ท่ี .............. /............... สำนกั งาน....... อปท. .....................
เลขท่ี ..........หมู ....... ถนน ............
แขวง/ตำบล ....... เขต/อำเภอ.........
กรุงเทพมหานคร/จงั หวดั ๐0๐00
วันท่ี ........ เดอื น ......................... พ.ศ. ....
เรื่อง ขอใหด ำเนนิ คดกี ับบรษิ ัท..................... และนาย................ กรรมการผูม อี ำนาจลงนามผกู พนั นิตบิ ุคคลฯ
เรยี น ผูกำกับการสถานตี ำรวจนครบาล/ภูธร .........................................................
สงิ่ ทสี่ งมาดว ย 1. สำเนาบันทกึ ขอเท็จจริง จำนวน ................ ชดุ
2. สำเนาบันทกึ คำใหก ารของผูก ลา วหา (ปท.01) จำนวน ........... ฉบบั
3. สำเนาบันทกึ คำใหก ารของผูตอ งหา (ปท.02) จำนวน ........... ชุด
4. สำเนาบนั ทึกการเปรยี บเทียบปรบั คดตี ามพระราชบัญญตั โิ รงงาน (ปท. 03) จำนวน ....... ฉบับ
5. สำเนาหนงั สือกรมโรงงานอุตสาหกรรม/สำนักงานอตุ สาหกรรม ดวนทสี่ ดุ ที่ อก .......... /.........
ลงวันที่ ........... เดอื น .................. พ.ศ. .... จำนวน ........ ฉบบั
6. สำเนาเอกสารประกอบการดำเนินคดี จำนวน ........... ชดุ
ดว ยเม่ือวันที่ ......... เดือน ......................... พ.ศ. ..... พนักงานเจา หนาท่ีตามพระราชบัญญตั ิ
โรงงาน พ.ศ. ๒๕๓๕ ไดเขา ตรวจ บรษิ ัท ...................................... ทะเบียนโรงงานเลขที่ .......... (ถา มี) .........
ตัง้ อยูเ ลขท่ี ................................... ซอย ....................................... ถนน .........................................................
แขวง/ตำบล ........................... เขต/อำเภอ.............................. กรุงเทพมหานคร/จงั หวดั ..............................
ประกอบกิจการ .................................... ซึง่ การประกอบกิจการดังกลาวจดั อยใู นประเภทหรือชนดิ ของโรงงาน
ลำดับท่ี .................... คอื โรงงานประกอบกิจการ .................... (ตามทรี่ ะบใุ นกฎกระทรวง) .........................
และจดั เปนโรงงานจำพวกท่ี ...............๑/๒/๓ ................ ตามท่ีระบใุ นบญั ชีทายกฎกระทรวงกำหนดประเภท
ชนิดหรือขนาดของโรงงาน พ.ศ. ๒๕๖๔ ออกตามความในพระราชบัญญัติโรงงาน พ.ศ. 2535 ท้ังน้ี
บรษิ ทั /นาย ..............ได......................ขอเท็จจริงท่เี ปน องคประกอบความผดิ ................................................
จึงเปนการ...................................... ขอกฎหมายทเี่ ปนความผิด................................................. ตามความใน
มาตรา ............. อันมีบทกำหนดโทษตามมาตรา .................... แหง (พระราชบญั ญัติโรงงาน พ.ศ. ๒๕๓๕ /
พระราชบัญญตั โิ รงงาน พ.ศ. ๒๕๓๕ และทีแ่ กไ ขเพิม่ เตมิ ) ตอ งระวางโทษ ..................................................
กรมโรงงานอุตสาหกรรม/สำนักงานอุตสาหกรรมจังหวัด .......................................................
ไดแจงใหผูกระทำความผิดทราบถึงสิทธิในการขอใหคณะกรรมการเปรียบเทียบคดีทำการเปรียบเทียบปรับ
แลว ผูกระทำความผิดไมมาใชสิทธิขอใหค ณะกรรมการเปรียบเทยี บคดีทำการเปรยี บเทียบปรบั จึงยังไมถือวา
คดอี าญาเลิกกันตามประมวลกฎหมายวธิ ีพิจารณาความอาญา
จงึ เรยี นมา ...
-2-
จึงเรียนมาเพ่ือโปรดสอบสวนดำเนินคดีกับ บริษัท................................................... และ
นาย ......................................... กรรมการผูมีอำนาจลงนามผูกพนั บริษัทซ่ึงเปนผูรับผิดชอบในการดำเนินการ
ของบริษัทและไดกระทำการอันเปนเหตใุ หบริษัทกระทำความผิดตามมาตรา 63 แหงพระราชบญั ญัตโิ รงงาน
พ.ศ. 2535 ซ่ึงแกไขเพ่ิมเติมโดยพระราชบญั ญัติแกไขเพ่ิมเติมบทบัญญัตแิ หงกฎหมายที่เก่ียวกับความรับผิด
ทางอาญาของผูแทนนิติบุคคล พ.ศ. 2560 (กรณีผูกระทำผิดเปนบุคคลธรรมดาไมตองระบุมาตรา ๖๓ น้ี)
ในความผิดดังกลาวขางตน ทั้งนี้ .................. อปท. ...................... ไดสงเอกสารที่เก่ียวของมาเพื่อ
ประกอบการพิจารณาคดีตามสิ่งท่ีสงมาดวย รวมท้ังไดมอบหมายให นาย............................................
ตำแหนง ...................................... กอง ..................................... สำนักงาน ................ อปท. ...................
โทร. ........................................... เปนเจาหนาที่ติดตอดำเนินการรองทุกขในเร่ืองน้ี และเม่ือผลการดำเนินคดี
เปนประการใด โปรดแจงใหสำนกั งาน ........................ อปท. .......................... ทราบดว ย จะขอบคุณยง่ิ
ขอแสดงความนบั ถือ
กอง .................................................
กลมุ ................................................
โทร. ................................................
โทรสาร ...........................................
www. ..............................................
คมู่ อื การปฏบิ ัติงานในภารกจิ ตามพระราชบญั ญตั โิ รงงาน พ.ศ. 2535 และท่แี กไ้ ขเพมิ่ เติม
ทถ่ี า่ ยโอนใหแ้ ก่องคก์ รปกครองส่วนทอ้ งถิน่ สำหรับเจ้าหน้าที่องคก์ รปกครองส่วนท้องถิน่
(28) แบบหนังสอื แจง้ สถานีตำรวจ กรณีผู้เสยี หายไม่ยินยอมใหเ้ ปรียบเทียบปรบั
ที่ .............. /............... สำนกั งาน....... อปท. .....................
เลขที่ ..........หมู ....... ถนน ............
แขวง/ตำบล ....... เขต/อำเภอ.........
กรงุ เทพมหานคร/จังหวัด ๐0๐00
วันท่ี ........ เดอื น ......................... พ.ศ. ....
เร่อื ง ขอใหด ำเนินคดกี ับบริษัท..................... และนาย................ กรรมการผมู อี ำนาจลงนามผกู พันนติ ิบุคคลฯ
เรียน ผูก ำกับการสถานตี ำรวจนครบาล/ภูธร .........................................................
สิ่งทส่ี งมาดว ย 1. สำนาบันทกึ การตรวจเพ่ือดำเนนิ การตามกฎหมาย จำนวน .............. ฉบับ
๒. สำเนาบนั ทึกขอ เท็จจรงิ จำนวน .............. ฉบบั
๓. สำเนาบันทกึ ความเห็นของผูเสยี หาย ลงวนั ท่ี .............. เดอื น ....................... พ.ศ. .....
จำนวน .............. ฉบบั
๔. สำเนาเอกสารประกอบการดำเนนิ คดี ปท. 01, ปท. 02, ปท. 03 รวมจำนวน .............. ฉบับ
๕. สำเนาหนงั สอื สำนกั งานอยั การสงู สดุ ที่ อส 0017/8281 ลงวนั ที่ 15 มิถุนายน 2544
จำนวน 1 ฉบบั
ดวยเมือ่ วนั ท่ี ......... เดือน ......................... พ.ศ. ..... พนกั งานเจา หนาที่ตามพระราชบัญญัติ
โรงงาน พ.ศ. ๒๕๓๕ ไดเขา ตรวจ บริษทั ...................................... ทะเบยี นโรงงานเลขท่ี .......... (ถา มี) .........
ต้งั อยูเลขที่ ................................... ซอย ....................................... ถนน .........................................................
แขวง/ตำบล ........................... เขต/อำเภอ.............................. กรุงเทพมหานคร/จังหวดั ..............................
ประกอบกิจการ .................................... ซงึ่ การประกอบกจิ การดังกลาวจัดอยูใ นประเภทหรอื ชนิดของโรงงาน
ลำดบั ท่ี .................... คือ โรงงานประกอบกิจการ .................... (ตามทีร่ ะบุในกฎกระทรวง) .........................
และจัดเปน โรงงานจำพวกที่ ...............๑/๒/๓ ................ ตามทรี่ ะบใุ นบญั ชที ายกฎกระทรวงกำหนดประเภท
ชนิดหรือขนาดของโรงงาน พ.ศ. ๒๕๖๔ ออกตามความในพระราชบัญญัติโรงงาน พ.ศ. 2535 ท้ังน้ี
บริษทั /นาย ..............ได......................ขอ เท็จจรงิ ท่เี ปน องคป ระกอบความผดิ ................................................
จงึ เปน การ...................................... ขอกฎหมายทีเ่ ปนความผดิ ................................................. ตามความใน
มาตรา ............. อันมีบทกำหนดโทษตามมาตรา .................... แหง (พระราชบญั ญัติโรงงาน พ.ศ. ๒๕๓๕ /
พระราชบญั ญตั ิโรงงาน พ.ศ. ๒๕๓๕ และท่แี กไขเพ่ิมเตมิ ) ตอ งระวางโทษ ..................................................
กรมโรงงานอุตสาหกรรม/สำนกั งานอุตสาหกรรมจังหวัด ...................................................
ไดแจงใหผูกระทำความผิดทราบถึงความผิด ตอมาผูกระทำผิดไดมารับสารภาพและใชสิทธิขอให
คณะกรรมการ เปรียบเทียบคดีทำการเปรียบเทียบปรับ ตามมาตรา 65 แตเนื่องจากคดีนี้มีผูรองเรียนซึ่ง
เปนผูเสียหายตามความในมาตรา 64 แหงพระราชบญั ญัติโรงงาน พ.ศ. 2535 ไมยินยอมใหคณะกรรมการ
เปรียบเทียบคดีเปรียบเทียบปรับ คณะกรรมการเปรียบเทียบคดี ไดพิจารณาเม่ือ วันที่ ......... เดือน
........................ พ.ศ. .... มีมติไมเปรียบเทียบคดีกับ บริษัท .................................. ผูกระทำผิด จึงยังไมถือวา
คดอี าญาเลกิ กันตามประมวลกฎหมายวิธีพจิ ารณาความอาญา
จงึ เรียนมา ...
-2-
จึงเรียนมาเพ่ือโปรดสอบสวนดำเนินคดีกับ บริษัท................................................... และ
นาย ......................................... กรรมการผูมีอำนาจลงนามผูกพนั บริษัทซ่ึงเปนผูรับผิดชอบในการดำเนินการ
ของบริษัทและไดกระทำการอนั เปนเหตใุ หบริษัทกระทำความผิดตามมาตรา 63 แหงพระราชบญั ญัตโิ รงงาน
พ.ศ. 2535 ซ่ึงแกไขเพ่ิมเติมโดยพระราชบญั ญัติแกไขเพ่ิมเติมบทบัญญัตแิ หงกฎหมายที่เก่ียวกับความรับผิด
ทางอาญาของผูแทนนิติบุคคล พ.ศ. 2560 (กรณีผูกระทำผิดเปนบุคคลธรรมดาไมตองระบุมาตรา ๖๓ น้ี)
ในความผิดดังกลาวขางตน ทั้งนี้ .................. อปท. ...................... ไดสงเอกสารที่เก่ียวของมาเพื่อ
ประกอบการพิจารณาคดีตามสิ่งท่ีสงมาดวย รวมท้ังไดมอบหมายให นาย............................................
ตำแหนง ...................................... กอง ..................................... สำนักงาน ................ อปท. ...................
โทร. ........................................... เปนเจาหนาที่ติดตอดำเนินการรองทุกขในเร่ืองน้ี และเม่ือผลการดำเนินคดี
เปน ประการใด โปรดแจงใหสำนกั งาน ........................ อปท. .......................... ทราบดว ย จะขอบคุณยง่ิ
ขอแสดงความนบั ถอื
กอง .................................................
กลมุ ................................................
โทร. ................................................
โทรสาร ...........................................
www. ..............................................
คู่มือการปฏิบัติงานในภารกจิ ตามพระราชบญั ญตั โิ รงงาน พ.ศ. 2535 และทีแ่ ก้ไขเพิ่มเติม
ท่ีถ่ายโอนใหแ้ ก่องค์กรปกครองส่วนทอ้ งถ่ิน สำหรับเจ้าหน้าทีอ่ งคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถิ่น
(29) แบบหนงั สือแจง้ สถานีตำรวจ กรณีผตู้ ้องหาไมม่ าชำระคา่ ปรบั
ที่ ................. /............. สำนักงาน....... อปท. .....................
เลขที่ ..........หมู ....... ถนน ............
แขวง/ตำบล ....... เขต/อำเภอ.........
กรุงเทพมหานคร/จังหวดั ๐0๐00
วนั ที่ ........ เดือน ......................... พ.ศ. ....
เรือ่ ง ขอใหดำเนนิ คดกี ับบริษัท..................... และนาย................ กรรมการผูมอี ำนาจลงนามผูกพันนติ ิบุคคลฯ
เรียน ผกู ำกบั การสถานีตำรวจนครบาล/ภธู ร ..............................................................
สิ่งท่สี งมาดว ย 1. สำเนาบันทกึ ขอ เท็จจรงิ จำนวน ................ ชดุ
2. สำเนาบนั ทึกคำใหก ารของผูก ลาวหา (ปท.01) จำนวน ........... ฉบับ
3. สำเนาบันทึกคำใหก ารของผตู องหา (ปท.02) จำนวน ........... ชุด
4. สำเนาบันทึกการเปรียบเทยี บปรบั คดีตามพระราชบญั ญตั โิ รงงาน (ปท. 03) จำนวน ....... ฉบับ
5. สำเนาหนังสือกรมโรงงานอตุ สาหกรรม/สำนักงานอุตสาหกรรม ดวนท่สี ดุ ท่ี อก .......... /.........
ลงวนั ท่ี ........... เดอื น .................. พ.ศ. .... จำนวน ........ ฉบบั
6. สำเนาเอกสารประกอบการดำเนนิ คดี จำนวน ........... ชดุ
ดว ยเมือ่ วนั ที่ ......... เดอื น ......................... พ.ศ. ..... พนักงานเจาหนาทีต่ ามพระราชบญั ญัติ
โรงงาน พ.ศ. ๒๕๓๕ ไดเขา ตรวจ บริษัท ...................................... ทะเบยี นโรงงานเลขที่ .......... (ถามี) .........
ต้ังอยูเลขท่ี ................................... ซอย ....................................... ถนน .........................................................
แขวง/ตำบล ........................... เขต/อำเภอ.............................. กรุงเทพมหานคร/จงั หวัด ..............................
ประกอบกิจการ .................................... ซึง่ การประกอบกิจการดงั กลาวจดั อยใู นประเภทหรอื ชนิดของโรงงาน
ลำดบั ที่ .................... คือ โรงงานประกอบกิจการ .................... (ตามท่รี ะบุในกฎกระทรวง) .........................
และจดั เปนโรงงานจำพวกที่ ...............๑/๒/๓ ................ ตามที่ระบุในบัญชีทา ยกฎกระทรวงกำหนดประเภท
ชนิดหรือขนาดของโรงงาน พ.ศ. ๒๕๖๔ ออกตามความในพระราชบัญญัติโรงงาน พ.ศ. 2535 ท้ังนี้
บรษิ ัท/นาย ..............ได......................ขอ เทจ็ จริงทเี่ ปน องคป ระกอบความผิด................................................
จึงเปน การ...................................... ขอ กฎหมายทเี่ ปน ความผดิ ................................................. ตามความใน
มาตรา ............. อนั มบี ทกำหนดโทษตามมาตรา .................... แหง (พระราชบญั ญัติโรงงาน พ.ศ. ๒๕๓๕ /
พระราชบัญญตั ิโรงงาน พ.ศ. ๒๕๓๕ และท่ีแกไขเพิ่มเตมิ ) ตองระวางโทษ ..................................................
กรมโรงงานอุตสาหกรรม/สำนกั งานอตุ สาหกรรมจงั หวดั ..................................... ไดแจงให
ผูก ระทำความผิดทราบถงึ การกระทำความผิดดงั กลา วแลวและบริษทั ............................................ ไดมาใชสทิ ธิ
ขอใหคณะกรรมการเปรียบเทียบคดที ำการเปรียบเทียบปรับตามมาตรา 65 และคณะกรรมการเปรยี บเทียบคดี
ไดทำการเปรียบเทียบปรับเม่ือวันท่ี ............. เดือน ............................. พ.ศ. ...... โดยกำหนดให บริษัท
........................................... ตองชำระคาปรับภายในกำหนดสามสิบวันนับแตวันท่ีมีการเปรียบเทียบปรับ
(ภายในวนั ท่ี ................................................. ) แตบรษิ ัท ............................................. ไมม าชำระคา ปรับภายใน
กำหนดระยะเวลาดงั กลา ว จงึ ยังไมถอื วา คดอี าญาเลกิ กันตามประมวลกฎหมายวธิ ีพจิ ารณาความอาญา
จึงเรยี นมา ...
-2-
จึงเรียนมาเพ่ือโปรดสอบสวนดำเนินคดีกับ บริษัท................................................... และ
นาย ......................................... กรรมการผูมีอำนาจลงนามผูกพันบริษัทซ่ึงเปนผูรับผิดชอบในการดำเนินการ
ของบริษัทและไดกระทำการอนั เปนเหตใุ หบริษัทกระทำความผิดตามมาตรา 63 แหงพระราชบญั ญัตโิ รงงาน
พ.ศ. 2535 ซ่ึงแกไขเพิ่มเติมโดยพระราชบญั ญัติแกไขเพิ่มเติมบทบัญญัตแิ หงกฎหมายท่ีเก่ียวกับความรับผิด
ทางอาญาของผูแทนนิติบุคคล พ.ศ. 2560 (กรณีผูกระทำผิดเปนบุคคลธรรมดาไมตองระบุมาตรา ๖๓ น้ี)
ในความผิดดังกลาวขางตน ทั้งนี้ .................. อปท. ...................... ไดสงเอกสารที่เก่ียวของมาเพื่อ
ประกอบการพิจารณาคดีตามส่ิงท่ีสงมาดวย รวมท้ังไดมอบหมายให นาย............................................
ตำแหนง ...................................... กอง ..................................... สำนักงาน ................ อปท. ...................
โทร. ........................................... เปนเจาหนาท่ีติดตอดำเนินการรองทุกขในเร่ืองน้ี และเม่ือผลการดำเนินคดี
เปนประการใด โปรดแจง ใหสำนกั งาน ........................ อปท. .......................... ทราบดว ย จะขอบคุณยง่ิ
ขอแสดงความนบั ถือ
กอง .................................................
กลุม ................................................
โทร. ................................................
โทรสาร ...........................................
www. ..............................................
ค่มู ือการปฏบิ ตั ิงานในภารกจิ ตามพระราชบญั ญตั ิโรงงาน พ.ศ. 2535 และทีแ่ ก้ไขเพมิ่ เติม
ทถ่ี ่ายโอนให้แก่องคก์ รปกครองส่วนทอ้ งถิน่ สำหรับเจา้ หน้าท่อี งค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน
(30) แบบบนั ทึกความเหน็ ของผู้เสียหาย
บนั ทึกความเห็นของผูเสยี หาย
เขียนที่ ...............................................................
วันท่ี ...................................................................
ตามทข่ี า พเจา ..........................................................................................................................
บัตรประชาชนเลขที่ ....................................................... อยบู านเลขท่ี ..................ซอย ...................................
ถนน ................................................... ตำบล ......................................... อำเภอ ...............................................
จงั หวัด ........................................... หมายเลขโทรศพั ท..................................... ไดแจง ตอพนกั งานเจา หนาท่ีวา
ตนไดร ับความเดือดรอ นรำคาญดว ยเหตุ .............................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
จากการประกอบกิจการโรงงานของ ...................................................................................................................
ต้งั อยูเลขที่ .................. ตำบล ................................. อำเภอ .................................. จงั หวัด ..............................
เมอ่ื วนั ท่ี ...................................................................
บัดนี้ ขาพเจาไดรับแจงจากพนักงานเจาหนาท่ีตามพระราชบัญญัติโรงงาน พ.ศ. ๒๕๓๕
วาไดไ ปตรวจสอบโรงงานดังกลา วแลว เม่ือวันที่ .................................................... พบวาการกระทำของโรงงาน
เขา ขายเปน ความผิดฐาน ....................................................................................................................................
ตามมาตรา ....................... และมาตรา ...................... มบี ทระวางโทษ.............................. แหง พระราชบัญญตั ิ
โรงงาน พ.ศ. ๒๕๓๕ ซึง่ สามารถเปรียบเทียบปรบั ตามาตรา ๖๕ แหง พระราชบญั ญตั โิ รงงาน พ.ศ. ๒๕๓๕ ได
และตามมาตรา ๓๘ แหงประมวลกฎหมายวธิ ีพจิ ารณาความอาญากำหนดใหผตู องหาและผูเสยี หายจะตอ งยนิ ยอม
ขา พเจา จงึ ขอแจง
ใหความยินยอมใหคณะกรรมการเปรียบเทียบคดีตามกฎหมายวาดวยโรงงาน เปนผู
พจิ ารณาดำเนินการตามกฎหมายกับโรงงาน ......................................................................................................
และหรือ................................................................................ โดยการกำหนดคาปรับ ซึ่งผูตองหาจะพึงชำระ
ขอใหอยูในดุลยพินิจของคณะกรรมการเปรียบเทียบคดีเปนผูพิจารณาตามแตจะเห็นสมควร ท้ังน้ี หาก
ผูตองหาไดชำระเงินคาปรับภายในเวลาตามจำนวนที่คณะกรรมการเปรียบเทียบคดีกำหนแลวใหคดีเปนอัน
เสรจ็ เด็ดขาด
ไมยินยอมใหค ณะกรรมการเปรยี บเทียบคดีตามกฎหมายวาดว ยโรงงาน เปนผพู จิ ารณา
ดำเนนิ การตามกฎหมายกับโรงงาน .....................................................................................................................
และ/หรือ ............................................................... โดยขอใหก รมโรงานอุตสาหกรรมพจิ ารณาดำเนินคดีอาญา
ตามกฎหมายกบั ผูตองหาตอ ไป
ขา พเจา จึงลงลายมือชื่อตอ พนักงานเจาหนาท่ีไวเปนหลกั ฐาน
( ............................................................. )
…………………………………...…………. ผเู สยี หาย