Guide De Thérapeutique Perlemuter 2017 - Hématologie – Oncologie

890 Hématologie – Oncologie ANTINÉOPLASIQUES

ANTINÉOPLASIQUES (27) – AUTRES ANTINÉOPLASIQUES (5)

BCG atténué 1 fl. 81 mg 70,98 I NR

IMMUCYST

Voie intravésicale
1 fl./ adm. x 1/sem. pendant 6 sem.

PROPRIÉTÉS Antécédent de radiothérapie de l’aire vésicale.
Ce médicament favorise une réaction inflam-
matoire et immunologique locale aiguë. PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Surveiller une réaction systémique possible au
INDICATIONS BCG.
Traitement du carcinome urothélial non invasif
de la vessie. EFFETS INDÉSIRABLES
Troubles généraux : malaise, fièvre, frissons.
CONTRE-INDICATIONS Troubles immunitaires : infections systémiques,
Réaction antérieure à un vaccin BCG. pulmonaires, cystites.
Tuberculose active, traitement par immunosup- Troubles métaboliques : anorexie.
presseur, maladie fébrile, infection des voies Troubles gastro-intestinaux : nausées, vomisse-
urinaires. ments, diarrhées.

DÉTOXIFIANTS DANS UN TRAITEMENT CYTOSTATIQUE Hématologie – Oncologie 891

DÉTOXIFIANTS DANS UN TRAITEMENT CYTOSTATIQUE

Mesna 10 cp. 400 mg HOP II
UROMITEXAN 10 cp. 600 mg HOP II
Posologie fixée à 60 % de la dose 15 amp. 400 mg/4mL HOP II
d’ifosfamide ou de cyclophosphamide HOP II
1 fl. 1 g/10 mL HOP II
1 fl. 5 g/50 mL

PROPRIÉTÉS INDICATIONS
Prévention de la toxicité urinaire des oxaza-
Antidote de l’acroléïne, métaboliste irritant phosphorines (cyclophosphamide à forte dose,
pour la muqueuse vésicale, formé lors de la ifosfamide).
biotransformation des oxazaphosphorines tels
que l’ifosfamide.

Amifostine

ETHYOL

Traitement préventif de la neutropénie 3 inj. 50 mg/mL HOP I
post-chimiothérapie : (10 mL)
Posologie initiale : 910 mg/m2/adm.
Posologie d’entretien : 740 à
910 mg/m2/adm.
Traitement préventif néphrotoxicité post-
chimiothérapie
Posologies initiale et d’entretien : 740 à
910 mg/m2/adm.

PROPRIÉTÉS doses unitaires de celui-ci sont comprises entre
60 et 120 mg/m2, en association à des
Protection sélective des tissus sains mais pas mesures d’hydratation adéquates chez les
des tumeurs contre la cytotoxicité des radia- patients présentant des tumeurs solides avan-
tions ionisantes, des agents de chimiothérapie cées non germinales.
ayant pour cible l’ADN (agents alkylants clas- • En radiothérapie dans la prévention des
siques tels que le cyclophosphamide et non xérostomies aiguës et tardives dans les cancers
classiques tels que la mitomycine-C) et les ORL, en association avec une radiothérapie
analogues du platine. fractionnée standard.

INDICATIONS EFFETS INDÉSIRABLES

• En chimiothérapie dans la prévention du Troubles généraux : sensation de chaleur ou
risque de neutropénie et de ses conséquences de froid, rigidité, malaise, éternuements, rash.
dues à l’utilisation combinée de cyclophospha- Troubles neurologiques : somnolence, étour-
mide et de cisplatine chez des patientes dissement, syncope.
atteintes de carcinome ovarien avancé. Troubles gastro-intestinaux : nausées, vomisse-
• En chimiothérapie dans la prévention de la ments, hoquet.
néphrotoxicité cumulative du cisplatine et des Troubles cardiovasculaires : arythmie, hypoten-
traitements contenant du cisplatine, lorsque les sion, hypertension, bouffées de chaleur.

892 Hématologie – Oncologie THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES (1)

Définition kinase. Leurs cibles peuvent être membra-
naires (EGFR, HER2), cytoplasmiques
Les thérapies moléculaires ciblées dési- (mTOR) ou présentes dans le milieu
gnent des molécules antitumorales extracellulaire (VEGF).
capables d’inhiber une voie oncogénique Les anticorps monoclonaux ont une ter-
directement impliquée dans la carcinoge- minologie spécifique : ils finissent tous par
nèse et/ou la progression des cellules le suffixe -mab. La syllabe qui précède le
tumorales. Schématiquement, huit altéra- suffixe -mab détermine la source de l’anti-
tions cellulaires sont impliquées dans la corps : u pour humain, xi pour chimérique,
carcinogenèse : résistance à l’apoptose, zu pour humanisé et o pour murin.
immortalisation, capacité d’invasion et Les inhibiteurs de tyrosine-kinase blo-
pouvoir métastatique, angiogenèse, acti- quent l’activité tyrosine-kinase d’un récep-
vation autonome des voies de proliféra- teur ou d’une protéine cytoplasmique
tion, indépendance vis-à-vis des signaux indispensable à la transduction du signal
antiprolifératifs, échappement à l’immu- de prolifération. Ces inhibiteurs pénètrent
nosurveillance et anomalies du métabo- dans la cellule et bloquent de façon spéci-
lisme. Les thérapies moléculaires ciblées fique l’activité tyrosine-kinase en rentrant
visent à bloquer une ou plusieurs de ces en compétition avec l’ATP.
caractéristiques retrouvées de façon pré-
pondérante dans une tumeur. Actuelle- Les différentes thérapies moléculaires
ment, les thérapies moléculaires ciblées ciblées actuelles
les plus avancées dans leur développe-
ment sont celles inhibant l’angiogenèse et Le tableau ci-dessousrésume les thérapies
l’activation des voies de prolifération. ciblées validées actuellement. En général,
les inhibiteurs de tyrosine-kinase s’admi-
Classification nistrent par voie orale souvent de façon
quotidienne tandis que les anticorps s’ad-
On distingue deux types de thérapies ministrent par voie intraveineuse à un
moléculaires ciblées : les anticorps mono- intervalle d’une à plusieurs semaines.
clonaux et les inhibiteurs de tyrosine-

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES Hématologie – Oncologie 893

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES (1) – INHIBITEURS DE KINASE (1)

Erlotinib 30 cp. 25 mg 525,62 I 100 % 17,52
30 cp. 100 mg 1 802,75 I 100 % 60,09
TARCEVA 30 cp. 150 mg 2 196,16 I 100 % 73,21

Prise orale 150 mg/j en une prise
En continu
A` distance des repas

PROPRIÉTÉS CONTRE-INDICATIONS

Inhibiteur oral de tyrosine-kinase ciblant le Hypersensibilité, galactosémie, déficit en
récepteur à l’EGF (HER-1) à la surface des cel- lactase.
lules tumorales. L’erlotinib induit un arrêt de Déconseillé en cas de grossesse ou d’allai-
croissance et l’apoptose des cellules tumorales. tement.

INDICATIONS EFFETS INDÉSIRABLES
Éruption cutanée acnéiforme, paronychies,
Traitement des cancers du poumon non à diarrhée, kératoconjonctivites sèches, nausée,
petites cellules localement avancé ou métasta- pneumopathie interstitielle, élévation de la bili-
tique après échec d’une chimiothérapie à base rubine, hépatite cytolytique.
de platine ou en 1re intention chez les patients
avec mutation du gène EGFR. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Traitement des cancers du pancréas métasta- Avec les inhibiteurs du CYP3A4 : les azolés
tique en association avec la gemcitabine. (itraconazole, kétoconazole, voriconazole), cla-
rithromycine, ritonavir, indinavir, saquinavir
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI et le jus de pamplemousse.

Éviter toute prise médicamenteuse concomi-
tante, en particulier les inhibiteurs du CYP3A4.

Sorafénib

NEXAVAR

Prise orale 400 mg x 2/j 112 cp. 200 mg 3 426,76 I 100 % 30,60
En continu
A` distance des repas

PROPRIÉTÉS PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Complication de cicatrisation des plaies.
Inhibiteur oral de tyrosine-kinase ciblant les En cas d’antécédent d’infarctus du myocarde,
récepteurs au VEGF (VEGFR-1 et 2), PDGFR, c- d’angor, d’insuffisance coronarienne, de clip
Kut, Raf-kinase à la surface des cellules tumo- vasculaire, d’insuffisance cardiaque, d’accident
rales. Le sorafénib inhibe la croissance tumo- vasculaire cérébral, d’embolie pulmonaire.
rale en diminuant la vascularisation des Surveillance de la pression artérielle et de la
tumeurs. protéinurie des 24 h.

INDICATIONS CONTRE-INDICATIONS
Hypersensibilité, grossesse, allaitement.
Traitement du carcinome rénal avancé après Insuffisance coronarienne sévère, HTA instable.
échec d’un traitement préalable à base d’inter-
féron alpha ou d’interleukine 2 ou chez des EFFETS INDÉSIRABLES
patients pour lesquels ces traitements sont Diarrhées, nausées, élévation des enzymes
considérés comme inadaptés. pancréatiques et hépatiques, hypertension
Traitement du carcinome hépatocellulaire loca- artérielle, troubles cardiaques, dysphonie, alo-
lement avancé et/ou métastatique. pécie rare, éruptions cutanées, acouphènes,
hémorragies, thrombopénie.

894 Hématologie – Oncologie THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES (2)

Thérapies ciblées *

DCI Nom Cible Indications préférentielles Type
commercial
Afatinib GIOTRIF moléculaire IK

Aflibercept ZALTRAP EGFR Cancer bronchique non à petites Ac
Alemtuzumab MABCAMPATH cellules Ac
Axitinib INLYTA IK
VEGF Cancer colorectal
Bévacizumab AVASTIN Ac
CD52 LLC
Bortézomib VELCADE IK
VEGFR, Cancer du rein
Bosutinib BOSULIF PDGFR IK
Brentuximab ADCÉTRIS Ac
Cabozantinib COMETRIQ VEGF Cancer colorectal, cancer du IK
poumon non à petites cellules,
Céritinib ZYKADIA cancer du rein, cancer des ovaires IK

Cétuximab ERBITUX Protéasome Myélome, lymphome du Ac
Crizotinib XALKORI manteau IK

Dabrafénib TAFINLAR BCR-ABL LMC IK
Dasatinib SPRYCEL IK
Dénosumab XGEVA CD30 Lymphome hodgkinien Ac
Erlotinib TARCEVA IK
VEGFR Cancer médullaire de la
Géfitinib IRESSA thyroïde IK

Imatinib GLIVEC ALK Cancer bronchique non à petites IK
cellules
Ipilimumab YERVOY Ac
Lapatinib TYVERB EGFR Cancer colorectal, cancer ORL IK
Nilotinib TASIGNA IK
Nivolumbab OPDIVO ALK, MET, Cancer du poumon Ac
Ofatumumab ARZERRA ROS Ac
Panitumumab VECTIBIX Ac
BRAF Mélanome

Bcr-Abl LMC

RANK/RANKL Métastases osseuses

EGFR Cancer du poumon non à
petites cellules, cancer du
pancréas

EGFR Cancer bronchique non à petites
cellules

Bcr-Abl, c- LMC, tumeurs stromales gastro-
Kit intestinales

CTLA-4 Mélanome

EGFR HER2 Cancer du sein

Bcr-Abl LMC

PD-1 Mélanome

CD20 LLC

EGFR Cancer colorectal

* Ac : anticorps ; IK : inhibiteur de tyrosine-kinase

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES Hématologie – Oncologie 895

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES (2) – INHIBITEURS DE KINASE (2)

Sunitinib 28 gél. 12,5 mg 1 365,89 I 100 % 48,78
28 gél. 25 mg 2 635,09 I 100 % 94,11
SUTENT 28 gél. 50 mg 5 140,01 I 100 % 183,57

50 mg/j pendant 4 sem.
puis fenêtre thérapeutique de 2 sem.
ou 37,5 mg/j en continu

PROPRIÉTÉS vasculaire, d’insuffisance cardiaque, d’accident
vasculaire cérébral, d’embolie pulmonaire.
Inhibiteur oral de tyrosine-kinase ciblant les Surveillance de la pression artérielle et de la
récepteurs au VEGF (VEGFR-1 et 2), PDGFR, c- protéinurie dès 24 h.
Kut, Raf-kinase à la surface des cellules tumo-
rales. Le sunitinib inhibe la croissance tumorale CONTRE-INDICATIONS
en diminuant la vascularisation des tumeurs. Hypersensibilité, grossesse, allaitement.
Insuffisance coronarienne sévère, HTA instable.
INDICATIONS
Traitement des tumeurs stromales gastro-intes- EFFETS INDÉSIRABLES
tinales (GIST) malignes nonrésécables et/ou Fatigue précoce, diarrhées, nausées, stoma-
métastatiques, après échec d’un traitement par tites, dyspepsie (digestion difficile), pigmenta-
le mésylate d’imatinib dû à une résistance ou tion jaune de la peau, hypertension artérielle,
à une intolérance. hypothyroïdie.
Traitement des cancers du rein avancés et/ou
métastatiques aprèséchec d’un traitement à INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
base d’interféron alpha ou d’interleukine 2. Association déconseillée avec la dexamétha-
Tumeurs neuroendocrines du pancréas, non sone, la phénytoïne, la carbamazépine, la
résécables ou métastatiques bien différenciées rifampicine, le phénobarbital, les préparations
avec progression de la maladie chez l’adulte. à base de millepertuis, le ritonavir, l’itracona-
zole, l’érythromycine, la clarithromycine, le
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI jus de pamplemousse et le kétoconazole qui
En cas d’antécédent d’infarctus du myocarde, font varier les concentrations du sunitinib.
d’angor, d’insuffisance coronarienne, de clip

896 Hématologie – Oncologie THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES (3)

Pazopanib VOTRIENT VEGFR Cancer du rein, sarcome des IK
tissous mous
Pertuzumab PERJETA HER2 Ac
Ponatinib ICLUSIG BCR-ABL Cancer du sein IK
Ramucirumab CYRAMZA VEGF Ac
LMC, LAL
Régorafénib STIVARGA VEGFR IK
Rituximab MABTHERA CD20 Cancer gastrique ou Ac
Ruxolitinib JAKAVI JAK1 JAK2 œsogastrique IK

Sorafénib NEXAVAR VEGFR, Cancer du côlon IK
PDGFR, RAF
Sunitinib SUTENT VEGFR, Lymphome non hodgkinien IK
PDGFR, c-Kit
Temsirolimus TORISEL Myélofibrose primitive ou IK
Trastuzumab HERCEPTIN mTOR secondaire Ac
Vandétanib CAPRELSA HER2 IK
VEGFR-2 Cancer du rein,
Vémurafénib ZELBORAF hépatocarcinome IK
Vismodégib ERIVEDGE BRAF IK
Smoo Cancer du rein, tumeurs
stromales gastro-intestinales,
tumeur neuro-endocrine

Cancer du rein

Cancer du sein, cancer gastrique

Cancer médullaire de la
thyroïde

Mélanome

Carcinome baso-cellulaire

Effets indésirables peuvent avoir des répercussions sur l’ob-
servance du traitement.
Même si les cibles visées par ces thérapies
sont présentes de façon prépondérante Ordonnance pour les effets
dans les tumeurs, elles ne sont pas pour indésirables cutanés induits
autant absentes des tissus normaux, expli-
quant la survenue d’effets indésirables des par les inhibiteurs
thérapies ciblées. d’Epidermal Growth Factor
Ainsi, les antiangiogéniques (AVASTIN, DEXERYL (glycérol + vaseline) tube de
NEXAVAR, SUTENT, ZALTRAP, VOTRIENT, STI- 250 g : 1 appl./j sur le corps (zones
VARGA, CYRAMZA, COMETRIQ, CAPRELSA) sèches).
s’accompagnent d’une hypertension arté- DERMOCUIVRE tube de 100 g : appl. à
rielle ou d’une protéinurie résultant du volonté sur le visage.
blocage du VEGF rénal ou de diarrhée. ÉRYTHROGEL tube de 30 g : 1 appl./j sur
les zones pustuleuses sur peau sèche et
Effets indésirables cutanés nettoyée au savon.
Si lésion très inflammatoire : DIPROSONE
Les anti-EGFR (TARCEVA, ERBITUX, VECTIBIX, crème : 1 appl. matin et soir.
GIOTRIF, IRESSA) induisent fréquemment un VIBRAMYCINE N 100 mg : 1 cp./j pendant
rash cutané acnéiforme (EGFR exprimé au 15 j puis 1 cp. un jour sur deux pendant
niveau de la peau). Ces effets indésirables 15 j puis arrêt.

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES Hématologie – Oncologie 897

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES (3) – INHIBITEURS DE KINASE (3)

Axitinib 56 cp. 1 mg 783,74 100 % 14,00
56 cp. 3 mg 2 239,97 I 100 % 40,00
INLYTA 56 cp. 5 mg 3 646,50 100 % 65,12
56 cp. 7 mg 5 053,02 I 100 % 90,23
Dose de départ recommandée : 5 mg
x 2/j à 12 h d’intervalle
La tolérance et l’efficacité du traitement
justifient l’adaptation posologique
En cas de bonne tolérance : la posologie
pourra être augmentée à 7 mg x 2/j puis
10 mg x 2/j
En cas de nécessaire diminution de la
dose : la posologie sera abaissée à 3 mg
x 2/j puis à 2 mg x 2/j

PROPRIÉTÉS CONTRE-INDICATIONS
Inhibiteur oral de tyrosine-kinase ciblant les Hypersensibilité à l’axitinib, grossesse et allai-
récepteurs au VEGF (VEGF-1, 2 et 3). tement.
Insuffisance hépatique sévère et HTA non
INDICATIONS contrôlée.
Traitement du cancer du rein avancé après
l’échec d’une thérapie antérieure. EFFETS INDÉSIRABLES
Par fréquence décroissante : diarrhées, HTA,
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI fatique, anorexie, nausées, dysphonie, syn-
Complication de cicatrisation des plaies. drome « main-pied », perte de poids, vomisse-
En cas d’antécédant d’HTA, d’infarctus du myo- ments, constipation, hypothyroïdie et troubles
carde, d’accident ischémique, d’AVC, d’hypo- dematologiques (rashs, érythèmes, prurit et
thyroïdie, d’anomalie du bilan hépatique, de xérose).
risque hémorragique ou thromboembolique et On note des cas de leucoencéphalopathie pos-
de risque de fistule/perforation gastro-intes- térieure réversible.
tinale.
Surveillance de la pression artérielle et de la INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
protéinurie dès 24 h. La co-administration avec des inhibiteurs ou
des inducteurs du CYP3A4/5 doit être évitée.

Cf. VOTRIENT.

898 Hématologie – Oncologie THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES (4)

Effets indésirables digestifs • si la pression artérielle est
< 130/80 mmHg : continuer le traitement
La diarrhée est fréquente, parfois sévère, antiangiogénique ;
conduisant à diminuer la posologie des • si la pression artérielle est
thérapies ciblées. On propose un traite- > 130/80 mmHg :
ment symptomatique : – en cas d’antécédent de cardiopathie
– IMODIUM : 2 gél. après la première selle ischémique, faire une dose test de dérivés
diarrhéique puis 1 gél. après chaque selle nitrés (5 à 10 mg). Si la pression artérielle
diarrhéique ; se normalise rapidement, ajouter des
– QUESTRAN : 1 à 3 sach./j. dérivés nitrés en libération prolongée au
traitement antihypertenseur antérieur et
Ordonnance pour la mucite induite continuer les antiangiogéniques. En l’ab-
par les inhibiteurs de mTOR sence de réponse aux dérivés nitrés, ren-
forcer le traitement antihypertenseur anté-
Bains de bouche : 150 mL d’ÉLUDRIL dans rieur et continuer les antiangiogéniques,
350 mL de bicarbonate de sodium – en l’absence de cardiopathie isché-
(1,4 %) : faire 4 à 6 bains de bouche par mique : continuer les antiangiogéniques
jour. et renforcer le traitement antihyperten-
LORAMYC (miconazole) (50 mg cp. gingi- seur antérieur.
val muco-adhésif LP) : application d’un cp. Privilégier : dérivés nitrés, inhibiteurs cal-
x 1/j, pendant 7 à 14 j en fonction de la ciques autres que le vérapamil et diltiazem
réponse clinique (apposer sur la gencive (inhibiteurs du CYP3A4), bêtabloquants,
supérieure au-dessus d’une incisive). inhibiteurs de l’enzyme de conversion et
HYALUGEL (spray ou gel gingival anti- diurétiques.
inflammatoires) : appli. 3 à 5 fois par jour
après les principaux repas, pendant 3 à Effets indésirables néphrologiques
4 sem., jusqu’à disparition complète des des antiangiogéniques
symptômes.
Réaliser une bandelette urinaire avant
Effets indésirables cardiovasculaires des chaque cycle.
antiangiogéniques : hypertension artérielle En cas de protéinurie ++, réaliser une pro-
téinurie sur 24 h :
Si la pression artérielle est > 140/90 mmHg – si la pression artérielle est
avant le traitement antiangiogénique (ou < 130/80 mmHg : avis néphrologique en
> 120/80 mmHg avec facteurs de risque cas d’hématurie associée ou de protéinu-
cardiovasculaire) : introduire un traitement rie > 1 g/24 h ;
par un inhibiteur calcique puis débuter le – si la pression artérielle est
traitement antiangiogénique. > 130/80 mmHg : traiter l’hypertension
Surveiller la pression artérielle chaque artérielle. En cas de persistance de la pro-
semaine pendant les 8 premières sem. téinurie, raisonner comme précé-
puis avant chaque cycle : demment.

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES Hématologie – Oncologie 899

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES (4) – INHIBITEURS DE KINASE (4)

Pazopanib 30 cp. 200 mg 749,58 I 100 % 24,99
30 cp. 400 mg 1 460,86 I 100 % 48,70
VOTRIENT 60 cp. 400 mg 2 814,28 I 100 % 46,90

Dose recommandée : 800 mg x 1/j
L’adaptation se fait par paliers de 200 mg
en fonction de la tolérance du patient
sans dépasser la dose de 800 mg
A` distance de toute prise alimentaire :
Ն 1 h avant et Ն 2 h après les repas

PROPRIÉTÉS Surveillance de la pression artérielle et de la
protéinurie dès 24 h.
Inhibiteur oral de tyrosine-kinase ciblant les
récepteurs au VEGF (VEGFR-1, 2 et 3), les récep- CONTRE-INDICATIONS
teurs au PDGF (PDGFR-α et β) et c-KIT sur les Hypersensibilité au pazopanib, grossesse et
cellules tumorales. Le pazopanib est inhibe la allaitement.
néoangiogenèse tumorale. Insuffisance hépatique sévère et HTA non stabi-
lisée par un traitement antihypertenseur.
INDICATIONS
EFFETS INDÉSIRABLES
Traitement de 1re ligne des cancers du rein Asthénie, anoréxie, modification de la couleur
avancés et chez les patients ayant été traités des cheveux, HTA, nausées, vomissements,
par des cytokines à un stade avancé de la diarrhées, rash, prurit, syndrome « main-pied »,
pathologie. xérose et dysphonie.
Sarcome des tissus mous métastatique, hors Thrombopénie, leucopénie, neutropénie et
liposarcome et GIST, en échec à un traitement complications relatives à ces déplétions :
à base d’anthracyclines ou d’ifosfamide. hémorragies et infections notamment.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Avec les inhibiteurs de CYP3A4 comme les
Complication de cicatrisation des plaies. azolés (kétoconazole, itraconazole, etc.), la cla-
En cas d’antécédant d’allongement de l’inter- rithromycine, la télithromycine, le jus de pam-
valle QT, d’HTA, d’infarctus du myocarde, d’in- plemousse, le ritonavir, le saquinavir et l’indi-
suffisance cardiaque, d’accidants ischémiques, navir notamment.
d’anomalie du bilan hépatique, d’hypothyroï- Avec les inducteurs de CYP3A4 comme la
die, de risque hémorragique et de risque de fis- rifampicine, la carbamazépine, le millepertuis
tule/perforation gastro-intestinale. ou la phénytoïne.

900 Hématologie – Oncologie THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES (5) – INHIBITEURS DE KINASE (5)

Imatinib 60 cp. 100 mg 1 172,57 I 100 % 19,54
30 cp. 400 mg 2 270,33 I 100 % 75,68
GLIVEC

LMC en phase chronique 400 mg
(en une seule prise/j)
LMC en phase accélérée 600 mg
(en une seule prise/j)
LMC en phase blastique : 800 mg
(en 2 prises/j)
Les doses peuvent être augmentées en
phase chronique ou accélérée, d’abord
à 600 puis à 800 mg s’il n’y a pas de
réponse après 3 mois ou s’il y a une perte
de réponse après réponse initiale
Tumeur stromale gastro-intestinale :
400 mg/j

PROPRIÉTÉS nophiles (LCE) associés à un réarrangement du
FIP1L1-PDGFR alpha.
Inhibiteur de la tyrosine kinase Bcr-Abl. L’imati- Tumeurs stromales gastro-intestinales malignes
nib inhibe la prolifération dans les lignées Kit (CD 117) positives non résécables et/ou
Bcr/Abl+ et en induit l’apoptose. métastatiques.
Inhibiteur de la prolifération et inducteur Dermatofibrosarcome protuberans (DFSP ou
d’apoptose des cellules de tumeur gastro-intes- maladie de Darier-Ferrand) non résécable et
tinales Kit positives. patients adultes atteints de DFSP en rechute
Inhibiteur des tyrosine-kinases du récepteur et/ou métastatique ne relevant pas d’un traite-
PDGF (Platelet Derived Growth Factor), PDGFR et ment chirurgical.
du SCF (Stem Cell Factor) c-Kit.
CONTRE-INDICATIONS
INDICATIONS Allergie.
Grossesse et allaitement.
LMC chromosome Philadelphie (bcr-abl) posi-
tive (Ph+) nouvellement diagnostiquée lorsque EFFETS INDÉSIRABLES
la greffe de moelle osseuse ne peut être envi- Neutropénie, thrombopénie.
sagée comme un traitement de première Myalgies, rash, œdèmes périorbitaux et des
intention. membres inférieurs.
LMC Ph+ en phase chronique après échec du Céphalées, nausées, douleurs abdominales,
traitement par l’interféron alpha, ou en phase constipation, insomnie, anorexie.
accélérée ou en crise blastique. Élévation des enzymes hépatiques.
Leucémie aiguë lymphoïde Ph+ nouvellement
diagnostiquée en association avec la chimio- INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
thérapie. LAL Ph+ réfractaire ou en rechute en
monothérapie. Prudence avec les inhibiteurs du CYP3A4 (ex :
Syndromes myélodysplasiques/myéloprolifé- kétoconazole, itraconazole, érythromycine,
ratifs (SMD/SMP) associés à des réarrangements clarithromycine) et les inducteurs du CYP3A4
du gène du PDGFR (Platelet-Derived Growth Fac- (dexaméthasone, phénytoïne, carbamazépine,
tor Receptor). rifampicine, phénobarbital, fosphénytoïne,
Syndrome hyperéosinophilique (SHE) à un primidone, Hypericum perforatum (mille-
stade avancé et/ou leucémie chronique à éosi- pertuis).

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES Hématologie – Oncologie 901

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES (6) – INHIBITEURS DE KINASE (6)

Dasatinib 60 cp. 20 mg 1 982,67 I 100 % 33,04
SPRYCEL 60 cp. 50 mg 3 834,26 I 100 % 63,90
70 mg x 2/j 60 cp. 70 mg 3 834,26 I 100 % 63,90
30 cp. 100 mg 3 834,26 I 100 % 127,81
30 cp. 140 mg 3 834,26 I 100 % 127,81

Nilotinib 28 gél. 150 mg 773,14 I 100 % 27,61
TASIGNA 112 gél. 150 mg 2 903,21 I 100 % 25,92
400 mg x 2/j 1 018,06 I 100 % 36,36
28 gél. 200 mg 3 827,46 I 100 % 34,17
112 gél. 200 mg

PROPRIÉTÉS Déficience en lactase.
Le dasatinib inhibe l’activité de la kinase BCR- Malabsorption du glucose.
ABL, des kinases de la famille SRC, d’un certain Malabsorption du galactose.
nombre d’autres kinases oncogènes sélectives
dont le c-KIT, des récepteurs de l’éphrine (EPH), PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
et du récepteur bêta du PDGF. Insuffisance hépatique modérée à sévère. Sur-
veillance NFS. Symptomatologie respiratoire.
INDICATIONS QT long. Hypokaliémie. Hypomagnésémie.

LMC en phase chronique, accélérée ou blas- EFFETS INDÉSIRABLES
tique, en cas de résistance ou intolérance à un Rétention hydrique, épanchement pleural, diar-
traitement antérieur incluant l’imatinib rhée, rash, céphalée, hémorragie, fatigue, nau-
mésylate. sée et dyspnée. Neutropénie fébrile.
LAL Ph+ et LMC en phase blastique lymphoïde Allongement du QT.
en cas de résistance ou intolérance à un traite- Hypokaliémie, hypomagnésémie.
ment antérieur. Élévation des enzymes hépatiques.
TASIGNA est indiqué chez l’adulte dans le trai-
tement de la leucémie myéloïde chronique INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
(LMC) chromosome de Philadelphie positive Prudence avec les inhibiteurs du CYP3A4 (par
(Ph+) en phase chronique et en phase accélé- exemple : kétoconazole, itraconazole, érythro-
rée, résistant ou intolérant à un traitement mycine, clarithromycine) et les inducteurs du
antérieur incluant l’imatinib. CYP3A4 : dexaméthasone, phénytoïne, carba-
mazépine, rifampicine, phénobarbital, fosphé-
CONTRE-INDICATIONS nytoïne, primidone, Hypericum perforatum
(millepertuis).
Hypersensibilité à la substance active. Éviter la prise concomitante d’antihistami-
Grossesse, allaitement. niques H2 et les inhibiteurs de pompe à
Intolérance au galactose. protons.

902 Hématologie – Oncologie THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES (7) – INHIBITEURS DE KINASE (7)

Ruxolitinib 56 cp. 5 mg 1 966,65 I 100 % 35,12
56 cp. 15 mg 3 802,60 I 100 % 67,90
JAKAVI 56 cp. 20 mg 3 802,60 I 100 % 67,90

Plaquettes comprises entre 10 et 20 G/L :
15 mg x 2/j
Si au-delà : 20 mg x 2/j

PROPRIÉTÉS recommandées pendant et après le traitement
Le ruxolitinib est un inhibiteur sélectif des (risque de rebond).
Janus kinases (JAK) JAK1 et JAK2. Ces enzymes
sont impliquées dans la signalisation de diffé- EFFETS INDÉSIRABLES
rents facteurs de croissance et cytokines impor-
tants dans l’hématopoïèse et la fonction immu- Saignements fréquents : épistaxis, ecchymoses,
nitaire. hémorragies.
Survenue d’infection : infection urinaire, tuber-
INDICATIONS culose secondaire, zona.
Traitement de la splénomégalie ou des symp- Céphalées, vertiges, troubles gastro-intesti-
tômes liés à la maladie chez l’adulte atteint de naux, hypertension artérielle.
myélofibrose primitive ou secondaire à la poly- Au niveau biologique : anémie, thrombopénie,
globulie de Vaquez ou à la thrombocytémie neutropénie, élévation des transaminases,
essentielle. hypercholestérolémie.

CONTRE-INDICATIONS INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Hypersensibilité à la substance active ou à l’un Le ruxolitinib est métabolisé au niveau hépa-
des excipients (contient du lactose et du tique par les CYP 3A4 (principal) et 2C9.
galactose). En cas d’administration concomitante d’un
Grossesse et allaitement. inhibiteur puissant du 3A4 tel que les inhibi-
teurs de protéase et les antifongiques azolés,
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI ou d’un double inhibiteur 3A4/2C9 (flucona-
zole p. ex.), la posologie du ruxolitinib doit être
En cas d’insuffisance hépatique modérée à diminuée de moitié.
sévère ou d’insuffisance rénale sévère : diviser En présence d’un inducteur puissant (tel que
les posologies de moitié. rifampicine, millepertuis, carbamazépine), une
Bilan hématologique à réaliser avant le traite- surveillance étroite est recommandée afin
ment pour déterminer la posologie. d’adapter la posologie en fonction de la tolé-
Surveillance clinique et hématologique étroite rance et de l’efficacité.

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES Hématologie – Oncologie 903

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES (8) – INHIBITEURS DE KINASE (8)

Lapatinib 70 cp. 250 mg 1 294,62 I 100 % 18,49
TYVERB 84 cp. 250 mg 1 545,57 I 100 % 18,40
Associé au trastuzumab : 1 000 mg x 1/j 140 cp. 250 mg 2 499,98 I 100 % 17,86
Associé à la capécitabine : 1 250 mg x 1/j
Associé à un inhibiteur de
l’aromatase : 1 500 mg x 1/j

PROPRIÉTÉS EFFETS INDÉSIRABLES
Inhibiteur des domaines intracellulaires de la Diarrhées sévères pouvant entraîner une
tyrosine-kinase des récepteurs EGFR (ErbB1) et déshydratation.
ErbB2 (HER2). Troubles cardiovasculaires : bouffées de cha-
leur, troubles de l’éjection plus rarement aryth-
INDICATIONS mie, cardiomyopathie.
Chez l’adulte, en association, dans le traitement Asthénie, céphalées, insomnies, douleurs mus-
du cancer du sein avancé ou métastasique, avec culaires, anorexie.
surexpression des récepteurs HER2 (ErbB2) en Le lapatinib peut également entraîner des
cas d’échec thérapeutiques ou lorsque la chimio- troubles respiratoires tels dyspnée, pneumopa-
thérapie ne peut pas être envisagée. thie, toux mais ces effets sont plus rares.

CONTRE-INDICATIONS INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Hypersensibilité, grossesse, allaitement. Le lapatinib est métabolisé par le CYP3A4. Une
surveillance étroite de l’efficacité et des effets
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI indésirables est recommandée en cas d’admi-
Bilan hépatique et cardiovasculaire à effectuer nistration concomittante avec un inducteur ou
avant traitement. un inhibiteur de ce cytochrome.
Pendant le traitement : surveillance clinique, Le lapatinib est lui-même inhibiteur des
cardiaque, respiratoire, biologique et hépatique CYP3A4 et 2C8. La prudence est donc requise
et de l’état d’hydratation. lors de l’administration de médicaments méta-
bolisés par ces CYP comme le paclitaxel, l’iiri-
notécan ou le midazolam.

Crizotinib

XALKORI

250 mg x 2/j 60 gél. 200 mg 5 541,47 I 100 % 92,36
En cas d’intolérance : 250-400 mg/j en 1 60 gél. 250 mg 5 541,47 I 100 % 92,36
à 2 prises

PROPRIÉTÉS Surveillance de ces pramètres plus biologiques
Petite molécule inhibitrice sélective du récep- et respiratoires pendant le traitement.
teur à activité tyrosine-kinase (RTK) ALK (Ana-
plastic Lymphoma Kinase) et de ses variants EFFETS INDÉSIRABLES
oncogéniques.
Bradycardie, pneumopathies, kyste rénal,
INDICATIONS hépatite, troubles de la vue (altération de la
Traitement des patients adultes ayant reçu au vision, diplopie). Ces effets indésirables sont
moins un traitement antérieur pour un cancer fréquents et de gravité modérée à sévère.
du poumon non à petites cellules (CPNPC) ALK- Anémie, neutropénie, thrombopénie, hyperka-
positif et avancé. liémie.
Vertiges, paresthésies, dysgueusie, éruption
CONTRE-INDICATIONS cutanée, troubles gastro-intestinaux, fièvre,
Insuffisance hépatique sévère, allaitement, asthénie.
hypersensibilité au produit.
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Bilan hépatique, rénal, électrolytique, cardio- Inhibiteurs puissants et inducteurs du CYP3A4
vasculaire et ophtalmique à effectuer avant à éviter lors du traitement par crizotinib, qui
traitement. est métabolisé au niveau hépatique par ce CYP
essentiellement.
Médicaments bradychardisants et allongeant
l’intervalle QT à utiliser avec précaution.

904 Hématologie – Oncologie THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES (9) – INHIBITEURS DE KINASE (9)

Ponatinib 60 cp. 15 mg HOP I
30 cp. 45 mg HOP I
ICLUSIG

45 mg/j
En cas d’intolérance : 15-45 mg/j

PROPRIÉTÉS paresthésies, léthargie, étourdissements,
Inhibiteur puissant de la protéine tyrosine- migraines ;
kinase BCR-ABL. Il possède des éléments struc- – troubles du système immunitaire : fièvre,
turels qui lui confèrent une forte affinité de liai- infections en particulier respiratoires ;
son à la fois à la protéine BCR-ABL native et – troubles ophtalmologiques : vue trouble,
aux formes mutantes de l’ABL-kinase. sécheresse oculaire ;
– troubles gastro-intestinaux : nausées, vomis-
INDICATIONS sements, diarrhées, constipation, douleurs
– Leucémie myéloïde chronique avec résis- abdominales, dyspepsie, stomatites, séche-
tance ou intolérance au dasatinib ou au niloti- resse buccale ;
nib et pour qui un traitement ultérieur par ima- – troubles hépatiques : augmentation des
tinib n’est pas cliniquement approprié, ou qui enzymes hépatiques (ASAT, ALAT, PAL, GGT),
expriment la mutation T315I. plus rarement hépatotoxicité ;
– Leucémie aiguë lymphoblastique à chromo- – troubles pancréatiques : augmentation de la
some Philadelphie (LAL Ph+) avec résistance ou lipase et plus rarement pancréatite ;
intolérance au dasatinib et pour qui un traite- – troubles cardiovasculaires : bouffées de cha-
ment ultérieur par imatinib n’est pas clinique- leur ou vasomotrices, thrombose veineuse pro-
ment approprié, ou qui expriment la mutation fonde, fibrillation auricualire, hypertension,
T315I. infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque,
épanchement péricardique, angor ;
CONTRE-INDICATIONS – troubles respiratoires : dyspnée, toux, épan-
Allaitement et hypersensibilité au produit. chement pleural, épistaxis.
Il ne sera utilisé chez la femme enceinte qu’en
cas d’absolue nécessité. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Le ponatinib est métabolisé par le CYP3A4 : sa
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI concentration sérique peut donc être augmen-
Il n’existe à ce jour aucune données de sécurité tée en présence d’un inhibiteur de ce CYP (inhi-
et d’efficacité chez les patients de moins de biteurs de protéase, antifongiques azolés) et
18 ans. diminuée en cas de présence d’un inducteur
A` utiliser avec prudence chez les insuffisants (rifampicine, carbamazépine, phénobarbital)
rénaux et hépatiques. du CYP3A4.
Il est lui-même inhibiteur de la glycoprotéine P
EFFETS INDÉSIRABLES (P-gp) et de la protéine de résistance au cancer
Effets indésirables cliniques, fréquents ou très du sein (BCRP). De ce fait, le ponatinib pourrait
fréquents : avoir le potentiel d’augmenter la concentration
– troubles de l’état général : asthénie, douleur, plasmatique de substrats co-administrés de la
frissons, œdèmes, insomnies ; P-gp (ex : digoxine, dabigatran, colchicine, pra-
– troubles du système nerveux : céphalées, vastatine) ou de la BCRP (ex : méthotrexate,
rosuvastatine).

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES Hématologie – Oncologie 905

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES (10) –
INHIBITEURS DE KINASE (10)

Régorafénib 84 cp. 40 mg 2 553,37 I 100 % 30,40

STIVARGA

160 mg/j pendant 3 sem. puis 1 sem.
d’arrêt
En cas d’intolérance : 80-160 mg/j
pendant 3 sem. puis 1 sem. d’arrêt

PROPRIÉTÉS EFFETS INDÉSIRABLES
Inhibiteur des protéines-kinases, y compris des Effets indésirables fréquents ou très fréquents :
kinases impliquées dans l’angiogenèse tumo- – troubles de l’état général : asthénie, dou-
rale (VEGFR1, 2, 3, TIE2), l’oncogénèse (KIT, leur ;
RET, RAF-1, BRAF, BRAFV600E) et le microenviron- – troubles neurologiques : céphalées, tremble-
nement tumoral (PDGFR, FGFR). ments ;
– troubles dermatologiques : sécheresse ou
INDICATIONS éruption cutanée, alopécie, syndrome main-
Traitement des patients adultes atteints d’un pieds ;
cancer colorectal métastatique qui ont été – troubles immunologiques : infection, fièvre ;
traités antérieurement ou qui ne sont pas éli- – troubles hématologiques : anémie, thrombo-
gibles aux traitements disponibles. pénie, leucopénie, hémorragies ;
– raideur musculosquelettique ;
CONTRE-INDICATIONS – troubles gastro-intestinaux : diarrhées, dys-
Patients de moins de 18 ans, grossesse, allaite- gueusie, reflux gastro-œsophagien, gastro-
ment ou hypersensibilité au produit (contient entérite, bouche sèche, stomatites ;
de l’huile de soja). – augmentation des enzymes hépatiques et
pancréatiques ;
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI – hypertension artérielle ;
Bilan hépatique et électrolytique avant trai- – dysphonie.
tement.
Surveillance clinique (cardiaque, tensionnelle, INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
hématologique, hépatique, neurologique) et Éviter l’administration concomitante d’induc-
biologique (hydroélectrolytique, bilirubine, teurs ou inhibiteurs puissants des CYP3A4 :
enzymes hépatiques, coagulation) étroite pen- risque respectivement de diminution ou d’aug-
dant le traitement. mentation de l’exposition au régorafénib.
L’administration concomitante de régorafénib
peut augmenter l’exposition systémique aux
substrats de l’UGT1A1 et de l’UGT1A9 comme
l’irinotécan.

906 Hématologie – Oncologie THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES (11) –
INHIBITEURS DE KINASE (11)

Bosutinib 28 cp. 100 mg 704,95 I 100 % 25,18
28 cp. 500 mg 3 274,85 I 100 % 116,96
BOSULIF

Voie orale, en 1 prise/j au cours d’un
repas
Bonne tolérance : 500 mg/j
Intolérance : 300-500 mg/j
Posologie max : 600 mg/j

PROPRIÉTÉS PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Le bosutinib appartient à la classe des inhibi- Bilan hépatique, hématologique avant trai-
teurs des protéines-kinases. Il inhibe la pro- tement.
téine-kinase anormale Bcr-Abl à l’origine de la Surveillance hématologique, transaminases,
LMC. cardiaque, ECG pendant le traitement.

INDICATIONS EFFETS INDÉSIRABLES
Effets indésirables cliniques fréquents :
Traitement des patients adultes atteints de leu- – état général : fatigue, douleur, œdème,
cémie myéloïde chronique à chromosome Phi- asthénie ;
ladelphie positif (LMC Ph+) en phase chro- – système nerveux : céphlées, vertiges, dys-
nique, en phase accélérée et en crise blastique gueusie ;
précédemment traités par un ou plusieurs inhi- – peau : rash, urticaire, acné, prurit ;
biteurs de la tyrosine-kinase et pour lesquels – immunitaire : fièvre, neutropénie fébrile,
l’imatinib, le nilotinib et le dasatinib ne sont infection des voies respiratoires, pneumonies,
pas considérés comme des traitements appro- bronchites, nasopharyngites, grippe ;
priés. – musculaire : arthralgie, myalgie, dorsalgie ;
– gastro-intestinaux : nausées, vomissements,
CONTRE-INDICATIONS diarrhées, douleurs abdominales, gastrite ;
– hépatique : augmentation des enzymes
Hypersensibilité à la substance active ou à l’un hépatiques, bilirubine, hépatotoxicité ;
des excipients. – insuffisance rénale
Atteinte hépatique, insuffisance hépatique, – cardiaques : épanchement péricardique,
allaitement. allongement du QT ;
– pulmonaires : toux, dyspnée, épanchement
pleural.

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES Hématologie – Oncologie 907

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES (12) –
INHIBITEURS DE KINASE (12)

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES modérés du CYP3A doit être évitée, car elle

Le bosutinib est métabolisé par le CYP3A4 et entraîne une baisse de la concentration plas-
substrat de la P-gp, ce qui entraîne de nom- matique en bosutinib.
• Inhibiteurs de la pompe à protons
breuses interactions médicamenteuses. La prudence est de rigueur lors de l’administra-

• Inhibiteurs du CYP3A tion concomitante de bosutinib et d’IPP. Des
L’administration concomitante de bosutinib et
d’inhibiteurs puissants (p. ex. ritonavir, indina- antiacides d’action rapide doivent être envi-
vir, saquinavir, kétoconazole, itraconazole,
voriconazole, posaconazole, clarithromycine, sagés en remplacement des IPP. Les heures
télithromycine, boceprevir, télaprevir, jus de d’administration de bosutinib et des antiacides
pamplemousse) ou modérés (p. ex. flucona- doivent être différentes dans la mesure du pos-
zole, darunavir, érythromycine, diltiazem, ata-
zanavir, imatinib, vérapamil, ciprofloxacine) sible.
du CYP3A doit être évitée, car elle entraîne une • Substrats de la P-gp
La prudence est de rigueur car le bosutinib ris-
élévation de la concentration plasmatique en querait d’augmenter les concentrations plas-
bosutinib. matiques des substrats de la P-gp, tels que la
Il est recommandé, dans la mesure du possible, digoxine, la colchicine, le tacrolimus et la qui-
nidine, des agents chimiothérapeutiques, des
de s’orienter vers un autre traitement concomi-
agents immunosuppresseurs, des glucocorti-
tant sans potentiel d’inhibition de l’enzyme coïdes tels que la dexaméthasone, les inhibi-
teurs de la protéase et les inhibiteurs non
CYP3A (ou avec un faible potentiel). nucléosidiques de la transcriptase inverse.
• Antiarythmiques et autres substances sus-
Si un inhibiteur du CYP3A puissant ou modéré ceptibles d’allonger l’intervalle QT
Le bosutinib doit être utilisé avec prudence
doit être administré pendant le traitement, une chez les patients présentant, ou susceptibles de
développer un allongement de l’intervalle QT,
interruption ou une réduction de la dose de notamment les patients sous antiarythmiques
bosutinib doit être envisagée. ou d’autres médicaments pouvant entraîner un
• Inducteurs du CYP3A allongement de l’intervalle QT.
L’administration concomitante de bosutinib et
d’inducteurs puissants (p. ex. rifampicine, phé-
nytoïne, carbamazépine, phénobarbital) ou

908 Hématologie – Oncologie THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES (13) –
INHIBITEURS DE KINASE (13)

Vandétanib 30 cp. 100 mg 1 553,45 I 100 % 51,78
CAPRELSA 30 cp. 300 mg 4 418,37 I 100 % 147,28
300 mg x 1/j, environ à la même heure
A` adapter en fonction de l’intervalle QT

PROPRIÉTÉS tion respiratoire, infection urinaire, diminution

Inhibiteur puissant de tyrosine-kinase du de l’appétit, hypocalcémie, insomnie, dépres-
VEGFR-2 (récepteur 2 du facteur de croissance
de l’endothélium vasculaire), de l’EGFR (récep- sion, vertiges, céphalées, vision trouble voire
teur du facteur de croissance épidermique) et dépôts cornéens, hypertension, diarrhée
des récepteurs à tyrosine-kinase RET.
Inhibiteur du récepteur 3 de la tyrosine-kinase (maintenir l’équilibre électrolytique), vomisse-
de l’endothélium vasculaire.
ments, photosensibilité, éruption cutanée,
INDICATIONS
lithiase rénale.
Traitement du cancer médullaire de la thyroïde Fréquents : pneumopathie, pyélonéphrite,
(CMT) agressif et symptomatique chez les
patients avec une maladie localement avancée hypothyroïdie, anxiété, léthargie, perte de
non opérable ou métastatique. conscience, glaucome, kératopathie, colite,
syndrome d’érythrodysesthésie palmoplan-
CONTRE-INDICATIONS taire, augmentation ALAT/ASAT, épistaxis,
hémoptysie, etc.
Hypersensibilité à l’un des composants ou à un Rares : syndrome d’encéphalopathie posté-
produit de la classe des pipéridines. rieure réversible, syndrome de Stevens-
Syndrome du QTc long congénital. Johnson.
Patients avec un intervalle QTc > 480 ms.
Antécédent de torsades de pointe (sauf si tous INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
les facteurs en cause ont été corrigés).
Allaitement. Sont contre-indiqués les médicaments connus

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI pour également allonger l’intervalle QTc et/ou

Déconseillé pendant la grossesse. entraîner des torsades de pointe : arsenic,
Femmes en âge de procréer : contraception
efficace pendant le traitement et pendant au érythromycine IV, torémifène, mizolastine,
moins les quatre mois suivant son arrêt. moxifloxacine, antiarythmiques de classes IA
Surveillance fréquente de l’ECG. et III.
Veiller à maintenir l’équilibre électrolytique du Non recommandés : méthadone, halopéridol,
patient. amisulpride, chlorpromazine, sulpiride, zuclo-
Test de mutation RET recommandé lors de l’ini- penthixol, halofantrine, pentamidine, lumé-
tiation du traitement. Chez les patients pour fantrine, ondansétron.
lesquels elle n’est pas connue ou est négative : Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (augmenta-
risque de bénéfice plus faible. tion du taux de vandétanib) : macrolides, anti-
Métastases cérébrales (risque d’hémorragie fongiques azolés, inhibiteurs de protéases du
intracrânienne). VIH, diltiazem, vérapamil, cimétidine, jus de
Calcitonine < 500 pg/mL : bénéfice du traite- pamplemousse, etc.
ment non démontré. Inducteurs puissants du CYP3A4 (diminution
Carte d’alerte pour le patient donnée lors de de la concentration de vandétanib) : rifampi-
chaque prescription. cine, millepertuis, carbamazépine, phénobar-
bital, phénytoïne, dexaméthasone, etc.
EFFETS INDÉSIRABLES Substrats du CYP3A4 (diminution de leur
concentration par le vandétanib inducteur) :
Effets indésirables parfois difficiles à gérer car œstroprogestatifs, immunosuppresseurs
demi-vie du médicament = 19 j. (ciclosporine, tacrolimus), agents antinéopla-
Très fréquents : allongement du QTc dose- siques (docétaxel, bortézomib).
dépendant (les premiers apparaissent le plus Substrats de la P-gp (augmentation de leur
souvent dans les 3 premiers mois de traite- concentration par le vandétanib inhibiteur) :
ment, arrêt du traitement si Ն 500 ms), infec- dabigatran, digoxine, etc.
Substrat de l’OCT-2 (augmentation de sa
concentration par le vandétanib inhibiteur) :
metformine, etc.
Surveillance plus fréquente de l’INR si patient

sous antivitamine K.

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES Hématologie – Oncologie 909

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES (14) –
INHIBITEURS DE KINASE (14)

Vémurafénib 56 cp. 240 mg 1 772,96 I 100 % 31,66

ZELBORAF

4 cp. x 2/j (soit 960 mg x 2/j)
Adapter en fonction de la survenue
d’effets indésirables et de l’intervalle QT

PROPRIÉTÉS Surveillance étroite dermatologique et ophtal-
Inhibiteur puissant de la sérine-thréonine- mologique.
kinase BRAF. Activée constitutivement quand Surveillance fréquente de l’ECG. Veiller à main-
porteuse de mutations au niveau du codon tenir l’équilibre électrolytique du patient.
600, BRAF est capable d’entraîner la proliféra-
tion cellulaire en l’absence des facteurs de EFFETS INDÉSIRABLES
croissance normalement requis pour la prolifé- Très fréquents : réactions cutanées (carcinome
ration. épidermoïde cutané, kératose séborrhéique,
papillome cutané, photosensibilité, éruption
INDICATIONS cutanée, prurit, alopécie, etc.), céphalées, diar-
Traitement des patients adultes atteints d’un rhée, vomissements, arthralgie, etc.
mélanome non résécable ou métastatique por- Fréquents : nouveau mélanome primitif, para-
teur d’une mutation BRAF V600. lysie du nerf facial, uvéite, arthrite, élévation
des ALAT/ASAT.
CONTRE-INDICATIONS Peu fréquents : carcinome épidermoïde non
Hypersensibilité à l’un des composants. cutané, occlusion de la veine rétinienne.
Syndrome du QTc long congénital. Rares : syndrome de Stevens-Johnson, nécro-
Patients avec un intervalle QTc > 500 ms. lyse épidermique toxique.
+ allongement du QT (arrêt du traitement si
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI Ն 500 ms).
Déconseillé pendant la grossesse et l’allai-
tement. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Test validé pour confirmer la présence de la Idem vandétanib.
mutation BRAF V600 avant le début du trai- + Substrats du CYP1A2 (augmentation de leur
tement. concentration par le vémurafénib inhibiteur) :
imipraminiques, clozapine, etc.

910 Hématologie – Oncologie THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES (15) –
INHIBITEURS DE KINASE (15)

Afatinib 28 cp. 20 mg 1870,76 I 100 %
28 cp. 30 mg 1870,76 I 100 %
GIOTRIF 28 cp. 40 mg 1870,76 I 100 %
28 cp. 50 mg 1870,76 I 100 %
Voie orale, chez l’A.
Ne pas prendre avec un repas riche en
graisse
40 mg/j en 1 prise
En cas d’intolérance : 20 à 40 mg/j
en 1 prise
Posologie max : 50 mg/j
jusqu’à progression ou toxicité
inacceptable

PROPRIÉTÉS EFFETS INDÉSIRABLES
Inhibiteur irréversible, puissant et sélectif des Troubles gastro-intestinaux : diarrhée, stoma-
récepteurs de la famille des ErbB dont les EGFR tite, dyspepise, spasmes.
impliqués dans un certain type de cancer bron- Troubles généraux : fièvre, dysgueusie, dimi-
chique. nution de l’appétit, perte de poids, déshydra-
Le blocage de la voie de signalisation entraîne tation.
une inhibition de la croissance tumorale et une Troubles dermatologiques : paronychie, érup-
régression de la tumeur. tion cutanée, dermatite, prurit.
Troubles infectieux : cystite.
INDICATIONS Troubles oculaires : conjonctivite, sécheresse
En monothérapie, chez les patients adultes oculaire.
naïfs d’ITK anti-EGFR, atteints d’un cancer Troubles biologiques : hypokaliémie, augmen-
bronchique non à petites cellules localement tation ASAT/ALAT, insuffisance rénale.
avancé ou métastatique qui présente une (des) Troulbes respiratoires : épistaxis, rhinorrhée.
mutation(s) activatrice(s) de l’EGFR.
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
CONTRE-INDICATIONS L’afatinib est un substrat de la P-gp, il est donc
Insuffisance hépatique sévère, allaitement. recommandé de le prendre à distance :
– des inducteurs de la P-gp (rifampicine, car-
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI bamazépine, phénobarbital, phénytoïne, etc.)
Surveillance hépatique et gastro-intestinale car risque de diminution d’efficacité ;
notamment à l’instauration du traitement. – des inhibiteurs (ritonavir, antifongiques
azolés, amiodarone, etc.) car risque d’augman-
tation d’exposition à l’afatinib.

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES Hématologie – Oncologie 911

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES (16) –
INHIBITEURS DE KINASE (16)

Céritinib 10 gél. 150 mg HOP I

ZYKADIA

750 mg/j en 1 prise
En cas d’intolérance : 300-750 mg/j en
1 prise

PROPRIÉTÉS EFFETS INDÉSIRABLES
Inhibiteur puissant et hautement sélectif de Troubles généraux : fatigue, rash cutané,
l’ALK, voie de signalisation impliquée dans le troubles de la vision.
cancer bronchique non à petites cellules. Troubles gastro-intestinaux : diarrhée, consti-
pation, douleurs abdominales, nausées, vomis-
INDICATIONS sements, troubles œsophagiens.
Traitement de 2e intention du cancer bron- Troubles du métabolisme : hypophosphatémie,
chique non à petites cellules avancé avec hyperglycémie, diminution de l’appétit.
arrangement ALK positif après un premier trai- Troubles rénaux : augmentation de la créatini-
tement par crizotinib. némie, insuffisance rénale.
Troubles cardiovasculaires : bradychardie, péri-
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI cardite.
Investigation génétique et bilan hépatique Troubles respiratoires : pneumopathie.
avant traitement.
Surveillance respiratoire et hépatique à l’ins- INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
tauration et pendant le suivi du traitement. Le céritinib est métabolisé par CYP3A et égale-
ment substrat de la p-gp, ce qui entraîne de
nombreuses interactions médicamenteuses (cf.
bosutinib).

912 Hématologie – Oncologie THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES (17) –
INHIBITEURS DE KINASE (17)

Cabozantinib 7 gél. 20 mg + 7 gél. HOP
80 mg HOP
COMETRIQ HOP
21 gél. 20 mg + 7 gél.
A. 140 mg/j en 1 prise : 1 gél. 80 mg 80 mg
(orange) + 3 gél. 20 mg (grises)
En dehors des repas (au moins 2 h avant 21 gél. 20 mg
et 1 h après)

PROPRIÉTÉS Troubles respiratoires : fistule, embolie pulmo-
Petite molécule qui inhibe plusieurs récepteurs naire, hémorragie des voies respiratoires,
de la tyrosine-kinase (RTK) impliqués dans la pneumonie.
croissance tumorale et l’angiogenèse, le remo- Troubles cardiovasculaires : hypertension,
delage osseux pathologique et l’évolution thrombose veineuse, hypotension, froideur
métastatique du cancer. périphérique, fibrillation auriculaire.
Troubles gastro-intestinaux : diarrhées, nau-
INDICATIONS sées, stomatites, constipation, vomissements,
Traitement du cancer médullaire de la thyroïde douleurs abdominales, dysphagie, perforation
(CMT), localement avancé ou métastatique, gastro-intestinale, hémorragie, pancréatite,
progressif et non résécable de l’adulte. hémorroïdes.
Troubles endocriniens : perte d’appétit, hypo-
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI thyroïdie, hypocalcémie, hypokaliémie, hypo-
Surveillance clinique étroite au cours des 8 pre- phosphatémie, hypomagnésémie.
mières sem. de traitement : perforation gastro- Troubles dermatologiques : syndrome
intestinale, hypertension, hémorragies, événe- d’érythrodysesthésie palmo-plantaire, change-
ments thromboemboliques, complications des ment de couleur de cheveux, rash, peau sèche
plaies et ostéonécrose ont notamment été alopécie.
observés pendant les études cliniques. Troubles des organes des sens : vision trouble,
acouphène.
EFFETS INDÉSIRABLES
Troubles généraux : fatigue, inflammation des INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
muqueuses, arthraglies, spasmes musculaires. Le cabozantinib est métabolisé par le CYP3A4 :
Troubles neurologiques : dysgueusie, cépha- il faut donc éviter son association aux puissants
lées, vertiges, anxiété, dépression, confusion. inducteurs (rifampicine, antiépileptiques, etc.)
Troubles immunitaires : abcès, infection fon- et inhibiteurs (antifongiques azolés, inhibi-
gique. teurs de protéase) de ce cytochrome.

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES Hématologie – Oncologie 913

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES (18) –
INHIBITEURS DE KINASE (18)

Géfitinib 30 cp. 250 mg 2249,77 I NR
IRESSA
A. 250 mg/j en 1 prise

PROPRIÉTÉS nytoïne, carbamazépine, phénobarbital) ou
Molécule inhibitrice sélective de la tyrosine- modérés du CYP3A doit être évitée, car elle
kinase du récepteur du facteur de croissance
épidermique. Traitement efficace pour les entraîne une baisse de la concentration plas-
patients ayant une tumeur avec mutations acti- matique en bosutinib.
vatrices de la tyrosine-kinase de l’EGFR quelle • Inhibiteurs du CYP3A
que soit la ligne de traitement.
L’administration concomitante de géfitinib et
INDICATIONS d’inhibiteurs puissants (p. ex. ritonavir, indina-
Traitement du cancer bronchique non à petites vir, saquinavir, kétoconazole, itraconazole,
cellules (CBNPC) localement avancé ou métas- voriconazole, posaconazole, clarithromycine,
tatique avec mutations activatrices de l’EGFR- télithromycine, boceprevir, télaprevir, jus de
TK chez l’adulte. pamplemousse) ou modérés (p. ex. flucona-
zole, darunavir, érythromycine, diltiazem,
CONTRE-INDICATIONS atazanavir, imatinib, vérapamil, cipro-
Allaitement. floxacine) du CYP3A doit être évitée, car elle
entraîne une élévation de la concentration
EFFETS INDÉSIRABLES
Troubles généraux : asthénie, fièvre, anorexie. plasmatique en géfitinib.
Troubles gastro-intestinaux : diarrhée, vomis-
sements, nausées, stomatites, déshydratation. Il est recommandé, dans la mesure du possible,
Troubles dermatologiques : réactions cutanées, de s’orienter vers un autre traitement concomi-
alopécie, réactions inguéales. tant sans potentiel d’inhibition de l’enzyme
Troubles oculaires : conjonctivite, blépharite, CYP3A (ou avec un faible potentiel).
sécheresse oculaire. Si un inhibiteur du CYP3A puissant ou modéré
Troubles respiratoires : affections pulmonaires. doit être administré pendant le traitement, une
Hémorragies telles qu’épistaxis, hématurie. interruption ou une réduction de la dose de
Augmentation des enzymes hépatiques, de la géfitinib doit être envisagée.
créatinine, protéinurie. • Inducteurs du CYP3A
L’administration concomitante de géfitinib et
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES d’inducteurs puissants (p. ex. rifampicine, phé-
L’administration concomitante de géfitinib et nytoïne, carbamazépine, phénobarbital) ou
d’inducteurs puissants (p. ex. rifampicine, phé- modérés du CYP3A doit être évitée, car elle
entraîne une baisse de la concentration plas-
matique en géfitinib.

914 Hématologie – Oncologie THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES (19) –
INHIBITEURS DE KINASE (19)

Dabrafénib 120 gél. 50 mg 4 798,34 I 100 % 39,99
120 gél. 75 mg 7 132,57 I 100 % 59,44
TAFINLAR

50 à 150 mg/prise x 2/j espacées de
12 h

PROPRIÉTÉS – Troubles gastro-intestinaux : nausées,
Inhibiteur de protéine-kinase BRAF dont les vomissements, diarrhées, constipation, dou-
mutations sont très élevées dans certains can- leurs abdominales, pancréatite.
cers dont 50 % dans les mélanomes (mutation – Troubles rénaux : insuffisance rénale,
V600 retrouvée dans 90 % des cas). néphrite.
– Troubles cardiovasculaires : diminution de la
INDICATIONS fraction d’éjection ventriculaire gauche, hémor-
Mélanome non résécable ou métastatique por- ragie.
teur d’une mutation BRAFV600 chez l’adulte.
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
CONTRE-INDICATIONS Le dabrafénib est un substrat des cytochromes
Aucune particulière recensée. CYP2C8 et CYP3A4. Les inhibiteurs ou induc-
teurs des cytochromes CYP2C8 et CYP3A4 sont
EFFETS INDÉSIRABLES susceptibles de respectivement augmenter ou
– Troubles respiratoires : toux, dyspnée. diminuer les concentrations du dabrafénib.
– Troubles généraux : fièvre, frissons, asthé- Le dabrafénib est également un inducteur
nie, syndrome pseudo-grippal, œdème péri- enzymatique qui augmente la synthèse des
phérique, céphalées, vertiges. enzymes métabolisant les médicaments, dont
– Troubles de la peau et des appendices : les cytochromes CYP3A4, CYP2Cs et CYP2B6,
hyperkératose, alopécie, éruption cutanée, syn- il peut augmenter la synthèse des transpor-
drome d’érythrodysesthésie palmoplantaire, teurs ; les concentrations plasmatiques des
sécheresse cutanée, prurit, kératose actinique, médicaments métabolisés par ces enzymes
lésions cutanées, érythème, panniculite. sont diminuées, il peut affecter certains médi-
– Troubles musculaires : arthralgies, myalgies, caments transportés.
douleurs des extrémités.

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES Hématologie – Oncologie 915

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES (20) – ANTICORPS
MONOCLONAUX OU PROTÉINES DE FUSION (1)

Bévacizumab Anti-VEGF HOP I
HOP I
AVASTIN 1 fl. 4 mL
1 fl. 16 mL
Perf. IV de 90 min puis 60 min
5 mg/kg tous les 14 j

Aflibercept 1 fl. 4 mL (25 mg/mL) HOP I
1 fl. 8 mL (25 mg/mL) HOP I
ZALTRAP

4 mg/kg par perf. sur 1 h suivis du
schéma posologique du FOLFIRI

PROPRIÉTÉS Ne pas initier le traitement avant cicatrisation
Le bévacizumab (anticorps monoclonal) et d’une plaie chirurgicale, même mineure. Inter-
l’aflibercept (protéine de fusion) se lient au rompre le traitement au moins 4 sem. avant
VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), inhi- une intervention chirurgicale.
bant la liaison à ses récepteurs à la surface des Patient âgé : risque de diarrhée et de déshydra-
cellules endothéliales. tation accru.
Il inhibent ainsi la croissance tumorale en dimi- ECOG Ն 2, comorbidités significatives : surveil-
nuant la vascularisation des tumeurs. lance étroite.

INDICATIONS EFFETS INDÉSIRABLES

AVASTIN et ZALTRAP : cancer colorectal métas- Réactions d’hypersensibilité.
tatique, en association avec la chimiothérapie Diarrhée parfois grave, à incidence élevée :
irinotécan/5-fluorouracile/acide folinique (FOL- diminution de posologie, réhydratation, traite-
FIRI) chez l’adulte. ment antidiarrhéique.
AVASTIN possible en première ligne. ZALTRAP Neutropénie, thrombocytopénie en cas d’asso-
si cancer résistant ou ayant progressé après un ciation avec la chimiothérapie : NFS avant ins-
traitement à base d’oxaliplatine. tauration du traitement et avant chaque cycle,
Autres indications d’AVASTIN en première éventuellement G-CSF pour corriger la neutro-
ligne : cancers du sein, bronchique non à pénie.
petites cellules, du rein, épithélial de l’ovaire, Hémorragie, hypertension, thrombose arté-
des trompes utérines, péritonéal. rielle et/ou veineuse.
Insuffisance cardiaque, cardiomyopathie.
CONTRE-INDICATIONS Perforation gastro-intestinale, formation de
Hypersensibilité à l’un des composants. fistules.
Bévacizumab contre-indiqué pendant la gros- Protéinurie, syndrome néphrotique, microan-
sesse et l’allaitement. Aflibercept contre- giopathie thrombotique : bandelette urinaire
indiqué pendant l’allaitement. avant chaque administration.
Bévacizumab : hémorragie pulmonaire
récente. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Aflibercept : trouble de l’hémostase, maladie
hémorragique, insuffisance cardiaque NYHA III Anticorps monoclonaux anti-EGFR (panitumu-
ou IV. mab, cétuximab) + bévacizumab : toxicité
accrue.
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI Malate de sunitinib + bévacizumab : risque
HTA : doit être contrôlée avant initiation du d’anémie hémolytique microangiopathique.
traitement. Sels de platine et taxanes + bévacizumab :
ATCD cardiovasculaires. augmentation de l’incidence des neutropénies
et infections.

916 Hématologie – Oncologie THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES (21) – ANTICORPS
MONOCLONAUX OU PROTÉINES DE FUSION (2)

Ramucirumab 1 fl. 10 mg/mL (10 mL) HOP I
1 fl. 10 mg/mL (50 mL) HOP I
CYRAMZA

Voie IV, en monothérapie ou en
association avec le paclitaxel
A. 8 mg/kg/adm. tous les 14 j
jusqu’à progression ou toxicité
inacceptable

PROPRIÉTÉS PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Anticorps spécifique du récepteur du facteur de Surveillance cardiaque (risque d’accidents
croissance endothélial vasculaire (VEGF) thromboemboliques artériels), gastro-intesti-
impliqué dans l’angiogenèse tumorale. nale (risque de perforation) et hématologique
(risques de saignements sévères) accrues à
INDICATIONS l’instauration et pendant le suivi du traitement.
Traitement de 2e intention, dans les formes
avancées, en association ou non au paclitaxel EFFETS INDÉSIRABLES
du cancer gastrique et de l’adénome de la jonc- Troubles généraux : fatigue, asthénie, œdème
tion œsogastrique. périphérique, céphalées, épistaxis.
Troubles hématologiques : neutropénie, leuco-
CONTRE-INDICATIONS pénie, thrombocytopénie.
Allaitement. Troubles gastro-intestinaux : stomatites, diar-
Utilisation pendant la grossesse également rhées, douleurs abdominales.
déconseillée. Troubles cardiovasculaires : hypertension arté-
rielle.

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES Hématologie – Oncologie 917

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES (22) – ANTICORPS
MONOCLONAUX OU PROTÉINES DE FUSION (3)

Anti-EGFR

Cétuximab

ERBITUX

Perf. IV de 120 min puis 60 min 1 fl. 20 mL (5 mg/mL) HOP I
1 fl. 100 mL
Dose initiale 400 mg/m2 (5 mg/mL) HOP

Dose hebdomadaire : 250 mg/m2
Prémédication par un antihistaminique

Panitumumab 1 fl. 5 mL (20 mg/mL) HOP I
VECTIBIX
6 mg/kg toutes les 2 sem.

1 fl. 20 mL (20 mg/mL) HOP

PROPRIÉTÉS tique de la tête et du cou en association à une
chimiothérapie à base de sels de platine.
Le cétuximab, anticorps monoclonal dirigé VECTIBIX est indiqué en monothérapie pour le
contre le récepteur du facteur de croissance traitement des patients atteints de cancer colo-
épidermique EGFR, se lie à l’EGFR avec une rectal métastatique exprimant l’EGFR et présen-
forte affinité. Il bloque la liaison des ligands tant le gène KRAS non muté (type sauvage),
endogènes de l’EGFR entraînant l’inhibition de après échec desprotocoles de chimiothérapie à
la fonction du récepteur. base de fluoropyrimidine, oxaliplatine et irino-
Le panitumumab est un anticorps monoclonal técan.
IgG2 humain anti-EGFR, produit à partir d’une
lignée cellulaire de mammifère (CHO) par la CONTRE-INDICATIONS
technique de l’ADN recombinant, donc sans Grossesse, allaitement, hypersensibilité au
risque théorique de réaction d’hypersensibilité. cétuximab.

INDICATIONS PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Risque de réaction d’hypersensibilité avec dys-
Cancer colorectal métastatique chez les pnée et éruption cutanée.
patients dont les cellules tumorales expriment Nécessité de prémédication par un antihistami-
le récepteur du facteur de croissance épider- nique.
mique (EGFR) et le gène KRAS « de type sauva-
ge », en association avec une chimiothérapie, EFFETS INDÉSIRABLES
ou en monothérapie, après échec d’un traite- Diarrhée, mucite, alopécie, fièvre, frissons,
ment à base d’oxaliplatine et d’irinotécan ou réaction d’hypersensibilité, éruption cutanée,
en cas d’intolérance à l’irinotécan. urticaire, acné, hypotension artérielle, dyspnée,
Traitement du carcinome épidermoïde locale- conjonctivite.
ment avancé de la tête et du cou en association
avec la radiothérapie. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Traitement des patients présentant un carci- Pas de modification de la pharmacocinétique
nome épidermoïde récidivant et/ou métasta- en cas de co-administration avec l’irinotécan.

918 Hématologie – Oncologie THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES (23) – ANTICORPS
MONOCLONAUX OU PROTÉINES DE FUSION (4)

Rituximab Anti-CD20 HOP
2 fl. 10 mL (100 mg) HOP I
MABTHERA 1 fl. 50 mL (500 mg)
HOP I
375 mg/m2 1 fl. 1 400 mg/15 mL
1re perf. : 50 mg/h puis après 30 min SC
augmentation de 50 mg/h toutes les
30 min (max 400 mg/h)
Perf. suivantes : 100 mg/h puis après
30 min augmentation de 100 mg/h
toutes les 30 min (max 400 mg/h)
Lymphomes non hodgkiniens : 375 mg/m2
par cycle, à adapter au protocole de
chimiothérapie (CHOP ou CVP)
Lymphomes non hodgkiniens :
1 400 mg/cycle, à commencer après un
1er cycle en IV

PROPRIÉTÉS CONTRE-INDICATIONS
Le rituximab se lie à l’antigène CD20 situé sur Grossesse, allaitement.
les lymphocytes B et induit la lyse cellulaire. Hypersensibilité au rituximab.
Infection sévère, infection cardiaque sévère.
INDICATIONS
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
LNH folliculaire : en IV x 1/sem. pendant Syndrome grave de relargage des cytokines.
4 sem. En association avec une chimiothéra- Réaction d’anaphylaxie. Hypotension artérielle.
pie : 1er j de chaque cure. Traitement d’entre- Angine de poitrine. Arythmie. Fibrillation auri-
tien : en IV tous les 3 mois jusqu’à progression culaire. Réactivation d’hépatite B.
de la maladie (max. 2 ans).
LNH diffus à grandes cellules B : 1er j de EFFETS INDÉSIRABLES
chaque cure de chimiothérapie. Fièvre. Frissons. Hypotension artérielle. HTA.
Nausées.

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES Hématologie – Oncologie 919

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES (24) – ANTICORPS
MONOCLONAUX OU PROTÉINES DE FUSION (5)

Ofatumumab 3 fl. 100 mg HOP I
1 fl. 1 000 mg HOP I
ARZERRA

Leucémie lymphoïde chronique
réfractaire :
– Posologie initiale phase I (S1) : 300 mg
– Posologie initiale phase II (S2 à S8) :
2 000 mg/adm. x 1/sem.
– Posologie d’entretien : 2 000 mg
x 1/mois pendant 4 mois
Leucémie lymphoïdes chronique en
l’absence de traitement préalable :
– Posologie initiale phase I (J1-J28) :
300 mg/j
– Posologie initiale phase II (J29-J56) :
1 000 mg/j x 1
– Posologie d’entretien : 1 000 mg
x 1/cycle de J56 à J308

PROPRIÉTÉS – Troubles généraux : fièvre, frissons,
Anticorps monoclonal humain qui se lie spécifi- asthénie.
quement à un épitope de l’antigène CD20 – Troubles de la peau et des appendices :
exprimé par les lymphocytes B. rash, urticaire, prurit, rougeurs.
– Troubles du système immunitaire : infection
INDICATIONS des voies respiratoires, sepsis, infection à
En association avec le chlorambucil ou la ben- herpès virus, infection urinaire.
damustine, dans le traitement des patients – Troubles musculaires : douleurs dorsales.
atteints d’une LLC, qui n’ont pas reçu de traite- – Troubles gastro-intestinaux : nausées,
ment préalable et qui ne sont pas éligibles à un diarrhée.
traitement à base de fludarabine. – Troubles cardiovasculaires : tachycardie,
hypotension, hypertension.
CONTRE-INDICATIONS
Hépatite B active non traitée. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

EFFETS INDÉSIRABLES Aucune interaction médicamenteuse clinique-
– Troubles respiratoires : bronchospasme, ment significative n’a été rapportée.
hypoxie, dyspnée, gêne thoracique, douleur
pharyngolaryngée, toux, congestion nasale.

920 Hématologie – Oncologie THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES (25) – ANTICORPS
MONOCLONAUX OU PROTÉINES DE FUSION (6)

Brentuximab védotin Anti-CD30 HOP I
1 fl. 50 mg pdre
ADCÉTRIS

Perf. IV de 30 min
1,8 mg/kg toutes les 3 sem. sans
dépasser 180 mg/administration
Adapter en cas d’apparition d’une
neutropénie ou d’une neuropathie
périphérique

PROPRIÉTÉS Conserver entre +2 et +8°C.
Conjugué anticorps-médicament qui libère
dans la cellule un agent antinéoplasique, la EFFETS INDÉSIRABLES
MMAE. En résulte une mort apoptotique sélec-
tive des cellules tumorales exprimant l’anti- Très fréquents : infection, neutropénie (adap-
gène CD30. tation posologique), neuropathie périphé-
rique sensitive (adaptation posologique), diar-
INDICATIONS rhée, nausée, vomissements, alopécie, prurit,
Traitement du lymphome hodgkinien CD30 myalgie, fatigue.
positif récidivant ou réfractaire chez l’adulte : Fréquents : infection grave ou opportuniste,
– après greffe autologue de cellules souches toux, dyspnée, anémie, thrombopénie, syn-
(ASCT) ; drome de lyse tumorale, neuropathie périphé-
– ou après au moins 2 traitements antérieurs rique motrice, éruption cutanée, arthralgie.
quand l’ASCT ou une polychimiothérapie n’est Fréquence indéterminée : réaction anaphylac-
pas une option de traitement. tique, syndrome de Stevens-Johnson, leucoen-
Traitement du lymphome anaplasique à céphalopathie multifocale progressive (arrêt
grandes cellules systémique récidivant ou immédiat du traitement).
réfractaire chez l’adulte.
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
CONTRE-INDICATIONS Contre-indiquée : bléomycine (toxicité pulmo-
Hypersensibilité. naire).
Allaitement. Inhibiteurs puissants du CYP450 (augmenta-
tion du taux de MMAE et de l’incidence des
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI neutropénies) : macrolides, antifongiques
azolés, inhibiteurs de protéases du VIH, diltia-
Déconseillé pendant la grossesse. zem, vérapamil, acide valproïque, cimétidine,
Femme traitée en âge de procréer : 2 mé- jus de pamplemousse, etc.
thodes efficaces de contraception pendant le Inducteurs puissants du CYP450 (diminution
traitement et pendant les 30 j suivant l’arrêt. du taux de MMAE) : carbamazépine, oxcarba-
Homme traité : cryoconservation du sperme zépine, phénobarbital, phénytoïne, rifampi-
avant traitement (toxicité testiculaire). cine, rifabutine, dexaméthasone, millepertuis,
Masse tumorale importante (risque de syn- etc.
drome de lyse tumorale).

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES Hématologie – Oncologie 921

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES (26) – ANTICORPS
MONOCLONAUX OU PROTÉINES DE FUSION (7)

Anti-CD52

Alemtuzumab 3 fl. 1 mL (30 mg/mL) HOP I

MABCAMPATH

ATU nominative
Perf. IV de 120 min
J1 : 3 mg
J2 : 10 mg
J3 : 30 mg
> J3 : 30 mg x 3/sem. (max 12 sem.)

PROPRIÉTÉS CONTRE-INDICATIONS
Grossesse, allaitement, hypersensibilité à
Anticorps monoclonal dirigié contre une cgly- l’alemtuzumab, infection généralisée, VIH.
coprotéine (CD52) à la surface des lympho-
cytes. L’alemtuzumab lyse les lymphocytes B PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
et T par l’intermédiaire d’une fixation au Risque de réaction d’hypersensibilité avec dys-
complément et d’une cytotoxicité à médiation pnée. Fièvre, frissons, hypotension artérielle.
cellulaire dépendant de l’anticorps. Nécessité de prémédication par corticosté-
roïde et antihistaminique.
INDICATIONS
EFFETS INDÉSIRABLES
Traitement des leucémies lymphoïdes chro- Infection. Septicémie. Pneumonie. Herpes sim-
niques (LLC) chez des patients qui ont été plex. Infection à cytomégalovirus. Infections à
exposés à des alkylants et qui n’ont pas mani- Pneumocystis carinii. Pancytopénie. Céphalée.
festé de réponse, complète ou partielle, au Conjonctivite. Hypotension artérielle. Dyspnée.
phosphate de fludarabine, ou chez qui un trai- Rage cutanée. Fatigue.
tement de ce type a produit une rémission de
courte durée seulement (moins de 6 mois).

922 Hématologie – Oncologie THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES (27) – ANTICORPS
MONOCLONAUX OU PROTÉINES DE FUSION (8)

Anti-RANKL

Dénosumab

XGEVA

120 mg en SC toutes les 4 sem. avec une 1 fl. sol. inj. 314,65 I 100 % 314,65
supplémentation en calcium (Ն 500 mg) 120 mg/1,7 mL
et vitamine D (Ն 400 UI) sauf en cas
d’hypercalcémie
Aucune adaptation posologique n’est
nécessaire chez l’insuffisant rénal

PROPRIÉTÉS mâchoire, un examen dentaire et les soins
RANKL est une protéine qui stimule l’activité nécessaires doivent être réalisés avant l’initia-
des ostéoclastes, responsables de la résorption tion du traitement par XGEVA et une bonne
osseuse. Le dénosumab est un anticorps mono- hygiène bucco-dentaire doit être maintenue
clonal humain qui cible RANKL, s’opposant tout au long du traitement.
ainsi à l’interaction RANK/RANKL et réduisant • Non recommandé chez la femme en âge de
le nombre et la fonction des ostéoclastes. Le procréer sans contraception, enceinte ou en cas
dénosumab diminue ainsi la résorption et la d’allaitement. (Il existe des programmes de sur-
destruction osseuses induites par un cancer. veillance des grossesses/de l’allaitement
d’Amgen.)
INDICATIONS
Prévention des complications des métastases EFFETS INDÉSIRABLES
osseuses de tumeurs solides chez l’adulte.
• Hypocalcémie très fréquente (notamment par
CONTRE-INDICATIONS rapport à l’acide zolédronique).
Hypercalcémie sévère non traitée. Hypersensi- • Autres effets indésirables : diarrhée, dyspnée,
bilité au dénosumab. hypophosphatémie, hyperhidrose, ostéoné-
crose de la mâchoire, cellulite.
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
• Toute hypocalcémie doit être corrigée avant INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
l’instauration du traitement. Une supplémenta-
tion en Ca/vit. D est impérative sauf en cas Ne pas associer à un bisphosphonate ou à tout
d’hypercalcémie. L’apparition d’une hypocalcé- autre médicament contenant du dénosumab
mie au cours du traitement doit conduire à (comme PROLIA, indiqué dans le traitement de
l’augmentation de la supplémentation en l’ostéoporose post-ménopausique). Aucune
Ca/vit. D. Une surveillance de la calcémie est étude d’interaction n’a été réalisée mais
recommandée chez l’insuffisant rénal sévère. aucune modification du profil de XGEVA n’a
• En raison du risque d’ostéonécrose de la été observée lors des essais cliniques avec les
chimiothérapies/hormonothérapies concomi-
tantes.

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES Hématologie – Oncologie 923

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES (28) – ANTICORPS
MONOCLONAUX OU PROTÉINES DE FUSION (9)

Pertuzumab Anti-HER2 HOP I
1 fl. pdre 240 mg
PERJETA

Dose de charge :
Pertuzumab : 840 mg en perf. IV de
60 min
+ trastuzumab : 8 mg/kg
+ docétaxel : 75 mg/m2
Dose d’entretien, toutes les 3 sem. :
Pertuzumab : 420 mg en perf. IV de
30 à 60 min
+ trastuzumab : 6 mg/kg
+ docétaxel : 75 mg/m2 (max
100 mg/m2)
30 à 60 min entre chaque administration
d’un médicament
Docétaxel toujours administré après les
autres

PROPRIÉTÉS Antédédent de radiothérapie du thorax ou de
Anticorps monoclonal humanisé recombinant : traitement par une anthracycline (risque aug-
– ciblant spécifiquement la protéine récepteur menté de diminution de la FEVG).
2 du facteur de croissance épidermique Femmes en âge de procréer ou patient mascu-
humain (HER2), bloquant ainsi sont hétérodi- lin avec partenaire feminine en âge de pro-
mérisation avec d’autres récepteurs de la créer : contraception efficace pendant traite-
famille des HER (EGFR, HER3, HER4). En résulte ment et pendant 6 mois après arrêt.
un arrêt de la prolifération cellulaire et à une Conserver entre +2 et +8°C.
apoptose ;
– médiateur de la cytotoxicité cellulaire anti- EFFETS INDÉSIRABLES
corps-dépendante (ADCC).
Très fréquent : infection respiratoire haute,
INDICATIONS neutropénie (fébrile ou non), anémie, leucopé-
Traitement de patients adultes atteints d’un nie, réaction d’hypersensibilité, syndrome de
cancer du sein métastatique ou localement relargage des cytokines, neuropathie périphé-
récidivant non résécable HER2+, n’ayant pas rique, mucite, douleur, œdème, prurit, alopécie,
reçu au préalable de traitement anti-HER2 ou diarrhée, vomissements...
de chimiothérapie pour leur maladie métasta- Fréquent : épanchement pleural, dysfonction
tique. ventriculaire gauche (interruption du traite-
En association au trastuzumab et au docétaxel. ment pendant au mois 3 sem. si FEVG < 40 %
ou si FEVG entre 40 et 45 % avec diminution
CONTRE-INDICATIONS > 10 % par rapport à sa valeur initiale).
Hypersensibilité à l’un des composants.
Grossesse et allaitement. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI L’association du pertuzumab au trastuzumab
Évaluation fréquente de la fraction d’éjection renforce significativement l’activité antitu-
ventriculaire gauche (FEVG). morale.

924 Hématologie – Oncologie THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES (29) – ANTICORPS
MONOCLONAUX OU PROTÉINES DE FUSION (10)

Trastuzumab 1 fl. pdre IV 150 mg HOP I

HERCEPTIN 1 inj. SC 600 mg/5 mL HOP I

En situation métastatique et adjuvante :
1 re inj. : 4 mg/kg en 90 min suivie d’une
surveillance de 6 h
Inj. suivantes : 2 mg/kg en 30 min toutes
les sem.
En situation adjuvante : 8 mg/kg
en 90 min puis 6 mg/kg toutes les 3 sem.
Mêmes indications
En monothérapie adjuvante ou en
traitement d’entretien en situation
métastatique * :
Dose unique : 600 mg par voie SC tous
les 21 j

* Cette nouvelle forme d’Herceptin confère au patient une certaine commodité d’emploi : durées de
préparation et d’administration plus courtes, voie d’administration (SC) moins invasive

PROPRIÉTÉS tabine ou 5-FU/cisplatine), chez le patient non
prétraité.
Le trastuzumab est un anticorps monoclonal
humanisé recombinant de classe IgG1 dirigé CONTRE-INDICATIONS
contre le récepteur 2 du facteur de croissance Allergie. Insuffisance cardiaque. Association
épidermique humain (HER2). Le trastuzumab aux anthracyclines.
inhibe la prolifération des cellules tumorales
humaines qui surexpriment HER2. PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Une surveillance étroite doit être réalisée chez
INDICATIONS les patients ayant des antécédents de pro-
blèmes cardiaques ; la surveillance de la fonc-
Cancer du sein métastatique HER2+ chez le tion cardiaque de tous les patients doit être
patient non prétraité (+ paclitaxel ou docétaxel effectuée pendant la durée du traitement.
ou + inhibiteur de l’aromatase) ou prétraité
par chirurgie, chimiothérapie (néoadjuvante ou EFFETS INDÉSIRABLES
adjuvante), radiothérapie. Douleurs abdominales, asthénie, douleurs tho-
Cancer du sein localement avancé HER2+. raciques, frissons, fièvre, céphalées, nausées,
PTT : + paclitaxel hebdomadaire, chez le les vomissements, arthralgie, myalgie. La per-
patient non prétraité par cette association ; ou
+ capécitabine, après progression sous trastu- fusion de HERCEPTIN peut être associée à des
zumab ± taxane. réactions, le plus souvent des frissons, de la
Adénocarcinome métastatique de l’estomac ou fièvre et des symptômes de type grippaux.
de la jonction œsogastrique HER2+ (+ capéci- Insuffisance cardiaque.

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES Hématologie – Oncologie 925

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES (30) – ANTICORPS
MONOCLONAUX OU PROTÉINES DE FUSION (11)

Trastuzumab emtansine 1 fl. 100 mg HOP I
1 fl. 160 mg HOP I
KADCYLA

Voie IV, en monothérapie
A. 3,6 mg/kg/adm. toutes les 3 sem.
En cas d’intolérance : 2,4 mg/kg/adm.
toutes les 3 sem.

PROPRIÉTÉS rapie chez des patients ayant reçu au préalable
un traitement par trastuzumab et un taxane.
La conjugaison de l’emtansine au trastuzumab
entraîne à la fois une meilleure sélectivité des CONTRE-INDICATIONS
cellules tumorales surexprimant HER2 et une Hypersensibilité.
action cytotoxique supplémentaire par inhibi-
tion des microtubules et l’arrêt du cycle cellu- EFFETS INDÉSIRABLES
laire de ces cellules malignes en phase G2/M, Idem trastuzumab.
conduisant à terme à la mort cellulaire par
apoptose. PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Idem trastuzumab.
INDICATIONS
Cancer du sein HER2 positif métatstatique ou INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
localement avancé non résécable, en monothé- Idem trastuzumab.

926 Hématologie – Oncologie THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES (31) – ANTICORPS
MONOCLONAUX OU PROTÉINES DE FUSION (12)

Anti-PDL-1 et 2

Nivolumab 1 fl. 10 mg/mL (4 mL) HOP I

OPDIVO 1 fl. 10 mg/mL (10 mL) HOP I

IV
A. 3 mg/kg/adm. toutes les 2 sem.

PROPRIÉTÉS PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Le nivolumab se lie au récepteur PD-1 (Pro-
grammed Death-1) et bloque son interaction Le nivolumab est associé à des effets indési-
avec ses ligands (PD-L1 et 2). La liaison du PD- rables d’origine immunologique. Les patients
1 avec les ligands, qui peuvent être exprimés doivent être continuellement surveillés (au
par les cellules tumorales ou par d’autres cel- moins jusqu’à 5 mois après la dernière per-
lules du micro-environnement tumoral, fusion).
entraîne une inhibition de la prolifération des
cellules T et de la sécrétion de cytokines et EFFETS INDÉSIRABLES
donc une diminution de la réponse antitumo-
rale. Le nivolumab potentialise les réponses Troubles généraux : fatigue, fièvre, œdème,
des cellules T, incluant les réponses antitumo- arthralgies, douleurs musculo-squelettiques,
rales, par un blocage de la liaison de PD-1 à diminution de l’appétit, hypertension.
ces ligands. Troubles neurologiques : vertiges, céphalées,
neuropathie périphérique.
INDICATIONS Troubles dermatologiques : rash, prurit, éry-
thème, alopécie.
En monothérapie : traitement d’un mélanome Troubles du système immunitaire : infections
avancé, non résécable ou métastatique. respiratoires, pneumopathies, bronchites, réac-
En 2e intention : traitement des cancers bron- tions liées à la perfusion.
chiques non à petites cellules de type épider- Troubles gastro-intestinaux : diarrhée, nausées,
moïde localement avancé ou métastatique. colite, stomatite, douleurs abdominales, consti-
pation, vomissement, sécheresse buccale.
CONTRE-INDICATIONS Modifications biologiquees : augmentation des
enzymes hépatiques et pancréatiques, créa-
Allaitement. tinine.
Déconseillé chez la femme enceinte ou en âge Troubles endocriniens : hypo/hyperthyroïdie,
de procréer en l’absence de contraception hyperglycémie, hypo/hypercalcémie, natrémie,
efficace. kaliémie.

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES Hématologie – Oncologie 927

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBÉES (32) – ANTICORPS
MONOCLONAUX OU PROTÉINES DE FUSION (13)

Anti-CTLA-4

Ipilimumab

YERVOY

Perfusion IV de 90 min 1 fl. 50 mg (10 mL) HOP I
3 mg/kg toutes les 3 sem. pendant 9 sem.
(soit 4 doses)

PROPRIÉTÉS Déconseillé en cas de grossesse ou allaitement.
L’antigène 4 des lymphocytes T cytotoxiques
(CTLA-4) est un régulateur négatif de l’activa- EFFETS INDÉSIRABLES
tion des cellules T. Confusion, troubles psychocomportementaux,
L’ipilimumab est un potentialisateur des cel- dépression, ataxie, myoclonie, neuropathie
lules T qui bloque spécifiquement le signal périphérique, réactions cutanées, troubles de la
inhibiteur du CTLA-4, conduisant à une activa- vision, hémorragie gastro-intestinale, colite,
tion des cellules T, à leur prolifération, et l’infil- insuffisance hépatique, hépatite, hypothroïdie,
tration des tumeurs par les lymphocytes, abou- troubles cardio-vasculaires (fibrillation, hypo-
tissant à la mort des cellules tumorales. tension, arythmie), dépression respiratoire.
Le mécanisme d’action de l’ipilimumab est Anémie, neutropénie, lymphopénie, thrombo-
indirect, en activant la réponse immunitaire via pénie, augementation des enzymes hépatiques
les cellules T. et pancréatiques, perturbation du bilan thyroï-
dien et surrénalien, hypokaliémie, hypona-
INDICATIONS trémie.
Traitement du mélanome avancé (non résé- Asthénie, céphalées, tremblements, vertiges,
cable ou métastatique) chez les patients adultes douleurs musculaires, diarrhées, vommisse-
ayant déjà reçu un traitement. ments, nausées, douleurs abdominales, reflux,
amaigrissement, bouffées de chaleur, dyspnée,
CONTRE-INDICATIONS toux.
Hypersensibilité connue au produit.
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI Corticostéroïdes : interférence avec le méca-
Bilan hépatique et thyroïdien avant traitement. nisme d’action de l’ipilimumab. A` éviter pen-
Surveillance biologique, hépatique, surréna- dant le traitement mais peuvent être utilisés
lienne, gastro-intestinale, dermatologique, thy- après.
roïdienne et neurologique pendant le trai- Anticoagulants : majoration du risque hémor-
tement. ragique notamment gastro-intestinal. Une sur-
veillance étroite est recommandée.

928 Hématologie – Oncologie THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES (33) – INHIBITEURS DE MTOR

Temsirolimus fl. 30 mg/1,2mL HOP I

TORISEL

25 mg administrés en perf. IV d’une
durée de 30 à 60 min x 1/sem. après
dilution de la solution initiale,
prélèvement de la quantité voulue puis
inj. dans une sol. inj. de NaCl 0,9 %

Évérolimus 30 cp. 5 mg 2 716,87 I 100 % 90,56
30 cp. 10 mg 3 500,39 I 100 % 116,68
AFINITOR

10 mg x 1/j à la même h
Insuffisance hépatique modérée : 5 mg
x 1/j
La survenue d’effets indésirables peut
justifier une réduction posologique
à 5 mg ou une interruption du traitement
suivie d’une reprise à 5 mg/j
A` prendre avec un verre d’eau et ne pas
écraser

PROPRIÉTÉS PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Inhibiteurs de protéine mTOR qui contrôle l’in- Une prémédication avec 25 à 50 mg de
duction de la transcription de nombreux ARNm diphénhydramine en intraveineuse (ou
impliqués dans la carcinogenèse. un antihistaminique comparable) doit être ins-
L’évérolimus possède également des pro- taurée environ 30 min avant le début de
priétés immunosuppressives. chaque perfusion de TORISEL.
Une surveillance des concentrations sanguines
INDICATIONS résiduelles doit être menée en cas d’insuffi-
sance hépatique sévère avec AFINITOR. Sur-
TORISEL : traitement de première intention du veiller la fonction rénale et le bilan lipidique.
carcinome rénal avancé chez les patients pré-
sentant au moins 3 des 6 facteurs de risque EFFETS INDÉSIRABLES
pronostique.
AFINITOR : traitement du cancer du rein TORISEL : anémie, rash, hyperlipidémie, hyper-
avancé en progression durant ou après une glycémie, hypercholestérolémie, œdèmes péri-
thérapie par anti-VEGF. Cancers du sein récep- phériques, diarrhée et stomatite.
teurs hormonaux positifs, HER2/neu négatifs, AFINITOR : infections virales, bactériennes et
en association avec l’exémestane, chez les fongiques. Leucopénie, anémie, troubles de la
femmes ménopausées sans atteinte viscérale coagulation, syndrome hémolytique et uré-
symptomatique dès récidive ou progression de mique, purpura thrombopénique. Épanche-
la maladie et précédemment traitées par un ment péricardique, pleural, pneumopathie.
inhibiteur non stéroïdien de l’aromatase. Douleurs abdominales, diarrhée, nausée,
Tumeurs neuroendocrines d’origine pancréa- vomissements, élévation des transaminases,
tique. œdème de Quincke, éruption cutanée. Tumeur
maligne, lymphome, syndrome lymphoprolifé-
CONTRE-INDICATIONS ratif, cancer cutané.

Insuffisance hépatique, induffisance rénale INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
sévère et hypersensibilité à la substance active.
AFINITOR : inhibiteurs ou inducteurs puissants
du CYP3A4.

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES Hématologie – Oncologie 929

THÉRAPIES MOLÉCULAIRES CIBLÉES (34) –
INHIBITEUR DE LA VOIE HEDGEHOG

Vismodégib 28 gél. 150 mg 4 361,20 I 100 % 155,76
ERIVEDGE
1 gél./j

PROPRIÉTÉS patients insuffisants hépatiques ou insuffisants
Le vismodégib est une petite molécule inhibi- rénaux chroniques, une surveillance étroite est
trice de la voie Hedgehog, administrée par voie recommandée en cas d’administration chez ce
orale. Cette voie entraîne la transcription de type de patient.
gènes impliqués dans la prolifération, la survie
et la différenciation cellulaire. EFFETS INDÉSIRABLES
Effets indésirables cliniques, fréquents ou très
INDICATIONS fréquents, de gravité mineure à modérée :
Traitement des patients adultes atteints de car- – troubles de l’état général : perte de poids,
cinome basocellulaire : douleur, asthénie ;
– métastatique symptomatique ; – troubles du système nerveux : dysgueusie,
– localement avancé pour lequel la chirurgie agueusie ;
ou la radiothérapie ne sont pas appropriées. – troubles cutanés : alopécie, prurit, rash ;
– troubles musculosquelettiques : spasmes
CONTRE-INDICATIONS musculaires, athralgies, myalgies ;
Ayant montré une tératogénécité chez l’animal, – troubles gastro-intestinaux : diarrhées,
constipation, vomissements, douleurs abdomi-
ERIVEDGE est contre-indiqué chez la femme nales ;
enceinte, allaitante ou en âge de procréer en – perte d’appétit ;
l’absence de contraception efficace. – aménorrhée.
En raison de l’absence d’études, ce médica-
ment est contre-indiqué chez les patients de INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
moins de 18 ans. Les études pharmacocinétiques montrent que
Hypersensibilité au produit ou à l’un des exci- le vismodégib est un substrat de la pompe d’ef-
pients. flux P-gp et que les enzymes métabolisant le
médicament sont les CYP2C9 et CYP3A4 : il est
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI donc sensible à leurs inhibiteurs (augmentation
Femme en âge de procréer : test de grossesse, de son efficacité) et à leurs inducteurs (diminu-
contraception chimique et mécanique. tion de son efficacité).
La sécurité, l’efficacité et la tolérance du médi- Il peut également diminuer l’efficacité des sté-
cament n’ayant pas été établies chez les roïdes contraceptifs.

930 Hématologie – Oncologie CANCERS – RADIOTHÉRAPIE

CANCERS – RADIOTHÉRAPIE

Règles générales • Description et sévérité des effets secon-
daires.
• Intégrer la radiothérapie dans la straté-
gie thérapeutique. Évaluer l’efficacité
• Préciser les enjeux car elle conditionne
la réalisation du traitement. Selon l’enjeu fixé de la radiothérapie :
– contrôle local curatif ;
Radiothérapie à visée curative ou palliative – contrôle local palliatif ;
– traitement symptomatique : à visée
Elle conditionne : antalgique, hémostatique, décompressive.
– la dose totale, la dose par fraction, en
grays (Gy) ; Complications
– l’étalement du traitement ; Cutanées
– la protection ± importante des organes
sains. • Érythème cutané, ou brûlures cutanées :
ÉOSINE AQUEUSE, BIAFINE (sauf dans les 4 h
Association à d’autres étapes précédant l’irradiation).
thérapeutiques : chirurgie ou chimiothérapie • Exfoliation cutanée, suintement : arrêt
momentané de la radiothérapie.
᭤ Préciser des critères techniques • Épidermite sèche : crème hydratante.
• Apprécier la radiosensibilité attendue.
• Déterminer le volume cible. Muqueuses
• Déterminer les contraintes anatomiques
du volume cible, des organes de voisinage • Mucite oropharyngée : bains de
(conformation/TDM/IRM). bouche (tricarbonates + antifongiques),
• Choix du rayonnement (radiothérapie antalgiques.
externe : photons X, γ, électrons, curiethé- • Œsophagite : topiques antiulcéreux
rapie). (KÉAL), inhibiteur de la pompe à protons,
• Choix des faisceaux. oméprazole 20 mg/j, antalgiques, surveiller
• Dosimétrie. l’apport hydrique et alimentaire.
• Irritation intestinale : IMODIUM, surveiller
᭤ Développer la cardiothérapie l’apport hydrique et alimentaire.
conformationnelle • Cystite : ECBU, antiseptique, apport
hydrique.
᭤ Présenter le traitement au patient
Digestives
᭤ Prescrire et surveiller le traitement
• Nausées - vomissements : antiémétiques ;
Surveillance 5 anti-HT3 si irradiation abdominale
étendue.
Elle est d’autant plus aisée que le patient
et le médecin traitant sont informés. Hématologiques

Évaluer la toxicité • Anémie, leuconeutropénie et/ou thrombo-
pénie.
• Surveillance clinique ± biologique en
fonction des cibles d’irradiation (hémo-
gramme).

CANCERS – DOULEUR Hématologie – Oncologie 931

CANCERS – DOULEUR (1)

Prérequis pour le traitement ᭤ Isotopes
de la douleur Strontium 90.

– Évaluation des caractéristiques de la ᭤ Radiologie interventionnelle
douleur. Embolisation, cimentoplastie.
– Évaluation de son intensité.
– Évaluation des traitements antérieurs Traitements antalgiques
reçus.
– Examen clinique, centré sur la tumeur, • Antalgiques non opioïdes :
les zones douloureuses et examen neuro- – paracétamol ;
logique. – aspirine.
– Conséquences de la douleur sur le psy- • Opioïdes faibles :
chisme du patient, l’entourage et les – codéine seule ou associée ;
retombées sociales. – tramadol associé.
Objectifs : • Opioïdes forts :
• Comprendre le ou les mécanismes – agonistes purs : sulfate de morphine, chlo-
impliqués : douleur par excès de stimula- rydrate de morphine, péthidine ;
tion nociceptive, par désafférentation ou – agonistes antagonistes : buprénorphine,
neurogène, post-thérapeutique, intercur- nalbuphine.
rente, et/ou composante psychoaffective.
• Définir les objectifs et les priorités de la Rapport de dose entre la morphine
prise en charge : retrouver un sommeil et les autres antalgiques
nocturne, conserver un éveil diurne, per-
mettre une mobilisation passive et active, Morphine orale 1
éduquer le patient à une autogestion de
l’évaluation de la douleur et de son traite- Codéine 1/6
ment, vivre dans l’environnement familier.
• Diriger le(s) traitement(s) proposé(s) et 10 mg morphine : 60 mg codéine
les soins.
• Permettre l’évaluation (échelles qualita- Péthidine 1/5
tives et quantitatives, etc.).
10 mg morphine : 50 mg péthidine
Moyens thérapeutiques
Buprénorphine 30
Traitement de la maladie tumorale
10 mg morphine :
Si la maladie tumorale est cause de la 0,33 mg buprénorphine
douleur.
Fentanyl 100
᭤ Traitement médical
Chimiothérapie, hormonothérapie. 10 mg morphine : 0,01 mg fentanyl

᭤ Radiothérapie Co-antalgie
Radiothérapie antalgique osseuse ou de
décompression. Anti-inflammatoires non stéroïdiens, cor-
ticostéroïdes, antidépresseurs, antiépilep-
᭤ Chirurgie tiques, neuroleptiques, antispasmodiques,
Exérèse tumorale, dérivation digestive ou biphosphonates.
urinaire, chirurgie d’exérèse ou de consoli-
dation osseuse, chirurgie de décompres- Aide psychologique
sion médullaire ou d’épidurite. Traitements invasifs

Blocs nerveux, neurochirurgie.

Méthodes physiques

Physiothérapie.

932 Hématologie – Oncologie CANCERS – DOULEUR

CANCERS – DOULEUR (2)

Indications thérapeutiques • en débutant à la dose quotidienne de

10 principes 1 mg/kg répartie :
– soit toutes les 4 h (morphine),
• Croire aux plaintes douloureuses. – soit toutes les 12 h (morphine LP) ;
• Traiter, si possible, la cause. • fentanyl par voie transdermique/72 h en
• Hiérarchiser la prescription en fonction
du type et de l’intensité de la douleur. cas de besoin stable en morphine. Corres-
• Prescription régulière, à heure fixe. pondance morphine-fentanyl : cf. Tableau
• Privilégier la voie orale.
• Garder le patient vigilant. antalgiques opiacés dans le chapitre Rhu-
• Prévenir et dépister les effets indési-
rables. matologie ;
• Privilégier les associations co-analgé- • après insuffisance ou inefficacité des
siques.
• Réévaluer régulièrement l’efficacité du paliers antérieurs qui ne doivent pas être
traitement.
• Maintenir un soutien psychologique. trop prolongés, ou d’emblée si les dou-
Les indications et les choix thérapeutiques
seront d’autant mieux pris en charge que leurs se présentent intenses.
l’évaluation étiopathogénique aura été En cas de douleur paroxystique, de nou-
faite. velles formulations à base de fentanyl sont

Douleurs par excès de stimulation possibles :
– ABSTRAL (100, 200, 300, 400, 600 ou
Douleurs légères (palier 1 de l’OMS)
800 μg) cp. sublingual à dissolution
Elles permettent au patient de réaliser la
plupart de ses activités. On utilise des rapide ;
antalgiques non opioïdes : – ACTIQ (200, 400, 600, 800, 1 200 ou
– paracétamol : 1 cp. à 500 mg ou 1 g
toutes les 4 h ; 1 600 μg) cp. avec applicateur buccal ;
– alternance de paracétamol : 1 cp. à – EFFENTORA (100, 200, 400, 600 ou
500 mg ou 1 g toutes les 8 h, et d’aspirine
500 mg à 1 g toutes les 8 h. 800 μg) cp. gingival utilisant la technique
de diffusion de principe actif ORAVES-
Douleurs d’intensité moyenne CENT ;
(palier 2 de l’OMS) – INSTANYL (50, 100 ou 200 μg/dose)

Elles limitent les activités, pouvant pertur- solution pour pulvérisation nasale ;
ber le repos. On utilise d’emblée des – PECFENT (100 ou 400 μg/dose) solution
opioïdes faibles : codéine associée au para-
cétamol : de 30 à 60 mg toutes les 4 h, ou pour pulvérisation nasale.
tramadol (associé) : de 37,5 à 75 mg toutes Prévention immédiate des effets secon-
les 4-6 h.
daires attendus : constipation (activité
Douleurs intenses (palier 3 de l’OMS)
physique), apports liquides, lubrifiants,
Elles sont invalidantes avec retentisse- laxatifs, élimination de fécalome ; nau-
ment clinique général et psychoaffectif. sées, vomissements : antiémétiques.
On utilise des opioïdes forts : morphine ou
fentanyl : Douleurs osseuses : co-antalgie
• par voie orale ;
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
+ antalgiques qui sont souvent d’efficacité

partielle, nécessitant une co-antalgie. La

persistance de douleurs ne doit pas

conduire à l’augmentation systématique

des doses du fait de leur inefficacité et de

l’apparitions des effets indésirables. Repré-

sente une des causes fréquentes de surdo-
sage en morphine.
± corticoïdes,
± biphosphonates,
+ repos,
± cytoprotecteurs ou antiacides.

CANCERS – DOULEUR Hématologie – Oncologie 933

CANCERS – DOULEUR (3)

Alternative à la morphine orale Douleurs de désafférentation
Voie intraveineuse nécessitant en règle une association
médicamenteuse *
En perfusion continue sur cathéter : Douleurs neurogènes
dose/24 h = 1/2 de la dose par voie orale ; • Antalgiques pouvant être efficaces dans
on peut discuter avec un centre spécialisé
l’utilisation d’une pompe autocontrôlée les phases aiguës ; beaucoup moins effi-
qui permet, à partir d’une dose de mor-
phine de fond, de rajouter des bolus lors caces sur la phase chronique. De ce fait, il
de douleurs paroxystiques.
ne faut pas augmenter systématiquement
Voie sous-cutanée
la posologie car cela se traduit par une
• Injections toutes les 4 h.
• Infusion continue ou pompe portable poursuite de l’inefficacité et l’apparition
externe. d’effets indésirables. Surdosage en mor-
phine fréquent.
Voie rectale • Antidépresseurs imipraminiques ou
antiépileptiques type NEURONTIN ou
Poudre de morphine, à posologie équiva- LYRICA.
lente à la voie orale, dans 4 g de beurre • Corticoïdes si les douleurs sont dues à
de cacao et 1 g de cire blanche fondue
sans dépasser 30 mg par prise. une compression nerveuse.

Douleurs viscérales
• Antalgiques adaptés à l’intensité de la

douleur.
• Corticoïdes.
• Antispasmodiques.

* La pharmacologie des antalgiques est traitée dans le chapitre Rhumatologie : Antalgiques
opiacés.

934 Hématologie – Oncologie CANCER DU SEIN

CANCER DU SEIN (1) –
CANCER DU SEIN NON MÉTASTATIQUE (1)

L’enjeu est curatif [1] [2]. – examen extemporané pour confirmer
Les objectifs sont les suivants : le diagnostic de tumeur maligne invasive ;
– contrôle local ; – mastectomie radicale modifiée (conser-
– contrôle de la maladie métastatique vant le grand et le petit pectoral) ;
potentielle ; – évidement ganglionnaire axillaire ;
– contrôle des effets indésirables du trai- étude du ganglion sentinelle en cours
tement ; d’évaluation ;
– résultat fonctionnel et esthétique ; – radiothérapie des aires ganglionnaires.
– réinsertion.
᭤ Cas particuliers
Cancer du sein non métastatique Si la marge d’exérèse est envahie après
opérable d’emblée chirurgie d’exérèse :
– discuter reprise chirurgicale pour réexci-
• Traitement loco-régional dicté par le sion ou mastectomie radicale modifiée ;
geste chirurgical. – en cas de refus de la mastectomie :
• Traitement médical adjuvant basé sur radiothérapie du sein avec surimpression
des critères pronostiques. du lit tumoral ;
– discuter reconstruction mammaire
Chirurgie conservatrice + radiothérapie [3] d’emblée à condition qu’elle ne gêne pas
ou chirurgie non conservatrice l’application du traitement local (radiothé-
rapie) et général (chimiothérapie)
᭤ Chirurgie conservatrice d’emblée.
Si la tumeur est unique, limitée, à exérèse
complète histologique probable avec un ᭤ Complications chirurgicales
résultat esthétique (T Յ 30 mm) : • Mastectomie radicale modifiée : rares
– tumorectomie élargie à résection tumo- infections ou désunions. Cicatrice inesthé-
rale complète ; tique.
– examen extemporané pour confirma- • Chirurgie conservatrice : hématomes,
tion de tumeur maligne invasive ; abcès peu fréquents. Résultats esthétiques
– évidement ganglionnaire axillaire inconstants.
emportant au minimum 10 ganglions ; • Évidement ganglionnaire axillaire :
étude du ganglion sentinelle en cours hématomes, lymphocèle, limitation transi-
d’évaluation ; toire de la mobilité de l’épaule et lym-
– puis radiothérapie du sein de 50 Gy en phœdème.
25 séances ± surimpression du lit tumoral
(+ 10 à 30 Gy), aires ganglionnaires (axil- ᭤ Complications de la radiothérapie
laire voire sus-claviculaire, sous-clavicu- • Aiguës : érythème cutané, épithélite
laire et mammaire interne). exsudative, lymphœdème.
• A` distance : œdème du sein, fibrose,
᭤ Chirurgie non conservatrice rétraction cutanée, douleur, déformation,
Si la conservation est non indiquée ou si télangiectasies, complications cardiaques,
c’est le choix de la patiente : pulmonaires, plexite.

CANCER DU SEIN – CHIMIOTHÉRAPIE ADJUVANTE Hématologie – Oncologie 935

CANCER DU SEIN – CHIMIOTHÉRAPIE ADJUVANTE

Protocoles

PROTOCOLE MÉDICAMENTS DOSES VOIE RYTHME
/m2 D’ADMINIS- D’ADMINIS-

TRATION TRATION

CMF Cyclophosphamide 120 mg PO J1 à J14

Méthotrexate 40 mg IV J1 et J5

Fluorouracile 600 mg IV J1 et J8
J1 = J28

Le cyclophosphamide oral peut être remplacé par du cyclophosphamide IV à la dose de
600 mg/m2 à J1 et J8

FAC Fluorouracile 500 mg IV J1

Doxorubicine 50 mg IV J1

Cyclophosphamide 500 mg IV J1

J1 = J21

La doxorubicine peut être remplacée par l’épirubicine IV à la dose de 50 mg/m2 (FEC50) ou
de 75 mg/m2 (FEC75) à J1

AC Doxorubicine 60 mg IV J1

Cyclophosphamide 600 mg IV J1

J1 = J21

TC Docétaxel 75 mg IV J1

Cyclophosphamide 500 mg IV J1 = J21

TAC Docétaxel 75 mg IV J1

Doxorubicine 50 mg IV J1 = J21

Cyclophosphamide 500 mg IV

TAXOL Paclitaxel 80 mg IV J1, J8, J15,
hebdo J21, J28,
J35
J1 = J49

TAXOTÈRE Docétaxel 100 mg IV J1

J1 = J21

936 Hématologie – Oncologie CANCER DU SEIN

CANCER DU SEIN (2) –
CANCER DU SEIN NON MÉTASTATIQUE (2)

Traitement général – Prolongation de l’hormonothérapie après
5 ans de tamoxifène par un inhibiteur de
Il dépend de la mise en évidence de fac- l’aromatase pour les patientes à mauvais
pronostic (N+) : létrozole ou anastrozole.
teurs pronostiques péjoratifs du cancer du • Prescription du trastuzumab en
adjuvant :
sein non métastatique : Le trastuzumab est prescrit après les
anthracyclines, pour une durée de
– envahissement ganglionnaire axillaire : 12 mois. Les administrations toutes les
semaines ou toutes les 3 semaines sont
N+ (nombre) ; acceptées.

– récepteurs hormonaux négatifs ; ᭤ Complications de la chimiothérapie
• Complications aiguës : alopécie, nau-
– récepteurs œstrogéniques (RO-) ; sées, vomissements, extravasation, neu-
tropénie fébrile.
– récepteurs à la progestérone (RP-) ; • Complications tardives : cardiotoxicité,
leucémie aiguë.
– surexpression du récepteur c-ERB2 ou
Cancer du sein localement évolué non
amplification du gène HER2 ; métastatique T3, T4 Nx ou Tx N2, N3

– grade histologique III ; • Traitement médical initial par chimiothé-
rapie première, néoadjuvante (pas de pro-
– âge < 35 ans. tocole de référence) pour assurer le
contrôle précoce des micrométastases et
᭤ Cas de figure permettre un traitement local conser-
• Tumeurs sans surexpression ou amplifi- vateur.
cation d’HER2, quel que soit le statut hor- • Puis traitement loco-régional en fonc-
monal : tion du résidu tumoral : chirurgie conser-
vatrice si possible + radiothérapie [3] ou
– Pour les N+, chimiothérapie associant radiothérapie exclusive plutôt que chirur-
anthracyclines et taxanes de manière gie + radiothérapie (traitement médical
adjuvant).
séquentielle ou concomitante ou schéma
avec taxanes et sans anthracyclines. Cancer du sein inflammatoire
– Pour les N-, schéma avec anthracy-
clines et sans taxanes. Un schéma avec Définition clinique : sein augmenté de
taxanes sans anthracyclines ou associant volume avec érythème cutané.
taxanes et anthracyclines peut être • Traitement médical initial du fait de la
fréquence élevée des micrométastases (80
proposé. à 100 %) : polychimiothérapie. Pas de pro-
• Tumeurs avec surexpression ou amplifi- tocole de référence. Essai thérapeutique
cation d’HER2, quel que soit le statut hor- recommandé.
monal : • Puis traitement loco-régional : radiothé-
Schéma séquentiel associant anthracy- rapie [3] ou mastectomie + radiothérapie.
clines et taxanes pour diminuer la dose
cumulée d’anthracyclines avant la pres-
cription du trastuzumab.
• Tumeurs hormonosensibles quel que
soit le statut HER2 :

– Patientes non ménopausées : castration
quelle que soit la méthode ou tamoxifène.
– Patientes ménopausées : inhibiteurs de
l’aromatase d’emblée : létrozole, anastrozole.

– Si absence de rechute après 2 ans de
tamoxifène : exémestane ou anastrozole.

CONSENSUS
[1] Prise en charge du carcinome canalaire in situ, INCa et SFSPM, 2015.
[2] Cancer du sein infiltrant non métastatique, INCa et SFSPM, 2012.
[3] Cancer du sein : indications de la radiothérapie, INCa, 2008.

CANCER DU SEIN MÉTASTATIQUE – CHIMIOTHÉRAPIE PALLIATIVE Hématologie – Oncologie 937

CANCER DU SEIN MÉTASTATIQUE – CHIMIOTHÉRAPIE PALLIATIVE

PROTOCOLE MÉDICAMENTS DOSES VOIE RYTHME
(DCI) /m2/j D’ADMINIS- D’ADMINIS-

FAC Fluorouracile 500 mg TRATION TRATION
Doxorubicine 50 mg IV
Cyclophosphamide 500 mg IV J1
IV J1
FEC Fluorouracile 500 mg J1
Épirubicine 50 ou IV J1 = J21
Cyclophosphamide 75 mg IV
500 mg IV J1
AC Doxorubicine 60 mg J1
Cyclophosphamide 600 mg IV J1
IV J1 = J21
EMV Épirubicine 50 mg
Méthotrexate 20 mg IV J1
Vincristine 1 mg IV J1
IV J1 = J21
NAVELBINE Vinorelbine 30 mg
IV J1
FUN Fluorouracile 750 mg J1
Vinorelbine 30 mg IV 24 h J1
IV J1 = J21
TAXOTÈRE Docétaxel 100 mg
IV J1
J1 = J8

J1 à J5
J1 et J5
J1 = J21

J1 = J21

938 Hématologie – Oncologie CANCER DU SEIN

CANCER DU SEIN (3) –
CANCER DU SEIN MÉTASTATIQUE

L’enjeu est palliatif. ᭤ Lésion viscérale menaçante sur le plan
Les objectifs sont les suivants : vital ou fonctionnel ou si évolution rapide ou
– contrôle de la maladie symptomatique ; si rechute dans les 12 mois d’un traitement
– contrôle des effets indésirables du trai- adjuvant
tement ; Chimiothérapie.
– conservation et prolongement d’une • Si femme < 70 ans et rechute après
bonne qualité de vie. 12 mois ou rechute dans les 12 mois d’un
traitement adjuvant sans anthracyclines :
Indications thérapeutiques de 1re ligne protocole de première ligne métastatique
métastatique comprenant une anthracycline ou un
taxane.
Traitement spécifique • Si femme < 70 ans et rechute dans les
12 mois d’un traitement adjuvant avec
Ses indications sont définies sur des élé- anthracyclines : proposer protocole com-
ments pronostiques : prenant taxane (plutôt docétaxel que pacli-
– âge ; taxel en monothérapie) ou de la vinorelbine
– statut hormonal ; (NAVELBINE seule ou protocole FUN), asso-
– présentation métastatique : site, évoluti- ciation en cours d’évaluation.
vité, caractéristiques de la tumeur primi- • Si femme d’âge physiologique élevé :
tive, essentiellement la positivité des NAVELBINE ou capécitabine seule ou un
récepteurs hormonaux, traitement adju- taxane.
vant et délai sans rechute et sur les symp-
tômes ou les risques fonctionnels. ᭤ Recherche d’une surexpression
de Her2 Neu
᭤ Lésion non viscérale (peau, ganglions) Si positif : +++ Herceptest ou FISH HERCEP-
ou viscérale non menaçante, peu évolutive TIN seul ou associé à paclitaxel.
(ex : poumon ou faible volume tumoral) En cas d’échec, association de la capécita-
• Hormonothérapie par tamoxifène ou bine et du lapatinib.
létrozole si non prescrit en phase adju-
vante ou si reprise évolutive après arrêt de Traitement symptomatique
celui-ci depuis un délai > 12 à 24 mois.
• Sinon envisager une hormonothérapie Il faut envisager, dans tous les cas, le traite-
par un inhibiteur d’aromatase, un proges- ment symptomatique non spécifique à
tatif ou une chimiothérapie. chaque décision de modalités thérapeu-
• Chez les femmes non ménopausées, envi- tiques :
sager une castration hormonale soit chi- – radiothérapie antalgique ;
mique par analogue LH-RH soit radicale par – métastasectomie ;
chirurgie plutôt que par radiothérapie, asso- – chirurgie d’enclouage ou d’ostéosyn-
ciée ou non au tamoxifène ou létrozole. thèse si lésion ostéolytique menaçante ;
– chirurgie de décompression médullaire de
᭤ Lésion viscérale lentement évolutive, peu localisations vertébrales ou d’épidurite ;
menaçante avec délai depuis le traitement – cimentoplastie de lésion ostéolytique
de la lésion primitive > 24 à 36 mois vertébrale, de lésion unique notamment
• Hormonothérapie d’autant plus que la cérébrale ;
tumeur initiale présentait des récepteurs – prescription de diphosphonates à visée
hormonaux positifs et/ou que le délai préventive ou consolidatrice des ostéo-
sans rechute est long (> 5 ans). lyses secondaires ;
• En cas de progression sous inihbiteurs de – traitement des hypercalcémies, en plus
l’aromatase, prescription d’évérolimus en des traitements antalgiques non spéci-
association avec l’exémestane chez les fiques des douleurs chroniques.
femmes ménopausées sans expression de
HER2.

ANTIŒSTROGÈNES Hématologie – Oncologie 939

ANTIŒSTROGÈNES

Tamoxifène 30 cp. 10 mg 4,59 I 100 % 0,15
30 cp. 20 mg 9,60 I 100 % 0,32
NOLVADEX

20 mg pendant 5 ans pour le traitement
adjuvant

Fulvestrant 1 sol. inj. 250 mg/5 mL 283,70 I 100 % 283,70
FASLODEX
250 mg x 1/mois

PROPRIÉTÉS PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Hormone antiœstrogène. Action œstrogénique Risque d’augmentation des symptômes cli-
faible. Action sur les récepteurs œstrogéniques niques à l’initiation du traitement. Suivi gyné-
cellulaires et sur les facteurs de croissance cologique car augmentation de fréquence du
tumorale. cancer de l’endomètre.

INDICATIONS EFFETS INDÉSIRABLES
Cancer du sein. Bouffées de chaleur, hyperplasie ou atrophie
endométriale, métrorragies, nausées, troubles
CONTRE-INDICATIONS visuels, thrombose veineuse, prurit vulvaire.
Grossesse et allaitement.
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Anticoagulants oraux (augmentation d’effet).