การอ่านผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจสำหรับนิสิตแพทย์ พิมพ์ครั้งที่ 2 ก.ค 55

51

รูปท่ี 58: AV nodal re-entry tachycardia (slow-fast AVNRT)
Narrow complex tachycardia ~ 220 beats/min, no visible P waves
Widespread ST depression — this is a common electrocardiographic finding in AVNRT and does not necessarily indicate
myocardial ischaemia

(รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/svt/ )

รูปท่ี 59: AVNRT with QRS alternant
Narrow complex tachycardia, no visible P waves, variation in amplitude of QRS and T wave but no decrement of
amplitude, ST segment depression

(รปู จาก http://www.theheart.org/article/1384715.do )

52

AV re-entrant tachycardia (AVRT)

เปนภาวะ tachyarrhythmia ท่ีเกดิ จาก re-entrant circuit ซึ่งประกอบดวย normal cardiac
conduction system และ accessory pathway ทําใหเกดิ pre-excitation syndrome ซง่ึ จะไดอธบิ าย
ความหมายของศัพททเี่ กย่ี วของดงั นี้

Normal cardiac conduction system คือ ระบบการนําไฟฟาตามปกติของหวั ใจ คอื SA node,
atrium, AV node, ventricular conduction system
Accessory pathway หรอื bypass tract คือ เสนทางการนําไฟฟาท่ผี ดิ ปกตซิ ่ึงเกิดขึน้ ระหวางการสราง
หวั ใจ สามารถเกดิ ทส่ี วนใดของหัวใจกไ็ ดและสามารถมไี ดมากกวา 1 เสนทาง; accessory pathway
สามารถนาํ ไฟฟาไดทงั้ ในทศิ anterograde conduction คือ นําไฟฟาไปสู ventricle และ retrograde
conduction คือ นําไฟฟาออกจาก ventricle ตวั อยางของ accessory pathway เชน

Bundle of Kent or atrioventricular bypass tract: accessory pathway เชอ่ื มระหวาง
atrium กบั ventricle ที่ตดิ กนั พบใน Wolf-Parkinson-White syndrome (WPW)
Jame’s fiber: accessory pathway เช่ือมระหวาง atrium กบั His bundle พบใน
Lown-Ganong-Levine Syndrome (LGL)
Mahiam’s fiber: accessory pathway เชื่อมระหวาง lower part of AV node และ
ventricle พบเปน congenital anomaly
Pre-excitation syndrome คอื ภาวะท่ีมกี ารกระตนุ ventricle ท่เี กิดเร็วกวาปกติ โดยการนาํ ไฟฟาผาน
ทาง accessory pathway
Wolf-Parkinson-White syndrome คือ ภาวะ tachyarrhythmia ท่เี กิดจากการนําไฟฟาผาน
congenital accessory pathway ซ่งึ ถือเปน AVRT ชนิดหนง่ึ

AVRT สามารถแบงได 2 ประเภทตามทิศทางการนําไฟฟาใน accessory pathway แบงเปน
- Orthodromic AVRT:

เกิดจาก premature atrial contraction นําผาน AV node ไปยัง His-Purkinje system กระตนุ
ventricle (anterograde conduction) และยอนกลบั (retrograde conduction) ไปกระตนุ atrium ผานทาง
accessory pathway แสดงดงั รปู ที่ 60
- Antidromic AVRT:

เกดิ จาก premature atrial contraction นาํ ผาน accessory pathway ไปกระตุน ventricle
(anterograde conduction) และยอนกลับ (retrograde conduction) ไปกระตุน atrium ผานทาง bundle of
His, AV node แสดงดงั รปู ท่ี 60

ลกั ษณะของ ECG ในทัง้ สองภาวะมคี วามแตกตางกนั แสดงดงั ตารางที่ 30

ในบทนีจ้ ะไดกลาวถงึ pre-excitation syndrome แตละโรคท่ีสามารถทาํ ใหเกิด AVRT คอื Wolf-Parkinson-
White syndrome, Lown-Ganong-Levine Syndrome (LGL), Mahaim-type pre-excitation

53

Orthodromic Antidromic รปู ที่ 60: กลไกการเกิด AVRT
Atrioventricular tachycardia Atrioventricular tachycardia Orthodromic AVRT - anterograde
conduction ผานทาง AV node,
Impulses Impulses retrograde conduction ผานทาง
accessory pathway
Accessory Accessory Antidromic AVRT - anterograde
Pathway Pathway conduction ผานทาง accessory
pathway, retrograde conduction
AV AV ผานทาง AV node
node node

Ventricles Ventricles

ตารางที่ 30: เปรยี บเทียบลกั ษณะของ orthodromic AVRT และ antidromic AVRT

Orthodromic AVRT ** Antidromic AVRT

Rhythm Regular rhythm rate 200-300 beats/min Regular rhythm rate 200-300 beats/min

P wave - P wave may be buried in the QRS complex - P wave may be buried in the QRS complex

or after QRS (retrograde P wave) or after QRS (retrograde P wave)

- ระยะ R-P interval > P-R interval - ระยะ R-P interval > P-R interval

QRS complex - QRS interval <0.12 sec unless pre-existing - Wide QRS interval >0.12 second due to
bundle branch block or aberrant conduction conduction via accessory pathway
- QRS complex amplitude may be varied (QRS
alternans)

P-QRS relation No P-QRS relation due to not seen P wave No P-QRS relation due to not seen P wave

ST segment ST-segment depression or T wave inversion
may be seen with or without underlying

coronary artery disease

** orthodromic atrioventricular re-entry tachycardia ไมพบ wide QRS เน่ืองจาก anterograde conduction ผานทาง AV
node ทาํ ใหลักษณะ ECG เหมือนกบั AV nodal re-entry tachycardia ซง่ึ ไมสามารถแยกสองภาวะออกจากกนั ไดดวยการตรวจ

คลื่นไฟฟาหัวใจแบบธรรมดา

54

Wolf-Parkinson-White syndrome (WPW)
เปน pre-excitation syndrome ท่ีมกี ารนําไฟฟาผาน accessory pathway คือ bundle of Kent ซ่งึ เช่อื ม

ระหวาง atrium กบั ventricle ทตี่ ิดกนั ; WPW สามารถพบใน 1) ภาวะท่ีเปน sinus rhythm 2) ภาวะทเ่ี ปน AVRT
3) พบรวมกบั ภาวะ atrial fibrillation, atrial flutter 4) พบเปน intermittent

สาเหตุของภาวะ WPW เกิดไดจาก myocardial infarction, acute rheumatic fever, Ebstein’s
anomaly, cardiac catheterization, surgical manipulation of heart, hypertrophic sub-aortic stenosis,
idiopathic cardiomyopathy, thyrotoxicosis

WPW in sinus rhythm
ECG ของ WPW ในภาวะ sinus rhythm มลี ักษณะ
Short PR interval (< 120 ms) with normal P wave เกิดเน่ืองจาก atrial depolarization ผานทาง
accessory pathway มากระตนุ ventricle จงึ ทาํ ให PR interval ส้ันกวาปกติ
Delta wave: broad QRS complexes with a slurred upstroke แสดงดังรูปที่ 62; Delta wave
เกิดจากการนาํ ไฟฟาจาก atrium มากระตุน ventricle ผาน 2 ทางคือ bypass tract และทาง AV node
โดยการกระตุน ventricle ลําดบั แรกเกิดจาก action potential ท่ผี านทาง accessory pathway ซ่งึ ไม
มคี ณุ สมบตั ิ delay เหมอื น AV node ทาํ ใหเกิดสวน slurred upstroke จากนั้น action potential ท่ี
ผานทาง AV node คอยผานลงมากระตุน ventricle ในลาํ ดบั ถดั ไป (เนอ่ื งจากติด delay ที่ AV node)
เกดิ เปนสวนถัดไปของ QRS ทาํ ใหมลี กั ษณะของ broad QRS complexes with a slurred upstroke
สามารถพบ ST Segment and T wave discordant changes in the opposite direction to the
major component of the QRS complex คอื ST segment และ T wave มที ศิ ตรงขามกบั ทศิ หลกั
ของ QRS ได ซึ่งเกิดจากมี abnormal depolarization pattern ทาํ ใหเกิด abnormal repolarization
สามารถพบ Pseudo-infarction pattern คือ มี negative deflection delta wave (pseudo-Q
waves) ใน inferior lead และ anterior lead; หรือ prominent R wave in V1-3 (mimicking
posterior infarction); ลักษณะ pseudo-infarction pattern พบไดประมาณ 70% ของผูปวย

ตัวอยางของ ECG WPW in sinus rhythm แสดงดงั รปู ท่ี 63 และรปู ท่ี 64
ลักษณะของ ECG wave ชวยระบุตําแหนงของ accessory pathway ใน WPW ไดแสดงดังตารางที่ 31

ตารางที่ 31: การระบุตาํ แหนงของ accessory pathway ใน WPW

Location of accessory pathway V1 V2 Axis
Positive (tall R) Left axis
Left posteroseptal (WPW type A) Positive (tall R) Negative (deep S) Left axis
Positive (tall R) Inferior (90 degrees)
Right lateral (WPW type B) Negative (deep S)

Left lateral (WPW type C) Positive (tall R)

Right posteroseptal Negative (deep S) Negative (deep S) Left axis

Anteroseptal Negative (deep S) Negative (deep S) Normal

55

62A 62B

Slurred positive delta wave

รูปที่ 62: ลกั ษณะและกลไกการเกิด delta wave ** Slurred negative delta wave
(seen in AVR)

62A - delta wave เกิดจากการนําไฟฟาจาก atrium มากระตนุ ventricle ผาน 2 ทาง คอื AV node และ accessory pathway

ซ่ึง action potential จาก atrium ผานทาง accessory pathway มากระตนุ ventricle ไดกอนเน่ืองจากไมมี delay เหมือนที่ AV

node หลังจากนัน้ action potential ท่ี delay ที่ AV node คอยผานลงมากระตุน ventricle ในลาํ ดบั ถัดไปเกดิ เปน delta wave

62B - ลกั ษณะของ delta wave: broad QRS complexes with a slurred upstroke to the QRS complex; สวน slurred

upstroke อาจเปน positive หรือเปน negative (พบใน AVR) ได

รูปที่ 63: WPW in sinus rhythm (type B pattern) **
- Sinus rhythm with very short PR interval (< 120 ms) with broad QRS complexes with a slurred upstroke to the QRS
complexes (the delta wave)
- Dominant S wave in V1 is known as “Type B” WPW and indicates a right-sided accessory pathway
- Tall R waves and inverted T waves in the inferior leads and V4-6 mimic the appearance of left ventricular hypertrophy,
(this is due to WPW and does not indicate underlying LVH)(

** รูปจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/pre-excitation-syndromes/

56

รูปท่ี 64: WPW in sinus rhythm (type A pattern)
- Sinus rhythm with a very short PR interval (< 120 ms), broad QRS complexes with a slurred upstroke to the QRS
complex (delta wave)
- Dominant R wave in V1 is known as “Type A” WPW and is associated with a left-sided accessory pathway
- Tall R waves and inverted T waves in V1-3 mimicking right ventricular hypertrophy (these changes are due to WPW and
do not indicate underlying RVH)
- Negative delta wave in aVL simulating the Q waves of lateral infarction (this is referred to as the “pseudo-infarction”
pattern

(รูปจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/pre-excitation-syndromes/ )

WPW in AVRT
WPW ท่ีพบเปน tachyarrhythmia ชนดิ AVRT พบแบบ orthodromic บอยทส่ี ุด สวนแบบ antidromic

พบประมาณ 5%; กลไกการเกิด WPW in AVRT แสดงดังรปู ที่ 65A และรปู ท่ี 65B
ลกั ษณะ ECG ของ WPW ทีเ่ ปน orthodromic AVRT และ antidromic AVRT แสดงดงั ตารางที่ 30 โดยใน

orthodromic พบ narrow QRS complex แตใน antidromic AVRT พบ wide QRS complex
ตวั อยางรูป ECG ของ orthodromic AVRT แสดงดงั รปู ที่ 66, antidromic AVRT แสดงดงั รปู ที่ 67

57

A B CA B C

65A 65B

รปู ท่ี 65A: orthodromic tachycardia in WPW รูปที่ 65B: antidromic tachycardia in WPW

A - atrial premature beat (APB) ถกู นาํ ไป 2 ทาง คือ A - atrial premature beat (APB) ถกู นาํ ไป 2 ทาง คอื

ไปทาง accessory pathway (AP) แตไมสามารถผานได ไปทาง AV node แตไมสามารถผานไดเนื่องจากอยูใน

เนอ่ื งจากมี long refractory period ชวง repolarization

ไปทาง AV node, His Purkinje system ทําใหเกิด PR ไปทาง accessory pathway ทาํ ใหเกิด delta wave

interval และ QRS complex ทีป่ กติ B - action potential ท่ีกระตนุ ventricle มี retrograde

B - action potential ที่กระตนุ ventricle มี retrograde conduction ผาน His Purkinje system, AV node กลับไป

conduction ผาน accessory pathway กลบั ไปกระตุน atrium กระตนุ atrium ทําใหเกิด retrograde P wave เปน negative

ทาํ ใหเกิด retrograde P wave เปน negative direction direction

C - retrograde conduction ทีน่ าํ ผาน accessory pathway C - retrograde conduction ท่ีนาํ ผาน His Purkinje system,

กลับมาเขาสู anterograde conduction ท่ี AV node และ His AV node กลบั มาเขาสู anterograde conduction ท่ี

Purkinje system เกิดเปนวงจรซ้ําๆ เกิด orthodromic AVRT accessory pathway เกิดเปนวงจรซ้ําๆ เกิด antidromic AVRT

รปู ที่ 66: orthodromic atrioventricular re-entry tachycardia
Regular narrow complex tachycardia rate 225 beats/min, no P wave, wide spread ST depression

(รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/pre-excitation-syndromes/ )

58

รูปที่ 67: antidromic atrioventricular re-entry tachycardia
ECG ของเด็กชายอายุ 5 ป เปน WPW แสดงลักษณะของ antidromic atrioventricular re-entry tachycardia คือ regular, broad
complex tachycardia at ~280 bpm (ECG ดังกลาวแยกยากจากภาวะ ventricular tachycardia แตจากประวัตเิ ปนในเดก็ ซงึ่ VT พบได
นอยในวยั เดก็ จงึ ทําใหวินิจฉยั เปน antidromic atrioventricular re-entry tachycardia)

(รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/pre-excitation-syndromes/ )

Atrial fibrillation and Atrial flutter in WPW
ใน WPW สามารถพบ atrial fibrillation รวมไดประมาณ 20% และพบ atrial flutter รวมไดประมาณ 7%;

action potential จาก atrium สามารถผาน accessory pathway ไป ventricle ไดอยางรวดเรว็ และไมมี delay
conduction ทาํ ใหมี ventricular rate เพิม่ ข้นึ จนสามารถเกดิ เปน ventricular tachycardia (VT) หรือ
ventricular fibrillation (VF) ได เนอื่ งจากไมตองผานที่ AV node ซ่งึ มีคุณสมบัติ delay conduction

ลกั ษณะ ECG ของ atrial fibrillation/atrial flutter in WPW มีดงั น้ี
Rate > 200 beats/min
สําหรับ AF เปน irregular rhythm แต atrial flutter เปน regular rhythm ทําใหดคู ลาย VT ได
Wide QRS complexes เนอ่ื งจาก abnormal ventricular depolarization เกดิ จากการนําผานทาง
accessory pathway
QRS complex มีรปู รางและ amplitude ไมคงที่
Axis คงทตี่ ลอด tracing ซงึ่ แตกตางจาก polymorphic VT ที่ axis ไมคงที่ มีการเปล่ยี นได

ตัวอยาง ECG ของ atrial fibrillation/atrial flutter in WPW แสดงดังรปู ท่ี 68

59

รูปที่ 68: atrial fibrillation with WPW
- Rapid, irregular, broad complex tachycardia (overall rate ~ 300 beat/min) with a LBBB morphology (dominant S wave in
V1), a subtle beat-to-beat variation in the QRS width.
- ECG นมี้ ีลกั ษณะคลาย AF with LBBB แตมีขอคาน คือ rate 300 beat/min ซ่งึ มากเกินกวาท่ีจะนําผานทาง AV node และ ความกวางของ
QRS มกี ารเปลย่ี นแปลงตลอดซ่ึงเปนลักษณะของ WPW ถาเปน LBBB จะตองมคี วามกวางของ QRS complex ที่คงที่

(รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/pre-excitation-syndromes/ )

รูปท่ี 69: atrial fibrillation with intermittent WPW
Intermittent transmission via accessory pathway show broad QRS with delta wave appearance (indicate as arrow), narrow
complex QRS conducted via AV node

(รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/pre-excitation-syndromes/ )

60

Intermittent WPW
ใน ECG สามารถพบลักษณะของ QRS ปกตซิ งึ่ เกดิ จากการนาํ action potential ผานทาง AV node แทรก

ดวย broad QRS with delta wave เปนบางครงั้ ลกั ษณะดังกลาวแสดงถงึ มี intermittent pre-excitation นํา
action potential ผานทาง accessory pathway ในบางครั้ง เรียกวา intermittent WPW ตัวอยางดังรูปท่ี 69

Lown-Ganong-Levine (LGL) Syndrome
เปน pre-excitation syndrome ทีม่ ี accessory pathway คือ Jame’s fibre เชอื่ มระหวาง atrium กับ

His bundle แสดงดังรปู ท่ี 70
ECG ของ LGL มีลักษณะ short PR interval (<120 ms) และ normal QRS morphology, no delta

wave แสดงดงั รปู ที่ 71
Mahaim-type pre-excitation

เปน pre-excitation syndrome ที่มี right sided accessory pathway คอื Mahiam’s fibre เช่อื ม
ระหวาง AV node กับ ventricle แสดงดงั รปู ที่ 70

ECG ของ Mahaim-type pre-excitation มีลักษณะ sinus rhythm with normal PR interval, LBBB
morphology of QRS complex, มลี ักษณะ delta wave ได แสดงดงั รูปท่ี 72

รปู ที่ 70: accessory pathway ใน pre-excitation syndrome
- Bundle of Kent or atrioventricular bypass tract: accessory pathway เชอื่ มระหวาง atrium กบั ventricle
ทต่ี ดิ กนั พบใน Wolf-Parkinson-White syndrome (WPW)
- Jame’s fiber: accessory pathway เช่ือมระหวาง atrium กบั His bundle พบใน Lown-Ganong-Levine
Syndrome (LGL)
- Mahiam’s fiber: accessory pathway เชื่อมระหวาง lower part of AV node และ ventricle
(รูปจาก http://alexandria.healthlibrary.ca/documents/notes/bom/unit_2/Clinical%20Electrophysiology%20and%

20ECG's%20Hadjis.xml )

61

รูปที่ 71: Lown-Ganong-Levine (LGL) Syndrome
short PR interval (<120 ms) with normal QRS morphology, no delta wave

(รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/pre-excitation-syndromes/ )

Baseline During atrial pacing

รูปท่ี 72: Mahaim type pre-excitation
ECG ผูปวย Ebstein's disease:

- baseline ECG ไมพบลักษณะของ preexcitation และมี normal PR

interval และ QRS รูปรางคลาย RBBB
- During atrial pacing: ECG มีลกั ษณะ pre-excitation with LBBB

morphology, wide QRS complex (160 msec),

normal PR interval

(รปู จาก http://www.ipej.org/0302/sternick.htm )

62

Ventricular tachycardia (VT)

ความผิดปกตขิ องจังหวะการเตนหวั ใจทมี่ จี ุดกําเนิดมาจาก ventricle มีลกั ษณะ ventricular rate สมํา่ เสมอ
ในชวง 120-200/min, QRS interval >0.12 sec โดยมีกลไกจาก 1) re-entrant circuit ใน ventricle (รูปที่ 73)
หรือ 2) abnormal automaticity หรอื 3) มตี วั กระตุน (triggered activity) ให ventricle ทํางานเรว็ กวาผิดปกติ

Ventricular tachycardia สามารถแบงประเภทไดดังน้ี
1. โดยรูปราง (morphology) ของ QRS complex คือ (รปู ท่ี 74)

- Monomorphic VT = รูปรางของ QRS complex มเี พียงรูปแบบเดียว
- Polymorphic VT = รูปรางของ QRS complex ในแตละชพี จร (beat) แตกตางกัน
2. โดยระยะเวลาท่เี ปน VT (duration of episode) คือ
- Non-sustained VT = VT ทเี่ ปนแลวหายเองภายใน 30 วนิ าที (รูปท่ี 75)
- Sustained VT = VT ที่เปนอยูตอเน่ืองนานกวา 30 วินาที
3. โดยอาการ (symptoms)
- Hemodynamically stable = อาการคงท่ี
- Hemodynamically unstable = อาการไมคงที่ เชน มี เจบ็ หนาอก ความดันโลหติ ตา่ํ

รูปที่ 73: กลไกการเกิด ventricular tachycardia จาก re-entry circuit ใน ventricle
Normal heart - เมอ่ื action potential จาก Purkinje system ผานเขา ventricle ในภาวะปกติ จะไมเกดิ
re-entrant
Reentrant arrhythmia 1 - re-entrant circuit เกิดขน้ึ เมอื่ มี conduction block ทางหนงึ่ และ slow
conduction อีกทางหน่งึ ทําให action potential ผานไดเฉพาะ slow pathway ไปใน ventricular wall
Reentrant arrhythmia 2 และ 3 - action potential ที่ผาน slow pathway จะมี retrograde
conduction ผานข้นึ ไปเสนทางท่ีมี conduction block และ anterograde conduction ผานทาง slow
pathway กลบั มากระตนุ ventricular wall เกิดเปน re-entrant circuit

(รูปจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/ventricular-tachycardia/ )

63

ลักษณะ ECG ของ VT แสดงดังตารางที่ 32; ตัวอยาง ECG ของ monomorphic VT แสดงดงั รปู ท่ี 82-84
Polymorphic VT เปน VT ทีม่ ี QRS complex รปู รางแตกตางกนั ทงั้ amplitude, direction, duration
ซึ่งเกิดจากการทาํ งานของ ventricular foci หลายตาํ แหนง สาเหตมุ กั เกดิ จาก myocardial ischemia
สาํ หรับ Torsades de pointes (TdP) เปน polymorphic VT ชนดิ หน่ึงทม่ี ี QRS complex ลกั ษณะ
amplitude และทศิ ทางขน้ึ ลง หมนุ รอบ isoelectric line มักเกดิ ในภาวะที่มี QT prolongation เชน drug
effect, hypokalemia; prolonged QT แสดงถงึ prolonged repolarization ทําใหเกดิ U wave ซ่งึ ถา
amplitude มากพอจะเกดิ เปน PVC; ถา PVC เกิดในชวงท่ีกําลังเปน T wave เรียกวา ‘R on T’ phenomenon
จะทําใหเกิด TdP ตามมา แสดงดงั รูปท่ี 76; ตวั อยาง ECG ของ TdP แสดงดงั รปู ท่ี 77

ตารางที่ 32: ลักษณะ ECG ของ ventricular tachycardia (VT)

Rhythm Regular rhythm แตอาจไมสม่าํ เสมอไดเล็กนอย

P wave มักไมเห็น; แตอาจเห็น P wave ไดแตเปนแบบ AV dissociation คือไมสัมพันธกบั QRS

QRS complex QRS interval >0.12 second, rate 120-200/min เปน monomorphic หรอื polymorphic ได,
duration of VT อาจ <30 sec หรอื >30 sec ก็ได

P-QRS relation ไมสามารถบอกไดเนื่องจาก p wave มกั ไมเหน็

74A รูปท่ี 74: ลกั ษณะ ECG ของ VT
เปน broad complex tachycardia, QRS interval >
0.12 seconds
74A - Monomorphic VT รูปรางของ QRS complex
มเี พยี งรูปแบบเดียว

74B 74B - Polymorphic VT รปู รางของ QRS complex ใน
แตละชพี จรแตกตางกัน

(รปู จาก http://handbook.muh.ie/Cardiovascular/
Arrhythmias/broad_complex_tachycardia.htm )

รปู ท่ี 75: Nonsustained ventricular tachycardia
VT ที่เปนแลวหายเองภายใน 30 วนิ าที จาก ECG พบมีชวงของ ventricular tachycardia สลบั กบั ชวง normal sinus rhythm

(รปู จาก http://www.flickr.com/photos/popfossa/3991792867/sizes/l/in/photostream/ )

64

รูปท่ี 76: แสดงกลไกการเกดิ Torsades de pointes (TdP)
TdP เกิดในภาวะทม่ี ี prolonged QT ซ่งึ ทาํ ใหเกิดเปน U wave และ PVC; เมอ่ื PVC เกดิ บน T wave (‘R on T’ phenomenon) แสดงดงั
ลกู ศรชี้ ทําใหเกิดเปน TdP ตามมา

(รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/tdp/ )

‘R on T’ phenomenon

Prolonged QT Torsades de pointes

รูปที่ 77: Torsades de pointes (TdP)
Prolonged QT และมี U wave จากนั้นมี ‘R on T’ phenomenon ทาํ ใหเกดิ เปน TdP ชวงส้ันๆ หยุดเองได (TdP เปน polymorphic VT ท่ี

มี amplitude, direction ข้ึนลงหมุนรอบ isoelectric line)

(รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/tdp/ )

65

การพบ broad complex tachycardia สามารถพบไดใน VT และภาวะอ่นื ได คือ
SVT with aberrant conduction due to bundle branch block
SVT with aberrant conduction due to the Wolff-Parkinson-White syndrome
Pace-maker mediated tachycardia
Metabolic derangements e.g. hyperkalaemia
Poisoning with sodium-channel blocking agents (e.g. tricyclic antidepressants)

ดงั นน้ั การพบ broad complex tachycardia จําเปนตองวนิ จิ ฉยั แยก VT กบั ภาวะอืน่ ซง่ึ ลักษณะดงั ตอไปนี้ชวยใน
การสนบั สนุนการวินจิ ฉยั ภาวะ VT

Very broad complexes (>160ms)
Absence of typical RBBB or LBBB morphology
Extreme axis deviation (northwest axis) คือ QRS positive in aVR และ negative in I + aVF
AV dissociation (P and QRS complexes at different rates): คอื พบ P wave แทรกอยูกบั QRS
complex โดยทม่ี ี rate แตกตางกัน
Capture beats: คอื action potential จาก SA node สามารถผานลงมากระตนุ ventricle ไดบางสวน
เกดิ เปน QRS complex มลี กั ษณะปกติ (normal duration) แสดงดังรูปที่ 78
Fusion beats: คือ QRS complex ลูกผสมทีเ่ กดิ จากผลรวมของการกระตนุ ventricle โดย action
potential จาก sinus node และ action potential จาก ventricle แสดงดงั รปู ท่ี 79
All chest lead positive concordance or negative concordance: คอื ECG ของ chest lead ทกุ
lead (V1-V6) เปน positive deflection เหมือนกนั ท้ังหมด (positive concordance) หรอื เปน
negative deflection เหมือนกนั ทั้งหมด (negative concordance) โดยท่ีไมมีลกั ษณะแบบ RS wave
ใหเห็น แสดงดังรูปท่ี 80
Brugada’s sign: คอื ระยะจากจดุ เรม่ิ ตนของ QRS complex ไปจนถึงจดุ ต่ําสดุ (nadir) ของ
S wave > 0.1 sec แสดงดงั รูปที่ 81
Josephson’s sign: คอื มีรอยหยกั (notching) ใกลกบั จดุ ตํา่ สดุ ของ S wave แสดงดงั รูปที่ 81
RSR’ complexes with a taller “left rabbit ear” คือ มสี วนของ amplitude R สงู กวา R’เปน
ลักษณะทจ่ี ําเพาะกับ VT; ลักษณะนีแ้ ตกตางจาก RSR’ complex ใน RBBB คือ RBBB จะมี right rabbit
ear สงู กวา คือ amplitude R’ สูงกวา R แสดงดงั รปู ท่ี 83
Tall monophasic R wave in V1 with an rS complex in V6 (small R wave, big S wave) คอื มี
monophasic R wave ใน V1 และพบ rS complex ใน V6 โดยที่ R wave มขี นาดเลก็ และ S wave มี
ขนาดใหญ แสดงดงั รูปที่ 84

66

รูปท่ี 78: capture beat
Capture beat คือ action potential จาก SA node สามารถผานลงมากระตนุ ventricle ไดบางสวน เกิดเปน QRS
complex มีลกั ษณะปกติ แสดงดังลูกศรช้ี

(http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/ventricular-tachycardia/ )

F

CC

รูปที่ 79: fusion beat และ capture beat
QRS complex ลูกผสมทเ่ี กิดจากผลรวมของการกระตุน ventricle โดย action potential จาก sinus node และ action
potential จาก ventricle แสดงดงั อักษร F, อักษร C แสดง capture beat

(http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/ventricular-tachycardia/ )

80A 80B

รูปที่ 80: All chest lead positive concordance or negative concordance
80A - positive concordance: chest lead ทง้ั หมดเปน positive deflection
80B - negative concordance: chest lead ทง้ั หมดเปน negative deflection

(http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/ventricular-tachycardia/ )

67

รปู ท่ี 81: Brugada's sign and Josephson’s sign
Brugada's sign = ระยะจากจุดเร่มิ ตนของ QRS complex ไปจนถึงจุดตํา่ สุด (nadir) ของ S wave > 0.1 sec แสดง
ดงั ระยะระหวางเสนประ
Josephson’s sign = มรี อยหยกั (notching) ใกลกับจุดตา่ํ สดุ ของ S wave แสดงดังลกู ศรชี้

(http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/ventricular-tachycardia/ )

รูปท่ี 82: monomorphic VT
Very broad complexes regular tachycardia (~ 200 ms in V5-6)
Northwest axis (-120 degrees).
Brugada’s sign – the distance from the onset of the QRS complex to the nadir of the S-wave is > 100ms
Josephson’s sign – notching near the nadir of the S wave is seen in leads II, III, AVF

(http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/ventricular-tachycardia/ )

68

รูปท่ี 83: monomorphic VT V1
- Broad complex regular tachycardia with monomorphic shape

- Extreme axis deviation / northwest axis is present (-150 degree; QRS

positive in aVR, negative in I and AVF)
- RBBB-like pattern in V1 with a taller left rabbit ear (แสดงดังลกู ศรช้ี)

(http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/ventricular-tachycardia/ )

รูปที่ 84: monophasic VT (http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/ventricular-tachycardia/ ) - Brugada’s sign positive
- Broad complex regular tachycardia with monomorphic shape - Northwest axis

- Tall monophasic R wave in V1 with an rS complex in V6 (small R wave, big S wave)

69

Ventricular flutter

ความผดิ ปกตขิ องจังหวะการเตนของหัวใจทม่ี ีจุดกาํ เนดิ มาจาก ventricle โดยมี ventricular rate > 200
beat/min, QRS interval >0.12 sec รูปรางเปนฟนเลอ่ื ยหรือ sine wave แบบเดียวกัน เรียงตอเน่ืองกนั ไมเห็น P
wave และไมสามารถแยก QRS กับ T wave ได ลักษณะ ECG ของ ventricular flutter แสดงดงั ตารางที่ 33;
ตัวอยาง ECG ดังรูปที่ 85 และรปู ที่ 86; ventricular flutter มักเปล่ียนแปลงเปน ventricular fibrillation

ตารางท่ี 33: ลกั ษณะ ECG ของ ventricular flutter

Rhythm Regular rhythm

P wave No P wave

QRS complex - QRS interval > 0.12 sec, monomorphic sine wave (cannot differentiate QRS and T wave)
- Ventricular rate >200/min

P-QRS relation No relation

รูปท่ี 85: ventricular flutter
monomorphic sine wave (cannot differentiate

QRS and T wave) with duration > 0.12 sec,

rate >200/min

(รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/
ventricular-flutter/ )

รปู ที่ 86: ventricular flutter
Monomorphic sine wave, rate 300 beat/min

(รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/ventricular-flutter/ )

70

Ventricular fibrillation

ความผดิ ปกติของจงั หวะการเตนหัวใจท่มี จี ดุ กาํ เนดิ มาจาก ventricle โดยมี ventricular rate > 300
beat/min, irregular rhythm, QRS interval >0.12 sec รูปรางของ QRS complex ไมสมํา่ เสมอมีความแตกตาง
กันใน amplitude และ direction, ไมเหน็ P wave และไมสามารถแยก QRS กับ T wave ได

ลกั ษณะ ECG ของ ventricular fibrillation แสดงดังตารางท่ี 34; ตัวอยาง ECG ดังรูปที่ 87 และรปู ท่ี 88
สาเหตุของ ventricular fibrillation แสดงดังตารางท่ี 35

ตารางที่ 34: ลกั ษณะ ECG ของ ventricular fibrillation

Rhythm irregular rhythm

P wave No P wave

QRS complex - QRS interval > 0.12 sec
- Polymorphic shape with chaotic irregular deflections of varying amplitude
- Cannot identify QRS and T wave
- Ventricular rate 300-500 beat/min

P-QRS relation No relation

ตารางที่ 35: สาเหตขุ อง ventricular fibrillation

Cardiac, structural Cardiac, non-structural Non cardiac, Metabolic and Neurological
toxic cause
heart disease heart disease respiratory cause

Myocardial infarction Mechanical (commotio cordis) Bronchospasm Electrolyte disturbance Seizure
or electrical accidents

Cardiomyopathy Preexcitation (including WPW) Aspiration Acidosis Stroke

Aortic stenosis Heart block Sleep apnea Drug Near drowning

Aortic dissection Drug-induced QT prolongation Pulmonary hypertension Sepsis
with torsades de pointes

Pericardial temponade Channelopathies: long QT Pulmonary embolism
syndrome, short QT syndrome,

or Brugada syndrome

Congenital heart disease pneumothorax

Myocarditis

71

รูปที่ 87: ventricular fibrillation
Irregular broad QRS complex with different in amplitude, direction, duration; no P wave

(รูปจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/ventricular-fibrillation/ )

รูปที่ 88: ventricular fibrillation
Irregular broad QRS complex with different in amplitude, direction, duration; no P wave

(รปู จาก http://en.wikipedia.org/wiki/Ventricular_fibrillation )

72

2.3 จงั หวะการเตนของหัวใจผิดปกติในกลมุ Bradyarrhythmia

Bradyarrhythmia

เปนความผดิ ปกติของจังหวะการเตนหัวใจทมี่ อี ตั ราการเตนของหวั ใจนอยกวา 60 ครงั้ /นาที
โรคในกลมุ bradyarrhythmia แบงตามจดุ กาํ เนิดของความผดิ ปกติไดดงั ตารางที่ 36

ตารางที่ 36: โรคในกลุม bradyarrhythmia

จดุ กําเนิดของความผิดปกติ โรคท่ีเก่ียวของ

Atrium - Sinus bradycardia
- Sinus arrest
- Sick sinus syndrome (bradycardia-tachycardia syndrome)
- Atrial escape rhythm

AV node Junctional escape rhythm

Ventricle Ventricular escape rhythm (idioventricular rhythm)

Sinus bradycardia ตารางท่ี 37: ลกั ษณะECG ของ sinus bradycardia

ภาวะท่มี ีจงั หวะการเตนของหวั ใจชาโดยมีจุดกาํ เนิดจาก SA Rhythm Regular, rate<60/min
node มีอตั ราการเตนที่สมํา่ เสมอ อยใู นชวงประมาณ <60/min มี Normal P wave
ลักษณะของ P wave และ QRS wave ทปี่ กตแิ ละมสี ัดสวน P:QRS P wave QRS interval <0.12 sec
wave=1:1; ลักษณะ ECG ของ sinus bradycardia แสดงดงั ตารางท่ี QRS complex

37, รปู ท่ี 89 P-QRS relation Relation 1:1 with constant PR
สาเหตุของ sinus bradycardia แสดงดังตารางที่ 38 interval

ตารางที่ 38: สาเหตุของ sinus bradycardia

Non-pharmacologic cause Pharmacologic cause

Physiologic Disease Beta-blockers

Normal during sleep Inferior myocardial infarction Digoxin

Increased vagal tone (e.g. athletes) Sinus node disease Amiodarone

Vagal stimulation (e.g. pain) Hypothyroidism Calcium-channel blockers (verapamil & diltiazem)

Hypothermia Organophosphate poisoning

Anorexia nervosa Opiates

Electrolyte abnormalities – GABA-ergic agents (barbiturates, benzodiazepines, baclofen)

hyperkalaemia, hypermagnesaemia

Cushing reflex Central alpha-2 agonists (clonidine & dexmedetomidine)

Myocarditis

73

รูปท่ี 89: sinus bradycardia
Sinus rhythm, rate 35 beat/min (รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/sinus-bradycardia/ )

Sinus arrest (sinus pause)

Sinus arrest คือ ภาวะท่ี sinus node หยดุ ทํางาน สงผลใหไมมคี ลืน่ ไฟฟาหวั ใจเกดิ ข้ึนในชวงนั้น พบเปน
flat line, ไมมี P wave และ QRS; กรณหี ัวใจหยดุ เตนเปนระยะเวลานานจะเรียกวา “asystole”

ในชวงที่ sinus node ไมทํางานอาจทําให cell อน่ื ท่ีมีความสามารถ automaticity ทาํ งานเปน pacemaker
แทนได เรียก action potential ท่เี กิดจาก cell อื่นซึ่งทาํ หนาที่เปน pacemaker cell ในชวงที่ sinus node ไม
ทาํ งานนว้ี า “escape beat”

ตัวอยาง ECG ของ sinus arrest แสดงดงั รปู ที่ 90 และรปู ที่ 91
สาเหตขุ อง sinus arrest แสดงดงั ตารางที่ 39

รปู ท่ี 90: sinus arrest Junctional escape beat
ชวง sinus node ไมทํางานพบเปน Sinus arrest, asystole
flat line และมี junctional escape
rhythm แทรกข้ึนมา

ตารางที่ 39: สาเหตุของ sinus arrest Pharmacological cause
Non-pharmacological cause Digitalis
Quinidine
Increased vagal tone Cholinesterase inhibitor
Carotid sinus hypersensitivity
Acute myocardial infarction
Sinus node degeneration and fibrosis
Stroke
Electrolyte imbalance (hypokalemia, hypocalcaemia

74

รูปที่ 91: sinus arrest after atrial flutter
Atrial flutter 3:1 block ตามดวย sinus arrest เห็นเปน flat line และมี junctional escape rhythm ขนึ้ มาแทรก

(รปู จาก http://nocheartwatch.blogspot.com/2011_12_01_archive.html )

Sick sinus syndrome (SSS) or sinus node dysfunction

เปนภาวะทเ่ี กดิ จาก sinus node ทาํ งานผดิ ปกติ ทาํ ใหเกิด bradyarrhythmia, tachyarrhythmia,
bradycardia-tachycardia syndrome เกิดรวมกนั สลบั ไปมาและเปนๆหายๆ (intermittent) ซึ่งภาวะจังหวะ
การเตนของหัวใจผิดปกตทิ ่พี บใน sick sinus syndrome แสดงดงั ตารางที่ 40

Bradycardia – tachycardia syndrome คอื ภาวะจังหวะการเตนของหัวใจผิดปกติท่พี บ bradycardia
สลบั กบั tachycardia เปนระยะ กลับไปกลับมา ซง่ึ จุดกาํ เนดิ ของ bradycardia และ tachycardia มกั มาจาก
ตําแหนงเหนือตอ ventricle (supraventricular)
ลกั ษณะ ECG ของ sick sinus syndrome แสดงดงั ตารางที่ 41, รูปท่ี 92 และรปู ท่ี 93
สาเหตขุ อง sick sinus syndrome แสดงดงั ตารางที่ 42

75

ตารางที่ 40: arrhythmia ท่พี บในภาวะ sick sinus syndrome (SSS)

ดดั แปลงจาก Sick sinus syndrome, Am Fam Physician 2003;67:1725-32,1738.

ประเภทของความผิดปกติ Arrhythmia ทพ่ี บใน SSS

Atrial bradyarrhythmia - Sinus bradycardia
- Sinus arrest (with or without junctional escape)
- Sinoatrial exit block

Mobitz type I block (Wenckebach block)
Mobitz type II block
- Ectopic atrial bradycardia
- Atrial fibrillation with slow ventricular response
- Greater-than 3-second pause following carotid massage
- Long pause following cardioversion of atrial tachyarrhythmias

Atrial tachyarrhythmia - Atrial fibrillation
- Atrial flutter
- Atrial tachycardia
- Paroxysmal supraventricular tachycardia

Alternating bradycardia and tachycardia - Bradycardia-tachycardia syndrome

ตารางที่ 41: ลักษณะ ECG ของ sick sinus syndrome

Rhythm Irregular, มี pause เปนชวงๆ

P wave Normal P wave แตมาไมสมํ่าเสมอ

QRS complex QRS interval < 0.12 second ตามหลัง P wave

P-QRS relation 1:1 relation, บางคร้งั อาจมแี ต P wave ไมมี QRS ตามหลัง

ตารางที่ 42: สาเหตุของ sick sinus syndrome

Intrinsic cause Extrinsic cause

Idiopathic degenerative fibrosis (commonest) Drugs e.g. digoxin, beta-blockers, calcium channel
blockers

Ischaemia Autonomic dysfunction

Cardiomyopathy Hypothyroidism

Infiltrative diseases e.g. sarcoidosis, haemochromatosis Electrolyte abnormalities

Congenital abnormalities

76

รปู ที่ 92: sick sinus syndrome
ลกั ษณะ bradycardia-tachycardia syndrome

(รปู จาก http://www.aafp.org/afp/2003/0415/p1725.html )

รปู ท่ี 93: sick sinus syndrome
ECG มี atrial premature beat, pause, atrial fibrillation, atrial flutter

(รปู จาก http://www.education.science-thi.org/edu_ecg/ecginclinicalpractice/abnormalecg/atrial-premature
-beats-apb-2.html )

77

Non-sinus pacemaker

ในหวั ใจมเี ซลลทสี่ ามารถทําหนาท่ีเปน pacemaker cell ได โดยมี rate of depolarization ทเี่ ปนคาเฉพาะ
ของแตละชนดิ แสดงดงั รูปท่ี 94; pacemaker cell เหลานม้ี กั ทาํ งานในชวงที่ sinus node ไมทํางาน เรยี ก action
potential ทเี่ กิดจาก pacemaker cell อืน่ ซ่งึ ไมใช sinus node วา “escape beat” และถา escape beat เกิด
ตอเน่ืองเปนระยะเวลานาน เรียกวา “escape rhythm”

Junctional pacemaker rate: 40-60 beat/min รูปที่ 94: rate of depolarization of non-sinus pacemaker

SA node pacemaker cell แตละชนดิ มี rate of depolarization ทเ่ี ปน
ลกั ษณะเฉพาะ (ขอสงั เกต rate of depolarization ของแตละ

pacemaker จะมมี ากทสี่ ดุ ที่ SA node และลดลงเร่ือยๆ เม่ือไลจาก

ตําแหนงบนไปลาง)

- Atrial pacemaker cell: มีอัตรา 60-75/min

- Junctional pacemaker cell: มีอตั รา 40-60/min

Atrial pacemaker Ventricular pacemaker - Ventricular pacemaker cell: มอี ตั รา 30-45/min
rate: 40-60 beat/min rate: 30-45 beat/min (รปู จาก The Only EKG Book You'll Ever Need. The 5th Edition. Thaler,

Malcolm S. Copyright 2007 Lippincott Williams & Wilkins)

Atrial escape rhythm ตารางที่ 43: ลกั ษณะ ECG ของ atrial escape rhythm
Escape rhythm ทเ่ี กดิ จาก pacemaker cell
Rhythm Regular
ท่ี atrium มี rate ในชวง 60-75 beat/min
P wave P wave ทม่ี ลี กั ษณะแตกตางไปจาก sinus node
ลกั ษณะ ECG เปนดงั ตารางที่ 43 และรปู ท่ี 95
QRS complex QRS interval < 0.12 sec, rate 60-75/min

P-QRS relation 1:1 relation

รูปท่ี 95: atrial escape
rhythm

(รูปจาก http://www.medicine-
on-line.com/html/ecg/
e0001en_files/08.htm )

Junctional escape rhythm ตารางท่ี 44: ลกั ษณะ ECG ของ junctional escape rhythm

Escape rhythm ท่เี กดิ จาก pacemaker cell Rhythm Regular
บรเิ วณใกลกบั AV node มี rate ในชวง 40-60 P wave
beat/min เปน escape rhythm ที่พบบอย No P wave (อาจเหน็ กอนหนาหรือตามหลงั QRS
complex เปน P หัวกลบั )
ลักษณะ ECG เปนดังตารางท่ี 44, รปู ท่ี 96 และ QRS complex
รูปท่ี 97 QRS interval < 0.12 sec, rate 40-60/min
สาเหตุของ junctional escape rhythm แสดง P-QRS relation No relation

ดังตารางที่ 45

78

ใน junctional escape rhythm จะไมเหน็ P wave หรือสามารถเห็น retrograde P wave เปน P wave
หัวกลบั อยูกอนหนาหรืออยตู ามหลัง QRS ได ซง่ึ อธิบายจากจุดกําเนดิ ของการเกดิ escape rhythm โดย

ถา ectopic foci อยูบรเิ วณกง่ึ กลางของ AV node ทําให action
potential จาก ectopic foci ซึ่งนาํ ไปทงั้ ทิศดานบนและดานลาง
สามารถไปกระตนุ atrium และ ventricle ไดพรอมกัน สงผลให
retrograde P wave ไมเหน็ เน่อื งจากถูก QRS wave บังอยู แสดง
ดงั รปู ท่ีอยดู านขาง

ถา ectopic foci อยบู รเิ วณดานบนของ AV node ทาํ ให action
potential จาก ectopic foci ซงึ่ นําไปทงั้ ทศิ ดานบนและดานลาง
จะไปกระตนุ atrium ไดกอนและกระตุน ventricle ตามหลงั สงผล
ใหพบ retrograde P wave อยูดานหนา QRS wave แสดงดังรปู ท่ี
อยดู านขาง

ถา ectopic foci อยูบรเิ วณดานลางของ AV node ทาํ ให action
potential จาก ectopic foci ซง่ึ นาํ ไปทงั้ ทิศดานบนและดานลาง
จะไปกระตนุ ventricle ไดกอนและกระตนุ atrium ตามหลงั สงผล
ใหพบ retrograde P wave อยูดานหลงั QRS wave แสดงดังรปู ท่ี
อยดู านขาง

(รูปทงั้ หมดในหนานี้จาก http://www.medicine-on-line.com/html/ecg/e0001en_files/08.htm )

79
ตารางท่ี 45: สาเหตขุ อง junctional escape rhythm และ ventricular escape rhythm

- Severe sinus bradycardia - High-grade second degree AV block - Hyperkalaemia

- Sinus arrest - Third degree AV block - Drugs: beta-blocker, calcium-
- Sino-atrial exit block channel blocker or digoxin poisoning

รปู ท่ี 96: junctional escape rhythm
Narrow QRS complex with inverted P wave in front of QRS

(รปู จาก http://www.learnekgs.com/junctionalescape.htm )

รปู ที่ 97: junctional escape rhythm
Narrow QRS complex rate 46/min, regular rhythm, no P wave

(รูปจาก http://ecgblog.wordpress.com/category/arrhythmias/heart-blocks/ )

80

Ventricular escape rhythm (idioventricular ตารางท่ี 46: ลกั ษณะ ECG ของ ventricular escape rhythm
rhythm) or idioventricular rhythm

Escape rhythm ทเี่ กดิ จาก pacemaker cell Rhythm Regular

บรเิ วณ ventricle มี rate ในชวง 30-45 beat/min P wave no P wave
ลกั ษณะ ECG เปนดังตารางท่ี 46, รปู ที่ 98
QRS complex - QRS interval > 0.12 second,
สาเหตุของ ventricular escape rhythm แสดงดัง - May have LBBB or RBBB morphology
- Rate 30-45/min
ตารางท่ี 45

P-QRS relation No relation

รูปท่ี 98: complete AV block with ventricular escape rhythm
Wide QRS complex with RBBB morphology (dominant R wave in V1) indicate a ventricular escape rhythm arising somewhere

within the left bundle branch

(รูปจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/ventricular-escape-rhythm/ )

81

2.4 จงั หวะการเตนของหัวใจผดิ ปกติในกลมุ Premature beat

Premature beat

Premature beat (หรอื extrasystole หรือ premature contraction) เปน ectopic beat ท่เี กดิ จาก
ectopic pacemaker ใน atrium, AV junction หรือ ventricle ทํางานไดไวกวา sinus node ทําใหมี ectopic
beat เกดิ กอนหนาทจี่ ะมี normal beat ทเี่ กิดจากการทาํ งานของ sinus node และภายหลงั การเกดิ premature
beat จะมชี วง pause ตามหลงั

โดยปกติ sinus node เปนตวั กาํ หนดจงั หวะการเตนของหัวใจ เนอ่ื งจากทํางานไดไวท่สี ุดเพราะ sinus node
มี rate of depolarization มากกวา pacemaker cell อน่ื ๆในหวั ใจ แตหาก ectopic foci ใดสามารถทํางานได
เร็วกวา sinus node, depolarization ทเ่ี กิดจาก ectopic foci จะมาควบคมุ จังหวะการเตนของหวั ใจแทน ทาํ ให
เกิด premature beat

Premature beat แบงเปน 3 ชนดิ ตามจุดกาํ เนดิ ของ ectopic pacemaker ไดแก
Premature atrial contraction หรอื atrial premature beat: จดุ กาํ เนิดจาก ectopic pacemaker
ใน atrium
Premature junctional contraction: จดุ กําเนดิ จาก ectopic pacemaker ในบรเิ วณ AV junction
Premature ventricular contraction: จดุ กาํ เนดิ จาก ectopic pacemaker ใน ventricle

Premature beat ที่เกดิ ขึ้นในแตละจดุ กําเนดิ สามารถมรี ูปรางเปน
แบบเดยี วกันทง้ั หมด (unifocal): ซง่ึ แสดงวาเกดิ จาก ectopic foci ตําแหนงเดียวกนั 1 ตาํ แหนง
มรี ูปรางแตกตางกัน (multifocal): ซง่ึ แสดงวามี ectopic foci มากกวาหรือเทากบั 2 ตําแหนง ทําให
รปู รางของ premature beat ไมเหมือนกัน

Premature beat ทีเ่ กดิ ขึ้นในแตละจดุ กาํ เนิดสามารถเกิดซาํ้ ๆในรูปแบบเดมิ ตอเนอ่ื งกนั ซง่ึ รปู แบบ
(pattern) ท่ีพบมดี งั นี้

Bigeminy (every other beat is premature beat) คอื มี normal beat คกู บั premature beat
Trigeminy (every third beat is a PAC) คือ มี normal beat 2 beat แลวตามดวย premature beat
1 beat
Quadrigeminy (every fourth beat is a PAC) คอื มี normal beat 3 beat แลวตามดวย prema-
ture beat 1 beat
Couplet (two consecutive premature beat) คอื premature beat 2 beat อยูตอกนั
Triplet (three consecutive premature beat) คอื premature beat 3 beat อยตู อกัน

82

Premature atrial contraction (PAC) or Atrial premature beat

เปน ectopic premature beat ที่มีจดุ กําเนดิ จาก ectopic foci ใน atrium ที่ไมใช sinus node; ECG พบ
P wave ท่ีมีรูปรางแตกตางไปจากของ sinus node และมาเรว็ กวาปกติ บางคร้ัง P wave อาจรวมกบั T wave ที่
อยูขางหนาทําใหเหน็ ไมชัดหรอื เปน camel hump T wave, QRS wave ปกต,ิ ภายหลงั เกิด PAC จะมี pause
ตามมา, บาง PAC ทีม่ าไวกวาปกติอาจไมสามารถผาน AV node มากระตุน ventricle ได (blocked PAC) ทาํ ใหไม
มี QRS complex ตามหลงั แตยงั คงมีชวง pause ตามหลงั อยู

ลักษณะ ECG ของ premature atrial contraction แสดงดังตารางท่ี 47 และรูปท่ี 99
PAC สามารถพบไดในภาวะปกติ (ซ่ึงไมจําเปนตองทําการสบื คนเพ่ิมเติมหรอื รกั ษา) และในภาวะอนื่ ๆ เชน
anxiety, sympathomimetics, Beta-agonists, excess caffeine, hypokalemia, hypomagnesaemia,
myocardial ischemia, digitalis toxicity

ตารางที่ 47: ลักษณะ ECG ของ premature atrial contraction

Rhythm Regular ยกเวนชวงท่มี ี PAC แทรกขึ้นมา

P wave - P wave typically has a different morphology and axis to the sinus P waves
- The abnormal P wave may be hidden in the preceding T wave, producing a “peaked” or

“camel hump” appearance (if this is not appreciated the PAC may be mistaken for a PJC)

QRS complex - normal QRS followed by a compensatory pause
- If PAC come earlier in cycle, it may be blocked result in PAC without QRS and followed by

compensatory pause

P-QRS relation 1:1 except blocked PAC

รปู ที่ 99: premature atrial contraction
ลกู ศรแสดง QRS complex ท่ีเกิดจาก PAC กระตุน ภายหลงั การเกิด premature beat จะมี compensatory pause แสดงโดย

ชวง RR interval ที่ยาวกวาปกติ

(รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/premature-atrial-complex-pac/ )

83

Premature junctional contraction (PJC)

เปน ectopic premature beat ท่ีมีจดุ กาํ เนดิ จาก ectopic foci ใน AV junction ซง่ึ ECG พบ QRS มาเรว็
กวาปกติ โดยไมมี P wave นาํ มากอน หรอื อาจเหน็ P wave หวั กลับมานําหนาหรอื ตามหลงั QRS ได (กรณที ม่ี ี P
wave นาํ หนา ระยะของ PR interval <0.12sece), รปู รางของ QRS ปกต,ิ ภายหลงั เกิด PJC จะมี pause ตามมา

ลักษณะ ECG ของ premature junctional contraction แสดงดังตารางท่ี 48, รูปท่ี 100 และรปู ท่ี 101
สาเหตขุ อง PJC พบไดใน anxiety, sympathomimetics, Beta-agonists, excess caffeine,
hypokalemia, hypomagnesaemia, myocardial ischemia, digitalis toxicity

ตารางที่ 48: ลักษณะ ECG ของ premature junctional contraction (PJC)

Rhythm Regular ยกเวนชวงทม่ี ี PJC แทรกขึน้ มา

P wave - No P wave
- If P wave present (retrograde P wave), it may precede QRS complex with PR interval

< 0.12 sec or follow QRS complex; P wave usually inverted in lead II, III, AVF

QRS complex - Narrow QRS complex occurs sooner than would be expected for the next sinus impulse
- QRS complex either (1) without a preceding P wave or (2) preceded by an abnormal P
wave with a PR interval of < 120 msec
- QRS complex followed by a compensatory pause

P-QRS relation No correlation

รูปท่ี 100: premature junctional contraction
ลกู ศรแสดง PJC มลี ักษณะเปน narrow QRS complex followed by compensatory pause, no P wave

(รูปจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/pjc/ )

Premature junctional contraction ชว่ ง pause ตามหลัง PJC

P wave หวั กลบั ตามหลงั QRS

รูปท่ี 101: premature junctional contraction with inverted P wave followed QRS complex

84

Premature ventricular contraction (PVC)

เปน ectopic premature beat ทีม่ ีจุดกําเนดิ จาก ectopic foci ใน ventricle ซึ่ง ECG พบ QRS มาเร็ว
กวาปกตแิ ละมีรปู รางผิดปกติ duration>0.12 sec โดยไมมี P wave นาํ มากอน ภายหลงั เกดิ PVC จะมี pause
ตามมา; PVC อาจมาเพียง 1 beat หรือมาเปนหลายคร้งั ตดิ กันได เชน bigeminy PVC มี normal beat 1 คร้ัง
สลบั กบั PVC beat 1 ครัง้ , trigeminy PVC มี normal beat 2 ครัง้ สลบั กับ PVC beat 1 คร้ัง, ถามี PVC ติดกนั
ตอเน่ืองเรียกเปน ventricular tachycardia

ลักษณะ ECG ของ premature ventricular contraction แสดงดงั ตารางท่ี 49, รูปท่ี 102 และรูปท่ี 103
PVC สามารถพบไดในภาวะปกติ (ซงึ่ ไมจาํ เปนตองทาํ การสบื คนเพม่ิ เตมิ หรือรกั ษา) และในภาวะอน่ื ๆ เชน
anxiety, sympathomimetics, Beta-agonists, excess caffeine, hypokalemia, hypomagnesaemia,
myocardial ischemia, digitalis toxicity

ตารางท่ี 49: ลกั ษณะ ECG ของ premature ventricular contraction (PVC)

Rhythm Regular ยกเวนชวงทม่ี ี PVC แทรกข้ึนมา

P wave - No P wave

QRS complex - Broad QRS complex (≥ 120 ms) with abnormal morphology
- Occurs earlier than would be expected for the next sinus impulse
- ST segment and T wave are directed opposite to the main vector of the QRS complex
(discordant ST segment and T wave changes)

ST depression and T wave inversion in leads with a dominant R wave.

ST elevation with upright T waves in leads with a dominant S wave
- Usually followed by a full compensatory pause

P-QRS relation No correlation

PVC

รูปที่ 102: premature ventricular contraction (PVC)
- รปู รางแตกตางจาก QRS ปกตแิ ละ duration>0.12 sec
- มาเร็วกวาชีพจรปกตขิ อง sinus node
- discordant ST segment and T wave: ST elevation and upright T wave เน่อื งจาก PVC dominant S wave
- มี compensatory pause ตามหลงั PVC

(รปู จาก http://www.learnekgs.com/pvc.htm )

85

รูปที่ 103: PVC ในรปู แบบตางๆ

(รูปจาก http://www.ceufast.com/courses/
viewcourse.asp?id=239)

Waiting room at the hospital

(รปู จาก http://www.cartoonstock.com/directory/
E/Electrocardiogram.asp )

86

2.5 จังหวะการเตนของหัวใจผิดปกติในกลุม Conduction block

Conduction block

คอื ความผดิ ปกตขิ องการนํา action potential เน่ืองจาก Sinus node

1) มกี ารปดกัน้ การนํา action potential หรอื 2) มีความเรว็ ใน AV block
การนํา action potential ลดลง

Conduction block สามารถเกดิ ไดในทุกสวนของ Bundle
ระบบการนําไฟฟาในหัวใจ (รูปท่ี 104) มีดังนี้ branch block

Sinus node block มีการขดั ขวางการนําไฟฟาทรี่ ะดับ รูปท่ี 104: ตาํ แหนงการเกดิ conduction block

sinus node (รปู จาก The Only EKG Book You'll Ever Need. The 5th Edi-

AV block มีการขัดขวางการนําไฟฟาทีบ่ ริเวณระหวาง tion. Thaler, Malcolm S. Copyright 2007 Lippincott Williams
sinus node และ Purkinje’s fiber ซึ่งรวมถึง AV node & Wilkins)

และ His bundle ดวย

Bundle branch block มกี ารขัดขวางการนําไฟฟาท่ี ventricular bundle branch โดยสามารถเปนหนง่ึ ขาง

หรือสองขางได

Sinus node block or sinus exit block

คือ ภาวะท่ี action potential จาก sinus node ไมสามารถผานออกจาก sinus node เพ่ือไปกระตนุ
atrium ได ทําให ECG ชวงน้ันแสดงเปน pause เหมอื น sinus arrest; sinus node block แบงเปน 3 ประเภท
1. First degree sinus node block

คอื การนาํ ไฟฟาชากวาปกตใิ นชวงระหวาง action potential generation และ action potential
transmission ไปยงั right atrium ซ่ึงความผิดปกตลิ กั ษณะนี้ไมสามารถวนิ ิจฉัยไดจาก ECG
2. Second degree sinus node block แบงเปน 2 ชนิด คอื

2.1 type I - second degree sinus node block: มีระยะ PP interval ส้นั ขนึ้ เรื่อยๆจน P wave
หายไป แสดงดงั รปู ท่ี 105 เกดิ เนื่องจาก progressive lengthening of the interval between impulse
generation and transmission ภาวะนอี้ าจวินิจฉัยผิดเปน sinus arrhythmia
2.2 type II - second degree sinus node block: ลกั ษณะคลาย Mobitz II second degree AV
block คือ มีระยะ PP interval คงทจ่ี นมี P wave หายไป (dropped P wave) แสดงดังรูปที่ 106
3. Third degree sinus node block
คอื ไมมี action potential จาก SA node ผานไปกระตนุ atrium ไดเลย ECG เกิดเปนชวง pause และอาจ
มี escape rhythm แทรกขน้ึ มาในชวง pause

87

รูปที่ 105: type I - second degree sinus node block
มีระยะ PP interval ส้ันข้นึ เร่อื ยๆจน P wave หายไป

(รูปจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/sa-exit-block/ )

รปู ท่ี 106: type II - second degree sinus node block
มรี ะยะ PP interval คงที่ จน P wave หายไปแลวกลบั มามี P wave ตอ; ลกู ศรดําหนาแสดง P wave และลกู ศรดําบางแสดง
dropped P wave

(รูปจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/sa-exit-block/ )

Atrioventricular block (AV block)

มีความผดิ ปกตขิ องการนาํ ไฟฟาที่ระดับ AV node, His bundle แบงเปน 3 ประเภท ตามความสมั พันธ
ระหวาง P wave และ QRS ไดแก
1. First degree AV block

คือ มกี ารนํา action potential ไดชาในบริเวณ AV node หรือ His bundle; ลักษณะ ECG มี PR interval
> 0.2 second, P wave และ QRS complex ปกติ แสดงดงั รปู ที่ 107

สาเหตุเกิดไดจาก increased vagal tone, athletic training, inferior MI, mitral valve surgery,
myocarditis (e.g. Lyme disease), hypokalaemia, AV nodal blocking drugs (beta-blockers, calcium
channel blockers, digoxin, amiodarone) หรอื อาจเปน normal variant

107A รูปท่ี 107: first degree AV block
107A - แสดง prolonged PR interval
107B - แสดง prolonged PR interval และ P wave ทอ่ี ยูติดกบั T wave

(รปู 107A จาก http://www.12leads.com/firstdegreeblock.htm และรูปท่ี 107B
จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/first-degree-heart-block/ )

107B

88

2. Second degree AV block
มีการขดั ขวางการนํา action potential ระดบั AV node หรือ bundle of His ทาํ ให action potential

จาก atrium เพียงบางสวนทสี่ ามารถผานไปกระตุน ventricle ได แบงไดเปน 2 ประเภท คือ
2.1 Mobitz type I second-degree AV block (Wenckebach block)

เกดิ จากการขัดขวางการนําไฟฟาใน AV node ทาํ ให action potential จาก atrium เพียงบางสวนที่
สามารถผานไปกระตุน ventricle โดย action potential ทีผ่ าน AV node มี delay conduction มากขึน้ เร่ือยๆ
จนกระทงั่ QRS หายไป ทาํ ให ECG มลี กั ษณะ progressive prolonged PR interval until one QRS complex
dropped แสดงดงั รูปท่ี 108

รปู ที่ 108: Mobitz type I second-degree AV block (Wenckebach block)
progressive prolonged PR interval until one QRS complex dropped; เสนขีดตรงแสดงระยะ PR interval ที่ยาวขน้ึ
เร่อื ยๆและลูกศรแสดง P wave ทไี่ มมี QRS complex

(รปู จาก http://www.12leads.com/seconddegreetype1.htm )

2.2 Mobitz type II second-degree AV block
เกิดจากการขดั ขวางการนําไฟฟาในระดบั His bundle ทาํ ให action potential จาก atrium เพียงบางสวน

ทสี่ ามารถผานไปกระตนุ ventricle โดย ECG ลักษณะ คอื มี normal sinus beat, PR interval คงที่และมบี าง P
wave ท่ไี มมี QRS complex ตามหลงั หมนุ เวียนเปน cycle โดยมีสดั สวนของ P wave: QRS complex ที่
แนนอน โดยสัดสวนของ QRS ประมาณ 1/2 หรือ1/3 ของจาํ นวน P wave เชน 2:1, 3:2, 3:1 แสดงดงั รูปที่ 109
และรปู ที่ 110

รปู ท่ี 109: Mobitz type II second degree AV block (3:2 block)
PR interval คงท่ี มสี ดั สวน P:QRS คอื 3:2 หมุนเวยี นตอกันไป; ลกู ศรแสดง P wave ที่ QRS หายไป

89

รูปท่ี 110: Mobitz type II second degree AV block (3:1 block)
PR interval คงที่ มสี ัดสวน P:QRS คอื 3:1 หมนุ เวยี นตอกันไปแสดงอยใู นกรอบสเ่ี หลย่ี มรอยประ; ลักษณะนี้แตกตางจาก third

degree AV block คอื มสี ดั สวน (ความสัมพันธ) ของ P:QRS ที่แนนอนหมุนเวียนกันไปและมี P wave ทมี่ ี QRS complex ตามมา

ซึ่งใน third degree AV block จะไมมคี วามสัมพันธของ P กบั QRS เลย

(รปู จาก http://www.12leads.com/seconddegreetype2.htm )

เปรียบเทียบลกั ษณะของ Mobitz type I second degree AV block และ Mobitz type II second
degree AV block แสดงดงั ตารางท่ี 50

สาเหตุของ second degree AV block แสดงดงั ตารางที่ 51

ตารางท่ี 50: แสดงการเปรยี บเทียบระหวาง Mobitz type I and II second degree AV block

Mobitz type I Mobitz type II

P wave Normal Normal

PR interval Progressive prolonged PR interval until one QRS Constant PR interval until one P wave not

dropped followed by QRS

QRS QRS duration <0.12 second QRS duration <0.12 second

ตารางที่ 51: สาเหตุของ second degree AV block Mobitz type II

Mobitz type I - Drugs: beta-blockers, calcium channel blockers,
digoxin, amiodarone
- Drugs: beta-blockers, calcium channel blockers, - Idiopathic fibrosis of the conducting system
digoxin, amiodarone (Lenegre’s or Lev’s disease)
- Increased vagal tone (e.g. athletes) - Anterior MI (due to septal infarction with necrosis of
- Inferior MI the bundle branches)
- Myocarditis - Cardiac surgery (especially surgery occurring close to
- Following cardiac surgery (mitral valve repair, the septum, e.g. mitral valve repair)
Tetralogy of Fallot repair) - Inflammatory conditions (rheumatic fever,
myocarditis, Lyme disease)
- Autoimmune (SLE, systemic sclerosis).
- Infiltrative myocardial disease (amyloidosis,
haemochromatosis, sarcoidosis)
- Hyperkalaemia

90

3. Third degree AV block or complete heart block
คือ ความผิดปกติของการนํา action potential ที่ระดบั AV node หรอื ตา่ํ กวา หรอื ทงั้ สองระดบั รวมกัน ทํา

ให action potential จาก atrium ไมสามารถสงผานไป ventricle ได และทําให pacemaker cell ใน ventricle
ทํางานแทนเปน escape rhythm; ECG มลี กั ษณะที่ P wave ไมมีความสมั พนั ธกบั QRS complex โดย P wave
มี rate คาหนงึ่ และ QRS complex มี rate คาหนึ่ง รูปรางของ QRS แคบหรอื กวางขึ้นกับ pacemaker ทผ่ี ลติ
escape rhythm

ลักษณะ ECG ของ third degree AV block แสดงดังตารางที่ 52, รปู ท่ี
สาเหตุของ third degree AV block ทีส่ ําคญั คือ inferior myocardial infarction, AV-nodal blocking
drugs (e.g. calcium-channel blockers, beta-blockers, digoxin), idiopathic degeneration of the
conducting system (Lenegre’s or Lev’s disease)

ตารางที่ 52: ลักษณะ ECG ของ third degree AV block

Rhythm Atrium มี rate สมาํ่ เสมอและ ventricle มี rate สม่าํ เสมอ โดย atrial rate และ ventricle
rate ไมเทากันและไมขน้ึ แกกัน

P wave P wave ไมมี QRS ตามหลงั

QRS complex QRS อาจกวางหรอื แคบก็ได , ถาแคบ คือ junctional escape rhythm rate 40-60bpm;
ถากวาง คอื ventricular escape rhythm rate 20-40bpm

P-QRS relation ไมมีความสัมพันธกัน ท้ัง P wave และ QRS complex

รูปที่ 111: third degree AV block
Regular P wave and regular QRS, no P and QRS relation, wide QRS complex

(รูปจาก http://www.rnceus.com/ekg/ekgthird.html )

91

Bundle branch block

ความผดิ ปกติของการนําไฟฟาระดบั bundle branch แบงเปน

1. Right bundle branch block (RBBB)
Action potential จาก AV node ไมสามารถผาน right bundle branch ผานไดเฉพาะทาง left bundle

branch ไปกระตุน left ventricle แลวแพรกระจายไปกระตนุ right ventricle; ECG มลี กั ษณะคือ
QRS complex widened to greater than 0.12 seconds
RSR' in V1 and V2 (rabbit ears) with ST segment depression and T wave inversion
Deep S wave (wide slurred S) in V5, V6, I, and AVL

ในกรณีท่ีเปน incomplete right bundle branch block ลกั ษณะ ECG พบเพยี ง RSR’ pattern ใน lead
V1-3 โดยท่ี QRS duration < 120 msec

R’ และ wide slurred S เกดิ จาก depolarization ท่แี พรจาก left ventricle มากระตุน right ventricle;
การกระตนุ right ventricle ทีผ่ ดิ ปกตทิ ําใหเกิด abnormal repolarization เกิดเปน ST depression, T wave
inversion ใน right chest lead; axis ของ RBBB ไมเปลยี่ น เน่ืองจากการนาํ ไฟฟายงั คงผานไปทาง left bundle
branch กระตนุ left ventricle ตามปกติ แสดงกลไกการเกดิ ลักษณะ ECG ดังรปู ท่ี 113

ตัวอยาง ECG ของ RBBB แสดงดงั รปู ท่ี 114 และรูปที่ 115
ตวั อยาง ECG ของ incomplete RBBB แสดงดงั รูปที่ 116
สาเหตขุ อง RBBB พบไดใน right ventricular hypertrophy/ cor pulmonale, pulmonary embolus,
ischaemic heart disease, rheumatic heart disease, myocarditis, cardiomyopathy, degenerative
disease of the conduction system, congenital heart disease (e.g. atrial septal defect)
สาํ หรับ incomplete RBBB พบไดในภาวะปกติ เปน normal variant โดยเฉพาะในเดก็

รูปท่ี 113: กลไกการเกิดลกั ษณะ RSR’ และ
slurred S wave ใน right bundle branch
block
- R แรก เกิดจาก action potential ผานทาง left
bundle branch กระตุนให left ventricle หดตัว
เกดิ ลักษณะ R wave ปกติ
- R’ และ slurred S wave เกดิ จาก action
potential ท่กี ระตนุ left ventricle แพรผานไป
กระตุน right ventricle เกิดลกั ษณะของ R’ ใน
V1 V2 และ slurred S wave ใน V5 V6

(รปู จาก http://www.bem.fi/book/19/19.htm )

92
รูปที่ 114: ลักษณะ RSR’ และ wide-slurred S wave ใน RBBB
- RSR’ พบใน lead V1-V3, ลกั ษณะ RSR’ คลายรูปตวั M หรอื rabbit ear
โดย RSR’ ใน RBBB จะมี amplitude R’ มากกวา R ซึ่งแตกตางจาก
ventricular tachycardia ท่ีมี RSR’ เหมือนกนั แต amplitude R มากกวา R’
- ตามหลัง RSR’ สามารถพบ ST segment depression และ inverted T
wave รวมดวยไดเน่ืองจาก abnormal repolarization
- wide-slurred S wave พบใน lead V5, V6, I, AVL ทาํ ให QRS complex
ใน lead ดังกลาวมรี ปู คลายตวั W

(รปู จาก http://en.wikipedia.org/wiki/Right_bundle_branch_block )

รูปที่ 115: right bundle branch block
Wide QRS complex with RSR’ pattern in V1-V3 and deep S wave in I, AVL, V5, V6

(รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/right-bundle-branch-block/ )

รปู ท่ี 116: incomplete right bundle branch block
RSR’ in V1 but no wide QRS complex (รูปจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/right-bundle-branch-block/ )

93

2. Left bundle branch block (LBBB)
Action potential จาก AV node ไมสามารถผาน left bundle branch ผานไดเฉพาะทาง right bundle

branch ไปกระตนุ right ventricle แลวแพรกระจายไปกระตนุ left ventricle; ECG มีลกั ษณะคอื
QRS complex widened to greater than 0.12 seconds
In lateral lead (V5, V6, I, and AVL), QRS shape may be either ‘M’-shaped or Notched or
Monophasic or RS complex (รปู ท่ี 118)
Deep S wave in V1 and V2
Appropriate discordance: the ST segments and T waves always go in the opposite
direction to the main vector of the QRS complex (รูปท่ี 119)
Left axis deviation may be present

ในกรณีทเี่ ปน incomplete left bundle branch block ลกั ษณะ ECG พบเหมือน complete left
bundle branch block โดยท่ี QRS duration < 120ms

ลักษณะ ECG ท่พี บใน LBBB เกิดจาก septal depolarization ผานเฉพาะทาง RBBB (ซึ่งเดิมปกตจิ ะตอง
ผานทาง LBBB กอนแลวคอยแพรมา RBBB) สงผลให Q wave หายไปใน lateral lead แตยงั คงมี R wave ใน V1
V2; action potential ทีน่ าํ มาทาง RBBB จะกระตุน right ventricle กอนแลวแพรผาน septum ไปกระตุน left
ventricle ซึ่งแนว axis of mean depolarization wave ในชวงดงั กลาวมีทศิ ในแนว left axis จงึ เกิด deep S
wave ใน V1 V2 และเกิด tall R wave ใน lateral lead แสดงกลไกการเกดิ ดังรปู ที่ 117

ตัวอยาง ECG ของ LBBB แสดงดงั รูปท่ี 120 และรปู ที่ 121
ตวั อยาง ECG ของ incomplete LBBB แสดงดังรปู ที่ 122
สาเหตุของ LBBB เชน aortic stenosis, ischaemic heart disease, hypertension, dilated cardio-
myopathy, anterior MI, primary degenerative disease (fibrosis) of the conducting system (Lenegre's
disease), hyperkalaemia, digoxin toxicity

รปู ที่ 117: กลไกการเกิดลกั ษณะ ECG ใน LBBB
- R แรก เกิดจาก action potential ผานทาง right
bundle branch กระตนุ ให right ventricle หดตวั เกิด
ลักษณะR wave ปกติใน V1 V2 แตจะไมมี Q wave ใน
lateral lead เนอ่ื งจากไมมี action potential ผานทาง
left bundle branch
- R’ และ deep S wave เกิดจาก action potential ที่
กระตุน right ventricle แพรผานไปกระตุน left ventricle
โดยมี axis of mean depolarization wave ในแนว left
axis ทาํ ใหเกิดลกั ษณะของ R’ ใน lateral lead และ
deep S wave ใน V1 V2

(รปู จาก http://www.bem.fi/book/19/19.htm )

94

M-shaped Notch-shaped Monophasic-shaped
QS-shaped
รูปที่ 118: รูปราง QRS complex ของ lateral lead ใน left
bundle branch block

(รูปทง้ั หมดจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/left-
bundle-branch-block/ )

รูปท่ี 119: ST segment and T wave discordance
ใน LBBB จะมี ST segment และ T wave มที ศิ ตรงขามกบั ทิศ

amplitude ของ QRS เรยี กวา discordance

(รูปจาก http://ems12lead.com/files/2010/12/T-
wave_discordance.jpg )

รปู ท่ี 120: AF with left bundle branch block
มีลักษณะ M-shaped wide QRS complex with ST segment and T wave discordance in lead I, AVL, V4-V6; deep S wave

with ST segment and T wave discordance in V1 and V2, irregular rhythm, no P wave

(รูปจาก http://www.learntheheart.com/ )

95

รูปท่ี 121: left bundle branch block
Wide QRS complex; notch shaped QRS with ST segment and T wave discordance in I, AVL, V6; QS wave with ST segment
and T wave discordance in V5; deep S wave with ST segment and T wave discordance in V1-V2

(รูปจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/left-bundle-branch-block/ )

รปู ที่ 122: incomplete left bundle branch block
QRS complex width < 0.12 sec; monophasic QRS wave with ST segment and T wave discordance in V5, V6; deep

(รูปจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/left-bundle-branch-block/ )

96 Site of left anterior
hemiblock
3. Left anterior fascicular block (LAFB)
คอื มกี ารขัดขวางการนํา action potential ทีร่ ะดบั รูปที่ 123: กลไกการเกดิ left axis deviation ใน
left anterior fascicular block (LAFB)
anterior fascicle of left bundle branch ทาํ ให action
potential สวนใหญนําผาน posterior fascicle แทน สงผลให (รูปจาก The Only EKG Book You'll Ever Need. The
axis of mean depolarization wave เปลีย่ นแปลงไปในทศิ 5th Edition. Thaler, Malcolm S. Copyright 2007
left axis deviation แสดงดงั รปู ท่ี 123; ECG ของ left anterior Lippincott Williams & Wilkins)
hemiblock มีลกั ษณะคอื

Normal QRS duration and no ST segment or T wave
changes
Left axis deviation between -45° and -90°
No other cause of left axis deviation is present
Small Q waves with tall R waves (= ‘qR complexes’)
in leads I and aVL
Small R waves with deep S waves (= ‘rS complexes’)
in leads II, III, aVF
Increase QRS voltage in limb lead (ซึ่ง amplitude อาจ
มากจนเหมอื น left ventricular hypertrophy แตจะไมมี
strain pattern ตามหลงั )
Prolonged R wave peak time in aVL > 0.045 second

การเกิด small Q wave with tall R wave ใน lateral lead และ small R wave with deep S wave ใน
inferior lead อธิบายจากทิศของ mean depolarization wave ในการกระตุน left ventricle โดยชวงแรกจะนํา

ผาน left posterior fasciculus กอนไปในทิศลงลาง (downward) และไปทางขวา (rightward) เกิดเปน Q wave
ใน lateral lead และ R wave ใน inferior lead จากนน้ั action potential จาก left posterior fasciculus จะ

แพรผานไปในทศิ ขึน้ บน (upward) และไปทางซาย (leftward) กระตนุ left ventricle สวนทเ่ี หลอื จงึ ทาํ ให axis
of mean depolarization wave ไปในทศิ left axis เกิดเปน tall R wave ใน lateral lead และ deep S wave
ใน inferior lead

ตัวอยาง ECG ของ left anterior fascicular block แสดงดงั รูปที่ 124
สาเหตุของ left anterior fascicular block เชน acute anterior wall myocardial infarction, acute
inferior wall myocardial infarction, hypertensive heart disease, aortic valvular disease,
cardiomyopathies, และ degenerative fibrotic disease of the cardiac skeleton

97

124A

124B รูปท่ี 124: left anterior fascicular block
124C 124A - ลกั ษณะ ECG ของ left anterior
fascicular block
- qR complexes in leads I and aVL,
- rS complexes in II, III and aVF
- Prolonged R-wave peak time (= the time
from onset of the QRS to the peak of the
R wave) in aVL > 45 ms
- left axis deviation
124B - ขยายใหเห็น qR complexes in leads I
and aVL และ rS complexes in II, III and aVF
124C - ขยายใหเห็น prolonged R-wave peak
time > 45 ms ใน AVL

(รูปทัง้ หมดจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/left-
anterior-fascicular-block/ )

98 Site of left posterior
hemiblock
4. Left posterior fascicular block (LPFB)
คอื มีการขดั ขวางการนาํ action potential ที่ posterior รูปท่ี 124: กลไกการเกิด right axis deviation
ใน left posterior fascicular block
fascicle of left bundle branch ทําให action potential สวน
ใหญนําผาน anterior fascicle สงผลให axis of mean (รูปจาก The Only EKG Book You'll Ever Need. The
depolarization wave เปล่ียนแปลงไปในทศิ right axis 5th Edition. Thaler, Malcolm S. Copyright 2007
deviation แสดงดังรปู ท่ี 125; ECG ของ left posterior Lippincott Williams & Wilkins)
fascicular block มีลกั ษณะคือ

Normal QRS duration and no ST segment or T wave
changes
right axis deviation (>90°)
No other cause of right axis deviation
No evidence of right ventricular hypertrophy
Small Q waves with tall R waves (= ‘qR complexes’)
in leads II, III, aVF
Small R waves with deep S waves (= ‘rS complexes’)
in leads I and AVL
Increase QRS voltage in limb lead
Prolonged R wave peak time in aVF > 0.045 second

การเกดิ small Q wave with tall R wave ใน inferior lead และ small R wave with deep S wave
ใน lateral lead อธิบายจากทศิ ของ mean depolarization wave ในการกระตุน left ventricle โดยชวงแรกจะ
นําผาน left anterior fasciculus มากระตนุ upper wall และ lateral wall ของ left ventricle เกดิ เปน Q
wave ใน inferior lead และ R wave ใน lateral lead จากนน้ั action potential จะแพรผานไปในทศิ ลงลาง
(downward) และไปทางขวา (right ward) ไปกระตุน left ventricle สวนทเี่ หลือ จงึ ทําให axis of mean
depolarization wave ไปในทิศ right axis เกดิ เปน tall R wave ใน inferior lead และ deep S wave ใน
lateral lead

ตวั อยาง ECG ของ left posterior fascicular block แสดงดงั รปู ท่ี 125
สาเหตขุ อง left posterior fascicular block เชน inferior MI, cardiomyopathies (including those
which result from hypertension and Chagas disease), myocarditis, hyperkalaemia, acute cor
pulmonale และ chronic degenerative and fibrotic processes of the conducting system
Left posterior fascicular block พบไดนอยกวา left anterior fascicular block และพบไดยากในแบบท่ี
มพี ยาธสิ ภาพเฉพาะ left posterior fascicle อยางเดยี ว; LPFB มกั พบรวมกบั RBBB เกดิ เปน bifascicular block
การวนิ จิ ฉัย LPFB ควรวินจิ ฉยั แยกภาวะอนื่ ทที่ ําใหเกดิ right axis deviation ออกไปกอน เชน acute
pulmonary embolism, lateral wall MI, tricyclic overdose, right ventricular hypertrophy

99

125A

125B

125C รปู ท่ี 125: left posterior fascicular block
125A - ลกั ษณะ ECG ของ LPFB
(รูปจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/left-posterior-
fascicular-block/ ) - qR complexes in leads II, III and aVF,

- rS complexes in I and aVL
- Prolonged R-wave peak time (= the time from onset of the

QRS to the peak of the R wave) in aVF > 45 ms

- right axis deviation
125B - ขยายใหเห็น qR complexes in leads II, III and aVF และ rS

complexes in I and aVL
125C - ขยายใหเห็น prolonged R-wave peak time > 45 ms ใน aVF

100

ตารางท่ี 53: เปรียบเทียบลักษณะของ bundle branch block ชนดิ ตางๆ

RBBB LBBB LAFB LPFB

QRS width Wide > 0.12 sec Wide > 0.12 sec Normal Normal

Axis Normal Left axis deviation Left axis deviation Right axis deviation

QRS shape - M shape in V1, V2 - M shape in I, AVL, V5, V6 - qR complex in I, aVL - qR complex in II, III, AVF

- Deep S in I, AVL, V5, V6 - Deep S in V1, V2 - rS complex in II, III, aVF - rS complex in I, aVL

ST segment ST segment and T wave ST segment and T wave No ST segment and T No ST segment and T

change inversion in V1, V2 discordance wave change wave change

5. Bifascicular block RBBB + LPFB
มกี ารขัดขวางการนาํ action potential ทรี่ ะดบั right bundle branch RBBB + LAFB

รวมกับ anterior fascicle of left bundle หรือ posterior fascicle of left
bundle branch เพียง 1 fascicle ทาํ ใหการนําไฟฟามาสู ventricle ผาน 1
fascicle เทานั้น สงผลให ECG มีลกั ษณะของ right bundle branch block
รวมกบั left axis deviation หรือ right axis deviation ซ่ึงขึ้นกับลกั ษณะของ
hemiblock โดย

RBBB + LAFB จะมลี ักษณะของ RBBB + left axis deviation
RBBB + LPFB จะมลี กั ษณะของ RBBB + right axis deviation

Bifascicular block แบบ RBBB+LAFB เปนชนดิ ทีพ่ บบอย; bifascicular
block มโี อกาสเปลย่ี นเปน third degree AV block ไดนอย

ตวั อยาง ECG ของ bifascicular block ดงั รปู ที่ 127

สาเหตุของ bifascicular block เชน Ischaemic heart disease (40-60% รปู ท่ี 126: รปู แบบ bifascicular
cases), hypertension (20-25%), aortic stenosis, anterior MI (occurs in block
5-7% of acute AMI), primary degenerative disease of the conducting
system (Lenegre’s / Lev’s disease), congenital heart disease, (รูปจาก The Only EKG Book You'll
hyperkalaemia (resolves with treatment) Ever Need. The 5th Edition. Thaler,
Malcolm S. Copyright 2007
Lippincott Williams & Wilkins)