แนวทางการควบคุมวัณโรคประเทศไทย พ.ศ.2561 (NTP 2018)

NTP 2018

แนวทางการควบคมุ วณั โรคประเทศไทย พ.ศ. 2561
National Tuberculosis Control Programme Guideline,
Thailand, 2018

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 แนวทางการควบคุมวัณโรคประเทศไทย พ.ศ. 2561
National Tuberculosis control Programme Guidelines, Thailand, 2018

ข้อมลู ทางบรรณานุกรมของสำ�นกั หอสมุดแห่งชาติ
National Library of Thailand Cataloging in Publication Data
กรมควบคมุ โรค. สำ�นักวัณโรค.
แนวทางการควบคุมวัณโรคประเทศไทย พ.ศ. 2561 = National Tuberculosis control
Programme Guidelines, Thailand, 2018 .-- กรงุ เทพฯ : ส�ำ นกั วณั โรค กรมควบคมุ โรค, 2561.
120 หนา้ .
1. วณั โรค--การปอ้ งกนั และควบคมุ . I. ชือ่ เรื่อง.
614.542
ISBN 978-616-11-3670-3

พมิ พ์ครงั้ ท่ี 1 พฤษภาคม 2561
จำ�นวน 3,000 เลม่
จัดท�ำ โดย สำ�นักวัณโรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสขุ
116 ถนนสดุ ประเสริฐ (ฝงั่ ขวา)
แขวงบางโคล่ เขตบางคอแหลม กทม. 10120
โทร : 02-211-2138 แฟกซ์ : 02-212-1408
หนว่ ยงานจดั พมิ พ์ กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสุข
พมิ พ์ท่ี สำ�นักพมิ พอ์ กั ษรกราฟฟคิ แอนด์ดไี ซน ์

II

ค�ำ น�ำ National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018

ประเทศไทยตดิ อนั ดบั ในกลมุ่ 14 ประเทศทม่ี ีปญั หาวณั โรคสงู ทัง้ วัณโรค (TB) วัณโรคที่มีการตดิ เชอื้
เอชไอวรี ่วมดว้ ย (TB/HIV) และ วณั โรคดอื้ ยาหลายขนาน (MDR-TB) โดยปี พ.ศ.2559 องคก์ ารอนามยั โลก
ไดก้ �ำหนดยทุ ธศาสตรย์ ุตวิ ณั โรค มีเปา้ หมายลดอบุ ตั ิการณว์ ณั โรคให้ต�่ำกวา่ 10 ตอ่ แสนประชากรโลกภายใน
ปี พ.ศ. 2578 โดยประเทศไทยไดก้ �ำหนดแผนปฏบิ ตั กิ ารระดบั ชาตดิ า้ นการต่อต้านวัณโรค พ.ศ. 2560-2564
มีเป้าประสงค์เพื่อลดอุบัติการณ์วัณโรคให้เหลือ 88 ต่อประชากรแสนคน เม่ือส้ินปี 2564 โดยมุ่งเน้น
“คน้ ใหพ้ บ จบดว้ ยหาย พฒั นาระบบและเครอื ขา่ ย นโยบายมงุ่ มนั่ สรา้ งสรรคน์ วตั กรรม” แนวทางการควบคมุ
วัณโรคประเทศไทย พ.ศ. 2561 จึงเป็นเครื่องมือหนึ่งในการขับเคลื่อนแผนงานวัณโรคให้ได้ตามเป้าหมาย
ทก่ี ำ� หนด เพอ่ื ใหก้ ารแกไ้ ขปญั หาวณั โรคสอดคลอ้ งกบั ความกา้ วหนา้ ทางวชิ าการและเทคโนโลยดี า้ นการตรวจ
วินจิ ฉัย การรกั ษา และการป้องกนั ตามเป้าหมายที่องค์การอนามยั โลกต้งั ไว้
กระทรวงสาธารณสขุ โดยผู้บริหาร ผู้เชย่ี วชาญ ผ้ทู รงคณุ วฒุ ิ และนักวชิ าการ จึงได้ด�ำเนนิ งานจัดท�ำ
แนวทางการควบคมุ วณั โรคประเทศไทย พ.ศ. 2561 ขน้ึ ซงึ่ ไดน้ ำ� เนอ้ื หาจากแนวทางการวนิ จิ ฉยั และการดแู ล
รกั ษาผปู้ ว่ ยวณั โรคในประเทศไทย แนวทางเวชปฏบิ ตั กิ ารรกั ษาวณั โรคในเดก็ พ.ศ. 2561 แนวทางการสอบสวน
และควบคมุ วณั โรค และแนวทางการตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื เอชไอวปี ระเทศไทย ปี 2560 พรอ้ มทง้ั
ปรับปรงุ แนวทางการดำ� เนนิ งานควบคมุ วณั โรคแห่งชาติ พ.ศ. 2556 โดยมวี ัตถปุ ระสงค์เพื่อเป็นแนวทางการ
ปฏิบัติงานป้องกันควบคุมวัณโรคตามแผนปฏิบัติการระดับชาติดา้ นการตอ่ ตา้ นวณั โรคสอดคลอ้ งกบั แนวทาง
ขององคก์ ารอนามยั โลก และบรบิ ทของประเทศทเ่ี ปลยี่ นแปลงไป อันเป็นประโยชนต์ อ่ การควบคมุ วณั โรคของ
ประเทศไทยไดอ้ ยา่ งมปี ระสทิ ธิภาพต่อไป
ขอขอบคุณผ้บู รหิ าร ผเู้ ช่ียวชาญ ผทู้ รงคณุ วฒุ ิ ผ้แู ทนราชวทิ ยาลยั สมาคมอุรเวชชแ์ หง่ ประเทศไทย
ในพระบรมราชูปถัมภ์ สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย สมาคมโรคติดเช้ือในเด็กแห่งประเทศไทย
สมาคมปราบวณั โรคแหง่ ประเทศไทยในพระบรมราชปู ถมั ภ์ กรมควบคมุ โรค กรมการแพทย์ กรมวทิ ยาศาสตร์
การแพทย์ และหน่วยงานเครือข่ายทกุ แหง่ ที่ได้ร่วมจัดทำ� และใหข้ ้อคิดเห็น ตลอดจนใหข้ ้อเสนอแนะอันเปน็
ประโยชน์อย่างยิง่ ตอ่ การปรบั ปรุงแนวทางการควบคุมวัณโรคประเทศไทย พ.ศ. 2561 ฉบับนี้

(นายสวุ รรณชยั วฒั นายง่ิ เจรญิ ชยั )
อธบิ ดกี รมควบคมุ โรค

III

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 สารบญั III
IV
ค�ำน�ำ VII
สารบัญ VIII
สารบญั แผนภมู ิ IX
สารบัญตาราง 1
ค�ำย่อ (Abbreviation) 3
บทท่ี 1 วัณโรค: ระบาดวทิ ยา และพยาธิสภาพ 4
1.1 ประวัติความเปน็ มาของวณั โรค 13
1.2 ระบาดวทิ ยาและการเกิดโรค 15
บทท่ี 2 สถานการณแ์ ละแผนปฏบิ ัติการระดบั ชาตดิ า้ นการต่อตา้ นวัณโรค 15
2.1 สถานการณว์ ัณโรคของโลก 17
2.2 สถานการณ์วัณโรคของประเทศไทย 23
2.3 แผนปฏิบตั กิ ารระดบั ชาติด้านการตอ่ ตา้ นวณั โรค พ.ศ. 2560 – 2564 25
บทที่ 3 ค�ำจำ� กัดความวณั โรค (TB Definitions) 27
3.1 คำ� จ�ำกัดความผปู้ ่วยวณั โรค 27
3.2 ค�ำจำ� กดั ความผู้สมั ผัสวัณโรค 31
3.3 ค�ำจำ� กัดความการขน้ึ ทะเบียนผ้ปู ่วยวณั โรค 34
บทที่ 4 การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ าร 35
4.1 การตรวจหาเชอื้ AFB ดว้ ยกล้องจุลทรรศน์ 35
4.2 การเพาะเลี้ยงเชอ้ื และพสิ จู น์ยืนยันชนิดของเชื้อ 36
4.3 การทดสอบความไวต่อยาของเชอื้ 41
4.4 การตรวจทางโมเลกลุ หรืออณูชวี วิทยา 45
4.5 การสง่ ตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารเพ่ือวินิจฉัยวณั โรคและวัณโรคดอ้ื ยา
4.6 การตรวจหาการตอบสนองของรา่ งกายตอ่ การติดเชื้อวัณโรค

IV

สารบญั (ตอ่ ) 47 National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
49
บทที่ 5 การคดั กรองเพือ่ คน้ หาผู้ป่วยวัณโรค 50
5.1 การค้นหาผปู้ ่วยวัณโรคและกลุ่มประชากรเปา้ หมาย 52
5.2 เคร่ืองมือทีใ่ ชใ้ นการคัดกรอง 53
5.3 การเก็บเสมหะ 54
5.4 การคดั กรองเพื่อค้นหาและวนิ ิจฉัยวัณโรคในกลุ่มผู้ปว่ ยทั่วไป 56
5.5 การคัดกรองแบบเข้มข้นในกล่มุ ประชากรเปา้ หมายท่ีมีความเสย่ี งตอ่ วัณโรค 61
5.6 การคน้ หาวณั โรคด้อื ยา 63
บทท่ี 6 วณั โรคในผ้ใู หญ่ 64
6.1 การวนิ ิจฉัยวณั โรคปอด 70
6.2 การรักษาวัณโรค 73
6.3 วณั โรคนอกปอด 75
6.4 วัณโรคในกรณพี เิ ศษตา่ งๆ 79
6.5 การประเมินผลการรกั ษาของผปู้ ่วยวัณโรคท่ีไวต่อยา 81
บทที่ 7 วณั โรคด้ือยา 82
7.1 การวินิจฉัยวณั โรคดือ้ ยา 87
7.2 การรกั ษาวัณโรคด้ือยา 90
7.3 อนั ตรกริ ยิ าระหวา่ งยารักษาวัณโรคและยาอื่น ๆ ทีส่ ำ� คญั 91
7.4 การเฝ้าระวังและติดตามเชงิ รุกดา้ นความปลอดภัยของยา 92
7.5 การตรวจตดิ ตามระหว่างการรักษาวัณโรคดือ้ ยา 97
7.6 การประเมินผลการรกั ษาของผ้ปู ว่ ยวณั โรคดื้อยา 99
บทที่ 8 วณั โรคในเดก็ 101
8.1 การวินิจฉยั วัณโรคในเดก็ 105
8.2 การรกั ษาวัณโรคในเด็ก 106
8.3 วณั โรคในเดก็ ติดเชอ้ื เอชไอวี 109
8.4 วณั โรคดอ้ื ยาในเด็ก 112
8.5 การรกั ษาการติดเชอ้ื วณั โรคระยะแฝง 114
8.6 การดแู ลทารกท่ีคลอดจากมารดาท่ปี ่วยเปน็ วณั โรค
8.7 วัคซีนบซี จี ี

V

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 สารบัญ (ต่อ) 117
119
บทท่ี 9 การผสมผสานงานวัณโรคและโรคเอดส์ 121
9.1 นโยบายการผสมผสานงานวัณโรคและโรคเอดส์ 124
9.2 การคดั กรอง ค้นหา และวนิ จิ ฉัยวัณโรคในผู้ตดิ เช้ือเอชไอวี 125
9.3 การรกั ษาวัณโรคในผู้ติดเชือ้ เอชไอวีผู้ใหญ่ 129
9.4 การใหย้ ารักษาวณั โรคระยะแฝงแก่ผูต้ ิดเชอ้ื เอชไอวี 132
บทที่ 10 การดแู ลผปู้ ่วยวัณโรคโดยให้ผู้ปว่ ยเป็นศูนย์กลาง 133
10.1 การใหก้ ารปรึกษา 135
10.2 การดแู ลการรบั ประทานยาโดยการสงั เกตตรง 136
10.3 การดแู ลผู้ป่วยเม่อื มีอาการไมพ่ งึ ประสงค์จากยา 137
10.4 การดูแลดา้ นโภชนาการ 138
10.5 การสนบั สนนุ ดา้ นสังคมและเศรษฐกจิ 141
10.6 สทิ ธแิ ละขอ้ พึงปฏิบตั ขิ องผูป้ ่วย 143
บทท่ี 11 การป้องกันการแพรก่ ระจายเชือ้ วัณโรค 144
11.1 ปจั จัยและความเส่ยี งตอ่ การแพร่กระจายเชอื้ 149
11.2 มาตรการควบคุมการแพร่กระจายเชอ้ื วัณโรคในสถานพยาบาล 150
11.3 แนวทางเฝา้ ระวังการติดเชอื้ และการปว่ ยของบุคลากร 155
11.4 การปอ้ งกันการแพรก่ ระจายเชอ้ื วัณโรคในครอบครัวและชมุ ชน 158
บทที่ 12 แนวทางการสอบสวนและควบคมุ วณั โรค 159
12.1 คำ� จำ� กัดความท่ใี ช้ในการสอบสวนวณั โรค 160
12.2 ทมี สอบสวนโรคและการเตรียมการลงพน้ื ที่ 169
12.3 การสอบสวนวณั โรค 171
บทท่ี 13 พระราชบัญญัติโรคติดต่อ พ.ศ. 2558 กบั การควบคมุ วัณโรค 173
13.1 มาตรการด้านการเฝา้ ระวัง 175
13.2 มาตรการดา้ นการปอ้ งกันและควบคุมวณั โรคด้อื ยาชนิด XDR-TB 177
บทที่ 14 การกำ� กบั และตดิ ตามแผนงานวณั โรค 180
14.1 บทบาทของบุคลากรและหน่วยงานแตล่ ะระดับ 182
14.2 การนเิ ทศและกำ� กบั ตดิ ตามแผนงานวัณโรค 187
14.3 การคำ� นวณตวั ชีว้ ดั ทส่ี �ำคญั ในการก�ำกับตดิ ตามการดำ� เนินงานวณั โรค
ภาคผนวก

VI

สารบญั แผนภูมิ 7 National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
16
แผนภมู ทิ ี่ 1.1 การตดิ เชือ้ และการป่วยเปน็ วณั โรค
แผนภูมทิ ่ี 2.1 จำ� นวนคาดประมาณเทยี บกบั จำ� นวนการรายงานผปู้ ว่ ยวณั โรครายใหม่ 16
และกลับเป็นซำ้� ของประเทศไทย
แผนภมู ิท่ี 2.2 ผลการรกั ษาวณั โรครายใหม่และกลับเป็นซำ�้ ในประเทศไทย 41
ปงี บประมาณ 2545 - 2559 43
แผนภมู ทิ ี่ 4.1 การตรวจทางห้องปฏิบัตกิ ารเพ่อื วนิ จิ ฉัยวัณโรค
แผนภมู ทิ ี่ 4.2 การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ ารเพ่ือวนิ จิ ฉยั วัณโรคดอ้ื ยาในผู้ป่วยวัณโรค 44
ที่มีความเสี่ยงสงู 54
แผนภมู ทิ ่ี 4.3 การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการเพื่อทดสอบความไวตอ่ ยาแนวที่ 2 55
แผนภูมทิ ี่ 5.1 แนวทางการคดั กรองเพอ่ื ค้นหาวัณโรคในผู้ป่วยทั่วๆ ไป 63
แผนภูมิท่ี 5.2 แนวทางการคดั กรองเพอ่ื คน้ หาวณั โรคใน key populations 70
แผนภูมิท่ี 6.1 หลักปฏิบัตใิ นการวนิ ิจฉัยวณั โรคปอด 81
แผนภูมิที่ 6.2 การพิจารณารกั ษาหลังขาดยาหรอื หยดุ ยาดว้ ยเหตผุ ลใดๆ 85
แผนภมู ทิ ี่ 7.1 หลักปฏบิ ัตใิ นการวนิ ิจฉยั วณั โรคดื้อยา 108
แผนภูมทิ ี่ 7.2 มาตรการการเลอื กสตู รการรักษาวัณโรคดื้อยา 110
แผนภมู ทิ ่ี 8.1 แนวทางการเลอื กสูตรการรกั ษาวณั โรคดือ้ ยาในผู้ปว่ ยเด็ก 113
แผนภูมิท่ี 8.2 แนวทางการปฏบิ ตั ิกรณีผสู้ ัมผสั วณั โรค 126
แผนภูมิท่ี 8.3 แนวทางปฏิบตั ิกรณที ารกสมั ผสั มารดาที่ปว่ ยเปน็ วัณโรค
แผนภูมิที่ 9.1 แนวทางการใหย้ ารักษาวัณโรคระยะแฝงในผใู้ หญ่ทีต่ ิดเชื้อเอชไอวี

VII

สารบัญตาราง

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 ตารางท่ี 1.1 พยาธิกำ� เนดิ ของการติดเชือ้ วณั โรคระยะแฝง (latent TB infection, LTBI) 6
ตารางท่ี 1.2 ขอ้ แตกตา่ งระหว่างการตดิ เช้ือวณั โรคระยะแฝงและการปว่ ยเป็นวัณโรค 8
ตารางท่ี 4.1 ความไวและความจำ� เพาะของการวนิ จิ ฉัยดว้ ยวิธีการตา่ งๆ 37
ตารางที่ 4.2 วธิ ีการตรวจวัณโรคทางหอ้ งปฏบิ ัติการ 38
ตารางที่ 5.1 กลุ่มประชากรที่มีความเสย่ี งต่อวัณโรค 50
ตารางท่ี 5.2 ความไวและความจ�ำเพาะในการวินิจฉัยวัณโรคของเคร่ืองมือคัดกรองเมื่อเทียบ 51
52
กบั การเพาะเล้ียงเชอ้ื ซ่ึงเป็นวธิ มี าตรฐาน (gold standard) 65
ตารางที่ 5.3 การคัดกรองอาการสงสยั วณั โรคสำ� หรบั ผใู้ หญแ่ ละเดก็ ที่ติดเช้อื เอชไอวี 65
ตารางท่ี 6.1 ขนาดของยาท่แี นะน�ำสำ� หรบั ผใู้ หญ่ (อายมุ ากกวา่ 15 ปี) 68
ตารางท่ี 6.2 อาการไม่พึงประสงคจ์ ากยารกั ษาวณั โรคแนวที่หนึ่ง และการรักษา 71
ตารางท่ี 6.3 การตรวจตดิ ตามระหว่างการรักษาวัณโรคทย่ี งั ไวต่อยา 72
ตารางที่ 6.4 ลกั ษณะจำ� เพาะของน้�ำจากอวัยวะท่สี งสัยวณั โรค 72
ตารางท่ี 6.5 การรักษาวณั โรคนอกปอด 73
ตารางท่ี 6.6 การพจิ ารณาใหย้ า corticosteroid ในผ้ปู ่วยวัณโรคของอวยั วะนอกปอด 74
ตารางท่ี 6.7 แนวทางการใหย้ าตา้ นไวรัส 74
ตารางท่ี 6.8 ปฏิกริ ิยาระหวา่ ง RIF กับยาต้านไวรสั 82
ตารางที่ 6.9 การปรบั ยาวัณโรคในผู้ปว่ ยโรคไต 84
ตารางที่ 7.1 กล่มุ ยาที่ใช้ในการรกั ษาวัณโรคดือ้ ยา 86
ตารางท่ี 7.2 สตู รยาส�ำหรบั การรกั ษา mono resistant TB และ polydrug resistant TB 87
ตารางที่ 7.3 สตู รยาระยะส้นั สำ� หรบั วัณโรคด้อื ยา 91
ตารางท่ี 7.4 อันตรกิริยาระหวา่ งยาวณั โรคและยาอืน่ ๆ 102
ตารางท่ี 7.5 การตรวจติดตามระหวา่ งการรกั ษาวณั โรคดื้อยา 105
ตารางที่ 8.1 ยาตา้ นวัณโรคในเด็ก 106
ตารางท่ี 8.2 ระยะเวลาท่เี หมาะสมในการเริม่ ยาตา้ นไวรสั เอชไอวีในผปู้ ่วยวณั โรครว่ มดว้ ย 112
ตารางท่ี 8.3 การแปลผลตรวจ Xpert MTB/RIF 122
ตารางที่ 8.4 ขนาดยาทแ่ี นะนำ� ใช้ในการรกั ษาวัณโรคระยะแฝง 124
ตารางท่ี 9.1 ขอ้ แนะน�ำและข้อสงั เกตในการตรวจวนิ จิ ฉัยวณั โรคในผู้ติดเช้ือเอชไอวี 135
ตารางที่ 9.2 ระยะเวลาการรกั ษาวณั โรคในผู้ตดิ เชอื้ เอชไอวี 182
ตารางที่ 10.1 ค�ำแนะนำ� ส�ำหรบั การดแู ลผ้ปู ว่ ยเม่อื มอี าการไมพ่ ึงประสงค์ของยารักษาวณั โรค
ตารางที่ 14.1 การคำ� นวณตวั ช้วี ดั ท่ีใชป้ ระเมนิ แผนงานการควบคุมวัณโรคแหง่ ชาติ

VIII

ค�ำ ย่อ

ADA adenosine deaminase DST drug susceptibility testing National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
aDSM active TB drug-safety monitoring DS-TB drug susceptible tuberculosis
and management DTC district TB coordinator
AFB acid- fast bacilli E, EMB ethambutol
AIDS acquired immunodeficiency MDR-TB multidrug resistant tuberculosis
syndrome EFV efavirenz
ALT alanine transaminase ELISA enzyme-linked
Am amikacin immunosorbent assay
ART anti-retro viral therapy EPTB extrapulmonary tuberculosis
AST aspartate transaminase Eto ethionamide
BCG Bacille Calmette-Guerin FDC fixed dose combination
BSC biological safety cabinet FLD first line drug
CBC complete blood count FL-DST first-line drug susceptibility testing
CD4 CD4 lymphocyte H, INH isoniazid
Cfz clofazimine HCW Health care workers
Cln cilastatin HEPA high-efficiency particulate air filter
Clv clavulanate HIV human immunodeficiency virus
Cm capreomycin IC infection control
CPT co-trimoxazole preventive ICF intensified case finding
therapy IFN-γ interferon gamma
CrCl creatinine clearance IGRA Interferon-gamma release assay
Cs cycloserine Ipm imipenem
CSF cerebrospinal fluid IPT isoniazid preventive therapy
CXR chest X-ray IRIS immune reconstitution
CYP 450 cytochrome p450 inflammatory syndrome
DOT directly observed treatment K, Km, KM kanamycin

IX

LAMP loop-mediated isothermal PTB pulmonary tuberculosis
amplification PTC provincial TB coordinator
LED light-emitting diode Pto prothionamide
Lfx levofloxacin R, RMP, RIF rifampicin
แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 LJ Löewenstein–Jensen RR-TB rifampicin resistant tuberculosis
LPA line probe assay RTC regional TB coordinator goals
LTBI latent tuberculosis infection S, Sm, SM streptomycin
Lzd linezolid SLD second line drug
MAC Mycobacterium avium complex SLID second line injectable drug
SDGs sustainable development goals SL-DST second-line drug susceptibility
MDR-TB multidrug resistant tuberculosis testing
Mfx moxifloxacin TAF treatment after failure
MTBC Mycobacterium tuberculosis TALF treatment after loss to
complex follow-up
NNRTIs non-nucleoside reverse TAT Turnaround time
transcriptase inhibitors TBCM TB case management
NTM nontuberculous mycobacterium TB/HIV HIV-infected TB
NTP National tuberculosis control TLTI treatment of latent
programme tuberculosis infection
NVP nevirapine TST tuberculin skin test
O, Ofx ofloxacin UVGI ultraviolet germicidal irradiation
P, PAS para-aminosalicylic acid WHO World Health Organization
PITC provider-initiated HIV testing and VOT Video observed treatment
counseling XDR-TB extensively drug resistant
PMDT programmatic management of tuberculosis
drug-resistant TB Z, PZA pyrazinamide
PPD purified protein derivative ZN Ziehl-Neelsen

X

1บทที่

วณั โรค: ระบาดวทิ ยา และพยาธิสภาพ

2

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561

1บทท่ี National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018

วัณโรค: ระบาดวิทยา และพยาธสิ ภาพ

1.1 ประวัตคิ วามเปน็ มาของวณั โรค
วัณโรคเป็นโรคท่ีปรากฏหลักฐานการค้นพบรอยโรคคร้ังแรกจากกระดูกสันหลังของมัมม่ีในอียิปต ์
ซ่ึงมีอายุอยู่ในช่วง 2,400 ปีก่อนคริสตกาล จากวรรณกรรมของชาวกรีกโบราณเม่ือประมาณ 460 ปีก่อน
ครสิ ตกาล โดย Hipopocrates บนั ทึกไวว้ า่ ในยคุ น้นั เป็นช่วงที่มกี ารระบาดของโรคอย่างกวา้ งขวาง อาการ
ของโรคคลา้ ยคลงึ กบั กาฬโรค จงึ เรยี กโรคนน้ั วา่ “white plague” นอกจากนี้ ยงั มชี อื่ เรยี กอน่ื วา่ “phthisis”
หรือ “consumption” ส่วนค�ำวา่ “Tuberculosis” ได้เร่ิมใชใ้ นชว่ งกลางศตวรรษท่ผี ่านมา
ความรเู้ กย่ี วกบั สาเหตแุ ละพยาธสิ ภาพของวณั โรค เรมิ่ ปรากฏในศตวรรษที่ 17 โดยพบหลกั ฐานอา้ งองิ
เก่ียวกับการติดเช้ือของวัณโรคมาจากวรรณกรรมของแพทย์ชาวอิตาลี สมัยนั้นไม่มียาจึงมีการก่อตั้งสถาน
พกั ฟ้ืนสำ� หรับผปู้ ว่ ยเรอื้ รัง (sanatorium) เพือ่ ท�ำการรกั ษาผูป้ ว่ ยวัณโรค ซง่ึ มีอากาศถ่ายเทสะดวก ปรับปรุง
ทางด้านสังคมความเปน็ อยู่และการสุขาภบิ าล รวมทง้ั ดูแลเรื่องอาหารและโภชนาการท่เี พยี งพอ
ในปี ค.ศ. 1865 (พ.ศ. 2408) Jean-Antoine Villemin แพทยท์ หารชาวฝรง่ั เศส พบวา่ วณั โรคสามารถ
ติดต่อจากคนไปสู่สัตว์จ�ำพวกโค/กระบือและไปสู่กระต่ายได้ เขาจึงตั้งสมมุติฐานว่าวัณโรค เป็นโรคติดเช้ือ
ทสี่ ามารถตดิ ตอ่ ได้ และในปี ค.ศ. 1882 (พ.ศ. 2425) Robert Koch นกั วทิ ยาศาสตรช์ าวเยอรมนั ไดค้ น้ พบเชอ้ื
Mycobacterium tuberculosis โดยใช้กล้องจุลทรรศน์ การด�ำเนินการควบคมุ เช้อื วณั โรคจงึ เร่มิ ต้นต้ังแต่
บดั นั้นเปน็ ต้นมา
ความก้าวหน้าด้านวิทยาการทางการแพทย์ได้เร่ิมต้นข้ึนในปี ค.ศ. 1895 (พ.ศ. 2438) เม่ือ
นกั วทิ ยาศาสตร์ชื่อวา่ Wilhelm Konrad von Roentgen ไดค้ น้ พบการตรวจวินิจฉัยโดยการ X-ray ท�ำให้
ทราบถงึ ความรนุ แรงของโรค ในเวลาตอ่ มามนี กั แบคทเี รยี วิทยาชาวฝร่งั เศสชอ่ื วา่ Albert Calmette และ
Cammille Guerin ไดร้ ่วมกนั พัฒนาวัคซนี ปอ้ งกนั วณั โรค โดยในปี ค.ศ. 1921 (พ.ศ. 2464) ได้มกี ารพัฒนา
วคั ซนี จากเชอ้ื แบคทเี รยี ที่อ่อนฤทธิ์ แต่ยงั สามารถกระตุน้ ใหร้ ่างกายเกิดภูมิต้านทานได้ โดยใช้ชือ่ วา่ Bacille
Calmette Guerin (BCG) จนกระทัง่ ในปี ค.ศ. 1924 (พ.ศ. 2467) ไดเ้ ริม่ นำ� วัคซนี ป้องกันวัณโรคมาฉดี ให้แก่
ทารกแรกเกิด จวบจนถงึ ปัจจุบนั นี้

3

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 ในปี ค.ศ. 1943 (พ.ศ. 2486) นักวิทยาศาสตร์ชาวอเมริกัน Selman A. Waksman ได้ค้นพบว่า
ยา streptomycin มีคุณสมบัติฆ่าเชื้อวัณโรค และมีการค้นพบการดื้อยาเมื่อรักษาด้วย streptomycin
เพยี งอยา่ งเดยี ว ยาวณั โรคชนดิ อน่ื ทนี่ ำ� มาใชร้ กั ษารว่ มกนั ไดแ้ ก่ isoniazid คน้ พบในปี ค.ศ. 1952 (พ.ศ. 2495),
pyrazinamide คน้ พบในปี ค.ศ. 1954 (พ.ศ. 2497), ethambutol คน้ พบในปี ค.ศ. 1962 (พ.ศ. 2505)
และ rifampicin ค้นพบในปี ค.ศ.1963 (พ.ศ. 2506) โดยตัวยาเหลา่ นีย้ ังคงใช้ในการรักษาวัณโรคมาจนถงึ
ปจั จบุ ัน และไดม้ ีการปรบั ปรงุ ตวั ยาให้ดขี ึน้ เรื่อยมา

1.2 ระบาดวทิ ยาและการเกิดโรค
วณั โรค (Tuberculosis หรอื TB) เปน็ โรคตดิ ตอ่ ทเ่ี กดิ จากเชอ้ื แบคทเี รยี Mycobacterium tuberculosis
จัดอยู่ในกลมุ่ Mycobacterium tuberculosis complex วณั โรคเกดิ ได้ในทุกอวัยวะของร่างกาย ส่วนใหญ่
มกั เกดิ ทป่ี อด (รอ้ ยละ 80) ซง่ึ สามารถแพรเ่ ชอ้ื ไดง้ า่ ย วณั โรคนอกปอดอาจพบไดใ้ นอวยั วะอน่ื ๆ ไดแ้ ก่ เยอ่ื หมุ้
ปอด ต่อมนำ�้ เหลือง กระดกู สนั หลัง ข้อตอ่ ช่องท้อง ระบบทางเดนิ ปัสสาวะ ระบบสืบพนั ธุ์ ระบบประสาท
เปน็ ตน้
เชอ้ื Mycobacterium แบง่ ไดเ้ ป็น 3 กลมุ่ คือ
(1) Mycobacterium tuberculosis complex (MTBC) เป็นสาเหตุของวัณโรคในคนและสัตว ์
มจี �ำนวน 8 สายพนั ธุ์ ท่พี บบอ่ ยท่สี ุดคอื Mycobacterium tuberculosis สายพันธอุ์ น่ื ที่พบบอ่ ยในกลุม่ น้ี
เชน่ Mycobacterium africanum พบไดใ้ นแถบแอฟรกิ า Mycobacterium bovis มกั กอ่ ใหเ้ กดิ โรคในสตั ว์
ซงึ่ อาจตดิ ตอ่ มาถงึ คนได้ โดยการบรโิ ภคนมทไี่ มไ่ ดผ้ า่ นการฆา่ เชอื้ และเปน็ สายพนั ธท์ุ นี่ ำ� มาผลติ เปน็ วคั ซนี บซี จี ี
(2) Nontuberculous mycobacteria (NTM) มจี ำ� นวนมากกวา่ 140 สายพนั ธ์ุ เชน่ Mycobacterium
avium complex (MAC) พบในสิง่ แวดลอ้ ม ดิน น้ำ� หรือพบในสตั ว์ เช่น นก สว่ นใหญ่ไมก่ ่อโรคในคน ยกเว้น
ในผู้ท่รี ะบบภมู ิค้มุ กนั อ่อนแอ
(3) Mycobacterium leprae เปน็ สาเหตขุ องโรคเร้ือน
Mycobacterium tuberculosis มลี กั ษณะเป็นรปู แทง่ หนาประมาณ 0.3 ไมโครเมตร ยาวประมาณ
2 - 5 ไมโครเมตร เมื่อย้อมด้วยวิธี Ziehl-Neelsen จะติดสีแดง เชื้อวัณโรคไม่มีแคปซูล ไม่สร้างสปอร์
ไม่สามารถเคลื่อนท่ีได้ อาศัยออกซิเจนในการเจริญเติบโต เช้ือวัณโรคท่ีอยู่ในละอองฝอยเม่ือผู้ป่วยไอ หรือ
จามออกมา สามารถล่องลอยอยใู่ นอากาศได้นานถึง 30 นาที
เช้ือวัณโรคถูกท�ำลายด้วยหลายปัจจัยได้แก่ สารเคมีบางชนิด ความร้อน แสงแดด และแสง
อัลตราไวโอเลต โดยแสงแดดสามารถท�ำลายเช้ือวัณโรคในเสมหะไดใ้ ช้เวลา 20 – 30 ช่ัวโมง เช้ือวัณโรคใน
เสมหะแหง้ ทไี่ มถ่ กู แสงแดดอาจมชี วี ติ อยไู่ ดน้ านถงึ 6 เดอื น ความรอ้ นสามารถทำ� ลายเชอ้ื วณั โรคได้ ทอ่ี ณุ หภมู ิ
60 องศาเซลเซยี ส เปน็ เวลา 20 นาที

4

การแพร่กระจายเช้ือวัณโรค National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
วัณโรคเป็นโรคติดต่อจากคนสู่คนผ่านทางอากาศ (airborne transmission) โดยเมื่อผู้ป่วยวัณโรค
ปอด หลอดลม หรอื กลอ่ งเสยี ง ไอ จาม พดู ดงั ๆ ตะโกน หวั เราะหรอื รอ้ งเพลง ทำ� ใหเ้ กดิ ละอองฝอย (droplet
nuclei) ฟงุ้ กระจายออกมา ละอองฝอยทม่ี ขี นาดใหญม่ ากจะตกลงสพู่ นื้ ดนิ และแหง้ ไป ละอองฝอยทม่ี ขี นาดเลก็
1 - 5 ไมโครเมตร จะลอยและกระจายอยู่ในอากาศ ซ่ึงผู้อื่นสูดหายใจเอาละอองฝอยที่มีเช้ือวัณโรคเข้าไป
อนภุ าคขนาดใหญจ่ ะตดิ อยทู่ จ่ี มกู หรอื ลำ� คอ ซง่ึ มกั ไมก่ อ่ ใหเ้ กดิ โรค แตอ่ นภุ าคขนาดเลก็ ๆ จะเขา้ ไปสถู่ งุ ลมในปอด
ปัจจัยท่ีมีผลต่อการแพรก่ ระจายเช้ือวณั โรค อาจแบ่งไดเ้ ป็น 3 ดา้ น ดังน้ี
ปัจจยั ดา้ นผปู้ ว่ ยวัณโรค เช่น การป่วยเปน็ วณั โรคปอด หลอดลม หรอื กลอ่ งเสยี ง ในระยะท่ีมีเชอื้
ในเสมหะ ผู้ป่วยท่ีมีแผลโพรงในปอดจะมีเชื้อจ�ำนวนมาก เมือ่ มีอาการไอ จาม หรืออาการอ่ืนๆ ท่ที �ำใหเ้ กิด
การหายใจแรงๆ
ปัจจัยด้านสิ่งแวดลอ้ ม เชน่ สถานท่ีอบั ทึบและคบั แคบ แสงแดดส่องไมถ่ งึ การถ่ายเทอากาศไม่ดี
ปัจจัยด้านระบบบริการ เช่น การวินิจฉัยและรักษาล่าช้า การให้ยารักษาไม่ถูกต้อง การรักษา
ไมค่ รบ การท�ำหตั ถการที่ทำ� ใหเ้ กิดละอองฝอย (เชน่ การกระตนุ้ ให้เกิดการไอ) เปน็ ตน้
การตดิ เชอ้ื และการป่วยเปน็ วณั โรค (TB infection and TB disease)
การติดเช้ือวัณโรค (TB infection) เกิดขึ้นเม่ือสูดหายใจเอาเชื้อวัณโรคเข้าไปถึงถุงลมในปอด
เชอ้ื มกี ารแบง่ ตวั เพมิ่ จำ� นวนขนึ้ ระบบภมู คิ มุ้ กนั ของรา่ งกายทำ� งานโดย macrophage ลอ้ มเชอื้ ไว้ กรณี macrophage
ไม่สามารถควบคุมเช้ือได้อย่างสมบูรณ์ท�ำให้มีรอยโรคในเนื้อปอดเรียกว่า primary focus หรือ Ghon’s
focus มักพบบรเิ วณตรงกลาง (mid-zone) ซงึ่ เป็นส่วนลา่ งของปอดกลีบบนหรือสว่ นบนของปอดกลบี ลา่ ง
ส่วนมากมักจะเป็นแห่งเดียว แต่อาจพบหลายแห่งได้ถ้าเชื้อวัณโรคแบ่งตัวในเนื้อปอดมากข้ึนอาจลุกลามไป
ตามหลอดนำ้� เหลอื ง (lymphatic vessels) ไปสตู่ อ่ มนำ้� เหลอื งทขี่ ว้ั ปอด (hilar lymph node) ทำ� ใหต้ อ่ มนำ�้ เหลอื ง
โตขึน้ ส�ำหรับ primary focus และต่อมน้ำ� เหลอื งทโี่ ตข้ึนรวมเรียกวา่ primary complex เช้อื จะสามารถ
เขา้ สู่ระบบน�ำ้ เหลอื ง เขา้ กระแสเลอื ดและกระจายสอู่ วยั วะต่างๆ เช่น สมอง กระดกู ไต ปอด เปน็ ตน้

5

ตารางที่ 1.1 พยาธิกำ� เนดิ ของการติดเช้อื วัณโรคระยะแฝง (latent TB infection, LTBI)

รปู ภาพ ค�ำอธบิ าย
ละอองฝอยของเสมหะของผู้ป่วยวัณโรคทม่ี เี ช้ือ
M. tuberculosis เขา้ ส่รู า่ งกายผ่านทางระบบทางเดนิ
หายใจไปยงั ปอด

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 เชือ้ วณั โรคเพ่ิมจำ� นวนในถงุ ลมปอด

เชอื้ วัณโรคส่วนหน่งึ จะเข้าสกู่ ระแสเลอื ด และแพรไ่ ปยังส่วน
ตา่ งๆ ของรา่ งกาย เชน่ สมอง กล่องเสยี ง ต่อมน้�ำเหลอื ง
ปอด ไขสันหลัง กระดูก และไต เป็นต้น

ภายใน 2 – 8 สัปดาห์ ระบบภูมิคุม้ กนั ของร่างกาย
โดย macrophage จะเขา้ จบั และล้อมรอบเชื้อวณั โรคไว้
โดยมีการรวมตวั ของเซลลเ์ ปน็ ผนังกนั้ ห่อห้มุ เชอ้ื ไว้
เรยี กว่า granuloma ภายใต้การควบคุมนี้
เรียกวา่ การตดิ เชอ้ื วัณโรคระยะแฝง
หากระบบภูมิคมุ้ กันของรา่ งกายไมส่ ามารถกำ� จดั หรือ
ควบคุมเชื้อได้ เช้ือวัณโรคจะแบง่ ตัวและเพ่มิ จำ� นวนอยา่ ง
รวดเร็ว ทำ� ให้ปว่ ยเปน็ วณั โรค โดยสามารถเกิดข้นึ ไดใ้ น
อวยั วะทกุ สว่ นของร่างกาย เช่น ปอด ไต สมอง หรือกระดูก
เปน็ ตน้

ที่มา: Core Curriculum on Tuberculosis: What the Clinician Should Know, CDC. 2013

6

ผู้สัมผสั ผปู้ ว่ ยวัณโรค ประมาณรอ้ ยละ 70 จะไม่ตดิ เชือ้ วัณโรค มีเพยี งประมาณร้อยละ 30 ทตี่ ิดเชือ้ National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
วัณโรคระยะแฝง โดยท่ัวไปหลังติดเชื้อวัณโรค เชื้อจะไม่ลุกลามจนท�ำให้ป่วยเป็นโรค แม้เชื้อบางตัวยังคง
มชี วี ติ แตส่ งบอยใู่ น scarred foci ของอวยั วะตา่ งๆ คนสว่ นใหญป่ ระมาณรอ้ ยละ 90 จะไมม่ อี าการผดิ ปกตใิ ดๆ
เลยตลอดชวี ิต ซึง่ ไมป่ ่วยเป็นวณั โรค และไม่สามารถแพร่กระจายเชือ้ ใหผ้ ้อู น่ื ได้ มีเพียงประมาณรอ้ ยละ 10
ของวัณโรคระยะแฝงเท่านั้นท่ีจะป่วยเป็นวัณโรค โดยครึ่งหน่ึงหรือร้อยละ 5 จะป่วยเป็นวัณโรคภายใน
2 ปี ท่เี หลอื อีกรอ้ ยละ 5 จะป่วยเปน็ วณั โรคหลงั จาก 2 ปีท่ตี ิดเชอ้ื เช่น ผูป้ ว่ ยสูงอายุทมี่ ปี ระวตั สิ มั ผัสวณั โรค
มานาน โดยธรรมชาตขิ องวัณโรคผูป้ ว่ ยที่ไมไ่ ด้รบั การรักษา ร้อยละ 50-65 จะเสียชีวิตภายใน 5 ปี
แผนภมู ทิ ่ี 1.1 การตดิ เชื้อและการป่วยเป็นวณั โรค

วณั โรคปฐมภูมิ (primary tuberculosis)
คอื การปว่ ยเปน็ วณั โรคจากการตดิ เชอ้ื ครง้ั แรก เนอ่ื งจากรา่ งกายยงั ไมม่ ภี มู คิ มุ้ กนั จำ� เพาะ สว่ นมากเปน็
ในเดก็ และผ้ทู ่มี ภี มู ิคุ้มกนั ต�ำ่ ซงึ่ อาจเกดิ ไดภ้ ายใน 2-8 สปั ดาหห์ ลงั การรับเชื้อ

7

วัณโรคทตุ ยิ ภูมหิ รือวณั โรคหลังปฐมภูมิ (secondary or post-primary tuberculosis)

คือการป่วยเป็นวัณโรคหลังการติดเชื้อมานานซึ่งอาจจะหลายปี เมื่อร่างกายมีภาวะอ่อนแอ ระบบ
ภมู คิ มุ้ กนั ไมแ่ ขง็ แรง มกี ารกระตนุ้ ใหเ้ ชอ้ื วณั โรคทส่ี งบอยใู่ นรา่ งกายเปน็ เวลานาน มกี ารแบง่ ตวั ขนึ้ มาใหม่ หรอื
รับเชอ้ื วณั โรคจากนอกรา่ งกายเขา้ ไปใหม่แลว้ กอ่ ใหเ้ กดิ โรค สว่ นใหญจ่ ะเปน็ ท่ีปอด ซ่ึงมกั เกิดพยาธิสภาพใน
เน้ือปอดบรเิ วณส่วนบน แต่กพ็ บทีอ่ วัยวะอ่ืนๆ ไดเ้ ชน่ กัน

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 การตดิ เชื้อวัณโรคระยะแฝง (latent TB infection : LTBI)
ผตู้ ดิ เชอื้ ไมม่ อี าการปว่ ยเปน็ วณั โรค ไมส่ ามารถแพรก่ ระจายเชอื้ ไปสผู่ อู้ นื่ จงึ ไมจ่ ดั วา่ เปน็ ผปู้ ว่ ยวณั โรค
เกิดจากร่างกายมีการติดเช้ือ M. tuberculosis เข้าสู่ร่างกาย จะมีการตอบสนองทางระบบภูมิคุ้มกันโดย
macrophages และเซลลเ์ มด็ เลอื ดขาวอน่ื ๆ จะฆา่ ทำ� ลายหรอื หอ่ หมุ้ เชอื้ ไวแ้ ลว้ กอ่ ตวั เปน็ granuloma สามารถ
ตรวจพบการตดิ เชอ้ื วัณโรคระยะแฝงนไี้ ดด้ ว้ ยวธิ ี tuberculin test (TST) หรอื วิธี interferon – gamma
release assay (IGRA) โดยสามารถตรวจได้หลังจากการติดเชอื้ แลว้ 2 – 8 สัปดาห์ หากตรวจเสมหะหรอื
เอกซเรย์ทรวงอกจะให้ผลลบ และอาจต้องใหก้ ารรักษาเพ่อื ปอ้ งกนั การป่วยเปน็ วณั โรค

ผู้ป่วยวณั โรค (TB disease)

คือผู้ที่ติดเชื้อวัณโรคและภูมิคุ้มกันของร่างกายไม่สามารถจัดการท�ำลายเชื้อได้ หรือเป็นผลหลังจาก
การตดิ เชอ้ื วณั โรคระยะแฝงมาแลว้ หลายปี ผปู้ ว่ ยวณั โรคจะมอี าการและอาการแสดงของวณั โรค เชน่ ไอเรอ้ื รงั
มากกว่า 2 สัปดาห์ เจ็บหน้าอก ไอมีเลือดหรือเสมหะปน น้�ำหนักลด ไข้ เหงื่อออกผิดปกติตอนกลางคืน
อ่อนเพลีย เหน่ือยงา่ ย เบื่ออาหาร เป็นตน้ โดยผูป้ ว่ ยจะสามารถแพร่กระจายเช้อื ไปส่ผู ู้อ่นื ได้ผา่ นระบบทาง
เดนิ หายใจจากการพดู คยุ หรอื จาม ของเหลวในรา่ งกายหรอื เนอื้ เยอื่ ในตำ� แหนง่ ทเี่ ปน็ โรคสามารถเกบ็ สง่ ตรวจ
ยนื ยันทางหอ้ งปฏิบตั ิการไดโ้ ดยวิธี acid fast bacilli smear (AFB smear) หรือวิธเี พาะเลีย้ งเช้ือ (culture)
หากผลเป็นบวกจะยืนยนั การวนิ จิ ฉยั วา่ เปน็ TB disease

ตารางที่ 1.2 ขอ้ แตกตา่ งระหวา่ งการตดิ เชื้อวณั โรคระยะแฝงและการป่วยเป็นวณั โรค

ตดิ เชื้อวัณโรคระยะแฝง ป่วยเป็นวัณโรค
( latent TB infection) (TB disease : Active TB)

ไม่มีอาการ มอี าการ ดงั ต่อไปนี้
ไอเรื้อรัง มากกว่า 2 สัปดาห์ เจ็บหนา้ อก ไอมเี ลอื ดหรือ

เสมหะปน น�ำ้ หนกั ลด ไข้ เหง่อื ออกผดิ ปกตติ อนกลางคนื
ออ่ นเพลยี เหนอ่ื ยง่าย เบ่ืออาหาร

ไม่แพร่กระจายเชอื้ สูผ่ ู้อ่ืน สามารถแพรก่ ระจายเชอ้ื สู่ผ้อู น่ื

ทดสอบ tuberculin skin test (TST) ทดสอบ tuberculin skin test (TST) หรือ (IGRA) ใหผ้ ล
หรอื (IGRA) ใหผ้ ล positive positive

8

ตดิ เชือ้ วัณโรคระยะแฝง ปว่ ยเปน็ วณั โรค
( latent TB infection) (TB disease : Active TB)

ภาพรังสีทรวงอก และ การตรวจ ภาพรงั สที รวงอก มีความผิดปกติ หรอื การตรวจเสมหะ, National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
เสมหะ ใหผ้ ล negative Xpert MTB/RIF หรอื การเพาะเลย้ี งเชอ้ื ใหผ้ ล positive

ใหก้ ารรักษาใน latent TB infection ให้การรักษา active TB disease
เพอื่ ปอ้ งกนั การเปน็ active TB
disease

วัณโรคเป็นได้ทุกอวัยวะ แต่ท่ีพบมากที่สุดคือท่ีปอด (pulmonary TB) ได้ ประมาณร้อยละ 80
ของวัณโรคทั้งหมด รวมถึง endobronchial tree และสามารถแพร่เช้ือไปสู่ผู้อื่น พยาธิสภาพในเน้ือปอด
จากขนาดเลก็ ๆ และคอ่ ยๆ ใหญ่ขึน้ ได้ และอาจทำ� ใหเ้ กดิ แผลโพรงในปอด ถา้ มกี ารทำ� ลายเนื้อปอดมากขนึ้
อาจจะท�ำลายเนื้อปอดรวมถึงเส้นเลือดในปอด ท�ำให้เกิดอาการไอเป็นเลือด แต่ถ้าภูมิต้านทานร่างกายดี
แผลในปอดอาจจะหาย หรือเกดิ แผลเปน็ หลงเหลืออยู่กไ็ ด้
วัณโรคนอกปอด (extrapulmonary TB) พบได้ประมาณร้อยละ 20 แต่ในผู้ป่วยท่ีติดเช้ือเอชไอว ี
ร่วมดว้ ยสัดสว่ นของวณั โรคนอกปอดมกั จะพบมากขนึ้ อวยั วะที่พบบ่อย ไดแ้ ก่ ตอ่ มนำ้� เหลือง (พบมากที่สดุ )
กระดกู (มกั พบทกี่ ระดกู สนั หลงั ) เยอ่ื หมุ้ ปอด ระบบทางเดนิ ปสั สาวะ ลำ� ไส้ เยอ่ื หมุ้ สมอง เยอ่ื หมุ้ หวั ใจ ผวิ หนงั
อาการและอาการแสดงของวัณโรคปอดและนอกปอดผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่มีอาการ หรือมีอาการ
เพียงเล็กน้อย โดยเฉพาะในระยะเริ่มแรกของโรค อย่างไรก็ตาม ควรให้ค�ำแนะน�ำส�ำหรับประชากรท่ัวไป
ว่าถ้ามีอาการไอ เกิน 2 สัปดาห์ ควรไปตรวจหาวัณโรค ส�ำหรับผู้ติดเช้ือเอชไอวี ควรไปตรวจเร็วข้ึนเม่ือมี
อาการไอผิดปกติ ส่วนอาการและอาการแสดงอ่ืนๆ ท่ีอาจจะพบร่วมด้วย ได้แก่ ไข้ เหง่ือออกกลางคืน
เบื่ออาหาร นำ้� หนักลด เหนื่อยหอบ สว่ นอาการของวัณโรคนอกปอดขน้ึ กบั ว่าเป็นที่อวยั วะใด
วัณโรคในเด็ก
วณั โรคในเดก็ มคี วามสำ� คญั ทางดา้ นสาธารณสขุ ของทกุ ประเทศ เพราะเปน็ โรคทม่ี คี วามรนุ แรงสงู และ
มีอัตราความพิการหรือเสียชีวิตสูง อุบัติการณ์ของวัณโรคในเด็กแปรผันตามอุบัติการณ์ของวัณโรคในผู้ใหญ่
เพราะเด็กทีป่ ว่ ยเป็นวัณโรคนา่ จะได้รบั เชือ้ โดยการตดิ ตอ่ จากผู้ใหญ่ในบ้านท่ีป่วยเปน็ วณั โรค (source case)
ท่มี กี ารสัมผสั ใกล้ชดิ เด็กมกั จะป่วยเป็นวณั โรคภายหลังไดร้ ับเช้ือภายใน 1 ปี ปจั จัยท่ีทำ� ใหม้ กี ารแพร่ระบาด
ของวณั โรคในเดก็ มากขึ้นเกดิ จาก ภาวะการติดเช้อื เอชไอวี ครอบครัวฐานะความยากจน ด้อยโอกาส อยู่ใน
ชมุ ชนแออดั ขาดสารอาหาร เดก็ ทต่ี ดิ เชอ้ื วณั โรคหรอื อยใู่ นพนื้ ทท่ี ม่ี คี วามชกุ ของวณั โรคสงู กม็ โี อกาสปว่ ยเปน็
วณั โรคได้ถงึ แมว้ า่ จะได้รบั วคั ซีนบีซีจแี ลว้ ก็ตาม

9

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 วัณโรคร่วมกับการตดิ เชอ้ื เอชไอวี
การตดิ เชอ้ื เอชไอวี ทำ� ใหภ้ มู ติ า้ นทานของรา่ งกายลดลง เปน็ ปจั จยั สำ� คญั ทท่ี ำ� ใหผ้ ตู้ ดิ เชอ้ื มโี อกาสเสย่ี ง
ตอ่ การปว่ ยเปน็ วณั โรคมากกวา่ คนทมี่ ภี มู คิ มุ้ กนั ปกติ ประมาณ 20-30 เทา่ โดยพบวา่ ผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวมี คี วามเสย่ี ง
ตลอดชว่ งชวี ิต (life time risk) ตอ่ การป่วยเปน็ วณั โรค ร้อยละ 50 แตผ่ ูไ้ ม่ติดเช้อื เอชไอวี มคี วามเสี่ยงเพยี ง
ร้อยละ 5 – 10 โดยพบการปว่ ยเป็นวัณโรคได้ทกุ ระยะของการตดิ เช้ือเอชไอวแี ละทกุ ระดบั CD4 นอกจากน้ี
วณั โรคยงั ทำ� ใหไ้ วรสั เอชไอวเี พมิ่ จำ� นวนมากขนึ้ สง่ ผลใหผ้ ทู้ ต่ี ดิ เชอ้ื เอชไอวดี ำ� เนนิ โรคเปน็ โรคเอดสเ์ รว็ ขน้ึ และ
วณั โรคเปน็ สาเหตหุ ลกั ของการเสยี ชวี ติ ในผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวี (ประมาณรอ้ ยละ 24) เมอ่ื เทยี บกบั โรคฉวยโอกาสอน่ื ๆ
ดังน้ันการบริหารจัดการแผนงานวัณโรคและแผนงานเอดส์ ต้องบูรณาการด�ำเนินงานไปพร้อมๆ กัน
เพอื่ ลดปญั หาวัณโรคในผู้ติดเชอ้ื เอชไอวี และลดปัญหาเอชไอวีในผ้ปู ่วยวัณโรค
วัณโรคร่วมกับโรคเบาหวาน
เบาหวานเปน็ โรคทเี่ กยี่ วกบั ระดบั ฮอรโ์ มน และความบกพรอ่ งของภมู คิ มุ้ กนั อกี โรคหนง่ึ ทมี่ คี วามสมั พนั ธ์
กบั วณั โรค ผปู้ ว่ ยเบาหวานมคี วามเสย่ี งตอ่ การปว่ ยเปน็ วณั โรคมากกวา่ ผทู้ ไ่ี มป่ ว่ ยเปน็ เบาหวาน 3 เทา่ เนอ่ื งจาก
ผปู้ ว่ ยเบาหวานมรี ะบบภมู คิ มุ้ กนั ของรา่ งกายลดลง ดงั นน้ั เมอ่ื ผปู้ ว่ ยเบาหวานอยใู่ นสถานทที่ มี่ กี ารแพรก่ ระจาย
เชื้อวัณโรคสูง หรือได้รับเช้ือวัณโรคปริมาณมาก รวมท้ังผู้ท่ีติดเช้ือวัณโรคแฝง จึงมีโอกาสป่วยเป็นวัณโรค
ระยะลุกลาม (active TB) ได้มากกวา่ ผทู้ ไ่ี ม่ป่วยเปน็ เบาหวาน นอกจากนยี้ ังพบว่าผู้ป่วยวัณโรคทม่ี เี บาหวาน
เสียชีวิตในระหว่างการรักษาวัณโรคค่อนข้างมาก และมีโอกาสกลับเป็นซ้�ำสูง ดังน้ันผู้ป่วยเบาหวานทุกราย
ควรได้รับการคดั กรองค้นหาวณั โรคอยา่ งสม�่ำเสมอ และผู้ป่วยวณั โรคก็ควรตรวจหาเบาหวานด้วยเพอ่ื เขา้ ถงึ
การรกั ษาพร้อมกนั ทง้ั 2 โรค เพอื่ ใหก้ ารควบคมุ วัณโรคและเบาหวานมีประสทิ ธภิ าพ
ความเสย่ี งทมี่ ีผลตอ่ วัณโรค
ความเส่ียงท่ีมีผลต่อวัณโรคครอบคลุมต้ังแต่ความเส่ียงต่อการสัมผัสเช้ือ การติดเชื้อ การเกิดโรค
การรักษา การเสียชวี ติ และการดอ้ื ยาโดยแบง่ ความเสยี่ งเปน็ 5 ระดับ ดังน้ี
ระดบั ท่ี 1 ความเสยี่ งต่อการสมั ผสั โรค (risk of exposure) สมั พนั ธ์กบั ความถแี่ ละระยะเวลาทอี่ ยู่
ใกลช้ ิดกับผู้ปว่ ยวัณโรค
(1) อย่รู ว่ มกบั ผปู้ ว่ ยในท่ีคบั แคบ และระบายอากาศไม่ดี เชน่ ในบ้าน หรอื ท่ีท�ำงาน
(2) อยูใ่ นเมอื งท่มี ีคนอาศัยอย่หู นาแนน่
(3) อยใู่ นสถานทเ่ี ฉพาะทสี่ มั ผสั โรคไดง้ า่ ย เชน่ เรอื นจำ� สถานสงเคราะห์ สถานบรกิ ารสาธารณสขุ
ค่ายอพยพ คา่ ยทหาร
(4) อย่ใู นชมุ ชนที่มีความชุกวัณโรคสูง

10

ระดบั ท่ี 2 ความเสยี่ งตอ่ การตดิ เชอื้ วณั โรค (risk of infection) ข้ึนกับ National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
(1) จ�ำนวนเชื้อทีส่ ดู เข้าสู่รา่ งกาย
(2) ระยะเวลาท่สี มั ผัสกบั ผปู้ ่วย
(3) ความรนุ แรงของเชือ้
(4) ภมู ิตา้ นทานของผู้สัมผัสโรค
ผู้ป่วยวัณโรคที่อยู่ในระยะลุกลามและแพร่เชื้อ ถ้าไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้องจะสามารถติดเช้ือ
ผอู้ น่ื ได้ปีละ 10-15 คน
ระดับท่ี 3 ความเส่ยี งต่อการป่วยเป็นวัณโรค (risk of developing active disease) ประชากร
ทวั่ ไปท่ีตดิ เช้อื วัณโรค ตลอดชว่ งชวี ิตมโี อกาสปว่ ยด้วยวณั โรคประมาณรอ้ ยละ 10 ความเสย่ี งจะสงู สุดในชว่ ง
2 ปีแรก ส�ำหรับผ้ตู ิดเชอ้ื เอชไอวรี ่วมด้วยจะมโี อกาสป่วยเปน็ วณั โรคสงู มากถึงร้อยละ 50
ระดบั ท่ี 4 ความเสย่ี งต่อการปว่ ยเป็นวณั โรคด้อื ยาหลายขนาน (risk of developing MDR-TB)
สว่ นใหญ่เกิดเนื่องจากระบบการดูแลรกั ษาและควบคุมวณั โรคไมม่ ปี ระสทิ ธิภาพ
(1) การใชย้ าแนวทีห่ นง่ึ อยา่ งไม่เหมาะสม
(2) ความสามารถในการวินิจฉยั MDR-TB ไมด่ พี อ
(3) ล้มเหลวต่อการรักษาด้วยสูตรยาแนวท่หี น่งึ
(4) สมั ผสั กบั ผู้ป่วย MDR-TB
(5) เสมหะเปน็ บวกเมือ่ รักษาไปแล้ว 2 เดือน
(6) การควบคุมการแพร่เชื้อวณั โรคในสถานพยาบาลไม่ดีพอ
ระดับที่ 5 ความเสย่ี งต่อการเสียชีวิต มปี จั จยั ท่ีเกีย่ วข้อง ดังน้ี
(1) อวยั วะทเี่ ปน็ วัณโรค เชน่ วัณโรคเยอ่ื ห้มุ สมอง
(2) การรักษาที่ล่าช้าหรือไม่เหมาะสม ผู้ป่วยเสมหะเป็นบวกที่ไม่รักษาจะเสียชีวิตร้อยละ 30-40
ใน 1 ปี และเสยี ชวี ิตร้อยละ 50-65 ใน 5 ปี
(3) ภมู คิ มุ้ กนั รา่ งกายทไี่ มแ่ ขง็ แรง เชน่ ผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวี ผทู้ มี่ ภี าวะขาดสารอาหาร (malnutrition)
หรือผูส้ งู อายทุ ม่ี โี รครว่ ม
การดำ� เนนิ งานเพอ่ื ปอ้ งกนั และควบคมุ ปจั จยั ทเ่ี ปน็ ความเสยี่ งในระดบั ตา่ งๆ ทกุ ระดบั จงึ มคี วามสำ� คญั
อย่างมากตอ่ การทจี่ ะบรรลเุ ป้าหมายการลดปว่ ยและลดการเสยี ชีวติ จากวัณโรค

11

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 บรรณานุกรม

1. สมาคมปราบวัณโรคแหง่ ประเทศไทยในพระบรมราชปู ถัมภ.์ วณั โรค. พมิ พ์ครัง้ ที่ 5 กรงุ เทพฯ: โรงพิมพ์
จฬุ าลงกรณม์ หาวิทยาลยั ; 2546.

2. สำ� นกั วณั โรค กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ . แนวทางการดำ� เนนิ งานควบคมุ วณั โรคแหง่ ชาติ พ.ศ.
2556. พมิ พ์ครัง้ ที่ 2 (ฉบับปรับปรงุ เพิ่มเติม) กรุงเทพฯ: สำ� นกั งานกจิ การโรงพมิ พ์ องคก์ ารสงเคราะห์
ทหารผ่านศกึ ในพระบรมราชปู ถัมภ์; 2556.

3. สำ� นกั วณั โรค กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ . แนวทางการบรหิ ารจดั การผปู้ ว่ ยวณั โรคดอ้ื ยา. พมิ พ์
ครั้งที่ 2 กรุงเทพฯ: อกั ษรกราฟฟคิ แอนด์ดไี ซน;์ 2559.

4. ส�ำนักโรคเอดส์ วณั โรค และโรคตดิ ต่อทางเพศสัมพนั ธ์ กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสุข. แนวทาง
การตรวจรักษาและป้องกันการติดเช้ือเอชไอวีประเทศไทย. พิมพ์คร้ังท่ี 1 กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ชุมนุม
สหกรณก์ ารเกษตรแห่งประเทศไทย; 2560.

5. Ante M., Mateja J. Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Disease. Pulmonary infection
[Internet]. 2012 [cited 2017 April 7]; [about 1 p.]. Available from: https://www.intechopen.
com/books/pulmonary-infection/nontuberculous-mycobacterial-pulmonary-disease

6. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Core Curriculum on Tuberculosis: What
the Clinician Should Know. Sixth Edition. Atlanta, United States of America: CDC; 2013.

7. Global Tuberculosis Community Advisory Board. A description of the TB germ: Mycobacterium
tuberculosis. [Internet].2016 [cited 2017 September 1]; about 1 p.]. Available from: http://
www.tbonline.info/posts/2016/3/31/description-tb-germ-mycobacterium-tuberculosis-1/

8. Harrison T. R., Peterdorf R. G., Resnick W. R., Wintrobe M. M., Wilson J. D., Martin J. B., et al.
HARRISON’S Principles of internal medicine. 18thed. New York, United states of America; 2012.

9. International Council of Nurses (ICN). International Council of Nurses TB GUIDELINES for
Nurses in the Care and Control of Tuberculosis and Multi-drug Resistant Tuberculosis.
3rded. Geneva, Switzerland: ICN; 2015.

10. Lee B. Reichman, Earl S. Hershfield. Tuberculosis A comprehensive International Approach Second
Edition, Revised and Expended. New York, United States of America: Marcel Dekker; 2007.

11. Loudon RG, Roberts RM. Droplet expulsion from the respiratory tract. Am Rev Respir Dis
American Review of Respiratory Disease 1966;95:435-42.

12. PDO Davies, SB Gordon, G Davies. Clinical tuberculosis. 4th ed. New York, United States
of America: Taylor and Francis Group; 2014.

13. World Health Organization. Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic
management of drug-resistant tuberculosis. Geneva, Switzerland: WHO; 2014. (WHO/
HTM/TB/2014.11)

12

2บทที่ National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018

สถานการณ์และแผนปฏิบตั กิ ารระดบั ชาติ
ด้านการตอ่ ตา้ นวัณโรค

13

14

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561

2บทที่ National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018

สถานการณแ์ ละแผนปฏบิ ัติการระดับชาตดิ า้ นการต่อตา้ นวณั โรค

2.1 สถานการณ์วัณโรคของโลก
ในปี พ.ศ. 2558 องค์การสหประชาชาติ ได้ก�ำหนดเป้าหมายการพัฒนาอย่างย่ังยืน (sustainable
development goals : SDGs) ทจ่ี ะบรรลุในอกี 15 ปี (พ.ศ. 2573) โดยหนง่ึ ในเปา้ หมายนนั้ คอื การยุต ิ
การแพร่ระบาดของวณั โรค
ขนาดปญั หาและผลการควบคมุ วณั โรค จากรายงานวณั โรคของโลกปี พ.ศ. 2560 (global tuberculosis
report 2017) โดยองค์การอนามัยโลก คาดประมาณอุบัติการณ์ผู้ป่วยวัณโรค (รายใหม่และกลับเป็นซ�้ำ)
ของโลก สูงถงึ 10.4 ลา้ นคน (140 ตอ่ แสนประชากร) มจี �ำนวนผ้ปู ว่ ยวัณโรคเสียชวี ติ สงู ถงึ 1.7 ลา้ นคน
สำ� หรบั จำ� นวนผปู้ ว่ ยวณั โรคทต่ี ดิ เชอ้ื เอชไอวี 1.03 ลา้ นคน คดิ เปน็ รอ้ ยละ 10 ของผปู้ ว่ ยวณั โรคทงั้ หมด
โดยเสียชวี ติ ปีละ 0.4 ล้านคน
ส�ำหรับจำ� นวนผ้ปู ่วยวัณโรคด้ือยา RR/MDR-TB คาดว่าจะมี 6 แสนคน โดยพบได้ ร้อยละ 4.1 ของ
ผปู้ ่วยใหม่ และร้อยละ 19 ของผปู้ ่วยที่เคยรักษามาก่อน ในจ�ำนวนน้ีเปน็ MDR-TB 4.9 แสนคน
2.2 สถานการณ์วัณโรคของประเทศไทย
วัณโรคเปน็ ปัญหาสาธารณสขุ ของประเทศไทย องคก์ ารอนามยั โลกจัดให้ประเทศไทยเป็น 1 ใน 14
ประเทศของโลกที่มีภาระวัณโรค วัณโรคท่ีสัมพันธ์กับการติดเชื้อเอชไอวี และวัณโรคด้ือยาหลายขนานสูง
จากการคาดประมาณขององคก์ ารอนามัยโลก ปี 2559 ประเทศไทยมอี บุ ัตกิ ารณ์ผปู้ ่วยวณั โรครายใหมแ่ ละ
กลบั มาเป็นซำ้� 119,000 ราย ผ้ปู ่วยวณั โรคทีส่ ัมพันธก์ บั การตดิ เชือ้ เอชไอวี 10,000 ราย และผู้ป่วยวัณโรค
ดอ้ื ยา RR/MDR-TB 4,700 ราย สำ� นกั วณั โรครายงานผลการดำ� เนนิ งานวณั โรคของประเทศไทยปี 2559 พบวา่
มผี ปู้ ว่ ยขนึ้ ทะเบยี นรกั ษาวณั โรค (ผปู้ ว่ ยรายใหมแ่ ละกลบั เปน็ ซำ้� ) 70,114 ราย ผปู้ ว่ ยวณั โรคทสี่ มั พนั ธก์ บั การ
ติดเช้ือเอชไอวี 6,794 ราย ซง่ึ คิดเป็นรอ้ ยละ 11 ของผทู้ ไี่ ด้รับการตรวจเชอื้ เอชไอวี วัณโรคดื้อยาหลายขนาน
955 ราย และวัณโรคด้ือยาหลายขนานชนิดรุนแรงมาก 13 ราย โดยมีผลส�ำเร็จการรักษาผู้ป่วยวัณโรค
รายใหมแ่ ละกลบั เป็นซ้ำ� ร้อยละ 82.9 ดังแผนภูมทิ ่ี 2.1 และแผนภมู ิท่ี 2.2

15

แผนภูมิท่ี 2.1 จ�ำนวนคาดประมาณเทียบกับจ�ำนวนการรายงานผู้ป่วยวัณโรครายใหม่และกลับเป็นซ้�ำ
ของประเทศไทย

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 ค่าคาดประมาณผ้ปู ่วยรายใหม่และกลบั เปน็ ซ้ำ� จำ� นวนท่ีค้นพบและถูกรายงาน

ที่มา: สำ� นักวณั โรค กรมควบคุมโรค
World Health organization (global tuberculosis report)

แผนภูมิท่ี 2.2 ผลการรกั ษาวัณโรครายใหม่และกลับเป็นซำ�้ ในประเทศไทยปงี บประมาณ 2545 - 2559

ท่ีมา: ส�ำนกั วัณโรค กรมควบคมุ โรค

2.2.2 วัณโรคในประชากรกลุ่มเสยี่ ง
(1) วณั โรคในเรือนจ�ำ ผ้ตู ้องขังในเรอื นจำ� เป็นกลมุ่ เส่ียงวัณโรคที่ส�ำคัญ เนอื่ งจากมีการย้าย
เข้า-ออก ของผู้ต้องขังตลอดเวลา ประกอบกับสภาพแวดล้อมในเรือนจ�ำที่มีข้อจ�ำกัด
ทง้ั ในดา้ นสถานทแ่ี ละจำ� นวนผตู้ อ้ งขงั จงึ งา่ ยตอ่ การแพรเ่ ชอื้ วณั โรค โดยเฉลย่ี จะมอี บุ ตั กิ ารณ์

16

ของโรคสงู กวา่ ประชากรทว่ั ไป 10 เทา่ ในปี พ.ศ. 2559 เรอื นจำ� และทณั ฑสถาน 142 แหง่ National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
รายงานวา่ มผี ตู้ อ้ งขงั จำ� นวน 307,961 ราย พบผปู้ ว่ ยวณั โรคขน้ึ ทะเบยี นรกั ษา 1,589 ราย
โดยมผี ปู้ ว่ ยวัณโรคที่ติดเช้ือเอชไอวีจ�ำนวน 293 ราย พบผปู้ ว่ ยวณั โรคด้ือยา rifampicin
(RR-TB) 88 ราย ผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาหลายขนาน 21 ราย และมีอัตราความส�ำเร็จ
การรกั ษาผ้ปู ว่ ยวณั โรคร้อยละ 80.7
(2) วณั โรคแรงงานขา้ มชาตแิ ละชายแดน ผปู้ ว่ ยวณั โรคในกลมุ่ แรงงานขา้ มชาตแิ ละบรเิ วณ
ชายแดนเปน็ ปญั หาหนงึ่ ในการดำ� เนนิ งานควบคมุ วณั โรคของประเทศไทย เนอ่ื งจากอบุ ตั กิ ารณ์
วัณโรคของประเทศเพื่อนบา้ นที่มพี รมแดนติดกบั ประเทศไทยสูงกว่าไทย 2-3 เท่า และ
ที่ผ่านมาพบแนวโน้มผู้ป่วยวัณโรคเพิ่มขึ้น ปี 2559 มีผู้ป่วยวัณโรคในกลุ่มแรงงานข้าม
ชาตแิ ละบรเิ วณชายแดน จำ� นวน 3,310 ราย

2.3 แผนปฏบิ ตั กิ ารระดับชาติดา้ นการต่อตา้ นวณั โรค พ.ศ. 2560 – 2564

องค์การอนามัยโลกได้จัดท�ำยุทธศาสตร์ยุติวัณโรค (End TB strategy) โดยก�ำหนดเป้าหมายของ
ยุทธศาสตรย์ ตุ วิ ณั โรคไว้ในปี พ.ศ. 2578 โดย 1) ลดอุบตั กิ ารณว์ ณั โรคใหต้ �่ำกวา่ 10 ต่อแสนประชากร และ
2) ลดจำ� นวนผปู้ ว่ ยวณั โรคเสยี ชวี ติ ลงรอ้ ยละ 95 เทยี บกบั ปี พ.ศ.2558 สำ� หรบั ประเทศไทยไดจ้ ดั ทำ� แผนปฏบิ ตั ิ
การระดับชาตดิ า้ นการตอ่ ตา้ นวัณโรค พ.ศ. 2560 – 2564 เพ่อื ใหส้ อดคลอ้ งกบั ยุทธศาสตร์ยุตวิ ัณโรค ดงั น้ี
2.3.1 เปา้ หมายกบั แผนยทุ ธศาสตร์
วสิ ยั ทศั นข์ องแผนปฏบิ ตั กิ ารระดบั ชาตดิ า้ นการตอ่ ตา้ นวณั โรค คอื “ประเทศไทยปลอดจากวณั โรค”

เป้าประสงค์ ตัวชว้ี ัด เป้าหมาย วิธีการวัด
โดยรวม

อัตราอุบตั ิการณ์ อตั ราอุบตั กิ ารณ์ 88/ประชากร การประเมินอัตราอุบัติการณ์โดยการใช้วิธีการ
ลดลง ในประชากรทัว่ ไป 100,000 คน ศึกษาต่างๆ เช่น การสร้างสถานการณ์จ�ำลอง
ภายใน ปี (modelling) หรือ ระบบการเฝา้ ระวัง (surveil-
พ.ศ. 2564 lance system) ซึ่งเปน็ ระบบการวดั ท่เี ทียบเคยี ง
ได้ในระดบั หนึ่ง (proxy measurement) เปน็ ตน้
ประกอบด้วย 5 ยทุ ธศาสตร์ ดงั นี้

ยทุ ธศาสตรท์ ี่ 1 เร่งรดั คน้ หาผตู้ ิดเช้อื วัณโรคและผ้ปู ่วยวณั โรคให้ครอบคลมุ โดยการคดั กรอง
ในกลุ่มเสย่ี งเปา้ หมาย
เปา้ ประสงค ์ เพอ่ื เรง่ รดั การคน้ หาผปู้ ว่ ยวณั โรคใหค้ รอบคลมุ รอ้ ยละ 100 โดยใหก้ ลมุ่ เสย่ี งไดร้ บั การคดั กรอง
และได้รับการวนิ จิ ฉัยด้วยวิธกี ารตรวจท่ีรวดเร็ว โดยการคัดกรองด้วยภาพถ่ายรงั สีทรวงอกรว่ มกบั เทคโนโลยี
อณูชีววิทยา รวมท้ังการเข้าถึงการดูแลรักษาท่ีเป็นมาตรฐานมีการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อท่ีดี ด้วย
มาตรการ ดังนี้

17

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 1.1 เพ่ิมการเข้าถึงการวินิจฉัยท่ีรวดเร็วโดยเทคโนโลยีอณูชีววิทยา โดยเฉพาะในกลุ่มเสี่ยง
ตา่ งๆ เชน่ ผสู้ มั ผสั ผปู้ ว่ ยโรคเรอื้ รงั ผปู้ ว่ ยเบาหวาน ผสู้ งู อายุ ผตู้ อ้ งขงั ผทู้ ตี่ ดิ เชอื้ เอชไอวี และ
แรงงานขา้ มชาติ นอกจากการวนิ จิ ฉยั ตามระบบปกตซิ งึ่ ไดแ้ ก่ ทต่ี รวจเสมหะทยี่ งั คงตอ้ ง
สนบั สนนุ ใหด้ ำ� เนนิ การตอ่ ไปแลว้ แผนทส่ี ง่ เสรมิ ใหเ้ พมิ่ จำ� นวนการเพาะเชอ้ื ดว้ ยการใชอ้ าหาร
เล้ียงเชื้อ ท้ังท่ีเป็นของแข็งและของเหลวที่ใช้ในห้องปฏิบัติการในปัจจุบัน และให้ลงทุน
เพิ่มเตมิ ในการจดั ซ้ือจัดหาเคร่อื งตรวจดว้ ยวธิ อี ณูชวี วทิ ยาที่องคก์ ารอนามัยโลกรบั รอง

1.2 ค้นหาผู้ติดเช้ือวัณโรคในกลุ่มเป้าหมายส�ำคัญ คือ เด็กอายุต�่ำกว่า 5 ปี ซึ่งอยู่ร่วมบ้าน
กบั ผปู้ ว่ ยวณั โรค ผตู้ ิดเช้อื เอชไอวี เพอื่ ให้ไดร้ บั การรักษาวัณโรคระยะแฝง

1.3 ขยายความครอบคลมุ การควบคมุ การแพรก่ ระจายเชอ้ื วณั โรคในสถานพยาบาลและชมุ ชน
ส่งเสริมประเมินสถานบริการสาธารณสุข ร่วมกับการประเมินมาตรการทางการบริหาร
จดั การ (ได้แก่ การจดั พื้นทเ่ี ก็บเสมหะส่งตรวจ การใช้หน้ากากอนามยั ส�ำหรบั ผ้ปู ว่ ยเพือ่
ลดการแพร่เชื้อ และการใช้เคร่ืองมืออุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคลส�ำหรับผู้ปฏิบัติงาน)
นอกจากนนั้ สง่ เสรมิ การปฏบิ ตั งิ านดา้ นการปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเชอื้ ในครอบครวั และ
ชมุ ชน เชน่ ใหค้ วามรแู้ กผ่ ปู้ ว่ ยและสมาชกิ ในครอบครวั ถงึ ความสำ� คญั ของการปอ้ งกนั การ
แพรก่ ระจายเชอ้ื ในบา้ น หรอื บรเิ วณชมุ ชน รถโดยสารสาธารณะ โรงเรยี น สถานทท่ี ำ� งาน
โดยการกระจายหน้าท่ีความรับผิดชอบให้กับหน่วยบริการในชุมชน

1.4 สนบั สนนุ หนว่ ยงานภาคเอกชนและภาคประชาสงั คมใหม้ สี ว่ นรว่ มรบั ผดิ ชอบในการวนิ จิ ฉยั
ดแู ลรกั ษา รวมถึงการส่งต่อผ้ปู ่วยวัณโรค

ยทุ ธศาสตร์ท่ี 2 ลดการเสียชีวิตในผ้ปู ่วยวณั โรค
เป้าประสงค ์ เพอ่ื ลดอตั ราตายของผ้ปู ่วยวัณโรคลงรอ้ ยละ 50 ภายใน พ.ศ. 2564 เมื่อเทยี บกับ พ.ศ. 2557
ด้วยมาตรการ ดงั นี้

2.1 สง่ เสรมิ ผปู้ ว่ ยวณั โรคทกุ รายทง้ั ผใู้ หญแ่ ละเดก็ ใหไ้ ดร้ บั การรกั ษาอยา่ งสมำ�่ เสมอครบถว้ น
ด้วยสูตรยามาตรฐานและยาทีม่ คี ณุ ภาพ

2.2 เร่งรัดการด�ำเนินงานผสมผสานวัณโรคและโรคเอดส์ ทั้งด้านการวางแผนงานร่วมกัน
การเร่งคน้ หา การใหย้ าป้องกนั วัณโรค การใหย้ าปอ้ งกนั โรคตดิ เชอื้ ฉวยโอกาส และการ
ให้ยาต้านไวรัสในผู้ปว่ ยวณั โรคทุกรายที่ติดเชื้อเอชไอวรี ว่ มด้วย

2.3 ปรบั ปรงุ และพฒั นาคณุ ภาพการบรหิ ารจดั การวณั โรคดอ้ื ยา (programmatic management
of drug-resistant TB : PMDT) ใหค้ รอบคลมุ ทั้งประเทศ

ยทุ ธศาสตร์ที่ 3 พฒั นาศกั ยภาพบุคลากรเพือ่ การป้องกัน ดแู ลรักษาและควบคุมวัณโรค
เปา้ ประสงค ์ เพ่ือสร้างความเข้มแข็งในความเป็นผู้น�ำ และศักยภาพการบริหารจัดการเชิงยุทธศาสตร์ของ
การป้องกนั ดูแลรกั ษา และควบคมุ วณั โรค ดว้ ยมาตรการ ดงั นี้

3.1 พฒั นาระบบฐานขอ้ มลู ผปู้ ว่ ยวณั โรครายบคุ คลบนระบบเครอื ขา่ ยอนิ เตอรเ์ นต็ ทสี่ ามารถ
เชอ่ื มโยงการใชป้ ระโยชน์ ทง้ั สำ� หรบั หนว่ ยงานใหบ้ รกิ าร หนว่ ยงานสนบั สนนุ งบประมาณ
หน่วยงานตดิ ตามประเมนิ ผล และหน่วยงานระดบั นโยบาย ได้อย่างเป็นเอกภาพ

3.2 เพมิ่ คณุ ภาพการพฒั นาบคุ ลากรดา้ นวณั โรคใหม้ ศี กั ยภาพและแรงจงู ใจในการดำ� เนนิ งานวณั โรค

18

ยุทธศาสตรท์ ี่ 4 สรา้ งกลไกการบรหิ ารจดั การเชงิ ยุทธศาสตร์อยา่ งยั่งยืน National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
เปา้ ประสงค ์ เพ่ือสร้างความย่ังยืนของการสนับสนุนเชิงนโยบายอย่างจริงจัง (political commitment)
ด้วยการระดมทรพั ยากรในการดำ� เนนิ งานป้องกนั ดแู ลรักษา และควบคมุ วณั โรค ดว้ ยมาตรการ ดงั นี้

4.1 มคี ณะกรรมการให้ข้อเสนอทางวชิ าการเพื่อขบั เคลอื่ นแผนปฏิบัตกิ ารระดับชาตดิ า้ นการ
ต่อต้านวัณโรค พ.ศ. 2560 - 2564

4.2 รว่ มกบั แผนงานโรคเอดส์ และมาลาเรยี สรา้ งกองทนุ พเิ ศษเพอ่ื ดำ� เนนิ งานโรคเอดส์ วณั โรค
และมาลาเรยี ตอ่ เนอ่ื งหลงั จากการสนบั สนนุ ของกองทนุ โลกสนิ้ สดุ ลง รวมทงั้ พฒั นาระบบ
สนับสนุนเบ้ียยังชีพแก่ผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา จากแหล่งทุนต่างๆ ของภาครัฐ ภาคเอกชน
และภาคประชาสังคม

4.3 สง่ เสรมิ การใชก้ ฎหมาย พระราชบญั ญตั ทิ เ่ี กยี่ วขอ้ งกบั การดำ� เนนิ งานวณั โรคอยา่ งเหมาะสม
ยุทธศาสตร์ที่ 5 ส่งเสริมการวจิ ยั และพัฒนานวตั กรรมการปอ้ งกัน ดูแลรกั ษา และควบคุมวณั โรค
เปา้ ประสงค์ เพอื่ เรง่ รดั การศกึ ษาวจิ ยั ทสี่ ามารถชน้ี ำ� แนวทางการเพมิ่ ประสทิ ธภิ าพการดำ� เนนิ งานวณั โรครวม
ท้ังสง่ เสริมนวตั กรรมสำ� หรบั การพัฒนางานใหส้ อดคล้องกับสถานการณข์ องพ้นื ที่ ดว้ ยมาตรการ ดังนี้

5.1 พัฒนาแผนวิจัยวณั โรคระดับชาติ (national tuberculosis research roadmap) โดย
การมีสว่ นร่วมของหน่วยงานผูใ้ ห้ทุน หน่วยงานวจิ ยั และหน่วยงานสนับสนุนการวิจยั ทัง้
ในประเทศและตา่ งประเทศ

5.2 ส่งเสริมการสร้างนวัตกรรม พัฒนารูปแบบการด�ำเนินงานวัณโรคอย่างเป็นระบบและ
สามารถประยุกต์ใช้ขยายผลอา้ งองิ ในภาพรวมของเขตและประเทศ

2.3.2 ตวั ชวี้ ดั สำ� คญั ตามแผนยทุ ธศาสตร์วัณโรคระดบั ชาติ พ.ศ. 2560-2564
1) อัตราความครอบคลุมการรักษาวัณโรคของผู้ป่วยรายใหม่และกลับเป็นซ้�ำที่ถูกรายงาน
และได้รบั การรกั ษา (TB treatment coverage rate)
2) อตั ราผลสำ� เรจ็ ของการรกั ษาผปู้ ว่ ยวณั โรครายใหมแ่ ละกลบั เปน็ ซำ้� ทไ่ี ดร้ บั การรกั ษาดว้ ย
สูตรยาแนวทหี่ นง่ึ (TB treatment success rate)
3) อัตราตายของผู้ป่วยวณั โรค (death rate)
4) ร้อยละของผู้ป่วยวัณโรคท่ีมีผลตรวจยืนยัน (bacteriologically confirmed) ที่มี
ประวตั ิการรักษามากอ่ น มผี ลทดสอบความไวของเชือ้ ต่อยารักษาวัณโรค (DST) โดยวธิ ี
อณชู ีววิทยาหรอื วิธีเดิม (conventional phenotypic method)
5) ร้อยละการคน้ พบผู้ปว่ ยวณั โรคดื้อยาหลายขนาน
6) รอ้ ยละความครอบคลมุ การไดร้ บั ยาใหมใ่ นผปู้ ว่ ยวณั โรคดอื้ ยาหลายขนานชนดิ รนุ แรงมาก
(XDR-TB) ท่มี ีข้อบ่งชี้ (treatment coverage, new TB drugs)

19

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 7) ร้อยละของผู้ป่วยวัณโรคที่มีผลตรวจเอชไอวีที่บันทึกในระบบข้อมูล (documentation
of HIV status among TB patients)

8) ร้อยละของผู้สัมผัสร่วมบ้านได้รับการตรวจคัดกรองโดยภาพถ่ายรังสีทรวงอก (contact
investigation coverage)

9) รอ้ ยละของเด็กอายุต่ากวา่ 5 ปี ซง่ึ อย่รู ว่ มบา้ นกับผูป้ ่วยวัณโรค ได้รับยารกั ษาการติดเชอ้ื
วัณโรคระยะแฝง ตามแนวทางการรักษาวณั โรคในเดก็ ของประเทศไทย (latent TB in-
fection; LTBI treatment coverage)

10) รอ้ ยละของครวั เรอื นผปู้ ว่ ยวณั โรคทปี่ ระสบปญั หาทางเศรษฐกจิ อยา่ งรนุ แรงจากการรกั ษาวณั โรค
ตวั ช้วี ัดสำ� คัญเหล่านี้ สอดคล้องกับ 10 ตวั ชว้ี ดั ส�ำคญั (Top 10 indicators) ตามยุทธศาสตร์
ยุติวัณโรคของโลก (The end TB strategy)

20

บรรณานุกรม National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
1. สำ� นกั วณั โรค กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ . แนวทางการดำ� เนนิ งานควบคมุ วณั โรคแหง่ ชาติ พ.ศ.

2556. พิมพ์คร้ังท่ี 2 (ฉบับปรับปรงุ เพมิ่ เตมิ ) กรุงเทพฯ: สำ� นกั งานกิจการโรงพิมพ์ องค์การสงเคราะห์
ทหารผ่านศึก ในพระบรมราชปู ถัมภ์; 2556.
2. ส�ำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการบริหารจัดการผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา.
พมิ พ์ครั้งที่ 2 กรุงเทพฯ: สำ� นักพมิ พอ์ ักษรกราฟฟคิ แอนดด์ ีไซน์; 2559.
3. ส�ำนักวัณโรค. แผนปฏิบัติการระดับชาติด้านการต่อต้านวัณโรค พ.ศ. 2560–2564. พิมพ์ครั้งท่ี 1
กรุงเทพฯ: สำ� นักพมิ พ์อกั ษรกราฟฟิคแอนด์ดีไซน;์ 2560.
4. สำ� นกั วณั โรค กรมควบคมุ โรค. ศนู ยข์ อ้ มลู วณั โรค (TBcm Data Center). [Online]. [cited 26 December
2017]. Available from: http://122.155.219.72/tbdc/frontend/web/index.php
5. Stop TB Partnership, UNOPS. TB DATA AT A GLANCE Tuberculosis (TB) situation in Thailand.
[Online]. [cited 2017 Dec 17]. Available from: http://www.stoptb.org/resources/cd/
THA_Dashboard.html
6. Stop TB Partnership, UNOPS. The Paradigm shift 2016-2020 Global Plan to End TB. Geneva,
Switzerland: UNOPS; 2015.
7. United Nations. Sustainale Development Goals. 17 Goals to Transform Our World. Goal
3: Ensure healthy lives and promote well-being for all at all ages. [Online]. [cited 2017
Dec 17]. Available from: http://www.un.org/sustainabledevelopment/health/
8. World Health Organization. An Expanded DOTS Framework for Effective Tuberculosis
Control. Geneva, Switzerland: WHO; 2002. (WHO/CDS/TB/2002.297)
9. World Health Organization. Global tuberculosis report 2017. Geneva, Switzerland: WHO; 2017.
10. World Health Organization, Regional Office for South-East. Tuberculosis control in the
South-East Asia Region: Annual report 2016. Indraprastha Estate, Mahatma Gandhi Marg,
New Delhi 110 002, India; 2016.
11. World Health Organization.The END TB strategy. Global strategy and targets for tuberculosis
prevention, care and control after 2015. Geneva, Switzerland: WHO; 2016.
12. World Health Organization. WHO Tuberculosis Programme: framework for effective
tuberculosis control. Geneva, Switzerland: WHO; 1994. (WHO/TB/49.179)

21

22

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561

3บทที่

ค�ำจ�ำกดั ความวณั โรค (TB Definitions)

23

National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018

24

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561

3บทท่ี National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018

ค�ำจ�ำกดั ความวัณโรค (TB Definitions)

ปัจจุบันในหลายๆ ประเทศรวมทั้งประเทศไทย มีการวินิจฉัยวัณโรคด้วยเทคนิค nucleic acid
amplification หลายรปู แบบ ไมว่ ่าจะเปน็ เทคนิค line probe assay หรอื เทคนคิ real-time polymerase
chain reaction เชน่ Xpert MTB/RIF ซึง่ เปน็ การทดสอบทรี่ วดเรว็ มีความไวและความจำ� เพาะสูงเมือ่ ตรวจ
จากสงิ่ ส่งตรวจโดยตรง เช่น เสมหะ หรือสิง่ ส่งตรวจอ่ืนๆ WHO ไดร้ ับรองการตรวจวินจิ ฉยั วธิ ี nucleic acid
amplification เปน็ rapid identification วา่ มปี ระโยชนใ์ นการยนื ยนั เชอื้ Mycobacterium tuberculosis
และทราบผลการดอื้ ยาวณั โรคดว้ ย และคาดวา่ จะใชว้ ธิ นี แ้ี ทนทก่ี ารตรวจวนิ จิ ฉยั หลกั ดว้ ยกลอ้ งจลุ ทรรศน์ ตอ่ ไป
ดังน้ันจึงได้มีการปรับปรุงค�ำจ�ำกัดความของผู้ป่วยวัณโรคขึ้นใหม่เพ่ือให้สอดคล้องกับผลการตรวจวินิจฉัยที่
ทันสมัยมากขน้ึ
การท�ำความเข้าใจประเภทของผู้ป่วยวัณโรคตามค�ำจ�ำกัดความ จะสามารถจ�ำแนกผู้ป่วยเพ่ือการ
ขน้ึ ทะเบยี นและตดิ ตามผลการรกั ษาได้ ทง้ั นเ้ี พอื่ ใหก้ ารรายงานผปู้ ว่ ยตามแผนงานวณั โรคของประเทศ (NTP)
มีความชัดเจนและถกู ตอ้ ง จึงได้ก�ำหนดค�ำจำ� กดั ความผู้ปว่ ยวัณโรคไว้ ดังนี้
3.1 ค�ำจ�ำกดั ความผ้ปู ว่ ยวัณโรค
ผู้ท่ีนา่ จะเป็นวณั โรค (presumptive TB) หมายถงึ ผูท้ ีม่ ีอาการหรอื อาการแสดงเขา้ ไดก้ บั วัณโรค
เช่น ไอทุกวนั เกิน 2 สัปดาห์ ไอเปน็ เลือด นำ�้ หนกั ลดผดิ ปกติ มไี ข้ เหงื่อออกมากผิดปกติตอนกลางคืน เปน็ ต้น
(เดมิ เรยี กวา่ TB suspect)
ผตู้ ดิ เชอื้ วัณโรคระยะแฝง (latent TB infection) หมายถึง ผู้ที่ไดร้ บั เชือ้ และตดิ เช้ือวัณโรคแฝงอยู่
ในรา่ งกาย แตร่ า่ งกายมภี มู คิ มุ้ กนั สามารถตอ่ สกู้ บั เชอื้ สามารถยบั ยงั้ การแบง่ ตวั ของเชอื้ วณั โรคได้ ไมม่ อี าการ
ผิดปกติใดๆ และไมส่ ามารถแพร่เช้อื สผู่ ู้อ่ืนได้
ผปู้ ว่ ยวณั โรค (TB disease) หมายถงึ ผทู้ ไี่ ดร้ บั เชอ้ื และตดิ เชอ้ื วณั โรคแฝงอยใู่ นรา่ งกาย แตภ่ มู คิ มุ้ กนั
ไม่สามารถยบั ยงั้ การแบ่งตัวของเชื้อวัณโรคได้ เกดิ พยาธสิ ภาพทท่ี ำ� ให้ป่วยเปน็ วณั โรค อาจมีอาการหรือไม่มี
อาการกไ็ ด้

25

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 การจำ� แนกประเภทของผู้ปว่ ย สามารถจ�ำแนกประเภทได้ดังน้ี
(1) จ�ำแนกตามผลการตรวจทางแบคทเี รีย

1) ผปู้ ว่ ยทมี่ ผี ลตรวจพบเชอื้ วณั โรค (bacteriologically confirmed TB case: B+) หมายถงึ
ผปู้ ่วยวัณโรคทม่ี ีสง่ิ สง่ ตรวจ (specimen) ผลเป็นบวก โดยวิธี smear microscopy หรือ
culture หรือวิธีการอื่นๆท่ี WHO รับรอง เช่น Xpert MTB/RIF, line probe assay,
TB-LAMP เป็นต้น

2) ผูป้ ่วยที่มีผลตรวจไมพ่ บเชอื้ วณั โรค (clinically diagnosed TB case: B-) หมายถึง ผู้ป่วย
วณั โรคทม่ี สี ง่ิ สง่ ตรวจผลเปน็ ลบ หรอื ไมม่ ผี ลตรวจ แตผ่ ลการเอกซเรยห์ รอื ผลการตรวจชนิ้ เนอ้ื
(histology) ผิดปกติเข้าได้กับวัณโรค ร่วมกับอาการแสดงทางคลินิก และแพทย์ตัดสินใจ
รักษาด้วยสตู รยารักษาวัณโรค

หมายเหตุ : ผปู้ ่วยทีม่ ผี ลตรวจเป็นลบ (B-) แมว้ า่ จะเรมิ่ รักษาไปแล้ว ต่อมาทราบผลเพาะเลีย้ ง
เชือ้ เปน็ MTBC (M. tuberculosis complex) ใหจ้ ัดประเภทใหมเ่ ป็นผูป้ ่วยทม่ี ีผลตรวจเปน็ บวก (B+)
(2) จ�ำแนกตามอวยั วะที่เปน็ วัณโรค

1) วณั โรคปอด (pulmonary tuberculosis: PTB) คอื ผู้ปว่ ยท่มี พี ยาธสิ ภาพของวัณโรคใน
เนอ้ื ปอด หรอื ทแ่ี ขนงหลอดลม (endobronchial) โดยมผี ลตรวจเสมหะเปน็ บวกหรอื ลบกไ็ ด้

Miliary TB จัดเป็นวณั โรคปอดเน่อื งจากพยาธสิ ภาพอยใู่ นปอด
2) วณั โรคนอกปอด (extrapulmonary tuberculosis: EPTB) คือ ผู้ป่วยที่มีพยาธสิ ภาพ

ของวณั โรคทอ่ี วยั วะอนื่ ๆ ทไ่ี มใ่ ชเ่ นอื้ ปอด เชน่ เยอ่ื หมุ้ ปอด ตอ่ มนำ�้ เหลอื ง เยอ่ื หมุ้ สมอง ชอ่ งทอ้ ง
ระบบทางเดินปัสสาวะ ผิวหนัง กระดูกและข้อ เป็นต้น โดยมีผลตรวจสิ่งส่งตรวจเป็นบวก
หรอื ลบก็ได้
(3) จ�ำแนกตามสถานะตดิ เชอื้ HIV
1) ผู้ป่วยวัณโรคที่ติดเช้ือ HIV (HIV positive TB patient) หมายถึง ผู้ป่วยวัณโรคท่ีมีผล
การตรวจ HIV เป็นบวก
2) ผ้ปู ่วยวณั โรคท่ีไม่ติดเช้อื HIV (HIV negative TB patient) หมายถงึ ผู้ปว่ ยวณั โรคท่มี ีผล
การตรวจ HIV เป็นลบ
3) ผู้ปว่ ยวัณโรคทไี่ ม่ทราบสถานะติดเช้ือ HIV (HIV status unknown TB patient) หมายถงึ
ผปู้ ่วยวณั โรคทไี่ มท่ ราบผลตรวจ HIV หรือไม่ได้ตรวจ HIV
(4) จ�ำแนกผู้ป่วยตามการดอ้ื ยาวัณโรค
Mono resistant TB หมายถงึ วณั โรคดอ้ื ยาตวั ใดตวั หนง่ึ เพยี งขนานเดยี ว ในกลมุ่ first line drug
Polydrug-resistant TB หมายถงึ วัณโรคดอ้ื ยาในกลมุ่ first line drug มากกว่าหนึ่งขนาน
ทีไ่ ม่ใช่ H (isoniazid) และ R (rifampicin) พร้อมกัน
Multidrug-resistant TB (MDR-TB) หมายถึง วณั โรคด้ือยาหลายขนาน ที่ด้ือยา H และ R
พร้อมกัน และอาจจะด้ือตอ่ ยาขนานอนื่ ๆ รว่ มด้วยหรือไมก่ ็ได้
Pre-extensively drug-resistant TB (Pre-XDR-TB) หมายถึง วณั โรคดื้อยาหลายขนาน
ชนดิ รนุ แรง คือ MDR-TB ทีด่ ้ือยารกั ษาวัณโรคในกลมุ่ fluoroquinolones หรือ second-line injectables
(Km, Am, Cm) อย่างใดอยา่ งหน่งึ (ไมร่ วม streptomycin; S เพราะเปน็ ยา first line drug)

26

Extensively drug-resistant TB (XDR-TB) หมายถงึ วัณโรคด้ือยาหลายขนานชนิดรุนแรง National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
มาก คอื MDR-TB ที่ดือ้ ยาในกลุ่ม fluoroquinolones และ second-line injectable พร้อมกนั
Rifampicin-resistant TB (RR-TB) หมายถึง วัณโรคดอ้ื ยา rifampicin ซงึ่ ตรวจพบโดยวธิ ี
phenotypic หรอื genotypic และอาจดอ้ื ยาวณั โรคอ่นื รว่ มดว้ ย ซึง่ อาจเป็น mono drug resistant TB,
polydrug resistant TB, MDR-TB, pre-XDR-TB หรอื XDR-TB ก็ได้
3.2 ค�ำจ�ำกัดความผ้สู มั ผสั วัณโรค
ผสู้ ัมผสั วณั โรค (contacts of TB case) หมายถึง บคุ คลทส่ี ัมผสั กบั ผปู้ ว่ ยที่แพรเ่ ชื้อ (index case)
สมั ผัสวัณโรคจากการอยู่ร่วมกัน ท�ำงานด้วยกนั ซ่งึ จะตอ้ งไดร้ บั การตรวจคัดกรองเพือ่ คน้ หาวณั โรค ไดแ้ ก่
(1) ผสู้ มั ผสั วณั โรครว่ มบ้าน (household contact) หมายถงึ บคุ คลที่อาศยั อยู่รว่ มบา้ นกับผปู้ ่วย
ถ้านอนห้องเดียวกัน (household intimate) มีโอกาสรับและติดเช้ือสูงมากกว่าผู้ท่ีอาศัยในบ้านเดียวกัน
แตน่ อนแยกหอ้ ง (household regular) ไมน่ บั รวมญาตพิ นี่ อ้ งทอ่ี าศยั อยคู่ นละบา้ นแตไ่ ปมาหาสเู่ ปน็ ครงั้ คราว
และนับระยะเวลาทอ่ี ยูร่ ่วมกบั ผปู้ ่วยกี่วนั กไ็ ดใ้ นช่วงระหวา่ ง 3 เดอื นทผ่ี า่ นมา
(2) ผสู้ มั ผัสใกล้ชดิ (close contact) หมายถึง บคุ คลทไ่ี ม่ใช่ผู้อาศัยร่วมบ้านแต่อยรู่ ว่ มกันในพื้นที่
เฉพาะ อาทิเช่น ท�ำงานทีเ่ ดยี วกันในชว่ งเวลานาน โดยใช้เกณฑร์ ะยะเวลาเฉลี่ยวนั ละ 8 ช่วั โมง หรอื 120
ช่ัวโมง ใน 1 เดือน และนบั ระยะเวลาท่ีอยรู่ ว่ มกับผู้ป่วยกีว่ ันกไ็ ดใ้ นชว่ งระหว่าง 3 เดือนทผ่ี ่านมา
ผสู้ มั ผสั วณั โรคทเ่ี ปน็ เดก็ โดยเฉพาะอยา่ งยงิ่ เดก็ อายนุ อ้ ยกวา่ 5 ปี มโี อกาสสงู ทจ่ี ะตดิ เชอ้ื และปว่ ย
เป็นวัณโรค
3.3 ค�ำจ�ำกดั ความการขึน้ ทะเบยี นผปู้ ่วยวณั โรค
การข้ึนทะเบียนวัณโรคจะจ�ำแนกประเภทผู้ป่วยตามประวัติการรักษาในอดีต โดยมีนิยามของการ
ข้ึนทะเบยี นผู้ปว่ ยวัณโรค ดงั นี้
3.3.1 การขึ้นทะเบียนผู้ป่วยวัณโรคท่ไี วต่อยา

(1) ผ้ปู ่วยใหม่ (new; N) หมายถงึ ผ้ปู ว่ ยท่ีไม่เคยรักษาวัณโรคมากอ่ น หรือรกั ษาน้อยกวา่
1 เดือน (ไมว่ ่าจะเปน็ P หรือ EP, B+ หรอื B-)

(2) ผู้ป่วยกลับเป็นซ้�ำ (relapse; R) หมายถึง ผู้ป่วยท่ีเคยรักษาและได้รับการประเมิน
ผลว่ารักษาหายหรือรกั ษาครบ แตก่ ลบั มาป่วยเป็นวณั โรคซำ้� (ไม่วา่ จะเป็น P หรอื EP,
B+ หรอื B-)

(3) ผูป้ ่วยรักษาซำ�้ ภายหลังล้มเหลว (treatment after failure; TAF) หมายถงึ ผปู้ ่วย
ท่มี ีประวตั เิ คยรกั ษาและมีผลการรักษาคร้ังล่าสดุ วา่ ล้มเหลวจากการรกั ษา

27

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 (4) ผปู้ ว่ ยรกั ษาซำ้� ภายหลงั ขาดการรกั ษา (treatment after loss to follow-up; TALF)
หมายถงึ ผปู้ ว่ ยทม่ี ปี ระวตั เิ คยรกั ษาและขาดการรกั ษาตง้ั แต่ 2 เดอื นตดิ ตอ่ กนั ขนึ้ ไป และ

กลบั มารกั ษาอกี ครงั้ (ไมว่ ่าจะเป็น P หรอื EP, B+ หรอื B-)
(5) ผู้ป่วยรับโอน (transfer in; TI) หมายถงึ ผปู้ ่วยข้ึนทะเบียนรกั ษาที่สถานพยาบาลอ่ืน

แล้วโอนมาให้รักษาต่อ ณ สถานพยาบาลปัจจุบัน (เมื่อส้ินสุดการรักษาแล้ว ให้แจ้งผล
การรกั ษาใหส้ ถานพยาบาลที่โอนมารับทราบด้วย)
(6) ผู้ปว่ ยอ่ืนๆ (others; O) หมายถงึ ผูป้ ่วยท่ีไม่สามารถจัดกลุ่มเขา้ ประเภทข้างตน้ เช่น
ผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั ยารกั ษาวณั โรคจากคลนิ กิ หรอื หนว่ ยงานเอกชนแลว้ ตง้ั แต่ 1 เดอื นขน้ึ ไป

โดยท่ียงั ไม่เคยขนึ้ ทะเบียนในฐานข้อมูล TBCM มาก่อน
ผปู้ ว่ ยที่ไมท่ ราบประวัติการรกั ษาในอดีต
ผู้ปว่ ยที่เคยรบั การรกั ษามากอ่ นแต่ไมท่ ราบผลการรกั ษาคร้ังลา่ สุด
อบุ ตั กิ ารณว์ ณั โรค (incident TB cases) หมายถงึ ผลรวมของ new กบั relapse

3.3.2 การขน้ึ ทะเบยี นผปู้ ่วยวณั โรคดอ้ื ยาท่รี ักษาด้วยยารักษาวณั โรคแนวที่ 2
การขนึ้ ทะเบยี นรกั ษาผปู้ ว่ ยวณั โรคดอ้ื ยาชนดิ RR/MDR-TB/(pre)XDR-TB เมอ่ื ไดร้ บั การวนิ จิ ฉยั
วา่ เปน็ วณั โรคดอื้ ยาชนดิ RR/MDR-TB/(pre)XDR-TB และแพทยพ์ จิ ารณาใหย้ ารกั ษาวณั โรคแนวท่ี 2 (SLDs)
การแยกประเภทผู้ป่วยตามประวตั กิ ารรกั ษาและการข้นึ ทะเบยี น ดงั น้ี

(1) RR/MDR-TB/(pre)XDR-TB New หมายถงึ ผปู้ ว่ ยไมเ่ คยรกั ษาวณั โรค มากอ่ น หรอื ผปู้ ว่ ย
ทร่ี กั ษานอ้ ยกวา่ 1 เดอื น โดยผลตรวจ DST กอ่ นเรมิ่ รกั ษาเปน็ RR/MDR-TB/(pre)XDR-TB

(2) RR/MDR-TB/(pre)XDR-TB Relapse หมายถงึ ผปู้ ว่ ยทเี่ คยรกั ษาวณั โรคดว้ ยสตู รยาใดๆ
ก็ตาม และได้รับการประเมินในคร้ังล่าสุดว่ารักษาหายหรือรักษาครบแล้ว และกลับมา
ป่วยซ�้ำ โดยผลตรวจ DST ก่อนเรมิ่ รักษาเป็น RR/MDR-TB/(pre)XDR-TB

(3) RR/MDR-TB/(pre)XDR-TB After loss to follow-up หมายถงึ ผปู้ ว่ ยทรี่ กั ษาวณั โรค
ดว้ ยสตู รยาใดๆ กต็ าม และขาดยา ตงั้ แต่ 2 เดอื นตดิ ตอ่ กนั ขนึ้ ไป และกลบั มารกั ษาอกี ครง้ั
โดยผลตรวจ DST กอ่ นเริม่ รกั ษาซำ�้ เป็น RR/MDR-TB/(pre)XDR-TB

(4) RR/MDR-TB/(pre)XDR-TB Treatment after failure หมายถึง ผู้ป่วยวัณโรค
ทรี่ ักษาดว้ ยสูตรยาใดๆ ก็ตาม แล้วพบวา่ ลม้ เหลว โดยผลตรวจ DST ก่อนเริ่มรกั ษาซำ้�
เปน็ RR/MDR-TB/(pre)XDR-TB

(5) RR/MDR-TB/(pre)XDR-TB Transfer in หมายถึง ผู้ปว่ ยวณั โรคดื้อยาทรี่ ักษาดว้ ย
สูตรยาด้ือยา จากสถานพยาบาลอื่นที่โอนออก (transfer out) มาให้สถานพยาบาล
ปัจจุบันรกั ษาตอ่

28

(6) RR/MDR-TB/(pre)XDR-TB Others หมายถงึ ผปู้ ว่ ยอนื่ ๆ ทไ่ี มส่ ามารถจดั เขา้ ประเภท National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
ข้างตน้ ได้ เชน่
ผูป้ ว่ ยท่ีมผี ล DST กอ่ นเดือนท่ี 5 เปน็ วัณโรคดอ้ื ยา RR/MDR-TB/(pre)XDR-TB โดย
ก่อนเรม่ิ รักษาสตู รยาแนวที่ 1 ไมม่ ผี ล DST หรือมผี ลวา่ ยังไวตอ่ ยา H R
ผปู้ ว่ ยท่ไี มท่ ราบประวัตกิ ารรักษาเดมิ

29

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 บรรณานุกรม
1. สำ� นกั วณั โรค กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ . แนวทางการดำ� เนนิ งานควบคมุ วณั โรคแหง่ ชาติ พ.ศ.

2556. พิมพค์ รั้งที่ 2 (ฉบับปรบั ปรงุ เพิ่มเตมิ ) กรงุ เทพฯ: ส�ำนกั งานกจิ การโรงพิมพ์ องค์การสงเคราะห์
ทหารผ่านศึก ในพระบรมราชปู ถมั ภ์; 2556.
2. ส�ำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการบริหารจัดการผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา.
กรุงเทพฯ: โรงพมิ พ์ชมุ นุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย; 2558.
3. ส�ำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข.แนวทางการรักษาผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาหลายขนาน
ดว้ ยสตู รยาระยะสนั้ 9 เดอื น (Guideline of Shorter Course Regimen for MDR-TB Treatment); 2560.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Latent TB Infection and TB Disease [Internet].
2016 [cited 2017 Dec 17]. Available from: https://www.cdc.gov/tb/topic/basics/tbinfection-
disease.htm
5. World Health Organization. Definitions and reporting framework for tuberculosis – 2013
revision. Updated December 2014. Geneva, Switzerland: WHO; 2014. (WHO/HTM/
TB/2013.2)
6. World Health Organization. Guidance for national tuberculosis programmes on the
management of tuberculosis in children. 2nded. Geneva, Switzerland: WHO; 2014. (WHO/
HTM/TB/2014.03)
7. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant
tuberculosis. Emergency update 2008. Geneva, Switzerland: WHO; 2008. (WHO/HTM/
TB/2008.402)
8. World Health Organization. Treatment of tuberculosis guideline – 4thed. Geneva,
Switzerland: WHO; 2009. (WHO/HTM/TB/2009.420)

30

4บทที่

การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ าร

31

National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018

32

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561

4บทที่ National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018

การตรวจทางห้องปฏิบัตกิ าร

การตรวจในห้องปฏิบัติการควรเริ่มต้นด้วยข้ันตอนการตรวจคัดกรองทางคลินิกที่เหมาะสมเพ่ือระบุ
ผู้ที่น่าจะเป็นวัณโรค (presumptive TB cases) ร่วมกับการใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ในการยืนยัน
ผลการวินิจฉัย ส่วนการวินิจฉัยวัณโรคทางห้องปฏิบัติการ คือ การตรวจหาตัวเชื้อหรือส่วนประกอบของ
เช้ือวัณโรค ท้ังน้ีขั้นตอนการตรวจทางห้องปฏิบัติการจ�ำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องผ่านการรับรองมาตรฐานทาง
ห้องปฏบิ ตั กิ าร เชน่ ISO 15189 หรอื Laboratory Accredit (LA) เปน็ ต้น เพ่อื ให้ผลการตรวจนั้นถกู ต้อง
แมน่ ยำ� ผลท�ำให้ผรู้ ักษาเกดิ ความมนั่ ใจกบั การรายงานผลการตรวจ
การตรวจหาเช้ือวณั โรคหรอื สว่ นประกอบของเช้ือวณั โรคจากส่งิ สง่ ตรวจ ไมว่ า่ จะเปน็ สารคัดหล่ังจาก
ส่วนต่างๆ ของร่างกาย เช่น เสมหะ นำ�้ จากกระเพาะ หนอง น�้ำไขสันหลงั หรือตัวอยา่ งท่ีไดม้ าจากอวัยวะ
ทสี่ งสยั วา่ จะตดิ เชอื้ วณั โรค เชน่ ชน้ิ เนอื้ จากตอ่ มนำ�้ เหลอื ง หรอื ตรวจการตอบสนองของรา่ งกายตอ่ การตดิ เชอ้ื
จากส่งิ สง่ ตรวจ เชน่ เลอื ด น�ำ้ เหลือง การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการนอกจากจะชว่ ยยนื ยันในการตรวจวนิ จิ ฉยั
วณั โรคแลว้ ยงั ใชใ้ นการตดิ ตามการรกั ษา การตรวจความมีชวี ติ ของเชอื้ และตรวจสอบรปู แบบการดอ้ื ยาของ
เชื้อวัณโรค
วิธีการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารแบง่ ออกเป็น 5 ประเภทดงั นี้
(1) การตรวจหาเชือ้ acid-fast bacilli (AFB) ด้วยกลอ้ งจุลทรรศน์ (microscopic examination)
(2) การเพาะเลย้ี งเชือ้ และพิสูจนย์ ืนยันชนดิ (mycobacterial culture and identification)
(3) การทดสอบความไวตอ่ ยา (drug susceptibility testing)
(4) การตรวจทางอณชู ีววทิ ยา (molecular biology)
(5) การตรวจหาการตอบสนองของรา่ งกายตอ่ การตดิ เช้อื วัณโรค (immune reactivity testing)

33

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 4.1 การตรวจหาเช้ือ AFB ดว้ ยกลอ้ งจลุ ทรรศน์ (microscopic examination)

เป็นการตรวจหาเชือ้ ติดสีทนกรด หรอื acid fast bacilli (AFB) จากสิง่ ส่งตรวจต่างๆ โดยการย้อมสี
ทนกรดและนำ� ไปตรวจหาเชอื้ AFB ผา่ นกลอ้ งจลุ ทรรศน์ การตรวจดว้ ยกลอ้ งจลุ ทรรศนท์ นี่ ยิ มใช้ มี 2 วธิ ี คอื

4.1.1 การตรวจหาเชื้อ AFB ดว้ ยกล้องจุลทรรศน์ธรรมดา (light microscope)
การตรวจเสมหะหรือสิง่ ส่งตรวจกอ่ นน�ำมาดูผ่านกลอ้ งจุลทรรศน์ light microscope ต้องทำ�
smear และน�ำมาย้อมสีโดยวธิ ี Ziehl-Neelsen (ZN) ซึ่งเป็นการตรวจวนิ ิจฉยั วณั โรคทใี่ ชก้ ันอย่างแพร่หลาย
ต้งั แต่ปี พ.ศ. 2425 (ค.ศ. 1882) จนถึงปจั จุบนั เนอื่ งจากเป็นวธิ ีทง่ี า่ ย ไดผ้ ลภายใน 24 ชว่ั โมง เช้ือ AFB
ทพี่ บมลี กั ษณะเปน็ รปู แทง่ ตดิ สแี ดง เนอ่ื งจากในสว่ นของผนงั เซลลข์ องเชอ้ื มี mycolic acid เมอื่ ถกู ยอ้ มดว้ ยสี
carbol fuchsin แล้วจะเกิดสารประกอบเชิงซ้อนของสีท่ีผนังเซลล์ของตัวเช้ือ ท�ำให้เช้ือที่ย้อมติดสีแล้ว
ไม่สามารถล้างออกด้วยแอลกอฮอลท์ มี่ ีฤทธ์ิเปน็ กรด (acid alcohol) จงึ เรียกวา่ เช้ือติดสที นกรด หรอื AFB
การตรวจหาเชอ้ื AFB ดว้ ยกล้องจลุ ทรรศนต์ ้องมีจำ� นวนเชือ้ อย่างน้อย 5,000 - 10,000 เซลล์ต่อมิลลิลิตร
4.1.2 การตรวจหาเชอื้ AFB ดว้ ยกลอ้ งจลุ ทรรศนแ์ บบเรอื งแสง (fluorescence microscope)
หลักการการตดิ สีเช่นเดยี วกับวธิ กี ารย้อมด้วย ZN แตใ่ ชส้ ารทีส่ ามารถเรืองแสงได้ (โดยท่วั ไป
ใช้สาร Auramine-O ในการย้อม) จากนั้นจึงน�ำมาท�ำการตรวจด้วยกล้องท่ีสามารถตรวจจับสารเรืองแสง
ได้ เชื้อท่ีตรวจพบมีลักษณะเป็นรูปแท่งท่ีเรืองแสงสีเหลืองบนพ้ืนด�ำซึ่งกล้อง fluorescence microscope
ที่ใชม้ ี 2 ชนิดคือ

(1) Conventional mercury vapor fluorescence microscope เป็น fluorescence
microscope ใช้แหล่งก�ำเนิดแสงที่ท�ำจากหลอดบรรจุไอปรอท (mercury lamp)
เนอ่ื งจากหลอดมอี ายุการใช้งานประมาณ 200 ชว่ั โมง และมีราคาสงู รวมถงึ ต้องใช้งาน
ในห้องมดื หรือทึบแสง (dark room) ปัจจุบันไม่นิยมใช้

(2) Light-emitting diode (LED) fluorescence microscope กลอ้ ง LED fluorescence
microscope คอื กลอ้ งทใ่ี ชแ้ หลง่ กำ� เนดิ แสงเปน็ หลอดแบบ LED ซง่ึ ใชพ้ ลงั งานไฟฟา้ นอ้ ย
อายกุ ารใชง้ านของหลอดนานกวา่ (ประมาณ 30,000 ชว่ั โมง) และไมจ่ ำ� เป็นตอ้ งอยใู่ น
ห้องมืด ทำ� ใหป้ ระหยดั ค่าใชจ้ ่าย

ขอ้ ดแี ละขอ้ เสยี ของ light microscope เทยี บกบั LED fluorescence microscope คอื light
microscope มีราคาถูก สว่ น LED fluorescence microscope มรี าคาแพงกว่าแตส่ ามารถใช้งานได้ทั้งสอง
แบบคือ ใชท้ ัง้ แบบ light microscopy และ LED fluorescence microscopy มีความไวในการตรวจหาเชื้อ
AFB มากกว่า เมอ่ื ยอ้ มด้วย Auramine-O เทยี บกบั ZN การตรวจด้วย LED fluorescence microscopy
เหมาะกับการตรวจทีม่ ีปริมาณการตรวจสไลดม์ ากกว่า 30 สไลด์ต่อวัน
ขอ้ จำ� กดั ของการตรวจหาเชอ้ื AFB ดวั ยกลอ้ งจลุ ทรรศนค์ อื ไมส่ ามารถแยกเชอื้ AFB ทพี่ บระหวา่ ง
Mycobacterium tuberculosis complex (MTBC) และ non-tuberculous mycobacteria (NTM)
ไม่สามารถแยกชนิดการดอื้ ยาของเชือ้ และแยกไม่ได้ระหวา่ งเชือ้ ท่ีมชี วี ติ หรอื เชอื้ ท่ีตายแล้วได้

34

4.2 การเพาะเลยี้ งเชือ้ และพิสูจน์ยนื ยนั ชนิดของเช้อื (mycobacterial culture and identification) National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
การเพาะเล้ียงเช้ือวัณโรคจากสิ่งส่งตรวจเป็นการตรวจที่มีความไวและความจ�ำเพาะสูง โดยเฉพาะ
การเพาะเลย้ี งเชอื้ เมอ่ื ตวั อยา่ งทผี่ า่ นขน้ั ตอนการกำ� จดั เชอื้ ปนเปอ้ื นแลว้ ยงั พบวา่ มเี ชอ้ื ทมี่ ชี วี ติ อยเู่ พยี ง 1-10 เซลล์
กส็ ามารถเพาะเชื้อขึน้ นอกจากนวี้ ิธกี ารเพาะเลย้ี งเช้ือยงั ถอื วา่ เปน็ วธิ ีมาตรฐาน (gold standard) โดยท่ัวไป
การเพาะเลยี้ งเชอื้ วณั โรคสามารถทำ� ไดใ้ นอาหารเพาะเลยี้ งเชอื้ ทง้ั อาหารชนดิ แขง็ (solid media) และอาหาร
ชนดิ เหลว (liquid media) การเพาะเลยี้ งเชอื้ บนอาหารชนดิ แขง็ (2-8 สปั ดาห)์ เชอ้ื เจรญิ ไดช้ า้ กวา่ การเพาะเลยี้ ง
เชอ้ื ในอาหารชนดิ เหลว (1-6 สปั ดาห)์ การเพาะเลย้ี งเชอ้ื นอกจากจะทดสอบการมชี วี ติ ของเชอื้ แลว้ ยงั สามารถ
น�ำเชื้อท่ีเพาะขึ้นไปจำ� แนกชนดิ และทดสอบการดือ้ ยาของเชอื้ ตอ่ ไปได้
อยา่ งไรกต็ าม การเพาะเลยี้ งเชอื้ ดว้ ยอาหารเหลวจำ� เปน็ ตอ้ งเพาะเลย้ี งดว้ ยอาหารแขง็ ทม่ี สี ว่ นประกอบ
ของไข่ร่วมด้วย เน่ืองจากเชอ้ื วัณโรคบางสายพันธ์เุ จรญิ เตบิ โตไดด้ ใี นอาหารแข็ง
4.3 การทดสอบความไวตอ่ ยาของเชื้อ (drug susceptibility testing, DST)
การทดสอบความไวต่อยาของเช้ือวัณโรคเป็นการทดสอบทางห้องปฏิบัติการว่าเชื้อวัณโรคสายพันธุ์
ท่ีน�ำมาทดสอบน้ันมีความไวต่อยาท่ีใช้ทดสอบหรือไม่ เรียกว่า phenotypic DST การทดสอบการดื้อยา
ของเช้ือวัณโรคในห้องปฏิบัติการใช้การเจริญของเช้ือในอาหารที่ไม่มียาเทียบกับอาหารที่มีส่วนผสมของยา
โดยการทดสอบท�ำได้ทั้งในอาหารแข็งและอาหารเหลว การทดสอบความไวต่อยาของเช้ือวัณโรคในอาหาร
แต่ละชนดิ และแตล่ ะวธิ ีทม่ี ใี ชใ้ นประเทศ มีดงั นี้

(1) การทดสอบความไวต่อยาของเชื้อวัณโรคในอาหารแข็ง ได้แก่ อาหารท่ีเตรียมจากไข่ เช่น
Löwenstein-Jensen (LJ) สามารถทดสอบยาท้งั FL-DST และ SL-DST ใช้เวลาในการอ่านผล
4-6 สัปดาหห์ รอื อาหารท่ีเตรยี มจาก agar เชน่ MiddleBrook 7H10 (M7H10) และ M7H11
สามารถทดสอบยา ท้งั FL-DST และ SL-DST ใชเ้ วลาในการอ่านผล 4 สปั ดาห์

FL-DST สามารถทดสอบความไวตอ่ ยา Sm, INH, RIF และ EMB (การทดสอบยา INH กับ
RIF มีความน่าเชอ่ื ถอื มากกวา่ รอ้ ยละ 90) ส่วน SL-DST สามารถทดสอบความไวต่อยา Km,
Am, Cm, Ofx, Lfx, Mfx, Eto, Pto, Cs, PAS, Cfz และ Lzd (การทดสอบยา Ofx กับ Lfx
มคี วามนา่ เช่อื ถอื มากกว่ารอ้ ยละ 90)

(2) การทดสอบความไวต่อยาของเชื้อวณั โรคในอาหารเหลว ทน่ี ยิ มใช้ คอื เคร่อื ง BACTEC 960
system ซงึ่ ใชอ้ าหารเลยี้ งเชอ้ื MGIT (mycobacterial growth indicator tube) สามารถ
ทดสอบความไวต่อยา ไดท้ กุ ขนาน (รวม PZA) โดยใช้เวลา 1-2 สปั ดาห์ สำ� หรบั SLD สามารถ
ทดสอบความไวต่อยา เชน่ Km, Am, Cm, Ofx, Lfx, Mfx เปน็ ต้น ส่วนวธิ ีอืน่ มกี ารศกึ ษาเพอื่
การใชง้ านในบางหนว่ ยงานเทา่ นนั้ เชน่ MODS (microscopic observation drug susceptibility
testing)

35

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 4.4 การตรวจทางโมเลกุลหรอื อณชู วี วิทยา (molecular biology)

การตรวจหา AFB ดว้ ยกลอ้ งจลุ ทรรศนส์ ามารถทดสอบไดร้ วดเรว็ แตค่ วามไวตำ่� และไมส่ ามารถจำ� แนกไดว้ า่
เชอื้ ทพ่ี บเปน็ เชอื้ MTBC หรอื NTM สว่ นการตรวจโดยการเพาะเลย้ี งเชอื้ วณั โรคมคี วามไวและความจำ� เพาะ แตใ่ ช้
ระยะเวลานานในการเพาะเลยี้ งและรายงานผล จงึ ไดม้ กี ารคดิ คน้ การตรวจดว้ ยวธิ ี nucleic acid amplification
(NAA) assays โดยนำ� เอาส่วนประกอบของ nucleic acid ของเช้ือ M. tuberculosis มาทำ� การเพิม่ ขยาย
จำ� นวน DNA ของเชอ้ื กลมุ่ เปา้ หมายเพอ่ื ทำ� ใหต้ รวจพบไดง้ า่ ยขน้ึ การตรวจดว้ ยวธิ นี มี้ คี วามไวและความจำ� เพาะ
ร้อยละ 80 และ 98-99% ตามลำ� ดบั ท�ำใหส้ ามารถตรวจพบเชอื้ ได้เร็วขึน้ ปัจจบุ ันการตรวจทางอณูชวี วิทยา
ท่อี งคก์ ารอนามยั โลกแนะนำ� มเี ทคนคิ 2 วิธี คอื

เทคนิคทางอณูชีววิทยาในการตรวจหาเชื้อวัณโรค ท้ังแบบ isothermal amplification เช่น
loop-mediated isothermal amplification (TB –LAMP) และ real-time PCR ท่ีเป็น
cartridge-based (เชน่ Xpert MTB/RIF assay) เปน็ ตน้

เทคนคิ amplification and reverse hybridization เชน่ Line probe assay (LPA) ใชใ้ นการตรวจ
หาเชอ้ื วณั โรคดอ้ื ยา

4.4.1 เทคนิค Real time polymerase chain reaction (RT-PCR)
(1) การตรวจ Xpert MTB/RIF assay
เป็นเครื่องตรวจวิเคราะห์สารพันธุกรรมแบบอัตโนมัติด้วยวิธี real-time polymerase
chain reaction ทม่ี กี ารเพ่ิมจำ� นวน DNA ให้มากขน้ึ และสามารถเพิ่มจ�ำนวน DNA ในสว่ นของ rpoB gene
ของเชอื้ ซึง่ เป็น gene ที่เกดิ จากการกลายพนั ธ์ุจะทำ� ให้เช้อื มคี วามสามารถในการดอื้ ต่อยา rifampicin โดย
ต้องมีจ�ำนวนเชื้ออย่างน้อย 145.4 CFU/ml ดังนั้น วิธีนี้จึงสามารถตรวจวินิจฉัยวัณโรคและการดื้อต่อยา
rifampicin ของเชื้อวัณโรคได้พร้อมกัน จากข้อมูลการศึกษา ในการตรวจหาเช้ือวัณโรคพบว่าการทดสอบ
ในรายทตี่ รวจ AFB smear บวกมคี วามไวถงึ รอ้ ยละ 98.2 และในรายทตี่ รวจ AFB smear ลบมคี วามไวรอ้ ยละ 72.5
ข้อดีของการตรวจวิธีน้ี สามารถตรวจวินิจฉัยได้ท้ังวัณโรคและการด้ือยา rifampicin
ใช้เวลาในการตรวจประมาณ 2 ชั่วโมง ตรวจได้ทั้งในตัวอย่างเสมหะท่ีมีผล AFB smear บวกและลบ
ในตวั อยา่ งทเ่ี ปน็ เสมหะมคี วามไวในการตรวจรอ้ ยละ 88 ความจำ� เพาะรอ้ ยละ 99 เมอ่ื เทยี บกบั การเพาะเลยี้ ง
เชอ้ื ดว้ ยอาหารชนดิ เหลว การตรวจเปน็ วธิ ที ง่ี า่ ย ไมซ่ บั ซอ้ น สามารถตรวจไดท้ ง้ั ตวั อยา่ งทเี่ ปน็ วณั โรคปอดและ
วัณโรคนอกปอดและสามารถใช้ตรวจโรคอืน่ ๆ ไดเ้ ชน่ HIV และ HBV เป็นต้น
อยา่ งไรกต็ าม ไดม้ กี ารพฒั นาเพิ่มความไวในการตรวจในรปู ของ ultra cartridge-based
เพ่ือเพ่ิมการตรวจหาการดื้อยา INH, fluoroquinolones (FQs), และ second line injectable drugs
(SLIDs) โดยสามารถใช้กับเคร่ืองที่มอี ยู่ (ซึ่งยงั อยู่ระหวา่ งการพฒั นา) แต่ข้อเสยี คอื การทำ� งานตอ้ งใชร้ ะบบ
ไฟฟา้ คงทอี่ ยา่ งน้อย 2 ช่ัวโมง การใชเ้ ครื่องตรวจที่อุณหภมู ไิ ม่เกนิ 30 องศาเซลลเ์ ซียส การเกบ็ cartridge
ควรเก็บทีอ่ ณุ หภมู ิ 2-28 องศาเซลเซียส
ไม่สามารถใช้ในการติดตามการรักษาผู้ป่วยวัณโรค และค่าใช้จ่ายในการบ�ำรุงรักษาโดยมี
การตรวจสอบความแมน่ ย�ำของเครอื่ งมือ (calibrate instrument) ทกุ ปี

36

จากขอ้ มลู ขององคก์ ารอนามยั โลก ไดร้ วบรวมผลการศกึ ษาจากหลายๆ รายงาน (ดงั ตาราง National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
ที่ 4.1) พบว่าความไวและความจ�ำเพาะของการวินิจฉัยด้วย Xpert MTB/RIF มีค่าสูงมากเมื่อเทียบกับวิธี
มาตรฐาน (gold standard) ในขณะทกี่ ารตรวจดว้ ย AFB smear หรอื ใชอ้ าการทางคลนิ ิกจะมีความไวต่�ำ
องค์การอนามยั โลกจงึ แนะน�ำใหม้ กี ารตรวจวนิ จิ ฉยั ดว้ ย Xpert MTB/RIF ในการคดั กรองคน้ หาผูป้ ่วยวัณโรค
มากขน้ึ

ตารางที่ 4.1 ความไวและความจำ� เพาะของการวนิ ิจฉัยด้วยวิธีการตา่ งๆ

diagnostic test pool sensitivity pool specificity
liquid culture (gold standard) 100 100
conventional sputum smear microscopy
Xpert MTB/RIF assay 61 (31-89) 98 (93-100)
clinical diagnosis 92 (70-100) 99 (91-100)
24 (10-51) 94 (79-97)

ท่มี า ; World Health Organization. Systematic screening for active tuberculosis: an operational guide. Geneva,
Switzerland: WHO, 2015

(2) การตรวจดว้ ยวธิ ี loop-mediated isothermal amplification (LAMP)
เปน็ การตรวจวเิ คราะห์ DNA (16S rRNA gene) อา่ นผลดว้ ยตาเปลา่ ผา่ นหลอด ultraviolet
light ใชเ้ สมหะในการตรวจ 60 ไมโครลติ ร รายงานผลประมาณ 1 ชวั่ โมง อปุ กรณแ์ ละวสั ดทุ ใี่ ชส้ ามารถเกบ็ ท่ี
อณุ หภมู หิ อ้ งได้ มคี วามไวในการตรวจสงู สามารถเลอื กเปน็ point of care test (POC) เพอ่ื ใชต้ รวจวนิ จิ ฉยั
วณั โรคแตไ่ มส่ ามารถใชต้ รวจการดอ้ื ยาได้ จงึ ไมค่ วรใชใ้ นพน้ื ทม่ี คี วามชกุ ของ MDR-TB หรอื พนื้ ทๆ่ี มกี ารใช้ Xpert
MTB/RIF ไดด้ อี ยแู่ ลว้
4.4.2 การตรวจดว้ ยวธิ ี line probe assay (LPA) อาศยั หลกั การ polymerase chain reaction/
reverse hybridization เพอื่ ตรวจจบั ชนิ้ สว่ นของเชอื้ วณั โรคในสงิ่ สง่ ตรวจและตรวจจบั สว่ นของ nucleotide
ใน gene ทส่ี มั พนั ธก์ บั การดอ้ื ยา (single nucleotide polymorphisms: SNPs) โดยตอ้ งมจี ำ� นวนเชอื้ อยา่ งนอ้ ย
160 เซลลต์ อ่ มลิ ลลิ ติ ร ทง้ั นว้ี ธิ นี จ้ี ำ� เปน็ ตอ้ งมหี อ้ งปฏบิ ตั กิ ารและอปุ กรณท์ ม่ี ศี กั ยภาพสำ� หรบั งาน molecular
และบคุ ลากรตอ้ งมคี วามช�ำนาญ ปจั จบุ นั มกี ารใช้ LPA ในการทดสอบการดอ้ื ยาดงั นี้

การทดสอบการดอื้ ยาในกลุ่ม FLD (rifampicin and isoniazid) เพอื่ ตรวจหา MDR-TB
แตม่ ีข้อจ�ำกดั คอื สามารถใช้ได้ดีในรายที่มีผล AFB smear บวก หรือใชก้ บั เชือ้ ท่เี พาะข้ึน
แลว้ (culture isolate)

37

การทดสอบการดอ้ื ยาในกล่มุ SLD (FQs, SLIDs) ซงึ่ สามารถตรวจไดท้ ง้ั ใน AFB smear
ลบหรือบวก หรือ culture isolate เพือ่ ตรวจหา pre-XDR-TB หรือ XDR-TB ในกลมุ่ ที่
ตรวจพบ RR/MDR-TB อย่างไรก็ตาม ไม่สามารถใช้การตรวจยา SLD ตัวอ่ืนแทน
phenotypic เช่น cycloserine, linezolid เป็นตน้

การตรวจโดยวิธีอณูชีววิทยาท่ีสามารถทดสอบความไวต่อยา ไม่ว่าเป็นวิธีใดรวมเรียกว่า
genotypic DST

ตารางท่ี 4.2 วิธกี ารตรวจวัณโรคทางห้องปฏบิ ัติการ

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 วิธตี รวจ Turnaround ขอ้ สงั เกต
time (TAT)

การตรวจหาเชื้อ AFB • conventional light 24 ชม. • ความไวต�่ำกว่า fluorescence
ด้วยกลอ้ งจลุ ทรรศน์ microscopy with microscopy
(microscopic Ziehl-Neelsen
examination) staining

• LED fluorescence 24 ชม. • มคี วามไวเพ่มิ ขน้ึ ร้อยละ 10
microscopy • ใช้เวลาในการส่องกล้องตรวจ
น้อยกวา่ วธิ ดี งั้ เดิม
• ไมต่ อ้ งใช้ห้องมดื
• กรณที ่ีพบเช้อื น้อยกว่าหรอื
เทา่ กบั 1+ ควรยอ้ มทับดว้ ยวธิ ี
Ziehl-Neelsen

การเพาะเลี้ยงเช้ือ • solid media 2-9 สัปดาห์ • contamination rate รอ้ ยละ
(culture) (อาหารแขง็ ) Löwen- 3-5
stein-Jensen
• สามารถจ�ำแนกการปนเปื้อน
ของเชอื้ ได้ โดยดูจากเชื้อทีข่ ้ึน
บนผิวอาหารเลย้ี งเชอื้

• liquid media 1-7 สัปดาห์ • contamination rate
(อาหารเหลว) รอ้ ยละ 8-10
• เชอื้ วณั โรคบางสายพันธเ์ุ จริญ

ไมด่ ใี นอาหารเหลว (อาจเพาะ
เลี้ยงเชอ้ื ในอาหารแขง็ ท่มี สี ว่ น
ผสมของไขร่ ว่ มด้วย)

38