ตำรานักฉุกเฉินการแพทย์ หมวดที่ 1

หรืือถููกสั่่�งเพิิกถอนใบอนุุญาตทำำการประกอบโรคศิิลปะหรืือกระทำำด้้วยประการใด ๆ ให้้ผู้้�อื่่�นเข้้าใจว่่าตนเป็็นผู้้�มีีสิิทธิิ ทำำการประกอบโรคศิิลปะนับัแต่วั่ ันที่่�ทราบคำสั่่ ำ �งพัักใช้้ใบอนุุญาตหรืือสั่่�งเพิิกถอนใบอนุุญาตนั้้�น ซึ่่�งเป็็นไปตามที่่�บััญญัติัิ ไว้้ในมาตรา 47 แห่่งพระราชบััญญััติิการประกอบโรคศิิลปะฯ นอกจากนี้้�พระราชบััญญัติัิการประกอบโรคศิิลปะฯ ยัังได้้กำำ หนดโทษทางอาญา กล่่าวคืือ มาตรา 58 วรรค หนึ่่�ง ได้้กำำหนดว่่า ในกรณีีที่่�ผู้้�ประกอบโรคศิิลปะผู้้�ใดฝ่่าฝืืนมาตรา 35 โดยประกอบโรคศิิลปะในสาขาอื่่�นที่่�ตนมิิได้้ขึ้้�น ทะเบีียนและรับัใบอนุุญาต หรืือผู้้�ประกอบโรคศิิลปะซึ่่�งอยู่่ในระหว่่างถููกสั่่�งพัักใช้้ใบอนุุญาตหรืือถููกสั่่�งเพิิกถอนใบอนุุญาต ผู้้�ใดทำำการประกอบโรคศิิลปะอัันเป็็นการฝ่่าฝืืนมาตรา47 ต้้องระวางโทษจำำคุุกไม่่เกิินสองปีีหรืือปรับัไม่่เกิินสองหมื่่�นบาท หรืือทั้้�งจำำทั้้�งปรัับ และมาตรา 58 วรรคสอง ได้้กำำหนดว่่า ในกรณีีที่่�ผู้้�ประกอบโรคศิิลปะผู้้�ใดซึ่่�งอยู่่ในระหว่่างถููกสั่่�งพััก ใช้้ใบอนุุญาตหรืือถููกสั่่�งเพิิกถอนใบอนุุญาตกระทำำด้้วยประการใด ๆ ให้้ผู้้�อื่่�นเข้้าใจว่่าตนเป็็นผู้้�มีีสิิทธิิทำำการประกอบ โรคศิิลปะอัันเป็็นการฝ่่าฝืืนมาตรา47 ต้้องระวางโทษจำำคุุกไม่่เกิินหนึ่่�งปีีหรืือปรับัไม่่เกิินหนึ่่�งหมื่่�นบาท หรืือทั้้�งจำำทั้้�งปรับั 1.2 กฎหมายว่่าด้้วยสุุขภาพแห่่งชาติิ ตามมาตรา8วรรคหนึ่่�งแห่่งพระราชบััญญัติัสุิุขภาพแห่่งชาติิพ.ศ.2550 บััญญัติัว่ิ่า“ผู้ป่้�่วยมีีสิิทธิิและเสรีีภาพ ในการเลืือกวิิธีีการรัักษา โดยบุุคลากรด้้านสาธารณสุุขต้้องแจ้้งข้้อมููลด้้านสุุขภาพที่่�เกี่ ่� ยวข้้องกัับการให้้บริิการให้้ผู้้�รัับ บริิการทราบอย่่างเพีียงพอที่่�ผู้้�รัับบริิการจะใช้้ประกอบการตััดสิินใจในการรัับหรืือไม่่รัับบริิการใด และในกรณีีที่่�ผู้้�รัับ บริิการปฏิิเสธไม่รั่ ับบริิการใด จะให้้บริิการนั้้�นมิิได้้” ซึ่่�งจากกฎหมายดัังกล่่าว ได้้กำำหนดลัักษณะการยิินยอมในการรัับ บริิการสาธารณสุุขโดยมีีลัักษณะเฉพาะ กล่่าวคืือ ต้้องเป็็นการให้้ความยิินยอมต่่อการรัักษาที่่�ผ่่านการรัับรู้้�ข้้อมููลอย่่าง ถููกต้้อง ชััดเจน และเพีียงพอ หรืือความยิินยอมที่่�ได้้รัับการบอกกล่่าว (informed consent) อย่่างไรก็็ตาม ลัักษณะที่่� สำำคััญของการให้้ความยิินยอมที่่�จะทำำ ให้้ความยิินยอมของผู้้�ป่่วยต่่อการดำำเนิินการต่่างๆ ทางการแพทย์์และสาธารณสุุข มีผีลโดยสมบููรณ์ ต้้ ์องประกอบด้้วยหลัักเกณฑ์ที่่์สำ�ำคััญอย่่างน้้อย5 ประการ(นิิรมััย พิิศแข มั่่�นจิิตร,2563, น.66-67) ดัังนี้้� 1. ความยิินยอมต้้องบริสุิุทธิ์์ คื� ือความยิินยอมด้้วยเจตนาอัันแท้้จริิง โดยปราศจากการถููกข่มขู่่ ขู่่ ่เข็็ญ หลอกลวง สำำคััญผิิด หรืือด้้วยเหตุุใดๆ (นิิรมััย พิิศแข มั่่�นจิิตร, 2563, น.67) 2. ความยิินยอมต้้องมีีอยู่่จนถึึงขณะกระทำำการหรืือดำำเนิินกิิจกรรมใดๆ ทางการแพทย์์และสาธารณสุุข คืือ ความยิินยอมนั้้�นจะต้้องมีีอยู่่ขณะที่่�บุุคลากรด้้านสาธารณสุุขได้้ทำำการรัักษา บำำ บััด หรืือฟื้้�นฟูู ผู้้�ป่่วยจะต้้องไม่่เพิิกถอน หรืือปฏิิเสธไม่่ให้้ความยิินยอมก่่อนที่่�บุุคลากรด้้านสาธารณสุุขจะดำำเนิินการใดๆ (นิิรมััย พิิศแข มั่่�นจิิตร, 2563, น.67) 3. ความยิินยอมนั้้�นต้้องไม่่ขััดต่่อสำำนึึกในศีีลธรรมอัันดีีหรืือไม่่ขััดต่่อความสงบเรีียบร้้อยหรืือศีีลธรรมอัันดีี ของประชาชน คืือ การให้้ความยิินยอมต่่อการรัักษาที่่�เป็็นไปตามหลัักวิิชาในทางการแพทย์์และสาธารณสุุขที่่�ได้้รัับ การศึึกษาอบรมกัันมาอย่่างมีมีาตรฐาน หากการให้้ความยิินยอมในการรัักษาด้้วยวิธีิีการที่่ผิ�ิดธรรมชาติิหรืือไม่่สอดคล้้องกับั หลัักทางการแพทย์์อาจพิิจารณาได้้ว่่า เป็็นการให้้ความยิินยอมที่่�ขััดต่่อลัักษณะนี้้�(นิิรมััย พิิศแข มั่่�นจิิตร,2563, น.67) 4. ความยิินยอมของผู้้�ป่่วยต้้องผ่่านการรัับรู้้�หรืือได้้รับข้้ ัอมููลอย่่างถููกต้้อง ชััดเจน และเพีียงพอ (informed consent) จากบุุคลากรด้้านสาธารณสุุข (นิิรมััย พิิศแข มั่่�นจิิตร, 2563, น.67) ดัังนั้้�น ข้้อมููลที่่�ให้้กัับผู้้�ป่่วย ควรมีดัีังนี้้� • ลัักษณะอาการ การดำำเนิินโรค • การรัักษาตามมาตรฐานที่่�เป็็นปััจจุุบััน • ความเสี่่�ยงและอัันตรายที่่�อาจเกิิดขึ้้�นระหว่่างรัับการรัักษา • การรัักษาทางเลืือกอื่่�นๆ และความเสี่่�ยงของการรัักษานั้้�น • อัันตรายที่่�เกิิดขึ้้�นหากปฏิิเสธการรัักษา หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 115 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

5. ความยิินยอมของผู้้�ป่่วยต้้องแสดงออกถึึงการมีีส่่วนร่่วม (active consent) ในการตััดสิินใจร่่วมกัันกัับ บุุคลากรด้้านสาธารณสุุขที่่�ให้้บริิการสาธารณสุุขด้้วย (นิิรมััย พิิศแข มั่่�นจิิตร, 2563, น.67) รููปแบบของการแสดงเจตนาให้้ความยิินยอม พระราชบััญญััติิสุุขภาพแห่่งชาติิพ.ศ. 2550 มิิได้้กำำหนดรููปแบบของการให้้ความยิินยอมในการให้้บริิการ สาธารณสุุขไว้้เป็็นการเฉพาะ และการให้้ความยิินยอมนี้้�ไม่่จำำเป็็นต้้องทำำเป็็นหนัังสืือหรืือทำำเป็็นลายลัักษณ์์อัักษร โดยการแสดงให้้ความยิินยอมนี้้�อาจกระทำำ ได้้ 2 ประการ ดัังนี้้� (1) การแสดงเจตนาให้้ความยิินยอมโดยชััดแจ้้ง ผู้้�ป่่วยอาจกระทำำด้้วยวาจา หรืือเป็็นลายลัักษณ์์อัักษรก็็ได้้ หรืือแม้้แต่่การแสดงอาการซึ่่�งทำำ ให้้เข้้าใจ ได้้ว่่าเป็็นการยิินยอมรัับการรัักษา เช่่น การพยัักหน้้า การชี้้�นิ้้�ว ที่่�เรีียกว่่าภาษากายก็็ได้้ แต่่ต้้องชััดแจ้้งเพีียงพอ (วิิฑููรย์์ตรีสุีุนทรรััตน์์และธนสร สุุทธิิบดีี, 2562, น.23) (2) การแสดงเจตนาให้้ความยิินยอมโดยปริิยาย การแสดงออกของผู้้�ป่่วยถึึงความยิินยอมนั้้�นไม่่ชััดแจ้้ง แต่่โดยพฤติิการณ์์ย่่อมคาดหมายได้้ว่่าเป็็นการให้้ ความยิินยอมแล้้ว เช่่น แพทย์์ถืือไฟฉายและไม้้กดลิ้้�น ผู้้�ป่่วยก็็อ้้าปากแลบลิ้้�นยิินยอมให้้แพทย์์ตรวจในช่่องปาก หรืือ ผู้้�ป่่วยไปที่่�ห้้องเอกซเรย์์เพื่่�อจะเอกซเรย์์ปอด พนัักงานเทคนิิคการแพทย์์แจ้้งให้้ผู้้�ป่่วยถอดเสื้้�อ แล้้วผู้้�ป่่วยปฏิิบััติิตาม (วิิฑููรย์์ตรีสุีุนทรรััตน์์และธนสร สุุทธิิบดีี, 2562, น.23) ดัังที่่�กล่่าวมาแล้้วข้้างต้้นว่่า พระราชบััญญัติัิสุุขภาพแห่่งชาติิพ.ศ. 2550 ไม่่ได้้บัังคัับเรื่่�องแบบในการให้้ ความยิินยอมภายหลัังได้้รับัการบอกกล่่าวไว้้ จึึงสามารถกระทำำด้้วยวาจาหรืือหนัังสืือก็็ได้้ แม้้แต่่โดยปริิยายก็็ได้้ อย่่างไร ก็็ตาม เฉพาะในกรณีีรัับผู้้�ป่่วยผิิดปกติิทางจิิตไว้้ในสถานพยาบาลของรััฐหรืือสถานบำำ บััดรัักษาเท่่านั้้�น ที่่�ความยิินยอม จะต้้องทำำเป็็นหนัังสืือและลงลายมืือชื่่�อผู้้�ป่่วยเป็็นสำำคััญ ทั้้�งนี้้�เป็็นไปตามพระราชบััญญััติิสุุขภาพจิิต พ.ศ. 2551 มาตรา 21 วรรคสอง วรรคสาม และวรรคสี่่� ที่่�บััญญััติิว่่า “ถ้้าต้้องรัับผู้้�ป่่วยไว้้ในสถานพยาบาลของรััฐหรืือสถานบำำ บััดรัักษา ความยิินยอมตามวรรคหนึ่่�งต้้องทำำ เป็็นหนัังสืือ และลงลายมืือชื่่�อผู้้�ป่่วยเป็็นสำำคััญ ในกรณีีที่่�ผู้้�ป่่วยมีีอายุุไม่่ถึึงสิิบแปดปีีบริิบููรณ์์หรืือขาดความสามารถในการตััดสิินใจให้้ความยิินยอมรัับ การบำำ บััดรัักษา ให้้คู่่สมรส ผู้้�บุุพการีีผู้้�สืืบสัันดาน ผู้้�ปกครอง ผู้้�พิิทัักษ์์ผู้้�อนุุบาล หรืือผู้้�ซึ่่�งปกครองดููแลบุุคคลนั้้�น แล้้วแต่่กรณีีเป็็นผู้้�ให้้ความยิินยอมตามวรรคสองแทน หนัังสืือให้้ความยิินยอมตามวรรคสองและวรรคสาม ให้้เป็็นไปตามแบบที่่�รััฐมนตรีีกำำ หนดโดยประกาศ ในราชกิิจจานุุเบกษา” ข้้อยกเว้้นของการให้้ความยิินยอมภายหลัังได้้รัับการบอกกล่่าว พระราชบััญญัติัสุิุขภาพแห่่งชาติิพ.ศ.2550ได้้กำำหนดข้้อยกเว้้นการให้้ความยิินยอมภายหลัังได้้รับัการบอก กล่่าวแล้้ว ไว้้ 2 ประการ คืือ ประการที่่�หนึ่่�ง เป็็นกรณีีตามมาตรา8วรรคสาม (1)แห่่งพระราชบััญญััติิสุุขภาพแห่่งชาติิพ.ศ.2550กล่่าว คืือผู้้�รับบริั ิการอยู่่ในภาวะที่่�เสี่่�ยงอัันตรายถึึงชีวิีิตและมีีความจำำเป็็นต้้องให้้ความช่่วยเหลืือเป็็นการรีบด่ี ่วน จะเห็็นได้้ว่่า การช่่วยเหลืือผู้้�ป่่วยในกรณีีฉุุกเฉิินถืือเป็็นหน้้าที่่�ของบุุคลากรด้้านสาธารณสุุขที่่�จะต้้องปฏิิบััติิโดยด่่วนเพื่่�อช่่วยชีีวิิต กรณีีเช่่น นี้้�เป็็นเรื่่�องที่่�ไม่่อาจขอความยิินยอมจากผู้้�ป่่วยได้้จึึงจำำเป็็นต้้องกระทำำการใดๆไปเลยเพื่่�อให้้ชีวิีิตผู้้�ป่่วยอยู่่รอด (แสวง บุุญเฉลิิมวิิภาส, 2560, น.91) และจากกรณีีนี้้� ก็็สามารถเข้้าใจได้้ว่่า เป็็นผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิิน ตามนิิยามคำำว่่า หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 116 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

“ผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิิน”ตามมาตรา 3แห่่งพระราชบััญญััติิการแพทย์์ฉุุกเฉิินแห่่งชาติิพ.ศ.2551 ซึ่่�งบััญญััติิว่่า“ผูู�ป่วยฉุุกเฉิิน” หมายความว่า บุุคคลซึ่่�งไดรัับบาดเจ็็บหรืือมีีอาการปวยกะทัันหััน ซึ่่�งเปนภยัันตรายต่อการดํํารงชีีวิิตหรืือการทํํางานของ อวััยวะสํําคััญจํําเปน ต้้องไดรับัการประเมิิน การจััดการและการบํําบััดรัักษาอย่างทัันท่วงทีีเพื่่�อปองกัันการเสีียชีวิีิตหรืือ การรุุนแรงขึ้้�นของการบาดเจ็็บหรืืออาการปวยนั้้�น อย่่างไรก็็ตาม นิิยามคำว่ำ ่า “ผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิิน” ดัังกล่่าว ไม่่ใช่่บทยกเว้้น ที่่�แพทย์์และบุุคลากรการแพทย์์ไม่่ต้้องปฏิิบััติิตามหลัักความยิินยอมภายหลัังได้้รัับการบอกกล่่าวแล้้วอย่่างสิ้้�นเชิิง เสีียทีีเดีียว ประการที่่�สอง เป็็นกรณีีตามมาตรา 8 วรรคสาม (2) แห่่งพระราชบััญญััติิสุุขภาพแห่่งชาติิพ.ศ.2550 กล่่าว คืือ ผู้้�รัับบริิการไม่่อยู่่ในฐานะที่่�จะรัับทราบข้้อมููลได้้ และไม่่อาจแจ้้งให้้บุุคคลซึ่่�งเป็็นทายาทโดยธรรมตามประมวล กฎหมายแพ่่งและพาณิิชย์์ผู้้�ปกครอง ผู้้�ปกครองดููแล ผู้้�พิิทัักษ์์หรืือผู้้�อนุุบาลของผู้้�รัับบริิการ แล้้วแต่่กรณีี รัับทราบ ข้้อมููลแทนในขณะนั้้�นได้้ ทั้้�งนี้้� วิิฑููรย์์ตรีีสุุนทรรััตน์์และธนสร สุุทธิิบดีี(2562, น.51) ได้้ยกตััวอย่่างที่่�ทำำ ให้้สามารถ เข้้าใจได้้ถึึงความแตกต่่างระหว่่างกรณีีตามมาตรา 8 วรรคสาม (1) และกรณีีตามมาตรา 8 วรรคสาม (2) กล่่าวคืือ “ผู้้�ป่่วยประวััติิเป็็นโรคพิิษสุุราเรื้้�อรััง ต้้องเข้้าออกโรงพยาบาลหลายครั้้�งเพราะขาดอาหารและมีีอาการตัับแข็็ง เช้้าวัันนี้้� เพื่่�อนบ้้านนำำส่่งโรงพยาบาล แจ้้งว่่าเห็็นผู้้�ป่่วยนั่่�งดื่่�มสุุราที่่�แคร่่หน้้าบ้้านตั้้�งแต่่เย็็นวัันวาน เช้้านี้้�พบผู้้�ป่่วยนอนหมดสติที่่ิ� พื้้�นบ้้าน พบรอยปููดบวมที่่�ขมัับขวาขนาดเท่่าลููกมะนาว ที่่�ห้้องฉุุกเฉิิน อายุุรแพทย์์ตรวจร่่างกายพบว่่า สััญญาณชีีพและ ระดับน้ำั ำ�ตาลในโลหิิตยัังไม่ผิ่ ิดปกติิผู้้�ป่่วยนอนหลับัตาแต่่ไม่่กระวนกระวาย เมื่่�อปลุุกก็็ลืืมตาพููดงััวเงีียแล้้วก็็จะหลัับตา นอนต่่อไป ไม่่ทำำตามสั่่�ง อายุุรแพทย์์ให้้การวิินิิจฉััยเบื้้�องต้้นว่่าเป็็น Delirium Tremens ปรึึกษาศััลยแพทย์์ซึ่่�งให้้ความ เห็็นว่่า มีข้้ีอบ่่งชี้้�จะต้้องแยกภาวะบาดเจ็บที่่ ็ศี�ีรษะออกไปเสีียก่่อนจากรอยปููดบวมที่่�ขมับัขวาโดยศััลยแพทย์์จะนำำผู้้�ป่่วย ไปเอกซเรย์์คอมพิิวเตอร์์สมอง (ซีทีีสแกน) เช่่นนี้้�ผู้้�ป่่วยรายนี้้�แม้้มาที่่ห้้ �องฉุุกเฉิิน แต่่ภาวะขณะที่่�แพทย์์ตรวจรัักษาก็็ไม่่ใช่่ ผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินเพราะไม่่ใช่่ผู้้�ป่่วยที่่�อยู่่ในภาวะที่่�เสี่่�ยงอัันตรายถึึงชีีวิิตและมีีความจำำเป็็นต้้องให้้ความช่่วยเหลืือเป็็นการรีีบ ด่่วน แต่่ภาวะที่่�ผู้้�ป่่วยนอนหลับัตาแต่่ไม่่กระวนกระวายเมื่่�อปลุุกก็ลื็ืมตาพููดงััวเงีียแล้้วก็็จะหลับัตานอนต่่อไป ไม่ทำ่ ำตามสั่่�ง จึึงเป็็นผู้้�ป่่วยที่่�ไม่่อยู่่ในฐานะที่่�จะรัับทราบข้้อมููล ผู้้�นำำส่่งโรงพยาบาลเป็็นเพื่่�อนบ้้านซึ่่�งไม่่ใช่่ญาติิย่่อมไม่่ใช่่ผู้้�รัับทราบ ข้้อมููลแทน จึึงอาจถืือได้้ว่่า ไม่่อาจแจ้้งให้้ผู้้�รัับทราบข้้อมููลแทนในขณะนั้้�นได้้ แต่่มีีเหตุจำุำเป็็นในขณะนั้้�นที่่�แพทย์์จะต้้อง ตรวจร่่างกายเจาะเส้้นโลหิิตเพื่่�อวััดระดัับน้ำ ำ�ตาลในโลหิิต และต้้องนำำ ไปทำำหััตถการเอกซเรย์์คอมพิิวเตอร์์สมอง (ซีทีีสแกน)แพทย์ย่์ ่อมมีอำีำนาจกระทำำ ได้้ตามกฎหมายโดยมิิพัักต้้องพะวงเรื่่�องความยิินยอมภายหลัังได้้รับัการบอกกล่่าวแล้้ว” หรืือในกรณีที่่�ผู้้�ป่่วยที่่�ขาดความสามารถในการตััดสิินใจโดยความสามารถในการตััดสิินใจของคนกลุ่่มนี้้�อาจมีจำีำกััดด้้วย อาการของโรค สารเสพติิด หรืือความวิิกลจริิต ดัังนั้้�น หากมีีเหตุจำุำเป็็นในขณะนั้้�นที่่�จะต้้องทำำการรัักษา ก็ย่็ ่อมที่่�จะ กระทำำ ได้้ โดยมิิต้้องได้้รัับความยิินยอมภายหลัังการบอกกล่่าว อย่่างไรก็็ตามเมื่่�อผู้้�ปกครองโดยชอบธรรมปรากฏตััว ต้้องอธิิบายเหตุุผลความจำำเป็็นในการรัักษาแก่่ผู้้�ปกครองโดยชอบธรรมทัันทีี สิิทธิิปฏิิเสธการรัักษา สิิทธิิปฏิิเสธการรัักษาของผู้้�รัับบริิการหรืือผู้้�ป่่วยถืือเป็็นสิิทธิิพื้้�นฐานที่่�สำำคััญประการหนึ่่�งของผู้้�ป่่วย ทั้้�งนี้้� กฎหมายให้้ความคุ้้ม�ครองแก่่ผู้้�ป่่วยที่่�จะมีสิีิทธิปิ ฏิิเสธไม่รั่บบริั ิการไว้้ในมาตรา8วรรคแรกส่่วนท้้ายของพระราชบััญญัติัิ สุุขภาพแห่่งชาติิพ.ศ. 2550 โดยมาตรา 8 วรรคแรก บััญญััติิว่่า “ในการบริิการสาธารณสุุข บุุคลากรด้้านสาธารณสุุข ต้้องแจ้้งข้้อมููลด้้านสุุขภาพที่่�เกี่่�ยวข้้องกับัการให้้บริิการให้้ผู้้�รับบริั ิการทราบอย่่างเพีียงพอที่่�ผู้้�รับบริั ิการจะใช้้ประกอบการ ตััดสิินใจในการรับัหรืือไม่่รัับบริิการใด และในกรณีีที่่�ผู้้�รัับบริิการปฏิิเสธไม่่รัับบริิการใด จะให้้บริิการนั้้�นมิิได้้” สำำหรัับข้้อยกเว้้นของการแสดงเจตนาปฏิิเสธการรัักษา เมื่่�อพิิจารณามาตรา 8 ดัังกล่่าวแล้้ว ก็ย่็ ่อมควบคู่่กับ ั การได้้รัับข้้อยกเว้้นของการให้้ความยิินยอมภายหลัังได้้รับัการบอกกล่่าว กล่่าวคืือ หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 117 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

ประการที่่�หนึ่่�ง ผู้้�รัับบริิการไม่่สามารถแสดงเจตนาปฏิิเสธการรัักษาได้้ เนื่่�องจากผู้้�รัับบริิการอยู่่ในภาวะที่่� เสี่่�ยงอัันตรายถึึงชีีวิิตและมีีความจำำเป็็นต้้องให้้ความช่่วยเหลืือเป็็นการรีบด่ี ่วน หรืือเป็็นผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิิน ประการที่่�สอง ผู้้�รัับบริิการไม่่อยู่่ในฐานะที่่�จะรัับทราบข้้อมููลได้้ และไม่่อาจแจ้้งให้้บุุคคลซึ่่�งเป็็นทายาท โดยธรรมตามประมวลกฎหมายแพ่่งและพาณิชย์ิ ์ผู้้�ปกครองผู้้�ปกครองดููแลผู้้�พิทัิักษ์์หรืือผู้้�อนุบุ าลของผู้้�รับบริั ิการแล้้ว แต่่กรณีี รัับทราบข้้อมููลแทนในขณะนั้้�นได้้ ผู้้�รัับบริิการจึึงไม่่สามารถแสดงเจตนาปฏิิเสธการรัักษาได้้ จะเห็็นได้้ว่่า หากเป็็นกรณีีทั้้�งสองดัังกล่่าวข้้างต้้น ก็็ถืือได้้ว่่า เป็็นข้้อยกเว้้นของการแสดงเจตนาปฏิิเสธ การรัักษา อย่่างไรก็็ตามระหว่่างการปฏิิบััติิการฉุุกเฉิิน หากมีีกรณีีที่่�ผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินปฏิิเสธการรัักษา แนวทางปฏิิบััติิของ นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ที่่�ควรกระทำำ มีีดัังต่่อไปนี้้� 1. ประเมิินสภาวะของโรคด้้วยการตรวจร่่างกาย โดยเน้้นที่่�สภาพทั่่�วไปที่่�พบ (general appearance) ทาง เดิินหายใจ (airway) การหายใจ (breathing) และการไหลเวีียนโลหิิต (circulation) 2. วััดสััญญาณชีีพ ความเข้้มข้้นของออกซิิเจน ระดับน้ำั ำ�ตาลในเลืือดจากปลายนิ้้�ว 3. ตรวจร่่างกายในส่่วนที่่�ผู้้�ป่่วยมีีอาการผิิดปกติิ 4. อธิิบายถึึงตััวโรคและสภาวะของโรคแก่่ผู้้�ป่่วยให้้ชััดเจน 5. ปรึึกษาแพทย์์อำำนวยการ และบัันทึึกเหตุุการณ์์อย่่างละเอีียด ในบางครั้้�งญาติ ิแพทย์อำ์ ำนวยการ พนัักงานเจ้้าหน้้าที่่ที่่� �เกี่่�ยวข้้องตามกฎหมายอาจช่่วยแนะนำำและโน้้มน้้าว ผู้้�ป่่วยให้้เข้้ารับัการรัักษาแต่่หากผู้้�ป่่วยยัังยืืนยัันปฏิิเสธ นัักฉุุกเฉิินการแพทย์ต้้ ์ องให้้คำำแนะนำำผู้้�ป่่วยว่่า หากเปลี่่�ยนแปลง การตััดสิินใจยัังสามารถเรีียกขอรัับบริิการได้้ และต้้องแนะนำำ ให้้ญาติิผู้้�ป่่วยดููแลผู้้�ป่่วยอย่่างใกล้้ชิิด แนวทางการปฏิิบััติิของบางหน่่วยงานอาจขอให้้ผู้้�ป่่วยลงชื่่�อไม่ยิ่ ินยอมรับัการรัักษา หากมีีพนัักงานเจ้้าหน้้าที่่� ที่่�เกี่่�ยวข้้องตามกฎหมาย ร่่วมในเหตุุการณ์ นั์ ักฉุุกเฉิินการแพทย์์ควรร้้องขอให้้มีีการบัันทึึกเหตุุการณ์์โดยเจ้้าหน้้าที่่พิ�ทัิักษ์์ กฎหมายด้้วย การรัักษาความลัับของผู้้ป่่วย ในอดีีตก่่อนมีีพระราชบััญญัติัิสุุขภาพแห่่งชาติิพ.ศ.2550กฎหมายไทยได้้วางรากฐานเรื่่�องการรัักษาความลัับ ของผู้้�ป่่วยของแพทย์์ คืือ มาตรา 323 ประมวลกฎหมายอาญา ซึ่่�งบััญญััติิว่่า “ผู้้�ใดล่่วงรู้้�หรืือได้้มาซึ่่�งความลัับของผู้้�อื่่�น โดยเหตุุที่่�เป็็นเจ้้าพนัักงานผู้้�มีีหน้้าที่่�โดยเหตุุที่่�ประกอบอาชีีพเป็็น แพทย์์เภสััชกรคนจำำหน่่ายยา นางผดุุงครรภ์์ผู้้�พยาบาล นัักบวช หมอความ ทนายความ หรืือผู้้�สอบบััญชีีหรืือโดยเหตุุ ที่่�เป็็นผู้้�ช่่วยในการประกอบอาชีีพนั้้�น แล้้วเปิิดเผยความลัับนั้้�นในประการที่่�น่่าจะเกิิดความเสีียหายแก่่ผู้้�หนึ่่�งผู้้�ใด ต้้องระวางโทษจำำคุุกไม่่เกิินหกเดืือนหรืือปรับั ไม่่เกิินหนึ่่�งพัันบาท หรืือทั้้�งจำำทั้้�งปรัับ ผู้้�รัับการศึึกษาอบรมในอาชีีพดัังกล่่าวในวรรคแรก เปิิดเผยความลัับของผู้้�อื่่�น อัันตนได้้ล่่วงรู้้�หรืือได้้มา ในการศึึกษาอบรมนั้้�น ในประการที่่�น่่าจะเกิิดความเสีียหายแต่่ผู้้�หนึ่่�งผู้้�ใด ต้้องระวางโทษเช่่นเดีียวกััน” นอกจากกฎหมายอาญา กฎเกณฑ์์ทางจริิยธรรมขององค์์กรวิิชาชีีพยัังเป็็นเครื่่�องมืือที่่�ใช้้ควบคุุมผู้้�ประกอบ วิิชาชีีพเวชกรรมในประเทศไทย เช่่น ข้้อบัังคัับแพทยสภาว่่า ด้้วยการรัักษาจริิยธรรมแห่่งวิชิาชีีพเวชกรรม พ.ศ. 2549 ข้้อ 27 เรื่่�องการรัักษาความลับัของผู้้�ป่่วยซึ่่�งผู้้�ฝ่่าฝืืนผู้้�จะถููกดำำเนิินการลงโทษทางจริิยธรรม โดยแพทยสภา กล่่าวคืือ ผู้้�ประกอบวิิชาชีีพเวชกรรมต้้องไม่่เปิิดเผยความลัับของผู้้�ป่่วยหรืือผู้้�ป่่วยที่่�เสีียชีีวิิตแล้้วซึ่่�งตนทราบมา เนื่่�องจาก การประกอบวิิชาชีีพ เว้้นแต่่ได้้รับัความยิินยอมโดยชอบด้้วยกฎหมายหรืือเมื่่�อต้้องปฏิิบััติิตามกฎหมายหรืือตามหน้้าที่่� หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 118 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

ในเวลาต่่อมากฎหมายฉบัับแรกที่่มุ่่�งคุ้้ม�ครองข้้อมููลด้้านสุุขภาพของผู้้�ป่่วยที่่รั�บบริั ิการทั้้�งสถานพยาบาลของ รััฐและเอกชน โดยกำำหนดเรื่่�องสิิทธิิในข้้อมููลด้้านสุุขภาพของบุุคคลไว้้โดยเฉพาะ คืือ พระราชบััญญัติัิสุุขภาพแห่่งชาติิ พ.ศ.2550 มาตรา7 ซึ่่�งบััญญัติัว่ิ่า ข้้อมููลด้้านสุุขภาพของบุุคคลเป็็นความลับส่ั ่วนบุุคคลผู้้�ใดจะนำำ ไปเปิิดเผยในประการ ที่่�น่่าจะทำำ ให้้บุุคคลนั้้�นเสีียหายไม่่ได้้ เว้้นแต่่การเปิิดเผยนั้้�นเป็็นไปตามความประสงค์์ของบุุคคลนั้้�นโดยตรง หรืือ มีีกฎหมายเฉพาะบััญญัติัิให้้ต้้องเปิิดเผย แต่่ไม่ว่่ ่าในกรณีีใด ๆ ผู้้�ใดจะอาศััยอำำนาจหรืือสิิทธิิตามกฎหมายว่่าด้้วยข้้อมููล ข่่าวสารของราชการหรืือกฎหมายอื่่�นเพื่่�อขอเอกสารเกี่่�ยวกัับข้้อมููลด้้านสุุขภาพของบุุคคลที่่�ไม่่ใช่่ของตนไม่่ได้้ และมาตรา 49 ได้้กำำ หนดให้้ ผู้้�ใดฝ่่าฝืืนมาตรา 7 ต้้องระวางโทษจำำคุุกไม่่เกิินหกเดืือนหรืือปรับั ไม่่เกิินหนึ่่�งหมื่่�นบาท หรืือทั้้�งจำำทั้้�งปรัับ ความผิิดตามมาตรานี้้�เป็็นความผิิดอัันยอมความได้้ ผู้้�ป่่วยจิิตเวชก็็ได้้รับัความคุ้้�มครอง ทั้้�งนี้้�ตามพระราชบััญญััติิสุุขภาพจิิต พ.ศ.2551 มาตรา 15 (2) และ 16 กล่่าวคืือ มาตรา15ผู้้�ป่่วยย่่อมมีีสิิทธิิดัังต่่อไปนี้้�… (2) ได้้รัับการปกปิิดข้้อมููลเกี่่�ยวกัับการเจ็็บป่่วยและการบำำ บััดรัักษา ไว้้เป็็นความลัับ เว้้นแต่่มีีกฎหมายบััญญััติิไว้้ให้้เปิิดเผยได้้ … มาตรา 16 ห้้ามมิิให้้ผู้้�ใดเปิิดเผยข้้อมููลด้้านสุุขภาพ ของผู้้�ป่่วยในประการที่่�น่่าจะทำำ ให้้เกิิดความเสีียหายแก่่ผู้้�ป่่วย เว้้นแต่่ (1) ในกรณีีที่่�อาจเกิิดอัันตรายต่่อผู้้�ป่่วยหรืือผู้้�อื่่�น (2) เพื่่�อความปลอดภััยของสาธารณชน (3) มีีกฎหมายเฉพาะบััญญััติิให้้ต้้องเปิิดเผย อย่่างไรก็็ตาม ในมาตรา 16 ของพระราชบััญญัติัสุิุขภาพจิิต พ.ศ.2551 ยัังได้้ระบุขุ้้อยกเว้้นของหลัักการรัักษาความลับัของผู้้�ป่่วยไว้้ในลัักษณะเดีียว กัับหลัักชีีวจริิยศาสตร์์สากลคืือ เป็็นหน้้าที่่�ที่่�ต้้องแจ้้ง (duty to warn) และอาการที่่�สามารถเปิิดเผยได้้ (reportable conditions) กฎหมายอื่่�น ๆ ที่่�อนุุญาตให้้บุุคลากรด้้านสาธารณสุุขสามารถเปิิดเผยความลัับของผู้้�ป่่วยได้้ ได้้แก่่ พระราชบััญญััติิคุ้้�มครองเด็็ก พ.ศ. 2546 มาตรา 29 กำำหนดว่่า “ผู้้�ใดพบเห็็นเด็็กตกอยู่่ในสภาพจำำ ต้้องได้้รัับการ สงเคราะห์์หรืือคุ้้�มครองสวััสดิิภาพตามหมวด 3 และหมวด 4 จะต้้องให้้การช่่วยเหลืือเบื้้�องต้้นและแจ้้งต่่อพนัักงาน เจ้้าหน้้าที่่�พนัักงานฝ่่ายปกครองหรืือตำำรวจ หรืือผู้้�มีีหน้้าที่่�คุ้้�มครองสวััสดิิภาพเด็็กตามมาตรา 24 โดยมิิชัักช้้า แพทย์์ พยาบาล นัักจิิตวิิทยา นัักสัังคมสงเคราะห์์หรืือเจ้้าหน้้าที่่�สาธารณสุุข ที่่�รัับตััวเด็็กไว้้รัักษาพยาบาล ครูู อาจารย์์หรืือ นายจ้้าง ซึ่่�งมีีหน้้าที่่ดูู�แลเด็็กที่่�เป็็นศิิษย์์หรืือลููกจ้้างจะต้้องรายงานให้้พนัักงานเจ้้าหน้้าที่่�หรืือผู้้�มีีหน้้าที่่คุ้้�ม�ครองสวััสดิิภาพ เด็็กตามมาตรา 24 หรืือพนัักงานฝ่่ายปกครองหรืือตำำรวจทราบโดยมิิชัักช้้า หากเป็็นที่่�ปรากฎชััด หรืือน่่าสงสััยว่่า เด็็กถููกทารุุณกรรมหรืือเจ็็บป่่วยเนื่่�องจากการเลี้้�ยงดููโดยมิิชอบ” Reportable condition อีีกรููปแบบคืือโรคติิดต่่ออัันตรายหรืือโรคติิดต่่อที่่�ต้้องแจ้้งต่่อเจ้้าพนัักงานควบคุุม โรคติิดต่่อ โดยประกาศกระทรวงสาธารณสุุข เรื่่�อง หลัักเกณฑ์์และวิิธีีการแจ้้งในกรณีีที่่�มีีโรคติิดต่่ออัันตราย โรคติิดต่่อ ที่่�ต้้องเฝ้้าระวััง หรืือโรคระบาดเกิิดขึ้้�น พ.ศ. 2560 ซึ่่�งออกตามความในมาตรา 5 วรรคหนึ่่�ง ประกอบกับมัาตรา 7 (1) และมาตรา 31 วรรคสองแห่่งพระราชบััญญััติิโรคติิดต่่อ พ.ศ. 2558 ได้้กำำ หนดให้้แพทย์์ผู้้�ทำำการรัักษาพยาบาล แจ้้งต่่อเจ้้าพนัักงานควบคุุมโรคติิดต่่อ ในกรณีีที่่�มีีโรคติิดต่่อเกิิดขึ้้�นหรืือมีีเหตุุสงสััยว่่าเกิิดขึ้้�น และพบผู้้�ที่่�เป็็นหรืือมีีเหตุุ อัันควรสงสััยว่่าเป็็นโรคติิดต่่ออัันตราย และกฎหมายอีีกฉบัับคืือ พ.ร.บ.สุุขภาพแห่่งชาติิพ.ศ. 2550 ก็็มีีบทบััญญััติิ ที่่�กำำ หนดให้้หน่่วยงานของรััฐเปิิดเผยข้้อมููลด้้านสุุขภาพที่่�มีีผลกระทบต่่อประชาชน โดยในมาตรา 10 ได้้กำำหนดว่่า เมื่่�อมีีกรณีที่่�จะมีผีลกระทบต่่อสุุขภาพของประชาชนเกิิดขึ้้�น หน่่วยงานของรัฐที่่ ัมี�ข้้ีอมููลเกี่่�ยวกับักรณีดัีังกล่่าว ต้้องเปิิดเผย ข้้อมููลนั้้�นและวิิธีีป้้องกัันผลกระทบต่่อสุุขภาพให้้ประชาชนทราบและจััดหาข้้อมููลให้้โดยเร็็ว การเปิิดเผยข้้อมููลต้้อง ไม่่มีีลัักษณะเป็็นการละเมิิดสิิทธิส่ิ่วนบุุคคลของบุุคคลใดเป็็นการเฉพาะ หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 119 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

1.3 กฎหมายว่่าด้้วยการแพทย์์ฉุุกเฉิิน ก่่อนอื่่�นต้้องทำำความเข้้าใจก่่อนว่่า ตามพระราชบััญญััติิการแพทย์์ฉุุกเฉิิน พ.ศ. 2551 ได้้กำำ หนดให้้ ผู้้�ปฏิิบััติิการ หมายความว่่า บุุคคลซึ่่�งปฏิิบััติิงานเกี่่�ยวกับัการแพทย์ฉุ์ุกเฉิินตามที่่�คณะกรรมการการแพทย์ฉุ์ุกเฉิินกำำหนด ซึ่่�งตามข้้อบัังคัับคณะกรรมการการแพทย์์ฉุุกเฉิินว่่าด้้วยการกำำ หนดผู้้�ปฏิิบััติิการ การรัับรององค์์กรและหลัักสููตร การศึึกษาหรืือฝึึกอบรมผู้้�ปฏิิบััติิการและการให้้ประกาศนีียบััตรหรืือเครื่่�องหมายวิิทยฐานะแก่่ผู้้�ผ่่านการศึึกษาหรืือฝึึกอบรม พ.ศ.2563ได้้กำำหนดว่่าผู้้�ปฏิิบััติิการประกอบด้้วย บุุคคลซึ่่�งปฏิิบััติิงานเกี่่�ยวกัับการแพทย์์ฉุุกเฉิิน อัันได้้แก่่ผู้้�ปฏิิบััติิงาน ด้้านปฏิิบััติิการฉุุกเฉิิน และผู้้�ปฏิิบััติิงานด้้านวิิชาการ โดยผู้้�ปฏิิบััติิการในแต่่ละด้้านดัังกล่่าวนั้้�น จำำแนกเป็็น 2 กลุ่่ม คืือ กลุ่่มวิิชาชีีพ ได้้แก่่ บุุคคลที่่�เป็็นผู้้�ประกอบวิิชาชีีพด้้านการแพทย์์และการสาธารณสุุขที่่�มีีกฎหมายเกี่่�ยวกัับการประกอบ วิิชาชีีพนั้้�นเป็็นการเฉพาะ ซึ่่�งปฏิิบััติิงานเกี่่�ยวกัับการแพทย์์ฉุุกเฉิิน อีีกกลุ่่มคืือ กลุ่่มช่่วยฉุุกเฉิินการแพทย์์ ได้้แก่่ ผู้้�ช่่วยเวชกรรม ผู้้�ช่่วยอำำนวยการและบุุคคลอื่่�นที่่ป�ฏิิบััติิงานเกี่่�ยวกับัการแพทย์ฉุ์ุกเฉิินอัันไม่่ได้้เป็็นการประกอบวิชิาชีีพตาม โดยได้้รัับประกาศนีียบััตร หรืือกำำลัังศึึกษาหรืือฝึึกอบรมในองค์์กรและหลัักสููตรฝึึกอบรม จะเห็็นได้้ว่่า แม้้นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์จะเป็็นผู้้�ประกอบโรคศิิลปะสาขาฉุุกเฉิินการแพทย์์ ซึ่่�งมีีหน้้าที่่�และ ความรัับผิิดชอบตามกฎหมายว่่าด้้วยการประกอบโรคศิิลปะ ในขณะเดีียวกััน นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ ก็ถื็ือว่่าเป็็นผู้้�ปฏิิบััติิการ ตามกฎหมายว่่าด้้วยการแพทย์์ฉุุกเฉิิน ตามที่่�ได้้กล่่าวมาแล้้วข้้างต้้น และจะต้้องอยู่่ภายใต้้บัังคัับของกฎหมายว่่าด้้วย การแพทย์์ฉุุกเฉิินเช่่นเดีียวกััน ก่่อนอื่่�น นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์จะต้้องทำำความเข้้าใจ คำำว่่า “ผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิิน” และ “ปฏิิบััติิการฉุุกเฉิิน” ตามที่่� กำำ หนดไว้้ในพระราชบััญญััติิการแพทย์์ฉุุกเฉิิน พ.ศ. 2551 คืือ “ผูู�ป่วยฉุุกเฉิิน หมายความว่า บุุคคลซึ่่�งไดรัับบาดเจ็็บหรืือมีีอาการป่วยกะทัันหััน ซึ่่�งเป็็นภยัันตรายตอการ ดํํารงชีีวิิตหรืือการทํํางานของอวััยวะสํําคััญ จํําเป็นตองไดรัับการประเมิิน การจััดการ และการบํําบััดรัักษาอยางทัันท่วงทีี เพื่่�อป้องกัันการเสีียชีีวิิตหรืือการรุุนแรงขึ้้�นของการบาดเจ็็บ หรืืออาการป่วยนั้้�น” โดยที่่ม�าตรา3แห่่งพระราชกฤษฎีีกากำำ หนดให้้สาขาฉุุกเฉิินการแพทย์์เป็็นสาขาการประกอบโรคศิิลปะ พ.ศ.2564 ได้้กำำ หนดให้้ “ฉุุกเฉิินการแพทย์์” หมายความว่่า การกระทำำต่่อมนุุษย์์ซึ่่�งเป็็นผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินตามกฎหมายว่่าด้้วย การแพทย์์ฉุุกเฉิิน เกี่่�ยวกัับการประเมิิน การคััดแยก การวิินิิจฉััย การบำำ บััด และการเคลื่่�อนย้้ายหรืือการลำำเลีียง ด้้วยวิธีิีการใช้้ยาเครื่่�องมืือและอุปุกรณ์์ทางการแพทย์ที่่์ �เกี่่�ยวข้้องกับฉุัุกเฉิินการแพทย์์เพื่่�อป้้องกัันการเสีียชีวิีิตหรืือการ รุุนแรงขึ้้�นของการบาดเจ็บ็หรืืออาการป่่วยของผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินอย่่างทัันท่่วงที ทั้้ ี �งนี้้ นั�บัแต่่การรับรู้ัถึ้�ึงภาวะเจ็บ็ ป่่วยฉุุกเฉิิน จนพ้้นภาวะฉุุกเฉิินหรืือส่่งต่่อผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินให้้แก่่ผู้้�ประกอบวิิชาชีีพทางการแพทย์์และสาธารณสุุขตามกฎหมายว่่าด้้วย การนั้้�น ดัังนั้้�น จะเห็็นได้้ว่่า ในการดำำเนิินการอัันเกี่่�ยวกัับ “ฉุุกเฉิินการแพทย์์” ดัังกล่่าวนั้้�น นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์จะ ต้้องเข้้าใจนิิยามคำว่ำ ่า “ผู้�ป่้่วยฉุุกเฉิิน” ตามพระราชบััญญััติิการแพทย์์ฉุุกเฉิิน พ.ศ. 2551 ด้้วย “ปฏิิบััติิการฉุุกเฉิิน” หมายความว่าการปฏิิบััติิการด�านการแพทยฉุุกเฉิินนับัแต่การรับรููถึ ั ึงภาวะการเจ็บป ็วยฉุุกเฉิิน จนถึึงการดํําเนิินการใหผููปวยฉุุกเฉิินไดรัับการบํําบััดรัักษาให�พ�นภาวะฉุุกเฉิิน ซึ่่�งรวมถึึงการประเมิิน การจััดการ การประสานงาน การควบคุุม ดููแล การติิดต่อสื่่�อสาร การลํําเลีียงหรืือขนส่ง การตรวจวิินิิจฉััย และการบํําบััดรัักษา พยาบาลผููปวยฉุุกเฉิินทั้้�งนอกสถานพยาบาลและในสถานพยาบาล หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 120 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

หากพิิจารณาคำำว่่า “ฉุุกเฉิินการแพทย์์” พระราชกฤษฎีีกากำำ หนดให้้สาขาฉุุกเฉิินการแพทย์์เป็็นสาขาการ ประกอบโรคศิิลปะ พ.ศ. 2564 และ “ปฏิิบััติิการฉุุกเฉิิน”ตามพระราชบััญญััติิการแพทย์์ฉุุกเฉิิน พ.ศ. 2551 จะเห็็นได้้ว่่า “ปฏิิบััติิการฉุุกเฉิิน” จะเป็็นการดำำเนิินการที่่�กว้้างกว่่า “ฉุุกเฉิินการแพทย์์” โดยทั้้�งสองคำนี้้ ำ� นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์จะ ต้้องรู้้�และทำำความเข้้าใจ โดยการปฏิิบััติิการฉุุกเฉิินนั้้�น นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ในฐานะผู้้�ปฏิิบััติิการจะต้้องปฏิิบััติิตามหลัักการที่่กำ�ำหนด ไว้้ในมาตรา 28 แห่่งพระราชบััญญััติิการแพทย์์ฉุุกเฉิิน พ.ศ.2551 ทั้้�งนี้้�เพื่่�อคุ้้�มครองความปลอดภััยของผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิิน กล่่าวคืือ (1)ตรวจคััดแยกระดับัความฉุุกเฉิินและจััดใหผููปวยฉุุกเฉิินไดรับัการปฏิิบััติิการฉุุกเฉิินตามลํําดับัความเร่งด่วน ทางการแพทยฉุุกเฉิิน (2) ผููปวยฉุุกเฉิินต�องไดรัับการปฏิิบััติิการฉุุกเฉิินจนเต็็มขีีดความสามารถของหน่วยปฏิิบััติิการหรืือ สถานพยาบาลนั้้�นก่อนการส่งต่อเว�นแตมีีแพทย์ให�การรับัรองว่าการส่งต่อผููปวยฉุุกเฉิินจะเปนประโยชน์ต่อการปองกััน การเสีียชีีวิิตหรืือการรุุนแรงขึ้้�นของการเจ็็บปวยของผููปวยฉุุกเฉิินนั้้�น (3) การปฏิิบััติิการฉุุกเฉิินต่อผููปวยฉุุกเฉิินต�องเปนไปตามความจํําเปนและข�อบงชี้้�ทางการแพทยฉุุกเฉิิน โดยมิิใหนํําสิิทธิิการประกััน การขึ้้�นทะเบีียนสถานพยาบาล หรืือความสามารถในการรัับผิิดชอบค่าใชจ่ายของผููปวย ฉุุกเฉิินหรืือเงื่่�อนไขใด ๆ มาเปนเหตุุปฏิิเสธผููปวยฉุุกเฉิินให�ไมไดรัับการปฏิิบััติิการฉุุกเฉิินอย่างทัันท่วงทีี หน่วยปฏิิบััติิการหรืือสถานพยาบาลต�องควบคุมุและดููแลผููปฏิิบััติิการใหดํําเนิินการปฏิิบััติิการฉุุกเฉิินเปนไป ตามหลัักการตามวรรคหนึ่่�ง ในการนี้้จึ�ึงขอยกคำำพิิพากษาศาลฎีีกาที่่�11332/2555แสดงให้้เห็็นถึึงการไม่ป่ ฏิิบััติิตามหลัักการในการปฏิิบััติิการ ฉุุกเฉิิน ตามมาตรา 28 แห่่งพระราชบััญญััติิการแพทย์์ฉุุกเฉิิน พ.ศ.2551 กล่่าวคืือ จำำเลยเป็็นผู้้�รัับอนุุญาตให้้ประกอบ กิิจการสถานพยาบาล บุุตรของโจทก์์ได้้รัับบาดเจ็็บจากอุุบััติิเหตุุรถจัักรยานยนต์์ที่่�นั่่�งซ้้อนท้้ายชนแผงเหล็็กกั้้�นทางโค้้ง ปากทางเข้้าหมู่่บ้้านเมืืองเอกและผู้้�ขับขี่่ ัถึ�ึงแก่่ความตายในที่่�เกิิดเหตุ บุุตรของโจทก์มี์ ีอาการเจ็บป็วด มีีภาวะการบอบช้ำ ำ� ของสมองและโลหิิตออกในสมอง จะต้้องได้้รัับการรัักษาอย่่างทัันท่่วงทีีแม้้ไม่่ปรากฏบาดแผลร้้ายแรงที่่�มองเห็็นจาก ภายนอก แต่่พยาบาลเวรซึ่่�งเป็็นลููกจ้้างของจำำเลยกลัับให้้ผู้้�ช่่วยพยาบาลตรวจค้้นหลัักฐานในตััวบุุตรของโจทก์ว่์ ่ามีีบััตร ประกัันสัังคม บััตรประกัันสุุขภาพ 30 บาท หรืือบััตรประกัันชีีวิิตหรืือไม่่เมื่่�อไม่่พบหลัักฐานใด จึึงสอบถามเจ้้าหน้้าที่่� อาสาสมััครมููลนิิธิิที่่�เป็็นผู้้�นำำส่่งว่่าใครจะรัับผิิดชอบค่่าใช้้จ่่าย เมื่่�อไม่่มีีคำำตอบ จึึงปฏิิเสธที่่�จะรัับบุุตรของโจทก์์ไว้้รัักษา โดยแนะนำำ ให้้ไปรัักษายัังโรงพยาบาลของรััฐ การที่่�พยาบาลเวรลููกจ้้างของจำำเลยปฏิิเสธไม่่รัับบุุตรของโจทก์์เข้้ารัับ การรัักษาดัังกล่่าว ถืือได้้ว่่าเป็็นผลโดยตรงที่่ทำ�ำ ให้้บุุตรของโจทก์ถึ์ ึงแก่่ความตาย จำำเลยซึ่่�งเป็็นนายจ้้างเป็็นผู้้�ได้้รับัอนุุญาต ให้้ประกอบกิิจการสถานพยาบาล มีีหน้้าที่่�ต้้องควบคุุมและดููแลให้้มีีการช่่วยเหลืือเยีียวยาแก่่ผู้้�ป่่วย ซึ่่�งอยู่่ในสภาพ อัันตรายและจำำเป็็นต้้องได้้รับัการรัักษาโดยฉุุกเฉิิน เพื่่�อให้้ผู้้�ป่่วยพ้้นจากอัันตรายตามมาตรฐานวิชิาชีีพตาม พ.ร.บ.สถานพยาบาล พ.ศ. 2541 มาตรา 36 แต่่กลับั ไม่่ควบคุมดูู ุแลการปฏิิบััติิงานของลููกจ้้างดัังกล่่าว จึึงเป็็นการละเมิิดต่่อโจทก์์ นอกจากนี้้ นั�ักฉุุกเฉิินการแพทย์์ในฐานะผู้้�ปฏิิบััติิการตามกฎหมายว่่าด้้วยการแพทย์ฉุ์ุกเฉิิน ยัังจะต้้องปฏิิบััติิการ ฉุุกเฉิินตามหลัักเกณฑ์์เงื่่�อนไข และมาตรฐานการปฏิิบััติิการฉุุกเฉิิน ตามที่่�กำำ หนดไว้้ในมาตรา 29 แห่่งพระราชบััญญััติิ การแพทย์์ฉุุกเฉิิน พ.ศ. 2551 อีีกด้้วย โดยที่่�การปฏิิบััติิการฉุุกเฉิินดัังกล่่าวแม้้คณะกรรมการการแพทย์์ฉุุกเฉิินจะไม่่มีี อำำ นาจในการกำำกับดููั แลให้้นัักฉุุกเฉิินการแพทย์ ป์ ฏิิบััติิการฉุุกเฉิินให้้เป็็นตามหลัักเกณฑ์์เงื่่�อนไขและมาตรฐานดัังกล่่าว เนื่่�องจากนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์อยู่่ภายใต้้การกำำกับดููัแลของคณะกรรมการวิชิาชีีพสาขาฉุุกเฉิินการแพทย์์ตามกฎหมาย ว่่าด้้วยการประกอบโรคศิิลปะ แต่่เนื่่�องจากในมาตรา 31 แห่่งพระราชบััญญััติิเดีียวกััน ได้้กำำหนดว่่า ในกรณีีที่่�ปรากฏ หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 121 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

ว่่าผู้้�ปฏิิบััติิการ หน่่วยปฏิิบััติิการ หรืือสถานพยาบาลใดไม่่ปฏิิบััติิตามหลัักเกณฑ์์เงื่่�อนไขและมาตรฐานการปฏิิบััติิการ ฉุุกเฉิิน ให้้คณะกรรมการการแพทย์์ฉุุกเฉิินดำำเนิินการสอบสวนเพื่่�อพิิจารณากำำหนดมาตรการตามมาตรา 32 และ ในมาตรา32ได้้กำำหนดว่่าในกรณีที่่ผ�ลการสอบสวนดัังกล่่าว ปรากฏว่่าผู้้�ปฏิิบััติิการใดไม่ป่ ฏิิบััติิตามหลัักเกณฑ์์เงื่่�อนไข และมาตรฐานที่่�กำำหนดและการกระทำำดัังกล่่าวเป็็นความผิิดตามกฎหมาย กฎ ข้้อบัังคัับ หรืือระเบีียบที่่�เกี่่�ยวข้้อง ให้้ กพฉ. ดำำเนิินการแจ้้งเรื่่�องไปยัังผู้้�มีอำีำนาจตามกฎหมายเพื่่�อพิิจารณาดำำเนิินการด้้านจริิยธรรมกับัผู้้�ปฏิิบััติิการซึ่่�งเป็็น ผู้้�ประกอบวิิชาชีีพด้้านการแพทย์์และการสาธารณสุุข 2. กฎหมายทั่่�วไป 2.1 กฎหมายอาญา การรัักษาพยาบาลผู้้�ป่่วยเป็็นกรณีีที่่�ต้้องกระทำำต่่อชีีวิิตและร่่างกายของมนุุษย์์ ดัังนั้้�น หากว่่าเป็็นกรณีีที่่�จะ ต้้องได้้รัับความยิินยอมจากผู้้�ป่่วยกล่่าวคืือ มิิใช่่กรณีีตามมาตรา8วรรคสาม (1) (2)แห่่งพระราชบััญญััติิสุุขภาพแห่่งชาติิ พ.ศ.2550 ตามที่่�ได้้กล่่าวมาแล้้วข้้างต้้น แต่่นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ได้้ดำำเนิินการรัักษาพยาบาลโดยไม่่ได้้รับัความยิินยอม จากผู้้�ป่่วย หรืือนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ได้้ดำำเนิินการนอกเหนืือขอบเขตของการให้้ความยิินยอม นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ อาจมีีความผิิดทางอาญา จากการกระทำำ โดยเจตนาตามที่่�บััญญััติิไว้้ในประมวลกฎหมายอาญาได้้ ซึ่่�งนอกจากการ กระทำำ โดยเจตนาแล้้ว การกระทำำ โดยประมาทก็็อาจมีีความรัับผิิดทางอาญาได้้ ถ้้าการกระทำำ โดยประมาทในกรณีีนั้้�น มีีกฎหมายบััญญัติัิเป็็นความผิิด เช่่น ความผิิดฐานกระทำำ โดยประมาทเป็็นเหตุุให้้ผู้้�อื่่�นถึึงแก่่ความตาย ตามมาตรา 291 แห่่งประมวลกฎหมายอาญา ในการพิิจารณาว่่าผู้้�กระทำำ ได้้กระทำำ โดยเจตนาหรืือโดยประมาทนั้้�น มาตรา59แห่่งประมวลกฎหมายอาญา ได้้วางหลัักเกณฑ์์เกี่่�ยวกัับการวิินิิจฉััยความรัับผิิดทางอาญา ซึ่่�งมาตรา 59 บััญญััติิว่่า “บุุคคลจะต้้องรัับผิิดในทางอาญาก็็ต่่อเมื่่�อได้้กระทำำ โดยเจตนา เว้้นแต่่จะได้้กระทำำ โดยประมาท ในกรณีีที่่� กฎหมายบััญญััติิให้้ต้้องรัับผิิดเมื่่�อได้้กระทำำ โดยประมาท หรืือเว้้นแต่่ในกรณีีที่่�กฎหมายบััญญััติิไว้้โดยแจ้้งชััดให้้ต้้องรัับ ผิิดแม้้ได้้กระทำำ โดยไม่่มีีเจตนา กระทำำ โดยเจตนา ได้้แก่่กระทำำ โดยรู้สำ้� ำนึึกในการที่่�กระทำำและในขณะเดีียวกัันผู้้�กระทำำประสงค์ต่์ ่อผล หรืือ ย่่อมเล็็งเห็็นผลของการกระทำนั้้ ำ �น ถ้้าผู้้�กระทำำ มิิได้้รู้ข้้�อเท็็จจริิงอัันเป็็นองค์ป์ระกอบของความผิิดจะถืือว่่าผู้้�กระทำำประสงค์์ต่่อผล หรืือย่่อมเล็็ง เห็็นผลของการกระทำนั้้ ำ �นมิิได้้ กระทำำ โดยประมาท ได้้แก่่กระทำำความผิิดมิิใช่่โดยเจตนาแต่่กระทำำ โดยปราศจากความระมััดระวัังซึ่่�งบุุคคล ในภาวะเช่่นนั้้�นจัักต้้องมีีตามวิิสััยและพฤติิการณ์์และผู้้�กระทำำอาจใช้้ความระมััดระวัังเช่่นว่่านั้้�นได้้ แต่่หาได้้ใช้้ให้้เพีียงพอไม่่ การกระทำำ ให้้หมายความรวมถึึงการให้้เกิิดผลอัันหนึ่่�งอัันใดขึ้้�นโดยงดเว้้นการที่่จั�ักต้้องกระทำำเพื่่�อป้้องกัันผล นั้้�นด้้วย” จากบทบััญญััติิในมาตรา 59 วรรคแรกนี้้�จะเห็็นได้้ว่่า บุุคคลจะต้้องรัับผิิดในทางอาญาก็็ต่่อเมื่่�อได้้กระทำำ ซึ่่�งการกระทำำดั่่�งว่่านี้้�จะต้้องครบ “องค์ป์ระกอบภายนอก” และ “องค์์ประกอบภายใน” โดยหลัักแล้้วองค์์ประกอบ ภายในของความผิิดอาญาแต่่ละมาตรา คืือ“เจตนา”อย่่างไรก็็ตาม สำำหรับัความผิิดบางมาตราองค์ป์ระกอบภายใน คืือ “ประมาท” ซึ่่�งถืือว่่าเป็็นข้้อยกเว้้น หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 122 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

ทั้้�งนี้้�องค์์ประกอบภายนอก คืือ สิ่่�งที่่�สามารถมองเห็็นได้้หรืือสััมผััสได้้ เพราะเป็็นสิ่่�งที่่�อยู่่ภายนอก เช่่น แดง ยิิงดำำตายการกระทำำของแดงครบองค์์ประกอบภายนอกของความผิิดฐานฆ่่าคนตายเพราะเป็็นที่่�เห็็นกัันได้้ว่่าแดง คืือ “ผู้้�ใด” การยิิงคืือการ “ฆ่่า” ดำำ คืือ “ผู้้�อื่่�น” “องค์์ประกอบภายใน” นั้้�น ตรงกัันข้้าม เพราะเป็็นสิ่่�งที่่�ไม่่สามารถมองเห็็นได้้หรืือสััมผััสได้้เพราะเป็็นสิ่่�งที่่� อยู่่ภายในจิิตใจของผู้้�กระทำำ การที่่�แดงยิิงดำำตายนั้้�นไม่่มีีผู้้�ใดสามารถมองเห็็นจิิตใจของแดงได้้ว่่ากระทำำความผิิดไป โดยเจตนาหรืือประมาท เพราะเป็็นเรื่่�องที่่�อยู่่ภายใน ในการพิิจารณาเรื่่�อง “เจตนา” หรืือ “ประมาท” จึึงต้้องอาศััย พฤติิการณ์์ต่่างๆ ที่่�ผู้้�กระทำำแสดงออกมาภายนอกเป็็นหลัักในการวิินิิจฉััยสภาพจิิตใจของผู้้�กระทำำ ในขณะกระทำำ สำำหรัับความรัับผิิดของผู้้�ประกอบวิิชาชีีพแพทย์์หรืือพยาบาล หากพิิจารณาแล้้วโดยส่่วนใหญ่่มิิได้้เกิิดจาก การกระทำำ โดยจงใจหรืือมีีเจตนาร้้ายที่่�จะกระทำำ ให้้ผู้้�ป่่วยต้้องได้้รับัภยัันตรายต่่อชีีวิิต ร่่างกาย หรืือจิิตใจ แต่่ผลร้้ายที่่� เกิิดขึ้้�นจากการรัักษาพยาบาลมัักเกิิดขึ้้�นจากความประมาท และการกระทำำ โดยประมาทที่่�ทำำ ให้้บุุคคลต้้องรัับโทษทาง อาญานั้้�นมาตรา 59 วรรคสี่่�แห่่งประมวลกฎหมายอาญา ได้้บััญญััติิลัักษณะการกระทำดัำ ังกล่่าวไว้้ว่่า ได้้แก่่กระทำำความผิิด มิิใช่่โดยเจตนาแต่่กระทำำ โดยปราศจากความระมััดระวัังซึ่่�งบุุคคลในภาวะเช่่นนั้้�นจัักต้้องมีีตามวิสัิัยและพฤติิการณ์์และ ผู้้�กระทำำอาจใช้้ความระมััดระวัังเช่่นว่่านั้้�นได้้ แต่่หาได้้ใช้้ให้้เพีียงพอไม่ ดั่ ังนั้้�น การพิิจารณาว่่าการกระทำำของผู้้�ประกอบ วิิชาชีีพแพทย์์หรืือพยาบาลนั้้�นเป็็นการกระทำำ โดยประมาทหรืือไม่่ ย่่อมต้้องนำมำาตรฐานวิิชาชีีพของผู้้�ประกอบวิิชาชีีพ นั้้�นมาพิิจารณาประกอบด้้วยโดยเปรีียบเทีียบกับมัาตรฐานของผู้้�ประกอบวิชิาชีีพเช่่นเดีียวกัันนั้้�นว่่า ในพฤติิการณ์์อย่่าง เดีียวกััน การกระทำำของผู้้�ประกอบวิิชาชีีพโดยส่่วนใหญ่่จะปฏิิบััติิอย่่างไร (สำำนัักงานคณะกรรมการกฤษฎีีกา, 2565, น.69) สำำหรัับความผิิดทางอาญาที่่�แพทย์์อาจต้้องรัับผิิดหากการกระทำำการรัักษาพยาบาลของตนเป็็นเหตุุให้้เกิิด ความสููญเสีียหรืือเสีียหายต่่อชีีวิิต ร่่างกาย ได้้แก่่ความผิิดตามบทบััญญัติัิ ดัังต่่อไปนี้้� 1. ความผิิดต่่อชีีวิิต (1) ความผิิดฐานฆ่่าผู้้�อื่่�นโดยเจตนา ตามมาตรา 288 (2) ความผิิดฐานทำร้้ ำ ายผู้้�อื่่�นจนเป็็นเหตุุให้้ผู้้�นั้้�นถึึงแก่่ความตายตามมาตรา 290 (3) ความผิิดฐานกระทำำ โดยประมาทเป็็นเหตุุให้้ผู้้�อื่่�นถึึงแก่่ความตาย ตามมาตรา 291 2. ความผิิดต่่อร่่างกาย (1) ความผิิดฐานทำร้้ ำายร่่างกาย ตามมาตรา 295 (2) ความผิิดฐานทำำร้้ายร่่างกายเป็็นเหตุุให้้ผู้้�อื่่�นได้้รัับอัันตรายสาหััส ตามมาตรา 297 (3) ความผิิดฐานกระทำำ โดยประมาทเป็็นเหตุุให้้ผู้้�อื่่�นได้้รับอัันตรายสาหััสตามมาตรา 300 3. ความผิิดฐานทอดทิ้้�งคนป่่วยเจ็็บของผู้้�มีีหน้้าที่่�ตามกฎหมายหรืือตามสััญญาตามมาตรา 307 และจะต้้อง ได้้รัับโทษหนัักขึ้้�นตามมาตรา 308 หากผู้้�ถููกทอดทิ้้�งถึึงแก่่ความตายหรืือรับอัันตรายสาหััส 4. ความผิิดลหุุโทษฐานกระทำำ โดยประมาทเป็็นเหตุุให้้ผู้้�อื่่�นรัับอัันตรายแก่่กายหรืือจิิตใจตามมาตรา 390 สำำหรัับฐานความผิิดอื่่�นๆ ที่่�บััญญััติิไว้้ในประมวลกฎหมายอาญา ซึ่่�งเกี่่�ยวข้้องกับบุัุคลากรทางการแพทย์์ 1. ความผิิดฐานทำำคำำรัับรองเท็็จ ตามมาตรา 269 2. ความผิิดฐานเปิิดเผยความลัับ ตามมาตรา 323 หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 123 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

2.2 กฎหมายแพ่่งและพาณิิชย์์ การฟ้้องคดีีในทางแพ่่ง เป็็นการฟ้้องคดีีเพื่่�อเรีียกร้้องค่่าเสีียหายในกรณีที่่คู่่�กรณีฝ่ี่ายหนึ่่�งจะเรีียกร้้องค่่าเสีียหาย จากอีีกฝ่่ายหนึ่่�งได้้ อาจจะเนื่่�องมาจากการผิิดสััญญาหรืือมีีการทำำละเมิิด ซึ่่�งส่่วนใหญ่่คดีีทางการแพทย์์จะเป็็นการฟ้้อง ในมููลละเมิิด โดยมาตรา 420 แห่่งประมวลกฎหมายแพ่่งและพาณิิชย์์ได้้บััญญััติิว่่า “มาตรา 420 ผู้้�ใดจงใจหรืือประมาทเลิินเล่่อ ทำำต่่อบุุคคลอื่่�นโดยผิิดกฎหมาย ให้้เขาเสีียหายถึึงแก่ชี่ ีวิิตก็็ดีี แก่ร่่ ่างกายก็ดี็ีอนามััยก็ดี็ีเสรีีภาพก็ดี็ีทรััพย์สิ์ ินหรืือสิิทธิิอย่่างหนึ่่�งอย่่างใดก็ดี็ ท่ี ่านว่่าผู้้�นั้้�นทำำละเมิิดจำำต้้องใช้้ค่่าสิินไหม ทดแทนเพื่่�อการนั้้�น” จากบทบััญญััติิดัังกล่่าว การละเมิิดนั้้�นเกิิดขึ้้�นโดยผู้้�กระทำำกระทำำ โดยความจงใจหรืือประมาทเลิินเล่่อ การกระทำำของแพทย์์อัันเป็็นการละเมิิดต่่อชีวิีิตและร่่างกายผู้้�ป่่วย โดยปกติิย่่อมมิิใช่่การกระทำำ โดยจงใจ เนื่่�องจากโดย จรรยาบรรณของแพทย์ย่์ ่อมมีีหน้้าที่่�ในการรัักษาชีวิีิตผู้้�ป่่วยให้้พ้้นจากภยัันตราย หรืือให้้บรรเทา หรืือหายจากความเจ็บ็ ป่่วย แต่่กรณีที่่มั�ักเป็็นความรับผิั ิดของผู้้�ประกอบวิชิาชีีพส่่วนใหญ่่เกิิดจากการกระทำำ โดยประมาทเลิินเล่่อ(สำำนัักงานคณะกรรมการ กฤษฎีีกา, 2565, น.65) อย่่างไรก็็ตาม คำำว่่า "ประมาทเลิินเล่่อ"ตามกฎหมาย(มาตรา420) มิิได้้อธิิบายให้้ความหมายว่่าการกระทำ ำ อย่่างไรเรีียกว่่าประมาทเลิินเล่่อ จึึงต้้องเทีียบเคีียงกัับ ประมวลกฎหมายอาญา มาตรา 59 วรรคสี่่� "การ กระทำำ โดย ประมาท ได้้แก่่กระทำำความผิิดมิิใช่่โดยเจตนา แต่่กระทำำ โดยปราศจากความระมััดระวััง ซึ่่�งบุุคคลในภาวะเช่่นนั้้�น จัักต้้องมีีตามวิสัิัยและพฤติิการณ์์และผู้้�กระทำำอาจใช้้ความระมััดระวัังเช่่นว่่านั้้�นได้้ แต่่หาได้้ใช้้ให้้เพีียงพอไม่่กระทรวง สาธารณสุุข (ม.ป.ป., น.16) ได้้ให้้แนวทางไว้้ว่่า ในการรัักษาพยาบาลไม่่อาจคาดหมายผล หรืือประกัันผลการรัักษาได้้ การพิิจารณาว่่าประมาทหรืือไม่่ ก็็พิิจารณาจากพฤติิกรรม และมาตรฐานวิิชาชีีพเป็็นหลัักดัังมีีคำำพิิพากษาฎีีกาที่่� 899/2555 “ศาลเห็็นว่่า การจะวิินิิจฉััยว่่า แพทย์์ผู้้�ตรวจรัักษาโจทก์์ที่่� 1 ประมาทเลิินเล่่อเป็็นเหตุุให้้โจทก์์ที่่� 1 ได้้รัับ ความเสีียหายหรืือไม่นั้้่ �น ต้้องพิิจารณาจากการใช้้ความระมััดระวัังของแพทย์์ผู้้�นั้้�นเปรีียบเทีียบกับัคนอื่่�นวิชิาชีีพเดีียวกััน ที่่�อยู่่ในสภาวะเช่่นนั้้�น จัักต้้องมีีตามวิิสััยและพฤติิการณ์์การตรวจรัักษาของแพทย์์ผู้้�ทำำการรัักษาถููกต้้องตามมาตรฐาน การแพทย์์แล้้ว ถืือว่่าได้้ใช้้ความระมััดระวัังตามปกติิวิิสััยของผู้้�ประกอบวิิชาชีีพแพทย์์ในการตรวจรัักษา จึึงไม่่เป็็น การกระทำำละเมิิด” คำำพิิพากษานี้้�ได้้วางหลัักการพิิจารณาของศาลไว้้ ซึ่่�งสอดคล้้องกัับข้้อบัังคัับแพทยสภาว่่าด้้วย การรัักษาจริิยธรรมแห่่งวิิชาชีีพ ข้้อ 15 “ผู้้�ประกอบวิิชาชีีพต้้องรัักษามาตรฐานของการประกอบวิิชาชีีพเวชกรรม ภาย ใต้้ความสามารถและข้้อจำำกััดตามภาวะวิิสััย และพฤติิการณ์ที่่์�มีีอยู่่ในสถานการณ์์นั้้�น ๆ” สำำหรัับการเรีียกค่่าเสีียหายหรืือค่่าสิินไหมทดแทนนั้้�น กฎหมายไม่่สามารถระบุุตััวเลขไว้้เป็็นเรื่่�องๆ ไป แต่่ขึ้้�นอยู่่กัับการพิิสููจน์์ความเสีียหายแล้้วแต่่กรณีีเช่่น กรณีีที่่�เกิิดอัันตรายแก่่กาย การเรีียกค่่าเสีียหายโดยทั่่�วไป คืือ ค่่ารัักษาพยาบาลและค่่าขาดรายได้้จากการที่่�ไม่่สามารถไปทำำงานตามปกติิได้้รวมทั้้�งค่่าเสีียหายอื่่�น ๆ ที่่�สามารถนำสืำ ืบได้้ ค่่าสิินไหมทดแทนที่่�กล่่าวนี้้�จะได้้รัับมากน้้อยเพีียงใด ศาลจะเป็็นผู้้�พิิจารณาความเหมาะสมแล้้วแต่่กรณีีตามหลััก กฎหมายในประมวลกฎหมายแพ่่งและพาณิิชย์์ มาตรา 438 (แสวง บุุญเฉลิิมวิิภาส, 2560, น.41) ซึ่่�งบััญญััติิว่่า “ค่่าสิินไหมทดแทนจะพึึงใช้้โดยสถานใดเพีียงใดนั้้�น ให้้ศาลวิินิิจฉััยตามควรแก่่พฤติิการณ์์และความร้้ายแรง แห่่งละเมิิด อนึ่่�ง ค่่าสิินไหมทดแทนนั้้�น ได้้แก่่การคืืนทรััพย์สิ์ ินอัันผู้้�เสีียหายต้้องเสีียไปเพราะละเมิิด หรืือใช้้ราคาทรััพย์สิ์ ินนั้้�น รวมทั้้�งค่่าเสีียหายอัันจะพึึงบัังคัับให้้ใช้้เพื่่�อความเสีียหายอย่่างใด ๆ อัันได้้ก่่อขึ้้�นนั้้�นด้้วย” หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 124 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

คำำ ประกาศสิทธิิและข้้อพึึงปฏิิบััติิของผู้้�ป่่วย เพื่่�อให้้ผู้้�ป่่วยได้้รัับประโยชน์์สููงสุุดจากกระบวนการ และตระหนัักถึึงความสำำคััญของการให้้ความร่่วมมืือกัับ ผู้้�ประกอบวิิชาชีีพด้้านสุุขภาพ แพทยสภาสภาการพยาบาลสภาเภสััชกรรม ทัันตแพทยสภาสภากายภาพบำำ บััดสภา เทคนิิคการแพทย์์และคณะกรรมการการประกอบโรคศิิลปะ จึึงได้้ร่่วมกัันออกประกาศรับัรองสิิทธิิและข้้อพึึงปฏิิบััติิของ ผู้้�ป่่วย ซึ่่�งประกาศไว้้ ณ วัันที่่� 12 เดืือนสิิงหาคม พ.ศ. 2558 ดัังนี้้� สิิทธิิของผู้้ป่วย ่ 1. ผู้้�ป่่วยทุุกคนมีสิีิทธิิขั้้�นพื้้�นฐานที่่�จะได้้รับัการรัักษาพยาบาลและการดููแลด้้านสุุขภาพตามมาตรฐานวิิชาชีีพจาก ผู้้�ประกอบวิิชาชีีพด้้านสุุขภาพโดยไม่มี่ ีการเลืือกปฏิิบััติิตามที่่�บััญญััติิไว้้ในรััฐธรรมนููญ 2.ผู้้�ป่่วยที่่�ขอรับัการรัักษาพยาบาลมีสิีิทธิิได้้รับัทราบข้้อมููลที่่�เป็็นจริิงและเพีียงพอเกี่่�ยวกับัการเจ็็บป่่วยการตรวจ การรัักษา ผลดีีและผลเสีียจากการตรวจ การรัักษาจากผู้้�ประกอบวิิชาชีีพด้้านสุุขภาพ ด้้วยภาษาที่่�ผู้้�ป่่วยสามารถเข้้าใจ ได้้ง่่าย เพื่่�อให้้ผู้้�ป่่วยสามารถเลืือกตััดสิินใจในการยิินยอมหรืือไม่่ยิินยอมให้้ผู้้�ประกอบวิิชาชีีพด้้านสุุขภาพปฏิิบััติิต่่อตน เว้้นแต่่ในกรณีีฉุุกเฉิิน อัันจำำเป็็นเร่่งด่่วนและเป็็นอัันตรายต่่อชีีวิิต 3.ผู้้�ป่่วยที่่�อยู่่ในภาวะเสี่่�ยงอัันตรายถึึงชีวิีิตมีสิีิทธิิได้้รับัการช่่วยเหลืือรีบด่ี ่วนจากผู้้�ประกอบวิชิาชีีพด้้านสุุขภาพโดย ทัันทีีตามความจำำเป็็นแก่่กรณีีโดยไม่่ต้้องคำำนึึงว่่าผู้้�ป่่วยจะร้้องขอความช่่วยเหลืือหรืือไม่่ 4. ผู้้�ป่่วยมีีสิิทธิิได้้รัับทราบชื่่�อ สกุุล และวิิชาชีีพของผู้้�ให้้การรัักษาพยาบาลแก่่ตน 5. ผู้้�ป่่วยมีีสิิทธิิขอความเห็็นจากผู้้�ประกอบวิิชาชีีพด้้านสุุขภาพอื่่�นที่่�มิิได้้เป็็นผู้้�ให้้การรัักษาพยาบาลแก่่ตน และมีี สิิทธิิในการขอเปลี่่�ยนผู้้�ประกอบวิิชาชีีพด้้านสุุขภาพหรืือเปลี่่�ยนสถานพยาบาลได้้ ทั้้�งนี้้�เป็็นไปตามหลัักเกณฑ์์ของสิิทธิิ การรัักษาของผู้้�ป่่วยที่่�มีีอยู่่ 6. ผู้้�ป่่วยมีีสิิทธิิได้้รัับการปกปิิดข้้อมููลของตนเอง เว้้นแต่่ผู้้�ป่่วยจะให้้ความยิินยอมหรืือเป็็นการปฏิิบััติิตามหน้้าที่่� ของผู้้�ประกอบวิิชาชีีพด้้านสุุขภาพ เพื่่�อประโยชน์์โดยตรงของผู้้�ป่่วยหรืือตามกฎหมาย 7. ผู้้�ป่่วยมีีสิิทธิิได้้รัับทราบข้้อมููลอย่่างครบถ้้วนในการตััดสิินใจเข้้าร่่วมหรืือถอนตััวจากการเป็็นผู้้�เข้้าร่่วมหรืือผู้้�ถููก ทดลองในการทำำวิิจััยของผู้้�ประกอบวิิชาชีีพด้้านสุุขภาพ 8.ผู้้�ป่่วยมีีสิิทธิิได้้รัับทราบข้้อมููลเกี่่�ยวกัับการรัักษาพยาบาลเฉพาะของตนที่่�ปรากฏในเวชระเบีียนเมื่่�อร้้องขอตาม ขั้้�นตอนของสถานพยาบาลนั้้�น ทั้้�งนี้้� ข้้อมููลดัังกล่่าวต้้องไม่่เป็็นการละเมิิดสิิทธิิหรืือข้้อมููลข่่าวสารส่่วนบุุคคลของผู้้�อื่่�น 9. บิิดา มารดา หรืือผู้้�แทนโดยชอบธรรม อาจใช้้สิิทธิิแทนผู้้�ป่่วยที่่�เป็็นเด็็กอายุยัุังไม่่เกิินสิบิแปดปีบริีบููิรณ์์ผู้้�บกพร่่อง ทางกายหรืือจิิต ซึ่่�งไม่่สามารถใช้้สิิทธิิด้้วยตนเองได้้ ข้้อพึึงปฏิิบััติิของผู้้ป่วย ่ 1. สอบถามเพื่่�อทำำความเข้้าใจข้้อมููลและความเสี่่�ยงที่่�อาจเกิิดขึ้้�นก่่อนลงนาม ให้้ความยิินยอมหรืือไม่่ยิินยอมรัับ การตรวจวิินิิจฉััยหรืือการรัักษาพยาบาล 2. ให้้ข้้อมููลด้้านสุุขภาพและข้้อเท็็จจริิงต่่าง ๆ ทางการแพทย์์ที่่�เป็็นจริิงและครบถ้้วนแก่่ผู้้�ประกอบวิิชาชีีพด้้าน สุุขภาพในกระบวนการรัักษาพยาบาล 3. ให้้ความร่่วมมืือและปฏิิบััติิตััวตามคำำแนะนำำของผู้้�ประกอบวิิชาชีีพด้้านสุุขภาพเกี่่�ยวกัับการรัักษาพยาบาล ใน กรณีีที่่�ไม่่สามารถปฏิิบััติิตามได้้ให้้แจ้้งผู้้�ประกอบวิิชาชีีพด้้านสุุขภาพทราบ 4. ให้้ความร่่วมมืือและปฏิิบััติิตามระเบีียบข้้อบัังคับัของสถานพยาบาล คำำประกาศสิิทธิิและข้้อพึึงปฏิิบััติิของผู้้�ป่่วย 5. ปฏิิบััติิต่่อผู้้�ประกอบวิิชาชีีพ ผู้้�ป่่วยรายอื่่�น รวมทั้้�งผู้้�ที่่�มาเยี่่�ยมเยีียนด้้วยความสุุภาพให้้เกีียรติิและไม่่กระทำำสิ่่�ง ที่่�รบกวนผู้้�อื่่�น หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 125 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

6. แจ้้งสิิทธิิการรัักษาพยาบาลพร้้อมหลัักฐานที่่�ตนมีีให้้เจ้้าหน้้าที่่�ของสถานพยาบาลที่่�เกี่่�ยวข้้องทราบ 7. ผู้้�ป่่วยพึึงรับัทราบข้้อเท็็จจริิงทางการแพทย์์ ดัังต่่อไปนี้้� 7.1 ผู้้�ประกอบวิิชาชีีพด้้านสุุขภาพที่่�ได้้ปฏิิบััติิหน้้าที่่�ตามมาตรฐานและจริิยธรรม ย่่อมได้้รัับความคุ้้�มครอง ตามที่่�กฎหมายกำำหนดและมีีสิิทธิิได้้รัับความคุ้้�มครองจากการถููกกล่่าวหาโดยไม่่เป็็นธรรม 7.2การแพทย์์ในที่่�นี้้�หมายถึึงการแพทย์์แผนปััจจุุบัันซึ่่�งได้้รัับการพิิสููจน์์ทางวิิทยาศาสตร์์โดยองค์์ความรู้้�ใน ขณะนั้้�นว่่ามีปีระโยชน์์มากกว่่าโทษสำำหรัับผู้้�ป่่วย 7.3 การแพทย์์ไม่่สามารถให้้การวิินิิจฉััย ป้้องกััน หรืือรัักษาให้้หายได้้ทุุกโรคหรืือทุุกสภาวะ 7.4 การรัักษาพยาบาลทุุกชนิิดมีีความเสี่่�ยงที่่�จะเกิิดผลอัันไม่่พึึงประสงค์์ได้้ นอกจากนี้้�เหตุุสุุดวิิสััยอาจเกิิด ขึ้้�นได้้แม้้ผู้้�ประกอบวิิชาชีีพด้้านสุุขภาพจะใช้้ความระมััดระวัังอย่่างเพีียงพอ ตามภาวะวิิสััยและพฤติิการณ์์ในการรัักษา พยาบาลนั้้�น ๆ แล้้ว 7.5 การตรวจเพื่่�อการคััดกรอง วินิิจฉััย และติิดตามการรัักษาโรค อาจให้้ผลที่่�คลาดเคลื่่�อนได้้ด้้วยข้้อจำำกััด ของเทคโนโลยีีที่่�ใช้้และปััจจััยแวดล้้อมอื่่�น ๆ ที่่�ไม่่สามารถควบคุุมได้้ตามมาตรฐานการปฏิิบััติิงาน 7.6ผู้้�ประกอบวิชิาชีีพด้้านสุุขภาพมีสิีิทธิิใช้้ดุุลพินิิจในการเลืือกกระบวนการรัักษาพยาบาลตามหลัักวิชิาการ ทางการแพทย์์ตามความสามารถและข้้อจำำกััด ตามภาวะวิิสััยและพฤติิการณ์์ที่่�มีีอยู่่ รวมทั้้�งการปรึึกษาหรืือส่่งต่่อโดย คำำนึึงถึึง สิิทธิิและประโยชน์์โดยรวมของผู้้�ป่่วย 7.7 เพื่่�อประโยชน์์ต่่อตััวผู้้�ป่่วย ผู้้�ประกอบวิิชาชีีพด้้านสุุขภาพอาจให้้คำำแนะนำำหรืือส่่งต่่อผู้้�ป่่วยให้้ได้้รัับการ รัักษาตามความเหมาะสม ทั้้�งนี้้�ผู้้�ป่่วยต้้องไม่่อยู่่ในสภาวะฉุุกเฉิินอัันจำำเป็็นเร่่งด่่วนและเป็็นอัันตรายต่่อชีีวิิต 7.8 การปกปิิดข้้อมููลด้้านสุุขภาพและข้้อเท็็จจริิงต่่างๆ ทางการแพทย์์ของผู้้�ป่่วยต่่อผู้้�ประกอบวิิชาชีีพด้้าน สุุขภาพ อาจส่่งผลเสีียต่่อกระบวนการรัักษาพยาบาล 7.9 ห้้องฉุุกเฉิินของสถานพยาบาล ใช้้สำำหรัับผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินอัันจำำเป็็นเร่่งด่่วนและเป็็นอัันตรายต่่อชีีวิิต ประเด็็นด้้านการช่่วยฟื้้�นคืืนชีีพ (Resuscitation issues) การช่่วยฟื้้�นคืืนชีีพ (Cardiopulmonary Resuscitation; CPR) เป็็นหััตถการที่่�มีีความซัับซ้้อน เนื่่�องจากมีีความ เกี่่�ยวข้้องทางกฎหมายและจริิยธรรมสำำหรับทั้้�งตััวผู้้�ป่่วยครอบครััวและผู้้�ให้้บริิการฉุุกเฉิินทางการแพทย์์เอง โดยเฉพาะ ความเกี่่�ยวเนื่่�องโดยตรงในการพิิจารณางดหรืือยุุติิการช่่วยฟื้้�นคืืนชีีพ เจตนารมณ์์ล่่วงหน้้าต่่อการรัักษาพยาบาลตนเอง ของผู้้�ป่่วย การบริิจาคอวััยวะหลัังงดหรืือยุุติิการฟื้้�นคืืนชีีพ และการเสีียชีีวิิตในที่่�เกิิดเหตุุ ดัังนั้้�น จึึงเป็็นเรื่่�องจำำเป็็นที่่�จะ ต้้องทราบถึึงบทบาทของผู้้�ให้้บริิการฉุุกเฉิินทางการแพทย์์ต่่อให้้การช่่วยฟื้้�นคืืนชีีพดัังกล่่าว การพิิจารณางดหรืือยุุติิการช่่วยฟื้้�นคืืนชีีพ (Withholding or stopping resuscitation) แนวทางการปฏิิบััติิในประเทศสหรััฐอเมริิกามีีการแจ้้งต่่อผู้้�ป่่วยเพื่่�อทราบถึึงสิิทธิ์์�ที่่�สามารถตััดสิินใจปฏิิเสธการ รัักษาพยาบาลทางการแพทย์์รวมถึึงการปฏิิเสธการช่่วยฟื้้�นคืืนชีีพได้้ การตััดสิินใจนี้้�จะเป็็นไปตามความเห็็นของตััว ผู้้�ป่่วยเอง ไม่่ขึ้้�นกัับภาวะโรคหรืือความเจ็็บป่่วยของผู้้�ป่่วยความยิินยอมของญาติิหรืือสมาชิิกในครอบครััวต่่อการรัักษา พยาบาล และความเห็็นชอบของแพทย์์ผู้้�รัักษา เพื่่�อให้้สามารถทราบแนวทางการปฏิิบััติิต่่อผู้้�ป่่วยเมื่่�อไม่่อยู่่ในภาวะที่่� สามารถตััดสิินใจได้้ได้้อย่่างเหมาะสม แต่่ในประเทศไทยแนวทางดัังกล่่าวยัังไม่่มีีความชััดเจนและมีข้้ีอจำำกััด หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 126 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

โดยปกติิแล้้วเมื่่�อพบผู้้�ที่่�เข้้าเกณฑ์์ต้้องได้้รัับการฟื้้�นคืืนชีีพ ได้้แก่่ ไม่่รู้้�สึึกตััว ไม่่หายใจ หรืือหายใจผิิดปกติ บุิุคคล นั้้�นจะต้้องได้้รัับการช่่วยเหลืือฟื้้�นคืืนชีีพเสมอ ยกเว้้นในบางรายสามารถพิิจารณางดหรืือยุุติิการช่่วยฟื้้�นคืืนชีีพได้้ตาม แนวทางของสมาคมโรคหััวใจอเมริกัิัน (American Heart Association; AHA) พ.ศ. 2558 โดยต้้องมีลัีักษณะตามข้้อ ต่่อไปนี้้� 1.สถานการณ์ที่่์ �จะทำำการช่่วยฟื้้�นคืืนชีีพนั้้�นทำำ ให้้ผู้้�ปฏิิบััติิการทางการแพทย์มี์ ีความเสี่่�ยงต่่อการบาดเจ็บ็สาหััสหรืือ อัันตรายถึึงตาย เช่่น เสี่่�ยงต่่อการสััมผััสกับั โรคติิดเชื้้�อ เป็็นต้้น 2. มีีอาการแสดงของการเสีียชีวิีิตที่่�ไม่่สามารถรัักษาได้้อย่่างชััดเจน (clinical signsof irreversible death) ได้้แก่่ มีีการหดเกร็็งแข็็งตััวของกล้้ามเนื้้�อ (rigor mortis) รอยจ้ำ ำ� จากการตกเลืือดตามแรงโน้้มถ่่วง (dependent lividity) ศีีรษะขาด (decapitation) ลำตัำ ัวขาด (transection) มีีการเน่่าเปื่่�อย(decomposition) 3. มีีการแสดงเจตนารมณ์์ล่่วงหน้้า (advance directives) หรืือมีีพิินััยกรรมชีีวิิต (living will) ที่่�ถููกต้้องสมบููรณ์์ ว่่าจะไม่่ขอรับัการช่่วยฟื้้�นคืืนชีีพ โดยเป็็นไปตามแบบฟอร์ม์ของPhysician Orders forLife-SustainingTreatment (POLST) ส่่วนการยุุติิการช่่วยฟื้้�นคืืนชีีพในผู้้�ป่่วยนั้้�น ควรพิิจารณาโดยอาศััยองค์์ประกอบหลายปััจจััย โดยอาจพิิจารณายุุติิ การฟื้้�นคืืนชีีพได้้ตามข้้อต่่อไปนี้้�ได้้แก่่ 1. ได้้ส่่งต่่อผู้้�ป่่วยให้้แก่่แพทย์์หรืือผู้้�เชี่่�ยวชาญเพื่่�อให้้การรัักษาต่่อแล้้ว 2. ผู้้�ป่่วยได้้รัับการฟื้้�นคืืนชีีพจนผู้้�ป่่วยมีีการกลัับมาของการไหลเวีียนโลหิิตอีีกครั้้�ง (Return of Spontaneous Circulation; ROSC) 3. ได้้รัับความเห็็นชอบให้้ยุุติิการฟื้้�นคืืนชีีพโดยแพทย์์อำำ นวยการผู้้�ให้้การกำำกัับการรัักษา โดยการขอคำำปรึึกษา จากแพทย์์โดยตรงในขณะเวลานั้้�น (real-time online medical direction) นอกจากนี้้�ตามที่่�มีีการกล่่าวไว้้ในแนวทางปฏิิบััติิของสมาคมโรคหััวใจอเมริิกััน อาจมีีการพิิจารณาไม่่ให้้การช่่วย ฟื้้�นคืืนชีีพในผู้้�ป่่วยบางรายหรืือบางสภาวะ ได้้แก่่ ผู้้�ป่่วยที่่�เจ็็บป่่วยด้้วยโรคร้้ายแรงหรืือผู้้�ป่่วยระยะสุุดท้้าย ผู้้�ได้้รัับบาด เจ็็บไม่่มีีสััญญาณชีีพที่่�ใช้้เวลาในการเคลื่่�อนย้้ายหรืือส่่งต่่อนาน ทารกแรกคลอดที่่�อายุุครรภ์์น้้อยมากและน้ำ ำ� หนัักแรก คลอดต่ำ ำ� มากหรืือมีีความผิิดปกติิแต่กำ่ ำเนิิดมาก ในสถานการณ์์ฉุุกเฉิินบางสถานการณ์์อาจมีีความยากลำำบากในการการตััดสิินใจการช่่วยฟื้้�นคืืนชีีพ เช่่น ญาติต้้ิองการให้้ช่่วยฟื้้�นคืืนชีีพทั้้�งที่่�ผู้้�ป่่วยได้้แสดงเจตนารมณ์ล่์ ่วงหน้้า หรืือมีพิีนัิัยกรรมว่่าจะไม่่ขอรับัการช่่วยฟื้้�นคืืนชีีพ เป็็นต้้น ในสถานการณ์์ดัังกล่่าวนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ควรเริ่่�มให้้การช่่วยฟื้้�นคืืนชีีพ และปรึึกษาแพทย์์อำำนวยการทัันทีี เพื่่�อป้้องกัันปััญหาโดยเฉพาะปััญหาทางกฎหมายที่่�อาจเกิิดขึ้้�นตามมา ข้้อผิิดพลาดที่่�มัักพบได้้บ่่อยคืือการตััดสิินใจให้้การช่่วยฟื้้�นคืืนชีีพในสถานการณ์์ที่่�มีีความไม่่ชััดเจน ยากต่่อ การตััดสิินใจเมื่่�อเกิิดสถานการณ์์ควรให้้การช่่วยฟื้้�นคืืนชีีพไปก่่อนจนกว่่าจะได้้รับข้้ ัอมููลที่่�เพีียงพอที่่�จะสามารถตััดสิินใจ ได้้จึึงค่่อยยุุติิการช่่วยฟื้้�นคืืนชีีพในภายหลััง ผู้้�ที่่�ต้้องตััดสิินใจยุุติิการช่่วยฟื้้�นคืืนชีีพคืือเจ้้าหน้้าที่่�ที่่�ออกปฏิิบััติิการฉุุกเฉิิน ในผู้้�ป่่วยรายนั้้�นร่่วมกัับแพทย์์อำำนวยการ โดยก่่อนยุุติิการช่่วยฟื้้�นคืืนชีีพผู้้�ป่่วยควรได้้รัับการประเมิินและช่่วยเหลืือ ดัังต่่อไปนี้้� 1. ได้้รัับการใส่่ท่่อช่่วยหายใจ 2. ได้้รัับยาทางหลอดเลืือดดำำ และได้้รัับการ defibrillation กรณีีventricular fibrillation และ pulseless ventricular tachycardia ตามแนวทางการดููแลรัักษาผู้้�ป่่วยภาวะหััวใจหยุุดเต้้นของสมาคมโรคหััวใจอเมริิกััน พ.ศ. 2558 หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 127 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

3. มีลัีักษณะคลื่่�นไฟฟ้้าหััวใจเป็็น asystole หรืือ pulseless electrical activity (PEA) ตลอดเวลาที่่�ให้้การช่่วย ฟื้้�นคืืนชีีพ โดยไม่่พบสาเหตุุของภาวะหััวใจหยุุดเต้้นที่่�สามารถแก้้ไขได้้ 4. ไม่่สามารถทำำ ให้้ค่่า End-Tidal CO2 มากกว่่า 10 มิิลลิิเมตรปรอท ในกรณีีที่่�สามารถวััดได้้ หลัังให้้การช่่วย ฟื้้�นคืืนชีีพอย่่างเต็็มประสิิทธิิภาพตามแนวทางการดููแลรัักษาผู้้�ป่่วยภาวะหััวใจหยุุดเต้้นของสมาคมโรคหััวใจอเมริิกััน พ.ศ. 2558 จนครบ 20 นาทีีแล้้ว หากได้้ให้้การช่่วยเหลืือตามข้้อข้้างต้้นแล้้ว สามารถพิิจารณายุุติิการช่่วยฟื้้�นคืืนชีีพได้้ การแสดงเจตนารมณ์์ล่่วงหน้้า (advance directives) ใน พ.ศ. 2534 ประเทศสหรัฐัอเมริิกาได้้ออกกฎหมายเกี่่�ยวกัับการแสดงเจตนารมณ์์ล่่วงหน้้าต่่อการรัับการรัักษา พยาบาลของบุุคคล ภายใต้้ชื่่�อ The Patient Self-Determination Act of 1990 ซึ่่�งจะมีีการระบุุความต้้องการของ ผู้้�ป่่วยโดยเฉพาะผู้้�ป่่วยระยะสุุดท้้ายในการรัักษา ทั้้�งการรัักษาที่่�ต้้องการและไม่่ต้้องการได้้รัับให้้แพทย์์หรืือผู้้�ให้้การ พยาบาลผู้้�ป่่วยทราบ เพื่่�อให้้มีีการวางแผนการรัักษาตามความต้้องการของผู้้�ป่่วย โดยเฉพาะเมื่่�อผู้้�ป่่วยไม่่อยู่่ในภาวะที่่� สามารถตััดสิินใจเกี่่�ยวกัับการรัักษาได้้ ในบางครั้้�งอาจเรีียกว่่าพิินััยกรรมชีีวิิต (living will) หรืือสิิทธิิในการตายด้้วย ศัักดิ์์�ศรีี(the right to die with dignity) โดยแพทย์์ควรมีีการทบทวนและตรวจสอบเจตนารมณ์ล่์ ่วงหน้้าของผู้้�ป่่วย เป็็นระยะ เนื่่�องจากความต้้องการของผู้้�ป่่วยและสถานการณ์์ความเจ็็บป่่วยมีีอาจความเปลี่่�ยนแปลงได้้ ในประเทศไทยนั้้�น มีีการกล่่าวถึึงการแสดงเจตนารมณ์์ล่่วงหน้้าไว้้ในพระราชบััญญััติิสุุขภาพแห่่งชาติิพ.ศ. 2550 หมวดที่่� 1 สิิทธิิและหน้้าที่่�ด้้านสุุขภาพ มาตรา 12 กำำหนดว่่า บุุคคลมีีสิิทธิิทำำหนัังสืือแสดงเจตนาไม่่ประสงค์์จะรัับ บริิการสาธารณสุุขที่่�เป็็นไปเพีียงเพื่่�อยืืดการตายในวาระสุุดท้้ายของชีีวิิตตน หรืือเพื่่�อยุุติิการทรมานจากการเจ็็บป่่วยได้้ ดัังนั้้�น ชุุดปฏิิบััติิการควรมีีแนวทางในการปฏิิบััติิที่่�เหมาะสมและมีีการพััฒนาแนวทางในการรัับมืือเกี่่�ยวกัับ ข้้อกฎหมายนี้้�การแสดงเจตนารมณ์ล่์ ่วงหน้้าไม่่ควรสัับสนกัับคำำสั่่�งงดการช่่วยฟื้้�นคืืนชีีพ (no CPRorders)การดำำเนิินการ ตามหนัังสืือแสดงเจตนาล่่วงหน้้า จะต้้องเป็็นไปตามกฎกระทรวงกำำหนดหลัักเกณฑ์์และวิิธีีการดำำเนิินการตามหนัังสืือ แสดงเจตนาไม่่ประสงค์์จะรัับบริิการสาธารณสุุขที่่�เป็็นไปเพีียงเพื่่�อยืืดการตายในวาระสุุดท้้ายของชีีวิิตหรืือเพื่่�อยุุติิการ ทรมาจากการเจ็็บป่่วย โดยการงดช่่วยฟื้้�นคืืนชีีพจะเป็็นส่่วนหนึ่่�งในแผนการรัักษา เพื่่�อสอดคล้้องตามเจตนารมณ์์ ล่่วงหน้้าที่่�ผู้้�ป่่วยระบุุไว้้ เมื่่�อชุุดปฏิิบััติิการต้้องออกปฏิิบััติิการในผู้้�ป่่วยที่่�มีีความประสงค์์จะไม่่รัับการช่่วยฟื้้�นคืืนชีีพ ควรติิดต่่อแพทย์์อำำนวยการทัันทีีเพื่่�อการตััดสิินใจในการให้้การให้้การรัักษา เมื่่�อแพทย์์อำำนวยการตััดสิินไม่่ให้้ การช่่วยฟื้้�นคืืนชีีพ ชุุดปฏิิบััติิการมีีหน้้าที่่�ให้้การดููแลครอบครััวด้้านจิิตใจ และความรู้้�สึึก ขณะเดีียวกััน ชุุดปฏิิบััติิการควรมีีการประสานงานใกล้้ชิิดกัับครอบครััวและแพทย์์ผู้้�รัักษาในการดููแลผู้้�ป่่วยระยะ สุุดท้้าย โดยตััดสิินใจร่่วมกัันอย่่างเหมาะสมในผู้้�ป่่วยรายนั้้�น ว่่าเมื่่�อใดควรเรีียกชุุดปฏิิบััติิการ แม้้ว่่าผู้้�ป่่วยจะไม่่รัับ การช่่วยฟื้้�นคืืนชีีพ แต่่ในบางครั้้�งอาจมีีภาวะฉุุกเฉิินบางอย่่าง เช่่น อาการปวด การบาดเจ็็บ เป็็นต้้น และอาจต้้องนำ ำ ผู้้�ป่่วยส่่งโรงพยาบาล ดัังนั้้�น หน่่วยงานท้้องถิ่่�นควรกำำหนดข้้อปฏิิบััติิหรืือนโยบายในกรณีีดัังกล่่าวเอาไว้้เพื่่�อสะดวกแก่่ การปฏิิบััติิงาน หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 128 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

รููปที่่� 1-6-1 หนัังสืือแสดงเจตนารมณ์์ล่่วงหน้้า (advance directive) หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 129 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

ผู้้�เข้้าเกณฑ์์การบริิจาคอวััยวะ (Potential organ donation) ในสหรััฐอเมริิกาปััจจุุบัันมีีผู้้�ได้้รัับการปลููกถ่่ายอวััยวะ 77 คนต่่อวััน แต่่มีีถึึง 19 คนต่่อวัันที่่�เสีียชีีวิิตก่่อนได้้รัับ การปลููกถ่่ายอวััยวะ สํําหรัับประเทศไทย ใน พ.ศ. 2554 มีีผู้้�ลงทะเบีียนเป็็นผู้้�รออวััยวะไว้้กัับศููนย์์รัับบริิจาคอวััยวะ จํํานวน 3,166คน แต่่ได้้รับัอวััยวะบริิจาคจากผู้้�บริิจาคอวััยวะสมองตายเพีียง113คนเท่่านั้้�น การบริิจาคและปลููกถ่่าย อวััยวะในประเทศไทย ได้้รัับการกำำกัับดููแลโดยแพทยสภาและศููนย์์รัับบริิจาคอวััยวะสภากาชาดไทย โดยมีีข้้อบัังคัับ ดัังนี้้� 1. ข้้อบัังคัับแพทยสภา ว่่าด้้วยการรัักษาจริิยธรรมแห่่งวิิชาชีีพเวชกรรม พ.ศ. 2549 หมวด 1 บทนิิยาม และ หมวด 10 การประกอบวิิชาชีีพเวชกรรมเกี่่�ยวกัับการปลููกถ่่ายอวััยวะ 2. ข้้อบัังคัับแพทยสภา ว่่าด้้วยการรัักษาจริิยธรรมแห่่งวิิชาชีีพเวชกรรม (ฉบัับที่่� 3) พ.ศ. 2551 เป็็นการเพิ่่�ม บทนิิยาม การตายของบุุคคล 3. ข้้อบัังคัับแพทยสภา ว่่าด้้วยการรัักษาจริิยธรรมแห่่งวิชิาชีีพเวชกรรม (ฉบัับที่่� 4 ) พ.ศ. 2553 4. ประกาศแพทยสภา ที่่� 7/2554 เรื่่�อง หลัักเกณฑ์์และวิิธีีการวิินิิจฉััยสมองตาย 5. ระเบีียบสภากาชาดไทย ว่่าด้้วยศููนย์์รัับบริิจาคอวััยวะสภากาชาดไทย พ.ศ.2545และประกาศศููนย์์รัับบริิจาค อวััยวะสภากาชาดไทย ว่่าด้้วยเรื่่�องต่่าง ๆ ที่่�เกี่่�ยวข้้องเกณฑ์์และวิิธีีปฏิิบััติิในการบริิจาคและปลููกถ่่ายอวััยวะ เนื่่�องจากการบริิจาคและการปลููกถ่่ายอวััยวะเป็็นกระบวนการที่่�มีีความซัับซ้้อน การทำำ ให้้กระบวนการดัังกล่่าว สำำเร็็จลุลุ่่วงต้้องใช้้ความร่่วมมืือของผู้้�เชี่่�ยวชาญทางการแพทย์์หลายสาขา นัักฉุุกเฉิินการแพทย์ก็์ ็เป็็นอีีกหนึ่่�งกุุญแจสำำคััญ เนื่่�องจากเป็็นผู้้�ให้้การรัักษาเป็็นผู้้�ป่่วยเป็็นลำำดับัแรกตั้้�งแต่ก่่ ่อนถึึงโรงพยาบาล โดยสามารถพิิจารณาความเหมาะสมของ ผู้้�ป่่วยในการบริิจาคอวััยวะตามเกณฑ์์หรืือข้้อกำำ หนดในพื้้�นที่่�นั้้�น ให้้ข้้อมููลเกี่่�ยวกัับผู้้�ป่่วยต่่อแพทย์์อำำนวยการ และให้้ การรัักษาอย่่างเหมาะสมเพื่่�อคงสภาพอวััยวะให้้สามารถนำำ ไปปลููกถ่่ายได้้ นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์มีีหน้้าที่่�สำำคััญในลำำดัับแรกคืือ ต้้องสามารถประเมิินและระบุุได้้ว่่าผู้้�ป่่วยที่่�เสีียชีีวิิตหรืือใกล้้ เสีียชีีวิิตดัังกล่่าวสามารถบริิจาคอวััยวะได้้หรืือไม่่ ทั้้�งพิิจารณาจากลัักษณะของผู้้�ป่่วย และตรวจสอบจากบััตรบริิจาค ร่่างกายของผู้้�ป่่วย (donor card) หรืือหากผู้้�ป่่วยไม่่มีีบััตรบริิจาคร่่างกายหรืือเอกสารที่่�สามารถระบุุความต้้อง การในการบริิจาคร่่างกายได้้ ครอบครััวของผู้้�ป่่วยเป็็นจะผู้้�มีีสิิทธิิตััดสิินใจในการบริิจาคร่่างกายของผู้้�ป่่วย ดัังนั้้�น ควรมีี การอบรมเจ้้าหน้้าที่่ฉุ�ุกเฉิินทางการแพทย์์เพื่่�อให้้ทราบถึึงขั้้�นตอนในการปฏิิบััติิเพื่่�อช่่วยการตััดสิินใจในการบริิจาคร่่างกาย ต่่อครอบครััวของผู้้�ป่่วยด้้วยเช่่นกััน รูปที่ 1-6-2 บัตรประจำตัวผู้มีความจำนงบริจาคอวัยวะ เมื่อนักฉุกเฉินการแพทย์ประเมินว่าผู้ป่วยมีความเหมาะสม สามารถบริจาคร่างกายได้ ต้องแจ้งให้แพทย์ อำนวยการปฏิบัติการฉุกเฉินทราบ เพื่อที่จะติดต่อผู้ประสานงานการปลูกถ่ายอวัยวะ และศูนย์รับบริจาคอวัยวะ สภากาชาดไทย ในระหว่างนี้นักฉุกเฉินการแพทย์จะต้องรวบรวมและบันทึกข้อมูลของผู้บริจาคอวัยวะ ทั้งภาวะโรค ของผู้บริจาค การรักษาพยาบาลที่ได้รับ สัญญาณชีพ และเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นในจุดเกิดเหตุ ซึ่งจะมีผลต่อการ ตัดสินใจในการรับบริจาคอวัยวะของผู้ป่วย การบริจาคอวัยวะร่างกายที่เกี่ยวข้องกับการบริการการแพทย์ฉุกเฉิน สามารถแบ่งออกได้เป็น 2 กลุ่ม ได้แก่ กลุ่มที่ 1 เป็นกลุ่มผู้บริจาคที่มีชีวิตแต่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะสมองตายตามเกณฑ์ประกาศแพทยสภา เรื่องเกณฑ์การวินิจฉัยสมองตายปี พ.ศ. 2555 ผู้บริจาคอวัยวะต้องมีการไหลเวียนโลหิต และการเต้นของหัวใจที่ เป็นปกติจนกว่าจะได้รับการผ่าตัดนำเอาอวัยวะที่บริจาคออกไป อวัยวะที่สามารถบริจาคได้คือ ไต ตับ หัวใจ ปอด และตับอ่อน กลุ่มที่ 2 เป็นผู้บริจาคที่เสียชีวิตไม่เกิน 24 ชั่วโมงนับจากหัวใจหยุดเต้น อวัยวะที่สามารถบริจาคได้คือ กระจกตา ผิวหนัง กระดูก เส้นเอ็น ลิ้นหัวใจ และหลอดเลือดดำซาฟีนัส นอกจากนี้จะมีกลุ่มผู้บริจาคที่มีชีวิตและ ไม่ใช่ผู้ได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะสมองตาย โดยกลุ่มนี้จะสามารถบริจาคอวัยวะให้แก่คู่สมรสหรือผู้มีความสัมพันธ์ ทางสายโลหิตได้เท่านั้น ซึ่งไม่เกี่ยวข้องโดยตรงกับการบริการการแพทย์ฉุกเฉิน บทบาทที่สำคัญของนักฉุกเฉินการแพทย์เมื่อพบผู้เข้าเกณฑ์บริจาคอวัยวะคือ ให้การรักษาเพื่อคงการ ไหลเวียนโลหิตและการเต้นของหัวใจให้อยู่ในระดับปกติ เพื่อให้อวัยวะของผู้บริจาคอยู่ในภาวะเหมาะสมต่อการ นำไปปลูกถ่ายในระยะก่อนถึงโรงพยาบาล หากผู้บริจาคเสียชีวิตแล้วควรให้การดูแลดวงตาโดยใช้สารละลาย น้ำเกลือและสารหล่อลื่นที่เหมาะสม และใช้เทปปิดตาไว้ เพื่อสามารถนำกระจกตาไปใช้ปลูกถ่ายต่อไปได้ เกณฑ์การวินิจฉัยสมองตายตามประกาศแพทยสภา ปี พ.ศ. 2555 1. ผู้ป่วยต้องไม่รู้สึกตัวและไม่หายใจโดยมีข้อวินิจฉัยถึงสาเหตุ ให้รู้แน่ชัดว่าสภาวะของผู้ป่วยนี้เกิดขึ้นจาก การที่สมองเสียหายโดยไม่มีหนทางเยียวยาได้ (irremediable and irreversible structural brain damage) 2. การไม่รู้สึกตัวและไม่หายใจนี้ไม่ได้เกิดจาก 2.1 พิษยา (drug intoxication) เช่น ยาเสพติด ยานอนหลับ ยาคลายกล้ามเนื้อ หรือสารพิษที่มีผล ให้กล้ามเนื้อไม่ทำงาน 2.2 ภาวะอุณหภูมิในร่างกายต่ำรุนแรง (น้อยกว่า 32 องศาเซลเซียส) 2.3 ภาวะผิดปกติของระบบต่อมไร้ท่อและเมตาโบลิก (endocrine and metabolic disturbances) 2.4 ภาวะช็อก (shock) ยกเว้นที่เกิดจากการสูญเสียหน้าที่ของระบบประสาทที่ควบคุมการเต้นของ หัวใจและการหดตัวของหลอดเลือด (neurogenic shock) รููปที่่� 1-6-2 บััตรประจำำตััวผู้้�มีีความจำำนงบริิจาคอวััยวะ หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 130 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

เมื่่�อนัักฉุุกเฉิินการแพทย์ป์ ระเมิินว่่าผู้้�ป่่วยมีีความเหมาะสม สามารถบริิจาคร่่างกายได้้ ต้้องแจ้้งให้้แพทย์อำ์ ำนวยการปฏิิบััติิการฉุุกเฉิินทราบ เพื่่�อที่่�จะติิดต่่อผู้้�ประสานงานการปลููกถ่่ายอวััยวะ และศููนย์์รัับบริิจาคอวััยวะ สภากาชาดไทย ในระหว่่างนี้้�นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์จะต้้องรวบรวมและบัันทึึกข้้อมููลของผู้้�บริิจาคอวััยวะ ทั้้�งภาวะโรคของผู้้�บริิจาค การ รัักษาพยาบาลที่่�ได้้รัับ สััญญาณชีีพ และเหตุุการณ์์ที่่�เกิิดขึ้้�นในจุุดเกิิดเหตุุ ซึ่่�งจะมีีผลต่่อการตััดสิินใจในการรัับบริิจาค อวััยวะของผู้้�ป่่วย การบริิจาคอวััยวะร่่างกายที่่�เกี่่�ยวข้้องกับัการบริิการการแพทย์์ฉุุกเฉิิน สามารถแบ่่งออกได้้เป็็น 2 กลุ่่ม ได้้แก่่ กลุ่่มที่่� 1 เป็็นกลุ่่มผู้้�บริิจาคที่่�มีีชีีวิิตแต่่ได้้รัับการวิินิิจฉััยว่่ามีีภาวะสมองตายตามเกณฑ์์ประกาศแพทยสภา เรื่่�อง เกณฑ์์การวิินิิจฉััยสมองตายปีีพ.ศ. 2555 ผู้้�บริิจาคอวััยวะต้้องมีีการไหลเวีียนโลหิิต และการเต้้นของหััวใจที่่�เป็็นปกติิ จนกว่่าจะได้้รัับการผ่่าตััดนำำเอาอวััยวะที่่�บริิจาคออกไป อวััยวะที่่�สามารถบริิจาคได้้คืือ ไต ตัับ หััวใจ ปอด และตัับอ่่อน กลุ่่มที่่�2 เป็็นผู้้�บริิจาคที่่�เสีียชีีวิิตไม่่เกิิน 24 ชั่่�วโมงนัับจากหััวใจหยุุดเต้้น อวััยวะที่่�สามารถบริิจาคได้้คืือกระจกตา ผิิวหนััง กระดููกเส้้นเอ็็น ลิ้้�นหััวใจและหลอดเลืือดดำำซาฟีีนััส นอกจากนี้้�จะมีีกลุ่่มผู้้�บริิจาคที่่�มีีชีีวิิตและไม่่ใช่่ผู้้�ได้้รัับการ วิินิิจฉััยว่่ามีีภาวะสมองตาย โดยกลุ่่มนี้้�จะสามารถบริิจาคอวััยวะให้้แก่่คู่่สมรสหรืือผู้้�มีีความสััมพัันธ์์ทางสายโลหิิตได้้ เท่่านั้้�น ซึ่่�งไม่่เกี่่�ยวข้้องโดยตรงกัับการบริิการการแพทย์์ฉุุกเฉิิน บทบาทที่่�สำำคััญของนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์เมื่่�อพบผู้้�เข้้าเกณฑ์์บริิจาคอวััยวะคืือ ให้้การรัักษาเพื่่�อคงการไหลเวีียน โลหิิตและการเต้้นของหััวใจให้้อยู่่ในระดัับปกติิเพื่่�อให้้อวััยวะของผู้้�บริิจาคอยู่่ในภาวะเหมาะสมต่่อการนำำ ไปปลููกถ่่าย ในระยะก่่อนถึึงโรงพยาบาล หากผู้้�บริิจาคเสีียชีวิีิตแล้้วควรให้้การดููแลดวงตาโดยใช้้สารละลายน้ำ ำ� เกลืือและสารหล่่อลื่่�น ที่่�เหมาะสม และใช้้เทปปิิดตาไว้้ เพื่่�อสามารถนำำกระจกตาไปใช้้ปลููกถ่่ายต่่อไปได้้ เกณฑ์์การวิินิิจฉััยสมองตายตามประกาศแพทยสภา ปีี พ.ศ. 2555 1. ผู้้�ป่่วยต้้องไม่่รู้้�สึึกตััวและไม่่หายใจโดยมีีข้้อวิินิิจฉััยถึึงสาเหตุุให้้รู้้�แน่่ชััดว่่าสภาวะของผู้้�ป่่วยนี้้�เกิิดขึ้้�นจากการที่่� สมองเสีียหายโดยไม่มี่ ีหนทางเยีียวยาได้้ (irremediable and irreversible structural brain damage) 2. การไม่รู้่ ้�สึึกตััวและไม่่หายใจนี้้�ไม่่ได้้เกิิดจาก 2.1 พิิษยา (drug intoxication) เช่่น ยาเสพติิดยานอนหลัับ ยาคลายกล้้ามเนื้้�อ หรืือสารพิิษที่่�มีีผลให้้กล้้ามเนื้้�อ ไม่่ทำำงาน 2.2 ภาวะอุณุหภููมิิในร่่างกายต่ำ ำ� รุุนแรง (น้้อยกว่่า 32 องศาเซลเซีียส) 2.3 ภาวะผิิดปกติิของระบบต่่อมไร้้ท่่อและเมตาโบลิิก (endocrine and metabolic disturbances) 2.4 ภาวะช็็อก (shock) ยกเว้้นที่่�เกิิดจากการสููญเสีียหน้้าที่่�ของระบบประสาทที่่�ควบคุุมการเต้้นของหััวใจและ การหดตััวของหลอดเลืือด (neurogenic shock) 3. เมื่่�อผู้้�ป่่วยอยู่่ในสภาวะข้้างต้้นครบตามเงื่่�อนไขแล้้ว เพื่่�อยืืนยัันการวิินิิจฉััยสมองตาย ให้้ตรวจตามเกณฑ์์ ดัังนี้้� 3.1 ตรวจไม่่พบการเคลื่่�อนไหวใดๆได้้เองยกเว้้นการเคลื่่�อนไหวที่่�เกิิดจากรีีเฟลกซ์์ของไขสัันหลััง(spinal reflex) 3.2 ตรวจไม่่พบรีีเฟลกซ์์ของก้้านสมอง (absenceof brainstem reflexes) ต่่อไปนี้้ทั้้� �งหมดยกเว้้น มีข้้ีอจำำกััด ไม่่สามารถตรวจได้้ - รีีเฟลกซ์์ของรููม่่านตาต่่อแสง (pupillary light reflex) - รีีเฟลกซ์์ของกระจกตา (corneal reflex) หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 131 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

- การเคลื่่�อนไหวของกล้้ามเนื้้�อใบหน้้าและลููกตา(motor response withinthecranialnerve distribution) - เวสติิบููโลออกคููลาร์์รีีเฟลกซ์์(vestibulo-ocular reflex) - ออกคููโลเซฟาลิิกรีีเฟลกซ์์(oculocephalic reflex) - รีีเฟลกซ์์ของการกลืืนและการไอ (gag and cough reflexes) 3.3 สภาวะการตรวจพบนี้้�ต้้องไม่่มีีการเปลี่่�ยนแปลงเป็็นเวลาอย่่างน้้อย 6 ชั่่�วโมง จึึงวิินิิจฉััยสมองตาย ยกเว้้น ในทารกอายุุน้้อยกว่่า 7 วัันไม่่สามารถตรวจวินิิจฉััยด้้วยเกณฑ์์ดัังกล่่าวได้้ สำำหรัับทารกอายุุระหว่่าง 7 วัันถึึง 2 เดืือน ต้้องไม่มี่ ีการเปลี่่�ยนแปลงเป็็นเวลาอย่่างน้้อย48 ชั่่�วโมงและทารกอายุุระหว่่าง2เดืือนถึึง1 ปี ต้้ ี องไม่มี่ ีการเปลี่่�ยนแปลง เป็็นเวลาอย่่างน้้อย 24 ชั่่�วโมง 3.4 ทดสอบการไม่่หายใจ(apnea test) เป็็นบวก(positive) หมายความว่่าไม่มี่ ีการเคลื่่�อนไหวของทรวงอก และหน้้าท้้องเมื่่�อหยุุดเครื่่�องช่่วยหายใจเป็็นเวลาอย่่างน้้อย 10 นาทีี บ่่งบอกถึึงก้้านสมองสููญเสีียหน้้าที่่�โดยสิ้้�นเชิิงและ สมองตาย ขั้้�นตอนก่่อนการทดสอบนี้้�ต้้องเตรีียมผู้้�ป่่วย เพื่่�อให้้มีีค่่าความดัันของออกซิิเจนในกระแสเลืือด (PaO2) มีีระดัับที่่�สููงเพีียงพอ (มากกว่่า 200 มิิลลิิเมตรปรอท) เพื่่�อป้้องกัันภาวะขาดออกซิิเจนในระหว่่างการทดสอบ โดยตั้้�ง เครื่่�องช่่วยหายใจดัังนี้้�ให้้ความเข้้มข้้นออกซิิเจน 100 เปอร์์เซ็็นต์์ (FiO2 เท่่ากัับ 1.0) ปริิมาตรการหายใจต่่อครั้้�ง (tidal volume) เท่่ากับ ั 10 มิิลลิิลิิตร /กิิโลกรััม อััตราการหายใจ 10 ครั้้�ง/นาทีีเป็็นเวลาประมาณ 30 นาทีีเพื่่�อให้้ได้้ ค่่าความดัันของคาร์์บอนไดออกไซด์์ใกล้้เคีียง 40 มิิลลิิเมตรปรอท จึึงเริ่่�มทดสอบและระหว่่างการทดสอบให้้สอดสาย ยางนำำออกซิิเจนความเข้้มข้้นเท่่ากับ ั 100 เปอร์์เซ็็นต์์เข้้าในหลอดลมระดับัคาไรนา (carina) ในอััตรา 10 ลิิตร/นาทีี หลัังจากหยุุดเครื่่�องช่่วยหายใจอย่่างน้้อย10 นาทีีจากนั้้�นให้้เจาะตรวจวััดค่่าความดัันของคาร์บ์ อนไดออกไซด์์ในกระแสเลืือด (PaCO2) ซึ่่�งมีีค่่าไม่่น้้อยกว่่า 60 มิิลลิิเมตรปรอท หรืือมีีค่่าเปลี่่�ยนแปลงมากขึ้้�นต่่างกัันระหว่่างก่่อนและหลัังถอด เครื่่�องช่่วยหายใจไม่น้้ ่อยกว่่า 20 มิิลลิิเมตรปรอท 3.5กรณีีไม่่สามารถทดสอบการไม่่หายใจตามข้้อ3.4ได้้ สามารถวินิิจฉััยสมองตายได้้โดยการตรวจด้้วย วิธีิที่่ยื�ืนยััน ว่่าไม่่มีีเลืือดไหลเวีียนเข้้าสู่่สมองได้้แก่่ cerebral angiography หรืือ isotope brain scan เป็็นต้้น 3.6กรณีีเด็็กทารกอายุุระหว่่าง7 วัันถึึง2เดืือน ให้้มีีการตรวจยืืนยัันด้้วยการตรวจคลื่่�นไฟฟ้้าสมอง (electroencephalogram) 2 ครั้้�ง ห่่างกััน 48 ชั่่�วโมง หากอายุุระหว่่าง 2 เดืือนถึึง 1 ปีีให้้ตรวจยืืนยัันด้้วยการตรวจคลื่่�นไฟฟ้้า สมอง (electroencephalogram) 2 ครั้้�ง ห่่างกััน 24 ชั่่�วโมง วิิธีีปฏิิบััติิในการวิินิิจฉััยสมองตาย 1. การวิินิิจฉััยสมองตายให้้กระทำำ โดยองค์์คณะของแพทย์์ไม่่น้้อยกว่่า 3 คน และต้้องไม่่ประกอบด้้วย แพทย์์ผู้้�ทำำการผ่่าตััดปลููกถ่่ายอวััยวะรายนั้้�นหรืือแพทย์ที่่์ดูู�แลผู้้�ป่่วยที่่ต้้ �องการอวััยวะไปปลููกถ่่าย หากมีข้้ีอสงสััยให้้ปรึึกษา แพทย์์ผู้้�เชี่่�ยวชาญด้้านระบบประสาท 2. แพทย์์ผู้้�ดููแลผู้้�ป่่วยสมองตายที่่�อยู่่ในข่่ายเป็็นผู้้�บริิจาคอวััยวะได้้ตามเกณฑ์์ของศููนย์์รัับบริิจาคอวััยวะ สภากาชาดไทย ควรดำำเนิินการตรวจวิินิิจฉััยสมองตายโดยไม่่ชัักช้้า และแจ้้งให้้ญาติิของผู้้�ป่่วยทราบ เมื่่�อผู้้�ป่่วยอยู่่ใน เกณฑ์์ที่่�จะทดสอบการไม่่หายใจ เพื่่�อเตรีียมความพร้้อมของญาติิและให้้โอกาสในการบริิจาคอวััยวะเมืือวิินิิจฉััยสมอง ตายแล้้ว 3. ผู้้�อำำ นวยการโรงพยาบาลหรืือผู้้�ได้้รับมัอบหมายจะต้้องร่่วมเป็็นผู้้�รับัรองการวินิิจฉััยสมองตายและเป็็นผู้้�ลงนาม รัับรองการตาย หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 132 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

4. ให้้การดููแลผู้้�ป่่วยตามแนวทางการดููแลผู้้�ป่่วยที่่�อยู่่ในเกณฑ์์บริิจาคอวััยวะได้้ของศููนย์์รัับบริิจาคอวััยวะ สภากาชาดไทย ในระหว่่างที่่�ชุุดผู้้�ประสานงานการปลููกถ่่ายอวััยวะดำำเนิินการให้้มีีการบริิจาคอวััยวะ การให้้การรัักษา ใด ๆ ภายหลัังการรับัรองการตายโดยเกณฑ์์สมองตาย คืือการดููแลเพื่่�อรัักษาอวััยวะให้้สามารถนำำ ไปปลููกถ่่ายได้้ 5. ให้้ใช้้บัันทึึกการตรวจวิินิิจฉััยสมองตายของศููนย์์รัับบริิจาคอวััยวะสภากาชาดไทย กลุ่่มโรคต้้องห้้ามในการรัับบริิจาคอวััยวะ 1. การติิดเชื้้�อ HIV, HBV, HCV(โดยทั่่�วไปแล้้วอวััยวะไม่่ควรมีีHBVและ HCVแต่สำ่ ำหรับัในประเทศไทยมีีสถาบััน บางแห่่งที่่�ผู้้�ป่่วยโรคไตที่่�มีีภููมิิคุ้้�นกัันต่่อ HBV หรืือติิดเชื้้�อ HBVอยู่่แล้้วยิินดีีรัับไตที่่�มีีHBV ส่่วนการปลููกถ่่ายตัับในผู้้�ป่่วย ที่่�มีีHCV อยู่่แล้้วมีีรายงานว่่าสามารถทำำ ได้้โดยไม่่มีีผลเสีียต่่อผู้้�ป่่วย) 2. การติิดเชื้้�ออย่่างรุุนแรงหรืือมีีหลัักฐานของการติิดเชื้้�อในกระแสเลืือด เช่่น การเพาะเชื้้�อในเลืือด ยกเว้้น ได้้รัับ การรัักษาจนดีขึ้้ี�นแล้้ว 3. โรคมะเร็็ง (ยกเว้้น มะเร็็งสมองปฐมภููมิิ มะเร็็งผิิวหนัังที่่�ไม่่แพร่่กระจาย มะเร็็งปากมดลููกระยะเริ่่�มแรก) การเสีียชีีวิิตในที่่�เกิิดเหตุุ (Death in field) เกณฑ์์ในการวินิิจฉััยการเสีียชีวิีิตในที่่�เกิิดเหตุุควรมีีการกำำหนดข้้อกำำหนดทางการแพทย์์อย่่างชััดเจนโดยสอดคล้้อง กัับแนวทางของรััฐหรืือท้้องถิ่่�นนั้้�น ๆ โดยการเสีียชีีวิิตทางการแพทย์์สามารถยืืนยัันด้้วยลัักษณะดัังต่่อไปนี้้� คืือ 1. คลื่่�นไฟฟ้้าหััวใจเป็็น asystole ยืืนยัันโดยคลื่่�นไฟฟ้้าหััวใจหลาย leads 2. ไม่่หายใจเอง (no spontaneous respirations) 3. ไม่มี่ ีรีีเฟลกซ์์ของการกลืืนและการไอ (absent gag and cough reflexes) 4. ไม่่ขยัับตััวเอง (no spontaneous movement) 5. ไม่่ตอบสนองต่่อการกระตุ้้�นด้้วยความเจ็็บปวด (no response to pain stimuli) 6. รููม่่านตาอยู่่ในลัักษณะไม่่ตอบสนองต่่อแสงทั้้�งแบบ fixed และ midpoint pupil นอกจากนี้้� ยัังมีลัีักษณะอื่่�นๆ ได้้แก่่ rigor mortis และ dependent lividity ที่่�สามารถใช้้พิิจารณาการเสีียชีีวิิต ในที่่�เกิิดเหตุุร่่วมได้้ เมื่่�อนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์พบผู้้�ที่่�เข้้าเกณฑ์์เสีียชีีวิิตในที่่�เกิิดเหตุุควรปฏิิบััติิดัังนี้้� 1. รายงานศููนย์์สั่่�งการการแพทย์์ฉุุกเฉิินในพื้้�นที่่�และปฏิิบััติิตามข้้อกำำหนดหรืือแนวทางของหน่่วยงานนั้้�น ๆ 2. สัังเกตและบัันทึึกรายละเอีียด โดยเฉพาะข้้อผิิดปกติิที่่�พบในที่่�เกิิดเหตุุ 3. ระมััดระวัังการเปลี่่�ยนแปลงที่่�เกิิดเหตุุให้้มากที่่�สุุดเท่่าที่่�จะเป็็นไปได้้ระหว่่างการปฏิิบััติิงาน 4. ให้้ความช่่วยเหลืือและดููแลครอบครััวผู้้�เสีียชีีวิิตโดยเฉพาะด้้านอารมณ์์ความรู้้�สึึกหลัังการสููญเสีีย การเปลี่่�ยนแปลงทางสรีีรวิทิ ยาที่่�เกิิดขึ้้น�หลัังเสีียชีีวิติ (Physiological Changes That Occur After Death) ภายในไม่่กี่่�นาทีีหลัังการเสีียชีีวิิต ร่่างกายจะเกิิดการเปลี่่�ยนแปลง โดยในระยะแรกนั้้�น ผิิวหนัังจะเปลี่่�ยนเป็็น สีีเหลืืองซีีด อุุณหภููมิิกายจะต่ำ ำ� ลงจนเท่่ากับอุัุณหภููมิิภายนอกภายในเวลาไม่่เกิิน 24 ชั่่�วโมง ความดัันโลหิิตจะลดต่ำ ำ� ลง ความตึึงตััวของกล้้ามเนื้้�อจะลดลง รููม่่านตาขยาย เลืือดและของเหลวในร่่างกายจะหลั่่�งออกมาทางใบหน้้า จมููก และ คาง หรืือไปสะสมในอวััยวะที่่�อยู่่ต่ำำ�ที่่�สุุดตามท่่าทางของผู้้�เสีียชีีวิิตจากผลของแรงโน้้มถ่่วง จนเมื่่�อระยะเวลาผ่่านไป จะมีีลัักษณะของรอยจ้ำ ำ� แดงจากการตกเลืือดตามแรงโน้้มถ่่วง (dependent lividity หรืือ postmortem lividity) ซึ่่�งจะปรากฏเต็็มที่่�และกดไม่่จางหลัังจากเสีียชีีวิิตประมาณ 8-12 ชั่่�วโมง หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 133 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

ภายใน 6 ชั่่�วโมงหลัังการเสีียชีีวิิต กล้้ามเนื้้�อในร่่างกายผู้้�เสีียชีีวิิตจะค่่อย ๆ หดเกร็็งจากการเปลี่่�ยนแปลงทางเคมีี ในกล้้ามเนื้้�อเอง โดยเริ่่�มจากกล้้ามเนื้้�อมััดเล็็ก เช่่น กล้้ามเนื้้�อที่่�ใบหน้้า เป็็นต้้น เรีียกว่่า Rigor mortis โดยลัักษณะ การหดเกร็็งของกล้้ามเนื้้�อนี้้�จะเกิิดขึ้้�นเต็มที่่ ็ ทั่่� �วร่่างกายเมื่่�อ12-24 ชั่่�วโมงหลัังเสีียชีวิีิต ต่่อมาร่่างกายจะเริ่่มมี�ีการเน่่าเปื่่�อย หลััง 24-48 ชั่่�วโมง ขึ้้�นกัับสภาพแวดล้้อมภายนอก การหดเกร็็งของกล้้ามเนื้้�อจะค่่อย ๆ ลดลงหลัังจากนั้้�นภายใน 12-24 ชั่่�วโมง ผิิวหนัังจะเริ่่�มมีีการหลุุดลอก บวมอืืด การนำำส่่งผู้้�ป่่วย (transportation) ดัังที่่�กล่่าวไว้้ก่่อนหน้้านี้้�ว่่า การดููแลรัักษาผู้้�ป่่วยสำำหรัับนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์จะสิ้้�นสุุดลงได้้เมื่่�อ 1. ผู้้�ป่่วยถููกส่่งถึึงสถานพยาบาลปลายทางที่่�เหมาะสม 2. ผู้้�ป่่วยพ้้นจากภาวะเจ็็บป่่วย หรืือไม่่จำำเป็็นต้้องได้้รัับการรัักษาต่่อโดยนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ 3. ผู้้�ป่่วยปฏิิเสธที่่�จะรัับการรัักษาจากนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ ดัังนั้้�น ในสถานะของการดููแลผู้้�ป่่วยนอกโรงพยาบาล การนำส่ำ ่งถืือเป็็นส่่วนหลัักในการดููแลต่่อเนื่่�อง การใช้้สััญญาณไฟและสััญญาณเสีียงฉุุกเฉินิ การขับขี่่ ั �พาหนะฉุุกเฉิิน พนัักงานขับัรถต้้องปฏิิบััติิการภายใต้้กฎหมายและข้้อบัังคับที่่ ั ป�ระกาศโดยคณะกรรมการ แพทย์์ฉุุกเฉิิน โดยพนัักงานขัับรถต้้องคำำนึึงถึึงความปลอดภััยของผู้้�ป่่วยเจ้้าหน้้าที่่�และประชาชนที่่�อาจได้้รัับผลกระทบ จากการขัับขี่่�ของรถพยาบาล ตามกฎหมายพระราชบััญญัติัิจราจรทางบก พ.ศ. 2522 มาตรา 75 ได้้กำำหนด ดัังนี้้� “ในขณะที่่�ผู้้�ขัับขี่่�รถฉุุกเฉิินไปปฏิิบััติิหน้้าที่่�ผู้้�ขัับขี่่�มีีสิิทธิิ ดัังนี้้� 1. ใช้้ไฟสััญญาณแสงวัับวาบ ใช้้เสีียงสััญญาณไซเรน หรืือเสีียงสััญญาณอื่่�นตามที่่�อธิิบดีีกำำ หนดไว้้ 2. หยุุดรถหรืือจอดรถ ณ ที่่�ห้้ามจอด 3. ขัับรถเกิินอััตราความเร็็วที่่�กำำ หนดไว้้ 4. ขัับรถผ่่านสััญญาณจราจร หรืือเครื่่�องหมายจราจรใด ๆ ที่่�ให้้รถหยุุดแต่่ต้้องลดความเร็็วของรถให้้ช้้าลงตาม สมควร 5. ไม่่ต้้องปฏิิบััติิตามบทแห่่งพระราชบััญญััติินี้้�หรืือข้้อบัังคัับจราจรเกี่่�ยวกัับช่่องทางเดิินรถทิิศทางของการขับัรถ หรืือการเลี่่�ยงรถที่่�กำำ หนดไว้้ ในการปฏิิบััติิตามวรรคหนึ่่�ง ผู้้�ขัับขี่่�ต้้องใช้้ความระมััดระวัังตามควรแก่่กรณีี” แม้้จะมีข้้ีอยกเว้้นแก่่รถฉุุกเฉิินในการขับขี่่ ั �ตามกฎหมายดัังกล่่าวแต่นั่ ักฉุุกเฉิินการแพทย์์ควรคำำนึึงถึึงความปลอดภััย ของผู้้�ป่่วยตนเอง และประชาชนอื่่�นๆ เป็็นสำำคััญ ไม่่ควรฝ่่าฝืืนกฎจราจรโดยไม่่จำำเป็็น และหากต้้องทำำแล้้วต้้องใช้้ ความระมััดระวัังอย่่างมากที่่�สุุด การเลืือกสถานพยาบาลปลายทางเพื่่�อส่่งผู้�ป่้่วย ควรคำำนึึงถึึงภาวะของโรคความรุุนแรงของโรคและจััดความสามารถของสถานพยาบาลปลายทางเป็็นหลัักอย่่างไร ก็็ตาม ถ้้าสถานพยาบาลที่่�ผู้้�ป่่วยต้้องการไปรับัการรัักษานั้้�นตรงกับัเหตุผุลในข้้างต้้น ก็็ควรให้้เกีียรติิการเลืือกของผู้้�ป่่วย แต่่หากการเลืือกสถานพยาบาลของผู้้�ป่่วยขััดแย้้งกัับเหตุุผลข้้างต้้น ต้้องรายงานหรืือปฏิิบััติิการตามคำำสั่่�งอำำนวยการ (medical direction) หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 134 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

การจ่่ายค่่าชดเชยปฏิิบััติิการ สำำหรับปั ระเทศไทย กองทุุนการแพทย์ฉุ์ุกเฉิิน ซึ่่�งได้้รับังบประมาณสนับัสนุุนจากรัฐัภายใต้้การควบคุมกำุำกับัของ กพฉ. เป็็นผู้้�จ่่ายค่่าชดเชยการออกปฏิิบััติิการ นัักฉุุกเฉิินการแพทย์ จำ์ ำเป็็นต้้องทราบถึึงการบัันทึึกเอกสารและการบัันทึึก ข้้อมููลในระบบ ITEMS (Information Technology for Emergency Medical Service) เพื่่�อให้้ต้้นสัังกััดได้้รัับ ค่่าตอบแทนดัังกล่่าว สำำหรัับผู้้�ป่่วยนั้้�นมีีสิิทธิิการรัักษาในภาวะฉุุกเฉิินภายใต้้สิิทธิิบััตรประกัันสุุขภาพถ้้วนหน้้าและ UCEP (Universal Coverage for Emergency Patients) การปฏิิบััติิการในเหตุุการณ์์เกี่่�ยวข้้องกัับอาชญากรรม กรณีที่่นั�ักฉุุกเฉิินการแพทย์ต้้ ์องออกปฏิิบััติิการฉุุกเฉิินในเหตุุอาชญากรรม ให้้มุ่่งเรื่่�องการรัักษาพยาบาลเป็็นหน้้าที่่� หลัักและในการปฏิิบััติิการนั้้�นต้้องเป็็นไปด้้วยความระมััดระวััง เพราะมีีโอกาสที่่�อาจจะทำำลายหลัักฐานหรืือวััตถุุพยาน การก่่ออาชญากรรมที่่�จุุดเกิิดเหตุุได้้ แต่่อย่่างไรก็็ตาม การเข้้าปฏิิบััติิการในเหตุุการณ์์อาชญากรรมนั้้�น ต้้องคำำนึึงถึึง ความปลอดภััยของตนเองก่่อนเป็็นอัันดัับแรกเสมอ หากสถานการณ์์ไม่่ปลอดภััยให้้ร้้องขอความช่่วยจากตำำรวจหรืือ เจ้้าพนัักงานอื่่�นที่่�เกี่่�ยวข้้อง เมื่่�อเข้้าถึึงจุุดเกิิดเหตุุอาชญากรรม ควรติิดต่่อรายงานตััวต่่อเจ้้าหน้้าที่่ตำ�ำรวจ หรืือเจ้้าพนัักงานอื่่�นที่่�อยู่่ในที่่�เกิิดเหตุุ หรืือวิิทยุุรายงานตััวเพื่่�อขอข้้อมููลจากผู้้�พิทัิักษ์์กฎหมายเช่่น จำำ นวนผู้้�ป่่วยสถานการณ์ปั์ ัจจุุบััน ฯลฯแต่่หากนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์เข้้าถึึงจุุดเกิิดเหตุุเป็็นชุุดแรกต้้องรีีบรายงานกลัับศููนย์์รัับแจ้้งเหตุุและสั่่�งการ เพื่่�อรายงานและร้้องขอ ความช่่วยเหลืือ ในเหตุุอาชญากรรม เจ้้าหน้้าที่่ตำ�ำรวจหรืือเจ้้าพนัักงานอื่่�น จะเป็็นผู้้�บััญชาการสถานการณ์์ในการสั่่�งการและควบคุมุ สถานการณ์์ตามอำำนาจหน้้าที่่�ตามกฎหมาย นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์จะต้้องรับผิั ิดชอบรัักษาพยาบาลภายใต้้คำำสั่่�งผู้้�สั่่�งการ ในพื้้�นที่่�เพื่่�อความปลอดภััยของนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์เอง การคงสภาพหลัักฐานทางนิิติิเวชในเหตุุการณ์์ การรัักษาช่่วยชีีวิิตต้้องมาก่่อนการระวัังการทำำลายหลัักฐานในที่่�เกิิดเหตุุก่่อนเสมอ อย่่างไรก็็ดีีการทำำลายพยาน หลัักฐานให้้น้้อยที่่�สุุดย่่อมเป็็นการดีี ดัังคำำแนะนำำต่่อไปนี้้� 1. จอดรถให้้ห่่างจากเส้้นแสดงอาณาเขต เพื่่�อไม่่ให้้ทัับหรืือลบรอยล้้อรถหรืือพยานหลัักฐานอื่่�น ๆ 2. ใช้้เส้้นทางเดิินในที่่�เกิิดเหตุุทั้้�งไปและกลัับทางเดีียวกััน 3. หลีีกเลี่่�ยงการเหยีียบคราบเลืือด 4. หลีีกเลี่่�ยงการสััมผััสอาวุุธ หรืือพยานหลัักฐานต่่าง ๆ เว้้นแต่่จำำเป็็นต้้องให้้การรัักษาพยาบาล 5. จดบัันทึึกประวัติัิตรวจร่่างกาย สภาพแวดล้้อม และตำำแหน่่ง ท่่านอนของผู้้�ป่่วยที่่�จุุดเกิิดเหตุุ 6. หากต้้องตััดเสื้้�อผ้้า ให้้หลีีกเลี่่�ยงการตััดผ่่านรอยขาดของเสื้้�อผ้้าที่่�เกิิดจากมีีดหรืือรููกระสุุน 7. อย่่าทิ้้�งเสื้้�อผ้้าที่่�ตััดออก ให้้เก็็บลงถุุงกระดาษดีีกว่่าถุุงพลาสติิก เนื่่�องจากสามารถรัักษาสภาพวััตถุุพยาน หลัักฐานได้้ดีีกว่่า และห้้ามให้้คืืนกัับญาติิผู้้�บาดเจ็็บ 8. เก็บชิ้้ ็ �นเนื้้�อเพื่่�อส่่งพยาธิิวิิทยา 9. ถ้้าพบลููกกระสุุนปืืน ให้้เก็็บในกล่่อง และมอบแก่่ผู้้�พิิทัักษ์์กฎหมาย 10. จดบัันทึึกพยานหลัักฐานหรืือจดหมายการตายของผู้้�ป่่วย 11. รายงานเหตุุการณ์์ที่่�พบอย่่างละเอีียดและนำำแก่่ผู้้�สั่่�งการในพื้้�นที่่�เช่่น ตำำรวจ หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 135 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

ข้้อควรคำำนึึงและหลัักสัังเกตพื้้�นที่่�ก่่อนเข้้าปฏิิบััติิการ 1. เข้้าปฏิิบััติิการเมื่่�อเหตุุการณ์์ปลอดภััยเท่่านั้้�น 2. เข้้าปฏิิบััติิการในทิิศทางที่่�มีีเส้้นทางจอดได้้ง่่ายในการเกิิดเหตุุไม่ป่ลอดภััย 3.รายงานและสื่่�อสารระหว่่างปฏิิบััติิการอย่่างต่่อเนื่่�องกับัผู้้�พิทัิักษ์์กฎหมาย หรืือศููนย์รั์บัแจ้้งเหตุุและสั่่�งการตลอดเวลา 4. สำำรวจพื้้�นที่่�เกิิดเหตุุก่่อนตรวจผู้้�ป่่วยเสมอ 5. ไม่่นำำสิ่่�งของส่่วนตััวของผู้้�บาดเจ็็บที่่�ไม่่จำำเป็็นออกมาด้้วย 6. สั่่�งการกับัผู้้�คนในเหตุุการณ์์ที่่�ไม่่ใช้้เจ้้าหน้้าที่่�เมื่่�อจำำเป็็นเท่่านั้้�น การจดบัันทึึกเอกสารปฏิิบััติิการ (documentation) เอกสารออกปฏิิบััติิการเป็็นข้้อมููลที่่�มีีผลทางกฎหมายและจะถููกบัันทึึกในประวััติิผู้้�ป่่วยของโรงพยาบาลปลายทาง โดยหลัักการพิิจารณาทางกฎหมายหััตถการต่่างๆ หรืือปฏิิบััติิการใดๆ ที่่�ไม่่ได้้รับัการจดบัันทึึกจะถืือว่่าไม่่ได้้ทำำหััตถการ หรืือปฏิิบััติิการนั้้�น ๆ และการจดบัันทึึกนั้้�นจะช่่วยให้้สามารถลำดัำ ับเหตุุการณ์์ที่่�ผ่่านมานานแล้้ว ดัังนั้้�น ความสมบููรณ์์ ของการจดบัันทึึกจึึงมีีความสำคัำ ัญ โดยการจดบัันทึึกที่่�ดีีประกอบไปด้้วยคุุณลัักษณะ ดัังนี้้� - จดบัันทึึกทัันทีีหลัังจบการปฏิิบััติิการไม่่นาน -จดบัันทึึกให้้ครบถ้้วน ได้้แก่ ผ่ลการตรวจร่่างกายการรัักษาและการทำหัำ ัตถการอื่่�นๆรวมถึึงภาพถ่่ายที่่�บัันทึึกไว้้ - จดบัันทึึกเหตุุการณ์์สถานการณ์์แต่่ไม่่ใส่ข้้่อสรุุปหรืือความเห็็นส่่วนตััวลงในบัันทึึก - จดบัันทึึกด้้วยภาษาเขีียน หลีีกเลี่่�ยงการใช้้คำำย่่อ - จดบัันทึึกเป็็นเอกสารและเก็็บเป็็นความลัับ เอกสารที่่�จดบัันทึึกเกี่่�ยวกัับผู้้�ป่่วยต้้องถููกเก็็บรัักษาในที่่�ปลอดภััย สรุุป นัักฉุุกเฉิินการแพทย์นั์บว่ั ่าเป็็นผู้้�ปฏิิบััติิการหลัักที่่มี�ีหน้้าที่่�ในการปฏิิบััติิการฉุุกเฉิินนอกโรงพยาบาล ซึ่่�งในการปฏิิบััติิงาน นั้้�น มีีโอกาสเผชิิญกับัเหตุุการณ์์หรืือสถานการณ์์ฉุุกเฉิินในรููปแบบต่่าง ๆ ทั้้�งเหตุุการณ์์ฉุุกเฉิินปกติิทั่่�วไปและเหตุุการณ์์ เจ็็บป่่วยฉุุกเฉิินที่่�มีีประเด็็นทางกฎหมายมาเกี่่�ยวข้้อง เช่่น เหตุุคดีีอาชญากรรม หรืืออื่่�นๆ ซึ่่�งเหตุุการณ์์เหล่่านี้้�อาจทำำ ให้้ ผู้้�ปฏิิบััติิการมีีความเสี่่�ยงต่่อการเกิิดประเด็็นปััญหาทางจริิยธรรมและประเด็็นทางกฎหมายได้้ ดัังนั้้�น จึึงจำำเป็็นอย่่างยิ่่�ง ที่่นั�ักฉุุกเฉิินการแพทย์์รวมทั้้�งผู้้�ปฏิิบััติิการทุุกระดับ จำั ำเป็็นจะต้้องมีีความรู้้�ความเข้้าในในประเด็็นทางกฎหมายที่่�เกี่่�ยวข้้อง กับัการปฏิิบััติิการฉุุกเฉิิน ทั้้�งนี้้�เพื่่�อสามารถให้้การช่่วยเหลืือผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินได้้อย่่างเต็ม็ความสามารถและตััวเองปลอดภััย ไม่่มีีความเสี่่�ยงต่่อการปฏิิบััติิที่่�มิิชอบด้้วยกฎหมายด้้วยความรู้้�เท่่าไม่่ถึึงการณ์์ หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 136 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

บรรณานุุกรม กระทรวงสาธารณสุุข. (ม.ป.ป.). คู่่มืือการจััดการคดีีทางการแพทย์์(สำำหรับัแพทย์์จบใหม่่). สืบค้้ ืนจากhttp:tmc.or.th/pdf/ การจััดการคดีีสำำหรับัแพทย์์จบใหม่่.pdf เกีียรติิขจร วััจนะสวััสดิ์์�. (2551).คำำอธิิบายกฎหมายอาญาภาค1 (พิิมพ์์ครั้้�งที่่�10).กรุุงเทพฯ: สำำนัักพิิมพ์์พลสยาม พริ้้�นติ้้�ง (ประเทศไทย).คณะกรรมการประกอบโรคศิิลปะ.(2558). คำำประกาศสิิทธิิและข้้อพึึงปฏิิบััติิของผู้้�ป่่วย. สืบค้้ ืนจาก https://tmc.or.th/News/News-and-Activities/157 นิิรมััย พิิศแข มั่่�นจิิตร. (2563). กฎหมายว่่าด้้วยสิิทธิิของผู้้�ป่่วยและการจััดทำบริำ ิการทางด้้านสุุขภาพ (พิิมพ์์ครั้้�งที่่� 2). กรุุงเทพฯ: โรงพิิมพ์์เดืือนตุุลา. ประมวลกฎหมายอาญา. (2542). สืืบค้้นเมื่่�อ1 มิิถุุนายน 2565. สืืบค้้นจากhttps://www.krisdika.go.th/librarian/ getfile?sysid=390505&ext=htm พระราชบััญญััติิสุุขภาพแห่่งชาติิพ.ศ.2550. (2550). ราชกิิจจานุุเบกษา (เล่่มที่่� 124 ตอนที่่� 16ก, น. 1-18). สืบค้้ ืนเมื่่�อ 10 กัันยายน 2565. สืบค้้ ืนจาก https://infocenter.national health.or.th/statute50 แพทยสภา. (2554). ประกาศแพทยสภาที่่� 7/2554 เรื่่�อง หลัักเกณฑ์์และวิิธีีการวิินิิจฉััยสมองตาย. สืืบค้้นจาก https://www.tmc.or.th/download/7_54.pdf ราชกิิจจานุุเบกษา. (2551). พระราชบััญญัติัิการแพทย์ฉุ์ุกเฉิิน พ.ศ.2551. สืบค้้ ืนจากhttps://www.niems.go.th/1/ upload/migrate/file/255601101636362435_c2ps85DUy7tpW0yp.pdf วิิฑููรย์์ตรีีสุุนทรรััตน์์และธนสร สุุทธิบดีิ ี. (2562). กฎหมายการแพทย์์ความยิินยอมภายหลัังได้้รับัการบอกกล่่าวแล้้ว INFORMED CONSENT (พิิมพ์์ครั้้�งที่่� 2). กรุุงเทพฯ : สำนัำ ักพิิมพ์์นิิติิธรรม. ศัักดา สถิิรเรืืองชััย. (กรกฎาคม - ธัันวาคม 2556). การรัักษาความลัับของผู้้�ป่่วย. เวชบัันทึึกศิิริิราช, 6(2), 78-83. สืืบค้้นจาก https://he02.tci-thaijo.org/index.php/simedbull/article/download/81709/65001/ #:~:text=Confidentiality%20%E0 ศููนย์์รัับบริิจาคอวััยวะ สภากาชาดไทย. (2560). คู่่มืือการดููแลผู้้�บริิจาคอวััยวะที่่�มีีภาวะสมองตายและประสานงาน การปลููกถ่่ายอวััยวะ. สืืบค้้นจาก https://www.organdonate.in.th/assets/files/guideline.pdf แสวง บุุญเฉลิมวิิภาส. (2560).กฎหมายและข้้อควรระวัังของผู้้�ประกอบวิิชาชีีพ (พิิมพ์์ครั้้�งที่่�8).กรุุงเทพฯ: สำำนัักพิิมพ์์ วิิญญููชน. สำำนัักงานคณะกรรมการ. (2565).ความรับผิั ิดของสถานพยาบาลบุุคลากรทางการแพทย์์และอาสาสมััครด้้านสาธารณสุุข ในการให้้บริิการทางการแพทย์์ตามกฎหมายไทยและกฎหมายต่่างประเทศ : กรณีีโรคอุุบััติิใหม่่โควิิด 19. Mancini, M. E., Diekema, D. S., Hoadley, T. A., Kadlec, K. D., Leveille, M. H., McGowan, J. E., …Sinz, E. H. (2015, Nov 3). Part 3: Ethical Issues: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 132(18 suppl 2), S383-S396. Sanders, M. J., Lewis, L. M., Quick, G., & McKenna, K. (2012). Mosby’s Paramedic Textbook (4th ed.). St. Louis, Mo: Elsevier/Mosby Jems. หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 137 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

วิิทยา จารุุพููนผล ชลลดา ทอนเสาร์์ เวชจริิยศาสตร์์ที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับการปฏิิบััติิการฉุุกเฉิิน บท ที่่� 1-7 บทนำำ ในฐานะของนัักฉุุกเฉิินการแพทย์ ท่์ ่านได้้เลืือกที่่�จะทำำงานที่่น่�่าตื่่�นเต้้น และมีบีทบาทในการช่่วยเหลืือผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิิน นอกโรงพยาบาล ซึ่่�งมีีเพีียงไม่กี่่่ �อาชีีพที่่�จะมีีโอกาสได้้ทำำ งานเช่่นนี้้�ในการศึึกษาท่่านต้้องผ่่านการเรีียนกายวิิภาคสรีีรวิิทยา คณิิตศาสตร์์เภสััชศาสตร์์ วิิทยาศาสตร์์สุุขภาพ และทัักษะทางวิิชาชีีพทั้้�งการฝึึกปฏิิบััติิและการใช้้เครื่่�องมืือแพทย์์ที่่� ซัับซ้้อนได้้ ท่่านจึึงมีีบทบาทสููงทั้้�งในด้้านการป้้องกัันอุุบััติิเหตุุการทำำวิิจััย และเป็็นตััวอย่่างของผู้้�ประกอบวิิชาชีีพ ในชุุมชน เหนืือสิ่่�งอื่่�นใดคืือความเชื่่�อมั่่�นศรััทธาจากผู้้�ป่่วยที่่�ท่่านดููแลส่่งผลให้้ปััจจุุบััน นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ ทั้้�งชายและ หญิิงเป็็นอีีกวิชิาชีีพหนึ่่�งที่่�สัังคมให้้การยอมรัับว่่ามีีบทบาทสููงยิ่่�งในด้้านการดููแลผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินนอกโรงพยาบาล ภารกิิจหลัักของนัักฉุุกเฉิินการแพทย์ คื์ ือการดููแลผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินนอกโรงพยาบาล หากจะถามนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ ว่่าภารกิิจใดที่่�ยากที่่�สุุด ส่่วนใหญ่่จะไม่่บอกว่่าเป็็นเรื่่�องจริิยธรรม แต่่จากการสำำรวจ ศึึกษาวิิจััย พบว่่า การให้้บริิการ กู้้�ชีีพระดัับสููงในชุุมชนเมืือง มัักจะพบปััญหาหรืือความขััดแย้้งทางจริิยธรรมที่่�เกี่่�ยวข้้องกับปัระเด็็นต่่างๆ เช่่น - ผู้้�ป่่วยปฏิิเสธการรัักษา (patient refusing care) - ระยะทางถึึงโรงพยาบาลที่่�หมาย (hospital destination) - คำำสั่่�งก่่อนเสีียชีีวิิต (advance directives) - ความลัับผู้้�ป่่วย (patient confidentiality) - การให้้ความยิินยอมหลัังได้้รับข้้ ัอมููล (consent) - หน้้าที่่�/เกณฑ์์การให้้การดููแลผู้้�ป่่วย คำำศััพท์์สำำคััญ Autonomy: หลัักการให้้ผู้้�ป่่วยมีอิีิสระในการเลืือกการรัักษาด้้วยตนเองโดยอยู่่ในภาวะที่่�พร้้อมในการตััดสิิน ทางจริิยธรรม Beneficence : การให้้การรัักษาที่่�เป็็นประโยชน์์ต่่อผู้้�ป่่วย Bioethics : เป็็นระบบการศึึกษาทางจริิยธรรมที่่�ครอบคลุุมมิิติิทางจริิยธรรม วิิทยาศาสตร์์การแพทย์์ Ethics : ผลผลิิต จรรยาบรรณของคนในชุุมชน องค์์กรและกรอบแนวปฏิิบััติิทางศีีลธรรมที่่�เหมาะสมให้้ ทุุกคนในสัังคมยึึดถืือปฏิิบััติิเพื่่�อให้้แต่่ละองค์์กรมีีระเบีียบ มีีความสงบสุุข แนวปฏิิบััติิทางศีีลธรรมที่่�เป็็นมาตรฐานให้้ ทุุกคนในกลุ่่มวิิชาชีีพเดีียวกัันยึึดถืือปฏิิบััติิ Moral : มาตรฐานของสัังคมที่่�บอกผิิด ชอบ ชั่่�ว ดีีในการประพฤติิปฏิิบััติิ Ethical dilemmas : ประเด็็นปััญหาทางจริิยธรรมที่่ยั�ังคลุมุเครืือในระบบการแพทย์ฉุ์ุกเฉิินนอกโรงพยาบาล เป็็นผลให้้ต้้องตััดสิินใจด้้านการรัักษาพยาบาลผู้้�ป่่วย เช่่น - ความลับัผู้้�ป่่วย - สิิทธิิผู้้�ป่่วย - การเคารพการตััดสิินใจของผู้้�ป่่วย ในการยกเลิิกความช่่วยเหลืือของแพทย์์ หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 139 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

ประเด็็นคลุุมเครืือเหล่่านี้้�มีีการเปลี่่�ยนแปลงเป็็นพลวััตรได้้ตามสถานการณ์์การบัังคัับใช้้กฎหมายในแต่่ละ ประเทศ ถึึงแม้้ปััญหาทางจริิยธรรมจะได้้รับัการแก้้ไขในที่่�เกิิดเหตุุมิิใช่่ในโรงศาลแต่ก็่มี็ ีเหตุตุ้้องไปเกี่่�ยวข้้องกับัคดีีความ และกฎหมายได้้ บทนี้้�จะกล่่าวถึึงหลัักการที่่�พบบ่่อยในทางเวชจริิยศาสตร์์ในการปฏิิบััติิการฉุุกเฉิิน Adam และคณะ (Adams J, Siminoff L, Wolfsom A, 1992) ได้้ทำำการวิิจััยเกี่่�ยวกัับประสบการณ์์ ความขััดแย้้งทางจริิยธรรม โดยสัมัภาษณ์์นฉพ. จำำนวน 607คน พบความขััดแย้้งทางจริิยธรรม ร้้อยละ14จากผู้้�ตอบคำำถาม ประกอบด้้วยประเด็็นทางจริิยธรรมที่่�คลุุมเครืือ ดัังนี้้�การได้้ความยิินยอมหลัังได้้รับข้้ ัอมููล ร้้อยละ 27การปฏิิบััติิหน้้าที่่� ในสถานการณ์์ที่่�มีีภััยคุุกคาม ร้้อยละ 19 การร้้องขอให้้ยุุติิการช่่วยชีีวิิต ร้้อยละ 14 ความสามารถในการตััดสิินใจของ ผู้้�ป่่วย ร้้อยละ 17 การจััดสรรทรััพยากร ร้้อยละ 10 ความรัักษาลับัผู้้�ป่่วย ร้้อยละ 8 การแจ้้งความจริิง ร้้อยละ 3 และ การฝึึกอบรม ร้้อยละ 1 ภาพรวมของเวชจริิยศาสตร์์ Ethics คืือจรรยาบรรณที่่�สมาชิิกในองค์์กรวิิชาชีีพยึึดถืือปฏิิบััติิ ข้้อดีี ข้้อเสีีย ข้้อห้้าม หลัักการ ค่่านิิยม ขององค์์กรนั้้�น ๆ ยึึดถืือปฏิิบััติิ ส่่วน moral คืือ ศีีลธรรมที่่�คนในสัังคมยึึดถืือปฏิิบััติิต่่อเนื่่�องกัันมาจนเป็็นประเพณีีผู้้�ใด ไม่่ปฏิิบััติิตามกติิกาศีีลธรรมในสัังคมที่่�คนส่่วนใหญ่่ยึึดถืือปฏิิบััติิกััน ถืือเป็็น unethical ท่่านทราบหรืือไม่่ว่่า moralและ ethicsแตกต่่างกัันอย่่างไร Moral: ศีีลธรรมเป็็นเรื่่�องตััวบุุคคลแต่่ethics: เน้้นกติิกา มาตรฐานทางศีีลธรรมที่่�ดีีที่่�คนในชุุมชนส่่วนใหญ่่ถืือปฏิิบััติิกััน (group morality) องค์์กร สัังคม ศาสนา บริิษััทถืือปฏิิบััติิจรรยาบรรณของวิิชาชีีพ องค์์กรแม้้แต่่ครอบครััว ดัังนั้้�น ศีีลธรรมแต่่ละคนไม่่อาจเปลี่่�ยนจรรยาบรรณ ของส่่วนรวมที่่�ตนเองสัังกััดได้้ เพื่่�อชี้้�ให้้เห็็นข้้อแตกต่่างของ Moral กัับ Ethics จึึงขอยกตััวอย่่าง ดัังนี้้� ตััวอย่่างที่่�1 ทนายความที่่�ว่่าความให้้จำำเลยคดีฆีาตกรรม ถึึงแม้้ตััวทนายจะมีศีีลธรรมที่่�ไม่่สนับัสนุุนคนทำผิำ ิด ในสัังคมส่่วนรวม และไม่่อยากให้้คนทำำผิิดลอยนวลในสัังคม แต่่ในฐานะทนายมีีจรรยาบรรณที่่�จะปฏิิบััติต่ิ่อลููกความของ ตนเองในชั้้�นเชิิงทางกฎหมายเพื่่�อให้้ลููกความชนะคดีีกรณีีนี้้�จะเห็็นว่่าจรรยาบรรณของวิิชาชีีพทนายจะเหนืือกว่่า ศีีลธรรมส่่วนตััวของทนายความผู้้�นั้้�น ตััวอย่่างที่่�2การสั่่�งสอนเด็็กว่่าการขโมยเป็็นสิ่่�งไม่ดี่ ห้้ ีามขโมยจะกลายมาเป็็นศีีลธรรมฝัังในจิิตใจเด็็กเมื่่�อเด็็ก มีีโอกาสที่่�จะขโมย แต่่เด็็กก็็ไม่่กระทำผิำ ิด เป็็นตััวอย่่างของจริิยธรรมของเด็็ก จริิยธรรมและความดีีของคนเริ่่มม�าจากสััญชาตญาณที่่ป�ฏิิบััติิอย่่างยาวนานจนเป็็นนิสัิัย ตััวอย่่างเช่่น ประชาชน ส่่วนใหญ่่เชื่่�อว่่าการขโมย การหลอกลวง การฆ่่าคนเป็็นสิ่่�งผิิด ในการปฏิิบััติิงานของ นฉพ. ต้้องทำำงานเกี่่�ยวข้้องกับชีั ีวิิต คน ผู้้�ป่่วยจะมีีความเชื่่�อ พัันธะสััญญาและนิสัิัยแตกต่่างจากประสบการณ์ชี์วิีิตของ นฉพ. วิวัิฒันาการของจรรยาบรรณ ขององค์์กรวิชิาชีีพต่่างๆ มีมีาอย่่างต่่อเนื่่�องและมีีการเผยแพร่่ไปทั่่�วโลก ดัังนั้้�น จรรยาบรรณของ นฉพ.จะประกอบด้้วย ความรัับผิิดชอบต่่อวิิชาชีีพ กฎหมาย และทางศีีลธรรม รููปที่่� 1-7-1 ความสััมพัันธ์์ระหว่่าง Ethical , Legal Issues และ Medicine หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 140 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

ความรัับผิิดชอบเกี่่�ยวกัับกฎหมาย (Law accountability) Laws จะแคบกว่่า ethics เพราะมุ่่งเน้้นว่่าอะไรผิิด (wrong) ในสายตาของสัังคม แต่่ ethics กิินขอบเขต เกิินกว่่าเรื่่�องผิิด (wrong) เพราะครอบคลุุมไปถึึงการประพฤติิใดที่่�ถููกต้้อง (right) ความประพฤติิที่่�ดีีเหมาะสมด้้วย ethics ไม่ขึ้้่ �นกับัความเชื่่�อของศาสนาใดเป็็นการเฉพาะแต่่ศาสนามีส่ี่วนส่่งเสริมิและสร้้างความเข้้มแข็็งทางจริิยธรรมได้้ ตััวอย่่าง: ศีีลธรรมล้ำ ำ� หน้้ากฎหมายเช่่น การเหยีียดผิิวในประเทศสหรัฐัอเมริิกาเมื่่�อครั้้�งอดีีตเป็็นเรื่่�องถููกกฎหมาย ตััวอย่่าง : การแพทย์์ล้ำ ำ� หน้้ากฎหมาย เช่่น การปลููกถ่่ายอวััยวะกัับกฎหมายเกี่่�ยวกัับภาวะสมองตาย การผสมเทีียม การอุ้้�มบุุญ การการุณุยฆาต เป็็นต้้น ความรัับผิิดชอบเกี่่�ยวกัับวิชิาชีีพ (Professional accountability) วิิชาชีีพนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์มีีมาตรฐานตามระดัับการศึึกษา และมีีทัักษะตามการฝึึกอบรมในการดููแลผู้้�ป่่วย ดำำเนิินงานในระบบการแพทย์ฉุ์ุกเฉิินด้้วยมาตรฐานระดับสููังและด้้วยความชำำนาญด้้านทัักษะทางวิชิาชีีพ เป็็นส่่วนหนึ่่�ง ในสาขาการประกอบโรคศิิลปะ มีีใบประกาศนีียบััตรวิิชาชีีพ สัังคมคาดหวัังว่่า นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์จะให้้บริิการ การแพทย์์ฉุุกเฉิินที่่�ดีีสำำหรับัผู้้�ป่่วย และมีีการตััดสิินใจเชิิงจริิยธรรมที่่�ดีีเป็็นที่่�ยอมรัับของสัังคม ในขณะปฏิิบััติิงานนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์จะต้้องสััมพัันธ์์กัับระบบกฎหมายที่่�เกี่่�ยวข้้องด้้วยเสมอ แต่่จริิยธรรม มิิใช่่กฎหมาย (จริิยธรรมเกี่่�ยวข้้องกัับพฤติิกรรมด้้านศีีลธรรมของแต่่ละคน แต่่กฎหมายจะเกี่่�ยวกัับประชาชนทั่่�วไป) การตััดสิินใจเชิิงจริิยธรรมบางครั้้�งก็็อยู่่นอกกรอบของกฎหมายหรืือไม่่เกี่่�ยวกัับกฎหมาย ตััวอย่่าง 1 :ผู้้�ป่่วยต้้องการแสดงความจำำนงล่่วงหน้้าเกี่่�ยวกัับแนวปฏิิบััติิด้้านการแพทย์์ของตนเองแต่่ยัังไม่่มีี กฎหมายเรื่่�องดัังกล่่าวใช้้ในประเทศนั้้�น ตััวอย่่าง 2 : ผู้้�ป่่วยระยะสุุดท้้ายต้้องการให้้แพทย์์ช่่วยยุุติิชีีวิิตของตน (assisted suicide or euthanasia การการุุณยฆาต) แต่่ในประเทศนั้้�น การกระทำำดัังกล่่าวถืือเป็็นเรื่่�องผิิดกฎหมาย เป็็นต้้น นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์จะต้้อง คำำนึึงถึึงกฎหมายที่่�เกี่่�ยวข้้องเสมอ เมื่่�อจะตััดสิินใจแก้้ปััญหาเชิิงจริิยธรรม ความรัับผิิดชอบเกี่่�ยวกัับศีีลธรรม (Moral accountability) ศีีลธรรมเน้้นเรื่่�องจริิยธรรมส่่วนบุุคคลซึ่่�งมีีความเชื่่�อและค่่านิิยมของตนเองในสถานการณ์ที่่์นั�ักฉุุกเฉิินการแพทย์์ ทำำหน้้าที่่�ในระบบการแพทย์ฉุ์ุกเฉิิน บางครั้้�งมีีความยุ่่งยากในการแก้้ไขปััญหาที่่�พบ เพราะเกี่่�ยวพัันทั้้�งทัักษะทางวิชิาชีีพ ทั้้�งแง่่กฎหมาย และแง่่จรรยาบรรณของวิิชาชีีพ นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ควรทราบเรื่่�องหลัักสำำคััญของแต่่ละประเด็็น เมื่่�อนำำมาใช้้คลี่่�คลายปััญหา การพิิจารณาตามวััฒนธรรม (Cultural consideration) ในบางพื้้�นที่่�เช่่น อเมริิกาเหนืือมีีความเชื่่�อว่่าการเจ็็บป่่วยหรืืออุุบััติิเหตุุมีีสาเหตุุจากคำำพยากรณ์์ คำำทำำนาย ดวง โชคชะตาราศีี ภููตผีีปีีศาจ ความประสงค์์ของพระเจ้้า คำำสาป อิิทธิิพลของพ่่อมด หมอผีีหรืือไสยศาสตร์์ต่่าง ๆ ชุมชุนนั้้�น ๆ ที่่�เชื่่�อถืือศรััทธาวิธีิีการรัักษาด้้วยวิธีิีการแบบท้้องถิ่่�นเวชศาสตร์พื้้ ์ �นบ้้าน ดัังนั้้�น นัักฉุุกเฉิินการแพทย์ที่่์ �เข้้าไป ช่่วยเหลืือผู้้�ป่่วยเหล่่านั้้�นเพีียงครั้้�งแรก อย่่าลบล้้างความเชื่่�อถืือที่่�ติิดแน่่นในสัังคม วััฒนธรรมของเขา เราควรทราบและ ห้้ามเยาะเย้้ย หยอกล้้อ ผู้้�ที่่�เชื่่�อถืือดั้้�งเดิิมเหล่่านั้้�น หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 141 ตำำ รานัักฉุุกเฉินิการแพทย์์

ผลกระทบของจริิยธรรมต่่อการปฏิิบััติิงาน นัักฉุุกเฉิินการแพทย์ต้้ ์องเข้้าใจและปฏิิบััติตัิัวในกรอบจริิยธรรมที่่ดี�ีอยู่่อย่่างสม่ำ ำ� เสมอ ด้้วยความรับผิั ิดชอบ ทั้้�ง ภายในจิิตใจและภายนอกตามแนวทางของจรรยาบรรณแห่่งวิิชาชีีพอย่่างถููกต้้อง เพื่่�อสร้้างศรััทธาให้้เกิิดในกลุ่่มผู้้�ร่่วม งานและผู้้�ป่่วยแต่บ่างครั้้�งก็ยั็ังมีปัีัญหาในการปฏิิบััติิงานของนัักฉุุกเฉิินการแพทย์ ตั์ ัวอย่่างเช่่น ในที่่�เกิิดเหตุยัุังมีอัีันตราย อยู่่ คนทั่่�วไปที่่�อยู่่ในเหตุุการณ์์คาดหวัังว่่าท่่านจะเข้้าไปช่่วยผู้้�ป่่วยทัันทีีแต่ท่่ ่านไม่่สามารถเข้้าไปช่่วยเหลืือจนกว่่าอัันตราย ต่่างๆได้้แก้้ไขจนปลอดภััยแต่่ในทางกลับกััน นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์บางคนจะเข้้าไปในที่่�เกิิดเหตุทัุ้้�งที่่�ยัังมีอัีันตรายอยู่่ ดัังนั้้�น การใช้้สามััญสำำนึึก และยึึดถืือตามหลัักปฏิิบััติิที่่�ถููกต้้องจึึงจำำเป็็นในสถานการณ์์เช่่นนี้้� หลัักของเวชจริิยศาสตร์์ จริิยธรรมทางการแพทย์์ตามหลัักของเวชจริิยศาสตร์ มี์ ีความหมายเกี่่�ยวข้้องกับัความประพฤติิของแพทย์ที่่์ �จะ ประพฤติิปฏิิบััติิในสิ่่�งที่่�เหมาะสม ที่่�ถููกที่่�ควร ไม่่กระทำำ ในสิ่่�งที่่�ผิิดที่่�ไม่่สมควร ความสำำคััญของจรรยาแพทย์์มีีมานาน หลายศตวรรษแล้้ว เริ่่�มจากสมััยฮิิปโปเครติิส แพทย์์ชาวกรีีก (460-355 ปีีก่่อนคริิสตกาล) ได้้ให้้ความสำำคััญของการ กล่่าวคำำปฏิิญาณของฮิปิโปเครติิส(Hippocratic Oath) ที่่�จะดููแลผู้้�ป่่วยด้้วยจริิยธรรมและสุุดความสามารถในเวลาต่่อมา คำำปฏิิญาณนี้้�ได้้แพร่่หลายไปยัังโรงเรีียนแพทย์์ทั่่�วโลก ทั่่�วโลกตระหนัักถึึงปััญหาด้้านเวชจริิยศาสตร์์หลัังสงครามโลกครั้้�งที่่�สองสิ้้�นสุุดลง เนื่่�องจากแพทย์์ของนาซีีได้้ ทำำการทดลองในมนุุษย์์เชลยศึึก จึึงนำมำาสู่่การกำำหนดระเบีียบกฎเกณฑ์ต่์ ่าง ๆ ได้้แก่่กฎนููเรมเบิิร์์ก ประเทศเยอรมััน ในปีีพ.ศ.2490 อนุุสััญญาเจนีีวา ประเทศสวิิตเซอร์์แลนด์์ ในปีีพ.ศ.2491 ต่่อมา ที่่�ประชุุมของแพทยสมาคมโลก (World Medical Association : WMA) ได้้ทบทวนปรัับปรุุงคำำปฏิิญาณของฮิิปโปเครติิสให้้ทัันสมััยเป็็น คำำปฏิิญาณ ของแพทย์์และประกาศใช้้ทั่่�วโลกในนามของ หลัักการเวชจริิยศาสตร์์ ในครั้้�งแรกมีี6 ข้้อ ได้้แก่่ Autonomy, Beneficence, Non – maleficence ‘First do no harm’, Justice, Dignity และ Truthfulness and honesty ปััจจุุบัันยึึดถืือ 4 ข้้อแรกเป็็นหลัักการเวชจริิยศาสตร์์ในเวลาต่่อมาเวชจริิยศาสตร์์ได้้เป็็นต้้นแบบด้้านหลัักจริิยธรรมให้้ แก่่วิิชาชีีพทางการแพทย์์สาขาต่่าง ๆ จนถึึงปััจจุุบััน รายละเอีียดของหลัักของเวชจริิยศาสตร์ มี์ ีดัังต่่อไปนี้้� 1. Autonomy ผู้้�ป่่วยมีีอิิสระในการตััดสิินใจเกี่่�ยวกัับตนเอง หมายถึึง หลัักการเคารพในสิิทธิิส่่วนตััวของ ผู้้�ป่่วย เป็็นสิิทธิิขั้้�นพื้้�นฐานของผู้้�ป่่วยที่่�มีีวุุฒิิภาวะ ที่่�มีีสติสัิัมปชััญญะดีีทราบว่่าอะไรเกิิดขึ้้�นกัับร่่างกายตนเอง รวมทั้้�ง การรัักษาการเจ็บ็ ป่่วยและอุุบััติิเหตุุของตนเอง มีีความหมายถึึงศัักดิ์์�ศรีีของความเป็็นมนุุษย์์จริิยธรรมทางการแพทย์์ได้้ กำำ หนดให้้บุุคลากรทางการแพทย์์ ต้้องเคารพในการตััดสิินใจเกี่่�ยวกัับตนเองของผู้้�ป่่วย ทั้้�งนี้้�ผู้้�ป่่วยจะต้้องได้้รับข้้ ัอมููลที่่� ถููกต้้อง ครบถ้้วนเกี่่�ยวกัับภาวะสุุขภาพของผู้้�ป่่วย ความเสี่่�ยง และประโยชน์์ในการให้้การรัักษา รวมทั้้�งการเคารพใน ความต้้องการความสงบ สัันโดษเป็็นส่่วนตััวของผู้้�ป่่วยด้้วย ในภาวะปกติิผู้้�ป่่วยจะต้้องให้้คำำยิินยอมก่่อน นฉพ.จะให้้การรัักษา มีีข้้อยกเว้้นคืือ ผู้้�ป่่วยไม่่อยู่่ในภาวะที่่�มีี สติสัิัมปชััญญะสมบููรณ์์และมีีผู้้�ตััดสิินใจแทนผู้้�ป่่วยตามกฎหมาย องค์์ประกอบของ Autonomy (1) ผู้้�ป่่วยต้้องมีีความสามารถในการตััดสิินใจ มีวุีุฒิิภาวะทางอายุ มีุีสติสัิมปชััญญะสมบููรณ์์สามารถเข้้าถึึงข้้อมููล ที่่�ได้้รัับและเข้้าใจถึึงเหตุุผลในการตััดสิินใจ (2) การเปิิดเผยข้้อมููล ข้้อมููลที่่�เปิิดเผยแก่่ผู้้�ป่่วยต้้องเพีียงพอ ถููกต้้อง ครบถ้้วนทั้้�งด้้านบวกและด้้านลบ เกี่่�ยวกัับโรคและทางเลืือกในการรัักษา หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 142 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

(3) เคารพการตััดสิินใจโดยอิิสระ (4) เคารพการกระทำำตามที่่�ได้้ตััดสิินใจโดยอิิสระ การเคารพ autonomy โดยยึึดถืือผู้้�ป่่วยเป็็นศููนย์์กลางแม้้ว่่าจะไม่่ใช่่สิ่่�งที่่�ดีีที่่�สุุดของมาตรฐานวิิชาชีีพ เป็็น ปััญหาระหว่่าง autonomy กับ ั beneficence ตััวอย่่างเช่่น กรณีีเลืือกวิิธีีทางวิิสััญญีีเพื่่�อผ่่าตััดด้้วยวิิธีีให้้ยาชาทางช่่อง ไขสัันหลัังอาจเหมาะสมตามหลัักทางการแพทย์์และมาตรฐานวิชิาชีีพ แต่่อาจจะเลืือกวิธีิีดมยาสลบแทน เนื่่�องจากผู้้�ป่่วย ขอเลืือกวิิธีีนี้้� การเคารพ autonomy ของผู้้�ป่่วยนั้้�น บางครั้้�งอาจมีีความขััดแย้้งกัับหลัักจริิยธรรมอื่่�น ๆ บุุคลากรทางการ แพทย์์จึึงไม่่อาจทำำทุุกอย่่างตามความต้้องการของผู้้�ป่่วยหรืือปล่่อยผู้้�ป่่วยทำำตามใจตััวเอง กรณีีเช่่นนี้้�ต้้องพิิจารณา หลัักเกณฑ์อื่่์ �น ๆ ประกอบด้้วยเช่่น ความต้้องการของผู้้�ป่่วยมีปีระโยชน์กั์บัผู้้�ป่่วยหรืือไม่่ (หลัักการ beneficence) เช่่น ญาติิ ต้้องการทำำ ให้้ช่่วยฟื้้�นคืืนชีีพในผู้้�ป่่วยที่่�เสีียชีีวิิตแล้้ว หรืือความต้้องการของผู้้�ป่่วยมีีอัันตรายต่่อตััวผู้้�ป่่วยหรืือไม่่ (หลัักการnon-maleficence หรืือ donoharm) ที่่�ผู้้�ป่่วยต้้องการให้้แพทย์์ให้้บริิการเกิินเลยกว่่าข้้อบ่่งชี้้�ทางการแพทย์์เช่่น ต้้องการให้้แพทย์์ผ่่าตััดกระเพาะอาหารให้้เล็็กลงเพื่่�อลดความอ้้วนทั้้�งที่่�ดััชนีีมวลกายไม่่เข้้าข้้อบ่่งชี้้�การผ่่าตััดแปลงเพศ การผ่่าตััดเสริมิความงาม นัักกีีฬาที่่�ต้้องการยาเร่่งกำำลััง การทำำแท้้ง หรืือการการุณุยฆาต เป็็นต้้น 2. Beneficence หลัักการทำปำ ระโยชน์์หรืือก่่อผลดีีต่่อผู้้�ป่่วย โดยมีีคำำที่่�มีีความหมายคล้้ายกััน 2 คำำ ได้้แก่่ 2.1 Benevolence (Desire to do good) ความเมตตากรุุณาใจกุุศล คุุณงามความดีีใจพระ ซึ่่�งเป็็น เหตุุผลหลัักของผู้้�จะมาเป็็นนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์อยู่่แล้้ว 2.2 Beneficence (Actually doing good) นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ ทุุกคนต้้องทำสิ่่ ำ �งที่่�ดีีต่่อผู้้�ป่่วย ทำำ ให้้ผู้้�อื่่�น เป็็นสุุข Medical beneficence คืือการกระทำำที่่ก่�่อให้้เกิิดผลดีที่่สุ�ุดต่่อผู้้�ป่่วยเช่่น วิธีิรัีักษาที่่ดี�ที่่สุ�ุดตามมาตรฐานวิชิาชีีพ ด้้วยการช่่วยชีีวิิตผู้้�ป่่วย ทำำ ให้้ผู้้�ป่่วยมีีสุุขภาพดีีลดความทุุกข์์ทรมาน ทำำ ให้้ผู้้�ป่่วยกลัับคืืนดีีดัังเดิิม นฉพ.ควรช่่วยผู้้�ป่่วย ตามความต้้องการของผู้้�ป่่วย ทำำเพื่่�อประโยชน์์ของผู้้�ป่่วย ภาพรวม Beneficence ได้้แก่่ (1) Protecting ปกป้้องสิิทธิิของผู้้�ป่่วย (2) Defending รัักษาสิิทธิิของผู้้�ป่่วย (3) Rescuing ช่่วยเหลืือผู้้�ตกอยู่่ในภาวะอัันตราย (4) Helping ให้้ความช่่วยเหลืือ ผู้้�ทุุพพลภาพ ผู้้�ด้้อยโอกาส ตััวอย่่างของ Beneficence action - การช่่วยฟื้้�นคืืนชีีพ (resuscitation) ผู้้�ป่่วยจมน้ำ ำ� - การฉีีดวััคซีีน (vaccination) ให้้กัับประชาชนทั่่�วไป - การสนัับสนุุนให้้ผู้้�สููบบุุหรี่่�เลิิกสููบบุุหรี่่�แล้้วฝึึกออกกำำลัังกาย - ช่่วยรณรงค์์การป้้องกัันโรคติิดต่่อทางเพศสัมพัันธ์์ - ช่่วยรณรงค์์ลดอุุบััติิเหตุุ 3. Non-maleficence หลัักการไม่ทำ่ ำอัันตรายต่่อผู้้�ป่่วย การไม่่ทำำอัันตรายผู้้�ป่่วย เป็็นจรรยาบรรณที่่�กล่่าวไว้้ใน Hippocratic Oath : First do no harm ตรงกัับคำำวลีีลาติิน ‘Primum non nocere’. โดยยึึดหลัักการ do no harm, prevent harm และ remove harm การดููแลด้้วย beneficence กัับ non-maleficence ต้้องสมดุุลกััน ความสำำคััญของการไม่่ทำำอัันตรายต่่อผู้้�ป่่วย มีีมากกว่่าทำ ำ (รัักษา) ผู้้�ป่่วยให้้ดีีto do no harm (Non-maleficence) than to do good (Beneficence) หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 143 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

หััตถการที่่ทำ�ำ ให้้แก่่ผู้้�ป่่วยหลายอย่่างที่่มี�ีความเสี่่�ยงนัักฉุุกเฉิินการแพทย์ที่่์ยึ�ึดถืือnon- maleficence ต้้อง ปฏิิบััติิให้้เกิิดความเสี่่�ยงให้้น้้อยที่่สุ�ุด ตััวอย่่างเช่่น ในที่่�เกิิดเหตุ ตุ้้องทำำ ให้้สถานที่่�เกิิดเหตุมีุีความปลอดภััยและป้้องกัันผู้้�ป่่วย จากการให้้การดููแลที่่�ไม่่ถููกต้้องหรืือไม่่ได้้มาตรฐานโดยผู้้�ปฏิิบััติิงาน ตััวอย่่างการไม่่ทำำอัันตรายต่่อผู้้�ป่่วย ได้้แก่่ - บุุคลากรทางการแพทย์์ไม่่ฆ่่าผู้้�ป่่วย เช่่น สนัับสนุุนการการุุณยฆาต - ไม่่ทำำ ให้้เกิิดเจ็็บปวด หรืือทุุกข์์ทรมาน - ไม่่ทำำ ให้้เสื่่�อมสมรรถภาพ - ไม่่ขู่่เข็็ญบัังคับทั้้�งทางร่่างกายและจิิตใจ - ไม่่ขััดขวางผู้้�ป่่วยจากสิ่่�งที่่�ดีีต่่อชีีวิิต เช่่น ขััดขวางไม่่ให้้ผู้้�ป่่วยได้้รัับความเห็็นที่่�สองจากแพทย์์คนอื่่�น การไม่่ยอมส่่งปรึึกษาผู้้�เชี่่�ยวชาญเฉพาะโรค หรืือไม่่ยอมส่่งต่่อผู้้�ป่่วยไปยัังโรงพยาบาลที่่�มีีขีีดความสามารถสููงกว่่า - งดให้้ยาอัันตรายแก่่ผู้้�ป่่วย งดการรัักษาที่่�อัันตรายต่่อผู้้�ป่่วย กรณีีการกระทำำที่่ก่�่อให้้เกิิดอัันตรายต่่อผู้้�ป่่วยจะเรีียกว่่าความประมาทเลิินเล่่อ(negligence) หากกระทำำ โดยขาดความระมััดระวัังไม่่คำำนึึงถึึงผลเสีียที่่�จะเกิิดขึ้้�น นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ จึึงต้้องชั่่�งน้ำ ำ� หนัักระหว่่าง potential benefits กัับ potential harms เพราะเป็็นกรณีีพบบ่่อยที่่�สุุดเรื่่�องหนึ่่�งของปััญหาเชิิงจริิยธรรม (ethical dilemma) ในทุุกขั้้�นตอนของการตรวจรัักษาผู้้�ป่่วย 4. Justice หลัักความยุติุิธรรม คืือความเป็็นธรรมและเท่่าเทีียมกัันด้้านสุุขภาพ ด้้วยการใช้้ทรััพยากรให้้เกิิดประโยชน์์ สููงสุุดอย่่างคุ้้�มค่่า การให้้บริิการทางการแพทย์์ต้้องมีีความยุุติิธรรม ทุุกคนควรได้้รัับสิิทธิิตามที่่�ควรจะได้้รัับ และต้้องได้้ รัับอย่่างยุุติิธรรม บุุคคลต้้องมีีโอกาสเข้้าถึึงบริิการด้้านสุุขภาพ โดยเฉพาะโรงพยาบาลของรััฐอย่่างเท่่าเทีียมกัันใน สถานการณ์์เดีียวกััน บนหลัักของความเท่่าเทีียม (equity) โอกาส (access) ความเสมอภาค (fairness) และคุุณภาพ (quality) เพื่่�อให้้การดููแลรัักษาผู้้�ป่่วยเป็็นไปอย่่างเท่่าเทีียมโดยไม่่เลืือกเชื้้�อชาติิเพศ ศาสนา ความเชื่่�อ เศรษฐานะ ชนชั้้�น หรืือสถานภาพอื่่�นๆ นโยบายสุุขภาพของทุุกแห่่งในโลกจะคล้้ายกััน ตรงจุุดมุ่่งหมายหลัักอยู่่ที่่�การจััดส่่งเสริิม บริิการสุุขภาพให้้ไปถึึงมืือประชาชนกลุ่่มที่่�จนที่่�สุุด แนวคิิดเรื่่�องการให้้ความเป็็นธรรมด้้านสุุขภาพต้้องควบคู่่ไปกัับ การพิิจารณาด้้านประสิิทธิิภาพด้้วย เพื่่�อให้้บริิการหรืือการดููแลรัักษาอย่่างใดอย่่างหนึ่่�ง Justice ยัังอาจหมายถึึงการให้้บริิการที่่�แตกต่่างกัันตามลัักษณะที่่�แตกต่่างกััน เพื่่�อให้้ได้้ผลลััพธ์ที่่์ �เท่่าเทีียมกััน ตัวัอย่า่งของ Justiceเช่่น การจััดลำำดับัของห้้องผ่่าตััดการคััดกรองผู้้�ป่่วยการฉีีดวััคซีีน จะคำำนึึงถึึงความรีบด่ี ่วน ความจำำเป็็นตามข้้อบ่่งชี้้�ทางการแพทย์์มิิใช่่ฐานะทางการเงิินของผู้้�ป่่วย Utility หลัักการใช้้ทรััพยากรอย่่างคุ้้มค่� ่าเกิิดประโยชน์สูู์งสุุดเป็็นการเตืือนใจว่่านอกจากให้้การรัักษาแล้้ว แพทย์์นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์หรืือผู้้�ให้้บริิการจะต้้องมีีความรัับผิิดชอบต่่อสัังคมด้้วย ตััวอย่่างของ Utility : การส่่งตรวจ ทางห้้องปฏิิบััติิการหรืือการส่่งตรวจทางรัังสีวิีิทยาที่่มั�ักจะส่่งมากเกิินความจำำเป็็น ผู้้�ที่่รั�บัภาระ คืือตััวผู้้�ป่่วยโรงพยาบาล และประเทศชาติินั่่�นเอง Resourceallocation การจััดสรรทรััพยากรอย่่างคุ้้�มค่่า ทรััพยากรมีีจำำกััดแต่่ความต้้องการของมนุุษย์์ ไม่่มีีจำำกััดและทรััพยากรนั้้�นสามารถใช้้ประโยชน์์ได้้หลายทางเลืือกการจััดสรรทรััพยากรในระบบสุุขภาพของประเทศ (Resource Allocation in the Health Care System) แบ่่งเป็็น 3 ระดับ ป ัระกอบด้้วย (1) ระดัับประเทศ (macro allocation) รััฐบาลจััดสรรงบประมาณไปยัังกระทรวงต่่างๆ สำำหรัับด้้าน สาธารณสุุขมุ่่งหวัังให้้ประชาชนเข้้าถึึงบริิการที่่�มีีประสิิทธิิภาพได้้อย่่างทั่่�วถึึง และไม่่เสีียค่่าใช้้จ่่าย (หรืือเสีียน้้อยที่่�สุุด) หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 144 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

(2) ระดัับสถาบััน (meso allocation) สถาบัันที่่�ให้้บริิการสุุขภาพ เช่่น โรงเรีียนแพทย์์โรงพยาบาลต่่าง ๆ คลิินิิก เพื่่�อให้้บริิการทางสุุขภาพตามเป้้าประสงค์ที่่์�ตั้้�งไว้้และตอบสนองต่่อความต้้องการของสัังคม (3) ระดับปััจเจก(microallocation)แพทย์์หรืือผู้้�ให้้บริิการทางสุุขภาพกับัผู้้�รับบริั ิการจะต้้องพิิจารณา การดููแลรัักษาอย่่างไร เพื่่�อใช้้ทรััพยากรสุุขภาพให้้ได้้ประโยชน์์สููงสุุด CouncilonEthicaland Judicial Affairsของสหรัฐัอเมริิกาได้้เสนอหลัักการตััดสิินใจในการใช้้ทรััพยากร อย่่างเท่่าเทีียมและมีีประสิิทธิิภาพไว้้ 5 ข้้อ ได้้แก่่ 1) โอกาสที่่�จะเกิิดประโยชน์์(likelihood of benefit) 2) ช่่วงเวลา ที่่�จะเกิิดประโยชน์์(durable of benefit) 3) ความเร่่งด่่วน (urgency) 4) การเปลี่่�ยนแปลงในคุุณภาพชีีวิิต (quality of life)5) ปริมิาณของทรััพยากรที่่�ใช้้ (amountof resource)ควรใช้้หลัักการทั้้�ง5 ข้้อร่่วมกัันตััดสิินใจพิิจารณาแต่่ละ สถานการณ์์เพื่่�อใช้้ทรััพยากรที่่มี�ีอยู่่ได้้ช่่วยชีวิีิตให้้ได้้จำำนวนมากที่่สุ�ุดยาวนานที่่สุ�ุดและดำำรงไว้้ซึ่่�งคุณุภาพชีวิีิตที่่ดี�ที่่สุ�ุด ทั้้�งนี้้�เมื่่�อคำำนึึงถึึงคุณคุ่่าชีวิีิตของแต่่ละบุุคคลแล้้วการช่่วยเหลืือจำำ นวนคนให้้ได้้มากที่่สุ�ุดเป็็นสิ่่�งที่่�ควรคำำนึึงก่่อน ตััวอย่่าง เช่่น - การทำำ ให้้ทั้้�ง 2 คนมีีชีีวิิตยาวนานขึ้้�นคนละ 5 ปีีควรถููกพิิจารณาก่่อนการทำำ ให้้คนเพีียงคนเดีียวมีีชีีวิิต นานขึ้้�น 10 ปีี(คำำนึึงถึึงคุุณค่่าของชีีวิิต) - การทำำ ให้้ผู้้�ป่่วยดีีขึ้้�นจากร้้อยละ 0 (เสีียชีีวิิต) เป็็นร้้อยละ 50 ควรถููกพิิจารณาก่่อนการดีีขึ้้�นจากร้้อยละ 25 เป็็นร้้อยละ 75 ในผู้้�ป่่วยอีีกรายหนึ่่�ง (คำำนึึงถึึงคุุณภาพชีีวิิต) 5. Codes of Ethics ทุุกองค์์กรวิิชาชีีพมีีจรรยาบรรณของตนเอง ส่่วนใหญ่่จะกล่่าวทั่่�วไปเกี่่�ยวกัับการมีีมนุุษยธรรม และ การมีีจรรยาบรรณแห่่งวิิชาชีีพ บางองค์์กรมีีความเข้้มงวดเน้้นเกี่่�ยวกัับประเด็็นจริิยธรรมที่่�สมาชิิกพบได้้บ่่อยในองค์์กร วิิชาชีีพ ยกตััวอย่่างเช่่น The EMT Code of Ethics บุุคลากรในระบบการแพทย์ฉุ์ุกเฉิินทุุกระดับล้้ ัวนมีจิีิตใจที่่�เป็็นกุุศล บำำเพ็็ญตนเพื่่�อประโยชน์์ของสัังคมได้้กำำหนด จรรยาบรรณของวิิชาชีีพ เพื่่�อให้้คำำปฏิิญาณต่่อจรรยาบรรณวิชิาชีีพ ดัังต่่อไปนี้้� (1) ข้้าฯจะระลึึกถึึงภารกิิจสำำคััญที่่มี�ต่ี่อชีวิีิตผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินที่่รั�บผิั ิดชอบโดย: รัักษาชีวิีิต บรรเทาความเจ็บ็ ป่่วย ไม่่ทำำอัันตรายผู้้�ป่่วย และรัักษาผู้้�ป่่วยทุุกคนอย่่างมีีคุุณภาพและเท่่าเทีียมกััน (2) ข้้า ฯ จะให้้บริิการผู้้�ป่่วยโดยคำำนึึงถึึงความมีีจิิตใจความเป็็นมนุุษย์์ ศัักดิ์์�ศรีีความเป็็นมนุุษย์์โดยไม่่คำำนึึง ถึึงเชื้้�อชาติิศาสนา ชนชั้้�น เศรษฐฐานะ (3) ข้้า ฯ จะไม่่ใช้้ความรู้้�และความชำำ นาญไปในทางที่่�เป็็นผลร้้ายต่่อสัังคมโดยรวม (4) ข้้า ฯ จะรัักษาข้้อมููลต่่าง ๆ ของผู้้�ป่่วยที่่�ได้้จากการปฏิิบััติิวิิชาชีีพไว้้เป็็นความลัับ ยกเว้้นจะต้้องเปิิดเผย ตามกฎหมาย (5) ในฐานะเป็็นประชาชนผู้้�หนึ่่�ง ข้้าฯจะเคารพปฏิิบััติิตามกฎหมายและเป็็นพลเมืืองดีีโดยปฏิิบััติิหน้้าที่่�ตาม จรรยาบรรณวิชิาชีีพ ร่่วมกัับสหสาขาที่่�เกี่่�ยวข้้อง เพื่่�อผดุุงมาตรฐานวิิชาชีีพการแพทย์์ฉุุกเฉิินที่่�มีีต่่อประชาชนทุุกคน (6) ข้้า ฯ จะรัักษามาตรฐานวิิชาชีีพการแพทย์์ฉุุกเฉิินให้้ต่่อเนื่่�องและดููแลมาตรฐานของสมาชิิกอื่่�นในทีีมให้้ รัักษาสมรรถนะของวิิชาชีีพด้้วย (7) ข้้า ฯ จะรัับผิิดชอบ ผดุุงรัักษามาตรฐานวิิชาชีีพ รวมทั้้�งการปฏิิบััติิและการศึึกษาต่่อเนื่่�อง เพื่่�อพััฒนา วิิชาชีีพให้้มีีความก้้าวหน้้ายิ่่�งขึ้้�น หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 145 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

(8) ข้้า ฯ จะให้้บริิการผู้้�ป่่วยทั้้�งโดยตนเองหรืือภายใต้้การกำำกัับของแพทย์์โดยคำำนึึงถึึงความรัับผิิดชอบต่่อ วิิชาชีีพและกฎหมาย (9) ข้้า ฯ จะรับผิั ิดชอบต่่อกฎหมายและมาตรฐานของวิชิาชีีพที่่�เกี่่�ยวข้้องกับัการแพทย์์ฉุุกเฉิิน (10) ข้้า ฯ จะยึึดจรรยาบรรณของวิิชาชีีพเป็็นมาตรฐานการปฏิิบััติิงานอย่่างเคร่่งครััด (11) ข้้า ฯ และทีีมงานจะร่่วมกัันผดุุงเกีียรติศัิักดิ์์�แห่่งวิิชาชีีพไว้้ให้้สููงอยู่่เสมอ (12) ข้้าฯจะช่่วยกัันควบคุมดูู ุแลบุุคลากรในวิชิาชีีพมิิให้้ปฏิิบััติิภารกิิจที่่�หย่่อนมาตรฐานแห่่งวิชิาชีีพ เพื่่�อมิิให้้ เกิิดผลเสีียต่่อสัังคม (13) ข้้าฯจะปฏิิบััติิงานร่่วมกับบุัุคลากรร่่วมวิชิาชีีพอื่่�น ๆเช่่น แพทย์์พยาบาลอย่่างราบรื่่�น กลมเกลีียวเพื่่�อ ประโยชน์์ของสัังคม (14) เมื่่�อมีีผู้้�ปฏิิบััติิงานผิิดมาตรฐานวิิชาชีีพ ผิิดจรรยาบรรณวิิชาชีีพเกิิดขึ้้�น ข้้าฯ จะไม่่เข้้าร่่วม แต่่จะแจ้้งให้้ หน่่วยงานที่่�รัับผิิดชอบดำำเนิินการ ตััวอย่่างของ Paramedic Association of Canada, Paramedic code of Values and Ethics ดัังนี้้� As paramedics, we value : 1) Service 2) Honor 3) Integrity 4) Courage 5) Advocacy 6) Responsibility 7) Accountability 8) Leadership การแก้้ปััญหาเชิิงจริิยธรรม ในการออกปฏิิบััติิงานนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์อาจพบสถานการณ์์ที่่�ยุ่่งยากในด้้านจริิยธรรม ในกรณีีดัังกล่่าว นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ ไม่่อาจมีีกฎระเบีียบของสถาบัันตามไปคุ้้�มครองในที่่�เกิิดเหตุุนอกโรงพยาบาลได้้ จึึงต้้องอาศััย แนวทางเหล่่านี้้�เพื่่�อใช้้เป็็นเกราะคุ้้�มครองนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ได้้ 1) ความจริิงที่่�เกี่่�ยวข้้อง (relevant facts) 2) หลััก Medical Ethics Principles 4 ข้้อ 3) ค่่านิิยม (values) ตััวอย่่างระบบและวิิธีีการนำำ�ไปสู่่การคลี่่� คลายแก้้ไขปััญหาทางจริยธรริมของนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ Scenario: ท่่านเป็็นหััวหน้้าหน่่วย EMS แห่่งหนึ่่�ง การประชุุมครั้้�งล่่าสุุดมีีหััวหน้้าพยาบาลของโรงพยาบาลใหญ่่ในพื้้�นที่่� แจ้้งว่่าโรงพยาบาลมีีการตััดทอนงบบุุคลากรลง จึึงมีข้้ีอเสนอของED (Emergency Department)Staff ให้้ ambulance ที่่�กำำลัังนำำผู้้�ป่่วยมายัังโรงพยาบาลให้้แจ้้งชื่่�อ วัันเกิิดผู้้�ป่่วยมาทางวิิทยุุเพื่่�อจะได้้มีีเวลาค้้นเวชระเบีียนเพิ่่�มขึ้้�น หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 146 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

หลัังการประชุม ทุ่่านนึึกถึึงประเด็็นจริิยธรรมและวิธีิีการที่่�จะทำำตาม ED Staffแนะนำำ ประเด็็น :การวิิเคราะห์์ หาทางเลืือกที่่�เหมาะสมในเรื่่�องเวชจริิยศาสตร์์จะต้้องคำำนึึงถึึง - Beneficence - Non maleficence - Autonomy - Confidentiality : วิิธีีการความเกี่่�ยวข้้องกัับปััจจััยต่่างๆ ผลตามมา ตััวผู้้�ป่่วย สัังคม ชื่่�อเสีียงของโรงพยาบาล มิิจฉาชีีพ ความ ศรััทธาของผู้้�ป่่วยต่่อโรงพยาบาล ระบบการแพทย์์ฉุุกเฉิิน ในสภาวการณ์ที่่์ �แตกต่่างกััน การใช้้วิธีิีการแก้้ปััญหาย่่อมมีีหลายรููปแบบ โดยการตััดสิินใจนั้้�นนำำมาซึ่่�งการลงตััว เราเรีียกว่่า Ethical relativism ถึึงแม้้ว่่าจะไม่่พึึงพอใจก็็ตาม Ethical relativism หมายถึึง หลัักคำำสอนหรืือลััทธิิความเชื่่�อทางด้้านจริิยธรรม ซึ่่�งยัังไม่่เป็็นที่่�ยอมรัับเป็็น สากลแต่่เป็็นมุมมุองถููกหรืือผิิดทางศีีลธรรมขึ้้�นกับตััวบุุคคลหรืือสัังคมนั้้�น ๆจะกำำหนดและยึึดถืือ ตััวอย่่างเช่่น: suicide (การฆ่่าตััวตาย) polygamy (การมีีสามีีหรืือภรรยาหลายคนในเวลาเดีียวกััน) racism (ลััทธิิเหยีียดผิิว) sexism (การรัังเกีียจผู้้�หญิิง แนวคิิดการกดขี่่�ทางเพศ) แต่่ละคนแต่่ละกลุ่่มชนจะมีีแตกต่่างกัันในมุุมมองเรื่่�องสุุข ทุุกข์์รวมทั้้�ง การใช้้ทฤษฎีีทางจริิยศาสตร์์ที่่�ต่่างกััน (Deontology, Utilitarianism, Golden Rule) อย่่างไรก็็ตาม ในกระบวนการตััดสิินใจทางจริิยธรรมมีข้้ีอเสนอแนะ ดัังนี้้� 1) ให้้ใช้้เหตุุผลเป็็นหลัักในการแก้้ปััญหา ไม่่ควรใช้้อารมณ์์แต่่ควรใช้้มโนธรรม (ซึ่่�งเป็็นสำำนึึกรู้้�สึึกผิิดชอบ สติสัิัมปชััญญะ ความเกรงกลััวต่่อบาป หิริิโอตััปปะ) 2) นัักฉุุกเฉิินการแพทย์ที่่์มี�ปีระสบการณ์น้้ ์อยอาจตััดสิินใจแก้้ปััญหาเชิิงจริิยธรรมผิิดพลาดได้้ แนวทางที่่�ควร ปฏิิบััติิก็็คืือการแสวงหาข้้อมููลจากแหล่่งข้้อมููลและปรึึกษาบุุคลากรที่่�มีีประสบการณ์์ได้้แก่่ - ปรึึกษา Medical direction - ปรึึกษา Co-worker - ศึึกษา Guidelines - ค้้นคว้้าจากแหล่่งความรู้้�ต่่าง ๆ - บางครั้้�งในสถานการณ์์ขณะนั้้�น ข้้อมููลจากผู้้�ป่่วยหรืือญาติิใกล้้ชิิดอาจช่่วยในการตััดสิินใจ ดัังนั้้�น การแสวงหาที่่ปรึ�ึกษาจะช่่วยในการตััดสิินใจแก้้ปััญหาเชิิงจริิยธรรมได้้ดีีกว่่าคิิดเอาเองโดยอิิงจากหลััก เกณฑ์ทั่่์ �วไป เมื่่�อนัักฉุุกเฉิินการแพทย์ตั์ ัดสิินใจแก้้ปััญหาเชิิงจริิยธรรมแล้้วคำำตอบจะเป็็นเหมืือน “กฎ” ที่่�ควรต้้องยอมรับั เพื่่�อเป็็นแนวปฏิิบััติิอย่่างน้้อยในสถานการณ์์ขณะนั้้�น อย่่าแหวกกฎโดยไม่มี่ ีเหตุผุลที่่�เหมาะสมมาเปลี่่�ยนแปลง“กฎ” ที่่ตั้้� �งไว้้ กระบวนการทางด่่วนเพื่่�อใช้้แก้้ปััญหาเชิิงจริิยธรรม ในสถานการณ์์ฉุุกเฉิิน ถููกกำำหนดแบบ “Rule of thumb” (แนวทางการตััดสิินใจโดยคาดประมาณ โดยประมาณ ความน่่าจะเป็็น คร่่าว ๆ แนวกว้้าง ๆ ทางปฏิิบััติิยัังไม่่มีีการทดลองพิิสููจน์์คำำนวณ) สามารถนำำ ไปใช้้ได้้ สะดวกในทุุกสถานการณ์์ไม่่อิิงกฎเกณฑ์์ยุ่่งยาก ดัังนี้้� 1) นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ถามตััวเองว่่าเคยพบปััญหาเช่่นนี้้ม�าก่่อนหรืือไม่่หากเคยพบมาก่่อนก็็ให้้นำำแนวปฏิิบััติิ ครั้้�งก่่อนมาเป็็นธง กฎถืือปฏิิบััติิในการแก้้ปััญหา และดำำเนิินการตามกฎนั้้�น ๆ (นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ต้้องหมั่่�นทบทวน rule เป็็นระยะด้้วย) หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 147 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

รููปที่่� 1-7-2 แนวทางด่่วนเพื่่�อใช้้แก้้ปััญหาเชิิงจริิยธรรมในสถานการณ์์ฉุุกเฉิิน (Rapid approach to resolving ethical problems in an emergency) (ดััดแปลงจาก I serson KV : An approach to ethical problems in emergency medicine, Baltimore, 1986, Williams Wilkins) rule (rule) 2) หากเป็็นปััญหาที่่�ไม่่เคยพบมาก่่อน ให้้ซื้้�อเวลาโดยการตรึึกตรองให้้รอบคอบในการแสวงหา : - ที่่�ปรึึกษา - ผู้้�ร่่วมงาน - Medical direction 3) ในกรณีีที่่�มีีเงื่่�อนไขเวลาเป็็นสิ่่�งสำำคััญ ไม่่อาจรอตาม 2) ได้้ ก็มี็ ีวิิธีีแก้้ปััญหาเชิิงจริิยธรรม ในผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิิน อย่่างย่่อ ๆ โดยตอบคำำถามสั้้�น ๆ 3 คำำถาม ดัังนี้้� (1) มีีความยุติุิธรรม (Impartialitytest): หากท่่านเป็็นผู้้�ป่่วย ท่่านยัังตั้้�งใจจะทำำหััตถการหรืือการรัักษา เช่่นนี้้�หรืือไม่่ ยึึดหลััก Golden rule ทางสายกลาง “เอาใจเขามาใส่่ใจเรา” แนวคิิดนี้้�จะยึึดถืือความยุุติิธรรม ไม่่ลำำเอีียงในการตััดสิินใจเลืือกวิธีิีดำำเนิินการ (2) มีีความเป็็นสากล (Universalizability test): ท่่านปฏิิบััติิเช่่นนี้้�ในสถานการณ์์ที่่�คล้้ายกัันนี้้�ทุุกครั้้�ง เสมอ แนวคิิดนี้้�จะช่่วยให้้นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์หลีีกเลี่่�ยงความไม่่รอบคอบและมีีความสุุขุุมขึ้้�น ถืือเป็็นหลัักสากลทั่่�วไป (3) ใช้้ได้้กับทุัุกคน (Interpersonal justifiabilitytest):การปฏิิบััติิของท่่านยุติุิธรรมและถููกต้้องมีีเหตุผุล แล้้ว หากสอบถามนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์คนอื่่�นดููก็็จะเห็็นพ้้องในเหตุุผลการกระทำำของท่่าน คืือ นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ คนอื่่�นก็็ทำำ เช่่นนี้้�ในสถานการณ์์เหมืือนกัันกับท่ั ่าน ในกรณีมีีเวลาตััดสิินใจจำำกััด นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ควรใช้้วิธีิีการที่่�ตอบคำำถาม 3 ข้้อนี้้�ได้้ในเวลาจำำกััด เพื่่�อช่่วยขจััดและนำำ ทางในการแก้้ปััญหาด้้านจริิยธรรมในสถานการณ์์นั้้�น ๆ หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 148 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

6. Ethical Issues in Paramedic Practice (Ethical Issues in Contemporary Paramedic Practice; Ethics in Advanced Prehospital Care) คำำถามสำำคััญที่่�สุุดสำำหรัับนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์เมื่่�อพบปััญหาเวชจริิยศาสตร์์ก็็คืือ “อะไรเป็็นสิ่่�งที่่�ดีีที่่�สุุด สำำหรัับผู้้�ป่่วย” (What is in the patient’s best interest?) คำำตอบที่่�ชััดเจนเรารู้้�กัันดีีคืือ 1) ผู้้�ป่่วยต้้องการความมั่่�นใจ รัับรอง ทำำ ให้้อุ่่นใจ (reassurance) 2) ผู้้�ป่่วยต้้องการลดความเจ็็บป่่วย 3) ผู้้�ป่่วยต้้องการการขนย้้ายอย่่างปลอดภััย รวดเร็็วไปยัังหน่่วยงานฉุุกเฉิินของโรงพยาบาล ปััญหาเชิิงจริิยธรรมที่ ่� นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์อาจพบในการปฏิิบััติิงาน ได้้แก่่ 1. Resuscitation Attempts (Advance Directives) Scenario 1: ขณะท่่านกำลัำ ังอยู่่บนรถ Ambulance เคลื่่�อนออกมาจาก ED (Emergency Department) ขณะนั้้�น มีีหญิิงวััยประมาณ 50 ปีีกระโดดออกจากหน้้าต่่างห้้องพัักผู้้�ป่่วยชั้้�น 3ลงมากองอยู่่บนพื้้�นถนนเบื้้�องหน้้ารถ Ambulance ของท่่าน Partner ท่่านจอดรถ Ambulance ท่่านเตรีียมอุุปกรณ์์เพื่่�อไปช่่วยเหลืือผู้้�ป่่วยทัันทีีขณะนั้้�นมีีผู้้�ช่่วยพยาบาล คนหนึ่่�งวิ่่�งกระหืืดกระหอบออกมาจากประตููโรงพยาบาลและพููดว่่า“อย่่าทำำอะไร ผู้ป่้�่วยเซ็็น DNR (Do not resuscitate) แล้้ว” คำำกล่่าวเช่่นนี้้�จะมีีผลต่่อการช่่วยเหลืือผู้้�ป่่วยของท่่านอย่่างไร ท่่านแทบไม่่มีีเวลาคิิดว่่าจะทำำอะไร ช่่วยอะไรผู้้�ป่่วยรายนี้้�หรืือไม่่ สััญชาติิญาณของท่่านบอกให้้รีีบช่่วย ผู้้�ป่่วยรายนี้้�และหากเธอรอดถึึงโรงพยาบาล ก็็ให้้โรงพยาบาลเป็็นผู้้�ตััดสิินใจลำดัำ ับต่่อไปว่่าจะช่่วยเหลืือผู้้�ป่่วยต่่อไปหรืือไม่่ ท่่านและเพื่่�อนร่่วมมืือทำำการประเมิินและให้้การช่่วยเหลืือผู้้�ป่่วยทัันทีีโดยส่่งให้้ทีม ี ED ดููแลต่่อ ในเวลาต่่อมา ข้้อมููลผู้้�ป่่วยเข้้าโรงพยาบาลครั้้�งนี้้�เพื่่�อตรวจหาสาเหตุุการชัักที่่�เกิิดขึ้้�นใหม่่แพทย์์บอกว่่า เธออาจเป็็น BrainTumor เธอจึึงเซ็็น DNRโชคดีที่่�ไม่่พบ BrainTumorและPrognosis ดี ทีม ี Trauma พบว่่าอุุบััติิเหตุุ ไม่่มีีอัันตรายถึึงชีีวิิต จึึงวางแผน Consult จิิตแพทย์์ก่่อน Discharge ข้้อมููลที่่�ได้้นี้้�ทำำ ให้้ท่่านและเพื่่�อนร่่วมงานรู้้�สึึกปลื้้�มที่่�ไม่่หยุุดการรัักษาผู้้�ป่่วยรายนี้้�ตั้้�งแต่่เกิิดเหตุุ - สััญชาติิญาณในการช่่วยเหลืือผู้้�ป่่วยรายนี้้�เป็็นไปในทางที่่�ถููกต้้องด้้วยเหตุุผล (1) DNR ยัังไม่่มีีเอกสารมายืืนยัันเพื่่�อให้้หยุุดช่่วยเหลืือทางกฎหมาย (2) หากผู้้�ป่่วยยัังมีีชีีวิิต แม้้จะมีีเอกสาร DNR มายืืนยัันท่่านก็็ไม่่ถููกห้้ามในการ ประเมิินช่่วยผู้้�ป่่วยขั้้�นพื้้�นฐาน และช่่วยให้้ผู้้�ป่่วยได้้รัับความสะดวกสบาย (3) การปฏิิบััติิเป็็นไปตามหลัักเวชจริิยศาสตร์ คื์ ือ - Non – maleficence (Do no harm) - Beneficence - Autonomy (ยัังไม่่มีีเอกสาร DNR มาแสดง) หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 149 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

Scenario 2: ทีมกู้ีชี้�ีพถููกตามไปช่่วยเหลืือสตรีสููีงอายุุคนหนึ่่�งซึ่่�งเป็็นลมหมดสติิในภััตตาคารผู้้�ป่่วยมีีอาการหััวใจหยุุดเต้้น บริิกรช่่วยฟื้้�นคืืนชีีพ ผลการตรวจคลื่่�นไฟฟ้้าหััวใจ (ECG) เป็็น Ventricular fibrillation หลัังทำำการกระตุ้้�นไฟฟ้้าหััวใจ แล้้วแต่ผ่ ลการตรวจไฟฟ้้าหััวใจไม่่เปลี่่�ยนแปลงขณะกำำลัังช่่วยฟื้้�นคืืนชีีพ สามีีผู้้�ป่่วยมาถึึงและบอกกับทีัมกู้ีชี้�ีพว่่า“ผู้ป่้�่วย บอกไม่่ต้้องการให้้ทำำการช่่วยฟื้้�นคืืนชีีพเธอ” มีีเอกสารพินัิัยกรรมชีีวิิตอยู่่กัับบ้้านโปรดหยุุดการช่่วยเหลืือและปล่่อยให้้ เธอจากไปอย่่างสงบ • บางครั้้�งคำำตอบนี้้�อาจไม่่ชััดเจน ตััวอย่่างเช่่น กรณีีผู้้�ป่่วยที่่�กำำลัังจะเกิิด Cardiac arrest ....อะไรเป็็น สิ่่�งที่่�ดีีที่่�สุุดของเขา/เธอ? (1) ควรทำำ Resuscitate ผู้้�ป่่วยทัันทีี(?) หรืือ(2) ไม่่ควรทำำ Resuscitateผู้้�ป่่วย(?) เพื่่�อมิิให้้เกิิดความยุ่่งยากตามมา(prevent further suffering?) • บางสถานการณ์์ผู้้�ป่่วยจะมีีAdvance directives เอกสารเขีียนแสดงความต้้องการล่่วงหน้้า • ในทางปฏิิบััตินัิักฉุุกเฉิินการแพทย์์ไม่่อาจมีข้้ีอมููลแสดงความประสงค์ล่์ ่วงหน้้าของผู้้�ป่่วยได้้ในที่่�เกิิดเหตุุ • ในบางกรณีีครอบครััวผู้้�ป่่วยอาจไม่่เห็็นด้้วยกับัความประสงค์์ของผู้้�ป่่วยและเป็็นเหตุุให้้สมาชิิกครอบครััว ผู้้�ป่่วยสับัเปลี่่�ยนความต้้องการจริิงของผู้้�ป่่วย ด้้วยเหตุุนี้้� นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ จึึงต้้องระมััดระวัังในการยอมรัับ ขณะญาติิหรืือครอบครััวกล่่าวถึึง ความต้้องการของผู้้�ป่่วย นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ต้้องทราบกฎระเบีียบเกี่่�ยวกัับ advance directives ของผู้้�ป่่วยในเรื่่�อง Resuscitation และเอกสารที่่�เกี่่�ยวข้้อง 2. Confidentiality Scenario 1: นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ถููกตามเวลาตีีหนึ่่�งโดยมีีชายคนหนึ่่�งโทรไปแจ้้งว่่าที่่�โรงแรมท้้องถิ่่�นแห่่งหนึ่่�งมีีผู้้�ป่่วย ไม่รู้่สึ้�ึกตััวฟุบุอยู่่ที่่�โต๊๊ะลงทะเบีียนในโรงแรม เมื่่�อท่่านไปถึึงก็มี็ ีผู้้�พัักโรงแรมคนหนึ่่�งแจ้้งกับท่ั ่านที่่�หน้้าประตููทางเข้้าโรงแรม แจ้้งว่่าเขาโทรจากห้้องพัักไปยัังเคาน์์เตอร์์โรงแรม เพื่่�อให้้ช่่วยปลุุกตอนเช้้า แต่่ไม่่มีีผู้้�รัับสายจึึงออกมาดููพบเจ้้าหน้้าที่่� เสมีียนซบหลัังโก่่งอยู่่ที่่�โต๊๊ะ ไม่่รู้้�ตััว และมีีกลิ่่�นลมหายใจคล้้ายแอลกอฮอล์์ นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์เข้้าไปดููพบชายวััย ประมาณ 23 ปีีไม่่รู้้�สึึกตััว ผิิวหนัังปกติิ ยัังหายใจเป็็นปกติิเมื่่�อเรีียกชื่่�อ (ตามป้้าย) Howard จัับ Radial pulse แรงและเต้้นสม่ำ ำ� เสมอ อััตราปกติิลมหายใจมีีกลิ่่�นมิ้้�นต์์จาง ๆ เมื่่�อเขย่่าไหล่่เรีียกชื่่�อซ้ำ ำ� เขาจะคราง (Moans) เขย่่าตััว และเรีียกชื่่�อ ครู่่หนึ่่�งก็็ลืืมตามองรอบ ๆ และพููดว่่า “คุุณเป็็นใคร?” เมื่่�อนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์แจ้้งว่่าตนเองถููก Guestคนหนึ่่�งตามให้้มาดูู Howard บอกว่่าเขาปกติดีิีไม่่อยาก ไปโรงพยาบาล รู้ตั้�ัวดี จำีบุำุคคล สถานที่่�เวลาได้้ บอกไม่มี่ ีอาการอะไร ไม่่ได้้ทานยา ไม่่มีีประวััติิรัักษาพยาบาลมาก่่อน Vital signs ปกติ ปิ ฏิิเสธดื่่�มสุุราหรืือใช้้ยาใด ๆ P.E. ปกติิตามแนวปฏิิบััติิท่่านไม่่มีีเหตุุผลใด ๆ จะไปบัังคัับให้้ผู้้�ป่่วยไป โรงพยาบาล ท่่านจััดการนำำเอกสาร Refusal of transport ให้้ผู้้�ป่่วยเซ็็น ขณะกำำลัังจะออกจากโรงแรม Guest คนที่่� โทรเรีียกท่่านเข้้ามาถามท่่านว่่า“คุุณไม่่พาเขาไปโรงพยาบาลหรืือ?” นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ตอบ “No” “เขาไม่ต้้่องการ ไปโรงพยาบาล” Guestกล่่าวถามขึ้้�นว่่า“อ้้าว หากมีีไฟไหม้้ในโรงแรมแล้้วเสมีียนเป็็นเหมืือนเดิมิ ใครจะช่่วยฉัันขนของ หนีีไฟล่่ะ?” คำำถามนี้้�ทำำ ให้้นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ชะงัักและเริ่่�มคำำนึึงถึึงสิิทธิิของ Guest และสิิทธิิของผู้้�ป่่วย ใน Scenario นี้้� นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ไม่่มีีเหตุุผลที่่�จะไปเปิิดเผยความลับัผู้้�ป่่วย เรื่่�องจบลงเมื่่�อ Guest ทราบว่่านัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ไม่พูู่ดเรื่่�องความลับัผู้้�ป่่วยตามข้้อกำำหนดของวิชิาชีีพ Guestผู้้�นี้้ก็� ็กล่่าวว่่า“เมื่่�อท่่านไม่พูู่ด เรื่่�องนี้้� ผมจะทำำ เองโดยแจ้้งผู้้�จััดการโรงแรมถึึงพฤติิกรรมของเสมีียนคนนี้้�” หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 150 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

Scenario 2: ทีีมกู้้�ชีีพออกไปช่่วยเหลืือเหตุุรถชนกััน ชายหนุ่่มคนหนึ่่�งขัับรถไปชนรถอีีกคัันหนึ่่�งจนคนขัับรถคัันนั้้�น เสีียชีีวิิตผู้้�ป่่วยได้้รัับบาดเจ็็บไม่่มากขณะเตรีียมตััวขนย้้ายผู้้�ป่่วยบอกกัับนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ว่่าตนเองเสพโคเคนก่่อน เกิิดเหตุุไม่่นาน และได้้ขอร้้องมิิให้้นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์บอกเรื่่�องนี้้�กัับตำำรวจซึ่่�งอยู่่ในสถานที่่�เกิิดเหตุุ Confidentiality การรัักษาความลับัของผู้้�ป่่วย ในเวชปฏิิบััติิผู้้�ให้้บริิการทางการแพทย์์ นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์จำำเป็็นต้้องซัักประวััติิตรวจร่่างกายผู้้�ป่่วย โดยละเอีียดผู้้�ป่่วยจะเป็็นผู้้�ให้้ประวััติิและอนุุญาตให้้ผู้้�ให้้บริิการทางการแพทย์์ นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ตรวจร่่างกายและ ส่่งตรวจเพิ่่ม�เติมิทางห้้องปฏิิบััติิการที่่จำ�ำเป็็นเพื่่�อการวินิิจฉััยโรคที่่ถูู�กต้้องและการรัักษาที่่�เหมาะสม ข้้อมููลที่่�ได้้รับมัาจาก ผู้้�ป่่วยถืือเป็็นข้้อมููลที่่�เป็็นความลัับ (Confidential information) ซึ่่�งไม่่ควรเปิิดเผยต่่อผู้้�อื่่�นหากไม่่ได้้รัับการอนุุญาต จากผู้้�ป่่วยก่่อน ข้้อยกเว้้นในการเปิิดเผยความลัับ (1) กรณีที่่�มีีภััยคุุกคามต่่อชีีวิิตของผู้้�ป่่วยเองหรืือผู้้�อื่่�น ตััวอย่่างเช่่น - ผู้้�ติิดเชื้้�อ HIV , สามีีภรรยา ลููก - โรคต้้องห้้ามในการขัับขี่่�พาหนะ เช่่น Epilepsy - Medical alert tags สร้้อยข้้อมืือ สร้้อยคอ ระบุุโรคที่่�ผู้้�ป่่วยเป็็นอยู่่ เช่่น Diabetic Mellitus (D.M) Allergies Heart disease Epilepsy กลุ่่มเลืือดทหารที่่�ออกรบ (2) คำำสั่่�งศาลในกรณีีศาลสั่่�งให้้บุุคลากรสุุขภาพไปให้้การในศาลในฐานะพยาน หรืือศาลสั่่�งให้้เปิิดเผย ความลัับ (3) การรายงานโรคติิดต่่ออัันตรายตามกฎหมาย เพื่่�อประโยชน์์ในการควบคุุมโรค (4) ผู้้�ป่่วยยิินยอมให้้เปิิดเผยข้้อมููลสุุขภาพของตนเองแก่บริ่ษัิัทประกัันภััย(ประกัันสุุขภาพ, ประกัันชีวิีิต) (5) กรณีต้้ีองส่่งปรึึกษาแพทย์์ผู้้�เชี่่�ยวชาญ (6) การรายงานการทุุบตีีทำำร้้ายร่่างกายเด็็ก สตรีีหรืือผู้้�สููงอายุุอาจเป็็นสมาชิิกภายในครอบครััว หรืือ ในโรงเรีียน (child abuse, spouseabuse หรืือelderabuse) ในกรณีีเหล่่านี้้ถึ�ึงแม้้ผู้้�ป่่วยที่่ถูู�กทุบตีุมีาหาเราและบอก ไม่่ให้้แจ้้งความ บุุคลากรสุุขภาพจะทำำ ไม่่ได้้ ต้้องแจ้้งความทุุกราย เพราะเป็็นเรื่่�องเกี่่�ยวกับส่ั ่วนรวม ศููนย์์พึ่่�งได้้ (One Stop Crisis Center : OSCC) ดููแลเรื่่�องนี้้�ในโรงพยาบาล (7) รายงานเกี่่�ยวกับบัาดแผลที่่�ผู้้�ป่่วยมาให้้รัักษาที่่�อาจเกิิดขึ้้�นจากการก่่อคดีีอาชญากรรม เช่่น โจรผู้้�ร้้าย ถููกเจ้้าหน้้าที่่�ยิิงมารัักษา บุุคลากรทางการแพทย์์รัักษาให้้แต่ต้้ ่องรายงานตำำรวจ 3. Consent Scenario 1: ชายอายุุ58 ปีีเจ็็บอกรุุนแรงร้้าวไปแขนซ้้ายเป็็นเวลาหลายชั่่�วโมง ซีีด เหงื่่�อออก คลื่่�นไส้้ ยัังหายใจได้้ดีี อาการยัังคงอยู่่ หลัังจากนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ให้้ O2 ยา Nitroglycerin ท่่านถามผู้้�ป่่วยว่่าจะไปโรงพยาบาลไหม? เขาบอกว่่าผมไม่่ไปโรงพยาบาลไหนทั้้�งสิ้้�น ท่่านแปลกใจว่่าผู้้�ป่่วยอาการขนาดนี้้�แต่ป่ ฏิิเสธจะไปโรงพยาบาล ท่่านพยายาม ให้้ตััวช่่วย (เพื่่�อน ญาติิ) โทรศััพท์์คุุยกัับผู้้�ป่่วย ช่่วยแนะนำำ แต่่ผู้้�ป่่วยยืืนกรานไม่่ไปโรงพยาบาล สุุดท้้ายท่่านต่่อสายถึึง On – line Medical direction ขณะรอตอบจาก E.P. (Emergency Physician) ท่่านสงสััยว่่าจะบัังคัับให้้ผู้้�ป่่วยไป โรงพยาบาลได้้ไหม? จะทำำอย่่างไรสำำหรับัผู้้�ป่่วยที่่�ปฏิิเสธจะได้้รับสิ่่ ั �งที่่�ดีีที่่�สุุดต่่อสุุขภาพของตนเอง เช่่นผู้้�ป่่วยรายนี้้�? หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 151 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

หลัังจากนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์จััดการด้้านเอกสารการปฏิิเสธจะไปโรงพยาบาลแล้้ว นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ ก็็จำำต้้องจากผู้้�ป่่วยมา โดยเคารพต่่อการตััดสิินใจของผู้้�ป่่วย Scenario 2: นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ทีีมกู้้�ชีีพถููกตามไปช่่วยเหลืือผู้้�ป่่วยที่่�ตึึกสำำนัักงานแห่่งหนึ่่�งพบผู้้�ป่่วยหญิิงอายุุ55 ปีี เป็็นลมหมดสติิขณะกำำลัังประชุุมเรื่่�องธุุรกิิจ ผู้้�ป่่วยรู้้�สึึกตััวดีีและจำำเหตุุการณ์์ได้้ บ่่นว่่ามีีอาการเจ็็บหน้้าอก ซีีดและมีีเหงื่่�อ ออกชุ่่ม นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์แนะนำำว่่าควรไปให้้แพทย์์ตรวจที่่�โรงพยาบาลเพราะอาจมีหัีัวใจหยุุดเต้้นได้้ ผู้้�ป่่วยยืืนกราน อยู่่ประชุมตุ่่อจนกว่่าการประชุุมจะเสร็็จแล้้วจะไปหาแพทย์์ด้้วยตนเองพร้้อมกัับบอกให้้ทีีมกู้้�ชีีพกลัับไป Scenario 3: เพื่่�อนร่่วมงานของท่่านนำำเบอร์์โทรศััพท์์ที่่�ได้้จากรายงานผู้้�ป่่วยหญิิงเก่่ารายหนึ่่�งไปใช้้พร้้อมการนััดออก เดทกัับหญิิงรายนั้้�น ท่่านคิิดว่่าการกระทำดัำ ังกล่่าวเป็็นการกระทำำผิิดเวชจริิยศาสตร์์หรืือไม่่? หากผิิด ผิิดข้้อใด? Informed consent การเซ็็นใบยิินยอมบ่่งบอกถึึงความประสงค์์ของผู้้�ป่่วย ผู้้�ป่่วยต้้องได้้รัับข้้อมููลครบ ถ้้วนและเข้้าใจถึึงผลดีผีลเสีีย (ความเสี่่�ยง) ในการเลืือกวิิธีีรัักษา เป็็นสิิทธิิผู้้�ป่่วยข้้อ 2. องค์ป์ระกอบ 1) ตััดสิินใจด้้วยความเต็็มใจ (voluntary consent) ไม่่ถููกบัังคัับขู่่เข็็ญ 2) การเปิิดเผยข้้อมููล (disclosure of information) 3) ผู้้�ป่่วยมีีความสามารถเพีียงพอที่่�จะตััดสิินใจ (legal capacity to give consent) เมื่่�อมีีinformed consent ก็็มีีinformed refusal ได้้ 4. Allocation of resource (justice) กรณีีมีีจำำ นวนผู้้�ป่่วยมากเกิินกำำลัังที่่�นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์และทีีมกู้้�ชีีพ จะจััดการเองได้้ เช่่น กรณีี MCI (Multiple CasuallyIncident) ต้้องใช้้การคััดกรองผู้้�ป่่วยอย่่างยุติุิธรรมและพิิจารณาตามข้้อบ่่งชี้้�ทางการแพทย์์(triage) Triage ในด้้านพลเรืือน: ถืือข้้อบ่่งชี้้�ทางการแพทย์์คนเจ็็บป่่วยอาการหนัักควรรีีบช่่วยเหลืือก่่อน Triage ในด้้านทหาร: ถืือว่่าคนเจ็็บป่่วยอาการน้้อยควรรีีบช่่วยเหลืือก่่อน เพื่่�อจะได้้หายกลัับมารบต่่อ ในทางกลัับกััน การดููแลทางการแพทย์์สำำหรัับผู้้�ป่่วยที่่�เป็็นคนดััง มีีชื่่�อเสีียงจะได้้รัับการดููแลเป็็นพิิเศษ มีีอภิิสิิทธิ์์�เหนืือคนอื่่�น ในสัังคมมองว่่าเป็็นประเด็็นน่่าอัับอาย ถููกดููหมิ่่�นในแง่่ของความยุุติิธรรม (Justice) และ ความเสมอภาค (fairness) Scenario: ทีมกู้ีชี้�ีพถููกตามไปช่่วยผู้้�ป่่วยชายอายุุ74 ปีีผู้้�ป่่วยมีีอาการเจ็บ็หน้้าอกและหายใจไม่สุุ่ดผู้้�ป่่วยอึึดอััดรุุนแรง และมีีประวััติิโรคหััวใจ ผู้้�ป่่วยขอให้้แพทย์์ส่่งไปรัักษาที่่�โรงพยาบาล (A) ระยะห่่าง 30 ไมล์์เนื่่�องจากเคยผ่่าตััดหััวใจ เมื่่�อหลายปีีก่่อนที่่�โรงพยาบาลแห่่งนี้้�จากข้้อมููลประวััติิผู้้�ป่่วยการตรวจร่่างกาย ผลตรวจคลื่่�นไฟฟ้้าหััวใจ(ECG) ทีมกู้ี ้�ชีีพ จึึงปรึึกษา Medical direction ซึ่่�งได้้แนะนำำ ให้้รีีบนำำส่่งโรงพยาบาลที่่�ใกล้้ที่่�สุุด คืือโรงพยาบาล (B) เพื่่�อความปลอดภััย ผู้้�ป่่วยทราบดัังนั้้�นแล้้วจึึงกัังวลและบ่่นเจ็บ็อกเพิ่่มขึ้้� �น ผู้้�ป่่วยบอกทีมกู้ีชี้�ีพว่่าตนเองไม่มี่สิีิทธิปิระกัันสุุขภาพที่่�โรงพยาบาล ใหม่่(B) และต้้องการให้้ส่่งไปโรงพยาบาล (A) 5. Obligation to Provide Care กฎหมายกำำ หนดให้้นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ต้้องช่่วยเหลืือดููแลผู้้�ป่่วย emergency ใน prehospital care ของระบบ EMS โดยพิิจารณาจากข้้อบ่่งชี้้�ทางการแพทย์์และสิิทธิิผู้้�ป่่วย โดยไม่่คำำนึึงถึึงเศรษฐฐานะหรืือสิิทธิิประกััน สุุขภาพของผู้้�ป่่วย ภาระผููกพัันต้้องให้้การบริิการในบริิบท prehospital setting นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ไม่่ค่่อยมีีปััญหา หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 152 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

เรื่่�องการให้้บริิการผู้้�ป่่วยเพราะเมื่่�ออยู่่เวรก็็เป็็นภาระทางกฎหมายที่่�จะช่่วยเหลืือเมื่่�อผู้้�ป่่วยแจ้้งเหตุุอยู่่แล้้วเป็็นเรื่่�องปกติิ แต่่ยัังมีีปััจจััยหลายประการที่่�ทำำ ให้้ภาระผููกพัันต้้องให้้บริิการเป็็นปััญหา ได้้แก่่ - Economicfactor :ผู้้�ป่่วยไม่มี่ ปีระกัันสิิทธิิการรัักษาพยาบาลผู้้�ป่่วยไม่มี่ ีเงิินค่่ารัักษาที่่�เพีียงพอผู้้�ป่่วย มีีปััญหาเรื่่�องเงิิน - Good Samaritan : กรณีีผู้้�มีีจิิตอาสา บุุคลากรในระบบการแพทย์์ฉุุกเฉิินที่่�ไม่่ได้้อยู่่เวร แต่่ออกไป ช่่วยเหลืือผู้้�ป่่วยแล้้วเกิิดปััญหาด้้านรัักษาพยาบาลที่่�ไม่รุุ่นแรงกฎหมายจะยกเว้้นเพื่่�อเอื้้�อให้้ผู้้�มีจิีิตสาธารณะช่่วยเหลืือสัังคม - Economic triage โรงพยาบาลเอกชนบางแห่่งรับรัักษาแต่่ผู้้�ป่่วยมีีเงิิน - Patient dumping ขยะของโรงพยาบาลเอกชน เมื่่�อผู้้�ป่่วยหมดเงิินก็็จะถููกส่่งตััวไปรัักษาต่่อที่่� โรงพยาบาลของรััฐ ในประเทศไทยเคยมีีกรณีีผู้้�ป่่วยเสีียชีวิีิตแล้้วแต่่โรงพยาบาลเอกชนแห่่งหนึ่่�งไม่่ยอมให้้ญาตินำิำศพไปกระทำำพิธีิี เพราะญาติิยัังจ่่ายค่่ารัักษาพยาบาลไม่่ครบ 6. Legal Notes • กรณีีพบเหตุุการณ์์เฉพาะหน้้าและเข้้าทำำการช่่วยเหลืือด้้านจิิตอาสาเป็็นสิ่่�งที่่รั�ฐต่ั ่างๆให้้การยอมรับ ัยกเว้้น (1) กรณีีที่่�มีีความเสี่่�ยงอัันตรายต่่าง ๆ เช่่น เข้้าช่่วยเหลืือรถที่่�ติิดค้้างบนหน้้าผา (2) งานเฉพาะที่่�มีีผู้้�อื่่�นชำำนาญอยู่่ปฏิิบััติิแล้้ว เช่่น การนำำเด็็กเล็็กออกจากรถ (3) กรณีีมีีผู้้�ช่่วยเหลืือครบถ้้วนอยู่่แล้้ว • ในทางกลัับกััน สัังคมจะยกประโยชน์์ให้้ผู้้�ช่่วยเหลืือที่่�มีีจิิตอาสาเหล่่านั้้�น ไม่่ต้้องรัับผิิดชอบมากหากมีี ผลเสีียหายไม่่มากเกิิดขึ้้�น โดยยึึดหลััก Good Samaritan 7. Care in Futile Situation (Medical futility) Futile intervention คืือการรัักษาที่่�เกิินความจำำเป็็น ไม่่สามารถช่่วยผู้้�ป่่วยได้้ ไม่่คำำนึึงถึึงคุุณภาพชีีวิิต ผู้้�ป่่วยและค่่าใช้้จ่่ายต่่าง ๆ ที่่�เสีียไปโดยไม่่คุ้้�มค่่า เมื่่�อนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์พบผู้้�ป่่วยดัังกล่่าว ควรปรึึกษา Medical direction เพื่่�อตััดสิินว่่าจะทำำการช่่วยเหลืือหรืือไม่่ ได้้แก่่ผู้้�ป่่วยดัังต่่อไปนี้้� - ผู้้�ป่่วยที่่�ได้้รัับการทำำการช่่วยฟื้้�นคืืนชีีพโดยผู้้�ประสบเหตุุและเป็็นผู้้�ที่่�เสีียชีีวิิตอย่่างชััดเจนแล้้ว - การรัักษาเพื่่�อยืืดชีีวิิตในผู้้�ป่่วยที่่�บาดเจ็็บรุุนแรงถึึงชีวิีิต - ผู้้�ป่่วยที่่�มีีอาการแสดงว่่าเสีียชีีวิิตชััดเจน เช่่น คอขาด, ร่่างกายเปลี่่�ยนแปลงหลัังความตาย (rigor mortis) หรืือสภาพศพมีีเลืือดคั่่�งชััดเจนแล้้ว (extreme dependent lividity) Scenario: ทีีมกู้้�ชีีพถููกตามไปยัังบ้้านหลัังหนึ่่�งซึ่่�งมีีเด็็กอายุุ3 เดืือน เสีียชีีวิิตเป็็นเวลาหลายชั่่�วโมงแล้้ว แม่่เด็็กร้้อง ตะโกนให้้ช่่วยลููกสาวของเธออยู่่ตลอดเวลาเพื่่�อนร่่วมงานของท่่านเริ่่มป�ฏิิบััติิการกู้ชี้�ีพระดับสููั งให้้เด็็กแม้้ว่่าจะเป็็นเรื่่�อง ชััดเจนว่่าเป็็นการสููญเปล่่าทางการแพทย์์ คำำถาม: ปฏิิบััติิการให้้ความช่่วยเหลืือเป็็นการตััดสิินใจที่่�ถููกต้้องเชิิงจรรยาบรรณหรืือไม่่? 8. Teaching ในกรณีที่่�มีีนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์เข้้าร่่วมในการปฏิิบััติิงาน มีี2 ประเด็็นที่่�ต้้องคำำนึึงถึึง 1) การแจ้้งผู้้�ป่่วยให้้ทราบว่่ามีีนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์มาร่่วมให้้การช่่วยเหลืือ ตามปกติิผู้้�ป่่วยเรีียก ใช้้บริิการ EMS ก็็ด้้วยหวัังว่่าผู้้�มาปฏิิบััติิการช่่วยเหลืือควรเป็็นผู้้�จบการศึึกษาแล้้ว หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 153 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

- นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ต้้อง Identified ตนเอง เช่่น แต่่งแบบฟอร์์ม - แจ้้งผู้้�ป่่วยเพื่่�อขอInformed consent ก่่อนให้้ นัักฉุุกเฉิินการแพทย์ป์ ฏิิบััติิเมื่่�อนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ แจ้้งว่่าจะควบคุุมดููแลนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ ส่่วนใหญ่่ผู้้�ป่่วยจะให้้ Consent 2) สิ่่�งที่่�ควรปฏิิบััติิในการทำำหััตถการกับัผู้้�ป่่วย นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ควรพััฒนาความรู้้�และทัักษะทางการแพทย์์ของตนโดยคำำนึึงถึึงสิิทธิิของ ผู้้�ป่่วยด้้วย โดย (1) ต้้องมีีการศึึกษาจากตำำราในเรื่่�องที่่�เกี่่�ยวข้้องกับหััตถการที่่ต้้ �องการฝึึกทำำ ให้้เข้้าใจถ่่องแท้้ก่่อนลงมืือทำำ (2) ควรมีีการฝึึกในแบบจำำลอง หรืือหุ่่นทดลองให้้ชำำนาญก่่อน (3) ทำำ ภายใต้้การควบคุุมของ อาจารย์์แพทย์์Staff หรืือนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ รุ่่นพี่่� (4) หากยัังไม่มี่ ปีระสบการณ์ ต้้ ์องมีีการตั้้�งข้้อจำำกััดว่่าจะทำำ ได้้ไม่่เกิินกี่่�ครั้้�ง หากฝึึกทำำจำำนวนครั้้�งมาก เท่่าที่่�ตั้้�งไว้้แล้้ว แต่่ยัังไม่่สำำเร็็จ ต้้องให้้ผู้้�มีีประสบการณ์์มากกว่่าเข้้ามาช่่วยทำำ 9. Professional Relations ในขณะปฏิิบััติิงานในระบบการแพทย์ฉุ์ุกเฉิินนั้้�น นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์จะมีีหลายบทบาท ซึ่่�งอาจมีปีระเด็็น ทางจริิยธรรมกับัความสััมพัันธ์์ระดัับต่่าง ๆ ได้้ อาจจำำแนกบทบาทต่่างๆ ได้้ดัังนี้้� 1) บทบาทในฐานะวิิชาชีีพ นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ที่่�มีีต่่อผู้้�ป่่วย (patient advocacy and paramedic accountability) คืือ การพิิทัักษ์์สิิทธิ์์� (advocacy) การรัักษาปกป้้องหรืือช่่วยให้้ผู้้�ป่่วยได้้รัับประโยชน์์เป็็นผู้้�แทน ในการตััดสิินใจ และลงมืือกระทำำเพื่่�อประโยชน์์สููงสุุดของผู้้�ป่่วย กิิจกรรมในการพิิทัักษ์์สิิทธิ์์�ผู้้�ป่่วย ได้้แก่่ - บอกสิิทธิที่่ิ�ผู้้�ป่่วยมีีหาทางป้้องกัันการละเมิิดสิิทธิ์์�ผู้้�ป่่วย - ช่่วยผู้้�ป่่วยค้้นหาความต้้องการของตนเองและหาทางตอบสนอง - พยายามทำสิ่่ ำ �งที่่�ดีีที่่�สุุดให้้กัับผู้้�ป่่วย 2) บทบาทนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ในฐานะบุุคลากร อาสาสมััครในระบบ EMS หน่่วยงานที่่�ปฏิิบััติิและ สภาวิิชาชีีพ ตลอดจนระบบการแพทย์์และสาธารณสุุขของประเทศ กิิจกรรม ได้้แก่่ - การให้้ข้้อมููล ทางเลืือกในการรัักษาแก่่ผู้้�ป่่วย (ซึ่่�งหากผู้้�ป่่วยเลืือกต้้องการสิ่่�งที่่�ค้้านกัับภารกิิจ ย่่อมเกิิดปััญหาขึ้้�นได้้) - การให้้สุุขศึึกษา คำำแนะนำำ แก่่ผู้้�ป่่วยเพื่่�อทราบบทบาทและสนัับสนุุนระบบสาธารณสุุขของ ประเทศ ได้้แก่่ การให้้ความมั่่�นใจว่่าการให้้บริิการทางการแพทย์์ยึึดถืือข้้อบ่่งชี้้�ทางการแพทย์์เป็็นหลััก มิิใช่่เรื่่�องเงิิน ค่่ารัักษาพยาบาล และการให้้ความรู้้�เรื่่�องความเป็็นธรรมในการเข้้ารัับบริิการของรััฐ - กรณีีผู้้�ป่่วยที่่�นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ได้้ช่่วยเหลืือตั้้�งแต่่แรก ต่่อมาผู้้�ป่่วยเกิิดภาวะสมองตาย การขอบริิจาคอวััยวะจากญาติิหากเป็็นนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์คนเดีียวกััน ญาติิอาจสับัสนบทบาทของนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ได้้ (ในทางปฏิิบััติิจะมีีทีีม Co - ordinator อีีกชุุดหนึ่่�งมาดำำเนิินการ มิิใช่่ทีีมรัักษาชุุดเดิิมที่่�ให้้การรัักษาผู้้�ป่่วยแต่่แรก) -กรณีีนโยบายของหน่่วยงานต้้นสัังกััดเช่่น โรงพยาบาลเอกชนบางแห่่งมีีนโยบายที่่�ไม่่เอื้้�อในการ ทำำงานของนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ตามจรรยาบรรณวิชิาชีีพ ย่่อมส่่งผลต่่อปััญหาเชิิงจริิยธรรมได้้ ทั้้�งต่่อนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ และผู้้�ป่่วย (บางครั้้�งคำำพููดที่่�ไม่่เหมาะสมแม้้ว่่าจะมีีเจตนาที่่�ดีี ก็็อาจทำำ ให้้ผู้้�ป่่วยและญาติิไม่่พอใจได้้) หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 154 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

ตััวอย่่างที่่�พบในสัังคมปััจจุุบััน ได้้แก่่ - บััตรทอง ของฟรีีผู้้�ป่่วยไม่่เห็็นคุุณค่่า ทำำ ให้้เกิิดปััญหา เช่่น ขอยาเกิินจำำเป็็น - การโทร 1669 หลอกเล่่น - ขณะรถ Ambulance ออกปฏิิบััติิหน้้าที่่�แต่่รถในท้้องถนนไม่่เอื้้�อเฟื้้�อ ไม่่หลีีกทาง ไม่่อำำนวย ความสะดวกให้้ 3) บทบาทนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ในฐานะผู้้�ทำำหน้้าที่่�แทนแพทย์์(physician extender) (physician extender มีีชื่่�อเรีียกหลายอย่่าง เช่่น : แพทย์์ส่่วนหน้้า อุุปแพทย์์ ตััวแทนแพทย์์ ผู้้�ช่่วยแพทย์์ แพทย์์สำำรองส่่วนหน้้า แพทย์์ด่่านหน้้า ฯลฯ) นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์เป็็นผู้้�ปฏิิบััติิหน้้าที่่�แทนแพทย์์โดยรัับคำำสั่่�งจากแพทย์์อำำนวยการ (Emergency physician: แพทย์์ฉุุกเฉิิน/Physician แพทย์์อำำนวยการปฏิิบััติิการ) ในการให้้บริิการการแพทย์์ฉุุกเฉิิน บางครั้้�งก็็มีีปััญหาเชิิงจริิยธรรมเกิิดขึ้้�นได้้ อาจแบ่่งได้้เป็็น 4กลุ่่ม ดัังนี้้� กลุ่่มที่ ่�1) Case ที่่�แพทย์์ฉุุกเฉิิน สั่่�งการรัักษาแต่่นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์เห็็นว่่าเป็็น contraindication ต่่อผู้้�ป่่วย ตััวอย่่างที่่� 1 : แพทย์์ฉุุกเฉิิน สั่่�งให้้นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์นำำผู้้�ป่่วย Dx Severe blunt trauma ส่่งไปโรงพยาบาล โดยไม่่สั่่�งให้้น้ำำ� เกลืือ ทางเส้้นแก่่ผู้้�ป่่วย ทั้้�งในที่่�เกิิดเหตุุและขณะนำำส่่งโรงพยาบาลซึ่่�งต้้องใช้้เวลานาน (45 นาทีีจนถึึง มากกว่่า 1 ชั่่�วโมง) ซึ่่�งนัักปฏิิบััติิการฉุุกเฉิินการแพทย์์เห็็นว่่าไม่่ตรงกัับหลัักวิิชา ตััวอย่่างที่่� 2 : Medicalerror ที่่�เป็็นข้้อห้้ามในผู้้�ป่่วยบางรายเช่่น กรณีีแพทย์์สั่่�งให้้ยา Narcoticในผู้้�ป่่วยที่่�มีีภาวะhypotension กลุ่่มที่ ่�2) Case ที่่�แพทย์ฉุ์ุกเฉิิน สั่่�งการรัักษาถููกต้้องตามข้้อบ่่งชี้้�ทางการแพทย์์แต่นั่ ักฉุุกเฉิินการแพทย์์ เห็็นว่่าไม่่เกิิดประโยชน์์ต่่อผู้้�ป่่วย ตััวอย่่างที่่� 1 : ผู้้�ป่่วยปวดท้้อง Vital signs stable นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์และ Partner พยายามแทงเข็็มคนละ 2 ครั้้�ง แต่่ไม่่สำำเร็็จเพราะเส้้นหายาก ผู้้�ป่่วยก็็บ่่นเจ็็บไม่่อยากเจ็็บเพิ่่�ม แต่่แพทย์์ฉุุกเฉิินยัังยืืนยัันให้้แทงเส้้นต่่อไปเพื่่�อการรัักษา ตััวอย่่างที่่� 2 : กรณีคำีำสั่่�งให้้ I.V. drug รัักษาผู้้�ป่่วยหอบหืืดโดยยัังไม่่เริ่่�มต้้นจากการใช้้ยาพ่่นขยายหลอดลมก่่อน กลุ่่มที่ ่� 3) Case ที่่�แพทย์์ฉุุกเฉิิน สั่่�งการรัักษาถููกต้้องตามหลัักวิิชา แต่่นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์เห็็นว่่า ผิิดจรรยาบรรณ ตััวอย่่างที่่� 1 : ผู้้�ป่่วย Dx Blunt injury with cardiac arrest มีีRhythm of asystole ไม่่เปลี่่�ยน ท่่านทำ ำ CPR แม้้รู้้�ว่่า ผู้้�ป่่วยมีีโอกาสรอดน้้อย แต่่แพทย์์ฉุุกเฉิินสั่่�งให้้หยุุด CPR ในขณะที่่�ท่่านยัังอยากให้้โอกาสโดย CPR ต่่อไป แต่่ต้้องหยุุด ตััวอย่่างที่่� 2 : กรณีีแพทย์์ฉุุกเฉิิน สั่่�งใช้้ยาที่่�ไม่่ติิดฉลากยาให้้แก่่ผู้้�ป่่วย (An off – labell use of a drug) กลุ่่มที่ ่� 4) ในทางกลัับกััน นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์อาจให้้การรัักษาผู้้�ป่่วยมากเกิินไปหรืือไม่่เหมาะสม โดยแพทย์์อำำ นวยการไม่่ได้้สั่่�ง สาเหตุุอาจเกิิดจาก - สถานการณ์์ไม่่เอื้้�อให้้การวินิิจฉััยทำำ ได้้มากหรืือชััดเจนนััก(A situation whichthefield diagnosis isunsure) - ขาดข้้อมููลจำำเป็็นในการพิิจารณาสั่่�งการรัักษา หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 155 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

อย่่างไรก็็ตาม ประเด็็นเหล่่านี้้�จะแก้้ไขได้้ หากมีีการติิดต่่อสื่่�อสารที่่�ดีีระหว่่างแพทย์์อำำนวยการกัับ นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ในภาพรวม : • นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ควรนึึกถึึงผลประโยชน์์ของผู้้�ป่่วยเป็็นสำคัำ ัญที่่�สุุดซึ่่�งมัักไม่่เป็็นข้้อขััดแย้้ง • นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ คำำนึึงถึึง 1) หลัักของเวชจริิยศาสตร์์(Principles of Medical Ethics : Autonomy, Beneficence, non – maleficence, justice) 2) การตััดสิินใจด้้านการแพทย์์และด้้านจริิยธรรม (Medical / Ethical judgement) 3) การพิทัิักษ์์สิิทธิิของผู้้�ป่่วย (patient advocacy) 4) ความเสี่่�ยงที่่�อาจเกิิดขึ้้�นจากการที่่นั�ักฉุุกเฉิินการแพทย์์ไม่ป่ ฏิิบััติิตามคำำสั่่�งของแพทย์อำ์ ำนวยการ 10. Research การทำำ�วิจัิัย เป้้าหมาย (gold) ของการรัักษาพยาบาล: เพื่่�อช่่วยให้้ภาวะป่่วยของผู้้�ป่่วยดีีขึ้้�น เป้้าหมาย (gold) ของการวิิจััย: เพื่่�อช่่วยผู้้�ป่่วยในอนาคตโดยอาศััยความรู้้�จากการทำวิำ ิจััย ทั้้�งสองเป้้าหมายนี้้�ต่่างกััน ดัังนั้้�น การทำำวิิจััยจึึงต้้องระวัังผลเสีียจากการวิิจััยให้้มากที่่�สุุด - การทำำวิจัิัยในเด็็ก มัักมีมููีลนิธิิสนับัสนุุนการดำำเนิินงานและนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์จะถููกใช้้เป็็นเครื่่�องมืือ คอยเก็็บ ข้้อมููลตาม protocol จึึงควรทำำความเข้้าใจให้้ดีีในเรื่่�อง Research Consent/Implied consent ยิินยอม/ ยิินยอม โดยอนุุโลมกฎหมาย ระบบของหน่่วยงานที่่�เกี่่�ยวข้้อง - ปััญหาการขอ consent จากผู้้�ป่่วย มีอุีุปสรรคเกี่่�ยวกัับความเครีียดของผู้้�ป่่วย และสภาวะผู้้�ป่่วย ไม่่อาจให้้ consent ตััวอย่่างเช่่น การทำวิำ ิจััยผู้้�ป่่วย Cardiac arrest research • ผู้้�ป่่วยบางรายปฏิิเสธการรัักษา แม้้อยู่่ในภาวะ Life threatening • นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์จะต้้องป้้องกัันมิิให้้ผู้้�ป่่วยเกิิดอัันตรายได้้ในการทำำ EMS research หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 156 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

สรุุป หลัักของเวชจริิยศาสตร์์Principles of medical ethics (bioethics) มีี4 ข้้อประกอบด้้วย 1. Autonomy 2. Beneficence 3. Non - maleficence 4. Justice ประเด็็นจริิยธรรมที่่�มัักพบในการปฏิิบััติิงานการแพทย์์ฉุุกเฉิินนอกโรงพยาบาล ได้้แก่่ 1. การช่่วยเหลืือผู้้�ป่่วยที่่�เป็็นการสููญเปล่่าทางการแพทย์์(Medical futility) 2. ภาระผููกพัันต้้องให้้บริิการ (Obligation to provide care) 3. บทบาท นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ในการพิิทัักษ์์สิิทธิิผู้้�ป่่วย (Patient advocacy) 4. บทบาท นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ในฐานะผู้้�ปฏิิบััติิหน้้าที่่�แทนแพทย์์(paramedics ’s roleas physician extender) 5. การปฏิิเสธการรัักษา (Refusal of care) 6. การรัักษาความลับัผู้้�ป่่วย (Confidentiality) 7. การเซ็็นใบยิินยอม (Consent) 8. เอกสารข้้อมููลผู้้�ป่่วย : การแสดงความจำำนงล่่วงหน้้า พิินััยกรรมชีีวิิต (Advance directives) กระบวนการทางด่่วนเพื่่�อใช้้แก้้ปััญหาเชิิงจริิยธรรมในสถานการณ์์การแพทย์์ฉุุกเฉิิน ประกอบด้้วย: การทบทวน ประสบการณ์์เดิิม การตรึึกตรองสุขุุมรอบคอบ (หากมีีโอกาส) และการดำำเนิินการโดยยึึดหลััก 3 ข้้อ คืือ 1. มีีความยุุติิธรรม (Impartiality test) 2. มีีความเป็็นสากล (Universalizability test) 3. ใช้้ได้้กัับทุุกคน (Interpersonal justifiability test) หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 157 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

บรรณานุุกรม แพทยสภา. (2555). เกณฑ์์มาตรฐานผู้้�ประกอบวิิชาเวชกรรมของแพทยสภา พ.ศ. 2555. สืืบค้้นจาก https://www.tmc.or.th/pdf/00054.pdf สมบััติิตาปััญญา. (2543). ความสััมพัันธ์์ระหว่่างแพทย์์กัับผู้้�ป่่วย การแจ้้งข่่าวร้้าย. ภาควิิชาจิิตเวชศาสตร์์ คณะแพทยศาสตร์์ มหาวิิทยาลััยเชีียงใหม่่. อานนท์์แมนมนตรีี. (2543). หลัักจริิยศาสตร์์. คณะแพทยศาสตร์์. มหาวิิทยาลััยเชีียงใหม่่. Adams, J., Siminoff, L., & Wolfsom, A. (1992). Ethical conflicts in the prehospital setting. Ann Emerg Med, 21, 1259-1265. Appelbaum, P. S. (2007). Assessment of Patients’ Competence to Consent to Treatment. N Engl J Med, 18. Asghari, F., & Larijani, B. (2010). Evaluation of moral competency using standardized patient: presenting an experience. J Med Ethics Hist Med, 3, 5. Bekelman, D. B., Carrese, J. A. (2006). A practical 3-step model for managing treatment refusal. J Fam Pract, 55(5), 403-7. Bosek, M., & Savage, T. A. (2007). The ethical component of nursing education: integrating ethics intoclinicalexperience:Philadelphia,PA:Lippincott Williamsand Wilkins.Ethics in Medicine. (1998).Schoolof Medicine Universityof Washington.Retrieved from https://depts.washington. edu/bhdept/ethics-medicine Merel, S. (2007, Nov). Decisional Capacity. Retrieved from https://docplayer.net/25966304- Decisional-capacity-susan-merel-md-original-date-last-reviewed-november-2007.html Mick, J., Kim, D., Lawrence, M., & Gary, Q. (2012). Scene size-Up. In Mick, J. editor. Mosby’s Paramedic Textbook (4th ed.). MA: Jones & Bartlett Leaning, 890-95. Parker, M. (2006, Aug). Assessing professionalism: theory and practice*. Med Teach, 28, 399-403. Sadock, B. J., & Sadock, V. A. (2007). Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/ Clinical Psychiatry (10th ed.). NY: Lippincott Williams and Wilkins. The World Medical Association, Inc. (2005, Oct). World Medical Association Declaration of Lisbon ontheRightsof thePatient.Retrieved from https://www.med.or.jp/dl-med/wma/lisbon2005e.pdf หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 158 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

วิิทยา จารุุพููนผล คำำศััพท์์ทางการแพทย์์ (Medical Terminology) บท ที่่� 1-8 บทนำำ ศััพท์์แพทย์์เป็็นศััพท์์ทางวิชิาชีีพ ที่่�เกี่่�ยวข้้องโดยตรงหรืือโดยอ้้อมกับัการรัักษาพยาบาลเป็็นภาษาที่่�ใช้้ระบุถึุึง ร่่างกายมนุุษย์์ ส่่วนประกอบของร่่างกาย และภาวะสุุขภาพ ศััพท์์แพทย์์จึึงเป็็นภาษาที่่�แพทย์์และสมาชิิกในทีมสุีุขภาพ ใช้้กััน ศััพท์์แพทย์์ส่่วนใหญ่่มีีรากศััพท์์มาจากกรีีกและลาติิน ส่่วนน้้อยมาจากภาษาอื่่�น เช่่น อาราบิิก แองโล แซกซอน เดนมาร์์ก ฝรั่่�งเศส เยอรมััน รััสเซีีย และสเปน ภาษากลางของวิชิาชีีพแพทย์์ (the language of medicine) ใช้้คำำศััพท์์แพทย์์เป็็นหลััก ภาษาแพทย์์เป็็น เรื่่�องน่่าสนใจทั้้�งด้้านประวััติิศาสตร์์และด้้านภาษาศาสตร์์การแพทย์์ตะวัันตกย้้อนหลัังไปสมััย Hippocrates สมััย ศตวรรษที่่�4-5 ก่่อนคริิสตกาลเริ่่มยุ�ุคภาษาแพทย์์ของกรีีก ต่่อมาถููกโรมัันเข้้าครอบครองและชาวโรมัันได้้ดััดแปลงอัักษร ลาติินจากภาษากรีีก ทำำ ให้้ทั้้�งสองภาษามีีความใกล้้ชิิดกัันมาโดยศััพท์์แพทย์์ภาษากรีีกมัักเกี่่�ยวกับัโรคภััยไข้้เจ็บ ็ (disease) และภาษาลาติินมัักเกี่่�ยวกับักายวิิภาค (anatomy) และโครงสร้้างร่่างกาย ตััวอย่่างเช่่น ที่่�มาของคำำภาษาดั้้�งเดิิมก็็น่่าสนใจ เช่่น - Muscle มาจากคำำว่่า (mouse) เนื่่�องจากมองเห็็นกล้้ามเนื้้�อใต้้ผิิวหนัังมีีการเคลื่่�อนไหววิ่่�งไปมาคล้้ายหนูู (mouse) - Coccyx มาจากคำำว่่า (cuckoo) เนื่่�องจากรููปร่่างคล้้ายปากนกดุุเหว่่า (cuckoo) เมื่่�อมองด้้านข้้าง บางครั้้�งชื่่�อของอวััยวะเดีียวกัันอาจจะเรีียกต่่างกัันในระหว่่าง 2 ภาษา และแพทย์์ก็็นำำมาใช้้ทั้้�งสองภาษา การที่่�แพทย์์จะใช้้ศััพท์์ในภาษาใดก็็สุุดแต่่ความนิิยม มีศัีัพท์์แพทย์์บางคำำที่่�บััญญััติิขึ้้�นมาตามความเข้้าใจของคนรุ่่นก่่อน แต่่ในปััจจุุบัันมีีการศึึกษาวิิจััยอย่่างถููกต้้อง ทำำ ให้้คำำเก่่ามีีความหมายไม่่ตรงจึึงเลิิกใช้้ไป เมื่่�อเริ่่�มเรีียนคำำศััพท์์แพทย์์อาจเป็็นของแปลกและทำำ ให้้งง และดููเหมืือนจะเรีียนรู้้�เข้้าใจยาก แต่่ศััพท์์แพทย์์ มีีหลัักให้้เข้้าใจได้้ตามเหตุุผล (ตรรกวิิทยา) เพราะคำำศััพท์์แพทย์์จำำนวนมากมีีใช้้อยู่่ในคำำอื่่�นๆ อยู่่แล้้ว ดัังนั้้�น หากเรา เข้้าใจส่่วนประกอบซึ่่�งเป็็นหลัักพื้้�นฐานของศััพท์์แพทย์์เราก็็จะเข้้าใจความหมายได้้มากขึ้้�น ผู้้�ที่่�จำำเป็็นต้้องใช้้และใช้้ประโยชน์์จากศััพท์์แพทย์์ได้้แก่่ นิิสิิต นัักศึึกษาและบุุคลากรทางวิิชาชีีพด้้านสุุขภาพ และผู้้�เชี่่�ยวชาญวิิทยาศาสตร์์การแพทย์์สาขาต่่างๆ ในฐานะนัักฉุุกเฉิินการแพทย์ ซึ่่ ์ �งเป็็นหนึ่่�งในบุุคลากรด้้านสุุขภาพ ท่่านจำำเป็็นต้้องทราบและมีทัีักษะในการพููด และเข้้าใจศััพท์์ทางการแพทย์์ ซึ่่�งจะเป็็นประโยชน์์ในการจััดการด้้านเอกสารที่่�ดีีของระบบการแพทย์์ฉุุกเฉิิน หากนัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ใช้้คำำ�ศััพท์์แพทย์์ไม่ถูู่กต้้อง อาจจะส่่งผลกระทบดัังนี้้� 1) การให้้ข้้อมููลผู้้�ป่่วยไม่่ถููกต้้องจากการรายงานทางวิิทยุุสื่่�อสาร หรืือเอกสารที่่�เป็็นลายลัักษณ์์อัักษร เกี่่�ยวกัับข้้อมููลผู้้�ป่่วย ทำำ ให้้ผลการรัักษาไม่่ดีีและอาจเกิิดอัันตรายได้้ Greek Disease Latin Anatomic Nephron- nephritis Ren- Kidney/ renal Glossa- glossitis Lingua- Tongue/ linguistic หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 159 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

2) ความศรััทธาของผู้้�ป่่วยและผู้้�ร่่วมงานที่่�มีีต่่อตััว นัักฉุุกเฉิินการแพทย์์ในด้้านวิิชาชีีพ 3) กรณีีเป็็นคดีีความอาจก่่อให้้เกิิดผลเสีียต่่อรููปคดีีได้้ หากไม่่ทราบคำำศััพท์์แพทย์์ควรใช้้คำำอื่่�นแทน นัักฉุุกเฉิินการแพทย์บ์างคนจะพกพจนานุุกรมศััพท์์แพทย์์ขนาดพกพา หรืือสื่่�ออิิเล็็กทรอนิิกส์์ไปปฏิิบััติิงานด้้วย เพื่่�อหาคำำภาษาอัังกฤษพื้้�นๆ (plain English) เพื่่�อใช้้แทนศััพท์์แพทย์์ซึ่่�งยัังจะ ดีีกว่่าไม่่แน่่ใจแล้้วเขีียนข้้อความศััพท์์ผิิดพลาด ตััวอย่่างเช่่น - ใช้้คำำ chest แทน thorax ดีีกว่่าเขีียนผิิดเป็็น thoracks - ใช้้คำำ belly แทน abdomen ดีีกว่่าเขีียนผิิดเป็็น abodemin -“3-mm superficial laceration”เป็็นบัันทึึกข้้อมููลที่่ดี�ีกว่่าจะเขีียน “alittlecut that isnot that deep” การรู้้�จัักศััพท์์แพทย์์ ส่่วนประกอบต่่างๆและวิิธีีการใช้้ที่่�ถููกต้้อง เป็็นเนื้้�อหาในบทนี้้� ปััจจุุบัันภาษาอัังกฤษเป็็น ภาษาสากลยอมรัับกัันในการประชุุมวิิชาการนานาชาติิวารสารทางการแพทย์์ส่่วนใหญ่่ล้้วนเป็็นภาษาอัังกฤษ ศััพท์์แพทย์์มีีการประดิิษฐ์์คำำ ใหม่่ขึ้้�นใช้้ เช่่น bypass, shunt, pacemaker, screening แม้้แต่่ประเทศที่่�ไม่่ใช้้ ภาษาอัังกฤษก็็นิิยมรัับคำำศััพท์์แพทย์์ภาษาอัังกฤษไปใช้้ในประเทศตนเอง เช่่น AIDS, CPR 1. ความเป็น็มาของศััพท์์แพทย์์ภาษาไทย ความเป็็นมาของศััพท์์แพทย์์ภาษาไทย อาจไล่่ย้้อนกลัับไปถึึงสมััยรััชกาลที่่� 3 การเขีียนหนัังสืือเพื่่�อพิิมพ์์ เผยแพร่่และใช้้ในการสอน ตลอดจนการออกวารสารทางการแพทย์์โดยเฉพาะจดหมายเหตุุทางการแพทย์์และสารศิริิราช ทำำ ให้้เกิิดหลัักการบััญญััติิศััพท์์แพทยศาสตร์์ของราชบััณฑิิตยสถาน จนกลายเป็็นพจนานุุกรมศััพท์์แพทย์์ ฉบัับราชบััณฑิิตยสถาน และศััพท์์แพทยศาสตร์์ฉบัับราชบััณฑิิตยสถานในปััจจุุบััน ในปีีพ.ศ.2339ตรงกัับสมััยรััชกาลที่่�1 มีีหนัังสืือเล่่มเล็็กๆ พิิมพ์์ด้้วยอัักษรโรมัันแต่่อ่่านออกเสีียงเป็็นภาษาไทย ได้้ดัังนี้้�KHAM SON CHRISTANG Phac ton คืือ “คำำสอนคริิสตััง ภาคต้้น” โดยสัังฆราช อาร์์โนด อัังตวน การ์์โนลต์์ ใช้้สอนเผยแพร่่ศาสนาไม่่เกี่่�ยวกัับการแพทย์์ ในปีีพ.ศ. 2378 สมััยรััชกาลที่่� 3 นายแพทย์์แดน บีช บรัี ัดเลย์์ (Dan Beach Bradley นิิยมเรีียกว่่าหมอ บรััดเลย์์หรืือปลััดเล) เป็็นแพทย์์ในคณะมิิชชัันนารีีได้้เข้้ามาประเทศไทยขณะมีีอายุุ31 ปีี ท่่านได้้แต่่งตำำราแพทย์์ คำำภีีร์์ครรภ์์รัักษา (พ.ศ.2385) โดยแปลย่่นความออกจากคำำภีีร์์ครรภ์์รัักษาแห่่งแพทย์์หมออเมริิกา ตำำราปลููกฝีีโคและ ตำำราปลููกฝีีดาษ (พ.ศ. 2388) ดัังนั้้�น การทัับศััพท์์และการบััญญััติิศััพท์์ที่่�เขีียนเป็็นภาษาไทย (ไม่่ใช่่ตััวอัักษรโรมััน) น่่าจะเกิิดขึ้้�นครั้้�งแรกในสมััยหมอบรััดเลย์์หมอบรััดเลย์์ใช้้คำำ ไทยง่่ายๆ แทนศััพท์์แพทย์์และมีีทัับศััพท์์ ตััวอย่่างเช่่น ปลููกฝีีโค = vaccination บุุพโพ = หนอง = pus เมืืองสิิงกะโประ = Singapore ไข้้ทรพิิษ, ฝีีดาษ = โรคธุุระพิิศม์์= smallpox มเรง คชราช = คุุดทะราด = yaws ปีีพ.ศ.2397 มีีหนัังสืือสััพะ พะจะนะ พาสาไท เขีียนโดย ชอง-บาติิสต์ ป์าเลอกััวและในปีีพ.ศ.2440-2460 นายแพทย์์ยอร์์ช บีีแมคฟาร์์แลนด์์(George B. McFarland) หรืือ อำำมาตย์์เอก พระอาจวิิทยาคม ได้้เขีียนหนัังสืือขึ้้�น เพื่่�อใช้้สอนนัักเรีียนแพทย์ป์ระกาศนีียบััตรของโรงเรีียนราชแพทยาลััยคืือคณะแพทยศาสตร์ศิ์ริิราชพยาบาล หนัังสืือของ ท่่านได้้แก่่ หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 160 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

- หนัังสืือ Thai-English Dictionary - ตำำราแพทย์์กายวิิภาควิิทยา แอนนาโตเม เล่่ม 1-3 - หนัังสืือประถมศาริิรศาสตร์ วิ์ ิชาฝ่่ายร่่างกายมนุุษย์์ - ตำำราแมทีีเรีียเมติิกา เล่่มหนึ่่�ง - ตำำราแพทย์์แสดงด้้วยกาฬโรค - แถลงโรคในอาณาจัักรประสาทแต่ย่่ ่อๆ ท่่านได้้แต่่งหนัังสืือเหล่่านี้้�เป็็นภาษาไทยและได้้บััญญััติิศััพท์์เฉพาะวิิชาขึ้้�นเป็็นจำำนวนมาก ศััพท์์คำำพื้้�นๆ บางคำำยัังคงเป็็นศััพท์ที่่์ �ใช้้กัันอยู่่ในปััจจุุบััน แต่บ่างคำำนั้้�นก็็ไม่่เป็็นที่่�นิิยม เช่่น มหานฬีีรััชตโลหิิต (Aorta) = มหา (ใหญ่่) + นาฬีี(หลอด) + รััชต (แดง) + โลหิิต (เลืือด) มหานาฬิิกาฬโลหิิต (Vena cava) = มหา (ใหญ่่) + นาฬีี(หลอด) + กาฬ (ดำำ ) + โลหิิต (เลืือด) การบััญญััติิศััพท์์แพทยศาสตร์์ของราชบััณฑิิตยสถานในปััจจุุบัันมีีหลักดัังนี้้� 1) วิิธีีคิิดคำำ�ขึ้้�นใหม่่: คำำศััพท์์แพทย์์ที่่�ผููกขึ้้�นจากคำำบาลีีและสัันสกฤตการผููกศััพท์์อาจใช้้หลัักการสมาส หรืือสนธิิตามไวยากรณ์์ของภาษาบาลีีเช่่น Genetic engineering = พัันธุุวิิศวกรรม Pharmaceutical botany = เภสััชพฤกษศาสตร์์ ศััพท์์บััญญััติิบางคำำอาจจะต้้องใช้้บุุพบทเชื่่�อมเพื่่�อให้้ศััพท์์บััญญัติัินั้้�นชััดเจนยิ่่�งขึ้้�น เช่่น Enterospasm = การหดเกร็็งของลำำ ไส้้ Ultrasonogram = ภาพบัันทึึกด้้วยคลื่่�นเสีียงความถี่่�สููง ทั้้�งนี้้�การผููกศััพท์์ต้้องขึ้้�นอยู่่กัับความถููกต้้องตามความหมายของศััพท์์ความสละสลวย และ ความกะทััดรััดของศััพท์ที่่์�ผููกขึ้้�นนั้้�น 2) วิิธีีทัับศััพท์์: คืือการเขีียนคำำ ในภาษาหนึ่่�งมาเป็็นภาษาไทยด้้วยตััวอัักษรและตามอัักษรวิธีิีของภาษาไทย โดยใช้้หลัักการทัับศััพท์์ของราชบััณฑิิตยสถาน เช่่น Anticholinergic = แอนติิโคลิิเนอร์์จิิก Epiphysis = เอพิิไฟซิิส สำำหรับคำั ำทับศััพท์บ์างคำำที่่�ใช้้กัันมานานจนถืือเป็็นคำำ ไทยและปรากฎไปตามนั้้�น เช่่น ปลาสเตอร์์โปรตีีน โปลิิโอ 2. องค์์ประกอบสำคัำ ัญของศัพท์ั ์แพทย์์ (word parts of medical terminology) ศััพท์์แพทย์์ใช้้เพื่่�ออธิิบายเนื้้�อหา ดัังต่่อไปนี้้� 1) โครงสร้้างและระบบของร่่างกาย (body structures and systems) 2) ตำำแหน่่งและส่่วนต่่างๆ ทางกายวิิภาค (anatomical regions and locations) 3) โรคและปััญหาสาธารณสุุข (diseases and other health problems) 4) หััตถการทางอายุุรกรรมและศััลยกรรม (medical and surgical procedures) 5) อุปุกรณ์์ทางการแพทย์์(medical instruments) 6) การชัันสููตร สืืบค้้นต่่างๆ เพื่่�อการวิินิิจฉััยโรค (diagnostic tests) หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 161 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

ศััพท์์แพทย์์มีีองค์์ประกอบที่สำ ่� ำ�คััญ 3 อย่า่ง ดัังต่่อไปนี้้� 1) รากคำ ำหรืือรากศััพท์์(root words/word roots/stems) 2) คำำเติิมหน้้า หรืือคำำอุุปสรรค (prefixes) 3) คำำเติิมหลััง หรืือคำปัำ ัจจััย (suffixes) (1) รากคำำ� หรืือรากศััพท์์(root words/word roots/stems) เป็็นส่่วนหลัักของคำ ตัำ ัวอย่่างเช่่น peri/ card/ itis เยื่่�อหุ้้�มหััวใจอัักเสบ endo/ card/ itis ผนัังด้้านในของหััวใจอัักเสบ cardio/ megaly หััวใจโต คำำศััพท์์card (หััวใจ) เป็็นส่่วนหลัักของคำำ รากศััพท์มั์ ักเป็็นคำำ ใช้้เรีียกอวััยวะ, เนื้้�อเยื่่�อ, เซลล์์, น้ำ ำ� หรืือช่่องว่่าง ซึ่่�งเกี่่�ยวข้้องกับส่ั ่วนต่่างๆของร่่างกาย รากศััพท์มั์ ักเป็็นคำำจากภาษากรีีกและลาติิน การเรีียนรู้้�รากศััพท์์(originof word) เรีียกว่่า นิรุิุกติิศาสตร์์(etymology) ตััวอย่่างเช่่น คำำที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับไตก็็จะมีีรากศััพท์์ได้้ 2 ภาษา ดัังนี้้� ไต = kidney (อัังกฤษ) = ren (ลาติิน) = nephr (กรีีก) การผสมคำำ ใหม่่โดยใช้้คำำเติิมหน้้า หรืือคำำอุุปสรรค (prefix) เช่่น suprarenal อยู่่เหนืือไต pararenal อยู่่ข้้างไต perinephric อยู่่รอบไต การผสมคำำ ใหม่่โดยใช้้คำำเติิมท้้าย หรืือคำำปััจจััย (suffix) เช่่น renal failure ภาวะไตวาย renogram ภาพรัังสีีไต nephritis ภาวะไตอัักเสบ nephroma เนื้้�องอกไต รากศััพท์์ภาษาอัังกฤษสามารถอยู่่เฉยๆในประโยคได้้โดยไม่ต้้ ่องมีคำีำเติมิหน้้าหรืือคำำเติมิหลััง เช่่น heart, eye, brain แต่่ศััพท์์แพทย์์ที่่�มีีรากศััพท์์จากภาษาลาติินและภาษากรีีกจะต้้องมีีคำำเติิมหน้้าหรืือเติิมหลัังเสมอ ไม่่อาจ มีีความหมายได้้จากรากศััพท์์เดิม ิ (root word + vent) เช่่น หััวใจ = heart (อัังกฤษ) = kardia/ cardia (กรีีก) จะต้้องเขีียนรากศััพท์์+ กิิจกรรมหรืือเหตุุการณ์์อื่่�น จึึงจะมีีความหมายได้้ เช่่น carditis หััวใจอัักเสบ cardiac failure หััวใจวาย tachycardia หััวใจเต้้นเร็็ว ตััวอย่่างคำอื่่ ำ �นๆ เช่่น encephalitis เยื่่�อหุ้้�มสมองอัักเสบ bronchitis หลอดลมอัักเสบ หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 162 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

pneumonitis ปอดอัักเสบ hepatitis ตัับอัักเสบ แต่่จะไม่มี่ ีคำำว่่า brainitis, kidneytis, kidneyitis, lungitis, liveritis เพราะในภาษาอัังกฤษมีีคำำว่่า brain infection สมองอัักเสบ kidney inflammation ไตอัักเสบ lung infection ปอดอัักเสบ liver infection ตัับอัักเสบ รากคำ ำรากศััพท์์อาจมีีการรวมกัับคำำอื่่�นเพื่่�อแสดงโครงสร้้างหรืือภาวะรากคำำ มัักมีที่่�มาจากคำำภาษาลาติิน หรืือภาษากรีีก คำำกริิยาหรืือคำคุำุณศััพท์์ ตััวอย่่างเช่่น cardiopulmonary เริ่่�มจากรากศััพท์์cardio (หมายถึึง heart) และรากคำำ pulmonary(หมายถึึงปอด) ดัังนั้้�น cardiopulmonary หมายถึึงหััวใจและระบบการหายใจ คำำศััพท์์แพทย์์ จะต้้องประกอบด้้วยรากศััพท์์อย่่างน้้อย 1 คำำ ซึ่่�งไม่่จำำเป็็นต้้องมีีprefix หรืือ suffix เสมอไป ตััวอย่่างเช่่น คำำว่่า sternocleidomastoid ประกอบด้้วยรากศััพท์์3 คำำคืือstemcleid และmastoid ซึ่่�งเป็็นกล้้ามเนื้้�อที่่ยึ�ึดติิดกับักระดููก sternum clavicle และ mastoid ศััพท์์แพทย์์ยัังมีีกฎเกณฑ์์ที่่�ต้้องเรีียนรู้้�อีีกบางประการ คืือ การเปลี่่�ยนคำำศััพท์์แพทย์์จากเอกพจน์์ เป็็นพหููพจน์์การบอกเพศและอื่่�นๆ กรณีคำีำพหุุพจน์์: หากเป็็นภาษาอัังกฤษทำำ ได้้โดยเพิ่่�ม -s, -es เช่่น แต่่ในต้้นตอภาษาเดิิมของศััพท์์แพทย์์อาจมีีวิิธีีแตกต่่างกัันไปเป็็นลัักษณะเฉพาะเพื่่�อแสดงพจน์์ของ รากศััพท์์เช่่น เอกพจน์์พหุุพจน์์คำำ�แปล Finger Fingers นิ้้�วมืือ Bag Bags กระเป๋๋า Glass Glasses แก้้วน้ำ ำ� Knife Knives มีีด เอกพจน์์พหุุพจน์์คำำ�แปล Appendix Appendices Appendixes ไส้้ติ่่�ง Diverticulum Diverticula ถุุงหรืือกระเปาะ Fistula Fistulae ช่่องทางติิดต่่อ รููเปิิด Uterus Uteri มดลููก หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 163 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์

ตััวอย่่างอื่่�นๆ Gynec (กรีีก) + Mastia (กรีีก) = Gynecomastia ผู้้�หญิิง (Woman) นม, หน้้าอกหญิิง เต้้านมผู้้�ชายโตผิิดปกติิ (breast; mammary gland) (โตคล้้ายเต้้านมผู้้�หญิิง) ตารางที่ ่�1-8-1 ตััวอย่่าง word roots/stems รากศััพท์์ความหมาย คำำ�แปล aden - gland ต่่อม angio - vessel เส้้นเลืือด arthr - joint ข้้อ card - heart หััวใจ cerebro - brain สมอง chol - bile น้ำ ำ� ดีี cost - rib ซี่่�โครง cyt - cell เซลล์์ derm - skin ผิิวหนััง encephala - brain สมอง enter - small intestine ลำำ ไส้้เล็็ก gastr - stomach กระเพาะอาหาร glycol - sweet น้ำ ำ� ตาล haem blood เลืือด hepat - liver ตัับ hyster - uterus มดลููก leuk (c) - white ขาว lip - lipid (fat) ไขมััน lith - stone นิ่่�ว mening - membrane เยื่่�อหุ้้�มสมอง my - muscle กล้้ามเนื้้�อ nephron - kidney ไต oculus - eye ตา ophthalm - eye ตา osteo - bone กระดููก pneum - lung ปอด procto - rectum ทวารหนััก หมวดที่่� 1 กลุ่่�มความรู้้�พื้้�นฐาน 164 ตำำรานัักฉุุกเฉิินการแพทย์์