1-63

กรมการแพทย์วารสาร JournalofTheDepartmentOfMedicalServices
ISSN   0125-1643 ปที ่ ี 45  ฉบบั ที ่ 1  ประจ�ำ เดอื นมกราคม-มีนาคม 2563

วตั ถปุ ระสงค์
1. เผยแพร่ประสบการณ์ การวิจัย และค้นคว้าทางวชิ าการแพทย์
2. พัฒนาองค์ความร้ทู างการแพทย์ นวัตกรรมทางการแพทย์ แกบ่ ุคลากรด้านสาธารณสขุ

ผูอ้ ำ� นวยการ : นายแพทย์สมศักดิ์ อรรฆศิลป์
รองผูอ้ �ำนวยการ : นายแพทยณ์ รงค์ อภิกลุ วณิช  นายแพทยณ์ ัฐพงศ์ วงศ์ววิ ฒั น ์ นายแพทย์มานัส โพธาภรณ์
นายแพทยว์ รี วุฒิ อม่ิ ส�ำราญ
บรรณาธกิ าร : นายแพทยอ์ รรถสิทธ์ิ ศรสี บุ ตั ิ

กองบรรณาธกิ าร คณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณ์มหาวทิ ยาลัย
เกรยี ง ตง้ั สง่า นกั วชิ าการอสิ ระ
เจริญ ชโู ชตถิ าวร ศนู ยว์ จิ ยั เพอื่ การพฒั นาระบบบรกิ ารสขุ ภาพ คณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณม์ หาวทิ ยาลยั
จิรุตม์ ศรีรตั นบลั ล์ มหาวิทยาลัยศรีนครนิ ทรวิโรฒ ประสานมติ ร
ดนุลดา จามจรุ ี คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณม์ หาวทิ ยาลยั
พรชยั สิทธิศรัณยก์ ลุ วทิ ยาลัยเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลยั รังสติ
พชั ญา คชศิรพิ งศ์ คณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณ์มหาวิทยาลยั
ภาคภมู ิ สุปิยพนั ธุ์ สถาบนั ประสาทวิทยา
ภูพิงค์ เอกะวภิ าต นกั วชิ าการอสิ ระ
วนิ ดั ดา ปิยะศิลป ์ นกั วิชาการอิสระ
สมชยั ชยั ศภุ มงคลลาภ โรงพยาบาลราชวถิ ี
สมบรู ณ์ ทรพั ยว์ งศเ์ จริญ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแก่น
สุวรรณา อรณุ พงศ์ไพศาล คณะสาธารณสขุ ศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยมหดิ ล
สคุ นธา คงศลี กองการพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข
ศิริมา สีละวงศ ์

ฝา่ ยจัดการ : ศิวาพร สังรวม • นจิ นิรันดร์ แก้วใสย์ • ปาลติ า ลสิ วุ รรณ • ญาณนิ ทร์ เกลยี้ งล�ำยอง
สำ� นกั งาน : สำ� นกั งานวารสารกรมการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ
ถนนตวิ านนท์ ต.ตลาดขวัญ อ.เมอื ง จ.นนทบรุ ี 11000
โทร. 0 2590 6276 โทรสาร. 0 2965 9862
ก�ำหนดการตพี ิมพ์ ปลี ะ 4 ฉบบั (ฉบบั ม.ค.- มี.ค. เม.ย.- มิ.ย. ก.ค.- ก.ย. ต.ค.- ธ.ค.)
วารสารกรมการแพทย์ยินดีรับบทความและผลงานทางวิชาการเพ่ือพิจารณาพิมพ์ลงในวารสาร จึงขอเชิญสมาชิกและ
ผู้สนใจทุกท่านส่งต้นฉบับตามหลักเกณฑ์ท่ีก�ำหนดไว้ในค�ำชี้แจงการส่งเร่ืองเพ่ือลงพิมพ์ไปยังส�ำนักงานวารสาร
กรมการแพทย์
โดยสง่ มาท.ี่ .. บรรณาธกิ ารวารสารกรมการแพทย์
สำ� นกั งานวารสารกรมการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ ถ.ติวานนท์
ต.ตลาดขวัญ อ.เมอื ง จ.นนทบรุ ี 11000
โทร.0 2590 6276 โทรสาร 0 2965 9862
E-mail: [email protected]
www.dms.go.th
ข้อความและขอ้ คิดเห็นต่างๆ เป็นของผเู้ ขยี นบทความน้นั ๆ
ไมใ่ ช่ความเห็นของกองบรรณาธิการหรอื ของวารสารกรมการแพทย์

วสิ ยั ทัศน:์

วิสัยทศั น ์ ระยะ 20 ปี (พ.ศ. 2560 – 2579)
ประชาชนสุขภาพดไี ด้รับบริการทางการแพทยท์ ม่ี ีคุณภาพและมาตรฐานวชิ าชีพ อย่างเสมอภาค
การแพทย์ไทยเป็น 1 ใน 3 ของเอเชยี
วสิ ยั ทศั น์ ระยะ 5 ปี (พ.ศ. 2560 – 2565)
ประชาชนได้รบั บรกิ ารทางการแพทยท์ ่ีมีคุณภาพและมาตรฐานวิชาชพี อยา่ งเสมอภาคภายในปี พ.ศ. 2565

พนั ธกจิ :

สรา้ งและถ่ายทอดองค์ความรู้ เทคโนโลยที างการแพทยท์ ี่สมคุณค่า (Appropriate Medical Technology) เสริมสร้าง
การมีส่วนร่วม (Co-Creation) ทางวิชาการและบริการทางการแพทย์ในทุกภาคส่วนเพื่อพัฒนาการแพทย์ของประเทศ
ส่มู าตรฐานสากล

บทบรรณาธกิ าร

วารสารกรมการแพทย ์ ฉบับน้ี (มกราคม-มนี าคม) เป็นฉบบั ตอ้ นรบั ปี 2563
มาพรอ้ มกบั เรอื่ งราวอนั นา่ กงั วลกบั เรอ่ื งของสขุ ภาพประชาชนชาวไทยและประชาชน
ทั่วท้ังโลก นั่นคือ การแพร่ระบาดของเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 (โควิด-19) ดังน้ัน
วารสารกรมการแพทย์ของเราฉบับนี้ จึงน�ำเสนอเร่ืองโควิด-19 เป็นเร่ืองเด่นประจ�ำ
ฉบับ เพื่อให้ท่านผู้อ่านได้ทราบถึงยารักษาโควิด-19 ที่อยู่ในกระบวนการศึกษาวิจัย
อย่างไรก็ตามควรปฏิบัติตามหลักวิชาการทางการแพทย์ท่ีแนะน�ำและข่าวสารที่ได้
เผยแพร่ความรู้เก่ียวกับวิธีป้องกันไวรัสโควิด-19 โดยการล้างมือ กินของร้อน และ
ใช้ช้อนส่วนตัว รวมถึงการสวมหน้ากากอนามัย รักษาระยะห่างระหว่างบุคคลและ
ไมเ่ ข้าไปบรเิ วณที่มคี วามเสย่ี งของการแพร่เชอ้ื

มเิ พยี งเทา่ นน้ั วารสารกรมการแพทยฉ์ บบั นย้ี งั เปย่ี มไปดว้ ยเรอื่ งราวทนี่ า่ สนใจ
อีกเป็นจ�ำนวนมาก ไม่ว่าจะเป็นเร่ืองโรคไม่ติดต่อเรื้องรังต่างๆ อาทิ โรคมะเร็ง
โรคหลอดเลือดสมอง โรคหัวใจ เป็นต้น นอกจากบทความที่เป็นองค์ความรู้ด้าน
โรคแล้ว ยังมีความรู้ที่หลากหลายในเชิงเศรษฐศาสตร์ การรับรู้ ทัศนคติกับสุขภาพ
ดังน้ัน บทความนี้จึงมีความส�ำคัญและน่าสนใจ ซ่ึงบุคลากรทางการแพทย์และ
บคุ คลท่ัวไปกจ็ ะไดร้ ับประโยชน์ ความรทู้ างวิชาการ เชน่ เดียวกนั

แล้วพบกนั ฉบบั หน้า พร้อมเร่ืองราวท่นี า่ สนใจเชน่ เคย
นพ.อรรถสทิ ธ์ิ ศรีสบุ ัติ
บรรณาธกิ าร

สารบัญ

เร่อื ง หนา้

เรื่องเด่นประจำ�ฉบบั 5
ยาตา้ นไวรัสท่กี �ำ ลงั อยู่ในกระบวนการวิจยั 9
  เพ่ือใช้รักษาโรค COVID- 19 161

นิพนธต์ ้นฉบบั : ORIGINAL ARTICLES

ค�ำ ช้ีแจงการสง่ เรื่องเพอื่ ลงพมิ พ์

เร่ืองเดน่ ประจ�ำฉบบั

ยาตา้ นไวรสั ทีก่ ำ� ลงั อยู่ในกระบวนการวิจัย
เพอื่ ใช้รกั ษาโรค COVID- 19

สบื สาย คงแสงดาว พ.บ.
ศูนย์วจิ ัยชวี ะโมเลกุล โรงพยาบาลราชวิถี กรมการแพทย์ กระทรวงาธารณสุข
งานโรคระบบประสาท โรงพยาบาลราชวถิ ี กรมการแพทย์ กระทรวงาธารณสุข

บทน�ำ

โดยปกติ การตดิ เชอ้ื ไวรสั โรคไขห้ วดั สว่ นมาก เชอ้ื ไวรสั จะถกู กำ� จดั โดยระบบภมู คิ มุ้ กนั addaptive immunity (antibody
IgM, IgG) ใน 1-2 สปั ดาหไ์ มต่ อ้ งกินยา ผู้ปว่ ยที่ระบบภมู ิค้มุ กันปกตกิ ม็ กั จะหายเองไดส้ �ำหรบั ไวรัสโรคไข้หวดั ทว่ั ๆ ไป (รูปที1่ )
แตเ่ นอื่ งจาก SARS-CoV-2 มกี ารกระตนุ้ ระบบภมู คิ มุ้ กนั innate immunity (cytotoxic T cell) ทร่ี นุ แรง จงึ มกี ารอกั เสบรนุ แรง
และบางคนไมส่ ามารถสรา้ ง adaptive immunity (protective antibody) ไดอ้ ยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพหลงั จากทมี่ กี ารอกั เสบรนุ แรง
ท�ำให้ COVID-19 มคี วามรุนแรงและอัตราการตายสงู กวา่ โรคไข้หวัดทัว่ ไป

รูปที่ 1 ภูมิคุ้มกันตามธรรมชาติในผู้ป่วยบางรายท่ีสามารถสร้างภูมิคุ้มกัน IgG ได้ จะสามารถก�ำจัดเชื้อได้ใน 3-4 สัปดาห์และ
มรี ะยะพาหะ 21-28 วนั จึงจ�ำเปน็ ต้องกักตัวเพอ่ื ลดการระบาดของโรค

ปที ่ี 45  ฉบับท่ี 1  มกราคม - มนี าคม 2563 | 5

การให้ยา antivirus หวงั ผลเพือ่ ลด viral antigen (ลด อย่างไม่มีนัยส�ำคัญว่ายาในกลุ่มนี้อาจดีกว่าการกักกันโรค
การสรา้ ง) และ ตดั วงจรไวรัส (target receptor block) หรอื แต่เนื่องจากจ�ำนวนผู้ป่วยที่น้อยเกินไปในการศึกษาวิจัยจึงยัง
กระตนุ้ cytokine ด้วยยา antivirus (กลไกรอง) สว่ นยาเสรมิ ไม่สามารถสรุปได้ว่ายาในกลุ่มน้ีสามารถใช้เป็นยาเดียวในการ
ที่ใช้ร่วม อาทิ interferon ให้เพ่ือกระตุ้นสมดุลระหว่าง รกั ษาโรค COVID-19ได5้
innate และ adaptive immunity ส�ำหรับยา steroid ไม่ 2. การรักษาดว้ ยยาต้านไวรัสไขห้ วัดใหญ่ หรอื ยาตา้ น
แนะน�ำให้ใช้ในทุกกรณี ในปัจจบุ ันมีการใช้ยาต้านไวรัสในการ ไวรสั ทอ่ี อกฤทธคิ์ รอบคลมุ หลายกลไก ในปจั จบุ นั นกี้ ารใชย้ าตา้ น
รกั ษาโรค COVID -19 โดยสามารถแบง่ สตู รยาไดเ้ ปน็ 2 ประเภท ไวรัสชนดิ นไ้ี ดแ้ ก่ ยา arbidol และยา favipiravir โดยใชเ้ ป็น
ใหญ่ๆ สูตรยาชนิดเดียว และสูตรยาผสม แพทย์ทั่วโลกได้ ยาเดียวในการรกั ษาโรค COVID-19 จากผลการศึกษาวิจัยพบ
ท�ำการวิจัยอย่างเร่งด่วนแต่ในปัจจุบันยังไม่สามารถหาสูตร วา่ ยา favipiravir 1,600 มลิ ลกิ รมั สองครั้งในวันแรกของการ
ยามาตรฐานท่ีรักษาโรคได้ เน่ืองจากยังไม่มีการศึกษาวิจัยที่ รักษาตามด้วย 600 มิลลิกรัมวันละสองครั้ง ได้ผลการรักษา
เปน็ การวิจยั แบบสมุ่ และควบคมุ (randomized controlled ท่ีดีกว่าในการก�ำจัดเช้ือไวรัส SARS-COV-2 โดยเปรียบเทียบ
trial) ทีถ่ กู ออกแบบการวิจยั เป็นอย่างดี มีเพียงการศกึ ษาวจิ ยั กับการรักษาด้วยยาเดียว lopinavir/ ritonavir booster
พเิ ศษในผปู้ ว่ ยจำ� นวนไมม่ าก แตก่ เ็ ปน็ ขอ้ มลู ทดี่ ที ส่ี ดุ ในปจั จบุ นั (kaletra) 400/100 มลิ ลิกรัมวันละสองครง้ั และปอดกลบั มา
ทแ่ี พทยส์ ามารถนำ� มาใชใ้ นการรกั ษาผปู้ ่วยเป็นรายๆ ไป ปกตเิ มอื่ รกั ษาครบสองสปั ดาหจ์ ากการตรวจดว้ ยเครอ่ื งเอกซเรย์
บทความนจ้ี ะไดท้ ำ� การทบทวนหลกั ฐานทางการแพทย์ คอมพิวเตอร์6 ด้วยเหตนุ ี้รัฐบาลจนี จงึ อนุมัตใิ หย้ า favipiravir
เท่าที่มีท้ังท่ีได้รับการตีพิมพ์แล้วก�ำลังได้รับการตีพิมพ์และยัง เปน็ ยาเดย่ี วทสี่ ามารถใชม้ าตรฐานในการรกั ษาโรค COVID-19
ไม่ได้รับการตีพิมพ์ โดยมีวัตถุประสงค์เพ่ือให้บุคลากรท่ีสนใจ แต่เนื่องจากการทดลองศึกษาวิจัยครั้งน้ีไม่ใช่การศึกษา
ไดร้ บั ทราบเปน็ ขอ้ มลู เบอ้ื งตน้ และยงั ไมถ่ อื เปน็ มาตรฐานในการ วิจัยแบบสุ่ม ดังน้ันจึงควรมีการศึกษาวิจัยท่ีออกแบบการ
รักษาโรค COVID-19 แตอ่ ยา่ งใด ทดลองท่ีดีเพื่อยืนยันผลการรักษาของยาชนิดน้ีต่อไปใน
อนาคต นอกจากน้ีในยากลุ่มน้ียังมียาต้านไวรัสที่ออกฤทธิ์
การรักษาดว้ ยยาสตู รเดย่ี วแบ่งเปน็ หลายกลไกอีกชนิดหนึ่งช่ือ arbidol7 ซึ่งใช้ในการรักษาโรค
1. การรกั ษาดว้ ยยาตา้ นไวรสั ชนดิ protease inhibitors หวัดอย่างแพร่หลายในประเทศรัสเซียและประเทศจีนโดย
ในปัจจุบันได้มีการน�ำยาต้านไวรัส HIV มาใช้ในการรักษาโรค ยังไม่ได้รับการขึ้นทะเบียนในประเทศในกลุ่มสหภาพยุโรป
COVID-19 เนื่องจากมีการศึกษาในอดีตที่พบว่ายาในกลุ่มนี้ และสหรัฐอเมรกิ า โดยยาชนดิ นไี้ ดถ้ ูกน�ำมาใชใ้ นการรักษาโรค
สามารถยบั ย้งั โปรตีนท่สี ร้างโดยไวรัส SARS และ MERS ได1้ COVID-19ในชว่ งแรกของการระบาดในประเทศจนี และผลจาก
การศึกษาวิจัยในอดีตพบว่าแม้จะไม่มีผลในการลดอัตราการ การศึกษาพบว่ายาไม่มีความแตกต่างจากการรักษาด้วยการ
ตาย แตย่ า lopinavir/ ritonavir booster (kaletra) สามารถ กักกันโรคแม้ว่าจะมีจ�ำนวนผู้ป่วยท่ีหายจากยาน้ีประมาณ
ใช้เป็นยาเดียวในการลดความรุนแรงของโรคได1้ ส�ำหรับโรค ร้อยละ 80 แต่เนื่องจากขนาดตัวอย่างที่ใช้ในการศึกษาวิจัย
COVID-19 ไดม้ คี วามพยายามนำ� เอายาชนดิ นมี้ าใชใ้ นการรกั ษา น้อยเกินไปจึงยังไม่สามารถสรุปผลว่ายาชนิดน้ีสามารถใช้ใน
โรค COVID -19 โดยใชเ้ ปน็ ยาชนดิ เดยี วและไดร้ ับการอนมุ ตั ิ การรักษาโรค COVID-19 ไดห้ รอื ไม6่ -7
จากรฐั บาลประเทศจนี ใหส้ ามารถนำ� มาใชร้ กั ษาโรค COVID -19 3. การรักษาด้วยยาคลอโรควิน (ยาต้านมาลาเลียที่มี
ได้โดยยังไม่มีหลักฐานการวิจัยที่สนับสนุนความเป็นไปได้ของ ผลตา้ น ACE 2 receptor) เพียงชนดิ เดียว ปจั จุบันไดม้ กี ารนำ�
ประสิทธิผลการรักษาด้วยยา lopinavir/ ritonavir booster ยาคลอโรควินซึ่งเป็นยาท่ีใช้ในการรักษามาลาเรียในอดีต
(kaletra) เมื่อใช้เป็นยาเด่ียว2-3 นอกจากนี้แม้ว่าแนวทางการ นำ� มาใชใ้ นการรกั ษาโรค COVID-19 เนื่องจากมกี ารทดลองใน
รักษาโดยกรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุขมีการน�ำเอา หลอดทดลองพบวา่ ยาสามารถยบั ยงั้ การแบง่ ตวั ของไวรสั ไดเ้ ปน็
ยา darunavir/ cobicistat มาใชใ้ นการรักษา COVID-19 อกี อย่างดี โดยทราบว่ายาดังกล่าวออกฤทธ์ิต้าน การจับของเชื้อ
ดว้ ย4 แม้จะมปี ระกาศจากบรษิ ทั ผผู้ ลติ darunavir ว่า ยาของ ไวรสั กับ ACE 2 receptor จากการสังเกตการรกั ษาของผ้ปู ่วย
บริษทั ต้องใชป้ ริมาณสงู ถงึ 80 เท่าในการใช้เปน็ ยาเดยี วในการ ในประเทศจีนพบว่ายาชนิดนี้ได้ผลดีในการรักษาและช่วยลด
รักษาโรค COVID-19 แต่ในช่วงแรกของการระบาดของโรค การดำ� เนนิ โรคไมใ่ หร้ นุ แรงมากขนึ้ แตเ่ นอ่ื งจากยงั ไมม่ ผี ลงานตี
COVID-19 มีการทดลองใช้ยาดังกล่าวโดยพบว่าผลของการ พมิ พใ์ นปจั จบุ นั ซงึ่ ยงั ไมท่ ราบรายละเอยี ดในการรกั ษา นอกจาก
รกั ษาด้วยยาในกลมุ่ นเ้ี ด่ียวๆ ไมม่ คี วามแตกต่างจากการรักษา นใ้ี นประเทศฝรงั่ เศสไดม้ แี พทยพ์ ยายามนำ� เอายาชนดิ นมี้ าใชใ้ น
ดว้ ยการกกั กนั โรคโดยไมไ่ ดร้ บั ยาตา้ นไวรสั แมว้ า่ จะมหี ลกั ฐาน การรักษาผู้ป่วย ซ่ึงพบว่าสามารถก�ำจัดเช้ือได้ร้อยละ 60 ถึง

6 | วารสารกรมการแพทย์

80 ของผู้ปว่ ยท่ีได้รับยาชนิดนี้เดย่ี วๆ จึงมีความเป็นไปได้สูงวา่   1.4 Oseltamivir 300 มิลลิกรัมต่อวันแบ่งให้
ยาชนดิ นส้ี ามารถนำ� ไปใชใ้ นการรกั ษาโรคไดจ้ รงิ และขนาดยาที่ ทุก 12 ชว่ั โมง ร่วมกบั ยา darunavir/ ritonavir โดยอาจเพิม่
ใหค้ อื ประมาณ 600 ถึง 1,000 มิลลิกรัมตอ่ วนั ยาชนดิ นจ้ี ะได้ คลอโรควินร่วมด้วยได้ โดยยาสูตรดังกล่าวอาจมีแนวโน้ม
ผลดยี งิ่ ขนึ้ เมอ่ื ใหร้ ว่ มกบั ยา azithromycin แตเ่ นอ่ื งจากยงั ไมม่ ี ในการก�ำจัดเช้ือไวรัสได้เร็วกว่าการใช้ยาต้านไวรัสสูตรเดี่ยว
การศกึ ษาวจิ ยั ทม่ี ขี นาดตวั อยา่ งทเ่ี พยี งพอจงึ ยงั ไมส่ ามารถสรปุ ขึ้นอยู่กับการใช้ดุลย์พินิจของแพทย์ในการเลือกสูตรยาในการ
ได้อย่างแน่นอนถึงประสิทธิผลของยาตลอดจนความปลอดภัย รักษาซึ่งต้องการการศึกษาวิจัยมาตรฐานยืนยันประสิทธิผล
ของยาและการเกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะเม่ือใช้ยาชนิดน้ีร่วมกับ ของยาสตู รผสมตอ่ ไป8
ยากลมุ่ อนื่ ๆ ยาคลอโรควนิ จงึ เปน็ อกี ความหวงั หนงึ่ ในการรกั ษา 2. ยาสูตรผสม คลอโรควินและยา azithromycin
โรคและต้องการการศกึ ษาวจิ ัยตอ่ ไปในอนาคต7 แพทย์ท่ีประเทศฝรั่งเศสรายงานการให้ chloroquine/
azithromycin ยบั ยง้ั ไวรสั ใน 6 วนั ไดร้ อ้ ยละ 100 เปน็ อกี สตู รท่ี
การรักษาดว้ ยยาสตู รผสมแบง่ เป็น น่าสนใจแต่ azithromycin ไม่สามารถให้ได้กับยาต้านไวรัส
1. ยาสูตรผสมยาไวรัสไข้หวัดใหญ่ และยาต้านไวรัส สูตรที่มีส่วยผสมของ ritonavir เนื่องจากมี interaction
ชนดิ protease inhibitors โดยสูตรยาท่ีใชอ้ าจมดี งั น้ี ระดบั ปานกลางถงึ รนุ แรง จงึ เปน็ อกี ทางเลอื กหนงึ่ สำ� หรบั คนท่ี
  1.1 Favipiravir ร่วมกับยา lopinavir/ ritonavir ไมส่ ามารถให้ยาต้านไวรสั ชนิด protease inhibitors ได้7
โดยไมแ่ นะน�ำให้ใชค้ ลอโรควนิ รว่ มด้วย8 โดยสรุปแล้ว ยังไม่มียาต้านไวรัสสูตรใดที่เป็นยา
  1.2 Favipiravir รว่ มกบั ยา darunavir/ ritonavir มาตรฐานในการรกั ษาโรค COVID -19 หลกั ฐานทางการแพทย์
โดยอาจเพิ่มคลอโรควนิ รว่ มดว้ ยได8้ ปัจจุบันเท่าท่ีรวบรวมได้สามารถมองภาพรวมประสิทธิภาพ
  1.3 Oseltamivir 300 มิลลิกรัมต่อวันแบ่งให้ทุก เบ้ืองต้นในการก�ำจดั เชื้อ SAR-CoV-2 ได้ (รปู ที่ 2)
12 ช่วั โมง ร่วมกบั ยา lopinavir/ ritonavir ขนาด 800/200
มลิ ลิกรมั ตอ่ วนั โดยไม่แนะนำ� ให้ใชค้ ลอโรควินรว่ มด้วย8-9

รูปที่ 2 แสดงถึงจ�ำนวนผู้ป่วยท่ีสามารถก�ำจัดเชื้อไวรัสได้หลังจากเร่ิมต้นการรักษาด้วยยาสูตรเด่ียวและยาสูตรผสมชนิดต่างๆ
เปรียบเทียบกับระยะเวลาหลังการรักษา โดยรวบรวมข้อมูลทั้งท่ีตีพิมพ์แล้ว3,6-7 และยังไม่ได้ตีพิมพ์9 เท่าที่สามารถหาข้อมูลได้ในปัจจุบัน
ซึง่ พบว่ามีความเป็นไปได้ทีย่ าสูตรผสมและ favipiravir ท่ีใชเ้ ป็นยาเดย่ี วอาจมปี ระสิทธผิ ลดกี ว่ายา lopinavir /ritonavir สูตรเด่ียวซ่งึ จำ� เป็น
ตอ้ งมีการศึกษาวจิ ัยเพมิ่ เติมตอ่ ไป

ปีท่ี 45  ฉบับที ่ 1  มกราคม - มีนาคม 2563 | 7

References
1. Chu CM. Role of lopinavir/ritonavir in the 7. Chang C, Jianying H, Zhenshun C, Jianyuan W,
treatment of SARS: initial virological and clinical Song C, Yongxi Z, et al. Favipiravir versus Arbidol
findings Thorax; 2004. for COVID-19: A Randomized Clinical Trial doi:
2. Bin C, Yeming W, Danning W, Wen L, Jingli W, https://doi.org/10.1101/2020.03.17.20037432
Guohui F, et al. A Trial of Lopinavir–Ritonavir in online published at https://www.medrxiv.org/
Adults Hospitalized with Severe Covid-19. NEJM. content/10.1101/2020.03.17.20037432v2
2020 Mar 18. DOI: 10.1056/NEJMoa2001282 8. Gautret P, Lagier JC, Parola P, Hoang VT, Meddeb
3. Chang C, Jianying H, Zhenshun C, Jianyuan W, L, Mailhe M, et al. Hydroxychloroquine and
Song C, Yongxi Z, et.al. Favipiravir versus Arbidol azithromycin as a treatment of COVID-19: results
for COVID-19: A Randomized Clinical Trial doi: of an openlabel non-randomized clinical trial. Int
https://doi.org/10.1101/2020.03.17.20037432 on- J Antimicrob Agents. 2020 Mar 20: 105949. doi:
line published at https://www.medrxiv.org/conte 10.1016/j.ijantimicag.2020.105949.
nt/10.1101/2020.03.17.20037432v2 9. Kongsaengdao S. Various Combinations of
4. แนวทางเวชปฏิบัติ การวินิจฉัย ดูแลรักษา และป้องกัน Protease Inhibitors, Oseltamivir, Favipiravir, and
การตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาลกรณโี รคตดิ เชอ้ื ไวรสั โคโรนา 2019 Hydroxychloroquine for Treatment of COVID-19:
(COVID-19) ส�ำหรบั แพทยแ์ ละบุคลากรสาธารณสขุ ฉบบั A Randomized Control Trial (THDMS-COVID19)
ปรับปรุง วันท่ี 21 มีนาคม พ.ศ.2563 https://www. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04303299
dms.go.th/25630324211243PM_2563032117 10. Yueping L , Zhiwei X, Weiyin L, Weiping C, Chunyan
2748PM_21 March 2020 CPG COVID -19 FINAL W, Yujuan G, et al. An exploratory randomized,
version 16.15.pdf controlled study on the efficacy and safety of
5. Johnson and Johnson /Janzen pharmaceutical lopinavir/ritonavir or arbidol treating adult patients
company anouce: Lack of evidence to support hospitalized with mild/moderate COVID-19
use of darunavir-based treatments for SARS-CoV-2 (ELACOI). Medrxiv. 2020 Mar 23: doi: https://doi.
https://www.jnj.com/lack-of-evidence-to-support- org/10.1101/2020.03.19.20038984
darunavir-based-hiv-treatments-for-coronavirus 11. Atipornwanich K, Akksilp S, Sawanpanyalert
6. Qingxianb C, Minghui Y, Dongjing L, Jun C, Dan S, N, Kongsaengdao S. Combination of lopinavir
Junxia X, et al. Experimental Treatment with and ritonavir with high-dose oseltamivir in the
Favipiravir for COVID-19: An Open-Label treatment of coronavirus disease 2019 (COVID-19)
Control Study (online published at https://doi. In press.
org/10.1016/j.eng.2020.03.007)

8 | วารสารกรมการแพทย์

นพิ นธ์ตน้ ฉบบั หน้า
Page
สารบัญ
Contents 12
21
นิพนธ์ต้นฉบับ : ORIGINAL ARTICLES 29
35
ความชกุ ของโรคทางจิตเวชในผปู้ ว่ ยเสพติดกญั ชาทีเ่ ขา้ รับการรกั ษาแบบผปู้ ่วยใน 42
ในสถาบันบำ� บัดรกั ษาและฟนื้ ฟูผูต้ ิดยาเสพตดิ แหง่ ชาตบิ รมราชชนนี 52
ณรงค์ ศิลปสคราญ พ.บ., สม., นนั ทา ชยั พิชติ พนั ธ์ ปร.ด.
Prevalence of Psychiatric Disorders in Inpatients Cannabis Dependents
at Princess Mother National Institute on Drug Abuse Treatment
Narong Sinlapasacram, M.D., Nanta Chaipichitpan, Ph.D
การศึกษาแบบสมุ่ เปรยี บเทยี บระหวา่ งการยึดตาขา่ ยสังเคราะห์ โดยใชต้ วั ยึดโลหะ
กับการใชก้ าว ในการผ่าตัดไสเ้ ลอื่ นขาหนบี Laparoscopic Totally Extraperitoneal Repair
อนตุ พงษ์ ชูจันทร์ พ.บ.
Comparison of Staple Fixation Versus N-butyl-2-cyanoacrylate Fixation in
Laparoscopic Totally Extraperitoneal Inguinal Hernia Repair :
A Randomized Controlled Trial
Anutapong Chujan, M.D.
ผลทางคลนิ ิกของผปู้ ว่ ยโรคหัวใจเตน้ ระรกิ ท่มี ีโรคลน้ิ หวั ใจชนิดทีไ่ ม่ได้เกิดจากโรคหวั ใจรมู าตกิ
ในประเทศไทย
อรรถพล ไพสฐิ เกรียงไกร พ.บ, คมสิงห์ เมธาวกี ุล พ.บ., เกรียงไกร เฮงรัศมี พ.บ.
Clinical Outcomes of AF Patients with Non-Rheumatic Valvular Heart Disease
in Thailand
Attapol Phaisitkriengkrai, M.D., Komsing Methavigul, M.D. , Kriengkrai Hengrussamee, M.D.
การศึกษาความเป็นไปไดท้ างกายวิภาคในการผ่าตัดย้ายเสน้ ประสาทรับความร้สู กึ สว่ นต้นื
ของเสน้ ประสาทเรเดยี ลไปเสน้ ประสาทรบั ความรูส้ ึกของเสน้ ประสาทอัลนาในการบาดเจบ็
ของแขนงประสาทเบรเคียลชนดิ รยางคส์ ่วนปลาย
กิตติวรรณ สพุ ชิ ญางกูร พ.บ., คริส ผลประเสริฐ พ.บ., กนกพร ฉายะบรุ ะกลุ ปร.ด.
Anatomical Feasibility Study of Superficial Branch of Radial Sensory Nerve
Transfer to Sensory Branch of Ulnar Nerve in Lower Arm Type
of Brachial Plexus Injury
Kittiwan Supichyangur, M.D., Chris Pholprasert, M.D., Kanokporn Chayaburakul, Ph.D.
อตั ราการกลับมาติดตามผลการรกั ษาทางทนั ตกรรมของผปู้ ่วยเดก็ พิเศษ
ท่ีได้รบั การรักษาทางทันตกรรมภายใตก้ ารดมยาสลบ ท่ีสถาบันสขุ ภาพเด็กแหง่ ชาติมหาราชินี
กองกาญจน์ พรสูงสง่ ท.บ., วท.ม.
Recall Rate of Children with Special Health Care
Needs Receiving Dental Treatment under General Anesthesia at QSNICH
Kongkarn Pornsoongsong, D.D.S., M.Sc.
ผลของการผา่ ตดั เก็บรักษากะโหลกศรี ษะผปู้ ว่ ยใต้ผวิ หนงั ในผูป้ ่วยบาดเจบ็ ศีรษะ:
เปรียบเทยี บวธิ ีการผ่าตดั ปิดกะโหลกทันทีเม่อื พรอ้ มและแบบรอระยะเวลา
ธชั ณรงค์ ธัญญศรี พ.บ.
Outcome of the Subcutaneous Autologous Skull Flap Preservation in
Traumatic Head Injury: Comparison between the Early and Late Cranioplasty
Thachnaronk Thanyasri, M.D.

นิพนธ์ต้นฉบับ

สารบญั หน้า
Contents Page

นิพนธต์ ้นฉบบั : ORIGINAL ARTICLES 65
71
การศกึ ษาระดับของเม็ดเลอื ดขาวชนดิ เมโมรบ่ี เี ซลล์ (ซดี 2ี 7+ ซดี ี 19+) 78
ในผู้ปว่ ยกลุม่ โรคนวิ โรไมอิไลติส ออปติกา ทต่ี รวจพบแอนตบิ อดีต้ อ่ อควอพอรนิ ชนดิ ท่สี ่ี 86
สหรฐั อังศุมาศ ปร.ด., พ.บ. , เมธา อภวิ ฒั นากุล พ.บ., นริ ะชา ศรวี งษ์ วท.ม.
The Level of Memory B Cells (CD27+ CD 19+) in Patient with 94
Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder with Positive AQP4-IgG Antibody 104
Saharat Aungsumart, Ph.D. M.D. , Metha Apiwattanakul, M.D., Niracha Sriwong, M.Sc.

ภาระทางเศรษฐศาสตรข์ องโรงพยาบาลชุมชนส�ำหรับการดูแลผู้ปว่ ยโรคไตเรื้อรงั
ระยะกอ่ นการบำ� บัดทดแทนไต
สุวภรณ์ ส่งเสริมลอ้ สกุล ภ.ม., สกนธ์ สภุ ากลุ ปร.ด., อัญชลี เพิ่มสวุ รรณ ปร.ด.
Economic Burden on Public Health Expenditure of Patients with
Pre-dialysis Chronic Kidney Disease at a Community Hospital
Suwaporn Songsermlosakul, M.Pharm., Sakon Supakul, Ph.D., Unchalee Permsuwan, Ph.D.

การพฒั นาแนวทางการปฏิบตั ิการพยาบาลแบบ ABCs ในผู้ปว่ ยโรคเลอื ดออกในสมอง
ระยะเฉยี บพลนั ในงานการพยาบาลผ้ปู ่วยหนักศลั ยกรรม โรงพยาบาลประสาทเชยี งใหม่
สาลี่ ผอ่ งสวา่ ง รปม., ชัญดากญั จ์ แอ่นปญั ญา พย.บ., สุวรรณา พูลเสม พย.บ.
Development of ABCs Nursing Practice Guideline for Acute Hemorrhagic Stroke
Patients in the Surgical Intensive Care Unit at Chiang Mai Neurological Hospital
Salee Pongsavang, M.P.A, Chundakun Anpunya, B.N.S, Suwanna Poonsem, B.N.S

การศึกษาเปรยี บเทยี บองคป์ ระกอบทางชวี ภาพของนำ้� เลอื ดท่ีอดุ มไปดว้ ยเกล็ดเลือด
หลงั ปน่ั ด้วยชุดปนั่ แยกชนดิ มเี จลและไม่มีเจล
ณัฐวฒุ ิ วงษ์ดีไทย พ.บ., เทพพิทักษ์ ต�ำเมอื ง วท.บ., อคั รวนิ ดำ� รงคว์ ัฒนโภคนิ พ.บ., เจตนา รองเดช วท.บ.,
ยพุ า เพง็ ธรรม วท.บ.,พัฒนา เตง็ อำ� นวย พ.บ. ปร.ด.
Comparison of Bioactive Proteins in Platelet-Rich Plasma (PRP) Obtained from
Gel Particles and Non-Gel Particles by Using a Commercial Centrifuge Column Kit
Nattawut Wongdeethai, M.D., Tappitak Thummuang, B.S.,
Akarawin Damrongwattanapokin, M.D., Jettana Rongdet, B.S., Yupa Pengtum, B.S.
Patana Teng-umnuay, M.D., Ph.D.

การศกึ ษาผลของการใช้เซลล์ตน้ กำ� เนิดมเี ซนไคม์จากเนอื้ เยอื่ ภายในช่องปากของผปู้ ว่ ย
เพอื่ การเจริญทดแทนของอวัยวะปรทิ นั ต:์ การวเิ คราะห์อภมิ าน
ทับทมิ เชอื้ หมอ ท.บ., เอศเธระ ประทีปทองคำ� ท.บ.,ว.ท., Dr.med.dent.,
ทวพิ ร หอสุวรรณศักด์ิ ท.บ., ว.ท.
The Effect of Autologous Intraoral Mesenchymal Stem Cells
for Periodontal Tissue Regeneration: A Meta-Analysis
Tubtim Chueamor, DDS., Esthera Prateeptongkum, DDS., Dip., Dr.med.dent
Thawiporn Horsuwansak, DDS., Dip.

ปัจจยั ท่ีมคี วามสมั พันธต์ ่อการวินจิ ฉยั ล่าชา้ มะเร็งชอ่ งปากในโรงพยาบาลระดบั ตติยภมู ิ ราชวิถี
ธราธปิ ลขิ สทิ ธพิ นั ธุ์ พ.บ., สมจนิ ต์ จนิ ดาวจิ ักษณ์ พ.บ.
Factors of Delayed Diagnosis of Oral Cancer in Rajavithi Supertertiary Care Hospital
Tharatip Likkasitipun M.D., Somjin Chindavijak M.D.

นพิ นธต์ ้นฉบบั หนา้
Page
สารบัญ
Contents 111
120
นิพนธต์ น้ ฉบบั : ORIGINAL ARTICLES 130
137
การวัดปรมิ าณรงั สีทีผ่ ิวจากการถ่ายภาพเอกซเรยร์ ะบบดิจทิ ลั โดยใชอ้ ุปกรณ์วดั รังสีโอเอสแอล 143
ชนดิ นาโนดอท
ชญานิศ แก้วแสง วท.บ., ศริ ินนั ท์ สังขท์ อง วท.บ., สทุ ธดิ า ทาคำ� สุข วท.บ., 155
ศุภวิทู สุขเพง็ Ph.D., พาช่นื โพทัพ ปร.ด.
The Measurement of Entrance Surface Air Kerma for Digital Radiography Using OSL
NanoDot™ Dosimeter
Chayanit Kaewsang, B.Sc., Sirinun Sungthong, B.Sc., Sudthida Tarkamsuk, B.Sc.,
Supawitoo Sookpeng, Ph.D., Pachuen Potup, Ph.D.
อัตราการรอดชพี ของผปู้ ่วยกระดูกสะโพกหักท่ีมีภาวะโซเดยี มในเลอื ดตำ�่ เมือ่ แรกรับ
จันทรท์ พิ ย์ จนุ ทการ ศศม., กฤษณะพงศ์ มโนธรรม พ.บ.
Survival of Fracture Neck of Femur Patients Hyponatremia at Admission
Chantip Juntakarn, Kritsanapong Manotham, M.D.
ความรู้ ทศั นคติ และการปฏบิ ตั ิเกี่ยวกบั การป้องกันการตดิ เชอ้ื ในผูป้ ว่ ยมะเรง็
ของพยาบาลวิชาชพี หอผปู้ ่วยใน โรงพยาบาลมะเร็งอุดรธานี
ยุวลี ฉายวงศ์ พย.ม.
Knowledge, Attitudes, and Practices Regarding Infection Prevention in
Cancer Patients Among Registered Nurses in the inpatient Udornthani Cancer
Hospital
Yuwalee Chaywong, M.N.S.
ความรอบรู้ด้านสขุ ภาพกบั บทบาทของอาสาสมัครสาธารณสุขประจำ� หมูบ่ า้ น (อสม.)
ในการปอ้ งกนั โรคเรื้อรงั
อไุ รรัตน์ คูหะมณี วท.ม., ยวุ ดี รอดจากภยั Dr.P.H., นิภา มหารัชพงศ์ Ph.D.
Health Literacy and Role of Village Health Volunteer In Chronic Disease Prevention
Urairat Khuhamanee, M.SC, Yuwadee Rodjarkpai, Dr.P.H., Nipha Maharachpong, Ph.D.
การผ่าตัดปดิ เพดานช่องปากแบบ One-stage และ Two-stage กบั ผลลพั ธค์ วามกวา้ งของ dental
arch: การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวเิ คราะห์อภมิ าน
อ�ำนาจ ลขิ ิตกุลธนพร ท.บ.,วท.ม., อ.ท.
Abstract: One-stage and Two-stage Palatoplasty and Dental Arch Width Outcome:
A Systematic Review and Meta-Analysis
Amnaj Likitkulthanaporn, D.D.S., M.Sc., Dip. Thai Orthod.

บทฟนื้ วิชาการ : Refresher Course

บทบาทแพทย์ในการตรวจพสิ ูจน์เด็กถูกทารุณกรรมท่ีศรี ษะ
กำ� พล เครือค�ำขาว พ.บ.
Medical Role in Proving Child Abuse in the Head
Gampol Kluakamkao, M.D.

นพิ นธต์ ้นฉบบั

ความชกุ ของโรคทางจติ เวชในผปู้ ่วยเสพติดกัญชาท่เี ข้ารบั การรักษา
แบบผปู้ ว่ ยใน ในสถาบันบ�ำบดั รกั ษา และฟน้ื ฟผู ตู้ ดิ ยาเสพตดิ แหง่ ชาติบรมราชชนนี

ณรงค์ ศลิ ปสคราญ พ.บ. ส.ม., นนั ทา ชยั พิชิตพนั ธ์ ปร.ด.
สถานบ�ำบัดรกั ษาและฟืน้ ฟูผ้ตู ิดยาเสพติดแห่งชาติบรมราชชนนี ตำ� บลประชาธิปัตย์ อ�ำเภอธญั บรุ ี จังหวดั ปทุมธานี 12130

Abstract: Prevalence of Psychiatric Disorders in Inpatients Cannabis
Dependents at Princess Mother National Institute on
Drug Abuse Treatment

Sinlapasacram N, Chaipichitpan N
Princess Mother National Institute on Drug Abuse Treatment, Prachathipat, Thanyaburi, Prathumthani,
12130
(E-mail:[email protected])
(Received: January 29, 2019; Revised: May 27, 2019; Accepted: July 24, 2019)

Background: Marijuana has been known for thousand years. It’s a drug for entertainment. Marijuana would
affect mind, body and society. A number of users have psychiatric disorders. Objective: This study was the
first to determine the prevalence of psychiatric disorders in cannabis dependents at Princess Mother National
Institute on Drug Abuse Treatment (PMNIDAT) and determine the relationship between period, times, dosages
of marijuana per day, sex, age, occupation and marital status and the prevalence of psychiatric disorders.
Method: The study was a retrospective descriptive study. Four hundred and twenty four inpatients medical
records of cannabis dependence were collected during 2010 – 2016 (7 fiscal years). Questionnaires collecting
demographic data and clinical characteristics developed by the author. Data were analyzed by descriptive
statistic, chi-square test and Fisher’s exact test with the significant level at p = 0.05. Results: Overall, The
results revealed that 91.5% of cannabis dependents PMNIDAT inpatients had psychiatric disorders, among
which were psychotic disorder 83.7%, anxiety disorder 64.9% and mood disorder 56.1%. Time period of
using marijuana was significantly related the prevalence of mood disorder. Amount of marijuana used per
day and occupation were related to the prevalence of psychotic disorder. Frequency of using marijuana
per day was related to the prevalence of psychiatric disorder, psychotic disorder and anxiety disorder. Age
is significantly connected to the prevalence of psychiatric disorder, psychotic disorder and moods disorder.
Sex and marital status were not significantly related to the prevalence of psychiatric disorders. Conclusion:
Cannabis dependence has a greater chance of having psychiatric disorder (s) than a person who does not
use marijuana. Factors associated with psychiatric disorder in marijuana dependents were age, occupation,
time duration, dosages and frequency of using marijuana per day, Therefore, Implementing cannabis for
medical use should be reviewed the pro and corns from all perspectives.

Keywords: Psychiatric disorders, Cannabis dependents, Prevalence, Princess Mother National Institute
on Drug Abuse Treatment

12 | วารสารกรมการแพทย์

บทคดั ยอ่ ควรมีการทบทวนถึงผลดี – ผลเสยี ทีจ่ ะเกดิ จากการใช้กญั ชา
ภมู หิ ลงั : กัญชาเป็นสารเสพตดิ ซ่งึ เป็นท่รี ู้จกั กนั มานาน ค�ำส�ำคัญ: โรคทางจิตเวช ผู้ป่วยเสพติดกัญชา ความ
นับพันปี เป็นยาเสพติดที่ถูกใช้เพ่ือความบันเทิง แต่ปัจจุบัน ชุก สถานบ�ำบัดรักษาและฟื้นฟูผู้ติดยาเสพติดแห่งชาติ
พบว่า เม่อื บุคคลเสพตดิ กัญชาจะเกดิ ผลกระทบต่อทง้ั รา่ งกาย บรมราชชนนี
จิตใจ และสังคม ผู้เสพติดจ�ำนวนหนึ่งเกิดอาการทางจิตจาก
การติดกัญชา วัตถุประสงค์: เพ่ือศึกษาความชุกของโรค บทน�ำ
ทางจิตเวชในผู้ป่วยเสพติดกัญชาที่เข้ารับการบ�ำบัดรักษา กัญชาเป็นสารเสพติดซึ่งเป็นท่ีรู้จักกันมานานนับพันปี
ในสถาบันบ�ำบัดรักษาและฟื้นฟูผู้ติดยาเสพติดแห่งชาติ เมอ่ื 6,000 ปกี อ่ นครสิ ตกาล ในประเทศจนี มีการนำ� กญั ชามา
บรมราชชนนี และศกึ ษาความสมั พนั ธร์ ะหวา่ งระยะเวลา จำ� นวน เป็นส่วนผสมในการปรุงอาหาร และมีหลักฐานทางการแพทย์
ขนาดกัญชาที่เสพติด เพศ อายุ อาชีพ สถานภาพสมรส กับ ที่บ่งบอกว่ามีการใช้กัญชาเป็นยาสมุนไพร โดยมีบันทึกอยู่ใน
ความชกุ ของโรคทางจติ เวช วธิ กี าร: เปน็ การศกึ ษาเชงิ พรรณนา หนังสือรวบรวมชื่อสมุนไพรของประเทศจีนสมัยจักรพรรดิ
ศึกษาแบบย้อนหลัง จากการทบทวนเวชระเบียนผู้ป่วย เชนนัง พิษของกัญชาเปน็ ท่รี ู้จกั กันดใี นยโุ รปในศตวรรษท่ี 19
ในสถาบันบ�ำบัดรักษาและฟื้นฟูผู้ติดยาเสพติดแห่งชาติ และต่อมาเริ่มเป็นที่รู้จักในประเทศสหรัฐอเมริกา ในช่ือของ
บรมราชชนนี (สบยช.) ระหวา่ งวันท่ี 20 ธันวาคม 2560 ถึง ตน้ เฮมพ์ (hemp) หรือต้นกัญชาท่มี คี ณุ สมบตั ทิ �ำใหผ้ ู้เสพเกิด
วันที่ 20 มนี าคม 2561 กล่มุ ตวั อย่างจำ� นวน 424 ราย เป็น ความสุข1 กัญชาเป็นสารเสพติดท่ีมีผู้เสพมากท่ีสุดประมาณ
ผู้ป่วยเสพติดกัญชาทั้งชายและหญิงท่ีเข้ารับการบ�ำบัดรักษา 200 – 300 ล้านคนท่ัวโลก วัยรุ่นชายนิยมใช้โดยพบในช่วง
ใน สบยช. ตัง้ แตว่ ันที่ 1 ตุลาคม 2553 – 30 กันยายน 2560 อายุ 18 – 30 ปี ในประเทศไทย เมื่อปี 2554 คณะกรรมการ
(7 ปีงบประมาณ) เกบ็ ขอ้ มูลด้วยแบบบันทกึ ข้อมลู คณุ ลกั ษณะ บรหิ ารเครอื ขา่ ยองคก์ รวชิ าการสารเสพตดิ ไดส้ ำ� รวจพบวา่ มผี ู้
ของผู้ป่วย และแบบบันทึกอาการ อาการแสดงของโรคทาง เคยใชก้ ญั ชาจำ� นวน 2,440,785 คน (50.5 : 1,000 คน) มผี ทู้ ใี่ ช้
จิตเวช วิเคราะห์ขอ้ มูลแสดงผลดว้ ย จำ� นวน รอ้ ยละ คา่ เฉลีย่ กัญชาในรอบ 1 ปที ผ่ี ่านมา มีจ�ำนวน 109,040 คน (2.3:1,000
และสว่ นเบย่ี งเบนมาตรฐาน สถติ วิ เิ คราะหใ์ ช้ Chi-square และ คน) และผใู้ ชก้ ัญชาในรอบ 30 วันทีผ่ า่ นมา จ�ำนวน 9,880 คน
Fisher’s exact test ทีร่ ะดบั นัยสำ� คัญทางสถิติ 0.05 ผล: พบ (0.2: 1,000 คน)1
ว่า ผู้ป่วยเสพติดกัญชาที่เข้ารับการบ�ำบัดรักษาใน สบยช. มี กญั ชาเป็นสารทไ่ี ด้จากพชื marijuana น�ำมาใชใ้ นการ
ความชุกของการเกิดโรคทางจิตเวช (psychiatric disorder) เสพตดิ ได้ท้งั ตน้ ได้แก่ ล�ำตน้ ดอก ใบ และเมลด็ แต่ hashish
รอ้ ยละ 91.5 ในจำ� นวนนพี้ บเปน็ โรคจติ (psychotic disorder) เป็นผลผลิตท่ีสกัดจากยางของยอดต้นกัญชาเท่านั้น mari-
โรควติ กกงั วล (anxiety disorder) และโรคทางอารมณ์ (mood juana มฤี ทธิร์ นุ แรงนอ้ ยกว่า hashish 5 –10 เท่า กัญชามี
disorder) คดิ เปน็ รอ้ ยละ 83.7, 64.9 และ 56.1 ตามลำ� ดบั การ ฤทธิ์ต่อระบบประสาท เม่ือได้รับในขนาดน้อยๆ จะท�ำให้เกิด
วิเคราะห์ความสมั พันธ์ระหวา่ งตัวแปรตน้ (ระยะเวลา จ�ำนวน อารมณค์ รึกครนื้ หากไดร้ บั ในขนาดสงู ๆ กัญชาจะมฤี ทธค์ิ ลา้ ย
ขนาดกัญชาทีใ่ ช้ เพศ อายุ อาชพี สถานภาพสมรส) กับตวั แปร ยาหลอนประสาท สารท่ีนักวิทยาศาสตร์เชื่อว่าท�ำให้เกิดฤทธิ์
ตามคอื ความชกุ ในการเกดิ โรคทางจติ เวช พบวา่ ระยะเวลาการ หลอนประสาทคือ Delta-9-tetrahydrocannabinol (THC)
ใชก้ ญั ชามคี วามสมั พนั ธก์ บั การเกดิ โรคทางอารมณ์ ปรมิ าณการ คุณสมบัติที่กัญชาท�ำให้ผู้เสพมีอารมณ์สนุกครึกครื้น กัญชา
ใชก้ ญั ชาตอ่ วนั และอาชพี มคี วามสมั พนั ธก์ บั การเกดิ อาการของ จึงถูกน�ำมาใช้อย่างผิดกฎหมาย วิธีเสพมักใช้วิธีการสูบ แต่
โรคจติ ความถใ่ี นการใชก้ ญั ชาตอ่ วนั มคี วามสมั พนั ธก์ บั การเกดิ อาจใช้รับประทานได้ กัญชาออกฤทธ์ิในระยะสั้นๆ ระหว่าง
โรคทางจติ เวช อาการของโรคจติ และโรควติ กกงั วล อายมุ คี วาม 5 – 8 ชว่ั โมง2 จากการศกึ ษาผทู้ ใ่ี ชก้ ัญชาขนาดสูงและใช้อย่าง
สัมพันธ์กบั การเกิดโรคทางจติ เวช โรคจติ และโรคทางอารมณ์ สม่�ำเสมอพบว่า ปัจจัยท่ีท�ำให้ติดกัญชาได้ง่ายคือปัญหาทาง
อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติท่ีระดับ 0.05 ในขณะที่ตัวแปรเพศ จติ เวช ไดแ้ ก่ โรคจติ ทางอารมณ์ บคุ ลกิ ภาพแบบอนั ธพาล ผเู้ สพ
และสถานภาพสมรส ไม่มีความสมั พนั ธก์ บั ความชุกในการเกดิ ตดิ กญั ชามกั มีอาการ ดังน้ี ชา่ งฝัน มีความสุข อารมณค์ รึกคร้ืน
โรคทางจิตเวช สรุป: ผู้ท่ีเสพติดกัญชามีโอกาสเกิดโรคทาง ชา่ งพดู และหวั เราะคกิ คกั มคี วามรสู้ กึ เหมอื นตวั จะลอย มคี วาม
จิตเวชได้มากกว่าบุคคลท่ีไม่ได้ใช้กัญชา ปัจจัยท่ีส่งผลให้เกิด ตนื่ เตน้ ทางเพศ มคี วามผดิ ปกตทิ างสายตา หไู วขนึ้ เจรญิ อาหาร
อาการของโรคทางจติ เวชในผู้เสพตดิ กัญชา ไดแ้ ก่ อายุ อาชพี กระหายนำ�้ บอ่ ย ปากคอแหง้ ตาแดง (conjunctive injection)
ระยะเวลาในการใช้กญั ชา ปรมิ าณ และความถ่ใี นการใชก้ ญั ชา และหวั ใจเตน้ เรว็ เป็นตน้ ถ้าใช้กัญชาติดตอ่ กนั จะเกดิ การทน
ตอ่ วนั ดงั นั้น การจะน�ำกญั ชามาใช้ประโยชนท์ างการแพทยจ์ งึ ยา (tolerance) และเมื่อหยุดใช้กัญชาทันทีจะมีอาการขาด

ปที ี ่ 45  ฉบบั ท ี่ 1  มกราคม - มีนาคม 2563 | 13

ยา โดยมอี าการแสดง ดังน้ี รู้สึกสะบดั ร้อนสะบัดหนาว เหง่ือ 2558 เปน็ ปแี รกทป่ี ระเทศไทยจดั งานรวมพลคนชน่ื ชอบกญั ชา
ออกมาก นำ�้ มกู ไหล ทอ้ งเสยี สะอกึ เบอื่ อาหาร เปน็ ตน้ อาการ และเรียกคนกลุ่มนี้ว่า “กัญชาชน” ซ่ึงคนกลุ่มน้ีต้องการผลัก
จะคอ่ ยๆ ดีขน้ึ เมอ่ื หยุดเสพ สว่ นใหญไ่ มจ่ ำ� เป็นต้องใชย้ ารกั ษา ดันให้เกิดนโยบายการใช้กัญชาเสรี ด้วยเหตุผลท่ีว่ากัญชามี
อาการถอนยาไม่รุนแรง ผู้เสพติดกัญชาจึงไม่ตระหนักถึงโทษ ประโยชนม์ ากมาย แตน่ กั วชิ าการหลายทา่ นยงั คงตอ่ ตา้ นเพราะ
พษิ ภยั ของกัญชา3 เชื่อว่า กัญชาเป็นยาเสพติดที่น�ำไปสู่การใช้ยาที่มีฤทธ์ิเสพติด
รุนแรงข้ึน (gateway to harder drugs)7 ในประเทศไทย
การเสพกญั ชาบ่อยๆ อาจท�ำใหเ้ กดิ โรคจิตเภทได้ และ พบว่า ยังมีการลักลอบใช้และเสพกัญชากันมากในทุกภูมิภาค
อาจมีปัญหาด้านความจ�ำ โครงสร้างสมองเปล่ียนไปจากคน ของประเทศ ส่งผลให้เกิดปัญหาหลายด้าน จากสถิติสถาบัน
ปกติ การเปรียบเทียบโครงสร้างทางกายภาพด้วยการสแกน ธญั ญารกั ษ์ ปี พ.ศ. 25578 พบวา่ ผปู้ ว่ ยเสพตดิ มภี าวะแทรกซอ้ น
สมองด้วยคล่ืนสนามแม่เหลก็ ไฟฟ้า (Magnetic Resonance ทางจติ รอ้ ยละ 15 – 20 ส่วนในผูป้ ว่ ยจิตเวชพบว่า มคี วามชุก
Imaging: MRI) ผลปรากฏว่า สมองส่วนการจดจ�ำเกิดการ ในการใช้ยาและสารเสพติด มากถึงร้อยละ 86.29 แต่ยังไม่มี
หดตัวลงเมื่อเทียบกับคนปกติ เม่ือน�ำวัยรุ่น 100 คน มาท�ำ รายงานเชิงส�ำรวจถึงความชุกของอาการ และโรคทางจิตเวช
แบบทดสอบความจ�ำ พบว่า คนท่ีสภาพจิตปกติ และไม่เคย ในผปู้ ว่ ยเสพติดกัญชา ในสบยช. จึงมีแนวคิดทจ่ี ะศกึ ษาความ
เสพกัญชาสามารถท�ำคะแนนได้มากกว่าคะแนนเฉล่ียของ ชุกของอาการ และโรคทางจิตเวชที่พบในผู้ป่วยเสพติดกัญชา
คนท่ีเคยเสพกญั ชาถึง 37 เท่า ส่วนผู้ป่วยจติ เภททไ่ี ม่เคยเสพ เพือ่ ใช้เป็นขอ้ มลู พน้ื ฐาน หลักฐานเชงิ ประจกั ษ์ทใ่ี ชอ้ ้างอิงทาง
กัญชาสามารถท�ำคะแนนได้มากกว่าผู้ป่วยท่ีเคยเสพกัญชา วชิ าการในการตดั สนิ ใจเชงิ นโยบายในสว่ นของกญั ชากบั ขอ้ หา้ ม
ถึง 4 เท่า4 อย่างไรก็ตามกัญชายังมีประโยชน์ทางการแพทย์ ทางกฎหมายตอ่ ไป โดยมีวัตถุประสงค์ เพ่ือศึกษาความชุกของ
กิลเลอร์โม เวลาสโก (Guillermo Velasco)5 ได้ค้นพบ โรคทางจิตเวชในผู้ป่วยเสพติดกัญชาท่ีเข้ารับการบ�ำบัดรักษา
สารประกอบส�ำคัญในกัญชาที่มีฤทธิ์ยับย้ังเซลล์มะเร็งสมอง6 ในสถาบันบ�ำบัดรักษาและฟื้นฟูผู้ติดยาเสพติดแห่งชาติ
และท�ำลายเซลล์เนื้องอกของสมองได้ โดยไม่พบผลข้างเคียง บรมราชชนนี และศกึ ษาความสมั พนั ธร์ ะหวา่ งระยะเวลา จำ� นวน/
ใดๆ ทั้งนีแ้ ม้ว่ากัญชาจะจดั เปน็ ยาเสพตดิ ใหโ้ ทษประเภทท่ี 5 ขนาดท่ีใชก้ ญั ชา เพศ อายุ อาชพี สถานภาพสมรส กับความ
ตามพระราชบญั ญัติยาเสพติดใหโ้ ทษ พ.ศ. 2522 ชกุ ของโรคทางจิตเวช

วันท่ี 20 เมษายนของทกุ ปี เปน็ วนั กญั ชาโลก ปี พ.ศ.

กรอบแนวคิดของโครงการศึกษา ตวั แปรตาม
ความชุกของโรคทางจติ เวช
ตวั แปรต้น
ระยะเวลาการใชก้ ญั ชา - ความชกุ ของโรคจติ (psychosis disorder)
จำ� นวน/ขนาดที่ใช้กัญชา - ความชกุ ของโรคทางอารมณ์
(mood disorder)
เพศ - ความชกุ ของโรควติ กกังวล
อายุ (anxiety disorder)
อาชีพ
สถานภาพสมรส

นยิ ามปฏบิ ตั กิ าร โรคทางจติ เวช (psychiatric disorder) ในการศกึ ษา
ความชุกของโรคทางจิตเวชในผู้ป่วยเสพติดกัญชา ครงั้ นี้ หมายถงึ โรคตา่ งๆ ดงั ตอ่ ไปนเ้ี ทา่ นน้ั โรคจติ (psychotic
(prevalence of psychiatric disorder in cannabis disorder) โรคทางอารมณ์ (mood disorder) และโรควิตก
dependence) หมายถึง จ�ำนวนผู้ป่วยเสพติดกัญชาที่มี กังวล (anxiety disorder)
อาการ และอาการแสดงของโรคทางจิตเวช ไดแ้ ก่ โรคจติ โรค
ทางอารมณ์ และโรควิตกกงั วล ในผู้ป่วยเสพตดิ กญั ชาทัง้ หมด
ณ เวลาท่ีก�ำหนด

14 | วารสารกรมการแพทย์

วตั ถุและวิธีการ ผล 1. ลักษณะส่วนบุคคล กลมุ่ ตวั อย่างส่วนใหญ่เป็นเพศ
การศกึ ษาครงั้ นเี้ ปน็ การศกึ ษาเชงิ พรรณนา ศกึ ษายอ้ นหลงั
จากการทบทวนเวชระเบียนผ้ปู ว่ ยใน สบยช. กลุ่มตวั อยา่ ง คอื ชายคดิ เป็นร้อยละ 97.4 มอี ายุเฉล่ยี 21 + 7.4 ปี สถานภาพ
ผู้ป่วยเสพติดกัญชาท้ังชายและหญิงท่ีเข้ารับการบ�ำบัดรักษา โสด ร้อยละ 78.8 จบการศึกษาระดับมัธยมศึกษา ร้อยละ
ในสบยช.ตงั้ แตว่ นั ที่1ตลุ าคม2553–30กนั ยายน2560คำ� นวณ 64.6 ไมม่ อี าชพี คดิ เปน็ รอ้ ยละ 65.6  รองลงมาคอื เปน็ นกั เรยี น
กล่มุ ตัวอยา่ งจากสูตร10 ความชกุ ของลกั ษณะประชากรทีส่ นใจ และรับจ้าง ตามล�ำดบั มีรายไดเ้ ฉลีย่ 2,282.55 + 6,393.54
เรท้อ่ายกลบั ะ05.5,แZลαะ/2ร=ะด1ับ.9ค6วราะมดเชบั ่ือคมว่ันามรค้อลยาลดะเค9ล5อ่ื นผทู้ศีย่ ึกอษมารเับพไิ่มด้ บาท กลุ่มตัวอย่างใช้กัญชาแห้ง โดยวิธีการสูบ ร้อยละ 100
มีการใช้ยาบ้า ยาไอซ์ร่วมด้วยมากที่สุด คิดเป็นร้อยละ 46.2
กลุ่มตวั อยา่ ง เพือ่ ปอ้ งกนั ความคลาดเคลอ่ื นอีกร้อยละ 10 ได้ รองลงมาคือ ใชก้ ระท่อมและยานอนหลับ กลุ่มตัวอย่างมีการ
กลุ่มตัวอย่างจ�ำนวน 424 ราย ด้วยวิธีสุ่มตัวอย่างแบบง่าย ใช้กัญชาเปน็ 2 ลกั ษณะ คอื 1) สูบกัญชา เฉลีย่ 1 - 3 ครั้ง/วนั
โดยการน�ำเลขท่ีโรงพยาบาล (hospital number) ของ ร้อยละ 63.4 ปริมาณการสบู กญั ชาเฉลีย่ /วนั 10 + 9.3 บ้อง
ผูเ้ สพตดิ กัญชาในแต่ละปมี าเรยี งกันและสุ่ม 1 เวชระเบียน ต่อ 2) สบู กัญชาเฉลย่ี 1 – 3 ครงั้ / สปั ดาห์ คดิ เปน็ ร้อยละ 66.7
7 เวชระเบียนนับวนจนครบ เก็บข้อมูลด้วยแบบบันทึกข้อมูล ปริมาณการเสพกัญชาเฉลย่ี / สัปดาห์ 1 + 1.2 บ้อง เสพติด
คุณลักษณะของผู้ป่วย และแบบบันทึกอาการ อาการแสดง กัญชามานาน 4 + 4.8 ปี สาเหตทุ ่ีเสพตดิ กญั ชาเพราะเพ่ือน
ของโรคทางจิตเวช โดยมีเกณฑ์การคัดกลุ่มตัวอย่างเข้าศึกษา ชวน เข้ารบั การบ�ำบดั เปน็ ครั้งแรกร้อยละ 70 และผปู้ ว่ ยกลุม่
(inclusion criteria) คอื เปน็ เวชระเบยี นผปู้ ่วยเสพตดิ กญั ชา นม้ี อี าการทางจติ เวชกอ่ นเขา้ รบั การบำ� บดั คดิ เปน็ รอ้ ยละ 52.5
ในทกุ อายุ ทง้ั เพศหญงิ และเพศชาย ไดร้ บั การวนิ จิ ฉยั จากแพทย์ บุคคลในครอบครวั ของกลุม่ ตวั อยา่ งไม่มอี าการทางจิต รอ้ ยละ
วา่ โรคหลกั เปน็ cannabis/marihuana dependence มเี กณฑ์ 98.8 แพทยว์ นิ จิ ฉยั วา่ กลมุ่ ตวั อยา่ งมอี าการของโรค cannabis
การคัดกลุ่มตัวอย่างออกจากการวิจัย (exclusion criteria) induce psychotic disorder รอ้ ยละ 44.1 รองลงมา คอื drug
คอื เวชระเบยี นที่สุม่ ไดม้ ีขอ้ มลู ไม่ครบตามทก่ี ำ� หนด เกบ็ ข้อมลู induce psychosis คิดเป็นรอ้ ยละ 18.9
ตัง้ แต่วนั ท่ี 20 ธนั วาคม 2560 – 20 มีนาคม 2561 งานศกึ ษาน้ี 2. ศึกษาความชุกของโรคทางจิตเวชในผู้ป่วยเสพ
ไดร้ บั การรบั รองจากคณะกรรมการพจิ ารณาจรยิ ธรรมการวจิ ยั ติดกัญชาท่ีเข้ารับการบ�ำบัดรักษาใน สบยช. พบว่า ผู้ป่วย
ในคนของสบยช. เครอ่ื งมอื ทใ่ี ชใ้ นการศกึ ษาคอื แบบบนั ทกึ ขอ้ มลู เสพตดิ กญั ชามคี วามชกุ ในการเกดิ โรคทางจติ เวช (psychiatric
คณุ ลกั ษณะของผปู้ ว่ ย และแบบบนั ทกึ อาการ อาการแสดงของ disorder) คิดเปน็ รอ้ ยละ 91.5 ในจ�ำนวนนี้ โรคทีพ่ บบอ่ ยทส่ี ดุ
โรคทางจิตเวชที่ผู้ศึกษาสร้างข้ึนเอง ตรวจสอบคุณภาพของ คือ โรคจติ (psychotic disorder) คิดเป็นรอ้ ยละ 83.7 รองลง
เครือ่ งมือโดยผู้เช่ียวชาญจ�ำนวน 3 คน มีคา่ ความเท่ยี งตรงท้งั มาคอื โรควติ กกงั วล (anxiety disorder) และ โรคทางอารมณ์
ฉบบั = 0.88 คา่ สมั ประสทิ ธอิ์ ลั ฟาของครอนบคั (Cronbach’s (mood disorder) คิดเปน็ รอ้ ยละ 64.9 และ 56.1 ตามลำ� ดับ
Alpha Coefficient) ได้ค่าความเชื่อม่ัน เทา่ กับ 0.78 ตวั แปร (ตารางที่ 1)
ทศี่ กึ ษาคือ 1) ตัวแปรอิสระ (independent variable) ได้แก่
ระยะเวลาการใช้กัญชา จ�ำนวน/ขนาดที่ใช้กัญชา เพศ อายุ
อาชพี สถานภาพสมรส  2) ตวั แปรตาม (dependent variable)
ไดแ้ ก่ ความชกุ ของโรคจติ เวช วเิ คราะหข์ อ้ มลู สว่ นบคุ คล ขอ้ มลู
ดา้ นอาการ อาการแสดงของโรคทางจติ เวช นำ� เสนอโดย จำ� นวน
รอ้ ยละ คา่ สว่ นเบย่ี งเบนมาตรฐาน ส่วนความสมั พันธ์ระหว่าง
ปัจจัยต่างๆ กับความชุกของโรคจิตเวช ใช้สถิติวิเคราะห์ คือ
Chi-square, Fisher’s exact test ทีร่ ะดบั นยั สำ� คัญทางสถิติ
0.05

ปีท่ี 45  ฉบับที ่ 1  มกราคม - มนี าคม 2563 | 15

ตารางท่ี 1 กลมุ่ ตัวอย่างจำ� แนกตามอาการและอาการแสดงของโรคทางจิตเวช

อาการ/อาการแสดงของโรคทางจติ เวช (n = 424) จำ� นวน ร้อยละ
1 โรคทางจิตเวช (psychiatric disorder) 388 91.5
2 กลุ่มอาการของโรคจติ (psychotic disorder) จำ� นวน รอ้ ยละ
69 16.3
ไม่พบกลุม่ อาการของโรคจิต 355 83.7
พบกล่มุ อาการของโรคจติ 122 28.8
153 36.1
บุคลิกภาพผิดปกติ (personality disorders) 293 69.3
หลงผิด (delusion) 224 53.0
หูแวว่ (auditory hallucination) 267 63.0
เหน็ ภาพหลอน (visual hallucination) 243 57.3
หวาดระแวง (paranoid) 104 24.5
ก้าวร้าว (aggressive) 107 25.2
พฤตกิ รรมไมเ่ ป็นระเบียบ (disorganized behavior) จำ� นวน รอ้ ยละ
คำ� พดู ไม่เรยี บเรียง (disorganized speech) 186 43.9
3 กลมุ่ อาการของโรคทางอารมณ์ (mood disorder) 238 56.1
ไม่พบกลุ่มอาการของโรคทางอารมณ์ 18 4.2
พบกลุ่มอาการของโรคทางอารมณ์ 41 9.7
อารมณด์ ีครื้นเครงผดิ ปกติ (manic episode) 16 3.8
ซมึ เศรา้ (depressive episode/major depressive disorder 20 4.7
ซึมเศร้าเรอื้ รงั (dysthymia) 29 6.9
คิดฆา่ ตวั ตาย (suicidal idea) 203 47.9
อารมณ์ 2 ข้วั (bipolar affective disorder) จ�ำนวน รอ้ ยละ
อารมณ์หงดุ หงดิ (irritable mood) 149 35.1
4 กลุ่มอาการของโรควิตกกังวล (anxiety disorder) 275 64.9
ไมพ่ บกลุ่มอาการของโรควิตกกงั วล 255 60.1
พบกลุ่มอาการของโรควิตกกงั วล 13 3.1
วิตกกงั วลทว่ั ไป (generalized anxiety disorder) 12 2.8
ต่ืนตระหนก (panic disorder) 7 1.7
กลัวบางอยา่ งจำ� เพาะเจาะจง (specific phobia) 23 5.4
กลวั การเข้าสังคม (social phobia) 3 0.7
ย�ำ้ คิดย้�ำทำ� (obsessive compulsive disorder)
ภาวะเครยี ดภายหลังการเกิดเหตกุ ารณส์ ะเทือนใจ
(post – traumatic stress disorder)

3. ความสมั พนั ธร์ ะหวา่ งตวั แปรปรมิ าณการใชก้ ญั ชา เกิดโรคทางจติ เวช อย่างมนี ัยสำ� คญั ทางสถติ ิที่ระดบั 0.05 ใน
ลักษณะประชากร กับความชุกของโรคทางจิตเวช พบว่า ขณะที่ตัวแปรเพศ และสถานภาพสมรสไม่มีความสัมพันธ์กับ
ตัวแปรอายุ อาชีพ ปริมาณการใช้กัญชาต่อวัน ความถี่และ ความชกุ ของการเกิดโรคทางจิตเวช (ตารางท่ี 2)
ระยะเวลาในการใช้กัญชามีความสัมพันธ์กับความชุกในการ

16 | วารสารกรมการแพทย์

ตารางท่ี 2 ความสมั พันธ์ระหว่างตวั แปรกับอาการและอาการแสดงของโรคทางจติ และโรคจติ เวช (n = 424)

โรคจิตเวช โรคจติ โรคทางอารมณ์ โรควติ กกงั วล
ตัวแปร มี ไม่มี มี ไม่มี
p-value มี ไมม่ ี p-value มี ไม่มี p-value จำ� นวน จำ� นวน p-value
0.79 (ร้อยละ) (ร้อยละ)
จำ� นวน จำ� นวน 0.68 จ�ำนวน จำ� นวน จ�ำนวน จ�ำนวน
(รอ้ ยละ) (รอ้ ยละ) 0.00* (รอ้ ยละ) (รอ้ ยละ) (รอ้ ยละ) (รอ้ ยละ)

ระยะเวลาในการใช้กัญชา

< 1 ปี 59 (92.2) 5 (7.8) 49 (76.6) 15 (23.4) 33 (51.6) 31 (48.4) 42 (65.6) 22 (34.4)
177 (82.3) 38 (17.7)
1 – 5 ปี 204 (94.9) 11 (5.1) 96 (88.1) 13 (11.9) 116 (54.0) 99 (46.0) 143 (66.5) 72 (33.5)
34 (94.4) 2 (5.5)
6 – 10 ปี 102 (93.6) 7 (6.4) 356 (83.9) 68 (16.1) 0.11 74 (67.9) 35 (32.1) 0.03* 71 (65.1) 38 (34.9) 0.56

>10 ปี 35 (97.2) 1 (2.8) 15 (41.7) 21 (58.3) 19 (52.8) 17 (47.2)

รวม 400 (94.3) 24 (5.7) 238 (56.1) 186 (43.9) 275 (64.9) 149 (35.1)

ปรมิ าณการใช้กญั ชาต่อวัน

1 – 10 บอ้ ง 298 (94.0) 19 (6.0) 262 (82.6) 55 (17.4) 170 (53.6) 147 (46.4) 208 (65.6) 109 (34.4)
47 (83.9) 9 (16.1)
ปที ี่ 45  ฉบับท่ ี 1  มกราคม - มนี าคม 2563 | 17 11 – 20 บอ้ ง 53 (94.6) 3 (5.4) 42 (89.4) 5 (10.6) 0.04* 35 (62.5) 21 (37.5) 0.47 33 (58.9) 23 (41.1) 0.46
351 (83.7) 69 (16.3)
> 20 บอ้ ง 45 (95.7) 2 (4.3) 30 (63.8) 17 (36.2) 35 (74.5) 12 (25.5)

รวม 396 (94.2) 24 (5.7) 235 (56.0) 185 (44.0) 276 (65.7) 144 (34.3)

ความถ่ีในการใช้กญั ชา

1 – 3 ครั้ง 169 (95.5) 8 (4.5) 152 (85.9) 25 (14.1) 95 (53.7) 82 (46.3) 106 (59.9) 71 (40.1)
97 (90.7) 10 (9.3) 0.01* 64 (59.8) 43 (40.2) 0.49 66 (61.7) 41 (38.3)
4 – 10 ครง้ั 101 (94.4) 6 (5.6) 3 (50.0) 3 (50.0) 4 (66.7) 0.01*
252 (86.9) 38 (13.1) 2 (33.3) 129 (44.5) 2 (33.3) 4 (66.7)
> 10 ครง้ั 3 (50.0) 3 (50.0) 161 (55.5) 174 (60.0) 116 (40.0)

รวม 273 (94.1) 17 (5.9)
*p – value = 0.05
Fisher’s Exact Test และค่าไคสแควร์

18 | วารสารกรมการแพทย์ ตารางที่ 2 ความสมั พันธ์ระหวา่ งตวั แปรกบั อาการและอาการแสดงของโรคทางจิต และโรคจติ เวช (n = 424) (ตอ่ )

โรคจิตเวช โรคจติ โรคทางอารมณ์ โรควติ กกงั วล
ตัวแปร มี ไมม่ ี มี ไมม่ ี มี ไม่มี มี ไม่มี
จ�ำนวน จ�ำนวน p-value จ�ำนวน จ�ำนวน p-value จ�ำนวน จำ� นวน p-value จ�ำนวน จำ� นวน p-value
(รอ้ ยละ) (รอ้ ยละ) (รอ้ ยละ) (ร้อยละ) (รอ้ ยละ) (ร้อยละ) (ร้อยละ) (ร้อยละ)
เพศ
ชาย 390(94.4) 23(5.6) 348 (84.3) 65 (15.2) 231(55.9) 182(44.1) 269 (65.1) 144 (34.9)
หญงิ 9 (81.8) 2 (18.2) 0.13(1) 8 (72.7) 3 (27.3) 0.40(1) 7 (63.6) 4 (36.4) 0.76(1) 6 (54.5) 5 (45.5) 0.53(1)
รวม 399(94.3) 25 (5.7) 356(83.9) 68 (16.1)
อายุ 238(56.1) 186(43.9) 275 (64.9) 149 (35.1)

< 20 ปี 191 (94.5) 11 (5.5) 165 (81.7) 37 (18.3) 100 (49.5) 102 (50.5) 129 (63.9) 73 (36.1)
21– 30 ปี 153 (95.0) 8 (5.0) 141 (87.6) 20 (12.4) 106 (65.8) 55 (34.2) 108 (67.1) 53 (32.9)
31 – 40 ปี 46 (95.8) 2 (4.2) 0.00* 42 (87.5) 6 (12.5) 0.04* 25 (52.1) 23 (47.9) 0.01* 29 (60.4) 19 (39.6) 0.64
41 – 50 ปี 7 (85.7) 1 (14.3) 5 (62.5) 3 (37.5) 5 (62.5) 3 (37.5) 6 (75.0) 2 (25.0)
51 – 60 ปี 1 (20.0) 4 (80.0) 2 (40.0) 3 (60.0) 2 (40.0) 3 (60.0)
รวม 398 (94.3) 26 (5.7) 355 (83.8) 69 (16.2) 0 (0) 5 (100.0) 274 (64.7) 150 (35.3)
อาชีพ 235 (55.8) 189 (43.9)

วา่ งงาน 261 (95.6) 12 (4.4) 239 (87.5) 34 (12.5) 152 (55.7) 121 (44.3) 175 (64.1) 98 (35.9)
นักเรียน/ นกั ศกึ ษา 67 (91.8) 6 (8.2) 59 (80.8) 14 (19.2) 38 (52.1) 35 (47.9) 46 (63.0) 27 (37.0)
รับจา้ งทัว่ ไป 36 (92.3) 3 (7.7) 0.48 32 (82.1) 7 (17.9) 0.1* 25 (64.1) 14 (35.9) 0.53 26 (66.7) 13 (33.3) 0.63
อาชพี ส่วนตัว/ คา้ ขาย/
เกษตรกร 28 (90.3) 3 (9.7) 21 (67.7) 10 (32.3) 20 (64.5) 11 (35.5) 24 (77.4) 7 (22.6)
รับราชการ/รัฐวิสาหกิจ 6 (85.7) 1 (14.3) 4 (57.1) 3 (42.9) 3 (42.9) 4 (57.1) 4 (57.1) 3 (42.9)
รวม 396(93.6) 27 (5.8) 355(83.9) 68 (16.1) 238(56.3) 185 (43.7) 275 (65.0) 147 (35.0)
สถานภาพสมรส
คู่ 51 (89.5) 6 (10.5) 41 (71.9) 16 (28.1) 30 (52.6) 27 (47.4) 38 (66.7) 19 (33.3)
โสด 314 (94.9) 17 (5.1) 0.38 285 (86.1) 46 (13.9) 0.06 184 (55.6) 147 (44.4) 0.28 212 (64.0) 119 (36.0) 0.19
หม้าย/หยา่ /แยก/ร้าง 29 (96.8) 1 (3.2) 25 (83.3) 5 (16.7)
รวม 394 (94.3) 24 (5.7) 351 (84.0) 67 (16.0) 20 (66.7) 10 (33.4) 23 (76.7) 7 (23.3)
(1) = ค่า Fisher’s Exact Test และค่าไคสแควร์, *p – value = 0.05 234(56.1) 184(43.9) 273 (65.2) 145 (34.8)

วิจารณ์ ของ Lev-Ran16 ท่พี บวา่ ผู้ใช้กญั ชามคี วามเส่ยี งในการเกดิ โรค
ซึมเศร้ามากกว่าผู้ที่ไม่ใช้กัญชาถึงร้อยละ 17 และความเส่ียง
จากผลการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยเสพตดิ กญั ชามีความชกุ น้ีจะเพิ่มมากข้ึนเป็นร้อยละ 62 ในผู้ท่ีใช้กัญชาปริมาณมาก
ของการเกิดโรคทางจิตเวช (psychiatric disorder) สูงถงึ รอ้ ย (heavy users) ด้วย
ละ 91.5 โรคทางจิตเวชท่ีพบบอ่ ย ได้แก่ โรคจิต (psychotic
disorder) โรควิตกกังวล (anxiety disorder) และ โรคทาง ตัวแปรอายุมีความสัมพันธ์กับการเกิดโรคจิต โรคทาง
อารมณ์ (mood disorder) คดิ เปน็ รอ้ ยละ 83.7, 64.9 และ อารมณ์ และโรคจติ เวช โดยผปู้ ว่ ยเสพตดิ กญั ชาทมี่ อี ายรุ ะหวา่ ง
56.1 ตามลำ� ดับ สอดคลอ้ งกบั การศกึ ษาของ Royal College 21 – 30 ปี และอายุระหวา่ ง 31 – 40 ปี จะเกิดโรคจติ เวช
of Psychiatrists (2018)11 ท่ีพบว่า การใช้กัญชามีความ มากท่ีสุดคดิ เปน็ ร้อยละ 95 และ 95.8 ตามลำ� ดับ ในจ�ำนวนน้ี
สัมพันธ์กับปัญหาสุขภาพจิต เม่ือเสพกัญชาเป็นเวลานานมี มอี าการของโรคจติ มากถึง รอ้ ยละ 87.6 และ 87.5 ตามล�ำดบั
ความเกยี่ วขอ้ งกบั ความผดิ ปกตทิ างจติ เวช และผใู้ ชก้ ญั ชาอยา่ ง เป็นไปในแนวทางเดียวกับการศึกษาของ Helle 17 ท่ีศึกษา
สมำ�่ เสมอ สง่ ผลใหเ้ กิดความเสยี่ งต่อการเกดิ อาการทางจติ เวช ความสัมพันธ์ระหว่างการใช้สารเสพติดกับอายุที่เร่ิมมีอาการ
ท้ังโรคจิตเภท ภาวะซึมเศร้า และอาการวิตกกังวล และเป็น จิตเภท โดยเก็บข้อมูลในกลุ่มผู้ป่วยจิตเภท (schizophrenia
ไปในแนวทางเดียวกบั การวิจัยของ NIDA12 ทพี่ บว่า การเสพ spectrum disorders) ท่ีได้รับการวินิจฉัยตาม DSM-IV
กัญชาส่งผลให้เกดิ ความผดิ ปกติทางจิตเวช ไดแ้ ก่ โรคจิตเภท และการคัดกรองประวัติการใช้สารเสพติด ในหลายพื้นที่ของ
(schizophrenia) ภาวะซึมเศร้า (depression) ภาวะวิตก ประเทศนอรเ์ วย์ จำ� นวน 1,119 คน ผลการศกึ ษาพบว่า กลมุ่
กงั วล (anxiety) ได้ ผู้ท่ีใช้สารเสพติด จ�ำนวน 627 คน จะเริ่มป่วยและมีอาการ
ทางจิตเวช เมอื่ อายุ 23 ปี (SD 7.1) ซ่งึ เรว็ กว่ากลุ่มทห่ี ยดุ ใช้
ระยะเวลาการใชก้ ญั ชามคี วามสมั พนั ธก์ บั การเกดิ โรค ยาเสพติดที่จะเกิดอาการทางจิตเวชเม่ืออายุ 25.9 ปี (SD 9.7)
อารมณ์แปรปรวน อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติที่ระดับ 0.05 ซึ่งแสดงให้เห็นว่า ผู้ท่ีใช้ยาและสารเสพติดตั้งแต่อายุยังน้อยมี
ผปู้ ว่ ยท่เี สพติดกัญชาระยะเวลานานกว่า 5 – 10 ปี จะเกดิ โรค โอกาสเกิดอาการทางจิต และโรคจิตเวชได้เร็วกว่าผู้ใช้ยาและ
ทางอารมณม์ ากถงึ รอ้ ยละ 67.9 ดา้ นปริมาณการใช้กญั ชาตอ่ สารเสพติดที่เร่ิมใช้ยาเสพติดเม่อื อายมุ ากขึน้ ในขณะทีต่ วั แปร
วัน พบว่าผ้ปู ว่ ยเสพตดิ กญั ชาทใ่ี ชก้ ัญชามากกวา่ 20 บ้องต่อ อาชีพ พบว่ามีความสัมพันธ์กับการเกิดอาการทางจิต โดย
วนั จะเกดิ โรคจิตมากถึงร้อยละ 89.4 ซึง่ มากกว่าการใชก้ ัญชา ผู้ป่วยเสพติดกัญชาที่ไม่มีอาชีพจะเกิดอาการทางจิตมากที่สุด
ในปริมาณน้อยอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติที่ระดับ 0.05 ด้าน คิดเปน็ ร้อยละ 87.5 จากสถติ ิของ สบยช.18 พบวา่ ผใู้ ช้ยาและ
ความถ่ีในการใช้กัญชาต่อวัน พบว่ามีความสัมพันธ์กับการ สารเสพตดิ ทวั่ ประเทศไมม่ อี าชพี ซง่ึ การวา่ งงานอาจเปน็ สาเหตุ
เกิดโรคจิต โรควิตกกังวลและโรคจิตเวช โดยผู้ป่วยเสพติด หนง่ึ ทที่ ำ� ใหบ้ คุ คลไปใชย้ าเสพตดิ หรอื อกี นยั หนง่ึ คอื การเสพตดิ
กัญชาที่ใช้กญั ชา 4 – 10 ครง้ั ต่อวนั จะเกดิ โรคจติ และโรควติ ก สง่ ผลใหเ้ กดิ ภาวะวา่ งงานเพม่ิ ขนึ้ จงึ เปน็ ปจั จยั ทส่ี ง่ เสรมิ ใหเ้ กดิ
กงั วลมากทส่ี ุด คิดเป็นรอ้ ยละ 90.7 และ 61.7 ส่วนผปู้ ว่ ยเสพ โรคแทรกซอ้ นจากการใชย้ าเสพตดิ ได้
ติดกัญชาทเ่ี สพกญั ชาวันละ 1 – 3 คร้งั จะเกดิ โรคจิตเวชมาก
ทีส่ ุด คดิ เป็นร้อยละ 95.5 ผลการศกึ ษาดงั กล่าวสอดคล้องกับ จากการศกึ ษาพบวา่ ตวั แปรเพศ สถานภาพสมรสทไี่ มม่ ี
การศกึ ษาของ Degenhardt13ทศ่ี กึ ษาผเู้ สพตดิ กญั ชาในโรงเรยี น ความสมั พนั ธก์ บั ความชกุ ในการเกดิ อาการ อาการแสดงทางจติ
พบว่า ร้อยละ 41 ของกล่มุ ตัวอยา่ งมีอาการทางจิตเวช เชน่ มี และโรคจิตเวช อย่างมีนัยส�ำคญั ทางสถติ ทิ ่รี ะดับ 0.05
อาการหูแวว่ และหลงผิด เมื่อเทยี บกับผทู้ ีไ่ มเ่ คยใชก้ ัญชา และ
ในจำ� นวนนีพ้ บวา่ มอี าการทางจิตเวชเพิ่มขนึ้ เป็น 2 เทา่ เมื่อ สรุป
ผปู้ ว่ ยใชก้ ญั ชาในปรมิ าณมาก และจำ� นวนครง้ั ถขี่ นึ้ โดยมอี าการ
ท่ีพบบอ่ ยไดแ้ ก่ วิตกกังวล ซึมเศรา้ และมีความคดิ ฆ่าตวั ตาย ผลลัพธ์ของการศึกษานี้เปรียบเสมือนภาพสะท้อนให้
เปน็ ตน้ เปน็ ไปในแนวทางเดยี วกบั การศกึ ษาของ Khanatho 14 เหน็ ถงึ ปญั หาในการเสพตดิ กญั ชาทสี่ ง่ ผลตอ่ สขุ ภาพกายและจติ
ทพ่ี บวา่ การสบู กญั ชาเปน็ เวลานานมคี วามเกย่ี วขอ้ งกบั ความผดิ จากผลการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยเสพติดกัญชามีความชุกในการ
ปกตทิ างจติ เวช โดยผใู้ ชก้ ญั ชาสมำ่� เสมอจะทำ� ใหเ้ กดิ ความเสย่ี ง เกดิ โรคทางจติ เวช (psychiatric disorder) โรคจติ (psychotic
ตอ่ การเกดิ อาการทางจติ เวช ทง้ั โรคจติ เภท ภาวะซมึ เศรา้ และ disorder) โรควติ กกงั วล (anxiety disorder) และ โรคทาง
อาการวิตกกงั วล และสอดคล้องกบั การศกึ ษาของ Semple 15 อารมณ์ (mood disorder) สงู มาก ซง่ึ โรคเหลา่ นน้ี บั เปน็ ปญั หา
ท่ีพบว่า เมื่อใช้กัญชาจะมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคจิตเภท ทางสุขภาพจติ ท่สี �ำคัญซึ่งก่อให้เกดิ ผลเสียต่อบคุ คล ครอบครวั
เพม่ิ ขนึ้ เป็น 2.9 เท่า และเปน็ ไปในแนวทางเดยี วกบั การศกึ ษา และสังคม ดังน้ัน ผู้ท่ีเก่ียวข้องกับการก�ำกับ ควบคุมยาเสพ
ติด จึงควรให้ความส�ำคัญต่อการศึกษาถึงประโยชน์และโทษ

ปที  ่ี 45  ฉบบั ที่ 1  มกราคม - มนี าคม 2563 | 19

ของการใช้กัญชาให้ครอบคลุมทุกมิติก่อนตัดสินใจปรับเปล่ียน เพ่ือเป็นข้อมูลพื้นฐานในการพัฒนาวิชาการด้านการบ�ำบัด
นโยบายการใช้กัญชาอย่างเสรี เพื่อประโยชน์สูงสุดต่อบุคคล รกั ษาผ้ปู ว่ ยเสพติดต่อไป
สงั คมและประเทศสืบไป
ข้อเสนอแนะในการศกึ ษาครัง้ ต่อไป กิตตกิ รรมประกาศ
ขอบพระคุณอาจารย์นายแพทย์วิโรจน์ วีระชัย อดีต
1. ศึกษาความชกุ ของอาการ อาการแสดงทางจติ และ
โรคจิตเวชในผู้ป่วยเสพติดกัญชา โดยเก็บข้อมูลไปข้างหน้า ผอู้ ำ� นวยการ สยบช. และนายแพทยส์ รายทุ ธ์ บญุ ชยั พานชิ วฒั นา
เก็บขอ้ มูลระยะยาว 5 – 10 ปี เพ่อื ใหไ้ ดข้ ้อมูลทีท่ ันสมัย และ ผอู้ ำ� นวยการ สบยช. ทส่ี นบั สนนุ ใน การดำ� เนนิ การศกึ ษาครงั้ นี้
สอดคลอ้ งกับบรบิ ทปจั จบุ นั ผู้ทรงคุณวุฒิท่ีกรุณาตรวจเคร่ืองมือการศึกษา และตรวจสอบ
2. ศกึ ษาความชกุ ของอาการ อาการแสดงทางจติ และ ความถูกต้องของงาน ผู้ช่วยนักวิจัย และงานเวชระเบียนที่ให้
โรคจติ เวชในผปู้ ว่ ยเสพตดิ กญั ชา โดยการเปรยี บเทยี บกบั ผปู้ ว่ ย ความช่วยเหลอื ในทุกด้าน จนงานศกึ ษาสำ� เรจ็ ลุลว่ งด้วยดี
ทใี่ ชย้ าเสพตดิ ประเภทอ่ืน เช่น ยาบา้ ยาไอซ์ กระท่อม เป็นตน้

References 10. Cochran WG. Sampling Techniques. New York:
John Wiley & Sons. Inc; 1953.
1. Office of the Narcotics Control Board. Nationwide
drug suppression results for the year 2013. 11. Royal College of Psychiatrists. Cannabis and
Annual Report. Bangkok: Office of the Narcotics Mental Health.[Internet] 2018.[Cited 2018 Apr
Control Board; 2013. 12]. Available from: https://www.rcpsych.ac.uk/
expertadvice/problemsdisorders/cannabis.
2 Drug Control Division. Cannabis.[Internet] 2561.
[Cited 2018 Apr 12].Available from: https: // www. 12. National Institute on Drug Abuse (NIDA); 2018.
Cannabis /Cannabis% 20 (Cannabis)% 20Htm, 13. Degenhardt L, Hall WD, Lynskey M, McGrath J,
Psychotropic Substances Control Division.
McLaren J. Should Burden of Disease Estimates
3. Thiengburanatham W. Drug Textbook. Bangkok: Include Cannabis Use as a Risk Factor for
O.S. Printing House; 1988. Psychosis? PLoS Med, 2009; 6: e1000133.
14. Khanatho M, Liyatikul P, Ritmontri S. Policy and
4. Khanatho M, Ritmontri S, Leeyatikul P, Younyuean Management documents for Cannabis problem:
S. Cannabis. Northeast Academic Network for A case study of England and the United States
Drug and Information Development Khon Kaen of America Research reports. Bangkok: Charan
University; 2015. Sanitwong printing; 2016.
15. Semple DM, McIntosh AM, Lawrie SM. Cannabis
5. Hall W, Degenhardt L. Cannabis use and the as a risk factor for psychosis: systematic review.
risk of developing a psychotic disorder. World Journal of Psychopharmacology2005; 19: 187-94.
Psychiatry2008; 7: 68–71. 16. Lev-Ran S, Roerecke M, Le Foll B, George TP,
McKenzie K, Rehm J. The association between
6. Fergusson DM, Boden JM, Horwood LJ. Cannabis cannabis use and depression: a systematic review
use and other illicit drug use: testing the cannabis and meta-analysis of longitudinal studies. Psychol
gateway hy¬pothesis. Addiction 2006; 101: 556- Med 2014; 44: 797-810.
69. 17. Siri H. Cannabis use is associated with 3 years
earlier onset of schizophrenia spectrum disorder
7. Booth M. Cannabis: a history. Micmillan; 2015. in a naturalistic, multi-site sample (N=1119).
8. Princess Mother National Intitule on Drug Abuse Schizophrenia Research 2016; 170: 217-21.
18. Princess Mother National Intitule on Drug
Treatment. Annual report 2010 - 2016. Pathum Abuse Treatment. Annual report for Statistics of
Thani; 2016. Cannabis patients at Thanyarak Hospital. Fiscal
9. Maneekanont S, Arunphongphaisan S, Phimphanit year 2017. Pathum Thani; 2018.
W, Charasang N, Boonthot K. Prevalence of
substance use in psychiatric patients at the
outpatient department, Srinagarind Hospital.
Journal of the Psychiatric Association of Thailand
2014; 59: 371 - 380.

20 | วารสารกรมการแพทย์

นพิ นธ์ต้นฉบบั

การศึกษาแบบสุ่มเปรยี บเทยี บระหว่างการยึดตาข่ายสังเคราะห์

โดยใชต้ ัวยึดโลหะ กบั การใชก้ าว ในการผา่ ตัดไสเ้ ลอ่ื นขาหนบี

Laparoscopic Totally Extraperitoneal Repair

อนุตพงษ์ ชจู นั ทร์ พ.บ.
โรงพยาบาลสงฆ์ แขวงพญาไท เขตราชเทวี กรงุ เทพมหานคร 10400

Abstract: Comparison of Staple Fixation Versus N-butyl-2-
cyanoacrylate Fixation in Laparoscopic Totally Extraperitoneal
Inguinal Hernia Repair: A Randomized Controlled Trial

Chujan A
Priest Hospital, Khwang Phyathai, Khet Ratcha Thewi, Bangkok, 10400
(E-mail: [email protected])
(Received: July 11, 2019; Revised: November 25, 2019; Accepted: December 16, 2019)

Background: In totally extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair (TEP), it is accepted that
mesh fixation is necessary to prevent mesh displacement and hernia recurrence. However, fixation by
using staples may cause complications, such as pubic injury and nerve entrapment, leading to chronic
pain. Objective: To compare the use of staples with that of N-butyl-2-cyanoacrylate glue in mesh fixation
of TEP inguinal hernia repair. Method: A randomized controlled trial was conducted during June 2015-
2017. Sixty patients with TEP were allocated into two groups, 30 patients in staple group (Protack) and
30 patients in the glue group (Histoacryl). Data collected included demographic data, operative time,
postoperative pain (mumerical rating scale), chronic pain, complications and recurrence. Results: Numerical
rating scale (NRS) in the staple group was significantly greater than that of the glue group after 12 hours
(1.97±0.85 vs 1.20±1.19, p=0.006) and 48 hours (1.65±0.89 vs 0.93±0.96, p=0.006).The incidence of chronic
pain was higher in the staple group at three months (16.7% vs 13.3%, p=0.424) and six months (6.7% vs
3.3%, p=0.353). Demographic data and complications showed no significant difference between the two
groups. Hernia recurrence was not found in either group after six months follow-up. Conclusions: N-butyl-
2-cyanoacrylate glue might be an alternative choice of mesh fixation in TEP due to satisfactory outcomes
and complications were not different compared to staple fixation.

Keywords: Inguinal hernia, Laparoscopic, TEP, Mesh fixation, Chronic pain

บทคดั ยอ่ เคลื่อนหรือพับของตาข่ายสังเคราะห์ ซึ่งเป็นสาเหตุท�ำให้
ภูมิหลัง: การผ่าตัดไส้เลื่อนขาหนีบแบบ laparo- เกิดการกลับเป็นซ้�ำของไส้เล่ือนขาหนีบ แต่การยึดตาข่าย
scopic totally extraperitoneal repair (TEP) นั้น เป็น สังเคราะห์โดยใช้ตัวยึดโลหะ มีโอกาสเกิดปัญหาแทรกซ้อน
ท่ียอมรับว่าจ�ำเป็นต้องยึดตาข่ายสังเคราะห์เพ่ือป้องกันการ ได้ โดยเฉพาะการเจ็บปวดเร้ือรังหลังผ่าตัด วัตถุประสงค์:

ปที ี่ 45  ฉบบั ท ่ี 1  มกราคม - มีนาคม 2563 | 21

เพ่ือเปรียบเทียบผลการรักษาของการยึดตาข่ายสังเคราะห์ totally extraperitoneal repair (TEP) มีความจำ� เปน็ ตอ้ งยดึ
โดยใช้ตัวยึดโลหะกับการใช้กาว N-butyl-2-cyanoacrylate ตาขา่ ยสงั เคราะหเ์ พอื่ ปอ้ งกนั การเคลอื่ นของตาขา่ ยสงั เคราะห์
ในการผ่าตัดไส้เล่ือนขาหนีบแบบ laparoscopic totally และป้องกันการกลับเป็นซ�้ำ9-14 อย่างไรก็ตาม การยึดตาข่าย
extraperitoneal repair วิธีการ: ท�ำการศึกษาแบบสุ่ม สังเคราะห์ด้วยตัวยึดโลหะ (Protack) อาจเป็นสาเหตุที่ท�ำให้
ในผู้ป่วยท่ีได้รับการผ่าตัดไส้เล่ือนขาหนีบแบบ TEP ทั้งหมด เกิดอาการเจ็บปวดทั้งในระยะสั้นและอาการเจ็บปวดเรื้อรัง
60 ราย ระหว่างเดือนมิถุนายน 2558 ถึงเดือนมิถุนายน (chronic pain) ได้15-19 ในระยะหลังมีการใช้วัสดุทางการ
2560 โดยแบ่งเป็น 2 กลุ่ม กลุ่มที่ยึดตาข่ายสังเคราะห์ แพทยอ์ ยา่ งอน่ื เพอ่ื ยดึ ตาขา่ ยสงั เคราะห์ แทนการใชต้ วั ยดึ โลหะ
ด้วยตัวยึดโลหะ (Protack) จ�ำนวน 30 ราย กับกลุ่มที่ยึด เชน่ fibrin glue, acrylated adhesives และ absorbable
ตาข่ายสังเคราะห์ด้วยกาว N-butyl-2 cyanoacrylate sutures เปน็ ต้น20-23
(Histoacryl) จ�ำนวน 30 ราย โดยเก็บข้อมูลอายุ, ผศู้ กึ ษาไดท้ ำ� การศกึ ษานี้ โดยมวี ตั ถปุ ระสงคเ์ พอ่ื เปรยี บ
ดัชนีมวลกาย, ASA class, ชนิดของไส้เลื่อน ระยะเวลา เทียบผลการรักษาของการยึดตาข่ายสังเคราะห์โดยใช้ตัวยึด
ผ่าตัด ความเจ็บปวดหลังผ่าตัด อาการเจ็บปวดเร้ือรัง ภาวะ โลหะ กบั การใชก้ าว N-butyl-2-cyanoacrylate (Histoacryl)
แทรกซ้อน และการกลับเป็นซ�้ำของไส้เลื่อน ผล: ในกลุ่มท่ี ในการผา่ ตดั ไสเ้ ลือ่ นขาหนบี แบบ TEP
ยึดตาข่ายสังเคราะห์ด้วยตัวยึดโลหะ มีคะแนนความเจ็บปวด
ท่ี 12 ชว่ั โมงและ 48 ชว่ั โมงหลงั ผ่าตดั สงู กวา่ กลมุ่ ทีย่ ดึ ตาข่าย วตั ถแุ ละวิธีการ
สงั เคราะหด์ ว้ ยกาว N-butyl-2 cyanoacrylate และพบอาการ ก า ร ศึ ก ษ า นี้ เ ป ็ น ก า ร ศึ ก ษ า เ ชิ ง ท ด ล อ ง แ บ บ สุ ่ ม
เจ็บปวดเร้ือรังในกลุ่มท่ียึดตาข่ายสังเคราะห์ด้วยตัวยึดโลหะมี (randomized controlled trial) โดยศึกษาในผู้ป่วย
อบุ ตั กิ ารณ์สงู กวา่ สว่ นภาวะแทรกซ้อนไมแ่ ตกต่างกนั ในผู้ป่วย พระภิกษุสงฆ์ที่เป็นไส้เลื่อนขาหนีบข้างเดียวที่มารับการ
ท้ัง 2 กลุ่ม และไม่พบการกลับเป็นซ�้ำของไส้เล่ือนในระหว่าง รักษาในโรงพยาบาลสงฆ์ ระหว่างเดือน มิถุนายน 2558 ถึง
ตดิ ตามการรกั ษา  สรปุ : การใชก้ าว N-butyl-2-cyanoacrylate เดอื น มิถนุ ายน 2560 จำ� นวน 60 รปู การศกึ ษานไ้ี ด้รบั การ
นา่ จะเปน็ อกี ทางเลอื กหนงึ่ ในการใชเ้ พอื่ ยดึ ตาขา่ ยสงั เคราะหใ์ น อนุมัติจากคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ของ
การผา่ ตดั ไส้เลอ่ื นขาหนีบ แบบ TEP ซึ่งผลท่ีไดเ้ ปน็ ท่ีนา่ พอใจ โรงพยาบาลสงฆ์ และผปู้ ว่ ยทกุ รายไดร้ บั การลงลายมอื ชอ่ื ในใบ
โดยภาวะแทรกซอ้ นหลงั ผา่ ตดั ไมแ่ ตกตา่ งกนั เมอ่ื เทยี บกบั การ ยินยอมในการผ่าตัด ผู้ป่วยทุกรายจะได้รับการผ่าตัดไส้เล่ือน
ใช้ตัวยดึ โลหะในการยึดตาข่ายสังเคราะห์ ขาหนีบโดยวิธีส่องกลอ้ ง TEP เกณฑ์การคัดเลือกผู้ปว่ ยเข้ารบั
ค�ำส�ำคัญ: ไส้เล่ือนขาหนีบ ผ่าตัดส่องกล้อง totally การศึกษา คือ ผู้ป่วยไส้เล่ือนท่ีขาหนีบข้างเดียวที่สามารถดัน
extraperitoneal repair (TEP) การยึดตาข่ายสังเคราะห์ กลับได้ มอี ายรุ ะหวา่ ง 18-80 ปี โดยสามารถให้การระงับความ
อาการเจ็บปวดเร้ือรัง รู้สึกแบบทวั่ ไปได้และไม่มขี ้อห้ามในการผา่ ตัด ผปู้ ่วยจะถูกสมุ่
วิธีการผ่าตัดโดยวิธีการจับฉลากแล้วแบ่งผู้ป่วยทั้งหมดเป็น 2
บทน�ำ กลมุ่ คอื กลมุ่ ทย่ี ดึ ตาขา่ ยสงั เคราะหด์ ว้ ยตวั ยดึ โลหะ (Protack)
ไส้เล่ือนขาหนีบเป็นโรคท่ีพบได้บ่อยมากและผู้ป่วย กบั กลมุ่ ทย่ี ดึ ตาขา่ ยสงั เคราะหด์ ว้ ย N-butyl-2-cyanoacrylate
ส่วนใหญ่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด1-2 เพ่ือบรรเทาอาการ (Histoacryl) กลมุ่ ละ 30 ราย โดยผปู้ ว่ ยและวสิ ญั ญไี มท่ ราบวธิ ี
และลดความเสยี่ งทจ่ี ะเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นทรี่ นุ แรง เชน่ ภาวะ ท่ีจะใช้ยึดตาขา่ ยสงั เคราะห์
incarceration หรือ strangulation โดยปัจจุบันศัลยแพทย์ เกณฑ์การคัดออกจากการศึกษา คอื ผ้ปู ่วยทเี่ คยผา่ ตัด
ส่วนใหญ่นิยมการผ่าตัดไส้เลื่อนโดยใช้ตาข่ายสังเคราะห์ ช่องท้องส่วนล่างหรือบริเวณอุ้งเชิงกรานมาก่อน ผู้ป่วยที่มี
(tension-free mesh repair ) เนอ่ื งจากไดผ้ ลการรกั ษาทด่ี ขี น้ึ ภาวการณ์แข็งตวั ของเลือดผิดปกติ ผู้ป่วยไส้เลื่อนขาหนีบกลบั
และอตั ราการเปน็ ซำ�้ ของไสเ้ ลอื่ นนอ้ ยกวา่ 1,3 สว่ นการผา่ ตดั แบบ เป็นซ้�ำ (recurrent hernia) ผู้ป่วยท่ีมีภาวะแทรกซ้อนจาก
laparoscopic inguinal hernia repair น้ันได้รับความนิยม ไส้เล่ือน (incarceration, strangulation และ intestinal
และท�ำกันมากขึ้นซึ่งมีข้อดี คือ ความเจ็บปวดหลังผ่าตัดน้อย obstruction) และผู้ป่วยที่ปฏิเสธเข้าร่วมการศึกษา ผู้ป่วย
กวา่ และฟน้ื ตวั ไดเ้ รว็ กวา่ แตม่ ขี อ้ เสยี ทก่ี ารเรยี นรทู้ ำ� ไดย้ ากกวา่ ทั้งหมดได้รับการผ่าตัด โดยใช้การระงับความรู้สึกแบบทั่วไป
ใชเ้ วลาผา่ ตดั นานกวา่ และคา่ ใช้จ่ายในการผา่ ตดั สูงกวา่ โดยที่ และผ่าตัดโดยศัลยแพทย์คนเดียวกัน ผู้ป่วยได้รับการใส่สาย
อตั ราการกลับเปน็ ซ�ำ้ ไม่แตกตา่ งกนั 2-5 สวนปัสสาวะและได้รับยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดด�ำก่อน
การผ่าตัดไส้เลื่อนขาหนีบโดยวิธี laparoscopic ผ่าตดั (cefazolin 1 กรัม หรอื clindamycin 600 มิลลกิ รัม)

22 | วารสารกรมการแพทย์

แผลผา่ ตัดจะมที งั้ หมด 3 แผล แผลแรกจะอย่ทู ีบ่ ริเวณ ใส่ตาข่ายสังเคราะห์ผ่านทาง port ใต้สะดือ วางคลุมปิด
ใต้สะดอื โดยมขี นาดประมาณ 1.5-2.0 เซนตเิ มตร ส�ำหรับใส่ myopectineal orifice โดยในกลมุ่ ทยี่ ดึ ตาขา่ ยสงั เคราะหด์ ว้ ย
balloon trocar ขนาด 12 มลิ ลเิ มตร แผลตอ่ มาอยูท่ ีต่ ำ� แหนง่ ตวั ยดึ โลหะ จะใชต้ วั ยดึ โลหะทง้ั หมด 5 ตวั 1. ทตี่ ำ� แหนง่ cooper
2 เซนตเิ มตร เหนือกระดูกหวั หนา่ วส�ำหรบั ใส่ port ขนาด 5 ligament จำ� นวน 2 ตวั   2. ท่ีต�ำแหน่งผนงั หน้าท้องกลา้ มเนอื้
มิลลิเมตร และแผลสุดท้ายอยู่ตรงกลางระหว่างสองแผลแรก rectus บริเวณมุมบนดา้ นใกล้กลางของตาข่าย จำ� นวน 1 ตัว
ส�ำหรับใส่ Port 5 มิลลิเมตร แผลท้ังหมดจะอยู่ในแนวกลาง 3. ที่ต�ำแหน่งผนังหน้าท้องบริเวณมุมบนด้านข้างของตาข่าย
ล�ำตัว (midline) การผา่ ตัดจะใช้กล้องศนู ยอ์ งศาและแก๊ส CO2 เหนอื ตอ่ iliopubic tract จำ� นวน 1 ตวั   4. ทต่ี ำ� แหนง่ ผนงั หนา้
ความดัน 12 มิลลิเมตรปรอท ศัลยแพทย์จะเริ่มท�ำช่องหน้า ทอ้ งบริเวณขอบบนของตาข่ายระหวา่ งมุมบนทงั้ 2 มมุ จำ� นวน
เยอ่ื บุช่องท้อง โดยใช้ balloon dissection ตอ่ มาจะทำ� การ 1 ตัว (รปู ท1่ี ) สว่ นในกลุ่มท่ยี ึดตาข่ายสงั เคราะหด์ ้วย N-butyl-
เลาะช่วงหน้าเยื่อบุช่องท้องเพิ่มและเลาะหาถุงไส้เล่ือนออก 2-cyanoacrylate (Histoacryl) จะใช้ Histoacryl ® หยดไปท่ี
จาก myopectineal orifice จากน้ันเตรียมตาข่ายสังเคราะห์ ตาขา่ ยสงั เคราะหแ์ ทนตวั ยดึ โลหะทต่ี ำ� แหนง่ เดยี วกนั และหยด
polypropylene mesh ขนาด 10x15 เซนติเมตร แล้ว เพม่ิ ที่ต�ำแหน่ง triangle of pain (รปู ที่ 2 หมายเลข 5)

รปู ท่ี 1 รูปท่ี 2
ต�ำแหนง่ ทย่ี ดึ ตาข่ายสังเคราะห์ด้วยตัวยดึ โลหะ ตำ� แหน่งทีย่ ึดตาขา่ ยสังเคราะห์ดว้ ยกาว ทัง้ 5 ตำ� แหนง่

ท้ัง 4 ต�ำแหน่ง (ไส้เลอื่ นขาหนบี ข้างขวา) (ไสเ้ ลอื่ นขาหนีบข้างขวา)

การศึกษานี้เก็บข้อมูลพ้ืนฐานทั่วไป ได้แก่ อายุ ดัชนี ปวด ถา้ คะแนนความเจ็บปวดมากกว่าหรอื เทา่ กบั 4 คะแนน
มวลกาย ASA class ชนิดของไส้เลื่อน ค่าใช้จ่ายในการ จะได้รับยาแก้ปวดแบบฉีด pethidine 25-50 มิลลิกรัม ใน
ผ่าตัด และผลของการผ่าตัด ได้แก่ ระยะเวลาผ่าตัด ความ ผปู้ ว่ ยทงั้ 2 กลมุ่ ผปู้ ว่ ยไดร้ บั การตดิ ตามการรกั ษา 3 เดอื น และ
เจ็บปวดหลังผ่าตัด ซ่ึงใช้วิธีการประเมินโดยใช้คะแนน 6 เดือน หลงั ผ่าตัดเพอื่ ประเมินอาการปวดเร้อื รังและการกลับ
แบบ numerical rating scale (NRS) คะแนน 1-10 เป็นซ�ำ้ ของไส้เลอ่ื น
อาการปวดเร้ืองรังภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด และการ
กลบั เป็นซ�้ำของไสเ้ ลื่อน อาการปวดเรอ้ื รงั คอื การทย่ี งั มคี วาม วิเคราะห์ข้อมูลเชิงปริมาณใช้ค่าเฉล่ีย ค่าเบ่ียงเบน
เจบ็ ปวดหลงั ผา่ ตดั 3 เดอื นไปแลว้ ภาวะนำ้� เหลอื งคง่ั (seroma) มาตรฐานเปรียบเทียบทางสถิติด้วย unpaired student’s
วินิจฉัยโดยการคล�ำพบก้อนถุงน้�ำท่ีบริเวณขาหนีบหลัง test ข้อมูลเชิงคุณภาพใช้ร้อยละ ค่าฐานนิยม ค่าสูงสุด ค่า
ผ่าตัด ภาวะบวมอกั เสบของสายรงั้ อณั ฑะ (spermatic cord ตำ�่ สุด เปรียบเทยี บทางสถติ ิดว้ ย chi-square test แลว้ ถ้าค่า
inflammation) วินิจฉัยโดยการคล�ำพบสายร้ังอัณฑะบวม p < 0.05 ถือวา่ นัยสำ� คญั ทางสถิติ
อักเสบหลังผ่าตัด ภาวะบวมอักเสบของลูกอัณฑะ (orchitis)
วินิจฉัยโดยการคล�ำการบวมอักเสบของลูกอัณฑะ หลังผ่าตัด ผล
ผปู้ ว่ ยจะไดร้ บั ยาแกป้ วด paracetamol (500 มลิ ลกิ รมั ) 2 เมด็
ถา้ คะแนนความเจบ็ ปวดนอ้ ยกวา่ 4 คะแนน และตอ้ งการยาแก้ จากการผ่าตัดไส้เลื่อนขาหนีบโดยวิธีส่องกล้องแบบ
TEP ในผปู้ ว่ ยพระภกิ ษสุ งฆ์ จำ� นวนทงั้ หมด 60 รปู โดยแบง่ กลมุ่
ที่ยดึ ตาขา่ ยสังเคราะหด์ ้วยตวั ยดึ โลหะจ�ำนวน 30 รปู กบั กลุ่ม

ปีท ่ี 45  ฉบบั ที่ 1  มกราคม - มนี าคม 2563 | 23

ที่ยึดตาข่ายสังเคราะห์ด้วยกาว N-butyl-2-cyanoacrylate พบวา่ ข้อมูลทวั่ ไปของผปู้ ว่ ยท้ัง 2 กลุ่ม ท้ังอายุ ดัชนมี วลกาย
จ�ำนวน 30 รปู ผปู้ ่วยท้งั หมดไดร้ บั การผา่ ตัดส�ำเร็จ และส่วน ASA class ชนิดของไสเ้ ลอื่ น ไม่มคี วามแตกต่างกันอย่างมีนัย
ใหญไ่ ด้รบั การตดิ ตามการรักษาอยา่ งน้อย 6 เดือน หลงั ผ่าตัด สำ� คญั ทางสถิติ (ตารางที่ 1)

ตารางที่ 1 ข้อมูลทั่วไปของผ้ปู ่วยทงั้ 2 กลุ่ม

ขอ้ มูลทั่วไป กล่มุ ทย่ี ดึ ตาขา่ ยสังเคราะห์ กลมุ่ ท่ยี ดึ ตาข่ายสงั เคราะห์ p-value
ด้วยกาว (n=30) ดว้ ยตวั ยดึ โลหะ (n=30) 0.501
อายุ (ป)ี * 54.27+16.11 0.059
ดัชนมี วลกาย 22.29+3.13 51.50+15.52 0.72
(กิโลกรมั /เมตร2)* 24.09+4.01
ASA class [no. (%)] 5 (16.7) 0.47
18 (60.0) 7 (23.3)
1 7 (23.3) 18 (60.0)
2 5 (16.7)
3 9 (30.3)
ชนิดไส้เลอ่ื น [No. (%)] 21 (70.0) 7 (23.3)
Direct hernia 23 (76.7)
Indirect hernia
* mean ± SD

เปรยี บเทียบผลการรกั ษาของทง้ั 2 กลุม่ (ตารางที่ 2) 12 ชวั่ โมง และ 48 ชั่วโมง หลงั ผา่ ตดั (1.97 ± 0.85 กบั 1.20
พบว่าคะแนนความเจ็บปวดหลังผ่าตัดในกลุ่มที่ยึดตาข่าย ± 1.19 , p = 0.006 และ 1.65 ± 0.89 กับ 0.93 ± 0.96,
สงั เคราะหด์ ว้ ยตวั ยดึ โลหะสงู กวา่ ในกลมุ่ ทยี่ ดึ ตาขา่ ยสงั เคราะห์ p = 0.006 ตามลำ� ดบั )
ด้วยกาว โดยมีความแตกต่างอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติที่

ตารางที่ 2 ผลการรกั ษาอืน่ ๆ และภาวะแทรกซอ้ น

ขอ้ มูลท่วั ไป กลมุ่ ท่ยี ึดตาข่ายสังเคราะห์ กลมุ่ ทย่ี ึดตาขา่ ยสงั เคราะห์ p-value
ดว้ ยกาว (n=30) ด้วยตัวยดึ โลหะ (n=30)
ระยะเวลาผา่ ตดั (นาที) 0.266
NRS 4 74.67 ± 15.97 69.67 ± 18.43 0.768
NRS 8 2.2 ± 1.54 2.33 ± 1.92 0.165
NRS 12 1.63 ± 1.30 2.10 ± 1.27 0.006
NRS 24 1.20 ± 1.19 1.97 ± 0.85 0.113
NRS 48 1.64 ± 1.22 2.14 ± 1.09 0.006
0.93 ± 0.96 1.65 ± 0.89 0.44
Complication [No.(%)]
Seroma 4 (13.3) 7 (23.3)
3 (10.0) 4 (13.3)
Spermatic cord inflammation 0 (0.0) 1 (3.3)
Orchitis

24 | วารสารกรมการแพทย์

ตารางท่ี 2 ผลการรกั ษาอนื่ ๆ และภาวะแทรกซอ้ น (ตอ่ )

ข้อมลู ทัว่ ไป กล่มุ ท่ยี ึดตาข่ายสังเคราะห์ กลมุ่ ทยี่ ดึ ตาข่ายสงั เคราะห์ p-value
ดว้ ยกาว (n=30) ด้วยตัวยดึ โลหะ (n=30)
0.424
Chronic pain [No.(%)] 0.353
NA
3 เดอื น 2 (7.1) * 5 (18.5)**
-
6 เดือน 1 (3.6) * 4 (14.8)**

Recurrence [No.(%)] 0 (0) 0 (0)

ผูป้ ว่ ยทีม่ าตดิ ตามการรกั ษา/ผปู้ ่วย 28/30 27/30
ทง้ั หมด (คน)
NRS = numerical rating scale ที่ 4,8,12,24 และ 48 ชวั่ โมงหลงั ผ่าตดั (mean ± SD)
* n =28, ** n=27

สว่ นระยะเวลาผา่ ตดั ในกลมุ่ ทยี่ ดึ ตาขา่ ยสงั เคราะหด์ ว้ ย กลับเป็นซำ้� ของไส้เล่ือนหลงั ผ่าตดั (แตม่ ผี ูป้ ว่ ย 3 ราย ในกลุ่ม
กาว N-butyl-2-cyanoacrylate มากกว่ากลุ่มที่ยึดตาข่าย ท่ียดึ ตาขา่ ยสังเคราะหด์ ้วยตัวยดึ โลหะ และ 2 ราย ในกลุม่ ท่ี
สังเคราะห์ด้วยตัวยึดโลหะ แต่ไม่มีความแตกต่างกันอย่าง ยดึ ตาข่ายสังเคราะหด์ ว้ ยกาว ที่ไมไ่ ด้มาติดตามผลการรกั ษา)
มีนัยส�ำคัญทางสถิติ (74.67 ± 15.97 กับ 69.67 ± 18.43
p = 0.266) มีผู้ปว่ ย 3 รายในกลุ่มท่ยี ึดตาข่ายสังเคราะหด์ ว้ ย วิจารณ์
ตัวยึดโลหะ ได้รับการฉีด pethidine ทางหลอดเลือดด�ำ จากการศึกษาที่ผ่านมา พบว่าการผ่าตัดไส้เลื่อนขา
รายละ 30 มิลลิกรัม ส่วนในกลุ่มที่ยึดตาข่ายสังเคราะห์ด้วย หนบี โดยวธิ กี ารสอ่ งกล้อง มขี อ้ ดี คือ ความเจบ็ ปวดหลังผา่ ตัด
กาว มผี ปู้ ว่ ย 2 ราย ไดร้ บั การฉดี pethidine ทางหลอดเลอื ดดำ� น้อยกว่า และการฟื้นตัวของผู้ป่วยเร็วกว่า6-8 แต่ด้วยเทคนิค
รายละ 30 มลิ ลกิ รมั และอีก 1 รายได้รบั การฉีด pethidine การผ่าตัดส่องกล้องแบบ transabdominal preperitoneal
25 มลิ ลกิ รมั ซ่ึงไม่มคี วามแตกต่างกันในทัง้ 2 กลุ่ม laparoscopic inguinal hernia repair (TAPP) มีโอกาสเกิด
การเกดิ ภาวะแทรกซ้อนหลงั ผ่าตัดของทง้ั 2 กลมุ่ ไมม่ ี ภาวะแทรกซอ้ นทรี่ นุ แรง รวมถงึ การบาดเจบ็ ตอ่ หลอดเลอื ดและ
ความแตกต่างกัน (p= 0.44) ที่พบบอ่ ยที่สุด คอื seroma โดย อวัยวะในช่องท้อง ถึงแม้จะมีโอกาสเกิดขึ้นได้น้อยก็ตาม แต่
ในกลุม่ ท่ยี ึดตาข่ายสังเคราะหด์ ว้ ยตัวยึดโลหะ มจี �ำนวน 7 ราย เป็นภาวะแทรกซอ้ นทีร่ ุนแรง ดงั นัน้ เพ่ือลดความเสี่ยงการเกดิ
(ร้อยละ 23.3) และในกลุ่มที่ยึดตาข่ายสังเคราะห์ด้วยกาว มี ภาวะแทรกซ้อนน้ี การผ่าตัดไส้เลื่อนขาหนีบโดยวิธีส่องกล้อง
จ�ำนวน 4 ราย (ร้อยละ 13.3) มีผู้ป่วยท่ีมีภาวะบวมอักเสบ แบบ totally extraperitoneal hernia repair (TEP) จึงได้
ของ spermatic cord ทง้ั หมด 7 ราย อยใู่ นกลมุ่ ท่ยี ึดตาขา่ ย รบั ความนยิ มมากขน้ึ 6-8เนอ่ื งจากการกลบั เปน็ ซำ�้ ของไสเ้ ลอื่ นขา
สงั เคราะหด์ ้วยตัวยดึ โลหะ จำ� นวน 4 ราย (รอ้ ยละ 13.3) และ หนีบ หลังผา่ ตัดโดยวธิ สี ่องกลอ้ ง มหี ลายปัจจัย เช่น การเลาะ
ในกลุ่มทีย่ ดึ ตาข่ายสงั เคราะหด์ ว้ ยกาว จำ� นวน 3 ราย (ร้อยละ ถงุ ไสเ้ ลือ่ น และ ชอ่ งหน้าเยอ่ื บุช่องท้องไมเ่ พียงพอ ขนาดของ
10.0) นอกจากนั้นยังพบผู้ป่วยที่มีการอักเสบของลูกอัณฑะ ตาขา่ ยสงั เคราะห์เลก็ เกนิ ไป การวางตาข่ายสังเคราะห์ปิดคลมุ
(orchitis) จ�ำนวน 1 ราย ในกลุ่มที่ยึดตาข่ายสังเคราะห์ด้วย ช่องไส้เล่ือนได้ไม่ดี การเคลื่อนหรือพับของตาข่ายสังเคราะห์
ตวั ยึดโลหะ จากก้อนเลือด และจากการยึดตาข่ายสังเคราะห์ไม่เหมาะสม
อาการเจบ็ ปวดเรอื้ รงั ทร่ี ะยะเวลา 3 เดอื น และ 6 เดอื น หรือไม่ถกู ต้อง 9-13 เปน็ ต้น ดงั น้ัน ศลั ยแพทย์ยังนิยมยึดตาข่าย
หลังผ่าตัด ในกลุ่มที่ยึดตาข่ายสังเคราะห์ด้วยตัวยึดโลหะ พบ สังเคราะห์ในการผ่าตัดไส้เล่ือนขาหนีบ โดยวิธีการส่องกล้อง
จ�ำนวน 5 ราย (ร้อยละ 18.5) และ 4 ราย (ร้อยละ 14.8) ตาม เพือ่ ป้องกนั การเคล่ือนหรอื พบั ของตาขา่ ยสังเคราะห์ และเพิ่ม
ล�ำดับ ซ่ึงสูงกว่าในกลุ่มที่ยึดตาข่ายสังเคราะห์ด้วยกาวท่ีพบ ความแข็งแรงของตาข่ายสังเคราะห์14 แต่อย่างไรก็ตาม การ
จ�ำนวน 2 ราย (ร้อยละ 7.1) และ 1 ราย (ร้อยละ 3.6) ตาม ยดึ ตาขา่ ยสงั เคราะหด์ ว้ ยตวั ยดึ โลหะ อาจจะเปน็ สาเหตทุ ที่ ำ� ให้
ลำ� ดบั แต่ไมม่ คี วามแตกตา่ งอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถติ ิ และใน เกดิ อาการเจบ็ ปวดหลงั ผา่ ตดั ทงั้ ในระยะสน้ั และอาการเจบ็ ปวด
ระหว่างติดตามการรักษาในผู้ป่วยทั้ง 2 กลุ่ม ไม่พบว่ามีการ เรื้อรงั ซ่งึ อาจจะเกิดการบาดเจบ็ ตอ่ เส้นประสาท 15-16หรือจาก

ปีท่ี 45  ฉบบั ท ี่ 1  มกราคม - มนี าคม 2563 | 25

การบาดเจ็บต่อปุ่มกระดูกเชิงกราน (pubic tubercle)17 ใน การกลับเป็นซ�ำ้ ของไสเ้ ลื่อนขาหนีบ และไมพ่ บการบาดเจ็บตอ่
ขณะทยี่ ดึ ตาขา่ ยสงั เคราะหด์ ว้ ยตวั ยึดโลหะ เสน้ ประสาท และหลอดเลอื ด
จากการศึกษาที่ผ่านมา ได้มีการแนะน�ำให้ลดจ�ำนวน Jourdan และ Bailey23 ได้เริ่มน�ำ N-butyl-2-
ตัวยึดโลหะที่ใช้ในการยึดตาข่ายสังเคราะห์ และระมัดระวัง cyanoacrylate มาเพ่ือใช้ยึดตาข่ายสังเคราะห์ในการผ่าตัด
ในการใช้ โดยเฉพาะในตำ� แหนง่ ทอี่ าจทำ� ใหเ้ กดิ การบาดเจบ็ ตอ่ ไสเ้ ลอ่ื นแบบขาหนบี TEP ซงึ่ ผลเปน็ ท่ีนา่ พอใจ แตก่ ารศกึ ษา
เสน้ ประสาท15-16 และในระยะหลงั ไดม้ กี ารใชว้ สั ดทุ างการแพทย์ เชิงทดลองไปข้างหน้าแบบสุ่ม (prospective randomized
อย่างอ่ืนแทนการใช้ตัวยึดโลหะ ในการยึดตาข่ายสังเคราะห์ controlled trial) ในการใชก้ าว N-butyl-2-cyanoacrylate
เพ่ือหลีกเลีย่ งภาวะแทรกซอ้ นทีอ่ าจเกิดขึน้ ได้ เพื่อยึดตาข่ายสังเคราะห์ ในการผ่าตัดไส้เล่ือนขาหนีบโดยวิธี
Katkhouda20 ไดร้ ายงานการใช้ fibrin glue ในการ ส่องกล้องแบบ TEP ยงั มนี ้อย
ยึดตาขา่ ยสงั เคราะห์ เปรยี บเทยี บกบั การใช้ตัวยดึ โลหะในการ โดยการศึกษานี้เป็นการศึกษาแบบ prospective
ผ่าตัดไส้เลื่อนโดยวิธีส่องกล้องในหมู พบว่าความแข็งแรงและ randomized controlled trial พบว่าความเจ็บปวดหลัง
การเคลื่อนของตาข่ายสังเคราะห์ไม่แตกต่างกันระหว่างกลุ่มท่ี ผ่าตัดในกลุ่มท่ียึดตาข่ายสังเคราะห์ด้วยกาว N-butyl-2-
ใช้ fibrin glue กับกลมุ่ ทใี่ ช้ตวั ยึดโลหะ cyanoacrylate ลดลงอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ ซึ่งคล้ายกับ
ต่อมา Novik 21 ได้เริ่มต้นศึกษาผลการรักษาของการ การศกึ ษาของ Baldo 28 ทแ่ี สดงใหเ้ หน็ วา่ การใช้ fibrin glue ยดึ
ใช้ fibrin glue ยึดตาข่ายสังเคราะหเ์ ปรยี บเทยี บการใช้ตัวยดึ ตาขา่ ยสงั เคราะห์ นน่ั ลดความเจ็บปวดหลงั ผ่าตัดในระยะแรก
โลหะในการผ่าตัดไส้เล่ือนขาหนีบ โดยวิธีการส่องกล้อง พบ ได้ และไดผ้ ลเชน่ เดยี วกบั การศกึ ษาของ Subwongchareon 29
ว่าผลการรักษาไม่แตกต่างกันและไม่พบผลข้างเคียงจากการ ทพ่ี บวา่ อาการเจ็บปวดหลงั ผ่าตัดที่ 24 ช่ัวโมง ลดลงอย่างมี
ใช้ fibrin glue นยั สำ� คญั ทางสถติ ิ ในกลมุ่ ทใี่ ชก้ าว N-butyl-2-cyanoacrylate
นอกจากการใช้ fibrin glue แล้ว ยังมกี ารศึกษาการ ยึดตาขา่ ยสงั เคราะห์
ใช้กาว N-butyl-2-cyanoacrylate เพอื่ ยดึ ตาขา่ ยสงั เคราะห์ อาการเจ็บปวดเร้ือรัง คือ การท่ียังมีความเจ็บปวด
โดยทางทฤษฎีแล้วไม่ว่าจะเป็นการใช้ fibrin glue หรือ หลังผ่าตัดไปแล้ว 3 เดือน อุบัติการณ์ของการเกิดอาการเจ็บ
cyanoacrylate glue เพ่ือยึดตาข่ายสังเคราะห์น้ัน จะต่าง ปวดเรือ้ รัง อยรู่ ะหวา่ ง รอ้ ยละ 0 หรือรอ้ ยละ 63 หลงั ผา่ ตัด
กับการใช้ตัวยึดโลหะ เนื่องจากการใช้ fibrin glue หรือ ไสเ้ ลื่อนขาหนีบแบบ open hernia repair17 - 18 โดยมผี ูป้ ว่ ยที่
cyanoacrylate glue จะไม่ทำ� ให้เกิดการบาดเจ็บตอ่ เนื้อเย่อื มีอาการปวดรุนแรงจนมีผลกับกิจวัตรประจ�ำวันสูงถึง ร้อยละ
ท่ีอยู่ใต้ตาข่ายสังเคราะห์ ซ่ึงน่าจะท�ำให้อาการเจ็บปวดหลัง 1117 แต่พบได้น้อยลงในผู้ป่วยหลังผ่าตัดไส้เลื่อนขาหนีบโดย
ผา่ ตดั ทงั้ ระยะสน้ั และ อาการเจบ็ ปวดเรอ้ื รงั นอ้ ยลงได้ มขี อ้ มลู วธิ สี อ่ งกลอ้ ง ซงึ่ พบอบุ ตั กิ ารณป์ ระมาณ ร้อยละ 9.2 - 13.819,27
การใช้ synthetic glue (cyanoacrylate glue) ในหนทู ดลอง จากการศึกษาทผ่ี ่านมาพบวา่ การใช้ fibrin glue เพอื่
พบวา่ synthetic glue ยงั คงอย่ไู มส่ ลายไปหลังจาก 3 เดอื น ยึดตาข่ายสังเคราะห์ ท�ำให้เกิดอาการเจ็บปวดเรื้อรังน้อยกว่า
และยับยั้งไม่ให้เน้ือเยื่อประสานเข้ามา30 แต่ก็มีการศึกษาพบ การใช้ตัวยึดโลหะเพื่อยึดตาข่ายสังเคราะห์โดยอุบัติการณ์การ
วา่ การใช้ N-butyl-2-cyanoacrylate glue ในการยดึ ตาข่าย เกิดอาการเจ็บปวดเร้ือรงั ในกล่มุ ที่ใช้ fibrin glue เทา่ กับ รอ้ ย
สังเคราะห์ได้ผลดี โดยไม่มีผลกับการหายของเน้ือเยื่อ31 จึงได้ ละ 4.5 - 13.2 สว่ นในกล่มุ ท่ีใชต้ วั ยดึ โลหะ มีอุบัติการณ์การ
มกี ารศกึ ษาเปรียบเทียบผลการใช้ การเย็บปกติ การใช้ fibrin เกดิ อาการเจบ็ ปวดเรื้อรังเท่ากับ ร้อยละ 14.7 - 20 24-25 ซึ่งใน
glue และการใช้ N-butyl-2-cyanoacrylate glue ในการยดึ การศกึ ษาน้ีพบว่าอาการเจ็บปวดเร้ือรงั หลังผา่ ตัด ในกลุ่มท่ยี ึด
ตาขา่ ยสงั เคราะหใ์ นการผา่ ตดั ไสเ้ ลอื่ นขาหนบี ซง่ึ พบวา่ ผลการ ตาขา่ ยสงั เคราะหด์ ว้ ยตวั ยดึ โลหะ (รอ้ ยละ 18.5) สงู กวา่ ในกลมุ่
รกั ษาไม่มีความแตกตา่ งกนั ในท้งั 3 กลุม่ แต่ภาวะแทรกซอ้ น ท่ียึดตาข่ายสังเคราะห์ด้วยกาว N-butyl-2-cyanoacrylate
ในกลุ่มท่ีใช้การเย็บสูงกว่ากลุ่มท่ีใช้ fibrin glue และกลุ่มท่ี (ร้อยละ 7.1) ซึ่งผลที่ได้คล้ายกับการศึกษาที่ใช้ fibrin glue
ใช้ N-butyl-2-cyanoacrylate glue โดยภาวะแทรกซ้อน เพอ่ื ยึดตาขา่ ยสงั เคราะห์
ในกลมุ่ ทใ่ี ช้ fibrin glue ไม่แตกตา่ งกับกลุ่มท่ีใช้ N-butyl-2- ระยะเวลาผ่าตัดในกลุ่มที่ยึดตาข่ายสังเคราะห์ด้วย
cyanoacrylate glue 32 กาว N-butyl-2-cyanoacrylate มากกว่ากลุ่มที่ยึดตาข่าย
Farouk 22ไดร้ ายงานผลการรกั ษาการใชก้ าว N-butyl- สังเคราะห์ด้วยตัวยึดโลหะ เนื่องจากการเตรียมกาวและ
2-cyanoacrylate ยึดตาข่ายสงั เคราะห์ ในการผา่ ตดั ไส้เลอื่ น เคร่ืองมือท่ีใช้ในการพ่นกาวไปที่ตาข่ายสังเคราะห์และเทคนิค
ขาหนีบแบบ tension free inguinal hernia repair ซ่ึงไมพ่ บ ในการพ่นกาว โดยในชว่ งแรกอาจยงั ไมม่ คี วามช�ำนาญ แตเ่ มอ่ื

26 | วารสารกรมการแพทย์

ท�ำบ่อยๆ ในระยะหลัง เมื่อมีความช�ำนาญมากข้ึนจะท�ำให้ใช้ อณั ฑะ (orchitis) ซ่งึ ทงั้ หมดไดร้ ับการรักษาโดยใชย้ ากนิ และ
เวลาส้ันลง ในการศึกษาน้ีไม่พบการกลับเป็นซ�้ำของไส้เลื่อนหลังผ่าตัด
ค่าใช้จ่ายในการใช้ตัวยึดโลหะ นั้น ราคาเฉล่ียอยู่ท่ี ระหวา่ งทต่ี ิดตามการรกั ษาในผูป้ ว่ ยทงั้ 2 กลมุ่
ตัวละ 268 บาท ใชท้ ้งั หมด 5 ตัว รวมเป็นค่าใชจ้ า่ ยทงั้ หมด
1,340 บาท สว่ นคา่ ใชจ้ า่ ยในการใช้ N-butyl-2-cyanoacrylate สรุป
ราคาหลอดละ 1,070 บาท การใช้กาว N-butyl-2-cyanoacrylate น่าจะเปน็ อีก
ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดท่ีพบได้บ่อยท่ีสุด คือ ทางเลือกหน่ึงในการใช้เพื่อยึดตาข่ายสังเคราะห์ในการผ่าตัด
seroma โดยอบุ ัตกิ ารณพ์ บได้ระหวา่ ง รอ้ ยละ 3.4 -11.724 ซึง่ ไสเ้ ลอื่ นขาหนบี แบบ TEP โดยผลทไ่ี ดเ้ ปน็ ทน่ี า่ พอใจ โดยเฉพาะ
ในการศึกษานี้พบว่าในกลุ่มท่ียึดตาข่ายสังเคราะห์ด้วยตัวยึด อาการเจบ็ ปวดหลงั ผ่าตัด ในระยะสน้ั (ที่ 12 ชว่ั โมง และ 48
โลหะมีการเกดิ seroma 7 ราย ( รอ้ ยละ 23.3) สูงกวา่ ในกลุ่ม ชวั่ โมง) ทน่ี อ้ ยกวา่ อยา่ งมนี ยั สำ� คญั ทางสถติ ิ สว่ นอาการเจบ็ ปวด
ที่ยึดตาข่ายสังเคราะห์ด้วยกาว N-butyl-2-cyanoacrylate เรื้อรังก็มีแนวโน้มพบได้น้อยกว่ากลุ่มที่ยึดตาข่ายสังเคราะห์
ที่มีการเกิด seroma 4 ราย (ร้อยละ 13.3) แต่ไม่มีความ ดว้ ยตวั ยดึ โลหะ โดยทภ่ี าวะแทรกซอ้ นหลงั ผา่ ตดั ไมแ่ ตกตา่ งกนั
แตกต่างอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ มีผู้ป่วย 4 ราย (ร้อยละ
13.3) ในกลุ่มท่ียึดตาข่ายสังเคราะห์ด้วยตัวยึดโลหะ และมี กติ ตกิ รรมประกาศ
ผปู้ ว่ ย 3 ราย (ร้อยละ 10.0) ในกลมุ่ ทย่ี ึดตาขา่ ยสงั เคราะห์ด้วย ขอขอบคุณ เจา้ หนา้ ทห่ี ้องสมดุ ทมี งานห้องผ่าตดั และ
กาว N-butyl-2-cyanoacrylate ทม่ี ภี าวะการบวมอกั เสบของ หอผู้ป่วยศัลยกรรมโรงพยาบาลสงฆ์ ที่ให้ความร่วมมือในการ
spermatic cord และพบผูป้ ่วย 1 ราย (รอ้ ยละ 3.3) ในกลมุ่ ศกึ ษานี้
ท่ียึดตาข่ายสังเคราะห์ด้วยตัวยึดโลหะ ท่ีมีการอักเสบของลูก

References 6. EU Hernia Trialists Collaboration. Laparoscopic
1. Lomanto D , Cheah WK , Faylona JM, Huang CS , compared with open methods of groin hernia
Lohsiriwat D , Maleachi A , et al. Inguinal hernia repair : systemic review of randomized controlled
repair : toward Asian guideline. Asian J Endosc trials. Br J Surg 2000 ; 87 : 860-7.
Surg 2015; 8: 16-23.
7. Andersson B , Hallen M , Leveau P , Bergenfelz
2. Poelman MM, van den Heuvel B , Deelder JD , Abis A , Westerdahl J. Laparoscopic extraperitoneal
GS, Beudeker N ,Bittner RR ,et al. EAES Consensus inguinal hernia repair versus open mesh repair :
Development Comferrence on endoscopic repair a prospective randomized controlled trial.
of groin hernias. Surg Endosc 2013; 27: 3505-19. Surgery 2003 ; 133 : 464-72.

3. Simons MP , Aufenacker T , Bay-Nielsen M , Bouil- 8. Tanphiphat C , Tanprayoon T , Sangsubhan C,
lot JL , Campanelli G ,Conze J , et al. European Chatamra K. Laparoscopic vs open inguinal
Hernia Society guidelines on the treatment of hernia repair. A randomized , controlled trial.
inguinal hernia in adult patients. Hernia 2009; 13: Surg Endosc 1998 ; 12 : 846-51.
343-403.
9. Chowbay PK, Bandyopadhyay SK, Sharma A,
4. Bittner R , Arregui ME , Bisgaard T , Dudai M , Ferzli Khullar R, Soni V, Baijal M. Recurrent hernia
GS , Fitzgibbons RJ , et al. Guidelines for laparo- following endoscopic total extraperitoneal repair.
scopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2003;13:21-5
inguinal hernia (International Endohernia Society
(IEHS)). Surg Endosc 2011; 25: 2773-843. 10. Felix E, Scott S, Crafton B, Geis P, Duncan T, Sewell
R, et al. Causes of recurrence after laparoscopic
5. Bittner R , Montgomery MA , Arregui E , Bansal V , hernioplasty. A multicenter study. Surg Endosc
Bingener J , Bisgaard T , et al. Update of guide- 1998; 12:226-31.
lines on Laparoscopic (TAPP) and endoscopic
(TEP) treatment of inguinal hernia (International 11. Lowham AS, Filipi CJ, Fitzgibbons RJ Jr, Stoppa
Endohernia Society (IEHS)). Surg Endosc 2015; R, Wantz GE, Felix EL, et al. Mechanisms of
29 : 289-321. hernia recurrence after preperitoneal mesh

ปีที ่ 45  ฉบับท่ี 1  มกราคม - มนี าคม 2563 | 27

repair. traditional and laparoscopic. Ann Surg inguinal hernia repair. Br J Surg 1996; 83: 1100.
1997; 225:422-31. 23. Jourdan IC, Bailey ME. Initial experience with
12. Deans GT, Wilson MS, Royston CM, Brough WA. the use of N-butyl-2-cyanoacrylate glue for the
Recurrent inguinal hernia after laparoscopic fixation of polypropylene mesh in laparoscopic
repair: possible cause and prevention. Br J Surg hernia repair. Surg Laparosc Endosc 1998; 8: 291-
1995; 82:539-41. 3.
13. Knook MT, van Rosmalen AC, Yoder BE, Kleinren- 24. Lau H. Fibrin sealant versus mechanical stapling
sink GJ, Snijders CJ, Looman CW, et al. Optimal for mesh fixation during endoscopic extraper-
mesh size for endoscopic inguinal hernia repair: itoneal inguinal hernioplasty: a randomized
a study in a porcine model. Surg Endosc 2001; prospective trial. Ann Surg 2005; 242: 670-5.
15:1471-7. 25. Topart P, Vandenbroucke F, Lozac ’h P. Tisseel
14. Dion YM, Laplante R, Charara J, Marois M. The versus tack staples as mesh fixation in totally
influence of the number of endoclips and extraperitoneal laparoscopic repair of groin
of mesh incorporation on the strength of an hernias: a retrospective analysis. Surg Endosc
experimental hernia patch repair. Surg Endosc 2005; 19: 724-7.
1994; 8:1324-8. 26. Schwab R, Willms A, Kroger A , Becker HP. Less
15. Stark E, Oestreich K, Wendl K, Rumstadt B, chronic pain following mesh fixation using a fibrin
Hagmüller E. Nerve irritation after laparoscopic sealant in TEP inguinal hernia repair. Hernia 2006;
hernia repair. Surg Endosc 1999; 13: 878-81. 10: 272-7.
16. Andrew DR, Gregory RP, Richardson DR. Meralgia 27. EU Hernia Trialists Collaboration. Repair of groin
paraesthetica following laparoscopic inguinal hernia with synthetic mesh: meta-analysis of
herniorrhaphy. Br J Surg 1994; 81: 715. randomized controlled trials. Ann Surg 2002; 235:
17. Poobalan AS, Bruce J, Smith WC, King PM, 322-32.
Krukowski ZH, Chambers WA. A review of chronic 28. Boldo E, Armelles A , Perez de Lucia G , Mar-
pain after inguinal herniorrhaphy. Clin J Pain tin F , Aracil JP, Miralles JM , et al. Pain after
2003; 19: 48-54. laparoscopic bilateral hernioplasty : Early results
18. Nienhuijs S, Staal E, Strobbe L, Rosman C, of a prospective randomized double-blind study
Groenewoud H , Bleichrodt R. Chronic pain after comparing fibrin versus staples. Surg Endosc 2008;
mesh repair of inguinal hernia : a systematic 22: 1206-9.
review. Am J surg 2007; 194: 394-400. 29. Subwongchareon S, Ruksakul K. A randomized
19. Lau H , Patil NG , Yuen WK , Lee F. Prevalence and controlled trial of staple fixation versus N-bu-
severity of chronic groin pain after endoscopic tyl-2-cyanoacrylate fixation in laparoscopic
totally extraperitoneal inguinal hernioplasty. Surg inguinal hernia repair. J Med Assoc Thai 2013; 96
Endosc 2003; 17: 1620-23. (Suppl 3): S8-13.
20. Katkhouda N , Mavor E , Friedlander MH , Mason 30. Fortelny RH, Petter-Puchner AH, Walder N,
RJ , Kiyabu M , Grant SW , et al. Use of fibrin Mittermayr R, Ohlinger W, Heinze A ,et al.
sealant for prosthetic mesh fixation in Cyanoacrylate tissue sealant impairs tissue
laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia integration of macroporous mesh in experimental
repair. Ann Surg 2001; 233: 18-25. hernia repair.Surg Endosc 2007 ; 21 : 1781-5.
21. Novik B , Hagedorn S , Mörk UB , Dahlin K , 31. Losi P, Burchielli S, Spiller D, Finotti V, Kull S,
Skullman S , Dalenbäck J. Fibrin glue for securing Briganti E,et al. Cyanoacrylate surgical glue as an
the mesh in laparoscopic totally extraperitoneal alternative to suture threads for mesh fixation in
inguinal hernia repair : a study with a 40-month hernia repair. J Surg Res 2010; 163 : e53-8.
prospective follow-up period. Surg Endosc 2006; 32. Testini M, Lissidini G, Poli E, Guarrado A, Lardo
20: 462-7. D, Piccinni G. A single-surgeon randomized trial
22. Farouk R, Drew PJ, Qureshi A, Roberts AC, Duthie comparing sutures, N-butyl-2-cyanoacrylate and
GS , Monson JR. Preliminary experience with human fibrin glue for mesh fixation during primary
butyl-2-cyanoacrylate adhesive in tension-free inguinal hernia repair. Can J Surg 2010; 53: 155-60.

28 | วารสารกรมการแพทย์

นพิ นธ์ต้นฉบบั

Clinical Outcomes of AF Patients with Non-Rheumatic Valvular
Heart Disease in Thailand

Phaisitkriengkrai A, Methavigul K, Hengrussamee K
Department of Cardiology, Central Chest Institute of Thailand, Bangkrasor, Mueang Nonthaburi, 11000
(E-mail: [email protected])
(Received: March 15, 2019; Revised: September 25, 2019; Accepted: December 16, 2019)

บทคดั ยอ่ : ผลทางคลนิ กิ ของผปู้ ว่ ยโรคหัวใจเต้นระรกิ ทมี่ ีโรคลน้ิ หัวใจ
ชนดิ ที่ไมไ่ ด้เกิดจากโรคหัวใจรมู าตกิ ในประเทศไทย

อรรถพล ไพสฐิ เกรยี งไกร พ.บ, คมสงิ ห์ เมธาวีกลุ พ.บ, เกรียงไกร เฮงรศั มี พ.บ.
กลุ่มงานอายุรศาสตร์หวั ใจ สถาบนั โรคทรวงอก ต�ำบลบางกระสอ อำ� เภอเมือง จังหวดั นนทบรุ ี 11000

ภูมิหลัง: โรคหัวใจเต้นระริกชนิดที่ไม่มีโรคล้ินหัวใจ เป็นสาเหตุส�ำคัญของโรคหัวใจเต้นระริกในเวชปฏิบัติ การศึกษา
ส่วนใหญ่แสดงว่าการให้ยาละลายล่ิมเลือดช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดโรคท่ีเกิดจากลิ่มเลือดอุดตัน แต่จนถึงปัจจุบันยังไม่มี
การศึกษาผลทางคลินิกตลอดจนการให้ยาละลายล่ิมเลือดในผู้ป่วยที่มีโรคลิ้นหัวใจชนิดท่ีไม่ได้เกิดจากโรคล้ินหัวใจรูมาติก
และโรคหัวใจเต้นระริก วัตถุประสงค์: เพ่ือศึกษาผลทางคลินิกของผู้ป่วยโรคหัวใจเต้นระริกท่ีมีโรคลิ้นหัวใจชนิดท่ีไม่เกิดจาก
โรคลิ้นหัวใจรูมาติกเปรียบเทียบกับผู้ป่วยโรคหัวใจเต้นระริกชนิดที่ไม่มีโรคลิ้นหัวใจ วิธีการ: การศึกษาน้ีเป็นการศึกษา
แบบย้อนหลังในผู้ป่วยโรคหัวใจเต้นระริกในสถาบันโรคทรวงอกระหว่างเดือนมกราคม พ.ศ.2558 ถึงเดือนมกราคม พ.ศ.
2560 โดยได้แบ่งผู้ป่วยเป็นผู้ป่วยโรคหัวใจเต้นระริกท่ีไม่มีโรคล้ินหัวใจชนิดท่ีไม่ได้เกิดจากโรคล้ินหัวใจรูมาติกและผู้ป่วยโรค
หัวใจเต้นระริกชนิดที่ไม่มีโรคลิ้นหัวใจ ผลลัพธ์หลักคือการเกิดโรคสมองขาดเลือดและผลลัพธ์รองคือ การเกิดเลือดออกใน
สมอง การเกิดเลือดออกในทางเดินอาหาร หรือการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ โดยผลลัพธ์หลักและผลลัพธ์รองจะได้รับวิเคราะห์
ด้วย chi-square test ผล: ผู้ป่วยโรคหัวใจเต้นระริก 146 รายได้เข้าสู่การศึกษา มีผู้ป่วยโรคหัวใจเต้นระริกที่มีโรคลิ้นหัวใจ
ทีไ่ มเ่ กิดจากโรคลนิ้ หัวใจรมู าติก 40 ราย และผปู้ ่วยโรคหวั ใจเตน้ ระริกทไี่ ม่มโี รคลิน้ หัวใจ 106 ราย พบโรคสมองขาดเลือดใน
ผู้ป่วยโรคหัวใจเต้นระริกที่มีโรคลิ้นหัวใจท่ีไม่เกิดจากโรคล้ินหัวใจรูมาติก 3 ราย (7.50%) และในผู้ป่วยโรคหัวใจเต้นระริกท่ี
ไม่มีโรคลน้ิ หัวใจ 10 ราย (9.40%) [RR 0.79; 95 CI, 0.23 to 2.74; p = 0.71] ไม่พบเลอื ดออกในสมองในผปู้ ว่ ยโรคหวั ใจ
เต้นระริกที่มีโรคล้ินหัวใจท่ีไม่เกิดจากโรคล้ินหัวใจรูมาติก (0%) และมีเลือดออกในสมองในผู้ป่วยโรคหัวใจเต้นระริกที่ไม่มี
โรคลิ้นหัวใจ 4 ราย (3.77%) [RR 0; p = 0.21] มีเลือดออกในทางเดินอาหาร 4 รายในผู้ป่วยโรคหัวใจเต้นระริกท่ีมีโรค
ลน้ิ หวั ใจท่ีไมเ่ กิดจากโรคลนิ้ หวั ใจรมู าตกิ (10%) และ 2 รายในผูป้ ่วยโรคหวั ใจเต้นระริกที่ไมม่ โี รคลนิ้ หวั ใจ (1.89%) [RR 5.3;
95% CI, 1.00 to 27.81; p = 0.02] มีผู้ป่วยเสียชีวิต 8 รายในผู้ป่วยโรคหัวใจเต้นระริกท่ีมีโรคลิ้นหัวใจที่ไม่เกิดจากโรค
ลนิ้ หัวใจรมู าติก (20%) และ 4 รายในผปู้ ว่ ยโรคหวั ใจเต้นระรกิ ท่ไี มม่ โี รคล้นิ หวั ใจ (3.77%) [RR 5.43; 95% CI, 1.73 to 17.04;
p < 0.01] สรุป: ผู้ป่วยโรคหัวใจเต้นระริกที่มีโรคลิ้นหัวใจที่ไม่เกิดจากโรคลิ้นหัวใจรูมาติกมีเลือดออกในทางเดินอาหารและ
เสยี ชวี ติ มากกว่าผูป้ ว่ ยโรคหัวใจเต้นระรกิ ท่ไี ม่มโี รคล้ินหวั ใจ ยาละลายล่มิ เลอื ดสามารถปอ้ งกนั โรคสมองขาดเลือดไดไ้ มแ่ ตกต่าง
กันในผู้ป่วยทั้งสองกลุ่ม อย่างไรก็ตาม ความเสี่ยงท่ีเพิ่มขึ้นของการเกิดเลือดออกทางเดินอาหารและเสียชีวิตจะจ�ำกัดในการใช้
ยาละลายลมิ่ เลือดในผู้ปว่ ยกลุม่ นี้

คำ� สำ� คญั : โรคลน้ิ หวั ใจชนดิ ทไี่ มไ่ ดเ้ กดิ จากโรคหวั ใจรมู าตกิ โรคหวั ใจเตน้ ระรกิ โรคหวั ใจเตน้ ระรกิ ชนดิ ทไ่ี มม่ โี รคลน้ิ หวั ใจ
ยาละลายลมิ่ เลอื ด โรคหลอดเลอื ดสมอง เลอื ดออกผดิ ปกติ

ปที ี ่ 45  ฉบบั ที่ 1  มกราคม - มีนาคม 2563 | 29

Abstract Introduction
Background: Nonvalvular atrial fibrillation Valvular heart disease is one of the causes of
(NVAF) is the most common causes of atrial atrial fibrillation (AF)1. The serious complication of
fibrillation (AF) in clinical practice. Many studies atrial fibrillation is the cerebral embolism which can be
have demonstrated the oral anticoagulant drugs can prevented by anticoagulants1-2. The atrial fibrillation
reduce the risk of thromboembolism, but until now, is classified into valvular and nonvalvular atrial
there have had no clinical outcome trials including fibrillation (NVAF) following the thromboembolic risk3.
anticoagulant drugs in the patients with AF with non- The valvular AF including patients with either
rheumatic valvular heart disease (NRVHD). Objective: rheumatic valvular heart disease or mechanical
This trial was conducted to determine the clinical prosthetic valves3. The patients with valvular AF
outcomes of AF patients with NRVHD compared are indicated for the oral anticoagulant due to high
with NVAF Methods: This study was a retrospective thromboembolic risk. However, the term “valvular
observational study in patients with AF in Central Chest AF” is still confused among several physicians 4.
Institute of Thailand between January 2015 to January Some of the AF patients with nonrheumatic valvular
2017. Those were divided into AF patients with NRVHD heart disease (NRVHD) may be prescribed the oral
and patients with NVAF. The primary outcome was anticoagulants as well as those with rheumatic
the ischemic stroke and secondary outcomes were valvulaTrhheeaarnt tdicisoeaagsuelarengtartdrilaelsssiCnHnAo2DnSrh2-eVuAmScatsiccorAeF.
intracranial hemorrahge, the gastrointestinal bleeding
(GIB) or all-cause mortality. The primary and secondary have shown those had concomitant valvular heart
outcomes in this study were analyzed with chi-square disease about 19 – 25%5-7. The patients with NRVHD
test. Results: A total of 146 AF patients were recruited. have higher thromboembolic events in the higher
There were 40 AF patients in the NRVHD group and CHA2DS 2-TVoASdcasteco, rtehecroemhpaavreedbweeitnh those with NVAF 8.
106 patients in the NVAF group .There was ischemic the nonvitamin K
stroke in 3 patients (7.50%) in the NRVHD group and antagonist oral anticoagulants (NOACs) trials included
in 10 patients (9.40%) in the NVAF group (RR 0.79: 95% the AF patients with valvular heart disease. Those
CI, 0.23 to 2.74; p = 0.71). No patient in the NRVHD with NRVHD in these trials have demonstrated the
group (0%) and 4 patients (3.77%) in the NVAF group higher bleeding complication compared to those with
had the intracranial hemorrhage (RR, 0; p = 0.21). NVAF9-13.
There was gastrointestinal bleeding GIB in 4 patients However, there have had no clinical outcome
(10%) in the NRVHD group and 2 patients (1.89%) in trials including anticoagulant drugs in the patients with
the NVAF group (RR 5.3; 95% CI, 1.00 to 27.81; p = AF with non-rheumatic valvular heart disease (NRVHD).
0.02). Eight patients (20.51%) in the NRVHD group and This trial was conducted to determine the clinical
4 patients (3.77%) in the NVAF group died (RR 5.43; outcomes of AF patients with NRVHD compared with
95% CI, 1.73 to 17.04; p < 0.01). Conclusions: AF NVAF
patients with NRVHD had more GIB and death than
those with NVAF. The oral anticoagulant drugs were Materials and Methods
appeared to be the prevention of ischemic stroke The AF patients were retrospectively recruited.
in the AF patients with NRVHD comparable to the The study included the AF patients were at least
patients with NVAF. However, the increased risk of GI 18 years old treated in Central Chest Institute of
bleeding and death limited its use in these patients. Thailand between 2015 and 2017. The patients with
Keywords: non-rheumatic valvular heart moderate to severe rheumatic mitral stenosis, valvular
disease, atrial fibrillation, nonvalvular atrial fibrillation, repair and replacement surgery, functional mitral
anticoagulant, stroke, bleeding

30 | วารสารกรมการแพทย์

regurgitation, NYHA functional class IV heart failure, half the adjusted HR of stroke or SEE. A sample size
thrombocytopenia, myeloperiferative disorder or of 280 patients is calculated to compare two groups
hyperviscosity syndrome were excluded. of patients in noninferiority hypothesis.
Those were divided into NRVHD group and The categorical data are presented as frequency
NVAF group. The authors collected the baseline and percentage. The continuous variables are
characteristics, comorbid disease, echocardiographic presented as mean ± standard deviation (SD). The
parameters and treatment in each patient. The primary and secondary outcomes in this study were
primary outcome was ischemic stroke and the analyzed with chi-square test. A p-value of 0.05 or
secondary outcomes were intracranial hemorrhage less are considered as statistical significance.
(ICH), gastrointestinal bleeding (GIB) or all-cause
mortality. Results
The authors determined 0.025 for type I error A total of 146 AF patients were enrolled. The
and 0.10 for type II error with 90% power to detect study was prematurely terminated due to those with
the difference of primary outcome. The posthoc NRVHD had more significant increase in GIB and death.
analysis of RE-LY trial12 have shown the AF patients The average age was 68.90±11.90 and 72.60±11.30
with NRVHD had 1.09 for the adjusted hazard ratio (HR) years in NVAF and NRVHD groups, respectively.
of stroke or systemic embolic events (SEE) and 95% Two-third of patients were male and about 70% of
confidence interval (CI) have been between 0.88 to pscaotireenwtsahsa2d.4h2ypaenrdte2n.s6i5onin. TNhVeAaFvearnadgeNCRHVAH2DDSg2r-oVuApSsc,
1.33, so the authors determined 1.045 for the HR for
non-inferiority margin. The margin of 1.045 represents respectively (p = 0.34). (Table 1)

Table 1 Baseline characteristics of the patients

Demographic data NVAF (n = 106) NRVHD (n = 40) p-value
68.9 ± 11.9 72.6 ± 11.3 0.09
Mean age (years) 68 (64.15%) 23 (57.50%) 0.46
Male gender – no. (%)
Comorbid disease – no. (%) 79 (74.53%) 24 (60%) 0.08
30 (28.30%) 12 (30%) 0.84
HT 70 (66.04%) 16 (40%) < 0.01
DM 24 (22.64%) 4 (10%) 0.08
Hypercholesterolemia 8 (7.55%) 3 (7.50%) 0.99
CAD 24 (22.64%) 16 (40%) 0.04
Prior myocardial infarction 2 (1.89%) 4 (10%) 0.03
History of heart failure 39 (36.79%) 10 (25%) 0.18
COPD 0.34
Chronic kidney disease 2.42 2.65 0.05
Average CHA2DS2-VASc score 73 (68.87%) 34 (85%) 0.01
Oral anticoagulants – no. (%) 10 (9.43%) 10 (25%)
NOACs 64 (60.38%) 26 (65%) 0.72
Warfarin 0.26
Average INR 2.25 2.21
Average TTR 49.37% 42.64%

ปีท่ี 45  ฉบบั ท่ ี 1  มกราคม - มนี าคม 2563 | 31

Table 1 Baseline characteristics of the patients (Cont.)

Demographic data NVAF (n = 106) NRVHD (n = 40) p-value

Medication – no. (%) 51 (48.11%) 18 (45%) 0.74
ACEI/ARB 85 (80.19%) 23 (57.50%) 0.01
Beta-blocker 34 (32.08%) 18 (45%) 0.15
Diuretic 29 (27.36%) 5 (12.50%) 0.06
Aspirin
60.8 ± 13.4 62.2 ± 10.8 0.47
Echocardiographic parameters 40.5 ± 7.8 46.8 ± 9.0 0.10
LVEF (%) - mean±SD
LA diameter (mm.) - mean±SD

Value presented as mean ± SD and n (%).
SD = standard deviation, n = numbers, NVAF = nonvalvular atrial fibrillation, NRVHD = non-rheumatic valvular
heart disease, COPD = chronic obstructive pulmonary disease, NOACs = non-vitamin K oral anticoagulants, INR =
international normalized ratio, TTR = time in therapeutic range, ACEI/ARB = angiotensin converting enzyme inhibitor/
angiotensin receptor blocker, LVEF = left ventricular ejection fraction, LA = left atrium

More AF patients with NRVHD were prescribed the NVAF group (RR 0.79; 95% CI, 0.23 to 2.74; p =
oral anticoagulants (85%) while only 68.87% of 0.71). No AF patient in the NRVHD group (0%) and 4
NVAF patients were prescribed oral anticoagulants. patients (3.77%) in the NVAF group had the ICH [RR,
Warfarin was the most common oral anticoagulants 0; p = 0.21]. There was GIB in 4 patients (10%) in the
prescribed in those patients (> 60%) with average NRVHD group and 2 patients (1.89%) in the NVAF
time in therapeutic range (TTR) 49.37% and 42.64% group (RR 5.3; 95% CI, 1.00 to 27.81; p = 0.02). Eight
in AF patients with NRVHD and NVAF, respectively. patients (20.51%) in the NRVHD group and 4 patients

There was ischemic stroke in 3 patients (7.50%) (3.77% in the NVAF group died (RR 5.43; 95% CI, 1.73
in the NRVHD group and in 10 patients (9.40%) in to 17.04; p < 0.01). (Figure 1)

Figure 1 Clinical outcomes in patients with NVAF and AF patients with NRVHD

32 | วารสารกรมการแพทย์

Discussion Death occurred more in NRVHD group may be
This study showed the clinical outcomes from higher rates of heart failure, chronic obstructive
in both group of AF patients in Thailand. The AF lung disease and GIB than those with NVAF.
patients with NRVHD had the worse outcomes However, this study had some limitations. First,
compared with those with NVAF in GIB and mortality this study was retrospective study. The selection bias
while comparable ischemic stroke and ICH. The use cannot be neglected, but this is the provisional data
of anticoagulants in the patients with NVAF is less of AF patients with NRVHD in Thailand. Second, small
than expectation. The average bCuHtAo2DnSly2-V6A8.S87s%cooref sample size in this study cannot clarify the difference
in patients with NVAF was 2.42, of some outcomes such as ICH and ischemic stroke.
those were prescribed oral anticoagulants. Of those, The larger study should be conducted in the future.
warfarin was the most common oral anticoagulants Lastly, this study did not differentiate the type of
prescribed in those patients (> 60%) with poor quality atrial fibrillation such as paroxysmal, persistent or
of anticoagulant control reflecting from average permanent atrial fibrillation or functional class or stage
TTR < 65-70%. More AF patients with NRVHD were of heart failure that may affect the clinical outcomes
prescribed oral anticoagulants, but those were more in these patients.
poor anticoagulant control than those with NVAF
leading to more GIB. Conclusions
Because AF patients with NRVHD had more AF patients with NRVHD had more GIB and
complicated heart disease such as their own valvular death than those with NVAF. The oral anticoagulant
heart disease and heart failure leading to more poor drugs were appeared to be the prevention of ischemic
anticoagulant control compared with those with NVAF. stroke in the AF patients with NRVHD comparable to
Additionally, AF patients with NRVHD had more the patients with NVAF. However, the increased risk of
mortality than those with NVAF. GI bleeding and death limited its use in these patients.

References
1. Cooper NJ, Sutton AJ, Lu G, Khunti K. Mixed 5. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, Bravata
comparison of stroke prevention treatments in DM, Chimowitz MI, Ezekowitz MD, et al. Guidelines
individuals with nonrheumatic atrial fibrillation. for the prevention of stroke in patients with stroke
Arch Intern Med 2006; 166:1269-75. and transient ischemic attack: a guideline for
2. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. Net clinical benefit healthcare professionals from the American Heart
of warfarin in patients with atrial fibrillation: a Association/American Stroke Association. Stroke
report from the Swedish atrial fibrillation cohort 2014; 45:2160-236.
study. Circulation 2012; 125:2298-307. 6. Sinser DE, Hughes RA, Gress DR, Sheehan MA,
3. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar Oertel LB, Maraventano SW, et al. The effect of
D, Casadei B, et al. 2016 ESC Guidelines for the low-dose warfarin on the risk of stroke in patients
management of atrial fibrillation developed with non-rheumatic atrial fibrillation, N Engl J
in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016; Med 1990; 323: 1505-11.
37:2893-962. 7. Ezekowitz MD, Bridgers SL, James KE, Carliner
4. Molteni M, Polo Friz H, Primitz L, Marano NH, Colling CL, Gornick CC et al. Warfarin in
G, Boracchi P, Cimminiello C. The definition the prevention of stroke associated with non-
of valvular and non-valvular atrial fibrillation: rheumatic atrial fibrillation. Veterans Affairs Stroke
results of a physicians’ survey. Europace 2014; Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation
16:1720–5. Investigators. N Engl J Med 1992; 327: 1406-12.

ปีท่ ี 45  ฉบบั ที ่ 1  มกราคม - มนี าคม 2563 | 33

8. Philippart R, Brunet-Bernard A, Clementy 12. Ezekowitz MD, Nagarakanti R, Noack H, Brueckmann
N, Bourguignon T, Mirza A, Babuty D, et al. M, Litherland C, Jacobs M, et al. Comparison of
Pparotigennotsswticithv‘anloune-voaflvuClHaAr a2DtrSia2l-VfibArSilclatsicoonr’eanidn Dabigatran and Warfarin in Patients with Atrial
Fibrillation and Valvular Heart Disease: The
valvular heart disease: the Loire Valley Atrial RE-LY Trial (Randomized Evaluation of Long –
Fibrillation Project. Eur Heart J 2015; 36: 1822–30. Term Anticoagulant Therapy). Circulation 2016;
9. Di Biase L. Use of Direct Oral Anticoagulants in 134:589-98.
Patients with Atrial Fibrillation and Valvular Heart 13. De Caterina R, Renda G, Carnicelli AP, Nordio
Lesions. J Am Heart Assoc 2016; 5:e002776. F, Trevisan M, Mercuri MF, et al. Valvular Heart
10. Breithardt G, Baumgartner H, Berkowitz SD, Disease Patients on Edoxaban or Warfarin in the
Hellkamp AS, Piccini JP, Stevens SR, et al. Clinical ENGAGE AF-TIMI 48 Trial. J Am Coll Cardiol 2017;
characteristics and outcomes with rivaroxaban 69:1372-82.
vs. warfarin in patients with non-valvular atrial
fibrillation but underlying native mitral and aortic
valve disease participating in the ROCKET AF trial.
Eur Heart J 2014; 35:3377-85.
11. Avezum A, Lopes RD, Schulte PJ, Lanas F, Gersh
BJ, Hanna M, et al. Apixaban in Comparison
With Warfarin in Patients With Atrial Fibrillation
and Valvular Heart Disease. Findings From the
Apixaban for Reduetion in Stroke and Other
Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation
(APISTOTLE) Trial. Circulation 2015; 132:624-32.

34 | วารสารกรมการแพทย์

นพิ นธ์ตน้ ฉบบั

การศึกษาความเป็นไปได้ทางกายวิภาคในการผ่าตดั ยา้ ยเสน้ ประสาท
รับความรสู้ กึ สว่ นต้ืนของเสน้ ประสาทเรเดียลไปเสน้ ประสาทรบั ความรสู้ ึกของ
เส้นประสาทอลั นาในการบาดเจ็บของแขนงประสาทเบรเคียลชนดิ รยางค์
สว่ นปลาย

กติ ตวิ รรณ สพุ ิชญางกูร พ.บ., ครสิ ผลประเสรฐิ พ.บ., กนกพร ฉายะบรุ ะกุล ปร.ด.
กลุ่มงานออร์โธปิดกิ ส์ โรงพยาบาลราชวิถี แขวงท่งุ พญาไท เขตราชเทวี กรงุ เทพมหานคร 10400

Abstract: Anatomical Feasibility Study of Superficial Branch
of Radial Sensory Nerve Transfer to Sensory Branch of Ulnar Nerve
in Lower Arm Type of Brachial Plexus Injury

Supichyangur K, Pholprasert C, Chayaburakul K
Orthopaedic Department, Rajavithi Hospital, Thung Phaya Thai, Ratchathewi, Bangkok, 10400
(E-mail: [email protected])
(Received: June 12, 2019; Revised: October 10, 2019; Accepted: October 25, 2019)

Background: Patients who were diagnosed with C7-T1 brachial plexus injury lost sensation in the area
which was supplied by the sensory branch of the ulnar nerve. Neurotization or nerve transfer of the radial
branch of the superficial radial nerve (RSRN) to the sensory branch of the ulnar nerve would provide the
protective sensation method in these group of patients. Objectives: To study the feasibility in transferring
the RSRN to the sensory branch of the ulnar nerve by studying the relationship between the arm length,
nerves and branches of the superficial radial nerve (SBRN), in both male and female. Methods: To study 80
cadaver´s forearms, measuring arm length, the RSRN and the sensory branch of the ulnar nerve. Studying the
number of SBRN branches and a suitable surgery procedure of nerve transfer surgery for both male and female
by defining a clear reference point. The measurements were measured by the physician with intra-observer
reliability test ICC>0.9. Results: The arm length was significantly related to the sensory branch of the ulnar
nerve (p = 0.001) but there was no significant change relating to the radial nerve (RSRN) (p = 0.439). The SBRN
from both male and female had two branches and were suitable for the surgical procedure. Conclusions:
Nerve transfer of the radial branch of the superficial radial nerve (RSRN) to the sensory branch of the ulnar
nerve was feasible, with no tension at the suture point. We found every cadaver had two branches of the
superficial radial nerve (SBRN), with possible minor donor site deficit because it was compensated by the
ulnar branch of the superficial radial nerve and median nerve.

Keywords: Superficial branch of radial sensory nerve, Sensory branch of ulnar nerve, Brachial plexus
injury, Neurotization or nerve transfer



บทคัดยอ่ brachial plexus injury) จะมีการสูญเสียการรับความรู้สึก
บทน�ำ: ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีการบาดเจ็บของ เพ่อื ปอ้ งกนั อันตราย (protective sensation) บรเิ วณมอื ดา้ น
แขนงประสาทเบรเคยี ลระดับคอท่ี 7 ถึงระดบั อกท่ี 1 (C7-T1 ใน โดยเส้นประสาทท่ีรับความรู้สึกบริเวณนี้คือเส้นประสาท

ปที ี ่ 45  ฉบับท ่ี 1  มกราคม - มีนาคม 2563 | 35

รบั ความร้สู กึ อัลนา (sensory branch of the ulnar nerve) ประสาทไขสันหลังระดบั คอที่ 8 และระดับอกท่ี 1 (C8 and
การรกั ษาโดยการผา่ ตดั ยา้ ยเสน้ ประสาท (neurotization หรอื T1 nerve roots)
nerve transfer) โดยใชเ้ สน้ ประสาทรับความรสู้ ึกส่วนต้ืนของ รับความรู้สึก
เสน้ ประสาทเรเดยี ลไปเสน้ ประสาทรบั ความรสู้ กึ ของเสน้ ประสาท 1. ดา้ นหนา้ รับความรูส้ ึกบรเิ วณฝา่ มือด้านใน (medial
อัลนา จะช่วยให้มีการรับความรู้สึกเพื่อป้องกันอันตรายได้ palm) & 1 ½ ของนิว้ ดา้ นใน (ulnar digits) ผ่านมาทางแขนง
ถ้าเลือกวิธีผ่าตัดที่เหมาะสม วัตถุประสงค์: เพื่อศึกษาความ palmar cutaneous branch และ proper digital branch
เหมาะสมของการผ่าตัดย้ายเส้นประสาทรับความรู้สึกส่วนต้ืน ตามลำ� ดบั
ของเส้นประสาทเรเดียลไปเส้นประสาทรับความรู้สึกของเส้น 2. ดา้ นหลงั รบั ความรสู้ กึ บรเิ วณหลงั มอื ดา้ นใน (medial
ประสาทอัลนา ศึกษาความสัมพันธ์ของความยาวแขนกับเส้น dorsum) & 1 ½ ของน้ิวด้านในผ่านมาทางแขนง dorsal
ประสาทท้ังสอง และจ�ำนวนสาขาของเส้นประสาทรับความ cutaneous branch ซง่ึ จะแบง่ เปน็ radial และ ulnar branch
รู้สึกส่วนตื้นของเส้นประสาทเรเดียลทั้งเพศชายและหญิง ส่ังการ
วิธกี าร: ศึกษาแขน 80 ข้างในร่างอาจารย์ใหญ่ วัดความยาว การกางและหุบน้ิว รวมไปถึงการงอขอ้ MCP1-2
แขน เสน้ ประสาทรบั ความรสู้ กึ สว่ นตน้ื ของเสน้ ประสาทเรเดยี ล - เสน้ ประสาทเรเดยี ล มาจาก ventral rami ของเสน้
และเส้นประสาทรับความรู้สึกของเส้นประสาทอัลนา จ�ำนวน ประสาทไขสนั หลงั ระดับคอที่ 5 ถึงระดบั อกที่ 1 (C5 ถึง T1
สาขาของเส้นประสาทรับความรู้สึกส่วนตื้นของเส้นประสาท nerve roots)
เรเดียล และความเหมาะสมของการผ่าตัดย้ายเส้นประสาท รับความร้สู กึ
ทั้งเพศชายและเพศหญิง ก�ำหนดจุดอ้างอิงท่ีชัดเจน โดยการ 1. ด้านหลังมอื ฝง่ั ด้านข้างจนถึงโคนนิ้ว 3 ½ ของนิว้ ฝ่งั
วัดด้วยแพทย์และมีการทดสอบความเที่ยง (intra-observer ด้านข้าง (3 ½ dorsal radial base digits and hand) ผา่ น
reliability) ICC>0.9  ผล: ความยาวแขนมคี วามสมั พนั ธอ์ ยา่ ง ทางแขนงเส้นประสาทส่วนตน้ื (superficial branch)
มนี ยั สำ� คญั ทางสถติ กิ บั เสน้ ประสาทรบั ความรสู้ กึ ของเสน้ ประสาท 2. เย่อื ห้มุ ขอ้ มือดา้ นหลงั (dorsal wrist capsule)
อัลนา (p = 0.001) แต่ไม่มีความสัมพันธ์กับเส้นประสาท สัง่ การ
รบั ความรสู้ กึ สว่ นตน้ื ของเสน้ ประสาทเรเดยี ล (p = 0.439) เสน้ การเหยยี ดน้ิวท้งั 5 น้ิวและกระดกข้อมอื ข้ึน2-3
ประสาทรบั ความรสู้ กึ สว่ นตนื้ ของเสน้ ประสาทเรเดยี ลมี 2 สาขา ผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั การวินจิ ฉยั วา่ บาดเจบ็ ของแขนงประสาท
และมีความเหมาะสมในการผ่าตัดทุกร่างท้ังเพศชายและเพศ เบรเคียลระดับคอท่ี 7 ถึง ระดับอกที่ 1 ซ่ึงเป็นการบาดเจ็บ
หญิง  สรุป: การผ่าตัดย้ายเส้นประสาทรับความรู้สึกส่วนตื้น ชนดิ รยางคส์ ว่ นปลาย (lower arm type) การทำ� ผา่ ตดั ยา้ ยเสน้
ของเส้นประสาทเรเดียลไปเส้นประสาทรับความรู้สึกของเส้น ประสาทจะชว่ ยใหม้ กี ำ� ลงั ของกลา้ มเนอื้ (motor power) ดขี นึ้
ประสาทอลั นาสามารถทำ� ได้ โดยไมม่ คี วามตงึ ทจี่ ดุ เยบ็ ตอ่ และ แต่ผ้ปู ่วยกย็ ังมปี ญั หาเรือ่ งสูญเสียการรบั ความรู้สึก โดยเฉพาะ
พบวา่ ทกุ แขนของอาจารยใ์ หญม่ สี าขาของเสน้ ประสาทรบั ความ อย่างยิ่งบริเวณมือและนิ้วด้านใน (medial hand & finger)
ร้สู กึ ส่วนต้ืนของเสน้ ประสาทเรเดียลจำ� นวน 2 สาขา ซงึ่ เป็นไป ท่ีเป็นการรับความรู้สึกเพื่อป้องกันอันตรายเพราะเป็นส่วนที่
ไดว้ า่ จะเกดิ ความสญู เสยี การรบั ความรสู้ กึ (donor site deficit) สัมผัสส่งิ แวดลอ้ ม โดยเสน้ ประสาททีร่ ับความรสู้ ึกบริเวณน้ีคือ
น้อยเน่ืองจากมีการชดเชย (compensate) จากแขนงด้าน เส้นประสาทรบั ความรู้สกึ ของเสน้ ประสาทอลั นา
อัลนา (ulnar branch) ของเส้นประสาทรบั ความรู้สกึ ส่วนตื้น เส้นประสาทรับความรู้สึกส่วนตื้นของเส้นประสาท
ของเสน้ ประสาทเรเดยี ล และ เสน้ ประสาทมเี ดียน เรเดียล เป็นเส้นประสาทรับความรู้สึกท่ีอยู่ทางด้านหลังมือ
ค�ำส�ำคญั : เส้นประสาทรับความรู้สึกส่วนต้ืนของเส้น ถา้ มกี ารสญู เสยี การรบั ความรสู้ กึ บรเิ วณนกี้ อ็ าจมอี นั ตรายนอ้ ย
ประสาทเรเดียล เส้นประสาทรับความรู้สึกของเส้นประสาท กวา่ บรเิ วณฝา่ มอื ทใี่ ชใ้ นการสมั ผสั สง่ิ แวดลอ้ ม ซง่ึ เลย้ี งโดยเสน้
อัลนา การบาดเจ็บของเส้นประสาทเบรเคียล การผ่าตัดย้าย ประสาทมเี ดียนและเสน้ ประสาทอัลนา
เส้นประสาท การเขา้ ใจความสมั พนั ธท์ างกายวภิ าคของเสน้ ประสาท
รบั ความรสู้ กึ สว่ นตน้ื ของเสน้ ประสาทเรเดยี ล และ เสน้ ประสาท
บทน�ำ รับความรู้สึกของเส้นประสาทอัลนา สามารถน�ำไปใช้รักษา
เส้นประสาทเรเดียลและเส้นประสาทอัลนาในมนุษย์ ผู้ป่วยบาดเจ็บของแขนงประสาทเบรเคียลระดับคอท่ี 7 ถึง
จะท�ำหน้าทีท่ ั้งสั่งการ (motor) และรบั ความรูส้ กึ (sensory) ระดับอกที่ 1 ชนิดรยางค์ส่วนปลายได้ โดยวิธีผ่าตัดย้าย
ท่ีมอื ขอ้ มือ และแขน เส้นประสาทรับความรู้สึกส่วนตื้นของเส้นประสาทเรเดียลไป
- เสน้ ประสาทอลั นา มาจาก ventral rami ของเส้น เส้นประสาทรับความรู้สึกของเส้นประสาทอัลนา ท่ีสูญเสีย

36 | วารสารกรมการแพทย์

การรับความรู้สึกเพื่อป้องกันอันตรายทางด้านในของมือ เป็น เรเดียลหลังแตกแขนงรวมกับความยาวของเส้นประสาท
ผลให้เกิด บาดแผลพพุ องและบาดแผลที่เกิดจากการใชง้ านใน รับความรู้สึกของเส้นประสาทอัลนามีค่ามากกว่าระยะห่าง
ชีวิตประจำ� วนั 4 ของการผ่าตัดย้ายเส้นประสาท หรือ DRSRN + DSBUN >
ปัจจัยส�ำคัญท่ีท�ำให้การผ่าตัดย้ายเส้นประสาทได้ผลดี DN ดังสมการ
คือ การเย็บต่อที่ปราศจากความตึงโดยไม่ใช้ graft (tension
free with avoid nerve grafting) มขี นาดทใ่ี กลเ้ คยี งพอเหมาะ SumminusD = DRSRN + DSBUN – DN

กนั (size match between the donor and recipient), จุด
เย็บตอ่ อยใู่ กลก้ ล้ามเนื้อที่เส้นประสาทไปเล้ียง (closer to the
end organ), เป็นเส้นประสาทชนิดเดยี วกันท้งั หมด (enough
pure motor or sensory axons) การศกึ ษากายวภิ าคของเสน้
ประสาทมีข้อจ�ำกัดในมนษุ ย์แต่สามารถทำ� ไดใ้ นอาจารยใ์ หญ่
การศกึ ษานม้ี วี ตั ถปุ ระสงคเ์ พอื่ ศกึ ษาความเหมาะสมใน
การผ่าตัดของแขนงทางเรเดียลของเส้นประสาทรับความรู้สึก
ส่วนต้ืนของเส้นประสาทเรเดียล ไปยังเส้นประสาทรับความ
รสู้ กึ ของเส้นประสาทอลั นา

วตั ถุและวิธกี าร รูปที่ 1 รปู วาดจ�ำลองการวัดเสน้ ประสาทเรเดยี ลและอลั นา
B1: จุดแยกสาขาของเสน้ ประสาทรับความรู้สึกสว่ นต้ืน
นิยามศพั ท์เฉพาะ ของเส้นประสาทเรเดยี ล
1. ความยาวของแขน คอื ความยาวจากหวั กระดกู เรเดยี ล B2: จดุ แยกสาขาของเส้นประสาทรับความรู้สกึ
ถึง styloid (radial head to radial styloid) ของเสน้ ประสาทอลั นา
2. ศึกษากายวิภาคของเส้นประสาทรับความรู้สึกส่วน
ตนื้ ของเสน้ ประสาทเรเดยี ล และเสน้ ประสาทรบั ความรสู้ กึ ของ การศกึ ษาครง้ั นที้ ำ� การศกึ ษาในรา่ งอาจารยใ์ หญ่ ทภ่ี าค
เส้นประสาทอัลนา (รูปท่ี 1) วิชากายวิภาคศาสตร์ มหาวิทยาลัยรังสิต จ�ำนวนทั้งหมด 80
- Distant of the radial branch of the superficial แขน ด้วยวิธีผ่าตัดที่ได้มาตรฐาน5 และเก็บรวบรวมข้อมูลโดย
radial nerve (DRSRN) คอื การวัดความยาวจากจุดแยกสาขา แพทยป์ ระจำ� บา้ นออรโ์ ธปดิ กิ ส์ 1 ทา่ นทำ� การวดั ตามมาตรฐาน
ของเสน้ ประสาทรับความรู้สึกส่วนตน้ื ของเสน้ ประสาทเรเดยี ล และทดสอบความเที่ยงตรง (รูปท่ี 2)
(bifurcation of the superficial radial nerve: B1) ไปยัง
radial styloid
- Distant of nerve transfer (DN) คอื การวดั ความ
ยาวจากจดุ แยกสาขาของเสน้ ประสาทรบั ความรสู้ กึ สว่ นตนื้ ของ
เสน้ ประสาทเรเดยี ล ไปยัง ulnar styloid
- Distant of the sensory branch of the ulnar
nerve (DSBUN) คอื การวดั ความยาวจากจดุ แยกสาขาของเสน้
ประสาทรับความร้สู ึกของเสน้ ประสาทอัลนา (bifurcation of
the dorsal cutaneous branch of ulnar nerve: B2) ไป
ยงั ulnar styloid
- จ�ำนวนสาขาของเส้นประสาทรับความรู้สึกส่วนตื้น รปู ท่ี 2 การวัดความยาวเส้นประสาท
โดยแพทย์ประจ�ำบา้ นออร์โธปิดกิ ส์
ของเสน้ ประสาทเรเดยี ล คอื การนบั จำ� นวนของเสน้ ประสาทรบั
ความรู้สึกสว่ นตน้ื ของเสน้ ประสาทเรเดียล หลงั จากแตกแขนง เป็นการศึกษา cross-sectional descriptive
เสน้ ประสาท anatomical study โดยรวบรวมข้อมูลจากร่างอาจารย์ใหญ่
3. SumminusD ความเหมาะสมของการผ่าตัดย้าย มหาวทิ ยาลยั รงั สติ เกบ็ รวบรวมขอ้ มลู ระหวา่ งเดอื น พฤษภาคม
เส้นประสาท ท่ีไม่มีความตึงหลังเย็บต่อ หมายถึง ความ 2560- มกราคม 2561 เกณฑค์ ดั เขา้ คอื แขนและขอ้ มอื ของรา่ ง
ยาวของเส้นประสาทรับความรู้สึกส่วนต้ืนของเส้นประสาท อาจารย์ใหญ่ ที่มีความสมบูรณ์ทั้งร่าง โดยไม่มีการแบ่งส่วน

ปีท่ ี 45  ฉบับท ี่ 1  มกราคม - มนี าคม 2563 | 37

ขณะที่ร่างอาจารย์ใหญ่ ที่ได้รับการบาดเจ็บที่รยางค์บนและ ผล
ร่างอาจารย์ใหญ่ ที่ได้รับผ่าตัดบริเวณแขนและข้อมือมาก่อน จำ� นวนแขน ทงั้ หมด 80 แขน แบง่ เปน็ เพศชาย 41 แขน
จะถูกคัดออกจากการศึกษา และเพศหญงิ 39 แขน คา่ ความยาวแขนเฉลย่ี เทา่ กบั 22.5±1.9
การค�ำนวณกลุ่มตัวอย่าง อ้างอิงจากการศึกษาของ เซนติเมตร ค่าความยาวสูงสุดเท่ากับ 27.5 เซนติเมตร ค่า
Samarakoon6 เน่ืองจากการศึกษาน้ี มีความยาวของเส้น ความยาวต่ำ� สุดเทา่ กบั 19.0 เซนตเิ มตร อาจารย์ใหญ่ทุกแขน
ประสาทรับความรู้สึกส่วนต้ืนของเรเดียลเป็นตัวส�ำคัญในการ มีสาขาของเส้นประสาทรับความรู้สึกส่วนตื้นของเส้นประสาท
ย้าย ถ้าความยาวของเส้นประสาทรับความรู้สึกส่วนต้ืนของ เรเดยี ล จำ� นวน 2 สาขา มีค่าความเหมาะสม (SumminusD)
เรเดยี ลไมเ่ หมาะสมจะทำ� ใหไ้ มส่ ามารถผา่ ตดั ไดส้ ำ� เรจ็ จงึ เลอื ก เฉลี่ยเท่ากับ 3.54±1.88 เซนติเมตร (ตารางที่ 1) ค่าความ
ใช้เส้นประสาทรับความรู้สึกส่วนตื้นของเรเดียลในการค�ำนวน ยาวของแขนงทางเรเดียลของเส้นประสาทรับความรู้สึกส่วน
กลมุ่ ตัวอยา่ ง โดยใช้สูตรประมาณค่าเฉลี่ย7 ต้ืนของเส้นประสาทเรเดียล (DRSRN) เฉลี่ยเท่ากับ 6.3±1.8
เซนตเิ มตร คา่ ความยาวสงู สดุ เทา่ กบั 12.0 เซนตเิ มตร คา่ ความ
ยาวต่ำ� สดุ เทา่ กับ 3.8 เซนติเมตร ค่าระยะทางของการยา้ ยเส้น
ประสาท (DN) เฉลี่ยเทา่ กบั 8.7±1.5 เซนตเิ มตร ค่าความยาว
โดยก�ำหนดให ้ สงู สดุ เทา่ กบั 14.0 เซนตเิ มตร คา่ ความยาวต่ำ� สุดเทา่ กบั 5.7
n = ขนาดตวั อย่าง เซนติเมตร ค่าความยาวของเสน้ ประสาทรบั ความรูส้ กึ ของเสน้
d = precision of estimate เปน็ คา่ ความคลาดเคลอื่ น ประสาทอัลนา (DSBUN) เฉลี่ยเท่ากับ 5.9±1.6 เซนติเมตร
สมั พทั ธร์ ะหวา่ ง คา่ สถติ ิ x ทเ่ี บย่ี งเบนออกจากคา่ พารามเิ ตอร์ m, ค่าความยาวสูงสุดเท่ากบั 11.0 เซนตเิ มตร คา่ ความยาวต�ำ่ สดุ
5/100 x 8.5 = 0.42 เทา่ กบั 3.0 เซนติเมตร (ตารางที่ 2)
α = ค่าสถิติมาตรฐานที่สอดคล้องกับนัยส�ำคัญ โดย คา่ distant of the sensory branch of the ulnar
Zα/2 = 1.96 nerve (DSBUN) และ SumminusD มีความสัมพันธอ์ ยา่ งมี
ดงั นั้นสามารถค�ำนวณหาจ�ำนวนกลมุ่ ตัวอย่าง ดังนี้ นยั สำ� คญั ทางสถติ กิ บั ความยาวแขนทงั้ ในเพศชายและเพศหญงิ
= ค่าความแปรปรวนของประชากร แทนค่า (ตารางท่ี 3) เพศชายมีความยาวแขนมากกว่าเพศหญิงอย่าง
ด้วย SD แทนค่าดว้ ย 1.32 มีนัยส�ำคัญทางสถิติ แต่ไม่มีความแตกต่างกันของค่า DRSRN
DN และ DSBUN (ตารางท่ี 4) การวดั ความเท่ยี งตรง ICC>0.9

38 ตารางท่ี 1 General characteristics (n=80)
จำ� นวนแขนจากร่างอาจารย์ใหญ่ ทั้งหมด 38 แขน
เนอื่ งจากการศกึ ษาคร้ังนี้ ศกึ ษาโดยแยกเพศชาย และ Characteristics Statistics data
เพศหญิง จึงต้องการใช้จ�ำนวนกลุ่มตัวอย่าง (n) เป็นสองเท่า Sex, n (%)
ดงั นนั้ ต้องใช้กลุม่ ตวั อยา่ งทั้งสนิ้ 80 แขน  Male 41 (51.25)
วเิ คราะหข์ อ้ มลู โดยใชโ้ ปรแกรมสำ� เรจ็ รปู รายงานดว้ ย  Female 39 (48.75)
จำ� นวน รอ้ ยละ คา่ เฉลยี่ สว่ นเบย่ี งเบนมาตรฐาน คา่ มธั ยฐาน คา่ Forearm length (cm)
ตำ่� สดุ คา่ สงู สดุ สถติ เิ ชงิ อนมุ าน รายงานการเปรยี บเทยี บขอ้ มลู   Mean ± SD 22.59 ± 1.92
เชิงปริมาณ โดยใชส้ ถติ ิ Independent t-test ในกรณขี อ้ มลู   Median (range) 22.30 (19.00 - 27.50)
แจกแจงปกติ วเิ คราะหค์ วามสมั พนั ธข์ องความยาวแขนและเสน้ No. of Branch, n (%)
ประสาทโดยใช้สถิติ Pearson’s correlation และกำ� หนดค่า  2 80 (100)
p-value นอ้ ยกว่า 0.05 เปน็ นัยสำ� คัญทางสถติ ิ SumminusD (cm)
  Mean ± SD 3.54 ± 1.88
  Median (range) 3.35 (0.50 – 8.50)

38 | วารสารกรมการแพทย์

ตารางที่ 2 Mean and SD of DRSRN, DN and DSBUN

Characteristics Mean±SD Max Min
DRSRN 6.30±1.80 12.00 3.80
DN 8.70±1.50 14.00 5.70
DSBUN 5.90±1.60 11.00 3.00

DRSRN: Distant of the radial branch of the superficial radial nerve, DN: Distant of nerve transfer, DSBUN: Distant
of the sensory branch of the ulnar nerve

ตารางที่ 3 Correlations between forearm length, DRSRN, DN and DSBUN and summinusD

Forearm length

Characteristics Total (n=80) Male (n=41) Female (n=39)
Correlation p-value Correlation p-value Correlation p-value

(r) (r) (r)

DRSRN 0.088 0.439 0.037 0.818 0.243 0.136

DN 0.085 0.453 0.104 0.519 0.201 0.220

DSBUN 0.362 0.001* 0.545 <0.001* 0.392 0.014*

SumminusD 0.332 0.003* 0.375 0.016* 0.462 0.003*

* p < 0.05
DRSRN: Distant of the radial branch of the superficial radial nerve, DN: Distant of nerve transfer, DSBUN: Distant

of the sensory branch of the ulnar nerve, summinusD= DRSRN + DSBUN – DN

ตารางท่ี 4 Comparison between male and female

Characteristics Male (n=41) Female (n=39) p-value

Forearm length 23.32 ± 2.02 21.83 ± 1.49 <0.001*

DRSRN 6.16 ± 1.45 6.49 ± 2.17 0.431

DN 8.59 ± 1.4 8.96 ± 1.73 0.292

DSBUN 5.77 ± 1.4 6.19 ± 1.86 0.254

SumminusD 3.35 ± 1.79 3.73 ± 1.97 0.372

* p<0.05
DRSRN: Distant of the radial branch of the superficial radial nerve, DN: Distant of nerve transfer, DSBUN: Distant

of the sensory branch of the ulnar nerve, SumminusD= DRSRN + DSBUN – DN

ปที ่ ี 45  ฉบบั ท่ ี 1  มกราคม - มนี าคม 2563 | 39

วิจารณ์ พบวา่ เสน้ ประสาทรบั ความรสู้ กึ สว่ นตนื้ ของเสน้ ประสาทเรเดยี ล
การผา่ ตดั ย้ายเสน้ ประสาท (nerve transfer) เปน็ การ ออกมาจากใต้กล้ามเน้ือเบรคิโอเรเดียลลิส (brachioradialis
ผ่าตัดท่ีได้รับความนิยมและได้ผลดีในผู้ป่วยที่บาดเจ็บของ muscle) มคี ่าเฉล่ียของระยะทางห่างจาก radial styloid คอื
แขนงประสาทเบรเคียล ถ้าสามารถเลือกการผ่าตัดท่ีเหมาะ 8.31 เซนตเิ มตร และเสน้ ประสาทสามารถแตกแขนงออกไดถ้ งึ
สมได้ โดยเฉพาะอย่างย่ิงการสร้างให้เกิดก�ำลังของกล้ามเนื้อ 4 สาขา การศึกษาของ Gurses10 มุ่งเนน้ ที่ความสมั พนั ธข์ อง
กลบั มาจะชว่ ยใหผ้ ู้ป่วยมคี ุณภาพชวี ติ ทดี่ ีขน้ึ โดยหลกั การของ เส้นประสาทรับความรสู้ ึกส่วนตื้นของเสน้ ประสาทเรเดียล กับ
การรักษาผู้ป่วยท่ีบาดเจ็บของแขนงประสาทเบรเคียลระดับ the first extensor compartment เพื่อประโยชน์ในการ
คอที่ 5 ถึงระดับอกที่ 1 (pan-brachial plexus injury) ผ่าตัด de Quervain tenovaginitis พบวา่ เสน้ ประสาทรบั
จะให้ความส�ำคัญโดยมีล�ำดับคือ 1. การงอข้อศอ (elbow ความรสู้ กึ สว่ นตน้ื ของเสน้ ประสาทเรเดยี ลแตกใหแ้ ขนง lateral
flexion)  2. ความมนั่ คงของขอ้ ไหล่ (shoulder stabilization: dorsal digital ไปท่ีน้วิ หวั แม่มอื ท่ี 50±13 มิลลิเมตร ใกลก้ ว่า
abduction and external rotation)  3. การรบั ความรสู้ กึ ของ radial styloid
มอื (hand sensation)  4. การงอข้อมอื และนวิ้ (wrist and ในการศึกษาน้ี มีการดูความยาวของเส้นประสาทรับ
finger flexion)  5. การเหยยี ดขอ้ มอื และนวิ้ (wrist and finger ความรู้สึกส่วนตื้นของเส้นประสาทเรเดียลและเส้นประสาท
extension)  6. การทำ� งานของกลา้ มเนอื้ ในมอื (Intrinsic hand รบั ความรู้สึกของเส้นประสาทอัลนา เพ่ือมุ่งเน้นท่ีความเหมาะ
muscle function) โดยจะเห็นว่าเราให้ความส�ำคัญของการ สมของการผา่ ตัด โดยวัดจากจดุ แตกแขนง (bifurcation) ถงึ
รบั ความรสู้ กึ ทมี่ อื เปน็ อนั ดบั สาม เนอื่ งจากบรเิ วณนเี้ ปน็ การรบั radial styloid และ ulnar styloid ตามล�ำดับ การเลือก
ความรูส้ กึ เพ่ือปอ้ งกนั อนั ตราย (protective sensation) ถา้ มี ระยะทางการวัดของ เส้นประสาทรับความรู้สึกส่วนตื้นของ
การสญู เสียไปจะทำ� ให้เกดิ อนั ตรายบรเิ วณดงั กลา่ วได้ 8 เส้นประสาทเรเดียลท่จี ดุ แตกแขนง ถงึ radial styloid เพราะ
ผปู้ ว่ ยทบ่ี าดเจบ็ ของแขนงประสาทเบรเคยี ลชนดิ รยางค์ เป็นจุดท่ีสามารถตัดและย้ายมาท�ำผ่าตัดย้ายเส้นประสาท
ส่วนปลายระดบั คอที่ 7 ถงึ ระดับอกที่ 1 (lower arm type ได้เลยโดยไม่ต้องเลาะเพ่ิม ซึ่งจะส่งผลดีในแง่ไม่ให้เกิดการ
C7-T1 injury) อาจมีปริมาณไม่มากเท่าชนิดรยางค์ส่วนต้น บาดเจบ็ ของเสน้ ประสาท สว่ นการวดั ของเสน้ ประสาทรบั ความ
แต่ก็พบได้ไม่น้อย ไม่ว่าจะป็นกรณีการบาดเจ็บชนิดรยางค์ รสู้ กึ ของเสน้ ประสาทอลั นา เลอื กจดุ เรมิ่ ตน้ ของการวดั ที่ จดุ แตก
สว่ นปลายตงั้ แต่แรก หรือเป็นการบาดเจ็บชนดิ ทงั้ แขน แลว้ มี แขนงของแขนง dorsal cutaneous branch ของเสน้ ประสาท
การฟ้นื คืนบางส่วนเหลอื เพยี งส่วนของ C7-T1 หรือ C8-T1 ที่ อลั นา ไปที่ ulnar styloid เพื่อใหม้ ีจุดอ้างองิ ทช่ี ดั เจนในการ
ยังไม่สามารถใช้งานได้ จึงท�ำให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีอาการอ่อนแรง กำ� หนดจดุ วัด ผลท่ีได้พบว่า DRSRN และ DSBUN ไม่แตกต่าง
ของกล้ามเนื้อท่ีมือและมีอาการชาท่ีบริเวณด้านในของมือ ซ่ึง กนั ระหวา่ งชายและหญงิ ซึ่งบอกไดว้ า่ เพศไมม่ ผี ลกบั ความยาว
เป็นการรับความรู้สึกเพื่อป้องกันอันตราย การผ่าตัดย้ายเส้น ของเสน้ ประสาททง้ั 2 เสน้ น้ี และเมอ่ื ทำ� ผา่ ตดั ยา้ ยเสน้ ประสาท
ประสาทเพือ่ ช่วยใหม้ แี รงของกล้ามเนือ้ มากข้นึ ถา้ เราสามารถ โดยการน�ำส่วนปลายของเส้นประสาทรับความรู้สึกส่วนต้ืน
ช่วยให้มีการรับความรู้สึกของมือที่ดีขึ้นด้วย ก็จะยิ่งท�ำให้การ ของเส้นประสาทเรเดียลมาต่อเข้ากับส่วนต้นของเส้นประสาท
ทำ� งานของมือดขี ึน้ ดังการศึกษาของ Bin4 ทยี่ า้ ยเสน้ ประสาท รับความรู้สึกของเส้นประสาทอัลนา โดยระยะทางจะต้องไม่
รับความรู้สึกส่วนต้ืนของเส้นประสาทเรเดียลไปเส้นประสาท น้อยกวา่ DN ดงั สมการ DRSRN + DSBUN > DN จงึ จะมี
รับความรู้สึกของเส้นประสาทอัลนา ท�ำให้มีการรับความรู้สึก ความเหมาะสมในการทำ� ผา่ ตดั ทท่ี ำ� ใหจ้ ดุ ทเี่ ยบ็ ตอ่ เสน้ ประสาท
ทด่ี ีขึ้น ไมม่ คี วามตงึ ซงึ่ ผลลพั ธท์ ไี่ ด้ summinusD มคี า่ เปน็ บวกทงั้ หมด
จากการศึกษาท่ีผ่านมาพบว่า ส่วนใหญ่มุ่งเน้นท่ีเส้น จงึ สามารถบอกไดว้ า่ ระยะทางในการทำ� ผา่ ตดั ยา้ ยเสน้ ประสาท
ประสาทเส้นใดเส้นหนึ่ง ไม่ได้มุ่งเน้นท่ีความสัมพันธ์ของเส้น น้ี สามารถท�ำได้โดยไม่มีความตึงของจุดท่ีเย็บต่อและท�ำได้ท้ัง
ประสาทท้งั สองเส้นเชน่ การศกึ ษา เส้นประสาทรับความร้สู ึก ในชายและหญิง ซ่งึ ไมม่ คี วามแตกต่างกนั ระหวา่ งเพศ ในส่วน
สว่ นตืน้ ของเส้นประสาทเรเดยี ล ของ Samarakoon6 ม่งุ เนน้ ของความสัมพันธ์ระหว่างความยาวของแขนกับความยาวของ
ทค่ี วามปลอดภยั ในการทำ� หตั ถการโดยศกึ ษาความสมั พนั ธข์ อง เสน้ ประสาทเราพบว่าเมอ่ื ความยาวของแขนมากข้นึ DRSRN
เส้นประสาทกับจดุ สำ� คญั บนกระดูก (bony land mark) พบ มีแนวโน้มมากขึ้นด้วย แต่ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำ� คัญ
วา่ mean ของระยะจากจดุ ทเ่ี สน้ ประสาทออกมาจนถงึ radial ทางสถติ ิ มเี พยี งเฉพาะความยาวของแขนกบั DSBUN เทา่ นน้ั
styloid คือ 8.54 เซน็ ตเิ มตร การศึกษาของ ROBSON9 มุ่งเนน้ ที่มีความสัมพันธ์อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ กล่าวคือถ้าความ
ท่ีกายวิภาค และ จ�ำนวนสาขาของเส้นประสาทรับความรู้สึก ยาวของแขนมากข้ึน ความยาวของเส้นประสาทรับความรู้สึก
ส่วนตื้นของเส้นประสาทเรเดียล เพ่ือประโยชน์ในการผ่าตัด ของเส้นประสาทอัลนาก็ยาวขึ้นด้วย แต่ประโยชน์ส�ำหรับการ

40 | วารสารกรมการแพทย์

ท�ำผ่าตัดย้ายเส้นประสาทน้ีอาจมีไม่มาก เพราะเส้นประสาท สรปุ
รับความรู้สึกส่วนต้ืนของเส้นประสาทเรเดียลท่ีถูกย้ายมาค่อน อาจารย์ใหญ่ทุกแขนมีความเหมาะสมของการผ่าตัด
ขา้ งมีความยาวทีเ่ พียงพออย่แู ลว้ สำ� หรับจำ� นวนสาขาของเสน้ ยา้ ยเสน้ ประสาทแขนงดา้ นเรเดยี ล (radial branch) ของเส้น
ประสาทรับความรู้สึกส่วนตื้นของเส้นประสาทเรเดียล จาก ประสาทรบั ความรสู้ กึ สว่ นตนื้ ของเสน้ ประสาทเรเดยี ลไปยงั เสน้
การศกึ ษานพี้ บว่า ทุกแขนของอาจารยใ์ หญม่ จี �ำนวน 2 สาขา ประสาทรับความรู้สึกของเส้นประสาทอัลนา โดยไม่มีความ
ทงั้ หมด ซงึ่ เปน็ การสนบั สนนุ การศกึ ษาของ Xu4 วา่ หลงั การทำ� ตึงท่ีจุดเย็บต่อ และพบว่าอาจารย์ใหญ่ทุกร่างมีสาขาของเส้น
ผา่ ตดั ย้ายเสน้ ประสาทนแ้ี ลว้ เปน็ ไปได้วา่ จะเกดิ ความเสยี หาย ประสาทรบั ความรสู้ กึ สว่ นตนื้ ของเสน้ ประสาทเรเดยี ล จำ� นวน 2
(donor site deficit) นอ้ ยเพราะมกี ารชดเชย (compensate) สาขา ซง่ึ เปน็ ไปไดว้ า่ จะเกดิ ความเสยี หาย (donor site deficit)
จากแขนงดา้ นอลั นา (ulnar branch) ของเสน้ ประสาทรบั ความ นอ้ ยเพราะมีการชดเชย (compensate) จากแขนงดา้ นอลั นา
รสู้ ึกสว่ นตน้ื ของเส้นประสาทเรเดียล และ เส้นประสาทมีเดยี น (ulnar branch) ของเสน้ ประสาทรบั ความรสู้ กึ สว่ นตนื้ ของเสน้
การทำ� ผา่ ตดั ยา้ ยเสน้ ประสาทรบั ความรสู้ กึ สว่ นตนื้ ของ ประสาทเรเดียล และ เส้นประสาทมเี ดยี น
เส้นประสาทเรเดียลไปยังเส้นประสาทรับความรู้สึกของเส้น
ประสาทอัลนา เป็นการผ่าตัดท่ีมีประโยชน์และสามารถท�ำได้
จริง โดยการต่อเส้นประสาทได้ปราศจากความตึงและไม่ต้อง กิตติกรรมประกาศ
ใช้ nerve graft รวมถงึ เป็นไปได้ว่าจะเกิดความเสยี หายนอ้ ย
การศกึ ษานไี้ ดร้ บั ทนุ สนบั สนนุ การวจิ ยั จากโรงพยาบาล
ราชวถิ ี ขอขอบคณุ คณะผบู้ รหิ ารทใ่ี หก้ ารสนบั สนนุ ขอขอบคณุ
เจา้ หนา้ ทห่ี นว่ ยงานและผเู้ กย่ี วขอ้ งในการใหค้ วามรว่ มมอื และ
อ�ำนวยความสะดวกในการเก็บรวบรวมข้อมูลจนงานศึกษาน้ี
เสร็จสมบรู ณ์

References 6. Samarakoon LB, Lakmal KC, Thillainathan S,
Bataduwaarachchi VR, Anthony DJ, Jayasekara RW.
1. Polatsch DB, Melone CP Jr, Beldner S, Incorvaia A. Anatomical relations of the superficial sensory
Ulnar nerve anatomy. Hand Clin 2007; 23:283–9. branches of the radial nerve: a cadaveric study
with clinical implications. Patient Saf Surg 2011;
2. Agur AMR, Dalley AF. Grant’s Atlas of anatomy. 5:28.
13th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins;
2013. 7. Wayne WD. Biostatistics: A foundation of analysis
in the health sciences. 6th ed. New York: John
3. Thompson JC. Netter’s concise orthopaedic Wiley and Sons; 1995.
anatomy. 2nd ed. Philadelphia: Saunders Elsevier;
2010. 8. Spinner RJ, Shin AY, Elhassan BT, Bishop AT.
Traumatic brachial plexus injury. In: Wolfe SW,
4. Xu B, Dong Z, Zhang CG, Gu YD. Transfer of the Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH, Cohen MS,
radial branch of the superficial radial nerve to editors. Green’s operative hand surgery. 7th ed.
the sensory branch of the ulnar nerve for sensory Philadelphia: Elsevier; 2017. P. 1146-204.
restoration after C7-T1 brachial plexus injury. J
Plast Reconstr Aesthet Surg 2016; 69:318-22. 9. Robson AJ, See MS, Ellis H. Applied anatomy of
the superficial branch of the radial nerve. Clin
5. Shafi M, Hattori Y, Doi K. Surgical technique of Anat 2008; 21:38-45.
harvesting vascularized superficial radial nerve
graft. J Hand Surg Am 2010; 35:312-5. 10. Gurses IA, Coskun O, Gayretli O, Kale A, Ozturk
A. The relationship of the superficial radial nerve
and its branch to the thumb to the first extensor
compartment. J Hand Surg Am 2014; 39:480-3.

ปีที ่ 45  ฉบับที่ 1  มกราคม - มีนาคม 2563 | 41

นิพนธ์ต้นฉบบั

อตั ราการกลบั มาติดตามผลการรกั ษาทางทนั ตกรรมของผปู้ ่วยเดก็ พิเศษ
ที่ได้รับการรกั ษาทางทันตกรรมภายใต้การดมยาสลบ ทีส่ ถาบันสขุ ภาพเด็ก
แหง่ ชาตมิ หาราชินี

กองกาญจน์ พรสูงส่ง ท.บ., วท.ม.
กลุม่ งานทันตกรรม สถาบันสขุ ภาพเด็กแห่งชาตมิ หาราชินี แขวงทงุ่ พญาไท เขตราชเทวี กรงุ เทพมหานคร 10400

Abstract: Recall Rate of Children with Special Health Care Needs
Receiving Dental Treatment under General Anesthesia at QSNICH

Pornsoongsong K
Dental department, Queen Sirikit National Institute of Child Health, Thung Phaya Thai, Ratchathewi,
Bangkok, 10400
(E-mail: [email protected])
(Received: June 12, 2019; Revised: October 10, 2019; Accepted: October 25, 2019)

The objective of this study was to evaluate the recall rate of children with special health care need
after dental treatment under general anesthesia over a 24-month period. Retrospective data of patients
receiving dental treatment under general anesthesia at the dental department of Queen Sirikit National
Institute of Child Health, during January 1, 2014 to December 31, 2016 was collected from the patient’s
medical records. The data included general information, oral health information before receiving dental
treatment, dental treatment and follow-up information. Data were analyzed using descriptive and Chi square
statistics. All 36 patients, with an average age of 5.6 ± 2.3 years, had underlying diseases and/or were patients
with special health care needs. 58.6% returned for the one-week postoperative visit. The return rate for the
3, 6, 12 and 24-month followed up appointment were 70.8%, 64.7%, 69.2% and 83.3% respectively. 22.2%
of treated patients were regular visiting. Factors that may affect continuity of visiting were medical disease
and living location.

Keywords: General anesthesia, Dental treatment, Children with special health care need, Recall rate

บทคัดย่อ ทางทันตกรรม ข้อมูลการรักษาทางทันตกรรม และข้อมูล
การศึกษาน้ีมีวัตถุประสงค์เพ่ือศึกษาอัตราการกลับ การกลับมาติดตามผลการรักษาภายหลังการรักษา วิเคราะห์
มาติดตามผลภายหลังการรักษาทางทันตกรรมภายใต้การ ขอ้ มูลโดยใช้สถติ เิ ชงิ พรรณนา และวเิ คราะหค์ วามสัมพันธ์โดย
ดมยาสลบของผู้ป่วยเด็กพิเศษ ในช่วงระยะเวลา 24 เดือน ใช้สถิติ Chi-square ผู้ป่วย 36 ราย อายุเฉลี่ย 5.6±2.3 ปี มี
เก็บข้อมูลย้อนหลังจากเวชระเบียนผู้ป่วยท่ีได้รับการรักษา โรคประจ�ำตัวและ/หรือมีกลุ่มอาการที่ต้องการได้รับการ
ทางทันตกรรมภายใต้การดมยาสลบจากกลุ่มงานทันตกรรม ดูแลรักษาเป็นพิเศษทุกราย การติดตามผลภายหลังการรักษา
สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 1 สปั ดาห์ พบวา่ ผ้ปู ว่ ยมาตรวจตามนดั ร้อยละ 58.6 อตั ราการ
2557 ถึง 31 ธันวาคม 2559 ข้อมูลประกอบด้วย ข้อมูล กลับมาตรวจตามนัดในช่วง 3, 6, 12 และ 24 เดือน คิดเป็น
ท่ัวไปของผู้ป่วย ข้อมูลสุขภาพช่องปากก่อนได้รับการรักษา ร้อยละ 70.8, 64.7, 69.2 และ 83.3 ตามล�ำดับ พบผู้ป่วย

42 | วารสารกรมการแพทย์

เพียงร้อยละ 22.2 ท่ีมาตรวจตามนัดอย่างสม่�ำเสมอ ซึ่งปัจจัย สามารถท�ำให้เสร็จสิ้นทั้งปากได้ในหน่ึงครั้งอีกด้วย4 อย่างไร
ที่อาจส่งผลต่อการมาตามนัดสม�่ำเสมอ ได้แก่ โรคประจ�ำตัว กต็ าม การดมยาสลบกม็ คี วามเสยี่ งทอี่ าจจะเกดิ ขน้ึ ได้ จงึ จำ� เปน็
และทอ่ี ยู่อาศัย ตอ้ งสง่ ผปู้ ว่ ยทกุ รายปรกึ ษาวสิ ญั ญแี พทย์ และแพทยเ์ ฉพาะโรค
คำ� ส�ำคญั : ดมยาสลบ การรักษาทางทันตกรรม เดก็ ที่ ของผู้ปว่ ยเพอ่ื ประเมินรา่ งกายก่อนการดมยาสลบทกุ ครงั้ และ
ตอ้ งการไดร้ บั การดูแลรักษาเปน็ พเิ ศษ อัตราการกลบั มาตรวจ หลังจากผู้ป่วยได้รับการรักษาทางทันตกรรมพร้อมมูลภายใต้
การดมยาสลบแล้ว ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจสุขภาพช่องปาก
บทนำ� เปน็ ประจำ� เพอื่ ปอ้ งกันการเกิดโรคในช่องปากท่ีรนุ แรงซ้�ำ
กลุ่มงานทันตกรรม สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติ การติดตามผลการรักษาทางทันตกรรมมีวัตถุประสงค์
มหาราชนิ ี ได้ให้การดแู ลรกั ษาทางทนั ตกรรมแก่ผู้ป่วยเด็กอายุ เพอื่ ประเมนิ การหายของแผลในชอ่ งปาก ตรวจสภาพชอ่ งปาก
แรกเกดิ ถงึ 15 ปี ซง่ึ นอกจากผปู้ ว่ ยทมี่ สี ขุ ภาพแขง็ แรง ไมม่ โี รค ใหแ้ นใ่ จวา่ ไมม่ รี อยโรคเกดิ ซำ้� เพอ่ื สง่ เสรมิ ทนั ตสขุ ศกึ ษาเพอื่ ให้
ประจ�ำตัวแล้ว ทางสถาบันฯ ยังให้การรักษาแก่ผู้ป่วยท่ีมีโรค สามารถดแู ลสขุ ภาพชอ่ งปากไดด้ อี ยา่ งตอ่ เนอ่ื งในระยะยาว ดงั
ประจ�ำตัวและผู้ป่วยกลุ่มเด็กพิเศษ หรือผู้ที่ต้องการได้รับการ นน้ั การกลบั มาตรวจสภาพชอ่ งปากเปน็ ระยะอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง และ
ดูแลรักษาเปน็ พิเศษ (Children with Special Health Care การดแู ลทำ� ความสะอาดทถี่ กู วธิ ี สามารถคงสภาวะชอ่ งปากทด่ี ี
Need: CSHCN) ด้วย ผู้ป่วยกลุ่มเด็กพิเศษ คือ ผู้ที่มีความ และปอ้ งกนั การเกดิ โรคทลี่ กุ ลามรนุ แรงตามมาได้ สำ� หรบั ระยะ
บกพรอ่ งหรอื มขี อ้ จำ� กดั เกยี่ วกบั รา่ งกาย พฒั นาการ สตปิ ญั ญา เวลาในการนดั กลบั มาตรวจจะขนึ้ อยกู่ บั การประเมนิ ความเสยี่ ง
การเรียนรู้ พฤติกรรม หรืออารมณ์ รวมถึงผู้ป่วยที่มีโรคทาง ในการเกดิ ฟนั ผุ ดงั นี้ ผู้ท่มี ีความเส่ยี งสูงควรได้รบั ตรวจสขุ ภาพ
ระบบทีต่ ้องการได้รบั การดูแลรกั ษาทางการแพทยเ์ ฉพาะทาง1 ช่องปากทุก 3 เดือน ผทู้ ่มี ีความเส่ยี งปานกลางควรได้รบั ตรวจ
ซง่ึ ตอ้ งการการดแู ลทางกายภาพทพี่ เิ ศษแตกตา่ งกนั ไปในแตล่ ะ สขุ ภาพชอ่ งปากทุก 6 เดือน และผู้ที่มีความเสย่ี งต�ำ่ ควรได้รับ
บุคคล นอกจากปัญหาทางกายภาพแล้ว ผู้ป่วยในกลุ่มนี้มัก ตรวจสขุ ภาพชอ่ งปากทกุ 6-12 เดอื น5 เกณฑก์ ารประเมนิ นใ้ี ชไ้ ด้
มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคในช่องปากที่มากข้ึน2 เน่ืองจาก กับทุกคนทั้งผูป้ ่วยสขุ ภาพดี และกลมุ่ ผปู้ ว่ ยเดก็ พิเศษ อย่างไร
ผปู้ ว่ ยมกั มอี นามยั ชอ่ งปากทไี่ มด่ ี ทำ� ใหเ้ กดิ โรคเหงอื กและฟนั ผุ ก็ตาม ปัจจัยหน่ึงท่ีใช้ในการประเมินความเสี่ยงในการเกิดฟัน
เพิม่ มากขึ้นกว่าเด็กปกต3ิ อย่างไรกด็ ี การวางแผนการรักษาท่ี ผุนี้คือ ปัจจัยของการมีโรคประจ�ำตัวหรือมีกลุ่มอาการที่ต้อง
ควรจะเปน็ สำ� หรับผ้ปู ่วยในกลมุ่ นี้คือ การให้ทันตกรรมป้องกนั ได้รับการดูแลเป็นพิเศษ ซ่ึงตามเกณฑ์การประเมินผู้ป่วยใน
ต้ังแต่ยังไม่เกิดโรคในช่องปาก รักษาอนามัยช่องปากที่ดีให้คง กลุ่มนี้จะสามารถถูกจัดอยู่ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงปานกลางถึง
อยู่ และมาพบทนั ตแพทยอ์ ยา่ งสมำ�่ เสมอเพอ่ื ตรวจสขุ ภาพชอ่ ง สงู ซ่ึงสง่ิ ทพ่ี บจรงิ ในคลนิ กิ มกั พบวา่ ผปู้ ่วยกลมุ่ นสี้ ่วนใหญม่ ัก
ปาก หากเรม่ิ มปี ญั หาสขุ ภาพชอ่ งปากเกดิ ขน้ึ จะไดใ้ หก้ ารรกั ษา มปี จั จยั อน่ื รว่ มดว้ ยสง่ ผลใหม้ คี วามเสย่ี งในการเกดิ ฟนั ผสุ งู โดย
ไดอ้ ยา่ งทนั ทว่ งที ซง่ึ จะชว่ ยลดโอกาสเกดิ ปญั หาทางทนั ตกรรม เฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยกลุ่มเด็กพิเศษท่ีได้รับการรักษาทาง
ทร่ี นุ แรงในอนาคตได้ แตป่ ญั หาทพี่ บคอื ผปู้ ว่ ยในกลมุ่ นม้ี กั ไมไ่ ด้ ทนั ตกรรมภายใตก้ ารดมยาสลบ6 ผปู้ ว่ ยกลมุ่ นมี้ กั เปน็ ผทู้ มี่ ขี อ้ จำ� กดั
มาตรวจสุขภาพช่องปากเป็นประจ�ำต้ังแต่ยังไม่มีอาการแสดง ในการดแู ลทำ� ความสะอาดชอ่ งปาก จงึ ไดม้ กี ารนดั กลบั มาตรวจ
แต่จะมาเม่ืออาการของโรคในช่องปากได้ลุกลามมากแล้ว ซ่ึง ตรวจติดตามผลทันทีภายหลังการรักษา เพ่ือเน้นย�้ำการดูแล
การรกั ษาทางทนั ตกรรมในโรคฟนั ทรี่ นุ แรงลกุ ลามนน้ั จะมคี วาม สุขภาพช่องปาก และให้การแนะแนวการรับประทานอาหาร
ยุ่งยากซับซ้อนมากข้ึน มากไปกว่าน้ัน การจัดการพฤติกรรม เพื่อลดการเกิดรอยโรคฟันผุใหม่7 นอกจากน้ี ผู้ป่วยควรได้รับ
ผปู้ ว่ ยกลมุ่ เดก็ พเิ ศษมคี วามยากลำ� บากกวา่ ผปู้ ว่ ยปกติ กลา่ วคอื การตรวจสุขภาพช่องปากทกุ 3 เดือน เพอื่ ป้องกันการเกดิ ของ
ผปู้ ว่ ยกลมุ่ เดก็ พเิ ศษมกั มขี อ้ จำ� กดั ในการใหค้ วามรว่ มมอื ในการ โรคท่ีลุกลามรุนแรงขึ้นอีก และเพ่ือหลีกเล่ียงการรักษาทาง
ทำ� ฟนั อนั เนอ่ื งมาจากมีความบกพรอ่ งในดา้ นต่างๆ เชน่ ทาง ทนั ตกรรมภายใตก้ ารดมยาสลบซำ�้ โดยไมจ่ ำ� เปน็ จากการศกึ ษา
ร่างกาย จิตใจและอารมณ์ หรือสติปัญญา ท�ำให้ไม่สามารถ ของ Batawi8 พบว่าการไม่กลับมาตรวจสุขภาพช่องปากเป็น
สื่อสารได้ ควบคุมตนเองไม่ได้ ผู้ป่วยมีความกลัว วิตกกังวล ระยะจะมีการเกิดฟันผุมากกว่า และได้รับการดมยาสลบเพ่ือ
และไมร่ ่วมมอื อย่างมาก ต่อตา้ นการท�ำฟัน ดงั นนั้ ผ้ปู ว่ ยเหล่านี้ รกั ษาทางทนั ตกรรมซำ�้ สงู กวา่ ผทู้ ก่ี ลบั มาตรวจ โดยเฉพาะอยา่ ง
จึงควรได้รับการท�ำฟันภายใต้การดมยาสลบ4 การดมยาสลบ ยิ่งในผู้ป่วยกลุ่มเด็กพิเศษซึ่งพบว่าได้รับการดมยาสลบเพื่อ
จะชว่ ยใหก้ ารรกั ษาทางทนั ตกรรมสามารถทำ� ไดอ้ ยา่ งปลอดภยั รักษาทางทนั ตกรรมซ�ำ้ สงู กวา่ ผูป้ ว่ ยปกติ
มีประสทิ ธิภาพ ช่วยก�ำจดั ความวิตกกังวล และความเจ็บปวด ทางกลุ่มงานทันตกรรม สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติ
ของผู้ป่วย ช่วยลดพฤติกรรมต่อต้านการท�ำฟัน นอกจากนี้ยัง มหาราชนิ ี ไดใ้ หก้ ารดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ยในกลมุ่ เดก็ พเิ ศษ ประมาณ

ปีท ่ี 45  ฉบับที่ 1  มกราคม - มนี าคม 2563 | 43

ร้อยละ 20 ของผู้ป่วยท่ีมารักษาทางทันตกรรมท้ังหมด ปญั หา หลังจากเวชระเบียนผู้ป่วย เครื่องมือที่ใช้ในการศึกษา ได้แก่
สุขภาพช่องปากที่พบส่วนใหญ่ ได้แก่ ฟันผุ โพรงประสาท แบบบันทึกขอ้ มูลชนดิ สร้างขน้ึ เอง ขอ้ มูลประกอบดว้ ย ข้อมลู
ฟนั อักเสบ เหงอื กอกั เสบ และการสบฟันผิดปกติ ซ่ึงโดยปกติ ท่ัวไปของผู้ป่วย ข้อมูลสุขภาพช่องปากของผู้ป่วยก่อนได้รับ
หากอาการของโรคในช่องปากไม่รุนแรงมาก ผู้ป่วยสามารถ การรกั ษาทางทนั ตกรรม การรกั ษาทางทนั ตกรรมภายใตก้ ารดม
ได้รับการรักษาบนเก้าอี้ท�ำฟันได้ โดยที่จะต้องได้รับการดูแล ยาสลบ และการกลบั มาตดิ ตามผลการรกั ษาภายหลงั การรกั ษา
ระมัดระวังเป็นพิเศษตามข้อจ�ำกัดของโรคของผู้ป่วยแต่ละ ทางทนั ตกรรมภายใตก้ ารดมยาสลบ การวเิ คราะหข์ อ้ มลู โดยใช้
รายในขณะทไี่ ดร้ บั การรกั ษาทางทนั ตกรรม เพอ่ื ปอ้ งกนั อาการ สถติ เิ ชงิ พรรณนา แสดงคา่ เปน็ รอ้ ยละ คา่ เฉลยี่ และคา่ เบย่ี งเบน
แทรกซอ้ นและอบุ ตั เิ หตทุ อี่ าจจะเกดิ ขนึ้ อยา่ งไรกต็ าม ผปู้ ว่ ยมกั มาตรฐาน วเิ คราะหป์ จั จยั ของผปู้ ว่ ยทสี่ มั พนั ธก์ บั การมาตามนดั
ถูกพาไปพบทันตแพทย์เมื่อมีอาการปวดหรือบวมแล้ว ซ่ึงเป็น สม่ำ� เสมอโดยใช้สถติ ิ Chi-square test / Fisher exact test
อาการแสดงของโรคฟนั ทร่ี นุ แรงและลกุ ลาม รว่ มกบั เปน็ ผปู้ ว่ ย ท่ชี ่วงความเชื่อมัน่ 95% การศกึ ษานี้ได้รบั อนมุ ตั ิและผ่านการ
ในกลมุ่ เดก็ พเิ ศษ ซ่งึ ไม่สามารถให้ความร่วมมือในการรักษาได้ รับรอง จากคณะกรรมการวิจัยในมนุษย์ สถาบันสุขภาพเด็ก
ผปู้ ว่ ยเหลา่ นจี้ งึ ไดร้ บั รกั ษาทางทนั ตกรรมภายใตก้ ารดมยาสลบ แห่งชาติมหาราชนิ ี
ทางกลมุ่ งานทนั ตกรรมไดใ้ หก้ ารรกั ษาทางทนั ตกรรมพรอ้ มมลู
แกผ่ ปู้ ว่ ยกลมุ่ เดก็ พเิ ศษภายใตก้ ารดมยาประมาณ 20 รายตอ่ ปี ผล
และมกี ารนดั กลบั มาตรวจตดิ ตามผลการรกั ษาและดแู ลสขุ ภาพ จากการศกึ ษาพบผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั การรกั ษาทางทนั ตกรรม
ช่องปากเป็นระยะ จากการศึกษาท่ีผ่านมาพบว่า อัตราการ พรอ้ มมูลภายใต้การดมยาสลบ ในสถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติ
กลบั มาตรวจตดิ ตามผลภายหลงั การรกั ษาทางทนั ตกรรมภายใต้ มหาราชินี จำ� นวน 36 ราย แบ่งเปน็ เพศชาย จำ� นวน 22 ราย
การดมยาสลบค่อนข้างต�่ำ9,10 นอกจากนี้ Mallineni7 พบว่า รอ้ ยละ 61.1 เพศหญิง จ�ำนวน 14 ราย รอ้ ยละ 38.9 อายุเฉลี่ย
ผปู้ ว่ ยกลมุ่ เดก็ พเิ ศษทไี่ ดร้ บั การรกั ษาทางทนั ตกรรมภายใตก้ าร 5.6±2.3 ปี ผู้ป่วยทุกรายมีโรคประจ�ำตัว หรือมีกลุ่มอาการ
ดมยาสลบ ได้กลบั มาตรวจตดิ ตามผลภายหลังการรกั ษาคอ่ ยๆ ทต่ี อ้ งการไดร้ บั การดแู ลรกั ษาเปน็ พเิ ศษอยา่ งนอ้ ยหนงึ่ ชนดิ แบง่
ลดลง จากร้อยละ 96 เป็นร้อยละ 36 ภายในระยะเวลา 2 ปี ผปู้ ว่ ยตามการประเมนิ ความเสยี่ งตามแนวทางของ American
อย่างไรก็ตาม ทางกลุ่มงานทันตกรรมยังไม่มีรายงานผลของ Society of Anesthesiologists (ASA classification)11 เป็น
การกลบั มาตรวจตดิ ตามผลภายหลงั การรกั ษาของผปู้ ว่ ยกลมุ่ น้ี ผู้ป่วยท่ีมีโรคประจ�ำตัวที่ควบคุมอาการได้ดี (ASA class II)
ผู้ศึกษาจึงสนใจศึกษาการกลับมาติดตามผลการรักษาทาง จ�ำนวน 29 ราย รอ้ ยละ 80.6 และผู้ป่วยทีม่ โี รคประจ�ำตวั ทมี่ ี
ทันตกรรมของผู้ปว่ ยเด็กพิเศษที่ได้รับการรกั ษาทางทันตกรรม อาการรนุ แรงมากขน้ึ มผี ลตอ่ การใชช้ วี ติ ประจำ� วนั (ASA class
ภายใต้การดมยาสลบที่สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี III) จ�ำนวน 7 ราย รอ้ ยละ 19.4 ผูป้ ่วยส่วนมากอาศยั อย่ตู ่าง
เพ่ือหาอัตราการกลับมาติดตามผลภายหลังการรักษา และ จังหวัด ใชส้ ทิ ธิผ้พู กิ ารในการรักษา และมกี ารรักษาโรคประจำ�
ศึกษาปัจจัยที่เก่ียวข้องของผู้ป่วยท่ีมาและไม่มาในการนัด ตวั อยา่ งตอ่ เนอื่ ง (รอ้ ยละ 72.2, 61.1และ 66.7 ตามลำ� ดบั ) โรค
ตดิ ตามผลการรกั ษา เพอ่ื นำ� ขอ้ มลู ไปใชใ้ นการทบทวนแนวทาง ประจ�ำตัวและ/หรือกลุ่มอาการท่ีต้องการได้รับการดูแลรักษา
ปฏบิ ตั ิในการติดตามผู้ป่วยใหเ้ หมาะสมต่อไป เป็นพเิ ศษท่ีพบ ได้แก่ โรคสมอง พัฒนาการช้า รอ้ ยละ 36.1
โรคหวั ใจ ดาวนซ์ ินโดรม ซนิ โดรมอ่นื ๆ ร้อยละ 25 ออทสิ ติก
วัตถุและวิธีการ รอ้ ยละ 13.9 และโรคเลือด รอ้ ยละ 8.3 (ตารางที่ 1)
การศกึ ษาครง้ั นเ้ี ปน็ การศกึ ษาเชงิ พรรณนาแบบภาคตดั
ขวาง โดยมวี ตั ถปุ ระสงคห์ ลกั เพอ่ื ศกึ ษาอตั ราการกลบั มาตดิ ตาม
ผลภายหลังการรักษาทางทันตกรรมภายใต้การดมยาสลบ
ในช่วงระยะเวลา 24 เดือน ในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาทาง
ทนั ตกรรมภายใตก้ ารดมยาสลบจากกลมุ่ งานทนั ตกรรม สถาบนั
สุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี ต้ังแต่วันที่ 1 มกราคม 2557
ถึง 31 ธันวาคม 2559 ก�ำหนดเกณฑ์การคดั เข้า ได้แก่ ผ้ปู ว่ ย
ทกุ รายทไ่ี ดร้ บั การรกั ษาทางทนั ตกรรมพรอ้ มมลู ภายใตก้ ารดม
ยาสลบจากกลุ่มงานทันตกรรม ที่สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติ
มหาราชนิ ี อายุ 2-12 ปี จำ� นวน 36 ราย โดยเกบ็ ขอ้ มูลยอ้ น

44 | วารสารกรมการแพทย์

ตารางท่ี 1 ข้อมลู ท่ัวไปของผูป้ ว่ ยทีไ่ ดร้ ับการรกั ษาทางทนั ตกรรมภายใตก้ ารดมยาสลบ (n=36)

ข้อมูลทั่วไปของผูป้ ว่ ย จ�ำนวน (ราย) รอ้ ยละ
อายุ (mean±SD)
เพศ 5.6±2.3 ปี
ชาย
22 61.1

หญิง 14 38.9
การได้รับการรกั ษาทางทนั ตกรรมมาก่อนการดมยาสลบเพอื่ ท�ำฟัน
ไม่เคยทำ� ฟนั 19 52.8
เคยทำ� ฟนั 17 47.2

โรคประจ�ำตวั /กล่มุ อาการที่ตอ้ งการได้รบั การดแู ลรกั ษาเปน็ พิเศษ 36 100
มี

1 โรค 19 52.8

มากกว่า 1 โรค 17 47.2
ASA classification
ASA class II 29 80.6
ASA class III 7 19.4

ทอ่ี ยู่อาศัย 26 72.2
ตา่ งจังหวดั

กรงุ เทพ 10 27.8
สทิ ธิการรกั ษา
สิทธิผู้พิการ 22 61.1
สทิ ธิ 30 บาท 11 30.5
สทิ ธิราชการ 1 2.8

อนื่ ๆ 2 5.6

โรคประจำ� ตวั /กลุม่ อาการทต่ี อ้ งการได้รบั การดแู ลรกั ษาเป็นพิเศษ 13 36.1
โรคสมอง

พัฒนาการช้า 13 36.1
โรคหัวใจ 9 25.0
ดาวน์ซนิ โดรม 9 25.0
ซนิ โดรมอนื่ ๆ 9 25.0

ออทิสติก 5 13.9

โรคเลอื ด 3 8.3

การตรวจช่องปากก่อนได้รับการรักษาทางทันตกรรม รักษาทางทนั ตกรรมภายใต้การดมยาสลบ โดยรับไวเ้ ปน็ ผปู้ ่วย
พบว่าผู้ป่วยอยู่ในชุดฟนั น�ำ้ นม 25 ราย รอ้ ยละ 69.4 และอยู่ ใน 20 ราย รอ้ ยละ 55.6 และเปน็ ผู้ปว่ ยนอก 16 ราย รอ้ ยละ
ในชุดฟนั ผสม 11 ราย รอ้ ยละ 30.6 มีคา่ เฉลีย่ ฟันผุ อุด ถอน 44.4 ในการรักษาทางทันตกรรม ผู้ป่วยส่วนมากได้รับการท�ำ
ของฟันนำ้� นม และฟนั แท้เท่ากับ 15.08 ± 4.73 และ 3.45 ± ครอบฟนั เหลก็ ไร้สนิม 31 ราย ถอนฟนั 27 ราย และอดุ ฟัน 26
3.11 ซี่ ตามล�ำดับ (ตารางท่ี 2) ผู้ปว่ ยทง้ั 36 ราย ได้รบั การ ราย (ร้อยละ 86.1 75.0 และ 72.2 ตามล�ำดบั ตารางท่ี 3)

ปีท่ี 45  ฉบบั ท ่ี 1  มกราคม - มีนาคม 2563 | 45

ตารางที่ 2 ขอ้ มูลสุขภาพชอ่ งปากของผปู้ ว่ ยก่อนได้รบั การรกั ษาทางทนั ตกรรมภายใตก้ ารดมยาสลบ (n=36)

ข้อมลู สุขภาพชอ่ งปากของผปู้ ว่ ย จำ� นวน (ราย) รอ้ ยละ
ชดุ ของฟนั
ชุดฟนั นำ้� นม 25 69.4
ชดุ ฟนั ผสม 11 30.6
ค่าเฉลย่ี จ�ำนวนฟันผุ อุด ถอน (ซ่ีต่อคน)
ฟนั นำ้� นม 15.08 ± 4.729
ฟนั แท้ 3.45 ± 3.110
จ�ำนวนฟันผุ (ซ)่ี
ฟนั น้�ำนม (n=36) 3 8.3
1-5 3 8.3
6-10 14 39.0
11-15 16 44.4
16-20
ฟันแท้ (n=11) 2 18.2
0 6 54.5
1-4
3 27.3
5-8

ตารางที่ 3 การรักษาทางทนั ตกรรมภายใตก้ ารดมยาสลบ จ�ำนวน (ราย) รอ้ ยละ

การรักษาทางทันตกรรมภายใต้การดมยาสลบ 16 44.4
รปู แบบการรบั ผู้ปว่ ยเข้ารักษา 20 55.6
ผปู้ ่วยนอก
ผู้ปว่ ยใน 31 86.1
การรกั ษาทางทนั ตกรรม 27 75.0
ครอบฟันเหล็กไร้สนมิ 26 72.2
ถอนฟัน 15 41.7
อุดฟนั 12 33.3
รกั ษาโพรงประสาทฟัน
เคลอื บหลมุ ร่องฟัน

ในการตดิ ตามผลการรกั ษาทางทนั ตกรรมภายหลังการ 24 เดอื น หลงั จากไดร้ บั การรกั ษาทางทนั ตกรรมภายใตก้ ารดม
รักษาภายใต้การดมยาสลบ พบว่า ผปู้ ่วยทม่ี ีนัดติดตามอาการ ยาสลบ พบว่า ในชว่ ง 3-5 เดอื น นดั ผปู้ ว่ ยทั้งสนิ้ 24 ราย ผปู้ ว่ ย
หลงั การรกั ษา 1 วนั มาตามนดั ทกุ คน สว่ นผปู้ ว่ ยทมี่ นี ดั ตดิ ตาม มาตามนัด 17 ราย คิดเป็นรอ้ ยละ 70.8 ในช่วง 9-12 เดอื น มี
อาการภายหลังการรักษา 1 สปั ดาห์ จำ� นวน 29 ราย มาตาม ผปู้ ่วยทำ� นดั 13 ราย ผปู้ ่วยมาตามนัด 9 ราย คดิ เป็นร้อยละ
นัด 17 ราย คดิ เปน็ รอ้ ยละ 58.6 และในการ recall ผ้ปู ว่ ย 69.2 และในช่วง 22-24 เดือน มผี ปู้ ว่ ยทำ� นัด 12 ราย ผปู้ ่วย
กลับมาตรวจสุขภาพช่องปาก ทุก 3-6 เดือน ในช่วงระยะเวลา มาตามนัด 10 ราย คดิ เป็นรอ้ ยละ 83.3 (ตารางท่ี 4)

46 | วารสารกรมการแพทย์

ตารางท่ี 4 การกลับมาตดิ ตามผลการรกั ษาภายหลงั การรกั ษาทางทนั ตกรรมภายใต้การดมยาสลบ

การกลับมาติดตามผลการรกั ษา จำ� นวนผูป้ ่วยทน่ี ดั จ�ำนวนผู้ปว่ ย อตั ราการกลบั มาติดตามผล
(ราย) ท่ีมาตามนดั (ราย) การรกั ษาตามนดั  (ร้อยละ)

Follow up ภายในสัปดาห์แรกภายหลังการรกั ษา 7 100
17 58.6
Follow up 1 วนั 7
17 70.8
Follow up 1 สัปดาห์ 29 11 64.7
9 69.2
Recall หลงั จากสปั ดาหแ์ รก 8 66.7
8 80.0
Recall 3-5 เดอื น 24 9 90.0
10 83.3
Recall 6-8 เดอื น 17

Recall 9-12 เดือน 13

Recall 13-15 เดอื น 12

Recall 16-18 เดือน 10

Recall 19-21 เดือน 10

Recall 22-24 เดือน 12

กรณีผู้ป่วยท่ีผิดนัดคร้ังแรกและกลับมาพบทันตแพทย์ ขาดการรกั ษาเป็นระยะเวลา 9 เดือน สว่ นสาเหตอุ ่ืน ไดแ้ ก่ ฟนั
เอง ได้ท�ำการบันทึกช่วงเวลา และอาการหรือสาเหตุท่ีผู้ป่วย ผุ เครื่องมือกันที่ฟันล้มหลุด ครอบฟันหลุด ฟันน�้ำนมไม่หลุด
กลบั มา พบวา่ ในระยะเวลา 6-24 เดือน มีผู้ปว่ ยกลับมาตรวจ ซ่ึงระยะเวลาขาดการรักษา (ตารางท่ี 6) นอกจากนี้ มีผู้ป่วย
ทั้งหมด 10 ราย อาการหรอื สาเหตทุ ี่ผูป้ ว่ ยกลบั มา ได้แก่ ไม่ 1 ราย กลับมาดว้ ยการมฟี ันผเุ พิม่ ซึ่งขาดการรกั ษา 22 เดือน
สะดวกมาตามทน่ี ดั จำ� นวน 5 ราย โดยผปู้ ว่ ย 3 ราย ขาดการ ตอ้ งไดร้ บั การรกั ษาดว้ ยการดมยาสลบเพอ่ื รกั ษาทางทนั ตกรรม
รกั ษาเปน็ ระยะเวลา 6, 10 และ 12 เดือน และผ้ปู ่วยอีก 2 ราย ซ้�ำ (ตารางที่ 5)

ตารางท่ี 5 อาการหรือสาเหตทุ ี่ผูป้ ว่ ยกลบั มาพบทนั ตแพทย์เองคร้ังแรก หลังจากทไี่ มไ่ ดม้ าตามนัดตรวจตดิ ตามผลการรักษา

อาการ จ�ำนวน (ราย) ระยะเวลาทข่ี าดชว่ งการรักษา (เดอื น)

ไมม่ อี าการ (ไมส่ ะดวกมาตามท่ีนดั ) 5 6-12
ฟนั ผุ 1 6
เครอ่ื งมือกันทีฟ่ ันล้มหลุด 1 7
ครอบฟนั หลุด 1 18
ฟันแทข้ ึน้ ซ้อน ฟันนำ้� นมไม่หลุด 1 20
ฟันที่อดุ เดมิ ผเุ พิ่ม (ต้องดมยาเพื่อท�ำฟนั ซำ้� ) 1 22

ตารางที่ 6 ความตอ่ เนอื่ งในการกลับมาตรวจตดิ ตามผลการรกั ษาในชว่ ง 3-24 เดือน (n=36)

ความต่อเนอ่ื งในการกลบั มาตรวจติดตามผลการรักษา จำ� นวน (ราย) รอ้ ยละ

สม่�ำเสมอ 8 22.2
บางครง้ั 9 25.0
ไมม่ าตามนัด แตม่ าเฉพาะมีอาการ 4 11.1
ไมม่ าเลยตงั้ แต่ 3 เดือน 15 41.7

ปที ่ี 45  ฉบบั ท่ ี 1  มกราคม - มีนาคม 2563 | 47

เมื่อจ�ำแนกความต่อเนื่องในการกลับมาตรวจติดตาม มาตรวจไมส่ มำ่� เสมอ คอื มาเปน็ บางครงั้ ซงึ่ หมายถงึ ผทู้ มี่ าตาม
ผลการรักษาภายหลังการรักษาทางทันตกรรมภายใต้การดม นัด ร้อยละ 50-79 ของการนัดท้ังหมด ผู้ป่วยที่ไม่มาตามนัด
ยาสลบของผู้ป่วยท้ังหมด 36 ราย พบว่าผู้ป่วยที่มาตามนัด แตม่ าเฉพาะทมี่ อี าการ และผปู้ ว่ ยทไ่ี มก่ ลบั มาตรวจเลยหลงั จาก
อยา่ งสมำ่� เสมอ ซง่ึ หมายถงึ ผทู้ มี่ าตามนดั รอ้ ยละ 80 ขนึ้ ไปของ 3 เดือนทไ่ี ดร้ บั การรักษาทางทันตกรรม (ร้อยละ 25.0, 11.1
การนัดทั้งหมด มี 8 คน คิดเป็นร้อยละ 22.2 และผ้ปู ว่ ยท่เี หลอื และ 41.7 ตามลำ� ดบั ) ตารางท่ี 6

ตารางที่ 7 ปัจจัยของผู้ป่วยตอ่ การมาตามนัดสม่�ำเสมอในชว่ ง 3-24 เดือน

ความสม�่ำเสมอในการมาตามนัด

ปัจจยั มาสมำ่� เสมอ ไม่สม่ำ� เสมอ p-value**

ที่อยู่อาศัย จ�ำนวน ร้อยละ จ�ำนวน รอ้ ยละ 0.389
กรงุ เทพฯ
ต่างจงั หวัด 3 30 7 70 0.541
5 19.2 21 80.8
สิทธกิ ารรกั ษา 0.384
สิทธบิ ตั รทอง 7 21.2 26 78.8 0.541
จา่ ยเอง 1 33.3 2 66.7 0.384
1.000
โรคประจำ� ตัว มี 3 33.3 6 66.7 1.000
โรคหวั ใจ ไม่มี 5 18.5 22 81.5 0.682
มี 1 33.3 2 66.7 0.032**
โรคเลอื ด ไม่มี 7 21.2 26 78.8
มี 3 33.3 6 66.7 0.720
ซนิ โดรมอื่นๆ ไม่มี 5 18.5 22 81.5
มี 1 20.0 4 80.0
ออทิสตกิ ไมม่ ี 7 22.6 24 77.4
มี 1 20.0 4 80.0
ดาวน์ ซนิ โดรม ไม่มี 7 22.6 24 77.4
มี 2 15.4 11 84.6
พัฒนาการช้า ไม่มี 6 26.1 17 73.9
มี 0 0 13 100
โรคสมอง ไม่มี 8 34.8 15 65.2

ความซบั ซอ้ นของโรค 4 21.1 15 78.9
1 โรค 4 28.6 10 71.4
2 โรค
มากกว่า 2 โรค 0 3 100

*Fisher’s Exact Test, ** p<0.05

เมอื่ ดปู จั จยั ของผปู้ ว่ ยตอ่ การมาตามนดั สมำ่� เสมอ สำ� หรบั ท่ีอาศัยในต่างจังหวัดมาตามนัดสม่�ำเสมอร้อยละ 19.2 มาไม่
ปจั จยั ทอ่ี ยอู่ าศยั พบวา่ ผปู้ ว่ ยทอี่ าศยั ในกรงุ เทพมหานครมาตาม สม�่ำเสมอร้อยละ 80.8 ส่วนปัจจยั สิทธกิ ารรักษา พบวา่ ผปู้ ่วย
นดั สม�่ำเสมอร้อยละ 30 มาไมส่ มำ่� เสมอรอ้ ยละ 70 และผู้ปว่ ย ใช้สิทธบิ ัตรทองในการรักษา มาตามนัดสมำ่� เสมอรอ้ ยละ 21.2

48 | วารสารกรมการแพทย์

มาไม่สมำ่� เสมอรอ้ ยละ 78.8 และผปู้ ่วยทจี่ า่ ยคา่ รกั ษาเอง มา ตามนัดทุกคน ซ่ึงผู้ป่วยในกลุ่มน้ีจะเป็นผู้ป่วยท่ีรับเป็นผู้ป่วย
ตามนัดสม�่ำเสมอร้อยละ 33.3 มาไม่สม่�ำเสมอร้อยละ 66.7 ใน อาการส่วนใหญ่พบว่ามีการหายของแผลตามปกติ บาง
ส�ำหรับปัจจัยเก่ียวกับโรคประจ�ำตัวพบว่าไม่มีผู้ป่วยที่มีโรค รายมีขอบเหงือกแดง และมี 1 รายซ่ึงเป็นโรคเลือด พบว่า
สมองกลบั มาตรวจตามนดั อยา่ งสมำ่� เสมอ (p<0.05) และผ้ทู ีม่ ี มีเลือดซึมออกมาต่อเน่ือง และเลือดหยุดเป็นปกติใน 2 วัน
โรคหวั ใจ ซนิ โดรมอนื่ และ/หรอื โรคเลอื ด มาตามนดั สมำ�่ เสมอ ส�ำหรับผู้ป่วยท่ีนัดกลับมาติดตามอาการใน 1 สัปดาห์ พบ
คิดเปน็ ร้อยละ 33.3 ส�ำหรบั ความซับซอ้ นของโรค พบวา่ ผ้ปู ่วย ว่ามาตามนัด ร้อยละ 58.6 ซ่ึงใกล้เคียงกับการศึกษาของ
ที่มีมากกว่า 2 โรคไม่มาตามนัดสม�่ำเสมอ ส�ำหรับผู้ป่วยที่มี Primosch15 ท่ีพบผู้ป่วยกลับมาตรวจติดตามผลภายหลัง
1 โรคหรอื 2 โรคมาตามนดั ไม่แตกตา่ งกนั (ร้อยละ 21.1 และ การรกั ษา 1 สปั ดาห์ รอ้ ยละ 60 และการศกึ ษาของ Jamieson10
28.6 ตามลำ� ดบั ) (ตารางท่ี 7) ท่ีมีผปู้ ว่ ยกลบั มาตรวจตดิ ตามผลภายหลงั การรักษา 2 สปั ดาห์
ร้อยละ 54 ส�ำหรับการนัดตรวจเป็นระยะหลังจากการรักษา
วจิ ารณ์ ทกุ 3-6 เดือนนนั้ จากการศกึ ษาที่ผา่ นมาพบว่าอตั ราการกลับ
มีข้อบ่งชี้หลายประการส�ำหรับผู้ป่วยท่ีต้องการได้รับ มาตรวจเป็นระยะหลังการรักษาทางทันตกรรมภายใต้การ
การรักษาทางทันตกรรมภายใต้การดมยาสลบ ข้อบ่งช้ีหนึ่งที่ ดมยาลดลงตามระยะเวลาทม่ี ากขน้ึ จะเหน็ ไดจ้ ากการศกึ ษาของ
ส�ำคัญคือ ผู้ป่วยมีโรคประจ�ำตัว หรือเป็นผู้ป่วยที่ต้องการได้ Jamieson10 ทพ่ี บอตั ราการกลบั มาตรวจทร่ี ะยะ 6, 12, 18,
รับการดูแลรักษาเป็นพิเศษ (ผู้ป่วยกลุ่มเด็กพิเศษ) เน่ืองจาก 24, 30 และ 36 เดือน เทา่ กบั ร้อยละ 13, 12, 7, 6, 5 และ
ผปู้ ว่ ยในกลมุ่ นมี้ กั ไมส่ ามารถใหค้ วามรว่ มมอื ในการทำ� ฟนั และ 5 ตามล�ำดับเช่นเดียวกับการศึกษาของ Mallineni7 ท่ีพบว่า
การให้การรักษาสุขภาพช่องปากและฟันให้แก่ผู้ป่วยกลุ่มนี้ก็มี ผปู้ ว่ ยกลมุ่ เดก็ พเิ ศษทไ่ี ดร้ บั การรกั ษาทางทนั ตกรรมภายใตก้ าร
ความสำ� คญั ส�ำหรับผูป้ ่วยทมี่ าเข้ารบั การรกั ษาทางทนั ตกรรม ดมยาสลบ กลับมาตรวจภายหลงั การรักษาคอ่ ยๆ ลดลง จาก
พร้อมมูลภายใต้การดมยาสลบท่ีสถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติ ร้อยละ 96 เป็นรอ้ ยละ 36 ภายในระยะเวลา 2 ปี ซ่ึงแตกตา่ ง
มหาราชินี จะเปน็ ผปู้ ว่ ยท่มี โี รคประจำ� ตวั และ/หรือเป็นผู้ป่วย จากการศึกษาน้ีท่ีมีอัตราการกลับมาตรวจค่อนข้างสูงกว่าการ
กล่มุ เด็กพิเศษทุกคน ซ่งึ มปี ระมาณ 20 รายต่อปี ท�ำให้จ�ำนวน ศึกษาท่ีผ่านมา อาจเนื่องมาจากวิธีการคิดอัตราการกลับมา
ผู้ป่วยกลุ่มตัวอย่างในการศึกษานี้มีไม่มากเท่ากับ 36 รายใน ตรวจของผู้ป่วยท่ีแตกต่างกัน กล่าวคือในการศึกษานี้คิดเป็น
2 ปี ซึ่งเป็นจ�ำนวนผู้ป่วยท่ีมีตามจริงในช่วงเวลาที่เก็บข้อมูล อัตราการกลับมาตามนัด ดังน้ันจึงค�ำนวณผู้ป่วยที่มาตามนัด
เพอ่ื ทำ� การศึกษา ส่วนผ้ปู ่วยทไี่ ด้ทำ� การนดั ไมไ่ ด้คิดจากกลุ่มตัวอยา่ งท้ังหมด
ในการศึกษานี้ ได้วัดความรุนแรงของโรคฟันผุก่อน จากการศึกษาท่ีผ่านมามีรายงานว่า ผู้ป่วยที่มีอาการ
ใหก้ ารรักษา โดยใช้ดชั นฟี นั ผุ ถอน อุด พบวา่ ผู้ปว่ ยมีคา่ เฉลีย่ หรอื วสั ดบุ รู ณะมปี ญั หาเทา่ นน้ั ทจ่ี ะกลบั มาพบทนั ตแพทย์16 ซงึ่
ฟนั ผุ ถอน อุดในฟันน�้ำนม (dmft) เท่ากบั 15.08 ± 4.73 ซีต่ ่อ ในการศกึ ษานไี้ ดม้ กี ารเกบ็ ขอ้ มลู ของผปู้ ว่ ยทไ่ี มไ่ ดม้ าตามนดั แต่
ราย ซึ่งมคี า่ ค่อนขา้ งสูง เมื่อเทยี บกับการส�ำรวจสภาวะสุขภาพ ได้กลับมาพบทันตแพทย์เอง พบวา่ มผี ู้ปว่ ยกลบั มา 10 ราย มี
ชอ่ งปากแห่งชาติ ครง้ั ท่ี 8 ประเทศไทย พ.ศ. 2560 ในกลุม่ เดก็ ผู้ป่วยครึ่งหนึ่งท่ีไม่ได้มาตามนัดเนื่องจากไม่สะดวกในวันที่นัด
อายุ 5 ปี ทพ่ี บวา่ มคี า่ เฉลย่ี ฟนั ผุ ถอน อดุ เทา่ กบั 4.5 ซต่ี อ่ ราย12 สาเหตอุ น่ื ไดแ้ ก่ เครอื่ งมอื กนั ทฟ่ี นั ลม้ หลดุ ซงึ่ จากการศกึ ษาของ
อย่างไรกต็ าม จากการศึกษาของ Sari13 พบว่า ผู้ป่วยในกลุ่ม Worthen17ได้แนะน�ำให้เลื่อนการใส่เครื่องมือกันท่ีฟันล้ม
เด็กที่ต้องการได้รับการดูแลรักษาเป็นพิเศษมีค่าเฉลี่ยฟันผุ ออกไปกอ่ นจนกวา่ ผปู้ ว่ ยจะใหค้ วามรว่ มมอื ไดด้ ี นอกจากน้ี ใน
ถอน อดุ มากกว่ากลุ่มเด็กปกติ และจากการศึกษาของ Chen14 การศึกษานม้ี ีผู้ป่วย 1 รายทต่ี ้องไดร้ บั การดมยาสลบเพ่อื รักษา
พบวา่ คา่ เฉลย่ี ฟนั ผุ ถอน อดุ ของผปู้ ว่ ยกลมุ่ ทต่ี อ้ งการไดร้ บั การ ทางทันตกรรมซ้�ำ ภายในระยะเวลา 2 ปี ซึ่งผู้ป่วยรายนี้ได้
ดแู ลรกั ษาเป็นพิเศษ ในชว่ งอายุ 2-6 ปี เทา่ กับ 13.82 ± 4.31 ขาดการรักษานานถึง 22 เดือน ซ่ึงสัมพันธ์กับการศึกษาของ
ซต่ี ่อราย ซ่ึงมคี า่ สงู ใกล้เคียงกับในการศึกษานี้ Batawi8 ที่พบว่าผู้ท่ีไม่ให้ความร่วมมือในการกลับมาตรวจ
การศึกษานี้ท�ำการศึกษาอัตราการกลับมาติดตามผล เปน็ ระยะมโี อกาสกลบั มาดมยาสลบเพอื่ รกั ษาทางทนั ตกรรมซำ้�
หลังการรักษาภายใต้การดมยาสลบ โดยจะมีการนัดติดตาม สงู กวา่ กลมุ่ ทกี่ ลบั มาตรวจเปน็ ระยะ และในผปู้ ว่ ยเดก็ ทต่ี อ้ งการ
ผลหลังการรักษาภายใน 1 สัปดาห์ และหลังจากน้ันจะ ไดร้ บั การดแู ลรกั ษาเปน็ พเิ ศษ ไดร้ บั การดมยาสลบเพอื่ ทำ� ฟนั ซำ�้
นัดตรวจเป็นระยะ 3-6 เดือน การนัดภายใน 1 สัปดาห์ 6 รายจาก 38 ราย คดิ เปน็ รอ้ ยละ 15.7 นอกจากน้ียังพบวา่
จะแบ่งเป็นนัดหลังจากท�ำการรักษา 1 วัน และ/หรือ ผปู้ ว่ ยกลมุ่ เดก็ ทต่ี อ้ งการไดร้ บั การดแู ลรกั ษาเปน็ พเิ ศษ ใหค้ วาม
1 สัปดาห์ พบว่าผู้ป่วยท่ีนัดกลับมาหลังจากรักษา 1 วัน มา ร่วมมือในการกลับมาติดตามผลของการรักษาทางทันตกรรม

ปีที ่ 45  ฉบับท ี่ 1  มกราคม - มีนาคม 2563 | 49