Sobotta (jil.1)

E kstrem itas Atas i,- i : =,: :..'= -= r * + i - -, t:'{- = = = * ? ;: i = + :. z=i: * : : 1; =1. : i \i+==i::.* --, {, 471:;:,,_7'4={} *+ ==::.-=;=:=i==z ::'*?2;.,.: +='+;:::; :j=;; 7:='e'.*:= !=r=::?=i=tr2=:, l==-= :..,-;>i+;:t=.,'-:+i+ti?; N. subclavius Clavicula .'/ l\1. subcla'/ius Costa I M. serratus anterior M. rhomboideus minor lvl. rhomboideus major Gambar 3.X08 N. dorsalis scapulae (C3-C 51, sisi kanan; elilihat dari dorsal. N. dorsalis scapulae mempersarafi Mm. rhomboidei cian M. levator scapulae. Kedua otot tersebut berfungsi untuk menfiksasi Scapulae pada batang tubuh dan menariknya ke arah medial dan superior. N. dorsaiis scapulae merupakan saraf kranial paling atas yang dipercabangkan dari Plexus brachialis, menernbus M. scalenus medius dan berjalan ke arah dorsal sepanjang tepi inferior M. levator scapulae (otot indikator). N. suprascapularis lV. supraspinatus l-esi saraf bahu cabang dari Pars supraclavicularis: = N. dorsalis seapuiae; Scapula terletak di lateral tubuh dan sedikit menonjol dari thorax. Cedera saraf ini jarang terjadi karena lokasinya yang terlindungi. = N. thoracicus longus: Tidak dapat melakukan gerakan elevasi! Pinggir medial scapulae menonjol seperti sayap dari tubuh (Scapulae alata; scapulae bersayap). Lesi ini relatif sering terjadi jika sering membawa beban berat di punggung l"backpacker's palsy"J karena saraf ini dapat terjepit di bawah clavicula. N. thoracicus longus Costa lX Gambar 3.109 N. thoracicus longus (C5-C7) dan N. subclavius {C5- CG), sisi kanan; dilihat dari sisi lateral kanan. N. thoracicus longus mempersarafi M. serratus anterior yang berf ungsi untuk elevasi lengan. Saraf ini menembus M. scalenus medius dan berjalan di bawah Plexus brachialis dan clavicula ke sisi laterai thorax kemudian berjalan menurun sepanjang lapisan lr.rar M. serratus anterior. N. subclavius mempersarafi otot yang terkait secara aktif menstabilkan Articulatio sternoclavicularis. N. subclavius berjalan berdampingan dengan M. subclavius dan sering memberikan cabang pada N. phrenicus (Nn. Phrenici accessorii). Persarafan bahu berasal dari Plexus brachialis pars supraclavicularis (-+ Gambar 3.108 sampai 3.110) dan pars infraclavicularis (-+ Gambar 3.111 sampai 3.113). Saraf-saraf bahu yang berasal dari Plexus brachialis pars supraclavicularis: == N. dorsalis scapulae (C3-C5) = N. thoracicus longus (C5-C7) = N. suprascapularis (C4-C6) .,. N. subclavius (C5-C6) [!. suprascapularis: berperan pada gerakan rotasi lateral {M. infrasupinatus adalah otot yang palinE penting} dan sedikit gerakan abduksi {M. suprasupinatus). Selain itu, pada trauma leher lateral, sara{ ini dapat terjepit di lncisura scapulae. Lesi di daerah N. subclavius sangat jarang terjadi dan tidak menimbulkan gejala klinis yang jelas. !q Gambar 3.110 N. suprascapularis (C4-C6), sisi kanan; dilihat dari : i dorsal. .; ,A N. suprascapularis mempersarafi M. suprasupinatus (berperan pada - I gerakan abduksi) dan M. infrasupinatus (paling penting untuk melakukan gerakan rotasi lateral lengan!). N. suprascapularis berasal infraspinatus dari trunkus superior berjalan ke arah dorsal sepanjang clavicula dan memanjang sampai aspek dorsal ujung bahu dengan memutari incisura scapulae di bawah Lig. transversum scapulae superius. *a; "- Er"r g'- u,-l* 1..1. dorsalis scapulae N,1. levator scapuiae

+"1::i- *-. Topografi -+ {:;!=743:z *=;'',.;*:*ti=2.:-"::i:?=z=: :;=./:=:==,J;-u:.i ?:::'.-;':: {,,;=:-,,'=..j-4 .._t== aa=ii=r:2;=,-i*z_;i+;;= Fascicuius medialis N. pectoralis lateralis lM. pectoralis minor N. pectoralis medialis ll. pectoralis maior Fasciculus posterior Nn. subscapulares l\4. subscapularis Garnbar 3.1'l 1 Nn. subscapulares {C5-C7i, sisi kanan; dilihat dari ventral. Kedua saraf rnempersarafi lV1. s'-bscapularls {penggerak rotasi ke aral'r medial yang paling penting pada lengan!). ldn. subscapulares dilindungi dengan baik kal.ena saraf-saraf ini merupakan cabang dari fasikulus posterior dan dengan segera ber.jalan turLin ke sisi frnterior scapulae. Gambar 3.112 ftin. Peatoralis lateralis {C5-e7} dan medialis te8-T1}, sisi kanan; dilihat dari ventral. Terminologi "lateralis" dan "medialis" berhubi:ngan dengan asainya dari fasikulus lateral atau medial berturut-iurtlt. bukan berhubungan dengan posisi topagrafinya {N. Fectoralis rnedialis biasanya berada cji posisi laterail. Kedua seraf iel'sebtjt mennpersarafi Firlm. pectoralis mayor dan minor. M. pectora!is mayor adalah otot yang paiing penting untuk gerakan adduksi dan anteversi lengan. Gambar 3.113 N. thoraeodorsalis (C6-CB), sisi kanan; dilihat dari dcrsal. Bersamaan dengan arteri yang menyuplainya, i.l. thoracodorsaiis berjalan pada sisi medial M. iatissirnus dorsi dan mempersarafi otot ini serta M. teres mayor. Persarafan bahu berasal darl Plexus brachialis pars supraclavicularis (-+ Gambar 3.i08 sampai 3.110) dan pars infraclavicularis (-+ Gambar 3.1 1 0 sampai 3.1 1 3) Saraf-saraf bahu yang berasal dari Plexus brachialis pars infraclavicularis: e Nn. subscapulares (C5-C7) dari Fasciculus posterior .' N. thoracodorsalis (C6-CB) dari Fasciculus posterior u N. pectoralis lateralis (C5-C7) dari Fasciculus lateralis = N. pectoralis medialis (C8-T1)dari Fasciculus medialis !'4 a !-": ,:4.:) Lipatan aksila posterior kolaps. Melihat erkuran M. latissimus : dorsi, sebagian besar gejala yang muncul tidak dominan! : e Nn. pectorales: gangguan adduksi dan anteversi. Lengan : tidak dapat disilangkan di depan tubuh. Lipatan aksila anterior l kolaps. : N. thoracodorsalis l\il. teres major M. latissimus dorsi Lesi saraf bahu cabang dari Pars infraclavicularis: Secara umum, trauma saraf inf raklavikular pleksus brakialis jarang terjadi karena lokasinya yang cukup terlindungi. + Nn. Subscapulares: rotasi medial lemah humerus. u N. thoracodorsalis: terganggunya adduksi pada lengan retroversi. Lengan tidak dapat digerakkan ke belakang punggung.

Ekstremitas Atas &=*i===i !;*it{tti2<*ili:, * 7t::'l+:;:!=*i:=*z: * *;5::3t;: -= *+{eti",-i;-:}!1 + fu. ==iii=ri= M. deltoideus N. axillaris l\,4. teres minor N. cutaneus brachii lateralis superior Gambar 3.114 Perjalanan, inervasi motorik dan sensorik N. axillaris, sisi kanan; dilihat dari dorsal. N. axillaris berasal dari fasikulus posterior, melintasi ruang quadrangular di axilla bersama dengan A. circumflexa humeri posterior dan berjalan mengelilingi Coltum chirurgicum humerus untuk mencapai sisi dorsal lengan. N. axillaris mempersarafi M. deltoideus (otot abduktor lengan yang paling penting) dan M. teres minor. Cabang terminal sensoris (N. cutaneus brachii lateralis superior Lungul) muncul pada tepi dorsal inferior M. deltoideus dan mempersarafi sisi Iateral bahu. 'Y= ':,,&,1.; L,b Gambar 3.115 Organisasi segmental N. axillaris, sisi kanan; dilihat dari ventral. :*i ;:V=: t-.^ _-." _,. " .* *:-__,:,_: Gambar 3.116 Lesi N. axillaris: paralisis dan atrofi M. deltoideus *e:"eae,- yI"j:*is Lesi N. axillaris: N. axillaris dapat cedera pada fraktur humerus prok- Trauma yang sudah berlangsung lama menyebabkan otot atrofi, i simal dan luksasio bahu. Gerakan abduksi lengan sangat terganggu lengkung bahu nampak kehilangan bentuknya (+ Gambar 3.1 1 6). 1 dan input sensorik dari sisi lateral bahu tidak dapat dirasakan. , vll i Fasciculus posterior

;..-ii:;'; -', Topografi -4 i:+=:ti.;=i-. Fasciculus lateralis N. musculocutaneus M. coracobrachialis M. biceps brachii M. brachialis N. cutaneus antebrachii lateralis t J l; Gambar 3.117 perjalanan, inervasi motorik dan sensorik N. muscuIocutaneus (C5-C7), sisi kanan; dilihat dari ventral. N. musculocutaneus berasal dari {asikulus lateralis, berjalan menembus M. coracobrachialis, kemudian ke arah distal berjalan di antara M. biceps brachii dan M. brachialis, dan muncul bersama dengan cabang sensoriknya (N. cutaneus antebrachii lateralis [ungu]) di anGambar 3.118 Organisasi kanan; dilihat dari ventral. segmental N. musculocutaneus, srsr tara kedua otot ini pada daerah siku. N. musculocutaneus mempersarafi motorik pada tiga otot bagian ventral lengan atas dan saraf sensorik pada bagian radial lengan bawah. Karena N. musculocutaneus menembus M. coracobrachialis, dengan mencari saraf tersebut saat diseksi dapat membantu kita menelusuri Plexus brachialis (-+ Gambar 3.148 dan 3.149). It . r:: us*u l**r-rt* r'e*u s _uo c8 vtt T1 trs J; i Lesi N. musculocutaneus: N. musculocutaneus memiliki risiko untuk cedera saat terjadi luksasio bahu. Gerakan fleksi sendi siku secara bermakna akan sangat berkurang pada trauma, tetapi masih dapat dilakukan karena masih ada kelompok otot ekstensor lengan bawah pada bagian radial (dipersarafi oleh N. radialis) dan otot fleksor superfisial lengan bawah (dipersarafi oleh N. medianus) yang juga dapat membantu pada gerakan fleksi sendi siku. Pada paralisis M. biceps brachii, gerakan supinasi lengan dalam keadaan fleksi dan refleks bisep menjadi sangat terbatas. Defisit sensorik pada lengan bawah bagian radial dapat bersifat ringan, karena terjadi inervasi bersama saraf sensorik antara bagian medial dan dorsal. *'t 'l.// .a:.'r'

Ekstremitas Atas A**i*=:i S*r*,-t5z*,** * ***l*rr{|3={i*e{} * *.*.r,;/.*. -= 7**,t'.;-=:s?,T'. '+ N. radialis N. cutaneus brachii posterior (Sulcus nerui radialis) Celah triceps N. cutaneus brachii lateralis inferior M. triceps brachii N. cutaneus antebrachii posterior lvl. brachioradialis M. extensor carpi radialis longus l\4. extensor carpi radialis brevis Kanal radial lvl, extensor digitorum SupinatotrKanal M. extensor digiti minimi lvi. supinator N, interosseus posterior Fasciculus posterior I!4. brachialis R. profundus R. superficialis Arkus FROHSE M. brachioradialis M. extensor carpi radialis longus M. extensor carpi radialis brevis l\4. abduclor pollicis longus Ics _-- ub ,:l vl. l'.- cz l\,4. extensor pollicis brevis M. extensor pollicis longus M. extensor indicis R. superficialis Nn. digitales dorsales Gambar 3.119 Perjalanan, inervasi motorik dan sensorik N. radialis (Cs-T11, sisi kanan; dilihat dari dorsal. Cabang sensoris cutaneus ditunjukkan dengan warna ungu. N radialis berasal dari fasikulus posterior dan mencapai bagian dorsal humerus melalui "celah triceps" (+ Gambar 3.-/ll di antara Caput longum dan Caput laterale M. triceps brachii. Sebelum melingkari humerus di dalam Sulcus nervi radialis, N radialis mengirimkan cabang motoriknya pada M. triceps brachii dan cabang sensoriknya ke bagian dorsal lengan atas. Selama perjalanan di Sulcus nervi radialis, N. radialis memberikan cabang sensoris untuk lengan bawah. N radialis kemudian masuk fossa cubitalis dari arah lateral di antara M. brachioradialis dan M. brachialis (kanal radial) dan terbagi menjadi R. superfisialis dan R. profundus. Sebelum terbagi, cabang motorik bercabang ke Gambar 3.120 Organisasi dari ventral. segmental N. radialis, sisi kanan; dilihat M. Brachioradialis dan Mm. ekstensores carpi radialis longus dan brevis. Bersamaan dengan A. radialis dan R superfisialis berjalan di bawah M. Brachioradialis. Bagian lebih distal, R. superfisialis berjalan ke arah dorsal tangan untuk mempersarafi sensorik kulit di antara ibu jari dan jari telunjuk (Spatium interoseum; area anatomikl dan 2% jari bagian radial sisi dorsal. Bagian inferior sendi siku, R. profundus menembus M. supinator (kanal supinator) dan mencapai bagian dorsal lengan atas untuk memberikan persarafan motorik kepada semua otot ekstensor lengan atas. M supinator membentuk lengkung tendo bertepi tajam (arcade of FROHSE). Cabang terminalnya adalah N. interosseus antebrachii posterior yang memberikan persarafan sensorik ke bagian dorsal sendi pergelangan tangan. Area sensorik otonom: ruang interdigitalis pertama.

1=:;,-:- ' Topografi ', *::",+-;+#i-t l*. r**i*Fi= Area otonomik N. radialis triceps brachii, Caput longum M. triceps brachii, Caput mediale 1 N. radialis N. cutaneus brachii posterior M. triceps brachii, Caput laterale N. cutaneus antebrachii posterior R. profundus N. interosseus antebrachii posterior R. superficialis Gambar 3.122 Lesi proksimal N. radialis: ,,wrist drop,, disertai defisit sensorik pada ruang interdigitalis pertama. Lesi-lesi N. radialis: Terdapat tiga tipe lesi Gambar 3.121 Lokasi lesi-lesi N. radialis yang sering terjadi (C5-T11, sisi kanan; dilihat dari dorsal {ditandai dengin garis tebal). Daerah inervasi sensorik kulit diberikan tanda khusus (diberi warna ungu). Area otonom sensorik: ruang interdigitalis pertama 1 Lesi proksimal di aksila 2. Lesi intermediate dekat Corpus humeri (a) atau Fossa cubitalis(bl 3. Lesi distai dekat sendi pergelangan tangan " Lesi proksimal di regio axillaris: dahulu kala sering disebabkan ; oleh tongkat penopang ketiak (crutchesl; namun, saat ini tipe trauma ini terutama muncul akibat posisi di OR yang kurang tepat. Gejala lain yang berhubungan dengan kerusa[an pada i area Corpus humeri adalah gangguan M. triceps dengan j penurunan kemampuan siku untuk ekstensi yang terutama muncul pada lesi proksimal. Hal ini juga akan mempengaruhi i refleks tendo triceps dan menyebabkan hilangnya sensasi pada bagian belakang lengan atas, karena serabut saraf j bercabang sebelum memasuki Sulcus nervi radialis. * Lesi intermediate di regio Corpus humeri atau siku: disebab_ kan oleh fraktur Corpus humeri atau crush injuries (kontusio) pada Humerus. Pada regio siku, dislokasi Radius atau fraktur proksimal dapat menyebabkan lesi intermediate dan kompresi oleh arcade of FROHSE. Lesi di regio Gorpus humeri {_+ Gam_ bar 3.121 , 2al mengakibatkan ,,wrist drop,, (; Gambar 3.122) akibat gangguan semua otot ekstensor lengan bawah termasuk kelompok radial dan gangguan ekstensi jari dan ibu jari serta supinasi lengan yang ekstensi. Selain itu, defisit sensorik dapat terjadi di sisi belakang lengan bawah, pada ruang interdigitalis pertama (regio otonomik) dan di bagian belakang 2% jari sisi radial. Jika hanya R. profundus yang tertekan saat melewati M. supinator (-+ Gambar 3.121 , 2bl, tidak terdapat defisit sensorik dan kekurangan inervasi perge_ langan tangan tidak ditemui. pergelangan tangan yang jatuh (wrist drop) tidak terjadi karena otot yang teiganggu hanya otot ekstensor jari, sedangkan Mm. extensores carpi radiales sebagai bagian kelompok otot radial yang intak dapat men_ stabilisasi pergelangan tangan. Akibat insufisiensi aktif otot_ otot fleksor tidak terkompensasi oleh ekstensi pergelangan tangan, penutupan kepalan tangan yang kuat tidak dapat dila_ kukan. Lesi distal R. superfisialis pada regio pergelangan tangan aki_ bat fraktur Radius distal (fraktur paling sering pada manusia): Defisit sensorik terbatas pada ruang interdigitalis pertama dan bagian belakang 2% jari sisi radial. Tidak ditemukan de_ fisit motorikl : :

Ekstremitas Atas ,.4. =++:jz..=*2".5# Fasciculus medialis Fascicu us lateralis N. medianus Septum intermusculare brachii mediale lvl. pronator teres M. flexor carpi radialis I /i>- ;';:\ 65 ttl' l\1. palmaris longus M. flexor digitorum superiicialis N. interosseus antebrachii anterior C6 c8 T1 M. flexor pollicis longus lr4. pronator quadratus N. medianus, R, palmaris '.'. opponens pollicis 'exor pollicis brevis, Caput superficiale M. flexor digitorum profundus lvl. abductor pollicis brevis Karpaltunnel, Retinaculum mm. flexorum Nn. digitales palmares communes Gambar 3.123 Perjalanan, inervasi motorik dan sensorik serta Iokasi lesi N. medianus (C6-T1), sisi kanan; dilihat dari ventral. Cabang-cabang sensorik kulit ditandai dengan warna ungu. N. medianus berawal dari Radix lateralis dan medialis yang berasal dari Fasciculus yang sesuai, dan awalnya berjalan menurun sepanjang sisi medial lengan atas di daiam Sulcus bicipitalis medialis tanpa memberikan cabang, Saraf tersebut kemudian memasuki Fossa cubitalis dari arah medial kemudian berjalan di antara kedua Caput musculi pronator teres ke dalam lapisan intermuskular di antara otototot fleksor superfisial dan profundus lengan bawah. N. medianus mempersyarafi semua otot fleksor lengan bawah kecuali M. flexor carpi ulnaris dan sisi ulna M. flexor digitorum profundus" Otot-otot fleksor profundus diinervasi oleh N. interosseus antebrachii anterior yang juga memberikan inervasi sensorik ke sisi palmar sendi pergelangan tangan. N. medianus lalu rnemasuki telapak tangan melalui Gambar 3.124 Organisasi segmental N. medianus, sisi kanan, dilihat dari ventral terowongan karpal (Canalis carpalis) di antara tendo'tendo otot fleksor. Pada telapak tangan, N. medianus terbagi menjadi tiga saraf yaitu Nn. digitales palmares communes. Saraf-saraf ini memberikan inervasi motorik kepada otot-otot ibu jari {kecuali untuk M. adductor pollicis dan Caput profundum musculi flexor pollicis brevis) dan dua otot radial Mm. lumbricales. Cabang terminalnya memberikan inervasi sensorik pada sisi palmar 3% jari bagian radial dan sisi dorsal Phalanges distales. Area otonomik sensorik: Phalanges distales jari kedua dan ketiga. Lokasi lesi yang paling sering (ditandai dengan garis tebal): 1 Lesi proksimal di dalam Sulcus bicipitalis medialis (a) dan di dalam Fossa cubitalis (b) 2 Lesi distal dekat sendi pergelangan tangan dan terowongan karpal.

'j;:;;;,. -. Topograf i --, i=;,-=1:..t:;::j: (Lig. carpi palmare) a,t .-.-;,--:t i-.f, a-4, L. : -t Vagina communis tendinurn musculorum flexorum M. fiexor digitorum superficialis, Tendines Retinaculum rnusculorum flexorum N. medianus fil. flexor pollicis longus, Tendo Vagina tendinis rnusculi flexoris pollicis longi l\r1. flexor carpi radialis, Tendo Os trapezium Vagina tendinis musculi flexoris carpi radialis Ligg. carpometacarpalia palmaria Os trapezoideum Os capitatum Gambar 3.125 Terowongan karpal, Canalis carpalis, sebelah kanan; dilihat dari distal; potongan melintang setinggi Articulationes carpometacarpales. Bersama dengan Ossa carpi, Retinaculum musculorum f lexorum membentuk terowongan karpal yanE dilewati oleh N. medianus dan tendoOs hamatum *;X;:9. o,n'.'um profundus, tendo otot fleksor panjang (-+ Gambar 3.164). Reaksi inflamasi selubung tendo atau pembengkakan pada area terowongan karpal dapat mengakibatkan kompresi N. medianus. Defisit fungsional yang disebabkan oleh kompresi N. medianus di terowongan karpal disebut sebagai sindrom terowongan karpal (carpal tunnel syndrome). Daerah otonomik N. medianus Gambar 3.126 Lesi proksirnal l\1. medianus "hand of henediction" dengan defisit sensorik Phalanx distalis jari kedua dan ketiga. ,:-.aa Lesi N. medianus: Terdapat lesi proksimal dan distal: = Lesi proksimal di area Sulcus bicipitalis medialis ( > Gambar 3.123, 1a; misal teriris/terpotong) atau Fossa cubitalis (-+ Garnbar 3.123,1b): di dalam Fossa cubitalis, N. medianus dapai tertekan oleh fraktur distal Hunrerus, pada prosedur yang tidak tepat saat dilakukan flebotomi atau injeksi intravena atau saat melewati antara dua Caput musculi pronator teres (sindrom pronator; sindrom terperangkapnya N. medianus). Hanya pada lesi proksimal terjadi posisi "hand of benediction" yang ditandai dengan ketidakmampuan Articulationes interphalangeae proksimales dan distales jari pertama, kedua dan keti, ga untuk melakukan gerakan fleksi (+ Gambar 3.126). Hal ini terjadi karena tidak adanya inervasi fieksor jari superfisial dan komponen radial fleksor jari profundus. Senrua gejala lainnya sama dengan lesi distal. ,' Lesi distal di regio pergelangan tangan (seperti "memotong arteri" pada percobaan bunuh diri) atau al(ibat kompresi N. rnedianus di terowongan karpal (carpal twnnel syndrome): hal ini tidakmengakibatkanterjadinya,,handofbenediction,,karena cabang nrotorik fleksor-fleksor jarl sudah terpisah di Iengan ba- , wahl Namun, lesi ini muncul dengan gejala "ape hand" yang menunjukkan adanya atrofi tenar dan ibu jari dalam posisi aduk- : siakibatefekdominanM.adductorpollicis(diinervasiolehN. ulnaris). Gerakan memegang suatu objek dengan ibu jari dan telun.iuk tidak mungkin dilakukan karena ketidakmampuan gerakibu1arikejarilain(defisitM.opponenSpollicis)danphaianges distales kedua jari tersebut tidak dapat mendekat. Selain , itu, gangguan kemampuan abduksi ibu jari (M. abductor pollicis brevis) membuat tangan tidak dapat menggenggam suatu objekdenganSempUrna'Defisiensisensorikterjadipadasisi palmar 3lz jari bagian radial. Nyeri menjalar ke proksimal yang khas muncul pada malam hari.

Ekstremitas Atas An*t*r=i p*rr**k**r: - **rk**:**;:ga* *" #*=qt:,* *. **:==i"t:'=*r.= '+ N. uin*ris R, profundus N4. flexor pollicis brevis, Caput profundum N. ulnaris Septum intermusculare brachii mediale Epicondylus medialis Fasciculus medialis M. flexor carpi ulnaris M. flexor digitorum profundus N. ulnaris, R, dorsalis f:'. L3 L,b Kanal-GUYON (Lig. carpi palmare) R. superficialis lvim. interossei N/1 adductor pollicis Gambar 3.127 Perjalanan, inervasi motorik dan sensorik serta lokasi lesi N. ulnaris (C8-T11, sisi kanan; dilihat dari ventral. Cabang sensorik kulit ditandai dengan warna ungu. N. ulnaris berasal dari Fasciculus medialis dan berjalan sepanjang lengan atas sisi medial di dalam Sulcus bicipitalis medialis. Setelah menembus Septum intermusculare brachii medialis, N. ulnaris muncul di sebelah dorsal Epicondylus medialis dan berjalan tepat di sebelah tulang dalam Sulcus nervi ulnaris ("funny bone"). N. ulnaris tidak memiliki cabang di lengan atas. Pada lengan bawah, saraf tersebut berjalan bersamaan dengan A. ulnaris di bawah M. flexor carpi ulnaris ke pergelangan tangan dan memasuki telapak tangan melalui kanal GUYON. R. dorsalis-nya mencapai sebelah dorsal tangan dan memberikan inervasi sensorik kepada 2% jari sisi ulnar. Pada lengan bawah, N. ulnaris memberikan persyarafan motorik kepada M" flexor carpi ulnaris dan Gambar 3.128 Organisasi segmental dari ventral. i-'.- '-j 33:?t -j 7ft rf 'ii N. ulnaris, sisi kanan: dilihat j a Caput ulnaris musculi flexor digitorum profundus. Pada telapak tangan, R. profundus bercabang mengikuti Arcus arteriosus palmaris profundus untuk memberikan persarafan motorik kepada otot-otot hipotenar, semua Mm. interossei, Mm. Lumbricales sisi ulna, M. aductor pollicis dan Caput profundum musculi flexor pollicis brevis. R. superficialis memberikan persarafan motorik kepada M. palmaris brevis dan berlanjut sebagai saraf sensorik R. digitalis palmaris communis yang terbagi-bagi menjadi cabang akhir yang mempersarafi sisi palmar 1 % jari bagian ulna (dan sisi dorsal phalanges distales-nya). Area otonomik sensorik: Phalanx distalis jari kelima Lokasi lesi yang sering (ditandai dengan garis tebal) 1 Lesi proksimal di Epicondylus medialis l"funny bonel 2 Lesi distal di area kanal GUYON. J!' .',r ,! !.t

t:i=; * Topografi -'= ?r'?.=:z:;=t': N. medianus lV1. flexor pollicis longus, Tendo Vagina tendinis musculi flexoris pollicis longi M. flexor carpi radialis, Tendo Os trapezium Vagina tendinis musculi flexoris carpi radialis i\,4. f lexor digitorum supedicialis, Tendines Retinaculum musculorum flexorum fo. eiig-*ri= (Lig. carpi palmare) A.; N, ulnaris Hamulus ossis hamati Vagina communis tendinum musculorum flexorum Os hamatum l\,4. flexor digitorum profundus, dengan A. dan V. ulnaris melewati kanal GUYON (+ Gambar 3.164]l. Pembengkakan atau penekanan kronis pada area ini dapat menyebabkan kompresi N. ulnaris (sindrom kanal GUYON). Ligg. carpometacarpalia palmaria Os trapezoideum Os capitatum Gambar 3.129 Kanal GUYON, sisi kanan; dilihat dari distal; potongan transversal pada articulationes metacarpophalangeae. Kanal GUYON dibentuk oleh Retinaculum musculorum flexorum dan pemisah superfisialnya, "Lig. carpi palmare". N. ulnaris bersamaan Area otonomik N. uinaris Gambar 3.130 Lesi N. ulnaris proksimal dan distal: "clawed hand" dengan gangguan sensasi pada phalanx distalis jari kelima, kan ujung ibu jari dengan jari kelima tidak mungkin dilakukan karena deficit M. oponens digiti minimi dan ketidakmampuan i jarikelimauntukbergerakkeibujari.TandaFRoMENT(memegang selembar kertas dengan ibu jari dan telunjuk) menun- : jukkanbahwaibujariyangtidakdapatmelakukangerakan aduksi dapat dikompensasi dengan melakukan {leksi phalanx diStal(M.flexorpollicis|ongusdipersarafioIehN.medianus). Defisit sensorik terjadi pada sisi palmar 1% jari bagian ulna" ; Gejala sensorik dapat menghilang, jika lesi hanya mengenai ; R. profundus, seperti pada trauma kompresi di telapak tangan 1 (jackhammer). Lesi N. ulnaris: Meskipun lesi proksimal dan distal dapat dibedakan, perbedaan klinis yang jelas antara keduanya tetap sulit: = Lesi proksimal di dalam area Sulcus nervi ulnaris ("funny bone"l biasanya terjadi akibat kompresi kronik saat lengan ter lentang. lni merupakan lesi saraf yang paling sering terjadi pada ekstremitas atas. = Lesi distal di daerah kanal GUYON, biasanya terjadi akibat penekanan kronis. Kedua kasus tersebut menunjukkan gejala "clawed hand". Atrofi Mm. interossei (dapat dilihat) dan dua otot ulna Mm. lumbricales mengakibatkan ketidakmampuan untuk fleksi Articulationes metacarpophalangeae dan ekstensi pada Articulationes interphalangeae distales. Mempertemu-

E kstrem itas Atas Ar ter,=arteri l*ngan Cabang.cabang A. axillaris: A. thoracoacromialis r A. thoracica superior {tidak konsicten} A. subscapularis A. axillaris A. brachialis r A. thoracoacromialis r A. thoracica lateralis r A. subscapularis - A. circumflexa scapulae * A. thoracodorsalis r A, circumflexa humeri anterior r A. circumflexa humeri posterior Cabang-cabang A. brachialis: r A, pro{unda brachii - A. cellateralis media * A. collateralis radialis r A. collateralis ulnaris superior r A, collateralis ulnaris inferior Cabang-cabang A. radialis: . A. recurrens radialis . R. carpalis palmaris r R. carpalis dorsalis +Rete carpale dorsale -+Aa. metacarpales dorsales +Aa. digitales dorsales . R. palmaris superficialis -+Arcus palmaris superficialis . A. princeps pollicis r A. radialis indicis r Arcus palrnaris profundus -+ Aa. metacarpales palmares Cabang-cabang A. ulnaris: r A. recurrens ulnaris o A. interossea communis - A. interossea anterior - A. comitans nervi mediani - A. interossea posterior mit A. intero$sea recurrens . R. carpalis dorsalis . R. carpalis palmaris r R. palmaris profundus +Arcus palmaris profundus o Arcus palmaris superficialis -+Aa. digitales palmares Rete artieulare cubiti: Arteri-arteri kolateral {A. collateralis media, A. collateralis radialis, A. collateralis ulnaris superior, A. collateralis ulnaris inferiotl dan arteri-arteri rekuren (A. recurrens radialis, A. recunens ulnaris, A. interossea recurrens) membentuk sirkulasi kolateral di daerah siku (Rete articulare cubiti). Gambar 3.131 Arteri-arteri ekstremitas atas, sisi kanan; dilihat ventral A. axillaris merupakan lanjutan dari A. subclavia dan terbentang dari Costa prima (l) sampai batas inferior M. pectoralis major. Arteri ini terletak di antara tiga cabang Plexus brachialis dan dua Radix nervi mediani. Pada lengan atas, A. axillaris berlanjut menjadi A. brachialis dan berjalan bersama dengan N. medianus di dalam Sulcus bicipitalis medialis untuk memasuki Fossa cubitalis dari arah medial dan di tempat inilah arteri ini terbagi dua menjadi A. radialis dan A. ulnaris. A. radialis berjalan menurun di antara otot-otot fleksor superfisial dan profundus lengan bawah sampai ke pergelangan tangan. A. radialis bergerak melintasi Fovea radialis (Tabatidre) lalu berjalan di antara dua Caput musculi interosseus dorsalis I dan memasuki telapak tangan untuk memberikan suplai utama ke Arcus palmaris profundus. A. ulnaris memberi cabang berupa A. interosseus communis dan berjalan bersama dengan N. ulnaris ke arah sendi pergelangan tangan melalui kanal GUYON ke telapak tangan. Di tempat ini, A. ulnaris akan terus berjalan membentuk Arcus palmaris superficialis. A. circumflexa humeri anterior A. profunda brachii A. collateralis ulnaris superior A. brachialis A. collateralis ulnaris inferior A. radialis A. recurrens radialis A. interossea recurrens R. anterior R. posterior A. recurrens ulnaris A. ulnaris A. interossea communis ?. j '' ; ] A. -'. j interossea posterior A. radialis R. carpalis palmaris R. palmaris superficialis A. interossea anterior A. comitans nervi mediani Arcus palmaris profundus A. princeps pollicis A. radialis indicis R. carpalis dorsalis Arcus palmaris superficialis '€), ii'1 Aa. digitales palmares communes Aa. digitales palmares propriae C*teg*r: KHEnls : : Pada pemeriksaan fisik lengkap, denyut A. radialis dan A. ulna- Jaringan vaskular arteri kolateral dan rekuren memungkinkan un- ; ris diraba pada sisi radial dan ulna bagian proksimal pergelang- tuk dilakukannya ligasi A. brachialis di Fossa cubitalis saat trauma i an tangan, secara berurutan untuk menyingkirkan adanya oklusi tanpa mengganggu suplai darah ke lengan bawah. r pembuluh darah akibat arteriosklerosis dan bekuan darah (emboli). ono

{}'2,:_-1 -+ Topografi -- *{:-i=:;r,i.:=:t Nodus lymphoideus deltoidopectoralis Nodi lymphoidei axillares V mediana antebrachii Arcus venosus palmaris superf icialis Gambar 3.132a dan b Venae superficiales (a) dan profundae (b) serta pembuluh-pembuluh limfe, sisi kanan; dilihat dari ventral. Sistem vena superficialis lengan terdiri dari dua kelompok besar vena yang mengumpulkan darah vena dari tangan: Pada bagian dorsal ibu jari, V. cephalica antebrachii mengumpulkan darah dari jaringan vena dorsal tangan dan berjalan pada sisi ventral radial lengan bawah sampai Fossa cubitalis untuk bergabung bersama dengan V. basilica antebrachii melalui V. mediana cubiti. Pada lengan atas, V. cephalica berjalan di dalam Sulcus bicipitalis lateralis dan bersatu di dalam Trigonum clavipectorale (Fossa MOHRENHEIM) dengan V. axillaris. Pada lengan atas, vena superficialis dapat terlihat sangat halus atau bahkan hilang. V. basilica antebrachii mulai pada dorsum tangan sisi ulna dan berlanjut pada sisi ventral ulna lengan bawah serta kemudian memasuki t +:.-.=:-.; *;=;= {je*{z i}t::!T':i_it-:Zz-}7=z- i}t:'i7=li._:12, i : ,; -, , = : :.:..,- 1u7 V profunda brachii V thoracoepigastrica (Hiatus basilicus) W. brachiales Kolektor limfe Profunda J ,i W. radiales Vv. ulnares W. interosseae Arcus venosus palmaris profundus Vv metacarpales palmares Vv. digitales palmares Vv. brachiales pada Hiatus basilicus pada bagian distal lengan atas. Kumpulan pembuluh limfe epifasial superfisial membentuk berkas radial, ulna dan medial pada lengan bawah. Pada lengan atas, berkas medial berjalan mengikuti V. basilica dan berakhir pada Nodi lymphoidei axillares. Berkas dorsolateral berjalan sepanjang V. cephalica dan bermuara ke Nodi lymphoidei supraclaviculares. Nodus lymphodeus regional untuk kedua.sistem berada di aksila (Nodi lymphoidei axillares). Hanya terdapat sedikit kelenjar getah bening di daerah Fossa cubitalis {Nodi lymphoidei cubitales). Sistem vena profunda dan kumpulan limfe subfasial profunda berjalan berdampingan dengan arteri di dekatnya.

Ekstremitas Atas !+fl'*t'::*z:,|.,:{i:",t}i{=*-.i --t {}={'4*f-{}=t'':,;'*ii. -- *,;;::,:':.;:. :' =}:=:=::.27.;='.:a:'i --. i'.: = * i :.; :-**, *i:= *a * *rz B *rrz*u i,* h - p * r-t * r: E rc h E i t. f * *H=iZ'* Vasa lvmphatica superf icialia V axrllaris V- thoracoepigastrica V cephalica Berkas kolektor limfe dorsolateral pada lengan atas Vasa lymphatica superficialia Fascia axillaris Nodi lymphoidei cubitales V cephalica Gambar 3.133 Pembuluh-pembuluh limfe superfisial dan Nodi lymphoidei di Fossa axillaris dan Regio thoracica lateralis, sisi kanan; dilihat dari ventral. Pada lengan atas, kumpulan limfe epifasial superfisial membentuk berkas medial sepanjang V. basilica dan berkas dorsolateral sepanPapilla mammaria Kolektor limfe superfisial W. thoracoepigastricae jang V. cephalica, yang keduanya berhubungan dengan Nodi lymphoidei axillares. Nodi lymphoidei axillares tidak hanya berperan sebagai kelenjar getah bening regional untuk lengan, tetapi juga untuk dinding kuadran atas tubuh, yaitu Thorax dan punggung. \t'j t /: ;-

Topograf i Nodi lymphoidei axillares subscapulares Nodi lymphoidei axillares pectorales Aa.; W. mammarii laierales Nodi lymphoidei pararnammarii A.r V thoracica lateralis Gambar 3.134 Tingkatan hirarki kelenjar getah bening (Nodus lymphoideus) di Fossa axillaris, sisi kanan; dilihat dari ventral. Jaringan lemak aksila merupakan tempat berkumpulnya 50 kelen.iar getah bening (Nodi lymplioidei axillares) yang mengumpulkan aliran limfe dari lengan, dinding Thorax atas termasuk payudara dan dindlng punggung atas. Karena hubungan klinisnya dengan kanker payudara, secara topografi terhadap M. pectoralis minor kelenjar getah bening ini dikategorikan ke dalam tiga tingkat. Nodi lymphoidei superficiales dan profundae berhubungan dengan ketiga tingkatan tersebut, tetapi hubungan dengan tingkat yang mana tidak jelas diketahui. Meskipun demikian, Nodi lymphoidei axillares apicales dari tingkat lll mengumpulkan cairan limfe dari semua kelenjar getah bening lainnya pada daerah ini dan berfungsi sebagai tempat berkumpulnya kelenjar getah bening terakhir sebelum ke Truncus subclavius yang nantinya akan menuju Ductus thoracicus (sisi kiri) atau ke dalam Ductus lymphaticus dexter {sisi kanan; topografi Nodi lymphoidei axillares + Gambar 3"147). Nodi lymphoidei axillares apicales Nodi lymphoidei interpectorales Aa.: W. mammarii mediales Tingkatan Nodi lymphoidei axillares: Tingkat l, kelonrpok inferior lateral M. pectoralis minor: == Nodi lymphoidei paramammarii (lateral payudara) = Nodi lymphoidei axillares pectorales (sepanjang A. dan V. thoracica lateralis) = Nodi lymphoidei axillares subscapulares (sepanjang A. dan V. Subscapularis dan thoracodorsalis) u Nodi lymphoidei axillares laterales (sepanjang A. dan V. axillaris) Tingkat ll, kelompok intermediate di atas dan di bawah M. pectoralis minor: = Nodi lymphoidei interpectorales (diantara M. pectoralis minor dan M. pectoralis major) . Nodi lymphoidei axillares centrales (di atas M. pectoralis minor) Tingkat lll, kelompok superior rnedial M. pectoralis minor: = Nodi lymphoidei axillares apicales (subfasial di dalam trigonum clavipectorale : Fossa MOHRENHEIM) Nodi lymphoidei axillares centrales Level lll t I ! t I I I Nodi lymphoidei axillares humerales Iaterales] I :t '*i.:.,:3*.. ,' , ",,fft-'a. *+4, :t,-: . * " *+* .;"1 A. axillaris V axillar s i" I Palpasi Nodi lymphoidei merupakan bagian dari pemeriksaan fisik lengkap. Dokter harus selalu ingat bahwa Nodi lymphoidei axillares adalah kelenjar Iimfe regional lengan dan dinding tubuh bagian atas. Karena tingginya insiden kanker payudara (sekitar satu dari sepuluh wanita menderita kanker payudara, dan juga bisa terjadi pada laki-laki), setiap Nodi lymphoidei axillares yang teraba membesar pada wanita dianggap mengindikasikan adanya potensi kanker payudara. Saat ini, bedah pengangkatan Nodi lymphoidei axillares (limfadenektomi) sebagai bagian dari terapi pembedahan pada pasien kanker payudara masih didiskusikan secara kontroversial karena prosedur ini belum terbukti, sebagai tambahan bersamaan pengangkatan tumor primernya, meningkatkan angka harapan hidup pada pasien. Meskipun demikian, limfadenektomi diagnostik untuk menentukan metastasis (stadium) tumor sangat penting dilakukan dan memerlukan pengetahuan mengenai topografi Nodi.

E kstrem itas Atas :-t;::a:.; ':;::jl':-:.:;"::i=i'a::;; ''='..;i..:;:'.!t:::=;i :=it =::.+ Nn. supraclaviculares intermedii Nn. supraclavicuiares laterales M. deltoideus. Fascia Nn. supraclaviculares mediaies l\4. pectoralis major, Fascia Rr. cutanei anteriores pectorales (Nn. intercostales) j j :f ' V cephalica Fascia brachii Nodi lymphoidei axillares superficiales A. thoracica lateralis V. thoracoepigastrica Flr. cutanei laterales pectorales (Nn. intercostales) Gambar 3.135 Pembuluh-pembuluh epifasial dan saraf-saraf Fossa axillaris dan Regio thoracica lateralis, sisi kanan; dilihat dari ventral Berdekatan dengan Nodi lymphoidei axillares superficiales, terdapat pembuluh darah dan saraf-saraf yang berlokasi di aksila dan Regio thoracica lateralis. V. thoracoepigastrica bervariasi dan berjalan >l ::3??1 -rj*:Fa'. menurun setinggi lipatan aksila anterior yang dibentuk oleh M. pectoralis major. Vena ini dapat didampingi oleh cabang dari A. thoracica lateralis. Rr. cutanei nervorum intercostales keluar dari Spatium intercostale di dekatnya menuju ke aksila iRr. cutanei laterales pectorales). :..&* :ry @ #;i

|:i;.:t -- Topografi --' *;:i+:',.*,.=.:: ?=i-t:t=tir-:{t-{}*:;i-?:z:i;'i* .};z:= i?}t:=€e--i}'={z::€ r:z-sr:zi!t'u;=i 1=!=',: "l+-:: i.r:=z*=:: *:+:= Nn. supraclaviculares laterales V. cephalica N. cutaneus antebrachii lateralis (N. musculocutaneus) V. mediana cubiti N, cutaneus antebrachii posterior (N. radialis) V mediana antebrachii Gambar 3.136 Vena-vena epifasial dan saraf-saraf Regio deltoidea, Regio brachii anterior dan Regio cubitalis anterior, sisi kanan; dilihat dari ventral. Pada lengan atas, V. cephalica berjalan naik di dalam Sulcus bicipitalis Iateralis dan berjalan di antara origo M. deltoideus dan M. pectoralis major. Pada Fossa cubitalis, vena ini berhubungan dengan V. basilica melalui V. mediana cubiti. Pada bagian inferior lengan atas, V. basilica berjalan di dalam Sulcus bicipitalis medialis dan menembus Fascia brachii untuk memasuki salah satu Vv. brachiales, Beberapa cabang kutaneus N. cutaneus brachii medialis menembus Fascia setinggi aksila N. intercostobrachialis N. cutaneus brachii medialis N. cutaneus antebrachii medialis V. basilica untuk menyebar sepanjang sisi medial lengan atas. Terdapat hubungan dengan Nn. intercostobrachiales dari Nn. intercostales. Pada bagian distal lengan atas, cabang kutaneus untuk lengan bawah keluar dari Fascia. N. cutaneus antebrachii medialis berjalan bersama dengan V. basilica dan N. cutaneus antebrachii lateralis berjalan menurun berdekatan dengan V. cephalica. Sebagai cabang terminal sensorik N. musculocutaneus yang berjalan di antara M. biceps brachii dan otot yang lebih dalam yaitu M. brachialis, N" cutaneus antebrachii lateralis menembus Fascia di antara kedua otot tersebut. N. cutaneus antebrachii posterior nampak lebih ke arah lateral. : .i-: -- .':-{. ie 3.:'+}€ i {CVC, "jalur sentral") dapat dimasukkan melalui V. cephalica ke : dalam V. cava superior. Karena mudah diakses, V. cephalica sering digunakan untuk implantasi alat pacu jantung dan sistem porta (untuk aplikasi kemoterapeutik atau nutrisi parenteral). Central Venous Catheter

E kstrem itas Atas iZr.,=7*::z::**f:==L+:=,-, -- i'tr"r;:..;,'?'iaT'.!:;r3 *' {;,9.3:7;!;#, '-n *+:'*;:i':,t;}t}- + ====z:,+i:;=*.j?*{} -:.,.-::', ,=:*.f, .2':'t+€:-=4==zi =r-}{}*t€;=,*2 *:.i=,"t =I}.,. 1-i-=;.:.-, &ZA= Nn. supraclaviculares laterales A.; V circumflexa humeri posterior N. cutaneus brachii lateralis superior (N. axillaris) N. cutaneus brachii medialis Olecranon Gambar 3.137 Pembuluh-pembuluh epifasial dan saraf-saraf Regio deltoidea, Regio brachii posterior dan Regio cubitalis posterior, sisi kanan; dilihat dari dorsolateral. N. cutaneus brachii lateralis superior merupakan cabang sensorik terminal N. axillaris. Saraf ini menembus Fascia pada tepi inferior M. deltoideus yang dipersarafi oleh N. axillaris. N. cutaneus brachii V cephalica N, cutaneus antebrachii posterior (N. radialis) lateralis inferior, N. cutaneus brachii posterior dan N. cutaneus antebrachii posterior adalah cabang-cabang terminal N. radialis dan menembus Fascia di sebelah lateral dari M. triceps brachii. Tempat keluar N. cutaneus antebrachii posterior sering berlokasi di antara M. triceps brachii dan M. brachialis yang terletak di sisi ventral.

*I=ui -* Topografi :* ?*-t*-7*:z V. cephalica V. mediana cubiti V. cephalica V. basilica V. mediana cubiti Gambar 3.138 a sampai c Variasi vena-vena epifasial Regio cubitalis anterior, sisi kanan; dilihat dari ventral. V. cephalica dapat bervariasi pada lengan atas (-+ Gambar 3.138 a dan b). Kadang-kadang, V. mediana cubiti tidak nampak dan sebagai gantinya, V. cephalica antebrachii dan V. basilica antebrachii berhuV*;-*-r'*** f .":=** *lj'*izeCZ* V. basilica V. mediana antebrachii V. cephalica V mediana cephalica V. basilica (A. brachialis superficialis, Var.) V mediana basilica V. mediana antebrachii V cephalica antebrachii V basilica antebrachii bungan melalui hubungan tak langsung dengan V. mediana antebrachii pada bagian anterior lengan bawah (+ Gambar 3.138c). Hal yang penting untuk diingat adalah kemungkinan adanya A. brachialis superf icialis dalam Fossa cubitalis yang berjalan paralel dengan vena. Vena-vena di Fossa cubitalis penting untuk mengambil darah dan untuk pemberian obat-obatan secara intravena. Karena variabilitasnya yang sangat tinggi, direkomendasikan untuk memeriksa jalurnya dengan seksama dan melakukan palpasi terhadap vena tersebut. Jika teraba denyut arteri, maka harus dipikirkan bahwa denyut tersebut berasal dari A. brachialis yang terletak superfisial. Obat-obatan tidak boleh diberikan ke dalam arteri, karena beberapa zat dapat menimbulkan efek toksik pada injeksi intraarterial akibat kurang encer.

E kstrem itas Atas ',.:-=::::-;,.-;',;t .-::i.-'itt'ai,.--:',-....,:+1',.a=i:,:4: ".-a:;,:.:=,3={:=:iZ:.-lt=?E*:Z::3*::?..'-i}';.:+.- [l l,il ul ''..,', . i'rl V cephalica N. cutaneus antebrachii lateralis (N. musculocutaneus) V. mediana cubiti V mediana antebrachii M mediana basilica) V. cephalica antebrachii R. superficialis (N. radialis) A. radialis 3.1 39 Gambar 3.139 dan Gambar 3.140 Vena-vena epifasial dan sarafsaraf Regio antebrachii anterior dan Regio antebrachii posterior serta Regio cubitalis anterior, sisi kanan; dilihat dari ventral ( + Gambar 3.1 39) dan dorsal {-+ Gambar 3.140). Pada bagian dorsal ibu jari, V. cephalica antebrachii keluar dari jaringan vena superficialis (Rete venosum dorsale manus) dan kemudian berjalan pada sisi radial dan ventral lengan bawah, sementara V. basilica antebrachii berjalan terus dari dorsum ulna tangan menuju ke sisi ulna ventral lengan bawah. Pada Fossa cubitalis, kedua vena tersebut biasanya saling berhubungan melalui V. mediana cubiti. Saraf-saraf kulit lengan bawah menyebar dengan cabang-cabangnya menuju kedua sisi lengan bawah. Ketika keluar dari Fascia, V basilica N. cutaneus antebrachii medialis N. cutaneus brachii medialis N. cutaneus antebrachii posterior (N. radialis) Olecranon N. cutaneus antebrachii medialis V. basilica antebrachii V. basilica antebrachii R. palmaris (N. ulnaris) R. palmaris (N. medianus) R. dorsalis (N. ulnaris) V cephalica antebrachii 3.1 40 N. cutaneus antebrachii medialis berjalan berdekatan dengan V" basilica; N. cutaneus antebrachii lateralis memulai perjalanannya bersama dengan V. cephalica. N. cutaneus antebrachii posterior menembus Fascia di antara M. triceps brachii dan M. brachialis. Pada bagian distal lengan bawah, R. superfisialis dari N. radialis menembus Fascia di atas tendo M. brachioradialis sehingga mencapai bagian dorsum tangan. Begitu pula dengan R. dorsalis dari N. ulnaris yang keluar di atas tendo M. flexor carpi ulnaris untuk mencapai bagian dorsal. Cabang-cabang palmar N. medianus dan N. ulnaris di bagian proksimal pergelangan tangan biasanya tidak mudah terlihat pada diseksi. (N. radialis) N. cutaneus brachii posterior ffi ibl.l V cephalica N. cutaneus antebrachii posterior (N. radialis) R. superficialis (N. radialis)

*t::i, * Topografi *, f*tr:r:"q*r: F*g:=*LriLih=neftliltilxi: rlan 3"*{*f s'e{*f sur:r:rfisiai d*r=Lir3i e::anu$ N. cutaneus antebrachii posterior (N. radialis) V. cephalica antebrachii V. basilica antebrachii N. radialis, R. superficialis N. ulnaris, R. dorsalis Rete venosum dorsale manus Gambar 3.141 Pembuluh-pembuluh epifasial dan saraf-saraf pada dorsum manus, sisi kanan; dilihat dari dorsal. Pada bagian dorsal ibu jari, V. cephalica antebrachii keluar dari jaringan vena superficialis pada dorsum tangan dan V. basilica antebrachii keluar pada vena-vena dari dorsum ulna tangan. Di atas sendi pergelangan tangan proksimal, R. superficialis nervi radialis menembus Fascia di bawah tendo M. brachioradialis. Cabangnya, Nn. digitales dorsales, memberikan persarafan sensorik pada 2% jari sisi radial. Bagian 2/z jari sisi ulna dipersarafi oleh R. dorsalis nervi ulnaris yang muncul di bawah tendo M. {lexor carpi ulnaris. Nn. digitales dorsales l , :..,-r.:ii ::: lli 'v n1'7

Ekstremitas Atas &,:rA.i*fr,i i?*i:.*s..ZV =;z --* *r_:rlt:{i=.*-*f;rS-,=:= ,* *,*f=*,",* * **r:+g:r*** + I i i i j, : : : :_:.:-: =i l:,: :f:-*':!.:Sf '*i* Rete acromiale Acromion Fasciculus posterior Fasciculus lateralis Fasciculus medialis Gambar 3.142 Trigonum clavipectorale (Fossa MOHRENHEIMI pada sisi kanan. Trigonum clavipectorale adalah ruang segitiga kecil yang terletak di antara clavicula dan origo M. pectoralis major dan M. deltoideus. Unir-rk memperlihatkan Trigonum clavipectorale saat diseksi, origo M, pectoralis major harus dipisahkan dari clavicula dan dilipat ke lateral serta Fascia clavipectorale diangkat. Pada trigonum tersebut, Rete acromiale Clavicula A. axillaris V axillaris lvl. subclavius Fascia clavipectoralis N. pectoralis medialis A. thoracoacromialis, Rr. pectorales M. pectoralis maior, Pars clavicularis V. cephalica berjalan menembus Fascia clavipectorale untuk mengalirkan darah ke dalam V. axillaris. Selain itu, A. thoracoacromialis keluar dari A. axillaris dan membagi diri ke dalam empat cabang terminal. Nn. Pectoralis medialis dan laterales yang berasal dari fasikulus yang senama Plexus brachialis berialan bersama dengan cabang-cabang arteri menuju otot-otot dada yang dipersarafinya. M" deltoideus, Pars clavicularis V. cephalica ,! %r, ;.j+ A. subclavia R. acromialis R, deltoideus R. clavicularis A. thoracoacromialis A. axillaris Gambar 3.143 Cabang-cabang A. thoracoacromialis Empat cabang terminal A. thoracoacromialis adalah: e Rr. pectorales untuk Mm. pectorales + R. clavicularis untuk M. subclavius * R. deltoideus untuk M. deltoideus = R- acromialis untuk Rete acromiale Clavicula Rr. pectorales )1A ,.-.:a-.-" ;;-^t,*,4

i--=i:-:, -" Topografi := =t:..+.{:jr;,}..ia j V. thoracoepigastrica V. axillaris \t subscapularis A.; V circumfiexa humeri posterior Plexus brachialis, Pars infraclavicularis N. axillaris M. teres major A.; V, circumflexa scapulae M. latissimus dorsi A.; V. thoracodorsalis N. thoracodorsalis N. thoracicus longus Gambar 3.144 Fossa axillaris, sisi kanan; dilihat dari laterokaudal. Batas anterior dan posterior Fossa axillaris secara berurutan adalah M. pectoralis major dan M. latissimus dorsi, keduanya membentuk lipatan aksila. Di dalam Fossa axillaris, ketiga fasikulus pars infraclavicularis Plexus brachialis mengelilingi A. axillaris dan kemudian ditutupi oleh V. axillaris di bagian ventral. Nn. intercostobrachiales A. circumllexa humeri posterior ** A" circumflexa humeri anterior A, thoracica lateralis A. subscapularis A. brachialis A. profunda brachii Gambar 3.145 Arteri-arteri bahu, sisi kanan; dilihat dari ventral. Cabang-cabang A. axillaris: " A. thoracica superior: bervariasi di atas Mm. pectorales = A. thoracoacromialis (Gambar 3,143) * A. thoracica lateralis: lateral dari M. pectoralis minor " A. subscapularis: terbagi menjadi A. thoracodorsalis yang mensuplai M. latissimus dorsi dan A. circumflexa scapulae yang me- {'*==;e *ciEl*ri= N, intercostobrachialis A.; V. thoracica lateralis M. pectoralis major M. serratus anterior berasal dari Nn. intercostales, melintasi aksila dan berjalan sepanjang sisi N. cutaneus brachii medialis. N. thoracodorsalis berjalan bersama dengan pembuluh darahnya ke sisi medial M. latissimus dorsi. Lebih ke arah ventral, nampak N. thoracicus longus berjalan turun pada aspek lateral M. serratus anterior yang dipersarafinya. A. axillaris A. subclavia A. thoracica superior A. lhoracoacromialis nembus ruang aksila segitigaltriangular dan beranastomosis (") dengan A. suprascapularis. = A. circumflexa humeri anterior: anastomosis (**) dengan A. circumflexa humeri posterior yang menembus di ruang aksila segiempat/qua d ra ng u la r. R. acromialis dari A. thoracoacromialis juga dapat beranastomosis dengan A. suprascapularis (""*). i ie' A. circumtlexa scapulae

Ekstremitas Atas A. thoraco- 1 Rr pectorales acromialis I F. acromialis l\,4. deltoideus /tt V cephalica A. axillaris M. pectoralis maior V, axillaris M. pectoralis minor N. intercostobrachialis N. thoracodorsalis A.; V. thoracica lateralis A.; V. thoracodorsalis N thoraciclrs lonous M. latissimus dorsi V. thoracoepigastrica Gambar 3.146 Fossa axillaris dan Regio thoracica lateralis, sisi kanan; dilihat dari lateral. Dibandingkan dengan > Gambar 3.144, M. pectoralis major harus disingkirkan agar dapat melihat M. pectoralis minor di bawahnya dan struktur anatomi yang tampak di Trigonum clavipectorale. A. thoracoacromialis dan cabang-cabangnya dapat terlihat pada tepi atas M. pectoralis minor. Rr. Pectorales dari arteri ini berjalan bersama dengan Nn. Pectorales dari Plexus brachialis menuju Mm. pectorales major dan minor yang dipersarafinya. M. pectoralis minor merupakan lvl. pectoralis major patokan yang penting untuk dapat mengklasifikasi Nodi lymphoidei axillares (+ Gambar 3.134). A. dan V. thoracica lateralis berjalan di sepanjang tepi lateral otot ini dan A., V. serta N. thoracodorsalis berjalan menurun untuk mencapai sisi medial M. serratus anterior yang dipersarafinya. V. thoracoepigastrica menunjukkan dimensi yang bervariasi (di sini menunjukan pembuluh yang kuat) dan tidak berdampingan dengan sebuah arteri selama perjalanannya di dalam jaringan adiposa subkutan dinding Thorax lateral.

:..;',;:..:;'--, TO pO g f af i - = i: :.,.:ii: ! :. li Jt' : Nodi lymphoidei cervicales anteriores Nodi superficiales et proiundi V jugularis externa M. sternocleidomastoideus M. omohyoideus, Venter superior A.; V transversa colli, R. superficialis Nodi lymphoidei cervicales anteriores superficialis et profundi M. scalenus anterior Truncus jugularis sinister V jugularis Ductus thoracicus (konfluens) Nodi lymphoidei supraclaviculares Trunci subclavius et bronchomediastinalis sinister M. subclavius lvl. pectoralis major l\4. pectoralis minor Nodi lymphoidei axillares apicales V axillaris , A. thoracica superior Nodi lymphoidei axillares centrales Nodi lymphoidei axillares pectorales Gambar 3.147 Fossa axillaris dan Regio thoracica lateralis, sisi kiri; dilihat dari ventral. Berlawanan dengan + Gambar 3.146, sisi kiri ditunjukkan untuk mendemonstrasikan adanya pertemuan pembuluh-pembuluh limfe aksila di dalam Ductus thoracicus. M. pectoralis minor dipisahkan agar dapat melihat pembuluh limfe aksila dengan baik. Berkaitan dengan topografi M. pectoralis minor, Nodi lymphoidei axillares terbagi menjadi tiga tingkatan (-+ Gambar 3.134). Tingkatan yang pertama (lateral dari M. pectoralis minor) berisi Nodi lymphoidei axillares pectorales yang berada di sepanjang A. dan V. thoracica lateralis dan leDuctus thoracicus membawa aliran limfe dari seluruh tubuh bagian bawah (termasuk organ abdomen dan pelvis) dan mengalirkannya ke dalam sudut vena kiri. Sebelumnya, Ductus tersebut menerima tambahan aliran limfe melalui Truncus bronchomediastinalis sinister dari Thorax kiri melalui Truncus subclavius sinister dari lvl. scalenus medius Nodi lymphoidei ceruicaies laterales, Nodi supediciales M. pectoralis minor V cephalica Nodi lymphoidei axillares centrales lV. pectoralis major N. musculocutaneus N. medianus V cephalica N. ulnaris Nodi lymphoidei axillares laterales N. cutaneus brachii medialis Nodi lymphoidei axillares subscapulares N. thoracicus longus A.r V thoracica lateralis bih ke arah lateral, nampak Nodi lymphoidei axillares subscapulares dan Nodi lymphoidei axillares laterales yang berdampingan dengan V. axillaris. Tingkatan kedua (setinggi M, pectoralis minor) berisi Nodi lymphoidei axillares centrales di bawah otot. Medial terhadap M. pectoralis minor, terletak tingkat ketiga sebagai tempat saringan terakhir sebelum hubungannya dengan Truncus subclavius. Truncus ini menyalurkan limfe yang berasal dari Thorax kiri melalui Ductus thoracicus menuju ke sudut vena kiri di antara V. jugularis interna dan V. subclavia. lengan kiri dan melalui Truncus .jugularis sinister dari regio kepala kiri dan leher. Oleh sebab itu, metastasis tumor ganas di abdomen dapat menunjukkan gejala pada Nodus lymphoideus supraclavicularis sinistra yang disebut kelenjar/nodus VIRCHOW. . -:=."-.-e dE"..r"* .>a4

E kstrem itas Atas Pern**ir,;i= **r*!- +j*;z ='*rz=€ ">="=*4 1*rz:1=:{: r,u'.1== N. subscapularis Fasciculus lateralis A. axillaris Fasciculus medialis Fasciculus posterior lvl. subscapularis A, circumflexa humeri posterior M. teres maior A. subscapularis N. thoracodorsalis M. latissimus dorsi M. coracobrachialis M. pectoralis major A. circumflexa humeri anterior N. musculocutaneus N. cutaneus anlebrachii medialis .rij, Gambar 3.148 Pembuluh darah dan saraf-saraf Fossa axillaris dan sisi medial Regio brachii anterior, sisi kanan; dilihat dari ventromed ial. Untuk dapat melihat bagian infraclavicula dari Plexus brachialis, M. pectoralis major dipotong dekat dengan origonya pada Crista tuberculi majoris dan disingkirkan. Terlihat struktur yang berbentuk "m" pada bagian proksimal. Fasciculus lateralis dan Fasciculus medialis terletak pada kedua sisi A. axillaris dan membentuk strukur saraf berbentuk-M yang berfungsi sebagai petunjuk selama diseksi. Bagian lateral bentuk "m" dibentuk oleh N. musculocutaneus yang sangat mudah diidentifikasi saat menembus M. coracobrachialis. + kaiaar: t!i=::2;i I'1. triceps brachii, Caput longum N. radialis A. profunda brachii N, ulnaris N. cutaneus brachii medialis M. triceps brachii, Caput mediale Septum intermusculare brachii mediale Radix medialis dan lateralis nervi medianus membentuk bagian tengah "m", dan bagian medial "m" dibentuk oleh N. ulnaris. Saat N. medianus berjalan menurun di dalam sulcus bicipitalis medialis untuk mencapai Fossa cubitalis dari arah medial, N. ulnaris berjalan pada sisi posterior Epicondylus medialis. Fasciculus posterior berjalan dari posisinya ke belakang A. axillaris. Saiah satu cabang perifernya, N. axillaris, berjalan melintasi ruang quadrangular/segiempat bersama dengan A. circumflexa humeri posterior. Kemudian, Fasciculus posterior berlanjut menjadi N. radialis yang ber.lalan bersama A. profunda brachii rnelalui celah triceps untuk mencapai sisi posterior HumerUS. N. medianus f caput tongum I biceOs brachii I I cuou, or"u" N. musculocutaneus A. brachialis N. suprascapularis 222

{-}tr:i. -' Topografi *'? V},}t-i},}i}=t= i3 ;: t= z-; t-;i'...:':z t:i..= { =t= ";.3 = :: = = : = ? ;: = ::,a ;= i *: t : t-; ?-,u{ z ;.+t &.* .a: fitr) l|il Ml) ),1 I A. axiilaris Att N. axillaris M. pectoralis major M, coracobrachialis N. musculocutaneus M. biceps brachii M. brachialis N. musculocutaneus, N. cutaneus antebrachii lateralis N. radialis N. medianus Gambar 3.149 Arteri dan saraf di Fossa axillaris, dan sisi medial lengan atas, Regio brachii anterior, sisi kanan; dilihat dari ventromedial; M. biceps brachii diangkat. M. biceps brachii dilipat ke lateral agar dapat menunjukkan perjalanan N. musculocutaneus. Saraf ini menembus dan mempersarafi M. coracobrachialis, kemudian berjalan turun di antara M. brachioradialis dan M. brachialis memberikan persara{an motorik. Pada bagian distal lengan atas, cabang terminal sensorik (N. cutaneus antebrachii lateralis) muncul di antara dua otot dan berjalan pada sisi radial A. profunda brachii M. triceps brachii, Caput iongum N. ulnaris A. collateralis ulnaris superior M. triceps brachii, Caput mediale A. collateralis ulnaris inferior Epicondylus medialis lengan bawah. N. medianus berjalan tururr bersama dengan A. brachialis di dalam Sulcus bicipitalis medialis untuk mencapai fossa cubitalis. N. ulnaris jalan bersama dengan A. colateralis ulnaris superior ke arah posterior Epycondilus medialis. A. colateralis ulnaris inferior sering bercabang dari A. brachialis pada proximal sendi siku membentuk pembuluh darah kecil. N. axillaris dipercabangkan dari fasikulus posterior proksimal dan melewati ruang axillaris quadrangular. N. radialis berjalan bersama dengan A. profunda krrachii melalui celah triceps" A. brachialis N. medianus

Ekstremitas Atas A!latdlfii' pAll,,,hd3{ "' Fe:kFi'}h.,r'}!,i " il<..lci.d ' f ,."" til H \r\\. Et {* Pembuiuh d*rah ;ia* *sr*f F**a l**g,gaa: ata:; l/'1. teres major N. axillaris, N. cutaneus brachii lateralis superior A. profunda brachi;. R. deltoideus M. triceps brachii, Caput longum N. radialis A. profunda brachii A. brachialis N. ulnaris Olecranon Gambar 3.15O Arteri dan saraf sisi lateral lengan atas, Regio brachii posterior, sisi kanan; dilihat dari dorsolateral. Caput longum dan Caput laterale M. triceps brachii dipisahkan agar dapat melihat celah triceps diantara dua caput-nya. N. radialis dan A. profunda brachii berjalan melewati celah ini untuk berjalan di daM. deltoideus N. radialis, N, cutaneus brachii posterior M. triceps brachii, Caput laterale N,l. biceps brachii Septum intermusculare brachii laierale M. brachialis A. collateralis radialis N, cutaneus brachii lateralis inferior N. radialis, N. cutaneus antebrachii posterior N4. triceps brachii, Caput mediale N. musculocutaneus, N. cutaneus antebrachii lateralis Epicondylus lateralis lam Sulcus nervus radialis humerus. Cabang motorik N. radialis untuk persarafan M. triceps dan N. cutaneus brachii posterior sudah dipisahkan setinggi celah triceps. Namun, N. cutaneus brachii lateralis inferior dan N. cutaneus antebrachii posterior meninggalkan N. radialis dari Sulcus nervi radialis. I Catafan Klinis Pada fraktur Corpus humeri dengan trauma pada N. radialis, biasanya fungsi M. triceps brachii tetap tidak terpengaruh. Saraf motorik yang mempersarafi M. triceps dan N. cutaneus brachii posterior sudah dipercabangkan saat N. radialis melalui celah triceps. N. cutaneus brachii lateralis inferior bersama dengan i N. cutaneus antebrachii posterior dapat terganggu akibat trauma i ini karena mereka dipercabangkan di regio Sulcus nervi radialis. j 11A

{-!'t-:;",. -=, Topografi -. ={.-:,!:iti{}+ti Lig. iransversum scapulae superius ::t ::: ;1', t.,'-', :l i.:i : ;-; ::: { = ; i A, suprascapularis \ : N. suprascapularis Lrg. transversum scapulae inferius A. circumflexa scapulae A. brachialis N. radialis triceps brachii, Caput longum A. profunda brachii A. collateralis media A, collatera[s radialis, R. posterior N. ulnaris Gambar 3.151 Arteri dan saraf di daerah bahu, Regio deltoidea, dan sisi lateral lengan atas, Regio brachii dorsalis, sisi kanan; dilihat dari dorsolateral. llustrasi ini menggambarkan lagi lokasi percabangan N. radialis. Celah triceps terbentang melalui tepi Caput longum dan Caput laterale M. triceps brachii yang terpisah. Cabang saraf motorik N. radialis untuk persara{an M. triceps dan N. cutaneus brachii posterior sudah dipercabangkan setinggi celah triceps. Namun, N. cutaneus brachii lateralis inferior dan N" cutaneus antebrachii posterior meninggalkan N. radialis di dalam Sulcus nervi radialis. A. profunda brachii berjalan bersama dengan N. radialis dan bercabang menjadi A. collateralis media (sampai Epicondilus medialis) dan A. collateralis radialis {bersamaan dengan sarafnya). llustrasi ini juga mendemonstrasikan ruang axilla dengan strukturstruktur yang melewatinya. N. axillaris dan A. circumflexa humeri N. axillaris A. circumflexa humeri posterior l\4. triceps brachii, Caput laterale N. cutaneus brachii posterior (N. radialis) N. cutaneus brachii lateralis inferior (N. radialis) A. collateralis radialis, R. anterior N. cutaneus antebrachii posterior (N. radialis) N. cutaneus antebrachii lateralis {N. musculocutaneus) posterior melewati ruang aksila quadrangular. A. circumflexa humeri posterior berjalan melewati ruang aksila triangular ke sisi dorsal. Di dalam Fossa infraspinata, A. circumflexa scapulae (yang berasal dari A. axillaris) membentuk anastomosis yang penting dengan A. suprascapularis (berasal dari A. subclavia). Anastomosis dengan A. dorsalis scapulae (dari A. subclavia, tidak ditunjukkan) juga sering terjadi. Anastomosis arterial ini memungkinkan terjadinya sirkulasi arteri kolateral untuk mensuplai lengan, sehingga dapat menghindari oklusi proximal A. axillaris. A. suprascapularis lewat di atas Lig. transversum scapulae superius ke Fossa supraspinata scapulae. Meskipun demikian, N. suprascapularis berjalan di bawah ligamentum melalui lncisura scapulae. Saraf dan arteri kemudian dilewati oleh Lig. transversum scapulae inferius saat masuk ke dalam Fossa infraspinata. 11tr

E kstrem itas Atas lz.*r:r-,*ti-i {:*:rz-:t?;**r= * ?*r*.**{}zt1t}&t3 * *-*r4=;i; *' i:***i?r*?}* '+ ?*r*/:i:?2,:= :3*r"** ,J*rz =*t'*€ ***'* 1*r=g** T.;?=';.J*.?2. M. biceps brachii M. brachialis N. rnedianus A. brachialis Aponeurosis musculi bicipitis brachii A^ radialis 1,4. pronator teres lvl. brachioradialis M. flexor carpi radialis M. extensor carpi radialis brevis N,4. flexor digitorum supedicialis M. flexor pollicis longus A. radialis Gambar 3.152 Arteri dan saraf superfisial lengan bawah, Regio antebrachii anterior, sisi kanan; dilihat dari ventral. N. medianus berjalan bersama dengan A. brachialis ke Fossa cubitalis dari arah medial. A brachialis kemudian bercabang menjadi A. radialis dan A. ulnaris, keduanya berjalan turun ke pergelangan N. ulnaris; A. collateralis ulnaris superior Humerus, Epicondylus medialis M. biceps brachii, Tendo A. ulnaris M. flexor carpi ulnaris M. palmaris longus N. ulnaris R. dorsalis (N. ulnaris) A. ulnaris tangan. Palpasi denyut arteri terutama tampak pada A. radialis tepat di atas sendi pergelangan tangan proksimal. A. ulnaris dan N. ulnaris keduanya ditutupi oleh M. flexor carpi ulnaris seperti yang tampak pada distal lengan bawah. a1a

{}i::', -'u Topografi *' ?;:::;}r=.r:=.:': "::'t{!:;.:2.:.i':"tiz !,i?z!":::i-'t z.-:i.:.]'' :j,-aa.,='l {-:i.-=ij:.} ..-:::7',1: :-". :-,.x'-'': ,;;,'; A. brachialis N. radialis l\1. brachioradialis A. collateralis radialis N, radialis, H, profundus * M. biceps brachii, Tendo A. radialis A. recurrens radialis N. radialis, R lvl. supinator superficialis A. radialis N. medianus Gambar 3.153 Arteri dan saraf superfisial pada lengan depan, Regio antebrachii anterior, sisi kanan; dilihat dari ventral; M. brachioradialis dan Aponeurosis bicipitis antebrachii diangkat. M. brachioradialis dan insertio M, biceps brachii ke Fascia antebrachii (Aponeurosis musculi bicipitis antebrachiii) telah disingkirkan untuk dapat melihat cabang A. brachialis dan menunjukkan perjalanan A. dan N. radialis. Sebagai cabang dari A. brachialis, A. radialis berjalan di bawah M. brachioradialis dan mencapai sisi radiai pergelangan tangan. A. recurrens radialis berjalan naik di bawah M. brachioradialis ke arah jaringan arteri sendi siku (Rete articulare cubiti) dan membentuk anastomosis dengan A. collateralis radialis A. collateralis LJlnaris silperior N. ulnaris M. brachiaiis N. medianus A, ulnaris l\4. pronator teres M. flexor digitorum superficialis N. ulnaris A. ulnaris ("). A. ulnaris dipercabangkan di bawah M. pronator teres dan turun ke bawah kemudian berjalan bersama dengan N. ulnaris di bawah M. flexor carpi ulnaris ke sisi ulnar pergelangan tangan. Di antara M. brachioradialis dan M brachialis {terowongan radial} N. radialis berjalan memasuki Fossa cubitalis dari lateral dan bercabang menjadi R. superfisialis dan R. profundus. R superficialis berjalan berdampingarr dengan dengan A. radialis dan membelok ke arah dorsal pada sepertiga distal lengan bawah. R. profundus memberikan persarafan dan menembus M. supinator (kanal supinator). Arkus tendo bertepi-tajam (arkus FROHSE) tempat masuknya ke otot dapat menekan sarat. a 1'7

Ekstremitas Atas i=,,::=.::::;'Zi !1,.:i?:11,,;t<i:3'ajr= '-. ?*ti.,.+.:,t'{}i*\'*:::;},=t= --. !.t=;..:}L,=. --= lr.:,',,,.'.'-;}'.': ;,:a':",-=z-:z'.:= i.:=t't=i': i.j=r', l;:+:;=? *'=:'i;:. ii-:"'-,'1:-.'t '''' .",-;':5 N. radialis N. radialis, R. profundus A. ulnaris A. radialis A. recurrens radialis N. radialis, R. supedicialis M. supinator A- interossea communis N. radialis, R A. radialis superficialis A. radialis R. palmads (N. medianus) M. flexor carpi radialis, Tendo radialis, R. palmaris supedicialis M. palmaris longus, Tendo Gambar 3.154 Arteri dan saraf profunda pada lengan bawah' Regio antebrachii anterior, sisi kanan; dilihat dari ventral; M. pronator teres dan M. flexor carpi radialis dipisahkan dan M. palmaris longus diangkat. Ketika otot fleksor superfisial lengan bawah dipisahkan, dapat terlihat cabang proksimal A. ulnaris: A. interossea communis berjalan turun sebagai pembuluh yang kuat dan A. reccurens ulnaris M. brachialis N. medianus l\4. pronator teres, Caput ulnare M. pronator teres A. recurrens ulnaris N4. flexor carpi radialis M. flexor digitorum supediclalis, Caput radiale A. ulnaris N. ulnaris M. flexor carpi ulnaris, Tendo R. dorsalis (N. ulnaris) A. ulnaris, R. carpalis dorsalis berjalan naik di bawah M. pronator teres. N. medianus muncul di antara dua caput M. pronator teres untuk memasuki ruang di antara lapisan profundus dan intermediate otot fleksor pada lengan bawah' Pada bagian distal lengan bawah, tendo M. flexor carpi ulnaris dipotong agar dapat terlihat cabang R. dorsalis N. ulnaris dan perjalanannya ke dorsum tangan. N. ulnaris A. brachialis

-- Topograti'"' ?,=z+;",:=:',.::: :=+l-,:*l:ii;i-: ti:.::=?-: ':j:::r=:;=;=1 =i:i-i= Er=i::"::=g-: /.:+r;++z'!= : I Epicondylus medialis A. brachialis N. radialis A. collateralis radialis (R. anterior) N. radialis, R. profundus A. recurrens radialis l\,4. biceps brachii, Tendo A. interossea communis M. pronator teres A. interossea posterior N. interosseus antebrachii anterior N. radialis, R. superficialis A. radialis lV'|. pronator quadratus lvl. flexor pollicis longus Gambar 3.155 Arteri dan saraf profunda pada lengan bawah, Regio antebrachii anterior, sisi kanan; dilihat dari ventral; semua otot fleksor superfisial diangkat. Setelah pengangkatan semua otot {leksor superfisial, termasuk M. flexor digitorum superficialis, perjalanan lengkap N. medianus dapat dilihat. Saraf tersebut berjalan ke arah distal pada garis tengah lengan bawah antara otot fleksor superfisial dan profundus serta biaffi 'r'[tjrl A. recurrens ulnaris N. medianus ti, 1 ,t: iiii A. comitans nervi mediani A. interossea anterior A. ulnaris N- ulnaris lvl. flexor digitorum profundus, Tendines R. dorsalis (N. ulnaris) M. flexor digitorum supeficialis, Tendines N,4. flexor carpi ulnaris, Tendo sanya ditemani oleh pembuluh darah arteri kecil (A. comitans nervi mediani). Pada bagian proksimal lengan bawah, N. interosseus antebrachii anterior memberikan cabangnya untuk memberikan persarafan motorik pada otot fleksor profundus dan persarafan sensorik ke sendi pergelangan tangan. A. interosea anterior berjalan berdampingan dengan saraf ini dan A. interossea posterior menembus Membrana interossea antebrachii ke sisi dorsal.

E kstrem itas Atas !.):.;:.1;:j.;;=",; ,::;r.-.:a:':'1.-::.-.;:-.=:: ''. ,.=;t:!:,.-=:::1.:::=:',:.:,,;:- - ): r..:t.\ ,- * ;:,-.-e=:ili+,:li-1 -" lvlm. flexores antebrachii A. ulnaris A. radialis lM. pronator teres N. medianus 3.157 Gambar 3.156 dan Gambar 3.157 Arteri dan saraf pada siku; Regio cubitalis anterior, sisi kanan; dilihat dari lateral (radial) (+ Gambar 3.1 56). Arteri dan saraf pada siku, Regio cubitalis posterior, sisi kanan; dilihat dari medial (ulnar) {-+ Gambar 3.157]'. llustrasi ini menggambarkan perjalanan saraf pada lengan setelah otot fleksor superfisial dan ekstensor dipisahkan. Bersama dengan A. brachialis, N. medianus memasuki fossa cubitalis dari arah medial. N. radialis berjalan memasuki fossa cubitalis dari arah lateral di l\il. biceps brachii A. brachialis N. medianus N. radialis, R. superficialis A. radialis A. recurrens radialis l\,4. extensor carpi radialis brevis Epicondyius medialis N. ulnaris Olecranon A. recurrens ulnaris N, ulnaris M. flexor digitorum profundus antara M" brachioradialis dan M. brachialis (terowongan radial) bersama dengan A. collateralis radialis. Pada tempat ini, saral terbagi menjadi dua cabang terminal. R. superfisialis berjalan di bawah M. brachioradialis. R. profundus mencapai sisi dorsal melalui M. supinator (kanal supinator). N. ulnaris berjalan di dalam Sulcus nervi ulnaris tempat yang mudah terkena iritasi ("tulang lucu")" Kemudian, N. ulnaris berjalan di bawah M. flexor carpi ulnaris ke sisi fleksor lengan bawah. N. radialis A. collateralis radialis (R. anterior) M. brachioradialis Mm. extensores carpi radiales N. radialis, R. profundus M. extensor digitorum M. supinator N. radialis, R. profundus 3.1 56 A. interossea recurrens N. medianus A. brachialis iriceps brachii l\,4. brachialis Aponeurosis musculi bicipitis brachii brachioradralis N. radialis

€-3"'+l -* Topografi '* ?r:z:.:;i+={: **:::i:i:5** ri*a'** r-*rz r:*-*€ **{i* 1*",=**rz l.:*'+:..** lvl. extensor carpi ulnaris M. extensor carpi ulnaris. Tendo M. extensor digiti minimi, Tendo Fl. dorsalis (N. ulnaris) Gambar 3.158 Arteri dan saraf profunda lengan depan, Regio antebrachii posterior. sisi kanan; dilihat dari radial. M. extensor digiti minimi digeser ke samping untuk memperlihatkan perjalanan R. profundus N. radialis yang berjalan turun bersama A. A. collateralis radialis M. extensor carpi radialis longus Epicondylus lateralis M. extensor carpi radialis brevis N. radialis, R. profundus A. interossea posterior lV1. extensor digitorum l\4. abductor pollicis longus N4. extensor pollicis brevis N. radialis, R. superficialis A. interossea anterior interossea posterior di antara otot-otot ekstensor superfisialis dan profundus. Pada sisi radial pergelangan tangan, R. superficialis N. radialis muncul di bawah M. brachioradialis dan memasuki dorsum tangan. N. ulnaris A. recurrens ulnaris Olecranon Rete articulare cubiti

Ekstremitas Atas !:.;1,3.7,..;7Vi *:;a{T1Li:,,}='}t-t '-, l4t?",;:711';3*g"i:;-. :* ?'+:t1;ln4 -+ {=4v;'21.74*:: *? t-.ll ir,ll t+ ,"r\] "i:';t1 {,:::.:z=,,2;_}?:=+r+i: r-:'+,::::::'.}'t ::=:j*'t-i:..'::,,, ;';.,''--': M. anconeus A. interossea recurrens A. interossea posterior M. extensor diqitorum R. profundus nervi radialis, N. interosseus antebrachii Posterior lvl. extensor pollicis longus l\4. extensor carpi ulnaris, Tendo Gambar 3.159 Arteri dan saraf profunda pada lengan bawah, Regio antebrachii posterior, sisi kanan; dilihat dari radial. M. extensor digitorum dikesampingkan untuk menunjukkan R. profundus N. radialis dan A. interossea posteriol. Setelah per.ialanannya melalui M. supinator, R. profundus N. radialis mempersarafi semua otot ekstensor superfisial dan profundus pada lengan bawah dan M. supinator N. radialis, R. profundus M. exiensor carpi radialis brevis Rr. musculares M. abductor pollicis longus Membrana interossea N. radialis, R. superficialis lvl. extensor pollicis brevis l\4. exlensor pollicis longus, Tendo berakhir sebagai saraf sensorik N. interosseus antebrachii posterior di pergelangan tangan. Setelah melewati Membrana interossea antebrachii, A. interosea posterior bercabang menjadi A. interossea reccurens yang berjalan mencapai jaringan arteri di daerah siku (Rete articulare cubiti) di bawah M. anconeus.

' Topografi '*' T::';,:,:r::.r=:- R, palmaris superficialis A. radialis indicis Aa. digitales palmares propriae Gambar 3.16O Arteri daerah tangan, Manus, sisi kanan; dilihat dari palmar. Telapak tangan disuplai oleh A. radialis dan A. ulnaris yang biasanya keduanya ikut membentuk kedua Arcus palmar arterial. A. radialis akan berakhir di Arcus palmaris profundus (-+ Gambar 3.1 61 ) A. ulnaris R. carpaiis palmaris R. carpalis dorsalis R. palmaris profundus Aa. digitales palmares communes Aa. digitales palmares proprjae dan membentuk cabang komunikans dengan Arcus palmaris superficialis. Sementara, A. ulnaris berakhir di Arcus palmaris superficialis ( > gambar 3,162) dan memberikan cabang ke Arcus palmaris profu ndus. ir f:r Itt' , n) /11 \ ,^) Gambar 3.161 a sampai d Variasi Arcus palmaris profundus Arcus palmaris profundus bercabang-cabang menjadi Aa. metacarpales palmares yang mensuplai darah ke telapak tangan termasuk Mm. interossei. Biasanya, pada ruang interdigitalis Aa. metacarpales palmares bergabung dengan Aa. digitales yang berasal dari Arcus palmaris superficialis. Arcus palmaris profundus biasanya tertutup, tetapi dapat tersambung dengan A. interossea anterior {"). A " l,ut ar- ), \\ 4\ " lN L/[J,,N "#l Gambar 3.162 a sampai c Variasi Arcus palmaris superficialis Arcus palmaris superficialis bercabang menjadi Aa. digitales palmaris untuk jari kedua sampai kelima. lbu jari (A. princeps pollicis) dan sisi radial jari telunjuk (A. radialis indicis) mendapatkan darah langsung dari cabang A. radialis. Sehingga, A. radialis mensuplai telapak tangan dan 1% jari bagian radial dan A. ulnaris mensuplai 3% jari bagian ulnar. Arcus palmaris superficialis yang lengkap jarang terlihat. Pada kasus seperti ini, A. radialis dan A. ulnaris memiliki area suplai darah yang terpisah. 4A

Ekstremitas Atas &:t=?-+a'=t;*r:t:z-:i<;='*- *- ?+r1:-+r::t=z=;:;=- --+ f,;;{"fii* -u 7>:::=*z7r.=ii{. .-+ ?*=z*z:?z-:= **:==z *=e=e *;=t=€ *+:j* r.-+1'*rs=l 7=-z:=+;z N. medianus, R. palmaris ' N. musculocutaneus, N. cutaneus antebrachii lateralis Fascia antebrachii Aponeurosis palmaris A. princeps pollicls A. radialis indicis Gambar 3.163 Arteri dan saraf superfisial pada telapak tangan, Palma manus, sisi kanan; dilihat dari palmar. Pada telapak tangan, pembuluh darah dan saraf dilindungi dengan baik oleh Aponeurosis palmaris. Pada Articulationes metacarpophalangeae proximales dan di antara serat longitudinal aponeurosis Kanal GUYON N. ulnaris, R. palmaris N. ulnaris A. ulnaris M. palmaris brevis N. digitalis palmaris proprius N. medianus, Rr palmares N. ulnaris, Rr palmares Nn. digitales palmares proprii A. digitalis palmaris communis Aa. digitales palmares propriae Lig. metacarpale transversum superficiale terdapat Nn. digitales palmaris yang berasal dari N. medianus dan dapat terlihat N. ulnaris serta ramifikasi cabang digiti terminal Aa. digitales palmares komunis. Karena N. ulnaris dan A. ulnaris berjalan superfisial di dalam kanal Guyon, saraf dan pembuluh darah ini dapat mengalami trauma atau terkompresi pada kanal ini. t'74

ToPograf i -": !'t'::'':: ;'1.''':;'.;1 A. radialis N. medianus l\,4. flexor carpi radialis, Tendo A. radialis, R. palmaris superficialis N. medianus, R. palmaris l\.4. abductor polLicis brevis l\/. flexor pol cis brevis N,4. adductor pollicis N. medianus, N. digitalis palmaris communis Aa. di9 tales palmares propr ae Nn. digitales palmares propr Gambar 3.164 Arteri dan saraf pada lapisan intermediate telapak tangan, Palma manus, sisi kanan; setelah bagian palmar diangkat; Aponeurosis palmaris. Arcus palmaris superficialis terutama dibentuk oleh A. ulnaris dan biasanya beranastomosis dengan cabang dari A. radialis (R. palmaris superficialis). Aa. digitales palmares yang mensuplai 3% jari sisi ulnar merupakan cabang dari Arcus palmares superficialis saat berjalan melewati tendo otot-otot fleksor panjang iari-jari. N. ulnaris A. ulnaris l\il. flexor carpi ulnaris N. ulnaris Os pisiforme N. ulnaris, R. profundus A. ulnaris, R. carpalis dorsalis N. ulnaris, R. superficialis A. ulnaris, R. palmaris profundus N. digitalis palmaris proprius N. digitalis palmaris proprius Aa. digitales palmares communes berjalan bersama dengan A. ulnaris di dalam kanal GUYON. Pada distal Os pisif orme, N. ulnaris sudah bercabang menjadi R. profundus dan R. superficialis serta terus ber.jalan sesuai dengan arahnya. R. superficialis terbagi menjadi Nn. digitales palmares untuk persarafan sensorik 1% jari sisi ulnar. 3% jari sisi radial dipersarafi oleh cabang N. medianus yang memasuki telapak tangan melalui carpal tunnel {Canalis carpalis) di bawah Retinaculum musculorum flexorum. "I\1 !: \ o-E

Ekstremitas Atas &rz+1**=Z S*r=:;:*.**:t =* ?*rl*.;*a::;...+:= *+ f,2vz.4'1:;:.; --, ?+:=-.+i?r*-*{i :+ F*n:,:-:,-t:A:. t*' ::";: " +.J+.{,*1 .*o ";"!* M. flexor carpi radialis, Tendo M. opponens pollicis M. flexor pollicis brevis, Caput superficiale Arcus palmaris profundus M. adductor pollicis A. princeps pollicis M. abductor pollicis brevis A. radialis indicis l\4. interosseus dorsalis I Gambar 3.165 Arteri dan saraf profunda pada telapak tangan, Palma manus, sisi kanan; dilihat dari palmar; tendo otot-otot fleksor dan Mm. lumbricales diangkat dan M. adductor pollicis dilipat. Arcus palmaris profundus berasal dari A. radialis dan beranastomosis dengan R. palmaris pro{undus A ulnaris. Arcus ini berada di bawah M. adductor pollicis dan di depan basis Ossa metacarpi, sehingga, terletak lebih proksimal dibandingkan dengan Arcus palmaris superfiA. ulnaris lvl. flexor carpi ulnaris N, ulnaris N. ulnaris, R. superficialis N. ulnaris, R. profundus l\,4. abductor digiti minimi A. ulnaris, R, palmaris profundus lvlm. interossei palmares l\,4. adductor pollicis Aa, metacarpales palmares l\4m. flexores digitorum, Tendines Mm. lumbricales cialis. Arcus palmaris profundus mempercabangkan pembuluh darah kecil Aa. metacarpales palmares dan berjalan di atas Mm. interossei bersama dengan R. profundus N. ulnaris yang mempersarafi otot-otot hipothenar, Mm. interosei dan dua Mm. lumbricales sisi ulnar. Arteri yang mensuplai ibu jari (A. princeps policis) dan sisi radial jari telunjuk (A. radialis indicis) juga merupakan cabang dari A radialis. aaa

i;:;1:. '- Topografi * l={:'.=:zr}A:: lvl. extensor carpi ulnaris A. interossea anterior N. radialis, R. profundus, N. interosseus antebrach:i posterior Aa. metacarpales dorsales Gambar 3.166 Arteri dan saraf pada punggung tangan, Dorsum manus, sisi kanan; dilihat dari dorsal; setelah tendo otot ekstensor diangkat. Baik A. radialis maupun A. ulnaris mempercabangkan R. carpalis dorsalis ke Dorsum manus tempat keduanya beranastomosis. Cabang radial biasanya lebih kuat dan terutama mensuplai Aa. meta- ? x{:* -: i z; rz * +-z r -;:.*' * * r= rs * : *t {t * {i * {i ;.} i=.* {} 7} - *'t * {; fi * i3 lvl. abductor pollicis longus, Tendo Rete carpale dorsale A. radialis A. metacarpalis dorsalis I M. extensor pollicis longus, Tendo l\,4. adductor pollicis M. interosseus dorsalis carpales dorsales untuk Dorsum manus dan Aa. digitales dorsales untuk jari-jari sampai ke Articulationes interphalangeae proximales. Phalanges mediae dan distales disuplai oleh Aa. digitales palmares. Sebelum A. radialis berjalan di antara dua caput M. interosseus dorsalis I untuk mencapai telapak tangan, A. metacarpales dorsalis I langsung bercabang dari A radialis.

Ekstremitas Atas Retinaculum musculorum extensorum N. radialis, N. cutaneus antebrachii posterior Rete carpaie dorsale Fovea radialis A. radialis, R. carpalis dorsalis l\,4. extensor carpi radialis brevis, Tendo l\,4. extensor carpi radialis longus, Tendo A. radialis lvl. extensor diqitorum, Tendines Aa. metacarpales dorsales M. interosseus dorsalis I lvl. lumbricalis I Gambar 3.167 Arteri dan saraf pada punggung tangan, Dorsum manus, sisi kanan; dilihat dari radial. llustrasi menunjukkan perjalanan A. radialis di daerah pergelangan tangan. Di proksimal sendi pergelangan tangan, A. radialis terletak di antara tendo M. brachioradialis dan M. flexor carpi radialis. Setelah melewati di bawah Retinaculum musculorum extensorum, A. radialis mempercabangkan R. palmaris superficialis yang beranastomosis dengan Arcus palmaris superficialis. A. radialis kemudian berjalan di bawah tendo otot-otot ekstensor melewati kanal oseofiN. radialis, Rr superficiaies A. radialis Vagina tendinis musculi flexoris carpi radialis A, radialis, R. palmaris superficialis A, radialis M. abductor pollicis longus, Tendo M. extensor pollicis brevis, Tendo lV]. abductor pollicis brevis l\4. opponens pollicis M. extensor pollicis longus, Tendo Nn. digitales dorsales A. metacarpalis dorsalis l\,4. adductor pollicis brosa pertama (M. abductor pollicis longus dan M. extensor pollicis brevis, + Gambar 3.87) untuk mencapai Fovea radialis (Tabatidre; di antara tendo Mm. extensor pollicis brevis dan longus) dan menrberikan cabang ke R. carpalis dorsalis. Setelah lewat di bawah tendo M. extensor pollicis longus, A. radialis bercabang menjadi A. metacarpalis dorsalis ke ibu jari dan lewat di antara dua caput M. interosseus dorsalis I menuju telapak tangan. Terkadang terdapat varian superfisial dan arteri melewati tendo ekstensor secara superfisial.

-' Topografi :" Potongan A. interossea anterior lvl. pronator quadratus N,4. fLexor digitorum profundus, Tendines Retinaculum musculorum flexorum M. flexor digitorum superficialis, Tendines Rete carpale palmare Aponeuros s palmaris A. metacarpalis palmaris lll Arcus palmaris supedicialis A. diqitalis palmaris communis lll lvl. lumbricalis lll. Tendo A. digitalis palmaris propria Phalanx proximalis VaEina tendinum Phalanx distalis Gambar 3.168 Arteri pada daerah tangan, Manus, sisi kanan; dilihat dari ulnar; potongan sagital setinggi lempeng ulnar jari ketiga. Pada bagian distal lengan bawah, Aa. interosseae anterior dan posterior berjalan pada kedua sisi Membrana interossea antebrachii. Metacarpal bagian palmar dan dorsal disuplai oleh jaringan arteri (Rete carpale palmare dan dorsale) yang berasal dari A. radialis dan A. ulnaris. Arteri metacarpal dan digital dorsum tangan berasal dari ja- :'a,- a"z a.= = : : . i: a='! =..'-, aj = 1. .. *, + 2,..- * z N,4embrana interossea A. interossea posterior lvl. extensor digitorum Ivl. abductor pollic s longus, Tendines l\,4. extensor pollicis longus, Tendo Radlus Articulatio radiocarpalis Os lunatum Rete carpale dorsale Os capitatum Os metacarpl ll, Basis M. interosseus palmaris ll N/. nterosseus dorsalis lll A. metacarpalis dorsalis lll A. digitalis dorsalis Phalanx media ringan arterial dorsal. Pada bagian volar tangan, arteri metacarpal berasal dari arteri profunda dan arteri digitalis dari Arcus palmaris superficialis. Setiap jari menerima total empat arteri digitalis (palmar dan dorsal pada sisi radial dan ulnar, secara berurutan). Arteri digitalis dorsalis hanya sampai phalanges mediae. Phalanges mediae dan distales disuplai oleh cabang-cabang Arteri digitalis palrnaris.

Ekstremitas Atas =':':.1= ljt: '-_::=ili , {:i:7=i::! z{,a?.}i1 :!=+1,t. ,a=. ,+ Fascia brachii lM. biceps brachii N. musculocutaneus Humerus Septum intermusculare brachii iaterale V cephalica N. radialis profunda brachii [/. triceps brach]1, Caput laterale A. brachialis V. brachialis N. medianus V. basilica A. collateralis ulnaris superior N. ulnaris Septum intermusculare brachii mediale N,4. triceps brachii, Caput longum ":-*-t' Gambar 3.169 Lengan atas, Brachium. sisi kanan; dilihat dari distal; potongan melintang setinggi sepertiga medial lengan atas. Potongan melintang ini secara jelas menunjukkan dua kelompok otot Iengan atas. Otot yang berada pada sisi ventral adalah otot-otot fleksor sendi siku. M. biceps brachii terletak anterior dari M. brachialis yang berasal lebih lateral. lnsertio M. coracobrachialis pada Corpus humeri bagian medial digambarkan. Caput M" triceps brachii memenuhi bagian posterior lengan atas. Struktur neurovaskular terdiri dari dua jalur. N. medianus bersama dengan A. brachialis dan Vv. brachialis terletak di dalam Sulcus biciV cephalica l\4. brachialis Humerus Septum intermusculare brachii laterale Gambar 3.170 Lengan atas, Brachium, sisi kanan; dilihat dari distal; magnetic resonance imaging potongan melintang {MRl aksial) setinggi sepertiga medial lengan atas. l\,4. triceps brachii, Caput mediale pitalis medialis dan terletak anterior dari Septum intermusculare brachii mediale (jalur medial). V. basilica sudah menembus fasia dan terlihat tepat sebelum menyatu dengan V. brachialis. N. ulnaris menembus Septum intermusculare brachii mediale ke arah distal untuk mencapai bagian posterior Epicondylus medialis. Pada bagian lateral, di dalam Sulcus nervi radialis, N. radialis melingkari Corpus humeri bersama dengan A. profunda brachii (jalur dorsal) dan berjalan turun di antara M. brachialis dan M. triceps brachii. lVL biceps brachii V brachialis V basilica Septum intermusculare brachii mediale lvl. triceps brachii

M. palmaris longus, Tendo Membrana interossea I J-. :.: ,i-: ,--: i', :+ :t . - , =-. :-, .-! .r,.=i 2..-t::::.2. .!,!.:1.;. :-;1 i z--1?;,:;.?-1 alj::.;t_:';_::.= ! ';;=.:a,.a-:.t'i:_:+.i1 :':':*::z:.;-;=:.;+ l\,4. f lexor diqitorum superf icialis l\,4. flexor carpi radialis N. medianus M. flexor pollicis longus M. brachioradialis A. radialis N. radialis, R. superficialis M. pronator teres l\4. extensor carpi radialis lonqus N. interosseus antebrachii anterior M. extensor carpi radialis brevis l\,4. extensor dl gitorum l\4. abductor pollic s longus Gambar 3.171 Lengan bawah, Antebrachium, sisi kanan; dilihat dari distal; potongan transversal setinggi sepertiga distal lengan bawah. Pada lengan bawah terdapat lima jalur neurovaskular yang terletak di antara lapisan superfisial dan profunda pada otot-otot fleksor dan ekstensor secara berurutan. A- dan V. radialis bersama dengan R. superficialis N. radialis berjalan di bawah M. brachioradialis (jalur neurovaskular radial). Di garis tengah, di antara lapisan olot fleksor superfisial dan rntermediate {.jalur neurovaskular medial) terletak N. medlanus dan arteri l\,4. palmaris longus, Tendo Retinaculum musculorum flexorum Thenar M. flexor pollicis longus, Tendo M, flexor carpi radialis, Tendo Os trapezium N,4. abductor pollicis longus, Tendo M. extensor pollicis brevis, Tendo V cephalica A. radialis l\,4m. extensores carpi radiales, Tendines lvl. extensor pollicis longus, Tendo ^- +,-^^zoideum Gambar 3.172 Carpus, sisi kanan; dilihat dari distal; potongan melintang setinggi barisan distal Ossa carpi. Sisi palmar carpal memiliki dua jalur neurovaskular yang mempunyai makna klinis yang penting. Ossa carpi bersama dengan Retinaculum musculorum flexorum membentuk carpal tunnel (Canalis carpi). N. medianus melintasi carpal tunnel bersama dengan tendo otot-otot panjang fleksor digiti. Oleh sebab itu, pembengkakan sarung tendo dapat menyebabkan kompresi N. medianus (carpal tunnel syndrome, V mediana antebrachii lvl. flexor carpl ulnaris A. ulnaris N. ulnaris lvl. flexor digitorum profundus Ulna M. extensor carpi ulnaris M. extensor pollicis longus M. extensor digiti minimi N. interosseus antebrachii posterior yang mendampinginya (A. comitans nervi mediani). N., A. ulnaris terletak di bawah M. flexor carpi ulnaris (jalur neurovaskular ulnar), A., V. dan N. interosseus anterior berjalan ke arah anterior terhadap Membrana interossea antebrachii (jalur neurovaskular interosseal). A", V. dan N. interosseus posterior terletak di antara ekstensor superfisialis dan profunda (jalur neurovaskular posterior). Hypothenar A.; V.; N. ulnaris** Mm. flexores digitorum, Tendines Os triquetrum M. extensor carpi ulnaris, Tendo Os hamatum M. extensor digiti minimi, Tendo V basilica Os capitatum l\,4. extensor digitorum, Tendo I\4. extensor indicis, Tendo + gambar 3.125). A., V. dan N. ulnaris berjalan di atas Retinakulum di dalam kanal GUYON rentan mengalami kompresi karena lokasinya superfisial (lesi distal N. ulnaris -+ Gambar 3.129). * carpal tunnel "* kanal GUYON

E kstrem itas Atas Potongan I 1 ,I il _-l \ - . il l lvl. abductor pollicis longus M. opponens pollicis Os metacarpi pol icis M. extensor pollicis brevis M. extensor pollicis longus, Tendo, Vagina tendinis l\4. flexor pollicis brevis, Caput proiundum M. adductor pollicis M. interosseus dorsalis I A. metacarpalis palmaris Os metacarpi !ndicis lvl. interosseus palmaris I l\,4. interosseus dorsalis ll Os metacarpj lll Garnbar 3.173 Metacarpus; potongan melintang setinggi pertengahan tulang metakarpal ketiga. Bagian ini menunjukkan posisi otot di telapak tangan yang dikelompokkan ke dalam tiga lapisan (-+ hal 1 BB-1 93). Otot yang terletak superfisial yaitu M. abductor pollicis, M. flexor pollicis brevis dan M. abductor digiti minimi melapisi otot thenar dan hipothenar lainnya secara berurutan. Lapisan intermediate merupakan tempat tendo otot fleksor panjang jari-jari. Mm. lumbricales Aa. digitales palmares communes; N. medianus N,4. flexor digitorum superficialis, Tend i nes l\,4. abductor digitl minimi M. opponens digit minimi Os metacarpi V M. flexor digitorum profundus, Tendines l\,4. extensor digiti miniml lvl. interosseus palmaris lll M. interosseus dorsalis lV Os metacarpi lV l\,4. interosseus palmaris ll M. interosseus dorsalrs lll l\4. extensor digitorum, Tendines berorigo pada tendo-tendo ini. Lapisan profundus otot palmar dibentuk oleh Mm. interossei palmares dan dorsales. Pada tempat ini jelas terlihat bahwa otot-otot interosea palmar berada lebih del<at pada telapak tangan dibandingkan dengan otot dorsal. Selain itu, ilustrasi ini juga dengan jelas menunjukkan posisi Aa. digitales palmares communes dan cabang sensorik terminal N. medianus yang berjalan ventral terhadap tendo otot fleksor ( + Gambar 3.1 64) l\4m. lumbricales lvl. flexor pollicis brevis, Caput superficiale lvl. flexor pollicis longus, Tendo, Vagina tendinls Corpus phalang s N. digitalis dorsalis Periosteum Mesotendineum N. digitalis palmaris proprius M. flexor digitorum supedicialis, Tendo Gambar 3,174 Jari ketiga, digitus medius (lll); potongan melintang melewati corpus phalanx media. Tendo M. f lexor digitorum profundus menembus tendo M. f lexor digitorum superficialis dan kedua tendo tersebut terletak di dalam sarung tendo yang sama (Vaginae tendineum digiti). ,Arteri dan saraf bagian l\,4. extensor digitorum, Ten do * N. digitalis dorsalis I\,4. flexor digitorum profundus, Tendo A. diqitalis palmaris propria Vagina tendinum digiti dorsal pada phalanx media jauh lebih tipis dibandingkan dengan srtuktur palmar yang sesuai. Sehingga, sebagian besar phalanx media dan terutama phalanx distalis diperdarahi oleh percabangan palmar (A. digitalis palmaris propia darr N. digilalis palmaris propius) (-+ Gambar 3. 1 68).

Ekstremitas Bawah Anatomi Permukaan Rangka Pencitraan Otot Topografi.. .. Potongan 246 296 326 369 248 290

Tungkai Bawah Gaya Berjal an Tegak Gaya berjalan tegak dan menggunakan dua kaki (bipedal) tidak hanya berpengaruh terhadap perkembangan intelektual dan sosiokultural manusia tetapi juga menghasilkan perubahan yang signifikan terhadap anatomi manusia. Pada manusia, ekstremitas bawah - seperti yang terlihat pada hominid merupakan organ lokomosi dan penunjang, akan tetapi, memiliki gelang panggul yang lebih stabil dan lebar serta tungkai yang lebih panjang: Tulang panggul yang lebar tersebut menopang bobot tubuh bagian atas dan menunjang organ-organ dalam rongga abdomen, sehingga memungkinkan manusia berdiri dalam waktu cukup lama tanpa perlu upaya besar. Kemampuan melangkah yang lebih besar menghasilkan lokomosi yang lebih cepat. Kecepatan dan rentang aksi yang lebih besar menyebabkan mamalia kuadrupedal mengembangkan ekstremitas yang bermigrasi ke arah ventral di bawah tubuh. Ekstremitas depan (atas) berotasi ke arah dorsal, sementara ekstremitas belakang (bawah) berotasi ke arah ventral. Dengan demikian, pada manusia, otot ekstensor paha dan tungkai bawah terletak di sisi anterior, sementara otot ekstensor lengan atas dan lengan bawah terletak di sisi posterior. Sendi ekstremitas bebas, seperti sendi pinggul, lutut dan pergelangan kaki, ditunjang oleh ligamen-ligamen yang stabil. Sendi-sendi ini memastikan terjadinya keseimbangan sewaktu berdiri dan mengistirahatkan kelompok otot di pantat, lutut, dan betis, yang berperan untuk menunjang postur tubuh. Kaki penstabil posisi tubuh (stance stabilizing foot) pada manusia - berbeda dengan kaki mirip-tangan pada hominid yang bisa mencengkeram - mengalami penurunan rnobilitas sendi, khususnya sendi interfalang jari kaki; otot-otot kaki berperan terhadap stabilisasi kaki dan menyangga lengkung plantar daripada memungkinkan setiap jari kaki mampu bergerak dengan leluasa. Gelang Panggul Berbeda dengan gelang bahu, gelang panggul (Cingulum membri inferioris atau pelvicum) merupakan cincin tulang yang hampir kaku. Di bagian dorsal, gelang ini terdiri atas Os sacrum, yang merupakan bagian dari tulang belakang. Sacrum tidak memiliki pasangan dan tersambung dengan sepasang Ossa coxae di kedua sisinya melalui sendi yang sedikit fleksibel (Articulationes sacroiliacae). Ossa coxae membentuk dua cangkang tulang separuh yang bergabung di sisi ventral, di bawah Mons pubis, tepatnya di Symphysis pubica yang merupakan sendi fibrokartilaginosa. Bentuk ini menyerupai cekungan tulang yang tidak berlantai; di tempat ini, otot dan ligamen membentuk lantai panggul. Tiap tulang panggul terdiri atas tiga tulang tunggal yang terhubung oleh sinostosis begitu pertumbuhannya selesai: Os ilium di sisi kranial, Os ischii di sisi kaudodorsal dan Os pubis di sisi kaudoventral. Sewaktu kita mempelajari jaringan lunak yang menyusun gelang panggul, muncul gambaran-gambaran berikut: Di aspek ventral, Regio inguinalis terletak di sisi kanan dan kiri Mons pubis. Di dalam Canalis inguinalis, pembuluh darah, otot, serta saraf (serta Funiculus spermaticus pada laki-laki) turun dari bagian dalam abdomen ke tungkai (dan scrotum pada laki-laki). Denyut A. femoralis bisa teraba sedikit lateral dari kedua sisi Mons pubis di Regio inguinalis. Regio coxae terletak lebih lateral. Di sisi dorsal, gundukan pantat yang kedua sisinya melengkung di Regio glutealis ("ho glutos": pantat) terletak pada bagian tulang gelang panggul. Lengkungan ini berasal dari evolusi adaptif otot-otot gluteus akibat transisi ke gaya berjalan bipedal. Kedua pantat dipisahkan oleh Crena ani, dan Sulcus glutealis memisahkannya dari paha. Ekstremitas bawah Pars libera membri inferioris terdiri atas paha lFemur), lutut (Genu), tungkai (Crus), dan kaki (Pes). Paha (Femur) ditunjang oleh tulang dengan nama yang sama, yang merupakan tulang panjang terbesar di tubuh. Di sendi panggul (Articulatio coxae), Caput femoris yang berbentuk seperti bola berartikulasi dengan lekuk Os coxae yang berbentuk hemisferis. Rentang pergerakan sendi panggul, khususnya ekstensi, dibatasi oleh ligamen-ligamen yang kuat dan tebalnya hampir satu sentimeter, yang turut tergabung ke dalam kapsul. Karena Femur dikelilingi oleh otot, kita hanya bisa meraba dua (epi)-Condylus {terletak bilateral di atas lutut) dan Trochanter major di regio pinggul. Di Regio genus, Os femur dan Tibia membentuk sendi lutut {Articulatio genus). Patella adalah bagian ventral Articulatio genus dan membentuk artikulasi dengan Femur di sepanjang permukaan posteriornya. Lutut sejatinya merupakan sendi engsel di antara Femur dan Tibia. Dalam posisi fleksi, sendi ini juga memungkinkan terjadinya rotasi tungkai dalam derajat tertentu. Regio posterior lutut, yakni Fossa poplitea, teraba Iembut dan lunak ketika lutut difleksikan. Jauh di dalam fossa, cabang-cabang N. ischiadicus dan A. poplitea turun dari paha ke tungkai. Oleh sebab itu, denyut A. poplitea sulit teraba ketika lutut dalam posisi fleksi. Tungkai bawah (Crus, tungkai) ditunjang oleh Tibia yang terletak di medial dan anterior serta Fibula yang terletak di posisi lateral. Caput fibulae rnudah diraba di sisi distal sendi lutut (yang tidak turut disusun oleh Fibula). N. fibularis communis turun melalui lapisan subkutan dan dorsal dari Caput fibulae. Kerusakan N. fibularis communis bisa terjadi di titik ini, misalnya akibat tekanan gips yang tidak diberi bantalan dengan baik. Di lokasi transisi menuju ke kaki (Pes), kita bisa dengan mudah meraba tonjolan pergelangan kaki di kedua sisi {Malleolus lateralis dan medialis). Malleolus lateralis {merupakan bagian dari Fibula) selalu terletak lebih rendah daripada Malleolus medialis (merupakan bagian dari Tibia). Tepat di inferior dan posterior Malleolus medialis, sekumpulan pembuluh darah, saraf dan tendo turun dari sisi dorsal Crus menuju telapak kaki. Denyut nadi A. tibialis posterior bisa teraba di dekat Malleolus medialis. Kedua malleoli Tibia dan Fibula berartikulasi dengan Talus, membentuk sendi pergelangan kaki (Articulatio talocruralis). Sendi ini memfasilitasi elevasi dan depresi kaki. Tendo-tendo ekstensor jari kaki menonjol di permukaan Dorsum pedis. Di antaranya, bisa teraba denyut nadi A. dorsalis pedis. Tulang rangka kaki meliputi Tarsus, Metatarsus, dan phatanges tDigiti). Ada 7 tulang tarsal {Ossa tarsi), dan Talus terletak di bagian atasnya. Tepat di bawah Talus, terletak tulang tumit {Calcaneus), tempat melekatnya tendo ACHILLES (Tendo calcaneus) di permukaan posteriornya. Di sisi medial, Os naviculare terletak di inferior dan anterior dari Talus. Ketiga tulang yang disebut di atas membentuk Articulatio talocalcaneonavicularis. Sendi ini memungkinkan kaki berotasi ke dalam (supinasi) dan keluar (pronasl). Sisa tulang tarsal, tiga Ossa cuneiformia dan Os cuboideum, saling terkait oleh sendi yang ketat dan hampir tidak bergerak. Metatarsus ditunjang oleh lima tulang panjang, yakni Ossa metatarsi. Bersama dengan tulang tarsal, mereka membentuk Arcus plantaris. Arcus plantaris yang fleksibel ini terutama ditunjang oleh otot-otot dan tendo-tendo yang terletak di telapak kaki (PIanta pedis). Jari (Digiti) | sampai V terbentuk dari tulang-tulang panjang yang lebih pendek, yakni phalanges. Kita mulai menghitung jari kaki dari ibu jari kaki {Hallux, Digitus primus); analog dengan ibu jari tangan, Hallux hanya memiliki dua phalanges.

j Deformitas kongenital, seperti displasia pinggul atau kaki gada ; (clubfoot) , sering terjadi dan perlu diterapi sejak awal masa , kanak-kanak agar pasien mampu berjalan dan berkembang I dengan normal. Di antara berbagai penyakit degeneratif kro_ i nik, seperti arthrosis, yang memengaruhi orang lanjut usia r dengan keparahan yang beiagam da-n berkontribusi terhadap I tingginya biaya di sektor kesehatan masyarakat, sendi pinggul ; (coxarthrosis) dan sendi lutut (gonarthrosis) lebih sering ter_ I kena gangguan daripada sendi ekstremitas atas. Hal ini di- : sebabkan oleh tekanan yang begitu tinggi terhadap sendi ; penopang bobot tubuh, sebagian karena postur tegak bipedal, ! lainnya oleh berbagai keadaan yang terkait dengan peradaban, i seperti obesitas. Selain itu, cedera trauma sewaktu kerja atau i sewaktu kegiatan rekreasi memengaruhi tulang panjang dan j terutama sendi ekstremitas bawah (cedera ligamenta dan : menisci) dan sering memerlukan rekonstruksi bedah. Tujuan r utamanya di sini adalah mengembalikan kemampuan berjalan : sehingga turut mencegah penyakit sekunder yang disebabkan I oleh imobilitas, seperti thrombosis dan infeksi paru. -o ?t+i !:;:t *i==?:,si Sistem muskuloskeletal didiseksi menjadi lapisan_lapisan (secara stratigrafis), mulai dari struktur superfisial hingga profundus. Diseksi ventrar: Pertama-tama, struktur epifasciiris di daram jaringan adiposa subkutaneus dibuka. Termasuk ke daram struktur ini adarah beberapa saraf kutaneus dari prexus rumbaris dan di tungkai distar di sekitar N. fibularis superficialis dari plexus sacralis. Kemudian, dilanjutkan dengan diseksi V. saphena magna, yang naik dari aspek anterior Malleolus medialis melalui aspek medial lutut hingga ke Confluens venosus subinguinalis di Regio inguinal, Fascia kemudian dibuka untuk memperlihatkan masing-masing otot. Tepat di bawah Lig. inguinale, Lacunae musculorum dan vasorum bersama dengan struktur neurovaskular yang ada didiseksi. Dari titik ini, A. dan V" femoralis serta N. saphenus ditelusuri hingga mencapai pintu masuknya menuju Canalis adductorius. Kemudian, asal dan cabang A. profunda femoris, pembuluh darah utama yang mendarahi paha, didiseksi. Akhirnya, tiap sendi (contoh, sendi lutut) diperlihatkan. Diseksi dorsal: Pasca pembukaan saraf-saraf kutaneus epifascialis dari Plexus sacralis, V. saphena parva ditelusuri dari aspek posterior malleolus lateralis menuju tempatnya menyatu di Fossa poplitea. Kemudian, pembukaan fascia akan memperlihatkan masing_masing otot. Di regio glutealis, M. gluteus maximus diperlihatkan dan di sibak, diikuti oleh penyingkapan otot-otot dalam di regio glutealis. Regio glutealis beserta jalur-jalur yang ada kemudian didiseksi. N" ischiadicus ditelusuri hingga ke titik percabangannya, dan dari sini N. tibialis dan N. fibularis communis beserta percabangannya ditelusuri hingga ke kaki. Fossa poplitea beserta pembuluh darah didiseksi. Di tungkai, jaras neurovaskular bersama dengan A. tibialis anterior dan posterior ditelusuri hingga ke kaki. Setelah aponeurosis plantaris di Planta pedis diangkat, masing_masing Iapisan otot kaki yang pendek kemudian dibuka dan akan terlihat jalur_jalurnya. *?4={::{ La*? UJtAN . Tulang dengan apofises tempat melekatnya origo dan insertio otot ! sendi dan ligamen (khususnya: Articulatio genus dengan Ligg. cruciata dan collaterale serta menisci) . otot beserta perjalanan, fungsi dan inervasinya . saraf beserta area yang dipersarafi, perja_ lanan dan lesinya. arteri beserta percabangan, perlalanan dan denyut nadinya . vena beserta perjalanannya o drainase limfatik dan Nodi lymphoidei inguinares superficiares o topografi: Lacunae muscurorum dan vasorum, Regio glutealis dengan suntikan intragluteus, Canalis obturatorius, Canalis adductorius, Fossa poplitea dan planta pedis . sindrom kompartemen . potongan melintang: Coxa, Femur, dan Crus . anatomi permukaan tu 6t gr,l sl &}:. s". wi .. SStr, €*r. ffit*,r &&l:', e{.' 'w; sit s€*: €s:f- . J: *: g, *:. e: ,tril 1i: :,, ::., :1i.. ,-1.

I Ekstremitas Bawah Anatomi permukaan --= {,1-:.i::;!''.:+ :=* /.:':=.'.;''1':.". : -. : : =-:, l:: l*, lj j { =- ;_i ?. ;:}'*'; 1. Spina iliaca anterior superior M tensor fasciae latae lM. quadriceps femoris Regio genus anterior, Patella Capui fibulae Reqio cruris anterior Malleolus lateralis {Fibula) Dorsum pedis Gambar 4.1 Relief permukaan ekstremitas bawah, sisi kanan; dilihat dari ventral. Regio inguinalis, Lig. inguinale M. sartorius Tuberositas tibiae Margo anterior (Tibia) Malleolus medialis (Tibia) Relief permukaan tungkai ditentukan oleh berbagai unsur otot dan tulang rangka. Unsur tulang rangka yang bisa diraba melalui kulit merupakan patokan penting dalam pemeriksaan fisik.

Sulcus glulealis lvl. gastrocnemius Malleolus medialis (Tibia) +z {i +:- {} a-i: 1{* * i a7 = ='* = aRegio cruris posterior, Sura Malleolus lateralis (Fibula) Dorsum pedis Gambar 4.2 Relief permukaan ekstremitas bawah, sisi kanan; dilihat dari dorsal, Regio femoris posterior