คู่มือการใช้งานระบบฐานข้อมูลสารสนเทศ การพัฒนาเด็กปฐมวัยตามมาตรฐานชาติ

(แบบบันทกึ ท่ี ๑.๓.๔) *๕

(๑.๓.๔)

แบบประเมินสภาพแวดล้อมภายในอาคารเพ่อื ความปลอดภัย

ประเมินวนั ท่ี .................................................................... ครัง้ ท่ี ……………………………..
ชือ่ ผปู้ ระเมิน ....................................................................................................................

รายการ รายละเอยี ด ใช่ ไม่ใช่

ทางเขา้ -ออก มีทางเข้า - ออกอาคารไม่น้อยกว่าสองทาง ความกว้าง และความสูง แต่ละทางต้องมี
อาคาร ขนาดไมน่ อ้ ยกวา่ ๘๐ X ๑๙๐ เซนติเมตร และมีประตฉู ุกเฉนิ

สีทาผนงั ใช้สที มี่ สี ารตะกัว่ เปน็ ส่วนผสมไมเ่ กินกว่า ๑๐๐ พีพเี อ็ม
ภายใน

พนื้ บนั ได สภาพพื้นไม่ลื่น หรอื มีการใชว้ ัสดุกนั ลื่น
และ บนั ไดและระเบยี งมรี าวกนั ตกสูงไม่นอ้ ยกวา่ ๙๐ เซนติเมตร
ระเบยี ง บันไดและระเบยี งมีราวกนั ตกระยะห่างของซี่ราวกันตกไมเ่ กนิ ๙ เซนติเมตร

บันไดมรี าวจับสาหรบั เด็กและผู้ใหญ่

หนา้ ตา่ ง หน้าต่างต้องไม่เป็นกระจกบานเกลด็ ความสูงของขอบหน้าต่างสูงจากพืน้ ไม่น้อยกวา่
๙๐ เซนติเมตร

พนื้ ที่ มกี ารระบายอากาศที่ดี สะอาด
สาหรบั การ อปุ กรณเ์ ครอ่ื งนอนต่างๆ สะอาด ถกู สขุ ลกั ษณะ ไมม่ ีกลน่ิ เหมน็
มีมาตรการป้องกันยงุ แมลง และหนู
นอน

พืน้ ทส่ี าหรับ มบี ริเวณเพียงพอ ไม่แออัด หรือมพี น้ื ที่ไมน่ ้อยกว่า ๒.๐๐ ตารางเมตรต่อเดก็ ๑ คน
การเลน่ การ
ทากิจกรรม

พื้นท่ี บรเิ วณพืน้ ทรี่ ับประทานอาหารสะอาด ถูกสุขลักษณะ
รบั ประทาน
อาหาร และ บริเวณสถานที่ประกอบอาหาร หรือห้องครัว ไม่อยู่ใกล้ชิดบริเวณพ้ืนที่สาหรับเล่น/
บริเวณทากิจกรรมสาหรบั เด็ก มปี ระตกู ั้นไวไ้ มใ่ หเ้ ดก็ เข้าถึงบริเวณนีไ้ ด้
สถานที่
ประกอบ บริเวณรับประทานอาหาร ไม่วางของร้อน เช่น หม้อแกงร้อน ไว้บนพื้น หรือที่ต่าท่ีเด็ก
อาหารหรือ อาจชน หรอื ฉุดกระชากสายไฟแลว้ ถกู ความรอ้ นลวกได้
ห้องครัว
เศษอาหารไม่ส่งกลิน่ เหม็น ไม่มแี มลงวัน แมลงสาบ หนู มกี ารคัดแยกขยะที่ดี

จดั วางของมีคมไวใ้ นที่มดิ ชิด เดก็ ไมส่ ามารถหยิบได้

มตี อ่ หนา้ ๒

-๒–

รายการ รายละเอียด ใช่ ไม่ใช่

พืน้ ที่สาหรับ สะอาด ถูกสุขลกั ษณะ โถส้วมขนาดเหมาะสมกับตวั เดก็ และ มจี านวนเพยี งพอ

ใชท้ าความ อยู่ภายในอาคาร และแยกจากกนั พืน้ ผวิ จะต้องเป็นวสั ดทุ ี่ไมล่ ื่น หรือ ตดิ อปุ กรณ์กนั ลื่น
สะอาดตัว
เดก็ และ จัดเกบ็ น้ายาทาความสะอาดไว้ในทีม่ ิดชิด ปิดล๊อคได้ หรืออยู่สูง พ้นมือเด็ก

ห้องสว้ ม ประตไู มใ่ สก่ ลอน ตวั ลอ๊ คด้านใน หรอื ผดู้ แู ลเดก็ สามารถมองเหน็ เดก็ และเขา้ สู่ภายในได้ง่าย
สาหรับเด็ก มีอ่างล้างมือที่มีความสูงพอดีกับขนาดเด็ก

แสงสว่างเพยี งพอ ไมม่ ืดทึบ

ไม่มีกลิน่ อบั อากาศถา่ ยเทได้ดี

ไมม่ ีทเี่ ก็บกกั นา้ เชน่ ตุม่ น้า โอง่ นา้ ไห อ่างน้า ถงั นา้ หรืออื่นๆ

หรือมี แตม่ กี ารปิดกน้ั ไมใ่ หเ้ ด็กเขา้ ถึงได้/ปิดฝาที่มดิ ชดิ แข็งแรง เพอ่ื ป้องกันเด็กพลดั ตก

พ้ืนท่ี มที พ่ี ักเดก็ ป่วยแยกเป็นสัดส่วน

เด็กปว่ ย มีอุปกรณป์ ฐมพยาบาล ตยู้ า เครื่องเวชภณั ฑท์ จ่ี าเปน็

เกบ็ วางยาในที่พ้นมือเด็ก หรอื ตูย้ าปดิ ล๊อคโดยเด็กไม่สามารถหยิบยาได้เอง

ระบบ ตดิ ต้ังปล๊กั ไฟท่ีสงู จากพ้ืนมากกวา่ ๑๕๐ เซนติเมตร หรอื หากอย่ตู ่ามฝี าปดิ ครอบปลกั๊ ไฟ
ไฟฟา้ ติดต้ังเคร่ืองตัดไฟฟา้ อตั โนมัติภายในอาคาร

ตดิ ตง้ั เครื่องทาน้าเยน็ เครื่องทาน้ารอ้ น เคร่ืองทาน้าอุ่น หรือ อุปกรณ์ทเี่ ป็นสื่อนาไฟฟา้
ต้องติดตั้งสายดิน

ไมม่ ีการเดนิ สายรางไฟ (ปลกั๊ พ่วง) ตามพื้น ซ่งึ เดก็ สามารถเขา้ ถึงได้ง่าย หรอื มฝี าปิดครอบปล๊กั ไฟ

ตรวจสอบ คดั แยกอปุ กรณ์ไฟฟ้าทีช่ ารดุ แทงจาหนา่ ยไม่นากลับมาใช้

ระดบั ขณะทากจิ กรรม/ หอ้ งเรยี น ไม่ดงั เกนิ ไป หรือดงั ไม่เกิน ๘๐ เดซิเบล
เสยี ง ห้องนอนไม่มมี เี สยี งรบกวน หรอื ระดับเสียงไม่เกนิ ๔๐ เดซิเบล

ระดบั แสง ระดับแสงห้องทากจิ กรรม/ หอ้ งเรียน ไมส่ ว่างหรอื มดื เกินไป หรือสว่างไมเ่ กิน ๒๐๐ – ๓๐๐ ลกั ซ์

หอ้ งนอนแสงสว่างไม่จา้ เกินไป หรือไมเ่ กนิ ๑๐๐ ลกั ซ์

แบบประเมนิ เคร่ืองใชเ้ พื่อความปลอดภยั (แบบบนั ทกึ ท่ี ๑.๓.๕) *๖

(๑.๓.๔)

ประเมินวนั ที่ .............................................................. ครั้งท่ี …………………………..
ชื่อผู้ประเมิน ...........................................................................................................

รายการประเมิน รายการประเมิน ใช่ ไม่ใช่

อุปกรณ์ เฟอรน์ ิเจอร์
- ม่ันคงแข็งแรงไมล่ ้มงา่ ย หรือมีการยดึ ติดกับผนัง
ผลิตภณั ฑ์ - ไม่มีเหล่ียมมมุ ท่ีเสย่ี งตอ่ การชนกระแทก หากมไี ด้ใชอ้ ุปกรณป์ ้องกันการกระแทก
เครื่องใช้ - ไมท่ าด้วยสที ่มี ีสว่ นผสมของสารตะกว่ั เกินค่ามาตรฐาน หรือไม่เกนิ ๑๐๐ พพี ีเอ็ม

- ไม่ติดตั้งใกล้หนา้ ต่างกนั เดก็ ปีน

- โตะ๊ เก้าอขี้ นาดเหมาะสมกับตัวเดก็ และมเี พยี งพอ

- ผลิตภัณฑท์ ใ่ี ชท้ าด้วยวัสดุที่ปลอดภยั ไม่มีสหี ลุดลอก

สาหรับเดก็ เลก็ หวั นมหลอกได้มาตรฐานอุตสาหกรรม ( มอก.) ไม่ใชเ้ ชอื กคลอ้ งคอท่ีมคี วามยาว
มากกวา่ ๒๒ เซนติเมตร

เตยี งสาหรบั เด็ก

-เตียงเด็กต้องมีราวกันตกท่มี ซี ี่ราวหา่ งกันไม่เกนิ ๖ เซนติเมตร

-ราวกันตกจะต้องมตี ัวยดึ ท่ีดเี ด็กไม่สามารถเหนี่ยวร้ังให้เคลอ่ื นไหวได้เอง

-เบาะทนี่ อนต้องพอดีกับเตยี งและไม่มชี ่องว่างระหว่างเบาะกับราวกนั ตกเกินกวา่
ด้านละ ๓ เซนติเมตร

- มุมเสาทัง้ ๔ มุมต้องเรยี บ มีสว่ นนูนไดไ้ ม่เกนิ ๑.๕ มิลลิเมตร

ภาชนะสาหรบั อาบน้า กาจดั แหล่งน้าทีไ่ มจ่ าเปน็ เช่น เทน้าในถังน้า กะละมังทิ้งเม่ือใช้
แล้วเสรจ็ ใชอ้ ุปกรณ์ปิดฝาชักโครกไม่ให้เด็กเปิดได้เอง

รถเข็นเด็ก ต้องยึดเหนี่ยวเด็กด้วยเขม็ ขัดท่ตี ิดมากับเสมอในรถ และมผี ูด้ ูแลเดก็ ตลอดเวลา

รถหดั เดินไม่ให้เดก็ ใช้

แบบประเมนิ ของเลน่ เพอ่ื ความปลอดภยั (แบบบันทึกที่ ๑.๓.๖) *๗

(๑.๓.๕)

ประเมินวันที่ ................................................................. ครงั้ ท่ี …………………………..
ชือ่ ผู้ประเมนิ ...........................................................................................................

รายกาประเมิน รายละเอยี ด ใช่ ไมใ่ ช่

ของเล่น ไดม้ าตรฐานอุตสาหกรรม (มอก.)

ไม่มชี น้ิ ส่วนแหลมคมที่อาจทิ่มแทงได้

ไมม่ ีช้นิ สว่ นขนาดเล็กทเ่ี ดก็ อาจเอาเข้าปากและสาลัก เกดิ ภาวะอุดตันหลอมลมได้
( เล็กกวา่ ๓.๒ X ๖ เซนติเมตร )

ไม่มีของเล่น ของใช้ ท่ีเด็กใช้เป็นลักษณะเส้นสายที่ยาวกว่า ๒๒ เซนติเมตร หรือ
เป็นสายหรอื บว่ งคลอ้ งคอเด็ก เช่น กีต้าร์ รถลาก โทรศัพท์ ถุงเคร่ืองนอนท่ีมีสาย
เชอื กรูดปดิ ปากถงุ หรือสายห้ิวถุงที่ยาวพอที่เด็กจะนามาคล้องคอได้ อาจทาให้รัด
คอเด็กได้

ไมม่ ีของเลน่ ประเภทปนื เชน่ ปนื อัดลม ปืนลูกดอก ปืนบอล เปน็ ต้น ของเล่น
เหล่านอ้ี าจเปน็ อนั ตรายต่อนยั นต์ าได้

ไม่มีพลุ ดอกไม้ไฟ ทาใหเ้ กิดการบาดเจบ็ ท่มี ือ ทีต่ า ใบหนา้ หรือไฟไหม้

ไม่มีของเล่นประเภทมีล้อ เคล่ือนทเ่ี รว็ เชน่ รถหดั เดิน รองเทา้ สเกต็ สก๊ตู เตอร์
อาจเกดิ ลม้ ควา่ หรอื พลัดตกหกลม้ ได้

ไม่มีของเล่นทีม่ สี เี คลือบหรอื ท่ีสหี ลุดลอก เพื่อหลกี พษิ จากสารตะกว่ั

ไมใ่ ห้เด็กเล่นลูกโปง่ ที่ยังไมเ่ ป่า ลกู โป่งท่ีแตกแล้ว ตอ้ งเกบ็ เศษลูกโปง่ ให้หมดทันที
อยา่ ใหเ้ ด็กเลน่ โดยเดด็ ขาด

ไม่มีของประเภทพวกตัวดูดน้า

(แบบบันทกึ ท่ี ๑.๓.๗) *๘

(๑.๓.๕)

แบบบนั ทึกผลติ ภัณฑข์ องเล่น ของใชอ้ นั ตราย

วันที่ …………. เดอื น …………………..……….. พ.ศ.…………. จดุ ที่ ……………………………………………………
๑. ผลิตภัณฑข์ องเลน่ ของใช้อันตราย ทตี่ รวจพบ (อธบิ ายชนดิ ของผลิตภัณฑ์ วธิ ีการใช้ขณะเกดิ เหตุ)
๒. ผลติ ภณั ฑข์ องเลน่ ของใช้อันตราย นีก้ อ่ ให้เกิดการบาดเจบ็ อย่างไร
๓. ผลิตภัณฑ์ของเลน่ ของใช้อันตราย นี้เคยก่อให้เกิดการบาดเจ็บมาก่อนหรือไม่ อย่างไร

รูปภาพผลิตภณั ฑ์ของเลน่ ของใช้อันตราย

๔. ทา่ นคิดว่าผลติ ภัณฑ์ของเล่น ของใช้อันตราย นม้ี โี อกาสก่อใหเ้ กิดการบาดเจ็บมากน้อยเพยี งใด

(ทาเครอ่ื งหมายทีช่ ่อง)

น้อยที่สดุ ๒๐% ๔๐% ๖๐% ๘๐% มากที่สดุ ๑๐๐%

๕. ทา่ นคดิ วา่ วธิ ีการใดจึงจะเหมาะสมท่ีสดุ ในการแก้ไขผลิตภัณฑข์ องเลน่ ของใช้อนั ตราย

ชื่อผู้บนั ทกึ ............................................................................................................................. ..............

(แบบบนั ทึกท่ี ๑.๓.๘) *๙

(๑.๓.๖)

แบบประเมินการใชย้ านพาหนะที่ปลอดภยั สาหรบั เด็กปฐมวัย

ประเมนิ วันท่ี ................................................................. ครง้ั ท่ี …………………………..
ชื่อผู้ประเมิน ...........................................................................................................

รายกาประเมนิ รายละเอยี ด ใช่ ไมใ่ ช่

เดินทางเทา้ ไม่มเี ด็กเดนิ ทางเท้าโดยลาพงั ต้องมผี ปู้ กครองเดินด้วย

จกั รยาน ไมม่ เี ด็กปฐมวัยข่ีจักรยานตามลาพังบนถนนทมี่ กี ารจราจร

จักรยานยนต์ เดก็ ปฐมวยั ทีว่ างเท้าไม่ถงึ ทว่ี างเทา้ โดยสารจักรยาน ใชเ้ ก้าอี้เฉพาะสาหรับเดก็
ทมี่ ีที่วางเท้าป้องกนั เทา้ เขา้ ซ่ีล้อ และมีเขม็ ขัดรัดตัวเด็กป้องกนั การพลัดตก

เด็กท่ีโดยสารรถจกั รยานยนต์ใช้หมวกนิรภยั ทกุ คร้งั

ไมม่ ีเด็กทโ่ี ดยสารรถจักรยานยนต์ โดยที่ผขู้ บั อายุน้อยกวา่ ๑๕ ปี

รถยนต์ เดก็ ปฐมวยั ทโ่ี ดยสารรถยนตน์ ั่งเบาะด้านหลงั และใชท้ ่ีน่งั สาหรบั เด็กทเี่ หมาะสม
รถรบั - สง่ กับอายุของเด็ก และตดิ ตั้งอย่างถูกวธิ ี สาหรบั รถทีไ่ มม่ ีเบาะหลัง ( เชน่ รถปิกอัพ
สองประตู) เดก็ นั่งเบาะหน้าข้างคนขบั และใชท้ นี่ ัง่ สาหรับเดก็ ท่ีเหมาะสมกับอายุ
ของเด็กและตดิ ต้งั อย่างถกู วธิ ี
- สภาพรถเหมาะสม ไม่อยู่ในสภาพเก่ามาก ชารดุ ประตูปิดเปดิ ไม่ชารุด สภาพรถ
อยู่ในสภาพดี ถูกต้องตามระเบยี บของกรมสง่ ทางบก

- พนักงานขบั รถ สขุ ภาพดี ไม่ด่ืมเคร่อื งดมื่ มนึ เมา

- มีผู้ดแู ลเด็กประจาในรถที่อายุเกนิ กวา่ ๑๘ ปีอย่างน้อย ๑ คน

- มกี ารตรวจเช็ครายช่อื เด็ก ก่อนขน้ึ และลงรถทุกคร้ัง

เดินทางทางน้า เด็กตอ้ งสวมชชู ีพทีม่ ขี นาดเหมาะสมกับตวั เดก็ และสวมให้ถูกวิธคี รบถว้ นทุกครัง้

(แบบบนั ทึกที่ ๑.๓.๙) *๑๐

(๑.๓.๗)

แบบบนั ทึกการบาดเจบ็ รายบคุ คล

วนั ทีเ่ กดิ การบาดเจ็บ

วนั ........... ...... .................ท่ี.............. เดอื น................... ................... พ.ศ ๒๕............ เวลา ......................น

ชอื่ สถานรับเลยี้ งเด็ก สงั กัด สานกั พฒั นาสังคม
อื่นๆ ระบุ ........ ................. ................. .............
ชอ่ื เขต ..............................................................

ผบู้ ันทกึ ชอื่ .................................................................................... นามสกลุ ..................... .........................................................................

เด็กทบ่ี าดเจบ็ ช่อื .................................................................................... นามสกุล ..................... .........................................................................

เพศ ชาย อายุ............. ปี.......... เดอื น การศึกษา ไม่ได้เรียน
หญงิ เรียนชัน้ ........................... ............................

เหตุนาและเหตกุ ารณ์ของการบาดเจบ็ ส่งิ ของทเ่ี กยี่ วขอ้ งและเปน็ สาเหตุหลักการบาดเจบ็

(ใหบ้ ันทึกเหตกุ ารณ์กอ่ นและขณะเกิดการบาดเจบ็ เชน่ เดนิ เขา้ หอ้ งครัว ปีนโตะ๊ แลว้ ตกลงมา ) เชน่ โต๊ะ เกา้ อี้ ชงิ ชา้ พื้น เสา มีด ดนิ สอ
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………… มผี พู้ บเหน็ เหตุการณโ์ ดยตรงขณะเกดิ เหตุ
มี ชอ่ื …………………………………………………………………………
สถานที่เกิดเหตุ ไมม่ ี
ไมแ่ นใ่ จ

บา้ น โรงเรียน ศนู ย์พัฒนาเด็ก หรอื ศนู ย์เล้ียงเด็ก หรอื สถานรบั เล้ียงเดก็

ถนน สวนสาธารณะหรือลานกีฬาสาธารณะ อ่นื ๆ .......................................................................... ....................................................

ชนดิ การบาดเจ็บ ใส่ / ที่ช่อง [ ] ๙. [ ] ถกู ไฟฟา้ ดดู
๑. [ ) พลดั ตกหกลม้ ๑๐. [ ] ถูกนา้ ร้อนลวกหรือวัตถุร้อน
๒. [ ] ถูกแรงกระทาโดยวัตถุ เช่นถกู ชน ถูกกระแทก ของหลน่ ใส่ ๑๑. [ ] ไดร้ บั สารพิษ เชน่ น้ายาเคมี สารเคมี ยาเกนิ ขนาด ไอระเหย
ถกู กด หนบี บบี ทับ ถกู บาด ตา ทม่ิ แทง ยกเว้นการจราจร
๓. [ ] ถกู แรงระเบิดโดยไม่ตงั้ ใจ เช่นเลน่ ปนื ดอกไมไ้ ฟ พลุ ประทดั รวมทั้งสตั ว์มพี ษิ พชื มพี ิษ
วัตถุระเบดิ อ่นื ๑๒. [ ] การจราจร เช่น ถกู รถชน
๔. [ ] ถูกแรงกระทาจากสตั ว์ เชน่ กดั ชน กระแทก ๑๓. [ ] ถกู กระทาจากคนโดยไม่ตงั้ ใจ เชน่ ชนกระแทก เลน่ ผลักแล้วล้ม
ยกเว้นแมลง สัตว์มพี ษิ – งู ๑๔. [ ] จากการออกแรงมากเกนิ ไป เช่น ดงึ ดันของหนักมากเกินไป
๕. [ ] ตกน้า จมน้า ๑๕. [ ] ถูกทารา้ ยร่างกาย หรือนา่ จะถกู ทาร้ายรา่ งกาย
๖. [ ] สิง่ แปลกปลอมเขา้ หู จมกู ตา คอ เชน่ กา้ งปลา ลกู ปัดตดิ ในจมกู ๑๖. [ ] ทาร้ายตนเอง
ยกเว้นสิง่ แปลกปลอมอุดตันทางเดนิ หายใจหลอดลม ๑๗. [ ] อน่ื ๆ
๗. [ ] ถูกควนั ไฟและเปลวไฟ
๘. [ ] ขาดอากาศหายใจแบบอนื่ รวมสิ่งแปลกปลอมอุดตนั หลอดลม
และการสาลกั ควนั ไฟ ยกเวน้ การจมนา้

-2-

ตาแหน่งการบาดเจ็บ

ระบายตาแหน่งทมี่ ีการบาดเจ็บท้งั หมด พร้อมระบหุ มายเลขบาดแผล เพ่ือบนั ทึกในชอ่ งตอ่ ไป

หมายเลขบาดแผลตามรูป รายละเอยี ดการบาดเจบ็ ของบาดแผล รายละเอยี ดลกั ษณะการบาดเจ็บ
บาดแผลหมายเลข ๑ (ระบุเลข ๑-๑๔ ตามตารางซ้ายมอื สดุ ) ๑. บาดแผลถลอก
๒. บาดแผลฉกี ขาด
บาดแผลหมายเลข ๒ ๓. บาดแผลทม่ิ แทง
๔. ฟกช้า
บาดแผลหมายเลข ๓ ๕. บาดแผลจากวัตถุระเบิดหรอื กระสนุ ปืน
๖. บดิ แพลง / เคลด็ ขัดยอก
บาดแผลหมายเลข ๔ ๗. กระดูกเคล่ือน หรือหกั
๘. แผลไหม้ น้ารอ้ นลวก
บาดแผลหมายเลข ๕ ๙. ไฟฟ้าดูด/ ชอ๊ ต
๑๐.สารพิษ/ พิษแมลง
บาดแผลหมายเลข ๖ ๑๑.ขาดอากาศหายใจ
๑๒.บาดเจบ็ ทรวงอก-อวยั วะช่องท้อง
บาดแผลหมายเลข ๗ ๑๓.บาดเจบ็ สมอง
๑๔.อนื่ ๆ ………………………….
บาดแผลหมายเลข ๘
[ ] หอ้ งพยาบาลของโรงเรียน
การชว่ ยเหลือการบาดเจบ็
[ ] ศูนย์บรกิ ารสาธารณสขุ สถานอี นามัย
[ ] ไมต่ อ้ งรับการรักษาใด ๆ [ ] ไดร้ ับการรักษาพยาบาล ที่
[ ] คลินิก

[ ] โรงพยาบาลรัฐบาล

[ ] โรงพยาบาลเอกชน

[ ] ทันตแพทย์

[ ] อื่นๆ …………………..

(แบบบันทึกท่ี ๑.๓.๑๐) *๑๑

(๑.๓.๘)

แบบประเมินระบบอัคคีภัย

ประเมนิ วนั ท่ี .............................................................. ครงั้ ที่ …………………………..
ชือ่ ผปู้ ระเมิน ...........................................................................................................

รายการ รายละเอยี ด ไมผ่ า่ น ผา่ น
ประเมนิ เกณฑ์ เกณฑ์

ระบบอคั คีภยั มแี บบแปลนของอาคารติดทกุ ช้ัน และผังแปลนหอ้ ง

มแี ผนอพยพ ระบุช่อื ผ้รู ับผิดชอบติดตงั้ ไวใ้ นทีท่ ่ีเหน็ ไดโ้ ดยชัดเจน

มีป้ายบอกทางหนีไฟ ด้านใน และด้านนอกของประตูทุกช้ัน ด้วยตัวอักษร

ท่ีมองเห็นชัดเจนมีขนาดตัวอักษรไม่เล็กกว่า ๑๐ เซนติเมตร พ้ืนสีเขียว ตัวอักษร

สขี าว และป้ายรวมพลขนาดใหญ่

ถงั ดบั เพลงิ

- ติดต้ังเคร่ืองดับเพลิงแบบมือถือ บรรจุสารเคมี ชนิด ABC หรือ CO2 สาหรับ
ดับเพลิงทั่วไป เครื่องละน้าหนักไม่น้อยกว่า ๔ กิโลกรัม ติดต้ังทุกระยะ ไม่เกิน

๔๕ เมตร แต่ไม่น้อยกว่าชั้นละ ๑ เคร่ือง และติดตั้งเพ่ิม ในจุดที่มีความเส่ียง

จากการเกดิ อคั คภี ยั เชน่ หอ้ งครวั หอ้ งซกั รดี

- ติดตั้งสูงไม่เกิน ๑.๕๐ เมตร วัดจากพื้นถึงส่วนสูงสุดของถัง ในท่ีมองเห็น

สามารถ และอ่านคาแนะนาการใช้ได้ชัดเจน และสามารถเข้าใช้สอยได้

โดยสะดวก

- ตรวจสอบน้ายาในถงั ดับเพลิงให้พรอ้ มใชง้ านอยูเ่ สมอ โดยลงบนั ทกึ วัน เดือน ปี

ของการตรวจเช็ค

ตดิ ต้ัง Smoke Detector ตัวจบั ควนั เครอ่ื งตดั ไฟอตั โนมัติ

มรี ะบบทอ่ นา้ ดบั เพลงิ

มีระบบสัญญาณเตือนเพลิงไหม้อย่างน้อยต้องประกอบด้วย อุปกรณ์ส่งสัญญาณ

ส่งเสียง หรือสัญญาณให้คนที่อยู่ในอาคารทุกชั้น ได้ยิน หรือทราบอย่างทั่วถึง มี

สัญลักษณ์ธงสีประจาห้อง กาหนดจุดรวมพลเป็นพ้ืนท่ีโล่งนอกอาคาร และเป็น

สถานทท่ี ี่ปลอดภัย

มหี มายเลขโทรศัพทห์ นว่ ยงานในพนื้ ที่เม่อื เกดิ เหตฉุ กุ เฉิน เช่น ศนู ย์บรรเทาสาธารณ

ภัย สถานีตารวจ โรงพยาบาล เทศบาล/ องค์การบริหารส่วนตาบล ติดต้ัง ณ จุดที่

ทุกคนสามารถมองเห็นไดโ้ ดยชัดเจน

มีระบบสง่ ตอ่ ผูป้ ว่ ย

*๑๓ (๑.๔.๒)

แบบบนั ทึกประวตั กิ ารไดร้ ับวคั ซนี

สถานรับเลย้ี งเดก็ ………………………….………………………………………………………………………………………………………………
แขวง ……………………………………………………….. เขต ……………………………………………………. จงั หวัดกรุงเทพมหานคร

ด.ช./ด.ญ. ……………..……………………………………….……………………….อายุ……………ป…ี ….....เดอื น…………………………..

วคั ซนี พืน้ ฐานที่เด็กต้องไดร้ บั วันทไ่ี ดร้ บั หมายเหตุ
อายุ วัคซีนป้องกนั โรค
แรกเกดิ - วัณโรค (บีซจี )ี
- ไวรสั ตบั อักเสบบี
๒ เดือน - คอตีบ-บาดทะยัก-ไอกรน-ตับเสบบี ครัง้ ท่ี ๑
- โปลิโอ ครัง้ ที่ ๑
๔ เดือน - คอตีบ-บาดทะยกั -ไอกรน-ตับเสบบี คร้งั ท่ี ๒
- โปลโิ อ ครัง้ ท่ี ๒
๖ เดือน - คอตบี -บาดทะยัก-ไอกรน-ตับเสบบี ครัง้ ท่ี ๓
- โปลโิ อ ครัง้ ที่ ๓
๙ เดอื น - หัด หรอื หัด-คางทูม-หดั เยอรมนั ครง้ั ที่ ๑
๑ ปคี รึ่ง - คอตบี -บาดทะยัก-ไอกรน คร้งั ท่ี ๔
- โปลโิ อ ครงั้ ท่ี ๔
- ไขส้ มองอกั เสบเจอี ครง้ั ท่ี ๑ และครั้งที่ ๒
๒ ปีครง่ึ - ไขส้ มองอกั เสบเจอี คร้งั ที่ ๓
๔ ปี - คอตีบ-บาดทะยัก-ไอกรน ครงั้ ท่ี ๕
- โปลิโอ ครง้ั ที่ ๕
ป.๑ - หัด-คางทูม-หัดเยอรมนั ครงั้ ที่ ๒
- วัณโรค (บีซจี ี)*
- คอตบี -บาดทะยัก**
- โปลโิ อ**
ป.๖ - คอตีบ-บาดทะยกั

วคั ซีนอ่นื ๆ

อายุ วคั ซีนปอ้ งกันโรค วนั ท่ไี ดร้ ับ หมายเหตุ

หมายเหตุ * หมายถึง ให้ในกรณที ่ไี มม่ หี ลักฐานวา่ เคยได้รบั เม่อื แรกเกิดและไมม่ ีแผลเปน็ (หากมีบันทกึ หลกั ฐานว่า เคยได้รับมาก่อน
ไม่จาเป็นตอ้ งให้ซา้ แมไ้ มม่ ีแผลเป็นบริเวณทไ่ี ดร้ บั การฉีด)

** หมายถึง ให้เฉพาะผู้ทไี่ ดร้ ับวัคซีน คอตีบ-บาดทะยกั -ไอกรน และโปลโิ อ ไม่ครบ ๕ คร้งั

*๑๔ (๑.๔.๒)

แบบบนั ทึกปญั หาสขุ ภาพและการดแู ลเบอื้ งตน้

ด.ช./ด.ญ. ……………..……………………………………….……………………..………….อายุ……………ป…ี ….....เดอื น…………………………..
สถานรบั เลย้ี งเด็ก …………………………..………………………………………… เขต ……………………………………………………………………

วนั ท่ี อาการและการเจบ็ ปว่ ย/ การดูแลรกั ษา/ ผู้ให้การรักษา/
ปญั หาสุขภาพทพ่ี บ การแนะนา หนว่ ยงาน

หมายเหตุ : ๑. แบบบันทึกปญั หาสขุ ภาพ และการดูแลเบ้ืองตน้ ใช้กรณีเด็กมกี ารเจ็บป่วย หรอื ได้รับวัคซีนไม่ครบถว้ น
๒. แบบบันทกึ ปัญหาสขุ ภาพ และการดูแลเบ้อื งตน้ ควรอยู่ด้านหลงั / คกู่ บั แบบบันทึกประวตั ิการได้รบั วัคซนี
๓. ควรนาแบบบันทึกปัญหาสุขภาพ และการดแู ลเบอ้ื งต้น ให้แพทย์หรือเจ้าหน้าทสี่ าธารณสุขที่ใหก้ ารรักษาบนั ทึกทุกคร้งั

*๑๙ (๑.๔.๕)

แบบบันทึกการทาความสะอาดห้องน้า หอ้ งส้วม สถานทแ่ี ปรงฟัน/ ทีล่ ้างมือ

สถานรับเลี้ยงเด็ก ………………………….………………………………………………………………………………………………………………
แขวง ……………………………………………………….. เขต ……………………………………………………. จงั หวดั กรงุ เทพมหานคร

วัน/เดอื น/ปี รายการการดแู ลรักษา เวลา ปญั หาท่ีพบ/ ผู้รับผิดชอบ
ทาความสะอาด แนวทางปรับปรุงแกไ้ ข

แบบคัดกรอง

สถานรับเลี้ยงเด็ก ………………………….………………………………………………………………… แขวง …
ชอื่ ผู้เลี้ยงดูเด็ก…………………………………………………………………………………………………………………

ลาดบั ชื่อ-สกลุ อายุ นน./ ปร
(ปี) สว่ นสงู
๑
๑๒๓๔๕๖๗๘๙๑

๒

๓

๔

๕

๖

๗

๘

๙

๑๐

๑๑

๑๒ ห

หมายเหตุ : สญั ลักษณ์ในการบันทกึ ขอ้ มลู ม
๑. โรคทพ่ี บบ่อย : หวัด = C มือ เทา้ ปาก = H อุจจาระร่วง = D ต
๒. การแยกเดก็ ป่วย : ไมม่ กี ารแยกนอนแยกเลน่ = ๐ แยกนอน = ๑ แยกเลน่ = ๒
๓. ไมม่ าเรยี นใหท้ าเคร่ืองหมาย x หากหยุดเรยี นให้ใสส่ ญั ลักษณโ์ รค/ ระบโุ รค อ
๔. กรณีเด็กได้ยารกั ษามาจากบ้าน ให้เขยี นวงกลมล้อมรอบสญั ลักษณโ์ รค จา
๕. กรณีมคี นทบี่ า้ นป่วยด้วยโรคเดยี วกันกอ่ นเด็กปว่ ย ให้ทาเคร่ืองหมาย *

*๑๕ (๑.๔.๒)

งอาการปว่ ยรายห้อง

…………………………………………….. เขต ……………………………………………. จงั หวดั กรุงเทพมหานคร
……. จานวนเด็กท่รี บั ผดิ ชอบ………………………………………………………………………………………..คน

ระจาเดอื น ……………………………………………………… พ.ศ. ……………………..

๑๐ ๑๑ ๑๒ ๑๓ ๑๔ ๑๕ ๑๖ ๑๗ ๑๘ ๑๙ ๒๐ ๒๑ ๒๒ ๒๓ ๒๔ ๒๕ ๒๖ ๒๗ ๒๘ ๒๙ ๓๐ ๓๑

หวัด หมายถึง มไี ขต้ ่าๆรว่ มกับ มนี ้ามูกไหล หรือไอ หรอื คัดจมูก จาม อาจมอี าการเจ็บคอเล็กน้อย

มือ เท้า ปาก หมายถึง มีอาการไข้ เบอื่ อาหาร อ่อนเพลยี ร่วมกับมีจดุ หรือตุ่มแดงอักเสบท่ลี น้ิ เหงือกและกระพุ้งแก้ม หรอื พบตมุ่ หรอื ผ่ืนนูนหรือ
ต่มุ พองใส บรเิ วณรอบๆ อักเสบและแดงทฝ่ี า่ มอื ฝา่ เท้า

อจุ จาระร่วงเฉยี บพลนั หมายถึง มอี าการถ่ายอุจจาระเหลว ต้ังแต่ ๓ คร้ังขน้ึ ไปใน ๑ วนั หรอื ถ่ายมีมูกเลอื ดอย่างน้อย ๑ ครง้ั หรือถ่ายเป็นนา้
จานวนมากกวา่ ๑ คร้งั หรอื ถา่ ยเป็นน้าจานวนมากกว่า ๑ ครั้งขน้ึ ไปใน ๑ วนั