճ­ ա­խա­
բում՝ զուգ­ ակց­ված ռևա­մատ­ ոիդ գործ­ ոն­ ի սեռ­ ո­պոզ­ ի­ կի դիտվ­ ում են տղամ­ արդ­կանց շրջ­ ա­նում [1]։ Սրտ­ ամ­
տի­վութ­ յան­ ը։ Հաս­տատ­ված է, որ ՌԱ­-ի դեպք­ ում նկատ­ կա­նի սուր ինֆ­ արկտ (ՍՍ­ Ի) դիտ­վել է հիմն­ ա­կան խմ­բի
վում է պսա­կային (կոր­ ոն­ ար) հա­մախտ­ ա­նիշ­ ի (ՍԿՀ) վաղ 49 (52,1%) և հսկ­ իչ խմբ­ ի 50 (51,5%) ան­ձանց դեպ­քում,
ախ­տակրկ­նում /ռեց­ ի­դիվ/, մահ­ ա­ցութ­ յան աճ սրտ­ ամ­ ստե­նոկ­ արդ­ իա` համ­ ա­պա­տասխ­ ան­ ա­բար 45 (47,9%) և
կան­ ի առաջ­նակ­ ի սուր ինֆ­ արկտ­ ից հետ­ ո, սրտ­ ամ­կան­ ի 47 (48,5%) ան­ձանց դեպք­ ում։ Ինչպ­ ես երև­ ում է ներկ­ ա­
անախ­տա­նիշ ինֆ­ արկտ­ ի հաճ­ ախ­ ութ­ յան աճ, սրտ­ ամ­ յաց­ված տվյալ­նե­րից, հետ­ ա­զոտվ­ ող խմբ­ ե­րում չեն եղել
կան­ ի ին­ֆարկտ­ ի ռիս­կի աճ՝ մինչև ՌԱ-­ի կլին­ իկ­ ա­կան ո՛չ տար­ ի­քային և ո՛չ էլ սեռ­ ային տար­բեր­ ութ­ յունն­ եր։ ՍԿՀ­
ախ­տա­նիշն­ ե­րի ի հայտ գալ­ը [4, 5]։ -ի տար­ ա­տե­սակ­ներ­ ի բաշխ­ ու­մը նույնպ­ ես եղել է համ­ ա­
հավ­ աս­ ար։
Ս. Մանզ­ ին և հա­մահ­ եղ­ ի­նակն­ եր­ ը հետ­ ա­զոտ­ ել են
տա­րիք-կախ­ յալ ստեն­ ոկ­ ար­դիայի և սրտ­ ամ­կան­ ի սուր ­Ներկ­ այիս հետ­ ա­զոտ­ ու­թյուն­ ը ռետր­ ոսպ­ եկտ­ իվ հե­
ինֆ­ արկտ­ ի հաճ­ ախ­ ութ­ յուն­ ը ՀԿԳ-­ով անձ­ անց շրջ­ ա­նում՝ տա­զո­տութ­ յուն է, որի ան­ցկաց­կաց­նե­լու հա­մար նյութ­ եր
համ­ ե­մատ­ ե­լով Ֆրե­մենհ­ եյմ­ յան հետ­ ա­զոտ­ ու­թյան հետ։ (հի­վանդ­ ութ­ յան պատ­մութ­ յուն) են հա­վաքվ­ ել «Մու­րա­
ՀԿԳ-­ով հիվ­ անդ­նե­րի շրջ­ ա­նում նկատվ­ ել է սիրտ­ -ան­ ո­ ցան» հա­մալ­սա­րան­ ա­կան համ­ ա­լիր­ ի և «Էր­ եբ­ ուն­ ի» ԲԿ­
թային մա­հաց­ ութ­ յան ռիսկ­ ի աճ, ընդ որում, այդ տար­ -ի համ­ ա­պա­տասխ­ ան բաժ­ անմ­ ունքն­ եր­ ի ար­խիվ­նե­րից,
բեր­ ութ­ յուն­ ը նկատ­ ե­լի է երիտ­ ա­սարդ և միջ­ ին տա­րիք­ ի որոնց հիմ­ ան վրա էլ կազմվ­ ել են թեմ­ ա­տիկ քար­տեր։
հի­վանդ­ներ­ ի շր­ջան­ ում։ Սրտ­ ամ­կա­նի սուր ինֆ­ արկտ­ ի
զարգ­ ացմ­ ան ռիսկ­ ը ՀԿԳ­-ով անձ­ անց շրջ­ ա­նում 5-9 ան­ Գ­նահ­ ատ­վել են անամ­նեստ­ իկ, կլին­ ի­կա­կան տվյալ­
գամ բարձր է, քան ընդհ­ ան­ ուր պոպ­ ուլ­յաց­ իայում, իսկ նե­րը, ինչպ­ ես նաև գործ­ ի­քային մեթ­ ոդն­ ե­րի (Է­ՍԳ,
երիտ­ ա­սարդ կա­նանց շրջ­ ան­ ում (տա­րիք­ ը 35-44) ավել­ի ԷխոՍԳ, կոր­ ոն­ ար­ ոգր­ ա­ֆիա) ար­դյունքն­ ե­րը։
քան 50 ան­գամ [7]։
Տ­վյալն­ եր­ ի վիճ­ ա­կագ­րակ­ ան մշակ­ ում­ ը կատ­ ար­վել է
Այսպ­ ի­սով, ինչպ­ ես աուտ­ ոիմ­ ուն, այնպ­ ես էլ ինքն­ ա­ SPSS 16,0 համ­ ա­կարգ­չային ծրագ­րի օգն­ ութ­ յամբ։ Կա­
բորբ­ ո­քային հի­վան­դութ­ յունն­ եր­ ի դեպք­ ում խիստ բարձր տարվ­ ել է միատար­բե­րակ­ ային վերլ­ուծ­ ութ­ յուն (univariate
է ՍԿՀ­-ի և դրա բարդ­ ութ­ յունն­ եր­ ի զարգ­ ացմ­ ան ռիս­կը։ analysis). հետ­ ա­զոտվ­ ել է ՍԿՀ-­ով անձ­ անց շրջ­ ան­ ում ՊՀ­
-ի առկ­ այ­ութ­ յան հնար­ ա­վոր զուգ­ ակց­վա­ծու­թյուն­ ը ՍԿՀ­
­Հետ­ ա­զոտ­ման նպատ­ ա­կը -ի տես­ ակ­ ի, ռիթմ­ ի խան­գա­րումն­ եր­ ի, ինֆ­ արկտ­ ի առաջ­
Հ­ ետ­ ա­զո­տել ՊՀ­-ով ան­ձանց շրջ­ ան­ ում ՍԿՀ-­ի ըն­ նա­կի և կամ կրկն­ ա­կի լին­ ե­լու և մահվ­ ան ռիսկ­ ի հետ։
Արդ­ յունքն­ ե­րը ներկ­ ա­յացվ­ ած են հնար­ ավ­ ո­րութ­ յունն­ ե­րի
թացք­ ում զար­գա­ցող ռիթմ­ ի խանգ­ ար­ ումն­ եր­ ի հա­վա­
նա­կան­ ութ­ յուն­ ը, մա­հա­ցութ­ յան հավ­ ա­նակ­ ան­ ութ­ յուն­ ը՝

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

44 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

Ա­ղյու­սակ 1.

Հիվ­ անդն­ եր­ ի ելք­ ային կլին­ ի­կա­կան ցու­ցա­նիշն­ ե­րը.

Հիմ­նակ­ ան խումբ (n=94) Հսկ­ իչ խումբ (n=97)

Ռիթմ­ ի խան­գար­ ումն­ եր 57 (60,6%)* 15 (15,5%)
Մահ­վան դեպք­ եր
* p< 0,05 10 (10,6%)* 1 (1%)

Աղ­ յու­սակ 2.

Միատար­բեր­ ա­կային վերլ­ուծ­ ու­թյան ար­դյունքն­ ե­րը

Հ­նար­ ա­վոր­ ութ­ յունն­ եր­ ի 95% վստ­ ա­հե­լի ինտ­ երվ­ ալ
հա­րա­բեր­ ութ­ յուն (ОR)
Գ­ ործ­ ոն χ2 p Ստոր­ ին Վեր­ ին

սահմ­ ան սահմ­ ան

Սուր պսակ­ ային (կոր­ ոն­ ար) 0,006 1,0 1,04 0,6 1,8
համ­ ախտ­ ա­նիշ­ ի տե­սակ
Ինֆ­ արկ­տի առաջ­նակ­ ի (կրկն­ ակ­ ի) լին­ ել­ը 1,76 0,23 1,9 0,7 5,2
Ռիթ­մի խան­գար­ ումն­ եր­ ի առաջ­ աց­ ում­ ը 41,5 0,0001 8,4 4,2 16,8
Մահ­վան հա­վան­ ակ­ ա­նութ­ յուն­ ը 8,12 0,005 11,4 1,4 91,1

հար­ ա­բեր­ ութ­ յան ձևով (odds ratio, ОR)` 95%­-ան­ ոց վս­ բերվ­ ած աղյու­սա­կում (աղ­ յու­սակ 2)։­
տա­հե­լի ին­տեր­վալ­ով։ Ստաց­ված տվյալ­ներ­ ի վիճ­ ա­կագ­ Ինչ­պես ցույց են տա­լիս մեր հետ­ ա­զո­տութ­ յան ար­
րակ­ ան հա­վաս­տել­իութ­ յուն­ ը որոշվ­ ել է χ2 չա­փա­նիշ­ ի և
р-ցուց­ ան­ ի­շի հաշ­վարկմ­ ան միջ­ ոց­ ով։ Արդ­ յունքն­ եր­ ը եղել դյունքն­ ե­րը, ՍԿՀ-­ի դեպք­ ում ՊՀ­-ի առ­կայ­ութ­ յուն­ ը ռիթ­մի
են վի­ճակ­ ագ­րո­րեն հավ­ աստ­ ի р<0,05 դեպ­քում։ խան­գա­րումն­ եր­ ի առա­ջաց­ման ռիսկ­ ը հավ­ աս­տիորեն
բարձր­ ացն­ ում է 8,4 անգ­ ամ, իսկ մահվ­ ան հա­վա­նա­կա­
Ստ­ աց­ված ար­դյունք­ներ­ ը նութ­ յուն­ ը՝ 11,4 անգ­ ամ։
Ա­ղյուս­ ակ 1-ում­ ներկ­ այ­ացվ­ ած են հիմն­ ա­կան և
Քնն­ ար­կում­
հսկիչ խմբ­ ի հիվ­ անդ­ եր­ ի կլին­ ի­կա­կան տվյալն­ ե­րը։­ Այսպ­ ի­սով, մեր հետ­ ա­զոտ­ ու­թյուն­ ը վկայ­ում է այն
Ինչպ­ ես եր­ևում է վեր­ ը նշվ­ ած աղյուս­ ա­կից, հիմն­ ա­
մաս­ ին, որ ՊՀ-ն մեծ ռիսկ­ ի գործ­ ոն է ՍԿՀ-­ով ան­ձանց
կան խմ­բում ռիթմ­ ի խանգ­ ար­ ումն­ եր­ ը ՍԿՀ-­ի ընթ­ աց­քում շր­ջան­ ում վերջ­ ի­նիս հիմն­ ակ­ ան բարդ­ ութ­ յունն­ ե­րի զար­
զարգ­ աց­ ել են հա­վաստ­ իորեն ավե­լի հաճ­ ախ՝ հսկ­ իչ խմ­ գաց­ման տես­ ակ­ ետ­ ից։ Դա կա­րե­լի է բաց­ ատ­րել ՊՀ­-
բի հա­մեմ­ ատ (60,6% vs 15,5%, p<0,001)։ Ուշ­ ադր­ ութ­ յան ով տա­ռա­պող­նե­րի շրջ­ ա­նում ինչպ­ ես աթեր­ ոսկլ­եր­ ոզ­ ի
է արժ­ ա­նի այն փաստ­ ը, որ հիմն­ ակ­ ան խմբ­ ում եղել է 10 առա­վե­լա­գույնս արտ­ ա­հայտվ­ ած­ ու­թյամբ, այնպ­ ես էլ
մահ­վան դեպք, իսկ հսկ­ իչ խմբ­ ում՝ միայն 1։ Հայտ­նա­ սրտ­ ամկ­ ա­նի ամիլ­ոիդ­ ային լրաց­ ու­ցիչ ախ­տա­հար­մամբ։
բերվ­ ած տար­բե­րութ­ յուն­ ը նույնպ­ ես եղել է վիճ­ ա­կագր­ ո­ ­
րեն հա­վաստ­ ի (p<0,01)։ Եզ­րա­կա­ցութ­ յուն­

ՍԿՀ-­ով անձ­ անց շրջ­ ա­նում ՊՀ­-ի առ­կա­յութ­ յան հնա­ Այս­պի­սով, ՊՀ­-ով հիվ­ անդ ան­ձինք ՍԿՀ-­ի դեպ­քում
րա­վոր զուգ­ ակց­վա­ծութ­ յուն­ ը ՍԿՀ-­ի տես­ ակ­ ի, ռիթմ­ ի պետք է ավե­լի լավ և երկ­ ար­ ատև հսկվ­ են բարդ­ ութ­ յուն­
խան­գար­ ումն­ ե­րի, ինֆ­ արկտ­ ի առաջ­նակ­ ի և կամ կրկ­ նե­րի առ­կայ­ութ­ յան առում­ ով` անհ­ րա­ժեշտ­ ութ­ յան դեպ­
նա­կի լին­ ե­լու և մահվ­ ան ռիսկ­ ի հետ հայտ­նա­բեր­ ե­լու քում լայն­ որ­ են կիր­ առ­ ել­ով հա­կաա­ռիթմ­ իկ պատ­րաս­
նպատ­ ա­կով կա­տարվ­ ել է միատարբ­ եր­ ակ­ ային վերլ­ու­ տուկն­ եր։
ծու­թյուն, որի ար­դյունքն­ եր­ ը ներկ­ այ­աց­ված են ստորև

Գ Ր Ա Կ Ա ՆՈՒ Թ ՅՈՒՆ 5. Kremers M.H., Nicola P., Crowson C. et al. Cardiovascular Death in Rheumatoid
Arthritis. Arthritis Rheum 2005; 52։ 722–32.
1. Айвазян А.А. Периодическая болезнь. Ереван, 1982. 215 с.
2. Gonz­ ոlez-Gay M.A., Gonz­ ոlez-Juanatey C. Inflammation, Endothelial Function 6. Libby P., Ridker P.M. Inflammation and Atherosclerosis։ Role of C-Reactive
Protein in Risk Assessment. Am J. Med. 2004; 116 Suppl 6A։ 9S-16S.
and Atherosclerosis in Rheumatoid Arthritis. Arthritis Res Ther. 2012; 14(4)։
122. 7. Mansi S., Meilahn E., Rairie J. et al. Age Specific Incidence Rates of Myocardial
3. Krams R., Segers D., Mousavi Gourabi B. et al. Inflammation and Atherosclerosis։ Infarction Angina in Women with Systemic lupus Erythematous։ Comparison
Mechanisms Underlying Vulnerable Plaque. J. Interv Cardiol. 2003; 16(2)։ 107- with the Framingem Study. Am J. Epidemiol. 1997; 145։ 408–15.
113.
4. Kremers M.H., Crowson C., Nicola P. et al. Increased Unrecognized Coronary 8. Nasonov E.L., Paniukova E.V., Aleksandrova E.N. C-Reactive Protein--Marker of
Heart Disease and Sudden Deaths Rheumatoid Arthritis. A Population-Based Inflammation in Atherosclerosis (new data) [Russian]. Cardiology 2002; 42(7)։
Controlled Study. Arthritis Rheum 2005; 52։ 402–11. 53-62.

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 45

9. Pras E., Aksentijevich I., Gruberg L. et al. Mapping of a Gene Causing Familial Mapped cosm­ id. contig. Containing the Candidate Region for the Familial
Med­ i­ter­ranean Fever to the Short Arm of Chromosome 16. New England Journal Mediterranean Fever Locus (MEFV) on Chromosome 16p 13.3. Genomics.
of Medicine 1992; 326(23)։ 1509-1513. 1997; 42(1)։ 83-95.
13. Steffens S., Mach F. Inflammation and Atherosclerosis. Herz. 2004; 29(8)։ 741-
10. Ridker P.M. Inflammation, Atherosclerosis, and Cardiovascular Risk։ an 748.
Epidemiologic View. Blood Coagul. Fibrinolysis. 1999; 10 Suppl 1։ S9- S12., 14. Viles-Gonzalez J.F., Fuster V., Badimon J.J. Links between Inflammation and
Capron L. [Inflammation and Atherosclerosis] [French] J Mal Vasc. 1989;14 Thrombogenicity in Atherosclerosis. Curr. Mol. Med. 2006; 6(5)։ 489-499.
Suppl A։ 3-12. 15. Weintraub W.S., Harrison D.G. C-Reactive Protein, Inflammation and
Atherosclerosis։ Do We Really Understand it yet? Eur Heart J. 2000; 21(12)։
11. Sims J.E., Smith D.E. The IL-1 Family։ Regulators of Immunity, Nat. Rev. 958-960.
Immunol., 2010; 10(2)։ 89-102.

12. Sood R., Blake T., Aksentijevich I. et al. Construction of a 1-Mb Restriction-

РЕЗЮМЕ

­ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ И РИСК УГРОЖАЮЩИХ ЖИЗНИ ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ У
БОЛЬНЫХ ПЕРИОДИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Нагдалян А.Н.

ЕГМУ, Кафедра внутренних болезней N1

В настоящее время многие авторы связывают патогенез Все обследованные больные были госпитализированы в от-
периодической болезни (ПБ) с механизмами аутовоспаления деления интенсивной терапии с диагнозом ОКС (острый ин-
и относят ПБ к аутоиммунным заболеваниям, которые харак- фаркт миокарда, нестабильная стенокардия). Больные были
теризуются повторными эпизодами лихорадки. Воспалитель- разделены на 2 группы, исходя из наличия или отсутствия ПБ։
ный процесс в основном локализуется в серозных и синови- основная группа – 94 пациента с ПБ, и контрольная группа
альных оболочках и коже, хотя в последние годы доказано, – 97 пациентов без ПБ. Исследование ретроспективное. Оце-
что этот процесс может развиваться во всех типах тканей. Не нивались данные анамнеза, клиники, а также инструменталь-
вызывает сомнений роль воспаления в патогенезе атероскле- ных методов исследования (ЭКГ, ЭХОКГ, коронарография).
роза как в развитии хронического процесса, так и острого Статистический анализ показал, что наличие ПБ при ИБС до-
коронарного синдрома (ОКС). Так как воспаление лежит в ос- стоверно увеличивает риск развития нарушений ритма в 8,4
нове как ПБ так и атеросклероза, то при ПБ развитие и про- раза и смерти - в 11,4 раза. Результаты показаны в виде от-
грессирование атеросклероза взаимосвязаны. Целью иссле- ношения шансов (odds ratio, ОR), с 95% интервалом достовер-
дования является определение частоты развития нарушений ности. Результаты считались достоверными в случае р<0,05.
ритма и смертности при ОКС у пациентов с ПБ, в сравнении Таким образом, данное исследование свидетельствует о том,
с пациентами, не страдающими ПБ и не имеющими других что ПБ считается большим фактором риска у пациентов ОКС,
повышающих риск ИБС факторов. Обследован 191 пациент в плане развития основных его осложнений.
(122 мужчин, 69 женщин, средний возраст 50,54±0,7 лет).

SUMMARY

ACUTE CORONARY SYNDROME AND PREVALENCE OF SOME COMPLICATIONS IN PATIENTS
WITH FAMILIAR MEDITERRANEAN FEVER

Naghdalyan A.N.
YSMU, Department of Internal Diseases N1

At present many authors associate pathogenesis of Famil- mean age 50.54±0.7 years). All patients were admitted to the in-
iar Mediterranean Fever (FMF) with autoimmune inflammation tensive care unit with the diagnosis of acute coronary syndrome
mechanisms and refer FMF to autoimmune diseases, which are (acute myocardial infarction, unstable angina). Patients were
characterized by repeated episodes of fever. The inflammatory randomized into 2 groups depending on the availability or ab-
process is mainly localized in serous and synovial membranes sence of FMF։ the main group consisting of 94 patients with FMF,
and skin, although in recent years proved that this process can and the control group - 97 patients without FMF. The study was
occur in all types of tissues. There is no doubt about the role retrospective. The anamnesis data, clinical picture and data of
of inflammation in the pathogenesis of atherosclerosis – chronic instrumental methods of investigation (ECG, echocardiography,
ischemic heart disease and acute coronary syndrome (ACS). coronarography) were estimated. Statistical analysis showed that
Because the inflammation is at the basis of both FMF and ath- the presence of FMF in CHD significantly increases the risk of ar-
erosclerosis, then the FMF development and progression of ath- rhythmia 8.4 times and that of mortality - 11.4 times. The results
erosclerosis are related. The aim of the study is to identify the are shown as odds ratios (OR) with 95% confidence intervals.
incidence of arrhythmia and mortality in FMF patients with ACS, Results were considered reliable when p<0.05. This study indi-
compared with the patients not suffering from FMF and not hav- cates that FMF is a big risk factor in patients with coronary heart
ing other factors increasing the risk of coronary heart disease disease in terms of developing some complications.
(CHD). The study included 191 patients (122 men, 69 women,

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

46 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

ՀՏԴ. 616-056.52-036.22։616.12-008.331.1

Զ­ ԱՐ­ԿԵ­ՐԱ­ԿԱՅԻՆ ԳԵՐՃՆՇ­ՄԱՆ ՏԱ­ՐԱԾ­ՎԱ­ԾՈՒԹՅՈՒ­ՆԸ ԵՎ
ԳԻ­ՐՈՒԹՅԱՆ ԱՌԱՆՁ­ՆԱ­ՀԱՏ­ԿՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ ԳՅՈՒ­ՂԱ­ԿԱՆ
ԲՆԱԿ­ՉՈՒԹՅԱՆ ՇՐ­ՋԱ­ՆՈՒՄ

Ար­շամ­ յան Ա.Զ.
Գեղ­ արք­ ուն­ ի­քի մարզ­ ի Սար­ ուխ­ ան գյուղ­ ի բժշկ­ ա­կան ամբ­ ուլ­ա­տո­րիա

Բանալի բառեր՝ զարկերակային գերճնշման տարած­ տե­ղի կամ գոտ­կատ­ եղ-կոնք հար­ ա­բեր­ ութ­ յունն ու­նի էթ­
վածություն, սիստոլիկ զարկերակային ճնշում, գոտկա­ նիկ­ ակ­ ան տարբ­ ե­րու­թյուն [9]։
տեղ-կոնք հարաբերություն, մարմնի զանգվածի գործա­
կից (ՄԶԳ), դիաստոլիկ զարկերակային ճնշում։ ­Հարկն է նշել Huxley-­ի և հա­մահ­ ե­ղի­նակն­ եր­ ի վեր­
լուծ­ ութ­ յուն­ ը, որում ցույց է տրվ­ ում, որ ճար­պակ­ ա­լում­ ը
ԱՐ­ԴԻԱԿԱ­ՆՈՒԹՅՈՒ­ՆԸ արտ­ ահ­ այ­տող մարդ­ ա­չա­փա­կան տվյալն­ ե­րը էթ­նիկ­ ա­կան
Աշխ­ ար­հում սիրտ-­ա­նոթ­ ային հիվ­ անդ­ ու­թյունն­ ե­րից տարբ­ եր խմբ­ ե­րի ան­ձանց շրջ­ ան­ ում տար­բեր ուժգ­նու­
թյամբ են կապվ­ ած ՍԱՀ­-ի և ԶԳ­-ի հետ [5]։
տա­րեկ­ ան 60 մի­լիոն մարդ է մա­հա­նում։ Այդ մա­հեր­ ի մեծ
մաս­ ը պայ­ման­ ավ­ որ­ված է փոքր­ աթ­ իվ ռիսկ­ ի գոր­ծոն­նե­ Հե­տազ­ ոտ­ ու­թյան նպատ­ ակն է ցույց տալ ԶԳ-­ի տա­
րով՝ զար­կե­րա­կային գերճնշ­մամբ (ԶԳ), արյան մեջ բարձ­ րածվ­ ած­ ութ­ յու­նը և ԶՃ-­ի կա­պը ՄԶԳ­-ի, որո­վայն­ ի շր­ջագ­
րաց­ ած գլյուկ­ ո­զայի և խո­լեստ­ ե­րին­ ի քա­նակն­ ե­րով, ծխա­ ծի, որո­վայ­նի և կոն­քի շր­ջագ­ծեր­ ի հա­րաբ­ եր­ ու­թյան հետ
խո­տա­մո­լու­թյամբ և ակո­հո­լամ­ ո­լու­թյամբ, ֆիզ­ իկ­ ակ­ ան Գե­ղար­քու­նիք­ ի մարզ­ ի Սար­ ու­խան գյուղ­ ի բուժ­ ամբ­ ու­լա­
թե­րակտ­ իվ­ ու­թյամբ։ Համ­ ա­ձայն DALY հե­տա­զո­տու­թյան տո­րիայի կողմ­ ից սպաս­ արկ­վող ազգ­ աբ­նակ­չու­թյան շր­
տվյալ­ներ­ ի՝ այս ռիկ­ ի գործ­ ոնն­ ե­րի խիստ տար­ ածվ­ ա­ծու­ ջա­նում։
թյուն­ ը բա­ժին է ընկն­ ում մի­ջին և ցածր եկամ­ ուտ ու­նեց­ ող
երկրն­ ե­րին՝ ի տարբ­ ե­րու­թյուն բարձր եկամ­ ուտ­ ով երկրն­ ե­ ՆՅՈՒ­ԹԸ ԵՎ ՄԵ­ԹՈԴ­ՆԵ­ՐԸ
րի։ Չնա­յած վե­րոն­շյալ ռիսկ­ ի գոր­ծոն­նե­րը փոխ­կապ­ ակց­ Հետ­ ա­զոտ­ ութ­ յուն­ ը կատ­ արվ­ ել է Գե­ղար­քու­նիք­ ի
ված են միմ­ յանց՝ սա­կայն ըստ ԱՀԿ­-ի տվյալն­ ե­րի՝ տա­րե­
կան 7,6 մի­լիոն մարդկ­ անց մահվ­ ան պատճ­ առ դառն­ ում մար­զի Սար­ ուխ­ ան գյուղ­ ի ամբ­ ու­լա­տո­րիայի կող­մից
է 115/75 մմ ս.ս.-ից բարձր զար­կեր­ ակ­ ային ճն­շու­մը, որը սպասրկվ­ ող ազգ­ աբն­ ակ­չու­թյան շր­ջա­նում։ Սա­րու­խա­նի
մա­հա­ցութ­ յան ավե­լի մեծ ցու­ցա­նիշ է, քան թվարկ­ված­ բժշ­կա­կան ամբ­ ու­լատ­ ո­րիան սպաս­ արկ­ ում է Սա­րու­խան,
նե­րից որ­ևէ մեկ­ ը [14]։ Լան­ջաղ­բյուր և Գեղ­ ար­քու­նիք գյու­ղեր­ ի բնակչ­ութ­ յան­ ը։

Ճարպ­ ա­կալ­ու­մը, ինչպ­ ես և ԶԳ-ն հետզ­հե­տե ահագ­ 2009 թվա­կա­նի սեպ­տեմ­բեր-հոկտ­ եմբ­ եր ամիսն­ ե­
նա­ցող առող­ջապ­ ահ­ ակ­ ան խն­դիր է, որն ու­նի հա­մաճ­ ա­ րին վեց հե­տազ­ ոտ­ ա­կան խումբ՝ յուր­ աք­ անչ­յու­րում եր­
րակ­ ային բնույթ։ Ելն­ ե­լով ԱՀԿ­-ի տվյալ­ներ­ ից՝ աշխ­ ար­ կու բուժ­ աշխ­ ա­տող, կա­տա­րել են աշ­խա­տանք­ ը 33 օր­
հում, սկ­սած 1980 թվա­կա­նից, ճարպ­ ա­կա­լում­ ով ան­ձանց վա ընթ­ ացք­ ում։ Հե­տազ­ ոտ­ ութ­ յա­նը մասն­ ակց­ ել են 20
թիվ­ ը կրկ­նա­պատկվ­ ել է՝ 2008 թվակ­ ան­ ին հաս­նել­ով 1,5 տա­րեկ­ ա­նից բարձր անձ­ ինք։ Սար­ ու­խան­ ի բու­ժամ­բու­
մի­լիար­դի [15]։ Մյուս կող­մից մի շարք հե­տա­զոտ­ ու­թյուն­ լատ­ որ­ իայում գրանց­ված 9039 բնա­կիչն­ եր­ ից պա­տա­հա­
նե­րում ցույց է տրվ­ ում գեր մարդկ­ անց շրջ­ ան­ ում ԶԳ­-ի կա­նոր­ են ընտրվ­ ել է 700 մարդ, որոնք և միջ­ ամտ­ ու­թյան
խիստ տա­րածվ­ ա­ծու­թյուն [11]։ խումբ են դարձ­ ել հե­տազ­ ոտ­ ութ­ յան հա­մար։ 344 անձ­ ինք
չեն մասն­ ակց­ ել հետ­ ազ­ ո­տութ­ յա­նը՝ գյուղ­ ից բա­ցա­կայե­
Հյու­սիս­ ային Ամե­րիկ­ ա­յում և Անգլ­իայում կատ­ ար­ված լու պատճ­ առ­ ով։ Ընտր­ անք­ ի նորմ­ ալ բաշխ­ված­ ու­թյուն­ ը
գերվ­ եր­լուծ­ ութ­ յու­նը չի հայտն­ ա­բե­րել մարդ­ ա­չա­փա­կան ստուգվ­ ել է միաընտր­ ան­քային Կալ­մա­գո­րով-Ս­միր­նով­ ի
ցու­ցա­նիշ­նե­րի (ՄԶԳ­-ի, որո­վայ­նի շրջ­ ագ­ծի և որո­վայ­նի թես­տի օգ­նութ­ յամբ։ Ընտր­ անք­ ը չուն­ ի նորմ­ ալ բաշ­խում՝
ու կոնք­ ի շր­ջագ­ծեր­ ի հար­ ա­բե­րու­թյան) միջև տարբ­ եր­ ու­ z=1,53, p=0,018։
թյուն ՍԱՀ-­ի վրա ազ­դե­ցութ­ յան տես­ ան­կյուն­ ից [3, 4]։
Հետ­ ա­զոտ­վել է 356 մարդ, որոնց­ ից 128 (35,96%)
Սա­կայն չին­ ա­ցի, հար­ ա­վա­սիացի տղամ­ արդկ­ անց տղա­մարդ և 228 (64,04%) կին։ Անց­կաց­վել է երկ­ այն­ ա­
և կան­ անց շր­ջան­ ում միև­նույն ՄԶԳ-­ի դեպ­քում ավել­ի կի հե­տա­զոտ­ ութ­ յուն՝ ի հակ­ ադ­րու­թյուն լայն­ ակ­ իի (cross-
ար­տա­հայտ­ված է որով­ այ­նային ճար­պա­կալ­ում­ ը՝ ի տար­ sectional study)։ Բո­լոր հարցվ­ ած­նե­րից ստաց­ված է բա­
բեր­ ութ­ յուն եվ­րոպ­ ա­ցի­ներ­ ի [9]։ Նման­ ատ­ իպ տար­բեր­ ու­ նավ­ որ հա­մա­ձայ­նութ­ յուն։
թյունն­ եր են գրանցվ­ ել նաև Ավստ­րա­լիայի բնիկն­ ե­րի, հա­
րավ­ աֆ­րի­կյան սևամ­ որթ կան­ անց շր­ջա­նում կատ­ արվ­ ած Գր­ անցվ­ ած են ԶՃ-ն, հա­սա­կի, քաշ­ի, որով­ այն­ ի և
հետ­ ազ­ ոտ­ ու­թյուն­նե­րում [7], այ­սինքն՝ ՄԶԳ-ն և գոտ­կա­ գոտ­կատ­ ե­ղի շր­ջագծ­ ի տվյալ­ներ­ ը։ Որ­պես ԶԳ-­ով հի­
վանդն­ եր հա­մարվ­ ել են այն ան­ձինք, որոնք ու­նե­ցել են
սիստ­ ոլ­իկ 140մմ ս.ս.-ից բարձր և կամ դիաս­տոլ­իկ 90մմ

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ 47

ս.ս.-ից բարձր զարկ­ ե­րակ­ ային ճնշ­ում, ինչ­պես նաև հա­կա­ ծե­լու նշ­ված տա­րի­քային խմբ­ ում սիրտ-­ա­նո­թային բար­
գերճնշ­ում­ ային դե­ղա­միջ­ ոցն­ եր ըն­դուն­ ող ան­ձինք։ ԶՃ-ն դու­թյուն­ներ­ ի բարձր ռիս­կի մա­սին։ Երբ դիտ­ արկ­ ում
չափ­ ե­լու հա­մար օգ­տագ­ ործ­վել են մեծ, մի­ջին և փոքր չա­ ենք ընտր­ ան­քում տար­ ի­քի և զարկ­ ե­րա­կային ճնշմ­ ան
փեր­ ի բազ­կակ­ ալն­ եր։ Չա­փում­ ը կատ­ ար­վել է սն­դիկ­ ային միջև կապ­ ը ըստ սեռ­ ի, ապա տղա­մարդ­կանց շր­ջա­նում
տո­նո­մետ­րով երեք ան­գամ, չափմ­ ան միջև ընդ­մի­ջու­մը xԱ=30,3, կան­ անց շր­ջան­ ում xԱ=28,3։ Եր­կու դեպք­ ում էլ
կազմ­ ել է հինգ րո­պե, առնվ­ ազն 15 րոպ­ ե հանգ­ իստ նս­ ազատ­ ու­թյան աստ­ իճ­ ան­ ը հավ­ ա­սար է 6-ի (p=0,001)։
տել­ուց հե­տո։ Հե­տա­զոտվ­ ո­ղը եղել է նս­տած վի­ճա­կում,
բա­զուկ­ ը սր­տի մակ­ ար­դա­կին։ Խորհ­ ուրդ է տր­վել չա­փու­ Հետ­ ազ­ ո­տութ­ յան վեր­լու­ծութ­ յան տվյալն­ եր­ ը վկա­
մից կես ժամ առաջ խու­սա­փել ծխա­խո­տից, ալ­կոհ­ ոլ­ից, յում են, որ բարձր ԶՃ­-ի խմբ­ ում ճարպ­ ա­կա­լու­թյան տար­
ֆի­զիկ­ ա­կան աշխ­ ա­տան­քից և կո­ֆեին պա­րուն­ ա­կող բեր աստ­ իճ­ ան ուն­ եց­ ող մարդ­կանց թի­վը մեծ է։ Այս­
ըմ­պել­իքն­ ե­րից։ Կո­րոտկ­ ո­վի առաջ­ ին տոն­ ին հա­մա­պա­ պես՝ կան­ անց խմբ­ ում ԶԳ­-ով հի­վանդն­ եր­ ի 44%-­ը (95%
տաս­խան­ ող ցուց­ ա­նի­շը գրանց­վել է որ­պես սիս­տո­լիկ հա­վաս­տիութ­ յան միջ­ ա­կայք (ՀՄ) 34-55%) տա­ռա­պում
զար­կե­րա­կային ճնշ­ում, իսկ Կո­րոտկ­ ով­ ի հինգ­ ե­րորդ տո­ է հավ­ ե­լյալ քաշ­ից և ճար­պա­կալ­ում­ ից, իսկ նորմ­ ալ ԶՃ
նը՝ որպ­ ես դիաս­տոլ­իկ զար­կե­րակ­ ային ճնշմ­ ան ցուց­ ան­ իշ։ ու­նեց­ ողն­ ե­րի միայն 20%­-ի (95% ՀՄ 14-27%) շրջ­ ան­ ում
Զարկ­ ե­րա­կային ճնշմ­ ան դաս­կարգ­ ում­ ը կա­տարվ­ ել է՝ հա­ է նկատվ­ ում նորմ­ այից բարձր ՄԶԳ՝ z=3,75, p=0,0016։
մաձ­ այն JNC-7-­ի [6]։ ՄԶԳ-ն հաշ­վել­ու հա­մար ան­ձի քաշ­ը՝ Բարձր ԶՃ ուն­ եց­ ող տղա­մարդկ­ անց շրջ­ ա­նում հա­վել­յալ
արտ­ ա­հայտ­ված կի­լոգր­ ամ­նե­րով, բաժ­ անվ­ ել է հա­սա­կի քաշ­ի և ճար­պակ­ ալմ­ ան տար­ ածվ­ ա­ծու­թյան ցուց­ ա­նի­շը
քա­ռակ­ ուս­ ուն՝ արտ­ ա­հայտվ­ ած մետր­ եր­ ով։ 40% է (95% ՀՄ 28-59%), իսկ նորմ­ ալ ԶՃ ու­նեց­ ողն­ եր­ ի շր­
ջա­նում՝ 22% (95% ՀՄ 13-30)։ Գում­ ա­րային (եր­կու սեռ­ ե­րի
Տ­վյալն­ ե­րի վիճ­ ակ­ ագ­րակ­ ան վեր­լուծ­ ու­թյուն­ ը կա­ դեպք­ ում) ԶԳ­-ով հիվ­ անդն­ եր­ ի շր­ջա­նում 50% դեպ­քե­րում
տարվ­ ել է SPSS19,0 (SPSS Inc, IL, USA) ծրագր­ ային փա­ նկատ­վում է տարբ­ եր աս­տիճ­ ան­ներ­ ի ճարպ­ ակ­ ա­լում։
թեթ­ ի օգ­նու­թյամբ։ Դիսկ­րետ ցու­ցա­նիշն­ եր­ ի բաշխ­ ում­
նե­րը նոր­մալ և բարձր ԶԳ-­ի խմբ­ եր­ ում հա­մեմ­ ատ­վել են Մեր կող­մից անց­ կացվ­ ած վերլ­ու­ծու­թյան ընթ­ աց­
Ֆի­շե­րի հստ­ ակ թես­տի օգ­նու­թյամբ։ Շար­ ու­նակ­ ակ­ ան քում չի հայտն­ ա­բեր­վել ճարպ­ ա­կալ­ման մար­դա­չափ­ ակ­ ան
ցու­ցա­նիշ­նե­րը համ­ ե­մատ­վել են Մանն-­Ու­թն­ ի ոչ պա­րա­ տվյալն­ ե­րի և սիս­տո­լիկ զարկ­ եր­ ա­կային ճնշ­ման (ՍԶՃ)
մետր­ իկ թես­տի օգ­նութ­ յամբ, իսկ դրանց կա­պը՝ Սպիրմ­ ե­ միջև սե­ռային տարբ­ եր­ ու­թյուն ար­տա­հայ­տող կապ։ Կո­
նի կո­րել­ա­ցիոն ցու­ցա­նիշ­ով։ P ար­ժեք­նե­րը ըն­դուն­վել են րել­ա­ցիոն վերլ­ու­ծութ­ յու­նը ցույց տվեց նաև, որ սիստ­ ո­լիկ
որպ­ ես հավ­ աստ­ ի, եթե P<0,05։­ և դիաստ­ ոլ­իկ ճնշ­ում­ներ­ ը դրակ­ ան կոր­ ել­ացվ­ ած են գոտ­
կատ­ ե­ղի շր­ջագծ­ ի և գոտ­կատ­ եղ-կոնք հար­ ա­բեր­ ու­թյան
ԱՐԴՅՈՒՆՔ­ՆԵ­ՐԸ ԵՎ ՔՆ­ՆԱՐ­ԿՈՒ­ՄԸ հետ։ Գոտկ­ ա­տե­ղի շր­ջագ­ իծ­ ը և գոտկ­ ա­տեղ-կոնք հա­
Սա­րու­խան­ ի բժշ­կա­կան ամբ­ ուլ­ա­տոր­ իայում հե­ րաբ­ ե­րու­թյուն­ ը սիստ­ ոլ­իկ զար­կե­րա­կային ճնշմ­ ան հետ
կո­րել­աց­ իան հա­մա­պատ­ ասխ­ ան­ աբ­ ար ուն­ են r=0,250,
տա­զոտվ­ ել է 356 մարդ, որոնց տա­րի­քի մի­ջակ­ այ­քը (մե­ p<0,0001 և r=0,146, p<0,01 արժ­ եք­ներ­ ի միջ­ ակ­ այք։ Իսկ
դիանան) կազ­մել է 45, իսկ միջքվ­ ան­տիլ­ային մի­ջակ­ այ­քը՝ գոտ­կա­տե­ղի շր­ջա­գի­ծը և գոտ­կա­տեղ-կոնք հա­րաբ­ ե­
24։ Հե­տա­զոտվ­ ած տղա­մարդ­կանց շր­ջան­ ում տա­րի­քի րու­թյու­նը դիաստ­ ո­լիկ զար­կե­րա­կային ճնշ­ման հետ կո­
մի­ջակ­ այք­ ը կազմ­ ել է 48 տա­րե­կան, իսկ միջք­վանտ­ ի­ րե­լա­ցիոն կա­պը համ­ ա­պա­տաս­խան­ աբ­ ար ու­նի r=0,270,
լային միջ­ ա­կայ­քը՝ 25։ Հետ­ ազ­ ոտ­ված կան­ անց շրջ­ ա­նում p<0,0001 և r=0,163, p<0,163 արժ­ եք­ներ­ ի մի­ջա­կայք։ Հե­
այս ցու­ցան­ իշ­նե­րը կազմ­ ել են հա­մա­պա­տաս­խան­ աբ­ ար տագ­ ա կապ­ ը բա­ցահ­ այ­տել­ու հա­մար կա­տար­վեց ռեգ­րե­
43/24։ Հե­տա­զոտվ­ ած ընտր­ ան­քից 140 (39,36%) ան­ձանց սիոն վերլ­ու­ծու­թյուն։
շրջ­ ան­ ում նկատ­վել է ԶԳ, այդ թվում 94 անձ­ անց դեպ­քում
բարձր են եղել սիստ­ ո­լիկ և դաս­տո­լիկ զար­կե­րակ­ ային Սիս­տոլ­իկ ճնշմ­ ան կապ­ ը ՄԶԳ, գոտ­կատ­ ե­ղի շրջ­ ագ­
ճնշ­ում­նե­րը (ՍԶՃ և ԴԶՃ), 27 ան­ձինք ու­նեց­ ել են բարձր ծի և գոտկ­ ատ­ եղ-կոնք հար­ ա­բե­րու­թյան հետ
ԴԶՃ, և 19 ան­ձ ու­նե­ցել է բարձր ՍԶՃ։ Բարձր զարկ­ ե­րա­
կային ճնշ­ում ու­նե­ցող ան­ձան­ցից 55,5%-­ը տղա­մար­դիկ Առաջ­ ին հեր­թին Կոլ­մոգ­ որ­ ով-Ս­միր­նո­վի թեստ­ ի օգ­
են։ Ստացվ­ ած հա­վաս­տի տվյալն­ ե­րը հնա­րա­վոր­ ութ­ յուն նութ­ յամբ նշ­ված ցուց­ ա­նիշ­ներ­ ը ստուգ­վեց­ ին՝ ըստ նոր­
են տալ­իս եզր­ ա­կացն­ ե­լու, որ հե­տա­զոտվ­ ած տղամ­ արդ­ մալ բաշխ­ման հա­մա­պա­տաս­խան­ ու­թյան։ Վերլ­ու­ծու­
կանց խմ­բում բարձր զարկ­ ե­րա­կային ճնշմ­ ան տար­ ած­ թյուն­ ը ցույց տվեց, որ ցու­ցա­նիշ­ներ­ ից որև­ է մեկ­ ը նորմ­ ալ
ված­ ութ­ յուն­ ը ավե­լի մեծ է, քան հետ­ ա­զոտվ­ ած կա­նանց բաշխ­ված չէ (ա­ղյու­սակ 1), որը գծային ռեգր­ ես­ իայի նա­
շր­ջան­ ում։ ԶԳ-­ի ամե­նա­բարձր տա­րած­ված­ ութ­ յու­նը առ­ խա­պայ­մանն­ ե­րից մեկն է։
կա է եղել տղա­մարդկ­ անց 46-55 տա­րիք­ ային խմ­բում՝
կազմ­ ե­լով 60,44%, որը հնա­րա­վոր­ ութ­ յուն է տալ­իս մտա­ Այս­պիս­ ով, մինչև գծային ռեգր­ ես­ իայի մո­դել­ի կառ­ ու­
ցու­մը օգ­տա­գործ­վեց տվյալն­ ե­րի բնակ­ ան լո­գար­ իթմ, որը
հնա­րավ­ որ­ ութ­ յուն տվեց ոչ նոր­մալ բաշխվ­ ած տվյալն­ եր­ ը

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013

48 ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ

­Ցուց­ ան­ իշն­ եր­ ի նորմ­ ալ բաշխվ­ ա­ծու­թյան թես­տի ար­դյունքն­ ե­րը Աղյու­սակ 1
p<0,05
Ցուց­ ա­նիշն­ եր Կոլ­մոգ­ որ­ ով- Սմիրն­ ով­ ի թեստ­ ի ար­ժեք Ա­զա­տութ­ յան աս­տի­ճան
Սիս­տոլ­իկ ճնշ­ ում
ՄԶԳ 0,07 356
Գոտկ­ ատ­ եղ­ ի շր­ջագ­ իծ
0,04 356

0,08 356

Աղյու­սակ 2
Ս­ իստ­ ո­լիկ ճնշմ­ ան, ՄԶԳ­-ի, գոտկ­ ատ­ եղ­ ի շրջ­ ագծ­ ի և գոտ­կա­տեղ-կոնք հա­րա­բե­րութ­ յան մաս­նա­կի կոր­ ե­լա­ցիան

Հս­կիչ փոփ­ ո­խա­կան ՍԶՃ ՄԶԳ Գոտկ­ ատ­ եղ­ ի Գոտ­կա­տեղ-կոնք
շր­ջա­գիծ հա­րա­բեր­ ու­թյուն
ՄԶԳ r = 0,438, - r = 0,289,
p < 0,05 p = 5,77E-8 r = 0,400,
Գոտկ­ ատ­ եղ­ ի շր­ջա­գիծ r = 0,034, p < 0,05
Գոտկ­ ատ­ եղ-կոնք r = 0,345, p = 0,528 -
հա­րա­բեր­ ութ­ յուն p < 0,05 r = 0,074, r = 0,283,
p = 0,172 r = 0,025, p < 0,05
r = 0,207, p = 0,640
p < 0,05 -

վեր­ ած­ ե­լու նորմ­ ալ բաշխ­ված­ ի։ որո­վայն­ ի շրջ­ ագ­ իծ­ ը կա­նանց դեպք­ ում 80սմ­-ից և տղա­
Գ­ծային ռեգր­ ե­սիայի վերլ­ուծ­ ութ­ յուն­ ը ցույց տվեց, մարդկ­ անց դեպք­ ում 94սմ-­ից ավե­լին դիտվ­ ում է որ­պես
հավ­ ե­լյալ քաշ։ Ասիական բնակչ­ութ­ յան շրջ­ ան­ ում ՄԶԳ­-ի
որ գոյ­ութ­ յուն ու­նի գծային կապ սիս­տո­լիկ ճնշմ­ ան և 23 կգ/­մԱ-ն կամ որով­ այ­նի շրջ­ ա­գի­ծը կա­նանց դեպ­քում
ՄԶԳ­-ի, գոտ­կա­տե­ղի շր­ջագծ­ ի և գոտ­կա­տեղ-կոնք հա­ 80 սմ­-ից և տղա­մարդ­կանց դեպք­ ում 90 սմ-­ից ավե­լին
րաբ­ եր­ ութ­ յան միջև (p<0,05)։ Սա­կայն մոդ­ ե­լում անկ­ ախ դիտվ­ ում է որպ­ ես հավ­ ել­յալ քաշ [10]։
փոփ­ ոխ­ ա­կանն­ եր­ ի գոր­ծակ­ իցն­ ե­րի վեր­լու­ծու­թյու­նը ցույց ­
տվեց, որ գոտկ­ ա­տեղ­ ի շր­ջա­գի­ծը և գոտկ­ ատ­ եղ-կոնք ԵԶՐ­ Ա­ԿԱ­ՑՈՒԹՅՈՒՆ
հար­ ա­բեր­ ութ­ յու­նը ստացվ­ ած մոդ­ ե­լում չուն­ են հավ­ աս­տի Հետ­ ազ­ ոտվ­ ած ընտ­րանք­ ում.
ներդր­ ում։ Ստացվ­ ած արդ­ յունքն­ ե­րը ցույց են տա­լիս, որ •• ԶԳ­-ի ամե­նա­բարձր տա­րած­վա­ծութ­ յու­նը դիտ­վում է
միայն ՄԶԳ-ն կա­րող է ՍԶՃ­-ի ար­ժե­քի կանխ­ որ­ ոշ­իչ ցու­
ցան­ իշ լին­ ել, մինչ­դեռ գոտ­կատ­ եղ­ ի շրջ­ ագ­ծի և գոտ­կա­ տղամ­ արդ­կանց շր­ջա­նում։
տեղ-կոնք հար­ ա­բե­րու­թյան կա­պը ՍԶՃ­-ի հետ պայ­մա­ •• Տղամ­ արդ­կանց շր­ջա­նում ԶԳ­-ի տա­րած­վա­ծու­թյան
նավ­ որվ­ ած է ՄԶԳ­-ի՝ վեր­ ոն­շյալ ցուց­ ա­նիշն­ եր­ ի դրա­կան
կոր­ ե­լա­ցիայով։ Այս փաստ­ ը ապա­ցուց­ ե­լու համ­ ար մենք առա­վել խո­ցե­լի տար­ իք­ ային խումբ­ ը 46-55 տա­րե­
կատ­ ա­րեց­ ինք մասն­ ա­կի կո­րե­լա­ցիոն վերլ­ու­ծութ­ յուն։ կանն է։
Ինչ­պես ցույց տվե­ցին արդ­ յունքն­ ե­րը, ՍԶՃ-ն դրակ­ ան կո­ •• ԶԳ­-ի տար­ ած­ված­ ութ­ յան աճը ուղ­ իղ համ­ ե­մատ­ ա­
րել­աց­ված է ՄԶԳ­-ի հետ՝ ան­կախ մյուս եր­կու ցու­ցա­նիշ­ կան է տար­ ի­քային խմ­բե­րի աճին։
ներ­ ից։ Մինչդ­ եռ գոտ­կատ­ ե­ղի շրջ­ ագ­ ի­ծը և գոտկ­ ա­տեղ- •• Հետ­ ա­զոտմ­ ա­նը մասն­ ակ­ցած անձ­ ան­ցից ու­ղիղ կես­ ի
կոնք հա­րաբ­ եր­ ու­թյուն­ ը կոր­ ել­աց­ված չեն ճնշ­ման հետ, շր­ջան­ ում նկատվ­ ում են ՄԶԳ­-ի՝ նորմ­ այից բարձր ցու­
եթե ՄԶԳ-ն օգ­տագ­ ործ­վում է որպ­ ես հս­կիչ փո­փոխ­ ա­կան ցան­ իշ­ներ։
(ա­ղյու­սակ 2)։ •• ԶԳ-­ով հի­վանդ կա­նանց շր­ջան­ ում հա­վել­յալ քա­շի և
ճար­պա­կալմ­ ան տար­ ածվ­ ած­ ու­թյուն­ ը 4%­-ով մեծ է
Հ­ ար­կի է նշել, որ դրա­կան կոր­ ե­լաց­ իոն կա­պը դեռ տղամ­ արդկ­ անց հա­մեմ­ ա­տութ­ յամբ։
չի նշան­ ակ­ ում պատճ­ առ­ ահ­ ետ­ևան­քային հստ­ ակ կապ, •• Նորմ­ ալ ԶՃ­-ով տղամ­ արդ­կանց և կան­ անց շրջ­ ան­ ում
չի կա­րել­ի բաց­ ա­ռել հայտ­նի և անհ­ այտ այլ գործ­ ոնն­ ե­րի հավ­ ե­լյալ քաշ­ի և ճարպ­ ակ­ ալմ­ ան տա­րածվ­ ած­ ու­թյու­
ազ­դե­ցու­թյու­նը կամ հա­մազ­դե­ցու­թյուն­ ը ԶՃ­-ի վրա։ Սա­ նը գրեթ­ ե հա­վա­սար է (տղ­ ա­մարդ­ իկ 2%-­ով գեր­ ակշ­
կայն միև­նույն ընտ­րան­քի, այ­սինքն՝ նմա­նապ­ ես ազ­դող ռում են կան­ անց)։
գոր­ծոնն­ եր­ ի դեպք­ ում ՄԶԳ­-ի կոր­ ել­ա­ցիան գե­րակշռ­ ում է •• ԶՃ-­ի վրա ազ­դող հա­վել­յալ քաշ­ի և ճարպ­ ա­կալմ­ ան
գոտկ­ ա­տեղ­ ի շր­ջագծ­ ի և գոտ­կա­տեղ-կոնք հար­ աբ­ ե­րու­ ցուց­ ա­նիշն­ եր­ ից (գոտ­կատ­ ե­ղի շր­ջա­գիծ, գոտ­կա­տեղ-
թյա­նը։ Ինչ­պես նաև, ըստ ԱՀԿ ու­ղեց­ ույց­ ի, կով­կա­սյան կոնք հա­րա­բե­րու­թյուն, ՄԶԳ) քիչ առավ­ ե­լութ­ յամբ
ազգ­ աբն­ ակչ­ու­թյան շրջ­ ան­ ում ՄԶԳ-­ի 25 կգ/մ­ Ա-ն կամ բնութ­ ագ­րա­կան է ՄԶԳ-ն։

ԲԺՇԿՈՒԹՅՈՒՆ, ԳԻՏՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ ՄԱՐՏ 2013