Guide De Thérapeutique Perlemuter 2017 - Hématologie – Oncologie

ANTIANGIOGÈNES Hématologie – Oncologie 993

ANTIANGIOGÈNES (1)

Thalidomide 28 gél. 50 mg HOP I

THALIDOMIDE

Myélome réfractaire à la dose de 200 à
400 mg/j en 1 ou 2 prises journalières
Dose cible : 400 mg qui peut être réduite
à 200, voire à 100 mg en cas
d’intolérance

INDICATIONS Majoration par l’alcool de l’effet sédatif du tha-
Myélome non traité, en association avec le lidomide.
melphalan et la prednisone, chez les patients
de plus de 65 ans ou présentant une contre- EFFETS INDÉSIRABLES
indication à la chimiothérapie à haute dose. Effet tératogène. Neuropathie périphérique des
Myélome multiple réfractaire et/ou en rechute. membres. Bradycardie. Somnolence. Vertige.
Céphalée. Modification de l’humeur. Accident
CONTRE-INDICATIONS thromboembolique veineux. Nausée. Constipa-
Hypersensibilité au thalidomide. tion. Sécheresse cutanée. Xérostomie. œdème
Grossesse. des extrémités. Éruption maculopapuleuse.
Absence de contraception féminine efficace. Syndrome de Lyell. Hypotension orthostatique.
Absence de contraception masculine. Neutropénie.
Allaitement : éviter.
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI Zalcitabine, didanosine, stavudine : risque
Risque tératogène. Homme fertile. Surveil- majoré de survenue de neuropathies périphé-
lance neurologique. Neuropathie périphérique. riques par addition d’effets indésirables.

994 Hématologie – Oncologie MYÉLOME MULTIPLE

MYÉLOME MULTIPLE (3)

Traitements symptomatiques côtes. Préférer les antibiotiques visant les
Traitement de la douleur germes encapsulés et à tropisme pulmo-
naire et non néphrotoxiques.
Primordial d’emblée et tout au long de la
maladie. La kyphoplastie et la radiothéra- Traitement de l’anémie
pie ont montré leur bénéfice quand indi- Transfusions ponctuelles si l’hémoglobine
quées. Les douleurs diffuses peuvent est < 8 g/dL ; préférer les transfusions
bénéficier d’un traitement antalgique oral, phénotypées et déleucocytées pour retar-
généralement par morphiniques (cf. Dou- der les réactions d’allo-immunisation anti-
leurs). érythrocytaires et anti-HLA qui risquent
d’apparaître à terme. L’utilisation de
Traitement des infections l’érythropoïétine peut se justifier dans les
conditions de l’AMM.
Risque élevé car déficit de l’immunité
humorale. Les atteintes respiratoires sont Traitement de l’hypercalcémie
favorisées par les lésions osseuses des Initial et symptomatique (cf. Encadré).

Hypercalcémie
– Hydratation salée isotonique de 2 à 3 L/24 h et obtention d’une diurèse équivalente après
correction de la déshydratation.
– Pamidronate de sodium, 60 à 90 mg en 2 à 4 h en perf. salée de 500 mL, renouvelable
après 3e jour si réponse partielle, ou acide clodronique, CLASTOBAN, 300 mg en perf. salée
de 500 mL, 3 à 5 j de suite, ou acide zolédronique, ZOMETA, 4 mg en perf. de 15 min.
– Corticoïdes à fortes doses (120 mg/j).
– Surveillance : fonction rénale, ionogramme, calcémie, poids et diurèse.

[1] Myélome multiple, HAS, 2010. CONSENSUS

ANTIANGIOGÈNES Hématologie – Oncologie 995

ANTIANGIOGÈNES (2)

Lénalidomide 7 gél. 2,5 mg HOP I
7 gél. 5 mg HOP I
REVLIMID 21 gél. 5 mg HOP I
21 gél. 10 mg HOP I
Cycles de 21 j sur 28 (une semaine de 21 gél. 15 mg HOP I
repos) 21 gél. 25 mg HOP I
Les posologies d’entretien sont à adapter
au vu de la tolérance et de la fonction
rénale
Myélome multiple réfractaire
− Fonction rénale normale
Posologie initiale : 25 mg/j
Posologie d’entretien : 5-25 mg/j
− Fonction rénale altérée
Posologie initiale : 10-15 mg/j
Posologie d’entretien : 5-10 mg/j
Syndrome myélodysplasique
Posologie initale : 10 mg/j
Posologie d’entretien : 2,5-10 mg/j ou
1 j/2

INDICATIONS l’humeur, neuropathies périphériques, vertiges,
tremblements, céphalées, syncope, AVC ;
Myélome multiple réfractaire et/ou en rechute
en association avec la dexaméthasone. – cutanés : éruption, sécheresse cutanée, urti-
Anémie réfractaire avec dépendance transfu- caire, eczéma, prurit ;
sionnelle due à un syndrome myélodyspla-
sique à risque faible ou intermédiaire associé à – infectieux : infections virales, bactériennes,
une anomalie cytogénétique. fongiques, pneumonie, septicémie ;

CONTRE-INDICATIONS – sanguins : thrombopénie, neutropénies,
Hypersensibilité au lénalidomide. anémie, troubles hémorragiques, leucopénies,
Grossesse. pancytopénie ;
Allaitement : éviter.
– organes des sens : vision trouble, cataracte,
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI acouphènes, surdité ;

Risque thromboembolique et de neuropathie – tératogénécité ;
périphérique.
Surveillance NFS, plaquettes, hormones thyroï- – musculo-squelettiques : spasmes muscu-
diennes, enzymes hépatiques. laires, myalgies, arthralgies, gonflement articu-
ECG. laire, faiblesse musculaire ;
Contraception efficace chez les femmes en âge
de procréer (DIU, stérilisation, implant, déso- – gastro-intestinaux : constipation, diarrhées,
gestrel) 4 semaines avant traitement-pendant- nausées, vomissements, hémorragie gastro-
4 semaines après : en cas de prise d’oestropro- intestinale, dyspepsie, stomatites, douleurs
gestatifs, une contraception mécanique devra abdominales ;
être ajoutée.
– perturbation des enzymes hépatiques et
EFFETS INDÉSIRABLES pancréatiques ;

Fréquents : – rénaux : incontinence, rétention urinaire,
– état général : fatigue, œdèmes périphé- insuffisance rénale ;
riques, syndrome pseudo-grippal, douleur tho-
racique, léthargie ; – cardiovasculaires : fibrillation auriculaire,
– système nerveux : dépression, troubles de bradychardie, tachycardie, IDM, insuffisance
cardiaque congestive, événements throm-
boemboliques veineux (TVP, EP), hypo/hyper-
tension, hématomes, ecchymoses ;

– respiratoires : dyspnées, rhynopharyngite,
bronchites, épistaxis, détresse respiratoire.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Warfarine, digoxine.

996 Hématologie – Oncologie ANTIANGIOGÈNES

ANTIANGIOGÈNES (3)

Pomalidomide 21 gél. 1 mg HOP I
21 gél. 2 mg HOP I
IMNOVID 21 gél. 3 mg HOP I
21 gél. 4 mg HOP I
Posologie initiale : 4 mg/j pendant 21 j
Posologie d’entretien : à adapter en
fonction de la tolérance et progression
tumorale

PROPRIÉTÉS – Hommes incapables de suivre ou de respec-
Le pomalidomide a un effet cytotoxique direct ter les mesures contraceptives requises.
contre le myélome, des effets immunomodula- – Hypersensibilité au principe actif ou à l’un
teurs et il inhibe le support des cellules stro- des excipients.
males pour la prolifération des cellules
malignes du myélome multiple. En particulier, PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
il inhibe la prolifération et induit l’apoptose des Idem lénalidomide.
cellules malignes hématopoïétiques. En outre,
il inhibe la prolifération des lignées cellulaires EFFETS INDÉSIRABLES
de myélome multiple résistantes au lénalido- Fréquents :
mide et exerce un effet synergique avec la – état général : fatigue, œdèmes périphéri-
dexaméthasone dans les lignées cellulaires ques ;
sensibles et résistantes au lénalidomide pour – système nerveux : confusion, vertiges, dimi-
induire l’apoptose des cellules malignes. nution du niveau de conscience, neuropathie
périphérique sensitive, étourdissements, trem-
INDICATIONS blements ;
En association avec la dexaméthasone : traite- – peau : éruption cutanée, prurit ;
ment du myélome multiple en rechute et – système immunitaire : pneumonie, septicé-
réfractaire chez les patients adultes ayant déjà mie neutropénique, bronchopneumonie, bron-
reçu au moins deux traitements antérieurs chite, infection respiratoire, pyrexie, neutropé-
comportant le lénalidomide et le bortézomib et nie fébrile, rhinopharyngite ;
dont la maladie a progressé pendant le dernier – tératogénécité ;
traitement. – musculosquelettiques : douleurs osseuses,
spasmes musculaires ;
CONTRE-INDICATIONS – gastro-intestinaux : diarrhées, nausées,
– Patients de moins de 18 ans. constipation ;
– Grossesse. – rénaux : insuffisance rénale, rétention uri-
– Femmes en âge de procréer, sauf si toutes naire ;
les conditions du programme de prévention de – sanguins : thrombose veineuse profonde ;
la grossesse sont remplies. – pulmonaires : dyspnée, toux, embolie pul-
monaire.

998 Hématologie – Oncologie ANÉMIES

ANÉMIES (1)

Démarches préliminaires tômes cardiovasculaires (dyspnée, palpita-
tions, étourdissement, voire douleurs pré-
• Éliminer un fausse anémie par hémodi- cordiales), asthénie, signes neurologiques
lution (ex : surcharge hydrique, hyperpro- centraux.
tidémie dans le myélome multiple). • Déterminer la cause avant toute tenta-
• Évaluer la tolérance clinique : symp- tive thérapeutique.

Démarche étiologique devant une anémie

Anémie microcytaire Anémie normo ou macrocytaire
(VGM < 80 fL) (VGM > 100 fL)

Toujours arégénérative Arégénérative Régénérative (réticulocytes
(réticulocytes normaux) > 150 000/mm3)

• Carence martiale • Toxique/médicamenteuse • Hémolyse
• Inflammation • Hypothyroïdie • Hémorragie
• Thalassémie • Cirrhose
• Saturnisme • Alcoolisme chronique
• Carence B12/B9
• Myélodysplasie
• Aplasie médullaire
• Fibrose médullaire

Traitement symptomatique maladie de Waldenström) : risque de sur-
charge aiguë/œdème aigu du poumon.
• Réduction ou absence d’activité phy-
sique. Le repos réduit les besoins en Anémies par carence martiale
oxygène.
• Oxygénothérapie par voie nasale si ané- Tout traitement substitutif en fer ne s’envi-
mie profonde et d’autant plus indiquée en sage qu’après recherche et correction de la
cas de dyspnée de repos ou de signes cause.
neurologiques centraux (céphalées, acou-
phènes). Rechercher et traiter la cause [1]
• Transfusion érythrocytaire à discuter • Saignement chronique : digestif (ulcère
selon l’étiologie et la tolérance clinique. gastroduodénal, tumeur colique), gynéco-
Dans tous les cas, mesurer le rapport ris- logique (menstruations abondantes, stéri-
que/bénéfice. let, endométriose, cancer, fibrome), héma-
• Contre-indication relative à la transfu- turie macroscopique, hémolyse chronique
sion en cas : sur valves mécaniques.
– d’anémie hémolytique auto-immune : • Malabsorption : maladie cœliaque = 5 %
inefficace et pouvant augmenter les symp- des carences martiales ; amputation diges-
tômes liés à la lyse cellulaire ; tive ; infection à Helicobacter pylori.
– d’hyperviscosité (myélome multiple, • Insuffisance des apports : grossesses
répétées, dons de sang répétés, anorexie
mentale, alimentation déséquilibrée.

SELS FERREUX Hématologie – Oncologie 999

SELS FERREUX (1) – FER SEUL ORAL (SEL FERREUX)

Ascorbate ferreux 30 gél. 33 mg 2,53 65 % 0,08
0,07
ASCOFER

A. : 100 à 200 mg/j en 1 à 2 prises,
jusqu’à reconstitution du stock en fer
(3 mois)
E. et N. : 6 à 10 mg/kg/j

Reprise J28 (une cure toutes les 4 sem.) 25 càc 34 mg (fl. 1,86 65 %
125 mL)
Ferédétate de sodium
FERROSTRANE
Idem ASCOFER

Fumarate ferreux 50 cp. 66 mg HOP
100 cp. 66 mg 2,01 65 % 0,02
FUMAFER
Idem ASCOFER 50 doses 33 mg NR

Succinate ferreux + acide succinique 100 cp. séc. 100 mg 5,53 65 % 0,06

INOFER
Idem ASCOFER

Sulfate ferreux 30 cp. 80 mg 2,80 65 % 0,09
100 cp. 80 mg HOP
TARDYFERON
Idem ASCOFER

SELS FERREUX (2) – FER ET VITAMINE C ORAL (SULFATE)

Sulfate ferreux + acide ascorbique 30 cp. 105 mg/500 mg 2,40 65 % 0,08

FERO GRAD VITAMINÉ C 500
Idem ASCOFER

1000 Hématologie – Oncologie ANÉMIES

ANÉMIES (2)

Traitement martial substitutif Carence en fer (pour adulte)
et en l’absence de carence
᭤ Traitement curatif vitaminique et d’amputation digestive
• Voie orale à privilégier (en absence de TARDYFERON : cp. 80 mg, 4 boîtes de cp. :
troubles d’absorption) : • 1 cp. x 2/j, en dehors des repas pendant
– sel ferreux : 2-3 mg de fer/kg/j (soit 1 mois ;
minimum 100 mg/j) chez l’adulte. Avertir • 1 cp./j par la suite pendant 3 mois ;
le patient de la survenue de flatulences et ou
de coloration noire des selles pour amélio- FUMAFER : cp. 66 mg, 3 boîtes de cp. :
rer l’observance ; • 1 cp. x 3/j avant les repas pendant
– l’association de vitamine C n’a pas 1 mois ;
démontré de bénéfices. • puis 1 cp. x 2/j pendant 3 mois.
• Voie parentérale : dans le circuit de dia- Ordonnance de surveillance du dosage de
lyse d’une insuffisance rénale dialysée, en la ferritine en fin de traitement et 6 mois
cas de malabsorption et plus rarement en après l’arrêt du traitement.
cas de résistance ou intolérance de la voie
orale. VENOFER 100 à 200 mg x 2 à 3/sem. Anémies par carence en folates
• Objectif : normalisation de la ferritine et vitamine B12
(durée habituelle du traitement : 4 à Les vitamines B9 (folates) et B12 (cobala-
6 mois). mines) sont essentielles à la synthèse
d’ADN pour les divisions cellulaires. Toute
᭤ En prophylaxie carence entraîne une macrocytose voire
Pour les patients à risque de carence mar- une mégaloblastose (VGM > 120 fL) par
tiale : grossesse (1 mg/kg/j à partir du arrêt des divisions.
4e mois), prématurés (2-3 mg/kg/j dès le
3e mois de vie), nourrissons (lait supplé- L’enquête étiologique est indispensable
menté en fer). avant le traitement substitutif.
Le myélogramme est indispensable pour
Conduite à tenir devant une anémie éliminer une myélodyspasie ou hémopa-
microcytaire hypochrome thie maligne.
En cas de carence mixte, il faut commen-
• Éliminer la cause inflammatoire et les cer par substituer en vitamine B12.
hypochromies congénitales (fer sérique
bas, ferritine normale ou élevée, électro-
phorèse de l’hémoglobine).
• Rechercher l’origine :
– carence d’apport (anamnèse),
– troubles d’absorption (examen digestif),
– perte digestive bénigne ou maligne
(exploration digestive),
– pertes gynécologiques bénignes ou
malignes (examen gynécologique),
– dons répétés de sang (anamnèse),
– automutilation (anamnèse, bilan psy-
chologique).
• Compenser parfois, corriger la carence
martiale toujours.

SELS FERREUX Hématologie – Oncologie 1001

SELS FERREUX (3) – FER INJECTABLE

Fer 5 fl. 5 mL (20 mg/mL) HOP I

VENOFER 1 fl. 2 mL (50 mg/mL) HOP I

Quantité de fer (mg) = poids (kg) x 2,4 1 fl. 10 mL (50 mg/mL) HOP I
x [Hbcible - Hbactuelle ] (g/100 mL)
Ne pas dépasser 300 mg/inj. en IV lente 1 fl. 20 mL (50 mg/mL) HOP I
(90 min)

FERINJECT

En cas de prise unique :
Posologie maximale : 1 000 mg/j
Sans jamais dépasser 15 mg/kg/j en IV
bolus et 20 mg/kg en perf. (dans du NaCl
0,9 %)
Posologies cumulées
Hb < 10 g/dL :
– 1 500 mg si poids < 70 kg
– 2 500 mg si poids Ն 70 kg
Hb Ն 10 g/dL :
– 1 000 mg si poids < 70 kg
– 1 500 mg si poids Ն 70 kg
Durée du traitement à déterminer

PROPRIÉTÉS Conduite à tenir devant une anémie hémoly-
Le fer administré sous forme de sels ferreux tique
par voie orale est absorbé dans le duodénum • Avant toute correction, il convient de prendre
et le jéjunum, le fer ferreux entre dans la for- des échantillons de sang pour déterminer la
mation de l’hémoglobine. 10 à 20 % du fer cause. Toute transfusion ou corticothérapie
ingéré est absorbé. Cette absorption intéresse intempestive « brouille » la démarche diagnos-
l’ion ferreux. tique quand elle n’aggrave pas la situation.
• Anémie hémolytique congénitale chez l’en-
INDICATIONS fant, dans un contexte connu : rechercher une
Carence martiale. hémoglobinopathie (électrophorèse), une enzy-
mopathie (dosage), ou anomalie membranaire
CONTRE-INDICATIONS (tests appropriés).
Surcharge martiale normale ou hypersodéré- • Anémie hémolytique acquise souvent auto-
mique : thalassémie, anémie réfractaire, ané- immune : aucune transfusion avant d’avoir pré-
mie par insuffisance médullaire. cisé la nature de l’anticorps :
– hémolyse immunologique par accident
EFFETS INDÉSIRABLES transfusionnel ou auto-immune ;
Les sels ferreux sont à l’origine d’une irritation – hémolyse toxique ou chimique parfois
du tube digestif à l’initiation du traitement. Les médicamenteuse ;
doses utiles peuvent être atteintes par paliers. – hémolyse infectieuse (germe de type strep-
Nausées, épigastralgies, diarrhée ou au tocoque) dans un contexte fébrile ou de choc ;
contraire constipation. Ces effets sont rares. – hémolyse mécanique des valves (rarement)
Selles noires (avertir le patient). ou des CIVD (parfois), même de cause toxique
La voie IV peut en plus entraîner exceptionnel- (morsure de serpent).
lement une altération de l’état général ou une • Définir l’auto-anticorps de l’anémie hémoly-
réaction anaphylactique. tique immunologique de façon à prévoir une
transfusion compatible (pas forcément iso-
INTERACTIONS groupe, iso-Rhésus).
Absorption diminuée par l’alimentation.
Absorption augmentée par la prise concomi-
tante d’acide ascorbique.

1002 Hématologie – Oncologie ANÉMIES

ANÉMIES (3)

Anémie par carence en acide folique Anémie par carence en vitamine B12
᭤ Traitement étiologique
Suppression de la cause quand cela est pos- Conduite à tenir devant une anémie
sible : alcoolisme, troubles du transit, pro- mégaloblastique
phylaxie de la malnutrition, arrêt de la chi-
miothérapie (ce qui n’est pas toujours • Voir si le patient est sous chimiothérapie
possible). (quel que soit le produit).
• En établir le type (déficit en acide folique
᭤ Traitement substitutif ou en vitamine B12).
• Par voie orale en l’absence de troubles • En établir la cause :
d’absorption : – carence d’apport (souvent),
– acide folique (SPÉCIAFOLDINE) 30 mg/j – troubles d’absorption fonctionnels ou
pour adulte pendant 2 mois. 5 mg/j en mécaniques (parfois),
préventif (grossesse, gastrectomie, traite- – causes congénitales (rarement).
ment toxique) ; • Compenser selon la cause par apport
– acide folinique (LEDERFOLDINE) IV ou oral. oral ou parentéral.
• Par voie parentérale si troubles d’ab-
sorption. La maladie de Biermer est la principale
étiologie à rechercher en cas de carence
Causes de carence en acide folique en B12 :
• Besoins journaliers : 3 à 4 mg/kg/j. • maladie auto-immune : recherche d’Ac
• Causes acquises à chercher : antifacteur intrinsèque et anticellules
– déficit d’apport, pariétales de l’estomac ;
– troubles digestifs par diarrhée chro- • gastroscopie : recherche d’atrophie gas-
nique ou amputation du grêle, trique et cancer gastrique ;
– alcoolisme • rechercher une autre carence associée
– chimiothérapie par antifolique (métho- (fer).
trexate).
• Causes congénitales : déficits enzyma- Les autres causes de carence en vitamine
tiques du métabolisme des folates. B12 sont rares et dominées de nos jours
par l’origine végétarienne mais aussi la
Carence en acide folique sous-alimentation d’origine sociale. Toute
et anémie mégaloblastique entrave à l’absorption de vitamine B12
et en l’absence d’autres carences entraîne la même pathologie.
(partielle, vitamine B12, etc.) • Le traitement de la cause est prépondé-
1. En l’absence de troubles du transit ou rant si cela est possible (ce qui est plutôt
d’absorption rare) : prévention chez les végétariens et
LEDERFOLINE : cp. 2 mg, 2 boîtes : les gastrectomisés.
• 1 cp. x 2/j pendant 10 j, • Apport de vitamine B12 plutôt par voie
• 1 cp./j après le 10e j, pendant 20 j ; parentérale : les carences vraies sont
ou exceptionnelles, les troubles souvent liés
SPÉCIAFOLDINE : cp. 5 mg, 2 boîtes : aux problèmes d’absorption. Apport jour-
• un 1 cp. x 2/j pendant 10 j, nalier de 1 000 μg pendant 8 j, puis
• puis 1 cp./j pendant 20 j. 1 000 μg/sem. pendant 1 mois, puis
2. En cas de troubles du transit ou d’ab- 1 000 μg x 1/mois tant que la cause per-
sorption (amputation digestive) siste.
FOLINATE DE CALCIUM : 25 mg, 1 boîte de
10 amp. :
• une inj. IM de 25 mg tous les 2 j pendant
10 j ;
• une inj. de 50 mg (2 amp.) par la suite
x 1/sem.

SELS FERREUX Hématologie – Oncologie 1003

SELS FERREUX (4) – FER ET ACIDE FOLIQUE

Sulfate ferreux + acide folique 30 cp. 50 mg/0,35 mg 2,96 65 % 0,10

TARDYFERON B9

1 cp./j à partir de la 24e sem. de
grossesse

INDICATIONS EFFETS INDÉSIRABLES
Traitement préventif des carences en fer et en Des troubles gastro-intestinaux tels que : nau-
acide folique en cas de grossesse lorsqu’un sées, états nauséeux, constipation, diarrhée,
apport alimentaire suffisant ne peut être douleur abdominale sont liés à la présence de
assuré. fer.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI Une coloration habituelle des selles en noir ou
La consommation importante de thé inhibe gris-noir est observée.
l’absorption de fer.

1004 Hématologie – Oncologie ANÉMIES

ANÉMIES (4)

Causes de la carence en vitamine B12 durée minimale 4-6 sem. (efficacité dans
• Besoins journaliers (0,1 mg pour l’enfant, 70 % des cas : négativation du test de
1 mg pour l’adulte, 1,4 mg pour la femme Coombs et arrêt du processus hémoly-
enceinte). tique) ;
• Troubles acquis à chercher :
– déficit d’apport (essentiellement végéta- – traitement d’entretien : diminution pru-
riens), dente et progressive de la dose. Durée
– infection à Helicobacter pylori, cumulée totale entre 12 et 18 mois.
– gastrectomie totale non compensée, • En 2e ligne :
– maladie de Biermer et atrophies assi-
milées, – splénectomie en cas d’échec de la corti-
– exceptionnellement parasitose de type cothérapie, corticodépendance, intolé-
tænia. rance ou contre-indication aux corticoïdes
• Troubles congénitaux (rares) : (associée aux mesures préventives) ;
– déficit du facteur intrinsèque, – rituximab (hors AMM) ;
– troubles du transport (Imerslund), – immunosuppresseurs : azathioprine
– déficit en haptocarrin, 2 mg/kg/j (seul ayant l’AMM) ou hors
– déficit en transcobalamine II, AMM : ENDOXAN en bolus IV, ciclosporine A,
– acidurie méthylmalonique. mycophénolate mofétil.

Carence en vitamine B12 • Traitement étiologique : l’AHAI liée à la
et anémie mégaloblastique LLC n’est pas une indication à débuter la
et en l’absence d’autres carences chimiothérapie si isolée. AHAI secondaire
à une autre maladie auto-immune (lupus,
(acide folique, fer, etc.) etc) : traitement de la maladie auto-
Vitamine B12 immune.
• 1 inj. de 1 000 μg/j par voie IM pendant
8-10 j ; • Abstention transfusionnelle, sauf intolé-
• puis 1 inj./sem. jusqu’à normalisation de rance clinique majeure (car efficacité très
l’Hb (environ 1 mois) ; éphémère).
• maintenir ensuite le rythme d’une inj.
mensuelle de 1 000 μg par voie IM [1] ; • Particularité de la maladie des aggluti-
• traitement à vie (Biermer, gastrectomie, nines froides (AHAI à anticorps froids) : les
malabsorptions, etc.). globules rouges des culots globulaires
réchauffés à 37 °C lors de la transfusion
Traitement des anémies hémolytiques ont une durée de vie normale (non hémo-
auto-immunes (AHAI) [2] lysés) donc ont une efficacité symptoma-
• En 1re ligne : corticothérapie tique.
– traitement d’attaque : 1 à 2 mg/kg/j de

ÉRYTHROPO¨IÉTINE HUMAINE Hématologie – Oncologie 1005

ÉRYTHROPOI¨ÉTINE HUMAINE

Époétine alpha 1 ser. 0,5 mL 144,52 I 65 % 144,52
(40 000 UI/mL soit 214,14 I
EPREX 20 000 UI) 282,98 I 65 % 214,14

Traitement de l’anémie symptomatique 1 ser. 0,75 mL 65 % 282,98
chez des patients adultes atteints de (40 000 UI/mL soit
pathologies malignes non myéloïdes et 30 000 UI) 65 % 6,74
recevant une chimiothérapie : 65 % 13,69
150 UI/kg x 3/sem ou 1 ser. 1 mL 65 % 20,62
450 UI/kg x 1/sem. En pratique : (40 000 UI/mL soit 65 % 27,57
30 000 à 60 000 UI/sem. SC initialement 40 000 UI) 65 % 34,03
puis adapter 65 % 40,09
Transfusion autologue programmée 1 ser. 1 000 UI/0,5 mL 6,74 I 65 % 52,19
600 UI/kg x 2/sem. IV pendant 3 sem. 1 ser. 2 000 UI/1 mL 13,69 I 65 % 64,30
1 ser. 3 000 UI/0,3 mL 20,62 I 65 % 124,84
BINOCRIT 1 ser. 4 000 UI/0,4 mL 27,57 I 65 % 185,26
1 ser. 5 000 UI/0,5 mL 34,03 I
Idem EPREX 1 ser. 6 000 UI/0,6 mL 40,09 I 65 % 244,48
Les dosages de 1 000 à 10 000 UI 1 ser. 8 000 UI/0,8 mL 52,19 I
existent aussi en conditionnement de 1 ser. 10 000 UI/1 mL 64,30 I
6 ser. 1 ser. 20 000 UI/0,5 mL 124,84 I
1 ser. 30 000 UI/ 185,26 I

0,75 mL 244,48 I
1 ser. 40 000 UI/1 mL

Époétine bêta 1 ser. 0,6 mL HOP I
(20 000 UI/mL) HOP I
NÉORECORMON 826,61 I 65 % 206,65
Idem EPREX 1 ser. 0,6 mL
Prévention de l’anémie du nouveau-né (30 000 UI/mL)
prématuré : 250 UI/kg x 3/sem. pendant
6 sem. A` débuter avant le 3e j de vie 4 ser. 0,6 mL
(30 000 UI/mL)

Darbépoétine alpha 1 ser. 0,3 mL (150 μg) 217,01 I 65 % 217,01
1 stylo SC 0,3 mL 217,01 I 65 % 217,01
ARANESP
(150 μg) 426,45 I 65 % 426,45
Traitement de l’anémie symptomatique 1 ser. 0,6 mL (300 μg) 426,45 I 65 % 426,45
chez des patients adultes atteints de 1 stylo SC 0,6 mL
pathologies malignes non myéloïdes et 695,00 I 65 % 695,00
recevant une chimiothérapie : (300 μg) 695,00 I 65 % 695,00
2,25 μg/kg/sem. en 1 inj. SC 1 ser. 1 mL (500 μg)
ou 6,75 μg/kg/3 sem. 1 stylo SC 1 mL
En pratique : 500 μg/3 sem. ou 150 à
300 μg/sem. (500 μg)

Voir la pharmacologie des agents stimulant
l’érythropoïèse (ASE) en néphrologie.

1006 Hématologie – Oncologie ANÉMIES

ANÉMIES (5)

Autres anémies de cause centrale
Autres anémies d’origine centrale : traitement étiologique

Étiologie de l’anémie Traitement
Insuffisance rénale chronique
Agents stimulant l’érythropoïèse (ASE)
Dysthyroïdie (NÉORECORMON, EPREX) 20 UI/kg x 3/sem.,
Inflammation aigue ou chronique ou ARANESP 2,25 μg/kg/sem.

Myélodysplasie, hémopathies malignes, Traitement de la pathologie endocrinienne
métastases médullaires de cancers
(envahissement médullaire) Traitement de la pathologie inflammatoire. Il
Anémie post chimiothérapie et aplasie existe une séquestration du fer par les
médullaire secondaire au traitement macrophages : l’apport de fer sera inefficace.
Toxiques/Alcoolisme chronique
Si un traitement par ASE est instauré, l’Hb ne Chimiothérapie adaptée
doit pas dépasser la valeur de 120 g/L [3]. ASE
En cas de néoplasie associée, il faut savoir
qu’un traitement par ASE augmente les Transfusion
ASE

Arrêt des toxiques

facteurs de risque thromboemboliques
proportionnellement à l’augmentation de
l’Ht.

CONSENSUS
[1] Choix des examens du métabolisme du fer en cas de suspicion de carence en fer, HAS,
2011.
[2] Anémies hémolytiques auto-immunes – Protocole national de diagnostic et de soins, HAS,
2009.
[3] Stratégie d’antibiothérapie et prévention des résistances, HAS, 2008.

FOLATES – FOLINATES Hématologie – Oncologie 1007

FOLATES – FOLINATES

Acide folique 20 cp. 5 mg 1,57 65 % 0,08

SPÉCIAFOLDINE

5 à 10 mg/j soit 1 à 2 cp./j
En l’absence de troubles de transport ou
de métabolisme ou de folate

Acide folinique 25 amp. 5 mg/2 mL HOP
FOLINATE DE CALCIUM 10 fl. 50 mg HOP
5 à 10 mg par voie injectable HOP
Les fortes doses sont réservées pour le 1 inj 100 mg HOP
sauvetage de méthotrexate 1 inj 200 mg HOP
1 inj. 350 mg
FOLINORAL 8,95 65 % 0,32
Anémie mégaloblastique iatrogène : 28 gél. 5 mg 13,89 I 65 % 0,99
triméthoprime ou salazopyridine 5 à 14 gél. 25 mg
10 mg/j 9,60 I 65 % 0,32
pyriméthamine 10 à 25 mg/j ou 30 à 30 cp. 5 mg 19,79 65 % 0,66
75 mg/sem. 30 cp. 15 mg 29,98 65 % 1,00
LEDERFOLINE 30 cp. 25 mg
Idem FOLINORAL
Les fortes doses sont réservées pour le
sauvetage de méthotrexate

PROPRIÉTÉS blastiques par déficit en vitamine B12 sans
L’acide folinique entre dans la synthèse de apport de vitamine B12.
l’ADN de la lignée érythroblastique. Il permet
la maturation harmonieuse du noyau parallèle- PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
ment à l’évolution du cytoplasme et de la En l’absence de troubles d’absorption, la voie
charge en hémoglobine. Normalement les orale doit être préférée. En cas de troubles
folates sont apportés par l’alimentation diver- d’absorption, la voie parentérale peut être uti-
sifiée. lisée.

INDICATIONS INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Carence en acide folique. Possibilité de réduction de l’activité des anti-
épileptiques.
CONTRE-INDICATIONS
L’apport de l’acide folinique ou de l’acide
folique doit être réservé aux anémies mégalo-

1008 Hématologie – Oncologie VITAMINE B12

VITAMINE B12

Cyanocobalamine 6 amp. 1 000 μg/2 mL 1,96 65 % 0,33
6 amp. 1 000 μg/2 mL 1,96 65 % 0,33
VITAMINE B12 DELAGRANGE

Traitement d’attaque : 1 000 μg/j pendant
7 j, puis 1 000 μg 1/sem. pendant 1 mois
Traitement d’entretien : 1 000 μg
x 1/mois
Chez le végétarien : 1 amp. par voie orale
dans 1/2 verre d’eau

VITAMINE B12 GERDA

Carence d’apport chez les végétariens :
1 amp. par voie orale dans 1/2 verre
d’eau

Hydroxocobalamine 6 amp. 2 mL (1 mg) 2,60 30 % 0,43

DODÉCAVIT

Traitement d’attaque : 1 mg (1 amp.) en
IM/j ou x 3/sem., soit 10 mg au total
Traitement d’entretien : 1 mg (1 amp.) en
IM/mois

PROPRIÉTÉS ou par troubles d’absorption de la vitamine
B12.
La vitamine B12, ou plus exactement la coba-
lamine est un composé de substances pré- CONTRE-INDICATIONS
sentes exclusivement dans les produits d’ori- Toute néoplasie évolutive, hypersensibilité aux
gine animale (l’œuf) ; les végétaux en sont cobalamines.
dépourvus. Elle permet la maturation de
noyaux de la lignée érythroblastique en inter- PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
venant dans la synthèse des acides nucléiques. Chez les végétariens, la voie orale peut être uti-
Il y a deux types de produits : lisée. Dans les amputations digestives ou en
– soit cyanocobalamine ; cas de troubles d’absorption ou d’anémie de
– soit hydroxocobalamine. Biermer, la voie injectable est indispensable.
Il faudrait préférer l’hydroxocobalamine dans
les prescriptions. EFFETS INDÉSIRABLES
Réactions allergiques : prurit, urticaire, action
INDICATIONS eczématiforme, possibilité de choc anaphylac-
tique, nécrose cutanée ou œdème de Quincke.
Traitement correcteur et préventif des anémies Possibilités de douleurs aux points d’injection
mégaloblastiques par déficit en vitamine B12 ou de coloration rouge des urines. Risque
d’acné.

1010 Hématologie – Oncologie HÉMOGLOBINOPATHIES

HÉMOGLOBINOPATHIES (1) – DRÉPANOCYTOSE

La drépanocytose [1] est une maladie Les patients hétérozygotes sont générale-
génétique autosomique récessive affec- ment asymptomatiques mais requièrent
tant la synthèse de l’hémoglobine (hémo- des conseils génétiques sur la procréation.
globine S de sickle cell ou hématie en fau- Les patients homozygotes ou hétérozy-
cille). En conséquence, la perte de la gotes composites ont des manifestations
déformabilité des globules rouges conduit cliniques chroniques et aiguës.
à des phénomènes vaso-occlusifs et La prise en charge aiguë doit considérer le
hémolytiques. terrain de l’évolution chronique de la
maladie.

Complications aigues et chroniques de la drépanocytose

Manifestations aiguës Manifestations chroniques
(liste non exhaustive)
Crise vaso-occlusive (CVO)
Syndrome thoracique aigu Cardiaques : cardiomyopathie dilatée,
Accidents vasculaires cérébraux ischémiques hypertension artérielle pulmonaire
Accidents ischémiques rétiniens Pulmonaires, syndrome restrictif ± obstructif
Accès de séquestration splénique Néphropathie glomérulaire
Priapisme Rétinite proliférative
Manifestations ostéoarticulaires
(ostéonécrose ischémique, notamment de la
tête fémorale)
Asplénie fonctionnelle suite aux infarctus
spléniques
Calculs biliaires

Mesures préventives Traitement des complications aiguës
Critères d’hospitalisation d’un patient
• Éviction des facteurs déclenchants : drépanocytaire
modifications de température (antipyré- • Tout signe de gravité (cf. infra)
tiques précoces, protection contre le froid), • Échec des antalgiques palier II
hydratation équilibrée, etc. • Tout signe inhabituel dans une CVO
• Antibioprophylaxie par ORACILLINE 1 MUI simple
x 2/j et vaccination (asplénie fonction- • Tout signe fonctionnel pulmonaire
nelle) antipneumocoque, anti-Haemophi- • Douleur abdominale aiguë
lus. Éradication des foyers infectieux. • Malade isolé, sans surveillance extérieure
• Supplémentation en acide folique. • Impossibilité d’assurer une hydratation
• Exsanguino-transfusion préventive en correcte
cas de chirurgie programmée.
• Éducation du patient et de sa famille. Il faut avoir un dossier transfusionnel à
jour.

CHÉLATEURS DU FER Hématologie – Oncologie 1011

CHÉLATEURS DU FER (1)

Déféroxamine 1 fl. 500 mg + 5 mL 5,85 I 100 % 5,85
solv.
DESFÉRAL 181,54 I 65 % 6,48
692,83 I 65 % 24,74
Hémochromaose primitive ou
secondaire¨ aux transfusions, intoxication HOP I
martiale ou aluminique aiguë HOP I
A` perfuser en SC au moyen d’une pompe HOP I
portable sur 8-24 h, 5 à 7 j/sem.

Déférasirox 28 cp.125 mg
28 cp. 500 mg
EXJADE

Surcharge en fer des patients
thalassémiques de plus de 6 ans, et
surcharge transfusionnelle pour patients
de 2-5 ans en cas de contre-indication à
la déféroxamine
20 mg/kg en une prise 30 min avant un
repas (le même) en suspension dans un
demi-verre d’eau ou jus de fruit

Défériprone 100 cp. séc. 500 mg
50 cp. séc. 1 000 mg
FERRIPROX 1 fl. sol. buv.
(100 mg/mL)
Surcharge en fer dans thalassémie et pour
contre-indication à la déféroxamine
25 mg/kg x 3/j

1012 Hématologie – Oncologie HÉMOGLOBINOPATHIES

HÉMOGLOBINOPATHIES (2) – DRÉPANOCYTOSE

Traitement des crises vaso-occlusives – ou morphine IV (PCA non disponible) :
bolus 5 mg/2-4 h. Dose continue, si
Critères de gravité d’une CVO : discuter un besoin, à adapter à la douleur ; max
transfert en réanimation 2 mg/h ;
– antalgiques adjuvants : AINS, paracé-
• Respiratoires : FR > 30/min ou tamol.
< 10/min, respiration superficielle, parole • Folates : SPÉCIAFOLDINE 5 mg/j PO.
difficile, hypoxémie (PaO2 < 60 mmHg), • Oxygénothérapie 1-2 L, lunettes.
acidose. • Anxiolytiques non benzodiazépines (ex :
• Neurologiques : altération de la ATARAX 25 mg/j PO).
conscience, signes neurologiques cen-
traux. Saignée thérapeutique et échange
• Fièvre > 39 °C. transfusionnel
• Signes d’intolérance d’une anémie
aiguë. ᭤ Indications
• Défaillance hémodynamique. • AVC.
• Défaillance viscérale. • Syndrome thoracique aigu sévère.
• CVO durée > 8 j.
Traitement de la CVO simple • Priapisme aigu.
• Défaillance multiviscérale.
• Hydratation orale 3 L d’eau/j + eau de
Vichy (alcalinisation) 1/2 L/j. ᭤ Modalités
• Repos au calme et au chaud. • Manuel ou automatisé (érythraphérèse) :
• Arrêt de l’activité pendant 24 h. les tableaux d’échanges transfusionnels
• Antalgiques palier I ou II. indiquent un volume de saignée vs un
• Contact en cas d’inefficacité ou appari- nombre de CG à transfuser.
tion de signes de gravité. • Objectif = HbS < 30 % et Hb > 9-11 g/dL.
• En général, ne pas dépasser l’Hb de base
Traitement de la CVO avec signes de gravité du patient.
ou en hospitalisation
Traitements spécifiques
• Hydratation IV.
• Antalgiques palier III = morphine : • HYDRÉA : en cours d’évaluation.
– titration 0,1 mg/kg/min (soit environ • Allogreffe de moelle peut être discutée
3 mg/min) jusqu’à EVA douleur < 4. Sur- en cas de donneur HLA compatible. La
veiller l’échelle de sédation et la fréquence morbimortalité en rapport avec la procé-
respiratoire ; dure est de 20 à 30 %. L’allogreffe n’est
– puis PCA (Patient Controlled Analgesia : actuellement suggérée que pour les
méthode de choix) : concentration patients homozygotes SS avec des mani-
1 mg/mL. Bolus 1-2 mg. Période réfrac- festations vaso-occlusives et des douleurs,
taire 7-15 min. Pas de dose continue. DRO- surtout chez l’enfant. Sont éliminées de la
LEPTAN 2,5 mg/ser. de 50 mL de mor- greffe les formes déjà compliquées.
phine (effet antinauséeux) ; • La thérapie génique est en cours d’éva-
luation.

CHÉLATEURS DU FER Hématologie – Oncologie 1013

CHÉLATEURS DU FER (2) – PHARMACOLOGIE

INDICATIONS risque de neutropénie et d’agranulocytose
(FERRIPROX).
DESFÉRAL : Risque tératogène (FERRIPROX).
– hémochromatose primitive non curable par Sérologie HCV avant traitement par FERRIPROX
les saignées ; car aggravation de la fibrose hépatique.
– hémosidérose secondaire ;
– intoxications martiales aiguës ; EFFETS INDÉSIRABLES
– intoxications aluminiques chez l’insuffisant Réaction anaphylactique.
rénal dialysé ; Céphalée, vertige, encéphalopathie alumi-
– indications diagnostiques : dépistage des nique.
surcharge ferrique, de l’hémochromatose et de Scotome, dégénérescence pigmentaire de la
l’intoxication aluminique. rétine, névrite optique, cataracte, baise de
EXJADE : surcharge en fer post transfusion- l’acuité visuelle, dyschromatopsie.
nelle. Surdité, acouphènes.
FERRIPROX : surcharge en fer des patients pré- Asthme, syndrome de détresse respiratoire
sentant une thalassémie majeure et pour les- aiguë.
quels le traitement par la déféroxamine est Retard de croissance.
contre-indiqué ou inadapté.
Érythème et douleur au point d’injection (DES-
CONTRE-INDICATIONS FÉRAL).
Hépatite, lithiase biliaire (EXJADE).
DESFÉRAL : hypersensibilité à la déféroxamine, Agranulocytose, neutropénie (FERRIPROX).
insufisance rénale sévère non dialysée, infec- Troubles neurologiques : diplopie, nystagmus,
tion bactèrienne, grossesse, déconseillé pen- ralentissement psychomoteur (FERRIPROX).
dant l’allaitement. Coloration des urines rouge-marron (FER-
EXJADE : hypersensibilité au déférasirox, insuf- RIPROX).
fisance rénale, intolérance au galactose, malab-
sorption du galactose et du glucose ; décon- INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
seillé pendant la grosses et l’allaitement et en
cas d’insuffisance hépatique sévère. DESFÉRAL :
FERRIPROX : hypersensibilité à la défériprone, – surveillance cardiaque si association avec la
antécédent d’agranulocytose, grossesse, allai- vitamine C ;
tement, absence de contraception féminine – risque de résultats faussés lors d’examens
efficace, enfant de moins de 6 ans. au gallium 67 (arrêt du DESFÉRAL 48 h avant
scintigraphie).
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI EXJADE :
– association avec les antiacides contenant de
Respect des doses maximales. l’aluminium déconseillée ;
Examen ophtalmologique et audiométrique en – diminution de la concentration plasmatique
cas de traitement prolongé. si association avec des inducteurs des UGT
Surveillance cardiaque en cas d’association du (rifampicine, phénobarbital et phénytoïne).
traitement avec la vitamine C. FERRIPROX :
Surveillance des courbes de croissance chez – association prudente avec la vitamine C (sur-
l’enfant. veillance de la fonction cardiaque) ;
Surveillance de la créatinine, des transami- – association avec les antiacides contenant de
nases et de la ferritinémie. l’aluminium déconseillée ;
Surveillance hebdomadaire de la NFS (PNN) car – association avec d’autres médicaments pou-
vant entraîner une agranulocytose contre-
indiquée.

1014 Hématologie – Oncologie HÉMOGLOBINOPATHIES

HÉMOGLOBINOPATHIES (3) – THALASSÉMIES

Troubles de régulation de la synthèse de Chélateur du fer
la globine (chaînes α, β ou δ), les thalassé-
mies ont une expression variable, dans un • Débuté après 10-20 transfusions ou si la
tableau clinique également variable. C’est ferritine est > 1 000 μg/L.
une anomalie très répandue dans le pour- • Déféroxamine (DESFÉRAL) : 1 à 4 g en perf.
tour de la Méditerranée, où dans certaines SC par pompe portative programmable,
zones la fréquence du gène atteint 1 % de après chaque transfusion et dans le traite-
la population. Son tableau clinique peut ment de l’hémosidérose. La contre-indica-
être parfaitement asymptomatique ou tion ou l’inadaptation de la déféroxamine
aller jusqu’à l’anémie majeure (maladie de conduit à son remplacement soit par défé-
Cooley). Sa prise en charge doit être assu- riprone (FERRIPROX) soit par déférasirox
rée par une équipe spécialisée. (EXJADE) qui ont au moins l’avantage de la
voie orale.
Mesures générales • Traitement des endocrinopathies, de
l’hypothyroïdie et de l’hypogonadisme
Les mesures préventives concernent éventuels, recherche et prévention du
d’abord le conseil génétique, le dépistage diabète.
des couples à risques (voire diagnostic
prénatal) et, chez le sujet atteint, la ᭤ Traitements associés
recherche et la prévention des complica- • Supplémentation orale en vitamine B12
tions, en particulier l’hémosidérose, les (1 000 μg/mois) et acide folique (1 mg/j) en
troubles cardiaques et endocriniens. raison de la forte consommation pro-
téique et vitaminique de la moelle dans
Traitements des formes majeures l’érythropoïèse inefficace.
et intermédiaires [2] • Vaccination anti-hépatite B et A dans le
cadre de la polytransfusion.
Transfusions
᭤ Splénectomie
• Objectif : maintenir le chiffre de l’hémo- Peut se justifier si un hypersplénisme se
globine 9,5-10,5 g/dL, stable. manifeste. Une vaccination antipneumo-
• Rythme de transfusion environ toutes coque et antiméningocoque et à envisa-
les 3-5 sem. Cette stabilité permet de pré- ger auparavant.
venir les complications cardiaques, l’hé-
pato-splénomégalie et les déformations ᭤ Allogreffe de la moelle osseuse
inesthétiques majeures (visage mongo- C’est le seul traitement curatif de la thalas-
loïde). Les transfusions répétées justifient sémie majeure. La recherche d’un don-
le recours systématique aux produits phé- neur HLA compatible doit être systéma-
notypés. tique au diagnostic.

CONSENSUS
[1] Syndromes drépanocytaires majeurs de l’enfant et l’adolescent : guide ALD n° 10, HAS,
2010.
[2] Syndromes thalassémiques majeurs et intermédiaires, HAS, 2008.

1016 Hématologie – Oncologie PURPURA THROMBOPÉNIQUE

PURPURA THROMBOPÉNIQUE

Toute thrombopénie accompagnée de signes Traitement spécifique
cliniques hémorragiques (purpura, héma- Purpura thrombopénique immunologique
tomes, saignements extériorisés) est a priori idiopathique (PTI) [1]
vraie ; un second prélèvement de contrôle ne
doit pas retarder la prise en charge. L’indication des traitements d’urgence
Une thrombopénie isolée doit être vérifiée repose sur les scores hémorragiques [1].
par examen du frottis sanguin et/ou prélè-
vement sur tube citraté. ᭤ Corticothérapie
Les purpuras thrombopéniques sont d’ori- Il s’agit d’un traitement ponctuel, à
gine auto-immune dans 2/3 des cas. 1 mg/kg/j pendant 1 à 2 sem. suivi d’une
Néanmoins il s’agit d’un diagnostic d’ex- décroissance rapide (la durée totale
clusion ; notamment les microagiopathies maximale est de 4 à 5 sem., contrairement
thrombotiques (MAT) et les CIVD doivent à l’AHAI). Elle doit permettre une remon-
être éliminées en urgence. tée plaquettaire dès le 4e j, la voie IV étant
efficace plus rapidement.
Mesures générales ᭤ Immunoglobulines intraveineuses
(TÉGÉLINE)
• Contre-indication des gestes invasifs : En cas de score hémorragique élevé, asso-
injection IM, avulsion dentaire, injection ciées ou non aux corticoïdes.
intra-articulaire ou biopsie. A` fortes doses (0,8 à 1 g/kg/j à J1, pou-
• Éliminer et éviter tous les médicaments vant être répétées à J2 et J3).
qui pourraient modifier l’hémostase (aspi- Pour les formes persistantes (évolution
rine, anti-inflammatoires, antiagrégants et > 3 mois) et chroniques (> 12 mois),
anticoagulants). concernant 70 % des adultes, doivent être
• Prévoir une information et des mesures discutées différentes indications :
d’éducation du patient. – corticothérapie ou IgIV séquentielles ;
• Suppression de la cause. – splénectomie. Après vaccination anti-
pneumococcique et antiméningococcique.
Transfusion plaquettaire Efficacité prédite par l’étude de la durée de
vie des plaquettes.
L’objectif est une suppléance d’urgence en
attendant un traitement étiologique ou un ᭤ Agonistes des récépteurs
geste d’hémostase. à la thrombopoïétine (NPLATE, REVOLADE)
La transfusion est contre-indiquée dans
les purpuras thrombopéniques thrombo- ᭤ Rituximab
tiques (MAT, CIVD, TIH*) et dans les throm- 375 mg/m2 IV x 1/sem. pendant 4 sem.
bopénies auto-immunes en absence de en cas de contre-indication ou échec des
menace vitale. corticoïdes, des immunoglobulines IV ou
Pour les thrombopénies de mécanisme de la splénectomie.
auto-immun, en cas transfusion justifiée
par une hémorragie engageant le pronos- ᭤ Immunodépresseurs
tic vital, il est recommandé de réaliser des (azathioprine, cyclophosphamide)
transfusions fractionnées et d’associer des Purpura thrombopénique immunologique
perfusions de corticoïdes et/ou immno- secondaire
globulines intraveineuses.
Traitement étiologique (du lupus, des syn-
dromes lymphoprolifératifs, du VIH, etc.).

Thrombopénie post-transfusionnelle

Corticoïdes, éventuelle plasmaphérèse.

CONSENSUS
[1] Purpura thrombopénique immunologique de l’enfant et de l’adulte – Protocole national
de diagnostic et de soins, HAS, 2009.

* MAT : microangiopathie thrombotique ; CIVD : coagulation intravasculaire disséminée ; TIH :
thrombopénie induite par l’héparine

FACTEURS DE CROISSANCE PLAQUETTAIRE Hématologie – Oncologie 1017

FACTEURS DE CROISSANCE PLAQUETTAIRE (1)

Romiplostim 1 fl. 250 μg/mL 690,34 I 65 % 690,34
1 fl. 500 μg/mL 1 342,40 I 65 % 1342,40
NPLATE

1 inj. SC/sem.
Initier le traitement à la dose de : 1 μg/kg
puis augmenter de 1 μg/kg en respectant
un intervalle minimum de 1 sem. et une
posologie max de 10 μg/kg
Détail du suivi de la numération
plaquettaire et de l’ajustement
posologique : cf. Précautions d’emploi

Eltrombopag 14 cp. 25 mg 530,71 I 65 % 37,91
28 cp. 25 mg 1 023,14 I 65 % 36,54
REVOLADE 14 cp. 50 mg 1 023,14 I 65 % 73,08
28 cp. 50 mg 1 988,39 I 65 % 71,01
50 mg x 1/j à distance des repas
(respecter un intervalle de 4 h entre la
prise et le repas). La dose d’initiation est
de 25 mg x 1/j chez les patients
originaires d’Asie de l’Est
Augmenter en fonction de la numération
plaquettaire par paliers de 25 mg en
respectant une posologie max de 75 mg
x 1/j
Détail du suivi de la numération
plaquettaire et de l’ajustement
posologique : cf. Précautions d’emploi

PROPRIÉTÉS – chez l’adulte splénectomisé en cas de pur-
Le romiplostim et l’eltrombopag sont deux pura thrombopénique auto-immun (PTI) idiopa-
agonistes des récepteurs de la thrombopoïétine thique réfractaire aux autres traitements ;
(TPO). Ils activent des cascades similaires à la – en seconde intention chez l’adulte non splé-
TPO bien que non identiques. nectomisé avec un PTI chronique réfractaire
Le but de ces traitements n’est pas de normali- pour lequel la chirurgie est contre-indiquée.
ser la numération plaquettaire mais de rétablir
un nombre de plaquettes > 50.10 9/L. CONTRE-INDICATIONS
Hypersensibilité à la substance active.
INDICATIONS
Les indications de l’eltrombopag et du romi-
plostim sont identiques :

1018 Hématologie – Oncologie THROMBOPATHIES

THROMBOPATHIES

Troubles des fonctions plaquettaires liées • Contraception orale pour les femmes
aux anomalies fonctionnelles des pla- réglées.
quettes, parfois sans thrombopénie, elles
entraînent des troubles de l’hémostase Mesures spécifiques
d’intensité variable. La plupart des throm-
bopathies « symptomatiques » sont d’ori- • En cas d’hémorragie :
gine congénitale chez des familles réper- – topiques locaux et agents hémosta-
toriées. Les thrombopathies acquises sont tiques : mèches hémostatiques, acide tra-
souvent de manifestations discrètes au nexamique ;
cours de pathologies diverses. – transfusion de plaquettes : HLA compa-
tibles (éviter le développement d’allo-anti-
Thrombopathies constitutionnelles corps) ;
– desmopressine : activité indirecte par
De nombreuses pathologies sont recen- relargage de macropolymères de facteur
sées. La thrombopathie peut être isolée ou von Willebrand. Indication non consen-
associée à un syndrome malformatif plus suelle. Inefficacité dans la maladie de
complexe ou à d’autres dysfonctions d’or- Glanzmann ;
ganes. – transfusion de facteur VII.
• Traitements de fond, dans des milieux
Classification schématique spécialisés :
des thrombopathies congénitales – agonistes de la TPO ;
– allogreffe de cellules souches hémato-
• Anomalies de production plaquettaires poïétiques.
(ex : amégakaryocytose congénitale), pou-
vant s’associer à un défaut de myélo- Thrombopathies acquises
poïèse plus général, voire des myélodys-
plasies. Elles sont parfois d’origine médicamen-
• Anomalies de motilité et forme (implica- teuse et nécessitent la suppression du pro-
tion du gène de la myosine MYH9). duit en cause (aspirine, anti-inflamma-
• Anomalies de phospholipides membra- toires, antagonistes calciques, certains
naires. antibiotiques), parfois dans le cadre d’une
• Anomalies des granules cytoplasmiques. pathologie sous-jacente (syndrome myé-
• Déficits de récepteurs de surface (ex : loprolifératif, insuffisance rénale, dysglo-
syndrome de Bernard-Soulier). bulinémies monoclonales malignes), enfin
Cette diversité de pathologies rares et parfois délibérée (antiagrégants dont l’as-
complexes justifie une prise en charge pirine).
spécialisée. Quelle que soit la cause, le mécanisme de
l’atteinte fonctionnelle concerne soit les
Mesures générales et préventives interactions plaquettes/paroi vasculaire
(adhésion), soit les interactions interpla-
• Éducation du patient : éviction des quettaires et/ou interactions plaquettes/
sports à risque, éviction des antiagrégants plasma (agrégation, et release).
plaquettaires et autres traitements modi- Le traitement concerne l’arrêt de médica-
fiant l’hémostase, hygiène générale. ment incriminé ou le traitement de la
• Information des praticiens sur l’éviction pathologie sous-jacente.
d’actes invasifs, injection IM.

FACTEURS DE CROISSANCE PLAQUETTAIRE Hématologie – Oncologie 1019

FACTEURS DE CROISSANCE PLAQUETTAIRE (2)

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Ajustement posologique du NPLATE

TAUX DE PLAQUETTES ACTION
(x 109/L)

< 50 Augmenter la dose hebdomadaire de 1 μg/kg

> 200 pdt 2 sem. Diminuer la dose hebdomadaire de 1 μg/kg
consécutives

> 400 Interruption du traitement et surveillance hebdomadaire de la
numération plaquettaire si le taux de plaquettes a chuté
< 200 x 109/L : reprendre le traitement à la dose d’arrêt
minorée de 1 μg/kg

Ajustement posologique du REVOLADE

TAUX DE PLAQUETTES ACTION
(x 109/L)

< 50 après au moins Augmenter la dose journalière de 25 mg jusqu’à 75 mg/j
2 sem. de traitement

Compris entre 50 et 150 Continuer à la dose minimale permettant de maintenir le taux
plaquettaire souhaité

Compris entre 150 et 250 Diminuer la dose journalière par paliers de 25 mg en
attendant 2 sem. pour tout nouvel ajustement posologique

> 250 Arrêter eltrombopag et augmenter la fréquence de
surveillance du taux de plaquettes à x 2/sem, reprendre le

traitement à la dose quotidienne de 25 mg lorsque le taux de

plaquettes a chuté < 100 (x 109/L)

Le traitement par NPLATE ou REVOLADE est minales hautes, éruptions cutanées, prurits,
interrompu après 4 sem. à la dose maximale si alopécie, arthralgies, myalgies, spasmes mus-
le taux de plaquettes n’augmente pas suffisa- culaires, douleurs osseuses, asthénie et
ment pour réduire dans les proportions voulues œdèmes périphériques.
le risque hémorragique. Les augmentations des transaminases et de la
Une surveillance hépatique étroite sera réa- bilirubinémie sont possibles.
lisée. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Le REVOLADE implique un phénomène de ché-
lation notamment lors de la consommation de La co-administration avec des inhibiteurs de
produits laitiers, de compléments minéraux l’HMG-CoA réductase ( statines) doit être faite
cationiques (Fe2+/Ca2+/Mg2+/Al3+/Zn2+) ou lors avec une dose réduite de statine et une sur-
de la prise d’antiacides. Cela peut diminuer veillance accrue des effets indésirables relatifs
l’absorption d’eltrombopag ; la chélation sera à ces traitements.
par ailleurs utilisée en cas de surdosage. L’eltrombopag chélate les cations polyvalents
et doit être administré au minimum à une dis-
EFFETS INDÉSIRABLES tance de 4 h de la consommation de produits
Les plus fréquents : céphalées, insomnies, laitiers, compléments minéraux et antiacides.
parasthésies, sécheresses oculaires, cataractes, La co-administration avec le lopinavir/ritona-
nausées, diarrhée, constipation, douleurs abdo- vir peut entraîner une diminution de la concen-
tration plasmatique d’eltrombopag.

1020 Hématologie – Oncologie AGRANULOCYTOSE IATROGÈNE

AGRANULOCYTOSE IATROGÈNE

Elle est définie par la diminution à moins tématique mais peut être envisagé si la
de 0,5.109 granulocytes/L. Sont exclues de granulopénie est profonde et prolongée.
cette partie les granulopénies de la chi-
miothérapie ou de la radiothérapie. Mesures thérapeutiques
Elle met en jeu un mécanisme souvent
immunologique (le médicament joue le En cas de fièvre
rôle d’haptène), plus rarement directe-
ment toxique. Urgence thérapeutique.
Le myélogramme est indispensable à la Les prélèvements bactériologiques ne doi-
confirmation diagnostique et renseigne vent pas retarder l’introduction des anti-
sur le pronostic : la rapidité de résolution biotiques.
dépend de la profondeur d’atteinte sur la Antibiothérapie probabiliste à large
pyramide de maturation lignée granu- spectre couvrant les BGN (notamment
leuse. pyocyanique) :
En cas d’arrêt du facteur déclenchant, la – bêtalactamine à large spectre (ex :
durée de sortie d’agranulocytose est géné- TAZOCILLINE 4 g x 3/j IV) ou céphalospo-
ralement de 8 à 10 j. rine de 3 egénération (ex : FORTUM 1 g
x 3/j), éventuellement associées aux qui-
Mesures générales nolones ;
– association aux aminosides (ex : amika-
• Hospitalisation. cine 15 mg/kg/j en 1 inj.) en cas de sepsis
• Enquête étiologique. sévère ou choc septique ;
• Déclaration à la pharmacovigilance. – en cas de neutropénie prolongée
• Contre-indication à vie du médicament, (> 21 j), le risque d’infection fongique est
voire de sa classe thérapeutique. réel et un traitement antifongique doit
• Isolement protecteur du patient : être envisagé.
chambre seule, limitation des visites, port Poursuite de l’antibiothérapie jusqu’à la
du masque, gants, surblouse pour le per- sortie d’agranulocytose en absence de
sonnel soignant. documentation. Sinon, adaptation de la
• Mesures anti-infectieuses préventives : durée selon l’infection documentée,
bains de bouche (bicarbonate de Na), même en cas de sortie d’agranulocytose.
asepsie des portes d’entrée cutanées
et muqueuses. En dehors de la fièvre

L’arrêt du médicament incriminé est indis- Les neutropénies modérées (aux environs
pensable. de 0,5.106 granulocytes/L) sans consé-
quence clinique (fièvre, aphtose, etc.) justi-
• Le traitement par les facteurs de crois- fient des mesures générales seules et
sance granulocytaire (G-CSF) n’est pas sys- d’une surveillance rapprochée.

MÉDICAMENTS SUSCEPTIBLES D’ENTRAîNER UNE AGRANULOCYTOSE Hématologie – Oncologie 1021

MÉDICAMENTS SUSCEPTIBLES D’ENTRAîNER UNE AGRANULOCYTOSE

(Seuls les produits les plus utilisés sont cités) NOM COMMERCIAL
DCI

Anti-inflammatoires Indométacine INDOCID
Antiulcéreux Fénoprofène NALGESIC
Psychotropes Cimétidine TAGAMET
CIMÉTIDINE
Anti-infectieux Ranitidine STOMEDINE
AZANTAC
Diazépam RANIPLEX
Carbamazépine VALIUM ROCHE
Clomipramine TÉGRÉTOL
Chlorpromazine ANAFRANIL
Imipramine LARGACTIL
Alimémazine TOFRANIL
Phénytoïne THÉRALÈNE
Primidone DI-HYDAN
Céphalosporines MYSOLINE

Anti-uriques Pénicillines RÉTROVIR
Zidovudine ZYLORIC
Antihypertenseurs Allopurinol COLCHICINE OPOCALCIUM
Colchicine COLCHIMAX
Antiarythmiques AVLOCARDYL
Anticoagulants et Propranolol LOPRIL
antiagrégants Captopril CAPTEA
Antithyroïdiens RYTHMODAN
Disopyramide TICLID
Ticlopidine
NÉO-MERCAZOLE
Carbimazole BASDÈNE
Benzylthiouracile

1022 Hématologie – Oncologie APLASIE MÉDULLAIRE – SYMPTOˆ ME

APLASIE MÉDULLAIRE – SYMPTOˆ ME

Bases thérapeutiques gique. L’adjonction d’un antifongique,
comme le fluconazole, ou d’un 3e antibio-
Ces déficits de production des cellules san- tique peut se justifier au bout de quelques
guines dans la moelle hématopoïétique jours de fièvre persistant malgré les anti-
ont une origine variée, souvent néopla- biotiques. Il n’y a pas lieu d’utiliser des
sique. Leur traitement est donc double : immunoglobulines, ni des transfusions
symptomatique contre les conséquences granulocytaires désuètes.
les plus visibles, les plus gênantes, étiolo-
gique contre la cause quand cela est pos- Traitement de la thrombopénie
sible. et de ses conséquences

Traitement symptomatique A` titre prophylactique, il convient d’éviter
les situations hémorragiques : injections
Les aplasies médullaires associent à des intramusculaires, interventions diverses
degrés divers une anémie centrale, une (pose de chambre implantable, de cathé-
granulopénie et une thrombopénie. ter), traitements risqués tels que aspirine,
héparine, antiagrégants, anticoagulants ;
Traitement de l’anémie utiliser une brosse à dents souple. Les
transfusions plaquettaires prophylactiques
Il se fait plutôt en fonction des signes cli- sont discutables. En revanche des transfu-
niques que des taux de l’hémoglobine, sions à titre curatif sont nécessaires
même si le chiffre plancher de 7 g/dL ne devant un purpura pétéchial diffus et/ou
doit pas être dépassé. Il est à base de des hémorragies muqueuses. On
transfusions et doit prévenir les consé- s’adresse de préférence aux concentrés
quences lointaines d’une allo-immunisa- plaquettaires d’aphérèse pour plus d’effi-
tion anti-érythrocytaire, ou d’une allo- cacité et pour prévenir une allo-immuni-
immunisation anti-HLA, et prévenir une sation.
contamination virale. D’où la règle de
transfuser en sang phénotypé après pré- Traitement étiologique
cautions d’usage (cf. Transfusions). Les
anémies bien tolérées ne sont pas à trans- Les aplasies toxiques (chimiothérapie ou
fuser rapidement. Une immobilisation autre) sont en général aiguës, spontané-
pour d’autres raisons réduit les besoins en ment résolutives dans des délais variables.
oxygène. Les aplasies courtes sont souvent bien
tolérées, les aplasies longues en revanche
Traitement de la granulopénie entraînent des complications à traiter.
L’utilisation des facteurs de croissance gra-
Une prophylaxie anti-infectieuse est de nulocytaires peut être discutée à raison de
rigueur : bains de bouche par antiseptique 5 μg/kg/j (GRANOCYTE, NEUPOGEN et NEU-
bicarbonaté, lavage des mains et de la LASTA en préventif), ils peuvent accélérer
peau, nettoyage du périnée au savon, la récupération médullaire. Les aplasies
limitation des gestes traumatisants néoplasiques sont en principe l’indication
(piqûres, plaies opératoires, etc.), limitation d’une chimiothérapie si le cancer est sen-
des visites, suppression des fleurs surtout sible au traitement. L’aplasie s’aggrave
en pots, alimentation cuite. La granulopé- provisoirement après le traitement. Les
nie apyrétique sera ainsi surveillée. En cas autres aplasies (radiations, virus, etc.) sont
de fièvre, après prélèvements sur un site plus rares et les principes du traitement
infecté ou pour hémoculture, antibiothéra- restent les mêmes, même si, en général,
pie à large spectre jusqu’à la remontée des les durées d’aplasie sont plus longues.
granulocytes au-dessus de 0,5.109/L et
apyrexie sans documentation bactériolo-

FACTEURS DE CROISSANCE GRANULOCYTAIRE Hématologie – Oncologie 1023

FACTEURS DE CROISSANCE GRANULOCYTAIRE (1)

Lénograstim 1 fl. 13 MUI 50,55 I 100 % 50,55
5 fl. 13 MUI HOP I 100 % 97,33
GRANOCYTE 1 fl. 34 MUI 97,33 I 100 %
5 fl. 34 MUI HOP I 100 %
Lyoph. + solvant 1 mL + ser. + aiguilles
pour inj. SC
Perf. IV
150 μg/m2 ou 19,2.106 UI/m2

Filgrastim 1 ser. 30 MUI/0,5 mL 99,87 I 100 % 99,87
NEUPOGEN 5 fl. 30 MUI/1 mL 477,70 I 100 % 95,54
Solution inj. SC ou perf. IV 1 ser. 48 MUI/0,5 mL 157,60 I 100 % 157,60
5 μg/kg/j
1 ser. 30 MUI/0,5 mL 93,72 I 100 % 93,72
ZARZIO 1 ser. 48 MUI/0,5 mL 147,76 I 100 % 147,76
Idem NEUPOGEN, à adapter en fonction
de l’indication 1 ser. 30 MUI/0,5 mL 93,72 I 100 % 93,72
TEVAGRASTIM 1 ser. 48 MUI/0,8 mL 147,76 I 100 % 147,76
Biosimilaire
Idem NEUPOGEN 1 ser. 30 MUI/0,5 mL 93,72 I 100 % 93,72
RATIOGRASTIM 1 ser. 48 MUI/0,8 mL 147,76 I 100 % 147,76
Biosimilaire
Idem NEUPOGEN

PROPRIÉTÉS moins de 0,5 G/L de neutrophiles et antécé-
dents d’infections ;
Facteurs de croissance, hématopoïétiques pro- – neutropénies persistantes de moins de 1 G/L
duits par génie génétique. Stimulant la crois- chez des patients atteints de VIH pour réduire
sance de la lignée neutrophile. les risques d’infection bactérienne.
L’indication peut être préventive quand le
INDICATIONS risque granulopénique est établi. Elle est cura-
Les indications des facteurs de croissance sont tive devant une neutropénie fébrile, sévère et
actuellement de deux ordres : durable.
• Mobilisation des cellules souches périphé-
riques en prévision de recueil pour greffe. CONTRE-INDICATIONS
• Granulopénie sévère dans les conditions sui- Ne pas administrer simultanément à une chi-
vantes : miothérapie cytotoxique.
– réduction de la durée des neutropénies et
de l’incidence des granulopénies fébriles suites PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
de la chimiothérapie anti-néoplasique (sauf Surveillance de la trame osseuse, de l’état rénal
affections myéloïdes) ou dans les suites de et hépatique.
greffe de moelle ou greffe des cellules souches
périphériques ; EFFETS INDÉSIRABLES
– neutropénies sévères congénitales avec Douleurs osseuses, myalgies, vomissements,
diarrhées, atteintes hépatiques et rénales.

1024 Hématologie – Oncologie FACTEURS DE CROISSANCE GRANULOCYTAIRE

FACTEURS DE CROISSANCE GRANULOCYTAIRE (2)

Pegfilgrastim 1 ser. prérempl. 0,6 mL 979,36 I 100 % 979,36
(6 mg)
NEULASTA

6 mg pour chaque cycle de
chimiothérapie, en SC 24 h après la fin
de la chimiothérapie cytotoxique

PROPRIÉTÉS CONTRE-INDICATIONS
Hypersensibilité au pegfilgrastim et au filgras-
Le Granulocyte-Colony Stimulating Factor tim. Syndrome myélodysplasique. LMC. LAM
humain (facteur de croissance de la lignée gra- secondaire.
nulocytaire, G-CSF) est une glycoprotéine qui
régule la production et la libération des polynu- PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
cléaires neutrophiles à partir de la moelle
osseuse. Le pegfilgrastim est une forme conju- LAM. Antécédent de pneumonie. Toux. Fièvre.
guée covalente de G-CSF humain recombinant Dyspnée. Signes radiologiques d’infiltration
attaché à une molécule de polyéthylène-glycol pulmonaire. Détérioration de la fonction respi-
(PEG) de 20 kd. Le pegfilgrastim est une forme ratoire. Syndrome de détresse respiratoire de
à durée prolongée de G-CSF, par diminution de l’adulte. Surveillance rate. Douleur au sommet
la clairance rénale. de l’épaule. Douleur de l’hypocondre droit.
Drépanocytose.
INDICATIONS
EFFETS INDÉSIRABLES
Réduction de la durée des neutropénies et de Réaction allergique. Anaphylaxie. Rash cutané.
l’incidence des neutropénies fébriles chez les Angio-œdème. Dyspnée. Hypotension. Aug-
patients traités par une chimiothérapie cyto- mentation de la lactate-déshydrogénase. Rup-
toxique pour une pathologie maligne (à l’ex- ture splénique. Pneumonie interstitielle. Fibrose
ception des LMC et des syndromes myélodys- pulmonaire. Syndrome de détresse respiratoire
plasiques). de l’adulte. Crise drépanocytaire. Douleur
osseuse. Myalgie. Douleur. Céphalée.

1026 Hématologie – Oncologie COAGULATION INTRAVASCULAIRE DISSÉMINÉE (CIVD)

COAGULATION INTRAVASCULAIRE DISSÉMINÉE (CIVD) (1)

Il s’agit d’un syndrome clinico-biologique Principes thérapeutiques
caractérisé par :
– l’apparition des thrombi de fibrine dans Le déclenchement de la CIVD entraîne un
la microcirculation entraînant une défail- déficit global en facteurs de la coagula-
lance d’organes (rein, foie, poumons, cer- tions et une consommation périphérique
veau) ; des plaquettes, et fait apparaître par réac-
– et consommation des plaquettes et des tion des produits de dégradation de la
facteurs de coagulation entraînant un syn- fibrine (formée dans les microvaisseaux).
drome hémorragique.
Il existe toujours une cause sous-jacente Compenser les plaquettes
déclenchente (sepsis, traumatisme, néo- et les facteurs de la coagulation
plasie, causes obstétriques, toxiques/ve-
nins, etc.). ᭤ Transfusion de plaquettes
Parmi les néoplasies, la leucémie aiguë Elle ne doit pas être décidée sur le chiffre
promyélocytaire (LAM3) est quasi systé- plaquettaire seul mais en conjonction
matiquement accompagnée d’une CIVD. avec le terrain et la clinique.
La transfusion préventive est déconseillée.
Scores diagnostiques et pronostiques Il est généralement recommandé d’envi-
sager la transfusion en cas de saigne-
Plusieurs scores ont été décrits. Leur utili- ments et si le chiffre de plaquettes est
sation est difficile en pratique mais impor- < 50 000/mm3.
tante en recherche clinique pour la corré- En absence de facteurs de risque hémorra-
lation avec le pronostic. gique et/ou en absence de symptômes cli-
Ils reposent sur : numération plaquettaire niques, le seuil peut être abaissé à
+ marqueurs de dégradation de la fibrine 20 000/mm3.
(D-dimères, PDF), allongement du TP, dimi- Transfusion de 1 U/10 kg de poids.
nution du fibrinogène.
᭤ Plasma frais congelé
Traitement de la cause Les PFC sont envisagés en cas de baisse
du fibrinogène < 1 g/L voire 0,5 g/L et /ou
Le traitement de la cause sous-jacente est TP > 1,5N et/ou syndrome hémorragique.
l’élément clé thérapeutique. Administration de 10 à 20 mL/kg.
Elle permet la résolution de la CIVD dans En cas de surcharge empêchant l’adminis-
la majorité des cas sans autre inter- tration d’un volume important de PFC, on
vention. peut considérer des concentrés de fibrino-
A` noter que le traitement spécifique de la gène (CLOTTAFACT) 0,5 à 1 g/10 kg. Cela
LAM3 (VESANOID) permet la diminution du ne corrigera pas les autres facteurs
risque et/ou d’aggravation de CIVD. consommés.
Le PPSB n’a pas d’indication dans ces cas
et doit être évité (il s’agit de facteurs
stables).

COAGULATION INTRAVASCULAIRE DISSÉMINÉE (CIVD) Hématologie – Oncologie 1027

COAGULATION INTRAVASCULAIRE DISSÉMINÉE (CIVD) (2)

Empêcher l’activation extensive ᭤ Protéine C activée
de la coagulation Absence de données formellement
concluantes. A` discuter uniquement en
᭤ Héparine cas de CIVD secondaire au sepsis (perf.
Les héparines de bas poids moléculaire continue 24 μg/kg/h pendant 4 j) ET en
sont à manier prudemment en cas d’at- absence de thrombopénie < 30 000/mm3
teinte rénale fonctionnelle. Leur utilisation ET/OU gestes à risque hémorragique.
est controversée. L’héparine en injection
ou mieux en perfusion continue est utili- ᭤ Antithrombine III
sée à faibles doses de l’ordre de 100 à Pas de bénéfice démontré à ce jour dans
200 UI/kg/j. Il existe une résistance rela- la CIVD.
tive en raison de l’abaissement du taux de
l’antithrombine III liée à la CIVD. Son effet ᭤ Antifibrinolytiques
est variable, elle peut même aggraver le Ils sont à éviter a priori car ils bloquent la
syndrome hémorragique. L’ajustement de réponse fibrinolytique physiologique ; à
la dose doit se faire de façon très rappro- n’utiliser qu’en cas de forte réaction fibri-
chée, en raison de la remontée de l’an- nolytique et exclusivement des anti-
tithrombine III, le cofacteur de l’héparine. enzymes tels que l’aprotinine.

1028 Hématologie – Oncologie THROMBOPÉNIE INDUITE PAR L’HÉPARINE (TIH)

THROMBOPÉNIE INDUITE PAR L’HÉPARINE (TIH) (1)

C’est une complication iatrogène immune Score des 4 T (cf. Encadré)
peu fréquente mais potentiellement
sévère. Le risque de TIH est maximal aux Il s’agit d’un score de calcul de probabilité.
environs du 10e j d’un traitement par Il ne remplace pas le jugement clinique.
héparine. La TIH survient quasi exclusive- La valeur prédictive négative d’un score
ment avec les héparines standard mais faible est de 99,8 %.
peut survenir très rarement avec les La valeur prédictive positive d’un score
HBPM. intermédiaire ou haut est de 14 et 64 %
respectivement.

Diagnostic de probabilité Diagnostic biologique

Le diagnostic repose sur la combinaison • Recherche d’anticorps anti PF4 ou anti-
de probabilité clinique et biologique abou- héparine (Se > 95 % ; Sp 50-89 %).
tissant à un organigramme décisionnel. • Tests fonctionnels : anticorps induisant
l’activation plaquettaire en présence d’hé-
Anamnèse et examen clinique parine (Se 90-98 % ; Sp 90-95 %).

• Thrombopénie : Traitement
– diminution du chiffre des plaquettes
> 50 % du maximum de la numération Le traitement doit être aussi précoce que
avant traitement ; possible.
– baisse survenant entre 5 et 14 j du
début du traitement (peut survenir dans Anticoagulants non héparines
les 24 h en cas de réexposition). Le danaparoïde (ORGARAN) est le plus cou-
• Thrombose artérielle ou veineuse (géné- ramment utilisé.
ralement après J5 d’héparine et jusqu’à L’argatroban (ARGANOVA) peut être privilé-
J30 après arrêt de l’héparine). gié en cas d’insuffisance rénale, mais aug-
• Nécrose cutanée au point d’injection. mente l’INR (attention si associé aux AVK).
• Absence d’autre cause de thrombo- Les nouveaux anticoagulants oraux n’ont
pénie. pas été évalués dans cette indication et ne
doivent pas être proposés en dehors de
protocoles de recherche.

Probabilité de thrombopénie induite par l’héparine : score des 4 T

Thrombopénie relative
Chute > 50 % et nadir ≥ 20000/mm3.......................... 2
Chute 30-50 % ou nadir 10000-19000/mm3........... 1
Chute < 30 % ou nadir < 10000/mm3........................ 0

Timing de survenue de la thrombopénie
J5-J10 ou ≤ J1 si exposition ≤ 30 j ............................ 2
> J10 ou ≤ J1 si exposition 31-100 j......................... 1
ou timing incertain (NFS manquante) mais compatible thrombopénie immunoallergique ........... 1
< J4 sans exposition récente .................................. 0

Thrombose ou autre manifestation clinique
Nouvelle thrombose documentée ; nécrose cutanée .................... 2
Réaction systémique aiguë après bolus IV HNF ............................... 2
Extension ou récidive de thrombose ........................................................ 1
Thrombose suspectée non prouvée ; plaques érythémateuses ......1
Aucune .............................................................................................................. 0

Autre cause de thrombopénie
Aucune évidente ................................. 2
Possible .................................................. 1
Définie .................................................... 0

Probabilité pré-test : 6-8 haute ; 4-5 intermédiaire ; 0-3 faible

TRAITEMENTS APPARENTÉS A` L’HÉPARINE Hématologie – Oncologie 1029

TRAITEMENTS APPARENTÉS A` L’HÉPARINE (1)

Danaparoïde 10 amp. 750 UI anti- HOP I
Xa/0,6 mL
ORGARAN

Prophylaxie chez sujets aux ATCD de
thrombose induite par héparine (TIH) :
750 UI ant-iXa x 2 inj. SC/j
Traitement préventif en cas de TIH :
750 UI x 3 inj./j (1 250 UI x 3/j si
> 90 kg)
Traitement curatif des manifestations
thromboemboliques en cas de TIH :
2 500 U anti-Xa en bolus IV suivi d’un
schéma en IV ou en SC pendant 5 à 7 j

PROPRIÉTÉS Insuffisance rénale sévère (clairance de la créa-
tinine < 20 mL/min).
Antithrombotique du groupe de l’héparine Ulcère gastro-duodénal évolutif.
mais n’ayant pas de réactivité croisée avec l’an- Rétinopathie diabétique.
ticorps héparine-dépendant. Déconseillé pendant l’allaitement.
Faible risque hémorragique à dose thérapeu- Test d’agrégation plaquettaire in vitro positif
tique. avec le danaparoïde en cas de TIH ou de
thrombopénie sous anticoagulant.
INDICATIONS
PRÉCAUTIONS D’EMLPOI
Prophylaxie de la maladie thromboembolique Surveillance des plaquettes.
en chirurgie orthopédique et oncologique. Mesure de l’activité anti-Xa en cas d’insuffi-
Prophylaxie de la maladie thromboembolique sance rénale et de poids > 90 kg (objectif : anti-
chez les sujets avec une thrombopénie induite Xa entre 0,2 et 0,4 UI/mL).
par l’héparine (TIH) ou aux antécédents de TIH.
Traitement curatif des thromboses et embolies EFFETS INDÉSIRABLES
en cas de TIH ou d’antécédent de TIH. Anémie, hémorragie, ecchymose, hématome
au point d’injection.
CONTRE-INDICATIONS Thrombopénie.
Hypersensibilité au danaparoïde. Réaction d’hypersensibilité.
Purpura thrombocytopénique idiopathique.
Accident vasculaire cérébral aigu. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Saignement non contrôlé. Association possible avec les anticoagulants
Endocardite bactérienne aiguë. oraux, l’aspirine, les AINS, les corticostéroïdes
HTA sévère non contrôlée. mais avec prudence car risque hémorragique
majoré.

1030 Hématologie – Oncologie THROMBOPÉNIE INDUITE PAR L’HÉPARINE (TIH)

THROMBOPÉNIE INDUITE PAR L’HÉPARINE (TIH) (2)

Relais par AVK Réintroduction de l’héparine (standard
ou HBPM)
Envisagé seulement si les plaquettes sont
> 150 000/mm3. La réintroduction est risquée et contre-
L’anticoagulant doit être maintenu jusqu’à indiquée dans les 3 mois suivant la TIH.
l’obtention de l’INR cible. En cas de nécessité (durant la chirurgie
La durée de l’anticoagulation doit être cardiaque essentiellement), l’introduction
minimum 30 j (risque de thrombose jus- d’héparine ne se fait qu’après contrôle de
qu’à J30 après arrêt de l’héparine) et 3 l’absence d’Ac circulants.
mois en cas de thrombose associée. Dans les autres cas, le danaparoïde ou les
anticoagulants oraux sont indiqués.
Transfusion de plaquettes contre-indiquée

Elle est risquée (activation et thrombose)
donc contre-indiquée sauf en cas d’hé-
morragie avec risque vital.

Algorithme décisionnel devant une suspicion de TIH

Suspicion TIH

Score 4 T Score 4 T
élevé (> 4) Bas (< 3)

• Arrêt de l’héparine
• Relais anticoagulant non héparine

• Recherche Ac anti-PF4

PF4 +++ PF4 ± PF4 –

Score 4 T Score 4 T
6-8 4-5

Tests fonctionnels
+–

TIH Pas de TIH. Reprise/poursuite héparine

TRAITEMENTS APPARENTÉS A` L’HÉPARINE Hématologie – Oncologie 1031

TRAITEMENTS APPARENTÉS A` L’HÉPARINE (2)

Argatroban 6 fl. 2,5 mL HOP I
(100 mg/mL)
ARGANOVA

Thrombopénie induite par l’héparine de
type II : 2 μg/kg/min (à réduire à
0,5 μg/kg/min si insuffisance hépatique,
chirurgie cardiaque récente, état critique)
Contrôler le TCA 2 h après le début du
traitement puis x 1/j

PROPRIÉTÉS Attendre 1 à 2 h après un traitement par hépa-
Inhibiteur direct de la thrombine. rine pour débuter l’argatroban.
Diminuer les doses en cas d’insuffisance hépa-
INDICATIONS tique.
Anticoagulation chez les adultes ayant une
thrombopénie induite par l’héparine (TIH) de EFFETS INDÉSIRABLES
type II, nécessitant un traitement antithrombo- Événement hémorragique.
tique par voie parentérale. Hypoglycémie, hyponatrémie.
Vertiges, céphalées, confusion.
CONTRE-INDICATIONS Troubles du rythme cardiaque.
Hémorragie non contrôlée. Nausées, vomissements.
Hypersensibilité à l’argatroban ou à l’un des Éruption cutanée.
excipients.
Insuffisance hépatique sévère. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Augmentation du risque hémorragique si asso-
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI ciation à d’autres anticoagulants ou à des
Surveiller le TCA 2 h après le début de l’injec- antiagrégants plaquettaires.
tion puis une fois par jour ; TCA cible : 1,5
à 3 fois le témoin.

1032 Hématologie – Oncologie HÉMOPHILIES

HÉMOPHILIES (1)

Mesures générales • Protection avec une gouttière en résine
synthétique adaptée à la denture pour
• Informer le patient et son entourage des extraction dentaire éventuelle.
risques hémorragiques et des mesures • Immobilisation en cas d’hémarthrose ou
immédiates à envisager. hématome musculaire, suivie de la kinési-
• Proscrire les médicaments susceptibles thérapie dès que possible.
d’aggraver les troubles d’hémostase. Pré-
voir une vaccination antihépatite B en pré- Moyens associés
vision des transfusions. Assurer la prise en • Desmopressine (MINIRIN ou OCTIM) uni-
charge administrative du patient et sa sur- quement si hémophilie A : peut suffire en
veillance par une équipe médicale spécia- cas d’hémorragie mineure.
lisée. • EXACYL IV ou PO dans les hémorragies
• Récupérer le carnet et la carte d’hémo- cutanéomuqueuses, en traitement
phile du patient. Elle contient : adjuvant.
– le type et la profondeur du déficit ; • Transfusion éventuelle si déglobulisa-
– l’existence ou non d’un anticorps inhibi- tion : culots globulaires phénotypés.
teur acquis du facteur XI ou VIII ;
– la sensibilité au test à la desmopressine Traitement substitutif
(dans l’hémophilie A mineure ou
modérée). Il dépend de la nature de l’hémophilie et
Cf. Transfusions. de la gravité de l’hémorragie.

Traitement préventif ᭤ Hémophilie A

Il s’agit : D’abord une dose de charge suivie du
– d’une prévention primaire ou secon- maintien du taux du facteur VIII. La dose
daire en cas de déficit sévère de l’enfant de charge est en UI : le poids (en kg)
ou antécédents répétés d’accidents x l’augmentation souhaitée (%) x 0,5. A`
hémorragiques ; renouveler toutes les 8 à 24 h (demi-vie
– d’une prévention en cas de geste trau- du FVIII = 8-14 h).
matique ou chirurgical. • Pour l’hémorragie grave, maintenir le
• Prévoir un accès veineux, site implan- facteur VIII > 50 %, pendant 7 j.
table nécessaire. • Pour l’hémorragie mineure, maintenir le
• La desmopressine peut être une alterna- facteur VIII entre 30 et 50 %, pendant 4 j.
tive en cas d’hémophilie fruste si le FAHA * • Pour l’hémorragie minime, maintenir le
est de 5 à 10 %. facteur VIII entre 15 et 30 %, pendant 1 j.
• Chez le petit enfant prévoir 3 inj./sem.
de 25-30 U/kg jusqu’à la fin de l’adoles- ᭤ Hémophilie B
cence, pour l’hémophilie B, x 2/sem.
• Prévention du développement d’inhibi- D’abord en dose de charge initiale suivie
teurs : utilisation de FVIII recombinant à du maintien du taux du facteur IX.
demi-vie prolongée dans l’hémophilie A La dose de charge est en UI : poids (en kg)
(ex : couplé à la fraction constante [Fc] des x l’augmentation souhaitée (%).
immunoglobulines [phase III en cours]). A` renouveler toutes les 12 à 24 h (demi-
vie du FIX = 12-20 h).
Traitement de l’accident Puis maintenir le taux à 15-30 % pour
hémorragique [1] hémorragie minime, pendant 3 j et à 30-
Mesures générales 50 % pour hémorragie grave, pendant 7 j.

• Compression locale quand c’est possible
(peau, nez) elle permet parfois d’arrêter
l’hémorragie sans autre intervention.

* Facteur anti-hémophilique A

FACTEURS DE COAGULATION Hématologie – Oncologie 1033

FACTEURS DE COAGULATION (1) – FACTEURS ANTIHÉMOPHILIQUES

Facteur antihémophilique A recombinant 1 fl. 250 UI/2,5 mL HOP I
HELIXATE NEXGEN 1 fl. 500 UI/2,5 mL HOP I
Poudre + solvant pour IV 1 fl. 1 000 UI/2,5 mL HOP I
1 fl. 2 000 UI/5 mL HOP I
KOGENATE BAYER 1 fl. 3 000 UI/5 mL HOP I
Poudre + solvant pour IV + bioset
1 fl. 250 UI HOP I
ADVATE 1 fl. 500 UI HOP I
Poudre + solvant pour IV 1 fl. 1 000 UI HOP I
1 fl. 2 000 UI HOP I
NOVOEIGHT 1 fl. 3 000 UI HOP I
Poudre + solvant IV
1 fl. 250 UI/2 mL HOP I
1 fl. 500 UI/2 mL HOP I
1 fl. 1 000 UI/2 mL HOP I
1 fl. 1 500 UI/2 mL HOP I
1 fl. 2 000 UI/5 mL HOP I
1 fl. 3 000 UI/5 mL HOP I

1 inj. 250 UI HOP I
1 inj. 500 UI HOP I
1 inj. 1000 UI HOP I
1 inj. 1500 UI HOP I
1 inj. 2000 UI HOP I
1 inj. 3000 UI HOP I

Facteur antihémophilique B cryodesséché

MONONINE

Poudre + solvant pour injection IV 1 fl. 1 000 UI/10 mL HOP I

1034 Hématologie – Oncologie HÉMOPHILIES

HÉMOPHILIES (2)

En cas d’inhibiteur anti-FVIII ou FIX Le centre de référence local participe avec
le médecin traitant à l’éducation du
En cas d’urgence : FVII activé (NOVOSEVEN) patient. Ce centre de référence est en prin-
ou concentrés de facteurs activés dans les cipe en connexion avec des kinésithéra-
pharmacies et centres spécialisés. peutes, des psychologues et des assis-
Les traitements immunomodulateurs et tantes sociales entrant dans le cadre de
immunosuppresseurs sont en cours d’éva- l’éducation globale du patient et de sa
luation. famille avec l’aide de l’Association fran-
çaise des hémophiles qui permet de dispo-
Conseils pratiques pour l’hémophile ser d’une carte et d’un livret de santé d’hé-
et sa famille [1] mophiles et procure des revues
d’information.
Tout enfant hémophile récemment diag- Des stages d’apprentissage pour auto-
nostiqué doit être pris en charge par le transfusions sont souhaitables, sinon
centre de référence local et régional nécessaires, autant pour le patient que
formé d’une équipe d’hématologistes, de pour éventuellement un membre de la
médecins transfuseurs, de pédiatres et dis- famille. Ils sont organisés et dirigés par le
posant d’un laboratoire d’hémostase per- centre spécialisé. Il est également impor-
formant disponible 24 h/24. Ce centre de tant que l’équipe de référence informe et
référence doit avoir accès en consulta- conseille les médecins généralistes du
tions spécialisées d’orthopédistes, de rhu- patient.
matologues, de stomatologues et d’infec-
tiologues de référence.

CONSENSUS
[1] Hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves – Protocole national
de diagnostic et de soins pour une maladie rare, HAS, 2007.

FACTEURS DE COAGULATION Hématologie – Oncologie 1035

FACTEURS DE COAGULATION (2) – COMPLEXE PROTHROMBINIQUE
ACTIVÉ

Complexe prothrombinique activé 1 fl. 500 U/20 mL HOP I 100 %
1 fl. 1 000 U/20 mL HOP I 100 %
FEIBA

Poudre + solvant + dispositif d’injection
IV lente sans dépasser 2 U/kg/min
Posologie de 80 à 240 U/kg/inj x 2-3/j
sans jamais dépasser 100 U/kg/inj

PROPRIÉTÉS CONTRE-INDICATIONS
Hypersensibilité à l’un des composants.
Les facteurs antihémophiliques A et B permet- Le complexe prothrombinique activé est égale-
tent la coagulation du sang par la voie intrin- ment contre-indiqué en cas d’insuffisance
sèque et vont participer à la formation de la hépatique ou de risques de complications
thromboplastine qui va, à son tour, transformer thrombotiques, notamment cardiovasculaires.
la prothrombine en thrombine. L’intégrité de la
voie extrinsèque ne compense pas le déficit de PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
la voie intrinsèque. Respecter les posologies en fonction de la gra-
Le complexe prothrombinique activé induit la vité de l’hémorragie et du taux du facteur VIII
formation d’une "activité coagulante court-cir- avant le traitement.
cuitant l’action des facteurs anti-hémophiliques
VIII et IX" induisant la coagulation à un EFFETS INDÉSIRABLES
moment où les facteurs VIII et IX ne sont plus Possibilité de réactions allergiques au cours de
nécessaires. l’administration. Possibilité de transmission
d’agents infectieux viraux connus ou inconnus,
INDICATIONS VHB, VHC, VIH, Parvovirus B19. Apparition d’un
inhibiteur de facteur VIII dans 10 à 20 % des
Le complexe prothrominique activé est utilisé cas.
dans le traitement préventif, curatif ou substitu-
tif des hémorragies dues à une hémophilie A FEIBA induit également fréquemment des
ou B en cas de présence d’un inhibiteur. troubles cardio-vasculaires tels que CIVD,
thrombophlébite, thromoembolie ou infarctus
du myocarde notamment en cas de posologie
élevée.

1036 Hématologie – Oncologie FACTEURS DE COAGULATION

FACTEURS DE COAGULATION (3) – FACTEUR VII (1)

Facteur VII activé 1 inj. 1 mg HOP I
1 inj. 2 mg HOP I
NOVOSEVEN 1 inj. 5 mg HOP I
1 inj. 8 mg HOP I
Hémorragie hémophilique
90 μg/kg/adm. à renouveler si besoin
toutes les 2-3 h
Déficit facteur VII
20-30 μg/kg/adm. à renouveler si besoin
toutes les 4-6 h
Thrombopathie de Glanzmann
80-120 μg/kg/adm. à renouveler si
besoin toutes 90-120 min

FACTEURS DE COAGULATION Hématologie – Oncologie 1037

FACTEURS DE COAGULATION (4) – FACTEUR VII (2) –
PHARMACOLOGIE

PROPRIÉTÉS sion de la filière génitale et utérine et sulpros-
tone ;
Ce médicament contient du facteur de coagula- – syndrome hémorragique en chirurgie car-
tion VII activé recombinant. Le mécanisme diaque, en dernier recours au bloc opératoire
d’action comprend la liaison du facteur VIIa au ou en réanimation ;
facteur tissulaire exposé. Ce complexe va direc- – hémorragies par rupture de varices œsopha-
tement activer le facteur IX en facteur IXa et le giennes chez des patients ayant un projet thé-
facteur X en facteur Xa, qui permet la conver- rapeutique défini (TIPS ou transplantation
sion initiale de faibles quantités de prothrom- hépatique) et qui, après l’échec du traitement
bine en thrombine. La thrombine provoque conventionnel (glypressine et traitement
l’activation des plaquettes et des facteurs V et endoscopique), présentent un syndrome
VIII au niveau du site de la lésion et conduit à hémorragique persistant.
la formation du caillot hémostatique en trans-
formant le fibrinogène en fibrine. CONTRE-INDICATIONS
Hypersensibilité au principe actif, ou à l’un des
INDICATIONS excipients, ou aux protéines de souris, de ham-
ster ou protéines bovines.
Traitement des épisodes hémorragiques et
dans la prévention des hémorragies survenant PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
lors d’interventions chirurgicales ou de procé- Dans les conditions pathologiques où le facteur
dures invasives pour les groupes de patients tissulaire peut être libéré de façon plus impor-
suivants : tante que la normale (septicémie, athérosclé-
– chez les patients ayant une hémophilie rose, insuffisance coronarienne, angor, insuffi-
congénitale avec inhibiteurs dirigés contre les sance hépatique, maladie thromboembolique,
facteurs de coagulation VIII ou IX ; etc.) il peut y avoir un risque potentiel de déve-
– chez les patients ayant une hémophilie loppement d’un événement thrombotique ou
congénitale ; d’induction de coagulation intravasculaire dis-
– chez lesquels une forte réponse anamnes- séminée (CIVD) associé au traitement par ce
tique à l’administration de facteur VIII ou IX est médicament.
prévisible.chez les patients ayant une hémophi-
lie acquise ; EFFETS INDÉSIRABLES
– chez les patients ayant un déficit congénital Ils sont peu fréquents ou rares :
en FVII ; – réaction au point d’injection ;
– chez les patients ayant une thrombasthénie – céphalées ;
de Glanzmann avec anticorps anti-GP IIb-IIIa – rash, prurit, urticaire, réaction anaphylac-
et/ou anti-HLA, et présentant une absence de tique ;
réponse (passée ou présente) aux transfusions – CIVD ;
plaquettaires. – événements thromboemboliques veineux et
Ce médicament a obtenu un protocole tempo- plus rarement artériels, angine de poitrine.
raire thérapeutique dans l’indication suivante :
– syndrome hémorragique en obstétrique : INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
persistance de l’hémorragie malgré une prise Le risque d’une interaction potentielle entre ce
en charge conforme aux RPC de la HAS médicament et des concentrés de facteurs de
publiées en 2004 (incluant ocytociques, révi- coagulation n’est pas connu. L’utilisation simul-
tanée des concentrés de complexes prothrom-
biques, activés ou non, doit être évitée.

1038 Hématologie – Oncologie FACTEURS DE COAGULATION

FACTEURS DE COAGULATION (5) – FACTEUR VON WILLEBRAND

Facteur Willebrand humain 1 fl. 1 000 UI/10 mL HOP I

WILFACTIN 1 inj. 100 UI/mL (5 mL) HOP I

Traitement curatif/substitutif : 1 inj. 100 UI/mL HOP I
40-80 UI/kg/adm. x 1 à 2/j
Traitement préventif/substitutif (20 mL)
40-60 UI/kg/adm. x 2 à 3/sem.

PROPRIÉTÉS Ce médicament ne doit pas être utilisé dans le
L’apport de facteur Willebrand permet de corri- traitement de l’hémophilie A.
ger les troubles de l’hémostase observés chez
les malades atteints d’un déficit en facteur Wil- CONTRE-INDICATIONS
lebrand. Son effet est double : Hypersensibilité à la substance active ou à l’un
– il rétablit l’adhésion des plaquettes au sous- des excipients.
endothélium vasculaire au niveau de la lésion,
ce qui assure l’hémostase dite primaire, PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
comme en témoigne le raccourcissement fré- Une surveillance clinique et biologique est
quemment observé du temps de saignement ; recommandée.
– il a une action retardée dans les déficits A` utiliser avec prudence chez les nouveau-nés,
associés en facteur VIII. nourrissons et enfants en raison de l’absence
de données cliniques.
INDICATIONS
Traitement et prévention des hémorragies et EFFETS INDÉSIRABLES
situation chirurgicale dans la maladie de Wille- Rares réactions d’hypersensibilité ou d’allergie.
brand quand le traitement seul par la desmo- Risque de complications thromboemboliques.
pressine (DDAVP) est inefficace ou contre-
indiqué. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Aucune interaction connue.

FACTEURS DE COAGULATION Hématologie – Oncologie 1039

FACTEURS DE COAGULATION (6) – ASSOCIATION DE FACTEURS

Facteur Willebrand + facteur VIII 1 inj. 1 000 UI/500 UI HOP

WILSTART 1 inj. 250 UI/600 UI HOP I

Posologie à adapter sachant que : 1 inj. 500 UI/1 200 UI HOP I
1 UI/kg de facteur Willebrand et 1 UI/kg
de facteur VIII augmentent le taux 1 inj. 1000 UI/2 400 UI HOP I
plasmatique de VWF : RCo et de FVIII : C
d’environ 0,02 UI/mL (2 %)

VONCENTO
Idem WILSTART
Généralement posologies comprises entre
20 et 40 UI/kg de FVIII
et entre 40 et 80 UI/kg de FvW

PROPRIÉTÉS PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Le facteur VIII et le facteur Willebrand sont des
composants normaux du plasma humain et ils Injecté exclusivement par voie IV, en une seule
agissent comme le facteur VIII et le facteur Wil- fois, immédiatement après reconstitution, sans
lebrand endogènes. dépasser 4 mL/min.
Surveillance clinique et biologique recom-
INDICATIONS mandée.
Spécifiquement dans la phase initiale du traite- Attention à la présence de sodium dans les
ment de la maladie de Willebrand quand le excipients.
traitement par la desmopressine (dDAVP) est
inefficace ou contre-indiqué. EFFETS INDÉSIRABLES
Il ne doit pas être utilisé dans le traitement de
l’hémophilie A. Idem WILFACTIN et HELIXATE NEXGEN.

CONTRE-INDICATIONS INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Hypersensibilité aux substances actives ou à
l’un des excipients. Aucune interaction médicamenteuse avec ce
médicament n’est connue à ce jour. Néan-
moins, le mélange préalable avec d’autres pro-
duits ou médicaments est formellement décon-
seillé.

1040 Hématologie – Oncologie WILLEBRAND (MALADIE DE)

WILLEBRAND (MALADIE DE)

Classification Sous-types de la maladie de Willebrand

Type 1 2A 2B 2N 3
Quantitatif
Déficit Quantitatif Qualitatif Qualitatif Qualitatif
Baisse de Récessive
l’affinité Augmentation Baisse de
pour le GpIb
de l’affinité l’affinité

pour le GpIb pour le FVIII

Transmission Dominante Dominante Dominante Récessive
autosomique

Mesures générales – WILSTART = FvW + FVIII : 40-60 UI/kg si
forme sévère ; 20-40 UI/kg si déficit
• Informer le patient et son entourage des modéré ;
risques hémorragiques et des mesures – à répéter toutes les 12 à 24 h.
immédiates à envisager.
• Proscrire les médicaments susceptibles Traitement curatif d’une hémorragie
d’aggraver les troubles d’hémostase. Accidents mineurs
• Chez les femmes non ménopausées,
prévoir une contraception hormonale. • Compression de la lésion, méchage des
• Prévoir une vaccination anti-hépatite B épistaxis, colle hémostatique en cas
en prévision des transfusions. d’avulsion dentaire.
• Assurer la prise en charge administrative • Antifibrinolytiques.
du patient, sa surveillance et son éduca- • Discuter un traitement hémostatique.
tion par une équipe médicale spécialisée.
• Carnet Willebrand nominatif du patient à Accidents importants ou patient non
porter sur soi (indique le type de Willebrand répondeur à la desmopressine
et l’efficacité ou non de la desmopressine).
• Concentrés plasmatiques de FvW.
Traitements disponibles • Transfusion de concentrés érythrocy-
• Antifibrinolytique type EXACYL 15 mg/kg taires en cas de baisse majeure de l’hémo-
x 3/j PO si saignement ORL, ménorragies. globine (cf. Transfusions).
Contre-indication dans les situations à
risque thrombotique (ex : hématurie). Surveillance sous desmopressine
• Desmopressine :
– contre-indiquée dans le type 2B ; • Risque de rétention hydrique : en cas
– inefficace dans le type 3 ; d’injections répétées, prévoir la restriction
– à administrer uniquement si le patient hydrique.
est répondeur : efficace dans le type 1, • Risque de tachycardie : surveiller le
mais efficacité ± constante dans le types cœur et réduire les doses chez les per-
2A et 2N : le test est fait hors situation sonnes avec troubles cardiovasculaires et
d’urgence et la sensibilité est connue et les personnes âgées (0,2 g/kg).
écrite dans le carnet patient ;
– MINIRIN 0,5 μg/kg IVL 30 min ou OCTIM Traitement préventif en cas
2 pulv. nasales. A` répéter, toutes les d’intervention chirurgicale ou dentaire
12 h, max 3-4 fois ;
– restriction hydrique (risque hypona- Desmopressine (MINIRIN) à la dose de
trémie). 0,3 μg/kg IVL 30 min, juste avant l’inter-
• Transfusion de concentrés plasmatiques vention, répétée 8 à 12 h après si néces-
riches en facteur von Willebrand (FvW) : saire.
– WILFACTIN = FvW seul : indiqué si FvW Concentrés de FvW si risque de saigne-
spontané > 40 % ou hémorragie ment postopératoire prolongé.
modérée ; Les taux des facteurs VIII et FvW doivent
être maintenus à un niveau suffisant pour
permettre la cicatrisation (80 % au début
et 40 % par la suite).

AGENTS HÉMOSTATIQUES Hématologie – Oncologie 1041

AGENTS HÉMOSTATIQUES

Desmopressine 10 amp. 40 μg/1 mL HOP II
MINIRIN
Solution injectable

OCTIM 25 doses sol. 270,65 I 65 % 10,83
endonasales (une
Solution pour pulvérisation nasale à dose = 0,1 mL) fl.
150 μg/dose pulvérisateur 2,5 mL
+ embout nasal

PROPRIÉTÉS corporel. Elle doit être réduite à 0,2 μg/kg chez
Analogue de l’hormone antidiurétique (vaso- le sujet âgé ou présentant des troubles cardio-
pressine). Induit la libération du facteur de Wil- vasculaires.
lebrand et du facteur VIII. En cas de traitement préventif, l’administration
doit avoir lieu immédiatement avant l’acte chi-
INDICATIONS rurgical.
Traitement correcteur et préventif des acci- Si une augmentation suffisante du facteur VIII
dents hémorragiques de la maladie de Wille- est observée après la première perfusion de
brand en dehors des formes sévères ou de type MINIRIN injectable, les administrations peuvent
2B. être répétées toutes les 12 h tant que la pro-
phylaxie est jugée nécessaire, sous réserve des
CONTRE-INDICATIONS contrôles répétés du facteur VIII.
Maladie de Willebrand de type 2B et hypersen-
sibilité aux constituants de la préparation. EFFETS INDÉSIRABLES
Céphalées, bouffées vasomotrices, crampes
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI abdominales, rares et aux doses élevées.
Perfusion intraveineuse lente (15 à 30 min), la
dose totale doit être diluée dans 50 à 100 mL INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
de sérum physiologique. Précautions d’emploi avec la carbamazépine
La posologie est de 0,3 à 0,4 μg/kg de poids
(TÉGRÉTOL) en raison de son effet hyponatré-
miant.

1042 Hématologie – Oncologie TRANSFUSION SANGUINE

TRANSFUSION SANGUINE (1)

Règles générales Toujours

• S’assurer de l’indication transfusionnelle Contrôle ultime au lit du malade, sous la
(une supplémentation en fer peut suffire responsabilité du médecin prescripteur :
dans une anémie ferriprive...). épreuve de Beth Vincent.
• Éviter de transfuser la nuit, sauf urgence
vitale, quand le patient − sans et surtout Règle de prescription des produits
avec somnifères et anxiolytiques − s’est sanguins labiles (PSL)
assoupi et a des réflexes peu vifs.
• S’assurer du type d’urgence transfusion- Elle doit comporter les indications pré-
nelle : la commande urgente d’une trans- cises :
fusion non urgente augmente les risques – sur le produit : le type, sa quantité, sa
d’erreur. transformation, sa qualification ;
• Toujours respecter le protocole transfu- – sur le patient (identité précise, date de
sionnel en vigueur (contact de l’EFS), indi- naissance) ;
cation de la qualification du sang (ou ses – sur le prescripteur et moyen de le
dérivés). contacter.
• Au préalable : information du patient et
accord signé à consigner dans le dossier Type et quantité
transfusionnel.
᭤ Culots globulaires (CG)
Règlementation de la compatibilité • 1 CG augmente l’Hb de 1 g/dL chez
transfusionnelle [1] l’adulte de 70 kg.
Hors urgence • Prescrire minimum 2 CG, éventuelle-
• Groupage ABO, Rhésus D (2 détermina- ment fractionné (1 CG/12 h) si surcharge
tions). Détermination Rhésus Cc Ee et Kell. ou risque d’intolérance cardiaque.
• Recherche des agglutinines irrégulières • 1 CG est généralement transfusé en 60
(RAI) : doit dater de moins de 72 h avant min.
la transfusion.
• Épreuve de compatibilité in vitro pré- ᭤ Concentrés plaquettaires (CP)
transfusionnelle : en cas de RAI positive, • Deux types de produits :
absence de rendement transfusionnel, – concentrés plaquettaires d’aphérèse
antécédent d’accident transfusionnel. (CPA) : isolés à partir d’un seul don de
• Recherche d’anticorps anti HLA ou HPA sang. Diminue le risque infectieux ;
en cas d’inefficacité de transfusion de pla- – mélange de concentrés plaquettaires
quettes. (MCP) : mélange à partir de 2 à 12 dons
de sang.
Urgence vitale (livraison 30 min) • Posologie chez l’adulte, en 1re intention :
• Groupage ABO, Rhésus D (2 détermina- 0,5 à 0,7.1011 plaquettes pour 7 kg de
tions). Détermination Rhésus Cc Ee et Kell. poids. Le poids du malade et la numéra-
• Pas de RAI, pas d’épreuve de compatibi- tion plaquettaire doivent figurer régle-
lité in vitro. mentairement sur l’ordonnance. Ils per-
mettent de choisir au mieux un CP
Urgence vitale immédiate (pas de délai de apportant une quantité suffisante de pla-
livraison) quettes.
Pas de groupage. Transfusion de produits
O+ ou O-, Kell-. ᭤ Plasma frais congelé [2]
• Règles transfusionnelles inverses des
PLS cellulaires (CG et CP).
• Posologie chez l’adulte 10-15 mL/kg.
• Transformation : viro-atténuée (si prove-
nance d’un seul donneur) ou viro-inacti-
vée (pool de donneurs).

PRODUITS SANGUINS Hématologie – Oncologie 1043

PRODUITS SANGUINS

Seuls les produits labiles les plus utilisés sont • Qualification irradiée : pour la destruction des
mentionnés. leucocytes résiduels.
• Qualification CMV négative : donneur CMV
Produits sanguins labiles négatif.

Produits cellulaires Produits non cellulaires (plasmatiques)

᭤ Concentrés de globules rouges • Plasma frais congelé isogroupe.
(déleucocytés systématiquement depuis 1998) • Indication : coagulopathie de consommation,
• Unité adulte d’environ 200 mL avec mini- déficits graves et/ou complexes.
mum 45 g d’Hb, 80 % d’hématocrite. • Qualification viro-atténuée par traitement par
• Unité enfant : solvant-détergeant contre les virus à enve-
– qualification déplasmatisée : protéines plas- loppes.
matiques résiduelles < 0,5 g de conservation
de courte durée, d’environ 6 h ; Produits sanguins stables
– qualification phénotypée : avec détermina-
tion des groupes Cc Ee Kell ou détermination Ils ont le statut de médicaments.
étendue des phénotypes ; • Immunoglobulines polyvalentes : du LFB
– qualification irradiée : pour la destruction de (laboratoire français de biofractionnement),
toutes les cellulaires nucléées (leucocytes). TÉGÉLINE.
• Immunoglobulines spécifiques : GAMMATÉ-
᭤ Concentrés plaquettaires TANOS.
• Standard (CPS) isolé à partir d’un don de • Facteur VII : FACTEUR VII LFB , NOVOSEVEN.
sang : plaquettes 0,5.1011, volume 40-60 mL • Facteur VIII : ADVATE, HELIXATE NEXGEN,
de plasma. La dose est d’une unité par 10 kg KOGENATE.
de poids. • Facteur IX : MONONINE.
• D’aphérèse (CPA), préparé par cytaphérèse • Facteur de Willebrand : WILFACTIN.
chez un donneur, toujours déleucocyté : • Albumine : ALBUNORM, VIALEBEX.
– 1re catégorie : de 2 à 4.1011 plaquettes ; • Hémine.
– 2e catégorie : de 4 à 6.1011 plaquettes ; • Fibrinogène : seul ou associé (BIOCOL : avec
– 3e catégorie : > 6.1011 plaquettes. facteur XIII et fibronectine).

1044 Hématologie – Oncologie TRANSFUSION SANGUINE

TRANSFUSION SANGUINE (2)

Transformation et qualification des CP et CG

Transformation Indications
Déleucocytation Tous les CP et les CG depuis le 1er avril 1998
Irradiation (permet Déficit immunitaire congénital cellulaire
l’inactivation des Avant et pendant un prélèvement de cellules souches
leucocytes résiduels) hématopoïétiques autologues
Patients traités par greffe de cellules souches
Déplasmatisation (vise à hématopoïétiques autologues ou allogéniques
éliminer les protéines Certaines chimiothérapies anticancéreuses (fludarabine,
plasmatiques) CAMPATH, etc.)
Transfusion in utero ou chez le prématuré
Préparation pédiatrique Dons dirigés intra-familiaux (encadrés réglementairement)
Transfusion de CP HLA identiques ou approchants
Cryoconservation Antécédents de réaction transfusionnelle anaphylactique
(attention : diminue majeure
environ de 50 % Déficit en IgA avec présence d’anticorps anti-IgA chez le
l’efficacité receveur
transfusionnelle ; entraîne Transfusion de plaquettes maternelles en cas de thrombopénie
systématiquement une allo-immune
déplasmatisation) Diminuer la quantité de plaquettes à transfuser sans modifier
Réduction de volume la concentration du produit
Assurer une 2e transfusion à partir du même don
CPA de phénotype rare

Prévention de surcharge volémique essentiellement en
pédiatrie

Quantification Indications

Phénotypé État réfractaire avec allo-immunisation anti-HLA ou anti-HPA

Compatibilisé Mêmes indications que pour le phénotypé après échec des
CPA phénotypés
CMV négatif (qualification État réfractaire avec allo-immunisation anti-HLA polyspécifique
rare car prévalence de 50
à 80 % dans la population Receveurs CMV négatifs de cellules souches hématopoïétiques
générale : en cas d’un donneur CMV négatif
d’indisponibilité, un Receveurs de greffe de poumon, quel que soit leur statut
produit déleucocyté est sérologique vis-à-vis du CMV
acceptable) Femmes enceintes CMV négatives ou de statut sérologique
inconnu vis-à-vis du CMV
Nouveau-né dont la mère est séronégative ou de statut
sérologique inconnu vis-à-vis du CMV

TRANSFUSION SANGUINE Hématologie – Oncologie 1045

TRANSFUSION SANGUINE (3)

Prescription des produits sanguins • Immunoglubulines spécifiques : anti-D,
stables sérum antitétanique, sérum antirabique.
• Protéines de la coagulation :
Ils ont le statut de médicaments. – facteur VIII ;
• Albumine humaine : 20 % (hyperonco- – facteur IX ;
tique) ou 4 % (légèrement hypo-onco- – concentrés de facteur von Willebrand ;
tique). – concentrés de fibrinogène ;
• Immunoglobulines polyvalentes : TÉGÉLINE, – PPSB ;
endobulines. – concentrés d’antithrombine III ;
– concentrés de protéine C activée.

1046 Hématologie – Oncologie TRANSFUSION SANGUINE

TRANSFUSION SANGUINE (4) – INCIDENTS (1)

Mesures préventives Complications engageant le pronostic
vital
Elles sont toujours de rigueur : groupage Accident toxi-infectieux ou syndrome
en double détermination, recherche d’ag- frissons-hyperthermie (gravité majeure)
glutinines irrégulières (RAI) récente de • Survient dès les premières goutes. Peut
moins de 72 h, prescription adéquate, s’accompagner de choc hémodynamique.
vérification du groupe, vérification du • Arrêt complet de la transfusion.
nom et du numéro de dossier, test ultime • Hémocultures chez le patient.
(suivre le protocole transfusionnel). • Antibiothérapie large, couvrant notam-
ment les bacilles Gram négatif.
Mesures immédiates • Antipyrétiques non salicylés (paracé-
tamol).
• Clamper pour arrêter le flux sanguin • Avertir la réanimation.
transfusionnel, ne pas débrancher (main- • L’ensemble de la poche et du dispositif
tenir la voie d’abord). transfusionnel est adressé au laboratoire
• Vérifier la concordance du sang délivré de bactériologie, pour culture.
avec le patient (groupe, identité complète,
prescription, test ultime), répéter le Accident hémolytique aigu (incompatibilité
contrôle ultime. ABO ou RAI positives et sang non
• En déterminer la nature : fièvre, fièvre/ compatibilisé)
frissons, urticaire et manifestations cuta-
nées, hausse tensionnelle, anxiété et • Frissons, hyperthermie avec douleurs
oppression thoracique, douleurs lom- lombaires, hémoglobinurie pouvant aller
baires et/ou abdominales, émission jusqu’au choc hémolytique, collapsus car-
d’urines colorées, état d’hypotension voire diovasculaire, CIVD, insuffisance rénale.
de collapsus, infection bactérienne. • Arrêt immédiat de la transfusion, conser-
• En déterminer l’importance et la gravité : vation de la (des) poche(s) pour vérifica-
évaluer l’état respiratoire du patient, la fré- tion immunologique.
quence du pouls et sa consistance, la pres- • État de collapsus et insuffisance rénale :
sion artérielle et son écart par rapport à la appeler le réanimateur de garde.
PA prétransfusionnelle. • Respecter les RAI sur les prochaines
transfusions

TRALI (Transfusion Related Lung Injury)

• Détresse respiratoire aigue type SDRA,
survenant 2 à 6 h post-transfusion.
• Traitement en réanimation.