เอกสารประเมินตนเอง( SAR ) โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ประจำปี 2566

38 ดูแลผู้ป่วยHDตามservice plan(sepsis stroke STEMI) -2565 พัฒนารูปแบบดูแลผู้ป่วยฟอกเลือดCOVID-19 v แผนการพัฒนา มาตรฐาน Score DALI Gap ประเด็นพัฒนาใน 1-2 ปี 77. การดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง 4 I 1.พัฒนาระบบข้อมูลในการลงและวิเคราะห์ข้อมูลcomplicationโดยใช้ โปรแกรมสำเร็จรูป 2.จัดตั้งกลุ่มเพื่อนโรคไต III-5 การให้ข้อมูลและเสริมพลังแก่ผู้ป่วย/ครอบครัว i ผลลัพธ์ ประเด็นสำคัญที่ควรรายงาน: เหมาะสม ประสิทธิผล ต่อเนื่อง ข้อมูล/ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2561 ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 2566 (มี.ค.) ร้อยละผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองได้รับการฟื้นฟู ทางกายภาพบำบัดขณะนอนรักษาตัวใน โรงพยาบาล >80% 82.59 88.57 89.59 88.53 89.24 87.74 ร้อยละผู้พิการทางการเคลื่อนไหวได้รับการฟื้นฟู สมรรถภาพทางกาย >80% 86.29 85.39 88.29 77.33 75.94 89.64 ii บริบท ตัวอย่างโรคที่คุณภาพการให้ข้อมูลและเสริมพลังมีความสำคัญ: • ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง • ผู้ป่วยระยะสุดท้าย • ผู้ป่วยติดยาและสารเสพติด ลักษณะประชากร/ผู้รับบริการที่มีผลต่อการให้ข้อมูลและเสริมพลัง: • ผู้ป่วย/ญาติผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง • ผู้ป่วย/ญาติผู้ป่วยโรคมะเร็ง/ palliative care • Care giver ที่ต้องดูแลผู้ป่วยใน ชุมชน • ผู้ป่วยติดยาและสารเสพติด และครอบครัว iii กระบวนการ ตัวอย่างโรค (proxy disease) การปฏิบัติที่ทำให้เกิดคุณภาพของการให้ข้อมูลและเสริมพลัง stroke -ผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาลและวินิจฉัยโรคนี้จะได้รับการทำกายภาพบำบัดทุกราย โดยนักกายภาพบำบัดจะ

39 ตัวอย่างโรค (proxy disease) การปฏิบัติที่ทำให้เกิดคุณภาพของการให้ข้อมูลและเสริมพลัง อธิบายและสอนเรื่องการฟื้นฟูสภาพโดยเน้นการออกกำลังกาย เพื่อกระตุ้นให้ผู้ป่วยสามารถช่วยเหลือตัวเอง ให้ได้มากที่สุดตามสภาวะโรค และป้องกันภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ เช่น ข้อติด แผลกดทับ และสอนญาติหรือ ผู้ดูแลให้เข้าใจสภาวะโรคและปฏิบัติต่อผู้ป่วยในเรื่องการฟื้นฟูสภาพต่อที่บ้านได้อย่างถูกต้อง -ทีมสหสาขา วิชาชีพร่วมดูแลผู้ป่วยทั้งในโรงพยาบาลและในชุมชน palliative care - การดูแลผู้ป่วยโดยทีมpalliative care - คลินิกประคับประคอง - การติดตามเยี่ยมดูแลผู้ป่วยที่บ้าน ผู้ป่วยติดยา และสารเสพ ติด - โปรแกรมบันได 16 ขั้นสู่ชีวิตใหม่ DM/HT บริการปฐมภูมิ โดยทีมดูแลสุขภาพชุมชน (ทีม3หมอ) ได้ดำเนินคัดกรองเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ใน ประชาชนอายุ 35 ปีขึ้นไป เป็นประจำทุกปี ในช่วงระหว่างเดือน ตุลาคม ถึงเดือนธันวาคม โดยแยกผลการ คัดกรองเป็นกลุ่มดี กลุ่มเสี่ยง และกลุ่มป่วย ร่วมกับกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพ สอนการจัดการตนเองเพื่อลด เสี่ยง และติดตามอย่างใกล้ชิดในกลุ่มเสี่ยงสูง ทุก 3-6 เดือน ด้วยการติดตามตรวจน้ำตาลปลายนิ้ว และ ตรวจวัดความดันโลหิตที่บ้าน (1) การประเมิน การวางแผนและกำหนดกิจกรรมการเรียนรู้: • ทีมสุขภาพจะมีการประเมินสภาพของผู้ป่วยแบบองค์รวมตั้งแต่แรกรับ เพื่อใช้ในการวางแผนการรักษา ควบคู่กับการให้ ข้อมูลเพื่อสร้างการเรียนรู้ให้แก่ผู้ป่วย และเป็นข้อมูลในการสร้างกิจกรรมการเรียนรู้ตามความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัว เช่น - ผู้ป่วยstroke จะต้องมีการประเมินสภาพร่างกายและจิตใจของผู้ป่วย/ครอบครัว เพื่อวางแผนในการให้ข้อมูลต่างๆเพื่อ ช่วยในการเสริมพลัง ผู้ป่วยบางคนแขนขาอ่อนแรงเดินไม่ได้อาจรู้สึกว่าตนเองเป็นภาระให้ลูกหลาน เจ้าหน้าที่จะให้ข้อมูลที่ ช่วยเสริมสร้างกำลังใจในการปฏิบัติตัวเกี่ยวกับโรค การฟื้นฟูสภาพ การดูแลผู้ป่วย ประสานปรึกษาทีมสหวิชาชีพ นัก กายภาพบำบัดมาประเมินและสอนการกายภาพบำบัดเพื่อฟื้นฟูสภาพในระหว่างที่รักษาตัวในโรงพยาบาลและก่อนกลับบ้าน มี การฝึกปฏิบัติในหอผู้ป่วย เช่น การให้อาหารทางสายยาง การsuction การทำแผลอย่างถูกวิธี เป็นต้น ปรึกษาสุขภาพจิตใน กรณีผู้ป่วยที่มีภาวะซึมแศร้า มีการติดตามเยี่ยมบ้านเมื่อกลับไปอยู่ที่บ้าน - ผู้ป่วยpalliative care จะได้รับการดูแลจากทีมสห สาขาวิชาชีพ มีการขึ้นทะเบียนผู้ป่วย palliative care มีคลินิกประคับประคองดูแลผู้ป่วยระยะประคับประคองทุกกลุ่มโรค ผู้ป่วยโรคมะเร็งที่มีปัญหาปวด จะได้รับการประเมิน pain score ได้รับยา opioid ตามแผนการรักษา และได้รับการสอน สมาธิบำบัดแบบ SKT เพื่อจัดการอาการรบกวน เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติสามารถกลับไปปฏิบัติที่บ้านได้ มีระบบเบิกจ่ายยา มอร์ฟีนไปใช้ที่บ้าน มีการใช้ Syring driver มีการให้ความรู้ความหมายการตายที่ดีและมีการทำ living will - ผู้ป่วยติดยาและ สารเสพติด ที่เข้ามาบำบัดรักษาจะมี 2 ระบบ คือ ระบบสมัครใจและระบบบังคับบำบัด ผู้ป่วยรายใหม่จะได้รับการประเมิน ด้วยแบบคัดกรอง บสต.2 มีการตกลงบริการและกำหนดรูปแบบตามปัญหาแต่ละคน มีกิจกรรมให้ความรู้ กิจกรรมการเรียนรู้ การเข้าใจตนเอง มีการกำหนดเป้าหมายชีวิต มีกิจกรรมโรงเรียนชีวิตลิขิตฝัน เพื่อส่งเสริมการประกอบอาชีพ ซึ่งอยู่ใน กระบวนการ “บันได 16 ขั้น สู่ชีวิตใหม่” ที่ใช้ในการบำบัดรักษาและฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ติดยาและสารเสพติด ครอบคลุมทั้ง ด้าน กาย จิตและสังคม

40 (2) การให้ข้อมูลที่จำเป็น การสร้างการเรียนรู้ เพื่อการดูแลตนเองและพฤติกรรมสุขภาพที่เหมาะสม: • แพทย์จะเป็นผู้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการการวินิจฉัยโรค แนวทางการรักษาและทางเลือกในการรักษา ให้โอกาสแก่ผู้ป่วยและญาติ มีส่วนร่วมในการวางแผนการรักษา • Stroke มีการวางแผนจำหน่าย ผู้ป่วยจะได้รับคู่มือการดูแลผู้ป่วย stroke ได้รับ คำแนะนำ มีการสอนให้ความรู้การปฎิบัติตัว การทำกายภาพบำบัดฟื้นฟูสภาพ ได้รับการสอนให้อาหารทางสายยาง สอนการ ดูแลแผล ในกรณีที่มีแผล สอนการSection และฝึกปฎิบัติก่อนกลับบ้าน ได้รับความรู้การป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น เช่น แผลกดทับ ข้อติด ปอดอักเสบ การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ เป็นต้น เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติสามารถกลับไปดูแลต่อ ที่บ้านได้ มีการติดตามเยี่ยมบ้านเพื่อประเมิน ทบทวน กิจกรรมการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน • ผู้ป่วย palliative care ได้รู้ถึงการรับ บริการคลินิกแบบประคับประครองในโรงพยาบาล ได้รับยามอร์ฟืนเพื่อจัดการอาการปวด มีการฝึกสอนการใช้ Syring driver เพื่อสามารถกลับไปใช้ที่บ้านได้ มีการให้คำปรึกษาทางโทรศัพท์ • ผู้ป่วยติดยาและสารเสพติด ใช้กระบวนการตามโปรแกรม “บันได 16 ขั้นสู่ชีวิตใหม่” ในการสร้างการเรียนรู้ (3) การให้ความช่วยเหลือด้านอารมณ์ จิตใจ และคำปรึกษา: -ผู้ป่วย palliative มีกิจกรรมการทำพิธีขอขมาอโหสิกรรม ทั้งในโรงพยาบาลและชุมชน มีการจัดกิจกรรมทำบุญใส่บาตรข้าง เตียง นิมนต์พระ ถวายสังฆทาน ในกรณีที่ผู้ป่วยและญาติต้องการ มีระบบขอรับคำปรึกษาในคลินิก Palliative care -ผู้ป่วย Stroke มีการประเมินภาวะซึมเศร้าที่พบในชุมชนและในโรงพยาบาล ส่งต่อทีมสุขภาพจิตเพื่อได้รับคำแนะนำอย่างเหมาะสม ในกรณีที่ผู้ป่วยมีปัญหาด้านจิตใจ และมีการติดตามเยี่ยมบ้าน -ผู้ป่วยติดยาและสารเสพติด ทุกเคสที่เข้ารับการบำบัดรักษา นักจิตวิทยาจะประเมินสุขภาพจิตและให้การดูแลรักษาเป็นระยะจนกว่าจะดีขึ้น ซึ่งอยู่ในกระบวนการบันไดชีวิตขั้นที่ 2 ของ โปรแกรมบันได 16 ขั้นสู่ชีวิตใหม่ -มีทีมสุขภาพจิตร่วมดูแล มีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวที่ผ่านการอบรมจิตเวชชุมชน - ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง (care giver) จะได้รับการดูแลจากทีมดูแลสุขภาพชุมชน โดยการขึ้นทะเบียนการติดตาม การจัดให้มี ผู้ดูแลที่ผ่านการอบรมผู้ป่วยติดเตียง โดยญาติ และเพื่อนบ้านใกล้ชิด รวมทั้งการให้ยืมอุปกรณ์การแพทย์ที่จำเป็น (4) การร่วมกันกำหนดแผนการดูแลผู้ป่วยโดยทีมผู้ให้บริการกับผู้ป่วย/ครอบครัว: -มีการทำ family meeting วางแผนการดูแลผู้ป่วยร่วมกับครอบครัวในผู้ป่วย palliative careและผู้ป่วย Stroke ทั้งใน โรงพยาบาลและในชุมชน -มีการวางแผนจำหน่าย กำหนดแผนการดูแลตามปัญหาของผู้ป่วยแต่ละรายโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ ที่เกี่ยวข้อง ร่วมกับผู้ป่วยและญาติ เพื่อการดูแลรักษาที่เหมาะสมและต่อเนื่อง -ในผู้ป่วยที่ติดยาและสารเสพติด มีการกำหนด รูปแบบบริการตามสภาพปัญหาโดยผู้ป่วยและครอบครัว ซึ่งครอบครัวจะต้องเข้ามารับรู้ปัญหาและรับทราบกิจกรรม บำบัดรักษาเป็นระยะ เดือนละ 1 ครั้ง -บริการปฐมภูมิ โดยทีมดูแลสุขภาพชุมชน (ทีม3หมอ) ได้ดำเนินคัดกรองเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ในประชาชนอายุ 35 ปีขึ้นไป เป็นประจำทุกปี ในช่วงระหว่างเดือน ตุลาคม ถึงเดือนธันวาคม โดยแยกผล การคัดกรองเป็นกลุ่มดี กลุ่มเสี่ยง และกลุ่มป่วย ร่วมกับกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพ สอนการจัดการตนเองเพื่อลดเสี่ยง และ ติดตามอย่างใกล้ชิดในกลุ่มเสี่ยงสูง ทุก 3-6 เดือน ด้วยการติดตามตรวจน้ำตาลปลายนิ้ว และตรวจวัดความดันโลหิตที่บ้าน - หน่วยบริการปฐมภูมิ ทั้ง 16 แห่ง มีการประเมินขึ้นทะเบียนความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD Risk) ใน ผู้ป่วยโรคเบาหวาน และความดันโลหิตสูง โดยร้อยละ 30 ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเข้มข้นภายใน 1 เดือน รวมถึง ต้องทราบสัญญานเตือนเมื่อเกิดภาวะฉุกเฉิน ของ Stroke STEMI Sepsis และเข้าถึงช่องทางขอความช่วยเหลือจากหน่วยกู้ ชีพ (EMS) ของโรงพยาบาล และองค์การบริหารส่วนท้องถิ่นต่างๆ ในการเชื่อมโยงการส่งต่อที่รวดเร็วมายังโรงพยาบาล ส่วน ผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ ใช้เทคนิครวมกลุ่มช่วยเหลือกันของกลุ่มผู้ป่วย ภาพใต้การดูแลอย่างใกล้ชิตของหน่วยปฐมภูมิ ตามนโยบาย ประชาชนมีหมอประจำตัว3 คน (ทีม3หมอ) (5) การจัดกิจกรรมเสริมพลัง/เสริมทักษะให้แก่ผู้ป่วย/ครอบครัว ให้มีความสามารถในการดูแลตนเอง: • การติดตามเยี่ยมบ้านอย่างต่อเนื่อง โดยทีมสหสาขาวิชาชีพและเจ้าหน้าที่ รพ.สต. ประเมิน ทบทวนความรู้ วางแผนการดูแล ผู้ป่วย สอนให้คำแนะนำการดูแลผู้ป่วยแต่ละรายตามสภาพปัญหาและความต้องการของผู้ป่วยและญาติ • หลักสูตรคู่มือการ

41 ดูแลผู้ป่วย stroke • ผู้ป่วยติดยาและสารเสพติด มีกระบวนการบำบัดรักษาตามโปรแกรมบันได 16 ขั้นสู่ชีวิตใหม่ เช่น กิจกรรมเป้าหมายชีวิต ในบันไดชีวิตขั้นที่ 12 , กิจกรรมโรงรียนชีวิตลิขิตฝัน ฝึกอาชีพและส่งเสริมการประกอบอาชีพ ในบันได ชีวิตขั้นที่ 13-14 เป็นต้น (6) การประเมินผลกระบวนการเรียนรู้และเสริมพลัง: • จากการติดตามเยี่ยมบ้าน ผู้ป่วยและญาติมีความรู้และทักษะในการดูแลตนเอง สามารถปฏิบัติตัวและดูแลต่อเนื่องที่บ้านได้ • จากการใช้โปรแกรมบันได 16 ขั้นสู่ชีวิตใหม่ ในการบำบัดรักษาผู้ป่วยติดยาและสารเสพติด จากกิจกรรมส่งเสริมการฝึกอาชีพ เกิดการนำความรู้และตัวอย่างอาชีพที่ได้จากการเรียนรู้มาประกอบอาชีพในชุมชนอย่างต่อเนื่องและยั่งยืน 3 ราย คือที่ตำบล น้ำก่ำ ตำบลอุ่มเหม้า และตำบลกุดฉิม • ผู้ดูแลผู้ป่วยมีความรู้และทักษะในการดูแลผู้ป่วยระยะยาวที่บ้าน สามารถดูแลผู้ป่วยที่ บ้านได้ • ผู้ดูแลผู้ป่วยระยะยาวมีความรู้ทักษะในการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ส่งผลให้ผู้ป่วย มีคุณภาพชีวิตและสุขภาวะที่ดีภายใต้ การมีส่วนร่วมของครอบครัว ชุมชนและสังคมอย่างยั่งยืน • การดูแลผู้ป่วยระยะยาวสามารถเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพ ประสิทธิภาพแบบไร้รอยต่อ iv ผลการพัฒนาที่โดดเด่นและภาคภูมิใจ • ผู้ป่วยโรคมะเร็งเข้าถึงยามอร์ฟีน • การติดตามเยี่ยมบ้านฟื้นฟูสภาพผู้ป่วย Stroke ระยะฟื้นฟู • ผู้ป่วย palliative care เข้าถึงบริการในคลินิกประคับประคอง และมีการทำ living will ทุกเคส • นวัตกรรม โปรแกรมบันได 16 ขั้นสู่ชีวิตใหม่ v แผนการพัฒนา มาตรฐาน Score DALI Gap ประเด็นพัฒนาใน 1-2 ปี 78. การให้ข้อมูลและเสริมพลัง 4 L 1.พัฒนาระบบการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยstroke ระยะ ฟื้นฟู ให้ครอบคลุมอย่างต่อเนื่อง - พัฒนาระบบ การดูแลผู้ป่วยpalliative care ที่บ้าน มีsyringe driver ใช้ครอบคลุมทุกรพ.สต. - พัฒนา ศักยภาพทีมภาคีเครือข่าย - พัฒนาระบบการ บำบัดผู้ที่ติดยาและสารเสพติดในชุมชน เน้นให้ ชุมชนเป็นหลักในการดูแล 2.หน่วยปฐมภูมิได้ จัดบริการศูนย์เรียนรู้สุขภาพ เพื่อให้บริการ ส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค เช่น ศูนย์ให้ คำแนะนำปรึกษาด้านสุขภาพกลุ่มโรคเรื้อรัง เบาหวานและความดันโลหิตสูง ศูนย์ดูแล ต่อเนื่องที่บ้าน (COC) ศูนย์สุขภาพอยู่ดีมีแฮง (Diet and Physical Activity Clinic; DPAC) และในปีงบประมาณ 2566 ทีมดูแลสุขภาพ ชุมชน และทีม พชอ. มีแผนงานใช้อาคาร “ศูนย์ เรียนรู้สุขภาวะ เฉลิมพระเกียรติ” ที่กำหนดแล้ว

42 มาตรฐาน Score DALI Gap ประเด็นพัฒนาใน 1-2 ปี เสร็จในปลายปี 2565 สำหรับดำเนินกิจกรรมได้ อย่างต่อเนื่อง III-6 การดูแลต่อเนื่อง i ผลลัพธ์ ประเด็นสำคัญที่ควรรายงาน: เหมาะสม ประสิทธิผล องค์รวม ต่อเนื่อง ข้อมูล/ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2561 ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 2566 (มี.ค.) 1.หน่วยบริการที่มีศูนย์ดูแลต่อเนื่องคุณภาพ 80% 100 100 100 100 100 100 2.หน่วยบริการที่มีระบบข้อมูลการดูแลระยะยาว (program LTC) 80% 100 100 100 100 100 100 3.ร้อยละผู้ป่วยเตียงประเภทที่ 3,4 ได้รับการเยี่ยม บ้าน 90% 97.62 100 98.84 98.64 97.95 90.35 4.ร้อยละการเกิดภาวะแทรกซ้อนของผู้ป่วยเตียง ประเภทที่ 3 5% 3.12 2.56 4.60 2.56 7.76 2.55 5.ร้อยละของผู้ป่วยประคับประคอง (Palliative care)ได้รับการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน 80% 96.05 100 100 86.67 80.36 72.73 6.ร้อยละการบรรเทาอาการปวดและจัดการอาการ ต่างๆด้วย Strong Opioid ในผู้ป่วย ประคับประคอง และได้รับการเยี่ยมบ้าน 40% NA 55.65 72.48 96.10 80.73 81.82 7. ร้อยละผู้ป่วย stroke ระยะฟื้นฟู ได้รับการเยี่ยม ฟื้นฟูสภาพที่บ้าน ทันระยะฟื้นฟู 6 เดือน 80% 95.52 93.41 98.42 97.21 91.50 98.25 8. ร้อยละผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (stroke) ระยะฟื้นฟู มีร ะดับความสามารถในการปฏิบัติ กิจวัตรประจำวันเพิ่มโดยประเมิน Barthel index score 80% 81.85 86.59 89.51 84.29 81.50 89.00

43 ข้อมูล/ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2561 ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 2566 (มี.ค.) 9. ร้อยละผู้พิการทางการเคลื่อนไหวได้รับการฟื้นฟู สมรรถภาพทางกาย 80% 86.29 85.39 88.29 77.33 81.54 89.64 10.ผู้ป่วย Intermediate Care เข้าถึงการบริการ ฟื้นฟูสภาพด้วยการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ ทางเลือกในระยะฟื้นฟู 6เดือน 80% NA NA NA 80.89 37.03 23.36 ii บริบท ระดับการให้บริการ: โรงพยาบาลชุมชน ขนาด 120 เตียง ระดับการให้บริการตติยภูมิ ลักษณะหน่วยบริการในเครือข่าย: โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) 14 แห่ง หน่วยบริการปฐมภูมิ 1 แห่ง และศูนย์สุขภาพชุมชนเมือง 1 แห่ง ตัวอย่างโรคที่การดูแลต่อเนื่องมีความสำคัญต่อประสิทธิผลในการรักษาและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย: • STEMI • STROKE • DM • จิตเวชในชุมชน • TB • CAPD • มารดาหลังคลอดทารกแรกเกิด/ มาดาหลังคลอดติดสารเสพติด • ผู้ป่วยหลังผ่าตัด • ผู้ป่วย on skin traction ที่บ้าน • ผู้ป่วยpalliative care • ผู้ป่วยติดยาและสารเสพติด • ผู้พิการ • ผู้สูงอายุ • ผู้ป่วยที่มีภาวะพึ่งพิงในชุมชน / ไร้ที่พึ่ง / ไม่มีคนดูแล iii กระบวนการ ตัวอย่างโรค (proxy disease) การปฏิบัติที่ทำให้เกิดคุณภาพของการดูแลต่อเนื่อง stroke มีทีม Intermediate Care โดยทีมสหสาขาวิชาชีพร่วมกันดูแลรักษาผู้ป่วย และในกลุ่มที่มีผล Barthel ADL index < 15 จะได้รับการฟื้นฟูสภาพระยะกลางและติดตามจนครบ 6 เดือน ทั้งในโรงพยาบาลและฟื้นฟู สภาพต่อเนื่องที่บ้าน โดยทีม Intermediate Care และทีมเยี่ยมบ้านได้พัฒนาแนวทางการดูแลผู้ป่วยทั้งใน โรงพยาบาลและในชุมชน มีระบบวางแผนจำหน่ายที่ชัดเจน โดยศูนย์COCร่วมกับงานกายภาพบำบัดมีการ ติดตามการเยี่ยมบ้านและประสานส่งต่อเรื่องการดูแลผู้ป่วยstroke ร่วมกับทีมชุมชน ทำให้ผู้ป่วยstroke ได้รับการเยี่ยมฟื้นฟูสภาพอย่างต่อเนื่อง ผู้ดูแลได้รับการฝึกกายภาพและได้รับคำแนะนำการปฏิบัติตัวตั้งแต่ ในขณะที่รักษาตัวในโรงพยาบาล ทำให้ผู้ป่วยและผู้ดูแลสามารถดูแลฟื้นฟูสภาพที่บ้านได้อย่างเหมาะสม Palliative care มีคลินิก palliative care อย่างเป็นรูปธรรม มีทีม palliative care ให้การดูแลผู้ป่วยกลุ่มประคับประคอง อย่างเป็นระบบทั้งในโรงพยาบาล ในคลินิกประคับประครองรวมทั้งในชุมชน โดยมีแพทย์เวชศาสตร์

44 ตัวอย่างโรค (proxy disease) การปฏิบัติที่ทำให้เกิดคุณภาพของการดูแลต่อเนื่อง ครอบครัวให้การดูแลเพื่อบรรเทาอาการรบกวนต่างๆ อย่างครอบคลุมทั้งในโรงพยาบาลและในชุมชน มีศูนย์ อุปกรณ์เครื่องมือที่จำเป็นให้ผู้ป่วยยืมกลับไปใช้ที่บ้าน มีระบบให้คำปรึกษา มีแนวทางการดูแลผู้ป่วย จัดทำ แนวทางการให้ยามอร์ฟีนใน Syringe driver การบริหารจัดการยามอร์ฟีนที่ผู้ป่วยนำไปใช้ที่บ้าน โดย ศูนย์COCและพยาบาลpalliative care จะประสานส่งต่อข้อมูลการดูแลผ่านทางระบบ LTC / Line และ โทรศัพท์ในการดูแลติดตามอาการต่อเนื่องที่บ้าน ครอบครัวและชุมชนสามารถดูแลผู้ป่วยในวาระสุดท้ายของ ชีวิตได้อย่างเหมาะสม ผู้ป่วยระยะสุดท้ายรับการจัดการอาการรบกวนและจากไปอย่างสงบสมศักดิ์ศรีความ เป็นมนุษย์ ผู้ป่วยติดยา และสารเสพ ติด - มีกระบวนการบำบัดรักษาตามโปรแกรมบันได 16 ขั้นสู่ชีวิตใหม่ ซึ่งจะใช้เวลาบำบัดรักษาต่อเนื่อง 120 วัน กลุ่มผู้ป่วยที่เข้ารับการบำบัดรักษา เมื่อเสร็จสิ้นกระบวนการแล้ว ทีมดูแลจะคืนข้อมูลให้ รพ.สต. ผู้นำชุมชน (ผู้ใหญ่บ้าน) และ อสม./ตำรวจและทหารในกรณีที่ยังพบปัญหาอยู่ มีการประสานความร่วมมือกับภาคี เครือข่ายช่วยสอดส่องดูแล ค้นหา เฝ้าระวังและติดตามเยี่ยมบ้านผู้ติดยาและสารเสพติดอย่างต่อเนื่อง ทีม ดูแลจะมีการเยี่ยมติดตามหลังครบกระบวนการบำบัดรักษา ครั้งแรกภายใน 2 สัปดาห์ และเยี่ยมตามเกณฑ์ ต่อเนื่อง 1 ปี หญิงตั้งครรภ์ ติดสารเสพติด - มีกระบวนการคัดกรองตรวจสารเสพติดในปัสสาวะในหญิงตั้งครรภ์ทุกรายที่มาฝากครรภ์ที่คลินิกฝากครรภ์ โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ตั้งแต่ANC ครั้งแรก และตามช่วงอายุครรภ์ที่กำหนด จนถึงห้อง คลอด เมื่อพบหญิงตั้งครรภ์ที่มีสารเสพติดจะทำการส่งต่อให้คำปรึกษาและดูแลติดตามโดยงานสุขภาพจิต และยาเสพติดจะติดตามอย่างต่อเนื่องจนกระทั่งหลังคลอด มีการประสานติดตามช่วยเหลือในครอบครัวที่มี ปัญหาโดยการประสานหน่วยงานที่เกี่ยวข้องเข้ามาร่วมแก้ไขปัญหา เช่น พมจ. เป็นต้น นอกจากนี้ยังมีระบบ การดูแลต่อเนื่องเรื่องการวางแผนตั้งครรภ์และการคุมกำเนิดในระหว่างที่ANC จนถึงวันคลอด ก่อนจำหน่าย ออกจากโรงพยาบาลหญิงหลังคลอดที่มีประวัติใช้สารเสพติด ต้องได้รับการให้ความรู้เรื่องการคุมกำเนิดและ สามารถเลือกรับบริการยาฝังคุมกำเนิดโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย ซึ่งสามารถทำให้ป้องกันการตั้งครรภ์ซ้ำได้มาก ยิ่งขึ้น (1) การระบุกลุ่มผู้ป่วยสำคัญที่ต้องใช้ขั้นตอนจำหน่ายและการส่งต่อผู้ป่วยเป็นกรณีพิเศษ: • ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ผู้ป่วย stroke ผู้ป่วยกลุ่มประเภทเตียง3เตียง 4 (ทุกกลุ่มโรค) และผู้ป่วยกลุ่มโรคที่มีปัญหาที่ต้องได้รับการ ดูแลต่อเนื่อง (2) การดูแลขณะส่งต่อ บุคลากร การสื่อสาร: • เมื่อมีผู้ป่วยโรคที่ต้องได้รับการดูแลต่อเนื่อง หอผู้ป่วยจะประสานไปยังศูนย์ดูแลต่อเนื่องCOC เพื่อส่งต่อข้อมูลที่จะต้องดูแล ต่อเนื่อง จากนั้นศูนย์ COC จะดำเนินการประสานส่งต่อข้อมูลทางโทรศัพท์ ไลน์ และโปรแกรม LTC ให้พื้นที่ รพ.สต. รับทราบข้อมูล และประสานรพ.สต.ให้ติดตามเยี่ยมบ้านตามเกณฑ์ และส่งกลับข้อมูลตามโปรแกรม LTCหรือศูนย์ COC ใน การดูแลต่อเนื่องจะมีระบบconsult ผ่านช่องทางไลน์และโทรศัพท์ มีกลุ่ม consult coc รพ.สต. มีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว เป็นที่ปรึกษา หลังจากนั้นจะมีการออกติดตามเยี่ยมบ้านโดยทีมสหวิชาชีพของโรงพยาบาล ประกอบด้วย แพทย์เวชศาสตร์ ครอบครัว เภสัชกร พยาบาลศูนย์ COC และนักกายภาพบำบัด ทีมสุขภาพจิต ตามแผนออกเยี่ยมบ้าน

45 (3) ยานพาหนะและอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ใช้ในการส่งต่อ: • มีรถ ambulance เป็นยานพาหนะที่ใช้ในการส่งต่อผู้ป่วยไปรักษาต่อเนื่อง • ศูนย์ดูแลต่อเนื่อง COC มีการให้บริการจัดหา อุปกรณ์ที่จำเป็นให้ผู้ป่วยยืมใช้ที่บ้าน ในกรณีที่ต้องได้รับการดูแลต่อเนื่องในชุมชน เช่น เตียงปรับหัวสูง ที่นอลม เครื่องดูด เสมหะ ออกซิเจน เครื่องวัดความดัน syringe driver และอุปกรณ์อื่นๆที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องใช้ต่อเนื่องที่บ้าน (4) ระบบนัดหมายเพื่อการรักษาต่อเนื่อง ระบบช่วยเหลือและให้คำปรึกษาหลังจำหน่าย: • เมื่อแพทย์พิจารณาว่าผู้ป่วยต้องได้รับการรักษาต่อเนื่อง จะมีการระบุในคำสั่งแพทย์เพื่อให้ผู้ป่วยกลับมารักษาซ้ำตาม แผนการรักษา ซึ่งในระบบนัดของโรงพยาบาลจะระบุข้อมูลวันนัดตามคำสั่งแพทย์ ในระบบ HosXp ก่อนกลับบ้านพยาบาลจะ เป็นผู้ให้รายละเอียดในการมาตรวจตามนัด การเตรียมตัวก่อนมาพบแพทย์ รายละเอียดที่ต้องติดตามการรักษาต่อเนื่องในบัตร นัด ในบัตรนัดของโรงพยาบาลจะระบุข้อมูลเหล่านี้ และระบุเบอร์โทรศัพท์เพื่อให้สามารถติดต่อกลับ เพื่อถามข้อสงสัยได้ • โรงพยาบาลใช้ระบบโทรศัพท์และช่องทางไลน์กลุ่มประสานเครือข่าย รพ.สต. เพื่อติดตามให้ผู้ป่วยมารับการตรวจรักษา ต่อเนื่องตามนัด ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มาตามนัด เช่น กรณีผู้ป่วยรับยาวัณโรค ไม่มาตามนัด จะมีการโทรประสานเจ้าหน้าที่ รพ. สต.ช่วยประสานตามคนไข้ให้มารับการรักษาตามนัด • โรงพยาบาลมีช่องทางให้ผู้ป่วยหรือญาติโทรศัพท์เข้ามาสอบถามข้อมูล การดูแลผู้ป่วยภายหลังการจำหน่ายจากแผนกที่ตนเคยเข้ารับการรักษาได้ตลอด 24 ชั่วโมง • มีการประสานส่งต่อข้อมูลให้ รพ. สต.รับทราบและช่วยติดตามในกรณีที่ผู้ป่วยที่จำเป็นต้องดูแลพิเศษเมื่อกลับไปอยู่ที่บ้าน เช่น ผู้ป่วยจิตเวช ผู้ป่วยที่มีปัญหา หอบเหนื่อย ผู้ป่วยขาดยา ผู้ป่วยกินยาไม่ถูกต้อง ผู้ป่วยที่ไม่มีคนดูแล เป็นต้น กรณีที่พบผู้ป่วยเมื่อกลับไปอยู่บ้านแล้ว จำเป็นต้องใช้อุปกรณ์ทางการแพทย์ เช่น ต้องการเตียง ออกซิเจน สามารถประสานขอยืมได้ที่ศูนย์ COC ซึ่งจะมีการ ประสานงานกับทีมที่เกี่ยวข้องอย่างต่อเนื่อง (5) ความร่วมมือกับชุมชนและองค์กรอื่นๆ เพื่อความต่อเนื่องในการติดตามดูแลผู้ป่วย (รวมทั้งการพัฒนาศักยภาพแก่ หน่วยบริการที่ให้การดูแลต่อเนื่อง) และบูรณาการกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพ: • โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชธาตุพนม มีศูนย์ดูแลต่อเนื่อง (COC) สามารถติดต่อประสานงานกับ โรงพยาบาลส่งเสริม สุขภาพตำบล (รพ.สต.)ในเครือข่ายอำเภอธาตุพนมได้อย่างครอบคลุม มีการส่งต่อข้อมูลการติดตามเยี่ยม ข้อมูลการรักษาของ ผู้ป่วยแบบสวนทางผ่านทางศูนย์COC /โปรแกรมLTC และมีการจัดการอบรมวิชาการความรู้ ให้แก่เจ้าหน้าที่โรงพยาบาล ส่งเสริมสุขภาพตำบลเป็นระยะ เพื่อเพิ่มศักยภาพแก่เจ้าหน้าที่ในการดูแลผู้ป่วยโรคต่างๆในชุมชน • มีการประสานภาคี เครือข่าย อปท. ผู้นำชุมชน อสม.ในการติดตามเยี่ยมบ้าน ร่วมกันวางแผนแก้ไขปัญหา และช่วยเหลือผู้ป่วย ในกรณีผู้ป่วยที่มี ปัญหาซับซ้อนที่ต้องจัดการร่วมกัน เช่น ผู้ป่วยที่ขาดคนดูแล หรือการเข้าปรับสภาพแวดล้อม เช่น ทำราวจับ การปรับปรุง ห้องน้ำ การปรับปรุงบ้าน เป็นต้น (6) การสื่อสารข้อมูลของผู้ป่วยแก่หน่วยบริการที่เกี่ยวข้องเพื่อการดูแลต่อเนื่อง: • มีระบบส่งต่อข้อมูลโดยใช้โปรแกรมLTC เพื่อติดตามเยี่ยมหลังผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลเพื่อการดูแลต่อเนื่อง มีการ ติดต่อสื่อสารผ่านทางโทรศัพท์และไลน์ มีแบบฟอร์มการส่งต่อ ติดตามการส่งต่อจากโปรแกรมLTC ทางโทรศัพท์และไลน์ แต่ จากสถิติที่ผ่านมาพบว่าข้อมูลตอบกลับยังมีน้อยและไม่ครบถ้วน ต้องมีการทบทวนแนวทางร่วมกัน และดำเนินการให้ต่อเนื่อง (7) การทบทวนการบันทึกเวชระเบียนเพื่อการดูแลต่อเนื่อง: • มีการทบทวนเวชระเบียนในผู้ป่วยวัณโรค เดือนละ 1 ครั้ง • ทีมเยี่ยมบ้านมีการลงบันทึกใน progress note และแบบบันทึก การเยี่ยมบ้านโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ • มีการจัดทำแบบบันทึกการส่งต่อผู้ป่วยโดยศูนย์ดูแลต่อเนื่อง เพื่อส่งต่อทีมเยี่ยมบ้าน รพ.สต. เพื่อเป็นข้อมูลในการวางแผนการดูแลรักษาครั้งต่อไป • มีการประชุมทบทวนการลงข้อมูล LTC เพื่อการส่งต่อเยี่ยม บ้าน (8) การติดตามผลการดูแลต่อเนื่องและนำผลการติดตามมาใช้วางแผน/ปรับปรุงบริการ:

46 • มีการนำข้อมูลการเยี่ยมบ้านมาใช้วางแผนการดูแลและปรับปรุงในการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยครั้งต่อไปเพื่อให้เกิดประโยชน์แก่ ผู้ป่วยและเพื่อให้การดูแลรักษามีประสิทธิภาพมากขึ้น • ทีมเยี่ยมบ้าน จะมีการconference case ก่อนและหลังการเยี่ยมบ้าน เพื่อประเมินปัญหาและวางแผนการดูแลในผู้ป่วยแต่ละราย • เนื่องจากมีผู้ป่วยที่ต้องดูแลต่อเนื่องในชุมชนเพิ่มมากขึ้น ทำให้ บางครั้งผู้ป่วยบางรายได้รับการเยี่ยมดูแลโดยทีมสหสาขาวิชาชีพไม่ทั่วถึง ทีมเยี่ยมบ้านจึงได้มีการปรับปรุงแผนเยี่ยมบ้านขึ้น และมีการประสานติดตามข้อมูลจากเจ้าหน้าที่ รพ.สต. เรื่องการดูแล/อาการของผู้ป่วย ผ่านชองทางโทรศัพท์/ไลน์ และนำ ข้อมูลมาลงบันทึกการเยี่ยมบ้านในโปรแกรม Hosxp เพื่อเป็นการสื่อสารข้อมูลผู้ป่วยและวางแผนการดูแลต่อไป iv ผลการพัฒนาที่โดดเด่นและภาคภูมิใจ -มีทีมเยี่ยมบ้านและเครือข่ายรพ.สต.ที่เข้มแข็ง โดยมีการออกเยี่ยมบ้านโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ ประกอบด้วย แพทย์ เภสัชกร พยาบาล นักกายภาพบำบัด และทีมสุขภาพจิต โดยมีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวดูแลและให้คำปรึกษา มีระบบ consult ทีม เยี่ยมบ้านในเครือข่ายรพ.สต.อำเภอธาตุพนมอย่างต่อเนื่อง -ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองได้รับการฟื้นฟูสภาพและทำ กายภาพบำบัดขณะที่นอนโรงพยาบาลทุกราย และมีติดตามเยี่ยมดูแลผู้ป่วยที่มีผล Barthel ADL index < 15 จนครบ 6 เดือน ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีระดับความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันเพิ่มขึ้น -ศูนย์ดูแลต่อเนื่อง(COC) มีอุปกรณ์ที่จำเป็น ให้ผู้ป่วยสามารถยืมใช้ที่บ้านได้ครอบคลุม โดยอุปกรณ์ได้รับจากผู้มีจิตศรัทธาใจบุญมาบริจาคให้อย่างต่อเนื่อง โดยเฉพาะ เครื่องผลิตออกซิเจน ทำให้ผู้ป่วยในพื้นที่อำเภอธาตุพนมและพื้นที่ใกล้เคียง มีอุปกรณ์ที่จำเป็นไว้สำหรับกลับไปดูแลผู้ป่วย ต่อเนื่องได้ที่บ้าน -โครงการ “ส่งเสริมอาชีพ ปลูกผักไฮโดรโปรนิกส์” จึงได้เกิดขึ้นจากกลุ่มญาติผู้บำบัด ที่มีประสบการณ์ด้าน การเกสร เข้ามามีส่วนร่วมในการเป็นวิทยากร โดยรายได้มาจากการจำหน่ายผักให้กับโรงครัวโรงพยาบาล จำหน่ายให้บุคลากร ของโรงพยาบาล จนเกิดความต่อเนื่อง และผู้บำบัดสามารถนำทักษะอาชีพไปใช้ต่อหลังจบการบำบัดได้ ในปี พ.ศ. 2562 ถึง ปัจจุบัน ได้ขยายโครงการฝึกอาชีพ รวมทั้งหมดเป็น 4 กลุ่ม คือ 1. การปลูกผักไฮโดรโปรนิกส์2. การทำไม้กวาดจากขวด พลาสติก 3. การทำน้ำยาอเนกประสงค์จากน้ำหมักผลไม้4. การทำไข่เค็มสมุนไพรน้ำใบเตย -ปี พ.ศ.2564 เริ่มจัดกิจกรรมใน พระภิกษุที่เจ็บป่วย ในโครงการ “เยี่ยมเยือน ผู้เจ็บไข้ ให้ขวัญกำลังใจ เชื่อมโยงวัดและชุมชน” โดยทีมหมอครอบครัว พระ ผู้ใหญ่ และผู้นำชุมชน ในการเยี่ยมให้กำลังใจ ถวายเครื่องมือแพทย์ในการดูแลกรณีติดเตียง และติดตามเยี่ยมโดยแพทย์เวช ศาสตร์ครอบครับ และทีม 3 หมอ อย่างสม่ำเสมอ - ปี พ.ศ. 2565 ทีมศูนย์สุขภาพชุมชนเมือง จัดโครงการ “อบรมหลักสูตร พระคิลานุปัฏฐาก (พระอาสาสมัครส่งเสริมสุขภาพประจำวัด-อสว.)” เพื่อเตรียมการรองรับระบบการดูแลผู้สูงอายุระยะยาว ของพระสงฆ์ส่วนใหญ่ โดยมีพระคิลานุปัฏฐาก (อสว.) ผ่านการฝึกในหัวข้อโรคที่พบบ่อยในกลุ่มพระสงฆ์ พฤติกรรมเสี่ยง การ ส่งเสริมสุขภาพ และการดูแลเบื้องต้นให้กับ กลุ่มเป้าหมายพระสงฆ์รวม 30 รูป จากวัดในแต่ละตำบล อำเภอธาตุพนม 16 รูป และพระสงฆ์วัดพระธาตุพนม วรมหาวิหาร จำนวน 14 รูป v แผนการพัฒนา มาตรฐาน Score DALI Gap ประเด็นพัฒนาใน 1-2 ปี 79. การ ดูแล ต่อเนื่อง 4 L - พัฒนาระบบการเยี่ยมดูแลผู้ป่วยที่บ้านให้มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น / พัฒนาระบบข้อมูล ให้สามารถใช้ประโยชน์ได้ - ทบทวนเวชระเบียนในประเด็นการใช้ประโยชน์ในการดูแล ต่อเนื่อง - พัฒนาสมรรถนะทีมเยี่ยมบ้านตามกลุ่มโรคที่ต้องเยี่ยมบ้านเพื่อเป้าหมายในการ เยี่ยมที่มีประสิทธิภาพ เนื่องจากกลุ่มโรคที่มีการส่งดูแลต่อเนื่องมีความซับซ้อนและ

47 มาตรฐาน Score DALI Gap ประเด็นพัฒนาใน 1-2 ปี หลากหลายมากขึ้น - พัฒนาศักยภาพบุคลากรในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มต่างๆอย่างต่อเนื่องให้ เจ้าหน้าที่ รพ.สต. - พัฒนาการจัดทำสื่อในการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องให้สอดคล้องทั้งด้าน การรักษาและการส่งเสริมสุขภาพ - สร้างเครือข่าย อสม. ผู้ใหญ่บ้าน อปท.ในการติดตาม เยี่ยมบ้านอย่างยั่งยืน

รายงานการประเมินตนเอง (SAR 2022) รพ.สมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 1 SAR 2022 FM-ACD-088-00 Date: 12/ก.ย./2566 โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชธาตุพนม รายงานแบบประเม ิ นตนเอง SAR 2022 ตอนที่ IV ผลการด าเน ิ นการ 12 กันยายน พ.ศ.2566

รายงานการประเมินตนเอง (SAR 2022) รพ.สมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 2 SAR 2022 FM-ACD-088-00 Date: 12/ก.ย./2566 ตอนที่ IV ตัวชี้วัด ระดับโรงพยาบาล IV-1 ผลด้านการดูแลสุขภาพ (หน้า 9) (1)ตัวชี้วัดส าคัญด้านการดูแลผู้ป่ วย 83 ผลลัพธ์การดูแลผู้ป่ วยโดยรวม [IV-1, III] ** (การเสียชีวิต การส่งต่อ การกลับมารักษาหรือการนอน รพ.ซ ้า) ที่สะท้อนคุณภาพการดูแลรักษา ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566 (มิ.ย.) อัตราตายรวม 0.5 % 0.35 0.27 0.31 0.46 0.42 อัตราตายในกลุ่มโรค Fast track -อัตราตายของผู้ป่วย Sepsis <30% 9.62 7.41 12.68 8.54 14.19 -อัตราตายของผู้ป่วย Stroke <7% 1.92 2.27 0.58 1.23 1.53 -อัตราตายผู้ป่วย STEMI <10% 16.6 0 6.25 3.70 0 อัตราตายในกลุ่มมารดาและทารก -อัตราตายมารดาหลังคลอด 0 0 0 0 0 0 -อัตราตายผู้ป่วย Neonatal sepsis <3% 0 0 0 5.5 0 อัตราตายในกลุ่มโรคที่ต้องเฝ้าระวัง -อัตราตายจากไข้เลือดออก 0 0 0 0 0 0 -อัตราตายผู้ป่วยโควิด-19 0 NA NA 0.51(3) 0.15(11) 0.41(2) -อัตราตายผู้ป่วย TB <8% 2.82 18.66 7.58 13.19 8.82 อัตราตายจากการส่งต่อ < 1% NA NA NA NA 0.92 (17) สัดส่วนจ านวนผู้ป่วยรับส่งต่อ/ จ านวนผู้ป่วยส่งต่อ (Refer in/ Refer out) เพิ่มขึ้น 0.16 (794/5,018) 0.38 (1,470/3,841) 0.55 (1,547/2,814) 0.55 (1,571/2,847) 0.51 (1,591/3,092) อัตราการนอน รพ.ซ ้า ภายใน 48 ชม (Re-admit 48 hr.) < 2% 0.49 (54) 0.67(62) 0.49 (49) 0.39 (43) 0.49 (58)

รายงานการประเมินตนเอง (SAR 2022) รพ.สมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 3 SAR 2022 FM-ACD-088-00 Date: 12/ก.ย./2566 84 ผลลัพธ์ด้านการเข้าถึงบริการสุขภาพ [IV-1, III-1] ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566 (มิ.ย.) อัตราผู้ป่วยstroke มาถึงโรงพยาบาลภายใน 3ชม.ตั้งแต่เริ่มมีอาการ >50% 32.38 32.91 39.76 42.36 50.00 อัตราการเข้าถึงบริการของผู้ป่วยSTEMIภายใน 150นาที นับแต่มีอาการ >50% 61.00 64.28 50.00 66.66 42.86 อัตราการเข้า Sepsis Fast Track >50% 92.60 100 100 100 100 ร้อยละผู้ป่วยวิกฤตฉุกเฉิน ที่มารับบริการโดยระบบการแพทย์ฉุกเฉิน (EMS) >22% 21.30 14.97 20.51 21.84 20.94 ร้อยละประชาชนอายุ35ปีขึ้นไป เข้าถึงบริการคัดกรองความดันโลหิตสูง >90% 95.09 96.06 96.02 94.75 95.36 ร้อยละประชาชนอายุ35ปีขึ้นไป เข้าถึงบริการคัดกรองเบาหวาน >90% 95.75 97.26 96.76 96.33 96.81 85 ผลลัพธ์ด้านความต่อเนื่องในการดูแล [IV-1, III-5, 6] ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566 (มิ.ย.) ร้อยละผู้ป่วยเบาหวาน ที่ควบคุมได้ >40% 15.97 14.73 13.81 17.61 32.38 ร้อยละการเกิดภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันในผู้ป่วยเบาหวาน <2% 2.78 2.66 2.20 1.94 2.66 ร้อยละผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ที่ควบคุมได้ >60% 90.19 92.98 66.34 67.37 65.19 ร้อยละผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองระยะฟื้นฟู มี ADL เพิ่ม >80% 86.59 89.51 84.24 89.96 89.00 อัตราไม่กลับไปเสพซ ้าหลังการบ าบัดรักษาครบกระบวนการในระยะ 3 เดือน >60% 55.56 46.67 66.67 65.22 66.07 86 ผลลัพธ์ด้านกระบวนการและผลลัพธ์ในการดูแลผู้ป่ วยโรคส าคัญ [IV-1, III-2, 3, 4] (สะท้อนมิติคุณภาพ appropriateness และeffectiveness) ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566 (มิ.ย.) อัตราการเกิด Severe sepsis/Septic Shock <10% 12.76 5.31 7.90 6.50 9.26 อัตราผู้ป่วย Stroke Fast Track ได้รับยา rtPA ภายใน 60 นาที 100% NA 28.57 20.86 31.29 97.78 อัตราการลดลงของ eGFR<4 ml/min/1.73m2/yr ของผู้ป่วย CKD >68% 63.52 64.79 89.97 62.19 57.17 อัตรามารดาตกเลือดหลังคลอดจากการคลอดทางช่องคลอด <5% 1.06 1.60 1.06 0.68 1.09 อัตรามารดาตกเลือดหลังคลอดจากการผ่าตัดคลอด <5% 9.12 9.80 8.19 9.77 3.25 อัตราการเกิด Birth Asphyxia <25:พันการเกิดมีชีพ 3.70 3.88 9.34 9.43 7.68

รายงานการประเมินตนเอง (SAR 2022) รพ.สมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 4 SAR 2022 FM-ACD-088-00 Date: 12/ก.ย./2566 87 ผลลัพธ์ด้านการใช้ทรัพยากรอย่างมีประสิทธิภาพในการดูแลผู้ป่ วย [IV-1, III-2, 3, 4] ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566 (ก.ค.) จ านวนวันนอนโรงพยาบาลเฉลี่ยต่อราย (Length of Stay: LOS) ลดลง 3.17 3.24 3.82 4.11 3.51 ต้นทุนบริการผู้ป่วยนอก (OPD unit cost ) < 928.50 บาท/Visit 750.46 667.91 556.37 562.68 937.57 ต้นทุนบริการผู้ป่วยใน (IPD unit cost ) < 1,9450.65 บาท/RW 14,762.32 16,281.85 20,557.26 34,372.41 19,195.69 88 ผลลัพธ์ด้านความปลอดภัยในการดูแลผู้ป่วยผ่าตัด (S) [IV-1, III-4.3 ก, ข] ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566 (มิ.ย.) จ านวนอุบัติการณ์ผ่าตัดผิดคน ผิดข้าง ผิดต าแหน่ง ที่ส่งผลกระทบกับผู้ป่วยความรุนแรงระดับ E ขึ้นไป/ทั้งหมด* 0 0 0 0 0 0 89 ผลลัพธ์ด้านความปลอดภัยในการควบคุมและป้องกันการติดเชื้อ (I) [IV-1, II-4] ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566(มิ.ย.) อัตราการติดเชื้อในโรงพยาบาล (healthcare-associateded infections) ต่อ 1,000 วันนอน <0.5 0.19 0.23 0.11 0.23 0.44 อัตราการติดเชื้อ VAP/1,000 Vent. Days* <5 0 0.90 0 0.89 0 อัตราการติดเชื้อ CAUTI/1,000 Cath. Days* <5 2.34 0.76 0.32 0.43 1.38 อัตราการติดเชื้อ CLABSI/1,000 Cath. Days* <5 0 0.03 0 0.06 0.23 อัตราการติดเชื้อ MRDS/1,000 วันนอน <5 NA NA 2.04 1.34 NA 90 ผลลัพธ์ระบบบริหารจัดการด้านยา และด้านความปลอดภัยในการใช้ยา/เลือด (M) [IV-1, II-6, II-7.4] ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566 (มิ.ย.) อัตรา Prescribing error: OPD (ต่อ 1000 ใบสั่งยา) / IPD (ต่อ 1000 /วันนอน)* <2 0.02/0.26 0.48/0.80 0.13/0.21 0.06/0.04 0.11/0.09 อัตรา Dispensing: OPD (ต่อ 1000 ใบสั่งยา) / IPD (ต่อ 1000 /วันนอน)* <2 0.08/1.45 0.07/2.85 0.04/1.76 0.03/0.19 0.15/2.68 อัตรา Administration: OPD (ต่อ 1000 ใบสั่งยา) / IPD (ต่อ 1000 /วันนอน)* <2 0.02/0.09 0.01/0.34 0.01/0.52 0.01/0.13 0.05/0.57

รายงานการประเมินตนเอง (SAR 2022) รพ.สมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 5 SAR 2022 FM-ACD-088-00 Date: 12/ก.ย./2566 จ านวนการแพ้ยาซ ้า 0 1 3 1 0 0 ร้อยละอุบัติการณ์การให้เลือด ผิดคน ผิดหมู่ ผิดชนิด ระดับ E ขั้นไป/ทั้งหมด* 0 0.05(1) 0 0.11(2) 0 0 อัตราการแพ้เลือด <0.5 0.58 0.50 0.50 0.40 0 91 ผลลัพธ์ด้านความปลอดภัยในกระบวนการดูแลผู้ป่ วย (P) [IV-1, III]* ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566 (มิ.ย.) จ านวนอุบัติการณ์การวินิจฉัยคลาดเคลื่อน (diagnosis error) ลดลง 2 2 3 4 11 จ านวนอุบัติการณ์การระบุตัวผู้ป่วยผิดพลาด ลดลง 0 7 12 1 1 92 ผลลัพธ์ด้านความปลอดภัยในการใช้ line/tube/catheter และตัวชี้วัดที่เกี่ยวข้องกับห้องปฏิบัติการ(L) [IV-1, II-7.2]* ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566 (มิ.ย.) อัตราการรายงานผลทางห้องปฏิบัติการ (Lab) คลาดเคลื่อน < 1% 0.50 0.40 0.30 0.47 0 อัตราการถ่ายภาพรังสี (X-Ray) ซ ้า < 3% 2.10 0.28 0.38 0.26 0.29 93 ผลลัพธ์ด้านความปลอดภัยในการดูแลภาวะฉุกเฉิน (E) [IV-1, III-1ค(4) III-4.2 (5)]* ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566 (มิ.ย.) ร้อยละอุบัติการณ์การคัดแยก Under triage ที่ห้องฉุกเฉินคลาดเคลื่อนระดับ E ขึ้นไป/ทั้งหมด* < 5 % NA NA NA 7.52 0.25 ร้อยละอุบัติการณ์การคัดแยก Over triage ที่ห้องฉุกเฉินคลาดเคลื่อนระดับ E ขึ้นไป/ทั้งหมด* < 5 % NA NA NA 3.37 3.23 (2)ตัวชี้วัดส าคัญด้านการสร้างเสริมสุขภาพ (หน้า 29) 94 ผลลัพธ์ด้านการสร้างเสริมสุขภาพของผู้รับบริการ[IV-1 (2)] ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566 อัตราผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่จากกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน <1% 1.92 1.89 2.64 1.56 2.02 อัตราผู้ป่วยความดันโลหิตสูงรายใหม่จากกลุ่มเสี่ยงความดันโลหิตสูง <1% 2.14 2.51 1.90 1.09 2.45

รายงานการประเมินตนเอง (SAR 2022) รพ.สมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 6 SAR 2022 FM-ACD-088-00 Date: 12/ก.ย./2566 95 ผลลัพธ์ด้านการสร้างเสริมสุขภาพในชุมชน [II-8, II-9] ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566 (มิ.ย.) อัตราตายจากอุบัติเหตุจราจรทางบก (พชอ.) <20% 24.34 13.40 17.04 19.50 6.12 อัตราหมู่บ้านที่มีการจัดการขยะในชุมชน ครอบคลุม 12 ต าบล (พชอ.) 75% (9) 42(5) 58(7) 67(8) 75(9) 75(9) อัตราการก าเริบผู้ป่วยจิตเวชและยาเสพเสพติด (จิตเวชฉุกเฉิน) (พชอ.) ลดลง NA NA NA NA 7.66 (117) อัตราการฆ่าตัวตายส าเร็จ (พชอ.) < 8 (ต่อแสนประชากร) 9.78 19.48 9.74 13.41 14.58 อัตราการคัดกรองมะเร็งล าไส้ ด้วย Colonoscopy ในกลุ่มเสี่ยง(ผล Fit test positive) >50% NA NA NA NA 71.96 อัตราป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกลดลงจากจากมัธยฐานย้อนหลัง 5 ปี (ต่อแสนประชากร) ลดลง 15.73 92.21 48.70 42.60 242.99 อัตราป่วยด้วยโรควัณโรคปอดเสมหะพบเชื้อรายใหม่จากชุมชน (ต่อแสนประชากร) ลดลง 52.70 53.00 41.40 32.00 48.21 IV-2 ผลด้านการมุ่งเน้นผู้ป่วยและผู้รับผลงานอื่น (หน้า 33) 96 ผลลัพธ์ด้านความพึงพอใจ/ไม่พึงพอใจ/ความผูกพัน ของผู้ป่วย/ผู้รับผลงานอื่น/ผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย [IV-2, I-3] ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566 (มิ.ย.) อัตราความพึงพอใจผู้ป่วยนอก (OP Voice) >90% 83.09 79.99 90.21 90.50 94.00 อัตราความพึงพอใจผู้ป่วยใน (IP Voice) >90% 94.66 94.43 90.73 92.72 92.46 อัตราความพึงพอใจชุมชน >90% 89.13 85.67 90.57 90.23 92.58 จ านวนข้อร้องเรียน <5 6 7 3 4 5

รายงานการประเมินตนเอง (SAR 2022) รพ.สมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 7 SAR 2022 FM-ACD-088-00 Date: 12/ก.ย./2566 IV-3 ผลด้านบุคลากร(หน้า 34) 97 ผลลัพธ์ด้านก าลังคน [IV-3, I-5] * 8ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566 การประเมินสมรรถนะของบุคลากร -ผลการประเมิน Core competency ของข้าราชการ ในระดับสูงกว่าที่คาดหวัง -ผลการประเมิน Core competency ของลูกจ้างรายวัน ตั้งแต่ศักยภาพการท างานสูงขึ้นไป -ผลการประเมิน Managerial competency ของกรรมการบริหาร ตั้งแต่ระดับ3 ขึ้นไป > 80% > 80% > 80% NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA 94.9 87.6 100 ร้อยละความสุขรวมของบุคลากร >60% 62.60 63.63 NA 63.92 NA ร้อยละความผูกพันของบุคลากร >60% 63.87 65.25 NA 66.53 NA ร้อยละบุคลากรสุขภาพดี >60% 52.64 45.98 57.30 54.96 50.29 จ านวนอุบัติการณ์ของบุคลากรที่ติดเชื้อจากการท างาน < 2 ราย 2 0 2 18 3 IV-4 ผลด้านการน า (หน้า 38) 98 ผลลัพธ์ด้านการน า [IV-4, I-I, I-2] ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566 (มิ.ย.) จ านวนการผ่านรับรองคุณภาพตามมาตรฐาน 7 มาตรฐาน ( 1.HA 2.ระบบบริการสุขภาพ 3.ISO Lab 4. ไตเทียม 5.HAยาเสพติด 6.HAIT 7.SHA) 7 3 3 5 4 5 ร้อยละผ่านเกณฑ์โรงพยาบาลคุณธรรม 100% 100 100 100 100 100 ร้อยละการประเมินระบบ MOPH Integrity and Transparency Assessment System (ITA) 100% 100 100 100 100 100 สัดส่วนจ านวนครั้งบริการผู้ป่วยนอก (OP Visit) ระหว่างหน่วยบริการปฐมภูมิต่อโรงพยาบาล >1.5 2.61 1.75 1.14 0.90 1.43 ร้อยละการด าเนินงานตามเข็มมุ่งยุทธศาสตร์ รพ. >80% 50 75 75 75 85 Case Mix Index (CMI) >0.8 0.69 0.74 0.87 0.83 0.86 อัตราครองเตียง 90% 78.46 69.25 85.50 103.93 90.12

รายงานการประเมินตนเอง (SAR 2022) รพ.สมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 8 SAR 2022 FM-ACD-088-00 Date: 12/ก.ย./2566 IV-5 ผลด้านประสิทธิผลของกระบวนการท างานส าคัญ (หน้า 41) 99 ผลลัพธ์ด้านประสิทธิผลของกระบวนการท างานส าคัญ เช่น IM, BCM, Supply chain,RM, ENV [IV-5, II] ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566 (มิ.ย.) ร้อยละอุบัติการณ์ความเสี่ยง Incident & Harm (AE) ได้รับการทบทวน >60% 14 93 35 27 44 จ านวนการขอรับช่วยเหลือ ม.41 < 6ครั้ง <1ล้านบาท 4 0.8 6 1.38 0 0 11 2.78 6 0.52 ร้อยละการอบรมและซ้อมแผนรองรับอัคคีภัยและแผนภาวะฉุกเฉิน 100% 100 100 50 50 50 ร้อยละผ่านการประเมินมาตรฐานด้านสิ่งแวดล้อม (Grean&Clean Hospital Charange และ EMS) 100% 100 100 100 100 100 อุบัติการณ์เครื่องมือความเสี่ยงสูงไม่พร้อมใช้ 0 0 5 45 19 1 อัตราความสมบูรณ์ของเวชระเบียนผู้ป่วยนอก >80% 86.63 93.80 91.02 86.66 NA อัตราความสมบูรณ์ของเวชระเบียนผู้ป่วยใน >80% 81.02 84.43 84.90 86.00 NA IV-6 ผลด้านการเงิน (หน้า 47) 100 ผลลัพธ์ด้านการเงิน [IV-6, I-2.2ก(3) ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566(ก.ค.) ค่าความเสี่ยงทางการเงิน (Financial risk score) <1 6 7 3 1 6 ค่าน ้าหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน (Adjusted Relative weight : Adj.RW) เพิ่มขึ้น 7,417.14 6,864.15 8,517.22 9,123.79 9,155.18 จ านวนผู้ป่วยใน (ครั้ง) เพิ่มขึ้น 10,833 9,214 9,981 11,081 10,948 เงินบ ารุงคงเหลือสุทธิ (ล้านบาท) เพิ่มขึ้น -47.55 -47.51 -67.09 -63.79 -54.02

รายงานการประเมินตนเอง (SAR 2022) รพ.สมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 9 SAR 2022 FM-ACD-088-00 Date: 12/ก.ย./2566 ตอนที่ IV ผลการด าเนินการ IV-1 ผลด้านการดูแลสุขภาพ (1)ตัวชี้วัดส าคัญด้านการดูแลผู้ป่ วย 83 ผลลัพธ์การดูแลผู้ป่ วยโดยรวม [IV-1, III] ** (การเสียชีวิต การส่งต่อ การกลับมารักษาหรือการนอน รพ.ซ ้า) ที่สะท้อนคุณภาพการดูแลรักษา ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566 (มิ.ย.) อัตราตายรวม 0.5 % 0.35 0.27 0.31 0.46 0.42 อัตราตายในกลุ่มโรค Fast track -อัตราตายของผู้ป่วย Sepsis <30% 9.62 7.41 12.68 8.54 14.19 -อัตราตายของผู้ป่วย Stroke <7% 1.92 2.27 0.58 1.23 1.53 -อัตราตายผู้ป่วย STEMI <10% 16.6 0 6.25 3.70 0 อัตราตายในกลุ่มมารดาและทารก -อัตราตายมารดาหลังคลอด 0 0 0 0 0 0 -อัตราตายผู้ป่วย Neonatal sepsis <3% 0 0 0 5.5 0 อัตราตายในกลุ่มโรคที่ต้องเฝ้าระวัง -อัตราตายจากไข้เลือดออก 0 0 0 0 0 0 -อัตราตายผู้ป่วยโควิด-19 0 NA NA 0.51(3) 0.15(11) 0.41(2) -อัตราตายผู้ป่วย TB <8% 2.82 18.66 7.58 13.19 8.82 อัตราตายจากการส่งต่อ < 1% NA NA NA NA 0.92 (17) สัดส่วนจ านวนผู้ป่วยรับส่งต่อ/ จ านวนผู้ป่วยส่งต่อ (Refer in/ Refer out) เพิ่มขึ้น 0.16 (794/5,018) 0.38 (1,470/3,841) 0.55 (1,547/2,814) 0.55 (1,571/2,847) 0.51 (1,591/3,092) อัตราการนอน รพ.ซ ้า ภายใน 48 ชม (Re-admit 48 hr.) < 2% 0.49 (54) 0.67(62) 0.49 (49) 0.39 (43) 0.49 (58)

รายงานการประเมินตนเอง (SAR 2022) รพ.สมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 10 SAR 2022 FM-ACD-088-00 Date: 12/ก.ย./2566 ตัวชี้วัด/ผลลัพธ์ การวิเคราะห์ผลลัพธ์ตามตัวชี้วัดที่ส าคัญและ PDCA ดีบรรลุเป้าหมาย ( <0.5%) ปี 2562-2566 อัตราตายรวมในโรงพยาบาล บรรลุเป้าหมายอย่างต่อเนื่อง สาเหตุการตาย 6 อันดับแรก ได้แก่ 1.) Malignant neoplasm 2) Sepsis 3) CHF 4) CKD stage5 5) TB 6) stroke โดยสาเหตุการเสียชีวิต ส่วนใหญ่เป็นกลุ่มผู้ป่วยสูงอายุระยะสุดท้าย ตั้งแต่ปี 2564 รพ.มุ่งเน้นพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย โดยจัดตั้ง Palliative care clinic และขยายเตียง ICU จาก 6 เป็น 8 เตียง รองรับผู้ป่วยกลุ่ม Septic shock เป้าหมายและแผน ปีงบประมาณ 2567 1. แผนขยายเตียง ICU เป็น 10 เตียง เพื่อรองรับกลุ่มผู้ป่วยวิกฤตทางศัลยกรรมเพิ่ม 2. พัฒนาระบบ Home ward เพื่อรองรับกลุ่มผู้ป่วยประคับประครองระยะสุดท้าย (Palliative care) 3. ด าเนินงานในการตรวจคัดกรองค้นหาโรคมะเร็ง เข้าถึงการรักษาที่เร็วขึ้น ดี บรรลุเป้าหมาย ปี2562-2566 อัตราตายกลุ่มผู้ป่วยเสี่ยงสูงทางอายุรกรรม(3S) บรรลุเป้าหมาย เนื่องจาก รพ.พัฒนา ระบบ Fast track ตั้งแต่ปี 2561 อย่างต่อเนื่อง แต่ยังพบปัญหาการเข้าถึงบริการล่าช้าในกลุ่มโรค Stroke และ STEMI และขาดการดูแลรักษาต่อเนื่องหลังจากกลับจาก รพ.แม่ข่าย เป้าหมายและแผน ปีงบประมาณ 2567 1.พัฒนาระบบการส่งกลับผู้ป่วยโรคเสี่ยงสูงจาก รพ.แม่ข่าย (Refer back) และเครือข่าย รพ.ชุมชนและ รพ.สต. เพื่อลดอัตราตายจากการกลับเป็นซ ้า 2.พัฒนาการให้ความรู้ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง ให้ทราบอาการของโรค และการแจ้งเหตุในระบบ EMS ในทุก อปท./รพ. ได้อย่างรวดเร็ว 0.35 0.27 0.31 0.46 0.42 0 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 2562 2563 2564 2565 2566 (มิ.ย.) ร้อยละ ปี งบประมาณ อัตราตายรวม ในโรงพยาบาล (เป้าหมาย<0.5%) 9.62 7.41 12.68 8.54 14.19 1.92 2.27 0.58 1.23 1.53 16.6 0 6.25 3.7 0 5 0 20 15 10 2562 2563 2564 2565 2566(มิ.ย.) ร้อยละ ปี งบประมาณ อัตราตายกลุ่มโรคส าคัญ ทางอายุรกรรม (เป้าหมาย Stroke<7%, Sepsis<30%, STEM<10%) Sepsis (<30%) Stroke(<7%) STEMI(<10%)

รายงานการประเมินตนเอง (SAR 2022) รพ.สมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 11 SAR 2022 FM-ACD-088-00 Date: 12/ก.ย./2566 อัตราตายในกลุ่มมารดาและทารก ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566 (มิ.ย.) อัตราตายมารดาหลังคลอด 0 0 0 0 0 0 อัตราตายผู้ป่วย Neonatal sepsis <3% 0 0 0 5.5(1) 0 ดี บรรลุเป้าหมาย (=0) ปี2562-2566 ไม่พบอัตราตายมารดาหลังคลอด เนื่องจาก MCH board โซนใต้ จ.นครพนม ได้วางระบบ ร่วมกับ PCT สูตินรีเวชกรรม พัฒนาแนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีประสิทธิภาพอย่างต่อเนื่อง จัดท า นวัตกรรมการรับส่งต่อ “Node-THCH (Thatphanom Model Classifying Pregnancy 2023)” โดยแบ่งการดูแล เป็น 3 ระดับ คือ 1) รพ.สต./รพ.ชุมชนลูกข่ายโซนใต้ ดูแลกลุ่ม very low risk และ low risk ANC 2) รพร.ธาตุพนม ดูแลกลุ่ม High risk ANC 3) รพ.แม่ข่าย นครพนม/สกลนคร ดูแลกลุ่ม Very high-risk ANC ปี 2565 พบผู้ป่วย Neonatal sepsis เสียชีวิต 1 ราย จากการเข้าถึงการรักษาที่ล่าช้า เพราะมารดาไม่มี ความรู้เกี่ยวกับอาการผิดปกติทารกหลังคลอด และไม่ผ่านระบบการส่งต่อจาก รพ.ลูกข่าย ทีม PCT กุมารเวชกรรม ได้พัฒนาระบบ D/C planning ให้กับมารดาหลังคลอดทุกราย และจัดอบรมให้ ความรู้เรื่องการดูแล Neonatal sepsis และ NCPR กับโรงพยาบาลลูกข่าย และ รพ.สต. เป้าหมายและแผน ปีงบประมาณ 2567 1.พัฒนาจัดท าแนวทางการรับส่งต่อผู้ป่วยทารกแรกเกิด 2.เปิดให้บริการ NICU เพื่อรับผู้ป่วยเขต โซนใต้จ.นครพนม DF,Civid-19 ดี บรรลุเป้าหมาย(=0) TB ไม่ดีสูงกว่าเป้าหมาย(8%) ปี2562-2566 ไม่พบการเสียชีวิตผู้ป่วยไข้เลือดออก เนื่องจาก PCT กุมารเวชกรรม ได้จัดท าแนวทางการ ดูรักษาและเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน Volume over load และป้องกัน Shock ในกลุ่มผู้ป่วยเด็กที่เข้ารับการ รักษาในโรงพยาบาล ปี 2564-2566 อัตราการเสียชีวิตผู้ป่วยโควิด-19 บรรลุเป้าหมาย ไม่เกินเกณฑ์ที่ก าหนดของกระทรวง เนื่องจากมีหอผู้ป่วยเฉพาะทางผู้ป่วยทางเดินหายใจ มีอายุรแพทย์ให้การดูแล มีการสนับสนุนอุปกรณ์ที่จ าเป็น อย่างเพียงพอ ได้แก่ Oxygen high flow, Digital X-ray, Negative pressure room 3 ห้องที่ IPDชั้น5 และ 1 ห้องที่ ER มีระบบการส ารองยาต้านไวรัสที่เพียงพอสามารถเข้าถึงยาอย่างรวดเร็ว การจัดระบบศูนย์พักคอย (CI) ที่ประเมินและแยกความรุนแรงเป็นสี แดง เหลือง เขียว สามารถเข้าถึงการรักษาที่รวดเร็ว ปี 2563-2566 อัตราการเสียชีวิตผู้ป่วยวัณโรค เกินเกณฑ์เป้าหมาย เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วย สูงอายุและมีโรคร่วม เช่น ผู้ป่วย Post Covid-19, มะเร็งปอด เป้าหมายและแผน ปีงบประมาณ 2567 1.ด าเนินงานคัดกรองวัณโรคในกลุ่มผู้ป่วยเรื้อรังอย่างต่อเนื่องให้ครอบคลุมมากขึ้น 2.พัฒนาระบบการส่งต่อข้อมูลผู้ป่วยวัณโรคสู่ชุมชน เพื่อป้องกันการขาดยา 2.82 18.66 7.58 13.19 8.82 0 0 0 0 0 0.51 0.15 0.41 5 0 20 15 10 2562 2563 2564 2565 2566(มิ.ย.) ร้อยละ ปี งบประมาณ อัตราตาย ในกลุ่มโรคที่ต้องเฝ้าระวัง (เป้าหมาย TB<8% เป้าหมาย DF และ Covid-19=0) TB (<8%) DF (=0) Covid-19 (<1.6)

รายงานการประเมินตนเอง (SAR 2022) รพ.สมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 12 SAR 2022 FM-ACD-088-00 Date: 12/ก.ย./2566 ดี บรรลุเป้าหมาย (<1%) ปี 2566 (ก.ค.) พบอัตราตายผู้ป่วยส่งต่อ 0.92% (17 ราย) ส่วนใหญ่เป็นกลุ่มผู้ป่วยอุบัติเหตุจาก การจราจร 1.มีเลือดออกในสมอง เกินศักยภาพของโรงพยาบาล 2.รพ.ขาดแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน 3.ระบบการประสานงานการส่งต่อผู้ป่วยข้อจ ากัด เรื่องความล่าช้าในปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง 4.รพ.แม่ข่ายมีแพทย์เฉพาะทางศัลยกรรมประสาทน้อย เป้าหมายและแผน ปีงบประมาณ 2567 ลดลงน้อยกว่าปี 2566 (<1%) 1.พัฒนาศูนย์การส่งต่อผู้ป่วย เพื่อลดเวลาการประสานงานส่งต่อ 2.พัฒนาศักยภาพโรงพยาบาล Truma Level2 ตามนโยบายของกระทรวง เพื่อสนัสนุนงบประมาณใน การจัดหาเครื่องมือ และพัฒนาศักยภาพบุคลากร 84 ผลลัพธ์ด้านการเข้าถึงบริการสุขภาพ [IV-1, III-1] ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566 (มิ.ย.) อัตราผู้ป่วยstroke มาถึงโรงพยาบาลภายใน 3ชม.ตั้งแต่เริ่มมีอาการ >50% 32.38 32.91 39.76 42.36 50.00 อัตราการเข้าถึงบริการของผู้ป่วยSTEMIภายใน 150นาที นับแต่มีอาการ >50% 61.00 64.28 50.00 66.66 42.86 อัตราการเข้า Sepsis Fast Track >50% 92.60 100 100 100 100 ร้อยละผู้ป่วยวิกฤตฉุกเฉิน ที่มารับบริการโดยระบบการแพทย์ฉุกเฉิน (EMS) >22% 21.30 14.97 20.51 21.84 20.94 ร้อยละประชาชนอายุ35ปีขึ้นไป เข้าถึงบริการคัดกรองความดันโลหิตสูง >90% 95.09 96.06 96.02 94.75 95.36 ร้อยละประชาชนอายุ35ปีขึ้นไป เข้าถึงบริการคัดกรองเบาหวาน >90% 95.75 97.26 96.76 96.33 96.81 2 2 1 1 1 3 1 1 3 2 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 ต.ค.-65 พ.ย.-65 ธ.ค.-65 ม.ค.-66 ก.พ.-66 มี.ค.-66 เม.ย.-66 พ.ค.-66 มิ.ย.-66 ก.ค.-66 )ราย(จ านวน เดือน จ านวนเสียชีวิตผู้ป่วยส่งต่อ ปีงบประมาณ2566(ก.ค.)

รายงานการประเมินตนเอง (SAR 2022) รพ.สมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 13 SAR 2022 FM-ACD-088-00 Date: 12/ก.ย./2566 ตัวชี้วัด/ผลลัพธ์ การวิเคราะห์ผลลัพธ์ตามตัวชี้วัดที่ส าคัญและ PDCA ไม่ดี ต ่ากว่าเป้าหมาย (50%) การเข้าถึงบริการ Fast track ก่อนถึง รพ. ใน 3 กลุ่มโรคส าคัญ Stroke, STEMI และ Sepsis พบว่า ปี2562-2566 อัตราการเข้า Sepsis Fast Track บรรลุเป้าหมายตามเกณฑ์ เนื่องจากการพัฒนา ระบบการดูแลผู้ป่วย sepsis ตั้งแต่ระบการคัดกรองใน ER โดยใช้ qSOFA เพื่อให้สามารถประเมินและคัด แยกผู้ป่วยให้เข้ารับการรักษาที่รวดเร็ว ปี 2562-2566 อัตราการเข้าถึงบริการผู้ป่วย Stroke และ STEMI ยังไม่บรรลุเป้าหมาย เนื่องจาก ผู้ป่วยไม่ทราบอาการแสดงของโรคในระยะแรกที่บ้าน การแจ้งเหตุ EMS ล่าช้า แผนและเป้าหมาย ในปีงบประมาณ 2567 1.พัฒนาระบบ EMS ของ อปท.ซึ่งมีครอบคลุมทุกต าบล ให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น โดยใช้ระบบ IT เข้าสนับสนุนการแจ้งเหตุ 2.พัฒนาการการให้ความรู้ ในกลุ่มผู้ป่วยที่มี CVD risk score เพื่อลดปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด Stroke และ STEMI รวมถึงวิธีการแจ้งเหตุระบบกู้ชีพ EMS เมื่อเกิดอาการเร่งด่วน ดี บรรลุเป้าหมาย (>90%) ปี 2562-2566 อัตราการเข้าถึงการคัดกรองเบาหวานและความดันโลหิตสูง บรรลุเป้าหมายอย่าง ต่อเนื่อง เนื่องจากมีกลไกการด าเนินงานและก ากับติดตามของทีมดูแลสุขภาพชุมชน (3หมอ) มีช่วงเวลา คัดกรองที่ชัดเจน ลงพื้นที่โดย อสม. ปี 2566 ผลการด าเนินงาน ตรวจคัดกรองรายต าบล พบต ่ากว่าเกณฑ์ 90% ใน ต.นาถ่อน ปี 2566 ด าเนินโครงการตรวจสุขภาพพระภิกษุสงฆ์ร่วมกับมหาวิทยาลัยสงฆ์นครพนม (มจร.) เพื่อเพิ่มความครอบคลุมในกลุ่มที่มีข้อจ ากัดในการเข้าถึงบริการตรวจคัดกรองสุขภาพ แผนและเป้าหมาย ในปีงบประมาณ 2567 1.แผนก ากับติดตามผลงานการคัดกรองรายต าบลแต่ละไตรมาส ของ คป.สอ. 2.ด าเนินโครงการคัดกรองสุขภาพพระภิกษุสงฆ์ต่อเนื่อง และเป็นต้นแบบให้อ าเภออื่น จ.นครพนม 32.38 32.91 39.76 42.36 50 61 64.28 50 66.66 42.86 92.6 100 100 100 100 0 50 150 100 2562 2563 2564 2565 2566 (มิ.ย.) ร้อยละ ปี งบประมาณ อัตราการเข้าถึงบริการ Stroke และ STEMI (เป้าหมาย >50%) Stroke ภายใน 3 hs STEMI ภายใน 150 นาที Sepsis Fast track 95.75 97.26 96.76 96.33 96.81 95.09 96.06 96.02 94.75 95.36 98 97 96 95 94 93 2562 2563 2564 2565 2566 (มิ.ย.) ร้อยละ ปี งบประมาณ อัตราการคัดกรอง DM/HT (>90%) คัดกรอง DM คัดกรอง HT

รายงานการประเมินตนเอง (SAR 2022) รพ.สมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 14 SAR 2022 FM-ACD-088-00 Date: 12/ก.ย./2566 ไม่ดีต ่ากว่าเป้าหมาย (22%) ปี 2562-2566 ร้อยละผู้ป่วยวิกฤตฉุกเฉิน ที่มารับบริการโดยระบบการแพทย์ฉุกเฉิน (EMS) ยังไม่ บรรลุเป้าหมาย แต่มีแนวโน้มสูงขึ้น จากการพัฒนาให้มีรถ EMS ครอบคลุมทุกต าบล ในเขต อ.ธาตุพนม แต่ยังพบปัญหาว่า ผ้ารับบริการยังขาดความมั่นใจและเข้าใจในระบบการแจ้งเหตุ ปี 2563-2564 สถานการณ์โควิด-19 ท าให้หน่วยกู้ชีพ EMS บางหน่วยปิดให้บริการ แผนและเป้าหมาย ในปีงบประมาณ 2567 1.พัฒนาบุคลากรในระบบการแพทย์ฉุกเฉินให้มีศักยภาพเติมที่ โดยอบรมฟื้นฟูปีละ 1 ครั้ง 2.พัฒนาระบบการปักหมุด บ้านผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดโรคฉุกเฉิน 3.ประชาสัมพันธ์และให้ความรู้แก่ประชาชน ในการแจ้งเหตุระบบการแพทย์ฉุกเฉิน 85 ผลลัพธ์ด้านความต่อเนื่องในการดูแล [IV-1, III-5, 6] ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566 (มิ.ย.) อัตราการควบคุมได้ ของผู้ป่วยเบาหวาน >40% 15.97 14.73 13.81 17.61 32.38 อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันในผู้ป่วยเบาหวาน <2% 2.78 2.66 2.20 1.94 2.66 อัตราการควบคุมได้ ของผู้ป่วยความดันโลหิตสูง >60% 90.19 92.98 66.34 67.37 65.19 อัตราผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองระยะฟื้นฟู มี ADL เพิ่ม >80% 86.59 89.51 84.24 89.96 89.00 อัตราไม่กลับไปเสพซ ้าหลังการบ าบัดรักษาครบกระบวนการในระยะ 3 เดือน >60% 55.56 46.67 66.67 65.22 66.07 21.3 14.97 20.51 21.84 20.94 5 0 25 20 15 10 2562 2563 2564 2565 2566(มิ.ย.) ร้อยละ ปี งบประมาณ ร้อยละผู้ป่วยวิกฤตฉุกเฉิน ที่มารับบริการโดยระบบการแพทย์ฉุกเฉิน (EMS) (เป้าหมาย>22%)

รายงานการประเมินตนเอง (SAR 2022) รพ.สมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 15 SAR 2022 FM-ACD-088-00 Date: 12/ก.ย./2566 ตัวชี้วัด/ผลลัพธ์ การวิเคราะห์ผลลัพธ์ตามตัวชี้วัดที่ส าคัญและ PDCA ไม่ดี ต ่ากว่าเป้าหมาย (40%) ปี 2562-2566 อัตราการควบคุมได้ของผู้ปวยเบาหวาน ไม่บรรลุเป้าหมาย แม้จะมีแนวโน้มที่ดีขึ้น และ มากกว่าค่าเฉลี่ยของจังหวัดนครพนม (20.09%) สาเหตุจากผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นผู้สุงอายุและความถี่ในการนัด ไม่เหมาะสม และขาดความต่อเนื่องในการด าเนินปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกลุ่มป่วย ในช่วงสถาณการณ์โควิด-19 และเมื่อแยกตามพื้นที่ พบต ่ากว่า 30% จ านวน 5 ต าบลคือ ฝั่งแดง นาหนาด น ้าก ่า โพนแพง และดอนนางหงษ์ ปี 2562-2566 เกิดภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน ยังไม่บรรลุเป้าหมาย และต ่ากว่าค่าเฉลี่ยของจังหวัด นครพนม (2.77%) โดยส่วนใหญ่ยังพบในกลุ่มที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไตและต้องใช้ Insuline แผนและเป้าหมาย ในปีงบประมาณ 2567 1.ด าเนินนโยบาย Telemedicin ครอบคลุมทุก รพ.สต.ในอ าเภอธาตุพนม 2.ด าเนินงานเบาหวานใกล้บ้านใกล้ใจต่อเนื่อง มีแพทย์หมุนเวียนตรวจเบาหวาน ใน รพ.สต. และร่วมให้ ความรู้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมโดยทีมสหวิชาชีพใน รพ.สต. 3.เปิดคลินิก DM remission เพื่อดูแลผู้ป่วยเบาหวานในระยะสงบ 4.พัฒนาระบบการดูแลต่อเนื่องในกลุ่มผู้ป่วย DM โดยสนับสนุนให้มี Case manager ติดตามการเกิด ภาวะแทรกซ้อน ในโรงพยาบาล และส่งต่อข้อมูลการดูแลไปยัง รพ.สต 5. พัฒนาระบบการเยี่ยมบ้านในกลุ่มผู้ป่วยมานอนโรงพยาบาล ด้วยภาวะแทรกซ้อนฉุกเฉิน ดี บรรลุเป้าหมาย (>60%) ปี 2562-2565 อัตราการควบคุมได้ของผู้ป่วยความดัยโลหิตสูง บรรลุเป้าหมายอย่างต่อเนื่อง และสูงกว่า ค่าเฉลี่ยจังหวัด นครพนม (65.09%) เนื่องจากมีอัตราขาดนัดน้อย ในสถาณการณ์โควิด-19 ปี 2564-2565 ใช้ ระบบการส่งยาทางไปรษณีย์ ปี2566 ได้งดการส่งยาทางไปรษณีย์ หลังจากสถาณการณ์การระบาดลดลง เปลี่ยนเป็นระบบรับยาใน รพ.สต.แทน โดยมีแพทย์ ออกตรวจ ตาม NPCU 4 แห่ง หมุนเวียน เดือนรละ 1 ครั้ง รวมทั้งในปีงบประมาณ 2567 เพิ่มการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ใน 4 NPCU กับผู้ป่วยที่ควบคุมความดันไม่ดี แผนและเป้าหมาย ปีงบประมาณ 2567 1.ด าเนินนโยบาย Telemedicin คลอบคลุมทุก รพ.สต.ในอ าเภอธาตุพนม 2.ด าเนินงานเบาหวานใกล้บ้านใกล้ใจต่อเนื่อง มีแพทย์หมุนเวียนตรวจเบาหวาน ใน รพ.สต. และร่วมให้ ความรู้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมโดยทีมสหวิชาชีพใน รพ.สต. 15.97 14.73 13.81 17.61 20.79 2.78 2.66 2.2 1.94 2.66 5 0 25 20 15 10 2562 2563 2564 2565 2566(มิ.ย.) ร้อยละ ปี งบประมาณ อัตราการควบคุมได้ของผู้ป่ วยเบาหวาน (เป้าหมาย >40%) ควบคุมได้(>40%) แทรกซ้อนเฉียบพลัน (<2%) 90.19 92.98 66.34 67.37 65.19 0 80 60 40 20 100 2562 2563 2564 2565 2566(มิ.ย.) ร้อยละ ปี งบประมาณ อัตราการควบคุมได้ของโรคความดันโลหิตสูง (เป้าหมาย>60%)

รายงานการประเมินตนเอง (SAR 2022) รพ.สมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 16 SAR 2022 FM-ACD-088-00 Date: 12/ก.ย./2566 ดี บรรลุเป้าหมาย (>80%) ปี 2562-2566 อัตราผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองระยะฟื้นฟู มีระดับความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตร ประจ าวันเพิ่มโดยประเมิน ADL บรรลุเป้าหมายอย่างต่อเนื่อง และมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น (ลดลงในปี 2564 เนื่องจาก สถานการณ์โควิด-19) เนื่องจากโรงพยาบาลได้พัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยระยะกลาง (IMC) มีแนวทางการดูแล ผู้ป่วย Stroke แบบสหสาขาวิชาชีพ ระหว่างนอนรักษาใน รพ. และมีการประสานทีมเยี่ยมบ้าน ในการดูแลผู้ป่วย ต่อเนื่อง (COC) และในปี 2565 ได้เปิดคลินิกบริการผู้ป่วยนอก OPD New stroke Clinic แผนและเป้าหมาย ปีงบประมาณ 2567 1.พัฒนาระบบการส่งกลับผู้ป่วย Stroke (Refer back) จากโรงพยาบาลแม่ข่าย รพ.นครพนมและ รพ. สกลนคร เพื่อให้สามารถติดตามและดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง 2.ใช้การก ากับติดตามอย่างใกล้ชิด ผ่าน Telemedicine ที่เริ่มโครงการในปี 2567 ดี บรรลุเป้าหมาย (>60%) ปี2564-2566 อัตราไม่กลับไปเสพซ ้าหลังการบ าบัดรักษาครบกระบวนการในระยะ 3 เดือน บรรลุ เป้าหมาย และมีแนโน้มเพิ่มขึ้น เนื่องจากโรงพยาบาลพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยดังนี้ 1.Pre-hospital (ต้นน ้า) มีศูนย์คัดกรอง 16 แห่ง ให้บริการคัดกรองผู้เสพติด จ าแนกภาวะเสพติด เป็น กลุ่มสีเขียว (ผู้ใช้) เหลือง (ผู้เสพ) และแดง (ผู้ติด) เพื่อให้การบ าบัดรักษาตามกระบวนการ และมีระบบส่งต่อใน กลุ่มที่มีอาการก าเริบจากยาเสพติดหรือจิตประสาท(จิตเวชฉุกเฉิน) โดยทีมนาคาพิทักษ์ รักษ์ประชา และ เจ้า หน้าฝ่ายปกครอง น าส่งที่โรงพยาบาลตลอด 24 ชั่วโมง 2. In- hospital (กลางน ้า) การบ าบัดรักษาแบบผู้ผ่วยนอก โดยใช้โปรแกรม บันได 16 ขั้น สู่ชีวิตใหม่ 3.Post- hospital (ปลายน ้า) การติดตามประเมินผลในรูปแบบภาคีเครือข่าย ปี 2566 งานจิตเวชและยาเสพติด ได้รับรางวัลธัญญารักษ์ Award ประเภทบุคลากรดีเด่นปี 2566 แผนและเป้าหมาย ปีงบประมาณ 2566-2567 1.จัดรูปแบบการดูแลผู้ป่วยในระยะวิกฤต ระยะ 72 ชั่วโมง แบบผู้ป่วยใน 2.ฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ติดยาเสพติดระยะกลาง (IMC) โดยจัดท าโครงการ “มินิธัญญารักษ์” หลักสูตร 90 วัน (เฮือนเมตตาธรรม) 3.จัดตั้งศูนย์ฟื้นฟูสภาพทางสังคม สาขาอ าเภอธาตุพนม เพื่อดูแลระยะยาว (LTC) หลักสูตร 15 วัน 86.59 89.51 84.24 89.96 89 92 90 88 86 84 82 80 2562 2563 2564 2565 2566(มิ.ย.) ร้อยละ ปี งบประมาณ อัตราผู้ป่ วย Stroke มีADLเพิ่ม (เป้าหมาย>80%) 55.56 46.67 66.67 65.22 66.07 0 80 70 60 50 40 30 20 10 2562 2563 2564 2565 2566(มิ.ย.) ร้อยละ ปี งบประมาณ อัตราไม่กลับไปเสพซ ้าหลังการบ าบัดรักษาครบ กระบวนการในระยะ 3 เดือน (เป้าหมาย >60%)

รายงานการประเมินตนเอง (SAR 2022) รพ.สมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 17 SAR 2022 FM-ACD-088-00 Date: 12/ก.ย./2566 86 ผลลัพธ์ด้านกระบวนการและผลลัพธ์ในการดูแลผู้ป่ วยโรคส าคัญ [IV-1, III-2, 3, 4] ** (สะท้อนมิติคุณภาพ appropriateness และeffectiveness) ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566 (มิ.ย.) อัตราการเกิด Severe sepsis/Septic Shock <10% 12.76 5.31 7.90 6.50 9.26 อัตราผู้ป่วย Stroke Fast Track ได้รับยา rtPA ภายใน 60 นาที >50% NA 28.57 20.86 31.29 97.78 อัตราการลดลงของ eGFR<4 ml/min/1.73m2/yr ของผู้ป่วย CKD >68% 63.52 64.79 89.97 62.19 60.21 อัตรามารดาตกเลือดหลังคลอดจากการคลอดทางช่องคลอด <5% 1.06 1.60 1.06 0.68 1.09 อัตรามารดาตกเลือดหลังคลอดจากการผ่าตัดคลอด <5% 9.12 9.80 8.19 9.77 3.25 อัตราการเกิด Birth Asphyxia <25:พันการเกิดมีชีพ 3.70 3.88 9.34 9.43 7.68 ตัวชี้วัด/ผลลัพธ์ การวิเคราะห์ผลลัพธ์ตามตัวชี้วัดที่ส าคัญและ PDCA ดี บรรลุเป้าหมาย (<10%) ปี 2563-2565 อัตราการเกิด Severe sepsis/Septic Shock บรรลุเป้าหมายต ่ากว่าเกณฑ์ และมี แนวโน้มลดลง เนื่องจากโรงพยาบาลมีแนวทางการดูแลผู้ป่วย sepsis ในหอผู้ป่วย โดยจัดพื้นที่เตียงนอนใน sepsis conner ใช้แบบประเมิน Sos score ให้การพยาบาลและเฝ้าระวังอาการของผู้ป่วย และในปี2565 ได้ เปิดให้บริการหอผู้ป่วย Semi-ICU เพื่อรับดูผู้ป่วยกึ่งวิกฤต ท าให้ลดอัตราการเกิด Severe sepsis/Septic Shock ปี 2566 โรงพยาบาลประสบปัญหา อัตราก าลังพยาบาลจึงปิดบริการหอผู้ป่วย Semi-ICU ประกอบ กับจ านวนผู้ป่วยในหอผู้ป่วยสามัญเพิ่มมากขึ้น จึงส่งผลให้อัตราการเกิดภาวะ Severe sepsis/Septic Shock เพิ่มขึ้น แต่ยังไม่เกินเกณฑ์ที่วางไว้ เป้าหมายและแผน ปีงบประมาณ 2567 1.ขยาย ICU เป็น 10 เตียง เพื่อรองรับผู้ป่วยกึ่งวิกฤตได้มากขึ้น 2.พัฒนาระบบการให้ยา Antibiotic ของโรงพยาบาล โดยจัดท า Antibiogram ร่วมกับการก าหนด แนวทางการป้องกันการติดเชิ้อ MRDS 12.76 5.31 7.9 6.5 9.26 8 6 4 2 0 14 12 10 2562 2563 2564 2565 2566 (มิ.ย.) ร้อยละ ปี งบประมาณ อัตราการเกิด Severe sepsis/Septic Shock (เป้าหมาย <10%)

รายงานการประเมินตนเอง (SAR 2022) รพ.สมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 18 SAR 2022 FM-ACD-088-00 Date: 12/ก.ย./2566 ดี บรรลุเป้าหมาย (50%) ปี 2563-2565 อัตราผู้ป่วย Stroke Fast Track ได้รับยา rtPA ภายใน 60 นาทีไม่บรรลุเป้าหมาย ต ่ากว่าเป้าหมายกระทรวง 40% เนื่องจากกระบวนการตรวจวินิจฉัยด้วย CT scan ล่าช้าในการอ่านและแปร ผล และล่าช้าจากการเตรียมยาของ ICU และ ER ขาดเครื่องชั่งน ้าหนักเปลนอนอัตโนมัติที่ER จึง เคลื่อนย้ายผู้ป่วยมาชั่งน ้าหนักที่ไตเทียม ปี 2565 จึงปรับระบบการให้ยามาที่ ER จุดเดียว พร้อมสนับสนุน เครื่องชั่งน ้าหนักและพัฒนาศักยภาพพยาบาล ER ปี 2566 อัตราผู้ป่วย Stroke Fast Track ได้รับยา rtPA ภายใน 60 นาที บรรลุเป้าหมายมากกว่า 50 % เนื่องจาก ปี 2565 มีนวัตกรรม Mobile Stroke Unite – Stroke One Stop (MSU-SOS) จากศูนย์ หลอดเลือดสมอง รพ.ศิริราช ในการปรับปรุงระบบการเข้าถึงยาที่รวดเร็ว และพัฒนา Application การ ค านวณยา rtPA ซึ่งได้รับรางวัลในการน าเสนอผลงานวิชาการกระทรวงสาธารณสุข ประจ าปี 2566 เป้าหมายและแผน ปีงบประมาณ 2567 ปรับเป้าหมายเป็น >80% ทีมน าสนับสนุนให้มีระบบ Mobile Stroke Unite (MSU) ต่อเนื่อง หลังจากสิ้นสุดโครงการระยะแรก โดยประสานมูลนิธิ รพร.และศูนย์หลอดเลือดสมอง รพ.ศิริราช เพื่อดูแลรักษาระบบ และซ่อมบ ารุง จ านวน 2 ล้านบาท/ปี ตลอดระยะเวลาที่จัดบริการ ไม่ดี ต ่ากว่าเป้าหมาย (66%) ปี2562 – 2566 พบว่าอัตราการลดลงของ eGFR <4 ml/min/1.73m2/yr ของผู้ป่วย CKD ยังต ่ากว่า เกณฑ์ที่ก าหนดไว้ที่ 66% และมีแนวโน้มลดลง สาเหตุพบว่า ในปี 2564-2565 ผู้ป่วย NCD ส่วนใหญ่ไม่ได้ รับการตรวจค่า eGFR ประจ าปีอย่างต่อเนื่อง และในช่วงสถานการณ์โควิด-19 ผู้ป่วยได้รับยาทางไปรษณีย์ แต่ไม่ได้รับการตรวจติดตามค่า eGFR เป้าหมายและแผน ปีงบประมาณ 2567 จัดท าโครงการ “Mini CKD Clinic” เชื่อมโยงบริการ CKD Clinic จากโรงพยาบาลสู่ NPCU ร่วมกับ การติดตามจากทีม 3 หมอเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และ Telemedicine เพื่อให้ค าปรึกษารายบุคคลใน NPCU 28.57 20.86 31.29 97.78 0 80 60 40 20 120 100 2563 2564 2565 2566 (มิ.ย.) ร้อยละ ปี งบประมาณ อัตราผู้ป่ วย Stroke Fast Track ได้รับยา rtPA ภายใน 60 นาที (เป้าหมาย >50%) 63.52 64.79 89.97 62.19 60.21 0 80 60 40 20 100 2562 2563 2564 2565 2566 (มิ.ย.) ร้อยละ ปี งบประมาณ อัตราการลดลงของ eGFR<4 ml/min/1.73m2/yr ของผู้ป่ วย CKD (เป้าหมาย > 66%)

รายงานการประเมินตนเอง (SAR 2022) รพ.สมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 19 SAR 2022 FM-ACD-088-00 Date: 12/ก.ย./2566 ดีบรรลุเป้าหมาย (<5%) ปี 2562-2566 อัตรามารดาตกเลือดหลังคลอดจากการคลอดปกติบรรลุเป้าหมายอย่างต่อเนื่อง 1.กระบวนการ ANC คุณภาพ มีระบบประเมินคัดกรอง หญิงตั้งครรภ์กลุ่มเสี่ยงเกิดภาวะตกเลือด หลังคลอด รับการดูแลใน High risk ANC Clinic เพื่อเตรียมระบบส ารองเลือดก่อนคลอด 2.การใช้นวัตกรรมในกระบวนการคลอด คือ ถุงตวงเลือดไฟจราจร แนวทางการดูแลรักษา จัดท า กล่องยาฉุกเฉิน PPH และมีการอบรมฟื้นฟูเชิงปฏิบัติการในการช่วยฉุกเฉินทางสูติศาสตร์ ปี 2562-2565 อัตรามารดาตกเลือดหลังคลอดจากการผ่าตัดคลอด ไม่บรรลุเป้าหมาย สาเหตุจาก การตวงปริมาณเลือดที่ผิดพลาด เนื่องจากนับรวมปริมาณเลือดและน ้าคร ่า ซึ่งสอดคล้องกับอาการแสดงของ มารดาหลังคลอด ไม่มีภาวะ Hypovolemic Shock จากการตกเลือด ในปี 2566 ได้เปลี่ยนกระบวนการ ค านวณปริมาณเลือด โดยหักลบปริมาณน ้าคร ่าที่ประเมินก่อนผ่าตัดคลอดจาก ultrasound ปี 2566 ได้รับรางวัลนวัตกรรมดีเด่น ระดับเขตสุขภาที่ 8 เรื่อง “ถุงตวงเลือดไฟจราจร” เป้าหมายและแผน ปีงบประมาณ 2567 1.ขยายผลการใช้ นวัตกรรมถุงตวงเลือดไฟจราจร ไปใช้ใน รพ.ลูกข่ายทุกแห่ง เพิ่มจาก รพ.นาแก 2.โครงการอบรมฟื้นฟูเชิงปฏิบัติการในการช่วยฉุกเฉินทางสูติศาสตร์ กับเครือข่ายอย่างต่อเนื่อง ดี บรรลุเป้าหมาย (<25) ปี 2562-2566 อัตราการเกิด Birth Asphyxia บรรลุเป้าหมายอย่างต่อเนื่อง แต่ปี 2564-2566 มี แนวโน้มสูงขึ้น พบว่าเป็นทารกที่คลอดก่อนก าหนด ซึ่งส่งผลจากการเพิ่มศักยภาพการรับส่งต่อ รพ.ลูกข่าย เพิ่มขึ้น ในกลุ่มหญิงตั้งครรภ์เสี่ยงสูง (High risk ANC) มารดาเจ็บครรภ์คลอดก่อนก าหนด (Pre term labour) และมาดาติดสารเสพติด ปี 2564 ANC clinic ด าเนินงานคัดกรองสารเสพติดประเภทยาบ้าในหญิงตั้งครรภ์ เพื่อบ าบัดรักษา และมีกระบวนการตรวจสารเสพติด ในมารดาที่มาคลอดทุกราย ปี 2564 PCT สูตินรีเวชกรรม และ PCT กุมารเวชกรรม ได้ก าหนดเกณฑ์การดูแลทารก Birth Asphyxia โดยก าหนดให้กุมารแพทย์ ร่วมกับแพทย์เวร intern รับดูแลทารกที่คลอดจากหญิงตั้งครรภ์เสี่ยง สูง และมารดาเจ็บครรภ์คลอดก่อนก าหนด เป้าหมายและแผน ปีงบประมาณ 2567 1.โครงการเฝ้าระวัง หญิงตั้งครรภ์เสี่ยงเชื่อมโยงสู่ชุมชน โดยให้ความรู้กับเจ้าหน้าที่ รพ.สต.และท าป้าย ประชาสัมพันธ์แจ้งเตือนติด รพ.สต. และที่บ้านกลุ่มเป้าหมาย 2.จัดโครงการอบรมเชิงปฏิบัติการในการช่วยฟื้นคืนชีพมารดาและทารก ในโรงพยาบาลเครือข่าย อย่าง ต่อเนื่อง 1.06 1.6 1.06 0.68 1.09 9.12 9.8 8.19 9.77 3.25 8 6 4 2 0 12 10 2562 2563 2564 2565 2566 (มิ.ย.) ร้อยละ ปีงบประมาณ อัตราตกเลือดของมารดาหลังคลอด (เป้าหมาย <5%) คลอดปกติ ผ่าตัดคลอด 3.7 3.88 9.34 9.43 9.68 8 6 4 2 0 12 10 2562 2563 2564 2565 2566 (มิ.ย.) )ันพอ่ ต(อัตรา ปี งบประมาณ อัตราการเกิด Birth Asphyxia (เป้าหมาย < 25 พันการเกิดมีชีพ)

รายงานการประเมินตนเอง (SAR 2022) รพ.สมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 20 SAR 2022 FM-ACD-088-00 Date: 12/ก.ย./2566 87 ผลลัพธ์ด้านการใช้ทรัพยากรอย่างมีประสิทธิภาพในการดูแลผู้ป่วย [IV-1, III-2, 3, 4] ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566 (ก.ค.) จ านวนวันนอนโรงพยาบาลเฉลี่ยต่อราย (Length of Stay: LOS) ลดลง 3.17 3.24 3.82 4.11 3.51 ต้นทุนบริการผู้ป่วยนอก (OPD unit cost ) < 928.50 บาท/Visit 750.46 667.91 556.37 562.68 937.57 ต้นทุนบริการผู้ป่วยใน (IPD unit cost ) < 1,9450.65 บาท/RW 14,762.32 16,281.85 20,557.26 34,372.41 19,195.69 ตัวชี้วัด/ผลลัพธ์ การวิเคราะห์ผลลัพธ์ตามตัวชี้วัดที่ส าคัญและ PDCA บรรลุเป้าหมาย (ลดลง) ปี 2562-2565 จ านวนวันนอนเฉลี่ยต่อราย มีแนวโน้มสูงขึ้น จากสถานการณ์โควิด-19 ในปี 2564 ที่ ก าหนดเกณฑ์มาตรฐานของกรมการแพทย์ ให้มีจ านวนวันนอนใน Cohort ward ที่ 14 วัน และลดลงเหลือ 10 วัน และปี 2565 ปรับลดลงเหลือ 5 วัน ปี 2566 จ านวนวันนอนเฉลี่ยต่อรายลดลง จากปี 2565 จากสถานการณ์โควิด-19 คลี่คลาย แต่ยังสูง กว่าปี 2562-2563 เนื่องจากมีกลุ่มผู้ป่วย Palliative และกลุ่มนอนนาน เป้าหมายและแผน ปีงบประมาณ 2567 1.พัฒนางาน Home ward เพื่อลดจ านวนวันนอนในกลุ่มผู้ป่วยติดเตียง 2.สนับสนุนศูนย์เครื่องมือ จัดให้มีอุปกรณ์ส าหรับดูแลผู้ป่วยที่บ้านอย่างเพียงพอ เช่น เครื่องช่วย หายใจที่บ้าน (Home vetilator) เครื่องผลิต oxegen 3.พัฒนาทีม Home ward และระบบงานที่เกี่ยวข้อง 3.17 3.24 3.82 4.11 3.51 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 2562 2563 2564 2565 2566 (มิ.ย.) )วัน(จ านวนเฉลี่ย ปี งบประมาณ จ านวนวันนอนโรงพยาบาลเฉลี่ยต่อราย (Length of Stay: LOS) (เป้าหมาย ลดลง)

รายงานการประเมินตนเอง (SAR 2022) รพ.สมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 21 SAR 2022 FM-ACD-088-00 Date: 12/ก.ย./2566 ไม่ดี สูงกว่าเป้าหมาย (928.50) ปี 2564-2565 ต้นทุนบริการผู้ป่วยนอก (OPD unit cost ) มีแนวโน้มที่ไม่คงที่ เนื่องจากสถานการณ์ โควิด-19 ใน ซึ่งมีจ านวนผู้ป่วยนอกทั่วไปลดลง และผู้ป่วยเรื้อรังใช้ระบบส่งยาทางไปรษณีย์ ปี 2566 ต้นทุนบริการผู้ป่วยนอก ยังสูงเกินค่าเฉลี่ย(928.50บาท/Visit) เล็กน้อย เนื่องจากมีการปรับ เพิ่มอัตราค่าตอบแทนนอกเวลาราชการ(OT) ตามระเบียบเงินบ ารุงฉบับปี 2566 และมีการจ้างบุคลากรและ จัดเวร OT เพิ่มด้วยเงินบ ารุง จากการขยายบริการ เช่น Mobile stroke unit หอผู้ป่วยในแยกโรคติดเชื้อ ทางเดินหายใจที่ IPD ชั้น5 มีจ านวนการผ่าตัดนอกเวลาราชการมากขึ้น ขยายบริการ OPD ตรวจนอกเวลา ราชการ ต้นทุนบริการผู้ป่วยใน (IPD unit cost ) มีแนวโน้มสูงขึ้นตั้งแต่ปี 2562-2566 และในปี 2564- 2565 มีต้นทุนสูงมากผิดปกติ จากสถานการณ์โควิด-19 ดังนี้ 1.ค่าตอนแทนค่าเสี่ยงภัยและค่าตอบแทนการฉีดวัคซีน จากงบประมาณ พรก.เงินกู้โควิด-19 เพิ่ม การเบิกจ่ายจากเงินบ ารุง ปรับค่าตอบแทนนอกเวลาราช 2 เท่าของ Cohort ward 2.ลงทุนปรับปรุงห้องแยกโรค 6 ห้อง จุดตรวจคัดกรอง(OPD covid) และ Cohort ward 5 แห่ง 3.ค่ายาและวัสดุการแพทย์ และวัสดุLab ที่เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วยโควิด-19 ปี 2566 ต้นทุนบริการผู้ป่วยใน (IPD unit cost ) ผ่านเกณฑ์ไม่เกินเป้าหมายค่าเฉลี่ยกลุ่ม รพ. ชุมชน M2 (19,450.65 บาท/RW) เนื่องจากสถานการณ์โควิด-19 คลี่คลาย เป้าหมายและแผน ปีงบประมาณ 2567 ลดรายจ่ายต้นทุนบริการผู้ป่วยนอกและใน 1.ลดต้นทุนค่าวัสดุ (Material cost) คือ -ประเมินการใช้ยา (DUE) ในยาที่มีมูลค่าสูง และการส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผล (Rational Drug Use;RDU) และการจัดซื้อยาร่วมเขต -ทบทวนการส่งตรวจวินิจฉัยที่มีมูลค่าสูงอย่างสมเหตุสมผล เช่น CT scan -ประเมินการตรวจทางห้องปฏิบัติการอย่างสมเหตุผล (Rational Lab Use;) และเปิดบริการ ตรวจLab culture 2.ประเมินประสิทธิภาพของบุคลากร ด้านภาระงานที่เหมาะสม กับการจ้าง/จัด OT เพิ่ม ดี บรรลุเป้าหมาย (<19,450.65) 750.46 667.91 556.37 562.68 937.57 0 800 600 400 200 1000 2562 2563 2564 2565 2566(ก.ค.) บาท ปี งบประมาณ ต้นทุนบริการผู้ป่วยนอก (OPD unit cost ) (เป้าหมาย <928.50บาท/Visit) 14,762.32 16,281.85 20,557.26 34,372.41 19,195.69 - 5,000.00 40,000.00 35,000.00 30,000.00 25,000.00 20,000.00 15,000.00 10,000.00 2562 2563 2564 2565 2566 (มิ.ย.) บาท ปี งบประมาณ ต้นทุนบริการผู้ป่วยใน (IPD unit cost ) (เป้าหมาย <19,450.65 บาท/RW)

รายงานการประเมินตนเอง (SAR 2022) รพ.สมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 22 SAR 2022 FM-ACD-088-00 Date: 12/ก.ย./2566 88 ผลลัพธ์ด้านความปลอดภัยในการดูแลผู้ป่วยผ่าตัด (S) [IV-1, III-4.3 ก, ข]* ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566 (มิ.ย.) จ านวนอุบัติการณ์ผ่าตัดผิดคน ผิดข้าง ผิดต าแหน่ง ที่ส่งผลกระทบกับผู้ป่วยความรุนแรงระดับ E ขึ้นไป* 0 0 0 0 0 0 ตัวชี้วัด/ผลลัพธ์ การวิเคราะห์ผลลัพธ์ตามตัวชี้วัดที่ส าคัญและ PDCA ดี บรรลุเป้าหมาย (ลดลง) ปี 2562-2566 ไม่พบอุบัติการณ์ผ่าตัดผิดคน ผิดข้าง ผิดต าแหน่ง ผิดหัตถการ โดยมีแนวทางปฏิบัติ(SP) ตามมาตรฐานความปลอดภัยจากการผ่าตัด มีการใช้นวัตกรรม Mark site ร่วมกับการท า Surgical Safety Checklist ท าให้พบอุบัติการณ์ Near miss ของอุบัติการณ์ผ่าตัดผิดคน ผิดข้าง ผิดต าแหน่ง ผิดหัตถการ ในปี 2564 จ านวน 12 ครั้ง มีการทบทวนอุบัติการณ์และน ามาแก้ไขร่วมกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องทราบทันทีท าให้ในปี 2565-2566 จ านวน อุบัติการณ์ลดลงเหลือ 1 ครั้ง เป้าหมายและแผน ปีงบประมาณ 2567 1.ปรับปรุงวิธีปฏิบัติ (Work Instruction: WI) เรื่อง : การป้องกัน การผ่าตัดผิดคน ผิดข้าง ผิดต าแหน่ง ผิด หัตถการ 2. เพิ่มระบบการติดตามประเมินผล อัตราการปฏิบัติตามวิธีปฏิบัติ (WI) ที่เกี่ยวข้องกับมาตรฐานการผ่าตัด โดยหัวหน้างาน 3.ทบทวนวิธีปฏิบัติด้านความปลอดภัยการดมยาสลบ เนื่องจาก รพ.มีวิสัญญีแพทย์เพิ่มขึ้น 1 คน ในเดือน มิ.ย. 2566 จากระบบเดิมที่มีเพียงวิสัญญีพยาบาล 89 ผลลัพธ์ด้านความปลอดภัยในการควบคุมและป้องกันการติดเชื้อ (I) [IV-1, II-4]* ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566 (มิ.ย.) อัตราการติดเชื้อในโรงพยาบาล (healthcare-associateded infections) ต่อ 1,000 วันนอน* <0.5 0.19 0.23 0.11 0.23 0.44 อัตราการติดเชื้อ VAP/1,000 Vent. Days* <5 0 0.90 0 0.89 0 อัตราการติดเชื้อ CAUTI/1,000 Cath. Days* <5 2.34 0.76 0.32 0.43 1.38 อัตราการติดเชื้อ CLABSI/1,000 Cath. Days* <5 0 0.03 0 0.06 0.23 อัตราการติดเชื้อ MRDs/1,000 วันนอน <5 NA NA 2.04 1.34 NA 3 4 12 1 1 8 6 4 2 0 14 12 10 2562 2563 2564 2565 2566(มิ.ย.) )ครั้ง(จ านวน ปี งบประมาณ จ านวนอุบัติการณ์ผ่าตัดผิดคน ผิดข้าง ผิดต าแหน่ง near miss (ความรุนแรงA-D) เป้าหมาย ลดลง

รายงานการประเมินตนเอง (SAR 2022) รพ.สมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 23 SAR 2022 FM-ACD-088-00 Date: 12/ก.ย./2566 ตัวชี้วัด/ผลลัพธ์ การวิเคราะห์ผลลัพธ์ตามตัวชี้วัดที่ส าคัญและ PDCA ดีบรรลุเป้าหมาย ( <0.5%) ปี 2562-2566 อัตราการติดเชื้อในโรงพยาบาล บรรลุเป้าหมายอย่างต่อเนื่อง ปี 2566 จากการ ทบทวนเวชระเบียน (Post discharge Surveillance) พบว่า ระบบการรายงานอุบัติการณ์ต ่ากว่าความเป็น จริง เนื่องจากความคลาดเคลื่อนในการวินิจฉัยการติดเชื้อ ของแพทย์และพยาบาล เป้าหมายและแผน ปีงบประมาณ 2567 1.ปรับปรุงระบบการรายงานอุบัติการณ์ ของ ICWN ให้ทันเวลาและใช้ระบบ IT ในการแจ้งเตือน กรณีเชื้อดื้อยา 2.โครงการอบรมฟื้นฟูความรู้และทักษะในการเฝ้าระวังและการวินิจฉัยการติดเชื้อในโรงพยาบาล 3.พัฒนาระบบดูแลผู้ป่วยติดเชื้อดื้อยา ดังนี้ -จัดท าระบบเก็บข้อมูล Antibiogram ร่วมกับ รพ.นครพนม -จัดท าแนวทางการใช้ยา Antibiotic ตามผล Antibiogram -เชื่อมโยงข้อมูลการจ าหน่ายผู้ป่วยติดเชื้อดื้อยาสู่ชุมชน ทั้งจาก รพ.แม่ข่าย และเครือข่าย รพ. ชุมชนและ รพ.สต. เพื่อติดตามเยี่ยมบ้าน และป้องกันการแพร่ระบาดสู่ชุมชน -ติดตามประเมินผลการปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติการติดเชื้อดื้อยา (WI) โดยหัวหน้างาน 90 ผลลัพธ์ระบบบริหารจัดการด้านยา และด้านความปลอดภัยในการใช้ยา/เลือด (M) [IV-1, II-6, II-7.4]* ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566 (มิ.ย.) อัตรา Prescribing error: OPD (ต่อ 1000 ใบสั่งยา) / IPD (ต่อ 1000 /วันนอน)* <2 0.02/0.26 0.48/0.80 0.13/0.21 0.06/0.04 0.11/0.09 อัตรา Dispensing: OPD (ต่อ 1000 ใบสั่งยา) / IPD (ต่อ 1000 /วันนอน)* <2 0.08/1.45 0.07/2.85 0.04/1.76 0.03/0.19 0.15/2.68 อัตรา Administration: OPD (ต่อ 1000 ใบสั่งยา) / IPD (ต่อ 1000 /วันนอน)* <2 0.02/0.09 0.01/0.34 0.01/0.52 0.01/0.13 0.05/0.57 จ านวนการแพ้ยาซ ้า 0 1 3 1 0 0 ร้อยละอุบัติการณ์การให้เลือด ผิดคน ผิดหมู่ ผิดชนิด ระดับ E ขั้นไป/ทั้งหมด* 0 0.05(1) 0 0.11(2) 0 0 อัตราการแพ้เลือด <0.5 0.58 0.50 0.50 0.40 0 0.19 0.23 0.11 0.23 0.44 0 0.09 0 0.89 0 2.34 0.76 0.32 0.43 1.38 0 0 0 0.06 0.23 2.04 1.34 0 0 0.5 1 1.5 2 2.5 2562 2563 2564 2565 2566 (มิ.ย.) Axis Title Axis Title อัตราติดเชื้อในโรงพยาบาล (เป้าหมาย <0.5%) ติดเชื้อ (<0.5) VAP (<5) CAUTI(<5) CLABSI(<5) MRDS(<5)

รายงานการประเมินตนเอง (SAR 2022) รพ.สมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 24 SAR 2022 FM-ACD-088-00 Date: 12/ก.ย./2566 ตัวชี้วัด/ผลลัพธ์ การวิเคราะห์ผลลัพธ์ตามตัวชี้วัดที่ส าคัญและ PDCA ดีบรรลุเป้าหมาย (2ต่อพัน) ปี 2563-2566 อัตรา Prescribing error มีแนวโน้มลดลง และไม่เกินเป้าหมาย(2ต่อพัน) เนื่องจาก 1.ระบบการให้บริการผู้ป่วยนอก องค์กรแพทย์ใช้ระบบการสั่งจ่ายยาด้วยระบบ HosXP ทุกจุด บริการ (ไม่มีระบบการเขียนด้วยลายมือและการคัดลอก) 2.ระบบการให้บริการผู้ป่วยใน ในปี 2565 ใช้ระบบ HosMerge (IPD paper less) ในการสั่งใช้ยา ของแพทย์และส่งเสริมให้แพทย์ประสานรายการยา (MR) โดยสะดวก 3.มีระบบการแจ้งเตือนแพทย์ระหว่างสั่งใช้ยา ใช้ระบบ HosXP ในการจับคู่ยา Fatal Drug Interaction และเชื่อมโยงไปยังระบบ HosMerge เป้าหมายและแผน ปีงบประมาณ 2567 1.สนับสนุนโครงสร้างพื้นฐานสารสนเทศ ให้คลอบคลุมในทุกจุดบริการ 2.การอบรมให้ความรู้กลุ่มแพทย์บรรจุใหม่ ให้สามารถใช้งานระบบ HosXP และ HosMerge ไม่ดี สูงกว่าเป้าหมาย (2ต่อพัน) ปี 2564-2566 อัตรา Dispensing error ในกลุ่มผู้ป่วยนอก มีแนวโน้มเพิ่มขึ้น แต่ยังบรรลุเป้าหมาย เนื่องจาก งานบริการเภสัชกรรมจ่ายยาด้วยระบบ HosXP ทุกจุดบริการ และก าหนดให้มีจุดวิเคราะห์ใบสั่งยา โดยเภสัชกร (Prescribing analysis) ก่อนจัดยา ในสถานการณโควิด-19 ใช้ระบบการส่งยาผ่านไปรษณีย์ใน กลุ่มผู้ป่วย NCDs การส่งยาผ่าน รพ.สต.ในผู้ป่วย TB ปี 2565 -2566 อัตรา Dispensing กลุ่มผู้ป่วยใน มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นและไม่บรรลุเป้าหมาย เนื่องจาก หลังสถานการณ์โควิด-19 มีปริมาณผู้ป่วยในเพิ่มขึ้น และจ านวนโรคที่ซับซ้อนขึ้น ส่งผลต่อจ านวนรายการยา ต่อใบสั่งยาที่เพิ่มขึ้น รวมทั้งระบบ HosMerge ที่ท าให้พยาบาลสามารถดักจับ Dispensing error ได้ง่ายขึ้น เป้าหมายและแผน ปีงบประมาณ 2567 1.แผนอัตราก าลังเภสัชกร และบุคลากรในกลุ่มงานเภสัชกรรม ให้เพียงพอ 2.แผนปรับปรุงห้องยาให้เกิดความปลอดภัย 0.02 0.48 0.13 0.06 0.11 0.26 0.8 0.21 0.04 0.09 0 0.8 0.6 0.4 0.2 1 2562 2563 2564 2565 2566 (มิ.ย.) )ันพอ่ ต(อัตรา ปี งบประมาณ อัตรา Prescribing error (เป้าหมาย <2 ต่อพัน) OPD IPD 0.08 0.07 0.04 0.03 0.15 1.45 2.85 1.76 0.19 2.68 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 2562 2563 2564 2565 2566 (มิ.ย.) )ันพอ่ ต(อัตรา ปี งบประมาณ อัตรา Dispensing error (เป้าหมาย <2ต่อพัน) OPD IPD

รายงานการประเมินตนเอง (SAR 2022) รพ.สมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 25 SAR 2022 FM-ACD-088-00 Date: 12/ก.ย./2566 ดี บรรลุเป้าหมาย (<2ต่อพัน) ปี 2562-2566 อัตรา Administration eror ผู้ป่วยนอก บรรลุเป้าหมายอย่างต่อเนื่อง (<2ต่อพัน) เนื่องจาก ระบบลดการส ารองยา ที่ ER และ OPD มีแนวทางปฏิบัติก่อนบริหารยาของพยาบาล ปี 2562- 2566 อัตรา Administration eror ผู้ป่วยใน บรรลุเป้าหมาย (<2ต่อพัน) เนื่องจาก มีระบบ HosMerge ยกเลิกการคัดลอกค าสั่งพทย์ลงในใบ MAR เปลี่ยนเป็น E-MAR แทน แต่ปี 2566 มีแนวโน้ม เพิ่มขึ้น จากการทบทวน RCA พบว่าหอผู่ป่วยกึ่งวิกฤต (semi-ICU) ที่เปิดขึ้นใหม่ มีบุคลากรส่วนใหญ่เป็น พยาบาลบรรจุใหม่ ขาดความรู้และทักษะในการบริหารยา เป้าหมายและแผน ปีงบประมาณ 2567 1.แผนการอบรมความรู้การบริหารยาความเสี่ยงสูงในกลุ่มบุคลากรใหม่ 2.การบริหารอัตราก าลังพยาบาล ให้เหมาะสมตามภาระงานและ Competency โดยใช้ระบบพี่เลี้ยง ดีบรรลุเป้าหมาย (=0) ปี 2565-2566 ไม่พบจ านวนแพ้ยาซ ้า เนื่องจากการเรียนรู้ของอุบัติการณ์ในปี 2562-2564 น ามาสู่ การมีระบบการส ารองยาทุกหน่วยบริการผู้ป่วย (OPD ER IPD) ระบบทวนค าสั่งก่อนบริหารยาใน HosXP และมีระบบสื่อสารข้อมูลแพ้ยาระหว่างโรงพยาบาลลูกข่ายและแม่ข่าย รพ.นครพนม ปี 2565 เพิ่มระบบ IPD paper less ด้วยโปรแกรม HosMerge มีระบบเตือนแพ้ยา(Pop up) ติด ป้ายเตือนแพ้ยาในป้ายข้อมือผู้ป่วยใน ก าหนดให้มีการตรวจยีนแพ้ยา Allopurinol Abacavir ในกลุ่มผู้ป่วย ใหม่ที่ต้องเริ่มยาทุกราย เป้าหมายและแผน ปีงบประมาณ 2567 1.ใช้ระบบ QR code มาช่วยในป้องกันการแพ้ยาซ ้า 2.การส่งข้อมูลการแพ้ยา เชื่อมโยงไปยัง รพ.ลูกข่าย และ รพ.สต 0.02 0.01 0.01 0.01 0.05 0.09 0.34 0.52 0.13 0.57 0 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 2562 2563 2564 2565 2566 (มิ.ย.) )ันพอ่ ต(อัตรา ปี งบประมาณ อัตรา Administration error (เป้าหมาย<2ต่อพัน) OPD IPD 1 3 1 0 0 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 2562 2563 2564 2565 2566 (มิ.ย.) )คน(จ านวน ปี งบประมาณ จ านวนแพ้ยาซ ้า (เป้าหมาย=0)

รายงานการประเมินตนเอง (SAR 2022) รพ.สมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 26 SAR 2022 FM-ACD-088-00 Date: 12/ก.ย./2566 ดี บรรลุเป้าหมาย (=0) ปี 2565-2566 ไม่พบอุบัติการณ์การให้เลือดผิด เนื่องจาก 1.การ Double check ทุกกระบวนการ ตั้งแต่การเจาะเลือด เก็บตัวอย่าง การท า Cross matching และการให้เลือดที่หอผู้ป่วย 2.มีการเฝ้าระวังระหว่างการให้เลือดบนหอผู้ป่วย และจัดอัตราก าลังพยาบาลเวรบ่ายวันพฤหัสบดีที่มี จ านวนการให้เลือดสูงจากวันนัดของ CKD clinic เป้าหมายและแผน ปีงบประมาณ 2567 1.ทบทวนนโยบายจัดท าระเบียบปฏิบัติ(WI) ป้องกันอุบัติการณ์การให้เลือด ผิดคน ผิดหมู่ ผิดชนิด และก ากับติดตาม ด้วยตัวชี้วัดการปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติโดยหัวหน้างาน 2.สนับสนุนให้มีการใช้คุณภาพมาตรฐาน ISO 15189/15190 อย่างต่อเนื่อง 3.สนับสนุน เครื่องปั่นแยก Packed red cells เพื่อให้บริการอย่างพียงพอ ดี บรรลุเป้าหมาย (<0.5%) ปี 2562-2566 อัตราการแพ้เลือด มีแนวโน้มลดลง และไม่พบอุบัติการณ์ในปี 2566 เนื่องจาก 1.มีระบบการเตือนแพ้เลือดในระบบ HosXP และ HosMerge 2.ระบบบัตรเตือนผู้ป่วยแพ้เลือด 3.มีระบบ Pre-medication ก่อนให้เลือด 4.มีการเฝ้าระวังระหว่างการให้เลือดบนหอผู้ป่วย และจัดอัตราก าลังพยาบาลเวรบ่ายวันพฤหัสบดีที่มี จ านวนการให้เลือดสูงจากวันนัดของ CKD clinic เป้าหมายและแผน ปีงบประมาณ 2567 1.ทบทวนนโยบายจัดท าระเบียบปฏิบัติป้องกันการแพ้เลือด 2.สนับสนุนให้มีการใช้คุณภาพมาตรฐาน ISO 15189/15190 อย่างต่อเนื่อง 91 ผลลัพธ์ด้านความปลอดภัยในกระบวนการดูแลผู้ป่ วย (P) [IV-1, III]* ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566 (มิ.ย.) จ านวนอุบัติการณ์การวินิจฉัยคลาดเคลื่อน (diagnosis error) ลดลง 2 2 3 4 11 จ านวนอุบัติการณ์การระบุตัวผู้ป่วยผิดพลาด ลดลง 0 7 12 1 1 0.05 0 0.11 0 0 0 0.08 0.06 0.04 0.02 0.1 0.12 2562 2563 2564 2565 2566 (มิ.ย.) ร้อยละ ปี งบประมาณ ร้อยละอุบัติการณ์การให้เลือด ผิดคน ผิดหมู่ผิดชนิด (เป้าหมาย 0) 0.58 0.5 0.5 0.4 0 0 0.8 0.6 0.4 0.2 2562 2563 2564 2565 2566 (มิ.ย.) ร้อยละ ปี งบประมาณ อัตราการแพ้เลือด (เป้าหมาย <0.5%)

รายงานการประเมินตนเอง (SAR 2022) รพ.สมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 27 SAR 2022 FM-ACD-088-00 Date: 12/ก.ย./2566 ตัวชี้วัด/ผลลัพธ์ การวิเคราะห์ผลลัพธ์ตามตัวชี้วัดที่ส าคัญและ PDCA ไม่ดี สูงกว่าเป้าหมาย (เพิ่มขึ้น) ปี 2562-2565 การวินิจฉัยคลาดเคลื่อนไม่บรรลุเป้าหมาย และมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น พบรายงานอุบัติการณ์ ของสาขาอายุรกรรม เป็น Miss diagnosis และ Delayed diagnosis เป็น ภาวะ cardiac arrest, STEMI และ Delayed diagnosis การให้ Antibiotic ในภาวะ Sepsis ปี 2566 อุบัติการณ์การวินิจฉัยคลาดเคลื่อน เพิ่มขึ้นเป็น 11 ครั้ง เนื่องจากได้ก าหนดให้แต่ PCT ทบทวน เวชระเบียนย้อนหลัง โดยแพทย์เฉพาะทางทุกสาขา พบว่า 1.สาขาศัลยกรรมกระดูกและข้อ จ านวน 6 ครั้ง 2.สาขากุมารเวชกรรม 3 ครั้ง 3.สาขาอายุรกรรม 2 ครั้ง 4.ไม่พบอุบัติการณ์ในสาขาศัลยกรรมทั่วไป และสูติกรรม แผนและเป้าหมาย ปีงบประมาณ 2567 1.ก าหนดให้ แต่ละ PCT มีการทบทวน Trigger tools ที่ในกลุ่มโรคที่สาคัญ และน าเสนอต่อรรมการบริหาร โรงพยาบาล ทุก 2 เดือน 2.องค์กรแพทย์ทบทวนวิธีปฏิบัติ(Work instruction; WI) เรื่องการวินิจฉัยคลาดเคลือน และก ากับติดตาม ตัวชี้วัดโดยแพทย์เฉพาะทางแต่ละสาขา ดี บรรลุเป้าหมาย (ลดลง) ปี 2562-2566 จ านวนอุบัติการณ์การระบุตัวผู้ป่วยผิดพลาด บรรลุเป้าหมาย และไม่มีรายงานอุบัติการณ์ การระบุตัวผู้ป่วย(ระดับE ขึ้นไป) ในปี 2563-2564 ที่พบรายสูงเนื่องจากเริ่มใช้นวัตกรรม “รูปภาพ Mark site” ของห้องผ่าตัด ปี 2565-2566 พบการอุบัติการณ์ที่แน้วโน้มลดลง จึงก าหนดมาตรการดังนี้ 1.ทีมบริหารความเสี่ยง(RM) จัดท าแนวทางปฏิบัติ (Standard Procedure; SP) ร่วมกับทุกหน่วยงานที่ ต้องให้บริการผู้ป่วย เพื่อป้องกันอุบัติการณ์การระบุตัวผู้ป่วยผิดพลาด 2.หน่วยงานเสี่ยงสูง ห้องผ่าตัด ห้องคลอด และห้องบัตร จัดท าวิธีปฏิบัติ (Work instruction; WI) เป้าหมายและแผน ปีงบประมาณ 2567 1.ทีมบริหารความเสี่ยงจัดท า Risk register มาตรฐานสาคัญจ าเป็นต่อความปลอดภัย 9 เรื่อง และ น าเสนอต่อกรรมการบริหารโรงพยาบาล ทุก 2 เดือน 2.พัฒนาระบบการระบุตัวผู้ป่วยด้วย QR code โดยเริ่มที่หน่วยงานห้องยา และห้อง Lab ก่อนขยายไป ยังหน่วยงานอื่นทั้งโรงพยาบาลในปี 2568 3.ก ากับติดตามตัวชี้วัด อัตราการปฏิบัติตาม SP และ WI โดยหัวหน้างาน 2 2 3 4 11 8 6 4 2 0 12 10 2562 2563 2564 2565 2566 (มิ.ย.) )ครั้ง(จ านวน ปี งบประมาณ จ านวนอุบัติการณ์การวินิจฉัยคลาดเคลื่อน (diagnosis error) (เป้าหมาย ลดลง) 0 7 12 1 1 5 0 15 10 2562 2563 2564 2565 2566 (มิ.ย.) )ครั้ง(จ านวน ปี งบประมาณ จ านวนอุบัติการณ์การระบุตัวผู้ป่วยผิดพลาด (เป้าหมาย ลดลง)

รายงานการประเมินตนเอง (SAR 2022) รพ.สมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 28 SAR 2022 FM-ACD-088-00 Date: 12/ก.ย./2566 92 ผลลัพธ์ด้านความปลอดภัยในการใช้ line/tube/catheter และตัวชี้วัดที่เกี่ยวข้องกับห้องปฏิบัติการ(L) [IV-1, II-7.2]* ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566 (มิ.ย.) อัตราการรายงานผลทางห้องปฏิบัติการ (Lab) คลาดเคลื่อน < 1% 0.50 0.40 0.30 0.47 0 อัตราการถ่ายภาพรังสี (X-Ray) ซ ้า < 3% 2.10 0.28 0.38 0.26 0.29 ตัวชี้วัด/ผลลัพธ์ การวิเคราะห์ผลลัพธ์ตามตัวชี้วัดที่ส าคัญและ PDCA ดี บรรลุเป้าหมาย (<1%) ปี 2562-2566 อัตราการรายงานผลทางห้องปฏิบัติการ (Lab) คลาดเคลื่อน บรรลุตามเป้าหมาย และมี แนวโน้มลดลง เนื่องจากการด าเนินงาน คุณภาพมาตรฐาน ISO 15189/15190 ดังนี้ 1.แบ่งพื้นที่เป็นสัดส่วนแต่ละสาขา แยกชัดเจนส่วนปฏิบัติการ ส่วนเจาะเลือด ส่วนรับบริจาคเลือด ส่วน ห้องพักเจ้าหน้าที่ 2.เครื่องมืออุปกรณ์เพียงพอ และส่งสอบเทียบเครื่องมือจากหน่วยงานที่ผ่านการรับรอง ISO17025 3.มีระบบแจ้งหากมีการเปลี่ยนแปลงการตรวจ การส่งตรวจค่าวิกฤต ระยะเวลาการรอคอยผล และมีการ ปรึกษาทางโทรศัพท์ เป้าหมายและแผน ปีงบประมาณ 2567 1.พัฒนา paperless ทั้ง OPD-IPD โดยน าระบบ QR code มาทดลองใช้ 2.การเข้าร่วมโปรแกรมทดสอบความช านาญระหว่างห้องปฏิบัติการ: EQA ส านักมาตรฐานห้องปฏิบัติการ, ศูนย์วิทยาศาสตร์อุดรธานี 8 ดี บรรลุเป้าหมาย (<3%) ปี 2562-2566 อัตราการถ่ายภาพรังสีซ ้า บรรลุเป้าหมาย และมีแนวโน้มลดลง และไม่พบอุบัติการณ์ ความคลาดเคลื่อนในการถ่ายภาพรังสี (X-ray error) เนื่องจาก 1.กลุ่มงานรังสีวิทยา มีนักรังสีการแพทย์ ปฏิบัติงานประจ าตลอด 24 ชั่วโมง 2.การตรวจสอบมาตรฐานความปลอดภัยทางรังสีโดย ศูนย์วิทยาศาสตร์การแพทย์ที่ 8 อุดรธานี 3.ปี 2564 เริ่มใช้ระบบ PACS โ ดยตรวจสอบภาพถ่ายรังสีก่อนส่งเข้าระบบPACS โดยนักรังสีการแพทย์ 4.แพทย์เจ้าของไข้ดู • รายงานผลในระบบ HosXPของโรงพยาบาล และระบบPACS ผ่านโปรแกรมUniweb เป้าหมายและแผน ปีงบประมาณ 2567 พัฒนางานถ่ายภาพ X-ray และ CT scan โดยเพิ่มรังสีแพทย์ 1 ต าแหน่ง ในเดือนมีนาคม 2567 0.5 0.4 0.3 0.47 0 0 0.6 0.4 0.2 2562 2563 2564 2565 2566 (มิ.ย.) ร้อยละ ปี งบประมาณ อัตราการรายงานผลทางห้องปฏิบัติการ คลาดเคลื่อน (เป้าหมาย <1%) 2.1 0.28 0.38 0.26 0.29 -1 3 2 1 0 2562 2563 2564 2565 2566 (มิ.ย.) ร้อยละ ปี งบประมาณ อัตราการถ่ายภาพรังสี(X-Ray) ซ ้า (เป้าหมาย <3%)

รายงานการประเมินตนเอง (SAR 2022) รพ.สมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 29 SAR 2022 FM-ACD-088-00 Date: 12/ก.ย./2566 93 ผลลัพธ์ด้านความปลอดภัยในการดูแลภาวะฉุกเฉิน (E) [IV-1, III-1ค(4) III-4.2 (5)]* ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566 (มิ.ย.) ร้อยละของการคัดแยก undertriage ที่ ER* < 5 % NA NA NA 7.52 0.25 ร้อยละของการคัดแยก overtriage ที่ ER* < 5 % NA NA NA 3.37 3.23 ตัวชี้วัด/ผลลัพธ์ การวิเคราะห์ผลลัพธ์ตามตัวชี้วัดที่ส าคัญและ PDCA ดี บรรลุเป้าหมายที่ก าหนด (ลดลง) ปี 2565 -2566 ร้อยละอุบัติการณ์การคัดแยก Under triage และ Over triage ที่ห้องฉุกเฉินคลาดเคลื่อน บรรลุเป้าหมายและมีแนวโน้มลดลง เนื่องจากงานอุบัติเหตุฉุกเฉินได้พัฒนาศักยภาพของพยาบาล ในการ triage และ ก าหนดคุณสมบัติพยาบาลประจ าจุด triage ต้องเป็นพยาบาลที่มีประสบการณ์ในงานอุบัติเหตุฉุกเฉิน อย่างน้อย 3 ปี และได้มีการปรับปรุงเกณฑ์ Emergency triage ร่วมกับหน่วยงานผู้ป่วยนอก เป้าหมายและแผน ปีงบประมาณ 2567 1.ส่งพยาบาลงานอุบัติเหตุฉุกเฉินเรียนเฉพาะทางสาขาพยาบาลเวชปฏิบัติฉุกเฉิน (ENP) 2.มีการท าทบทวนอุบัติการณ์การคัดแยกผู้ป่วยโดยแพทย์ห้อง ER และก าหนดให้เป็นวาระทบทวนร่วม ระหว่างองค์กรแพทย์และพยาบาล ทุก 2 เดือน (2) ตัวชี้วัดส าคัญด้านการสร้างเสริมสุขภาพ 94 ผลลัพธ์ด้านการสร้างเสริมสุขภาพของผู้รับบริการ[IV-1 (2)] ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566 อัตราผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่จากกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน <1% 1.92 1.89 2.64 1.56 2.02 อัตราผู้ป่วยความดันโลหิตสูงรายใหม่จากกลุ่มเสี่ยงความดันโลหิตสูง <1% 2.14 2.51 1.90 1.09 2.45 7.52 0.25 3.37 3.23 8 6 4 2 0 2565 2566(มิ.ย.) ร้อยละ ปี งบประมาณ ร้อยละของการคัดแยก Uder/Over triage ที่ ER (เป้าหมาย ลดลง) Under triage Over triage

รายงานการประเมินตนเอง (SAR 2022) รพ.สมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 30 SAR 2022 FM-ACD-088-00 Date: 12/ก.ย./2566 ตัวชี้วัด/ผลลัพธ์ การวิเคราะห์ผลลัพธ์ตามตัวชี้วัดที่ส าคัญและ PDCA ไม่ดีสูงกว่าเป้าหมาย (2%) ปี 2562-2566 อัตราผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่จากกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน และอัตราผู้ป่วยความดันโลหิตสูง รายใหม่จากกลุ่มเสี่ยงความดันโลหิตสูง ไม่บรรลุเป้าหมาย และมีแนวโน้มสูงขึ้น จากการวิเคราะห์รายต าบลพบว่าผู้ป่วยรายใหม่ DM และ HT จากลุ่มเสี่ยงอยู่ในต าบลขนาดใหญ่มี ประชากรเยอะ เช่น ต าบลธาตุพนม ต าบลนาถ่อน ต าบลดอนนางหงส์ และต าบลน ้าก ่า ท าให้การให้ข้อมูลความรู้และ การติดตามการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมได้ไม่ครอบคลุม ซึ่งโรงพยาบาลพยาบาลพัฒนารพ.สต.ให้เป็น NPCU ในต าบล ขนาดใหญ่เพื่อให้ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงได้รับการรักษา จากแพทย์และการติดตามอาการจากทีม 3 หมอ เป้าหมายและแผน ปีงบประมาณ 2567 1.พัฒนาจัดการความรู้และดูแลผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงโดย Case manager 2.พัฒนาระบบการส่งต่อข้อมูลกลุ่มเสี่ยงใน รพ.สต.เพื่อวางแผนการรักษาและติดตามอาการอย่างต่อเนื่อง 95 ผลลัพธ์ด้านการสร้างเสริมสุขภาพในชุมชน [II-8, II-9] ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566 (มิ.ย.) อัตราตายจากอุบัติเหตุจราจรทางบก (พชอ.) <20% 24.34 13.40 17.04 19.50 6.12 อัตราหมู่บ้านที่มีการจัดการขยะในชุมชน ครอบคลุม 12 ต าบล (พชอ.) 75% (9) 42(5) 58(7) 67(8) 75(9) 75(9) อัตราการก าเริบผู้ป่วยจิตเวชและยาเสพเสพติด (จิตเวชฉุกเฉิน) (พชอ.) ลดลง NA NA NA NA 7.66 (117) อัตราการฆ่าตัวตายส าเร็จ (พชอ.) < 8 (ต่อแสนประชากร) 9.78 19.48 9.74 13.41 14.58 อัตราการคัดกรองมะเร็งล าไส้ ด้วย Colonoscopy ในกลุ่มเสี่ยง(ผล Fit test positive) >50% NA NA NA NA 71.96 อัตราป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกลดลงจากจากมัธยฐานย้อนหลัง 5 ปี (ต่อแสนประชากร) ลดลง 15.73 92.21 48.70 42.60 242.99 อัตราป่วยด้วยโรควัณโรคปอดเสมหะพบเชื้อรายใหม่จากชุมชน (ต่อแสนประชากร) ลดลง 52.70 53.00 41.40 32.00 48.21 1.92 1.9 2.64 1.56 2.02 2.14 2.51 1.8 2.8 2.45 3 2 1 0 2562 2563 2564 2565 2566 (มิ.ย.) ร้อยละ ปี งบประมาณ อัตราผู้ป่ วย DM และ HT รายใหม่ (เป้าหมาย <2%) DM (<2%) HT(<2%)

รายงานการประเมินตนเอง (SAR 2022) รพ.สมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 31 SAR 2022 FM-ACD-088-00 Date: 12/ก.ย./2566 ตัวชี้วัด/ผลลัพธ์ การวิเคราะห์ผลลัพธ์ตามตัวชี้วัดที่ส าคัญและ PDCA ดี บรรลุเป้าหมาย (<20%) ปี 2562-2566 อัตราตายจากอุบัติเหตุจราจรทางบก บรรลุเป้าหมาย และมีแนวโน้มลดลง เนื่องจาก ก าหนดให้เป็นประเด็นปัญหาภัยสุขภาพ ของคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับอ าเภอ (พชอ.) ได้ก าหนด นโยบาย มาตรการที่ส าคัญ และประสานความร่วมมือกับหน่วยงานภายนอก เช่นแขวงการทาง ทางหลวงชนบท ต ารวจ และ อปท. ก านันผู้ใหญ่บ้าน เป็นต้น -การรณรงค์ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเสี่ยงเช่น การสวมหมวกกันน๊อค/รัดเข็มขัดนิรภัย และเมาไม่ขับ ออก มาตรการทางสังคม เช่นงานบุญงานศพปลอดเหล้า -ตั้งจุดตรวจความเร็ว ตรวจแอลกอฮอล์ และหน่วยช่วยเหลือฉุกเฉินจ านวน 2 หน่วยแยกถนนสายหลัก ช่วงเทศกาลส าคัญ 7 วันอัตรายปีใหม่และสงกรานต์ งานนมัสการพระธาตุพนม -ปิดทางแยก ทางกลับรถ เพิ่มสัญญาณไฟจราจร บริเวณจุดเสี่ยงที่เกิดอุบัติเหตุบ่อย และปรับปรุงพื้นผิว จราจร จนกระทั่งมีการขยายถนนเป็น 4 ช่องทาง เป้าหมายและแผน ปีงบประมาณ 2566 น าประเด็นออกจาก พชอ. เนื่องจากบรรลุผล ด าเนินนโยบายและมาตรการ ด้านความปลอดภัยทางอุบัติเหตุจราจรทางบก อย่างต่อเนื่อง ดี บรรลุเป้าหมาย (> 75%) ปี 2565-2566 อัตราหมู่บ้านที่มีการจัดการขยะในชุมชน บรรลุเป้าหมาย และมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น เนื่องจาก การก าหนดเป็นประเด็นการด าเนินงานใน พชอ. ตั้งแต่ปี 2558 โดยมีกิจกรรมดังนี้ ปี 2558 ก าหนดเป็นประเด็นปัญหา พชอ. เน้นทุก อปท.รณรงค์คัดแยกขยะในครัวเรือนและจัดตั้งธนาคาร ขยะ จ านวน 3 ต าบล (ดอนนางหงส์นาหนาด อุ่มเหม้า) ปี2562 ครัวเรือน อสม. คัดแยกขยะด้วย กิจกรรม3R (Reduce=ใช้น้อย Reuse=ใช้ซ ้า Recycle=น า กลับมาใช้ใหม่) เพื่อเป็นครัวเรือนต้นแบบ 100% (1,491 หลัง) ปี 2564 กิจกรรมคัดแยกขยะติดเชื้อในชุมชนตั้งแต่คลินิกเอกชน และครัวเรือนที่มีผู้ป่วยติดเตียง รวบรวม ไว้ที่ รพ.สต. เพื่อน าส่งเข้าระบบก าจัดขยะติดเชื้อของ รพร.ธาตุพนม ปี 2565 กิจกรรม ทุกครัวเรือนมีถังขยะเปียกลดโลกร้อน 100% (25,702 หลัง) โดยนโยบายของ ผู้ว่า ราชการ จ.นครพนม จัดหาถังขยะเปียกแจกทุกครัวเรือน เป้าหมายและแผน ปีงบประมาณ 2567 1.ด าเนินงานการจัดการขยะติดเชื้อในชุมชน ขยายครอบคลุมไปถึงกลุ่มผู้ป่วยติดเชื้อดื้อยา เพื่นลดการติด เชื้อดื้อยาในชุมชน 2.โครงการหมู่บ้านจัดการขยะ ให้ครอบคลุมทุกหลังคาเรือน และหน่วยงานราชการ ด้วยกิจกรรม 3R 24.34 13.4 17.04 19.5 6.12 5 0 30 25 20 15 10 2562 2563 2564 2565 2566 (มิ.ย.) ร้อยละ ปี งบประมาณ อัตราตายจากอุบัติเหตุจราจรทางบก (เป้าหมาย <20%) 42 58 67 75 75 0 80 60 40 20 100 2562 2563 2564 2565 2566 (มิ.ย.) ร้อยละ ปี งบประมาณ อัตราหมู่บ้านที่มีการจัดการขยะในชุมชน ครอบคลุม 12 ต าบล (เป้าหมาย >75%)

รายงานการประเมินตนเอง (SAR 2022) รพ.สมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 32 SAR 2022 FM-ACD-088-00 Date: 12/ก.ย./2566 ไม่ดี สูงกว่าเป้าหมาย (8) ปี 2562-2566 ผลการด าเนินงาน อัตราการฆ่าตัวตายส าเร็จ ยังไม่บรรลุเป้าหมาย พบปัจจัยเสี่ยงส าคัญที่ พบในผู้ที่ฆ่าตัวตายส าเร็จ ได้แก่ ผู้ติดสุรา/สารเสพติด โรคทางจิตเวช และโรคเรื้อรังทางกาย และ ปัจจัยกระตุ้นที่ พบ ได้แก่ ความสัมพันธ์ และเศรษฐกิจ เป้าหมายและแผน ปีงบประมาณ 2567 ด าเนินงานโครงการเฝ้าระวังการฆ่าตัวตายในกลุ่มเสี่ยง โดยน านวัตกรรมเด่นของจังหวัดนครพนม เรื่อง “4 หมอ + 1 ญาติ” เฝ้าระวังการฆ่าตัวตายแบบไร้รอยต่อ -ครอบครัวชุมชน เฝ้าระวังสัญญาณเตือน -เจ้าหน้าที่สาธารณสุข ร่วมเฝ้าระวัง สอดส่อง มองหา ใส่ใจดูแล -องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น บูรณาการส่งต่อ โดยการมีส่วนร่วมของทีม 3 หมอ+ 1 จิตแพทย์และ 1ญาติ ดี บรรลุเป้าหมาย (> 50%) ปี 2566 อัตราการคัดกรองมะเร็งล าไส้ ด้วย Colonoscopy ในกลุ่มเสี่ยง(ผล Fit test positive) บรรลุ เป้าหมาย(>50%) 71.96% ปี 2566 จากการรณรงค์ตรวจ Fit test ในกลุ่มเสี่ยง อายุ 50-70 ปี มีอาการ และมีปัจจัยเสี่ยงในการเกิด มะเร็งล าใส้ใหญ่ ในเขตโซนใต้ จ.นครพนม (อ.ธาตุพนม อ.เรณูนคร อ.นาแก อ.วังยาง) พบผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง(ผล Fit test positive) จ านวน 1,013 คน ซึ่งต้องรอคิวตรวจ Colonoscopy จากโรงพยาบาลจังหวัดนครพนมเป็นเวลานาน ไม่ต ่ากว่า 3-6 เดือน ดังนั้น รพร.ธาตุพนมจึงได้จัดท า “โครงการรณรงค์คัดกรองมะเร็งล าไส้ใหญ๋ด้วยวิธีส่องกล้อง (Colonoscopy) เพื่อชาวนครพนมสุขภาพดี ชีวีมีสุข เพื่อถวายเป็นพระราชกุศลแด่พระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัว เนื่องในโอกาสมหามงคลเฉลิมพระชนมพรรษา 72 พรรษา” ผลการด าเนินงาน กลุ่มเสี่ยงได้รับการตรวจ Colonoscopy จ านวน 913 ราย พบ Polyp 284 ราย และพบเป็นมะเร็ง 11 ราย ซึ่งได้รับการผ่าตัดรักษาทันที เป้าหมายและแผน ปีงบประมาณ 2567 ด าเนินงานโครงการคัดกรองมะเร็งล าไส้ใหญ่อย่างต่อเนื่องทุกปี โดยระบบ One day surgery (ODS) ด้วย เครื่องส่องตรวจล าไส้ใหญ่ ซึ่งอยู่ในแผนการจัดซื้อครุภัณฑ์ประจ าปี 2567 9.78 19.48 9.74 13.41 14.58 5 0 25 20 15 10 2562 2563 2564 2565 2566 )รกาชะรปันพอ่ ต(อัตรา ปี งบประมาณ อัตราการฆ่าตัวตายส าเร็จ (เป้าหมาย <8ต่อแสนประชากร) 1013 913 11 0 500 1500 1000 2566(มิ.ย.) Axis Title Axis Title อัตราการคัดกรองมะเร็งล าไส้ ด้วย Colonoscopyในกลุ่ม เสี่ยง(ผล Fit test positive) (เป้าหมาย>50%) Fit test positive Colonoscopy มะเร็ง

รายงานการประเมินตนเอง (SAR 2022) รพ.สมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 33 SAR 2022 FM-ACD-088-00 Date: 12/ก.ย./2566 ไม่ดี สูงกว่าเป้าหมาย (17.04) ปี 2566 พบอัตราป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกเกินเป้าหมาย เนื่องจากเกิดการระบาดของโรคตามรอบ การ ระบาดทุก 2 ปีโดย ม.ค.-ก.ค. 2566 พบผู้ป่วย199 ราย คิดเป็นอัตราป่วย 242.99 ต่อประชากรแสนคน ไม่มี รายงานผู้ป่วยเสียชีวิต ส่วนมากพบผู้ป่วยกระจายอยู่ทุกชุมชนและหมู่บ้าน ทีมมีมาตรการด าเนินงานคือ 1. ด าเนินการตามมาตรการ 3:3:1 2. ติดตามการด าเนินงานควบคุมโรคไข้เลือดออกทุกรายโดยใช้ระบบ R8 Dashboard เป้าหมายและแผน ปี 2567 เพื่อลดอัตราป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกลดลงจากค่ามัธยฐานย้อนหลัง 5 ปี 1.แผนการเชื่อมโยงข้อมูลตั้งแต่ระดับชุมชน ระดับรพ.สต. ระดับอ าเภอ ระดับจังหวัดและมีการเชื่อมโยง ข้อมูลทางอินเตอร์เน็ตในช่วงที่พบการระบาดของโรคทุกภาคส่วนได้ 2.จัดท า WAR ROOM ไข้เลือดออกทุกสัปดาห์ เพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรู้หาแนวทางแก้ไขปัญหา ไข้เลือดออกร่วมกัน มีการตรวจจับการระบาดผ่านโปรแกรม Hos-XP รวมทั้งการแจ้งข่าวจากภาคีเครือข่าย ไม่ดี ไม่บรรลุเป้าหมาย (ลดลง) ปี2566 พบอัตราป่วยวัณโรคปอด ไม่บรรลุเป้าหมาย พบเพิ่มขึ้นจากปี 2565 เนื่องจากมีการตรวจคัดกรอง วัณโรคในประชากรกลุ่มเสี่ยงเพิ่มขึ้น ซึ่งไม่ได้ด าเนินการคัดกรองในช่วงสถาณการณ์โควิด-19 ปี 2564-2565 การด าเนินงานวัณโรค มีการตรวจคัดกรองกลุ่มเสี่ยงทั้ง 7 กลุ่มในชุมชน และผู้ป่วยที่สงสัยป่วยวัณโรคที่ เข้ามารับบริการในโรงพยาบาล จะมีการเก็บเสมหะ ๓ ตัวอย่าง Collect 2 ตัวอย่าง Spot 1 ตัวอย่างและเอ็กซ์เรย์ ปอด เพื่อให้แพทย์วินิจฉัย ถ้าพบเชื้อวัณโรคจะมีการแจ้งเจ้าหน้าที่สุขาภิบาลและป้องกันโรคเพื่อขึ้นทะเบียนวัณ โรคและนัดผู้ป่วยโรคมารักษาวัณโรคต่อเนื่องณ เรือนเฟื่องฟ้า ทุกวันพุธมีการให้สุขศึกษา เภสัชกรตรวจสอบ รายการยา และตรวจเยี่ยมบ้านผู้ป่วย รวมทั้งคัดกรองผู้สัมผัสวัณโรคร่วมบ้าน เป้าหมายและแผน ปีงบประมาณ 2567 เป้าหมายพบผู้ป่วยรายใหม่ลดลง 1.ด าเนินงานคัดกรองวัณโรค ในกลุ่มเสี่ยงให้ครอบคลุมจ านวนมากขึ้น 2.ด าเนินงานคัดกรองเชิงรุก ไปยังพื้นที่ที่พบการระบาดสูง 3 ต าบล คือ ต.ธาตุพนม ต.ฝั่งแดง และต.น ้าก ่า 15.73 92.21 48.7 42.6 242.99 0 300 200 100 2562 2563 2564 2565 2566 )นสแอ่ ต(อัตรา ปี งบประมาณ อัตราป่ วยด้วยโรคไข้เลือดออก (ต่อแสนประชากร) (ลดลงจากค่ามัธยฐานย้อนหลัง5 ปี) 52.7 53 41.4 32 48.21 0 60 40 20 2562 2563 2564 2565 2566 )รกาชะรปนสแอ่ ต(อัตรา ปี งบประมาณ อัตราป่วยโรควัณโรคปอดรายใหม่(ต่อแสนประชากร) (เป้าหมาย ลดลง)

รายงานการประเมินตนเอง (SAR 2022) รพ.สมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 34 SAR 2022 FM-ACD-088-00 Date: 12/ก.ย./2566 IV-2 ผลด้านการมุ่งเน้นผู้ป่วยและผู้รับผลงานอื่น (มิติคนเป็ นศูนย์กลาง) 96 ผลลัพธ์ด้านความพึงพอใจ/ไม่พึงพอใจ/ความผูกพัน ของผู้ป่วย/ผู้รับผลงานอื่น/ผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย [IV-2, I-3] ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566 (มิ.ย.) อัตราความพึงพอใจผู้ป่วยนอก (OP Voice) >90% 83.09 79.99 90.21 90.50 94.00 อัตราความพึงพอใจผู้ป่วยใน (IP Voice) >90% 94.66 94.43 90.73 92.72 92.46 อัตราความพึงพอใจชุมชน >90% 89.13 85.67 90.57 90.23 92.58 จ านวนข้อร้องเรียน <5 6 7 3 4 5 ตัวชี้วัด/ผลลัพธ์ การวิเคราะห์ผลลัพธ์ตามตัวชี้วัดที่ส าคัญและ PDCA ดี บรรลุเป้าหมาย (>90%) ปี2562-2566 อัตราความพึงพอใจผู้ป่วยนอกผู้ป่วยใน แลชุมชน บรรลุเป้าหมายอย่าง ต่อเนื่อง โดยพบข้อคิดเห็น เพิ่มดังนี้ 1) จากความพึงพอใจสูง เนื่องจากมีแพทย์เฉพาะทาง ให้บริการเพิ่มมากขึ้น ระยะเวลารอคอยไม่นาน 2) พบข้อเสนอแนะด้านสิ่งอ านวยความสะดวกใน การรับบริการ เช่น สถานที่จอดรถ และพฤติกรรมบริการ ปี 2564-2566 จ านวนข้อร้องเรียนบรรลุเป้าหมาย แต่มีแนวโน้มเพิ่มขึ้น โดยพบข้อ ร้องเรียนพฤติกรรมบริการของบุคลากร เป้าหมายและแผน ปีงบประมาณ 2567 1.ก าหนดให้ศูนย์คุณภาพ ใช้แบบประเมินออนไลน์ของ สรพ. (PEP) ระบบการรับฟัง ประสบการณ์ผู้ป่วยสู่การปรับระบบบริการ (Patient Experience Program: PEP) เพื่อเห็นช่อง ทางการพัฒนาที่หลากหลายขึ้น 2.ก าหนดให้ทีม ENV น าข้อเสนอแนะ ประเด็นการพัฒนาสิ่งแวดล้อมเพื่อเอื้อต่อการ เยียวยา มาใช้ในการจัดท าแผนพัฒนาของทีม 3.ก าหนดให้ทีม HR น าข้อเสนอแนะด้านพฤติกรรมบิการ มาจัดท าแผนฝึกอบรม ESB และการพัฒนาบุคลิกภาพให้บุคลากร ปี2567 ดี บรรลุเป้าหมาย (<5 ครั้ง) 83.09 79.99 90.21 90.5 94 94.66 94.43 90.73 92.72 92.46 89.13 85.67 90.57 90.23 92.58 80 60 100 2562 2563 2564 2565 2566 (มิ.ย.) ร้อยละ ปี งบประมาณ อัตราความพึงพอใจ (เป้าหมาย<90%) OPD IPD ชุมชน 6 7 3 4 5 0 10 2562 563 2564 2565 2566 )ครั้ง(จ านวน ปี งบประมาณ จ านวนข้อร้องเรียน (เป้าหมาย<5ครั้ง)

รายงานการประเมินตนเอง (SAR 2022) รพ.สมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 35 SAR 2022 FM-ACD-088-00 Date: 12/ก.ย./2566 IV-3 ผลด้านบุคลากร 97 ผลลัพธ์ด้านก าลังคน [IV-3, I-5] * 8ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566 การประเมินสมรรถนะของบุคลากร -ผลการประเมิน Core competency ของข้าราชการ ในระดับสูงกว่าที่คาดหวัง -ผลการประเมิน Core competency ของลูกจ้างรายวัน ตั้งแต่ศักยภาพการท างานสูงขึ้นไป -ผลการประเมิน Managerial competency ของกรรมการบริหาร ตั้งแต่ระดับ3 ขึ้นไป > 80% > 80% > 80% NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA 94.9 87.6 100 ร้อยละความสุขรวมของบุคลากร >60% 62.60 63.63 NA 63.92 NA ร้อยละความผูกพันของบุคลากร >60% 63.87 65.25 NA 66.53 NA ร้อยละบุคลากรสุขภาพดี >60% 52.64 45.98 57.30 54.96 50.29 จ านวนอุบัติการณ์ของบุคลากรที่ติดเชื้อจากการท างาน < 2 ราย 2 0 2 18 3 ตัวชี้วัด/ผลลัพธ์ การวิเคราะห์ผลลัพธ์ตามตัวชี้วัดที่ส าคัญและ PDCA ดี บรรลุเป้าหมาย (>80%) ปี 2566 ทีมน า และทีมพัฒนาบุคลากร ก าหนดให้มีการประเมิน Core Competency ของบุคลากร 2 กลุ่ม คือ กลุ่มข้าราชการ กลุ่มลูกจ้างรายวัน ผลการประเมินพบว่า 1.กลุ่มข้าราชการผ่านเกณฑ์สูงกว่าที่คาดหวัง 94.9% เนื่องจากมีระบบกาปฐมนิเทศใน กลุ่ม ข้าราชการบรรจุใหม่ และส่งเสริมการปฏิบัติตนตามค่านิยมของโรงพยาบาล และการด าเนินงาน โรงพยาบาลคุณธรรมอย่างต่อเนื่อง บุคลากรส่วนใหญเป็นคนในพื้นที่มีความผูกพันสูงต่อความเป็น โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราช 2.กลุ่มลูกจ้างรายวันผ่านเกณฑ์ศักยภาพในการท างานสูงขึ้นไป 87.6% (ศักยภาพสูง 44.3 และ ศักยภาพสูงมาก 43.3%) เนื่องจากประสบการณ์ท างานสูงจากอายุงาน จากการด าเนินงานสร้างความ ผูกพันในองค์กรอย่างต่อเนื่อง และผลการประเมินใช้เป็นข้อก าหนดในการต่อสัญญาจ้างงานในปีถัดไป 3.กลุ่มผู้บริหาร ใช้การประเมิน Managerial competency ทั้งกรรมการบริหารโรงพยาบาล(11คน) และกรรมการบริหารการพยาบาล(16คน) ผลการประเมินพบว่าผ่านเกณฑ์ระดับ 3 ขึ้นไป 100% แต่ สมรรถนะที่ควรพัฒนา 3 ด้าน คือ การวางกลยุทธ์ของหน่วยงาน(Strategic) ศิลปะการสื่อสารจูงใจ (Communication&influencing) และการด าเนินการเชิงรุก(Pro-activeness) 94.9 87.6 100 95 90 85 80 105 100 ระดับมากกว่า3 ร้อยละ การประเมินสมรรถนะของบุคลากร ปีงบประมาณ 2566 (เป้าหมาย มากกว่าระดับ 3> 80%) ข้าราชการ ลูกจ้าง ผู้บริหาร

รายงานการประเมินตนเอง (SAR 2022) รพ.สมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 36 SAR 2022 FM-ACD-088-00 Date: 12/ก.ย./2566 เป้าหมายและแผน ปีงบประมาณ 2567 ใช้ผลการประเมิน Competency ของปี 2566 มาก าหนด เป็นแผนพัฒนาบุคลากร (HRD) ดังนี้ 1.นโยบายด้าน HR ให้จัดท าแผนพัฒนารายบุคคล (Individual Development Plan; IDP) 2.ก าหนด Training need ของโรงพยาบาล จ านวน 4 เรื่อง ได้แก่ 1) การพัฒนาพฤติกรรมบริการและปรับปรุงบุคลิกภาพ 2) อบรมภายนอกหลักสูตรภาวะผู้น า ส าหรับบุคลากรกลุ่มผู้บริหารโรงพยาบาล 3) การปฐมนิเทศข้าราชการและบุคลากรใหม่ 4) การอบรมภาวะผู้น าด้วยกระบวนการจิตปัญญาศึกษา ส าหรับหัวหน้างกลุ่มงาน และหัวหน้างาน

รายงานการประเมินตนเอง (SAR 2022) รพ.สมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 37 SAR 2022 FM-ACD-088-00 Date: 12/ก.ย./2566 ดีบรรลุเป้าหมาย (>60%) ปี 2562-2565 ผลการประเมิน MOPH Happinometer พบว่าร้อยละความสุขและความผูกพันของ บุคลากร บรรลุเป้าหมาย 60% และมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น เนื่องจากโรงพยาบาลด าเนินกิจกรรมสร้างความสุข และความผูกพันอย่างต่อเนื่อง เช่น งานปฐมนิเทศ งานเกษียณอายุ การแข่งขันกีฬาสาธารณสุข กิจกรรม เพิ่มรายได้ในตลาดนัดออนไลน์ของโรงพยาบาล มีการจัดท าแผนความก้าวหน้าในวิชาชีพ เช่นการก าหนด บรรจุข้าราชการ การด ารงต าแหน่งที่สูงขึ้น ปี 2566 ด าเนินงานโรงพยาบาลคุณธรรมต่อเนื่อง โดยเน้นการมีส่วนร่วมของบุคคลากรด้วย กระบวนการจิตปัญญาศึกษา เพื่อก าหนดอัตลักษณ์คุณธรรม และค่านิยมใหม่ของโรงพยาบาล เป้าหมายและแผน ปีงบประมาณ 2567 ปรับเพิ่มค่าเป้าหมาย > 70% โดยจัดท าแผนพัฒนาตาม ผลการประเมิน Happinometer ที่น้อยที่สุด 3 อันดับแรก ดังนี้ 1) ด้านสุขภาพการเงินดีทีมน ามีนโยบายการจ่ายค่าตอบแทนที่ตรงเวลา และจัดให้มีค่าตอบแทน การปฏิบัติงานนอกเวลาราชการ (OT) ที่เหมาะสม การปรับเพิ่มเงินเดือนของกลุ่มลูกจ้างชั่วคราวตามสิทธิที่ พึงได้รับ ด าเนินการตลาดนัดออนไลน์อย่างต่อเนื่อง 2) ด้านสุขภาพกายดีก าหนดนโยบายด้านการสร้างเสริมสุขภาพและความปลอดภัยของบุคึลากร ผ่านกิจกรรม DPAC ในบุคลากรกลุ่มเสี่ยง และอ านวยความสะดวกให้บุคลากรทุกคนได้รับการตรวจ สุขภาพประจ าปีปรับปรุงจุดออกก าลังกายในสวนสาธารณะด้านหลัง รพ. 3) ด้านผ่อนคลายดีก าหนดให้ยุทธศาสตร์โรงพยาบาลคุณภาพ โดยน ามาตรฐาน HAIT มาช่วย ลดภาระงานของบุคลากรด้านเอกสารและบันทึกขัอมูล และน ามาตรฐาน SHA มาช่วยปรับเปลี่ยนวิธีการ ท างานที่เน้นมิติด้านจิตใจ ด าเนินนโยบายด้านสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อการท างานของบุคลากรอย่างผ่อน คลาย เพิ่มจุดจอดรถส าหรับบุคลากร 62.6 63.63 63.92 63.87 65.25 66.53 67 66 65 64 63 62 61 60 2562 2563 2565 ร้อยละ ปี งบประมาณ ร้อยละความสุข และความผูกพันของบุคลากร (เป้าหมาย>60%) ความสุข ความผูกพัน ผลการประเมิน Happinometer ปี 2565 จ าแนกตามประเภทความสุข

รายงานการประเมินตนเอง (SAR 2022) รพ.สมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 38 SAR 2022 FM-ACD-088-00 Date: 12/ก.ย./2566 ไม่ดี ต ่ากว่าเป้าหมาย (60%) ปี 2564-2565 แนวโน้มบุคลากรสุขภาพดีลดลง และไม่บรรลุเป้าหมาย จากกลุ่มโรค metabolic syndrome (DM,HT, อ้วน) ที่สูงขึ้น เนื่องจาก ไม่ได้จัดกิจกรรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ จาก สถานการณ์โรคโควิด-19 เป้าหมายและแผน ปีงบประมาณ 2566-2567 ก าหนดแผนด้านส่งเสริมการมีสุขภาพดีของบุคลากรอย่างต่อเนื่องดังนี้ 1) ก าหนดนโยบายด้านการสร้างเสริมสุขภาพและความปลอดภัยของบุคึลากร ผ่านกิจกรรม DPAC ในบุคลากรกลุ่มเสี่ยง 2)อ านวยความสะดวกให้บุคลากรทุกคนได้รับการตรวจสุขภาพประจ าปี 3)ปรับปรุงจุดออกก าลังกายในสวนสาธารณะด้านหลัง รพ. ดี บรรลุเป้าหมาย (<2ราย) ปี2562 และ 2564 พบเจ้าหน้าที่ติดวัณโรคในโรงพยาบาล 2 คนต่อปี มีการสอบสวนโรค เฝ้าระวังผู้ สัมผัสใกล้ชิด/ผู้สัมผัสร่วมบ้านทั้งในโรงพยาบาลและที่บ้าน ตรวจรักษาตามมาตรฐาน ให้หยุดงานไม่น้อย กว่า 2 สัปดาห์ หรือตามอาการและอาการแสดงหรือผลการติดตามตรวจเสมหะและการตรวจรังสีทรวงอก รวมทั้งประสานงานชดเชยการติดเชื้อจากการท างาน ทีม IC ก าหนดนโยบาย ตรวจคัดกรอง TB ด้วย CXR ทุกคนปีละครั้ง เน้นการป้องกัน standard precautions ในบริการด่านหน้า ปี2565-2566 เจ้าหน้าที่ติดเชื้อโควิด-19 17 ราย และ 2 ราย เข้าถึงยาทันทีและ หยุดพักงาน เยียวยาค่าตอบแทนการติดเชื้อจากการท างาน เป้าหมายและแผน ทีมน าได้น าผลการทบทวนแก้ไขของทีม IC เพื่อสนับสนุนในส่วนที่เกี่ยวข้อง 1.ก าหนดแนวทางการจัดการบุคลากรติดเชื้อจากการท างาน 2.ยังคงมาตรการแยกการตรวจ ARI และ Covid-19 เป็นแบบ One stop service 3.ด้านสถานที่สิ่งแวดล้อม เพิ่มจุดคัดกรอง OPD ห้องแยกส าหรับพ่นยาและห้องแยกโรคความดัน ลบที่ ER และใน IPD (2ห้อง) รวมทั้งเน้นให้ปฏิบัติตามนโยบาย Isolation precaution 52.64 45.98 57.3 54.96 50.29 0 70 60 50 40 30 20 10 2562 2563 2564 2565 2566 (มิ.ย.) ร้อยละ ปี งบประมาณ ร้อยละบุคลากรสุขภาพดี (เป้าหมาย>60%) 2 0 2 18 3 8 6 4 2 0 20 18 16 14 12 10 2562 2563 2564 2565 2566 (มิ.ย.) )ครั้ง(จ านวน ปี งบประมาณ จ านวนบุคลากรติดเชื้อจากการท างาน (เป้าหมาย< 2 ราย)

รายงานการประเมินตนเอง (SAR 2022) รพ.สมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 39 SAR 2022 FM-ACD-088-00 Date: 12/ก.ย./2566 IV-4 ผลด้านการน า 98 ผลลัพธ์ด้านการน า [IV-4, I-I, I-2] ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566 (มิ.ย.) จ านวนการผ่านรับรองคุณภาพตามมาตรฐาน 7 มาตรฐาน ( 1.HA 2.ระบบบริการสุขภาพ 3.ISO Lab 4. ไตเทียม 5.HAยาเสพติด 6.HAIT 7.SHA) 7 3 3 5 4 5 ร้อยละผ่านเกณฑ์โรงพยาบาลคุณธรรม 100% 100 100 100 100 100 ร้อยละการประเมินระบบ MOPH Integrity and Transparency Assessment System (ITA) 100% 100 100 100 100 100 สัดส่วนจ านวนครั้งบริการผู้ป่วยนอก (OP Visit) ระหว่างหน่วยบริการปฐมภูมิต่อโรงพยาบาล >1.5 2.61 1.75 1.14 0.90 1.43 ร้อยละการด าเนินงานตามเข็มมุ่งยุทธศาสตร์ รพ. >80% 50 75 75 75 85 Case Mix Index (CMI) >0.8 0.69 0.74 0.87 0.83 0.86 อัตราครองเตียง 90% 78.46 69.25 85.50 103.93 90.12 ตัวชี้วัด/ผลลัพธ์ การวิเคราะห์ผลลัพธ์ตามตัวชี้วัดที่ส าคัญและ PDCA ไม่ดีต ่ากว่าเป้าหมาย (1.8%) ปี2564-2565 แนวโน้มสัดส่วนจ านวนครั้งบริการผู้ป่วยนอก (OP Visit) ระหว่างหน่วยบริการปฐมภูมิกับ โรงพยาบาล ลดลง และต ่ากว่าเป้าหมาย(1.5) จากสถานการณ์Covid-19 และโรงพยาบาลมีแนวโน้มผู้มารับ บริการเพิ่มขึ้นเนื่องจากเป็นโรงพยาบาลแม่ข่ายรับส่งต่อจาก รพ.สต. และ รพ.ชุมชน ข้างเคียง ปี 2566 สัดส่วนมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น จากการพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วย DM HT ใน รพ.สต. ปี 2566 เริ่มพัฒนาระบบ Telemedecine เพิ่มความสะดวกในการเข้าถึงบริการของโรงพยาบาล และ ลดความแออัด ในการรับบริการทั้งใน รพ.สต. และ รพ. เป้าหมายและแผน ปีงบประมาณ 2567 1. เพิ่มการเข้าถึงบริการใน PCU โดยมีแผนการ ขยายระบบบริการปฐมภูมิเต็มพื้นที่ ทั้ง PCU และ NPCU ทั้งระบบ on site และ Telemedicine 2.แพทย์ผ่านการอบรมหลักสูตรแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว สามารถร่วมจัดบริการดูแลแบบใกล้บ้าน ใกล้ใจ ครอบคลุมกลุ่มผู้ป่วยได้มากขึ้น 2.61 1.75 1.14 0.9 1.43 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 2562 2563 2564 2565 2566 (มิ.ย.) นว่ สัดส ปี งบประมาณ สัดส่วนจ านวนครั้งบริการผู้ป่วยนอก (OP Visit) ระหว่างหน่วย บริการปฐมภูมิต่อโรงพยาบาล (เป้าหมาย>1.8)

รายงานการประเมินตนเอง (SAR 2022) รพ.สมเด็จพระยุพราชธาตุพนม ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 40 SAR 2022 FM-ACD-088-00 Date: 12/ก.ย./2566 ไม่ดี ต ่ากว่าเป้าหมาย (7) ปี 2562-2566 จ านวนการผ่านรับรองคุณภาพตามมาตรฐาน 7 มาตรฐาน ( 1.HA 2.ระบบบริการ สุขภาพ 3.ISO Lab 4.ไตเทียม 5.HAยาเสพติด 6.HAIT 7.SHA) พบยังไม่บรรลุเป้าหมาย ในปี 2566 ผ่าน 5 มาตรฐาน( 1.HA 2.ระบบบริการสุขภาพ 3.ISO Lab 4.ไตเทียม 5.HAยาเสพติด) เพื่อให้ผู้ป่วยและผู้รับบริการเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพและปลอดภัย ศูนย์คุณภาพบูรณาการทุกมาตรฐาน มาปรับใช้กับการพัฒนาโรงพยาบาล โดยจัดท าเป็นแผน ด าเนินงานตามยุทธศาสตร์ น าเสนอความก้าวหน้าต่อกรรมการบริหารโรงพยาบาลทุกไตรมาส เป้าหมายและแผน พัฒนาคุณภาพในมิติอื่นเพิ่ม ครบ 7 มาตรฐานในปีงบประมาณ 2568 1.ปี 2567 ผ่านการประเมินมาตรฐาน HAIT โดยปรับปรุงโครงสร้างพื้นฐานทางสารสนเทศให้ ครอบคลุม เพื่อส่งมอบสารสนเทศที่มีคุณภาพ และส่งเสริมการใช้สารสนเทศให้เกิดประโยชน์ในการ ให้บริการ 2.ปี 2568 ผ่านมาตรฐาน SHA โดยด าเนินโครงการโรงพยาบาลคุณธรรมอย่างต่อเนื่อง 3.ทีมน า ทีมศูนย์คุณภาพ จัดท าแผนพัฒนาบุคลากรด้านคุณภาพและความปลอดภัย โดยการ สนับสนุนจากเครือยข่าย รพร.ทั้ง 21 แห่ง ดี บรรลุเป้าหมาย (100%) ปี2562-2566 ร้อยละการผ่านการประเมินโรงพยาบาลคุณธรรม และร้อยละการประเมินระบบ MOPH Integrity and Transparency Assessment System (ITA) บรรลุเป้าหมายอย่างต่อเนื่อง 1.มีแผนการด าเนินงานโรงพยาบาลคุณธรรมชัดเจนร่วมกับ โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราช ทั้ง 21 แห่ง ทั่วประเทศ และก ากับติดตามแผนงานจากมูลนิธิโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชส่วนกลาง 2.การประเมิน ITA อย่างต่อเนื่อง ตรงเวลาทุกไตรมาส โดยมีการติดตามจาก สสจ.นครพนม เป้าหมายและแผน 1.เป้าหมาย ผ่านเกณฑ์ประเมินองค์กรคุณธรรมอย่างต่อเนื่อง ขยายบทบาทเป็นโรงพยาบาล ต้นแบบ ท าหน้าที่เป็นพี่เลี้ยงให้กับโรงพยาบาลชุมชนอื่น และขยายความร่วมมือกับโรงเรียนคุณธรรม 2.เป้าหมายผ่านการประเมินระบบ MOPH Integrity and Transparency Assessment System (ITA) และเน้นด าเนินกิจกรรม ด้านต่อต้านการทุจริตและความโปร่งใสอย่างต่อเนื่อง 3.น าเสนอผลการประเมินของโรงพยาบาล เผยแพร่ผ่านเวปไซด์ทางการ www.THCPH.go.th เพื่อ แสดงความโปร่งใสในการด าเนินงานของ รพ. 3 3 5 4 5 6 5 4 3 2 1 0 2562 2563 2564 2565 2566 จ านวน ปี งบประมาณ จ านวนการผ่านการรับรองคุณภาพมาตรฐาน รพ (เป้าหมาย 7 มาตรฐาน) 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 0 80 60 40 20 120 100 2562 2563 2564 2565 2566 ร้อยละ ปี งบประมาณ ร้อยละผ่านการประเมิน รพ.คุณธรรม และ ITA (เป้าหมาย = 100%) รพ.คุณธรรม ITA