การอ่านผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจสำหรับนิสิตแพทย์ พิมพ์ครั้งที่ 2 ก.ค 55

101

รปู ท่ี 127: bifascicular block แบบ RBBB + LAFB
Wide QRS complex; rabbit ear appearance QRS with ST segment and T wave inversion at lead V1 V2; deep S wave in I AVL V5
V6; left axis deviation

(รูปจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/bifascicular-block/ )

6. Trifascicular block
มีการขัดขวางการนําไฟฟาท่ี right bundle branch, left anterior fascicle, left posterior fascicle

แบงเปน 2 ประเภท คือ
- Incomplete trifascicular block: ECG มี 3 ลักษณะ คอื
Bifascicular block รวมกบั 1st degree AV block
Bifascicular block รวมกับ 2nd degree AV block
Bifascicular block รวมกบั LAFB สลับกับ LPFB
- Complete trifascicular block: ECG มลี ักษณะ คอื
Bifascicular block รวมกบั 3rd degree AV block

รปู แบบของ trifascicular block ทพี่ บบอยสดุ คอื bifascicular block รวมกับ 1st degree AV block
สาเหตขุ อง trifascicular block เชน Ischaemic heart disease, hypertension, aortic stenosis, anterior MI,
primary degenerative disease of the conducting system (Lenegre’s / Lev’s disease), congenital
heart disease, hyperkalaemia (resolves with treatment)
ตวั อยาง ECG ของ incomplete trifascicular block ดังรปู ท่ี 128
ตวั อยาง ECG ของ complete trifascicular block ดงั รูปท่ี 129

102

รูปที่ 128: incomplete trifascicular block
ประกอบดวย RBBB, LAFB (left axis deviation), 1st degree AV block (fixed prolong PR interval)

(รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/trifascicular-block/ )

รปู ที่ 129: complete trifascicular block
ประกอบดวย RBBB, LAFB (left axis deviation), 3rd degree AV block

(รูปจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/trifascicular-block/ )

103

3. การอานผลทิศของ Mean vector of depolarization wave (Axis)

Axis หมายถึง ทศิ ของ vector of depolarization wave (คาเฉล่ียหรอื ภาพรวมของ vector ทัง้ หมดใน
ขณะนั้น) ทีก่ ระตนุ myocardium; axis ปกตขิ อง vector of depolarization wave มที ศิ ลงลางและไปทางซาย
(รูปท่ี 130) โดย axis ในแนว frontal plane ของ P wave อยใู นชวง 0 ถงึ 75° และ QRS complex อยูในชวง
–30° ถึง 90°; vector มที ศิ เขาสูบริเวณทม่ี ี thicken wall และมีทศิ ออกจากบริเวณ infarct

การอานผล axis จะบอกในเรอ่ื ง
Axis deviation คอื axis เบยี่ งเบนในแนวของ frontal plane
Axis rotation คอื axis เบ่ยี งเบนในแนวของ horizontal plane

วธิ ีการหาความผดิ ปกตขิ อง axis ในแนว frontal plane และ horizontal plane อาศยั ทิศทางของ QRS
complex ในแตละ lead ซึ่งจะไดกลาวรายละเอยี ดในสวนตอไป

Atrial
depolarization

Septal
depolarization

Ventricular
depolarization

(รปู จาก http://www.medicine.mcgill.ca/physio/vlab/cardio/ECGbasics.htm และ
http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/axis/ )

รูปที่ 130: normal ECG axis

คนปกติจะมีทิศของ vector of depolarization wave (axis) ในทิศลงลางและไปทางซาย ดังรูปท่ี 130 โดย axis ในแนว frontal
plane ของ P wave อยูในชวง 0 ถงึ 75° และ QRS complex อยใู นชวง –30° ถงึ 90°

(รูปจาก http://wiamjaomd.blogspot.com/2011/06/medstudents-ecg-interpretation.html )

104

3.1 วิธีการอาน axis deviation (ทิศของ depolarization wave ในแนว frontal plain)
3.1.1 ใช vector ของ QRS complex ใน lead I และ lead AVF

1. ดูทศิ ของ QRS complex ใน lead I และ AVF
ถา QRS มี positive deflection of R > negative deflection of S ทิศของ vector ใน lead นน้ั จะ
เปน positive (+)
ถา QRS มี positive deflection of R < negative deflection of S ทศิ ของ vector ใน lead นั้นจะ
เปน negative (-)

2. นาํ ทิศของ vector ใน lead I และ AVF มาระบตุ ามรปู ท่ี 131 เพื่อบอก axis deviation ในระดบั quadrant
3. การบอก axis deviation ในระดบั องศา ใหหาวา lead ใดใน limb lead ที่เปน isoelectric line มากที่สุด คือ

มี positive deflection of R ใกลเคยี งกบั negative deflection of S
4. ทิศของ axis จะทํามุมกบั lead ท่เี ปน isoelectric line 90° และอยใู น quadrant ท่ีวัดได เชน ถา lead III

เปน isoelectric line เมอื่ วัดหางไป 90° จาก lead III จะไดทิศมมุ +30°และ-150° ซงึ่ ถาวัด quadrant เปน
normal axis deviation ทศิ ของ axis คอื +30°

การรายงานผล axis deviation จะบอกเปน quadrant หรอื องศา ก็ได
คนปกตจิ ะมี normal axis deviation คือมี vector of lead I และ lead AVF เปน positive

ตวั อยางการหา axis โดยใช vector ของ QRS lead I และ AVF แสดงดงั รปู ท่ี 132

Lead I - Left axis Lead I
Lead AVF Indeterminable deviation Lead AVF
-
Lead I Lead I
Lead AVF
+

Right axis Normal axis Lead I
deviation deviation Lead AVF

+

Lead AVF

รปู ที่ 131: วธิ กี ารหา axis deviation โดยบอกเปน quadrant อาศัยจาก lead I และ lead AVF

3.1.2 ใช lead ทเ่ี ปน isoelectric line และ lead ทีม่ ี tall R wave

1. หา lead ท่เี ปน isoelectric line กอน ทศิ ของ axis จะอยตู งั้ ฉากกับทิศของ lead ทเ่ี ปน isoelectric line
2. บอกทศิ ของ axis โดยหา lead ในแนว frontal plane ท่มี ี tall R wave มากทส่ี ดุ ซ่ึงจะเปน lead ทอ่ี ยูใกล

axis มากทส่ี ุด; ทิศของ axis จะตรงกับทิศดานองศาบวกของ lead ท่มี ี tall R wave
ตวั อยางการหา axis โดยวิธนี ี้ แสดงดังรปู ท่ี 132

105

3.1.3 ใช vector ของ QRS complex ใน lead I, II, III

แสดงดังตารางที่ 54; ตัวอยางการหา axis โดยวธิ นี ด้ี ใู นรปู ท่ี 132

ตารางท่ี 54: วิธกี ารหา axis deviation โดยบอกเปน quadrant อาศัยจาก lead I, II, III

QRS vector Axis

Lead I Lead II Lead III

Positive Positive Positive or Negative Normal

Positive Negative Negative Left axis deviation

Negative Positive or Negative Positive Right axis deviation

รูปที่ 132 แสดงตวั อยางการหา axis จาก ECG ขางบน
1. โดยวิธใี ช vector ของ QRS lead I และ AVF

Lead I เปน negative, lead AVF เปน positive ได axis อยใู นแนว right axis
deviation
Lead isoelectric line คอื lead AVR และ lead II

- แนวองศาทต่ี ั้งฉากกบั lead AVR คอื –60° และ +120°
- แนวองศาท่ีตงั้ ฉากกับ lead II คือ –30° และ +150°
เนอ่ื งจาก axis ทว่ี ดั ไดจากขน้ั ตอนแรกอยูใน right axis deviation ดังนน้ั ทิศของ
axis คือ อยูระหวาง +120° และ +150°

2. โดยวธิ ีใช lead isoelectric line และ tall R wave
Lead isoelectric line คือ lead AVR และ lead II
- แนวองศาท่ตี ้ังฉากกบั lead AVR คือ –60° และ +120° - แนวองศาที่ตงั้ ฉากกบั lead II คอื –30° และ +150°
Lead ที่มี tall R wave คือ lead III ดังนัน้ axis คือทศิ +120º

3. โดยวิธีใช vector ของ QRS complex ใน lead I, II, III
Lead I เปน negative, lead II เปน negative, lead III เปน positive ดังนัน้ axis เปน right axis deviation

106

3.2 วธิ ีการอาน axis rotation (ทิศของ depolarization wave ในแนว horizontal plain)

1. หา isoelectric lead ของ QRS ใน chest lead V1-V6 วาอยูใน lead ใด
2. การรายงานผลจะบอกเปน rightward rotation หรือ leftward rotation ดังรปู ที่ 133

ถา isoelectric lead อยูทาง lead V1 V2 จะรายงานผลเปน rightward rotation
ถา isoelectric lead อยูทาง lead V5 V6 จะรายงานผลเปน leftward rotation

คนปกตจิ ะมีการเปลีย่ น amplitude ของ QRS complex อยางคอยเปนคอยไป จาก negative QRS ใน V1 ไปเปน
positive QRS ใน V6 และตําแหนงของ isoelectric lead อยูท่ี V3 V4

รูปที่ 133: การอาน axis rotation
ถา isoelectric lead อยทู าง lead V1 V2 จะรายงานผลเปน
rightward rotation
ถา isoelectric lead อยทู าง lead V5 V6 จะรายงานผลเปน
leftward rotation

ตารางท่ี 55: สาเหตขุ อง axis deviation

Indeterminable axis Right axis deviation Left axis deviation

Emphysema Normal finding in children and tall Left anterior hemiblock
Hyperkalaemia thin adults Q waves of inferior myocardial
Right ventricular hypertrophy infarction
Lead transposition Chronic lung disease even without Artificial cardiac pacing
pulmonary hypertension Emphysema
Artificial cardiac pacing Anterolateral myocardial infarction Hyperkalaemia
Ventricular tachycardia Left posterior hemiblock Wolff-Parkinson-White syndrome -
Pulmonary embolus right sided accessory pathway
Wolff-Parkinson-White syndrome - Tricuspid atresia
left sided accessory pathway Ostium primum ASD
Atrial septal defect Injection of contrast into left
Ventricular septal defect coronary artery

107

4. การอานผลขนาดหองหัวใจ (Hypertrophy and Enlargement)

ความหมายของ Hypertrophy และ Enlargement

Hypertrophy หมายถึง การมมี วลของกลามเนือ้ เพ่มิ ขน้ึ ซงึ่ เกดิ จากมคี วามดันในหองหวั ใจมากเกนิ กวาปกติ
(pressure overload) หัวใจจึงมกี ารเพิ่มมวลกลามเนอ้ื ของผนงั หองหวั ใจเพอ่ื เพม่ิ แรงบบี ตวั ใหเกินกวาความ
ตานทานท่เี กดิ จากความดนั ผดิ ปกติภายในหองหัวใจ

Enlargement หมายถงึ การขยายใหญขน้ึ ซง่ึ เกิดจากมปี รมิ าณเลอื ดภายในหองหัวใจมากเกนิ กวาปกติ (volume
overload) ทาํ ใหหองหัวใจขยายขนาดเพอ่ื รองรบั ปรมิ าณเลอื ดท่ีเพ่มิ มากขน้ึ

ภาวะ hypertrophy และ enlargement มกั พบควบคกู นั ไปเสมอ เปนการปรบั ตัวเพื่อเพม่ิ cardiac output; ความ
ผดิ ปกตขิ องขนาดหองหวั ใจ สําหรบั atrium มกั ใชศัพทเรยี กวา atrium enlargement และ ventricle มกั ใชศัพท
เรยี กวา ventricular hypertrophy

เมือ่ กลามเนื้อหัวใจหองใดมี hypertrophy หรอื enlargement คล่นื ไฟฟาหวั ใจมกี ารเปลย่ี นแปลง คอื
Increase in duration เน่อื งจากมวลของกลามเน้ือเพิม่ ขึน้ ทาํ ใหใชเวลามากขน้ึ ในการ depolarization
จนครบทัง้ หมด
Increase in amplitude เนอ่ื งจากมวลของกลามเน้ือเพม่ิ ขนึ้ ทาํ ใหมกี ระแสไฟฟาเพ่ิมข้นึ
Axis shift เนอ่ื งจาก depolarization wave จะว่ิงไปในทิศท่ีมมี วลของกลามเนอื้ เพมิ่ ขึน้ สงผลใหทิศทาง
โดยรวมของ vector of depolarization wave เปลี่ยน ทําให axis เปลย่ี น

Atrial enlargement

Atrium มีขนาดใหญขนึ้ ทาํ ใหลกั ษณะของ P wave มกี ารเปล่ยี นแปลง; P wave มี 2 สวนโดยสวนแรกเกดิ
จาก right atrial depolarization และสวนหลงั เกดิ จาก left atrial depolarization โดย lead ท่เี ห็นไดชัด คอื
lead II และ V1 เนือ่ งจากเปน lead ท่อี ยขู นานกบั vector of atrial depolarization ดังรปู ท่ี 134

Atrial enlargement ทําให P wave มีการเปลีย่ นแปลงแสดงดังรปู ที่ 135
ตวั อยาง ECG ของ right atrial enlargement ดังรูปท่ี 136, left atrial enlargement ดังรปู ท่ี 137
สาเหตขุ อง atrial enlargement แสดงดงั ตารางที่ 56

ตารางท่ี 56: สาเหตุของ atrial enlargement

Right atrial enlargement Left atrial enlargement

สาเหตหุ ลกั เกดิ จากโรคทีท่ ําใหเกิด pulmonary hypertension - พบไดใน mitral stenosis

ไดแก - อาจพบรวมกบั โรคทีท่ าํ ใหเกิด left ventricular hypertrophy

- Chronic lung disease (cor pulmonale) ไดแก

- Tricuspid stenosis Systemic hypertension

- Congenital heart disease (pulmonary stenosis, Aortic stenosis

Tetralogy of Fallot) Mitral incompetence

- Primary pulmonary hypertension Hypertrophic cardiomyopathy

Lead II Lead V1 108 Horizontal plain

Frontal plain

Rt atrial Lt atrial Rt atrial Lt atrial

component component component component Lead II (+60°) ลูกศรคือทศิ ของ depolarization

รูปที่ 134: การเกิด P wave
P wave เกดิ จาก atrial depolarization โดยเกิดท่ี right atrium แลวตามดวย left atrium ทาํ ให P wave มีสองสวน; lead ท่ี

สังเกต P wave ไดชัดคือ lead II และ V1 เนอ่ื งจากตรงกบั ทิศของ atrial depolarization

(รูปจาก The Only EKG Book You'll Ever Need. The 5th Edition. Thaler, Malcolm S. Copyright 2007 Lippincott Williams & Wilkins)

รปู ท่ี 135: ลักษณะ ECG ของ atrial enlargement

Lead II Lead V1 Right atrial enlargement (รปู ที่ 135A)
P wave มี amplitude เพ่มิ ขน้ึ โดยไมมกี ารเปลี่ยนแปลงของ
รปู ที่ 135A - right atrial enlargement duration เรียกวา P pulmonale โดยมเี กณฑวนิ ิจฉยั คอื
amplitude ของ P wave ใน

- inferior leads (II, III, AVF) > 2.5 mm

- V1 และ V2 > 1.5 mm

Lead II Lead V1 Left atrial enlargement (รูปที่ 135B)
P wave มี duration เพ่ิมขึน้ และเปน biphasic wave
รูปท่ี 135B - left atrial enlargement เรียกวา P mitrale โดยมีเกณฑวินจิ ฉยั คือ

(รปู ทังหมดจาก The Only EKG Book You'll Ever Need. The 5th Edi- - lead II พบ biphasic P wave ท่ีมี duration > 110 msec
tion. Thaler, Malcolm S. Copyright 2007 Lippincott Williams & และ ระยะหางระหวาง 2 peak ของ biphasic wave หางกัน
Wilkins) > 40 msec (40 msec = 1 ชองเลก็ )

- lead V1 พบ biphasic P wave ทสี่ วน negative portion
มี duration > 40 ms และมี amplitude > 1 mm

109

รูปที่ 136: right atrial enlargement
amplitude ของ P wave ใน inferior lead (II, III, aVF) > 2.5 mm และ ใน V2 > 1.5 mm

(รูปจาก http://www.tocardiology.org/page41/page42/index.html#5 )

รูปที่ 137: left atrial enlargement
lead II พบ biphasic P wave ทีม่ ี duration > 110 msec และ ระยะหางระหวาง 2 peak ของ biphasic wave หางกัน > 40 msec
lead V1 พบ biphasic P wave ทีส่ วน negative portion มี duration > 40 msec และมี amplitude > 1 mm

(http://www.indiamednet.com/ECGResources/ECGTutorials/LeftAtrialEnlargement.aspx )

110

ในกรณีท่ีเปน bilateral atrial enlargement จะพบลักษณะตามเกณฑวินจิ ฉัยของ right atrial enlargement
และ left atrial enlargement รวมกัน แสดงดงั รปู ที่ 138 และรปู ที่ 139; สาเหตขุ อง bilateral atrial
enlargement เกิดจากมสี าเหตุของ right atrial enlargement รวมกบั left atrial enlargement (ดตู ารางท่ี 56)

II V1 รปู ท่ี 138: ลักษณะ ECG ของ bilateral atrial enlargement
Bilateral atrial enlargement มีลักษณะ ECG ของ right atrial
Normal enlargement และ left atrial enlargement รวมกัน ดงั น้ี
Lead II: Biphasic P wave ทม่ี ลี ักษณะ
RAE - amplitude > 2.5 mm และ
- duration ≥ 120 msec
LAE Lead V1: biphasic P wave ทีม่ ีลกั ษณะ
- สวนหนา (initial) ของ P wave ท่เี ปน positive deflection มี
RAE amplitude (tall) ≥ 1.5 mm และ
+ - สวนหลงั (terminal) ของ P wave ทีเ่ ปน negative deflection

LAE มี amplitude (deep) ≥ 1 mm และมี duration ≥ 40 msec

(รปู ท่ี 138 reproduced from Wagner et al. (2007) )

รูปท่ี 139: bilateral atrial enlargement
P waves in lead II are tall (> 2.5mm) and wide (> 120 msec)

P waves in V2 are tall (> 1.5 mm), while the terminal negative portion of V1 is deep (> 1mm) and wide (> 40 msec)

(รูปจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/biatrial-enlargement/ )

111

Ventricular hypertrophy

Ventricle มขี นาดใหญข้ึน สงผลให vector of

depolarization wave มีทศิ ไปทาง ventricle ท่ีมขี นาดใหญ

สงผลให QRS และ axis มกี ารเปลีย่ นแปลง ดังรปู ที่ 140

ลกั ษณะ ECG ของ ventricular hypertrophy แสดง

ดงั ตารางท่ี 57

สาเหตขุ อง ventricular hypertrophy แสดงดงั ตาราง

ท่ี 58

ตวั อยาง ECG ของ right ventricular hypertrophy รูปท่ี 140: การเปลี่ยนแปลงของ QRS และ ventricle ใน
ventricular hypertrophy
(RVH) แสดงดงั รปู ท่ี 141, รูปที่ 142; left ventricular
hypertrophy (LVH) แสดงดงั รปู ที่ 143 และรปู ท่ี 144 (รปู จาก Harrison's Cardiovascular Medicine, Joseph Loscalza, May 10,
2010, CHAPTER 11 Ary L. Goldberger ELECTROCARDIOGRAPHY)

ตารางท่ี 57: ลกั ษณะ ECG ของ ventricular hypertrophy

Right ventricular hypertrophy (RVH)** Left ventricular hypertrophy (LVH)

General - V1 มี R wave สงู กวา S wave, V6 มี S wave สงู กวา - V1 มี S wave สูงกวา R wave, V6 มี R wave สงู กวา
appearance
R wave S wave

- R wave มีขนาดใหญสดุ ใน V1 และขนาดของ R wave

จะเลก็ ลงเรือ่ ยๆเมือ่ ไลไปตาม V2, V3, V4, V5, V6

QRS in - Dominant R wave in V1 (> 7mm tall or Voltage criteria มหี ลายแบบ ดงั นี้
precordial lead
R/S ratio > 1) - R wave in V5 or V6 plus S wave in V1 > 35 mm

- Dominant S wave in V5 or V6 (> 7mm deep or (Sokolov-Lyon criteria)

R/S ratio < 1) - Largest R wave plus largest S wave in

- QRS duration < 120 msec precordial leads > 45 mm

QRS in limb lead Deep S waves in the lateral leads (I, aVL, V5, V6) R wave in lead I + S wave in lead III > 25 mm

Additional - Right ventricular strain pattern = ST depression - Left ventricular strain pattern = ST segment
characteristic
and T wave inversion in the right precordial depression and T wave inversion in the left-

(V1-4) and inferior (II, III, aVF) leads sided leads

- อาจพบ right atrial enlargement รวมดวย - อาจพบ left atrial enlargement รวมดวย

- ST elevation in the right precordial leads V1-3

(“discordant” to the deep S waves)

- Prominent U waves (proportional to increased

QRS amplitude)

Axis - Right axis deviation in limb lead - Left axis deviation in limb lead

- Rightward rotation in precordial lead - Leftward rotation in precordial lead

** หมายเหตุ: โดยท่ัวไปกรณที ม่ี ี RBBB จะไมวินจิ ฉัย right ventricular hypertrophy รวมดวย แตถา RBBB นนั้ มี tall R wave in V1, right
axis deviation รวมกบั ลกั ษณะอืน่ ๆ ของ RVH อาจวินจิ ฉัย RVH รวมดวยได

112

ตารางท่ี 58: สาเหตขุ อง ventricular hypertrophy

Right ventricular hypertrophy Left ventricular hypertrophy

- Pulmonary hypertension - Hypertension (most common cause)
- Mitral stenosis - Aortic stenosis
- Pulmonary embolism - Aortic regurgitation
- Chronic lung disease (cor pulmonale) - Mitral regurgitation
- Congenital heart disease (e.g. Tetralogy of Fallot, - Coarctation of the aorta
pulmonary stenosis) - Hypertrophic cardiomyopathy
- Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy**

** คอื an inherited myocardial disease associated with paroxysmal ventricular arrhythmias and sudden cardiac
death, characterized pathologically by fibro-fatty replacement of the right ventricular myocardium

รปู ท่ี 141: right ventricular hypertrophy
Right axis deviation (+150 degrees)., dominant R wave in V1 (> 7 mm tall; R/S ratio > 1), dominant S wave in V6 (> 7 mm
deep; R/S ratio < 1), right ventricular strain pattern with ST depression and T-wave inversion in V1-4

(รูปจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/right-ventricular-hypertrophy/ )

“ My-ex husband’s last heart attack”

113

รปู ท่ี 142: right ventricular hypertrophy with incomplete RBBB
Right axis deviation (+150 degrees), P pulmonale (P wave in lead II > 2.5 mm), incomplete RBBB, right ventricular strain
pattern with T-wave inversion and ST depression in the right precordial (V1-3) and inferior (II, III, aVF) leads

(รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/right-ventricular-hypertrophy/ )

รูปท่ี 143: left ventricular hypertrophy
S wave in V1 + R wave in V6 > 35 mm; R wave in aVL > 11 mm, left ventricular strain pattern in the lateral leads V5-6, I
and aVL, left axis deviation, left atrial enlargement

(รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/left-ventricular-hypertrophy/ )

114

รปู ที่ 144: left ventricular hypertrophy
Huge precordial R and S waves that overlap with the adjacent leads (SV2 + RV6 >> 35 mm); LV strain pattern
with ST depression and T-wave inversions in I, aVL and V5-6; ST elevation in V1-3; Prominent U waves in V1-3;
Left axis deviation

(รูปจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/left-ventricular-hypertrophy/ )

115

5. การอานผลภาวะกลามเน้อื หวั ใจขาดเลอื ด (Myocardial Infarction)

การเปล่ียนแปลงของคลนื่ ไฟฟาหัวใจในภาวะกลามเนื้อหวั ใจขาดเลือด

ในภาวะทก่ี ลามเนอื้ หัวใจขาดเลอื ด จะมกี ารเปลย่ี นแปลงของคลืน่ ไฟฟาหวั ใจเปนลําดบั ดงั น้ี
1. Hyperacute T wave follow by T wave inversion

เมอื่ กลามเนือ้ หวั ใจมีเลอื ดไปเลีย้ งไมเพียงพอจะเกิดภาวะ ischemia แตยงั ไมมี injury หรือ infarct;
คลื่นไฟฟาหวั ใจมลี กั ษณะ
1.1 T wave จะมี amplitude สงู ขนึ้ และ duration แคบลง เรยี กวา “T wave peaking” หรอื
“hyperacute T wave” แสดงดงั รปู ที่ 145
1.2 จาก T wave peaking จะเปล่ียนเปน “T wave inversion” ท่มี ลี กั ษณะหัวกลบั โดยมคี วามสมมาตร
(symmetry) ทงั้ ในสวนทล่ี งและข้นึ ของ wave ซึง่ จะแตกตางกบั inverted T ที่พบใน hypertrophy ท่มี ลี กั ษณะ
คลายเคร่อื งหมายถกู ( ) และไมสมมาตร (asymmetry) ดังรปู ที่ 145

- T wave inversion ท่ีบงชถี้ งึ ภาวะ myocardial ischemia มีลกั ษณะแสดงดงั ตารางท่ี 59
- การพบ T wave inversion ใน lead V1-V4 ในผปู วยทมี่ อี าการเจ็บแนนหนาอก เรยี กวา Wellen’s
syndrome ซ่ึงเปนลกั ษณะ ECG ทมี่ ีความจําเพาะสงู ตอ critical stenosis of the left anterior descend-
ing artery; Wellen’s syndrome มี 2 ชนิดแบงตามลักษณะ T wave inversion แสดงดังรปู ท่ี 146

T wave invesion in myocardial ischemia Strain pattern in hypertrophy

Hyperacute T รูปท่ี 145: T wave change in myocardial ischemia

(รปู จาก http://emj.highwire.org/content/17/1/40.full และ http://www.ccjm.org/content/78/6/404/

F11.expansion.html และ www.medscape.com)

ตารางท่ี 59: ลกั ษณะ T wave inversion ทบ่ี งช้ีถึงภาวะ myocardial ischemia

ลักษณะท่บี งชี้ถึงภาวะ myocardial ischemia ลกั ษณะท่ีพบใน myocardial ischemia ไดแตไมจาํ เพาะ

T wave inversion มีความลึก (depth) ≥ 1 mm ST depression < 0.5 mm
T wave inversion < 1 mm
พบ T wave inversion ใน ≥ 2 lead ท่ีตดิ กัน โดย lead ที่ T wave flattening
มี T wave inversion ตองมี amplitude R wave สูงกวา S Upsloping ST depression
wave (R/S ratio >1)
มีหลักฐานแสดงถงึ การเปล่ยี นแปลง (dynamic) เชน
มี T wave inversion ซึ่งเดิมไมมใี น ECG ท่เี คยตรวจ หรือ
T wave inversion หายไปเมื่อตรวจตดิ ตามในเวลาตอมา

116

Wellen’s syndrome type 1 (or type A) Wellen’s syndrome type 2 (or type B)

รปู ที่ 146: Wellen’s syndrome
Wellen’s syndrome type 1 (or type A) - T wave inversion มีลกั ษณะสมมาตร (รปู ที่ 147)

Wellen’s syndrome type 2 (or type B) - biphasic T wave ทม่ี ีสวนแรกเปน positive deflection และสวนหลงั เปน

negative deflection (รปู ท่ี 148)

(รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/myocardial-ischaemia/ )

รูปที่ 147: Wellen’s syndrome type 1
Deep symmetrical T wave inversion in lead V1-V4 (รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/wellens-syndrome/ )

รปู ท่ี 148: Wellen’s syndrome type 2
Biphasic T wave in lead V1-V3 (รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/wellens-syndrome/ )

117

2. Myocardial injury: ST segment elevation or depression
เม่ือกลามเนื้อหัวใจขาดเลอื ดจนเกิดภาวะ myocardial injury จะทําให ST segment มกี ารเปลีย่ นแปลง 2

ลักษณะคือ ST segment elevation หรอื ST segment depression (ดบู ทลักษณะคลื่นไฟฟาหวั ใจปกติ สวน
ST segment ประกอบ)
2.1 ST segment elevation

- ST segment elevation เกดิ จาก transmural infarction คอื การขาดเลือดของกลามเน้อื หัวใจตลอด
ความหนาของผนงั หัวใจ แสดงดงั รูปท่ี 149
- ST segment elevation มีลักษณะ ST segment ยกตวั ข้นึ และ ST segment รวมกันไปกบั T wave ทํา
ใหไมสามารถแยก ST segment ออกจาก T wave ได; ลกั ษณะของ ST segment elevation ทีพ่ บใน
myocardial infarction เปนไดท้ังแบบ concave, convex, oblique แสดงดงั รปู ที่ 149
- lead ทมี่ ที ิศการวัด vector of depolarization wave ตรงขามกบั lead ทม่ี ี ST segment elevation
จะมลี ักษณะของ reciprocal change คือ มี ST segment depression และ T wave inversion แทน (ซ่งึ
เหมอื นภาพสะทอนในกระจกของ lead ทมี่ ี ST segment elevation) แสดงดังรปู ที่ 150; แสดงความ
สัมพนั ธระหวาง lead ที่มี ST elevation กับ lead ทมี่ ี reciprocal change ดังตารางท่ี 60
- ลกั ษณะของ ST segment elevation ท่บี งชีถ้ งึ ภาวะ myocardial ischemia มเี กณฑการวินจิ ฉยั หลาย
แบบแสดงดังตารางที่ 61
- ST segment elevation เปนภาวะทสี่ ามารถแกไขใหกลบั ไปสปู กตไิ ด แตถาไมไดรบั การแกไข คลื่นไฟฟา
หวั ใจจะเปล่ียนแปลงเกดิ เปนลกั ษณะ Q wave infarction
- ST segment elevation ใน myocardial infarction ตองแยกกับภาวะอน่ื ทที่ ําใหเกดิ ST segment
elevation เชน J point elevation, pericarditis

Area of transmural infarction Concave Oblique Convex

รูปท่ี 149: transmural infarction and pattern of ST segment elevation

(รูปจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/st-segment/ และรปู จาก The Only EKG Book You'll Ever Need.

The 5th Edition. Thaler, Malcolm S. Copyright 2007 Lippincott Williams & Wilkins)

118

ST elevation in III Reciprocal change in aVL

(รปู จาก http://www.southsudanmedicaljournal.com/archive/may-2010/how-to-read-an
-electrocardiogram-ecg.-part-one-basic-principles-of-the-ecg.-the-normal-ecg.html และ
http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/st-segment/ )

รปู ที่ 150: reciprocal change of ST segment elevation in opposite lead
Lead III มี ST segment elevation; lead aVL ซึง่ มีทิศการวดั vector of depolarization wave ตรงขามกับ lead III มีลักษณะ
ST segment depression และ T wave inversion คลายภาพสะทอนในกระจก เรียกวา lead aVL มี reciprocal change

ตารางที่ 60: ความสัมพนั ธระหวาง ST segment elevation และ lead ทม่ี ี reciprocal change

Lead ท่ีมี ST segment elevation Lead ทมี่ ี reciprocal change

Inferior lead (II, III, aVF) Lateral lead ไดแก aVL, (± lead I )

Lateral lead (I, aVL, V5, V6) Inferior lead ไดแก III, aVF, (± lead II )

Anterolateral lead (V1-V6, I, aVL) Inferior lead ไดแก III, aVF, (± lead II )

Posterior wall ST elevation myocardial infarction Anterior wall lead ไดแก V1-V4
(V5-V7)

ตารางท่ี 61: ลกั ษณะของ ST segment elevation ทบ่ี งช้ีถงึ ภาวะ myocardial ischemia

ระบบเกณฑการ Minimum consecutive leads (จํานวน Minimum ST elevation (mm) Minimum ST elevation (mm)
วินิจฉยั
lead ที่มคี วามผดิ ปกตติ ดิ กันอยางนอย...lead) Limb lead Precordial lead

AHA/ACC 2 11

TIMI 2 1 1

GUSTO 2 12

GLISSI-1 1 12

GLISSI-2 1 12

Minnesota code 1 1 mm in I, II, III, AVL, AVF, V5, V6 และ 2 mm in V1-V4

119

รูปท่ี 151: ST elevation myocardial infarction
ST elevation in V2-V6, I, aVL; reciprocal change (ST segment depression and T wave inversion) in III and aVF

(รูปจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/anterior-stemi/ )

2.2 ST segment depression
- ST segment depression เกิดจาก subendocardial infarction คือ การขาดเลือดของกลามเนอื้ หวั ใจใน
ชน้ั ในของกลามเนื้อหวั ใจทเ่ี รียกวา subendocardium แสดงดังรปู ท่ี 152
- ST segment depression มลี กั ษณะ ST segment ลดตาํ่ กวาระดบั ของ isoelectric line; ลกั ษณะของ
ST segment depression ที่พบใน myocardial infarction เปนแบบ horizontal หรอื downslope
แสดงดงั รปู ที่ 152
- ลักษณะของ ST segment depressionทบี่ งช้ีถึงภาวะ myocardial ischemia มเี กณฑการวินจิ ฉยั ดงั
ตารางที่ 62
- การพบ ST segment depression ในบริเวณที่เปน lead ท่จี าํ เพาะกบั พ้นื ที่ เชน inferior lead, lateral
lead อาจเปนการเปลี่ยนแปลงของ reciprocal change ใน ST segment elevation ได จึงตองตรวจสอบ
หาภาวะนดี้ วย
- ST segment depression เปนภาวะทส่ี ามารถแกไขใหกลับไปสูปกตไิ ด แตถาไมไดรบั การแกไข คลน่ื ไฟฟา
หัวใจจะเปล่ียนแปลงเกดิ เปนลกั ษณะ non-Q wave infarction
- ST segment depression ใน myocardial infarction ตองแยกกับภาวะอนื่ ทที่ ําใหเกดิ ST segment
depression เชน bundle branch block, hypertrophy

ตารางท่ี 62: ลักษณะ ST segment depression ท่ีบงชี้ถึงภาวะ myocardial ischemia

ลกั ษณะทีบ่ งช้ถี ึงภาวะ myocardial ischemia ลกั ษณะท่ีพบใน myocardial ischemia ไดแตไมจาํ เพาะ

Horizontal or downsloping ST depression ≥ 0.5 mm Upsloping ST depression
in ≥ 2 contiguous leads

120

Site of subendocardium Downsloping Horizontal Upsloping รูปที่ 150: subendocardial infarction
infarction and pattern of ST segment

depression

(รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/
st-segment/ และรปู จาก The Only EKG Book
You'll Ever Need. The 5th Edition. Thaler, Mal-
colm S. Copyright 2007 Lippincott Williams &
Wilkins)

รปู ที่ 151: ST segment depression in anterolateral lead
ECG ผูปวย NSTEMI พบมี ST segment depression in I, II, AVL, V1-V6

(http://pmj.bmj.com/content/80/946/484.full )

รปู ที่ 152: ST segment depression in aVL (reciprocal change from inferior STEMI)
ST segment elevation in II, III, AVF and reciprocal change in aVL

(รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/st-segment/ )

121

3. Myocardial necrosis: appearance of new pathological Q wave
- ภายหลงั การเกิด myocardial injury จะมี myocardial necrosis มีการตายของ myocardial cell สงผล
ให ECG มกี ารเปลย่ี นแปลงโดย
ใน myocardial infarction ชนิด ST segment elevation
จะมี pathological Q wave ซ่งึ มลี ักษณะแสดงดงั รูปท่ี 153 และรปู ท่ี 154
การมี pathological Q wave หมายถึง irreversible myocardial cell death ซง่ึ ทําให
สามารถวนิ จิ ฉยั myocardial infarction ได
การเกิด pathological Q wave มกั เกดิ ภายในไมกีช่ ่ัวโมงนบั จาก onset of infarct ในบาง
คนอาจใชเวลาเปนวันได และเมอ่ื Q wave ปรากฏ ST segment มักกลบั มา baseline
(ถา ST segment elevation ยัง persist ใหนึกถงึ ventricular aneurysm) แสดงข้นั ตอน
การเปลี่ยนแปลงของคล่ืนไฟฟาหัวใจตง้ั แตเกดิ ST segment elevation จนเกดิ
pathological Q wave และกลบั สปู กติ ดงั รปู ที่ 155
Pathological Q wave ท่เี กิดขึ้นมกั อยูไปตลอดชีวติ
ใน myocardial infarction ชนิด ST segment depression
จะไมมี pathological Q wave เกิดขน้ึ

รูปท่ี 153: ลักษณะของ pathological Q wave
A - Duration ของ Q wave > 0.04 seconds (1 ชองเล็ก)
B - ความลึก (depth) ของ Q wave มากกวา 1/3 ของความสงู R wave ใน QRS complex
เดยี วกนั

รูปท่ี 154: anterolateral wall ST elevation myocardial infarction
มี pathological Q wave with ST segment elevation in V2-V4, ST segment elevation in I and aVL

(รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/anterior-stemi/ )

122

รูปที่ 155: การเปลี่ยนแปลงของคลืน่ ไฟฟาหัวใจใน ST segment elevation myocardial infarction (อานเรียงตามเลข)

1. เมอื เรมิ ตน้ มกี ารขาดเลอื ด 2. ภายในเวลาไมก่ ชี วั โมงตอ่ มา
ECG ยังไมม่ กี ารเปลยี นแปลงของ เมอื เรมิ มี myocardial injury จะ
QRS และ ST segment แตเ่ รมิ มกี าร มี ST segment elevation
เปลยี นแปลงของ T wave โดยเรมิ มี
การยกตวั สงู ขนึ ของ T wave

3. ST segment elevation ยกตัว 4. ภายใน 24 ชวั โมงนับจาก
สงู ขนึ , amplitude R ลดลง, Q onset of infarct; ST segment
wave เรมิ ลกึ และกวา้ งขนึ เป็ น เรมิ กลับสู่ baseline, Q wave
pathological Q wave, เรมิ มี T ลกึ ขนึ กวา่ เดมิ , ยังคง inverted
wave inversion ใหเ้ หน็ T wave อยู่
(กรณที ไี ด ้ reperfusion แลว้ ประสบ (หาก ST elevation ยังคงอยู่
ความสาํ เร็จ ST segment elevation ตลอด นกึ ถงึ ventricular
จะลดลงจากเดมิ อยา่ งนอ้ ย 50%) aneurysm)

5. ภายหลงั infarct 1 สัปดาหห์ รอื 6. ภายหลงั infarct เป็ นเดอื น;
มากกวา่ ; pathological Q wave pathological Q wave ยงั คงอย,ู่
ยังคงอย,ู่ มี amplitude R wave มี amplitude R wave ลดลง,
ลดลง, ST segment กลบั สปู่ กตแิ ต่ ST segment กลบั สปู่ กต,ิ T
ยงั คงมี inverted T wave อยู่ wave inversion คอ่ ยๆเปลยี น
กลบั มาปกติ

รูปที่ 156: ระบบหลอดเลือดแดงหัวใจ coronary artery
1. Right coronary artery (RCA) แบงเปน 2 branch คือ acute

marginal artery และ posterior descending artery (หรือ
posterior interventricular artery) ซึ่งเล้ียง right atrium,
right ventricle, medial part of inferior wall, back and
bottom of the septum
2. Left coronary artery (LCA) แบงเปน 2 branch ดงั น้ี
- Left circumflex artery: เลีย้ ง left atrium and posterior
portion of left ventricle, lateral part of inferior wall
- Left anterior descending artery: เล้ยี ง the front and
bottom of left ventricle, the front of the septum

สาํ หรับ posterior descending artery อาจมาจาก right
coronary artery หรอื left circumflex artery ก็ได ขนึ้ อยูกับวา
หลอดเลือดใดเดนกวา (dominant vessel)

(รูปจาก http://what-when-how.com/wp-content/uploads/2012/04/tmp142661.jpg )

123

การบอกตาํ แหนงผนงั หวั ใจทเ่ี กิด myocardial infarction และหลอดเลือดหวั ใจทม่ี กี ารอดุ ตัน

หัวใจถกู เลี้ยงดวยหลอดเลือด coronary artery ซ่ึงมีลกั ษณะทางกายวิภาคดังรปู ท่ี 156 การอุดตนั ของ
หลอดเลอื ด coronary artery ทาํ ใหเกิด myocardial infarction

คลนื่ ไฟฟาหัวใจสามารถระบถุ ึงตําแหนงของผนงั หัวใจท่เี กดิ myocardial infarction โดยอาศยั การเกดิ
คลืน่ ไฟฟาหวั ใจท่แี สดงถงึ myocardial infarction (hyperacute T, T wave inversion, ST segment change,
pathological Q wave) ใน lead ตางๆที่ตรงกบั ผนงั หวั ใจ เม่ือทราบถงึ ผนงั หวั ใจทเ่ี กิดพยาธสิ ภาพจะสามารถ
บอกถึงหลอดเลอื ดหัวใจท่ีมกี ารอดุ ตนั ได โดยใชความรทู างกายวิภาคของระบบหลอดเลอื ดแดงหัวใจมาเก่ียวของ

Anterior wall myocardial infarction (anterior wall MI)

- เกดิ จากการอดุ ตนั ของหลอดเลอื ด left anterior descending artery
- anterior wall MI มี prognosis ท่ไี มดีที่สดุ เม่ือเทยี บกบั infarction ในผนงั หัวใจดานอ่นื
- การวินจิ ฉัย anterior wall myocardial infarction ทาํ ไดดงั น้ี

การพบลักษณะคล่นื ไฟฟาหวั ใจของ myocardial infarction ในบริเวณ precordial leads
(V1-V6) ± high lateral leads ( I and AVL)
การพบ reciprocal change ใน inferior leads ( III, AVF, ±II )
ลักษณะอื่นๆท่ีชวยวนิ ิจฉยั หรอื เปนสญั ญาณเตอื นของการเกดิ anterior wall MI คอื

การอุดตนั ของ left anterior descending artery จะทําใหเกิด antero-inferior wall
infarction พบลกั ษณะของ myocardial infarction ทั้งใน precordial leads และ
inferior leads

Widespread ST depression รวมกับมี ST elevation in AVR ≥ V1: แสดงถงึ left main
coronary artery occlusion
Wellens’ syndrome: deep precordial T wave inversions or biphasic T waves in
V1-4 เปนลกั ษณะท่ีแสดงถงึ critical proximal LAD stenosis (a warning sign of
imminent anterior infarction)
ใน anterior wall MI สามารถระบถุ งึ ตําแหนงยอยของการเกดิ ไดโดยอาศยั ตําแหนงของ lead ที่มี
ST elevation มากที่สุด แสดงดังตารางท่ี 63
ตัวอยางของ anterior wall MI แสดงดังรปู ท่ี 157 ถึงรูปที่ 160

ตารางที่ 63: การระบตุ าํ แหนงพยาธิสภาพใน anterior wall MI โดยอาศัยตําแหนงของ lead ทมี่ ี ST elevation มากที่สดุ

ตาํ แหนงของ anterior wall MI Lead ทพี่ บ maximal ST elevation

Septal V1-V2

Anterior V2-V5

Anteroseptal V1-V4

Anterolateral V3-V6, I + AVL

Extensive anterior/anterolateral V1-V6, I + AVL

124

รปู ที่ 157: anterior wall ST segment elevation MI
ST segment elevation in V1-V6, ST depression in III and aVF

(รปู จาก http://www.med.umich.edu/lrc/baliga/case01/03A-T.html )

รปู ที่ 158: hyperacute anteroseptal ST elevation myocardial infarction
ST segment elevation in V1-V4, hyperacute T waves in V2-V4, Q wave in V1-V2

(รูปจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/anterior-stemi/ )

รูปท่ี 159: Wellens’ syndrome in anterior wall ischemia
Symmetrical T inversion in I, II, aVL, V2-V6

(รูปจาก http://book.host.org/part%2010.%20disorders%20of%20the%20cardiovascular%20system/chapter%20e28.%20atlas%20of%
20electrocardiography.htm )

125

รปู ท่ี 160: proximal LAD occlusion
Widespread ST segment depression in I, II, III, aVF, V3-V6; ST segment elevation in aVR and V1

(รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/lmca/ )

Lateral wall myocardial infarction (lateral wall MI)

- lateral wall ถูกเล้ยี งโดย branches of the left anterior descending (LAD) และ left circumflex
(LCx) arteries ดังนั้น infarction ของ lateral wall จึงมกั เกดิ คูกับ infarction ของผนงั หัวใจดานอนื่ ; การ
เกดิ isolated lateral wall MI พบไดนอย ซ่ึงเกิดจากการอดุ ตนั ของ small branch ทเ่ี ลย้ี ง lateral wall;
ดงั นั้นการเกดิ lateral wall MI มไี ด 3 รปู แบบ

Anterolateral wall MI เกิดจากการอุดตันของ LAD
Inferior-posterior-lateral wall MI เกดิ จากการอุดตันของ LCx
Isolated lateral infarction พบไดนอย เกดิ จากการอดุ ตนั ของ smaller branch arteries เชน
the D1, OM or ramus intermedius
- การวนิ จิ ฉยั lateral wall myocardial infarction ทําไดดงั น้ี
การพบลักษณะคลนื่ ไฟฟาหวั ใจของ myocardial infarction ในบรเิ วณ lateral leads ( I and
aVL, V5, V6)
การพบ reciprocal change ใน inferior leads ( III, aVF, ±II )
กรณที มี่ ี inferior wall MI รวมดวย จะทาํ ใหไมพบลกั ษณะ reciprocal change ใน inferior lead
- ตัวอยาง ECG ของ lateral wall MI แสดงดงั รปู ที่ 161 และรปู ที่ 162

126

รูปที่ 161: anterolateral wall MI
มี ST elevation และ Q wave ใน anterior leads (V2-4) และ lateral leads (I, aVL, V5-6), reciprocal ST depression in the inferior
leads (III and aVF); anterolateral wall MI เกิดจากการอดุ ตนั ของ LAD

(รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/lateral-stemi/ )

รปู ที่ 162: inferior- posterior-lateral wall MI
มี ST elevation ใน inferior leads (II, III, aVF) และ lateral leads (I, V5-6), ST depression ใน V1-V3 โดยทมี่ ี R/S ratio > 1 ใน lead
V2 แสดงถึงมี posterior wall MI รวมดวย; inferior-posterior-lateral wall MI เกิดจากการอดุ ตนั ของ LCx

(รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/lateral-stemi/ )

127

Inferior wall myocardial infarction (inferior wall MI)

- inferior wall MI พบประมาณ 40-50%; มกี ารพยากรณโรคดีกวา anterior wall MI
- inferior wall MI สามารถเกดิ ไดจากการอดุ ตนั ของหลอดเลอื ด ดังน้ี

80% เกดิ จากการอดุ ตันของหลอดเลอื ด right coronary artery (RCA)
18% เกิดจากการอดุ ตนั ของหลอดเลอื ด left circumflex artery LCx)
สวนนอย เกดิ จากการอดุ ตนั ของหลอดเลอื ด left anterior descending artery ทําใหเกิด
anterior wall MI รวมกบั inferior wall MI
- ในกรณีท่เี ปน inferior wall MI อาจพบรวมกบั ภาวะ
Right ventricular infarction เนอ่ื งจากหลอดเลือด RCA เลยี้ ง right ventricle ดวย
Bradycardia จาก second degree AV block หรอื third degree AV block เนื่องจาก RCA ให
AV nodal artery ไปเลี้ยง AV node
Posterior wall infarction เน่อื งจาก RCA และ LCx เลีย้ ง posterior wall ดวย
- การวินิจฉัย inferior wall myocardial infarction ทาํ ไดดังน้ี
การพบลักษณะคล่ืนไฟฟาหัวใจของ myocardial infarction ในบรเิ วณ inferior leads
( II, III, aVF)
การพบ reciprocal change ใน aVL, ± lead I (กรณีทม่ี ี lateral wall myocardial infarction
รวมดวยอาจไมพบ reciprocal change in lateral lead ได)
การแยก inferior wall infarction ทเ่ี กิดจาก RCA และ LCx แสดงดงั ตารางท่ี 64

ตารางท่ี 64: การแยก inferior wall MI ทเ่ี กดิ จาก RCA และ LCx

Right coronary artery occlusion (RCA) Left circumflex artery occlusion (LCx)

ST elevation in lead III > lead II ST elevation in lead II = lead III

Presence of reciprocal ST depression in lead I Absence of reciprocal ST depression in lead I

Signs of right ventricular infarction: STE in V1 and V4R Signs of lateral infarction: ST elevation in the lateral
leads I and aVL or V5-6

“We wanted to make the stress test as realistic as possible”

128

รูปที่ 163: inferior wall myocardial infarction from left circumflex artery occlusion
ST segment elevation in lead II, III, aVF; reciprocal change in lead aVL วนิ ิจฉัยเปน inferior wall MI
No reciprocal change in lead I, amplitude of ST segment elevation in lead II = III วินิจฉัยเปน LCx occlusion

(รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/inferior-stemi/ )

รปู ท่ี 164: inferior wall myocardial infarction from right coronary artery occlusion, suspected right ventricular infarction
ST segment elevation in lead II, III, aVF; reciprocal change in aVL and I วนิ จิ ฉัยเปน inferior wall MI
Reciprocal change in I, amplitude of ST segment elevation in lead III > II วินิจฉัยเปน right coronary artery occlusion
ST segment elevation in V1, V2 อาจมี right ventricular infarction รวมดวย ควรสงตรวจ right side lead เพือ่ วินิจฉัย

(รูปจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/inferior-stemi/ )

129

รูปท่ี 165: inferior wall myocardial infarction from right coronary artery occlusion, suspected posterior wall infarction
ST segment elevation in lead II, III, aVF; reciprocal change in aVL and I วนิ จิ ฉัยเปน inferior wall MI
Reciprocal change in I, amplitude of ST segment elevation in lead III > II วนิ ิจฉยั เปน right coronary artery occlusion
ST segment depression in V1, V2, V3 อาจเปน reciprocal change of posterior wall myocardial infarction

(รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/inferior-stemi/ )

รูปที่ 166: inferior STEMI with third degree heart block and slow junctional escape rhythm, posterior wall MI
ST segment elevation in lead II, III, aVF; reciprocal change in aVL and I วินจิ ฉัยเปน inferior wall MI
Reciprocal change in I, amplitude of ST segment elevation in lead III > II วนิ จิ ฉัยเปน right coronary artery occlusion
ST segment depression in V1, V2, V3 อาจเปน reciprocal change of posterior wall myocardial infarction
Third degree AV block with junctional rhythm

(รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/inferior-stemi/ )

130

Posterior wall myocardial infarction (posterior wall MI)

- Posterior wall MI มักเกดิ รวมกบั inferior wall MI หรือ lateral wall MI; มสี วนนอยทเ่ี กิดเปนเฉพาะ
posterior wall MI อยางเดียว
- Posterior wall MI สามารถเกิดไดจากการอุดตนั ของหลอดเลอื ด ดังน้ี

Right coronary artery ซึง่ เลยี้ ง posterior wall of right ventricle และ interventricular
septum
Left circumflex artery ซึง่ เลีย้ ง posterior wall of left ventricle
- การวินิจฉยั posterior wall MI ทําไดดงั น้ี
Lead ECG ที่ตดิ ตามปกติ ไมสามารถวินจิ ฉัยไดโดยตรงเน่ืองจาก lead ติดอยูทางดานหนา เม่ือเกิด
posterior wall MI จะทําให lead V1-V3 ซึง่ เปน lead ทอ่ี ยูตรงขามกบั posterior wall (แสดง
ดังรูปท่ี 167) เกิด reciprocal change; การพบ reciprocal change ใน V1-V3 ทมี่ ลี ักษณะ
ตอไปน้ี ชวยในการวนิ ิจฉยั posterior wall MI คอื

Horizontal ST depression
Tall, broad R wave (>30 msec)
Upright T waves
Dominant R wave (R/S ratio > 1) in V2
การตรวจ ECG โดยตดิ lead V7 V8 V9 ทางดานหลงั (รปู ท่ี 167) พบ ST segment
elevation > 0.5 mm ชวยยืนยันในการวินจิ ฉัย posterior wall MI
- ตัวอยาง ECG ของ posterior wall MI แสดงดงั รูปท่ี 168

Posterior Anterior

ST segment elevation in V7-V9 Reciprocal change in V1-V3

รปู ที่ 167: ตําแหนงการติด lead V7-V9 (รปู จาก BMJ VOLUME 324 6 APRIL 2002 bmj.com)
V7 – Left posterior axillary line, in the same horizontal plane as V6
V8 – Tip of the left scapula, in the same horizontal plane as V6
V9 – Left paraspinal region, in the same horizontal plane as V6

131

168A

168B

รปู ท่ี 168: lateral-posterior-inferior wall myocardial infarction
168A - ECG ติด lead ปกติ พบ ST segment elevation in lead II, III, aVF, V4-V6 เปน inferior-lateral wall MI เกดิ จาก left

circumflex artery occlusion
- พบ reciprocal change in V1-V3 ทีม่ ลี ักษณะ horizontal ST depression in V1-3; tall, broad R waves (> 30ms) in V2-3,
dominant R wave (R/S ratio > 1) in V2, upright T waves in V2-3
168B - ECG ผูปวยคนเดมิ ตดิ lead V7-V9 เพิม่ เตมิ พบมี ST segment elevation > 0.5 mm in lead V7-V9 แสดงถึง posterior
wall MI

(รูปจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/pmi/ )

132

Right ventricular infarction (RV infarction)

- RV infarction มักพบรวมกบั inferior wall MI; มสี วนนอยที่เกิดแยกเฉพาะ RV infarction อยางเดยี ว
- RV infarction เกิดจากการอดุ ตนั ของหลอดเลอื ด right coronary artery
- การวินจิ ฉยั RV infarction ทําไดดงั นี้

ในผปู วยทเี่ ปน inferior wall MI ถาพบลกั ษณะดงั ตอไปน้ี ชวยในการวนิ ิจฉยั RV infarction
ST segment elevation in V1
ST segment elevation in lead III > II

ลักษณะอื่นที่ชวยในการวินจิ ฉยั RV infarction (as described by Amal Mattu and William
Brady in ECGs for the Emergency Physician)

Amplitude of ST segment elevation in lead V1 > V2
ST segment in V1 is isoelectric and ST segment in V2 is markedly depressed
การตรวจพบ ST elevation in right side leads (V3R-V6R แสดงดงั รปู ท่ี 169) ชวยยนื ยนั การ
วนิ จิ ฉยั RV infarction โดย lead ทม่ี ปี ระโยชนชวยในการวินิจฉยั มากทสี่ ุดคอื lead V4R ซง่ึ มี
sensitivity of 88%, specificity of 78% และ diagnostic accuracy of 83%
- ตัวอยาง ECG ของ RV infarction แสดงดังรูปที่ 170

(รปู จาก BMJ VOLUME 324 6 APRIL 2002 bmj.com) รูปที่ 169: การตรวจ right side chest leads
V1R: electrode V1 ตดิ ท่ี the 4th intercostal space, left side of
sternum (lead V2 ใน ECG ปกติ)
V2R: electrode V2 ติดท่ี the 4th intercostal space, right side of
sternum (lead V1 ใน ECG ปกต)ิ
V3R: electrode V3 ติดทรี่ ะหวาง V2R และ V4R
V4R: electrode V4 ตดิ ที่ right 5th intercostal space, in the mid
clavicular line
V5R: electrode V5 ติดที่ระหวาง V4R และ V6R
V6R: electrode V6 ตดิ ที่ right 5th intercostal space, in the mid
axillary line

133

170A

V4R

170B

รูปท่ี 170: inferior-RV myocardial infarction
170A - ST segment elevation in II, III, aVF; reciprocal change in aVL and I แสดงถงึ inferior wall infarction ทีเ่ กิดจากการอุดตันของ

right coronary artery; ST elevation in V1 and V2 (หรือ V2R และ V1R ตามลําดบั ใน right side chest lead)
- ST segment elevation in lead V1 และ amplitude ST segment elevation lead III > II แสดงวานามี RV infarction รวมดวย
170B - ECG ผูปวยคนเดมิ โดยตรวจ lead V4R พบมี ST segment elevation ชวยยนื ยนั การวินิจฉัย RV infarction

(รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/right-ventricular-infarction/ )

134

Atrial ischemia/infarction

- การพบ PR segment depression หรอื elevation ในผปู วยทีม่ ี myocardial infarction แสดงถงึ มี
atrial ischemia/infarction รวมดวย
- Right atrium ischemia/infarction เกดิ จาก right coronary artery occlusion และ left atrium
ischemia/infarction เกิดจาก left circumflex artery occlusion
- การวนิ จิ ฉัย atrial ischemia/infarction โดย Liu’s criteria มดี ังนี้

PR elevation >0.5 mm in V5 & V6 with reciprocal PR depression in V1 & V2
PR elevation >0.5 mm in lead I with reciprocal PR depression in leads II & III
PR depression >1.5 mm in the precordial leads
PR depression >1.2 mm in leads I, II, & III
Abnormal P wave morphology: M-shaped, W-shaped, irregular, or notched
(minor criteria)
- ตัวอยาง ECG ของ atrial ischemia/infarction แสดงดงั รปู ท่ี 171

รูปท่ี 171: atrial infarction in inferior
wall MI
- ST elevation in II, III, aVF, reciprocal
change in in I and aVL, amplitude ST
segment in III > II แสดงถงึ inferior wall
MI ทีเ่ กดิ จากการอดุ ตันของ RCA
- PR segment depression in II, III, aVF
แสดงถงึ มี right atrial ischemia/
infarction รวมดวย

(รูปจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-
library/basics/pr-segment/ และ Reproduced
from Jim et al.)

PR segment depression

135

ตารางท่ี 65: การวนิ จิ ฉัยตําแหนงและเสนเลอื ดท่ีมพี ยาธิสภาพของ myocardial infarction โดยอาศัย ECG

Anatomic region of heart Corresponding Reciprocal change Coronary artery associated
ECG lead

Inferior wall infarction II, III, AVF May be seen in anterior and Right coronary artery
left lateral lead Left circumflex artery

Left anterior descending artery

Anterior wall infarction V1, V2, V3, V4 May be seen in inferior lead Left anterior descending artery

Lateral wall infarction I, AVL, V5, V6 May be seen in inferior lead Left circumflex artery

Anterolateral wall infarction V1-V6, I, AVL May be seen in inferior lead Left coronary artery

Posterior wall infarction V7-V9 Anterior lead Right coronary artery
Left circumflex artery

Right ventricular infarction V4R Right coronary artery

Right coronary artery syndrome รปู ที่ 172: myocardial infarction ที่เกดิ จากการอดุ ตนั ของ
- Inferior wall MI หลอดเลอื ด coronary artery
- Posterior wall MI (isolated posterior wall MI พบนอย)
- RV infarction (isolated RV infarction พบนอย) (รูปจาก http://what-when-how.com/wp-content/
- Inferior-posterior wall MI uploads/2012/04/tmp142661.jpg )
- Inferior-RV MI
Left coronary artery syndrome
- Anterolateral wall MI
Left anterior descending artery syndrome
- Anterior wall MI (septal, anteroseptal infarction)
- Anterior-inferior wall MI
Left circumflex artery syndrome
- Lateral wall MI (isolated lateral wall MI พบนอย)
- Posterior wall MI (isolated posterior wall MI พบนอย)
- Inferior wall MI
- Lateral-posterior wall MI
- Lateral-posterior-inferior wall MI
- Lateral-inferior wall MI
- Posterior-inferior wall MI

136

6. การอานผลความผิดปกติอนื่ ๆท่ีสามารถวนิ ิจฉยั ไดจาก ECG (Miscellaneous)

Normal pacemaker rhythm
การทาํ งานของ Pacemaker

Pacemaker เปนเครื่องกาํ หนดจงั หวะการเตนของหัวใจ ชวยทําใหอัตราเตนของหัวใจสม่ําเสมอ ในการ
ทาํ งานของ pacemaker ประกอบดวยหนาท่ีดังตอไปน้ี

Sensing = ความสามารถของ pacemaker ในการรบั รถู ึงจงั หวะการเตนของหวั ใจในขณะนั้น (native
cardiac rhythm) เพ่ือนาํ ขอมลู ไปประมวลผล พิจารณาผลติ กระแสไฟฟาเพ่ือกระตนุ การทํางานของหัวใจ
Pacing = pacemaker ผลิตกระแสไฟฟาเพ่อื กระตนุ การทาํ งานของหวั ใจ โดยทํางานเม่อื รบั รู (sensing)
ถึงจังหวะการเตนของหวั ใจในขณะน้นั ทไ่ี มเปนไปตามเกณฑท่ีต้ังไว ลกั ษณะ ECG ของ pacing พบเปน
pacemaker spike ในคลน่ื ไฟฟาหวั ใจ
Capture = การเกดิ depolarization ของหวั ใจหลงั จากทม่ี ี pacing พบเปน P wave, QRS wave หรอื
ทง้ั สอง wave อยูตามหลงั pacemaker spike

สวนประกอบของ pacemaker

Pacemaker ประกอบดวย 2 สวนคอื
1. Pulse generator: ตวั เครอ่ื ง pacemaker ประกอบดวย power source, battery, control circuit, receiver,
magnet activated switch
2. Leads: สายของ pacemaker ที่สงไปยงั หวั ใจเพือ่ sensing, pacing

ชนดิ ของ pacemaker

Pacemaker มหี ลายชนดิ ขนึ้ สามารถแบงประเภทโดยวิธีการจดั ระบบใชตวั อกั ษร 3 ตวั เรยี งตามลาํ ดบั มี
ความหมายดงั นี้ (สําหรับระบบ 5 ตวั อกั ษร ไมไดกลาวถงึ ในทีน่ )ี้
1. อักษรลําดับแรก (first letter): หมายถึง chamber paced คือ หองหัวใจทถ่ี ูกกระตุน แบงเปน

- A หมายถึง atrium - V หมายถงึ ventricle - D หมายถึง dual both atrium and ventricle
- O หมายถงึ none
2. อกั ษรลําดบั สอง (second letter): หมายถึง chamber sensed คือ หองหวั ใจท่ถี ูกตดิ ตามรับรูจงั หวะการเตน
ของหัวใจในขณะนนั้ เพอื่ นาํ ขอมลู ไปประมวลผล แบงเปน
- A หมายถึง atrium - V หมายถึง ventricle - D หมายถงึ dual both atrium and ventricle
- O หมายถงึ none
3. อกั ษรลาํ ดบั สาม (third letter): หมายถึง response to sensed คอื การตอบสนองของ pacemaker ตอจังหวะ
การเตนของหัวใจทร่ี ับรูในขณะนนั้ แบงเปน
- I หมายถงึ inhibit pacing (ยบั ยัง้ การทาํ งานของ pacemaker ไมเกิด pacing)
- T หมายถึง trigger pacing (กระตนุ การทํางานของ pacemaker ใหเกิด pacing)
- D หมายถงึ dual both inhibit and trigger - O หมายถงึ none

ตัวอยางชนิดและประโยชนของ pacemaker แตละชนดิ แสดงดังตารางท่ี 66

137
ตารางที่ 66: ตัวอยางชนิดของ pacemaker และประโยชนในการใช

Pacemaker type Function of pacemaker ประโยชนในการใช

AAI - pacing and sensing at atrium ใชใน sinus node dysfunction

- ถามจี ังหวะการเตนของ atrium เกดิ ข้นึ , pacemaker ไมถกู กระตนุ ใหทํางาน ทีม่ ี normal AV conduction

- ถาไมมีจังหวะการเตนของ atrium ภายในเวลาที่กําหนด, pacemaker จะกระตนุ

ใหเกิด depolarization ท่ี atrium

VVI - pacing and sensing at ventricle ใชในผูปวย chronic atrial

- ถามจี ังหวะการเตนของ ventricle เกิดขนึ้ , pacemaker ไมถกู กระตนุ ใหทาํ งาน impairment เชน atrial

- ถาไมมีจังหวะการเตนของ ventricle ภายในเวลาท่ีกาํ หนด, pacemaker จะ fibrillation, atrial flutter

กระตุนใหเกิด depolarization ที่ ventricle

DDD - pacing and sensing at both atrium and ventricle
- ถาไมมจี ังหวะการเตนของ atrium ภายในเวลาทกี่ ําหนด, pacemaker จะกระตนุ

ใหเกิด depolarization ที่ atrium

- ถาไมมีจงั หวะการเตนของ ventricle ตามหลงั จังหวะการเตนของ atrium ภายใน
เวลาที่กําหนด, pacemaker จะกระตุนใหเกดิ depolarization ที่ ventricle

Magnet mode - การนําแมเหล็กมาวางที่ pacemaker จะทําใหเครอื่ งเขาสู magnet mode
- magnet mode เปน mode ท่มี ี pacing rate คงที่ เปนแบบ asynchronous
pacing คอื pacing โดยไมสมั พันธหรอื แปรตาม native cardiac rhythm ซ่งึ อาจ
ทาํ ใหเกดิ pacemaker-induced ventricular tachycardia ได
- รูปแบบ magnet mode อาจเปน AOO, VOO, DOO ข้ึนอยูกับการตัง้ เครอ่ื งและ
ผูผลติ

ลกั ษณะคลืน่ ไฟฟาปกติของ pacing spike

Pacing spike morphology
- มีลักษณะเปนเสนในแนวตง้ั (vertical spike) ซึง่ อาจไมเหน็ ในทุก lead, มี short duration (2msec),
amplitude ขึ้นอยูกับตําแหนงและชนิด pacing lead ของ pacemaker ซ่ึง lead ท่ีอยูภายนอกหัวใจ
(epicardially placed lead) จะมี pacing spike ขนาดเล็กกวา lead ที่อยูภายในหวั ใจ (endocardially
placed lead)
- เมื่อ pacing spike เกดิ capture จะมี pacing beat ตามมา โดย pacing beat ขน้ึ อยูกับตาํ แหนงท่วี าง
pacing lead (กรณที ่มี ี ECG wave เกดิ ข้นึ เองโดยไมไดมาจากการ pacing จะเรยี ก beat นนั้ วา
capture beat) ตัวอยางแสดงดงั รปู ท่ี 173

138

Atrial spike Ventricular spike

P wave

QRS with discordance T and ST segment

รูปที่ 173: atrial and ventricular pacing spike
- Atrial pacing spike เปนเสนแนว vertical นําหนา P wave; ภายหลัง atrial pacing spike เกดิ P wave ตามมา เรยี ก P wave
ที่เกดิ ขึน้ จากการกระตนุ วา pacing beat
- Ventricular pacing spike เปนเสนแนว vertical นําหนา QRS wave; โดย QRS ที่เปน pacing beat จะมีลักษณะรปู รางกวาง
และมี ST segment and T wave discordance (ทิศตรงขามกับทิศ amplitude ของ QRS)

(รูปจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/pacemaker/ )

Atrial pacing rhythm
- พบ pacing spike นาํ หนา P wave
- รปู รางของ P wave ข้ึนอยกู ับตําแหนงทวี่ าง pacing lead ของ pacemaker
- ใน atrial pacing สามารถพบ 1st degree AV block หรอื Wenckebach conduction รวมได ซึ่งอาจ
ไมเคยมีมากอนใน ECG เดิม เหตผุ ลเนอื่ งจากคนไขท่ตี องใส atrial pacing มกั มีความผดิ ปกติของ AV node
รวมดวย (เชน age related AV nodal degeneration, postoperative ischemia, underlying cardiac
condition, AV nodal blocking agent) ซ่ึงเมอื่ ผปู วยได atrial pacing ในอตั ราเร็วเกินกวาที่ AV node จะ
ทาํ งานได สงผลใหเกิดลกั ษณะ 1st degree AV block หรอื Wenckebach conduction ซ่ึงความผดิ ปกติ
ลกั ษณะนีไ้ มมีความสาํ คญั ถา cardiac output ของผปู วยไมไดผดิ ปกติตามไปดวย
- ตัวอยาง ECG ของ atrial pacing rhythm แสดงดังรปู ท่ี 174 และรูปที่ 175

Ventricular pacing rhythm
- พบ pacing spike นาํ หนา QRS wave
- ถา pacing lead อยูท่ี right ventricle; รูปรางของ QRS เปนแบบ LBBB
- ถา pacing lead อยูท่ี left ventricle; รูปรางของ QRS เปนแบบ RBBB
- ST segment และ T wave จะมที ิศกลบั ดาน (discordant) กับทศิ amplitude ของ QRS complex
- ตวั อยาง ECG ของ ventricular pacing rhythm แสดงดงั รปู ท่ี 176

Dual chamber pacing rhythm
- พบไดท้ัง atrial pacing, ventricular pacing หรอื both atrial and ventricular pacing
- Pacing spike อาจพบนําหนาเฉพาะ P wave หรอื เฉพาะ QRS หรือพบนาํ หนาทั้ง P wave และ QRS
- ตวั อยาง ECG ของ dual chamber pacing rhythm แสดงดังรปู ที่ 177

139

รูปท่ี 174: atrial pacing rhythm with first degree AV block
regular pacing spikes at 90 beat/mins, each pacing spike is followed by a P wave (indicating 100% atrial capture)
P waves are conducted to the ventricles with a prolonged PR interval (280 ms)

(รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/pacemaker/ )

รูปท่ี 175: atrial pacing rhythm with 2nd degree AV block (Mobitz type I)
- Regular atrial pacing spikes at 90 bpm; each one is followed by a small P wave indicating 100% atrial capture
- The PR interval progressively lengthens, culminating in failure of AV conduction (“dropped QRS complexes”) indicate
co-existent 2nd degree AV block with Mobitz I conduction (Wenckebach phenomenon)
- The Mobitz I is due to the patient being paced at a rate faster than his AV node can handle - at his own intrinsic rate of
50-60 bpm he had only a 1st degree AV block (รูปจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/pacemaker/ )

140

CC

รูปท่ี 176: ventricular pacing rhythm
- Regular ventricular pacing spike, each spike followed by wide QRS complex with T wave and ST segment discordance
- QRS shaped as LBBB indicate pacing lead in right ventricle
- QRS complex ลําดบั ท่ี 5 และ 6 มีรปู รางแตกตางจาก QRS ลาํ ดับอ่นื นั่นเปน capture beat (C ในรูป) ท่เี กิดจาก supraventricular area
(ไมใช pacing beat) (รูปจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/pacemaker/ )

รูปท่ี 177: dual chamber pacing rhythm
Atrial spike with 100% capture (มี P wave ตามหลัง atrial spike ทกุ อัน), ventricular spike with 100% capture (มี QRS ตามหลัง
ventricular spike ทกุ อัน), QRS complex with LBBB morphology indicate pacing electrode in right ventricle

(รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/pacemaker/ )

141

Pacemaker malfunction

Pacemaker ทาํ งานผดิ ปกติ เกดิ ไดจากความผิดปกตขิ องเครื่องเอง หรอื มีการเปลย่ี นแปลงของ native
cardiac rhythm ทผ่ี ปู วยมอี ยู ความผิดปกตขิ องการทาํ งานของ pacemaker แบงเปน 3 กลมุ ไดแก
1. Problem with sensing ปญหาเกย่ี วกบั การรบั รถู งึ native cardiac rhythm ไดแก
1.1 Undersensing (sensing failure):

- pacemaker ไมรับรถู งึ native cardiac rhythm ทม่ี อี ยสู งผลใหเกิด asynchronous pacing (pacing
ออกมาทง้ั ที่ยงั มจี งั หวะการเตนของหวั ใจท่ีกําหนดไวอย)ู
- สาเหตเุ กดิ จาก increased stimulation threshold at electrode site (exit block), poor lead
contact, new bundle branch block, programming problems, low battery, MI
- ลกั ษณะ ECG พบ pacing spike อยภู ายใน QRS complex หรืออาจไมพบการเปล่ยี นแปลง (รปู ท่1ี 78)
1.2 Oversensing:
- pacemaker รับรู electrical signal ท่เี กดิ ขึ้นอยางไมเหมาะสม แปลผลวาเปน native cardiac rhythm
ทาํ ให pacing ถกู ยับยง้ั เกิด reduced pacemaker output/output failure
- สาเหตุเกิดไดจาก มี large P or T waves ทําใหแปลผลเปน native cardiac rhythm, skeletal muscle
activity ซ่งึ แปลผลเปน native cardiac rhythm, lead contact problems
- ลกั ษณะของ abnormal electrical signal ที่ทาํ ใหแปลผลเปน native cardiac rhythm จะไมพบใน ECG
2. Problem with pacing ปญหาเกี่ยวกบั การ pacing ไดแก
2.1 Output failure:
- pacemaker ไมกระตนุ ใหเกดิ pacing สงผลใหมีการลดลงหรือไมมกี ารทาํ หนาทข่ี อง pacemaker
- สาเหตุเกิดไดจาก oversensing, wire fracture, lead displacement, or interference
- ลกั ษณะ ECG ไมพบมี pacing spike เกิดข้นึ ดงั รปู ที่ 178
2.2 Failure to capture:
- pacing spike ไมสามารถกระตุนใหเกดิ myocardial depolarization ได
- สาเหตเุ กิดไดจาก electrode displacement, wire fracture, electrolyte disturbance, MI, exit
block
- ลักษณะ ECG พบมี pacing spike แตไมมี pacing beat ตามหลงั ดงั รปู ที่ 178

รปู ที่ 178: ลกั ษณะความผิดปกตขิ อง pacemaker
- Failure to fire (output failure) = pacemaker ไมกระตนุ ใหเกิด
pacing spike
- Loss of capture = pacing spike ไมสามารถกระตนุ ใหเกดิ myocardial
depolarization จงึ ไมเห็น pacing beat ตามหลงั
- Undersensing = pacemaker ไมรบั รูถึง native cardiac rhythm ยงั คง
pacing ทาํ ใหเหน็ pacing spike บน T wave หรอื QRS wave

(รปู จาก http://www.ceufast.com/courses/viewcourse.asp?id=239 )

142

3. Pacemaker associated dysrhythmias
3.1 Pacemaker mediated tachycardia (PMT)

- เกิดจาก re-entry circuit ประกอบดวย pacemaker เปน antegrade pathway และมี retrograde
pathway ผานทาง AV node โดยมีกลไกคอื retrograde P wave ถกู รับรู (sensed) วาเปน native atrial
activity ทาํ ใหเกดิ ventricular pacing ในลําดบั ถัดมา ซง่ึ pacing ventricular complex จะมี
retrograde conduction เกดิ เปน retrograde P wave ทาํ ใหเกิดวงจรตอเน่อื งเกิดเปน tachycardia ท่ีมี
maximum rate ตามทจ่ี าํ กดั ไวใน pacemaker program
- การรกั ษาทาํ ไดโดยใหยา slowing AV conduction หรอื ปรับเขาสู magnet mode แลวปรับ program
ของเคร่อื งใหม
3.2 Sensor-induced tachycardia
- pacemaker รุนใหมมคี วามสามารถในการเพ่ิมอตั ราการเตนของหัวใจเพอ่ื ตอบสนองตอ physiological
stimuli เชน exercise, tachypnea, hypercapnia or acidaemia ซ่งึ sensor อาจแปลผลสญั ญาณทเ่ี กิด
จากตวั กระตุนบางชนดิ ผิดปกตไิ ป เชน vibrations, loud noises, fever, limb movement,
hyperventilation or electrocautery ทาํ ใหเกิด misfire สงผลใหเกิดอตั ราการเตนของหวั ใจทเี่ ร็วเพมิ่ ข้นึ
ซึง่ มี maximum rate ตามทจ่ี าํ กัดไวใน pacemaker program
- การรกั ษาทาํ ไดโดยปรบั เขาสู magnet mode แลวปรบั program ของ pacemaker ใหม
3.3 Runaway pacemaker
- มกั พบใน pacemaker รุนเกา ปญหาเกิดจาก low battery voltage ซ่งึ เคร่อื งจะทํางานผิดปกติ โดย
อาจสง pacing spike 2000 beat/min ทาํ ใหเกิด ventricular fibrillation หรืออาจเกิด failure to
capture ทําใหเกิด bradycardia
- การรักษาตองเขาสู magnet mode เพ่อื ชวยชวี ิตกอนและรีบเปลีย่ น pacemaker ใหม
3.4 Lead displacement dysrhythmia
- lead ที่ลอยอยใู น ventricle สงผลใหเกิด

อาจมบี างครง้ั ท่ีไปแตะโดน myocardium แลวทาํ ใหเกิด ventricular ectopic หรือ ventricular
tachycardia
Lead ลอยอยู ไมแตะกบั myocardium เกิด failure of capture
ถา paced QRS มีการเปลย่ี นรปู ราง เชนจาก LBBB pattern (แสดงถึง RV placement) เปน
RBBB pattern (แสดงถึง LV placement) แสดงถงึ electrode อาจทะลผุ าน interventricular
septum ซ่งึ สามารถวนิ ิจฉยั ไดจาก CXR
3.5 Pacemaker syndrome
- pacemaker ทาํ งานโดยมีเวลาที่ atrial contraction และ ventricular contraction ไมสมั พนั ธกัน ทาํ ให
เกิด AV dyssynchrony เลอื ดผานจาก atrium สู ventricle ไดลดลง ผปู วยจะรสู กึ หนามืด ออนเพลีย ใจสัน่
และมกั พบการลดลงของ systolic blood pressure > 20 mmHg ระหวางทมี่ กี ารเปลี่ยนจาก native
rhythm เปน paced rhythm

143

3.6 Twiddler’s syndrome
- เกิดจาก pacemaker มกี ารเคลอื่ นยายตําแหนงหรือหมุน เนอ่ื งจากผปู วยไปนวดคลงึ หรอื อุบัตเิ หตุ สงผลให
pacing lead อยูผิดตําแหนงไปกระตนุ diaphragm หรือ brachial plexus เกิดอาการของการกระตนุ
ตาํ แหนงดังกลาว เชน arm twitching

รปู ที่ 179: VVI pacemaker malfunction (failure to capture) from lead displacement
พบ regular pacing spike แสดงดงั ลูกศร แตมี failure to capture สงผลใหเกิด bradycardia มีลักษณะเปน irregular rhythm,
narrow QRS complex เปน AF with slow ventricular response

(รปู จาก http://ecgblog.wordpress.com/2009/01/26/vvi-pacemaker-displacement-resulting-in-symptomatic-bradyarrhythmia/ )

รูปท่ี 180: dual chamber pacemaker malfunction (sensing failure) from right coronary artery infarction
atrial lead มี sensing failure เนอ่ื งจากยงั คงมี pacing spike ตามหลัง P wave (ECG นม้ี าจาก case report ในผูปวยรายนีเ้ กิด
จาก RCA infarction ทาํ ใหผนงั right atrium ผดิ ปกตเิ กิด sensing failure ซึง่ พบไมบอย)

(รูปจาก http://www.ijciis.org/article.asp?issn=2229-5151;year=2011;volume=1;issue=2;spage=161;epage=163;aulast=Upadhyay )

144

Pericardial effusion

คือ ภาวะทมี่ ีสารนํ้าอยูในชองเยอ่ื หมุ หวั ใจ; ลักษณะ ECG ของ pericardial effusion ประกอบดวย triad คอื
Low voltage มีเกณฑวนิ จิ ฉัย คือ
The amplitudes of all the QRS complexes in the limb leads are < 5 mm; or
The amplitudes of all the QRS complexes in the precordial leads are < 10 mm
Tachycardia
Electrical alternans คอื amplitude ของ QRS complexes ไมคงที่

ตวั อยาง ECG ของ pericarditis แสดงดังรปู ที่ 181

รูปท่ี 181: pericardial effusion
มี low voltage, tachycardia, electrical alternans

(รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/electrical-alternans/ )

Pericarditis

เปนภาวะท่ีมีการอักเสบของเยือ่ หมุ หัวใจ (pericardium); ลกั ษณะ ECG ของ pericarditis ประกอบดวย
Concave ST elevation and PR depression กระจายทว่ั ทงั้ หมดใน limb leads (I, II, III, aVL, aVF)
และ precordial leads (V2-6)
Reciprocal ST depression and PR elevation in lead aVR (± V1)
Sinus tachycardia

ตวั อยาง ECG ของ pericarditis แสดงดังรปู ท่ี 182
Pericarditis ตองแยกกบั benign early repolarization (BER) ซึ่งมี concave ST elevation เหมอื นกัน วิธกี าร
แยกแสดงดังตารางที่ 67

145

รูปท่ี 182: pericarditis
Widespread concave ST elevation and PR depression is present throughout the precordial (V2-6) and limb leads (I, II, aVL,

aVF), reciprocal ST depression and PR elevation in aVR

(รูปจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/pericarditis/ )

ตารางท่ี 67: วิธีการแยกระหวาง pericarditis กบั benign early repolarization

Feature suggest Pericarditis Feature suggest Benign early repolarization

Generalized ST elevation ST elevation limited to the precordial leads

Presence of PR depression Absence of PR depression

Normal T wave amplitude Prominent T waves

ST segment / T wave ratio > 0.25 ST segment / T wave ratio < 0.25

Absence of “fish hook” appearance Characteristic “fish-hook” appearance

ECG changes evolve slowly over time ECG changes usually stable over time (non-progressive)

รปู ท่ี 183: Fish-hook appearance Benign early repolarization (BER)
presence of a notched or irregular J point
เปน normal variant ไมไดบงช้ีถึงภาวะโรคหวั ใจ พบได
(รูปจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/ บอยในคนอายุ <50 ป ลักษณะ ECG พบ (ตารางท่ี 67)
benign-early-repolarisation/ )
concave ST elevation กระจายในทกุ lead แตเห็นได
ชดั เจนใน precordial lead

amplitude ของ T wave สูงและเปนทิศเดยี วกบั QRS
ไมพบ PR depression
พบ fish-hook appearance คอื notch J point รูปราง
คลายตะขอตกปลา (รปู ท่ี 183) เหน็ ไดชัดสุดใน lead V4
ตัวอยาง ECG ของ BER แสดงดงั รปู ที่ 184

146

รูปท่ี 184: benign early repolarization
Generalized concave ST elevation in the precordial (V2-6) and limb leads (I, II, III, aVF), J-point notching in the inferior leads
(II, III and aVF), prominent, slightly asymmetrical T waves that are concordant with the main vector of the QRS complexes

(รูปจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/benign-early-repolarisation/ )

Brugada syndrome

เปนภาวะทีเ่ กิดจาก mutation of cardiac Na channel gene ผปู วยมกั มี ventricular arrhythmia,
sudden unexplained nocturnal death

ลักษณะ ECG ใน Brugada syndrome ประกอบดวย ST segment elevation follow by negative T
wave in V1-V3 ซ่ึงแบงเปน 3 แบบยอย คือ (รปู ท่ี 185)

Brugada type I หรอื Brugada sign: ST segment elevation >2 mm followed by a negative T
wave in >1 of V1-V3 เปนลกั ษณะ ECG ทม่ี นี ้าํ หนกั ในการวินิจฉยั มากท่ีสดุ
Brugada type II: >2 mm of saddleback shaped ST elevation
Brugada type III: morphology of either type 1 or type 2, but with <2 mm of ST segment
elevation
Brugada type II และ type III เปนลกั ษณะ ECG ทไ่ี มจาํ เพาะตอการวนิ ิจฉัย Brugada syndrome แตถา
พบควรตรวจคนเพม่ิ เติมเพ่ือวนิ ิจฉยั โรคน้ี
การพบ Brugada sign (Brugada type I) ตองประกอบดวยลกั ษณะทางคลนิ ิกตอไปนอี้ ยางนอย 1 ขอ จึง
สามารถใหการวนิ จิ ฉยั Brugada syndrome ไดแก
Documented ventricular fibrillation (VF) or polymorphic ventricular tachycardia (VT)
Family history of sudden cardiac death at <45 years old
Coved-type ECGs in family members
Inducibility of VT with programmed electrical stimulation
Syncope
Nocturnal agonal respiration

147

Brugada sign
(Brugada type I)
รปู ท่ี 185: ECG in Brugada syndrome type 1-3
Brugada type I (Brugada sign): ST segment elevation >2 mm followed by a negative T wave in >1 of V1-V3
Brugada type II: >2 mm of saddleback shaped ST elevation
Brugada type III: morphology of either type 1 or type 2, but with <2 mm of ST segment elevation

(รูปจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/brugada-syndrome/ )

รูปท่ี 186: Brugada syndrome type I
ST segment elevation >2 mm followed by a negative T wave in V1-V2

(รูปจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/brugada-syndrome/ )

148

Left ventricular aneurysm

เปนภาวะที่ ST elevation ยังคงอยูภายหลังเกิด acute myocardial infarction ซงึ่ โดยทัว่ ไปภายหลงั เกดิ
acute STEMI แลว ST segment มักกลบั สู baseline ภายใน 2 สัปดาหแตยงั คงมี Q wave และ T wave invert
or flatten ได ภาวะนเ้ี กดิ ได 60% ของผูปวย anterior STEMI และ 5% ของผปู วย inferior STEMI; กลไกเชื่อวา
เกดิ จาก incomplete reperfusion and transmural scar formation ภายหลงั เกดิ acute STEMI

นอกจากสาเหตุท่ีพบบอย คอื acute myocardial infarction ภาวะอ่ืนๆทอ่ี าจทาํ ใหเกิดได เชน
cardiomyopathy, cardiac infection, congenital abnormality

ภาวะ left ventricular aneurysm เพ่มิ ความเสย่ี งตอ ventricular arrhythmia, congestive heart
failure, mural thrombus formation

ลักษณะ ECG ของ left ventricular aneurysm มีดังน้ี
ST elevation ยังคงมอี ยู > 2 weeks ภายหลังเกดิ acute myocardial infarction
ตาํ แหนงทพี่ บ ST elevation มกั เปน precordial lead
รูปรางของ ST elevation เปนแบบ concave หรอื convex และมี Q wave หรือ QS wave
T wave มี amplitude นอยเมือ่ เทียบกับ QRS complex (ซึ่งแตกตางกับ hyperacute T wave
ใน acute STEMI)

Left ventricular aneurysm ตองแยกกบั ภาวะ acute STEMI ซึง่ มี ST segment elevation ไดเหมือนกนั
วิธีการแยก แสดงดงั ตารางท่ี 68

ตวั อยาง ECG ของ left ventricular aneurysm แสดงดังรปู ท่ี 187

ตารางที่ 68: เปรียบเทียบลักษณะ ECG ระหวาง left ventricular aneurysm กบั acute STEMI

Feature suggest of left ventricular aneurysm Feature suggest of STEMI

เทียบกบั ECG เกา ยังคงมี ST segment elevation มี new ST segment elevation เมื่อเทยี บกับ ECG เกา

ไมมีการเปล่ยี นแปลงของ ST segment เม่ือเวลาผานไป มกี ารเปลย่ี นแปลง amplitude ของ ST segment ในเวลาทผี่ านไป

ไมมี reciprocal change มี reciprocal change รวมดวย

Q wave มชี ัดเจน มลี กั ษณะอาการทางคลนิ ิกท่ีเขาไดกบั STEMI เชน เจ็บหนาอก,
hemodynamic instability

149

รูปที่ 187: left ventricular aneurysm after anteroseptal STEMI
มี Q wave with ST segment elevation and T wave inversion in V1-V3

(รูปจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/left-ventricular-aneursym/ )

Pulmonary embolism (PE)

ภาวะทม่ี ลี ิ่มเลือดอุดตันหลอดเลอื ด pulmonary system เลอื ดเขาสูปอดไดลดลง สงผลใหเกดิ การ
เปลยี่ นแปลงของหัวใจ คือ

มกี ารขยายขนาด (dilatation) ของ right atrium และ right ventricle ทาํ ใหหวั ใจเคลื่อนตําแหนง
เกดิ right ventricular ischemia ได
หวั ใจเตนเร็วเนือ่ งจากการกระตนุ sympathetic nervous system จาก pain, hypoxia, anxiety
การเปลี่ยนแปลงดังกลาวของหัวใจในภาวะ PE ทําใหสามารถเกิด ECG ทีม่ ีลักษณะตอไปนี้ (ตารางท่ี 69)
Sinus tachycardia (พบได 44%)
Complete or incomplete RBBB (พบได 18%)
Right ventricular strain pattern (T wave inversions in the right precordial leads (V1-4) ±
the inferior leads (II, III, aVF); (พบได 34% เกดิ จาก high pulmonary artery pressure)
Right axis deviation (พบได 16%)
Dominant R wave in V1 (เกดิ จาก acute right ventricular dilatation)
Right atrial enlargement (P pulmonale) (พบได 9%)
S1 Q3 T3 pattern - deep S wave in lead I, Q wave in III, inverted T wave in III (พบได 20%
และรปู แบบนไี้ มไดมี sensitive หรือ specific สาํ หรบั pulmonary embolism)
Clockwise rotation (เกิดจาก right ventricular dilatation)
Atrial tachyarrhythmias - AF, flutter, atrial tachycardia (พบได 8%)
Non specific ST segment and T wave change เปนไดทงั้ แบบ elevation หรอื depression
โดยเฉพาะใน inferior leads และ right precordial leads

150

ลักษณะ ECG ทพ่ี บในภาวะ pulmonary embolism สามารถพบไดในภาวะที่มี acute/chronic cor
pulmonale (โรคทท่ี ําใหเกดิ ภาวะ pulmonary hypertension ทงั้ แบบเฉยี บพลนั และเร้อื รงั ) เชน pneumonia,
asthma, COPD, pneumothorax, interstitial lung disease, obstructive sleep apnea

ตัวอยาง ECG ของ pulmonary embolism แสดงดังรปู ที่ 188

ตารางที่ 69: ลกั ษณะ ECG ทพี่ บไดใน pulmonary embolism

Change in Rhythm Change in Axis Change in Chamber size Change in ST and T

Sinus tachycardia Right axis deviation Right ventricular strain pattern ST segment elevation

Atrial tachyarrhythmias Clockwise rotation Dominant R wave in V1 ST segment depression

Complete or incomplete RBBB Right atrial enlargement T wave inversion

S1 Q3 T3 pattern

รูปที่ 188: pulmonary embolism
RBBB, extreme right axis deviation (+180 degrees), S1 Q3 T3 pattern, T-wave inversions in V1-4 and lead III, clockwise

rotation with persistent S wave in V6

(รูปจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/pe/ )