Guide De Thérapeutique Perlemuter 2017 - Hématologie – Oncologie

TRANSFUSION SANGUINE Hématologie – Oncologie 1047

TRANSFUSION SANGUINE (5) – INCIDENTS (2)

Autres complications • Une antibiothérapie peut s’avérer néces-
saire s’il y a doute sur la nature infectieuse
Hausse tensionnelle de la fièvre post/prétransfusionnelle.
• RAI systématique au 8-10e j, recherche
• Ralentir la transfusion. d’anti-HLA à distance.
• Utiliser des diurétiques (furosémide • La répétition de ces réactions conduit à :
20 mg). – une préparation prétransfusionnelle par
• Espacer les transfusions de différentes antihistaminiques et/ou corticoïdes ;
poches (1 par demi-journée). – une déplasmatisation des concentrés
plaquettaires.
Anxiété et oppression thoracique
(en général d’origine allergique) Autres accidents à prévoir (mesures
préventives éventuelles)
• Ralentir la transfusion.
• Antihistaminiques. – Purpura post-transfusionnel immunolo-
gique.
Manifestations cutanées – Maladies virales diverses.
– GVH chez les patients immunodé-
Justification des antihistaminiques et/ou primés.
rajout des corticoïdes en cas de résistance. – Surcharge en fer.
– Toxicité de citrate ou hyperkaliémie en
Frissons en cours de transfusion cas de transfusions massives.

• La survenue d’intolérance en cours de Dans tous les cas, il convient de conserver
transfusion indique rarement un accident les données sur fiche transfusionnelle et
infectieux, bien qu’il n’y ait pas de règle d’assurer la traçabilité des produits. Décla-
absolue. ration obligatoire au correspondant d’hé-
• Survient en particulier avec les pla- movigilance et/ou à l’Établissement fran-
quettes. çais du sang.
• Arrêt temporaire de la transfusion. Faire
des hémocultures chez le patient de façon
systématique
• Antipyrétiques et antihistaminiques en
injection ± corticoïdes si frissons extrêmes.

1048 Hématologie – Oncologie TRANSFUSION SANGUINE

TRANSFUSION SANGUINE (6) – INCIDENTS (3)

Tarifs des produits sanguins (arrêté du 22 décembre 2015)

Concentré de globules rouges humains homologues (unité adulte, unité 189,77 €
enfant et unité pédiatrique)
556,21 €
Concentré unitaire de granulocytes d’aphérèse 77,44 €

Concentré de plaquettes standard, concentration minimale de 1 × 1011 38,72 €
plaquettes par poche 224,57 €

puis par tranche supplémentaire d’unité thérapeutique de 0,5 x 1011 56,14 €
100,35 €
Concentré de plaquettes d’aphérèse, concentration minimale de 2 x 1011 44,70 €
plaquettes par poche 25,72 €

puis par tranche supplémentaire d’unité thérapeutique de 0,5 x 1011 122,10 €
3,33 €
Plasma frais congelé viro-atténué par amotosalen (200 mL au minimum) 15,49 €
10,95 €
Forfait pour concentrés globules rouges autologues 74,12 €
14,99 €
Majoration pour transformation « déleucocyté » (applicable sur concentré de 23,55 €
globules rouges autologue) 24,82 €

Majoration pour transformation « cryoconservé »

Majoration pour qualification « phénotypé Rh Kell »

Majoration pour qualification « phénotype étendu »

Majoration pour qualification « CMV négatif »

Majoration pour transformation « déplasmatisé »

Majoration pour transformation « irradié » (applicable sur chaque produit)

Majoration pour transformation « réduction de volume »

Majoration pour transformation « reconstitution du sang à usage
pédiatrique »

CONSENSUS
[1] Transfusions de globules rouges homologues : produits, indications alternatives en héma-
tologie et en oncologie, HAS, 2014.
[2] Transfusion de plasma thérapeutique : produits, indications, ANSM, 2012.

GREFFE DE MOELLE Hématologie – Oncologie 1049

GREFFE DE MOELLE (1)

Sous le terme de greffe de moelle, on Allogreffe
englobe deux techniques très différentes
et qui ne posent pas les mêmes problèmes • Procédure associant :
en termes de réalisation, de surveillance – l’apport d’un système hématopoïétique et
et de complications potentielles : immunitaire allogénique : pour les patholo-
– l’allogreffe est l’apport d’un système gies malignes, l’objectif est l’apport de cel-
hématopoïétique et immunitaire nouveau lules immunitaires qui vont reconnaître et
et étranger au receveur, rendant la procé- détruire les cellules tumorales du patient
dure complexe à court et long terme ; (receveur) = effet du greffon contre la
– l’autogreffe utilise les cellules souches maladie (GVM) ;
hématopoïétiques (CSH) du patient (auto- – une chimiothérapie de conditionnement
transfusion) et constitue un support cellu- permettant en priorité l’immunosuppres-
laire pour pouvoir réaliser une chimiothé- sion et la prise de greffe, mais aussi le
rapie intensive. contrôle de la maladie ;
– un traitement immunosuppresseur post-
Problème global allogreffe.
• Problématiques :
Il s’agit d’une technique thérapeutique – existence d’un donneur HLA compa-
lourde, pour le patient et pour la société. tible (minimum HLA A, B, C, DR, DQ), fami-
Les indications de l’allogreffe peuvent lial (génoidentique) ou fichier (phénoiden-
concerner les pathologies non malignes tique). Des donneurs alternatifs (sang de
(hémoglobinopathies, déficits immuni- cordon ou donneurs haplo [semi]-iden-
taires) nécessitant l’apport d’un nouveau tiques) peuvent être discutés selon les indi-
système hématopoïétique et/ou immuni- cations ;
taire. – balance GVH/GVM : les cellules immu-
Les indications de l’auto et allogreffe nocompétentes du greffon reconnaissent
concernent majoritairement les néopla- et détruisent les cellules normales du rece-
sies hématologiques et certains cancers veur (effet du greffon contre l’hôte : GVH)
solides. se traduisant par une mortalité et une
Les indications consensuelles sont en per- morbidité importantes mais parallèlement
pétuelle réévaluation et les techniques ont un effet bénéfique sur le contrôle de
évoluent rapidement. Les décisions sont la maladie (effet du greffon contre la mala-
donc à prendre par des équipes et centres die : GVM) en détruisant les cellules tumo-
spécialisés. rales. A` ce jour, la découverte de thérapeu-
tiques immunosuppressives permettant
de moduler GVH et GVM reste un chal-
lenge.

1050 Hématologie – Oncologie GREFFE DE MOELLE

GREFFE DE MOELLE (2)

Modalités pratiques chambres à flux laminaire et pression
positive) : les doses cytotoxiques et immu-
• Bilan prégreffe : évaluation du terrain nosuppressives varient selon l’effet désiré
selon des scores de comorbidités ayant un sur la tumeur, la source du greffon et le
impact sur le choix du conditionnement terrain compatible. Schématiquement, les
• Obtention des CSH : conditionnement dits myéloablatifs entraî-
– CSH médullaires par ponction de la nent une destruction totale hématolo-
crête iliaque postérieure sous anesthésie gique (effet antitumoral) et immunitaire ;
générale. Richesse nécessaire 2-3 les conditionnements à intensité réduite
x 108 cellules nucléaires/kg de poids du privilégient une immunosuppression per-
receveur ; mettant la prise de greffe, tout en préser-
– CSH périphériques après mobilisation vant temporairement le système hémato-
par G-CSF (filgrastim ou lénograstim) 10 μg/ poïétique de l’hôte (faible effet
kg/j et cytaphérèse. Richesse nécessaire antitumoral et plus faible toxicité).
4 x106 CD34/kg ; • Transfusion du greffon le jour de son
– CSH de sang de cordon. recueil, rarement congélation avant.
• Conditionnement (secteur protégé,

GREFFE DE MOELLE Hématologie – Oncologie 1051

GREFFE DE MOELLE (3)

Indications potentielles Complications potentielles (non exhaustif)

᭤ Maladies néoplasiques • Thérapeutique hautement toxique,
• Leucémies aiguës lymphoïde et myé-
loïde (selon la cytogénétique et la réponse entrainant globalement 30 % de mortalité
au traitement d’induction)
• Leucémie myéloïde chronique résistante directement liée à la procédure.
aux ITK.
• Myélodysplasies selon le score pronos- • GVH aiguë (par définition survenant
tique.
• Lymphomes et myélomes sont rarement avant J100 post-allogreffe) : organes
concernés en 1re ligne.
cibles = foie, peau, tube digestif.
᭤ Maladies non néoplasiques
• Aplasie médulaire (maladie). • GVH chronique (> J100) : présentation
• Hémoglobinopathies dans leurs formes
graves : thalassémie, drépanocytose. de type pathologie auto-immune touchant
• Syndromes d’immunodépression congé-
nitaux de diverses formes. tous les organes.
• Maladies métaboliques congénitales.
Ces indications sont rares en soi, mais l’ab- • Maladie veino-occlusive.
sence de néoplasie sous-jacente et l’évolu-
tion spontanément grave en font des indi- • Déficit immunitaire : risque infectieux
cations de choix.
viral (CMV, EBV, HSV, HHV6, adénovirus,

BK virus), fongique (aspergillose), parasi-

taire (toxoplasmose) nécessitant un suivi

rapproché.

• Secondairement, leucoencéphalite

démyélinisante, syndrome myélodyspla-

sique, cataracte, stérilité, troubles de la

puberté, hypothyroïdie, seconde néopla-

sie et enfin rechute de la maladie initiale.

Exemples de conditionnement myéloablatif

DCI et produit Dose Rythme d’administration
(mg/kg/j) (le jour de la greffe est J0)
Cyclophosphamide
Irradiation corporelle totale 60 IV J-6, J-5

2 Gy J-3, J-2, J-1

DCI et produit Dose Rythme d’administration
(mg/kg/j) (le jour de la greffe est J0)
Busulfan
Cyclophosphamide 4 PO J-9 à J-6

50 IV J-5 à J-2

Exemple de conditionnement atténué

DCI et produit Dose Rythme d’administration
(mg/m2/j) (le jour de la greffe est J0)
Fludarabine
Irradiation corporelle totale 30 IV J-4 à J-1

2 Gy J0

1052 Hématologie – Oncologie GREFFE DE MOELLE

GREFFE DE MOELLE (4)

Autogreffe – mobilisation en fin de cycle de chimio-
thérapie ou stimulation de l’hématopoïèse
• Procédure associant : par une chimiothérapie neutropéniante
– une chimiothérapie intensive dite de associée à un facteur de croissance granu-
conditionnement : il s’agit d’un effet « dose locytaire G-CSF 5 μg/kg/j. La mobilisation
intensité » ayant pour objectif d’augmen- peut être réalisée par G-CSF (filgrastim ou
ter l’effet antitumoral ; lénograstim) seul 10 μg/kg/j ;
– une réinjection des cellules souches héma- – le début de la cytaphérèse nécessite un
topoïétiques périphériques du patient per- nombre de cellules CD34 circulantes suffi-
mettant une restauration hématopoïé- sant (monitoring quotidien) et une héma-
tique et donc de compenser la toxicité topoïèse correcte (plaquettes > 50 G/L, Hb
hématologique du traitement. > 8 g/dL) ;
• Problématiques : – recueil minimal nécessaire pour assurer
– risque de contamination du greffon par la reconstitution hématopoïétique : 2-3
les cellules malignes. Le recueil du greffon x 106 CD34/kg ;
et l’autogreffe sont réalisés au mieux – congélation du greffon en attendant
après obtention d’une rémission l’autogreffe.
complète. Les essais de traitement ou • Chimiothérapie de conditionnement : il
purge du greffon préalables peuvent être s’agit de molécules adaptées à la chimio-
réalisés dans le cadre de protocoles ; sensibilité de la pathologie néoplasique et
– difficultés de recueil de CSP chez des ayant une relation dose-effet linéaire
patients multitraités. connue.
• Autogreffe ou transfusion du greffon de
Indications potentielles CSP autologues (décongélation) : réalisé
minimum 24 h après l’administration du
• Maladies néoplasiques sensibles à une dernier cytotoxique et associé à une pré-
chimiothérapie. médication (antihistaminiques ou corti-
• Les myélomes multiples (indication en coïdes).
1re ligne du sujet jeune) , les lymphomes
de Hodgkin (indication en 1re rechute chi- Complications potentielles
miosensible) et les lymphomes non hodg-
kiniens représentent 2/3 des pratiques • Liées à la mobilisation par G-CSF : myal-
consensuelles. gies et douleurs osseuses (50 % des cas)
• Les tumeurs non hématopoïétiques pouvant être très invalidantes et nécessi-
telles que cancer pulmonaire, cancer du tant des morphiniques.
sein potentiellement évolutif, cancer de • Liées à la cytaphérèse : hypocalcémie,
l’ovaire et quelques cas de tumeurs testi- anémie, thrombopénie (à surveiller en fin
culaires font aussi partie des indications. de procédure).
• Liées au conditionnement : aplasie
Modalités pratiques fébrile (5 % de mortalité), syndrome myé-
lodysplasique, néoplasie secondaire.
• Bilan prégreffe large et complet. Élimina- • Rechute.
tion des contre indications à la cytaphé- Contrairement à l’allogreffe, absence de
rèse (consultation de thérapie cellulaire). complication dysimmunitaire.
• Recueil des CSP :