แนวทางการควบคุมวัณโรคประเทศไทย พ.ศ.2561 (NTP 2018)

ยา คู่ยาท่เี กดิ อันตรกริ ยิ าร่วมกนั ค�ำแนะน�ำ

Clofazimine - Clofazimine เปน็ weak inhibitor - ควรตดิ ตามผลการรักษาอย่างใกลช้ ิด
ของ CYP3A4 ข้อแนะนำ� ควรรบั ประทานยานกี้ บั อาหารที่
Clofazimine อาจจะชะลอการดดู ซมึ มีไขมันสูง เพิม่ Cmax และ AUC National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
ของ rifampicinและ ทำ� ให้ time to
Cmax นานขนึ้ มรี ายงานการเกดิ drug
Interactions กบั dapsone, estro-
gen และ vitamin A

กลุม่ D1: Add on agents

Isoniazid - Isoniazid เพิม่ ความเปน็ พษิ ของ - ตดิ ตามระดบั ยา ของ carbamazepine,
carbamazepine โดยยับย้งั CYP2C9 phenytoin ในเลือด
และ CYP 3A4 - ติดตามอาการและ ควรปรับลดยากันชัก
- Isoniazid เพม่ิ ความเป็นพษิ ของ หรือหยุดยา Isoniazid
phenytoin โดยยับยงั้ CYP 2C9

กลมุ่ D2: Add on agents

Bedaquiline - CP3A4 inhibitors (กลมุ่ ยาฆา่ เชอ้ื รา - หลีกเลย่ี งการใหร้ ว่ มกนั
(Bdq) azole, macrolides บางตวั , protease ข้อแนะน�ำ ควรรับประทานยานกี้ ับอาหารที่
inhibitors และอื่นๆ) อาจจะท�ำให้ มีไขมันสงู เพม่ิ Cmax และ AUC
เพ่ิมระดบั ยา bedaquiline
ในกระแสเลอื ด

- ยา rifampicin (เป็น CP3A4 - หลีกเลี่ยงการใหร้ ่วมกนั
inducer) จะทำ� ใหล้ ดระดับยา
bedaquiline ในเลอื ดลงครึ่งหนึ่ง

- ระวงั การใช้ยาทที่ �ำให้เกิด QT - ควรตรวจวดั ECG อย่างสม่ำ� เสมอ
prolongation เช่น clofazimine,
fluoroquinolones, delamanid

Delamanid - ยา metabolized ผ่าน cyto- หลกี เล่ยี งการให้ร่วมกัน
(Dlm) chrome P450 enzyme like
CP3A4 เน่ืองจากเป็นยาใหมจ่ ึงไม่มี
clinical significant ในการใช้ยาน้ี
รว่ มกับกลุ่ม protease inhibitors

- ระวงั การใชย้ าทีท่ ำ� ใหเ้ กิด QT - ควรตรวจวัด ECG อยา่ งสมำ่� เสมอ
prolongation

89

ยา คยู่ าทีเ่ กิดอันตรกริ ยิ ารว่ มกัน คำ� แนะนำ�

กลมุ่ D3: Add on agents

PAS - ลดระดบั ยา digoxin - ตดิ ตามคา่ ระดบั ยา digoxin
- การใหย้ าร่วมกบั ethionamide - ตดิ ตามคา่ liver enzymes
อาจจะเพ่มิ ความเป็นพิษตอ่ ตบั
- ภาวะ hypothyroidism อาจจะเกิด - ติดตามคา่ ไทรอยดฮ์ อรโ์ มน อาจให้ยา
ขนึ้ ไดใ้ นกรณีที่ให้ร่วมกัน thyroxine (levothyroxine)

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 7.4 การเฝ้าระวังและตดิ ตามเชงิ รกุ ดา้ นความปลอดภยั ของยา (aDSM)

aDSM เป็นรูปแบบหนึ่งท่ีอยู่ในระบบการเฝ้าระวังความปลอดภัยด้านยา (pharmacovigilance)
ซง่ึ การเฝา้ ระวงั ความปลอดภยั ดา้ นยา หมายถงึ ศาสตรห์ รอื กจิ กรรมทเี่ กยี่ วขอ้ งกบั การตรวจจบั (detection)
การประเมิน (assessment) ความเขา้ ใจ และการป้องกันอาการไมพ่ ึงประสงค์ หรอื ปญั หาที่เกย่ี วข้องกบั ยา
(understanding and prevention)
การเฝ้าระวังอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาจึงมีความส�ำคัญมาก โดยเฉพาะอาการไม่พึงประสงค์
ทม่ี อี นั ตรายและรนุ แรง โดยเฉพาะในการรกั ษาผปู้ ว่ ยวณั โรคดอื้ ยาหลายขนานทต่ี อ้ งใชย้ าหลายๆ ชนดิ พรอ้ มกนั
ในระยะเวลาหลายเดือน ซ่ึงโดยส่วนใหญร่ วมถงึ ยาใหม่ หรือยาทใ่ี ชใ้ นการรักษาโรคอน่ื ๆ และน�ำมาใชร้ ักษา
วัณโรค ซง่ึ เหลา่ นีม้ อี งค์ความรดู้ า้ นความปลอดภัยน้อยมาก
การรกั ษาวณั โรคด้อื ยาในกรณตี อ่ ไปน้ี
(1) สูตรยาทมี่ ยี าใหม่ (new drugs) ตัวอยา่ งเชน่ Bdq, Dlm
(2) ยาเดิมทีน่ �ำมารักษาด้วยขอ้ บง่ ชี้ใหม่ (re-purposed drug) ตัวอยา่ งเชน่ Cfz, Lzd
(3) สูตรยารักษาใหม่ (novel regimen) ตวั อยา่ ง เชน่ shorter RR/MDR-TB regimen
ควรมกี ารเฝา้ ระวงั และตดิ ตามเชงิ รกุ ดา้ นความปลอดภยั ของยารกั ษาวณั โรค (active TB drug-safety
monitoring and management; aDSM) เพ่ือติดตามประสิทธิภาพและความปลอดภัยจากการใช้ยา
อยา่ งเป็นระบบ ตามแนวทางของประเทศ
วิธกี ารด�ำเนินงาน aDSM
ประเมินเหตุการณ์โดยการคัดกรองจากการสอบถามผู้ป่วยโดยตรงและจากแฟ้มประวัติผู้ป่วยและ
ตดิ ตามอาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากการใชย้ าตอ้ งดำ� เนนิ การทนั ทแี ละอยา่ งตอ่ เนอ่ื งหลงั จากการเรมิ่ การรกั ษา ดงั นี้

(1) สอบถามและสงั เกต อาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากการใชย้ าจากผปู้ ว่ ย พยาบาล แพทย์ และผใู้ หค้ ำ� ปรกึ ษา
(2) ประเมนิ ทางคลนิ กิ อยา่ งสมำ่� เสมอ เชน่ ความสมำ�่ เสมอของการรกั ษา สภาพจติ ใจและสงั คม
(3) ตรวจตดิ ตามทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารอยา่ งสมำ่� เสมอ ถงึ แมว้ า่ ผปู้ ว่ ยไมแ่ สดงอาการหรอื มอี าการผดิ ปกติ

(early detection) เชน่ การตรวจคลน่ื ไฟฟา้ หวั ใจ (ECG) การตรวจการทำ� งานของตบั เปน็ ตน้
ประโยชนท์ ีไ่ ดร้ บั จากการดำ� เนนิ การ

ผู้ป่วยได้รับการดูแลความปลอดภยั จากการใชย้ ารักษาวณั โรค
มีขอ้ มูลอาการไม่พงึ ประสงคจ์ ากการใชย้ าและแนวทางการรักษาอย่างเปน็ ระบบ

90

มีการจดั การความเสยี่ งทเ่ี กดิ ข้ึนจากการใช้ยา
มเี ครือขา่ ยความรว่ มมอื ในการเฝา้ ระวังความปลอดภยั จากการใชย้ าวัณโรค

7.5 การตดิ ตามผปู้ ว่ ยระหว่างการรักษาวณั โรคดื้อยา National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018

ตารางที่ 7.5 การตรวจติดตามระหว่างการรักษาวัณโรคดื้อยา

การตดิ ตามประเมินผล ความถี่ในการติดตาม

การประเมนิ โดยแพทย์ เรมิ่ รกั ษา อยา่ งนอ้ ยทกุ เดอื นจนเสมหะกลบั เปน็ ลบ หลงั จากนน้ั ทกุ 2-3 เดอื น

การคัดกรองโดยพ่เี ล้ยี ง ทกุ ครัง้ ทกี่ �ำกับการกนิ ยา

น�ำ้ หนัก เริม่ รักษา, หลังจากนั้นทุกเดือน

การตรวจยอ้ มเสมหะและ การตรวจย้อมเสมหะท�ำทุกเดือนตลอดการรักษา และส่งตรวจเพาะเล้ียงเชื้อ
การเพาะเลีย้ งเช้ือ ทุกเดอื นจนกวา่ จะมี culture conversion ติดตอ่ กนั 4 เดอื น และหลังจาก
นนั้ เพาะเล้ียงเช้ือทุก 2 เดือนในระยะต่อเน่ืองจนสนิ้ สดุ การรักษา

การทดสอบความไวของ เริม่ รกั ษาและเมอ่ื มอี าการหรือผลตรวจเสมหะไม่ตอบสนองตอ่ การรกั ษา
เชอ้ื ต่อยา (ในผปู้ ่วยทเี่ พาะเช้ือขน้ึ ทุกครง้ั ไม่จำ� เปน็ ตอ้ งส่งทดสอบความไวของเช้อื ตอ่
ยาซ�ำ้ ภายในเวลาน้อยกว่า 3 เดือน ถ้าตอบสนองตอ่ การรักษาด)ี

ภาพถ่ายรงั สีทรวงอก เรมิ่ รกั ษา เดอื นท่ี 3 เดอื นที่ 6 หลงั จากนน้ั ทกุ 6 เดอื น และเมอ่ื สนิ้ สดุ การรกั ษา

Serum creatinine เริ่มรกั ษา หลังจากนน้ั ทุกเดือนตลอดการฉดี ยา (ทุก 1-3 สปั ดาหใ์ นผู้สูงอายุ
เบาหวาน ผตู้ ิดเชื้อ HIV หรือกลุ่มเส่ยี งสงู )

Serum potassium ทุก 2-4 สปั ดาหใ์ นผสู้ ูงอายุ เบาหวาน ผ้ตู ดิ เช้ือ HIV หรอื กลุ่มเส่ยี งสูง ที่ได้
รบั ยาฉีดและผู้ปว่ ยท่ีได้รับ Dlm

Thyroid stimulating เมือ่ สงสัยในรายทไี่ ดร้ ับ ethionamide/protionamide และ/หรอื PAS
hormone (TSH) (ไมจ่ �ำเปน็ ต้องตรวจระดับ thyroid hormone)

Liver enzymes ทุก 1-3 เดอื นในรายทไี่ ด้รบั pyrazinamide เปน็ ระยะยาว หรือรายท่เี สยี่ ง
หรอื มอี าการของตับอักเสบ (ทกุ เดอื นในผูต้ ิดเชือ้ HIV) และทกุ 1-2 เดอื นใน
รายทไี่ ด้รบั Bdq

HIV เรม่ิ รักษาและตรวจซำ�้ เมือ่ มอี าการทางคลนิ กิ บ่งช้ี

การต้งั ครรภ์ เรมิ่ รักษา ส�ำหรบั หญิงวยั เจรญิ พนั ธุ์ และตรวจซำ�้ เม่อื มีข้อบ่งชี้

CBC ถา้ ได้รบั Lzd ใหต้ รวจ CBC หลังการรกั ษา 2 สปั ดาห์ และหลังจากนัน้
ทกุ เดอื น หรือเม่อื มอี าการ
ผปู้ ว่ ยทต่ี ดิ เช้ือ HIV ท่ไี ดร้ บั AZT ควรตรวจทุกเดือนในช่วงแรก หลังจากนั้น
ข้ึนกับความจำ� เป็นหรือตามอาการ

91

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 การตดิ ตามประเมินผล ความถใ่ี นการตดิ ตาม
Lipase ผู้ป่วยทีไ่ ด้รับ Lzd, d4T, ddI, ddC ตรวจเมอื่ มีอาการปวดท้อง และสงสยั
ตบั ออ่ นอกั เสบ
Lactic acidosis ผู้ป่วยทไี่ ด้รับยา Lzd หรอื ART
การตรวจตา ตรวจในรายที่ไดย้ า E ตดิ ตอ่ กันนานเกนิ 2 เดือน หรอื ในรายทีไ่ ด้รบั ยา Lzd
การตรวจการได้ยนิ พจิ ารณาตรวจการได้ยินตามความเหมาะสม ในรายท่ีได้ยาฉดี กลมุ่
aminoglycoside/capreomycin
ECG เมื่อเรมิ่ รกั ษา ดว้ ยยา Mfx, Cfz, และเมอ่ื สงสยั หรอื ใช้ยาร่วมกัน หรอื ร่วมกับ
Bdq, Dlm
ยา Bdq, Dlm อย่างน้อยเมอื่ สปั ดาห์ท่ี 2, 4, 8, 12, 24 (ตรวจบอ่ ยข้ึน
ถ้ามีปัญหาเร่อื งหวั ใจ hypothyroidism หรือ electrolyte imbalance)
โดยเฉพาะใช้ยารว่ มกับ Mfx, Cfz

7.6 การประเมินผลการรกั ษาของผปู้ ว่ ยวัณโรคดือ้ ยา

7.6.1 ผลการรักษาระยะแรก (interim outcome)
(1) กรณที รี่ กั ษาดว้ ย conventional MDR-TB regimen (อยา่ งนอ้ ย 20 เดอื น) เปน็ ชว่ ง
เวลาท่ีประเมินผลการรักษาเมื่อสนิ้ สดุ เดือนที่ 6 โดยจ�ำแนกผลการรักษาได้ดังนี้

(1) sputum culture conversion: ผล culture เปน็ ลบ 2 ครง้ั ตดิ ตอ่ กนั ภายใน 6 เดอื น
โดยเก็บเสมหะหา่ งกนั ไมน่ ้อยกว่า 30 วนั

2) sputum culture not conversion
3) ไม่มีผลการเพาะเลี้ยงเช้ือ
4) ตาย (died) ภายใน 6 เดอื นของการรกั ษา
5) ขาดยาติดต่อกันอยา่ งน้อย 2 เดอื น
6) โอนออก (transferred out)
(2) กรณีวัณโรคด้ือยา RR/MDR-TB รักษาด้วยสูตรด้ือยาระยะส้ัน 9 เดือน (shorter
treatment regimen for RR/MDR-TB) จะประเมนิ ผลการรกั ษาระยะแรก (interim outcome) เมอ่ื สน้ิ สดุ เดอื นที่ 4
7.6.2 ผลการรักษาเมือ่ ส้นิ สุดการรักษา (final outcome)
(1) รักษาหาย (cured) หมายถึง ผู้ป่วย RR/MDR-TB/(pre)XDR-TB รักษาครบก�ำหนด
โดยไม่มีหลกั ฐานว่าลม้ เหลว และมีผลเพาะเลย้ี งเชอ้ื เป็นลบ (culture negative) อยา่ งน้อย 3 ครงั้ (ห่างกัน
ไม่น้อยกวา่ 30 วัน) ติดตอ่ กนั ในระยะต่อเนอ่ื ง
(2) รักษาครบ (treatment completed) หมายถงึ ผ้ปู ่วย RR/MDR-TB/(pre)XDR-TB รกั ษา
ครบกำ� หนด โดยไม่มีหลกั ฐานว่าลม้ เหลว แตไ่ มม่ ผี ลเพาะเลี้ยงเชอ้ื หรือมีผลเพาะเล้ียงเชือ้ เปน็ ลบอยา่ งนอ้ ย
3 คร้ัง ในระยะตอ่ เนือ่ ง

92

(3) รักษาล้มเหลว (treatment failed) หมายถึง ผู้ป่วย RR/MDR-TB/(pre)XDR-TB National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
ยุตกิ ารรกั ษา หรอื มคี วามจำ� เป็นต้องเปลยี่ นสตู รยาอย่างน้อย 2 ขนาน ด้วยเหตุผลดงั ตอ่ ไปน้ี

รกั ษาแล้วผลเพาะเล้ียงเชื้อยังเป็นบวกเมื่อสิน้ สดุ ระยะเขม้ ขน้
มีผลเพาะเลย้ี งเช้ือจากลบกลบั เป็นบวก (culture reversion) ในระยะตอ่ เนื่อง
มหี ลกั ฐานวา่ ดอ้ื ยาในกลมุ่ fluoroquinolone และ second-line injectable เพม่ิ เตมิ
เกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยามากจนผปู้ ว่ ยทนไม่ได้
(4) ตาย (died) หมายถึง ตายดว้ ยสาเหตใุ ดๆ ระหวา่ งการรกั ษา
(5) ขาดยา (lost to follow-up) หมายถงึ เรม่ิ รกั ษาและตอ่ มาขาดยาตดิ ตอ่ กนั อยา่ งนอ้ ย 2 เดอื น
(6) โอนออก (transferred out) หมายถงึ ผปู้ ว่ ยทโ่ี อนออกไปรกั ษาทส่ี ถานพยาบาลอน่ื และไมท่ ราบ
ผลการรกั ษา (ใหเ้ ปลย่ี นผลการรักษาเม่ือทราบผลการรกั ษาสุดทา้ ยแลว้ )
(7) ประเมนิ ผลไมไ่ ด้ (not evaluated) หมายถงึ ผปู้ ว่ ยทไ่ี มส่ ามารถสรปุ ผลการรกั ษาครง้ั สดุ ทา้ ย
ในรอบการประเมนิ น้ันๆ ได้

93

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 บรรณานุกรม
1. ส�ำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการด�ำเนินงานควบคุมวัณโรคแห่งชาติ

พ.ศ.2556. พมิ พค์ รงั้ ท่ี 2 (ฉบบั ปรบั ปรงุ เพม่ิ เตมิ ) กรงุ เทพฯ: สำ� นกั งานกจิ การโรงพมิ พ์ องคก์ ารสงเคราะห์
ทหารผ่านศึก ในพระบรมราชปู ถมั ภ;์ 2556.
2. ส�ำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการบริหารจัดการผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา.
กรงุ เทพฯ: โรงพิมพช์ ุมนมุ สหกรณก์ ารเกษตรแห่งประเทศไทย; 2558.
3. ส�ำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข.แนวทางการรักษาผู้ป่วยวัณโรคด้ือยาหลายขนาน
ดว้ ยสตู รยาระยะสนั้ 9 เดอื น (Guideline of Shorter Course Regimen for MDR-TB Treatment); 2560.
4. สำ� นักวัณโรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสขุ . แนวปฏิบัตใิ นการดำ� เนนิ งานระบบเฝา้ ระวงั ความ
ปลอดภยั จากการใชย้ าเชงิ รกุ สำ� หรบั ยารกั ษาวณั โรครายการใหม่ ยาทจ่ี ดขอ้ บง่ ชใ้ี หมแ่ ละแผนการรกั ษาใหม่
ในการรกั ษาผปู้ ว่ ยวัณโรคด้อื ยาในประเทศไทย. กรุงเทพ: ส�ำนักพิมพ์อักษรกราฟฟคิ แอนด์ดไี ซน์; 2559.
5. CDC. Managing Drug Interactions in the Treatment of HIV-Related Tuberculosis [online].
2007. Available from: http://www.cdc.gov/tb/TB_HIV_Drugs/default.htm
6. Chaiprasert A, Srimuang S, Tingtoy N, Makhao N, Sirirudeeporn P, Tomnongdee N, et al.
Eleven-year experience on anti-TB drugs direct susceptibility testing from Siriraj Hospital,
Thailand. Diagn Microbiol Infect Dis 2013;77:241-4
7. Charles F.,Lora L.,Morton P. and Leonard L. Drug information Handbook 15th Edition.
United states of America. Lexi-comp 2007-2008.
8. Chang KC, Yew WW. Management of difficult multidrug-resistant tuberculosis and extensively
drug-resistant tuberculosis: Update 2012. Respirology 2013;18:8-21.
9. Chang KC, Yew WW, Tam CM, Leung CC. WHO group 5 drugs and difficult multidrug-resistant
tuberculosis: a systematic review with cohort analysis and meta-analysis. Antimicrob
Agents Chemother 2013;57:4097-104.
10. Cox H, Ford N. Linezolid for the treatment of complicated drug-resistant tuberculosis: a
systematic review and meta-analysis. Int J Tuberc Lung Dis 2012;16:447-54.
11. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis 2011 update.
Geneva, Switzerland: WHO; 2011. (WHO/HTM/TB/2011.6).
12. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. Guidelines for clinical and
operational management of drug-resistant tuberculosis 2013. Paris, France: The Union; 2013.
13. Katherine M. Coynea, Anton L. Pozniaka, Mohammed Lamordeb and Marta Boffito.
Pharmacology of second-line antituberculosis drugs and potential for interactions with
antiretroviral agents. AIDS 2009;23:437-46.
14. Palliative care: symptom management and end-of-life care. Geneva, Switzerland: WHO;
2004. (WHO/CDS/IMAI/2004.4).

94

15. Reechaipichitkul W. Multidrug-resistant tuberculosis at Srinagarind Hospital. Southeast National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
Asian J Trop Med Public Health 2002;33:570-4.

16. Sotgiu G, Centis R, D’Ambrosio L, Alffenaar JW, Anger HA, Caminero JA, et al. Efficacy,
safety and tolerability of linezolid containing regimens in treating MDR-TB and XDR-TB:
systematic review and meta-analysis. EurRespir J 2012;40:1430-42.

17. World Health Organization. Definitions and reporting framework for tuberculosis – 2013
revision. Updated December 2014. Geneva, Switzerland: WHO; 2014. (WHO/HTM/
TB/2013.2)

18. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant
tuberculosis. Emergency update 2008. Geneva, Switzerland: WHO; 2008. (WHO/HTM/
TB/2008.402)

19. World Health Organization. The use of bedaquiline in the treatment of multidrug-resistant
tuberculosis: interim policy guidance 2013. Geneva, Switzerland: WHO; 2013. (WHO/HTM/
TB/2013.6)

20. World Health Organization. The use of delamanid in the treatment of multidrug-resistant
tuberculosis: interim policy guidance 2014. Geneva, Switzerland: WHO; 2014. (WHO/HTM/
TB/2014.23)

21. World Health Organization. Treatment of tuberculosis guideline. 4thed. Geneva, Switzerland:
WHO; 2009. (WHO/HTM/TB/2009.420)

22. World Health Organization. WHO treatment guidelines for drug-resistant tuberculosis 2016
update. Geneva, Switzerland: WHO; 2016. (WHO/HTM/TB/2016.04)

95

96

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561

8บทท่ี
วณั โรคในเด็ก
97

National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018

98

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561

8บทที่ National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
วัณโรคในเด็ก

8.1 การวนิ จิ ฉัยวณั โรคในเดก็
การวินิจฉัยวัณโรคในเด็กอาศัยลักษณะทางคลินิก และสนับสนุนด้วยการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
โดยมีเกณฑพ์ ิจารณาดงั นี้
เกณฑท์ ี่ 1 ลักษณะทางคลินกิ
วณั โรคปอด อาการในเดก็ อาจแสดงไดห้ ลายรปู แบบ แตท่ พ่ี บไดบ้ อ่ ยคอื มไี ขเ้ รอ้ื รงั (ตดิ ตอ่ กนั เกนิ 7 วนั )
เบือ่ อาหาร ไม่เล่น น�้ำหนกั ลด โลหิตจาง ไอเรอ้ื รังเกิน 2 สัปดาห์ (แม้จะได้รับการรกั ษาอยา่ งเหมาะสมแล้ว)
เดก็ ท่ีปว่ ยเป็นวัณโรคมักจะไมม่ าด้วยอาการไออย่างเดยี วแตม่ อี าการอื่นๆ รว่ มด้วย
เกณฑท์ ่ี 2 ประวตั สิ มั ผสั วณั โรคและ/หรอื การทดสอบ tuberculin skin test (TST) หรอื interferon
gamma release assays (IGRAs)
ประวัตสิ ัมผัสเป็นส่ิงส�ำคญั มาก โดยมีปจั จัยในการแพรเ่ ช้อื คือ

(1) แหลง่ โรค (index case) มักเปน็ ในวยั รุน่ หรอื ผู้ใหญท่ ่ีมลี กั ษณะเป็นแผลโพรงในปอด (cavity)
ไม่ว่าจะตรวจ AFB smear บวกหรือลบกต็ าม
สัมผัสโรคในขณะที่ผู้ท่ีเป็นแหล่งโรคสามารถแพร่เช้ือ ก่อนท่ีจะได้รับยาต้านวัณโรคหรือได้
ยามายังไมถ่ ึง 2 สัปดาห์
การซกั ประวตั สิ มั ผสั โรคควรยอ้ นหลงั ไปถงึ ประมาณ 1 ปี เนอ่ื งจากวณั โรคมรี ะยะฟกั ตวั นาน

(2) ลักษณะการสัมผสั กับผู้ปว่ ยวณั โรคปอดระยะติดตอ่ การสมั ผัสที่ทำ� ให้ตดิ เชื้อวัณโรค ไดแ้ ก่
อย่ใู กล้ชดิ กนั มาก เชน่ อาศยั อยู่ในบา้ นเดยี วกัน
สมั ผสั เปน็ ระยะเวลานานพอควร อาจตดิ ตอ่ กนั ยาวนานในครง้ั เดยี ว เชน่ รว่ มโดยสารในเครอ่ื งบนิ
หรอื รถเปน็ เวลานานเกนิ 8 ชว่ั โมง หรอื สมั ผสั เปน็ ครงั้ คราวบางชว่ งเวลา แตร่ วมแลว้ มากกวา่
120 ชั่วโมงใน 1 เดอื น
สถานท่ีสมั ผัส เปน็ ทท่ี ่กี ารระบายอากาศไมด่ ี

สว่ นการทดสอบ tuberculin test หรอื IGRAs ทง้ั 2 ชนดิ เปน็ การบอกถงึ การตดิ เชอื้ วณั โรคมากอ่ น
แตไ่ ม่ได้บอกว่าก�ำลังเปน็ โรค และการทดสอบทั้ง 2 ชนดิ ในเดก็ เล็กอายนุ ้อยกว่า 5 ปี หรอื เด็กทีม่ ีภูมคิ มุ้ กัน
บกพรอ่ ง TST อาจให้ผลลบทัง้ ๆ ทีเ่ ป็นวัณโรคได้ และเดก็ ทีฉ่ ดี วัคซีนบีซีจีหรือติดเช้ือ NTM บางชนิดอาจเกิด

99

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 ผล TST เปน็ บวกลวง ส่วน IGRAs มีความจำ� เพาะตอ่ เช้อื M. tuberculosis มากกว่า TST ไม่เกดิ ผลบวกลวง
จากการไดบ้ ซี จี หี รอื ตดิ เชอ้ื NTM สว่ นใหญ่ (แตย่ งั เกดิ ผลบวกลวงหากเปน็ การตดิ เชอื้ M. kansasii, M. marinum,
M. szulgai ได)้
อย่างไรกด็ ี หากมีการทดสอบ TST หรอื IGRAs ให้ผลบวก อาจใช้เปน็ เกณฑ์หนึ่งทน่ี ำ� มาชว่ ยในการ
วนิ ิจฉยั วณั โรคในเด็ก
เกณฑท์ ี่ 3 ภาพเอกซเรย์ทรวงอก
ภาพเอกซเรยท์ รวงอกของวัณโรค อาจพบไดห้ ลายรูปแบบ แตล่ กั ษณะภาพเอกซเรยท์ ี่ช่วยสนับสนนุ
วณั โรค ได้แก่

(1) ต่อมน้�ำเหลืองขว้ั ปอดโต
(2) รอยโรคในเนอื้ ปอด ซง่ึ ไมต่ า่ งจากปอดอกั เสบทวั่ ไปประกอบกบั ตอ่ มนำ้� เหลอื งขวั้ ปอดโต (Gohn’s

complex)
(3) หนิ ปูนเกาะท่รี อยโรค (calcification)
(4) มลิ ิอาร่ี (miliary infiltration) เหน็ เป็นจดุ เลก็ ๆ ขนาด 2-3 มิลลิเมตรท่วั เนอื้ ปอด
(5) ลกั ษณะเปน็ โพรง (cavity)
(6) ปอดแฟบบางส่วน (lobar หรอื segmental atelectasis) เน่ืองจากมีการอุดกน้ั ของหลอดลม

จากตอ่ มน�้ำเหลืองท่โี ตขึน้
(7) น�ำ้ ในช่องเย่ือหุ้มปอด (effusion) มกั เป็นข้างเดียว

เกณฑ์ อาการทางคลินิก
เกณฑท์ ี่ 1 ไข้เรื้อรัง, นำ้� หนักไม่ขน้ึ , เบ่ืออาหาร, มีภาวะเลอื ดจาง, ไอเรือ้ รงั เกิน 2 สัปดาห์
เกณฑ์ที่ 2 ถามประวัตสิ ัมผสั วณั โรค และผลการทดสอบ tuberculin skin test (TST) หรอื IGRAs
ใหผ้ ลบวก
เกณฑ์ท่ี 3 ภาพเอกซเรยท์ รวงอกเขา้ กบั วัณโรค

(1) ผูป้ ่วยเดก็ ที่มคี รบทงั้ 3 เกณฑ์ ให้ส่งตรวจ AFB smear และเพาะเล้ียงเชอ้ื วณั โรค 3 ครง้ั โดยสง่
Xpert MTB/RIF 1 ครั้งจากเสมหะหรือน�้ำในกระเพาะให้การวินิจฉัยทางคลินิกเป็นวัณโรค
เริม่ ยาต้านวณั โรค

(2) ผปู้ ว่ ยเดก็ ทมี่ อี าการตามเกณฑท์ ี่ 1 และมปี ระวตั สิ มั ผสั รว่ มกบั ผลทดสอบ TST/IGRAs ใหผ้ ลบวก
ตามเกณฑท์ ่ี 2 แตผ่ ลเอกซเรยท์ รวงอกไมพ่ บความผดิ ปกติ ควรประเมนิ โรควณั โรคนอกปอด หรอื
ปรกึ ษาผเู้ ชี่ยวชาญ

(3) ผู้ป่วยเดก็ ทม่ี ีอาการสงสยั วัณโรคตามเกณฑ์ท่ี 1 และภาพเอกซเรยท์ รวงอกมีความผดิ ปกติตาม
เกณฑ์ท่ี 3 แตไ่ ม่มีประวัติสัมผสั วัณโรคและการทดสอบ TST/IGRAs ใหผ้ ลลบ ใหก้ ารรกั ษาการ
ตดิ เชอ้ื ปอดอกั เสบจากแบคทเี รยี ทวั่ ไป และ/ หรอื ปอดอกั เสบจากแบคทเี รยี มยั โคพลาสมา พรอ้ ม

100

กับส่งตรวจ AFB และเพาะเล้ียงเชื้อวัณโรคจากเสมหะหรือน้�ำในกระเพาะ (หรือน�้ำในช่องเยื่อ National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
หมุ้ ปอด) 3 ครงั้ โดยส่ง Xpert MTB/RIF 1 คร้งั แล้วติดตามอาการและเอกซเรย์ทรวงอกหลงั
การรักษา 1-2 สัปดาห์ หากไมด่ ีขน้ึ ใหท้ ำ� การรกั ษาวัณโรคด้วยสูตรยาทเี่ หมาะสม ยกเว้นภาพ
เอกซเรยท์ รวงอกชนดิ miliary infiltration ให้เริม่ การรักษาวณั โรคได้
ผ้ปู ว่ ยทส่ี งสยั วณั โรคแนะน�ำให้สง่ ตรวจดงั น้ี
ผู้ป่วยท่ีสงสัยวัณโรคปอด ส่งเสมหะหรือน้�ำจากกระเพาะ gastric aspirate ส�ำหรับการ

ตรวจ AFB smear เพาะเลีย้ งเช้ือวณั โรค 3 คร้งั โดยส่ง Xpert MTB/RIF 1 ครงั้ ถา้ Xpert
MTB/RIF พบว่ามี rifampicin resistance ในเด็กท่ีไม่มีความเส่ียงว่าจะเป็นวัณโรคดื้อยา
เชน่ ไม่มปี ระวัตสิ ัมผสั เช้อื ด้ือยา ใหพ้ จิ ารณาท�ำ Xpert MTB/RIF หรอื line probe assay
ตอ่ เพื่อยืนยนั อีกครง้ั จะไดท้ ราบผลความไวของยา isoniazid ด้วย และดูผลทดสอบความ
ไวจากการเพาะเลยี้ งเชื้อด้วย
ผู้ป่วยท่ีสงสัยวัณโรคนอกปอด เก็บส่ิงส่งตรวจจากอวัยวะน้ันๆ เพ่ือตรวจ AFB smear
เพาะเลย้ี งเชอื้ และ Xpert MTB/RIF และควรสง่ adenosine deaminase (ADA) ตามความ
เหมาะสมโดยปรกึ ษาผเู้ ชี่ยวชาญ
8.2 การรักษาวัณโรคในเดก็
ก่อนเริม่ การรกั ษา
พจิ ารณาตรวจหาการตดิ เชอื้ เอชไอวใี นผปู้ ว่ ยวณั โรคเดก็ โดยเฉพาะเดก็ วยั รนุ่ หรอื เมอื่ มอี าการอนื่ ๆ
บง่ ช้ถี งึ การตดิ เชอื้ เอชไอวี
เจาะเลือดตรวจการท�ำงานของตับหรอื ไตในผปู้ ว่ ยท่ีมีความเสีย่ งหรอื มีโรคประจำ� ตวั
พจิ ารณาตรวจสายตาในผทู้ ี่มคี วามผิดปกติของสายตาอยูเ่ ดมิ
สตู รยาและการรกั ษาวณั โรค
(1) ผู้ป่วยเดก็ ที่เป็นวณั โรคปอด แนะน�ำรกั ษาดว้ ยสตู รยา 2HRZE/4HR
(2) ผปู้ ว่ ยบางราย (เชน่ ผปู้ ว่ ยวณั โรคปอดทม่ี แี ผลโพรงขนาดใหญ,่ ผปู้ ว่ ยวณั โรคตอ่ มนำ้� เหลอื งทรี่ กั ษา
ครบ 6 เดือนแลว้ แต่ต่อมยังไมย่ บุ จากเดมิ , ผตู้ ิดเช้อื HIV เปน็ ต้น) อาจมีความลา่ ช้าในการตอบ
สนองต่อการรักษา (delay treatment response) สามารถยืดการรักษาในระยะต่อเน่ือง
(continuation phase) จาก 4 เดือนเปน็ 7-10 เดือน แต่ทัง้ นี้ควรปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเพอื่
พิจารณาเปน็ รายๆ ไป
(3) ผู้ป่วยท่ีกลับเป็นซ�้ำหรือผู้ป่วยรักษาซ�้ำหลังการขาดยาควรส่งตรวจเพาะเล้ียงเช้ือวัณโรคและ
ทดสอบความไวต่อยาก่อนการรักษาทุกราย อาจรักษาด้วยสูตรยา 2HRZELfx/1HRZE/5HRE
รักษาไปก่อนระหว่างรอผล DST และปรบั สูตรยาตามผล DST
(4) ไมแ่ นะน�ำให้ใช้สูตรยาแบบ intermittent regimen

101

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 (5) ผปู้ ว่ ยวณั โรคตอ่ มนำ้� เหลอื ง แนะนำ� รกั ษาดว้ ยสตู รยา 2HRZE/4HR บางรายอาจมตี อ่ มนำ้� เหลอื ง
โตขนึ้ หรอื เกดิ ขน้ึ ใหมใ่ นระหวา่ งการรกั ษา ใหเ้ จาะดดู หนองออก และสง่ หนองตรวจ AFB smear
ถา้ ตรวจ AFB smear ลบ สามารถให้การรกั ษาแบบเดมิ
ถา้ ตรวจ AFB smear บวก มโี อกาสเปน็ วณั โรคดอ้ื ยาหรอื NTM ควรสง่ เพาะเลยี้ งเชอ้ื วณั โรค
และทดสอบความไวต่อยาใหมอ่ ีกคร้ัง แล้วปรบั การรกั ษาตามผลทดสอบความไวต่อยา
ไมแ่ นะนำ� incision and drainage
ถา้ รักษาครบ 6 เดอื นแล้ว ตอ่ มน้ำ� เหลืองยงั ไม่ยุบจากเดมิ หรือพบต่อมเกดิ ขน้ึ ใหม่ (อาจไม่
พบเช้อื วณั โรคในตอ่ มอีกต่อไปก็ได้) ควรปรึกษาแพทย์ผูเ้ ชี่ยวชาญ

(6) เดก็ ทป่ี ว่ ยเปน็ วณั โรคเยอื่ หมุ้ สมอง แนะนำ� รกั ษาดว้ ยสตู รยา 2HRZE/10HR ขนาดยาเทา่ กบั ขนาด
ยาทใ่ี ชใ้ นการรกั ษาวณั โรคปอด ผเู้ ชย่ี วชาญบางทา่ นแนะนำ� ให้ ethionamide แทน ethambutol
และให้ Prednisolone 2 มก./กก./วัน ถา้ มีอาการแทรกซ้อนหรือไม่ตอบสนองต่อการรักษาให้
ปรกึ ษาแพทยผ์ ูเ้ ชีย่ วชาญเฉพาะทาง

(7) ผปู้ ว่ ยเดก็ ทม่ี ผี ลการตรวจเอกซเรยท์ รวงอกเปน็ วณั โรคชนดิ miliary tuberculosis มกั พบวณั โรค
เยื่อหมุ้ สมองรว่ มด้วยถึงร้อยละ 50 จงึ ควรท�ำ lumbar puncture เพือ่ ตรวจ CSF และหากพบ
ความผดิ ปกติ แนะนำ� รักษาดว้ ยสตู รยา 2HRZE/10HR

(8) เดก็ ทปี่ ว่ ยเปน็ วณั โรคกระดกู และขอ้ แนะนำ� รกั ษาดว้ ยสตู รยา 2HRZE/10HR โดยขนาดยาเทา่ กบั
ขนาดยาท่ีใช้ในการรักษาวัณโรคปอด ถ้ามีอาการแทรกซ้อนหรือไม่ตอบสนองต่อการรักษาให้
ปรึกษาแพทย์ผเู้ ชี่ยวชาญเฉพาะทาง

ตารางท่ี 8.1 ยาตา้ นวณั โรคในเดก็

ยา ขนาด ผลข้างเคยี ง/หมายเหตุ
Isoniazid 10 (range 10-15) มก./กก./วัน Mild hepatic enzyme elevation,
(สูงสุด 300 มก.) วนั ละครัง้ hepatitis, peripheral neuritis,
high dose INH 15-20 มก./กก./วัน วันละครง้ั hypersensitivity
(สูงสดุ 900 มก.)
Rifampicin 15 (range 10-20) มก./กก./วนั Orange discoloration of secretions or
(สงู สดุ 600 มก.) วันละครงั้ urine, staining of contact lenses, vomiting,
hepatitis, influenza-like reaction,
Pyrazinamide 35 (range 30-40) มก./กก./วัน thrombocytopenia, pruritus; oral
(สูงสดุ 2 ก.) วนั ละคร้ัง contraceptives may be ineffective
Hepatotoxic effects, hyperuricemia,
arthralgia, myalgia, GI upset

102

ยา ขนาด ผลขา้ งเคยี ง/หมายเหตุ
Ethambutol
20 (range 15-25) มก./กก./วัน Optic neuritis (usually reversible),
Streptomycin ทัง้ นไี้ ม่ควรเกนิ 25 มก./กก./วนั decreased red-green color discrimination,
(สูงสดุ 1.2 ก.) วนั ละครง้ั GI disturbance, hypersensitivity
Amikacin National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
Capreomycin 20-40 มก./กก. (สงู สดุ 1 ก.) Auditory and vestibular toxic effects,
Cycloserine ฉดี เขา้ กล้ามเนื้อ nephrotoxic effects, rash ไม่แนะน�ำให้ใช้
แลว้ เว้นแต่ไม่สามารถหายาอืน่ ได้
Ethionamide
15-30 มก./กก. (สูงสุด 1 ก.) Auditory and vestibular toxic effects,
Kanamycin ฉีดเขา้ เส้นเลอื ดหรอื เข้ากล้ามเนื้อ nephrotoxic effects
Levofloxacin
15-30 มก./กก. Auditory and vestibular toxic effects,
Moxifloxacin ฉีดเข้ากล้ามเนอ้ื nephrotoxic effects

Para-aminosali- 10-20 มก./กก./วัน Psychosis, personality changes, seizures, rash
cylic acid (PAS) (สูงสดุ 1 ก.)
Bedaquiline*** แบ่งใหว้ ันละ 2 ครง้ั *

15-20 มก./กก./วัน GI disturbance, hepatotoxic effects,
(สูงสุด 1 ก.) hypersensitivity reactions, hypothyroid
แบ่งใหว้ นั ละ 2-3 ครงั้ *

15-30 มก./กก.(สูงสุด 1 ก.) Auditory and vestibular toxic effects,
ฉดี เข้ากล้ามเนอื้ หรอื เข้าเส้นเลือด nephrotoxic effects

อายุ <5 ปี 20 มก./กก./วัน Theoretical effect on growing cartilage,
แบ่งให้ วนั ละ 2 ครั้ง GI disturbances, rash, headache,
อายุ > 5 ปี 10 มก./กก./วนั (สงู สดุ restlessness, confusion
1 ก.) วนั ละคร้งั

7.5-10 มก./กก./วัน Arthropathy, arthritis
(สูงสดุ 400 มก.)
วนั ละครัง้

200-300 มก./กก./วนั ** GI disturbances, hypersensitivity,
(สงู สุด 10 ก.) hepatotoxic effects
วนั ละ 2-4 คร้ัง**

400 มก.วนั ละครง้ั นาน 2 สัปดาห์ QT prolongation
ตอ่ ดว้ ยขนาด 200 มก.สปั ดาหล์ ะ 3
ครง้ั นาน 22 สปั ดาห์

103

ยา ขนาด ผลข้างเคียง/หมายเหตุ

Delamanid**** น้�ำหนกั ตัว 20-35 กิโลกรมั QT prolongation
50 มก.วนั ละ 2 คร้งั
(ขนาดครงึ่ หนง่ึ ของขนาดยาในผใู้ หญ)่

Linezolid 10-12 มก./กก./วนั ***** Myelosuppression, peripheral neuropathy,
วนั ละครัง้ lactic acidosis

Clofazimine 3-5 มก./กก./วัน Skin discoloration, xerosis
วันละคร้ัง

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 Imipenem เหมอื นรกั ษาแบคทีเรยี Drug rash, convulsion
Meropenem

Amoxi/ เหมอื นรักษาแบคทีเรีย Gastrointestinal intolerance
clavulanate

Thioacetazone 5-8 มก./กก./วัน Gastrointestinal intolerance, dermatitis,
วันละครง้ั thrombocytopenia, agranulocytosis

หมายเหตุ
* องค์การอนามยั โลกแนะน�ำให้ขนาดยาเท่ากันและสามารถให้วนั ละคร้ังได้
** องคก์ ารอนามัยโลกแนะน�ำให้ 150 มก./กก. วันละครั้ง และสงู สุด 8 กรมั
*** พจิ ารณาใช้รักษา MDR/XDR-TB ในเดก็ เม่ือไม่มที างเลอื กยา SLDs ขนานอน่ื
**** มขี ้อมูลการใชร้ กั ษา MDR/XDR-TB ในเดก็ และวยั รนุ่ อายุ 6-17 ปี

***** เด็กมีการก�ำจัดยา linezolid เรว็ กว่าผู้ใหญ่ ดงั นัน้ ในเดก็ อายุ < 10 ปี แนะนำ� ใหย้ าขนาด 10-12 มก./กก. วันละ 2 ครงั้

ข้อแนะนำ� ในการใชย้ าวณั โรคในเดก็
ควรใช้ยาชนดิ รวมเม็ด (fixed-dose combination; FDC) ในขนาดท่เี หมาะสมตามน้�ำหนักตวั และ
หา้ มแกะยาออกจากแผงเพอ่ื ปอ้ งกนั ยาเสอ่ื มสภาพ ไมค่ วรใชส้ ตู รยาชนดิ intermittent regimen และไมค่ วรใช้
streptomycin เป็นยาแนวท่ีหนึ่ง ควรทานยาวันละครั้งเวลาท้องว่าง (เช่น ก่อนนอน) ถ้ามีอาการคล่ืนไส้
อาเจยี นตอ้ งวินิจฉัยแยกโรคจากภาวะตบั อักเสบ การแยกยารบั ประทานใหแ้ ยกยาต่างชนิดไปทานในมือ้ ต่าง
กนั ได้ แตไ่ ม่แนะน�ำใหแ้ บง่ ยาชนดิ เดียวกันไปทานเป็นหลายม้อื
การรกั ษาวณั โรคด้อื ยาชนิดเดยี วเมื่อรวู้ ่าด้ือยา INH หรอื สงสัยวา่ ดื้อยา INH แนะนำ� ใหใ้ ช้สตู รยารักษา
วัณโรคมาตรฐาน 4 ชนดิ คือ 2HRZE ในระยะเขม้ ขน้ สำ� หรับผ้ปู ว่ ยทเี่ ปน็ วัณโรครุนแรงอาจพจิ ารณาใหเ้ พ่มิ
fluoroquinolone ในระยะเข้มข้น และต่อดว้ ย 7RZE ให้รกั ษาระยะเวลานานอย่างน้อย 9 เดอื น
สเตียรอยด์มักจะใช้ในผู้ป่วยวัณโรคเย่ือหุ้มสมอง มีการอุดกั้นของระบบหายใจโดยต่อมน้�ำเหลืองเมดิ
แอสตินมั หรอื วณั โรคเย่ือหมุ้ หัวใจ สว่ นใหญใ่ ห้ยากนิ prednisolone 2 มก./กก./วัน (ขนาดสูงสุด 60 มก.)
นาน 4 สัปดาห์ ลดขนาดในชว่ ง 1-2 สัปดาห์ การใชส้ เตยี รอยดใ์ นเด็กโดยท่ีไม่ไดย้ าต้านวณั โรคท่เี หมาะสม
อาจทำ� ใหโ้ รคเปน็ มากขนึ้

104

8.3 วัณโรคในเดก็ ตดิ เช้ือเอชไอวี

การคน้ หาวัณโรคในเด็กติดเชอ้ื เอชไอวี National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
ควรซักประวัตเิ พื่อคดั กรองการตดิ เชอื้ วณั โรค หากมีประวัติข้อใดข้อหน่งึ ใน 4 ข้อ ไดแ้ ก่ ประวัติ
สมั ผสั วณั โรค ไอตดิ ตอ่ กนั 2 สปั ดาห์ ไขไ้ มท่ ราบสาเหตเุ กนิ 1 สปั ดาหห์ รอื นำ้� หนกั ไมเ่ พมิ่ ใหต้ รวจ
เพม่ิ เติม่ เพ่อื ค้นหาวณั โรคปอดและนอกปอด
การตรวจคน้ หาวัณโรคปอด ท�ำโดยการเอกซเรย์ทรวงอก ร่วมกบั คน้ หาเชอ้ื โดยในเดก็ เลก็ ใชว้ ิธี
ดดู นำ�้ จากกระเพาะอาหาร (gastric aspirate) ในตอนเชา้ สำ� หรบั เดก็ โต ใชว้ ธิ เี กบ็ เสมหะ เนอ่ื งจาก
การยอ้ ม AFB มคี วามไวตำ�่ แนะนำ� ใหส้ ง่ ตรวจดว้ ยวธิ ที างอณชู วี วทิ ยา ไดแ้ ก่ Xpert MTB/RIF assay
รว่ มกบั สง่ เพาะเลย้ี งเชอื้ และทดสอบความไวตอ่ ยาเพอ่ื คน้ หาผปู้ ว่ ยทอี่ าจเกดิ จากเชอื้ วณั โรคดอื้ ยาดว้ ย
การค้นหาวัณโรคนอกปอด หรือ วัณโรคแพร่กระจาย พิจารณาส่งตรวจอัลตร้าซาวด์ช่องท้อง
ซง่ึ อาจพบตอ่ มนำ�้ เหลอื งในชอ่ งทอ้ งโตขน้ึ หรอื มตี บั มา้ มโต รว่ มกบั มี calcification หรอื microabscess
ร่วมดว้ ย
หากตรวจเดก็ ตดิ เชอื้ เอชไอวที สี่ มั ผสั วณั โรค แลว้ ไมพ่ บวา่ ปว่ ยเปน็ วณั โรค ควรใหย้ าปอ้ งกนั วณั โรค
ด้วย INH 10 มก/กก/วัน เป็นเวลา 9 เดือน

ระยะเวลาในการเร่ิมยาตา้ นไวรัสในเดก็ ตดิ เช้อื เอชไอวที ่มี วี ัณโรครว่ ม

ตารางที่ 8.2 ระยะเวลาท่เี หมาะสมในการเร่ิมยาต้านไวรัสเอชไอวใี นผ้ปู ่วยวัณโรคร่วมด้วย

เด็กอายุ <6 ปี ท่ีมี CD4 <15% เริม่ ยาตา้ นไวรัสเอชไอวโี ดยเร็วภายใน 2 สัปดาห์
เดก็ อายุ > 6 ปี ที่มี CD4 < 50 cells/mm3

เดก็ อายุ <6 ปี ท่ีมี CD4 > 15% เร่ิมยาต้านไวรสั เอชไอวีระหว่าง 2-8 สปั ดาห์
เดก็ อายุ > 6 ปี ทีม่ ี CD4 > 50 cells/mm3

วณั โรคเยื่อหมุ้ สมอง เรม่ิ ยาตา้ นไวรสั เอชไอวหี ลงั จากรกั ษาวณั โรค 2-8 สปั ดาห์

สูตรยาต้านไวรัสที่เลือกใช้
ยารักษาวัณโรค rifampicin มี drug interaction กับยาต้านไวรัสเอชไอวีจึงต้องระมัดระวังและ
พิจารณาเลอื กสตู รยา และ ขนาดยาท่เี หมาะสม

ยาต้านไวรัสที่แนะน�ำให้ใช้ร่วมกับ rifampicin ได้โดยไม่ต้องปรับขนาดยา คือ efavirenz หรือ
nevirapine

ยาต้านไวรสั กลมุ่ integrase inhibitors ไดแ้ ก่ raltegravir หรอื dolutegravir แนะน�ำใหป้ รับ
เพ่มิ ขนาดยาเปน็ สองเท่า

ยาต้านไวรสั กลมุ่ boosted protease inhibitor ระดับยาต้านไวรัสจะลดลงอยา่ งมาก ไมค่ วรใช้
รว่ มกนั แนะนำ� ใหป้ รบั สตู รยารกั ษาวณั โรคเปน็ สตู รทไ่ี มม่ ี rifampicin ทงั้ นรี้ ะยะเวลาในการรกั ษา

105

วัณโรคเป็น 12-18 เดือนแนะน�ำ สูตร 2HZE ร่วมกับ quinolone (levofloxacin หรือ
moxifloxacin) หรือยากลุ่ม aminoglycoside (amikacin หรือ kanamycin) ในระยะเข้มข้น
แลว้ ตอ่ ดว้ ย HZ+quinolone นาน 10-16 เดอื น หากระดบั ภมู คิ มุ้ กนั ไมต่ ำ่� มาก (CD4 >15%) แนะนำ�
ใหร้ กั ษาดว้ ยยารกั ษาวณั โรคสตู รทมี่ ี rifampicin จนครบ 2 เดอื นแรกในระยะเขม้ ขน้ ของการรกั ษา
วัณโรคก่อนแล้วจึงพิจารณาปรับสูตรยารักษาวัณโรคระยะต่อเนื่องเป็นสูตรที่ไม่มี rifampicin
เหมือนข้างต้นพร้อมกับเร่ิมยาต้านไวรัสกลุ่ม PIs โดยแนะน�ำให้เร่ิมยากลุ่ม PIs หลังจากหยุด
rifampicin ไปแล้ว 2 สัปดาห์ (รอระยะเวลาท่ี rifampicin ถกู ขบั ออกจากร่างกายหมด)

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 8.4 วณั โรคดอ้ื ยาในเดก็

8.4.1 แนวทางการวินิจฉยั วัณโรคด้อื ยาในเด็ก ควรสงสัยวัณโรคด้ือยาในเดก็ ในกรณดี ังต่อไปนี้
(1) เดก็ ที่มีประวัติสัมผสั กับผู้ปว่ ยยืนยันวณั โรคด้อื ยา
(2) เดก็ ทม่ี ปี ระวตั สิ มั ผสั ผปู้ ว่ ยสงสยั วณั โรคดอื้ ยา ไดแ้ ก่ ผปู้ ว่ ยทรี่ กั ษาลม้ เหลว หรอื กลบั เปน็ ซำ้�
หรอื รกั ษาไมห่ ายและเสียชีวติ
(3) เดก็ ทไ่ี มต่ อบสนองตอ่ ยารกั ษาวณั โรคแนวที่ 1 ทง้ั ๆ ทร่ี บั ประทานยาไดส้ มำ�่ เสมอและไมข่ าดยา
(4) เดก็ ท่ีเคยรกั ษาและกลับเปน็ ซ�้ำ

ผปู้ ว่ ยทสี่ งสยั วณั โรคดอื้ ยาทกุ รายควรไดร้ บั การสง่ เสมหะตรวจ Xpert MTB/RIF และแปลผลดงั นี้

ตารางท่ี 8.3 การแปลผลตรวจ Xpert MTB/RIF

ผลตรวจ แปลผล คำ� แนะน�ำในการปฏบิ ัติ
Xpert MTB/RIF

MTB RIF
resistance

detected detected แสดงว่าด้ือต่อยา ใหส้ ่งตรวจทดสอบภาวะด้อื ยาซำ้� อกี คร้งั โดยวิธี Xpert
RIF ซ่ึงส่วนใหญ่ MTB/RIF หรอื LPA และใหก้ ารรักษาด้วยสตู รยา MDR
เปน็ MDR-TB regimen ไปก่อนไดเ้ ลยยกเวน้ รายทไี่ มไ่ ดม้ ีประวัตเิ ส่ยี ง

ตอ่ เชือ้ ดอื้ ยาควรพิจารณารอผลตรวจ
Xpert MTB/RIF หรอื LPA เพอื่ ยนื ยนั ควรจะสง่ เพาะเลย้ี ง
เชือ้ และทดสอบความไวดว้ ยวิธี conventional ดว้ ย
เพือ่ ทราบความไวต่อยาตวั อ่ืน ซ่ึงจะใช้ในการปรับสูตร
ยาให้เหมาะสมกับผปู้ ว่ ยแตล่ ะรายได้ต่อไป
(individualized MDR regimen)

106

ผลตรวจ
Xpert MTB/RIF
แปลผล คำ� แนะน�ำในการปฏิบัติ
MTB RIF
resistance National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018

detected not แสดงวา่ เป็น แนะน�ำให้สูตรยาวัณโรคมาตรฐานต่อไป และปรับการ
detected วัณโรคและไม่น่า รักษาตามผล DST
จะเปน็ MDR-TB

detected indetermi- แสดงวา่ เปน็ พจิ ารณาให้สูตรวัณโรคมาตรฐานรักษาตอ่ ไปก่อนแล้ว
nate วัณโรค แต่ทดสอบ รอผล DST
ไม่ได้วา่ ด้ือต่อยา R
หรอื ไม่ (กรณเี ชน่ น้ี
พบไดน้ อ้ ยมาก)

not อาจจะเป็น NTM ใหร้ อผลยนื ยนั จาก culture และ identification ระหวา่ ง
detected ก็ได้ รอผล พจิ ารณาใหส้ ูตรยาวัณโรคมาตรฐานต่อไปก่อน

invalid มีความ ให้สง่ ตรวจ Xpert MTB/RIF ซ้�ำทันที ใหส้ ูตรยาวัณโรค
or error คลาดเคล่อื น มาตรฐานรักษา ต่อไปก่อน (ถ้าไม่สามารถส่งตรวจซ�้ำได้
ของการทดสอบ ก็ให้สูตรยาแนวที่1 หรือสูตรยาเดิมรักษาต่อไปก่อนเลย
แลว้ รอผล DST)

107

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 8.4.2 แนวทางการเลือกสูตรการรักษาวณั โรคดือ้ ยาในผปู้ ่วยเดก็
แผนภมู ทิ ่ี 8.1 แนวทางการเลือกสตู รการรักษาวณั โรคดือ้ ยาในผปู้ ว่ ยเดก็

หมายเหตุ
* กรณีท่ผี ลตรวจ Xpert MTB/RIF บอกวา่ ดื้อยา rifampicin (RIF) แต่ผปู้ ว่ ยตน้ ตอสามารถยนื ยนั ไดช้ ดั เจนว่าเป็นวณั โรค

ไมด่ อื้ ยาทไี่ ดร้ บั การรกั ษาหายแลว้ เดก็ อาการไมร่ นุ แรง อาจรกั ษาดว้ ยสตู รยาตา้ นวณั โรคแนวที่ 1 และตดิ ตามผปู้ ว่ ยไปกอ่ น
ระหวา่ งรอผลเพาะเลย้ี งเชอ้ื (ใหพ้ จิ ารณาสง่ ตรวจซำ้� เพอื่ ยนื ยนั ภาวะดอื้ ยาดว้ ยวธิ ี LPA หรอื ปรกึ ษาผเู้ ชยี่ วชาญเปน็ รายๆ ไป)
** หากสามารถตรวจได้ใหท้ ดสอบความไวต่อยาตา้ นวัณโรคแนวที่ 2 ด้วย

108

แนวทางการใหก้ ารรกั ษาวณั โรคดอ้ื ยาเดก็ ใชห้ ลกั การเชน่ เดยี วกบั การรกั ษาดอื้ ยาผใู้ หญ่ โดยยารกั ษา National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
วณั โรคสตู รดือ้ ยาจะประกอบดว้ ยยา 4-6 ขนาน โดยควรพิจารณาเลือกให้ยาตามผลการทดสอบความไวของ
เชอื้ วณั โรคของผปู้ ว่ ยเอง ถา้ ไมส่ ามารถเพาะเลย้ี งเชอื้ ไดห้ รอื อยใู่ นระหวา่ งรอผลเพาะเลย้ี งเชอ้ื และผลทดสอบ
ความไวใหพ้ ิจารณาอา้ งองิ ตามผลความไวของผู้ป่วยวณั โรคต้นตอ (index case)
หากไม่มีผลทดสอบความไวต่อยา ให้ใช้สูตรยาท่ีประกอบด้วยยาท่ีไม่เคยได้รับและน่าจะยังรักษาได้
ผลอยา่ งนอ้ ย 4 ขนานเสมอ ใช้หลักการจดั สูตรดอ้ื ยาดงั้ เดมิ (conventional MDR-TB regimen) คือ one
drug from A + one drug from B + two drugs from C ± D2/D3 ± PZA
ผปู้ ว่ ยเดก็ ทอ่ี าการไมร่ นุ แรง อนั ตรายจากยาฉดี ในกลมุ่ B อาจจะมมี ากกวา่ ประโยชนท์ ไี่ ด้ ดงั นนั้ ในกลมุ่
ท่ีอาการไม่รุนแรงนอ้ี าจไมใ่ ช้ยาฉดี ในกล่มุ B ควรพจิ ารณาปรกึ ษาผูเ้ ชย่ี วชาญด้านวัณโรคเด็ก ซ่งึ คำ� แนะนำ� น้ี
มพี น้ื ฐานขอ้ มลู จากการสงั เกต การรกั ษาประสบผลสำ� เรจ็ ในเดก็ ทม่ี อี าการและภาพเอกซเรยป์ อดไมร่ นุ แรงพบวา่
ไมม่ ีความแตกตา่ งกันระหว่างกลุ่มท่ไี ดย้ าฉีดและในกลุ่มทไี่ มไ่ ดย้ าฉีด (รอ้ ยละ 93.5 เทียบกับ ร้อยละ 98.1)
ผู้ป่วยวัณโรค MDR-TB ทุกรายควรส่งตรวจความไวต่อยา SLDs เพ่ือดูว่ามียาตัวไหนท่ีสามารถมา
ประกอบเปน็ สตู รได้ จะไมเ่ พมิ่ ยาทลี ะ 1 ขนานเขา้ ไปในสตู รยาทกี่ ำ� ลงั รกั ษาไมไ่ ดผ้ ลอยา่ งเดด็ ขาดแตใ่ หเ้ ปลยี่ น
ทง้ั สตู รในเวลาเดียวกนั
อย่างไรกต็ าม ในทางปฏบิ ตั ิอาจจะมีขอ้ แตกตา่ ง เพราะในเดก็ อาจจะไมส่ ามารถเพาะเลีย้ งเชอ้ื ได้และ
การวนิ จิ ฉยั อาศยั ผลเพาะเลย้ี งเชอ้ื ของผปู้ ว่ ยตน้ ตอ รว่ มกบั ดกู ารตอบสนองตอ่ การรกั ษาในทางคลนิ กิ นอกจาก
นใ้ี หพ้ จิ ารณาจากชนดิ และความรนุ แรงของวณั โรคทเ่ี ปน็ ดว้ ย ถา้ เปน็ ชนดิ ไมร่ นุ แรง เชน่ วณั โรคตอ่ มนำ้� เหลอื ง
ขวั้ ปอดเพียงอย่างเดยี วโดยไมม่ รี อยโรคท่เี นอ้ื ปอด มีแนวโนม้ ท่จี ะใหย้ าส้นั กว่าในผใู้ หญ่
สำ� หรบั สตู รดอื้ ยาระยะสน้ั 9-11 เดอื น (4-6KmMfxPtoCfzZEHhigh dose/5MfxCfzZE) มกี ารศกึ ษา
ในผู้ป่วยเด็กพบว่าได้ผลในผู้ป่วยที่ด้ือยา RIF ไม่ว่าจะดื้อยา INH หรือไม่ก็ตาม เด็กสามารถกลับมาใช้ชีวิต
ประจำ� วันตามปกตไิ ด้เรว็ และลดผลขา้ งเคยี งของการใช้ยาฉีด SLDs ลงจึงแนะนำ� ใช้สูตรการรักษาแบบระยะ
สัน้ ในผูป้ ว่ ยท่ีไมเ่ คยรบั การรกั ษาด้วยยาตา้ นวณั โรค SLDs มาก่อนและไมด่ ือ้ ตอ่ ยา fluoroquinolones และ
ไมด่ อื้ ยาฉดี SLDs แตไ่ มแ่ นะนำ� การรกั ษาแบบระยะสน้ั ในผปู้ ว่ ยทดี่ อื้ ตอ่ ยาวณั โรคขนานอน่ื ในสตู รยาดว้ ยเชน่
PZA และผ้ปู ว่ ยวัณโรคนอกปอด อยา่ งไรก็ตามควรพจิ ารณาปรึกษาผูเ้ ชยี่ วชาญดา้ นวัณโรคเดก็
(รายละเอยี ดศึกษาเพมิ่ เติมได้ใน บทที่ 7 วัณโรคด้ือยา)
8.5 การรักษาการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง

เมอ่ื เดก็ ไดส้ มั ผสั โรคจากผปู้ ว่ ยซงึ่ มกั เปน็ ผใู้ หญใ่ นบา้ น จะมโี อกาสตดิ เชอื้ เปน็ วณั โรคระยะแฝง (latent
infection) หลงั สมั ผสั กอ่ นจะเกดิ เปน็ วณั โรคทมี่ อี าการ และเมอื่ จะเกดิ เปน็ วณั โรคแบบมอี าการ มกั เกดิ ภายใน
1-2 ปหี ลงั สัมผสั โอกาสเกดิ โรคจะสงู ขึน้ หากผู้ปว่ ยทแ่ี พร่เช้อื (ตรวจพบเชอื้ ในเสมหะ) มีอาการไอมาก สมั ผสั
เปน็ เวลานาน หรือสัมผสั ในทีค่ บั แคบหรอื มอี ากาศถ่ายเทไมด่ ี เด็กเลก็ และผ้ทู ี่มภี มู ิคุ้มกันบกพร่องจะมคี วาม
เสย่ี งสงู กว่าเด็กโต โดยทีเ่ ด็กอายนุ อ้ ยกว่า 5 ปี มีโอกาสเกดิ วณั โรคหลงั ได้รับเชอ้ื โดยเฉล่ียประมาณรอ้ ยละ
16 (เด็กทอี่ ายนุ ้อยกวา่ 1 ปี จะเสี่ยงสูงสดุ ) และมีโอกาสเกดิ วัณโรคแบบแพรก่ ระจายหรอื ขนึ้ สมองมากท่สี ุด
เดก็ ทม่ี ีความเสีย่ งสงู เหล่านีค้ วรไดร้ ับการรกั ษาวณั โรคระยะแฝงหลงั การสัมผัสกับผู้ป่วยวัณโรค

109

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 ก่อนเร่ิมรักษาวัณโรคแฝง จ�ำเป็นต้องซักประวัติอาการท่ีเข้าได้กับวัณโรค ตรวจร่างกาย และดูภาพ
เอกซเรยท์ รวงอกกอ่ น เพ่อื ใหแ้ นใ่ จวา่ ผูป้ ว่ ยไมไ่ ด้ก�ำลังเป็นวัณโรค

แผนภูมทิ ่ี 8.2 แนวทางการปฏิบัติกรณีผ้สู ัมผสั วณั โรค (contact investigation and management)

ค�ำอธบิ ายเพ่มิ เติม
ก. การสัมผัส หมายถึงการอยู่ร่วมบ้าน หรือมีโอกาสได้ไกล้ชิดกับผู้ป่วยผู้ใหญ่ท่ีเป็นวัณโรคปอดตรวจเสมหะบวกโอกาส

ติดวัณโรคร้อยละ 49-58 เทยี บกบั สมั ผสั กบั ผปู้ ว่ ยตรวจเสมหะลบมีโอกาสติดวัณโรครอ้ ยละ 16-17 (กรณีสมั ผัสกบั ผปู้ ว่ ย
วัณโรคปอดชนดิ เสมหะลบหรอื ไมท่ ราบใหถ้ ือวา่ เปน็ เสมหะชนดิ บวกไปก่อน
ข. การวนิ จิ ฉยั วณั โรคทางคลนิ กิ ไดแ้ ก่ ประวตั ทิ เ่ี ขา้ ได้ หรอื มภี าพเอกซเรยท์ รวงอกทเี่ ขา้ ไดก้ บั วณั โรค ในเดก็ ทมี่ ปี ระวตั สิ มั ผสั
วณั โรค ใหพ้ จิ ารณาใหก้ ารรกั ษาไปกอ่ นทจี่ ะมผี ลตรวจยนื ยนั ทางจลุ ชวี วทิ ยาได้ ในกรณที ภี่ าพเอกซเรยท์ รวงอกมคี วามผดิ
ปรกติแบบไมจ่ ำ� เพาะ อาจต้องมกี ารตดิ ตามเพ่อื ใหแ้ นใ่ จวา่ ไมไ่ ด้เปน็ วณั โรคกอ่ นให้ยาปอ้ งกันเพื่อรกั ษาวณั โรคระยะแฝง
ค. เด็กอายยุ ง่ิ น้อยเม่ือไดร้ บั เชอ้ื วณั โรคมโี อกาสเกดิ ปว่ ยเป็นวัณโรคหลังได้รบั เชอื้ มากกว่าเดก็ โตหรือผ้ใู หญ่ และมีโอกาสเปน็
วัณโรคนอกปอดมากกว่าเช่นกัน ควรให้การรักษาวัณโรคแฝงในเด็กเล็กท่ีสัมผัสวัณโรคทุกคน ไม่ว่าจะเคยได้รับวัคซีน
บซี จี มี ากอ่ นหรอื ไม่ และไมว่ า่ ผลการทดสอบทเุ บอรค์ ลุ นิ หรอื IGRA จะเปน็ อยา่ งไร ผเู้ ชยี วชาญบางทา่ นแนะนำ� ให้ isoniazid
ไป 3 เดอื น ในเดก็ ทม่ี ปี ระวตั สิ มั ผสั วณั โรคแตม่ ผี ลทเุ บอรค์ ลุ นิ เปน็ “ลบ” และใหท้ ำ� การตรวจซำ้� หากพบวา่ ผลทเุ บอรค์ ลุ นิ
ยังคงเปน็ “ลบ” ใหห้ ยุดยาได้ หากว่าเปน็ “บวก” จงึ ใหย้ าตอ่ ใหค้ รบ 6-9 เดือน

110

ง. ประสิทธภิ าพในการปอ้ งกันวณั โรค ในผูท้ มี่ กี ารตดิ เชอ้ื ในระยะแฝง ท่รี บั ประทานยา isoniazid เปน็ เวลา 6 เดือน ร้อยละ National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
70-80 ถ้าให้นานขนึ้ เป็น 9 เดือน เทา่ กบั รอ้ ยละ 80-90 ทง้ั นผ้ี ูป้ ่วยวัณโรคตน้ ตอตอ้ งไม่มีหลกั ฐานว่าด้อื ยา isoniazid

จ. เดก็ ทีเ่ คยได้รับวคั ซีนบซี จี ีควรใช้ขนาดรอยนูนท่ี 15 มิลลเิ มตรในการทดสอบทุเบอรค์ ลุ ิน เปน็ เกณฑ์ในการตัดสิน อย่างไร
ก็ดีกรณีท่ีมีรอยนูนอยู่ระหว่าง 10-14 มิลลิเมตร อาจพิจารณาให้ยาป้องกันวัณโรคเป็นราย ๆ ไป ให้ใช้ยา isoniazid
ถ้าผปู้ ว่ ยวณั โรคต้นตอไมม่ หี ลักฐานวา่ ดอ้ื ยา isoniazid

ฉ. เด็กที่ติดเชื้อเอชไอวีมีโอกาสป่วยเป็นวัณโรคหลังได้รับเช้ือวัณโรคสูงถึงร้อยละ 5-10 ต่อปีเช่นเดียวกับเด็กที่มีภูมิคุ้มกัน
บกพรอ่ งจากสาเหตอุ น่ื ๆ ทอ่ี าจทำ� ใหเ้ สย่ี งตอ่ วณั โรคมากขน้ึ หรอื รนุ แรงขนึ้ ดงั นนั้ กรณผี ปู้ ว่ ยตดิ เชอ้ื เอชไอวหี รอื มภี มู คิ มุ้ กนั
บกพรอ่ งและมปี ระวตั สิ มั ผสั วณั โรค ใหถ้ อื วา่ เปน็ วณั โรคระยะแฝง ควรพจิ ารณาใหย้ า isoniazid นาน 9 เดอื น โดยไมจ่ ำ� เปน็
ตอ้ งท�ำการทดสอบทเุ บอรค์ ลุ ินหรือ IGRA ซึง่ อาจได้ผลลบปลอม หากยงั มีปัญหาเรอ่ื ง immunosuppression อยู่อาจ
พิจารณาใหย้ า isoniazid นานเปน็ 12 เดอื น ท้ังน้ีผปู้ ่วยวณั โรคตน้ ตอตอ้ งไมม่ ีหลักฐานวา่ ดื้อยา isoniazid

การใหย้ ารกั ษาวณั โรคระยะแฝง
(1) ยาทใี่ ชท้ วั่ ไปคอื INH (isoniazid) ถอื วา่ เปน็ ยาปลอดภยั สำ� หรบั เดก็ ขนาดยา INH คอื 10 มก./กก./วนั
ไมเ่ กนิ 300 มก. แนะนำ� ใหร้ บั ประทานวนั ละครง้ั ตอนทอ้ งวา่ ง นาน 9 เดอื น และควรให้ วติ ามนิ บี 6
(pyridoxine) 10-100 มก./วนั ควบคู่ไปกับยา INH เพื่อปอ้ งกนั ผลขา้ งเคยี งจากการทยี่ า INH
รบกวนการทำ� งานของวติ ามินบี 6 โดยเฉพาะในเดก็ ท่ีนำ้� หนกั ตัวน้อย มภี าวะทุพโภชนาการ
(2) ในปี ค.ศ. 2018 (พ.ศ. 2561) องคก์ ารอนามยั โลกออกคำ� แนะนำ� เสนอยาทางเลอื กคอื isoniazid+
rifampicin เปน็ เวลา 3-4 เดอื น ใหป้ อ้ งกนั วณั โรคในเดก็ และวยั รนุ่ อายนุ อ้ ยกวา่ 15 ปี ในประเทศ
ท่มี ภี าระวณั โรคสูง
(3) ในปี ค.ศ. 2018 (พ.ศ. 2561) องค์การอนามัยโลก ออกคำ� แนะน�ำ (conditional recommen-
dation) ยาท่ีให้ป้องกันวัณโรค คือ isoniazid + rifapentine สปั ดาห์ละครงั้ เปน็ เวลา 3 เดือน
แมว้ า่ การศึกษาในเด็กจะมนี อ้ ย แตเ่ นอื่ งจากยามคี วามปลอดภยั สงู มีโอกาสรกั ษาครบได้สงู จงึ
แนะน�ำสูตรน้ไี ด้แม้จะมหี ลักฐานจากการศึกษาไม่มาก
(4) ไมแ่ นะนำ� ใหใ้ ชร้ ะบบยาระยะสน้ั 2 เดอื น (pyrazinamide+rifampicin) เพราะมผี ลขา้ งเคยี งสงู มาก
อาจทำ� ให้เกิดตับอกั เสบอย่างรนุ แรง ถึงกบั เสยี ชีวติ ได้โดยเฉพาะในผู้ใหญห่ รือผทู้ ่ีมีโรคตบั อยู่
(5) ในเด็กอายุ 12 ปีขึ้นไป พจิ ารณาใหย้ าสูตร INH (15 มก./กก., max 900 มก.) + rifapentine
(ขนาดตามน้�ำหนัก 10-14 กก.: 300 มก., >14-25 กก.: 450 มก., >25-32 กก.: 600 มก., >32-
49.9 กก.: 750 มก., >50 กก.: 900 มก.) สัปดาห์ละครั้ง เปน็ เวลา 12 สัปดาห์ แตค่ วรกินยา
ภายใตก้ ารก�ำกับ (DOT)
(6) กรณีที่สัมผัสกับผู้ป่วยวัณโรคที่ด้ือต่อยา INH แต่ยังไวต่อยา rifampicin ให้ใช้ยา rifampicin
ขนาด 10-20 มก./กก./วนั กินทกุ วนั เปน็ เวลา 6 เดือน
(7) กรณสี มั ผสั กบั วัณโรคเช้ือด้อื ยาหลายขนาน (MDR-TB) ควรปรกึ ษาผเู้ ช่ยี วชาญ ซง่ึ หลายทา่ นไม่
แนะนำ� ใหย้ าเพอื่ ป้องกัน (secondary chemoprophylaxis) แต่ให้ตดิ ตามสงั เกตอาการทีเ่ ขา้
ได้กับวณั โรคเปน็ เวลานานอยา่ งนอ้ ย 2 ปี เม่ือปว่ ยเป็นวณั โรคจึงคอ่ ยมารกั ษา
(8) ในปี ค.ศ. 2018 (พ.ศ. 2561) องคก์ ารอนามยั โลกออกคำ� แนะน�ำให้ประเมนิ ความเส่ียงเปน็ ราย
บคุ คล (individual risk assessment) อยา่ งระมดั ระวงั วา่ การใหย้ าปอ้ งกนั วณั โรคจะมปี ระโยชน์

111

มากกว่าโทษหรือไม่ในผ้สู ัมผัสกบั MDR-TB โดยพิจารณาจากลกั ษณะการสมั ผสั เชอ้ื วัณโรคจาก
ผู้ป่วยต้นตอ ความน่าเชื่อถือของรูปแบบลักษณะการด้ือยา อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา
โดยควรพจิ ารณาใหย้ าเพอื่ ปอ้ งกนั เฉพาะในรายทผี่ สู้ มั ผสั มคี วามเสย่ี งสงู (เชน่ ในเดก็ ผทู้ ร่ี บั การ
รักษาดว้ ยยากดภูมิคมุ้ กัน ผตู้ ดิ เชื้อเอชไอวี เปน็ ต้น)

ตารางท่ี 8.4 ขนาดยาท่แี นะน�ำใชใ้ นการรักษาวัณโรคระยะแฝง

สูตรยา ขนาดยา/ นำ้� หนกั ตวั เปน็ กิโลกรัม ขนาดยาสูงสุด

Isoniazid วันละครงั้ 6-9 เดอื น 10 mg (range 7-15 mg) 300 mg

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 Rifampicin 3-4 เดอื น 15 mg (range 10-20 mg) 600 mg

Isoniazid+Rifampicin 3-4 เดอื น Isoniazid 10 mg (range 7-15 mg) Isoniazid 300 mg
Rifampicin 15 mg (range 10-20 mg) Rifampicin 600 mg

Isoniazid+Rifapentine สัปดาห์ เดก็ อายุ 12 ปขี นึ้ ไป : INH 15 mg Isoniazid 300 mg
ละครัง้ 3 เดือน (12 โดส๊ ) เด็กอายุ 2-11 ปี : INH 25 mg Rifapentine 900 mg
+ Rifapentine ( ขนาดตามน้�ำหนกั )
10-14 kg =300 mg
>14-25 kg =450 mg
>25-32 kg= 600 mg
>32-50 kg= 750 mg
>50 kg = 900 mg

8.6 การดแู ลทารกทค่ี ลอดจากมารดาท่ีป่วยเป็นวัณโรค

ทารกทเ่ี กดิ จากมารดาทเ่ี ปน็ วณั โรค อาจไดร้ บั เชอ้ื ตง้ั แตใ่ นครรภ์ (transplacental) หรอื จากการสำ� ลกั
น้�ำคร่�ำท่มี ีเชื้อในระหวา่ งคลอด ทารกมีโอกาสเกดิ เปน็ วณั โรคได้สงู ถงึ ร้อยละ 50 และมีโอกาสเปน็ วัณโรคของ
สมองหรอื ชนดิ แพรก่ ระจายได้ถึงร้อยละ 10-20
การวินิจฉัยวัณโรคในทารก จ�ำเป็นต้องอาศัย การตรวจร่างกายอย่างละเอียด เอกซ์เรย์ทรวงอก
การตรวจรก หรอื endometrium ของมารดา การตรวจ tuberculin skin test (TST) ในทารกมกั ให้ผลลบ
จงึ ไมจ่ ำ� เปน็ ตอ้ งทำ� เพราะไมช่ ว่ ยในการวนิ จิ ฉยั ในทางปฏบิ ตั ิ อาจแยกระหวา่ ง congenital หรอื postnatal
infection ได้ยาก ซึ่งไม่จ�ำเป็นต้องแยก แต่ควรพยายามวินิจฉัยทารกท่ีเป็นวัณโรคให้เร็วท่ีสุดเพื่อจะได้เริ่ม
รักษาก่อนท่ีจะเกิดการติดเชื้อแพร่กระจายหรือข้ึนสมอง หากไม่มีหลักฐานใดๆ ว่าทารกติดเช้ือ ควรให้ยา
INHปอ้ งกนั โดยเรว็ ทสี่ ดุ สำ� หรบั ทารกทเ่ี กดิ จากมารดาทร่ี กั ษามาอยา่ งเหมาะสมมานานกวา่ 3 เดอื นและตอบ
สนองตอ่ การรักษาดีถอื ว่าไม่เส่ยี งตอ่ การตดิ เช้ือ
การฉดี วคั ซนี บีซจี ี จะช่วยป้องกันการติดเชอื้ แก่ทารกได้รอ้ ยละ 64-83 โดยเฉพาะวณั โรคชนดิ รุนแรง
ทารกแรกเกิดทุกคนในประเทศไทยต้องได้รับวัคซีนบีซีจี ทารกท่ีได้รับยา INH ป้องกันวัณโรค อาจรบกวน
ประสิทธิภาพของวัคซนี ได้ จึงแนะนำ� ใหว้ ัคซนี บีซีจี กอ่ นเร่ิมยา INH ประมาณ 3-7 วัน

112

แผนภูมทิ ี่ 8.3 แนวทางปฏิบตั ิกรณที ารกสัมผสั มารดาที่ปว่ ยเปน็ วัณโรค National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018

หมายเหต*ุ อาการของวณั โรคในทารก ไมม่ คี วามจ�ำเพาะ ไดแ้ ก่ ไข้ ซมึ รอ้ งกวน หายใจลำ� บาก รบั นมไม่ได้ ตวั เหลืองทอ้ งอืด
ตอ่ มน้ำ� เหลืองโต ตบั มา้ มโต
** ทารกทีไ่ ด้รบั INH อาจพิจารณาให้ วิตามิน บ6ี (pyridoxine) 1-2 มก./วัน

การแยกมารดาและการใหน้ มบุตร
เนอ่ื งจากการตดิ เชอ้ื หลงั คลอดนไี้ มไ่ ดแ้ พรโ่ ดยการกนิ นมมารดา เชอื้ วณั โรคไมพ่ บในนำ้� นม แมว้ า่ ยาตา้ น
วัณโรคที่มารดากินอาจออกมาทางน้�ำนมได้บ้างแต่ก็มีในปริมาณน้อยจนไม่เกิดอันตรายต่อทารก และไม่มี
ผลตอ่ การรกั ษาในทารก ดงั นนั้ ทารกสามารถกนิ นมมารดาทเี่ ปน็ วณั โรคได้ อยา่ งไรกด็ หี ากมารดายงั อยใู่ นระยะ
ท่แี พร่เชอ้ื ได้ คอื ในช่วง 2 สัปดาห์แรกของการรกั ษาหรือเสมหะยงั เป็นบวก ควรให้กินนมมารดาทบ่ี ีบออกมา
(expressed milk) มากกว่าการใหก้ ินจากเตา้ และควรใหท้ ารกแยกจากมารดาในชว่ งท่ีมโี อกาสแพรเ่ ช้ือ

113

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 8.7 วคั ซีนบีซจี ี

วคั ซนี บซี จี ี ผลติ จากเช้อื Mycobacterium bovis สายพันธ์ุ Bacillus Calmette Guérin (BCG)
เปน็ วัคซนี ชนิดเชอ้ื เป็นอ่อนฤทธิ์ (live attenuated vaccine) หลังผสมแล้วต้องใชใ้ หห้ มดใน 2 ช่ัวโมง ใช้ฉีด
เขา้ ผวิ หนงั (intradermal) ขนาด 0.1 มล.แนะนำ� ใหฉ้ ดี ตง้ั แตแ่ รกเกดิ แตส่ ามารถใหไ้ ดใ้ นทกุ อายุ โดยฉดี วคั ซนี
ทีไ่ หล่ซา้ ย ไมแ่ นะนำ� ให้ฉดี วคั ซนี บริเวณสะโพก
วัคซีนบีซีจีป้องกันวัณโรคได้ร้อยละ 50 เท่านั้น วัคซีนมีประสิทธิภาพป้องกันวัณโรคเยื่อหุ้มสมอง
และวณั โรคชนิด miliary ได้รอ้ ยละ 60-80 แต่ป้องกันวัณโรคปอดไดน้ อ้ ยกว่า จากการศกึ ษาในประเทศไทย
พบวา่ มปี ระสิทธภิ าพโดยรวมร้อยละ 83 การฉีดวคั ซนี หลายขนาดไมท่ ำ� ให้มีประสทิ ธภิ าพมากข้นึ ผปู้ ว่ ยเดก็
ท่เี ปน็ วณั โรคปอดและยงั ไมเ่ คยฉดี วัคซีนบซี ีจี หลงั รักษาหายแลว้ ไม่จำ� เป็นต้องให้วัคซนี อีก
คำ� แนะนำ� การฉีดวคั ซนี
ทารกแรกเกดิ ในประเทศไทยทกุ คน รวมทง้ั ทารกทมี่ นี ำ้� หนกั นอ้ ยและเดก็ คลอดกอ่ นกำ� หนด ควรไดร้ บั
วคั ซนี บซี จี ี นอกจากมขี อ้ หา้ ม โดยใหว้ คั ซนี กอ่ นกลบั บา้ น ในขณะทยี่ งั ตอ้ งอยใู่ นโรงพยาบาล ยงั ไมค่ วรใหว้ คั ซนี
แผลจากการฉีดวัคซีนจะเป็นอยู่ 3-4 สัปดาห์โดยไม่ต้องท�ำแผล ไม่จ�ำเป็นต้องใช้ยา แต่ให้ท�ำความสะอาด
ผวิ หนงั บรเิ วณรอบ ๆ ดว้ ยสำ� ลชี บุ นำ้� สะอาดทตี่ ม้ แลว้ ถา้ ตอ่ มนำ้� เหลอื งบรเิ วณใกลเ้ คยี งทฉี่ ดี วคั ซนี บซี จี ี อกั เสบ
โตขนึ้ และเปน็ ฝี ใหป้ รกึ ษาแพทย์
คำ� แนะน�ำการใหว้ คั ซีนบีซีจี กรณเี ดก็ ตรวจไม่พบแผลเปน็ จากวัคซนี

ถา้ ตรวจไมพ่ บแผลเปน็ บซี จี ี แตม่ หี ลกั ฐานการฉดี วคั ซนี หรอื ผปู้ กครองจำ� ตำ� แหนง่ หรอื แผลทเ่ี กดิ
ตอนฉีดวัคซนี ได้ ถือว่าเคยไดร้ บั วคั ซนี แล้ว ไม่จ�ำเป็นตอ้ งฉดี ซ้ำ� อีก

ถ้าเด็กอายุต่ำ� กวา่ 6 เดอื นทผี่ ปู้ กครองไมแ่ น่ใจว่าเคยรบั วคั ซนี และไมม่ ีบนั ทึกว่าเคยตรวจพบ
แผลเป็นบซี จี มี ากอ่ นหรอื ท�ำสมดุ บนั ทึกวัคซนี หาย ควรรอจนกระท่งั อายุ 6 เดอื นจงึ ตัดสนิ ใจฉีด
วัคซนี เพราะปฏิกิริยาจากการฉดี ในช่วงเดือนแรกอาจมีน้อยมาก แล้วค่อยๆ ปรากฏภายหลงั

ถา้ เดก็ อายุ 6 เดอื นขน้ึ ไปทไี่ มม่ แี ผลเปน็ และไมม่ หี ลกั ฐานวา่ เคยไดร้ บั วคั ซนี บซี จี มี ากอ่ น ควรให้
วคั ซนี บซี จี ที นั ที โดยเดก็ ทเี่ คยไดร้ บั วคั ซนี มากอ่ นแลว้ มารบั การฉดี ซำ้� อาจมปี ฏกิ ริ ยิ าเฉพาะทที่ มี่ ากขน้ึ ได้

ถา้ เดก็ เกดิ ในตา่ งประเทศซง่ึ ไมม่ กี ารฉดี วคั ซนี บซี จี ี จะมาพำ� นกั ในประเทศไทยเปน็ เวลานาน 1 ปี
ข้ึนไป แนะน�ำให้ฉีดวัคซีนบีซีจี อย่างไรก็ดีประโยชน์ของวัคซีนในเด็กที่อายุมากกว่า 1-2 ปีอาจ
น้อยกว่าการใหว้ ัคซนี ตงั้ แตแ่ รกเกดิ

ข้อห้ามใช้วัคซีน ได้แก่ มีแผลติดเช้ือ หรือแผลไฟไหม้ในบริเวณที่จะฉีด มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง
รวมถงึ ผูไ้ ด้รบั ยากดภมู ิค้มุ กัน เช่น สเตยี รอยด์ ผู้ป่วยเอชไอวที ม่ี อี าการ หญงิ ตั้งครรภ์ ผทู้ ป่ี ่วยกำ� ลังป่วยจาก
โรคเฉยี บพลนั ผูท้ ีแ่ พ้สว่ นประกอบของวคั ซนี
ผลข้างเคียงจากวคั ซนี และการดแู ลรักษา

ตอ่ มน้ำ� เหลืองอักเสบจากบีซจี ี เร่มิ มอี าการตง้ั แต่ 2-6 เดือนหลงั ได้วคั ซนี และเกือบทง้ั หมดพบ
ภายในอายุ 2 ปี โดยร้อยละ 95 เป็นตอ่ มน้�ำเหลอื งใต้รกั แร้ข้างเดยี วกับทฉ่ี ดี วัคซนี นอกจากนั้น
อาจพบการอักเสบของต่อมน้ำ� เหลอื งบริเวณคอ และ supraclavicular ถ้าขนาดเลก็ กว่า 2 ซม.

114

ไมต่ ้องใช้ยารกั ษา เน่ืองจากเป็นการตอบสนองของร่างกายตอ่ วัคซนี ไม่มอี นั ตรายและหายไดเ้ อง National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
แตถ่ า้ ขนาดใหญก่ วา่ 2 ซม. หรือเปน็ หนองพจิ ารณารกั ษาโดยใช้ isoniazid และ/หรอื rifampicin
นาน 1-3 เดอื น รว่ มกบั การดดู ระบายหนอง (aspiration) แตไ่ มค่ วรผา่ ระบายหนองออก (incision
& drainage) ถา้ หากตอ่ มนำ�้ เหลอื งมขี นาดใหญ่ หรอื ไมต่ อบสนองตอ่ การรกั ษาดว้ ยยาตา้ นวณั โรค
อาจพิจารณาตัดต่อมน�้ำเหลืองออก (excision ) และน�ำช้ินเน้ือมาตรวจให้มั่นใจในการวินิจฉัย
ควรปรกึ ษาผูเ้ ช่ยี วชาญ
กระดูกอักเสบจากบีซีจี (BCG osteitis) มักวินิจฉัยแยกโรคจากวัณโรคกระดูกได้ยาก แต่ควร
สงสัยว่าจะเป็นจากเช้ือบีซีจี ในกรณีที่เป็นเด็กอายุน้อยกว่า 3 ปี และไม่มีประวัติสัมผัสวัณโรค
ควรปรึกษาผู้เช่ียวชาญ เนื่องจากห้องปฏิบัติการบางแห่งจะสามารถตรวจว่าเป็นเชื้อบีซีจีหรือไม่
ไม่ควรใชย้ า PZA ในการรักษากรณีนีเ้ พราะเชื้อบีซจี ี หรือ M. bovis ดือ้ ยา PZA โดยธรรมชาตอิ ยู่
แลว้ ระยะเวลาทรี่ กั ษาประมาณ 12 เดือน ควรปรกึ ษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเป็นรายๆ ไป
บีซีจีชนิดแพร่กระจาย (disseminated BCG) พบประมาณ 0.19-1.56 ต่อ 1 ล้านขนาด
มักพบในผู้ทีม่ ีภมู คิ ุ้มกันบกพร่องแต่กำ� เนดิ รักษาเหมอื นวณั โรค แต่ไมใ่ ชย้ า PZA

บรรณานุกรม

1. สำ� นกั วณั โรค กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ . แนวทางการดำ� เนนิ งานควบคมุ วณั โรคแหง่ ชาติ พ.ศ.
2556. พมิ พ์ครง้ั ท่ี 2 (ฉบับปรบั ปรงุ เพ่ิมเติม) กรุงเทพฯ: ส�ำนกั งานกิจการโรงพมิ พ์ องค์การสงเคราะห์
ทหารผา่ นศกึ ในพระบรมราชปู ถมั ภ;์ 2556.

2. ส�ำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการบริหารจัดการผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา.
กรุงเทพฯ: โรงพมิ พ์ชุมนมุ สหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย; 2558.

3. สำ� นกั วณั โรค กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ .แนวทางเวชปฏบิ ตั กิ ารรกั ษาวณั โรคในเดก็ พ.ศ.2557:
โรงพิมพส์ มาคมโรคตดิ เชื้อแหง่ ประเทศไทย; 2557.

4. ทวี โชตพิ ทิ ยสนุ นท์. การดแู ลรักษาวณั โรคดื้อยาหลายขนาน (MDR-TB) ในเดก็ . ใน: พริ ังกูร เกดิ พาณชิ ,
วรี ะชัย วฒั นวรี เดช, ทวี โชตพิ ทิ ยสุนนท์, บรรณาธิการ. Update on Pediatric Infectious Diseases
2013, กรงุ เทพมหานคร:บริษทั บียอนด์ เอ็นเทอรไ์ พรซ์ จ�ำกดั ;2556:106-15.

5. พิรงั กูร เกิดพานชิ . การวินจิ ฉยั วัณโรคในเดก็ (Pediatric Tuberculosis Diagnosis). ใน: พริ ังกรู เกดิ พา
นชิ , เพณณินาท์ โอเบอร์ดอรเ์ ฟอร,์ กลุ กัญญา โชคไพบลู ย์กจิ , บก. แนวทางปฏิบัติวณั โรคระยะแฝงใน
เด็ก พ.ศ. 2553. กรงุ เทพฯ: กองทุนโลกดา้ นวณั โรค;2553:32-68.

6. Achar J, Berry C, Herboczek K, et al. Multidrug-resistant tuberculosis in child successfully
treated with 9-month drug regimen. Emerg Infect Dis 2015;21:2105-6.

7. American Academy of Pediatrics. Tuberculosis. In Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMilan
JA, eds. Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases. 30th Ed, Elk
Grove Village, IL. American Academy of Pediatrics 2015;805-31.

115

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 8. Centers for Disease Control and Prevention. Latent TB Infection and TB Disease. Division
of Tuberculosis Elimination 2016.

9. Chang K, Lu W. Wang J, et al. Rapid and effective diagnosis of tuberculosis and rifampicin
resistance with XpertMTB/RIF assay: A meta-analysis. J Infect 2012;64:580-8.

10. Chang KC, Yew WW. Management of difficult multidrug-resistant tuberculosis and extensively
drug-resistant tuberculosis: Update 2012. Respirology 2013;18:8-21.

11. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. Guidelines for clinical and
operational management of drug-resistant tuberculosis 2013. Paris, France: The Union; 2013.

12. Kwara A, Ramachandran G, Swaminathan S. Dose adjustment of the non-nucleoside
reverse transcriptase inhibitors during concurrent rifampicin-containing tuberculosis therapy:
one size does not fit all. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2010;6:55-68.

13. Updated guidelines for using interferon gamma release assays to detect M. tuberculosis
infection. MMWR 2010;59:RR5 1-28.

14. World Health Organization. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for
treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach
– 2nded. 2016.

15. World Health Organization. Second-Line Antituberculosis Drugs in Children: A Commissioned
Review for the World Health Organization 19th Expert Committee on the Selection and Use
of Essential Medicines. Available from http://www.who.int/selection_medicines/committees/
expert/19/applications/TB_624_C_R.pdf (Cited October 31, 2017).

16. World Health Organization .Guidelines for the programmatic management of drug-resistant
tuberculosis.Emergency update 2008. Geneva, Switzerland.:WHO; 2008. (WHO/HTM/
TB/2008.402)

17. World Health Organization. Guidance for national tuberculosis programmes on the management
of tuberculosis in children-2nded. Geneva, Switzerland: WHO; 2014. (WHO/HTM/TB/2014.03)

18. World Health Organization. Rapid advice: treatment of tuberculosis in children 2010.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241500449_eng.pdf

19. World Health Organization. Treatment of tuberculosis guidelines. Fourth edition. Geneva,
Switzerland: WHO; 2009. (WHO/HTM/TB/2009.420.)

116

9บทที่

การผสมผสานงานวณั โรคและโรคเอดส์

117

National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018

118

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561

9บทที่ National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018

การผสมผสานงานวัณโรคและโรคเอดส์

วณั โรคเปน็ สาเหตกุ ารตายอนั ดบั หนง่ึ ของโรคตดิ เชอื้ ฉวยโอกาสในผปู้ ว่ ยเอดส์ และการตดิ เชอื้ เอชไอวี
ถอื เปน็ ปจั จยั เสย่ี งทสี่ ำ� คญั ทส่ี ดุ ตอ่ การเกดิ วณั โรค ดงั นน้ั วณั โรคและเอชไอวจี งึ มคี วามสมั พนั ธ์ และมผี ลกระทบ
ซ่ึงกันและกัน เน่ืองจากการติดเชื้อเอชไอวี ท�ำให้การป่วยวัณโรคลุกลามขึ้นท้ังในผู้ที่เพิ่งได้รับเชื้อวัณโรค
และผู้ทีไ่ ด้รบั เช้ือวัณโรคมาช่วงระยะเวลาหน่ึง (หรือวณั โรคระยะแฝง) สาเหตทุ ีก่ ารตดิ เชือ้ วณั โรคลุกลามจน
ท�ำให้ป่วยเป็นวัณโรค เนื่องจากระบบภูมิคุ้มกันในร่างกายอ่อนแอลง ท้ังนี้โอกาสท่ีผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่ติดเช้ือ
วัณโรคร่วมด้วยจะป่วยเป็นวัณโรคสูงถึงร้อยละ 10 ต่อปี นอกจากนี้ การติดเชื้อเอชไอวี เพิ่มการป่วยเป็น
วณั โรคซำ้� (recurrent tuberculosis) จากสาเหตกุ ารลกุ ลามของเชอ้ื วณั โรคเดมิ (endogenous reactivation
or true relapse) หรือการรบั เชือ้ วณั โรคใหม่เขา้ ไปในร่างกาย (exogenous re-infection) ท�ำใหม้ จี �ำนวน
ผู้ปว่ ยวณั โรคเพ่ิมข้นึ ในผตู้ ดิ เช้ือเอชไอวี ซ่ึงมีผลกระทบต่อระบาดวิทยาและการควบคมุ วัณโรค
9.1 นโยบายการผสมผสานงานวัณโรคและโรคเอดส์
ประเทศไทยเป็นประเทศที่มีความชุกของการติดเช้ือเอชไอวีในกลุ่มผู้ป่วยวัณโรคสูงถึงร้อยละ 11
จึงควรก�ำหนดแนวนโยบายเพื่อการด�ำเนินงานที่เป็นมาตรฐานของประเทศ โดยองค์การอนามัยโลกได้เสนอ
แนะหลักการการด�ำเนินงานด้านวัณโรคและเอดส์ (TB/HIV) ซึ่งประเทศไทยได้น�ำมาอ้างอิงและปรับ
รายละเอยี ดใหเ้ หมาะสมกบั บรบิ ทของประเทศ ประกอบดว้ ย 3 วตั ถปุ ระสงค์ ดังต่อไปน้ี
วัตถุประสงค์ที่ 1 การจัดตั้งและส่งเสริมความเข้มแข็งกลไกการประสานความร่วมมือระหว่างแผนงาน
วณั โรคและเอดส์ ซ่ึงมกี จิ กรรมดังน้ี

(1) จดั ตง้ั คณะกรรมการหรอื กลไกประสานความรว่ มมอื ของงานวณั โรคและโรคเอดสท์ งั้ ในระดบั ชาติ
เขต จงั หวัด อำ� เภอ และในสถานบริการสาธารณสขุ มีบทบาทรบั ผิดชอบในการก�ำหนดนโยบาย
ตัวชว้ี ดั และเปา้ หมายการด�ำเนนิ งาน ร่วมวางแผนการปฏิบัตงิ าน ควบคุม ก�ำกับ ติดตาม และ
ประเมนิ ผลการปฏิบัตงิ านใหเ้ ปน็ ไปตามแผนทีว่ างไวใ้ นแต่ละระดับ

(2) เฝา้ ระวงั ความชกุ ของการตดิ เชอ้ื เอชไอวใี นผปู้ ว่ ยวณั โรคและความชกุ ของวณั โรคในผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวี
โดยก�ำหนดให้ผู้ป่วยวัณโรคได้รับบริการให้การปรึกษาและตรวจเลือดเอชไอวีในระบบบริการ
ปกติ (routine HIV testing) และผู้ติดเช้อื เอชไอวที ุกรายไดร้ ับการคดั กรองเพือ่ ค้นหาวณั โรค

119

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 (3) บูรณาการแผนงานและการให้บริการงานวัณโรคและเอดส์ จัดท�ำแผนบูรณาการโดยคณะ
กรรมการทจี่ ดั ตง้ั ขนึ้ ในแตล่ ะระดบั โดยมีองค์ประกอบทสี่ ำ� คัญ ได้แก่
การกำ� หนดบทบาทหนา้ ทข่ี องแผนงานวณั โรคและแผนงานเอดสใ์ นการดำ� เนนิ งานแตล่ ะระดบั
การก�ำหนดรปู แบบการใหบ้ รกิ ารแบบบูรณาการทง้ั ในสถานบริการสาธารณสุขและชมุ ชน
การสนบั สนุน จดั หาทรัพยากร เพือ่ ให้สามารถปฏิบตั ิงานได้
การฝกึ อบรม เพอ่ื พฒั นาศกั ยภาพของบคุ ลากรอยา่ งตอ่ เนอื่ งในการใหบ้ รกิ ารแบบบรู ณาการ
การท�ำงานกบั เครอื ข่าย ทกุ ภาคสว่ น ทม่ี สี ว่ นไดส้ ่วนเสยี
การสนบั สนนุ งานวจิ ยั เชงิ ปฏบิ ตั กิ าร เพอ่ื สง่ เสรมิ กจิ กรรมผสมผสานงานวณั โรคและโรคเอดส์

(4) ควบคมุ กำ� กบั ตดิ ตาม ประเมนิ ผลกจิ กรรมการผสมผสานวณั โรคและเอดส์ เพอ่ื ใหบ้ รรลเุ ปา้ หมาย
ตวั ชีว้ ัดการดำ� เนินงาน

วัตถุประสงค์ท่ี 2 การลดปญั หาของวณั โรคในกลมุ่ ผู้ติดเช้ือเอชไอวี ประกอบด้วยกจิ กรรมดังต่อไปนี้
(1) จดั ระบบเรง่ รดั คน้ หาผปู้ ว่ ยวณั โรค (intensified TB case finding) การจดั ระบบบรกิ ารใหม้ กี าร
ค้นหา แบบ screening pathway ในสถานบริการสาธารณสขุ รวมถงึ การคดั กรองในชุมชนโดย
กลุ่มผู้ติดเช้อื เอชไอวี หรืออาสาสมคั รในชมุ ชน ถา้ มีอาการสงสยั วัณโรค ให้ส่งตรวจเพื่อวนิ ิจฉยั
และรกั ษาตั้งแต่ระยะเร่มิ แรก
(2) พจิ ารณาใหย้ า isoniazid เพอื่ รกั ษาการตดิ เชอื้ วณั โรคระยะแฝง เมอื่ ผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวที ไี่ ดร้ บั การ
คัดกรองแล้วว่าไม่ป่วยเป็นวัณโรค รวมท้ังไม่มีอาการใดๆ ควรได้รับการทดสอบหาการติดเชื้อ
วัณโรครว่ มดว้ ย เพอื่ พิจารณาให้ยา isoniazid ร่วมกบั ให้ยาตา้ นเอชไอวีตง้ั แต่แรก ซึ่งสามารถ
ปอ้ งกันการปว่ ยเป็นวัณโรคได้
(3) จดั ใหม้ รี ะบบการปอ้ งกนั และควบคมุ การแพรก่ ระจายและตดิ เชอื้ วณั โรค (TB infection control)
ในสถานบริการสาธารณสุข เพื่อเป็นการป้องกันและลดการแพร่กระจายเชื้อวัณโรคจากผู้ป่วย
วัณโรคไปยังผู้ติดเชื้อเอชไอวี ผู้ป่วยอ่ืนๆ รวมถึงปกป้องบุคคลากรท่ีท�ำงานในสถานบริการ
สาธารณสขุ ด้วย

วัตถปุ ระสงคท์ ี่ 3 ลดปญั หาการตดิ เชอ้ื เอชไอวใี นผ้ปู ว่ ยวณั โรค ประกอบด้วยกิจกรรมดังต่อไปน้ี
(1) ใหบ้ รกิ ารปรกึ ษาและตรวจหาการตดิ เชอ้ื เอชไอวี ผปู้ ว่ ยวณั โรคทกุ ราย หลงั จากไดร้ บั การวนิ จิ ฉยั
และเรม่ิ รกั ษาวณั โรคแลว้ ควรไดร้ บั บรกิ ารปรกึ ษาเพอื่ ตรวจหาการตดิ เชอื้ เอชไอวดี ว้ ยความสมคั รใจ
(voluntary) เพ่ือตรวจเลือดคน้ หาการติดเชอ้ื เอชไอวี ในสถานบริการสาธารณสุข
(2) ปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื เอชไอวแี กผ่ ปู้ ว่ ยวณั โรค คลนิ กิ วณั โรคควรจดั ใหม้ บี รกิ ารสนบั สนนุ และใหค้ วาม
รู้การป้องกนั การติดเชอ้ื เอชไอวแี ก่ผปู้ ่วยวณั โรค ไมว่ ่าผูป้ ว่ ยจะติดเชือ้ เอชไอวหี รือไม่กต็ าม เชน่
การใชถ้ งุ ยางอนามยั การไมเ่ สพยาเสพตดิ การปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ จากการสมั ผสั สารคดั หลง่ั หรอื
การรบั เลอื ด เปน็ ตน้

120

(3) ให้ยา co-trimoxazole therapy (CPT) แก่ผู้ป่วยวณั โรคทตี่ ิดเชอ้ื เอชไอวี โดยเฉพาะอยา่ งยิง่ National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
ผปู้ ่วยเอดส์ท่ไี ม่ทราบค่าระดับ CD4 หรอื ยงั ไม่ได้รบั ยาตา้ นไวรัสเอชไอวี เพอ่ื ปอ้ งกนั และรกั ษา
การตดิ เช้ือฉวยโอกาสอืน่ ๆ และช่วยลดอตั ราการเสียชวี ติ ของผปู้ ว่ ยได้

(4) บรกิ ารดูแลและรกั ษาผ้ปู ว่ ยอย่างตอ่ เน่ืองท้งั ด้านสงั คมและจติ ใจ แบง่ เป็น 2 ลักษณะ ไดแ้ ก่
การดแู ลอยา่ งครบถว้ น (comprehensive care) ทง้ั ทางการแพทย์ การพยาบาล ดา้ นสงั คม
จติ วทิ ยาและทางดา้ นเศรษฐกิจ และการคมุ้ ครองสิทธิ
การดูแลอย่างต่อเน่ือง (continuous care) และการส่งต่อผู้ป่วยระหว่างสถานพยาบาล
เครอื ข่ายบริการสุขภาพ สงั คม บา้ น และชมุ ชน

(5) ใหย้ าตา้ นเอชไอวี (antiretroviral therapy) แกผ่ ู้ป่วยวัณโรคที่ติดเช้ือเอชไอวที กุ ราย หลังจาก
เรมิ่ ใหย้ ารกั ษาวณั โรคแลว้ ควรใหย้ าตา้ นเอชไอวโี ดยเรว็ ตามความรนุ แรงของโรคและระดบั CD4
ซงึ่ ชว่ ยลดอตั ราการเสียชวี ิตของผ้ปู ว่ ยได้

9.2 การคัดกรอง ค้นหา และวินิจฉยั วัณโรคในผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวี

(1) การคัดกรองเพื่อค้นหาวัณโรคในผู้ติดเช้ือเอชไอวี เป็นการค้นหาเชิงรุกด้วยการคัดกรอง
(screening pathway) หรอื เรยี กว่าเปน็ การคน้ หาแบบเข้มขน้ (intensified TB case finding) นอกจากนี้
การวินิจฉัยวัณโรคในผู้ติดเช้ือเอชไอวีจะแตกต่างจากผู้ป่วยวัณโรคทั่วไป เนื่องจากพบวัณโรคนอกปอดได้
มากกวา่ ตรวจเสมหะดว้ ย AFB smear ไมค่ อ่ ยพบเชอ้ื และพบสดั สว่ นของ non-tuberculous mycobacteria
(NTM) มากขึ้นโดยพบประมาณรอ้ ยละ 10 แนวปฏบิ ตั ใิ นการคัดกรอง มีดังน้ี

ผ้ตู ดิ เชอื้ เอชไอวีรายใหมท่ ุกราย หลังจากตรวจพบการติดเชื้อเอชไอวี ควรได้รับการคัดกรอง
วณั โรคโดยการเอกซเรยท์ รวงอกทกุ รายกอ่ น ถา้ พบผลเอกซเรยท์ รวงอกผดิ ปกติ ใหเ้ กบ็ เสมหะ
ตรวจเพ่ือวินิจฉัยวัณโรคด้วย แต่ถ้าผลเอกซเรย์ทรวงอกปกติร่วมกับมีอาการสงสัยวัณโรค
ใหส้ ง่ ตรวจตอ่ เพอ่ื วินิจฉัยวัณโรค

ผูต้ ดิ เช้ือเอชไอวรี ายเกา่ ทม่ี าติดตามทส่ี ถานบริการสาธารณสขุ ทุกครั้ง (every visits) ท่นี ัด
มาทกุ 1-3 เดอื น แนะนำ� ให้คดั กรองวณั โรคดว้ ยอาการ 4 ข้อกอ่ น ถา้ มีอาการสงสัย แนะน�ำ
ใหส้ ง่ เอกซเรยท์ รวงอก และสง่ เสมหะตรวจเพอื่ วนิ จิ ฉยั วณั โรคปอด (ถา้ สงสยั วณั โรคนอกปอด
แพทย์พจิ ารณาสง่ ตรวจวินิจฉัยตอ่ ตามความเหมาะสม)

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เสนอแนะให้ตรวจเสมหะท่ีรวดเร็วด้วยวิธีอณูชีววิทยา เช่น
Xpert MTB/RIF ไดเ้ ลย และสง่ ตรวจ AFB smear และ culture เพ่อื วนิ จิ ฉยั กรณีสงสัย
NTM และเพือ่ ทดสอบความไวต่อยา

สำ� หรบั เดก็ เมอ่ื ตรวจพบการตดิ เชอื้ เอชไอวคี รง้ั แรก เสนอแนะใหค้ ดั กรองวณั โรคดว้ ยคำ� ถาม
4 คำ� ถาม ถา้ มขี อ้ ใดขอ้ หนง่ึ ใหส้ ง่ ตรวจวนิ จิ ฉยั วณั โรค (ตามแนวทางการวนิ จิ ฉยั วณั โรคในเดก็ )
การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการแนะน�ำให้ตรวจด้วยวิธอี ณชู ีววทิ ยา (molecular assays)

(ศึกษารายละเอียดตามแผนภูมิที่ 5.2 ในบทที่ 5 การคดั กรองเพอื่ ค้นหาผู้ปว่ ยวัณโรค)

121

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 (2) การค้นหาวัณโรคดื้อยาหลายขนานในผู้ป่วยวัณโรคท่ีติดเชื้อเอชไอวี ผู้ติดเช้ือเอชไอวีที่ป่วย
เป็นวัณโรคทุกราย แนะน�ำให้ส่งตรวจทดสอบความไวต่อยา (DST) เพ่ือค้นหาวัณโรคดื้อยา โดยส่งตรวจ
ด้วยวธิ ีอณชู ีววทิ ยา (genotypic DST) เพื่อความรวดเร็วก่อน และสง่ phenotypic DST เพ่อื ตรวจหาความ
ไวตอ่ ยาอนื่ ๆ ดว้ ย เพอ่ื ใชใ้ นการปรบั สตู รยารกั ษาใหเ้ หมาะสม (ศกึ ษารายละเอยี ดในบทที่ 5 การคดั กรองเพอ่ื
คน้ หาผู้ป่วยวณั โรค)
เนอ่ื งจากผ้ตู ิดเชือ้ เอชไอวีทป่ี ว่ ยเปน็ วัณโรครายใหม่ (ไม่รวมผูป้ ่วยทีม่ ีประวตั สิ ัมผัสวัณโรคด้อื ยา
หลายขนาน) มอี บุ ตั กิ ารณข์ องวณั โรคดอ้ื ยาไมส่ งู โดยความแมน่ ยำ� ของการวนิ จิ ฉยั วณั โรคดอื้ ยาดว้ ยการตรวจ
ดว้ ยวิธี Xpert MTB/RIF น้นั ขึ้นกับความชกุ (prevalence) ที่จะเกดิ วณั โรคด้อื ยา ถา้ มคี วามชกุ ร้อยละ 15
คา่ คาดท�ำนายผลบวก (positive predictive value: PPV) ของวิธี Xpert MTB/RIF ที่จะท�ำนายถกู มากกว่า
รอ้ ยละ 90 แต่ถ้าความชุก (prevalence) ร้อยละ 3 คา่ คาดท�ำนายผลบวก (PPV) ของวิธี Xpert MTB/RIF
จะเหลือเพยี งร้อยละ 30
ผู้ติดเชื้อเอชไอวีท่ีเป็นวัณโรครายใหม่ที่มีผลการตรวจวิธี Xpert MTB/RIF ให้พิจารณา
ตรวจซำ้� อีกคร้งั โดยแนะน�ำให้ตรวจ LPA (แตถ่ า้ ไมส่ ามารถส่ง LPA พจิ ารณาตรวจซำ�้ ดว้ ยวธิ ี Xpert
MTB/RIF)
ตารางที่ 9.1 ข้อแนะนำ� และขอ้ สังเกตในการตรวจวนิ จิ ฉยั วัณโรคในผ้ตู ดิ เช้อื เอชไอวี

วธิ กี ารตรวจ ขอ้ แนะนำ� และขอ้ สังเกต

การตรวจเสมหะ • ผลของการตรวจ AFB smear เปน็ บวก ไมส่ ามารถแยกเชอื้ วณั โรคกบั เชอื้ NTM ได้
และในกลุม่ ผู้ติดเช้ือเอชไอวี จะพบ NTM ไดม้ ากกว่าผู้ปว่ ยทไี่ มต่ ิดเช้ือเอชไอวี
จึงควรตรวจ TB culture หรอื ตรวจทางอณชู ีววิทยา เพอ่ื ใหไ้ ด้ผลเร็ว

และสามารถแยกระหว่าง MTB และ NTM ได้

การเพาะเลย้ี งเชอื้ และ • เสนอแนะให้ตรวจเพาะเลย้ี งเชื้อทุกราย สามารถวินิจฉยั แยกโรคระหวา่ งเชื้อ
ทดสอบความไวของ วัณโรค MTB กบั NTM เช่น M.avium complex ซ่ึงพบในผ้ตู ิดเช้ือเอชไอวที มี่ ี
เช้ือต่อยา ภูมคิ ้มุ กันต่ำ� มาก
(TB culture & DST) • ทดสอบความไวต่อยาทกุ รายทง้ั ในผู้ป่วยวณั โรครายใหม่ (new case) หรอื เคย
รกั ษามาแล้ว (previously treated case)

การเอกซเรยท์ รวงอก • ลกั ษณะความผิดปกติในปอด ไมจ่ ำ� เพาะเหมอื นวณั โรคทวั่ ๆ ไป (non-specific)
และพบลกั ษณะของแผลโพรง (cavity) ได้นอ้ ยกว่าผ้ปู ว่ ยวัณโรคทัว่ ไป

การตรวจอืน่ ๆ • กรณีที่ผลเอกซเรย์ทรวงอกปกติ ถ้ามีอาการสงสัยวัณโรค ให้ตรวจเสมหะเพ่ือ
วินิจฉัยวัณโรค และตรวจอวัยวะอ่ืนๆ เพื่อค้นหาวัณโรคนอกปอด เช่น ต่อมน�้ำ
เหลอื ง เป็นต้น

• ในรายท่ีมีภาวะ pancytopenia ให้ทำ� bone marrow aspiration
• ในรายท่มี อี าการของเยอื่ หุ้มสมองอกั เสบ ใหส้ ่งตรวจน้ำ� หลอ่ เล้ยี งไขสนั หลัง
(cerebrospinal fluid: CSF) เปน็ ต้น
• ถ้ามไี ข้ไมท่ ราบสาเหตุ เจาะเลอื ดสง่ TB culture

122

(3) การวนิ จิ ฉยั วณั โรคในเดก็ ตดิ เชอ้ื เอชไอวี ใชเ้ กณฑเ์ ดยี วกบั เดก็ ทวั่ ไปทไี่ มต่ ดิ เชอื้ เอชไอวี มขี อ้ สงั เกต National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
เพมิ่ เตมิ ดงั น้ี

กรณที มี่ อี าการเขา้ ไดก้ บั วณั โรคแพรก่ ระจาย พจิ ารณาสง่ ตรวจอลั ตรา้ ซาวดช์ อ่ งทอ้ ง ซง่ึ อาจพบ
ตอ่ มนำ�้ เหลอื งในชอ่ งทอ้ งโต หรอื มตี บั มา้ มโต รว่ มกบั มี calcification หรอื micro-abscess ได้

เดก็ จะเกบ็ เสมหะไดย้ ากและตรวจ AFB smear มกั จะเปน็ ลบ ถา้ เปน็ เดก็ เลก็ ใชว้ ธิ ดี ดู นำ�้ จาก
กระเพาะอาหาร (gastric aspirate) ในตอนเชา้

เดก็ ทม่ี อี าการของระบบทางเดนิ อาหาร เชน่ ถา่ ยเหลวเรอื้ รงั พจิ ารณาสง่ ตรวจ stool AFB
(4) การตรวจคดั กรองเอชไอวใี นผปู้ ว่ ยวณั โรค

ผ้ปู ว่ ยผใู้ หญ่ เมอื่ ได้รบั การวินจิ ฉยั ว่าเป็นวณั โรค แนะน�ำให้การปรึกษา เพอื่ ตรวจเลอื ดหา
การติดเชื้อเอชไอวีทุกราย ถ้าผู้ป่วยเคยเจาะเลือดตรวจแล้วให้ผลลบนานมากกว่า 1 เดือน
ให้ตรวจเลือดซำ้�

ผู้ป่วยเด็ก แนะน�ำให้ตรวจคัดกรองเอชไอวีในครั้งแรกที่ผู้ป่วยเด็กได้รับการวินิจฉัยวัณโรค
ทุกรายในกรณตี ่อไปนข้ี อ้ ใดขอ้ หนงึ่
o อายุต้ังแต่ 10 ปี ข้ึนไปทกุ ราย (ซงึ่ เร่มิ เข้าสู่วัยรุ่น ทมี่ ีโอกาสเส่ียงต่อการติดเชอ้ื เอชไอวี)
o มปี ระวตั ิเสย่ี งต่อการตดิ เชอื้ เอชไอวี เชน่ คลอดจากมารดาที่ตดิ เชือ้ เอชไอวี มพี ฤตกิ รรม
เส่ียง เช่น ใชส้ ารเสพติด หรอื มเี พศสัมพนั ธ์ เป็นต้น
o เปน็ วณั โรคชนดิ รนุ แรง เชน่ วณั โรคของระบบประสาทสมองและเยอ่ื หมุ้ สมอง เปน็ วณั โรค
ชนิดแพร่กระจายและ military tuberculosis

แนวปฏบิ ตั ิดังนี้
เม่ือผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยและเริ่มรักษาวัณโรคแล้ว ผู้ป่วยควรได้รับการปรึกษาเพ่ือตรวจ
เลือดเอชไอวี ภายใน 1-2 สปั ดาห์แรก
ใหก้ ารปรึกษาเพือ่ ตรวจเลือดเอชไอวี แบบ provider-initiated HIV testing and coun-
seling (PITC) โดยอยบู่ นหลกั การของ 3 C ไดแ้ ก่
(1) informed consent ผปู้ ่วยลงนามในใบยนิ ยอมเพื่อตรวจเลือดดว้ ยความสมัครใจ
(2) counseling มีการใหก้ ารปรึกษา ทงั้ กอ่ นและหลังการตรวจเลอื ด
(3) confidentiality การรกั ษาความลบั ของผปู้ ่วย

123

9.3 การรักษาวณั โรคในผู้ตดิ เชอ้ื เอชไอวผี ู้ใหญ่

การรักษาวณั โรคปอดในผ้ตู ดิ เช้อื เอชไอวี ให้การรกั ษานาน 6 เดือนเหมือนกรณที ว่ั ไป ระยะเวลาการ
รกั ษาผปู้ ว่ ยวัณโรคนอกปอดขึ้นกับอวัยวะทเ่ี ป็นวัณโรค ดังตารางที่ 9.2
ตารางท่ี 9.2 ระยะเวลาการรกั ษาวณั โรคในผู้ติดเชือ้ เอชไอวี

กรณกี ารรกั ษา ระยะเวลาทีร่ ักษา

กรณีวัณโรคทั่วไป รักษานาน 6 เดอื น (2HRZE/4HR)

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 กรณีทีม่ กี ารตอบสนองช้า รักษานาน 9 เดอื น (2HRZE/7HR)
• มีโพรงฝีในภาพเอกซเรยท์ รวงอก
• เสมหะยงั เปน็ บวกเมอื่ รกั ษาครบ 2 เดอื นและผล
DST ไมเ่ ป็น RR/MDR-TB

วัณโรคนอกปอดที่มอี าการรนุ แรง รกั ษานาน 12 เดอื น (2HRZE/10HR)
• วัณโรคกระดกู และข้อ
• วัณโรคระบบประสาท

สตู รยารกั ษาวณั โรคมยี า rifampicin เปน็ องคป์ ระกอบทสี่ ำ� คญั ซง่ึ สามารถใหร้ ว่ มกบั ยาตา้ นไวรสั เอชไอว ี
ในกลมุ่ NNRTIs และ integrase inhibitor แตถ่ า้ ผปู้ ว่ ยไดร้ บั ยาตา้ นไวรสั กลมุ่ อน่ื ๆ ซง่ึ ไมส่ ามารถปรบั เปลย่ี นได้
พจิ ารณาปรบั สตู รยาวณั โรคเปน็ สตู รอน่ื ทไี่ มม่ ยี า rifampicin แตต่ อ้ งรกั ษาวณั โรคนานขนึ้ เชน่ 2HRZEQ/10-16HEQ
(อาจจะเพ่มิ ยาฉดี streptomycin ในช่วง 2 เดอื นแรก) และควรระวงั การดอื้ ยากลมุ่ quinolones
การเรม่ิ ยาต้านเอชไอวีขณะทผี่ ปู้ ่วยกำ� ลังไดย้ าวัณโรค

เรม่ิ ยาต้านเอชไอวใี นผู้ปว่ ยเอดส์ทกุ รายเมอ่ื ผู้ป่วยพรอ้ มและสามารถทนต่อยาต้านวณั โรค
ระยะเวลาเรมิ่ ยาตา้ นเอชไอวที เ่ี หมาะสมพจิ ารณาจากปรมิ าณเมด็ เลอื ดขาว CD4 และความรนุ แรง

ของโรค
(ศกึ ษารายละเอียดในบทท่ี 6 วัณโรคในผใู้ หญ่ กรณีเด็กทต่ี ดิ เช้ือเอชไอวี ศึกษารายละเอียดในบท

ท่ี 8 วณั โรคในเดก็ )
กลมุ่ อาการอกั เสบจากภาวะฟน้ื ตวั ของระบบภมู คิ มุ้ กนั (immune reconstitution inflammatory
syndrome: IRIS)
เปน็ ภาวะทม่ี อี าการทรดุ ลงของวณั โรคหลงั เรม่ิ ยาตา้ นเอชไอวเี รยี กวา่ paradoxical IRIS หรอื เกดิ จาก
เชือ้ วัณโรคทซ่ี อ่ นอยู่แล้วแสดงอาการหลังเริ่มยาตา้ นเอชไอวไี มน่ านเรยี กว่า unmasking TB IRIS ซึ่งมักเกิด
ในช่วง 3-6 เดือนแรกหลงั เริ่มยาตา้ นเอชไอวี
ภาวะ TB paradoxical IRIS

มกั พบในรายที่เรม่ิ ยาต้านเอชไอวีเรว็
เป็นวณั โรคนอกปอด
เม็ดเลอื ดขาว CD4 ต่ำ� ก่อนที่จะไดร้ ับการรักษาด้วยยาตา้ นเอชไอวี

124

อาการแสดง มกั จะมไี ข้ และตำ� แหนง่ ทเ่ี คยเปน็ วณั โรคมอี าการกลบั เลวลง เชน่ วณั โรคปอด มแี ผล National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
ในปอดเป็นมากขึน้ ไอมากขึน้ วัณโรคตอ่ มน�ำ้ เหลอื งมตี อ่ มน้ำ� เหลืองโตและเจ็บมากข้นึ

ระยะเวลาแสดงอาการ ส่วนใหญม่ กั เรมิ่ ปรากฏหลังจากการรกั ษาด้วยยาต้านเอชไอวีใน 3 เดอื น
แรก สว่ นใหญอ่ าการดขี ้นึ ได้เองภายในประมาณ 2-4 สัปดาห์ พบอาการรุนแรงในบางราย

อตั ราการเสยี ชวี ติ จากภาวะ IRIS พบไดน้ อ้ ยมาก มรี ายงานเสยี ชวี ติ ในกรณเี กดิ ภาวะนที้ ส่ี มองและทป่ี อด
ต้องวนิ จิ ฉัยแยกจาก

∆ วณั โรคดอื้ ยา การตดิ เชอื้ ใหมห่ รอื ภาวะความเจบ็ ปว่ ยใหม่ หรอื
∆ ผลขา้ งเคยี งของยาตา้ นเอชไอวแี ละยาวณั โรค หรอื
∆ ความลม้ เหลวของยาตา้ นเอชไอวี หรอื
∆ การไมร่ บั ประทานยาวณั โรคของผปู้ ว่ ย
ใหก้ ารรกั ษา
∆ รักษาวณั โรคและยาตา้ นเอชไอวตี ่อเนื่อง โดยไม่ตอ้ งปรบั ชนดิ และขนาดของยา รว่ มกับ
∆ ใหย้ าตา้ นการอกั เสบ (non-steroidal drugs หรอื systemic corticosteroids) ตามแตค่ วาม

รนุ แรงของการอักเสบนั้นๆ เพ่ือยับยัง้ การอักเสบที่เกดิ จากภาวะ IRIS
9.4 การให้ยารักษาวณั โรคระยะแฝงแก่ผู้ตดิ เชือ้ เอชไอวี
การใหย้ ารกั ษาวณั โรคระยะแฝง (treatment of latent TB infection; TLTI) แกผ่ ตู้ ดิ เช้ือเอชไอวี
จากการศึกษาแบบ randomized controlled trials ในหลายการวจิ ัย และแบบ meta-analysis พบวา่ การ
ให้ IPT ในผ้ตู ดิ เช้ือเอชไอวีที่ TST ให้ผลบวก ชว่ ยลดการเกิดวัณโรคท่มี ีอาการ แตไ่ ม่สามารถลดการเสยี ชีวิต
ในผู้ติดเช้ืออยา่ งชัดเจน และยงั ไมพ่ บการด้ือยาของ isoniazid เพมิ่ ขนึ้
แนวปฏิบตั ิ มีดงั น้ี

ผู้ติดเชื้อเอชไอวีรายใหม่ แนะน�ำให้คัดกรองเพ่ือค้นหาวัณโรคก่อนด้วยการเอกซเรย์ทรวงอก
และสอบถามอาการ ถา้ ตรวจพบวณั โรคให้การรักษาทีเ่ หมาะสม

ผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวที ไ่ี มพ่ บวา่ ปว่ ยเปน็ วณั โรค และไมม่ อี าการหรอื อาการแสดงใดๆ ใหท้ ำ� การทดสอบ
การตดิ เชือ้ วณั โรค (tuberculin skin test หรอื เจาะเลอื ดตรวจ IGRA) ถ้าผลทดสอบเป็นบวก
(TST ≥5 มม.) แสดงว่าติดเช้ือวัณโรคระยะแฝง พิจารณาใหก้ ารรักษาวณั โรคแฝงด้วย isoniazid
เป็นเวลา 9 เดอื น

ส่วนผู้ติดเช้ือเอชไอวีโดยเฉพาะเด็กหรือทารก ท่ีมีประวัติสัมผัสกับผู้ป่วยวัณโรคปอดหรือวัณโรค
กล่องเสียงที่อยู่ในระยะแพร่เชื้อภายใน 1 ปี ซึ่งมีโอกาสเสี่ยงสูงที่จะติดเช้ือวัณโรคระยะแฝง
อาจจะพิจารณาให้ยารักษาไดเ้ ลย (ไมจ่ �ำเป็นตอ้ งทดสอบการติดเชื้อวณั โรค)

125

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 แผนภมู ิท่ี 9.1 แนวทางการใหย้ ารักษาวณั โรคระยะแฝงในผใู้ หญ่ทต่ี ิดเชอ้ื เอชไอวี

ยาและระยะเวลาที่ใช้ในการรกั ษาการตดิ เชอื้ วณั โรคระยะแฝง
ผใู้ หญ่ ให้ isoniazid 300 มก.รบั ประทานวนั ละครง้ั เปน็ เวลา 9 เดอื น และ pyridoxine 25-50
มก.วนั ละครงั้ รว่ มดว้ ย
เดก็ ใหย้ า isoniazid 10 มก./กก. (ไมเ่ กนิ 300 มก.) รบั ประทานวนั ละครง้ั เปน็ เวลา 9 เดอื น และ
pyridoxine 1-2 มก./กก./วนั ขนาดสงู สดุ 50 มก./วนั รว่ มดว้ ย

ข้อห้ามการให้การรักษาวณั โรคระยะแฝง
ตับอกั เสบ (hepatitis)
มีอาการปลายประสาทอักเสบ (symptoms of peripheral neuropathy)
แพ้ยา isoniazid

กรณผี ตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวีทีส่ ัมผสั MDR-TB ไม่แนะน�ำ ให้ยา isoniazid และยงั ไม่มีข้อแนะน�ำว่าควรให้ยา
สตู รไหนจึงจะเหมาะสม ให้ตดิ ตามไปทกุ 6 เดอื น เปน็ เวลาอย่างนอ้ ย 2 ปี หากมีปญั หาขอ้ สงสัยให้ปรึกษา
ผูเ้ ชย่ี วชาญ 

126

บรรณานุกรม National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
1. บุญย่งิ มานะบรบิ รู ณ์, สภุ ญิ ญา อนิ อวิ , สรุ ิยเดว ทรีปาต,ี วิมลทพิ ย์ มกุ สิกพันธ์, บรรณาธิการ. คณุ ภาพ

ชีวติ เด็ก 2556. นครปฐม: แอป้ ปา้ พร้ินติง้ กรปุ๊ ; 2556.
2. นิติพัฒน์ เจียรกุล. แนวทางปฏิบัติเร่ืองวัณโรค.สาขาวิชาโรคระบบหายใจและวัณโรค. ภาควิชา

อายุรศาสตร.์ คณะแพทยศาสตร์ศริ ริ าชพยาบาล. มหาวิทยาลัยมหิดล. 2007.
3. ส�ำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. สถานการณ์อนามัยการเจริญพันธุ์ในวัยรุ่น

และเยาวชน.
4. สำ� นกั วณั โรค กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ . แนวทางการดำ� เนนิ งานควบคมุ วณั โรคแหง่ ชาติ พ.ศ.

2556. พิมพ์ครง้ั ท่ี 2 (ฉบบั ปรบั ปรงุ เพ่มิ เติม) กรงุ เทพฯ: ส�ำนักงานกจิ การโรงพมิ พ์ องคก์ ารสงเคราะห์
ทหารผา่ นศกึ ในพระบรมราชูปถมั ภ;์ 2556.
5. ส�ำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการบริหารจัดการผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา.
กรงุ เทพฯ: โรงพมิ พช์ มุ นุมสหกรณ์การเกษตรแหง่ ประเทศไทย; 2558.
6. ส�ำนกั โรคเอดส์ วัณโรค และโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพนั ธ์ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสขุ . แนวทาง
การตรวจรกั ษาและป้องกันการติดเชือ้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2560. กรงุ เทพฯ: โรงพมิ พช์ มุ นุมสหกรณ์
การเกษตรแหง่ ประเทศไทยจ�ำกัด; 2560.
7. American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention and Infectious
Disease Society of America. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis
infection. Am J Respir Cri Care Med 2000;161:S221–47.
8. CDC. Guidelines for the investigation of contacts of persons with infectious tuberculosis.
MMWR 2005;54(RR15):1-37.
9. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of
antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and
Human Services[Internet]. (Last updated 2016 Jan 28; last reviewed 2016 Jan 28). 2016[cited
2016 Jun 15]. Available from: http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdoles-
centGL.pdf
10. Panel on Opportunistic Infections in HIV-Exposed and HIV-Infected Children. Guidelines
for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Exposed and HIV-Infected
Children.Department of Health and Human Services[Internet]. (2013 Nov 6). 2013[cited
2016 Jun 15]. Available from: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/oi_guide-
lines_pediatrics.pdf
11. Prasitsuebsai W, Kariminia A, Puthanakit T, Lumbiganon P, Hansudewechakul R, Siew Moy
F, et al. Impact of antiretroviral therapy on opportunistic infections of HIV-infected children
in the therapeutic research, education and AIDS training asia pediatric HIV observational
database. Pediatr Infect Dis J 2014;33:747-52.

127

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 12. Puthanakit T, Oberdorfer P, Akarathum N, Wannarit P, Sirisanthana T, Sirisanthana V.
Immune reconstitution syndrome after highly active antiretroviral therapy in human
immunodeficiency virus-infected thai children. Pediatr Infect Dis J 2006;25:53-8.

13. Sudjaritruk T, Maleesatharn A, Prasitsuebsai W, Fong SM, Le NO, Le TT et al. Prevalence,
characteristics, management, and outcome of pulmonary tuberculosis in HIV-infected
children in the TREAT Asia pediatric HIV Observational Database (TApHOD). AIDS Patient
Care STDS 2013;27:649-56.

14. World Health Organization. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for
treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach.
2nd ed. Geneva, Switzerland: WHO; 2016.

15. World Health Organization. Early detection of Tuberculosis. An overview of approaches,
guidelines and tools. Geneva, Switzerland: WHO; 2011. (WHO/HTM/STB/PSI/2011.21)

16. World Health Organization. Guidelines for intensified tuberculosis case-finding and isoniazid
preventive therapy for people living with HIV in resource-constrained settings[Internet].
2011[cited 2016 Jun 15]. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstre
am/10665/44472/1/9789241500708_eng.pdf

17. World Health Organization. Implementing tuberculosis diagnostics. Policy framework.
Geneva, Switzerland: WHO; 2015. (WHO/HTM/TB/2015.11)

18. World Health Organization. Guidance for national tuberculosis programmes on the management
of tuberculosis in children[Internet]. 2014[cited 2016 Jun 15]. Available from: http://apps.
who.int/medicinedocs/documents/s21535en/s21535en. pdf

19. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant
tuberculosis. Geneva, Switzerland. WHO; 2006. (WHO/HTM/TB/2006.361)

20. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant
tuberculosis: emergency update 2011[Internet]. 2011[cited 2016 Jun 15]. Available from:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44597/1/9789241501583_eng.pdf

21. World Health Organization. Recommendations for investigating contacts of persons with
infectious tuberculosis in low- and middle income countries. Geneva, Switzerland: WHO;
2012. (WHO/HTM/TB/2012.9).

22. World Health Organization. Systematic screening for active tuberculosis:Principles and
recommendations. Geneva, Switzerland: WHO; 2013. (WHO/HTM/TB/2013.04)

23. World Health Organization. Treatment of tuberculosis guideline[Internet]. 2010[cited 2016
Jun 15]. Available from:http://www.who.int/tb/publications/2010/9789241547833/en/.

24. World Health Organization. WHO policy on collaborative TBHIV activities guidelines for
national programmes and other stakeholder. Geneva, Switzerland: WHO; 2012. (WHO/
HTM/TB/2012.1)

128

10บทที่

การดแู ลผปู้ ่วยวณั โรคโดยให้ผปู้ ่วย
เป็นศนู ย์กลาง

129

National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018

130

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561

10บทท่ี National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018

การดูแลผปู้ ว่ ยวณั โรคโดยใหผ้ ปู้ ว่ ยเปน็ ศนู ย์กลาง

การดแู ลผู้ป่วยวณั โรค โดยใหผ้ ปู้ ว่ ยเปน็ ศนู ยก์ ลาง (patient centred care; PCC) หมายถงึ การให้
บรกิ าร ดแู ลรกั ษาแบบองคร์ วมใหส้ อดคลอ้ งกบั วถิ ชี วี ติ ของผปู้ ว่ ย ซงึ่ ตอ้ งทำ� ความเขา้ ใจกบั บรบิ ทตา่ งๆ ของผปู้ ว่ ย
ไดแ้ ก่ ลกั ษณะสว่ นบคุ คล บทบาทในครอบครวั องคป์ ระกอบครอบครวั สถานการณป์ จั จบุ นั ในชวี ติ ของผปู้ ว่ ย
รวมท้ังสังคม สิ่งแวดลอ้ ม และวัฒนธรรมของชมุ ชนทผี่ ู้ปว่ ยอยอู่ าศัย เพอ่ื ให้เข้าใจและวิเคราะห์ปัญหาที่แท้
จริง ได้รอบด้าน เป็นการบริการดูแลรักษาแบบองค์รวม สามารถวางแผนแก้ไขปัญหาของผู้ป่วยได้ตรงจุด
ให้ผู้ปว่ ยมีส่วนร่วมในการตดั สนิ ใจตอ่ แผนการรักษา ซึ่งผู้ป่วยทุกรายตอ้ งได้รับประเมินเปน็ รายบุคคล โดยใช้
เทคนิคการใหค้ �ำปรกึ ษา เทคนิคการหาหนทางร่วมกันระหว่างแพทย์หรือผู้ให้บรกิ ารกับผ้ปู ่วย การพิจารณา
ทางเลือกให้โอกาสผู้ป่วยพูดถึงความกังวลข้อสงสัยเก่ียวกับการรักษา พูดคุยเก่ียวกับประเด็นความกังวล
ข้อสงสัยร่วมกัน วางเป้าหมายการรักษาร่วมกันที่เป็นรูปธรรม โดยแพทย์ควรยืดหยุ่นให้เกียรติการตัดสินใจ
ของผู้ป่วย เมื่อตกลงเป้าหมายร่วมกันได้แล้วก็แบ่งปันบทบาทหน้าที่ระหว่างผู้ให้บริการและผู้ป่วยให้ชัดเจน
โดยใหผ้ ปู้ ว่ ยรบั ผดิ ชอบใหค้ วามรว่ มมอื ในการรกั ษา สว่ นแพทยห์ รอื ผใู้ หบ้ รกิ ารมบี ทบาทในการใหค้ ำ� แนะนำ� ชแี้ นะ
แนวทางการดูแลรกั ษาทเี่ หมาะสมและชว่ ยแก้ไขปญั หา การด�ำเนนิ งานใหบ้ รรลเุ ปา้ หมายน้จี ำ� เปน็ ต้องอาศยั
การท�ำงาน ของทีมสหวชิ าชีพ ซง่ึ มผี ู้รับผดิ ชอบหลกั ในการดูแลผปู้ ่วยเฉพาะรายแบบองคร์ วมเรยี กวา่ case
manager
วัตถปุ ระสงค์ของการดูแลรกั ษาผู้ป่วยวณั โรคโดยใหผ้ ู้ป่วยเปน็ ศูนย์กลาง

(1) เพอ่ื เพมิ่ ศกั ยภาพใหผ้ ปู้ ่วยและครอบครวั เข้าใจเรอ่ื งวณั โรค ให้สามารถดูแลตวั เอง และใหค้ วาม
ร่วมมอื ในการรักษากบั ทมี สหวชิ าชีพ

(2) เพอื่ ใหท้ มี สหวชิ าชพี เขา้ ใจบรบิ ทของผปู้ ว่ ยและครอบครวั ในมติ ติ า่ งๆ ทง้ั ดา้ นรา่ งกาย จติ ใจ สงั คม
และเศรษฐกิจ

(3) เพ่ือสร้างสมั พันธภาพกับผปู้ ่วย (positive partnership) ซึง่ นำ� ไปสกู่ ารสือ่ สารพดู คยุ การสร้าง
ความไว้วางใจ เพื่อให้เกิดความร่วมมือและการตัดสินใจร่วมกันต่อการวางแผนการรักษา
(decision-making between patients and health professionals)

การดูแลผูป้ ่วยวัณโรคโดยใหผ้ ปู้ ว่ ยเป็นศูนยก์ ลาง (patient centred care : PCC) มดี ังนี้

131

10.1 การใหก้ ารปรึกษา (counseling)

การให้การปรึกษาเป็นส่วนหนึ่งของการดูแลโดยให้ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางโดยมีจุดมุ่งหมายเพื่อให้เกิด
สัมพันธภาพท่ีดีระหว่างบุคลากรสาธารณสุขกับผู้ป่วยจนเกิดความร่วมมือในการรักษาจนหาย การให้การ
ปรึกษาจะช่วยให้เจ้าหน้าท่ีคลินิกวัณโรคทราบถึงปัญหา สาเหตุและความต้องการของผู้ป่วย และร่วมกัน
วางแผนแก้ไขปัญหาเทคนิค ทักษะที่น�ำมาใช้ในกระบวนการให้การปรึกษานั้นมีหลายเทคนิค และมีหลาย
ระดับ เชน่
(1) BATHE interview technique เทคนคิ เบือ้ งต้นทใ่ี ช้ในการสรา้ งสัมพันธภาพทดี่ ีระหว่างแพทย์
หรอื เจ้าหน้าท่ีคลินิกวัณโรคกบั ผู้ป่วย เหมาะกับการใหบ้ รกิ ารผ้ปู ่วยท่เี รมิ่ รักษาหรอื ไม่มปี ัญหาที่ซบั ซอ้ นหรอื
แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 เจา้ หนา้ ท่ีมีระยะเวลาจ�ำกดั ใช้ระยะเวลา 5-10 นาที เน้น“ค�ำถามปลายเปดิ ” เพือ่ ใหผ้ ้ปู ่วยมโี อกาสได้พดู ใน
สิ่งที่ผู้ป่วยตอ้ งการจะสอ่ื สาร ที่ส�ำคญั คอื เจา้ หนา้ ทีจ่ ะตอ้ งรบั ฟงั ดว้ ยท่าทเี ห็นใจ
B (background) = สอบถามขอ้ มลู ทวั่ ไปของผปู้ ว่ ย เชน่ รายได้ อาชพี ระดบั การศกึ ษา สถานะ
ภาพสมรส ความสมั พนั ธ์ภายในครอบครัว เปน็ ตน้
คำ� ถามที่ใช้ เช่น “คณุ ท�ำงานอะไร และมรี ายได้เท่าไหร่” “คณุ จะบอก
ใครบ้างว่าคุณเป็นวัณโรค”
A (affect) = สอบถามความรู้สกึ ของผู้ป่วยเมื่อทราบผลการวินิจฉัย
คำ� ถามทใ่ี ช้ เชน่ “รสู้ กึ อยา่ งไรบา้ งคะ/ครบั หลงั จากทร่ี วู้ า่ ปว่ ยเปน็ วณั โรค/
วณั โรคดื้อยา”
T (trouble) = สอบถามเพ่อื ส�ำรวจปัญหาของผู้ปว่ ย
คำ� ถามทใ่ี ช้ เชน่ “คุณหมอใหค้ ณุ หยดุ เรยี น/หยุดงาน เพื่อรักษาโรค จะมี
ผลอะไรกับคุณบ้างคะ/ครับ” “คุณคิดว่าปัญหาใดท่ีอยากให้มีการช่วย
เหลอื แก้ไขเป็นอันดับแรกกอ่ นคะ/ครบั ”
H (handling) = สอบถามเพื่อใหผ้ ้ปู ่วยวางแผนจดั การแก้ปญั หา
คำ� ถามทใ่ี ช้ เชน่ “คณุ หมอใหค้ ณุ มากนิ ยา/ฉดี ยาตอ่ หนา้ เจา้ หนา้ ทท่ี กุ วนั ..
หากคุณมาไม่ได้..คุณจะท�ำ อยา่ งไร”
E (empathy) = เจา้ หน้าทแี่ สดงความเขา้ ใจ เหน็ อกเห็นใจ เสนอแนะแนวทางแกไ้ ขปัญหา
ให้ผปู้ ่วย
ตวั อย่างประโยคทใ่ี ช้ เช่น “ท้ังๆ ทคี่ ุณกินยาไปแลว้ มีอาการข้างเคยี งแต่
คุณยังมีความอดทนต่อการรักษา ดิฉันม่ันใจว่าคุณจะรักษาวัณโรคหาย”
“ดิฉนั ขอเปน็ ก�ำลังใจให้คณุ นะคะ”
กรณที แี่ พทยห์ รอื เจา้ หนา้ ทคี่ ลนิ คิ วณั โรคใชเ้ ทคนคิ BATHE interview แลว้ พบวา่ ผปู้ ว่ ยมปี ญั หาทซ่ี บั ซอ้ นมาก
ให้พิจารณาสง่ ต่อผูใ้ ห้การปรึกษาโดยเร็วทส่ี ุด โดยใชเ้ ทคนคิ Advance counseling เพื่อหาวิธแี ก้ไขปญั หา
ให้ผปู้ ่วยต่อไป เช่น สง่ พบนักสงั คมสงเคราะห์กรณีผู้ปว่ ยมปี ญั หาทางเศรษฐกิจสงั คม สง่ พบนกั จิตวทิ ยากรณี
ท่ผี ู้ปว่ ยมคี วามกงั วลเก่ยี วกบั โรคสงู มากหรอื มแี นวโนม้ ที่จะท�ำรา้ ยตนเอง เป็นตน้

132

(2) Advance counseling เปน็ เทคนิคการใหก้ ารปรกึ ษาสำ� หรับผปู้ ว่ ยท่ีมีปญั หาซบั ซอ้ น เทคนิคนี้ National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
ใชร้ ะยะเวลาในการใหก้ ารปรกึ ษา 30-50 นาท ี เพอื่ ใหไ้ ดท้ ราบปญั หา สาเหตุ และความตอ้ งการของผปู้ ว่ ย เพอื่
พจิ ารณาวางแผนแกไ้ ขปญั หารว่ มกบั ผปู้ ว่ ย ทงั้ น้ี ผใู้ หก้ ารปรกึ ษาควรตดิ ตามผลการใหก้ ารชว่ ยเหลอื ของผปู้ ว่ ยทกุ ครง้ั

ข้อควรร:ู้
1. ห้องใหก้ ารปรึกษาควรมอี ากาศถ่ายเททด่ี ี มีความเป็นสัดสว่ น สว่ นตัว เพ่ือใหเ้ กิดความสบายใจ

ในการพดู คยุ
2. ผ้ใู ห้บรกิ าร ควรมีลักษณะเปน็ มติ ร สภุ าพ อบอุน่ เอาใจใสด่ ูแลผู้ป่วยดุจญาติมติ ร
3. ผใู้ หบ้ รกิ ารปรกึ ษาควรเคารพสทิ ธผิ ปู้ ว่ ยและการรกั ษาความลบั ตลอดระยะเวลาการใหก้ ารปรกึ ษา
(ศกึ ษารายละเอยี ดเพมิ่ เตมิ ไดท้ คี่ มู่ อื การใหก้ ารปรกึ ษาในงานวณั โรคและวณั โรคดอื้ ยาสำ� หรบั บคุ ลากร
สาธารณสขุ )

10.2 การดแู ลการรับประทานยาโดยการสังเกตตรง (DOT: directly observe treatment)

กระบวนการดแู ลแบบผ้ปู ่วยเป็นศนู ยก์ ลาง แพทย์ และทมี สหวชิ าชีพ ต้องเขา้ ใจ เร่อื งโรค (disease)
และความเจ็บป่วย (illness) ของผ้ปู ว่ ยแต่ละราย ไปด้วยกนั ส�ำหรับผูป้ ว่ ยวณั โรค ควรตอ้ งได้รับการอธบิ าย
เรือ่ งโรคและ การรักษาหาย ต้องใชเ้ วลารับประทานยาอยา่ งสมำ�่ เสมอ (good compliance) จ�ำเปน็ ต้องม ี
พี่เลย้ี งดูแลการรบั ประทานยา (DOT observer) ตลอดระยะเวลาการรกั ษา ความเจบ็ ปว่ ย (illness) ของ
ผปู้ ว่ ยแตล่ ะราย ผใู้ หบ้ รกิ ารควรทำ� ความเขา้ ใจในมติ ติ า่ งๆ ทมี่ ผี ลกระทบตอ่ ผปู้ ว่ ย ซงึ่ ควรใหค้ ำ� ปรกึ ษาทกุ ครงั้
ที่ผูป้ ว่ ยมาตามนัด
การหาแนวทางรว่ มกนั ของผใู้ หบ้ รกิ ารและผปู้ ว่ ย เพอ่ื การรบั ประทานยาอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง ผใู้ หบ้ รกิ ารควร
ก�ำหนดบทบาทหน้าที่ให้ชัดเจน ให้เกียรติการตัดสินใจของผู้ป่วย โดยท่ัวไปผู้ป่วยต้องให้ความร่วมมือใน
แผนการรักษา ส่วนผใู้ หบ้ รกิ ารมบี ทบาทในการใหค้ ำ� แนะน�ำชแี้ นะแนวทางการดแู ลรักษาทเ่ี หมาะสม โดยทีม
สหวชิ าชพี (แพทย์ เภสัชกร พยาบาล นกั โภชนาการ นกั สังคมสงเคราะห์ นกั จติ วิทยาฯ) ทไี่ ด้รับการพัฒนา
ศักยภาพดา้ นวัณโรค เชน่

แพทยผ์ ใู้ หก้ ารรักษา อธิบายการป่วยเป็นวัณโรค มคี วามรุนแรงระดบั ใด ระยะเวลาของการรกั ษา
การรบั ประทานยาจะมพี เ่ี ลย้ี งดแู ลทกุ ราย และแพทยค์ วรใหค้ ำ� แนะนำ� และสง่ ตอ่ ผปู้ ว่ ยทกุ รายเพอื่
รับการตรวจติดเชื้อเอชไอวี

พยาบาลคลินิกวัณโรคประเมินสุขภาพปัญหาเบ้ืองต้นโดยใช้เทคนิค BATHE ให้สุขศึกษาผู้ป่วย
ทกุ รายในการปฏบิ ตั ติ วั สง่ ตอ่ ไปยงั พเ่ี ลยี้ งเพอ่ื ดแู ลการรบั ประทานตอ่ เนอ่ื ง และการนดั ตรวจและแจง้
ผลการรกั ษาใหผ้ ปู้ ว่ ยทราบเปน็ ระยะตามแผนการรกั ษาเพอ่ื ใหผ้ ปู้ ว่ ยมน่ั ใจตอ่ การรกั ษาและหายได้

เภสชั กร บรหิ ารจดั การยา เปน็ daily package ใหท้ ง้ั หมดหรอื ทำ� เปน็ ตวั อยา่ งทถ่ี กู ตอ้ งและสะดวก
ตอ่ การรบั ประทานตอ่ มอ้ื สอบถามประวตั กิ ารแพย้ าและยาทใี่ ชป้ ระจำ� ตดิ ตามอาการไมพ่ งึ ประสงค์
จากการใชย้ า ในกรณที ใี่ ชย้ าใหมใ่ หเ้ ฝา้ ระวงั และตดิ ตามเชงิ รกุ ดา้ นความปลอดภยั ของยา (aDSM)

133

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 อธิบายผลจากการรับประทานยาไม่ต่อเน่ือง อาจท�ำให้เกิดการดื้อยา แนะน�ำพี่เล้ียง ผู้ป่วยและ
ญาตเิ กย่ี วกบั การเก็บรกั ษายาท่ีถูกตอ้ ง
นกั โภชนาการ นกั สงั คมสงเคราะห์ นกั จติ วทิ ยา ฯลฯ ประเมนิ เพอ่ื ใหค้ วามชว่ ยเหลอื สนบั สนนุ การ
รักษาใหผ้ ้ปู ว่ ยรับประทานยาตอ่ เนอ่ื งได้
ผู้ป่วยวัณโรคและวัณโรคด้ือยาทุกราย ควรได้รับการอธิบายเกี่ยวกับการป่วยและการรักษา ซึ่งต้อง
รับประทานยาอย่างตอ่ เนือ่ ง โดยใหม้ พี เี่ ลยี้ ง (DOT observer) ทุกราย โดยเจ้าหน้าที่สาธารณสขุ พจิ ารณา
ทางเลือกท่เี หมาะสมส�ำหรบั ผ้ปู ว่ ยแตล่ ะราย ดังน้ี
(1) เจา้ หน้าทด่ี า้ นสาธารณสขุ (health care worker) เป็นพี่เลยี้ ง (DOT observer) ผปู้ ว่ ยวัณโรค
หรือวัณโรคด้ือยาที่อาศัยอยู่ใกล้หน่วยบริการสาธารณสุขหรือเดินทางสะดวก แนะน�ำให้มารับประทานยา
(รวมทั้งฉีดยาในกรณผี ปู้ ่วยวัณโรคดอื้ ยา) ทห่ี น่วยบริการสาธารณสุข (health facility based DOT) แต่ถา้
ผู้ป่วยไม่สะดวกในการเดินทาง เช่น ผู้ป่วยสูงอายุ หรือผู้ป่วยติดเตียง เจ้าหน้าท่ีควรเดินทางไปดูแลการรับ
ประทานยา (รวมทัง้ ฉดี ยาในกรณผี ู้ป่วยวัณโรคดอ้ื ยา) ที่บา้ นผู้ปว่ ยหรือชุมชน (community based DOT)
หรือ เจ้าหน้าท่ีสามารถดูแลการรับประทานยาของผู้ป่วยผ่านอุปกรณ์อิเล็กทรอนิกส์ เช่น VOT (video
observed treatment), mobile application (ในกรณที ผี่ ปู้ ่วยหรอื ญาตมิ คี วามพรอ้ ม)
สำ� หรบั ผปู้ ว่ ยวณั โรคดอื้ ยาทต่ี อ้ งรบั ประทานยาหลายมอ้ื ตอ่ วนั ตอ้ งมพี เ่ี ลยี้ งดแู ลการรบั ประทานยาตอ่
หนา้ อยา่ งนอ้ ย 1 มอื้ สว่ นมอ้ื อนื่ อาจพจิ ารณาใช้ VOT หรอื ผทู้ ไ่ี มใ่ ชเ่ จา้ หนา้ ทสี่ าธารณสขุ แตต่ อ้ งผา่ นการอบรม
แลว้ รว่ มเป็นพ่เี ลีย้ ง
(2) บุคคลอ่ืนท่ีไม่ใช่เจา้ หนา้ ทด่ี า้ นสาธารณสขุ เชน่ อาสาสมคั รด้านสาธารณสุข อาสาสมคั รแรงงาน
ต่างด้าว ผู้น�ำชุมชน และบุคคลอ่ืนๆ ท่ีเช่ือถือได้ ควรผ่านการอบรมเรื่องวัณโรค โดยอาจเป็นพ่ีเล้ียงท่ีบ้าน
ผปู้ ว่ ย (community based DOT) หรอื VOT กไ็ ดต้ ามความเหมาะสม ทง้ั น้ี เจา้ หนา้ ทส่ี าธารณสขุ ผรู้ บั ผดิ ชอบ
ควรเยย่ี มบา้ นผู้ป่วยโดยไมบ่ อกล่วงหน้า (surprise visit) เปน็ ครั้งคราวด้วย
บทบาทหนา้ ท่ีของพีเ่ ลี้ยงในการดแู ลรักษา มีดังน้ี
(1) ตรวจสอบความถกู ต้องของจำ� นวนยาให้ถกู ต้องตามแผนการรกั ษา
(2) ดแู ลให้ผู้ป่วยรบั ประทานยาทุกเมด็ ทกุ ม้อื
(3) บันทกึ การรบั ประทานยาทกุ วันตลอดการรกั ษา
(4) ดูแลผปู้ ่วยในทุกมติ ิท้ังทางด้านรา่ งกาย จิตใจ สังคม และเศรษฐกจิ
(5) ถ้าผู้ป่วยมปี ัญหาเกิดขน้ึ ควรแจง้ ทีมสหวิชาชีพ เพือ่ หาแนวทางแก้ไข
คณุ สมบตั ขิ องพี่เล้ียงในการดแู ลรักษา ควรมีดังนี้
(1) ความนา่ เชอื่ ถือ (accountability) ต้องมีความรูเ้ รื่องวณั โรคสามารถให้ค�ำแนะน�ำช่วยเหลือ

และแก้ไขปญั หาระหวา่ งการรักษาวณั โรคได้
(2) การยอมรบั (acceptability) ของผปู้ ว่ ย เชน่ เปน็ ผทู้ ม่ี คี วามสามารถในการสรา้ งสมั พนั ธภาพ

ให้เกิดความรู้สึกท่ีเปน็ มิตรตอ่ กนั เกดิ ความไว้วางใจ
(3) ความสะดวก รวดเรว็ ในการเขา้ ถงึ (accessibility) เพอ่ื ขอคำ� แนะนำ� และความชว่ ยเหลอื จากพเ่ี ลย้ี ง

134

10.3 การดแู ลผ้ปู ่วยเม่อื มอี าการไม่พึงประสงคจ์ ากยา

ผู้ป่วยวณั โรคสว่ นใหญ่เกดิ อาการไม่พึงประสงคใ์ นช่วงแรกของการรักษา หากไมไ่ ด้รบั การดูแลทันที National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
อาจท�ำให้ผู้ป่วยไม่อยากรับประทานยาและหยุดการรักษาเอง จึงควรให้การดูแลผู้ป่วยเพ่ือบรรเทาอาการ
ทกุ ข์ทรมานเพ่ือผ้ปู ่วยใหค้ วามรว่ มมอื รักษาในท่ีสุด

ตารางท่ี 10.1 ค�ำแนะน�ำสำ� หรับการดแู ลผูป้ ่วยเมื่อมีอาการไมพ่ งึ ประสงคข์ องยารักษาวณั โรค

อาการไมพ่ ึงประสงค์ ค�ำแนะนำ� การดูแลผปู้ ่วยเบอ้ื งตน้

คลน่ื ไส้ อาเจยี น 1. รบั ประทานอาหารทเี่ หมาะสม เชน่ ไขต่ ม้ อาหารออ่ น หรอื อาหารเสรมิ เปน็ ตน้
2. รับประทานอาหารทีละนอ้ ยๆ แต่บอ่ ยครัง้
3. ใหด้ ่มื น�้ำมากๆ วันละ 2 ลติ ร
4. เฝา้ ระวงั ภาวะขาดน้�ำ เช่น ผิวแหง้ ปากแหง้ ปสั สาวะออกนอ้ ยกระบอก

ตาลึก
5. หากผปู้ ว่ ยมอี าการมากขนึ้ ใหย้ าแกค้ ลน่ื ไสอ้ าเจยี น และบนั ทกึ คา่ สญั ญาณ

ชพี (vital signs)
6. รายงานแพทย์เป็นลายลกั ษณอ์ ักษร หากมอี าการหน่ึงอย่างดังน้ี
คลืน่ ไส้ อาเจียน เกนิ 24 ชว่ั โมง อาเจยี นเป็นเลือด ตัวเหลือง ตาเหลือง

ออ่ นเพลยี ลกุ เดินไม่ไหว ชพี จรเบาเรว็ สญั ญาณชพี ผิดปกติ ระดับความ
รสู้ กึ ตัวลดลง

อ่อนเพลีย 1. ใหน้ อนพกั
2. รบั ประทานอาหารอ่อนทลี ะนอ้ ยๆ แต่บ่อยคร้งั
3. ชง่ั นำ้� หนกั ทุกวันในเวลาเดยี วกนั

ชาที่น้ิวมือ นิ้วเท้า หรือ 1. สงั เกตอาการชาที่นิ้วมือหรอื น้วิ เท้า
ปวดเจ็บคลา้ ยหนามแทง 2. ให้ วติ ามนิ บี 6 วันละ 50 มก.

3. ใหแ้ ชม่ ือหรอื เทา้ ดว้ ยนำ�้ อ่นุ เพอ่ื เพมิ่ การไหลเวยี นเลอื ด
(ยกเวน้ ผู้ปว่ ยเบาหวานท่ีไมแ่ นะนำ� เรอ่ื งการแชม่ ือ หรอื เทา้ ดว้ ยน�้ำอนุ่ )
4. ระวังการเกิดอุบตั ิเหตทุ ท่ี �ำให้เกิดบาดแผล

135

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 อาการไม่พงึ ประสงค์ คำ� แนะนำ� การดูแลผปู้ ่วยเบอื้ งต้น
ปวดกลา้ มเนื้อ หรือ 1. ประเมนิ ต�ำแหนง่ ทปี่ วดและลกั ษณะการปวด เวลาท่ปี วด
ปวดขอ้ 2. หลีกเลียงการรับประทานสตั ว์ปกี ยอดผกั หนอ่ ไม้
3. รายงานแพทยเ์ พอื่ พจิ ารณาสง่ ตรวจ uric acid ในผปู้ ว่ ยทมี่ ปี ระวตั โิ รคเกาต์
ผน่ื ผิวหนัง
หรือมอี าการแพ้ หรอื มีขอ้ อักเสบ
4. รบั ประทานยาแกป้ วด paracetamol ตามอาการ ถา้ จำ� เปน็ ตอ้ งใชย้ ากลมุ่

NSAIDs ควรปรกึ ษาแพทย์
5. หากรบั ประทานยาแก้ปวดแลว้ อาการไม่ดีขึ้น ควรรายงานแพทย์เป็น ลาย

ลักษณ์อกั ษร
1. ถา้ มีอาการคัน ไมม่ ผี ืน่ หรอื ผื่นบริเวณเลก็ ๆ เช่น แขน ให้สงั เกตตอ่ เน่ือง
2. ให้ยาทาแก้คัน หรอื ยาแกแ้ พ้รบั ประทาน
3. ดูแลรกั ษาความสะอาดของรา่ งกายอยู่เสมอ
4. รายงานแพทยเ์ ปน็ ลายลักษณอ์ ักษร หากมลี ักษณะข้อใดขอ้ หน่งึ เชน่ ผนื่

ทว่ั ตัว มีเยือ่ บุตาอกั เสบ หรือแผลในชอ่ งปากร่วมด้วย มไี ข้
5. เฝา้ ระวงั Stevens Johnson syndrome หรอื toxic epidermal necroly-

sis หรอื ปฏิกิรยิ าการแพ้ทางผวิ หนงั อย่างรนุ แรง

10.4 การดูแลดา้ นโภชนาการ (nutritional care for patients with tuberculosis)

ผู้ป่วยวัณโรคจะมนี ำ�้ หนกั ตวั ลดลง เนือ่ งจากเบ่ืออาหาร คลน่ื ไสอ้ าเจยี น และหากมดี ัชนีมวลกาย หรอื
BMI ต่�ำกว่า 18.5 kg/m2 จะเส่ียงต่อการเสียชีวิตและเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้�ำของวัณโรค การดูแลด้าน
โภชนาการของผปู้ ว่ ยควรดำ� เนนิ การอยา่ งจรงิ จงั ตง้ั แตเ่ รม่ิ การวนิ จิ ฉยั เพอื่ เขา้ สกู่ ระบวนการรกั ษาดว้ ยยารกั ษา
วณั โรค ซงึ่ องคก์ ารอนามยั โลกแนะนำ� ใหป้ ระเมนิ ภาวะโภชนาการผปู้ ว่ ยวณั โรคทม่ี นี ำ้� หนกั ตวั ตำ่� กวา่ มาตรฐาน
ควบคู่ไปกับการวินิจฉัยวัณโรคเพื่อการรักษา และติดตามภาวะโภชนาการในระยะการรักษาด้วยยารักษา
วณั โรคในระยะเขม้ ขน้ 2 เดอื นแรก เพอื่ หวงั ผลใหผ้ ปู้ ว่ ยมสี ขุ ลกั ษณะของการดำ� รงชพี และคณุ ภาพชวี ติ ทด่ี ขี น้ึ
คณะกรรมการทีป่ รกึ ษาดา้ นโภชนาการขององค์การอนามัยโลก กำ� หนดหลักพจิ ารณา 5 ข้อ เพอ่ื ให้
แต่ละประเทศนำ� ไปประยกุ ตแ์ ละก�ำหนดเป็นขอ้ แนะน�ำของแต่ละประเทศ ไดแ้ ก ่
(1) ผู้ป่วยวัณโรคทุกรายควรได้รับการประเมินภาวะโภชนาการในข้ันตอนการวินิจฉัยวัณโรคก่อนเริ่ม
การรกั ษา
(2) ผปู้ ่วยควรไดร้ บั สารอาหารทีเ่ พยี งพอ ประกอบดว้ ยอาหารหลกั 5 หมู่ เพ่ือชว่ ยให้รา่ งกายแขง็ แรง
มีภูมิคุ้มกันต่อสู้กับวัณโรค ป้องกันภาวะน�้ำหนักลดลงมากกว่าปกติ วิตามินที่ช่วยเสริมสร้างภูมิคุ้มกันของ
ร่างกาย ไดแ้ ก่ A, C, D, E, B6 และ folic acid สารเกลอื แร่ ได้แก่ สังกะสี ทองแดง ซเี ลเนยี ม เหลก็

136

(3) การซักประวัติการรับประทานอาหาร การตรวจชีวเคมีของเลือด เช่น serum albumin และ National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
ลกั ษณะทางคลินิก เชน่ ภาวะโลหติ จาง เพื่อใหไ้ ดข้ อ้ มูลไปประกอบการให้การปรึกษาซึง่ ดำ� เนินควบคไู่ ปกบั
การวินิจฉยั และรกั ษาผูป้ ว่ ย เช่น ประเมนิ ภาวะโภชนาการตามอายุ นำ้� หนัก สว่ นสูง

เด็กอายุต่�ำกว่า 5 ปี จะประเมินด้วย weight-for-length หรือ weight-for-height และ
Z-score โดยใช้ WHO child growth standards

เดก็ อายุ 5–19 ปี ประเมนิ BMI และ Z-score อายุ 5–19 ปี ใช้ WHO growth reference data
ผูใ้ หญอ่ ายุตัง้ แต่ 18 ปีข้ึนไป ใช้ BMI และคา่ mid-upper arm circumference
(4) สนบั สนนุ ชว่ ยเหลอื ผปู้ ว่ ยด้านอืน่ ๆ เชน่ ดา้ นเศรษฐกิจ
(5) ให้ค�ำแนะน�ำหรือตรวจรักษาโรคร่วมอ่ืนๆ ได้แก่ การติดเช้ือเอชไอวี เบาหวาน การสูบบุหร ่ี
โดยประเมินร่วมไปกับการประเมินภาวะโภชนาการเพราะส่งผลต่อโภชนาการทต่ี ำ่� กว่ามาตรฐานท้ังสิน้
ผู้ป่วยควรได้รับการประเมินภาวะโภชนาการเป็นรายบุคคล ตามภาวะโภชนาการและควรได้รับการ
ใหก้ ารปรึกษาท่เี หมาะสมตามภาวะโภชนาการของผปู้ ว่ ยแต่ละรายนนั้
การให้สารอาหารพวกวิตามินและแร่ธาตุเสริมมีรายงานการศึกษาชัดเจนในการให้ในผู้ป่วยวัณโรคที่
ตงั้ ครรภท์ กุ ราย ไดแ้ ก่ ธาตเุ หลก็ folic acid และอน่ื ๆ ทส่ี อดคลอ้ งกบั การดแู ลสตรมี คี รรภ์ และสำ� หรบั ในสตรี
มีครรภท์ ่ีป่วยเป็นวณั โรคควรให้ ธาตแุ คลเซยี มเสริม เพื่อป้องกันการเปน็ ตะคริว
10.5 การสนับสนนุ ดา้ นสงั คมและเศรษฐกจิ
การดแู ลผปู้ ว่ ยดา้ นสงั คมและเศรษฐกจิ เปน็ สง่ิ จำ� เปน็ ชว่ ยใหผ้ ปู้ ว่ ยรว่ มมอื ในการรกั ษาจนครบกำ� หนด
ถงึ แมผ้ ปู้ ว่ ยวณั โรคสว่ นใหญอ่ ยภู่ ายใตร้ ะบบประกนั สขุ ภาพ แตผ่ ปู้ ว่ ยบางรายอาจไมส่ ามารถใชส้ ทิ ธกิ ารรกั ษาใน
โรงพยาบาลทต่ี นเองตอ้ งการใชบ้ รกิ ารได้ เนอื่ งจากสทิ ธกิ ารรกั ษาอยทู่ อ่ี น่ื หรอื ไมไ่ ดย้ า้ ยสทิ ธิ ทำ� ใหม้ ปี ญั หาในดา้ น
การรกั ษา ผใู้ หบ้ รกิ ารจงึ ควรชว่ ยเหลอื ผปู้ ว่ ยใหม้ กี ารใชส้ ทิ ธปิ ระกนั สขุ ภาพทกุ ราย เพอ่ื ไมใ่ หก้ ระทบดา้ นเศรษกจิ
ของผปู้ ว่ ย
ในดา้ นสังคม บคุ ลากรสาธารณสุขควรทำ� ความเข้าใจเก่ยี วกบั วัณโรคกับผปู้ ่วย ครอบครวั ญาติ เพ่ือน
นายจ้าง หรือชุมชนเพอื่ ไม่ใหผ้ ูป้ ่วยรู้สกึ ว่าเกิดการรงั เกยี จหรอื การตตี ราทางสังคม (stigma) หรือถูกนายจ้าง
ใหอ้ อกจากงาน โดยเฉพาะหากผปู้ ่วยรายน้ันเปน็ เสาหลักของครอบครวั
ส�ำหรับแนวทางการช่วยเหลือผู้ป่วยวัณโรคที่มีปัญหาทางด้านสังคมและเศรษฐกิจนั้น สามารถแบ่งได้ตาม
บรบิ ทของหนว่ ยงานดังน้ี
(1) โรงพยาบาลศนู ย์ โรงพยาบาลทั่วไป (รพศ./รพท.) และศนู ยบ์ ริการสาธารณสขุ เจา้ หนา้ ท่ีคลนิ กิ
วัณโรคควรส่งผู้ป่วยไปพบนักสังคมสงเคราะห์เพ่ือประเมินสภาพปัญหา ให้การปรึกษาเพื่อให้การช่วยเหลือ
หรือส่งต่อการช่วยเหลือไปยังหน่วยงานภายนอกต่อไป เช่น พมจ. อบต. กาชาดจังหวัด มูลนิธิอนุเคราะห ์
ผู้ปว่ ยวณั โรค เป็นตน้

137

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 (2) โรงพยาบาลชุมชน (รพช.) (กรณีไม่มีนักสังคมสงเคราะห์) เจ้าหน้าที่คลินิกวัณโรคให้การปรึกษา
หากพจิ ารณาวา่ ผปู้ ว่ ยควรไดร้ บั การชว่ ยเหลอื ทางดา้ นสงั คมและเศรษฐกจิ เจา้ หนา้ ทค่ี ลนิ กิ วณั โรคควรประสาน
ส่งต่อความชว่ ยเหลือถึงหน่วยงานภายนอก เช่น รพศ./รพท. (สง่ ตอ่ นกั สงั คมสงเคราะห์) พมจ. อบต. กาชาด
จังหวัด มลู นธิ อิ นเุ คราะหผ์ ้ปู ่วยวัณโรค เป็นต้น โดยแนบขอ้ มูลทเี่ กย่ี วขอ้ งและข้อมลู ปัญหาของผูป้ ่วย เพ่อื ให้
หนว่ ยงานภายนอกพจิ ารณาการชว่ ยเหลือตอ่ ไป
อย่างไรก็ตาม การช่วยเหลือทางด้านสังคมและเศรษฐกิจผ่านองค์กรทั้งภาครัฐและองค์กรการกุศล
กย็ งั มขี อ้ จำ� กดั คอื ไมส่ ามารถใหก้ ารชว่ ยเหลอื ผปู้ ว่ ยทม่ี ปี ญั หาไดท้ กุ ราย ดงั นน้ั หนว่ ยงานทกุ ระดบั สามารถคน้ หา
แหลง่ ทรพั ยากรทางสงั คมและเศรษฐกิจภายในพื้นท่ี เช่น ประสานกับครอบครัว แกนน�ำชมุ ชน นายจ้าง ครู
เปน็ ตน้ โดยสรา้ งความรแู้ ละทศั นคตทิ ถี่ กู ตอ้ งเกยี่ วกบั วณั โรคเพอ่ื ลดการรงั เกยี จ (stigma) ตลอดจนเสรมิ สรา้ ง
คุณค่าเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถอยู่ร่วมกับครอบครัว ชุมชน และสังคมได้อย่างปกติสุข เพ่ือให้ผู้ป่วยมีก�ำลังใจ
ในการรักษาโรคจนหาย
(ศึกษารายละเอียดเพิ่มเติมได้ท่ีแนวทางการด�ำเนินงานช่วยเหลือทางด้านสังคม เศรษฐกิจส�ำหรับ
ผู้ปว่ ยวัณโรค)

10.6 สิทธแิ ละขอ้ พึงปฏิบัตขิ องผปู้ ่วย

10.6.1 สทิ ธขิ องผปู้ ว่ ย
ด้านการดูแลรักษา ผูป้ ่วยมีสทิ ธเิ ข้าถงึ การดแู ลรักษาวณั โรคตามมาตรฐานสากล และมี
สิทธิได้รับประโยชน์จากการดูแลรักษา เช่น การวินิจฉัยโรค การรักษาให้หาย การให ้
สุขศึกษา การป้องกนั เป็นต้น
ด้านศักด์ิศรี ผู้ป่วยมีสิทธิได้รับการปฏิบัติด้วยความเสมอภาค การรักษาความลับหรือ
เปดิ เผยขอ้ มลู โดยความยนิ ยอมของผปู้ ว่ ย การไดร้ บั บรกิ ารตา่ งๆทม่ี ปี ระสทิ ธภิ าพ โดยไม่
ถูกเลอื กปฏบิ ตั แิ ละไมถ่ กู ตตี รา พรอ้ มทงั้ มสี ทิ ธเิ ขา้ รว่ มพฒั นาแผนงานวณั โรคทงั้ ในระดบั
ทอ้ งถนิ่ ระดับชาติ และนานาชาติ
ดา้ นขอ้ มลู ขา่ วสาร ผปู้ ว่ ยมสี ทิ ธไิ ดร้ บั ขอ้ มลู ขา่ วสารทางการแพทย์ การบรกิ ารดแู ลรกั ษา
วณั โรค เชน่ การปฏิบัติตวั การปอ้ งกันการแพรเ่ ชอ้ื ระยะเวลาการรกั ษา ความเสยี่ งท่ี
อาจเกดิ ขึน้ ได้จากการรกั ษา การสนับสนนุ ค่าใชจ้ ่าย เปน็ ต้น

10.6.2 ขอ้ พงึ ปฏิบัติของผปู้ ่วย
แจง้ ขอ้ มลู ทเี่ กยี่ วขอ้ งเพอื่ ประโยชนใ์ นการรกั ษาและควบคมุ วณั โรค เชน่ ประวตั กิ ารรกั ษา
วัณโรคในอดีต อาการป่วยปัจจุบนั ผสู้ ัมผสั โรคร่วมบา้ น ผสู้ มั ผัสใกลช้ ดิ เปน็ ตน้
ผู้ป่วยควรปฏิบัติตามแผนการรักษา หากมีปัญหาในการปฏิบัติควรแจ้งให้เจ้าหน้าท่ี
สาธารณสุขทราบเพอ่ื หาวิธแี ก้ไขหรอื ปรบั แผนการรกั ษาให้เหมาะสมต่อไป
หากพบผู้มีอาการสงสัยวัณโรคหรือผู้สัมผัสวัณโรคในชุมชน ควรแจ้งให้มารับการตรวจ
เพื่อวินจิ ฉยั วัณโรค
รว่ มผลกั ดนั ใหผ้ ปู้ ว่ ยในชมุ ชนใหค้ วามรว่ มมอื ในการรกั ษาและปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเชอื้
เพือ่ การควบคุมวณั โรคในชุมชนต่อไป

138