1-63

ภายใต้การดมยาสลบอย่างสม�่ำเสมอสูงถึง ร้อยละ 60 ซ่ึง นั้น การมีฟันผุในช่องปากอาจเป็นสาเหตุหน่ึงที่ท�ำให้เชื้อเข้า
ต่างจากในการศึกษาน้ีที่มีผู้ป่วยกลับมาอย่างสม่�ำเสมอเพียง สู่กระแสเลือดและเกิดการติดเช้ือท่ีเย่ือบุผนังหัวใจได้ ซึ่งหาก
ร้อยละ 22.2 ผู้ดูแลผู้ป่วยตระหนักถึงความส�ำคัญนี้ ก็จะพาผู้ป่วยกลับมา
ในการศึกษาน้ีมีข้อจ�ำกัดของจ�ำนวนกลุ่มตัวอย่าง ตรวจสุขภาพช่องปากอย่างสม�่ำเสมอเพ่ือป้องกันการเกิด
เนื่องจากกลุ่มตัวอย่างในการศึกษาน้ีเป็นผู้ป่วยเด็กพิเศษที่ได้ ฟนั ผุ เชน่ เดยี วกบั ผปู้ ว่ ยทมี่ ซี นิ โดรมอนื่ ทพี่ บวา่ มแี นวโนม้ ในการ
รบั การรกั ษาทางทนั ตกรรมภายใตก้ ารดมยาสลบซงึ่ มจี ำ� นวนไม่ กลับมาอย่างสม่�ำเสมอมากกว่าผู้ท่ีไม่มีซินโดรมอื่น ซึ่งในการ
มาก ดังเช่นในการศกึ ษาน้ีมีประมาณ 20 รายต่อปเี ท่าน้ัน ซึ่ง ศึกษาน้ีพบว่าผู้ป่วยซินโดรมอ่ืนมักมีโรคหัวใจร่วมด้วย ดังน้ัน
อาจท�ำให้มีข้อจ�ำกัดในการทดสอบสมมุติฐานเพ่ือพิสูจน์ความ การกลับมาตรวจตามนัดอย่างสม�่ำเสมอนอกจากเพื่อให้คงไว้
สัมพันธ์ทางสถิติ ซ่ึงในการศึกษานี้พบเพียง 1 ตัวแปรเท่าน้ัน ซึ่งสุขภาพช่องปากท่ีดีแล้ว ยังเพื่อป้องกันภาวะการติดเช้ือท่ี
ทมี่ ีความสัมพันธอ์ ยา่ งมีนยั สำ� คัญทางสถิติ ไดแ้ ก่ ผ้ปู ่วยที่มีโรค เยื่อบุผนงั หัวใจเชน่ เดยี วกบั ผปู้ ว่ ยโรคหวั ใจดว้ ย นอกจากน้ี ยงั
สมอง ไม่มีการกลับมาตามนัดอย่างสม�ำ่ เสมอ อาจเนอื่ งมาจาก พบผู้ป่วยที่มีโรคเลือดมีแนวโน้มในการกลับมาอย่างสม่�ำเสมอ
ผู้ป่วยโรคสมองมักมีความผิดปกติของระบบการเคล่ือนไหว มากกว่าผู้ท่ีไม่มีโรคเลอื ด อาจเน่อื งมาจากผู้ป่วยโรคเลอื ด โดย
เชน่ การเกรง็ กระตกุ กลา้ มเนอ้ื ทำ� งานไมป่ ระสานกนั นอกจาก เฉพาะอย่างยิ่งผู้ท่ีมีภาวะเลือดหยุดยากน้ัน หากผู้ป่วยละเลย
นี้อาจมีปัญหาอื่นร่วมด้วย เช่น ภาวะความบกพร่องของ การดูแลสุขภาพช่องปากไป จะท�ำให้เกิดฟันผุลุกลามรุนแรง
สตปิ ญั ญา การมองเหน็ และ/หรอื การไดย้ นิ โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ และอาจได้รับการรักษาด้วยการถอนฟัน ซึ่งจะมีผลต่อการ
ผปู้ ว่ ยเหลา่ นมี้ กั ไมส่ ามารถสอื่ สารและใหค้ วามรว่ มมอื ได้ ดงั นน้ั เตรยี มผปู้ ว่ ยทยี่ งุ่ ยากมากขนึ้ เนอื่ งจากผปู้ ว่ ยอาจเสยี่ งตอ่ ภาวะ
การพาผู้ป่วยเดินทางไปพบทันตแพทย์จึงมีความยากล�ำบาก มเี ลอื ดออกมาก และเลอื ดหยดุ ไหลชา้ ได้ ดงั นน้ั หากผดู้ แู ลเดก็ มี
ซ่ึงอาจเป็นสาเหตุให้ผู้ดูแลเด็กไม่ได้พาผู้ป่วยมาตรวจสุขภาพ ความร้คู วามเข้าใจที่ถกู ต้อง และเหน็ ความส�ำคญั ตอ่ การรักษา
ชอ่ งปากตามนดั โดยท่ีไม่มอี าการ สุขภาพช่องปากและฟันของผู้ป่วย ก็มีแนวโน้มท่ีจะพาผู้ป่วย
อยา่ งไรกต็ าม จากการศกึ ษานส้ี ามารถเหน็ แนวโนม้ ของ กลบั มาตรวจเป็นระยะอย่างสม�ำ่ เสมอ
ปัจจัยในผู้ป่วยท่ีมาสมำ่� เสมอได้ ดังนี้ ปจั จัยท่อี ยูอ่ าศัย พบว่า
ผู้ที่อาศัยในกรุงเทพมหานคร มีแนวโน้มในการกลับมาอย่าง สรปุ
สมำ�่ เสมอมากกวา่ ผทู้ อี่ าศยั ในตา่ งจงั หวดั อาจเนอื่ งมาจากความ การกลับมาตรวจติดตามผลภายหลังการรักษาทาง
สะดวกในการเดินทาง ซ่ึงสัมพันธ์กับการศึกษาของ Enger18 ทันตกรรมภายใต้การดมยาสลบของผู้ป่วยเด็กพิเศษท่ีสถาบัน
ทพี่ บวา่ ระยะทางระหวา่ งคลนิ กิ ฟนั และทอ่ี ยอู่ าศยั มผี ลตอ่ ความ สุขภาพเดก็ แห่งชาติมหาราชินี มอี ัตราการกลับมาตามนดั คอ่ น
รว่ มมอื ในการกลบั ไปตรวจตดิ ตามการรกั ษาปจั จยั ของสทิ ธกิ าร ข้างสูง แต่ผู้ป่วยที่มาอยา่ งสมำ่� เสมอยังมีนอ้ ย และไมม่ ีผปู้ ่วยที่
รกั ษา พบวา่ การใชส้ ทิ ธบิ ตั รทอง และการจา่ ยเองมกี ารกลบั มา มโี รคสมองมาตามนัดสมำ่� เสมอ ข้อเสนอแนะ ส�ำหรับผ้ปู ่วยที่
สม่�ำเสมอไม่แตกต่างกัน ซึ่งแตกต่างการศึกษาของ Batawi8 มีโรคสมอง แนะน�ำการศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับรูปแบบการไป
ทกี่ ลา่ ววา่ ผทู้ จี่ า่ ยคา่ รกั ษาเองใหค้ วามรว่ มมอื ในการกลบั มาตรวจ พบแพทย์ประจ�ำตัว และปัจจัยอื่นท่ีเกี่ยวข้องที่มีผลต่อการไป
มากกว่าผ้ทู ีใ่ ชป้ ระกันสุขภาพ อีกปัจจยั หน่งึ ท่พี บว่ามีแนวโน้ม พบทนั ตแพทย์ เพอ่ื ปรบั การนดั ตดิ ตามผปู้ ว่ ยใหเ้ หมาะสมตอ่ ไป
ตอ่ การกลบั มาอยา่ งสม�ำ่ เสมอ ได้แก่ โรคประจำ� ตัว ซึง่ สัมพนั ธ์
กับการศึกษาของ Mathu-Muju19 ท่ีพบว่าโรคประจ�ำตัวเป็น กิตติกรรมประกาศ
ปจั จยั ทสี่ มั พนั ธก์ บั การกลบั มาดแู ลสขุ ภาพชอ่ งปากหลงั จากได้ ขอขอบพระคุณผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร.สุคนธา ศิริ
รบั การรกั ษาทางทนั ตกรรมภายใตก้ ารดมยาสลบ ในการศกึ ษา อาจารยป์ ระจ�ำภาควิชาระบาดวทิ ยา คณะสาธารณสุขศาสตร์
นี้พบว่าผู้ที่มีโรคหัวใจมีแนวโน้มในการกลับมาอย่างสม่�ำเสมอ มหาวิทยาลัยมหิดล ที่ได้ให้ค�ำแนะน�ำปรึกษาตลอดการศึกษา
มากกว่าผู้ท่ีไม่มีโรคหัวใจ อาจเนื่องมาจากผู้ป่วยท่ีมีโรคหัวใจ ในคร้งั น้ี

50 | วารสารกรมการแพทย์

References Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.
1. American Academy of Pediatric Dentistry. gov/books/NBK441940/
Guideline on Management of Dental Patients 12. สำ� นกั ทนั ตสาธารณสขุ กรมอนามยั กระทรวงสาธารณสขุ .
with Special Health Care Needs. Pediatr Dent รายงานผลการส�ำรวจสภาวะสุขภาพช่องปากแห่งชาติ
2016; 38: 67-72. ครั้งที่ 8 ประเทศไทย พ.ศ. 2560. นนทบุรี. สามเจริญ
2. Anders PL, Davis EL. Oral health of patients with พาณิชย์; 2561.
intellectual disabilities: a systematic review. Spec 13. Sari ME, Ozmen B, Koyuturk AE, Tokay U. A
Care Dentist 2010; 30: 110-7. retrospective comparison of dental treatment
3. Dharmani CK. Management of children with under general anesthesia on children with and
special health care needs (SHCN) in the dental without mental disabilities. Niger J Clin Pract 2014;
office. J Med Soc 2018; 32: 1-6. 17: 361-5.
4. American Academy of Pediatric Dentistry. 14. Chen CY, Chen YW, Tsai TP, Shih WY. Oral health
Guideline on Behavior Guidance for the Pediatric status of children with special health care
Dental Patient. Pediatr Dent 2016; 38: 185-198. needs receiving dental treatment under general
5. American Academy of Pediatric Dentistry. Caries- anesthesia at the dental clinic of Taipei Veterans
risk Assessment and Management for Infants, General Hospital in Taiwan. J Chin Med Assoc
Children, and Adolescents. Pediatr Dent 2017; 2014; 77: 198-202.
39: 197-204. 15. Primosch RE, Balsewich CM, Thomas CW.
6. Chang J, Kim HY. Does caries risk assessment Outcomes assessment of an intervention strategy
predict the incidence of caries for special needs to improve parental compliance to follow-up
patients requiring general anesthesia? Acta evaluations after treatment of early childhood
Odontol Scand 2014; 72: 721-8. caries using general anesthesia in a Medicaid
7. Mallineni SK, Yiu CK. A retrospective review of population. ASDC J Dent Child 2001; 68: 102-8.
outcomes of dental treatment performed for 16. Leagault JV, Diner MH, Auger R. Dental treatment
special needs patients under general anaesthesia: of children in a general anaesthesia clinic: review
2-year follow-up. Scientific World Journal2014; of 300 cases. J Can Dent Assoc (Tor) 1972; 38:
2014: 748353. 221-4.
8. El Batawi HY. Factors affecting clinical outcome 17. Worthen TB, Mueller W. Implications of parental
following treatment of early childhood caries compliance on decision making in care provided
under general anaesthesia: a two-year follow-up. using general anesthesia in a low - income
Eur Arch Paediatr Dent 2014; 15: 183-9. population. ASDC J Dent Child 2000; 67: 197-9,
9. Peerbhay FB. Compliance with preventive care 161.
following dental treatment of children under 18. Enger DJ, Mourino AP. A survey of 200 pediatric
general anaesthesia. SADJ 2009; 64: 442, 444-5. dental general anesthsia cases. ASDC J Dent
10. Jamieson WJ, Vargas K. Recall rates and caries Child1985; 52: 36-41.
experience of patients undergoing general 19. Mathu-Muju KR, Bush HM, Ho LA, Golden S,
anesthesia for dental treatment. Pediatr Dent Roberts MW, Wright TJ. Socio-ecological factors
2007; 29: 253-7. associated with returning for post-operative care
11. Doyle DJ, Garmon EH. American Society of after dental treatment under general anesthesia.
Anesthesiologists Classification (ASA Class) Pediatr Dent 2010; 32: 27-34.
[Updated 2019 May 13]. In: StatPearls [Internet].
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019

ปที ี ่ 45  ฉบับท ่ี 1  มกราคม - มีนาคม 2563 | 51

นิพนธ์ต้นฉบบั นิพนธต์ น้ ฉบับ

Outcome of the Subcutaneous Autologous Skull Flap Preservation
in Traumatic Head Injury: Comparison between the Early and
Late Cranioplasty

Thachnaronk Thanyasri, M.D.
Department of surgery, Pathum Thani Hospital, Mueang Prathum Thani, Pathum Thani, 12000
(E-mail: [email protected])
(Received: September 25, 2019; Revised: December 13, 2019; Accepted: December 16, 2019)

บทคัดย่อ:  ผลของการผ่าตัดเก็บรักษากะโหลกศีรษะผู้ป่วยใต้ผิวหนังในผู้ป่วย
บาดเจ็บศีรษะ:  เปรียบเทียบวิธีการผ่าตัดปิดกะโหลกทันทีเมื่อพร้อมและแบบรอ
ระยะเวลา

ธัชณรงค์ ธัญญศรี พบ.
กลุม่ งานศัลยกรรม โรงพยาบาลปทมุ ธานี อำ� เภอเมอื ง จังหวัดปทุมธานี 12000

ภูมิหลัง: การผ่าตัดปิดกะโหลกศีรษะโดยใช้กะโหลกตัวผู้ป่วยเองมีความแข็งแรงได้รูปทรงสวยงามและลดปัญหา
การถกู ปฏเิ สธเนอื้ เยอื่ ของรา่ งกาย แตช่ ว่ งเวลาทเ่ี หมาะสมของการผา่ ตดั ปดิ กะโหลกศรี ษะยงั คงเปน็ ทขี่ อ้ โตแ้ ยง้ กนั อยู่ ระยะเวลา
รอคอยการผา่ ตดั ปดิ กะโหลกทน่ี านเกนิ ไปมผี ลตอ่ การฟน้ื ตวั ของระบบประสาท  วธิ กี าร: การศกึ ษาวเิ คราะหเ์ ปรยี บเทยี บยอ้ นหลงั
ในผปู้ ่วยบาดเจ็บศีรษะ 31 รายท่ีได้รบั การเก็บรกั ษากะโหลกใต้ผิวหนงั และเปรยี บเทียบผลการผา่ ตดั ปดิ กะโหลกทนั ทีเม่อื พรอ้ ม
(early cranioplasty) และ การผ่าตัดแบบรอระยะเวลา (late cranioplasty)  ผล: พบวา่ การผ่าตดั กะโหลกศรี ษะท้งั 2 วธิ ี
มคี วามปลอดภยั มปี ระสทิ ธภิ าพและมคี วามเหมาะสมไมแ่ ตกตา่ งกนั แตก่ ารผา่ ตดั แบบรอระยะเวลามกี ารสญู เสยี มวลกระดกู ของ
กะโหลกศีรษะส่งผลต่อรูปทรงศีรษะเนื่องจากการเปลย่ี นแปลงรปู รา่ งและขนาดของกะโหลกศรี ษะ สรุป: การผ่าตดั ปิดกะโหลก
ศีรษะควรทำ� เร็วที่สุดเมื่อผู้ปว่ ยเริ่มมอี าการฟ้นื ตัวดแี ล้ว การผ่าตดั ปดิ กะโหลกทนั ทีเมื่อพรอ้ มเปน็ วธิ ีทม่ี ีความเหมาะสม

ค�ำสำ� คญั : ผ้ปู ว่ ยบาดเจ็บศรี ษะ การเกบ็ รักษากะโหลกศีรษะใต้ผวิ หนัง การผ่าตดั ปดิ กะโหลกทันทเี มอื่ พรอ้ ม การผา่ ตัด
ปิดกะโหลกแบบรอระยะเวลา

Abstract
Background: The autologous skull flap late cranioplasty. Results: The early and late
cranioplasty has the potential strong bony fusion, cranioplasty were safe, efficient, feasible technique and
replaced in the original position achieves the no differences between the two groups, but the
best cosmetic and eliminates the problem of late cranioplasty loss of bone mass and effect to
rejection. The optimal timing for cranioplasty has reconstruction result in improper shape and size.
remained controversial. The long waiting time for Conclusion: Cranioplasty should be early performed
the cranioplasty affects the recovery of the neuronal when the patient is stable and the early cranioplasty
function. Method: The retrospective comparative is a suitable technique
studied in thirty-one patients with traumatic head Keywords: Traumatic head injury, Subcutaneous
injury who underwent the subcutaneous autologous autologous skull flap preservation, Early cranioplasty,
preservation and the outcome of the early and Late cranioplasty

52 | วารสารกรมการแพทย์

Introduction osteoclasts was destroyed, bone cell death and
Craniectomy has gained more scientific foreign body reactions following cranioplasty13, 14. In
evidence of therapeutic value in option for treatment contrast, the subcutaneous storage method might
of increased intracranial pressure resulting from brain keep the bone cells alive and better preservation
edema with non-responding to medical treatment. method to maintain the biological characteristics of
The repair of skull defect is not only important for the bone flap8, 13, 15.
brain protection and early rehabilitation, to reconstruct Although synthetic materials have been
the skull for cosmetic deformation but also improves developed to alternate skull flap, autologous skull
neuronal function and the effects of motor trephine flap has been widely used as the safe method
syndrome1-4. In 1919, Kreider re-implanted skull defect and also provides the biological material that
from the skull flap that preserved between the accepted completely at the graft site, increase bone
abdominal fat and the muscle layers5 and Elliott and regeneration, eliminates the problem of rejection,
Scott used cryopreserved autogenous skull flaps in the leads to very strong bony fusion, had the potential for
blood bank before the frozen bone was replaced into assimilation, growth replaced in the original position
the skull defect in 19486. In 1975, Nakajima preserved achievesthebestcosmeticandphysiologicalresults9, .16-18
skull flaps in the thigh and possible to get the fascia In our situation, preserving autologous skull flap
lata through the same skin incision for a large dural after craniectomy in the subcutaneous abdominal
patch7. In 1986, Açikgöz preserved rabbit skull flaps wall for many patients if possible. According to several
in the abdominal wall and revealed bony lacunae studies, the cranioplasty should be performed within
were filled with osteocytes in abdominal pocket 3 months to 12 months based on the presence of
and granulation tissue formation after cranioplasty infections or postoperative complications19. Previously,
with active osteoblasts, new blood vessels near the accepted practice was for patients to wait for up to 6
periosteum of the skull flap and bone regeneration8. months before having their skull reconstruction, but in
In 1988 Korfali presented a technique for preserving some studied early surgery has no effect on the rate
the skull flap under the scalp after decompressive of cranioplasty infections and no significant increase
craniectomy until re-implantation when brain swelling in complication rates20,21. However, the optimal timing
had been resolved9. for preservation remains controversial. The aim of this
The several autogenous skull flaps storage study was to compare of the clinical outcomes and
methods have been used such as alcohol storage, complications related between the early and late
calcination, especially the subcutaneous abdominal cranioplasty and the questions we wanted to address
wall and cryopreservation are more common that were the following:
might be an effective and safe method for the storage 1. Is the percutaneous cranioplasty feasible
as a result of survival of the bone cells and most method for general hospital in Thailand?
commonly used to preserve autologous skull flaps 2. Should we perform the early cranioplasty
but alcohol storage and calcination cause the bone or late cranioplasty?
cells to lose activity10, 11. Although, many studies 3. What are the precautions and complications
reported complications; the incidence infection for early and late cranioplasty?
rates were similar in the subcutaneous preservation
and cryopreservation but the incidence of bone flap Material and Method
resorption in the cryopreservation was higher varied A retrospective studied in 31 patients who
from4%to22%thanthesubcutaneouspreservation12,13. underwent a reconstructive cranioplasty at the
Furthermore, contaminated bacteria could survive Department of Neurosurgery, Pathum Thani Hospital
after long freezing and still have considerable growth between October 2014 and Jan 2019. This study
capacity; skull flap resorption might cause active was defined as early cranioplasty when the time

ปีท ่ี 45  ฉบบั ท ่ี 1  มกราคม - มนี าคม 2563 | 53

interval between craniectomy and cranioplasty Surgical technique for skull flap preservation
performed within 3 months and late cranioplasty After craniectomy was performed, the left
when cranioplasty waited more than 3 months19, 20, 22. paramedian abdominal incision was performed
The clinical data were collected from reviewing between the costal margin and the anterior superior
medical records included the patient age, gender, iliac spine to prevent confusion if the patient
imaging studies, skull flap’s weight, time interval undergoes other abdominal surgery. The dissection of
between craniectomy and cranioplasty, perioperative a space under the subcutaneous tissue and muscular
finding and time since last follow-up. The sizes of the layer; then, placing of the skull flap in abdominal
skull flap depended on patient’s clinical, computer pocket 23. The fractured skulls were reconstructed
tomography and intraoperative finding which its prior to storage and the contaminated skull flaps
effects on brain severity. The patients had Glasgow were discarded. Before re-implantation, all patients
Coma Score less than 8, age more than 65 years and underwent prophylactic antibiotic therapy and the
severe medical history were being excluded. The skull flap was retrieved from the abdomen then
cranioplasty was performed as soon as possible when washed with an antiseptic solution. Mini-plates fixed
patients had clinical improvement (Glasgow outcome the skull flap to the craniectomy edge and closed
scale at least 4) and brain swelling was resolved. wound with negative pressure drainage system
This study was approved by the ethical review (Figure 1).
board of the Pathum Thani Hospital.

(a) (b) (c) (d) (e)
Figure 1

The fractured skull was repaired before stored in an abdominal pocket (a, b, and c).
The skull healed before retrieved for cranioplasty was performed (e and f)

Statistical Analysis Results
Descriptive statistics were used to compare Thirty-one patients were included in this study.
clinical outcomes between both groups. The Shapiro- The most of patients were male gender (89.47% in
Wilk test was using the test for normal distribution. early and 58.33% in late craniectomy) and were
The variables compared using independent and paired in working age range. The early cranioplasty group
samples t-test for parametric statistics when data was mostly extradural with or without intradural
were normal distribution and Mann-Whitney U test lesion (68.42%) and the patients were performed
for non-parametric statistics when data were non- cranioplasty for a period of 44 to 78 days (average
normally distributed. A significance value (p-value) and 54.42 days). The late cranioplasty group was intradural
95% confidence interval was reported. All statistical lesion (66.67%) and the patients were performed
analysis was performed using SPSS cranioplasty for a period of 123 to 350 days (average
210.92 days). The cause of injury was mostly traffic
accidents (80.64%) (table 1- 4).

54 | วารสารกรมการแพทย์

Table 1 Demographics and surgical factors

Gender male/female Early cranioplasty Late cranioplasty
Intracranial lesion group* group**
17/2 7/5
- Extradural with or without Intradural
EDH&SDH with cerebral contusion 12
EDH with SDH 52
EDH with Diffuse SAH 2-
EDH 5-

- Intradural lesion 33
Diffuse SAH with cerebral contusion 13
Diffuse SAH with SDH 21
SDH -1
ICH
16 9
Cause of injury 23
Traffic accident 1-
Body assault
Fall

* n = 19, ** n = 12

Table 2 Characteristics data of patients in early cranioplasty group (n=19)

Gender / age Cause of Craniectomy Skull mass Skull mass Skull Length of stay
Injury to after before mass after
change cranioplasty
cranioplasty Craniectomy Cranioplasty (%) (days)
time interval (grams) (grams)

Male/ 16 years traffic accident (days) 92 94 2.17 11
46
Male/ 19 years body assault 53 113 110 -2.65 10
57
Male/ 23 years traffic accident 49 84 85 1.19 11
48
Female/ 27years traffic accident 51 76 74 -2.63 12
44
Male/ 27 years body assault 102 105 2.94 10

Male/ 31 years traffic accident 85 86 1.18 10

Female/ traffic accident 81 83 2.47 11
35 years

ปที ี ่ 45  ฉบบั ที่ 1  มกราคม - มีนาคม 2563 | 55

Table 2 Characteristics data of patients in early cranioplasty group (n=19) (Cont.)

Gender / age Cause of Craniectomy Skull mass Skull mass Skull Length of stay
Injury to after before mass after
change cranioplasty
cranioplasty Craniectomy Cranioplasty (%) (days)
time interval (grams) (grams)

Male/ 38 years traffic accident (days) 93 90 -3.23 11
Male/ 42 years traffic accident 52
Male/ 46 years traffic accident 47 78 77 -1.28 10
Male/ 48 years traffic accident 50
Male/ 51 years traffic accident 59 84 82 -2.38 10
Male/ 58 years fall 48
Male/16 years traffic accident 55 95 94 -1.05 11
Male/19 years traffic accident 63
Male/20 years traffic accident 61 92 94 2.17 13
Male/18 years traffic accident 78
Male/18 years traffic accident 55 81 79 -2.47 12
Male/19 years traffic accident 57
51 56 52 -7.14 13

70 67 -4.29 13

56 54 -3.57 9

57 54 -5.26 19

75 73 -2.67 16

63 64 1.59 14

Table 3 Characteristics data of patients in late cranioplasty group (n=12)

Craniectomy Skull mass Skull mass Skull Length of
Gender / age Cause of tocranioplasty after before mass stay after
Injury time interval Craniectomy Cranioplasty change cranioplasty
Female/ 22 years (days) (grams) (grams) (%) (days)
Male/ 19 years -8.14 10
Female/ 20 years traffic accident 183 86 79 -22.08 15
Male/ 39 years -17.78 15
Male/ 22 years body assault 210 77 60 -12.79 12
Male/ 60 years -28.57 14
Male/ 45 years traffic accident 350 90 74 -18.75 13
Female/ 46 years -19.15 8
Female/ 63 years traffic accident 226 86 75 -21.05 10
Male/ 30 years -16.67 9
Male/ 17 years body assault 306 42 30 -13.04 7
Female/ 38 years -11.76 15
traffic accident 161 80 65 -4.00 21

traffic accident 220 47 38

traffic accident 251 57 45

traffic accident 174 72 60

traffic accident 153 69 60

traffic accident 174 51 45

body assault 123 75 72

56 | วารสารกรมการแพทย์

Numerical variables were normally-distributed, after craniectomy was average 80.68 grams (56 to 113
except age, craniectomy to cranioplasty time interval grams) and the skull flap mass before cranioplasty
and length of stay after cranioplasty in the early was average 79.71 grams (52 to 110 grams), but the
cranioplasty group were non-normally distributed difference was not statistically significant (p-value
(table 4). The craniectomy to cranioplasty time 0.07). In late cranioplasty group, the skull flap mass
interval in the late cranioplasty group was higher after craniectomy was average 69.33 grams (42 to 90
than the early cranioplasty group (median 52.00 vs grams) and the skull flap mass before cranioplasty
196.50 days, p-value <0.01). The age and length of was average 58.58 grams (30 to 79 grams) (p-value
stay after cranioplasty in the late cranioplasty group <0.01) (table 4 and 6). Equal variances not assumed
were higher than that in the early cranioplasty group, by Levene’s test, the skull flap mass change in the
but the difference were not statistically significant late cranioplasty group was higher than the early
(median 27.00 vs 38.50, p-value 0.18 and median cranioplasty group (mean -16.15% vs -1.31%, p-value
11.00 vs 12.50, p-value 0.80, respectively) (table 4 <0.01) (table 4 and 7).
and 5). In early cranioplasty group, the skull flap mass
Table 4 Descriptive data and normality tests (Shapiro-Wilk normality tests)

Mean±SD Median (Min-Max) p-value

Age (years) 30.05±13.43 27.00 (16-58) 0.02***
Early cranioplasty group* 38.09±17.88 38.50 (17-63) 0.08

Late cranioplasty group**

Craniectomy to cranioplasty time interval (days) 54.42+8.36 52.00 (44-78) 0.04***
Early cranioplasty group* 210.92+65.63 196.50 (123-350) 0.35

Late cranioplasty group**

Skull flap mass after craniectomy (gram) 80.68+15.67 81.00 (56-113) 0.63
Early cranioplasty group* 69.33+16.32 73.50 (42-90) 0.30

Late cranioplasty group**

Skull flap mass before cranioplasty (gram) 79.71+16.57 82.00 (52-110) 0.70
Early cranioplasty group* 58.58+15.84 60.00 (30-79) 0.38

Late cranioplasty group**

Skull flap mass change (%) -1.31+2.91 -2.38% ((-7.14)-2.94) 0.22
Early cranioplasty group*
-16.15+6.63 -17.22% ((-28.57)-(-4.00)) 0.99
Late cranioplasty group**

Length of stay after cranioplasty (days) 11.90+2.42 11.00 (9-19) 0.01***
Early cranioplasty group* 12.42+3.92 12.50 (7-21) 0.48
Late cranioplasty group**

* n=19, ** n=12, *** p<0.05

ปีที ่ 45  ฉบบั ท ่ี 1  มกราคม - มนี าคม 2563 | 57

Table 5 The Mann-Whitney U Test to determine the median difference between age, craniectomy
to cranioplasty time interval and length of stay after cranioplasty in early cranioplasty group and
late cranioplasty group.

Age (years old) Early cranioplasty group* p-value
Craniectomy to cranioplasty time interval (days) Late cranioplasty group** 0.18
Length of stay after cranioplasty (days) Early cranioplasty group*
* n=19, ** n=12, *** p<0.05 Late cranioplasty group** <0.01***
Early cranioplasty group*
Late cranioplasty group** 0.80

Table 6 The Paired samples t-test to determine the mean difference between skull flap mass (grams) after
craniectomy and before cranioplasty in the early cranioplasty group and late cranioplasty group

Early cranioplasty group* Mean±SD 95%CI p-value
Lower Upper 0.07
Late cranioplasty group** 1.11±2.49 -0.10 2.31
* n=19, ** n=12, *** p<0.05 10.75±4.18 8.09 13.40 <0.01***

Table 7 The independent samples t –test to determine the mean difference of the skull flap mass
change (%) between early and late cranioplasty group

Early cranioplasty group* Mean±SD Mean Diff Lower 95%CI p-value
14.84 10.48 Upper <0.01***
Late cranioplasty group** -1.31±2.91
* n=19, ** n=12, *** p<0.05 -16.15±6.63 19.20

58 | วารสารกรมการแพทย์

There were 8 in 31 cases (4 cases in early 7 in 8 cases have bone healing before retrieved for
and 4 cases in late cranioplasty) had fracture which cranioplasty (3 in 4 cases in early cranioplasty group
repaired before preserved in abdominal pocket and and 4 in 4 cases in late cranioplasty group) (Figure 2).

(a) (b) (c) (d)

(e) (f) (g) (h)
Figure 2

Diasteric skull fracture (a, b, c and d) and simple depressed skull fracture healed
before retrieved for cranioplasty (e, f, g and h)

(a) (b) (c) (d)
Figure 3

Red-whitest granulation tissue with a hard consistency (a)
and neovascularization on the skull flap surface (b).

The contacted surface of the skull flap was prepared for cranioplasty (c)
and a narrow gap between the skull flap and recipient site has been fixed (d).
The bone healing started to form at the edges a ventriculoperitoneal shunt placed at the time
of the skull flap during the 6 months after cranioplasty of cranioplasty. No patients had the skull flap
(Figure 4 (c)). Three of those cases developed a re-implanted because of infection, cosmetic or serious
hydrocephalus after craniectomy (two cases in early complications.
and one case in late cranioplasty group) and had

ปีที ่ 45  ฉบบั ท ่ี 1  มกราคม - มีนาคม 2563 | 59

(a) (b) (c) (d)
Figure 4

Bone healing process show in CT scan at 1,3,6 and 12 months, respectively. (a, b, c and d).

Discussion
The indications for cranioplasty are protection and wound healing disturbance or abscess within
of the vulnerable brain, cosmesis and facilitation of 2 months after cranioplasty26. Therefore, the
physiotherapy and mobilization24. In patients with cryopreservation is unsuitable and limitations in a
skull defects, the reconstruction cannot take place general hospital in Thailand because the blood bank
until the cerebral swelling has settled. Although 6 does not have enough time to keep the skull flap.
months are considered the minimum time to reduce In our result of the study, preserving autologous
complications from infection, cranioplasty performed skull flap under percutaneous tissue is the simplest
within 3 months from craniectomy may lead to greater technique, feasible and suitable than other methods
effects on motor functions10, 19. An early cranioplasty in the general hospital, but it has to be appropriated
seems to reduce neurological complications, preservation.
especially motor and cognitive recovery. Several Although the alternative surgical techniques
studies have shown that patients who underwent and other materials are developed to prevent
early cranioplasty had better functional outcomes the complications, various materials have been
than late cranioplasty19. adapted to counter these pitfalls27. The synthetic
1. Is the percutaneous cranioplasty feasible materials have a high complication rate, including
method for general hospital in Thailand? implant failure and subacute or chronic infection21.
In our situation, preserving autologous skull Methyl methacrylate is a commonly used synthetic
flap in abdominal wall pocket did not perform in the material because of its excellent tensile strength,
routine. The patients were selected from prognostic strong, heat resistant and ease of use, but its fracture
factor depends on the patient’s condition which susceptibility, high risk of infection and the residual
its effects on intracranial dynamics and to predict monomer from cold polymerization may be toxic
of survival outcome. Initial Glasgow Coma Score, have made this a less viable material long term28. In
pupil respond, vital sign, computed tomography, Thailand, cranioplasty using synthetic materials are
age, and intraoperative finding were used as a more expensive than cranioplasty using an autologous
combined prognostic parameter25. Although there skull flap. Thus, cranioplasty using autologous skull
is still no existing reports that have compared the flap is more economic than synthetic materials
subcutaneous preservation and cryopreservation in because it is the simplest, inexpensive and most
terms of the time duration of preservation related suitable material that biocompatible without any risk
skull flap resorption, the incidence of skull flap of disease transmission24, 29.
resorption in the cryopreservation was higher than 2. Should we perform the early cranioplasty
the subcutaneous preservation and more frequently or late cranioplasty?
in traumatic brain injury, multiple skull fractures and The study found after retrieving skull flaps
infection13. The skull flap resorption develops most from abdominal pocket reveal red-whitest granulation
frequently within the first year after cranioplasty tissue and neovascularization on the skull flap surface

60 | วารสารกรมการแพทย์

(Figure 3 (a) and (b)). Indeed, the fractured skull The optimal time for skull flap replantation
had bone healing process in abdominal pocket was should be performed between the second and third
observed in early and late cranioplasty show that months after craniotomy. Marked resorption can
placing the skull flap between subcutaneous tissue be avoided as long as the replantation time is less
and the muscle layers can preserve and heal fracture than 6 months30. In our study showed the long time
skull. Tsukagoshi presented the neovasculized skull interval made skull flap mass and shape changes.
flap when preserved into the subcutaneous and onto In late cranioplasty group, it is difficult to fix the
the rectus abdominis muscle pocket17and Wang found widening gap between the flap and the surrounding
osteocytes and mature bone matrix embedded skull skull margin because significant loss of the skull flap
flap with attached periosteum subcutaneously in mass resulted in its size is not matching the size of the
abdomen pocket30. However, the storage skull flap skull window. The large area of the autologous skull
in abdominal wall pocket for a long time causes the flap with no periosteum attachment have an effect
bone mass to lose. The cause of bone resorption is on the regrowth of bone grafts in the bone healing
considered to occur in a solitary bone flap without process. As granulation tissue proliferates, capillaries
bone fusion or in portions of the bone flap far away invade the reinserted bone flap from surrounding
from the fusion site. The bone resorption in late tissue and the periosteum infiltrate the reinserted
cranioplasty is more than early cranioplasty, so that bone, primitive progenitor cell migrates and bone
its size does not match the size of the skull window remodeling occurs18. A lack of vascular supply often
and affect to cosmetic result in improper shape and leads to nonunion and avascular necrosis32. The skull
size 31 (Figure 5). defected reconstruction should be early performed
when the patient has improved condition.

(a) (b) (c) (d)

Figure 5
Show the patient’s head was performed early cranioplasty is naturally symmetrical shape (a and b).

In late cranioplasty group, the loss of bone mass affects to reconstruction result
from improper shape and size (c and d).

3. What are the precautions and complications head injury patients with traumatic brain injury
for early and late cranioplasty? required readmission by the hospital or reoperation
about 30% of all complications, the high rate of
Although the postoperative complication failure of autologous skull flap cranioplasty from bone
rate of 10% - 40% has been reported in large resorption and infection20, 21, 30. However, the meta-
cranioplasty series. The severe complications of analysis showed no difference in the time interval
subcutaneous abdominal preservation in traumatic

ปที ่ี 45  ฉบับท่ี 1  มกราคม - มนี าคม 2563 | 61

between early and late cranioplasty in the overall Conclusion
complication and postoperative infection rate15, 22.
The subcutaneous autologous skull flap
In our study, there were no differences preservation is safe, efficient and feasible technique,
complication in two groups such as reoperation or suitable for institutions that do not have a blood bank.
skull flap infections and others serious complication Furthermore, autologous skull flap cranioplasty is
except in the late cranioplasty group and the large well accepted by patients for correction of the skull
skull flap size complained discomfort symptom at defect. In patients who have undergone craniectomy
an abdominal surgical site because had waited until and have a good prognosis, should not have to
patients’ consciousness and the cerebral swelling was wait cranioplasty for a long time, the early and
improved conditions before cranioplasty. However, late cranioplasty were no differences complication.
the skull flap size could be difficult to fix because of However, in late cranioplasty loss of bone mass and
the widening gap between the flap and skull margin effect to reconstruction result from improper shape
in the late cranioplasty group. The incidence of bone and size. In Thailand, cranioplasty using autologous
resorption significantly correlated with an increased skull flap is more economic than synthetic materials
skull defect area, the skull flap size, extensive scarring and cryopreservation of skull flaps requires special
that make it the most resistant to conditions like poor equipment that cannot generally possible at general
vascularity. The contacted surface of skull flap and hospitals. The limitation of this study did not
window edge should be prepared for cranioplasty compare to cranioplasty using other materials or with
and narrow contact between skull flap and recipient autologous skull preserved in different modalities,
site with rigid fixation has been discussed in the bone and the long term follow-up, we could not estimate
healing and bone fusion process, leading to ischemia whether every skull flap resorption in computerized
bone is gradually reabsorbed (Figure 2 (c) and (d)) .33-35 tomography scan because all the limitations of small
Thus, reducing the skull flap size and shape result sample size and retrospective analysis.
in bone healing and cosmesis when patients have
performed late cranioplasty then should be early
performed when the patient is stable.

References 5. Kreider GN. Repair of Cranial Defect by New
Method: Report of Apparently Successful Case.
1. Grant FC, Norcross NC. Repair of Cranial Defects JAMA 1920;74:1024.doi:10.1001/jama.1920.
by Cranioplasty. Ann Surg 1939;110:488-512. 26210250001013

2. Stephens FL, Mossop CM, Bell RS, Tigno T Jr, 6. Elliott H, Scott HJ. The bone-bank in neurosurgery.
Rosner MK, Kumar A, et al. Cranioplasty Br J Surg 1951;39:31-4.
complications following wartime decompressive
craniectomy. Neurosurg Focus 2010;28:E3. 7. Nakajima T, Someda K, Yamanouchi Y, Matsumura
H. Subcutaneous preservation of free skull bone
3. Yamaura A, Makino H. Neurological deficits in flap taken out in decompressive craniectomy-- a
the presence of the sinking skin flap following follow-up study. No Shinkei Geka 1977;5:1329-33.
decompressive craniectomy. Neurol Med Chir
(Tokyo) 1977;17:43-53. 8. Açikgöz B, Özcan OE, Erbengi A, Bertan V, Ruacan
Ş, Açikgöz HG. Histopathologic and microden-
4. Romero FR, Zanini MA, Ducati LG, Gabarra sitometric analysis of craniotomy bone flaps
RC. Sinking skin flap syndrome with preserved between abdominal fat and muscle.
delayed dysautonomic syndrome-An atypical Surgical Neurology 1986;26:557-61.
presentation. Int J Surg Case Rep 2013;4:1007-9.

62 | วารสารกรมการแพทย์

9. Korfali E, Aksoy K. Preservation of craniotomy 19. De Cola MC, Corallo F, Pria D, Lo Buono V,
bone flaps under the scalp. Surgical Neurology Calabrò RS. Timing for cranioplasty to improve
1988;30:269-72. neurological outcome: A systematic review. Brain
10. Fan MC, Wang QL, Sun P, Zhan SH, Guo P, Deng Behav 2018;8:e01106-e.
WS, et al. Cryopreservation of Autologous Cranial 20. Piitulainen JM, Kauko T, Aitasalo KM, Vuorinen V,
Bone Flaps for Cranioplasty: A Large Sample Retro- Vallittu PK, Posti JP. Outcomes of cranioplasty
spective Study. World Neurosurg 2018;109: with synthetic materials and autologous bone
e853-e859. grafts. World Neurosurg 2015;83:708-14.
11. Klinger DR, Madden C, Beshay J, White J, Gambrell 21. El Ghoul W, Harrisson S, Belli A. Autologous
K, Rickert K. Autologous and acrylic cranioplasty: a cranioplasty following decompressive craniectomy
review of 10 years and 258 cases. World Neurosurg in the trauma setting. Br J Neurosurg 2015;29:64-9.
2014;82:e525-30. 22. Zheng F, Xu H, von Spreckelsen N, Stavrinou P,
12. Kim JK, Lee SB, Yang SY. Cranioplasty Using Timmer M, Goldbrunner R, et al. Early or late
Autologous Bone versus Porous Polyethylene cranioplasty following decompressive craniotomy
versus Custom-Made Titanium Mesh : A Retro- for traumatic brain injury: A systematic review and
spective Review of 108 Patients. J Korean meta-analysis. J Int Med Res 2018;46:2503-12.
Neurosurg Soc 2018;61:737-46. 23. Joaquim A, Mattos J, Chaddad F, Lopes A, de
13. Cheng CH, Lee HC, Chen CC, Cho DY, Lin Oliveira E. Bone flap management in neurosurgery.
HL. Cryopreservation versus subcutaneous Revista Neurociencias 2009;17.
preservation of autologous bone flaps for 24. Baldo S, Tacconi L. Effectiveness and safety
cranioplasty: comparison of the surgical site of subcutaneous abdominal preservation of
infection and bone resorption rates. Clin Neurol autologous bone flap after decompressive
Neurosurg 2014;124:85-9. craniectomy: a prospective pilot study. World
14. Osawa M, Hara H, Ichinose Y, Koyama T, Neurosurg 2010;73:552-6.
Kobayashi S, Sugita Y. Cranioplasty with a frozen 25. Chestnut RM, Ghajar J, Maas A, Marion DW,
and autoclaved bone flap. Acta Neurochirur (Wien) Franco S, Teasdale G, et al. Part 2: Early indicators
1990;102:38-41. of prognosis in severe traumatic brain injury. J
15. Lee CH, Chung YS, Lee SH, Yang HJ, Son YJ. Neurotrauma 2000;17:555-627.
Analysis of the factors influencing bone graft 26. Schuss P, Vatter H, Oszvald A, Marquardt G, Imohl
infection after cranioplasty. J Trauma Acute Care L, Seifert V, et al. Bone flap resorption: risk factors
Surg 2012;73:255-60. for the development of a long-term complication
16. Morina A, Kelmendi F, Morina Q, Dragusha S, following cranioplasty after decompressive
Ahmeti F, Morina D, et al. Cranioplasty with craniectomy. J Neurotrauma 2013;30:91-5.
subcutaneously preserved autologous bone 27. Aydin S, Kucukyuruk B, Abuzayed B, Aydin S,
grafts in abdominal wall-Experience with 75 Sanus GZ. Cranioplasty: Review of materials and
cases in a post-war country Kosova. Surg Neurol techniques. J Neurosci Rural Pract 2011;2:162-7.
Int 2011;2:72. 28. Shah AM, Jung H, Skirboll S. Materials used in
17. Tsukagoshi T, Satoh K, Hosaka Y. Cranioplasty with cranioplasty: a history and analysis. Neurosurg
neovascularized autogenous calvarial bone. Plast Focus 2014;36:E19.
Reconstr Surg 1998;102:2114-8. 29. Mrad MA, Murrad K, Antonyshyn O. Analyzing
18. Cho TG, Kang SH, Cho YJ, Choi HJ, Jeon JP, the Cost of Autogenous Cranioplasty Versus
Yang JS. Osteoblast and Bacterial Culture from Custom-Made Patient-Specific Alloplastic
Cryopreserved Skull Flap after Craniectomy: Cranioplasty. J Craniofac Surg 2017;28:1260-3.
Laboratory Study. J Korean Neurosurg Soc
2017;60:397-403.

ปีท ่ี 45  ฉบับท่ี 1  มกราคม - มีนาคม 2563 | 63

30. Wang WX, Jiang N, Wang JW, Kang X, Fu GH, Liu 32. Griffin KS, Davis KM, McKinley TO, Anglen JO,
YL. Bone formation in subcutaneous pocket Chu T-MG, Boerckel JD, et al. Evolution of Bone
after bone flap preservation. Clin Case Rep 2016; Grafting: Bone Grafts and Tissue Engineering
4:473-6. Strategies for Vascularized Bone Regeneration.
31. Jeon JP, Heo Y, Kang SH, Yang JS, Choi HJ, Clinical Reviews in Bone and Mineral Metabolism
Cho YJ. Retrospective Chronologic Computed 2015;13:232-44.
Tomography Analysis of Bone Flap Fusion and 33. Elsalanty ME, Genecov DG. Bone grafts in
Resorption After Craniotomy and Autologous craniofacial surgery. Craniomaxillofac Trauma
Cryopreserved Cranioplasty. World Neurosurgery Reconstr 2009;2:125-34.
2019;129:e900-e906. 34. Benzel EC, Gilbertson L, Mericle RA. Enhancing
spinal fusion. Clin Neurosurg 2008;55:63-71.

64 | วารสารกรมการแพทย์

นพิ นธต์ น้ ฉบบั

การศกึ ษาระดับของเม็ดเลือดขาวชนิดเมโมรีบ่ ีเซลล์ (ซดี ี 27+ ซดี ี 19+)
ในผ้ปู ่วยกลุ่มโรคนวิ โรไมอไิ ลตสิ ออปตกิ า ท่ีตรวจพบแอนตบิ อด้ี
ตอ่ อควอพอรนิ ชนดิ ทสี่ ี่

สหรัฐ อังศมุ าศ ปร.ด., พ.บ.*, เมธา อภวิ ัฒนากลุ พ.บ.*, นริ ะชา ศรวี งษ์ วท.ม.**
*กลุ่มงานประสาทวิทยา สถาบันประสาทวทิ ยา แขวงท่งุ พญาไท เขตราชเทวี กรุงเทพมหานคร 10400
**สถาบันพยาธวิ ทิ ยา แขวงทุง่ พญาไท เขตราชเทวี กรุงเทพมหานคร 10400

Abstract: The Level of Memory B Cells (CD27+ CD19+)
in Patient with Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder
with Positive AQP4-IgG Antibody

Aungsumart S*, Apiwattanakul M*, Sriwong N**
* Department of Neurology, Prasat Neurological Institute, Khwang Thung Phyathai, Khet Ratcha
Thewi, Bangkok,10400
** Institute of Pathology, Khwang Thung Phyathai, Khet Ratcha Thewi, Bangkok,10400
(E-mail: [email protected])
(Received: May 29, 2019; Revised: December 6, 2019; Accepted: December 16, 2019)

Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder (NMOSD) is a central nervous system inflammatory disorder.
One part of pathogenesis of disease is related to abnormal B cells function and cytokine expression especially
B cells sub population called memory B cells (CD27 + CD19 +). The objective of this study is to compare
the percentage of memory B cells between patients diagnoses with NMOSD and healthy subject control.
The secondary objective is to compare percentage of memory B cells between the private laboratory and
the laboratory of Institute of Pathology, Department of Medical Services. The blood from ten patients
with NMOSD and equal number of healthy subject control were analyzed as percentage of memory B cell
(CD27+ CD19+) by using flow cytometry. The percentage of memory cells were compared between patients
with NMOSD and healthy subject control. Moreover the result of memory B cell from commercial private
laboratory was compared with laboratory form Institute of Pathology, Department of Medical Services. The
result shown percentage of memory B cells (CD27+ CD19+) in patients with NMOSD was significance higher
than healthy subject control. The percentage difference of memory cell was 2.54% (p=0.028). In patients
with recent relapse, the percentage of memory B cells was significance higher than non-relapse groups which
5.71% higher (p=0.003). There was no significance difference percentage of memory cells across private
laboratory and laboratory of Institute of pathology, Department of medical service (p=0.064).

Keywords: Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder (NMOSD), Memory B cells, Flow cytometry

บทคัดย่อ

กลุ่มอาการนิวโรไมอิไลติสออปติกา (Neuromyelitis หนงึ่ ทเี่ กย่ี วขอ้ งกบั การเกดิ โรค เกดิ จากการทำ� งานผดิ ปกตขิ อง
Optica Spectrum Disorder, NMOSD) เปน็ ความผิดปกติ เม็ดเลือดขาวชนิดบีเซลล์ (B cells) และมีการออกฤทธ์ิของ
ที่เป็นผลจากการอักเสบของระบบประสาทส่วนกลาง จัดอยู่ cytokine ที่เกี่ยวข้องกับการท�ำงานของเม็ดเลือดขาวชนิดบี
ในกลุ่มโรคปลอกประสาทถูกท�ำลาย มีการศึกษาพบว่ากลไก เซลล์ รวมถึงเม็ดเลือดขาวชนิดบีเซลล์ในกลุ่มที่เรียกว่าเมโมร่ี

ปีท่ ี 45  ฉบบั ที ่ 1  มกราคม - มนี าคม 2563 | 65

บีเซลล์ชนิด CD27+ CD19+ การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อ ออปตกิ า จะมกี ารดำ� เนนิ โรคในลกั ษณะทเี่ มอ่ื ปว่ ยแลว้ จะมภี าวะ
เปรียบเทียบระดับเปอร์เซ็นต์เม็ดเลือดขาวชนิดเมโมรี่เซลล์ กลับเปน็ ซำ�้ (relapse) ซงึ่ ภาวะทกี่ ลบั เปน็ ซ�้ำมักจะรุนแรงจน
ระหว่างผู้ป่วยนิวโรไมอิไลติสออปติกากับคนปกติ และมีวัตถุ ท�ำให้ผู้ป่วยตาบอดและนอนติดเตียงอันเนื่องมาจากภาวะเส้น
ประสงค์รองคือ เปรียบเทียบผลของเมโมรี่เซลล์ระหว่างห้อง ประสาทตาอกั เสบ และไขสนั หลงั อกั เสบ มกี ารศกึ ษาพบวา่ สว่ น
ปฏบิ ตั กิ ารของเอกชนกบั หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารของสถาบนั พยาธวิ ทิ ยา หนึ่งของกลไกท่ีส�ำคัญในการสร้างแอนติบอดี้ต่ออควอพอริน
กรมการแพทย์ โดยน�ำเลือดที่ได้จากอาสาสมัครท่ีเป็นผู้ป่วย ชนิดที่สี่ เกิดจากการท�ำงานของเม็ดเลือดขาวชนิดบีเซลล์
นิวโรไมอิไลติสออปติกา 10 รายและเลือดจากกลุ่มคนปกติท่ี (B cells) นอกจากน้ียงั พบอกี ว่าผู้ป่วยนิวโรไมอไิ ลติสออปตกิ า
เปน็ กลมุ่ ควบคมุ จำ� นวน 10 รายจะถกู นำ� มาวเิ คราะหโ์ ดยเครอื่ ง มีการแสดงออกของ cytokine ทีเ่ กย่ี วขอ้ งกับการท�ำงานของ
แยกวเิ คราะหเ์ ซลล์ (flow cytometry) เพอื่ หาระดบั เปอรเ์ ซน็ ต์ เม็ดเลือดขาวชนิดบีเซลล์ เช่น IL6 (interleukin-6) APRIL
ของเมโมรีบ่ เี ซลลช์ นิด CD27+ CD19+ และข้อมลู ดงั กล่าวจะ (A proliferation-inducing ligand) หรือ BAFF (B-cell
ถกู นำ� มาเปรยี บเทยี บกนั นอกจากนรี้ ะดบั เปอรเ์ ซน็ ตข์ องเมโมร่ี activating factor) สูงกว่าคนปกติ จึงกล่าวได้ว่าผู้ป่วย
บเี ซลลช์ นดิ CD27+ CD19+ ทต่ี รวจโดยสง่ ไปยงั หอ้ งปฏบิ ตั กิ าร นิวโรไมอิไลติสออปติกา มีความผิดปกติการท�ำงานของเม็ด
เอกชนจะน�ำมาเปรียบเทียบกับผลวิเคราะห์ท่ีได้จากห้อง เลือดขาวชนิดบีเซลล์3 และยังพบว่าการให้ยาเพ่ือลดจ�ำนวน
ปฏิบัติการสถาบันพยาธิวิทยา กรมการแพทย์ ผลการศึกษา ของเม็ดเลือดขาวชนิดบเี ซลล์ ได้แก่ Rituximab สามารถช่วย
พบว่าระดับเปอร์เซ็นต์ของเมโมร่ีบีเซลล์ชนิด CD27+CD19+ ลดการกลบั เปน็ ซำ�้ ของโรคได้4-6โดยการกำ� เรบิ ของโรคหลงั จาก
ที่ได้จากอาสาสมัครผู้ป่วยนิวโรไมอิไลติสออปติกา มีระดับ ใหย้ าขน้ึ อยกู่ บั ระดบั เปอรเ์ ซน็ ตข์ องเมด็ เลอื ดขาวชนดิ บเี ซลลท์ ่ี
เปอร์เซ็นต์ของเมโมรี่เซลล์สูงกว่ากลุ่มควบคุม โดยพบความ มีการเพ่ิมสูงข้ึนเมื่อเวลาผ่านไปโดยเฉพาะอย่างย่ิงกลุ่มที่เรียก
ต่างระดับเปอร์เซ็นต์ของชนิด CD27+ CD19+ อยู่ท่ีร้อยละ ว่า เมโมรี่บีเซลล์ชนิด CD27+ CD19+ ท่ีมีการเพ่ิมข้ึนและ
2.54 (p=0.028) และพบว่าผู้ป่วยท่ีมีอาการกลับเป็นซ�้ำฉับ สัมพันธ์อย่างชัดเจนต่อการเกิดการกลับเป็นซ�้ำของโรค7-8แต่
พลนั (recent relapse) มรี ะดบั เปอรเ์ ซน็ ตข์ องเมโมรเ่ี ซลลช์ นดิ ยังไม่มีการเปรียบเทียบระดับเปอร์เซ็นต์เม็ดเลือดขาวชนิด
CD27+ CD19+ สงู กวา่ กลมุ่ ทไี่ มม่ กี ารกลบั เปน็ ซำ้� โดยพบความ เมโมรเี่ ซลลช์ นดิ CD27+ CD19+ระหวา่ งผปู้ ว่ ย นวิ โรไมอไิ ลตสิ
ตา่ งระดบั ท่รี ้อยละ 5.71 (p=0.003) สว่ นการเปรียบเทียบผล ออปตกิ ากับคนปกติ
ระหว่างห้องปฏิบัติการของเอกชนกับห้องปฏิบัติการสถาบัน การศึกษาน้ีจึงมีวัตถุประสงค์เพ่ือเปรียบเทียบระดับ
พยาธิวิทยานั้น ไมพ่ บความแตกต่างระหว่างห้องปฏิบัตกิ ารทงั้ เปอร์เซน็ ตเ์ ม็ดเลอื ดขาวชนดิ เมโมรเ่ี ซลลช์ นิด CD27+ CD19+
สองแหง่ ในการตรวจหาระดบั เปอรเ์ ซน็ ตข์ องเมโมรบี่ เี ซลลช์ นดิ ระหว่างผู้ป่วยนิวโรไมอิไลติสออปติกากับคนปกติ และมีการ
CD27+ CD19+ อยา่ งมนี ัยส�ำคัญ (p=0.064) เปรยี บเทียบ ผลของเมโมรี่เซลล์ชนดิ CD27+ CD19+ ระหว่าง
คำ� สำ� คญั : กลมุ่ อาการนวิ โรไมอไิ ลติสออปตกิ า เมโมรี่ ห้องปฏิบัตกิ ารของเอกชนกับห้องปฏบิ ตั กิ ารของสถาบันพยาธิ
บเี ซลล์ เคร่ืองแยกวิเคราะหเ์ ซลล์ วทิ ยา กรมการแพทย์

บทน�ำ วัตถแุ ละวิธกี าร
กลุ่มอาการนิวโรไมอิไลติสออปติกา (Neuromyelitis การศึกษาน้ีเป็นการศกึ ษาน�ำร่อง (pilot study) โดย
Optica Spectrum Disorder, NMOSD) เป็นความผิดปกติ เปรียบเทียบระดับเปอร์เซ็นต์ของเมโมร่ีบีเซลล์ชนิด CD27+
ที่เป็นผลจากการอักเสบของระบบประสาทส่วนกลาง จัด CD19+ ท่ีได้จากอาสาสมัครผู้ป่วยนิวโรไมอิไลติสออปติกาที่
อยู่ในกลุ่มโรคปลอกประสาทถูกท�ำลาย (central nervous ตรวจพบแอนติบอดี้ต่ออควอพอรินชนิดที่ส่ีจ�ำนวน 10 ราย
system demyelination) ซงึ่ ภายหลงั พบวา่ ผปู้ ว่ ยกลมุ่ อาการ และเปน็ ผไู้ ดร้ บั การรกั ษาทส่ี ถาบนั ประสาทวทิ ยา เปรยี บเทยี บ
นิวโรไมอิไลติสออปติกาจะมีแอนติบอด้ีต่ออควอพอรินชนิด กับกลุ่มคนปกติจ�ำนวน 10 ราย โดยที่ผู้ป่วยและอาสาสมัคร
ท่ีส่ี (Serum AQP4-IgG Ab)1 ผู้ป่วยมักมีอาการทางระบบ ทุกรายท่ีเข้าร่วมวิจัยจะต้องได้รับความยินยอมก่อนเข้าร่วม
ประสาททร่ี นุ แรง ไดแ้ ก่ อาการเสน้ ประสาทตาอกั เสบและมกั จะ โครงการทกุ ราย โดยนำ� เลอื ดจากกลมุ่ ตัวอย่างไปวิเคราะหโ์ ดย
รนุ แรงจนถงึ ตาบอด ไขสนั หลงั อกั เสบจนไมส่ ามารถเคลอ่ื นไหว ใชเ้ ครอื่ งแยกวเิ คราะหเ์ ซลล์ (flow cytometry) ซงึ่ มขี บวนการ
แขนขาได้ และในรายทร่ี ุนแรงอาจจะตอ้ งใชเ้ ครือ่ งช่วยหายใจ คือน�ำเลือดน�ำตัวอย่างเลือด (whole blood) ที่มี EDTA
หรืออาจมีอาการสมองอักเสบซึ่งบางครั้งรุนแรงจนผู้ป่วยไม่รู้ ปรมิ าตร 100 µL ซงึ่ ผา่ นการเตรยี มเซลลด์ ว้ ยการผสม PE-Cy7
สึกตัวและอาจรุนแรงถึงเสียชีวิต2 ผู้ป่วยโรคนิวโรไมอิไลติส mouse anti-human CD19 (catalog no.341093) FITC-

66 | วารสารกรมการแพทย์

Mab mouse anti-human CD27 (catalog no.555440) ตงั้ แตเ่ ร่ิมเกิดโรคอยู่ประมาณ 5.9 ปี
PerCP mouse anti-human CD45 (catalog no.555440) ส�ำหรับผลการเปรียบเทียบระดับเปอร์เซ็นต์ของเมโมร่ี
แล้วเข้าสู่การแยกเซลล์เม็ดเลือดขาวท่ีต้องการโดยใช้ 1X BD บีเซลล์ชนิด CD27+ CD19+ ที่ได้จากอาสาสมัครผู้ป่วย
FACS lysing solution ในการทำ� ลายเมด็ เลอื ดแดง แล้วปรับ นิวโรไมอิไลติสออปติกากับกลุ่มคนปกติ (รูปภาพที่ 1) พบว่า
ปรมิ าตรด้วย 1X PBS ให้ได้ปริมาตร 500 µL - 1 mL ก่อน กลุ่มผู้ป่วยนิวโรไมอิไลติสออปติกามีระดับเปอร์เซ็นต์ของเมโม
การวิเคราะห์ด้วยเครื่อง flow cytometer เพ่ือวิเคราะห์ รีเ่ ซลลช์ นิด CD27+ CD19+ สูงกว่ากลมุ่ ควบคมุ (ตารางท่ี 2
จ�ำนวนเซลล์ และปริมาณความเข้มแสง ของแตล่ ะแอนตบิ อดี และ รูปท่ี 1A) โดยพบความต่างระดับเปอร์เซ็นต์ของเมโมรี่
ในตวั อยา่ งควบคมุ และตวั อยา่ งศกึ ษา และนำ� ไปวเิ คราะหท์ ห่ี อ้ ง เซลล์อยู่ที่ร้อยละ 2.54 (p=0.028) สิ่งท่ีน่าสนใจก็คือในการ
ปฏิบัติการสถาบันพยาธิวิทยา ท่ีเป็นสถานท่ีเพียงแห่งเดียวใน ศึกษาน้ีคือกลุ่มผู้ป่วยน้ีมีผู้ป่วย 3 รายที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามี
สงั กดั กรมการแพทยท์ ม่ี เี ครอ่ื งแยกวเิ คราะหเ์ ซลล์ ขณะเดยี วกนั อาการกลับเป็นซ้�ำฉับพลัน (recent relapse) เมื่อเราน�ำค่า
ตัวอย่างเลือดเดียวกันนี้จะถูกน�ำไปวิเคราะห์ท่ีห้องปฏิบัติการ ระดบั เปอรเ์ ซน็ ตข์ องของเมโมรเี่ ซลลช์ นดิ CD27+ CD19+ ของ
เอกชนแห่งหน่ึง ซึ่งใช้เครื่องแยกวิเคราะห์เซลล์เพ่ือน�ำมาใช้ ผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการกลบั เปน็ ซำ้� ฉบั พลนั เปรยี บเทยี บกบั กลมุ่ ทไ่ี มม่ ี
ส�ำหรับการเปรยี บเทยี บ การกลบั เปน็ ซ�ำ้ พบว่ามรี ะดับเปอร์เซน็ ต์ของเมโมร่บี ีเซลลช์ นิด
ข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วยและอาสาสมัครกลุ่มควบคุม CD27+ CD19+ สงู กว่ารอ้ ยละ 5.71 (p=0.003) (ตารางท่ี 2
ท่ีเข้าร่วมการวิจัยจะวิเคราะห์โดยใช้สถิติเชิงพรรณนา แสดง และรูปท่ี 1B) ซ่ึงน่าจะเป็นข้อมูลเบื้องต้นที่สะท้อนให้เห็น
เป็น ร้อยละ ค่าเฉลี่ย ส่วนการเปรียบเทียบระดับเปอร์เซ็นต์ ถึงระดับเปอร์เซ็นต์ของเมโมรี่บีเซลล์ชนิด CD27+ CD19+
เมโมร่ีเซลล์ของผู้ป่วยและอาสาสมัครกลุ่มควบคุมใช้การ น่าจะมีส่วนเกี่ยวข้องกับการเกิดโรคนิวโรไมอิไลติสออปติกา
วิเคราะห์รปู แบบ independent t-test และการเปรยี บเทียบ และน่าจะเป็นสว่ นส�ำคัญท่ีทำ� ให้ผปู้ ว่ ยกลบั เป็นซ�้ำ
ผลของระดับเปอร์เซ็นต์เมโมรี่เซลล์ระหว่างห้องปฏิบัติการ ในการศกึ ษานไี้ ดม้ กี ารเปรยี บเทยี บผลของเมโมรบ่ี เี ซลล์
ใช้ pair sample t-test และ Bland-Altman statistical ชนิด CD27+ CD19+ระหว่างห้องปฏิบัติการของเอกชนกับ
bias method โดยยอมรับคา่ ความเช่อื มนั่ ท่ี p < 0.05 โดย ห้องปฏิบัติการสถาบันพยาธิวิทยา ซึ่งผลการศึกษาไม่พบ
การศึกษานี้ได้รับการอนุมัติจากส�ำนักงานคณะกรรมการวิจัย ความแตกต่างอย่างมีนัยส�ำคัญระหว่างห้องปฏิบัติการท้ังสอง
สถาบนั ประสาทวิทยา กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ แห่งในการตรวจหาระดับเปอร์เซ็นต์ของเมโมร่ีบีเซลล์ชนิด
CD27+ CD19+ ทง้ั 20 ตวั อยา่ ง (ตารางที่ 3) โดยทค่ี า่ เฉลย่ี ระดบั
ผล เปอรเ์ ซน็ ตข์ องเมโมรบ่ี เี ซลลช์ นดิ CD27+ CD19+ทหี่ อ้ งปฏบิ ตั กิ าร
จากตารางท่ี 1 แสดงให้เห็นข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วย ของเอกชนอยทู่ ร่ี อ้ ยละ 2.50 (SD=2.66) ขณะทคี่ า่ เฉลย่ี ระดบั
และอาสาสมัครกลุ่มควบคุม โดยกลุ่มผู้ป่วยมีอัตราส่วนเป็น เปอรเ์ ซน็ ตข์ องเมโมรบี่ เี ซลลช์ นดิ CD27+ CD19+ ทหี่ อ้ งปฏบิ ตั กิ าร
เพศหญิงท้ังหมดเน่ืองจากผู้ป่วยนิวโรไมอิไลติสออปติกาส่วน สถาบันพยาธิวทิ ยาอย่ทู ี่รอ้ ยละ 3.27 (SD=1.39) (p=0.064)
มากเป็นเพศหญิงในขณะที่กลุ่มควบคุมมีอัตราส่วนเพศหญิง (รปู ที่2) แสดงขอ้ มลู ของ Bland-Altman plot เปรยี บเทียบ
ร้อยละ 50 อายเุ ฉลยี่ ในกลมุ่ ผู้ป่วยจะมากกวา่ คอื 40.2 ปเี ทยี บ ระหว่าง 2 ห้องปฏิบัติการพบค่า mean difference อยู่ที่
กับกลุม่ ควบคุมคือ 31.4 ปี จำ� นวนเม็ดเลือดขาวสงู กว่าในกลุ่ม -0.77 % และ limits of agreement(+1.96SD,-1.96SD)อยทู่ ี่
ผปู้ ว่ ยนวิ โรไมอไิ ลตสิ ออปตกิ า 9,453 เซลล/์ มม เทยี บกบั 6,251 -2.68 % ถงึ 4.22 % ซงึ่ ขอ้ มลู รอ้ ยละ 95 อยใู่ นชว่ งดงั กลา่ ว ซงึ่
เซลล์/มม ในกลุ่มควบคุม ขณะที่เม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟไซต์ ยนื ยนั ความไมแ่ ตกตา่ งกนั ในการตรวจหาระดบั เปอรเ์ ซน็ ตเ์ มโมรี่
ไม่ได้แตกต่างกัน เม่ือดูข้อมูลของโรคนิวโรไมอิไลติสออปติกา บีเซลล์ของท้ังสองห้องปฏบิ ตั กิ าร
พบว่าในกลุ่มนไี้ ด้รบั ยากดภูมิท้ังหมด โดยมีระยะเวลาคา่ เฉลยี่

ปที ี่ 45  ฉบับที่ 1  มกราคม - มนี าคม 2563 | 67

ตารางที่ 1 ขอ้ มลู พื้นฐานกล่มุ ควบคุมและผู้ป่วยนวิ โรไมอไิ ลตสิ ออปติกา (mean±SD)

ข้อมลู พื้นฐาน กลมุ่ ควบคมุ ผู้ป่วยนวิ โรไมอิไลติสออปตกิ า
N=10 N=10
เพศหญงิ N(%) 5 (50) 10 (100)
อายุ (ปี)
ระยะเวลาเฉลยี่ ทเี่ รม่ิ ปว่ ย (ป)ี 31.4 ±6.7 40.2±19.8
ไดร้ บั ยากดภมู ิ (รอ้ ยละ ) - 5.9±8.5
ค่าเฉลี่ยจ�ำนวนเมด็ เลอื ดขาว (เซลล์/มม³ ) 0
คา่ เฉลี่ยจ�ำนวนเมด็ เลือดขาวลิมโฟไซต์ (เซลล/์ มม³ ) 100
6,251±1877 9,453±2723
2,045±530 2,153±933

ตารางที่ 2 เปรียบเทียบระดับเปอร์เซ็นต์ของ เมโมรี่บีเซลล์ชนิด CD27+ CD19+ ในกลุ่มควบคุม กับผู้ป่วยนิวโรไมอิไลติส-
ออปติกา และผู้ปว่ ยทไี่ มม่ กี ารกลับเปน็ ซ�ำ้ กบั ผปู้ ่วยทเี่ ปน็ ซ�ำ้

กล่มุ ควบคมุ จำ� นวน ค่าเฉล่ีย ส่วนเบ่ยี งเบนมาตรฐาน ความแตกต่าง p-value
ผูป้ ว่ ยนวิ โรไมอิไลติสออปตกิ า (ราย) (รอ้ ยละ) (รอ้ ยละ) ของค่าเฉลีย่ 0.028
(รอ้ ยละ)
10 1.23 0.67
10 3.78 3.30 2.54

ผปู้ ว่ ยนวิ โรไมอไิ ลติสออปติกาที่ 7 2.06 1.06 5.71 0.003
ไม่มีอาการเปน็ ซำ�้ 3 7.78 3.37
ผปู้ ่วยนวิ โรไมอิไลตสิ ออปติกาท่ีมี
อาการเป็นซำ้� ฉับพลัน

ตารางที่ 3 เปรียบเทียบระดับเปอร์เซ็นต์ของ เมโมรี่บีเซลล์ชนิด CD27+ CD19+ ของตัวอย่างท้ังหมด 20 ตัวอย่าง
จากหอ้ งปฏิบัตกิ ารสถาบนั พยาธวิ ิทยาและ ห้องปฏบิ ัตกิ ารของเอกชน

ห้องปฏบิ ัติการ จำ� นวน (ราย) คา่ เฉล่ยี ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน ความแตกต่างของ p-value
สถาบนั พยาธิวทิ ยา 20 (รอ้ ยละ) (ร้อยละ) ค่าเฉลีย่ 0.064
20 1.39 (ร้อยละ)
หอ้ งปฏิบตั ิการ 3.27 2.66 0.77
ของเอกชน 2.50

68 | วารสารกรมการแพทย์

รูปที่ 1 ระดับเมโมรเ่ี ซลลช์ นิด CD27+ CD19+กลุม่ ผปู้ ่วยนวิ โรไมอไิ ลติสออปติกาเทยี บกบั กลุม่ ควบคุม (รูปท่ี 1A)
และระดับเมโมรเี่ ซลลก์ ลมุ่ ผูป้ ่วยนิวโรไมอไิ ลตสิ ออปตกิ าท่ีมีอาการกลับเป็นซำ้� ฉับพลัน (recent relapse)

เปรียบเทยี บกลบั กลุ่มทไ่ี มม่ ีการกลับเป็นซำ้� (รปู ท่ี 1B)

ความแตกต่างของระ ัดบเมโม ่รีเซลล์ของ
้หองป ิฏ ับ ิตการของเอกชน ักบสถา ับนพยาธิวิทยา

เฉลี่ยความต่างของระดับเมโมรเ่ี ซลลข์ อง
ห้องปฏิบัติการของเอกชนกับสถาบันพยาธิวิทยา

รปู ท่ี 2 ขอ้ มลู ของ Bland-Altman plot เปรยี บเทยี บการตรวจระดับเมโมร่เี ซลล์ชนิด CD27+ CD19+ระหว่าง 2 หอ้ งปฏบิ ตั ิการ

วิจารณ์ หน้าน้ีพบว่า ผู้ป่วยกลุ่มโรคนิวโรไมอิไลติสออปติกานอกจาก
มีการเปลี่ยนแปลงระดับเมโมร่ีเซลล์แล้วยังมีการเปลี่ยนแปลง
จากผลการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยกลุ่มโรคนิวโรไมอิไล- ของระดบั บเี ซลล์ในกลมุ่ ที่เรยี กวา่ regulatory เซลล์ (Bregs)7
ติสออปติกา มีระดับเปอร์เซ็นต์ของเม็ดเลือดขาวชนิดเมโมรี่ ซ่ึงข้อมูลดังกล่าวมีความจ�ำเป็นส�ำหรับการเข้าใจกลไกต่อการ
บีเซลล์ชนิด CD27+ CD19+ ในกระแสเลือดสูงกว่ากลุ่ม เกิดโรคและน�ำไปสู่การศึกษาต่อไปในอนาคตเพื่อรักษาโรคให้
ควบคุม และข้อมลู ท่ีน่าสนใจเพ่มิ เตมิ คือ ผปู้ ว่ ยท่ไี ดร้ บั วนิ จิ ฉัย หายขาด นอกจากนี้การนำ� ผลของ เมโมรบ่ี เี ซลล์ชนิด CD27+
วา่ มอี าการกลบั เป็นซำ้� ยิ่งพบว่ามรี ะดับของเมโมรบี่ ีเซลลช์ นิด CD19+ ท่ีพบว่าสูงขึ้นในช่วงมีการกลับเป็นซ�้ำของโรคอาจ
CD27+ CD19+ สงู กวา่ ในกลมุ่ ของผปู้ ว่ ยกลมุ่ โรคนวิ โรไมอไิ ลตสิ จะเป็นตัวชี้วัดที่ช่วยในการท�ำนายถึงโอกาสการกลับเป็นซ�้ำ
ออปติกาที่ไม่ได้มีภาวะกลับเป็นซ้�ำในระดับที่เพิ่มข้ึนมาก ซึ่ง ของโรคได้ซึ่งเม่ือเปรียบเทียบกับการศึกษาอื่นที่มีมา8- 9 พบ
ผลลัพธ์ดังกล่าวอาจจะเป็นตัวช่วยบอกถึงว่าเมโมร่ีบีเซลล์ ว่าการติดตามการรักษาของโรคนิวโรไมอิไลติสออปติกาจะใช้
ชนิด CD27+ CD19+ อาจเป็นสาเหตุส�ำคัญที่ก่อให้เกิดโรค
นิวโรไมอิไลติสออปติกาเม่ือเปรียบเทียบกับการศึกษาก่อน

ปีที่ 45  ฉบับท ่ี 1  มกราคม - มนี าคม 2563 | 69

เมโมรบี่ ีเซลลช์ นดิ CD27+ CD19+ ทกุ 2 ถึง 3 เดอื นในการ สามารถน�ำข้อมูลมาใช้เลือกส่งตรวจเคร่ืองวิเคราะห์เซลล์ใน
ติดตามการรักษาเพ่ือให้ยากดภูมิคุ้มกันลิทูซิแมพ จะช่วยให้มี การตรวจหาระดับเมโมร่ีบเี ซลลช์ นิด CD27+CD19+ ในหน่วย
ประสทิ ธภิ าพในการปอ้ งกนั การกลบั เปน็ ซำ้� ไดด้ ี และเมอื่ บรหิ าร งานของกรมการแพทย์ ส่งผลให้เกิดความคุ้มค่าและเป็นการ
ยาโดยใหย้ าเมอ่ื เวลาทร่ี ะดบั เมโมรบ่ี เี ซลลช์ นดิ CD27+ CD19+ สนบั สนนุ การทำ� งานภายใตห้ นว่ ยงานเดยี วกนั
เพ่มิ ขนึ้ มากกว่า 0.05% ของระดบั เมด็ เลอื ดขาวจะช่วยใหล้ ด
การใช้ยาลิทูซิแมพโดยมีประสิทธิภาพใกล้เคียงกับการให้ยา สรปุ
แบบคงท่ี (fixed dose regimen) ซ่งึ ช่วยประหยัดคา่ ใชจ้ ่าย การศกึ ษานพี้ บว่าผนู้ ิวโรไมอไิ ลตสิ ออปติกา โดยเฉพาะ
การให้ยา การศึกษานี้แสดงให้เห็นผลว่าผู้ป่วย กลุ่มโรค อย่างยิ่งกลุ่มที่ได้มีการวินิจฉัยว่าโรคกลับเป็นซ�้ำมีระดับของ
นิวโรไมอิไลติสออปติกาจะได้รับประโยชน์จากการติดตาม เมโมรี่บเี ซลล์ชนิด CD27+ CD19+ ทส่ี ูงกว่ากลุ่มควบคมุ ซ่งึ
เมโมร่ีบีเซลล์ชนิด CD27+ CD19+ เพ่ือเป็นแนวทางในการ สามารถน�ำไปใช้ในการติดตามการกลับเป็นซ�้ำของโรค และ
รักษาโรคทจี่ ะกลบั มาเป็นซำ้� ได้ การส่งตรวจตรวจหาระดับเมโมรบ่ี เี ซลล์ชนิด CD27+ CD19+
นอกจากนี้ผลของเมโมร่ีบีเซลล์ชนิด CD27+ CD19+ ผ่านห้องปฏิบัติการสถาบันพยาธิวิทยากรมการแพทย์ซ่ึงให้
ระหว่างห้องปฏิบัติการของเอกชนกับห้องปฏิบัติการสถาบัน ผลไมแ่ ตกตา่ งจากหอ้ งปฏิบัตกิ ารของเอกชน
พยาธิวิทยานั้นไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยส�ำคัญ ท�ำให้

References
1. Lennon VA, Wingerchuk DM, Kryzer TJ, Pittock SJ, 6. Damato V, Evoli A, Iorio R. Efficacy and Safety
Lucchinetti CF, Fujihara K, et al. A serum autoan- of Rituximab Therapy in Neuromyelitis Optica
tibody marker of neuromyelitis optica: distinction Spectrum Disorders: A Systematic Review and
from multiple sclerosis. Lancet 2004;364:2106-12. Meta-analysis. JAMA Neurol 2016;73:1342-8.
2. Wingerchuk DM, Lennon VA, Lucchinetti CF, 7. Han J, Sun L, Wang Z, Fan X, Wang L, Song YY, et
Pittock SJ, Weinshenker BG. The spectrum of al. Circulating regulatory B cell subsets in patients
neuromyelitis optica. Lancet Neurol 2007;6:805- with neuromyelitis optica spectrum disorders.
15. Neurol Sci 2017;38:1205-12.
3. Krumbholz M, Meinl E. B cells in MS and NMO: 8. Lebrun C, Cohen M, Rosenthal-Allieri MA, Bresch
pathogenesis and therapy. Semin Immunopathol S, Benzaken S, Marignier R, et al. Only Follow-Up
2014;36:339-50. of Memory B Cells Helps Monitor Rituximab
4. Bedi GS, Brown AD, Delgado SR, Usmani N, Lam Administration to Patients with Neuromyelitis
BL, Sheremata WA. Impact of rituximab on relapse Optica Spectrum Disorders. Neurol Ther 2018;
rate and disability in neuromyelitis optica. Mult 7: 373-83.
Scler 2011;17:1225-30. 9. Kim SH, Kim W, Li XF, Jung IJ, Kim HJ. Repeat-
5. Collongues N, Brassat D, Maillart E, Labauge P, ed treatment with rituximab based on the
Ouallet JC, Carra-Dalliere C, et al. Efficacy of assessment of peripheral circulating memory
rituximab in refractory neuromyelitis optica. Mult B cells in patients with relapsing neuromyelitis
Scler 2016;22:955-9. optica over 2 years. Archives Neurol 2011;68:1412-
20.

70 | วารสารกรมการแพทย์

นิพนธต์ ้นฉบบั

ภาระทางเศรษฐศาสตร์ของโรงพยาบาลชุมชนส�ำหรับการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
ระยะกอ่ นการบำ� บัดทดแทนไต

สุวภรณ์ ส่งเสรมิ ล้อสกลุ ภ.ม.*, สกนธ ์ สภุ ากุล ปร.ด. **, อัญชลี เพม่ิ สุวรรณ ปร.ด.**
*โรงพยาบาลคลองลาน อ�ำเภอคลองลาน จงั หวดั กำ� แพงเพชร 62180
**ภาควิชาบริบาลเภสัชกรรม คณะเภสชั ศาสตร์ มหาวิทยาลยั เชยี งใหม่ 50200

Abstract: Economic Burden on Public Health Expenditure of Patients
with Pre-dialysis Chronic Kidney Disease at a Community Hospital

Songsermlosakul S*, Supakul S**, Permsuwan U**
* Khlong Lan District Hospital, Khlonglan, Kamphaeng Phet, 62180
** Department of Pharmaceutical Care, Faculty of Pharmacy, Chiang Mai University, 50200
(E-mail: [email protected])
(Received: August 2, 2019; Revised: September 9, 2019; Accepted: October 16, 2019)

Background: Chronic kidney disease (CKD) is an emerging non-communicable diseases which poses
economic burden to the country. Objective: This study aimed to compare the actual costs of care for
patients with pre-dialysis chronic kidney disease at Khlong-Lan hospital. Methods: A retrospective analysis
was conducted by using Khlong-Lan hospital information database. All costs of resource utilization of patients
who had been diagnosed with stage 3-5 Pre-dialysis CKD from January 1 to December 31, 2016 were collected.
These include the followings costs: medicine, cost of hospitalization (if any), blood & blood components,
laboratory and pathology investigations, diagnostic radiology and radiotherapy, special diagnostic tests,
medical equipment services, procedure and anesthesia services, nursing services, physical therapy services
and medical supplies. Costs estimation was done by using 2 different sources (1) unit cost of Khlong-Lan
hospital and (2) a standard list of costs for community hospital. Results: Data from 215 patients with stage
3-5 Pre-dialysis CKD were obtained. The costs were adjusted to the 2018 fiscal year costs. The mean total
cost (per person per year) estimated with the standard list of cost for community hospital was 25% lower
than that estimated with the unit cost of Khlong-Lan hospital (5,611 and 7,478 Thai Baht respectively).
Conclusion: The cost of health care for patients with pre-dialysis CKD estimated with the standard list of
cost for community hospital yielded lower amount than that based on unit cost of Khlong-Lan hospital.

Keywords: Chronic kidney disease, Pre-dialysis, Costs, Economic burden

บทคัดย่อ รับการบ�ำบัดทดแทนไต ช่วงเวลาที่ท�ำการศึกษา คือระหว่าง
ภูมิหลัง: โรคไตเร้ือรังเป็นโรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่ก่อให้ วนั ท่ี 1 มกราคม พ.ศ. 2559 ถึงวันที่ 31 ธันวาคม พ.ศ. 2559
เกดิ ภาระคา่ ใช้จา่ ยต่อประเทศคอ่ นขา้ งสูง วตั ถปุ ระสงค:์ เพอื่ ค่าใช้จ่ายท่ีถูกน�ำมาศึกษาคือ ค่ายาและสารอาหารทางหลอด
เปรียบเทียบค่าใช้จ่ายส�ำหรับการดูแลผู้ป่วยโรคไตเร้ือรัง เลอื ด คา่ หอ้ งและคา่ อาหารผ้ปู ว่ ยใน ค่าบริการโลหติ และส่วน
ระยะก่อนการบ�ำบัดทดแทนไตที่โรงพยาบาลคลองลาน ประกอบของโลหิต ค่าตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทย์
วิธีการ: ท�ำการศึกษาแบบย้อนหลัง ใช้ข้อมูลจากฐานข้อมูล และพยาธิวิทยา ค่าตรวจวินิจฉัยและรักษาทางรังสีวิทยา ค่า
อิเล็กทรอนิกส์ของโรงพยาบาลคลองลาน ท�ำการศึกษาเก็บ ตรวจวนิ จิ ฉยั โดยวธิ พี เิ ศษอน่ื ๆ คา่ อปุ กรณข์ องใชแ้ ละเครอื่ งมอื
ข้อมูลค่าใช้จ่ายของทรัพยากรท้ังหมดที่ใช้รักษาผู้ป่วยที่ได้รับ ทางการแพทย์ ค่าท�ำหัตถการและวิสัญญี ค่าบริการทางการ
การวนิ ิจฉัยเป็นโรคไตเร้อื รงั ระยะสามถงึ ระยะห้า และยังไมไ่ ด้ พยาบาล คา่ บริการทางกายภาพบ�ำบัดและทางเวชกรรมฟื้นฟู

ปที  ี่ 45  ฉบบั ท ี่ 1  มกราคม - มนี าคม 2563 | 71

คา่ เวชภณั ฑท์ มี่ ใิ ชย่ า คำ� นวณคา่ ใชจ้ า่ ยโดยใชแ้ หลง่ ขอ้ มลู ราคา โรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงเป็นสาเหตุ
ตน้ ทุนตอ่ หน่วยทรัพยากรจาก 2 แหล่ง คือ 1) ราคาตน้ ทุนต่อ ส�ำคัญของโรคไตเร้ือรัง โรคท้ังสองและโรคไตเร้ือรังเป็นโรคที่
หน่วยทรัพยากรของโรงพยาบาลคลองลาน และ 2) รายงาน พบบ่อยในชุมชน ดังนั้นโรงพยาบาลชุมชน จึงเป็นหน่วยงาน
ต้นทุนมาตรฐานของโรงพยาบาลชุมชน ปรับราคาค่าใช้จ่าย ส�ำคัญในการคัดกรอง และดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะต้น
ตามดัชนีเงินเฟ้อปี พ.ศ. 2561 ผล: ศึกษาข้อมูลจากผู้ป่วย จากการศกึ ษาของ Jiamjariyapon8 พบวา่ การใหก้ ารดแู ลผปู้ ว่ ย
โรคไตเร้อื รังระยะทส่ี ามถึงระยะทห่ี า้ จำ� นวน 215 ราย ท่เี ข้า โรคไตเรื้อรังด้วยทีมสหสาขาวิชาชีพจากโรงพยาบาลชุมชน
ตามเกณฑก์ ารศกึ ษา เมอ่ื คำ� นวณคา่ ใชจ้ ่ายตามราคาต้นทนุ ตอ่ ร่วมกับทีมเย่ียมบ้านที่ประกอบด้วยพยาบาลของโรงพยาบาล
หน่วยทรัพยากรของรายงานต้นทุนมาตรฐานของโรงพยาบาล ส่งเสริมสุขภาพต�ำบล ร่วมกับอาสาสมัครสาธารณสุขประจ�ำ
ชุมชน พบว่าจะมีมูลค่าต่�ำกว่ากรณีที่ค�ำนวณตามราคาต้นทุน หมู่บ้าน จะช่วยชะลอความเสื่อมของไตได้อย่างมีนัยส�ำคัญ
ตอ่ หนว่ ยทรพั ยากรของโรงพยาบาลคลองลาน ประมาณรอ้ ยละ ทางสถิติ เมื่อเทียบกับการดูแลแบบดั้งเดิม ปัจจุบันประชากร
25 (มูลคา่ เท่ากับ 5,611 บาทต่อรายต่อปี และ 7,478 บาท ไทยได้รับการสนับสนุนค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพผ่านทางกองทุน
ต่อรายต่อปี ตามล�ำดบั )  สรปุ : คา่ ใชจ้ า่ ยในการดแู ลผปู้ ว่ ยโรค ด้านสุขภาพหลักสามกองทุน ได้แก่ กรมบัญชีกลางส�ำหรับ
ไตเรื้อรังระยะก่อนการบ�ำบัดทดแทนไต กรณีท่ีค�ำนวณตาม ข้าราชการ พนักงานรัฐวิสาหกิจและครอบครัว ส�ำนักงาน
ราคาต้นทุนต่อหน่วยทรัพยากรของรายงานต้นทุนมาตรฐาน ประกันสังคมแห่งชาติ และส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพ
ของโรงพยาบาลชุมชน มีมูลค่าต�่ำกว่าค่าใช้จ่ายท่ีค�ำนวณตาม แห่งชาติ โรงพยาบาลคลองลานเป็นโรงพยาบาลชุมชนขนาด
ราคาตน้ ทนุ ตอ่ หน่วยทรพั ยากรของโรงพยาบาลคลองลาน 60 เตียง รบั ผิดชอบดูแลผ้ปู ่วยในเขตอำ� เภอคลองลาน จงั หวดั
คำ� สำ� คญั : โรคไตเรอ้ื รงั ระยะกอ่ นการบำ� บดั ทดแทนไต ก�ำแพงเพชร ผู้ป่วยท่ีอยู่ในเขตนี้เกือบทั้งหมดได้รับการ
ค่าใชจ้ ่าย ภาระทางเศรษฐศาสตร์ สนับสนุนค่าใช้จ่ายผ่านกองทุนส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพ
แห่งชาติ ซึ่งเหมาจ่ายเป็นรายหวั ต่อปี9
บทน�ำ ปัจจุบันการศึกษาด้านค่าใช้จ่ายสำ� หรับการดูแลผู้ป่วย
โรคไตเรอื้ รงั หมายถงึ ภาวะทม่ี คี วามผดิ ปกตใิ นการทำ� งาน โรคไตเรอ้ื รงั ในโรงพยาบาลชมุ ชนประเทศไทยยงั มจี ำ� นวนนอ้ ย
หรือโครงสร้างของไตเป็นเวลานานกว่า 3 เดือน ส่งผลให้ไต คู่มือการประเมินเทคโนโลยีด้านสุขภาพส�ำหรับประเทศไทย
ทำ� งานลดลงอยา่ งตอ่ เนอื่ ง1 หากแบง่ ระยะของโรคไตตามระดบั และฐานข้อมูลโครงการประเมินเทคโนโลยีและนโยบาย
อตั ราการกรองของเสยี ทไี่ ตหรือ glomerular filtration rate ด้านสุขภาพ (HITAP) แนะน�ำแหล่งท่ีมาของต้นทุนต่อหน่วย
(GFR) เป็น 5 ระยะ2 ระยะทส่ี าม หมายถึง ผู้ปว่ ยมีค่า GFR ทรพั ยากรสำ� หรบั การคำ� นวณคา่ ใชจ้ า่ ยของการบรกิ ารทางการ
30-59 มลิ ลลิ ติ รตอ่ นาทตี อ่ พน้ื ทผี่ วิ กาย 1.73 ตารางเมตร ระยะ แพทยไ์ วห้ ลายแหล่ง โดยท่ัวไปนิยมใช้ขอ้ มูลจากแหลง่ รายงาน
ท่สี แ่ี ละที่หา้ หมายถึง ผู้ป่วยมคี า่ GFR 15 - 29 และต�ำ่ กวา่ ตน้ ทนุ มาตรฐานของโรงพยาบาลชมุ ชน10-11 อยา่ งไรกต็ าม ยงั ไม่
15 มลิ ลลิ ติ รตอ่ นาทตี อ่ พน้ื ทผ่ี วิ กาย 1.73 ตารางเมตร2 การศกึ ษา เคยมกี ารคำ� นวณเปรยี บเทยี บ ระหวา่ งยอดคา่ ใชจ้ า่ ยทคี่ ำ� นวณ
ในประเทศไทย (Thai screening and early evaluation of จากราคาตน้ ทนุ ตอ่ หนว่ ยทรพั ยากรของโรงพยาบาลชมุ ชน (ซง่ึ
kidney disease - Thai SEEK study)3 พบวา่ มผี ปู้ ว่ ยไทยทอ่ี ายุ ถือเป็นค่าใช้จ่ายจริง) กับยอดค่าใช้จ่ายท่ีค�ำนวณจากราคา
เกนิ 18 ปี ประมาณรอ้ ยละ 8.5 ทมี่ โี รคไตเรอ้ื รงั ตงั้ แตร่ ะยะสาม ตน้ ทนุ ตอ่ หนว่ ยทรพั ยากรทไี่ ดจ้ ากรายงานตน้ ทนุ มาตรฐานของ
ขึ้นไป โรคไตเร้ือรังอาจส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยและครอบครัว โรงพยาบาลชุมชน และยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบกับยอด
ในหลายดา้ นไดแ้ ก่ผลกระทบดา้ นคณุ ภาพชวี ติ 4-6 และผลกระทบ งบประมาณทโ่ี รงพยาบาลไดร้ บั จาก กองทนุ หลกั ประกนั สขุ ภาพ
ดา้ นคา่ ใชจ้ า่ ย Kefale4 พบวา่ เมอ่ื ผปู้ ว่ ยเปน็ โรคไตเรอื้ รงั เพม่ิ ขน้ึ แห่งชาติ เนื่องจากผู้ป่วยโรคไตเร้ือรังของประเทศตั้งแต่
คณุ ภาพชวี ติ ของผปู้ ว่ ยจะตำ�่ ลงในทกุ มติ ิ และจะมคี า่ ใชจ้ า่ ยมาก ระยะที่สามข้ึนไป มีจ�ำนวนมาก (ประมาณ 3 ล้านคน3) การ
ข้ึนตาม Golestaneh7 พบวา่ ผูป้ ว่ ยโรคไตเรอ้ื รังระยะท่สี องมี ค�ำนวณภาระงบประมาณภาครัฐท่ีต้องใช้เพ่ือการดูแลผู้ป่วย
คา่ ใช้จ่ายการรกั ษาสงู กวา่ ผูป้ ว่ ยที่ไมเ่ ปน็ โรคไตเรือ้ รงั ประมาณ โรคนี้จึงมีความส�ำคัญ คณะผู้ศึกษาต้องการศึกษาภาระด้าน
2 เท่าในทุกช่วงอายุ และค่าใช้จ่ายเพ่ิมขึ้นตามความรุนแรง งบประมาณท่ีโรงพยาบาลคลองลานต้องใช้เพื่อดูแลผู้ป่วยโรค
ของโรคไต ในกลุ่มผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะท่ีห้าที่ยังไม่ได้รับ ไตเรื้อรัง และต้องการศึกษาความแตกต่างของยอดค่าใช้จ่าย
การบ�ำบดั ทดแทนไต อายนุ ้อยกวา่ 65 ปี และกลุม่ อายุ 65 ปี ส�ำหรับการรักษาผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง เมื่อค�ำนวณจากวิธีต่างๆ
ขน้ึ ไป มคี า่ ใชจ้ า่ ยสงู กวา่ ผปู้ ว่ ยทไ่ี มเ่ ปน็ โรคไตเรอื้ รงั ทอ่ี ยใู่ นชว่ ง ดังกล่าวข้างตน้ นี้ในสถานการณ์จรงิ ตามเวชปฏิบัติทัว่ ไป
อายุเดยี วกันถงึ 10 เท่า และ 6 เท่า ตามลำ� ดับ7

72 | วารสารกรมการแพทย์

วัตถแุ ละวิธกี าร โลหิตและส่วนประกอบของโลหติ หมวดการตรวจวนิ จิ ฉยั ทาง
โครงการวิจัยน้ีเป็นส่วนหนึ่งของหลักสูตรบัณฑิต เทคนิคการแพทยแ์ ละพยาธิวทิ ยา หมวดการตรวจวนิ ิจฉัยและ
ศึกษา ปริญญาเภสัชศาสตรมหาบัณฑิต สาขาวิชาการ รักษาทางรังสีวิทยา หมวดการตรวจวินิจฉัยโดยวิธีพิเศษอื่นๆ
จัดการเภสัชกรรม คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ หมวดอปุ กรณข์ องใชแ้ ละเครอ่ื งมอื ทางการแพทย์ หมวดการทำ�
(Graduate Master’s Degree Program in Pharmacy หตั ถการและวสิ ัญญี หมวดการบรกิ ารทางการพยาบาล หมวด
Management, Faculty of Pharmacy, Chiang Mai การบริการทางกายภาพบ�ำบัดและทางเวชกรรมฟื้นฟู และ
University) ไดร้ ับการพจิ ารณาและรบั รองจากคณะกรรมการ หมวดเวชภัณฑ์ท่ีมิใช่ยา
จรยิ ธรรมการวจิ ยั ในมนษุ ยข์ องคณะเภสชั ศาสตรม์ หาวทิ ยาลยั การคำ� นวณค่าใช้จ่าย
เชียงใหม่ ท�ำการศกึ ษาแบบยอ้ นหลัง ชว่ งเวลาท่ที ำ� การศึกษา 1. การค�ำนวณค่าใช้จ่ายโดยคิดตามราคาต้นทุนต่อ
คือ ช่วงวันที่ 1 มกราคม พ.ศ. 2559 ถึงวันท่ี 31 ธันวาคม หน่วยทรัพยากรของโรงพยาบาลคลองลาน
พ.ศ. 2559 โดยใช้ขอ้ มลู จากฐานข้อมูลอเิ ล็กทรอนิกส์ HosXP ต้นทุนต่อหน่วยทรัพยากรของโรงพยาบาลคลองลาน
ของโรงพยาบาลคลองลาน จังหวัดก�ำแพงเพชร คัดเลือก แสดงค่าคงท่ีของอัตราส่วนต้นทุนต่อยอดเงินเรียกเก็บของ
ข้อมูลของผู้ป่วย มีเกณฑ์การคัดเลือก ดังน้ี 1) ผู้ป่วยได้รับ โรงพยาบาลคลองลานของแต่ละหมวดทรัพยากรไว้ในวงเล็บ
การวินิจฉัยว่าเป็นโรคไตเร้ือรังระยะท่ี 3 ถึงระยะท่ี 5 (รหัส ท้ายหมวด (ค่าคงท่ีอัตราส่วนต้นทุนต่อยอดเงินเรียกเก็บมีค่า
โรคคือ รหัส N183, N184 และ N18513) มีข้อมูล Serum มากกวา่ 1 หมายความว่า ราคาตน้ ทุนของทรัพยากรในหมวด
creatinine อย่างน้อย 2 ครั้ง น�ำมาค�ำนวณอัตราการ นนั้ มมี ลู คา่ สงู กวา่ ยอดเงนิ ทเ่ี รยี กเกบ็ ได)้ ดงั นี้ หมวดคา่ หอ้ งและ
กรองของไต (eGFR) จากสูตร CKD-EPI formula12 แล้วแยก อาหาร (0.81) หมวดค่าการรบั บริการโลหิตและส่วนประกอบ
ผู้ปว่ ยเปน็ โรคไตเรอื้ รังระยะตา่ ง ๆ ตามแนวทางของ KDIGO2 ของโลหิต (2.06) หมวดค่าตรวจวินิจฉยั ทางเทคนิคการแพทย์
ระยะ 3A หมายถงึ มคี ่า eGFR 45 - 59 มลิ ลิลิตรตอ่ นาทีตอ่ และพยาธิวิทยา (1.27) หมวดค่าตรวจวินิจฉัยและรักษาทาง
พน้ื ท่ผี วิ กาย 1.73 ตารางเมตร ระยะ 3B หมายถึง มีค่า eGFR รังสวี ิทยา (1.72) หมวดคา่ การตรวจวนิ ิจฉัยโดยวิธพี เิ ศษอน่ื ๆ
30 - 44 มิลลิลิตรต่อนาทีต่อพ้ืนที่ผิวกาย 1.73 ตารางเมตร (0.57) หมวดค่าอุปกรณ์ของใช้และเคร่ืองมือทางการแพทย์ท่ี
ระยะท่ี 4 หมายถงึ มคี า่ eGFR 15 - 29 มลิ ลลิ ติ รตอ่ นาทตี อ่ พน้ื ที่ ใช้ (1.09) หมวดค่าหัตถการและบรกิ ารวสิ ัญญี (3.60) หมวด
ผิวกาย 1.73 ตารางเมตร และระยะท่ี 5 หมายถงึ มีคา่ eGFR ค่าการรับบริการทางการพยาบาล (3.4038) หมวดค่าการรับ
ตำ่� กวา่ 15 มิลลลิ ติ รต่อนาทตี ่อพื้นท่ผี ิวกาย 1.73 ตารางเมตร บริการทางกายภาพบ�ำบัดและเวชกรรมฟื้นฟู (1.33) หมวด
2) เข้ารับการรักษาในคลินิกโรคไตเร้ือรังอย่างน้อย 2 ครั้งใน ค่ายาและสารอาหารทางหลอดเลือด (0.8590) และหมวดค่า
ช่วง 12 เดือนล่วงหนา้ ก่อนชว่ งเวลาท่ีท�ำการศึกษา 3) มขี ้อมลู เวชภัณฑ์ท่ีมใิ ช่ยา (1.78) น�ำมาคำ� นวณดงั น1้ี 0- 11, 14
ทรัพยากรท่ีใช้ในการรักษาโรคและภาวะแทรกซ้อนท้ังหมดใน ค�ำนวณ ราคาต้นทุนต่อหน่วยทรัพยากรของข้อมูล
ช่วงเวลาท่ีท�ำการศึกษา ในฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ HosXP โรงพยาบาลคลองลานมคี ่า = คา่ คงท่ขี องอตั ราสว่ นต้นทนุ ตอ่
ผู้ป่วยจะถูกคัดออกจากการศึกษาคือ 1) มีอายุต�่ำกว่า 18 ปี ยอดเงินเรียกเก็บของโรงพยาบาลคลองลาน (ในแต่ละหมวด
2) ผปู้ ว่ ยถกู สง่ ตอ่ ไปรกั ษาทส่ี ถานบรกิ ารอนื่ ในชว่ งเวลาทที่ ำ� การ ทรพั ยากรทใี่ ช)้ x ยอดเงนิ เรยี กเกบ็ ตอ่ หนงึ่ หนว่ ยทรพั ยากรนน้ั
ศกึ ษา 3) ไดร้ บั การวนิ จิ ฉัยว่าเป็นโรคมะเร็งทกุ ชนดิ โดยมีรหัส ของโรงพยาบาลคลองลาน
โรคคอื รหสั C00 ถงึ D4813 4) เปน็ ผทู้ ไี่ ดร้ บั การบำ� บดั ทดแทนไต สูตร ค่าใช้จ่ายท้ังหมวดของหมวดนั้น = จ�ำนวน
เก็บข้อมูลชนดิ ของโรคร่วม ตามรหสั ICD 10 คือ รหสั ทรัพยากร x ราคาต้นทุนต่อหน่วยทรัพยากรของโรงพยาบาล
E11 (กลุ่มโรคเบาหวานชนิดท่ี 2) รหัส I10-I15 (กลุ่มโรคความ คลองลาน
ดนั โลหติ สงู ) รหสั E78 (กลมุ่ ความผดิ ปกตขิ องเมตะบอลซิ มึ ของ เนื่องจากข้อมูลค่าคงที่อัตราส่วนต้นทุนต่อยอดเงิน
ไลโปโปรตนี และภาวะไขมนั ในเลอื ดอนื่ ) รหสั I20-I25 (กลมุ่ โรค เรียกเก็บของทรัพยากร และยอดเงินเรียกเก็บของหนึ่งหน่วย
หัวใจขาดเลือด) รหัส I50 (กลุ่มโรคหัวใจล้มเหลว) 13 กรณีที่ ทรพั ยากรของโรงพยาบาลคลองลานทน่ี ำ� มาใช้ เปน็ ขอ้ มลู ทถี่ กู
ผปู้ ว่ ยไมม่ รี หสั ในขา้ งตน้ จะพจิ ารณาจากยาทผ่ี ปู้ ว่ ยไดร้ บั ในปนี นั้ จดั ทำ� ขนึ้ ในปี พ.ศ. 2560 จงึ ปรบั คา่ ใชจ้ า่ ยทค่ี ำ� นวณไดต้ ามดชั นี
เก็บข้อมูลชนิดและปริมาณทรัพยากรที่สถานพยาบาล เงินเฟอ้ ใหเ้ ปน็ มูลคา่ ปี พ.ศ. 2561 โดยใชส้ ูตรดังน1้ี 4-15
ของทางราชการ ใช้ในการรักษาโรคทั้งหมดของผู้ปว่ ยในช่วงปี สตู ร ปจั จยั ปรบั ตามคา่ เงนิ เฟอ้ = ดชั นรี าคาผบู้ รโิ ภคใน
ทที่ ำ� การศกึ ษา ในหมวดตา่ งๆ ดงั น้ี หมวดยาและสารอาหารทาง ปี พ.ศ. 2561 / ดัชนีราคาผูบ้ รโิ ภคในปี พ.ศ. 2560
หลอดเลือด หมวดห้องและอาหารผู้ป่วยใน หมวดการบริการ สูตร มูลค่าของปี พ.ศ. 2561 = มูลคา่ เดมิ ในปี พ.ศ.

ปที ่ ี 45  ฉบับท่ ี 1  มกราคม - มนี าคม 2563 | 73

2560 x ปจั จยั ปรับตามคา่ เงินเฟ้อ จดั ท�ำขึน้ ต้งั แต่ปี พ.ศ. 2552 จึงปรบั ค่าใช้จา่ ยท่ีค�ำนวณไดต้ าม
2. การค�ำนวณค่าใช้จ่ายโดยคิดตามราคาต้นทุนต่อ ดชั นีเงนิ เฟ้อให้เป็นมลู คา่ ปี พ.ศ. 2561 สว่ นค่าใชจ้ า่ ยหมวดยา
หน่วยทรัพยากรของรายงานต้นทุนมาตรฐานของโรงพยาบาล และสารอาหารทางหลอดเลือด และหมวดเวชภัณฑ์ที่มิใช่ยา
ชุมชน14 เป็นขอ้ มูลปี พ.ศ. 2561 จึงไมป่ รับมูลค่า โดยใช้สูตรดงั น1้ี 4-15
ข้อมูลราคาต้นทุนต่อหน่วยทรัพยากรที่ถูกน�ำมาใช้ สูตร ปจั จยั ปรบั ตามคา่ เงนิ เฟ้อ = ดชั นีราคาผูบ้ ริโภคใน
ค�ำนวณได้มาจากรายงานต้นทุนมาตรฐานเพ่ือการประเมิน ปพี .ศ. 2561 / ดัชนีราคาผบู้ ริโภคในปี พ.ศ. 2552
เทคโนโลยีด้านสุขภาพของโรงพยาบาลชุมชน14 ยกเว้นกรณี สตู ร มลู คา่ ของปี พ.ศ. 2561 = มลู คา่ เดมิ ในปี พ.ศ. 2552 x
ราคาต้นทุนของหมวดยาและสารอาหารทางหลอดเลือด และ ปจั จัยปรบั ตามคา่ เงินเฟ้อ
หมวดเวชภัณฑ์ท่ีมิใช่ยา จะใช้ข้อมูลจากศูนย์ข้อมูลข่าวสาร ค�ำนวณค่าใช้จ่ายรวมต่อรายต่อปีของทรัพยากรทุก
ด้านเวชภัณฑ์ กระทรวงสาธารณสุข16 และกรณีไม่พบข้อมูล หมวด และค่าใช้จ่ายเฉลี่ยแสดงตัวเลขเป็นค่า standard
ราคาต้นทนุ ตอ่ หน่วยของรายงานต้นทนุ มาตรฐาน จะหาราคา deviation โดยแบ่งเป็น ค่าใช้จ่ายผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน และ
ตน้ ทนุ ตอ่ หน่วยจาก ค่าใชจ้ ่ายรวม
ราคาต้นทุนต่อหน่วยทรัพยากรของรายงานต้นทุน
มาตรฐาน = 1.45* x ยอดเงนิ เรยี กเกบ็ ตอ่ หนง่ึ หนว่ ยทรพั ยากร ผล
ของโรงพยาบาลคลองลาน ได้ศึกษาข้อมูลค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยจ�ำนวน 215 ราย
หมายเหตุ *1.45 เป็นค่าคงท่ีของอัตราส่วนต้นทุนต่อ ประมาณสองในสามเปน็ เพศหญงิ (รอ้ ยละ 64.19) มอี ายเุ ฉล่ีย
ยอดเงนิ เรยี กเกบ็ โดยเฉลยี่ ของโรงพยาบาลชมุ ชนทวั่ ประเทศ17 69.53 ± 10.10 ปี ใชส้ ทิ ธหิ ลักประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ (ร้อย
(ค่าดังกล่าวมีค่ามากกว่า 1 หมายความว่า ราคาต้นทุนของ ละ 90.70) ดัชนีมวลกายเฉล่ีย 23.83 ± 4.19 กิโลกรัมต่อ
ทรพั ยากรมมี ูลค่าสูงกว่ายอดเงินที่เรียกเกบ็ ได้ 1.45 เท่า) ตารางเมตร และพบว่าผู้เข้าร่วมการศึกษาเป็นโรคไตเร้ือรัง
สตู รคา่ ใชจ้ า่ ยทง้ั หมวดของหมวดนน้ั =จำ� นวนทรพั ยากรx ระยะ 3A ระยะ 3B และระยะ 4 เท่ากับ รอ้ ยละ 58.60, 31.16
ราคาตน้ ทนุ ตอ่ หนว่ ยทรพั ยากรของรายงานตน้ ทนุ มาตรฐานของ และ 10.23 ตามล�ำดับสว่ นใหญ่มโี รคร่วม ได้แก่ โรคความดัน
โรงพยาบาลชุมชน โลหิตสูง ร้อยละ 93.02 ภาวะไขมันในเลือดสูง ร้อยละ 49
เนื่องจากรายงานต้นทุนมาตรฐานเพื่อการประเมิน และโรคเบาหวานชนดิ ที่ 2 ร้อยละ 34.42
เทคโนโลยีด้านสุขภาพของโรงพยาบาลชุมชน เป็นข้อมูลที่ถูก

ตารางท่ี 1 ข้อมลู ท่วั ไปของขอ้ มลู คา่ ใชจ้ า่ ยทถี่ กู นำ� มาศึกษา (n = 215)

ขอ้ มลู ท่วั ไป ตวั แปร จำ�นวน (รอ้ ยละ)
77 (36)
เพศ ชาย 138 (64)
หญงิ
69.53 ± 10.10
อายุ (ป)ี (mean ± SD)
23.83 ± 4.19
ดชั นมี วลกาย (กโิ ลกรมั ตอ่ ตารางเมตร) (mean ± SD)
195 (90.7)
สิทธิการรักษาพยาบาล หลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ (UC) 19 (8.8)
สวสั ดกิ ารของขา้ ราชการ 1 (0.5)
ประกนั สงั คม 126 (59)
ระยะโรคไตเรือ้ รงั ระยะ 3A 67 (31)
ระยะ 3B 22 (10)
ระยะ 4 200 (93)
105 (49)
โรคร่วม ความดนั โลหติ สูง 74 (34)
ภาวะไขมนั ในเลือดสูง 6 (3)
โรคเบาหวานชนดิ ท่ี 2 9 (4)
กลุ่มโรคหัวใจ
ไม่มีโรคร่วม

74 | วารสารกรมการแพทย์

เม่ือค�ำนวณค่าใช้จ่ายตามราคาต้นทุนต่อหน่วย 1,206,276 บาท หรือเป็นค่าใช้จ่ายเฉลี่ยเท่ากับ 5,611 ±
ทรพั ยากรของโรงพยาบาลคลองลาน พบวา่ มมี ลู คา่ 1,607,774 5,430 บาทต่อรายต่อปี หมวดค่าใช้จ่ายที่มีมูลค่ามากท่ีสุด
บาท หรอื เทา่ กบั คา่ ใชจ้ ่ายเฉลีย่ 7,478 ± 7,277 บาทต่อราย 3 ลำ� ดบั แรก จะเหมอื นกบั กรณกี ารคำ� นวณตามวธิ แี รก อยา่ งไร
ต่อปี หมวดค่าใชจ้ า่ ยท่ีมีมูลค่ามากทสี่ ดุ 3 ล�ำดบั แรก คือ คา่ ก็ตามเมื่อจัดอันดับหมวดค่าใช้จ่ายท่ีมีมูลค่าจากมากไปน้อย
ยาและสารอาหารทางหลอดเลอื ด คา่ ตรวจวนิ ิจฉยั ทางเทคนคิ พบว่ามคี วามแตกตา่ งกันระหวา่ งการค�ำนวณ 2 วธิ ี คา่ ใช้จ่าย
การแพทย์และพยาธิวิทยา และค่าบริการทางการพยาบาล ที่ค�ำนวณตามวิธีท่ีสองมีมูลค่าต�่ำกว่าการค�ำนวณตามวิธีแรก
สำ� หรับค่าใชจ้ า่ ยกรณที ่คี ดิ ตามราคาตน้ ทนุ ต่อหนว่ ยทรัพยากร ประมาณร้อยละ 25
ของรายงานต้นทุนมาตรฐานของโรงพยาบาลชุมชน มีมูลค่า

ตารางที่ 2 คา่ ใชจ้ ่ายในการรักษาพยาบาลผู้ปว่ ยโรคไตเร้อื รังระยะกอ่ นการบำ� บดั ทดแทนไต

ค่าใช้จา่ ย (บาท) (n = 215)

รายการ คดิ ตามราคาตน้ ทนุ คิดตามราคาต้นทุน ร้อยละ
ตอ่ หนว่ ยทรพั ยากร ตอ่ หนว่ ยทรัพยากร สว่ นตา่ ง
1. ค่ายาและสารอาหารทางหลอดเลือด ของโรงพยาบาล ของรายงานต้นทุน (% difference)
1.1 คา่ ยาท่ีเกีย่ วข้องกับการรักษาโรคไตเรอื้ รังและ
คลองลาน มาตรฐานของ -33
โรคร่วมท่สี นใจ โรงพยาบาลชมุ ชน
1.2 คา่ ยาทใ่ี ชใ้ นการรักษาโรครว่ มอืน่ ๆ -37
2. ค่าหอ้ งและค่าอาหารผ้ปู ่วยใน 538,952 360,056 -18
3. ค่าบรกิ ารโลหิตและสว่ นประกอบของโลหิต 58
4. คา่ ตรวจวินจิ ฉัยทางเทคนคิ การแพทยแ์ ละพยาธิวิทยา 439,450 278,357 -31
5. คา่ ตรวจวนิ ิจฉัยและรกั ษาทางรังสีวทิ ยา 99,502 81,699 9
6. คา่ ตรวจวินจิ ฉัยโดยวธิ ีพเิ ศษอื่นๆ 68,330 107,967 -20
7. คา่ อุปกรณ์ของใชแ้ ละเครื่องมือทางการแพทย์ 9,271 6,409 140
8. คา่ ทำ�หตั ถการและวสิ ญั ญี 411,435 446,624 27
9. คา่ บรกิ ารทางการพยาบาล 16,706 13,424 -60
10. คา่ บรกิ ารทางกายภาพบำ�บดั และทางเวชกรรมฟื้นฟู 3,576 8,595 -60
11. ค่าเวชภณั ฑ์ที่มิใช่ยา 14,565 18,486 3
ผลรวมคา่ ใชจ้ ่ายท้งั หมด 8,516 3,405 -24
คา่ ใชจ้ ่ายเฉล่ีย (Mean ± SD) 488,805 193,416 -25
คา่ ใชจ้ า่ ยทัง้ หมดตอ่ รายต่อปี 42,668 44,124
คา่ ใชจ้ ่ายผูป้ ว่ ยนอกต่อรายต่อปี 4,949 3769 -25
ค่าใช้จ่ายผปู้ ว่ ยในต่อรายต่อปี 1,607,774 1,206,276 -26
-21
7,478 ± 7,277 5,611 ± 5,430
5,705 ± 3,609 4,215 ± 2,584
1,773 ± 4,903 1,396 ± 3,840

ปีท ่ี 45  ฉบบั ท่ ี 1  มกราคม - มนี าคม 2563 | 75

วจิ ารณ์ มีการปรับปรุงล่าสุดในปี พ.ศ. 2552 ซ่ึงน�ำมาจากข้อมูลของ
ค่าใช้จ่ายท้ังหมดส�ำหรับการดูแลผู้ป่วยโรคไตเร้ือรัง โรงพยาบาลชุมชนในช่วงปี พ.ศ. 2550 ราคาข้อมูลต้นทุนดัง
ในกรณที คี่ ดิ ตามราคาตน้ ทนุ ตอ่ หนว่ ยทรพั ยากรของโรงพยาบาล กล่าว อาจต่ำ� กว่าค่ารกั ษาพยาบาลในปัจจุบนั 3) โรงพยาบาล
คลองลาน มีค่าใกล้เคียงกับค่าใช้จ่ายส�ำหรับการดูแลผู้ป่วย คลองลานในชว่ งเวลา 10 ปนี ี้มีก�ำลังบคุ ลากร และอุปกรณก์ าร
โรคไตเร้ือรังแบบผสมผสานที่โรงพยาบาลคลองขลุง ที่ศึกษา แพทย์เพ่ิมขึ้น ท�ำให้ราคาต้นทุนต่อหน่วยทรัพยากรมีมูลค่า
โดย Srisubat 18 ท่ีเป็นเช่นนี้ อาจเป็นเพราะโรงพยาบาลท้ัง สูงข้ึนเม่ือเทียบกับข้อมูลของรายงานต้นทุนมาตรฐานของ
2 แหง่ เปน็ โรงพยาบาลชมุ ชนมบี รบิ ทคลา้ ยคลงึ กนั เชน่ นโยบาย โรงพยาบาลชมุ ชน
การปฏิบัติงาน ราคาต้นทุนต่อหน่วยของทรัพยากร กลุ่มผปู้ ว่ ย หากใชร้ าคาตน้ ทนุ ตอ่ หนว่ ยทรพั ยากรของโรงพยาบาล
ท่เี ขา้ รบั บริการ และเปน็ โรงพยาบาลทอ่ี ย่ใู นเขตพ้นื ทใี่ กล้เคยี ง คลองลานมาเป็นฐานในการค�ำนวณ ค่าใช้จ่ายการดูแล
กัน หากเป็นโรงพยาบาลระดับอ่ืนท่ีมีแบบแผนการรักษา ผู้ป่วยโรคไตเร้ือรังระยะก่อนการบ�ำบัดทดแทนไตเขตอ�ำเภอ
ซบั ซอ้ นมากขน้ึ อาจมมี ลู คา่ ตน้ ทนุ ทแ่ี ตกตา่ งไปจากการศกึ ษาน้ี คลองลาน ที่มารับบริการท่ีโรงพยาบาลคลองลานในปี พ.ศ.
จากการสืบค้นข้อมูลทั้งในประเทศและต่างประเทศ 2562 มีจ�ำนวน 1,250 ราย คิดเป็นค่าใช้จ่ายทัง้ หมดประมาณ
ไม่พบการศึกษาในลักษณะเปรียบเทียบค่าใช้จ่ายท่ีได้จากการ 9,350,000 บาท
คำ� นวณทงั้ 2 วธิ ี การพบวา่ ตน้ ทนุ ตอ่ หนว่ ยทรพั ยากรทคี่ ำ� นวณ จุดอ่อนของการศึกษาน้ีคือ ไม่สามารถวิเคราะห์ข้อมูล
จากรายงานต้นทุนมาตรฐานของโรงพยาบาลชุมชน มีมูลค่า ที่ไม่มีอยู่ในฐานข้อมูลได้ เนื่องจากการเก็บข้อมูลย้อนหลังได้
ต�่ำกว่าค่าใช้จ่ายกรณีคิดตามราคาต้นทุนต่อหน่วยทรัพยากร มาจากฐานข้อมูลของโรงพยาบาล หากมีการบันทึกข้อมูลไม่
ของโรงพยาบาลคลองลานประมาณร้อยละ 25 น่าจะแสดง ครบถ้วน อาจสง่ ผลต่อคา่ ใช้จา่ ยที่เกดิ ขน้ึ สว่ นจุดเดน่ ของการ
ให้เห็นว่าราคาต้นทุนค่าใช้จ่ายมาตรฐานตามท่ีได้ใช้อ้างอิงกัน ศกึ ษานี้ คอื ไดใ้ ชข้ อ้ มลู จากสถานการณจ์ รงิ ตามเวชปฏบิ ตั ทิ วั่ ไป
อยู่ ยังต�่ำกว่าค่าใช้จ่ายที่เกิดข้ึนจริงเป็นอย่างมาก ค่าใช้จ่าย ผลการศกึ ษาทไี่ ดจ้ งึ สามารถสะทอ้ นคา่ ใชจ้ า่ ยตามความเปน็ จรงิ
จากการค�ำนวณทงั้ 2 วธิ ี มีมูลค่าสงู กวา่ งบประมาณจดั สรรเงิน
บรกิ ารทางการแพทยเ์ หมาจา่ ยรายหวั ของกองทนุ หลกั ประกัน สรุป
สุขภาพแห่งชาติ (3,426.56 บาทต่อราย)9 ประมาณ 2 เทา่ ผล ค่าใช้จ่ายท้ังหมดในการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะ
การศึกษาน้ีควรจะน�ำไปเป็นข้อมูลเบ้ืองต้นให้กับกองทุนหลัก ก่อนการบ�ำบัดทดแทนไต เม่ือคิดตามราคาต้นทุนต่อหน่วย
ประกันสุขภาพแห่งชาติส�ำหรับการจัดสรรงบประมาณในการ ทรัพยากรของรายงานต้นทุนมาตรฐานของโรงพยาบาลชุมชน
ดแู ลผปู้ ว่ ยโรคไตเรอื้ รงั ในอนาคต ความแตกตา่ งของมลู คา่ คา่ ใช้ มีมูลค่าเท่ากับ 5,611 บาทต่อรายต่อปี ซึ่งมีมูลค่าต่�ำกว่า
จา่ ยท่เี กดิ ขึ้นจากการใช้แหลง่ ขอ้ มูลท่ีน�ำมาใชค้ �ำนวณ 2 แหลง่ ค่าใช้จ่ายท้ังหมดเม่ือคิดตามราคาต้นทุนต่อหน่วยทรัพยากร
อาจเกดิ จากหลายปัจจยั ไดแ้ ก่ 1) แหลง่ ขอ้ มูลต้นทนุ ต่อหน่วย ของโรงพยาบาลคลองลาน (7,478 บาทตอ่ รายตอ่ ปี) ประมาณ
ทรัพยากรท่ีน�ำมาใช้แตกต่างกัน รายงานต้นทุนมาตรฐานเพื่อ รอ้ ยละ 25
การประเมนิ เทคโนโลยีดา้ นสุขภาพของโรงพยาบาลชุมชน น�ำ
ข้อมูลมาจากตัวแทนโรงพยาบาลชุมชนทั้งขนาด 30 เตียง กติ ติกรรมประกาศ
และ 60 เตียง ส่วนโรงพยาบาลคลองลานมีขนาด 60 เตียง ขอขอบคุณ นายแพทย์จักรพงษ์ เฮงตระกูลเวนิช
จึงส่งผลให้ราคาต้นทุนต่อหน่วยของทรัพยากรแตกต่างกัน ผู้อ�ำนวยการโรงพยาบาลคลองลาน คุณพศิน รักษาสิทธิ์
2) ระยะเวลาทน่ี ำ� ขอ้ มลู จากแหลง่ ขอ้ มลู มาพจิ ารณาแตกตา่ งกนั เจ้าหน้าที่โรงพยาบาลคลองลานทุกท่าน และคณาจารย์
ข้อมูลต้นทุนต่อหน่วยทรัพยากรของรายงานต้นทุนมาตรฐาน คณะเภสชั ศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั เชียงใหม่ ทใ่ี หค้ ำ� ปรกึ ษา และ
เพอ่ื การประเมนิ เทคโนโลยีด้านสขุ ภาพของโรงพยาบาลชุมชน ท�ำใหก้ ารศกึ ษาครัง้ น้ีส�ำเรจ็ ลุลว่ งไปด้วยดี

76 | วารสารกรมการแพทย์

References
1. Rungprai D, Sukkha S, Chaijamorn W, Wanakamanee 10. Chaikledkaew U, Teerawattananon Y,
U, Onlamai K, Wongphira P. Handbook of kidney Kongphitayachai S, Suksomboon N. Guidelines
disease care for pharmacists. Bangkok: Prachachon; for health technology assessment in Thailand.
2558. (In Thai) Nonthaburi: The graphic system; 2009. (In Thai)
2. National kidney foundation. KDIGO 2012 clinical 11. Health Intervention and Technology Assessment
practice guideline for the evaluation and Program [internet]. Nonthaburi: Concept and
management of chronic kidney disease. Kidney costing method [cited 10 June 2017]. Available
Inter Suppl 2013;3:1-150. from: http://costingmenu.hitap.net/. (In Thai)
3. Ingsathit A, Thakkinstian A, Chaiprasert A, 12. Kantachuvessiri S, Potisat S, Ngowsiri J. Guidelines
Sangthawan P, Gojaseni P, Kiattisunthorn K, et for screening and care for kidney complications
al. Prevalence and risk factors of chronic kidney in patients with diabetes and hypertension.
disease in the Thai adult population: Thai SEEK Nonthaburi: The agricultural cooperative
study. Nephrol Dial Transplant 2010;25:1567-75. federation of Thailand; 2012. (In Thai)
4. Kefale B, Alebachew M, Tadesse Y, Engidawork E. 13. Strategy and planning division. International
Quality of life and its predictors among patients statistical classification of diseases and related
with chronic kidney disease: A hospital-based cross health problems tenth revision Thai modification
sectional study. PLoS One 2019;14:e0212184. volumn 1. Bangkok: Sri Mueang Printing; 2016. (In
5. Rubio AR, Asencio JMM, Raventos MEP. Depression, Thai)
anxiety and health-related quality of life amongst 14. Riewpaiboon A. Standard cost lists for health
patients who are starting dialysis treatment. J Ren technology assessment. Bangkok: Tanapress; 2011.
Care 2017;43:73-82. (In Thai)
6. Wyld MLR, Morton RL, Clayton P, Wong MG, 15. Permsuwan U. Health economic evaluation and
Jardine M, Polkinghorne K, et al. The impact of budget impact analysis. Chiangmai: Research
progressive chronic kidney disease on health- Administration Center, Chiang Mai University;
related quality-of-life: a 12-year community 2018. (In Thai)
cohort study. Qual Life Res 2019;28:2081-90. 16. Drug and medical supply information center,
7. Golestaneh L, Alvarez PJ, Reaven NL, Funk SE, ministry of public health [internet]. Nonthaburi:
McGaughey KJ, Romero A, et al. All-cause costs Drug price [cited 23 July 2018]. Available
increase exponentially with increased chronic from: http://dmsic.moph.go.th/dmsic/index.
kidney disease stage. Am J Manag Care 2017;23 php?p=1&id=1. (In Thai)
Suppl 10:S163-72. 17. Riewpaiboon A. Standard cost lists for health
8. Jiamjariyapon T, Ingsathit A, Pongpirul K, Vipattawat economic evaluation in Thailand. J Med Assoc
K, Kanchanakorn S, Saetie A, et al. Effectiveness of Thai 2014;97 Suppl 5:S127-34.
integrated care on delaying progression of stage 18. Srisubat A, Jiamjariyapon T, Chanpitakkul M,
3-4 chronic kidney disease in rural communities Leesmidt V, Wisansak W, Promnim S, et al. Cost
of Thailand (ESCORT study): a cluster randomized effectiveness of integrated care in patients with
controlled trial. BMC Nephrol 2017;18:83. chronic kidney disease stage 3 and 4 compared
9. National Health Security Office. National with standard care in rural communities. Journal
health security fund management guide fiscal of the Department of Medical Services 2017;42:54-
year 2019.  Nonthaburi: Sahamitr printing and 63.
publishing; 2018. (In Thai)

ปที  ่ี 45  ฉบับท ่ี 1  มกราคม - มนี าคม 2563 | 77

นิพนธต์ น้ ฉบบั

การพัฒนาแนวทางการปฏิบตั กิ ารพยาบาลแบบ ABCs ในผ้ปู ่วยโรคเลอื ดออก
ในสมองระยะเฉยี บพลนั ในงานการพยาบาลผปู้ ว่ ยหนักศัลยกรรม
โรงพยาบาลประสาทเชียงใหม่

สาล่ี ผอ่ งสว่าง รปม., ชญั ดากญั จ์ แอ่นปัญญา พย.บ, สุวรรณา พลู เสม พย.บ
โรงพยาบาลประสาทเชียงใหม่ ตำ� บลสเุ ทพ อ�ำเภอเมอื งเชียงใหม่ จงั หวดั เชียงใหม่ 50200

Abstract: Development of ABCs Nursing Practice Guideline for
Acute Hemorrhagic Stroke Patients in the Surgical Intensive Care Unit
at Chiang Mai Neurological Hospital

Pongsavang S, Anpunya C, Poonsem S
Chiang Mai Neurological Hospital, Suthep, Mueang Chiang Mai, Chiang Mai, 50200
(E-mail:[email protected])
(Received: September 2, 2019; Revised: October 24, 2019; Accepted: December 16, 2019)

This research and development study aimed to develop ABCs nursing practice guideline for acute
hemorrhagic stroke patients in the surgical intensive care unit at Chiang Mai Neurological Hospital and to
compare patients outcomes of the nursing practice and nurse practitioners’ satisfaction between the new
practice and the conventional nursing practice. The sample consisted of 52 participants selected purposively.
Participants were divided into 2 groups, with 26 subjects in each group. Data were collected from June to
August 2019. The research instruments comprised of a manual evaluation form, a patients’ outcome of nursing
practice form, and a satisfaction evaluation form. The validity and reliability of the research instruments
were assessed by 3 experts prior to collecting data. The CVI values were 0.98 and 0.93, respectively. The
reliability values as measured by Cronbach’s alpha coefficient were 0.96 and 0.83, respectively. Data were
analyzed using frequency distribution, mean, percentage, and standard deviation, and compared using
the exact probability test and the Mann-Whitney U Test. The study indicated that ABCs nursing practice
guidelines for acute hemorrhagic stroke patients, developed by compiling nursing practice from empirical
evidence, significantly reduced the duration of treatment in the intensive care unit (p < 0.05). Nurses were
satisfied with the content and implementation at a statistically significant level (p < 0.05). The incidences
of complications (increased intracranial pressure, cerebral edema, ventilator associated pneumonia, and
aspiration) decreased compared to the former guideline from 34.6% to 23.1%. In conclusion, the application
of ABCs nursing practice guideline for acute hemorrhagic stroke patients in the surgical intensive care unit
can be useful to decrease patients’ length of stay and reduce the occurrence of preventable complications.

Keywords: Nursing practice guideline, Acute hemorrhagic stroke patient, Surgical intensive care unit

บทคดั ยอ่ ผลลัพธ์ปฏิบัติการพยาบาลด้านผู้ป่วย และความพึงพอใจของ
การศกึ ษาครง้ั นเี้ ปน็ การวจิ ยั และพฒั นา มวี ตั ถปุ ระสงค์ พยาบาลผู้ปฏิบัติด้านเน้ือหาและการน�ำไปใช้กับแนวทางการ
เพอ่ื พฒั นาแนวทางการปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลแบบ ABCs ในผปู้ ว่ ย ปฏิบัติการพยาบาลแบบเดิม กลุ่มตัวอย่างเลือกแบบเฉพาะ
โรคเลอื ดออกในสมองระยะเฉยี บพลนั ในงานการพยาบาลผปู้ ว่ ย เจาะจง จำ� นวน 52 ราย แบ่งออกเปน็ 2 กลุม่ กลุม่ ละ 26 ราย
หนักศัลยกรรม โรงพยาบาลประสาทเชียงใหม่ เปรียบเทียบ ระหว่างเดือนมิถุนายนถึงเดือนสิงหาคม 2562 เครื่องมือท่ีใช้

78 | วารสารกรมการแพทย์

ในการวิจัยคือ แบบประเมินแนวทางการปฏิบัติการพยาบาล ในระยะยาวส่งผลกระทบทั้งต่อตัวผู้ป่วยเอง ครอบครัว รวม
และผลลัพธ์ปฏิบัติการพยาบาล และแบบประเมินความพึง ถงึ ระบบสขุ ภาพดว้ ย4 การดแู ลผปู้ ว่ ยระยะวกิ ฤตหรอื ระยะแรก
พอใจของพยาบาลผปู้ ฏบิ ตั ิ ตรวจสอบดชั นคี วามตรงเชงิ เนอื้ หา จึงมีความส�ำคัญเป็นอย่างมาก ต้องได้รับการแก้ไขหรือรักษา
เท่ากับ 0.98 และ 0.93 โดยผทู้ รงคุณวุฒิ 3 ทา่ น มีคา่ ความ ให้ทนั ท่วงที เนือ่ งจากในระยะนี้ผปู้ ่วยจะมอี าการเปลยี่ นแปลง
เช่อื ม่นั (Cronbach alpha’s coefficient) เทา่ กบั 0.96 และ อย่างรวดเร็วตามการด�ำเนินของโรค ได้แก่ ภาวะความดันใน
0.83 วิเคราะหข์ ้อมลู โดยการแจกแจงความถี่ ค่าเฉลีย่ รอ้ ยละ กะโหลกศีรษะสูง สมองบวม รวมท้ังภาวะแทรกซ้อนที่อาจ
และสว่ นเบยี่ งเบนมาตรฐาน เปรยี บเทยี บขอ้ มลู ดว้ ยสถติ ิ Exact เกดิ ข้นึ ได้ เช่น มกี ารตดิ เชอื้ ท่แี ผลผา่ ตดั ปอดอกั เสบจากการ
probability test และ Mann-Whitney U Test ผลการศกึ ษา ใช้เคร่ืองช่วยหายใจ เป็นต้น ซึ่งเป็นภาวะท่ีอันตรายและเป็น
พบว่า แนวทางการปฏิบัติการพยาบาลในผู้ป่วยโรคเลือดออก สาเหตเุ สรมิ ทำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยเสยี ชวี ติ ได ้ สำ� หรบั ผปู้ ว่ ยทรี่ อดชวี ติ อาจ
ในสมองระยะเฉยี บพลันแบบ ABCs ท่ีพัฒนาโดยการรวบรวม เกิดความพิการหลงเหลือตามมา ท�ำให้ผู้ป่วยโรคหลอดเลือด
ปฏิบัติการพยาบาลจากหลักฐานเชิงประจักษ์ ระยะเวลานอน สมองท่ีมีอาการรุนแรงและอยู่ในระยะวิกฤตโดยเฉพาะผู้ป่วย
รักษาในงานการพยาบาลผู้ป่วยหนักศัลยกรรมลดลงอย่างมี โรคเลือดออกในสมองมีความจ�ำเป็นอย่างย่ิงที่ต้องเข้ารับการ
นัยส�ำคัญทางสถติ ิ (p < 0.05) และความพงึ พอใจการนำ� ไปใช้ รกั ษาในหอผปู้ ว่ ยหนกั ใหไ้ ด้รับการดแู ล เฝ้าระวังตดิ ตามอย่าง
มากกว่าอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ (p < 0.05) อัตราการเกิด ใกล้ชิด ปอ้ งกนั ภาวะแทรกซ้อนทีอ่ าจเกิดข้นึ ดังนนั้ พยาบาลผู้
ภาวะแทรกซ้อน (ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง สมอง ดแู ลตอ้ งมีความรู้ ความสามารถ และมคี วามเชย่ี วชาญในการ
บวม ติดเช้ือ ปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจและ ดูแลเฉพาะโรคตามมาตรฐานวิชาชีพ เพื่อให้การดูแลผู้ป่วย
การสูดส�ำลัก) ลดลงจากกลุ่มที่ได้รับปฏิบัติการพยาบาลตาม มีประสิทธิภาพตามแนวทางการปฏิบัติการพยาบาลที่มีการ
แนวทางแบบเดมิ จากร้อยละ 34.6 เป็นร้อยละ 23.1 สรปุ การ รวบรวมอยา่ งเป็นระบบ เป็นแนวทางสำ� หรับชว่ ยในการตัดสิน
ดแู ลผปู้ ว่ ยโรคเลอื ดออกในสมองระยะเฉยี บพลนั โดยใชแ้ นวทาง ใจใหผ้ ปู้ ฏบิ ตั ใิ ชอ้ ยา่ งมวี จิ ารณญาณรว่ มกบั ความชำ� นาญในการ
การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลแบบ ABCs ในงานการพยาบาลผู้ปว่ ย ดแู ลผปู้ ว่ ยเฉพาะราย5มกี ารสง่ เสรมิ การทำ� งานระหวา่ งสหสาขา
หนกั ศลั ยกรรมมปี ระสทิ ธภิ าพ ระยะเวลานอนรกั ษาในงานการ วชิ าชพี ใหผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ บั การดแู ลทคี่ รอบคลมุ ตอ่ เนอ่ื ง มมี าตรฐาน
พยาบาลผู้ป่วยหนักลดลง และลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนท่ี ลดโอกาสเกิดความผิดพลาด อีกทั้ง ลดกิจกรรมหรือข้ันตอน
สามารถป้องกนั ได้ การปฏิบัติที่ไม่จ�ำเป็น ผลลัพธ์ที่ได้คือคุณภาพการบริการที่ดี
ค�ำส�ำคัญ: แนวทางการปฏบิ ัตกิ ารพยาบาล ผูป้ ่วยโรค ได้แก่ อัตราตาย ภาวะแทรกซอ้ น ความพิการ จ�ำนวนวันนอน
เลอื ดออกในสมองระยะเฉยี บพลนั งานการพยาบาลผปู้ ว่ ยหนกั และคา่ ใชจ้ ่ายลดลง
ศัลยกรรม โรงพยาบาลประสาทเชียงใหม่เป็นโรงพยาบาลระดับ
ตติยภูมิให้บริการผู้ป่วยเฉพาะทางระบบประสาท มีผู้ป่วยโรค
บทน�ำ หลอดเลือดสมองเป็นกลุ่มโรคหลัก อีกทั้งเป็นโรงพยาบาล
โรคหลอดเลอื ดสมอง (stroke) เป็นปญั หาสาธารณสขุ แมข่ า่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองรบั สง่ ตอ่ ผปู้ ว่ ยระยะเฉยี บพลนั และ
ทสี่ ำ� คญั โดยเปน็ สาเหตกุ ารเสยี ชวี ติ เปน็ อนั ดบั สองของโลกรอง วิกฤตมาดแู ลในงานการพยาบาลผูป้ ว่ ยหนกั ทผ่ี ่านมาการดแู ล
จากโรคหัวใจขาดเลือด และผลจากโรคท�ำให้เกิดความพิการ ผู้ป่วยโรคเลือดออกในสมองระยะเฉียบพลันเป็นการให้ปฏิบัติ
เรอ้ื รงั ทางร่างกายเป็นอนั ดบั ที่ 3 ของโลก1-2 ประเทศไทยอตั รา การพยาบาลตามแผนการรกั ษาของแพทยร์ ว่ มกบั อาการแสดง
การเสียชีวิตด้วยโรคหลอดเลือดสมองมีแนวโน้มเพ่ิมขึ้นทุกปี ทางคลนิ กิ ของผปู้ ว่ ย ซงึ่ ยงั ไมม่ กี ารรวบรวมแนวทางการปฏบิ ตั ิ
โดยเพ่ิมข้นึ จาก 31.7 ต่อแสนประชากร ในปี 2555 เป็น 48.7 การพยาบาลส�ำหรับเป็นคู่มือหรือแนวทางท่ีชัดเจน จากการ
ต่อแสนประชากร ในปี 25593 โรคหลอดเลอื ดสมองเปน็ โรคที่ ศึกษาสถิติย้อนหลัง 3 ปีผู้ป่วยโรคเลือดออกในสมองระยะ
เกิดจากภาวะสมองขาดเลือดจากการตีบ อุดตัน หรือมีการ เฉียบพลันที่เข้ารับการรักษาในงานการพยาบาลผู้ป่วยหนัก
แตกของหลอดเลอื ดในสมอง ทำ� ใหเ้ นอื้ สมองสว่ นนน้ั ถกู ทำ� ลาย ศลั ยกรรม โรงพยาบาลประสาทเชยี งใหม่ ตงั้ แตป่ ี 2558 -2560
หรอื เกดิ การตายของเนอ้ื สมอง สง่ ผลใหก้ ารทำ� หนา้ ทข่ี องสมอง พบอัตราตายรอ้ ยละ 4.65, 5.18 และ 4.03 ตามล�ำดับ อัตรา
ผดิ ปกติ โดยความผิดปกติทีเ่ กดิ จะขน้ึ อย่กู บั ต�ำแหน่งทมี่ พี ยาธิ การน�ำผู้ป่วยไปดูแลแบบประคับประคอง (palliative care)
สภาพ รวมถึงระยะเวลาที่เกิดโรคท�ำให้ผู้ป่วยมีอาการผิดปกติ ท่บี า้ นรอ้ ยละ 10.96, 9.56 และ 10.07 ตามล�ำดบั 6 ซงึ่ อตั รา
ของการท�ำงานของกล้ามเนื้อ ความคิด ความจ�ำอย่างทันที ตายและการน�ำผู้ป่วยไปดูแลแบบประคับประคองท่ีบ้านเฉล่ีย
ทันใด รวมถึงเกิดความพิการและทุพพลภาพ เกิดภาวะพึ่งพิง ในแต่ละปีเป็นอัตราท่ีสูงถึงร้อยละ 15 นอกจากน้ียังมีผู้ป่วย

ปที  ่ี 45  ฉบับที่ 1  มกราคม - มนี าคม 2563 | 79

ที่มีความพิการและภาวะพ่ึงพิงเฉล่ียร้อยละ 23 ดั้งน้ันเพื่อให้ ตวั อยา่ งแบบเฉพาะเจาะจง (purposive sampling) ตามเกณฑ์
เกิดผลลัพธ์คุณภาพการบริการท่ีดีและมีประสิทธิภาพ ได้แก่ การคัดเลือกตัวอย่าง (inclusion criteria) คือ อายุมากกว่า
การลดลงของอตั ราตาย ความพิการ ภาวะแทรกซ้อน จำ� นวน 40 ปี มโี รคความดันโลหติ สูงเปน็ โรครว่ ม และเปน็ ผูป้ ว่ ยระยะ
วันนอนและค่าใช้จ่าย ผู้ป่วยสามารถด�ำรงชีวิตในสังคมได้ตาม เฉยี บพลนั คำ� นวณขนาดกลมุ่ ตวั อยา่ งจากการวเิ คราะหอ์ ำ� นาจ
ศักยภาพ มีคุณภาพชีวิตท่ีดี และตอบสนองแผนพัฒนาระบบ การทดสอบ (power analysis)8 ไดข้ นาดของกลมุ่ ตวั อยา่ งเปน็
บริการสุขภาพ ผู้ศึกษาเห็นว่าควรมีแนวทางการปฏิบัติการ ผู้ปว่ ยโรคเลอื ดออกในสมองระยะเฉียบพลัน 52 ราย แบง่ เป็น
พยาบาลท่ีถูกรวบรวมไว้อย่างเป็นระบบ7 เพ่ือช่วยสนับสนุน 2 กลุ่มคือ กลุ่มที่ได้รับปฏิบัติการพยาบาลตามแนวทางแบบ
การตัดสินใจในการดูแลผู้ป่วยส�ำหรับพยาบาลผู้ปฏิบัติ อีกท้ัง เดมิ จ�ำนวน 26 ราย และกลุ่มท่ีไดร้ ับปฏิบัตกิ ารพยาบาลตาม
ใหต้ ระหนักถึงการเพม่ิ ผลลัพธ์ทางการพยาบาล จึงดำ� เนนิ การ แนวทางแบบ ABCs จำ� นวน 26 ราย และ 2) พยาบาลวชิ าชพี ทกุ
พฒั นาแนวทางการปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลแบบ ABCsในผปู้ ว่ ยโรค คนทปี่ ฏบิ ตั งิ านประจำ� ในงานการพยาบาลผปู้ ว่ ยหนกั ศลั ยกรรม
เลอื ดออกในสมองระยะเฉยี บพลนั ดว้ ยการทบทวนหลกั ฐานเชงิ โรงพยาบาลประสาทเชียงใหม่ รวมทั้งหมดจำ� นวน 15 คน
ประจักษ์ มาจัดท�ำเป็นแนวทางการปฏิบัติการพยาบาลโดยใช้ เคร่ืองมือที่ใช้ในการวิจัยคร้ังนี้มี 2 ชุด คือ ชุดท่ี 1
แบบ ABCs (ABCDEFHI) ซึ่งจัดเรียงปฏิบัติการพยาบาลตาม ประกอบด้วยแบบรวบรวมข้อมูลส่วนบุคคล แบบประเมิน
ล�ำดับความส�ำคัญของการดูแลและเรียงตามตัวอักษรในการ ผลลัพธ์ (ภาวะแทรกซอ้ น) หลงั ปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล และแบบ
ช่วยจำ� ดังน้ี Airway, Blood pressure control, Cushing’s ประเมินความพึงพอใจของพยาบาลผู้ปฏิบัติ ด้านเนื้อหาและ
triad prevention, Discharge planning, Decompressive การน�ำไปใช้แนวทางการปฏิบัติการพยาบาลแบบเดิม ชุดท่ี 2
surgery and Disability prevention, Electrolyte, Food , ประกอบด้วย แบบรวบรวมข้อมูลส่วนบุคคล แบบประเมิน
Holistic care และ Infection prevention ขนึ้ เพอื่ การพฒั นา ผลลัพธ์หลังปฏิบัติการพยาบาล และแบบประเมินความพึง
แนวทางการปฏิบัตกิ ารพยาบาลแบบ ABCs ในผูป้ ว่ ยโรคเลอื ด พอใจของพยาบาลผปู้ ฏบิ ตั ิ ดา้ นเนอ้ื หาและการนำ� ไปใชแ้ นวทาง
ออกในสมองระยะเฉียบพลันในงานการพยาบาลผู้ป่วยหนัก การปฏิบัติการพยาบาลแบบ ABCs ที่ผู้วิจัยได้พัฒนาขึ้น น�ำ
ศัลยกรรม โรงพยาบาลประสาทเชียงใหม่ และเปรียบเทียบ ไปตรวจสอบหาค่าดัชนีความตรงเชิงเน้ือหา9 โดยผู้ทรงคุณวุฒิ
ผลลพั ธแ์ นวทางการปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลแบบ ABCs กบั แนวทาง จ�ำนวน 3 ท่าน ประกอบด้วย พยาบาลวิชาชีพท่ีมีความ
การปฏบิ ัติการพยาบาลแบบเดิม เชี่ยวชาญระบบประสาท 2 ท่าน อาจารยพ์ ยาบาล 1 ทา่ น และ
หาความเชอ่ื มน่ั โดยวธิ ี Cronbach Alpha’s coefficient แบบ
วัตถแุ ละวิธีการ ประเมนิ แนวทางการปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลและผลลพั ธข์ องปฏบิ ตั ิ
การศกึ ษาครงั้ นเ้ี ปน็ การวจิ ยั และพฒั นา เพอื่ เปรยี บเทยี บ การพยาบาล ดชั นีความตรงเชิงเน้ือหา เทา่ กับ 0.98 และความ
ผลลัพธ์ด้านผู้ป่วยระหว่างกลุ่มท่ีได้รับปฏิบัติการพยาบาลตาม เชื่อม่ัน เท่ากับ 0.96 แบบประเมินความความพึงพอใจของ
แนวทางแบบ ABCs ท่ีพัฒนาขึ้นกับกลุ่มที่ได้รับปฏิบัติการ พยาบาลผู้ปฏิบัติ ด้านเน้ือหาและการน�ำไปใช้ ดัชนีความตรง
พยาบาลตามแนวทางแบบเดิม ในผู้ป่วยที่มารับการรักษา เชงิ เน้อื หา เทา่ กับ 0.93 และความเช่อื มัน่ เทา่ กับ 0.83
ในงานการพยาบาลผู้ป่วยหนักศัลยกรรมโรงพยาบาลประสาท การเกบ็ รวบรวมขอ้ มลู หลงั ดำ� เนนิ การพฒั นาแนวทาง
เชียงใหม่ และความพึงพอใจของพยาบาลผู้ปฏิบัติด้านเนื้อหา 1ก)ากรปำ� หฏนบิ ดตั ขกิ อารบพเขยตาบเปาา้ลหแมบาบยAแBผCนsง ตานามจขาน้ั กตกอานรท4บขทนั้ วตนอผนลลดพังั นธ์ี้
และการน�ำไปใช้ แนวทางการปฏิบัติการพยาบาลแบบ ABCs
กบั แนวทางการปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลแบบเดมิ ดำ� เนนิ การระหวา่ ง การดูแลผู้ป่วยโรคเลือดออกในสมองระยะเฉียบพลันในการ
เดือนมิถุนายน 2562 ถึง เดือนสิงหาคม 2562 ประชากร พยาบาลผปู้ ว่ ยหนกั ศลั ยกรรมยอ้ นหลงั 3 ปี พบว่ามีอัตราตาย
ในการศกึ ษามี 2 กลุ่ม ไดแ้ ก่ ผ้ปู ่วยโรคเลือดออกในสมองระยะ ในโรงพยาบาลและน�ำกลับไปดูแลแบบประคับประคองที่บ้าน
เฉียบพลันท่ีเข้ารับการรักษาในงานการพยาบาลผู้ป่วยหนัก เฉลี่ยร้อยละ 15 และมีผู้ป่วยมีภาวะพ่ึงพิงเมื่อกลับไปอยู่บ้าน
ศลั ยกรรมโรงพยาบาลประสาทเชยี งใหม่ และพยาบาลวชิ าชพี ที่ ร้อยละ 23 จึงจัดตั้งทีมงานเพื่อพัฒนาให้เกิดการเพ่ิมผลลัพธ์
ปฏบิ ตั งิ านประจำ� ในงานการพยาบาลผปู้ ว่ ยหนกั ศลั ยกรรม กลมุ่ ทางการพยาบาล และวางแผนด�ำเนินงาน 2) การวิเคราะห์
ตวั อยา่ งในการศกึ ษาครงั้ นปี้ ระกอบดว้ ย 1) ผปู้ ว่ ยโรคเลอื ดออก ปญั หา หนว่ ยงานยงั ไมม่ แี นวทางการปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลผปู้ ว่ ย
ในสมองระยะเฉยี บพลันท่เี ขา้ รบั การรักษาในงานการพยาบาล โรคเลอื ดออกในสมองระยะเฉยี บพลนั การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล
ผู้ปว่ ยหนักศัลยกรรม โรงพยาบาลประสาทเชียงใหม่ ระหว่าง ดา้ นการปอ้ งกนั ภาวะแทรกซอ้ น การดแู ลภาวะโภชนาการและ
เดือนมิถุนายน 2562 ถึง เดือน สิงหาคม 2562 เลือกกลุ่ม การวางแผนจำ� หนา่ ยยงั ไมค่ รอบคลมุ ทมี พฒั นาจดั ทำ� แนวทาง

80 | วารสารกรมการแพทย์

แก้ไขปัญหาโดยการพัฒนาแนวทางการปฏิบัติการพยาบาล Exact probability test, Mann-Whitney U Test และ
แบบ ABCs ด้วยการสืบค้น รวบรวม ค้นหา คัดกรองหลัก Wilcoxon Signed Ranks Test 
ฐานเชิงประจักษ์ และด�ำเนินการยกร่างแนวทางการปฏิบัติ
การพยาบาลแบบ ABCs ในผู้ปว่ ยโรคเลือดออกในสมองระยะ ผล
เฉียบพลัน 3) ทดลองปฏิบัติ ศึกษาผลลัพธ์และอุปสรรค ผปู้ ว่ ยโรคเลอื ดออกในสมองระยะเฉยี บพลนั ทงั้ สองกลมุ่
ในการปฏบิ ตั ิ และ 4) กำ� หนดใหแ้ นวทางการปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล สว่ นใหญเ่ ปน็ เพศชายรอ้ ยละ 73.1 กลมุ่ ทไ่ี ดร้ บั ปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล
ท่ีพัฒนาข้ึนเป็นแนวทางการปฏิบัติการพยาบาลส�ำหรับผู้ป่วย ตามแนวทางแบบเดมิ รอ้ ยละ 61.6 อายอุ ยใู่ นชว่ ง 40 -70 ปี
โรคเลอื ดออกในสมองระยะเฉยี บพลนั ในงานการพยาบาลผปู้ ว่ ย กลมุ่ ทไ่ี ดร้ บั ปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลตามแนวทางแบบ ABCs รอ้ ยละ
หนักศัลยกรรมโรงพยาบาลประสาทเชียงใหม่ จากนั้นท�ำการ 38.4 อายุอย่ใู นชว่ ง 61-70 ปี รองลงมารอ้ ยละ 23.1 อยใู่ นชว่ ง
รวบรวมข้อมูลส่วนบุคคล ผลการประเมินผลลัพธ์หลังปฏิบัติ 40 - 60 ปี ทง้ั สองกลมุ่ สว่ นใหญม่ กี ารศกึ ษาอยใู่ นระดับประถม
การพยาบาล แบบประเมนิ ความพงึ พอใจของพยาบาลผปู้ ฏบิ ตั ิ ศกึ ษารอ้ ยละ 73.1 และ 88.5 ตามลำ� ดบั ทำ� การทดสอบทางสถติ ิ
น�ำมาวิเคราะห์ข้อมูลส่วนบุคคลโดยการแจกแจงความถี่ ค่า ขอ้ มลู สว่ นบคุ คลดา้ นระดบั การศกึ ษา มคี วามแตกตา่ งกนั อยา่ ง
เฉลย่ี รอ้ ยละ และสว่ นเบยี่ งเบนมาตรฐาน เปรยี บเทยี บผลลพั ธ์ มนี ยั ส�ำคัญทางสถติ ิ (p <0.05) ดา้ นเพศอายุ สถานภาพสมรส
หลังปฏิบัติการพยาบาล โดยใช้วิธีทางสถิติ nonparametric การนับถือศาสนา สิทธิในการรักษาพยาบาล ผลกระทบจาก
Test เน่ืองจากข้อมูลไม่ได้มีการแจกแจงแบบปกติ ด้วยสถิติ การเจ็บปว่ ยและการรกั ษาโรคร่วมไม่แตกตา่ งกนั (ตารางที1่ )

ตารางที่ 1 ขอ้ มลู ส่วนบคุ คลกลุ่มตัวอยา่ งที่ไดร้ บั ปฏิบตั กิ ารพยาบาลตามแนวทางแบบเดมิ และตามแนวทางแบบ ABCs

ลกั ษณะ แนวทางแบบเดิม แนวทางแบบ ABCs p-value
จำ� นวน รอ้ ยละ จ�ำนวน รอ้ ยละ 1.000
เพศ 0.510
ชาย 19 73.1 19 73.1
หญิง 7 26.9 7 26.9 0.172

อายุ (ปี) 8 30.8 6 23.1 0.027*
40 - 50 ปี 8 30.8 6 23.1
51 - 60 ปี 5 19.2 10 38.4
61 - 70 ปี 5 19.2 4 15.4
มากกวา่ 70 ปี
3 11.5 6 23.1
สถานภาพสมรส 17 65.5 9 34.6
โสด 3 11.5 6 23.1
คู่ 3 11.5 5 19.2
หม้าย
หย่า 7 26.9 1 3.8
19 73.1 23 88.5
ระดับการศกึ ษา 0 0.0 2 7.7
ไมไ่ ดศ้ ึกษา
ประถมศึกษา
มธั ยมศกึ ษา/อาชีวศกึ ษา

ปีท่ี 45  ฉบับท่ี 1  มกราคม - มนี าคม 2563 | 81

ตารางท่ี 1 ขอ้ มลู ส่วนบคุ คลกลุ่มตวั อย่างทไี่ ด้รบั ปฏิบตั กิ ารพยาบาลตามแนวทางแบบเดมิ และตามแนวทางแบบ ABCs (ตอ่ )

ลกั ษณะ แนวทางแบบเดมิ แนวทางแบบ ABCs p-value
จ�ำนวน รอ้ ยละ จ�ำนวน ร้อยละ 1.000
ศาสนา 0.838
พทุ ธ 26 100.0 25 96.2
ครสิ ต์ 0 0.0 1 3.8

อาชีพ 9 34.6 6 23.1
รับจา้ ง 8 30.8 7 26.9
เกษตรกร 0 0.0 1 3.8
รบั ราชการ 3 11.5 4 15.4
ธุรกจิ สว่ นตวั 6 23.1 8 30.8
ไม่ไดท้ �ำงาน
1 3.8 2 7.7 1.000
สทิ ธใิ นการรกั ษาพยาบาล 25 96.2 24 92.3
(สิทธิจากประกันสขุ ภาพ)
18 69.2 16 61.5 0.771
ไม่ใช่ 8 30.8 9 34.6
ใช่ 0 0.0 1 3.9
สถานภาพในครอบครัว
หัวหนา้ ครอบครัว 1 3.8 5 19.2 0.191
สมาชกิ 25 96.2 21 80.8
ผู้อาศยั
ผลกระทบจากการเจ็บป่วย 19 76.0 16 76.2
ไม่มผี ลกระทบ 4 16.0 5 23.8
มีผลกระทบ 2 8.0 1 4.8
(ตอบไดม้ ากกว่า
1 ขอ้ ) 1 3.8 6 23.1 0.099
25 96.2 20 76.9
- ขาดรายได้
- ไมม่ ีผดู้ ูแล
- ดา้ นค่ารักษา
โรคร่วม Hypertension
รกั ษาต่อเนอื่ ง
รกั ษาไมต่ ่อเนอื่ ง

82 | วารสารกรมการแพทย์

ผลลัพธ์ ผู้ป่วยโรคเลือดออกในสมองระยะเฉียบพลัน การปฏิบัติการพยาบาลแบบ ABCs ได้มีการพัฒนาอย่างเป็น
กลุ่มท่ีได้รับปฏิบัติการพยาบาลตามแนวทางแบบ ABCs มี ระบบด้วยการทบทวนหลักฐานเชิงประจักษ์ จึงเป็นแนวทาง
ระยะเวลานอนรักษาในงานการพยาบาลผู้ป่วยหนักน้อยกว่า ใหผ้ ปู้ ฏบิ ตั ใิ ชต้ ดั สนิ ใจอยา่ งมวี จิ ารณญาณรว่ มกบั ความชำ� นาญ
กลุ่มท่ีได้รับปฏิบัติการพยาบาลตามแนวทางแบบเดิมอย่างมี ในการดูแลผู้ป่วย ท�ำให้อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนลดลง
นัยสำ� คัญทางสถติ ิ (p <0.05)  อตั ราการเกดิ ภาวะแทรกซ้อน และค่า Glasgow coma score และ motor power มีแนว
กลุม่ ทีไ่ ดร้ บั ปฏิบตั ิการพยาบาลตามแนวทางแบบ ABCs นอ้ ย โน้มเพิ่มข้ึนสอดคล้องกับการพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยโรค
กว่ากลุ่มที่ได้รับปฏิบัติการพยาบาลตามแนวทางแบบเดิม หลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันของ Komatsatit10 มีผลลัพธ์
(ร้อยละ 23.1 และ 34.6) แตกต่างกันอยา่ งไม่มีนัยสำ� คญั ทาง ลดอัตราการเกิดปอดอักเสบจากการส�ำลัก อัตราการเกิด
สถติ ิ ค่า Glasgow coma score และ motor power ท้ังสอง แผลกดทับ และไม่เกิดการติดเช้ือในระบบทางเดินปัสสาวะ
กลมุ่ แตกตา่ งกนั อยา่ งไมม่ นี ยั สำ� คญั ทางสถติ ิ เนอ่ื งจากแนวทาง (ตารางท่ี 2)
ตารางท่ี 2 ขอ้ มลู ผลลพั ธห์ ลงั ปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล กลมุ่ ตวั อยา่ งทไี่ ดร้ บั ปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลตามแนวทางแบบเดมิ และตามแนวทาง
แบบ ABCs

ลักษณะ แนวทางแบบเดมิ แนวทางแบบ ABCs p-value
จ�ำนวน รอ้ ยละ จ�ำนวน รอ้ ยละ 0.541
การเกดิ ภาวะแทรกซ้อน
ไม่เกิด 17 65.4 20 76.9
เกิด (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ข้อ) 9 34.6 6 23.1
- ภาวะความดันในกะโหลกศรี ษะสงู 4 44.4 2 33.3
- ภาวะสมองบวม 3 33.3 0 0.0
- ภาวะสารละลายอิเลคโตรลัยท์ 3 33.3 2 33.3
ไม่สมดุล
- ปอดอักเสบจากการใชเ้ ครอ่ื งชว่ ย 3 33.3 1 16.7
หายใจ
- เกดิ การสูดสำ� ลกั 2 22.2 1 16.7
- ภาวะ hypoglycemia / 1 11.1 1 16.7
hyperglycemia
3 11.5 11 42.3 0.029*
ระยะเวลานอนรกั ษาใน ICU (วนั ) 11 42.3 9 34.6
1 - 3 วัน 12 46.2 6 23.1 0.016*
1 - 5 วัน 0.168
> 5 วัน 7.62 ± (5.05) 5.04 ± (3.01)
Mean ± SD 0.311
Glasgow coma score 3 11.5 2 7.7 0.948
ลดลง 11 42.3 18 69.2 0.204
เพิม่ ขึ้น 12 46.2 6 23.1
เท่าเดิม
Mean ± SD (admit) 11.50 ± 2.90 10.38 ± 3.28
Mean ± SD (discharge) 12.15 ± 2.71 12.35 ± 1.79
Motor power
ลดลง 11 42.3 5 19.2
เพิ่มขึ้น 10 38.5 15 57.7
เท่าเดิม 5 19.2 6 23.1

ปีที่ 45  ฉบับที่ 1  มกราคม - มนี าคม 2563 | 83

ความพึงพอใจของพยาบาลผู้ปฏิบัติการพยาบาล ด้าน การปฏิบัติการพยาบาลแบบ ABCs (x̄ 3.83 คะแนน อยู่ใน
เนื้อหา และการน�ำไปใช้แนวทางปฏิบัติการพยาบาลแบบเดิม ระดับมาก) มากกว่าแนวทางปฏิบัติการพยาบาลแบบเดิม (x̄
และแนวทางการปฏิบัติการพยาบาลแบบ ABCs พบว่าความ 3.05 คะแนน อยใู่ นระดับปานกลาง) อยา่ งมนี ยั ส�ำคญั ทางสถติ ิ
พึงพอใจภาพรวมด้านเน้ือหาและด้านการน�ำไปใช้ต่อแนวทาง (p<0.05) (ตารางท่ี3)

ตารางที่ 3 ข้อมูลเปรียบเทียบความพึงพอใจด้านเน้ือหา การน�ำไปใช้ของพยาบาลผู้ปฏิบัติ แนวทางการปฏิบัติการพยาบาล
แบบเดิมกบั แนวทางการปฏบิ ัติการพยาบาลแบบ ABCs

ด้านเนอื้ หา แนวทางแบบเดิม แนวทางแบบ ABCs p-value
ดา้ นการน�ำไปใช้ Mean SD Mean SD
ภาพรวม 2.82 0.22 4.08 0.29 0.001*
3.21 0.22 3.67 0.20 0.001*
3.05 0.20 3.83 0.18 0.001*

วิจารณ์

แนวทางการปฏิบัติการพยาบาลในผู้ป่วยโรคเลือด พยาบาลตามแนวทางปฏิบัติแบบเดิมที่มีค่าเฉลี่ยเท่ากับ 3.05
ออกในสมองระยะเฉียบพลันแบบ ABCs ที่พัฒนาจากการ คะแนน (ระดบั ปานกลาง) มีความแตกตา่ งกันอยา่ งมีนยั สำ� คญั
รวบรวมปฏิบัติการพยาบาลจากหลักฐานเชิงประจักษ์ที่ ทางสถิติ (p <0.05) โดยสอดคล้องกับการศึกษาของ
เหมาะสม ท�ำการเปรียบเทียบผลลัพธ์กับแนวทางการปฏิบัติ Plungklang 13 และ Duangkaew 12
การพยาบาลแบบเดมิ ผลการศึกษา ดา้ นผปู้ ่วยพบว่า 1) เกิด การศึกษาคร้ังนี้ได้ศึกษาเฉพาะผู้ป่วยโรคเลือดออก
ภาวะแทรกซ้อนเฉพาะโรคที่สามารถป้องกันได้ ได้แก่ ภาวะ ในสมองระยะเฉียบพลันท่ีรับไว้ดูแลรักษาในหน่วยงานส�ำหรับ
ความดนั ในกะโหลกศรี ษะสงู สมองบวม สารละลายอเิ ลคโตรลยั ท์ ดูแลผู้ป่วยระยะวิกฤตเท่าน้ัน จึงควรมีการศึกษาผลลัพธ์การ
ไม่สมดุล hypoglycemia / hyperglycemia ติดเช้ือ ดูแลผู้ป่วยโรคเลือดออกในสมองหลังย้ายออกจากหน่วยงาน
ปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจและการสูดส�ำลัก วิกฤตและคณุ ภาพชีวติ หลงั จำ� หนา่ ยออกจากโรงพยาบาล รวม
ลดลงจากร้อยละ 34.6 เปน็ รอ้ ยละ 23.1 ซ่ึงสอดคลอ้ งกับการ ถึงคา่ ใชจ้ ่ายในโรงพยาบาล
พัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุด
ตนั ของ Komatsatit 10 มผี ลลพั ธล์ ดอตั ราการเกดิ ปอดอักเสบ สรปุ
จากการส�ำลกั อตั ราการเกดิ แผลกดทบั และไม่เกดิ การตดิ เชื้อ แนวทางการปฏิบตั ิการพยาบาลแบบ ABCs ผู้ป่วยโรค
ในระบบทางเดินปสั สาวะ 2) ระยะเวลานอนรกั ษาในงานการ เลือดออกในสมองระยะเฉียบพลันท่ีพัฒนาขึ้น เปรียบเทียบ
พยาบาลผู้ป่วยหนักศัลยกรรมลดลงอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ ผลลัพธ์หลังปฏิบัติกับแนวทางการปฏิบัติการพยาบาลแบบ
(p <0.05) สอดคล้องกับการพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยโรค เดมิ ดา้ นผปู้ ว่ ยเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นนอ้ ยกวา่ ลดระยะเวลานอน
หลอดเลือดสมอง ภายใต้บริบทของโรงพยาบาลตติยภูมิของ ในงานการพยาบาลผู้ป่วยหนัก ด้านผู้ปฏิบัติมีความพึงพอใจ
Polchaiyo 11 และ Duangkaew 12 ทีศ่ กึ ษาผลการจัดการราย ต่อแนวทางการปฏิบัติการพยาบาลท่ีพัฒนาข้ึนท้ังด้านเน้ือหา
กรณใี นผู้ปว่ ยโรคหลอดเลือดสมองแตก ตอ่ ระยะวันนอนคา่ ใช้ และการนำ� ไปใชม้ ากกวา่ แนวทางแบบเดิม ดง้ั น้ันแนวทางการ
จ่ายในโรงพยาบาลและความพึงพอใจของทีมสหวิชาชีพ ส่วน ปฏิบัติการพยาบาลท่ีพัฒนามีความเหมาะสมส�ำหรับใช้เป็น
ดา้ นผู้ปฏบิ ัติ พยาบาลผูป้ ฏิบตั มิ ีความพงึ พอใจตอ่ แนวทางการ แนวทางการปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลในงานการพยาบาลผปู้ ว่ ยหนกั
ปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลแบบ ABCs ดา้ นเนอื้ หาและดา้ นการนำ� ไปใช้ ศลั ยกรรม โรงพยาบาลประสาทเชยี งใหม่
มคี า่ เฉลยี่ เทา่ กบั 3.83 คะแนน (ระดบั มาก) มากกวา่ ปฏบิ ตั กิ าร

84 | วารสารกรมการแพทย์

References
1. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, Lim S, Shibuya 8. Vorapongsathorn T, Vorapongsathorn S. Sample
K, Aboyans V, et al. Global and regional mortality size calculation using G* Power program. Thailand
from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 Journal of Health Promotion and Environmental
and 2010: a systematic analysis for the Global Health 2018; 41:11-21.
Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 15; 9. Meehanpong P, Chatdokmaiprai K. Assessing
380:2095-128. quality of research instrument in nursing research.
2. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye Journal of The Royal Thai Army Nurses 2018; 19:9-
OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. 2018 15.
Guidelines for the Early Management of Patients 10. Komatsatit W, Kenthongdee W, Kromthong P.
with Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Developing a care system for stroke patients, Loei
Healthcare Professionals from the American Heart Provincial Network. Journal of Nursing and Health
Association/American Stroke Association. Stroke Care 2015; 33:150-9.
2018; 49:e46-e110. 11. Polchaiyo S, Masaeng A, Kerdkaew B.
3. Ministry of Public Health. Department of Disease Development of a care system for stroke patients
Control. Bureau of Non-Communicable Diseases. under the context of tertiary care hospital.
Annual report 2017 [Internet]. Nonthaburi: Bureau Journal of Humanities and Social Sciences Nakhon
of Non-Communicable Diseases; 2018 [cited 2019 Phanom University 2018; Spec No (The 25th
Jun 15]. Available from: http://www.thaincd.com/ Nursing Meeting):26-35.
document/file/download/paper-manual/NCD 12. Duangkaew A, Jumpamool A. Effect of case
Report60.pdf management for hemorrhagic stroke patients
4. Raju RS, Sarma PS, Pandian JD. Psychoso- on length of stay, cost of care and provider
cial problems, quality of life, and functional satisfaction. Journal of Nursing and Health Care
independence among Indian stroke survivors. 2018; 36:42-50.
Stroke 2010; 41:2932-7. 13. Plungklang S, Buranavanich W, Gualnok S,
5. Thongchai C. Clinical practice guidelines Singthale K, Somchock J. Development of
development. The Thai Journal of Nursing Council patient care model for cerebrovascular disease in
2005; 20:63-76. accidental and emergency department at Jakarat
6. Chiang Mai Neurological Hospital. Surgical Hospital Nakhonratchasima Province, Thailand.
intensive care unit’s data. Chiang Mai: Hospital; Journal of Nursing and Education 2014; 7:92-103.
2018.
7. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes
RB, Richardson WS. Evidence-based medicine:
what it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312:71-2.

ปที ี ่ 45  ฉบับที ่ 1  มกราคม - มีนาคม 2563 | 85

นิพนธ์ต้นฉบับ

การศกึ ษาเปรยี บเทยี บองคป์ ระกอบทางชีวภาพของน้�ำเลอื ดทอี่ ุดมไปดว้ ย
เกล็ดเลอื ดหลังปัน่ ด้วยชดุ ปน่ั แยกชนดิ มีเจลและไม่มีเจล

ณฐั วุฒิ วงษด์ ีไทย พ.บ.*,**, เทพพทิ กั ษ์ ตำ� เมือง วท.บ.**, อคั รวนิ ด�ำรงค์วฒั นโภคิน พ.บ.*, เจตนา รองเดช วท.บ.**,
ยุพา เพ็งธรรม วท.บ.**, พฒั นา เต็งอำ� นวย พ.บ. ปร.ด.*,**
*มหาวิทยาลยั ธุรกิจบณั ฑติ ย์ ถนนประชาช่นื แขวงทุ่งสองห้อง เขตหลกั สี่ กรงุ เทพมหานคร 10210
**บรษิ ทั เซลเทค จ�ำกดั 147 อินทามระ 33 ถนนสุทธิสาร ดนิ แดง กรงุ เทพมหานคร 10400

Abstract: Comparison of Bioactive Proteins in
Platelet-Rich Plasma (PRP) Obtained from Gel Particles
and Non-Gel Particles by using a Commercial Centrifuge Column kit

Wongdeethai N*,**, Thummuang T**, Damrongwattanapokin A*, Rongdet J**, Pengtum Y**,
Teng-umnuay P*,**
*Dhurakij Pundit University Prachachuen Rd., Laksi, Bangkok, 10210
**Celtac Company Limited, 147 Inthamara 33, Suthisarn Rd., Dindaeng, Bangkok, 10400
(E-mail: [email protected])
(Received: May 14, 2019; Revised: August 8, 2019; Accepted: August 27, 2019)

Evaluation of bioactive proteins in platelet-rich plasma after preparation, by using commercial centrifuge
kits. Peripheral blood samples were drawn from 5 healthy male donors, aged 20-30 and processed with 2
types of commercial centrifugation column kits; a gel separator column kit (Selphyl, Dermalink Thailand) and
a non-gel separator column kit (Mesoprase-20, Celtac Thailand). The completed blood count was measured
by an automated machine. Additionally, the bioactive proteins were examined with the help of a cytokine
chemokine profile and inflammatory marker such as: Platelet-derived growth factor-BB (PDGF-BB), Epidermal
growth factor (EGF), Fibroblast growth factor-2 (FGF-2), Hepatocyte Growth factor (HGF) and Interleukin-8
(IL-8). All results were analysed by the Magnetic Bead Immuno Chemiluminescence Assay method by
Luminex magpix (Merck, Thailand). The results indicated that white blood cells in Selphyl showed significant
differences in comparison to Mesoprase-20 values (mean, 0.05 vs. 0.10, p=0.028)., whereas the values of
red blood cells and platelets showed no considerable deviations for both centrifuge kits. The cytokine
chemokine profile and inflammatory marker analysis indicated no significant differences, except for EGF and
FGF-2. When we compared the levels of EGF and FGF-2 with the ones of the recovered platelets, it became
evident that these did not correlate with the concentration of platelets. The platelets count isolated from
Sephyl was lower than from Mesoprase-20 (210.6 ± 58.95 vs. 261.8 ± 67.58 respectively, p = 0.140), other
than the FGF-2 level that turned out to be higher (137.17±11.77 vs. 127.28±13.89, p = 0.034). When we
considered the EGF level, both PRP Kits correlated with platelets count (261.80±126.7 vs. 392.10±158.72,
p = 0.040). The experiment showed that Selphyl is more efficient than Mesoprase-20 when isolating PRP
with less white blood cells. Regardless, red blood cells, platelets and bioactive proteins showed slightly
significant differences as compared to Mesoprase-20. It also became evident that Selphyl was more useful,
practical, convenient and completely closed systemic when collecting and isolating PRP from whole blood.
However, the variation of bioactive proteins in platelet-rich plasma depended on individual variations as it
directly affected the quality of platelet-rich plasma.

Keywords: Platelet-rich Plasma, Selphyl, Dermalink Thailand, Mesoprase-20, Celtac Thailand

86 | วารสารกรมการแพทย์

บทคดั ยอ่ สกดั PRP ไดจ้ าก Whole blood โดยไมย่ งุ่ ยาก สะดวก รวดเรว็
การศึกษาคร้ังนี้เป็นการศึกษาเพื่อวิเคราะห์ และ และเป็นระบบปดิ อย่างสมบรู ณ์ แต่อยา่ งไรก็ตามองค์ประกอบ
เปรียบเทียบปริมาณองค์ประกอบทางชีวภาพหลังการปั่น ชวี ภาพตา่ ง ๆ ภายใน PRP ทไี่ ดน้ น้ั มคี วามแตกตา่ งกนั ไปขนึ้ อยู่
แยก PRP โดยท�ำการเจาะเลือดจากกลุ่มอาสาสมัครเพศชาย กับปัจจยั ภายในของแต่ละบุคคลและชนดิ ของชดุ ปัน่ แยก PRP
อายรุ ะหวา่ ง 20 – 30 ปี จำ� นวน 5 คน โดยอาสาสมคั ร 1 คน ซง่ึ เป็นปัจจัยหลักท่ีส่งผลต่อคณุ ภาพของ PRP ทไี่ ด้
จะทำ� การป่ันแยกสว่ นประกอบของ PRP โดยใช้ชุดปัน่ แยก 2 คำ� สำ� คญั : พลาสมา่ ทมี่ ปี รมิ าณเกลด็ เลอื ดสงู Selphyl,
ชนิดคือ ชนิดมีเจล Sodium Citrate Gel Separator tube Dermalink Thailand, Mesoprase-20, Celtac Thailand
(Selphyl, Dermalink Thailand) และชนดิ ไม่มเี จล Sodium
Citrate column (Mesoprase-20, Celtac Thailand) ทำ� การ บทน�ำ
ปั่นแยกแล้วตรวจหาปริมาณองค์ประกอบชีวภาพภายใน Platelet-rich plasma (PRP) คอื นำ�้ เลอื ดทอี่ ดุ มไปดว้ ย
PRP ได้แก่ เกล็ดเลอื ด เมด็ เลอื ดแดง และเม็ดเลือดขาว รวม เกล็ดเลือดปริมาณมาก สามารถเตรียมได้จากเลือดครบส่วน
ท้ังปริมาณสารโปรตีนชีวภาพ (Growth factors Profile) (whole blood) โดยผา่ นกระบวนการทำ� ใหเ้ ขม้ ขน้ ขน้ึ ดว้ ยการ
ได้แก่ Platelet-derived growth factor-BB (PDGF-BB), ปน่ั แยกเอาสว่ นของนำ้� เลอื ดทม่ี สี ว่ นผสมสารกนั เลอื ดแขง็ หรอื
Epidermal growth factor (EGF), Fibroblast growth พลาสมา (plasma) และเกลด็ เลอื ด แยกออกจากเมด็ เลอื ดแดง
factor-2 (FGF-2), Hepatocyte Growth factor (HGF) (red blood cell) และเม็ดเลอื ดขาว (white blood cell)
และ สารบ่งชี้สภาวะการอักเสบ (Inflammatory profile) PRP ได้ถูกน�ำมาใช้ ในการศัลยกรรมตกแต่งใบหน้า
ได้แก่ Interleukin-8 (IL-8) โดยใช้หลักการ Magnetic (maxillofacial surgery) ศัลยกรรมตกแต่งภายในช่องปาก
Bead Immuno Chemiluminescence Assay ดว้ ยเคร่อื ง (oral surgery) โดย PRP ทใ่ี ช้เป็นกาวไฟบริน (fibrin glue /
Luminex magpix (MERCK, Thailand) จากผลการทดลอง fibrin sealant / fibrin gel / platelet gel) หรอื เพลทเลท
พบว่า Selphyl สามารถปั่นแยก PRP แล้วมีจ�ำนวนเม็ด รชิ ไฟบรนิ (platelet-rich fibrin / PRF, platelet-rich fibrin
เลือดขาวน้อยกว่า Mesoprase-20 (mean, 0.05 vs. 0.10, matrix / PRFM) ซ่ึงเตรยี มไดก้ ารป่ัน PRP จากเลอื ดตนเอง
p=0.028) อย่างมีนัยส�ำคัญ ในขณะท่ีจ�ำนวนเม็ดเลือดแดง (autologous PRP) แลว้ กระตนุ้ ใหเ้ กดิ กอ้ นไฟบรนิ (fibrin clot
และเกล็ดเลือดนั้นไม่มีความแตกต่างกัน ผลการเปรียบเทียบ formation) โดยใช้ thrombin หรือ calcium chloride1
ปริมาณสารโปรตีนชีวภาพใน PRP ท้ัง 2 ชนิดพบว่าระดับ อีกทั้งในด้านการศัลยกรรมกระดูก เวชศาสตร์การกีฬา และ
PDGF-BB, HGF และ IL-8 ไม่มีความแตกต่างกัน ในขณะที่ ทันตกรรม ได้มกี ารประยุกต์น�ำ PRP และ platelet gel มาใช้
ระดบั EGF และ FGF-2 มีความแตกต่างอย่างมนี ัยส�ำคัญทาง เน่อื งจากคณุ สมบตั ขิ อง PRP และ platelet gel มชี ว่ ยเรง่ ใน
สถิติ และพบว่าระดบั FGF-2 ไมม่ ีความสอดคลอ้ งกับจำ� นวน การฟื้นฟู และซอ่ มแซมเนื้อเยอื่ ไม่วา่ จะเปน็ เนื้อเยือ่ ออ่ น (soft
เกล็ดเลือดท่ีตรวจนับได้ โดยจ�ำนวนเกล็ดเลือดใน PRP ท่ีปั่น tissue) เนื้อเยื่อแข็ง (hard tissue)2 เส้นเอ็น (ligaments)
แยกได้จาก Selphyl มคี ่าน้อยกว่า Mesoprase-20 (210.6 ± กล้ามเนอื้ (muscles) และกระดูกอ่อน (tendons)3 และยงั มี
58.95 vs. 261.8 ± 67.58, p = 0.140) ตามลำ� ดบั แตก่ ลบั มี สว่ นชว่ ยในการหา้ มเลอื ด (hemostatic) และสง่ เสรมิ การรกั ษา
ระดบั FGF-2 ทสี่ ูงกวา่ Mesoprase-20 (137.17±11.77 vs. บาดแผล (wound healing)1 โดยความเขม้ ข้นของเกลด็ เลอื ด
127.28±13.89, p = 0.034) ตามลำ� ดบั แตเ่ มอ่ื พจิ ารณาระดบั ใน PRP ท่ีใช้มีค่ามากกว่าค่าปกติในเลือด นี้จึงเป็นจุดเริ่มต้น
EGF พบวา่ มคี วามสอดคลอ้ งกบั จำ� นวนเกลด็ เลอื ดทต่ี รวจวดั ใน ของการประยุกต์ พฒั นาคุณภาพของกรรมวธิ ีการเตรียม และ
PRP ทีป่ นั่ แยกไดจ้ ากชดุ ปัน่ แยกทั้ง 2 ชนดิ (261.80±126.7 ผลติ PRP เพอ่ื ใชใ้ นดา้ นตา่ ง ๆ ของการผา่ ตดั ศลั ยกรรมมากขน้ึ
vs. 392.10±158.72, p = 0.040) ตามลำ� ดับ จากการศกึ ษา การพบการปนเปอ้ื นของเมด็ เลอื ดแดงใน PRP สามารถ
ครง้ั นพ้ี บวา่ ชดุ ปัน่ แยก PRP ของ Selphyl นั้นสามารถป่นั แยก บ่งบอกถึงประสิทธิภาพของ PRP และความส�ำเร็จหรือความ
PRP แล้วได้องค์ประกอบทางชีวภาพที่สามารถตรวจพบได้ ล้มเหลวของการรักษาโดยใช้ PRP ได้ มีรายงานพบการปน
ภายใน PRP โดยมีปริมาณของเม็ดเลือดขาวท่ีน้อยกว่าชุดปั่น เปือ้ นของเม็ดเลอื ดแดงใน PRP ท่ใี ชส้ �ำหรับท�ำหตั ถการฉีดขอ้
Mesoprase-20 และมีจ�ำนวนเกล็ดเลือด และเม็ดเลือดแดง เข่า (intra-articular injection) สามารถท�ำใหเ้ กดิ การระคาย
รวมถงึ สารโปรตีนชีวภาพ Cytokine, Chemokine Profiles เคอื งบรเิ วณเยอ่ื หมุ้ Synovial ได้ 4 นอกจากนก้ี ารปนเปอ้ื นของ
และ Inflammatory maker นน้ั มคี วามแตกต่างเลก็ น้อยเมือ่ เมด็ เลอื ดขาวอาจมผี ลเกยี่ วขอ้ งกบั การปอ้ งกนั เนอื้ เยอ้ื และกอ่
เทยี บกบั Mesoprase-20 และยงั สามารถทำ� การเตรยี มปน่ั แยก ให้เกิดการอักเสบได้3 การพบการปนเปื้อนของเม็ดเลือดขาว

ปีที่ 45  ฉบบั ท่ ี 1  มกราคม - มนี าคม 2563 | 87

ทำ� ใหม้ สี ารชกั นำ� การอกั เสบ (inflammatory cytokines) เพม่ิ
ขนึ้ สง่ ผลตอ่ ประสทิ ธภิ าพและศกั ยภาพของการฟน้ื ฟซู อ่ มแซม
เน้ือเย้ือของ PRP แต่ก็อาจก่อให้เกิดการอักเสบ และจ�ำกัด
ประสิทธภิ าพการใชง้ านของ PRP อกี ด้วย5-6 อย่างไรก็ตามงาน
วจิ ยั พบวา่ การปนเปอ้ื นของเมด็ เลอื ดขาวใน PRP อาจมผี ลทำ� ให้
เกิดการป้องกันและยับยง้ั แบคทีเรียใน PRP ได3้
การเตรียม PRP โดยท่ัวไปนิยมเตรียมได้จากเลือด
ครบส่วน7-8 ซ่ึงเตรียมด้วยวิธีระบบเปิด (open method)
โดยใช้หลอดพลาสติก (columns) ที่มีอยู่ในชุดปั่นแยก PRP
ส�ำเร็จรูป ท�ำการปั่นแยกส่วนประกอบของเลือดจาก whole
blood แล้วดูดสว่ นของ plasma มาเตรยี มเปน็ PRP ถึงแมว้ า่
open method จะเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพมาก9 แต่ยังเป็น
วิธีท่ีค่อนข้างยุ่งยากในการเตรียมปั่นแยก PRP ให้มีปริมาณ
ของเกลด็ เลอื ดสูง และอาจเสีย่ งตอ่ การปนเป้ือนของเม็ดเลือด ภาพที่ 1 สว่ นประกอบชุดปน่ั แยก PRP
หลังท�ำการปั่นเหว่ยี งด้วยเครือ่ ง Centrifuge
แดงและเม็ดเลือดขาวได้ ทางคณะผู้ศึกษามีความสนใจที่จะ
ศกึ ษา เปรยี บเทยี บเพื่อหาความสมั พันธ์ขององคป์ ระกอบทาง
ชีวภาพภายใน PRP หลังปั่นแยกได้จากชุดปั่นแยก 2 ชนิด การแข็งตัวของเลือด และไม่มีประวัติติดเช้ือหรือใช้ยาต้าน
คอื ชดุ ป่นั แยก PRP ด้วยระบบปิดชนดิ ไมม่ ีเมด็ เจล (non-gel การอักเสบ หรือยาต้านการแข็งตัวของเลือด เช่น warfarin,
separator) โดยใช้ sodium citrate tube (Mesoprase-20, heparin อย่างน้อย 10 วัน ก่อนท�ำการตรวจวิเคราะห์ โดย
Celtac Thailand) และชุดปั่นแยก PRP ด้วยระบบปิดชนิด แบ่งแยกส�ำหรับปั่นด้วยชุดปั่นแยกระบบปิดโดยใช้ sodium
มเี มด็ เจล (gel separator) โดยใช้ sodium gel separator citrate gel separator tube (Selphyl, Dermalink)
tube (Selphyl, Dermalink Thailand) ซึ่งเป็นชุดปั่นแยก 9 มลิ ลิลิตร และปน่ั แยกด้วยระบบปิดโดยใช้ sodium citrate
PRP ที่ใช้ในการท�ำ PRFM (platelet-rich fibrin matrix) tube (Mesoprase-20, Celtac) 20 มิลลิลิตรโดยท�ำตาม
ในการปั่นแยก PRP จาก whole blood แล้วท�ำการตรวจ คำ� แนะนำ� ในคมู่ อื ของแตล่ ะชดุ ปน่ั ปรมิ าตรของสารละลาย PRP
วเิ คราะห์ตวั อยา่ งเลือดก่อนและหลังทำ� การปน่ั แยก PRP โดย ที่ได้จากการปั่นแยกด้วยชุดปั่นแยก Selphyl ได้สารละลาย
ทำ� การศกึ ษาหาความสมั พนั ธข์ องจำ� นวนเกลด็ เลอื ด (platelet PRP ประมาณ 4-5 มิลลลิ ิตร และสารละลาย PRP ท่ีไดจ้ ากชุด
count) เมด็ เลอื ดขาว (white blood cell) เมด็ เลอื ดแดง (red ปน่ั แยก Mesoprase-20 จะได้สารละลาย PRP ประมาณ 8-9
blood cell) รวมถงึ ปรมิ าณของสารโปรตนี ชีวภาพ Growth มลิ ลิลิตร และแบง่ สารละลาย PRP ทีป่ ่ันแยกได้ ตัวอยา่ งละ 1
factors Profiles ไดแ้ ก่ platelet-derived growth factor-BB มิลลิตร เพ่อื ทำ� การตรวจนบั ความสมบรู ณข์ องเม็ดเลอื ด (CBC,
(PDGF-BB), epidermal growth factor (EGF), fibroblast complete blood cell count) (BC-5180, Firmer) จากนั้น
growth factor-2 (FGF-2), hepatocyte growth factor น�ำสารละลาย PRP ท่ีเหลือมากระตุ้นให้เกิดเป็นก้อน fibrin
(HGF) และสารบง่ ชส้ี ภาวะการอกั เสบ Inflammatory profile clot โดยการเตมิ แคลเซยี มกลูโคเนท (calcium gluconate)
ไดแ้ ก่ interlukine-8 (IL-8) หลงั ปน่ั แยก PRP โดยการใชเ้ ครอื่ ง โดยปริมาตรจะใช้ตามค�ำแนะน�ำท่ีมีอยู่ในคู่มือของแต่ละชุด
Luminex Magpix 200 (MERCK Thailand) โดยอาศยั หลกั การ ทดสอบ จากน้นั ผสมใหเ้ ข้ากันด้วย Vortex แล้วตั้งทงิ้ ไวท้ ่อี ุณ
Magnetic Bead Immuno Chemiluminescence Assay ภมู ิห้อง 25-30 องศาเซลเซยี ส เป็นเวลา 2-3 ช่ัวโมงโดยห้าม
ซ่งึ มีความไวสูง และสามารถตรวจหาปรมิ าณสารชีวภาพ จาก เขย่าหรอื แกวง่ หลอดทดลอง เมอื่ เกดิ fibrin clot จนสมบูรณ์
ตัวอยา่ งปริมาณนอ้ ย ๆ ได้ แลว้ ทำ� การเขยา่ ละลายกอ้ น fibrin clot ดว้ ย Vertex แลว้ ปั่น
ตกตะกอน fibrin clot ด้วยความเรว็ 5,000 rpm ดว้ ยเครือ่ ง
วตั ถุและวธิ ีการ ปัน่ เหวย่ี ง centrifuge (ยีห่ อ้ Zentrifuge, Hettich) เปน็ เวลา
เจาะเก็บเลือดจากกลุ่มตัวอย่างอาสาสมัครเพศชาย 10 นาที จากนนั้ นำ� สว่ นใสดา้ นบน (supernatant) ทไ่ี ดก้ รอง
จ�ำนวน 5 คน คนละ 29 มิลลิลิตร โดยมีอายุเฉลี่ย 20-30 ด้วยตัวกรองชนิดกระบอกฉีดยา (syringe filter) ท่ีมีขนาด
ปี ไม่มีโรคหรือประวัติทางพันธุกรรมเกี่ยวกับเกล็ดเลือดหรือ ของรกู รอง 0.10 µm, (Millipore, MERCK Thailand) และ

88 | วารสารกรมการแพทย์

เก็บตัวอย่างที่ -20 องศาเซลเซียสจนกว่าจะท�ำการตรวจวัด ผล
โดยทำ� การวเิ คราะหต์ รวจวดั หาปรมิ าณของสารโปรตนี ชวี ภาพ การตรวจนับเซลล์ด้วยเคร่ืองตรวจนับอัตโนมัติเปรียบ
โดยใช้ Luminex Magpix 200, MERCK Thailand โดยอาศัย เทยี บชุดตรวจ Selphyl กับ Mesoprase-20 พบวา่ จ�ำนวน
หลกั การ Magnetic Bead Immuno Chemiluminescence เกล็ดเลือดได้ 210.6 กับ 261.8 (103 cells/µl) ซ่ึงได้น้อย
Assay ในการตรวจวดั หาปรมิ าณสารโปรตนี ชวี ภาพและทำ� ตาม กวา่ whole blood, จำ� นวนเมด็ เลือดขาวได้ 0.10 กับ 0.05
คู่มือทดสอบ ทั้งนี้เนื่องจากกลุ่มตัวอย่างมีจ�ำนวนน้อยกว่า (103 cells/µl) และจ�ำนวนเม็ดเลือดแดงได้ 0.01 กับ 0.01
30 คน ดังน้ันทางผู้ศึกษาจึงเลือกสถิติ t-test เพื่อใช้อธิบาย (103 cells/µl) ตามล�ำดับ เมื่อเปรียบเทียบค่าทางสถิติพบ
ความสัมพันธ์ของปริมาณสารโปรตีนชีวภาพจากการปั่นแยก ว่าจ�ำนวนเกล็ดเลือดและจ�ำนวนเม็ดเลือดแดงไม่มีความแตก
สกัดจากชุดปัน่ แยก PRP ทัง้ 2 วธิ ี ตา่ งกนั อยา่ งมีนัยสำ� คัญ (p > 0.05) แต่จำ� นวนเม็ดเลือดขาว
มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ (p < 0.05)
(ตารางท่ี 1)

ตารางที่ 1 ผลการตรวจนบั จำ� นวนเกลด็ เลอื ด เมด็ เลอื ดขาว และเมด็ เลอื ดแดงใน PRP หลงั ปน่ั แยกโดยใชช้ ดุ ปน่ั แยก PRP 2 ชนดิ

Parameters Selphyl Mesoprase-20 p-value

Platelet count in whole blood(103 cells/µl) 311.80 ± 59.86 ND
mean ± SD

Platelet count in PRP(103 cells/µl) mean ± SD 210.6 ± 58.95 261.8 ± 67.58 0.140

White blood cell count (103 cells/µl) mean ± SD 0.05 ± 0.03 0.10 ± 0.05 0.028*

Red blood cell count (106cells/µl) mean ± SD 0.01 ± 0 0.01 ± 0 0.374

Based on the results of independent sample t-test (two-tailed), * p<0.05 was considered statistically
significant; ND, Not determined

จากการตรวจวิเคราะห์ปริมาณสารโปรตีนชีวภาพ และ FGF-2 ได้ค่า p = 0.040 และ 0.034 แสดงว่ามี
พบว่าระดับของ PDGF-BB, HGF, Interlukine-8 ได้ค่า ความแตกตา่ งกันอย่างมีนัยสำ� คัญทางสถิติ (p < 0.05) (ตาราง
p = 0.170, 0.961 และ 0.148 ตามล�ำดับ แสดงว่าไม่มี ท่ี 2)
ความแตกต่างกันอย่างมีนัยส�ำคัญ (p > 0.05) ส่วน EGF

ตารางที่ 2 ผลการตรวจวเิ คราะห์ระดับสารโปรตีนชีวภาพ Growth factors Profile และ Inflammatory Profile ทไี่ ดจ้ ากการ
ป่ันแยก PRP โดยใชช้ ดุ ปนั่ แยก PRP 2 ชนิด

Parameters Selphyl Mesoprase-20 p-value

PDGF-BB (pg/ml) mean ± SD 227,315.80 ± 29,298.10 259,597.10 ± 6,251.08 0.170

EGF (pg/ml) mean ± SD 261.80 ± 126.7 392.10 ± 158.72 0.040*

FGF-2 (pg/ml) mean ± SD 137.17 ± 11.77 127.28 ± 13.89 0.034*

HGF (pg/ml) mean ± SD 126.54 ± 35.32 128.24 ± 33.87 0.961

IL-8 (pg/ml) mean ± SD 5.48 ± 7.01 7.78 ± 9.82 0.148

Based on the results of independent sample t-test (two-tailed), * p<0.05 was considered statistically significant

ปที ี ่ 45  ฉบับท่ี 1  มกราคม - มีนาคม 2563 | 89

คณะผู้ศึกษาได้ท�ำการศึกษาน�ำร่องถึงปริมาณของสาร ความแตกตา่ งของปริมาณสารโปรตีนชีวภาพใน PRP ในแต่ละ
โปรตีนชีวภาพท่ีได้จากการปั่นเลือดตามวิธีมาตรฐานพบว่ามี บคุ คล และพฤติกรรม (ภาพที่ 2 และภาพที่ 3)

ภาพท่ี 2 แสดงปริมาณสารโปรตีนชวี ภาพ growth factors EGF, FGF-2 และ HGF ในเพศชาย และเพศหญิง แยกตามอายุ และพฤตกิ รรม

ภาพท่ี 3 ปรมิ าณสารโปรตีนชีวภาพ Growth factors PDGF-BB ในเพศชาย และเพศหญิงแยกตามอายุ และพฤติกรรม

จากภาพที่ 2 พบวา่ ระดบั ของ HGF และ FGF-2 ทส่ี งู ขนึ้ PDGF-BB มีระดับสูงสดุ ในเพศชายอายุ 23 ปที ส่ี ูบบุหร่ี เพศ
พบในเพศชายอายุ 51 ปีทส่ี ูบบุหรี่ ตรงขา้ มกับระดับของ EGF หญงิ อายุ 23 ปี และเพศชายอายุ 54 ปีไม่สบู บหุ รีต่ ามล�ำดับ
ซึ่งมีระดับต�่ำเมื่อเทียบกับกลุ่มอ่ืน จากภาพท่ี 3 แสดงระดับ นอกจากน้ัน ยังพบระดับของ IL-8 ซึ่งมีค่าสูงสุดในเพศหญิง
ของ PDGF-BB มคี า่ ใกลเ้ คยี งกนั ในทุกกลมุ่ แต่พบปริมาณของ อายุ 23 ปี เมอื่ เทยี บกับกล่มุ อืน่ (ภาพที่ 4)

ภาพท่ี 4 ปริมาณสารโปรตีนชวี ภาพ Inflammatory Profile IL- 8 ในเพศชายและเพศหญงิ แยกตามอายุและพฤติกรรม

90 | วารสารกรมการแพทย์

วจิ ารณ์ และเมอื่ เทยี บกบั เกณฑท์ างสภากาชาดแลว้ พบวา่ มคี า่ เฉลยี่ ของ
จากผลการศึกษาของ Taniguchi10 ได้ศึกษาถึงความ จ�ำนวนเกล็ดเลือดใน PRP หลังปั่นแยกสูงกว่าเกณฑ์ทางสภา
สัมพันธ์ของอายุ เพศ และจ�ำนวนของเกล็ดเลือดกับปริมาณ กาชาดไดก้ �ำหนดไว้
growth factors ใน leukocyte-poor platelet-rich plasma จากการศึกษาพบว่า ค่าเฉลี่ยจ�ำนวนเกล็ดเลือดใน
(LP-PRP) พบว่าอายุที่เพิ่มขึ้นส่งผลให้มีระดับของ PDGF-BB whole blood และ PRP ของชุดปนั่ แยก Selphyl และชดุ
และ insulin-like growth factor-1 (IGF-1) ทลี่ ดลงและจำ� นวน ปั่นแยก Mesoprase-20 มีจ�ำนวนเกล็ดเลือดท่ีตรวจวัดได้
เกล็ดเลือดใน PRP ที่เพ่ิมข้ึนส่งผลให้มีระดับของ PDGF-BB, ใน whole blood มากกวา่ PRP ของชดุ ป่นั แยกทัง้ 2 ชนิด
transforming growth factor-β1 (TGF- β1), EGF และ (311.80 ± 59.86 vs. 199.6 ± 58.95, 261.8 ± 67.58) ซ่งึ
HGF เพมิ่ ข้ึน โดยองค์ประกอบภายใน PRP ของผูป้ ว่ ยแต่ละ ต่างจากงานวจิ ยั ของ Eppley14 โดยทำ� การศกึ ษาเปรยี บเทียบ
รายมคี วามแตกตา่ งกนั เนอ่ื งมาจากอายุ และจำ� นวนเกลด็ เลอื ด คา่ เฉลยี่ จำ� นวนเกล็ดเลือดจาก whole blood และ PRP พบ
ของผ้ปู ่วยแต่ละราย โดยที่เพศไมม่ ีผลตอ่ ปริมาณของ growth ว่าค่าเฉลี่ยจ�ำนวนเกล็ดเลือดใน PRP มีปริมาณมากกว่าใน
factors ใน PRP แต่อย่างใด จากการศึกษาของ Xiong11 whole blood ถงึ 8 เทา่ (197±42, 1,600 ±330) อาจเป็น
ซงึ่ ท�ำการศกึ ษาถึงความแตกต่างของส่วนประกอบทางชีวภาพ เพราะปรมิ าณของเลอื ดทนี่ ำ� มาปน่ั แยก PRP มีปรมิ าณไมเ่ ท่า
ใน PRP ระหวา่ งเพศชายและเพศหญิง พบวา่ เพศชายมีระดับ กัน เน่ืองจากคำ� แนะนำ� ทแ่ี ตกตา่ งกนั ของชุดปั่นแยก PRP ส่ง
FGF-basic และ PDGF-BB สูงกวา่ เพศหญิง โดยในการศึกษา ผลใหอ้ งคป์ ระกอบชีวภาพภายใน PRP ทว่ี ดั ได้มปี รมิ าณที่ตา่ ง
คร้ังนี้มีความแตกต่างกันขององค์ประกอบภายใน PRP โดยมี กันออกไป
เพศเป็นปัจจัยหลักที่มีผลต่อองค์ประกอบทางชีวภาพใน PRP จากการศกึ ษาของ Bowen15 พบวา่ คา่ ความถว่ งจำ� เพาะ
มากกวา่ อายุ นอกจากน้ี Ugur12 ไดท้ ำ� การศกึ ษาเกี่ยวกบั การ ของเม็ดเจล (gel particles) ท่ีใช้ในหลอดเก็บเลือดทั่วไปใน
เปลยี่ นแปลงของระดบั VEGF, IL-6 และ IL-10 ในกลมุ่ ตวั อยา่ ง ห้องปฏิบัติการทางการแพทย์พบว่ามีค่าเท่ากับ 1.04 และค่า
ท่ีสูบบุหร่ีและไม่สูบบุหรี่พบว่า ในกลุ่มคนท่ีสูบบุหรี่มีระดับ ความถว่ งจำ� เพาะของสว่ นประกอบอนื่ ๆ เชน่ ซรี ม่ั หรอื พลาสมา
VEGF และ IL-6 สูงกว่าคนท่ีไม่สูบบุหร่ี 39.855 เท่า และ มีคา่ อยใู่ นชว่ ง 1.026 ถึง 1.031 และกอ้ นลิ่มเลอื ด เม็ดเลือด
250.537 เท่าตามล�ำดับ แต่ในขณะเดียวกันระดับของ IL-10 แดงมคี า่ อยใู่ นชว่ ง 1.092 ถงึ 1.095 และจากรายงานการศกึ ษา
ในกลมุ่ ทีส่ บู บุหร่ีมีค่าน้อยกว่า 13.911 เทา่ ของคนที่ไม่สูบบุหรี่ วจิ ยั ของ Keever16 ไดร้ ายงานเกยี่ วกบั คา่ ความถว่ งจำ� เพาะของ
ส�ำหรับการศึกษาครง้ั นี้ เนื่องจากทำ� ในจ�ำนวนตัวอย่าง เกล็ดเลือดว่ามีค่าประมาณเทา่ กบั 1.030 ซงึ่ เม่ือเปรียบเทียบ
ท่ีจ�ำกัด จึงไม่สามารถสรุปผลที่แน่ชัดได้ แต่ส่ิงหนึ่งท่ีสามารถ ค่าความถ่วงจ�ำเพาะของเกล็ดเลือดและเม็ดเจลพบว่ามีค่าใกล้
บอกได้คือ อายุ เพศ และพฤติกรรมของแต่ละบุคคล อาจ เคยี งกนั ซง่ึ ทางผศู้ กึ ษาสนั นษิ ฐานวา่ อาจเปน็ ไปไดว้ า่ หลงั ทำ� การ
สง่ ผลตอ่ ปรมิ าณของสารโปรตีนชวี ภาพ growth factors และ ปั่นแยก PRP แล้วอาจมีเกล็ดเลือดบางส่วน ติดอยู่ในชั้นเม็ด
inflammatory profile ใหม้ คี วามหลากหลายและแตกตา่ งกนั เจล จงึ ทำ� ใหค้ า่ ของจำ� นวนเกลด็ เลอื ดทตี่ รวจวดั ไดใ้ น PRP หลงั
(ภาพท่ี 2, 3 และ 4) อย่างไรกต็ ามควรมีการทำ� การศึกษาเพิม่ ปั่นแยกจากชุดปั่นแยก Selphyl น้ันมีค่าน้อยกว่าชุดปั่นแยก
เติมในกลุ่มตัวอย่างทีม่ ากขนึ้ Mesoprase-20 และจากรายงานการทบทวนของ Rhoades17
Pochini13 ไดท้ ำ� การศกึ ษาเกยี่ วกบั การตรวจหาปรมิ าณ ได้กล่าวถึงค่าความถ่วงจ�ำเพาะของ red blood cell และ
สารโปรตนี ชวี ภาพและทำ� การตรวจวดั องคป์ ระกอบภายใน PRP white blood cell มีค่าประมาณ 1.115 และ1.070 ตาม
โดยเตรียม PRP แบบระบบเปิดเปรียบเทียบกับชุดปั่นแยก ลำ� ดับ จากการเปรียบเทียบค่าความถว่ งจ�ำเพาะของเม็ดเลือด
PRP แบบหลอด ย่หี ้อ GPS III และ Magellan (606.33±84), ขาวเทียบกับเม็ดเจลแล้วพบว่าค่าความถ่วงจ�ำเพาะของเม็ด
(1630.25±271) พบว่าค่าเฉลี่ยของจ�ำนวนเกล็ดเลือดท่ีปั่น เลือดขาวมีค่ามากกว่าเม็ดเจลโดยทางผู้ศึกษาได้สันนิษฐาน
แยกได้จากชุดปั่นแยก PRP ท้ัง 2 ชนิดมีค่าสูงกว่าค่าเฉล่ีย ว่าอาจเป็นไปได้เมื่อท�ำการปั่นแยก PRP แล้วท�ำให้เม็ดเลือด
จ�ำนวนเกล็ดเลือดที่เตรียมแบบระบบเปิดและเม่ือเทียบกับค่า ขาวส่วนใหญ่จะตกลงไปอยู่ด้านล่างชั้นเม็ดเจลและอาจมีเม็ด
มาตรฐานของ PRP ซึง่ ทางสภากาชาดได้กำ� หนดไวซ้ ึ่งควรมีค่า เลือดขาวบางส่วนตกอยู่ด้านบนเม็ดเจล เมื่อท�ำการตรวจวัด
อย่างน้อยเท่ากับ 200,000 platelets/µl พบว่ามีค่าสูงกว่า จ�ำนวนเม็ดเลือดขาวใน PRP หลังปั่นแยกด้วยชุดปั่นแยก
เกณฑท์ างสภากาชาดกำ� หนดไวซ้ ง่ึ สอดคลอ้ งกบั การทดลองใน Selphyl จึงท�ำให้มีค่าของจ�ำนวนเม็ดเลือดขาวที่ปนเปื้อนใน
ครั้งน้ีโดยชดุ ปั่นแยก PRP Selphyl และ Mesoprase-20 ได้ PRP แต่อย่างไรก็ตามการปนเปื้อนของเม็ดเลือดขาวใน PRP
คา่ เฉล่ยี ท่ี (210.6 ± 58.95) และ(261.8 ± 67.58) ตามลำ� ดบั ที่ปั่นแยกโดย Selphyl ยังมีจ�ำนวนน้อยกว่าเม็ดเลือดขาวใน

ปที ่ี 45  ฉบบั ท ี่ 1  มกราคม - มนี าคม 2563 | 91

PRP ที่ปั่นแยกด้วยชุดปั่น Mesoprase-20 ในขณะที่ชุดปั่น เลือดที่ได้หลังจากปั่นแยก PRP เนื่องจากโดยปกติแล้วระดับ
แยก Mesoprase-20 ไมม่ ตี วั กนั ระหวา่ งเมด็ เลอื ดแดงกบั PRP FGF-2 สามารถตรวจพบได้ในกระแสเลือดและมีในระดับที่
(gel particle) มีเพียงช้ันรอยต่อระหว่างเม็ดเลือดแดงและ ค่อนข้างต่�ำมาก2 แต่เม่ือพิจารณาระดับ EGF ท่ีตรวจวัดได้
พลาสมาทเี่ รยี กวา่ ชนั้ บัฟฟ่ีโคด้ (buffy coat) ซง่ึ ประกอบไป ใน PRP หลังป่ันแยกพบวา่ ระดบั ของ EGF มีความสอดคลอ้ ง
ด้วยเม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือดจึงท�ำให้สามารถพบการปน กับจ�ำนวนเกล็ดเลือดใน PRP ซ่ึงจากการศึกษาพบว่าแหล่ง
เปื้อนของเม็ดเลือดขาวใน PRP ที่ปั่นแยกได้จากชุดปั่นแยก ของ EGF ในกระแสเลือดของคนปกติท่ัวไปพบมากท่ีสุด
Mesoprase-20 ได้ ใน Alpha granules ของเกล็ดเลือด18 จึงสามารถอธิบายได้
ในอดีตยังไม่เคยมีการท�ำศึกษาเก่ียวกับการตรวจหา วา่ ระดับ EGF ใน PRP ทปี่ ่นั แยกได้จากชดุ ป่นั Selphyl มคี ่า
ปริมาณโปรตีนชีวภาพ cytokine, chemokine profiles นอ้ ยกว่า Mesoprase-20 เนือ่ งจากองคป์ ระกอบทางชีวภาพ
และ inflammatory makers ใน PRP ทป่ี น่ั แยกได้จากเลอื ด ภายใน PRP ทไ่ี ดจ้ ากชดุ ป่ัน Selphyl มีจ�ำนวนเกลด็ เลือดหลงั
ที่มีปริมาณน้อย ๆ โดยทั่วไปจะใช้ PRP ที่ปั่นแยกจากเลือด ปน่ั แยกนอ้ ยกวา่ Mesoprase-20 จงึ สง่ ผลใหร้ ะดบั ของ EGF ใน
ปริมาณมาก และเน่ืองจากต้องท�ำการตรวจหาปริมาณสาร PRP ทปี่ ่ันแยกไดจ้ าก Selphyl มคี า่ น้อยกวา่ Mesoprase-20
ในระดับพิโคกรัม (pg) จึงต้องใช้เทคโนโลยีข้ันสูง (Luminex
magpix 200, MERCK Thailand) ในการตรวจหาสารโปรตีน สรุป
ชีวภาพดังกล่าวจึงมีค่าใช้จ่ายค่อนข้างสูง จึงท�ำให้สามารถ การศกึ ษาน้ีพบว่า PRP ทป่ี น่ั แยกได้จากเลือดปรมิ าณ
วิเคราะห์ตัวอย่างได้เพียง 5 ตัวอย่าง อย่างไรก็ตามจากการ นอ้ ย ยงั คงมีสารโปรตีนชวี ภาพ เช่น cytokine, chemokine
ศกึ ษาวเิ คราะหข์ ้อมลู cytokine, chemokine profiles และ profiles และ inflammatory makers การเปรยี บเทยี บ PRP ที่
inflammatory makers ในครง้ั นี้พบว่าระดับของ PDGF-BB, ปน่ั แยกจากชดุ ปน่ั ชนดิ มเี จล (Selphyl) กบั ชดุ ปน่ั แยกชนดิ ไมม่ ี
HGF และ IL-8 ไม่มีความแตกตา่ งกนั อย่างมีนัยสำ� คญั ทางสถิติ เจล (Mesoprase-20) พบวา่ มอี งคป์ ระกอบทางชวี ภาพไมแ่ ตก
และ PRP ท่ีปั่นแยกได้จาก Selphyl และ Mesoprase-20 ตา่ งอย่างมีนัยสำ� คัญทางสถิติ ชุดปั่นแยกชนดิ มเี จล (Selphyl)
มีระดับของ EGF (261.80±126.7 vs. 392.10±158.72, สามารถปั่นแยก PRP ได้โดยมีปริมาณของเม็ดเลือดขาวได้
p=0.040) และ FGF-2 (137.17±11.77 vs. 127.28±13.89, น้อยกว่าชนดิ ทไี่ มม่ เี จล (Mesoprase-20) และสามารถทำ� การ
p=0.034) แตกต่างอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ เป็นที่น่าสังเกต เตรียมปัน่ แยก PRP ไดจ้ าก whole blood ซ่งึ วธิ ีการเตรยี มไม่
ว่าเม่ือเปรียบเทียบกับจ�ำนวนเกล็ดเลือดแล้วพบว่าระดับของ ยงุ่ ยาก สะดวก และเปน็ ระบบปดิ อยา่ งสมบูรณ์ อยา่ งไรก็ตาม
FGF-2 ไม่ได้สอดคลอ้ งกับจ�ำนวนเกลด็ เลอื ดท่ีตรวจนับได้หลัง องค์ประกอบชีวภาพภายใน PRP ท่ีได้นั้นมีความแตกต่างกัน
ป่ันแยก PRP โดยจ�ำนวนเกล็ดเลอื ดใน PRP ทปี่ น่ั แยกไดจ้ าก ไปขึ้นอยู่กับปัจจัยภายในของแต่ละบุคคลและชนิดของชุดปั่น
Selphyl น้ันมคี า่ นอ้ ยกว่า Mesoprase-20 (210.6 ± 58.95 แยก PRP ยงั คงเปน็ ปัจจัยหลักท่ีสง่ ผลต่อคุณภาพของ PRP ท่ี
vs. 261.8 ± 67.58) ตามลำ� ดับ แตก่ ลบั มีระดบั ของ FGF-2 ได้ อยา่ งไรกต็ ามเนอื่ งจากการศกึ ษาในครงั้ นมี้ ขี อ้ จำ� กดั เรอื่ งของ
ใน PRP สูงกว่า (137.17±11.77 vs. 127.28±13.89) ตาม จำ� นวนตวั อยา่ งทน่ี อ้ ยเกนิ ไป จงึ ควรทำ� การศกึ ษาเพมิ่ เตมิ ตอ่ ไป
ล�ำดับ ซ่ึงสอดคล้องกับงานวิจัยของ Pochini3 ได้รายงาน
ว่าจากการศึกษาและตรวจวิเคราะห์ระดับของ cytokine, กิตตกิ รรมประกาศ
chemokine profiles ใน PRP โดยใชช้ ดุ ปัน่ แยก PRP เปรียบ ขอขอบคุณ บริษทั Dermalink ประเทศไทย จำ� กดั ท่ี
เทียบกับ PRP ท่ีเตรียมได้จากวิธีระบบเปิด พบว่าระดับของ สนับสนนุ เคร่อื งมอื และอปุ กรณ์ในการศกึ ษาครัง้ น้ี
TGB-β และ FGF-2 ไม่จำ� เป็นต้องสอดคล้องกบั จำ� นวนเกล็ด

92 | วารสารกรมการแพทย์

References 9. de Jonge S, de Vos RJ, Weir A, van Schie HT,
1. Whitman DH, Berry RL, Green DM. Platelet gel: Bierma-Zeinstra SM, Verhaar JA, et al. One-year
an autologous alternative to fibrin glue with follow-up of platelet-rich plasma treatment in
applications in oral and maxillofacial surgery. J chronic Achilles tendinopathy: a double-blind
Oral Maxillofac Surg 1997; 55: 1294-9. randomized placebo-controlled trial. Am J Sports
2. Lee JW, Kwon OH, Kim TK, Cho YK, Choi Med 2011; 39: 1623–29. 
KY, Chung HY, et al. Platelet-rich plasma: 10. Taniguchi Y, Yoshioka T, Sugaya H, Gosho M,
quantitative assessment of growth factor levels Aoto K, Kanamori A, et al. Growth factor levels
and comparative analysis of activated and in leukocyte-poor platelet-rich plasma and
inactivated groups. Arch Plast Surg 2013; 40 : correlations with donor age, gender, and platelets
530-5. in the Japanese population. J Exp Orthop 2019;
3. Pochini AC, Antonioli E, Bucci DZ, Sardinha LR, 6: 4.
Andreoli CV, Ferretti M, et al. Analysis of cytokine 11. Xiong G, Lingampalli N, Koltsov JCB, Leung LL,
profile and growth factors in platelet-rich plasma Bhutani N, Robinson WH, et al. Men and Women
obtained by open systems and commercial Differ in the Biochemical Composition of Platelet-
columns. Einstein (Sao Paulo) 2016; 14: 391-7. Rich Plasma. Am J Sports Med. 2018; 46: 409-19.
4. Latalski M, Elbatrawy YA, Thabet AM, Gregosiewicz 12. Ugur MG, Kutlu R, Kilinc I. The effects of smoking
A, Raganowicz T, Fatyga M, et al. Enhancing Bone on vascular endothelial growth factor and
Healing During distraction osteogenesis with inflammation markers: A case-control study. Clin
platelet-rich plasma. Injury 2011; 42: 821-4. Respir J 2018; 12: 1912-18.
5. Wasterlain AS, Braun HJ, Harris AH, Kim HJ, Dragoo 13. Boswell SG, Cole BJ, Sundman EA, Karas V, Fortier
JL. The systemic effects of platelet-rich plasma LA. Platelet-rich plasma: a milieu of bioactive
injection. Am J Sports Med 2013; 41: 186-93. factors. Arthroscopy 2012; 28: 429-39.
6. Sundman EA, Cole BJ, Fortier LA. Growth 14. Eppley BL, Woodell JE, Higgins J. Platelet
factor and catabolic cytokine concentrations quantification and growth factor analysis from
are influenced by the cellular composition of platelet-rich plasma: implications for wound
platelet-rich plasma. Am J Sports Med 2011; 39: healing. Plast Reconstr Surg 2004; 114: 1502-8.
2135-40. 15. Bowen RA, Remaley AT. Interferences from blood
7. Anitua E, Sánchez M, Nurden AT, Nurden P, Orive collection tube components on clinical chemistry
G, Andía I. New insights into and novel applications assays. Biochem Med (Zagreb) 2014; 24: 31–44.
for platelet-rich fibrin therapies. Trends Biotechnol 16. Keever-Taylor CA, Schmidt K, Zeng H, Morris D,
2006; 24: 227-34. Heidtke S, Konings S. et al. Determination of the
8. Dohan Ehrenfest DM, Rasmusson L, Albrektsson volume of HPC, apheresis products based on
T. Classification of platelet concentrates: from weight in grams. Blood. 2014 ; 124 : 3850
pure platelet-rich plasma (P-PRP) to leucocyte- 17. Rhoades RA, Bell DR. In: Taylor C, Horvath K.
and platelet-rich fibrin (L-PRF). Trends Biotechnol Medical Physiology Principles for Clinical Medicine.
2009; 27: 158-67. 4th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins;
2009.p. 169-87.
18. Ben-Ezra J, Sheibani K, Hwang DL, Lev-Ran
A. Megakaryocyte synthesis is the source of
epidermal growth factor in human platelets. Am
J Pathol 1990; 137: 755-9.

ปที ่ ี 45  ฉบบั ท่ี 1  มกราคม - มนี าคม 2563 | 93

นิพนธ์ต้นฉบบั

การศึกษาผลของการใช้เซลล์ต้นก�ำเนิดมีเซนไคม์จากเน้ือเยื่อภายในช่องปากของ
ผ้ปู ว่ ยเพือ่ การเจริญทดแทนของอวัยวะปรทิ ันต์: การวเิ คราะหอ์ ภิมาน

ทับทิม เชอ้ื หมอ ท.บ.*, เอศเธระ ประทีปทองคำ� ท.บ.,ว.ท., Dr.med.dent. *, ทวพิ ร หอสวุ รรณศักดิ์ ท.บ., ว.ท.**
*สถาบนั ทนั ตกรรม กรมการแพทย์ ต�ำบลตลาดขวญั อ�ำเภอเมอื งนนทบรุ ี จงั หวัดนนทบุรี 11000
**กลมุ่ งานทันตกรรม โรงพยาบาลเวชการณุ ยร์ ัศม์ิ ถนนเลยี บวารี แขวงกระทมุ่ ราย เขตหนองจอก กรุงเทพมหานคร
10530

Abstract: The Effect of Autologous Intraoral Mesenchymal Stem Cells
for Periodontal Tissue Regeneration: A Meta-Analysis

Chueamor T*, Prateeptongkum E *, Horsuwansak T**
*Institute of Dentistry, Department of Medical Services, Talad Khwan, Mueang Nonthaburi, Nonthaburi,
11000
**Wetchakarunrasm Hospital, Liapwari road, Krathum rai, Nong chok, Bangkok, 10530
(E-mail: [email protected])
(Received: September 11, 2019; Revised: November 7, 2019; Accepted: December 16, 2019)

Periodontal disease is a highly prevalence oral disease in adult, and may ultimately cause tooth
loss. There are many options for periodontal disease treatment, however the complete periodontal tissue
regeneration is a goal. Currently, the concept of tissue engineering has been used in the treatment of
periodontal disease, and cell-based tissue engineering is identified as a promising way to obtain periodontal
regeneration. The objective of this meta-analysis was to quantitatively find out the effect of oral mesenchymal
stem cells (MSCs) for periodontal tissue regeneration in human. PubMed database was systematically searched
for related articles, together with searching in Google scholar and manual search at the Institute’s library.
They were all filtered for articles in English or Thai from 1993 to 2018. Five articles, which are randomized
control trials and clinical trials were accepted and extracted for meta-analysis. Data was calculated for
standard mean difference (SMD) at 95% CI and random effect model was used. The results showed the
decrease of clinical attachment level (SMD = -0.511; 95% CI -0.143 - (-0.879); p = 0.007), and the data was
homogeneity (I2 = 0.00%). The probing depth reduction was increase (SMD = 0.390; 95% CI 0.038-0.741;
p = 0.030), while data was moderate heterogeneity (I2 = 56.9%). In addition, bone fill was increase
(SMD = 0.212; 95% CI -0.225 - 0.649; p = 0.342), and data was high heterogeneity (I2 = 88.1%). Moreover, no
significant different in gingival recession (SMD = 0.001; 95% CI -0.360 - 0.362; p = 0.995), and the data was
homogeneity (I2 = 0.00%). The result evidences suggest that oral MSCs benefit on periodontal regeneration.
However, as less clinical trials and possible the risk of bias problems, the further higher quality researches
are still required to prove the effectiveness of oral MSCs transplantation for periodontal tissue regeneration
in clinical applications in the future.

Keywords: Periodontal treatment, Oral mesenchymal stem cells, Osseous defect, Meta-analysis

94 | วารสารกรมการแพทย์

บทคัดยอ่ มีไม่มากนักและยังมีอคติอยู่บ้าง ดังน้ันจึงมีความจ�ำเป็นท่ีจะ
โรคปรทิ นั ตเ์ ปน็ อกี โรคหนง่ึ ในชอ่ งปากทพี่ บไดบ้ อ่ ย หาก ต้องมีการศึกษาในทางคลินิกท่ีเป็นการทดลองแบบสุ่มและ
ไม่ได้รับการรักษาท่ีเหมาะสมจะน�ำไปสู่การสูญเสียฟัน ทาง มีกลุ่มควบคุมท่ีมีจ�ำนวนมากขึ้นและมีคุณภาพสูงต่อไปเพื่อ
เลือกการรักษามีหลายวิธี โดยเป้าหมายสูงสุดของการรักษา ประเมนิ ผลของการใชเ้ ซลลต์ น้ กำ� เนดิ มเี ซนไคมจ์ ากในชอ่ งปาก
คือหวังผลให้เกิดการเจริญทดแทนของอวัยวะปริทันต์อย่าง เพื่อหวังผลให้เกิดการเจรญิ ทดแทนของอวยั วะปรทิ นั ต์
สมบูรณ์ ในปัจจุบันแนวคิดเก่ียวกับหลักการของวิศวกรรม ค�ำส�ำคัญ: การรักษาโรคปริทันต์ เซลล์ต้นก�ำเนิด
เนอื้ เยอื่ ไดถ้ กู นำ� มาใชร้ กั ษาโรคปรทิ นั ตม์ ากขน้ึ และอกี หนงึ่ ทาง มเี ซนไคม์ในช่องปาก ความวกิ ารของกระดูก วเิ คราะหอ์ ภมิ าน
เลอื กคอื การนำ� วศิ วกรรมเนอ้ื เยอื่ โดยอาศยั เซลลเ์ ปน็ หลกั (cell-
based tissue engineering) เพอ่ื หวังผลในการเจรญิ ทดแทน บทนำ�
ของอวัยวะปริทันต์ วัตถุประสงค์ของการวิเคราะห์อภิมาน โรคปริทันต์ (periodontal disease) เป็นโรคที่มีการ
ครั้งนี้เพ่ือตอบค�ำถามในเชิงปริมาณด้วยการวิจัยอย่างเป็น อักเสบเรื้อรัง ส่งผลให้เกิดการละลายตัวของกระดูกเบ้าฟัน
ระบบ ว่าผลของการใช้เซลล์ต้นก�ำเนิดมีเซนไคม์จากเน้ือเยื่อ (alveolar bone) ฟันโยก และน�ำไปสู่การสูญเสียฟัน1 โดย
ในชอ่ งปากของผปู้ ว่ ยมผี ลใหเ้ กดิ การเจรญิ ทดแทนของเนอื้ เยอื่ เป้าหมายของการรักษาโรคคือเพ่ือให้เกิดการทดแทน กลุ่ม
ปรทิ นั ตอ์ ยา่ งไร งานวจิ ยั ทเี่ กย่ี วขอ้ งกบั การรกั ษาดงั กลา่ วสบื คน้ มา เน้ือเย่ือยึดฟัน ได้แก่ เคลือบรากฟัน (cementum) เอ็นยึด
จากฐานข้อมลู PubMed อยา่ งเป็นระบบ สืบคน้ จาก Google ปริทันต์ (periodontal ligament) และกระดูกเบ้าฟัน การ
scholar ร่วมกับค้นหาด้วยมือจากในห้องสมุด เลือกเฉพาะ รกั ษาแบบดั้งเดมิ (conventional treatment) เชน่ การขดู
บทความภาษาอังกฤษหรือภาษาไทย ตัง้ แต่ปี ค.ศ. 1993 ถงึ ปี หินน�ำ้ ลาย (scaling) การเกลารากฟนั (root planing) และ
ค.ศ. 2018 บทความทไ่ี ดร้ บั การยอมรบั มี 5 บทความทเ่ี ปน็ การ การผา่ ตัดเปิดแผ่นเหงือกเพ่ือขูดทาํ ความสะอาด (open flap
ทดลองทมี่ กี ารควบคมุ (randomized control trials) และการ debridement) ถึงแม้จะช่วยลดร่องลึกปริทันต์และเพิ่มการ
ศึกษาทางคลินิก (clinical trials) ท้ัง 5 บทความถูกน�ำมา ยึดเกาะของอวัยวะปริทันต์ แต่การหายจะมีการสร้างเย่ือบุผิว
วเิ คราะหอ์ ภมิ าน โดยรวบรวมผลลพั ธท์ างคลนิ กิ มตี วั ชว้ี ดั ไดแ้ ก่ เปน็ แบบเชื่อมต่อแบบยาว (long junctional epithelium)2
ระดบั การยึดเกาะของอวัยวะปริทันต์ (clinical attachment การรักษาโดยใช้แผน่ เยอ่ื กัน้ (guided tissue regeneration)
level) ร่องลกึ ปริทันต์ที่ลดลง (probing depth reduction) เพอื่ เหนยี่ วนำ� ใหเ้ กดิ การเจรญิ ทดแทนของเนอื้ เยอ่ื ปรทิ นั ตย์ งั ให้
การเพ่ิมข้นึ ของความสงู กระดูก (bone fill) และระดบั การร่น ผลทคี่ าดเดาไดย้ าก3 แนวคดิ จากหลกั การของวศิ วกรรมเนอื้ เยอื่
ของขอบเหงอื ก (gingival recession) โดยนำ� ขอ้ มลู มาเทยี บกบั (tissue engineering) เร่ิมโดย Langer4 ไดร้ ับความสนใจและ
กล่มุ ควบคมุ ท่ไี ม่มีการใชเ้ ซลล์ นำ� มาหาค่า standard mean เริ่มน�ำมาใช้ในการรักษาโรคปริทันต์อักเสบมากขึ้น เพื่อหวัง
difference (SMD) ทีช่ ่วงความเชือ่ ม่นั 95% ผลการวเิ คราะห์ ผลให้เกิดการสร้างเน้ือเยื่อใหม่ทดแทนและซ่อมแซมเน้ือเยื่อ
พบวา่ การรกั ษาโรคปรทิ นั ตท์ ม่ี คี วามวกิ ารของกระดกู ในกลมุ่ ที่ ท่ีได้รับภยันตราย5 โดยอาศัยองค์ประกอบหลัก 3 ประการ
ใช้เซลลม์ ีเซนไคมจ์ ากเนอ้ื เยือ่ ในช่องปาก ผลการวเิ คราะหข์ อง ได้แก่ 1) เซลล์ (cell) 2) โมเลกุลส่งสัญญาณ (signaling
ระดับการยึดเกาะของอวัยวะปริทันต์ลดลง (SMD =-0.511; molecules) และ 3) โครงรา่ ง (scaffold)4 วิศวกรรมเนื้อเยอ่ื
95% CI -0.143 – (-0.879); p = 0.007) ขอ้ มูลมคี วามเป็นเน้อื โดยอาศยั เซลลเ์ ป็นหลกั สามารถจำ� แนกเป็น 2 แนวทาง ไดแ้ ก่
เดยี วกนั (I2 = 0.0%) พบรอ่ งลกึ ปรทิ นั ตท์ ล่ี ดลงมากขน้ึ (SMD = การสร้างเน้ือเยื่อในห้องปฏิบัติการแล้วท�ำการปลูกถ่ายให้
0.390; 95% CI 0.038 - 0.741; p = 0.030) ขอ้ มลู ขาดความเปน็ ผู้ป่วย (extracorporeal tissue engineering) และการน�ำ
เน้อื เดยี วกันระดบั กลาง (I2 = 59.9%) และปรมิ าณกระดกู เพ่มิ ส่งเซลล์เพ่ือให้เกิดการสร้างเน้ือเย่ือข้ึนในตัวผู้ป่วย (in situ
ขนึ้ (SMD = 0.212; 95% CI - 0.225 - 0.649; p = 0.342) ขอ้ มลู tissue engineering)6- 7 จากการศึกษาทดลองในสตั วแ์ ละใน
ขาดความเป็นเน้ือเดยี วกนั ระดับสูง (I2 = 88.1%) และการรน่ ทางคลินิกโดยเทคนิคน้ีร่วมกับใช้เซลล์ต้นก�ำเนิดมีเซนไคม์พบ
ของระดับขอบเหงือกไม่แตกต่างกัน (SMD = 0.001; 95% ว่าสามารถท�ำให้เกิดการเจริญทดแทนของเน้ือเยื่อปริทันต์8
CI -0.360-0.362; p = 0.995) ขอ้ มูลมคี วามเปน็ เน้อื เดยี วกนั ดงั นน้ั จำ� เปน็ ตอ้ งศกึ ษาและคน้ ควา้ กระบวนการรกั ษาทางคลนิ กิ
(I2 = 0.00%) สรปุ การวเิ คราะหน์ ส้ี นบั สนนุ วา่ เทคนคิ วศิ วกรรม ทม่ี ปี ระสทิ ธภิ าพและผลของการรักษาต่อไป
เนื้อเยื่อโดยอาศัยเซลล์ต้นก�ำเนิดมีเซนไคม์จากในช่องปาก เซลล์ต้นก�ำเนิดมีเซนไคม์ที่น�ำมาใช้รักษาโรคปริทันต์มี
มผี ลใหเ้ กิดการเจรญิ ทดแทนของอวยั วะปริทันต์ อย่างไรกต็ าม ทงั้ ทมี่ าจากภายนอกชอ่ งปาก (extraoral mesenchymal stem
เน่ืองจากยังมีการศึกษาที่มีจ�ำนวนน้อย จ�ำนวนกลุ่มตัวอย่าง cells) และจากภายในช่องปาก (intraoral mesenchymal

ปที ่ี 45  ฉบับที่ 1  มกราคม - มีนาคม 2563 | 95

stem cells หรือ dental mesenchymal stem cells) โดย โดยกลุ่มทดลองใช้เซลล์ต้นก�ำเนิดจากเนื้อเยื่อในฟันร่วมกับ
เซลล์มีเซนไคม์ที่มีแหล่งมาจากเน้ือเยื่อภายนอกช่องปากท่ีมี คอลลาเจนสปันจ์ (collagen sponge) ส่วนกลุ่มควบคุมได้
การทดลองในงานวิศวกรรมเนื้อเย่ือปริทันต์ ได้แก่ เซลล์ต้น คอลลาเจนสปันจ์อย่างเดียว วัดผลทางคลินิกและภาพรังสี
ก�ำเนิดจากไขกระดกู (bone marrow-derived stem cell; พบวา่ กลมุ่ ทดลองมรี อ่ งลกึ ปรทิ นั ตล์ ดลง การยดึ เกาะของอวยั วะ
BMSCs) และเซลล์ต้นก�ำเนิดไขมัน (adipocyte derived ปริทันตเ์ พมิ่ ขึน้ และมีการสร้างกระดูกมากกว่ากลุ่มควบคมุ
stroma cells; ADSCs) ซง่ึ พบวา่ เซลลเ์ หลา่ นม้ี ขี อ้ จำ� กดั ในเรอ่ื ง แม้จะยังเป็นที่โต้แย้งกันอยู่ว่าเนื้อเย่ือชนิดใดท่ีจะเป็น
ของการสกัดเซลล์ ซ่ึงเป็นเทคนิคที่ค่อนข้างรุกล้�ำ (invasive แหล่งของเซลล์ท่ีเหมาะสมในการเกิดการเจริญทดแทนของ
technique) สว่ นเซลลต์ น้ กำ� เนิดมีเซนไคมจ์ ากเนอ้ื เยอ่ื ภายใน เน้ือเย่ือปริทันต์ท่ีสมบูรณ์ แต่ก็มีหลายการศึกษาที่แสดงว่า
ช่องปาก ไดแ้ ก่ เซลล์ตน้ ก�ำเนิดจากโพรงประสาทฟนั (dental เซลลจ์ ากเนอื้ เยอื่ เอน็ ยดึ ปรทิ นั ตม์ คี วามสามารถทที่ ำ� ใหเ้ กดิ กลมุ่
pulp stem cells; DPSCs) เซลล์ต้นก�ำเนิดจากฟันน้�ำนม เนือ้ เยื่อยดึ ฟนั (attachment apparatus) ได้อยา่ งสมบูรณ์13
(stem cells from exfoliated deciduous teeth; SHED) นอกจากนย้ี งั มกี ารศกึ ษาของ Park15 เปรยี บเทยี บความสามารถ
เซลล์ต้นก�ำเนิดจากเอ็นยึดปริทันต์ (periodontal ligament ของเซลลต์ น้ กำ� เนดิ จากเนอื้ เยอื่ เอน็ ยดึ ปรทิ นั ต์ เซลลต์ น้ กำ� เนดิ
stem cells; PDLSCs) เซลล์ต้นกำ� เนิดจากเนอ้ื เยือ่ สว่ นปลาย จากเนอื้ เยอ่ื ในโพรงฟนั และเซลลต์ น้ กำ� เนดิ จากถงุ ปลายรากฟนั
ราก (stem cells from apical papilla; SCAP) เซลลต์ น้ กำ� เนดิ ในการรักษาความวิการของอวัยวะปริทันต์ พบว่าเซลล์ต้น
จากเนอื้ เยอ่ื หมุ้ ฟนั (dental follicle stem cells; DFSCs) และ ก�ำเนิดจากเนื้อเยื่อเอ็นยึดปริทันต์ท�ำให้เกิดการเจริญทดแทน
เซลลต์ ้นกำ� เนดิ ทไี่ ด้จากเหงอื ก (gingival stem cells; GSCs/ ของเอ็นยึดปริทันต์ กระดูกเบ้าฟัน และเคลือบรากฟันได้มาก
gingival tissue-derived MSCs; GMSCs)3 ข้อดีของการใช้ ทสี่ ดุ 8,15 และ Han16 ไดท้ ำ� การศกึ ษาวเิ คราะหอ์ ภมิ านถงึ ผลของ
เซลลต์ น้ กำ� เนดิ มเี ซนไคมใ์ นชอ่ งปาก ไดแ้ ก่ เขา้ ถงึ ไดง้ า่ ย เหมาะ การใชเ้ ซลลต์ น้ กำ� เนดิ มเี ซนไคมจ์ ากทง้ั ในชอ่ งปากและนอกชอ่ ง
สมและสะดวกต่อการนำ� มาใช้ มีปฏิกิริยาที่เขา้ กันได้ดีกับโครง ปาก ไดข้ ้อสรปุ ว่าการใชเ้ ซลลต์ น้ ก�ำเนิดมีเซนไคม์ให้ผลในการ
รา่ ง และสามารถแบง่ ตวั เพม่ิ จำ� นวนและเปลยี่ นไปเปน็ เนอ้ื เยอ่ื ลดร่องลึกปริทันต์และส่งเสริมให้เกิดการยึดเกาะของอวัยวะ
ท่ีหลากหลาย9- 10 ปรทิ นั ต์อยา่ งมนี ยั ส�ำคัญทางสถติ ิ
จากการศึกษาของ Feng11 ได้เร่ิมทดลองในมนุษย์ เนื่องจากเทคโนโลยีท่ีมีความก้าวหน้าอย่างต่อเนื่อง
โดยใช้เซลล์ท่ีได้จากเอ็นยึดปริทันต์ของตนเองในการน�ำมา การศึกษาเกี่ยวกับเซลล์ต้นก�ำเนิดได้มีการพัฒนามากขึ้น และ
รกั ษาความวกิ ารใตส้ นั กระดกู (intrabony defects) พบว่ามี เล็งเห็นว่าในอนาคตการรักษาโดยใช้เซลล์ต้นก�ำเนิดสามารถ
สภาวะของโรคปรทิ นั ตด์ ขี น้ึ อยา่ งมนี ยั สำ� คญั จงึ มกี ารแนะนำ� วา่ ชว่ ยฟน้ื ฟเู นอ้ื เยอื่ อกี ทง้ั ยงั สามารถซอ่ มแซมเนอื้ เยอ่ื หรอื อวยั วะ
เซลลต์ น้ กำ� เนดิ จากเอน็ ยดึ ปรทิ นั ตน์ า่ จะใหป้ ระสทิ ธภิ าพและมี ท่ีบกพร่องโดยการปลูกถ่ายเซลล์ในตนเอง17 จากหลายการ
ความปลอดภยั ในการรกั ษาโรคปรทิ นั ตอ์ กั เสบในมนษุ ย์ Li12 ได้ ศกึ ษาพบวา่ เซลลต์ น้ กำ� เนดิ จากเอน็ ยดึ ปรทิ นั ตม์ บี ทบาทสำ� คญั
ท�ำการรักษาความวิการของกระดูกบริเวณง่ามรากฟัน โดยใช้ ในการท�ำให้เกิดการเจริญทดแทนของอวัยวะปริทันต์ ดังน้ัน
เซลล์ต้นก�ำเนิดจากเนื้อเยื่อในฟันที่มีการอักเสบร่วมกับใช้วัสดุ การพิจารณาเลือกใช้เซลล์ต้นก�ำเนิดมีเซนไคม์ชนิดอ่ืนที่แยก
โครงร่างโดยใช้เบต้าไตรแคลเซียมฟอสเฟต (β-tricalcium ได้จากเน้ือเยื่อในช่องปากจะสามารถส่งเสริมให้เกิดการเจริญ
phosphate) วดั ผลลัพธ์ทีป่ รากฏทางคลินิกและภาพรงั สี พบ ทดแทนของอวัยวะปริทันต์ในการรักษาโรคปริทันต์ในมนุษย์
ว่ามีการสร้างกระดูกเกิดข้นึ ใหม่ เปน็ อยา่ งไรบา้ ง จงึ เปน็ ทมี่ าของการศกึ ษานี้ เพอื่ ตอ้ งการศกึ ษา
การศึกษาของ Chen13 เปน็ การศกึ ษาทดลองแบบสมุ่ และรวบรวมหลักฐานทางวิชาการที่สรุปถึงประสิทธิผลของ
โดยใช้เซลล์ต้นก�ำเนิดจากเอ็นยึดปริทันต์ของผู้ป่วยเองร่วม การใชเ้ ซลลต์ น้ กำ� เนดิ มเี ซนไคมท์ แ่ี ยกไดจ้ ากเนอื้ เยอ่ื ในชอ่ งปาก
กับปลูกกระดูกสังเคราะห์จากวัว กลุ่มทดลองจะได้รับการ เพ่อื การเจริญทดแทนของเนอื้ เยอื่ ปรทิ ันต์
รักษาโดยวิธีการชักน�ำให้เกิดเนื้อเยื่อคืนสภาพและแผ่นเซลล์
ต้นก�ำเนดิ เอ็นยึดปรทิ ันตร์ ว่ มกับ Bio-oss สว่ นกลมุ่ ควบคุมใช้ วัตถุและวธิ ีการ
เฉพาะวิธีการชักน�ำให้เกิดเนื้อเยื่อคืนสภาพร่วมกับ Bio-oss 1. การรวบรวมข้อมลู
พบวา่ แตล่ ะกลมุ่ มกี ารเกดิ การสรา้ งกระดกู เพม่ิ ขนึ้ (p < 0.001) เก็บรวบรวมบทความจากฐานขอ้ มูล PubMed ด้วยวธิ ี
อย่างไรก็ตามไม่พบความแตกต่างกันอย่างมีนัยส�ำคัญของท้ัง การสบื คน้ อยา่ งเปน็ ระบบ ใชก้ ลยทุ ธก์ ารสบื คน้ ขอ้ มลู (Search
กลมุ่ ทดลองท่ใี ช้เซลล์และกล่มุ ควบคุม (p > 0.05) ในขณะที่ strategies) ดังนคี้ อื (((((stem cells) OR progenitor cells)
Ferrarotti14 ท�ำการศึกษาทดลองแบบสุ่มท่ีมีกลุ่มควบคุม AND periodontal disease) OR periodontitis) AND

96 | วารสารกรมการแพทย์

periodontal regeneration) OR periodontal tissue คา่ เฉลยี่ (mean) คา่ เบยี่ งเบนมาตรฐาน (standard deviation)
regeneration น�ำผลมารวมกับการสืบค้นจาก Google หรือ standard error ของแตล่ ะ clinical parameter
scholar ร่วมกับการค้นหาด้วยมือจากห้องสมุดของสถาบัน 4. คณุ ภาพของบทความ
ทนั ตกรรม ซง่ึ นำ� มาเฉพาะบทความภาษาองั กฤษหรอื ภาษาไทย การประเมินคุณภาพของบทความที่ได้รับการยอมรับ
ต้ังแต่ ปี ค.ศ. 1993 จนถงึ ปี ค.ศ. 2018 ชนิดของการศึกษาที่ โดยผู้ทบทวนท้ังสองคนอย่างเป็นอิสระต่อกัน จากนั้นผู้วิจัย
เลือกเป็นการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (randomized ประเมินคุณภาพของงานวิจัยตามแนวทางของ Cochrane
controlled trial) และการวจิ ยั ทางคลนิ กิ (clinical trials) โดย risk of bias18 ตาม PRISMA guideline การยอมรับคุณภาพ
inclusion criteria ในการเลือกบทความคือเป็นรายงานการ บทความใช้ฉันทามติผู้ทบทวนท้ังสองคน และแสดงผลการ
วจิ ยั ในมนษุ ยท์ เ่ี ปน็ การศกึ ษาการใชเ้ ซลลต์ น้ กำ� เนดิ มเี ซนไคมท์ ี่ ประเมินอคติงานวจิ ัย (ตารางที่ 1)
แยกออกมาจากเนอ้ื เยอื่ ในชอ่ งปากของผปู้ ว่ ยในการรกั ษาความ 5. สถติ ทิ ีใ่ ช้
วิการของอวยั วะปรทิ นั ต์ โดยมกี ารแสดงผลการรกั ษาท่ชี ัดเจน การศึกษานี้อยู่ในรูปตัวแปรต่อเนื่อง ข้อมูลที่ได้ผล
และกำ� หนดแนวทางและระยะเวลาในการตดิ ตามประสทิ ธภิ าพ จาก clinical studies รายงานเป็นค่าเฉล่ียและค่าเบี่ยงเบน
อยา่ งนอ้ ย 3 เดือน Exclusion criteria คือ รายงานการวิจัย มาตรฐานของ clinical parameter ของกลมุ่ ทไ่ี ดร้ บั การรกั ษา
ในมนษุ ยท์ เ่ี ปน็ การศกึ ษาการใชเ้ ซลลต์ น้ กำ� เนดิ มเี ซนไคมท์ แ่ี ยก โดยใชเ้ ซลลต์ น้ กำ� เนดิ กบั กลมุ่ ควบคมุ การแสดงผลการวเิ คราะห์
ออกมาจากเน้ือเยื่อนอกช่องปากของผู้ป่วยในการรักษาความ อภมิ านถกู นำ� มาคำ� นวณ pooled differential variation ของ
วิการของอวยั วะปรทิ ันต์ clinical parameter ทงั้ 4 ตวั ไดแ้ ก่ ระดับการยึดเกาะของ
2. การทบทวนบทความ อวยั วะปรทิ นั ต์ ความลกึ ของรอ่ งลกึ ปรทิ นั ตท์ ล่ี ดลง ปรมิ าณของ
ผู้ทบทวน (reviewer) 2 คน อ่านบทความอย่างเป็น กระดกู ทเี่ พม่ิ ขนึ้ และระดบั การรน่ ของขอบเหงอื ก โดยคำ� นวณ
อสิ ระตอ่ กัน (TC และ EP) ต้งั แต่ขั้นตอนคดั ช่อื เรือ่ งและเฉพาะ standard mean difference (SMD) ท่ีระดับความเช่ือม่ัน
บทความทีผ่ า่ นเกณฑท์ ัง้ inclusion และ exclusion criteria (confidence interval) เทา่ กบั รอ้ ยละ 95 ใช้ random effects
ทกี่ ำ� หนด สำ� เนาฉบบั เตม็ ของบทความจะถกู นำ� มาประเมนิ ตาม models นำ� เสนอผลการรวมขอ้ มลู (pooled estimate) ในรปู
ขน้ั ตอนการทำ� วิจารณญาณ (critical appraisal) ซึ่งประกอบ กราฟ forest plot ( รปู ท่ี 2B, 3B, 4B, และ 5B) การศกึ ษาน้ี
ด้วยการทบทวนบทความ การดึงข้อมลู จากบทความ และการ ใช้ค่า Cochrane statistic (Q-statistic) และค่า percentage
ประเมนิ คณุ ภาพของบทความตอ่ ไป โดยการคดั เลอื กเปน็ อสิ ระ of inconsistency index (I2) เพอ่ื วดั ความไมเ่ ปน็ เน้ือเดยี วกัน
ต่อกัน หากความคดิ เหน็ ท่ขี ัดแย้งระหว่างผู้ทบทวน 2 คน จะ (heterogeneity) นำ� เสนอผลดว้ ย Funnel plot ( รูปท่ี 2C,
ถกู แก้ไขโดยการอภิปรายและตกลงกนั เป็นเอกฉันท์ (รูปท่ี 1) 3C, 4C, และ 5C ) การวเิ คราะห์นี้ใชโ้ ปรแกรม Stata 11.2
3. การดึงขอ้ มลู จากบทความ
น�ำผลลัพธ์ทางคลินิกและผลทางภาพถ่ายรังสี ดู ผล
clinical parameter ได้แก่ ระดับการยึดเกาะของอวัยวะ การสืบค้นข้อมูลอย่างเป็นระบบจาก PubMed ได้
ปริทันต์ (clinical attachment level) ความลกึ ของร่องลึก 326 บทความ สบื ค้นจาก Google Scholar ได้ 47 บทความ
ปริทันต์ที่ลดลง (probing depth reduction) ปริมาณของ รวมกบั การสืบคน้ จากห้องสมุดสถาบันทันตกรรม 4 บทความ
กระดกู ท่เี พมิ่ ขนึ้ (bone fill) และระดบั การร่นของขอบเหงอื ก เปน็ จำ� นวนทัง้ สิน้ 377 บทความ ผ่านการคดั กรองตามเกณฑ์
(gingival recession) โดยกลุ่มทดลองเป็นกลุ่มท่ีได้รับการ inclusion และ exclusion criteria ได้รับการยอมรับจากผู้
รักษาโดยใช้เซลล์ต้นก�ำเนิดมีเซนไคม์ท่ีแยกได้มาจากเน้ือเยื่อ ทบทวนเปน็ เอกฉนั ทจ์ ำ� นวน 5 บทความ โดยยอมรบั บทความท่ี
ในชอ่ งปาก ส่วนกลุ่มควบคมุ ไม่ได้รับการรักษาโดยใช้เซลล์ต้น เปน็ randomized control trial และ clinical study บทความ
ก�ำเนดิ ใด ๆ เซลลต์ น้ กำ� เนิดนั้นจะเปน็ การสร้างเนือ้ เย่อื ในหอ้ ง ทถี่ กู คดั เขา้ มานนั้ มขี นาดตวั อยา่ งมากทส่ี ดุ คอื 30 คน และนอ้ ย
ปฏบิ ตั กิ ารแลว้ ทำ� การปลกู ถา่ ยใหผ้ ปู้ ว่ ย หรอื การนำ� สง่ เซลลเ์ พอ่ื ทสี่ ุดคือ 7 คน (รูปที่ 1)
ใหเ้ กิดการสรา้ งเนอื้ เยอื่ ขึ้นในตวั ผูป้ ่วย ข้อมลู ทีร่ วบรวมจะเปน็

ปีท่ี 45  ฉบบั ท ี่ 1  มกราคม - มนี าคม 2563 | 97

Identification Records identified through Additional records identified
database searching through other sources
PubMed
(n = 326) Google scholar, Hand search
(n = 51)

Screening Records after duplicates removed Records excluded
(n = 360) การศกึ ษาที่เป็น review
Eligibility article, การศกึ ษาทีไ่ มใ่ ช่
Records screened clinical study (n=315)
(n = 45 )
Records excluded การศกึ ษาทีไ่ มใ่ ช่
Full-text articles assessed Autologous transplantation ใน
for eligibility
(n = 15) มนษุ ย์ (n = 30)
Full-text articles excluded,

Articles were
Case report, pilot study,
no control group

(n = 10)

Included Studies included in
quantitative synthesis

(meta-analysis)
(n = 5)

รูปที่ 1 แสดงข้นั ตอนวิธีการทบทวนอย่างเปน็ ระบบใน Prisma flow template

การศึกษกาาทรปป่ี รระะเเมมินนิ อผคลเตปิง็นานlรวoปูิจwทัยี่ ท1r:iงั้ sแkส5ดoงกfขานั้bรตศiaอกึ sนษวขิธาอีกพงารทบทกุ วบคา่ทา่ วมกนีาอ3รย่างเปแป็นลรระะะเไบมมบินช่ ในัดอเPีกจrนi2sm(กuaาnfรlocศwlึกetษeamrาpพrliasบtkeว)า่ รจ่วะมมดอี ้วคยต(ติ ตำ่� า(รlาoงwท่ี risk of bias)
1)

ตารางที่ 1 การประเมนิ อคตงิ านวิจยั

Author Random Allocation Blind of Blinding Incomplete Selective Other
Year sequence concealment participants of the outcome reporting bias
Akbay 34 2005 generation (selection and outcome data (reporting
(selection bias) personnel assessment (detection bias)
bias) (performance (detection bias)
bias) bias)

UL L U L LL

Riccardo27 2009 U U U U L LL
Chen 13 2016 L L L L L LL
Ferrarotti 14 2018 L L L L L LL
Shalini 35 2018 L L L L L LL

หมายเหตุ: L หมายถึง Low risk, H หมายถึง High risk, U หมายถงึ Unclear

การท�ำวิเคราะห์อภิมาน จะน�ำผลของค่าเฉล่ียและค่า model ซงึ่ จากการรวบรวมการศกึ ษาในครง้ั นม้ี เี ซลลต์ น้ กำ� เนดิ
เบี่ยงเบนมาตรฐาน ของ clinical parameter แต่ละตัวมา มีเซนไคมใ์ นช่องปากที่มีการศึกษาคอื เซลล์ต้นก�ำเนิดจากเอ็น
ค�ำนวณโดยหาค่า standard mean difference (SMD) ที่ ยดึ ปรทิ นั ตแ์ ละเซลล์ตน้ ก�ำเนิดจากเนื้อเยื่อในฟนั
ชว่ งความเชื่อม่ัน 95% วิเคราะหต์ ามรปู แบบ random effect

98 | วารสารกรมการแพทย์

ผลการวเิ คราะหข์ องระดบั การยดึ เกาะของอวยั วะปรทิ นั ต์ งานวิจัยที่น�ำมารวมกันนั้นมีความสอดคล้องกัน เม่ือดูผลรวม
(clinical attachment level) การแปลผลการวิเคราะห์ ของขนาดอิทธพิ ล (effect size) นน่ั คอื ค่า SMD มีค่าเท่ากบั
เมอ่ื ดคู ่า I2=0.00% และ p=0.739 สามารถแปลผลได้ว่า การ -0.51 (95% CI -0.143 - (-0.879), p=0.007) แปลผลไดว้ า่
ศึกษาท้ัง 4 การศึกษาท่ีน�ำมารวมกันน้ันสามารถรวมกันได้ กลมุ่ ควบคมุ ทไี่ มม่ กี ารใชเ้ ซลลม์ กี ารสญู เสยี การยดึ เกาะปรทิ นั ต์
เน่ืองจากไม่มีความต่างแบบกัน (homogeneity) แสดงว่า มากกว่ากลมุ่ ท่ใี ช้เซลล์ (รปู ท่ี 2)

รูปท่ี 2 ผลของระดบั การยดึ เกาะของอวัยวะปรทิ ันต์ (CAL)
ผลการวิเคราะห์ของร่องลึกปริทันต์ท่ีลดลง (probing size) นัน่ คอื ค่า SMD มีค่าเท่ากบั 0.39 (95%CI 0.04 - 0.74,
depth reduction) การแปรผลการวิเคราะห์ เม่ือดูค่า p=0.030) แปลผลได้วา่ กล่มุ ทดลองท่ไี ด้รับการรกั ษาโดยเซลล์
I2=56.9% และ p=0.054 แปลผลได้ว่าการศึกษาท้ัง 5 การ ตน้ กำ� เนดิ มเี ซนไคมม์ รี อ่ งลกึ ปรทิ นั ตล์ ดลงมากกวา่ เมอ่ื เทยี บกบั
ศึกษาที่น�ำมารวมกันน้ันพอรวมกันได้ เนื่องจากมีความต่าง กลมุ่ ควบคมุ (รปู ที่ 3)
แบบระดับปานกลาง เม่ือดูผลรวมของขนาดอิทธิพล (effect

รปู ที่ 3 ผลของร่องลึกปริทนั ต์ทลี่ ดลง (probing depth reduction)

ปที  ่ี 45  ฉบับท่ ี 1  มกราคม - มีนาคม 2563 | 99