1-63

ผล วิเคราะห์แยกกันแต่ละชุด พบว่า ค่า IC ของการผ่าตัดแบบ
การสืบค้นข้อมูลอย่างเป็นระบบจาก PubMed ได้ two-stage มีค่ามากกว่าแบบ one-stage น้อยและไม่มี
10,182 บทความ สืบค้นจากฐานข้อมูล Biomed Central, นยั สำ� คญั (SMD = 0.050; 95% CI -0.505, 0.604; p = 0.861)
Open Access, Google Scholar รวมกับการสืบค้นจาก แต่ผลของข้อมูลขาดความเป็นเนื้อเดียวกัน (I2 = 77.7%)
ห้องสมุดสถาบันทันตกรรมเป็นจ�ำนวนทั้งส้ิน 18 บทความ และช่วงความเช่ือม่ันกว้าง ส่วนค่า IT ของการผ่าตัดแบบ
ผา่ นการคดั กรองตามเกณฑ์ และไดร้ บั การยอมรบั จากผทู้ บทวน two-stage มคี า่ น้อยกว่าแบบ one-stage น้อยมากและไม่มี
เป็นเอกฉันท์จ�ำนวน 39 บทความ งานวิจัยท่ีถูกคัดเข้ามาน้ัน นยั สำ� คญั เช่นกัน (SMD = -0.018; 95% CI -0.540, 0.505;
พบวา่ มขี นาดตัวอย่างมากที่สุดคือ 72 คนและน้อยท่สี ดุ คอื 18 p = 0.987) ผลของข้อมูลขาดความเป็นเนื้อเดียวกัน (I2 =
คน การจัดกลุม่ บทความทีม่ ีวัตถปุ ระสงคว์ ิจัยใกลเ้ คียงกันและ 78.7%) และช่วงความเชื่อม่ันกว้าง Begg’s test ไม่พบมี
เสนอข้อมูลผลลัพธ์ท่ีมีมาตรวัดเป็นหน่วยเดียวกันที่มีมากกว่า อคติจากการตีพิมพ์ และ Egger’s test ไม่พบว่ามีผลจาก
3 บทความเพื่อน�ำมาวิเคราะห์อภิมาน พบว่ากลุ่มบทความที่ การมีจ�ำนวนน้อย (small study effect) ต่อค่า IC และ
มีวัตถุประสงค์เพ่ือเปรียบเทียบชนิดการผ่าตัดปิดเพดานโหว่ IT แต่ funnel plot ต่อค่า IC และ IT พบ การกระจาย
ระหว่าง one-stage กับ two-stage และใชก้ ารวดั ต�ำแหน่ง ของจุดบนกราฟไม่สมมาตร แสดงการมีอคติจากการตีพิมพ์
inter canine arch width (IC), inter molar arch width (IM) การประเมิน heterogeneity เบื้องต้นบ่งช้ีว่าข้อมูลไม่เป็น
หรือ inter tuberocity (IT) มีมากท่ีสุดจ�ำนวน 7 บทความ เนื้อเดียวกัน และยังมีข้อจ�ำกัดของข้อมูลอาจเกิดจากความ
โดยแยกข้อมูลเป็น 2 ชุดได้ 1 บทความและอีก 1 บทความ แตกต่างของค่า IC และค่า IT ที่วัดในช่วงอายุ <5 ปี (แทน
แสดงเฉพาะ inter molar arch width ไม่มีบทความวิจัย ด้วย 0) และชว่ งอายมุ ากกวา่ 5 ปี (แทนดว้ ย 1) โดยทำ� Sub
แบบ RCT และการประเมนิ อคตงิ านวิจัย พบวา่ มี 2 งานวิจยั ท่ี group analysis พบว่าการ ยังมีความไม่เป็นเนื้อเดียวกันสูง
อคิติสูงในการประเมินดว้ ย MINORS score ส่วนใหญ่งานวิจัย ทั้ง 2 กล่มุ โดยมคี า่ I2=63.6% และ I2=75.1 ตามลำ� ดับ (แม้
ถกู จัดในกลมุ่ มอี คตนิ อ้ ย ค่า I2=63.6% อาจแปลผลว่า “ความต่างแบบกันท่ีพบน้ัน
การท�ำวิเคราะห์อภิมานใช้ความแตกต่างของค่าเฉลี่ย จะคอ่ นขา้ งชดั เจน” ) สว่ นคา่ IT ในชว่ งอายุ <5 ปี และชว่ งอายุ
ความกว้างของขากรรไกร แยกเป็นต�ำแหน่ง inter canine มากกวา่ 5 ปีก็ยังมีความไมเ่ ปน็ เนือ้ เดยี วกนั สงู ทงั้ 2 กลุม่ โดย
arch width (IC) และ inter molar arch width(IM) หรือ มคี ่า I2=75.6% และ I2=85.5 ตามลำ� ดบั เช่นเดยี วกนั
inter tuberocity(IT) หลังการผ่าตัดปิดเพดานช่องปาก

150 | วารสารกรมการแพทย์

รูปที่ 2 ผล Forest plot จาก subgroup analysis ของ inter canine arch width และ inter tuberocity/ molar
arch width

ปที ่ี 45  ฉบับท ่ี 1  มกราคม - มีนาคม 2563 | 151

วิจารณ์ อภิมานคร้ังน้ีสอดคล้องกับงานวิจัยของ Lehner17ซึ่งสรุปว่า
จากการศกึ ษาวเิ คราะหอ์ ภมิ านครงั้ นี้ พบวา่ มกี ารศกึ ษา ความกว้างของขากรรไกรบนท่ีวัดในช่วงอายุ 4 ปี ไม่มีความ
เรอ่ื งเกย่ี วกบั การผา่ ตดั ปดิ ชอ่ งโหวท่ เี่ พดานปากเปน็ จำ� นวนมาก สมั พนั ธก์ ับชว่ งอายุท่ีได้รบั การผ่าตดั และเทคนคิ การผา่ ตดั ที่ใช้
แตม่ คี วามแตกตา่ งกนั มาก จงึ ตอ้ งจดั กลมุ่ ขอ้ มลู ทม่ี วี ตั ถปุ ระสงค์ มีข้อควรพิจารณาเพื่อการเปรียบเทียบผลต่อของการ
ทใี่ กลเ้ คยี งกนั และใชม้ าตรวดั ทเี่ หมอื นกนั กลมุ่ ทมี่ วี ตั ถปุ ระสงค์ พัฒนาของขากรรไกรและใบหน้าตามแนวขวาง ได้แก่ การ
เพื่อเปรียบเทียบชนิดการผ่าตัดปิดเพดานโหว่ระหว่าง one- ผ่าตัดแบบ two-stage ส่วนใหญ่ท�ำช่วงท่ี 2 ในขณะอายุ
stage กับ two-stage และวดั ต�ำแหน่ง inter canine arch 18 เดอื นข้ึนไปซ่ึงมีขอบระยะเวลาท่กี ว้างขนึ้ กับแนวทางการ
width, inter molar arch width/inter tuberocity มจี ำ� นวน จัดการของแต่ละสถาบัน และการเปรียบเทียบในช่วงอายุที่
มากกว่ากลุ่มอื่นจึงถูกน�ำมาวิเคราะห์อภิมาน แต่หลักฐานที่ มากกว่า 5 ปี มีขอบระยะเวลาท่ีกว้างมากท้ังยังมีการน�ำ
ถือว่ามีความน่าเชื่อถือสูง เช่น RCT ก็มีเพียงบทความเดียว เทคนิค two-stage มาใช้มากขึ้น มีงานวิจัย18 แนะน�ำให้
ส่วนใหญ่เป็นการศึกษาแบบตัดขวางและแบบย้อนกลับ จึงใช้ วัดในช่วงอายุ 5 ปี เพ่ือลดอคติในการวัดผลหลังการผ่าตัด
การประเมนิ อคติงานวิจัยด้วยการใช้ MINORS criteria จากการทีผ่ ูป้ ่วยอาจต้องทำ� การผ่าตดั ครัง้ ท่ี 2 หรอื มีการรักษา
การวิเคราะห์ข้อมูลจากการค�ำนวณ ข้อมูลท้ัง 7 ชุด ทันตกรรมจัดฟันร่วมด้วยแล้ว นอกจากนี้มีผู้วิจัยบางกลุ่ม
ผลพบวา่ ค่า IC ของการผา่ ตดั แบบ two-stage มคี ่ามากกว่า ใช้อายุ 5 ปีเช่นกันแต่มีการเปรียบเทียบด้วยการใช้ 5-year-
แบบ one-stage น้อยมากและไมม่ นี ยั สำ� คญั และคา่ IT ของ olds’ index เป็นต้น การก�ำหนดช่วงวัดเวลาท่ีเหมาะสมให้
การผ่าตัดแบบ two-stage มีค่าน้อยกว่าแบบ one-stage สามารถเปรยี บเทยี บกนั ไดโ้ ดยตรงจงึ ควรตอ้ งมกี ารศกึ ษาตอ่ ไป
น้อยมากและไม่มีนัยส�ำคัญ ทั้งสองประเด็นมีผลของข้อมูล ข้อถดั มา คือมาตรวดั ในแนวเสน้ ตรง (linear measurement)
ขาดความเป็นเนื้อเดียวกันสูงและช่วงความเช่ือม่ันกว้าง การ อาจมีผลคลาดเคล่ือนได้สูง และความละเอียดของมาตรวัด
วเิ คราะหก์ ลุ่มยอ่ ยพบวา่ การแบ่งกลมุ่ ยอ่ ยเป็นกล่มุ ทีว่ ดั ค่า IC ไม่สามารถสะท้อนความแตกต่างทางคลินิกได้ชัดเจน อย่างไร
ในช่วงอายุ <5 ปี และชว่ งอายมุ ากกวา่ 5 ปี ยังมคี วามไมเ่ ป็น ก็ตามแม้การใช้มาตรวัดแบบมุม (angular) มีข้อได้เปรียบ
เน้ือเดยี วกนั สูงทงั้ 2 กลมุ่ แตค่ ่า IC ในชว่ งอายุ <5 ปี มคี ่า I2 ที่ก�ำลังขยายท่ีเกิดจากภาพรังสีไม่มีผลต่อค่าการวัด19 แต่ก็
ลดลงเห็นได้ชัด คือค่า I2=63.6% แต่ก็แปลผลได้ว่า “ความ ไม่สามารถวัดความกว้างของขากรรไกรได้โดยตรง มีความ
ต่างแบบกันที่พบน้ัน จะค่อนข้างชัดเจน” ส่วนค่า IT ใน พยายามพัฒนาใช้ Index ต่างๆ มาประเมินเป็นภาพรวม
ช่วงอายุ <5 ปี และช่วงอายุมากกว่า 5 ปี ก็ยังมีความไม่ ของการเจริญของขากรรไกรแต่ก็ยังไม่นิยมใช้กันอย่างเห็น
เป็นเนื้อเดียวกันสูงท้ัง 2 กลุ่ม เน่ืองจากมีข้อมูลน้อย ท�ำให้ ได้ชัดเนื่องจากมีความหลากหลาย ค่าความกว้างของความ
การแปลผลท้ัง 2 กลุ่มในเร่ืองการทดสอบความไม่เป็น พิการก่อนการผ่าตัดและชนิดของความพิการ อาจส่งผล
เนื้อเดียวกันระหว่างกลุ่มไม่เหมาะท่ีจะน�ำมาพิจารณา และ ต่อเทคนิคการผ่าตัดเน่ืองจากสัมพันธ์ต่อปริมาณเนื้อเยื่อ
ถึงแม้ค่า I2 เป็นเพียงองค์ประกอบหนึ่งของการพิจารณา ท่ีมีอยู่ นอกจากน้ีการแยกรายละเอียดของเทคนิคผ่าตัดก็ต่าง
diversity ของข้อมูล แต่อย่างไรก็ตามค่า I2 ที่สูงก็ช้ีน�ำว่า กัน อาจมีผลต่อความกว้างได้ มีงานวิจัยของ Loomans20
ความหลากหลายท่ีก่อให้เกิดความไม่เป็นเนื้อเดียวกันน้ัน เปรียบเทียบเทคนิค two-stage แบบ Perko กับ Furlow
มาจากแง่มุมทางคลินิกและระเบียบวิธีวิจัย (clinical and double Z-plasty มที ง้ั ผปู้ ว่ ย Unilateral และ Bilateral cleft
methodological aspects)15,16โดยเฉพาะในงานวิจัยที่ไม่ใช่ palates สรุปวา่ ความกวา้ งของขากรรไกรในผู้ ป่วยเพดานโหว่
RCT และเป็นงานผ่าตัด แม้จะมีการจัดกลุ่มวัตถุประสงค์ อาจข้ึนกับเทคนิคการผ่าตัดและเครื่องมือท่ีใช้ร่วมเม่ือเทียบ
และมาตรวัดท่ีเหมือนกันแล้ว แต่ก็ยังมีความแตกต่างระหว่าง ในผู้ป่วยที่รับการผ่าตัดท่ีอายุเท่ากัน การแยกรายละเอียด
อายุขณะได้รับการรักษา ชนิดของเพดานโหว่ ระยะเวลา ของเทคนิคผ่าตัดยังไม่มีผู้เปรียบเทียบเพ่ือวัดความกว้าง
การวัดผล แนวทางการจัดการผู้ป่วย ทั้งน้ีหากมีข้อมูลเพิ่ม ของกรรไกร แต่มีงานวิจัยท่ีจับคู่เพื่อเปรียบเทียบเทคนิค
ขึ้นก็ควรได้รับการวิเคราะห์กลุ่มย่อยเช่นกันและก็ยังคงต้อง ต่างๆ1 โดยดูผลลัพธ์อื่นเช่นการเกิดรูทะลุ, VPI เป็นต้น แม้
มีงานวิจัยที่มีคุณภาพสูงเพื่อช่วยหาค�ำตอบความไม่เป็น ไม่มีข้อมูลที่วัดความกว้างของกรรไกร แต่น�ำมาเป็นแนวทาง
เนอ้ื เดยี วกนั ของงานวจิ ยั ทมี่ อี ยู่ อยา่ งไรกต็ ามผลการทำ� วเิ คราะห์ เบือ้ งตน้ ได้ โดยในงานวิจัยดังกล่าวเปรียบเทียบค่า I2 ระหวา่ ง

152 | วารสารกรมการแพทย์

เทคนคิ เปน็ คไู่ ว้ มกี ลมุ่ ที่ I2 สงู ซงึ่ รวมถงึ กรณเี ปรยี บเทยี บเทคนคิ ขากรรไกรเป็นครั้งแรก มีข้อยืนยันว่ามีงานวิจัยหลากหลาย
แบบ one-stage และ two-stage ด้วย (I2= 70%) ส่วนกล่มุ มาก แต่การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบร่วมกับ
การเปรียบเทียบท่ีมีค่า I2= 0% ได้แก่ เทคนิค Furlow vs. วิเคราะห์อภิมานคร้ังนี้พอจะเห็นแนวทางการจัดกลุ่มงาน
von Langenbeck, Furlow vs Wardill-Kilner, Furlow วิจัยท่ีดีขึ้น ข้อจ�ำกัดคือบทความมีจ�ำนวนน้อย งานวิจัยที่ใช้
vs.Bardach, Wardill-Kilner vs von Langenbeck และ กลุ่มตัวอย่างจ�ำนวนน้อยยังมีรวมอยู่ การศึกษาท้ังหมดแม้จะ
Bardach vs von Langenbeck ซงึ่ การท�ำวเิ คราะห์อภิมาน มีอคติของงานวิจัยควรแปลผลอย่างระวัง แต่การวิเคราะห์
คร้ังนี้มีข้อมูลไม่มากพอท่ีจะแยกรายละเอียดได้ แต่ผลของ ได้ผลสรุป ค่า inter canine arch width ของการผ่าตัด
การวิเคราะห์ก็สอดคล้องกันในแง่ที่ว่าพบมีค่า I2 สูงหาก แบบ two-stage มีค่ามากกว่าแบบ one-stage น้อยมาก
เปรียบเทียบแบบ one-stage และ two-stage palatoplasty และไมม่ นี ยั สำ� คัญ และค่า inter tuberocity/ molar arch

width ของการผ่าตัดแบบ two-stage มีค่าน้อยกว่าแบบ

สรุป one-stage น้อยมากและไม่มีนัยส�ำคัญ การศึกษาวิเคราะห์

จุดเด่นของการวิเคราะห์อภิมานคร้ังน้ีคือเป็นการ อภิมานควรรวบรวมการท�ำงานวิจัยที่มีคุณภาพมากขึ้นและมี
ศึกษาผลลัพธ์ของการผ่าตัดปิดเพดานปากต่อความกว้างของ จำ� นวนมากพอจะเปรยี บเทียบในรายละเอียดปลกี ยอ่ ยตอ่ ไป

References

1. Stein MJ, Zhang Z, Fell M, Mercer N, Malic C. 6. Yang IY, Liao YF. The effect of 1-stage versus
Determining postoperative outcomes after 2-stage palate repair on facial growth in patients
cleft palate repair: A systematic review and with cleft lip and palate: a review. Int J Oral
meta-analysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2019; Maxillofac Surg 2010; 39: 945–50.
72: 85–91. 7. Slim K, Nini E, Forestier D, Kwiatkowski F,
2. de Ladeira PR, Alonso N. Protocols in cleft lip and Panis Y, Chiponi J. Methodological index for
palate treatment: systematic review. Plast Surg Int non-randomised studies (minors): development
2012;2012: 562892. and validation of a new instrument. ANZ J Surg
3. Timbang MR, Gharb BB, Rampazzo A, Papay F, 2003;73: 712–6.
Zins J, Doumit G. A systematic review comparing 8. Kitagawa T, Kohara H, Sohmura T, Takahashi
furlow double-opposing Z-plasty and straight-line J,Tachimura T, Wada T, Kogo M. Dentoalveolar
intravelar veloplasty methods of cleft palate growth of patients with complete unilateral cleft
repair. Plast Reconstr Surg 2014; 134: 1014-22. lip and palate by early two-stage furlow and
4. Schilling GR, Cardoso MCAF, Maahs MAP. Effect of push-back method: preliminary results. Cleft
palatoplasty on speech, dental occlusion issues Palate Craniofac J 2004; 41: 519-25.
and upper dental arch in children and adolescents 9. Stein S, Dunsche A, Gellrich NC, Harle F, Jonas I.
with cleft palate: an integrative literature review. One- or two-stage palate closure in patients
Rev. CEFAC. 2019; 21:e12418. doi: 10.1590/1982- with unilateral cleft lip and palate: comparing
0216/201921612418. cephalometric and occlusal outcomes. Cleft
5. Liau JY, Sadove AM, van Aalst JA. An Palate Craniofac J 2007; 44: 13-22.
evidence-based approach to cleft palate repair.
Plast Reconstr Surg 2010; 126: 2216-21.

ปีที่ 45  ฉบับท่ี 1  มกราคม - มีนาคม 2563 | 153

10. Pradel W, Senf D, Mai R, Ludicke G, Eckelt U, 15. Ryan R. Cochrane Consumers and Communication
Lauer G. One-stage palate repair improves speech Review Group. [Internet] 2019. [cited 2019 Nov 20].
outcome and early maxillary growth in patiens Heterogeneity and subgroup analyses in Cochrane
with cleft lip and palate. J Physiol Pharmacol Consumers and Communication Group reviews:
2009; 60: 37-41. planning the analysis at protocol stage. Available
11. Carrara CFC, Ambrosio ECP, Mello BZF, from: http://cccrg.cochrane.org.
Jorge PK, Soares S, Machado MAAM, et al. 16. Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, Altma DG.
Three-dimensional evaluation of surgical Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ
techniques in neonates with orofacial cleft. 2003; 327:557–60.
Ann Maxillofac Surg 2016; 6: 246-50. 17. Lehner B, Wiltfang J, Strobel-Schwarthoff K, Benz
12. Gundlach KKH , Bardach J, Filippowa D, Stahl-de M, Hirschfelder U, Neukam FW. Influence of early
Castrillon F, Lenz JH. Two-stage palatoplasty, is hard palate closure in unilateral and bilateral cleft
it still a valuable treatment protocol for patients lip and palate on maxillary transverse growth
with a cleft of lip, alveolus, and palate? Journal during the first forur years of ages. Cleft Palate
of Cranio-Maxillo-Facial Surgery 2013; 41: 62-70. Craniofac J 2003: 40: 126-30.
13. Yamanishi T, Nishio J, Kohara H, Hirano Y, Sako 18. Dissaux C, Grollemund B, Bodin F, Picard A,
M, Yamanishi Y, et al. Effect on maxillary arch Vazquez MP, Morand B, et al. Evaluation of 5-year-
development of early 2-stage palatoplasty by old children with complete cleft lip and palate:
modified furlow technique and conventional multicenter study. Part 2: functional resualts. J
1-stage palatoplasty in children with complete Craniomaxillofacial Surg 2015;44: 94-103.
unilateral cleft lip and palate. J Oral Maxillofac 19. Lisson JA, Schilke R, Trankmann J. Transverse
Surg 2009; 67: 2210-6. changes after surgical closure of complete cleft
14. Eriguchi M,Watanabe A, Suga K, Nakano Y, lip, alveolus and palate. Clin Oral Investig 1999;
Sakamoto T, Sueishi K, et al. Growth of palate in 3:18-24.
unilateral cleft lip and palate patients undergoing 20. Loomans N, Decombel O, Goethals K, Mommaerts
two-stage palatoplasty and orthodontic MY. Transverse maxillary development in
treatment. Bull Tokyo Dent Coll 2018; 59:183-91. complete cleft patients: comparison of 2
treatment strategies by longitudinal and
cross-sectional model analysis. Cleft Palate
Craniofac J 2019;56: 610-8.

154 | วารสารกรมการแพทย์

บทฟนื้ วิชาการ

บทบาทแพทย์ในการตรวจพิสจู น์เด็กถกู ทารุณกรรมทีศ่ รี ษะ

ก�ำพล เครือค�ำขาว พ.บ.
กลมุ่ งานนิติเวช โรงพยาบาลลำ� ปาง อ�ำเภอเมือง จงั หวัดลำ� ปาง 52000

Medical Role in Proving Child Abuse in the Head

Kluakamkao G
Forensic Medicine Group, Lampang Hospital, Mueang Lampang, Lampang, 52000
(E-mail: [email protected])
(Received: January 23, 2020; Revised: February 20, 2020; Accepted: March 1, 2020)

บทน�ำ บาดแผลภายนอกเพียงเล็กน้อยท่ีหน้าอกและท้อง หรือไม่พบ
การบาดเจ็บศีรษะจากการทารุณกรรมเป็นสาเหตุการ บาดแผลภายนอก โดยไม่มีประวัติการบาดเจ็บมาก่อน (รูป
ตาย และทุพพลภาพของเด็กเล็กโดยเฉพาะในเด็กอายุน้อย ท่ี 1) ต่างจากเด็กที่ได้รับอุบัติเหตุท่ีมักจะมีประวัติการบาด
กวา่ 1 ปี เดก็ ทถ่ี กู ทารณุ กรรม แรกรบั มกั มอี าการทไี่ ม่จำ� เพาะ เจ็บ และลักษณะการบาดเจ็บภายนอกบริเวณศีรษะท่ีเห็นได้
เชน่ อาเจยี น ซึม รอ้ งกวน หรอื ทานนอ้ ย น�ำไปส่กู ารวินจิ ฉัย ชดั เจน4-5 การวนิ ิจฉยั ที่ผดิ พลาดบอ่ ย ไดแ้ ก่ ติดเช้อื ไวรัสในทาง
ท่ีล่าช้า จึงพบการวินิจฉัยแรกรับที่ผิดพลาดได้ถึงร้อยละ 31 เดินอาหาร สงสัยตดิ เชื้อในกระแสเลือด และอุบตั เิ หตุบาดเจบ็
โดยเดก็ ร้อยละ 28 ทวี่ นิ ิจฉยั ผิดพลาดจะถกู ทารณุ กรรมซ�ำ้ จน ศีรษะ ลักษณะการบาดเจ็บที่จ�ำเพาะกับการทารุณกรรมเด็ก
บางรายเสียชีวิต ทั้งนี้หากแพทย์วินิจฉัยการถูกทารุณกรรมที่ 3 ประการ ไดแ้ ก่ เลอื ดออกใตเ้ ยอ่ื หมุ้ สมอง สมองบาดเจบ็ ทวั่ ไป
ศีรษะได้เร็วจะสามารถรักษาชีวิตเด็กได้ในรายท่ีผู้ดูแลไม่แจ้ง (diffuse brain injury) และเลือดออกปริมาณมากในหลาย
ประวตั กิ ารท�ำรา้ ย1 หากผู้ป่วยเด็กมีความรู้สึกตัวลดลง หรือ ชั้นของจอประสาทตา ซ่ึงกลไกการเกิดสัมพันธ์กับการเขย่า
หยุดหายใจ แพทย์ควรคิดถึงภาวะเด็กถูกเขย่า (Shaken และอาจร่วมกับการกระแทกของแข็ง6-8 ซึ่งแพทย์ต้องวินิจฉัย
Baby Syndrome, SBS) หรือ การบาดเจ็บศีรษะจากถูก แยกจาก อาการชกั การติดเช้ือในเย่ือห้มุ สมอง ความผดิ ปกติ
ทารณุ กรรม (Abusive Head Trauma, AHT) ซึ่งเกดิ ไดจ้ าก การแข็งตวั ของเลือด หรอื อุบัติเหตตุ กทีส่ งู ปรมิ าณแรงทีท่ �ำให้
การถูกเขย่า ทุบตี เหวี่ยง หรือโยน ท�ำให้กลไกการบาดเจ็บ เกิดการบาดเจ็บ ท้งั 3 ประการน้นั ยังไม่สามารถระบไุ ด้ แต่ผู้
เกิดได้หลายแบบ ในกรณีท่ีมกี ารทารุณกรรมอยา่ งรนุ แรง อาจ เชยี่ วชาญยอมรบั วา่ การอมุ้ จบั ทารกตามปกติ แลว้ เกดิ อบุ ตั เิ หตุ
มีอาการชกั สายตาพรา่ มวั ตาบอด และสตปิ ัญญาบกพรอ่ งใน เล็กน้อยไม่ได้เป็นสาเหตุของการบาดเจ็บเหล่านี้ ซ่ึงหากพบ
ระยะยาว2 ปัจจัยท่ีก่อให้เกิดการทารุณกรรม เช่น การเล้ียงดู แสดงวา่ มกี ารกระทำ� ท่รี ุนแรงมาก9-10
โดยพอ่ แมอ่ ายนุ อ้ ย พอ่ แมเ่ ลยี้ งเดยี่ ว การอยกู่ บั พอ่ เลยี้ งแมเ่ ลย้ี ง
ความเครียด ภาวะซมึ เศร้า ความรุนแรงในครอบครัว และการ
ใชส้ ารเสพติดหรอื แอลกอฮอล3์ การร้องไหไ้ มห่ ยุดของเดก็ เป็น
ตวั กระตนุ้ ใหเ้ กดิ การทารณุ กรรมซง่ึ ผกู้ ระทำ� มกั ใหก้ ารวา่ ใชก้ าร
เขย่าเปน็ วิธที ่ที ำ� ให้เด็กหยุดรอ้ ง1 เน่ืองจากผดู้ แู ลเด็กมักปกปิด
เหตกุ ารณท์ เ่ี กดิ ขนึ้ ดงั นนั้ แพทย์ พยาบาลทร่ี บั ตวั เดก็ ไวใ้ นสถาน
พยาบาลควรจะทราบอาการ อาการแสดง ทท่ี ำ� ใหส้ งสัยเดก็ ถกู
ทารณุ กรรม ท�ำการสง่ ตรวจเพ่ิมเตมิ และวินจิ ฉยั การบาดเจ็บ รูปที่ 1 กลมุ่ แผลฟกชำ้� บริเวณกลางหน้าอก
ได้อย่างถูกตอ้ ง เพอื่ ใหไ้ ดข้ อ้ เท็จจรงิ ในการคมุ้ ครองสวสั ดิภาพ
และเกดิ ประโยชนต์ อ่ กระบวนการยตุ ธิ รรม 1. เลือดออกใต้เย่ือหุ้มสมองบ่งชี้ว่ามีการบาดเจ็บของ
สมอง และมีโอกาสเกิดจากการถูกทารณุ กรรม ได้มากกว่าจาก
อาการ และอาการแสดง อุบตั ิเหตรุ ุนแรงทศี่ รี ษะ 3 เทา่ พบในเด็กท่บี าดเจบ็ ศรี ษะจาก
แพทย์ควรสงสัยอาการเด็กถูกเขย่า หรือมีการทารุณ- อบุ ตั เิ หตไุ ดน้ อ้ ย ยกเวน้ ในกรณมี คี วามรนุ แรงมาก เชน่ อบุ ตั เิ หตุ
กรรมท่ีศีรษะ ในกรณีที่มีการบาดเจ็บสมองท่ีรุนแรง แต่พบ จราจร หรือตกท่ีสูงมาก กลไกการบาดเจ็บเกิดจากการตึงจน

ปที ี ่ 45  ฉบบั ท่ี 1  มกราคม - มีนาคม 2563 | 155

ขาดของหลอดเลือดด�ำซ่ึงรับเลือดจากสมองเข้าสู่หลอดเลือด เขย่าให้ศีรษะเคล่ือนที่แล้วมีการร้ังให้หยุดในทันทีท�ำให้สมอง
กลางเยอื่ หมุ้ สมอง (dural venous sinus) (รูปที่ 2) เนื่องจาก ลดความเร็วอย่างกะทันหัน11 ส่งผลให้หลอดเลือดด�ำดังกล่าว
กะโหลกศรี ษะ และสมองมกี ารยดึ กนั ดว้ ยเยอื่ หมุ้ สมอง ในภาวะ ฉีกขาดเกิดเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง ท่ีจะพบได้จากการตรวจ
ที่ศีรษะเคลื่อนที่อย่างเร็วไปกระแทกกับวัตถุแข็งท�ำให้ศีรษะ ภาพรงั สคี อมพวิ เตอร์สมอง (รปู ท่ี 3)
หยดุ ทนั ที แตส่ มองจะยงั คงมเี คลอ่ื นทไี่ ปตามแนวแรง หรอื มกี าร

รปู ที่ 2 การเขย่าเด็กทำ� ให้เส้นเลอื ดด�ำรับเลอื ดจากสมองฉีกขาด รูปที่ 3 เลือดออกใต้เย่ือห้มุ สมองสองดา้ นในเด็กอายุ 2 เดือน
เกิดเลอื ดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง

2. สมองบาดเจบ็ ทว่ั ไป ขน้ึ กบั ลกั ษณะของแรงทก่ี ระทำ� เตียง ได้รับการพิสูจน์ว่าเกิดข้ึนได้ยาก15-16 จากการศึกษาของ
และการกระจายแรง การบาดเจ็บจากการเขย่าท�ำให้ศีรษะ Tarantino17พบการบาดเจ็บทารกอายุน้อยกว่า 10 เดือนท่ี
เดก็ มีการเคล่ือนท่ที ง้ั แนวระนาบ และแนวหมุน ทำ� ใหก้ ะโหลก พลดั ตกในระยะทางสน้ั ๆ นอ้ ยกวา่ 4 ฟตุ จำ� นวน 167 ราย รอ้ ย
ศีรษะ เยื่อหุ้มสมอง และเน้ือสมองข้างในเคล่ือนท่ีไม่สัมพันธ์ ละ 85 มกี ารบาดเจ็บเลก็ น้อย หรอื ไม่พบการบาดเจบ็ ไม่พบ
กัน เกิดการบาดเจ็บของเน้ือสมอง และใยประสาท โดยการ กะโหลกศีรษะแตก หรอื กระดูกสนั หลังหัก และไม่พบการสูญ
บาดเจ็บปฐมภูมิท่ีสมองลักษณะต่างๆ อาจน�ำไปสู่ภาวะเซลล์ เสียความรสู้ ึกตัว เด็ก 12 ราย หรือรอ้ ยละ 7 มีกะโหลกศีรษะ
ประสาทขาดออกซิเจนได้ (hypoxic brain damage) โดย แตกแนวเดียว ต่างจากกะโหลกศีรษะเด็กถูกทารุณกรรมท่ีมี
เฉพาะ เซลล์ประสาทสมองส่วนใน เซลล์ประสาทในสมองนอ้ ย การแตกหลายแนว (รูปที่ 6 และรปู ที่ 7 ) และมเี ด็ก 2 ราย ที่
และสมองกลีบใหญ่ (รปู ที่ 4 และรูปท5่ี )  รปู แบบการบาดเจ็บ มีเลือดออกในกะโหลกศีรษะ ซ่ึงตอ่ มาได้รบั การยืนยันเกิดจาก
ท่ีพบบ่อย คือ พบลักษณะขาดเลือดของเซลล์ประสาทแนว ถูกทารุณกรรม
ต่อระหว่างส่วนปลายของหลอดเลือดแดงใหญ่เลี้ยงสมองส่วน
หนา้ และสมองส่วนกลาง11-12 นอกจากนยี้ ังอาจมีการบาดเจบ็
ทุติยภูมิเน่ืองจาก สมองขาดออกซิเจน เช่น การหยุดหายใจ
จากแกนสมอง หรือไขสันหลังบาดเจ็บ การชักเป็นเวลานาน
หรือการส�ำลักอาหาร โดยพบภาวะสมองขาดออกซิเจนใน
เด็กท่ีถูกทารุณกรรมได้มากกว่าจากอุบัติเหต1ุ 3 กรณีอุบัติเหตุ
ตกทส่ี ูงในระยะสัน้ เชน่ ตกเตยี ง ตกโต๊ะ ซ่งึ ลกั ษณะการบาด
เจ็บที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงความเร็วเพียงอย่างเดียว จะ
มีการบาดเจ็บเฉพาะจุด และไม่กระจาย14  โดยการบาดเจ็บ รปู ท่ี 4 และรูปท่ี 5 สมองกลีบซ้ายบวม เลอื ดออกใต้เยือ่ หมุ้ สมอง
ภายในกะโหลกศีรษะเด็กเล็กจากแรงปะทะต�่ำ เช่น ตก ดา้ นซา้ ยในเดก็ อายุ 5 เดือน หลงั ผ่าตดั พบเนอื้ สมองกลีบซ้ายตาย

มเี ลือดออกทุติยภมู ิ

156 | วารสารกรมการแพทย์

(Oraserrata)19-20 (รปู ที่8และรปู ที่9)จกั ษแุ พทยจ์ งึ ควรรายงานผล
การตรวจพบเลอื ดออกในจอประสาทตา ทง้ั ปรมิ าณ การกระจาย
และชนิดเลือดท่ีออกในจอประสาทตา ซึ่งหากพบปริมาณ
และการกระจายมาก จะมีความสัมพันธ์กับความผิดปกติของ
รูปที่ 6 และรูปท่ี 7 สมองทร่ี นุ แรง การศกึ ษาแบบไปขา้ งหนา้ ของ Agrawal21 ในเดก็
กะโหลกศีรษะแตก ที่เจ็บป่วยและบาดเจ็บรุนแรงซ่ึงไม่ได้ถูกทารุณกรรมมาก่อน
หลายแนว และเลอื ดออก 159 ราย พบเลือดออกในจอประสาทตาร้อยละ 15 และพบ
ใตเ้ ยอ่ื ห้มุ สมอง ลกั ษณะเลอื ดออกมากคลา้ ยการถกู ทารณุ กรรม รอ้ ยละ 3 หรอื
ในเด็กถกู ทารุณกรรม 6 ราย ในเดก็ ทไ่ี ดร้ บั อบุ ตั เิ หตบุ าดเจบ็ รนุ แรงทศี่ รี ษะจนเสยี ชวี ติ

3. เลอื ดออกในจอประสาทตา จากการถกู ทารณุ กรรม เด็กที่มกี ารแขง็ ตวั เลอื ดช้าผิดปกตมิ าก และเด็กทมี่ กี ารตดิ เชอ้ื
พบได้รอ้ ยละ 83 ต้งั แต่ปรมิ าณเล็กนอ้ ยจนถึงปริมาณมาก โดย ในกระแสเลือดซ่ึงสัมพันธ์กับมะเร็งเม็ดเลือดขาว แต่ลักษณะ
พบในจอประสาทตาทงั้ สองขา้ ง รอ้ ยละ 85 และในจอประสาท ทช่ี ่วยแยกจากการถูกทารณุ กรรม คอื เด็กเหลา่ นีไ้ มม่ ีการบาด
ตาเพียงขา้ งเดยี วรอ้ ยละ 1518 การศกึ ษายอ้ นหลงั ในระยะเวลา เจบ็ ทีผ่ ิวหนงั หรอื เลือดออกใตเ้ ยือ่ หมุ้ สมอง การพบรอยยกตัว
19 ปี พบวา่ เลอื ดออกในจอประสาทตามโี อกาสเกดิ จากการถกู ของจอประสาทตา (retinal folds) และจอประสาทตาฉีกขาด
ทารณุ กรรม ไดม้ ากกวา่ จากอบุ ตั เิ หตรุ นุ แรงทศ่ี รี ษะ 14 เทา่ และ (retinoschisis) พบในสดั สว่ นนอ้ ยของเดก็ ทถี่ กู ทารณุ กรรม แต่
มีความนา่ จะเป็นทจ่ี ะถกู ทารณุ กรรมถงึ ร้อยละ 91 โดยเฉพาะ มักพบได้บ่อยในการผ่าศพตรวจช้ินเนื้อทางพยาธิวิทยา (รูปท่ี
การพบในปริมาณมากในจอประสาทตาทั้งสองข้าง และมีการ 10) ซ่ึงหากพบจะมีความจำ� เพาะสูงเน่ืองจากไม่เคยมีรายงาน
กระจายของเลือดเซาะไปถึงขอบจอประสาทตาด้านหน้า การพบในรายที่เป็นโรค หรือไดร้ บั อบุ ตั เิ หตุทีศ่ รี ษะ

รปู ท่ี 8 จอประสาทตา ดา้ นหนา้ ต�ำแหนง่ Ora serrata รปู ท่ี 9 เลือดออกในจอประสาทตาปรมิ าณมาก

รูปท่ี 10 เลอื ดออกใน จอประสาทตาท่ยี กตัว (ritinal folds) วิจารณ์

จากรายงานการศึกษาข้างต้น มีความสอดคล้องกับ
กรณศี กึ ษาเดก็ ซง่ึ สงสยั ถกู ทารณุ กรรรม 2 ราย ทผี่ เู้ ขยี นซงึ่ เปน็
แพทยน์ ติ เิ วช ประจำ� โรงพยาบาลจงั หวดั รว่ มกบั กมุ ารแพทย์ ได้
ทำ� การตรวจ วนิ จิ ฉัย และใหก้ ารชว่ ยเหลือด้านคดีความ ดงั นี้

กรณีทีห่ นึง่ ผู้ปว่ ยเด็กชาย อายุ 2 เดือน 17 วัน คลอด
ตามก�ำหนด อาการปกติดี ไม่มีโรคประจ�ำตัว บิดาน�ำส่งให้
ประวตั ิ 30 นาทีก่อน รอ้ งงอแงเสยี งดังจนหนา้ แดง บิดาไดอ้ ุ้ม
ปลอบแต่ยงั ไม่หยดุ รอ้ ง จึงวางผ้ปู ว่ ยลงบนเตียง จากนัน้ ผู้ป่วย
มีน�้ำนมไหลออกปาก หายใจเสยี งครดื คราด ซมึ ลง ตัวซีด จึง

ปที ่ี 45  ฉบับที่ 1  มกราคม - มนี าคม 2563 | 157

น�ำส่งโรงพยาบาล ผลการตรวจร่างกายที่ห้องฉุกเฉิน พบแขน ที่ 3 หลังรับนอนมีภาวะสมองตาย ได้รับการส่งปรึกษาจักษุ
ขากระตุก มีภาวะความดนั โลหิตต่�ำ และชีพจรช้า ไดร้ บั การใส่ แพทย์ ส่องตรวจตาพบเลือดออกในจอประสาทตาทั้งสองข้าง
ทอ่ ชว่ ยหายใจ และใหย้ ากนั ชกั ตรวจภาพรงั สคี อมพวิ เตอร์ พบ ปริมาณมาก กุมารแพทย์คิดถึงการบาดเจ็บจาก SBS จึงได้มี
เลือดออกใต้เย่ือหุม้ สมองกลบี หน้า และกลบี ข้างทง้ั สองดา้ น มี การปรึกษาแพทยน์ ิติเวช เข้ารว่ มท�ำการตรวจวนิ จิ ฉยั และให้
ภาวะสมองบวม (รูปท่ี 3) ตรวจเลือดพบภาวะซีด ระหวา่ งรับ คำ� แนะนำ� บดิ ามารดาผปู้ ว่ ย ใหท้ ราบถงึ สาเหตกุ ารหมดสติ ทาง
นอนผปู้ ว่ ยมอี าการชกั ซำ้� ตอ่ เนอ่ื ง และมไี ข้ ไดร้ บั ยากนั ชกั หลาย บิดาผู้ป่วยสงสัยผู้กระท�ำจะเป็นหญิงผู้รับเล้ียงเด็ก เน่ืองจาก
ชนิด และยาปฏิชวี นะทางหลอดเลอื ดด�ำ วนั ที่ 3 หลงั รับนอน บิดามารดาไปท�ำงานในโรงงานท่ีต่างจังหวัดไม่สามารถน�ำเด็ก
ทางกุมารแพทย์ได้ส่งปรึกษาจักษุแพทย์ตรวจจอประสาทตา เข้าพักในหอพักของโรงงานได้ จึงได้ฝากผู้ป่วยให้นอนค้างคืน
ผลการตรวจพบเลือดออกในจอประสาทตาข้างซ้ายข้างเดียว กบั หญิงผูร้ บั เลย้ี ง ต้งั แตเ่ มื่อ 3 วนั กอ่ นโดยบิดาผปู้ ว่ ยมาเยี่ยม
โดยพบเลือดออกทั่วไปในช้ันลึก และช้ันใยประสาท วันท่ี 5 หลังเลิกงานทุกวัน 1 วันก่อนมาบิดาได้ไปเย่ียมผู้ป่วยในช่วง
หลังรับนอนผู้ป่วยเร่ิมขยับตัวเองได้ รู้สึกตัวดีขึ้น แต่ยังต้องใช้ เวลาเย็นพบมีอาการซึม ร้องกวน ขยับแขนอ่อนแรง แต่ทาง
เครื่องช่วยหายใจ และใหอ้ าหารทางสายยาง วนั ที่ 12 หลังรบั หญิงผู้รับเล้ียงแจ้งว่าผู้ป่วยเพิ่งต่ืนจึงซึมง่วงนอน บิดาจึงกลับ
นอนผู้ป่วยหายใจเองได้โดยใช้เคร่ืองช่วยพยุงการหายใจ และ เข้าไปนอนท่ีหอพักของโรงงาน ต่อมาในช่วงเช้าวันที่มาพบ
วันท่ี 19 หลังรับนอนไดร้ ับการท�ำกายภาพบ�ำบดั ฝกึ การดูดนม แพทย์ ขณะทีบ่ ดิ าก�ำลงั ทำ� งานอยู่ได้รับโทรศัพทแ์ จ้งจากหญิง
และกระตุ้นการกลนื รวมระยะเวลารับนอน 47 วัน เน่อื งจาก ผรู้ บั เลย้ี งวา่ ผปู้ ว่ ยชกั จงึ รบี รบั ตวั เขา้ โรงพยาบาลเอกชน และนำ�
เปน็ กรณที สี่ งสยั บิดาผปู้ ว่ ยเปน็ ผ้ทู ารณุ กรรม แต่ใหก้ ารปฏิเสธ สง่ ตอ่ มาโรงพยาบาลจงั หวดั ทางบดิ ามารดาไดร้ อ้ งขอใหแ้ พทย์
ไม่ไดก้ ระทำ� ประกอบกับบิดาและมารดาแยกทางกนั ไมไ่ ด้จด ออกเอกสารใบรับรองแพทย์เพ่ือน�ำไปแจ้งความด�ำเนินคดีต่อ
ทะเบียนสมรส โดยบิดาและย่า เป็นผู้เล้ียงดูฝ่ายเดียว ดังน้ัน สถานตี ำ� รวจในทอ้ งทเ่ี กดิ เหตุ วนั ท่ี 5 หลงั รบั นอน ผปู้ ว่ ยมภี าวะ
เพื่อการคุ้มครองสวัสดิภาพ แพทย์นิติเวชจึงได้ออกใบรับรอง หวั ใจหยดุ เตน้ และเสยี ชวี ติ เนอ่ื งจากเปน็ การตายผดิ ธรรมชาติ
แพทยร์ บั รองการบาดเจบ็ ดงั กลา่ วเกดิ จากการถกู เขยา่ อยา่ งแรง กรณที ่ีปรากฏแน่ชดั หรอื มเี หตุอันควรสงสยั วา่ ตายจากถูกผู้อื่น
และประสานนักสงั คมสงเคราะห์จดั ประชุมทมี สหวิชาชพี เพอื่ ทำ� ใหต้ าย ศพจงึ ไดร้ บั การผา่ ชนั สตู รศพตามกฎหมายโดยแพทย์
ใหก้ ารคมุ้ ครองสวัสดภิ าพเด็ก และเสนอมาตรการคมุ้ ครองตอ่ นติ เิ วช ผลการตรวจศพ พบกลมุ่ แผลฟกชำ้� บรเิ วณกลางหนา้ อก
คณะกรรมการคมุ้ ครองเดก็ จงั หวดั ซึ่งตอ่ มาไดม้ คี �ำสงั่ คุม้ ครอง ขนาด 1- 2 ซม. ลึกถึงชัน้ กล้ามเน้อื ข้างใต้ (รูปท่ี 1) ได้สง่ ตรวจ
สวัสดิภาพโดยส่งผู้ป่วยไปรับการดูแลที่สถานสงเคราะห์เด็ก ชน้ิ เนอื้ ทางจลุ พยาธวิ ทิ ยา พบเลอื ดออกรอบเสน้ ประสาทลกู ตา
ส่วนด้านกระบวนการยุติธรรมในการด�ำเนินคดีอาญา มารดา ทงั้ สองดา้ น (optic nerve sheath hemorrhage) มเี ลอื ดออก
ของผู้ป่วยไม่ประสงค์ท่ีจะด�ำเนินคดีต่อผู้กระท�ำผิด แต่เจ้า ในจอประสาทตาท้งั สองด้านกระจายไปถงึ Ora serrata และ
พนักงานคุ้มครองเด็กซึ่งเป็นบุคคลท่ีกฎหมายก�ำหนดให้เป็นผู้ พบเลอื ดออกในหลายชั้นของจอประสาทตา รว่ มกับ Retinal
ดำ� เนินคดีได้ ตามพระราชบัญญตั คิ ุม้ ครองเด็ก พ.ศ. 2546 ได้ folds (รปู ท่ี 10) ไมพ่ บการตดิ เชอ้ื ในสมอง ไมพ่ บการอดุ ตนั ของ
เขา้ กลา่ วโทษตอ่ พนกั งานสอบสวน เพอ่ื ใหม้ กี ารดำ� เนนิ คดอี าญา หลอดเลือดด�ำลูกตา หรือการฉีกขาดของหลอดเลือดแดงใหญ่
ตอ่ บิดาของผู้ปว่ ย เล้ียงสมอง แพทย์นิตเิ วชได้จดั ทำ� รายงานแนบท้ายการชนั สตู ร
กรณีทีส่ อง ผ้ปู ่วยเดก็ ชาย อายุ 5 เดือน 29 วนั ไมม่ ี พลิกศพ ส่งให้พนักงานสอบสวนท้องท่ีที่ตายจัดท�ำส�ำนวน
ประวัติโรคประจ�ำตวั 4 ชั่วโมงก่อน ชักเกร็ง มไี ข้ อาเจยี น ไม่รู้ การชันสูตรพลิกศพ และมีการประสานงานส่งต่อให้พนักงาน
สกึ ตวั ไดร้ บั การใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจ และใหย้ ากนั ชกั ทห่ี อ้ งฉกุ เฉนิ สอบสวนท้องท่ีเกิดเหตุซ่ึงรับผิดชอบส�ำนวนคดีอาญา ต่อมา
โรงพยาบาลเอกชน ก่อนส่งต่อมารักษาที่โรงพยาบาลจังหวัด ไดม้ กี ารเรยี กตวั หญงิ ผรู้ บั เลยี้ งซงึ่ เปน็ ผตู้ อ้ งสงสยั มาสอบปากคำ�
แรกรับซึม หลับ ม่านตาซ้ายขยาย ตรวจร่างกายภายนอกไม่ และแจ้งข้อหา แตใ่ นช้ันสอบสวนผูต้ อ้ งหายังให้การปฏิเสธ ต่อ
พบบาดแผล หรือจุดเลือดออกตามร่างกาย ตรวจภาพรังสี มาพนักงานสอบสวนผู้รับผิดชอบได้รวบรวมพยานหลักฐาน
คอมพวิ เตอรค์ ร้งั ท่ี 1 (รูปท่ี 4) พบสมองกลบี ซา้ ยบวมมาก และ และสง่ั ฟอ้ งผตู้ อ้ งหาไปยงั พนกั งานอยั การ ทางพนกั งานอยั การ
เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองด้านซ้าย ไม่พบหนังศีรษะช้�ำ หรือ ได้ขอให้มีการสอบปากค�ำแพทย์นิติเวชเพ่ิมเติมในประเด็น
กะโหลกศีรษะแตก ศัลยแพทย์ได้ท�ำการผ่าตัดเปิดกะโหลก ลักษณะการกระท�ำรุนแรง ซ่ึงแพทย์นิติเวชสันนิษฐานว่ากลุ่ม
ศีรษะซา้ ย นำ� เลือดใต้เยือ่ หุ้มสมองออก ปริมาณ 50 มล. วนั รอยฟกช้�ำที่กลางหน้าอกอาจเกิดจากการท่ีหญิงผู้รับเล้ียงใช้
ที่ 2 หลงั รับนอนได้รบั การตรวจภาพรงั สีซ้ำ� (รปู ที่ 5) พบสมอง มือสองขา้ งจับลำ� ตวั เด็กแล้วเขยา่ อย่างแรง เนอื่ งจากได้รบั การ
กลบี ซา้ ยบวมเปน็ เนอ้ื ตาย และมเี ลอื ดออกในสมองทตุ ยิ ภมู ิ วนั ยนื ยนั จากแพทยผ์ รู้ กั ษาวา่ ไมม่ กี ารปม๊ั หวั ใจชว่ ยฟน้ื คนื ชพี หรอื

158 | วารสารกรมการแพทย์

กระตุ้นประเมินความรู้สึกตัวขณะรับนอน ส่วนสาเหตุท่ีตรวจ ผดิ และไดช้ ดใช้คา่ เสียหายแกผ่ ้เู สยี หาย จนผู้เสยี หายไม่ตดิ ใจ
ไม่พบบาดแผลในช่วงแรกที่รับนอนเน่ืองจากรอยฟกช้�ำเกิด ดำ� เนนิ คดที างแพง่ กบั จำ� เลย ประกอบกบั จำ� เลยมอี ายมุ าก และ
ลึกในชั้นใต้ผิวหนัง อาจจะใช้เวลานานกว่าจะมองเห็นได้หลัง ไม่ปรากฏว่าเคยต้องโทษจ�ำคุกมาก่อน ศาลชั้นต้นจึงตัดสินให้
เกิดเหตุการณ์22 จากนั้นพนักงานอัยการได้ด�ำเนินการฟ้องคดี จ�ำเลยได้รับโทษจ�ำคุก โดยรอลงอาญา มีระยะเวลาก�ำหนด
ผตู้ อ้ งหาตอ่ ศาล ขอ้ หากระทำ� การโดยประมาททำ� ใหผ้ อู้ นื่ ถงึ แก่ 2 ปี โดยใหค้ มุ ความประพฤตจิ �ำเลยไว้ก�ำหนด 1 ปี
ความตาย ศาลได้ประทับรับฟ้องผู้ต้องหาจึงกลายสถานะเป็น
จำ� เลย เบอื้ งตน้ จำ� เลยไดใ้ หก้ ารปฏิเสธ ตอ่ มาอกี 1 ปี 2 เดือน สรปุ
มีการนดั พจิ ารณาคดีในศาล และออกหมายเรยี กแพทย์นติ เิ วช เด็กที่ความรู้สึกตัวลดลง แพทย์ควรตรวจร่างกาย ส่ง
ให้ไปเป็นพยานฝ่ายโจทก์ (พยานผู้เชี่ยวชาญ) เนื่องจากไม่มี ตรวจภาพรังสีคอมพิวเตอร์ และปรึกษาจักษุแพทย์ตรวจจอ
ประจกั ษพ์ ยานรเู้ หน็ เหตกุ ารณ์ ในวนั นดั สบื พยานกอ่ นทแี่ พทย์ ประสาทตาโดยเร็ว หากตรวจพบเลือดออกใต้เย่ือหุ้มสมอง
นิติเวชจะข้ึนเบกิ ความ ทางจ�ำเลยไดใ้ หก้ ารรบั สารภาพตอ่ ศาล สมองบาดเจ็บท่ัวไป และเลือดออกปริมาณมากในหลายช้ัน
ยอมรับว่าตนได้กระท�ำรุนแรงเกินไป จนท�ำให้เด็กถึงแก่ความ ของจอประสาทตา แพทย์ควรวินิจฉัยการเขย่าเด็ก หรือการ
ตาย และภายหลังศาลชน้ั ตน้ มีค�ำพิพากษาวา่ จำ� เลยได้กระท�ำ ทารณุ กรรมทศ่ี รี ษะโดยเฉพาะในรายทไ่ี มม่ ปี ระวตั กิ ารบาดเจบ็
ความผิดจริง ตามประมวลกฎหมายอาญามาตรา 291 จ�ำคุก ในกรณีสงสัยเด็กถูกทารุณกรรมจนเสียชีวิตควรแจ้งให้มีการ
3 ปี และปรับ 50,000 บาท และเมื่อจ�ำเลยรับสารภาพ ถือ ผ่าชันสูตรศพ เพ่ือตรวจหาการบาดเจ็บท่ีศีรษะ และส่งตรวจ
เป็นประโยชน์ต่อการพิจารณา จึงลดโทษคงจ�ำคุกเหลือ 1 ปี เนอื้ เย่อื และดวงตา ทางพยาธิวทิ ยา
6 เดอื น และปรบั 25,000 บาท จำ� เลยสำ� นกึ ถงึ การกระทำ� ความ

References
1. Ricci L, Giantris A, Merriam P, Hodge S, Doyle T. 6. Adamsbaum C, Grabar S, Mejean N, Rey-Salmon
Abusive head trauma in Maine infants: medical, C. Abusive head trauma: judicial admissions
child protective, and law enforcement analysis. highlight violent and repetitive shaking. Pediatrics
Child Abuse Negl 2003;27:271–83. 2010;126:546–55.
2. Choudhary AK, Servaes S, Slovis TL, Palusci 7. Caffey J. The whiplash shaken infant syndrome:
VJ, Hedlund GL, Narang SK, et al. Consensus manual shaking by the extremities with whiplash-
statement on abusive head trauma in infants and induced intracranial and intraocular bleedings,
young children. Pediatr Radiol 2018;48:1048–65. linked with residual permanent brain damage and
3. Stiffman MN, Schnitzer PG, Adam P, Kruse RL, mental retardation. Pediatrics 1974;54:396–403.
Ewigman BG. Household composition and risk of 8. Vinchon M, Defoort-Dhellemmes S, Desurmont M,
fatal child maltreatment. Pediatrics 2002;109:615– Dhellemmes P. Accidental and nonaccidental
21. head injuries in infants: a prospective study. J
4. Keenan HT, Runyan DK, Marshall SW, Nocera MA, Neurosurg 2005;102:380–4.
Merten DF. A population-based comparison of 9. Richards PG, Bertocci GE, Bonshek RE, Giangrande
clinical and outcome characteristics of young PL, Gregson RM, Jaspan T, et al. Shaken baby
children with serious inflicted and noninflicted syndrome. Arch Dis Child 2006;91:205–6.
traumatic brain injury. Pediatrics 2004 ;114:633–9. 10. Harding B, Risdon RA, Krous HF. Shaken baby
5. Hettler J, Greenes DS. Can the initial history predict syndrome. BMJ 2004;328:720–1.
whether a child with a head injury has been
abused? Pediatrics 2003;111:602–7.

ปีท่ ี 45  ฉบบั ที ่ 1  มกราคม - มนี าคม 2563 | 159

11. Bhoopat T, Sribanditmongkol P. Head injuries. 17. Tarantino CA, Dowd MD, Murdock TC. Short vertical
In: Wunnapuk K, Wichairat K. Editors. Forensic falls in infants. Pediatr Emerg Care 1999;15:5–8.
medicine and forensic medicine practice. Chiang 18. Kivlin JD, Simons KB, Lazoritz S, Ruttum MS. Shaken
Mai: Department of Forensic Science Faculty of baby syndrome. Ophthalmology 2000; 107:1246.
Medicine Chiang Mai University; 2550. 19. Piteau SJ, Ward MGK, Barrowman NJ, Plint AC.
12. Finnie JW, Blumbergs PC, Manavis J, Turner RJ, Clinical and radiographic characteristics associated
Helps S, Vink R, et al. Neuropathological changes with abusive and nonabusive head trauma: a
in a lamb model of non-accidental head injury systematic review. Pediatrics 2012;130:315–23.
(the shaken baby syndrome). J Clin Neurosci 20. Maguire SA, Watts PO, Shaw AD, Holden S, Taylor
2012;19:1159–64. RH, Watkins WJ, et al. Retinal haemorrhages
13. Ichord RN, Naim M, Pollock AN, Nance ML, and related findings in abusive and non-abusive
Margulies SS, Christian CW. Hypoxic-ischemic injury head trauma: a systematic review. Eye (Lond)
complicates inflicted and accidental traumatic 2013;27:28–36.
brain injury in young children: the role of diffusion- 21. Agrawal S, Peters MJ, Adams GGW, Pierce CM.
weighted imaging. J Neurotrauma 2007 ;24:106–18. Prevalence of retinal hemorrhages in critically ill
14. Ommaya AK, Gennarelli TA. Cerebral concussion children. Pediatrics 2012 ;129:1388-96.
and traumatic unconsciousness. Correlation of 22. Wichairat K. Clinical forensic medicine. In:
experimental and clinical observations of blunt Wunnapuk K, Wichairat K. Editors. Forensic
head injuries. Brain 1974;97:633–54. medicine and forensic medicine practice. Chiang
15. Nimityongskul P, Anderson LD. The likelihood of Mai: Department of Forensic Science Faculty of
injuries when children fall out of bed. J Pediatr Medicine Chiang Mai University; 2550.
Orthop 1987;7:184–6.
16. Helfer RE, Slovis TL, Black M. Injuries resulting
when small children fall out of bed. Pediatrics
1977;60:533–5.

160 | วารสารกรมการแพทย์

กวารสรารมการแพทย์
คำ�ชีแ้ จงการสง่ เร่อื งเพือ่ ลงพมิ พ์

วารสารกรมการแพทยย์ ินดีรบั เรื่องวชิ าความรทู้ างการ ไม่บ่อย หรือไม่เคยมีอาการมาก่อน หรือโรคที่มีลักษณะหรือ
แพทย์และวิชาที่มีความสัมพันธ์กับวิชาแพทย์ตลอดจนประวัติ การด�ำเนินโรคท่ีไม่ตรงแบบควรประกอบด้วยหัวข้อดังต่อไปน้ี
ที่เก่ียวกับกรมการแพทย์ตลอดจนประวัติที่เก่ียวกับกรมการ บทนำ� รายงานผ้ปู ่วย วิจารณ์ สรุป กติ ติกรรมประกาศ และ
แพทย์และการสาธารณสุข เพื่อลงพิมพ์ โดยสนับสนุนให้ เอกสารอา้ งองิ
บทความเปน็ ภาษาไทย แต่มบี ทคัดย่อเป็นภาษาอังกฤษ เรือ่ ง บทฟื้นวิชา (Refresher Course) เป็นบทความ
ท่ีส่งมาพิมพ์ต้องไม่เคยตีพิมพ์ในวารสารฉบับอ่ืนมาก่อน และ ที่รวบรวมความรู้เร่ืองใดเรื่องหนึ่งทางด้านการแพทย์และ
เมื่อตพี มิ พ์แล้วตอ้ งไมต่ พี มิ พใ์ นวารสารอ่ืน สาธารณสุข โดยเรยี บเรยี งจากวารสารหรอื หนงั สอื ต่างๆ ท้งั ใน
และตา่ งประเทศประกอบด้วย บทน�ำ ความรู้เรอื่ งโรคทนี่ ำ� มา
การสง่ ตน้ ฉบับ เขยี น บทวิจารณ์และเอกสารอ้างองิ ความยาวเรื่องไมค่ วรเกนิ
ใหพ้ มิ พห์ นา้ เดยี วบนกระดาษสนั้ ขนาด A4 TH Sarabun 12 หนา้ กระดาษพมิ พ์
PSK ขนาด Font 16 point บนมุมขวาของกระดาษพิมพ์ ปกิณกะ (Miscellany) เป็นบทความท่วั ไปทมี่ ขี นาด
ใส่เลขหน้าก�ำกับทุกหน้า การเขียนต้นฉบับควรใช้ภาษาไทย เล็กเนื้อหาอาจเข้าข่ายหรือไม่เข้าข่ายบทความต่างๆ ที่กล่าว
ให้มากที่สุด ยกเว้นแต่ค�ำภาษาอังกฤษท่ีแปลไม่ได้ หรือแปล มาขา้ งต้น
แล้วทำ� ใหใ้ จความไมช่ ัดเจน ส่งตน้ ฉบับ 3 ชุด (รวมทงั้ ตาราง ย่อเอกสาร (Abstract) เป็นการย่อเอกสารจาก
และภาพ ไม่ควรเกิน 5 ตาราง/รูป) พร้อม CD หรือ DVD บทความภาษาต่างประเทศหรือบทความภาษาไทย ซึ่งตีพิมพ์
(Program Microsoft Word) ต้นฉบบั ไมต่ ้องพับ ลงทะเบยี น ไมเ่ กิน 2 ปี ควรมบี ทวจิ ารณ์สั้นๆ ของผ้ยู อ่ ประกอบดว้ ย
ถ้าส่งทางไปรษณีย์พร้อมทั้งจดหมายก�ำกับจากผู้เขียนเพื่อขอ จดหมายถึงบรรณาธกิ าร (Letter to the Edi-tor)
ใหพ้ ิจารณาตีพมิ พ์ หรือจดหมายโต้ตอบ (Correspondence) เป็นเวทีโต้ตอบ
ระหว่างนักวิชาการผู้อ่านกับเจ้าของบทความท่ีตีพิมพ์ ช้ี
ประเภทของบทความ ความคิดเห็นท่ีแตกต่างหรือความไม่สมบูรณ์ ข้อผิดพลาดของ
นิพนธ์ต้นฉบับ (Original Article) เป็นรายงานผล รายงาน
การศกึ ษา ค้นคว้า หรอื วิจยั ควรประกอบด้วยหวั ข้อตามลำ� ดบั
ต่อไปน้ี ชื่อเร่ืองช่ือผู้นิพนธ์ บทคัดย่อท้ังภาษาไทยและภาษา การเตรียมต้นฉบับ
องั กฤษ บทนำ� วตั ถุ วธิ กี าร ผล วจิ ารณ์ สรปุ กติ ตกิ รรมประกาศ ช่ือเร่ือง ต้องมีทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษควรสั้น
เอกสารอ้างอิง ความยาวเร่อื งไมค่ วรเกนิ 12 หนา้ พิมพ์ ได้ใจความ และสื่อเป้าหมายหลักของการศึกษา (Concise
รายงานผู้ป่วย (Case Report) ควรเป็นรายงาน but informative)
ผู้ป่วยท่ีไม่ธรรมดา เป็นโรคหรือกลุ่มอาการโรคใหม่ท่ีพบได้

ปีท ่ี 45  ฉบับท ่ี 1  มกราคม - มนี าคม 2563 | 161

ชอ่ื -สกลุ / คณุ วฒุ ขิ องผเู้ ขยี นและหนว่ ยงานชอื่ -สกลุ ที่สำ� คญั และเปน็ ประเดน็ ในการวิเคราะห์ หรือเปรยี บเทียบกับ
และหน่วยงาน ใช้เป็นค�ำเต็มท้ังภาษาไทยและภาษาอังกฤษ สมมตฐิ านทีว่ างไว้
ปรญิ ญาหรอื คณุ วฒุ ใิ ชต้ วั ยอ่ ทเี่ ปน็ สากลทงั้ ภาษาไทยและภาษา วิจารณ์ วิจารณ์ผลการศึกษาว่าตรงกับวัตถุประสงค์
องั กฤษ หรือสมมติฐานท่ีต้ังไว้หรือไม่ เหมือนหรือแตกต่างจากงาน
บทคัดย่อ วารสารกรมการแพทย์ใช้บทคัดย่อใน ของผู้อ่ืนหรือไม่อย่างไร และเหตุใดจึงเป็นเช่นน้ัน เน้นเฉพาะ
รูปแบบร้อยแก้ว หรือ Unstructured abstracts ใช้ภาษา ที่ส�ำคัญและใหม่ๆ และผลสรุปที่ได้จาการค้นพบนั้นๆ อย่า
ท่ีรัดกุมและเป็นประโยคสมบูรณ์ควรระบุเน้ือหาท่ีจ�ำเป็นส่ิง น�ำเนอ้ื หาในบทน�ำหรือผลมากลา่ วซ�้ำในบทวิจารณ์ ควรแสดง
ตรวจพบหลักและผลสรุปและข้อมูลทางสถิติที่ส�ำคัญ เน้น ข้อเดน่ ข้อด้อย Implication ของการศกึ ษา รวมทัง้ ข้อเสนอ
ผลการศึกษาที่พบใหม่และส�ำคัญ ในภาษาอังกฤษควรเป็น แนะในการศกึ ษาในอนาคต
ประโยคอดีต ไมค่ วรมีคำ� ยอ่ ไม่มกี ารอ้างอิงเอกสาร และ/หรือ สรุป สรุปใหต้ รงกับผลทีต่ ้องการจากวตั ถุประสงคข์ อง
เขยี นในรูปแบบของ Structured abstracts ซึง่ ประกอบด้วย การศึกษา ให้ข้อเสนอแนะในการน�ำผลการศึกษาไปใช้ หรือ
ภูมิหลัง (background) วัตถปุ ระสงค์ (objectives) วธิ ีการท�ำ ประเด็นปัญหาส�ำหรบั การศกึ ษาครั้งต่อไป
วิจัย (methods) ผลการวจิ ยั (results) และบทสรุปการวิจัย
(conclusions) เอกสารอา้ งอิง
บทคัดย่อภาษาไทยของบทความภาษาองั กฤษใหใ้ ส่ช่ือ ผู้เขียนต้องรับผิดชอบในความถูกต้องของเอกสาร
ผู้นิพนธ์ ชื่อเร่ืองเป็นภาษาไทยไว้เหนือเนื้อความย่อส�ำหรับ อ้างองิ
บทคดั ยอ่ ภาษาองั กฤษของบทความภาษาไทยใหใ้ สช่ อื่ เรอื่ ง ชอ่ื การอา้ งองิ เอกสารใชร้ ะบบ Vancouver โดยใสห่ มายเลข
เตม็ ของผนู้ พิ นธ์เปน็ ภาษาองั กฤษไวเ้ หนือเนือ้ ความย่อ อารบิค (Arabic) เอกสารอ้างอิงบนไหล่บรรทัดด้านขวา ไม่
ค�ำส�ำคัญหรือค�ำหลัก (Keywords) ควรมี 3 - 5 คำ� ตอ้ งใสว่ งเลบ็ เรยี งตามลำ� ดบั และตรงกบั ทอี่ า้ งองิ ไวใ้ นเนอื้ เรอื่ ง
ใส่ไว้ทา้ ยบทคดั ยอ่ สำ� หรบั ท�ำดัชนีเร่อื ง (subject index) ถ้าต้องการอ้างอิงซ�้ำให้ใช้หมายเลขเดิม การอ้างอิงผู้เขียนใน
เนื้อเรื่อง ควรใช้ภาษาไทยใหม้ ากท่ีสุด ยกเวน้ ค�ำศพั ท์ บทความภาษาไทยให้เรียงล�ำดับจากช่ือต้น ตามด้วยนามสกุล
ทางเทคนิคท่ีจ�ำเป็นใช้ภาษาที่อ่านง่ายเข้าใจง่าย กะทัดรัด การอ้างอิงผู้เขียนในบทความภาษาอังกฤษให้เรียงล�ำดับจาก
ชัดเจน หากจะใช้ค�ำย่อต้องระบุค�ำเต็มในครั้งแรกก่อน มีการ นามสกุลผเู้ ขียน ตามดว้ ยอักษรยอ่ ของช่ือตน้ และชอ่ื กลาง
อา้ งองิ เอกสารเปน็ ตวั เลขเรยี งตามลำ� ดบั เนอ้ื เรอื่ งควรประกอบ การอ้างอิงเอกสารให้ใช้ชื่อเร่ืองตามรูปแบบของ U.S.
ดว้ ย National Library of Medicine ทีต่ ีพิมพใ์ น Index Medicus
บทน�ำ ให้อธิบายถึงเหตุผล ความเป็นมาที่น�ำไปสู่ ทกุ ปี หรือดูจาก web site http://nim.nih.gov หรือใชต้ าม
วัตถุประสงค์ของการศึกษา ทบทวนวรรณกรรมที่จ�ำเป็น ไส้ แบบทใ่ี ช้ในเอกสารนนั้ ๆ
วตั ถุประสงคข์ องการศกึ ษาไวเ้ ปน็ รอ้ ยแลว้ ทีท่ า้ ยบทนำ� ไมต่ ้อง ผ้เู ขียนต้องอา้ งองิ และเขยี นเอกสารอ้างอิงเป็นภาษา
ใส่ข้อมลู และผลสรปุ ของการศกึ ษา องั กฤษเทา่ นน้ั
วตั ถแุ ละวธิ กี าร อธิบายถงึ วิธีการศกึ ษา รปู แบบ ชว่ ง การเขียนเอกสารอ้างอิงในวารสารกรมการแพทย์มี
เวลา สถานที่ การคดั เลอื กกลุ่มตัวอย่าง กลมุ่ ควบคมุ เครือ่ งมือ หลักเกณฑ์ดงั ตวั อยา่ งตอ่ ไปนี้
ทใ่ี ชใ้ นการศกึ ษา มาตรการหรอื วธิ ี (Intervention) ทใ่ี ช้ ถา้ เปน็ 1. การอ้างอิงจากวารสารวิชาการ ล�ำดับที่. ชื่อ
วธิ ที ี่เป็นทร่ี ูจ้ ักกนั ทั่วไปให้ระบใุ นเอกสารอ้างองิ ถ้าเปน็ วิธีใหม่ ผู้นพิ นธ.์ ชือ่ บทความ. ชือ่ ยอ่ วารสาร. ปที พี่ ิมพ์; ปีท่ี (vol):
ใหอ้ ธบิ ายใหผ้ อู้ า่ นเขา้ ใจและสามารถนำ� ไปใชไ้ ด้ ระบวุ ธิ กี ารเกบ็ หนา้ แรก-หนา้ สดุ ท้าย.
ข้อมูลการวิเคราะห์ วิธีการทางสถิตทิ ใี่ ช้ 1. ชยั เยนทร์ รตั นวิจารณ,์ กหุ ลาบ หวังดีศริ ิกุล. การ
ผล แสดงผลท่ีได้จากการศึกษาอย่างชัดเจนให้ผู้อ่าน ศึกษาปัจจัยท่ีเก่ียวข้องกับภาวะสายตาผิดปกติของ
อา่ นและทำ� ความเขา้ ใจไดง้ า่ ย ผลตอ้ งสอดคลอ้ งกบั วตั ถปุ ระสงค์ นสิ ิตจฬุ าลงกรณ์มหาวทิ ยาลยั . จุฬาลงกรณเ์ วชสาร
ของการศึกษา บรรยายเป็นร้อยแก้วในกรณีที่มีตัวเลขไม่มาก 2529; 28:279-70.
หรือไม่ซับซ้อนถา้ ตัวเลขมากตัวแปรมากให้ใช้ตาราง และแปล 2. Campbell D, Hall M, Lemon J, Carr-Hill R,
ความหมายของผลท่ีพบหรอื วเิ คราะหจ์ ากตาราง แสดงเฉพาะ Pritchard C, Samphier M. Clinical birthweight

162 | วารสารกรมการแพทย์

standards for a total population in the 1980. Proceedings of the 10th International
Br J ObstetGynaecol 1987; 100:436-45. Congress of EMG and Clinical Neuro-
หากมีผนู้ พิ นธ์มากกว่า 6 คน ใหใ้ ส่ชือ่ เพียง 6 คนแรก physiology; 1995 Oct. 15-19; Kyoto, Japan.
แล้วตามด้วย “et al.” ในวารสารภาษาองั กฤษหรอื ตามด้วย Amsterdam: Elsevier; 1996.
“และคณะ” ในวารสารภาษาไทย 4. การอา้ งองิ วทิ ยานพิ นธ์ลำ� ดบั ท.ี่ ชอ่ื ผเู้ ขยี น.ชอ่ื เรอ่ื ง
2. การอา้ งองิ จากหนังสอื ตำ� รา หรอื รายงาน (ประเภทปรญิ ญา). ภาควิชา, คณะ. เมอื ง: มหาวทิ ยาลยั ; ปี
  2.1 หนังสอื หรือต�ำราทผ่ี ูน้ พิ นธเ์ ขยี นทั้งเล่ม ลำ� ดับ ที่ไดป้ รญิ ญา.
ท.่ี ผ้นู พิ นธ/์ หนว่ ยงาน. ชอื่ หนงั สอื . ครง้ั ท่พี ิมพ.์ เมืองทีพ่ ิมพ์. 1. Kaplan SJ. Post-hospital home health care:
สำ� นกั พมิ พ์; ปีทีพ่ มิ พ์. หนงั สอื หรือต�ำรา แตง่ โดยผูน้ พิ นธ์ the elderly’s access and utilization (disser-
1. พรจนั ทร์ สวุ รรณชาต. กฎหมายกบั การประกอบ tation). St.Louis (MO): Washington Univ.:
วิชาชีพการพยาบาลและผดุงครรภ์.กรุงเทพ- 1995.
มหานคร. เดอะเบสทก์ ราฟฟคิ แอนดป์ รน้ิ ท;์ 2542 5. การอ้างอิงจากรายงานการวิจัยพิมพ์โดยผู้ให้ทุน
2. Jones KL. Smith’s recognizable patterns ลำ� ดบั ท.่ี ชอื่ ผเู้ ขยี น. ชอ่ื เรอ่ื ง. เมอื งทพ่ี มิ พ:์ หนว่ ยงานทพ่ี มิ พ/์
of human malformation. 5th ed. Philadel- แหล่งทนุ ; ปีทพ่ี มิ พ์. เลขทรี่ ายงาน.
phia: WB Saunder; 1997. 6. การอ้างองิ จากสือ่ อเิ ลก็ ทรอนกิ ส์
2.2 หนงั สอื มีบรรณาธิการ 1. Morse SS. Factors in the emergence of
1. วิลาวัณย์ จึงประเสริฐ, สุจริต สุนทรธรรม, infectious disease. Emerg Infect Dis (serial
บรรณาธิการ. อาชีวเวชศาสตร์ ฉบับพิษวิทยา. online) 1995; Jan-Mara (cited 1996 Jun
กรงุ เทพมหานคร : ไซเบอรเ์ พรส; 2542. 5): 1(1):[24 screens]. Available from: URL;
2. Norman IJ, Reddfern SJ, editors. Mental http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.
health care for elderly people. New York: 2. Hemodynamics III: the ups and down of
Churchill Livingstone;1996. hemodynamics (computer program).
บทใดบทหน่ึงในหนังสือหรือต�ำรา ล�ำดับท่ี. ผู้นิพนธ์. Ver-sion 2.2. Orlando (FL): Computerized
ชื่อเสยี ง. ใน: ช่ือบรรณาธิการ, บรรณาธกิ าร. ชื่อหนงั สือ. คร้งั ที่ Educational Systems: 1993.
พมิ พ.์ เมอื งทพ่ี มิ พ.์ สำ� นกั พมิ พ;์ ปที พี่ มิ พ.์ หนา้ แรก-หนา้ สดุ ทา้ ย 3. CDI, clinical dermatology illustrated
1. ธรี ะ ลลี านนั ทกจิ , ชทู ติ ย์ ปานปรชี า. นเิ วศบำ� บดั (monograph on CD-ROM). Reeves JRT,
(Milieu Therapy) ใน: เกษม ตันติผลาชีวะ, Maibach H. CMEA Multimedia Group,
บรรณาธิการ. ต�ำราจิตเวชศาสตร์ เล่ม 2. พมิ พ์ producers. 2nd ed. Verison 2.0. San Diego :
ครั้งท่ี 2 กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์มหาวิทยาลัย CMEA: 1995.
ธรรมศาสตร;์ 2536 หนา้ 961-96. 7. อืน่ ๆ
2. Wentz AC. Infertility. In: Jones HW III, Wentz 1. พจนานุกรมราชบัณฑิตสถาน พ.ศ.2525 พิมพ์
AC, Burnett LS, eds. Novak’s text-book of ครั้งท่ี 5 กรุงเทพมหานคร: อักษรเจริญทัศน์;
gynecology. 11th ed. Baltimore: Williams 2538. หน้า 545
& Wilkins; 1988.p. 263-302. 2. พระราชบัญญัติอาหาร พ.ศ.2522. ประกาศ
3. การอา้ งองิ รายงานการประชมุ /สมั มนา (Conference กระทรวงสาธารณสุข ฉบับที่ 98 พ.ศ.2529,
Proceedings) ล�ำดับที่. ช่ือบรรณาธิการ, บรรณาธิการ. ราชกิจจานเุ บกษาฉบับพเิ ศษเล่มท่ี 103, ตอนที่
ชื่อเร่ือง. ชื่อการประชุม. วันเดือนปีท่ีประชุม; สถานท่ีจัด 23. (ลงวันที่ 16 กมุ ภาพันธ์ 2529)
ประชมุ . เมอื งท่ีพิมพ์: สำ� นักพมิ พ;์ ปที ่ีพิมพ.์
1. Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent
advances in clinical neurophysiology.

ปที  ี่ 45  ฉบับท ่ี 1  มกราคม - มีนาคม 2563 | 163

164 | วารสารกรมการแพทย์