คู่มือการถ่ายโอนภารกิจ จ.2 290864

คำขอทว่ั ไป

วนั ที่ เดือน พ.ศ.

ขา พเจา อายุ ป สญั ชาติ
ทอี่ ย/ู สำนักงานเลขท่ี ซอย ถนน
คลอง แมน ้ำ หมูท ี่ ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต จังหวัด โทรศัพท
มคี วามประสงค ( ) ขอรับใบแทนใบอนุญาต
( ) ขอคดั สำเนาใบรับแจง ประกอบกจิ การโรงงานจำพวกที่ 2
ของโรงงาน ( ) อื่น ๆ (ระบ)ุ
ทะเบียนโรงงานเลขที่
ตง้ั อยเู ขต/อำเภอ จังหวัด

เนอื่ งจาก

พรอ มนี้ไดแนบเอกสารคือ

ลงชื่อ
()
ผูป ระกอบกจิ การโรงงาน/ผไู ดร ับมอบอำนาจ



คู่มือการปฏบิ ตั งิ านในภารกิจตามพระราชบัญญตั โิ รงงาน พ.ศ. 2535 และทแี่ กไ้ ขเพมิ่ เตมิ
ทถ่ี า่ ยโอนให้แกอ่ งคก์ รปกครองสว่ นท้องถน่ิ สำหรบั เจา้ หน้าทอี่ งคก์ รปกครองสว่ นท้องถิ่น

(5) แบบ 1
(การประกาศรับฟังความคดิ เห็นของประชาชน)



แบบ 1
ประกาศ (หนวยงานของรัฐผรู ับใบแจงหรือคำขอ)
เรอื่ ง การรับฟงความคดิ เหน็ ของประชาชนในการพิจารณาเกยี่ วกับโรงงานจำพวกท.่ี .....
……………………………………………………………….
ดวย (หนวยงานของรัฐผูรับใบแจงหรือคำขอ) ประสงคจะรับฟงความคิดเห็นของประชาชน
กรณี (หนวยงานของรัฐผูรับใบแจงหรือคำขอ) จะพิจารณา (ใบแจงประกอบกิจการโรงงานจำพวกที่ 2 /
คำขอรับใบอนุญาตประกอบกจิ การโรงงาน/คำขอรับใบอนุญาตขยายโรงงานครง้ั ที่…………………..*)
ของ..............................................................................................................................................................................
ต้ังอยู ณ เลขที่..........................หมทู ่ี.........................ตำบล...............................อำเภอ...............................................
จงั หวดั .............................................................รายละเอยี ดตามเอกสารแนบทายประกาศน้ี
บุคคลใดจะใหความเห็นเก่ียวกับเร่ืองดังกลาวขางตน ขอใหแจงให (หนวยงานของรัฐผูรับ
ใบแจงหรือคำขอ) ทราบภายในวันท่ี…………..เดือน.......................................พ.ศ…………………พนจากกำหนดน้ีแลว
(หนวยงานของรัฐผูรับใบแจงหรือคำขอ) จะไดพิจารณาตอไป อน่ึง หากผูใดประสงคจะทราบรายละเอียด
เพม่ิ เตมิ สามารถสอบถามไดท่ี (หนวยงานของรัฐผรู ับใบแจง หรอื คำขอ) โทร..............................................................
โทรสาร.........................................................................

ประกาศ ณ วนั ท…ี่ …….เดอื น…………………….พ.ศ………………..

()
หวั หนา หนว ยงานรัฐหรือผูไดร บั มอบหมาย

ผูประกาศ

*ระบุอยางใดอยา งหนึ่ง



คู่มอื การปฏิบตั งิ านในภารกิจตามพระราชบญั ญตั โิ รงงาน พ.ศ. 2535 และทแี่ กไ้ ขเพมิ่ เตมิ
ที่ถ่ายโอนใหแ้ ก่องคก์ รปกครองส่วนทอ้ งถ่นิ สำหรบั เจา้ หน้าทอี่ งคก์ รปกครองสว่ นท้องถิ่น

(6) แบบ 2
(การประกาศรับฟงั ความคดิ เห็นของประชาชน)



แบบ 2
สาระสำคัญโดยยอของโรงงาน
1) ชอื่ โรงงาน......................................................................................................................................................
2) ขอรับใบแจง ประกอบกิจการโรงงานจำพวกท่ี 2 ขอรับใบอนญุ าตประกอบกจิ การโรงงาน
ขอรับใบอนุญาตขยายโรงงานคร้ังท.่ี .....
ณ เลขท่ี...................หมทู ี่...............ตำบล..........................อำเภอ...........................จังหวดั .......................
3) จำนวนเนื้อที่ต้ังโรงงาน.............................................ไร/ตารางวา (กรณีขยายโรงงานตองไมมีการขยาย
พนื้ ท่บี รเิ วณโรงงาน)
4) เปนโรงงานจำพวกท่ี.....................................ลำดับท.่ี ....................................
5) ประกอบกิจการ.............................................................................................................................
ขยายโรงงานครั้งท่ี………….โดยมีการเพม่ิ ประกอบกจิ การ.............................................................
6) เงินลงทนุ ประมาณ................................................................บาท (กรณขี ยายโรงงานระบุเฉพาะสว นขยาย)
7) ใชเ ครอ่ื งจักรมีกำลังรวม............................................แรงมา คนงาน....................................คน (กรณขี ยาย
โรงงานระบุเฉพาะสว นขยาย)
8) ผูแจงประกอบกิจการโรงงานจำพวกที่ 2/ผูขอรับใบอนุญาตประกอบกิจการโรงงาน/ผูขอขยายโรงงาน
ครั้งท.่ี ............*
บคุ คลธรรมดาชือ่ ……………………………………………………………………………………………………………
นิตบิ ุคคลช่ือ/ผแู ทนนิติบคุ คลชอื่ ………………………………………………………………………………………

ลงชอ่ื ………………………………..…………
()
พนกั งานเจา หนาที่

*ระบอุ ยา งใดอยางหนงึ่



คู่มอื การปฏิบตั งิ านในภารกิจตามพระราชบญั ญตั โิ รงงาน พ.ศ. 2535 และทแี่ กไ้ ขเพมิ่ เตมิ
ที่ถ่ายโอนใหแ้ ก่องคก์ รปกครองส่วนทอ้ งถ่นิ สำหรบั เจา้ หน้าทอี่ งคก์ รปกครองสว่ นท้องถิ่น

(7) แบบ 3
(การประกาศรับฟงั ความคดิ เห็นของประชาชน)



แบบ 3
วัตถุดิบ ผลิตภัณฑ กระบวนการผลิต ของเสียมลพิษหรือสิ่งใด ๆ ท่ีมีผลกระทบตอสิ่งแวดลอม

(1) วัตถุดบิ ประกอบดวย (กรณขี ยายโรงงานระบเุ ฉพาะสว นขยาย)
1. ……………………………….........……........…………………ปรมิ าณการใช… ……………….........……………/ป
2. ……………………………….........……........…………………ปรมิ าณการใช… ……………….........……………/ป
3. ……………………………….........……........…………………ปรมิ าณการใช… ……………….........……………/ป
4. ……………………………….........……........…………………ปริมาณการใช… ……………….........……………/ป
5. ……………………………….........……........…………………ปริมาณการใช… ……………….........……………/ป

(2) ชนิดผลิตภณั ฑ (กรณขี ยายโรงงานระบเุ ฉพาะสว นขยาย)
1. ……………………………….........……........…………………ปริมาณการผลติ ………………….........…………/ป
2. ……………………………….........……........…………………ปริมาณการผลิต………………….........…………/ป
3. ……………………………….........……........…………………ปริมาณการผลิต………………….........…………/ป
4. ……………………………….........……........…………………ปริมาณการผลิต………………….........…………/ป
5. ……………………………….........……........…………………ปรมิ าณการผลิต………………….........…………/ป

(3) กระบวนการผลิต (กรณขี ยายโรงงานระบเุ ฉพาะสวนขยาย) (เปน การบรรยายหรอื แผนภูมิ)

(4) ของเสยี มลพษิ หรือสิง่ ใดๆ ทม่ี ีผลกระทบตอ สง่ิ แวดลอม (กรณขี ยายโรงงานระบุเฉพาะสว นขยาย)
(เปนการบรรยายหรอื แผนภูม)ิ

ลงชอ่ื ………………………………..…………
()

พนักงานเจา หนา ที่

(หากถา ยเอกสารไมเ พียงพอใหเพ่ิมจำนวนหนาได)



คู่มอื การปฏิบตั งิ านในภารกิจตามพระราชบญั ญตั โิ รงงาน พ.ศ. 2535 และทแี่ กไ้ ขเพมิ่ เตมิ
ที่ถ่ายโอนใหแ้ ก่องคก์ รปกครองส่วนทอ้ งถ่นิ สำหรบั เจา้ หน้าทอี่ งคก์ รปกครองสว่ นท้องถิ่น

(8) แบบ 4
(การประกาศรับฟงั ความคดิ เห็นของประชาชน)



แบบ 4
ผลกระทบทีอ่ าจเกดิ ขนึ้ แกป ระชาชนที่อยอู าศัยในพ้ืนทที่ ี่ใกลเคียงสถานท่ีต้ังโรงงาน
หรอื ขยายโรงงานและประชาชนทวั่ ไป วธิ ีปองกันเหตเุ ดอื ดรอ นรำคาญความเสยี หายอันตราย

การควบคมุ การปลอยของเสยี มลพษิ หรือสงิ่ ใดๆ

(1) ผลกระทบ (กรณขี ยายโรงงานระบุเฉพาะสวนขยาย)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(2) ผทู อ่ี าจไดร บั ผลกระทบ (กรณีขยายโรงงานระบเุ ฉพาะสวนขยาย)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(3) วธิ ปี อ งกันเหตเุ ดือดรอ นรำคาญความเสียหายอันตราย การควบคุมการปลอ ยของเสียมลพิษหรือส่งิ ใด ๆ
(กรณขี ยายโรงงานระบุเฉพาะสวนขยาย)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ลงชอ่ื ………………………………..…………

()
พนกั งานเจาหนาที่

(หากถา ยเอกสารไมเ พียงพอใหเพ่มิ จำนวนหนา ได)



คู่มอื การปฏิบตั งิ านในภารกิจตามพระราชบญั ญตั โิ รงงาน พ.ศ. 2535 และทแี่ กไ้ ขเพมิ่ เตมิ
ที่ถ่ายโอนใหแ้ ก่องคก์ รปกครองส่วนทอ้ งถ่นิ สำหรบั เจา้ หน้าทอี่ งคก์ รปกครองสว่ นท้องถิ่น

(9) แบบ 5
(การประกาศรับฟงั ความคดิ เห็นของประชาชน)



แบบ 5

ประกาศหนวยงานของรฐั ผรู ับใบแจงหรอื คำขอ
เรื่อง สรปุ ผลการรบั ฟงความคดิ เห็นของประชาชนในการพจิ ารณาเกยี่ วกบั โรงงานจำพวกท…่ี ….

……………………………………………
ตามที่ (หนวยงานของรัฐผูรับใบแจง/คำขอ) ไดประกาศรับฟงความคิดเห็นของประชาชน
ในเร่ือง (การแจงประกอบกิจการโรงงานจำพวก 2 / การขออนุญาตประกอบกิจการโรงงาน / การขออนุญาต
ขยายโรงงาน ครั้งที่……..*) ของ (ชื่อผูขอรับใบรับแจงการประกอบกิจการโรงงานจำพวกท่ี 2 / ใบอนุญาต
ประกอบกิจการโรงงาน/ ใบอนุญาตขยายโรงงานครั้งที่……..*) ต้ังอยู ณ เลขที่………………..หมูที่……………………
ถนน……….…………………..ตำบล………..……………..อำเภอ………..…………….………..จังหวดั ……………………………………..
ตามประกาศ (หนว ยงานของรัฐผรู ับใบแจง /คำขอ) ลงวนั ที่………………..เดือน………………..พ.ศ………………….นน้ั
บัดน้กี ำหนดเวลารบั ฟง ความคิดเหน็ ไดส นิ้ สดุ ลงแลว ผลการรับฟงความคดิ เหน็ ปรากฏดังนี้
1. ความคดิ เห็นคัดคา นพรอ มเหตผุ ล (กรณไี มม ใี หร ะบุวา “ไมมี”)

2. ความคดิ เห็นสนับสนุนพรอมเหตผุ ล (กรณไี มมใี หระบวุ า “ไมม ี”)

3. ความคิดเหน็ อ่ืน ๆ พรอ มเหตุผล (กรณีไมม ีใหระบุวา “ไมม ”ี )

ประกาศ ณ วนั ท…่ี ………เดอื น……………….พ.ศ………………..

()
หัวหนา หนว ยงานรัฐหรอื ผไู ดร บั มอบหมาย

ผปู ระกาศ

*ระบุอยางใดอยา งหนง่ึ
(หากเอกสารไมเพยี งพอใหเ พ่มิ จำนวน)



คู่มือการปฏบิ ตั ิงานในภารกจิ ตามพระราชบัญญัตโิ รงงาน พ.ศ. 2535 และท่แี กไ้ ขเพม่ิ เตมิ
ทถี่ า่ ยโอนใหแ้ กอ่ งคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถิน่ สำหรับเจา้ หนา้ ท่อี งคก์ รปกครองส่วนทอ้ งถิ่น

(10) แบบ 6
(การประกาศรับฟังความคิดเห็นของประชาชน)



แบบ 6

ประกาศ (หนว ยงานของรัฐผอู อกใบรบั แจง /ใบอนญุ าตประกอบกิจการโรงงาน/
ใบอนุญาตขยายโรงงาน ครง้ั ท…่ี ….)

เรอื่ ง ผลการพจิ ารณาออก (ใบรบั แจง การประกอบกิจการโรงงานจำพวกที่ 2 / ใบอนุญาต
ประกอบกจิ การโรงงาน / ใบอนญุ าตขยายโรงงาน ครง้ั ท…ี่ …*)
……………………………………………………….
ตามท่ีไดประกาศรับฟงความคิดเห็นของประชาชนในการท่ี (ชื่อผูรับใบรับแจง

การประกอบกิจการโรงงานจำพวกที่ 2 / ใบอนุญาตประกอบกิจการโรงงาน / ใบอนุญาตขยายโรงงานครั้งที่……*)
ไดขอ (ใบรับแจงประกอบกิจการโรงงานจำพวกท่ี 2 / ใบอนุญาตประกอบกิจการโรงงาน / ใบอนุญาต
ขยายโรงงานครั้งท่ี……*) ประกอบกจิ การ………………………………………………………………………………………ตงั้ อยู
ณ เลขท่ี ………………….ถนน……………………………..หมู……………..ตำบล…………………….อำเภอ……………….
จังหวัด……………………………..…ตามประกาศ (หนวยงานของผูขอรับใบแจงหรือคำขอ) ลงวันท่ี……………..
เดือน…………………………พ.ศ…………………. โดยสิน้ สุดการรับฟงความคดิ เห็นในวนั ท…่ี …..เดือน…………………….
พ.ศ…………. นน้ั

ปรากฏวาในระยะเวลาการรับฟงความคิดเห็นของประชาชนมีผูคัดคานการออก (ใบรับแจง
การประกอบกิจการโรงงานจำพวกที่ 2 / การออกใบอนุญาตประกอบกิจการโรงงาน / การออกใบอนุญาต
ขยายโรงงานครงั้ ท่ี………*) จำนวน………………..ราย

(หนวยงานของรัฐผูรับใบแจง/คำขอ) ไดพิจารณาขอเท็จจริง ขอกฎหมาย รวมท้ังคำคัดคาน
พรอมเหตุผลแหงการคัดคานแลว เห็นควรออก (ใบรับแจงประกอบกิจการโรงงานจำพวกที่ 2 /
ใบอนุญาตประกอบกิจการโรงงาน / ใบอนุญาตขยายโรงงานคร้ังที่………*) ใหกับ (ช่ือผูขอรับใบรับแจง
การประกอบกิจการโรงงานจำพวกที่ 2 / ใบอนุญาตประกอบกิจการโรงงาน / ใบอนุญาตขยายโรงงานครั้งที่….*)
โดยมีเหตุผลของ (พนักงานเจาหนาท่ีหรือผูอนุญาต) ตามที่ระบุทายประกาศนี้ จึงไดออก (ใบรับแจงการ
ประกอบกิจการโรงงานจำพวกที่ 2 /ใบอนุญาตประกอบกิจการโรงงาน /ใบอนุญาตขยายโรงงาน คร้ังท่ี …….…..*)
ใหกับ (ช่ือผูขอรับใบรับแจงการประกอบกิจการโรงงาน จำพวกท่ี 2/ ใบอนุญาตประกอบกิจการโรงงาน /
ใบอนุญาตขยายโรงงานครงั้ ท่ี …….*) แลว เมือ่ วันท…่ี …………เดอื น………………….พ.ศ. ………………….

จึงประกาศมาใหท ราบทว่ั กนั

ลงชือ่
()

พนักงานเจาหนา ทผี่ อู อกรบั ใบรบั แจง หรอื ผอู นญุ าต

*ระบอุ ยางใดอยางหน่งึ

เหตผุ ลแนบทา ยประกาศ (หนว ยงานของรัฐผอู อกใบรบั แจง/ใบอนุญาตประกอบกิจการโรงงาน/

ใบอนุญาตขยายโรงงาน ครั้งท…ี่ ……..) ลงวนั ที่……………..เดือน…………………..พ.ศ….

การออก (ใบรับแจงการประกอบกิจการโรงงานจำพวกท่ี 2 / การออกใบอนุญาตประกอบ
กจิ การโรงงาน / การออกใบอนุญาตขยายโรงงาน ครั้งที่………*) ของ (ชอื่ ผขู อรับใบรับแจงการประกอบ
กจิ การโรงงานจำพวกที่ 2 / ใบอนุญาตประกอบกจิ การโรงงาน / ใบอนญุ าตขยายโรงงาน ครัง้ ท…่ี ……..*)

ตามที่ไดมีประกาศรับฟงความคิดเห็นของประชาชน ในการพิจารณาเกี่ยวกับโรงงานจำพวกท่ี ……..
ของ (ชื่อผูขอรับใบรับแจงการประกอบกิจการโรงงานจำพวกท่ี 2 / ใบอนุญาตประกอบกิจการโรงงาน /
ใบอนุญาตขยายโรงงาน ครั้งท่ี ………….*) ซ่ึงต้ังอยู ณ เลขท่ี………..หมูที่…………..ถนน……………………
ตำบล…………….……………..อำเภอ……………..…….……………..จังหวัด…………..………..……..………………และมี
ผูคัดคา น จำนวน………………ราย โดยมีเหตุผลของการคดั คา น ดงั น้ี

1. …………………………………………………………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………………………………………………

3. ………………………………………………………………………………………………………………..

4. …………………………………………………………………………………………………………………

5. …………………………………………………………………………………………………………………

(หนวยงานของรัฐผูรับใบแจง/คำขอ) โดยพนักงานเจาหนาที่หรือผูอนุญาตไดพิจารณาแลว
ไดออก (ใบรับแจงการประกอบกิจการโรงงานจำพวกท่ี 2 / ใบอนุญาตประกอบกิจการโรงงาน /
ใบอนุญาตขยายโรงงาน ครั้งที่……*) ใหกับ (ช่ือผูขอรับใบรับแจงการประกอบกิจการโรงงานจำพวกที่ 2 /
ใบอนญุ าตประกอบกจิ การโรงงาน / ใบอนุญาตขยายโรงงาน ครงั้ ท…่ี ……*) แลว โดยมีเหตผุ ล ดังตอ ไปนี้

1. …………………………………………………………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………………………………………………

3. ………………………………………………………………………………………………………………..

4. …………………………………………………………………………………………………………………

5. …………………………………………………………………………………………………………………

ลงชอื่ …………………………………………….
()

พนักงานเจา หนา ท/่ี ผอู นญุ าต

*ระบุอยา งใดอยา งหนง่ึ
(หากเอกสารไมเ พยี งพอใหเพมิ่ จำนวนหนาได)

ค่มู ือการปฏิบตั ิงานในภารกจิ ตามพระราชบญั ญตั โิ รงงาน พ.ศ. 2535 และทีแ่ กไ้ ขเพม่ิ เตมิ
ทถ่ี ่ายโอนให้แก่องคก์ รปกครองส่วนท้องถ่นิ สำหรับเจ้าหนา้ ท่อี งค์กรปกครองสว่ นท้องถ่ิน

(๑1) ใบแจง้ การเสยี ค่าธรรมเนียมรายปี



ใบแจง การเสยี คา ธรรมเนียมรายป

วนั ที่ เดอื น พ.ศ.

ดวยขาพเจา

ขอชำระคา ธรรมเนยี มรายป ของโรงงานทป่ี ระกอบกจิ การ

ทะเบียนโรงงานเลขที่ เขต/อำเภอ จงั หวดั

กำลงั เครือ่ งจักร แรงมา จำนวนคนงาน คน วนั ครบกำหนดชำระ

ลงชื่อ ผชู ำระเงนิ
( )

เรยี น (หนวยงานทรี่ บั เงิน) คา ธรรมเนียมรายป จำนวน บาท
เพือ่ โปรดรับเงิน เงินเพ่มิ รอยละหา ตอ เดอื น จำนวน บาท

รวมเปน เงนิ ทงั้ สนิ้ (ตวั หนังสอื ) บาท
( )

ลงช่ือ เจาหนาทผ่ี รู บั ชำระคาธรรมเนยี ม
()



คู่มือการปฏบิ ตั งิ านในภารกจิ ตามพระราชบญั ญตั โิ รงงาน พ.ศ. 2535 และท่แี กไ้ ขเพม่ิ เตมิ
ท่ถี า่ ยโอนใหแ้ กอ่ งคก์ รปกครองสว่ นท้องถน่ิ สำหรับเจ้าหน้าทอ่ี งคก์ รปกครองส่วนทอ้ งถิ่น

(๑2) แบบไม่รับแจ้งการประกอบกิจการโรงงานจำพวกที่ 2



แบบไมร ับแจง การประกอบกจิ การโรงงานจำพวกที่ 2

ที่ / …………………………………….
..........................................
..........................................

วัน .. เดือน ...... พ.ศ. ....

เร่ือง ไมร ับแจง การประกอบกจิ การโรงงานจำพวกท่ี 2

เรียน ...................................................(ผูแจง )

อางถงึ ใบแจง การประกอบกิจการโรงงานจำพวกที่ 2 ของ................................ลงวนั ท่ี ........................................................

ตามใบแจงการประกอบกิจการโรงงานจำพวกที่ 2 ของ....................................................ลงวันท.ี่ ............
..............................................พนกั งานเจาหนาท่ีไดตรวจสอบเอกสารหลกั ฐานแลว ปรากฏวา.................................................

.....................................................( แจง ขอ เท็จจริงอยางเพียงพอใหท ราบ ) .................................................................................

ซึง่ เปน การขดั กับกฎหมาย………………………….(ระบกุ ฎหมายอะไร)...........................................................................................
และเปน กรณที ่ีไมอ าจสั่งใหแ กไ ขไดตามความในพระราชบัญญตั ิโรงงาน พ.ศ. 2535 มาตรา 11 วรรค 4 ดังน้ัน
จึงไมอาจรับแจงการประกอบกิจการโรงงานจำพวกที่ 2 ตามใบแจง ดงั กลาวได

หากทา นไมเ หน็ ดว ยกับคำสัง่ นี้ ทานมสี ิทธอิ ุทธรณค ำส่งั ตอ .......................................................................
ตำแหนง.............................................(ผรู บั แจง/ ผูอำนวยการเขตฯ)……………(ที่อยสู วนราชการ)................................................

.................................................................... ภายใน 15 วนั นับแตว ันทไี่ ดรับคำสัง่ น้ี (ตามมาตรา 44 แหง พระราชบัญญัติ
วธิ ปี ฏบิ ตั ิราชการทางปกครอง พ.ศ. 2539 )

จงึ เรียนมาเพ่ือพจิ ารณา

ขอแสดงความนับถอื

(ชอื่ - นามสกลุ )

ตำแหนง..................................
พนกั งานเจา หนา ท่ีผูรบั แจง

สว น ...........................
โทร ............................
โทรสาร ......................

(โปรดดูคำแนะนำดานหลัง)

คำแนะนำ

พระราชบญั ญตั ิวธิ ีปฏบิ ัติราชการทางปกครอง พ.ศ. 2539

มาตรา 44 ภายใตบังคับมาตรา 48 ในกรณีที่คำส่ังทางปกครองใดไมไดออกโดยรัฐมนตรีและไมมีกฎหมาย
กำหนดข้ันตอนอุทธรณในฝายปกครองไวเปนการเฉพาะ ใหคูกรณีอุทธรณคำส่ังทางปกครองนั้น โดยยื่นตอ
เจาหนา ทผี่ ทู ำคำสง่ั ทางปกครองภายในสิบหา วันนบั แตท ่ีตนไดรับแจง คำสั่งดงั กลา ว

คำอุทธรณต อ งทำเปน หนังสอื โดยระบขุ อ โตแยงและขอ เท็จจริงหรือขอ กฎหมายทอี่ างองิ ประกอบดวย

การอุทธรณไมเปนเหตุใหทุเลาการบังคับตามคำส่ังทางปกครอง เวนแตจะมีการสั่งใหทุเลา
การบงั คบั ตาม มาตรา 56 วรรคหน่ึง

คมู่ อื การปฏิบตั งิ านในภารกิจตามพระราชบญั ญัตโิ รงงาน พ.ศ. 2535 และที่แกไ้ ขเพม่ิ เตมิ
ทีถ่ ่ายโอนใหแ้ กอ่ งคก์ รปกครองส่วนท้องถิ่น สำหรับเจ้าหนา้ ท่อี งคก์ รปกครองสว่ นท้องถิ่น

(๑3) แบบตรวจ 02



DIW-08-SI-FR-02(01)
วันที่มผี ลบงั คบั ใช: 7 สงิ หาคม 2542

แบบตรวจ 02

รายงานผลการตรวจสอบการประกอบกจิ การโรงงาน

วันทีต่ รวจ :

1. ขอ มูลท่วั ไป ชอื่ โรงงาน/ผปู ระกอบการ………………………………………………………………………………………………..

ประกอบกจิ การ………………………………………………………………………………………………………………

ท่ตี ง้ั โรงงานเลขท่ี…………………………หมูที่…………..............…ตรอก/ซอย…………………………………

ถนน………………………………………แขวง/ตำบล…………………………………………………….………………

เขต/อำเภอ………………………จังหวดั …………………………โทรศัพท…………………………………………..

ทะเบยี นโรงงานเลขที่

โรงงานจำพวกท่ี…………………………… ใบอนญุ าตหมดอายปุ … ………………………………..……………

ชำระคา ธรรมเนยี มรายป [ ] ครบถว น [ ] ไม

ครบถว น………………………………………

2. ทต่ี ้งั สภาพแวดลอ ม

ผังบรเิ วณโรงงานและสถานท่ีใกลเ คียง

2.1. อยูในผงั เมืองสี……………………………………………. ทำเลโดยรอบเปน ……………………………………
2.2. ทำเลตามกฎกระทรวง ฉบบั ท่ี 2

ไมข ดั ขัด เนอื่ งจาก...........................................................

-2-

3. ขอ มลู การผลติ

3.1. จำนวนคนงาน ชาย...............................คน หญงิ ..............................คน

3.2. วตั ถุดิบ

ช่ือ ปรมิ าณการใช แหลง ท่มี า

............................................ .............................................. ............................................

........................................... ............................................... ............................................

........................................... .............................................. ............................................

หมายเหตุ ใหร ะบุเคมภี ัณฑสำคัญ ๆ ทใี่ ชค รบถวน

3.3. ผลติ ภณั ฑ

ช่อื ปรมิ าณการใช แหลงท่มี า

............................................ .............................................. ............................................

........................................... ............................................... ............................................

........................................... .............................................. ............................................

3.4.กรรมวิธีการผลติ พรอ มแผนภาพแสดงลำดบั การทำงาน/ขนั้ ตอนการเกดิ ปญ หา
ดานสงิ่ แวดลอ มหรอื อนั ตราย

-3-

4. อาคารโรงงาน
4.1 อาคารโรงงาน [ ] เอกเทศ [ ] ตกึ แถว

[ ] เปนไป [ ] ไมเปน ไปตามที่ไดร ับอนญุ าต ทง้ั น้ี มีการเปลี่ยนแปลง ดงั น้ี

........................................................................................................................................................

4.2 กรณเี ปน ตึกแถวหรอื ตึกสูงสภาพลกู กรงเหลก็ ดัด แตละชัน้

[ ] เปดได
[ ] เปด ไมไ ด กรณฉี กุ เฉนิ
[ ] อนื่ ๆ (ระบ)ุ
4.3 ความสงู เฉลีย่ ของอาคาร………………………………….เมตร
4.4 ขนาด ลกั ษณะ และจำนวนประตทู างออกฉกุ เฉิน …………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………….……
4.5 ขนาด ลกั ษณะ และจำนวนบนั ไดขึ้นลงระหวางชัน้ ……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….…………
4.6 พ้นื ท่ีปฏิบัตงิ าน/แสงสวา ง/ทางเดนิ /การระบายอากาศ…………………….…………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….……………………

5. เครื่องจกั ร อุปกรณ หรือสงิ่ ทนี่ ำมาใชใ นโรงงาน
5.1 กำลงั เครื่องจกั รท่ตี รวจพบ…………………………. แรงมา สิทธเิ ดิม……………………………….….. แรงมา
5.2 การติดตัง้ เคร่ืองจกั ร/การปองกันอนั ตราย………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
5.3 หมอนำ้ ถังความดนั หมอตม ถังปฏิกิริยา

[ ] ไมมี
[ ] มี (รายละเอยี ด ชนิด ขนาด จำนวน)…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
การตรวจทดสอบความปลอดภัย [ ] ยังไมตรวจ [ ] ตรวจสอบเม่ือวนั ท…ี่ ……………........……
โดย………………………………….ทะเบยี นเลขท…่ี ……………………………..หมดอายุ…………………………………………
ผคู วบคมุ ประจำ ชื่อ……………………………………..ทะเบียนเลขท่ี…………………………….หมดอาย…ุ …………..……
วศิ วกรอำนวยการใช ชื่อ……………………………………ทะเบียนเลขท่ี…………………………หมดอาย…ุ ……………….
5.4 ภาชนะบรรจุวัตถุอันตรายหรอื ของเหลวทีอ่ าจทำใหเ กดิ อนั ตรายแกบุคคล สัตว พชื ทรพั ย หรอื
สิ่งแวดลอม ขนาด 25,000 ลติ รขนึ้ ไป

[ ] ไมม ี
[ ] มี (จำนวน, หนังสอื รับรอง, เขอื่ นปอ งกัน, สายลอฟา ฯลฯ)………………………………………….....…
…………………................................................................................................................................……

-4-

6. ความปลอดภยั ของโรงงานและสุขอนามยั
6.1 การปองกนั อนั ตรายสวนบคุ คล (อปุ กรณ/ ชดุ ทำงาน) ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6.2 อปุ กรณ/เครอื่ งดบั เพลงิ ………………………………………………………………………………………………………..

..…………………………………………………………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
6.3 สัญญาณแจงเหตุอันตรายสญั ญาณเตือนภัย…………………………………………………………….………….…
……………………………………..…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………….…
6.4 สุขอนามัย (หอ งนำ้ /หองสว ม/โรงอาหารฯลฯ)..……………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
6.5 การจดั ทำรายงานการวเิ คราะหความเสยี่ งอันตรายทอี่ าจเกดิ ขนึ้ จากการประกอบกิจการ

[ ] ไมม ี [ ] ไมตองมี

[ ] มี รายงานเม่อื ………………………………………….จัดทำรายงานโดย........................................

คุณวฒุ .ิ ........................................................เลขทะเบียน................................................

6.6 การใชสารกัมมนั ตรังสี

[ ] ไมม ี

[ ] มี [ ] ไมรายงาน [ ] รายงานขอ มลู ตามแบบ ร.ง.7 เม่ือ………….…………………………….…..

[ ] ไมมผี คู วบคมุ [ ] มี ชือ่ …………………………………………………………………

คุณวฒุ …ิ ………………………..เลขทะเบียน……………………………..………..

6.7 อื่นๆ…………………………………………………………………………………………………………………………..………

……………………………………………………………………………………………………………………………………..….

7. การควบคุมการปลอยของเสยี มลพิษหรอื สิง่ ใดๆ ที่มผี ลกระทบตอสงิ่ แวดลอ ม
7.1 สิ่งปฏกิ ูลหรือวสั ดทุ ไี่ มใชแลว

จดุ แหลงข้ันตอนในขบวนการผลิตทีเ่ กิดส่ิงปฏิกูลฯ H ลักษณะของสิ่งปฏกิ ูล ปรมิ าณ

H ลกั ษณะใหระบุวา เปน ของเหลว, ของแขง็ , ฝุน , ของขนหนดื , กากตะกอนช้นิ ฯลฯ หรอื ลกั ษณะอ่นื

-5-

วิธกี ารกำจัดส่ิงปฏกิ ูลหรือวัสดุทีไ่ มใชแลว

โดยการ [ ] ท้งิ [ ] ฝง กลบ

[ ] เผา [ ] อ่นื ๆ………………………………………………………………………………..…

ควบคมุ หรือกำจัดโดย [ ] ตนเอง มีวิศวกรควบคมุ ชอื่ …………………………………..……………………….

โทรศพั ท… ………….เลขทะเบยี นใบอนุญาตประกอบวิชาชีพวิศวกรควบคมุ ……………………………….....

สาขา………………………………………………….……….ใชไดถ งึ ………………………………………………..………….

[ ] วาจางผูอ ืน่ ดำเนนิ การ คือ .....................................................................

ท่ีอย/ู สำนกั งาน...................................................................................................................................

โทรศัพท. ...........................................ตามสัญญาวา จา ง......................................................................

7.2 มลพษิ ทางน้ำ [ ] ไมม ี [ ] มี

มีน้ำทิ้งทีเ่ กดิ จากการประกอบกิจการ ประมาณ…………………………………………..ลกู บาศกเ มตร/วัน

มนี ำ้ ท้งิ จากการใชนำ้ ของคนงาน ประมาณ…………………………………………..ลูกบาศกเมตร/วนั

มนี ้ำทิ้งจากกิจกรรมอ่นื ๆ ไดแก… …………..…………ประมาณ…………………………….ลกู บาศกเมตร/วนั

รวมนำ้ ท้งิ ท้ังหมดประมาณ………………………………………………………………………….ลกู บาศกเ มตร/วัน

ระบบบำบดั นำ้ ทง้ิ

[ ] ไมม ี [ ] ไมตอ งมี [ ] มี เปน แบบ…………………..…………………………………………………………

[ ] เปน [ ] ไมเปน ไปตามทอี่ นญุ าต ดังน…ี้ …………………………………………………………………………

คุณสมบัตินำ้ ทงิ้ กอ นเขาระบบ…………………………………..…………………………………………………………..

คุณสมบตั นิ ้ำทงิ้ หลังออกจากระบบ…………………………………………………..…………………………………….

สภาพของระบบบำบัดท่ปี รากฏดว ยสายตา [ ] ดมี าก [ ] ดีพอใช [ ] ไมดี [ ] ไมใ ชง าน

แหลง และปรมิ าณของน้ำที่ใชใ นโรงงาน คือ ………………………………………………..………………………….

แหลงรองรบั น้ำท้งิ คือ ………………………………………………………………………………………………………..

[ ] สภาพดี [ ] สภาพไมดี เนื่องจาก…………………………………………………………………………

ผูค วบคมุ ระบบ [ ] ไมตอ งมี [ ]ไมมี

[ ] มี ช่อื / คณุ วุฒิ / เลขทะเบยี น………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………

แผนภาพแสดงระบบบำบัดนำ้ ท้ิงจุดเก็บตวั อยางนำ้ ทิง้

-6-

มลพิษทางอากาศ

เคร่อื งจักรหรือแหลงกำเนดิ มลพษิ ทางอากาศ

[ ] ไมม ี [ ] มีฝุนละออง, เขมาควัน, กล่ินเหมน็ , ไอสารเคมี

ชนิด เครื่องจกั รหรอื แหลงกำเนิด วธิ /ี ระบบบำบัด

……………………………………….. …………………………………………….. ………………………………………..

……………………………………….. …………………………………………….. ………………………………………..

……………………………………….. …………………………………………….. ………………………………………..

……………………………………….. …………………………………………….. ………………………………………..

ระบบบำบดั [ ] เปน [ ] ไมเ ปนตามทไ่ี ดรบั อนญุ าต ดังน…ี้ …………………………………………………
สภาพของระบบบำบดั ที่ปรากฏวา ดว ยสายตา [ ] ดมี าก [ ] ดี [ ] พอใช [ ] ไมด ี [ ] ไมใ ชง าน
ผคู วบคุมระบบ [ ] ไมต อ งมี [ ] ไมม ี

[ ] มี ชื่อ/คณุ วฒุ /ิ เลขทะเบียน……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

แผนภาพแสดงระบบบำบดั มลพิษทางอากาศ/จดุ เก็บตวั อยางอากาศ

7.4 การจดั ทำรายงานผลการปฏบิ ตั ติ ามมาตรการลดผลกระทบสงิ่ แวดลอมและมาตรการติดตาม

ตรวจสอบคณุ ภาพส่งิ แวดลอ ม ตามทไี่ ดรบั ความเห็นชอบ EIA

[ ] ไมมี [ ] ไมต องมี

[ ] มี รายงานเมื่อ…………………………………………………………………………………………………..
7.5 วัตถุอันตราย กระบวนการผลิตมีการใชว ัตถุอันตราย [ ] ไมม ี [ ] มี เชน

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

มีการจัดเกบ็ อยางไร…………………………………………………………………………………………………………..

มี Materials Safety Data Sheet กำกับไว [ ] ไมม ี [ ] มี

-7-

8. ปญ หาการกอเหตุเดอื ดรอนรำคาญเกยี่ วกบั เสยี ง, กลน่ิ , ความสน่ั สะเทอื น ฯลฯ และมาตรการ
ปองกนั
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

สรุปผลการตรวจสอบ
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

ลงชอ่ื ผูตรวจ 1)…………………………………………..
()

ผตู รวจ 2)………………………………………….
()

ผูต รวจ 3)…………………………………………..
()

…………./…………/…………

-8-

บนั ทกึ สรปุ การติดตามผลโรงงาน ชื่อ………………………………………………………………………………………………

ประกอบกิจการ………………………………………..…………………………………………………………………………………..

คร้งั ที่ วนั ท่ีตรวจสอบ สรปุ ผลการตรวจสอบโรงงาน ผตู รวจสอบ

…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...

ค่มู ือการปฏิบตั งิ านในภารกิจตามพระราชบญั ญตั โิ รงงาน พ.ศ. 2535 และทแ่ี ก้ไขเพม่ิ เตมิ
ทถี่ า่ ยโอนใหแ้ กอ่ งค์กรปกครองสว่ นทอ้ งถน่ิ สำหรบั เจ้าหน้าทีอ่ งคก์ รปกครองสว่ นท้องถิน่

(๑4) ใบแจ้งทวั่ ไป



ใบแจง ทั่วไป

วันที่ เดอื น พ.ศ.

ขา พเจา อายุ ป สญั ชาติ

ทีอ่ ย/ู สำนักงานเลขที่ ซอย ถนน

คลอง แมน ้ำ หมูท่ี ตำบล/แขวง

อำเภอ/เขต จงั หวดั โทรศพั ท

มคี วามประสงค ( ) แจง เลิกประกอบกิจการโรงงาน ต้งั แตวนั ท่ี

( ) แจงโอน/ใหเชา/ใหเ ชา ซ้ือประกอบกิจการโรงงานจำพวกที่ 2

ตัง้ แตวนั ท่ี

( ) อืน่ ๆ (ระบ)ุ

ของโรงงาน

ทะเบียนโรงงานเลขท่ี ต้งั อยเู ขต จังหวัด

เนอื่ งจาก

พรอมนีไ้ ดแ นบเอกสารคอื

ลงชื่อ
()
ผูประกอบกิจการโรงงาน/ผูไดร ับมอบอำนาจ



คมู่ อื การปฏบิ ตั งิ านในภารกจิ ตามพระราชบญั ญัติโรงงาน พ.ศ. 2535 และทีแ่ กไ้ ขเพ่ิมเติม
ท่ีถ่ายโอนใหแ้ ก่องคก์ รปกครองส่วนทอ้ งถิ่น สำหรับเจ้าหน้าทีอ่ งค์กรปกครองสว่ นทอ้ งถิ่น

(๑5) บันทึกการโอนการประกอบกจิ การโรงงานจำพวกที่ 2 ตามมาตรา 11