การอ่านผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจสำหรับนิสิตแพทย์ พิมพ์ครั้งที่ 2 ก.ค 55

2

คาํ นาํ

เอกสารประกอบการเรียนเรอื่ งการอานผลคลื่นไฟฟาหวั ใจสาํ หรบั นสิ ติ แพทย. พิมพครง้ั ที่ 2. กรกฎาคม 2555
จดั ทาํ ในนามของกลมุ งานอายรุ กรรม รพ.พทุ ธชินราช พิษณุโลก โดยมวี ัตถปุ ระสงคเพื่อใหนสิ ติ แพทยรวมถงึ นสิ ติ ใน
สาขาอื่นใชศกึ ษาความรใู นเรอ่ื งการอานผลคลน่ื ไฟฟาหัวใจดวยตนเอง ไมไดมีวัตถปุ ระสงคเพือ่ การคาแตอยางใด
ผูเรยี บเรียงไดนาํ เอกสารประกอบการเรียนทเ่ี คยจัดทําในครง้ั แรก รวมกบั ขอมลู ทไี่ ดสบื คนเพม่ิ เตมิ มาเรยี บเรียง
จดั ทาํ ใหเอกสารมีความสมบูรณของเนื้อหามากขึ้นเพ่อื ใหเปนประโยชนตอการศึกษาของผเู รยี น

ผูจัดทําขอขอบคณุ ทุกทานทไ่ี ดมสี วนชวยเหลอื ใหเอกสารประกอบการเรียนเลมนเ้ี สรจ็ สมบูรณได ซึ่งหาก
เนอื้ หาในเอกสารมขี อผดิ พลาดหรอื ควรปรบั ปรงุ อยางไร กข็ ออภยั และขอใหทานผูอานไดโปรดแจงเพอ่ื แกไขจักเปน
พระคุณอยางยง่ิ

ขอใหทานผอู านไดมีความบันเทงิ และความรจู ากการศึกษาเอกสารเลมนี้
กลุมงานอายุรกรรม รพ.พทุ ธชินราช พิษณุโลก

ผเู รยี บเรยี ง กลุมงานอายรุ กรรม รพ.พทุ ธชินราช พษิ ณโุ ลก

ตรวจสอบเนือ้ หาวิชาการ

นพ.กฤษฎา มีมขุ

พญ.นฤชยา พัฒนา

นพ.พลชยั ปลม้ื ภาณภุ ทั ร

พญ.รัชนี เสนานอย

พญ.หฤทยา กัสยานันท

จัดเรียงรปู เลม นพ.พลชัย ปลื้มภาณุภทั ร

ภาพปก สธน ธิตเิ วสส (กลมุ งานเวชนทิ ศั น รพ.พุทธชินราช)

เอกสารอางอิง
1. The Only EKG Book You'll Ever Need. The 5th Edition. Thaler, Malcolm S. Copyright 2007
Lippincott Williams & Wilkins
2. Rapid Interpretation of EKG. Dale Dubin
3. Harrison's Cardiovascular Medicine, Joseph Loscalza, May 10, 2010, CHAPTER 11
Ary L. Goldberger ELECTROCARDIOGRAPHY
4. Cardiac arrhythmia. นพ.เจรญิ ลาภ อทุ านปทุมรส อายุรแพทยโรคหวั ใจ
5. http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/
6. เอกสารอางองิ จากเวปไซดตางๆซงึ่ ไดกาํ กับอยูตามรปู ภาพ

3 หนา
6
ECG Interpretation for Medical student 6
7
การอา่ นผลคลนื ไฟฟ้ าหวั ใจสาํ หรบั นสิ ติ แพทย์ 9
9
หัวเรอ่ื ง 9
สรรี วทิ ยาของระบบไฟฟาหวั ใจ 9
10
กลไกการเกิดกระแสไฟฟาในเซลลหวั ใจ 12
ระบบการนาํ ไฟฟาของหวั ใจ 13
Vector of depolarization wave 13
หลกั การทํางานของเครื่องตรวจคลื่นไฟฟาหวั ใจ 14
ความหมายของการตรวจคล่นื ไฟฟาหวั ใจ 18
หลกั การทาํ งานของเครื่องตรวจคลืน่ ไฟฟาหัวใจ 30
การวางตาํ แหนง electrode เพ่อื วดั คลืน่ ไฟฟาหัวใจ 30
การบันทกึ คลน่ื ไฟฟาหวั ใจ 32
ลกั ษณะของคลน่ื ไฟฟาหัวใจปกติ 33
ลกั ษณะคลนื่ ไฟฟาหัวใจ 33
กลไกการเกดิ คลน่ื ไฟฟาหัวใจ 33
ลักษณะคล่นื ไฟฟาหัวใจปกติ 34
หลักการอานผลคล่ืนไฟฟาหัวใจ 35
การอานผลอัตราการเตนของหัวใจ (Rate) 36
การอานผลจงั หวะการเตนของหัวใจ (Rhythm) 38
จงั หวะการเตนของหัวใจที่พบในภาวะปกติ 40
43
Normal sinus rhythm 47
Sinus arrhythmia 48
จงั หวะการเตนของหัวใจผดิ ปกตใิ นกลมุ Tachyarrhythmia
Sinus tachycardia
Paroxysmal atrial tachycardia (PAT)
Multifocal atrial tachycardia (MAT)
Atrial flutter
Atrial fibrillation (AF)
Accelerated junctional tachycardia
AV nodal re-entry tachycardia (AVNRT)

4 หนา
52
ECG Interpretation for Medical student 54
60
การอา่ นผลคลนื ไฟฟ้ าหวั ใจสาํ หรบั นสิ ติ แพทย์ 60
62
หัวเร่ือง 69
AV re-entry tachycardia 70
Wolf-Parkinson-White syndrome 72
Lown-Ganong-Levine syndrome 72
Mahaim-type pre-excitation 73
Ventricular tachycardia (VT) 74
Ventricular flutter 77
Ventricular fibrillation (VF) 77
77
จังหวะการเตนของหวั ใจผดิ ปกตใิ นกลมุ Bradyarrhythmia 80
Sinus bradycardia 81
Sinus arrest, asystole, escape beat 82
Sick sinus syndrome, bradycardia-tachycardia syndrome 83
Nonsinus pacemaker 84
Atrial escape rhythm 86
Junctional escape rhythm 86
Ventricular escape rhythm or idioventricular rhythm 87
87
จังหวะการเตนของหัวใจผดิ ปกติในกลมุ Premature beat 88
Premature atrial contraction (PAC) 90
Premature junctional contraction (PJC) 91
Premature ventricular contraction (PVC) 91
93
จงั หวะการเตนของหัวใจผดิ ปกติในกลมุ Conduction block 96
Sinus node block, sinus block 98
Atrioventricular block
First degree AV block
Second degree AV block (Mobitz type I and type II)
Third degree AV block
Bundle branch block
Right bundle branch block
Left bundle branch block
Left anterior hemiblock
Left posterior hemiblock

5 หนา
100
ECG Interpretation for Medical student 101
103
การอา่ นผลคลนื ไฟฟ้ าหวั ใจสาํ หรบั นสิ ติ แพทย์ 107
107
หวั เรอ่ื ง 111
Bifascicular block 115
Trifascicular block 115
123
การอานผลทศิ ของ Mean vector of depolarization (Axis) 124
การอานผลขนาดหองหวั ใจ (Hypertrophy and Enlargement) 127
130
Atrial enlargement 132
Ventricular hypertrophy 134
การอานผลภาวะกลามเน้ือหวั ใจขาดเลือด (Myocardial infarction)
การเปล่ียนแปลงของคลืน่ ไฟฟาหวั ใจในภาวะกลามเนอ้ื หวั ใจขาดเลอื ด 136
Anterior wall myocardial infarction 141
Lateral wall myocardial infarction 144
Inferior wall myocardial infarction 144
Posterior wall myocardial infarction 145
Right ventricular infarction 146
Atrial ischemia/infarction 147
การอานผลความผดิ ปกตอิ ่ืนๆทส่ี ามารถวินิจฉัยไดจาก ECG (Miscellaneous) 149
Normal pacemaker rhythm 151
Pacemaker malfunction 154
Pericardial effusion
Pericarditis
Benign early repolarization
Brugada syndrome
Left ventricular aneurysm
Pulmonary embolism
Electrolyte disorder
Drug effect

6

สรรี วิทยาของระบบไฟฟาหวั ใจ (Electrophysiology of heart)

กลไกการเกดิ กระแสไฟฟาในเซลลหวั ใจ (Cardiac action potential)

เซลลของหัวใจเม่ืออยใู นภาวะทไี่ มถกู กระตุน (resting stage) ภายในเย่ือหมุ เซลลจะมคี วามตางศักยเปนลบ
เมอ่ื เทียบกบั ภายนอกเยื่อหมุ เซลล ซ่งึ เกิดจากการทําหนาทขี่ อง ion channel ทีเ่ ยือ่ หมุ เซลล (cell membrane)

เมือ่ เซลลหัวใจถูกกระตนุ จะเกดิ กระบวนการ “depolarization” คือ การเปลี่ยนแปลงของความตางศกั ยของ
เย่ือหมุ เซลล โดยการทาํ งานของ ion channel ทําใหความตางศักยของเยือ่ หุมเซลลภายในเซลลเทียบกบั ภายนอก
เปลีย่ นเปนบวก เกิด action potential โดย action potential ทเ่ี กดิ ขึ้นจากเซลลหวั ใจแตละชนิดจะมรี ูปรางไม
เหมอื นกนั แสดงดงั รปู ท่ี 1 ภายหลงั การเกิด depolarization จะมีกระบวนการเปลี่ยนแปลงความตางศกั ยของเยอื่
หมุ เซลลใหกลบั เปนลบตามเดมิ เรยี กวา “repolarization” ซ่ึงชวงน้จี ะไมสามารถกระตุนเซลลใหเกิด depolariza-
tion ไดจนกวาระยะนจ้ี ะเสรจ็ ส้ิน จงึ สามารถกระตุนเซลลไดตามเดิม

ในการอธบิ ายกลไกการเกดิ action potential เซลลที่นยิ มนํามาใชในการอธิบายคอื เซลลกลามเนอื้ หวั ใจ
หองลาง แสดงดงั รปู ท่ี 2

รูปที่ 1: ลักษณะ action potential

SA node ท่เี กิดจากเซลลชนิดตางๆในหัวใจ
(รปู จาก http://
Atrial muscle www.textbookofcardiology.org/
AV node
wiki/File:Conductionsystem.svg)
His bundle

Bundle branch
Purkinje fiber
Ventricular muscle

Time Phase 0 - มีการเปดของ fast Na channel ทําใหมี Na ไหลเขา
เซลล เกดิ การเปลย่ี นแปลงของความตางศักยท่เี ยอ่ื หมุ เซลลเปนบวก
รปู ท่ี 2: การเกดิ action potential ของเซลลกลามเนอื้ Phase 1 - Na channel ปดและมีการเคลอ่ื นของ K และ Cl ออก
หวั ใจ (รูปจาก http://www.anaesthetist.com/icu/organs/ จากเซลล ทําใหความตางศกั ยของเยื่อหุมเซลลลดลงเล็กนอย
Phase 2 - มีการเปดของ L-typed calcium channel ทาํ ให Ca เขา
heart/Findex.htm#myocyte.htm ) สูเซลลและชวงนย้ี ังมกี ารเคลือ่ นของ K ออกจากเซลลทาํ ใหความตาง
ศักยของเย่ือหุมเซลลอยูในชวงคงท่ี
Phase 3 - มีการปดของ Ca channel และ K เคล่ือนออกจากเซลล
ลดลง รวมกบั มี K เคลอ่ื นเขาในเซลลมากขึ้นทําใหความตางศักยของ
เยือ่ หมุ เซลลกลบั มาเปนลบ
Phase 4 - ภาวะปกตทิ ่เี ซลลหัวใจยังไมถกู กระตุน

7

Action potential ทเี่ กิดข้นึ ในเซลลหนงึ่ สามารถเหนีย่ วนําใหเซลลขางเคยี งเกิด depolarization ตอไปไดจงึ
เกดิ การเหนย่ี วนํากระแสไฟฟาไปยังเซลลขางเคยี งตอไปเรอื่ ยๆตามเสนทางการนาํ ไฟฟาในหวั ใจ แสดงดงั รูปที่ 3

+ + - + + รูปท่ี3: กระบวนการเหน่ยี วนํากระแสไฟฟาและการนํา
A - - + - - กระแสไฟฟาไปยังเซลลขางเคียง

+ + - + + A. เซลลแรกเกดิ depolarization

B. Action potential จากเซลลแรกเหนี่ยวนําใหเกดิ

+---+ depolarization ในเซลลท่ีอยูขางเคียงตอไปเรื่อยๆ ตาม

B- + + + - ทิศของลูกศร

+ - - - + C. action potential ยังคงแพรกระจายตอไปเรอ่ื ยๆ และ

--+-- เซลลทมี่ ี depolarization ในลําดับแรกๆเรม่ิ ทยอยเขาสู
repolarization
C+ + - + +

--+--

ระบบการนาํ ไฟฟาของหวั ใจ (Cardiac conduction system)

กระแสไฟฟาท่เี กดิ ในหวั ใจมกี ารทํางานทเ่ี ปนแบบแผนโดยมเี ซลลชนิดตางๆ ทําหนาทใี่ นการ depolarization

และสงตอนาํ ไฟฟาภายในหัวใจอยางเปนระบบ ซง่ึ มเี ซลลทเี่ กยี่ วของประกอบดวย

1. Pacemaker cells (the normal electrical power source of the heart)

เปนเซลลทม่ี ีความสามารถเกิด depolarization ดวยตนเอง โดยมอี ตั ราการเกิด depolarizationท่ีสมา่ํ เสมอ

และคงตัว เซลลกลมุ นท้ี าํ หนาทเี่ ปนจุดเรมิ่ ตนของการเกิด depolarization และสงตอ action potential ไป

เหนีย่ วนําเซลลอืน่ pacemaker cell จงึ ทาํ หนาทใี่ นการกาํ หนดอัตราและจังหวะการเตนของหวั ใจ

ในภาวะปกติ pacemaker cell ของหวั ใจ คือ กลมุ เซลลที่อยบู ริเวณ right atrium ที่เรียกวา SA node หรือ

sinus node ทําหนาทเ่ี ปนจดุ กําเนิด depolarization ของหวั ใจและสงตอ action potential ไปยงั เซลลอ่นื ซง่ึ

เซลลกลุมนม้ี อี ัตราการเกิด spontaneous depolarization ประมาณ 60-100 ครั้ง/นาที โดยอัตราน้ีสามารถ

เปลย่ี นแปลงไดตามระบบประสาทอัตโนมตั ิที่ควบคมุ Junctional pacemaker rate 40-60 bpm

นอกจาก SA node แลว ในหวั ใจยังมเี ซลลชนดิ

อ่นื ที่สามารถเปน pacemaker cell ได ซึง่ เรียกคุณ SA node

สมบตั นิ ้วี า automatic ability โดยเซลลแตละชนดิ จะมี

อตั ราการเกิด spontaneous depolarization ท่ี

แตกตางกัน ถาเซลลเหลานีท้ าํ หนาทแี่ ทน SA node ใน

การกาํ หนดอัตราการเตนของหัวใจ จะทําใหเกิด ectopic

beat ทมี่ อี ัตราการเตนและลกั ษณะของคลนื่ ไฟฟาหัวใจท่ี Atrial pacemaker rate
แตกตางจาก SA node แสดงดงั รปู ท่ี 4
60-75 bpm Ventricular pacemaker rate

30-45 bpm

** รปู จาก The Only EKG Book You'll Ever Need. The 5th Edition. รปู ที่4: rate of spontaneous depolarization of SA
Thaler, Malcolm S. Copyright 2007 Lippincott Williams & Wilkins node and non sinus pacemaker (beat/min) **

8

2. Electrical conducting cells (the wiring of the heart)
เปนเซลลทท่ี าํ หนาทีน่ าํ action potential จาก SA node ไปสู myocardial cell ประกอบดวย atrial

conduction system และ ventricular conduction system ดงั รปู ที่ 5

5A 5B

รปู ท่5ี : electrical conduction system
5A - atrial conduction system
5B - ventricular conduction system

(รปู จาก The Only EKG Book You'll Ever Need. The 5th Edition. Thaler, Malcolm S. Copyright 2007 Lippincott Williams & Wilkins)

เมอ่ื SA node เกิด depolarization ทาํ ใหมี action potential แพรกระจายไปตาม atrial conduction
system ของ right atrium และ left atrium ตามลาํ ดบั แลวนําไปสู ventricular conducting system โดยเรม่ิ ที่

AV node ทจ่ี ุดน้ีจะมกี าร delay ของ action potential เปนระยะเวลาสนั้ ๆกอนจะสงตอไปสู bundle
of His
Bundle of His สวนน้ีมีระยะทางส้ันๆ กอนทจี่ ะแบงออกเปน 2 สวนไปตาม bundle branch คือ

Right bundle branch นาํ action potential ไปยงั right side of the interventricular
septum จนไปสิ้นสดุ ท่ี apex of the right ventricle
Left bundle branch แบงออกเปน 3 สวนยอย คอื

Septal fascicle นาํ action potential ไปบริเวณ interventricular septum ในทิศทาง
left-to-right direction
Anterior fascicle นํา action potential ไปบรเิ วณ anterior surface of the left
ventricle
Posterior fascicle นาํ action potential ไปบรเิ วณ posterior surface of the left
ventricle
Purkinje’s fibers เปนสวนปลายสดุ ของ ventricular conduction system ที่ไปส้นิ สุดท่ี ventricular
myocardium เปรียบเหมอื นรากฝอยของตนไม

3. Myocardial cells (the contractile machinery of the heart)
เซลลกลามเนือ้ หัวใจ ซง่ึ จะหดตวั เมอ่ื action potential ทนี่ ําจาก electrical conducting system มาถึง

9

Vector of depolarization wave

Action potential ท่ีเกิดข้ึนและสงตอไปยังเซลลขางเคียง

ตาม electrical conducting system มหี ลายทิศทางและมี

ความตางศกั ยทแี่ ตกตางกัน สามารถแสดงไดในรปู ของ vector

ซงึ่ เปนสญั ลกั ษณทางคณติ ศาสตรทีแ่ สดงเปนรปู ลกู ศรโดยบอกถึง

ทิศทางและปริมาณกํากบั โดยเมือ่ ใชกับ action potential จะ

เรยี กวา vector of depolarization wave แสดงถงึ ทิศทางและ รปู ที่ 6: action potential ท่ีแพรกระจายใน
ปริมาณความตางศกั ยของ action potential ทเี่ กดิ ขึน้ ในหวั ใจ ventricular conducting system แสดงในรปู ของ
แสดงตัวอยางดังรปู ท่ี 6
vector of depolarization wave **

หลักการทาํ งานของเครอื่ งตรวจคลน่ื ไฟฟาหัวใจ

ความหมายของการตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจ

การตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจ หรือ Electrocardiography (ECG) เปนเครอื่ งมอื ในการวัดปรากฏการณทางไฟฟา
(electrical activity) ทเ่ี กดิ จากการผลติ และนํากระแสไฟฟาของเซลลชนิดตางๆในหวั ใจผานทางขั้ววัด (electrode)
ทีต่ ิดบนผิวหนัง คลื่นไฟฟาหวั ใจแสดงถงึ สภาพการทํางานและขนาดของหวั ใจ จงึ นํามาใชประโยชนในการวินจิ ฉยั
โรคตางๆของหัวใจ

หลักการทํางานของเครอ่ื งตรวจคลน่ื ไฟฟาหวั ใจ

เคร่ือง ECG ตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจโดยการวดั vector of depolarization wave ท่เี กิดในหัวใจผานทาง
electrode ท่ีติดอยบู นผวิ หนังซงึ่ มี 2 ขั้ว คอื ข้ัวบวกและขั้วลบ โดย vector of depolarization wave ที่
electrode วัดได เปนเพียงคาเฉลยี่ ของ vector ทงั้ หมดในขณะน้นั (mean vector of depolarization wave)
ไมใชของเซลลใดเซลลหน่ึง

Electrode รบั รูถงึ “ทศิ ทาง (direction)” และ “ปรมิ าณความตางศักย (amplitude)” ของ mean vector
of depolarization wave ท่เี กดิ ขน้ึ ในขณะน้นั สรางออกมาเปน ECG wave form ท่ีมรี ปู รางและขนาดตางๆ
บันทกึ บนกระดาษหรอื แสดงออกทางจอภาพ โดยมหี ลกั การดงั นี้
1. รปู รางของ ECG wave form แสดงเปน positive deflection (กราฟหวั ต้ัง) หรอื negative deflection
(กราฟหัวกลบั ) ขน้ึ อยูกับความสมั พันธระหวางทิศทางของ mean vector of depolarization wave กบั ตําแหนง
ของ electrode โดยมหี ลักคือ

ถาทศิ ของ mean vector of depolarization wave ว่ิงเขาสู positive electrode จะได ECG wave
เปน positive deflection แสดงดงั รปู ท่ี 7A
ถาทิศของ mean vector of depolarization wave วิ่งออกจาก positive electrode จะได ECG
wave เปน negative deflection แสดงดงั รปู ท่ี 7B
ถาทศิ ของ mean vector of depolarization wave วิ่งขนานกบั positive electrode จะได ECG
wave เปน positive deflection และnegative deflection แสดงดงั รปู ที่ 7C

** รูปจาก The Only EKG Book You'll Ever Need. The 5th Edition. Thaler, Malcolm S. Copyright 2007 Lippincott Williams & Wilkins

10
รูปที่ 7: รูปรางของ ECG wave form ทเี่ กิดจาก vector of
7A depolarization วงิ่ เขาสหู รอื ออกจาก electrode
7A - ทศิ ของ vector วง่ิ เขาสู positive electrode ทาํ ใหได
กราฟหวั ตัง้ (positive deflection)
7B 7B - ทศิ ของ vector ว่ิงออกจาก positive electrode ทําใหได
กราฟหัวกลับ (negative deflection)
7C - ทิศของ vector วิ่งขนานกับ positive electrode ทาํ ใหได
กราฟหัวตั้งและหัวหลบั ผสมกัน
7C 7D - แสดงลกั ษณะของกราฟ ECG wave ซงึ่ วดั โดย positive
electrode ในตาํ แหนงตางๆ ที่เวลาเดียวกัน

7D

Wave of depolarization

2. ขนาดของคลน่ื ไฟฟาหัวใจ หรือ amplitude of ECG wave คือ สวนความสูงของ positive deflection หรอื
ความลกึ ของ negative deflection; ขนาดของคลืน่ ไฟฟาหวั ใจแปรตามปรมิ าณความตางศักยของ mean vector
of depolarization

การวางตําแหนง electrode เพอื่ วดั คลน่ื ไฟฟาหัวใจ

เนื่องจากหวั ใจเปนอวยั วะท่มี ีลกั ษณะสามมิติ ไมใชเปนเพยี งเซลลเดยี ว การวาง electrode เพอ่ื วดั vector
of depolarization wave จงึ ตองวางท้ังในแนวตั้งและแนวนอนเพือ่ ใหวัดไดครอบคลมุ เปนสามมติ ิ

ระบบการวาง electrode มี 2 ระบบคอื

1. Limb lead: เปนระบบการวัด vector of depolarization wave ในแนว vertical โดยการตดิ electrode ที่
แขนขา ทําใหเกดิ ระนาบในแนว frontal plain แบงเปน 6 lead ตามตําแหนงการตดิ electrode คือ lead I, II, III,
AVL, AVR, AVF แสดงดังรูปที่ 8
2. Precordial lead: เปนระบบการวดั vector of depolarization wave ในแนว horizontal plain โดยการติด
electrode ท่ี anterior chest wall 6 ตาํ แหนง แบงเปน 6 lead ตามตาํ แหนงการติด electrode คือ lead V1,
V2, V3, V4, V5, V6 แสดงดงั รปู ที่ 9

11

รปู ที่ 8: ตาํ แหนงการติด electrode และทศิ การวัดของ limb lead

Lead Positive Negative ทิศการวัดในแนว (รปู จาก The Only EKG Book You'll Ever Need. The
electrode electrode frontal plain 5th Edition. Thaler, Malcolm S. Copyright 2007
Lippincott Williams & Wilkins)
I แขนซาย แขนขวา 0 องศา
Lead II, III, AVF เรียกรวมกนั เปนกลุม inferior lead
II ขาสองขาง แขนขวา +60 องศา Lead I, AVL เมื่อนําไปรวมกบั lead V5, V6 เรียก
รวมกันเปนกลุม left lateral leads
III ขาสองขาง แขนซาย +120 องศา Lead AVR ไมสามารถนาํ ไปรวมกลมุ กับ lead อน่ื ได

AVL แขนซาย Other limb -30 องศา

AVR แขนขวา Other limb -150 องศา

AVF ขาสองขาง Other limb +90 องศา

Lead V1, V2, V3, V4 จัดรวมเปน
กลมุ เรียกวา anterior lead

Lead V5, V6 นาํ ไปรวมกบั lead I

และ AVL จัดรวมเปนกลุมเรียกวา left
lateral lead

รปู ท่ี 9: ตําแหนงการติด electrode และทิศการวดั ของ precordial lead

Lead Positive electrode Negative electrode

V1 The 4th intercostal space to the right of the sternum ดานหลังของรางกาย

V2 The 4th intercostal space to the left of the sternum ดานหลังของรางกาย

V3 Between V2 and V4 ดานหลงั ของรางกาย

V4 The left 5th intercostal space in the midclavicular line ดานหลงั ของรางกาย

V5 Between V4 and V6 ดานหลังของรางกาย

V6 The left 5th intercostal space in the midaxillary line ดานหลังของรางกาย

12

แนวในการวดั vector of depolarization ของ limb leads และ precordial leads จะตรงกบั ตาํ แหนง
บริเวณตางๆของหวั ใจ ภาพคล่ืนไฟฟาหวั ใจทีว่ ดั โดย lead ดงั กลาวจะแสดงถงึ การทาํ หนาที่ของหวั ใจในสวนนน้ั ซึ่ง
สามารถสรปุ ความสมั พนั ธระหวาง lead ท่ที าํ หนาท่วี ัดและสวนของหวั ใจทีถ่ กู วัด ไดดังตารางที่ 1 และรปู ที่10

10A posterior

10B

anterior

(รูปจาก The Only EKG Book You'll Ever Need. The 5th Edition.
Thaler, Malcolm S. Copyright 2007 Lippincott Williams & Wilkins)

รูปที่ 10: ความสมั พันธระหวางแนวการวัด vector of depolarization ของ limb lead, precordial lead
กับสวนของหวั ใจทีเ่ ก่ียวของ (10A limb lead, 10B precordial lead)

ตารางท่1ี : สวนของหัวใจท่ถี ูกวัดโดยการวาง electrode ใน lead ตางๆ

กลุมของ lead Leads ที่ทําหนาท่ีวัด สวนของหวั ใจทวี่ ัด

Inferior lead II, III, AVF Inferior wall of heart

Left lateral lead I, AVL, V5, V6 Left lateral wall of heart

V5,V6 Left ventricle

Anterior lead V1, V2, V3, V4 Anterior wall of heart

V1, V2 Right ventricle

V3, V4 Interventricular septum

การบนั ทกึ คลื่นไฟฟาหัวใจ

คล่ืนไฟฟาหวั ใจท่ีวัดไดจากแตละ lead จะแสดงเปน wave form บนกระดาษบันทึก ECG ซึง่ มีลกั ษณะเปน
ตารางสเี่ หลื่ยมชองเล็กขนาด 1 mm x 1 mm หลายชองรวมกันและมเี สนทบึ แบงเปนชองใหญขนาด 5 mm x 5
mm ขอมูลท่แี สดงบนกระดาษ ECG ประกอบดวย (รูปที่ 11)

ลกั ษณะ รูปรางของ wave form ข้นึ อยูกบั ทิศทางของ vector และ lead ทว่ี ัด

amplitude แสดงในแกนตงั้ หนวยเปน milivolt
ระยะเวลา (duration or time) แสดงในแกนนอน หนวยเปน second

13

การต้ังคาสาํ หรบั บันทึก ECG ท่เี ปนมาตรฐาน คือ ตง้ั คา amplitude 1 mm หรือ 1 ชองเล็ก = 0.1mV และตั้งคา
ความเร็วในการบันทึกคอื 25 mm/second ซ่งึ จะทําใหชอง duration 1 mm หรือ 1 ชองเลก็ = 0.04 seconds
ดงั รปู ที1่ 2

Amplitude ECG wave รปู ท่ี 11: แสดงกระดาษบันทกึ ECG
ขอมูลทบ่ี ันทึกประกอบดวย wave form, amplitude,

time

Duration

รูปท่ี 12: แสดงมาตราสวนของชองบนกระดาษ

ECG

Voltage 0.5 mV 0.1 mV - amplitude 1 mm หรือ 1 ชองเลก็ = 0.1mV

- duration 1 mm หรือ 1 ชองเลก็ = 0.04

0.04 seconds เม่อื ตัง้ ความเรว็ ในการบนั ทกึ 25 mm/
second second

Time 0.2 second

ลักษณะคลื่นไฟฟาหัวใจปกติ (Normal ECG wave form)

ลักษณะคลน่ื ไฟฟาหัวใจ

คลืน่ ไฟฟาหวั ใจเกิดจาก electrode ทต่ี ิดอยูบนผิวหนงั วดั depolarization wave ท่ีแพรกระจายในหัวใจ
เรมิ่ จาก SA node จนไปถึง myocardium แปลงสญั ญาณไฟฟาแสดงออกมาเปนคลื่นไฟฟาหวั ใจบนกระดาษ ECG
โดยใน 1 cardiac cycle (contraction or systole and relaxation or diastole) คลน่ื ไฟฟาหัวใจประกอบดวย
คล่นื ลักษณะตางๆ ดงั รปู ท่ี 13

รปู ที่ 13: ลักษณะคล่ืนไฟฟาหัวใจปกติใน
1 cardiac cycle ประกอบดวย **

- P wave
- PR segment
- QRS complex
- ST segment
- T wave
- U wave
- Interval: PR interval, QRS interval,
QT interval, ST interval, RR interval

(** รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/p-wave/ )

14

กลไกการเกิดคล่ืนไฟฟาหวั ใจ (Genesis of ECG wave)

คล่นื ไฟฟาหัวใจเกดิ จากกระบวนการ depolarization, การนาํ ไฟฟา และ repolarization ในสวนตางๆของ
หัวใจ ประกอบดวย

1. P wave เกดิ จาก atrial depolarization โดย sinus node เกิด spontaneous depolarization แลวมี

action potential แพรกระจายไปตาม atrial conduction system โดยไป right atrium กอน
left atrium ทําใหกลามเนอื้ หัวใจของ right atrium และ left atrium หดตวั ตามลาํ ดบั
ดังน้นั P wave คร่ึงแรกเปนของ right atrium ครงึ่ หลงั เปนของ left atrium แสดงดังรปู ท่ี 14

Right atrial Left atrial
component component

รูปที่ 14: การเกดิ P wave และ atrial contraction **

2. PR Segment เกดิ จาก physiologic delay conduction ที่ AV node โดย action potential ทีน่ าํ จาก
atrium conduction system แลวแพรมาสู ventricular conducting system เร่ิมตนที่
AV node เปนลาํ ดบั แรก ซงึ่ ท่ี AV node จะมกี าร delay conduction เกดิ pause ชวง
สั้นๆ กอนนาํ action potential ไปสู ventricle โดยมีเหตผุ ลคือ เพื่อให atrium
contraction สงเลือดเขาใน ventricle ส้ินสุดกอนทจ่ี ะเกดิ ventricular contraction
ตามมา หากไมมี delay conduction ที่ AV node จะทาํ ใหท้ัง atrium และ ventricle หด
ตัวในระยะเวลาเกอื บใกลกนั ; physiologic delayed conduction จะแสดงบน ECG เปน
ชวง pause สนั้ ๆอยูระหวาง P wave และ QRS complex แสดงดงั รปู ท่ี 15

AV node รปู ที่ 15: การเกดิ PR segment
เนื่องจาก physiologic delayed
conduction ที่ AV node **
แสดงใหเหน็ เปน conduction pause
ระหวาง P wave และ QRS complex
เรยี กวา PR segment

Conduction pause of AV node

** รปู จาก The Only EKG Book You'll Ever Need. The 5th Edition. Thaler, Malcolm S. Copyright 2007 Lippincott Williams & Wilkins

15

3. QRS complex เกิดจาก ventricular depolarization โดย action potential ท่ี delay อยทู ี่ AV node

จะแพรกระจายไปตาม bundle of His, bundle branch, terminal Purkinje fibers และ
สงตอไปยงั ventricular muscle เกิด ventricular depolarization และ ventricular
contraction แสดงดงั รปู ที่ 16

QRS complex ประกอบดวย 3 สวน คอื
- Q wave คอื สวนท่ีเปน downward deflection สวนแรก แสดงถงึ septal depolarization
- R wave คอื สวนทเี่ ปน upward deflection สวนแรก
- S wave คอื สวนทเ่ี ปน downward deflection สวนแรก ซง่ึ อยูตามหลัง R wave
- ในกรณีท่มี ี upward deflection หรือ downward deflection สวนที่สองจะใชเปน R’ (R prime)
หรอื S’ (S prime)
- นอกจากน้ี QRS complex สามารถมีรปู รางแตกตางจากแบบปกตไิ ด ทําใหมชี อื่ เรียกรปู แบบท่ี
แตกตางไปจากปกติ แสดงดงั รปู ท่ี 17

Duration ของ QRS complex หรือ QRS interval แสดงถึงเวลาทใี่ ชในการเกดิ ventricular contraction

รูปท1่ี 6: การเกิด QRS complex **
QRS complex เกิดจาก ventricular depolarization
Q wave = The first downward deflection
R wave = The first upward deflection
S wave = The negative deflection after R wave
If there is a second upward deflection, it is
called R' (R-prime).

รูปที่ 17: ลักษณะและช่อื เรียกของ QRS wave แบบตางๆ ** ** รปู จาก The Only EKG Book You'll Ever Need. The
5th Edition. Thaler, Malcolm S. Copyright 2007 Lippin-

cott Williams & Wilkins

16

4. T wave เกิดจาก ventricular repolari-

zation (wave ของ atrial

repolarization จะไมเห็นเนือ่ งจากถูกบังดวย

QRS complex) โดยในชวง repolarization

เซลลหวั ใจจะปรบั ประจุภายในใหกลบั เปนลบ

ตามเดมิ ซง่ึ จะไมสามารถกระตุนเซลลใหมี รปู ท่1ี 8: การเกิด T wave ** T wave
depolarization ในชวงนีไ้ ด แสดงดงั รูปท่ี 18

5. U wave มีลักษณะเปนคลืน่ เลก็ ๆ ความสงู ไมเกนิ 1 mm อยูตามหลงั T wave โดยปกตมิ กั ไมเหน็ ใน ECG

U wave เกดิ จาก repolarization ของ papillary muscles หรอื Purkinje fibers

6. Segment and Interval

ใน ECG มีเสนตรงที่เช่อื มระหวาง wave โดยประกอบดวย
- Segment หมายถึง เสนตรงทเี่ ช่ือมระหวาง 2 wave
- Interval หมายถงึ สวนทเ่ี กิดจาก wave อยางนอย 1 คลนื่
รวมกบั สวน segment

แสดง segment และ interval ใน ECG ดงั ตารางท่ี 2

ตารางท่ี 2: segment และ interval ทพ่ี บใน ECG

ความหมาย แสดงถึง

PR segment เสนทมี่ ีจุดตัง้ ตนจากสวนทายของ P wave ระยะเวลาตงั้ แตสิ้นสุด atrial depolarization ไปจนเริ่ม

ไปถงึ จดุ เริ่มตนของ QRS complex ventricular depolarization (physiologic delay ท่ี AV node)

ST segment เสนทมี่ ีจดุ ตงั้ ตนจากสวนทายของ QRS ระยะเวลาตงั้ แตส้นิ สุด ventricular depolarization ไปจนเร่มิ
complex ไปถึงจุดเรม่ิ ตนของ T wave ventricular repolarization เปนชวงท่ี ventricle หดตัว

PR interval ระยะตั้งแตจดุ เร่ิมตนของ P wave ไปถงึ ระยะเวลาตง้ั แตเร่มิ atrial depolarization ไปจนเรมิ่

จดุ เรมิ่ ตนของ QRS complex ventricular depolarization

QRS interval ระยะตงั้ แตจุดเรม่ิ ของ Q wave ไป ระยะเวลาของ ventricular depolarization
จดุ สิน้ สดุ ของ S wave

QT interval ระยะตัง้ แตจดุ เร่ิมของ Q wave ไป ระยะเวลาตง้ั แตเร่ิม ventricular depolarization ไปจนส้ินสดุ
จดุ ส้ินสดุ ของ T wave ventricular repolarization

ST interval ระยะตัง้ แตจุดสิ้นสุดของ S wave ไป
RR interval จุดสนิ้ สดุ ของ T wave

ระยะระหวางจุดสงู สดุ ของ R wave 2 คล่ืน ระยะเวลาระหวางหัวใจบบี ตัวแตละครง้ั

** รปู จาก The Only EKG Book You'll Ever Need. The 5th Edition. Thaler, Malcolm S. Copyright 2007 Lippincott Williams & Wilkins

17

ECG wave Cardiac cycle

P wave Atrial depolarization

PR segment AV nodal delayed

QRS complex Ventricular depolarization
(Atrial repolarization

simultaneously)

รปู ท่ี 12: ความสัมพันธของ ECG wave form และ cardiac cycle ST segment Time during which ventricles are

contracting and emptying

รปู จาก http://www.austincc.edu/apreview/PhysText/Cardiac.html T wave Ventricular repolarization

รูปที่ 13: ความสมั พันธของ ECG wave form และ cardiac cycle รูปจาก http://en.wikipedia.org/wiki/
Electrocardiography

Aortic valve Aortic valve
open closes

Mitral valve Mitral valve
closes open

18

ลักษณะคลน่ื ไฟฟาหัวใจปกติ (Normal ECG wave form)
1. P wave

กลไกการเกิด: - P wave เกดิ จาก atrial depolarization โดยสวนแรกของ P wave เกดิ จาก right atrium สวน
หลงั เกิดจาก left atrium

ลกั ษณะปกต:ิ
- รปู ราง = (แสดงดงั รปู ที่ 14)
เปน positive deflection ใน left lateral lead และ inferior lead เนอื่ งจากทศิ ของ mean
vector of depolarization wave ในสวนของ atrium พุงเขาหา positive electrode ของ
lead กลุมดังกลาว โดยความสงู ของ positive deflection มักมากสุดใน lead II
เปน negative deflection ใน lead AVR เนื่องจาก mean vector of depolarization wave
ว่ิงออกจาก positive electrode ของ lead ดงั กลาว
เปน monophasic ใน lead II และเปน biphasic (P wave แยกเปน 2 คลืน่ ) ใน lead V1
- ขนาด = มีขนาดเลก็ โดยมีขนาดปกติวัดใน lead II คอื height (amplitude) < 2.5 mm, width
(duration) < 0.11 second

รปู ท่ี 14: normal P wave **
- ทิศ mean vector of depolarization wave ของ atrium ทําให
AVR P wave มลี กั ษณะ positive deflection ท่ี inferior lead, lateral lead
และ negative deflection ใน AVR
- lead I อยใู นทิศท่ี vector of depolarization ของทงั้ สอง atrium พงุ
II เขาหา positive electrode ทาํ ใหมี amplitude มากที่สุด
- lead V1 อยใู นทศิ ที่ vector ของ right atrium พุงเขา แต vector ของ
left atrium พุงออก จงึ ทําใหเปน biphasic shape โดย amplitude
ครึง่ แรกเปนบวก คร่ึงหลงั เปนลบ

ความผดิ ปกตขิ อง P wave:
- P mitrale (bifid P wave) พบใน left atrial enlargement
- P pulmonale (peaked P wave) พบใน right atrial enlargement
- P wave inversion พบใน ectopic atrial rhythm, junctional rhythm ทีม่ ี retrograde P wave
- Variable P wave morphology พบใน multifocal atrial rhythm เชน MAT
- no P wave พบใน atrial fibrillation, escape rhythm

** รปู จาก http://meds.queensu.ca/courses/assets/modules/ts-ecg/normal_ecg.html และ http://www.medicine-on-line.com/html/
ecg/e0001en_files/05.htm

19

2. PR segment

กลไกการเกดิ : - เปนชวงเวลาท่ี depolarization wave จาก atrium ไป delay ท่ี AV node หรอื เวลาตงั้ แต
ส้นิ สดุ ของ atrial depolarization ไปถงึ เรม่ิ ตนของ ventricular depolarization

ลักษณะปกต:ิ
- รูปราง = เปนเสนตรงทเี่ ชื่อมระหวางจุดส้นิ สดุ ของ P wave และจุดเริ่มตนของ QRS complex อยูในแนว
isoelectric line ไมมยี กข้ึนหรอื ลดต่าํ ลง

ความผิดปกติของ PR segment:
- PR segment depression (รปู ที่ 15A) พบไดใน acute pericarditis, atrial ischemia
- PR segment elevation (รปู ที่ 15B) พบไดใน atrial ischemia, ใน acute pericarditis มี PR segment
elevation with ST segment depression ใน lead AVR และ V1

15A 15B

รปู ท่ี 15: ความผิดปกติของ PR segment ตัวอยางจากผูปวย acute pericarditis
15A - แสดง PR segment depression เมอ่ื เทียบกับ isoelectric line
15B - แสดง PR segment elevation with ST segment depression in lead aVR ซึง่ พบใน acute pericarditis

(รูปจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/pr-segment/ )

3. PR interval

กลไกการเกดิ : - เปนชวงเวลาต้ังแตเร่มิ atrial depolarization ไปจนถงึ เรม่ิ ventricular depolarization
ลกั ษณะปกต:ิ

- รูปราง = ประกอบดวย P wave และ PR segment โดยจุดเรม่ิ ตนของ PR interval คือ จุดเรม่ิ ของ
P wave และจุดสน้ิ สุดคือ จุดเริม่ ตนของ QRS complex แสดงดังรปู ที่ 16

- ขนาด = คาปกตขิ อง PR interval อยใู นชวง 0.12 - 0.20 sec (3 - 5 small squares)
ความผดิ ปกติของ PR interval:

- Long PR interval (รปู ท่ี 17A) เชน first degree AV block, second degree AV block Mobitz-type I
- Short PR interval (รปู ที่ 17B) เชน

Pre-excitation syndrome ไดแก Wolf-Parkinson White (WPW) syndrome,
Lown-Ganong-Levine (LGL) syndrome
สาเหตุอนื่ ๆ เชน hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM),
Duchenne muscular dystrophy, type II glycogen storage disease (Pompe's)

20

PR interval

PR interval 17A Long PR interval 17B Short PR interval

รปู ที่ 16: การนบั ชวงระยะของ PR interval รูปที่ 17: ความผดิ ปกติของ PR interval
จุดเร่ิมตน คือ จดุ เริ่มของ P wave 17A - first degree AV block มี long PR interval
จุดสน้ิ สุดคือ จดุ เร่มิ ตนของ QRS complex
คาปกติ คอื 0.12 - 0.20 sec (3 - 5 small squares) 17B - WPW syndrome มี short PR interval

(รูปจาก http://www.medicine-on-line.com/html/ecg/ (รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/pr-interval/ )
e0001en_files/05.htm )

4. QRS complex

กลไกการเกดิ : - เกิดจาก ventricular depolarization ซึ่งแบงเปน 2 ชวง คือ
1) depolarization ของ interventricular septum ซงึ่ มที ศิ จากซายไปขวา แลวตามดวย
2) depolarization ของ ventricular muscle ทั้งสองขาง

ลกั ษณะปกต:ิ
- รปู ราง =
QRS ปกติ ประกอบดวย 3 สวน ไดแก Q wave คือสวนท่ีเปน downward deflection สวนแรก,
R wave คือสวนทีเ่ ปน upward deflection สวนแรก และ S wave คอื สวนทเ่ี ปน downward
deflection สวนแรกซง่ึ อยูตามหลงั R wave; แสดงกลไกการเกิด QRS wave ดงั รปู ท่ี 18
รปู รางของ QRS ในแตละ lead มีลกั ษณะ R และ S wave แตกตางกนั โดย S wave ลึกสุดท่ี V1
และ R wave สงู สุดที่ V6 เน่ืองจาก vector of depolarization wave ของ ventricle มที ิศจาก
ขวาไปซายตามมวลกลามเนอื้ ของ left ventricle ท่ีมากกวา right ventricle

18A รปู ที่ 18: กลไกการเกิดรปู รางของ QRS complex ในแตละ lead
Ventricular depolarization ประกอบดวย 2 ชวง คอื interventricular septal

depolarization และ ventricular muscle depolarization

18A - interventricular septal depolarization มีทิศจากซายไปขวา ทาํ ให lead
V1 มี small positive deflection (R wave) และ V6 มี small negative
18B deflection (Q wave)

18B - ventricular muscle depolarization ทัง้ 2 ventricle แตเน่ืองจาก left
ventricle มมี วลกลามเน้ือมากกวาทําใหทิศของ vector of depolarization ในชวงน้ี

มที ศิ มาทางซาย ทาํ ให lead V1 มี large negative deflection (S wave) และ lead
V6 มี large positive deflection (R wave)

18C 18C - แสดงทิศของ vector of depolarization ของ ventricle ในท้งั 2 ชวงในแนว

axial view

(รูปจาก Harrison's Cardiovascular Medicine, Joseph Loscalza, May 10, 2010, CHAPTER
11 Ary L. Goldberger ELECTROCARDIOGRAPHY)

21

QRS complex สามารถมรี ปู รางทีไ่ มประกอบดวย QRS ครบทง้ั 3 สวนได ซ่ึงจะมชี ่ือเรยี กแตกตาง
กนั แสดงดังรูปท่ี 19

19A 19B 19C

19D

19F

รปู ท่ี 19: รปู ราง QRS complex แบบตางๆ 19E
19A - normal, 19B - QR wave, 19C - RS wave

19D - QS wave, 19E - R wave, 19F - RSR’

(รูปจาก http://www.medicine-on-line.com/html/ecg/
e0001en_files/05.htm)

- ขนาด = (รูปท่ี 20)
สําหรับ amplitude ของ QRS complex
อาจพบ small Q wave ทไี่ มเขากบั ลกั ษณะของ pathological Q wave ซ่งึ แสดงถงึ
septal depolarization ไดใน left lateral lead และ inferior lead

Pathological Q wave มลี กั ษณะ
ความกวาง (duration) ของ Q wave > 0.04 seconds (1 ชองเล็ก)
ความลึก (depth) ของ Q wave มากกวา 1/3 ของความสงู R wave ใน QRS
complex คลน่ื เดียวกัน

ใน precordial lead, amplitude R wave จะเพ่มิ ขน้ึ เรอ่ื ยๆไลจาก lead V1 ไปจนถงึ V6
Lead V3, V4 เปน transitional zone คือ มี amplitude ของ R และ S พอๆกนั
สาํ หรบั duration ของ QRS complex หรอื QRS interval ปกติ < 0.12 seconds (3 ชองเลก็ )

รูปท่ี 20: ลักษณะ normal QRS complex ใน ECG 12 leads

(รปู จาก http://meds.queensu.ca/courses/assets/modules/ts-ecg/normal_ecg.html )

22

ความผิดปกติของ QRS complex:
- Amplitude ผิดปกติ แบงเปน
Low QRS voltage เกณฑวนิ จิ ฉัย คือ amplitude ของ QRS complex ทงั้ หมดใน limb lead
< 5 mm หรอื ใน precordial lead < 10 mm ดังรปู ที่ 21; ตวั อยางสาเหตุแสดงดงั ตารางท่ี 3
High QRS voltage พบใน ventricular hypertrophy เกณฑการวนิ ิจฉัยข้นึ กบั แตละ ventricle
- Duration ผิดปกติ ไดแก broad QRS complex คอื QRS duration > 0.12 seconds (3 ชองเลก็ )
ตัวอยางดงั รปู ที่ 22; สาเหตุแสดงดงั ตารางที่ 4
- Pathological Q wave ตัวอยางดังรปู ท่ี 23 สาเหตแุ สดงดงั ตารางที่ 5

ตารางที่ 3: สาเหตุ low QRS voltage

รปู ท่ี 21: low QRS voltage ในผปู วย massive pericardial effusion - Emphysema
QRS complex ทั้งหมดใน limb lead มี amplitude < 5 mm และใน precordial - Pneumothorax
- Constrictive pericarditis
lead < 10 mm, มี QRS alternans - Previous massive MI
- End-stage dilated cardiomyopathy
(รูปจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/low-qrs-voltage/ ) - Infiltrative myocardial diseases
i.e. restrictive cardiomyopathy due
to amyloidosis, sarcoidosis,
haemochromatosis
- Scleroderma
- Myxoedema

ตารางท่ี 4: สาเหตุ broad QRS

- Right bundle branch block
- Left bundle branch block
- Hyperkalaemia
- Tricyclic poisoning
- Wolf-Parkinson White syndrome
- Ventricular pacing
- Hypothermia
- Myxoedema

รูปที่ 22: wide QRS complex ในผปู วย left bundle branch block
QRS complex duration > 0.12 seconds

(รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/left-bundle-branch-block/ )

23

ตารางท่ี 5: สาเหตุ Pathological Q

- Myocardial infarction
- Cardiomyopathies
- Rotation of heart (extreme clock-
wise or counter-clockwise rotation)
- Lead placement errors: upper limb
leads placed on lower limb leads

รปู ท่ี 23: Pathological Q wave ใน inferior wall MI
Q wave duration > 1 ชองเล็กและ amplitude > 1/3 ของ amplitude QRS

complex

(รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/q-wave/ )

5. ST segment

กลไกการเกดิ : - เปนชวงเวลาตัง้ แตสิน้ สดุ ventricular depolarization ไปจนเรมิ่ ventricular repolarization
ลกั ษณะปกต:ิ (รูปที่ 24)

- รปู ราง = เปนเสนตรงท่นี บั ตั้งแตจุดสนิ้ สุดของ S wave ซึ่งเรียกวา “J point” ไปจนถึงจดุ เริม่ ตนของ T
wave; ST segment อยูตรงกับ isoelectric line ไมมกี ารยกขนึ้ (elevation) หรือลดตาํ่ ลง (depression)
ความผิดปกตขิ อง ST segment:
- ST segment elevation: ST segment ยกเหนือ isoelectric line โดยสามารถเปนแบบ concave,
convex, oblique แสดงดังรูปท่ี 25; สาเหตุแสดงดงั ตารางท่ี 6; ST segment elevationตองแยกกบั
elevation of J point ซง่ึ มแี ต J point ยกสงู ขนึ้ และแยกสวนของ T wave ออกจาก ST segment ได
(รปู ท่ี 26) แต ST elevation มี J point ยกสูงรวมกบั ไมสามารถแยก T wave ออกจาก ST segment
- ST segment depression: ST segment ลดตํ่ากวาระดบั isoelectric line โดยสามารถเปนแบบ
upsloping, downsloping, horizontal แสดงดังรปู ที่ 27; สาเหตุแสดงดงั ตารางที่ 7

24A 24B 24C (รูปจาก http://
ccn.aacnjournals.org/

content/28/4/70/
F1.expansion.html )

รูปที่ 24: ST segment และ J point
24A - normal ST segment, 24B- ST segment depression มี J point และ ST segment ลดตาํ่ ลง, 24C - ST segment

elevation มี J point และ ST segment ยกสงู ขึ้น

24

Concave Oblique Convex Convex (tombstone)

รูปท่ี 25: Pattern of ST segment elevation
Concave - ST segment ยกตัวโคงเขาหา isoelectric line

Oblique - ST segment ยกตัวเปนเสนตรงเฉียง

Convex - ST segment ยกตัวโคงออกจาก isoelectric line โดยถา convex มาก รปู รางจะคลายปายสสุ าน (tombstone)

(รูปจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/st-segment/ )

รูปที่ 26: J point elevation (ลกู ศรแสดง J point)
- J point elevation มีตําแหนง J point ยกสูงขน้ึ แตสามารถแยก ST

segment กบั T wave ออกจากกันได

- ST elevation จะมีการยกตวั ของ J point และไมสามารถแยก ST
segment ออกจาก T wave

ตารางท่ี 6: สาเหตุของ ST segment elevation และรปู แบบของ ST segment elevation ท่พี บในแตละสาเหตุ

สาเหตขุ อง ST segment elevation ลกั ษณะของ ST segment elevation

Acute myocardial infarction เปนไดทั้งแบบ concave, convex, oblique

Coronary vasospasm (Printzmetal’s angina) เปนไดทั้งแบบ concave, convex, oblique

Pericarditis concave

Benign early repolarization concave

Left bundle branch block concave

Left ventricular hypertrophy concave

Ventricular aneurysm convex

Brugada syndrome

Ventricular paced rhythm

Raised intracranial pressure concave

Downsloping Upsloping 25 รปู ท่ี 27: Pattern of ST segment
depression
Horizontal
Downsloping - ST segment ลด

ตํ่าลงในในทิศเฉียงลง
Upsloping - ST segment ลดตํ่าลงใน

ในทศิ เฉียงขน้ึ

Horizontal - ST segment ลดตํา่ ลงใน
แนวราบ

(รปู จาก http://
www.cybermedicine2000.com/
pharmacology2000/Cardio/Cardio_risk/
adult_cardiac_procedures/cardio8.htm)

ตารางท่ี 7: สาเหตุของ ST segment depression

Arrhythmia Hypertrophy Myocardial infarction Miscellaneous

Supraventricular tachycardia Right ventricular hypertrophy NSTEMI Digoxin effect

Right bundle branch block Left ventricular hypertrophy Reciprocal change in STEMI Hypokalemia

Left bundle branch block Ventricular pace rhythm

6. T wave

กลไกการเกดิ : - เกิดจาก ventricular repolarization
ลักษณะปกต:ิ

- รูปราง = มหี ลายแบบ โดยมกั จะเปน positive deflection ใน lead ท่ีมี tall R, ใน AVR และ V1 อาจเปน
negative deflection ได

- ขนาด = amplitude limb lead < 5 mm, precordial lead < 15 mm; duration ตาม QT interval
ความผิดปกตขิ อง T wave: (รปู ที่ 28)

- Peaked T wave: T wave สูง ยอดของ T wave อยกู ่งึ กลางของฐาน มฐี านแคบ รปู รางคลายหอไอเฟล
- Hyperacute T wave: T wave สูง มฐี านกวาง ยอดของ T wave ไมอยกู ่ึงกลางของฐาน
- Inverted T wave: T wave กลบั หวั พบในหลายภาวะ แสดงสาเหตุ ดังตารางที่ 8
- Biphasic T wave: พบใน 2 ภาวะ ไดแก 1) ischemia - T wave หัวตงั้ แลวหัวกลบั ตามหลงั และ
2) hypokalemia - T wave หัวกลบั แลวหวั ตั้งตามหลัง
- Flatten T wave: T wave มีขนาดตาํ่ หรอื ไมเห็น พบในภาวะ ischemia หรอื electrolyte abnormality
เชน hypokalemia
- Camel hump T wave: T wave มี 2 peak รปู รางคลายหลงั อูฐ เกดิ จาก U wave เหน็ ชดั เจน หรือ มี P
wave ผสมอยูกบั T wave เชน sinus tachycardia, heart block

26

รปู ที่ 28: ความผดิ ปกตขิ อง T wave

Peaked T wave Hyperacute T wave Inverted T wave

Biphasic T wave in ischemia Biphasic T wave in hypokalemia

Camel hump T wave in first degree
AV block

Flatten T wave

(รปู ท้ังหมดจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/t-wave/ )

ตารางที่ 8: สาเหตขุ อง inverted T wave 27
Normal finding in children
Persistent juvenile T wave pattern Ventricular hypertrophy (strain pattern)
Myocardial ischemia and infarction Pulmonary embolism
Bundle branch block Hypertrophic cardiomyopathy
Raised intracranial pressure

7. QT interval

กลไกการเกดิ : - เปนชวงเวลาตัง้ แตเร่มิ ventricular depolarization ไปจนสิน้ สดุ ventricular repolarization
ลักษณะปกต:ิ

- รูปราง = ประกอบดวย QRS wave, ST segment, T wave รวมกนั
- ขนาด = มีหลกั ในการวัด QT interval ดังนี้

การวดั QT interval ควรวัดใน lead II หรอื lead V5-V6
ระยะ QT interval นับต้ังแตเร่ิม Q wave ไปท่ีจุดสน้ิ สุดของ T wave
จุดสน้ิ สดุ ของ T wave ในการนบั QT interval ใหใช maximum slope intercept method
แสดงดังรปู ที่ 29
คา QT interval ท่วี ัดได ใหนาํ มา correct ซ่ึงมหี ลายสูตรแสดงดงั รูปที่ 30

คาปกตขิ อง correct QT interval (QTc)
ระยะโดยประมาณของ QT interval มคี านอยกวาครงึ่ หนึ่งของระยะ RR interval
กรณี prolonged QT interval ในผูชายคือ > 0.44 sec ในผูหญงิ คือ > 0.46 sec
กรณี short QT interval คอื < 0.35 sec

29A 29B (รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/
Maximum ecg-library/basics/qt_interval/ )
Maximum
slope slope

Isoelectric line Isoelectric line

QT interval QT interval

รปู ท่ี 29: การนบั ระยะ QT interval และวิธีวดั จุดสิ้นสุดของ T wave โดย maximum slope intercept method
29A - การนบั จุดส้ินสดุ ของ T wave ใหใชสวนที่เปนเสนตรงทล่ี ากผานสวนเอยี งของ T wave ลงมาตัดกับ isoelectric line ไดเปน

จดุ ส้นิ สุดของ T wave

29B - ในกรณที ่ี U wave รวมเขาไปกบั T wave ใหนับสวนของ U wave รวมใน T wave ดวย การวัดจุดสนิ้ สดุ ของ T wave ใหใช
สวนของเสนตรงท่ลี ากผานสวนเอยี งของคล่ืนหลงั สดุ ลงมาตดั กบั isoelectric line (เรยี กเปน QU interval)

28

สตู รคาํ นวณ QTc รูปท่ี 30: สตู รคาํ นวณ corrected QT interval (QTc)

Bazett’s formula: QTc = QT / (square root RR) - สูตรทนี่ ิยมใชมากสดุ คือ Bazett’s formula ใชไดดีใน
Fredericia’s formula: QTc = QT / RR 1/3 กรณีที่ HR อยูในชวง 60-100 beats/min ถาเกินกวาชวง
Framingham formula: QTc = QT + 0.154 (1 – RR) นีม้ ักจะคํานวณไมแมนยาํ
Hodges formula: QTc = QT + 1.75 (heart rate – 60) - กรณที ่ี HR อยูนอกชวง 60-100 beats/min ใชสตู ร
Frederica หรือ Framingham จะคํานวณไดแมนยาํ กวา

RR interval ใชคาเปน second โดยใชสูตรคาํ นวณ = 60/HR

ความผดิ ปกตขิ อง QT interval:
- Prolonged QT interval: ในผูชายคอื > 0.44 sec ในผหู ญิงคอื > 0.46 sec, ในกรณีที่ QTc > 0.5 sec

มคี วามเสยี่ งตอการเกิด torsades de pointes; ตวั อยางดังรปู ท่ี 31 และสาเหตดุ ังตารางที่ 9

- Short QT interval: < 0.35 sec ตัวอยางดงั รปู ที่ 32 และสาเหตุดงั ตารางที่ 10

รูปที่ 31: prolonged QT interval รปู ที่ 32: short QT interval
QTc = 0.51 sec ในผูปวย hypomagnesaemia QTc = 0.26 sec ในผูปวย hypocalcaemia

(รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/ (รูปจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/
qt_interval/ ) basics/qt_interval/ )

ตารางท่ี 9: สาเหตขุ อง prolonged QT interval ตารางที่ 10: สาเหตุของ short QT interval
Hypokalemia Hypercalcaemia
Hypomagnesaemia Congenital short QT syndrome
Hypocalcaemia Digitalis effect
Hypothermia
Myocardial ischemia
Post cardiac arrest
Raised intracranial pressure
Congenital long QT syndrome
Drugs (ดูในบท Drugs causing QT prolong)

29

8. U wave

กลไกการเกดิ : - repolarization ของ papillary muscles หรอื Purkinje fibers
ลักษณะปกต:ิ

- รปู ราง = มกั มที ศิ ทางเดียวกบั T wave; U wave เห็นไดชดั ขึน้ เมอ่ื heart rate ตาํ่ กวา 65 ครัง้ /นาที
- ขนาด = amplitude ของ U wave ประมาณ 25% ของ amplitude T wave (amplitude T wave มาก
ท่ีสดุ ประมาณ 1-2 mm); ขนาดของ U wave จะใหญขึน้ เมอื่ หัวใจเตนชาลง
ความผดิ ปกตขิ อง U wave:
- Prominent U wave: U wave มีขนาดใหญกวา 1-2 mm หรือ 25% ของ amplitude T wave ทาํ ให
เหน็ U wave ไดชัดเจน ตวั อยางดงั รปู ที่ 33; สาเหตุแสดงดงั ตารางท่ี 11
- Inverted U wave: U wave กลบั หวั ใน lead ท่ี T wave หวั ตงั้ ตวั อยางดงั รูปที่ 34; สาเหตุดงั ตารางท่ี 12

TU

TU

รูปท่ี 33: prominent U wave ในผูปวยไดรบั รูปท่ี 34: inverted U wave ใน
ยา quinidine ** ผปู วย unstable angina **
ลูกศรแสดง inverted U wave
ตารางท่ี 11: สาเหตขุ อง prominent U wave
Hypokalaemia ตารางท่ี 12: สาเหตขุ อง inverted U wave
Hypocalcaemia Coronary heart disease
Hypomagnesaemia Valvular heart disease
Hypothermia Congenital heart disease
Raised intracranial pressure Cardiomyopathy
Hypertrophic cardiomyopathy Hypertension
Left ventricular hypertrophy Hyperthyroidism
Drugs: digoxin, phenothiazine, Class Ia antiarrhythmics
(quinidine, procainamide), Class III antiarrhythmics ** รปู ที่ 33 และรูปที่ 34 จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-
(sotalol, amiodarone) library/basics/u-wave/

30

หลักการอานผลคลนื่ ไฟฟาหัวใจ (ECG interpretation)

การอานผล ECG ควรอานเปนลาํ ดบั ข้ันและครอบคลมุ ขอมลู ดังนี้ เพอ่ื ใหไดขอมลู เพียงพอตอการวนิ ิจฉยั
1. Rate คือ อัตราการเตนของหัวใจ
2. Rhythm คอื จังหวะการเตนของหวั ใจ
3. Axis คอื ทิศทางของ mean vector of depolarization
4. Hypertrophy and enlargement คอื คลน่ื ไฟฟาหวั ใจมลี กั ษณะทีแ่ สดงถงึ หองหวั ใจมขี นาดใหญข้นึ หรือไม
5. Infarction คือ คลืน่ ไฟฟาหวั ใจมลี กั ษณะท่ีแสดงถงึ หัวใจขาดเลอื ดหรอื ไม
6. Miscellaneous คือ ลกั ษณะอนื่ ๆในคลน่ื ไฟฟาหวั ใจท่ชี วยในการวนิ จิ ฉยั โรค
ซึ่งจะแสดงรายละเอยี ดวิธีการอานในแตละหวั ขอยอยตอไป
หมายเหตุ: กอนอานผล ECG ควรตรวจการตงั้ คาของเครือ่ ง ECG ดวยวา

amplitude 1mm= 0.1 mV และ speed = 25 mm/sec

1. การอานผลอตั ราการเตนของหวั ใจ (Rate)

รปู ท่ี 35: วธิ กี ารวดั อัตราการเตนของหวั ใจโดยนบั ชองใหญ
ใชในกรณที ่ี R wave regular และตัง้ คาความเรว็ ของ เครอ่ื ง
คอื 25 mm/sec

(รูปจาก Rapid interpretation of ECG, Dale Rubin)

วธิ ีการวดั อตั ราการเตนของหวั ใจ (rate) จาก ECG
กรณที ่ี R wave regular: วดั ระยะหางระหวางยอดของแตละ R wave ทีเ่ รียกวา “RR interval” ซง่ึ เทากบั 1

รอบการเตนของหัวใจ (cardiac cycle) แลวใชสตู ร
ถา RR interval ระยะพอดกี บั หนวยชองใหญ (0.2 sec) สามารถใชสตู รนบั ดงั รูปที่ 35 เปน 300, 150, 100, 75,
60 ตามระยะหางของชองใหญ เชน RR interval = 3 ชองใหญ จะได rate = 100/min
ถาวัดระยะ RR interval เปน mm ใหคาํ นวณ rate โดยใชสูตร
Rate = 1500/length of RR interval in mm
เชน RR interval = 20 mm เม่ือเขาสตู ร จะได 75/min

กรณที ี่ R wave irregular หรือ bradycardia: ใหใชวิธีวดั คือ

Rate = “จาํ นวน QRS wave ทมี่ ใี นระยะเวลา 6 second (คอื 30 ชองใหญ) x 10”
เชน ใน 30 ชองใหญมี R wave = 5 ดังนนั้ rate ทว่ี ดั ไดคือ 50/min

31

การแปลผลอตั ราการเตนของหัวใจ

อตั ราการเตนของหัวใจปกติ (HR ทก่ี าํ เนิดมาจาก SA node) = 60-100/min
อัตราการเตนของหัวใจมากกวา 100/min = tachycardia
อตั ราการเตนของหัวใจนอยกวา 60/min = bradycardia

สาเหตขุ องอัตราการเตนของหวั ใจผดิ ปกติ

อัตราการเตนของหวั ใจถูกควบคุมโดยระบบประสาทอตั โนมตั แิ ละการนําไฟฟาภายในหวั ใจ โรคหรอื ภาวะที่
สงผลตอการทํางานของระบบประสาทอัตโนมตั ิและการนําไฟฟาหัวใจสงผลใหเกดิ อัตราการเตนของหวั ใจทผี่ ิดปกติ
แสดงดังตารางท่ี 13

ตารางท่ี 13: แสดงสาเหตุของอตั ราการเตนของหวั ใจผิดปกติ

(ดดั แปลงจาก http://www.mayoclinic.com/health/tachycardia/ds00929/dsection=causes และ http://www.mayoclinic.com/health/

bradycardia/ds00947/dsection=causes )

Tachycardia Bradycardia

Damage to heart tissues from heart disease Damage to heart tissues from heart disease, heart
attack or related to aging

Disease or congenital abnormality of the heart Heart disorder present at birth (congenital heart
defect)

Abnormal electrical pathways in the heart present at
birth (congenital)

High blood pressure High blood pressure (hypertension)

Imbalance of electrolytes, mineral-related substances Imbalance of electrolytes, mineral-related substances

necessary for conducting electrical impulses necessary for conducting electrical impulses

Overactive thyroid (hyperthyroidism) Underactive thyroid gland (hypothyroidism)

A side effect of medications A side effect of medications

Smoking Infection of heart tissue: myocarditis

Fever Inflammatory disease: such as rheumatic fever, SLE

Drinking too much alcohol Complication of heart surgery

Drinking too many caffeinated beverages Obstructive sleep apnea

Abuse of recreational drugs, such as cocaine Hemochromatosis

32

2. การอานผลจงั หวะการเตนของหัวใจ (Rhythm)

Rhythm คือ จงั หวะการเตนของหัวใจ แบงเปน

Normal sinus rhythm คือจังหวะการเตนของหวั ใจในภาวะปกติ ซง่ึ มจี ุดกาํ เนดิ จาก SA node
Arrhythmia คือ จังหวะการเตนของหัวใจท่มี ีความผิดปกตใิ นเรื่องตอไปน้ี ไดแก rate, regularity, site of
origin, or conduction of the cardiac electrical impulse ภาวะ arrhythmia แบงไดเปน

- Tachyarrhythmia: จงั หวะการเตนของหวั ใจผิดปกตทิ ี่มอี ตั ราการเตนของหวั ใจเร็ว
- Bradyarrhythmia: จังหวะการเตนของหัวใจผิดปกตทิ มี่ ีอตั ราการเตนของหวั ใจชา
- Premature beat: จงั หวะการเตนของหวั ใจทม่ี าจากจดุ กาํ เนิดอืน่ ซึง่ ไมใช SA node
- Conduction block: จังหวะการเตนของหัวใจผิดปกตอิ นั เน่ืองจากมกี ารขัดขวางการนําไฟฟาภายในหัวใจ

สาเหตขุ อง arrhythmia เกิดไดจาก

Hypoxia เชน myocardial infarction, COPD, pulmonary embolism
Ischemia or irritability of myocardium เชน myocardial infarction, myocarditis, pericarditis
Sympathetic stimulation เชน hyperthyroidism, CHF, exercise, nervousness
Drugs and substance เชน antiarrhythmic drug, alcohol, caffeine
Electrolyte disturbance
Enlargement or hypertrophy of cardiac chamber เชน valvular heart disease

วิธกี ารอานผลจังหวะการเตนของหวั ใจ (rhythm) จาก ECG

มีขั้นตอนในการอานผล โดยอาศัยคาํ ถามเปนลาํ ดบั ขน้ั ตอไปน้ีเพ่อื ชวยในการบอกชนดิ ของจงั หวะการเตนของหัวใจ
1. Is the rhythm regular or irregular?

ประเมินวาจงั หวะการเตนของหวั ใจสมํา่ เสมอหรือไม
2. Are normal P waves present?

ประเมนิ P wave = เห็น P wave หรอื ไม, P wave แตละตัวรูปรางเปนอยางไร เหมอื นกันหรอื แตกตางกัน,
อัตราการเตนของ P wave เปนอยางไร

3. Are the QRS complexes narrow or wide?
ประเมนิ QRS complex = QRS complex รปู รางกวางหรอื แคบ, รูปรางผดิ ปกตหิ รอื ไม, อตั ราการเตนของ
QRS complex เปนอยางไร

4. What is the relationship between the P waves and the QRS complexes?
ประเมินความสมั พันธระหวาง P wave และ QRS complex ซ่ึงตามปกติ คอื P wave 1 คลืน่ ตามดวย QRS
complex 1 คล่นื หรอื 1:1; ถาไมสัมพันธกันมสี ดั สวนอยางไร

5. Scan for PR interval, QT interval, pause, premature beats, abnormal wave
ตรวจหา PR interval, QT interval มคี วามผิดปกตหิ รอื ไม
มี pause คือ ชวงที่หัวใจหยดุ เตน ไมมคี ล่ืนไฟฟาหัวใจเกิดขนึ้ หรือไม
มี premature beat หรอื abnormal wave นอกเหนอื จากคลน่ื ไฟฟาปกตหิ รือไม

33

2.1 จงั หวะการเตนของหัวใจท่ีพบในภาวะปกติ (Normal rhythm)

Normal sinus rhythm ตารางที่ 14: ลกั ษณะของ normal sinus rhythm

คือ จังหวะการเตนของหวั ใจทมี่ จี ดุ กําเนิด Rhythm Regular
จาก SA node แลวมีการนาํ ไฟฟาไปตามระบบ
การนําไฟฟาในหัวใจ เปนจงั หวะการเตนของ P wave Normal P wave
หัวใจในภาวะปกติ ประกอบดวย P wave, QRS
wave, T wave ที่มีลกั ษณะปกต*ิ * แสดงดงั QRS complex Normal QRS complex, QRS interval < 0.12 sec
ตารางท่ี 14 และรปู ท่ี 36 (ยกเวนมภี าวะ conduction disturbance)

P-QRS relation Relation 1:1 with constant PR interval

** รายละเอยี ดปกตขิ องแตละ wave กลาวไวในบทลกั ษณะคล่ืนไฟฟาหัวใจปกติ

รปู ท่ี 36: normal sinus rhythm (รูปจาก http://meds.queensu.ca/courses/assets/modules/ts-ecg/normal_ecg.html )

Sinus arrhythmia ตารางที่ 15: ลกั ษณะของ sinus arrhythmia

คอื จังหวะการเตนของหวั ใจที่ไมสม่าํ เสมอ
ซ่งึ สมั พันธกบั การหายใจ โดยชวงหายใจเขาจะ Rhythm Irregular that varies with respiration

กระตุนใหหวั ใจเตนเรว็ ขนึ้ ชวงหายใจออกจะทําให P wave Normal P wave

หัวใจเตนชาลง ซ่งึ จุดกาํ เนดิ การเตนของหัวใจมา QRS complex Normal QRS complex, QRS interval < 0.12 sec
(ยกเวนมีภาวะ conduction disturbance)
จาก SA node; ลกั ษณะแสดงดงั ตารางที่ 15 และ

รูปที่ 37; sinus arrhythmia ไมจดั เปนภาวะ P-QRS relation Relation 1:1 with constant PR interval

ผดิ ปกติ

Inspiration Expiration

รูปท่ี 37: sinus arrhythmia (รูปจาก http://heart.bmj.com/content/90/3/347.full )

34

2.2 จังหวะการเตนของหัวใจผดิ ปกติในกลมุ Tachyarrhythmia

Tachyarrhythmia

เปนจงั หวะการเตนของหัวใจผดิ ปกตใิ นกลมุ ทม่ี กี ารเพิม่ ข้ึนของอัตราการเตนของหัวใจ โดยมศี พั ทเรียก
ประเภทยอยตามอัตราการเตนของหัวใจ ดงั นี้

- Paroxysmal tachycardia: อตั ราการเตนของหัวใจอยใู นชวง 150-250 คร้ัง/นาที
- Flutter: อัตราการเตนของหัวใจอยูในชวง 251-350 ครง้ั /นาที
- Fibrillation: อัตราการเตนของหวั ใจอยูในชวง 351-450 ครง้ั /นาที

โรคในกลมุ tachyarrhythmia แบงไดเปน 2 กลมุ คอื
Narrow complex (supraventricular) tachycardia คือ จงั หวะการเตนหัวใจทมี่ อี ตั ราการเตนหัวใจ
เพ่มิ ขนึ้ โดย QRS complex มีลกั ษณะแคบ ซึ่งจดุ กาํ เนิดมาจาก atrium หรือ AV node จึงเรยี กอีกช่อื วา
supraventricular tachycardia (SVT) แสดงสาเหตดุ งั ตารางท่ี 16
Broad complex tachycardia คือ จังหวะการเตนหวั ใจท่ีมีอัตราการเตนหวั ใจเพิ่มข้ึนโดย QRS complex มี
ลักษณะกวาง แสดงสาเหตดุ งั ตารางท่ี 17

ตารางท่ี 16: โรคในกลุม narrow complex (supraventricular) tachycardia

Origin Regular rhythm Irregular rhythm

Sinus tachycardia Atrial fibrillation
Atrial flutter with variation block
Atrial Atrial tachycardia
Atrial flutter Multifocal atrial tachycardia

Sinus node re-entrant tachycardia

Atrioventricular Atrioventricular re-entry tachycardia (AVRT)
AV nodal re-entry tachycardia (AVNRT)

Automatic junctional tachycardia

ตารางที่ 17: โรคในกลุม broad complex tachycardia

Regular rhythm Irregular rhythm

Ventricular tachycardia Ventricular fibrillation
Antidromic atrioventricular re-entry tachycardia Polymorphic ventricular tachycardia
Any irregular supraventricular tachycardia with
(AVRT) aberrant conduction
Torsades de Pointes
Any regular supraventricular tachycardia with AF with Wolf-Parkinson-White syndrome
aberrant conduction

Aberrant = abnormal; aberrant conduction = การนาํ ไฟฟาผิดปกติ เชน ผาน accessory pathway

35

Sinus tachycardia

คือ ภาวะทมี่ อี ัตราการเตนของหัวใจเพม่ิ ข้ึน โดยมจี ุดกาํ เนดิ จาก SA node ทําใหมีอตั ราการเตนของหวั ใจที่
สมํา่ เสมออยูในชวงประมาณ 100-180/min มีลกั ษณะของ P wave และ QRS wave ทปี่ กตแิ ละมีสดั สวน P:QRS
wave=1:1 ลักษณะ ECG ของ sinus tachycardia แสดงดงั ตารางที่ 18 และรปู ท่ี 38

รูปท่ี 38: sinus tachycardia

38A - sinus tachycardia มี normal P wave,

normal QRS complex, P:QRS = 1:1, rate =

38A 125/min regular
38B - sinus tachycardia ท่ี P wave ซอนอยใู น

T wave (camel hump T wave)

(รูป 38A จาก The Only EKG Book You'll Ever Need.

The 5th Edition. Thaler, Malcolm S. Copyright 2007

Lippincott Williams & Wilkins; รูป 38B จาก http://
38B lifeinthefastlane.com/ecg-library/sinus-tachycardia/ )

ตารางท่ี 18: ลักษณะ ECG ของ sinus tachycardia

Rhythm Regular, rate 100-180/min

P wave Normal P wave
ในกรณที ี่ HR เรว็ P wave อาจซอนอยูใน T wave (รปู ที่ 38B)

QRS complex QRS interval <0.12 sec

P-QRS relation Relation 1:1 with constant PR interval

Sinus tachycardia พบไดในภาวะรางกายปกติ เชน ออกกาํ ลงั กาย และภาวะทร่ี างกายผดิ ปกติ แสดงสาเหตดุ ัง
ตารางท1ี่ 9

ตารางที่ 19: pathological cause of sinus tachycardia ** Medication and Substance causes of sinus
tachycardia
Fever Pulmonary embolism
Beta-agonists: adrenaline, isoprenaline, salbuta-
Hypovolemia Congestive heart failure mol, dobutamine
Sympathomimetics: amphetamines, cocaine,
Shock Thyrotoxicosis methylphenidate
Antimuscarinics: antihistamines, TCAs, car-
Anemia Medication/Substance ** bamazepine, atropine
Others: caffeine, theophylline, marijuana
Anxiety

Infection

Malignancy

36

Paroxysmal atrial tachycardia (PAT) or Ectopic Atrial tachycardia

ความผดิ ปกติของจงั หวะการเตนหวั ใจที่มจี ดุ กําเนดิ จาก ectopic foci หรือ reentrant circuit ใน atrium
(รูปท่ี 39) ทําให P wave ท่ีเกิดขน้ึ มลี กั ษณะแตกตางจากของ SA node หรือบางครั้งมองไมเหน็ P wave ทําใหดู
เหมอื น junctional tachycardia; ทิศของ P wave มักแตกตางจากปกติ เชน หวั กลบั ใน inferior lead (II, III,
AVF) ได; atrium (P wave) มีอัตราการเตนสม่าํ เสมอในชวง 100-250/min; ventricle (QRS complex) มีอตั รา

การเตนทส่ี มํา่ เสมอโดยอัตราการเตนข้นึ กบั AV
block* ลักษณะ ECG ของ PAT แสดงดงั
ตารางท่ี 20, รปู ที่ 40 และรปู ท่ี 41

สาเหตุของ PAT แสดงดงั ตารางที่ 21

รปู ที่ 39: กลไกการเกิด paroxysmal atrial tachycardia * ถามี AV block อาจทําให action potential จาก
atrium บางสวนไมสามารถผานไป ventricle ทาํ ให
(รูปจาก http://www.ykh.gr.jp/ablation/e/c_pst.html )
HR ชาหรอื ไมสมํ่าเสมอได

ตารางท่ี 20: ลกั ษณะ ECG ของ paroxysmal atrial tachycardia

Rhythm Regular, except varying degree of AV block*

P wave - P wave can visible or not visible; P wave morphology vary from sinus
- Usually an abnormal P-wave axis (e.g. inverted in the inferior leads II, III and aVF)
- Atrial rate 100-250/min regular, may conduct to ventricles 1:1, or 2:1, 3:1, 4:1 into the
presence of a AV block.

QRS complex - QRS interval < 0.12 sec (may abnormal if pre-existing bundle branch block, accessory
pathway, or rate related aberrant conduction)

- Regular ventricular rate that depend on AV block

P-QRS relation Depend on ratio of AV block, PR interval may be normal, abnormal, or not measurable

ตารางที่ 21: สาเหตขุ อง paroxysmal atrial tachycardia

Digitalis toxicity Cardiac surgery

Atrial scarring Coronary artery disease

Catecholamine excess Congestive heart failure

Hyperthyroidism Idiopathic

Congenital abnormalities

Electrolyte imbalance

37

Lead II

รูปท่ี 40: paroxysmal atrial tachycardia with 2:1 AV block
ลูกศรแสดง P wave ซงึ่ มสี ดั สวน 2 P : 1 QRS; บาง P wave ซอนอยูใน T wave

(รูปจาก http://ecgblog.wordpress.com/2009/05/17/ectopic-atrial-tachycardia-with-21-av-block/ )

รูปท่ี 41: paroxysmal atrial tachycardia with no AV block (1:1 ratio)
มี P wave ท่ผี ดิ ปกติ คือ รูปรางหัวกลบั ใน lead II, III, AVF และรปู รางหัวต้ังใน lead V1; rate 120 beat/min

(รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/atrial-tachycardia/ )

38

Multifocal Atrial tachycardia (MAT)

ความผดิ ปกติของจังหวะการเตนหวั ใจทมี่ จี ดุ กาํ เนดิ จาก ectopic foci ใน atrium ท่มี ีตาํ แหนงตางกันและแต
ละตําแหนงทํางานไมสมาํ่ เสมอ ทาํ ให P wave ท่เี กิดขน้ึ มีลกั ษณะแตกตางจากของ SA node และแตละ P wave มี
รปู รางไมเหมอื นกัน แสดงดงั รปู ท่ี 43; atrium (P wave) มอี ัตราการเตนไมสมา่ํ เสมอ ในชวง 100-200/min;
ventricle (QRS complex) มอี ัตราการเตนท่ีไมสม่าํ เสมอโดยสมั พนั ธกบั atrial rate

ในกรณที ี่ atrial rate < 100 beats/min จะเรยี กภาวะนีเ้ ปน wandering atrial pacemaker แทน MAT
ลักษณะ ECG ของ MAT แสดงดงั ตารางท่ี 22, รปู ท่ี 44 และรปู ที่ 45
สาเหตุของ MAT แสดงดงั ตารางที่ 23

1 2 3 4 รูปท่ี 43: กลไกการเกดิ MAT **
MAT เกดิ จาก ectopic foci ใน
atrium ทีม่ ีตาํ แหนงตางกัน ทํางานไม
สมาํ่ เสมอ ทําให P wave มีรปู รางไม
เหมือนกันและมาไมสมาํ่ เสมอ (เลข
1-4 ในรปู แสดงถึงตําแหนง ectopic
foci ใน atrium ตําแหนง 1-4)

** รปู จาก http://kchemekg.files.wordpress.com/2012/01/mfat2.jpg

ตารางท่ี 22: ลักษณะ ECG ของ multifocal atrial tachycardia

Rhythm Irregular

P wave - P wave can visible but vary in shape at least 3 different shape
- Atrial rate = 100-200/min irregular
- Some P waves may be not conducted to ventricle, others may be aberrantly conducted to
the ventricles

QRS complex QRS interval <0.12 second, ventricular rate depend on atrial rate

P-QRS relation P:QRS ration = 1:1 (except with AV block)

Segment - Irregular rhythm with varying PP, PR and RR intervals
- Isoelectric baseline between P-waves

ตารางที่ 23: สาเหตุของ multifocal atrial tachycardia ** ภาวะทีม่ ักเปนสาเหตขุ อง MAT คอื COPD (cor
pulmonale) และ congestive heart failure
Right atrial dilatation** Beta agonist
เนื่องจากมี right atrial dilatation
Increase sympathetic drive Coronary artery disease

Hypoxia Hypokalemia

Hypercarbia Hypomagnesaemia

39

รูปท่ี 44: multifocal atrial tachycardia
P wave รปู รางแตกตางกันมากกวา 3 แบบขึน้ ไปและมาไมสมํ่าเสมอ atrial rate 110/min, QRS rate 110/min irregular

(รปู จาก http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0733862705700055 )

รูปที่ 45: multifocal atrial tachycardia
P wave รปู รางแตกตางกันมากกวา 3 แบบขนึ้ ไปและมาไมสม่าํ เสมอ atrial rate 120/min, QRS rate 120/min irregular

(รูปจาก http://kchemekg.wordpress.com/all-ekgs/ekg-6/ekg-06-answer/ )

40

Atrial flutter

ความผิดปกตขิ องจงั หวะการเตนหัวใจที่เกิดจาก reentrant circuit ใน atrium บรเิ วณรอบ annulus of
tricuspid valve (รูปที่ 46A) ทาํ ใหเกิด P wave ท่มี ีจงั หวะสมํ่าเสมอ รปู รางคลายฟนเลือ่ ย เรยี กวา flutter wave
มอี ัตราการเตนในชวง 250-350/min; QRS complex มจี ังหวะทสี่ มา่ํ เสมอและเปนสดั สวนทแี่ นนอนกบั P wave
โดยอตั ราสวนของ P:QRS จะเปน 2:1, 3:1, 4:1 (รปู ที่ 46B) เน่อื งจาก AV node อยูในชวง repolarization ทาํ ให
flutter wave สามารถผานมา AV node ไดบางสวนทาํ ใหเกดิ QRS complex ในสดั สวนดงั กลาว

46B
46A

รปู ท่ี 46: atrial flutter
46A - กลไกการเกดิ atrial flutter เกดิ จาก reentrant circuit ใน atrium บรเิ วณรอบ annulus of tricuspid valve
46B - แสดงสัดสวนของ P:QRS ใน atrial flutter โดยลูกศรแสดงตําแหนงของ P wave

(รปู 46A จาก http://medicine-science.com/atrial-flutter/ )

Atrial flutter แบงเปน 2 ชนดิ คอื
1. Typical atrial flutter (common or type I atrial flutter): เปนชนดิ ท่ีพบบอยสดุ เกดิ จาก reentrant
circuit รอบ tricuspid valve แบงเปน 2 ชนิด คือ

1.1 Anticlockwise reentry: reentrant circuit หมุนในทศิ ทวนเขม็ นาฬิกา พบประมาณ 90% ของกลมุ
typical atrial flutter จะพบ positive flutter wave ใน V1 และ negative flutter wave ใน II, III, AVF
แสดงดังรปู ท่ี 47A
1.2 Clockwise reentry (reversed typical atrial flutter): reentrant circuit หมนุ ในทศิ ตามเขม็ นาฬิกา
พบ negative flutter wave ใน V1 และ positive flutter wave ใน II, III, AVF แสดงดงั รูปท่ี 47B
2. Atypical atrial flutter (uncommon, or type II atrial flutter)
คือ atrial flutter ที่มีลกั ษณะไมเขากบั typical atrial flutter ท้งั 2 แบบ มักมี atrial rate สงู
ลกั ษณะ ECG ของ atrial flutter แสดงดงั ตารางที่ 23, รูปท่ี 48 และรปู ท่ี 49
สาเหตขุ อง atrial flutter แสดงดังตารางที่ 24

41

รูปท่ี 47: typical atrial flutter
47A - Anticlockwise reentry: reentrant circuit
หมุนในทิศทวนเข็มนาฬิกา มลี ักษณะ

- positive flutter wave ใน V1
- negative flutter wave ใน II, III, AVF
47A 47B 47B - Clockwise reentry (reversed typical atrial
flutter): reentrant circuit หมุนในทศิ ตามเข็มนาฬิกามี
ลักษณะ
- negative flutter wave ใน V1
- positive flutter wave ใน II, III, AVF

(รูปจาก http://www.revespcardiol.org/en/revistas/revista-
espa%C3%B1ola-cardiologia-25/atrial-flutter-an-update-
13092250-articulo-revision-2006 )

ตารางท่ี 23: ลักษณะ ECG ของ atrial flutter

Rhythm Regular rhythm in presence of fixed AV block

P wave - Flutter wave: continuous rapid P wave complex similar as saw tooth best seen in II, III,
AVF, V1

- Morphology of flutter wave depend on type of atrial flutter

QRS complex - QRS interval <0.12 sec unless pre-existing bundle branch block, accessory pathway, or rate
related aberrant conduction

- Regular rate with ratio of P:QRS number = 2:1 or 3:1 or 4:1

P-QRS relation Number of P:QRS ratio = 2:1 or 3:1 or 4:1

Segment Absence of an isoelectric baseline

ตารางท่ี 24: สาเหตุของ atrial flutter Non cardiac condition
Cardiac condition Hypoxia
Hypercarbia
Coronary artery disease Electrolyte disturbance
Valvular heart disease: MS, MR, AS, AR Hypotension, shock
Cardiomyopathy Hyperthyroidism
Chronic pulmonary heart disease Acute alcoholism
Myocarditis Tobacco and coffee abuse
Pericarditis
Sequela of open heart surgery

42

รูปท่ี 48: typical atrial flutter, anticlockwise reentry with variable block
มี flutter wave เปน negative deflection ใน II, III, AVF และ positive deflection ใน V1

(รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/atrial-flutter/ )

รปู ท่ี 49: typical atrial flutter, clockwise reentry with variable block
มี flutter wave เปน positive deflection ใน II, III, AVF และ negative deflection ใน V1

(รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/atrial-flutter/ )

43

Atrial fibrillation (AF)

ความผดิ ปกติของจังหวะการเตนหัวใจทม่ี จี ดุ กําเนิดจาก multiple reentrant circuit ใน atrium (รปู ที่ 50)
ทาํ ใหเกดิ เปน fibrillatory wave ลักษณะเปนคลนื่ amplitude ตํ่า หลายคลน่ื ติดกันโดยไมเหน็ P wave และ
isoelectric line; มี atrial action potential rate 350-600/min; atrial action potential ท่ีเกิดขึน้ สามารถผาน
AV node ไดบางสวนทําให ventricular rate ไมสม่าํ เสมอ อาจเตนชาหรือเรว็ กไ็ ด

50B

รูปท่ี 50: กลไกการเกดิ atrial fibrillation
50A - AF เกิดจาก multiple reentrant circuit ใน atrium เกิดเปน fibrillation wave
50A 50B - ลกั ษณะของ fibrillatory wave เปนคลื่น amplitude ตํ่าหลายคลนื่ ตอเน่ืองกัน โดย
คลนื่ ดังกลาวมีการเปล่ยี นแปลงของ amplitude และรปู รางอยตู ลอด

(รูป 50A จาก http://www.understandingatrialfibrillation.com/10 และรูป 50B จาก http://www.learnekgs.com/atrialfibrillation.htm )

Atrial fibrillation สามารถจาํ แนกประเภทไดดงั น้ี
First episode AF = ตรวจพบเจอ AF เปนครั้งแรก ซง่ึ เดิมไมเคยมีมากอน
Paroxysmal AF = AF ทีเ่ ปนแลวหายเองภายใน 7 วนั
Persistent AF = AF ท่ีไมหายเองและเปนนานกวา 7 วัน
Permanent AF = AF ทเี่ ปนนานมากกวา 1 ป ซงึ่ เกิดจากไมไดรบั การรกั ษาดวย cardioversion หรอื ไดรบั การ
รักษาดวย cardioversion แตไมประสบผลสําเรจ็
Recurrent AF = มชี วงเวลาที่เปน AF มากกวาเทากบั 2 คร้ัง

สาํ หรบั AF ทีม่ ี ventricular rate > 100/min เรยี กวา AF with rapid ventricular response
แตถา ventricular rate < 60/min เรยี กวา AF with slow ventricular response
ลักษณะ ECG ของ atrial fibrillation แสดงดังตารางท่ี 25, รปู ท่ี 51 และรปู ที่ 52
สาเหตขุ อง atrial fibrillation แสดงดงั ตารางท่ี 26

44

ตารางท่ี 26: ลักษณะ ECG ของ atrial fibrillation

Rhythm Irregular rhythm

P wave - Continuous fine (amplitude < 0.5 mm) or coarse (amplitude > 0.5 mm) irregular wave

that continuously change in shape, duration, amplitude, and direction (fibrillatory wave)
- Atrial rate 350-600/min

QRS complex - Irregular ventricular rhythm, ventricular rate may be slow or fast
- QRS interval <0.12 sec (except pre-existing bundle branch block, accessory pathway, or rate

related aberrant conduction)

P-QRS relation No relationship between P wave and QRS complex, no PR interval

Segment Absence of isoelectric line due to fibrillatory wave

Other feature - Ashman’s phenomenon
Ashman’s aberrancy/beat = broad wave (usually of RBBB morphology) with a different
axis and morphology occurs following a long RR /short RR (รปู ท่ี 52 และรูปท่ี 53)
Ashman’s beat เกดิ จากการท่ี myocardium มี repolarization เสรจ็ (ใน ECG คือชวง long RR)
และมี action potential ตามมากระตุนไวกวาปกติ (ใน ECG คอื ชวง short RR) เกดิ เปน Ashman’s
beat โดย Ashman’s beat มักมรี ูปรางแบบ right bundle branch block (RBBB) เนอ่ื งจาก right
bundle branch มี refractory period นานกวา left bundle branch ทาํ ให action potential ทีม่ า
ไวกวาปกติดงั กลาว เม่ือมาถึง His-Purkinje fiber จงึ ผาน RBB ไดชาจึงเกิดลักษณะของ RBBB
Ashman’s beat แสดงถึงการนําไฟฟาที่ผดิ ปกติ (aberrantly conducted) ท่อี ยูเหนือตอ AV node,
ไมไดเกดิ จาก ventricle จงึ ไมใช premature ventricular complex

- AF with Wolf-Parkinson-White syndrome have irregular rhythm, rate > 200 beat/min, wide
QRS complex and change in morphology (รูปที่ 54)

ตารางที่ 27: สาเหตขุ อง atrial fibrillation

Cardiac condition Non cardiac condition

Coronary artery disease Electrolyte disturbance

Valvular heart disease (esp. MS/MR) Hyperthyroidism

Cardiomyopathy Phaeochromocytoma

Myocarditis Acute infection

Pericardial disease Pulmonary embolism

Pre-excitation syndrome Stroke

Drug (sympathomimetic)

Stimulant, alcohol, cocaine

Advancing age

45

รูปที่ 51: AF with rapid ventricular response
Irregular narrow complex QRS rate = 135 beat/min, coarse fibrillatory wave in V1

(รูปจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/atrial-fibrillation/ )

รปู ที่ 52: AF with slow ventricular response with Ashman phenomenon
Irregular ventricular response, no P wave, seen fibrillatory wave in V1
The third QRS complex is aberrantly conducted of Ashman phenomenon (broad wave with different axis and
morphology occurs following a long RR/short RR cycle, usually RBBB morphology)

(รปู จาก http://www.flickr.com/photos/popfossa/3992554474/sizes/l/in/photostream/ )

46

Long RR Short RR Long RR Short RR

V5 A A

รปู ท่ี 53: Ashman phenomenon
Presence of aberrantly conducted beats after long refractory period (Ashman aberrancy) indicate as “A”

Ashman aberrancy = broad wave with a different axis and morphology occurs following a long RR /short RR

cycle

(ดดั แปลงรูปจาก http://www.flickr.com/photos/popfossa/3992554474/sizes/l/in/photostream/ )

รปู ท่ี 54: AF with Wolf-Parkinson-White syndrome
irregular rhythm, rate > 200 beat/min, wide QRS complex and change in morphology

(รูปจาก http://ems12lead.com/tag/wolff-parkinson-white-syndrome/ )

47

Accelerated junctional rhythm

ความผิดปกตขิ องจงั หวะการเตนหวั ใจที่เกิดจาก pacemaker cell ที่ AV node ทํางานแทน SA node และ
ทํางานเพมิ่ มากกวาการทาํ งานตามปกตขิ อง AV node โดยมีสาเหตุจากมีการเพมิ่ ขึน้ ของ automaticity
(spontaneous depolarization rate) ของ AV node และมีการลดลงของ automaticity ใน SA node (รูปท่ี 55)

ภาวะนมี้ จี งั หวะการเตนของ ventricle ท่ีสมา่ํ เสมออยใู นชวง 60-130/min แตอาจสงู 150-250/min ได ใน
กรณที ี่ ventricular rate > 100/min จะเรยี กวา paroxysmal junctional tachycardia; QRS complex
ลกั ษณะปกต;ิ มี P wave หวั กลบั (retrograde P wave) อยนู ําหนาหรอื ตามหลงั QRS wave หรือไมเหน็ P wave
ลกั ษณะ ECG ของ paroxysmal junctional tachycardia แสดงดังตารางท่ี 28 และรปู ที่ 56

ภาวะนี้พบไดบอยใน acute myocardial infarction, digitalis intoxication, myocarditis,
postoperative mitral or aortic valve surgery (เนือ่ งจากมี AV node injury)

Accelerated junctional rhythm และ junctional escape rhythm มีจุดกําเนดิ เดยี วกนั คือจาก AV
node แตแตกตางกนั ท่อี ตั ราการเตนของหวั ใจโดย paroxysmal junctional tachycardia มีอัตราการเตนของ
หัวใจในชวง 60-130/min หรือสูงกวา แตของ junctional escape rhythm อยใู นชวง 40-60/min

55B

faster

รปู ท่ี 55: กลไกการเกิด accelerated junctional rhythm
55A - accelerated junctional rhythm เกดิ จาก AV node มี automaticity เพิ่มขึ้นและ SA
55A node มี automaticity ลดลง ทําให AV node ทาํ งานแทน SA node และทาํ งานเพิ่มมากกวา
ปกติ
55B - แสดง retrograde P wave ซึง่ เกิดจาก action potential จาก AV node ยอนกลับขึ้นไป
กระตุน atrium

(รปู 55A จาก http://www.springerimages.com/Images/RSS/2-ACVPC01-16-005C , รูป 55B จาก http://www.rnceus.com/ekg/ekgjt.html )

ตารางที่ 28: ลกั ษณะ ECG ของ paroxysmal junctional tachycardia

Rhythm Regular rhythm

P wave - Retrograde P waves may be present and can appear before, during or after QRS complex
- Retrograde P waves are usually inverted in the inferior leads, upright in aVR and V1

QRS complex - QRS interval <0.12 sec unless pre-existing bundle branch block, accessory pathway, or rate
related aberrant conduction.

P-QRS relation AV dissociation may be present with the ventricular rate usually faster than the atrial rate

48

รปู ท่ี 56: accelerated junctional tachycardia
Narrow complex tachycardia rate 115/min; retrograde P waves that inverted in II, III and aVF; upright in V1 and aVR

(รูปจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/accelerated-junctional-rhythm/ )

AV nodal re-entry tachycardia (AVNRT)

เปน supraventricular tachycardia (SVT) ชนดิ หน่ึงทเ่ี กดิ จาก re-entry circuit ใน AV node
(SVT = tachyarrhythmia ท่ีมจี ุดกําเนดิ เหนือตอระดับ Bundle of His ซ่งึ AVNRT เปนชนดิ หน่ึงของ SVT) โดย
วงจรทท่ี ําใหเกิด AVNRT ประกอบดวย 2 สวน คือ

- Slow pathway: มคี ุณสมบตั นิ าํ action potential ไดชา แตมรี ะยะ refractory period สั้น
- Fast pathway: มคี ุณสมบตั ินํา action potential ไดเรว็ แตมรี ะยะ refractory period ยาว
เมอื่ action potential จาก atrium ผานเขาไปที่ AV node ซง่ึ ประกอบดวยวงจร re-entrant ท่ีมี slow และ fast
pathway ซง่ึ มคี ณุ สมบัตใิ นการนาํ ไฟฟาตางกันจะทาํ ใหเกิดวงจรของ AVNRT แสดงกลไกดงั รปู ท่ี 57 ซงึ่ จาก
คณุ สมบัตขิ อง pathway ใน re-entrant circuit ทําใหสามารถแบง AVNRT เปน 3 ประเภทคอื
- Slow-fast AVNRT: พบบอยทสี่ ุด ประกอบดวย slow pathway ทาํ หนาท่ี anterograde conduction
และ fast pathway ทําหนาที่ retrograde conduction
- Fast-slow AVNRT: พบไมบอย ประกอบดวย fast pathway ทําหนาที่ anterograde conduction และ
slow pathway ทาํ หนาที่ retrograde conduction
- Slow-slow AVNRT: พบนอยมาก ประกอบดวย slow pathway 2 ทาง ทําหนาที่ anterograde และ
retrograde conduction
ลกั ษณะ ECG ของ AVNRT แสดงดังตารางท่ี 29, รูปที่ 57 และรปู ที่ 58
สาเหตุของ AVNRT พบไดในคนปกติโดยเฉพาะผหู ญงิ , rheumatic heart disease, pericarditis,
myocardial infarction, mitral valve prolapsed

49

PAC 3

02

1

ERP = effective
refractory period

รูปที่ 57: กลไกการเกดิ AVNRT**
เร่ิมตน sinus rhythm
(เลข 0) - เม่ือ action potential จาก atrium ผานเขาใน AV node จะผานเขา re-entry circuit ที่ประกอบดวย slow
pathway (นาํ ไฟฟาชาแต refractory period สั้น) และ fast pathway (นาํ ไฟฟาเรว็ แต refractory period ยาว) โดย action
potential จะผาน fast pathway ไปกระตุน ventricle เกิด sinus rhythm และว่งิ ยอนขึ้นไปทาง slow pathway ซึ่งจะไปเจอ
กบั action potential ที่ว่ิงผาน slow pathway ลงมา ทาํ ให action potential ทัง้ 2 สวนของ slow pathway หยุดไป
เม่ือมี premature atrial contraction
(เลข 1) - เมอ่ื มี premature atrial contraction (PAC) ซึง่ มาไวกวาปกติ ทําให atrial action potential ผานเขามาใน
re-entrant circuit ที่ AV node, action potential ดังกลาวจะนําผานทาง slow pathway (anterograde conduction) แตไม
นําผานทาง fast pathway เนือ่ งจาก fast pathway ยงั อยูใน refractory period; action potential ที่นาํ ผานทาง slow
pathway จะมคี วามเร็วชา
(เลข 2) - action potential ท่นี ําผานทาง slow pathway เมือ่ นํามาถึงปลายทางเปนเวลาพอดีกบั ที่ fast pathway พนจาก
refractory period จึงทาํ ให action potential จาก slow pathway ท่จี ะนําผานไป ventricle มสี วนหนึง่ ยอนข้ึนไปทาง fast
pathway (retrograde conduction) กลบั ไปกระตุน atrium
(เลข 3) - action potential ที่นํายอนขึ้นไปทาง fast pathway นําไดเรว็ เม่อื ผานยอนขึ้นไปถึงตนทางเปนเวลาพอดีกบั ท่ี slow
pathway พนจาก refractory period จึงทําให action potential จาก fast pathway ท่จี ะนาํ ผานไป atrium มีสวนหน่ึงนาํ ผาน
slow pathway ซง่ึ นําไดชา (anterograde conduction) เมอื่ action potential จาก slow pathway นาํ มาถงึ ปลายทางกพ็ อดี
กับที่ fast pathway พน refractory period จงึ นํายอนข้ึนไปทาง fast pathway (retrograde conduction) แลวลงผาน slow
pathway (anterograde conduction) เกดิ เปนวงจรของ AVNRT

(รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/svt/ )

** กลไกการเกิด AVNRT ทแี่ สดงเปนแบบ slow-fast AVNRT ซงึ่ เปนชนดิ ทพี่ บบอยท่สี ุด โดยมี slow pathway เปน
anterograde conduction และ fast pathway เปนแบบ retrograde conduction

50
ตารางท่ี 29: ลกั ษณะ ECG ของ AV nodal re-entrant tachycardia (AVNRT)

Rhythm Regular rhythm, rate 140-280/min

P wave - P wave may be buried in the QRS complex, visible after the QRS complex, or very rarely
visible before the QRS complex (slow-fast AVNRT P wave มักไมเห็นเน่ืองจากปนอยูใน QRS,

fast-slow AVNRT P wave มกั อยหู ลัง QRS, slow-slow AVNRT P wave มักอยูหนา QRS ทาํ ใหสบั สนกบั

sinus tachycardia)
- P waves if visible exhibit with P-wave inversion in leads II, III, aVF

QRS complex - QRS interval <0.12 sec unless pre-existing bundle branch block, accessory pathway, or rate
related aberrant conduction

- QRS complex amplitude may be varied (QRS alternans) (รปู ที่ 59)

- Pseudo R’ wave may be seen in V1 or V2
- Pseudo S waves may be seen in leads II, III or aVF

P-QRS relation No P-QRS relation due to not seen P wave

Segment ST-segment depression may be seen with or without underlying coronary artery disease

รปู ที่ 57: AV nodal re-entry tachycardia (slow-fast AVNRT)
Narrow complex tachycardia rate 150 beats/min, no visible P wave, pseudo R wave in V1 and V2

(รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/svt/ )