การอ่านผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจสำหรับนิสิตแพทย์ พิมพ์ครั้งที่ 2 ก.ค 55

151

Electrolyte disorder

ความผิดปกตขิ อง electrolyte สามารถทําใหเกิดการเปลย่ี นแปลงใน ECG แสดงดงั ตารางที่ 70

ตารางท่ี 70: ลักษณะ ECG ทพี่ บในความผิดปกติของ electrolyte ชนดิ ตางๆ

Disorder ECG change

Hyperkalaemia ECG มีการเปล่ียนแปลงตามระดับ serum K ดงั นี้ (รูปท่ี 189)

Serum K การเปลีย่ นแปลงของ EKG ตามระดบั ของ potassium

6.0-7.0 mEq/L Peaking of T wave (รูปที่ 190)

7.0-8.0 mEq/L T wave become taller and more peaked

> 8.0 mEq/L - P wave amplitude decrease, prolong PR interval
- QRS widening

- High-grade AV block with slow junctional and ventricular escape rhythms

- Conduction block (bundle branch blocks, fascicular blocks)
- Sinus bradycardia or slow AF

> 10.0 mEq/L P wave disappeared, QRS complex become sinusoid (sinoventricular
rhythm), ventricular fibrillation, asystole

Hypokalemia - Increased amplitude and width of the P wave
- Prolongation of the PR interval
- T wave flattening and inversion
- ST depression
- Prominent U waves (best seen in the precordial leads)
- Prolonged QT interval due to fusion of T and U wave (long QU interval)

Hypercalcemia - Shorten QT interval
- The Osborn wave (J wave) = positive deflection at the J point (negative in aVR and V1)

Hypocalcaemia Prolonged QTc

Hypomagnesaemia Prolonged QTc

Tall peaked T Hyperacute T

รปู ท่ี 189: ลําดบั การเปล่ยี นแปลงของ ECG ตามระดับคา รปู ที่ 190: เปรียบเทยี บ tall peaked T กับ hyperacute T
serum K ในภาวะ hyperkalaemia tall peaked T สูงแบบสมมาตร มฐี านแคบ รปู รางคลายหอไอ

เฟล แต hyperacute T สูงแบบไมสมมาตรและมีฐานกวาง

152

รูปท่ี 191: hyperkalaemia
Tall, symmetrical peak T wave (รูปจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/hyperkalaemia/ )

รูปที่ 192: hyperkalaemia
Slow junctional rhythm, P wave disappear, peaked T waves (รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/hyperkalaemia/ )

153

รปู ท่ี 192: hyperkalaemia
Long PR segment with wide and bizarre QRS complex (รูปจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/hyperkalaemia/ )

รปู ที่ 193: hyperkalaemia
Sine wave appearance (รูปจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/hyperkalaemia/ )

154

รปู ที่ 194: hypokalemia
ST depression, T wave inversion, prominent U waves, long QU interval

(รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/hypokalaemia/ )

Drug effect
Digitalis effect

Digitalis ทาํ ใหเกดิ การเปล่ียนแปลงของ ECG คือ
Downsloping ST depression with a characteristic “sagging” appearance (เปนเสนโคงลง) ทําให
รูปรางคลาย “Salvador Dali’s moustache” แสดงดงั รปู ท่ี 195 และรปู ท่1ี 96
Flattened, inverted, or biphasic T waves
Shortened QT interval

การพบ ECG มลี กั ษณะของ digitalis effect ไมใชลกั ษณะทใ่ี ชวินิจฉยั ภาวะ digitalis toxicity; การพบลักษณะ
digitalis effect บอกเพียงวาผปู วยรายนใ้ี ช digitalis อยเู ทาน้ัน

รูปท่ี 195: digitalis effect
ST segment depression มลี กั ษณะโคง
ลง ทําใหรปู รางคลายหนวดของ
Salvador Dali ซง่ึ เปนศิลปนที่มชี ่อื เสียง

(รปู จาก Rapid Interpretation of
EKG's copyright © 2012 COVER Publish-
ing Co. Inc. และ http://en.wikipedia.org/
wiki/Salvador_Dal%C3%AD )

155

รปู ท่ี 196: digitalis effect
“sagging” ST segments and T waves taking on the appearance of “Salvador Dali’s moustache”

(รปู จาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/digoxin-effect/ )

Digitalis toxicity

อาการของ digitalis toxicity มหี ลายระบบไดแก
GI: nausea, vomiting, anorexia, diarrhea
Visual: blurred vision, yellow/green discolouration, haloes
CVS: palpitations, syncope, dyspnea
CNS: confusion, dizziness, delirium, fatigue

สําหรับการนําไฟฟาหัวใจ digitalis toxicity มกี ลไกในการทาํ ใหเกิดภาวะ arrhythmia ดงั นี้
เพิ่ม automaticity เนือ่ งจากเพิ่ม intracellular calcium
ลด AV conduction เนือ่ งจากเพมิ่ vagal effect ที่ AV node

จากกลไกดังกลาวทาํ ใหเกดิ arrhythmia มหี ลายลกั ษณะไดแก
Arrhythmia ที่เปนผลรวมจาก supraventricular tachycardia (due to increased automaticity)
รวมกับ slow ventricular response (due to decreased AV conduction) เชน atrial tachycardia
with block
PVC (เปนลกั ษณะท่ีพบบอยสุดของ digitalis toxicity) สามารถเปนไดทง้ั bigeminy, trigeminy
Sinus bradycardia หรือ slow AF
AV block ทุกชนิด (1st degree, 2nd degree & 3rd degree)
AF with complete heart block and a junctional or ventricular escape rhythm
Ventricular tachycardia, including polymorphic and bidirectional VT

156

Beta-blocker and Calcium channel blocker toxicity

ทาํ ใหเกดิ การเปลีย่ นแปลงของ ECG คือ
Prolonged PR interval ถอื เปน early sign ของ beta-blocker และ calcium channel blocker
toxicity
Sinus bradycardia
1st, 2nd and 3rd degree AV block
Junctional bradycardia
Ventricular bradycardia

Drugs causing QT prolong

มหี ลายชนดิ แสดงดงั ตารางที่ 71

ตารางท่ี 71: ยาท่ีมผี ลทาํ ใหเกิด prolonged QT

(นาํ มาจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/qt-prolongation-drugs/ )

Antipsychotics Type IA antiarrhythmics Type IC antiarrhythmics Class III antiarrhythmics

Chlorpromazine Quinidine Flecainide Sotalol
Haloperidol Procainamide Encainide Amiodarone
Droperidol
Quetiapine Disopyramide
Olanzapine
Amisulpride
Thioridazine

Tricyclic antidepressants Other antidepressants Antihistamines Other

Amitriptyline Mianserin Diphenhydramine Chloroquine
Doxepin Citalopram Astemizole Hydroxychloroquine
Escitalopram Loratidine Quinine
Imipramine Venlafaxine Terfanadine Macrolides
Bupropion Erythromycin
Nortriptyline Moclobemide Clarithromycin
Desipramine