AN AT NAKHONPATHOM PROVINCIAL HEALTH OFFICE / 39 พันธกิจ สาธารณสุข หวัดนครปฐม
STRATEGIC PUBLIC HEALTH PLAส่วนที่ 5 วิสัยทัศน์พยุทธศาสตร์การส5.7 แนวทางการขับเคลื่อนการพัฒนาสุขภาพ จังหวัดนครปฐม
AN AT NAKHONPATHOM PROVINCIAL HEALTH OFFICE / 40 พันธกิจ สาธารณสุข
STRATEGIC PUBLIC HEALTH PLAN AT NAKHONPATHOM PROVINCIAL HEALTH OFFICE / 41 ส่วนที่ 6 แผนปฏิบัติราชการ พัฒนางานด้านสาธารณสุข จังหวัดนครปฐม ปี 2567 6.1 ประเด็นมุ่งเน้น การดำเนินงานด้านสาธารณสุข ปี 2567 ประกอบด้วย 6.1.1 มะเร็ง 6.1.2 ผู้สูงอายุ 6.1.3 NCDs 6.1.4 โรคอุบัติใหม่ อุบัติซ้ำ 6.2 การดำเนินงานตามแผนงาน 14 แผนงาน 35 แผนการดำเนินงาน แผนงานที่ 1 พัฒนาคุณภาพชีวิตด้านสุขภาพทุกกลุ่มวัย 1. 5 กลุ่มวัย 1.1 แม่และเด็ก 1.2 เด็กปฐมวัย (0-5 ปี11 เดือน 29 วัน) 1.3 วัยเรียน (6-14 ปี11 เดือน 29 วัน) 1.4 วัยรุ่น (15-19 ปี) 1.5 ผู้สูงอายุ (ประเด็นมุ่งเน้นจังหวัด) 2. ความรอบรู้ด้านสุขภาพ แผนงานที่ 2 พัฒนาคุณภาพชีวิตระดับอำเภอ 3. การพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับอำเภอ (พชอ.) แผนงานที่ 3 ป้องกันควบคุมโรคและลดปัจจัยเสี่ยงด้านสุขภาพ 4. การพัฒนาระบบการตอบโต้ภาวะฉุกเฉินและภัยสุขภาพ 5. การควบคุมโรคและภัยสุขภาพ (ประเด็นมุ่งเน้นจังหวัด) 6. การคุ้มครองผู้บริโภคด้านผลิตภัณฑ์สุขภาพและบริการสุขภาพ แผนงานที่ 4 บริหารจัดการสิ่งแวดล้อม 7. การบริหารจัดการสิ่งแวดล้อม แผนงานที่ 5 พัฒนาระบบการแพทย์ปฐมภูมิ 8. การพัฒนาระบบการแพทย์ปฐมภูมิ 9. การพัฒนาเครือข่ายกำลังคนด้านสุขภาพและ อสม. แผนงานที่ 6 พัฒนาระบบการสุขภาพ (Service Plan) 10. การพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 11. การพัฒนาระบบบริการโรคติดต่อ โรคอุบัติใหม่และโรคอุบัติซ้ำ (ประเด็นมุ่งเน้นจังหวัด) 12. การป้องกันและควบคุมการดื้อยาต้านจุลชีพและการใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล 13. การพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาทารกแรกเกิด 14. การดูแลผู้ป่วยระยะท้ายแบบประคับประคองและการดูแลผู้ป่วยกึ่งเฉียบพลัน
STRATEGIC PUBLIC HEALTH PLAN AT NAKHONPATHOM PROVINCIAL HEALTH OFFICE / 42 ส่วนที่ 6 แผนปฏิบัติราชการ พัฒนางานด้านสาธารณสุข จังหวัดนครปฐม ปี 2567 แผนงานที่6 พัฒนาระบบการสุขภาพ (Service Plan) (ต่อ) 15. การพัฒนาระบบบริการการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก 16. การพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาสุขภาพจิตและจิตเวช 17. การพัฒนาระบบบริการสุขภาพ 18. การพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ 19. การพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคมะเร็ง (ประเด็นมุ่งเน้นจังหวัด) 20. การพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคไต 21. การพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาปลูกถ่ายอวัยวะ 22. การพัฒนาระบบบริการบำบัดรักษาผู้ป่วยยาเสพติด 23. การบริบาลฟื้นสภาพระยะกลาง (Intermediate Care : IMC) 24. กัญชาทางการแพทย์ แผนงานที่ 7 พัฒนาระบบการแพทย์ฉุกเฉินครบวงจรและระบบการส่งต่อ 25. การพัฒนาระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินครบวงจรและระบบการส่งต่อ แผนงานที่ 8 โครงการพระราชดำริ โครงการเฉลิมพระเกียรติ และพื้นที่เฉพาะ 26. โครงการพระราชดำริโครงการเฉลิมพระเกียรติและโครงการพื้นที่เฉพาะ แผนงานที่ 9 ท่องเที่ยวเชิงสุขภาพ ความงามและแพทย์แผนไทย 27. การพัฒนาการท่องเที่ยวเชิงสุขภาพและการแพทย์ แผนงานที่ 10 กำลังคนด้านสุขภาพ 28. การบริหารจัดการกำลังคนด้านสุขภาพ 29. Happy องค์กรแห่งความสุข แผนงานที่ 11 ธรรมาภิบาลและองค์กรคุณภาพ 30. การประเมินคุณธรรมความโปร่งใส 31. การพัฒนาองค์กรคุณภาพ แผนงานที่ 12 ระบบข้อมูลสารสนเทศด้านสุขภาพ 32. การพัฒนาระบบข้อมูลข่าวสารเทคโนโลยีสุขภาพ แผนงานที่ 13 การบริหารจัดการด้านการเงินการคลังสุขภาพ 33. การลดความเหลื่อมล้ำของ 3 กองทุน 34. การบริหารจัดการด้านการเงินการคลัง แผนงานที่ 14 พัฒนางานวิจัยและนวัตกรรมด้านสุขภาพ 35.การพัฒนางานวิจัย/นวัตกรรม ผลิตภัณฑ์สุขภาพและเทคโนโลยีทางการแพทย์
STRATEGIC PUBLIC HEALTH PLAN AT NAKHONPATHOM PROVINCIAL HEALTH OFFICE / 43 ส่วนที่ 6 แผนปฏิบัติราชการ พัฒนางานด้านสาธารณสุข จังหวัดนครปฐม ปี 2567
STRA6.1 ประเด็นมุ่งเน้น การดำเนินงานด้านสาธารณสุข ปี 2567 ประกแผนปฏิบัติราชการพัฒนางานด้าแผนการดำเนินงาน การพัฒนาระบสอดคล้องกับประเด็นยุทธศาสตร์(กระทรวง (4E) : Service Excellences สอดคล้องกับโครงการหลักของกระทรวง (35 โครงการ) : การพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาความสอดคล้องกับประเด็นยุทธศาสตร์ สสจ.นฐ : 1. พัฒนาคุณภาพชีวิตด้านสุขภาพของคนนคร 2. พัฒนาระบบบริการด้านการแพทย์และการตอบตัวชี้วัด PA/ KPI กระทรวง : ตัวที่33 ร้อยละของผู้ที่ได้รับการคัดกรองมะเร็ง 33.1 ร้อยละของผู้ที่ได้รับการคัดกรองมะเร็งปากมดล33.2 ร้อยละของผู้ที่มีผลผิดปกติ (มะเร็งปากมดลูก) 33.3 ร้อยละของผู้ที่ได้รับการคัดกรองมะเร็งลำไส้ให33.4 ร้อยละของผู้ที่มีผลผิดปกติ (มะเร็งลำไส้ใหญ่แลตัวชี้วัดที่เกี่ยวข้อง/สนับสนุน : - สถานการณ์ (Baseline) ปัญหาสำคัญ จากสถิติข้อมูลทะเบียนมะเร็งของประเทศไทย โดยสถาบัน มะเร็งแห่งชาติรายงานว่า แต่ละปี จะมีจำนวนผู้ป่วยมะเร็ง รายใหม่ประมาณ 140,000 คน/ปี หรือคิดเป็นประมาณ 400 คน/วัน และเสียชีวิต 84,400 คน/ปี โดยมะเร็งที่พบ มาก 5 อันดับแรกของคนไทยคือ มะเร็งตับและท่อน้ำดี มะเร็งปอด มะเร็งเต้านม มะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรง และ มะเร็งปากมดลูก และมีแนวโน้มสูงขึ้น จากปัญหาดังกล่าว จึงจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องอาศัยความร่วมมือจากสถาบัน โรงพยาบาลและหน่วยงานต่างๆทั้งภาครัฐและเอกชน ร่วมกันขับเคลื่อนการดำเนินงานด้านการป้องกัน ควบคุม และรักษาโรคมะเร็งให้เป็นเครือข่ายที่เข้มแข็ง ปัจจุบันผู้ป่วยมะเร็งมีอัตราการเสียชีวิตแนวโน้มผู้ป่วยมะเร็งเพิ่มมากขึ้นทุกปีสดำเนินงานของจังหวัดนครปฐม การคัดสามารถคัดกรองได้ร้อยละ 75.10 ของคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ร้อยละ 71.24การคัดกรองมะเร็งปากมดลูกร้อยละ 3เป้าหมาย ซึ่งมีเพียงการคัดกรองมะเร็งคัดกรองได้ตามเป้าหมาย ส่วนมะเร็งปเต้านมยังไม่สามารถทำได้ตามเป้าหมายการรักษาในเรื่องการผ่าตัด การให้ยาเครังสี ผลดำเนินการเป็นไปตามเป้าหมาย
ATEGIC PUBLIC HEALTH PLAN AT NAKHONPATHOM PROVINCIAL HEALTH OFFICE / 44 กอบด้วย านสาธารณสุข จังหวัดนครปฐม บบบริการสุขภาพ สาขาโรคมะเร็ง าโรคมะเร็ง รปฐมทุกกลุ่มวัย รสาธารณสุขในทุกระดับให้มีประสิทธิภาพ ประสิทธิผล ลูก ≥ร้อยละ 70 ได้รับการส่องกล้อง Colposcopy ≥ร้อยละ 70 ญ่และไส้ตรง≥ ร้อยละ 50 ละไส้ผิดปกติ) ได้รับการส่องกล้อง Colonoscopy ≥ ร้อยละ 55 สาเหตุของปัญหา เป้าหมายการดำเนินงาน ตเป็นอันดับ 1 และมี สำหรับผลการ ดกรองมะเร็งเต้านม กลุ่มเป้าหมาย การ 4 ของกลุ่มเป้าหมาย 4.62 ของกลุ่ม ลำไส้ที่สามารถ ปากมดลูกและมะเร็ง ยที่กำหนดไว้ ส่วน คมีบำบัด การส่งฉาย ย 1.ปัจจัยภายนอก ร้อยละป90-95 -พฤติกรรมการดำเนินชีวิตและสิ่งแวดล้อม เช่นการสูบบุหรี่ การดื่มแอลกอฮอร์ รับประทานอาหารที่ปนเปื้อนสารก่อมะเร็ง รวมไปถึงการรับสารมะเร็งจากการประกอบ อาชีพ 2.ปัจจัยทางพันธุกรรม ร้อยละ 5-10 ถึงแม้ว่า จะยังไม่มีการเก็บข้อมูลที่ชัดเจนในผู้ป่วย มะเร็งของจังหวัดนครปฐม แต่มีแนวโน้มที่จะ พบมะเร็งในผู้ป่วยอายุน้อยลง 1. ลดอัตราการเสียชีวิตใน ผู้ป่วยมะเร็งจังหวัด นครปฐม 2. ผู้ป่วยมะเร็งได้รับการ วินิจฉัยในระยะต้น มากกว่า 70%
STRAมาตรการ/กิจกรรมหลัก มาตรการ ระดับจังหวัด 1. มีการส่งเสริมให้ลดปัจจัยเสี่ยงทางด้าน สิ่งแวดล้อมในการส่งเสริมให้เกิดมะเร็ง เช่น ลด การ exposure carcinogen (การรณรงค์งด การสูบบุหรี่ การดื่มสุรา รวมถึงการให้ความรู้ ทางด้านการป้องกันมะเร็ง) - ร่วมกับหน่วยงานและส่วนราชการในระดับจังหวัดในการสร้างเครือข่ายการประชาสัมพันผ่านหลายช่องทาง และจัดให้มีกิจกรรมรณรงและให้ความรู้ทางด้านโรคมะเร็ง 2. จัดกิจกรรมโครงการคัดกรองมะเร็ง เพื่อ ส่งเสริมกระตุ้นให้ประชากรให้ความสำคัญ - วางแผนจัดกิจกรรมวันมะเร็งโลก/โครงการ เฉลิมพระเกียรติของมูลนิธิกาญจนบารมี โครงการคัดกรองมะเร็งเต้านมโดย เครื่อง เอกซเรย์เต้านมเคลื่อนที่ (Mammogram) ในสตรีกลุ่มเสี่ยงและด้อยโอกาส - จัดกิจกรรมวันมะเร็งโลก วันที่ 4 กุมภาพันธ2567 พร้อมออกบูธคัดกรองมะเร็งสำหรับ ประชาชน 3. คัดกรองมะเร็งเชิงรุก - แม่ข่ายจัดสรรอุปกรณ์ให้เพียงพอให้พื้นที่ในการคัดกรองมะเร็ง - พัฒนาศูนย์ส่องกล้องทางเดินอาหารเพิ่มเติมอำเภอนครชัยศรี และ อำเภอสามพราน 4. มะเร็งครบวงจร - แม่ข่ายจัดตั้งคณะทำงานมะเร็ง รายชื่อ Cancer warrior มะเร็ง 5 โรค และทำ Flowช่องทางการประสานงานการดูแลรักษามะเร็งละชนิด
ATEGIC PUBLIC HEALTH PLAN AT NAKHONPATHOM PROVINCIAL HEALTH OFFICE / 45 กิจกรรมหลัก ระดับอำเภอ ระดับตำบล บ นธ์ งค์ - ร่วมกับหน่วยงานและส่วนราชการในระดับ อำเภอในการสร้างเครือข่ายการ ประชาสัมพันธ์ผ่านหลายช่องทาง และจัดให้มี กิจกรรมรณรงค์และให้ความรู้ทางด้าน โรคมะเร็ง - ร่วมกับหน่วยงานและส่วนราชการใน ระดับตำบลในการสร้างเครือข่ายการ ประชาสัมพันธ์ผ่านหลายช่องทาง และจัด ให้มีกิจกรรมรณรงค์และให้ความรู้ทางด้าน โรคมะเร็ง ธ์ - วางแผนร่วมกิจกรรมโครงการเฉลิมพระ เกียรติของมูลนิธิกาญจนบารมี โครงการคัด กรองมะเร็งเต้านมโดยเครื่องเอกซเรย์เต้านม เคลื่อนที่ (Mammogram) ในสตรีกลุ่มเสี่ยงและด้อยโอกาสและช่วย ประชาสัมพันธ์ให้ประชากรร่วมกิจกรรมตาม แผน - อสม.เข้ามามีบทบาทสำคัญในการ ชักชวนหรือเป็นผู้ประสานในการส่งเสริม ให้ประชาชนเข้ามารับบริการคัดกรอง มะเร็ง ตามโครงการและกิจกรรมที่ วางแผนไว้ น มใน - จัดทำโครงการอำเภอละอย่างน้อย 1 โครงการคัดกรองมะเร็งเชิงรุก อาทิโรงงาน// รร./ตามบ้านประชากร - บทบาท อสม. 1 คนดูแลคัดกรองมะเร็ง ประชากร 4 คนในแต่ละพื้นที่ w งแต่ - รวบรวมข้อมูลการคัดกรองประชากรตาม เกณฑ์เป้าหมาย ประสานงานส่งต่อตาม Flow และหรือให้แม่ข่ายดูแลรักษาในผู้ป่วยที่เกิน ศักยภาพรพช.ต่อไป พร้อมติดตามประเมินผล - คัดกรองมะเร็งตามเกณฑ์เป้าหมาย ประสานงานส่งต่อตามFlowถึงอำเภอเพื่อ ส่งต่อข้อมูลให้แม่ข่ายต่อไป
STRAความสำเร็จของการดำเนินงาน รายการตัวชี้วัด ปี 2566 1. ร้อยละของผู้ที่ได้รับการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ≥ร้อยละ 60 2. ร้อยละของผู้ที่มีผลผิดปกติ (มะเร็งปากมดลูก) ได้รับการ ส่องกล้อง Colposcopy ≥ร้อยละ 70 3. ร้อยละของผู้ที่ได้รับการคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรง ≥ร้อยละ 50 4. ร้อยละของผู้ที่มีผลผิดปกติ (มะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ผิดปกติ) ได้รับ การส่องกล้อง Colonoscopy ≥ร้อยละ 50 ความสำเร็จของการดำเนินงาน (Small Success) ต.ค.-ธ.ค. 66 (ไตรมาส 1) ม.ค.-มี.ค. 67 (ไตรมาส 2) 1. ร้อยละของผู้ที่ได้รับการคัดกรองมะเร็งปาก มดลูก ≥ร้อยละ 40 1. ร้อยละของผู้ที่ได้รับการคัดกรองมะเร็งปามดลูก ≥ร้อยละ 50 2. ร้อยละของผู้ที่มีผลผิดปกติ (มะเร็งปาก มดลูก) ได้รับการส่องกล้อง Colposcopy ≥ร้อยละ 40 2. ร้อยละของผู้ที่มีผลผิดปกติ (มะเร็งปากมดได้รับการส่องกล้อง Colposcopy ≥ร้อยละ 50 3. ร้อยละของผู้ที่ได้รับการคัดกรองมะเร็งลำไส้ ใหญ่และไส้ตรง≥ ร้อยละ 25 3. ร้อยละของผู้ที่ได้รับการคัดกรองมะเร็งลำไใหญ่และไส้ตรง≥ ร้อยละ 35 4. ร้อยละของผู้ที่มีผลผิดปกติ (มะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ ผิดปกติ) ได้รับการส่องกล้อง Colonoscopy ≥ ร้อยละ 25 4. ร้อยละของผู้ที่มีผลผิดปกติ (มะเร็งลำไส้ใหญ่และไผิดปกติ) ได้รับการส่องกล้อง Colonoscopy ≥ ร้อยล
ATEGIC PUBLIC HEALTH PLAN AT NAKHONPATHOM PROVINCIAL HEALTH OFFICE / 46 ปี 2567 ปี 2568 ปี 2569 ปี 2570 ≥ร้อยละ 70 ≥ร้อยละ 80 ≥ร้อยละ 80 ≥ร้อยละ 80 ≥ร้อยละ 70 ≥ร้อยละ 70 ≥ร้อยละ 70 ≥ร้อยละ 70 ≥ร้อยละ 55 ≥ร้อยละ 60 ≥ร้อยละ 65 ≥ร้อยละ 70 ≥ร้อยละ 55 ≥ร้อยละ 55 ≥ร้อยละ 55 ≥ร้อยละ 55 เม.ย.-มิ.ย. 67 (ไตรมาส 3) ก.ค.-ก.ย. 67 (ไตรมาส 4) ก 1. ร้อยละของผู้ที่ได้รับการคัดกรองมะเร็ง ปากมดลูก ≥ร้อยละ 60 1. ร้อยละของผู้ที่ได้รับการคัดกรอง มะเร็งปากมดลูก ≥ร้อยละ 70 ดลูก) 2. ร้อยละของผู้ที่มีผลผิดปกติ (มะเร็งปาก มดลูก) ได้รับการส่องกล้อง Colposcopy ≥ร้อยละ 60 2. ร้อยละของผู้ที่มีผลผิดปกติ (มะเร็ง ปากมดลูก) ได้รับการส่องกล้อง Colposcopy ≥ร้อยละ 70 ไส้ 3. ร้อยละของผู้ที่ได้รับการคัดกรองมะเร็ง ลำไส้ใหญ่และไส้ตรง≥ ร้อยละ 45 3. ร้อยละของผู้ที่ได้รับการคัดกรอง มะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรง≥ ร้อยละ 55 ไส้ ละ 35 4. ร้อยละของผู้ที่มีผลผิดปกติ (มะเร็งลำไส้ใหญ่และ ไส้ผิดปกติ) ได้รับการส่องกล้อง Colonoscopy ≥ ร้อยละ45 4. ร้อยละของผู้ที่มีผลผิดปกติ (มะเร็งลำไส้ ใหญ่และไส้ผิดปกติ) ได้รับการส่องกล้อง Colonoscopy ≥ ร้อยละ55
STRAหน่วยงาน/ผู้เกี่ยวข้องในดำเนินการ หน่วยงาน/ผู้รับผิดชอบในการดำเนินการ (หลัก) หน่วกลุ่มงาน : .ยุทธศาสตร์ รพ.นครปฐม ชื่อ-สกุล ผู้รับผิดชอบ : พญ.จุฑาภรณ์ สีสามทอง ตำแหน่ง : รองผู้อำนวยการด้านยุทธศาสตร์ รพ.นครปฐม Email address: [email protected] โทรศัพท์: 086-2245427 กลุ่มงาน : กลุ่มงานการพยาบาล ชื่อ-สกุล ผู้รับผิดชอบ : พญ.ชวัญญา ระบิลทศพร ตำแหน่ง : แพทย์อายุรกรรมโรคมะเร็ง รพ.นครปฐม Email address: [email protected] โทรศัพท์: 094-6622494 กลุ่มงาน : กลุ่มงานการพยาบาล ชื่อ-สกุล ผู้รับผิดชอบ : นางนงลักษ์ อ่อนมณี ตำแหน่ง : พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ หน่วยเคมีบำบัด รพ.นครปฐม Email address: [email protected] โทรศัพท์: 092-2606898 กลุ่มงาน : กลุ่มงานการพยาบาล ชื่อ-สกุล ผู้รับผิดชอบ : นางรัตนารมณ์ เฉลิมเกียรติ ตำแหน่ง : พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ รพ.นครปฐม Email address: [email protected] โทรศัพท์: 086-1728828 กลุ่มงาน : กลุ่มงาน NCDs สสจ.นฐ ชื่อ-สกุล ผู้รับผิดชอบ : นางสาวทิชากร ลิ้มไพบูลย์ ตำแหน่ง : พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ Email address: [email protected] โทรศัพท์: 093-3324733 สำนักงานสาธารณสุโรงพยาบาลส่งเสริม
ATEGIC PUBLIC HEALTH PLAN AT NAKHONPATHOM PROVINCIAL HEALTH OFFICE / 47 วยงานดำเนินการ (ร่วม) หน่วยงานอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง สุชอำเภอ มสุขภาพตำบล องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
STRAแผนปฏิบัติราชการพัฒนางานด้าแผนการดำเนินงานพัฒนาคุณภาพสอดคล้องกับประเด็นยุทธศาสตร์(กระทรวง (4E) : ยุทธศาสตร์ด้านส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค สอดคล้องกับโครงการหลักของกระทรวง (35 โครงการ) : โครงการพัฒนาและสร้างศักยภาพคนความสอดคล้องกับประเด็นยุทธศาสตร์ สสจ.นฐ : พัฒนาคุณภาพชีวิตด้านสุขภาพของคนนครปฐตอบตัวชี้วัด PA/ KPI กระทรวง : ตัวที่ 5 ร้อยละของผู้สูงอายุไม่มีภาวะพึ่งพิง 6 ร้อยละของผู้สูงอายุที่ได้รับการคัดกรอง พบว่าเสี่ยงต่อก6.1) ร้อยละของผู้สูงอายุที่ได้รับการคัดกรอง พบว่า เสี6.2) ร้อยละของผู้สูงอายุที่ได้รับการคัดกรอง พบว่า เสี7 ร้อยละของโรงพยาบาลที่มีคลินิกผู้สูงอายุ ผ่านเกณฑ์คุตัวชี้วัดที่เกี่ยวข้อง/สนับสนุน : 1. ร้อยละ 95 ของผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงได้รับการดูแลตาม care2. ร้อยละ 54 ของประชากรสูงอายุที่มีพฤติกรรมสุขภาพที่พึงประ3. ร้อยละ 90 ของตำบลที่มีระบบการส่งเสริมสุขภาพดูแลผู้สูงอาย4. ร้อยละของผู้สูงอายุมีแผนส่งเสริมสุขภาพดี (Wellness Plan) 5. จำนวนชมรมผู้สูงอายุที่ดำเนินการด้านสุขภาพ สถานการณ์ (Baseline) ปัญหาสำคัญ ยุทธศาสตร์ชาติ 20 ปีด้านการพัฒนาและ เสริมสร้างศักยภาพทรัพยากรมนุษย์ โดยพัฒนา ศักยภาพคนตลอดช่วงชีวิต มีเป้าหมายการพัฒนาที่ มุ่งเน้นการสร้างทรัพยากรมนุษย์ที่มีศักยภาพ มีทักษะ ความรู้ มีความสามารถในการดำรงชีวิตอย่างมีคุณค่า และยุทธศาสตร์ชาติด้านการสร้างโอกาส และความ เสมอภาคทางสังคม โดยการเสริมสร้างพลังทางสังคม การรองรับสังคมสูงวัยอย่างมีคุณภาพโดยเตรียมความ พร้อมในทุกมิติ ทั้งมิติ เศรษฐกิจ สังคม สุขภาพและ สภาพแวดล้อม รวมถึงแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคม 1. การดูแล/ช่วยเหลือผู้สูงอายุกลุ่มที่มีพึ่งพิงยังไม่ครอบคลุมกลุ่มเป้าหมายความต่อเนื่อง 2. การจัดกิจกรรมเพื่อส่งเสริมสุขภป้องกันโรคในผู้สูงอายุกลุ่มดี/กลุ่มเสี่ยเป็นกลุ่ม Active Aging ขาดความต่อและการเข้าร่วมกิจกรรมของกลุ่มเป้าหยังมีน้อย
ATEGIC PUBLIC HEALTH PLAN AT NAKHONPATHOM PROVINCIAL HEALTH OFFICE / 48 านสาธารณสุข จังหวัดนครปฐม ชีวิตคนไทยทุกกลุ่มวัย (ผู้สูงอายุ) และคุ้มครองผู้บริโภคเป็นเลิศ (Promotion Preventing & Protection Excellence) นไทยทุกกลุ่มวัย ฐมทุกกลุ่มวัย การเกิดภาวะสมองเสื่อมและได้รับการดูแลรักษาในคลินิกผู้สูงอายุ สี่ยงต่อการเกิดภาวะสมองเสื่อมและได้รับการดูแลรักษาในคลินิกผู้สูงอายุ สี่ยงต่อการเกิดภาวะหกล้มและได้รับการดูแลรักษาในคลินิกผู้สูงอาย ณภาพการให้บริการ e plan ะสงค์ ยุระยะยาว (Long Term Care) ในชุมชนผ่านเกณฑ์ สาเหตุของปัญหา เป้าหมายการดำเนินงาน ภาวะ ย/ขาด ภาพ/ ยง ซึ่ง อเนื่อง หมาย - การประเมิน/สำรวจกลุ่มและการจัดทำแผนการ ดูแล (CP)ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงยังไม่ครอบคลุม - จำนวน CM/CG บางพื้นที่ไม่เพียงพอในการดูแล ผู้สูงอายุตามCare Plan - ขาดการเชื่อมโยงการดูแลระยะยาวในผู้สูง อายุที่มี ภาวะพึ่งพิง เช่น ทีมบุคลากร สาธารณสุข ทีมสห วิชาชีพ ทีมหมอครอบครัวหรือภาคีเครือข่ายที่ เกี่ยวข้อง - รูปแบบกิจกรรมที่จัดขาดความหลากหลาย/ไม่ น่าสนใจ/ไม่สอดคล้องกับความต้องการของผู้สูงอายุ 1. ร้อยละของผู้สูงอายุไม่มีภาวะพึ่งพิง 2. ร้อยละของผู้ที่มีภาวะพึ่งพิงได้รับการ ดูแลตาม Care Plan 3. ร้อยละของตำบลที่มีระบบการ ส่งเสริมสุขภาพดูแลผู้สูงอายุระยะยาว (Long Term Care) ในชุมชนผ่านเกณฑ์
STRAสถานการณ์ (Baseline) ปัญหาสำคัญ แห่งชาติ ฉบับที่ 12 ยุทธศาสตร์ที่ 2 มุ่งเน้นการเพิ่มศักยภาพการ ดูแลสุขภาพผู้สูงอายุ โดยเสริมสร้างความพร้อมในการเข้าสู่วัย สูงอายุส่งเสริมความร่วมมือในการดูแลผู้สูงอายุอย่างใกล้ชิด ส่งเสริม การจัดสวัสดิการสำหรับผู้สูงอายุ ในปี2566 จังหวัดนครปฐมมีประชากรวัยสูงอายุ 60 ปีขึ้นไป จำนวน 170,957 คนคิดเป็นร้อยละ 21.68 (ประชากรทั้งสิ้น 788,533 คน) จำแนกเป็นเพศชายจำนวน 72,370 คน คิดเป็นร้อย ละ 42.33 และเพศหญิงจำนวน 98,587 คนคิดเป็นร้อยละ 57.67 ซึ่งมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นทุกปี (ปี พ.ศ. 2565 ร้อยละ 20.72 ปี 2564 ร้อยละ 19.73 ปี 2563 ร้อยละ 18.82 และปี 2562 ร้อยละ 17.83) จำแนกเป็นกลุ่มช่วยเหลือตนเองได้ดี (กลุ่มติดสังคม) ร้อยละ 97.98 กลุ่มที่มีภาวะพึ่งพิง (กลุ่มติดบ้าน/กลุ่มติดเตียง) ร้อยละ 2.02 ได้รับ การคัดกรอง/ประเมินกลุ่มอาการผู้สูงอายุ ร้อยละ 62.58 พบ ผู้สูงอายุมีความเสี่ยงต่อการหกล้ม ร้อยละ 2.36 มีความเสี่ยงภาวะ สมองเสื่อม ร้อยละ 0.91 กลุ่มที่มีภาวะพึ่งพิงได้รับการดูแลภายใต้ โครงการการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะ พึ่งพิงในระบบหลักประกันสุขภาพ( Long Term Care : LTC ) จำนวน ๑,813 คน มีผู้จัดการการ ดูและผู้สูงอายุ(CM) / ผู้ช่วยเหลือดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง (CG) ครอบคลุมทุกสถานบริการ จำนวน 238/1,107 คน
ATEGIC PUBLIC HEALTH PLAN AT NAKHONPATHOM PROVINCIAL HEALTH OFFICE / 49 สาเหตุของปัญหา เป้าหมายการดำเนินงาน 1. ร้อยละของผู้สูงอายุที่ได้รับการคัดกรอง พบว่าเสี่ยง ต่อการเกิดภาวะสมองเสื่อมและได้รับการดูแลรักษาใน คลินิกผู้สูงอายุ 2. ร้อยละของโรงพยาบาลที่มีคลินิกผู้สูงอายุ ผ่าน เกณฑ์คุณภาพการให้บริการ 3. ร้อยละของผู้สูงอายุมีพฤติกรรมที่พึงประสงค์ 4. ร้อยละของผู้สูงอายุมีแผนส่งเสริมสุขภาพดี (Wellness Plan) 5. จำนวนชมรมผู้สูงอายุที่ดำเนินการด้านสุขภาพ
STRAมาตรการ/กิจกรรมหลัก มาตรการ ระดับจังหวัด ยุทธศาสตร์ที่ 1 ส่งเสริมสุขภาพแข็งแรง (Strong/Health) มาตรการที่ 1 ส่งเสริมสุขภาพที่พึง ประสงค์ /สร้างความตระหนักด้าน การส่งเสริมสุขภาพ ป้องกัน ดูแล ตนเองเบื้องต้นและการเรียนรู้ตลอด ชีวิต - ส่งเสริม สนับสนุนและพัฒนาความรู้ ด้านการเข้าใจดิจิทัลในกลุ่มผู้สูงอายุ - ส่งเสริมและสนับสนุนให้องค์กร ปกครองส่วนท้องถิ่น จัดกิจกรรม สัมพันธ์ระหว่างผู้สูงอายุกับ คนทุกวัย โดยเป็น ส่วนหนึ่งของกิจกรรม การศึกษา ศาสนา วัฒนธรรม และกีฬา - การสร้างควเตรียมความพในกลุ่มเด็กแล- รณรงค์สร้าถึงความสำคัญวันผู้สูงอายุแมาตรการที่ 2 การพัฒนาระบบ บริการสุขภาพผู้สูงอายุ - พัฒนาระบบการดูแลผู้สูงอายุ แบบไร้ รอยต่อ - สนับสนุนการดำเนินสถานดูแล ผู้สูงอายุเฉพาะกลางวัน (Day Care) - ส่งเสริมสุขภและเหมาะสม- จัดอบรม/ฟื้ครอบคลุมทุกมาตรการที่ 3 พัฒนาระบบการ ส่งเสริมสุขภาพดูแลผู้สูงอายุระยะ ยาว - สนับสนุนการจัดระบบบริการดูแล ผู้สูงอายุระยะยาว (LTC)และระบบ Intermediate Care ในชุมชน - สนับสนุนสผู้สูงอายุระยะIntermediatประกอบและน้อยอำเภอล- บริหารจัดกสุขภาพผู้สูงอกำหนดได้ถูก
ATEGIC PUBLIC HEALTH PLAN AT NAKHONPATHOM PROVINCIAL HEALTH OFFICE / 50 กิจกรรมหลัก ระดับอำเภอ ระดับตำบล วามตระหนักรู้ด้านสุขภาพเพื่อ พร้อมเข้าสู่สังคมสูงวัยสุขภาพดี ละเยาวชน างความตระหนักปลุกจิตสำนึก ญของผู้สูงอายุ และการจัดงาน ห่งชาติ - การสร้างความตระหนักรู้ด้านสุขภาพเพื่อเตรียมความพร้อมเข้าสู่ สังคมสูงวัยสุขภาพดีในกลุ่มเด็กและเยาวชน - ประชาสัมพันธ์/ทำความเข้าใจกับผู้สูงอายุกลุ่มเป้าหมาย - จัดกิจกรรมในการส่งเสริมผู้สูงอายุให้มีความรอบรู้ด้านสุขภาพ และ พฤติกรรมสุขภาพที่พึงประสงค์ - รณรงค์สร้างความตระหนักปลุกจิตสำนึกถึงความสำคัญของผู้สูงอายุ และการจัดงานวันผู้สูงอายุแห่งชาติ ภาพในรูปแบบที่หลากหลาย มผู้สูงอายุ และครอบครัว ฟื้นฟู CG ให้มีเพียงพอและ กสถานบริการ - ประเมิน/แบ่งกลุ่มผู้สูงอายุที่มีค่า ADL มีคะแนนตั้งแต่ ๑๑ ลงมา - จัดทำแผนการดูแล (Care Plan) ครอบคลุมกลุ่มผู้สูงอายุที่มีภาวะ พึ่งพิงทุกรายพึ่งพิง โดยทีมสหวิชาชีพ ให้ได้รับการดูแลตาม Care plan (แผนการดูแลผู้สูงอายุรายบุคคล) - จัดบริการการดูแลผู้สูงอายุระยะยาว (LTC) และระบบ Intermediate Care ในชุมชน อย่างครอบคลุมครบถ้วนด้วยทีมงาน สหวิชาชีพ/FCT/ CM/ CG มีแผนการดูแล (CP) ถานบริการการจัดบริการดูแล ะยาว (LTC) และระบบ te Care ในชุมชนตาม 4 องค์ ะให้มีต้นแบบระดับดีเด่นอย่าง ะ 1 แห่ง การข้อมูลการคัดกรอง/ประเมิน อายุภาพอำเภอตามโปรแกรมที่ กต้อง/ครบถ้วนทันเวลา - ส่งเสริมสุขภาพในรูปแบบที่หลากหลายและเหมาะสมผู้สูงอายุ และ ครอบครัว - จัดบริการส่งเสริมสุขภาพดูแลผู้สูงอายุระยะยาว (Long Term Care) ในชุมชน ครบถ้วนทั้ง 7 องค์ประกอบ - จัดกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุกลุ่มดี/กลุ่มเสี่ยง/ป่วยเน้นชมรม ผู้สูงอายุคุณภาพ/โรงเรียนผู้สูงอายุ/กลุ่มอื่นๆ ในชุมชน - บันทึกข้อมูลผู้สูงอายุกลุ่มที่มีภาวะพึ่งพิงในโปรแกรม LTC กรม อนามัย - จัดเก็บและรวบรวมข้อมูลให้ถูกต้องและเป็นปัจจุบัน
STRAมาตรการ/กิจกรรมหลัก (ต่อ) มาตรการ ระดับจังหวัด ยุทธศาสตร์ที่ 2 ส่งเสริมความมั่นคงปลอดภัย(Security) ส่งเสริมพัฒนาเมืองที่เป็นมิตรกับ ผู้สูงอายุ - ส่งเสริมและสนับสนุนให้องค์กร ปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินการจัดทำสิ่ง อำนวยความสะดวกขั้นพื้นฐานให้แก่ผู้สูง อาย - เสริมสร้างชยุทธศาสตร์ที่ 3 ส่งเสริมการมีส่วนร่วมในสังคม(Social Participation) ส่งเสริมพัฒนาชมรมผู้สูงอายุ คุณภาพ - ติดตาม สนับสนุน และประเมินการ ดำเนินงานชมรมผู้สูงอายุคุณภาพ - พัฒนาศักยและส่งเสริมสผู้สูงอายุที่มีคุ- ส่งเสริม สนัชมรมผู้สูงอา
ATEGIC PUBLIC HEALTH PLAN AT NAKHONPATHOM PROVINCIAL HEALTH OFFICE / 51 กิจกรรมหลัก ระดับอำเภอ ระดับตำบล ชุมชนที่เป็นมิตรกับผู้สูงอายุ - ส่งเสริมความรู้และฝึกทักษะใน การดูแลผู้สูงอายุแก่ผู้ดูแลผู้สูงอายุ ภาพแกนนำผู้สูงอายุ สนับสนุนให้มีการจัดตั้งชมรม คุณภาพและยั่งยืน นับสนุนการดำเนินกิจกรรมใน ยุคุณภาพ - สนับสนุนให้ชมรมผู้สูงอายุจัดกิจกรรมสร้างสุข 5 มิติ - พัฒนาและสนับสนุนดำเนินกิจกรรมชมรมผู้สูงอายุคุณภาพ
STRAความสำเร็จของการดำเนินงาน ปี 2566 ปี 2567 1. ร้อยละของผู้สูงอายุไม่มีภาวะพึ่งพิง 2. ร้อยละของผู้สูงอายุที่ได้รับการคัด กรอง พบว่าเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ สมองเสื่อมและได้รับการดูแลรักษาใน คลินิกผู้สูงอายุ 2.1) ร้อยละของผู้สูงอายุที่ได้รับ การคัดกรอง พบว่า เสี่ยงต่อการเกิด ภาวะสมองเสื่อมและได้รับการดูแล รักษาในคลินิกผู้สูงอายุ 2.2) ร้อยละของผู้สูงอายุที่ได้รับ การคัดกรอง พบว่า เสี่ยงต่อการเกิด ภาวะหกล้มและได้รับการดูแลรักษาใน คลินิกผู้สูงอาย 3. ร้อยละของโรงพยาบาลที่มีคลินิก ผู้สูงอายุ ผ่านเกณฑ์คุณภาพการ ให้บริการ 1. ร้อยละของผู้สูงอายุไม่มีภาวะพึ่งพิง 2. ร้อยละของผู้สูงอายุที่ได้รับการคัด กรอง พบว่าเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ สมองเสื่อมและได้รับการดูแลรักษาใน คลินิกผู้สูงอายุ 2.1) ร้อยละของผู้สูงอายุที่ได้รับ การคัดกรอง พบว่า เสี่ยงต่อการเกิด ภาวะสมองเสื่อมและได้รับการดูแล รักษาในคลินิกผู้สูงอายุ 2.2) ร้อยละของผู้สูงอายุที่ได้รับ การคัดกรอง พบว่า เสี่ยงต่อการเกิด ภาวะหกล้มและได้รับการดูแลรักษาใน คลินิกผู้สูงอาย 3. ร้อยละของโรงพยาบาลที่มีคลินิก ผู้สูงอายุ ผ่านเกณฑ์คุณภาพการ ให้บริการ 1. ร้อยละขอพึ่งพิง 2. ร้อยละขอคัดกรอง พบภาวะสมองเสืรักษาในคลินิ 2.1) ร้อยลการคัดกรอง ภาวะสมองเสืรักษาในคลินิ 2.2) ร้อยลการคัดกรอง ภาวะหกล้มแในคลินิกผู้สูง3. ร้อยละขอผู้สูงอายุ ผ่านให้บริการ
ATEGIC PUBLIC HEALTH PLAN AT NAKHONPATHOM PROVINCIAL HEALTH OFFICE / 52 ปี 2568 ปี 2569 ปี 2570 องผู้สูงอายุไม่มีภาวะ องผู้สูงอายุที่ได้รับการ ว่าเสี่ยงต่อการเกิด สื่อมและได้รับการดูแล นิกผู้สูงอายุ ละของผู้สูงอายุที่ได้รับ พบว่า เสี่ยงต่อการเกิด สื่อมและได้รับการดูแล นิกผู้สูงอายุ ละของผู้สูงอายุที่ได้รับ พบว่า เสี่ยงต่อการเกิด และได้รับการดูแลรักษา อาย องโรงพยาบาลที่มีคลินิก นเกณฑ์คุณภาพการ 1. ร้อยละของผู้สูงอายุไม่มีภาวะพึ่งพิง 2. ร้อยละของผู้สูงอายุที่ได้รับการคัด กรอง พบว่าเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ สมองเสื่อมและได้รับการดูแลรักษาใน คลินิกผู้สูงอายุ 2.1) ร้อยละของผู้สูงอายุที่ได้รับ การคัดกรอง พบว่า เสี่ยงต่อการเกิด ภาวะสมองเสื่อมและได้รับการดูแล รักษาในคลินิกผู้สูงอายุ 2.2) ร้อยละของผู้สูงอายุที่ได้รับ การคัดกรอง พบว่า เสี่ยงต่อการเกิด ภาวะหกล้มและได้รับการดูแลรักษาใน คลินิกผู้สูงอาย 3. ร้อยละของโรงพยาบาลที่มีคลินิก ผู้สูงอายุ ผ่านเกณฑ์คุณภาพการ ให้บริการ 1. ร้อยละของผู้สูงอายุไม่มีภาวะ พึ่งพิง 2. ร้อยละของผู้สูงอายุที่ได้รับการ คัดกรอง พบว่าเสี่ยงต่อการเกิด ภาวะสมองเสื่อมและได้รับการดูแล รักษาในคลินิกผู้สูงอายุ 2.1) ร้อยละของผู้สูงอายุที่ได้รับ การคัดกรอง พบว่า เสี่ยงต่อการเกิด ภาวะสมองเสื่อมและได้รับการดูแล รักษาในคลินิกผู้สูงอายุ 2.2) ร้อยละของผู้สูงอายุที่ได้รับ การคัดกรอง พบว่า เสี่ยงต่อการเกิด ภาวะหกล้มและได้รับการดูแลรักษา ในคลินิกผู้สูงอาย 3. ร้อยละของโรงพยาบาลที่มีคลินิก ผู้สูงอายุ ผ่านเกณฑ์คุณภาพการ ให้บริการ
STRAความสำเร็จของการดำเนินงาน (Small Success) ต.ค.-ธ.ค. 66 (ไตรมาส 1) ม.ค.-มี.ค. 67 (ไตรมาส 2) เม.ย.-มิ.ย(ไตรมา1. มีการประชุมชี้แจงการ ประสานหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง 2. การจัดทำแผนการดูแลผู้มี ภาวะพึ่งพิงรายบุคคล (Care Plan) 3. มีแผนการขับเคลื่อนการ ดำเนินงานชมรมผู้สูงอายุ คุณภาพในทุกพื้นที่ ทุกระดับ 4. มีแผนการขับเคลื่อนและมี แนวทางการคัดกรองและ ประเมินสุขภาพผู้มีภาวะพึ่งพิง ด้วย ADL 1. ผลการประเมินคัดกรอง ADL และปัญหาสุขภาพผู้มีภาวะ พึ่งพิงที่จำเป็นในการวาง แผนการดูแลส่งเสริมสุขภาพผู้มี ภาวะพึ่งพิงร้อยละ 70 2. มีผลการจัดทำแผนการดูแลผู้ มีภาวะพึ่งพิงรายบุคคล (Care Plan) ร้อยละ 70 3. ผู้สูงอายุที่ได้รับการพัฒนา ทักษะทางกาย/กิจกรรมสร้างสุข 5 มิติ ร้อยละ 50 1. ผลการประเมินคัดกรองสุขภาพผู้มีภาวะพึ่งพิงที่จำเดูแลส่งเสริมสุขภาพผู้มีภาว2. มีผลการจัดทำแผนการดูรายบุคคล (Care Plan) ร้อ3. มีผลการประเมินการเปลีจากกลุ่มติดเตียงเป็นติดบ้าเพิ่มขึ้น 4. ผู้สูงอายุที่ได้รับการพัฒนกิจกรรมสร้างสุข 5 มิติ ร้อย5. ร้อยละของตำบลที่มีระบดูแลผู้สูงอายุระยะยาว (Loละ 80 หน่วยงาน/ผู้เกี่ยวข้องในดำเนินการ หน่วยงาน/ผู้รับผิดชอบในการดำเนินการ (หลัก) หน่วยงานดำเนินการ กลุ่มงาน : กลุ่มงานส่งเสริมสุขภาพ สสจ.นฐ ชื่อ-สกุล ผู้รับผิดชอบ : นายวิโรจน์ ทองเกลี้ยง ตำแหน่ง : หัวหน้ากลุ่มงานส่งเสริมสุขภาพ 1. โรงพยาบาลนครปฐม ๒. โรงพยาบาลชุมชนทุกแห่ง 3. สำนักงานสาธารณสุขอำเภอทุกอำเภ4. องค์การบริหารส่วนจังหวัดนครปฐม5. โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลทุก
ATEGIC PUBLIC HEALTH PLAN AT NAKHONPATHOM PROVINCIAL HEALTH OFFICE / 53 ย. 67 ส 3) ก.ค.-ก.ย. 67 (ไตรมาส 4) ADL และปัญหา เป็นในการวางแผนการ วะพึ่งพิงร้อยละ 80 ดูแลผู้มีภาวะพึ่งพิง อยละ 80 ลี่ยนกลุ่มผู้มีภาวะพึ่งพิง น/ติดบ้านเป็นติดสังคม นาทักษะทางกาย/ ยละ 70 บบการส่งเสริมสุขภาพ ong Term Care) ร้อย 1. ผลการประเมินคัดกรอง ADL และปัญหาสุขภาพผู้มีภาวะพึ่งพิงที่ จำเป็นในการวางแผนการดูแลส่งเสริมสุขภาพผู้มีภาวะพึ่งพิงร้อยละ 90 2. มีผลการประเมินการเปลี่ยนกลุ่มผู้มีภาวะพึ่งพิงจากกลุ่มติดเตียง เป็นติดบ้าน/ติดบ้านเป็นติดสังคมเพิ่มขึ้น 3. มีผลการจัดทำแผนการดูแลผู้มีภาวะพึ่งพิงรายบุคคล (Care Plan) ร้อยละ 95 4. ร้อยละของผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงได้รับการดูแลตาม รายบุคคล (Care Plan) ร้อยละ 50 5. ผู้สูงอายุที่ได้รับการพัฒนาทักษะทางกาย/กิจกรรมสร้างสุข 5 มิติ ร้อยละ 80 6. ผู้สูงอายุมีสุขภาพที่พึงประสงค์ร้อยละ 54 7. ร้อยละของตำบลที่มีระบบการส่งเสริมสุขภาพดูแลผู้สูงอายุระยะ ยาว (Long Term Care) ร้อยละ 90 8. มีชมรมผู้สูงอายุคุณภาพร้อยละ 90 9. มีคลินิกผู้สูงอายุในโรงพยาบาลร้อยละ 100 (ร่วม) หน่วยงานอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง ภอ กแห่ง 1. พัฒนาสังคมและความมั่นของมนุษย์จังหวัดนครปฐม 2. ศูนย์ส่งเสริมการเรียนรู้ (สกร.) หรือ ศูนย์การศึกษานอกระบบและ การศึกษาตามอัธยาศัย (กศน.) 3. มหาวิทยาลัยทุกแห่งในจังหวัดนครปฐม 4. องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ในจังหวัดนครปฐมทุกแห่ง
STRAแผนปฏิบัติราชการพัฒนางานด้าแผนการดำเนินงาน การควบคุมโรคและภัยสอดคล้องกับประเด็นยุทธศาสตร์(กระทรวง (4E) : ยุทธศาสตร์ด้านส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค สอดคล้องกับโครงการหลักของกระทรวง (35 โครงการ) : การควบคุมโรคและภัยสุขภาพ ความสอดคล้องกับประเด็นยุทธศาสตร์ สสจ.นฐ : 1. พัฒนาคุณภาพชีวิตด้านสุขภาพของคนนคร 2. พัฒนาระบบบริการด้านการแพทย์และการตอบตัวชี้วัด PA/ KPI กระทรวง : ตัวที่ 13 ร้อยละการตรวจติดตามยืนยันวินิจฉัยกลุ่มสงสัยป่วยโ13.1) ร้อยละการตรวจติดตามยืนยันวินิจฉัยกลุ่มสงสั13.2) ร้อยละการตรวจติดตามยืนยันวินิจฉัยกลุ่มสงสัตัวชี้วัดที่เกี่ยวข้อง/สนับสนุน : - สถานการณ์จังหวัดนครปฐม จากสถิติ ปี พ.ศ.2561 – 2566 พบว่า 1.1 ผู้ป่วยโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง และโรคหลอดเลือดสมอง พบผู้ป่วยมีแน1.2 อัตราตายโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง และโรคหลอดเลือดสมอง พบอัตราตปี 2563 และอัตราตายด้วยโรคหลอดเลืองสมอง พบมีแนวโน้มลดลงตั้งแต่ ปี 2562 1.3 อัตราป่วยรายใหม่ของโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง และโรคหลอดเลือดสมอปี 2561 และมีแนวโน้มเพิ่มสูงตั้งแต่ปี 2565 สำหรับโรคหลอดเลือดสมอง พบว่ามีแนวโน้มลดลง ต
ATEGIC PUBLIC HEALTH PLAN AT NAKHONPATHOM PROVINCIAL HEALTH OFFICE / 54 านสาธารณสุข จังหวัดนครปฐม ยสุขภาพ (เบาหวาน/ความดันโลหิตสูง) และคุ้มครองผู้บริโภคเป็นเลิศ (Promotion Preventing & Protection Excellence) รปฐมทุกกลุ่มวัย รสาธารณสุขในทุกระดับให้มีประสิทธิภาพ ประสิทธิผล โรคเบาหวาน และ/หรือความดันโลหิตสูง สัยป่วยโรคเบาหวาน สัยป่วยโรคความดันโลหิตสูง นวโน้มสูงขึ้น ตายด้วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ปี 2561 มีแนวโน้มสูงขึ้น และแนวโน้มลดลงหลังจาก อง ต่อแสนประชากร สำหรับโรคเบาหวาน และโรคความดันโลหิตสูง พบว่ามีแนวโน้มลดลงตั้งแต่ ตั้งแต่ปี 2563
STRAตารางที่ 1 แสดงอัตราป่วย อัตราตาย และผู้ป่วยรายใหม่ ของโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง แลการคัดกรองโรคเบาหวาน / โรคความดันโลหิตสูง จากสถิติ ในปี 2561 – 2566 พบว่ายังไม่ผ่านเกณฑ์เป้าหมาย (เป้าหมาย > ร้อยละ 90- การคัดกรอง และเสี่ยงต่อโรคเบาหวาน ยังไม่ผ่านเกณฑ์ เป็นร้อยละ 80.62, 83.61, - การคัดกรอง และเสี่ยงต่อโรคความดันโลหิตสูง ยังไม่ผ่านเกณฑ์ เป็นร้อยละ 82.56, การตรวจติดตามยืนยันวินิจฉัยกลุ่มสงสัยป่วยโรคเบาหวาน และ/หรือความดันโลหิตสูง จากสถิติปี 2563 - 2566 - จากผลการคัดกรองความเสี่ยงต่อโรคเบาหวาน พบกลุ่มสงสัยป่วยโรคเบาหวาน คิดเป็60.55, 66.57 และ 73.33 พบผู้ป่วยรายใหม่จากกลุ่มสงสัยป่วยเบาหวาน คิดเป็นร้อยละ 17.32, 2- ผลการคัดกรองความเสี่ยงต่อโรคความดันโลหิตสูง พบกลุ่มสงสัยป่วยโรคความดันโร้อยละ 59.56, 74.00, 84.38 และ 82.25 ตามลำดับ พบผู้ป่วยรายใหม่จากกลุ่มผู้ป่วยรายใหม่จแนวโน้มสูงขึ้นซึ่งสูงกว่าระดับประเทศ ข้อมูล ปี 2561 ปี 2562 ปี 2563จำนวน ร้อยละ จำนวน ร้อยละ จำนวน ประชากร 911,492 907,452 920,029ป่วย DM 45,086 4.95 47,395 5.22 49,224 ป่วย HT 96,390 10.57 99,962 11.02 104,372 ป่วย STROKE 10,587 1.16 11,933 1.32 13,837 รายใหม่ DM 5,727 628.31 4,887 538.54 4,865 5รายใหม่ HT 12,247 1,343.62 9,263 1,020.77 9,727 1รายใหม่STROKE 1,404 154.03 913 100.61 1,051 ผู้เสียชีวิตDM 976 0.11 888 0.09 1261 ผู้เสียชีวิตHT 1,709 0.19 1,571 0.17 2,284 ผู้เสียชีวิตSTROKE 516 0.57 503 0.06 538
ATEGIC PUBLIC HEALTH PLAN AT NAKHONPATHOM PROVINCIAL HEALTH OFFICE / 55 ะหลอดเลือดสมอง ของจังหวัดนครปฐม จากสถิติ ปี พ.ศ. 2561 – 2566 0) 84.88, 8292, 81.48 และ 76.72 85.37, 86.69, 84.87, 83.72 และ 78.52 ป็นร้อยละ 0.61, 0.58, 0.41, 0.26, 0.18 และ0.22 ได้รับการตรวจติดตาม คิดเป็นร้อยละ 57.08, 20.46, 22.11 และ 35.23 ตามลำดับ มีแนวโน้มสูงขึ้นซึ่งสูงกว่าระดับประเทศ โลหิตสูง คิดเป็นร้อยละ 2.69, 1.79, 1.51, 1.27, 0.91 และ 1.17 ได้รับการตรวจติดตาม คิดเป็น จากกลุ่มสงสัยป่วยความดันโลหิตสูง คิดเป็นร้อยละ 7.99, 6.77, 8.00 และ 7.40 ตามลำดับ มี 3 ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 ร้อยละ จำนวน ร้อยละ จำนวน ร้อยละ จำนวน ร้อยละ 9 920,729 922,171 921,882 5.35 51,831 5.63 55,135 5.98 55,871 6.06 11.35 107,735 11.70 112,776 12.23 114,778 12.45 1.50 14,751 1.60 15,906 1.72 15,946 1.73 528.79 4,221 458.44 5,834 632.64 4,290 465.35 ,057.25 8,240 894.94 11,338 1,229.49 9,184 996.22 114.24 375 40.73 54 5.86 51 5.23 0.14 627 0.07 912 0.09 443 0.05 0.25 1,261 0.14 1,520 0.16 885 0.10 0.06 327 0.04 408 0.04 240 0.03
STRAผู้ป่วยโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง สามารถควบคุมโรคได้ตามเกณฑ์ปี 2561 – 2566 ผู้ป่วยโรคเบาหวาน ได้รับการตรวจระดับน้ำตาลในเลือด คิดเป็นร้อยละ 61.60, 66.55,ร้อยละ 25.3, 29.67, 29.04, 29.34, 24.52 และ 25.08 ตามลำดับ ยังไม่ผ่านตามเกณฑ์เป้าหมายผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง ได้รับการตรวจระดับความดันโลหิต คิดเป็นร้อยละ 69.76, ความดันโลหิตสูงได้ดี คิดเป็นร้อยละ 45.83, 60.31, 56.01, 55.61, 50.32 และ 50.04 ตามลำดับสถานการณ์ (Baseline) ปัญหาสำคัญ 1. การคัดกรองโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ในประชาชนอายุ 35 ปีขึ้นไปยังไม่ครอบคลุม กลุ่มเป้าหมาย ยังไม่บรรลุค่าเป้าหมาย 2. ผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง ยัง ควบคุมระดับน้ำตาลและความดันโลหิต ไม่ได้ดี ตามเกณฑ์ป้าหมาย 1. พัฒนาระบบการคัดกรองและจัดการความติดต่อเรื้อรัง DMHT ในหน่วยบริการสาธารณด้วยการจัดตั้งสถานีสุขภาพดิจิทัล (Digital HStation) เพิ่มการเข้าถึงบริการสุขภาพและกสุขภาพของประชาชนให้สามารถดูแลสุขภาพต่อเนื่อง 2. พัฒนาระบบข้อมูลการคัดกรองโรคและกาเสี่ยงด้านสุขภาพของประชาชนต่อโรคเบาหวโลหิตสูง และโรคหลอดเลือดสมอง โดยใช้เทคสารสนเทศที่เชื่อมต่อระบบ Application 3. ยกระดับคลินิก NCD คุณภาพในโรงพยาบคุณภาพมาตรฐานตามเกณฑ์ NCD Clinic Pl4. พัฒนาทักษะบุคลากรสาธารณสุขผู้รับผิดชติดต่อเรื้อรัง ในหน่วยบริการสาธารณสุข เพื่อกระบวนการประเมินการพัฒนาคุณภาพงานต
ATEGIC PUBLIC HEALTH PLAN AT NAKHONPATHOM PROVINCIAL HEALTH OFFICE / 56 56.46, 58.24, 49.62 และ 49.71 ตามลำดับ และผลการควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี คิดเป็นเป็น ย 79.43, 70.75, 68.87, 63.57 และ 61.16 ตามลำดับ มีแนวโน้มลดลง และผลการควบคุมระดับ บ ผ่านเกณฑ์เป้าหมาย ปี 2562 - 2563 สาเหตุของปัญหา เป้าหมายการดำเนินงาน มเสี่ยงโรคไม่ ณสุขทุกระดับ Health ารรับรู้ด้าน พตนเองได้อย่าง ารประเมินความ วาน ความดัน คโนโลยี บาลทุกแห่ง ให้มี lus ชอบงานโรคไม่ อให้เกิด ต่อเนื่อง (CQI) ตัวชี้วัดกระทรวงสาธารณสุข 1. ร้อยละการตรวจติดตามกลุ่มสงสัยป่วย โรคเบาหวานและ/หรือความดันโลหิตสูง 1.1 ร้อยละการตรวจติดตามกลุ่มสงสัยป่วย โรคเบาหวาน (เป้าหมาย ≥72%) 1.2 ร้อยละการตรวจติดตามกลุ่มสงสัยป่วยความ ดันโลหิตสูง (เป้าหมาย ≥85%) ตัวชี้วัดรอง 1.ร้อยละของประชากรอายุ 35 ปีขึ้นไปที่ได้รับการ คัดกรองเพื่อวินิจฉัยเบาหวาน (เป้าหมาย ≥ 90%) 2.ร้อยละผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ำตาล ได้ดี (เป้าหมาย ≥ 40%) 3.ร้อยละของประชากรอายุ 35 ปีขึ้นไปที่ได้รับการ คัดกรองเพื่อวินิจฉัยความดันโลหิตสูง (เป้าหมาย ≥90%) 4.ร้อยละผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่ควบคุมความ ดันโลหิตได้ดี (เป้าหมาย ≥ 60%) 5. รพ.ผ่านเกณฑ์การประเมินรับรอง NCD Clinic plus ระดับดีขึ้นไป ≥75 รอบที่2 1. การคัดกรองโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ใน ประชาชนอายุ 35 ปีขึ้นไปยัง ไม่ครอบคลุมกลุ่มเป้าหมาย ยังไม่บรรลุค่าเป้าหมาย 2. ผู้ป่วยเบาหวานและความ ดันโลหิตสูง ยังควบคุมระดับ น้ำตาลและความดันโลหิต ไม่ได้ดีตามเกณฑ์ป้าหมาย
STRAมาตรการ/กิจกรรมหลัก มาตรการ ระดับจังหวัด 1. ขับเคลื่อนนโยบายและ สร้างความร่วมมือ ด้านการลด ความเสี่ยงในประชาชน 1. ประชุมชี้แจง ขับเคลื่อนนโยบาย ตัวชี้วัดการ ป้องกัน ควบคุมโรคเบาหวานความดันโลหิตสูง จังหวัดนครปฐม ปี2567 2.. สร้างกระแสการดูแลสุขภาพ 3. สนับสนุนให้เกิดนโยบายสาธารณ มีต้นแบบ การ ป้องกัน ควบคุมโรคและลดปัจจัยเสี่ยง โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง 1. ประชุมชี้แจง ขับเควบคุมโรคเบาหวาน2.. บูรณาการกับคณการดำเนินงานป้องกัโลหิตสูง 3. ผลักดันให้เกิดชุมลดปัจจัยเสี่ยงโรคเบ2. ลดเสี่ยง ลดโรค และค้นหา ผู้ป่วยรายใหม่เข้าสู่ระบบ บริการสาธารณสุข ด้วย Digital Health HT-DM ร่วมกำหนดทิศทาง ติดตามการดำเนินงาน ป้องกัน ควบคุมโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง โดยคณะทำงานระดับจังหวัด ผลักดันให้มีการดำเนิโรคเบาหวานและควอำเภอ โดย บูรณาก3. ปรับรูปแบบบริการเสริม ศักยภาพของระบบบริการการ ส่งเสริม ป้องกัน รักษาผู้ป่วย เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนจากโรค ผลักดันการจัดบริการคลินิก NCD ให้มีคุณภาพ ตาม เกณฑ์การประเมินรับรอง NCD Clinic plus ในทุก ระดับ ส่งเสริม สนับสนุนให้คุณภาพ ตามเกณฑ์กในทุกเครือข่ายระดับ4. การพัฒนาระบบข้อมูล และ ปรับรูปแบบ 1. ตรวจสอบ เร่งรัด การบันทึก จัดเก็บข้อมูล 2.. นิเทศ กำกับ ติดตาม ข้อมูลตัวชี้วัด 3. วิเคราะห์สรุปปัญหาและแนวทางแก้ไขปัญหา ระดับจังหวัด 4. พัฒนาศักยภาพและฟื้นฟูการจัดการระบบข้อมูล 1.ตรวจสอบ เร่งรัด ก2.นิเทศ กำกับ ติดตา3.วิเคราะห์สรุปปัญห4.นำเสนอผลดำเนินทางการแก้ไขปัญหาใ
ATEGIC PUBLIC HEALTH PLAN AT NAKHONPATHOM PROVINCIAL HEALTH OFFICE / 57 กิจกรรมหลัก ระดับอำเภอ ระดับตำบล เคลื่อนนโยบาย ตัวชี้วัด การป้องกัน นความดัน โลหิตสูง ระดับอำเภอ ณะทำงานพช.อ.ร่วมวางแผน ขับเคลื่อน กัน ควบคุม โรคเบาหวานและความดัน มชนต้นแบบการป้องกัน ควบคุมโรคและ าหวาน ความดันโลหิตสูง 1. บูรณาการกับคณะทำงานพช.ต.ร่วมวางแผน ขับเคลื่อนการ ดำเนินงานป้องกัน ควบคุม โรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง 2.. สื่อสารความเสี่ยงในประชากรทั่วไปให้มีความรู้ ความเข้าใจ สามารถปฏิบัติตนป้องกัน โรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง 3. สร้างภาคีเครือข่ายเข้ามาร่วมดำเนินการ ป้องกัน ควบคุม โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ให้มีความเข้มแข็งยิ่งขึ้น นินดำเนินงานป้องกัน ควบคุม วามดันโลหิตสูง ระดับเครือข่าย/ระดับ ารงานร่วมกับงานที่เกี่ยวข้อง 1. มีการดำเนินดำเนินงานป้องกัน ควบคุมโรคเบาหวานและความดันโลหิต สูงร่วมกับภาคีเครือข่าย 2.. เฝ้าระวัง คัดกรอง ป้องกันภาวะเสี่ยงเพื่อลดโรคและค้นหาผู้ป่วยราย ใหม่เข้าสู่ระบบบริการ โดย 2.1 คัดกรอง DM/HTในประชาชนอายุ 35 ปีขึ้นไป มากกว่าร้อยละ 90 2.2 มีการตรวจติดตามกลุ่มสงสัยป่วยเบาหวาน≥ร้อยละ72 /ความดัน โลหิตสูง ≥ร้อยละ85 2.3 มีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยง 2.4 มีระบบส่งต่อที่สะดวกเข้าถึงง่าย ห้มีการจัดบริการ คลินิกNCD ให้มี การประเมินรับรอง NCD Clinic plus บอำเภอ 1. การจัดบริการ คลินิกNCD ให้มีคุณภาพ ในระดับ รพ.สต. มีการ ตรวจสุขภาพประจำปี 2. ประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD Risk) ใน ผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง≥ร้อยละ 90% การบันทึก จัดเก็บข้อมูล าม ข้อมูลตัวชี้วัด หาและแนวทางแก้ไขปัญหาระดับอำเภอ งาน ปัญหาอุปสรรคและเสนอแนะแนว ในการดำเนินงานระดับเครือข่าย/อำเภอ 1. มีการบันทึก จัดเก็บข้อมูลอย่างถูกต้อง ครบถ้วน ทันเวลา 2. ร่วมถอดบทเรียนและสะท้อนปัญหาอุปสรรค ในระดับพื้นที่ และ คืนข้อมูลสุขภาพแก่ชุมชนเพื่อร่วมกำหนดแผนการดำเนินการแบบมี ส่วนร่วม
STRAความสำเร็จของการดำเนินงาน ปี 2566 ปี 2567 การตรวจติดตามกลุ่มสงสัยป่วยเบาหวาน ≥ 70% การตรวจติดตามกลุ่มสงสัยป่วย ความดันโลหิตสูง ≥93% การตรวจติดตามกลุ่มสงสัยป่วยเบาหวาน ≥ 72% การตรวจติดตามกลุ่มสงสัยป่วย ความดันโลหิตสูง ≥85% การตรวจติดตเบาหวาน ≥ 7กลุ่มสงสัยป่วยความสำเร็จของการดำเนินงาน (Small Success) ต.ค.-ธ.ค. 66 (ไตรมาส 1) ม.ค.-มี.ค. 6(ไตรมาส 21. มีการทบทวนข้อมูลประชากร NCD ครบถ้วน ถูกต้อง 100% 2. มีแผนงาน/โครงการป้องกันควบคุมโรค และลดปัจจัยเสี่ยงด้านสุขภาพ เบาหวาน ความดันโลหิต สูง ปี 2567 3. มีการคัดกรองเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง ≥80% 4. ตรวจติดตามกลุ่มสงสัยป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ≥40% 5. ผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูงได้รับการตรวจ สุขภาพประจำปีผู้ป่วยพื้นที่รับผิดชอบ ≥ 50% 6. ผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงที่ ขึ้นทะเบียน ได้รับการประเมินโอกาสเสี่ยงต่อ โรคหัวใจ และหลอดเลือด (CVD Risk ) ≥ 70% 7. ผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจภาวะแทรกซ้อนทางตา ไต เท้า ≥ 40% 1. คัดกรองเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง≥92. การตรวจติดตามกลุ่มสงสัยป่วยเบาหวา≥60% 3. ผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ได้รับ70% 4. ผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง ทีโอกาสเสี่ยงต่อ โรคหัวใจและหลอดเลือด (5. ผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ำตาลใ6. ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่ควบคุมระ7. รพ.ประเมินตนเอง NCD Clinic plus รรอบที่1 8. บุคลากรและหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ได้รัระบบข้อมูล HT DM ได้ครบถ้วน ถูกต้อง จัดทำแผนการป้องกัน ควบคุมโรคไม่ติดต่อ9. ผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจภาวะแ
ATEGIC PUBLIC HEALTH PLAN AT NAKHONPATHOM PROVINCIAL HEALTH OFFICE / 58 ปี 2568 ปี 2569 ปี 2570 ตามกลุ่มสงสัยป่วย 74% การตรวจติดตาม ยความดันโลหิตสูง ≥90% การตรวจติดตามกลุ่มสงสัยป่วย เบาหวาน ≥ 76% การตรวจติดตาม กลุ่มสงสัยป่วยความดันโลหิตสูง ≥93% การตรวจติดตามกลุ่มสงสัยป่วย เบาหวาน ≥ 78% การตรวจ ติดตามกลุ่มสงสัยป่วยความดัน โลหิตสูง ≥95% 67 2) เม.ย.-มิ.ย. 67 (ไตรมาส 3) ก.ค.-ก.ย. 67 (ไตรมาส 4) 90% าน ≥40% ความดันโลหิตสูง บการตรวจสุขภาพประจำปี ≥ ที่ขึ้น ทะเบียนได้รับการประเมิน (CVD Risk) ≥ 80% ในเลือดได้ดี ≥20% ดับความดันโลหิตได้ดี ≥ 50% ระดับดีขึ้นไป ≥ ร้อยละ 70 รับการอบรมพัฒนาศักยภาพ และนำมาวิเคราะห์ปัญหา อ ได้อย่างมีประสิทธิภาพ แทรกซ้อนทางตา ไต เท้า ≥ 50% 1. การตรวจติดตามกลุ่มสงสัยป่วย เบาหวาน ≥ 60% ความดันโลหิตสูง ≥ 70% 2. ผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ได้รับการตรวจสุขภาพประจำปี ≥ 80% 3. ผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิต สูงที่ขึ้น ทะเบียนได้รับการประเมิน โอกาสเสี่ยงต่อ โรคหัวใจและหลอด เลือด (CVD Risk) ≥90% 4. ผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับ น้ำตาล ใน เลือดได้ดี ≥ 40% 5. ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่ควบคุม ระดับ ความดันโลหิตได้ดี≥60% 6. ผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจ ภาวะแทรกซ้อนทางตา ไต เท้า ≥60% 1.การตรวจติดตามกลุ่ม สงสัยป่วยเบาหวาน ≥ 72% การตรวจติดตาม กลุ่มสงสัยป่วยความดัน โลหิตสูง ≥85% และได้รับ การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และติดตามผล FPG และ วัดความดันโลหิตซ้ำ 3. รพ.ผ่านเกณฑ์การ ประเมินรับรอง NCD Clinic plus ระดับดีขึ้นไป ≥75 รอบที่ 2
STRAหน่วยงาน/ผู้เกี่ยวข้องในดำเนินการ หน่วยงาน/ผู้รับผิดชอบในการดำเนินการ (หลัก) หน่วกลุ่มงาน : ควบคุมโรคไม่ติดต่อ สุขภาพจิต และยาเสพติด ชื่อ-สกุล ผู้รับผิดชอบ : นางสาวพรรณวิภา เชื้อพันธุ์ ตำแหน่ง : เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน รพศ./รพช./สสอ./รพ
ATEGIC PUBLIC HEALTH PLAN AT NAKHONPATHOM PROVINCIAL HEALTH OFFICE / 59 วยงานดำเนินการ (ร่วม) หน่วยงานอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง พ.สต./อปท. รพศ./รพช./สสอ./รพ.สต./อปท.
STRAแผนปฏิบัติราชการพัฒนางานด้าแผนการดำเนินงาน การพัฒนาระบบบริการโรคสอดคล้องกับประเด็นยุทธศาสตร์(กระทรวง (4E) : Service Excellences สอดคล้องกับโครงการหลักของกระทรวง (35 โครงการ) : โครงการการพัฒนาระบบบริการโรคติความสอดคล้องกับประเด็นยุทธศาสตร์ สสจ.นฐ : 1. พัฒนาคุณภาพชีวิตด้านสุขภาพของคนนคร 2. พัฒนาระบบบริการด้านการแพทย์และการตอบตัวชี้วัด PA/ KPI กระทรวง : ตัวที่ 21 อัตราความสำเร็จการรักษาผู้ป่วยวัณโรคปอดรายใหม่22 อัตราความครอบคลุมการขึ้นทะเบียนของผู้ป่วยวัณโรตัวชี้วัดที่เกี่ยวข้อง/สนับสนุน : - สถานการณ์ (Baseline) ปัญหาสำควัณโรคยังเป็นโรคติดเชื้อที่เป็นสาเหตุการตายอันดับหนึ่งของประเทศไทย จากรายงานวัณโรคของโลกปี พ.ศ.2564 ขององค์การอนามัยโลก พบว่า ประเทศไทยมีอัตราป่วยวัณโรครายใหม่สูงกว่าค่าเฉลี่ยของโลกกว่าหนึ่งเท่า และมีผู้ป่วยที่ถูกตรวจพบและรายงานร้อยละ 84 ของที่คาดประมาณ เท่านั้น ซึ่งสะท้อนถึงการที่ผู้ป่วยส่วนหนึ่ง เข้าไม่ถึงการรักษาหรือเข้าถึง ล่าช้า ทำให้เชื้อแพร่กระจายไปในชุมชน องค์การสหประชาชาติ จึงได้ กำหนดให้การควบคุมและป้องกันวัณโรคเป็นเป้าหมายการพัฒนาที่ยั่งยืน (SDGs) ซึ่งสอดคล้องกับยุทธศาสตร์ยุติวัณโรค (End TB Strategy) ตาม องค์การอนามัยโลก(WHO) กระทรวงสาธารณสุขจึงได้กำหนดนโยบาย แผนปฏิบัติการระดับชาติด้านการต่อต้านวัณโรคพ.ศ. 2560-2564 เพื่อการ ป้องกัน ดูแลรักษา และควบคุมวัณโรค โดยมีเป้าประสงค์เพื่อลดอัตรา อุบัติการณ์ของวัณโรคลงร้อยละ 12.5 ต่อปี จาก 171 ต่อประชากร 100,000 คน ในปี พ.ศ. 2557 ให้เหลือ 88 ต่อประชากร 100,000 คน เมื่อ สิ้นปี พ.ศ.2564 และกำหนดเป้าหมายในการยุติวัณโรค (Ending TB) ด้วย การลดอัตราอุบัติการณ์วัณโรคลงเหลือ 10 ต่อประชากร 100,000 คน ในปี พ.ศ. 2578 (WHO, Global TB report 2021) 1. การค้นหารายป่วยใหกลุ่มเป้าหมาย 2. อัตราผู้ป่วยวัณโรคเสีการรักษาสูง 3. การขาดนัดรับยาอย่
ATEGIC PUBLIC HEALTH PLAN AT NAKHONPATHOM PROVINCIAL HEALTH OFFICE / 60 านสาธารณสุข จังหวัดนครปฐม คติดต่อ โรคอุบัติใหม่และโรคอุบัติซ้ำ (วัณโรค) ติดต่อ โรคอุบัติใหม่และโรคอุบัติซ้ำ รปฐมทุกกลุ่มวัย รสาธารณสุขในทุกระดับให้มีประสิทธิภาพ ประสิทธิผล ม่ รครายใหม่และกลับเป็นซ้ำ คัญ สาเหตุของปัญหา เป้าหมายการดำเนินงาน หม่ไม่ครอบคลุม สียชีวิตระหว่าง ย่างต่อเนื่อง 1. การค้นหารายป่วยใหม่ คัดกรองไม่ ครอบคลุมกลุ่มเสี่ยง ทำให้ผู้ป่วยเข้าสู่ ระบบการรักษาช้า และแพร่กระจายเชื้อ 2. ผู้ป่วยวัณโรค มีอัตราตายสูงจากโรค เรื้อรังและแทรกซ้อน 3. ผู้ป่วยวัณโรคขาดความตระหนักใน การรักษาอย่างต่อเนื่อง 1. อัตราสำเร็จของการรักษาวัณโรคปอด รายใหม่ ร้อยละ 88 (ของผู้ป่วยวัณโรค ปอดรายใหม่ที่ขึ้นทะเบียน ไตรมาสที่ 1 ของปีงบประมาณ 2567 (เดือนตุลาคม – ธันวาคม 2566) ที่เป็นผู้ป่วยไทย ไม่ใช่คน ไทย และผู้ป่วยในเรือนจำ ที่รักษาใน โรงพยาบาลรัฐ ทั้งในและนอกสังกัด กระทรวงสาธารณสุข (ไม่รวมโรงพยาบาล เอกชน) 2. อัตราความครอบคลุมการขึ้นทะเบียน ของผู้ป่วยวัณโรครายใหม่และกลับเป็นซ้ำ ร้อยละ 90
STRAมาตรการ/กิจกรรมหลัก มาตรการ ระดับจังหวัด มาตรการที่ 1 เร่งรัดค้นหา ตรวจวินิจฉัย และขึ้นทะเบียนรักษา 1.1 คัดกรองวัณโรคเชิงรุกในกลุ่มเสี่ยง เป้าหมาย 1. ร่วมพัฒนาปรับปรุงและถ่ายทอดรูปแบบ แนวทางกค้นหา เพื่อคัดกรองผู้ป่วยวัณโรคในประชากรกลุ่มเสี่ยง2. ถ่ายทอดแนวทางการคัดกรองวัณโรค โดยใช้ญญา ประดิษฐ์ (AI) ในการอ่านภาพถ่ายรังสีทรวงอก สนับสนุนด้านวิชาการและประสานงาน ในการเร่งรัดคัดกรองเชิงรุกในเรือนจำ ตามโครงการราชทัณฑ์ปันสุข ทำความดี เพื่อชาติ ศาสน์ กษัตริย์ 1.2 ตรวจวินิจฉัยด้วยวิธีการอณู ชีววิทยา สนับสนุนวิชาการการตรวจวินิจฉัยวัณโรคและวัณโรคดื้ยาด้วยวิธีการอณูชีววิทย 1.3 พัฒนาคุณภาพการตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ 1. สนับสนุนและส่งเสริมการพัฒนาคุณภาพ ห้องปฏิบัติการในการวินิจฉัยวัณโรค ให้แก่ หน่วยงาน เครือข่าย 2. สนับสนุนการประเมินผลการประกันคุณภาพ การตรวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการวัณโรค 3. สนับสนุนการตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ ขั้นสูงด้านการตรวจหาลำดับเบสของผู้ป่วย XDR-TB 1.4 เร่งรัดการขึ้นทะเบียนรักษา ในสถานพยาบาลทุกแห่ง ทั้งในและ นอกกระทรวงสาธารณสุข บังคับใช้และสนับสนุนกลไกภายใต้ พรบ. โรคติดต่อ พ.2558 เพื่อการกำกับการรายงานและขึ้นทะเบียนรักษา ผู้ป่วยวัณโรค
ATEGIC PUBLIC HEALTH PLAN AT NAKHONPATHOM PROVINCIAL HEALTH OFFICE / 61 กิจกรรมหลัก ระดับอำเภอ ระดับตำบล าร ด ำ 1. เร่งรัดค้นหาและคัดกรองผู้ป่วยวัณโรคในกลุ่มเสี่ยง เป้าหมาย 2. นำเทคโนโลยีการคัดกรองวัณโรค โดยใช้ ปัญญาประดิษฐ์ (AI) ในการอ่านภาพถ่ายรังสีทรวงอก 3. เร่งรัดคัดกรองเชิงรุกในเรือนจำ ตามโครงการ ราชทัณฑ์ปันสุข ทำความดี เพื่อ ชาติ ศาสน์ กษัตริย์ 1. ร่วมดำเนินการและสนับสนุนเร่งรัด ค้นหาและคัดกรองผู้ป่วยวัณโรคใน กลุ่มเสี่ยงเป้าหมาย ดื้อ ประสานงานและส่งเสริมการตรวจวินิจฉัย วัณโรคและวัณโรคดื้อยาด้วยวิธีการอณูชีววิทยา ตรวจวินิจฉัยวัณโรคและวัณโรคดื้อยา ด้วยวิธีการอณูชีววิทยา รวจ งใน 1. พัฒนาคุณภาพห้องปฏิบัติการในการวินิจฉัยวัณโรค ให้แก่ หน่วยงานเครือข่าย 2. สนับสนุนการตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการขั้นสูง ในด้านการตรวจหาลำดับเบสของผู้ป่วย XDR-TB .ศ. 1. บังคับใช้และสนับสนุนกลไกภายใต้ พรบ. โรคติดต่อ พ.ศ.2558 เพื่อการกำกับการรายงานและ ขึ้นทะเบียนรักษาผู้ป่วยวัณโรค 2. รายงานและขึ้นทะเบียนรักษาผู้ป่วยวัณโรค สนับสนุนกลไกภายใต้ พรบ. โรคติดต่อ พ.ศ.2558 เพื่อการติดตามดูแลรักษา ผู้ป่วยวัณโรค
STRAมาตรการ/กิจกรรมหลัก (ต่อ) มาตรการ ระดับจังหวัด มาตรการที่ 2 การรักษาที่มีคุณภาพ ได้มาตรฐาน และรักษาอย่างต่อเนื่อง 2.1 ดูแลรักษาตามมาตรฐานการควบคุมวัณโรค ของประเทศไทย 1. ร่วมพัฒนาและเผยแพร่คู่มือแนวทางการดู รักษาและป้องกันควบคุมวัณโรคและวัณโ ดื้อยาประเทศไทย 2. สนับสนุนวิชาการการติดตามและบริหาร เชิงรุกด้านความปลอดภัยในการใช้ยารักษ วัณโรคดื้อยารายใหม่เชิงรุก (aDSM) 3. ประสานความร่วมมือการดูแลรักษางาน วัณโรคและงานเอดส์ บูรณาการ ในการดู รักษาผู้ป่วย 2.2 กลไก Case management team 1. วิเคราะห์และกำหนดมาตรการ ดูแลรักษา ผู้ป่วยวัณโรคโดยทีมสหวิชาชีพและชุมชน และ ทบทวนการดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรคที เสียชีวิต (Death case conference) 2. ถ่ายทอดและติดตามการดูแลตามแนวทาง และมาตรฐานการดูแลรักษาผู้ป่วยโดยผู้ป่ เป็นศูนย์กลาง (Patient Centered Care มีพี่เลี่ยง (DOT) 2.3 พัฒนาคุณภาพและมาตรฐานการบริการ สุขภาพของสภนพยาบาล สนับสนุนประเมินการประกันคุณภาพการ ป้องกันและการดูแลรักษาวัณโรคในโรงพยาบ(QTB) และเรือนจำ (QTBP)
ATEGIC PUBLIC HEALTH PLAN AT NAKHONPATHOM PROVINCIAL HEALTH OFFICE / 62 กิจกรรมหลัก ระดับอำเภอ ระดับตำบล ดูแล รค ษา แล 1. ดำเนินงานตามคู่มือแนวทางการดูแลรักษา และป้องกันควบคุมวัณโรคและวัณโรค ดื้อยาประเทศไทย 2. ดำเนินการบริหารเชิงรุกด้านความปลอดภัย ในการใช้ยารักษาวัณโรคดื้อยารายการใหม่ 3. ร่วมมือบูรณาการการดูแลคลินิกวัณโรค และคลินิกเอดส์ ดำเนินงานตามคู่มือแนวทางการดูแลรักษาและ ป้องกันควบคุมวัณโรคและวัณโรค ดื้อยาประเทศไทย า ที่ ง ปวย e) 1. วิเคราะห์และกำหนดมาตรการ ดูแลรักษา ผู้ป่วยวัณโรคโดยทีมสหวิชาชีพและชุมชน และ ทบทวนการดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรคที่ เสียชีวิต (Death case conference) 2. ดูแลรักษาผู้ป่วย ตามแนวทางการดูแล รักษาผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง (Patient Centered Care) มีพี่เลี่ยง (DOT) ดูแลรักษาผู้ป่วย ตามแนวทางการดูแลรักษา ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง (Patient Centered Care) มีพี่เลี่ยง (DOT) บาล รับการประเมินการประกันคุณภาพการป้องกัน และการดูแลรักษาวัณโรคในโรงพยาบาล (QTB) และเรือนจำ (QTBP)
STRAมาตรการ/กิจกรรมหลัก (ต่อ) มาตรการ ระดับจังหวัด มาตรการที่ 3 การรักษาที่มีคุณภาพ ได้มาตรฐาน และรักษาอย่างต่อเนื่อง 3.1 การค้นหา วินิจฉัย และรักษาการติดเชื้อ วัณโรคระยะแฝง 1. ร่วมค้นหาผู้ติดเชื้อและรักษาการติดเชื้อ วัณโรคระยะแฝง 2. ร่วมพัฒนาระบบและดำเนินการเฝ้าระวัง กำกับ และติดตามการดำเนินงานผู้ติดเชื้อ วัณโรคระยะแฝง 3.2 จัดระบบการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ วัณโรคในโรงพยาบาล และชุมชน ถ่ายทอดวิชาการและการบริหารจัดการ แพร่กระจายเชื้อวัณโรคใน สถานพยาบาลและชุมชน มาตรการที่ 4 สนับสนุนการดำเนินงานป้องกันควบคุมวัณโรค 4.1 พัฒนาการกำกับติดตาม และประเมินผล 1. นิเทศ ติดตาม ประเมินผลการดำเนินงาน วัณโรค 2. สนับสนุนการดำเนินการการส่งต่อผู้ป่วย วัณโรค 3. ถ่ายทอดและดำเนินการตามแนวทาง และ หลักเกณฑ์การกำกับติดตามประเมินผลข แผนปฏิบัติการประจำปี 4. ร่วมประเมิน และทบทวนการดำเนินงาน แผนงานวัณโรค 5. ร่วมประสานความร่วมมือการดำเนินงาน วัณโรคระหว่างประเทศ ตามกรอบกฎ อนามัยระหว่างประเทศ (IHR)
ATEGIC PUBLIC HEALTH PLAN AT NAKHONPATHOM PROVINCIAL HEALTH OFFICE / 63 กิจกรรมหลัก ระดับอำเภอ ระดับตำบล อ ดำเนินการเฝ้าระวัง กำกับ และติดตามผู้ติดเชื้อ วัณโรคระยะแฝง ดำเนินการเฝ้าระวัง กำกับ และติดตามผู้ติดเชื้อ วัณโรคระยะแฝง สนับสนุนและดำเนินการบริหารจัดการ แพร่กระจายเชื้อวัณโรคใน สถานพยาบาลและชุมชน ดำเนินการบริหารจัดการ แพร่กระจายเชื้อ วัณโรคในชุมชน ะ อง 1. รับการนิเทศติดตาม ประเมินผลการ ดำเนินงานวัณโรค 2. สนับสนุนและการดำเนินการการส่งต่อ ผู้ป่วยวัณโรค 3. รับการถ่ายทอดการตามแนวทาง และ หลักเกณฑ์การกำกับติดตามประเมินผล ของแผนปฏิบัติการประจำปี 4. ร่วมประเมิน และทบทวนการดำเนินงาน แผนงานวัณโรค 5. ร่วมประสานความร่วมมือการดำเนินงาน วัณโรคระหว่างประเทศ ตามกรอบกฎ อนามัยระหว่างประเทศ (IHR) 1. ร่วมประเมิน และทบทวนการดำเนินงาน แผนงานวัณโรค 2. สนับสนุนและการดำเนินการการส่งต่อ ผู้ป่วยวัณโรค
STRAมาตรการ/กิจกรรมหลัก (ต่อ) มาตรการ ระดับจังหวัด มาตรการที่ 4 สนับสนุนการดำเนินงานป้องกันควบคุมวัณโรค (ต่อ) 4.2 พัฒนาระบบฐานข้อมูลวัณโรคของประเทศ กำกับติดตามระบบข้อมูลและการใช้ประโยชนจากข้อมูลวัณโรค (NTIP) 4.3 พัฒนาบุคลากรและเครือข่ายวัณโรค 1. ร่วมจัดทำแผนปฏิบัติการระดับชาติเพื่อกา พัฒนาบุคลากรดำเนินงานวัณโรค 2. ฝึกอบรมเพื่อพัฒนาบุคลากรที่ปฏิบัติงานด้ วัณโรค 3. สนับสนุนทีมสอบสวนวัณโรคดื้อยาหลาย ขนานชนิดรุนแรงมาก 4.4 พัฒนากลไกทางด้านนโยบายและกฎหมาย 1. ส่งเสริม สนับสนุน กลไกการช่วยเหลือทาง เศรษฐกิจ สังคม และจิตใจของผู้ป่วยวัณโ และครอบครัว 2. สนับสนุนทางด้านวิชาการ และกำกับติดต การป้องกันควบคุมวัณโรคและวัณโรคดื้อย หลายขนานชนิดรุนแรงมาก ภายใต้ พรบ. โรคติดต่อ พ.ศ.2558 3. ถ่ายทอดนโยบายยุติวัณโรคของประเทศไท ผ่านกลไกคณะอนุกรรมการเร่งรัดยุติวัณโร และระดับกระทรวงสาธารณสุข 4. ร่วมจัดทำแผนปฏิบัติการระดับชาติด้านกา ต่อต้านวัณโรค ระยะที่ 2 (พ.ศ.2566- 25
ATEGIC PUBLIC HEALTH PLAN AT NAKHONPATHOM PROVINCIAL HEALTH OFFICE / 64 กิจกรรมหลัก ระดับอำเภอ ระดับตำบล น์ ใช้งานในระบบข้อมูลและการใช้ประโยชน์จาก ข้อมูลวัณโรค (NTIP) ใช้งานในระบบข้อมูลและการใช้ประโยชน์จาก ข้อมูลวัณโรค (NTIP) าร ด้าน 1. ร่วมจัดทำแผนปฏิบัติการระดับชาติเพื่อ การพัฒนาบุคลากรดำเนินงานวัณโรค 2. รับการอบรมเพื่อพัฒนาบุคลากรที่ ปฏิบัติงานด้านวัณโรค 3. สนับสนุนทีมสอบสวนวัณโรคดื้อยาหลาย ขนานชนิดรุนแรงมาก 1. รับการอบรมเพื่อพัฒนาบุคลากรที่ ปฏิบัติงานด้านวัณโรค 2. สนับสนุนทีมสอบสวนวัณโรคดื้อยาหลาย ขนานชนิดรุนแรงมาก ง โรค ตาม ยา . ทย รค าร 70) 1. ส่งเสริม สนับสนุน กลไกการช่วยเหลือทาง เศรษฐกิจ สังคม และจิตใจของผู้ป่วยวัณโรค และครอบครัว 2. ดำเนินการตามแนวทางการป้องกันควบคุม วัณโรคและวัณโรคดื้อยาหลายขนานชนิด รุนแรงมาก พรบ.โรคติดต่อ พ.ศ.2558 3. ดำเนินการตามนโยบายยุติวัณโรคของ ประเทศไทย ผ่านกลไกคณะอนุกรรมการ เร่งรัดยุติวัณโรค และระดับกระทรวง. สาธารณสุข 4. ร่วมจัดทำแผนปฏิบัติการระดับชาติด้านการ ต่อต้านวัณโรค ระยะที่ 2 (พ.ศ.2566- 2570) 1. ส่งเสริม สนับสนุน กลไกการช่วยเหลือทาง เศรษฐกิจ สังคม และจิตใจของผู้ป่วยวัณโรค และครอบครัว 2. ดำเนินการตามแนวทางการป้องกันควบคุม วัณโรคและวัณโรคดื้อยาหลายขนานชนิด รุนแรงมาก ภายใต้พรบ. โรคติดต่อ พ.ศ. 2558 3. ดำเนินการตามนโยบายยุติวัณโรคของ ประเทศไทย 4. ร่วมจัดทำแผนปฏิบัติการระดับชาติด้านการ ต่อต้านวัณโรค ระยะที่ 2 (พ.ศ.2566-2570)
STRAมาตรการ/กิจกรรมหลัก (ต่อ) มาตรการ ระดับจังหวัด มาตรการที่ 4 สนับสนุนการดำเนินงานป้องกันควบคุมวัณโรค (ต่อ) 4.5 พัฒนางานวิจัย และนวัตกรรม 1. ร่วมจัดทำพัฒนาแผนการดำเนินงานงานวิ และนวัตกรรม เพื่อป้องกันควบคุมและดูแ รักษาวัณโรค ของประเทศ 2. ส่งเสริม สนับสนุนและเผยแพร่งานวิจัย แล นวัตกรรม เพื่อป้องกัน ควบคุมและดูแล รักษาวัณโรค 4.6 สื่อสารและเสริมสร้างความรอบรู้ ความเข้าใจ และลดการตีตรา 1. ถ่ายทอด/เผยแพร่ความรู้เพื่อเพื่อพัฒนา พฤติกรรมสุขภาพและพัฒนาความรอบรู้ ด้านสุขภาพ 2. ถ่ายทอด/เผยแพร่ความรู้และเทคโนโลยี ตามสื่อต้นแบบ