เอกสารประเมินตนเอง( SAR ) โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ประจำปี 2566

10 iv ผลการพัฒนาที่โดดเด่นและภาคภูมิใจ 1.โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชธาตุพนม เป็นโรงพยาบาลรับส่งต่อผู้ป่วยโควิด-19 (Node Covid-19) ในเขตโซนใต้ จังหวัด นครพนม โดยเปิดโรงพยาบาลสนามสำหรับผู้ป่วยโควิด-19 ที่อาการไม่รุนแรง ที่สนามกีฬาอำเภอเรณูนคร 100 เตียง และรับ ดูแลผู้ป่วยหนักทั้งหมด สถิติจำนวนผู้ป่วยโควิด-19 สะสม ตั้งแต่ 1 เมษายน – 30 กันยายน พ.ศ.2564 รวม 527 ราย เสียชีวิต รวม 3 ราย (ร้อยละ 0.51)ซึ่งน้อยที่สุดในจังหวัดนครพนม โดยไม่พบอุบัติการณ์ผู้ป่วยไม่มีเตียงรักษา จนได้รับรางวัลการ บริหารจัดการในสถาณการณ์โควิด-19 ดีเด่น จังหวัดนครพนม 2.ปีงบประมาณ 2565 ได้ขยายบริการกลุ่มผู้ป่วย Stroke ใน โครงการ “รถโมบายสโตรคยูนิต ร่วมกับระบบปรึกษาทางไกล และการส่งต่อผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันแบบครบ วงจรในประเทศไทย Mobile Stroke Unit – Stroke One Stop (MSU-SOS)” โดยได้รับการรสนับสนุนโครงการจาก ศูนย์ โรคหลอดเลือดสมองศิริราช คณะแพทย์ศาสตร์ศิริราชพยาบาล และคณะวิศวกรรมศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล 3.สาขาสูตินรี เวชกรรม สามารถรับส่งต่อผู้ป่วย ในเขตนครพนมโซนใต้ (Node) ตั้งแต่ 2560 โดยปี พ.ศ.2564 ได้ขยายหอผู้ป่วยหลังคลอด แยกจากผู้ป่วยในเด็ก เพื่อรองรับผู้คลอดที่มีจำนวนมากขึ้น เฉลี่ยวันละ 6 ราย โดยทุกรายจะได้รับการดูแลในหอผู้ป่วยเฉพาะ อย่างน้อย 48 ชั่วโมง ปี พ.ศ.2565 ได้ขยายบริการตรวจน้ำคร่ำเพื่อค้นหาภาวะพิการของทารกในครรภ์เพิ่มเติม จากกการดูแล ภาวะครรภ์เสียงสูง ที่ส่งต่อมาจากโรงพยาบาลชุมชนในเขต 4.สาขากุมารเวชกรรม ขยายบริการ ในปี พ.ศ. 2562 เปิด ให้บริการคลินิกพิเศษเด็กของผู้ป่วยนอก รับดูและผู้ป่วยเขตโซนใต้ นครพนม และในปี พ.ศ. 2563 เปิดหอผู้ป่วยเด็กป่วย (Sick Newborn) และ ปี พ.ศ. 2565 เปิดหน่วยอภิบาลทารกแรกเกิดภาวะวิกฤต (Neonatal Intensive Care Unit; NICU) โดย ศักยภาพสามารถให้บริการผู้ป่วยทารกแรกเกิด ผู้ป่วยเด็กในส่วนที่ใช้เครื่องช่วยหายใจแบบ Heated humidified high-flow nasal cannula (HHHFNC) แต่ยังไม่สามารถรับผู้ป่วยที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจแบบ Ventilator ได้5.สาขาศัลยกรรมทั่วไป และศัลยกรรมกระดูกและข้อ ปี พ.ศ. 2565 ได้มุ่งขยายบริการที่เพิ่มขึ้นโดยจัดสร้างห้องผ่าตัดแบบปลอดเชื้อเพื่อบริการผ่าตัด ข้อเข่าเทียม และนำเทคโนโลยีรักษาข้อเข่าแบบไม่ต้องผ่าตัด ด้วยการฉีดเกล็ดเลือดเข้มข้น(Platelet-Rich Plasma; PRP) 6. สาขาแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชธาตุพนม เป็นสถาบันสมทบ ในการผลิตแพทย์สาขาเวช ศาสตร์ครอบครัว ร่วมกับมหาวิทยาลัยขอนแก่น ตั้งแต่ ปี พ.ศ. 2560 โดยใช้เรียนพร้อมกับปฏิบัติงานในโรงพยาบาล และเป็น หัวหน้าทีมดูแลสุขภาพชุมชน (ทีม 3หมอ) นอกจากนี้เครือข่ายโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชทั้ง 21 แห่ง ยังกำหนดให้เป็น หมอครอบครัวยุพราชต้นแบบ โดยการจัดประชุมวิชาการประจำปีร่วมกัน ในการพัฒนาด้านเวชศาสตร์ครอบครัวและบริการ ปฐมภูมิ v แผนการพัฒนา มาตรฐาน Score DALI Gap ประเด็นพัฒนาใน 1-2 ปี 40. องค์กรแพทย์ 4 L พัฒนาระบบบริหารความเสี่ยง และระบบการ รายงานอุบัติการณ์ ความเสี่ยงทางคลินิค (Specific Clinical Risk Incident) เพื่อนำไปใช้ ในการทบทวนผู้ป่วยและป้องกันความผิดพลาด ในกระบวนการดูแลรักษา

11 II-2.1 การกำกับดูแลวิชาชีพด้านการพยาบาล i ผลลัพธ์ ประเด็นสำคัญที่ควรรายงาน: ประสิทธิภาพประสิทธิผลของการกำกับดูแลวิชาชีพ ผลลัพธ์ของปฏิบัติการพยาบาลที่มีต่อผู้ป่วย (เช่น ความปลอดภัย ความสามารถในการดูแลตนเอง ฯลฯ) ข้อมูล/ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2561 ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 2566 (มี.ค.) ร้อยละผลิตภาพทางการพยาบาล 90-110 114.31 116.67 116.79 112.77 122.29 113.81 ร้อยละบุคลากรผ่านการประเมิน Functional Competency 100 99.82 99.82 99.02 97.32 96.59 76.04 ร้อยละบุคลากรผ่านการประเมิน Specific Competency 100 100 100 97.93 97.18 95.61 54.26 ร้อยละบุคลากรพยาบาลที่มีจำนวนชั่วโมง ประชุมครบ 10 วัน/คน/ปี ≥80 100 100 100 100 100 73.88 ร้อยละความพึงพอใจในงานของพยาบาล ≥80 82.87 71.56 77.63 72.13 71.91 71.46 ความผูกพันต่อองค์กรพยาบาล ≥80 80.17 82.30 77.63 72.13 71.91 80.71 ร้อยละของบุคลากรได้รับการตรวจสุขภาพปี ละครั้ง ≥80 95.81 91.32 73.11 46.11 29.98 65.11 ร้อยละบุคลากรกลุ่มที่มีสุขภาพดี ≥50 62.30 62.64 45.98 57.30 54.69 57.42 ร้อยละบุคลากรกลุ่มเสี่ยง ≤20% 27.59 25.00 26.43 22.48 20.31 8.64 ร้อยละบุคลากรกลุ่มป่วย ≤10% 10.11 12.36 27.59 20.22 25.00 5.91 จำนวนพยาบาลติดเชื้อจากการปฏิบัติงาน 0 1 2 0 2 17 4 จำนวนผลงานวิจัย /นวัตกรรม 1 1 1 3 4 2 2 จำนวนอุบัติการณ์ระบุตัวผู้ป่วยผิดคน 0 0 0 7 4 2 0 จำนวนอุบัติการณ์ผ่าตัดผิดคน ผิดข้าง ผิด ตำแหน่ง (Mark site) 0 0 0 0 12 1 0 อัตราความผิดพลาดในการบริหารยาผู้ป่วย ใน (ระดับ E-I) < 2 ต่อ 1000 วัน นอน 0.09 0.34 0.52 0.28 0 0

12 ข้อมูล/ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2561 ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 2566 (มี.ค.) จำนวนอุบัติการณ์ความผิดพลาดจากการให้ เลือด และ/หรือส่วนประกอบของเลือด 0 0 0 0 0 1 0 อัตราการติดเชื้อในโรงพยาบาล ≤5 0.17 0.19 0.23 0.11 0.14 0.44 อัตราการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ จากการ คาสายสวนปัสสาวะ (CAUTI) 0 ครั้ง ต่อ 1,000 cath.day 1.27 2.34 0.76 0.32 0.19 1.38 อัตราการเกิดหลอดเลือดดำอักเสบจากการ ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ (Phlebitis) 0 ครั้ง ต่อ 1,000 cath.day 0 0 0.34 0.19 0 0 การคัดกรองที่ห้องฉุกเฉินคลาดเคลื่อน 0 0 0 3 0 1 0 จำนวนอุบัติการณ์ผู้ป่วยพลัดตกหกล้ม 0 0 0 5 2 1 0 จำนวนอุบัติการณ์ผู้ป่วยบาดเจ็บจากการจัด ท่า ผูกยึด 0 0 0 2 0 0 0 จำนวนครั้งการเกิดแผลกดทับ ระดับ2-4 0 0 0 0 0 1 0 จำนวนข้อร้องเรียนเกี่ยวกับพฤติกรรม บริการของบุคลากรทางการพยาบาล 0 0 0 1 0 0 0 ร้อยละความพึงพอใจต่อบริการพยาบาล ผู้ป่วยใน (IP Voice) ≥90 93.70 94.66 94.43 90.73 92.72 92.46 อัตราความพึงพอใจต่อบริการพยาบาล ผู้ป่วยนอก (OP Voice) ≥85 85.93 83.09 79.99 90.21 90.50 94 ร้อยละความสมบูรณ์การบันทึกเวชระเบียน ในส่วนของบันทึกทางการพยาบาล 1.OPD ≥80 75.70 88.04 92.93 95.14 92.65 98.00 ร้อยละความสมบูรณ์การบันทึกเวชระเบียน ในส่วนของบันทึกทางการพยาบาล 2.IPD ≥80 92.31 93.66 93.86 91.94 92.28 83.54 ii บริบท

13 กลุ่มการพยาบาล โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชธาตุพนม มีภารกิจในการจัดระบบบริการพยาบาลภายใต้หลักธรรมาภิบาล ให้มีอัตรากำลังเพียงพอ และมีประสิทธิภาพ ควบคุม กำกับ นิเทศ ส่งเสริมการปฎิบัติการพยาบาลให้ได้มาตรฐานวิชาชีพ และ เจ้าหน้าที่มีความสุขในการทำงาน และมีการกระตุ้นส่งเสริมให้บุคลากรมีความคิดริเริ่มสร้างสรรค์ ผลิตนวัตกรรมและงานวิจัย ลักษณะผู้ป่วยสำคัญ: กลุ่มผู้ป่วยนอก ได้แก่ ผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ผู้ป่วยโรคไตเสื่อม(CKD stage III-V) และผู้ป่วยโรคติดเชื้อโค วิด-19 กลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง: ได้แก่ Stroke, Sepsis, STEMI, Sick New Born, Trauma, High Risk Pregnancy จำนวนกำลังคนด้านการพยาบาลเทียบกับภาระงาน: จำนวนบุคลากร (ข้อมูล ณ วันที่ 1 เมษายน 2566) พยาบาลวิชาชีพ 143 คน พยาบาลเทคนิค 1 คน ผู้ช่วยพยาบาล 14 คน พนักงานช่วยเหลือคนไข้ 50 คน สาขาที่มีพยาบาลเชี่ยวชาญ: พยาบาลระดับปริญญาโท: 3 คน ได้แก่ สาขาบริหารการพยาบาล 1 คน สาขาการพยาบาลผู้ใหญ่วิกฤต 1 คน สาขาการ พยาบาลกุมารเวช 1 คน กำลังศึกษาสาขาการพยาบาลผู้ใหญ่ 1 คน - พยาบาลเฉพาะทาง: 29 คน ได้แก่ สาขาวิสัญญีพยาบาล 5 คน สาขาปริศัลยกรรม 1 คน สาขาการพยาบาลผู้ป่วยวิกฤติ 5 คน สาขาการพยาบาลวิกฤติเด็ก 2 คน สาขาการพยาบาลไต เทียม 7 คน (ผู้เชี่ยวชาญสาขาไตเทียม 3 คน) สาขาการพยาบาลควบคุมการติดเชื้อ 1 คน สาขาเวชปฏิบัติ 7 คน สาขา palliative care (หลักสูตร 1 เดือน) 2 คน iii กระบวนการ II-2.1 ก. การบริหารการพยาบาล: (1) การจัดทีมผู้บริหาร: เพื่อให้สามารถบริหารการพยาบาลได้อย่างมีประสิทธิภาพกลุ่มการพยาบาลได้กำหนดให้หัวหน้าพยาบาลเป็นผู้บริหารสูงสุด ของกลุ่มงานการพยาบาล ขึ้นตรงต่อผู้อานวยการโรงพยาบาล เป็นกรรมการบริหารโรงพยาบาล 3 คน กลุ่มการพยาบาลมี โครงสร้างขอบเขตงาน และแบ่งหน้าที่ความรับผิดชอบเป็น 8 งานการพยาบาล กำหนดสายการบังคับบัญชาเป็นลำดับขั้น คือ หัวหน้าพยาบาล รองหัวหน้าพยาบาล ด้านบริหาร บริการและวิชาการ หัวหน้างาน หัวหน้าเวร พยาบาลประจำการ ผู้ช่วย พยาบาล และพนักงานผู้ช่วยเหลือคนไข้ โดยมีพยาบาลตรวจการทำหน้าที่บริหารจัดการนอกเวลาราชการ • ปี 2563 ทีมบริหารการพยาบาลจัดโครงการพัฒนาศักยภาพการนิเทศทางคลินิกในงานพยาบาล กลุ่มเป้าหมายเป็นหัวหน้า พยาบาล หัวหน้างาน รองหัวหน้างาน และพยาบาลวิชาชีพที่มีประสบการณ์ 5-7 ปี จำนวนทั้งสิ้น 33 คน : เพื่อสร้างความรู้ ความเข้าใจในการนิเทศทางคลินิกในงานพยาบาล โดยมีเป้าหมายให้กลุ่มงานการพยาบาลมีทิศทางในการนิเทศทางคลินิก หัวหน้างาน รองหัวหน้างาน และหัวหน้าเวรมีศักยภาพในการนิเทศทางคลินิกได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยได้ดำเนินการ ปรับปรุง ดังนี้ (1) จัดอบรมเชิงปฏิบัติการ จัดทำแผนการนิเทศทางคลินิก จำนวน 25 เรื่อง (2) แบบประเมินผลการปฏิบัติตาม แนวทางการพยาบาล จำนวน 9 เรื่อง (3) WI WP ทำให้เกิดผลลัพธ์คือ กลุ่มงานการพยาบาลมีระบบนิเทศทางคลินิกเป็น รูปธรรมชัดเจน ส่งผลให้จำนวนอุบัติการณ์ที่ป้องกันได้ในระดับ E-I มีแนวโน้มลดลง (2) การจัดอัตรากำลัง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในหน่วยงานที่มีความเสี่ยงสูง หรือขาดแคลนบุคลากร: • กลุ่มการพยาบาลมีการวิเคราะห์ภาพรวมของความเพียงพอของอัตรากำลังในหน่วยงานพยาบาลเพื่อให้มี Productivity ที่ เหมาะสม 90-120% โดยพบว่าในภาพรวมผลิตภาพทางการพยาบาลอยู่ในเกณฑ์ซึ่งในปี 2566 มีProductivity 113.81 แต่ เมื่อพิจารณาแยกรายตึกจะพบว่ามีบางงานที่มีค่า Productivity ที่สูงซึ่งจากการพิจารณาแล้วเกิดความคลาดเคลื่อนของสูตรที่

14 ใช้ในการคำนวณและเกณฑ์ในการจำแนกประเภทผู้ป่วยที่ไม่ตรง ทางกลุ่มการพยาบาลจึงได้มีการจัดอบรมการคำนวณหา Productivityและสร้งเกณฑ์การประเมินระดับความรุนแรงของผู้ป่วยในขึ้นใช้ใหม่ในโรงพยาบาลเพื่อให้เป็นเกณฑ์และแนวทาง เดียวกันทั้งโรงพยาบาล - กำหนดเกณฑ์การเรียกเวรเสริม ตามยอดผู้ป่วย ดังนี้ คือ งานผู้ป่วยใน เวรเช้าคิดสัดส่วนพยาบาล: ผู้ป่วยเป็น 1:8 เวรบ่าย/ ดึก 1:10 และตามเกณฑ์การจำแนกประเภทผู้ป่วย ดังนี้ ถ้ามีผู้ป่วยประเภท 4 จำนวน 3 คน ให้เรียกเวรเสริม 1 คน • ในปี 2564 ขยายบริการรองรับผู้ป่วยโควิด-19 โดยปรับหอผู้ป่วยพิเศษชั้น 4 เป็น Cohort ward1 รับผู้ป่วยโควิด-19 ได้ 30-40 คน มอบหมายให้ทีมการพยาบาลผู้ป่วยพิเศษดูแลผู้ป่วย floor นี้ และปรับหอผู้ป่วยพิเศษชั้น 5 เป็น Cohort ward2 รับผู้ป่วยโควิด-19 ได้ 30-40 คน กกบ.มีมติแต่งตั้งหัวหน้าตึกโรคติดเชื้อ เป็นหัวหน้าทีม Cohort ward2 ส่วนการบริหาร อัตรากำลัง ใช้วิธีดึงอัตรากำลังพยาบาล ผู้ช่วยพยาบาล/ผู้ช่วยเหลือคนไข้ และพนักงานทำความสะอาดตึกละ 1 คน และขยาย เตียงสำหรับผู้ป่วยสีเขียว โดยใช้ห้องประชุม 2 floor จัดเป็น Cohort ward รวม แยกชั้นชาย หญิง มอบหมายให้พยาบาลที่มี ประสบการณ์มากกว่า 10 ปี เป็นหัวหน้าทีม การจัดอัตรากำลังดูแลผู้ป่วยโควิด-19 ทุก floor จัดเวรเช้า บ่าย ดึก เป็น 3, 3, 3 และเรียกเวรเสริมอีกตาม ประเภทผู้ป่วย สีแดง 1: 2 สีเหลือง 1:4 และสีเขียว 1:6 นอกจากนี้ยังเปิดโรงพยาบาลสนามรองรับ ผู้ป่วยประเภท Mild, asymptomatic คอย โดยมอบหมายรองหัวหน้างานอุบัติเหตุฉุกเฉินเป็นหัวหน้าทีมการพยาบาล และ จัดเป็นจุดพักคอยในห้วงการระบาดละลอก1-2 • การจัดตารางเวรโควิดเป็นแบบ Day, Night สับเปลี่ยนอัตรากำลังเป็นรอบ รายเดือน • ในช่วงสถานการณ์ระบาดโควิด-19 อัตรากำลังไม่เพียงพอ มีแนวทางการมอบหมายงานให้เจ้าหน้าที่ที่ติด โควิด กัก ตัวที่ Cohort ward ปฏิบัติการพยาบาลให้ผู้ป่วยโควิด-19 โดยแพทย์ประเมินสภาพและเจ้าตัวยินยอม นอกจากนี้ กกบ.กลุ่ม การพยาบาลขออนุมัติ กกบ.โรงพยาบาลให้จ้างอัตรากำลังเพิ่มตามภาระงานและจำนวนที่ขอจัดสรร • เปิดหน่วยบริการตรวจ Rapid test จัดเวรเสริมเป็น OT พยาบาล1-2 คน ที่ทำหน้าที่เก็บสิ่งส่งตรวจเปิด บริการ OPD COVID จัดตารางเวรเสริมเป็น OT สัดส่วน 1: 30 และ ARI clinic ใช้อัตรากำลังของ OPD • หน่วยบริการฉีดวัคซีนป้องกันโควิด-19 (นอกโรงพยาบาล) ใช้ อัตรากำลังพยาบาล 8 คน มอบหมายให้ หัวหน้างานออกฉีดวัคซีน เนื่องจากอัตรากำลังไม่เพียงพอ และลดรายจ่ายของ โรงพยาบาล • แต่ละหน่วยงานจะจัดเวร on call รอเรียกอัตรากำลังเสริม • เวร refer จัดตารางเวรเป็นศูนย์รีเฟอร์ โดยมอบหมายให้พยาบาลที่มีอายุต่ำกว่า 45 ปี ไม่มีโรคประจำตัว ที่เป็นข้อห้ามหรือ เป็นความเสี่ยงต่อภาวะสุขภาพ ต้องมีใบรับรองแพทย์ จัดเวรเช้า บ่าย ดึกเวรละ 2 คิว กำหนดให้รายงานตัวล่วงหน้าก่อนถึง เวลาปฏิบัติงาน 8 ชั่วโมง และเมื่อถูกเรียกต้องมาภายใน 15 นาที • ทำให้เกิดผลลัพธ์คือ (1) โรงพยาบาลสามารถรับผู้ป่วยโค วิด-19 ไว้รักษาในโรงพยาบาลสูงถึง 150 เตียง (2) มีโรงพยาบาลสนาม จำนวน 50 เตียง (3) ไม่มีอุบัติการณ์เจ้าหน้าที่ติดโค วิด-19 จากการปฏิบัติงานในช่วงการระบาดระลอก 1-2 (4) มีเสียงสะท้อนจากผู้ป่วยโควิด-19 ชื่นชมและให้กำลังใจเจ้าหน้าที่ (3) โครงสร้างและกลไกกำกับดูแลการกำกับดูแลมาตรฐานและจริยธรรมวิชาชีพ: • การกำกับดูแลมาตรฐานและจริยธรรมวิชาชีพ: พยาบาลวิชาชีพทุกคนต้องมีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพการ พยาบาลจากสภาการพยาบาล มีการตรวจสอบวัน หมดอายุใบอนุญาตฯทุกปี มีการเจ้งเตือนต่ออายุใบอนุญาตก่อน หมดอายุ 6 เดือนในวาระการประชุมประจำเดือน ในกรณีที่รับพยาบาลใหม่ที่ยังไม่ผ่านการสอบหรือยังไม่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ ทีมได้ดำเนินการโดย (1) ปฏิบัติงานภายใต้การนิเทศกำกับของหัวหน้าตึก/หัวหน้าเวร (2) ในกลุ่มจ้างงานแบบจ้างเหมาบริการ ในช่วงทดลอง งาน ประเมินผลการปฏิบัติงานของพยาบาลใหม่ 3 เดือน โดยใช้แบบประเมิน Competency หากพบว่าไม่ผ่านการ ประเมิน ทีมจะพิจารณาให้ทดลองปฏิบัติงานในหน่วยงานที่มี ความเสี่ยงน้อยกว่า เป็นเวลา 1 เดือน ถ้าหากพบว่ายัง ไม่ผ่านจะเลิกจ้างงาน (3) มีระบบมอบหมายงานเป็นลายลักษณ์อักษรตามระดับ Competency (4) มีระบบ พยาบาลพี่เลี้ยง ผลลัพธ์ คือ (1)ให้ไม่พบพยาบาลที่ใบอนุญาต ประกอบวิชาชีพหมดอายุ (2)ผลการประเมินการ

15 ปฏิบัติงานพยาบาลใหม่ ผ่านการประเมิน 100% และในกรณีที่มีพยาบาลไม่ผ่านการประเมิน Specific competency หัวหน้างานจัดทำแผนการนิเทศรายบุคคลในประเด็นที่ไม่ผ่าน เพื่อกำกับดูแลพยาบาลให้ปฏิบัติงาน ตามจริยธรรมวิชาชีพ ทีมดำเนินการ ดังนี้ (1) ปฐมนิเทศพยาบาลใหม่ (2) ประเมินจริยธรรมวิชาชีพ 6 ข้อ ผลลัพธ์ คือ ผ่านการประเมิน 100% • การนิเทศ กำกับดูแลปฏิบัติการพยาบาล: เพื่อสนับสนุนและควบคุมกำกับการปฏิบัติการพยาบาลให้มี คุณภาพ ทีมมีระบบกำกับดังนี้ (1) จัดโปรแกรมการ ปฐมนิเทศพยาบาลใหม่ (2) จัดโครงการฟื้นฟู/พัฒนาศักยภาพการดูแลผู้ป่วยกลุ่มโรคสำคัญ เสี่ยงสูง (3) มีการ ประเมิน Core competency และ Specific competency ปีละ 1 ครั้ง (4) กำหนดประเด็นการนิเทศทางคลินิก จากการทบทวนอุบัติการณ์และความเสี่ยงทางคลินิกครอบคลุมความรู้ ทักษะที่ในการดูแลกลุ่มผู้ป่วยสำคัญ ซับซ้อน เสี่ยงสูง แบ่งการนิเทศออกเป็น 2 ระดับ คือ ระดับกลุ่มงานการพยาบาล ใช้รูปแบบ Grand round ระดับหน่วยงาน จัดทำแผนการนิเทศรายกลุ่ม รายบุคคล สัปดาห์ละ 1 ครั้ง พบว่าผู้นิเทศยังขาดทักษะในการนิเทศ และการนิเทศยัง ไม่เป็นไปตามแผนที่วางแผนไว้ ทำให้พบอุบัติการณ์ที่ป้องกันได้ ดังนั้นทีมได้จัดโครงการอบรมเชิงปฏิบัติการสร้าง ความรู้ความเข้าใจการนิเทศทางคลินิกในงานพยาบาล แบ่งเป็น 2 เฟส ในเดือนกุมภาพันธ์ และเดือนมีนาคม 2563 • การส่งเสริมการพัฒนาคุณภาพและความปลอดภัย: • การส่งเสริมการพัฒนาคุณภาพและความปลอดภัยของผู้ป่วย: มีการใช้เครื่องมือในการพัฒนาคุณภาพ ได้แก่ 3P, Trigger Tool, Clinical Tracer, GAP Analysis, CQI, Care Process, 2P safety และกิจกรรมการทบทวน คุณภาพ C3THER ทบทวนระบบการดูแลผู้ป่วยที่เกิดอุบัติการณ์/ความเสี่ยงทางคลินิกระดับ E-I มีคณะกรรมการ บริหารความเสี่ยงและผู้จัดการความเสี่ยงทางคลินิก ดำเนินการตามระบบบริหารความเสี่ยงของโรงพยาบาล โดย กำหนดวาระการประชุมประจำเดือน ร่วมกันวิเคราะห์อุบัติการณ์ กำหนดแนวทางแก้ไขร่วมกับสหสาขาวิชาชีพที่ เกี่ยวข้อง ส่งผลให้อุบัติการณ์ภาวะแทรกซ้อนที่ป้องกันได้มีแนวโน้มลดลง อัตราการติดเชื้อในโรงพยาบาล ปี 2560- 2565 ตามลำดับ 0.58(15 ครั้ง), 0.17(5ครั้ง), 0.19(2 ครั้ง), 0.23(10 ครั้ง),0.11(3 ครั้ง)และ 0.14 (2 ครั้ง) • การส่งเสริมการตัดสินใจทางคลินิกและการใช้เทคโนโลยีที่เหมาะสม: เพื่อให้ผู้รับบริการได้รับการดูแล อย่างถูกต้อง รวดเร็วและปลอดภัย กำหนดแนวทางการประเมินการดูแลผู้ป่วยโดย ใช้สัญญาณเตือน Pre arrest signs ในผู้ป่วยที่มีภาวะกึ่งวิกฤติเพื่อช่วยในการตัดสินใจให้การดูแลผู้ป่วยทันเวลา ใช้ SOS score ในผู้ป่วย Sepsis, Triage scores ในผู้ป่วย Emergency ในโรคซับซ้อน เสี่ยงสูง มีการใช้ CPG หลักฐานเชิงประจักษ์ในการพัฒนางานวิชาการ และกระบวนการดูแลผู้ป่วย เช่น VAP Bundle, Weaning Protocol, CAUTI, MDR, Wound Care, แนวปฏิบัติการประเมินผู้ป่วยโรคซับซ้อน เสี่ยงสูง • การควบคุมดูแลบุคลากรที่อยู่ระหว่างการฝึกอบรมหรือมีคุณวุฒิต่ำกว่าเกณฑ์: การควบคุมกำกับบุคลากรที่ อยู่ระหว่างการฝึกอบรม เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยให้มีความปลอดภัย และบุคลากร มีความ มั่นใจในการปฏิบัติงาน ดังนี้1) การควบคุมดูแลนักศึกษาพยาบาล สถาบันที่ส่งนักศึกษามาฝึกประสบการณ์ หลักสูตรต้องได้รับการรับรองจากสภาการพยาบาล มีคู่มือการฝึกปฏิบัติงาน (Course Syllabus) ชี้แจงระเบียบ

16 แนวปฏิบัติต่างๆ ในขณะฝึกปฏิบัติงาน มีอาจารย์พยาบาลอย่างน้อย 1 คน ตลอดการฝึก และพยาบาลที่ทำหน้าที่ครู พี่เลี้ยงต้องผ่านการอบรมหลักสูตรครู ก 2) เจ้าหน้าที่ใหม่: พยาบาลวิชาชีพ ผู้ช่วยพยาบาล และพนักงานช่วยเหลือ คนไข้ มีโปรแกรมการปฐมนิเทศ เพื่อชี้แจงระเบียบ สอนทักษะจำเป็น แนวปฏิบัติต่างๆที่เป็นการดูแลผู้ป่วยตาม จุดเน้นของโรงพยาบาลฯ โดยกำหนดให้พยาบาลผู้เชี่ยวชาญรับผิดชอบสอนตามหลักสูตร มีคู่มือการฝึก ประสบการณ์ มีระบบพี่เลี้ยง มอบหมายพยาบาลประจำหอผู้ป่วย/หน่วยงานดูแลขณะฝึกปฏิบัติ ประเมินผลการ ปฏิบัติโดยหัวหน้างาน/หัวหน้าเวร การควบคุมดูแลบุคลากรที่มีคุณวุฒิต่ำกว่าเกณฑ์ ได้แก่ พยาบาลวิชาชีพที่สอบใบ ประกอบวิชาชีพวิชาผดุงครรภ์ไม่ผ่าน จะไม่ให้ปฏิบัติงานการพยาบาลผู้คลอด ส่วนพนักงานช่วยเหลือคนไข้ที่ไม่ผ่าน การอบรมหลักสูตรบริบาล มีการปฐมนิเทศก่อนปฏิบัติงาน และใช้ระบบพี่เลี้ยง มีการติดตามประเมินผล 1 เดือน หากประเมินไม่ผ่าน ให้หัวหน้าหอผู้ป่วย/หน่วยงานพัฒนาเป็นรายบุคคล และประเมินซ้ำ เมื่อครบ 3 เดือน หาก ประเมินไม่ผ่านติดกัน 2 รอบการประเมิน จะพิจารณาเลิกจ้าง ผลลัพธ์ มีพนักงานช่วยเหลือคนไข้ที่รับใหม่ผ่าน เกณฑ์ การประเมิน 100% • การจัดการความรู้และส่งเสริมการวิจัย: เพื่อส่งเสริมให้พยาบาลมีการใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ที่ทันสมัยมา ประยุกต์ใช้ในการพัฒนาแนวทางการดูแลผู้ป่วย ทุกสาขา และส่งเสริมให้บุคลากรมีแรงบันดาลใจหรือมีแนวคิดในการผลิตผลงานวิชาการ นวัตกรรมและงานวิจัย ทีม มีแนวทางดังนี้ (1) ทบทวนการดูแลตามหลัก C3THER ร่วมกับสหสาขาวิชาชีพ เพื่อ KM เห็นโอกาสสู่การทำ CQI, R2R แก้ไขปัญหางานประจำสู่การวิจัย (2) สอน/ ให้ความรู้ทางคลินิกโดยผู้ที่ชำนาญกว่าในประเด็นที่เป็นจุดเน้นของ โรงพยาบาลฯหรือเรื่องที่พบปัญหาเดิมซ้ำบ่อย (3) กำหนดนโยบายให้ทุกตึกทำผลงานวิชาการทุกรูปแบบ เช่น CQI, R2R, นวัตกรรม งานวิจัยปีละ 1 เรื่อง (4) จัดตั้งทีมวิชาการโดยมีพยาบาลที่มีวุฒิการศึกษาระดับปริญญาโท และทีม วิชาการของโรงพยาบาล รวมถึงผู้เชี่ยวชาญในการทำวิจัยของโรงพยาบาลนครพนมเป็นที่ปรึกษา (5) ส่งเสริม/เปิด โอกาส/สนับสนุนให้บุคลากรส่งผลงานไปประกวดระดับจังหวัด เขต ประเทศ ผลลัพธ์คือ ปี 2563 มีผลงานวิจัย/ วิชาการจำนวน .....เรื่อง ได้แก่ การพัฒนาระบบนิเทศทางคลินิกในงานพยาบาล การพัฒนาระบบป้องกันควบคุมการ แพร่กระจายเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ในโรงพยาบาลโดยหัวหน้าพยาบาล การพัฒนาเกณฑ์การจำแนกประเภทผู้ป่วย ใน โดยนางภัทรมน ชิณจักร นวัตกรรมแอปพลิเคชั่นเตือนให้ยา RTPA โดย น.ส. ทิพย์สุดา คำโสมศรีการพัฒนา แนวทางการดูแลผู้ป่วย Sepsis โดยนายสุทธิชัย แก้วหาวงศ์ ผลของโปรแกรมการส่งเสริมสมรรถนะแห่งตนต่อ ความรู้ พฤติกรรมการจัดการตนเองและอาการหอบเหนื่อยในผู้ป่วยหอบหืด โดยนางอุทัยวรรณ ผดุงสิทธิธรรม (4) การประสานความร่วมมือกับคณะกรรมการต่างๆ: ในผู้ป่วย Sepsis, Triage scores ในผู้ป่วย Emergency ในโรคซับซ้อน เสี่ยงสูง มีการใช้ CPG หลักฐานเชิงประจักษ์ในการ พัฒนางานวิชาการ และกระบวนการดูแลผู้ป่วย เช่น VAP Bundle, Weaning Protocol, CAUTI, MDR, Wound Care, แนวปฏิบัติการประเมินผู้ป่วยโรคซับซ้อน เสี่ยงสูง • การควบคุมดูแลบุคลากรที่อยู่ระหว่างการฝึกอบรมหรือมีคุณวุฒิต่ำกว่า เกณฑ์: การควบคุมกำกับบุคลากรที่ อยู่ระหว่างการฝึกอบรม เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยให้มีความปลอดภัย และบุคลากร มีความ มั่นใจในการปฏิบัติงาน ดังนี้1) การควบคุมดูแลนักศึกษาพยาบาล สถาบันที่ส่งนักศึกษามาฝึกประสบการณ์ หลักสูตรต้อง ได้รับการรับรองจากสภาการพยาบาล มีคู่มือการฝึกปฏิบัติงาน (Course Syllabus) ชี้แจงระเบียบ แนวปฏิบัติต่างๆ ในขณะ ฝึกปฏิบัติงาน มีอาจารย์พยาบาลอย่างน้อย 1 คน ตลอดการฝึก และพยาบาลที่ทำหน้าที่ครูพี่เลี้ยงต้องผ่านการอบรมหลักสูตร ครู ก 2) เจ้าหน้าที่ใหม่: พยาบาลวิชาชีพ ผู้ช่วยพยาบาล และพนักงานช่วยเหลือคนไข้ มีโปรแกรมการปฐมนิเทศ เพื่อชี้แจง ระเบียบ สอนทักษะจำเป็น แนวปฏิบัติต่างๆที่เป็นการดูแลผู้ป่วยตามจุดเน้นของโรงพยาบาลฯ โดยกำหนดให้พยาบาล

17 ผู้เชี่ยวชาญรับผิดชอบสอนตามหลักสูตร มีคู่มือการฝึกประสบการณ์ มีระบบพี่เลี้ยง มอบหมายพยาบาลประจำหอผู้ป่วย/ หน่วยงานดูแลขณะฝึกปฏิบัติ ประเมินผลการปฏิบัติโดยหัวหน้างาน/หัวหน้าเวร การควบคุมดูแลบุคลากรที่มีคุณวุฒิต่ำกว่า เกณฑ์ ได้แก่ พยาบาลวิชาชีพที่สอบใบประกอบวิชาชีพวิชาผดุงครรภ์ไม่ผ่าน จะไม่ให้ปฏิบัติงานการพยาบาลผู้คลอด ส่วน พนักงานช่วยเหลือคนไข้ที่ไม่ผ่านการอบรมหลักสูตรบริบาล มีการปฐมนิเทศก่อนปฏิบัติงาน และใช้ระบบพี่เลี้ยง มีการติดตาม ประเมินผล 1 เดือนหากประเมินไม่ผ่าน ให้หัวหน้าหอผู้ป่วย/หน่วยงานพัฒนาเป็นรายบุคคล และประเมินซ้ำ เมื่อครบ 3 เดือน หากประเมินไม่ผ่านติดกัน 2 รอบการประเมิน จะพิจารณาเลิกจ้าง ผลลัพธ์ มีพนักงานช่วยเหลือคนไข้ที่รับใหม่ผ่านเกณฑ์ การ ประเมิน 100% การจัดการความรู้และส่งเสริมการวิจัย: เพื่อส่งเสริมให้พยาบาลมีการใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ที่ทันสมัยมา ประยุกต์ใช้ในการพัฒนาแนวทางการดูแลผู้ป่วยทุกสาขา และส่งเสริมให้บุคลากรมีแรงบันดาลใจหรือมีแนวคิดในการผลิต ผลงานวิชาการ นวัตกรรมและงานวิจัย ทีมมีแนวทางดังนี้ (1) ทบทวนการดูแลตามหลัก C3THER ร่วมกับสหสาขาวิชาชีพ เพื่อ KM เห็นโอกาสสู่การทำ CQI, R2R แก้ไขปัญหางานประจำสู่การวิจัย (2) สอน/ ให้ความรู้ทางคลินิกโดยผู้ที่ชำนาญกว่าใน ประเด็นที่เป็นจุดเน้นของโรงพยาบาลฯหรือเรื่องที่พบปัญหาเดิมซ้ำบ่อย (3) กำหนดนโยบายให้ทุกตึกทำผลงานวิชาการทุก รูปแบบ เช่น CQI, R2R, นวัตกรรม งานวิจัยปีละ 1 เรื่อง (4) จัดตั้งทีมวิชาการโดยมีพยาบาลที่มีวุฒิการศึกษาระดับปริญญาโท และทีมวิชาการของโรงพยาบาล รวมถึงผู้เชี่ยวชาญในการทำวิจัยของโรงพยาบาลนครพนมเป็นที่ปรึกษา (5) ส่งเสริม/เปิด โอกาส/สนับสนุนให้บุคลากรส่งผลงานไปประกวดระดับจังหวัด เขต ประเทศ ผลลัพธ์คือ ปี 2563 มีผลงานวิจัย/วิชาการ จำนวน .....เรื่อง ได้แก่ การพัฒนาระบบนิเทศทางคลินิกในงานพยาบาล การพัฒนาระบบป้องกันควบคุมการแพร่กระจายเชื้อ ไวรัสโคโรนา 2019 ในโรงพยาบาลโดยหัวหน้าพยาบาล การพัฒนาเกณฑ์การจำแนกประเภทผู้ป่วยใน โดยนางภัทรมน ชิณ จักร นวัตกรรมแอปพลิเคชั่นเตือนให้ยา RTPA โดย น.ส. ทิพย์สุดา คำโสมศรี การพัฒนาแนวทางการดูแลผู้ป่วย Sepsis โดย นายสุทธิชัย แก้วหาวงศ์ ผลของโปรแกรมการส่งเสริมสมรรถนะแห่งตนต่อความรู้ พฤติกรรมการจัดการตนเองและอาการหอบ เหนื่อยในผู้ป่วยหอบหืด โดยนางอุทัยวรรณ ผดุงสิทธิธรรม (4) การประสานความร่วมมือกับคณะกรรมการต่างๆ: เพื่อให้การ ประสานความร่วมมือกับหน่วยงานภาคีพัฒนาระดับอำเภอ เอกชนรวมถึงมูลนิธิโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราช สาขาธาตุพนม โรงพยาบาลฯเอื้ออำนวย ดังนี้ (1) ระดับจังหวัด หัวหน้าพยาบาลเป็นคณะกรรมการ EOC คณะกรรมการตรวจประเมินการ พัฒนาคุณภาพตามมาตรฐาน QA คณะกรรมการชมรมพยาบาลจังหวัดนครพนม (ด้านวิชาการ) ระดับอำเภอ หัวหน้าพยาบาล เป็นคณะกรรมการบริหาร คปสอ. คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพ รพ.สต.ติดดาวอำเภอธาตุพนม คณะกรรมการบริหาร โรงพยาบาลฯ คณะกรรมการ PTC และมีพยาบาลที่มีความเชี่ยวชาญเฉพาะทางเป็นคณะกรรมการเครือข่ายระดับโซน ร่วม พัฒนาแนวทางการดูแลผู้ป่วยซับซ้อน เสี่ยงสูงและโควิด-19 รวมถึงมีพยาบาลวิชาชีพเป็นคณะกรรมการหรือเลขานุการทีม พัฒนาคุณภาพของโรงพยาบาล เช่น PCT, RM, IC, INST, ENV, HRD, IM, กระบวนกรจิตปัญญา เป็นต้น ผลลัพธ์ คือ เกิด แนวทางในการดูแล/การส่งต่อผู้ป่วย Stroke, STEMI, Sepsis, หญิงตั้งครรภ์เสี่ยงสูง, Trauma, Sick New Born รวมถึงผู้ป่วย โควิด-19 ทั้งในระดับโซน และระดับจังหวัด (5) การเชื่อมโยงการจัดการความเสี่ยง ความปลอดภัย และคุณภาพ กับภาพรวมขององค์กร: • เพื่อให้เกิดคุณภาพและความปลอดภัยทั้งแก่ผู้ป่วยและบุคลากร ทีมได้กำหนดนโยบาย จัดทำแผนปฏิบัติ การของกลุ่มงาน การพยาบาลให้สอดคล้องกับแผนยุทธศาสตร์และจุดเน้นของโรงพยาบาลฯ ครอบคลุมตามมาตรฐานสำคัญจำเป็นต่อความ ปลอดภัย 9 ข้อ ตามประกาศของสรพ. ติดตามตัวชี้วัดคุณภาพการปฏิบัติการพยาบาล บรรจุในแผนการนิเทศทางคลินิก ตลอดจนการพัฒนาสมรรถนะบุคลากรให้สอดคล้องกับแนวทางการพัฒนาคุณภาพบริการของโรงพยาบาลฯ ผลลัพธ์ ปี 2560- 2565 คือ 1) ผ่าตัดผิดข้าง ผิดคน ผิดตำแหน่ง พบอุบัติการณ์ไม่มีการระบุตำแหน่งผ่าตัดและระบุตำแหน่งผ่าตัดผิดระดับ B ใน ปี 2564 จำนวน 4 คน ในปี 2565 จำนวน 4 คน ส่วนใหญ่เกิดจากตึกที่ส่งผู้ป่วยเข้าผ่าตัดไม่มีการ mark site ตำแหน่งก่อนส่ง ซึ่งเกิดจากการทบทวนพบว่าเกิดจากมีการผ่าตัดเพิ่มมากขึ้นทำให้มีภาระงานที่เพิ่มมากขึ้นประกอบกับบุคลากรมีการเปลี่ยน บ่อยทำให้ขาดความชำนาญในการปฏิบัติงาน ซึ่งมีแนวทางในการแก้ไขปัญหาให้มีการนิเทศและติดตามงานเพิ่มมากขึ้นรวมไป ถึงการจัดทำแบบ check list ก่อนส่งผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัดทุกครั้ง 2) อุบัติการณ์ผู้ป่วยติดเชื้อในโรงพยาบาลที่พบบ่อยที่สุดคือ -

18 Phlebitis พบอุบัติการณ์การเกิดในปี 2563 จำนวน 9 คน ปี 2564 จำนวน 4 คน มีความรุนแรงระดับ E จากการทบทวน อุบัติการณ์เกิดพบประเด็นปัญหาที่สำคัญคือ เกิด Chemical Phlebitis ซึ่งพบในผู้ป่วยสูงอายุ มีโรคประจำตัว ผิวบาง รวมถึง มีภาวะ malnutrition ผู้ป่วยวิกฤตที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง เกิดจากการได้รับยากลุ่ม High Alert Drug (HAD)ที่มีความ เข้มข้นสูงรวมถึงยา Antibiotic drug ที่มีผลระคายเคืองต่อหลอดเลือดดำ แนวทางแก้ไขที่สำคัญ คือ - เน้นสร้างวัฒนธรรมการ ล้างมือในองค์กรก่อนและหลังทำหัตถการเพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อสู่ผู้ป่วย - การปฏิบัติในการให้สารน้ำทางหลอดเลือด ดำในแนวทางเดียวกันและถูกต้องทำ check list ตรวจสอบการปฏิบัติตามแนวทาง - IV round ทุกวันและทุกเวรเพื่อประเมิน ความเสี่ยงที่อาจเกิดจากการให้สารน้ำหรือยาทางหลอดเลือดดำ ประเภทของสารน้ำและยาที่ส่งผลต่อการเกิด Phlebitis ของ ผู้ป่วยแต่ละราย - CAUTI พบอุบัติการณ์การเกิดในปี 2563 จำนวน 3 คน ปี 2564 จำนวน 1 คน มีความรุนแรงระดับ E ซึ่ง จากการทบทวน ผู้ป่วยติดเชื้อ CAUTI ประเด็นปัญหาที่สำคัญคือ ผู้ป่วยคาสายสวนเป็นระยะเวลานาน สูงอายุ และมีโรค ประจำตัว และมีการสวนล้างกระเพาะปัสสาวะเพื่อรักษาตามอาการ ส่งผลให้เพิ่มความเสี่ยงที่อาจจะเกิดการติดเชื้อในระบบ ทางเดินปัสสาวะจากการคาสายสวนเพิ่มมากขึ้น การเปลี่ยนสายสวนปัสสาวะเน้นย้ำ เรื่องการใช้ CAUTI Bundle care C: Close System ดูแลสายสวนปัสสาวะและถุงรองรับเป็นระบบปิดอยู่เสมอ Clean ทำความสะอาด Perineum เช้า-เย็น ด้วย น้ำสบู่ A: Ascending infection ถุงรองรับต่ำกว่ากระเพาะปัสสาวะเสมอ ถุงรองรับไม่สัมผัสพื้น สายไม่หัก พับงอ U: Universal precaution ล้างมือก่อนและหลังทำหัตถการแบบ Hygienic handwashing T: Team สื่อสารการทำงานเป็นทีม I: Insert Catheter สอบถามความจำเป็นการคาสายสวนปัสสาวะกับแพทย์ทุกวัน ใช้หลักปราศจากเชื้อ เลือกใช้สายสวน ปัสสาวะที่เหมาะสม ยึดตรึงสายสวนให้แน่น - VAP พบอุบัติการณ์การเกิดในปี 2563 จำนวน 1 คน มีความรุนแรงระดับ E จากการทบทวน ผู้ป่วยสูงอายุช่วยเหลือตนเองได้น้อย ภูมิต้านทานต่ำ มีโรคประจำตัว เน้นการนำแนวทางปฏิบัติการพยาบาล เพื่อป้องกันการเกิดปอดอักเสบจากการใส่เครื่องใช้หายใจ VAP Bundle ไปใช้ในการปฏิบัติการพยาบาลในหน่วยงาน เพิ่ม check list ในการตรวจสอบการปฏิบัติตามแนวทาง 3) บุคลากรติดเชื้อจากการปฏิบัติงาน เพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อสู่ ผู้อื่น บุคลากรและสิ่งแวดล้อม โรงพยาบาลกำหนดให้มีการเฝ้าระวังการติดเชื้อโรคติดต่อทางเดินหายใจที่สำคัญ ได้แก่ - ติด เชื้อ TB จำนวน 3คน ปี 2560-2565 0, 1, 2,0,0 และ 0 คน ตามลำดับทีมมีแนวทางในการเฝ้าระวังคือ CXR บุคลากร ประจำปี 100% มีแนวทางการคัดกรองผู้ป่วย TB (Verbal screening) จัดที่นั่งรอตรวจแยกจากผู้ป่วยอื่น เปิดคลินิก ARI กรณีที่สัดส่วนผู้ป่วย ILI มกกว่า 10 ที่เรือนพักญาติเทิดพระเกียรติ แนวทางการเฝ้าระวัง/ค้นหาผู้ป่วยเสมหะบวกในหอผู้ป่วย การคัดกรองก่อนผ่าตัด TB ก่อนผ่าตัด - ติดเชื้อโควิด-19 จำนวน 70คน พยาบาล 30 คน ผู้ช่วยพยาบาล 3 คน พนักงาน ช่วยเหลือคนไข้ 20 คน พนักงานทำความสะอาด 17 คน ทีมให้ความสำคัญกับการสอนงานเรื่องการป้องกันแบบ Universal preventions แยกทีมดูแลผู้ป่วย Cohort ward จากหน่วยงานอื่น การติดตามนิเทศการถอด-ใส่ PPEการจับคู่ Buddy ดูแล กันขณะใส่-ถอด PPE ผ่านกล้องวงจรปิด การสนับสนุนจัดหา PPE ให้มีเพียงพอ พร้อมใช้ มีคุณภาพ การรณรงค์ Hand hygiene ทุกปี รวมถึงกำชับการดูแลตนเองตามหลัก DMHTT เมื่ออยู่ที่บ้านและชุมชน นอกจากนี้กำหนดแนวทางการตรวจ ATK ผู้ป่วยและญาติก่อน admit กำหนดให้มีการเฝ้าระวังตรวจ ATK ในบุคลากรกลุ่มเสี่ยงทุกวันจันทร์และเมื่อมีอาการ 4) ความคลาดเคลื่อนจากการให้ยา - ปี 2563 พบอุบัติการณ์ให้ยาคลาดเคลื่อน ระดับ A-D = 4, 8, 5, 5 ครั้ง ตามลำดับ ระดับ E จำนวน 2 คน - ปี 2564 พบอุบัติการณ์ให้ยาคลาดเคลื่อน ระดับ A-D = 0, 6,5,2 ตามลำดับระดับ E จำนวน 1 คน ระดับ F จำนวน 1 คน - ปี 2565 พบอุบัติการณ์ให้ยาคลาดเคลื่อน ระดับ A-D = 0, 2,1,4 ตามลำดับ จากการทบทวนความเสี่ยงใน ระดับหน่วยงานพบว่าในระดับ A-D เป็นความคลาดเคลื่อนในการบริหารยาไม่ครบตาม order แพทย์คือไม่ได้รับยาหรือได้รับ ยามากน้อยเกินไปแต่ไม่เกิดความรุนแรงต่อผู้ป่วยซึ่งมีแนวทางในการแก้ไขปัญหาคือมีระบบพี่เลี้ยงให้พยาบาลจบใหม่ มีการ ตรวจสอบยาก่อนให้ผู้ป่วยอย่างน้อย 2 คน และมีนโยบายไม่ให้ Stock ยาไว้ที่ตึกผู้ป่วย 5) การให้เลือดผิดคน ผิดหมู่ ผิดชนิด มีอุบัติการณ์ในปี 2565 ความรุนแรงระดับ B เกิดจากห้อง Lab ส่งเลือดผิดหมู่ให้ทางหอผู้ป่วยโดยแพทย์มี Order ให้เลือด gr. A แต่ส่งเลือด gr. O ให้แต่พยาบาลตรวจสอบได้จึงแจ้งห้อง Lab ให้ทราบและขอเปลี่ยนเลือดให้ถูกต้อง 6) การระบุตัวผู้ป่วย ผิดพลาด ในปี 2563 พบอุบัติการณ์ระดับ B จำนวน 4 ครั้งระดับ C จำนวน 2 ครั้ง ในปี 2564 พบอุบัติการณ์ระดับ B จำนวน

19 2 ครั้ง ในปี 2565 พบอุบัติการณ์ระดับ B จำนวน 3 ครั้งระดับ C จำนวน 1 ครั้ง จากการทบทวนในระดับ B ส่วนใหญ่เกิดจาก การระบุตัวคลาดเคลื่อน ได้แก่ ส่งชื่อผู้ป่วยไม่ตรงกับผู้ป่วยทำให้ชื่อไม่ถูกต้อง การติดสติกเกอร์ Lab ผิดชื่อ ส่วนอุบัติการณ์ ระดับ C พบว่าในปี 2563 มีการระบุเพศ และติดป้ายข้อมือเด็กทารกแรกคลอดผิด 1 ราย ได้มีแนวทางแก้ไขคือการติดป้าย 2 ที่และตรวจสอบกับป้ายข้อมือของมารดา 7) การรายงานผล Lab ล่าช้า คลาดเคลื่อน ในปี 2565 พบอุบัติการณ์ในการรายงาน Lab ผิดพลาดจำนวน 4 ครั้งมีความรุนแรงระดับ C จากการทบทวนเกิดจากการรายงานผล Lab raid test for covid ผิดพลาด 3 ครั้ง รายค่า Lab ผิดพลาดจากระบบเครื่องทำ Lab ผิดปกติส่งผลให้ผู้ป่วยได้รับยาที่ไม่จำเป็น 8) การวินิจฉัยล่าช้า ในปี 2563 พบอุบัติการณ์ความรุนแรงระดับ E จำนวน 17 ครั้ง ปี 2564 จำนวน 3 ครั้ง ปี 2565 จำนวน 6 ครั้ง จากการ ทบทวนเกิดจากการเฝ้าระวังและติดตามอาการผู้ป่วยไม่ต่อเนื่องไม่เป็นไปตามการดูแลทำให้ผู้ป่วยมีอาการเปลี่ยนแปลงส่งผล ให้มีรายงานแพทย์ล่าช้าทำให้ผู้ป่วยเกิดการ Unplan ICU Unplan CPR ได้ทำการนิเทศกระบวนการประเมิน เฝ้าระวังอาการ Pre arrest sign โดยใช้ SOS Score และทักษะในการรายงานแพทย์ตามแนวทาง SBAR 9) การคัดกรองที่ห้องฉุกเฉิน คลาดเคลื่อน ในปี 2563 พบว่ามีผู้ป่วยได้รับการคัดกรองผิดพลาด 3 ครั้ง ประกอบด้วยการคัดกรองผู้ป่วย Sepsis ส่งตรวจ OPD ทำให้ผู้ป่วยเกิด BP drop ขณะรอตรวจจากการทบทวนได้มีแนวทางในการคัดกรองผู้ป่วย sepsis โดยใช้ qSOFA score เพื่อให้สามารถคัดกรองผู้ป่วยได้เร็วมากขึ้น และมีอุบัติการณ์พบผู้ป่วยอาการทรุดลงขณะรอเคลื่อนย้ายและรอกลับบ้านจำนวน 2 รายได้ทบทวนและได้แนวทางในการประเมินอาการผู้ป่วยก่อนการ admit หรือจำหน่ายออกจากห้องฉุกเฉินทุกราย ในปี 2565 พบอุบัติการณ์ในการคัดกรองผู้ป่วย Covid-19 ไม่ถูกต้องจำนวน 1 รายซึ่งเกิดจากการไม่ตรวจ Confirm ซ้ำตาม แนวทางหลังผู้ป่วยตรวจพบเองทำให้ผู้ป่วยต้อง admit cohort ward โดยไม่จำเป็น (6) การประเมินการบรรลุเป้าหมายของปฏิบัติการพยาบาล: • เป้าหมาย: ทีมกำหนดกลุ่มผู้ป่วยสำคัญตามพันธกิจของโรงพยาบาลฯ ได้แก่ 1) กลุ่มผู้ป่วย Stroke ตัวชี้วัดสำคัญที่ทีมติดตาม ในระดับหน่วยงานคือ (1) ผู้ป่วย Stroke ได้รับการรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือด RTPA รวดเร็วภายใน 60 นาทีเพื่อลดความ รุนแรงและความพิการซึ่งโรงพยาบาลได้จัดทำแนวทางในการให้ยา rtpa ในโรงพยาบาลตั้งแต่ปี 2563 และในปี 2565 โรงพยาบาลได้เปิดบริการรถ Stroke mobile unit โดยให้บริการทั้งในเขตโรงพยาบาลลูกข่ายโซนใต้ทั้งหมดซึ่งให้อัตราการ เข้าถึงยา rtpa ภายใน 60 นาทีในปี2563 คิดเป็น 66.67% ปี 2564 คิดเป็น 97.06% ปี 2565 คิดเป็น 95.83% (2) การ ฟื้นฟูสภาพผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันด้วยตนเองได้มากที่สุดโดยโรงพยาบาลได้ กำหนดให้มีแนวทางในการฟื้นฟูสภาพการเจ็บป่วยด้วยทีมสหวิชาชีพ(ทีม IMC)ในปี2564 ซึ่งพบว่าผู้ป่วยโรคหลอดสมองได้รับ การฟื้นฟูสภาพการเจ็บป่วยคิดเป็นร้อยละ 91.70 2) กลุ่มผู้ป่วย STEMI ตัวชี้วัดสำคัญที่ทีมติดตามในระดับหน่วยงานคือ (1) การดูแลผู้ป่วย STEMI มีเป้าหมายคือการให้ผู้ป่วยได้รับการคัดกรองที่รวดเร็ว ได้รับยาละลายลิ่มเลือดภายใน 30 นาที และ ต้องได้รับการส่งต่อเพื่อรับการรักษาด้วย PCI ทุกรายโดยได้มีการวางแนวทางการดูแลตามแบบ Chest pain check list แนว ปฏิบัติการดูแลผู้ป่วย STEMI ซึ่งทำให้ผู้ป่วยได้รรับการรักษาที่รวดเร็วเพิ่มมากขึ้น ซึ่งอัตราผู้ป่วยได้รับยา SK ภายใน 30 นาที ในปี 2563 คิดเป็น 63.4% ในปี 2564 คิดเป็น 55.6%ในปี 2565 %คิดเป็น45.5๔ และผู้ป่วยได้รับการส่งต่อเพื่อทำ PCI ที่ ศูนย์หัวใจสกลนครภายใน 30 นาที ในปี 2563 คิดเป็น46% ในปี 2564 คิดเป็น 56%.ในปี 2565 คิดเป็น 60% 3) กลุ่มผู้ป่วย Sepsis ตัวชี้วัดสำคัญที่ทีมติดตามในระดับหน่วยงานคือ (1) ร้อยละการได้รับ ATB ภายใน 1 ชั่วโมง100% (2) ร้อยละการ เจาะ Hemoculture ก่อนให้ ATB 100% (3) ร้อยละการได้รับ IV fluid 30 CC./kg. ใน 1 ชั่วโมงแรก 100% 4) กลุ่มหญิง ตั้งครรภ์เสี่ยงสูง ตัวชี้วัดสำคัญที่ทีมติดตามในระดับหน่วยงานคือ การมุ่งเน้นให้หญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูงได้รับการดูแลที่มี มาตรฐานมีประสิทธิภาพตั้งแต่ระยะตั้งครรภ์ ระยะคลอดและหลังคลอดโดยกำหนดให้มีแนวทางในการดูแลแบ่งเป็นระยะการ ตั้งครรภ์มารดาตั้งครรภ์ทุกรายต้องได้รับการประเมินภาวะครรภ์เสี่ยงสูงโดยใช้แบบประเมินคัดกรอง Thatpanom model pregnancy classification 2020 และต้องได้รับการดูแลโดยสูตินรีแพทย์ที่ clinic ANC risk ทุกราย ระยะคลอดได้รับการ ดูแลตาม CPG และมาตรฐานการพยาบาลป้องกันภาวะแทรกซ้อน ผลของการดูแลไม่พบมารดาครรภ์เสี่ยงสูงเสียชีวิต พบ อัตราการตกเลือดหลังคลอดในปี 2563 คิดเป็น 1.6% ปี 2564 คิดเป็น 0.5%ปี 2563 คิดเป็น 0.62% และอุบัติการณ์มารดา

20 ชักจาก PIH ในปี 2563 จำนวน 1 คน ปี 2564 จำนวน 1 คนไม่พบในปี 2565 5) กลุ่มSick New Born ตัวชี้วัดสำคัญที่ทีม ติดตามในระดับหน่วยงานคือ การลดอัตราการเสียชีวิตของทารกจากภาวะ Neonatal sepsis ซึ่งได้เริ่มใช้แบประเมินภาวะ เสี่ยงการเกิดภาวะ Neonatal sepsis ตั้งแต่มารดาในระยะคลอด และมีแบบคัดกรองและแนวทางการดูแลทารกแรกคลอดใน หอผู้ป่วย sick newborn ซึ่งอัตราการเสียชีวิตของทารกจากภาวะ Neonatal sepsis ในปี 2563 จำนวน 1 คนคิดเป็น 0.1% และในปี2565 จำนวน 1 คน คิดเป็น 5.5% • กลไกการประเมิน: กำหนดเป้าหมายและตัวชี้วัดในการปฏิบัติการพยาบาลโดย กำหนดเป็นประเด็นสำคัญ ในการนิเทศ ติดตามกำกับโดย NUR และหัวหน้างาน และมีการจัดทำข้อตกลงในการมอบหมาย ตัวชี้วัดไปสู่การปฏิบัติตั้งแต่ระดับกลุ่มงานการพยาบาล ถึงหัวหน้างาน ถึงรายบุคคล โดยการจัดทำ WI/WP แต่ละเรื่องจะต้อง มีแผนการนิเทศรายบุคคลหรือรายกลุ่ม และมีแบบประเมินผลการปฏิบัติ มีการติดตามตัวชี้วัดรายเดือน II-2.1 ข. ปฏิบัติการพยาบาล: (1) สิทธิผู้ป่วยและจริยธรรมวิชาชีพ: เพื่อให้บุคลากรทุกระดับในกลุ่มงานการพยาบาลรับทราบนโยบายการประกาศสิทธิผู้ป่วยและจริยธรรมวิชาชีพ ทีมประกาศ นโยบายให้บุคลากรปฏิบัติตามแนวทางการดูแล เป็นบทบาทของพยาบาลวิชาชีพ ต้องกระทำตามกฎหมายวิชาชีพ เป็น มาตรฐานการปฏิบัติการพยาบาล เป็นจรรยาบรรณวิชาชีพที่จำเป็น รับผิดชอบให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลทีมีคุณภาพ และเน้น เรื่องกฎหมายวิชาชีพการพยาบาล มีการนิเทศกำกับให้พยาบาลปฏิบัติตามแนวทางต่างๆ และกำหนดหัวข้อสิทธิผู้ป่วยและ จรรยาบรรณวิชาชีพในโปรแกรมปฐมนิเทศเจ้าหน้าที่ใหม่ จัดทำป้ายสิทธิผู้ป่วยและจริยธรรมวิชาชีพเผยแพร่ทุกหน่วยงาน ให้ ผู้รับบริการรับทราบสิทธิอันพึงมีพึงได้ของตนเอง ผลลัพธ์ปี 2560-2565 คือ มีจำนวนข้อร้องเรียนจากพฤติกรรมบริการ จำนวน 2, 3, 0, 0, 0และ 0 เรื่อง ไม่มีการฟ้องร้องดำเนินคดีโรงพยาบาลและเจ้าหน้าที่เชิงจริยธรรมวิชาชีพ (2) การใช้ข้อมูลวิชาการและมาตรฐานวิชาชีพ: • นำข้อมูลวิชาการและมาตรฐานวิชาชีพมาใช้ในการปฏิบัติการพยาบาลให้มีคุณภาพ เช่น การพัฒนา คุณภาพบริหารการ พยาบาลตามมาตรฐาน QA, HA ส่วนการนำข้อมูลวิชาการทางคลินิกมาใช้ในการดูแลผู้ป่วย ได้แก่ กลุ่มผู้ป่วย Stroke ใช้ NIHSS scale, STEMI ใช้ Chest pain check list กลุ่มผู้ป่วย Sepsis ใช้ SOS score, แบบประเมิน Palliative performance scale ของสวนดอกโมเดล (PPSV2) แนวทางประเมินหญิงตั้งครรภ์เสี่ยงสูงของเขตสุขภาพที่ 8 Pain management: Numerical scale, Face scale (3) การใช้กระบวนการพยาบาล การดูแลที่เป็นองค์รวม สอดคล้องกับภาวะสุขภาพ วิถีชีวิต และบริบททางสังคม: • การใช้กระบวนการพยาบาล เพื่อส่งเสริมให้มีการใช้กระบวนการพยาบาลได้อย่างเป็นรูปธรรม ทีม กำหนดหัวข้อการใช้ กระบวนการพยาบาลเป็นโปรแกรมปฐมนิเทศเจ้าหน้าที่ใหม่ และจัดโครงการฟื้นฟูปีละ 1 ครั้ง และกำหนดให้เป็นประเด็นการ นิเทศทางการพยาบาลรายบุคคลโดยหัวหน้างาน สุ่มตรวจสอบโดยหัวหน้าพยาบาล • การดูแลที่เป็นองค์รวม สอดคล้องกับ ภาวะสุขภาพ วิถีชีวิต และบริบททางสังคม: โดยยึดหลักการดูแลแบบ องค์รวมโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ ให้บริการด้วยความเท่า เทียมกัน ไม่มีการเหยียดชนชาติ เผ่าพันธุ์ ส่งเสริมใช้ DMETHOD ยกตัวอย่างการดูแลผู้ป่วย Intermediate care ในกลุ่ม ผู้ป่วย Stroke มีการประสานการดูแลร่วมกับแพทย์ นักกายภาพบำบัด นักโภชนาการ พยาบาลสุขภาพจิตและจิตเวช เภสัชกร แพทย์แผนไทย มีพยาบาล COC ร่วมกันกำหนด CPG ร่วมกันดูแลและวางแผนจำหน่าย ประสานการดูแลต่อเนื่องถึงระดับ ชุมชน และกลุ่มผู้ป่วยระยะสุดท้าย บริการด้วยหัวใจแห่งความเป็นมนุษย์ ผู้ปฏิบัติการพยาบาลคำนึงถึงความเชื่อและศาสนา ของผู้ป่วย โดยจัดกิจกรรมขอขมาก่อนเสียชีวิต ตักบาตรข้างเตียง ในกลุ่มผู้ป่วยพระภิกษุมีการจัดสถานที่นั่งแยกจากฆราวาส จัดหาสบง จีวร และชุดเข้าห้องผ่าตัด มีการให้ข้อมูลประโยชน์และข้อเสียที่ผู้รับบริการตัดสินใจเลือกแนวทางการรักษาแบบ ทางเลือก และทีมการพยาบาลเป็นผู้ประสานงาน สื่อสารหรือจัดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติได้ปรึกษาแพทย์และมีส่วนร่วมในการ ตัดสินใจเลือกแนวทางการรักษา ผู้รับบริการเข้าถึงการขอรับคำปรึกษาจากแพทย์เจ้าของไข้ และพยาบาลผู้ดูแล ทั้งการพูดคุย ซักถามขณะเยี่ยมตรวจ หรือการปรึกษาทางโทรศัพท์ทั้งในเวลาราชการ และนอกเวลาราชการ (4) บันทึกทางการพยาบาล:

21 เพื่อส่งเสริมให้พยาบาลใช้กระบวนการพยาบาล ทีมได้ใช้รูปแบบการเขียนบันทึกทางการพยาบาลแบบ Focus charting ของ โรงพยาบาลศิริราช ส่งเสริมให้พยาบาลสามารถเขียนบันทึกทางการพยาบาลได้ถูกต้องและครบถ้วน โดยใช้หลัก 4C ใช้เป็น หลักฐานการดูแลผู้ป่วยตามมาตรฐานวิชาชีพตามกฎหมายได้นั้น ทีมกำหนดเป็นหัวข้อในการปฐมนิเทศ และการนิเทศทางการ พยาบาลรายบุคคล มีการจัดประชุมเชิงปฏิบัติการฟื้นฟูความรู้และทักษะการเขียนบันทึกทางการพยาบาลแบบ Focus charting มีการมอบหมายงานแบบพยาบาลเจ้าของไข้ใน ICU ไตเทียม และมอบหมายงานแบบผสมผสานทั้งแบบ Functional และ Case method ในหน่วยงานผู้ป่วยใน ผลลัพธ์ คือ มีแนวทางการตรวจสอบเวชระเบียน และคืนข้อมูลให้ผู้ ปฏิบัติรับทราบถึงความสมบูรณ์เวชระเบียน สถิติในปี 2560-2565 = 92.93, 94.45, 93.59, 93.87, 91.94 และ 92.28 (5) การประเมินและปรับปรุงปฏิบัติการพยาบาล: เพื่อให้เกิดวัฒนธรรมความปลอดภัยในการดูแลผู้ป่วย ทีมกำหนดแนวทางประเมิน ดังนี้ (1) จัดทำแบบประเมินการปฏิบัติตาม แนวทางการดูแลกลุ่มผู้ป่วยโรคซับซ้อน เสี่ยงสูง ที่เป็นจุดเน้นของโรงพยาบาลฯ รวมถึงโรคที่พบอุบัติการณ์ซ้ำหรือเกิดบ่อย โดยเปิดโอกาสให้พยาบาลระดับปฏิบัติการมีส่วนร่วมในการจัดทำแบบประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล นำมา KM และ Sharing ลด GAP ระหว่างผู้นิเทศ และผู้ถูกนิเทศ(2) นิเทศกำกับประเมินผลรายบุคคล โดยมีหัวหน้าหน่วยงานจัดทำแผนการ นิเทศรายบุคคล รายกลุ่ม (3) จัดทำแผนพัฒนาสมรรถนะรายบุคคล ผลลัพธ์ คือ กลุ่มงานการพยาบาลมีประเด็นสำคัญในการ นิเทศทางคลินิกที่สอดคล้องกับปัญหาสุขภาพและกลุ่มผู้ป่วยสำคัญที่เป็นเป้าหมายของโรงพยาบาล ได้แก่ แนวทางการ ประเมินผู้ป่วย WI จำนวน 25 เรื่อง iv ผลการพัฒนาที่โดดเด่นและภาคภูมิใจ เพื่อให้เกิดวัฒนธรรมความปลอดภัยในการดูแลผู้ป่วย ทีมกำหนดแนวทางประเมิน ดังนี้ (1) จัดทำแบบประเมินการปฏิบัติตาม แนวทางการดูแลกลุ่มผู้ป่วยโรคซับซ้อน เสี่ยงสูง ที่เป็นจุดเน้นของโรงพยาบาลฯ รวมถึงโรคที่พบอุบัติการณ์ซ้ำหรือเกิดบ่อย โดยเปิดโอกาสให้พยาบาลระดับปฏิบัติการมีส่วนร่วมในการจัดทำแบบประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล นำมา KM และ Sharing ลด GAP ระหว่างผู้นิเทศ และผู้ถูกนิเทศ(2) นิเทศกำกับประเมินผลรายบุคคล โดยมีหัวหน้าหน่วยงานจัดทำแผนการ นิเทศรายบุคคล รายกลุ่ม (3) จัดทำแผนพัฒนาสมรรถนะรายบุคคล ผลลัพธ์ คือ กลุ่มงานการพยาบาลมีประเด็นสำคัญในการ นิเทศทางคลินิกที่สอดคล้องกับปัญหาสุขภาพและกลุ่มผู้ป่วยสำคัญที่เป็นเป้าหมายของโรงพยาบาล ได้แก่ แนวทางการ ประเมินผู้ป่วย WI จำนวน 25 เรื่อง • ปี 2565 โครงการ MSU • การพัฒนางานวิชาการระดับหน่วยงาน: 1) ICU: การพยาบาล ผู้ป่วยปอดอุดกั้นเรื้อรังที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ การพัฒนาแนวปฏิบัติการหย่าเครื่องช่วยหายใจ การพัฒนาแบบประเมินความ ปวดในผู้ป่วยใส่ท่อช่วยหายใจ 2) ตึกผู้ป่วยในชาย: การพยาบาลผู้ป่วยถอนพิษสุรา การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำตาลในเลือด ต่ำ 3) ไตเทียม: v แผนการพัฒนา มาตรฐาน Score DALI Gap ประเด็นพัฒนาใน 1-2 ปี 38. ระบบบริหารการพยาบาล 3.5 I - พัฒนาสมรรถนะบุคลากรตามอายุงาน - การ เตรียมผู้สืบทอดตำแหน่งหัวหน้าพยาบาล - การ ส่งเสริมการผลิตผลงานวิชาการ วิจัย นวัตกรรม และส่งประกวดระดับจังหวัด เขต ประเทศ

22 มาตรฐาน Score DALI Gap ประเด็นพัฒนาใน 1-2 ปี 39. ปฏิบัติการทางการพยาบาล 3.5 I - พัฒนาแนวปฏิบัติการพยาบาลโดยใช้หลักฐาน เชิงประจักษ์ - การพัฒนารูปแบบการบันทึก ทางการพยาบาลแบบ Paperless II-3 สิ่งแวดล้อมในการดูแลผู้ป่วย i ผลลัพธ์ ประเด็นสำคัญที่ควรรายงาน: ความพร้อมใช้ ประสิทธิภาพ ความปลอดภัย การพิทักษ์สิ่งแวดล้อม ความเอื้อต่อสุขภาพและการเรียนรู้ ข้อมูล/ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2561 ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 2566 (มี.ค.) จำนวนการอบรมและซ้อมแผนรองรับการเกิด อัคคีภัยและแผนภาวะฉุกเฉิน 2 2 1 1 1 NA ร้อยละบุคคลากรที่เข้าร่วมซ้อมแผนระงับอัคคีภัย 80 80 80 85 85 NA ร้อยละถังดับเพลิงที่ได้มาตรฐานตามเกณฑ์ 100 62.50 63.00 63.00 63.00 63.00 ร้อยละความพร้อมใช้ของอุปกรณ์จ่ายน้ำดับเพลิง 100 100 100 100 100 100 อุบัติการณ์การไม่พร้อมใช้งานของเครื่องกำเนิด ไฟฟ้า เกิน 1 นาที 0 0 0 0 0 0 ร้อยละหน่วยงานที่มีการจัดเก็บวัสดุและของเสีย อันตรายที่ได้มาตรฐาน 100 66 81 81 86 88 อุบัติการณ์ gas O2 ไม่พอใช้ 0 0 0 0 0 0 อุบัติการณ์จำนวนข้อร้องเรียนพบขยะติดเชื้อใน ชุมชน 0 0 0 0 0 0 อุบัติการณ์การไม่พร้อมใช้ของระบบน้ำประปา 4 1 0 0 0 0 ค่าความเป็นกรด-ด่าง (PH) ของน้ำเสีย 5.9 8.40 6.79 7.71 7.23 6.91 บีโอดี(BOD)ของน้ำเสีย 20 2.48 14.2 1.93 10.80 3.60 จำนวนเครื่องมือความเสี่ยงสูงไม่พร้อมใช้ 0 0 5 45 19 1 0 จำนวนเครื่องมือไม่เพียงพอ 0 38 14 0 28 3 0

23 ข้อมูล/ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2561 ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 2566 (มี.ค.) จำนวนอุบัติการณ์การเกิดอันตรายจากการใช้ เครื่องมือ/อุปกรณ์ทางการแพทย์ 0 0 0 0 0 0 0 อัตราการสอบเทียบเครื่องมือแพทย์ เครื่องมือทั้งหมด เครื่องมือความเสี่ยงสูง เครื่องมือความเสี่ยงปานกลาง เครื่องมือความเสี่ยงต่ำ 95 100 95 95 82.35 72 65.45 69.73 NA 100 87.04 99.44 NA NA NA NA 97.43 100 96.60 95.83 99 98.96 98.48 98.50 100 100 100 100 อัตราการสอบเทียบผ่านเครื่องมือแพทย์ เครื่องมือทั้งหมด เครื่องมือความเสี่ยงสูง เครื่องมือความเสี่ยงปานกลาง เครื่องมือความเสี่ยงต่ำ 95 100 90 90 NA 82.35 NA NA NA 100 NA NA NA 100 NA NA 97 100 100 NA 98 95.26 96.36 99.08 97 99 99 96 ii บริบท ลักษณะสิ่งก่อสร้าง: 1.กลุ่มอาคารให้บริการผู้ป่วยนอก เป็นอาคารแนวราบ 1 ชั้น ประกอบด้วย อาคารผู้ป่วนนอก 2 แห่ง อาคารอุบัติเหตุฉุกเฉิน อาคารห้องคลอและห้องผ่าตัด อาคารกายภาพบำบัดและบริการจิตเวชยาเสพติด อาคารไตเทียม หอผู้ป่วยไอซียู หอผู้ป่วยสูติ นรีเวช 2.กลุ่มอาคารบริการผู้ป่วยใน เป็นกลุ่มอาคารสูง ประกอบด้วย อาคารผู้ป่วยใน5ชั้น อาคารสมาธิบำบัด 4 ชั้น(ผู้ป่วยใน โควิด) 3.กลุ่มอาคารสนับสนุน บริเวณด้านหลัง รพ. เป็นอาคารแนวราบ ชั้นเดียว ประกอบด้วย อาคารคลังยาและเวชภัณฑ์ อาคารโภชนาการ อาคารจ่ายกลาง อาคารซ่อมบำรุง อาคารซักฟอก อาคารจอดยานพาหนะ โรงอาหารและร้านค้าสวัสดิการ 4.กลุ่มอาคารสำนักงาน ใช้ชั้นที่2 ของอาคารผู้ป่วนอก และอาคารพระเทพวรมุณี5.อาคารหน่วยบริการปฐมภูมิ ชั้น 1 อาคาร พระเทพวรมุณี6.อาคารชั่วคราว บริการผู้ป่วยนอกโควิด-19 และจุดตรวจคัดกรองโควิด 19 7.อาคารอยู่ระหว่างการก่อสร้าง คือ อาคารผู้ป่วยนอกและอุบัติเหตุฉุกเฉิน5ชั้น และอาคารเรียนรู้สุขภาวะเฉลิมพระเกียรติ 1 แห่ง ปี 2564 ได้จัดทำแปลนผัง วางโครงก่อสร้างอาคาร (master plan) รอบ 10 ปี ชัดเจน เครื่องมือและเทคโนโลยีสำคัญ: 1. คุรุภัณฑ์ทางการแพทย์สูงกว่ามาตรฐานกระทรวงสาธารณสุข ประกอบด้วย เครื่อง CT scan เครื่องตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เครื่องไตเทียม เครื่อง X-ray computer รถMobile Strok Unit(MSU) 2. มีระบบสนับสนุนสาธารณูปโภค เครื่องปั่นไฟ อัตโนมัติทั้งระบบ มีระบบผลิตออกซิเจนเหลวตามท่อและออกซิเจนสำรองในลักษณะก๊าซที่สามารถเคลื่นไหวได้ ใช้ระบบน้ำ บาดาล สามารถเสริมด้วยระบบน้ำประปากรณีฉุกเฉิน 3.ปี 2562 เครื่องตรวจภาวะตัวเหลืองในทารกแรกเกิด iii กระบวนการ

24 II-3.1 ก. ความปลอดภัยและสวัสดิภาพ: (1) ผลการตรวจสอบและการปรับปรุงโครงสร้างอาคารสถานที่ให้เป็นไปตามกฏหมาย เอื้อต่อความปลอดภัย/ประสิทธิภาพ: • จากการประเมิน มาตรฐานระบบบริการสุขภาพ ปี 2561 รพร.ธาตุพนม กองวิศวกรรมทางการแพทย์เข้ามาตรวจสอบ วิศวกรรมความปลอดภัยให้ ตรวจทั้งหมด 7 ระบบ (ระบบไฟฟ้า ไอน้ำ ก๊าซทางการแพทย์ ระบบปรับอากาศและระบาย อากาศ ระบบขนส่ง ป้องกันอัคคีภัย และสุขาภิบาล) อยู่ระดับพัฒนา (การประเมินจากภายนอก) • จากการทำ ENV Round เดือนละ 1 ครั้ง (2) การกำกับดูแล ติดตาม และปรับปรุงระบบบริหารอาคารสถานที่และการรักษาความปลอดภัย: • จากการทำ ENV Round เดือนละ 1 ครั้ง (2) การกำกับดูแล ติดตาม และปรับปรุงระบบบริหารอาคารสถานที่และการรักษา ความปลอดภัย • มีทีม ENV Round เดือนละ 1 ครั้ง เพื่อค้นหาความเสี่ยง ด้านอาคารสถานที่ และความปลอดภัย (3) การตรวจสอบความเสี่ยง/การปฏิบัติที่ไม่ปลอดภัย (ความถี่ สิ่งที่พบ การปรับปรุง): - พบหลังคารั่วที่ตึกผู้ป่วย 5 ชั้น และ อาคารผ่าตัด อาคารจ่ายกลาง ไตเทียม ICU ซึ่งเป็นหน่วยงานเสี่ยงสูงเพื่อให้เกิดความ ปลอดภัยในหน่วยงานเสี่ยงสูง ได้จัดทำหลังคาครอบป้องกันหลังคารั่ว - มีอุบัติการณ์จารกรรมรถยนต์ ปี 2562 รถยนต์ เจ้าหน้าที่จอดในเขตบ้านพัก บริบทมียามรักษาการเวรผลัดละ 1 คน เพื่อให้เกิดความปลอดภัย ทีมมีแผนในการติดตั้งกล้อง วงจรปิด บริเวณบ้านพัก ขอความร่วมมือกับเจ้าหน้าที่ตำรวจในการเพิ่มจุดตรวจ และ ติดCCTV เพิ่ม - จากการเดินสำรวจพบ จุดเสี่ยงด้านอัคคีภัย ที่สำคัญคือ ห้องบัตร งานธุรการ ห้องยา หม้อแปลงไฟฟ้า (4) ความเสี่ยงด้านสิ่งแวดล้อมที่สำคัญและการป้องกัน: การปฺองกัน: ติดตั้งกล้องวงจรปิดเพิ่มให้ครอบคลุมพื้นที่เสี่ยง เพิ่มมาตรการการเฝฺาระวังของเจ้าหน้าที่รักษาความปลอดภัย เดินตรวจความเรียบร้อยเป็นระยะๆ จัดระบบการขอดูและขอภาพจากกล้องวงจรปิด ทันทีที่เกิดเหตุ (5) การให้ความรู้และฝึกอบรมด้านสิ่งแวดล้อม : วันที่ เนื้อหา จำนวน ผู้เข้าร่วม วันที่ 12 ธันวาคม 2562 โครงการซ้อมแผนอัคคีภัยโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ปีงบประมาณ 2562 300 18 มี.ค.-18 พ.ค. 2565 e-leaning เรื่องการ ระบบบำบัดน้ำเสีย และระบบการป้องกันอัคคีภัย 150 II-3.1 ข. วัสดุและของเสียอันตราย: (1) วัสดุและของเสียอันตรายที่สำคัญ มาตรการป้องกัน การจัดการเมื่อเกิดอุบัติการณ์: - มีจัดทำบัญชีรายการวัสดุและของเสียอันตรายที่สำคัญ แนวทางปฏิบัติและมาตรการป้องกัน การจัดการเมื่อเกิดอุบัติการณ์ - การจัดการขยะมูลฝอยติดเชื้อและขยะมูลฝอยอันตราย มีการนิเทศกำกับการคัดแยกวัสดุและของเสียอันตรายในหน่วยงาน ร่วมกับทีม IC ให้คำแนะนำเจ้าหน้าที่และจัดการฝึกอบรมปฏิบัติเชิงปฏิบัติการในการจัดการกรณีเกิดอุบัติสิ่งคัดหลั่งหกใน เจ้าหน้าที่ใหม่ II-3.1 ค. การจัดการกับภาวะฉุกเฉิน: (1) ภาวะฉุกเฉินหรือภัยพิบัติที่มีโอกาสประสบ ผลกระทบและความต้องการบริการที่เพิ่มขึ้น การนำแผนไปปฏิบัติ: โรงพยาบาลมีโอกาสประสบกับอัคคีภัย วาตภัย โรงพยาบาลได้จัดการโดยมีการกำหนดคณะกรรมการเตรียมรับภาวะฉุกเฉินหรื อภัยพิบัติที่มีโอกาสประสบ (2) การจัดทำแผนรองรับภาวะฉุกเฉินหรือภัยพิบัติ และการนำแผนไปปฏิบัติ:

25 จัดทำคู่มือการตอบโต้ภาวะฉุกเฉินของโรงพยาบาลและฝึกซ้อมแผน (3) การฝึกซ้อมแผน: ฝึกซ้อมแผนตอบโต้ภาวะฉุกเฉินปีละ 1 ครั้ง โดยในปี2563-2565 ปรับเป็นการซ้อมบนโต๊ะ ในกลุ่มที่เกี่ยวข้องแทน และในปี 2565 ใช้สื่อการสอนผ่าน e-leaning II-3.1 ง. ความปลอดภัยจากอัคคีภัย: (1) แผนป้องกันและควบคุมอัคคีภัย : การซ้อมแผนอพยพหนีไฟทุกปี เพื่อทบทวนและเตรียมความพร้อมในการขนย้ายและการแจ้งสัญญาณเตือนภัยเมื่อเกิดเหตุ เพลิงไหม้เป็นการสร้างความตระหนักให้แก่บุคลากรในโรงพยาบาล ทุกหน่วยงานต้องปฏิบัติตามมาตรการการป้องกันอัคคีภัย ทุกหน่วยงานมีแผนตรวจตรา แผนดับเพลิงขั้นต้นและอพยพหนีไฟ โดยปี 2564-2565 ใช้การซ้อมบนโต๊ะแทน เนื่องจากสถาณ การณ์โควิด-19 (2) การสร้างความตระหนัก การซ้อมแผนและปรับปรุง การประเมินผลระบบ: ติดตามการดำเนินงานของแต่ละหน่วยงานในการดำเนินงาน ENV round (3) การตรวจสอบ ทดสอบ บำรุงรักษาระบบและเครื่องมือในการป้องกันและควบคุมอัคคีภัย: ตรวจสอบถังดับเพลิงทุกเดือน ทดสอบระบบสัญญาณเตือนภัยทุกเดือน II-3.2 ก. เครื่องมือ: (1) ผลการประเมินความเพียงพอและแผนการจัดหา: 1.1มีอุบัติการของเครื่องมือไม่เพียงพอมีเเนวโน้มลดลงในปี2560,2561,2562, 2563, 2564,2565 เป็นจำนวน 41,38,14,0,21,0ครั้ง ตามลำดับ เเยกตามชนิดเครื่องมือ เครื่อง infusion pump มีอุบัติการณ์การยืมคืนเครื่องมือสูงสุด ระหว่างหน่วยงาน 28 ครั้ง, 35 ครั้ง, 66 ครั้ง,20ครั้ง ในปี 2560, 2561, 2564และ2565 ตามลำดับ เดิมเกิดจากเครื่อง infusion pump มีจำนวนไม่เพียงพอต่อการใช้งาน ซึ่งทางทีมเครื่องมือได้เเก้ปัญหาด้วยการจัดทำศูนย์เครื่องมือเฉพาะโรค เบื้องต้นในปี 2562 ปัจจุบันได้จัดหาเครื่องInfusion pump เพิ่มขึ้น จากเดิมปี 2560 เป็นจำนวน 32 เครื่อง ปี2564 เป็น จำนวน 60 เครื่อง เเละ ปี 2565 เป็นจำนวน 90 เครื่อง ลดอุบัติการณ์การยืมคืนเหลือ 20ครั้ง 1.2ไม่พบอุบัติการณ์เครื่องมือ ความเสี่ยงสูงไม่พร้อมใช้ในปี 2565 เนื่องจากได้เพิ่มการบำรุงรักษาเชิงป้องกันโดยช่างเทคนิคของโรงพยาบาลเเละบริษัท ภายนอก เริ่มดำเนินการจัดทำสติกเกอร์ติดระบุความพร้อมใช้ของเครื่องมือ ในปี2565 ตรวจสอบพบแบตเตอรี่เครื่องกระตุ้น หัวใจเสื่อม1 เครื่อง การทำบันทึกตัวชี้วัดการยืมคืนเครื่องมือระหว่างหน่วยงาน พบเครื่องมือที่มีการยืมคืนสูงในช่วง สถานการณ์โควิดระบาด คือเครื่องอบฆ่าเชื้อUVC เครื่องตรวจคลื่นหัวใจEKG เครื่อง Infusion pump ในส่วนของเครื่องมือที่มี ความจำเป็นในการช่วยชีวิต เเละเครื่องมือที่มีความจำเป็นเร่งด่วนในสถานการณ์โควิดได้ ได้มีการวางแผนเสนอจัดซื้อเครื่องมือ เพิ่มเติมนอกปีงบประมาณ ในส่วนของครุภัณฑ์เเละวัสดุการเเพทย์ที่มีความเพียงพอต่อการใช้งานเเต่มีอัตราการยืมคืนสูง ได้ นำไปวางแผนขออนุมัติจัดซื้อตามปีงบประมาณ (2) การบริหารจัดการเพื่อให้มีเครื่องมือที่จำเป็นพร้อมใช้: 2.1 การบำรุงรักษาเครื่องมือเบื้องต้น จัดทำภายในหน่วยงาน เละทีมช่างเทคนิคของทางโรงพยาบาล ในปี2565 มีการจ้าง เหมาเอกชนในการสอบเทียบเครื่องมือเเละบำรุงรักษาเครื่องมือเชิงรุกในเดือนมีนาคม2565 เครื่องมือทั้งหมดได้รับการสอบ เทียบร้อยละ 98 สอบเทียบผ่านร้อยละ 95.26, 96.36, 99.08 เเยกตามชนิดเครื่องมือความเสี่ยง สูง กลาง ต่ำ ตามลำดับ 2.2 เครื่องอบฆ่าเชื้อUVC เป็นเครื่องมือที่มีความจำเป็นในช่วงสถานการณ์โควิด พบปัญหาการใช้งานเครื่องอบฆ่าเชื้อUVC ขนาดเล็กจำนวน 7เครื่อง เป็นเครื่องมือที่ได้รับการจัดหามาจากการบริจาค ไม่มีมาตรฐาน ไม่มีประกันเเละสัญญาบำรุงรักษา ทางทีมได้ขอความร่วมมือจากบริษัทเอกชนภายนอกให้เข้าทำการตรวจวัดมาตรฐานความเข้มเเสงUVC เเละจัดทำเเนวทาง มาตรฐานการใช้งานเครื่องมือ การดูเเลรักษาเบื้องต้น ร่วมกับหน่วยงานโรคติดเชื้อ จากการตรวจสอบพบมี 1 เครื่องที่มีหลอด

26 ฆ่าเชื้อเสื่อมสภาพ ได้ดำเนินการจัดหาทดเเทน 2.3โครงการจัดอบรมการดูแลรักษาเครื่องมือเเละตรวจสอบความพร้อมใช้ เครื่องมือเบื้องต้นให้เเก่พยาบาลในโรงพยาบาล เเละหน่วยงาน รพ.สต. (3) ผลการวิเคราะห์ข้อมูลเกี่ยวกับระบบบริหารเครื่องมือ: 3.1 การเปลี่ยนมาใช้บริษัทจ้างเหมาเอกชนในการสอบเทียบเครื่องมือเเบบรวมศูนย์เเทนการกระจายศูนย์ มีประสิทธิภาพสูง กว่าเเละมีค่าใช้จ่ายต่ำกว่า เดิมการสอบเทียบเครื่องมือรพ.เป็นในรูปเเบบลักษณะกระจายศูนย์คือ เเต่ละหน่วยงานเป็น ผู้บริหารจัดการเมื่อสำนักงานสนับสนุนสุขภาพเขต8เป็นผู้มาดำเนินการสอบเทียบ เฉพาะเครื่องมือความเสี่ยงสูงเเละความ เสี่ยงกลาง เเละจ้างบริษัทภายนอกมาดำเนินการสอบเทียบเครื่องมือเฉพาะโรค เเละรพสต.จัดการสอบเทียบเครื่องมือเเยกจาก โรงพยาบาล ในปี2565เนื่องจากสำนักงานสนับสนุนสุขภาพเขต8มีการคิดค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมในการดำเนินการสอบเทียบ เครื่องมือ ทางโรงพยาบาลจึงเปลี่ยนมาจ้างเหมาเอกชนดำเนินการเข้าสอบเทียบเเละบำรุงรักษาเครื่องมือเเพทย์เชิงรุกตาม หน่วยงาน ลดการเสียหายของเครื่องมือจากการเคลื่อนย้าย ปริมาณเครื่องมือที่สอบเทียบได้เพิ่มขึ้น เป็น1,232รายการ จาก เดิม530รายการ คิดเป็นร้อยละ 99ของเครื่องมือทั้งหมด (เครื่องมือที่ไม่ได้รับการสอบเทียบคือเครื่องมือชำรุด)เป็นเครื่องมือ ความเสี่ยงต่ำ98.50% ความเสี่ยงกลาง 98.48% เครื่องมือความเสี่ยงสูง 98.96% ได้รับการสอบเทียบเพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับ ปี2561 คือ 69.73%, 65.45%, 72.00% ตามลำดับ เเละเครื่องมือความเสี่ยงต่ำและความเสี่ยงกลางเดิมในปี2564 ได้รับการ สอบเทียบไม่ครบถ้วนเนื่องจากมีข้อจำกัดด้านเวลาที่ให้บริการของศูนย์วิทย์ของเขตที่สอบเทียบเครื่องมือแพทย์ 3.2 เครื่องมือเเพทย์ของโรงพยาบาลส่วนหนึ่งได้รับการจัดหามาจากการบริจาค จากการสำรวจพบปัญหา 1.เครื่องมือเเพทย์ ได้รับการขึ้นทะเบียนไม่ครบถ้วน 2. เครื่องมือไม่มีการรับประกันทำให้มีปัญหาในการจัดการบำรุงรักษา 3.เครื่องมือที่ได้รับมา ไม่มีมาตรฐาน จึงได้มีการปรับปรุงกระบวนการรับบริจาคเครื่องมือเเพทย์ โดยกำหนดมาตรฐานให้มีการสอบเทียบเเละมีการ รับประกัน มีการชี้เเจงกระบวนการขึ้นทะเบียนครุภัณฑ์การเเพทย์ในหน่วยงานต่างๆ เเละมีfast trackการขึนทะเบียนครุภัณฑ์ บริจาคที่มีความจำเป็นเร่งด่วนในการใช้งาน โดยสามารถรับมอบเครื่องมือไปใช้ได้ทันทีโดยไม่ต้องเขียนเเบบฟอร์ม II-3.2 ข. ระบบสาธารณูปโภค: (1) แผนบริหารระบบสาธารณูปโภค: ระบบไฟฟ้าจากการไฟฟ้าส่วนภูมิภาคธาตุพนม - ระบบประปาจากการประปาส่วนภูมิภาคธาตุพนม (2) ระบบไฟฟ้าสำรองและระบบสำรองสำหรับแก๊สที่ใช้ทางการแพทย์ : • ความครอบคลุม ระยะเวลาที่สำรองได้ สมรรถนะของระบบไฟฟ้าสำรอง: ระบบสำรองสำหรับแก๊สที่ใช้ทางการแพทย์: มีปริมาณเพียงพอ ออกซิเจนสำรอง: มีปริมาณเพียงพอ - มีการ ตรวจสอบระบบการสำรองปริมาณของเหลวในถังโดยระบบออนไลน์และใช้ระบบ pipe line ในการจ่าย O2 ให้กับ ผู้ป่วย • ระบบสำรองสำหรับแก๊สที่ใช้ทางการแพทย์: - มีจำนวนถังออกซิจนสำรอง ขนาด G รองรับ จำนวน 16 ถัง • การบำรุงรักษา ทดสอบ และตรวจสอบ: หน่วยซ่อมบำรุงรับผิดชอบดูแลเกี่ยวกับการตรวจสอบความพร้อมใช้ของแหล่งกำเนิดพลังงานที่เกี่ยวกับการรักษา ผู้ป่วย และ พลังงานทั่วไป เช่น ระบบ ไฟฟ้า ระบบน้ำประปา ระบบระบายอากาศ ระบบปรับอากาศ ระบบแก๊ส

27 (3) การติดตามข้อมูลระบบสาธารณูปโภค เพื่อวางแผนปรับปรุงหรือสร้างทดแทน: ตรวจสอบการทำงานของประปาที่ใช้ในโรงพยาบาล ปี 2564 และมีแนวทางในการบำรุงรักษาเพื่อป้องกันการชำรุด II-3.3 ก. สิ่งแวดล้อมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ: (1) สภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อการมีสุขภาพดี : ปรับปรุงพื้นที่ด้านหลังเพื่อสร้างลานจอดรถให้มีความเพียงพอ และเป็นสถานที่ออกกำลังกายของเจ้าหน้าที่ (2) สิ่งแวดล้อมเพื่อการเรียนรู้: ปี 2563 จัดทำสวนสมุนไพร เพื่อเป็นความรู้ และเป็นส่วนหนึ่งของสวนหย่อม ในระหว่างอาคารผู้ป่วยนอก อาคารห้องคลอด ปี2563 จัดทำโครงการศูนย์เรียนรู้อาชีพ ปลูกผักไฮโดร สร้างน้ำหมัก บริเวณอาคารสุขภาพจิตและบำบัดยาเสพติด ปี2564 เพิ่มสวนสมุนไพร ในสวนสาธารณะด้านหลัง รพ. เพื่อใช้ในงานแพทย์แผนไทย (3)(4) การเข้าถึงอาหาร/ผลิตภัณฑ์เพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ การใช้วัสดุครุภัณฑ์ที่ไม่มีอันตรายต่อสุขภาพ: 1.ใช้วัตถุดิบเกษตรอินทรีย์ในการปรุงประกอบอาหารให้ผู้ป่วยบริโภค 2.มีตลาดนัดสีเขียว สำหรับเกษตรอินทรีย์ทุกวันศุกร์ มี การซื้อข้าวจากลุ่มเกษตรกรอินทรีย์ II-3.3 ข. การพิทักษ์สิ่งแวดล้อม: (1) ระบบบำบัดน้ำเสีย: - ปี 2562 ตรวจสอบสภาพการทำงานของระบบบ่อบำบัดน้ำเสีย รายการชำรุดและเสื่อมสภาพ 1.บ่อน้ำเข้า: โครงสร้างขอบ บ่อทรุดและท่อน้ำส่งน้ำเข้าบ่อแตก ทำให้มีกลิ่นเวลาน้ำเข้าระบบ 2.บ่อพักน้ำ: โครงสร้างขอบบ่อทรุดเป็นโพรงน้ำไม่ไหลเข้าบ่อ เติมคลอรีน 3.ระบบบ่อเติมคลอรีน: น้ำไหลเข้าบ่อเติมคลอรีนน้อยและระบบการเติมคลอรีนยังเป็นแบบ Manual การควบคุม ต้องมีผู้ดูแลตลอดเวลา ปี 2563 ดำเนินการปรับปรุงโครงสร้างขอบบ่อที่ชำรุดตามข้อแนะนำ สบส.8 (2) การลดปริมาณของเสีย: ปีงบประมาณ 2561 2562 2563 2564 2565(มี.ค. 65) จำนวนขยะติดเชื้อ(กก.) 42,207 38,798 39,553 66,054 39,637 (3) การกำจัดขยะ: - กำจัดขยะทั่วไปโดยเทศบาลธาตุพนมใต้ - ขยะติดเชื้อโดยบริษัท หจก.ส.เรืองโรจน์ตั้งแต่ปี 2557-2564 มีระบบการจัดการ มูลฝอยติดเชื้อ รพ.สต. มารวบรวมไว้ที่โรงพักขยะติดเชื้อที่ รพ. ปัจจุบัน มีที่พักขยะติดเชื้อใน รพ.สต. 15 แห่ง ศสช. 1 แห่ง และจัดเก็บสัปดาห์ละ 1 ครั้ง รวบรวมขยะติดชื้อจากสถานพยาบาลเอกชน 13 แห่ง - สิงหาคม 2564 - 2565 มีปริมาณมาก ขึ้นจากสถานการณ์โควิด-19 จึงปรับเปลี่ยนเป็นจ้างเหมาบริษัท โชติฐกรณ์พิบูลย์ จำกัด ในการเก็บขนขยะติดเชื้อเพื่อนำไป กำจัด (4) การร่วมมือกับชุมชนในการปรับปรุงและปกป้องสิ่งแวดล้อม: พชอ.ธาตุพนม ใช้การคัดแยกขยะในโรงพยาบาลและจัดตั้งธนาคารขยะในโรงพยาบาล และขยายผลสู่ชมชนในการคัดแยกขยะ ระดับครัวเรือนและการจัดทำธนาคารขยะ โดยการจัดทำโครงการคัดแยกขยะในชุมชน iv ผลการพัฒนาที่โดดเด่นและภาคภูมิใจ ในโรงพยาบาลการจัดทำธนาคารขยะรีไซเคิล และมีการขยายผลสู่ชุมชน ม. 3 6 8 12 ต.ธาตุพนม การคัดแยกขยะมูลฝอยรี ไซเคิล ทุก รพ.สต. v แผนการพัฒนา

28 มาตรฐาน Score DALI Gap ประเด็นพัฒนาใน 1-2 ปี 41. ความปลอดภัยและสวัสดิภาพของ โครงสร้างและสิ่งแวดล้อมทางกายภาพ การ จัดการกับวัสดุและของเสียอันตราย 3 L ปี 2565 จัดแยกวัสดุและของเสียอันตราย ส่ง รวบรวม อบจ.นครพนม เพื่อนำไปกำจัด 42. การจัดการกับภาวะฉุกเฉิน และการ ป้องกันอัคคีภัย 3 L ปี 2565 จัดทำแผนซ้อมอัคคีภัย ในหอผู้ป่วยโค วิด (on the table) ปี 2566 ซ้อมแผนอัคคีภัย เวลากลางคืน 43. ระบบการบริหารเครื่องมือและ สาธารณูปโภค 3 L -ปี 2565 พัฒนาระบบประปา ให้สอดคล้องกับ อาคารใหม่ 5 ชั้น ที่เพิ่มขึ้น 44. สิ่งแวดล้อมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ 4 I -2564 จัดทำผังแม่บทในการก่อสร้าง ระยะ 10 อย่างชัดเจน -2565 จัดทำการใช้อาคารส่วน บริการและส่วนอาคารสร้างเสริมสุขภาพชัดเจน -ปี 2565 พัฒนาต่อยอดสวนสาธารณหลัง โรงพยาบาล ให้ชุมชนและหน่วยงานใกล้เคียงมา ใช้ประโยชน์ 45. การพิทักษ์สิ่งแวดล้อม 3 I 2566 ปรับปรุง ขยายจุดพักขยะติดเชื้อ และ ปรับระบบบำบัดที่สอดคล้องกับอาคาร ใหม่ 5 ชั้น II-4 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ i ผลลัพธ์ ประเด็นสำคัญที่ควรรายงาน: เหมาะสม ปลอดภัย ประสิทธิผล ประสิทธิภาพ ข้อมูล/ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2561 ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 2566 (มี.ค.) อัตราการติดเชื้อในโรงพยาบาล 0.5 ครั้ง ต่อ 1,000 วันนอน 0.17 0.19 0.23 0.11 0.23 0.44 อัตราการติดเชื้อ VAP 5 ครั้ง ต่อ1,000 vent. day 1.32 0 0.90 0 0.89 0 อัตราการติดเชื้อ CAUTI 5 ครั้ง ต่อ1,000 cath. day 1.27 2.34 0.76 0.32 0.43 1.38

29 ข้อมูล/ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2561 ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 2566 (มี.ค.) อัตราการติดเชื้อปอดอักเสบในโรงพยาบาล 5 ครั้ง ต่อ 1,000 วันนอน 0 0 0.03 0 0.06 0.23 อัตราการติดเชื้อในกระแสโลหิต 0 0 0 0.06 0.07 0 0.09 อัตราการติดเชื้อ Phlebitis 0.5 ครั้ง ต่อ 1,000 IVcath. day 0 0 0.34 0.19 0.59 0 อัตราการติดเชื้อที่ผิวหนัง 5 ครั้ง ต่อ 1,000 วันนอน 0 0 0 0 0 0 อัตราการติดเชื้อดื้อยาในโรงพยาบาล 0.5 ครั้ง ต่อ 1,000 วันนอน 0 0 0.17 0.03 0.03 0.11 อัตราการติดเชื้อแผลผ่าตัด 0 0 0 0.09 0 0.50 0 Herniorrhaphy 0 0 0 0 0 0 0 ORIF 0 0 0 0 0 0 0 C/S 0 0 0 0 0 0.22 0 จำนวนบุคลากรที่เป็นโรควัณโรคปอดจาก การปฏิบัติงาน/ ผู้สัมผัสร่วมบ้าน 0 1 2 0 2 1 1 จำนวนบุคลากรที่เกิดอุบัติการณ์ของมีคม ทิ่มตำ / สัมผัสสารคัดหลั่ง 0 1 0 7 7 8 2 ประสิทธิภาพการทำให้ปราศจากเชื้อ 100 100 100 100 100 100 100 อัตราการล้างมือครบ 7 ขั้นตอน ≥80% 86.15 85.23 82.33 90.25 83.34 92.81 ปริมาณการใช้ alcohol hand rub ขวด/1,000 วัน นอน 30.09 36.05 40.01 78.67 39.57 29.38 จำนวนบุคลากรที่ติดเชื้อโควิด-19 จากการ ปฏิบัติงาน 0 ์NA NA NA NA 17 2 ii บริบท จำนวนเตียง จำนวนผู้รับบริการ:

30 งานป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลให้บริการครอบคลุมทั้งผู้ป่วย ญาติ บุคลากรและสิ่งแวดล้อมโดยกำหนด ทิศทาง นโยบายแผนพัฒนางาน ประเมินผลการดำเนินงานป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลให้มีประสิทธิภาพ เพื่อให้ผู้ป่วย ญาติผู้ป่วย บุคลากรปลอดภัยจากการติดเชื้อและสิ่งแวดล้อมถูกสุขลักษณะ จำนวนเตียง จำนวนผู้รับบริการ: 120 เตียง ผู้ป่วยที่เฝ้าระวังการติดเชื้อต่อเดือน ผู้ป่วยนอกโดยเฉลี่ยวันละ 400 คน มีหอผู้ป่วยทั้งหมด 8 แห่ง หอผู้ป่วยพิเศษ 1 แห่ง หอผู้ป่วยชาย 1 แห่ง หอผู้ป่วยหญิง 1 แห่ง หอผู้ป่วยเด็ก sick newborn 1 แห่ง หอผู้ป่วยสูติ-นรีเวช 1 แห่ง หอผู้ป่วย วิกฤติ1 แห่ง หอผฝุ้ป่วย semi-ICU 1 แห่ง และหอผู้ป่วยในสถานการณ์โควิด-19 (cohort ward) 5 แห่ง โรงพยาบาลสนาม (CI) 1 แห่ง บริการที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อและลักษณะของการติดเชื้อ: บริการ Hemodialysis บริการผ่าตัด (Herniorrhaphy, ORIF, C/S) การดูแลผู้ป่วยหนักและซับซ้อนที่ ICU (VAP, CAUTI, Phlebitis) โรคติดเชื้อจากชุมชน Covid-19 TB การติดเชื้อสำคัญ: 1) การติดเชื้อ CAUTI 2) การติดเชื้อปอดอักเสบในโรงพยาบาล 3) การติดเชื้อในกระแสโลหิต 4)การติดเชื้อดื้อยา โอกาสรับผู้ป่วยติดเชื้อจากสถานพยาบาลอื่น: : รับส่งต่อจากโรงพยาบาลชุมชนลูกข่าย 3 อำเภอ และรับผู้ป่วยกลับจากโรงพยาบาลตติยภูมิและโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยที่มี โอกาสมีเชื้อดื้อยาสูง การติดเชื้อดื้อยา: สถิติเชื้อดื้อยามีอุบัติการณ์เกิดสูงจากชุมชน(จากข้อมูลผลเพาะเชื้อแบคทีเรียในสิ่งส่งตรวจที่เป็นเลือด ปี พ.ศ. 2559- 2563) และพบจากการรักษาในโรงพยาบาล จำนวน ICN และการศึกษาอบรม: มี ICN 2 คน ผ่านหลักสูตรอบรม 4 เดีอน เป็นหัวหน้าพยาบาล 1 คน หัวหน้างานควบคุมการติดเชื้อ 1 คน มี ICWN ครบทุก หอผู้ป่วย ผ่านการฝึกอบรมภายใน รพ.จากงาน IC iii กระบวนการ II-4.1 ก. ระบบการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ: (1) คณะกรรมการกำกับดูแล การตัดสินใจที่สำคัญ: 1) การออกแบบระบบด้านความปลอดภัยและการจัด zoning ของตึกผู้ป่วยในเฉลิมพระเกียรติมหาวชิราลงกรณ ปี 2559 เปิด ใช้บริการตึกผู้ป่วยในแห่งใหม่ ตามผังโครงสร้างของอาคาร จะไม่มีห้องแยก Negative pressure ทีมจึงกำหนดแนวทางดังนี้ - ชั้น 1 หอผู้ป่วยแม่และเด็ก กำหนดให้จัดห้องพิเศษ 1 ห้องเป็นห้องแยกโรค Isolate มีการกั้นห้องโถงเป็น Sick new born ส่วนเด็กโตและแม่หลังคลอดจัดแยกเป็นโซน - ชั้น 2 หอผู้ป่วยในชาย ชั้น 3 หอผู้ป่วยในหญิง แปลนพื้นที่ใช้สอยเหมือนกัน มี ห้องแยกโรค Isolate กำหนดโซนผู้ป่วยติดเชื้อที่ไม่มีการสังเกตอาการอย่างใกล้ชิดไว้ท้ายหอผู้ป่วย - ชั้น 4, 5 หอผู้ป่วยพิเศษ หากมีผู้ป่วยติดเชื้อ ให้จัดห้องเป็นห้องแยก Isolate - ทีมนำสูงสุดร่วมกำหนดนโยบาย อนุญาตให้เปิดใช้ห้องพิเศษเป็นห้อง แยกโรค หากมีผู้ป่วยโรคติดเชื้อมากกว่า 1 คน หากมีเกินจำนวนห้องพิเศษให้จัด ward เป็นโซน งดใช้เครื่องปรับอากาศ ปลด ม่าน จัดหา PPE น้ำยาล้างมือ เอกสารเผยแพร่ความรู้แก่ผู้มาเยี่ยม เป็นไปตามแผนที่ ICC กำหนดไว้ จากการเยี่ยมสำรวจพื้นที่ เสี่ยงต่อการแพร่กระจายเชื้อร่วมกับทีม EMV RM มีมติร่วมกันดังนี้ 1) ห้องผ่าตัด มีการวางแผนปรับผังการจัดวางห้องเก็บ อุปกรณ์ปราศจากเชื้อ ห้องพักฟื้น ห้องเก็บอุปกรณ์ปนเปื้อน 2) ห้องคลอด ยกเลิกการใช้อ่างล้างมือภายในห้องคลอดและ เสนอแผนสร้างประตูกั้นทางออกห้องน้ำและห้องพักฟื้นหลังคลอด 3) การบำบัดน้ำเสียจากอาคารซักฟอกหลังใหม่เชื่อมต่อกับ บ่อบำบัดน้ำเสีย 4) ER มีการรื้อฝ้าเพดานจัดการกำจัดเชื้อราและแก้ไขท่อแอร์รั่วและเสนอปรับปรุงใช้พื้นที่ห้อง Resuscitate

31 สำหรับผู้ป่วยที่ต้องช่วยฟื้นคืนชีพและผู้ป่วยทางเดินหายใจ 5) ห้องชันสูตร จัดแยกโซนปฏิบัติงานชัดเจน มีห้องแยกติดhood สำหรับตรวจ AFB 6) โรงพักมูลฝอยติดเชื้อ ได้ปรับปรุงภายในห้องพักมูลฝอย ลานด้านนอกและสร้างลานล้างถังรองรับมูลฝอย 3) การระบาดของโรค COVID-19 ตั้งแต่ปี 2563 -2565 คณะกรรมการ IC ร่วมกับผู้บริหารระดับสูง ทีม SAT มีนายอำเภอ เป็นประธานและทีมนำอื่น ๆ ฝ่ายบริหาร องค์กรแพทย์ องค์กรพยาบาล ENV รวมถึงงานชุมชน รพ.สต.เครือข่ายในการ ออกแบบระบบในการคัดกรองกลุ่มเสี่ยง การออกแบบระบบ วางแผนจัดอัตรากำลัง ปรับปรุงโครงสร้างอาคารสถานที่ ทบทวน แนวทางปฏิบัติ จัดรูปแบบการดูแลผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงและ ผู้ป่วย Home Isolation (HI) และ Community Isolation(CI) ใน รอบ 2 ปีที่ผ่านมา มีการพัฒนา ปรับปรุงอาคารสถานที่และสิ่งแวดล้อมเพื่อเพิ่มความปลอดภัย ได้แก่1.จุดคัดกรองโควิด -19 - เดือนเมษายน มีการจัดจุดตรวจคัดกรองโควิด -19ในกลุ่มผู้เดินทางจากพื้นที่เสี่ยงที่หน้าตึกผู้ป่วยนอก - เดือนพฤษภาคม ย้ายตรวจคัดกรองผู้เดินทางมาจากจังหวัดเสี่ยงที่ลานติดกับ ARI Clinic มูลนิธิโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชบริจาคตู้คอนเทน เนอร์เพื่อทำเป็นสำนักงานให้เจ้าหน้าที่แยกเป็นสัดส่วนกับผู้เดินทางมาจากพื้นที่เสี่ยงในการตรวจคัดกรอง ย้ายจุดตรวจคัด กรองโควิด-19เรือนพักญาติที่ปรับเป็นARI Clinic เป็นจุดคัดกรองโควิด-19 ติดกระจกรอบด้านเพื่อควบคุมทิศทางลม 2.จุด ตรวจคัดกรองผู้ป่วยโควิด ผู้ป่วย PUI มีการแยกตรวจประเมินอาการที่หน้าจุดคัดกรองโควิด -19 ผู้ป่วย PUI และผู้ป่วยโควิดมี การแยกตรวจประเมินอาการที่หน้าจุดคัดกรองโควิด -19 ก่อนย้ายขึ้น Cohort ward เดือนเมษายน เปิด OPD COVID-19 ที่ จุดตรวจคัดกรองโควิด-19 โดยใช้ตู้คอนเทนเนอร์เป็นสำนักงานให้เจ้าหน้าที่ ติดตั้งโทรศัพท์เพื่อให้แพทย์ตรวจประเมินอาการ ผู้ป่วยโควิด -กำลังดำเนินการทำโครงสร้างหลังคาถาวรที่บริเวณ OPD COVID-19 3.ผู้ป่วยใน ตึกหญิง ตึกชาย ตึกเด็ก มีการ แยกผู้ป่วยที่มีอาการทางระบบทางเดินหายใจไว้ที่ท้าย ward และผู้ป่วยที่ต้องสังเกตอาการอย่างใกล้ชิดให้อยู่ใกล้ Nurse station มีม่านพลาสติกใสกั้นระหว่างเตียงและผู้ป่วยที่พ่นยา -จัดโซนท้าย ward ใช้พลาสติกใสกั้น ผู้ป่วยระบบทางเดินหายใจ -ปรับปรุงห้องแยกโรคให้เป็นแบบ double door โดยปรับประตูห้องน้ำออกห้องผู้ป่วย เพื่อรองรับผู้ป่วย PUI หอผู้ป่วยในชาย หอผู้ป่วยในหญิงและหอผู้ป่วยเด็ก ปรับปรุงโซนท้าย ward เป็นห้องกระจกกั้น ในหอผู้ป่วยในชายและหอผู้ป่วยในหญิง 4.Cohort ward ปรับหอผู้ป่วยพิเศษชั้น 5 เป็นห้องแยกเดี่ยวรองรับโรคติดเชื้อโควิด -19 จำนวน 11 ห้อง -ปรับเพิ่มหอผู้ปวย พิเศษชั้น 4 เป็นห้องแยกเดี่ยวและ Cohort ward - หอผู้ป่วยพิเศษชั้น 5 เป็น Cohort ward - ปรับตึกสมาธิบำบัดเป็น Cohort ward เพิ่ม 3 ชั้น ชั้นละ 30 เตียงรองรับผู้ป่วยกลุ่มสีเขียว ตึกพิเศษชั้น 4 ตึกพิเศษชั้น 5 ตึกสมาธิบำบัด 5.ห้องแยก โรคระบบทางเดินหายใจ ER มีการปรับห้องหน้า ER รองรับผู้ป่วยทางเดินหายใจและผู้เดินทางจากพื้นที่เสี่ยง -สร้างห้องพ่นยา หน้าตึกอุบัติเหตุฉุกเฉิน อยู่ระหว่างดำเนินการทำห้อง แยกความดันลบที่หน้าตึกอุบัติเหตุและฉุกเฉิน 6.ห้องแยกโรคความดัน ลบ - -สร้างห้องความดันลบ 2ห้องที่ตึกพิเศษชั้น 5 -อีก 1 ห้องอยู่ระหว่างการดำเนินการยังไม่แล้วเสร็จ - ห้องความดันลบอยู่ ระหว่างการติดตั้ง IOT ทั้ง 2 ห้อง (2) การวิเคราะห์ความเสี่ยงเพื่อกำหนดการติดเชื้อที่เป็นจุดเน้นของการป้องกันและควบคุม: วิเคราะห์ข้อมูลการเฝ้าระวังรายเดือน และสังเกตการณ์ปฏิบัติตามแนวทางที่กำหนดขึ้น และเหตุการณ์ในแต่ละหน่วยงาน แผนกผู้ป่วยนอกและตึกอุบัติเหตุและฉุกเฉินมีโอกาสเกิดการแพร่กระจายเชื้อที่แพร่ผ่านทางอากาศ(airborne transmission) จัดให้มีการคัดกรองด่านหน้าและแยกผู้ป่วยที่สงสัยไว้ด้านหน้าตึกผู้ป่วยนอก มีห้องแยกผู้ป่วยที่มีประวัติมาจากพื้นที่เสี่ยงหรือมี อาการเข้าได้กับติดเชื้อระบบทางเดินหายใจไว้ที่ห้องแยกด้านหน้าตึกอุบัติเหตุและฉุกเฉิน และมีห้องสำหรับพ่นยาเพื่อป้องกัน การแพร่กระจายเชื้อ จัดระบบบริการ ARI Clinic แบบ One Stop Service สำหรับโรคอุบัติใหม่แยกจากผู้ป่วย OPD ในกลุ่ม ผู้ป่วย NCD และโรคทั่วไป (3)(4) การนำความรู้ทางวิชาการมาใช้ในการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ การกำหนดนโยบายและเกณฑ์ปฏิบัติ: นำข้อมูลทางวิชาการ หลักฐานเชิงประจักษ์จากองค์การอนามัยโลกศูนย์ควบคุมโรคติดเชื้อสหรัฐอเมริกา (CDC) มา ประกอบการปรับปรุงแนวทางปฏิบัติเสมอ เช่น CAUTI Guideline, VAP รวมถึงการนำ Best practice มาศึกษาและปรับใช้ ตามบริบท การติดตามอัพเดตแนวเวชปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วย COVID-19 ของกรมการแพทย์ ใช้หลักเกณฑ์การวินิจฉัยการติด เชื้อของสถาบันบำราศนราดูร

32 (5)(6) การประสานงานระบบการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ (IPC) ทั่วทั้งองค์กร ความครอบคลุมพื้นที่ การเชื่อมประสาน ระบบงาน IPC กับระบบงานพัฒนาคุณภาพและความปลอดภัย: การทำงาน IPC ประสานทุกทีมนำและ PCT ที่เกี่ยวข้อง เช่นองค์กรแพทย์ องค์กรพยาบาล งานสุขาภิบาลและควบคุมโรค งานจิตเวช ENV รวมทั้งมีส่วนร่วมในการพัฒนางาน IC ในเครือข่ายคปสอ.ธาตุพนม (7) การสนับสนุนทรัพยากร บุคลากร ระบบสารสนเทศ: มีการสนับสนุนทรัพยากรและอุปกรณ์จากทีมบริหาร บุคลากรมีระบบการจัดสรรบุคลากรผู้เกี่ยวข้องจากทุก PCT เป็น คณะกรรมการ เพื่อมีส่วนร่วมในการติดตาม เพื่อมีส่วนร่วมในการติดตามเฝ้าระวัง และให้ข้อมูลประเด็นทางด้านการเฝ้าระวัง การติดเชื้อที่สำคัญกลับไปยังแต่ละ PCT (8) การให้ความรู้และฝึกอบรมแก่บุคลากรและผู้ป่วย: - สอนหน้างานแก่ผู้ป่วยและญาติในการดูแลและป้องกันการติดเชื้อจากการคาสายสวนปัสสาวะในผู้ป่วยติดเตียง - สอนการ ปฏิบัติตนของผู้ป่วยและญาติในการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อดื้อยา มีระบบรายงานเมื่อพบเชื้อดื้อยา และใช้มาตการ contact precautions อย่างเคร่งครัด - ให้ความรู้เรื่องโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 และสาธิตการใส่และการถอดเครื่อง ป้องกันร่างกายแก่เจ้าหน้าที่ในโรงพยาบาลและเจ้าหน้าที่ รพ.สต.ในคปสอ.ธาตุพนมและนำทีมซ้อมแผนเผชิญเหตุเมื่อพบผู้ติด เชื้อมารับบริการที่ รพ.สต.ไวรัสโคโรนา 2019 - การจัดอบรมเชิงปฏิบัติการให้ความรู้แก่เจ้าหน้าที่ใหม่ก่อนเข้าปฏิบัติงาน ดังนี้ 1) หลักการป้องกันและการแพร่กระจายของเชื้อ 2) การใส่สายสวนปัสสาวะและการป้องกันการติดเชื้อ CAUTI และ3)วิธี ปฏิบัติในการให้สารน้ำในหลอดเลือดดำ4) การใส่เครื่องป้องกันร่างกาย 5.การป้องกันการแพร่กระจายเชื้อดื้อยา - สอนสาธิต การเก็บสิ่งส่งตรวจ Nasophalyngeal swab และ Throat swab เพื่อตรวจหเชื้อ sar-cov-2 และการใส่เครื่องป้องกันที่ เหมาะสมและการเก็บขยะติดเชื้อความรู้แก่เจ้าหน้าที่ รพ.สต.ในเขต คปสอ.ธาตุพนม (9)(10) พยาบาลควบคุมการติดเชื้อ (ICN) กลไกการดำเนินงานและประสานงาน: บทบาทของ ICN เป็นเลขาของคณะกรรมการ IC ประสานงานด้านการเฝ้าระวัง เก็บข้อมูลจาก ICWN หากมีความซับซ้อนหรือ เกี่ยวข้องกับการรักษาหรือการตัดสินใจที่สูงขึ้นมีอายุรแพทย์ให้คำปรึกษา และประธาน IC ประสานผู้บริหารในการจัดการ ระบบที่สำคัญ II-4.1 ข. การเฝ้าระวังและควบคุมการติดเชื้อ: (1) การเฝ้าระวังแบบ active prospective surveillance หรือ targeted surveillance: การเฝ้าระวังมี 2 วิธี โดยพยาบาลทุกหอผู้ป่วย ICWN เป็นผู้รายงานให้ ICN Confirm และการสุ่มติดตามเฝ้าระวังที่หอผู้ป่วย (2) การวินิจฉัยและยืนยันการติดเชื้อที่ไม่ได้ทำ active prospective surveillance: การวินิจฉัยการติดเชื้อ ด้วย ICN และมีแผนการพัฒนา ICWN และ RNทุกคนในหอผู้ป่วยสามารถเฝ้าระวังได้ เพื่อให้ได้ข้อมูลที่ ทันเวลา ครบถ้วน และสามารถสะท้อนปัญหาได้อย่างมีประสิทธิภาพ และในปี 2563ประสิทธิภาพการเฝ้าระวังการติดเชื้อสูง เนื่องจากมีการเฝ้าระวังด้วย ICN ปี 2564 ICN ปฏิบัติภารกิจเกี่ยวกับโรคติดเชื้ออุบัติใหม่ ระบบการเฝ้าระวังและ IC round ลดลง การะสะท้อนปัญหาการติดเชื้อจึงยังมีรายงานได้น้อย จึงมีแผนการพัฒนาฟื้นฟูความรู้ของ ICWN 100% และ RN (3) การใช้ผลของการเฝ้าระวังเพื่อให้ข้อมูลแก่ผู้เกี่ยวข้อง และเพื่อปรับปรุงระบบงาน: นำผลการวิเคราะห์การเฝ้าระวังการติดเชื้อ เชื่อมโยงกับการดูแลผู้ป่วยให้มีประสิทธิภาพ เช่น การทบทวนติดเชื้อปอดอักเสบ ในโรงพยาบาลในผู้ป่วย Alcohal withdrawal ในตึกชาย ในปี 2565 และเพื่อให้ได้แนวทางในการป้องกัน HAP ในผู้ป่วย Alcohol withdrawal ให้เป็นแนวทางเดียวกัน ICWN เป็นผู้เฝ้าระวังตามระบบ ที่วางไว้ (4)(5) การบ่งชี้การระบาดและการควบคุมการระบาด (บทเรียนในรอบ 3 ปีที่ผ่านมา): ในปี 2565 มีการติดเชื้อ COVID-19 ในผู้ป่วย COPD ขณะนอนรักษาตัวอยู่ที่ รพ เป็นเวลา 14 วัน และหลังจาก Discharge 1 วัน ผู้ป่วยมาด้วยอาการหายใจหอบ ตรวจ ATK Positive จึงได้มีการตรวจคัดกรอง Covid-19 ด้วย ATK ผู้ป่วยในตึกชายและ เจ้าหน้าที่ พบผู้ป่วยติดเชื้อ 2 คนและเจ้าหน้าที่ในหอผู้ป่วยอีก 3 คน จึงมีการจัดการโดยแยกผู้ป่วยที่เตียงติดกันและหัวเตียงที่

33 มีความเสี่ยงที่จะพบการติดเชื้อที่ห้องแยกเดี๋ยว และโซนแยกผู้ป่วยโดยใช้พลาสติกใสกั้น และตรวจคัดกรองซ้ำตามแนวทาง และไม่รับผู้ป่วยใหม่ ให้Admit ที่ตึกหญิงจนกว่าจะพ้นระยะการเฝ้าระวัง และเจ้าหน้าที่ทุกคนใส่เครื่องป้องกันแบบ Contact Precautions ร่วมกับ Airborn Precautions ในการให้การพยาบาลผู้ป่วยทุกคน และเน้นย้ำเรื่อง Hand hygiene ผลลัพธ์ ไม่พบการติดเชื้อเพิ่มจากการเฝ้าระวังครบ 10 วัน II-4.2 ก. การป้องกันการติดเชื้อทั่วไป: (1) มาตรการป้องกันการติดเชื้อและทำให้ปราศจากเชื้อ: • Hand hygiene: ทีม ICC จัดรณรงค์ส่งเสริมการล้างมือในเดือนตุลาคมทุกปี จัดทำป้ายส่งเสริมการล้างมือที่อ่างล้างมือเจ้าหน้าที่ หน้า ลิฟต์ ห้องน้ำ และปลายเตียงผู้ป่วยและจุดให้บริการแก่ผู้ป่วยและญาติร่วมกับการสนับสนุนน้ำยาล้างมืออย่าง เพียงพอ กระดาษเช็ดมือ จัดทำแบบประเมินการล้างมือตามหลัก 5 Moments รายบุคคล ได้รับการสนับสนุน Alcohol handrubsที่มีส่วนผสม Chlorhexidineสำหรับเจ้าหน้าที่และ hand gel สำหรับผู้รับบริการอย่าง เพียงพอ • Isolation precautions: มีการให้ความรู้เจ้าหน้าที่หน้างาน รวมถึงปฐมนิเทศเจ้าหน้าที่ใหม่ - จัดหาอุปกรณ์ที่ใช้ในการป้องกันให้มีเพียงพอทำ การเบิกจ่ายเวชภัณฑ์ที่ห้องยาสัปดาห์ละ 1 ครั้ง - จัดโซนแยกสำหรับผู้ป่วยเชื้อดื้อยา และผู้ป่วย low immune การจัดการเตียงให้มีระยะห่างอย่างน้อย 3 ฟุต ยังไม่สามารถจัดได้ในกรณีที่มีความหนาแน่นของผู้ป่วย เน้นมาตรการ การล้างมือและการใส่หน้ากากอนามัยของผู้ป่วย และในรายที่มีการพ่นยามีการกั้นพลาสติกใสเพื่อลดการกระจาย ของละอองขนาดเล็ก - จัดทำห้องแยกโรคความดันลบ ที่ตึกพิเศษชั้น 5 แล้วเสร็จจำนวน 2 ห้อง อีก 1 ห้องอยู่ ระหว่างการดำเนินการ และมีการปรับปรุงห้องแยกโรคในหอผู้ป่วยสามัญ เด็ก ชาย หญิง โดยทำเป็นประตู 2 ชั้น ย้ายประตูห้องน้ำผู้ป่วย • Standard precaution อื่นๆ: Social distancing ในจุดนั่งรอตรวจและลดความแออัดในหอผู้ป่วย โดยใช้มาตรการงดเยี่ยมทุกกรณี มีญาติเฝ้าได้ เตียงละ 1 คน ญาติและผู้ป่วยที่ Admitted ตรวจ ATK ทุกรายและมีการตรวจซ้ำทุก 3 วัน • การทำความสะอาด ทำลายเชื้อ ทำให้ปราศจากเชื้อ: 1) การทำความสะอาดสิ่งแวดล้อม ใช้น้ำยา 0.5% hypochlorite ทำความสะอาดสิ่งแวดล้อมที่ปนเปื้อนเชื้อโรค เชื้อดื้อยาและพื้นที่ผิวทั่วไป 2) การจัดการมูลฝอยติดเชื้ออย่างเป็นระบบทั้งในโรงพยาบาล รพ.สต.และชุมชน จ้าง เหมา Out source ดำเนินการ และพัฒนาคุณภาพ รพ.สต.ติดดาว ทำให้เกิดเครือข่ายการป้องกันควบคุมการติดเชื้อ อย่างเป็นระบบ 3) การทำลายเชื้อ ทำให้ปราศจากเชื้อ: พัฒนาระบบ central supply สนับสนุน รพ.สต.10 แห่ง และ PCC1 แห่ง เข้าสู่กระบวนการทำลายเชื้อและปราศจากเชื้อของโรงพยาบาล ส่วนรพ.สต.อีก 5 แห่งได้รับการ ตรวจสอบประสิทธิภาพของเครื่องนึ่งด้วย Spore test เดือนละ 1 ครั้ง พร้อมทั้งสนับสนุนฟื้นฟูวิชาการทุกปีและทุก เรื่องที่เกี่ยวข้อง 4) การควบคุมการระบาด กำหนดมาตรการเพื่อหยุดการระบาดและควบคุมการแพร่เชื้อ ดังนี้แยก

34 ผู้ป่วยทันทีทีพบ ให้การรักษาและรายงานคัดกรองผู้สัมผัสโรค แยกและเฝ้าระวังติดตามอาการสอบสวนการระบาด ค้นหาแหล่งโรคหรือสาเหตุของการเกิดโรคควบคุมการระบาด และแจ้งเมื่อสิ้นสุดรายงาน • การ reprocess กล้องส่องอวัยวะ: ................................................................................. • การจัดการกับวัสดุหมดอายุและ single-use device reprocessing: .................................................................................. (2) การปรับปรุงและควบคุมสิ่งแวดล้อมเพื่อลดความเสี่ยงในการแพร่กระจายเชื้อโรคและการปนเปื้อนในสิ่งแวดล้อม: จัดทำแผน IS ร่วมกับทีม RM ENV พบประเด็นที่เสนอเข้าแผนซ่อมบำรุงอย่างเร่งด่วนคือ หลังคาหน่วยจ่ายกลางรั่วและฝ้าเป็น เชื้อรา - ARI Clinic ที่บริเวณเรือนพักญาติเฉลิมพระเกียรติมีการติดกระจกเพื่อควบคุ-มทิศทางลมให้แก่เจ้าหน้าที่ - ตึก อุบัติเหตุและฉุกเฉิน ไม่มีห้องแยกสำหรับแยกผู้ป่วยระบบทางเดินหายใจ เพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อทางอากาศ (Airborne transmission) ทั้งในเจ้าหน้าที่และผู้รับบริการ - มีการแยกผู้ป่วย ระบบทางเดินหายใจไว้ห้องแยก และผู้มีประวัติ เดินทางมาจากพื้นที่เสี่ยง-แยกห้องพ่นยาไว้ที่หน้าตึกอุบัติเหตุและฉุกเฉิน - ห้องแยกความดันลบ -หอผู้ป่วยที่พบการติดเชื้อ Covid-19 หรือการแพร่กระจายเชื้อทางอาการ มีการล้างแอร์ในหน่วยงานทุกครั้งที่พบผู้ติดเชื้อ และแผนพัฒนาความถี่ของ การล้างแอร์แต่ละหน่วยงาน - การก่อสร้างภายในโรงพยาบาล ตึกผู้ป่วยนอก 5 ชั้น คณะกรรมการ ICC มีการประสานงานกับ ฝ่ายบริหารเพื่อให้มีการควบคุมการก่อสร้างด้านป้องกันฝุ่นและเสียง เพื่อไม่ให้เกิดผลกระทบต่อผู้รับบริการของโรงพยาบาล - ที่พักขยะติดเชื้อ ขยะติดเชื้อปนเปื้อนในสิ่งแวดล้อม สัตว์และแมลงกัดแทะ พื้นที่จัดเก็บขยะติดเชื้อไม่เพียงพอกับการรองรับ ปริมาณขยะที่เพิ่มมากขึ้น - ยังไม่สามารถขยายได้อยู่ในแผนการพัฒนา (3) การลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในพื้นที่ต่างๆ : ห้องคลอดและหลังคลอดมีการเฝ้าระวังการติดเชื้อหลังคลอดและแผลผ่าตัด หอผู้ป่วยวิกฤติ มีการเฝ้าระวังและติดตามการ ปฏิบัติตาม VAP Bundle หน่วยงานซักฟอก มีการเยี่ยมนิเทศหน้างานเกี่ยวกับการระมัดระวังการปนเปื้อน การใส่เครื่อง ป้องกันร่างกายที่เหมาะสม โรงพักขยะติดเชื้อมีขนาดเล็ก ไม่เพียงพอต่อการจัดเก็บขยะที่เพิ่มมากขึ้นในกรณีการระบาดของ โรค COVID-19 และรถเก็บขยะติดเชื้อไม่สามารถมาเก็บตามระยะเวลาที่กำหนดได้ จึงทำสัญญาจ้างบริษัทใหม่เพื่อลดปัญหา ขยะล้นที่พักขยะ และอยู่ในแผนการขยายโรงพักขยะ II-4.2 ข. การป้องกันการติดเชื้อในกลุ่มเฉพาะ: (1) การดำเนินการเพื่อลดความเสี่ยงของการติดเชื้อที่สำคัญขององค์กร*: 1) มีแนวทางในการป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายเชื้อโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 แนวทางการคัดกรองผู้ป่วยและการ รับและการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย การสอนสาธิตการใส่และการถอดเครื่องป้องกันร่างกายแก่เจ้าหน้าที่ และการใส่เครื่องป้องกัน ร่างกายที่เหมาะสมตามความเสี่ยงแต่ละเหน่วยงาน 2) การป้องกันควบคุม CAUTI มีแนวทาง 4 Bundle of care ติดตาม ประเมินผลการปฏิบัติพบ pitfalls ในเรื่องการล้างมือ 7 ขั้นตอนแบบ Hygienic handwashing การทำความสะอาดอวัยวะ สืบพันธุ์ด้วย 4% chlorhexidine ก่อนสวนและระหว่างการคาสาย นำไปกำหนดประเด็นการนิเทศทางคลินิกของหัวหน้างาน 3) มีการติดตามการเกิด incidence VAP ใน ICU มีการปรับปรุงแนวปฏิบัติต่อเนื่องและติดตามประเมินผลอย่างใกล้ชิดโดย หัวหน้างานและสุมประเมินโดย ICN 4) การติดเชื้อในกระแสเลือด มีการทบทวนอุบัติการณ์เกิดการติดเชื้อในกระแสเลือดและ เน้นย้ำเรื่องการล้างมือก่อนทำหัตถการและใช้หลัก Aseptic technique และการเปลี่ยนที่ใส่สายตามระยะเวลาไม่เกิน 72

35 ชั่วโมง ตามระยะเวลาที่กำหนด 5) การป้องกันควบคุมการแพร่กระจายเชื้อดื้อยาในโรงพยาบาล ใช้มาตรการ Strictly contact precautions (2) การดูแลผู้ป่วยที่ติดเชื้อซึ่งติดต่อได้ทางโลหิต ผู้ป่วยที่มีภูมิต้านทานต่ำ การติดเชื้อที่ดื้อยาและเชื้ออุบัติใหม่: มีการประสานงานในแต่ละ PCT ในการใส่อุปกรณ์ป้องกันร่างกายทีเหมาะสม และเมื่อเกิดอุบัติการณ์สัมผัสสารคัดหลั่งหรือ เลือดในบุคลากร มีการให้ยาป้องกัน HIV และบุคลากรที่ยังไม่มีภูมิต่อ HBV นัดให้ฉีดให้ครบคอร์ส มีการจัดลำดับผู้ป่วย low immune /การติดเชื้อดื้อยา และผู้ป่วย TB MDRเข้าห้องแยกเดี่ยว และจัดโซนแยกผู้ป่วยที่ท้ายหอผู้ป่วย มีการจัดทำแนว ทางการย้ายผู้ป่วยเข้า Cohort ward ตามลำดับความสำคัญของการแพร่กระจายเชื้อ ในผู้ป่วยโรคอุบติใหม่ (3) การดูแลเจ้าหน้าที่ที่สัมผัสเลือด/สารคัดหลั่ง หรือเจ็บป่วยจากการทำงาน*: 1) การเฝ้าระวังเข็มทิ่มตำหรือสารคัดหลังทั้งในรพ. และรพ.สต. มีแนวทางปฏิบัติอันเดียวกัน พบอุบัติการณ์เข็มทิ่มตำ หรือสาร คัดหลั่งกระเด็นเข้าตา มีระบบการดูแล PEP บุคลากรที่เสี่ยงได้รับยา stat dose ได้อย่างรวดเร็ว เจ้าหน้าที่ได้รับการดูแลตาม แนวทางทุกคน และมีการเจาะหาภูมิต่อไวรัสตับอักเสบบีเมื่อพบอุบัติการณ์ และให้ฉีดวัคซีนในกรณีไม่มีภูมิต่อไวรัสตับอักเสบ บี2) การดูแลเจ้าหน้าที่ติดวัณโรคในโรงพยาบาล มีการสอบสวนโรค เฝ้าระวังผู้สัมผัสใกล้ชิด/ผู้สัมผัสร่วมบ้านทั้งใน โรงพยาบาลและที่บ้าน ตรวจรักษาตามมาตรฐาน ให้หยุดงานไม่น้อยกว่า 2 สัปดาห์ หรือตามอาการและอาการแสดงหรือผล การติดตามตรวจเสมหะและการตรวจรังสีทรวงอก พร้อมทั้งพร้อมทั้งเรียกค่าชดเชยการติดเชื้อตากการทำงานตามมาตรา 18 3.การดูแลเจ้าหน้าที่ กรณีติดเชื้อโควิด-19 ปีงบประมาณ2565 มี 17 ราย 2566 2 ราย 1.เข้าถึงยาทันทีทุกเคส 2.หยุดพักงาน 10 วัน ตามอาการและอาการแสดงหรือผลการติดตามตรวจเสมหะและการตรวจรังสีทรวงอก 3.ยื่นเยียวยาค่าตอบแทนจาก การติดเชื้อจากการทำงาน iv ผลการพัฒนาที่โดดเด่นและภาคภูมิใจ 1) ควบคุมการแพร่กระจายเชื้อโควิด-19 ในโรงพยาบาล เมื่อพบผู้ติดเชื้อในหอผู้ป่ว 2) การเชื่อมโยงระบบงานคุณภาพกับทีม RM ENV และหอผู้ป่วย เพื่อให้เจ้าหน้าที่ผู้ป่วยและญาติปลอดภัย เมื่อมารับบริการ 3) มีการเชื่อมโยงการทำงานใน โรงพยาบาลและชุมชน ในการเฝ้าระวังและป้องกันการระบาดของโรคโควิด 19 ในศูนย์สุขภาพชุมชนและรพสต.ทั้ง 15 แห่ง ประสานความร่วมมือในดูแลผู้ป่วย HI และ CI v แผนการพัฒนา มาตรฐาน Score DALI Gap ประเด็นพัฒนาใน 1-2 ปี 46. ระบบป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ 3.5 L ปรับการเพิ่มห้องแยกโรคความดันลบ ให้เพัย งพอต่อการใช้งาน จำนวน 4 ห้อง และจัดโซนหอ ผู้ป่วยในชั้น5 เป็นหอผู้ป่วยกลุ่มโรคติดเชื้อ ทางเดินหายใจ 47. การเฝ้าระวังและควบคุมการติดเชื้อ 3 L การทบทวนความรู้ให้บุคลากรอย่างสม่ำเสมอ ใน เรื่องโรคติดเชื้อ โควิด-19 ทั้งแนวทางการป้องกัน การสวมใส่อุปกรณ์ และแนวทางใหม่ๆ

36 มาตรฐาน Score DALI Gap ประเด็นพัฒนาใน 1-2 ปี 48. การป้องกันการติดเชื้อทั่วไป 3 L - โครงการพัฒนาระบบ “Alert real time กำจัดเชื้อดื้อยาที่ต้องควบคุมเป็นกรณีพิเศษ” เพื่อหยุดยั้งการแพร่เชื้อดื้อยาในโรงพยาบาลให้ ทันเหตุการณ์ ปี 2565 49. การป้องกันการติดเชื้อในกลุ่มเฉพาะ 3 L - โครงการพัฒนาแนวปฏิบัติ Isolation precautions เพื่อฟื้นฟู/นำหลักวิชาการที่ ทันสมัยมาปรับปรุงวิธีการดูแลผู้ป่วย เจ้าหน้าที่ อย่างปลอดภัย ปี 2565 II-5 ระบบเวชระเบียน i ผลลัพธ์ ประเด็นสำคัญที่ควรรายงาน: ความถูกต้อง สมบูรณ์ ทันเวลา มีเนื้อหาที่จำเป็น (สำหรับการสื่อสาร การดูแลต่อเนื่อง การประเมินคุณภาพ) ความปลอดภัย การรักษาความลับ ข้อมูล/ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2560 ปี2561 ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 2566 (มี.ค.) อัตราความสมบูรณ์ของเวช ระเบียนผู้ป่วยนอก >80% 75.70 88.04 86.63 93.80 91.02 86.66 -- อัตราความสมบูรณ์ของเวช ระเบียนผู้ป่วยใน >80% 79.55 88.57 81.02 84.43 84.90 86 -- การสรุปเวชระเบียนทันเวลา ของแพทย์ >75% 84.82 77.22 71.33 77.30 65.75 89 96 การส่งเวชระเบียนทันเวลาตึก ผู้ป่วยใน >90% 79.27 87.93 92.10 90.07 90.50 NA NA การส่งข้อมูลทันเวลาของเวช ระเบียน >80% 24.55 60.83 85.22 74.96 62.88 70 71 ii บริบท ปริมาณผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน: ข้อมูล 2560, 2561, 2562, 2563, 2564, 2565, 2566

37 จำนวนผู้ป่วยนอก 163,487/ 160,952 /170,244 / 158,696 / 181,567 /235,790 /95,087- (เม.ย.) จำนวนผู้ป่วยใน 8,043/ 9,509 /10,832 /9,214 /9,981/11,071 /6,962 -(เม.ย.) ขอบเขตการใช้ digital technology ในระบบเวชระเบียน: เวชระเบียนโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชธาตุพนมได้ปรับเปลี่ยนเข้าสู่ระบบ เวชระเบียน digital ทั้งระบบ OPD และ IPD มีการนำโปรแกรมคอมพิวเตอร์มาใช้ประโยชน์แทนการใช้เวชระเบียนกระดาษ เช่น Hosxp , hosmerge โดยผู้ใช้มี username ที่มีรหัสเฉพาะของตนการบันทึกระบุตัวตนผู้บันทึกข้อมูลได้ การแก้ไขข้อมูลมีการระบุตัวตนได้ iii กระบวนการ II-5.1 ก. การวางแผนและออกแบบระบบ: (1)(2) การกำหนดเป้าหมาย การออกแบบระบบเวชระเบียน การประเมินส่วนขาด/ความซ้ำซ้อน/การไม่ได้ใช้ประโยชน์: คณะกรรมการบริหารโรงพยาบาลได้ขับเคลื่อนสู่ระบบ smart hospital ตามนโยบายของโรงพยาบาลสมเด็จพระ ยุพราช เพื่อให้เข้าสู่การเป็น smart hospital ตามนโยบาย คณะกรรมการเวชระเบียนได้ร่วมออกแบบระบบ และวางแผนให้ โรงพยาบาลได้เปลี่ยนผ่านสู่ระบบ Digital transformation ทั้งระบบ OPD และ IPD โดยส่วน OPD ใช้ระบบ Hosxp เดิมแต่ เพิ่มส่วนการ scan เอกสารเพื่อเติมเต็มในส่วนที่จำเป็นต้องใช้กระดาษ ในส่วน IPD วางแผนเปลี่ยนไปใช้เวชระเบียน digital แทนเวชระเบียนที่เป็นกระดาษ เริ่มตั้งแต่ปี2565 คณะกรรมการและตัวแทนหน่วยงาน ร่วมศึกษาหาโปรแกรม และศึกษาดูงานเพื่อคัดเลือกโปรแกรมที่จะใช้งาน และได้เลือกโปรแกรม Hosmerge มาใช้งานเป็นเวชระเบียนผู้ป่วยใน โดยคณะกรรมการได้เปรียบเทียบข้อดี ข้อเสีย และการใช้งานได้จริงของโปรแกรม และได้เริ่มใช้งาน ในวันที่ 11 กรกฎาคม 2565 เป็นต้นมา คณะกรรมการเวชระเบียนได้ร่วมกันกำหนดเกณฑ์การสรุปเวชระเบียนของแพทย์ และพยาบาล ตามบริบทใหม่ของ ระบบเวชระเบียน digital โดยให้เวลาแพทย์สรุปหลังจำหน่ายที่ 10 วันหลังจำหน่าย และงานเวชระเบียนติดตาม การทำงาน (3) การประเมินการปฏิบัติตามนโยบายและวิธีปฏิบัติเกี่ยวกับการบันทึกเวชระเบียน: - คณะกรรมการเวชระเบียนมีการ ตรวจสอบความสมบูรณ์เวชระเบียนให้เข้ากับบริบทที่เป็นเวชระเบียน digital โดย ใช้หลักเกณฑ์ สปสช. และผู้ตรวจสอบสามารถตรวจสอบเวชระเบียนในคอมพิวเตอร์โดยไม่ต้องพิมพ์ออกมา การตรวจสอบเวชระเบียนผู้ป่วยนอกโดยการสุ่มตรวจสอบ ปี2565 พบว่าส่วนที่ได้คะแนนน้อยได้แก่ History, physical exam, Treatment/investigation เกิดจากการบันทึกไม่ตรงช่อง ไม่ครบทุกช่องที่จำเป็น และส่วนงาน ER ใช้วิธีเขียนใน opd card และส่งห้องบัตร ในช่วงที่ตรวจสอบ ห้องบัตรยังไม่ scan เข้าระบบ จึงทำให้ขาดข้อมูลในการตรวจสอบ แนว ทางแก้ไข ER จะพยายามบันทึกใน hosxp ให้มากที่สุด ในส่วนที่บันทึกไม่ทัน เขียนลง opd card ส่งห้องบัตร ห้องบัตรจะ scan เข้าระบบทั้งหมด การตรวจสอบเวชระเบียนผู้ป่วยในโดยการสุ่มตรวจสอบ ปี2565 พบประเด็นที่สำคัญที่ต้องปรับปรุงให้ดีขึ้นได้แก่ History การ admit ดึงการซักประวัติจาก การซักประวัติ ของ er และ opd แพทย์ไม่แก้ไขเพิ่มเติม ทำให้รายละเอียดไม่ครบถ้วน สมบูรณ์ ,ไม่ระบุแหล่งที่มาของข้อมูล , Progress note ไม่บันทึกใน 3 วันแรก และมีการเปลี่ยนแปลง, ไม่บันทึก Progress note ทำให้ไม่สามารถสรุปชาร์ตได้ส่วนใหญ่เกิดจากปัญหาจากผู้บันทึก ทีมได้แจ้งแก่ผู้เกี่ยวข้องเพื่อพัฒนา (4) การประมวลผลจากเวชระเบียนและการนำข้อมูลที่ประมวลได้ไปใช้: - มีการประมวลผลข้อมูลโดยทีม IM เพื่อนำไปใช้งานของทุกฝ่าย ในระดับบริหาร ทีมระดับกลาง และ หน่วยงาน และ ดำเนินการตอบสนองดังนี้O มีการใช้ประโยชน์ ดังนี้1. ทีมบริหาร : มีงบลงทุน จัดเก็บรายได้ การเงินรายวัน บุคลากร และ การบริการ มีโอกาสพัฒนาในเรื่อง ผลการดำเนินงานตามตัวชี้วัดระดับยุทธศาสตร์ และ ตัวชี้วัดระดับโรงพยาบาล 2. ทีม ระดับกลาง: สนับสนุนข้อมูลจำนวนผู้ป่วยนอก /ใน top 10 OPD,IPD top dead OPD, IPD ตัวชี้วัดรายโรคของแต่ละแผนก เช่น อัตราตายในแต่ละโรค - มีการศึกษาข้อมูลในการจัดทำงานวิจัย และ ผลงาน -มีข้อมูลการบริหารความเสี่ยง

38 (5) การประเมินประสิทธิภาพของระบบบริหารเวชระเบียน: การใช้กิจกรรมติดตามความทันเวลาในการส่งเวชระเบียน เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในระบบเวชระเบียน ผลลัพธ์เป็น ประโยชน์ต่อระบบบันทึกเวชระเบียน และ การส่งเบิกค่าใช้จ่ายจากกองทุนต่างๆ โดยกำหนดตัวชี้วัด ให้แพทย์สรุปเวชระเบียน ให้แล้วเสร็จในเวลา 10 วัน หลังจำหน่าย โดยมีผลจากการเก็บตัวชี้วัดผ่านเกณฑ์เป้าหมาย อย่างต่อเนื่อง II-5.1 ข. การรักษาความปลอดภัยและความลับ: (1) การจัดเก็บเวชระเบียน ความปลอดภัย: - การเข้าถึงข้อมูลเวชระเบียนในรูปแบบ digital เป็นไปตามมาตรฐานระบบของ IM โดยผู้เข้าใช้มีชื่อผู้ใช้ และรหัสผ่านของ ตนเอง ระบุสิทธิ์การเข้าถึงรายบุคล ระบบโครงสร้างมีความปลอดภัยตามมาตรฐาน ส่วนของเวชระเบียนแบบเดิม สถานที่ สำหรับเก็บเวชระเบียนระบุเฉพาะบุคคลที่เกี่ยวข้องสามารถเข้าถึง - กำหนดแนวทางการดำเนินการต่อเวชระเบียนผู้ป่วยคดี โดยแยกเก็บในตู้ที่มีกุญแจแยกจากเวชระเบียนทั่วไป และเก็บรักษาไว้ เป็นเวลา 10 ปี - วางระบบการติดตามเวชระเบียนเพื่อ ป้องการสูญหายโดยการติดตามแฟ้มที่ถูกนำออกไปนอกแผนกให้ส่งคืนได้ตามเวลาที่กำหนด เวชระเบียนผู้ป่วยนอก 1 วัน เวช ระเบียนผู้ป่วยในมีกำหนดในการส่งคืน 7 วัน - ไม่ให้เจ้าหน้าที่ของแผนกเวชระเบียนตอบคำถามเรื่องข้อมูลผู้ป่วยทางโทรศัพท์ ไม่ว่าผู้ที่โทรมาแจ้งว่าเป็นผู้ใดก็ตาม แนะนำให้มาติดต่อด้วยตนเอง หรือ สงหนังสือมาขอประวัติอย่างเป็นทางการ (2)(3) การรักษาความลับของข้อมูลในเวชระเบียน: ปี 2565 พบอุบัติการณ์ การโทรศัพท์มาขอทราบข้อมูลผู้ป่วย ส่วนใหญ่เป็นบริษัทประกันภัย งานเวชระเบียนมีแนวทางไม่ตอบ คำถามเกี่ยวกับประวัติทางโทรศัพท์ (4) การให้ผู้ป่วยเข้าถึงข้อมูลของตนในเวชระเบียน: - มีการกำหนดและระเบียบปฏิบัติที่ชัดเจน ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงประวัติของตนได้ และขอถ่ายสำเนาประวัติได้ II-5.2 เวชระเบียนผู้ป่วย: (1) การออกแบบและมาตรการเพื่อให้บันทึกเวชระเบียนมีข้อมูลเพียงพอตามข้อกำหนด: - เวชระเบียนผู้ป่วยนอก :จากการทบทวน ปี 2565 พบว่าข้อมูลผู้ติดต่อไม่ครบถ้วน ชี้แจงเจ้าหน้าที่และเน้นให้มีการปรับปรุง ข้อมูลผู้ติดต่อให้เป็นปัจจุบัน เวชระเบียนที่มีการบันทึกเพิ่มเติม เช่น opd card จาก ER ให้ scan เข้าระบบทุกราย เวชระเบียนผู้ป่วยใน : ผลจากการทบทวนแจ้งแก่ผู้เกี่ยวข้องเพื่อการปรับปรุงความสมบูรณ์ในการบันทึก และตรวจสอบ แบบฟอร์มที่จำเป็นต้องมีที่ต้อง scan เข้าระบบให้ครบถ้วน ก่อนจำหน่ายชาร์ต (2) การทบทวนและปรับปรุงคุณภาพของการบันทึกเวชระเบียน (ความสมบูรณ์ ความถูกต้อง การบันทึกในเวลาที่กำหนด): ปี 2565 จากการทบทวนเวชระเบียน ทั้งในระดับหน่อยงาน เช่น อายุรกรรม สูตินรีเวชกรรม กุมารเวชกรรม ศัลยกรรมออร์ โธปิดิกส์ อย่างต่อเนื่อง และมีการทบทวนเวชระเบียนระดับโรงพยาบาลอย่างต่อเนื่อง มีการกำหนดเวลาในการสรุปเวช ระเบียนที่ชัดเจน มีการติดตาม iv ผลการพัฒนาที่โดดเด่นและภาคภูมิใจ 1. การเข้าสู่ระบบ smart hospital ได้อย่างมีประสิทธิภาพ การปรับตัวของทีมงานที่มาใช้ระบบ เวชระเบียน digital แทนระบบเวชระเบียนกระดาษแบบเดิม ทีมงานทบทวนระบบและปรับปรุงระบบจนทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพ เป็นระบบเวชระเบียน digital ทั้งโรงพยาบาล 2. คณะกรรมการสามารถทำการตรวจสอบเวชระเบียนในรูปแบบไม่ใช้กระดาษ (paperless) ได้อย่างมีประสิทธิภาพ v แผนการพัฒนา

39 มาตรฐาน Score DALI Gap ประเด็นพัฒนาใน 1-2 ปี 50. ระบบบริหารเวชระเบียน 3 I ปี2566 ปรับปรุงระเบียบปฏิบัติให้บุคลากร เข้าใจ และสามารถปฏิบัติได้ครอบคลุมทั่วทั้ง องค์กร 51. การทบทวนและความสมบูรณ์ของการ บันทึก 3.5 L พัฒนาความสมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียน ผู้ป่วยนอก และผู้ป่วยใน เพื่อสอดรับกับนโยบาย Smart Hospital II-6 ระบบการจัดการด้านยา i ผลลัพธ์ ประเด็นสำคัญที่ควรรายงาน: ถูกต้อง ปลอดภัย ได้ผล ทันเวลา adherence ประสิทธิภาพ ข้อมูล/ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2561 ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 2566 (มี.ค.) อัตรา Prescribing error ผู้ป่วยนอก <2ต่อ 1000 ใบสั่งยา 0.06 0.02 0.48 0.13 0.06 0.11 อัตรา Prescribing error ผู้ป่วยใน <2ต่อ 1000 วันนอน 0.01 0.26 0.80 0.21 0.04 0.09 อัตรา Pre - Dispensing error ผู้ป่วยนอก <5ต่อ 1000 ใบสั่งยา 0.21 0.55 0.62 0.61 0.11 0.34 อัตรา Pre - Dispensing error ผู้ป่วยใน <5ต่อ 1000 วันนอน 3.24 2.67 18.29 7.49 0.65 3.97 อัตรา Dispensing error ผู้ป่วยนอก <2ต่อ 1000 ใบสั่งยา 0.02 0.08 0.07 0.04 0.03 0.15 อัตรา Dispensing error ผู้ป่วยใน <5ต่อ 1000 วันนอน 1.55 1.45 2.85 1.76 0.19 2.68 อัตรา Administration error ผู้ป่วยนอก <2ต่อ 1000 ใบสั่งยา 0 0.02 0.01 0.01 0.01 0.05 อัตรา Administration error ผู้ป่วยใน <5ต่อ 1000 วันนอน 2.77 0.09 0.34 0.52 0.13 0.57

40 ข้อมูล/ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2561 ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 2566 (มี.ค.) ระยะเวลารอรับยาผู้ป่วยนอก <2ต่อ 1000 ใบสั่งยา 16.45 12.30 13.45 12.35 11.45 10.35 อุบัติการณ์แพ้ยาซ้ำ ระดับ E-F-G-H-I 0 0 1 3 1 0 0 อัตราคงคลังของเวชภัณฑ์ < 2 เดือน 1.92 1.93 1.95 1.98 1.88 2.10 จำนวนครั้งยาขาดจ่ายแก่ผู้ป่วย 0 รายการ 0 0 0 0 0 0 จำนวนยาหมดอายุ/เสื่อมสภาพในคลังเวชภัณฑ์ 0 รายการ 0 0 0 0 0 0 อัตราความสมบูรณ์ของการจัดการยาเดิม (Med reconcilation) > 80% 100 100 100 100 100 100 อัตราความเหมาะสมในการสั่งการใช้ยาที่ทำ DUE >50% 53.36 57.33 33.62 46.48 29.55 40.50 ร้อยละของรายการยาที่สั่งใช้ยาในบัญชียาหลัก แห่งชาติ รพ.ระดับ M2 > 85 90.45 92.16 99.95 96.71 87.07 91.71 ประสิทธิผลการดำเนินงานของคณะกรรมการ PTC ในการชี้นำสื่อสารและส่งเสริมเพื่อนำไปสู่ การเป็นโรงพยาบาลส่งเสริมการใช้ยาอย่างสม เหตุผล ระดับ 3 3 3 3 3 3 3 การดำเนินงานในการจัดทำฉลากยามาตรฐาน ฉลากยาเสริม และเอกสารข้อมูลยาใน 13 กลุ่ม ที่มีรายละเอียดครบถ้วน 13 กลุ่ม 13 13 13 13 13 13 รายการยาที่ควรพิจารณาตัดออก 8 รายการ ซึ่ง ยังคงมีอยู่ในบัญชีรายการยาโรงพยาบาล < 1 รายการ 1 1 1 1 1 1 การดำเนินงานเพื่อส่งเสริมจริยธรรมในการ จัดซื้อและส่งเสริมการขายยา ระดับ 3 3 3 3 3 3 3 ร้อยละการใช้ยาปฏิชีวนะในโรคติดเชื้อที่ระบบ การหายใจช่วงบนและหลอดลมอักเสบ <ร้อยละ 20 26.02 24.77 20.36 18.94 19.59 17.12 ร้อยละการใช้ยาปฏิชีวนะในโรคอุจจาระร่วง เฉียบพลัน <ร้อยละ 20 13.21 15.05 13.98 12.89 14.59 13.63 ร้อยละการใช้ยาปฏิชีวนะในบาดแผลสดจาก <ร้อยละ 40 46.2 34.22 32.04 34.49 37.79 36.02

41 ข้อมูล/ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2561 ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 2566 (มี.ค.) อุบัติเหตุ ร้อยละการใช้ยาปฏิชีวนะในหญิงหลังคลอดปกติ ครบกำหนดทางช่องคลอด <ร้อยละ 10 41.76 7.04 8.61 3.76 8.85 9.58 ร้อยละของผู้ป่วยความดันเลือดสูงทั่วไป ที่ใช้ RAS blocked (ACEI/ARB/Renin Inhibitor) 2 ชนิดร่วมกัน ในการรักษาความดันโลหิตสูง ร้อยละ 0 0 0 0.01 0 0 0.02 ร้อยละของผู้ป่วยที่ใช้ Glibenclamide ใน ผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 65 ปี หรือมี eGFR น้อย กว่า 60 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร < ร้อยละ 5 0 0 0 0 0 0 ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ใช้ยา Metformin เป็นยาชนิดเดียวหรือร่วมกับยาอื่นเพื่อควบคุม ระดับน้ำตาล โดยไม่มีข้อห้ามใช้ (ห้ามใช้หาก eGFR <30มล./นาที/1.73 ตร.ม) >ร้อยละ 80 61.78 81.87 86.78 86.84 89.41 91.12 ร้อยละของผู้ป่วยที่มีการใช้ยากลุ่ม NSAIDs ซ้ำซ้อน <ร้อยละ 5 0.13 0.13 0.21 1.28 0.07 0.16 ร้อยละของผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระดับ 3 ขึ้นไปที่ ได้รับยา NSAIDs <ร้อยละ 10 1.42 1.72 1.84 2.18 1.57 0 ร้อยละของผู้ป่วยโรคหืดเรื้อรังที่ได้รับยา Inhaled corticosteroid >ร้อยละ 80 54.22 81.91 84.45 84.14 84.16 92.64 ร้อยละผู้ป่วยนอกสูงอายุ (มากกว่า 65 ปี) ที่ใช้ ยากลุ่ม long-acting benzodiazepine ได้แก่ chlordiazepoxide, diazepam, dipotassium chlorazepate < ร้อยละ 5 2.63 2.49 2.19 2.38 2.11 1.87 จำนวนสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับยาที่ห้ามใช้ได้แก่ warfarin, statin, ergots เมื่อรู้ว่าตั้งครรภ์แล้ว (ยกเว้นกรณีใส่ mechanical heart valve) 0 0 0 0 0 0 0.19 ร้อยละของผู้ป่วยเด็กที่ได้รับการวินิจฉัยเป็นโรค ติดเชื้อทางเดินหายใจ (ครอบคลุมตามโรคตาม รหัส ICD10 ตาม RUA-URI) และได้รับยาต้าน ฮิสตามีนชนิด non-sedating < ร้อยละ 20 6.34 15.42 12.15 19.89 13.92 10.54

42 ข้อมูล/ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2561 ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 2566 (มี.ค.) ร้อยละของรพ.สต./หน่วยบริการปฐมภูมิใน เครือข่าย ที่มีการใช้ยาปฏิชีวนะใน RI และ AD <= ร้อยละ 20 ทั้ง 2 โรค ร้อยละ 100 81.25 87.50 100 100 93.75 100 ii บริบท ยาที่ต้องระมัดระวังสูง: ระบบการจัดาการด้านยา โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ดำเนินการโดยคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบำบัด (PTC) ทำหน้าที่ในการกำหนดมาตรการบริหารเวชภัณฑ์ ตั้งแต่การจัดซื้อ จัดหา เก็บรักษา ตลอดจนสร้างความเชื่อมั่นใน คุณภาพยา จัดทำและปรับปรุงบัญชียาโรงพยาบาล เพื่อจำกัดให้มียาเท่าที่จำเป็น กำหนดและทบทวนนโยบายด้านยา และการ สั่งใช้ยาอย่างสมเหตุผล พัฒนาระบบยา เพื่อการใช้ยาที่ปลอดภัย ถูกต้อง เหมาะสม งานจ่ายยาผู้ป่วยนอก ใช้ระบบการสั่งยา ทางอิเล็กทรอนิกส์ทั้งผู้ป่วนนอก(hosxp) และผู้ป่วยใน(hosmerg) (Electronic Prescribing) มีระบบตรวจสอบซ้ำและจ่ายยา โดยเภสัชกร และตรวจสอบก่อนบริหารยาโดยพยาบาลวิชาชีพ ห้องยาเปิดบริการ 24 ชั่วโมง งานจ่ายยาผู้ป่วยใน มีเภสัชกร เข้าไปรับคำสั่งแพทย์โดยตรงที่หอผู้ป่วยใน มีระบบการกระจ่ายยาเป็น One day dose ทั้งโรงพยาบาล ด้วยสถานการณ์การ ระบาดของ Covid-19 เปลี่ยนระบบจ่ายยาเม็ดแก่ผู้ป่วย Covid-19 ทุก 10 วัน iii กระบวนการ II-6.1 ก. การกำกับดูแลการจัดการด้านยา: (1) การทำหน้าที่ของ PTC การบรรลุเป้าประสงค์ของระบบยา ประสิทธิภาพของการจัดการระบบยา: • มีการประชุมพิจารณาบัญชียา 2 ครั้ง และประชุมวาระอื่นตามความจำเป็นควบคุมกำกับการบริหารเวชภัณฑ์ยาให้เป็นไป ตามที่ได้วางแผนไว้ กำหนดมาตรการและแนวทางในการประสานงานรวมทั้งการให้การสนับสนุนทางด้านเวชภัณฑ์ทั้งใน โรงพยาบาลและ รพ.สต. • ในการพิจารณายาเข้าบัญชี โรงพยาบาลพิจารณาตามข้อบ่งใช้ กลไกการออกฤทธิ์ ผลข้างเคียง ข้อ ห้ามใช้ และความปลอดภัยวัตถุดิบ (2) การปรับปรุงบัญชียาครั้งสุดท้าย นโยบายสำคัญ จำนวนยาในบัญชี: • การควบคุมสัดส่วนยา ED : NED ให้เป็นไปตามมาตรฐาน > 90%มีผลการดำเนินงานในปีงบประมาณ 2562 – 2566 มี สัดส่วน 90.45 %,92.16%,99.95%,96.71% และ,91.07% และ90.17% สัดส่วนยา ED มีแนวโน้มลดลงแต่ยังอยู่ในเกณฑ์ เนื่องจาก ยา เนื่องจากรายการยาบางรายการจากเดิมอยู่นอกบัญชียาหลักปรับเข้ามาอยู่ในบัญชียาหลักทำให้สัดส่วนเพิ่มขึ้น เช่น alendronate เป็นต้น และมีแพทย์สาขาศัลยกรรมจึงมีรายการ NED เพิ่มขึ้น • สัดส่วนมูลค่าการใช้ยา ED : NED ปี 2562 -2566 ดังนี้ 92.16:7.84,99.95:0.05, 96.71:3.29 ,91.07:8.93และ90.17:9.83 พบว่ามีแนวโน้มการใช้ยา NED ลดลง เนื่องจากคณะกรรมการ PTCมีนโยบายพัฒนาโรงพยาบาลส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผลและมีการประสานองค์กรแพทย์ เพื่อขอความร่วมมือในการใช้ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติอย่างต่อเนื่อง • นโยบายที่สำคัญ ได้แก่ นโยบายการส่งเสริมการใช้ยา อย่างสมเหตุผลในโรงพยาบาล นโยบายการป้องการความคลาดเคลื่อนทางยาได้แก่กำหนดรายการ LASA การทำ Drug reconciliation เป็นหน้าที่ของทุกวิชาชีพ นโยบายการลดอาการไม่พึงประสงค์จากยา ได้แก่ลดอาการไม่พึงประสงค์ของยา ความเสี่ยงสูง การป้องกันการแพ้ยาซ้ำ การป้องกัน Drug inter action กำหนดรายการยาคู่ยาห้ามใช้ • สนับสนุนให้มีการ

43 จัดซื้อร่วมในระดับเขต เพื่อให้ได้ยาที่มีคุณภาพราคาเหมาะสม เกณฑ์มูลค่าการซื้อร่วมมากกว่า 40 % • ระยะเวลาการรอคอย รับยาผู้ป่วยนอกลดลงเนื่องจาก มีการแยกจุดบริการในการรับยาและแยกคลินิกผู้ป่วยพิเศษเรื้อรังออกจากอาคารผู้ป่วยนอก ทั่วไปเพื่อลดความแออัดของที่นั่งรอรับยา โดยมีผลลัพธ์และในปี 2563-2565 มีการส่งยาผู้ป่วยเรื้อรังทาไปรณษีย์ ทำให้ผู้ป่วย ที่รับบริการในแผนกผู้ป่วยนอกมีไม่มากทำให้ลดระยะเวลาในการรอรับยา ปี2562-2566 ดังนี้ 16.45 12.30 13.40 12.45,11.45 และ 10.35นาที ตามลำดับ (3) ผลการติดตามการปฏิบัติตามมาตรการป้องกัน ME/ADE การตอบสนองเมื่อเกิด ME/ADE*: จากข้อมูล ME และการทบทวนระบบการจัดการความคลาดเคลื่อนทางยาในรูปแบบต่างๆ พบว่า 1) Prescribing error พบ อุบัติการณ์มีการสั่งยาผิดจำนวนไม่ตรงกับวันนัดมีการพิมพ์ฉลากวิธีใช้ยายาผิด สั่งยา รูปแบบ ความแรงผิดตรวจผิดคน สั่งยาที่ มีการแพ้ จึงได้ จัดทำ Pop up เพื่อเตือนวิธีการใช้ยาที่มีการสั่งใช้ผิดบ่อย มีการนำตัวเลขขนาดยามาไว้ข้างหน้า ยาจิตเวชจะ เป็นสีเขียวและยาความเสี่ยงสูงจะเป็นสีแดงในคอมพิวเตอร์อบรมการใช้ HosXP ให้แพทย์ที่จบใหม่ อย่างไรก็ตาม Prescribing error ผู้ป่วยนอกที่เท่ากับ 0 ในปี 2561 เนื่องจากไม่ได้รับการรายงาน ในปี 2562 ได้ปรับปรุงแนวทางการรายงานโดย ปรับ ระบบรายงานความเสี่ยงแบบใหม่ เพื่อเพิ่มช่องทางการรายงาน ปี 2565 ใช้โปรแกรม hosmerg ในการสั่งจ่ายยา ลด ความคลาดเคลื่อนจากการอ่านลายมือแพทย์ไม่ชัดเจน 2) Pre - Dispensing error พบอุบัติการณ์การจัดยาผิดชนิด จัดยาผิด จำนวน จัดยาผิดคน จัดยาผิดวิธีการใช้ จัดยาผิดความแรง จัดยาผิดขนาดแนวทางการแก้ไขคือ ได้จัดทำคู่ยาที่มักจัดผิดบ่อยทุก 6 เดือน ติดสติ๊กเกอร์ยา LASA จัดแยกตำแหน่งคู่ยาที่จัดผิดบ่อย เปลี่ยนบริษัทยาที่มีรูปร่างคล้ายกัน ติดสติ๊กเกอร์ชื่อยา ระบุ มิลลิกรัม ใน amp ในคู่ยาที่มองคล้าย มีการ pre-pack ล่วงหน้าเพื่อลดความผิดพลาดเรื่องจำนวนแบ่งบรรจุการแบ่งยาบรรจุ ยาผิดชนิดปรับปรุงโดยมีสมุดเชคการแบ่งบรรจุซึ่งตรวจสอบซ้ำโดยเภสัชกรก่อนเก็บขึ้นชั้น 3) Dispensing error พบ อุบัติการณ์จ่ายยาผิดรูปแบบ จ่ายยาผิดชนิด ผิดจำนวน ผิดวิธีการใช้ จ่ายยาที่แพทย์ไม่ได้สั่ง จ่ายยาผิดคนแนวทางการแก้ไข คือใช้ระบบ Que caller แสดงรูปภาพ พร้อมเรียกชื่อผู้ป่วย ขอดูบัตรแสดงตัวตนผู้ป่วยก่อนจ่ายยา ใช้อักษร tall man letter เพื่อลดการจ่ายยาผิดชนิด ปี 2564 ปรับอักษรตาม FDA and ISMP ในฉลากยา ป้ายบนชั้นวางยา เพิ่มระบบ Doble check ในวันที่มีอัตรากำลังเพียงพอ 4) Administration errorพบอุบัติการณ์ ผสมยากับสารน้ำผิด ฉีดยาผิดคน ฉีดยาผิดขนาด ฉีดยา ผิดวิธี แนวทางการแก้ไขคือ ดำเนินกิจกรรม Co-sign ในยาความเสี่ยงสูง และ Doble check ในยาทั่วไป มีการจัดเตรียมยา พร้อมสารน้ำเพื่อป้องกันการผสมผิด ได้ปรับปรุงแนวทางการรายงานโดย ปรับระบบรายงานความเสี่ยงแบบใหม่ เพื่อเพิ่มช่อง ทางการรายงาน บทเรียนจากการทำทวน ME ปี 2563 -จากการทวนอุบัติการณ์การนำยาพ่น salbutamol solution ที่ เตรียมไว้ไปฉีดให้ผู้ป่วย 1.ได้ระบบใหม่ว่าจะจ่าย salbutamol berodual nb ตาม oder ต่อคน ให้จัดยาส่ง ward 2. พยาบาลจะมีการเปลี่ยนแปลงเตรียมยาพ่นเสร็จเป็น dose จากเดิมเอาดูดยาพ่นให้คนไข้ทั้งหมด แล้วเติม nss ให้ทีละโดส 3. ประสานทีมจัดซื้อ จัดซื้อ salbutalmol NB แทน salbutamol solution พ่น ผล ไม่พบอุบัติการณ์ซ้ำและจัดซื้อ salbutamol NB แทน -จากการพบอุบัติการณ์ให้ยาช้ากว่า 1 ชั่วโมง 1.ยาตามรอบที่เป็นยากินและยาฉีด ช้าไม่เกิน 1 hr ไม่ อย่างนี้จะเป็นแอดมิน error 2. ยาวัณโรค ถามคนไข้ว่ากินก่อนนอน ให้ระบุเวลากินเหมือน ARV ค่ะ ถ้าเริ่มยาจาก ward จะ กิน 21.00 น. ยกเว้นขอกิน 20.00 หรือ 19.00 น. พิมพ์เวลากิน ผลการปฏิบัติตามมาตรการป้องกัน ADE • การป้องกันการ เกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาที่รุนแรงที่ป้องกันได้ โดยมีการส่งตรวจยีนแพ้ยาในผู้ป่วยที่จำเป็นต้องใช้Allopurinol ในปี2561-2565 จำนวน 21 26 15 12 6 ราย ตรวจพบยีนดื้อยา 6 8 4 3 1 ราย ส่งผลให้ผู้ป่วยไม่เกิดการแพ้ยาได้ • มีการ ป้องกันอาการไม่พึงประสงค์จากยา Streptokinse โดยมีนวัตกรรม กล่องยา Pre-med • เพื่อเฝ้าระวังการแพ้ยาที่รุนแรง ทีมงานได้จัดทำบัตรเฝ้าระวังการแพ้ยาที่รุนแรง เพื่อป้องกันในผู้ป่วยที่ได้รับยากลุ่มยา ซัลฟา กลุ่มยากันชัก กลุ่มยาต้านไวรัส และกลุ่มยาเก๊าท์ • มีการใช้ระบบสารสนเทศเพื่อแจ้งเตือนการแพ้ยาในทุกจุดบริการ (Hosxp) • ให้ความร่วมมือกับแม่ข่ายเพื่อ ส่งต่อข้อมูลการแพ้ยาของผู้ป่วย และส่งต่อข้อมูลไปยัง รพสต. • มีการเฝ้าระวังอาการไม่พึงประสงค์จากยา ในรายการยาที่ต้อง ปรับขนาดยาตามค่าการทำงานของไตเช่น Ceftazidime Meropenem Colistin Augmentin Enoxaparin Ciprofloxacin ในการทำงานของตับ เช่นยาวัณโรค ยาต้านไวรัส • การประเมินความเหมาะสมของการสั่งใช้ยาปฎิชีวนะ (DUE) ปี 2561-

44 2565 มีแนวโน้มการใช้ยาเหมาะสมตามแนวทางที่กำหนดยังไม่บรรลุเป้าหมาย เนื่องจากสถานการณ์การระบาดของเชื้อไวรัส COVID-19 จึงได้กำหนดแนวทางการทบทวนการใช้ยาเพื่อวางแผนในปลายปีงบประมาณ 2565 แต่ยังพบว่าร้อยละการใช้ยา อย่างสมเหตุผลไม่เป็นที่น่าพอใจเนื่องจากมีข้อจำกัดในการส่งตรวจผลการตอบสนองต่อยา ซึ่งต้องส่งตรวจที่โรงพยาบาล นครพนม ซึ่งรายการยาที่ใช้ทดสอบยังไม่ใช่ยาที่ใช้ใน รพร.ธาตุพนม และเดิมปี 2561-2565 มีการประเมิน DUE แบบเก็บ ข้อมูลย้อนหลัง มีการปรับปรุง โดย PTC กำหนดให้มีการประเมินแบบเก็บข้อมูลไปข้างหน้า และร่วมกับ IM ในการพิมพ์ แบบฟอร์ม DUE อัตโนมัติเพื่อความสะดวกในการประเมิน การตอบสนองเมื่อเกิด ADE • หากพบผู้ป่วยที่มียีนแพ้ยา Allopurinolโรงพยาบาลได้ปฏิบัติตามระบบงานที่มีมาตรฐานดังต่อไปนี้1. ลงประวัติแพ้ยาในระบบสารสนเทศ 2. แจ้งแพทย์ ให้ทราบผลแพ้ยา เพื่อเลือกใช้ยาอื่นทดแทน คือยา Benzbromarone 3. ออกบัตรแพ้ยาและติดสติ๊กเกอร์แพ้ยาในเวช ระเบียนผู้ป่วย 4. เฝ้าระวัง ADE จาก Benzbromarone หลังจากที่ผู้ป่วยได้รับยา ผลลัพธ์: ป้องกันผู้ป่วยที่แพ้ยา Allopurinol ได้ 100% จำนวนที่ตรวจพบแพ้ยา ปี 2561-2565 เท่ากับ 6 8 4 3 1 คน ตามลำดับ • เพื่อแก้ปัญหาการเกิด ภาวะความดันโลหิตสูงในผู้ป่วย stroke ก่อนให้ยา rt-PA ในปี 2563 จึงได้พัฒนานวัตกรรมกล่องยา stroke เพื่อลดระยะเวลา ในการเตรียมยาและ ME โดยมียา Nicadipine inj. จำนวน 11 amp.ไว้ในกล่องคู่กันและแนบใบขนาดยาที่ผู้ป่วยได้รับตาม น้ำหนัก โดยเจ้าหน้าที่ห้องฉุกเฉินจะต้องแจ้งน้ำหนักทุกครั้งก่อนให้ยา ผลลัพธ์: ไม่พบผู้ป่วยที่เกิด ADE และ ME • เพื่อ แก้ปัญหาการแพ้ยาใน รพสต. ได้จัดทำแบบบันทึกการติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาใน รพสต.ในเขตอำเภอธาตุ พนม ตามแนวทางการส่งต่อผู้ป่วยแพ้ยาใน รพสต. ในอำเภอธาตุพนม ซึ่งเป็นไปตามเกณฑ์รพ.สต.ติดดาว ผลลัพธ์:ไม่พบผู้ป่วย แพ้ยาซ้ำใน รพสต. และ โรงพยาบาล • เพื่อแก้ปัญหาการใช้ยาที่ไม่เหมาะสมกับการทำงานของไต ต้องติดตามการทำงานของ ไต เมื่อพบความผิดปกติในการทำงานของไต เภสัชกรจะแจ้งให้แพทย์ทราบเพื่อปรับขนาดยา หรือเปลี่ยนชนิดของยา จาก บทเรียนนี้จึงทำให้ปี 2563 ดำเนินการจัดทำแบบฟอร์ม DUE เพื่อให้แพทย์มีการตอบแบบประเมินการใช้ยาก่อนสั่งใช้ยา โดย สามารถพิมพ์ออกจากโปรแกรม HOSXP • ปี 2563 จากพบอุบัติการณ์แพ้ยาข้ามกลุ่ม มติที่ประชุม 1.ถ้ามีแพ้ยาข้ามกลุ่มให้ แจ้งแพทย์ทราบเพื่อ observe 2.ให้เซนต์ชื่อใต้กรอบแพ้ยา เวลารับ order ด้วย เพื่อให้รู้ว่ามีประวัติแพ้ยา 3.ใบตรวจร่างกาย ให้แพทย์ลงว่าแพ้ยา 4. ถ้าต้องปรับยาตาม creatinine clearance ให้เภสัชที่รับ order consult แพทย์ และเขียน รคส ใน ชาร์ท (4) ผลการติดตามการใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูงหรือต้องมีความระมัดระวังในการใช้สูง (HAD): • เพื่อปรับปรุงกระบวนการการติดตามการใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูงหรือต้องมีความระมัดระวังในการใช้สูง (HAD)โดยมีเป้าหมาย เพื่อลดอุบัติการณ์การเกิดอาการไม่พึงประสงค์และความคลาดเคลื่อนจากการใช้ยาความเสี่ยงสูงจึงได้มีการปรับปรุง กระบวนการดังนี้1. กำหนดรายการยาความเสี่ยงสูง ปี 2562 ทั้งหมด 40 รายการ และมี8 รายการ ที่ต้องติดตามอย่าง ใกล้ชิด 2. กำหนดให้ยาความเสี่ยงสูงมีเพียง 1 ความแรง ในบัญชียาโรงพยาบาล ยกเว้น Magnesium sulfate ที่มี 10% และ 50% 3. เก็บยาความเสี่ยงสูงโดยแยกที่เก็บชัดเจน ทั้งในคลังยา ห้องยาผู้ป่วยนอก ห้องยาผู้ป่วยใน ห้องยาตึกผู้ป่วยฉุกเฉินและ หอผู้ป่วย (โดยเก็บสำรองในกล่องยา และกำหนดรายการยาความเสี่ยงสูงพร้อมระบุจำนวน ตามที่คณะกรรมการ PTC กำหนด) 4. จำกัดการเข้าถึงยาความเสี่ยงสูงกลุ่มยาเสพติด โดยต้องใส่ในตู้หรือลิ้นชักที่มีกุญแจล๊อค 5. ติดสติ๊กเกอร์ สีแดง ระบุ “Hight alert drug” บนหลอดยาทุกหลอด 6. แขวนใบเฝ้าระวังการใช้ยา HAD ให้ผู้ดูแลมีส่วนร่วมในการเฝ้าระวัง อาการไม่พึงประสงค์จากยา 7. แพทย์เขียนคำสั่งให้ครบถ้วนชัดเจน โดยระบุความแรง วิธีการให้ยา สารละลายที่ผสม อัตราเร็วในการให้ และความถี่ในการให้ยา 8. การบริหารยาที่มีความเสี่ยงสูง ต้องมีการ cross check ระหว่างวิชาชีพเสมอ 9. พยาบาลเฝ้าระวังอาการผู้ป่วยตามแบบติดตามยาความเสี่ยงสูงและ Monitor Vital signs ตามแนวทางพร้อมบันทึกผลกรณีมี ความผิดปกติให้แจ้งแพทย์ทราบทันที10. การจัดการเพื่อบรรเทาความรุนแรงเมื่อมีอาการไม่พึงประสงค์ หรือความคลาด เคลื่อนทางยา ได้มีการเตรียมความพร้อมของกล่องยาฉุกเฉินหรือยาต้านพิษที่สำคัญ การปรับปรุง Pre-pack ยาล่วงหน้าพร้อม ตัวทำละลายและติดสติกเกอร์ที่ขวดยาดังนี้1. 50%MgSo4 2 amp.+D5W 100 ml (2g/4ml) 2. Amiodarone150mg/3ml 1 amp. + DW 100 ml 3. Levophed4mg/4ml 1 amp. +DW 100 ml 4.

45 Nicardipine2mg/2ml 20 amp.+D5W 100 ml (อัตราส่วน1:5) 5. Nitroglycerin10mg/10ml 1 amp+D5W100ml (อัตราส่วน 1:10) 6.Phenytoine 250mg/10ml 3 amp +NSS 100 ml (ขนาดเริ่มต้น 750 mg) การจ่ายยาและติดตามการ ใช้ยา 1. การจ่ายยาให้จ่ายที่ pre-pack ไว้พร้อมติด sticker monitor ลงใน chart รวมทั้ง warfarin tab 2. การติดตามใช้ “แบบบันทึกการใช้ยาความเสี่ยงสูง (MAR)” อยู่ที่หอผู้ป่วย ห้องยาทำเป็นสีชมพู มี 3 แบบ คือ 1.ยากลุ่มที่ออกฤทธิ์ต่อระบบ หลอดเลือดและหัวใจ 1.Dopamine 2.DoButaMine 3.Levophed 4.Nitroglycerine 5.Nicardipine 2.ยากลุ่ม Electrolyte 1. 50% MgSO4 2. 10% calcium gluconate 3. ยากลุ่ม antiarrythmic drug 1. amiodarone 3.ถ้ามี ADR พยาบาลรายงานแพทย์เพื่อแก้ปัญหาพร้อมแจ้งเภสัชกรบันทึกอุบัติการณ์4. จัดอบรม/กิจกรรม อบรมความรู้เกี่ยวกับยาความ เสี่ยงสูงในพยาบาลใหม่5. จัดทำกล่องยา emergency ที่บรรจุยาความเสี่ยงสูงเพิ่มเป็น ward ละ 2 กล่องเพื่อลดความเสี่ยง เรื่องความพร้อมใช้ของยา 6. ปรับเปลี่ยนระบบกล่องยา refer เดิมอยู่ในกล่องอุปกรณ์ที่ไปกับรถ refer พบยาความเสี่ยงสูง หมดอายุเวลา check ยา บางครั้งพยาบาลที่ refer ก็ไม่ได้มาแลกยาทำให้เวรต่อไปขาดยา/ใช้เวลาเตรียมยา จึงจะปรับระบบ ใหม่โดยให้มารับกล่องยา refer ที่เป็นยาความเสี่ยงสูงที่ห้องยาก่อน refer เพื่อความปลอดภัย พร้อมใช้ของยา ปี 2563 จาก ทบทวนอุบัติการณ์พบ่ว่ามีการบริหารยาไม่เป็นแบบ real time ของยา HAD มติที่ประชุม ยา HAD ให้บริหารยาตรงเวลา และยา HAD ที่ drip ถ้าไม่ระบุเภสัชกรและพยาบาลจะให้ 1 dose หากต้องการให้ต่อต้องแจ้งแพทย์ทราบเพื่อให้ยาต่อ ผลลัพธ์:ไม่พบอุบัติการณ์การคลาดเคลื่อน (5) ผลการดำเนินงานตามแผนงานใช้ยาสมเหตุผล (rational drug use) และแผนงานดูแลการใช้ยาต้านจุลชีพ (antimicrobial stewardship): • โรงพยาบาลเริ่มดำเนินงานโครงการโรงพยาบาลการใช้ยาสมเหตุผล ในปี 2561-2565 ผลการดำเนินงานพบว่าผ่านเกณฑ์ โรงพยาบาลการใช้ยาสมเหตุผลขั้นที่ 3 ได้ตามเป้าหมาย โดยได้รับการสนับสนุนเงินโครงการจากสำนักงานคณะกรรมการ อาหารและยา เป็นจำนวนเงิน 500,000 บาท โดยมีกิจกรรมดังนี้1. กิจกรรมการเฝ้าระวังความปลอดภัยเชิงรุกในโรงพยาบาล 2. กิจกรรมการเฝ้าระวังความปลอดภัยเชิงรุกในโรงพยาบาล 3. กิจกรรมการส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผลในภาคเอกชน 4. กิจกรรมการสร้างความรอบรู้ด้านการใช้ยาอย่างสมเหตุผล 5. กิจกรรมการเป็นแหล่งเรียนรู้แก่โรงพยาบาลอื่น 6. จัดทำสื่อ รณรงค์ ได้แก่ไวนิล โปสเตอร์ แผ่นพับ เกี่ยวกับการใช้ยาอย่างสมเหตุผล (6) การติดตามตัวชี้วัด การทบทวนวรรณกรรม การประเมินและปรับปรุงระบบจัดการด้านยา: • จากการติดตามตัวชี้วัดโรงพยาบาลส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุสมผลทุกไตรมาส ได้เพิ่มกิจกรรมรายงานกลุ่มไลน์ทุกสิ้น เดือน เพื่อให้แพทย์นำข้อมูลนั้นทบทวนในองค์กรแพทย์ และแจกอุปกรณ์ส่งเสริมการใช้ยาและการใช้ยาปฎิชีชีวนะอย่าง สมเหตุสมผล เช่น พัด ปฎิบัติ ที่แผนกผู้ป่วยใน ผู้ป่วยนอก รพ.สต. นอกจากนี้ให้พยาบาล รพ.สต. และเภสัชกรประจำ PCC นำเสนอข้อมูลการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุสมผลทุกสิ้นเดือน II-6.1 ข. สิ่งแวดล้อมสนับสนุน: (1) การฝึกอบรมเพื่อเพิ่มความรู้ความสามารถ: • อบรมความรู้เกี่ยวกับการใช้ยาอย่างสมเหตุผลแก่บุคลากร • อบรมความรู้เกี่ยวกับยา HAD แก่บุคลากร • อบรมความรู้ เกี่ยวกับยาในผู้ป่วย palliative care แก่บุคลากร • อบรมความรู้เกี่ยวกับผื่นแพ้ยาแก่บุคลากร • อบรมความรู้เกี่ยวับ Pheblitis Extravastation • อบรมการใช้ยาอย่างสมเหตุผลใน Primary care • อบรมให้ความรู้เกี่ยวกับการสังเกตอาการ หลังฉีดวัคซีน Covid-19 (2) การเข้าถึงข้อมูลเฉพาะของผู้ป่วยแต่ละราย: • ใช้โปรแกรม Hos xp ในการจัดเก็บข้อมูล การให้บริการ การตรวจรักษา กำหนดให้แพทย์ เภสัชกร พยาบาล ทันตแพทย์ นักวิชาการสาธารณสุข สามารถเข้าถึงข้อมูลของผู้ป่วยแต่ละรายได้เพื่อนำไปใช้ในการดูแลผู้ป่วย โดยเฉพาะข้อมูลการใช้ยาใน โรงพยาบาล การใช้ยาของคลินิก ข้อมูลการแพ้ยาประวัติผลทางห้องปฏิบัติการ ประวัติทั่วไป สิทธิในการรักษา ประวัตินัด

46 หมาย และสามารถเพิ่มเติมหรือปรับแก้ข้อมูลในฐานข้อมูลแต่ละประเภทได้ และมีการจำกัดสิทธิในการเข้าถึงข้อมูลในแต่ละ ประเภทได้ (3) การเข้าถึงข้อมูลยาที่จำเป็น: • จัดทำคู่มือการผสมยาฉีด คู่มือการใช้ยาความเสี่ยงสูง คู่มือปรับยาตามไต คู่มือขนาดยาในเด็ก • มีการพัฒนา Application ขนาดยาในเด็ก และ Calculate CrCl (การปรับขนาดยาตามไต) เพื่อใช้ในโรงพยาบาลและเผยแพร่ให้กับโรงพยาบาลอื่นๆ (4) ระบบคอมพิวเตอร์สนับสนุนการตัดสินใจเกี่ยวกับการใช้ยา การส่งสัญญาณเตือน: • เนื่องจากพบอุบัติการณ์สั่งใช้ยาผิดขนาดในยา Favipiravir จึงได้ป้องกันความเสี่ยง โดยมีการเพิ่มข้อมูลขนาดยาในโปรแกรม Hos xp ให้ Pop up ขณะสั่งใช้ยา ติดตารางการจ่ายยาตามน้ำหนักในห้องยาและจุดตรวจ • เนื่องจากพบอุบัติการณ์ผสมสาร น้ำผิดในยา Phenytoin ,Vancomycin ,Augmentin ,Amphotericin B ,Norephenephine ป้องกันความเสี่ยง โดยมีการ เพิ่มข้อมูลขนาดยาในโปรแกรม Hos xp ให้ Pop up ขณะสั่งใช้ยา • พบอุบัติการณ์ในการฉีดวัคซีนพิษสุนัขบ้าผิด route ใน ผู้ป่วย HIV/AIDs ป้องกันความเสี่ยง โดยมีการเพิ่มข้อมูลขนาดยาในโปรแกรม Hos xp ให้ Pop up ขณะสั่งใช้ยา และทำpop up ในผู้ป่วย HIV ว่าต้องฉีดวัคซีนพิษสุนักบ้าแบบ IM เท่านั้น • พบอุบัติการณ์ในการฉีดยาเข้ากล้ามในผู้ป่วยที่ได้รับยา warfarin ทำให้เกิด ADR ป้องกันความเสี่ยง โดยมีการเพิ่มข้อมูลข้อห้ามใช้ในโปรแกรม Hos xp ให้ Pop up ขณะสั่งใช้ยา • มี การบันทึกข้อมูลยาที่เกิด DI เพื่อเตือนแพทย์ขณะสั่งใช้ยาและเภสัชกรขณะจ่ายยา จัดทำคู่ยาห้ามสั่งใช้ร่วมกัน • มีระบบเตือน pop up กรณีผู้ป่วยมีประวัติแพ้ยา พบยีนแพ้ยาG-6-P-D ผู้ป่วยที่เคยได้รับยา Streptokinase และมียีนแพ้ยา allopurinal • มีโปรแกรมช่วย pop up ค่าการทำงานของไต ขณะตรวจและจ่ายยา • เพิ่มข้อมูลทั่วไปของยา และรูปภาพยาในโปรแกรม HosXP (5) สิ่งแวดล้อมทางกายภาพเกี่ยวกับการใช้ยา: • มีการควบคุมอุณหภูมิ ความชื้น แสง ในหน่วยบริการ • มีการแยกบริเวณที่เตรียมยา มีความสะอาด ปราศจากเชื้อ • มีการ จัดเก็บยาในกลุ่มยาฉุกเฉิน ในกล่องยา emergency และ refer เพื่อความสะดวกพร้อมใช้ • มีการจัดทำตู้ล็อกในยาเสพติด บนหอผู้ป่วยทุกแห่ง • มีตู้เย็นสำรองยาในหอผู้ป่วย และระหว่างการขนส่งยามีกล่องควบคุมอุณภูมิII-6.1 ค. การจัดหาและ เก็บรักษายา (1) การจัดหายา: • มีการจัดทำคุณลักษณะเฉพาะของยาและราคาที่เหมาะสม จัดซื้อจัดหายาร่วมระดับเขต จัดซื้อร่วมระดับจังหวัด ตรวจสอบรายการยาที่องค์การเภสัชกรรมผลิตและมีจำหน่าย ยาตามบัญชียานวัตกรรม เช่น warfarin เป็นต้น (2) การเก็บสำรองยาอย่างเหมาะสมและปลอดภัย: • มีคลังยาเวชภัณฑ์ที่มั่นคงแข็งแรง เพียงพอ มีการควบคุมอุณภูมิ ความชื้น แสงแดด • มีมาตรการป้องกันอัคคีภัย โดย 1. ถังดับเพลิง 2. มี smoking alarm เตือนเมื่อมีควันไฟ • มีมาตรการ ป้องกันการโจรกรรม มีกุญแจป้องกัน 3 ชั้น มีผู้ถือกุญแจ 2 คนและได้รับการแต่งตั้งเฉพาะ ติดตั้งกล้องวงจรปิด • มีมาตรการ ป้องกันกรณีไฟดับ 1.ติดตั้งสัญญาณไฟและเสียงเตือนหากไฟดับ เพื่อแจ้งบุคคลภายนอกคลัง 2.มีระบบสำรองไฟของ โรงพยาบาล • มีมาตรการป้องกันน้ำท่วม 1.ยาทั่วไปขนย้ายไปยังชั้น 2 ตึก ศูนย์สามวัย 2. ยาที่เก็บในตู้เย็นขนย้ายไปยังห้อง ยาตึกอุบัติเหตุและฉุกเฉิน • ในหน่วยสำรองยา เพื่อให้บรรลุวัตถุประสงค์เรื่อง ป้องกันยาหมดอายุ จึงได้นำโปรแกรมเตือนวัน หมดอายุของยาโดยใช้ Google calendar ในปี 2562 • มี line alert เมื่ออุณหภูมิตู้เย็นอยู่นอกช่วงอุณหภูมิ • จัดการเพิ่มตู้ วัคซีนเพื่อสำรอง vaccine Covid-19 II-6.1 ค. การจัดหาและเก็บรักษายา: (1) การจัดหายา: ยาฉุกเฉินกำหนดในบัญชียา รพ. โดย กรรมการ PTC (2) การเก็บสำรองยาอย่างเหมาะสมและปลอดภัย: • มีการสำรองยาในกล่องยาฉุกเฉินจำนวน หอผู้ป่วยละ 1 กล่อง พบอุบัติการณ์มีผู้ป่วยที่จำเป็นต้องใช้ยาพร้อมกัน 2 รายทำให้ ไม่เพียงพอเกิดความล่าช้าในการเข้าถึงยา จึงกำหนดให้มีการเพิ่มจำนวนกล่องยาฉุกเฉินเป็น 2 กล่อง (3) การจัดให้มียา/เวชภัณฑ์ฉุกเฉินในหน่วยดูแลผู้ป่วย:

47 • มีการสำรองยาในกล่องยาฉุกเฉินจำนวน หอผู้ป่วยละ 1 กล่อง พบอุบัติการณ์มีผู้ป่วยที่จำเป็นต้องใช้ยาพร้อมกัน 2 รายทำให้ ไม่เพียงพอเกิดความล่าช้าในการเข้าถึงยา จึงกำหนดให้มีการเพิ่มจำนวนกล่องยาฉุกเฉินเป็น 2 กล่อง • กรณียาจำเป็นต้องใช้ ทันที ได้แก่ Sulprostone ในตู้เย็นและกล่องยาสูติ ได้แก่ 10% และ50% magnesium sulphate และ Hydralazine inj. Nicadipine inj. ให้สำรองไว้ที่ห้องคลอด • กรณียาจำเป็นเฉพาะหอผู้ป่วยแม่และเด็ก ได้จัดทำกล่องยาที่จำเป็นต้องใช้ทันที ได้แก่ กล่องยาสูติ ได้แก่ 10% และ50% magnesium sulphate และ Hydralazine inj. Nicadipine inj. และ Midazolam inj. • กรณียาจำเป็นในหอผู้ป่วยพิเศษ ได้จัดทำกล่องยาที่จำเป็นต้องใช้ทันทีได้แก่ กล่องยาฉุก กล่องยา สูติได้แก่ 10% และ 50% magnesium sulphate และ Hydralazine inj. Nicadipine inj. • ปี 2563 เพิ่มยา Haloperidol inj. ในตึกผู้ป่วยชาย ที่มีผู้ป่วยกลุ่มอาการคุ้มคลั่งในหอผู้ป่วย (4) การจ่ายยาเมื่อห้องยาปิด: ห้องยาเปิดบริการ 24 ชั่วโมง โดยมีเภสัชกรให้บริการ 08.00-24.00 น.และเจ้าพนักงานเภสัชกรรม เป็นผู้ให้บริการตั้งแต่ 00.00-08.00น. และมีเภสัชกรประจำวันรับเป็นที่ปรึกษา (5) การจัดการกับยาที่ส่งคืนมาห้องยา: • จัดทำเกณฑ์การรับยาคืนจากหอผู้ป่วยดังนี้ ยาเม็ดที่มีการแบ่งบรรจุ มีฉลากยาครบถ้วน ไม่หมดอายุไม่เสื่อมสภาพสามารถ นำกลับมาใช้ใหม่ได้ ยาฉีด ยาครีม ยาหยอดตา ยาพ่น ยาสวน ยาน้ำ ที่ยังไม่ได้เปิดใช้ ไม่หมดอายุ ไม่เสื่อมสภาพ สามารถนำ กลับมาใช้ใหม่ได้ • จัดทำเกณฑ์การรับยาคืนจากผู้ป่วยดังนี้ 1. ยาเม็ดเปลือย ยาน้ำ ยาครีม ยาพ่น ที่เปิดใช้แล้ว มีวิธีจัดการ โดยการทิ้ง 2.ยาเม็ดแบบแผง ไม่ทราบวันหมดอายุจะทิ้งไป และคัดเลือกเฉพาะยาที่ไม่หมดอายุและสภาพดีนำมาใช้ใหม่ โดย จะต้องมีอายุมากกว่า 3 เดือนขึ้นไป 3.ยาน้ำ ยาครีม ยาพ่น ที่ยังไม่เปิดใช้ มีสภาพทางกายภาพดี ไม่หมดอายุ โดยจะต้องมีอายุ มากกว่า 3 เดือนขึ้นไป จึงจะนำมาใช้ใหม่ได้ • ปี 2563 ในช่วงสถานการณ์การระบาดของโรคโควิด-19 งดรับยาคืนจากหอ ผู้ป่วย โควิด II-6.2 ก. การสั่งใช้และถ่ายทอดคำสั่ง: (1) การเขียนคำสั่งใช้ยาและถ่ายทอดคำสั่ง เพื่อการใช้ยาที่ถูกต้อง เหมาะสม ปลอดภัย: • คณะกรรมการ PTC กำหนดนโยบายการสั่งใช้ยาต้องเป็นไปตามหลักวิชาการโดยพิจารณาถึงข้อบ่งใช้ ประสิทธิภาพทาง คลินิก ขนาดยา อุบัติการณ์และความรุนแรงของการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา ความสะดวกของการบริหารยา ร่วมทั้งการยอมรับของผู้ป่วย การเกิดอันตรกิริยาระหว่างยา อัตราการดื้อยาของเชื้อและการดื้อยา • เพื่อป้องกันความ คลาดเคลื่อนทางยา การสั่งใช้ยาต้องสั่งยาด้วยชื่อสามัญ ยกเว้นยากลุมที่เป็น monopoly หรือยาต้นแบบสามารถสั่งด้วยชื่อ การค้าได้ การสั่งใช้ยาเป็นชื่อย่อ ต้องเป็นไปตามที่คณะกรรมการ PTC กำหนดจากการตามรอยที่ผ่านมาพบว่า กำหนดข้อห้าม การสั่งยาด้วยคำว่า “ยาเดิม” Re med” ซึ่งยังพบปัญหาในแพทย์บางสาขาและแพทย์จบใหม่ ดำเนินการโดยแจ้งให้แพทย์ ทราบเบื้องต้น • กำหนดให้มีรายการยาที่ให้แพทย์เฉพาะทางสั่งได้เท่านั้นเพื่อความสมเหตุสมผลในการใช้ยา จากอุบัติการณ์ที่ ผู้ป่วยเข้านอนโรงพยาบาลแต่มีรายการยาที่แพทย์เฉพาะทางสั่งไว้ให้ผู้ป่วยใช้ แต่แพทย์ทั่วไป เป็นแพทย์เจ้าของไข้ ทำให้ต้องมี การสั่งใช้ยาเดิมที่เป็นยาของแพทย์เฉพาะทาง ดังนั้นคณะกรรมการ PTC จึงกำหนดให้กรณีผู้ป่วยข้างต้นสามารถให้แพทย์ เจ้าของไข้สามารถสั่งใช้ยาได้ • การสั่งใช้ยามีลายเซ็นต์แพทย์กำกับทุกครั้ง ในกรณีที่มีการสั่งใช้ยาทางโทรศัพท์หรือไลน์ ให้ เซนต์กำกับคำสั่งภายใน 24 ชั่วโมง เพื่อให้เภสัชกรและพยาบาลสามารถรับคำสั่งโดยตรงก่อนส่งมอบยาหรือให้ยาในหอผู้ป่วย • ในระบบการสั่งจ่ายยาผู้ป่วยนอก กำหนดให้แพทย์สั่งใช้ยาผ่านโปรแกรม Hos xp ทุกคน ให้แก่ผู้ป่วยทุกราย ในระบบผู้ป่วยใน ปัจจุบันยังคงใช้ Doctor order ชุดเดียว เภสัชกรเป็นผู้คัดลอกคำสั่งจาก Doctor order โดยตรง และพยาบาลคัดลอกคำสั่ง จาก Doctor order โดยตรงเพื่อบันทึกในใบ MAR ทำให้เกิดระบบการตรวจสอบซ้ำในการคัดลอกคำสั่งของเภสัชกรและ พยาบาลก่อนการบริหารยา หากพบข้อสงสัยในคำสั่งจะประสานกับแพทย์ทันที (2) medication reconciliation:

48 • บทเรียนความคลาดเคลื่อนทางยาที่เกี่ยวกับการทำ medication reconciliation พบว่า - ผู้ป่วยไม่ได้นำยาที่รับประทาน เป็นประจำมาด้วย - ผู้ป่วยรับยาซ้ำซ้อนจากหลายสถานบริการ - ผู้ป่วยรับยาจากคลินิก โรงพยาบาลอื่น รพ.สต ทำให้ไม่ทราบ ประวัติยา - แพทย์ไม่ได้สั่งยาโรคเรื้อรังเดิม รักษาแต่อาการที่ผู้ป่วยนอนโรงพยาบาล - ผู้ป่วยไม่ได้แจ้งประวัติยาโรคเรื้อรังเดิม เพื่อแก้ไขปัญหาดังกล่าว คณะกรรมการ PTC จึงได้ใช้แนวคิด medication reconciliation โดยดำเนินการดังต่อไปนี้ ผู้ป่วย ใน มีการทบทวนประวัติยาเดิมโรคเรื้อรังของผู้ป่วยทุกรายก่อน admit เบื้องต้นโดยใช้ระบบ HosXP ซักประวัติ ถ้าผู้ป่วยมีการ รับยาจากโรงพยาบาลอื่น จะมีการสอบถามประวัติยาโรคเรื้อรังที่รับล่าสุด เพิ่มช่องทาง line เพื่อสื่อสารประวัติยากับ โรงพยาบาลข้างเคียง พร้อมทั้งบันทึกลง Pharmacy note ใน Progress note ของ Doctor order และแจ้งให้ญาตินำยาเดิม มาด้วยเพื่อเป็นข้อมูลให้แพทย์ผู้สั่งใช้ยา ปี 2563 หากเป็นประวัติยาเดิมในโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ได้พัฒนา แบบฟอร์มร่วมกับงาน it จัดทำแบบฟอร์มพิมพ์รายการยาเดิมจากโปรแกรม Hosxp ปี 2564 ตามประวัติจากกลุ่มระบบ line รพ.ธาตุพนมกับ รพ.นครพนม รพ.เรณูนคร รพ.นาแก รพ.วังยาง ปี 2565 ร่วมกับรพ.นครพนม ใช้ คลังข้อมูล data center รพท.+รพช.ผ่านเวบไซด์รพ.นครพนม ขณะ admit เภสัชกรประจำหอผู้ป่วยในจะทำหน้าที่ตรวจสอบ ยาเดิมและยาที่แพทย์สั่ง ว่ามีความต่อเนื่องหรือไม่ ถ้าพบปัญหาจะได้ประสานงานกับแพทย์ผู้สั่งจ่ายยา นอกจากนี้พยาบาลประจำหอผู้ป่วยและแพทย์ ยังมีส่วนร่วมในการซักประวัติการใช้ยาของผู้ป่วยการจัดยา One day dose กรณีมียาเดิมที่อยู่ในบัญชียาโรงพยาบาล ห้องยา ผู้ป่วยในจะจัดยาให้เพื่อความถูกต้องครบถ้วน ส่วนในกรณีที่ไม่มียาในโรงพยาบาลจะใช้ยาเดิมผู้ป่วย ในการจัดยา กรณียา มูลค่าสูง ได้แก่ Seretide,Budesonide จะให้ผู้ป่วยนำยาเดิมมาใช้ เมื่อผู้ป่วยกลับบ้านเภสัชกรผู้ป่วยในจะทำการทบทวน รายการการยาระหว่างนอนโรงพยาบาลและกลับบ้านเพื่อทบทวนความต่อเนื่องของการรับยาและทำ Discharge counseling โดยเภสัชกรทุกราย ถ้ามีการเปลี่ยนแปลงยาเดิม เภสัชกรผู้จ่ายยาจะอธิบาย และกำชับผู้มารับยาให้ทราบถึงการเปลี่ยนแปลง คำสั่ง ผู้ป่วยนอก พยาบาลซักประวัติยาผู้ป่วยทุกรายทั้งในผู้ป่วยทั่วไปและคลินิกพิเศษ หากพยาบาลซักประวัติตรวจสอบ พบว่ามีรายการยาจากสถานบริการอื่น จะส่งมาทวนสอบกับเภสัชกรก่อนพบแพทย์ แพทย์จะมีการตรวจสอบประวัติยาใน โปรแกรม Hos –xp ทั้งผู้ป่วยนอกเดิมและผู้ป่วยในที่ได้รับยากลับบ้านทุกครั้งก่อนสั่งยา เภสัชกรจะดำเนินการตรวจสอบ ประวัติยาเดิมผู้ป่วยผ่านโปรแกรม Hos-xp และจากการซักประวัติก่อนส่งมอบยา จากอุบัติการณ์พบผู้ป่วยรับยาโรคเบาหวาน และความดันในรพสต.เมื่อมารับยาที่โรงพยาบาลแล้วไม่ได้รับยาต่อเนื่องขณะนอนโรงพยาบาลและมารับยาที่ผู้ป่วยนอก จึงได้ มีการแก้ไขปัญหาดังกล่าวโดยมีการทำ pop-up ในผู้ป่วยที่มีการรับยาเบาหวานและความดันที่รพสต.ทุกรายเมื่อมีการส่งไปรับ ยาที่รพสต. จากบทเรียนในกลุ่มผู้ป่วยเบาหวานและความดันที่รับยาที่ศูนย์สุขภาพชุมชนเมืองธาตุพนม มารับการรักษาที่ โรงพยาบาลแล้วไม่ได้รับยาต่อเนื่อง เนื่องจากไม่ทราบประวัดยาเดิม PTC จึงร่วมกับทีม IM ดำเนินการพัฒนาระบบฐานข้อมูล ในการเข้าถึงข้อมูลในศูนย์สุขภาพชุมชนเมืองธาตุพนม ทำให้สามารถตรวจสอบประวัติยาเดิมของผู้ป่วยได้ (3) ถ้ามีการสั่งจ่ายยาผ่านระบบคอมพิวเตอร์ใช้ (Computerized Physician Order Entry; CPOE) ระบบมีฐานข้อมูลที่เป็น ปัจจุบันที่ช่วยสนับสนุนการตัดสินใจ: II-6.2 ข. การเตรียม เขียนฉลาก จัดจ่าย และส่งมอบยา: (1) การทบทวนคำสั่งใช้ยา: • มีคือโปรแกรม Hos-xp ในระบบผู้ป่วยนอกเพื่อความคลาดเคลื่อนในการสั่งใช้ยาของแพทย์ระบบผู้ป่วยในยังไม่ได้ดำเนินการ โดยแพทย์แต่มีเภสัชกรเป็นผู้พิมพ์คำสั่งแทน และจะเริ่มใช้โปรแกรมใหม่ของผู้ป่วยใน ตั้งแต่เดือน กรกฏาคม 2565 • ระบบ ผู้ป่วยใน เมื่อแพทย์มีการสั่งใช้ยา เภสัชกรจะทบทวนรายการยาจาก Doctor order ดังนี้1. ตรวจสอบชื่อยา ความแรง ขนาด จำนวน วิธีการใช้ยา ให้ถูกต้อง ตรวจสอบอันตรกิริยากันระหว่างยา ประวัติยาที่แพ้ กรณีมียาที่ต้องปรับขนาดยา เภสัชกรจะ คำนวณค่าการทำงานของไตทันที2. หากทวนคำสั่งแล้วพบว่าเกิดความคลาดเคลื่อน เภสัชกรจะโทรประสานแพทย์ทันทีและ กรณีที่คำนวณค่าการทำงานของไตแล้วต้องมีการปรับขนาดยา เภสัชกรจะ notify แพทย์เพื่อให้แพทย์ปรับขนาดยา • ระบบ ผู้ป่วยนอก เมื่อแพทย์มีการสั่งใช้ยา เภสัชกรจะทบทวนรายการยาจาก โปรแกรม HosXP ดังนี้1. ตรวจสอบชื่อยา ความแรง ขนาด จำนวน วิธีการใช้ยา ให้ถูกต้อง ตรวจสอบอันตรกิริยากันระหว่างยา ประวัติยาที่แพ้ กรณีมียาที่ต้องปรับขนาดยา เภสัช

49 กรจะคำนวณค่าการทำงานของไตทันที2. หากทวนคำสั่งแล้วพบว่าเกิดความคลาดเคลื่อน และกรณีที่คำนวณค่าการทำงาน ของไตแล้วต้องมีการปรับขนาดยา เภสัชกรจะเภสัชกรจะโทรประสานแพทย์ทันที หรือ บันทึกลงในแบบบันทึกปัญหาการใช้ยา ให้ผู้ป่วยนำไปหาแพทย์เจ้าของไข้ หรือ ประสานแพทย์ผ่านทางไลน์ หรือ เดินไปพบแพทย์ด้วยตนเอง บทเรียนจากการ ทบทวนคำสั่งใช้ยา ปี 2564 เกิดความคลาดเคลื่อนจากการสั่งใช้ยา favipiravir แก้ไขโดยจัดทำ care map ในการสั่งใช้ยา เพื่อให้สามารถบริหารยาได้ถูกต้อง และจัดทำแนวทางการบริหารยา remdensivir inj. ในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อ favipiravir และในหญิงตั้งครรภ์ (2) การจัดเตรียมยา: ระบบผู้ป่วยใน มีการจัดเตรียมยาแบบ One day dose และแบ่งเป็นมื้อในกล่องยา โดยยาเม็ดที่เตรียมจะแบ่งบรรจุเป็น 1 เม็ดพร้อม สติ๊กเกอร์บอก ชื่อยา วัน เดือน ปี แบ่งบรรจุ วันหมดอายุ lot ยา ยาฉีดจะมีการจัดเตรียมยาให้ครบจำนวณในซอง ยา หากเป็นยาฉีดที่ต้องผสมสารน้ำจะจัดใส่ซองยาพร้อมกัน ยาน้ำจัดเตรียมให้ในภาชนะบรรจุเดิม จากอุบัติการณ์การส่งยาใน หอผู้ป่วยเกินกำหนด 11.00 น. เนื่องจากปริมาณคนไข้เพิ่มขึ้น ในปี 2561จึงได้มีการปรับระบบการเตรียมยาจากเดิม เตรียม ยาทุกรายการในเวรเช้า เปลี่ยนเป็นเตรียมยาเม็ดพร้อมจ่ายในเวรบ่ายและเตรียมยาฉีดและยาอื่นๆในตอนเช้า ผลลัพธ์ พบว่า ไม่มีอุบัติการณ์ส่งยาเกิน 11.00 น. ปี 2564 ปรับการให้ยาในหอผู้ป่วยกรณียาเม็ดจาก one day เป็นทุก 10 วัน ยกเว้นผู้ป่วบ โรคเรื้อรังจัดเป็น one day ระบบผู้ป่วยนอก มีการจัดเตรียมยาเม็ดเปลือยมีการจัดเตรียมยาแบ่งบรรจุพร้อม สติ๊กเกอร์บอก ชื่อยา วัน เดือน ปี แบ่งบรรจุ วันหมดอายุ lot ยาแผงมีการนับจำนานที่กำหนดล่วงหน้า ยาฉีดจะมีการเตรียมให้แต่ละครั้ง ถ้า มีการสั่งใช้ยาต่อเนื่องเภสัชกรจะทำบัตรนัดฉีดยาเพื่อมารับบริการในวันต่อไป ปี 2564 จัดเตรียมชุดยาสุขสบายประกอบด้วย ยา Paracetamol CPM Bromhexine Loratadine และยาอมมะแว้งหรือยาน้ำแก้ไอมะข้ามป้อม จัดเตรียมไว้ล่วงหน้าเพื่อ เพิ่มความรวดเร็วให้กับผู้ป่วยในกรณีผู้ป่วยกักตัวที่ HI (3) การติดฉลากยา: • ฉลากยาผู้ป่วยในและนอกจัดให้มีข้อมูลที่จำเป็น ได้แก่ ชื่อ สกุล ผู้ป่วย วันที่ ชื่อยา ความแรง ปริมาณ วิธีใช้ยา คำเตือน อาการข้างเคียง การเก็บรักษายา สำหรับผู้ป่วยในจะมีการระบุหอผู้ป่วยและเตียง พร้อมระบุ สารน้ำที่ใช้ผสมกับยาฉีดบางชนิด เพื่อให้ผู้ใช้ยาได้อ่านทวนก่อนใช้ยา และการทำฉลากช่วยและแผ่นพับในยาเทคนิคพิเศษและยาใหม่ ปี 2561 มีแผ่นพับใช้ยา alendronate,fentanyl patch ปี 2562 มีแผ่นพับการใช้ยา insulin ในหญิงตั้งครรภ์, ฉลากช่วยการผสมยา Azithromycin syrup • เพื่อตอบสนองนโยบายการใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล จึงได้มีการปรับปรุงฉลากยาผู้ป่วยนอกในปี 2561 โดยฉลากยาทุก รายการจะแสดง QR code ข้อมูลด้านยาแก่ผู้ป่วยทุกราย แต่จากการติดตามการใช้พบว่ามีปัญหาในการอ่าน QR code จึงใช้ ฉลากช่วยประกอบ (4) การส่งมอบยาให้หน่วยดูแลผู้ป่วย: • มีการส่งมอบยาให้หอผู้ป่วยจะแบ่งเป็น 2 รอบ ในรอบเช้าคือ 10.30 น. และ 12.00 น. หากมีการสั่งใช้ยาหลังจากนี้จะให้ เจ้าหน้าที่หรือญาตินำ Doctor order มารับยาที่ห้องยาผู้ป่วยในตั้งแต่ 13.00 – 16.00 น.และรับยาที่ห้องยาฉุกเฉินเวลา 12.00 น.-13.00น. และ 16.00 น.- 08.30 น. • ปี 2563 เพิ่มรอบการส่งยาในหอผู้ป่วย Covid-19 เวลา 14.00 และ 22.00 น. (5) การส่งมอบยาให้แก่ผู้ป่วย: • การส่งมอบยาผู้ป่วยใน และผู้ป่วยนอกโดยเภสัชกรทุกรายตั้งแต่เวลา 08.30น.-24.00 น.และหลังจากนั้นเจ้าพนักงานเภสัช กรรมจะเป็นคนส่งมอบยาหากพบปัญหาจากยาสามารถโทรสอบถามเภสัชกรได้ตลอด ปี 2564 ส่งมอบยาผู้ป่วยหอผู้ป่วย Covid-19 และโรงพยาบาลสนามโดยพยาบาลวิชาชีพ ปี 2565 ส่งมอบยาโดยเภสัชกรในคลินิกผู้ป่วยนอก Covid-19 • กรณี ผู้ป่วยในมีความจำเป็นต้องใช้ยาเทคนิคพิเศษ เภสัชกรจะไปสอนการใช้ยา และประเมินการใช้ยา • เภสัชกรเป็นผู้จ่ายยยาโดย ตรวจสอบความถูกต้องของยาก่อนส่งมอบ ในการส่งมอบยาใช้เทคนิคคำถามหลัก (Prime question), show and tell method, conselling • กรณีส่งมอบยาเสพติดสำหรับผู้ป่วยใน เมื่อแพทย์มีคำสั่งใช้ยา ถ้าเป็นยาฉีดให้ใช้ยาสำรองของ หน่วยงานแล้วนำ Amp ยาที่ใช้แล้วและยส 5 ลงรายมือชื่อแพทย์มาเบิกยาเพื่อทดแทน ถ้าเป็นยาเม็ดให้นำใบ ยส.5 พร้อม

50 ลายมือชื่อแพทย์มาเบิกยาที่ห้องยาครั้งละ 10 เม็ด ยาน้ำ ครั้งละ 1 ขวด ยาแผ่นแปะครั้งละ 1 แผ่น • กรณีส่งมอบยาเสพติด สำหรับผู้ป่วยนอก ถ้าเป็นยาฉีดที่ให้บริการในโรงพยาบาล แพทย์ลงรายมือชื่อในยส5 แล้วนำมาเบิกยาที่ห้องยาไปฉีดและคืน Amp เปล่า เมื่อปี 2560 ได้มีการจัดคลินิก Palliative care จึงได้อนุญาตให้ให้นำยาฉีด Morphine กลับบ้านได้ตามแนวทาง ขั้นตอนการจ่ายยาฉีด Morphine สำหรับคนไข้Palliative กลับบ้าน ถ้าเป็นยาเม็ดหรือยาแผ่นแปะ ให้นำใบ ยส.5 พร้อม ลายมือชื่อแพทย์มาเบิกยาที่ห้องยาครั้งละไม่เกิน 30 เม็ด ยาน้ำ ไม่เกินครั้งละ 2 ขวด ยาแผ่นแปะไม่เกินครั้งละ 3 แผ่นในปี 2562 ได้ร่วมกับทีม IM ให้แพทย์สามารถพิมพ์ใบ ยส 5 ได้จากโปรแกรม HosXP ได้โดยตรง • ส่งยาทางไปรษณีย์แก่ผู้ป่วย นอกในผู้ป่วยโรคเรื้อรัง II-6.2 ค. การบริหารยา: (1) การบริหารยา การใช้แบบบันทึกการให้ยา (Medication Administration Record; MAR) การตรวจสอบซ้ำ: • พยาบาลเป็นผู้บริหารยาทุกชนิดแก่ผู้ป่วยภายใต้การควบคุมของแพทย์ยกเว้นการฉีดยาเข้าไขสันหลัง จะต้องเป็นวิสัญญี พยาบาลหรือแพทย์เท่านั้น • แบบบันทึกการให้ยา MAR จะมีข้อมูลพื้นฐานครบถ้วนซึ่งสั่งพิมพ์จากโปรแกรม HOS xp ประกอบด้วย ชื่อผู้ป่วย ชื่อแพทย์เจ้าของไข้ เตียง HN อายุ น้ำหนัก ข้อมูลแพ้ยา พยาบาลเป็นผู้คัดลอกคำสั่งใช้ยาจาก Doctor Order Sheet โดยตรง หลังจากนั้นจะ double check กับยาที่รับมาจากห้องยา ลงวลาจริงในการบริหารยาและลง ลายมือชื่อผู้บริหารยา กรณีที่พบอาการไม่พึงประสงค์จะแจ้งเภสัชกรทันที เพื่อร่วมประเมินและบันทึกรายงานอาการไม่พึง ประสงค์จากยา หากมีการย้ายหอผู้ป่วยจะมีการส่งต่อใบ MAR พร้อมด้วยเสมอ • ในหอผู้ป่วยจะมีเครื่อง infusion pump ใน การให้ยาความเสี่ยงสูงเช่น Dopamine Dobutamine Nitroglycerine เป็นต้น การให้ Glucose ในเด็กที่มีภาวะ neonatal hypoglycemia และ Oxytocin ในห้องคลอด และพยาบาลมีการติดตามความคลาดเคลื่อนเป็นระยะ • ในหอผู้ป่วยพิเศษ มี เครื่อง infusion pump สามารถใช้กับผู้ป่วยเด็กที่ใช้ยาฉีดได้ทุกราย (2) การให้ความรู้ การมีส่วนร่วมของผู้ป่วย/ครอบครัว: • ผู้ป่วยใน จะได้รับยาแบบOne day dose โดยมีข้อมูลบนซองยาคือ ชื่อยา จำนวน lot วันหมดอายุ ซึ่งผู้ป่วยสามารถ ตรวจสอบได้ว่า ยาที่ได้รับนั้นเป็นยาอะไร ส่วนยาฉีดพยาบาลจะเป็นผู้ให้ข้อมูลยาและบริหารยาแก่ผู้ป่วย หากเป็นยาความ เสี่ยงสูงจะมีป้ายข้อมูลยาเพื่อให้ผู้ป่วยและญาติติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากยาเพื่อแจ้งพยาบาล ขณะที่ผู้ป่วยนอน โรงพยาบาลหากแพทย์มีการสั่งใช้ยาเทคนิคพิเศษเภสัชกรจะเข้าไปพบผู้ป่วยเพื่อให้ข้อมูลเกี่ยวกับยานั้นๆ และสอนใช้ยาและ ประเมินก่อนกลับบ้าน ปี 2564 จ่ายยาบนหอผู้ป่วย Covid-19 ยาเม็ดแบบ 10 วัน ยาฉีดแบบ one day • ผู้ป่วยนอก จะ ได้รับยาที่มีข้อมูลบนฉลากยาครบถ้วน คือชื่อผู้ป่วย ชื่อยาที่เป็นทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษ วิธีการใช้ ความถี่ เวลา วิถี ข้อ บ่งใช้ หากเป็นยาแบ่งบรรจุจะมีชื่อยา lot และวันหมดอายุ ในซอง และฉลากยาทุกรายการจะแสดง QR code ข้อมูลด้านยา แก่ผู้ป่วยทุกราย - นอกจากนี้ยาจิตเวชที่ผู้ป่วยจะรับประทานเป็นประจำในฉลากจะมีการระบุสีและลักษณะของยาเพื่อให้ ผู้ป่วยสามารถตรวจสอบได้ ร่วมกับรายการยาที่มีแผ่นพับคือ Digoxin Theophylline Phenytoin ซึ่งยามีคำแนะนำที่บ่งชี้ อาการที่ต้องพบแพทย์หรือเภสัชกรทันทีหากมีอาการไม่พึงประสงค์จากยา - รายการยาที่ต้องใช้เทคนิคพิเศษได้แก่ ยาพ่น ยา หยอดตา ยาหยอดหู ยาป้ายตา ยาเหน็บช่องคลอด ยาเหน็บทวาร เภสัชกรเป็นผู้ส่งมอบยาตามมาตรฐานการส่งมอบยา(Prime Question) - ปี 2564 มีการจัดฉลากยาในการรับประทานยา Favipiravir แบบ 2 ซองคือ 1 วันและ 4 วัน จากการทบทวนทำ ให้เกิดความล่าช้า - ปี 2565 ปรับการจ่ายยาแบบครบ 5 วันและติดสติกเกอร์อธิบายวิธีการรับประทานยาทำให้สามารถส่ง มอบยาได้เร็วขึ้น (3) การติดตามผลการใช้ยา: PTC ร่วมกำหนด guide line เพื่อใช้มาตรฐานการรักษาในผู้ป่วยแต่ละโรค ให้เป็นไปในแนวทางเดียวกัน • ระบบยาผู้ป่วยใน เภสัชกรจะติดตามการใช้ยา อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา ยาความเสี่ยงสูง ยาที่มีผลกับการทำงานของไต ปัญหาจากการ ใช้ยาบนหอผู้ป่วย โดยบันทึกการติดตามลงใน Progress note หากพบปัญหาเภสัชกรจะแจ้งให้แพทย์ทราบเพื่อร่วมกันแก้ไข ปัญหาจากการใช้ยา - การติดตามและประเมินการใช้ยา (Drug use evaluation) โรงพยาบาลกำหนดให้มีการประเมินความ

51 เหมาะสมในการใช้ยา Meropenem inj, Augmentin inj,Cipprofloxacine in, Colistin inj, Vancomycin inj, Tazocin inj, Imipenem inj • ระบบยาผู้ป่วยนอก - คลินิกเบาหวาน จะติดตาม ระดับ FBS,HbA1C และการทำงานของไต และอาการ ไม่พึงประสงค์จากยา หากพบว่าระดับ FBS, HbA1Cอยู่ในเกณฑ์สูงก็จะแนะนำการควบคุมอาหาร พร้อมทบทวนการ รับประทานยา และบันทึกประวัติการกินยาลงในสมุดประจำตัวผู้ป่วยเบาหวาน ส่วนผู้ป่วยที่ต้องใช้ยาฉีดเมื่อเริ่มใช้ยาเภสัชกร จะเป็นผู้สอนการฉีดยาด้วยตนเองทุกราย และในปี 2560 คลินิก GDMเริ่มเปิดให้บริการ เพื่อติดตามผลการรักษากลุ่มหญิง ตั้งครรภ์ที่ต้องใช้ยาอินซูลินปี 2561 มีโปรแกรมช่วย pop up ค่าการทำงานของไต ขณะตรวจและจ่ายยา - คลินิกความดัน โลหิตสูง แพทย์ เภสัชกร จะติดตามผลจากระดับ BP และการทำงานของไต และติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากยา หาก พบว่า BP อยู่ในเกณฑ์สูงก็จะแนะนำโดยพยาบาลและเภสัชกรจะสอนเรื่อง การควบคุมอาหาร พร้อมทบทวนการรับประทาน ยา และบันทึกประวัติการกินยาลงในสมุดประจำตัวผู้ป่วยความดันโลหิตสูงมีโปรแกรมช่วย pop up ค่าการทำงานของไต ขณะตรวจและจ่ายยา - คลินิก ARV จะติดตามความร่วมมือในการกินยา(adherence)ของผู้ป่วยทุกครั้งที่มารับบริการ โดยใช้ ทั้งแบบบันทึกการกินยา แบบสอบถามและจากการนับเม็ดยา และได้รับการตรวจ CD 4 และ Viral load เพื่อประเมินด้าน คลินิก พร้อมทั้งการติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากยา( ผื่นแพ้รุนแรง, Hepatitis, lipodystrophy ,Anemia) ทุกครั้งที่มารับ ยาพร้อมทั้งกำหนดการติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากผลเลือดก่อนและหลังให้ยา ( CBC,SGOT, SGPT, FBS,Triglyceride,Chlolesteral ) บันทึกการติดตามลงใน NAP.Form - คลินิกวัณโรค ติดตามความร่วมมือในการกินยา (adherence)ในการกินยาผู้ป่วยทุกครั้งที่ผู้ป่วยมารับบริการโดยได้มีการปรับแบบฟอร์มการติดตามการรักษาและใช้ยาในปี 2561 เพื่อติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากยาผื่นแพ้รุนแรง, Hepatitis, การได้ยิน การมองเห็น การทรงตัว - คลินิกวาฟาริน ติดตามการใช้ยาโดยดูจากผล INR อยู่ในเกณฑ์หรือไม่ พร้อมติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากยาจากจ้ำเลือดที่พบบริเวณ ผิวหนัง หากพบว่า INR น้อยหรือมากเกินไป หรือพบจ้ำเลือดจะแจ้งแพทย์เพื่อพิจารณาขนาดยาที่เหมาะสม และบันทึกผล INR และขนาดยาที่ผู้ป่วยที่จะต้องรับประทานลงในสมุดประจำตัวผู้ป่วยทุกครั้ง - คลินิกหอบหืด COPD เภสัชกรจะติดตามการ ใช้ยาของผู้ป่วยโดยดูจากจำนวนครั้งของการใช้ยาพ่นในแต่ละวันใน 1 เดือน อาการไม่พึงประสงค์จากยา พร้อมให้คำแนะนำ การใช้ยาเทคนิคพิเศษด้วยตนเองเมื่อผู้ป่วยใช้และทบทวนกรณีที่ผู้ป่วยลืมหรือไม่สามารถพ่นยาได้ถูกต้อง เพื่อช่วยลดการ กลับมาพ่นยาที่โรงพยาบาล พร้อมทั้งบันทึกการประวัติการใช้ยาของผู้ป่วยในโรงพยาบาล - คลินิกออร์โธปิดิกส์ เภสัชกร กำหนดรายการยาที่ต้องติดตามการใช้ยา ได้แก่ Metrotrexate Alandonate จัดทำฉลากช่วยในการติดตามอาการไม่พึง ประสงค์จากยา - คลินิกเด็ก เภสัชกรจะติดตามการใช้ยา Avamys กับ Fluticasone ของผู้ป่วย - คลินิก Covid-19 ติดตาม อาการไม่พึงประสงค์จาก Favipiravir ได้แก่ตับอักเสบ ตาสีฟ้า ผื่นคัน หายใจผิดปกติ เสียชีวิต - ศูนย์ฉีดวัคซีน Covid-19 ติดตามอาการ AEFI (4) การจัดการกับยาที่ผู้ป่วยนำติดตัวมา: • ระบบผู้ป่วยใน ยาจากสถานพยาบาลอื่น ต้องเป็นยาที่มีข้อมูลพื้นฐานครบถ้วน ประกอบด้วย ระบุชื่อยา ขนาดยา วิธีใช้ วัน หมดอายุ เภสัชกรจะคัดลอกลง Doctor order หากไม่ระบุชื่อยาเภสัชกรจะ note เพื่อให้แพทย์มีคำสั่งใช้ยานั้นใหม่ พยาบาล จะคัดลอกรายการยาลงในใบ MAR และบริหารยาให้แก่ผู้ป่วย เภสัชกรบันทึกประวัติยาเดิมจากสถานพยาบาลอื่นใน Pop up ในโปรแกรม HosXP • ระบบผู้ป่วยนอก ยาจากสถานพยาบาลอื่น พยาบาลซักประวัติหากพบมีการนำยาอื่นมาด้วยแจ้งเภสัช เพื่อประสานรายการยาก่อนพบแพทย์ และบันทึกข้อมูลยาลงโปรแกรม HosXP • ปี 2563 ประชุมและปรับปรุงแนวทางการ แนวทางการบริหารยาเดิม ยาคลินิกของผู้ป่วยที่นำติดตัวมาใช้ในหอผู้ป่วย iv ผลการพัฒนาที่โดดเด่นและภาคภูมิใจ • ปี 2564 สามารถปรับปรุงระบบ DUE ร่วมกับ IM ในการพิมพ์แบบฟอร์ม Med reconsiliaton อัตโนมัติ • รางวัลรอง ชนะเลิศอันด้บ 2 สาขา RDU ในการนำเสนอผลงานเพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรู้( Best practice งานนวัตกรรม RDU (รพ./รพ.สต.)

52 และนวัตกรรมในงานคบส.ประจำปี 2563 • รางวัลรองชนะเลิศอันด้บ 2 สาขา RDU ในการนำเสนอผลงานเพื่อแลกเปลี่ยน เรียนรู้( Best practice งานนวัตกรรม RDU (รพ./รพ.สต.)และนวัตกรรมในงานคบส.ประจำปี 2564 • ปี 2564 ได้รับรางวัล หน่วยบริการดีเด่น โรงพยาบาลส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผล RDU ขั้น 3 v แผนการพัฒนา มาตรฐาน Score DALI Gap ประเด็นพัฒนาใน 1-2 ปี 52. การกำกับดูแลการจัดการด้านยา 3 L - การส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล ต่อเนื่อง ในรูปแบบเรียนรู้ผ่านเครือข่าย รพร. 21 แห่ง 53. สิ่งแวดล้อมสนับสนุน การจัดหาและเก็บ รักษายา 3 L - การป้องกันยาหมดอายุ โดยใช้ Google calendar ขยายผลไปใช้ใน หน่วยสำรองยานอก โรงพยาบาล - พัฒนาระบบเบิกยา online ให้แก่ หน่วยเบิกทุกหน่วย 54. การสั่งใช้ยาและการถ่ายทอดคำสั่ง 3 L - พัฒนารูปแบบการสั่งใช้ยาในหอผู้ป่วยด้วย โปรแกรม HosMerge โดยไม่ต้องเขียนใน กระดาษ ในเดือน กรกฏาคม 2565 55. การทบทวนคำสั่ง เตรียม เขียนฉลากจัด จ่าย และส่งมอบยา 3 L - พัฒนาโครงสร้างสิ่งแวดล้อม สำหรับการเตรียม ยาบนหอผู้ป่วย - พัฒนาระบบ Pre-pack ยาโดย ใช้เครื่องแบ่งบรรจุยาอัตโนมัติ 56. การบริหารยาและติตตามผล 3 L - ส่งเสริมการปฏิบัติตามแนวทางการให้ยา HAD อย่างต่อเนื่อง II-7.1 บริการรังสีวิทยา/ภาพการแพทย์ i ผลลัพธ์ ประเด็นสำคัญที่ควรรายงาน: คุณภาพฟิล์ม ปลอดภัย ถูกต้อง รวดเร็ว ข้อมูล/ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2561 ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 2566 (มี.ค.) ระยะเวลาการรอฟิล์มผู้ป่วยนอก (นาที) < 10 9 9 8 8 9 8 อัตราการถ่ายภาพรังสีซ้ำ (%) < 1 2.3 2.1 0.28 0.38 0.26 0.29 อัตราการค้นหาฟิล์มไม่พบ(%) 0 0 0 0 0 0 0

53 ข้อมูล/ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2561 ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 2566 (มี.ค.) อุบัติการณ์พลัดตกหกล้มในแผนก เอกซเรย์ (ครั้ง) 0 0 0 0 0 0 0 อุบัติการณ์ หญิงตั้งครรภ์ถูกเอกซเรย์ 0 0 0 0 0 0 0 อุบัติการณ์ ความผิดพลาดในการระบุตัว ผู้ป่วย 0 0 0 0 0 0 0 ii บริบท ขอบเขตบริการ (ในเวลา นอกเวลา การส่งตรวจภายนอก): ให้บริการตรวจทางรังสีวินิจฉัยทั่วไป 24 ชั่วโมง การตรวจพิเศษ/การทำ intervention ทางรังสี: นักรังสีการแพทย์ จำนวน 2 คน จำนวนเจ้าหน้าที่รังสีเทคนิค/เจ้าหน้าที่ถ่ายภาพรังสี (ปริญญา/ต่ำกว่าปริญญา): ไม่มีรังสีแพทย์ประจำ แต่มีระบบให้คำปรึกษาในบริการ CT Scan จำนวนรังสีแพทย์: มีเครื่องเอกซเรย์ทั่วไป จำนวน 2 เครื่อง เครื่องเอกซเรย์ฟัน จำนวน 1 เครื่อง เครื่องเอกซเรย์เคลื่อนที่ จำนวน 2 เครื่องระบบ จัดเก็บและกระจายภาพทางรังสี ระบบแพค (PACS) -กลุ่มโรคที่แผนกรังสีร่วมวินิจฉัย 1.โรคระบบทางเดินหายใจ 2.โรคระบบ กระดูกและข้อ 3.โรคทางทันตกรรม 4.โรคระบบทางเดินปัสสาวะ เทคโนโลยีสำคัญ: - สถานที่ตั้งกลุ่มงานรังสีวิทยา อยู่อาคารชั้น1 ของตึกฉุกเฉินเพื่อความสะดวกในการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย เปิดให้บริการตลอด 24 ชั่วโมง โดยใช้ระบบจัดเก็บและกระจายภาพทางรังสี(PACS) แบบสมบูรณ์ - ระยะเวลารอคอยฟิล์มทั่วไปเฉลี่ย 10 นาทีต่อราย iii กระบวนการ II-7.1 ก. การวางแผน ทรัพยากร และการจัดการ: (1) การวางแผนและจัดบริการ: - กลุ่มงานรังสีวิทยา มีนักรังสีการแพทย์ ปฏิบัติงานประจำตลอด 24 ชั่วโมง - มีการจัดอบรม/ฝึกพนักงานทั่วไปเพื่อมาช่วยนัก รังสีการแพทย์ ภายใต้การควบคุมของนักรังสีการแพทย์ - สนับสนุนบุคลากรเข้าร่วมประชุมวิชาการรังสีการแพทย์เพื่อเพิ่มพูน ทักษะเป็นประจำทุกปี (2) ทรัพยากรบุคคล: การตรวจสอบมาตรฐานความปลอดภัยทางรังสีโดยหน่วยงานภายนอก (องค์กร วันที่ตรวจ ผล): • ศูนย์วิทยาศาสตร์การแพทย์ ที่ 8 อุดรธานี (25 มกราคม 2565) ผล: ผ่านเกณฑ์มาตรฐาน • มีใบอนุญาตการใช้เครื่องกำเนิดรังสีจากสำนักงานปรมาณูเพื่อ สันติ อย่างถูกต้องใบอนุญาตหมดอายุ ปี 2565 (3)(4) พื้นที่ใช้สอย เครื่องมืออุปกรณ์ การตรวจสอบจากหน่วยงานตามกฎหมาย:

54 ปี 2564 เริ่มใช้ระบบ PACS จึงได้ฝึกอบรม บุคลากรทั้งหมด ของงานห้อง X-Ray จากการฝึกที่ รพ.นครพนม และบริษัทผู้ ติดตั้ง และถ่ายทอดการใช้งานกับ แพทย์ผู้สั่ง พยาบาลที่ดูแล (5) ระบบเทคโนโลยีสารสนเทศทางรังสีวิทยา: - มีการตรวจสอบภาพถ่ายรังสีก่อนส่งเข้าระบบPACS โดยนักรังสีการแพทย์ทุกครั้ง - ปรับ Exposure chart /ประสานกับช่าง บริษัท เพื่อปรับค่า EI(Exposure Index) พัฒนาคุณภาพของภาพรังสี (6) คุณภาพของบริการที่ส่งตรวจภายนอก: แพทย์ผู้ตรวจรักษาอ่านผลตรวจทางรังสีเองและ consult แพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางในแต่ละด้าน (7) การสื่อสารกับแพทย์ผู้ส่งตรวจ: ในปี 2564 พบอุบัติการณ์เกือบพลาด ในการตรวจผิดคน เนื่องจากผู้ป่วยถือใบส่งตรวจจาก OPD ที่ชื่อไม่ตรงกัน ซึ่งตรวจพบ จากรายชื่อที่ส่งมาจากระบบ HosXP ในปี 2565 ปรับเป็นการส่งต่อโดยตรงจากแพทย์ที่ห้องตรวจผ่านระบบ HosXP ร่วมกับ การตรวจสอบซ้ำจากการสอบามและบัตรประชาชน ผู้ป่วยสูงอายุ หรือรถเข็นต้องมีเจ้าหน้าที่นำส่ง II-7.1 ข. การให้บริการรังสีวิทยา: (1) คำขอส่งตรวจ: 2564 เริ่มมีบริการ PACS ให้ข้อมูลเกี่ยวกับ ระบบไร้ฟิมล์แก่ผู้ป่วย และการแสดงผลผ่านคอมพิวเตอร์นะห้องตรวจ (2) การให้ข้อมูลและเตรียมผู้ป่วย: 2564 เริ่มมีบริการ PACS ให้ข้อมูลเกี่ยวกับ ระบบไร้ฟิมล์แก่ผู้ป่วย และการแสดงผลผ่านคอมพิวเตอร์นะห้องตรวจ (3) การให้บริการในเวลาที่เหมาะสม: รียกชื่อผู้ป่วยก่อนเอกซเรย์ให้ตรงกับsoundex -จัดท่าผู้ป่วยตามใบsoundex -ตั้งเครื่องเอกซเรย์ให้ตรงตามอวัยวะที่ถ่าย -ทำ การเอกซเรย์ (4) การดูแลระหว่างได้รับบริการ: แนะนำผู้ป่วยปฏิบัติก่อนตรวจ -เปลี่ยนเสื้อผ้า -ถอดสิ่งของที่เป็นโลหะออกจากส่วนที่ต้องเอกซเรย์ (5) กระบวนการถ่ายภาพรังสี: ลือกชื่อคนไข้ใน work list ให้ตรงกับ soundex -ส่งแผ่นรับภาพสแกนภาพ (6) การแสดงข้อมูลสำคัญบนภาพรังสี: -ตรวจสอบความถูกต้อง ความชัดเจนของภาพ ตามมาตรฐานโดยนักรังสีการแพทย์ - มีการตรวจสอบภาพถ่ายรังสีก่อนส่งเข้า ระบบPACS โดยนักรังสีการแพทย์ทุกครั้ง - ปรับ Exposure chart /ประสานกับช่างบริษัท เพื่อปรับค่า EI(Exposure Index) พัฒนาคุณภาพของภาพรังสี (7) การแปลผลภาพรังสี: ตรวจสอบความถูกต้อง ความชัดเจนของภาพ ตามมาตรฐานโดยนักรังสีการแพทย์ -ส่งภาพเข้าระบบ PACS ให้แพทย์เจ้าของ ไข้ดู • รายงานผลในระบบ HosXPของโรงพยาบาล และระบบPACS ผ่านโปรแกรมUniwebและค้นหาตาม HN/XN II-7.1 ค. การบริหารคุณภาพและความปลอดภัย: (1) ความปลอดภัยของผู้ป่วย: -ในเดือน กุมภาพันธ์ 2565 =87.46 % - มีระบบการรายงานอุบัติการณ์ความเสี่ยงในหน่วยงานผ่านระบบ Hosxp และ ทบทวน 100% ส่วนใหญ่เป็นระดับ A-C - มีระบบการประเมินผลการทำงานของบุคลากรประจำทุก 1ปี ข้าราชการ ประกอบด้วยสมรรถนะและตัวชี้วัดคุณภาพงาน พนักงานกระทรวงสาธารณสุข และ ลูกจ้าง ประเมินด้วยผลการปฏิบัติงาน - มีการทบทวนแผนการบริหาร และประชุมกลุ่มงานรังสีวิทยา ทุกเดือน เพื่อร่วมกันหาแนวทางปฏิบัติเพื่อพัฒนาคุณภาพงานให้ สอดคล้องนโยบายโรงพยาบาล (2) การจัดการเพื่อป้องกันอันตรายจากรังสี:

55 มีการปฏิบัติตามแนวทางการป้องกันอันตรายจากรังสีอย่างเคร่งครัด โดยใช้วัสดุป้องกันรังสี ใช้เวลาน้อยที่สุดขณะถ่ายภาพ และอยู่ให้ห่างจากต้นกำเนิดรังสี1. โดยปฏิบัติหน้าที่โดยเจ้าหน้าที่ติดแผ่น OSL วัดรังสีประจำบุคคล ส่งตรวจที่กองรังสีและ เครื่องมือแพทย์กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข และรายงานผลทุก 3 เดือน ผล: ผ่านเกณฑ์มาตรฐาน 2. จัดระบบการทำงานให้เจ้าหน้าที่หมุนเวียนการปฏิบัติงานในแต่ละจุด 3. สถานที่มีห้องเอกซเรย์ทั่วไป2ห้อง สำหรับให้บริการ ผู้ป่วย โดยแยกเป็นผู้ป่วยที่มาโดยรถนอนและผู้ป่วยที่เดินมา มีระบบป้องกันอันตราย มีห้องเอกซเรย์ที่ได้มาตรฐาน มีป้ายและ สัญญาณไฟหน้าห้องเตือนเมื่อมีการเอกซเรย์ • ตรวจวัดปริมาณรังสีนอกประตูตะกั่ว ผล:วัดรังสีผล ผ่านเกณฑ์มาตรฐาน • ตรวจวัดปริมาณรังสีประจำบุคคล:บุคลากรที่ปฏิบัติงานกับรังสีใช้OSL วัดรังสีประจำบุคคล ส่งตรวจที่กองรังสีและเครื่องมือ แพทย์ กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข และรายงานผลทุก 3 เดือน ผล:ผ่านเกณฑ์มาตรฐาน (3) ระบบบริหารคุณภาพ: • นำข้อแนะนำจากองค์กรภายนอกมาปรับปรุงเพื่อพัฒนางานและติดตามผลอย่างสม่ำเสมอ • ข้อแนะนำจากทีมตรวจประเมิน มาตรฐานห้องปฏิบัติการรังสีวินิจฉัย (24 มีนาคม25625)ได้ปรับปรุงแล้ว เช่น ให้มีป้ายทางหนีไฟให้เห็นชัดเจนแม้ในเวลา กลางคืน ให้ปรับปรุงตาราง Exposure chart ให้เป็นปัจจุบัน ผลการพัฒนาที่สำคัญ; อยู่ในระหว่างดำเนินการ • กำหนด ตัวชี้วัดคุณภาพที่สำคัญ และควบคุมให้อยู่ในเกณฑ์ iv ผลการพัฒนาที่โดดเด่นและภาคภูมิใจ - ห้องเอกซเรย์ มีป้ายเตือนเขตรังสี ป้ายเตือนหญิงตั้งครรภ์ ไฟแสดงการใช้รังสีหน้าห้องตรวจ ตรวจสอบปริมาณรังสีหน้าห้อง และบริเวณรอรับบริการ โดยศูนย์วิทยาศาสตร์การแพทย์ อุดรธานี ผ่านเกณฑ์มาตรฐาน - ในห้องเอกซเรย์ มีอุปกรณ์ป้องกัน อันตรายจากรังสีครบถ้วน ได้แก่ เสื้อตะกั่ว , ถุงมือตะกั่ว, แว่นตาตะกั่ว,Thyroid shied, Gonad shield, ฉากตะกั่ว จำนวน เพียงพอ - มีแผนการบำรุงรักษาเครื่องมือที่สำคัญ เช่น ระบบ PACS Server เครื่องเอกซเรย์ โดยพิจารณาจากเครื่องที่อะไหล่ ราคาแพง และเสียง่าย - ระบบ call center สามารถโทรแจ้งได้ตลอดเวลาและช่างรีโมทมาแก้ไขได้ทันที ตั้งแต่ติดตั้งระบบ PACS ในปี 2561 ยังไม่มีอุบัติการณ์ Server PACS ล่ม - รายงานผลการตรวจสอบมาตรฐานเครื่องเอกซเรย์จากศูนย์วิทย์ฯ อุดรธานี ล่าสุด 25 มกราคม 2565 ผ่านเกณฑ์มาตรฐานทุกเครื่อง -ได้รับรายงานการตรวจสอบมาตรฐานเครื่องมือจากศูนย์ วิทย์ฯอุดรธานี ล่าสุด 25 มกราคม 2565 ผ่านเกณฑ์มาตรฐาน -ห้องเอกซเรย์ มีป้ายเตือนเขตรังสี หญิงมีครรภ์ ครบถ้วน มี ระบบระบายอากาศที่ดี - มีแผนการบำรุงรักษาเชิงป้องกันจากบริษัทผู้จำหน่าย, มี visual checklist สำหรับนักรังสีการแพทย์ ประจำเครื่องมือ - มีการQC จอMonitor .สำหรับอ่านภาพรังสี ผ่านมาตรฐานทุกจอ(มกราคม2565) - มีแนวทางการป้องกัน อันตรายรังสีตามหลัก ALARA และกำชับให้บุคลากรป้องกันอันตรายจากรังสีให้ผู้ป่วยทุกราย - มีโครงการตรวจสอบคุณภาพ ของเสื้อตะกั่วที่ใช้ในโรงพยาบาลทั้งกลุ่มงานรังสีวิทยา ห้องผ่าตัด มีการสื่อสารข้อบ่งชี้ในการตรวจในองค์กรแพทย์สม่ำเสมอ รังสีแพทย์ตรวจสอบใบส่งตรวจ(Request for X-ray) ทุกราย - กลุ่มงานรังสีวิทยา มีแผนการบำรุงรักษาเชิงป้องกันเครื่องมือที่ สำคัญ ประสานงานหน่วยงานเพื่อมาตรวจสอบและรับรองมาตรฐานให้มีคุณภาพประจำทุกปี - มีการควบคุมคุณภาพของ ภาพรังสี ตั้งแต่การระบุตัวผู้ป่วย ระบุข้าง การจัดท่า ตามใบส่งตรวจ มีแนวทางปฏิบัติสำหรับเจ้าหน้าที่ทุกตำแหน่ง ทั้ง เจ้าหน้าที่ลงทะเบียน นักรังสีการแพทย์ ก่อนส่งภาพเข้าระบบPACS มีแผนสำรวจความพึงพอใจผู้รับบริการทุก 6เดือน v แผนการพัฒนา มาตรฐาน Score DALI Gap ประเด็นพัฒนาใน 1-2 ปี

56 มาตรฐาน Score DALI Gap ประเด็นพัฒนาใน 1-2 ปี 57. บริการรังสีวิทยา/ภาพการแพทย์ 3.5 L 1.การพัฒนาเป็น Smart hospital ในปี 2565 จึงแผนปรับระบบบริการ คือไม่ใช้กระดาษ และ ส่งการรักษาผ่านระบบคอมพิวเตอร์ II-7.2 บริการห้องปฏิบัติการทางการแพทย์/พยาธิวิทยาคลินิก i ผลลัพธ์ ประเด็นสำคัญที่ควรรายงาน: ถูกต้อง แม่นยำ รวดเร็ว ปลอดภัย ข้อมูล/ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2561 ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 2566 (มี.ค.) อัตราการรายงานผลผิดพลาด <1 0.50 0.50 0.40 0.30 0.47 0.00 อัตราการปฏิเสธสิ่งส่งตรวจ <1 0.50 0.28 0.35 0.40 0.50 1.40 จำนวนรายการทดสอบที่มีการทำ IQC >80 85 87 90 90 92 98.57 จำนวนรายการทดสอบทีมีการทำ EQC >80 85 87 90 90 92 98.57 ระดับความพึงพอใจของผู้รับบริการ >80 83.5 81.0 84.5 82.0 83.0 95.50 ร้อยละการรายงาน Lab วิกฤติ >95 98 97 96 98 98 99.97 ii บริบท ขอบเขตบริการ (ในเวลา นอกเวลา การส่งตรวจภายนอก): เปิดบริการทางห้องปฏิบัติการทางการแพทย์ ตลอด 24 ชั่วโมง เวรเช้า 08.00-16.00 น. เวรบ่าย 16.00-24.00 เวรดึก (On call) 24.00-08.00 น. เวรเจาะเลือด ทุกเช้าวันราชการ เวลา 07.00 น. เปิดให้บริการด้านเคมีคลินิก โลหิตวิทยาคลินิก ภูมิคุ้มกันวิทยาคลินิก จุลทรรศนศาสตร์คลินิก จุลชีววิทยาคลินิก และงานธนาคารเลือด ครบทุกสาขา ส่วนรายการตรวจที่ไม่ สามารถตรวจวิเคราะห์เองได้ ทำการส่งต่อภายนอก ไปยังห้องปฏิบัติการที่ผ่านการรับรองคุณภาพ LA, ISO 15189 จำนวนผู้ทำการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (ปริญญา/ต่ำกว่าปริญญา): นักเทคนิคการแพทย์ 6 คน และเจ้าพนักงานวิทยาศาสตร์การแพทย์ 1 คน iii กระบวนการ II-7.2 ก. การวางแผน ทรัพยากร และการจัดการ: (1) การวางแผนและจัดบริการ:

57 มีการเปิดบริการ 6 งาน งานโลหิตวิทยาคลินิก งานเคมีคลินิก งานภูมิคุ้มกันคลินิก งานจุลทรรศนศาสตร์ งานจุลชีววิทยา และ งานธนาคารเลือด มีเปิดบริการเจาะเลือดในเวลาราชการ 07.00-16.00 น. มีห้องรับบริจาคเลือดภายใน มีคลังวัสดุ วิทยาศาสตร์ไว้เบิกจ่าย มีห้องล้างเครื่องมือ (2)(4) พื้นที่ใช้สอย เครื่องมือและอุปกรณ์: • แบ่งพื้นที่ให้เป็นสัดส่วน แบ่งตามงานแต่ละสาขา แยกชัดเจนส่วนปฏิบัติการ ส่วนเจาะเลือด ส่วนรับบริจาคเลือดภายใน ส่วน ห้องพักเจ้าหน้าที่ ให้อย่างเหมาะสมอากาศการถ่ายเท อุณหภูมิห้อง แสงสว่าง สิ่งแวดล้อม • เครื่องมืออุปกรณ์เพียงพอ และ เครื่องมือหลัก ที่จำเป็น ต้องส่งสอบเทียบเครื่องมือจากหน่วยงานที่ผ่านการรับรอง ISO 17025 (3) ทรัพยากรบุคคล: เวรเช้าอัตรากำลัง 10 คน วิชาชีพ นักเทคนิคการแพทย์ 6 คน เจ้าพนักงานวิทยาศาสตร์การแพทย์ 1 คน ผู้ช่วยห้องปฏิบัติการ 3 คน เวรบ่าย วิชาชีพ 1 คน ผู้ช่วยห้องปฏิบัติการ 1 คน เวรดึก วิชาชีพ 1 คน เพียงพอและเหมาะสม มีการประเมินความรู้ ความสามารถในงานอย่างสม่ำเสมอทุกปี มีแผนส่งเข้าร่วมอบรมในด้านต่างๆตามความเหมาะสม (5)(6) การคัดเลือกและตรวจสอบมาตรฐานงานบริการจากภายนอก เครื่องมือ วัสดุ น้ำยา ห้องปฏิบัติการที่รับตรวจต่อ ผู้ให้ คำปรึกษา: มีการประเมิน และคัดเลือกห้องปฏิบัติการที่ส่งต่อทุกปี อย่างสม่ำเสมอรวมทั้งผู้แทนจำหน่าย วัสดุ น้ำยา (7) การสื่อสารกับผู้ส่งตรวจ: • มีระบบแจ้งหากมีการเปลี่ยนแปลงการตรวจ มีการแจก คู่มือการส่งตรวจค่าวิกฤต ระยะเวลาการรอคอยผล มีการปรึกษา คำ ชี้แนะ เสนอนำ ทางไลน์ ทางโทรศัพท์ • เคยเกิดอุบัติการณ์ เครื่องตรวจทางเคมีคลินิกเสีย ไม่สามารถตรวจวิเคราะห์ มีระบบ แนวทาง แก้ไขเบื้องต้น โดยการแจ้งแพทย์ถึงปัญหาที่เกิดขึ้น ตามช่างให้เข้ามาแก้ไขด่วน วางแผนขอรถ นำตัวอย่างไปส่งตรวจ ยัง โรงพยาบาลใกล้เคียง เป็นรอบช่วงเวลา รอบเที่ยง รอบบ่าย รอบเย็น และวางแผน ลงเครื่องสำรองไว้ ในภาวะฉุกเฉิน II-7.2 ข. การให้บริการ: (1) การจัดการกับสิ่งส่งตรวจ: มีการแนะนำการปฏิบัติตัวก่อนมาเจาะเลือด การเก็บสิ่งส่งตรวจ มีเกณฑ์การปฏิเสธสิ่งส่งตรวจ มีภาชนะจัดเก็บที่เหมาะสม การติดสลากบ่งชี้ตัว การเก็บรักษาก่อนนำส่งตรวจ การขนส่งสิ่งส่งตรวจ เพื่อให้ได้ตัวอย่างสิ่งส่งตรวจที่ถูกต้อง เหมาะสม ใน การตรวจวิเคราะห์ (2) กระบวนการตรวจวิเคราะห์: มีการตรวจวิเคราะห์ ด้วยวิธีที่เหมาะสม ด้านความจำเพาะ ความไว มีการทำการควบคุมคุณภาพภายใน (IQC) มีการควบคุม คุณภาพจากภายนอก (EQC) (3) การส่งมอบผลการตรวจวิเคราะห์ การรายงานค่าวิกฤติ การรักษาความลับ*: มีการรายงานผลด้วยระบบคอมพิวเตอร์ โปรแกรม HosXp และพิมพ์ผลการตรวจวิเคราะห์ มีลงชื่อผู้ตรวจวิเคราะห์และผู้ ยืนยันผลการตรวจวิเคราะห์มีการทบทวนและกำหนดค่าวิกฤตที่ต้องรายงานด่วน ช่องทางการรายงานทางโทรศัพท์และระบบ คอมพิวเตอร์ มีการรักษาความลับของคนไข้ เช่น HIV มีการกำหนดสิทธิ์บุคคล การเข้าถึงข้อมูลผลการตรวจวิเคราะห์ การเข้า ดูผลการรายงานผล การส่งผลใบแลบกลับไปยังตึก ที่มีการปิดผนึก มีการ Code เป็นรหัส (4) การจัดการกับสิ่งส่งตรวจหลังการตรวจวิเคราะห์: หลังการตรวจวิเคราะห์มีการจัดเก็บตัวอย่างไว้เพื่อสอบทวนได้ เก็บไว้ในที่เหมาะสม อุณหภูมิ ในระยะเวลาที่กำหนดตาม มาตรฐาน มีการจัดการ ทำลายตามหลัก IC II-7.2 ค. การบริหารคุณภาพและความปลอดภัย: (1) ระบบบริหารคุณภาพ:

58 เป็นคณะกรรมการความเสี่ยงของโรงพยาบาล มีระบบรายงานความเสี่ยง มีการทบทวนความเสี่ยง ถึงแนวทาง ระบบ การ แก้ไขปัญหา ที่มีผลต่อการตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ มีการติดตามประเมินผล การทบทวนแก้ไข เป็นระยะอย่าง สม่ำเสมอ (2) การเข้าร่วมโปรแกรมทดสอบความชำนาญระหว่างห้องปฏิบัติการ: EQA สำนักมาตรฐานห้องปฏิบัติการ, ศูนย์วิทยาศาสตร์อุดรธานี 8, มหาวิทยาลัยมหิดล (3) ระบบควบคุมคุณภาพ: ISO 15189/15190 (4) การเข้าสู่กระบวนการรับรองมาตรฐานซึ่งเป็นที่ยอมรับ/การปฏิบัติตามข้อแนะนำจากองค์กรที่มาประเมิน: มีการขอประเมินรับรอง ISO 15189/15190 ร้อยเปอร์เซ็นต์ มีการติดตามภายใน internal audit iv ผลการพัฒนาที่โดดเด่นและภาคภูมิใจ ผ่านการรับรองคุณภาพมาตรฐาน ISO 15189/15190 และเป็นสาขาสภากาชาดไทย v แผนการพัฒนา มาตรฐาน Score DALI Gap ประเด็นพัฒนาใน 1-2 ปี 58. บริการห้องปฏิบัติการทางการแพทย์/ พยาธิวิทยาคลินิก 3 L 1.พัฒนาโครงการ paperless ทั้ง OPD และ IPD II-7.4 ธนาคารเลือดและงานบริการโลหิต i ผลลัพธ์ ประเด็นสำคัญที่ควรรายงาน: ถูกต้อง ปลอดภัย เหมาะสม ทันความต้องการ ข้อมูล/ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2561 ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 2566 (มี.ค.) อัตราการแพ้เลือด <1 0.32 0.58 0.5 0.5 0.4 0.00 จำนวนการจ่ายเลือดผิด 0 0 1 0 2 0 0.00 อัตราการตรวจคัดกรองเลือด 100 100 100 100 100 100 100 อัตราเลือดหมดอายุ <1 1.2 1.0 0.97 0.95 0.5 1.30 อัตราการไม่มีเลือดให้ผู้ป่วย <5 12.0 7.0 5.0 2.5 3.45 0.00 ii บริบท

59 ขอบเขตบริการ: ให้บริการงานธนาคารเลือดและงานบริการโลหิต 24 ชั่วโมง ในการเตรียมเลือด และจัดหาโลหิตให้เพียงพอต่อความต้องการใช้ มีการรับบริจาคโลหิตทั้งภายในและภายนอก การเตรียมส่วนประกอบของเลือดที่ทำได้: ส่วนประกอบเลือดที่ทำได้ whole blood และ Packed red cells และสามารถเตรียมเลือดให้บริการ Whole blood, Packed red cells, Fresh frozen plasma, Platelet concentrate ได้ iii กระบวนการ ระบบตรวจสอบและทบทวนการใช้โลหิต/ผู้กำกับดูแล: มีการตรวจสอบประวัติเก่าการให้เลือด หมู่เลือด เกณฑ์การใช้เลือดของแพทย์ประวัติการแพ้เลือด โดยวิชาชีพ นักเทคนิค การแพทย์หรือ เจ้าพนักงานวิทยาศาสตร์การแพทย์ ระดับขั้นต่ำของการสำรองเลือดและส่วนประกอบของเลือด และผลการปฏิบัติ: • มีเกณฑ์ การสำรองเลือด A:5, B:5, O:5, AB: 5 อยู่ในระดับที่รักษาเกณฑ์ได้ดี • เคยมีอุบัติการณ์ขาดเลือด มีแนวทางการ จัดการ 1.ขอเลือดจากกาชาด 7 อุบลราชธานี 2.ขอเลือดจากโรงพยาบาลนครพนม 3.ตามญาติมาบริจาคเลือดไว้ 4.หากฉุกเฉิน จริงใช้เลือดที่สำรองไว้ 5.วางแผนออกนอกภายนอกบ่อยขึ้น 6.มีประชาสัมพันธ์ ให้มาบริจาคภายในมากขึ้น ระบบการแจ้งผลการติดเชื้อแก่ผู้บริจาคโลหิต/จำนวนผู้ติดเชื้อในรอบปีที่ผ่านมา: มีระบบการแจ้งผลไปยังผู้บริจาคโลหิตทางจดหมายปิดผนึก เป็นการรักษาความลับ ให้มาทำการรักษาต่อไป จำนวนผู้ติดเชื้อใน รอบปีที่ผ่านมา 17 ราย จาก จำนวนผู้บริจาคโลหิต ทั้งภายในและ ภายนอก จำนวน 1,441 Unit มาตรฐานการตรวจร่องรอยการติดเชื้อ (disease marker): มาตรฐานการตรวจวิเคราะห์ของงานธนาคารเลือด สภากาชาดไทย ระบบคัดแยก กักกัน ชี้บ่งเลือดที่ไม่ผ่านการตรวจและเลือดที่ติดเชื้อ: มีการตรวจสอบผลจากการตรวจวิเคราะห์อย่างละเอียดถูกต้อง แยก Unit ที่ติดเชื้อ มีการติดสลากบ่งชี้การติดเชื้ออย่างชัดเจน พร้อมเพื่อทำลายตามหลัก IC // ส่วนเลือดที่ยังไม่ผ่านการตรวจ มีป้ายบ่งชี้ชัดเจน แยกไว้เพื่อรอผลการตรวจวิเคราะห์ ระบบห่วงโซ่ความเย็นของการเก็บรักษาและขนส่ง: การเก็บรักษาเลือดด้วยตู้เย็นที่ได้มาตรฐานงานธนาคารเลือด ผ่านการสอบเทียบตู้เย็น// ส่วนตัวอย่างเลือดที่ส่งไปตรวจยัง ศูนย์กาชาดอุบลราชธานี มีการบรรจุและรักษาอุณหภูมิ ส่งไปตามระบบ แจ้งและประสานให้เจ้าหน้าที่ กาชาด มารับตัวอย่าง ประเด็นที่ยังไม่สามารถดำเนินการตามมาตรฐาน/แนวทางของศูนย์บริการโลหิตแห่งชาติได้: เครื่องปั่นแยก Packed red cells การเข้าร่วมระบบประกันคุณภาพจากภายนอก: EQA สำนักมาตรฐานห้องปฏิบัติการ การรับรองคุณภาพที่ได้รับ: ISO15189/15190 iv ผลการพัฒนาที่โดดเด่นและภาคภูมิใจ ผ่านการรับรองคุณภาพมาตรฐาน ISO 15189/15190 และเป็นสาขาสภากาชาดไทยสามารถหาเลือดได้เพียงพอต่อความ ต้องการใช้