47 ERAWATAN BINTAN ENSIA URINE BERLANJUT perawatan (D.0042) watan Intervensi Keperawatan (SIKI) selama 1x24 jam, ut meningkat dengan Katerisasi Urine (I.04148), Perawatan InkontinensiaUrine ( I.04163) Observasi □ Periksa kondisi pasien (misal kesadaran,tanda-tanda vital,daerah perineal,distensi kandung kemih,inkontinensia urine, reflex berkemih ). □ Identifikasi penyebab inkontinensia urine (misaldisfungsi neurologis,gangguan medulla spinalis,gangguan reflex destrusor, obat- obatan, usia, riwayat operasi, gangguan fungsi kognitif ).. □ Identifikasi perasaan dan persepsipasien terhadap inkontinensia urine yang di alaminya. □ Monitor keefektifan obat,pembedahan, dan terapimodalitas berkemih. □ Monitor Kebiasaan BAK Terapeutik □ Siapkan peralatan, bahan-bahan, dan ruangantindakan □ Siapkan pasien , bebaskan pakaian bawah danposisikan dorsal rekumben (untuk wanita ) dan supine (untuk lakilaki ) □ Pasang sarung tangan □ Bersihkan daerah perineal atau preposium dengancairan Nacl atau aquades □ Lakukan insersi kateter urine dengan menerangkanprinsip aseptik □ Sambungkan kateter urine dengan urine bag □ isi balon dengan nacl 0,9% sesuai anjuran pabrik □ Fiksasi selang kateter diatas simfisisatau di paha □ Pastikan kantung urine di tempatkan lebih rendahdari kandung kemih □ Berikan label waktu pemasangan □ Bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin □ Berikan pujian atas keberhasilan mencegah inkontinensia □ Buat jadwal konsumsi obat-obat di uretic □ Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urinelengkap atau culture g Cukup mening kat kat g Cukup n g Cukup k k
48 Edukasi □ Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan kateter urine □ Anjurkan menarik nafassaat insersi selang kateter □ Jelaskan definisi,jenis inkontinensia , penyebab inkontinensia, urine □ Jelaskan program penanganan inkontinensia urine □ Jelaskan jenis pakaian dan lingkungan yang mendukung proses berkemih □ anjurkan membatasi konsumsi cairan 2-3 jam menjelang tidur □ Ajarkan memantau cairan keluar dan masuk serta pola eliminasi urine □ Anjurkan minum minimal 1500cc/ hari, jika tidak kontraindikasi □ Anjurkan menghindari kopi,minuman bersoda, , the dan cokelat □ anjurkan konsumsi buah dan sayuruntuk menghindari konstipasi Kolaborasi □ Rujuk ke ahlii inkontinensia , jika perlu
STANDAR ASUHAN KEPER RSUD KABUPATEN BIN DIAGNOSIS KEPERAWATAN :INKONTINE Rencana Asuhan K Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Kepe (SLK Inkintensia Urine Berlebih D.0043 Definisi : Kehilangan urine yang tidak terkendali akibat overdistensi kandung kemih b.d □ Blok spinter □ Kerusakan atau ketidakadekuatan jalur aferen □ Obstruksi jalan keluar urine ( mis .impaksi fekal, efek agen farmakologis) □ Ketidakadekuatan detrusor ( mis.pada kondisi stress atau tidak nyaman ,deconditioned voiding) d.d gejala dan tanda Mayor : Subyektif □ Residu volume urine setelah berkemih atau keluhan kebocoran sedikit urine □ Nokturia Obyektif □ Kandung kemih distensi( bukan berhubungan dengan penyebab reversible akut ) atau kandung kemih distensi dengan sering sedikit berkemih atau dribbling Minor : Subyektif ( tidak tersedia) Obyektif □ Residu urine 100 ml atau lebih Setelah dilakukan tindakan keperaw diharapkan eliminasi urine membaik Eliminasi Urine L.04034 Menurun Cukup at Cukup mening at uk Cukup uk
49 RAWATAN NTAN ENSIA URINE BERLEBIH Keperawatan (D.0043) erawatan KI) Intervensi Keperawatan (SIKI) watan selama 1x24 jam, k dengan kriteria hasil : Katerisasi urine( I.04148 )Perawatan inkotensiaurine (I.04163) Observasi □ Periksa kondisi pasien ( misa. Kesadaran, tanda tanda vital,daerah perineal,distensi kandung kemih,inkontenensia urine , reflekberkemih) □ Identifikasi penyebab inkontensia urine (mis. Disfungsi neurologi.gangguan medulla spinalis,gangguan reflex destrusor,obat obatan, usia , riwayat operasi, gangguan fungsikognitif} □ Identitas perasaan dan persepsi pasien terhadap inkontensia urine yang dialaminya □ Monitor keefektifan obat, pembedahan danterapi modalitas berkemih □ Monitor kebiasaan BAK Terapeutik □ Siapkan peralatan,bahan bahan dan ruangantindakan □ Siapkan pasien: bebaskan pakaian bagian bawah dan posisikan dorsal rekumben ( untuk wanita) dan supine (untuk laki- laki ) □ Bersihkan daerah perineal atau preposiumdengan cairan nacl atau aquades □ Lakukan insersi kateter urine dengan menerapkan prinsip aseptik □ Sambungkan kateter urine dengan urine bag □ Isi balon dengan nacl 0,9% sesuai anjuranpabrik □ Fiksasi selang kateter diatas simpisis pubis □ Pastikan kantong urine ditempatkan lebihrendah dari kandung kemih □ Berikan label waktu pemasangan □ Bersihkan genital dan kulit sekitar secararutin □ Berikan pujian atas keberhasilan mencegah inkontensia □ Buat jadwal komsumsi obat – obat diuretic □ Ambil sample urine untuk pemeriksaan urinelengkap atau kultur p g Cukup mening kat p gk g Cukup n n p g Cukup k k
50 Edukasi □ Jelaskan tujuan pemasangan kateter □ Anjurkan menarik nafas saat insersi selangkateter □ Jelaskan definisi ,jenis inkontensia ,penyebab inkontensia urine □ Jelaskan program penanganan inkontensiaurine □ Jelaskan jenis pakaian dan lingkungan yangmendukung proses berkemih □ Anjurkan membatasi komsumsi cairan 2 – 3jam menjelang tidur □ Ajarkan memantau cairan keluar dan masukserta pola eliminasi urine □ Anjurkan minum minimal 1500 cc / hari,jikatidak ada kontraindikasi □ Anjurkan menghindari kopi minumunbersoda, the dan coklat □ Anjurkan komsumsi buah dan sayur untuk menghindari konstipasi Kolaborasi □ Rujuk ke ahli inkotinensia,jika perlu
STANDAR ASUHAN KEP RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : INKONTIN Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Kepera (SLKI) Inkontinensia Urine Fungsional (D.0044) Definisi : Pengeluaran urine tidak terkendali karena kesulitan dan tidak mampu mencapai toilet pada waktu yang tepat b.d □ Ketidakmampuan atau penurunan mengenali tanda tanda berkemih □ Penurunan tonus kandung kemih □ Hambatan mobilisasi □ Faktor psikologis :penurunan perhatian pada tanda tanda keinginan berkemih □ Hambatan lingkungan( toilet jauh , tempat tidur yang tinggi) □ Kehilangan sensorik dan motorik ( pada geriatric ) □ Gangguan penglihatan d.d gejala dan tanda Mayor : Subyektif □ Mengompol sebelum mencapai atau selama usaha mencapai toilet Obyektif □ Tidak tersedia Minor : Subyektif □ Mengompol di waktu pagi hari □ Mampu mengosongkan kandung kemih lengkap Obyektif □ Tidak tersedia Setelah dilakukan tindakan keperawat diharapkan inkontinensia urine men ELIMINASI URINE (L.04034) KRITERIA HASIL Menurun Cukup menurun Sensasi berkemih 1 2 Meningk at Cukup meningk at Desakan berkemih (urgensi) 1 2 Distensi kandung kemih 1 2 Berkemih tidak tuntas (hesitancy) 1 2 Volume residu urine 1 2 Urine menetes 1 2 Nokturia 1 2 Mengompol 1 2 Enuresis 1 2 Disuria 1 2 Anuria 1 2 Membur uk Cuup Membur uk Frekwensi BAK 1 2 Karakteristik Urine 1 2
51 ERAWATAN BINTAN NENSIA URINE FUNGSIONAL perawatan (D.0044) awatan Intervensi Keperawatan(SIKI) tan selama 1x24 jam, ningkat dengan kriteria hasil : Manegemen Inkontninensia Urine (I.04154) Observasi □ Identifikasi penyebab inkontinensia urine (mis,gangguan funsi kognitip,cedera tulang belakang,obat obatan,usia, riwayat opearasi0 □ Identifikasi perasaan dan persepsi terhadap inkontinensia urine Terapeutik □ Sediakan pakaian dan lingkungan yang mendukungprogram inkontinensia urine □ Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urinelengkap atau kultur Edukasi □ Jelaskan definisi,jenis dan penyebab inkontonensiaurine □ Diskusikan program inkontinesian urine9mis, jadwalminum dan berkemih, konsumsi obat diuretic, latihan penguatan otot otot perkemihan) Kolaborasi □ Kolaborasi dengan medis dan fisioterapis untuk mengatasi inkontinensia urine Sedan g Cukup mening kat Mening kat 3 4 5 Sedan g Cukup menuru n Menuru n 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 seda ng Cukup memba ik memba ik 3 4 5 3 4 5
STANDAR ASUHAN KEP RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : INKONTI Rencana Asuhan Kepe Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Keperawatan (SLKI) Inkontinensia Urine Refleks (D.0045) Definisi : Pengeluaran Urine yang tidak terkendali pada saat volume kandung kemih tertentu tercapai. b.d □ Kerusakan konduksi impuls diatas arkus refleks □ Kerusakan jaringan misal karena terapi radiasi d.d gejala dan tanda Mayor : Subyektif □ Tidak Mengalami Sensasi berkemih □ Dribbling □ Sering buang air kecil □ Hesitancy □ Nocturia □ Enuresis Obyektif □ Volume residu urine meningkat Minor : Subyektif -- Obyektif - Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x2 diharapkan kontinensia urine meningkat dengan hasil : Kontinensia Urine (L.04036) KRITERIA HASIL Menuru n Cukup menuru n Seda ng Cukup menin gkat M g Kemampuan mengontrol penegeluara n urine 1 2 3 4 Mening kat Cukup mening kat Seda ng Cukup menur un M Nokturia 1 2 3 4 Residu volume urine setelah berkemih 1 2 3 4 Distsensi kandung kemih 1 2 3 4 Dribbling 1 2 3 4 Hesitancy 1 2 3 4 Enuresis 1 2 3 4 Verbalisasi pengeluaran urine tidak tuntas 1 2 3 4 Membur uk Cukup membu ruk Seda ng Cukup memb aik M Kemampuan menunda pengeluaran urine 1 2 3 4 Frekuensi berkemig 1 2 3 4 Sensasi berkemih 1 2 3 4
52 ERAWATAN BINTAN INENSIA URINE REFLEKS erawatan (D.0045) Intervensi Keperawatan(SIKI) 24 jam, kriteria Kateterisasi Urine (I.04148), Perawatan Incontinensia Urine (I.04163) Observasi Monitor kondisi pasien (mis : kesadaran, tanda-tanda vital, daerah perineal, distensi kandung kemih, Inkontimensia urine, reflex berkemih) Identifikasi penyebab inkontinensia urine (mis : disfungsi neurologis, gangguan medulla spinalis, gangguan refleks destrusor, obat-obatan, usia, riwayat operasi, gangguan fungsi kognitif). Identifikasi perasaan dan persepsi pasien terhadap inkontinensia urineyang dialaminya. Monitor keefektifan obat, pembedahan dan terapi modalitas berkemih Monitor Kebiasaan BAK. Terapeutik Bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin Berikan pujian atas keberhasilan mencegah inkontinensia Buat jadwal konsumsi obat-obat diuretik Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine lengkap atau kultur Siapkan peralatan, bahan-bahan dan ruangan tindakan Siapkan pasien ; bebaskan pakaian bawah dan posisikan dorsalrekumben (untuk wanita) dan supine (untuk laki-laki) Pasang sarung tangan Bersihkan daerah perineal atau preposium dengan cairan NaCL atauaquades Lakukan insersi catheter urine dengan menerapkan prinsip aseptik. Sambungkan kateter urine dengan urine bag. Isi balon dengan NaCL 0,9 % sesuai anjuran pabrik Fiksasi selang kateter diatas simpisis atau di paha. Pastikan kantung urine ditempatkan lebih rendah dari kandung kemih Berikan label waktu pemasangan. Edukasi Jelaskan definisi, jenis inkontinensia, penyebab inkontinentia urine Jelaskan program Penanganan inkontinensia urine Jelaskan jenis pakaian dan lingkungan yang mendukung proses berkemih Anjurkan membatasi konsumsi cairan 2-3 jam menjelang tidur Ajarkan memantau cairan keluar dan masuk serta pola eliminasi urine Anjurkan minum minimal 1500 cc/hari, jika tidak kontraindikasi Anjurkan menghindari kopi , minuman bersoda, teh dan cokelat. Anjurkan konsumsi buah dan sayur untuk menghindari konstipasi Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan kateter urine Anjurkan menarik napas saat insersi selang kateter. Kolaborasi Rujuk ke ahli inkontinensia , jika perlu Menin gkat 5 Menur un 5 5 5 5 5 5 5 Memb aik 5 5 5
STANDAR ASUHAN KEP RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : INKONT Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Keperawatan (SLKI) Inkontinensia Urine Stress (D.0046) Definisi : Kebocoran urin mendadak dan tidak dapat dikendalikan karena aktivitas yang meningkatkan tekanan intrabdominal. b.d Kelemahan instriksik spinkter uretra Perubahan degenerasi/non degenarasi otot pelvis Kekurangan estrogen Peningkatan tekanan intrabdomen Kelemahan otot pelvis d.d gejala dan tanda Mayor : Subyektif Mengeluh keluar urin <50mL saat tekanan abdominal meningkat (mis. saat berdiri, bersin, tertawa, berlari atau mengangkat benda berat) Objektif Tidak tersedia Minor Subjektif Pengeluaran urin tidak tuntas Urgensi miksi Frekuensi berkemih meningkat Objektif: Overdistensi abdomen Kondisi klinis terkait : Obesitas Kehamilan/melahirkan Menopause Infeksi saluran kemih Operasi abdomen Oeprasi prostat Penyakit Alzheimer Cedera medulla spinalis Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x2 diharapkan kontinensia urine meningkat dengan hasil : Kontinensia Urine (L.04036) n Cukup n Seda ng Cukup menin gkat g kat Cukup mening Seda ng Cukup un uk Cukup ruk Seda ng Cukup aik
53 ERAWATAN BINTAN TINENSIA URINE STRESS erawatan (D.0046) Intervensi Keperawatan(SIKI) 24 jam, kriteria Latihan otot panggul (I.07215), Perawatan Inkontinensia Urine (I.04163) Observasi Monitor pengeluaran urin Identifikasi penyebab inkontinensia urine (mis : disfungsi neurologis, gangguan medulla spinalis, gangguan refleks destrusor, obat-obatan, usia, riwayat operasi, gangguan fungsi kognitif). Identifikasi perasaan dan persepsi pasien terhadap inkontinensia urineyang dialaminya. Monitor keefektifan obat, pembedahan dan terapi modalitas berkemih Monitor Kebiasaan BAK. Terapeutik Berikan reinforcement positif selama melakukan latihan dengan benar Bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin Berikan pujian atas keberhasilan mencegah inkontinensia Buat jadwal konsumsi obat-obat diuretik Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine lengkap atau kultur Edukasi Anjurkan berbaring Anjurkan tidak mengkontraksikan perut, kaki dan bokong saat melakukan latihan otot panggul Anjurkan menambah durasi konstraksi relaksasi 10 detik dengan siklus 10-20 kali, dilakukan 3-4 kalis sehari. Ajarkan mengkontraksikan sekitar otot uretra dan anus seperti menahan BAB/BAK selama 5 detik kemudian dikendurkan dan direlaksasikan dengan siklus 10 kali. Ajarkan mengevaluasi latihan yang dilakukan dengan cara menghentikan urin sesaat saat BAK, seminggu sekali Anjurkan latihan selama 6-12 minggu Jelaskan definisi, jenis inkontinensia, penyebab inkontinentia urine Jelaskan program Penanganan inkontinensia urine Jelaskan jenis pakaian dan lingkungan yang mendukung proses berkemih Anjurkan membatasi konsumsi cairan 2-3 jam menjelang tidur Ajarkan memantau cairan keluar dan masuk serta pola eliminasi urine Anjurkan minum minimal 1500 cc/hari, jika tidak kontraindikasi Anjurkan menghindari kopi , minuman bersoda, teh dan cokelat. Anjurkan konsumsi buah dan sayur untuk menghindari konstipasi Kolaborasi Kolaborasi rehabilitasi medik untuk mengukur kekuatan kontraksi ototdasar panggul, jika perlu Rujuk ke ahli inkontinensia, jika perlu gkat un aik
STANDAR ASUHAN KEP RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Inko RencanaAsuhanKepe Diagnosis Keperawatan (SDKI) LuaranKeperawatan (SLKI) Inkontinensia Urine Urgensi (D.0047) Definisi : Keluarnya Urine tidak terkendali sesaat setelah keinginan yang kuat untuk berkemih ( Kebelet 0 b.d □ Iritasi reseptor kontraksi kandung Kemih □ Penurunan kapasitas Kandung Kemih □ Hiperaktivitas etrusor dengan kerusakan kontraktilitas kandung kemih □ efek agen farmakologis ( Mis. Diuretik ) d. Gejala dan tanda Mayor : Subyektif □ Keinginan berkemih yang kuat disertai dengan inkontinensia Obyektif ( tidak tersedia ) Minor : Subyektif □ ( tidak Tersedia ) Obyektif ( tidak tersedia ) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 ja diharapkan terjadi pengosongan Kandung kemih yan dengan criteria hasil : Eliminasi Urine (L.04034) Menurun Cukupm enurun Sedan g Cukup menin kat at Cukupm eningkat Sedan g Cukup Berkemih ( Urgensi ) ( Dribbling ) uk Cukupm Sedan g Cukup k
54 ERAWATAN BINTAN ontinensia Urine Urgensi erawatan (D.0047) IntervensiKeperawatan (SIKI) am, ng lengkap Perawatan Inkontinensia urine (I.04163),Latihan Berkemih (I.04149), Observasi □ Identifikasi penyebab inkontinensia urine ( mis. Disfungsi neurologis, gangguan medula spinalis, gangguan reflek detrusor,obat – obatan, usia, riwayat operasi, gangguan fungsi kognitif , kehilangan ekstremitas, kehilangan penglihatan ) □ Identifikasi perasaan dan persepsi pasien terhadap inkontinensiaurine yang dialaminya □ Monitor keefektifan obat, pembedahan dan terapi modalitasberkemih □ Monitor kebiasaan BAK □ Monitor pola dan kemampuan berkemi Terapeutik □ Bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin □ Berikan pujian atas keberhasilan mencegah inkontinensia □ Buat jadwal konsumsi obat – obat diuretik □ Hindari penggunaan kateter indwelling □ Siapkan are toilet yang aman □ Sediakan peralatan yang dibutuhkan dekat dan mudah dijangkau (mis. Kursi komode, pispot atau urinal ) □ Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine lengkap atau kultur Edukasi □ Jelaskan definisi, jenis inkontinensia, penyebab inkontinensia urine □ Jelaskan program penanganan inkontinensia urine □ Jelaskan jenis pakaian dan lingkungan yang mendukung prosesberkemih □ Anjurkan membatasi konsumsi cairan 2 – 3 jam menjelang tidur □ Ajarkan memantau cairan keluar dan masuk serta pola eliminasiurine □ Anjurkan minum minimal 1500 cc/ hari, jika tidak kontraindikasi □ Anjurkan menghindari kopi, minuman bersoda, teh dan coklat. □ Anjurkan konsumsi buah dan sayur untuk menghindari konstipasi □ Jelaskan arah – arah menuju kamar mandi / toilet pada pasiendengan gangguan penglihatan □ Anjurkan intake cairan adekuat untuk mendukung output urine □ Anjurkan eliminasi normal dengan beraktifitas dan olah raga sesuai kemampuan Kolaborasi □ Rujuk ke ahli inkontinensia, jika perlu. p ng kat p n p k
STANDAR ASUHAN KE RSUD KABUPATEN DIAGNOSIS KEPERAWATAN : KESIAPAN PE Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Kepera Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urine (D.0048) Definisi : Pola fungsi sitem perkemihan yang cukup untuk memenuhi kebutuhan eliminasi yang dapat ditingkatkan. d.d gejala dan tanda Mayor : Subyektif □ Mengungkapkan keinginan untuk meningkatkan eliminasi urin Obyektif □ Jumlah urine normal □ Karakteristik urine normal Minor : Subyektif □ Tidak ada Obyektif □ Asupan cairan cukup Setelah dilakukan tindakan keperawa eliminasi urine membaik dengan krit Eliminasi Urine (L.04034) Menurun Cukup at Cukup meningk at uk Cukup uk
55 PERAWATAN N BINTAN ENINGKATAN ELIMINASI URINE erawatan (D.0048) awatan(SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI) atan selama 1x24 jam,diharapkan teria hasil : Manajemen Eliminasi Urine (I.04152) Observasi □ Identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia urine □ Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau inkontinensia urine □ Monitor eliminasi urine (mis. Frekuensi, konsistensi, aroma, volume, dan warna) Terapeutik □ Catat waktu dan haluaran berkemih □ Batasi asupan cairan, jika perlu □ Ambil sampel urine tengah (midstream) atau kultur Edukasi □ Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih □ Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaranurine □ Ajarkan mengambil specimen urine midstream □ Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang tepat untuk berkemih □ Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot panggul/berkemih □ Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontraindikasi □ Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur Kolaborasi □ Kolaborasi pemberian obat supositoria uretra, jika perlu g Cukup mening kat g Cukup n n g Cukup k
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN RencanaAsuhanKepe Diagnosis Keperawatan (SDKI) LuaranKeperawat Konstipasi (D.0049) Definisi : Penurunan defekasi normal yang disertai pengeluaran feses sulit dan tidak tuntas serta feses kering dan banyak. b.d Fisiologis □ Penurunan motilitas gastrointestinal. □ Ketidakadekuatan pertumbuhan gigi □ Ketidakcukupan diet. □ Ketidakcukupan asupan serat □ Ketidakcukupan asupan cairan □ Aglanglionik (mis: Penyakit Hisprung) □ Kelemahan otot abdomen Psikologis □ Konfusi □ Depresi □ Gangguan emosional Situasional □ Perubahan kebiasaan makan(mis:Jenis makanan,jadwal makan) □ Ketidakadekuatan toileting □ Aktifitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan □ Penyalahgunaan laksatif □ Efek agen farmakologis □ Ketidakteraturan kebiasaan defekasi □ Kebiasaan menahan dorongan defekasi □ Perubahan lingkungan d. gejala dan tanda Mayor : Subyektif □ Defekasi kurang dari 2 kali seminggu □ Pengeluaran feses lama dan sulit Obyektif □ Feses keras □ Peristaltik usus menurun Minor Subyektif □ Mengejan saat defekasi Obyektif □ Distensi abdomen □ Kelemahan umum □ Teraba masa pada rektal Setelah dilakukan tindakan keperawata proses pengeluaran feses yang mud konsistensi,frekuensi dan bentuk fe criteria hasil : Eliminasi fekal (L.04033) n Cukup n S kat Cukup mening S uk Cukup ruk S
56 ERAWATAN BINTAN N : Konstipasi erawatan (D.0049) tan (SLKI) IntervensiKeperawatan (SIKI) an selama 1x24 jam, diharapkan dah dengan eses yang normal dengan Management Eliminasi fekal(I.04151), Management konstipasi(I.04155) Observasi □ Identifikasi masalah usus dan penggunaan obat pencahar □ Identifikasi pengobatan yang berefek pada kondisi gastrointestinal □ Monitor BAB (mis: warna,frekuensi,konsistensi,volume) □ Monitor tanda dan gejala diare,konstipasi atau impaksi □ Periksa pergerakan usus,karakteristik feses □ Identifikasi factor resiko konstipasi( mis:obat-obatan,tirah baring dan diet rendah serat) □ Monitor tanda dan gejala peritonitis atau rupture usus. Terapeutik □ Berikan air hangat setelah makan □ Jadwalkan waktu defekasi bersama pasien □ Sediakan makanan tinggi serat □ Lakukan masase abdomen jika perlu □ Lakukan evakuasi feses secara manual,jika perlu □ Berikan enema atau irigasi jika perlu Edukasi □ Jelaskan jenis makanan yang membantu meningkatkan keteraturan peristalyik usus □ Anjurkan mencatat warna,frekuensi,konsistensi,volume feses □ Anjurkan meningkatkan aktifitas fisik,sesuai toleransi □ Anjurkan pengurangan asupan makanan yang mengandung GAS □ Anjurkan mengkonsumsi makanan yang mengandung serat □ Anjurkan Meningkatkan asupan cairan,jika tidak ada kontraindikasi □ Jelaskan etiologi masalah dan alasan tindakan □ Latih BAB secara teratur. □ Ajarkan cara menangani konstipasi Kolaborasi □ Kolaburasi pemberian obat suppositoria jika perlu □ Kolaborasi dengan tim medistentang penurunan/peningkatanfrekuensi suara usus □ Kolaburasi penggunaan obat pencahar,jika perlu Seda ng Cukup menin gkat gkat Seda ng Cukup un un Seda ng Cukup aik
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATA Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Keperaw (SLKI) Retensi Urin (D.0050) Definisi : Pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap b.d □ Peningkatan tekanan uretra □ Kerusakan arkus refleks □ Blok spingter □ Disfungsi neurologis (mis. trauma, penyakit saraf) □ Efek agen farmakologis (mis. atropine, belladonna, psikotropik, antihistamin, opiate) d.d gejala dan tanda Mayor : Subyektif □ Sensasi penuh pada kandung kemih Obyektif □ Disuria/ anuria □ Distensi kandung kemih Minor : Subyektif □ Dribbling Obyektif □ Inkontinensia berlebih □ Residu urin 150 ml atau lebih Setelah dilakukan tindakan keperawat diharapkan retensi urin membaik deng Eliminasi urin (L.04034) KRITERIA HASIL Menuru n Cukup menuru n Sensasi berkemih 1 2 Mening kat Cukup mening kat Desakan berkemih (urgensi) 1 2 Distensi kandung kemih 1 2 Berkemih tidak tuntas (hesitancy) 1 2 Volume residu urin 1 2 Urin menetes (dribbling) 1 2 Nokturia 1 2 Mengompol 1 2 Enuresis 1 2 Disuria 1 2 Anuria 1 2 Membu ruk Cukup Membu ruk Frekuensi BAK 1 2 Karakteristik urine 1 2
57 ERAWATAN BINTAN AN : RETENSI URIN perawatan (D.0050) watan Intervensi Keperawatan (SIKI) tan selama 1x24 jam, gan kriteria hasil : Kateterisasi urin (I.04148) Memasukkan selang kateter urine ke dalam kandung kemih Observasi □ Monitor kesadaran □ Monitor tanda-tanda vital □ Monitor daerah perineal □ Monitor adanya distensi kandung kemih □ Monitor adanya inkontinensia urine Terapeutik □ Siapkan peralatan, bahan-bahan dan ruangantindakan □ Siapkan pasien: bebaskan pakaian bawah dan posisikan dorsal rekumben (untuk wanita) dan supine (untuk laki-laki) □ Pasang sarung tangan □ Bersihkan daerah perineal atau preposiumdengan cairan NaCl 0,9% atau aquadest □ Lakukan insersi kateter urine dengan menerapkan prinsip aseptik □ Sambungkan kateter urin dengan urine bag □ Isi balon dengan NaCl 0,9% sesuai anjuranpabrik □ Fiksasi selang kateter diatas simpisis atau dipaha □ Pastikan kantung urin ditempatkan lebihrendah dari kandung kemih □ Berikan label waktu pemasangan Edukasi □ Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangankateter □ Anjurkan menarik nafas saat insersi selangkateter Seda ng Cukup menin gkat Menin gkat 3 4 5 Seda ng Cukup menur un Menur un 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 Seda ng Cukup Memb aik Memb aik 3 4 5 3 4 5
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RISIKO INKO Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Kepera (SLKI) Risiko Inkontinensia Urine Urgensi (D.0051) Definisi : Birisiko mengalami pengeluaran urin yang tidak terkendali. Faktor risiko : □ Efek samping obat, kopi, dan alkhohol □ Hiperrefleks destrussor □ Gangguan system saraf pusat □ Kerusakan konstraksi kandung kemih; relaksasi spingter tidak terkendali □ Ketidakefektifan kebiasaan berkemih □ Kapasitas kandung kemih kecil Kondisi klinis terkait: □ Infeksi/tumor saluran kemih dan/atau ginjal □ Gangguan sistem saraf Setelah dilakukan tindakan keperaw diharapkan kontinensia urine denga Kontinensia Urine (L.04036) Menurun Cukup at Cukup meningk uk Cukup uk
58 ERAWATAN BINTAN ONTINENSIA URINE URGENSI perawatan (D.0051) awatan IntervensiKeperawatan (SIKI) watan selama 1x24 jam, an kriteria hasil : Manajemen Eliminasi Urine (I.04152). Observasi □ Identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia urine □ Identifikasi factor yang menyebabkan retensi atau inkontinensia urine □ Monitor eliminasi urine (mis. frekuensi, konsistensi, aroma, volume, dan warna) Terapeutik □ Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih □ Batasi asupan cairan, jika perlu □ Ambil sampel urine tengah atau kultur Edukasi □ Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluan kemih □ Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaranurine □ Ajarkan mengambil specimen urine midstream □ Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yangtepat untuk berkemih □ Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot panggul/berkemih □ Ajarkan minum yang cukup, jika tidak ada kontraindikasi □ Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur Kolaborasi □ Kolaborasi pemberian obat supositoria uretra, jikaperlu g Cukup mening kat g Cukup n g Cukup k k
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RI Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Kepera (SLKI) Resiko Konstipasi (D.0052) Definisi : Berisiko mengalami penurunan frekeunsi normal defekasi disertai kesulitan dan pengeluaran feses tidak lengkap. b.d □ Penurunan motilitas gastrointestinal □ Pertumbuhan gigi tidak adekuat □ Ketidakcukupan diet □ Ketidakcukupan asupan serat □ Ketidakcukupan asupan cairan □ Aganglionik(mis. Penyakit hisprung) □ Kelemahan otot abdomen □ Konfusi □ Depresi □ Gangguan emosional □ Perubahan kebiasaan makan (mis. Jenis makanan, jadwal makan) □ Ketidakadekuatan toileting □ Aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan □ Penyalahgunaan laksatif □ Efek agen farmakologis □ Ketidakteraturan kebiasaan defekasi □ Kebiasaan menahan dorongan defekasi □ Perubahan lingkungan Kondisi klinis terkait □ Lesi/cedera pada medulla spinalis □ Spina bifida □ Stroke □ Sklerosis multiple □ Penyakit Parkinson □ Demensia □ Hiperparatiroidisme □ Hipoparatiroidisme Setelah dilakukan tindakan keperawata diharapkan risiko konstipasi memb Eliminasi Fekal (L.04033) Menurun Cukup at Cukup meningk at uk Cukup uk
59 ERAWATAN BINTAN ISIKO KONSTIPASI erawatan (D.0052) awatan Intervensi Keperawatan(SIKI) an selama 1x24 jam, baik dengan kriteria hasil : Pencegahan Konstipasi (I.04160) Observasi □ Identifikasi faktor risiko konstipasi (mis. Asupan serat tidak adekuat, asupan cairan tidak adekuat,aganglionik, kelemahan otot abdomen, aktivitas fisik kurang) □ Monitor tanda dan gejala konstipasi (mis. Defekasikurang 2 kali seminggu, defekasi lama/sulit, feses keras, peristaltik menurun) □ Identifikasi status kognitif untuk mengkomunikasikan kebutuhan □ Identifikasi penggunaan obat – obatan yang menyebabkan konstipasi Terapeutik □ Batasi minuman yang mengandung kafein danalcohol □ Jadwalkan rutinitas BAK □ Lakukan masase abdomen □ Berikan terapi akupresur Edukasi □ Jelaskan penyebab dan faktor risiko konstipasi □ Anjurkan minum air putih sesuai dengan kebutuhan (1500 – 2000 ml/hari) □ Anjurkan mengkonsumsi makanan berserat (25 –30 gram/hari) □ Anjurkan meningkatkan aktivitas fisik sesuai kebutuhan □ Anjurkan berjalan 15 – 20 menit 1 – 2 kali/hari □ Anjurkan berjongkok untuk memfasilitasi prosesBAB Kolaborasi □ Kolaborasi dengan ahli gizi, jika perlu g Cukup mening kat g Cukup n n g Cukup k k
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : GANGG Rencana Asuhan Kepe Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Kepera (SLKI) Menurun Cukup at Cukup meningk
60 ERAWATAN BINTAN GUAN MOBILITAS FISIK erawatan (D.0054) awatan Intervensi Keperawatan(SIKI) g Cukup mening kat g Cukup n n
Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054) Definisi : Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri b.d □ Kerusakan intregritas struktur tulang □ Perubahan metabolisme □ Ketidakbugaran fisik □ Penurunan kendali otot □ Penurunan masa otot □ Penurunan kekuatan otot □ Keterlambatan perkembangan □ Kekakuan sendi □ Kontraktur □ Malnutrisi □ Gangguan muskuloskeletal □ Gangguan neuromuskular □ Indeks massa tubuh diatas persentil ke 75 sesuai usia □ Efek agen farmakologis □ Program pembatasan gerak d.d gejala dan tanda Mayor : Subyektif □ Mengeluh sulit menggerakan ekstremitas Obyektif □ Kekuatan otot menurun □ Rentang gerak (ROM) menurun Minor : Subyektif □ Nyeri saat bergerak □ Enggan melakukan pergerakan □ Merasa cemas saat bergerak Obyektif □ Sendi kaku □ Geraakan tidak terkoordinasi □ Gerakan terbatas □ Fisik lemah Setelah dilakukan tindakan kepe diharapkan kemampuan mobilitas fis hasil : Gangguan mobilitas fisik (L.05042)
61 erawatan selama 1x24 jam, sik meningkat dengan kriteria Dukungan mobilisasi (I.05173), Dukungan ambulasi (I.0106171) Observasi □ Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya □ Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan □ Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi □ Monitor frekuensi jantung dan tekanan darahsebelum mulai mobilisasi □ Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi □ Monitor kemajuan pasien dalam ambulasi Terapeutik □ Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantumisal pagar tempat tidur □ Fasilitasi melakukan pergerakan jika perlu □ Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan □ Sediakan materi, media dan alat bantu jalan (mis:tongkat, walker, kruk) □ Jadualkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan □ Beri kesempatan pada keluarga untuk bertanya Edukasi □ Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi □ Jelaskan manfaat kesehatan dan efek fisiologisolahraga □ Anjurkan melakukan mobilisasi dini □ Ajarkan pemanasan dan pendinginan yang tepat □ Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis: duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi) □ Anjurkan menggunakan alas kaki yang memudahkan berjalan dan mencegah cedera □ Anjurkan menggunakan sabuk pengaman saat transfer dan ambulasi □ Ajarkan cara mengidentifikasi sarana dan prasarana yang mendukund □ Ajarkan tehnik menghindari cedera saatberolahraga
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : GAN RencanaAsuhanKeper Diagnosis Keperawatan (SDKI) LuaranKepera (SLKI) Gangguan pola tidur (D.0055) Definisi : Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal b.d □ hambatan lingkungan (mis, kelembaban lingkungan sekitar, suhu lingkungan, pencahayaan, kebisingan, bau tidak sedap, jadwal pemantauan/pemeriksaan/tindakan) □kurangnya kontrol tidur □kurangnya privasi □restrain fisik □ketiadaan teman fisik □tidak familiar dengan peralatan tidur d.d gejala dan tanda Mayor : Subyektif □ □ mengeluh sulit tidur □mengeluh sering terjaga □mengeluh tidak puas tidur □mengeluh pola tidur berubah □mengeluh istirahat tidak cukup Obyektif (tidak tersedia) Minor : Subyektif □ □ mengeluh kemampuan beraktivitas menurun Obyektif ( tidak tersedia) Kondisi klinis terkait □nyeri/kolik □hipertiroidisme □kecemasan □penyakit paru obstruktif kronis □kehamilan □periode pasca partum □kondisi pasca operasi Setelah dilakukan tindakan keperawat diharapkan keadekuatan kualitas dan dengan kriteria hasil : Pola tidur (L. 05045) Menurun Cukupm enurun at Cukupm eningkat
62 ERAWATAN BINTAN GGUAN POLA TIDUR rawatan (D.0055) awatan IntervensiKeperawatan (SIKI) tan selama 1x24 jam, kuantitas tidur tercapai Dukungan tidur (I.05174) Edukasi aktifitas / istirahat Observasi □ Identifikasi pola aktiftas dan tidur □ Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan □ /psikologis) □ Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur (mis, kopi, teh, alcohol, makan mendekati waktu tidur, minum banyak air sebelum tidur) □ Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi Terapeutik □ Modifikasi lingkungan (mis, pencahayaan, kebisingan, suhu, matras, dan tempat tidur) □ Batasi tidur siang, jika perlu □ Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur □ Tetapkan jdwl tidur rutin □ Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis, pijat, pengaturan posisi, akupresur) □ Sesuaikan jadwal pemberian obat atau tindakan untuk menunjang siklus tidur –terjaga Edukasi □ Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit □ Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur □ Anjurkan menghindari makanan/ minuman yang mengganggu waktu tidur □ Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak mengandung supresor terhadap tidur REM □ Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara nonfarmakologi lainnya □ Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap gangguan pola tidur misalnya psikologis □ Anjurkan menyusun jadwal aktifitas dan istirahat □ Ajarkan cara mengindentifikasi target dan jenisaktifitas sesuai kemampuan g Cukup mening kat g Cukup n n
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : INTO Rencana Asuhan Kepe Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Keperawatan (SLKI) Intoleransi Aktivitas (D.0056) Definisi : Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari. b.d □ Ketidakseimbangan antara suplai dankebutuhan oksigen □ Tirah baring □ Kelemahan □ Imobilitas □ Gaya hidup monoton d.d gejala dan tanda Mayor : Subyektif □ Mengeluh Lelah Obyektif □ Frekuensi jantung meningkat > 20% dari kondisi istirahat Minor : Subyektif □ Dispnea saat/setelah aktivitas □ Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas □ Merasa lemah Obyektif □ Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat □ Gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setelah aktivitas □ Gambaran EKG menunjukkan iskemia □ Sianosis Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x toleransi aktivitas meningkat dengan kriteria hasi Toleransi aktivitas (L.05047) n Cukup n g Cu me kat Cukup mening g Cu Keluhan Lelah Dyspnea saat Dyspnea Aritmia saat Aritmia setelah Sianosis uk Cukup ruk g Cu Frekuensi nadi Warna kulit
63 ERAWATAN BINTAN OLERANSI AKTIVITAS erawatan (D.0056) n Intervensi Keperawatan (SIKI) 24 jam, diharapkan l : Manajemen energi (I.05178)Terapi aktivitas (I.05186) Observasi □ Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan □ Monitor kelelahan fisik dan emosional □ Monitor pola dan jam tidur □ Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas □ Identifikasi deficit tingkat aktivitas □ Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas tertentu □ Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan □ Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas □ Identifikasi makna aktivitas rutin dan waktu luang □ Monitor respons emosional, fisik, social dan spiritual terhadapaktivitas Terapeutik □ Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus □ Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif □ Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan □ Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindahatau berjalan □ Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi dan rentangaktivitas □ Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yangkonsistens sesuai kemapuan fisik, psikologis dan social □ Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia □ Faslitasi makna aktivitas yang dipilih □ Fasilitasi aktivitas fisik rutin □ Fasilitasi aktivitas motoric untuk merelaksasi otot □ Libatkan keluarga dalam aktivitas □ Jadwalkan aktivitas rutin sehari-hari Edukasi □ Anjurkan tirah baring □ Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap □ Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahantidak berkurang □ Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan □ Anjurkan melakukan aktivitas fisik, social, spiritual dan kognitifdalam menjaga fungsi dan kesehatan ukup ening kat ukup n ukup k k
64 Kolaborasi □ Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupanmakanan □ Kolaborasi dengan terapi okupasi dalam merencanakan danmemonitor program aktivitas
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Kepera (SLKI) Keletihan (D.0057) Definisi : Penurunan kapasitas kerja fisik dan mental yang tidak pulih dengan istirahat b.d □ gangguan tidur □ Gaya hidup monoton □ Kondisi fisiologis (mis. Penyakit kronis, penyakit terminal, anemia, malnutrisi, kehamilan) □ Program perawatanpengobatan jangka panjang □ Peristiwa hidup negative □ Stress berlebihan □ Depresi d.d gejala dan tanda Mayor : Subyektif □ Merasa energi tidak pulih walaupun telah tidur □ Merasa kurang tenaga □ Mengeluh lelah Obyektif □ Tidak mampu mempertahankan aktivitas rutin □ Tampak lesu Minor : Subyektif □ Merasa bersalah akibat tidak mampu menjalankan tanggung jawab □ Libido menurun Obyektif □ Kebutuhan istirahat meningkat Setelah dilakukan tindakan keperawat diharapkan tingkat keletihan menur Tingkat keletihan (L.05046) n Cukup kat Cukup mening Lelah Lesu Gangguan konsentrasi Sakit kepala tenggorokan Mengi uk Cukup ruk Nafsu makan Pola napas
65 ERAWATAN BINTAN N : KELETIHAN erawatan (D.0057) awatan Intervensi Keperawatan(SIKI) tan selama 1x24 jam, un dengan kriteria hasil : Edukasi aktivitas/istirahat (I.12362)Manajemen energi (I.05178) Observasi □ Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerimainformasi □ Monitor kelelahan fisik dan emosional □ Monitor pola dan jam tidur □ Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas Terapeutik □ Identifikasi ganguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan □ Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus □ Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif □ Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan □ Fasilitasi duduk ditempat tidur □ Sediakan materi dan media pengaturan aktivitasdan istirahat □ Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai kesepakatannya □ Berikan kesempatan kepada pasien dan keluargauntuk bertanya Edukasi □ Anjurkan tirah baring □ Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap □ Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisiksecara rutin □ Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok,aktivitas bermain atau aktivitas lainnya □ Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan istirahat □ Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat □ Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenisaktivitas sesuai kemampuan g Cukup mening kat g Cukup n g Cukup k
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RISIKO I Rencana Asuhan Keperawatan Risi Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Keperawata (SLKI) Risiko Intoleransi Aktifitas (D.0060) Definisi : Berisiko mengalami ketidakcukupan energi untuk melakukan aktifitas sehari hari b.d □ Gangguan sirkulasi □ Ketidakbugaran status fisik □ Riwayat intoleransi aktivitas sebelumnya □ Tidak pengalaman dengan suatu aktivitas □ Gangguan pernafasan Kondisi klinis terkait □ Anemia □ Gagal jantung kongestif □ Penyakit katup jantung □ Aritmia □ Penyakit paru obstruksi kronis □ Gangguan metabolik □ Gangguan muskuloskeletal Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama toleran terhadap aktivitas meningkat. Toleransi aktivitas (L.05047) Menurun Cukup Se Meningkat Cukup meningkat Se Memburuk Cukup Se
66 ERAWATAN BINTAN INTOLERANSI AKTIFITAS iko Intoleransi Aktifitas ( D0060) an Intervensi Keperawatan (SIKI) a 1x24 jam, diharapkan klien Manajemen energi (I.05178) Dukungan perawatan diri (1.11348) Edukasi aktivitas/istirahat(1.12362) Observasi □ Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan □ Monitor kelelahan fisik dan emosional □ Monitor pola dan jam tidur □ Monitor lokasi dan ketidaknyaman selama melakukan aktifitas □ Monitor tingkat kemandirian □ Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerimainformasi Terapeutik □ Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendahstimulus □ Lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau aktif □ Berikanaktivitasdistraksi yang menyenangkan □ Fasilitas duduk di sisi tempat tidur jika tidak dapat berpindah atau berjalan □ Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan □ jadwalkan rutinitas perawatan diri □ Berikan kesempatan pada pasien dan keluargauntuk bertanya Edukasi □ Anujurkan tirah baring □ Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap □ Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dangejala kelelahan tidak berkurang □ Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan Kolaborasi □ Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan edang Cukup meningka t a t edang Cukup Menurun edang Cukup Membaik
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : DISR Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Disrefleksia Otonom (D.0061) Definisi : Respon sistem saraf simpatis yang terjadi secara spontan dan mengancam jiwa terhadap stimulus berbahaya akibat cedera medual spinalis pada T7 atau diatasnya. b.d □ Cedera pada medulla spinalis □ Pembedahan medulla spinalis pada T7 keatas □ Proses keganasan pada medulla spinalis d.d gejala dan tanda Mayor : Subyektif □ Sakit kepala Obyektif □ Tekanan darah sistolik meningkat >20% □ Bercak merah pada kulit diatas lokasi cedera □ Diaphoresis diatas lokasi cedera □ Pucat di bawah lokasi cedera □ Bradikardia dan atau tekikardia Minor : Subyektif □ Nyeri dada □ Pandangan kabur □ Kongesti konjungtiva □ Kongesti nasal □ Paresthesia □ Sensasi logam di mulut □ Obyektif: □ Menggigil □ Sindromhorner □ Reflex pilommotorik □ Dilatasi pupil □ Penile erection □ Semen emission Setelah dilakukan tindakan keperawa status neurologis membaik dengan kr Status neurologis (L.06053) KRITERIA HASIL Menurun Cu men Tingkat kesadaran 1 Reaksi pupil 1 Orientasi kognitif 1 Status kognitif 1 Kontrol motorik pusat 1 Fungsi sensorik kranial 1 Fungsi sensorik spinal 1 Fungsi motoric kranial 1 Fungsi morotic spinal 1 Fungsi otonom 1 Komunikasi 1 Meningkat C me Sakit kepala 1 Frekuensi kejang 1 Hipertermia 1 Diaphoresis 1 Pucat 1 Kongesti konjungtiva 1 Kongesti nasal 1 Paresthesia 1 Sensasi logam di mulut 1 Sindrom horner 1 Pandangan kabur 1 Penile erection 1
67 ERAWATAN BINTAN REFLEKSIA OTONOM perawatan (D.0061) Keperawatan (SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI) atan selama 1x24 jam, diharapkan riteria hasil : Manajemen disrefleksia (I.06190) Observasi □ Identifikasi rangsangan yang dapat memicu disrefleksia (mis. distensi kandung kemih, kalkuli ginjal, infeksi, impaksi feses, pemeriksaan rektal, suppositoria, kerusakan kulit) □ Identifikasi penyebab pemicu disrefleksia (mis. distensi kandung kemih, impaksi feses, lesi kulit, stoking suportif, dan pengikat perut) □ Monitor tanda dan gejala disleksia otonom (mis. hipertensi paroksismal, bradikardia, menggigil tanpa demam, ereksi pilomotor, dan nyeri dada) □ Monitor kepatenan kateter urine, jika terpasang □ Monitor terjadinya hiperrefleksia □ Monitor tanda-tanda vital Terapeutik □ Minimalkan rangsangan yang dapat memicu disrefleksia □ Berikan posisi fowler, jika perlu □ Pasang kateter urine, jika perlu Edukasi □ Jelaskan penyebab dan gejala disrefleksia □ Jelaskan penanganan dan pencegahan disrefleksia □ Anjurkan pasien dan atau keluarga jika mengalami tanda dan gejala disrefleksia Kolaborasi □ Kolaborasi pemberian agen antihiperyensi intravena, sesuai indikasi ukup nurun Sedang Cukup meningkat Meningkat 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 Cukup eningkat Sedang Cukup menurun Menurun 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5
Kondisi klinis terkait □ Cedera medulla spinalis □ Fraktur □ Thrombosis vena dalam Memburuk M Tekanan darah sistolik 1 Frekuensi nadi 1 Ukuran pupil 1 Gerakan mata 1 Pola napas 1 Pola istirahat tidur 1 Frekuensi napas 1 Reflex pilomotorik 1
68 Cukup Memburuk Sedang Cukup membaik Membaik 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPATEN B DIAGNOSIS KEPERAWATAN : GAN Rencana Asuhan Kep Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran K ( Gangguan menelan (D.0063) Definisi : Fungsi menelan abnormal akibat defisit struktur atau fungsi oral, faring atau esofagus. b.d □ Gangguan serebrosvaskular □ Gangguan saraf kranialis □ Paralisis serebral □ Akalasia □ Abnormalitas laring □ Abnormalitas orofaring □ Anomali jalan napas atas □ Defek anatomik kongnital □ Defek laring □ Defek nasal □ Defek rongga nasofaring □ Defek trakea □ Refluk gastroesofagus □ Obstruksi mekanis □ Prematuritas d.d gejala dan tanda Mayor : Subyektif □ Mengeluh sulit menelan Obyektif □ Batuk sebelum menelan □ Batuk setelah makan atau minum □ Tersedak □ Makanan tertinggal di rongga mulut Minor : Subyektif □ Menolak makan □ Mengeluh bangun dimalam hari □ Nyeri epigastrik Obyektif □ Bolus masak terlalu cepat □ Refluks nasal □ Tidak mampu membersihkan rongga mulut □ Makanan jatuh dari mulut Setelah dilakukan tindakan keperawat status menelan membaik dengan krit Status menelan (L.06052) n Cuk kat Cuku mening Frekuensi tersedak Batuk Muntah Refluks uk Cuku Produksi saliva Penerimaan makanan
69 ERAWATAN BINTAN NGGUAN MENELAN erawatan (D.0063) Keperawatan SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI) tan selama 1x24 jam, diharapkan teria hasil : Dukungan perawatan diri (I.11351)Pencegahan aspirasi (I.02076) Observasi □ Identifikasi diet yang dianjurkan □ Monitor kemampuan menelan □ Monitor status hidrasi pasien □ Monitor status pernapasan Terapeutik □ Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selamamakan □ Atur posisi yang nyaman untuk makan/minum □ Lakukan oral hygiene sebelum makan □ Sediakan sedotan untuk minum □ Siapkan makanan dengan suhu yang meningkatkannafsu makan □ Sediakan makanan dan minuman yang disukai □ Berikan bantuan saat makan/minum sesuai tingkatkemandirian □ Posisikan semi fowler (30-45 derajat) 30 menitsebelum memberi asupan oral □ Berikan obat oral dalam bentuk cair Edukasi □ Anjurkan makan perlahan □ Ajarkan strategi mencegah aspirasi □ Ajarkan teknik mengunyah atau menelan Kolaborasi □ Kolaborasi pemberian analgetik kup n g Cukup mening kat up g g Cukup n n kup ruk g Cukup k
□ Makanan terdorong keluar dari mulut □ Sulit mengunyah □ muntah sebelum menelan □ Bolus terbentuk lama □ Waktu makan lama □ Porsi makanan tidak habis □ Fase oral abnormal □ Mengiler □ Muntah □ Posisi Kepala kurang elevasi □ Menelan berulang-ulang □ Hematemesis □ Gelisah □ Regurgitasi □ Ordinofagia □ Bruksisme
70
STANDAR ASUHAN KEPE RSUD KABUPA DIAGNOSIS KEPERAWATAN : PENURUNAN KAP RencanaAsuhanKepe Diagnosis Keperawatan (SDKI) LuaranKeperaw Penurunan KapasitasAdaptif Intrakranial (D.0066) Definisi : Gangguan mekanisme dinamika intrakranial dalam melakukan kompensasi terhadap stimulus yang dapat menurunkan kapasitas intrakranial b.d □Lesi menempati ruang (mis. space-occupaying lesionakibat tumor, abses) □ Gangguan metabolisme (mis. akibat hiponatremia, ensefalopati uremikum, ensefalopati hepatikum, ketoasidosis diabetik, septikemia) □Edema serebral (mis. akibat cedera kepala [hematoma epidural, hematoma subdural, hemtoma subarachnoid, hematoma intraserebral], stroke iskemik, stroke hemoragik, hipoksia, ensefalopati iskemik, pascaoperasi) □Peningkatan tekanan vena (mis. akibat trombosis sinus vena serebral, gagal jantung, trombosis/ obstruksi vena jugularis atau vena kava superior) □ Obstruksi aliran cairan serebrospinalis (mis. hidrosefalus) □ Hipertensi intrakranial idiopatik d.d gejala dan tanda Mayor : Subyektif : □Sakit kepala Obyektif : □Tekanan darah meningkat dengan tekanan nadi (pulse pressure) melebar □ Bradikardia □Pola napas ireguler □Tingkat kesadaran menurun □ Respon pupil melambat atau tidak sama □ Refleks neurologi terganggu Setelah dilakukan tindakan kepera kapasitas adaptif intrakranial mening Kapasitas adaptif intracranial (L n Cukup menurun Tingkat Kesadaran at Cukup meningkat Sakit kepala uk Cukup m Tekanan darah Tekanan nadi Bradikardia Pola nafas Respon pupil Refleks neurologis Tekanan intrakranial
71 ERAWATAN ATEN BINTAN PASITAS ADAPTIF INTRAKRANIAL erawatan (D.0066) watan (SLKI) IntervensiKeperawatan (SIKI) awatan selama 1x24 jam, diharapkan gkat dengan kriteria hasil : L.06049) Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial(I.06194), Pemantauan Tekanan Intraktanial (I.06198) Observasi □Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. lesi, gangguan metabolisme, edema serebral) □ Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola nafas iregullar, kesadaran menurun) □ Monitor MAP (Mean Arterial Pressure) □ Monitor CVP (Central Venous Pressure), jika perlu □ Monitor PAWP, jika perlu □ Monitor PAP, jika perlu □ Monitor ICP (Intra Cranial Pressure), jika tersedia □ Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure) □ Monitor gelombang ICP □ Monitor status pernapasan □ Monitor intake dan output cairan □ Monitor cairan serebro-spinalis (mis. warna, konsistensi) Terapeutik □ Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkunganyang tenang □ Berikan posisi semi fowler □ Hindari manuver valsava □Cegah terjadinya kejang □ Hindari penggunaan PEEP □ Hindari pemberian cairan IV hipotonik □ Atur ventilator agar PaCO2 optimal □Pertahankan suhu tubuh normal □ Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi □Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan □Informasikan hasil pemantauan, jika perlu g Cukup Meningkat kat g Cukup n n g Cukup k
Minor Subyektif : □ tidak tersedia Obyektif : □ Gelisah □ Agitasi □ Muntah (tanpa disertai mual) □Tampak lesu/ lemah □Fungsi kognitif terganggu □Tekanan intrakranial (TIK) lebih dari sama dengan 20mmHg □Papiledema □Postur deserebrasi (ektensi)