Volumen 31 - Número 3 - Diciembre 2016
CONSEJO EDITORIAL
Editor Jefe Editoriales PUBLICACIÓN OFICIAL DE LA SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGÍA
Momento de decisiones en la Revista Uruguaya de Cardiología
Walter Reyes Caorsi Walter Reyes Caorsi·················································· 371
2016, balance positivo
Andrea Simeone ··················································· 374
Editores asociados Artículo de opinión
María del Pilar Aguilar Bicentenario de un símbolo: el estetoscopio. Nacimiento y agonía del examen físico
Baltasar Aguilar Fleitas················································ 375
Passano Artículos originales
Victor Dayan Eidlin Utilidad del score SAMe-TT2R2 en el control de la anticoagulación oral con warfarina en pacientes
con fibrilación auricular no valvular
Jorge Estigarribia Passaro
Andreina Gómez, Stephania Peixoto, María Azcúnaga, Natalia Lluberas, Gabriela Silvera,
Horacio Vázquez Nosiglia Pablo Álvarez, Gabriela Ormaechea, Ricardo Lluberas ····························· 381
Desempeño del ecocardiograma estrés con fármacos como herramienta pronóstica en pacientes con
Editoras adjuntas enfermedad coronaria conocida o sospechada
Alejandra Musacco, Natalia Moreira, José Pérez Arrarte, Roberto Ricca-Mallada,
Agustina Bonino Lando Enrique Domínguez, Sergio Giovanetti, Horacio Vázquez Nosiglia ······················ 390
Florencia Cristar González Prescripción de estatinas, adherencia y nivel de lípidos dos años después de una hospitalización por
enfermedad coronaria
Gerard Burdiat, Horacio Vázquez Nosiglia, Edgardo Sandoya, Carlos Olalde, Jorge Tejada ········ 398
Pasantes Controversias en cardiología
Sofía Noria Balarini ¿Cuál debe ser la presión arterial objetivo, 140/90 mmHg o 120/80 mmHg?
La presión arterial objetivo debe ser 120/80 mmHg
Florencia Di Landro Mas
Óscar Bazzino····················································· 405
Natalia Esmite Porto La presión arterial objetivo debe ser 140/90 mmHg
Edgardo Sandoya··················································· 408
Artículo de revisión
Corrector de Estilo Científico
Lo mejor del Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología 2016
Carlos E. Romero Larrechea Agustina Bonino, Florencia Cristar, Florencia Di Landro····························· 414
Comentarios editoriales
Guía de actualización del ACC y de la AHA sobre la duración de la doble antiagregación plaquetaria
Secretarios de redacción en pacientes con enfermedad coronaria
Roberto Aguayo Rabuñal Óscar Bazzino ····················································· 420
Guías sí, vías no. Comentarios sobre las actualizaciones de las guías
Julia Medina de la ESC y la AHA/ACC para el diagnóstico y manejo de la insuficiencia cardíaca
Pablo Álvarez Rocha ················································· 427
Av. Garibaldi 2593 Sección del Comité de Cardiólogos en Formación
Montevideo, Uruguay Ergometría positiva en paciente asintomático. Revisión del tema a partir de un caso poco frecuente
Teléfono (598) 2480 6567 Sebastián Lorenzo ·················································· 435
Telefax (598) 2487 2565 Artículos seleccionados
European Heart Journal
Edición regular con tres números El año 2015 en cardiología: imagenología
al año. Revista arbitrada e Oliver Gaemperli, Victoria Delgado, Gilbert Habib, Philipp A. Kaufmann, Jeroen J. Bax ·········· 440
indexada por Lilacs El año 2015 en cardiología: arritmias y tratamiento con dispositivos
Esta revista integra el proyecto Jan Steffel, Pierre Jais, Gerhard Hindricks····································· 452
SciELO Heart
Incluida en Latindex Almanac 2015: investigación sobre fibrilación auricular en Heart
Muhammad Jawad-Ul-Qamar, Paulus Kirchhof·································· 461
La RevistaUruguayadeCardiología
adhiere a los principios éticos del Especial diabetes (I)
Grupo Heart Prólogo
Washington Vignolo, Bernardo Layerle ······································ 475
Edición para internet:
Prevención cardiovascular en el diabético
http://www.suc.org.uy
Washington Vignolo, Bernardo Layerle ······································ 477
[email protected]
Diabetes y enfermedad cardiovascular en Uruguay
[email protected]
Edgardo Sandoya··················································· 505
Neuropatía autonómica cardiovascular en diabetes
Diagramación y armado: José Aníbal Manfredi Carabetti ··········································· 515
Editorial VESALIUS Actualización en medicamentos antidiabéticos y riesgo cardiovascular
Corrección: Heber Artigas María del Pilar Serra Sansone ············································ 522
Volume 31 - Number 3 - December 2016
Lista de Editorials PUBLICACIÓN OFICIAL DE LA SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGÍA
avisadores Decisions time at the Uruguayan Journal of Cardiology
Walter Reyes Caorsi·················································· 371
2016, a positive evaluation
ANTIAMOLL Andrea Simeone ··················································· 374
Opinion article
Bicentennial of a symbol: the stethoscope. Birth and agony of physical examination
ASTRAZENECA Baltasar Aguilar Fleitas················································ 375
Artículos originales
Usefulness of the SAMe-TT2R2 score in the control of oral anticoagulation with warfarin in patients
with non-valvular atrial fibrillation
BAYER Andreina Gómez, Stephania Peixoto, María Azcúnaga, Natalia Lluberas, Gabriela Silvera,
Pablo Álvarez, Gabriela Ormaechea, Ricardo Lluberas ····························· 381
Pharmacologic stress echocardiography as a prognostic tool in patients
BOEHRINGER with known or suspected coronary artery disease
INGELHEIM Alejandra Musacco, Natalia Moreira, José Pérez Arrarte, Roberto Ricca-Mallada,
Enrique Domínguez, Sergio Giovanetti, Horacio Vázquez Nosiglia ······················ 390
Prescription of statins, adherence and lipid levels two years
CELSIUS after hospitalization for coronary disease
Gerard Burdiat, Horacio Vázquez Nosiglia, Edgardo Sandoya, Carlos Olalde, Jorge Tejada ········ 398
Controversies in cardiology
What should be the target blood pressure, 140/90 mmHg or 120/80 mmHg?
CONAPROLE
Target blood pressure should be 120/80 mmHg
Óscar Bazzino····················································· 405
Target blood pressure should be 140/90 mmHg
GADOR Edgardo Sandoya··················································· 408
Review article
The best of the 2016 Congress of the European Society of Cardiology
LAZAR Agustina Bonino, Florencia Cristar, Florencia Di Landro····························· 414
Editorial comments
ACC and AHA update guidelines on the duration of double antiplatelet therapy
NOAS in patients with coronary artery disease
Óscar Bazzino ····················································· 420
Guidelines yes, tracts no. Comments on the updates of the ESC and AHA / ACC guidelines for the
OMROM diagnosis and management of heart failure
Pablo Álvarez Rocha ················································· 427
Cardiologists in Training Committee section
Positive ergometric test in asymptomatic patient. Topic review from an infrequent case
PHILIPS Sebastián Lorenzo ·················································· 435
Selected articles
European Heart Journal
ROEMMERS The year in cardiology 2015: imaging
Oliver Gaemperli, Victoria Delgado, Gilbert Habib, Philipp A. Kaufmann, Jeroen J. Bax ·········· 440
The year in cardiology 2015: arrhythmias and device therapy
SAINT JUDE Jan Steffel, Pierre Jais, Gerhard Hindricks····································· 452
Heart
MEDICAL
Almanac 2015: Atrial fibrillation research in Heart
Muhammad Jawad-Ul-Qamar, Paulus Kirchhof·································· 461
SERVIMEDIC Special diabetes (I)
Prologue
TEVA Washington Vignolo, Bernardo Layerle ······································ 475
Cardiovascular prevention in the diabetic patient
Washington Vignolo, Bernardo Layerle ······································ 477
TRESUL Diabetes and cardiovascular disease in Uruguay
Edgardo Sandoya··················································· 505
Autonomic cardiovascular neuropathy in diabetes
José Aníbal Manfredi Carabetti ··········································· 515
URUFARMA
Update on antidiabetic drugs and cardiovascular risk
María del Pilar Serra Sansone ············································ 522
Editorial
Rev Urug Cardiol 2016; 31:371-373
Walter
EditorialReyes Caorsi
Momento de decisiones en la
Revista Uruguaya de Cardiología
“En cualquier momento de decisión, lo mejor que puedes hacer es lo correcto,
lo segundo lo equivocado, y lo peor que puedes hacer es nada”
Theodore Roosevelt (1858-1919)
La Revista Uruguaya de Cardiología (RUC) ha transitado en los últimos años por un período de crecimiento
formal y de contenidos. Esta evolución ha sido, de diferentes maneras, valorada por todos. Como debe ser,
pues la RUC es un producto de todos y para todos.
Las razones no son únicas. Una suma de factores, propios y externos, al coincidir y ser aprovechados de-
terminaron los cambios. Intentaremos resumir nuestro punto de vista respecto a algunos de estos factores,
informar a los lectores sobre aspectos no conocidos y plantear los riesgos y desafíos que la RUC enfrenta en
este momento.
Hace ya más de cinco años, con un grupo de colegas del Consejo Editorial, todos con años de trabajo en el
mismo y profundo conocimiento de la realidad de nuestra RUC, trabajamos durante meses elaborando un
plan para el desarrollo de la misma. Releyendo el mismo constatamos que la mayoría de los puntos se han
ido progresivamente cumpliendo. También quedan otros por cumplir y somos conscientes de que ese plan
requiere de una actualización. Lo que deseo resaltar es la importancia de tener un plan. Si de algo debemos
congratularnos es de haber generado esa instancia de discusión de la realidad de nuestra RUC, sus fortale-
zas y debilidades, sus desafíos y sus potencialidades, y poder definir una “hoja de ruta” que ha sido nuestra
guía imperceptible durante estos años. Más allá de circunstanciales altas y bajas en la integración del
Consejo Editorial.
Durante el proceso se generó un aumento progresivo del interés de autores nacionales y extranjeros en
presentar sus investigaciones en la RUC. El proceso editorial habitual, con la participación cada vez más
frecuente de árbitros internacionales de habla hispana, ha sido mejor aceptado y comprendido su objetivo:
optimizar la presentación de los artículos. En algunas ocasiones las decisiones con respecto a diferentes tra-
bajos se han interpretado como personales, y aunque parezca obvio, me parece necesario aclarar que luego
de recibir un trabajo la tarea de este Consejo Editorial se limita a revisar aspectos formales de redacción y de
adecuación a las normas de publicación; luego es enviado a dos o tres árbitros. De ahí en adelante, nos atene-
mos a los comentarios y las recomendaciones de estos y a la interacción que se genera con los autores.
Finalmente, se agrega la corrección del Prof. Romero, siempre útil, viendo lo que nadie vio. El rechazo de un
trabajo es un hecho excepcional.
Simultáneamente hemos vivido un proceso de inserción internacional de la RUC desde varios puntos de
vista, de los cuales mencionaremos algunos. Desde hace tres años, a propuesta de la Revista Española de
Cardiología y su editora en ese momento, la Dra. Magda Heras(†), y de Archivos de Cardiología de México,
tenemos el honor de ocupar el cargo de coordinador de la Red Iberoamericana de Revistas Cardiovasculares,
una iniciativa de la Revista Española con el objetivo de fomentar los vínculos y potenciar nuestras publica-
ciones. Los logros han sido quizá limitados, pero algunos son importantes. Por ejemplo, ha permitido que
nuestra revista llegue a todas las sociedades de cardiología iberoamericanas, siendo en algunos países dis-
tribuida electrónicamente a todos los socios. Se ha reglamentado y consolidado el otorgamiento anual del
Premio Magda Heras, distinción al mejor trabajo original de cada año calendario de las revistas iberoameri-
canas, que además de la distinción implica un premio en metálico para los investigadores financiado por la
Revista Española y la Sociedad Interamericana de Cardiología. Los trabajos de nuestra RUC siempre han
sido muy bien calificados aunque aún no hemos logrado acceder al premio. Además, la vinculación con esta
Red nos ha permitido, por iniciativa personal, vincularnos a la Red de Editores de Revistas de la Sociedad
Europea de Cardiología, participando de sus reuniones anuales. De esta actividad han surgido iniciativas y
materiales de interés para nuestra RUC, como el proyecto Almanac (que culmina este año) y hacer posible
la traducción y publicación de artículos de actualización de Europace EP yde European Heart Journal,co-
371
Editorial
Revista Uruguaya de Cardiología
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
Walter Reyes Caorsi
mo lo hacemos actualmente. También nos ha permitido participar en la discusión y publicación de docu-
mentos como el que se publicará próximamente, en conjunto con las revistas europeas, titulado Data Sha-
ring: A New Editorial Initiative of the International Committee of Medical Journal Editors. Implications
for the Editors´ Network. Aspectos éticos vinculados a los conflictos de intereses y temas vinculados a la dis-
ponibilidad de los datos han sido centrales en las discusiones de esta Red.
Estas relaciones también generan oportunidades. Hace 20 años se fundó en el Reino Unido, por un pe-
queño grupo de editores de revistas, la organización COPE (Committee On Publication Ethics), que actual-
mente tiene un alcance mundial e integran más de 10.000 miembros de los más diversos ámbitos académi-
cos. Es una organización dedicada a todos los aspectos éticos de las publicaciones y dispone de un foro de
asesoramiento para casos complejos. Sus miembros deben seguir el Código de Conducta para Editores de
Revistas (www.publicationethics.org).Ser miembro del COPE no es sencillo, existiendo un nivel de requisi-
tos muy exigente y tiene costos. COPE está orientado por un Consejo de 40 miembros elegidos por la totali-
dad de los miembros por sus méritos y basados en su propuesta. Este año ha sido elegida como miembro del
Consejo de COPE la Sra. Iria del Río, directora editorial de la Revista Española de Cardiología. Es la prime-
ra vez que alguien de habla hispana e integrante de nuestra Red Iberoamericana accede a una posición de
esta jerarquía. Como ella misma lo ha presentado en su propuesta, es una oportunidad abierta a las revistas
de Latinoamérica para integrarse a este movimiento y seguir el camino de la optimización de los aspectos
éticos de la publicación científica, tema crítico de rigurosa actualidad.
En otro orden, recientemente nuestra RUC ha sido invitada a integrar la base de datos REDALYC
(www.redalyc.org, Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal). Se trata
de una base de datos llevada adelante por la Universidad Autónoma del Estado de México y que incluye en
este momento 1.153 revistas científicas de todo el mundo y de diferentes temáticas. Esta invitación consti-
tuye indudablemente una distinción. Estamos en proceso de firmar los acuerdos necesarios y empezar a tra-
bajar para procesar nuestra revista de acuerdo a las normas exigidas, un proceso que llevará quizá un año.
Sin duda, esto contribuirá a aumentar la visibilidad de nuestra publicación, pero exige del equipo editorial,
miembros del Consejo y grupo de apoyo, secretarios de redacción, diseñador, corrector, traductor, etcétera,
una responsabilidad adicional. Y aprovecho la mención para resaltar el soporte incondicional de este “grupo
de apoyo” sin el cual nada de lo que estamos hablando hubiera sido posible.
Volviendo a lo local, nuestra revista ha participado como socio fundador de AURA (Asociación Urugua-
ya de Revistas Académicas [www.aura.edu.uy]), un instrumento necesario en el país. Destacamos algunos
de sus objetivos: universalización de la producción científica y académica, difusión de las publicaciones arbi-
tradas, promoción de la profesionalización de la actividad editorial, observancia de los principios y reglas
éticas, impulsar la adopción de estándares internacionales, fomentar la cooperación y coordinación. En este
momento ocupan a AURA, entre otras, las siguientes iniciativas: derechos de autor en entorno digital
(CreativeCommons), uso de la plataforma OJS (Open Journal System) de gestión y edición electrónica,
incorporación del DOI (Digital Object Identifier). Esto significa costos adicionales y sobre todo trabajo.
Como es conocido, nuestra RUC integra el proyecto SciELO. Las revistas que integran el sitio uruguayo
son cargadas en el SciELO Citation Index. El Centro Nacional Coordinador de este proyecto nos ha comuni-
cado recientemente que se ha logrado la categoría de Sitio SciELO Certificado. Esto se ha alcanzado debido
a un nivel de cumplimiento de la periodicidad en la actualización del 100%. El mantenimiento de esta certi-
ficación implica una gran responsabilidad para el grupo editorial que debe continuar respondiendo en
tiempo y forma al equipo coordinador nacional.
Respecto a las formas, el Programa SciELO comenzará a instrumentar en el año próximo el lenguaje
XML para la edición, publicación e interoperabilidad de la documentación en la web. Esto permitirá definir
reglas que especifican el marcado de las partes significativas de un texto, palabras, frases, fórmulas,
etcétera, haciendo posible extraer metadatos del artículo y construir su referencia bibliográfica. Este desa-
rrollo implica el aprendizaje por nuestro equipo editorial, participando en cursos y demás, de la metodología
XML de “markup” de los artículos para acompañar el cambio.
Esto significa costos y trabajo.
Finalmente, aunque no menos importante, debemos ser conscientes de que las publicaciones científicas
están en un proceso de evolución y cambio. Las nuevas tecnologías, que permiten un amplio acceso a la in-
formación en forma electrónica, progresivamente van ocupando su lugar y limitando (sin eliminar) el rol de
las publicaciones impresas. Las redes sociales también ocupan un lugar en nuestras posibilidades de acceso
a la investigación y en el aprendizaje y educación médica. No podemos permanecer ajenos a esta evolución a
riesgo de desaparecer. Debemos potenciar nuestra presencia en la web con una página propia, potenciar
372
Editorial
Revista Uruguaya de Cardiología
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
nuestra presencia on line y también tener una activa presencia en las redes sociales. Única manera no solo
de sobrevivir, sino de aumentar nuestro impacto educativo.
Con respecto al impacto educativo, uno de los objetivos de este Consejo Editorial ha sido ampliar el mis-
mo tratando que el material de nuestra revista llegue a colegas de otras especialidades, o incluso a nivel de
pregrado. En esta línea se han creado los Especiales en el número de fin de año, que como pasó hace unos
años con el de Infarto, fue difundido en fascículos a miles de médicos. El último Especial sobre Fibrilación
Auricular reúne una información excepcional con artículos de referentes internacionales en el tema que
merece una mayor difusión. Con el apoyo del laboratorio Bayer y a través de la Oficina del Libro de la Facul-
tad de Medicina este material (más algún trabajo nacional adicional) será publicado en formato libro y
estará disponible en los primeros meses del año próximo. Walter Reyes Caorsi
Pecando de reiterativo, esto significa costos y más trabajo.
La RUC ha gozado siempre del apoyo de las sucesivas comisiones directivas de nuestra Sociedad. Y vale
reconocerlo. Pero es de orden aclarar que la RUC no implicó nunca ningún costo para la SUC. La RUC se ha
autofinanciado y sus balances han sido siempre positivos para la Sociedad. En este rubro el apoyo de la in-
dustria ha sido clave. Pero esta se encuentra en un proceso de transición que genera interrogantes respecto
al futuro, sobre todo pensando en que los costos de la RUC, por lo mencionado anteriormente, se incremen-
tarán.
Queda claro, a partir de esta breve actualización de la situación de nuestra revista, que los desafíos son
muchos, varios los riesgos, pero el camino está lleno de oportunidades. Está en nosotros la respuesta.
Pero, ¿quiénes somos nosotros?
El Consejo Editorial está en un proceso de renovación. Varios de sus integrantes, por diversas razones
(particulares, familiares, laborales), han dejado de participar. Esto ha motivado una sobrecarga de trabajo
no razonable para un pequeño grupo, cuya tarea debo especialmente reconocer. Pero debemos incorporar
nuevos integrantes, colegas con ganas e interés en trabajar en este proyecto educativo y formativo, para
afuera y para adentro. A cambio, trabajo es todo lo que podemos ofrecer, pero un trabajo estimulante, com-
partido, enriquecedor, con posibilidades de desarrollo personal y en un ambiente de camaradería. Estamos
comprometidos en esa búsqueda y abiertos a las iniciativas de los interesados.
Además, estoy convencido de que el cargo que ocupo merece también una renovación. No es sano perpe-
tuarse en una posición, cualquiera esta sea. Nuestra Sociedad me distinguió nombrándome editor de la
RUC y creo haber cumplido con compromiso y responsabilidad. Con la ayuda de mis colegas en el Consejo, el
soporte incondicional del grupo editorial y el apoyo de todas las comisiones directivas hemos podido todos
lograr esta evolución. Pero la tarea nos ha desbordado y sería beneficioso contar con un nuevo impulso. Por
otra parte, nos parece claro que a cinco años de aquel plan, es necesario discutir nuevamente objetivos a me-
diano y largo plazo en la realidad actual. Esto hará que sean quienes sean los integrantes futuros de este
Consejo y sea quien sea su editor jefe, el camino a transitar esté trazado.
En este nuevo final de año brindo para que las decisiones que tomemos sean las correctas.
Dr. Walter Reyes Caorsi, FACC, FHRS
Editor jefe
Revista Uruguaya de Cardiología
373
Editorial de la Comisión Directiva
Revista Uruguaya de Cardiología
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
Rev Urug Cardiol 2016; 31:374
2016, balance positivo
Finaliza el 2016 y con el año nuestra presidencia en la Sociedad Uruguaya de Cardiología (SUC). En este úl-
timo editorial queremos hacer un balance de lo acontecido y plantear los desafíos para el tiempo que viene.
En particular desarrollaremos uno de los objetivos centrales de nuestra presidencia: la defensa de las
fuentes laborales, de la calidad laboral y la remuneración de las mismas expresada a través de laudos y aran-
celes.
Ya teníamos definido el concepto de la defensa del trabajo médico del cardiólogo general y de las subes-
pecialidades cardiológicas junto al resto de los médicos del país y a través del Sindicato Médico del Uruguay
(SMU).
En diferentes directivas y sucesivas asambleas se definió establecer laudos en el trabajo cardiológico y
subespecialidades. Finalizamos el año con un documento que establece laudos y aranceles en distintas
áreas de la cardiología, lo cual incluye por primera vez a los institutos de medicina altamente especializados.
Definir el trabajo cardiológico y su justa remuneración en todas las áreas de la cardiología sin exclusión
lo valoramos como un gran logro de la SUC. Es una decisión que brinda respaldo a los colegas a la hora de de-
finir su trabajo y remuneración, cualquiera sea su relación laboral con la empresa, ya que el laudo establece
un piso adecuado a partir del cual se fija el valor de nuestro trabajo.
A partir de nuestras ideas, conceptos y definiciones, se trabajará en conjunto con el SMU (representante
de los médicos en los Consejos de Salarios) para negociar con las empresas y el gobierno el laudo y finalmen-
te convertirlo en ley.
Compartimos el objetivo de lograr un laudo único nacional para el sector privado y público para todo el
país. Entendemos que es un parámetro de importancia al considerar la igualdad de atención médica para to-
dos los uruguayos.
Creemos que se debe profundizar el cambio de modelo de atención cardiológica multisegmentada hacia
los cargos de alta dedicación, que ofrecen no solo mejorar la calidad de asistencia de los pacientes, sino segu-
ridad laboral, condiciones de trabajo y salario adecuado, y desestimulan el multiempleo. Estos cargos de al-
ta dedicación plasmados en documentos redactados en la SUC en el año 2013, serán flexibles, adaptables a
la formación y grado de subespecialización del cardiólogo, siendo una opción más que atractiva en pro de la
calidad de vida del profesional y por lo tanto de su desempeño.
Todo cambio genera resistencia. Se necesita de una SUC fuerte y participativapara poder defender el lu-
gar adecuado del cardiólogo en el mapa de actuación laboral.
Ha llegado la hora de traspasar la responsabilidad de la conducción de la SUC a la nueva directiva. El
2017 nos encontrará trabajando por estos objetivos desde otro lugar. La concreción final de estos avances y
también de los proyectos que hemos trabajado a lo largo del año, como el tratamiento del infarto agudo de
miocardio, la modernización de la SUC a partir de la aprobación del nuevo estatuto y el desarrollo de objeti-
vos como la recertificación, requiere del aporte y sobre todo de la participación lo más amplia posible, lo cual
nos da legitimidad y fuerza.
Sigamos construyendo una mejor cardiología para todos.
Dra. Andrea Simeone
Presidente SUC 2016
374
Artículo de opinión
Rev Urug Cardiol 2016; 31:375-380
Bicentenario de un símbolo: el estetoscopioAguilar Fleitas
Baltasar
Bicentenario de un símbolo:
el estetoscopio.
Nacimiento y agonía del examen físico
Dr. Baltasar Aguilar Fleitas
Palabras clave: ESTETOSCOPIO 1 Key words: STETHOSCOPE
LAENNEC LAENNEC
EXAMEN FÍSICO PHYSICAL EXAMINATION
Este es un año de conmemoraciones trascendentes dicina en sus recordados papeles artísticos si no
en el campo de la cultura. En algunos casos los ani- lucieran bien visible este instrumento en sus repre-
versarios han merecido cierta difusión y populari- sentaciones.
dad: 400 años de la muerte de Shakespeare, Cervan- El estetoscopio vino a ocupar el lugar que con el
tes y Garcilaso, 500 años de la muerte del pintor fla- transcurso de la historia fue dejando vacante la vara
menco El Bosco, 100 años de la muerte del excelso de Esculapio: una serpiente entrelazada alrededor
poeta nicaragüense Rubén Darío. Con tal motivo se de una vara que representa al dios griego Asclepio (o
han realizado numerosos eventos destinados a ho- Esculapio para los romanos), hijo de Apolo y practi-
menajear a estas excepcionales figuras del espíritu cante de la medicina. La vara es de ciprés, un árbol
humano. de larga duración, y la serpiente representa la sabi-
Pero otras evocaciones han quedado ocultas, si- duría. No debe confundirse la vara de Esculapio con
lenciadas por el ajetreo cotidiano. Es el caso de la el caduceo que representa a Hermes para los grie-
invención del estetoscopio por René Laennec en gos, Mercurio para los romanos, dios del comercio,
1816. Los médicos, creo, tenemos la responsabili- que consiste en dos serpientes alrededor de una va-
dad de rescatar del silencio este acontecimiento ra, con alas que completan la imagen, utilizadas por
tan trascendente. Y lo tenemos que hacer no solo el dios para realizar sus viajes.
por una consideración de justicia, sino también La medicina, como todo producto de la cultura,
porque se trata de un descubrimiento simple, sen- avanza apoyada en hombros de gigantes, de aque-
cillo, que injustamente puede pasar desmerecido llos hombres y mujeres que mediante su produc-
en una época donde parece valorizarse solo la com- ción intelectual han forjado el camino del conoci-
pleja tecnología. miento y la sensibilidad. Uno de esos hombres fue
El estetoscopio (griego stéthos, pecho, y skopé, René Laennec.
observar), además de ser un valioso instrumento Sumergirse en la historia de la medicina es una
para la práctica clínica, es un símbolo: es el símbolo experiencia apasionante y desafiante, y esta es,
de la medicina y especialmente de la cardiología. El muy resumidamente, la historia del gran médico
estetoscopio colgando del cuello o asomando en el francés.
bolsillo del guardapolvo identifica a su portador co-
mo perteneciente a nuestra profesión. Un símbolo
es precisamente eso: un signo que establece una re-
lación de identidad, que dialoga permanentemente Laennec, el inventor
con una realidad a la que evoca o representa. Al René Théophile Hyacinthe Laennec (firmaba sin
nombrar al símbolo se sugiere, se señala inmediata- diéresis) nació el 17 de febrero de 1781 en Quimper,
mente la realidad representada. Ni Groucho Marx Bretaña, Francia, y falleció el 13 de agosto de 1826.
ni el Dr. House habrían sido relacionados con la me- Vivió solo 45 años y murió de tuberculosis, una en-
1. Médico Cardiólogo. Co-coordinador y docente del curso de Humanidades Médicas “Pensando en lo que hacemos” para
estudiantes de medicina. Facultad de Medicina, UdelaR.
Correo electrónico: [email protected]
375
Bicentenario de un símbolo: el estetoscopio
Revista Uruguaya de Cardiología
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
Baltasar Aguilar Fleitas
setiembre, sucedió el hecho que marca la invención
del estetoscopio.
Existe acuerdo en atribuir a René Laennec tres
contribuciones muy importantes a la medicina uni-
versal: 1) el descubrimiento del estetoscopio en
1816; 2) el impulso del método anátomo-clínico que
consiste en buscar en el cadáver las pruebas de los
hallazgos clínicos, y 3) la descripción minuciosa de
los signos y las lesiones de la tuberculosis y otras
enfermedades pulmonares y cardíacas.
Vara de Esculapio y estetoscopio, los símbolos más impor-
tantes de la medicina hasta ahora. Sobre este último punto cabe recordar que
Laennec no creía que la tuberculosis fuera una en-
fermedad contagiosa, sino que sostenía, acorde con
fermedad cuya semiología y anatomía patológica el paradigma de la época sobre esta enfermedad,
contribuyó a describir de manera brillante. que se originaba en las condiciones desfavorables de
Esto quiere decir que, con apenas 8 años, co- la vida urbana del momento. Recordemos que el
menzó a vivir los acontecimientos de la Revolución descubrimiento del bacilo de la tuberculosis se pro-
Francesa. Al morir tempranamente su madre, en- dujo recién 60 años después, en 1882, por parte del
ferma de tuberculosis, el pequeño René quedó al médico alemán Robert Koch (1843-1910).
cuidado de dos tíos, uno de ellos médico, radicado en Quizá por eso fue que nunca tuvo cuidado al tra-
Nantes. El momento histórico que le tocó vivir se bajar con piezas anatómicas de tuberculosos. En
expresa elocuentemente en el hecho que su tío deci- 1802, al manipular vértebras afectadas por esta en-
dió mudarse de la casa que habitaba frente a la Pla- fermedad, se cortó la mano izquierda con una sierra
ce du Bouffai, para que su sobrino no contemplara y eso le provocaría la patología que lo llevaría a la
las ejecuciones que se llevaban a cabo en la guilloti- muerte.
na ubicada allí. Se dice que en tres meses el futuro
médico presenció 50 ejecuciones.
René era pequeño, muy delgado, pálido, todo lo El estetoscopio: circunstancias
que, según sus biógrafos, le daba un aspecto enfer- de la invención
mizo similar al de los pacientes que trataba. Sin em- Según una historia muy conocida, Laennec, ese día
bargo, en contraste con esa imagen física, era un de setiembre de 1816, durante su visita a los enfer-
hombre dinámico e incansable: su vida transitó por mos del Hôpital Necker, debió examinar a una pa-
la música, la medicina, la filología, practicó la caza y ciente cuya gordura le impedía oír con claridad los
fue jinete, estudió química, física, inglés, alemán y ruidos cardíacos. Entonces, enrolló unas hojas de
latín, y llegó a componer una poesía de tinte humo- papel en forma de cilindro, aplicó uno de sus extre-
rístico, si bien de mediocre calidad, sobre unos acon- mos al pecho de la paciente y el otro a su oído. Eso le
tecimientos militares en los que participó. Curiosa- permitió escuchar con claridad los ruidos cardíacos
mente esta obra la firmó como Docteur Cenneal mejor que lo que se escuchaba hasta entonces a tra-
(Laennec al revés). vés de la auscultación inmediata. Otras versiones
A los 19 años se trasladó a París a estudiar medi- atribuyen el invento a la timidez de Laennec y su
cina. Fue alumno de Corvisart y Dupuytren. Du- preocupación por salvaguardar el pudor de la dama,
puytren describió la enfermedad que lleva su nom- que le impedía aplicar su oído directamente al pecho
bre, y Corvisart fue un famoso cardiólogo francés de la paciente.
que llegó a ser médico personal de Napoleón. Reci- Según lo que escribió Jacques Le Jumeau de
bió, además, enseñanzas de Marie Bichat y Gaspard Kergaradec, médico francés amigo y discípulo de
Laurent Bayle, entre otros. Laennec, citado por el Dr. Venturini en su magnífi-
Laennec tuvo una corta vida pero muy rica en co artículo de la revista Alma : “Laennec pasó por
(1)
experiencias de la más variada naturaleza. Merecen el patio del Louvre donde estaban jugando unos ni-
destacarse dos hechos muy significativos en su tra- ños con tablas que yacían junto a escombros. Habían
yectoria académica y profesional: en 1822, cuatro inventado un juego: uno aplicaba un oído a un extre-
años antes de su muerte, sucedió a Corvisart como mo del tablón y otro golpeaba la punta de la tabla. De
profesor de Medicina en el College Royal, y antes, el inmediato apuró el paso al hospital, pidió un papel,
4 de setiembre de 1816, había sido nombrado jefe de lo enrolló como un tubo, puso un extremo en el tórax
servicio en el Hôpital Necker. Fue precisamente en de un paciente y el otro en su oído y auscultó. Se oía
este hospital, que pocos días después, el 13 de mucho mejor”.
376
Revista Uruguaya de Cardiología
Baltasar Aguilar Fleitas
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
René Laennec, según un busto de Adolphe Toulmouche Bicentenario de un símbolo: el estetoscopio
(1844). Fuente: revista Alma René Laennec con toga académica, según retrato póstumo
de Paul Dubois (1854). Fuente: Wikimedia Commons
Cuando en 1816 realiza la primera comunica-
ción de su invento a la Academia de Ciencias de Pa- tura longitudinal que siempre queda en el centro del
rís, René Laennec dice: “En 1816 fui consultado por papel así enrollado me llevó accidentalmente a un
una mujer joven que aquejaba síntomas de una en- importante descubrimiento. Esta abertura es esen-
fermedad cardíaca y en cuyo caso la palpación y per- cial para la exploración de la voz. Un cilindro sin
cusión eran de poca utilidad por la obesidad. El otro ninguna clase de abertura es mejor para explorar el
método antes mencionado (auscultación inmediata) corazón: el mismo tipo de instrumento es suficiente
era inadmisible por la edad y sexo de la paciente. Re- para la respiración y el roncus; pero éstos se perciben
cordando el simple y conocido hecho acústico de que más distintamente por medio de un cilindro perfo-
el raspón de un alfiler aplicado en el extremo de un rado a su través y excavado en uno de sus extremos
(1)
pedazo de madera se oye claramente en el otro extre- en forma de embudo…” .
mo, pensé que podía ser de utilidad en la presente El trabajo en el que comunicó masivamente es-
ocasión. Inmediatamente, con esta sugestión, enro- te descubrimiento se publicó tres años después, en
llé un papel formando un cilindro y apliqué uno de 1819, con el título De l’auscultation médiate, ou
sus extremos a la región cardíaca y el otro a mi oído y Traité du diagnostic des maladies des poumons et
encontré, sorprendido y complacido, que podía per- du coeur, fondé principalement sur ce nouveau mo-
cibir la acción del corazón de una manera mucho yen d’éxploration. En 1826, año de su muerte, se
más clara y distinta de lo que había sido capaz de publicó la segunda edición de esta obra, de 1.450
(2)
hacerlo mediante la aplicación directa del oído. Des- páginas .
de ese momento me imaginé que la circunstancia po- Los primeros estetoscopios eran monoauricula-
dría brindar medios que nos permitirían establecer res, de madera, de unos 30 cm de largo y 4 de diáme-
(3)
el carácter, no solo de la actividad cardíaca, sino de tro, con un orificio central de 8 mm de diámetro .
cualquier especie de sonido producido por el movi-
miento de las vísceras torácicas y, consecuentemen-
te, para la exploración de la respiración, la voz, el
roncus y, quizá aún la fluctuación del líquido extra-
vasado en la pleura o el pericardio”.
“El primer instrumento que usé fue un cilindro
de papel, formado por tres pliegos enrollados en for-
Firma de Laennec, sin diéresis. Fuente: revista Alma
ma compacta y unidos por medio de pasta. La aber-
377
Bicentenario de un símbolo: el estetoscopio
Revista Uruguaya de Cardiología
Baltasar Aguilar Fleitas
Hospital Necker de París, donde Laennec inventó el este- Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
toscopio. Fuente: revista Alma
Estetoscopio de Laennec, 1820. Fuente: Wikimedia Com-
mons
tros con la fortuna está llena la historia de la medici-
na y de la ciencia en general: para citar solo algunos
ejemplos, en 1922, Alexander Fleming descubrió la
penicilina mientras analizaba un cultivo de bacte-
rias que se contaminó con un hongo; Arquímedes,
según cuenta la leyenda, descubre su conocido prin-
cipio hidrostático en una bañera; el descubrimiento
de América por Colón es también un caso de seren-
dipia…Obviamente no todo espíritu es apto para
sacar provecho de estas casualidades: la mayor par-
te de las oportunidades se pierden por restarle tras-
cendencia a hechos que encierran un mensaje.
Como decía Pasteur: “En el campo de la investiga-
ción, el azar no favorece más que a los espíritus pre-
parados”.
En otros casos de trata de fulgurantes intuicio-
nes e inspiraciones, como lo fue la determinación de
la estructura hexagonal de la molécula de benceno
por un sueño que tuvo Kekulé o, como lo es este ca-
so, el de René Laennec con la invención del estetos-
copio, al sacar conclusiones trascendentes de una
observación tan trivial como el juego de unos niños
en el patio del Louvre.
El descubrimiento del estetoscopio, pese a de-
mostrar rápidamente sus notables ventajas sobre la
Primera edición de la obra de Laennec, 1819. Fuente: Wi- auscultación inmediata, no fue unánimemente bien
kimedia Commons
recibido. Tuvo sus defensores, es cierto, como el mé-
dico estadounidense Austin Flint (1812-1886), pro-
La invención del estetoscopio demuestra, como fesor del hospital de Bellevue de Nueva York, que
lo evidencia la historia de la ciencia y de la medicina, describiera el soplo de la insuficiencia aórtica seve-
que la idea de que los avances se producen luego de ra que lleva su nombre, y que perfeccionó el instru-
una larga y rigurosa aplicación del método científi- mento inventado por Laennec. Entre sus detracto-
co, por parte de esforzados hombres duchos en me- res, además de muchos representantes de la escuela
todología y epistemología, es una leyenda que no se inglesa, hubo algunos en la propia Francia. Entre
aplica a todos, ni siquiera a los más trascendentes ellos cabe mencionar a Francois-Joseph-Victor
descubrimientos. A veces se trata de hallazgos ca- Broussais (1772-1838), el enemigo personal de Lae-
suales, que aparecen en el contexto de una investi- nnec durante largo tiempo. Este había criticado la
gación diseñada con otros propósitos (a este fenó- propuesta de Broussais de que las inflamaciones o
meno se le denomina serendipia). De estos encuen- flegmasías tenían un rol fundamental en el origen
378
Revista Uruguaya de Cardiología
Baltasar Aguilar Fleitas
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
El examen físico ¿ha muerto?
El diagnóstico es un proceso inferencial que se dispara des-
de un conjunto de datos clínicos que se recogen mediante la
anamnesis y el examen físico.
En lo querespectaaeste, aunque parezcaextraño, la
invención del estetoscopio por Laennec, hace tan solo 200
años, vino a completar una serie histórica de contribucio-
nes, todas muy recientes, que hicieron posible la realización
del examen físico de los pacientes en mejores condiciones,
tal como lo conocemos hoy.
En efecto, si bien la observación, más conocida por ins- Bicentenario de un símbolo: el estetoscopio
pecciónenelámbito médico,data detiempos inmemoriales,
la palpación, la percusión y la auscultación fueron adquisi-
ciones relativamente recientes en la historia de la medicina.
Eldiagnóstico sebasó durantesiglos enla anamnesis yenla
observación. Robert A. Thom (1915-1979). Laennec auscultando a una
niña bajo la atenta mirada de su madre (1960). Fuente:
La percusión fue descrita por Leopold Auenbrugger WikimediaCommons
(1722- 1809), un médico austríaco, antes que Laennec des-
cubriera el estetoscopio. Auenbrugger, que también era
músico (escribió el libreto de la ópera cómica Der Rauch- tinados a la salud, dirigiéndolos fundadamente hacia
fangkehrer para el famoso Salieri), poseía un gran “oído aquellas personas que realmente los necesitan.
musical”, lo que, unido a la experiencia con los toneles en el El examen físico permite aportar a la construcción de
comercio de su padre, a los que examinaba externamente síndromes, a la elaboración y ponderación del cheklist del
para comprobar la cantidad de vino que contenían, lo llevó a diagnóstico diferencial, y a la argumentación que da base a
describir este método en una obra de 1761 llamada Inven- la confección del diagnóstico presuntivo y de certeza de en-
tumnovumexpercussionethoracishumaniutsigno abtruso- fermedad. En el razonamiento clínico se van refinando
sinternipectoris morbos detegendi. También describió el (confirmando o refutando) las hipótesis que van surgiendo
frémito. permanentemente en el proceso diagnóstico, y allí, el exa-
men físico tiene un rol preponderante. Quien menosprecia
La exploracióndelcorazónylos vasos sanguíneos regis-
tró como aportes tecnológicos fundamentales el descubri- elexamenfísico no solo realiza una medicina cara yriesgosa
miento de los rayos X por Wilhelm Conrad Röentgen sino que, además, se priva del placer intelectual de arribar a
(1845-1923) en 1895, y el electrocardiograma por Willem un diagnóstico bien construido.
Einthoven (1860-1927) en 1901-1906. Por estos descubri- La exploración del cuerpo del paciente tiene una alta
mientos recibieron ambos sendos premios Nobel, Eintho- potencia simbólica: el médico es el único ser humano a
ven el de Medicina en 1924, y Röentgen el primer premio quienelpacienteleabreelacceso asucuerposufriente,al
Nobel de Física en 1901. único que le permite conocer todo lo milagroso y repulsivo
que encierra y emana… El examen es el único contacto físi-
A todos estos avances hay que agregar los métodos co que los médicos tenemos con el paciente luego del saludo
bioeléctricos e invasivos como el cateterismo cardíaco, ya en y es bueno recordar que la "droga llamada doctor", como de-
pleno siglo XX. nominaba Balint a la relación médico-paciente, está com-
Frente a este panorama, no debe llamar la atención que puestapordosprincipiosactivos:lasmanosylapalabra .
(7)
en los últimos años haya proliferado la literatura acerca de
la pérdida de utilidad y vigencia del examen físico. ¿A qué
realizar maniobras semiológicas en el cuerpo del enfermo si
lastécnicasmodernasdeexploración nosbrindan la infor-
mación estructural y funcional que buscamos con mayor
exactitud que la vista, el oído y la mano? ¿Sigue siendo váli-
da la sentencia de nuestros maestros: “La clínica es sobera-
na”? .
(6)
La respuesta no puede ser otra: no solo se reafirma la
vigencia del examen físico para un buen diagnóstico, sino
que en los tiempos que corren es más necesario que nunca.
Y ello por dos razones fundamentales, primero porque los
exámenes complementarios basados en un cierto nivel de
complejidad tecnológica son en general costosos, no siem-
pre disponibles y no exentos de riesgos para el paciente, y
segundo, porque el examen físico tiene un alto valor simbó-
lico y sanador.
En lo que tiene que ver con el primer orden de razones Théobal Chartrán (1849-1907). Laennec auscultando a
descrito, el examen físico permite seleccionar los pacientes un tísico en el Hospital Necker de París (1889). Pese a
que tienen indicados los estudios en una gradación lógica de que practica la auscultación inmediata, se observa el
complejidad, costos, eficiencia y riesgos, y salvaguardar (ac- estetoscopio de su invención en la mano izquierda.
titud de prudencia ética) los recursos (siempre escasos) des- Fuente: Wikimedia Commons
379
Bicentenario de un símbolo: el estetoscopio
Revista Uruguaya de Cardiología
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
Baltasar Aguilar Fleitas
de las enfermedades. Más que a la auscultación y al
[consulta 15 Set 2016]. Disponible en http://www.anti-
estetoscopio, Broussais contravino el método aná-
quemed.com/monaural_stethoscope.htm.
tomo-clínico para describir y clasificar las alteracio-
nes del cuerpo humano.
4.
Laín Entralgo P. Historia universal de la medicina.
De las investigaciones de Laennec se derivó
Barcelona: Salvat; 1972.
gran parte del lenguaje médico actual. Términos co-
Foucault M. El nacimiento de la clínica. Una ar-
5.
mo estertores, roncus, frémito, soplo, broncofonía,
queología de la mirada médica. México: Siglo Veintiu-
pectoriloquia, hipertrofia, etcétera, nacen con este
no Editores; 2001.
excepcional médico francés. Laennec también ana-
6.
El examen físico ha muerto: ¿debemos abandonarlo
lizó los dos ruidos cardíacos que había mencionado 3. Medical Antiques online. Themonaural stethoscope.
en un museo junto a la rueca y el hacha de bronce?.
William Harvey en su obra De motus cordi de 1628,
Rev Argent Cardiol [Internet] 2006 Jul-Ago [consul-
en la que describió la circulación de la sangre, uno ta 25 Oct 2016];74 (4): 257-62 . Disponible en:
de los avances más trascendentes de la historia de la http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_art-
ciencia . Pero, sobre todo, continuó el proceso de text&pid=S1850-37482006000400015&lng=es&nr
(5)
conformación y transformación de la mirada clínica m=iso.
atenta o regard de la que habla Foucault en su libro
7. Balint M. El médico, el paciente y la enfermedad.
El nacimiento de la clínica . Laennec consolida la Buenos Aires: Libros Básicos; 1961.
(6)
nueva enseñanza de la medicina al lado del enfermo
Otras fuentes:
yacente, pero al jerarquizar el método anátomo-clí-
nico establece el viaje permanente entre el lecho de Saraví FD. Laennec, el método anatomoclínico y la in-
enfermedad y el laboratorio de anatomía patológica vención del estetoscopio: parte 1: de Bretaña a París, has-
como forma de acercamiento a la verdad. ta la gran invención. Revista Médica Universitaria. 2012
[consulta 18 Oct 2016];8(2):[aprox.20p.]. Disponible en:
http://bdigital.uncu.edu.ar/4769
Bibliografía Saraví FD. Laennec, el método anátomoclínico y la in-
vención del estetoscopio. Parte 2: la auscultación, de la
1. Venturini AH. René T H Laennec y la invención del
controversia a la aceptación. Revista Médica Universita-
estetoscopio [consultado 30 Set 2016]. En: Alma cul-
ria. 2013 [consulta 4 Oct 2016];9(1): [aprox. 20 p.]. Dispo-
tura y medicina [Internet]. ALMA blog: Alfredo Buz-
nible en http://bdigital.uncu.edu.ar/objetos_digitales/
zi; 2015 [consulta 30 Oct 2016]. [aprox.15p.].
5352/rmu-2013-historias-de-la-medicina.pdf Consultado
Disponible en www.almarevista.com/revista/blog/
4 octubre 2016.
rene-t-h-laennec-y-la-invencion-del-estetoscopio.
Thierer J. Acerca de Laennec, el estetoscopio y nosotros.
2. Laennec R T H. De l’auscultation médiate, ouTrai-
Sociedad Argentina de Cardiología. Buenos Aires: SAC;
té du diagnostic des maladies des poumons et du
2016 [consulta 7 Nov 2016]. Disponible en www.sac.
coeur, fondé principalement sur ce nouveau moyen
org.ar/institucional/acerca-de-laennec-el-estetoscopio-
d’éxploration. París: Brosson, Chaudé; 1819 [consul-
y-nosotros/
ta 16 Oct 2016]. Disponible en: http://visuali-
seur.bnf.fr/Visualiseur?Destination=Galli- Tavel ME. Cardiac auscultation: a glorius past and it
ca&O=NUMM-098758. does have a future! Circulation 2006;113(9):1255-9.
380
Artículo original
Rev Urug Cardiol 2016; 31:381-389
Utilidad del score SAMe-TT 2R 2 en el control de la anticoagulaciónAndreina Gómez, Stephania Peixoto, María Azcúnaga y colaboradores
Utilidad del score SAMe-TT R en el
2
2
control de la anticoagulación oral con
warfarina en pacientes con fibrilación
auricular no valvular
Dres. Andreina Gómez, Stephania Peixoto, Lic. Enf. María Azcúnaga,
Dres. Natalia Lluberas, Gabriela Silvera, Pablo Álvarez, Gabriela Ormaechea,
Ricardo Lluberas
Resumen
Antecedentes: la prevención de eventos tromoboembólicos mediante anticoagulación oral es uno de los principales ob-
jetivos en el tratamiento de la fibrilación auricular (FA) no valvular, pudiendo utilizarse tanto fármacos antivitamina K
(AVK), como warfarina y anticoagulantes orales directos (ACOD). La warfarina ofrece su mayor eficacia y seguridad
cuando el porcentaje de tiempo en rango terapéutico (TTR) es mayor de 65%-70%. El score SAMe-TT 2 R 2 fue desarrollado
como herramienta para intentar predecir la respuesta al tratamiento anticoagulante con fármacos AVK. Los pacientes
con un puntaje favorable (0-1 punto) tendrían una buena respuesta al tratamiento y por lo tanto un TTR adecuado,
mientras que un puntaje desfavorable (2 puntos) permitiría predecir un TTR inadecuado, identificando pacientes que
requieren intervenciones adicionales para optimizar la calidad de anticoagulación o que serían mejores candidatos a
ACOD.
Objetivo: evaluar la utilidad del score SAMe-TT 2 R 2 en el control de la anticoagulación oral con warfarina en pacientes
portadores de FA no valvular.
Método: estudio retrospectivo de 115 pacientes ambulatorios con FA no valvular, anticoagulados con warfarina entre el
1° de junio de 2012 y el 31 de junio de 2014. Las variables analizadas fueron: edad, sexo, fracción de eyección del ventrícu-
lo izquierdo (FEVI), comorbilidades, fármacos concomitantes, score CHA 2 DS 2 -VASc y HAS-BLED. Se calculó el TTR in-
dividual mediante método de Rosendaal y se calculó el score SAMe-TT 2 R 2 . Se utilizó el test de t para comparación de me-
dias y el test de chi para análisis de variables categóricas. Se consideró significativo un valor p<0,05.
2
Resultados: la media de edad fue de 71,0±9,8 años, sexo masculino 52,2%. Comorbilidades asociadas fueron: hiperten-
sión arterial (HTA) 82,6%, cardiopatía isquémica 24,3%, diabetes mellitus 18,3%, ataque cerebrovascular previo 10,4%,
tabaquismo 6,1% y ex tabaquista 30,4%, consumo concomitante de tres o más fármacos 87,0%. La media de FEVI fue de
48,3±12,4%, score CHA 2 DS 2 -VASc 3,6±1,2 puntos y score HAS-BLED 1,8±0,9 puntos. La media de TTR calculada fue
de 54,9±21,6% y solamente 37 pacientes (32,2%) tuvieron un TTR 65%. El score SAMe-TT 2 R 2 tuvo una media de
1,8±1,0 puntos, 45 pacientes (39,1%) tuvieron un puntaje favorable a warfarina (0-1 punto) y 70 pacientes (60,9%) un
puntaje desfavorable (2 puntos). No hubo diferencia significativa en la media de TTR según la categoría de
SAMe-TT 2 R 2 (53,0±23,7% vs 56,2±20,2%, p=0,447). Tampoco se encontró asociación entre un score SAMe-TT 2 R 2 favo-
rable a warfarina y un TTR 65% (33,3% vs 31,4%, p=0,831).
Conclusión: en la población estudiada no hubo diferencia en la calidad de la anticoagulación oral con warfarina entre
las categorías (favorable y desfavorable) del score SAMe-TT 2 R 2 .
Palabras clave: FIBRILACIÓN ATRIAL
WARFARINA
ANTICOAGULANTES
VITAMINA K/uso terapéutico
VITAMINA K/antagonista & inhibidores
SAME-TT R
2 2
Centro Cardiovascular Universitario y Unidad Multidisciplinaria de Insuficiencia Cardíaca. Hospital de Clínicas.
Montevideo, Uruguay.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido Mar 1, 2016; aceptado Set 21, 2016
381
Utilidad del score SAMe-TT 2R 2 en el control de la anticoagulación
Revista Uruguaya de Cardiología
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
Andreina Gómez, Stephania Peixoto, María Azcúnaga y colaboradores
Usefulness of the SAMe-TT R score in the control of oral anticoagulation
2 2
with warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation
Summary
Background: prevention of thromboembolic events is the main objective of oral anticoagulation treatment in non-val-
vular atrial fibrillation (AF) and either oral anticoagulation with vitamin K antagonists (VKA), like warfarin, or direct
oral anticoagulants (ACOD) can be used. When warfarin is used, a time in therapeutic range (TTR) >65- 70% offers the
best efficacy and safety. The SAMe-TT 2 R 2 score has been developed as a tool to predict the response to VKA. A favorable
SAMe-TT2R2 score (0-1 point) can identify patients that respond adequately to VKA and will have a better TTR, whilst a
not favorable SAMe-TT 2 R 2 score (2 points) associates with poor TTR, needing additional therapies to optimize anticoa-
gulation quality control or would be better candidates to direct oral anticoagulants (ACOD)
Objective: assess SAMe-TT 2 R 2 score value in anticoagulation quality control of patients with non-valvular AF treated
with warfarin.
Method: retrospective study of 115 ambulatory patients with non-valvular AF receiving oral anticoagulation treatment
with warfarin, from June 1st 2012 to June 31st 2014. Analyzed variables were age, sex, left ventricle ejection fraction
(LVEF), comorbidities, number of concomitant drugs, CHA 2 DS 2 -VASc and HAS-BLED scores. Rosendaal method was
used to calculate the individual TTR. Student T test was used to compare mean values and X2 test for categorical varia-
bles. P < 0.05 was considered statistically significant.
Results: mean age was 71.0 ± 9.8 years, 52.2% were male, most frequent comorbidities were: hypertension 82.6%, is-
chemic heart disease 24.3%, diabetes mellitus 18.3%, cerebrovascular disease 10.4%, smoking 6.1% and former smoking
30.4%, concomitant use of 3 or more drugs 87%. Mean LVEF was 48.3 ± 12.5 %, CHA 2 DS 2 -VASc Score 3.6 ± 1.2 points
and HAS-BLED Score 1.8 ± 0.9 points. Mean TTR was 54.9 ± 21.6% and only 37 patients (32.2%) had a TTR 65%.
Mean SAMe-TT 2 R 2 score was 1.8 ± 1.0 points, a warfarin-favorable score (0-1 point) was found in 45 patients (39.1%)
and 70 patients (60.9%) had a non-favorable score (2 points). No significant mean TTR difference was found among
SAMe-TT 2 R 2 categories (53.0 ± 23.7% vs. 56.2 ± 20.2%, p=0.447). No association between a favorable SAMe-TT 2 R 2 Sco-
re and a high TTR (65%) was found (33.3 vs. 31.4%, p=0.831).
Conclusion: no difference in anticoagulation quality control was found among favorable and non-favorable
SAMe-TT 2 R 2 score categories.
Key words: ATRIAL FIBRILLATION
WARFARIN
ANTICOAGULANTS
VITAMIN K/therapeutic use
VITAMIN K/antagonists & inhibitors
SAME-TT R
2 2
Introducción con warfarina estuvo asociado a una reducción del
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más fre- riesgo relativo de ACV de 64%, correspondiendo a
cuente, con una prevalencia en la población general una reducción de riesgo absoluto anual de 2,7% en
de 1%-2%, siendo en torno a 6% en personas 65 todos los ACV. La reducción de riesgo fue similar
años y de 10% en personas 80 años (1-3) . Datos simi- tanto para prevención primaria como secundaria y
(4)
lares han sido obtenidos en nuestro país . en ACV invalidante y no invalidante. La prevención
El riesgo de ataque cerebrovascular (ACV) es de eventos tromoboembólicos puede realizarse utili-
cinco veces mayor en pacientes portadores de FA y zando fármacos antivitamina K (AVK), como warfari-
uno de cada cinco ACV son atribuidos a esta arrit- na y anticoagulantes orales directos (ACOD) 11-16) .El
(5)
mia . El riesgo anual de ACV en pacientes portado- principal dilema que se plantea es la selección del tipo
res de FA no valvular no es homogéneo y puede esti- de anticoagulante oral en un escenario de igual ac-
marse a través del score CHA2DS2VASc (6,7) .Lane- cesibilidad para ambos.
cesidad de terapia antitrombótica debe ser reeva- La warfarina presenta conocidas limitaciones
luada periódicamente en base a la estimación del vinculadas a un estrecho rango terapéutico, múl-
riesgo tromboembólico y riesgo de sangrado indivi- tiples interacciones farmacológicas y dietéticas
dual (8,9) . así como también a una amplia variabilidad en su
El tratamiento anticoagulante representa la es- respuesta anticoagulante inter e intraindivi-
trategia que genera mayor reducción de los eventos duo (17) . Para disminuir la incidencia de complica-
tromboembólicos en pacientes con FA. En el metaa- ciones trombóticas y hemorrágicas se debe man-
nálisis de Hart y colaboradores (10) , el tratamiento tener el INR (International Normalized Ratio)
382
Utilidad del score SAMe-TT 2R 2 en el control de la anticoagulación
Revista Uruguaya de Cardiología
Andreina Gómez, Stephania Peixoto, María Azcúnaga y colaboradores
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
dentro del rango terapéutico indicado para cada
. La calidad de la anticoagulación
tervenciones adicionales para la optimización de
patología
(18-20)
oral con warfarina ha sido evaluada en múltiples
la calidad de la anticoagulación con AVK o mejo-
res candidatos a ACOD. Este score fue validado en
estudios a través del cálculo del porcentaje de
(40-42)
diversos estudios
y su utilización se reco-
tiempo en que el INR se encuentra dentro del ran-
go terapéutico, expresado como la sigla en inglés
mienda en una publicación reciente de la Socie-
(26)
dad Europea de Cardiología
yenundocumento
(17,18,20-23)
ycal-
TTR (Time in Therapeutic Range)
de consenso del NICE (National Institute for
culado mediante interpolación lineal por el méto-
do de Rosendaal
. La warfarina ofrece su mayor
(24)
(28)
Health and Care Excellence)
,sin embargosu
(43-46)
reproducibilidad no ha sido consistente
.
eficacia y seguridad cuando el TTR es mayor de versos, identificando pacientes que requieren in-
65%-70% (25-28) , valores inferiores se han asociado El objetivo de este estudio fue evaluar la utilidad
a eventos adversos (ACV, hemorragias y mortali- del score SAMe-TT2R2 en el control de la anticoagu-
dad) (29,30) . El score de riesgo hemorrágico HAS- lación oral con warfarina en pacientes portadores
BLED define a los pacientes con un INR lábil co- de FA no valvular.
mo aquellos con TTR <60% (31,32) .
Los ACOD no requieren ajuste de dosis en ba-
se a un test de coagulación específico, pero la ad- Material y método
herencia al tratamiento es crucial, ya que estos Se realizó un estudio retrospectivo de una cohorte
fármacos tienen una vida media menor que la de 366 pacientes anticoagulados con warfarina que
warfarina. Sus limitaciones se vinculan a su ma- se asistían de forma ambulatoria en la Policlínica de
yor coste económico y eliminación renal en grado Cardiología (283) y en la Unidad Multidisciplinaria
variable, desaconsejando su uso en presencia de de Insuficiencia Cardíaca (UMIC) (83) del Hospital
enfermedad renal severa (clearance de creatinina de Clínicas entre el 1° de junio de 2012 y el 31 de ju-
2
[ClCr] <30 mL/min/1,73 m ) y con necesidad de nio de 2014.
ajuste de dosis en presencia de enfermedad renal Se incluyeron pacientes de ambos sexos mayo-
2 (8,9)
moderada (ClCr 30-49 mL/min/1,73 m ) .Tie- res de 18 años que se encontraban bajo tratamiento
nen metabolismo hepático, estando contraindica- anticoagulantepor diagnóstico de FA no valvular de
da su administración en pacientes con disfunción acuerdo con las guías de práctica clínica actuales (11) .
hepática severa (Child-Pugh C), requiriendo ajus- Fueron excluidos aquellos que presentaban al
te de dosis o discontinuación en presencia de tera- menos uno de los siguientes criterios: (1) indicación
pia concomitante con inductores o inhibidores adicional de anticoagulación por trombosis venosa
moderadosypotentesdel CYP3A4 (citocromo profunda/tromboembolismo pulmonar (TVP/TEP)
P450) y P-gp (glicoproteína de permeabilidad). o trombo intracardíaco; (2) anticoagulación con
Finalmente, el acceso limitado a idaracizumab ACOD; (3) inicio de anticoagulación menor a tres
(antídoto de dabigatrán) recientemente aprobado meses; (4) intervalo mayor a 60 días entre resulta-
por la FDA (Food and Drug Administration) (33) y dos de INR; (5) ausencia de cinco registros consecu-
la EMA (European Medicines Agency) (34) ylaau- tivos.
sencia de antídoto específico comercializado has- Las variables analizadas fueron: edad, sexo,
ta la fecha para los inhibidores del factor Xa re- fracción de eyección del ventrículo izquierdo
presentan también una limitación (8,35-38) . (FEVI), comorbilidades y fármacos concomitantes.
La selección del mejor anticoagulante oral pa- Se evaluó el riesgo de ACV mediante el score
ra cada paciente particular es un desafío. El score CHA2DS2-VASc y el riesgo inicial de sangrado me-
(39) (31,32)
SAMe-TT2R2 (sexo femenino, edad menor de 60 diante el score HAS-BLED . Se evaluó la calidad
años, historia médica [dos o más comorbilidades], de anticoagulación a través del cálculo individual
tratamiento [drogas que interaccionen, por ejem- del TTR mediante el método de Rosendaal (interpo-
plo, amiodarona], tabaco [doble], raza no caucási- lación lineal) (24) y luego se determinó el resultado
ca [doble]) (tabla 1) se ha desarrollado como he- global expresado como la media de TTR. Se definió
rramienta para intentar predecir la respuesta al como adecuada calidad de anticoagulación un valor
tratamiento anticoagulante con fármacos AVK. de TTR 65%.
Aquellos pacientes con puntaje favorable a warfa- El score SAMe-TT2R2 (tabla 1) fue calculado co-
rina (0-1 punto) tendrían una buena respuesta al mo la suma de 1 punto para cada uno de los siguien-
tratamiento y por lo tanto un TTR adecuado; tes elementos: sexo femenino, edad menor de 60
mientras que un puntaje desfavorable (2puntos) años, dos o más de las siguientes condiciones (HTA,
permitiría predecir un TTR inadecuado y en con- diabetes, enfermedad arterial coronaria/infarto de
secuencia mayores posibilidades de eventos ad- miocardio, enfermedad arterial periférica, insufi-
383
Revista Uruguaya de Cardiología
Utilidad del score SAMe-TT 2R 2 en el control de la anticoagulación
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
Andreina Gómez, Stephania Peixoto, María Azcúnaga y colaboradores
ciencia cardíaca congestiva, ACV previo, enferme-
R
dad pulmonar, hepática o renal), tratamiento (dro-
2
SAMe-TT 2
gas que interaccionen, por ejemplo, amiodarona) y 2
Acrónimo
Definición
puntos para tabaquismo y raza no caucásica. Se de-
finió como favorable al tratamiento con warfarina
1
Sexo (femenino)
S
un puntaje de 0-1 punto, mientras que un puntaje
A
1
Edad (<60 años)
desfavorable, 2 puntos, se asociaría con mala
respuesta al tratamiento con warfarina y un pobre
Historia Médica*
Me
1
TTR.
1
Tratamiento (drogas que
T
Los datos clínicos se obtuvieron de las historias Tabla 1. Acrónimos y definiciones del score Puntos
interaccionen, por ejemplo
clínicas.Elvalordeanticoagulaciónseobtuvoatravés
amiodarona)
del sistemainformatizado del laboratorio del Hospital
de Clínicas, expresado como INR y obtenido a partir T Tabaco (durante los últimos dos 2
de muestras de sangre extraídas por venopunción, años)
analizadas con un equipo Sysmex 500, Laboratorio R Raza (no caucásico) 2
Enol.
Las características de los pacientes son presen- * Dos o más de las siguientes: HTA, diabetes, enfermedad arte-
rial coronaria/infarto de miocardio, enfermedad arterial perifé-
tadas como porcentajes y medias ± desviación es-
rica, IC congestiva, ACV previo, enfermedad pulmonar, hepáti-
tándar (DE). La normalidad fue evaluada mediante ca o renal. Modificado de Apostolakis et al (39)
el test de Kolmogorov-Smirnov. Se utilizó el test de
Tabla 2. Características de la población según la categoría del score SAMe-TT R
2 2
Variable Total Favorable Desfavorable Valor p
N=115 0-1 punto (n=45) 2 puntos (n=70)
Sexo masculino 60 (52,2) 27 (60,0) 33 (47,1) 0,178
Edad (años) 71,0±9,8 73,7±8,3 69,3±10,3 0,019*
Edad 75 años 45 (39,1) 22 (48,9) 23 (32,9%) 0,086
FEVI (%) 48,3±12,4 51,2±11,5 46,5±12,8 0,049*
Comorbilidades
HTA 95 (82,6) 33 (73,3) 62 (88,6) 0,035*
DM 21 (18,3) 6 (13,3) 15 (21,4) 0,273
ACV 12 (10,4) 5 (11,1) 7 (10,0) 0,849
Cardiopatía isquémica 28 (24,3) 5 (11,1) 23 (32,9) 0,008*
Tabaquismo 7 (6,1) 0 (0) 7 (10) 0,029*
Ex tabaquismo 35 (30,4) 12 (26,7) 23 (32,9) 0,481
Fármacos concomitantes 3 100 (87,0) 33 (73,3) 67 (95,7) 0,001*
Score CHA DS -VASc (puntos) 3,62±1,2 3,1±1,0 3,9±1,2 0,000*
2
2
Score HAS-BLED (puntos) 1,8±0,9 1,9±1,0 1,7±0,8 0,288
Score SAMe-TT R (puntos) 1,8±1,0 0,8±0,4 2,5±0,7 0,000*
2
2
TTR 65% 37 (32,2) 15 (33,3) 22 (31,4) 0,831
TTR (%) 54,9±21,6 53,0±23,7 56,2±20,2 0,447
Los datos son presentados como n (%) o media ± DE. HTA: hipertensión arterial; DM: diabetes mellitus; ACV: ataque cerebrovas-
cular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; CHA DS -VASc=insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial, edad 75
2 2
años, diabetes mellitus, ACV/AIT/tromboembolia previa, enfermedad vascular, edad 65-74 años y sexo femenino; HAS-BLED=hi-
pertensión arterial, falla renal o hepática, ACV previo, historia o predisposición a sangrados, INR lábil, edad avanzada (>65 años),
consumo de alcohol o drogas; TTR: Time in Therapeutic Range; INR: International Normalized Ratio; SAMe-TT R = (sexo femeni-
2 2
no, edad <60 años, historia médica [dos o más comorbilidades], tratamiento [drogas que interaccionen, por ejemplo amiodarona],
tabaco [doble], raza no caucásica [doble]) * p<0,05.
384
Utilidad del score SAMe-TT 2R 2 en el control de la anticoagulación
Revista Uruguaya de Cardiología
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
2
chi para el análisis de variables dicotómicas, test de
t para comparación de medias y test de Krustal-Wa-
llis para comparar los valores de TTR en los diferen-
tes puntajes del score SAME-TT2R2. Se consideró
significativo un valor p<0,05. El análisis estadístico
se realizó utilizando GNU PSPP Statistical Analy-
sis Software versión 0.7.9.
Resultados Andreina Gómez, Stephania Peixoto, María Azcúnaga y colaboradores
En el período considerado se seleccionaron 115 pa-
cientes que cumplían con los criterios propuestos,
Figura 1. Tiempo en rango terapéutico según el score
45 (39,1%) provenientes de UMIC y 70 (60,9%) de la
SAMe-TT R
2 2
Policlínica de Cardiología. Las características de los
pacientes se muestran en la tabla 2. La media de
edad fue de 71,0±9,8 años y sexo masculino 52,2%. SAMe-TT2R2 favorable a warfarina y uno desfavo-
Las comorbilidades más frecuentes fueron: HTA rable.
82,6%, cardiopatía isquémica 24,3% y diabetes me- Los pacientes con score SAMe-TT2R2 favorable
llitus 18,3%. El 87,0% de los pacientes consumía a warfarina tuvieron menor consumo de fármacos
tres o más fármacos concomitantes. La media de concomitantes y menor prevalencia de algunos fac-
FEVI fue 48,3±12,4%, el score CHA2DS2-VASc fue tores de riesgo cardiovascular (HTA y tabaquismo)
3,6±1,2 puntos y el score HAS-BLED fue 1,8±0,9 y de enfermedad cardiovascular definida (cardiopa-
puntos. tía isquémica). Estos elementos pueden estar vincu-
La calidad de la anticoagulación no fue óptima, lados al hallazgo de una mayor FEVI y un menor
siendo la media de TTR calculada 54,9±21,6% y so- score CHA2DS2-VASc. Sin embargo, ninguna de es-
lamente 37 pacientes (32,2%) tuvieron un TTR tas variables se asoció a un TTR 65%.
65%. La media de días entre resultados de INR fue El score SAMe-TT2R2 (39) , es propuesto como un
de 29,4±7,8 días. No se encontró asociación entre score simple, conformado por variables clínicas y de
un TTR 65% y las variables estudiadas. fácil aplicación, siendo esa su principal fortaleza.
El score SAMe-TT2R2 tuvo una media de Sin embargo, su utilidad es cuestionada por diver-
1,8±1,0 puntos, 45 pacientes (39,1%) tuvieron un sos estudios (43-45) . En pacientes con FA no valvular e
puntaje favorable a warfarina (0-1 punto) y 70 pa- insuficiencia cardíaca, este score no permitió prede-
cientes (60,9%) tuvieron un puntaje desfavorable cir el TTR tras un ingreso por descompensación (46) .
(2 puntos). La relación entre la categoría del score Es importante considerar que el estudio ini-
SAMe-TT2R2 y las diferentes variables se muestra cial de Apostolakis y colaboradores (39) incluyó a
en la tabla 2. todos los pacientes con indicación de anticoagula-
No hubo diferencia significativa en la media de ción oral del estudio AFFIRM (48) , utilizándose en
TTR según la categoría del score SAMe-TT2R2 la fase de validación la misma cohorte de pacien-
(53,0±23,7% vs 56,2±20,2%, p=0,447). En la cate- tes y existiendo 11% de pacientes con FA valvu-
goría SAMe-TT2R2 favorable, solamente 15 pacien- lar (49) . En dicho estudio se demostró que utilizan-
tes (33,3%) tuvieron un TTR 65% (p=0,831). La pun- do como punto de corte una media de TTR de 65%,
tuación del score SAMe-TT2R2 fue similar en los pa- el score SAMe-TT2R2 permitiría identificar a los
cientes con TTR 65% y <65% (1,81±0,96 vs pacientes con respuesta favorable a warfarina.
1,81±1,1M; p=0,496). Tampoco se encontró dife- Sin embargo, en nuestra cohorte, de los pacientes
rencia entre la calidad de anticoagulación y un pun- con puntaje favorable a warfarina (0-1 punto) so-
taje creciente en el score SAMe-TT2R2(p=0,359) (fi- lamente el 33% tuvo un TTR 65%. La incapaci-
gura 1). dad de detectar una diferencia se podría explicar
debido a que la media de TTR calculada en nues-
tra población (54,9%) fue inferior al valor óptimo
Discusión (>65%-70%). Este hallazgo de anticoagulación
Considerando el score SAMe-TT2R2 como variable subóptima coincide con el obtenido en el registro
dicotómica (tabla 2) o como variable ordinal (figura GARFIELD-AF que muestra una media de TTR
1) no se encontraron diferencias en la calidad de an- de 55,8% en pacientes tratados con warfarina pro-
ticoagulación. La media de TTR no fue significati- venientes de la “vida real” (50) . Una pregunta a res-
vamente diferente entre los pacientes con un score ponder es si este score tiene utilidad en poblacio-
385
Utilidad del score SAMe-TT 2R 2 en el control de la anticoagulación
Revista Uruguaya de Cardiología
Andreina Gómez, Stephania Peixoto, María Azcúnaga y colaboradores
nes con anticoagulación subóptima. La publica-
,que eva-
(42)
ción de Abumuaileq y colaboradores
Este estudio nos permite conocer la calidad de la an-
lúa la calidad de anticoagulación calculando el
ticoagulación y las características de los pacientes
porcentaje de INR dentro del rango terapéutico
con FA no valvular, siendo el TTR el parámetro re-
(PINRR), no utilizando el TTR, pone en evidencia
comendado para evaluarla
y con criterios de in-
(21)
que el rendimiento del score varía de acuerdo al
clusión que aseguran que el TTR calculado real-
punto de corte de PINRR utilizado. En pacientes
mente refleje la calidad de la anticoagulación. La
con PINRR 70%, el 82,1% tenía un puntaje del
media de TTR obtenida es inferior al valor óptimo,
score SAMETTR favorable (0-1 punto) y este por-
siendo similar al resultado obtenido en un estudio
centaje se reducía de forma significativa al consi- Implicancias Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
(53)
previo realizado en Uruguay (56,6%)
. Un incre-
derar un punto de corte de PINRR <70% (70,9% mento absoluto en la media de TTR mayor a 5% re-
para un PINRR 65% y 70,7% para un PINRR presentaría una diferencia significativa y clínica-
60%, p<0,001). mente relevante (54) . Debemos, por lo tanto, estimu-
Existe además cierta disparidad en la literatura lar el desarrollo de nuevas estrategias educativas y
con respecto al punto de corte utilizado para definir de control de anticoagulación para optimizar el
las diferentes categorías. En la publicación de Apos- nivel de la misma.
tolakis y colaboradores (39) se considera que los pa-
cientes con un puntaje de 0-1 tendrían una respues-
ta favorable al tratamiento con warfarina, mientras Limitaciones
que aquellos pacientes con 2 puntos tendrían una Están vinculadas principalmente a su pequeño ta-
respuesta desfavorable. Numerosos estudios utili- maño y ser unicéntrico, siendo sus resultados, por
zan este criterio (42-46) . Por otro lado, algunas publi- ende, no generalizables. Desconocemos cuál es la
caciones consideran un resultado de 0-2 puntos co- calidad de la anticoagulación de los pacientes con
mo favorable a warfarina (0-1 punto: riesgo bajo y 2 FA no valvular de otros centros de tercer nivel así
puntos: riesgo intermedio) mientras que un puntaje como en policlínicas de atención primaria. Se han
mayor de 2 puntos sería desfavorable, con alto ries- excluido aquellos pacientes con FA no valvular que
go de pobre TTR (40,41,51,52) . Es necesaria información no reciben tratamiento anticoagulante oral o que
adicional para definir adecuadamente las diferen- reciben ACOD, lo cual puede representar un sesgo
tes categorías del score y evaluar su validez en de selección. Dichos pacientes deberían ser conside-
diferentes poblaciones. rados en estudios futuros.
Las guías de práctica clínica para la prevención Al ser retrospectivo, no se ha evaluado la inci-
de eventos tromboembólicos en pacientes con FA no dencia de eventos tromboembólicos, hemorrágicos
valvular avalan la utilización de fármacos AVK y y muerte cardiovascular. El registro de dichos even-
nuevos anticoagulantes orales (NACO) (8,9) . Sin em- tos permitiría evaluar si existe asociación con el
bargo, en el estudio ROCKET-AF (14) (rivaroxabán), puntaje de los scores CHA2DS2-VASc y HAS-BLED,
el grupo control tratado con AVK tenía una media media de TTR obtenido y la categoría del score
de TTR de 55%, en el estudio RE-LY (15) (dabigatrán) SAMe-TT2R2. En un estudio reciente de Lip y cola-
64% y en el estudio ARISTOTLE (16) (apixabán) fue boradores (51) un score SAMe-TT2R2 >2 se ha visto
de 62%, reflejando niveles subóptimos de anticoa- asociado con un riesgo incrementado de INR lábil
gulación incluso en poblaciones “controladas”. De- (p=0,004), ACV/tromboembolismo (p=0,007), san-
bemos considerar que si bien los ACOD ofrecen grado grave (p<0,0001) y muerte (p=0,002) en el
ciertas ventajas, su superioridad en poblaciones con seguimiento.
TTR mayor a 70% no ha sido evaluada. Es necesaria la información de un estudio pros-
La selección del anticoagulante oral debe ser in- pectivo, multicéntrico y de mayor tamaño para eva-
dividualizada de acuerdo a la presencia de comorbi- luar la utilidad del score SAMe-TT2R2 como predic-
lidades, tolerancia, costo, interacciones, riesgo de tor de calidad de anticoagulación con warfarina y su
sangrado y TTR. El principal dilema surge en el pa- asociación con eventos tromboembólicos y hemo-
ciente portador de una FA no valvular de reciente rrágicos.
diagnóstico, que nunca ha recibido tratamiento an-
ticoagulante con AVK y desconocemos, por lo tanto,
si su TTR es adecuado. Se podría considerar reali- Conclusión
zar una “prueba de warfarina” durante los seis me- En la población estudiada no hubo diferencias en la
ses iniciales para documentar la calidad de anticoa- calidad de la anticoagulación oral con warfarina en-
gulación y facilitar la elección del tipo de anticoagu- tre las categorías (favorable y desfavorable) del sco-
lante. re SAMe-TT2R2.
386
Utilidad del score SAMe-TT 2R 2 en el control de la anticoagulación
Revista Uruguaya de Cardiología
Andreina Gómez, Stephania Peixoto, María Azcúnaga y colaboradores
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
13. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikel-
Bibliografía
boom J, Oldgren J, Parekh A, et al. Dabigatran
Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ. Po-
1.
versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N
pulation prevalence, incidence, and predictors of
Engl J Med 2009;361(12):1139-51.
atrial fibrillation in the Renfrew/Paisley study.
14. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer
Heart. 2001;86(5):516-521.
DE, Hacke W, et al. Rivaroxaban versus warfarin
Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, He-
2.
in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med
nault LE, Selby JV, et al. Prevalence of diagnosed
2011;365(10):883-91.
atrial fibrillation in adults. JAMA 2001; 285(18):
15. Flaker G, Ezekowitz M, Yusuf S, Wallentin L,
2370-2375.
Noack H, Brueckmann M, et al. Efficacy and sa-
3. Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM, Carnet- fety of dabigatran compared to warfarin in patients
hon M, Dai S, De Simone G, et al. Executive sum- with paroxysmal, persistent, and permanent atrial fi-
mary: heart disease and stroke statistics—2010 up- brillation: results from the RE-LY (Randomized eva-
date: a report from the American Heart Association. luation of long-term anticoagulation therapy) study.
Circulation. 2010;121(7):948-54. J Am Coll Cardiol 2012;59(9):854-5.
4. Sandoya E, Aguilar MP, Vázquez H. Prevalencia 16. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ V,
de la fibrilación auricular en la población adulta de Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, et al. Apixaban
Montevideo. Rev Urug Cardiol. 2014;29(2):187-91. versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N
Engl J Med 2011;365(11):981-92.
5. Kannel W, Wolf P, Benjamin E, Levy D. Preva-
lence, incidence, prognosis, and predisposing condi- 17. Veeger NJGM, Piersma-Wichers M, Tijssen
tions for atrial fibrillation: population-based estima- JGP, Hillege HL, Van Der Meer J. Individual
tes. Am J Cardiol 1998;82(7):2N-9N. time within target range in patients treated with vi-
tamin K antagonists: main determinant of quality of
6. Lip GYH, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA,
anticoagulation and predictor of clinical outcome. A
Crijns HJGM. Refining clinical risk stratification
retrospective study of 2300 consecutive patients with
for predicting stroke and thromboembolism in atrial
venous thromboembolism. Br J Haematol 2005;
fibrillation using a novel risk factor-based approach:
128(4):513-9.
the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest.
2010;137(2):263-72. 18. Wan Y, Heneghan C, Perera R, Roberts N, Ho-
llowell J, Glasziou P, et al. Anticoagulation con-
7. Lip GYH, Frison L, Halperin JL, Lane DA. Iden-
trol and prediction of adverse events in patients with
tifying patients at high risk for stroke despite anti-
atrial fibrillation: a systematic review. Circ Cardio-
coagulation: a comparison of contemporary stroke
vasc Qual Outcomes 2008;1(2):84-91.
risk stratification schemes in an anticoagulated
atrial fibrillation cohort. Stroke 2010;41(12):2731-8. 19. Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson A, Crowt-
her M, Palareti G. Pharmacology and management
8. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, Savelieva I,
of the vitamin K antagonists: American College of
Atar D, Hohnloser SH, et al. 2012 focused update
Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice
of the ESC Guidelines for the management of atrial
Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133(6 Suppl):
fibrillation. Eur Heart J 2012;33(21):2719-47.
160S-198S.
9. January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, 20. Phillips KW, Ansell J. Outpatient management of
Cigarroa JE, Cleveland JC Jr, et al. 2014 oral vitamin K antagonist therapy: defining and mea-
AHA/ACC/HRS Guideline for the management of pa- suring high-quality management. Expert Rev Car-
tients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. diovasc Ther 2008;6(1):57-70.
2014;64(21):e1-e76.
21. Hutten BA, Prins MH, Redekop WK, Tijssen
10. Hart RG. Meta-analysis: antithrombotic therapy to JG, Heisterkamp SH, Büller HR. Comparison of
prevent stroke in patients who have nonvalvular three methods to assess therapeutic quality control
atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007; 146(12): of treatment with vitamin K antagonists. Thromb
857. Haemost 1999;82(4):1260-3. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10544910.
11. Ahrens I, Lip G, Peter K. New oral anticoagulant
(Consultado 30 Abril 2015).
drugs in cardiovascular disease. Thromb Haemost.
2010; 104(1):49-60. Disponible en: http:file:///D:/ 22. Erkens PMG, ten Cate H, Büller HR, Prins MH.
Mis%20documentos/Downloads/th_2010-104- Benchmark for time in therapeutic range in venous
1_13189.pdf (Consultado 30 Abril 2015). thromboembolism: a systematic review and meta-
analysis. PLoS One. 2012;7(9):e42269.
12. Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C, Diener
HC, Hart R, Golitsyn S, et al. Apixaban in patients 23. Locadia M, Van Geest-Daalderop JHH, Spran-
with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; gers MAG, Hutten BA, Prins MH. The relations-
364(9):806-17. hip between adherence and quality of treatment with
387
Utilidad del score SAMe-TT 2R 2 en el control de la anticoagulación
Revista Uruguaya de Cardiología
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
Andreina Gómez, Stephania Peixoto, María Azcúnaga y colaboradores
ted 2015 Oct. 19]. Disponible en: http:// http://www.
vitamin K antagonists. J Thromb Haemost 2004;
fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnounce-
2(2): 362-3.
ments/ucm467300.htm.
24. Rosendaal FR, Cannegieter SC, van der Meer
FJ, Briët E. A method to determine the optimal in-
tensity of oral anticoagulant therapy. Thromb Hae-
zumab. London: EMA; c1995-2015. [updated 2015
most. 1993;69(3):236-9.
Dec.
1].
Disponible
http://www.ema.euro-
en:
pa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medici-
25. Connolly SJ, Pogue J, Eikelboom J, Flaker
nes/human/medicines/003986/hu-
G,Commerford P, Franzosi MG, et al. Benefit of
man_med_001938.jsp&mid=WC0b01ac058001d124.
oral anticoagulant over antiplatelet therapy in atrial
35. Huisman M V, Lip GYH, Diener H-C, Brueck-
fibrillation depends on the quality of international 34. European Medicines Agency. Praxbind: idaruci-
normalized ratio control achieved by centers and mann M, van Ryn J, Clemens A. Dabigatran ete-
countries as measured by time in therapeutic range. xilate for stroke prevention in patients with atrial fi-
Circulation. 2008;118(20):2029-37. brillation: resolving uncertainties in routine practi-
ce. Thromb Haemost. 2012;107(5):838-47.
26. De Caterina R, Husted S, Wallentin L, Andreot-
ti F, Arnesen H, Bachmann F, et al. Vitamin K 36. Tripodi A. Measuring the anticoagulant effect of di-
antagonists in heart disease: current status and pers- rect factor Xa inhibitors. Is the anti-Xa assay prefera-
pectives (Section III). Position paper of the ESC Wor- ble to the prothrombin time test? Thromb Haemost
king Group on Thrombosis—Task Force on Anticoa- 2011;105(4):735-6.
gulants in Heart Disease. Thromb Haemost.
37. Barrett YC, Wang Z, Frost C, Shenker A. Clini-
2013;110(6):1087-107.
cal laboratory measurement of direct factor Xa inhi-
27. De Caterina R, Husted S, Wallentin L, Andreot- bitors: anti-Xa assay is preferable to prothrombin
ti F, Arnesen H, Bachmann F, et al. General me- time assay. Thromb Haemost 2010;104(6):1263-71.
chanisms of coagulation and targets of anticoagu-
38. Pengo V, Crippa L, Falanga A, Finazzi G, Ma-
lants (Section I). Position paper of the ESC Working
rongiu F, Palareti G, et al. Questions and answers
Group on Thrombosis—Task Force on Anticoagu-
on the use of dabigatran and perspectives on the use
lants in Heart Disease. Thromb Haemost 2013;
of other new oral anticoagulants in patients with
109(4):569-79.
atrial fibrillation. A consensus document of the Ita-
28. National Institute for Health and Care Exce- lian Federation of Thrombosis Centers (FCSA).
llence. Atrial fibrillation: the management of atrial Thromb Haemost 2011;106(5):868-76.
fibrillation (clinical guideline 180). 2014. Disponible
39. Apostolakis S, Sullivan RM, Olshansky B, Lip
en: https://www.nice.org.uk/guidance/cg180.
GYH. Factors affecting quality of anticoagulation
29. Gallagher AM, Setakis E, Plumb JM, Clemens control among patients with atrial fibrillation on
A, van Staa T-P. Risks of stroke and mortality asso- warfarin: the SAMe-TTR score. Chest. 2013;144(5):
ciated with suboptimal anticoagulation in atrial fi- 1555-63.
brillation patients. Thromb Haemost. 2011;
40. Poli D, Antonucci E, Testa S, Lip GYH. A pros-
106(5):968-77.
pective validation of the SAME-TT2R 2 score: how to
30. Morgan CL, McEwan P, Tukiendorf A, Robin- identify atrial fibrillation patients who will have good
son PA, Clemens A, Plumb JM. Warfarin treat- anticoagulation control on warfarin. Intern Emerg
ment in patients with atrial fibrillation: observing Med. 2014;9(4):443-7.
outcomes associated with varying levels of INR con-
41. Gallego P, Roldán V, Marin F, Gálvez J, Valdés
trol. Thromb Res 2009;124(1):37-41.
M, Vicente V, et al. SAME-TT 2R 2 score, time in the-
31. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, rapeutic range and outcomes in anticoagulated pa-
Crijns HJGM, Lip GYH. A novel user-friendly sco- tients with atrial fibrillation. Am J Med 2014;
re (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major blee- 127(11):1083-8.
ding in patients with atrial fibrillation: the Euro
42. Abumuaileq RR-Y, Abu-Assi E, Raposei-
Heart Survey. Chest 2010;138(5):1093-100.
ras-Roubin S, López-López A, Redondo-Dié-
32. Lip GYH, Frison L, Halperin JL, Lane DA. Com- guez A, Álvarez-Iglesias D, et al. Evaluation of
parative validation of a novel risk score for predicting SAMe- TT 2R 2 risk score for predicting the quality of
bleeding risk in anticoagulated patients with atrial anticoagulation control in a real-world cohort of pa-
fibrillation: the HAS-BLED (Hypertension, abnor- tients with non-valvular atrial fibrillation on vita-
mal renal/liver function, stroke, bleeding history or min-K antagonists. Europace 2015;17(5):711-7.
predisposition, labile INR, elderly, drug. J Am Coll
43. Skov J, Bladbjerg E-M, Bor MV, Gram J.
Cardiol 2011;57(2):173-180.
SAMe-TT 2R 2 does not predict time in therapeutic ran-
33. FDA. FDA approves Praxbind, the first reversal ge of the international normalized ratio in patients
agent for the anticoagulant Pradaxa. News Release, . attending a high-quality anticoagulation clinic.
Oct 16, 2015. Silver Spring, MD : FDA; 2015. [upda- Chest 2014;145(1):187-8.
388
Utilidad del score SAMe-TT 2R 2 en el control de la anticoagulación
Revista Uruguaya de Cardiología
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
Andreina Gómez, Stephania Peixoto, María Azcúnaga y colaboradores
with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2002;347
44. Park YK, Lee MJ, Kim JH, Kim SJ, Kim JS, Lee
SY, et al. Lack of Association of Clinical Factors
(23):1825-33.
(SAMe- TT 2R 2) with CYP2C9/VKORC1 Genotype and
J
Stroke.
Control
Anticoagulation
Quality.
farfromclinicalapplication.Chest.2014;145(2):418-9.
2015;17(2):192-8.
50. Hass S. Time in therapeutic range and frequency in
45. Tigera U T, Fernández M, Pérez R, Hermosa V,
range with 1-year outcomes in cohorts 1-3 of
Neila Calvo S, Sánchez González A, et al. Utili-
GARFIELD-AF. London: Thrombosis research Insti-
dad del score SAME-TT 2R 2 en el control de la anticoa-
tute London; 2015 [consulta 21 Set. 2016]. Disponi-
gulación con acenocumarol en una muestra de pa-
http://congress365.escardio.org/Presenta-
ble
en:
cientes con fibrilación auricular no valvular en un 49. Zhang H, Yang Y, Zhu J. The SAMe-TT2R2 score:
tion/120023#.V-MQBTXSPCZ
hospital universitario de tercer nivel. Rev Clin Esp
51. Lip GYH, Haguenoer K, Saint-Etienne C, Fau-
2014:214 (Espec Congr):785.
chier L. Relationship of the SAMe-TT2R2 score to
46. Andreu-Cayuelas J, Puche C, Caro-Martínez C, poor-quality anticoagulation, stroke, clinically rele-
Flores-Blanco M, Manzano-Fernández S. La vant bleeding, and mortality in patients with atrial fi-
puntuación SAMe-TT2R2 no predice el tiempo en brillation. Chest. 2014;146(3):719-726.
rango terapéutico tras un ingreso por insuficiencia
52. Proietti M, Lip GYH. Simple decision-making bet-
cardiaca aguda en pacientes con fibrilación auricular.
ween a vitamin K antagonist and a non-vitamin K an-
Rev Esp Cardiol. 2016; 69(4): 453-4. Avance On -
tagonist oral anticoagulant: using the SAMe-TT 2 R
Line. Disponible en: http:// file:///D:/Mis%20docu-
2 score. Eur Heart J - Cardiovasc Pharmacother.
mentos/Downloads/S0300893216000312_
2015;1(3):150-152.
S200_es.pdf. (Consultado 3 marzo 2016).
53. Gómez A, Peixoto S, Azcúnaga M, Gama Ale-
47. Camm a J, Kirchhof P, Lip GYH, Schotten U, jandra, Lluberas N, Álvarez P. Calidad de la anti-
Savelieva I, Ernst S, et al. Guidelines for the ma- coagulación oral con warfarina en una policlínica de
nagement of atrial fibrillation: the Task Force for the cardiología: porcentaje de tiempo en rango terapéuti-
Management of Atrial Fibrillation of the European co. Rev Urug Cardiol. 2014;29:311-6.
Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;
31(19):2369-429. 54. Samsa GP, Matchar DB. Relationship between test
frequency and outcomes of anticoagulation: a literatu-
48. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, Domanski rereviewandcommentarywithimplications forthede-
MJ, Rosenberg Y, Schron EB, et al. A compari- sign of randomized trials of patient self-management. J
son of rate control and rhythm control in patients Thromb Thrombolysis 2000;9(3): 283-92.
389
Artículo original
Rev Urug Cardiol 2016; 31:390-397
Desempeño del ecocardiograma estrés con fármacos como herramienta pronósticaMusacco, Natalia Moreira, José Pérez Arrarte y colaboradores
Alejandra
Desempeño del ecocardiograma estrés
con fármacos como herramienta
pronóstica en pacientes con enfermedad
coronaria conocida o sospechada
Dres. Alejandra Musacco, Natalia Moreira, José Pérez Arrarte,
Roberto Ricca-Mallada, Enrique Domínguez, Sergio Giovanetti,
Horacio Vázquez Nosiglia
Resumen
Antecedentes: el ecocardiograma de estrés (ES) es una herramienta bien establecida para el diagnóstico y la estratifi-
cación de riesgo de la enfermedad coronaria. Este método permite identificar las situaciones de alto riesgo que requieren
intervenciones, así como las de bajo riesgo que no las necesitan.
Objetivo: establecer el valor pronóstico en nuestro medio del ES con fármacos en pacientes con enfermedad coronaria
conocida o sospechada para predecir eventos cardíacos adversos mayores.
Material y método: se evaluó en forma retrospectiva un grupo de 344 pacientes menores de 81 años sometidos a ES con
fármacos para detección de isquemia miocárdica en forma consecutiva durante el período comprendido entre enero de
2011 y diciembre de 2012. Se realizó un seguimiento promedio de 3,4 ± 0,6 años mediante historia clínica electrónica y
entrevista telefónica para consignar la ocurrencia de eventos cardíacos mayores incluyendo muerte de causa cardiovas-
cular (CV), infarto agudo de miocardio (IAM) o necesidad de revascularización mediante angioplastia transluminal coro-
naria (ATC) o cirugía de revascularización miocárdica (CRM). Las variables cualitativas se analizaron mediante test
exacto de Fisher y las cuantitativas mediante test t de Student o Mann-Whitney, según correspondiera. Se valoró la so-
brevida libre de eventos mediante curvas de Kaplan Meier.
Resultados: se completó el seguimiento en 300 pacientes, con una media de edad de 65 ± 10 años, 163 (54%) de sexo
femeninoy137(46%)desexomasculino.Sepresentaroneventoscardíacosmayoresen31(10%),3conIAM,28connecesidadde
revascularización y ninguna muerte de causa CV. Fueron positivos para isquemia 44 (14,7%) estudios y negativos 256 (85,3%).
Los pacientes de sexo masculino tuvieron más del doble de riesgo de presentar resultado positivo (p=0,0050, OR 2,649, IC95%
1,354a 5,183).La frecuencia deeventos cardiovasculares adversos fuemayorenaquellos queteníanESpositivo (29,5%)respec-
to a los negativos (7,0%), p<0,0001. La sensibilidad para predecir eventos fue de 41,9%, con una especificidad de 88,5%. Se en-
contró un valor predictivo positivo (VPP) de 29,5%, mientras que el valor predictivo negativo (VPN) fue de 93,0%.
Conclusión: el ES con fármacos resultó una herramienta efectiva para la predicción de eventos cardíacos adversos ma-
yores a largo plazo. El alto VPN permite definir un grupo de pacientes de bajo riesgo para eventos cardiovasculares ma-
yores.
Palabras clave: ECOCARDIOGRAFÍA DE ESTRÉS
ENFERMEDAD CORONARIA
ESTUDIO OBSERVACIONAL
Servicio de Cardiología. Asociación Española. Montevideo.
Correspondencia: Dr. Horacio Vázquez. Correo electrónico: [email protected]
Recibido Ago 1, 2016; aceptado Oct 12, 2016.
390
Desempeño del ecocardiograma estrés con fármacos como herramienta pronóstica
Revista Uruguaya de Cardiología
Alejandra Musacco, Natalia Moreira, José Pérez Arrarte y colaboradores
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
Pharmacologic stress echocardiography as a prognostic tool in patients
with known or suspected coronary artery disease
Summary
Background: stress echocardiography (SE) is a well-established tool for the diagnosis and risk stratification of coro-
nary artery disease. This method allows to identify high risk situations requiring interventions, as well as those of low
risk that do not need them.
Objective: to establish the prognostic value of pharmacologic SE in our hospital in patients with known or suspected co-
ronary artery disease to predict major adverse cardiac events.
Materials and methods: a group of 344 patients under 81 years old who underwent pharmacologic SE for detection of
myocardial ischemia, consecutively between january 2011 and december 2012 was retrospectively evaluated. An avera-
ge follow-up of 3,4 ± 0,6 years using electronic medical records and telephone interview to evaluate the occurrence of
major cardiac events including cardiovascular (CV) death, acute myocardial infarction (AMI) or need of revasculariza-
tion through coronary transluminal angioplasty (PTCA) or coronary artery by pass graft (CABG) was performed. Quali-
tative variables were analyzed using Fisher exact test and quantitative variables were determined using Student t-test
or Mann-Whitney test, as appropriate. The event-free survival was assessed using Kaplan Meier curves.
Results: the follow-up was completed in 300 patients, with a mean age of 65 ± 10 years, 163 (54%) female and 137 (46%)
male. Major cardiac events presented in 31 (10%), 3 with AMI, 28 requiring revascularization and no CV death. 44 (14,7%)
studies were positive for ischemia and 256 (85,3%) were negative. Male patients had more than twice the risk to present a
positive result (p = 0,0050, OR 2,649, 95% CI 1,354-5,183). The frequency of adverse cardiovascular events was higher in
those who had SE positive (29,5%) than negative ones (7,0%), p <0.0001. The sensitivity to predict events was 41,9%, with
a specificity of 88,5%. Positive predictive value (PPV) was 29,5%, while negative predictive value (NPV) was 93,0%.
Conclusion: pharmacologic SE was an effective tool for predicting major adverse long-term cardiac events. The high
NPV allows to define a low risk group of patients for major cardiovascular events.
Key words: ECHOCARDIOGRAPHY, STRESS
CORONARY DISEASE
OBSERVATIONAL STUDY
Introducción no invasiva de elección para detectar enfermedad
coronaria. Por diversos motivos, en nuestro medio
El electrocardiograma de esfuerzo (ergometría) es
el ES con ejercicio ha tenido poco desarrollo, por lo
la técnica más extensamente utilizada para el diag-
que la técnica más utilizada ha sido el ES con fárma-
nóstico y la evaluación del riesgo en pacientes con
cos, la cual ha demostrado ser efectivo y seguro en
enfermedad coronaria conocida o sospechada. Sin
diferentes reportes publicados (2-7) .
embargo, muchos pacientes no pueden realizar una
ergometría técnicamente satisfactoria y, si bien es En el diagnóstico de enfermedad coronaria el ES
un estudio de bajo costo y amplia disponibilidad, tie- con fármacos, tanto dobutamina como dipiridamol,
ne reconocidas limitaciones para un diagnóstico ha mostrado una sensibilidad y especificidad pro-
(1)
preciso de enfermedad coronaria . medio entre 80% y 85% en numerosos estudios, rea-
El ecocardiograma de estrés (ES) con ejercicio o lizados con varios miles de pacientes a lo largo de un
estimulación con fármacos (cronotrópicos o vasodi- período de casi 40 años (8,9) . Ha ganado un lugar co-
latadores) fue introducido en la clínica en la década mo indicación clase I en las guías de práctica clínica,
de 1980 como una forma de superar las limitaciones para la detección y estratificación de riesgo en la en-
de la ergometría. Se ha aplicado a un amplio grupo fermedad coronaria conocida o sospechada, en
de pacientes, que incluye a quienes no pueden ejer- aquellos pacientes con imposibilidad de realizar ac-
citar o tienen un electrocardiograma (ECG) basal tividad física (10) .
anormal, pero también aquellos en los que la prue- Las técnicas de perfusión miocárdica con radioi-
ba electrocardiográfica tiene un pobre desempeño sótopos han tenido un desarrollo paralelo y, cuando
diagnóstico (por ejemplo, mujeres y pacientes con han sido comparadas con el ES, el desempeño diag-
hipertrofia ventricular izquierda). La amplia dispo- nóstico ha resultado bastante similar. Las ventajas
nibilidad de la ecocardiografía, así como la mejoría del ES incluyen una especificidad diagnóstica algo
en la calidad de imágenes, sobre todo luego de la in- mayor, disponibilidad más amplia y menor costo,
troducción de las armónicas tisulares, ha llevado a evitando además la utilización de radiaciones ioni-
muchos cardiólogos a utilizar el ES como la técnica zantes. Las ventajas de las técnicas de perfusión con
391
Desempeño del ecocardiograma estrés con fármacos como herramienta pronóstica
Revista Uruguaya de Cardiología
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
Alejandra Musacco, Natalia Moreira, José Pérez Arrarte y colaboradores
La DM fue considerada un factor de riesgo si los
radioisótopos, en cambio, son una sensibilidad lige-
ramente mayor, especialmente para enfermedad de
hipoglucemiantes orales o insulina.
un solo vaso, mayor precisión cuando existen ano-
malías extensas de la motilidad basal del ventrículo
La HTA fue considerada un factor de riesgo si es-
izquierdo, obtención de imágenes satisfactorias en
taba previamente establecido el diagnóstico médico o
pacientes con mala ventana ultrasónica y menor
el paciente tomaba medicación antihipertensiva.
dependencia del operador
.
(11-14)
No se consignó el antecedente de dislipemia por
la dificultad en estandarizar criterios diagnósticos y
Además de su valor diagnóstico, el ES ofrece va-
no disponer de datos cuantitativos en todos los
liosa información pronóstica pues los pacientes que
pacientes.
tienen un estudio normal muestran una tasa de valores de hiperglicemia requerían tratamiento con
eventos cardíacos adversos muy baja en el segui-
miento, sobre todo cuando se consideran eventos Protocolos de ecocardiograma con estrés
“duros” como muerte cardíaca o infarto no fatal. farmacológico
Esto permite utilizar el ES en la selección de los pa- A todos los pacientes se les efectuó un ecocardiogra-
cientes que serán sometidos a angiografía y even- ma Doppler basal, así como un ECG basal de 12 de-
tual revascularización, pues un estudio negativo rivaciones en posición supina.
permite evitar intervenciones y continuar con segu- Los estudios fueron realizados por tres operado-
ridad el manejo médico y las medidas preventi- res diferentes, utilizando un mismo ecocardiógrafo
vas (13,15) . con sistema de digitalización de imágenes (Siemens
En nuestro medio el ES con fármacos se utiliza Acuson Sequoia). El cálculo de fracción de eyección
ampliamente en el diagnóstico y la estratificación del ventrículo izquierdo (FEVI) fue efectuado por
de riesgos de la enfermedad coronaria. Sin embar- método de Simpson. Se utilizó un protocolo están-
go, existen pocos estudios que validen los resultados dar para ES con fármacos, tanto dobutamina como
obtenidos con este método. El principal objetivo del dipiridamol.
presente estudio es establecer el valor pronóstico
del ES con fármacos en nuestra práctica clínica, en Protocolo con dobutamina
pacientes con enfermedad coronaria conocida o La infusión de dobutamina fue realizada a dosis cre-
sospechada, para predecir nuevos eventos cardíacos cientes desde 5 a 40 g/kg/min, con apoyo o no de
adversos mayores. atropina, hasta alcanzar el 85% de la frecuencia car-
díaca (FC) máxima teórica calculada para la edad o
la aparición de trastornos segmentarios de contrac-
tilidad, ECG con infradesnivel del segmento ST
Material y método
igual o mayor a 2 mm, mala tolerancia del paciente
por síntomas como ángor, disnea o diaforesis, arrit-
Población mia ventricular compleja o HTA severa (11,16) .
Se realizó un estudio retrospectivo unicéntrico, en Cada etapa duró tres minutos, en cada una se re-
el que se incluyeron 344 pacientes menores de 81 gistró ECG de 12 derivaciones, se midió presión ar-
años sometidos a ES farmacológico para detección terial (PA) y se obtuvieron imágenes en cuatro vis-
de isquemia miocárdica, durante el período com- tas ecocardiográficas (paraesternal eje largo, pa-
prendido entre enero de 2011 y diciembre de 2012. raesternal eje corto, apical cuatro cámaras y apical
Previo a la realización del estudio se registró el dos cámaras).
motivo por el que se solicitaba el mismo, los sínto- Luego de finalizada la infusión del fármaco se
mas del paciente, la existencia de antecedente de controló al paciente hasta recuperar la frecuencia
enfermedad coronaria, así como algunos factores de cardíaca basal, en forma espontánea o con el uso de
riesgo cardiovascular (CV). Se definió enfermedad bolos de 1 mg IV de atenolol.
coronaria como infarto de miocardio previo, angina
de esfuerzo, estudio funcional previo positivo para Protocolo con dipiridamol
detección de isquemia o haber sido sometido a un La infusión de dipiridamol utilizada fue de 0,84
procedimiento de revascularización. Los factores de mg/kg en seis minutos, obteniéndose imágenes en
riesgo CV consignados fueron tabaquismo, hiper- las siguientes instancias: inmediatamente al finali-
tensión arterial (HTA) y diabetes mellitus (DM). zar la inyección, a los dos minutos de finalizada la
Se consideró al paciente como fumador si cum- misma, y en recuperación después de la administra-
plía con el hábito al momento del estudio o este ha- ción de 250 mg IV de aminofilina. Cada registro de
bía sido abandonado en un período menor a seis imágenes se acompañó del correspondiente registro
meses previos. de PA y un ECG de 12 derivaciones (11,16) .
392
Desempeño del ecocardiograma estrés con fármacos como herramienta pronóstica
Revista Uruguaya de Cardiología
Alejandra Musacco, Natalia Moreira, José Pérez Arrarte y colaboradores
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
Los datos se obtuvieron por entrevista telefóni-
Tabla 1. Características de la población
ca directa a los pacientes o familiares cercanos y
Características
análisis de los registros médicos en historia clínica
n (%)
electrónica.
300
Pacientes
Edad (años)
65±10
Análisis estadístico
137 (46,0)
Hombres
Los datos fueron analizados con el programa esta-
Mujeres
163 (54,0)
dístico GraphPad InStat©.
Las variables categóricas fueron comparadas con
230 (76,7)
HTA
test de chi cuadrado o test exacto de Fisher. Las varia-
DM 69 (23,0)
bles continuas fueron descritas con el valor promedio
Tabaquismo 44 (14,7)
± DE, y comparadas con el test de Student o
Enfermedad coronaria 102 (34,0) Mann-Whitney. Se consideró significativo un valor de
FEVI basal (%) 58,4±8,4 p <0,05 con dos colas. La sobrevida libre de eventos
fue valorada mediante curvas de Kaplan Meier.
HTA: hipertensión arterial; DM: diabetes mellitus; FEVI: frac-
ción de eyección del ventrículo izquierdo.
Resultados
El estudio finalizaba al completar la dosis de dipi-
ridamolyamencionadaofrente alaaparición de án- Del grupo inicial de 344 pacientes, se logró completar
gor o síntomas intolerables para el paciente, infrades- el seguimiento en 87,2% de los casos (300 pacientes).
nivel significativo del segmento ST (igual o mayor de De estos, 163 fueron de sexo femenino (54%) y 137 de
2 mm), arritmia ventricular compleja, bloqueo auri- sexomasculino(46%),elrangoetariofueentre31y80
culoventricular mayor que primer grado, alteraciones años, con una media de edad de 65 ± 10 años.
de la motilidad parietal en dos o más segmentos, des- En cuanto a los factores de riesgo, la prevalencia
censo de la PA sistólica a 40 mmHg. de HTA, tabaquismo y DM fue 230 (76,7%), 44
(14,7%) y 69 (23,0%), respectivamente. Presentaban
enfermedad coronaria previa 102 pacientes (34,0%).
Criterios de positividad La media de la FEVI obtenida en el ecocardiograma
El estudio se consideró positivo si se detectaron basal fue 58,4% ± 8,4%, mientras que solo 18 pacien-
nuevas alteraciones de la motilidad parietal en dos o tes tenían una FEVI menor de 40% (tabla 1).
más segmentos constatadas en al menos dos vistas Se presentaron eventos CV mayores en 31 pa-
ecocardiográficas. cientes (10%), 3 con IAM, 28 con necesidad de revas-
No se realizó en forma sistemática una estratifi- cularización, y ninguna muerte de causa cardíaca.
cación adicional de riesgo según parámetros obteni- La mortalidad por todas las causas fue de 4%, co-
dos en los estudios positivos (precocidad de apari- rrespondiente a 12 pacientes.
ción del trastorno de motilidad parietal, su exten- Se encontraron 44 estudios positivos (14,7%) y
sión, etcétera). 256 negativos (85,3%), en la tabla 2 se comparan las
características de cada grupo. Los pacientes de sexo
masculino tuvieron más del doble de riesgo de pre-
Seguimiento sentar resultado de ES positivo (p=0,0050, OR
Los pacientes fueron contactados en el período com- 2,649, IC 95% 1,354 a 5,183). No se observaron dife-
prendido entre noviembre de 2014 y mayo de 2015, a rencias significativas en el resto de las característi-
partir de un mínimo de 2,4 años y un máximo de 4,4 cas demográficas de la población (HTA, DM, taba-
años después de efectuado el estudio. La media de se- quismo, edad) entre los pacientes con resultados de
guimiento fue de 3,4 ± 0,6 años. Se investigó la ocu- ES positivo o negativo.
rrencia de eventos mayores como muerte de causa La frecuencia de eventos CV fue significativa-
CV, IAM, procedimiento de revascularización con mente mayor en aquellos que tenían ES positivo
angioplastia transluminal coronaria (ATC) o cirugía respecto a los negativos (29,5% vs 7,0%; p<0,0001,
de revascularización miocárdica (CRM). Se conside- OR 5,545, IC 95% 2,477 a 12,412). La sensibilidad
ró muerte de causa CV en los casos de muerte súbita para predecir eventos fue 41,9% (IC 95% de 0,2453 a
(MS), IAM, edema agudo de pulmón (EAP), insufi- 0,6092), con una especificidad de 88,5% (IC 95% de
ciencia cardíaca congestiva (ICC) refractaria; com- 0,8406 a 0,9202). Se encontró un valor predictivo
putándose un solo evento por paciente en quienes positivo (VPP) de 29,5% (IC 95% de 0,1675 a
presentaron más de un evento. Asimismo se registró 0,4517), mientras que el valor predictivo negativo
también la mortalidad por cualquier causa. (VPN) fue 93,0% (IC 95% de 0,8913 a 0,9577).
393
Desempeño del ecocardiograma estrés con fármacos como herramienta pronóstica
Revista Uruguaya de Cardiología
Alejandra Musacco, Natalia Moreira, José Pérez Arrarte y colaboradores
Tabla 2. Características de la población y ocurrencia de eventos en relación con el resultado del ES.
IC 95%
p
OR
Total
256 (85,3)
44 (14,7)
15 (9,2)
Femenino
148 (90,8)
Masculino
29 (21,2)
108 (78,8)
66,16±9,87
Edad
65,02±10,09
0,8985
0,4278 a 1,887
0,8471
HTA
197 (76,9)
33 (75)
DM Positivos – n (%) Negativos – n (%) 0,9910 Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
0,736 a 3,054
56 (21,8)
1,498
13 (29,5)
0,3314
Tabaquismo 7 (15,6) 37 (14,5) 0,8180 1,120 0,4645 a 2,700
EC 20 (45,4) 82 (32) 0,0877 1,768 0,9240 a 3,384
FEVI 55,23±11,65 58,96±7,62 0,0279
Eventos 13 (29,5) 18 (7,03) <0,0001 5,545 2,477 a 12,412
IAM 0 3 (1,2) 1 0,8138 0,04129 a 16,038
ATC 7 (15,9) 11 (4,3) 0,0083 4,214 1,536 a 11,557
CRM 8 (18,2) 5 (2,0) <0,0001 11,156 3,459 a 35,978
Muerte CV 0 0 0 0 0
Muertes 3 (6,8) 9 (3,5) 0,3939 2,008 0,5216 a 7,732
HTA: hipertensión arterial; DM: diabetes mellitus; EC: enfermedad coronaria; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IAM
infarto agudo de miocardio; ATC: angioplastia transluminal coronaria; CRM: cirugía de revascularización miocárdica; CV: cardiovascular.
Al discriminar los eventos de los pacientes con da (17) . Solo el sexo estuvo relacionado al resultado
ES positivo, ninguno presentó IAM, por lo que to- del ES, no así los factores de riesgo presentes, lo
dos los eventos consistieron en necesidad de revas- cual puede deberse al pequeño número de pacientes
cularización, 7 ATC (15,9%) y 8 CRM (18,2%). con ES positivo.
Entre los pacientes con ES negativo no hubo Un total de 44 pacientes (14,7%) tuvo un ES po-
muertes de causa cardíaca, se registraron 3 IAM sitivo para isquemia miocárdica y ese grupo recibió
(1,2 %), 11 ATC (4,3 %) y 5 CRM (1,9 %). Frente a intervenciones en casi el 30% de los casos. Es intere-
un ES positivo se encontró un mayor riesgo de ne- sante el hecho de que en este pequeño número de
cesidad de revascularización por CRM (vs ATC), pacientes con alta tasa de intervenciones no se re-
en comparación con los que tuvieron un ES nega- gistraron casos de infarto ni muerte de causa car-
tivo (OR 11,156 vs OR 4,214). díaca en el seguimiento, lo que puede estar relacio-
No se encontraron diferencias significativas en nado a la oportunidad de la intervención y a una
la mortalidad por todas las causas de acuerdo al re- prevención secundaria adecuada.
sultado del estudio.
Los eventos consignados entre los pacientes
En la figura 1 se presentan las curvas de Ka- con ES positivo consistieron en revascularización
plan-Meier, donde se observa el porcentaje de pa- en la totalidad de los casos y los mismos se concen-
cientes libre de eventos a lo largo del seguimiento. tran tempranamente luego de realizado el estudio.
Esto se explica por el sesgo impuesto por el resulta-
do positivo hacia la realización de una coronario-
Discusión grafía seguida de intervención. Como se observa en
El objetivo del presente trabajo consistió en validar nuestras curvas de Kaplan-Meier, luego de los pri-
el significado pronóstico del ES en nuestra práctica meros meses las mismas son paralelas para ambos
habitual. Estudiamos una población con enferme- grupos y la incidencia de eventos ulteriores es muy
dad coronaria conocida o sospechada, con una edad baja.
media de 65 años, una prevalencia alta de mujeres y Un estudio realizado en nuestro país, publicado
una carga de factores de riesgo menor que en un re- en 2000, había obtenido un resultado similar en
porte previo de pacientes de nuestra institución cuanto a una alta tasa de intervenciones precoces
hospitalizados por enfermedad coronaria confirma- entre los pacientes con ES positivo .
(7)
394
Desempeño del ecocardiograma estrés con fármacos como herramienta pronóstica
Revista Uruguaya de Cardiología
Alejandra Musacco, Natalia Moreira, José Pérez Arrarte y colaboradores
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
Figura 1. Curvas de sobrevida libre de eventos de Kaplan-Meier para toda la muestra analizada, de acuerdo a si el ES fue
positivo o negativo para isquemia. Se observa una mayor incidencia de eventos en la evolución inicial de los pacientes con
ES positivo, en todos los casos revascularización, que está relacionado a la indicación temprana de coronariografía en
este grupo.
La sensibilidad del método para predecir even- IAM no fatal), lo que tiende a aumentar el
tos fue relativamente baja (41,9%), aunque com- VPN (15) .
parable a otros estudios, en cambio la especifici- Un metaanálisis reciente de estudios de ES con
dad resultó alta (88,5%). El VPP del ES farmaco- ejercicio mostró un VPN de 98,4% para muerte car-
lógico fue de 29,5%. Comparativamente a otros es- díaca o infarto no fatal y ligeramente menor para to-
tudios el VPP fue similar, dependiendo del tipo de dos los eventos adversos, lo cual pone de manifiesto
eventos considerados en cada uno de ellos (15,18-20) . nuevamente la ventaja de utilizar ejercicio como
Entre los 256 pacientes (85,3 %) con ES negati- método de estrés cuando ello es posible (24) .
vo se registraron 3 IAM y ninguna muerte cardíaca Entre los pacientes que fueron revascularizados
durante el seguimiento (1,2% de eventos “duros”), en nuestra serie, el tipo de procedimiento utilizado
lo que da una tasa anualizada de 0,35%. Cuando se fue significativamente distinto según el resultado
analizaron todos los eventos, incluyendo revascula- del ES farmacológico. Los pacientes con ES farma-
rización, la frecuencia fue de 7%, lo que da una tasa cológico positivo recibieron cirugía con mayor fre-
anualizada de 2,1%. cuencia que angioplastia, lo cual indica que tenían
En estudios pioneros de ES con dobutamina el una enfermedad coronaria más severa. Ello se rela-
análisis de los eventos en el grupo con resultado ciona al mejor desempeño diagnóstico del ES farma-
normal mostró tasas en torno a 1% por año cuando cológico en pacientes con enfermedad de múltiples
solo se analizó muerte cardíaca o IAM (21,22) .En estu- vasos que en grados menores de enfermedad coro-
dios que utilizaron ES con ejercicio, un resultado naria.
normal tiene una tasa de eventos aún más baja que
el ES farmacológico, pues el solo hecho de no poder
ejercitar es un factor que agrega riesgo (23) . Limitaciones
En nuestro estudio el VPN fue de 93,0% para Se trata de un estudio observacional y retrospectivo
el punto final combinado de todos los eventos ad- que posee las limitaciones inherentes a los mismos.
versos, incluyendo revascularización. Este valor Por sus características tiene sesgo de selección, o
es comparable con un reporte previo publicado en sea que los pacientes que tienen ES positivo tienen
nuestro medio en 2000 . Una revisión de nume- más posibilidades de ser estudiados con coronario-
(6)
rosos estudios de ES farmacológico muestra valo- grafía y revascularizados.
res predictivos negativos entre 87% y 99%, aun- El hecho de ser un estudio realizado en un solo
que cabe consignar que la mayoría de ellos solo centro limita la capacidad de extrapolar los datos al
considera eventos “duros” (muerte cardíaca o resto de la población.
395
Desempeño del ecocardiograma estrés con fármacos como herramienta pronóstica
Revista Uruguaya de Cardiología
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
Alejandra Musacco, Natalia Moreira, José Pérez Arrarte y colaboradores
González Moreno JB, Beltrán A, Pouso J, Besa-
7.
Hubo un porcentaje de pacientes perdidos en el
da E, Lieutier R, Saviotti M, Frattini R. Aporte
seguimiento similar a otros estudios analizados, lo
de la ecodobutamina para el diagnóstico de la cardio-
que puede justificarse por el largo período de segui-
patía isquémica en la práctica clínica. Rev Urug Car-
miento. No es posible conocer la influencia que la
diol 2000; 15(1):33-40.
inclusión de estos pacientes hubiera podido tener
Kim C, Kwok YS, Heagerty P, et al. Pharmacolo-
en los resultados.
8.
gic stress testing for coronary disease diagnosis: a
meta-analysis. Am Heart J 2001;142:934-944.
9.
Gelinjse ML, Kreening BJ, van Dalen BM, Ne-
Conclusiones
mes A, Soliman OI, et al. Factors affecting sensiti-
El ES farmacológico resultó una herramienta efec-
vity and specificity of diagnostic testing: dobutamine
tiva para la predicción de eventos cardíacos adver-
stress echocardiography. J Am Soc Echocardiogr
sos mayores a largo plazo, sobre la base de ausencia
2009;22(11):1199-208.
o presencia de isquemia miocárdica inducible.
10. Cheitlin M, Armstrong W, Aurigemma G, Be-
En los pacientes con ES positivo hubo una ma-
ller G, Bierman F, Davis JL, et al. ACC/AHA/
yor incidencia de eventos, la que consistió en su to-
ASE 2003 Guideline update for the clinical applica-
talidad en necesidad de revascularización y ocurrió
tion of echocardiography: Summary Article: a report
en el período cercano a la realización del estudio.
of the American College of Cardiology/American
Posteriormente, la ocurrencia de eventos en estos Heart Association task force on practice guidelines
pacientes fue baja, similar a la de aquellos con ES (ACC/AHA/ASE Committee to update 1997 guideli-
negativo, probablemente determinada por una re- nes for the clinical application of echocaradio-
vascularización oportuna y adecuadas medidas de graphy). Circulation 2003;108(9):1146-62.
prevención secundaria.
11. Pellikka P, Nagueh S, Elhendy A, Kuehl C, Sa-
El alto VPN encontrado permite catalogar a los wada S. American Society of Echocardiography Re-
pacientes con ES farmacológico negativo como de commendations for Performance, Interpretation,
bajo riesgo para eventos CV mayores (en particular and Application of Stress Echocardiography. J Am
muerte cardíaca o IAM no fatal), evitando someter- Soc Echocardiogr 2007;20(9):1021-41.
los a tests invasivos innecesarios. 12. Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A,
Kasprzak J, Lancellotti P, Poldermans D, et al,
on behalf of the European Association of Echo-
Bibliografía cardiography. Stress Echocardiography Expert Con-
sensus Statement—Executive Summary European
1. Detrano R, Gianrossi R, Froelicher V. The diag- Association of Echocardiography (EAE) (a registered
nostic accuracy of the exercise electrocardiogram: a branch of the ESC) Eur Heart J.2009; 30(3): 278–89.
meta-analysis of 22 years of research. Prog Cardio-
vasc Dis 1989;32(3):173–206. 13. Picano E. Stress Echocardiography: a historical and
societal perspective.5th ed. Berlin: Springer Verlag
2. Senior R, Monaghan M, Becher H, Mayet J, Berlin Heidelberg; 2009.
Nihoyannopoulos P. Stress echocardiography for
the diagnosis and risk stratification of patients with 14. Schinkel A, Bax J, Geleijnse M, Boersma E,
suspected or known coronary artery disease: a criti- Elhendy A, Roelandt J, et al. Noninvasive evalua-
cal appraisal. Supported by the British Society of tion of ischemic heart disease: myocardial perfusion
Echocardiography. Heart 2005;91(4):427– 36. imaging or stress echocardiography?. Eur Heart J
2003;24(9):789-800.
3. Marwick TH. Stress echocardiography. Heart
15. Marwick TH. Stress Echocardiography with none-
2003;89(1):113–8.
xercise techniques. In Otto CM. The practice of clini-
4. Lado M, Aramburu J, Barreiro D, Beltrán A, cal echocardiography. 4th ed. Philadelphia: 292-328.
González Moreno J. Factibilidad y complicaciones Elsevier; 2012.
del eco-estrés con dobutamina [resumen]. Rev Urug
16. Beltrán A, González Moreno JB, Lado M, Mu-
Cardiol 1995; 10 (2-3):110.
ñoz L, Vidal I. Recomendaciones para la realiza-
5. Burguez S, Cadenasso B, Báez A, Tamossiunas ción, capacitación, entrenamiento e interpretación
G, Tavella N. Experiencia inicial en ecoestrés con del ecoestrés en la valoración diagnóstica y pronósti-
dobutamina del Servicio de Cardiología del Hospital ca de la cardiopatía isquémica. Rev Urug Cardiol.
de Clínicas [resumen]. Rev Urug Cardiol 1997; 2008; 23(3): 276-83.
12(3):203.
17. Vázquez H, Burdiat G, Alonso P, Sandoya E,
6. Vidal Cortinas I. Valor pronóstico del ecocardio- Tejada J. Control del riesgo cardiovascular postin-
grama dobutamina en una población examinada a lo ternación en pacientes coronarios. Rev Urug Cardiol
largo de dos años. Rev Urug Cardiol 2000;15(1):41-4. 2011; 26: 108-14
396
Desempeño del ecocardiograma estrés con fármacos como herramienta pronóstica
Revista Uruguaya de Cardiología
Alejandra Musacco, Natalia Moreira, José Pérez Arrarte y colaboradores
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
nostic value of dobutamine-atropine stress echocar-
18. Sicari R, Ripoli A, Picano E, Djordjevic-Dikic
A, Di Giovanbattista R, Minardi G, et al. Perio-
diography in 1737 patients with known or suspected
coronary artery disease: a single-center experience.
perative prognostic value of dipyridamole echocar-
Circulation. 1999;99(6):757-762.
diography in vascular surgery: a large-scale multi-
center study in 509 patients. EPIC (Echo Persantine
International Cooperative) study group. Circulation.
ward R. Role of dobutamine stress echocardio-
1999;100(19 Suppl II):II269 –74.
graphy in predicting outcome in 860 patients with
19. Piersigilli E, Ferrari G, Ludueña Clos E, Ma-
known or suspected coronary artery disease. Circula-
nuale O, Avaca H, Figueroa G, et al. Valor pro-
tion 1998;97(15):1474-80.
nóstico del eco estrés con ejercicio en pacientes con
enfermedad coronaria conocida o sospechada. Rev 22. Chuah SC, Pellikka P, Roger V, McCully R, Se-
23. McCully R, Roger V, Mahoney D, Karon B, Oh
Argent Cardiol. 2004;72(4):252-7. JK, Miller F, et al. Outcome after normal exercise
echocardiography and predictors of subsequent car-
20. Steinberg E, Madmon L, Patel C, Sedlis S,
diac events: follow-up of 1,325 patients. J Am Coll
Kronzon I, Cohen J. Long-term prognostic signifi-
Cardiol. 1998;31(1):144–9.
cance of dobutamine echocardiography in patients
with suspected coronary artery disease: results of a
24. Metz L, Beattie M, Hom R, Redberg R, Grady D,
5-year follow-up study. J Am Coll Cardiol 1997;29(5):
Fleischmann K. The prognostic value of normal
969–7.
exercise myocardial perfusion imaging and exercise
21. Poldermans D, Fioretti P, Boersma E, Bax J, echocardiography: a meta-analysis. J Am CollCardiol
Thomson J, Roelandt J, et al. Long-term prog- 2007;49(2):227–37.
397
Artículo original
Estatinas, adherencia y nivel de lípidos después de hospitalización por enfermedad coronaria
Revista Uruguaya de Cardiología
Gerard Burdiat, Horacio Vázquez Nosiglia, Edgardo Sandoya y colaboradores
Rev Urug Cardiol 2016; 31:398-404
Estatinas, adherencia y nivel de lípidos después de hospitalización por enfermedad coronariaBurdiat, Horacio Vázquez Nosiglia, Edgardo Sandoya y colaboradores
Gerard
Prescripción de estatinas, adherencia y
nivel de lípidos dos años después de una
hospitalización por enfermedad coronaria
2
Dres. Gerard Burdiat , Horacio Vázquez Nosiglia , Edgardo Sandoya ,
Carlos Olalde , Lic. Enf. Jorge Tejada
Resumen 1 1 1 1 Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
Antecedentes: los pacientes que padecen enfermedad coronaria deberían recibir un tratamiento de alta intensidad con
estatinas. Si bien estos fármacos se prescriben a la casi totalidad de ellos, las dosis indicadas, la adherencia y los niveles
de lípidos obtenidos son muy dispares.
Objetivo: realizar un relevamiento del tratamiento con estatinas en un grupo de pacientes coronarios de nuestra insti-
tución, conocer dosis prescritas, cumplimiento y resultados del perfil lipídico en un seguimiento a dos años.
Material y método: se realiza un análisis retrospectivo de pacientes 80 años hospitalizados en forma consecutiva por
enfermedad coronaria incluidos en un programa de prevención secundaria entre el 1/8/2009 y el 31/7/2012. El cumpli-
miento con la medicación se obtuvo por entrevista telefónica. Los niveles de lípidos surgen del primer lipidograma luego
del alta y el último realizado en el período de seguimiento. Los resultados se analizaron mediante prueba de chi cuadrado
o prueba t, según correspondiera.
Resultados: de un total de 1.375 pacientes hospitalizados en el período, se incluyeron 1.208. El seguimiento promedio
fue de 2,1 años. Sexo masculino 71,3%. La edad promedio fue de 68,6 ± 10,2 años, en hombres 66,9 ± 10,1 años y en muje-
res 72,9 ± 9,0 años. El 98,6% recibía una estatina al momento del alta y el 89,8% la tomaba dos años después. El 73,2% re-
portó buena adherencia; 16,6% adherencia parcial, y 10,2% fueron no adherentes. La dosis promedio de estatina inicial
fue de 17,3 mg/día de atorvastatina (o equivalente) y de 17,5 mg/día en el seguimiento (p=0,66). Los valores promedio de
colesterol total (Col T) en la población fueron de 164,3 ± 39,1 mg/dl al inicio y 158,6 ± 36,4 a los dos años (p=0,004),
mientras que los de LDL-colesterol (LDL-C) fueron 89,3 ± 31,2 y 83,3 ± 34,7 respectivamente (p=0,005). El 36,7 % de los
pacientes obtuvo un valor de LDL-C <70 mg/dl, mientras que en el 75,0% fue <100 mg/dl.
Conclusiones: la prescripción de estatinas se realizó en la casi totalidad de los pacientes y dos años después la tomaban
casi el 90% de los mismos, la dosis promedio fue de rango moderado y no varió en el seguimiento. Casi tres de cada cuatro
pacientes reportaron buena adherencia. Los niveles de Col T y LDL-C de la población mejoraron en forma leve pero signi-
ficativa a los dos años. Más de un tercio de los pacientes obtuvo LDL-C <70 mg/dl.
Palabras clave: ENFERMEDAD CORONARIA
ESTATINAS
PERFIL LIPÍDICO
Prescription of statins, adherence and lipid level two years after
hospitalization for coronary disease
Summary
Background: coronary artery disease patients should receive high intensity treatment with statins. While these drugs
are prescribed to almost all of them, the doses, adherence and obtained lipid levels are quite different.
Objectives: to survey statin therapy in a group of coronary patients in our institution, meet prescribed doses, complian-
ce and lipid profile results of a 2 years follow-up.
Methods: a retrospective analysis of patients 80 years consecutively hospitalized for coronary disease and included in
a secondary prevention program, between 08/01/2009 and 07/31/2012 was performed. Medication compliance was obtai-
ned by telephone interview. Lipid levels were obtained from the first lipid profile after patient discharge and the last re-
1. Servicio de Cardiología. Asociación Española.
2. Facultad de Medicina. CLAEH.
Servicio de Cardiología. Asociación Española.
Correspondencia: Dr. Horacio Vázquez. Correo electrónico: [email protected]
Recibido Set 19, 2016; aceptado Nov 8, 2016.
398
Estatinas, adherencia y nivel de lípidos después de hospitalización por enfermedad coronaria
Revista Uruguaya de Cardiología
Gerard Burdiat, Horacio Vázquez Nosiglia, Edgardo Sandoya y colaboradores
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
2
gistered in the follow-up period. Results were analyzed by chi test or t test as appropriate.
Results: from a total of 1375 patients hospitalized in the period, 1208 were included. Mean follow-up was 2,1 years.
71,3% male. The mean age was 68,6 ± 10,2 years, men 66,9 ± 10,1 years, women 72,9 ± 9,0 years. 98,6% of patients recei-
ved a statin after discharge and 89,8% took it two years later. Initial statin mean dose was 17,3 mg/day of atorvastatin (or
equivalent) and 17,5 mg/day at the follow-up (p = 0,66). Total cholesterol (Col T) average values in the population were
164,3 ± 39,1 mg/dl at baseline and 158,6 ± 36,4 after two years (p= 0,004), while LDL-cholesterol (LDL-C) were 89,3 ±
31,2 and 83,3 ± 34,7 respectively (p= 0,005). In 36,7 % of patients LDL-C was <70 mg/dl, while in 75 % it was <100
mg/dl.
Conclusions: the prescription of statins was performed in almost all patients and two years later was taken by almost
90% of them, the average dose was on moderate range and was unchanged in the follow-up. Nearly three of every four pa-
tients reported good compliance. Col-T and LDL-C population levels improved slight but significantly after two years.
More than a third of patients achieved LDL-C <70 mg/dl.
Key words: CORONARY DISEASE
STATINS
LIPID PROFILE
Introducción las estatinas se han convertido en el principal ins-
trumento para el control del colesterol y uno de los
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la
pilares en el manejo de la prevención secundaria (11) .
principal causa de mortalidad y discapacidad del
planeta, siendo responsables de más de 17 millones El nivel de control de los lípidos y la modalidad del
de muertes cada año, la enfermedad coronaria es la uso de estatinas es objeto de un continuo debate, con
cardiopatía que aporta la mayor contribución a ese importantes divergencias entre las guías de práctica
resultado (1,2) . clínica. A partir de la publicación del ATP III en 2002,
En nuestro país, al igual que en la mayor parte en los pacientes con enfermedad vascular se recomen-
del mundo occidental, en los últimos años se verifica daron objetivos de LDL-C <100 mg/dl, que se ajusta-
una tendencia lentamente decreciente de la morta- ron poco después a <70 mg/dl (12,13) .
lidad cardiovascular y un paralelo aumento de la ex- Estas recomendaciones han sido cuestionadas
(3)
pectativa de vida . Asimismo se observa una dismi- en los últimos años por falta de evidencia directa,
nución de la mortalidad en la fase aguda de la enfer- pues los ensayos clínicos de los que derivan esos ob-
medad coronaria, lo que lleva a un incremento de la jetivos estaban diseñados para la comparación de
población que está en alto riesgo cardiovascular, diferentes dosis e intensidades del tratamiento con
que puede obtener un beneficio máximo de las me- estatinas, no para obtener cifras de LDL-C por de-
didas dirigidas a disminuirlo (4,5) . bajo de determinado límite. Por este motivo, la guía
Existen diversas intervenciones efectivas para de American College of Cardiology/American Heart
la prevención secundaria cardiovascular, pero su Association (ACC/AHA) 2013 propone, en preven-
impacto se ve limitado por un control subóptimo de ción secundaria, simplemente utilizar estatinas en
los pacientes, en gran parte condicionado por una un régimen de alta intensidad que permita obtener
pobre adherencia al tratamiento (6,7) . una disminución 50% respecto a los niveles pre-
Los lípidos sanguíneos constituyen una parte vios de LDL-C. En este nuevo enfoque las cifras ob-
significativa del riesgo cardiovascular modifica- tenidas sirven a efectos de evaluar la efectividad y
(8)
ble . La mayor parte de este riesgo es atribuible a adherencia al tratamiento, pero ya no son el objeti-
las partículas de lipoproteínas asociadas con el de- vo primario del mismo (14) . Sin embargo, un consen-
pósito de colesterol en la pared vascular, evaluadas so de expertos del ACC, que analizó más reciente-
clínicamente por los niveles de colesterol total (Col mente los tratamientos farmacológicos adicionales
(9)
T) y LDL colesterol (LDL-C) . Numerosos estudios a estatinas, vuelve a considerar cifras objetivo para
han demostrado que la reducción del LDL-C con LDL-C (15) . Por su parte, la nueva versión de la guía
drogas inhibidoras de la 3-hidoxi-3-metilgluta- europea sobre lípidos mantiene incambiados los ob-
ril-coenzima A reductasa (estatinas) disminuye sig- jetivos de <100 mg/dl para los pacientes de alto ries-
nificativamente los eventos y la mortalidad cardio- go y <70 mg/dl para los de muy alto riesgo, entre los
vascular en pacientes de cualquier nivel de riesgo, que están incluidos los que ya padecen enfermedad
pero que su impacto es más importante en quienes vascular (16) .
tienen un mayor riesgo absoluto, en particular los En la práctica clínica la amplia mayoría de los
que ya padecen enfermedad vascular (10) . Es así que pacientes hospitalizados por enfermedad coronaria
399
Estatinas, adherencia y nivel de lípidos después de hospitalización por enfermedad coronaria
Revista Uruguaya de Cardiología
Gerard Burdiat, Horacio Vázquez Nosiglia, Edgardo Sandoya y colaboradores
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
recibe una prescripción de estatinas al alta. Sin em-
las distintas drogas se siguió lo establecido en la
bargo, tanto las dosis indicadas, como el control ul-
guía de ACC/AHA 2013
(14)
terior y el nivel de adherencia, son muy dispares. En
.
nuestro país existe poca información sobre las mo-
En cada caso se estableció la adherencia al trata-
dalidades de tratamiento y los resultados obtenidos
miento, considerando adherente a quien tomaba la
por el mismo. El presente estudio se propuso eva-
estatina indicada 5 días por semana, adherente
luar, luego de una hospitalización de causa corona-
parcial a quien la tomaba <5 días por semana y no
ria, el nivel de prescripción de estatinas, la adheren-
adherente a quien no la tomaba.
cia al tratamiento y los niveles de lípidos obtenidos
Los registros de Col T y LDL-C se recogieron de
en un seguimiento a dos años. consideración de la intensidad del tratamiento para
la base de datos de laboratorio en dos momentos, los
obtenidos en la primera muestra realizada después
del alta (inicial) y los más próximos al final del pe-
Material y método ríodo de seguimiento. Se analizaron tanto los valo-
Se realizó un estudio observacional de tipo descrip- res absolutos como la obtención de los niveles defi-
tivo en base a información recolectada de forma nidos como objetivo en las guías de práctica clínica.
prospectiva.
El estudio se realizó en un solo centro. La Asocia-
Análisis estadístico
ción Española es una institución de asistencia médica
colectiva prepaga y forma parte del Sistema Nacional Las variables cualitativas se expresaron de forma
Integrado de Salud, ofreciendo cobertura universal a numérica mediante porcentajes y sus intervalos de
186.000 usuarios. Cuenta con un centro de hospitali- confianza, siendo comparadas mediante la prueba
zaciónterciarioconcoberturadehemodinamiayciru- chi cuadrado cuando ello fue apropiado. Las varia-
gíacardíacayparticipadelaformación de posgrado a bles cuantitativas continuas fueron expresadas co-
través del sistema de residencias médicas. mo promedios y sus desvíos estándar y comparados
con la prueba t, según correspondiera. Se consideró
Criterios de inclusión y exclusión significativo el valor de p<0,05 a dos colas para
todos los cálculos comparativos.
Se incluyó a todos los pacientes de hasta 80 años de
edad hospitalizados de manera consecutiva en
nuestra institución con el diagnóstico principal de
enfermedad coronaria entre el 1/8/2009 y el
Resultados
31/7/2012. Se excluyeron del análisis los pacientes
que fallecieron antes del segundo control de segui- En el período considerado ingresaron 1.375 pacien-
miento. tes al programa de prevención secundaria, de los
cuales 93 fallecieron antes del segundo control, por
Operativa lo que 1.282 fueron candidatos a ser incluidos en la
Antes del alta hospitalaria los pacientes fueron in- presente investigación. Hubo 74 pacientes (5,8%) a
cluidos en un programa de prevención secundaria, los que no fue posible contactar, por lo que final-
ingresando a una base de datos para su seguimien- mente se incluyeron 1.208 casos (94,2% del total de
to. Asimismo, fueron invitados a reuniones de ca- casos posibles). El período de seguimiento promedio
rácter educativo sobre su enfermedad y los cuidados fue de 2,1 años (rango 1,6-2,6 años).
en prevención secundaria. Los pacientes siguieron El 71,4% de los pacientes fue de sexo masculino
bajo control habitual con su cardiólogo tratante y, y 28,6% de sexo femenino. La edad media fue de
de manera paralela, fueron seguidos telefónicamen- 68,6 ± 10,2 años (rango 37-80 años), siendo la edad
te en forma semestral por un cardiólogo del progra- de los hombres significativamente menor a la de las
ma. En cada contacto se les interrogó acerca de la mujeres (66,9 ± 10,9 vs 72,9 ± 9,0, p<0,001).
prescripción y dosis de estatina empleada y su cum- El motivo de ingreso hospitalario fue un síndrome
plimiento, se realizaron recomendaciones sobre coronario agudo en 857 casos (70,9%), de los que 411
cuidados en prevención secundaria y se actualizó la (34,0%) fueron infarto de miocardio y 446 (36,9%) an-
evolución en la base de datos, ingresando la infor- gina inestable. Los restantes 351 pacientes (29,0%)
mación de Col T y LDL-C proveniente del laborato- ingresaron por otras situaciones clínicas relacionadas
rio de análisis clínicos. a su enfermedad coronaria. En 941 pacientes (77,9%)
La dosis de una estatina específica indicada se se realizaron procedimientos de revascularización
estandarizó a su equivalente en atorvastatina. Se miocárdica; 609 (50,4%) recibieron angioplastia coro-
consideró equivalente 40 mg de simvastatina, 20 naria; 303 (25,1%) cirugía de revascularización, y 29
mg de atorvastatina o 10 mg de rosuvastatina. En la (2,4%) ambos procedimientos.
400
Revista Uruguaya de Cardiología
Gerard Burdiat, Horacio Vázquez Nosiglia, Edgardo Sandoya y colaboradores
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
Tabla 1. Distribución de la población según valores de Col T y LDL-C (mg/dl) por sexo, iniciales posalta y finales
del seguimiento.
Hombres
Mujeres
Todos
ValorpHvsM
1.208
862 (71,4%)
N
346 (28,6%)
<0,001
Edad (años)
72,9 ± 9,0
66,9 ± 10,9
Cifras iniciales
164,3 ± 39,3
Colesterol total
161,1 ± 36,9
169,7 ± 32,2
0,011
89,3 ± 31,2
0,016
92,3 ± 32,3
LDL colesterol 68,6 ± 10,24 Estatinas, adherencia y nivel de lípidos después de hospitalización por enfermedad coronaria
87,2 ± 29,2
Seguimiento
Colesterol total 158,6 ± 36,4 157,1± 36,8 160,8 ± 33,4 0,98
LDL colesterol 83,3 ± 34,7 82,2 ± 36,4 85,4 ± 32,4 0,76
Tabla 2. Dosis promedio de atorvastatina (o equivalente) indicadas al inicio y en el seguimiento (mg), divididas
por sexo.
Dosis de estatinas Hombres Mujeres Promedio total
Control inicial 18,2 ± 0,8 16,1 ± 0,7 17,3 ± 0,7
Control final 18,4 ± 0,7 16,3 ± 0,6 17,5 ± 0,6
Valor p 0,78 0,85 0,66
Los valores promedio de Col T y LDL-C iniciales Los valores de Col T y LDL-C para cada grupo de
posalta y en el seguimiento para el total de pacientes y cumplimiento se presentan en la tabla 3, observán-
discriminados por sexo se presentan en la tabla 1. dose cifras menores cuanto mejor fue la adherencia.
Los valores promedio de Col T fueron de 164,3 ± Cuando se compararon las cifras de LDL-C en la
39,1 mg/dl al inicio y 158,6 ± 36,4 a los dos años muestra de seguimiento, entre el grupo adherente y
(p=0,004), mientras que los de LDL-C fueron 89,3 el resto de la población (adherente parcial y no adhe-
± 31,2 y 83,3 ± 34,7 respectivamente (p=0,005). rente) se obtuvo una diferencia significativa a favor
Las mujeres tuvieron valores de lípidos más altos de los primeros, 72,9 ± 38,8 mg/dl vs 106,3 ± 39,2
que los hombres en el control inicial, pero esa dife- mg/dl p <0,0001.
rencia disminuyó y no alcanzó significación estadís- En la tabla 4 se dividen los pacientes según fran-
tica en el seguimiento ulterior. jas de valores de LDL-C obtenidos en el seguimien-
to, observándose que el 36,7% obtuvo valores <70
Al momento del alta 1.191 pacientes (98,6%) te-
mg/dl, mientras que el 75,0% obtuvo valores <100
nían indicada una estatina, siendo adherentes 884
mg/dl.
(73,2%), adherentes parciales 201 (16,6%) y no ad-
herentes 123 (10,2%).
La dosis promedio de atorvastatina (o su equi-
valente) indicada a los 1.085 pacientes adherentes Discusión
o adherentes parciales en el primer contacto era En la presente investigación se ha estudiado la pres-
de 17,3 ± 0,7 mg/día, mientras que en el segui- cripción de estatinas, niveles de adherencia y resul-
miento final era de 17,5 ± 0,6 mg/día (p=0,66). El tados sobre niveles de lípidos, en una población de
análisis discriminado porsexonomostróuna di- pacientes hospitalizados en forma consecutiva por
ferencia estadísticamente significativa (16,3 ± enfermedad coronaria en nuestra institución. La
0,6 en mujeres vs 18,4 ± 0,7 en hombres en el con- internación estuvo relacionada a un síndrome coro-
trol final, p=0,061). En 54 casos (5,5%) la dosis de nario agudo en la mayoría de los casos y los pacien-
atorvastatina era 40 mg/día, mientras que 653 tes recibieron un elevado número de procedimien-
(60,2%) recibían 20 mg/día y 378 (32,2 %) recibían tos intervencionistas. El amplio predominio del se-
10 mg/día. xo masculino y una edad promedio más baja en
401
Estatinas, adherencia y nivel de lípidos después de hospitalización por enfermedad coronaria
Revista Uruguaya de Cardiología
Gerard Burdiat, Horacio Vázquez Nosiglia, Edgardo Sandoya y colaboradores
Tabla 3. Resultados de COL T y LDL-C (mg/dl) según cumplimiento de la indicación de estatinas en el control de
seguimiento.
Adherentes
No adherentes
N
884 (73,2%)
201 (16,6%)
123 (10,2%)
192,8 ± 44,5
138,5 ± 32,6
177,4 ± 44,2
Colesterol total
LDL colesterol
72,9 ± 38,8
98,6 ± 39,6
117,2 ± 39,8
hombres, son hallazgos habituales en este tipo de Adherentes parciales Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
Tabla 4. Valores obtenidos de LDL-C por franjas en el
población.
control final de seguimiento para el total de la
Entre los 1.208 pacientes incluidos en la investi- población.
gación la casi totalidad tenía indicada una estatina
en el primer contacto luego del alta. La dosis prome- LDL-C (mg/dl) n %
dio fue de moderada intensidad, pues osciló en tor-
69 443 36,7
no a 17 mg de atorvastatina (o su equivalente), y la
misma no cambió entre el control inicial posalta y el 70-99 463 38,3
control final de seguimiento. La dosis promedio de 100-129 210 17,4
estatinas prescrita en mujeres fue ligeramente me-
nor que en hombres, aunque la diferencia no alcan- 130-159 52 4,3
zó significación estadística. En otras series se ha re- 160 40 3,3
portado un peor control de los niveles de lípidos en
Total 1.208 100
mujeres, lo que podría obedecer a un tratamiento de
menor intensidad (17,18) .
En la intensidad del tratamiento con estatinas mg/dl, aunque esto significó una mejoría respecto a
nuestra práctica usual se aleja de las recomendacio- relevamientos previos del mismo estudio .
(6)
nes de las guías, pues solo el 5,5% de los pacientes El registro REPAR, un estudio realizado re-
recibió dosis de alta intensidad y casi un tercio solo cientemente en España, reportó uso de estatinas
tomaba una dosis de baja intensidad. Además, pare- en 95,3% de los casos y el empleo de dosis de alta
ce existir una cierta inercia terapéutica pues la do- intensidad en 45%, obteniendo un LDL-C <70
sis promedio del control posalta se mantiene sin mg/dl en el 26% de los pacientes (20) .Sin embargo,
cambios en el seguimiento. Estos hallazgos confir- este registro definió como de alta intensidad tra-
man el concepto de que la prescripción intrahospi- tamientos que se consideran de moderada inten-
talaria de una estatina a dosis de alta intensidad es sidad según la definición adoptada por ACC/AHA
una oportunidad que debe ser aprovechada para que seguimos en nuestro estudio. En un trabajo
que la misma se sostenga en el largo plazo (18,19) . que comparó dos registros españoles realizados
Los niveles de Col T y LDL-C mejoraron signifi- en 2006 y 2014, se observó una mejoría en cuanto
cativamenteen el conjunto de nuestra población en- al nivel de adherencia y el uso de dosis más altas
tre el primer y segundo control. Aunque la diferen- de estatinas y se concluye en que la dislipemia fue
cia es pequeña en términos absolutos, el resultado el factor de riesgo que más mejoró su control en di-
observado podría reflejar un esfuerzo sostenido en cho período (21) . Por el contrario, en un registro
las medidas de prevención secundaria que va más multicéntrico realizado en Taiwán y publicado en
allá de la dosis de estatina utilizada. Los niveles ini- 2015 se reporta uso de estatinas en solo el 70% de
ciales de lípidos fueron ligeramente mayores en mu- los casos y la mayoría de los pacientes recibía do-
jeres, pero en el seguimiento la diferencia se atenuó sis bajas o muy bajas (22) .
y no alcanzó significación estadística. En nuestro trabajo el 90% de los pacientes adhe-
La utilización de estatinas y las dosis de las mis- ría total o parcialmente a la estatina dos años des-
mas en prevención secundaria varían ampliamente pués de la hospitalización y tres de cada cuatro la to-
en la práctica habitual, según diferentes publicacio- maban al menos cinco veces por semana. Estos pa-
nes. En el Euroaspire III, un estudio multicéntrico cientes adherentes alcanzaron niveles de Col T y
realizado en 22 países europeos, publicado en 2009, LDL-C significativamente más bajos que los adhe-
el 78,1% de los pacientes recibía una estatina un rentes parciales y los no adherentes, con cifras pro-
año después de la hospitalización por enfermedad medio que se aproximaron a las recomendadas co-
coronaria y solo 54% obtenía un LDL-C menor de 96 mo objetivo en las guías de práctica clínica.
402
Revista Uruguaya de Cardiología
Gerard Burdiat, Horacio Vázquez Nosiglia, Edgardo Sandoya y colaboradores
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
Los niveles de lípidos obtenidos en el total de esta
Conclusiones
población muestran una mejoría respecto a lo obser-
Estudiamos una serie consecutiva de pacientes lue-
vado en nuestra institución anteriormente. En un es-
go de una hospitalización por enfermedad coronaria
tudio que publicamos en 2011, un año después de una
en cuanto a la prescripción de estatinas, adherencia
hospitalización por enfermedad coronaria recibía tra-
al tratamiento y cifras de lípidos obtenidas en un
tamiento con estatinas el 80,5%, el Col T promedio
seguimiento a dos años.
era 168,7 mg/dl y el LDL-C 95,7 mg/dl, alcanzando un
Si bien la casi totalidad de los pacientes recibie-
LDL-C <100 mg/dl en 62% de los casos y <70 mg/dl el
ron una prescripción de estatinas al momento del
22%, todos valores peores que los que obtuvimos en la
alta, el 90% de ellos eran adherentes o parcialmente
presente investigación (tablas 1 y 4) (23) . Estatinas, adherencia y nivel de lípidos después de hospitalización por enfermedad coronaria
adherentes al tratamiento dos años después. Las
Nuestros resultados actuales son comparables a dosis promedio de estatinas utilizadas fueron de in-
los observados en un programa intensivo de preven- tensidad moderada. Los niveles de Col T y LDL-C
ción secundaria para pacientes con intervenciones obtenidos en el total de la población, así como el nú-
coronarias llevado a cabo en nuestro país a instan- mero de pacientes con cifras de LDL-C menores de
cias del Fondo Nacional del Recursos. Sus resulta- 100 y de 70 mg/dl son subóptimos, pero marcan una
dos mostraron una adherencia a las estatinas de mejoría respecto a los registros de nuestra propia
91,2% a un año de seguimiento y se reportó un institución que fueron publicados en 2011. El 73,2%
LDL-C promedio de 88 mg/dl, mientras que 73,2% de los pacientes reportó buena adherencia y ese gru-
de los pacientes obtuvo un LDL-C <100 mg/dl (24,25) . po obtuvo cifras de lípidos significativamente me-
Sin embargo, existen dos diferencias importantes, nores que el resto y con promedios que se acercan a
en ese programa los datos se obtuvieron solamente los objetivos establecidos en las guías de práctica
sobre el 54% de los participantes y, durante su desa- clínica.
rrollo, la estatina no tuvo costo para los pacientes, El presente trabajo colaborará en la identifica-
mientras que en nuestra institución deben realizar ción de problemas y planificación de estrategias pa-
un copago para obtenerla (24,25) . ra mejorar el control de nuestros pacientes con en-
La adherencia a los cambios de estilo de vida y al fermedad coronaria en un plan de prevención se-
tratamiento farmacológicoson los puntos débiles de cundaria.
la prevención secundaria cardiovascular, con tasas
globales de abandono que se reportan en torno a
50%, lo que condiciona un pobre cumplimiento de Bibliografía
los objetivos. Los planes integrales de prevención 1. WHO (OMS). Enfermedades cardiovasculares,
secundaria con énfasis en la educación y el segui- 2014. Centro de prensa. http://www.who.int/media-
miento intensivo promueven la adherencia y permi- centre/factsheets/fs317/es/. (Consultado: 4/01/16).
ten mejorar los resultados (7,26,27) .
2. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Arnett
El presente estudio refleja la práctica asistencial DK, Blaha MJ, Cushman M, et al. Heart disease
en una institución que brinda cobertura de salud in- and stroke statistics-2015 update: a report from the
tegral a una importante masa de usuarios. En el American Heart Association. Circulation 2015;
mismo, se han complementado los cuidados usuales 131:e29–322.
con un esfuerzo educativo sobre los pacientes y un
3. Comisión HonorariaparalaSalud Cardiovascu-
seguimiento telefónico sistemático, mejorando los
lar. Área Epidemiología y Estadística. Mortalidad
resultados obtenidos previamente respecto al uso por enfermedades cardiovasculares en el Uruguay
de estatinas y niveles de lípidos alcanzados. 2012. http://www.cardiosalud.org/files/documents/li-
bro_mortalidad_2012.pdf. (Consultado: 4/01/16).
Limitaciones 4. Ferreira-Gonzalez I. Epidemiología de la enferme-
Dado que el presente trabajo representa la expe- dad coronaria. Rev Esp Cardiol 2014;67:139-44.
riencia de un solo centro, sus resultados no necesa-
5. Bhatt DL, Eagle KA, Ohman EM, Hirsch AT,
riamente reflejan la práctica usual en nuestro país. Goto S, Mahoney EM, et al. Comparative determi-
Si bien hubo pérdida de pacientes en el segui- nants of 4-year cardiovascular event rates in stable
miento, la misma estuvo en el orden del 5%, lo que outpatients at risk of or with atherothrombosis.
no afecta el resultado final. No se relevaron datos JAMA 2010;304:1350-7.
referentes a la indicación y el cumplimiento de una
6. Kotseva K, Wood D, De Backer G, De Bacquer
alimentación apropiada o de otros medicamentos D, Pyorala K, Keil U. Cardiovascular prevention
empleados para el control de los lípidos que pudie- guidelines in daily practice: a comparison of
ron incidir en los niveles de Col T y de LDL-C alcan- EUROASPIRE I, II and III surveys in eight Euro-
zados. pean countries. Lancet 2009; 14:929-40.
403
Estatinas, adherencia y nivel de lípidos después de hospitalización por enfermedad coronaria
Revista Uruguaya de Cardiología
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
Gerard Burdiat, Horacio Vázquez Nosiglia, Edgardo Sandoya y colaboradores
its determinants in lipid control for secondary pre-
7.
vention of heart disease and stroke in primary care: a
cundaria: bajo cumplimiento (estilo de vida) y baja
adherencia (farmacológica). Rev Esp Cardiol 2012;
study in an inner London Borough. BMJ Open
2015;5:e008678.
65:10-16.
8.
Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum
A, Lanas F, et al. Effect of potentially modifiable
MA. Inercia terapéutica en el manejo extrahospitalario
risk factors associated with myocardial infarction in
deladislipemiaenpacientesconcardiopatíaisquémica.
52 countries (the INTERHEART study): case-con-
EstudioInercia.RevEspCardiol.2010;63(12):1428-37.
trol study. Lancet 2004 Sep 11-17;364(9438):937-52.
19. Fonarow GC, Ballatyne CM. In-Hospital initia-
9. Fuster V. Un problema alarmante en prevención se- 18. Lazaro P, Murga N, Aguilar D, Hernández-Presa
Di Angelantonio E, Gao P, Pennells L, Kaptoge
tion of lipid-lowering therapy for patients with coro-
S, Caslake M, Thompson A, et al. Lipid-Related
nary heart disease. The time is now. Circulation
Markers and Cardiovascular Disease Prediction. The
2001;103:2768-2770.
Emerging Risk Factors Collaboration. JAMA 2012;
307:2499-506.
20. Galve E, Cordero A, Cequier A, Ruiz E, Gonzá-
10. Cholesterol Treatment Trialists Collabora- lez-Juanatey JR. Grado de control lipídico en pa-
tion. Efficacy and safety of more intensive lowering cientes coronarios y medidas adoptadas por los medi-
of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from cos. Estudio REPAR. Rev Esp Cardiol. 2016;69:996-7
170.000 participants in 26 randomised trials. Lancet
21. Cordero A, Galve E, Bertomeu-Martínez V,
2010; 376:1670-81.
Bueno H, Fácila L, Alegría E, et al. Tendencias
11. Gutiérrez J, Ramírez G, Rundek T, Sacco RL. en factores de riesgo y tratamientos de pacientes con
Statin therapy in the prevention of recurrent cardio- cardiopatía isquémica estable atendidos en consultas
vascular events: a sex-based meta-analysis. Arch de cardiología entre 2006 y 2014. Rev Esp Cardiol.
Intern Med. 2012; 172 (12): 909-19. 2016;69:401-407
12. National Cholesterol Education Program
22. Ho LT, Yin WH, Chuang SY, Tseng WK, Wu YW,
(NCEP) Expert Panel Evaluation, and Treat-
Hsieh IC, et al. (2015) Determinants for achieving
ment of High Blood Cholesterol in Adults
the LDL-C target of lipid control for secondary pre-
(Adult Treatment Panel III). Third Report of the
vention of cardiovascular events in Taiwan. PLoS
National Cholesterol Education Program (NCEP)
ONE. 10(3):e0116513.
Expert Panel Evaluation, and Treatment of High
doi:10.1371/journal.pone.0116513.
Blood Cholesterol in Adults. Circulation 2002;
106(25):3143-421. 23. Vázquez H, Burdiat G, Alonso P, Sandoya E,
13. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer HB, Tejada J. Control del riesgo cardiovascular postin-
Clark LT, Hunninghake DB, et al. Implications ternacioìn en pacientes coronarios. Rev Urug Car-
of recent clinical trials for the National Cholesterol diol. 2011; 26: 108-114.
Education Program Adult Treatment Panel III Gui-
24. Gambogi R, Baldizzoni M, Albornoz H, Ket-
delines. J Am Coll Cardiol 2004 4;44(3): 720-32.
zoian C, Cabrera M, Saona G, et al. Prevención se-
14. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, Bai- cundaria en pacientes revascularizados coronarios en
rey Merz CN, Blum CB, Eckel RH, et al. 2013 Uruguay: descripción de un programa, evaluacioìn del
ACC/AHA guideline on the treatment of blood cho- control de los factores de riesgo y efecto en la mortali-
lesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk dad. Clin Invest Arterioscler 2010; 22(2): 59-69.
in adults. J Am Coll Cardiol 2014;63:2889-934.
25. Gambogi R. Síndrome coronario agudo: estatinas
15. Lloyd-Jones DM, Morris PB, Ballantyne CM,
¿cuanto antes mejor? Rev Urug Cardiol 2014; 29:
Birtcher KK, Daly DD, DePalma SM, et al. 2016
110-121.
ACC expert consensus decision pathway on the role
of non-statin therapies for LDL-cholesterol lowering 26. Kopjar B, Sales AE, Piñeros S, Sun H, Li Y-F,
in the management of atherosclerotic cardiovascular Hedeen AN. Adherence with statin therapy in se-
disease risk. J Am Coll Cardiol 2016; 68:92-125. condary prevention of coronary heart disease in vete-
16. Catapano AL,GrahamI,DeBackerG,Wiklund rans administration male population. Am J Cardiol.
O, ChapmanJ,DrexelH,etal. 2016 ESC/EAS Gui- 2003; 92:1106-8.
delines for the Management of Dyslipidaemias. DOI:
27. Shah ND, Dunlay SM, Ting HH, Montori VM,
http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehw272First pu-
Thomas RJ, Wagie AE, et al. Long-term medica-
blished online: 27 August 2016.
tion adherence after myocardial infarction: expe-
17. Dohdia H, Kun L, Ellis HL, Crompton J, Wierz- rience of a community. Am J Med 2009; 122:
bicki AS, Williams H, et al. Evaluating quality and 961.e7-961.e13.
404
Controversias en cardiología
Rev Urug Cardiol 2016; 31: 405-413
Controversias en cardiologíadebe ser la presión arterial objetivo, 140/90 o 120/80?
¿Cuál
¿Cuál debe ser la presión arterial objetivo,
140/90 mmHg o 120/80 mmHg?
Viñeta clínica
Mujer de 59 años, se asiste en el sector público, con antecedentes familiares por línea paterna de hiperten-
sión arterial y accidente cerebrovascular. Hace tres años se realiza diagnóstico de hipertensión arterial
por cifras reiteradas de 160/100 mmHg. Desde entonces abandonó tabaquismo y comenzó tratamiento an-
tihipertensivo (valsartán 80 mg + hidroclorotiazida 12,5 mg). Las mediciones de presión arterial, tanto en
domicilio como en consultorio, se encuentran entre 130/80 mmHg y 140/90 mmHg. En los últimos meses
ha presentado cifras de glucemia en ayunas de hasta 115 mg/dl. Asintomática.
Examen físico: peso 70 kilos; talla 1,65 m; PA: 140/95 mmHg en ambos miembros superiores. Soplo
eyectivo aórtico 2/6.
Exámenes paraclínicos: creatininemia 1,1 mg/dl, glucemia 110 mg/dl. Colesterol total 200 mg/dl,
LDL-C 110 mg/dl, HDL-C 40 mg/dl.
ECG basal normal. Ecocardiograma transtorácico: VI: PP y septum 11 mm. Área de AI: 21 cm . Válvu-
2
la aórtica con cambios degenerativos, trivalva, sin elementos de estenosis. FEVI: 55%.
La presión arterial objetivo debe ser 120/80 mmHg
Dr. Óscar Bazzino
(4)
“Lo que hoy es verdad, mañana se discute, Cardiollogy (AHA/ACC) , el riesgo de presentar
y pasado mañana es mala praxis” una enfermedad cardiovascular durante los próxi-
mos diez años es de 6%, comparado a 2,1% que sería
Antes de empezar deberíamos ponernos de acuerdo la probabilidad de un individuo de la misma edad
en que el tratamiento de la hipertensión arterial de- con un nivel óptimo de factores de riesgo.
be ser individualizado en función del nivel de ries- A este riesgo estimado deberíamos añadir más
(1)
go de la paciente en cuestión, a quien de ahora en información que surge de la historia clínica de Ma-
más llamaremos María. Por esta razón, a modo de ría. En primer lugar, el antecedente familiar de hi-
puntapié inicial, voy a realizar un análisis de cuál es pertensión arterial (HTA) y stroke. Luego, algunos
la probabilidad que tiene María de presentar una hallazgos relevantes, como la presencia de sobrepe-
enfermedad cardiovascular en los próximos diez so (índice de masa corporal [IMC] de 25,71 kg/m ),
2
años. niveles de glicemia en ayuno alterados, enfermedad
Si para el cálculo utilizamos el score de Fra- renal crónica estadio 3, definida por un índice de fil-
mingham , María tiene un riesgo cardiovascular trado glomerular de 54,53 ml/min, calculado en ba-
(2)
global a diez años de 18,5%, cifra que la ubica en un se al MDRD de cuatro variables , y una remodela-
(5)
nivel de riesgo moderado, con una edad vascular es- ción cardíaca establecida por uno de los hallazgos
timada de más de 80 años. más precoces de cardiopatía hipertensiva, consis-
(6)
Según el calculador de la Organización Paname- tente en la dilatación de la aurícula izquierda .
ricana de la Salud/Organización Mundial de la Sa- Estos elementos, que no se introducen en los princi-
(3)
lud , María parte de un riesgo de desarrollar enfer- pales calculadores, confieren un riesgo adicional
medad cardiovascular a diez años de entre 10% y que debería ser atendido.
20% (riesgo moderado). Los cambios introducidos La primera pregunta que el clínico debe formu-
en el tratamiento, a saber, el abandono del taba- larse, y que ya fue contestada afirmativamenteen la
quismo y el inicio de tratamiento antihipertensivo viñeta, es la pertinencia de iniciar tratamiento an-
farmacológico, con cifras de presión arterial sistóli- tihipertensivo farmacológico. En esta pregunta se
ca en el rango de 130-140 mmHg, la reposicionan en haya incluida la cuestión central del presente deba-
un nivel de riesgo bajo (<10%). te, esto es, cuál debería ser el nivel objetivo de pre-
Ahora bien, si utilizamos el calculador de la sión arterial para María. Me ha tocado defender la
American Heart Association/American College of posición de alcanzar una presión arterial objetivo
405
Controversias en cardiología
Revista Uruguaya de Cardiología
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
¿Cuál debe ser la presión arterial objetivo, 140/90 o 120/80?
inferior a 120/80 mmHg, en contraposición a una
insuficiencia cardíaca congestiva (HR 0,62; 95%
meta no tan estricta (menor a 140/80 mmHg).
IC, 0,45 a 0,84; p=0,002) y de la incidencia de
Para iniciar la argumentación de la posición que
muertedecausa cardíaca (HR0,57; 95%IC, 0,38 a
(7)
me toca defender recurriré al estudio SPRINT ,
0,85; p=0,005).
publicado en noviembre de 2015 en New England
Se produjo un total de 365 muertes, 155 en el gru-
Journal of Medicine. En el estudio citado, Wright y
po de tratamiento intensivo frente a 210 en el grupo
colaboradores se plantean la pregunta de investiga-
de tratamiento estándar (HR 0,73; 95% IC, 0,60 a
ción que coincide con el foco del presente debate.
0,90; p=0,003). El riesgo relativo de muerte de causa
Para ello reclutan una población de 9.361 indivi-
CV fue 43% más bajo con el tratamiento intensivo res-
duos con riesgo cardiovascular elevado y presión ar- una reducción estadísticamente significativa de
terial superior a 130 mmHg, con el objetivo de com- pecto al tratamiento estándar (p=0,005).
parar un régimen antihipertensivo intensivo (pre- El número necesario de tratar para prevenir un
sión objetivo < 120/80 mmHg) con un tratamiento evento del punto final primario, una muerte de
estándar (presión objetivo < 140/80 mmHg). Los cualquier causa y una muerte de causa CV, durante
criterios de inclusión definidos fueron: edad supe- el seguimiento de 3,26 años, fue de 61, 90 y 172,
rior a 50 años, presión arterial sistólica entre 130 y respectivamente.
180 mmHg, y riesgo cardiovascular (CV) elevado, La conclusión de los investigadores del SPRINT
definido por la presencia de enfermedad CV clínica fue que en los individuos de alto riesgo de padecer
o subclínica, enfermedad renal crónica con un clea- un evento CV, excluyendo a los diabéticos, una pre-
rence de creatinina superior a 20 ml/min e inferior a sión arterial sistólica objetivo menor a 120 mmHg,
60 ml/min (excluida la enfermedad renal poliquísti- en comparación con una menor a 140 mmHg, resul-
ca), una probabilidad de desarrollar enfermedad CV tó en una menor tasa de eventos cardiovasculares
a diez años superior a 15% según el score de Fra- mayores fatales y no fatales, así como en una reduc-
mingham, o una edad superior a 75 años. Se exclu- ción de muertes de cualquier causa.
yeron pacientes diabéticos o con antecedente de En este momento debemos formularnos la si-
stroke. guiente pregunta: ¿Se puede inferir que estas con-
El punto final primario fue la combinación de clusiones se cumplirían en el caso de María? La res-
infarto de miocardio, síndromes coronarios agudos, puesta es afirmativa. María cumple con los criterios
stroke, insuficiencia cardíaca o muerte de causa CV. de inclusión, a saber, es mayor de 50 años, presenta
Como punto final secundario se incluyó a los compo- una presión arterial sistólica entre 130 y 180
nentes individuales del punto primario compuesto, mmHg, un clearence de creatinina entre 20 y 60
muerte por cualquier causa y un punto combinado ml/min, y un riesgo de padecer una enfermedad CV
del primario o muerte por cualquier causa, o ambos. en los próximos diez años superior a 15%. Al mismo
La edad promedio de la población estudiada fue de tiempo no presenta ninguno de los criterios de
67,9 años, con 36% de los participantes de sexo fe- exclusión del ensayo citado.
menino. La presión arterial sistólica promedio al Para sostener la afirmación de que los resulta-
inicio del estudio era de 139,7 mmHg. dos del SPRINT se pueden replicar en María de-
El estudio fue finalizado en forma prematura beríamos reproducir las mismas condiciones del
por el consejo de control de seguridad de la informa- estudio, siendo esto una debilidad del mismo,
ción, completándose un seguimiento de 3,26 años de puesto que a los pacientes del grupo de tratamien-
los cinco planeados. to intensivo se les realiza un seguimiento men-
Al cabo de un año, el grupo con tratamiento in- sual, con un control de presión arterial por medio
tensivo alcanzó una presión arterial sistólica pro- de un aparato automatizado (Omron 907), luego
medio de 121,4 mmHg, en comparación con 136,2 de 5 minutos de reposo, donde se tomaba como ci-
mmHg en el grupo de tratamiento estándar, resul- fra índice el promedio de tres mediciones consecu-
tando en una diferencia de 14,8 mmHg. Para lograr tivas, sin la presencia de un médico en el gabinete
esta diferencia, el promedio de antihipertensivos donde se realiza la medición. Estas condiciones
recibidos en cada grupo fue de 2,8 y 1,8, respectiva- son difíciles de reproducir en el mundo real de
mente. nuestro sistema de salud.
En 562 participantes ocurrieron eventos del Otro aspecto negativo del enfoque intensivo es
punto final primario; 243 (1,65% por año) en el la tasa de eventos adversos. Eventos adversos se-
grupo de tratamiento intensivo y 319 (2,19% por rios, como hipotensión, síncope, alteraciones elec-
año) en el grupo de tratamiento estándar (HR trolíticas e insuficiencia renal aguda, ocurrieron
0,75; 95% de intervalo de confianza, 0,64 a 0,89; con mayor frecuencia en el grupo de tratamiento in-
p<0,001). Este resultado se obtuvo a expensas de tensivo respecto al estándar. No obstante, no hubo
406
Controversias en cardiología
Revista Uruguaya de Cardiología
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
¿Cuál debe ser la presión arterial objetivo, 140/90 o 120/80?
diferencias en ambos grupos con respecto a lesiones
PA, Cobain M, Massaro JM, et al. General cardio-
traumáticassecundarias a caídas. El grupo de trata-
vascular risk profile for use in primary care: the Fra-
miento intensivo presentó menos episodios de hipo-
minghamHeart Study. Circulation 2008;117(6):743-
tensión ortostática.
53.
Por último, y esto le compete a María, entre los
Organización Panamericana de la Salud. Cal-
3.
pacientes de ambos grupos terapéuticos del
culadora de riesgo cardiovascular de la OPS. [Sitio
SPRINT que tenían enfermedad renal crónica al
en:
Disponible
http://www.paho.org/car-
web].
momento de ser randomizados, no hubo diferencias
dioapp/web/. [Consulta: 2016].
significativas en la incidencia de descenso del índice
de filtrado glomerular o en el desarrollo de 2. D’Agostino RB Sr, Vasan RS, Pencina MJ, Wolf
4.
Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, Coady
enfermedad renal terminal. S, D’Agostino RB, Gibbons R, et al; American
Un aspecto que deberíamos considerar al mo- College of Cardiology/American Heart Asso-
mento de decidir una estrategia intensiva es el ciation TaskForce on Practice Guidelines.
efecto J demostrado en los pacientes con enferme- 2013 ACC/AHA guideline on the assessment ofcar-
diovascular risk: a report of the American College of
dad coronaria, en particular con la presión arte-
Cardiology/AmericanHeart Association Task Force
rial diastólica, como se observó en el estudio
on Practice Guidelines. Circulation 2014;129(25
(8)
INVEST . Este efecto desaparece cuando los in-
Suppl 2):S49-73.
dividuos son revascularizados. Estos hallazgos
fueron confirmados recientemente en un estudio 5. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL,
Castro AF 3rd, Feldman HI, et al; CKD-EPI
(9)
del registro CLARIFY , donde los autores con-
(Chronic Kidney DiseaseEpidemiology Colla-
cluyen que en pacientes hipertensos con enferme-
boration). A new equation to estimate glomerular
dad coronaria, un objetivo de presión arterial sis-
filtration rate. Ann Intern Med 2009;150(9):604-12.
tólica y diastólica menor a 120 y 70 mmHg, res-
pectivamente, se asocia a eventos cardiovascula- 6. Vaziri SM, Larson MG, Lauer MS, Benjamin
EJ, Levy D. Influence of bloodpressure on left atrial
res adversos (incluida la mortalidad).
size:the Framingham Heart Study. Hypertension
Teniendo en cuenta estos hallazgos, sería pru-
1995;25(6):1155-60.
dente descartar la presencia de una enfermedad co-
ronaria en nuestra paciente antes de iniciar una es- 7. SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Wi-
trategia terapéutica intensiva. lliamson JD, Whelton PK, Snyder JK,Sink KM,
et al. A randomized trial of intensive versus stan-
Las guías canadienses para el manejo de hiper-
dard blood-pressure control. N Engl J Med
tensión arterial del presente año (10) toman los resul-
2015;373(22):2103-16.
tados del SPRINT para realizar la recomendación
(grado B) de iniciar un tratamiento antihipertensi- 8. Messerli FH, Mancia G, Conti CR, Hewkin AC,
vo intensivo con el objetivo de alcanzar una presión Kupfer S, Champion A, et al. Dogma disputed:
can aggressively lowering blood pressure in hyper-
arterial sistólica menor a 120 mmHg en pacientes
tensive patients with coronary artery disease be dan-
con riesgo CV elevado, según los criterios utilizados
gerous? Ann Intern Med2006;144(12):884-93.
en el estudio citado.
En síntesis, a la luz de los resultados analizados, 9. Vidal-Petiot E, Ford I, Greenlaw N, Ferrari R,
la estrategia terapéutica que recomiendo para Ma- Fox KM, Tardif JC, et al; CLARIFY Investiga-
tors. Cardiovascular event rates and mortality ac-
ría es una aproximación intensiva, con una presión
cording to achieved systolic and diastolic blood pres-
sistólica objetivo menor a 120 mmHg.
sure inpatients with stable coronary artery disease:
an international cohort study.Lancet 2016;
pii:S0140-736(16)31326-5.
Bibliografía
10. Leung AA, Nerenberg K, Daskalopoulou SS,
1. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC,
McBrien K, Zarnke KB, Dasgupta K, et al;
Dennison-Himmelfarb C, Handler J, et al. 2014
CHEP Guidelines Task Force. Hypertension Ca-
evidence-based guideline for the management of high
nada’s 2016 Canadian Hypertension Education Pro-
blood pressure in adults: report from the panel mem-
gram Guidelines for Blood Pressure Measurement,
bers appointed to the Eighth Joint National Commit-
Diagnosis, Assessment of Risk, Prevention, and
tee (JNC 8). JAMA 2014; 311(5):507-20.
Treatment of Hypertension. Can J Cardiol2016;
32(5):569-88.
407
Controversias en cardiología
Revista Uruguaya de Cardiología
¿Cuál debe ser la presión arterial objetivo, 140/90 o 120/80?
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
La presión arterial objetivo debe ser 140/90 mmHg
Dr. Edgardo Sandoya
Así está bien tratada, no es necesario intensificar el
ron 2,5%, 6,5% y 5,0%, respectivamente. Dado que
tratamiento
este nuevo score no ha sido validado para la pobla-
ción de Uruguay, no es posible saber si también
Introducción
puede sobreestimar el riesgo en las mujeres de
Esta paciente de 59 años, asintomática, fumadora ocurridos al cabo de nueve años de seguimiento fue-
nuestro país.
en cesación, es portadora de hipertensión arterial Si bien no se dispone de los datos de volumen de
(HTA), por lo cual recibe tratamiento farmacológi- la aurícula izquierda ni de la masa ventricular iz-
co, habiendo conseguido con ello (¿y restricción de quierda, medidas de referencia en la ecocardiogra-
sodio?) normalizar sus cifras de presión arterial fía para evaluar el aumento del tamaño auricular (4)
2
(PA). Su IMC de 25,7 kg/m permite pensar que con y la hipertrofia ventricular, respectivamente ,el
(5)
pequeños ajustes de su estilo alimentario y activi- área auricular (6) de 21 cm y el grosor del septum y
2
dad física, podría reducir dos kilogramos de peso y de la pared posterior del ventrículo izquierdo de 11
2
así alcanzar valores <25 kg/m . Si bien presenta un mm llevan a pensar en una ligera repercusión de la
soplo eyectivo aórtico, no tiene patología valvular HTA sobre las cavidades izquierdas, lo que elevaría
excepto una ligera fibrosis. el riesgo de la paciente. Su fracción de eyección del
El haber cesado en el consumo de tabaco habla ventrículo izquierdo (FEVI) es normal.
de su capacidad de adoptar medidas de autocuidado El filtrado glomerular estimado por la fórmula
de difícil concreción. Los valores de PA de los que de Levey es de 61,6 ml/min/1,73 m de superficie
2
partió en el momento del diagnóstico y los alcanza- corporal, lo que le ubica dentro de lo normal.
dos con el tratamiento indicado demuestran que
tiene adecuada adherencia al mismo.
Control de las cifras de presión arterial
Sus valores de PA habituales con el tratamiento ac-
Riesgo cardiovascular
tual se encuentran en un rango de normalidad siem-
El que haya cesado el consumo de tabaco ha contri-
pre que el valor <140/90 mmHg referido haya sido re-
buido a reducir de manera significativa su riesgo
gistrado en consultorio, puesto que para que la PA de-
cardiovascular (1) (y tal vez puede explicar ese ligero
terminada por el paciente en domicilio sea considera-
exceso de peso que suele observarse en quienes
da normal debe ser inferior a 130/85 mmHg .
(7)
dejan de fumar).
El valor de PA de la consulta actual de 140/95
Su riesgo cardiovascular estimado mediante el
mmHg merece varias consideraciones. Si la medida
score de Framingham para atención primaria tota-
se realizó con un esfigmomanómetro aneroide (los
liza 17 puntos (edad/8 puntos, HDL/1 punto, coles-
de uso más frecuente) (8) o de mercurio, no es posible
terol total/3 puntos y PA bajo tratamiento/5 pun-
obtener un valor impar como 95 mmHg de diastóli-
tos), lo que indica una probabilidad de eventos car-
ca, dado que la unidad de medida de estos equipos es
diovasculares* a diez años de 18,5%, es decir un
de 2 mmHg, siendo en todo caso 94 o 96 mmHg. Asi-
riesgo moderado .
(2)
mismo, el valor de 140 mmHg de sistólica segura-
Este nivel de riesgo debe ser tomado con cautela
mente obedece al redondeo de las cifras que habi-
porque empleando otra versión del score de Fra-
tualmente se hace en nuestro medio . Como no se
(9)
mingham en una población adulta de nuestro país,
mencionan las condiciones ni la forma en que se ob-
encontramos que si bien el mismo estimaba de ma-
tuvo ese valor, es improbable que la medida haya si-
nera adecuada el riesgo entre los hombres, lo so-
do realizada de manera apropiada, algo que hemos
breestimaba en las mujeres . Entre éstas, la inci-
(3)
documentado que ocurre muy frecuentemente en la
dencia de eventos esperada fue de 4,1%, 13,7% y
práctica habitual , por lo que seguramente no re-
(8)
24,2% para las participantes de riesgo bajo, medio y
presenta las verdaderas cifras de PA de la paciente.
alto, respectivamente, mientras que los eventos
La mayoría de las veces en que se constata PA
140/90 mmHg no se realiza una segunda y even-
tualmente una tercera medida para tratar de obte-
ner una mejor aproximación al valor basal de la PA
* Muerte coronaria, IAM, ángor, ACV, AIT, arteriopatía
(8)
del paciente . De hacerlo, en la mayoría de los ca-
periférica o insuficiencia cardíaca.
sos se registran valores de PA menores en cada me-
408
Controversias en cardiología
Revista Uruguaya de Cardiología
¿Cuál debe ser la presión arterial objetivo, 140/90 o 120/80?
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
dida sucesiva, alcanzando en algunos casos diferen-
Por otro lado, la evidencia muestra que después
cias de hasta 10-15 mmHg respecto al valor ini-
(10)
. Además, es frecuente que la medida de la PA
eventos de mayor valor que la PA diastólica, por lo
cial
se realice sin atender a la circunstancia del paciente
que, si luego de una medición apropiada se confir-
mase ese valor de PA diastólica, ello tampoco impli-
(reposo previo, ingesta de estimulantes reciente,
caría la necesidad de incrementar el tratamiento
(16)
presencia de dolor, ansiedad, etcétera), lo que eleva
(8)
los valores obtenidos . En una investigación que
Dados sus valores lipídicos y su nivel de riesgo, po-
dría plantearse la indicación de estatinas luego de
comparó el valor de PA obtenido siguiendo las direc-
que una alimentación apropiada no consiguiese re-
trices de la American Heart Association y el obteni-
.
do en la medición habitual, el primero fue 12 mmHg de los 50 años la PA sistólica es un predictor de .
ducir los valores de los mismos
(17)
más bajo para la PA sistólica y 6 para PA diastólica,
p<0,05. En ese mismo estudio la medida con técnica
apropiada mostró que más hipertensos tenían valo- Nueva evidencia indicaría que es necesario
res de PA en el rango objetivo que cuando se medía incrementar el descenso de la presión
de manera usual (54% vs 26%, p<0,05), lo que ilus- arterial
tra acerca de la implicancia que tiene no seguir las Recientemente nueva evidencia ha venido a poner en
recomendaciones para la medida (11) . cuestión el valor objetivo a alcanzar en las cifras de
En el caso que nos ocupa, es altamente probable PA, pues el estudio SPRINT mostró reducción de
que la medida de la PA en más de una oportunidad eventos cardiovasculares cuando se realizó el trata-
en esa última consulta hubiese mostrado cifras de mientodepacienteshipertensosbuscandounobjetivo
PA normalizadas, como lo eran las de las consultas de PA <120/80 mmHg (18) . Este resultado es discor-
previas y las obtenidas en domicilio. dante con el de tres estudios previos que exploraron
una reducción de la PA por debajo de los 140/90
mmHgrecomendados,losquenomostraronbeneficio
Riesgos de la presión arterial elevada con esa estrategia (16) , por lo que es necesario analizar-
La PA elevada aumenta el riesgo de complicaciones lo con detención. El SPRINT fue realizado en 9.361
cardiovasculares, habiéndose comprobado que pacientesdealtoriesgocon enfermedadrenalcrónica,
cuanto más baja es la PA habitual de manera espon- enfermedad cardiovascular clínica o subclínica o ries-
tánea y sin mediar tratamiento, al menos hasta un go de acuerdo al score de Framingham para atención
umbral de 115/75 mmHg, menor es el riesgo de de- primaria 15%. Para alcanzar los valores observados
sarrollar las mismas (12) . No necesariamente ocurre fue necesario un seguimiento cuidadoso y frecuente
así cuando el descenso se consigue mediante la ad- de manera de ajustar el régimen terapéutico y de mo-
ministración de fármacos. Si bien más de 80 ensa- nitorizarlascomplicaciones.Eneseestudioelvalorde
yos clínicos randomizados realizados en más de PA se obtuvo a partir del promedio de tres medidas
300.000 hipertensos han comprobado que el des- realizadas con un equipo automático, luego de que el
censo de su PA reduce la incidencia de eventos car- paciente guardase 5 minutos de reposo sin la presen-
diovasculares (13) , no queda claro que el mayor des- ciadeunobservador.Estohaceque lascifrasdePA
censo farmacológico de la PA reduzca los eventos registradas no se correlacionen con los valores de una
cardiovasculares de manera segura (14) . únicamedidaysin atender alascircunstanciasdelpa-
ciente, como habitualmente es realizada en la clínica.
Los pacientes en el régimen intensivo tuvieron más
Presión arterial objetivo consultas en emergencia por hipotensión, síncope,
De acuerdo a las recomendaciones del JNC-8, el ob- anormalidades electrolíticas y deterioro de la función
jetivo de PA a alcanzar en esta paciente sería renal, por lo que perseguir cifras de PA muy bajas no
<140/90 mmHg, recomendación que sus autores es inocuo y requiere un monitoreo cuidadoso (16) .
basaron en la evidencia derivada de los ensayos clí- Este estudio ha sido cuestionado por su finaliza-
nicos randomizados que evaluaron este aspecto (15) . ción precoz, lo que pudo llevar a sobreestimar el be-
Atendiendo a los valores observados en sus con- neficio. Si bien el mismo mostró reducción de even-
troles habituales de PA en consultorio y domicilio, y tos en su objetivo combinado, no hubo reducción de
a las consideraciones formuladas referidas a la últi- las tasas de accidente cerebrovascular ni de infarto
ma cifra de PA, ese objetivo ha sido alcanzado, por lo agudo de miocardio, complicaciones directamente
que no creo necesario introducir modificaciones ligadas a los valores de PA, y que en múltiples estu-
respecto al tratamiento farmacológico. Sería nece- dios se han mostrado asociados al descenso de las ci-
sario evaluar su consumo de sodio, para, en caso de fras de PA (15) . En SPRINT se observó, en cambio,
ser necesario, aconsejar la restricción del mismo. reducción en mortalidad general, lo que puede ex-
409
Controversias en cardiología
Revista Uruguaya de Cardiología
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
¿Cuál debe ser la presión arterial objetivo, 140/90 o 120/80?
plicar que el resultado sea debido al azar. El otro
minghamHeartStudy.Circulation2008;117(6):743-53.
evento que se redujo de manera importante fue la
insuficiencia cardíaca, pero dado que se trató de un
SandoyaE,Schwedt E, MoreiraV,Schettini C,
ensayo clínico abierto, el uso más intensivo de diu-
Bianchi M, Senra H. Predicción de eventos corona-
réticos puede haber minimizado la insuficiencia
rios a nueve años mediante el score de Framingham en
cardíaca incipiente dado el mayor empleo de diuré-
Uruguay. Rev Urug Cardiol 2009;24(1):13-21.
ticos en el grupo de mayor descenso de la PA.Todo
4.
Lai CL, Chien KL, Hsu HC, Su TC, Chen MF, Lee
esto lleva a poner una nota de caución sobre la apli-
YT. Left atrial dimension and risk of stroke in women
cabilidad de los resultados de este estudio a la asis-
without atrial fibrillation: the Chin-Shan Community
tencia real. Si bien un metaanálisis reciente (19) ava- 3. vascular risk profile for use in primary care: the Fra-
Cardiovascular Cohort study. Echocardiography 2011;
laría perseguir objetivos de PA sistólica más bajos, 28(10):1054-60.
desde el momento que en el mismo están incluidos
los resultados de SPRINT, las dudas persisten res- 5. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, Afilalo J,
Armstrong A, Ernande L, et al. Recommendations
pecto a esto hasta que no se profundice el análisis de
for cardiac chamber quantification by echocardio-
este tópico.
graphy in adults: an update from the American Society
of Echocardiography and the European Association of-
Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2015;
En conclusión 28(1):1-39.e14.
Con el tratamiento indicado la paciente presenta su
6. Kou S, Caballero L, Dulgheru R, Voilliot D, De
HTA controlada de acuerdo a lo que hoy indicaría la
Sousa C, Kacharava G, et al. Echocardiographic re-
mejor evidencia disponible. Si el reanálisis de la evi- ference ranges for normal cardiac chamber size: results
dencia disponible junto a la espera de estudios en cur- from the NORRE study. Eur Heart J Cardiovasc Ima-
so mostrase que una menor PA sistólica se asocia a ging 2014;15(6):680-90.
menor riesgo, podría ser necesario revisar esto. Pero,
7. Niiranen TJ, Asayama K, Thijs L, Johansson JK,
por otro lado, incrementar la intensidad del trata-
Ohkubo T, Kikuya M, et al; International Data-
miento para tratar de reducir sus cifras de PA, tal co-
base of Home blood pressure in relation to Car-
mo en el estudio SPRINT, agregaría un problema adi-
diovascular Outcome Investigators. Outcome-dri-
cional en su caso dado que se asiste a nivel público, ven thresholds for home blood pressuremeasurement:
donde hemos comprobado que el cuidado que se brin- international database of home blood pressure in rela-
da es de menor calidad que a nivel privado (20) .Estoha- tion to cardiovascular outcome. Hypertension 2013;
ría que la posibilidad de detectar tempranamente 61(1):27-34.
eventuales complicaciones, como las que fueron fre-
8. Nogueira AP, Correa N, Avcharian A, dos Santos
cuentes en SPRINT, sea improbable, por lo que en es-
S, Olivera L, Nadruz L, et al. Calidad de la determi-
te caso, en que la paciente se encuentra asintomática, nación de la presión arterial en la práctica clínica. Rev
bajarle más la PA probablemente no reduciría su ries- Urug Cardiol 2015;30(supl 1):S59.
go, mientras que la expondría a una probablidad más
9. Sandoya E. Los 10 errores más frecuentes en el mane-
elevada de deteriorar su calidad de vida.
jo de la hipertensión arterial. Tendencias 2013;21(43):
Por lo tanto, las medidas a adoptar son felicitar-
25-31.
la por mantener la abstinencia en el consumo de ta-
baco y revisar, con apoyo de nutricionista de ser po- 10. Schettini C, Bianchi M, Nieto F, Sandoya E, Sen-
sible, su estilo alimentario y actividad física de ma- ra H. Ambulatory blood pressure: normality and com-
nera de que pudiese reducir ligeramente su peso, y, parison with other measurements. Hypertension Wor-
king Group. Hypertension 1999;34(4 Pt 2):818-25.
por supuesto, medir de manera adecuada su PA, lo
que de así hacerse, seguramente mostraría que sus 11. Burgess SE, MacLaughlin EJ, Smith PA, Salcido
cifras de PA son más bajas que las referidas. A, Benton TJ. Blood pressure rising: differences bet-
ween current clinical and recommended measurement
techniques. J Am Soc Hypertens2011;5(6):484-8.
Bibliografía 12. LewingtonS,ClarkeR,Qizilbash N, PetoR,Co-
1. Hjermann I, VelveByreK,Holme I, LerenP. llins R; Prospective Studies Collaboration.
Effect of diet and smokingintervention on the inciden- Age-specific relevance of usual blood pressure to vascu-
ce of coronary heart disease. Report from the Oslo lar mortality: a meta-analysis of individual data for one
StudyGroupofarandomisedtrialinhealthymen.Lan- million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;
cet 1981;2(8259):1303-10. 360(9349):1903-13.
2. D’Agostino RB Sr,Vasan RS,Pencina MJ,Wolf 13. Yusuf S, Lonn E. TheSPRINTandtheHOPE-3Trial
PA,CobainM,Massaro JM,etal. General cardio- in the Context of Other Blood Pressure-Lowering
410
Controversias en cardiología
Revista Uruguaya de Cardiología
¿Cuál debe ser la presión arterial objetivo, 140/90 o 120/80?
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
Trials. JAMA Cardiol 2016. doi:10.1001/jamacar-
rators; Mihaylova B, Emberson J, Blackwell L,
dio.2016.2169. [Epub ahead of print].
Keech A, Simes J, Barnes EH, et al. The effects of
14. Lonn EM, Yusuf S. Should patients with cardiovas-
lowering LDL cholesterol with statin therapy in people
cular risk factors receive intensive treatment of hyper-
at low risk of vascular disease: meta-analysis of indivi-
tension to <120/80 mmHg target?: an antagonist view
dual data from 27 randomised trials. Lancet 2012;
from the HOPE-3 trial (Heart Outcomes Evalua-
380(9841):581-90.
tion-3). Circulation 2016;134(18):1311-1313.
18. SPRINT Research Group; Wright JT Jr, Wi-
15. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC,
lliamsonJD, WheltonPK, Snyder JK,SinkKM,
Dennison-Himmelfarb C, Handler J, et al. 2014
Rocco MV, et al. A Randomized Trial of Intensive
evidence-based guideline for the management of high 17. Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collabo-
versusStandardBlood-PressureControl.NEnglJMed
blood pressure in adults: report from the panel mem-
2015;373(22):2103-16.
bersappointedtotheEighthJointNationalCommittee
(JNC 8). JAMA 2014; 311(5):507-20. 19. EttehadD,Emdin CA, KiranA,AndersonSG,
Callender T, Emberson J, et al. Blood pressure lo-
16. Vishram JK, Borglykke A, Andreasen AH, Jep-
wering for prevention of cardiovascular disease and
pesen J, Ibsen H, Jørgensen T, et al; MORGAM
death: a systematic review and meta-analysis. Lancet
Project. Impact of age on the importance of systolic
2016;387(10022):957-67.
and diastolic blood pressures for stroke risk: the MOni-
ca, Risk, Genetics,Archiving, and Monograph 20. SandoyaE,TorresF,RivedieuF,Machado F,
(MORGAM) Project. Hypertension 2012;60(5): 1117- Núñez E. Situación de la hipertensión arterial a nivel
23. públicoyprivado.RevUrugCardiol2016;31(2):219-27.
Respuesta al Dr. Sandoya
“¿Tu verdad? no, la verdad; ro que tal reducción es menor en los grupos que par-
y ven conmigo a buscarla”. ten de cifras de PAS menores.
Antonio Machado Estos hallazgos concuerdan con otro metaanáli-
sis , con pacientes diabéticos, que demostró una re-
(3)
En la práctica de la cardiología moderna tratamos ducción de eventos cardiovasculares solo en aquellos
riesgo. Yen tal sentido, utilizando palabras de actuali- individuos con una PAS inicial superior a 150 mmHg,
dad, a María, nuestra paciente, deberíamos asignarle comparado a los beneficios modestos en el grupo de
(1)
un nivel de alerta naranja . Esta situación debe ge- PAS entre 140 y 150 mmHg, y a una tendencia adver-
nerar una estrategia terapéutica más agresiva, en tér- sa en los que tenían una PAS menor a 140 mmHg.
minos de intensidad y velocidad, dejando de lado la Y la orquesta sigue afinando cuando analizamos el
(4)
falsa oposición de que es preferible el “cuanto antes estudio HOPE 3 . En los pacientes del tercil superior
mejor” sobre el “cuanto más bajo mejor”. (PAS > 143,5 mmHg), quienes recibieron tratamiento
Analicemos algunas piezas de evidencia. En un antihipertensivoactivopresentaronunareducciónsig-
metaanálisis (2) recientemente publicado por Costas nificativa de los puntos finales primarios y secundarios
Thomopoulos, que involucra a 52.235 pacientes, se en comparación con el grupo placebo. Por el contrario,
comprobóqueunaestrategiaintensivadedescensode en los terciles medio e inferior (PAS 131,6-143,5
presión arterial reduce el riesgo de stroke (RR 0,71 mmHgy < 131,6 mmHgrespectivamente)elefectodel
[0,60-0,84]), la incidencia de eventos coronarios (0,80 tratamiento antihipertensivo fue neutro.
[0,68-0,95]), y mortalidad cardiovascular (0,79 El estudio ACCORD y el estudio SPS3 ,con un
(6)
(5)
[0,63-0,97]). Cuando los estudios incluidos en el me- descenso promedio de la PAS de 14,2 mmHg y 11
taanálisisfueron estratificadosdeacuerdoalriesgode mmHg, obtuvieron una reducción de riesgo relativo
muerte cardiovascular, se constató una mayor reduc- (RRR) de sus puntos finales primarios del orden de
ción de eventos en los niveles más altos de riesgo car- 12% y 16%, respectivamente. Mientras que el
(7)
diovascular. La conclusión del autor es que una estra- SPRINT , con un descenso promedio de la PAS de
tegia intensiva de descenso de presión arterial reduce 14,8 mmHg, presentó un RRR de 25%. ¿A qué puede
la incidencia de stroke, eventos coronarios y muerte deberse esa diferencia?
cardiovascular. Asimismo, refuerza la idea central de Un aspecto polémico del diseño del SPRINT es el
tratar niveles de riesgo, concepto en el que se incluye método de medición de lapresión arterial. Si bien es un
el valor inicial de la presión arterial sistólica (PAS), método validado, es muy posible que la PAS inicial fue-
demostrando que todos los objetivos mayores se redu- ra10a15mmHgsuperioralareportada,loquelacolo-
cen al descender la PAS por debajo de 130 mmHg, pe- caría en el entorno de los 150 a 155 mmHg. Este nivel
411
Controversias en cardiología
Revista Uruguaya de Cardiología
¿Cuál debe ser la presión arterial objetivo, 140/90 o 120/80?
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
de PAS es similar al del tercil superior del estudio
le asigna una probabilidad de 6% de padecer una en-
HOPE 3, que coincidentemente presenta una RRR si-
(8)
fermedad cardiovascular en los próximos diez años,
milaraldelSPRINT(24%vs25%respectivamente) .
razón por la que se recomienda asociar un tratamien-
Por último, en el estudio HOPE 3, la RRR de
to con estatinas de intensidad moderada. Esta medi-
24% de enfermedad cardiovascular se incrementó a
da,según loshallazgos delHOPE3,expande el bene-
40% con la combinación de tratamiento hipolipe-
(9)
ficio de RRR de eventos cardíacos adversos. Estas ac-
miante con estatinas .
ciones deben ser complementadas con una alimenta-
A modo de conclusión y en función de la evidencia
presentada, María, que tiene un perfil de riesgo
ción cardiosaludable y una actividad física regular con
SPRINT, debe ser tratada en forma enérgica para al- Heart Association/American College of Cardiollogy (10)
el objetivo de optimizar el índice de masa corporal, el
canzar un objetivo de PAS menor a 130 mmHg, de perímetro abdominal y la grasa visceral, y mantener
forma tal de lograr los beneficios alcanzados en los es- la promoción de la abstinencia del hábito tabáquico.
tudios citados (incluidos los del tercil superior del De esta forma estaremos tratando el riesgo hasta que
HOPE 3). Por otra parte, el calculador de American pase la tormenta.
Dr. Óscar Bazzino
Bibliografía al. Blood-pressure targets in patients with recent la-
1. Instituto Uruguayo de Meteorología. Sitio web cunar stroke: the SPS3 randomised trial. Lan-
de INUMET. Disponible en: http://www.meteorolo- cet2013;382(9891):507-15.
gia.com.uy/. [Consulta: octubre 2016]. 7. Wright JT Jr, Whelton PK, Reboussin DM. A
2. Thomopoulos C, Parati G, Zanchett A. Effects of randomized trial of intensive versus standard
blood ppressure lowering on outcome incidence in blood-pressure control. N Engl J Med 2016; 374(23):
hypertension: 7. Effects of more vs. less intensive 2294.
blood pressure lowering and different achieved blood 8. Yusuf S, Lonn E. The SPRINT and the HOPE-3
pressure levels: updated overview and meta-analyses trial in the context of other blood pressure-lowering
of randomized trials. J Hypertens2016; 34(4):613-22. trials. JAMA Cardiol 2016. doi:10.1001/jamacar-
3. Brunström M, Carlberg B. Effect of antihyperten- dio.2016.2169. [Epub ahead of print].
sive treatment at different blood pressure levels in 9. Yusuf S, Lonn E, Pais P, Bosch J, López-Jara-
patients with diabetes mellitus: systematic review millo P, Zhu J, et al; HOPE-3 Investigators.
and meta-analysis. BMJ 2016;352:i717. Blood-pressure and cholesterol lowering in persons
4. Lonn EM, Bosch J, López-Jaramillo P, Zhu J, without cardiovascular disease. N Engl J Med
Liu L, Pais P, et al; HOPE-3 Investigators. 2016;374(21):2032-43.
Blood-pressure lowering in intermediate-risk per- 10. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, Coady S,
sons without cardiovascular disease. N Engl J Med D’Agostino RB, Gibbons R, et al; American Colle-
2016; 374(21):2009-20. ge of Cardiology/American Heart Association
5. ACCORD Study Group; Cushman WC, Evans Task Force on Practice Guidelines.2013ACC/AHA
GW, Byington RP, Goff DC Jr, Grimm RHJr, guideline on the assessment of cardiovascular risk: a re-
Cutler JA, et al. Effects of intensive blood-pressure port of the American College of Cardiology/American
control in type 2 diabetes mellitus. N Engl JMed Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
2010;362(17):1575-85. Circulation 2014; 129(25 Suppl 2):S49-73.
6. SPS3 Study Group;Benavente OR, Coffey CS,
Conwit R, Hart RG, McClure LA,Pearce LA, et
Respuesta al Dr. Bazzino
Ambos planteamos que esta paciente debe ser trata- este aspecto, y de acuerdo a los objetivos definidos
(1)
da en base a su riesgo cardiovascular. Más allá de por los editores para estas controversias , creo que
matices y la ligera discordancia resultante del em- no queda sombra de duda de que siempre es necesa-
pleo de diversos scores para calcular diferentes as- rio abordar el manejo del riesgo global del paciente.
pectos de su riesgo, Óscar, un fino y experimentado Las diferencias surgen respecto a las cifras de pre-
clínico, introduce elementos que sin duda deben ser sión arterial (PA) a alcanzar, en particular a las de
tenidos en cuenta a la hora de tomar decisiones. En presión arterial sistólica (PAS), único valor tenido
412
The words you are searching are inside this book. To get more targeted content, please make full-text search by clicking here.
Discover the best professional documents and content resources in AnyFlip Document Base.
Search