97 3 4 5 Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada diluar rumah Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya Jelaskan tanda dan gejala infeksi Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori danprotein Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri Kolaborasi Kolaborasi prosedur debridemen (mis. Enzimatik,biologis, mekanis, autolitik) Kolaborasi pemberian antibiotic 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Kepe (SLKI Hipertermia (D.0130) Definisi : Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal tubuh b.d □ Dehidrasi □ Terpapar lingkungan panas □ Proses penyakit (mis. Infeksi, kanker) □ Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu lingkungan □ Peningkatan laju metabolisme □ Respon trauma □ Aktivitas berlebihan □ Penggunaan incubator d.d gejala dan tanda Mayor : Subyektif Obyektif □ Suhu tubuh diatas nilai normal Minor : Subyektif Obyektif □ Kulit merah □ Kejang □ Takikardia □ Takipnea □ Kulit terasa hangat Setelah dilakukan tindakan keperaw diharapkan termoregulasi membaik Termoregulasi (L.14134) kat Cukup mening uk Cukup ruk Suhu tubuh Suhu kulit
98 ERAWATAN BINTAN HIPERTERMIA perawatan (D.0130) erawatan I) Intervensi Keperawatan (SIKI) watan selama 1x24 jam, k dengan kriteria hasil : Manajemen hipertermia (I.15506)Regulasi temperatur (I.14578) Edukasi pengukuran suhu tubuh (I.12414) Edukasi termoregulasi (I.12457) Observasi □ Identifikasi penyebab hipertermia (mis. Dehidrasi, terpapar lingkungan panas, penggunaan incubator) □ Monitor suhu tubuh □ Monitor kadar elektrolit □ Monitor haluran urin □ Monitor komplikasi akibat hipertermia □ Monitor suhu tubuh anak tiap dua jam, jika perlu □ Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan dannadi □ Monitor warna dan suhu kulit □ Monitor dan catat tanda dan gejala hipertermia □ Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik □ Sediakan lingkungan yang dingin □ Longgarkan atau lepaskan pakaian □ Basahi dan kipasi permukaan tubuh □ Berikan cairan oral □ Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hyperhidrosis (keringat berlebih) □ Lakukan pendinginan eksternal □ Berikan oksigen bila perlu □ Pasang alat pemantau suhu kontinu □ Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat □ Gunakan Kasur pendingin, water circulating blankets, ice pack atau gel pad dan intravascularcooling chateterization untuk menurunkan suhu tubuh □ Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien □ Sediakan materi dan media Pendidikan kesehatan □ Jadwalkan Pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan □ Berikan kesempatan untuk bertanya □ Dokumentasikan hasil pengukuran suhu Edukasi g Cukup n k g Cukup k
99 □ Anjurkan tirah baring □ Jelaskan cara pencegahan heat exhaustion dan heatstroke □ Jelaskan prosedur pengukuran suhu tubuh □ Anjurkan terus memegang bahu dan menahan dadasaat □ pengukuran aksila □ Ajarkan cara membaca hasil thermometer raksa danatau elektronik □ Ajarkan kompres hangat jika demam □ Anjurkan penggunaan pakaian yang dapat menyerap keringat □ Anjurkan tetap memandikan pasien □ Anjurkan pemberian antipiretik □ Anjurkan menciptakan lingkungan yang nyaman □ Anjurkan memperbanyak minum □ Anjurkan penggunaan pakaian yang longgar □ Anjurkan pemeriksaan darah jika demam > 3hari Kolaborasi □ Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena □ Kolaborasi pemberian antipiretik
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Keper Hipotermia (D.0131) Definisi : Suhu tubuh berada dibawah rentang normal b.d □ Kerusakan hipotalamus □ Konsumsi Alkohol □ Berat badan ekstrem □ Kekurangan lemak sukutan □ Terpapar suhu lingkungan rendah □ Malnutrisi □ Pemakaian pakaian tipis □ Penurunan laju metabolisme □ Tidak beraktivitas □ Transfer panas (misalnya konduksi, konveksi,evaporasi, radiasi) □ Trauma □ Proses penuaan □ Efek agen farmakologis □ Kurang terpapar info tentang pencegahan hipotermia d.d gejala dan tanda Mayor : Subyektif - Obyektif □ Kulit teraba dingin □ Menggigil □ Suhu tubuh dibawah nilai normal Minor : Subyektif Obyektif □ Akrosianosis □ Bradikardi □ Dasar kuku sianotik □ Hipoglikemia □ Hipoksia □ Pengisian kapiler > 3 detik □ Konsumsi oksigen meningkat Setelah dilakukan tindakan kepera termoregulasi membaik meningkat d Termoregulasi (L.14134) at Cuk menin uk Cuk
100 ERAWATAN BINTAN : HIPOTERMIA perawatan (L.0131) awatan(SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI) awatan selama 1x24 jam,diharapkan engan kriteria hasil : Manajemen Hipotermia (1.14507) Terapi paparan panas (I.14586) Observasi □ Monitor suhu tubuh □ Identifikasi penyebab hipotermia (mis : terpapar suhu lingkungan rendah, pakaian tipis, kerusakan hipotalamus, penurunan laju metabolism, kekurangan lemak subkutan) □ Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia (hipotermia ringan: takipnea,disartria, menggigil, hipertensi, diuresis: hipotermia sedang: aritmia, hipotensi, apatis, koagulopati, reflek menurun, hipotermia berat: oliguria, refleksi menghilang, edemaparu, asam basa upnormal) □ Indentifikasi kontraindikasi penggunaan terapi (mis. penurunan atau tidak adanya sensasi penurunan sirkulasi) □ Monitor suhu alat terapi □ Monitor kondisi kulit selama terapi □ Monitor kondisi umum, kenyamanan dan keamanan selama terapi □ Monitor respon pasien terhadap terapi Terapeutik □ Sediakan lingkungan yang hangat (atur suhu ruangan, inkubator) □ Ganti pakaian dan / atau linen yang basah □ Lakukan penghangatan pasif (mis : selimut, penutup kepala, pakaian tebal) □ Lakukan penghangatan aktif eksternal (mis: kompres hangat, botol hangat, selimut hangat, perawatan metode kangguru) □ Lakukan penghangatan aktif internal (mis: infus cairan hangat, oksigen hangat, lafase peritoneal dengan cairan hangat) □ Pilih metode stimulasi yang nyaman dan mudah didapatkan (mis. botol air panas, bantal panas listrik, lilin paraffin, lampu) □ Pilih lokasi stimulasi yang sesuai □ Bungkus alat terapi dengan menggunakan kain □ Gunakan kain lembab di sekitar area terapi □ Tentukan durasi terapi sesuai dengan respon pasien □ Hindari melakukan terapi pada daerah yang mendapatkan terapi radiasi kup ngk g Cukup n kup uk g Cukup k k
Ventilasi menurun Piloereksi Takikardia Vasokontriksi perifer Kutis memorata (pada neonatus) Kondisi Klinis Terkait Hipotiroidisme Anoreksia nervosa Cedera batang otak Prematuritas Berat badan lahir rendah Tenggelam
101 Edukasi □ Anjurkan makan / minum hangat □ Ajarkan cara mencegah kerusakan jaringan □ Ajarkan cara menyesuaikan suhu secara mandiri
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Kepera (SLKI) Risiko Alergi (D.0134) Definisi : Berisiko mengalami stimulasi respon imunitas yang berlebihan akibat terpapar allergen. Dibuktikan dengan: □ Makanan (mis. alpukat, pisang, kiwi, kacang, makanan olahan laut, buah tropis, jamur) □ Terpapar zat allergen (mis. zat kimia, agen farmakologis) □ Terpapar allergen lingkungan (mis. debu, serbuk sari) □ Sengatan serangga Kondisi klinis terkait □ Kondisi penurunan imunitas □ Riwayat pembedahan □ Riwayat alergi sebelumnya □ Asma Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam alergi lokal & respons alergi sistemik men Respons alergi lokal (L.14131),Respons alergi KRITERIA HASIL Meningkat Cukup meningk Nyeri 1 2 Gatal lokal 1 2 Sekresi mucus 1 2 Bersin 1 2 Eritema local 1 2 Lakrimasi 1 2 Rhinitis 1 2 Edema lokal 1 2 Edema laring 1 2 Dyspnea 1 2 Wheezing 1 2 Stridor 1 2 Bunyi napas tambahan 1 2 Takikardia 1 2 Penurunan TD 1 2 Disritmia 1 2 Edema paru 1 2 Penurunan kesadaran 1 2 Sekresi mucus 1 2 Gatal seluruh tubuh 1 2 Bitnik-bintik merah 1 2 Petekie 1 2 Eritema 1 2 Peningkatan suhu kulit 1 2 Demam 1 2 Mual 1 2 Muntah 1 2 Diare 1 2 Kram abdomen 1 2 Kadar bilirubin 1 2 Nyeri sendi 1 2 Nyeri otot 1 2 Syok anafilaktik 1 2
102 ERAWATAN BINTAN RISIKO ALERGI perawatan (D.0134) awatan Intervensi Keperawatan(SIKI) ma 1x24 jam, diharapkan respons urun dengan kriteria hasil : i sistemik (L.14132) Edukasi reaksi alergi (I.12445)Pencegahan alergi (I.14535) Observasi □ Identifikasi kemampuan pasien dankeluarga menerima informasi □ Monitor pemahaman pasien dan keluargatentang alergi □ Identifikasi riwayat alergi □ Monitor terhadap reaksi obat, makanan, lateks, transfuse darah atau produk darah atau allergen lainnya □ Terapeutik □ Sediakan materi dan media Pendidikankesehatan □ Jadwalkan Pendidikan kesehatan sesuaikesepakatan □ Fasilitasi mengenali penyebab alergi □ Berikan kesempatan pasien dan keluargabertanya □ Berikan tanda alergi pada rekam medis □ Pasang gelang tanda alergi pada lengan □ Hentikan paparan allergen □ Lakukan tes alergi sebelum pemberianobat Edukasi □ Jelaskan definisi, penyebab, gejala dantanda alergi □ Jelaskan cara menghindari allergen □ Anjurkan pasien dan keluarga menyediakan obat alergi □ Ajarkan menghindari dan mencegahpaparan alergen Kolaborasi □ Kolaborasi dengan tenaga kesehatan dalam pencegahan alergi p kat Sedang Cukup menurun Menurun 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Kepe (SLK Risiko Cedera (D.0136) Definisi : Berisiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik yang menyebabkan seseorang tidak lagi sepenuhnya sehat atau dalam kondisi baik. b.d □ Terpapar patogen □ Terpapar zat kimia toksik □ Terpapar agen nosokomial □ Ketidakamanan transportasi □ Ketidaknormalan profil darah □ Perubahan orientasi efektif □ Perubahan sensasi □ Disfungsi autoimun □ Disfungsi biokimia □ Hipoksia jaringan □ Kegagalan mekanisme pertahanan tubuh □ Malnutrisi □ Perubahan fungsi psikomotor □ Perubahan fungsi kognitif Kondisi klinis terkait □ Kejang □ Sinkop □ Vertigo □ Gangguan penglihatan □ Gangguan pendengaran □ Penyakit Parkinson □ Hipotensi □ Kelainan nervus vestibularis □ Retardasi mental Setelah dilakukan tindakan keperaw risiko cedera menurun dengan krite Risiko cedera (L.14136) KRITERIA HASIL Menurun Cuk menu Toleransi aktivitas 1 2 Nafsu makan 1 2 Toleransi makanan 1 2 Meningkat Cuk menin Kejadian cedera 1 2 Luka/lecet 1 2 Ketegangan otot 1 2 Fraktur 1 2 Perdarahan 1 2 Ekspresi wajah kesakitan 1 2 Agitasi 1 2 Iritabilitas 1 2 Gangguan mobilitas 1 2 Gangguan kognitif 1 2 Memburuk Cuku membu Tekanan darah 1 2 Frekeunsi nadi 1 2 Frekeunsi napas 1 2 Denyut jantung apikal 1 2 Denyut 1 2
103 ERAWATAN BINTAN RISIKO CEDERA perawatan (D.0136) erawatan KI) Intervensi Keperawatan (SIKI) watan selama 1x24 jam,diharapkan eria hasil : Manajemen keselamatan lingkungan (I.14513), Pencegahan cedera (I.14537) Observasi □ Identifikasi kebutuhan keselamatan (mis. kondisifisik, fungsi kognitif dan riwayat perilaku) □ Monitor perubahan status keselamatan lingkungan □ Identifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan cedera □ Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking alastis pada ekstremitas bawah □ Identifikasi obat yang berpotensi meyebabkan cedera Terapeutik □ Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan (mis.fisik, biologi dan kimia), jika memungkinkan □ Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahayadan risiko □ Sediakan alat bantu keamanan lingkungan (mis.commode chair dan pegangan tangan) □ Gunakan perangkat pelindung (mis. pengekanganfisik, rel samping, pintu terkunci, pagar) □ Hubungi pihak berwenang sesuai masalah komunitas (mis. puskesmas, polisi, damkar) □ Fasilitasi relokasi ke lingkungan yang aman □ Lakukan program skrining bahaya lingkungan (mis. timbal) □ Sediakan pencahayaan yang memadai □ Gunakan lampu tidur selama jam tidur □ Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan lingkungan ruang rawat (mis. penggunaan telepon, tempat tidur,penerangan ruangan, dan lokasi tempat tidur) □ Gunakan alas lantai jika berisiko mengalami cedera serius □ Sediakan alas kaki anti slip □ Sediakan pispot atau urinal untuk eliminasi ditempat tidur, jika perlu □ Pastikan bel panggilan atau telepone mudah dijangkau □ Pastikan barang – barang pribadi mudah dijangkau kup urun Sedang Cukup meningk at Meningkat 3 4 5 3 4 5 3 4 5 kup ngkat Sedang Cukup menurun Menurun 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 up uruk Sedang Cukup membaik Membaik 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5
jantung radialis 1 2 Pola istirahat/tidur 1 2
104 3 4 5 □ Pertahankan posisi tempat tidur di posisi terendahsaat digunakan □ Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalamkondisi terkunci □ Gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengankebijakan fasilitas pelayanan kesehatan □ Pertimbangkan penggunaan alarm elektronik pribadiatau alarm sensor pada tempat tidur atau kursi □ Diskusikan mengenai latihan dan terapi fisik yangdiperlukan □ Diskusikan mengenai alat bantu mobilitas yangsesuai (mis. tongkat atau alat bantu jalan) □ Diskusikan bersama anggota keluarga yang dapat mendampingi pasien □ Tingkatkan frekeunsi observasi dan pengawasanpasien, sesuai kebutuhan Edukasi □ Ajarkan individu, keluarga dan kelompok risiko tinggibahaya lingkungan □ Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh kepasien dan keluarga □ Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan dudukselama beberapa menit sebelum berdiri 3 4 5
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RISIKO GANGGUA Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Kepera (SLKI) Risiko Gangguan Integritas Kulit/ jaringan (D.0139) Definisi : Berisiko mengalami kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen). Faktor Risiko : □ Perubahan sirkulasi □ Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan) □ Kekurangan/kelebihan volume cairan □ Penurunan mobilitas □ Bahan kimia iritatif □ Suhu lingkungan yang ekstrem □ Faktor mekanis (mis. penekanan, gesekan) atau faktor elektris (elektrodiatermi, energi listrik bertegangan listrik) □ Terapi radiasi □ Kelembaban □ Proses penuaan □ Neuropati perifer □ Perubahan pigmentasi □ Perubahan hormonal □ Penekanan pada tonjolan tulang □ Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan / melindungi integritas jaringan Setelah dilakukan tindakan kep diharapkan integritas kulit dan jarin hasil : Integritas Kulit dan Jaringan (L.14125 n Cukup Cukup mening jaringan Kerusaka n lapisan kulit uk Cukup
105 ERAWATAN BINTAN AN INTEGRITAS KULIT/JARINGAN perawatan (D.0139) watan Intervensi Keperawatan (SIKI) erawatan selama 1x24 jam, ngan meningkat dengan kriteria 5) Perawatan Integritas Kulit (I. 11353) Observasi □ Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. perubahan sirkulasi, perubahan ststus nutrisi, penurunan kelembapan, suhu lingkungan ekstrem,penurunan mobilitas) Terapeutik □ Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring □ Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, □ jika perlu □ Bersihkan perineal dengan air hangat, terutamaselama periode diare □ Gunakan produk berbahan petrolium atau minyakpada kulit kering □ Gunakan produk berbahan ringan/ alami danhipoalergik pada kulit sensitif □ Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulitkering □ Edukasi □ Anjurkan menggunakan pelembab (mis. lotion,serum) □ Anjurkan minum air yang cukup □ Anjuran meningkatkan asupan nutrisi □ Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur □ Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem □ Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30saat berada di luar rumah □ Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya g Cukup mening g Cukup menurun g Cukup k
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RIS Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Keperaw (SLKI) Risiko Hipotermia (D.0140) Definisi : Berisiko mengalami kegagalan termoregulasi yang dapat mengakibatkan suhu tubuh berada di bawah rentang normal b.d □ berat badan ekstrem □ kerusakan hipotalamus □ konsumsi alkohol □ kurangnya lapisan lemak subkutan □ suhu lingkungan rendah □ malnutrisi □ pemakaian pakaian yang tipis □ penurunan laju metabolisme □ terapi radiasi □ tidak beraktivitas □ transfer panas (mis. konduksi, konveksi, evaporasi, radiasi) □ trauma □ prematuritas □ penuaan □ bayi baru lahir □ berat badan lahir rendah □ kurang terpapar informasi tentang pencegahan hipotermia □ efek agen farmakologis Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tidak terjadi hipotermia denga Termoregulasi (L.14134) HASIL Cukup meningk Menggigil run Cukup k Suhu tubuh Suhu kulit
106 ERAWATAN BINTAN SIKO HIPOTERMIA perawatan (D.0140) watan Intervensi Keperawatan (SIKI) n selama 1 x 1 jam, an kriteria hasil : Manajemen hipotermia (I.14507), Regulasi temperature (I.14578) Observasi □ Monitor suhu tubuh sampai stabil (36,5°C – 37,5°C) tiap dua jam, jika perlu □ Monitor tekanan darah, frekuensi pernafasan dan nadi □ Monitor warna dan suhu kulit □ Identifikasi penyebab hipotermia (mis. terpapar suhu lingkungan rendah, pakaian tipis, kerusakan hipotalamus, penurunan laju metabolisme, kekurangan lemak subkutan) □ Monitor dan catat tanda dan gejala akibat hipotermia (hipotermia ringan : takipnea, disartria, menggigil, hipertensi, diuresis; hipotermia sedang : aritmia, hipotensi, apatis, koagulopati, refleks menurun; hipotermia berat : oliguria, refleks menghilang, edema paru, asam-basa abnormal) Terapeutik □ Sediakan lingkungan yang hangat (mis. atur suhu ruangan, inkubator) □ Ganti pakaian dan/atau linen yang basah □ Lakukan penghangatan pasif (mis. selimut, menutup kepala, pakaian tebal) □ Lakukan penghangatan aktif eksternal (mis. kompres hangat, botol hangat, selimut hangat, matraspenghangat, perawatan metode kangguru) □ Lakukan penghangatan aktif internal (mis. infus cairan hangat, oksigen hangat, lavase peritoneal dengan cairan hangat) □ Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu □ Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat □ Bedong bayi segera setelah lahir untuk mencegah kehilangan panas □ Masukkan bayi BBLR ke dalam plastik segera setelah lahir (mis. bahan polyethylene, polyurethane) □ Tempatkan bayi baru lahir di bawah radiant warmer □ Pertahankan kelembaban inkubator 50% atau lebihuntuk mengurangi kehilangan panas karena proses □ evaporasi g Cukup n g Cukup k k
107 □ Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan □ Hangatkan terlebih dahulu bahan-bahan yang akan kontak dengan bayi (mis. selimut, kain bedongan, stetoskop) □ Hindari meletakkan bayi di dekat jendela terbuka atau diarea aliran pendingin ruangan atau kipas anginan □ Gunakan penghangat ruangan untuk menaikkan suhutubuh, jika perlu □ Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien Edukasi □ Anjurkan makan/minum hangat □ Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena terpaparudara dingin □ Demonstrasikan teknik perawatan metode kangguru(PMK) untuk bayi BBLR
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RESIKO H Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Ke (SL Resiko hipotermi perioperatif (D.0141) Definisi : Beresiko mengalami penurunan suhu tubuh di bawawah 36°Celcius secara tiba-tiba yang terjadi satu jam sebelum pembedahan hingga 24 jam setelah pembedahan. b.d □ Prosedur pembedahan □ Kombinasi anestesi regional dan umum □ Skor American Society of Anaestesioloist (ASA) >1 □ Suhu pra operasi rendah ( < 36°C ) □ Berat badan rendah □ Neuropati diabetik □ Komplikasi kardiovaskuler □ Suhu lingkungan rendah □ Transfer panas (misalnya volume tinggi infus yang tidak dihangatkan, irigasi > 2 liter yang tidak di hangatkan) d.d gejala dan tanda Mayor : Subyektif : - Obyektif □ Kulit teraba dingin □ Menggigil □ Suhu tubuh dibawah nilai normal Minor : Subyektif : - Obyektif □ Akrosianosis □ Bradikardi □ Dasar kuku sianotik □ Hipoglikemia □ Hipoksia □ Pengisian kapiler > 3 detik □ Konsumsi oksigen meningkat □ Ventilasi menurun □ Piloereksi □ Takikardia □ Vasokontriksi perifer □ Kutis memorata (pada neonatus) Kondisi Klinis Terkait □ Tindakan pembedahan Setelah dilakukan tindakan keper suhu tubuh berada pada rentang no Resiko hipotermi pada perioperatif ( at Cu men uk Cu
108 ERAWATAN BINTAN HIPOTERMI PERIOPERATIF perawatan (L.0141) eperawatan LKI) Intervensi Keperawatan (SIKI) rawatan selama 1x24 jam, diharapkan ormal meningkat dengan kriteria hasil : (L.14134) Manajemen Hipotermia (I.14507) Observasi □ Monitor suhu tubuh □ Identifikasi penyebab hipotermia (mis : terpapar suhu lingkungan rendah, pakaian tipis, kerusakan hipotalamus, penurunan laju metabolism, kekurangan lemak subkutan) □ Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia (hipotermia ringan: takipnea,disartria, menggigil, hipertensi, diuresis: hipotermia sedang: aritmia, hipotensi, apatis, koagulopati, reflek menurun, hipotermia berat: oliguria, refleksi menghilang, edemaparu, asam basa upnormal) Terapeutik □ Sediakan lingkungan yang hangat (atur suhu ruangan, inkubator) □ Ganti pakaian dan / atau linen yang basah □ Lakukan penghangatan pasif (mis : selimut, penutup kepala, pakaian tebal) □ Lakukan penghangatan aktif eksternal (mis: kompres hangat, botol hangat, selimut hangat, perawatan metode kangguru) □ Lakukan penghangatan aktif internal (mis: infus cairan hangat, oksigen hangat, lafase peritoneal dengan cairan hangat) Edukasi □ Anjurkan makan / minum hangat ukup ningk g Cukup n n ukup k g Cukup k k
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : R Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Keperaw (SLKI) Risiko Infeksi (D.0142) Definisi : Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik Dibuktikan dengan: □ Penyakit kronis (mis. Diabetes melitus) □ Efek prosedur invasif □ Malnutrisi □ Peningkatan paparan organisme pathogen lingkungan □ Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer o Gangguan peristaltik o Kerusakan integritas kulit o Perubahan sekresi pH o Penurunan kerja siliaris o Ketuban pecah lama o Ketuban pecah sebelum waktunya o Merokok o Statis cairan tubuh □ Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder o Penurunan hemoglobin o Imunosupresi o Leukopenia o Supresi respon inflamasi o Vaksinasi tidak adekuat Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam infeksi menurun dan status imun membaik Tingkat infeksi (L.14137) & Status imun (L.1 KRITERIA HASIL Menurun Cukup menurun Kebersihan tangan 1 2 Kebersihan badan 1 2 Integritas kulit 1 2 Integritas mukosa 1 2 Titer antibodi 1 2 Kadar sel T4 & T8 1 2 Meningkat Cukup meningkat Demam 1 2 Kemerahan 1 2 Nyeri 1 2 Bengkak 1 2 Vesikel 1 2 Sputum berwarna hijau 1 2 Drainase purulent 1 2 Pyuria 1 2 Periode malaise 1 2 Periode menggigil 1 2 Letargi 1 2 Infeksi berulang 1 2 Tumor 1 2 Penurunan berat badan 1 2 Fatigue kronis 1 2 Memburuk Cukup memburuk Kadar leukosit 1 2 Kulutur darah 1 2 Kultur urin 1 2 Kultur sputum 1 2 Kultur area luka 1 2 Kultur feses 1 2 Nafsu makan 1 2 Suhu tubuh 1 2
109 ERAWATAN BINTAN RESIKO INFEKSI perawatan (D.0142) watan Intervensi Keperawatan(SIKI) ma 1x24 jam, diharapkan tingkat k dengan kriteria hasil : 4133) Pencegahan infeksi (I.02075) Perawatan area insisi (I.02076) Observasi □ Berikan lingkungan dengan baik □ Monitor tanda gejala infeksi local dan sistemik □ Periksa lokasi inisisi adanya kemerahan, bengkak, atau tanda-tanda dehisen atau eviserasi □ Monitor proses penyembuhan area insisi □ Monitor tanda gejala infeksi Terapeutik □ Batasi jumlah pengunjung □ Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatanperawatan pasien □ Lakukan tindakan yang bersifat universal □ Jaga lingkungan aseptik saat menggantitabung dan botol TPN □ Pastikan penanganan aseptik dari semuasaluran intravena □ Batasi jumlah pengunjung □ Berikan perawatan kulit □ Bersihkan area insisi dengan pembersih yangtepat □ Usap area insisi dari area yang bersihmenuju area yang kurang bersih □ Berikan salep antiseptic □ Ganti balutan luka sesuai jadwal Edukasi □ Ajarkan cara cuci tangan bagi tenaga kesehatan □ Anjurkan pasien mengenai teknik mencuci tangan dengan tepat □ Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat memasuki dan meinggalkan ruangan pasien □ Jelaskan prosedur kepada pasien □ Ajarkan cara merawat area insisi Sedang Cukup meningkat Meningkat 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 t Sedang Cukup menurun Menurun 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 k Sedang Cukup membaik Membaik 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN Rencana Asuhan Ke Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Ke (SL Risiko jatuh (D.0143) Definisi : Berisiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan akibat terjatuh Dibuktikandengan: □ Usia ≥ 65 tahun (pada dewasa) atau ≤ 2 tahun (padaanak) □ Riwayat jatuh □ Anggota gerak bawah prosthesis (buatan) □ Penggunaan alat bantu berjalan □ Penurunan tingkat kesadaran □ Perubahan fungsi kognitif □ Lingkungan tidak aman (mis. Licin, gelap,lingkunganasing) □ Kondisi pasca operasi □ Hipotensi ortostatik □ perubahan kadar glukosa darah □ Anemia □ Kekuatan otot menurun □ Gangguan pendengaran □ Gangguan keseimbangan □ Gangguan penglihatan (mis. Glaucoma, katarak, ablasio retina, neuritis optikus) □ Neuropati □ Efek agen farmakologis (mis. Sedasi, alkhohol,anestesiumum) Setelah dilakukan tindakan keperawatan jatuh tidak terjadi dengan kriteria hasil : Tingkat Jatu un Cukup un naik tangga mandi membungkuk
110 ERAWATAN BINTAN N :RISIKO JATUH eperawatan (D.0143) perawatan KI) Intervensi Keperawatan (SIKI) n selama 1x24 jam,diharapkan resiko uh (L.14138) Pencegahan Jatuh (I.14540) Manajemen Keselamatan Lingkungan (I.14513) Observasi □ Identifikasi faktor resiko jatuh (mis.usia>65 tahun,penurunan kesadaran, defisit kognitif, hipotensi ortostik, gangguan keseimbangan, gangguan pengelihatan,neuropati) □ Identifikasi resiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau sesuai dengan kebijakan institusi □ Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan resiko jatuh □ Hitung resiko jatuh □ Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursiroda □ Identifikasi kebutuhan keselamatan □ Monitor perubahan status keselamatan lingkungan Terapeutik □ Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga □ Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalamkondisi terkunci □ Pasang handrail tempat tidur □ Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah □ Tempatkan pasien beresiko tinggi jatuh dekat denganpantauan perawat dari nurse stasion □ Gunakan alat bantu berjalan (mis kursi roda,walker) □ dekatkan bel pemanggil dalam jangkuan pasien □ Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan □ Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya danresiko □ Sediakan alat bantu keamanan lingkungan □ Gunakan perangkat pelindung Edukasi □ Anjurkan memanngil perawat jika membutuhkan bantuanuntuk brpindah □ Ajar kantek menggunakan alas kaki yang tidak licin □ Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangantubuh □ Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkanKeseimbangan saat berdiri □ Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggilperawat □ Ajarkan individu,keluarga dan kelompok resiko tinggi bahayalingkungan Sedang Cukup meningkat gkat
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RIS Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran K (S Risiko luka tekan (D.0144) Definisi : Berisiko mengalami cedera local pada kulit dan atau jaringan, biasanya pada tonjolan tulang akibat tekanan dan atau gesekan. Dibuktikan dengan: □ Skor skala braden Q <16 (anak) atau skor skala Braden □ <18 (dewasa) □ Perubahan fungsi kognitif □ Perubahan sensasi □ Skor ASA (American in Sensation Anesthesiologist) > 2 □ Anemia □ Penurunan mobilisasi □ Penurunan kadar albumin □ Penurunan oksigenasi jaringan □ Penurunan perfusi jaringa □ Dehidrasi □ Kulit kering □ Edema □ Peningkatan suhu kulit 1-2 o C □ Periode imobilisasi yang lama diatas permukaan yang keras (mis. operasi prosedur > 2jam) □ Usia >65 tahun □ Berat badan lebih □ Fraktur tungkai □ Riwayat stroke □ Riwayat luka tekan □ Riwayat trauma □ Hipertermia □ Inkontinensia □ Ketidakadekuatan nutrisi □ Skor RAPS (Risk Assesment Pressure Score)rendah □ Klasifikasi fungsional NYHA (New York Heart Association) > 2 □ Efek agen farmakologis (mis. anestesi umum, vasopressor, antidepresan, norepinefrin) □ Imobilisasi fisik □ Penekanan di atas tonjolan tulang Setelah dilakukan tindakan kep integritas kulit dan kelamin memb Integritas kulit dan jaringan (L.1412 Cuku Cuku Mening Cuku Suhu kulit Sensasi
111 ERAWATAN BINTAN SIKO LUKA TEKAN perawatan (D.0144) Keperawatan SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI) perawatan selama 1x24 jam, diharapkan baik dengan kriteria hasil : 5) Manajemen sensasi perifer (I.06195)Pencegahan luka tekan (I.14543) Observasi □ Identifikasi penyebab perubahan sensasi □ Identifikasi penggunaan alat pengikat, prosthesis,sepatu, dan pakaian □ Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul □ Periksa perbedaan sensasi panas dan dingin □ Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi dantekstur benda □ Monitor terjadinya paresthesia, jika perlu □ Monitor perubahan kulit □ Periksa luka tekan dengan menggunakan skala □ Periksa adanya luka tekan sebelumnya □ Monitor suhu kulit yang tertekan □ Monitor berat badan dan perubahannya □ Monitor status kulit harian □ Monitor ketat area yang memerah □ Monitor kulit di atas tonjolan tulang atau titiktekan saat mengubah posisi □ Monitor sumber tekanan dan gesekan □ Monitor mobilitas dan aktivitas individu Terapeutik □ Hindari pemakaian benda-benda yang berlebihansuhunya (terlalu panas atau dingin) □ Keringkan daerah kulit yang lembab akibat keringat, cairan luka, dan inkontinensia fekal atauurin □ Gunakan barrier seperti lotion atau bantalanpenyerap air □ Ubah posisi dengan hati-hati setiap 1-2 jam □ Buat jadwal perubahan posisi □ Berikan bantalan pada titik tekan atau tonjolantulang □ Jaga sprai tetap kering, bersih dan tidak adakerutan/lipatan □ Gunakan Kasur khusus, jika perlu □ Hindari pemijatan diatas tonjolan tulang □ Hindari pemberian lotion pada daerah yang luka up Cukup mening kat up gkat Cukup Menurun n up Cukup
□ Penurunan tebal lipatan kulit trisep □ Kulit bersisik □ Gesekan permukaan kulit
112 atau kemerahan Hindari menggunakan air hangat dan sabun kerassaat mandi □ Pastikan asupan makanan yang cukup terutama protein, vitamin B dan C, zat besi dan kalori Edukasi □ Anjurkan memakai sepatu lembut dan bertumitrendah □ Jelaskan tanda-tanda kerusakan kulit □ Anjurkanmelapor jika menemukan tandatandakerusakan kulit □ Ajarkan cara merawat kulit
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RISIKO PERLAMB Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran K (S Risiko Perlambatan Pemulihan Pasca bedah (D.0147) Definisi : Berisiko mengalami pemanjangan jumlah hari pascabedah untuk memulai dan melakukan aktivitas sehari-hari b.d □ Skor klasifikasi status fisik American Society of Anesthesiologists (ASA) ≥ 3 □ Hiperglikemia □ Edema di lokasi pembedahan □ Prosedur pembedahan ekstensif (luas) □ Usia ekstrem □ Riwayat perlambatan penyembuhan luka □ Gangguan mobilitas □ Malnutrisi □ Obesitas □ Infeksi luka perioperatif □ Mual/muntah persisten □ Respon emosional pasca operasi □ Pemanjangan proses operasi □ Gangguan psikologis pasca operasi □ Kontaminasi bedah □ Trauma luka operasi □ Efek agen farmakologis Setelah dilakukan tindakan keperawata terjadi perlambatan pemulihan pas Pemulihan Pascabedah (L.14129) HASIL Menurun Cuku Kenyamanan Cukup meningk Cukup
113 ERAWATAN BINTAN BATAN PEMULIHAN PASCABEDAH perawatan (D.0147) Keperawatan SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI) an selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak sca bedah dengan kriteria hasil : Dukungan mobilisasi (I.05173), Edukasi manajemennyeri (I.12391) Observasi □ Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi □ Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya □ Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan □ Monitor frekuensi jantung dan tekanan darahsebelum memulai mobilisasi □ Monitor kondisi umum selama melakukanmobilisasi Terapeutik □ Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan □ Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuaikesepakatan □ Berikan kesempatan untuk bertanya □ Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. pagar tempat tidur) □ Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu □ Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan Edukasi □ Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi □ Anjurkan melakukan mobilisasi dini □ Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi) □ Jelaskan penyebab, periode, dan strategi meredakannyeri □ Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri □ Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat □ Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangirasa nyeri up g Cukup mening kat p kat g Cukup n p g Cukup k
STANDAR ASUHAN K RSUD KABUPATE DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RISIKO TE Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran K (SL Risiko Termorgulasi Tidak Efektif (D.0148) Definisi : Berisiko mengalami kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal. Raktor risiko □ cedera otak akut □ Dehidrasi □ Pakaian yang tidak sesuai untuk suhu lingkungan □ Peningkatan area permukaan tubuh terhadap rasio berat badan □ kebutuhan oksigen meningkat □ proses penyakit (mis. infeksi) □ Perubahan laju metabolisme □ Suhu lingkungan ekstrem □ Suplai lemak subkutan tidak memadai □ Berat badan ekstrem □ Efek agen farmakologis (mis. Sedasi) Kondisi klinis terkait □ Cedera otak akut □ Dehidrasi □ Trauma Setelah dilakukan tindakan keperaw termoregulasi membaik. Termoregulasi (L.14134) HASIL at Cukup meningk uk Cukup u
114 KEPERAWATAN EN BINTAN RMORGULASI TIDAK EFEKTIF perawatan (D.0148) Keperawatan LKI) IntervensiKeperawatan (SIKI) watan selama 3 x 24 jam,diharapkan Edukasi pengukuran suhu tubuh (I.124414)Edukasi termoregulasi (I.12457) Observasi □ Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerimainformasi Terapeutik □ Sediakan materi dan media Pendidikan kesehatan □ Jadwalkan Pendidikan kesehatan sesuaikesepakatan □ Berikan kesempatan untuk bertanya □ Dokumentasikan hasil pengukuran suhu □ Sediakan materi dan media Pendidikan kesehatan Edukasi □ Jelaskan prosedur pengukuran suhu tubuh □ Anjurkan terus memegang bahi dan menahan dadasaat pengukuran aksila □ Ajarkan memilih lokasi pengukuran suhu aksila □ Ajarkan cara meletakkan ujung thermometer di bawah lidah atau bagian tengah aksila □ Ajarkan cara membaca hasil thermometer raksa dan atau elektronik □ Anjurkan menciptakan lingkungan yang nyaman p k g Cukup n uk Sedang Cukup ik aik
STANDAR ASUHAN RSUD KABUPA DIAGNOSIS KEPERAWATAN : T Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Termorgulasi Tidak Efektif (D.0149) Definisi : Kegagalan mempertahakan suhu tubuh dalam rentang normal. b.d □ Stimulasi pusat termoregulasi hipotalamus □ Fluktuasi suhu lingkungan □ Proses penyakit (mis. Infeksi) □ Proses penuaan □ Dehidrasi □ Ketidaksesuaian pakaian untuk suhu lingkungan □ Peningkatan kebutuhan oksigen □ Perubahan laju metabolisme □ Suhu lingkungan ekstrem □ Ketidaksesuaian suplai lemak subkutan □ Berat badan ekstrem □ Efek agen farmakologis (mis. Sedasi) d.d gejala dan tanda Mayor : Subyektif □ Obyektif □ Kulit dingin/hangat □ Menggigil □ Suhu tubuh fluktuatif Minor : Subyektif □ Obyektif □ Piloereksi □ Pengisian kapiler >3 detik □ Tekanan darah meningkat □ Pucat □ Frekwensi nafas meningkat□ □ Takikardia □ Kejang □ Kulit kemerahan □ Dasar kuku sianotik TERMOREGULASI Setelah dilakukan tindakan keperaw tubuh membaik. HASIL at C Me uk
115 AN KEPERAWATAN ATEN BINTAN TERMORGULASI TIDAK EFEKTIF perawatan (D.0149) n Keperawatan (SLKI) IntervensiKeperawatan (SIKI) watan selama 3 x 24 jam,diharapkan suhu Regulasi temperatur (I.14578) Observasi □ Monitor suhu bayi dalam rentang normal (36,5 oC –37,5 oC) □ Monitor suhu tubuh anak tiap 2 jam, jika perlu □ Monitor tekanan darah, frekwensi pernafasan dannadi □ Monitor warna dan suhu kulit □ Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia atauhipertermia. Terapeutik □ Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu □ Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yangadekuat □ Gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangnpanas pada bayi baru lahir. □ Pertahankan kelembaban inkubator 50% atau lebih untuk mengurangi kehilangan panas karena proses evaporasi □ Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan □ Gunakan matras penghangat, selimut hangat, danpenghangat ruangan untuk menaikkan suhu tubuh, jika perlu. □ Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhanpasien Edukasi □ Jelaskan cara pencegahan hipotermia karenaterpapar udara dingin Kolaborasi □ Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu. Cukup eningkat g Cukup Cukup uk Sedang Cukup ik aik
DAFTAR PUSTAKA Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Edisi 1.Jakarta: Persatuan Perawat Indonesia Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi 1. Jakarta: Persatuan Perawat Indonesia Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Edisi 1. Jakarta:Persatuan Perawat Indonesia