72 Kolaborasi □ Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jikaperlu □ Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RESIKO DISFUN Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Keperawa Resiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer (D.0067) Definisi : Beresiko mengalami gangguan sirkulasi, sensasi dan pergerakan pada ekstremitas. Faktor resiko : □ Hiperglikemia □ Obstruksi vaskuler □ Fraktur □ Imobilisasi □ Penekanan mekanis (mis, tourniquet, gips, balutan, restraint) □ Pembedahan orthopedi □ Trauma □ Luka bakar Kondisi klinis terkait : □ Diabetes mellitus □ Obstruksi vaskuler □ Fraktur □ Pembedahan orthopedi □ Trauma □ Luka bakar Setelah dilakukan tindakan keperawatan s neurovaskuler perifer meningkat dengan k Neurovaskuler Perifer(L.06051) Menurun Cukup at Cukup meningk uk Cukup uk
73 ERAWATAN BINTAN NGSI NEUROVASKULER PERIFER erawatan (D.0067) atan(SLKI) Intervensi Keperawat an(SIKI) selama 1x24 jam,diharapkan kriteria hasil: Manajemen Sensasi Perifer (I.06195)Pengaturan Posisi (I.01019) Observasi □ Identifikasi penyebab perubahan sensasi □ Identifikasi penggunaan alat pengikat, protesis, sepatu,dan pakaian □ Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul □ Periksa perbedaan sensasi panas atau dingin □ Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi dan teksturbenda □ Monitor terjadinya paresthesia, jika perlu □ Monitor perubahan kulit □ Monitor adanya tromboflebitis, dan tromboemboli vena □ Monitor status oksigenasi □ Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah mengubahposisi □ Monitor alat traksi agar selalu tepat Terapeutik □ Hindari pemakaian benda-benda yang berlebihan suhunya(terlalu panas atau dingin) □ Tempatkan pada matras/tempat tidur terapeutik yang tepat □ Tempatkan pada posisi terapeutik □ Tempatkan objek yang sering digunakan dalam jangkauan □ Tempatkan bel atau lampu panggilan dalam jangkauan □ Sediakan matras yang kokoh/ padat □ Atur posisi tidur yang disukai, jika tidak kontraindikasi □ Atur posisi untuk mengurangi sesak (mis. Semi-fowler) □ Atur posisi yang meningkatkan drainase □ Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat □ Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang cedera dengantepat □ Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat g Cukup mening kat g Cukup n g Cukup k
74 □ Tinggikan anggota gerak 20° atau lebih di atas level jantung □ Tinggikan tempat tidur bagian kepala □ Berikan bantal yang tepat pada leher □ Berikan topangan pada area edema (mis. bantal di bawahlengan dan skrotum) □ Posisikan untuk mempermudah ventilasi/ perfusi (mis.Tengkurap/ good lung down) □ Motivasi melakukan ROM aktif atau pasif □ Motivasi terlibat dalam perubahan posisi, sesuaikebutuhan □ Hindari menempatkan pada posisi yang dapatmeningkatkan nyeri
75 □ Hindari menempatkan stump amputasi pada posisi fleksi □ Hindari posisi yang menimbulkan ketegangan pada luka □ Minimalkan gesekan dan tarikan saat mengubah posisi □ Ubah posisi tiap 2 jam □ Ubah posisi dengan Teknik log roll □ Pertahankan posisi dan integritas traksi □ Jadwalkan secara tertulis untuk perubahan posisi. Edukasi □ Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi □ Anjurkan penggunaan thermometer untuk menguji suhuair □ Anjurkan penggunaan sarung tangan termal saat memasak □ Anjurkan memakai sepatu lembut dan bertumit rendah □ Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan mekanika tubuh yang baik selama melakukan perubahan posisi Kolaborasi □ Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum mengubahposisi, jika perlu. □ Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu □ Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika perlu
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : KES Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Keperawatan(SLK Kesiapan Persalian (D.0070) Definisi : Pola persiapan, pertahanan dan pemperkuat proses kehamilan dan persalian serta perawatan bayi baru lahir Gejala dan tanda mayor Subjektif □ Menyatakan keinginan untuk menerapkan gaya hidup yang tepat untuk persalian □ Menyatakan keinginan untuk menerapkan penatalaksanaan gejala ketidaknyamanan selama persalinan. □ Menyatakan rasa percaya diri menjalani persalian Objektif □Tidak ada Gejala dan tanda Minor Subjektif □Tidak ada Objektif □ Menunjukkan perilaku perilaku proaktif selama persiapan persalianan Kondisi klinis terkait □Status kesehatan ibu sehat □Status kesehatan janin sehat Setelah dilakukan tindakan keperawatan Kesiapan Persalian meningkat dengan kr Status ante partum (L.07059) un Cukup un Sed gkat Cukup meningkat Sed
76 ERAWATAN BINTAN SIAPAN PERSALIAN erawatan (D.0070) KI) Intervensi Keperawatan (SIKI) n selama X jam, diharapkan riteria hasil : Edukasi Perawawan Kehamilan (I.12425), Rujukan ke Kelas Laktasi Masa kehamilan (I.03140) Promosi ASI Eksklusif (I.03135), PromosiDukungan Keluarga (I.13488), Edukasi Perawawan Kehamilan (I.12425)Observasi □ Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi □ Indentifikasi pengetahuan tentang perawatan masa kehamilan Terapeutik □ Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan □ Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan □ Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi □ Jelaskan perubahan fisik dan psikologis masa kehamilan □ Jelaskan perkembangan janin □ Jelaskan ketidaknyamanan selama kehamilan □ Jelaskan kebutuhan nutrisi selama kehamilan □ Jelaskan seksualitas masa kehamilan □ Jelaskan aktifitas dan istirahat □ Jelaskan tanda bahaya pada kehamilan □ Jelaskan adaptasi siblings □ Jelaskan persiapan persalianan □ Jelaskan persiapan menyusui □ Jelaskan sistem dukungan selama menyusui □ Ajarkan cara mengatasi ketidaknyamanan selama kehamilan □ Ajarkan manajemen nyeri persalinan □ Ajarkan cara perawatan bayi □ Anjurkan menerima peran baru dalam keluarga □ Anjurkan ibu rutin memeriksa kehamilan Rujukan ke Kelas Laktasi Masa kehamilan (I.03140) Observasi □ Idenfikasi usia kehamilan ibu (32 minggu) □ Identifikasi motivasi dan kebutuhan ibu untuk menyusui □ Identifikasi informasi tentang menyusui yang telah diperoleh Terapeutik □ Diskusikan pentingnya kelas menyusui pada masa kehamilan dang Cuk p meni Meningkat dang Cukup run run
77 □ Diskusikan perubahan payudara selama kehamilan □ Rujuk kelayanan kelas menyusui pada masa kehamilan Edukasi □ Jelaskan tujuan dan prosedur rujukan □ Anjurkan ibu mendapatkan edukasi dan konseling menyusui minimal1 – 2 kali selama kehamilan
Memburuk Cukup memburuk Sedang Berat badan 1 2 3 Tekanan darah 1 2 3 Glukosa 1 2 3 Reflek neorologis 1 2 3 Frekuensi nadi 1 2 3 Frekunsi nafas 1 2 3 Suhu tubuh 1 2 3 Enzim liver 1 2 3 Hitung darah lengkap 1 2 3 Status kognitif 1 2 3
78 g Cukup Membaik Membaik □ Kolaburasi dengan konselor laktasi Promosi ASI Eksklusif (I.03135)Observasi □ Identifikasi kebutuhan laktasi bagi ibu pada ante natal, intranataldan post natal Teraupetik □ Fasilitas ibu melakukan IMD (Inisiasi Menyusu Dini) □ Fasilitas Ibu untuk rawat gabung/roming in □ Dukung ibu menyusui dengan mendampingi ibu selama kegiatanmenysui berlangsung □ Diskusikan dengan keluarga tentang ASI Eksklusif □ Siapkan kelas menysusui pada masa prenatal minimal 2 kali danperiode pascapartum minimal 4 kali Edukasi □ Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi □ Jelaskan pentingnya menysusui dimalam hari untuk meningkatkanproduksi ASI □ Jelaskan tanda – tanda cukup ASI (misal: berat badan meningkat,BAK lebih dari 10 kali perhari, warna urine tdk pekat) □ Jelaskan maaf rawat gabung (rooming in) □ Anjurkan ibu menyusui sesegera mungkin setelah melahirkan. □ Anjurkan ibu memberikan nutrisi kepada bayi hanya dengan ASI □ Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin setelah lahir sesuaikebutuhan bayi □ Anjurkan ibu menjaga produksi ASI dengan memereh, walaupunkondisi bayi terpisah Promosi Dukungan Keluarga (I.13488)Observasi □ Identifikasi sumber daya fisik, emosional dan pendidikan keluarga □ Identifikasi kebutuhan dan harapan anggota keluarga □ Identifikasi persepsi tentang situasi, pemicu, kejadian, perasaan danperilaku pasien □ Identifikasi stressor situasional anggota keluarga lainnya □ Identifikasi gejala fisik akibat stres ( misal : mual, muntah, □ ketidaknyamanan) Teraupetik □ Sediakan lingkungan yang nyaman □ Fasilitasi program perawatan dan pengobatan yang dijalani anggotakeluarga □ Diskusikan anggota keluarga yang akan dilibatkan dalam perawatan. □ Diskusikan jenis perawatan dirumah □ Diskusikan cara mengatasi kesuliatan dalam perawatan □ Dukung anggota keluarga untuk menjaga atau mempertahankanhubungan keluarga. □ Hargai keputusan yang dibutuhkan keluarga □ Hargai mekanisme perawatan yang digunakan keluarga Edukasi 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5
79 □ Jelaskan kepada keluarga tentang perawatan dan pengobatan yangdijalani pasien. □ Anjurkan keluarga bersifat asertif □ Anjurkan meningkatkan aspek positif dari situasi yang dijalani pasien
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : GANG Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) LuaranKeperaw Ganguan Rasa Nyaman (D.0074) Definisi : Perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan dan sosial. b.d □ Gejala Penyakit □ Kurang pengendalian situasional/lingkungan □ Ketidakadekuatan sumber daya (mis. dukungan finansial, sosial dan pengetahuan) □ Kurangnya privasi □ Gangguan stimulus lingkungan □ Efek samping terapi (mis. medikasi, radiasi, kemoterapi) □ Gangguan adaptasi kehamilan d.dgejaladantanda Mayor : Subyektif □ Mengeluh tidak nyaman Obyektif □ Gelisah Minor : Subyektif □ Mengeluh sulit tidur □ Tidak mampu rileks □ Mengeluh kedinginan atau kepanasan □ Merasa gatal □ Mengeluh mual □ Mengeluh lelah Obyektif □ Menunjukkan gejala distres □ Tanpa merintih/menangis □ Pola eliminasi berubah □ Postur tubuh berubah □ Iritabilitas Kondisi Klinis Terkait □ Penyakit kronis Setelah dilakukan tindakan keperawa Rasa Nyaman meningkat dengan krit Status Kenyamanan (L.08064) Menurun Cukup menurun at Cukup meningka
80 ERAWATAN BINTAN GGUAN RASA NYAMAN erawatan (D.0074) watan (SLKI) IntervensiKeperawatan (SIKI) atan selama 1x24 jam,diharapkan teria hasil : Manajemen kenyamanan lingkungan (I.08237), Terapi relaksasi (I.09326), Dukungan koping keluarga (I.09260) & Edukasi manajemen stress (I.12392) Observasi □ Identifikasi sumber ketidaknyamanan (mis. suhu ruangan, kebersihan) □ Identifikasi respon emosional terhadap kondisi saat ini □ Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi □ Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain yang mengganggu kemampuan kognitif □ Monitor kondisi kulit, terutama di area tonjolan (mis. tanda-tanda iritasi atau luka tekan □ Identifikasi beban prognosis secara psikologis □ Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan □ Identifikasi kesediaan, kemampuan dan penggunaan teknik sebelumnya □ Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanandarah dan suhu sebelum dan sesudah latihan □ Monitor respon terhadap terapi relaksasi □ Identifikasi kesesuaian antara harapan pasien, keluarga dan tenaga kesehatan Terapeutik □ Atur posisi yang nyaman (mis. topang dengan bantal, jaga sendi selama pergerakan) □ Fasilitasi kenyamanan lingkungan (mis. atur suhu, selimut, kebersihan) □ Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruangan nyaman, jika memungkinkan □ Hindari paparan kulit terhadap iritan (mis. feses, urin) □ Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi □ Gunakan pakaian longgar □ Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama □ Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang n g Cukup mening kat at g Cukup n n
□ Keganasan Lelah 1 2 □ Distres psikologis Merintih 1 2 □ Kehamilan Menangis 1 2 Iritasbilitas 1 2 Menyalahkan 1 2 diri sendiri Konfusi 1 2 Konsumsi 1 2 alcohol Penggunaan zat 1 2 Memburuk Cukup memburuk Memori masa 1 2 lalu Suhu ruangan 1 2 Pola eliminasi 1 2 Postur tubuh 1 2 Kewaspadaan 1 2 Pola Hidup 1 2 Pola tidur 1 2
81 3 4 5 □ dengan analgetik atau tindakan medis lain, jika □ sesuai □ Dengarkan masalah, perasaan dan pertanyaankeluarga □ Fasilitasi ungkapan perasaan antara pasien dankeluarga □ Fasilitasi memperoleh pengetahuan, ketrampilan dan peralatan yang diperlukan untuk mempertahankan keputusan perawatan pasien □ Hargai dan dukung mekanisme koping adaptif yang digunakan. □ Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan □ Beri kesempatan untuk bertanya Edukasi □ Jelaskan tujuan manajemen lingkungan □ Ajarkan cara manajemen sakit dan cedera, jikaperlu □ Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis relaksasi yang tersedia (mis. musik, meditasi, napas dalam, relaksasi otot progresif □ Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih □ Anjurkan mengambil posisi nyaman □ Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi □ Anjurkan sering mengulang atau melatih tehnik yang dipilih □ Demonstrasikan dan latih tehnik relaksasi (mis. napas dalam, peregangan atau imajinasiterbimbing) □ Ajarkan latihan asertif □ Anjurkan aktifitas menyenangkan diri sendiri (mis. hobi, bermain musik, mengecat kuku) □ Anjurkan tertawa untuk melepas stress dengan membaca atau menonton klip video lucu □ Anjurkan menjalin komunikasi dengan keluargadan profesi pemberi asuhan □ Informasikan kemajuan pasien secara berkala Kolaborasi □ Rujuk untuk terapi keluarga, jika perlu 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 Sedang Cukup Membaik kg Membaik 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : KETIDAKNY Rencana Asuhan Kepe Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Kepe (SLKI Ketidaknyamanan pasca partum (D.0075) Definisi : Perasaan tidak nyaman yang berhubungan dengan kondisi setelah melahirkan b.d □ Trauma perineum selama persalinan dan kelahiran □ Involusi uterus, proses pengembalian ukuran Rahim keukuransemula □ Pembengkakan payudara di mana alveoli mulai terisi ASI □ Kekurangan dukungan dari keluarga dan tenaga Kesehatan □ Ketidaktepatan posisi duduk □ Faktor budaya d.dgejala dan tanda Mayor : Subyektif □ Mengeluhtidaknyaman Obyektif □ Tampakmeringis □ Terdapatkontraksi uterus □ Luka episiotomy □ Payudarabengkak □ Uterus terabamembulat Minor : Subyektif □ (tidaktersedia) Obyektif □ Tekanandarahmeningkat □ Frekuensinadimeningkat □ Berkeringatberlebihan □ Menangis/merintih □ Haemorroid Setelah dilakukan tindakan keperawat diharapkan perasaan nyaman yang ber setelah melahirkan meningkat denga Status Kenyamanan Pasca Partum (L Menurun Cukup menurun Keluhantidak nyaman Meringis Luka episiotomi Kontraksi uterus at Cukup meningka Kontraksi uterus Payudaraben gkak
82 ERAWATAN BINTAN YAMANAN PASCA PARTUM erawatan (D.0075) erawatan I) Intervensi Keperawatan (SIKI) tan selama 1x24 jam, rhubungan dengan kondisi an kriteria hasil : L.07061) Manajemen Nyeri (I.08238) Terapi Relaksasi (I.09326) Observasi □ Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas intensitas nyeri □ Identifikasi skala nyeri □ Identifikasi respon nyeri non verbal □ Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentangnyeri □ Identifikasi pengaruh budaya terhadap responnyeri □ Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup □ Identifikasi Teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan □ Identifikasi kesediaan, kemampuan dan penggunaan Teknik sebelumnya □ Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanandarah dan suhu sebelum dan sesudah latihan □ Monitor keberhasilan terapi komplementer yangsudah diberikan □ Monitor efek samping penggunaan analgetik □ Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah mengubah posisi □ Monitor respons terhadap terapi relaksasi Terapeutik □ Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruangan yang nyaman, jika memungkinkan □ Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi □ Tempatkan pada posisi terapeutik □ Atur posisi tidur yang disukai □ Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri (mis. TENS, hipnosis, acupressure, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompes hangat/dingin) □ Kontrol lingkungan yang meperberat nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) n g Cukup mening kat at g Cukup n n
83 □ Fasilitasi istirahat tidur □ Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi □ Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri □ Jelaskan strategi meredakan nyeri □ Jelaskan tujuan, manfaat batasan dan jenis relaksasi yang tersedia (mis. musik, meditasi, napas dalam, yoga, pemijatan, relaksasi otot progresif) □ Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih □ Anjurkan mengambil posisi nyaman □ Anjurkan monitor nyeri secara mandiri □ Anjurkan menggunakanan analgetik secara tepat □ Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri □ Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi □ Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis. napas dalam, peregangan atau imajinasi terbimbing) □ Perawatan perineum Kolaborasi □ Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATA Rencana Asuhan Kepe Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Nausea (D.0076) Definisi : Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorok atau lambung yang dapat mengakibatkan muntah. b.d □ Gangguan biokimiawi (mis. Uremia, ketoasidosis diabetik) □ Gangguan pada esofagus □ Distensi lambung □ Gangguan pankreas □ Peregangan kapsul limpa □ Tumor terlokalisasi (mis. Neuroma akustik, tumor otak primer atau sekunder, metastasis tulang di dasar tengkorak) □ Peningkatan tekanan intraabdominal (mis. Keganasan intrabdomen) □ Peningkatan tekanan intrakranial □ Peningkatan tekanan intraorbital (mis. Glaucoma) □ Mabuk perjalanan □ Kehamilan □ Aroma tidak sedap □ Rasa makanan/minuman yang tidak enak □ Stimulus penglihatan tidak menyenangkan □ Faktor psikologis (mis. Kecemasan, ketakutan, stress) □ Efek agen farmakologis □ Efek toksin d.dgejala dan tanda Mayor : Subyektif : □ Mengeluh mual □ Merasa ingin muntah □ Tidak berminat makan Obyektif : Minor : Subyektif □ Merasa asam dimulut □ Sensasi panas/dingin Setelah dilakukan tindakan keper nausea dan kontrol mual/muntah m Tingkat nausea (L.08065) Kontrol mual/muntah (L.10099) KRITERIA HASIL Menurun C m Kemampuan mengenali gejala 1 Kemampuan mengenali penyebab/pemi cu 1 Kemampuan melakukan tindakan untuk mengontrol mual/muntah 1 Melaporkan mual dan muntah terkontrol 1 Menghindari faktor penyebab/pemi cu 1 Mencatat pemantauan gejala 1 Menghindari bau tidak enak 1 Meningkat m Perasaan inginmuntah 1 Perasaan asam di mulut 1 Sensasi dingin 1 Diaphoresis 1 Takikardia 1
84 ERAWATAN BINTAN AN : NAUSEA erawatan (D.0076) n Keperawatan (SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI) rawatan selama 1x24 jam, diharapkan tingkat membaik dengan kriteria hasil : Manajemen mual (I.03117) Manajemen muntah (I.03118) Observasi □ Identifikasi pengalaman mual □ Identifikasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan □ Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup □ Identifikasi faktor penyebab mual □ Identifikasi antiemetik untuk mecegah mual □ Monitor mual □ Monitor asupan nutrisi dan kalori □ Identifikasi karakteristik muntah □ Periksa volume muntah □ Identifikasi riwayat diet □ Identifikasi faktor penyebab muntah □ Monitor keseimbangan cairan dan elekrolit Terapeutik □ Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual □ Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual □ Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik □ Kontrol faktor lingkungan penyebab muntah □ Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab muntah □ Atur posisi untuk mencegah aspirasi □ Pertahankan kepatenan jalan napas □ Bersihkan mulut dan hidung □ Berikan dukungan fisik saat muntah □ Berikan kenyamanan selama muntah □ Berikan cairan yang tidak mengandung karbonasiminimal 30 menit setelah muntah Edukasi □ Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup □ Anjurkan sering membersihkan mulut □ Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendahlemak Cukup enurun Sedang Cukup meningkat Meningkat 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 Cukup meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5
□ Sering menelan
85 □ Ajarkan penggunaan teknik non farmakologis untukmengatasi mual □ Anjurkan untuk memperbanyak istirahat □ Ajarkan penggunaan Teknik non formakologisuntuk mengelola muntah
Obyektif □ Saliva meningkat □ Pucat □ Diafosesis □ Takikardia □ Pupil dilatasi Penggunaan obat antiemetik Melaporkan kegagalan pengobatan antiemetik 1 2 Melaporkan efek samping obat 1 2 Melaporkan gejala yang tidak terkontrol 1 2 Memburuk Cuku membu Pucat 1 2 Dilatasi pupil 1 2 Nafsu makan 1 2 Jumlah saliva 1 2 Frekuensi menelan 1 2
86 Kolaborasi □ Kolaborasi pemberian antiemetik 3 4 5 3 4 5 3 4 5 up uruk Sedang Cukup membaik Membaik 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Kepe (SLKI Nyeri akut (D.0077) Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan. b.d □ Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma) □ Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan) □ Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan) d.d gejala dan tanda Mayor : Subyektif □ Mengeluh nyeri Obyektif □ Tampak meringis □ Bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindari nyeri) □ Gelisah □ Frekuensi nadi meningkat □ Sulit tidur Minor : Subyektif Obyektif □ Tekanan darah meningkat □ Pola napas berubah □ Nafsu makan berubah Setelah dilakukan tindakan keperaw tingkat nyeri menurun, kontrol hasil : Tingkat nyeri (L.08066) Kontrol nyeri (L.08063) KRITERIA HASIL Menurun Cukup Menurun Melaporkan nyeri terkontrol 1 2 Kemampuan mengenali onset nyeri 1 2 Kemampu an mengenali penyebab nyeri 1 2 Kemampuan menggunaka n Teknik non farmakologis 1 2 Dukungan orang terdekat 1 2 Kemampuan menuntaskan aktivitas Meningkat Cukup Meningka Keluhan nyeri 1 2 Penggunaan analgetik 1 2 Meringis 1 2 Sikap protektif 1 2 Gelisah 1 2 Kesulitan tidur 1 2
87 ERAWATAN BINTAN : NYERI AKUT perawatan (D.0077) erawatan I) Intervensi Keperawatan (SIKI) watan selama 1x24 jam,diharapkan nyeri meningkat dengan kriteria Manajemen nyeri (I.08238) Pemantauan nyeri (I.08242) Pemberian analgetik (I.08243)Teknik distraksi (I.08247) Observasi □Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri □Identifikasi nyeri □Identifikasi respons nyeri non verbal □Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri □ Monitor efek samping penggunaan analgesik □Identifikasi karekteristik nyeri □ Monitor tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgetik □ Monitor efektifitas analgetik □Identifikasi pilihan teknik distraksi yang diinginkan Terapeutik □ Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri □ Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri □Fasilitasi istirahat dan tidur □Tetapkan target efektifitas analgetik untuk mengoptimalkan respons pasien □ Dokumentasikan respons terhadap efek analgesik dan efek yang tidak diinginkan □ Gunakan Teknik distraksi (membaca buku, menonton televisi, bermain, aktivitas terapi, membaca cerita, bernyanyi) Edukasi □Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri □Jelaskan strategi meredakan nyeri □ Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri Sedang Cukup Meningkat Meningkat 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 at Sedang Cukup Menurun Menurun 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5
□ Proses berfikir terganggu □ Menarik diri □ Berfokus pada diri sendiri □ Diaforesis Menarik diri 1 2 Berfokus pada diri sendiri 1 2 Diaphoresis 1 2 Ketegangan otot 1 2 Membu ruk Cukup membu ruk
88 3 4 5 □ Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat □ Ajarkan teknik non farmakologis untukmengurangi rasa nyeri □Jelaskan efek terapi dan efek samping obat □Jelaskan manfaat dan jenis distraksi bagi panca indera (mis. Musik, penghitungan, televisi, baca, video) 3 4 5 3 4 5 3 4 5 Sedang Cukup membaik Membai k
Frekuensi nadi 1 2 Pola napas 1 2 Tekanan darah 1 2 Pola tidur 1 2
89 3 4 5 □ Anjurkan menggunakan teknik sesuai dengan teknik energi, kemampuan, usia, tingkat perkembangan □ Anjurkan membuat daftar aktivitas yang menyenangkan □ Anjurkan berlatih teknik distraksi Kolaborasi □ Kolaborasi pemberian analgetik □ Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgetik 3 4 5 3 4 5 3 4 5
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RencanaAsuhanKep Diagnosis Keperawatan (SDKI) LuaranKeperaw Nyeri kronis (D.0078) Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan, yang berlangsung lebih dari 3 bulan. □ b.d □ Kondisi muskuloskeletal kronis □ Kerusakan sistem saraf □Penekanan saraf □Infiltrat tumor □ Ketidakseimbangan neurotransmitter, neuromodulator, dan reseptor □ Gangguan imunitas (mis. Neuropatiterkait HIV, virus varicella-zoster) □ Gangguan fungsi metabolik □ Riwayat posisi kerja statis □Peningkatan indeks massa tubuh □ Kondisi paska trauma □Tekanan emosional □ Riwayat penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual) □ Riwayat penyalahgunaan obat/zat d.dgejala dan tanda Mayor : Subyektif □ Mengeluh nyeri □ Merasa depresi (tertekan) Obyektif □Tampak meringis □ Gelisah □Tidak mampu menuntaskan aktivitas Minor : Subyektif □ Merasa takut mengalami cedera berulang Setelah dilakukan tindakan keperaw tingkat nyeri menurun, kontrol ny : Tingkat nyeri (L.08066) Kontrol nyeri (L.08063) n Cukup n kat Cukup mening
90 ERAWATAN BINTAN :NYERI KRONIS perawatan (D.0078) watan (SLKI) IntervensiKeperawatan (SIKI) watan selama 1x24 jam,diharapkan yeri meningkat dengan kriteria hasil Manajemen nyeri (I.08238) Pemantauan nyeri (I.08242) Pemberian analgetik (I.08243) Teknik distraksi (I.08247) Edukasi manajemen nyeri (12391) Observasi □Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,kualitas, intensitasnyeri, penyebarannyeri □Identifikasi faktor pencetus dan pereda nyeri □Identifikasi respons nyeri non verbal □Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri □ Monitor efek samping penggunaan analgetik □Identifikasi karekteristik nyeri □Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri □Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentangnyeri □Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup □ Monitor tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik □ Monitor efektifitas analgetik □Identifikasi pilihan teknik distraksi yang diinginkan Terapeutik □ Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri □ Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri □Fasilitasi istirahat dan tidur □ Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien □Tetapkan target efektifitas analgetik untuk mengoptimalkan respons pasien □Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, ataubolus opoid untuk mempertahankan kadar dalam serum □ Dokumentasikan respons terhadap efek analgetik dan efek yang tidak diinginkan □ Gunakan teknik distraksi (membaca buku, menonton televisi, bermain, aktivitas terapi, membaca cerita, bernyanyi) n g Cukup meningkat kat g Cukup n
Obyektif : □ Bersikap protektif (mis. Posisi menghindari nyeri) □ Waspada □ Pola tidur berubah □ Anoreksia □ Fokus menyempit □ Berfokus pada diri sendiri Perasaan takut cedera berulang Anoreksia Membur uk Cukup membu ruk Frekuensi nadi 1 2 Pola napas 1 2 Tekanan darah 1 2 Pola tidur 1 2 Perilaku
91 Edukasi □ Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri □ Jelaskan strategi meredakan nyeri □ Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri □ Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat □ Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri □ Jelaskan efek terapi dan efek samping obat □ Jelaskan manfaat dan jenis distraksi bagi panca indera (mis. Musik, penghitungan, televisi, baca, video) □ Anjurkan menggunakan Teknik sesuai dengan teknik energi, kemampuan, usia, tingkat perkembangan □ Anjurkan membuat daftar aktivitas yang menyenangkan □ Anjurkan berlatih teknik distraksi Kolaborasi □ Kolaborasi pemberian analgetik □ Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgetik Sedan g Cukup membai k Membai k 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : NY Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Kepe Nyeri Melahirkan (D.0079) Definisi : Pengalaman sensorik dan emosional yang bervariasi dari menyenangkan sampai tidak menyenangkan yang berhubungan dengan persalinan b.d □ Dilatasi serviks □ Pengeluaran janin d.d gejala dan tanda Mayor : Subyektif □ Mengeluh nyeri □ Perineum merasa tertekan Obyektif □ Ekspresi wajah meringis □ Berposisi meringkankan nyeri □ Uterus teraba membulat Minor : Subyektif □ Mual □ Nafsu makan menurun/meningkat Obyektif □ Tekanan darah meningkat □ Frekuensi nadi meningkat □ Ketegangan otot meningkat □ Pola tidur berubah □ Fungsi berkemih berubah □ Diaphoresis □ Gangguan perilaku □ Perulaku ekspresif □ Pupil dilatasi □ Muntah □ Fokus pada diri sendiri Setelah dilakukan tindakan keperaw Tingkat Nyeri menurun dengan kriter Tingkat Nyeri (L.08066) KRITERIA HASIL Menurun Cuk menu Kemampuan menuntaskan aktivitas 1 2 Meningkat Cuku menin Keluhan Nyeri 1 2 Meringis 1 2 Sikap Protektif 1 2 Gelisah 1 2 Kesulitan tidur 1 2 Menarik diri 1 2 Berfokus pada diri sendiri 1 2 Diaphoresis 1 2 Perasaan depresi (tertekan) 1 2 Perasaan takut mengalami cedera berulang 1 2 Anoreksia 1 2 Perineum terasa tertekan 1 2 Uterus teraba membulat 1 2 Ketegangan otot 1 2 Pupil dilatasi 1 2
92 ERAWATAN BINTAN YERI MELAHIRKAN erawatan (D.0079) erawatan(SLKI) Intervensi Keperawata n(SIKI) watan selama 1x24 jam,diharapkan ria hasil : Manajemen Nyeri (I.08238), Terapi Relaksasi(I.09326), & Pengaturan Posisi (I.01019) Observasi □ Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,kualitas intensitas nyeri □ Identifikasi skala nyeri □ Identifikasi respon nyeri non verbal □ Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri □ Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri □ Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup □ Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan □ Identifikasi kesediaan, kemampuan danpenggunaan teknik sebelumnya □ Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah dan suhu sebelum dan sesuadh latihan □ Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan □ Monitor efek samping penggunaan analgetik □ Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah mengubah posisi □ Monitor respons terhadap terapi relaksasi Terapeutik □ Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruangan yang nyaman, jika memungkinkan □ Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi □ Tempatkan pada posisi terapeutik □ Atur posisi tidur yang disukai □ Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri (mis : TENS, hipnosis, acupressure, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing,kompreshangat/dingin) □ Kontrol lingkungan yang meperberat nyeri (mis : suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) □ Fasilitas istirahat tidur kup urun Sedang Cukup meningkat Meningkat 3 4 5 up ngkat Sedang Cukup menurun Menurun 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5
Muntah 1 2 Mual 1 2 Membur uk Cukup membur uk Frekuensi Nadi 1 2 Pola napas 1 2 Tekanan darah 1 2 Proses berpikir 1 2 Focus 1 2 Fungsi berkemih 1 2 Perilaku 1 2 Nafsu makan 1 2 Pola tidur 1 2
93 3 4 5 □ Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi □ Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri □ Jelaskan strategi meredakan nyeri □ Jelaskan tuuan, manfaat batasan dan jenis relaksasi yang tersedia (mis : musik, meditasi, napas dalam, relaksasi otot progresif) □ Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih □ Anjurkan mengambil posisi nyaman □ Anjurkan monitor nyeri secara mandiri □ Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat □ Ajarkan teknik non farmakologis untukmengurangi nyeri □ Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi □ Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis :napas dalam, peregangan atau imajinasj terbimbing) Kolaborasi □ Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu 3 4 5 Sedan g Cukup membai k Membai k 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Keper Ansietas (D.0080) Definisi : Kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman. b.d □ Krisis situasional □ Kebutuhan tidak terpenuhi □ Krisis maturasional □ Ancaman terhadap konsep diri □ Ancaman terhadap kematian □ Kekhawatiran mengalami kegagalan □ Disfungsi sistem keluarga □ Hubungan orang tua – anak tidak memuaskan □ Faktor keturunan (tempramen mudah teragitasi sejak lahir) □ Penyalahgunaan zat □ Terpapar bahaya lingkungan (mis. Toksin, polutan, dan lain-lain) □ Kurang terpapar informasi d.dgejala dan tanda Mayor : Subyektif □ Merasa bingung □ Merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi □ Sulit berkonsentrasi □ Obyektif □ Tampak gelisah □ Tampak tegang □ Sulit tidur Minor : Subyektif □ Mengeluh pusing □ Anoreksia □ Palpitasi □ Merasa tidak berdaya Setelah dilakukan tindakan keperaw tingkat ansietas menurun dengan k Tingkat ansietas (L.09093) kat Cukup mening Verbalissasi khawatir akibatkondisi yang dihadapi gelisah Perilaku tegang Keluhan pusing Anoreksia Palpitasi uk Cukup Konsentrasi Pola tidur
94 ERAWATAN BINTAN N : ANSIETAS perawatan (D.0080) awatan(SLKI) IntervensiKeperawatan (SIKI) watan selama 1x24 jam,diharapkan riteria hasil : Reduksi ansietas (I.09314) Persiapan pembedahan (I.14573) Dukungan pelaksanaan ibadah (I.09262) Terapi relaksasi Observasi □Identifikasi saat tingkat ansietas berubah □Identifikasi kemampuan mengambil keputusan □ Monitor tanda-tanda ansietas □Identifikasi kondisi umum pasien □Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkonsentrasi atau gejala lain yang mengganggu kemampuan kognitif □Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan □Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik sebelumnya □Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudahlatihan □ Monitor respons terhadap terapi relaksasi Terapeutik □Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan □Pahami situasi yang membuat ansietas □ Dengarkan dengan penuh perhatian □ Gunakan pendekatan yang tenang dan menyenangkan □Pastikan kelengkapan dokumen preoperasi (informed consent, hasil pemeriksaan penunjang) □ Ajarkan cara mandi antiseptik □Identifikasi kebutuhan pelaksanaan ibadah sesuai agama yang dianut □Sediakan sarana yang aman dan nyaman untuk pelaksanaan ibadah □Fasilitasi penggunaan ibadah sebagai sumber koping □Fasilitasi kebutuhan diet sesuai dengan agama yang dianut □Fasilitasi pemenuhan ritual pada situasi khusus (menuntun syahadat saat sakaratul maut) □Fasilitasi penuntunan ibadah oleh keluarga atau rohaniawan p g Cukup n p ruk g Cukup k k
Obyektif □ Frekuensi napas meningkat □ Frekuensi nadi meningkat □ Tekanan darah meningkat □ Diaforesis □ Tremor □ Muka tampak pucat □ Suara bergetar □ Kontak mata buruk □ Sering berkemih □ Berorientasi pada masa lalu
95 □ Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruangnyaman □ Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi □ Gunakan pakaian longgar □ Gunakan nada suara lembut dengan irama lembut dan berirama □ Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan medis lain Edukasi □ Jelaskan prosedur □ Informasikan secara faktual mengenai, diagnosis, pengobatan dan prognosis □ Jelaskan tentang prosedur, waktu dan lamanya operasi □ Jelaskan waktu puasa dan pemberian obat premedikasi (jika ada) □ Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis relaksasi yang tersedia (mis. Musik, meditasi, napas dalam, relaksasi otot progresif) □ Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih □ Anjurkan mengambil posisi nyaman □ Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi □ Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih □ Demonstrasikan dan latih Teknik relaksasi (mis. Napas dalam, peregangan, atau imajinasi terbimbing) Kolaborasi □ Fasilitasi konsultasi medis dan tokoh agama terhadap prosedur khusus □ Konsultasi medis terkait pelaksanaan ibadah
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : GANGGUAN IN Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Keper Gangguan Integritas Kulit/ Jaringan (D.0129) Setelah dilakukan tindakan keperawa integritas kulit dan jaringan & pen meningkat dengan kriteria hasil : Definisi : Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membrane mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang. Kartilago, kapsul sendi dan atau ligamen). Integritas kulit dan jaringan (L.14125 (L.14130) b.d □ Perubahan sirkulasi □ Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan) □ Kekurangan atau kelebihan volume cairan □ Penurunan mobilitas □ Bahan aktif iritatif □ Suhu lingkungan yang ekstrem □ Faktor mekanis (mis. Penekanan pada tonjolan tulang, gesekan) atau faktir elektris (elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi) □ Efek samping terapi radiasi □ Kelembaban □ Proses penuaan □ Neuropati perifer □ Perubahan pigmentasi □ Perubahan hormonal □ Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi integritas jaringan. KRITERIA HASIL Menurun Cukup menurun Elastisitas 1 2 Hidrasi 1 2 Perfusi jaringan 1 2 Penyatuan kulit 1 2 Penyatuan tepiluka 1 2 Jaringan granulasi Pembentukan jaringan parut Meningkat Cukup meningk Kerusakan jaringan 1 2 Kerusakan lapisan kulit 1 2 d.d gejala dan tanda Mayor : Subyektif □ - Obyektif □ Keruskan jaringan dan atau lapisan kulit Minor : Subyektif Obyektif □ Nyeri □ Perdarahan □ Kemerahan □ Hematoma Nyeri 1 2 Perdarahan 1 2 Kemerahan 1 2 Hematoma Pigmentasi abnormal 1 2 Jaringan parut 1 2 Nekrosis 1 2 Abrasi kornea 1 2 Edema pada sisi luka 1 2 Peradangan luka 1 2
96 ERAWATAN BINTAN NTEGRITAS KULIT/JARINGAN perawatan (D.0129) awatan(SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI) atan selama 1x24 jam, diharapkan nyembuhan luka Perawatan integritas kulit (I.11353) Perawatan luka (I.14564) Observasi □Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit □Monitor karakteristik luka □Monitor tanda-tanda infeksi Terapeutik □Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring □Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu □Bersihkan perineal dengan air hangat, terutamaselama periode diare □Gunakan produk berbahan petroleum atau minyakpada kulit kering □Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitive □Hindari produk berbahan dasar alkhohol pada kulit kering □Lepaskan balutan dan plester secara perlahan □Cukur rambut disekitar daerah luka, jika perlu □Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan □Bersihkan jaringan nekrotik □Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu □Pasang balutan sesuai jenis luka □Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka □Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase □Jadwalkan perubahan posisi setiap 2jam atau sesuai kondisi pasien □Berikan diet dengan kebutuhan □Berikan suplemen vitamin dan mineral □Berikan terapi TENS (stimulasi saraf transkutaneus) Edukasi □Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotion, serum) □Anjurkan minum air yang cukup □Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi □Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur □Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem 5)Penyembuhan luka n Sedang Cukup meningkat Meningkat 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 p kat Sedang Cukup menurun Menurun 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5
Drainase purulent 1 2 Drainase serosa 1 2 Drainase sanguins 1 2 Drainase serosanguinis 1 2 Eritema pada kult sekitar 1 2 Peningkatan suhu kulit 1 2 Bau tidak sedap pada luka 1 2 Infeksi 1 2