Standar Asuhan Keperawatan

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DI RSUD BINTAN Tahun 2023

KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Allah Yang Maha Esa atas rahat dan hidayah-nya pada akhirnya saya dapat menyelesaikan penyusunan buku “Standar Asuhan Keperawatan di Ruang Edelweiss RSUD Kabupaten Bintan. Buku ini merupakan buku standar asuhan keperawatan diruang Edelweiss RSUD Kabupaten Bintan yang disusun dengan mengacu pada buku Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia ( SIKI). Proses penerapan standar asuhan keperawatan diawali dengan pengkajian, analisa data, merumuskan diagnose, menentukan standar luaran (outcomes) dan menyusun rencana tindakan keperawatan (intervensi) dan melakukan evaluasi. Buku ini diharapkan dapat dijadikan sebagai pedoman dalam melakukan asuhan keperawatan di RSUD Kabupaten Bintan.dengan pendekatan pemecahan masalah secara ilmiah melalui proses keperawatan. Penyusunan buku standar asuhan keperawatan diruang edelweiss RSUD Bintan, dalam rangka pelaksanaan kegiatan aktualisasi Pelatihan Dasar (Latsar) CPNS tahun 2023. Dalam hal ini saya mengucapkan terima kasih kepada direksi RSUD Kabupaten Bintan, bidang keperawatan dan Kepala ruangan beserta sejawat diruang Edelweiss RSUD Bintan atas dukungan nya sehingga saya mampu menyelesaikan penyusunan buku ini. Mengingat pesatnya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dibidang keperawatan serta meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap mutu pelayanan, maka buku ini perlu dilakukan revisi secara berkala. Untuk itu, kritik dan saran dari semua pihak sangat diharapkan. Kijang, 19 Juni 2023 Penyusun Ns. Rizka Nurhikmawati, S.Kep 19920915 202203 2 002

KATA SAMBUTAN DIREKTUR RSUD KABUPATEN BINTAN Assalamualaikum wr,wb Pelayanan keperawatan mempunyai peran yang besar terhadap peningkatan mutu dan citra pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. Sebagai tenaga professional, keperawatan harus mampu secara terus menerus mengembangkan diri sesuai standar profesi untuk mendukung terwujudnya pelayanan asuhan keperawatan yang prima yang berfokus pada keselamatan dan kepuasan pasien. Kami menyambut baik buku Standar Asuhan Keperawatan di RSUD Kabupaten Bintan Tahun 2023 yang merupakan wujud upaya meningkatkan mutu standar asuhan keperawatan yang perlu dilakukan secara terus menerus. Saya mengucapkan terima kasih atas usahanya sehingga tersusun buku ini. Buku ini diharapkan dapat dimanfaatkan secara optimal oleh seluruh tenaga keperawatan dalam memerikan asuhan keperawatan secara komprehensif dengan pendekatan asuhan keperawatan berdasarkan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) dengan memperhatikan kondisi setiap pasien. Mengingat pesatnya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dibidang keperawatan dan kesehatan serta semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan bidang keperawatan khususnya asuhan keperawatan, maka buku ini perlu ditinjau dan dilakukan revisi secara berkala. Wassalamualaikum, Wr. Wb Kijang , 19 Juni 2023 RSUD Kabupaten Bintan Direktur dr. Bambang Utoyo, M.A.P

KATA SAMBUTAN KEPALA SEKSI KEPERAWATAN RSUD KABUPATEN BINTAN Assalamualaikum wr,wb Pelayanan keperawatan mempunyai peran yang besar terhadap peningkatan mutu dan citra pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. Sebagai tenaga professional, keperawatan harus mampu secara terus menerus mengembangkan diri sesuai standar profesi untuk mendukung terwujudnya pelayanan asuhan keperawatan yang prima yang berfokus pada keselamatan dan kepuasan pasien. Kami menyampaikan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada penyusun sehingga dapat terselesaikan nya Buku Standar Asuhan Keperawatan di RSUD Bintan Tahun 2023, yang mana nantinya buku standar ini akan dipergunakan sebagai dasar pelaksanaan Asuhan Keperawatan diruangan Edelweiss dan di Rumah Sakit, sebagai dasar tolak ukur pemberian asuhan keperawatan sehingga terciptanya pelayanan yang maksimal kepada pasien . Besar harapan saya buku ini dapat diterapkan pada setiap pelayanan keperawatan yang diberikan kepada pasien. Mengingat pesatnya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dibidang keperawatan dan kesehatan serta semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan bidang keperawatan khususnya asuhan keperawatan, maka buku ini perlu ditinjau dan dilakukan revisi secara berkala. Wassalamualaikum, Wr. Wb Kijang , 19 Juni 2023 RSUD Kabupaten Bintan Kepala Seksi Keperawatan Ns. Nurlaila Asmarani, S.Kep

DAFTAR ISI No Kode Diagnosa Keperawatan Halaman 1 D.0001 Bersihan Jalan Napas Tidak Erfektif 2 D. 0003 Gangguan pertukaran Gas 3 D.0006 Risiko Aspirasi 4 D.0007 Gangguan Sirkulasi Spontan 5 D.0008 Penurunan Curah Jantung 6 D.0009 Perfusi Perifer Tidak Efektif 7 D.0010 Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan 8 D.0011 Risiko Penurunan Curah jantung 9 D.0012 Risiko Perdarahan 10 D.0013 Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif 11 D.0014 Risiko perfusi Miokard Tidak efektif 12 D.0015 Risiko Perfusi Perifer tidak efektif 13 D.0016 Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif 14 D.0017 Risiko Perfusi Serebral Tidak Efketif 15 D.0019 Defisit Nutrisi 16 D.0020 Diare 17 D.0021 Disfungsi Motilitas Gastrointestinal 18 D.0022 Hipervolemia 19 D.0023 Hipovolemia 20 D.0025 Kesiapan Peningkatan Keseimbangan Cairan 21 D.0027 Ketidakstabilan Kadar Gula Darah 22 D.0032 Resiko Defisit Nutrisi 23 D,0033 Resiko Disfungsi Motilitas Gastrointestinal 24 D.0034 Risko Hipovolemia 25 D.0036 Risiko Ketidakseimbangan Cairan 26 D.0037 Risiko Ketidakseimbangan elektrolit 27 D.0038 Risiko Ketidakseimbangan Kadar Gula Darah 28 D.0039 Risiko Syok 29 D.0040 Gangguan Eliminasi Urine 30 D.0042 Inkontinsia Urine Berlanjut 31 D.0043 Inkontinensia Urine berlebih 32 D.0044 Inkontinensia Urine Fungsional 33 D.0045 Inkontinensia urine Refleks 34 D.0046 Inkontinensia Urine Stress 35 D.0047 Inkontinensia Urine Urgensi 36 D.0048 Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urine 37 D.0049 Konstipasi 38 D.0050 Retensi Urine 39 D.0051 Risiko Inkontinensia Urine Urgensi 40 D.0052 Resiko Konstipasi 41 D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik 42 D.0055 Gangguan Pola Tidur

43 D.0056 Intoleransi Aktifitas 44 D.0057 Keletihan 45 D.0060 Risiko Intoleransi Aktifitas 46 D.0061 Disrefleksia Otonom 47 D.0063 Gangguan Menelan 48 D.0066 Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial 49 D.0067 Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer 50 D.0070 Kesiapan Persalinan 51 D.0074 Gangguan Rasa Nyaman 52 D.0075 Ketidaknyamanan Paska Partum 53 D.0076 Nausea 54 D.0077 Nyeri Akut 55 D.0078 Nyeri Krionis 56 D.0079 Nyeri Melahirkan 57 D.0080 Ansietas 58 D.0129 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan 59 D.0130 Hipertermia 60 D.0131 Hipotermia 61 D.0134 Risiko Alergi 62 D.0136 Risiko Cedera 63 D.0139 Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan 64 D.0140 Risiko Hipotermia 65 D.0142 Risiko Infeksi 66 D.0143 Risiko Jatuh 67 D.0144 Risiko Luka Tekan 68 D.0147 Risiko Perlambatan Pemulihan Paskabedah 69 D.0148 Risiko Termoregulasi Tidak Efektif 70 D.0149 Termoregulasi Tidak Efektif

STANDAR ASUHAN KEPERA RSUD KABUPATEN BINT DIAGNOSIS KEPERAWATAN : BERSIHAN JALAN Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Keperawatan(SLK Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (D.0001) Definisi : Ketidakmampuan membersihkan secret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas tetap paten b.d □ Spasme jalan napas □ Hipersekresi jalan napas □ Disfungsi neuromuskuler □ Benda asing dalam jalan napas □ Adanya jalan napas bantuan □ Sekresi yang tertahan □ Hyperplasia dindingj jalan napas □ Proses infeksi □ Respon alergi □ Efek agen farmakologis (mis.anestesia) □ Merokok aktif □ Merokok pasif □ Terpajan polutan d.d gejala dan tanda Mayor : Subyektif □ Batuk □Tidak mampu mengeluarkan secret jalan napas Obyektif □ Batuk tidak efektif atau tidak mampu batuk □ Sputum berlebih/ obstruksi di jalan napas/mekoneum di jalan napas (pada neonatus) □ Bunyi napas abnormal: Mengi, wheezing dan atau ronkhi kering Minor : Subyektif □ Dispena □ Sulit bicara □ Ortopnea Obyektif □ Gelisah □ Sianosis □ Bunyi napas menurun □ Frekuensi napas berubah □ Pola napas berubah Setelah dilakukan tindakan keperawatan sela diharapkan bersihan jalan napas meningka hasil : Bersihan Jalan Napas (L.01001) Menurun Cukup un g m Cukup menin g k Cukup uruk g

1 AWATAN TAN N NAPAS TIDAK EFEKTIF erawatan (D.0001) KI) Intervensi Keperawatan (SIKI) ama 1x24 jam, at dengan kriteria Manajemen jalan napas (I.01011), Latihan batuk efektif (I.01006),& Pemantauan respirasi (I.01014) Observasi □ Monitor pola napas (frekuensi, irama, kedalaman, dan upayabernapas) □ Monitor bunyi napas tambahan ( mis: gurgling, mengi, wheezing,ronchi) □ Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) □ Monitor kemampuan batuk efektif □ Monitor adanya retensi sputum □ Monitor adanya sumbatan jalan nafas □ Monitor saturasi oksigen □ Monitor nilai AGD Terapeutik □ Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift(jawthrust jika curiga trauma servikal) □ Posisikan semi fowler atau fowler □ Berikan minum hangat (jika tidak ada kontraindikasi) □ Atur pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien □ Identifikasi kemampuan batuk □ Pasien tetap pakai masker □ Lakukan fisioterapi dada Edukasi □ Anjurkan asupan cairan adekuat □ Ajarkan teknik batuk efektif □ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan □ Informasikan hasil pemantauan jika perlu □ Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif □ Edukasi etika batuk (Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik dan tahan 2 detik kemudian keluarkan napas dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik, anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali, Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke-3,tutup mulut dan hidung dengan tisu kemudian masukan kekantong sampah kuning) □ Kolaborasi □ Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik □ Kolaborasi pemberian oksigen □ Keluarkan sumbatan benda asing dengan forcp McGill □ Suction jika ada indikasi :nasofaring / orofaring, trakeostomi,endotrakeal tube. □ Pemberian nebulizer □ Jika pasien dengan ventilator mekanik maka monitor peak airway pressures dan airway resistance. Cukup meningkat gkat Cukup un un Cukup aik aik

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN RSU KABUPATEN BINTA DIAGNOSIS KEPERAWATAN : GANGGUA Rencana Asuhan K Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran K (S Gangguan pertukaran gas (D.0003) Definisi : Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membrane alveoluskapiler b.d □ Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi □ Perubahan membrane alveolus - kapiler d.d gejala dan tanda Mayor : Subyektif □ Dispnea Obyektif □ PCO2 meningkat/menurun □ PO2 menurun □ Takikardia □ pH arteri meningkat/menurun □ Bunyi napas tambahan Minor : Subyektif □ Pusing □ Penglihatan kabur Obyektif □ Sianosis □ Diaforesis □ Gelisah □ Napas cuping hidung □ Pola napas abnormal (cepat/lambat, regular/ireguler, dalam/dangkal) □ Warna kulit abnormal (mis: pucat, kebiruan) □ Kesadaran menurun Setelah dilakukan tindakan kepe diharapkan pertukaran gas napa meningkat dengan kriteria hasil : Pertukaran gas (L.01003) Kese asam basa (L.02009) KRITERIA HASIL Menurun Cukup menur un Tingkat kesadaran 1 2 Istirahat 1 2 Meningkat Cukup Meningkat Dispnea 1 2 Bunyi napas tambahan 1 2 Takikardia 1 2 Pusing 1 2 Penglihatan kabur 1 2 Diaphoresis 1 2 Gelisah 1 2 Napas cuping hidung 1 2 Mual 1 2 Kram otot 1 2 Kelemahan otot 1 2 Memburuk Cukup memburuk PCO2 1 2 PO2 1 2 pH arteri 1 2

2 N UD AN AN PERTUKARAN GAS Keperawatan (D.0003) Keperawatan SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI) rawatan selama 1x24 jam, as dan keseimbangan asambasa imbangan Sedang Cukupmenin Gkat Meningkat 3 4 5 3 4 5 Sedang Cukup Menurun Menurun 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 Sedang Cukup membaik Membaik 3 4 5 3 4 5 3 4 5 Terapi oksigen (I.01026) Pemantauan respirasi (I.01014) Observasi □ Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya bernapas □ Monitor pola napas (bradipnea, takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik) □ Monitor kemampuan batuk efektif □ Monitor adanya produksi sputum □ Monitor adanya sumbatan jalan nafas □ Monitor saturasi oksigen □ Palpasi kesimetrisan ekspansi paru □ auskultasi bunyi napas □ Monitor nilai AGD □ Monitor hasil x-ray toraks □ Monitor kecepatan aliran oksigen □ Monitor posisi alat terapi oksigen □ Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi yang diberikan cukup □ Monitor efektifitas terapi oksigen □ Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan □ Monitor tanda-tanda hipoventilasi □ Monitor tanda gejala toksikasi oksigen dan atelectasis □ Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen □ Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen Terapeutik □ Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien □ Dokumentasikan hasil pemantauan □ Bersihkan secret pada mulut, hidung. Dan trakea, jika perlu □ Pertahankan kepatenan jalan napas

Sianosis 1 2 Pola napas 1 2 Warna kulit 1 2 Frekuensi napas 1 2 Irama napas 1 2 Kadar bikarbonat 1 2

3 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 □ siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen □ Tetap beri oksigen saat pasien ditrasnportasi □ Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien Edukasi □ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan □ Informasikan hasil pemantauan jika perlu □ Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen dirumah Kolaborasi □ Kolaborasi pemberian penentuan dosis oksigen □ Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur

STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : R Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) LuaranKeperaw (SLKI) Resiko Aspirasi (D.0006) Definisi : Beresiko mengalami masuknya sekresi gastrointestinal,sekresiorofaring,benda cair atau padat ke dalam saluran trakeobronkhial akibat disfungsi mekanisme protektif saluran nafas b.d □ Penurunan tingkat kesadaran □ Penurunan refleleks muntah dan /atau batuk □ Gangguan menelan □ Disfagia □ Kerusakan mobilitas fisik □ Peningkatan residu lambung □ Peningkatan tekanan intra gastrik □ Penuruinan motilitas gastrointestinal □ Spingter esophagus bawah inkompeten □ Perlambatan pengosongan lambung □ Terpasang trakeostomi atau endotracheal tube □ Trauma /pembedahan leher,mulut,dsn/stsu wsjsh □ Efek agein farmakologis □ Ketidak matangan koordinasi mengisap,menelan dan bernafas d.gejala dan tanda Kondisi klinis terkaiat: □ Cidera kepala □ Stroke □ Cedera medulla spinalis □ Guellain barre syndrome □ Penyakit parkison □ Keracunan obat dan alkohol □ Pembesaran uterus □ Miestinia gravis □ Fistula trakeoesofagus □ Striktur esophagus Setelah dilakukan tindakan keperawatan se Diharapkan kondisi masuknya partikel ca dalam paru –paru tidak terjadi Tingkat aspirasi (L.01006) Cukup n Sed uk Cuku uruk Sed

4 ERAWATAN BINTAN RESIKO ASPIRASI erawatan (D.0006) atan Intervensi Keperawatan (SIKI) elama 1 X 24 jam, air atau padat ke Manajemen jalan napas (I.01011), Pecegahan asfirasi (I.01008), & Pemantauan respirasi (I.01014) Observasi □ Monitor polanapas (frekuensi, irama, kedalaman, danupayabernapas) □ Monitor bunyinapastambahan ( mis: gurgling, mengi, wheezing, ronchi) □ Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) □ Monitor tingkat kesadaran,batuk,muntah dan kemampuan menelan □ Monitor bunyi nafas ,terutama setelah makan /minum □ Monitor status pernafasan □ Persa residu gaster sebelum member asupan oral □ Periiksa kepatenan selang nasogastrik sebelum masukanoral □ Monitor hasil x-ray □ Monitor saturasioksigen □ Monitor nilai AGD Terapeutik □ Pertahankan kepatenan jalan napas denganheadtiltdanchin-lift(jaw-thrustjikacuriga trauma servikal) □ Posisikan semi fowler atau fowler 30 menit sebelum asupan oral □ Berikanminumhangat (jikatidakadakontraindikasi) □ Lakukan fisioterapi dada jika perlu □ Berkan oksigen □ lakukan pengisapan jalan napas jika produksi sekrtet meningkat □ Berikan obat oral dalam bentuk cair □ Pertahankan posisi semi fowler ( 30-45 derajat ) pada pasien tidak sadar □ Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien □ Dokumentasikan hasil pemantauan dang Cukup Meningkat gkat dang Cukup aik aik

□ Sklerosis multipel □ Labiopalatoskizis □ Atresia esophagus □ Laringomalasia □ Prematuritas

5 Edukasi □ Anjurkan asupan cairan adekuat jika tidak ada kontra indikasi □ Ajarkan teknikbatuk efektif □ Anjurkan makan secara perlahan □ Ajarkan strategi mencegah aspirasi □ Ajarkan tekhnik mengunyah / menelan jika perlu □ Jelaskan tujuan prosedur pemantauan □ Berkan oksigen □ Informasikan hasil pemantauan Kolaborasi □ Kolaborasipemberianbronkodilator, ekspektoran, mukolitik

STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : GANGGUA Rencana Asuhan Ke Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Keperaw Gangguan sirkulasi spontan (D.0007) Definisi : Ketidakmampuan untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat untuk menunjang kehidupan. b.d □ Abnormalitas kelistrikan jantung □ Abnormalitas struktur jantung □ Penurunan fungsi ventrikel d.d gejala dan tanda Mayor : Subyektif □ Tidak berespon Obyektif □ Frekuensi nadi <50 kali/menit atau >150kali/menit □ Tekanan darah sistolik <60mmHg atau >200mmHg □ Frekuensi napas <6 kali/menit atau >30 kali/menit □ Kesadaran menurun atau tidak sadar Minor : Subyektif Obyektif □ Suhu tubuh < 34,5 o C □ Tidak ada produksi urin dalam 6 jam □ Saturasi oksigen <85% □ Gambaran EKG menunjukkan aritmia letal (mis. Ventricular Tachycardia (VT), Ventricular Fibriliation (VF), Asistol, Pulseless Electrical Activity (PEA) □ Gambaran EKG menunjukkan aritmia mayor (mis. AV block total, takiaritmia/bradiaritmia, supraventricular Tachycardia (SVT), Ventricular Extrasystole (VES) simptomatik) □ ETCO2 < 35 mmHg Setelah dilakukan tindakan keperawatan s sirkulasi spontan meningkat dan statu kriteria hasil : Sirkulasi spontan (L.0002015), Status s KRITERIA HASIL Menurun Cukup menurun Tingkat kesadaran 1 2 Saturasi oksigen 1 2 Kekuatan nadi 1 2 Output urin 1 2 PO2 1 2 Meninkat Cukup meningkat Gambaran EKG aritmia 1 2 Pucat 1 2 Akral dingin 1 2 PCO2 1 2 Pitting edema 1 2 Edema perifer 1 2 Hipotensi ortostatik 1 2 Bunyi napas tambahan 1 2 Bruit pembuluh darah 1 2 Distensi vena jugularis 1 2 Asites 1 2 Fatigue 1 2 Paresthesia 1 2 Sinkop 1 2 Ulkus ekstermitas 1 2

6 ERAWATAN BINTAN AN SIRKULASI SPONTAN eperawatan (D.0007) watan(SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI) selama 1x24 jam, diharapkan us sirkulasimembaik dengan sirkulasi (L.02016) Manajemen defibrilasi (I.01011) Resusitasi cairan (I.01014) Resusitasi jantung paru Observasi □ Periksa irama pada monitor setelah RJP 2 menit □ Identifikasi kelas syok untuk estimasi kehilangan darah □ Monitor status hemodinamik □ Monitor status oksigen □ Monitor kelebihan cairan □ Monitor output cairan tubuh (mis. Urin, cairan nasogastric, cairan selang dada) □ Monitor nilai BUN, kreatinin, protein total, dan albumin □ Monitor tanda dan gejala edema paru □ Identifikasi keamanan penolong, lingkungan dan pasien □ Identifikasi respon pasien (mis. Memanggil pasien, menepuk bahu pasien) □ Monitor nadi karotis dan napas setiap 2 menit atau 5 siklus RJP Terapeutik □ Lakukan resusitasi jantung paru hingga mesin defibrilasi siap □ Siapkan dan hidupkan mesin defibrilator □ Pasang monitor EKG □ Pastikan irama jantung (VF atau VT tanpa nadi) □ Atur jumlah energi dengan mode asynchronized □ Angkat paddle dari mesin dan oleskan jeli pada paddle □ Tempelkan paddle sternum (kanan) pada sisi kanan sternum di bawah klavikula dan paddle apeks pada garis midaksilaris setinggi elektroda V6 □ Isi energi dengan menekan tombol charge pada paddle atau tombol charge pada mesin defibrillator dan menunggu hingga energi yang diinginkan tercapai □ Hentikan RJP saat defibrillator siap □ Teriak bahwa defibrillator telah siap (mis. I’m clear, you’re clear, everbody’s clear) □ Berikan syok dengan menekan tombol pada kedua paddle bersamaan Sedang Cukup Meningkat Meningkat 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 Sedang Cukup menurun Menurun 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5

Memburuk Cukup memburuk Frekuensi nadi 1 2 Tekanan darah 1 2 Frekuensi napas 1 2 Suhu tubuh 1 2 Tekanan darah sistolik 1 2 Tekanan darah diastolic 1 2 Tekanan nadi 1 2 Tekanan arteri ratarata Pengisian kapiler 1 2 Berat badan 1 2

7 sedang membaik Cukup baik □ Angkat paddle dan langsung lanjutkan RJP tanpa □ menunggu hasil irama yang muncul pada monitor □ setelah pemberian defibrilasi □ Lanjutkan RJP sampai 2 menit □ Pasang jalur IV berukuran besar (mis. Nomor 14 atau16) □ Berikan infus cairan kristaloid 1-2 Liter pada dewasa □ Berikan infus cairan kristaloid 20mL/kgBB pada anak □ Lakukan crossmatching produk darah □ Pakai alat pelindung diri □ Aktifkan Emergency Medical System atau berteriakmeminta tolong □ Posisikan pasien telentang diatas tempat tidur datardan keras □ Atur posisi penolong berlutut disamping korban □ Raba nadi karotis dalam waktu <10 detik □ Berikan rescue breathing jika ditemukan ada naditetapi tidak ada napas □ Kompresi dada 30 kali dikombinasikan dengan bantuan napas (ventilasi) 2 kali jika ditemukan tidakada nadi dan tidak ada napas □ Kompresi dengan tumit telapak tangan menumpukdiatas telapak tangan yang lain tegak lurus pada pertengahan dada (seperdua bawah sternum) □ Kompresi dengan kedalaman kompresi 5-6 cm dengankecepatan 100-120 kali/menit □ Bersihkan dan buka jalan napas dengan head tilit – chin lift atau jaw thrust (jika dicurigai cedera servikal) □ Berikan bantuan napas dengan menggunakan BagValve Mask dengan Teknik EC-Clamp □ Kombinasikan kompresi dan ventilasi selama 2 menitatau sebanyak 5 siklus □ Hentikan RJP jika ditemukan adanya tanda-tanda kehidupan, penolong yang lebih mahir dating, ditemukan adanya tanda-tanda kematian biologis, DoNot Resuscitation (DNR) Edukasi □ Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepadakeluarga atau pengantar pasien Kolaborasi □ Kolaborasi penentuan jenis dan jumlah cairan □ Kolaborasi pemberian produk darah □ Kolaborasi tim medis untuk bantuan hidup lanjut 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5

STANDAR ASUH KEPERAWATAN RSUD K BINTAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN : PENUR Rencana Asuhan Kepe Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Keperaw Penurunan curah jantung (D.0008) Definisi : Ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. b.d □ Perubahan irama jantung □ Perubahan frekuensi jantung □ Perubahan kontraktilitas □ Perubahan preload □ Perubahan afterload d.d gejala dan tanda Mayor : Subyektif □ Perubahan irama jantung : palpitasi □ Perubahan preload : lelah □ Perubahan afterload : dyspnea □ Perubahan kontraktilitas : paroxysmal nocturnal dyspnea, ortopnea, batuk Obyektif □ Perubahan irama jantung : bradikardia/takikardia, gambaran EKG aritmia atau gangguan konduksi □ Perubahan preload : edema, distensi vena jugularis, CVP meningkat/menurun □ Perubahan afterload : hipotensi/hipertensi, nadi perifer teraba lemah, CRT>3detik, oliguria, warna kulit pucat dan atau sianosis □ Perubahan kontraktilitas : terdengar suara jantung S3 dan/atau S4, Ejection fraction (EF) menurun Minor : Subyektif □ Cemas □ Gelisah Setelah dilakukan tindakan keperawatan curah jantung & perfusi miokard me Curah jantung (L.02008) Perfusi Miok (L.02011) n Cukup menurun (EF) kat Cukup meningk Palpitasi Bradikardia Takikardia iskemia/injuri/ infark Nyeri dada aritmia

8 HAN KABUPATEN RUNAN CURAH JANTUNG erawatan (D.0008) watan(SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI) n selama X jam, diharapkan embaik dengankriteria hasil : kard Perawatan jantung (I.02075) Perawatan jantung akut (I.02076) Observasi □ Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) □ Monitor kemampuan batuk efektif □ Monitor adanya produksi sputum □ Monitor adanya sumbatan jalan nafas □ Monitor saturasi oksigen □ Palpasi kesimetrisan ekspansi paru □ auskultasi bunyi napas □ Monitor nilai AGD □ Monitor hasil x-ray toraks Terapeutik □ Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head tilt dan chin lift □ Posisikan semi fowler atau Fowler □ Lakukan fisioterapi dada □ Berikan minum hangat □ Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik □ Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal □ Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien □ Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi □ Anjurkan asupan cairan 2000mL/hari, jika tidak kontraindikasi □ Ajarkan teknik batuk efektif □ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan □ Informasikan hasil pemantauan Kolaborasi □ Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu □ Kolaborasi pemberian oksigen □ Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur n g Cukup meningkat kat p kat g Cukup n n

Obyektif □ Perubahan preload : murmur jantung, BB bertambah, pulmonary artery wedge pressure (PAWP) menurun □ Perubahan afterload : Pulmonary vascular resistance (PVR) meningkat/menurun, systematic vascular resitance (SVR) meningkat/menurun, hepatomegaly □ Perubahan kontraktilitas : Cardiac index (CI) menurun, Left ventricular stroke work index (LVSWI) menurun, Stroke volume index (SVI) menurn Ortopnea 1 Batuk 1 Suara jantung S3 1 Suara jantung S4 1 Murmur jantung 1 Hepatomegaly 1 Pulmonary vascular resistance 1 Systemic vascular resistance 1 Memburuk Cu mem Tekanan darah 1 Pengisian kapiler 1 Berat badan 1 Central venous pressure (CVP) 1 Pulmonary artery wedge pressure (PAWP) 1

9 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 ukup mburuk Sedang Cukup membaik Membaik 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5

STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Perfu Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Keperawat (SLKI) Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009) Definisi : Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mengganggu metabolisme tubuh. b.d □ Hiperglikemia □ Penurunan Konsentrasi Hemoglobin □ Peningkatan Tekanan Darah □ Kekurangan Volume Cairan □ Penurunan aliran arteri dan/ vena □ Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (misal : merokok, gaya Hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas) □ Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit (misal : Diabetes Melitus. Hiperlipidemia). □ Kurang aktivitas fisik d. Gejala & Tanda Mayor Mayor : Subyektif Tidak Tersedia Obyektif □ Pengisian kapiler > 3 detik □ Nadi perifer menurun atau tidak teraba □ Akral teraba dingin Minor : Subyektif □ Parastesia □ Nyeri ekstremitas (Klaudikasi Intermitten) Obyektif □ Edema □ Penyembuhan luka lambat □ Indeks ankle-bracial <0,90 □ Bruit femoralis Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan perfusi perifer meningkat de Perfusi Perifer (L.02011) KRITERIA HASIL Menurun Cukup menurun S Kekuatan Nadi Perifer 1 2 Penyembuhan Luka 1 2 Sensasi 1 2 Meningkat Cukup meningkat Warna kulit pucat 1 2 Edema perifer 1 2 Nyeri ekstremitas 1 2 Parastesia 1 2 Kelemahan Otot 1 2 Kram otot 1 2 Bruit femoralis 1 2 Nekrosis 1 2 Memburuk Cukup memburuk S Pengisian kapiler 1 2 Akral 1 2 Turgor Kulit 1 2 Tekanan darah sistolik 1 2 Tekanan darah diastolik 1 2 Tekanan arteri ratarata 1 2

10 ERAWATAN BINTAN usi perifer tidak efektif erawatan (D.0009) tan Intervensi Keperawatan (SIKI) n selama 1x24 jam, engan kriteria hasil : Perawatan sirkulasi I.02079 Manajemen Sensasi Perifer I.06195 Observasi □ Periksa sirkulasi perifer (mis : nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, suhu, ankle brachial indek) □ Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi (mis. diabetes, perokok, orang tua, hipertensi, dan kadar kolesterol tinggi) □ Monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak pada ekstermitas □ Identifikasi penyebab perubahan sensasi □ Identifikasi penggunaan alat pengikat,prosthesis, sepatudan pakaian □ Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul □ Periksa perbedaan sensasi panas atau dingin □ Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi dan tekstur benda □ Monitor terjadinya paresthesia □ Monitor perubahan kulit □ Monitor adanya tromboflebitis dan tromboemboli vena Terapeutik □ Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah diarea keterbatasan perfusi □ Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstermitasdengan keterbatasan perfusi □ Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet padaarea yang cedera □ Lakukan pencegahan infeksi □ Lakukan perawatan kaki dan kuku □ Lakukan hidrasi □ Hindari pemakaian benda-benda yang ebrlebihansuhunya Edukasi □ Anjurkan berhenti merokok □ Anjurkan berolahraga rutin □ Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar Sedang Cukup meningkat Meningkat 3 4 5 3 4 5 3 4 5 Sedang Cukup menurun Menurun 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 Sedang Cukup membaik Membaik 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5

Indeks anklebrachial 1 2

11 3 4 5 □ Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, antikoagulan, dan penurun kolesterol □ Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secarateratur □ Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta □ Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (mis.kelembaban kulit kering pada kaki) □ Anjrkan program rehabilitasi vascular □ Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi □ Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan (mis. rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa Kolaborasi □ Kolaborasi pemberian analgesik □ Kolaborasi pemberian kortikosteroid

STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RISIKO GANG Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Kepe (SLKI Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan (D.0010) Definisi : Berisiko mengalami ketidakmampuan untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat untuk menunjang kehidupan b.d □ Kekurangan volume cairan □ Hipoksia □ Hipotermia □ Hipokalemia/Hiperkalemia □ Hipoglikemia/ Hiperglikemia □ Asidosis □ Toxsin ( mis: Keracunan, Overdosis Obat) □ Tamponade Jantung □ Tension Pneumothorax □ Trombosis Jantung □ Trombosis Paru( emboli paru ) Kondisi klinis terkait □ Bradikardia □ Tachikardia □ Sindrom koroner akut □ Gagal Jantung □ Kardiomiopati □ Miokarditis □ Disritmia □ Trauma □ Perdarahan (mis; perdarahan gastrointestinal, ruptur aorta,perdarahan intrakranial ) □ Keracunan □ Overdosis □ Tenggelam □ Emboli paru Setelah dilakukan t indakan keperawat mempertahankan sirkulasi spontan ya Sirkulasi Spontan (L.02015 ) n Cukup kat Cukup meningkat ruk Cukup uk

12 ERAWATAN BINTAN GGUAN SIRKULASI SPONTAN erawatan (D.0010) erawatan I) Intervensi Keperawatan (SIKI) tan selama x jam, mampu untuk ang adekuatdengan kriteria hasil : Manajemen jalan napas (I.01011), Perawatan Jantung Akut ( I.02076 ) dan Pemantauan respirasi(I.01014) Observasi □ Monitor pola napas (frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya bernapas) □ Monitor bunyi napas tambahan ( mis: gurgling, mengi, wheezing, ronchi) □ Monitor sputum ( jumlah, warna, aroma) □ Monitor EKG 12 sadapan □ Monitor Aritmia (kelainan irama dan frekuensi) □ Monitor Enzim Jantung ( mis; CK, CK-MB, Troponin T, Troponin I ) □ Monitor adanya sumbatan jalan nafas □ Monitor saturasi oksigen □ Monitor nilai AGD Terapeutik □ Pertahankan kepatenan jalan napas dengan headtiltdanchin-lift(jaw-thrust jika curiga trauma servikal) □ Posisikan semi fowler atau fowler □ Berikan minum hangat (jika tidak ada kontra indikasi) □ Pertahankan Tirah Baring minimal 12 jam □ Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi ancietas dan stress □ Berikan dukungan emosional dan spritual □ Atur pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien □ Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi □ Anjurkan asupan cairan adekuat □ Ajarkan teknik batuk efektif □ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan □ Anjurkan segera melaporkan nyeri dada □ Anjurkan menghindari manuver Valsava (mis; mengedan saat BAB atau batuk □ Ajarkan tehnik menurunkan kecemasan dan ketakutan □ Jelaskan tindakan yang dijalani pasien □ Jelaskan pasien dan keluarga tujuan dan prosedur pemasangan jalan napas buatan. Sedang Cukup meningk kat Sedang Cukup n un Sedang Cukup ik

13 Kolaborasi □ Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik □ Kolaborasi pemberian oksigen □ Keluarkan sumbatan benda asing dengan forcp McGill □ Suction jika ada indikasi :nasofaring / orofaring, trakeostomi, endotrakeal tube. □ Pemberian nebulizer □ Jika pasien dengan ventilator mekanik maka monitor □ peak airway pressures dan airway resistance. □ Kolaborasi pemberian antiangina □ Kolaborasi pemberian Inotropik □ Kolaborasi pemberian antiplatelet □ Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah manuver Valsava (mis; pelunak tinja, antiemetik ) □ Kolaborasi pemberian obat anticoagulan □ Kolaborasi pemeriksaan x- ray

STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RISIKO PEN Rencana Asuhan Keperawatan Ri Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Keperaw Risiko penurunan curah jantung ( D 0011) Definisi : Berisiko mengalami pemompaan jantung yang tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolism tubuh b.d □ Perubahan afterload □ Perubahan frekuensi jantung □ Perubahan irama jantung □ Perubahan kontraktilitas □ Perubahan preload Kondisi Klinis terkait □ gagal jantung kongestif □ Sindrom coroner akut □ Gangguan katup jantung ( stenosis/ regurgitasi aorta, pulmonalis, trikuspid atau mitral) □ Atrial / ventrikel septal depect □ Aritmia Setelah dilakukan tindakan keperawata risiko penurunan curah jantung da hasil : Risiko penurunan curah jantung ( D KRITERIAHASIL Menurun Cukup menuru n Kekuatan nadi perifer 1 2 Ejection Fraction (EF ) 1 2 Cardiac index (CI) 1 2 Left ventrikuler stroke work index (LVSWI ) 1 2 Stroke volume index (SVI ) 1 2 Meningkat Cukup meningka Palpitasi 1 2 Bradikardi 1 2 Takikardi 1 2 Gambaran EKG Aritmia 1 2 Lelah 1 2 Edema 1 2 Distensi Vena Jugularis 1 2 Dispnea 1 2 Oliguria 1 2 Pucat/ cianosis 1 2 Paroxysmal nocturnal dyspnea 1 2 Ortopnea 1 2 Batuk 1 2 Suara jantungS3 1 2 Suara jantung S4 1 2 Murmur jantung 1 2

14 ERAWATAN BINTAN NURUNAN CURAH JANTUNG isiko penurunanjantung ( D 0011 ) watan(SLKI) Intervensi Keperawatan(SIKI) an selama 1x24 jam, diharapkan apat meningkatdengan kriteria 0011 ) Perawatan jantung akut ( 1.00762.), manajemen aritmia (1.02035), manajemen syok kardiogenik(1.02051) Observasi □ Monitor Haemodinamik invasif □ Monitor irama jantung, freukensi dan ekg □ Monitor intake dan out put cairan,, hitung balancecairan 24 jam, CRT □ Monitor saturasi oksigen □ Monitor nilai AGD □ Monitor tanda vital □ Identifikasi jenis aritmia □ Identifikasi alat pacu jantung □ Monitor enzym jantung, kadar kalium serum □ Monitor keluhan nyeri dada □ Monitor kadar elektrolit Terapeutik □ Pertahankan tirah baring minimal 12 jam □ Posisikan semi fowler atau fowler □ Pasang akses intra vena □ Pasang monitor jantung □ Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress □ Berikan oksigen □ Rekam ekg 12 lead □ Fasilitasi pemasangan alat pacu jantung □ Berikan diet yang tepat □ Pasang catheter urine untuk menilai produksi urine □ Berikan lingkungan yang kondusif untuk beristirahat Edukasi □ Anjurkan aktifitas fisik sesuai toleransi □ Anjurkan beraktifitas fisik secara bertahap □ Anjurkan menghindari manuver valsava { Mengejansaat Bab ) □ Jelaskan jenis dan penyebab dan penanganan ggnjantung □ Ajarkan tehnik relaksasi p Sedang Cukup meningkat Meningkat 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 at Sedang Cukup menurun Menurun 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5

Hepatomegali 1 2 Pulmonary vascular resistance 1 2 Systemic vascular resistance 1 2 1 2 Memburuk Cukup memburu Tekanan darah 1 2 Pengisian kapiler 1 2 Berat badan 1 2 Central Venous pressure ( CVP ) 1 2 Pulmonary artery wedge pressure ( PAWP) 1 2

15 3 4 5 Kolaborasi □ Kolaborasi pemberian beta blocker, anti platelet, nitrogliceryn, inotropik, obat calsium gluconas,Vasopressor, diuretik, dan obat untuk mencegah manuver valsava □ Kolaborasi pemberian oksigen □ Kolaborasi pemeriksaan X Ray □ Kolaborasi pemeriksaan AGD □ Kolaborasi pemasangan alat topangan jantungmekanik □ Kolaborasi tindakan kardiversi/ defibrilasi 3 4 5 3 4 5 3 4 5 uk Sedang Cukup membaik Membaik 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5

STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RIS Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Ke (SL Risiko Perdarahan (D.0012) Definisi : Berisiko mengalami kehilangan darah baik internal(terjadi di dalam tubuh) maupun eksternal (terjadi hingga keluar tubuh). Dibuktikan dengan □ Aneurisma □ Gangguan gastrointestinal (mis. Ulkus lambung, polip, varises) □ Gangguan fungsi hati (mis. Sirosis hepatitis) □ Komplikasi kehamilan (mis. Ketuban pecah sebelum waktunya, plasenta previa/abrupsio, kehamilan kembar) □ Komplikasi pasca partum (mis. Atonia uteri, retensi plasenta) □ Gangguan koagulasi (mis. Trombositopenia) □ Efek agen farmakologis □ Tindakan pembedahan □ Trauma □ Kurang terpapar informasi tentang pencegahan perdarahan □ Proses keganasan Setelah dilakukan tindakan keperawata Tingkat perdarahan menurun denga Tingkat perdarahan(L.02017)Perfusi Miokard (L.02011) KRITERIA HASIL Menurun Cuku menur Membrane mukosa lembab 1 2 Kelembapan kulit 1 2 Kognitif 1 2 Meningkat Cuku mening Hemoptysis 1 2 Hematemesis 1 2 Hematuria 1 2 Perdarahan anus 1 2 Distensi abdomen 1 2 Perdarahan vagina Perdarahan pasca operasi 1 2 Memburuk Cukup membur Hemoglobin 1 2 Hematokrit 1 2 Tekanan darah 1 2 Frekuensi nadi 1 2 Suhu tubuh 1 2

16 ERAWATAN BINTAN SIKO PERDARAHAN perawatan (D.0012) eperawatan LKI) Intervensi Keperawatan (SIKI) an selama 1x24 jam, diharapkan an kriteria hasil : Pencegahan perdarahan (I.02067) Observasi □ Monitor tanda dan gejala perdarahan □ Monitor nilai hematocrit hemoglobin sebelum dan setelah kehilangan darah □ Monitor tanda vital osrtostatik □ Monitor koagulasi (mis. PT, APTT, trombosit) Terapeutik □ Pertahankan bedrest selama perdarahan □ Batasi tindakan infasif Edukasi □ Jelaskan tanda gejala perdarahan □ Anjurkan menggunakan kaus kaki saat ambulasi □ Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan □ Anjurkan untuk menghindari aspirin atau antikoagulan □ Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari konstipasi Kolaborasi □ Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan □ Kolaborasi pemberian produk darah □ Kolaborasi pemberian pelunak tinja up run Sedang Cukup meningkat Meningkat 3 4 5 3 4 5 3 4 5 up gkat Sedanng Cukup menurun Menurun 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 p ruk Sedang Cukup membaik Membaik 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5

STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RESIKO PERFU EFEKTIF Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) LuaranKeperaw Resiko Perfusi Gastrointestinal tidak efektif (D.0013) Definisi : Beresiko mengalami penurunan sirkulasi gastrointestinal Dibuktikan dengan □ Perdarahan gastrointestinal akut □ Trauma abdomen □ Sindrom kompartemen abdomen □ Aneurisma aorta abdomen □ Varises gastroesofagus □ Penurunan kinerja ventrikel kiri □ Koagulopati (mis: anemia sel sabit, koagulopati intravaskuler diseminata) □ Penurunan konsentrasi hemoglobin □ Keabnormalan masa protrombin dan/atau masa tromboplastin parsial □ Disfungsi hati (mis: sirosis, hepatitis) □ Disfungsi Ginjal ( mis: ginjal polikistik, stenosis arteri ginjal, gagal ginjal) □ Disfungsi gastrointestinal (mis: ulkus duodenum atau ulkus lambung, koloistik iskemik, pankreatitis iskemik) □ Hiperglikemia □ Ketidakstabilan hemodinamik □ Efek agen farmakologis □ Usia > 60 tahun □ Efek samping tindakan (cardiopulmunary by pass, anastesi, pembedahan lambung) Setelah dilakukan tindakan keperawat diharapkan perfusi gastrointestinal hasil: Perfusi Gastrointestinal (L.01001) Menurun Cukup menuru at Cukup meningk

17 ERAWATAN BINTAN USI GASTROINTESTINAL TIDAK perawatan (D.0013) watan (SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI) tan selama 1x24 jam, meningkat dengan kriteria Manajemen perdarahan (I.02040) & Konseling nutrisi (I.03094) Observasi □ Identifikasi penyebab perdarahan □ Periksa adanya darah pada muntah, feses, pengeluaran NGT □ Monitor nilai haemoglobin dan hematokrit sebelumdan setelah kehilangan darah □ Monitor tekanan darah dan parameter hemodinamik (tekanan vena sentral dan tekanan baik kapiler atau arteri pulmonal), jika ada □ Monitor intake dan output cairan, kenaikan berat badan dan kebiasaan membeli makanan Terapeutik □ Pertahankan akses vena □ Monitor intake dan output cairan, kenaikan berat badan dan kebiasaan membeli makanan □ Gunakan standar nutrisi sesuai program diet dalam mengevaluasi kecukupan asupan makanan □ Pertimbangkan faktor-faktor yang mempengaruhi pemenuhan kebutuhan gizi (mis: usia, tahap pertumbuhan dan perkembngan, penyakit) Edukasi □ Jelaskan tanda-tamda perdarahan □ Anjurkan membatasi aktivitas □ Informasikan perlunya modifikasi diet (mis: penurunan dan penambahan berat badan, pembatasan natrium atau cairan, pengurangan kolesterol) □ Jelaskan program gizi dan persepsi pasien terhadapdiit yang diprogramkan. Kolaborasi □ Kolaborasi pemberian cairan, jika perlu □ Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu □ Rujuk pada ahli gizi, jika perlu un g Cukup meningkat kat kat g Cukup n n

STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RISIKO PERFU RencanaAsuhanKepe Diagnosis Keperawatan (SDKI) LuaranKeperawat Risiko Perfusi Miokard Tidak efektif (D.0014) Definisi : Berisiko mengalami penurunan sirkulasi arteri koroner yang dapat mengganggu metabolism miokard. Faktor Risiko □ Hipertensi □ Hiperlipidemia □ Hiperglikemia □ Hipoksemi □ Hipoksia □ Kekurangan volume cairan □ Pembedahan jantung □ Penyalahgunaan zat □ Spasme arteri koroner □ Peningkatan protein C- reaktif □ Tamponade jantung □ Efek agen farmakologis □ Riwayat penyakit kardiovaskuler pada keluarga □ Kurang terpapar informasi tentang faktor risiko yang dapat di ubah ( mis. Merokok, gaya hidup kurang gerak,obesitas ) Kondisi klinis terkait □ Bedah Jantung □ Tamponade Jantung □ Sindrome koroner akut □ Diabetes melitus □ Hipertensi Setelah dilakukan tindakan keperawatan aliran darah arteri koronaria meningkat Risiko Perfusi Miokard Tidak efektif ( L.020 Menurun Cukup menurun at Cukup meningkat uk Cukup m ( )

18 ERAWATAN BINTAN USI MIOKARD TIDAK EFEKTIF erawatan (D.0014) tan (SLKI) IntervensiKeperawatan (SIKI) selama 1x24 jam,diharapkan t dengan kriteria hasil : 011 ) Manajemen aritmia (I.02035), Management syok kardiogenik (I.02051), Pencegahan emboli (I.02066) &Perawatan jantung (I.02075) Observasi □ Periksa onset dan pemicu aritmia □ Identifikasi jenis aritmia □ Monitor frekuensi dan durasi aritmia □ Monitor keluhan nyeri dada ( intensitas ,lokasi, faktor pencetus dan faktor pereda ) □ Monitor respon hemodinamik akibat aritmia □ Monitor saturasi oksigen □ Monitor nilai laboratorium jantung ( mis. Elektrolit ,enzim jantung , BNP, NT pro BNP ) □ Monitor status kardiopulmonal ( frekuensi dan kekuatannadi , frekuensi □ napas, TD, MAP ) □ Monitor status oksigenasi ( oksimetri nadi, AGD ) □ Monitor status cairan ( masukan dan haluaran , turgorkulit , CRT ) □ Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil □ Monitor EKG 12 lead □ Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS ( deformity/deformitas, open wound/luka terbuka, tenderness/nyeri tekan, swelling/ bengkak ) □ Identifikasi penyebab masalah utama ( mis. Volume,pompa atau irama ) □ Periksa riwayat penyakit pasien secara rinci untuk melihat faktor resiko (paska operasi, fraktur,kemoterapi,kehamilan, paska persalinan, imobilisasi,kelumpuhan,edema ekstremitas, PPOK, stroke, riwayat DVT sebelumnya) □ Periksa trias Virchow (stasis vena, hiperkoagulabilitas,dan trauma yg mengakibatkan kerusakan intima pembuluh darah) □ Monitor adanya gejala baru dari mengi, hemoptisis, nyerisaat inspirasi, nyeri pleuritik □ Monitor sirkulasi perifer (mis, nadi perifer, edema, CRT,warna, suhu dan adanya rasa sakit pada ektremitas) □ Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (meliputi dispneu, kelelahan, edema orthopnea ,paroxysmal nocturnal dyspneu , peningkatan CVP) g Cukup mening kat g Cukup n n g Cukup k k

19 □ Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah □ jantung ( meliputi ,peningkatan berat badan, □ hepatomegali , distensi vena jugularis, palpitasi, ronchi basah, oliguria, batuk, kulit pucat) □ Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama □ Monitor fungsi alat pacu jantung □ Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dansesudah aktifitas. □ Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat (mis. Betablocer, ACE inhibitor , calciumchanel blocker, digoxin) Terapeutik □ Pertahankan jalan napas paten □ Berikan lingkungan yang tenang □ Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki kebawah atau posisis nyaman . □ Pasang jalan napas buatan (mis OPA, NPA, LMA, ETT), jika perlu □ Pasang akses intravena □ Pasang monitor jantung □ Rekam EKG 12 sadapan □ Periksa interval QT sebelum dan sesudah pemberian obat yang dapat memperpanjang interval QT □ Lakukan maneuver valsava □ Lakukan masase karotis unilateral □ Berikan oksigen sesuai indikasi □ Siapkan pemasangan ICD ( Implantable Cardioverter Defibrilator ) □ Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu □ Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94% □ Lakukan kateter urine untuk menilai produksi urine □ Pasang selang nasogastric untuk dekompresi lambung, jika perlu □ Posisikan anggota tubuh yg beriso emboli 200 diatas posisi jantung □ Pasangkan stocking atau alat kompresi pneneumatik intermiten □ Lepaskan stocking atau alat kompresi pneumatic intermiten selama 15 - 20 menit setiap 8 jam □ Lakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif □ Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam □ Hindatri memijat atau menekan otot ekstremitas □ Berikan diit jantung yang sesuai (mis. Batasi asupan cafein, natrium, kolesterol dan makanan tinggi lemak) □ Fasilitasi Pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat □ Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress, jika perlu □ Berikan dukungan emosional dan spiritual

20 Kolaborasi □ Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu □ Kolaborasi pemberian cardiversi, jika perlu □ Kolaborasi pemberian defibrilasi, jika perlu □ Kolaborasi pemberian inotropik (mis, dobutamin)jika TDS 70-100mmHg tampa disertai tanda /gejala syok □ Kolaborasi pemberian vasopresor (mis, dopamine) jika TDS 70-100mmHg tampa disertai tanda /gejala syok □ Kolaborasi pemberian vasopresor kuat (norepineprin)jika TDS 70 mmHg □ Kolaborasi pompa intra aorta ,jika perlu □ Kolaborasi pemberian trombolitik, jika perlu □ Kolaborasi pemberian antikoagulan atau anti platelet dosis tinggi (mis. Heparin , clopidogrel, warfarin, aspirin, dipyridamole, dextran), jika perlu □ Kolaborasi pemberian prometazim intravena dalam larutan NaCl 0,9% 25 cc – 50 cc dengan aliran lambat □ Rujuk ke program rehabilitasi jantung. Edukasi □ Anjurkan melakukan fleksi dan ektensi kaki paling sedikit 10 kali setiap jam □ Anjurkan melaporkan perdarahan yang berlebihan (mis. Mimisan yang tidak biasa. Muntah darah, urine berdarah, gusi berdarahan, perdarahan pervaginam, perdarahan menstruasi yang berat, faeces berdarah), nyeri atau bengkak yang tidak biasa warna biru atau ungu pada jari kaki, nyeri dijari kaki, bisul atau bintik putih dimulut atau tenggorokan. □ Anjurkan berhenti merokok. □ Anjurkan minum obat anti kooagulan sesuai waktu dan dosis □ Anjurkan asupan makanan yang tinggi vitamin K. □ Ajarkan menghindari duduk dengan kaki menyilang, atau duduk lama dengan kaki tergantung. □ Ajarkan melakukan tindakan pencegahan (mis. Berjalan, banyak minum, hindari alkohol, hindari mobilisasi jangka panjang) □ Anjurkan beraktifitas fisik sesuai toleransi □ Anjurkan beraktifitas fisik secara bertahap □ Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian □ Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan out put cairan harian

STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Resiko p Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Keperawatan(SL Resiko perfusi perifer tidak efektif (D.0015) Definisi : Beresiko mengalami penurunan sirkulasi darah pada level kapileryang dapat mengganggu metabolism tubuh. b.d Faktor resiko □ Hiperglikemia □ Gaya hidup kurang gerak □ Hipertensi □ Merokok □ Prosedur endovaskuler □ Trauma □ Kurang terpapar informasi factor pemberat (mis: merokok,gaya hidup kurang gerak,obesitas,imobilisasi) Kondisi klinis terkait □ Arterosklerosis □ Raynaud”sdisease □ Trombosis arteri □ Artritis rhemathoid □ Leriche”sSyndrome □ Aneurisma □ Burger”s Disease □ Varises □ Diabetes Mielitus □ Hipotensi □ Kanker Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perfusi jaringan perifer adekuat dengan kri Perfusi perifer (L.02011) Menurun Cukup menurun Sedang at Cukup meningkat Sedang uk Cukup m Sedang

21 ERAWATAN BINTAN erfusi perifer tidak efektif perawatan (D.0015) LKI) Intervensi Keperawatan (SIKI) selama 1x24 jam, diharapkan iteria hasil: Pencegahan Syok (I.02068), Perawatan sirkulasi (I.02079) Observasi □ Monitor status kardiopulmonal(frekuensi dan kekuatan nadi,frekuensi napas,TD,MAP,) □ Monitor status oksigenasi(oksimetri nadi,AGD) □ Monitor Status cairan(masukan dan haluaran,turgor kulit,CRT) □ Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil □ Periksa riwayat alergi □ Periksa nadi perifer 9mis: nadi perifer,edema,pengisian kapiler,warna,suhu,ABI) □ Identifikasi factor resiko (mis DM, perokok,orang tua,hipertensi,kolesterol tinggi) □ Monitor panas,nyeri,atau bengkak,pada ekstremitas Terapeutik □ Berikan oksigen untuk mempertahankan sirkulasioksigen □ >94% □ Persiapan intubasi dan ventilasi mekanis,jika perlu □ Pasang jalur IV,jika perlu □ Pasang kateter urin untuk menilai produksi urin,jika perlu □ Lakukan skintest untuk mencegah reaksi alergi □ Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah pada daerah keterbatasan perfusi. □ Hindari pengukuran tekanan darah pada daerah keterbatasan perfusi. □ Lakukan pencegahan infeksi. □ Lakukan perawatan kaki dan kuku. Edukasi □ Jelaskan penyebab/factor resiko syok □ Jelaskan tanda dan gejala awal syok □ Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda dan gejala awal syok □ Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral □ Anjurkan berhenti merokok □ Anjurkan berolahraga rutin □ Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan ( mis: rasa sakit yang tidak hilang,luka tidak sembuh) Kolaborasi □ Kolaburasi pemberian IV jika perlu □ Kolaborasi pemberian tranfusi darah,jika perlu □ Kolaburasi pemberian anti inflamasi jika perlu g Cukup mening kat g Cukup n g Cukup k

STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPAATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RISIKO PERF Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Risiko perfusi renal tidak efektif (D.0016) Definisi : Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke ginjal. Dibuktikan dengan □ Kekurangan volume cairan □ Embolisme vaskuler □ Vaskulitis □ Hipertensi □ Disfungsi ginjal □ Hiperglikemia □ Keganasan □ Pembedahan jantung □ Bypass kardiopulmonal □ Hipoksemia □ Hipoksia □ Asidosis metabolic □ Trauma □ Sindrom kompartemen abdomen □ Luka bakar □ Sepsis □ Sindrom respon inflamasi sistemik □ lanjut usia □ Merokok □ Penyalahgunaan zat Setelah dilakukan tindakan keperawata Perfusi renal meningkat dengan krite Perfusi renal (L.02013) un Cukup u gkat Cukup menin Nyeri abdomen Mual Muntah Distensi ruk Cukup uru Tekanan darahratarata Kadar urea nitrogen darah