Badan ?.;:=';.+:7:i *t=.i?'r1=-i=:t -. 7*i?-*-i=t::i=r=+*2": * r,=r=;;t +. -', i==+;s'2.:;1777;=a1, --" lll<*t - :': : | : .=- = ! .!::='; ; l= . a { t a= t i i = i *'lt:4.-! Z: 1 = ?= i:,}. l' : V. subclavia W. pectorales V. axillaris V. cephalica V thoracoacromialis V scapularis dorsalis V. thoracica lateralis RI perforantes V. thoracodorsalis Plexus venosus areolaris V. thoracoepigastrica Rr. pedorantes V. epigastrica superf icialis V, circumflexa ilium superficialis Vv. pudendae externae V saphena accessoria V saphena magna Gambar 2.106 Vena-vena dinding ventral badan. Vena-vena dinding ventral badan membentuk sistem anastomosis superfisial (diperlihatkan di sisi kanan tubuh) dan profunda (sisi kiri tubuh) antara Vv. Cavae superior dan inferior. V femoralis * istilah klinis: celah LARREY "*istilah klinis: V. mammaria interna V. brachiocephalica sinistra V. cava superior V. thoracica interna** V intercostalis posterior Rr perforantes W. intercostales anteriores Origonum sternocostale)* V. epigastrica superior Vv. paraumbilicales V. epigastrica inferior V. cava inferior V, iliaca communis V iliaca interna V iliaca externa
Pembuluh darah dan saraf *-, 'i;:,=lt;:'=ir, *zi:tz1;:,.';i'z:j -'. 7rr.'., -:l:i=i+. * '::;:;:.-:;-'-:, ,-,',i;...,..i?::..c,:1:. .,:!!':=:i:{-} V. azygos V subcostalis V cava interior W lumbales V iliolumbalis V iliaca communis V sacralis lateralis V epigastrica inferior V femoralis dextra Gambar 2.107 Sistem azygos. Sistem azygos mengalirkan darah antara V. iliaca interna dan V. cava superior. V. lumbalis ascendens di sisi kanan, yang tidak terlihat karena terhalang oleh V. cava inferior, menghubungkan V. azygos dengan V. iliaca communis dextra. Terdapat juga hubung- --':::a..:_._ a t .''...':. V jugularis interna V subclavia V brachiocephalica sinistra V, hemiazygos accessoria V, hemiazygos V. lumbalis ascendens V sacralis mediana V. iliaca interna V iliaca externa V circumflexa ilium profunda V epigastrica superf icialis V circumflexa ilium superficialis V femoralis sinistra V oudenda externa an langsung Vv. Lumbales ascendentes dengan V. cava inferior, Plexus venosus sacralis dan Plexus venosi vertebrales externi dan interni serta Vv. lumbales terintegrasi ke dalam sistem vena ini. V intercostalis suprema V brachiocephalica dextra V intercostalis superior dextra V cava superior V intercostales ll=E+c+re E€Eir=i* Hambatan aliran darah di V. cava superior, V. cava inferior, atau Vv. iliacae communes yang terjadi karena trombosis, pembentukan suatu massa dan/atau invasi tumor, dapat menyebabkan terbentuknya sirkulasi pintas (bypass) antara V. cava superior dan V. cava inferior (anastomosis kavokaval): * Antara V. iliaca externa dan V. cava superior melalui V. epigastrica inferior, V- epigastrica superior, V. thoracica interna, dan V. brachiocephalica. " Antara V. femoralis dan V. cava superior melalui V. circumf lexa ilium superf icialis/epigastrica superf icialis, V. thoracoepigastrica, V. axillaris, dan V. brachiocephalica. E Antara V. iliaca interna dan V. cava superior melalui plexus venosus sacralis, Plexus venosi vertebrales externi dan interni, V. azygos dan V. hemiazygos. = Antara Vv. lumbales dan V. cava superior melalui Vv. lumbales ascendentes, V. azygos, dan V. hemiazygos. Anastomosis portokaval (- Gambar 6.70, Vol. 2).
I Badan V. intercostalis superior dextra V. intercostalis posterior V. azygos V. intercostalis anterior A. intercostalis suprema A. subclavia R. collateralis (A. intercostalis posterior) A. intercostalis posterior Gambar 2.108 Arteri-arteri dinding Thorax. [8] Aorta dan A. thoracica interna berhubungan melalui Aa intercostales posteriores dan Rr. intercostales anteriores. A. musculophrenica, suatu cabang dari A. thoracica interna, berjalan di bawah Arcus costalis. Pembuluh-pembuluh ini mengalirkan darah ke dinding Thorax dan abdomen. * istilah klinis: A. mammaria interna V. intercostalis superior sinistra V brachiocephalica sinistra V brachiocephalica dextra Truncus costoceruicalis Pars thoracica aortae [Aorta thoracica] A. thoracica interna* R. perforans anterior R. intercostalis anterior A, musculophrenica A. epigastrica superior V hemiazygos accessoria V. thoracica interna* R. perforans anterior V hemiazygos Gambar 2.109 Vena-vena dinding Thorax. [8] Vv. cavae superior dan inferior dihubungkan oleh Vv. lumbales, hemiazygos, dan azygos. Terdapat anastomosis tambahan antara sistem azygos dan Vv. thoracicae internae melalui Vv. intercostales posteriores dan anteriores. Vena-vena tersebut mengalirkan darah dari dinding Thorax dan abdomen. "istilah klinis: V. mammaria interna.
Pembuluh darah dan saraf :..:11:..,,:,,'-; ,=:'a:.,:-i';1:;=+:::!i ;.-i::z- :+:::.,:-=aaiz= ;:z:l::=i: .., '.:: . - .:: o.;:-,-_:- A. thoracica interna* A. pericardiacophrenica RI pedorantes N,4. transversus thoracis A. thoracica internax, Rr intercostales anteriores A. musculophrenica A. epiqastrica superior l\4. rectus abdominis Vagina musculi recti abdominis. Lamina posterior Gambar 2.110 Pembuluh-pembuluh di aspek posterior dinding ventral badan; dilihat dari dorsal, Vasa epigastrica superior dan inferior berjalan di sisi posterior M. transversus abdominis dan akan terlihat jika Vagina musculi recti abdominis diangkat di dua pertiga atas rongga abdomen dan Fascia transversalis diangkat di sepertiga bawah rongga abdomen. A. thoracica interna di sisi kiri tubuh ditutupi oleh M, transversus Manubrium sterni A. thoracica interna* V thoracica interna** Costa Rr intercostales anteriores A.; V musculophrenica A.; V. epigastrica superior Diaphragma Fascia transversalis A. epigastrica inferior V epigastrica inferior A. iliaca externa abdominis. Ketika masuk ke Vagina musculi recti abdominis melalui Trigonum sternocostale pada Diaphragma, A. thoracica interna menjadi A. epigastrica superior. A. epigastrica inferior berasal dari A. iliaca externa. " istilah klinis: A. mammaria interna * ' istilah klinis: V. mammaria interna , - {-}*'+z*Z#== €EZ+Z-= A. thoracica (mammaria) interna dan V. saphena magna sering digunakan sebagai tandur (graft) pada bedah pintas (bypass) koroner untuk revaskularisasi jantung yang mengalami stenosis koroner {penyempitan Aa. coronariae) berat. Sirkulasi pintas \bvpass.) pada stenosis lsthmus aortae + halaman 97, anastomosis kavokaval -+ halaman 99.
I Badan An*tarni permukaan * Ferk*r*i:angan * ftan*lq* *+ P*rr*itr*ail 4 *t*t ** Pem b:-: 1'*h-p**: *r: I uh ! inrf * Gambar 2.111 Pembuluh-pembuluh limfe superfisial dan Nodi lymphoidei regionales dinding ventral badan, Nodi lymphoidei axillares (termasuk Nodi lymphoidei brachiales dan pectorales) menerima cairan limfe seluruh ekstremitas atas, sebagian besar dari dinding ventral badan hingga setinggi Umbilicus, serta punggung hingga setinggi batas yang sama (+ Gambar 2.112l.. Nodi lymphoidei inguinales superficiales terdiri dari kelompok vertikal dan horizontal. Kelenjar-kelenjar getah bening ini menerima limfe dari seluruh tungkai bawah, dinding ventral badan hingga setinggi Umbilicus, serta genitalia eksterna (termasuk penis), regio perineum dan anus. Pada wanita, pembuluh-pembuluh limfe Corpus uteri dan uterotubal iunction yang berjalan melalui Canalis inguinalis bersama dengan Lig. teres uteri (+ Gambar 2.1 14l. mengalirkan cairan limfe mereka ke Nodi lymphoidei inguinales superficiales. Pada pria, Iimfe dari testis dialirkan ke Nodi lymphoidei para-aorta (tidak diperlihatkan). Nodi lymphoidei inguinales superf iciales superolaterales Nodi lymphoidei inguinales superficiales superomediales Oractus horizontalis) Nodi lymphoidei I inguinalessuperficiales ) inferiores.i [lractus verticalis) Gambar 2.112 Pembuluh limfe superfisial dinding posterior badan. Di atas Umbilicus, cairan limfe dialirkan ke Nodi lymphoidei axillares, sedangkan di bawah Umbilicus cairan limfe dialirkan ke Nodi lymphoidei inguinales superficiales.
Pembuluhdarahdansaraf * , - : '; - " {:*r:="':2.-iit-;?.-.-i:+i=',i,},..t'a "t:=ii:-?=: Nodi lymphoidei inguinales supediciales superomediales Gambar 2.113 Pembuluh-pembuluh limfe superfisial dan Nodi lymphoidei regionales genitalia eksterna wanita serta regio perineum dan anus; dilihat dari kaudal. Cairan limfe dari daerah genitalia eksterna, perineum, dan anus mengalir ke Nodi lymphoidei inguinales superficiales. Perhentian awal cairan limfe dari daerah ini adalah Nodi lymphoidei inguinales superf iciales superomediales. Nodi lymphoidei aortici laterales Nod lymphoidei preaoftici Nodi lymphoidei retroaodici Nodi lymphoidei Iumbales sinistri Nodi lymphoidei cavales laterales Nodi lymphoidei iliaci externi Lig. teres uteri Gambar 2.114 Pembuluh limfe superfisial dan profundus Nodi lymphoidei regionales untuk Vagina, Uterus, Tuba uterina (FALLOPIAN), Ovarium; dilihat dari ventral. = Cairan limfe dari dua pertiga atas Vagina dialirkan ke Nodi lymphoidei pelvis, sepertiga bawah ke Nodi lymphoidei inguinales, = Cairan limfe dari Ovarium, Tuba uterina, dan sebagian Fundus dan Corpus uteri dialirkan berdampingan dengan A. ovarica, yang terletak di Lig. suspensorium ovarii, ke Nodi lymphoidei lumbales. ,- **Z*E**z #.€2re1* Nodi lymphoidei inguinales memiliki makna klinis dalam inflamasi dan tumor ganas. Pembesaran kelenjar getah bening ini merupakan petunjuk awal adanya proses patologik di daerah tempat cairan limfe berasal. Pada wanita, perlu diingat bahwa salah satu rute Nodi lymphoidei inguinales I suoeromecliales I I Nodi lymphoidei ) inguinales lsuperficiales NOdr rympnoroer rngurnares I rntenores J \, \j' Nodi lymphoidei iliaci communes Nodi lymphoidei subaortici Nodi lymphoidei iliaci interni Bagian kedua limfe dari Fundus, Corpus, dan Cervix uteri mencapai Nodi lymphoidei iliaci berdampingan dengan A. uterina. Bagian ketiga limfe dari Fundus dan Corpus uteri dialirkan sepanjang Lig. teres uteri ke Nodi lymphoidei inguinales superficiales (ditandai warna kuning). metastatik dari uterus adalah melalui Ductus lymphatici di sepanjang Lig. teres uteri melewati Canalis inguinalis menuju Nodi lymphoidei inguinales.
I Badan i * * : = = =z +:.1.ji27,. + + Tz* t31-i :z= Gambar 2.115 lnervasi segmental kulit {dermatom} dan Nn' cutanei pada punggung; dilihat dari dorsal. Nn. cutanei sering menerima serabut saraf dari berbagai nervi spinales, karena itu dermatom dan regio persarafan saraf-saraf kulit N. auricularis magnus, R. posterior (Plexus ceruicalis) N. occipitalis minor (Plexus cervicalis) Nn. supraclaviculares laterales (Plexus ceruicalis) N. cutaneus brachii lateralis superior (N. axillaris) N. cutaneus brachii lateralis inferior (N. radialis) N. cutaneus brachii posterior (N. radialis) (Rr cutanei mediales et laterales) (Nn. spinales C4-L1, Rr posteriores) Rr cutanei laterales (Nn. spinales, Nn. intercostales) R. cutaneus lateralis (Plexus lumbalis, N. iliohypogastricus) Nn. clunium superiores (Nn. spinales Ll -L3, Rr. posteriores) Nn. clunium medii (Nn. spinales 51-S3, Rr posteriores) Nn. clunium inferiores (N. cutaneus femoris posterior) N. cutaneus femoris lateralis (Plexus lumbalis) N. cutaneus femoris posterior (Plexus lumbalis) berbeda. Garis biru tua di kanan menunjukkan batas antara daerah inervasi (persarafan) Rr. posteriores (dorsales) dan Rr. anteriores (ventrales) nervorum spinalis. *-E\ ,:,: \ .' \\ i :\ a l- 'j ;r ..:;rl ' J € 1.0.,.i t,lf ri !:ql ,.1:fuil 1?e T2
i:;:;';"tl:t-iiz-;?;':;;.;t'=::, ti;:.{..:.+{::i:! -* Topografi, punggung -= i}::'.j1,:ij*T? --- Tt:e7,:::u;{.;:,!, .i.:{}.-.i1i_:i: #:tt*it 4 N. occipitalis tedius (C3) N. occipitalis major (C2) N. suboccipitalis (C1) A. vertebralis N. occipitalis minor (Plexus ceruicalis) N. auricularis magnus (Plexus cervicalis) M. longissimus capitis lV1. levator scapulae M. serratus posterior superior N,4m. multifidi Nn. thoracici, Rn posteriores, mediales et laterales l\il. iliocostalis thoracis M. longissimus thoracis R. posterior (T12) M. obliquus externus abdominis Crista iliaca R. posterior (T1 2) Nn. clunium superiores Gambar 2.116 Pembuluh darah dan saraf-saraf punggung; dilihat dari dorsal; otot superfisial dan gelang bahu di sisi kiri diangkat. = Pembuluh darah dan saraf-saraf di ruang aksila medial (spatium axillaris medialis): A dan V. circumflexa scapulae (batas-batas: kranial M. teres minor, kaudal M. teres major, lateral Caput longum M. triceps brachii). = Pembuluh-pembuluh dan saraf-saraf di ruang aksila lateral (spatium axillaris lateralis): A. dan V. circumf lexa humeri posterior, N. axillaris (batas-batas: kranial M, teres minor, kaudal M. teres major, medial Caput longum M. triceps brachii, lateral Corpus humeri). 1:: ;': s:'s..; :-j 1 2..,? 2 {l = 7 ?}./ - {-2 =} t } .j t} { +t - ?: tt { ?-i ! 7;3 i ; 11 {} ;} i,} {1 {} N. occipitalis major (C2); A.;V occipitalis N. auricularis magnus (Plexus cervicalis) Fi. posterior (C6) F. posierior (C7) R. posterior (C8) _ R. posterior (T1) N. supraclaviculans lateral s (Plexus ceruicalis) M. deltoldeus N. cutaneus brachii lateralis inferior N. radialis; A.; (V.) profunda brachii*** N. cutaneus brachii posterior M. triceps brachii, Caput longum It N. intercostobrachialis N. axillaris: A.; V, circumflexa humeri posterior** M, teres major A,; V. circumflexa scapulae" M. teres minor M. infraspinatus N/. latissimus dorsi (Bursa subcutanea spinae iliacae posterioris superioris) (Bursa subcutanea sacralis) (Bursa subcutanea coccygea) + Pembuluh-pembuluh dan saraf-saraf di sulcus spiralis: A. dan V. profunda brachii, N. radialis (batas-batas: kranial M. teres major, medial Caput longum M. triceps brachii, lateral Corpus humeri). * Pembuluh-pembuluh dan saraf-saraf di spatium axillaris triangularis ** Pembuluh-pembuluh dan saraf-saraf di spatium axillaris quadrangularis * * * Pembuluh-pembuluh dan saraf-saraf di sulcus spiralis
Badan *. : t =':. :. : : t :i,: t= : : * : : +...= a t z'''!, :':': i 1.. ;.:' ! : z :::'+ ': + = l : N. occipitalis maior ?r=:=-='=:-'-:..;iz-ti+j:-,,'- a.i=-:i- '.-:=r:;j.? =''*f :=! 1r,:'ztt::, l\4. semispinalis capitis A; V occipitalis A. occipitalis V auricularis posterior A. occipitalis, R. mastoideus N. occipitalis minor M. longissimus capitis N. accessorius [Xl] lvl. splenius capitis M. levator scapulae N. dorsalis scapulae R. profundus (A. transversa colli) lV1. levator scapulae V transversa colli M. rhomboideus minor l\4. trapezius lV, rhomboideus major M. latissimus dorsi Gambat 2.117 Pembuluh darah dan saraf-saraf Regio occipitalis. Regio cervicalis posterior [{Regio nuchalis)], dan bagian atas punggung; dilihat dari dorsal. Hingga ke Linea scapularis, kulit punggung menerima persarafan segmental dari Rr. posteriores Idorsales] nervorum spinales (Rr. cutanei posteriores). N. occipitalis major dari C2 dan N. occipitalis tertius dari C3 (tidak diperlihatkan) memberikan persarafan kulit untuk R egio occipitalis dan cervicalis posterior (Rr. mediales dari Rr. A. occipitalis, Fr occipitales A, occipitalis N. occipitalis major V occipitalis N. occipitalis minor N, auricularis magnus A. auricularis posterior, R. occjpitalis M. splenius capitis M. sternocleidomastoideus V juguiaris exlerna Rr. cutanei posteriores (Nn. ceruicales et thoracici, RI posteriores) M. trapezius Rr. cutanei posteriores (Nn. thoracici, Rr. posteriores) RI cutanei Iaterales pectorales (Nn. thoracici, Nn. intercostales) posteriores Idorsales]). N. occipitalis minor berasal dari Plexus cervicalis (Rr. anteriores [ventrales]) dan merupakan bagian dari Punctum nervosum (titik saraf ERB). Perjalanan N. accessorius [Xl] di leher dan daerah bahu juga diperlihatkan. 1nA
?*:';:=::it:lz:ie:+'= 4,=. =;;:*! -:" Topografi, punggung *" *+Tz:,.j,*.,* -'1 i,si:*:;r=!;, *7:ri,s*:t=:z= *=rt:-iilz:jirzaz Gambar 2.118 Pembuluh darah dan saraf-saraf Regio occipitalis dan Regio cervicalis posterior; dilihat dari dorsal. Untuk memperlihatkan jaras-jaras neurovaskular sisi dalam, Mm. trapezius, sternocleidomastoideus, splenius capitis, dan semispinalis capitis dilepas dan disingkirkan sebagian. Di kedua sisi, aspek posterior leher diperlihatkan otot-otot pendek leher (Mm. recti capitis * +: =-;=': t z- jX. t :?: t-: :i'; =z:.= ..j :-f: = ;:f *€ - = *, { ti€ E * h * f M. epicranius; l\,4. occipitofrontalis, Venter occipitalis N. occipitalis major A. vertebralis V auricularis posterior V occipitalis V vertebralis A. occipitalis Atlas, Arcus posterior Fascia nuchae M. multifidus A. cervicalis profunda V cervicalis profunda l\il. semispinalis cervicis N. accessorius Xll N. dorsalis scapulae Mm. rhomboidei major et minor posterior minor dan major serta Mm. obliqui capitis superior dan inf erior). Otot-otot ini membentuk batas-batas dari segitiga vertebralis (Trigonum arteriae vertebralis). Selain arteri-arteri dan vena-vena, juga diperlihatkan Nn. Occipitalis major dan suboccipitalis serta Nn. accessorii [Xll. M. semispinalis capitis M. rectus capitis posterior major N. suboccipitalis A. occipitalis M. obliquus capitis superior A. vertebralis I/1. splenius capitis l\il. longissimus capitis M. obliquus capitis inferior R. posterior (C2) Nil. semispinalis capitis R. posterior (C3) N. accessorius [Xl] R. supedicialis (4. transversa colli) N. dorsaljs scapulae R. profundus (A. transversa colli) Protuberantia occipitalis externa
Badan N. occipitalis malor N,4. semispinalis capitis lV. obliquus capitis superior N4. rectus capitis posterior major A. venebralis, Pars atlantica N. suboccipitalis lV. obiiquus capitis inferior R. posterior (C2) N. occipitalis teftius Plexus cervicalis Gambar 2.119 Sara{-saraf Regio cervicalis posterior; dilihat dari dorsal. N. occipitalis major mewakili R. posterior dari C2 dan berproyeksi ke Regio occipitalis. R. posterior dari C3 berproyeksi ke kranial sebagai N, occipitalis tertius lM. rectus capitis poster or minor Os temporale, Proc. mastoideus N. suboccipitalis Atlas, Arcus posterior M. obliquus capitis inferior A, vertebralis, Pars transversaria M. rectus capitis posterior major |\,4m. interspinales ceruicis N. occipitalis tertius ke Lig. nuchae. R. posterior dari C1 naik melalui segitiga vertebralis, tempat A. vertebralis berakhir, untuk menginervasi otot-otot pendek leher sebagai N. suboccipitalis. I Sinus sagittalis superior & &' M. scalenus medius Vedebra ceruicalis V Proc. transversus N. ceruicalis IC7], Fila radicularia posleriora Gambar 2J20 Pembuluh darah dan saraf-saraf Regio cervicalis posterior sisi dalam, dan isi Canalis vertebralis; dilihat dari dorsal. Canalis vertebralis dilihat dari dorsal dan Os occipitale diangkat untuk melihat Dura mater dengan Sinus sagittalis superior dan Sinus transversus yang telah dibuka. Foramen magnum N. suboccipitalis Proc. transversus atlantis A. vertebralis N. occipitalis major N. occipitalis teftius N. spinalis, B. posterior Lig. denticulatum N. spinalis, R. anterior N. spinalis, Ganglion sensorium A, vedebralis Medulla spinalis Dapat terlihat bagian A. vertebralis yang naik di antara Vertebrae cervicales. .:: Sinus transversus Cisterna cerebellomedullaris Arachnoidea mater cranialis; Cerebellum Arachnoidea mater spinalis Dura mater spinalis Arachnoidea mater spinalis ?& 1na
' Topografi" punggung - .,.,....,!:17: =.',t.att,1:,':- . a ::.a:ji-€1 ?- a::iUntuk memperoleh Liquor cerebrospinalis untuk tujuan diagnostik atau untuk memberikan obat ke dalam ruang subaraknoid (Spatium subarachnoideum), dilakukan pungsi lumbal di bawah Vertebra lumbalis ll, biasanya antara Proc. spinosus L3/L4 atau L4lL5, untuk mencegah cedera pada Medulla spinalis. Vertebra lumbalis ll, Proc. costalis Lig. flavum M. quadratus Iumborum Plexus venosus vertebralis internus posterior Dura mater spinalis Arachnoidea mater spinalis Pia mater spinalis Lig. intertransversarium Proc. articularis superior M. intertransversarius lateralis lumborum [.4. intedransversarius medialis iumborum Lig. iliolumbale Os sacrum, Pars lateralis Os sacrum, Proc. adicularis superior Spatium subarachnoideum Gambar 2.'l 21 Pembuluh darah dan saraf-saraf Canalis vertebralis Regio lumbalis yang telah dibuka; dilihat dari dorsal. Cauda equina Arachnoidea mater spinalis Dura mater spinalis Lig. flavum Lamina arcus vertebrae lV Gambar 2.122 Pungsi lumbal, arah jarum pungsi. Di ketinggian yang sama terdapat Cauda equina; di sini, Spatium subarachnoideum paling iebar (Cisterna lumbalis). Jarum pungsi dimasukkan menembus Ligg_ supraspinale dan interspinale, Spatium epidurale, Dura mater, dan Arachnoid sampai jarum masuk ke Spatium subarachnoideum (+ Gambar 2.122]} . Spatium epidurale Rr dorsales (A.;V lumbalis) Radices anterior ei posterior V spinalis posterior Cauda equina R. anterior Radix anterior Radix posterior I Ganolion sensorium j nerui spinalis N. spinalis { F. anter or I I R. oosterior Dura mater spinalis Arachnoidea mater spinalis Spatium epidurale; Plexus venosus vertebralis internus anterior (Spatium subdurale) Vertebra lumbalis lll, Proc. spinosus Lig. interspinale Pia mater spinalis .:; i :r.:'€-,
Badan N * r r",,,: :: :: ? :i : = +ii = * = :z {t * : = t, :z *,:z i r'z-; c: r € i:}, t t= ?} i i:'.; {: Truncus sympathicus, Ganglion trunci sympathici R. communicans R. meningeus Ganglion sensorium nerui spinalis Truncus nervi spinalis R. posterior N. intercostalis Costa R. lateralis R. medialis (R, cutaneus lateralis) Gambar 2.123 Nervus spinalis di daerah Thorax; dilihat dari kaudal pangkal N. spinalis memiliki panjang hanya beberapa milimeter (Truncus nervi spinalis) dan terbentuk oleh penyatuan Radices anterior dan posterior. Truncus dibagi menjadi R. anterior yang lebih besar (di daerah Thorax sebagai N. intercostalis) dan R. posterior yang lebih kecil. R. posterior terbagi menjadi cabang medial {R. medialis) dan lateral (R. lateralis) yang mempersarafi otot-otot autokton punggung (Mm. dorsi) dan, dengan ujung-ujung terminalnya, membentuk persarafan kulit punggung {Rr. cutanei medialis R. meningeus R. anterior Truncus nervi spinalis (L3) Radix anterior R. communicans R. posterior Gambat 2.124 N. spinalis di Columna vertebralis daerah lumbal; dilihat dari sisi kiri. t1l Sewaktu melewati Foramen intervertebrale, N. spinalis terbagi menjadi Rr. anterior, posterior, meningeus, dan communlcans. Radix posterior Canalis vertebralis Arcus vertebrae Proc. spinosus Mm. dorsi (R. cutaneus medialis) dan lateralis). R. communicans adalah penghubung antara N. spinalis dan Truncus sympathicus. R. meningeus nervi spinalis berproyeksi kembali ke Canalis vertebralis dan mempersarafi Ligamenta pada Columna vertebralis dan meningen yang melapisi Medulla spinalis, N. intercostalis berjalan di sepanjang sisi bawah Costa (tidak diperlihatkan) dalam arah ventral, mempersarafi Mm. intercostales externi dan interni, dan membentuk Rr. cutanei lateralis dan anterior untuk persarafan kulit. Radix posterior Spatium subarachnoideum Lig. flavum Corpus vertebrae lVledulla spinalis Radix anterior ) ror"."n intervertebrate Discus interveftebralis, Anulus fibrosus Herniasi Discus posterolateral, spondilof it, atau tumor dapat menyebabkan penyempitan Foramina intervertebralia disertai Gambar 2.125 N. spinalis, di Columna vertebralis daerah lumbal; potongan sagital setinggi Foramen intervertebrale; dilihat dari sisi kiri. I1 l Setinggi Foramen intervertebrale, Radices anterior dan posterior belum menyatu untuk membentuk N. spinalis. Keduanya masih dibungkus oleh Dura dan terbenam dalam Liquor cerebrospinalis. Tampak Discus intervertebralis yang terletak ventral dan Lig. flavum yang terletak dorsal dengan sendi zigapofisial di dekatnya. penekanan Radices nervi spinalis yang mengakibatkan def isit fungsi saraf. . r /: ffi
::,1;,..:: '+ Topografi, punggung Discus intervedebralis. Anulus fibrosus Lig. longitudinale posterius Capsula articularis (R. medialis) (R. lateralis) Gambar 2.126 Saraf-saraf Columna vertebralis; dilihat dari sisi kanan pada sudut oblik. Tampak cabang-cabang dari saraf spinal yang berjalan ke strukturstruktur sekitar. Cabang-cabang tersebut mencakup R. meningeus untuk persarafan sensorik meningen Medulla spinalis, cabangcabang yang lebih kecil yang berasal dari R. posterior untuk Capsula articular;s sendi zigapofisial, dan Rr. communicantes albus dan griseus yang terhubung ke Truncus sympathicus. Lig. longitudinale anterius R. meningeus Ganglion trunci sympathici R. communicans albus R. communicans griseus Truncus nerui spinalis R. anterior Ganglion sensorium nerui spinalis R. posterior R. communicans albus mengandung serabut-serabut simpatis praganglion dari Columna lateralis pada Medulla spinalis untuk Truncus sympathicus. R. communicans griseus mengandung serabut-serabut simpatis postganglion yang berproyeksi kembali ke saraf spinal. Serabutserabut saraf otonom dari Truncus sympathicus mempersarafi Disci intervertebrales dan ligamen-ligamen pada Columna vertebralis. Ganglion sensorium nervi spinalis Truncus nervi spinalis N. intercostalis R. communicans Ganglion trunci sympathici Nn. spinales: Nn. cervicales Nn. thoracici Nn. lumbales Nn. sacrales N. coccygeus sensonum nervi spinalis dan serabut-serabutnya masuk ke Medulla spinalis melalui Radix posterior. Rr. communicantes menghubungkan Medulla spinalis dengan rangkaian Ganglion trunci sympathici. Cabang dorsal N. spinalis tersusun dalam suatu urutan segmental; dengan pengecualian N. intercostalis 2 sampai 1 1, cabang-cabang ventral lainnya membentuk plexus. Radix posterior Radix anterior N. intercostalis R. cutaneus lateralis -\{ '""'jJ' ,,' i .;' R. cutaneus anterior N. splanchnicus major Gambat 2.127 Struktur N. spinalis, dan segmen Medulla spinalis, yang dicontohkan oleh dua Nn. Thoracici; dilihat dari oblik superior. Masing-masing N. spinalis terdiri dari satu Radix anterior cJan satu Radix posterior. Badan sel (perikarya) serabut saraf motorik terletak di substansia grisea Meduila spinalis dan keluar melalui Radix anterior; perikarya serabut saraf sensorik terletak d! Ganglion
Badan -. - . 1 ; .: :t' a, : : . j - :-: - : . r.. . i.-, i . "t :' i:l'+{_-t-, : !- J 4.-zi= :}; : I ' ,'.i-t : a..::!.:.;j P*r"*==it-::": ;:;=r;.:lt {.i!?}{i #'#'{=! ,'}it{.}= t;*it-}:it:j t.:lI:,a.1?.:!'=::: Truncus nerui spinalis, R. communicans Truncus nervi spinalis, R. anterior Epineurium Truncus nervi spinalis, R. posterior Ganglion sensorium nervi spinalis Truncus nervi spinalis, R. meningeus Spatium subarachnoideum (Spatium subdurale) Dura mater spinalis Spatium epidurale; Plexus venosus vertebralis internus posterior Periosteum Gambar 2.128 lsi Canalis vertebralis; potongan melintang di level Vertebra cervicalis V; dilihat dari kranialMedulla spinalis dilapisi oleh Dura, Arachnoidea, dan Pia mater spinalis serta terbenam di dalam Liquor cerebrospinalis di Spatium subarachnoideum. Di Canalis vertebralis, tabung dura ini dan Radices Lig. longitudinale posterius Plexus venosus vertebralis internus anterior Truncus nervi spinalis, R. meningeus Ganglion trunci sympathici Truncus nerui spinaiis. R. communicans Truncus nerui spinalis, R. anterior Truncus nerui spinalis, R. posterior Ganglion sensorium nerv spinalis Dura mater spinalis N. spinalis, Radix anterior Lig. denticulatum N. spinalis, Radix posterior Pia mater spinalis Arachnoidea mater spinalis nervosum spinales yang keluar, dikelilingi dan dilindungi oleh jaringan lemak yang mengandung Plexus venosus vertebralis internus anterior dan posterior serta pembuluh darah yang memberi nutrisi. Lihat anastesia epidural -> halaman 331, Vol. 3. Filum terminale Cauda equina N. spinalis, Radix anterior Ganglion sensorium nervi spinaljs N. spinalis, Radix posterior Arachnoidea mater spinalis (Spatium subdurale) Dura mater spinalis Spatium epidurale Periosteum diliputi oleh kantong dura. Kumpulan keseluruhan Radices ini dinamai Cauda equina. Filum terminale yang tipis dan seperti benang berada di antara serabut-serabut saraf dan berasal dari Conus medullaris pada Medulla spinalis. Lihat pungsi lumbal -+ halaman 103 dan 331, Vol.3. R. iateralis R. medialis Spatium subarachnoideum Pia mater spinalis Lig. flavum Gambar 2.129 lsi Canalis vertebralis; potongan melintang di level Vertebra lumbalis lll; dilihat dari kranial. Di bawah Vertebra lumbalis l/ll dan sebelum keluar dari Canalis vertebralis, Radices dari L2 dan seterusnya, termasuk N. coccygeus, berjalan di kaudal sebagai berkas longgar serabut-serabut yang ,iiii: lti 114
Topografi, punggung Dura mater splnalis N. spinalis, Fila radicularia Ganglion sensonum nervi sprnalis Arcus vedebrae Rr. spinales (A. lntercostalis posterior) Fovea costaits processus iransversl R. interganglionaris Truncus sympathicusj Fr communicantes Gangllon trunci sympaihici Gambar 2.130 Columna vertebralis daerah Thorax dengan Medulla spinalis, dan Truncus sympathicus; dilihat dari ventral. Tampak Spatium epidurale yang mengelilingi Canalis vertebralis dengan meningen-meningennya. Ruang ini mengandung plexus Lig. longitudinaie posterius (V basiveftebralis) Plexus venosus vertebralis internus anterior Plexus venosus vertebralis internus posterior Plexus venosus vedebralis externus posterior Gambar 2.131 Vena-vena di Canalis vertebralis; dilihat dari sisi kanan dengan sudut oblik dorsal. Canalis vertebralis diisi oleh anyaman padat vena yang membentuk Plexus venosi vertebrales interni anterior dan posterior. pleksus vena yang terietak di Spatium epidurale ini menutupi meningen yang mengelilingi Medulla spinalis dan Cauda equina. Kedua plexus ini terhubung dengan Plexus venosus vertebralis externus posterior venosus vertebralis internus anterior dan Rr. spinales pada A. intercostalis posterior yang terbenam dalam jaringan lemak. A. spinalis anterior berjalan di atas Medulla spinalis. A. spinalis anterior, R. radicularis anterior Truncus nervi spinalis, R. pcsterjor Truncus nervi splnalis, R. antenor Spatium subarachnoideum Arachnotdea mater spinalis F. meningeus Piexug venosus vertebralis internus anterior Lig. longitudinale posterius Corpus vertebrae Lig. longitudinale anterius Plexus venosus vertebralis externus anterior V. lumbalis ascendens (V. intervertebralis) Arachnoidea mater spinalis melalui Vv. intervertebrales. plexus yang terakhir ini mengalirkan darah (di regio lumbal Columna vertebralis) ke Vv. lumbales ascendentes paravertebra (di regio Thorax Columna vertebralis menjadi Vv. azygos, hemiazygos, dan hemiazygos accessoria). Vena-vena ini mengumpulkan darah dari plexus venosus vertebralis externus anterior yang mengalirkan darah dari sisi anterior Corpora vertebrarum dan disci intervertebrales. {',
Badan t,: - lvl, pectoralis major M. pectoralis major Paoilla mammaria ' Areola mammae Areola mammae Papilla mammaria Glandulae areolares M. serratus anterior Gambar 2.132 Payudara, Mamma; dilihat dari lateral. Gambar 2.133 Payudara, Mamma; dilihat dari ventral. Gambar 2.134 Garis susu (milk linel. Pembentukan Glandula mammaria berawal di garis susu lmilk line, mammary ridgel, suatu berkas ektoderm permukaan yang menebal dan terbentuk pada minggu ke-6 mudigah serta terbentang dari aksila hingga ke Regio inguinalis. Selain daerah di atas M. pectoralis major, yaitu lokasi terbentuknya payudara {Mamma), bagian lain dari garis susu ini normalnya mengalami regresi. t*ca""er"Hi:nis ti l Tidak adanya Papilla mammaria {atelia} atau Mammae (amastia' aplasia mamaria) merupakan anomali kongenital langka yang dapat terjadi di satu (unilateral) atau kedua sisi (bilateral). Puting atau payudara yang jumlahnya berlebihan masing-masing dinamai politelia atau polimastia. Kelainan ini biasanya herediter dan juga dapat mengenai pria. Biasanya jaringan kelenjar rudimenter pada Mamma pria tidak berkembang lebih lanjut setelah lahir. Jika terjadi pertumbuhan Mamma pada pria (mungkin karena gangguan hormon) maka keadaannya disebut ginekomastia. SebagianMammaewanitaberukUranterIalubesar{hipertrofi mamaria) yang dapat menyebabkan nyeri punggung dan bahu. . Pada kasus-kasus ini diindikasikan tindakan bedah reduksi : payudara.PayudarayangterlalUkecilatautidakadanyapayudara dapatdiataSidenganbreastaugmentationberupainsersiproSteSiS silikon secara bedah.
F**-r*i:i:,ji: **r:** #**- =*r=1 * T::;:,**.r;:'!:, y:tt-:1i3t:r:; *' payudara --,- i i:; i+ * rS: ;;: :, =i; {} i: a- *fi *+r: *i:t:}i=+ Ligg. suspensoria mammaria* Lobi glandulae mammariae Sinus lactiferi Jaringan lemak Ductus lactiferi Lobuli glandulae mammariae Gambar 2.135 Payudara, Mamma; dilihat dari ventral. Mamma terdiri dari Glandula mammaria dan stroma fibrosa yang terisi oleh jaringan lemak. Payudara memiliki hingga 20 kelenjar individual (Lobi), masing-masing memiliki Ductus lactiferi eferen terpisah yang bermuara ke puting payudara (papilla mammaria). Ductus lactiferi yang bercabang berakhir dalam kelompok_kelompok alveolus (Lobuli). Sewaktu hamil, jaringan kelenjar berubah menjadi payudara yang menyusui. " istilah klinis: ligamen-ligamen COOpER ? +.v z-"=;=r = i7'-;'1 =tz===.'*j,.++ i: ii+ Ligg. suspensoria mammaria* Sinus lactiferi Ductus lactiferi Lobi glandulae mammariae Fascia pectoralis M. pectoralis major Jaringan lemak Gambar 2.136 Payudara, Mamma; potongan sagital Mamma ditopang di posisi normalnya oleh Ligamenta yang kuat (Ligg. suspensoria mammaria, ligamen-ligamen COOpER) yang berasal dari Fascia pectoralis M. pectoralis major. + istilah klinis: ligamen-ligamen COOpER
Badan ... : . . i'-. :-., t a t ;-.: ; : : i : Ji ! : : l.l :-i:_.: A. thoracoacromialis, R. pectoralis Nodi lymphoidei axillares centrales I evel I t I llt t I I Level I I I I I \:. I l Nodi lymphoidei axillares subscapulares Proc. axiliaris Nodi lymphoidei axillares pectorales A.; V thoracica lateralis Nodus lymphoideus paramammarius Aa.; Vv" mammarii laterales Nodi lymphoidei paramammarii Gambar 2.137 Suplai darah Mamma wanita, drainase limfe Mamma wanita, dan lokasi Nodi lymphoidei regionales. Sekitar 40 Nodi lymphoidei axillares tidak saja menyaring limfe dari hampir seluruh ekstremitas atas tetapi juga menerima dua pertiga limfe dari Mamma dan sebagian besar cairan limfe yang berasal dari dinding Thorax dan abdomen atas. Truncus subclavius Nodi lymphoidei axillares apicales Nodi lymphoidei interpectorales* A.; Vv. thoracica(e) interna(e) Nodi lymphoidei parasternales Aa.; Vv. mammarii mediales mengumpulkan limfe Nodi lymphoidei axillares dan mengalirkannya ke Ductus lymphaticus dexter dan Ductus thoracicus (tidak diperlihatkan) masing-masing di sisi kanan dan kiri. " istilah klinis: kelenjar limte ROTTER Level lll 1 I t t 1 '' t' l{odi lymphoidei axillares humerales llateralesl lj r.,el :.='c- ii :-e {.,i.i r. ti = Dari sudut pandang topografik klinis dan bedah onkologik, kelenjar limfe payudara wanita digolongkan ke dalam tiga tingkatan. M. pectoralis minor berfungsi sebagai batas: .. Tingkat I terletak lateral dari M. pectoralis minor " Tingkat ll terletak kaudal dari M. pectoralis minor ,= Tingkat lll terletak medial dari M. pectoralis minor Nodi lymphoidei parasternales di kedua sisi saling Limfe dari tingkat ldialirkan ke Tingkat ll dan lyrnphoidei axillares apicales ke Tingkat lll, dan Truncus subclavius. berhubungan. melalui Nodi dari sini ke
" Payudara Gambar 2.138 Radiograf Mamma (mamografi) seorang wanita berusia 47 tahun. Mamografi adalah suatu pemeriksaan radiologis yang digunakan untuk mendiagnosis dini karsinoma Mamma, yaitu tumor tersering pada wanita" Gambar 2.139 Radiograf Mamma (mamografi) seorang wanita berusia 23 tahun. Parenkim Mamma normal memperlihatkan kepadatan-kepadatan putih berbatas samar yang terutama terletak di bawah regio puting (Mamilla). Pada wanita muda, jaringan payudara dapat sangat padat karena sedikitnya sebaran jaringan lemak. = 60% = 10% = 1O% Gambar 2.140 Frekuensi karsinoma payudara dalam hubungannya dengan lokasi dalam persentase. Gambar 2.141 Mamografi suatu kanker payudara ganas. =.€E#'*:' s. jc. s::* : i Di Eropa, angka kematian kanker payudara berkisar antara 12- 19o/o dari semua kematian kanker pbda wanita. Karena itu, kanker payudara merupakan penyebab utama kematian akibat kanker di sebagian besar Uni Eropa, diikuti oleh kanker paru dan kolorektal. Pada wanita, kanker payudara merupakan penyebab utama kematian pada usia antara 35 hingga 55 tahun. Pada sekitar 60% kasus, kanker mengenai kuadran luar atas payudara (r Gambar 2"140lr. Karsinoma payudara yang berasal terutama dari epitel Ductus lactiferi (karsinoma duktus) bermetastasis terutama ke Nodi lymphoidei axillares, jarang ke Nodi lymphoidei parasternales. Kelenjar limfe pertama dari suatu kelompok kelenjar yang menerima limf e disebut kelenjar limfe sentinel {: yang menjaga} dan biasanya juga merupakan kelenjar limfe pertama yang mengalami kolonisasi metastatik. Jumlah kelenjar limfe yang terkena di ketiga tingkat hierarki di atas berkaitan langsung dengan survival rafe. Kanker payudara kuadran medial dapat bermetastasis melalui Nodi lymphoidei parasternales yang saling berhubungan ke sisi kontralateral.
I Badan Gambar 2.142 lnewasi sensorik segmental dinding Thorax dan abdomen ventral (dermatom). Regio-regio kulit yang m'enerima serabut sensorik dari satu saraf spinal disebut dermatom. Mammilla terletak di dalam dermatom T4 sampai T5; Umbilicus terletak di dermatom T10. Diaphragma (C4) Oesophagus (T4,T5) Cor (T3,T4) tb T7 T8 T12 L1 Hepar; Vesica biliaris (r8-T1 1) lntestir Jm tenue (r10) lntestinum crassum (r11) Ren; Testis (T1 0-11 ) Gambar 2.143 lnervasi sensorik segmental dinding Thorax dan abdomen. Di sisi kanan, diperlihatkan Nervi spinales yang berperan dalam persarafan dermatom (- Gambar 2.142). Zona HEAD mencerminkan area-area kulit yang merujuk ke Viscera tertentu sebagai akibat dari hubungan silang antara sistem saraf somatik dan otonom di segmen Medulla spinalis yang sesuai. Hubungan silang sistem saraf somatik dan otonom ini disebabkan oleh struktur tubuh yang segmental (metamerik). Zona HEAD untuk nyeri alih lreferred pain\ berkaitan dengan organ-organ dalam spesifik. Zona HEAD dari suatu organ dapat terbentang mengenai beberapa dermatom tetapi memiliki suatu titik spesifik refleks maksimal. : l taEeBan Hc:s=Es l Shingles (herpes zoster) adalah infeksi tersering pada susunan mengalami rasa panas hebat dan nyeri lokal, diikuti eksantem : saraf perifer. Herpes zoster menyebabkan neuralgia akut, yang dalam tiga sampai lima hari kemudian. lritasi organ internal yang i terbatas pada dermatom Ganglion sensorium nervi spesifik dari sesuai dengan zona HEAD (' Gambar 2'143) dapal memicu i suatu saraf kranial atau spinal sensorik. lnfeksi awal oleh virus refleks viserokutis yang menghasilkan nyeri di zona spesifik i varisela zoster menyebabkan cacar air (chickenpox). Shingles terutama di ipsilateral (zona hiperalgesia). Fenomena ini disebut I terjadi karena reaktivasi virus dorman. Timbul eksantem vesikular nyeri alih. Nyeri kadang dapat menyebar ke segmen-segmen , (pembentukan lepuh) yang terbatas di persarafan suatu Ganglion sekitar atau sisi tubuh yang terkena (generalisasi). i sensorium nervi atau saraf kranial sensorik' Pada awalnya pasien ;
. j {:: i :- : 7.?, : :...: | : ;: l-= : =i : ..:. ;::. t = = : .:i ;,..it:t=j:.ir;:!.,. i-::.-ji't:::i._:,-t,:-; * -l:.:.:,.";t:::::'t .-.= Topografi, abdomen dan dinding Plexus venosus areolaris V cephalica A. thoracica interna*; W. thoracicae internae Nn. thoracici, Nn. intercostales, RI cutanei anteriores pectorales A.; V. epigastrica superior M. obllquus externus abdominis Nn. thoracici, Nn. intercostales, RL cutanei anteriores abdominales Anulus umbilicalis Chorda arteriae umbilicalis A.; V. epigastrica inferior iliohypogastricus, cutaneus anterior M. recius abdominis N. ilioinguinalis A; V. thoracica lateralis; N. tnoracicus I 12]. N. ,ntercostalis, R. cutaneus lateralis pectoralis V. thoracoepigastrica T5 T6 Nn. thoracici, Nn. intercostales, Rr cutanej laterales pectorales T7 T8 T9 T10 T11 ::l T12 Vv. paraumbilicales Vv. subcutaneae abdominis A.; V. circumflexa ilium super{icialis N. genitofemoraiis, Fl. femoralis A.; V. epigastrica superficialis A. pudenda externa; Vv. pudendae externae N. femoralis, R. cutaneus anterior V. saphena magna Gambar 2"144 Berbagai pembuluh epifasia dan profunda serta saraf dinding ventral badan seorang wanita; dilihat dari ventral. Di sisi kanan tubuh, diperlihatkan Fasciae deltoidea, pectoralis. thoracica, abdominis, dan lata dengan struktur-struktur neurovaskular epifasianya dan Glandula mammaria. Mamma menerima aliran darah dari Rr. mammarii mediales A. thoracica interna dan dari Rr. mammarii laterales cabang Aa. thoracica lateralis dan thoracodorsalis. N R Di sisi kiri tubuh, Fascia superficialis diangkat untuk memperlihatkan dengan jelas otot-otot di bawahnya. Vagina musculi recti abdominis dibuka, M. rectus abdominis dipotong di tengah; bagian_bagiannya dilipat ke atas dan ke bawah. Di aspek posterior M. rectus abdominis terlihat Vasa epigastrica superior dan inferior. " istilah klinis: A. mammaria interna.
Badan " .''1,:.a a..itt i:: Lig falciforme M. rectus abdominis Fossa supravesicalis Fossa inquinalis medialis Fossa inguinalis lateralis Anulus inguinalis profundus Proc. vaginalis peritonei V testicularis A.; V iliaca externa A umbilicaLis Ampulla ductus deferentis Gambar 2.145 Dinding abdomen ventral seorang neonatus; dilihat dari dalam. Pada neonatus matur, penurunan Testis ke dalam Scrotum telah sempurna. Proc. vaginalis peritonei pada Peritoneum parietale, yang ;:,,.::i:!,,#8:; Linea arcuata Plica umbilicalis mediana Plica umbilicalis medialis PIica umbilicalis lateralis M. iliopsoas A.: V femoralis Fossa inguinalis lateralis Fossa inguinalis medialis Ductus deferens Fossa supravesicalis A.:V iliaca externa Ureter, Pars pelvica terbentang melintasi Anulus inguinalis profundus, turun sedikit ke dalam Canalis inguinalis. Lig. falciforme (hepatis) Chorda arteriae umbilicalis M. rectus abdominis N. cutaneus femoris lateralis A.; V epiqastrica inferior Lacuna musculorum N femoralis Anulus inquinalis profundus Arcus iliopectineus Lacuna vasorum Vasa teslicularia Lig. intedoveolare* N. obturatorius: A.: V obturatoria * istilah klinis: ligamen HESSELBACH " " istilah klinis: segitiga HESSELBACH Lig. teres hepatis; V umbilicalis Linea arcuata Plica umbilicalis mediana f. ,q M. iliacus Os ilium Ureter vesica urinaria Gambar 2.146 Dinding abdomen ventral; dilihat dari dalam. Tampak Fossa inguinalis medialis, Fossa inguinalis Iateralis, Lacuna vasorum, dan Lacuna musculorum. Untuk memperlihatkan jalur-jalur neurovaskular, Peritoneum parietale dan Fascia transversalis di sisi kanan tubuh diangkat.
:-:..: :',.:.;-:1.: ::;i .-'':" ;.; .; :. ;.;;;;3';'; :' TO pO g f af i, a bd O m e n d a n d i nd i n g M. obliquus externus abdominis M. obliquus externus abdominis, Aponeurosis M. obliquus internus abdominis M, cremaster Lig. reflexum Liq. fundiforme penis Gambar 2.147 Anulus inguinalis superficialis; dilihat dari ventral. Crus mediale dan Crus laterale sebagai bagian dari aponeurosis M. obliquus externus abdominis dan Fibrae intercrurales membentuk batas-batas Anulus inguinalis superficialis. Batas kaudalnya adalah Lig. reflexum sebagai bagian dari Lig. inguinale. Funiculus spermaticus Di sisi kanan tubuh, aponeurosis M. obliquus externus abdominis disisihkan untuk memperlihatkan dengan .jelas M. obliquus internus abdominis. Serabut serabut otot M. obliquus internus abdominis terbagi menjadi M. cremaster dan, sebagai suatu lapisan otot superfisial, menyertai Funiculus spermaticus ke dalam Scrotum. .J::li: . ,:i:l-j.:': :./t',2 Lrnea alba N/l. obliquus externus abdominis, Aponeurosis Lig. inguinale intercrurales ..-.- Crus I 1"1.rs1s I Anulus ) inquinalis - Crus i su"oer.ficialis mediale J M, obliquus externus abdominis, Aponeurosis lV. obliquus inte.nus abdomi.is M. transversus abdominis N. ilioinguinalis Fascia transversalis A. ductus deferentis Ductus deferens =-- Plexus pampiniformis Gambar 2.148 Dinding dan isi Canalis inguinalis, sisi kanan; dilihat dari ventral. l1l Canalis inguinalis dibatasi oleh aponeurosis M. obliquus externus abdominis di sisi depan, di sisi kaudal oleh Lig. inguinale, di sisi posterior oleh Fascia transversalis, dan di sisi kranial oleh tepi bebas M" transversus abdominis. N. genitofemoralis, R. genitalis Anulus inguinalis profundus A.j W epigastrica(e) inferio(es) Fascla transversalis N. ilioinguinalis Anulus inguinalis supedicialis Lig. reflexum N. genitofemoralis, R. genitalis Fascia spermatica externa Refleks cremaster adalah kontraksi M. cremaster dan menyebabkan terangkatnya testis di sisi yang sama ketika bagian dalam paha disentuh. Ref leks ini adalah suatu ref leks ekstrinsik f isiologis. Serabut-serabut aferen berjalan di R. femoralis cabang N. genitofemoralis, serabut-serabut eferen berproyeksi di R. genitalis cabang N. genitofemoralis. Anulus inguinalis profundus adalah kanal hernia pada hernia inguinalis indirek. Fossa inguinalis medialis (segitiga HESSELBACH, + Gambar 2.146) adalah kanal hernia pada hernia inguinalis direk, sedangkan Septum femorale di Lacuna vasorum adalah kanal hernia pada hernia femoralis (paha).
I Badan !ifl=1t:+Z:i {}*l::'',\}*.*:<zt, -- ?}e: l="i1tiBt1'}=:i - =.t ;t1;*-.-z -" '.:'+::zi.z2!&*!.1 -"' '.}:..+Z *n M. obliquus externus abdominis lvl. obliquus internus abdominis Peritoneum parietale N. genitofemoralis, R. femoralis A. testicularis: W. testiculares N. genitofemoralis, R. genitalis A.; V iliaca externa A.; V epigastrica inferior dextra Ductus deferens M. transversus abdominis Fascia transversalis Anulus inguinalis profundus (Vasa cremasterica) Lig. inguinale N. ilioinquinalis A,:V femoralis l\4. cremaster Anulus inguinalis superficialis Vesica urinaria Tendo conjunctivus* M. obl quus externus abdominis, Aponeurosis N. genltofemoralis, R. genitalis Lig. lacunare** Funiculus spermaticus lvl. cremaster Gambar 2.149 Canalis inguinalis dan Funiculus spermaticus, sisi kanan; dilihat dari ventral. [10] Canalis inguinalis yang panjangnya sekitar 4-6 cm menembus dinding abdomen ventral di atas Lig. inguinale dengan sudut miring dari arah posterior-lateral-cranial ke arah anterior-medial-caudal. Lubang bagian dalam yang dilaluinya adalah Anulus inguinalis profundus yang dibentuk oleh Peritoneum dan Fascia transversalis sebagai batas posterior dan oleh M. transversus abdominis dan Lig' inguinale masing-masing sebagai batas kranial dan kaudal. Lubang luar yang dilaluinya adalah Anulus inguinalis superficialis dengan aponeurosis M. obliquus externus abdominis dan Lig. inguinale (Lig. reflexum) masing-masing sebagai batas anterior dan kaudal. Di Canalis inguinalis terdapat Funiculus spermaticus. Di atas Fascia spermatica externa-nya, N. scrotalis anterior cabang dari N. ilioinguinalis mencapai bagian anterior Scrotum. Seperti M. transversus abdominis, M. obliquus internus abdominis terletak superior dari Funiculus spermaticus dan membentuk serabut-serabut otot (M" cremaster) yang melapisi Funiculus spermaticus. M. cremaster memiliki Fascianya sendiri (Fascia cremasterica), mencapai Testis di antara Fasciae spermaticae externa dan interna, serta berperan penting dalam mengatur suhu untuk proses spermatogenesis. " Arcus tendineus transversus " * istilah klinis: ligamen GIMBERNA-f
u !=>=3;',:.34n= *-* Topografi, abdomen dan dinding Peritoneum parletale Fascia transversalis Plica umbilicalis lateralis A.; V epigastrica inferior sinistra Ductus deferens Lrg. umbrlrcale mediale Lig. umbilicale medianum rectus abdominis lvl. pyramidalis Fascia spermatica externa M. cremaster Ductus deferens (Cavitas serosa scroti) Caput epididymidis Tunica vaginalis testis, Lamina visceralis Gambar 2.150 lsi Funiculus spermaticus, dan pembungkus testis, sisi kiri; dilihat dari ventral. [1O] Funiculus spermaticus, yang dilapisi oleh Fascia spermatica externa, M. cremaster, dan Fascia spermatica interna, rnengandung Ductus deferens, A. ductus deferentis, A. testicularis (suatu cabang langsung Aorta), Plexus pampiniformis (mengalir ke V. testicularis dan dari sisi kanan mengalir ke V. cava inferior dan sisi kiri mengalir ke V. renalis), R. genitalis nervi genitofemoralis, dan Vestigium processus vaginalis (Proc. vaginalis testis yang mengalami obiiterasi dan menuntun turunnya Testis dari Cavitas abdominalis ke dalam Scrotum, + Gambar 2.151lt. M. obliquus externus abdominis M. obliquus inlernus abdominis l\4. transversus abdominis M. obliquus externus abdominis. Aponeurosrs A.; V circumflexa ilium profunda Anulus inguinalis profundus N. genitofemoralis, R. genitalis A. testicularis; Plexus venosus pampiniformis Fascia spermatica interna Tunica vaginalis testis, Lamina parietalis Testis dilapisi oleh Lamina visceralis serosa (epiorchium) dan Lamina parietalis (periorchium) yang dipisahkan satu sama lain oleh suatu celah, Cavum serosum scroti. Epiorchium dan periorchium terhubung di mesorchium. Lapisan-lapisan lain, berturut-turut dari dalam keluar adalah Fascia spermatica interna, serabut-serabut otot M. cremaster dengan Fascia cremasterica, dan Fascia spermatica externa. Kedua Testis berada di dalam Scrotum (tidak diperlihatkan) yang mengandung Tunica dartos yang bersifat protektif. Sel-sel mioepitel di Tunica dartos menyebabkan Scrotum berkontraksi, suatu proses yang berperan dalam termoregulasi Testis dan penting untuk terjadinya spermatogenesis yang normal. . : " i": Penimbunan cairan di Cavitas serosa scroti disebut hidrokel. Kista di Proc. vaginalis testis menyebabkan dilatasi Funiculus spermaticus dan disebut Hydrocele funiculi spermatici. Kista retensi di epididimis disebut spermatokel. Malformasi mesorchium (zona perlekatan Testis dan Epididymis) dapat menyebabkan torsio Testis (sering pada pubertas) disertai terjepitnya aliran balik vena ke Plexus pampiniformis diikuti oleh terjepitnya A. testicularis dengan risiko nekrosis aseptik Testis. Aliran balik darah di Plexus pampiniformis dlsebut varikokel, yang terjadi di sisi kiri pada 80% kasus (karena V. testicularis kiri mengalirkan darahnya ke V. renalis kiri). Penyebab yang umum adalah obstruksi aliran darah, seperti pada tumor ginjal. Varikokel dapat menyebabkan infertilitas.
Badan i4**z**=.i p*tr;+s?.**r: * ==rir'*i3:"::+r:'.jez= * *.:=r:#=-;= * *:::l':zt:**- + *z:'*z :i : I i : I i I I i I I I I I I I i I I I I t i i i i I i I , ? *: g*=a* *{2fi *{} * *- *2i* it=gzsiv 2ii5 Peritoneum parietale Fascia transversalis Gubernaculum testis Gambar 2.151 Penurunan Testis dari minggu ke-7 (pasca-konsepsi) hingga lahir. Pada janin laki-laki, Testis mengalami relokasi selama masa janin dari Cavitas abdominalis di sepanjang Gubernaculum testis dan di bawah Peritoneum parietale dinding abdomen dorsal menuju ke Scrotum. M. transversus abdominis l\,4. obliquus internus abdominis M. obliquus externus abdominis (Proc. vaginalis peritonei) Fascia spermatica interna M. cremaster Fascia spermatica externa Peritoneum parietale menciptakan suatu invaginasi (Proc. vaginalis peritonei) yang terbentang dari Canalis inguinalis hingga ke dalam Scrotum dan menjadi terletak superior dari Testis' Selain Tunica vaginalis testis, Proc. vaginalis peritonei mengalami obliterasi segera setelah lahir. - *a€e€*sc €EEe==s | ''" "- i Canalis Turunnya Testis ke dalam Scrotum adalah suatu tanda kematangan janin saat lahir. Maldescensus Testis terjadi pada sekitar 3% neonatus. Testis dapat berada di rongga abdomen atau di Canalis inguinalis (retensi Testis, kriptorkidismus, Testis ektopik). Karena tingginya suhu (spermatogenesis terjadi pada suhu 35oC) maka lokasi Testis ektopik dapat menyebabkan infertilitas dan meningkatkan risiko transformasi maligna.
.;:.:'.-:r.: a- :..:-::t'- '= Topografi, abdomen dan dinding Fascia spermatica externa Fa6cia cremasterica; M. cremaster Fascia spermatica interna Ductus deferens Epididymis {Cavitas serosa scroti} Tesfs Gambar 2.152 Struktur dinding abdomen ventral dan lapisan-lapisan penutup Funiculus spermaticus, dan Testis; diagram skematik. Untuktujuan pembelajaran, Canalis inguinalis, Funiculus spermaticus, dan Scrotum digambar dalam bidang yang sama {menurut [1]). Descensus testis menyebabkan Testis berada di suatu kantong dinding abdomen yang tertrentang l<e dalarn Scrotum. Karena itu, Scrotum dan Funiculus spermaticus memiliki struktur yang sama seperti dinding abdomen. Fascia dari M. obliquus externus abdominis berlanjut sebagai Fascia spermatica externa yang berianjut ke Funiculus spermaticus. Di bawahnya terletak M. cremaster yang terpisah dari M- obliquus M. reclus ab'domrnrs Chorda aderiae umbilicalis 2 A. epigastrica inferior Anulus inguinal s superficialis (Proc. vaginaiis peritonei persistens) Sepium scroii 1 Fossa supravesicalis 2 Fossa inguinaiis medialis 3 Fossa inguinalis lateralis internus abdominis dan dilapisi oleh Fascia cremasterica" Lapisan berikut yang lebih dalam mengandung Fascia spermatica interna sebagai bagian dari aponeurosis M. transr.rersus abdominis yang melapisi isi Funiculus spermaticus. Selain suatu sisa di regio testis (Tunica vaginalis testis dengan Lamina parietalis - periorchium dan Lamina visceralis - epicrchium), Proc. vaginalis peritonei mengalami obliterasi dan menjadi Vestigium processus vaginalis (suaIu fibrous corci; sisi kiri gambar)- Di sisi kanan gambar, Proc. vaginalis testis gagal menutup tetapi menetap lProc. vaginalis peritonei persistens) dan, karenanya, menyebabkan suatu hubungan terbuka antara rongga abdomen dan Cavitas serosa scroti. A. epigastrica inferior Peritoneum parietale Lig. urnbilicale medranum (Chorda urachi) Fascia A. epigastrica inferlor transversalis lvl. transversus abdominis lV. obliquus internus abdominis lV]. obliquus exiernus abdominis (Fascia superf icialis) M. obliquus exiernus abdomin s, Aponeurosis Peritoneum parietaie 2, I 3 3 I 3 r,--^- 2 I I Y ;lt,'i epigastrica inferior Anulus inguinalis superficialis 1 Fascia transversalis I\.4. transversus abdominis obliquus internus abdominls 1 (Fascra superficialis) Ductus deferens (Proc. vaginalis peritonei), Peritoneum parietale Fascia spermatica interna Fascia cremasterica; M. cremaster Fascia spermatica externa Gambar 2.153 Hernia inguinalis; gambar skematik. Sisi kiri gambar: hernia lateral, indirek; sisi kanan gambar: hernia medial, direl< (menurut [1 ]). Hernia inguinalis indirek masuk ke Canalis inguinalis di Fossa inguinalis lateralis melalui Anulus inguinalis profundus. Hernia inguinalis direk menembus Trigonum inguinale bebas-otot (segitiga HESSELBACH) di Fossa inguinalis medialis yang merupakan titik lemah di dinding abdomen ventral. Di sini, dinding abdomen posterior hanya terdiri dari Fascia transversalis dan Peritoneum parietale (Paries dorsalis tenuis canalis inguinalis). * lengkung usus dalam kantong hernia x * Cavitas peritonealis **" kantong hernia peritoneal yang baru terbentuk Anulus inguinalis superficialis Fascia spermatica externa Fascia transversalis Ductus deferens Fascia spermatica interna Fascia cremasterica; N4. cremaster (Cavitas serosa scroti) 1 Fossa supravesicalis 2 Fossa inguinalis medialis 3 Fossa inguinalls lateralis
Badan ?*:**t:,;:it +=;+'r.:';j:=2.-:=*;:=,: -+ ... - Topografi, abdomen dan dinding * 1 = z''+ = i z: =';s * = * r: r "*Ei = Pars lumbalis diaphragmatis, Crus dextrum Lig. arcuatum laterale lV. quadratus lumborum N. subcostalis N. iliohypogastricus N. ilioinguinalis M. psoas major M. obliquus externus abdominis M. obliquus internus abdominis M, transversus abdominis N, cutaneus femoris lateralis N. lemoralis N, genitofemoralis, R, femoralis N. genitofemoralis, R. genitalis N. obturatorius N. cutaneus femoris lateralis N. genitofemoralis, Rr. femorales N. femordlis, Rr. cutanei anteriores Lamina cribrosa V saphena magna N. genitofemoralis, Rr genitales Gambar 2.154 Dinding abdomen posterior dengan Plexus lumbosacralis; dilihat dari ventral. Plexus lumbosacralis terdiri dari Plexus lumbalis (112, L1-L3 tL41) dan Plexus sacralis (tL4l L5, S1-Sb). Plexus lumbalis penting untuk inervasi dinding badan. Di sini diperlihatkan susunan segmental dan perjalanan Rr. anteriores [ventrales] nervorum spinales pada bagian PIexus lumbalis yang mempersaraf i otot-otot abdomen, Regio inguinalis, dan paha. Saraf-saraf ini dari kranial ke kaudal terdiri dari Nn. Subcostalis (intercostalis Xll), iliohypogastricus (T1 2, L1l, Lacuna vasorum N. obturatorius, R. anterior Funiculus spermaticus ilioinguinalis (L1), genitofemoralis (L1, L2) dengan R. femoralis dan R. genitalis, dan N. cutaneous femoris lateralis (L2, L3). N. femoralis (L1-L4) keluar dari Columna vertebralis dan, setelah menyelesaikan perjalanannya melalui Lacuna musculorum, membentuk Rr. cutanei anteriores untuk inervasi kulit paha" Juga diperlihatkan N. obturatorius (tL11 L2-L4) yang masuk ke Canalis obturatorius. N. subcostalis N. iliohypogastricus N. ilioinguinalis Plexus iumbalis Truncus sympathicus N. femoralis Truncus lumbosacralis N. genitofemoralis N. obturatorius Plexus sacralis N. cutaneus femoris lateralis R. genitalis I ! N. genitoI femoralis R. femoralis J i L rt ;r: 114 --: : =;.-:
Ekstremitas Atas Anatomi Permukaan Perkembangan Rangka Pencitraan Otot. Topografi . . . Potongan 130 132 134 156 160 194 239
Ekstremitas Atas Memahami Konsep Ekstremitas atas {Membrum superius) terdiri dari gelang bahu (Cingulum membri superioris atau pektoral) dan lengan (Pars libera membri superioris). Kedua bagian bersatu di area bahu (Yunani: "omos", Regio deltoidea) dan aksila (Fossa axillaris). Gelang Bahu Berbeda dengan gelang panggul, gelang bahu bukan struktur tulang berbentuk cincin yang kaku tetapi sangat mobil untuk bagian itu sendiri dan berhubungan dengan batang tubuh. Strukturnya terdiri dari clavicula di sebelah ventral dan scapula di sebelah dorsal. Ujung proksimal clavicula berartikulasi dengan sternum (Articulatio sternoclavicularis). Bagian medial clavicula tersebut, yang berbatasan dengan Fossa jugularis di sebelah lateral, mudah dilihat dan dipalpasi. Ketika menyusuri clavicula ke lateral kita akan mencapai Articulatio acromioclavicularis, di sini clavicula berartikulasi dengan acromion, prosesus Scapula yang terletak di depan. Selama lengan melakukan gerakan berputar dan mengayun, kita dapat merasakan gerakan gelang bahu yang berhubungan dengan tubuh. Scapula, yang menempel pada thorax di dorsal, tidak memiliki artikulasi Iagi dengan tubuh. Berbagai otot thorax, leher, dan kepala (M. trapezius) menuntun gerakan scapula. Scapula terdiri dari Cavitas glenoidalis sendi bahu (Articulatio humeri) yang sebenarnya. Sendi bahu-sendi ball and socketsangat mobil karena kapsulnya yang lemah, tetapi juga mudah terkena dislokasi (luksasi). Dalam keadaan normal banyak otot yang menopang sendi bahu, termasuk otot-otot rotator cuff. "Bahu", yang sering disebut setiap hari, merupakan area transisi Pars libera dan Cingulum serta disebut sebagai Regio deltoidea. Regio deltoidea diambil dari nama M. deltoideus yang menutupi regio bahu. Di bawah sendi bahu, Axilla (Fossa axillaris) yang merupakan celah dalam, terbuka ke arah kaudal. Batas anterior otot-otot axilla dibentuk oleh M. pectoralis, demikian pula batas posterior axilla dibentuk oleh M. latissimus dorsi dan M. teres minor. Kulit axilla yang berambut membent'uk bagian atas celah dan melindungi struktur neurovascular axilla besar yang tertanam dalam jaringan adiposa serta keluar dari Apertura thoracis superior dan leher untuk menyuplai ekstremitas. Lengan Pars libera membri superioris terdiri dari lengan atas (Brachium), regio siku (Regio cubitis), lengan bawah (Antebrachium), regio pergelangan tangan (Regio carpalis), dan tangan (Manus). Di sisi medial lengan atas, kontraksi M. biceps memperlihatkan sulkus longitudinal, Sulcus bicipitalis medialis. Denyut A. bi'achialis dapat diraba pada sulcus dan, bila menggunakan tekanan tertentu, kita dapat merasakan corpus tulang lengan atas, Humerus. Namun, penekanan yang berlebihan dapat menginduksi sensasi yang tidak menyenangkan karena N. ulnaris dan N. medianus berjalan sejajar sepanjang A. brachialis. lstilah regio siku, Regio cubitalis, berasal dari kata kerja Latin "cubitare" (berbaring). Pada perdagangan barang antik zaman dahulu, ketika berbaring di atas meja, orang akan bersandar pada sikunya. Lebih tepatnya bersandar pada Olecranon, suatu tonjolan tulang, yang dapat dilihat pada sisi dorsal sendi siku (Articulatio cubiti). Kedua tonjolan tulang (Epicondylus medialis dan lateralis) yang dapat diraba di medial dan lateral Regio cubitalis merupakan bagian dari Humerus. Epicondylus lateralis berperan sebagai origo otot-otot extensor pergelangan tangan, kebalikan dengan otot-otot flexor pergelangan tangan yang terletak di Epicondylus medialis. N. ulnaris berjalan pada sulcus di belakang epicondylus medialis. Efek dorsal pada saraf tersebut dapat menimbulkan rasa nyeri. Pada sendi siku, humerus berartikulasi dengan kedua tulang lengan bawah dan kedua tulang tersebut juga saling membentuk artikulasi. Di lengan bawah, Antebrachium, Ulna dapat diraba sepanjang sisi jari kelingking. Otot yang sangat besar membungkus Radius pada bagian proksimal; namun corpus os radius dapat teraba pada bagian distal yang mengarah ke ibu jari. Saat dilakukan gerakan memutar lengan bawah dan tangan (pronasi dan supinasi), yang juga melibatkan sendi siku, Radius berputar di sekitar Ulna yang diam. Radius dan Ulna menyatu secara sindesmotis melalui Membrana interossea, tetapi di proksimal dan distal dihubungkan oleh sendi. Area pergelangan tangan, Regio carpalis, istilah ini berasal dari tulang-tulang carpal, Ossa carpi, yang lurus tersusun dalam dua baris di dasar tangan: baris proksimal dan distal. Tulang-tulang tersebut saling mengunci dalam puzzle.tiga dimensi yang rumit dan menyerupai kerucut pohon cemara ("carpus"). Dua sendi pergelangan tangan diidentifikasi sebagai permukaan sendi Ossa carpi yang berartikulasi satu sama lain, serta baris proksimal Ossa carpi dan Radius lengan bawah membentuk sendi kedua. Range of motion paling besar pada Articulatio radiocarpalis dan ruang sendi terletak pada "sekat rongga badan" Regio carpalis. Ossa carpi terutama terletak di telapak tangan. Sendi yang saling mengunci pada baris proksimal dan distal carpal disebut Articulatio metacarpalis serta membantu fleksi dan ekstensi tangan. Tangan (Manus) terdiri dari telapak tangan dan jari-jari, yang menonjol dari sendi metacarpophalangeal (Articulationes metacarpophalangeae). Di dalam tangan (Palma atau Vola manus) terdapat dua gumpalan otot besar di bawah ibu jari dan jari kelingking. Masingmasing gumpalan otot ini adalah thenar dan hypothenar, dan memiliki fungsi yang saling berkaitan. Ossa carpi terletak pada bagian proksimal telapak tangan di bawah thenar dan hypothenar. Bagian telapak tangan lainnya yang lebih besar didukung oleh lima tulang panjang, metacarpal (Ossa metacarpi). Tidak ada otot pada punggung tangan (Dorsum manus). Ossa metacarpi mudah diraba di bawah tendo ekstensor jari dan jejaring khas vena (Rete venosum dorsale manus). Jari (Digiti) diklasifikasikan sebagai tulang panjang, yang luga disebut phalanges. lbu jari (Pollex) hanya terdiri dari dua phalanges berbeda dengan jari lain (lndex, Medius, Anularius dan Minimus) yang terdiri dari tiga phalanges. lbu jari memiliki fleksibilitas khusus, terutama kemampuannya melakukan oposisi terhadap jari-jari lain (oposisi ibu jari) yang merupakan gambaran khusus tangan manusia. Fleksibilitas ibu jari berasal dari Ossa metacarpi pollicis yang lebih mobil daripada Ossa metacarpi lain yang berhubungan dengan carpal.
-.". Dislokasi (luksasio) sendi bahu lebih sering terjadi daripada sendi lain pada tubuh. Juga, robekan tendo otot-otot rotator cuff yang disebabkan oleh pengangkatan lengan dan terjepitnya tendo-tendo yang melekat di bawah acromion merupakan penyakit yang sering terjadi. Cepat atau lambat penyakit ini menyebabkan banyak gangguan, tergantung pada gaya hidup. Banyak cedera tangan memerlukan rekonstruksi bedah untuk memperbaiki fungsinya. Bukti bahwa tangan sangat penting dapat dilihat dari kenyataan bahwa adanya spesialisasi tersendiri untuk tangan, ahli bedah tangan, yang menunjukkan bahwa tangan memiliki anatomi yang rumit. Cukup sering topik anatomis yang sangat detil dijelaskan pada subjek ini ditemukan dalam literatur yang ditulis oleh dan untuk ahli bedah tangan. Karena pentingnya fungsi menggenggam, maka penting untuk diketahui bagi para dokter mengenai lesi-lesi pada Nn. medianus, ulnaris, dan radialis. Cedera yang paling sering terjadi adalah cedera yang mengenai N. ulnaris pada siku ("tulang lucu"), yang menyebabkan posisi jari khas, yaitu "tangan cakar". Lesi distal pergelangan tangan (carpal tunnel syndromel mengenai N. medianus dan ditandai dengan nyeri menjalar dan mati rasa pada jari-jari radial. Namun, pada separuh pertama abad terakhir, cedera pada humerus proximal medial (cedera bayonet) lebih sering terjadi. Cedera tersebut dihubungkan dengan posisi "tangan berdoa" yang khas. Kedekatan pada tulang di regio lengan atas membuat N. radialis sangat rentan mengalami cedera yang disebabkan oleh fraktur dl regio ini. Pada kasus tersebut, kegagalan otot ekstensor lengan bawah menyebabkan keadaan yang disebut pergelangan tangan jatuh (turun). Namun, tidak memengaruhi ekstensi siku. ...-. a..-: : a = :: ij : s = =.: = i Sistem muskuloskeletal didiseksi dalam beberapa lapis (stratigrafis) dari struktur superfisial sampai yang lebih dalam, Berbeda dengan tungkai, lengan biasanya dapat didiseksi dari kedua sisi (ventral dan dorsal) tanpa memutar badan- Pertama, vena di epifasial dan nervi cutanei tampak berada di dalam jaringan adiposa subkutan yang dibuka. V. cephalica dan V. basilica ditelusuri dari pergelangan tangan ke lengan atas. Di regio siku, keduanya berjalan sepanjang nervus cutaneus lengan bawah. Akan tampak nervus cutaneus lengan atas dan lengan bawah sebelum fasia dibuka untuk memperlihatkan otot-otot. Diseksi Fossa axillaris yang berisi saraf'saraf Plexus brachialis dan cabang A. axillaris memerlukan keterampilan khusus dan merupakan pekerjaan'yang intensif . Di regio ini hanya beberapa kelenjar getah bening yang diperlihatkan. Perjalanan masing-masing saraf dan pembuluh darah serta percabangannya secara sistematis diperlihatkan dan ditelusuri untuk mencapai diseksi yang lengkap sehingga mempermudah pemahaman topografi dan fungsi .jaras neurovascular. Diseksi tangan sebaiknya dipikirkan pada awal proses diseksi. Memaparkan banyak otot tangan yang kecil serta percabangan arteri dan saraf di regio ini membutuhkan waktu. =.t::{:"i. 1-.?== UJ IAN o Tulang: apofisis dan origo, insertio otot-otot (juga otot kecil tangan) . rotator cuff. petsendian dengan ligamen {terutama bahu dan siku) . otot dan perjalanannya, fungsi, inervasi. Plexus brachialis dan saraf perifernya termasuk inervasi dan perjalanannya o lesi saraf dan gejala klinis . arteri dan percabangannya, perjalanan dan denyut . perjalanan vena . drainase limfatik termasuk Nodi lymphoidei axillares dan alirannya . topograf i: axillae dan tangan . carpal tunnel. potongan melintang: Brachium dan Antebrachium o anatomi permukaan 'z,t '&a:-,- &: @. &:?*:t. 'q4$s :"ia:+ -:rffi, 'ffi ''*-1,:S :l$$r, tffi' w'ta,Y @5* ,@ ::& "+ 4:E; a 4 '4e- tt 'a ?t :9.2- 1, '. '.jt"e.. 1 1 ::iA.i. I : si.it .rt. . :r. j. rsq :; ,'*1aiir.io1;
Ekstremitas Atas Anatomi permukaan * ?+r?'"*:*'?:*=4** * **rzg?.* -o ?s:r=+itg*.&!3 -+ An a=c:=* i n*r*ru i""*an Digitus medius Palma lVolal Digitus anularis Digitus minimus Antebrachium, Regio antebrachii anterior Hypothenar Epicondylus medialis Regio deltoidea, M. deltoideus Plica axillaris posterior M. latissimus dorsi [,4. triceps brachii Gambar 3.1 dan Gambar 3.2 Relif permukaan lengan, sisi kanan; dilihat dari ventral (-+ Gambar 3.1) dan dorsal (-> Gambar 3.2). Regio deltoidea, M. deltoideus l\4. brachioradialis Plica axillaris anterior Brachium, Regio brachii anlerior Regio axillaris, Fossa axillaris l\,4. triceps brachii Proc. styloideus (Radius) Dorsum manus Olecranon Pollex lvl. brachioradialis, Digitus medius Digitus anularis Digitus minimus Proc. styloideus (Ulna) "_ ="*Tou:" ;{ g":.;c Relif permukaan lengan dibentuk oleh otot-otot dan beberapa I unsur rangka, Bagian tulang yang teraba dapat membantu i orientasi selama pemeriksaan f isik. l M. biceps brachii 3.1 3.2 a lt\
Fossa inf raclavicularis lvl. deltoideus pectoralis major, Pars clavicularis biceps brachii, Caput breve N. medianus V basilica M. biceps brachii M. brachialis \. musculocutaneus, N. cutaneus antebrachr lateralrs Aponeurosis musculi bicipitis brachii V mediana cubiti Fascia antebrachii N. radialis, R. supedicialis M. brachioradialis, V cephalica N. intercostobrachialis N. cutaneus brachii medialis Fascia brachii N. cutaneus antebrachii medialis lV]. triceps brachii Septum intermusculare brachii mediale lvl. flexor carpi radialis l\,4. palmaris lonqus M. flexor carpi ulnaris Aponeurosis palmaris M. trapezius lvl. teres major l\,4. triceps brachii, Caput longum Fascia brachii M. triceps brachi , Caput mediale Olecranon Bursa subcutanea olecrani M. anconeus M. flexor carpi uinaris extensor carpi ulnaris Fascia antebrachii l\,4. extensor digiti minimi Caput ulnae, Proc. styloideus ulnae lvlm. extensores carpi radialis, Tendines Spina scapulae [,4. deltoideus M. triceps brachii, Caput laterale Septum intermusculare brachii laterale N. cutaneus brachii posterlor l\,4. biceps brachii N. cutaneus antebrachii posterior lM. brachioradialis lvl. extensor carpi radialis longus l\,4. extensor digiiorum M. abductor pollicis longus lvl. extensor pollicis brevis Clavicula Tendo N. cutaneus antebrachii medialis d$,'-'-.".ti#' 3.3 .:, t,Bt '.'.:*,:: Retinaculum musculorum extensorum l\,4. extensor pollicis longus, Tendo :s" Gambar 3.3 dan Gambar 3.4 Fascia brachii, dan Fascia antebrachii, sisi kanan; dilihat dari ventral (+ Gambar 3.3) dan dorsal ( + Gambar 3.4). Seperti yang diperlihatkan pada ilustrasi, relif permukaan lengan terutama dibentuk oleh berbagai otot. Otot dilapisi oleh fasianya masing-masing dan berkelompok (berkas) mebentuk kelompok otot. 3.4 Fasia kelompok otot tersebut dilapisi oleh fasia besar, fascia brachii dan fascia antebrachii, yang menempel di bawah kulit. Setelah melakukan diseksi semua struktur subkutan penting seperti nervus cutaneus dan vena di epifasia, jaringan adiposa subkutan diangkat untuk menunjukkan fasia. 111
Ekstremitas Atas +,.i=:a=:at',. li+:,.{,};-::Lii,=:: -- Pefkembangan - =.j' -'! , -' '';'-=i7-!==i' -- - ?: 7 ? * !1"2 {; ? : :2 {}';= { = Bakal lengan seperti dayung Minggu ke-7 hari ke-48 Gambar 3.5 Perkembangan ekstremitas pada minggu 5-8; ilustrasi skematik. [20] Ekstremitas mulai berkembang pada minggu ke-4. Bakal lengan seperti dayung berkembang pada hari 26-27, sama seperti perkembangan tungkai yang terjadi dua hari sebelumnya. Pada waktu ini, ekstremitas primordial terdiri dari inti mesenkimal jaringan ikat yang berasal dari somatopleura mesodermal dan dilapisi oleh ektoderm permukaan yang kemudian membentuk lapisan epidermal kulit (+ Gambar 3.6). Ektoderm pinggir distal bakal ekstremitas {rigi ektodermal) menunjukkan faktor pertumbuhan yang menarik precursor sel otot dari somit mesoderm area batang tubuh. Pada minggu ke-5-6, bakal ekstremitas memperlihatkan pembentukan pola spasial pada lengan dan tungkai primordial. Mulai pada minggu ke-6, susunan digital terbentuk melalui kematian sel terprogram lapoptosis) pada jaringan yang saling interposisi. Jari tangan dan kaki secara lengkap terpisah pada akhir minggu ke-8. Berbeda dengan anlage lengan, tungkai primordial berputar ke lateral selama minggu ke-8 yang menyebabkan lutut terorientasi pada posisi kraniolateral. Akibat rotasi tersebut, otot ekstensor tungkai berada pada posisi ventral, kebalikan dengan posisi dorsal otot ekstensor pada lengan. Lebih lanjut lagi, pada minggu ke-8, kaki berposisi fleksi plantar, adduksi, dan supinasi. Posisi tersebut mengalami perputaran sampai minggu ke-1 1 . Lempeng tangan sudah terbentuk Rigl di antara jari Tonjol-tonjol jari mulai tampak pada lempeng tangan Tonjol jari l\4inggu ke-8 hari ke 56 Jari tangan pendek dan berselaput Jari tangan dan kaki sudah terpisah dan panjang Lutui berputar ke arah kraniolateral Kaki pada plantar fleksi, adduksi dan supinasi *;"="_#,,*. ".",'--.": disebabkan oleh kurangnya perputaran posisi kaki yang secara : fisiologis terjadi antara minggu ke-8 sampai 1 1 pada kehamilan. l Clubfoot kongenital adalah malformasi ekstremitas yang paling sering terjadi. Kaki terfiksasi pada posisi plantar fleksi dan supinasi. Oleh sebab itu, dianggap bahwa deformitas tersebut
;:: a.:l:+!: = : 1 "' ;'; ::-..':-:1. i-.:j ;; i= ta 1.:a !:..!--a !-1 := = : i -; -: Ossa carpi Primordia mesenkim tulang-tulang lengan bawah Humerus Ektoderm Rigi apikal ektoderm MetacarPalla Gambar 3.6a sampai d Perkembangan prekursor kartilaginosa tulang ekstremitas atas pada minggu 4-8; potongan longitudinal skematik. 120l Pada minggu ke-4 ekstremitas primordial terdiri dari inti jaringan ikat (mesenkimal) dan lapisan ektoderm permukaan yang kemudian membentuk epidermis kulit. Kondensasi mesenkim menyebabkan terbentuknya rangka kartilaginosa selama minggu 4-6 pada lengan dan minggu 6-8 pada tungkai. Skeleton kartilaginosa berperan sebagai prekursor untuk pembentukan tulang-tulang selanjutnya. Proses tersebut berlangsung dari proksimal ke distal. Di dalam skeleton kartilaginosa pusat osifikasi primer mulai terbentuk pada minggu ke-7 dan memulai restrukturisasi kartilago menjadi tulang (osifikasi endokondral). Osifikasi berkembang menuruti pola Gambar 3.7a sampai f Perkembangan dermatom pada ekstremitas. t20t lnervasi sensorik area tertentu kulit berasal dari satu segmen medulla spinalis (dermatom). Berbeda dengan orientasi segmental dermatom pada tubuh, orientasi dermatom di ekstremitas awalnya hampir ; Pada anak-anak, pertumbuhan di masa mendatang dan tingginya : saat dewasa dapat diperkirakan dari perkembangan osifikasi (usia I tulang! berdasarkan pemeriksaan radiologis. Ketika melakukan ; pemeriksaan sinar-x pada anak-anak, harus dipikirkan bahwa seScapula Humerus Mesenkim longgar Mesenkim padat Kaiilago Fktoderm *#w tertentu (-+ hal. 1 6). Pada minggu ke-1 2, pusat osifikasi didapatkan pada semua tulang ekstremitas atas kecuali bagian carpus. Pusat osifikasi carpus hanya terbentuk setelah lahir antara usia 1-8 tahun. Sebagai pengecualian, osifikasi clavicula terjadi secara langsung dari mesenkim (osifikasi desmal). Osifikasi pada ekstremitas bawah terjadi Iebih lambat. Pusat osifikasi di femur telah ada pada bulan ke-6, tetapi osifikasi phalanges terjadi hanya di antara bulan ke-S dan 9. Osifikasi tarsus dan gelang panggul masing-masing terjadi selama usia 1-4 tahun dan sampai usia 20 tahun. Penutupan lempeng epifisieal yang mengakibatkan petumbuhan longitudinal ekstremitas berhenti terjadi antara usia 1 4 dan 25, untuk sebagian besar tulang sebelum usia 21. batas ventroaksial Sisi ventral L5 Sisi dorsal t longitudinal (a, d) dan kemudian seiring dengan perkembangan meniadi oblik (+ hal. 197 dan 329). Lengan dan tungkai memperlihatkan batas ventroaksial (b, c, e, f) dengan saling ditutupi oleh dermatom sebelahnya " bagian tulang mereka terdiri dari pusat osifikasi yang belum dihubungkan oleh tulang. Oleh karena itu, tidak dianggap sebagai fraktur. Tepi pre-aksial Itco | #^ llu4 I /-----c5 - /' uo r---e7 \- --e8 -t...".'W' "l I w Tepi post-aksial )12 -"-'z--"-'----1-a .---*-*-14 \: --t---:---T5 \*'w.w dffi
Ekstremitas Atas Aci*q*:-=:i #*rr{1*=aa{= '* **t's.*t"fi*a-*a{1 * Rangka -* ****itra*ft "4 Cingulum pectorale Pars libera membri superioris Tulan g *?,=tr**it"#= #.t** Brachium Antebrachium Aksis rotasi Brachium Aksis Corpus humeri Articulatio acromioclavicularis Arliculatio humeri / Articulatio I hrrmeroraclialis I I - Articulatio I humeroulnaris' Articulatio cubiti I \ Adiculatio I radioulnaris I proximalis J Ulna Aksis Diagonal Antebrachium 'Digiti manus, Ossa digitorum: - Phalanx proximalis - Phalanx media - Phalanx distalis Gambar 3.8 Tulang dan persendian ekstremitas atas, Membrum superius; sisi kanan; dilihat dari ventral. Serupa dengan tungkai, lengan atas dan bawah membentuk sudut terbuka lateral 1 70 derajat yang dibagi dua oleh sumbu transversa Aksis tulang-tulang Antebrachium Articulatio radioulnaris distalis Articulatjo radiocarpalis Articulatio mediocarpalis Aft iculationes carpometacarpales Articulationes metacarpophalangeae Articulationes interphalangeae manus proximales Articulationes interphalangeae manus distales sendi siku. Garis penghubung antara Caput humeri dan Caput ulnae menggambarkan sumbu rotasi untuk lengan atas. Sumbu diagonal lengan bawah adalah sumbu untuk melakukan gerakan berputar radius di sekitar Ulna (pronasi/supinasi).
iJ?r:t -* T*Br:gr*€i * **2**g*rz **l*r:g #**i.a {*ia-g*Ea-:r-:= #**t*r*i*} Articulatio acromioclavicularis Bidang frontal Articulatio sternoclavicularis Bidang median Gambar 3.9 Gelang bahu, Cingulum pectorale, sisi kanan; dilihat dari cranial. Gelang bahu terdiri dari clavicula dan scapula. Kedua tulang dihubungkan pada sendi clavicula lateral (Articulatio acromioclavicularis); clavicula juga dihubungkan dengan rangka batang tubuh melalui sendi clavicula medial (Articulatio sternoclavicularis). Clavicula membentuk ,rdrt'60" dengan bidang median dan bidang scapular. Posisi scapula pada bidang scapular juga memiliki sudut 60" terhadap bidang median. Gambar 3.1Oa dan b Range of motion gelang bahu dengan referensi terhadap sendi clavicular medial. (berdasarkan [1]) Kedua sendi clavicular adalah bail and socket joint dan keduanya bekerja sebagai satuan unit fungsional karena hubungan gelang bahu dengan rangka tubuh hanya didasarkan pada sendi clavicula medial. Selain gerakan ke depan dan belakang (protraksi dan retraksi), juga dapat dilakukan gerakan depresi dan elevasi bahu, Clavicula mampu berputar 45o dengan ujung sternal yang menetap. Gerakan gelang bahu memungkinkan peningkatan range of motion substansial pada ekstremitas atas. Range of motioa pada gelang bahu: * Elevasi-depresi. 400-Oo-1Oo = Protraksi-retraksi' 2b0-Oo-25o 'ir:.l i
Ekstremitas Atas i4.:,'*a.t:.:t11 !3,:i'=1=1<.*,=:. '*. =*t+..,=!.:i?:a-;*r': * Rangka *= ?*i''*iur?=={1 * '*i,j':'1z;''j1€3 Extremitas acromialis Tuberculum conoideum 3.11 Facies aft icularis acromialis Extremitas acromialis Corpus claviculae Extremitas sternalis Facies articularis sternalis Linea trapezoidea Tuberculum conoideum 3.12 Gambar 3.11 dan Gambar 3'12 Clavicula, sisi kanan; dilihat dari kranial ( + Gambar 3. 1 1 ) dan kaudal (-+ Gambar 3. 1 2) Membandingkan kedua clavicula saja sering kali tidak mudah dilakukan. Dengan mengetahui bahwa Extremitas sternalis agak gemuk padat dan Extremitas acromialis lebih runcing sudah sangat membantu. Bila diposisikan pada rangka, konveksitas sternal mengarah ke ventral. Sisi inferior tulang ini memperlihatkan dua apofisis khas untuk tempat pelekatan kedua bagian Lig. coracoclaviculare (-+ Gambar 3.28). Yang terletak di medial adalah Tuberculum conoideum, dan di sebelah lateralnya terdapat Linea trapezoidea. Foramen nutricium Sulcus musculi subclavii lmpressio liqamenti costoclavicularis Extremitas sternalis
-.;7.-i1 *- i .:,;j::,_:a:=1t -"+ i=t.:a:,"!,..:+i1. lncisura scapulae Margo superior a*--=.:,::: Tuberculum supraglenoidale Proc- coracoideus Cavitas glenoidalis Tuberculum lnfraglenoidale Facies costalis Margo lateralis Angulus superior Proc. coracoideus Fossa supraspinata Spina scapulae .{-.- Acromion Angulus acromii Cavitas glenoidalis l\,4argo medialis Angulus lateralrs Collum scapulae Facies posterior Margo lateralis Fossa infraspinata 3.13 3.14 Proc. coracoideus Cavitas glenoidalis Collum scapulae Gambar 3.13 sampai 3.15 Scapula. sisi kanan; dilihat dari dorsal (-+ Gambar 3.13), lateral (+ Gambar 3.14) dan ventral (+ Gambar 3.15). N. suprascapularis berjalan di lncisura scapulae yang dijembatani oleh Lig. transversum scapulae superius ( > Gambar 3.28). Osifikasi ligamentum dapat menyebabkan kompresi saraf yang mengl\,4argo superior Fossa subscapularis Facies costalis Scapula adalah tulang pipih dengan tiga pinggiran dan tiga sudut. Tonjolan pada bagian dorsal yang berbentuk huruf T, Spina scapulae, berperan sebagai apofisis yang penting untuk pelekatan otot. akibatkan melemahnya otot-otot dependen (M" supraspinatus dan I M. infraspinatus). Otot-otot tersebut penting untuk melakukan l gerakan abduksi dan rotasi eksternal lengan. '-'- ., tr'" "{.!--:;
Ekstremitas Atas &-*1*r*z p*r*-k*** * *+r";*:r:*";:.2=73*:z * Rangka - /ss,7is3-:-74ef + i-*i":==*r*= Sulcus intertubercularis Tuberculum malus Collum chirurgicum Crista tuberculi majoris Tuberositas deltoidea Crista supraepicondylaris lateralis Fossa radialis Epicondylus lateralis Capitulum humeri Crista tuberculi minoris Corpus humeri Fossa coronoidea Crista supraepicondylaris medialis retrotorsi 1 5"-30" dan rotasi posterior relatif terhadap sumbu melalui distal dari condylus. Tuberculum majus dan Tuberculum minus masing-masing terletak di lateral dan medial corpus proximal. Gambar 3.16 Tulang pada lengan atas, dari ventral. Caput humeri membentuk sudut 150"- humeri {sudut collodiaphyseal}. Selain Condylus humeri Humerus, sisi kanan; dilihat 180" dengan sumbu corpus itu, caput memperlihatkan Gaput humeri 114
*t*z ^* T***pr*!z * **?**g*r.: Collum anatomicum Tuberculum majus Collum chirurgicum Sulcus nervi radialis Collum anatomicum Caput humeri Facies posterior Fossa olecrani Sulcus nervi ulnaris 3.17 Trochlea humeri Gambar 3.17 dan Gambar 3.18 Humerus, sisi kanan; dilihat dari dorsal (-+ Gambar 3.17) dan proksimal (-+ Gambar 3.18).. Sulcus nervi radialis membentuk spiral di corpus humerus sebelah dorsal yang dilewati oleh N. radialis. Sisi posterior Epicondylus medialis memperlihatkan Sulcus nervi ulnaris tempat N. ulnaris dapat mengalami iritasi mekanis ("tulang lucu"). =L9i:=*i*= Tuberculum maius lnsertio Tendineus 1 lvl. supraspinatus 2 lV. infraspinatus 3 N4. teres minor I - **€*€** €€€*F* Fraktur Humerus relatif sering terjadi karena terjatuh. Pembuluh darah yang menyuplai (Aa. Circumflexae humeri anterior dan posterior) dan N. axillaris yang melengkung di sekitar Humerus dapat rusak pada fraktur proksimal (-+ hal. 2O0). N. radialis dapat mengalami cedera pada fraktur bagian corpus atau pembedahan f raktur-f raktur tersebut (-+ hal. 203), menyebabkan lesi N. radialis yang jelas secara klinis (paralisis nervus radialis). Di regio ini, saraf juga dapat rusak karena kompr esi l"park bench paralysis" ,; atau "Satutday night palsyl. Fraktur distal dapat menyebabkan ; kerusakan pada N. ulnaris yang berjalan di Sulcus ulnaris (-+ hal. I 207). Karena saraf sangat terpajan di lokasi ini sehingga lesi pada N. ulnaris merupakan lesi saraf yang paling sering terjadi pada ekstremitas atas. : ;
Ekstremitas Atas P,*,=?-::rrzi **t{{;1-i?"*#f. - -*:=,'ii*+-;l*i:++it * Rangka "+ *q-++:iz'{'=zt} ': *i== Margo interosseus Olecranon lncisura trochlearis Proc. coronoideus Incisura radialis Proc. coronoideus Tuberositas ulnae Utna, sisi kanan; dilihat dari ventral (--> Gambar 3.20), dan radial (-+ Gambar Qrista musculi supinatoris TLrberositas ulnae Margo interosseus Facies posterior Margo posterior Caput ulnae Proc. styloideus ulnae 3.21 Facies posterior Menentukan Ulna pada suatu sisi tubuh berdasarkan posisi lncisura radialis yang menunjuk ke arah lateral. Olecranon Proc. coronoideus Corpus ulnae Facies medialis Caput ulnae Proc. styloideus ulnae 3.19 Gambar 3.19 sampai 3.21 Gambar 3.19), dorsal (-+ 3.211. 3,20
=&{=1t}= Caput radii, Circumferentia articularis C6llum radii Tuberositas radii Foramen nutricium Margointerosseus Foveaadicularis Margo interosseus lvlargo posterior Facies posterior Proc. styloideus radii Tuberculum dorsale 3.23 Radius, Sisi kanan; dilihat dari ventral Gambar 3.23), dan ulnar (+ Gambar Facies posterior Corpus radii lncisura ulnaris Facies lateralis Facies articularis carpalis Proc. styloideus radii 3.24 Menentukan Radius pada suatu sisi tubuh berdasarkan posisi Processus styloideus radii yang mengarah ke lateral. Namun, lncisura ulnaris, menunjuk ke arah ulnar. *sulcus dan crista tulang untuk tendo-tendo ekstensor Caput radii Collum radii Caput radii, Circumferentia articularis Collum radii Tuberositas radii Facies anlerior Margo interosseus Corpus radii 3.22 Gambar 3.22 sampai 3.24 {-+ Gambar 3.22), dorsal (-> 3.241. 4 i4
Ekstremitas Atas A*=*i*r*i p*lr**ka** * **r?,*r***r:gal* *' Rangka * P**eitr*s* + Tul*::g-€*!**g t*:=g** {#=** *a4***"=? Radius Os lunatum Os scaphoideum Os capitatum Os trapezium Os trapezoideum Ossa sesamoidea Phalanx proximalis Os sesamoideum Phalanx distalis Corpus phalangis Caput phalangis Basis phalangis Tuberositas phalangis distalis Gambar 3.25 Ossa manus, sisi kanan; dilihat dari palmar Tangan (Manus) terdiri dari pergelangan tangan (Carpus dengan Ossa carpi), metacarpus (Metacarpus dengan Ossa metacarpi) dan iari-jari (Digiti dengan Ossa digitorum). Jari-jari terdiri dari beberapa Os triquetrum Os pisiforme Os hamatum, Hamulus ossis hamati Ossa carpi Ossa metacarpi l-V Os sesamoideum Ossa digitorum phalanges. Tulang-tulang pada pergelangan membentuk Sulcus carpi yang menjadi dasar canalis carpi (-+ Gambar 3.125). Canalis carpi dibatasi oleh Os scaphoideum dan Os trapezium pada sisi radial serta Os pisiforme dan Os hamatum pada sisi ulnar. n A.)
Os lunatum Os triquetrum Os pisiforme Os hamatum Gambar 3.26 Ossa manus, sisi kanan; dilihat dari dorsal Pergelangan tangan (Carpus) terdiri dari deretan proksimal dan distal. Dari radial ke ulnar deretan proksimal terdiri dari Os scaphoideum, Os lunatum dan Os triquetrum. Os pisiforme berdekatan dengan triquetrum pada sisi palmar. Perhatian, Os pisiforme bukan bagian Ossa carpi tetapi berperan sebagai Os sesamoideum untuk 7 z:E *;z ;4 - tz-:l a z= g E * =z 4 ;s {t € * 3 = * ?.u4 * = * .=\: Os scaphoideum Os trapezium Os trapezoideum Os capitatum Phalanx proximalis Tuberositas phalangis distalis tendo M. flexor carpi ulnaris. Deretan distal terdiri dari Os trapezium, Os trapezoideum, Os capitatum, dan Os hamatum. Selama beberapa tahun, para mahasiswa menggunakan mnemonik untuk membantu mengingat urutan tulang-tulang carpal: Some Lovers Try Positions That They Can't Handle.
Ekstremitas Atas €==:*;::i **{i*.1}7'4e= * **r:L*t=*+r=4"*r= * Rangka -' **r=*::r*={? -+ $e ** ! = € *rri ** E * rr: ** i * E iA.r€! * * I *ei* *Z*r rzts*E*'si*tsE =rE*} Discus articularis Lig. interclaviculare Capsula articularis Cartilago costalis I l\,4anubrium sterni Gambar 3. 27 Sendi clavicula medial, Articulatio sternoclavicularis; dilihat dari ventral kedua sendi Articulatio sternoclavicularis adalah satu-satunya articulatio yang menghubungkan ekstremitas atas dengan batang tubuh. Socket sternum dan ball clavicula dipisahkan oleh Discus articularis kartilago fibrosa yang berfungsi menyeimbangkan kekuatan traksi pada gerakan lateral. Ligamen yang kuat terdiri dari Ligg. sternoclavicularia Lig. costoclaviculare Lig, sternoclaviculare anterius anterius dan posterius yang menghubungkan kedua komponen tulang pada sisi ventral dan dorsal, serta Lig. interclaviculare yang menghubungkan kedua clavicula pada sisi cranial. Lig. costoclaviculare menghubungkan cartilago costae I dengan pertemuan sternum dan clavicula; M. subclavius memanjang sampai pertemuan acromion dan clavicula.
: l-+- *.'. i:'.{'.a1!-!:=.1 + t}-z?''|-aa--}- Adiculatio acromioclavicularis. Lig. acromioclaviculare Proc. coracoideus Gambar 3.28 Sendi clavicula lateral, Art. Acromioclavicularis, sisi kanan; dilihat dari ventral. Articulatio acromioclavicularis menghubungkan clavicula dan Scapula. Discus articularis yang sering ada pada kartilago fibrosa memisahkan sebagian rongga sendi. Kapsul sendi ditopang oleh Lig. acromioclaviculare. Selain itu, Lig. coracoclaviculare juga membantu stabilisasi Articulatio acromioclavicularis. Lig. coracoclaviculare ini terdiri dari dua ligamentum terpisah, yang dengan bebas menghubungkan Processus coracoideus dengan clavicula. Ligamentum conoideum menghubungkan Tuberculum conoideum di medial. Lig. trapezoideum menghubungkan bagian lateral dari aspek inferior dan acromial clavicula sepanjang Linea trapezoidea ( > Gambar 3.12). Lig. coracoclaviculare, Lig. trapezoideum Lig. coracoclaviculare, Lig. conoideum Lig. transversum scapulae superius -"*"- =i": h", '. * Articulatio sternoclavicularis terlindung karena kuatnya ligamentum penyangga. dengan baik dari trauma Namun, cedera pada articulatio acromioclavicularis, juga disebut sendi AC, sering terjadi (seperti, akibat jatuh; + Gambar 3.57).
Ekstremitas Atas 4:-=t.+z+;{}*!1-..}..;,?:.?:.{'*.,?+r,:=z==?:=:=i=:z:=:Rangka*,.7=1.r..i:.;i";723z.=. Vagina tendinis intedubercularis M, biceps brachii, caput longum, Tendo 3.29 Lig. acromioclavrculare Acromion M. biceps brachii, Caput longum, Tendo Cavitas glenoidalis Gambar 3.29 dan Gambar 3.30 Sendi bahu, Articulatio humeri, sisi kanan; potongan pada bidang skapula, dilihat dari ventral (-+ Gambar 3.29) dan sockel sendi dilihat dari lateral (-+ Gambar 3.30). Cavitas glenoidalis pada Scapula bersama-sama dengan Labrum glenoidale kartilago fibrosa membentuk socket Articulatio glenohumeralis. lni merupakan sendi ball and socket di mana Caput humeri berartikulasi dengan Fossa glenoidalis scapula. Kapsul sendi (Capsula articularis) berasal dari Labrum glenoidale dan mencakup aspek superior Labrum glenoidale tendo Caput longum M. biceps brachii. Dari Tuberculum supraglenoidale, Caput longum M. biceps l\,4. supraspinatus Lig. coracohumerale M. biceps brachii, Caput longum, Tendo Labrum glenoidale Cavitas glenoidalis Caput humeri Scapula (Recessus axillaris) Clavicula Facies anicularis clavicularis Humerus i t ,t, Liq. trapezoideum I I ris Lig. conoideum J coracoclaviculare Proc. coracoideus Lig. coracoacromiale Labrum glenoidale M. triceps brachii, Caput Iongum brachii berproyeksi melalui articulatio humeri, sementara Caput longum M. trlceps brachii berorigo pada Tuberculum infraglenoidale di luar kapsul sendi bahu. Kapsul berinsertio pada Collum anatomicum Humerus, meninggalkan Tuberculum majus dan Tuberculum minus ekstra-artikular. Di inferior, kapsul sendi meluas membentuk lipatan {Recessus axillaris). Berbagai ligamentum {-+ Gambar 3.31) dan tendo yang berinsertio pada otot-otot rotator cuff (-> Gambar 3.34 dan 3"65) memperkuat kapsul sendi pada sisi posterior, superior, dan anterior. Bagian atas bahu terdiri dari Proc. Coracoideus, Acromion, dan dihubungkan oleh Lig. coracoacromiale.
*r,-t=z *. Tt:{-;**raii 4 *aii.}{zz;=!i Articulatio acromioclavicularis, Lig. acromioclaviculare Acromion Lig. coracoacromiale l\4. supraspinatus, Tendo Proc. coracoideus Lig. coracohumerale Tuberculum majus M. subscapularis, Tendo N/]. biceps brachii, Caput longum Gambar 3.31 Sendi bahu, Articulatio humeri, sisi kanan; dilihat dari ventral. Kapsul sendi (Capsula articularis) diperkuat oleh berbagai ligamen dan tendo otot-otot rotator cuff. Lig. coracohumerale terletak di cranial, berorigo dari Proc. coracoideus, dan memanjang ke dalam aspek posterior kapsula. Ligg. Glenohumeralia terdiri dari sistem serat kolagen berbeda dan menstabilkan bagian anterior kapsul. Karena tendo otot rotator culfjuga meluas ke dalam kapsul dari arah * * =c rj,, ti'+r= 1 z- i i & f Z;2 S i=i 3, i r:'t =;r= {': = + ? ti Lrg. coracoclaviculare, Lig. trapezoideum Bursa synovialis Lig. coracoclaviculare, Lig. conoideum Lig. transversum scapulae superius Incisura scapulae Bursa subtendinea musculi subscapularis Capsula articularis, Ligg. glenohumeralia: * (superius) - (medium) - (inferius) (Recessus axillaris) anterior, superior, dan posterior, kelemahan kapsul sendi bagian inferior tampak jelas. Lig. coracoacromiale, bersama-sama dengan Proc. coracoideus dan Acromion, membentuk bagian atas bahu di luar kapsula articularis. Bagian atas bahu berfungsi sebagai penguatan tambahan untuk Fossa glenoidalis dengan menstabilkan Caput humeri di superior terhadap tekanan pada lengan. Unsur-unsur struktural bagian atas bahu juga membatasi elevasi lengan di atas bidang horizontal (Elevasi), kecuali jika Scapula berputar juga. Fossa glenoidalis sendi bahu relatif kecil. Oleh sebab itu,walaupun sendi bahu memiliki range of motion yang besar, namun mudah mengalami cedera. Dislokasi (luksasi) sendi bahu merupakan dislokasi yang paling sering terjadi (-+ hal. 1 59).