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Controversias en cardiología
Revista Uruguaya de Cardiología
¿Cuál debe ser la presión arterial objetivo, 140/90 o 120/80?
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
Figura 1
en cuenta en SPRINT, pues en individuos 50 años damenta en que existe una verdad común detrás de los
ésta predice mejor el riesgo de eventos coronarios, estudios similares, pero medida con cierto grado de
accidente cerebrovascular (ACV), falla cardíaca y errorencadaunodeellos.Elmetaanálisis,alcombinar
(2)
nefropatía terminal . sus resultados, estima de manera más precisa a esa
La búsqueda de la verdad en medicina es elusiva, y verdad desconocida, por lo que es el tipo de evidencia al
como él refiere, lo que hoy es verdad, mañana es una que actualmente se le asigna mayor valor. Realizando
práctica inadecuada. Pero los pacientes están allí y re- unmetaanálisisdeesoscuatroestudios(ReviewMana-
quieren que aquí y ahora les ayudemos a tomar las me- ger5.3,métododeMantel-Haenzeldeefectosfijospara
jores decisiones en base a la mejor evidencia disponible variables dicotómicas) utilizando como objetivo una
y atendiendo a sus valores y circunstancias. La aproxi- variable “dura” compuesta de muerte de causa cardio-
maciónalaverdadenmedicinahabitualmentesereali- vascular, infarto agudo de miocardio o ACV, no com-
za de manera tortuosa, construyéndose cual rompeca- probé diferencia significativa entre valores menores y
bezas con piezas que van encajando entre sí, hasta (tal habitualesdePA:OR0,95;IC95%0,87-1,04(figura1).
vez) finalmente conseguir la imagen completa. El re-
Entiendo que esta es la mejor evidencia de que hoy
sultado de SPRINT es discordante con el de otros tres
disponemos respecto a este punto, hasta que nueva in-
estudios que se propusieron conseguir una PA más ba-
formación,provenientedeestudioshoyenmarcha,con-
[3]
ja (HOT buscó presión arterial diastólica [PAD] <90
tribuya a dibujar mejor ese puzle difícil de completar.
mmHg, ACCORD buscó PAS <120 mmHg y SPS3 [5]
[4]
Hasta entonces lo dicho, felicitemos a la paciente
buscóPAS<130mmHg),losquenomostraronbenefi-
por mantener la abstinencia en el consumo de tabaco y
cio con ello. Como habitualmente sucede en medicina,
revisemos su estilo alimentario y actividad física. Por
aunque todos buscaron una PA <140/90 mmHg, los
último,peronoporesomenosimportante,midamosde
cuatro tuvieron diseño, forma de medir la PA, caracte-
maneraadecuadasuPA,loqueseguramentemostrará
rísticas de los pacientes, tratamientos, duración y obje-
que sus cifras de PA son más bajas que las referidas.
tivos diferentes. Esto limita la interpretación de los re-
sultados,ymásimportanteaún,latraslacióndeellosal PD: si un día viene diciendo que vio en TV que es
paciente individual, pero es la información que hoy día mejor tener menos de 12, digámosle que se quede
se dispone respecto a este punto. Una forma de aproxi- tranquila, que así está muy bien y que con menos de
marseaesaverdad difícildeaprehender esmedianteel 12 podría sentirse peor, pero que si las cosas cam-
metaanálisis, una metodología estadística que se fun- bian, sin duda se lo haremos saber.
Dr. Edgardo Sandoya
Bibliografía results of the Hypertension Optimal Treatment
1. Consejo Editorial. Controversias en cardiología. (HOT) randomised trial. Lancet1998;351(9118):
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413

Artículo de revisión
Rev Urug Cardiol 2016; 31:414-419
Lo mejor del Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología 2016Bonino, Florencia Cristar, Florencia Di Landro
Agustina
Lo mejor del Congreso de la Sociedad
Europea de Cardiología 2016
1
2
1
Dras. Agustina Bonino , Florencia Cristar , Florencia Di Landro
Del 27 al 31 de agosto, Roma se vistió de fiesta para recibir al mayor evento cardiovascular de
Europa: el ESC CONGRESS 2016. A lo largo de los cinco días, 150 temas fueron discutidos en
500 sesiones por 30.000 profesionales de 106 países. El gran tópico fue la investigación origi-
nal con un programa que contó con 28 estudios clínicos en sesiones Hot Line, 26 actualizacio-
nes de estudios clínicos, 24 registros y 4.594 abstracts seleccionados de más de 11.000 envia-
dos. El foco del ESC CONGRESS 2016 fue The Heart Team (El equipo cardiovascular), enfa-
tizándose la importancia del trabajo en equipo de las diversas subespecialidadesrelacionadas
(1)
en el tratamiento del paciente cardiovascular .
Y, por si todo esto fuera poco, el papa Francisco se hizo presente al cierre del congreso para
brindar su palabra: “Ustedes cuidan el corazón. ¡Cuánto simbolismo encierra esta palabra!
¡Y cuántas esperanzas abraza este órgano del cuerpo humano! ¡En sus manos tienen ustedes
el centro palpitante del ser vivo, por lo que su responsabilidad es enorme!... Pido al Señor que
bendiga sus investigaciones y sus trabajos asistenciales, para que todos a quienes van dirigi-
dos puedan notar el alivio de sus sufrimientos, la mejora de su calidad de vida y la plenitud de
la esperanza” .
(2)
Realizaremos un breve resumen de algunos de los principales trabajos científicos presen-
tados durante este evento que sin duda tendrán un impacto en nuestra práctica clínica dia-
ria.

1. Defibrillator Implantation in Patients with Nonischemic Systolic Heart Failure. Danish
Study to Assess the Efficacy of ICDs in Patients with Non-ischemic Systolic Heart Failure
on Mortality. (DANISH).
2. CPAP for Prevention of Cardiovascular Events in Obstructive Sleep Apnea (SAVE).
3. Andexanet Alfa for Reversing Major Bleeding Associated With Factor Xa Inhibitors:
(ANNEXA-4).
4. Cardiovascular event rates and mortality according to achieved systolic and diastolic
blood pressure in patients with stable coronary artery disease: an international cohort
study (CLARIFY).
5. Prasugrel versus Ticagrelor in Patients with Acute Myocardial Infarction Treated with
Primary Percutaneous Coronary Intervention. Multicenter Randomized (PRAGUE-18).







1. Editoras Adjuntas, Revista Uruguaya de Cardiología.
2. Pasante, Consejo Editorial, Revista Uruguaya de Cardiología.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido Oct 24, 2016; aceptado Nov 7, 2016
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Agustina Bonino, Florencia Cristar, Florencia Di Landro
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
Defibrillator Implantation in Patients with Nonischemic Systolic Heart Failure.
Danish Study to Assess the Efficacy of ICDs in Patients with Non-ischemic Systolic
Heart Failure on Mortality (DANISH Trial)
El beneficio del desfibrilador automático implanta-
vamente más baja en los pacientes menores de 68
ble (DAI) en pacientes con disfunción sistólica sin-
tomática de etiología isquémica ha sido ampliamen-
años (HR: 0,64; IC95%, 0,46 - 0,9, p=0,01), y espe-
cialmente en los menores de 59 años. En cuanto a la
te demostrado en la literatura, pero en el caso de la
cardiopatía dilatada no isquémica (CDNI) los datos
seguridad, a lo largo del estudio 27 pacientes en el
se han basado, fundamentalmente, en análisis de
grupo DAI (4,9%) y 20 en el grupo control (3,6%)
presentaron infección del dispositivo (p=0,29). Un
subgrupos de los grandes ensayos o metaanálisis de la mortalidad por cualquier causa sí fue significati-
pequeños estudios . total de 33 pacientes sufrieron descargas inapropia-
(3)
Para poner luz en este tema, los autores se pro- das (5,9%) en el grupo DAI, la mayoría por fibrila-
ponen analizar el impacto del implante de un DAI ción auricular (3,4 ) .
en prevención primaria en pacientes con insuficien-
Los autores concluyen que el implante de un
cia cardíaca crónica sintomática por disfunción sis-
DAI profiláctico en pacientes con insuficiencia car-
tólica severa (fracción de eyección del ventrículo iz-
díaca sintomática por disfunción sistólica de etiolo-
quierdo [FEVI] 35%) y niveles elevados de
gía no isquémica no se asocia con una reducción de
NT-proBNP, con o sin indicación de terapia de re-
la mortalidad global con respecto al tratamiento
sincronización (TRC) de etiología no isquémica. El
médico, a pesar de la clara reducción de la muerte
objetivo primario fue la mortalidad total. Los objeti- (3,4)
súbita a la mitad .
vos secundarios fueron la muerte súbita o la muerte
Luego de la presentación, el Dr. Kober destacó
de causa cardiovascular .
(3)
lo fantástico de los DAI en aquellos pacientes que
De un total de 1.116 pacientes, 556 fueron alea-
han sufrido una muerte súbita, pero no así si se pa-
torizados a implante de DAI y 560 a tratamiento ha-
dece de una cardiopatía de causa no isquémica, re-
bitual (grupo control). En ambos grupos, el 58% de
saltando, sin embargo, el beneficio en los pacientes
los pacientes recibieron TRC. La etiología no isqué-
más jóvenes con una clara reducción de la mortali-
mica generalmente fue comprobada mediante coro-
(5)
dad del orden del 30% .
nariografía (96% - 97% de la población estudiada),
aunque también se aceptó tomografía computada o En el mismo número que fue publicado el traba-
estudio isotópico de perfusión miocárdica. No hubo jo, el Dr. John McMurray se pregunta en su edito-
diferencias en cuanto a las características basales rial “The ICD in Heart Failure - Time for a Ret-
de la población: edad media 64 años, 27% sexo feme- hink?”. Destaca que el grupo DAI tuvo un riesgo de
nino, 53% CFII NYHA, 45% CFIII NYHA, 1% CFIV muerte súbita que fue la mitad que en el grupo de
NYHA, 30% hipertensión, 20% fibrilación auricu- terapia convencional, a pesar de lo cual no se alcan-
lar, 20% diabetes. En cuanto al tratamiento de base, zó significación en la mortalidad global, y busca po-
96% recibía IECA/ARAII, >90% BB y 58% espiro- sibles explicaciones para estos hallazgos. La prime-
nolactona . ra, el bajo riesgo de muerte súbita y cardiovascular
(4)
Los resultados fueron presentados por el Dr. en los pacientes incluidos en el estudio, que dificulta
Lars Kober y publicados simultáneamente en New encontrar beneficio de una terapia adicional (aspec-
England Journal of Medicine, y muestran que tras to también reseñado por los autores en la discu-
un seguimiento medio de 67,6 meses no hubo diferen- sión). La segunda, la posibilidad de una respuesta
cias significativas en cuanto al objetivo primario entre diferente en función de la edad, con un beneficio po-
ambos grupos (murieron 120 pacientes [21,6%] en el tencial del DAI en la mortalidad por cualquier causa
grupo DAI vs 131 [23,4%] en el grupo control (ha- en los pacientes más jóvenes (<68 años). Como con-
zard ratio [HR]: 0,87; intervalo de confianza 95% clusión final, reflexiona sobre la necesidad de em-
[IC95%]: 0,68 - 1,12, p=0,28). En cambio, sí eviden- plear el DAI en los pacientes con más beneficio po-
ciaron diferencias significativas en la tasa de muer- tencial, aquellos con elevado riesgo de muerte súbi-
te súbita: 24 pacientes (4,3%) en el grupo DAI y 46 ta a pesar de tratamiento farmacológico optimiza-
(8,2%) en el grupo control (HR: 0,5; IC95%, 0,31 - do, inclusive terapia de resincronización. Como
0,82, p=0,005). No se encontraron diferencias en siempre, lo difícil sigue siendo identificar adecuada-
(6)
los análisis por subgrupos, salvo para la edad, donde mente a estos pacientes .
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CPAP for Prevention of Cardiovascular Events in Obstructive Sleep Apnea (SAVE)
El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS)
características del SAOS, raza, factores de riesgo
se asocia a un mayor riesgo de eventos cardiovascu-
cardiovascular y medicación administrada .
lares. De hecho, la prevalencia de SAOS en pacien-
(7)
Los resultados presentados por el Dr. R. Doug
tes con enfermedad cardiovascular es de 40%-60%.
McEvoy, y simultáneamente publicados en New
La presión positiva continua en la vía aérea supe-
rior (CPAP) constituye el tratamiento de elección
England Journal of Medicine, demuestran que tras
un seguimiento medio de 3,7 años y una adherencia
de esta entidad, sin embargo se desconoce si esta te-
a la CPAP de 3,3 horas por noche en el grupo de
rapia es eficaz en la reducción de eventos cardiovas-
(7)
culares mayores . naria (51%) o cerebrovascular (49%) subyacente,
CPAP, un componente del evento primario ocurrió
Para dilucidar este hecho se diseñó el estudio en 229 pacientes del grupo tratado y en 207 del gru-
SAVE, de prevención secundaria, internacional, po control (17% vs 15,4%, HR con CPAP, 1,10;
multicéntrico, prospectivo, abierto y aleatorizado, en IC95%, 0,91 - 1,32; p=0,34), por lo que ningún efec-
el que se seleccionaron 2.717 pacientes entre 45 y 75 to significativo fue observado en los componentes
años con SAOS moderada-severa y enfermedad coro- del objetivo primario. En el análisis de los objetivos
naria o cerebrovascular a recibir tratamiento habi- secundarios lo que demostró el uso de CPAP fue
tual con o sin CPAP asociada. Se los asignó de manera una disminución de ronquidos y somnolencia diur-
aleatoria a la rama intervención (n=1.359) vs con- na, así como mejoría en la calidad de vida y el humor
trol (n=1.358). El objetivo primario estudiado fue de los pacientes. De hecho, los pacientes en trata-
una combinación de mortalidad cardiovascular, in- miento con CPAP habían mejorado en todas las
farto de miocardio, accidente cerebro vascular puntaciones de las subescalas físicas o mentales del
(ACV) u hospitalización por angina inestable, in- cuestionario SF-36 y habían presentado menos au-
suficiencia cardíaca o accidente isquémico transi- sentismo laboral que el grupo control (7,8) .
torio (AIT). Los objetivos secundarios incluyeron Los autores concluyen que el uso de CPAP aso-
otros eventos cardiovasculares, calidad de vida en ciada al tratamiento habitual en los pacientes con
relación con salud, ronquidos, somnolencia y hu- SAOS moderada-severa y enfermedad coronaria o
mor . cerebrovascular no reduce eventos cardiovascula-
(7)
La edad media de los pacientes fue de 61 años, res, a pesar de que disminuye de manera significati-
siendo el 81% varones, con un índice de masa corpo- va la somnolencia diurna, depresión, ansiedad, au-
ral (IMC) medio de 29 y diabetes mellitus no insuli- sentismo laboral y mejora la calidad de vida del pa-
no requiriente 30%. Los pacientes estaban aleatori- ciente (7,8) .
zados de manera equivalente en enfermedad coro-
Andexanet Alfa for Reversing Major Bleeding Associated With Factor Xa Inhibitors
(ANNEXA-4)
Los resultados preliminares con el fármaco andexa- dores del factor Xa (rivaroxabán, apixabán, edoxa-
net alfa, el antídoto de los anticoagulantes directos bán y enoxaparina) no tienen hasta ahora un
que inhiben el factor Xa, fueron presentados por el inhibidor que revierta sus efectos anticoagulan-
Dr. S. J Connolly en una sesión Hot Line. tes .
(9)
En 2009 se publicó el primero de los cuatro tra- Andexanet alfa es una proteína señuelo del fac-
bajos aleatorizados que han demostrado la superio- tor Xa humano recombinante modificado que se ha
ridad de los anticoagulantes directos sobre la warfa- demostrado que revierte la inhibición del factor Xa
rina en la prevención de las embolias de los pacien- en voluntarios sanos. ANNEXA 4 es un estudio pilo-
tes que padecen fibrilación auricular (FA). Desde to, multicéntrico, prospectivo y abierto, diseñado
entonces, el tendón de Aquiles de estos fármacos ha para evaluar la utilidad clínica de andexanet alfa en
sido la ausencia de un antídoto que revirtiera su un grupo de 67 pacientes que sufrieron una hemo-
efecto, sobre todo de manera rápida, en aquellos pa- rragia aguda y grave dentro de las 18 horas tras la
cientes que sufren un problema hemorrágico mien- administración de un anticoagulante inhibidor del
tras los están utilizando. Ya está disponible para su factor Xa (9,10) .
uso clínico un antídoto eficaz y seguro para el dabi- El diseño del estudio consistió en que estos 67
gatrán (inhibidor directo de la trombina). Sin em- pacientes recibieron un bolo de andexanet segui-
bargo, los fármacos anticoagulantes directos inhibi- do de una infusión de dos horas del fármaco. To-

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dos los pacientes fueron seguidos posteriormente
buena en 37 (79%) de los 47 pacientes en el análisis
durante 30 días. La población en la que se realizó
de eficacia (IC95%, 0,64 - 0,89). Aparecieron even-
el estudio de eficacia fueron los 47 pacientes en los
que se comprobó un valor de base para la activi-
tos trombóticos en 12 de 67 pacientes (18%) duran-
dad antifactor Xa de al menos 75 ng por mililitro y
te los 30 días de seguimiento. Hubo 10 muertes
(15%), seis de las cuales fueron de causa cardiovas-
en los cuales se había confirmado la gravedad de
.
(9,10)
(9,10)
la hemorragia
cular y cuatro de otro origen
.
La edad media de los pacientes fue de 77 años; la
Los autores concluyen que siendo un análisis
preliminar descriptivo, un bolo inicial con posterior
mayoría de los pacientes tenía enfermedad cardio-
infusión de dos horas de andexanet reduce sustan-
vascular significativa.El sangrado era predominan- da con andexanet fue calificada como excelente o
temente gastrointestinal o intracraneal. El tiempo cialmente la actividad antifactor Xa en pacientes
medio desde la presentación en el servicio de urgen- con hemorragia aguda y grave asociada a inhibido-
cias hasta la administración del fármaco fue de 4,8 res del factor Xa, con una hemostasia eficaz que
± 1,8 horas. Después de la administración del bolo, ocurre en el 79% de los pacientes tratados (9,10) .
la mediana de la actividad antifactor Xa se redujo en En diálogo con el Dr. V. Fuster, reconocidos car-
89% (IC95%, 0,58 - 0,94) a partir de la línea de base diólogos destacaron que es un gran avance contar
entre los pacientes que recibieron rivaroxabán y en con un antídoto rápido y eficiente como este, aun-
93% (IC95%, 087 - 094) entre los pacientes que reci- que destacaron el alto porcentaje de eventos trom-
bieron apixabán. Estos niveles fueron similares du- bóticos y el altísimo costo de este nuevo producto,
rante las dos horas que duró la infusión. Doce horas aún no aprobado por la Food and Drug Adminstra-
después de la infusión, la hemostasia clínica obteni- tion (FDA) (11) .
Cardiovascular event rates and mortality according to achieved systolic and
diastolic blood pressure in patients with stable coronary artery disease: an
international cohort study (CLARIFY)
Este trabajo, que analiza el registro CLARIFY, fue Después de una mediana de seguimiento de
presentado por el Dr. Philippe Gabriel Steg y simul- cinco años, el aumento de la PAS 140 mmHg y de
táneamente publicado en la versión online de The la PAD de 80 mmHg fueronasociados conunma-
Lancet. La presión arterial objetivo en la hiperten- yor riesgo de eventos CV. La PAS inferior a 120
sión arterial (HTA) sigue siendo objeto de debate, mmHg también se asoció con un mayor riesgo pa-
especialmente en pacientes con enfermedad arte- ra el punto final primario (HR: 1,56; IC95%, 1,36 -
rial coronaria (EAC). Los resultados de este ensayo 1,81). Del mismo modo, la PAD menor de 70
sugieren que se debe tener precaución en el trata- mmHg se asoció con un aumento en el punto final
miento antihipertensivo de los pacientes con EAC, primario (HR: 1,41 [1,24 - 1,61] para la PAD de 60
ya que tanto el aumento como el descenso extremo a 69 mmHg y 2,01 [1,50 - 2,70] para la PAD menor
de la presión arterial se asociaron con un mayor de 60 mmHg) ytodos lospuntosfinales secunda-
riesgo de eventos cardiovasculares (CV) (12) . rios, excepto ACV (12) .
El objetivo de este estudio, de cohorte observa- En conclusión, los autores refieren que en los
cional, fue estudiar la asociación entre la presión ar- pacientes de la práctica clínica habitual con HTA y
terial alcanzada y los eventos CV en pacientes con EAC, la PAS menor de 120 mmHg y la PAD menor
EAC e HTA. Se analizaron los datos de 22.672 pa- de 70 mmHg se asociaron a resultados CV adversos,
cientes con EAC estable y tratamiento para HTA incluida la mortalidad, estos hallazgos apoyan la
del registro CLARIFY (este incluyó a pacientes de existencia de un “efecto de curva en J” (12) .
45 países, reclutados desde el 26 de noviembre de Luegodesupresentación,elprofesor PhilippeGa-
2009 al 30 de junio de 2010). Las presiones arteria- briel Steg, investigador principal del registro
les sistólica (PAS) y diastólica (PAD) se promedia- CLARIFY, destacó: “Algunos colegas sostienen que
ron y se clasificaron en incrementos de 10 mmHg cuanto más bajo mejor, pero existe preocupación por
antes de cada evento. El punto final primario fue la los pacientes con EAC que pueden tener un flujo san-
combinación de muerte por causa CV, infarto de guíneoinsuficientesisupresión arterialesdemasiado
miocardio o ACV. Los puntos finales secundarios baja”. “Hemos encontrado que la PAS menor a 120
fueron cada componente del punto final primario, mmHgse asoció con 56%más de riesgo del punto final
mortalidad por todas las causas y hospitalización primario compuesto de muerte CV, infarto de miocar-
por insuficiencia cardíaca (12) . dio o ACV”, agregó el profesor Steg. “La PAD entre 60
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válida y los médicos deberían tener precaución con el
y 69 mmHg se asoció con un aumento del riesgo del
puntofinalprimariode41%,yaumentóaldoblecuan-
tratamiento antihipertensivo en pacientes con EAC.
Sin embargo, esto no debería disminuir nuestros es-
do la PAD cayó por debajo de 60 mmHg”. “Los resul-
tados apoyan la existencia de un fenómeno de curva
fuerzosparadiagnosticar ytratar laHTA,queperma-
en J, donde la reducción de la presión arterial inicial
nece masivamente subdiagnosticada y subtratada en
.
(13)
es beneficiosa, pero disminuirla aún más es perjudi-
todo el mundo”
cial”. El investigador concluyó: “Nuestros resultados
sugieren que la recomendación de la ESC sigue siendo
Prasugrel versus Ticagrelor in Patients with Acute Myocardial Infarction Treated
with Primary Percutaneous Coronary Intervention. Multicenter Randomized
PRAGUE-18 Study
El estudio PRAGUE-18 fue presentado por el Dr. que recibieron prasugrel y ticagrelor (4,0% y 4,1%,
Petr Widimsky y publicado simultáneamente en respectivamente; HR: 0,98; IC95%, 0,55 - 1,73, p =
Circulation. 0,939). No se encontraron diferencias significativas
Como antecedentes, estudios no aleatorizados en cualquiera de los componentes del punto final
de comparación directa de la eficacia y seguridad de principal. El punto final secundario, dentro de los
ticagrelor frente a prasugrel han sido publicados en 30 días, compuesto de muerte cardiovascular, infar-
el transcurso de los siete años desde que se demos- to de miocardio no fatal o ACV, no mostraron nin-
tró la mayor eficacia de estos nuevos inhibidores guna diferencia significativa entre prasugrel y tica-
P2Y12 en relación con clopidogrel. grelor (2,7% y 2,5%, respectivamente; HR:1,06;
IC95%, 0,53 - 2,15, p = 0,864) (14) .
Este estudio académico fue diseñado para com-
parar la eficacia y seguridad de prasugrel y ticagre- Como conclusión, esta comparación directa de
lor en el infarto agudo de miocardio (IAM) tratados prasugrel y ticagrelor no soporta la hipótesis de que
con intervención coronaria percutánea (ICP) pri- uno es más eficaz o más seguro que el otro en la pre-
maria o inmediata. Un total de 1.230 pacientes de vención de isquemia y sangrados en el IAM tratados
14 diferentes centros fueron asignados al azar y re- con ICP primaria. Los autores del estudio opinan
cibieron prasugrel (n=634) o ticagrelor (n=596) que estas observaciones necesitan confirmarse en
antes de la ICP. La media de edad de los pacientes estudios más grandes (14) .
fue de 62 años. El 23% de sexo femenino y el 20% “Nuestros hallazgos confirman los resultados
diabéticos. Casi el 4% estaban en shock cardiogéni- de estudios anteriores de comparaciones indirectas,
co y el 5,2% estaban en asistencia ventilatoria mecá- no aleatorizados, de estos dos fármacos basados en
nica (14) . el análisis de diversos registros”, comentó el Dr.
Los criterios de inclusión fueron pacientes con Petr Widimsky, MD, DSC, FACC, desde el Cardio-
IAM con elevación del ST sometidos a ICP primaria centro de la Universidad Charles, en Praga, Repú-
y pacientes con IAM sin elevación del ST de alto blica Checa. Además, agregó: “Por lo tanto, ambos
riesgo sometidos a ICP emergente, y los criterios de fármacos son muy eficaces y seguros y contribuyen
exclusión fueron antecedentes de ACV, hemorragia de manera significativa a los excelentes resultados
grave en los últimos seis meses, indicación de anti- de los pacientes con IAM en la cardiología moder-
coagulación, la administración de clopidogrel 300 na” (14) .
mg antes de la aleatorización, > 75 años de edad y < El Dr. Keith A. A. Fox, del Edinburgh Centre for
60 kg de peso, enfermedad hepática grave y el uso Cardiovascular Science, en una de las sesiones so-
actual de un fuerte inhibidor de CYP3A4 (14) . bre enfermedad arterial coronaria y colocación de
El punto final principal fue definido como muer- stents, en su rol de comentarista, mostró algunos
te, reinfarto, revascularización urgente del vaso aspectos discutidos sobre este estudio. En cuanto a
diana, ACV, hemorragia grave que requiere trans- los métodos, destacó que es un estudio puramente
fusiones u hospitalización prolongada a los siete académico, sin apoyo de la industria. Los pacientes
días. El estudio presenta el análisis de datos de los tenían que cubrir los costos de ticagrelor o prasu-
primeros 30 días (punto final secundario). El total grel después del alta hospitalaria. El número pre-
de seguimientos es de un año para todos los pacien- visto de pacientes a incluir en el estudio era de 2.600
tes y se completará en 2017. El estudio fue termina- en total, pero se interrumpió prematuramente por
do prematuramente, dado que un análisis interme- inutilidad. En cuanto a la conclusión de que ambos
dio no mostró ninguna diferencia entre los grupos fármacos son eficaces y seguros, mencionó que “la
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potencia del estudio es insuficiente para esta con-
C365SESSION18547&vgnextsearchresultspage-
clusión”. Señaló que “en el punto final primario
no=1#.WAGM6vl95dg
(siete días) para mostrar una diferencia del 25%,
con una tasa de eventos de 4% y el 90% de potencia,
Connolly SJ. ANNEXA 4 - Andexanet alfa in Factor
(15)
.
serían necesarios 14.190 pacientes”
Xa inhibitor-associated acute major bleeding. Roma;
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419

Comentario editorial
Rev Urug Cardiol 2016; 31: 420-426
Óscar
Guía sobre doble antiagregación plaquetaria en pacientes con enfermedad coronariaBazzino
Guía de actualización del ACC y de la
AHA sobre la duración de la doble
antiagregación plaquetaria en pacientes
con enfermedad coronaria
Dr. Óscar Bazzino
“Lo bueno si breve, dos veces bueno. antecedentes de stroke o accidente isquémico tran-
Y aún lo malo, si poco, no tan malo” sitorio (AIT), es razonable elegir prasugrel sobre
Baltasar Gracián clopidogrel como inhibidor del receptor P2Y12
(recomendación clase IIa, nivel de evidencia B).
Las recomendaciones sobre la duración de la
El objetivo de la presente guía (1) es alcanzar un con- DAP, la dosis de AAS en pacientes tratados con
senso en torno a la duración de la doble antiagrega- DAP, y la oportunidad de cirugía no cardíaca electi-
ción plaquetaria (DAP) en pacientes con enferme- va en pacientes tratados con una intervención coro-
dad coronaria en escenarios clínicos específicos. naria percutánea (ICP) bajo DAP, reemplazan a las
La propuesta surge del análisis de 11 estu- preexistentes en seis guías previas (15-21) .
dios (2-13) de pacientes tratados con angioplastia co- Antes de tomar una decisión respecto a una
ronaria con stents (predominantemente fárma- DAP o triple terapia (asociación de anticoagulantes
co-activos), en quienes se comparó la duración ma- orales) se recomienda evaluar los riesgos isquémico
yor o menor de la DAP. Por otro lado, se realiza la y hemorrágico mediante scores validados (por ejem-
revisión de un gran ensayo clínico (14) , controlado y plo, CHA2DS2-VASC2 y HAS-BLED).
randomizado, en pacientes con infarto de miocardio
Cuando se utiliza terapia triple debe mantener-
previo de uno a tres años de evolución en quienes se
se por el tiempo más breve posible, mientras que la
compara la DAP con aspirina (AAS) como monote-
asociación dual de clopidogrel y un anticoagulante
rapia.
oral debe ser considerada en casos bien selecciona-
dos.
Cuando se utiliza warfarina en el contexto de te-
Algunas puntualizaciones preliminares
rapia triple o dual, el rango de INR objetivo reco-
Aunque existen múltiples combinaciones posibles mendado es 2,0-2,5.
para el tratamiento antiagregante plaquetario, el
En el escenario de antiagregación plaquetaria
acrónimo DAP es usado para referirse a la combina-
asociada a anticoagulantes orales, el clopidogrel es
ción de AAS con un inhibidor del receptor P2Y12
el inhibidor P2Y12 de elección.
(clopidogrel, prasugrel o ticagrelor). En este punto,
La dosis diaria de AAS recomendada en caso de
dejamos constancia que en pacientes con síndrome
DAP, terapia dual o terapia triple es de 81 mg (ran-
coronario agudo (SCA) tratados con DAP, con o sin
go de 75 a 100 mg).
tratamiento intervencionista, es razonable utilizar
ticagrelor en preferencia a clopidogrel. Recomenda- Para los pacientes con riesgo o antecedente de
ción clase IIa, nivel de evidencia B. Asimismo, en hemorragia gastrointestinal se recomienda la utili-
pacientes con un SCA tratados con DAP luego del zación de inhibidores de la bomba de protones.
implante de stents, que no presentan riesgo elevado Las propuestas acerca de la duración de la DAP
de complicaciones hemorrágicas, y que no tienen se aplican a las nuevas generaciones de stents fár-



Correo electrónico: [email protected]
420





Guía sobre doble antiagregación plaquetaria en pacientes con enfermedad coronaria
Revista Uruguaya de Cardiología
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
La duración mínima de DAP recomendada en
maco-activos (stents liberadores de everolimus o
zotarolimus).
. Los
(15,22-25)
primera generación ha sido de 12 meses
stents fármaco-activos de nueva generación tienen
menor riesgo de trombosis, y requerirían una me-
Tres preguntas críticas
nor duración de DAP
(3,4,27,23,26,27)
.Cinco ensayos clí-
Se plantean tres preguntas críticas acerca de la du-
nicos randomizados (ECR)
(3-7)
en pacientes de bajo
ración de la DAP:
riesgo (sin SCA) tratados con stents de nueva gene-
En pacientes con enfermedad coronaria estable

ración, donde se compara una duración de DAP más
(ECE) o con un SCA, tratados con stents fárma- pacientes tratados con stents fármaco-activos de Óscar Bazzino
breve (3 a 6 meses) con los 12 meses vigentes, no en-
co-activos de nueva generación, una duración de contraron un aumento significativo de trombosis
3-6 meses de DAP, comparada con los 12 meses del stent. Lo mismo ocurrió con una serie de metaa-
actualmente vigentes, ¿resulta tan efectiva para nálisis (28-31) y un análisis del Consejo de Revisión de
la prevención de la trombosis del stent, de even- Evidencia (32) . Por esta razón, en pacientes con ECE
tos cardíacos adversos o para la reducción de las tratados con stents fármaco-activos de nueva gene-
complicaciones hemorrágicas? ración, la duración mínima recomendada de DAP
En pacientes tratados con stents fármaco-acti- ha descendido de 12 a 6 meses (recomendación clase
vos de nueva generación, una duración mayor I, nivel de evidencia B).
de 12 meses (12 a 48) de DAP, comparada con los Asimismo, en aquellos pacientes con ECE trata-
12 meses actualmente vigentes, ¿resulta en una dos con DAP luego del implante de stents fárma-
reducción de la mortalidad, de eventos cardíacos co-activos de última generación, y que desarrollan
adversos, de trombosis del stent o en un incre- un riesgo elevado de sangrado grave, es razonable la
mento de hemorragias? discontinuación del inhibidor P2Y12 una vez trans-
En los pacientes que padecieron un infarto de curridos los tres meses del implante (recomenda-
miocardio (con o sin elevación del ST) y que lle- ción clase IIb, nivel de evidencia C) (5,6,28,30,31) .
van más de 12 meses del evento, la continuación (22)
El análisis del PCI-CURE demostró, en pa-
de la DAP, comparada con el tratamiento con
cientes con síndrome coronario agudo con elevación
AAS como monoterapia, ¿resulta en una reduc-
del segmento ST (SCAcST) tratados con stents con-
ción de la mortalidad, de infartos de miocardio
vencionales, que una duración de DAP de 12 meses
recurrentes no fatales, de eventos cardíacos ad-
redujo la incidencia de eventos isquémicos, en com-
versos, o en un incremento de hemorragias?
paración con AAS como monoterapia. Basados en
este análisis, los autores de esta guía mantienen la
recomendación de un mínimo de 12 meses de dura-
Duración de la DAP ción de DAP en pacientes con SCAcST tratados con
Estas tres preguntas quedan resueltas a través del ICP. Asimismo, se extrapola la recomendación a
análisis de las recomendaciones acerca de la dura- aquellos pacientes con infarto de miocardio con ele-
ción de la DAP en individuos tratados con ICP. vación del segmento ST (IAMcST), en base a la con-
La DAP en pacientes tratados con stents coro- sideración de que SCAcST e IAMcST son parte del
narios reduce el riesgo de trombosis del stent y de espectro de los SCA (recomendación clase I, nivel de
eventos isquémicos. El riesgo de trombosis del stent evidencia B).
en pacientes tratados con stents convencionales (no La DAP prolongada o extendida más allá de la
fármaco-activos) es mayor en los primeros días a se- duración mínima recomendada necesita de la eva-
manas luego del implante. La interrupción de la luación del balance entre la reducción de riesgo de
DAP durante este período, particularmente en pa- eventos isquémicos y el incremento de riesgo de he-
cientes sometidos a una cirugía, resulta en niveles morragias. El tratamiento prolongado de 18 a 36
inaceptables de trombosis del stent, muy a menudo meses en pacientes con implante de stents fárma-
catastróficas. Por esta razón se recomienda una du- co-activos produce un descenso absoluto de trombo-
ración para la DAP, como mínimo, de un mes, luego sis del stent y de eventos isquémicos en el entorno
del implante de stents convencionales (recomenda- de 1% a 2%, y un incremento absoluto de complica-
ción clase I, nivel de evidencia A). En la práctica ac- ciones hemorrágicas del orden del 1% (2,8-13,29-31-33) .
tual se reserva la utilización de stents convenciona- Los stents fármaco-activos liberadores de everoli-
les para aquellos pacientes que no pueden recibir mus se asocian a bajas tasas de trombosis, razón por
DAP durante más de un mes por la presencia de un la cual se logra una reducción modesta de complica-
sangrado activo, por problemas de adherencia al ciones isquémicas con una DAP prolongada en este
tratamiento médico, o por una cirugía planificada. escenario (39,106-109) . La relación beneficio/riesgo con
421

Guía sobre doble antiagregación plaquetaria en pacientes con enfermedad coronaria
Revista Uruguaya de Cardiología
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
Óscar Bazzino
Tabla 1
y no randomizados, así como un análisis post hoc en
pacientes tratados con cirugía de revascularización
Variable
con circulación extracorpórea (CEC) no demostraron
-2
Edad 75 años
diferencias en la tasa de permeabilidad de los puentes
-1
Edad 65 a 75 años
entre monoterapia con AAS y DAP, en un seguimien-
to entre un mes y un año
(45-48)
.SolounECR mostró
Edad < 65 años
0
una clara diferencia en favor de la DAP tres meses
1
Tabaquismo
luego de la cirugía de revascularización miocárdica
(CRM)
. Dos metaanálisis y una revisión sistemáti-
(49)
Diabetes Puntos cos adversos (40-44) . Unaseriedeensayos randomizados
1
caanalizaronelbeneficiopotencialdelaDAPluegode
Infarto agudo de miocardio 1
la CRM, revelando resultados ambiguos (50-52) .Elma-
ICP o infarto previo 1 yor de los metaanálisis, que incluyó cinco ECR y seis
Stent con diámetro<3mm 1 estudios observacionales, demostró que la DAP redu-
ce la incidencia de oclusión de los puentes venosos y la
Stent liberador de paclitaxel 1
mortalidada30días,comparadacon laAAScomomo-
FEVI < 30% 2 noterapia (50) . Un metaanálisis de menores dimensio-
nes mostró una reducción significativa en la oclusión
ICP de puente venoso 2
de puentes venosos durante el primer año luego de la
cirugía, sin diferencias en la tasa de permeabilidad de
los puentes arteriales (51) . Por otro lado, la incidencia
la DAP prolongada en pacientes tratados con ICP es
de sangrados mayores fue más frecuente con la
más favorable en aquellos con infarto de miocardio
DAP (50-52) . Los beneficios de la DAP en CRM sin CEC,
previo en comparación con los que padecen una
en términos de permeabilidad de los puentes y de re-
ECE (34-38) . Las decisiones acerca de la duración de la
ducción de eventos, fueron demostrados en estudios
DAP requieren una evaluación a conciencia de la re-
observacionales de un solo centro (53,54) yenun
lación riesgo/beneficio, de la integración de infor-
ECR (55) . Existe información parcial respecto de la su-
mación actual y futura provenientes de ensayos clí-
premacía de los nuevos antiagregantes inhibidores de
nicos, y de la consideración sobre las preferencias de
la P2Y12. Toda la información se refiere a pacientes
los pacientes. De acuerdo a esta información, la guía
conSCA.EnelTRITON-TIMI 38 (56) , aquellos pacien-
establece que es razonable continuar la DAP entre
tes que fueron a CRM (57) , el tratamiento con prasu-
los 12 y 36 meses luego del evento coronario agudo,
grel, comparado con clopidogrel, se asoció a una re-
siempre que no exista un riesgo elevado de sangrado
ducción significativa de la mortalidad a los 30 días, a
(sangrado previo con DAP, coagulopatía o utiliza-
costa de una mayor tasa de sangrados. Un análisis
ción de anticoagulantes orales) (recomendación
post hoc del estudio PLATO (58) mostró resultados si-
clase IIb, nivel de evidencia A).
milares en el punto final primario, aunque se observó
En la tabla 1 se presenta el score DAP, cuyo pun-
una tasa de mortalidad significativamente menor en
taje 2 se asocia a una relación beneficio/riesgo fa-
aquellos pacientes tratados con ticagrelor en compa-
vorable para una DAP prolongada, mientras que un (59,60)
ración con los tratados con clopidogrel .
puntaje < 2 desaconseja la prolongación de la DAP
En esta información se apoyan las siguientes re-
más allá de un año .
(1)
comendaciones de la guía respecto a la DAP en pa-
En un futuro no muy lejano, con la aprobación cientes tratados con CRM:
de stents bioabsorbibles, se podrán aplicar nuevos
protocolos, como el de un estudio reciente en pa- Aquellos pacientes que van a CRM, luego de ha-
cientes con riesgo elevado de hemorragias tratados ber sido tratados con ICP, deben recibir DAP se-
con un nuevo stent fármaco-activo, sin soporte y li- gún la recomendación de acuerdo al tipo de stent
bre de polímero, en quienes se mantuvo la DAP du- que hayan recibido (recomendación clase I,
rante solo un mes (39) . nivel de evidencia C).
Los pacientes que van a CRM en el contexto de
SCA deben recibir DAP durante un año (reco-
Recomendaciones de DAP luego de cirugía mendación clase I, nivel de evidencia C).
de revascularización miocárdica En aquellos pacientes que presentan una enfer-
La antiagregación con AAS aumenta la tasa de per- medad coronaria estable y van a CRM es razona-
meabilidad de los injertos durante el primer año luego ble el tratamiento con DAP durante 12 meses
de la cirugía y reduce la incidencia de eventos cardía- con el objetivo de mejorar la tasa de permeabili-
422

Guía sobre doble antiagregación plaquetaria en pacientes con enfermedad coronaria
Revista Uruguaya de Cardiología
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
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426

Comentario editorial
Rev Urug Cardiol 2016; 31:427-434
Guías sí, vías noÁlvarez Rocha
Pablo
Guías sí, vías no
Comentarios sobre las actualizaciones de las guías
de la ESC y la AHA/ACC para el diagnóstico y manejo
de la insuficiencia cardíaca
Dr. Pablo Álvarez Rocha
En el transcurso de este año la Sociedad Europea de tintas críticas a las que han sido sometidas durante
Cardiología (ESC por sus sigla en inglés) con la con- estos años (9-12) .
tribución de su Asociación de Insuficiencia Cardía- En todo caso quizá debemos tener claro que
ca (HFA) por su parte y el grupo de tareas de la So- nuestra respuesta a las recomendaciones de las
ciedad Americana del Corazón (AHA) con el Colegio guías, en tanto cardiólogos clínicos, debe basarse en
Americano de Cardiología (ACC) por la suya, han el concepto de la medicina basada en la “evidencia”
editado dos actualizacionesde las guías sobre mane- y no basada en la “eminencia”; o de otra manera, co-
jo diagnóstico y terapéutico de la insuficiencia car- mo suele decir nuestro querido profesor Álvaro Lo-
díaca (IC) (1,2) . Mientras el trabajo europeo consiste renzo: “Las guías son guías, no vías”, y no deben ge-
en una revisión total de las guías previas, el esta- nerar miedo a “descarrilar” si prima el criterio clí-
dounidense realiza una actualización enfocada en nico por sobre la –a veces rígida– recomendación.
dos fármacos que se agregan a la panoplia de medi- Una novedad que creemos destacable es el tra-
camentos útiles para los pacientes con esta patolo- bajo en conjunto entre AHA/ACC y ESC con inte-
gía. grantes de las mismas participando en la redacción
Desde hace 30 años estas sociedades científicas de ambos documentos, en una clara intención de
nos han acostumbrado a las publicaciones periódi- acercar conceptos, lo cual hace pensar que estemos
cas de distintas guías o directrices dirigidas a la co- próximos a futuras guías conjuntas.
munidad médica con el objetivo de ayudar en el pro-
A efectos prácticos analizaremos las novedades
(3)
ceso de la toma de decisiones . En el caso de las
que nos muestran las guías de ESC/HFA en su tota-
guías para IC en particular, si bien las europeas y
lidad y las relacionaremos con los nuevos planteos
estadounidenses siempre han sido publicadas y ges-
farmacológicos que realizan las de AHA/ACC.
tionadas de forma independiente y los métodos de
La ESC plantea como principales cambios res-
clasificación del nivel de evidencia y de las recomen-
pecto a las guías del 2012:
daciones difieren en algunos aspectos, se puede afir-
mar que es clara la similitud entre ellas . Nueva denominación para la fracción de eyec-
(4)
A lo largo de estos años, cuando se evalúa el ni- ción del ventrículo izquierdo (FEVI) entre 40%
vel de aplicación de las recomendaciones de las y 49%: FEVI intermedia.
guías en la práctica clínica, los datos son diversos y Claras recomendaciones en los criterios diag-
han ido modificándose en mayor o menor medida de nósticos para la IC con FEVI reducida, FEVI in-
acuerdo a las regiones y los países que se anali- termedia, FEVI preservada.
zan (5-8) .
Nuevo algoritmo para el diagnóstico de IC en si-
Si bien escapa al objetivo de este comentario edi-
tuación no aguda en base a la probabilidad de
torial, es interesante remarcar la evolución que ha
IC.
tenido la metodología de trabajo de los grupos de ta-
Recomendaciones para prevenir o postergar el
reas, tanto europeos como norteamericanos, en la
desarrollo de IC o la prevención de muerte antes
búsqueda de una mayor rigurosidad en las bases de
del desarrollo de síntomas.
la evidencia y las recomendaciones, abordando el
problema de los conflictos de intereses casi siempre Indicaciones para el uso de la combinación val-
presentes. Esto es fruto de mayores exigencias ins- sartán/sacubitril.
titucionales como las establecidas, por ejemplo, por Modificación en la indicación de terapia de re-
el Instituto de Medicina Americano, así como de dis- sincronización.

Correspondencia: Pablo Álvarez Rocha. Correo electrónico: [email protected]

427

Guías sí, vías no
Revista Uruguaya de Cardiología
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
Pablo Álvarez Rocha
El concepto de “tiempo a la terapia” tanto para

joría de su FEVI. Estudios de este grupo podrían lle-
la IC aguda (ICA) como en los eventos corona-
gar a echar luz sobre muchos hechos aún sin expli-
rios agudos.
cación en la IC.
Un nuevo algoritmo para el diagnóstico y trata-

miento de la ICA basado en la presencia o ausen-
En el aspecto pronóstico de la IC, un concepto
cia de congestión o características de la perfu-
importante es que a pesar de la existencia de múlti-
sión.
ples scores, ninguno ha mostrado superioridad res-
pecto a la evaluación clínica, por lo cual estas guías
Sin perjuicio de repasar estas novedades en par-
no plantean ninguna recomendación al respecto.
ticular, proponemos seguir la redacción de las guías
deteniéndonos en aquellos aspectos que, a nuestro da presentarían una remodelación reversa con me-
En referencia al diagnóstico de la IC han habido
entender, resulten interesantes. pocas variaciones que se limitan a dejar de lado la
Ya en el capítulo de las definiciones, aspectos radiografía de tórax en la evaluación inicial y a real-
epidemiológicos y pronósticos (epígrafe 3) hay va- zar el papel de los péptidos como herramienta para
rias novedades, algunas más explícitas que otras, descartar el diagnóstico de IC. En este contexto el
pero que es importante remarcar. nuevo algoritmo diagnóstico planteado como una
Si bien en las guías de 2012 se esboza el planteo novedad, más allá de restringir la evaluación al pa-
de la disfunción sistólica asintomática, este concep- ciente no agudo, parece limitarse a variaciones esté-
to no se desarrolla en absoluto, mientras que en esta ticas del flujograma pero sin cambios conceptuales
actualización el concepto de una alteración cardía- importantes.
ca, ya sea anatómica o funcional, que no determine Donde sí se detectan novedades es en la pro-
síntomas, toma mayor relieve en lo que podemos puesta de evaluación diagnóstica de la IC con FEVI
considerar una alineación con el aporte de las guías preservada, ya que se introducen los péptidos na-
estadounidenses con la clasificación en estadios A, triuréticos como un elemento diagnóstico más a
B, C y D. Se trata de una concepción más abarcativa considerar en la definición y se introduce, con ma-
y epidemiológica del problema que se ve reflejada en yor énfasis que en la versión previa, el papel del eco-
el epígrafe 6: retrasar o prevenir el desarrollo de la cardiograma estrés en la dilucidación diagnóstica
IC o prevención de la muerte antes del inicio de los de esta entidad lo cual, a nuestro entender, podría
síntomas. Si bien esto es una novedad en la redac- tener una aplicabilidad en nuestra práctica diaria.
ción de estas guías, tal como lo presentan los
En el capítulo de recomendaciones para preve-
autores, no es una novedad para la evidencia médica
nir o postergar el desarrollo de IC o la prevención de
actual y ya ha sido recogido en otras guías.
muerte antes del desarrollo de síntomas, presenta-
En lo que a terminología se refiere (subepígrafe
do como una de las novedades de esta actualización,
3.2) la novedad se establece en la intención de los re-
los autores logran concretizar el acercamiento a la
dactores de poner nombre propio al grupo de pa-
concepción preventiva, ausente en las guías previas
cientes que presentan una FEVI entre 40% y 49%,
y sí abordado, como se mencionó, en las guías esta-
al cual, por encontrarse entre los pacientes con
dounidenses.
FEVI descendida (<40%) y los que presentan IC
con FEVI preservada (>50%), han dado en denomi- Con respecto al tratamiento se presenta un reor-
nar pacientes con FEVI intermedia. La única modi- denamiento de los epígrafes del tratamiento farmaco-
ficación que esto implica, por el momento, es resal- lógico, probablemente procurando solucionar un índi-
tar la eventual importancia de dedicar la investiga- cealgodesprolijodelaedición2012.Enestereordena-
ción a este grupo, hasta ahora considerado como en miento, más allá de las novedades farmacológicas que
un “área gris”, dada la ausencia de evidencia al res- ya comentaremos, es de destacar el desplazamiento
pecto. En este punto en particular nos permitimos de la digoxina a un subepígrafe de drogas con menos
ser algo escépticos, considerando la pobre evidencia beneficios demostrados. Repasar la opinión del profe-
que se ha logrado en el extremo de este posible tríp- sor Carlos Romero, en un artículo de 2015 en esta re-
tico conformado por los pacientes con FEVI preser- vista, puede contribuir a comprender las considera-
vada; parecería que generar una zona intermedia de ciones actuales sobre esta clásica droga (13) .
investigación en este contexto podría ser, por lo me- Quizálanovedad másimportantedelaactualiza-
nos, complicado. ción, tanto de las guías estadounidenses como de las
En todo caso, si se aborda esta descripción en europeas, esté en la inclusión del nuevo fármaco inhi-
grupos, creemos que hubiera sido importante reco- bidor de los receptores de la angiotensina y de la ne-
nocer, como lo hacen las guías estadounidenses, un prilisina generado a través de la mezcla de valsartán
grupo de pacientes con FEVI recuperada, es decir, con sacubitril (inhibidor de la endopeptidasa neutra
aquellos que teniendo FEVI previamente disminui- que degrada los péptidos natriuréticos) en una única
428





Revista Uruguaya de Cardiología
Pablo Álvarez Rocha
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
droga denominada LCZ696 y cuyo nombre patentado
cian: mientras que las estadounidenses basan su re-
por el laboratorio Novartis es Entresto.
comendación en lograr una reducción de hospitali-
En este punto ambas guías coinciden en plan-
zaciones, las europeas agregan la reducción de
tear un nivel I de recomendación en la utilización de
muerte cardiovascular. Por otra parte, las guías eu-
la combinación sacubitril/valsartán para reempla-
ropeas plantean la disquisición de que si la ivabradi-
zar al inhibidor de la enzima convertidora de angio-
na es complemento de un tratamiento con betablo-
tensina (IECA), si este fue bien tolerado, en pacien-
queantes el nivel de evidencia es B, mientras que en
tes que se mantienen sintomáticos a pesar del trata-
el uso de ivabradina como sustituto de los betablo-
miento farmacológico óptimo, con el fin de reducir
queantes la evidencia es tan solo de nivel C.
las hospitalizaciones, la morbilidad y la mortalidad. muestran algunas peculiaridades que las diferen- Guías sí, vías no
Estas recomendaciones tienen nivel de evidencia B Estas recomendaciones se basan en el estudio
para las guías europeas y nivel B- subgrupo R (por SHIFT, publicado en el 2010, y que mostraba reduc-
estudio randomizado) en las estadounidenses. ción del punto final de hospitalizaciones y muerte
El nivel de evidencia se basa principalmente en el cardiovascular con predominio del efecto sobre las
ensayo de fase III PARADIGM-HF, quizá el más hospitalizaciones en el grupo intervención con iva-
grandequesehayarealizadoen insuficienciacardíaca bradina (18) . No deja de llamar la atención que las
(N=8.442). En dicho estudio se comparan resultados guías estadounidenses introduzcan ahora la droga
del punto final primario combinado de muerte cardio- en sus recomendaciones, no habiéndose producido
vascular y hospitalización en pacientes con disfunción ninguna evidencia nueva desde su anterior publica-
sistólica (FEVI < 40%), síntomas de IC (clase II-IV ción del año 2013. Puede presumirse una aproxima-
NYHA), recibiendo la terapéutica óptima, que fueron ción de ambas sociedades a lograr similitud de
randomizados a un grupo con LCZ696 y otro con ena- criterios en camino a documentos comunes.
lapril a dosis óptimas. El estudio se interrumpió anti- En el epígrafe correspondiente a los dispositivos no
cipadamente por recomendación del comité de moni- quirúrgicos no hay novedades respecto a las indicacio-
torización de datosdadalaevidencia convincente de nes de los cardiodesfibriladores automáticos, mientras
la eficacia del LCZ696 en la reducción del end point queenlaterapiaderesincronización(TRC)conmarca-
primario (p=0,0000002) con una reducción del riesgo pasobiventricular aparecen novedadesdignasdetener
absoluto de 4,69% y un perfil de seguridad similar al en cuenta. Se homogeneiza el punto de corte para la
del enalapril. Dos estudios de fase II proveen datos FEVI(35%)paralaindicacióndelaTRCytambiénse
adicionales de eficacia y seguridad: el PARA- flexibiliza la situación funcional de los pacientes para
MOUNT-HF, que incluyó pacientes con IC con frac- su recomendación, ya que no se distingue clase funcio-
ción de eyección preservada y el TITRATION, un es- nal y es suficiente que el paciente esté sintomático bajo
tudio de seguridad y tolerabilidad en pacientes con IC tratamiento óptimo para su indicación. Esto tiene una
con fracción de eyección reducida (14-16) . implicancia clínica muy fuerte, ya que amplía el núme-
El peso de esta evidencia es fuerte, si bien es de un ro de indicaciones. Además, en aquellos pacientes con
solo estudio en fase III, pero muy bien diseñado, que indicación de implante de marcapaso definitivo por
generará cambios en la práctica, debiéndose tomar las bloqueoauriculoventriculardealtogrado,enloscuales
precauciones correspondientes ante un nuevo fárma- se prevé un alto porcentaje de estimulación en el ven-
co. Al respecto, los autores europeos plantean una in- trículoderecho,sin importar laFEVI,serecomiendala
terrogante sobre un posible efecto en el aumento de TRC. En los pacientes con fibrilación auricular solo de-
depósito amiloideo a nivel cerebral (vinculado a la en- bería considerarse la TRC si la clase funcional es avan-
fermedad de Alzheimer), hecho que no se pudo corro- zada. Como contracara se restringe la indicación de
borar en un pequeño estudio realizado para ello (17) . TRC, con nivel de evidencia A, a aquellos pacientes con
El otro fármaco sobre el cual centran su aten- QRS mayor de 130 mseg de duración, subiendo el pun-
ción las nuevas guías es ivabradina, un inhibidor de to de corte en 10 mseg respecto al de 120 mseg plantea-
los canales If a nivel del nódulo sinusal que reduce do en las guías anteriores.
su frecuencia. Mientras que la actualización esta- En el epígrafe correspondiente a arritmias en IC
dounidense introduce por primera vez este fárma- cabe detenerse en dos puntos: el recordatorio de iva-
co, las guías europeas del 2012 ya lo incluían como bradina como un posible desencadenante de fibrila-
una posible opción. Ambas guías proponen un nivel ción auricular, hecho no frecuente pero a tener en
de recomendación IIa con un nivel de evidencia B cuenta, siendo una droga cuyo uso se promueve en
para la utilización de ivabradina en pacientes con ambas guías. Por otra parte, remarcar que llama la
FEVI disminuida (<35%) y ritmo sinusal con fre- atención la posición adoptada por los autores de la
cuencia mayor a 70 ciclos por minuto que se mantie- guía europea en determinar que el tratamiento con
nen sintomáticos bajo terapéutica óptima. Pero antagonistas de la aldosterona, betabloqueantes y
429

Guías sí, vías no
Revista Uruguaya de Cardiología
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
Pablo Álvarez Rocha
En el capítulo de comorbilidades se realizan
valsartán/sacubitril debe ser indicado en pacientes
con IC y arritmias ventriculares (indicación tipo I
car en un comentario editorial. Vale la pena desta-
nivel evidencia A) para reducir el riesgo de muerte
car lo interesante de contar con evidencia de tipo A
súbita; esto implicaría un motivo para descartar la
para el tratamiento con hierro carboximaltosa en
utilidad de los IECA cuyo papel, es cierto, nunca es-
(19)
tuvo claro en la prevención de la muerte súbita
los pacientes con déficit de hierro para mejorar la
Si bien se considera que el motivo de este planteo se
calidad de vida, la clase funcional y los síntomas.
basa en el análisis de las causas de muerte en el es-
En los últimos epígrafes sobre IC aguda, tras-
tudio PARADIGM, se debe recordar que en los cri-
plante cardíaco y manejo multidisciplinario no se ha-
terios de exclusión se encontraba la presencia de . planteos muy importantes, pero imposibles de abar-
llan mayores novedades. En lo correspondiente a la
arritmias ventriculares y, además, el punto final IC aguda, las recomendaciones son, quizá, más deta-
primario era combinado de muerte cardiovascular e lladas que en ediciones anteriores y los algoritmos
internación por IC (20,21) . son más simples y separados en dos. Uno para identi-
Tabla 1. Mensajes de las guías sobre qué hacer y no hacer en la insuficiencia cardíaca.
Traducida y reimpresa con el permiso de Oxford University Press (OUP) en nombre de la Sociedad Europea de
Cardiología (ESC). Ni OUP ni ESC son responsables de ninguna manera de la exactitud de la traducción. El Dr.
Pablo Álvarez Rocha es el único responsable por la traducción en esta publicación
Recomendaciones para estudios imagenológicos en pacientes con insuficiencia cardíaca sospechada o establecida Clase a Nivel b
ETT se recomienda para evaluar la estructura y función miocárdica en individuos con sospecha I C
de IC con el objetivo de establecer el diagnóstico de ICFR, ICFM o ICFP
ETT se recomienda para evaluar la FEVI con el objetivo de identificar pacientes con IC que I C
puedan recibir tratamiento farmacológico o colocación de dispositivos (CDAI, TRC)
recomendados por la evidencia para ICFR
Recomendaciones destinadas a prevenir o postergar el desarrollo de insuficiencia cardíaca o prevenir la muerte antes de Clase a Nivel b
que se establezcan síntomas
Se recomienda el tratamiento de la hipertensión para prevenir o postergar el desarrollo de IC y I A
prolongar la vida
Los IECA se recomiendan en pacientes con disfunción sistólica del VI asintomática e historia de I A
infarto de miocardio con el objetivo de prevenir o postergar el desarrollo de una IC y prolongar la vida
Los betabloqueantes se recomiendan en pacientes con disfunción sistólica asintomática e historia I B
de infarto de miocardio con el objetivo de prevenir o postergar el desarrollo de una IC o prolongar
la vida
Tratamientos farmacológicos indicados para pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección Clase a Nivel b
reducida
C
Se recomienda agregar un IECA al betabloqueante para pacientes sintomáticos con ICFR para I A
reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte
Se recomienda agregar un betabloqueante al IECA para pacientes con ICFR sintomáticos pero I A
estables para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte
Se recomienda un ARM para pacientes con ICFR que se mantienen sintomáticos a pesar del I A
tratamiento con IECA y betabloqueantes para reducir el riesgo de hospitalización por IC y
muerte
Otros tratamientos farmacológicos recomendados en pacientes seleccionados con insuficiencia cardíaca sintomática con Clase a Nivel b
fracción de eyección reducida
Se recomiendan diuréticos con el objetivo de mejorar síntomas y capacidad de ejercicio en I B
pacientes con signos o síntomas de congestión
Se recomienda sacubitril/valsartán como reemplazo de un IECA para reducir el riesgo de I B
hospitalización por IC y muerte en pacientes ambulatorios con ICFR que persisten sintomáticos a
pesar del tratamiento óptimo con IECA, betabloqueante y un AA



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Guías sí, vías no
Revista Uruguaya de Cardiología
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
Viene de la página anterior
Nivel
Tratamientos (o combinación de tratamientos) que pueden causar daño en pacientes con clase insuficiencia cardíaca con
b
fracción de eyección reducida, sintomáticos (clase funcional II-IV de la NYHA)
III
No se recomienda diltiazem o verapamil en pacientes con ICFR, ya que aumentan el riesgo de
C
deterioro de la IC y de hospitalización por IC
C
No se recomienda agregar un ARAII (o inhibidor de la renina) a la combinación de IECA y ARM
III
en pacientes con IC debido al riesgo aumentado de disfunción renal e hyperkalemia
Clase
Nivel
Recomendaciones de cardiodesfibrilador implantable en pacientes con insuficiencia cardíaca Clase a a Pablo Álvarez Rocha
b
Prevención secundaria I A
Se recomienda un CDI para reducir el riesgo de muerte súbita y mortalidad por cualquier causa
en pacientes que se han recuperado de una arritmia ventricular que causó inestabilidad
hemodinámica y que tengan una expectativa de vida 1 año con buen estado funcional
Prevención primaria I A
Se recomienda un CDI para reducir el riesgo de muerte súbita y mortalidad por cualquier causa
en pacientes con IC sintomática (clase funcional II-II de la NYHA) y una FEVI 35% y en TMO
3 meses con expectativa de sobrevida mayor a un año con buen estado funcional y que tenga:
CI (a menos que haya tenido un IAM en los 40 días previos) I B
MD
No se recomienda el implante de CDI en los 40 días posteriores a un IAM, ya que no mejora el III A
pronóstico
Recomendaciones para terapia de resincronización en pacientes con insuficiencia cardíaca Clase a Nivel b
Se recomienda TRC para pacientes con IC sintomáticos en ritmo sinusal con un QRS 150 mseg I A
y morfología de BCRI , con una FEVI 35% a pesar de TMO con el objetivo de mejorar síntomas
y reducir morbilidad y mortalidad
Se recomienda TRC para pacientes con IC sintomáticos en ritmo sinusal con duración del QRS I A
entre 130-149 mseg y morfología de BCRI y FEVI 35% a pesar de TMO con el objetivo de
mejorar síntomas y reducir morbilidad y mortalidad
Se recomienda TRC en lugar de marcapaso en VD para pacientes con ICFR independientemente I B
de la clase funcional de la NYHA que tengan indicación para marcapaso ventricular y un bloqueo
AV de alto grado, con el objetivo de reducir morbilidad. Esto incluye pacientes con fibrilación
auricular
La TRC está contraindicada en pacientes con QRS con duración < 130 mseg III A
Tratamientos no recomendados de comorbilidades en pacientes con insuficiencia cardíaca Clase a Nivel b
No se recomienda servo-ventilación adaptativa en pacientes con ICFR y una apnea obstructiva III B
del sueño predominante por aumento en mortalidad cardiovascular y por todas las causas
No se recomiendan las tiazolidinedionas (glitazonas) en pacientes con IC, ya que aumentan el III A
riesgo de deterioro de la IC y hospitalización por IC
No se recomiendan AINE o inhibidores de COX-2 en pacientes con IC, ya que aumentan el riesgo III B
de deterioro de la IC y hospitalización por IC
Recomendaciones respecto a mediciones diagnósticas en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda sospechada Clase a Nivel b
Se recomienda la medición del nivel de péptido natriurético en plasma (BNP, NTproBNP o I A
MR-pro ANP) en todos los pacientes que se presenten con disnea aguda y sospecha de ICA para
ayudar a diferenciar ICA de causas no cardíacas de disnea aguda

Continúa en la página siguiente








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Revista Uruguaya de Cardiología
Guías sí, vías no
Pablo Álvarez Rocha
Viene de la página anterior
Clase
b
Recomendaciones para el manejo de pacientes con insuficiencia cardíaca aguda-terapia farmacológica
a
Nivel
C
Se recomiendan diuréticos de asa para todos los pacientes con ICA admitidos con síntomas /
I
signos de hipervolemia para mejorar síntomas. Se recomienda monitorizar síntomas, diuresis,
función renal y electrolitos durante el uso de diuréticos intravenosos
B
I
En los pacientes con ICA de reciente comienzo o aquellos con IC crónica descompensada que no
reciben diuréticos orales se recomienda una dosis inicial de 20-40 mg i/v de furosemide (o
equivalente); para aquellos con terapia diurética crónica la dosis de diurético intravenosa debe Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
ser por lo menos equivalente a la dosis oral
Se recomienda administrar diuréticos tanto como bolos intermitentes o infusión continua y la I B
dosis y duración debe ser ajustada de acuerdo a los síntomas y el estado clínico de los pacientes
No se recomiendan agentes inotrópicos a menos que el paciente se encuentre con hipotensión III A
sintomática o hipoperfusión periférica por riesgos de seguridad
Recomendaciones respecto al manejo de pacientes con shock cardiogénico Clase a Nivel b
En todos los pacientes con sospecha de shock cardiogénico se recomienda un ECG y un I C
ecocardiograma inmediatos
Todos los pacientes con shock cardiogénico deben ser rápidamente transferidos a un centro de I C
cuidados terciarios que tenga servicio de hemodinamia cardiovascular 24/7 y una UCC/UCI con
posibilidades de apoyo circulatorio mecánico inmediato
Recomendaciones respecto a la modificación de la medicación oral basada en la evidencia en pacientes con insuficiencia Clase a Nivel b
cardíaca aguda
En el caso de deterioro de una ICFR descompensada debe intentarse continuar con la medicación I C
oral basada en la evidencia que modifican la historia de la enfermedad en ausencia de
inestabilidad hemodinámica o contraindicaciones
Recomendaciones para ejercicio, manejo multidisciplinario y monitoreo de pacientes con insuficiencia cardíaca Clase a Nivel b
Se recomienda alentar ejercicios aeróbicos regulares en pacientes con IC para mejorar su I A
capacidad funcional y síntomas
Se recomienda alentar ejercicios aeróbicos regulares en pacientes con ICFR estables para reducir I A
el riesgo de hospitalización por IC
Se recomienda que los pacientes con IC sean reclutados en un programa de manejo I A
multidisciplinario para reducir el riesgo de hospitalización por IC y mortalidad
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ARAII: bloqueadores de receptores II de la angiotensina; ARM: antagonistas de los receptores de mineralocorti-
coides; AV: auriculoventricular; BCRI: bloqueo completo de rama izquierda; BNP: péptido natriurético tipo B; CDI: cardiodesfibrilador implantable; CI:
cardiopatía isquémica; COX-2: ciclooxigenasa 2; ECG: electrocardiograma; ETT: ecocardiograma transtorácico; FEVI: fracción de eyección ventricular
izquierda; IAM: infarto agudo de miocardio; IC: insuficiencia cardíaca; ICA: insuficiencia cardíaca aguda; ICFM: insuficiencia cardíaca con fracción de
eyección media; ICFP: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada; ICFR: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; IECA:
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; i/v: intravenosa; MD: miocardiopatía dilatada; MR-proANP: péptido natriurético tipo proA medio-
rregional; NtproBNP: porción aminoterminal del péptido natriurético tipo B; NYHA: New York Heart Association; QRS: ondas Q,R y S (la combinación
gráfica de las tres deflexiones); TMO: tratamiento médico óptimo; TRC: terapia de resincronización cardíaca; UCC: unidad de cuidados coronarios; UCI:
unidad de cuidados intensivos; VD: ventrículo derecho; VI: ventricular izquierda.
a. Clase de recomendación.
b. Nivel de evidencia.
c. O ARAII si el IECA no es tolerado o está contraindicado.














432

Revista Uruguaya de Cardiología
Pablo Álvarez Rocha
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
ficar las causas más importantes de descompensa-
med/23969589
ción para un manejo urgente y el otro se focaliza en
las opciones de manejo de la ICA según el perfil del
Fonarow GC, Albert NM, Curtis AB, Stough
paciente.
WG, Gheorghiade M, Heywood JT, et al. Impro-
Con el objetivo de resumir muchos de los con-
ving evidence-based care for heart failure in outpa-
tient cardiology practices: primary results of the Re-
ceptos analizados se consideró útil transcribir la ta-
gistry to Improve the Use of Evidence-Based Heart
bla presentada en el epígrafe 17 que aborda las reco-
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434

Sección del Comité de Cardiólogos en Formación
Rev Urug Cardiol 2016; 31: 435-439
Ergometría positiva en paciente asintomáticoLorenzo
Sebastián
Ergometría positiva en paciente
asintomático. Revisión del tema a partir
de un caso poco frecuente
1
Dr. Sebastián Lorenzo
Palabras clave: ERGOMETRÍA Key words: ERGOMETRY
INFORMES DE CASOS CASE REPORTS
FÍSTULA VASCULAR VASCULAR FISTULA
Caso clínico ms del punto J y supradesnivel de ST de 1 mm en
Paciente de 56 años de edad, sexo masculino. Bron- aVR, que renivelan a los 12 minutos del posesfuerzo
quítico crónico, estresado, tabaquista intenso, hi- (figura 3). Test presor normal. El paciente no pre-
pertenso en tratamiento con ARA II. En control con sentó ángor. Al máximo esfuerzo se inyectó el radio-
cardiólogo por su hipertensión arterial se le solicita fármaco y a los 60 minutos se obtuvieron las imáge-
una prueba ergométrica graduada (PEG). Examen nes posesfuerzo. A las 24 horas se reitera el estudio
físico normal. El electrocardiograma (ECG) basal es en condiciones basales. Se observa captación uni-
normal. El ecocardiograma muestra un ventrículo forme del radiofármaco en el VI, tanto en reposo co-
izquierdo (VI) de dimensiones normales con frac- mo en esfuerzo. No hay evidencia centellográfica de
ción de eyección del VI (FEVI) conservada e hiper- isquemia. La FEVI en reposo fue de 61% y en luego
trofia ventricular izquierda (HVI) leve; aurícula del esfuerzo de 67%.
izquierda normal y alteración de la relajación ven- Por presentar una PEG de alto riesgo se consi-
tricular izquierda. deró que el estudio no permitía descartar que el pa-
El ECG basal de la PEG presenta infradesnivel ciente presentara una patología de tres vasos con is-
del ST de 1 mm de V2 a V6 (figura 1). Se realiza PEG quemia balanceada. Se decide realizar cineangioco-
en cicloergómetro con carga progresiva y continua. ronariografía (CACG) de coordinación que informa
Al máximo esfuerzo (600 kg) se registra infradesni- ausencia de lesiones coronarias obstructivas signifi-
vel horizontal del segmento ST de 1 mm adicional cativas, observándose pequeñas fístulas arterio-
de V2 a V6 y supradesnivel del ST de 1 mm en aVR lo-ventriculares desde los ramos de la coronaria
(figura 2) que persiste a los 5 minutos del posesfuer- izquierda (figura 4).
zo. El paciente permaneció asintomático durante la
prueba y no presentó arritmias; el test presor fue
normal y alcanzó 9 Mets (clase funcional I). La
prueba se informa como submáxima y positiva para Comentario
el diagnóstico de cardiopatía isquémica. Riesgo Presentamos el caso de un paciente asintomático
moderado por score de Duke: -4. con ECG compatible con isquemia durante la prue-
Ante el resultado de la PEG se decide realizar ba de esfuerzo. Sin embargo, el centellograma no
centellograma de perfusión miocárdica MIBI sensi- evidenció áreas de isquemia, aunque no la descarta
bilizado con esfuerzo ergométrico. El ECG basal del completamente, ya que puede ocurrir que se trate
estudio muestra una repolarización ventricular de un fenómeno de isquemia balanceada. Se decide
normal. El ECG al máximo esfuerzo (600 kg) evi- ahondar en el diagnóstico realizando un estudio an-
dencia un infradesnivel del ST de 3 mm horizontal giográfico, el cual no muestra alteraciones de los va-
de V3 a V6 y de 1,5 mm horizontal en cara inferior. sos epicárdicos, aunque sí hace evidente la presen-
A los 3 minutos del posesfuerzo se observa infrades- cia de microfístulas hacia la cavidad ventricular iz-
nivel del ST descendente de V3 a V6 de 2 mm a 80 quierda.




1. Cardiólogo en Formación, tercer año. Centro Cardiovascular Casa de Galicia
Correo electrónico: [email protected]
Recibido Oct 21, 2016; aceptado Nov 2, 2016.
435

Ergometría positiva en paciente asintomático
Revista Uruguaya de Cardiología
Sebastián Lorenzo
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
Figura1. ECG basal de la PEG en ritmo sinusal, onda P y PR normales, QRS fino, infradesnivel del ST de 1 mm anterolate-
ral y supradesnivel del ST de 1 mm en aVR.











Figura 2. ECG al máximo esfuerzo. Se observa infradesnivel del ST de 1 mm adicional anterolateral.

Frente aestecasoseplanteanuna seriedeinte- a realizar ejercicio vigoroso o desempeñan tareas de
(4)
rrogantes. ¿Es adecuada la indicación de estudios fun- alto riesgo .
cionales en pacientes asintomáticos? ¿Se trata de un Si bien el hecho de no presentar síntomas car-
falso positivo (FP)? ¿Presenta realmente isquemia diovasculares a priori se asocia a un pronóstico fa-
subendocárdica a consecuencia de las microfístulas y, vorable, la presencia de infradesnivel del ST en la
deserasí,tienemayorriesgocardiovascularquelapo- PEG se relaciona con resultados adversos. En un es-
blación general? ¿Cuál es el tratamiento? tudio finlandés publicado en 2001, con un promedio
de seguimiento de diez años a 1.769 hombres asin-
tomáticos entre 42 y 60 años (promedio de edad 52
años) sin enfermedad coronaria, el infradesnivel
Indicación de prueba ergométrica graduada
asintomático del ST, tanto en el esfuerzo como en el
en asintomáticos
posesfuerzo durante la PEG, predijo eventos coro-
La prevalencia de un resultado anormal en la PEG
(5)
narios agudos y muerte cardiovascular . En otro
en hombres asintomáticos de mediana edad oscila
estudio realizado con la misma población, publicado
(1)
entre 5% y 12% . Tanto en la guía referente al ries-
en 2009, con un promedio de seguimiento a 18,7
go cardiovascular en adultos asintomáticos de la
años, dicha alteración del ST fue un fuerte predictor
(2)
ACCF/AHA publicada en el 2010 , como en la guía
de muerte súbita cardíaca en hombres con FRCV .
(6)
de prueba de esfuerzo de la Sociedad Española de
De acuerdo a las recomendaciones actuales, la reali-
Cardiología , la indicación de una PEG en pacien-
(3)
zación de la PEG en este paciente podría tener lugar
tes asintomáticos es clase IIb, estableciéndose en la
considerando los FRCV del paciente.
guía norteamericana un nivel de evidencia B. Esta
última hace hincapié en la realización de la prueba
con motivo de valorar el riesgo cardiovascular del
paciente, teniendo en cuenta no solo el trazado elec- Sensibilidad, especificidad y falsos
trocardiográfico sino también otros elementos co- positivos de la prueba ergométrica
mo la capacidad funcional lograda y la respuesta graduada
cronotrópica. Tanto en la guía española como en la La sensibilidad (S) es el porcentaje de pacientes con
declaración científica de la AHA del 2005 (4) respecto enfermedad arterial coronaria (EAC) obstructiva
a este tema, se destaca la indicación sobre todo en que efectivamente tienen un resultado anormal en
pacientes con múltiples factores de riesgo cardio- la PEG. La especificidad (E) es la proporción de in-
vascular (FRCV) (3,4) , hombres mayores de 45 años y dividuos sin EAC obstructiva cuyo resultado del es-
mujeres mayores de 55 años que planean comenzar tudio es negativo (1,7) . Ambas varían según los dife-
436

Ergometría positiva en paciente asintomático
Revista Uruguaya de Cardiología
Sebastián Lorenzo
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016










Figura3. ECG a los 3 minutos PE del esfuerzo ergométrico. Se observa infradesnivel del ST de 2 mm descendente, en cara
anterolateral e inferior y supradesnivel del ST en aVR de 1 mm.

mero de derivaciones electrocardiográficas durante
la prueba y los criterios de positividad aplicados (1,7) .
En un metaanálisis que incluyó 147 publicaciones
acerca de la exactitud diagnóstica de la PEG, publi-
cado por Gianrossi y colaboradores, se determinó
(8)
que la S era de 67% y la E de 72% .
La S puede aumentarse intensificando el estrés
ergométrico aplicado, aumentando el número de
derivaciones del registro electrocardiográfico, y
descendiendo el valor del infradesnivel del ST nece-
(7)
sario para considerarla positiva . Si se invierten
estas condiciones, la E aumenta a expensas de la S
(aumentan los falsos negativos y disminuye el nú-
mero de falsos positivos) (7,9) .
Con respecto a la severidad de la enfermedad
epicárdica: la S variaba entre 25% y 60% en pacien-
tes con enfermedad de un vaso, entre 38% y 91% en
pacientes con enfermedad de dos vasos, y entre 73%
y 100% en pacientes con enfermedad de tres va-
(2)
sos . Cuando el segmento ST en reposo se encuen-
tra descendido 1 mm o más, el ECG de esfuerzo pier-
de especificidad y se deben considerar otras técnicas
(1)
de imagen, tal como se procedió en este caso .
Un FP se define como el resultado anormal de la
prueba en un paciente sin el trastorno. En este caso
Figura4.Cateterización selectiva de la arteria coronaria iz-
quierda en proyección oblicua derecha (A), caudal antero- serían pacientes con resultado anormal de la PEG y
posterior (B) y craneal anteroposterior (C). Nótese la opa- ausencia de EAC. Es sabido desde hace tiempo que
cificación de la cavidad VI en todas las imágenes. la falsa positividad de la PEG puede deberse a varia-
das causas, desde alteraciones basales del ECG, ta-
rentes trabajos publicados, ya que dependen de la les como patrón de preexcitación, trastornos de la
población seleccionada, la prevalencia y el grado de conducción intraventricular, cardiopatías (como la
severidad de la enfermedad en esa población, el nú- hipertrofia ventricular izquierda) y el uso de diver-
437

Revista Uruguaya de Cardiología
Ergometría positiva en paciente asintomático
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
Sebastián Lorenzo
(3)
sos fármacos . Sin embargo, no debemos soslayar
. En trabajos recientes, sin embargo,
(12)
corto plazo
que la positividad o negatividad de la prueba fue es-
tablecida en base a la presencia o ausencia de lesio-
en pacientes con isquemia la EAC no obstructiva se
asoció a resultados adversos en comparación con
nes obstructivas significativas detectadas en la co-
(13)
ronariografía (es decir, según la presencia o no de
pacientes asintomáticos sin isquemia
yen
comparación con pacientes con isquemia sin esteno-
enfermedad coronaria obstructiva significativa, y
.
(9)
(14)
sis mayores a 20% en la angiografía
no específicamente a la existencia de isquemia) .
Como menciona Ellestad en su libro, muchos pa-
En el trabajo elaborado por Bong-Ki Lee y cola-
cientes considerados FP o falsos negativos podrían
boradores, publicado en Circulation en el año
ser verdaderos positivos y verdaderos negativos, significativa eran asociados con buen pronóstico a
2015
(15)
, quienes estudiaron con métodos invasivos
respectivamente, si consideramos la perfusión mio- la circulación coronaria en pacientes con angina
cárdica y no la anatomía coronaria . En otras pala- crónica en ausencia de EAC obstructiva, todos los
(9)
bras, muchos de los pacientes con resultados FP son pacientes tenían al menos aterosclerosis coronaria
verdaderos positivos cuando a isquemia nos referi- y un gran porcentaje presentaba enfermedad arte-
mos. rial oculta no diagnosticada en la coronariografía
El resultado del estudio funcional en este pa- (definida como disfunción endotelial, disfunción
ciente podría ser considerado un FP, ya que la PEG microvascular y puentes miocárdicos).
fue positiva y no presenta lesiones coronarias obs- Si este paciente presenta o no EAC no obstructi-
tructivas significativas. ¿Podría existir alguna cau- va es algo que desconocemos. Sin embargo, es porta-
sa de isquemia con arterias epicárdicas sin obstruc- dor de una anomalía a nivel de los vasos coronarios
ciones significativas y, en consecuencia, explicar los no epicárdicos. ¿Puede el hallazgo de microfístulas
hallazgos electrocardiográficos? explicar los resultados de las pruebas funcionales?
Enfermedad arterial coronaria no Microfístulas
obstructiva Las fístulas coronarias son consideradas una ano-
En consonancia con la presencia de isquemia sin malía coronaria, de acuerdo a la definición de P.
EAC obstructiva, es oportuno poner sobre la mesa Angelini (16) , porque están presentes en menos del
el concepto de EAC no obstructiva, con implicancias 1% de la población. Consisten en la comunicación
tanto pronósticas como terapéuticas. anormal entre una arteria coronaria y el lumen de
Tal y como se menciona en una revisión del tema alguna de las cuatro cavidades cardíacas, el seno co-
elaborada por Pepine y colaboradores, la EAC no ronario, vena cava superior, arteria pulmonar o ve-
obstructiva puede estar presente en pacientes con nas pulmonares (17,18) . Pueden ser de causa congéni-
síntomas o signos de isquemia miocárdica en los ta (la gran mayoría) o adquirida (debidas a procedi-
cuales la enfermedad arteriosclerótica epicárdica mientos invasivos como biopsia endomiocárdica,
no limita el flujo coronario a juzgar por la angiogra- miomectomía septal, angioplastia coronaria o pos-
fía (estenosis menores a 50% o 70%, según qué defi- traumáticas) (18,19) . La incidencia angiográfica es de
nición de EAC no obstructiva se considere), pero en 0,02% a 2,1% (17) .
quienes otros procesos pueden entrar en juego y Aunque no se mencionan en las publicaciones de
provocar isquemia (10) . Angelini, una entidad poco frecuente son las micro-
Aunque años atrás fue aceptado que algunas fístulas hacia el VI, pequeñas fístulas que drenan a
condiciones fisiológicas distintas a la EAC obstruc- la cavidad ventricular izquierda. Su prevalencia es
tiva podían causar isquemia, la opinión prevalente desconocida. De la base de datos de la Dutch Survey
de la época era que no tenía implicancias clínicas of coronary artery fistulas en la población adulta, de
más allá de las propias asociadas a la condición sub- 71 pacientes con fístulas, 20 eran portadores de mi-
yacente (citando como ejemplos la estenosis aórtica crofístulas múltiples desde las coronarias al VI (17) .
y la cardiomiopatía hipertrófica). Este concepto ac- El diagnóstico se realiza mediante angiografía, ob-
tualmente ha cambiado (10) . Recientes estudios po- servando la rápida opacificación de la cavidad del VI
nen en evidencia isquemia sin EAC obstructiva. Por a través de las fístulas (19) .
ejemplo, pacientes con angina crónica y tests fun- La clínica es inespecífica. La mayoría de los pa-
cionales positivos para isquemia no tenían enferme- cientes son asintomáticos, pero pueden ser causan-
dad coronaria obstructiva demostrable en la angio- tes de ángor e infarto sin EAC epicárdica (17) . Algu-
grafía, pero sí isquemia por resonancia nuclear nos trabajos han reportado evidencia que apoya el
magnética (RNM) (11) . Asimismo, pacientes con fenómeno de robo coronario como causa de isque-
pruebas funcionales positivas sin EAC obstructiva mia subendocárdica (20,21) . Dada la característica di-
438

Ergometría positiva en paciente asintomático
Revista Uruguaya de Cardiología
Sebastián Lorenzo
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
fusa de la anomalía se plantea el tratamiento médi-
on angiography. J Am Coll Cardiol 2015;66(17):
1918-33.
. En pacientes sintomáticos se ha
co conservador
(17)
logrado alivio con el uso de betabloqueantes o cal-
11. Panting JR, Gatehouse PD, Yang GZ, Grothues
cioantagonistas, así como también con nitratos
(22)
.
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439

Artículo de revisión
Rev Urug Cardiol 2016; 31:440-451
Oliver
El año 2015 en cardiología: imagenologíaGaemperli, Victoria Delgado, Gilbert Habib y colaboradores
El año 2015 en cardiología:
imagenología
3
2
1
Oliver Gaemperli , Victoria Delgado , Gilbert Habib ,
2*
4
Philipp A. Kaufmann , Jeroen J. Bax
Traducido y publicado con autorización.
European Heart Journal (2016) 37, 667–75. doi:10.1093/eurheartj/ehv732
Preámbulo lizando ecocardiografía tridimensional (3D) y para
En 2015 se publicaron varios trabajos que analizan la deformación miocárdica con imagenología de es-
las implicancias pronósticas de una serie de técni- fuerzo. Estos datos normativos permiten discrimi-
cas imagenológicas no invasivas. La caracteriza- nar entre los hallazgos normales y los anormales.
ción de los procesos ateroscleróticos y de las pla- Sin embargo, desde una perspectiva clínica, la defi-
cas vulnerables por métodos no cruentos ha sido nición del grado de anomalía (leve, moderada o se-
posible gracias a los avances de la resonancia vera) puede tener un mayor significado. El docu-
magnética cardíaca y las técnicas de imagenología mento reconoce las dificultades para determinar los
nuclear. Además, la ecocardiografía tridimensio- valores de corte que definen el grado de anomalía, y
nal y la tomografía computarizada multicorte de sugiere valores de corte con base empírica solo pa-
varios canales han mejorado nuestra compren- ra el tamaño, función y masa del ventrículo iz-
sión de la valvulopatía cardíaca. Finalmente, se quierdo (VI) y para el volumen de la aurícula iz-
vienen acumulando datos en cuanto al papel clíni- quierda (AI). Se han ido acumulando datos que
co de la integración de técnicas de imagenología muestran el valor pronóstico de la deformación
no invasivas (imagenología de fusión) y se espera longitudinal global (GLS, por su sigla en inglés)
que su uso aumente en los próximos años. El pre- del VI. Un reciente metaanálisis que reunió datos
sente trabajo ofrece un resumen de una selección de 16 estudios (n=5.721), que abarcaban diferen-
de artículos sobre el impacto pronóstico de las ac- tescardiopatías (insuficiencia cardíaca, infarto
tuales técnicas de imagenología no invasivas y las agudo de miocardio [IAM] y valvulopatía cardíaca,
innovaciones tecnológicas. entre otras) mostró que el valor pronóstico de la
GLS del VI supera el valor de la fracción de eyección
del VI (FEVI) (2) . En el análisis de múltiples varia-
Ecocardiografía bles, cada cambio de una desviación estándar (DE)
En 2015 se publicaron las nuevas recomendaciones en la GLS del VI tuvo una asociación independiente
para cuantificación ecográfica de las cámaras car- con la mortalidad por todas las causas (cociente de
díacas en adultos, aportando los valores normativos riesgos instantáneos, o HR por su sigla en inglés:
actualizados para las cuatro cámaras cardíacas; pa- 0,50; IC95% 0,36-0,69) comparado con la FEVI (HR
ra ello se utilizó la información recopilada en múlti- 0,81; IC95% 0,72- 0,92), indicando que el HR por ca-
ples bases de datos de un gran número de sujetos da cambio de una DE en la GLS del VI era 1,62 veces
(1)
normales .Además, este trabajo incluye valores de mayor que el de la FEVI (IC95% 1,13-2,33, p=0,009).
referencia para la cuantificación de las cámaras uti- En pacientes con IAM, la deformación longitudinal



1. Imagenología Cardíaca, Centro Universitario del Corazón, Zúrich, Suiza.
2.CentrodelCorazónyPulmón,CentroMédicodelaUniversidaddeLeiden,Albinusdreef2,RCLeiden,2300,PaísesBajos.
3. Servicio de Cardiología, C.H.U. De La Timone, Bd Jean Moulin, Marsella, Francia.
4. Departamento de Medicina Nuclear, Imagenología Cardíaca, Hospital Universitario. Zúrich, Suiza.
Recibido el 23 de octubre de 2015; revisado el 17 de noviembre de 2015; aceptado el 10 de diciembre de 2015; publicación
electrónica antes de la impresión: 3 de enero de 2016.
Publicado en nombre de la Sociedad Europea de Cardiología. Todos los derechos reservados. El Autor 2016. Por permi-
sos por favor comunicarse con el correo electrónico: [email protected].
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El año 2015 en cardiología: imagenología
Revista Uruguaya de Cardiología
Oliver Gaemperli, Victoria Delgado, Gilbert Habib y colaboradores
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
regional del VI puede tener mayor relevancia clíni-
ca que la GLS. Un subanálisis del ensayo VALIANT
pendiente con disfunción del VD (definida como un
cambio del área fraccional del VD de 35%) luego de
(Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial),
que incluía a 248 pacientes con disfunción sistólica
ajustar para las presiones de la arteria pulmonar del
VD .Los pacientes con disfunción del VD mostraron
del VI, insuficiencia cardíaca o ambas patologías,
(6)
demostró que la deformación longitudinal regional
una supervivencia a los dos años menor que los pa-
cientes sin esa disfunción (56% vs 93%). En un mode-
del VI estaba significativamente alterada aun en
segmentos con puntuación del movimiento de la pa-
lo corregido para presión arterial pulmonar sistólica
red normal comparado con controles sanos (-10,4 ±
la disfunción del VD fue el factor que se asoció más
(3)
fuertemente con la mortalidad por todas las causas
5,2% vs -20,0 ± 7,6, p<0,001) . Se definieron los terial sistólica sistémica se asociaron de manera inde-
segmentos de deformación longitudinal anormal (HR 2,2; IC95% 1,4-3,5, p=0,001). Los avances en la
como aquellos que tenían un valor de deformación imagenología 3D de la deformación han permitido ca-
mayor (menos negativo) que el percentil 95% de los racterizar la remodelación del VD en pacientes con hi-
segmentos de control normales correspondientes. pertensión pulmonar .Los datos morfológicos y fun-
(7)
El mayor número de segmentos del VI con deforma- cionales del VD de 92 pacientes con hipertensión pul-
ción regional anormal se asoció con un aumento del monar se analizaron utilizando la novedosa ecocar-
riesgo de la mortalidad por todas las causas (HR diografía 3D de seguimiento de marcas. Basado en las
1,42; IC95% 1,06-1,90, p<0,001). curvas presión-volumen obtenidas durante el catete-
La valoración ecocardiográfica de los pacientes rismo del VD, se dividió a los pacientes en tres grupos:
con insuficiencia cardíaca que son candidatos para VD adaptado, VD adaptado-remodelado y VD con re-
terapia de resincronización cardíaca (TRC) no ha modelación adversa. Se observó un deterioro progre-
perdido su interés. Los resultados de un subestudio sivo de la fracción de eyección del VD (FEVD) y de la
de EchoCRT (TRC en insuficiencia cardíaca con deformación del área global en los tres grupos, siendo
complejo QRS angosto) mostraron que 77% de los el grupo que presentaba remodelación adversa del VD
614 pacientes con seguimiento ecocardiográfico a el que tenía los peores valores. Los pacientes dentro
los seis meses tenían una disincronía del VI persis- del grupo de VD adaptado mostraron una mejor su-
tente o empeorando (130 ms medido con speckle pervivencia a los seis meses en términos de hospitali-
tracking echocardiography [STE] o 80 ms utili- zación, muerte o trasplante cardíaco, comparado con
zando imagenología de Doppler tisular) . La per- los otros grupos (HR 0,15; IC95% 0,07-0,3, p<0,001),
(4)
sistencia o el empeoramiento de una disincronía se mientras que los pacientes con remodelación adversa
acompañó de un aumento del riesgo de la mortali- delVDmostraron lospeoresresultados(HR 2,2;
dad por todas las causas y de internación por insufi- IC95% 0,91-5,39, p=0,004). La ecocardiografía 3D es
ciencia cardíaca (HR=0,02). Estos resultados tam- utilizada cada vez más en las valvulopatías. Debon-
bién se observaron en el gran registro multicéntrico naire y colaboradores demostraron que la ecocardio-
(5)
PREDICT-CRT . El balanceo apical del VI y el grafía 3D transesofágica podría describir adecuada-
flash septal observados en la ecocardiografía deno- mente la remodelación de la valva de la válvula mitral
tan una disincronía del VI inducida por un bloqueo en pacientes con disfunción del VI y con insuficiencia
de rama izquierda. En 1.060 pacientes tratados con funcional de la válvula mitral . La remodelación in-
(8)
TRC, la corrección del balanceo apical y del flash suficientedelavalvaenrelaciónconladilataciónanu-
septal en la ecocardiografía tomada a los 6-12 meses lar y del VI produjo una menor coaptación, lo que se
se acompañó de una reversión de la remodelación asoció independientemente con la gravedad de la in-
del VI y una mejor supervivencia en el seguimiento suficiencia mitral en pacientes con regurgitación fun-
a largo plazo. Por el contrario, los pacientes que si- cional. La figura 1 ilustra diferentes ejemplos de re-
guieron presentando balanceo apical del VI o flash modelación de la válvula mitral en pacientes con y sin
septal en la evolución mostraron menos reversión insuficiencia mitral funcional. Clavel y colaboradores
de la remodelación del VI y un peor resultado. evaluaron a 49 pacientes con valvulopatía mitral de-
Varios estudios también evaluaron el valor pro- generativa con ecocardiografía 3D transesofágica ,y
(9)
nóstico de la función del ventrículo derecho (VD) (6,7) . lograron demostrar importantes diferencias en la re-
En 96 pacientes con insuficiencia cardíaca con FEVI modelación del VI, de las dimensiones de la válvula y
preservada y 46 controles que fueron sometidos a ca- delanilloasociadascondiferentesgravedadesdelain-
teterismo del corazón derecho por indicación clínica y suficiencia mitral en pacientes con deficiencia fibroe-
ecocardiografía transtorácica, Melenovsky y colabo- lástica y degeneración mixomatosa difusa.
radores mostraron que el sexo masculino, la FEVI, la Finalmente, Topilsky y colaboradores (10) demos-
fibrilación auricular, la coronariopatía y la presión ar- traron el valor de cuantificar la insuficiencia tricus-
441

El año 2015 en cardiología: imagenología
Revista Uruguaya de Cardiología
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
Oliver Gaemperli, Victoria Delgado, Gilbert Habib y colaboradores












Figura1. Ejemplos de remodelación de la valva de la válvula mitral utilizando ecocardiografía transesofágica tridimensio-
nal. (A) Ejemplo de un individuo sin insuficiencia mitral funcional. (B) Ejemplo de dos pacientes con insuficiencia mitral
funcional leve (B) y severa (C), ambas secundarias a infarto inferior. Nótese el área de la válvula mitral (AVM) más gran-
de, así como el cociente entre el área de coaptación y el AVM en pacientes con insuficiencia mitral funcional leve compa-
rado con pacientes con insuficiencia mitral funcional severa. A, anterior; AL, ántero-lateral; Ao, aorta; P, posterior; PM,
posteromedial. Reproducido con permiso de Debonnaire y colaboradores (8) .

pídea (IT) para predecir la supervivencia. En 353 durante un período de casi 15 años, particularmente
pacientes con diferentes grados de IT funcional ais- en los pacientes de riesgo bajo e intermedio, e inde-
lada se calculó el área efectiva del orificio regurgi- pendientemente del sexo. En una publicación recien-
tante (EROA, por su sigla en inglés) con el método te del registro internacional COronary CT Angio-
de convergencia de flujo proximal. Se definió como graphy EvaluatioN For Clinical Outcomes: An
2
IT severa aquella con una EROA 40 mm ;sela InteRnational Multicenter registry, los investigado-
constató en 40% de los pacientes. Durante una me- res estudiaron 3.217 sujetos asintomáticos y obser-
dia de seguimiento de 5,8 años fallecieron 82 pa- varon que la angiografía coronaria por TC (CTCA)
cientes. Hubo una asociación independiente entre aportaba un mayor valor pronóstico con respecto a
2
EROA 40 mm y mortalidad por todas las causas FRS soloenpacientes conunCACS >100 (mejora de
(HR 2,95; IC95% 1,67 -5,19, p<0,001) luego de ajus- reclasificación neta 0,62, p<0,001), pero no entre los
tar por las características clínicas, FEVI, tamaño queteníanunCACS 100 (12) . Sin embargo, en sub-
del VD, función del VD y presión sistólica del VD. grupos con CACS alto y muy alto (es decir >400 y
>1.000) se volvió a perder el valor incremental de la
CTCA, probablemente debido a que su interpreta-
Tomografía computada ción se hace menos confiable. Sin embargo, las con-
Valenti y colaboradores publicaron datos pronósti- clusiones en estos subgrupos estuvieron limitadas
cos a muy largo plazo para la puntuación de calcio de debido a la pequeñez del tamaño de las muestras y
la arteria coronaria (CACS, por su sigla en inglés) en las tasas de eventos.
9.715 individuos asintomáticos seguidos durante El estudio VISION evaluó una cohorte de pa-
14,6 años: CACS resultó ser un importante predictor cientes de cirugía no cardíaca y los eventos vascula-
de muerte, independientemente de la puntuación de res observados en la angiografía de tomografía com-
riesgo de Framingham (FRS) o de la categoría de putada coronaria (ATC) para determinar el valor de
riesgo del National Cholesterol Education Program CTCA para predecir el riesgo de complicaciones car-
Adult Treatment Panel III (11) .Un CACS=0 se asoció diovasculares de la cirugía no cardíaca (13) . Se inclu-
con una tasa de muerte invariablemente baja de yeron en total 955 pacientes con factores de riesgo
4,7% (a saber 0,3%/año como promedio), y, por lo vascular, de los cuales 74 (8%) sufrieron un evento
tanto, extiende el período de garantía de CACS cero perioperatorio (muerte cardiovascular/IAM). Los
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El año 2015 en cardiología: imagenología
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Oliver Gaemperli, Victoria Delgado, Gilbert Habib y colaboradores
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
hallazgos de la angiografía coronaria por tomogra-
fueron menos los cateterismos que mostraron CAD
fía computada (TC) brindaron información pronós-
no obstructiva (3,4 vs 4,3%, p=0,02), si bien hubo
tica independientemente de los índices de riesgo
cardíaco revisados, con aumento de los HR para en-
más pacientes en el grupo CTCA que fueron someti-
dos a cateterismo (12,2 vs 8,1%) y que se revascula-
fermedad no obstructiva (HR 1,51, p=0,30), obs-
tructiva (HR 2,05, p=0,076), y ampliamente obs-
rizaron dentro de los 90 días de la aleatorización
tructiva (HR 3,76, p<0,001). Sin embargo, el índice
(6,2 vs 3,2%, p<0,001). El ensayo The Scottish
COmputed Tomography of the HEART asignó alea-
“c” aumentó solo de 0,62 a 0,66 al agregar CTCA a
los modelos de predicción clínica de riesgo, funda-
toriamente a 4.146 pacientes a cuidados estándar
mentalmente debido a la reclasificación del impor- los procedimientos. Sin embargo, gracias a la CTCA
(CE) (incluyendo la valoración clínica y ECG de es-
tante número de pacientes (~10%) en una categoría fuerzo) más CACS y CTCA vs CE solos (16) . El uso de
de riesgo más alta que no sufriría ninguna compli- CTCA aumentó la certidumbre diagnóstica (riesgo
cación evento posteriormente. Por lo tanto, los relativo [RR] 1,79, p<0,001) para la variable eva-
resultados de VISION CTA coronaria plantean la luable primaria de angina debida a ACD, determi-
interrogante de si al usar CTCA no se estará nando la cancelación de 121 pruebas funcionales y
sobreestimando el riesgo comparado con los índices 29 angiografías invasivas, y más cambios en la medi-
clínicos de riesgo. cación antianginosa y el tratamiento de prevención.
El rendimiento diagnóstico de la TC para triple En el seguimiento de 1,7 años hubo una reducción nu-
descarte (TRO, por su sigla en inglés) de IAM, em- mérica (si bien no significativa) de 38% de la variable
bolismo pulmonar (EP), y disección aórtica (DA) evaluable compuesta de muerte por CAD/IAM en el
en pacientes con dolor de pecho agudo es un tema grupo CTCA (p=0,053).
controvertido, y fue analizado en 12.834 pacientes La reserva de flujo fraccional obtenida por to-
de la base de datos del Advanced Cardiovascular mografía computarizada (FFRCT) mantuvo su inte-
Imaging Consortium (14) . El rendimiento diagnósti- rés en 2015 gracias a su última publicación, el estu-
co general fue similar para TRO TC comparado dio Prospective LongitudinAl Trial of FFRCT: Out-
con CTCA solo (17,4 vs 18,3%, p=0,37) y fue deter- come and Resource IMpacts (17) . En este ensayo se
minado fundamentalmente por la detección de en- estudiaron 584 pacientes sintomáticos con probabi-
fermedad arterial coronaria (CAD por su sigla en lidad intermedia de presentar CAD previo a la prue-
inglés) (15,5 vs 17,2%, p=0,093); no obstante ello, ba, asignándolos de manera prospectiva (pero no
TRO TC arrojó más diagnósticos de EP (1,1 vs aleatoriamente) a recibir, ya fuera las pruebas habi-
0,4%, p=0,004) y DA (1,7 vs 1,1%, p=0,046), si tuales (n=287, es decir pruebas no invasivas o an-
bien a una mayor mediana de radiación (9,1 vs 6,2 giografía coronaria invasiva [ICA]) o CTCA
mSv, p<0,0001) y mayor mediana de la dosis de (n=297) con FFRCT adicional en los casos en los que
contraste (113 ± 6 vs 89 ± 17 ml, p<0,0001), y ma- hubiera sido solicitada. Entre aquellos que tenían
yor tasa de calidad de imagen no diagnóstica (9,4 vs intención de CA (n=380), utilizando el dato de
6,5%, p<0,0001). Por lo tanto, si bien es posible FFRCTse logró una importante reducción del núme-
que TRO TC sirva para algunos pacientes seleccio- ro de cateterismos invasivos, mostrando que no ha-
nados (luego de una cuidadosa consideración de los bía CAD obstructiva (de 73% a 12%) y logró evitar
riesgos individuales para IAM/EP/DA), los resulta- ICA en 117 (61%) de los pacientes, mientras que no
dos del estudio no justifican su uso indiscriminado se observaron diferencias en el grupo de pacientes
en las salas de emergencia. en el que se pretendía hacer pruebas no invasivas
Se esperó con gran interés en 2015 el resultado (figura 2). Si bien el estudio PLATFORM no fue
de dos ensayos clínicos randomizados sobre TC: en aleatorizado, brinda una instantánea contemporá-
el estudio de imagenología multicéntrico prospecti- nea del uso actual de las “plataformas” diagnósticas
vo para evaluación del ensayo del dolor de pecho se para valoración de la coronariopatía y sugiere un ex-
distribuyeron aleatoriamente 10.003 pacientes sin- ceso de uso de ICA en pacientes con probabilidad in-
tomáticos con probabilidad de CAD intermedia an- termedia que podría reducirse si se hiciera un mayor
tes de la prueba a una estrategia de pruebas anató- uso de FFRCT. Es interesante destacar que el subestu-
micas iniciales con CTCA contra pruebas funciona- dio recientemente publicado de PLATFORM demos-
les tradicionales (67% esfuerzo nuclear, 23% eco- tró que el uso de FFRCT se acompañaba de una re-
cardiografía de esfuerzo, y 10% de electrocardiogra- ducción de costos de 3.391 dólares comparado con
ma [ECG] durante el ejercicio) (15) .A los 25 meses de ICA, en tanto que las diferencias en los costos entre
seguimiento no hubo diferencias en la variable eva- la estrategia FFRCT y los cuidados habituales (prue-
luable primaria de muerte, IAM, hospitalización bas no invasivas) a partir de ese estudio no fueron
por angina inestable, o complicaciones mayores de significativas (US$ 7.047 vs US$ 8.422, respectiva-
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referencia superior de la troponina T cardíaca de al-
ta sensibilidad. Los pacientes con placas de alta in-
tensidad (n=31) mostraron mayor carga de placas,
mayor pool lipídico, mayor frecuencia de remodela-
ción, atenuación en el ultrasonido y trombos intra-
coronarios y análisis de ultrasonido intravascular
comparado con los pacientes sin placas de alta in-
tensidad (figura 3). Es importante destacar que la
presencia de las placas de alta intensidad se acom-
pañó de una mayor frecuencia de lesiones
Figura 2. El estudio PLATFORM (Prospective Longitu- miocárdicas relacionadas con ICP (58% vs 11%,
: Outcome and Resource IMpacts)
dinAl Trial of FFR CT p=0,001). Se precisan más estudios para ver cómo
comparó FFR CT como seleccionador para angiografía coro- puede influir esta información en la toma de deci-
naria invasiva con angiografía directa (panel de la dere- (20)
cha), así como FFR CT contra pruebas no invasivas de ruti- siones y en la estrategia de intervención .
na como seleccionador para angiografía invasiva (panel de En quienes sobreviven a un IAM con elevación
la izquierda). En los pacientes con angiografía coronaria del segmento ST (STEMI), la valoración del tamaño
invasiva planificada (panel derecho), el uso de FFR CT del infarto y la obstrucción microvascular observa-
como seleccionador evitó una angiografía coronaria inva-
siva en 61%, y redujo el porcentaje de lesiones de la arteria ble en la RMC con contraste tiene un importante
coronaria no obstructivas de 73% a 12%, mientras que no valor pronóstico. Es interesante destacar que los
hubo diferencias en el porcentaje de lesiones no obstructi- parámetros derivados de RMC sin contraste, tales
vas en la angiografía invasiva en los pacientes sometidos a como el mapeo de T1 nativo, permiten caracterizar
pruebas no invasivas programadas (panel izquierdo). NI,
no invasivo; ICA, angiografía coronaria invasiva; Obs el tejido del núcleo del infarto. Luego de un IAM hay
CAD, coronariopatía obstructiva; FFR , reserva de flujo un aumento del contenido de agua en el área isqué-
CT
fraccional o cómputo de los datos de la angiografía tomo- mica que provoca prolongación de los tiempos T1
gráfica computada coronaria. Reimpreso de Douglas y co- nativos. En 300 sujetos que sobrevivieron a un
laboradores (17)
STEMI, Carrick y colaboradores investigaron la co-
rrelación entre el tiempo T1 nativo del núcleo del
mente) (18) . Sin embargo, en el brazo no invasivo los
infarto, el tamaño del infarto y la obstrucción mi-
pacientes sometidos a FFRCT mostraron mejores
crovascular y las implicaciones pronósticas del
puntuaciones en los cuestionarios de calidad de vida
tiempo nativo T1 en términos de la remodelación
comparado con los pacientes sometidos a los cuida-
adversa del VI (aumento 20% del volumen tele-
dos habituales, en tanto que en el brazo de conducta
diastólico a los seis meses de seguimiento), mortali-
invasiva no hubo diferencias entre FFRCT e ICA.
dad por todas las causas y hospitalización por insu-
.
ficiencia cardíaca (20) (21) Los pacientes sometidos a
cine RMC, mapeo de T1 nativo, mapeo de T2, mapeo
Resonancia magnética cardíaca de T2* y secuencias tardías realzadas con contraste
La cateterización de las placas de la arteria corona- de gadolinio (LGE, por su sigla en inglés) dos días
ria con resonancia nuclear magnética (RNM) pon- después del IAM índice y a los seis meses de segui-
derada en T1 sin contraste nos brinda nuevas pers- miento. Se midieron los tiempos T1 nativos en la zo-
pectivas de la fisiopatología de la lesión miocárdica na del infarto, en el miocardio lesionado y en el mio-
vinculada a la intervención coronaria percutánea cardio lejano. La región de la zona del infarto fue de-
(ICP), una complicación del procedimiento que tie- finida como el miocardio con valores pixel (T1 o T2)
ne importantes implicaciones pronósticas (19) .Se- >2 desviaciones estándar (DE) de la zona remota en
tenta y siete pacientes con angina estable y con le- las secuencias de RMC ponderadas en T2. El núcleo
siones importantes de las arterias coronarias (este- del infarto hipointenso se definió como aquellas
nosis >70% en la angiografía invasiva) fueron so- áreas dentro de la zona del infarto con valores de pi-
metidos a RNM 1,5T 48 horas antes del ICP y se va- xel T1<2 DE de los valores observados en la perife-
loró la composición de la placa coronaria con RNM ria de la zona del infarto. El T1 nativo del núcleo del
ponderada en T1 sin contraste. La placa coronaria infarto se asoció significativamente con T2 nativo
fue definida como de alta intensidad (considerada (r=0,42, p<0,001). Los valores de T1 nativos den-
placa vulnerable) cuando el cociente de intensidad tro del núcleo del infarto se asociaron con una
de la señal entre la placa coronaria y el miocardio remodelación adversa del VI en el seguimiento de
era 1,4. Se definió la lesión miocárdica vinculada a los seis meses (odds ratio: 0,91 por cada 10 ms de
la intervención coronaria percutánea como una reducción, p=0,061) y fueron predictores indepen-
quintuplicación del valor percentil 99 del límite de dientes de la mortalidad por todas las causas o de la
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Figura3.Características de placas de arterias coronarias valoradas mediante imágenes de resonancia magnética cardíaca
(RMC) ponderadas en T1 sin contraste. (A) Estenosis importante de la arteria coronaria media derecha (en la angiogra-
fía invasiva). En la RMC ponderada en T1 sin contraste (esquina izquierda superior) se puede observar una placa de alta
intensidad (cociente de intensidad placa/miocardio de 3,09) que muestra atenuación y composición rica en lípidos en la
ecografía intravascular. (B) Estenosis importante de la arteria coronaria derecha distal y placa de intensidad no alta en
RMC. La ecografía intravascular con histología virtual muestra una placa fibrosa. Reproducido con permiso de Hoshi y
colaboradores (19)

hospitalización por insuficiencia cardíaca (HR 0,73, vs 0,25±0,02, p<0,01). El aumento de VEC miocár-
p<0,001). dico se asoció significativamente con mayor índice
Se han utilizado muchas variables obtenidas de de volumen telesistólico del VI (r=0,62, p<0,001) y
la RMC para definir y cuantificar la presencia de fi- menor índice de volumen de la aurícula izquierda
brosis miocárdica (focal o difusa). Mientras que la (r=0,41, p<0,05), menor FEVI (r=20,6, p<0,001) y
fibrosis macroscópica focal se valora habitualmente peor capacidad funcional medida por el consumo pi-
con RMC LGE, la fibrosis difusa puede definirse cal- co de oxígeno (r=20,51, p<0,005). En 139 pacientes
culando el volumen extracelular (VEC), tras cebar con miocardiopatía hipertrófica (MH), Ellims y co-
la infusión de contraste o tras la administración de laboradores estudiaron las correlaciones de la fibro-
gadolinio en bolo, los valores de mapeo T1 poscon- sis miocárdica macroscópica (evaluada con RMC
traste y los valores de mapeo T1 precontraste (nati- LGE) y la fibrosis miocárdica difusa (valorada con
vo). Además, los cambios en la intensidad de la se- mapeo T1 poscontraste) con la función del VI y el
ñal LGE ponderada en T1 se han asociado con le- genotipo (24) . La presencia de LGE se asoció con
sión miocárdica. Estas medidas se han correlacio- FEVI y obstrucción del tracto de salida del VI, mien-
nado con la función del VI y el pronóstico en varias tras que los valores de mapeo T1 poscontraste más
enfermedades cardíacas (22-26) . En 65 pacientes so- breves (fibrosis más difusa) se asociaron significati-
metidos a quimioterapia potencialmente cardiotó- vamente con disfunción diastólica del VI y síntomas
xica, la FEVI disminuyó significativamente luego de disnea. Es interesante destacar que los pacientes
de tres meses de tratamiento (de 57±1% a 54±1%, con mutaciones genéticas de MH identificables
p<0,001) mientras que aumentaba la intensidad de mostraron un mayor grado de LGE (7,9±8,6 vs
la señal miocárdica LGE ponderada en T1 (de 3,1±4,3%, p=0,03), pero valores del mapeo T1 pos-
14,1±0,6 a 15,9±0,8, p<0,046) sin un aumento del contraste más prolongados (498±81 vs 451±70 ms,
edema miocárdico en las secuencias de RMC ponde- p=0,03) comparados con pacientes sin mutaciones.
radas en T2 (22) . Todavía no es posible afirmar si es- Utilizando RMC LGE, Nadel y colaboradores estu-
tos cambios pueden predecir un daño miocárdico diaron a 106 pacientes con sarcoidosis cardíaca o ex-
irreversible luego de suspender la quimioterapia. tracardíaca comprobada por biopsia, y analizaron la
La presencia de fibrosis miocárdica difusa subclí- asociación entre la presencia de fibrosis macroscó-
nica fue evaluada midiendo el VEC en 35 pacientes pica focal y aparición de mortalidad por todas las
con insuficiencia mitral primaria asintomática causas como variable evaluable compuesta, muerte
moderada y severa y FEVI conservada (23) .Compa- súbita cardíaca, taquiarritmia ventricular o fibrila-
rados con los controles, los pacientes con insufi- ción ventricular (25) . Treinta y dos (30%) pacientes
ciencia mitral presentaron mayor VEC (0,32±0,07 mostraron fibrosis miocárdica focal en la RMC LGE

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distribuida en parches en la mayoría de los pacientes
demostró una reducción significativa de TBR
(72%), seguida de distribución subepicárdica (59%) y
comparado con las imágenes de la línea de base
de la mitaddelapared (25%). Duranteuna mediade
seguimiento de 37 meses, 16 pacientes alcanzaron la
(2,05±0,31 vs 1,91±0,33, p<0,02). Esto sugiere que
las lipoproteínas que contienen apoproteína B
variable evaluable compuesta. La presencia de fibro-
sis miocárdica focal observada en la RMC LGE se aso-
intervienen en la inflamación de la pared arterial y
ció independientemente con la variable evaluable
apoyan el efecto beneficioso de la aféresis de las
lipoproteínas.
compuesta (HR: 12,52; IC95% 1,35-116,18, p=0,03).
En 100 pacientes con amiloidosis sistémica de cade-
Además, Moon y colaboradores investigaron el
na liviana, Banypersad y colaboradores evaluaron cientes sometidos a aféresis de lipoproteínas, y se
valor pronóstico agregado de FDG-PET comparado
el valor pronóstico de VEC y de los valores de T1 con FRS en el espesor de la íntima media carotídea
precontraste (nativo) y poscontraste (26) . Durante (CIMT, por su sigla en inglés) para la predicción de
un seguimiento con una mediana de 23 meses, falle- eventos cardio-cerebrovasculares futuros (29) .Se mi-
cieron 25% de los pacientes. Un valor de corte del dió la captación carotídea de FDG y CIMT en 1.089
VEC 0,45 (HR 3,84; IC95% 1,53-9,61, p=0,004) y adultos asintomáticos evaluados con PET. Hubo
un valor de corte del tiempo T1 nativo 1.044 ms eventos cardio-cerebrovasculares en 19 participan-
(HR 5,39; IC95% 1,24-23,4, p=0,02) se asociaron in- tes (1,74%) durante una media promedio de segui-
dependientemente con la mortalidad por todas las miento de 4,2 años. El análisis de regresión multi-
causas, mientras que los valores de mapeo T1 pos- variada de Cox mostró que una alta captación de
contraste no fueron predictivos de mortalidad. FDG a nivel carotídeo (HR 2,98; IC95% 1,17-7,62,
p=0,022) y un alto CIMT (HR 2,82; IC95%
1,13-7,03, p=0,026) eran predictores independien-
Imagenología nuclear tes de estos eventos. Además, la captación carotídea
de FDG permitió predecir mejor el riesgo al agre-
Se han hecho varios estudios utilizando imagenolo-
garse a FRS independientemente de CIMT.
gía nuclear en pacientes con factores de riesgo car-
diovascular para caracterizar la inflamación y la En pacientes en los que se sospecha síndrome
acumulación de lípidos en la pared arterial (27,28) . coronario agudo y biomarcadores cardíacos negati-
Van der Falk y colaboradores trataron de valorar el vos se recomienda hacer pruebas de ejercicio de ru-
papel de los leucocitos en la aterogénesis realizando tina según las guías actuales (30) .Se sabe poco del pa-
tomografía computarizada de emisión de fotón úni- pel potencial de las imágenes obtenidas por perfu-
co (SPECT)-TC con células mononucleares de san- sión miocárdica nuclear (PMN) en este contexto.
gre periférica (CMSP) marcadas con tecnecio 99 (27) . Cremer y colaboradores comunicaron el rendimien-
En diez pacientes con patología cardiovascular co- to de SPECT-PMN para detectar isquemia, su valor
nocida y cinco controles sanos se encontró una acu- pronóstico para los eventos de corto plazo, y su im-
mulación muy aumentada de CMSP en pacientes pacto en la utilización de recursos (31) . De 5.354 pa-
con lesiones ateroscleróticasavanzadas. Esto repre- cientes enviados del departamento de emergencia
senta un enfoque imagenológico novedoso que per- luego de pruebas de troponina T negativas y ECG
mite visualizar la migración de los leucocitos y la no diagnósticos, solo 6,1% de los pacientes con una
acumulación de CMSP en el proceso de aterosclero- puntuación TIMI 2 presentaron >5% de miocar-
sis en humanos potencialmente apoyando las estra- dio isquémico, mientras que 19,6% de los pacientes
tegias que buscan atenuar el reclutamiento de los con puntuaciones TIMI 3 tuvieron >5%. Además,
leucocitos como blanco terapéutico en pacientes con los eventos adversos a corto plazo fueron raros a los
enfermedad cardiovascular. Van Wik y colaborado- 30 días, con una mortalidad solo de 0,1%, y única-
res demostraron que la aféresis de lipoproteínas mente 0,1% de los pacientes tuvieron que ser revas-
produce una marcada reducción de la inflamación cularizados por IAM. Estos hallazgos sugieren que
de la pared arterial en pacientes con hipercolestero- SPECT-PMN podría ser de ayuda antes de dar de
lemia familiar (HF) caracterizado por niveles plas- alta a los pacientes que han tenido dos pruebas de
máticos severamente elevados de lipoproteína co- troponina negativas y puntuaciones de TIMI 3.
lesterol de baja densidad (28) . Se utilizó 18-F-fluoro- En el campo del IAM se ha demostrado que
desoxiglucosa (FDG) con tomografía de emisión de FDG-PET logra detectar inflamación en el miocar-
positrones (PET) para valorar la relación blan- dio infartado en agudo si se integra la información
co/fondo (TBR) de la captación de FDG dentro de la sobre la intensificación tardía de contraste (tejido
pared arterial en 24 pacientes con HF conocida y en cicatrizal) del RMC o TC concomitantes. Wollenwe-
14 controles normo lipidémicos. Se adquirió una se- ber y colaboradores han trasladado estos conceptos
gunda toma de PET después de tres días en 12 pa- a 15 pacientes con IAM reciente, realizando PET y
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Figura 4. PET-TC de un caso con sospecha de infección del bolsillo del dispositivo. Ejemplo de una imagen de PET/TC
F 18 -FDG en un paciente con dolor en el sitio del bolsillo del generador. (A) Aumento de la captación de FDG visible en la
región del bolsillo prepectoral izquierdo en las vistas coronales (flechas amarillas). (B) En el plano sagital se puede obser-
var un aumento de la captación de FDG en la cara muscular del generador prepectoral (flechas amarillas) y a lo largo de la
porción proximal de las derivaciones (flechas rojas). (C) En la cara muscular del bolsillo generador se ve un aumento de la
captación de FDG (flechas amarillas). Reproducido con permiso de Ahmed y colaboradores (37)

RMC dentro de los siete días del primer IAM (32) .To- los laboratorios varió entre 2,2 y 24,4 mSv (mediana
dos los pacientes fueron sometidos a tratamiento 10,4 mSv) y solo 30% de todos los laboratorios logra-
previo con heparina para suprimir la captación de ron una dosis mediana efectiva de 9 mSv, tal como
FDG en el miocardio distante. La tasa metabólica recomiendan las guías. La dosis efectiva mínima
de glucosa aumentó de forma significativa en el (mediana 8,0 mSv) se administró en Europa,
miocardio infartado, comparado con el miocardio coincidiendo con la tasa más elevada de adherencia
lejano (2,0 vs 0,4 mg/min por 100 ml; p=0,0001). a las mejores prácticas.
Regionalmente, la puntuación de FDG fue más ele-
vada en segmentos con LGE vs edema solo y compa-
rado con el miocardio lejano (2,0 vs 1,8 vs 0,4, Integración o fusión de las diferentes
p<0,0001). Por lo tanto, el aumento de la captación modalidades imagenológicas
de FDG después de la supresión de la captación del Se han publicado cada vez más estudios sobre el uso
miocito inducida por heparina parece reflejar de la imagenología de fusión o integrada, indicando
actividad inflamatoria en el tejido miocárdico que un uso creciente de equipos integrados de PET-TC
sufre un infarto agudo. y PET-RMN, pero también la fusión de datos obte-
Finalmente, la carga de radiación que entraña nidos independientemente a partir de (por ejemplo)
la resonancia magnética sigue siendo un tema de SPECT y fluoroscopía. Zhou y colegas desarrolla-
preocupación y fue el objetivo de estudio del grupo ron un kit de herramientas de fusión 3D para fusio-
de investigadores de INCAPS que realizó un estu- nar la anatomía venosa del VI (obtenida de fluoros-
dio transversal observacional de los protocolos de copía) con SPECT-PMN (para evaluar la cicatriz
PMN nuclear en 308 laboratorios de cardiología nu- miocárdica) con el objetivo de orientar la colocación
clear en 65 países, determinando las dosis de radia- de las derivaciones en el VI en TRC (34) .
ción por paciente y el uso de las “mejores prácticas” Se realizó imagenología de fusión con PET-TC
que optimizan la radiación (33) . La dosis de radiación en pacientes con sospecha de CAD (35,36) . Valenta y
efectiva por paciente varió entre 0,8 y 35,6 mSv colegas evaluaron 24 pacientes con PET-TC utili-
13
(mediana 10,0 mSv). La dosis efectiva promedio de zando amonio N para valorar diferentes variables
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Figura5.Cuantificación del área de la válvula aórtica mediante imagenología de fusión en un caso de estenosis aórtica. En
la práctica clínica actual se utilizan ecocardiografía Doppler y bidimensional para calcular el área de la válvula aórtica
(paneles A, C, D y E): el diámetro del tracto de salida del VI (TSVI) se mide a partir del eje largo paraesternal, y el flujo de
TSVI y el gradiente de la válvula aórtica se miden con Doppler de onda continua y pulsada. El área por fusión de la válvu-
la aórtica se calcula introduciendo el área transversal verdadera del TSVI medido con MDCT (panel B) en la ecuación de
2
Bernoulli (panel E). En este ejemplo en particular, un índice de área de la válvula aórtica de 0,58 cm 2 /m calculado con
ecocardiografía (Echo AVAi) indica una estenosis aórtica severa, mientras que utilizando el área transversal de MDCT
2
del TSVI, el índice del área de la válvula aórtica (fusión AVAi) aumenta a 0,79 cm 2 /m , indicando una estenosis aórtica
moderada. Reproducido con permiso de Kamperidis y colaboradores (38)
de flujo sanguíneo miocárdico (reserva de flujo y del generador (figura 4) se expresó como un cocien-
gradientes de flujo) que se relacionaron con CTCA, te semicuantitativo (SQR), definido como el recuen-
aclarando la significación hemodinámica de las es- to máximo alrededor del generador dividido por la
tenosis coronarias (35) .Dey y colaboradores informa- tasa de conteo entre el parénquima normal del pul-
ron sobre los datos de PET-TC de 51 pacientes: món derecho y el pulmón izquierdo. Los pacientes
CTCA (analizado cuantitativamente)se fusionó con en los que se sospechaba infección del bolsillo del ge-
la reserva de flujo miocárdico (derivado del PET con nerador que necesitaron extracción de éste tuvie-
13
amonio N en reposo y esfuerzo) (36) . La predicción ron una actividad de FDG significativamente supe-
de la reducción de la reserva de flujo miocárdico rior comparado con los que no y con los controles
(que indica isquemia) fue óptima cuando la severi- (SQR 4,80 vs 1,40 vs 1,10, p<0,001). A partir del
dad de la estenosis por CTCA fue integrada con análisis de la curva ROC (receiver operator characte-
otras variables de CTCA, incluyendo la carga de pla- ristic) los autores calcularon un valor de corte de
ca total (no calcificada). Estos hallazgos indican que SQR óptimo >2,0, lo que da una muy alta sensibili-
tal vez una puntuación integrada de CTCA (que in- dad y especificidad, de 97% y 98%, respectivamente.
cluya severidad de la estenosis, carga total de la pla- Estos resultados demuestran un rendimiento diag-
ca y constitución de la placa) sea mejor predictor de nóstico alto y destacan la potencial utilidad de
la reserva de flujo miocárdica disminuida. FDG-PET para la detección de la infección tempra-
Ahmed y colaboradores exploraron la utilidad na del bolsillo del generador de los dispositivos elec-
de F -FDG-PET-TC en el diagnóstico de la infec- trónicos implantables cardíacos.
18
ción del bolsillo del generador del dispositivo elec- La imagenología de fusión de TC y ecocardiogra-
trónico cardíaco implantable (37) . Con este fin se es- fía en las valvulopatías cardíacas fue comunicada
tudiaron 46 pacientes con sospecha de infección del por Kamperidis y colaboradores (38) . Los autores es-
bolsillo del generador y 40 sin infección, realizándo- tudiaron el tema del bajo gradiente, pero con este-
se PET; la actividad de FDG en la región del bolsillo nosis aórtica severa en pacientes con FEVI conser-
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Oliver Gaemperli, Victoria Delgado, Gilbert Habib y colaboradores
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vada; esta “incongruencia” entre el bajo gradiente
sis of the EchoCRT trial. Eur Heart J 2016;37:49–59.
de la válvula (lo que indica ausencia de estenosis) y
un área valvular pequeña (lo que indica estenosis
Stankovic I, Prinz C, Ciarka A, Daraban AM,
severa) puede estar relacionada con el supuesto de
Kotrc M, Aarones M, et al. Relationship of visually
una forma circular del tracto de salida del VI con
assessed apical rocking and septal ?ash to response
ecocardiografía bidimensional (que de hecho a me-
and long-term survival following cardiac resynchro-
nization therapy (PREDICT-CRT). Eur Heart J Car-
nudo puede tener una forma elíptica). Dado que es-
diovasc Imaging 2015; doi:10.1093/ehjci/ jev288. Pu-
te parámetro contribuye de manera significativa al
blished online ahead of print 20 November 2015.
cálculo del área de la válvula aórtica (figura 5), esto
puede llevar a errores en la clasificación de la grave- 5. patients with narrow QRS width: a subgroup analy-
Melenovsky V, Hwang SJ, Lin G, Redfield MM,
6.
dad de una estenosis aórtica. El tracto de salida del Borlaug BA. Right heart dysfunction in heart failu-
VI puede detectarse con mayor exactitud a partir de re with preserved ejection fraction. Eur Heart J
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del VI derivada de la TC con los datos del eco Dop- Tayal B, Champion HC, et al. Characterization of
pler pueden llevar a una importante reclasificación right ventricular remodeling in pulmonary hyperten-
de la estenosis aórtica severa con calificación incon- sion associated with patient outcomes by 3-dimensio-
gruente. En 191 pacientes con estenosis severa de la nal wall motion tracking echocardiography. Circ Car-
válvula aórtica (según el área de la válvula aórtica diovasc Imaging 2015;8:
indexada por el área de superficie corporal 0,6 doi: 10.1161/CIRCIMAGING.114.003176.
2
2
cm /m ) y FEVI preservada (50%) se aplicó este 8. Debonnaire P, Al Amri I, Leong DP, Joyce E,
enfoque de fusión y se reclasificó a 52% de los Katsanos S, Kamperidis V, et al. Leafiet remode-
pacientes con gradiente bajo pero con estenosis lling in functional mitral valve regurgitation: charac-
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El año 2015 en cardiología: imagenología
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El año 2015 en cardiología: imagenología
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451

Artículo de revisión
Rev Urug Cardiol 2016; 31:452-460
El año 2015 en cardiología: arritmias y tratamientocon dispositivosSteffel, Pierre Jais, Gerhard Hindricks
Jan
El año 2015 en cardiología:
arritmias y tratamiento
con dispositivos
2
3
1
Jan Steffel , Pierre Jais , Gerhard Hindricks
Traducido y publicado con autorización.
European Heart Journal 37, 587–93. doi:10.1093/eurheartj/ehv725
Preámbulo rar la creación de lesiones auriculares duraderas;
Nuevamente el año 2015 estuvo cargado de noveda- un metaanálisis fundamentalmente compuesto de
des interesantes y de gran importancia en el campo ensayos no aleatorizados (1) demostró una reducción
de la electrofisiología intervencionista y los disposi- significativa de la aparición de FA luego de la abla-
tivos cardíacos implantables. Los avances incluyen ción por catéter. En el futuro, esta tecnología será la
innovaciones técnicas, novedosas perspectivas mo- norma para la ablación con catéter de la FA. Hay
leculares y celulares, y la presentación de grandes que advertir que va surgiendo cada vez mayor evi-
ensayos clínicos aleatorizados, así como la publica- dencia que muestra que la ampliación de la ablación
ción de importantes registros del “mundo real”. a nivel auricular de por sí no mejora la evolución del
Además, en 2015 aparecieron una serie de guías, ritmo luego de la ablación. El ensayo Minimax com-
por ejemplo aquellas destinadas al tratamiento de paró dos estrategias de ablación para el aislamiento
las arritmias ventriculares y la prevención de la de las venas pulmonares (AVP) en 234 pacientes so-
muerte súbita cardíaca. Es virtualmente imposible metidos a ablación con catéter de FA paroxística:
cubrir todas las novedades que ameritarían análisis AVP antral circunferencial sola (mínima) vs AVP
en este tipo de reseña general, por lo que los autores con ablación endovenosa del reborde para lograr
tuvieron que hacer una selección, concentrándose una AVP individual (máxima). Luego de una media
en varios avances importantes que tienen implican- de seguimiento de 17 ± 8 meses, la ausencia de FA
cias directas en la práctica clínica diaria. tras una ablación limitada mínima no resultó peor
que la ablación más amplia máxima (70 vs 62%; p =
0,25) . Información que surge de estudios anterio-
(2)
Arritmias cardíacas y ablación por catéter res indica que la detección con adenosina de una re-
conducción quiescente de la vena pulmonar y el ul-
Fibrilación auricular terior reaislamiento de las venas mejoran el resulta-
(3)
do de la ablación de la FA con catéter . Sin embar-
La ablación por catéter de la fibrilación auricular
go, un ensayo aleatorizado mucho mayor publicado
(FA) sigue siendo motivo de estudios clínicos y ensa-
en el European Heart Journal ahora cuestiona la
yos en gran escala. El uso de tecnologías de ablación
utilidad de las pruebas con adenosina: en el ensayo
con catéteres con sensores de contacto parece mejo-
1. Unidad de Arritmias Cardíacas, Departamento de Cardiología, Hospital Universitario de Zúrich, Suiza.
2. Hospital Haut-l’évóque, Departamentos de Cardiología y Radiología, Centro Hospitalario Universitario (CHU) de
Burdeos e Instituto LIRYC, Instituto Hospitalario-Universitario (IHU), Burdeos, Francia.
3. Departamento de Electrofisiología, Universidad de Leipzig-Centro del Corazón, Leipzig 04289, Alemania.
* Las opiniones expresadas en este artículo no necesariamente reflejan las de los editores del European Heart Journal o
de la Sociedad Europea de Cardiología.
Correspondencia: Gerhard Hindricks. Correo electrónico: [email protected]; hindg@medi-
zin.uni-leipzig.de.
Publicado en nombre de la Sociedad Europea de Cardiología. Todos los derechos reservados. The Author 2016. Por per-
misos, por favor, dirigirse a: [email protected].
Recibido el 26 de octubre de 2015; revisado el 18 de noviembre de 2015; aceptado el 10 de diciembre de 2015; publicado en
línea antes de la impresión: 3 de enero de 2016.
452

El año 2015 en cardiología: arritmias y tratamiento con dispositivos
Revista Uruguaya de Cardiología
Jan Steffel, Pierre Jais, Gerhard Hindricks
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
japonés UNDER de estimulación antitaquicardia
rrogantes permanecerán sin respuesta hasta que se
(ATP, por su sigla en inglés) se distribuyeron alea-
publiquen los datos del ensayo EAST (punto final
toriamente 2.113 pacientes a un brazo con provoca-
ción con adenosina o un brazo control, y no se mos-
compuesto de muerte, accidente cerebrovascular e
tró ninguna diferencia en cuanto a la tasa de recidi-
insuficiencia cardíaca) y el ensayo CABANA (punto
final compuesto de muerte, sangrado grave, acci-
vas de la FA al cabo del primer año . A la fecha no
(4)
dente cerebrovascular invalidante y paro cardía-
hay explicación para los resultados contradictorios
de estos dos ensayos multicéntricos aleatorizados, y
(8,9)
co)
. La estrategia de ablación de la FA persisten-
el tema amerita una mayor investigación. En el en-
te nunca ha tenido la madurez suficiente como para
sayo EAST AF se demostró que el tratamiento con dente cerebrovascular o la mortalidad. Estas inte-
que surgiera un consenso, ni en el pasado ni en el
fármacos antiarrítmicos después de la ablación por año 2015. La ablación de los rotores por mapeos de
catéter reducía la recidiva de la FA 90 días después fase de contacto ha sido cuestionada (10) , y la abla-
de la ablación por catéter; sin embargo, un año des- ción los CAFE (complex atrial fractionated electro-
pués no hubo diferencia en la recurrencia de las grams) no es suficientemente específica como para
arritmias entre el grupo control y el grupo con tra- resultar convincente, tal como surge de un gran me-
tamiento . Estos resultados concuerdan en gran taanálisis (11) . En contraste, la modificación del esti-
(5)
medida con los datos del ensayo AmioCat .En lo de vida, como el adelgazamiento, es claramente
(6)
AmioCat los pacientes fueron aleatorizados a amio- muy eficaz en reducir la carga de la FA (un adelga-
darona o placebo durante ocho semanas después de zamiento del 10% se traduce en una reducción de
la ablación de la FA con catéter. Si bien la amiodaro- seis veces la carga de la FA) y en reducir la remode-
na redujo las internaciones y las cardioversiones en lación inversa del tamaño de la aurícula izquierda y
el período de blanqueo de tres meses luego de la el grosor del tabique del ventrículo izquierdo (12) .
ablación, en el seguimiento a los seis meses no hubo
diferencia en la tasa de recidivas de la FA (39 vs Prevención de los accidentes cerebrovasculares
48%; p = 0,18). Por lo tanto, los fármacos antiarrít- Debido a los resultados de los ensayos clínicos a
micos pueden evitar las recidivas tempranas de la gran escala, los anticoagulantes orales no antago-
FA luego de una ablación, pero tal vez no promue- nistas de la vitamina K (NOAC, por su sigla en in-
van una mejor remodelación auricular que determi- glés) son el tratamiento de elección para la preven-
ne una mayor frecuencia de ritmo sinusal durante ción de los accidentes cerebrovasculares en la FA no
el seguimiento. Durante el congreso ESC en Lon- valvular, tal como reflejan las actuales guías de
dres se comunicaron los datos del seguimiento a cin- ESC (13) . El cuarto NOAC –edoxabán– fue aprobado
co años del ensayo MANTRA-PAF; este comparó los en 2015 en muchos países europeos, Estados Uni-
efectos de la ablación de FA como primera opción te- dos y Suiza, sobre la base de los resultados del ensa-
rapéutica versus tratamiento antiarrítmico farma- yo ENGAGE AF-TIMI 48 (14) . En el curso de 2015
cológico. A los dos años de seguimiento no hubo di- surgieron varios análisis de subgrupos de los gran-
ferencia en la carga acumulada de FA entre el grupo des ensayos con NOAC, como el manejo de los san-
sometido a ablación y el grupo con antiarrítmicos, grados y los resultados con apixabán (15) , el manejo
mientras que la carga de FA fue significativamente de rivaroxabán en torno a la ablación por catéter pa-
más baja en el grupo sometido a ablación (percentil ra FA (VENTURE-AF) (16) ,y el resultado de la medi-
(7)
90,9 vs 18%; p = 0,007) . Sin embargo, en el segui- cación conjunta con amiodarona en pacientes que
miento a los cinco años hubo una tasa significativa- recibían edoxabán, por mencionar algunos (17) .Prác-
mente superior de pacientes sin FA en el grupo so- ticamente todos los subgrupos de los grandes ensa-
metido a ablación comparado con el que recibió tera- yos con NOAC arrojan un firme beneficio y mues-
pia medicamentosa antiarrítmica (86 vs 71%; p = tran que estos fármacos son más seguros que la
0,001). Además, la carga de FA fue menor en el grupo warfarina, subrayando además su superioridad ge-
sometido a ablación comparado con el grupo que reci- neral. Esto queda avalado por importantes datos
bió fármacos (p = 0,003). Es interesante destacar que del mundo real (incluyendo aquellos de un registro
los efectos sobre la calidad de vida fueron similares en prospectivo con rivaroxabán, XANTUS) (18) , lo que
ambos grupos. Estos datos indican que el beneficio so- indica eficacia y seguridad, y concuerda con lo ob-
bre el ritmo que otorga la ablación por catéter puede servado en los ensayos clínicos aleatorizados.
aumentar con el tiempo; sin embargo, es importante Tal vez la novedad más interesante con respecto
comprender que el ensayo MANTRA-PAF fue dema- a los NOAC proviene del desarrollo de agentes que
siado pequeño como para evaluar el efecto de la revierten su acción específicamente (antídotos). En
ablación o de los fármacos antiarrítmicos sobre los un estudio fase 1 en hombres sanos, el anticuerpo
parámetros de resultados duros tales como el acci- monoclonal idarucizumab (específico para dabiga-
453

Revista Uruguaya de Cardiología
El año 2015 en cardiología: arritmias y tratamiento con dispositivos
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
Jan Steffel, Pierre Jais, Gerhard Hindricks
trán) fue bien tolerado y no aparecieron problemas
cas y tecnológicas notorias tales como el uso de la in-
inesperados o de seguridad clínicamente relevan-
tegración de imágenes
tes, y se asoció con la reversión inmediata completa
, nuevos electrodos de
(26)
(27,28)
, tecnologías de sensores de contac-
y sostenida de la anticoagulación inducida por dabi-
ablación
(29)
(19)
to
,o mapeo de ultraalta densidad
. Además, en un estudio fase 3 se demostró
gatrán
, la tasa de re-
(30)
que idarucizumab era efectivo y que provocaba la
cidivas de cualquiera de las TV luego de la ablación
reversión inmediata del efecto anticoagulante del
por catéter en pacientes con TV y cardiopatía es-
dabigatrán en pacientes que se presentaban con
tructural sigue siendo relativamente alta y consti-
tuye un importante desafío. Tal como surge de da-
sangrado grave o que requerían un procedimiento
tos multicéntricos recientes, la imposibilidad de in-
urgente (20) . Como resultado, la Administración de las TV. Pese a varias mejoras e innovaciones técni-
Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos ducir una TV al terminar la ablación es probable-
aprobó el fármaco en octubre del 2015; asimismo, el mente el mejor punto final del procedimiento y esa
Comité para Productos Medicinales para uso Hu- debería ser la meta (31) . Además, cuando se logra eli-
mano de la Agencia Europea del Medicamento tam- minar los potenciales anómalos, la imposibilidad de
bién recientemente emitió un dictamen positivo, y inducir una TV también podría reflejarse en la su-
se espera que lo apruebe antes de fin de año o a prin- pervivencia (32,33) . Lo más fascinante es el informe de
cipios del 2016. Es importante destacar que idaruci- la “ablación” exitosa del síndrome de Brugada. En
zumab no es efectivo contra los inhibidores del fac- un informe reciente de Brugada y colaboradores (34)
tor Xa. Se están desarrollando diferentes antídotos los autores analizan en mayor detalle la idea de tra-
que actúan directamente, incluyendo andexanet al- tar a los pacientes con Brugada en riesgo de muerte
fa y PER977. Los primeros resultados también son súbita cardíaca con un procedimiento intervencio-
positivos con estos agentes y se prevé realizar ensa- nista de ablación. En su serie sometieron a 13 pa-
yos clínicos a mayor escala en el correr del año 2016. cientes a mapeo epicárdico y en todos ellos identifi-
Mientras que estas drogas claramente representan caron electrogramas anómalos en el ventrículo de-
un agregado importante a nuestra cartera de pro- recho. La ablación por catéter de estos potenciales
ductos, todavía quedan muchos aspectos por deter- logró normalizar el electrocardiograma (ECG) y
minarse en el uso práctico, como el tipo de pacien- abolir los cambios electrocardiográficos típicos
tes, las condiciones a revertir y el momento de preexistentes inducidos por la flecainida. Sin em-
reinstitución de la anticoagulación. Estos y otros te- bargo, pese al entusiasmo por esos resultados, no
mas están elegantemente descritos en la versión ac- queda claro si los efectos de la ablación inciden o no
tualizada del 2015 de la guía práctica de la Asocia- en la TV espontánea, la fibrilación ventricular (FV)
ción Europea del Ritmo Cardíaco (21) , luego del gran o el riesgo de muerte súbita cardíaca. En el congreso
éxito de la primera versión publicada en 2013 (22) . ESC en Londres se presentaron las nuevas guías de
¿La ablación de la FA con catéter incidirá sobre ESC para el tratamiento de las arritmias ventricu-
el riesgo de accidente cerebrovascular? Nuevos da- lares y la prevención de la muerte súbita cardía-
tos de un gran registro danés sugieren un muy bajo ca (35) . Estas guías ofrecen un resumen actualizado
riesgo de accidente cerebrovascular en los pacientes de lo más nuevo del conocimiento y de las mejores
que han sido sometidos a una ablación por caté- prácticas en este campo.
ter (23) .Sin embargo, antes de poder cambiar la prác-
tica clínica para la anticoagulación oral de los pa-
cientes sometidos a ablación por catéter, estos datos Dispositivos electrónicos cardíacos
deben validarse en un ensayo aleatorizado prospec-
tivo (24) .
Marcapasos sin cables
Una de las principales tendencias en dispositivos
Arritmias ventriculares y muerte súbita cardíaca cardíacos en el año 2015 fue el gradual abandono de
La ablación por catéter de la taquicardia ventricu- los cables endovasculares. Luego de una tórpida in-
lar (TV) es uno de los campos de más rápido creci- troducción, los marcapasos monocamerales sin ca-
miento en la electrofisiología intervencionista (25) ;la bles finalmente han llegado a la práctica clínica dia-
importancia de diagnosticar y clasificar correcta- ria. Los primeros resultados de los 140 pacientes a
mente la severidad de las TV, particularmente los que se les colocó el sistema de marcapasos sin ca-
aquellas fácilmente pasibles de ablación por catéter bles MICRA de Medtronic demostraron un perfil de
(figura 1), es un desafío habitual que enfrentan los eficacia y seguridad favorables (36) . Durante una me-
cardiólogos. En los últimos 12 meses se han comuni- dia de seguimiento de 1,9 ± 1,8 meses (que cubría
cado varios estudios importantes que reflejan la im- fundamentalmente el período perioperatorio y el
portancia y la creciente utilización de la ablación de posoperatorio temprano), no se observaron eventos
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El año 2015 en cardiología: arritmias y tratamiento con dispositivos
Revista Uruguaya de Cardiología
Jan Steffel, Pierre Jais, Gerhard Hindricks
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016


































Figura 1. Morfología de un electrocardiograma con 12 derivaciones de diferentes sitios de origen en la taquicardia ventri-
cular idiopática. RVOT, tracto de salida del ventrículo derecho; RCC, cúspide de la coronaria derecha; R–L COM comisu-
ra de la cúspide de la coronaria derecha-izquierda; CC, cúspide de la coronaria izquierda; AMC, continuidad aortomitral;
TV, anillo tricuspídeo; MV, anillo mitral; APM, PAP anterior; PPM, PAP posterior; LPF, fascículo posterior izquierdo;
LAF, fascículo anterior izquierdo; GCV, vena cardíaca magna; AIV, vena interventricular anterior. Reproducido de Ta-
nawuttiwat y colaboradores, reimpreso gracias a la generosidad de Tanawuttiwat y colaboradores (25)


adversos graves no previstos; no hubo desplaza- ron estables y favorables, gracias a lo cual se estimó
mientos del dispositivo y solo se informó un derra- que las baterías puedan durar 12,6 años (rango
me pericárdico pero sin taponamiento (este caso dio 8,6-14,4) (36) .Como resultado de estos hallazgos se le
lugar a una hospitalización prolongada). Es de des- adjudicó a MICRA la marca CE en el verano del
tacar que este último episodio tuvo lugar en un pa- 2015, y se introdujo cuidadosamente el sistema en
ciente que requirió varios reposicionamientos del ciertos centros y con operadores seleccionados tras
dispositivo (18×). Sin embargo, en la mayoría de los una amplia capacitación in vivo y ex vivo. Luego de
pacientes (81%) el dispositivo se colocó correcta- estos primeros resultados positivos se logró replicar
mente sin que hubiera que reposicionarlo nunca o los resultados en un grupo de mayor tamaño (725
requiriendo solo un reposicionamiento. Durante el pacientes), 719 (99,2%) de los cuales recibieron im-
seguimiento los parámetros eléctricos (umbrales de plantes con éxito (37) . Los valores eléctricos (umbral,
estimulación, impedancia y sensores) se mantuvie- sensores e impedancia) fueron favorables en 292 de


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El año 2015 en cardiología: arritmias y tratamiento con dispositivos
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016
Jan Steffel, Pierre Jais, Gerhard Hindricks
297 pacientes con datos apareados para seis meses.
(40)
miento medio de 3,1 años
Hubo 28 complicaciones mayores en 25 de los 725
.
pacientes (4,0%, incluyendo 11 [1,9%] perforacio-
Casi todos los marcapasos y desfibriladores dis-
nes cardíacas traumáticas o derrames pericárdicos
ponibles actualmente ofrecen la opción técnica de
y una muerte [0,1%]). Estas cifras se compararon
(41)
. Los primeros resultados
monitoreo a distancia
favorablemente con controles históricos de pacien-
de los ensayos clínicos aleatorizados y el análisis de
tes sometidos a implantes de marcapasos por vía ve-
los conjuntos de grandes bases de datos indican que
nosa. Es importante destacar que ningún dispositi-
–bien aplicada– esta tecnología puede tener efectos
.Este año también se presen-
vo migró de su lugar
(37)
(42)
beneficiosos
. Sin embargo, en el Congreso de
taron y publicaron los resultados del segundo siste- ron las muertes por arritmia durante un segui-
ESC en Londres se mostraron resultados decepcio-
ma de estimulación monocameral transcatéter, el nantes del ensayo Optilink HF: en el ensayo se dis-
Nanostim (St Jude Medical) (38) .De los primeros 526 tribuyó aleatoriamente a 1.002 pacientes con insu-
pacientes, la implantación del sistema fue exitosa ficiencia cardíaca e indicación de implante de ICD, a
en 504 (95,8%). De los 300 pacientes controlados algunos se les mantuvo la alerta a distancia de con-
durante seis meses se alcanzó el resultado primario gestión pulmonar automatizada encendida –‘on’–
de eficacia (valores eléctricos aceptables) en 90%. (n = 505) y al resto apagada –‘off’– (n = 497). Luego
De la cohorte total de 526 pacientes, aparecieron de 18 meses de seguimiento no hubo diferencias sig-
eventos adversos graves vinculados al dispositivo nificativas entre los grupos en el punto final prima-
en 6,5% de los pacientes, incluyendo taponamiento rio, que fue una combinación de muerte por todas
cardíaco en cinco (1,0%), desplazamiento del dispo- las causas y de internación por motivos cardiovas-
sitivo en seis (1,5%), y migración del dispositivo culares. El informe de seguimiento del ensayo
durante el implante debido a fijación inadecuada en CHAMPION, que valoró la eficacia de la medición
dos pacientes (0,4%). Se necesita más experiencia automáticade la presión pulmonar en pacientes con
para comparar ambos sistemas de estimulación sin insuficiencia cardíaca para guiar y optimizar el tra-
cables en poblaciones aún más grandes y en la prác- tamiento de la insuficiencia cardíaca, mostró resul-
tica clínica diaria. tados más promisorios (43) . La superioridad del gru-
Los pacientes con indicación de marcapasos mo- po de tratamiento con respecto al grupo control se
nocamerales típicos representan actualmente la po- mantuvo 13 meses más hasta el final del período de
blación con indicación primaria para marcapasos acceso aleatorizado, con una reducción significativa
sin cable; por ejemplo, FA permanente con bradi- (33%) de las internaciones relacionadas con la insu-
cardia sintomática o bloqueo auriculoventricular. ficiencia cardíaca y una disminución del 16% de las
Estudios futuros y la experiencia de la vida real per- internaciones por todas las causas. En segundo lu-
mitirán ver el comportamiento de estos dispositivos gar, los buenos resultados del grupo de tratamiento
a largo plazo (incluyendo el novedoso sistema de se mantuvieron durante un período de acceso abier-
sensor adaptado a la frecuencia), pero las primeras to de 12 meses más, durante los cuales no se observó
experiencias personales son alentadoras. Se están aumento de las hospitalizaciones. Lo más impor-
desarrollando sistemas más avanzados, como mar- tante es que las hospitalizaciones por insuficiencia
capasos bicamerales, terapia de resincronización cardíaca y las hospitalizaciones por todas las causas
cardíaca y comunicación con el desfibrilador cardio- en el que había sido el grupo control se redujeron
versor implantable subcutáneo (ICD, por su sigla en significativamente (48% y 21%, respectivamente) al
inglés). disponerse de la información de la presión de la ar-
teria pulmonar para guiar el tratamiento durante el
Desfibriladores cardioversores implantables y período de acceso abierto. Por ende, el telemonito-
teleseguimiento basado en el implante reo del dispositivo a distancia parece ser sumamen-
te promisorio para apoyar el tratamiento de la
Ya no se necesitan tests para probar el desfibrila-
insuficiencia cardíaca, y será solo cuestión de
dor cardioversor implantable en los implantes de
tiempo para que se combinen los sensores hemodi-
rutina y no complicados de ICD: en el ensayo Nor-
námicos con los marcapasos, los desfibriladores y
dic ICD se asignaron 1.077 pacientes aleatoria-
los dispositivos de resincronización.
mente para colocación de ICD por primera vez con
(n = 540) o sin (n = 537) tests para detección del
umbral de desfibrilación (39) .Laeficaciadeladesfi- Desfibriladores cardioversores implantables
brilación no difirió entre ambos grupos durante el subcutáneos
seguimiento. De similar manera, en el ensayo Desde su aprobación en 2009, la atención y la atrac-
SIMPLE, en el que se estudiaron 2.500 pacientes, ción por el sistema de ICD subcutáneo (S-ICD) han
las pruebas de desfibrilación de rutina no reduje- ido aumentando. Ciertamente, al no colocarse elec-
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