แนวทางการควบคุมวัณโรคประเทศไทย พ.ศ.2561 (NTP 2018)

วิธตี รวจ Turnaround ข้อสังเกต
time (TAT)

การทดสอบความไวต่อ • using solid media 4-7 สปั ดาห์ • สามารถจ�ำแนกการปนเป้อื น National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
ยา first line ( FL (LJ หรอื Middle- หรอื ของเชื้อได้ โดยดจู ากเช้อื ที่ขน้ึ
phenotypic DST) บนผิวอาหารเลี้ยงเชื้อ
brook 7H10 หรือ 4-5 สัปดาห์
7H11) • ใช้ pure culture ของ
M.tuberculosis ในการ
ทดสอบ

• using liquid media 1-3 สปั ดาห์
–FL-DST (com-
mercial and
non- commercial
test system)

การทดสอบความไวตอ่ • using solid media 4-7 สปั ดาห์ • สามารถทดสอบยาแต่ละตวั ได้
ยา second line –SL-DST (LJ หรือ หรอื • สามารถจำ� แนกการปนเปือ้ น
(SL phenotypic DST) Middlebrook 7H10
หรอื 7H11) 4-5 สปั ดาห์ ของเช้อื ได้ โดยดูจากเชือ้ ท่ีข้นึ
บนผวิ อาหารเลีย้ งเชื้อ
• ใช้ pure culture ของ
M.tuberculosis ในการ
ทดสอบ

• using liquid media 1-3 สปั ดาห์
–SL-DST (com-
mercial and
non- commercial
test system)

39

วธิ ีตรวจ Turnaround ขอ้ สังเกต
การตรวจโดยวธิ ีอณู • XpertMTB/RIF time (TAT)
ชวี วทิ ยา (molecular
แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 testing) 1-2 วนั • สามารถวินจิ ฉยั วัณโรคและ
ทดสอบการด้อื ต่อยา R
• line probe assay
(LPA) for FLDs • ตรวจได้ท้ังเสมหะทมี่ ผี ล AFB
(FL-LPA) smear บวกหรือลบ

• line probe assay • กลุ่มผู้ป่วยใหมท่ ่ีไมม่ ีความ
(LPA) for SLDs เสี่ยงดอื้ ยาอาจพบ false
(SL-LPA) positive ของการด้ือยาต่อ R
จงึ แนะนำ� ใหต้ รวจซำ้�
• TB-LAMP
• ไม่สามารถใช้ตดิ ตามการรักษา

5-7 วัน • แนะน�ำให้ตรวจกับเสมหะ
ทม่ี ีผล AFB smear บวก หรอื
จากเชื้อท่ีเพาะข้ึน (culture
isolates)
• ไม่สามารถใชต้ ิดตามการรักษา

5-7 วัน • ตรวจไดก้ ับเสมหะท่มี ผี ล AFB
smear บวกหรือลบ

2 วัน • วนิ จิ ฉยั วณั โรคได้ แตไ่ มส่ ามารถ
ทดสอบการดอ้ื ยา

40

4.5 การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพอ่ื วนิ ิจฉัยวัณโรคและวัณโรคด้ือยา National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
4.5.1 แนวทางการตรวจวินิจฉัยวัณโรค
แผนภมู ทิ ่ี 4.1 การตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการเพ่อื วินิจฉัยวัณโรค

หมายเหต ุ * กรณี key populations แนะนำ� ใหส้ ง่ ตรวจทงั้ AFB smear และ Xpert MTB/RIF

41

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 ผู้มีอาการหรือมีผลเอกซเรย์สงสัยวัณโรค ในกลุ่มผู้ป่วยท่ัวไป ควรส่งเสมหะ 2 ตัวอย่าง
ตรวจ AFB smear ถา้ ผลเป็นบวก วนิ ิจฉยั วณั โรค ใหเ้ ร่มิ การรักษาและส่งตรวจ DST แต่
ถ้าผล AFB smear เป็นลบ สง่ เสมหะตรวจวิธี Xpert MTB/RIF

แตใ่ นกลมุ่ เสี่ยงทเี่ ปน็ key populations เม่อื สงสยั วัณโรค แนะนำ� ให้ส่งตรวจทั้งวิธี AFB
smear และ Xpert MTB/RIF

ตวั อยา่ งเสมหะทผี่ ลตรวจเปน็ บวกและมผี ลดอื้ ตอ่ ยาrifampicin(RR)หรอื ผลRindeterminate
แนะน�ำให้ตรวจยืนยันด้วย Rapid test (Xpert MTB/RIF หรือตรวจด้วยวิธี line
probe assay) ซ้ำ�
ถา้ ผลยืนยันเปน็ RR-TB หรอื MDR-TB ควรส่งตรวจ SL-DST และพจิ ารณาการรกั ษา
ด้วยสตู รยาระยะสั้นสำ� หรบั MDR-TB
ถ้าผลตรวจ Xpert MTB/RIF ซำ�้ ไม่ด้ือยา RIF แนะนำ� ใหร้ กั ษาดว้ ยสตู รยา FLD กอ่ น
และสง่ ตรวจเพาะเลยี้ งเชอ้ื และทดสอบความไวตอ่ ยา (phenotypic DST)

ถา้ ผลการทดสอบเป็น invalid หรอื error ควรตรวจ Xpert MTB/RIF ซ�้ำอกี ครงั้ กรณี
ให้ผลเหมือนเดิม ซ่ึงแปลผลไม่ได้ ควรส่งตรวจเพาะเลี้ยงเชื้อและทดสอบความไวต่อยา
(phenotypic DST)

สำ� หรับ FL-LPA แนะน�ำใหใ้ ชต้ วั อยา่ งจากเสมหะ AFB smear บวก
สำ� หรบั การตรวจเพ่ือวินจิ ฉัยวัณโรคในเด็กให้ดูรายละเอยี ดในบทที่ 8 วัณโรคในเด็ก

42

4.5.2 แนวทางการตรวจวนิ ิจฉยั วณั โรคดอ้ื ยา National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
แผนภูมิท่ี 4.2 การตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารเพอ่ื วินจิ ฉยั วณั โรคดอื้ ยาในผู้ป่วยวัณโรคทม่ี คี วามเสี่ยงสูง

หมายเหตุ *ตรวจตัวอยา่ งเสมหะทม่ี ผี ล AFB smear บวก
** สง่ ตรวจ second-line DST

กลมุ่ ผ้ปู ว่ ยท่ีเสยี่ งตอ่ การด้ือยาสูง มแี นวปฏิบตั ใิ นการส่งตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ ารดงั น้ี
ผู้ป่วยกลุ่มเส่ียงด้ือยาสูง ได้แก่ผู้ป่วยที่มีประวัติสัมผัสวัณโรคดื้อยา (contact MDR-TB)
ผปู้ ว่ ยทเ่ี คยรกั ษาวณั โรคมากอ่ น (previously treated) หรอื ผปู้ ว่ ยทเี่ สมหะยงั คงเปน็ บวก
เมอ่ื ส้ินสุดระยะเขม้ ข้น (non- converters)
ส่งเสมหะตวั อย่างแรกทเี่ ปน็ spot sputum เพอ่ื ตรวจการด้ือยาแบบ genotypic DST
โดยพิจารณาดงั น้ี
o ถา้ ตวั อย่างเสมหะมผี ล AFB smear บวก ใหส้ ่งตรวจดว้ ยวิธี line probe assay (LPA)
ถา้ ผลพบวา่ ดอ้ื ตอ่ ยา H และ R วนิ จิ ฉยั MDR-TB และใหก้ ารรกั ษาดว้ ย MDR regimen
แต่ถ้าผลไม่ใช่ MDR-TB ใหร้ ักษาด้วยสูตรยาเดมิ ต่อไปก่อน (กรณกี �ำลงั รักษา) หรอื เริ่ม
รกั ษาด้วยสูตรยาแนวที่หน่งึ

43

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 o สำ� หรับตัวอยา่ งเสมหะทมี่ ีผล AFB smear ลบ ใหส้ ่ง Xpert MTB/RIF ถ้าผลเปน็ MTB
detected, R resistant สามารถใหก้ ารรักษาดว้ ย MDR regimen ถา้ ผลเปน็ MTB
detected, R not resistant หรือ MTB not detected ให้รักษาด้วยสูตรยาเดิม
ต่อไปก่อน (กรณีก�ำลังรักษา) หรือเริ่มรักษาด้วยสูตรยาแนวที่หนึ่งก่อน ถ้าผลเป็น
R indeterminate หรือ invalid หรือ error ใหป้ ระสานกับเจา้ หนา้ ทหี่ อ้ งปฏิบัตกิ าร
เพ่ือหาสาเหตุและส่งเสมหะตรวจ Xpert MTB/RIF ซ้�ำ ถ้าผลยังเหมือนเดิมให้รักษา
ด้วยสูตรยาแนวทห่ี นง่ึ ปรับยาเมือ่ มผี ล phenotypic DST

สว่ นอกี ตวั อยา่ งทเี่ ปน็ collected หรอื morning sputum จะสง่ เพาะเลยี้ งเชอื้ และทดสอบ
ความไวตอ่ ยา (phenotypic DST) แลว้ ปรับยาตามผล phenotypic DST

กรณที ่ผี ลตรวจพบวา่ เปน็ RR/MDR-TB แนะนำ� ใหส้ ง่ ตรวจทดสอบความไวตอ่ ยาแนวที่ 2
(second-line drug DST: SL-DST) ด้วยเสมอ

4.5.3 แนวทางการตรวจทดสอบความไวต่อยา second line
แผนภมู ิท่ี 4.3 การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการเพอ่ื ทดสอบความไวตอ่ ยาแนวที่ 2

หมายเหต ุ * molecular test ท่ีตรวจซ�้ำ อาจใช้วิธี SL-LPA, real-time PCR หรอื DNA sequencing

44

 ผู้ป่วยทมี่ ีผลตรวจพบ RR-TB หรือ MDR-TB ทุกราย ควรสง่ เสมหะเพมิ่ ใหม่ 1 ตัวอยา่ ง National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
เพ่ือตรวจ SL-LPA เพ่ือทดสอบการดอ้ื ยากลุ่ม FQs และ SLIDs
o ถ้าผลดือ้ ยากลมุ่ FQs และ/หรอื SLIDs วินจิ ฉยั XDR-TB หรอื pre XDR-TB
o ถา้ ผลไมด่ อ้ื ยากลมุ่ FQs และ SLIDs เปน็ ผปู้ ว่ ย MDR-TB ซงึ่ สามารถพจิ ารณาใหก้ าร
รักษาด้วยสูตรดื้อยา shorter MDR-TB ได้
o ถ้าผล invalid แนะน�ำใหต้ รวจซ�้ำ

 ตรวจ phenotypic SL-DST เพ่อื ทดสอบยา second line ขนานอื่นๆ เพือ่ ปรับสตู รยา
ใหเ้ หมาะสมกบั ผู้ปว่ ยแต่ละราย (individualized regimen)

4.6 การตรวจหาการตอบสนองของร่างกายต่อการติดเช้ือวัณโรค (immune reactivity testing)
การตอบสนองด้านภูมิคุ้มกันของร่างกายต่อเช้ือวัณโรคสามารถวัดได้โดยการวัดปฏิกิริยาของร่างกาย
เมอื่ ไดร้ บั สารกระตนุ้ หรอื วดั สารทหี่ ลงั่ ออกมาจากเซลลเ์ มอ่ื ไดร้ บั การกระตนุ้ ดว้ ยเชอ้ื การทดสอบมอี ยู่ 2 ชนดิ
คือ การทดสอบทางผวิ หนัง (tuberculin skin test หรอื TST) และตรวจวัดระดับสาร interferon-gamma
ทห่ี ลง่ั ออกมาเพ่ิมขน้ึ เมอ่ื เซลล์เม็ดเลอื ดขาวได้รบั การกระตนุ้ จากเช้อื วัณโรค (interferon-gamma release
assay: IGRA) แตอ่ ยา่ งไรกต็ ามการทดสอบดงั กลา่ ว ไมส่ ามารถใหก้ ารวนิ จิ ฉยั แยกระหวา่ งการตดิ เชอื้ ในรา่ งกาย
ระยะแฝง (latent TB infection) กับวัณโรคระยะลุกลาม (active TB) ได้
การตรวจวัดระดับสาร interferon-gamma ท่ีหลั่งออกมาเพิ่มข้ึนเมื่อได้รับการกระตุ้นจากเชื้อ
วัณโรค (interferon-gamma release assays: IGRAs) หลกั การของการตรวจ IGRAs กค็ อื เมอื่ บคุ คลไดร้ บั
เชอ้ื วณั โรคเขา้ สรู่ า่ งกายจะมปี ฏกิ ริ ยิ าทางภมู คิ มุ้ กนั ตอ่ เชอ้ื ขน้ึ โดยเมด็ เลอื ดขาวในกลมุ่ mononuclear cells
จะสร้างสาร interferon-gamma (IFN-γ) ข้ึนตามธรรมชาติ ดังนั้น หากน�ำเลอื ดของผูท้ ีส่ งสัยว่าจะไดร้ บั เชื้อ
วณั โรคมาทำ� ปฏกิ ริ ยิ ากบั antigen ทเี่ ปน็ สว่ นของเชอื้ วณั โรคเขา้ ไป จะทำ� ให้ mononuclear cells ทเ่ี คยรจู้ กั
หรือสัมผสั กับเชื้อวณั โรคมากอ่ น (sensitized) สามารถสร้างและปล่อยสาร IFN-γ เพิม่ ข้นึ ในเลือดเม่อื ได้รับ
การกระตนุ้ ครงั้ ทสี่ องและสามารถตรวจวดั ไดโ้ ดยใชก้ ารตรวจวดั ตามหลกั การ enzyme-linked immunosorbent
assay (ELISA) เชน่ การตรวจดว้ ย Quantiferon หรือการนบั จำ� นวนเซลลค์ อื T-spot
ข้อดีของการตรวจ IGRAs คอื มคี วามจำ� เพาะตอ่ เชื้อ M. tuberculosis มากกว่า TST ไม่เกดิ ผลบวก
ลวงจากการได้บีซีจีหรือติดเช้ือ NTM ส่วนใหญ่ และเป็นการตรวจเลือดเพียงคร้ังเดียว แต่ข้อเสียคือมี
ค่าใช้จา่ ยทสี่ งู

45

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 บรรณานุกรม
1. ชยั เวช นชุ ประยรู . เชอื้ วณั โรค. สมาคมปราบวณั โรคแหง่ ประเทศไทย ในพระบรมราชปู ถมั ภ.์ พมิ พค์ รง้ั ท่ี 5:

โรงพมิ พ์แหง่ จฬุ าลงกรณม์ หาวทิ ยาลยั ; 2546.
2. ชัยเวช นุชประยูร. วัณโรคปฏิบัติการ. สมาคมปราบวัณโรคแห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์:

โรงพิมพแ์ หง่ จฬุ าลงกรณม์ หาวทิ ยาลัย; 2529.
3. ธนดิ า เหรยี ญทอง และคณะ. รายงานผลการดำ� เนนิ งานศกึ ษาวจิ ยั เรอื่ งการตรวจแบบเรว็ เพอ่ื หาการดอ้ื ยา

ไอโซไนอะซดิ และไรแฟมพซิ นิ ของเชอ้ื วณั โรค. กลมุ่ ปฏบิ ตั กิ ารอา้ งองิ ชนั สตู รวณั โรคแหง่ ชาติ สำ� นกั วณั โรค
กรมควบคุมโรค; 2552.
4. ส�ำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการด�ำเนินงานควบคุมวัณโรคแห่งชาติ
พ.ศ.2556. พมิ พค์ รงั้ ที่ 2 (ฉบบั ปรบั ปรงุ เพมิ่ เตมิ ) กรงุ เทพฯ: สำ� นกั งานกจิ การโรงพมิ พ์ องคก์ ารสงเคราะห์
ทหารผ่านศึก ในพระบรมราชปู ถมั ภ์; 2556.
5. Kubica GP., Dye WE., Cohn ML., and Middlebrook G. Sputum digestion and decontamination
with N-acetyl-L-cystein-soduim hydroxide for culture of mycobacteria. Am Rev Respir
Dis 1963; 87:775-9.
6. Kubica GP., Kaufman AJ., and Dye WE. Comments on the use of the new mucolic agent,
N-acetyl-L-cystein, as a sputum digestant for the isolation of mycobacteria. Am
Rev Respir Dis 1964; 89:284-6.
7. Petroff, SA. A new and rapid method for the isolation and cultivation of tubercle bacilli
directly from the sputum and fecae. J Exp Med 1915; 21:38-42.
8. The Research Institute of Tuberculosis. JATA 1988;53-4.
9. Van Deun A. and F. Portaels. Limitation and requirement for quality control of sputum
smear microscopy for acid-fast bacilli. Int J Tuberc Lung Dis 1998;2(9):756-76.
10. Vestal A.L. Procedure for the isolation of mycobacteria DHEW publication No. (CDC)
79-8230 U.S. Dept of Health Education and Welfare Public Health Service. Atlanta, Georgia.
1978;129-30.
11. World Health Organization. Early detection of tuberculosis: An overview of approaches,
guidelines and tools. Geneva, Switzerland: WHO; 2011. (WHO/HTM/STB/PSI/2011.21)
12. Kelly W.S, Kathlew E, Susan K, et all. Mycobacteriology Laboratory Manual, GLI first edition.
April 2014.
13. World Health Organization. Implementing tuberculosis diagnosis. Policy Framework.
Geneva, Switzerland: WHO; 2015. (WHO/HTM/TB/2015.11)
14. Hain Lifescience 2013. Rapid Diagnosis of tuberculosis Brochure.
15. Gikalo MB, Nosova EY, Kryloval LY, Moroz AM. The role of eis mutations in the development
of kanamycin resistance in Mycobacterium tuberculosis isolate from the Moscow region.
J Antimicrob Chemother 2012;67(9):2017-9.

46

5บทที่

การคัดกรองเพือ่ คน้ หาผปู้ ่วยวณั โรค

47

National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018

48

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561

5บทที่ National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018

การคดั กรองเพอ่ื ค้นหาผูป้ ว่ ยวณั โรค

วัณโรคเป็นโรคที่ปรากฏอาการช้าๆ ท�ำให้ผู้ป่วยส่วนหน่ึงยังอยู่ในชุมชนและเข้าสู่ระบบบริการ
สาธารณสุขล่าช้า หรือบางรายเข้าไม่ถึงระบบบริการ หรือเข้าสู่ระบบบริการแล้วแต่ได้รับการวินิจฉัยล่าช้า
ทำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยมโี อกาสแพรเ่ ชอ้ื วณั โรคไปสผู่ อู้ น่ื สง่ ผลตอ่ การควบคมุ วณั โรคในภาพรวม จากการสำ� รวจความชกุ
วัณโรคของประเทศไทยเมอ่ื ปี พ.ศ. 2556 พบว่า ผู้ปว่ ยวัณโรคปอดท่ผี ลเสมหะเป็นบวก (bacteriologically
positive) รว่ มกบั ความผดิ ปกตจิ ากภาพเอกซเรยท์ รวงอก โดยไมม่ อี าการหรอื มอี าการเพยี งเลก็ นอ้ ยซงึ่ ไมเ่ ขา้
เกณฑส์ งสยั วณั โรคสงู ถงึ รอ้ ยละ 66 ดงั นน้ั มาตรการการคดั กรองดว้ ยอาการเพยี งมาตรการเดยี วจงึ ไมเ่ พยี งพอ
ในการค้นหาผู้ป่วยวัณโรคได้ จึงจ�ำเป็นต้องเพ่ิมมาตรการคัดกรองเชิงรุกท้ังในชุมชนและในสถานบริการ
สาธารณสุข รวมถึงเพ่ิมวิธีการวินิจฉัยใหม่ๆ ท่ีแม่นย�ำและรวดเร็วข้ึนเพื่อเพ่ิมประสิทธิภาพการค้นหาผู้ป่วย
วัณโรค โดยมีแนวทางด�ำเนนิ การดังนี้

ใหค้ วามรแู้ กป่ ระชาชนเรอ่ื งวณั โรคเพอื่ ใหร้ ู้ เขา้ ใจและตระหนกั ถงึ อาการสงสยั วณั โรค เพอื่ ใหเ้ ขา้ สู่
ระบบบริการได้รวดเร็ว และสามารถแนะน�ำให้ผู้อื่นไปรับบริการตรวจวินิจฉัยท่ีสถานบริการ
สาธารณสขุ

พฒั นาศกั ยภาพของอาสาสมคั รสาธารณสขุ ใหม้ คี วามรู้ ความเขา้ ใจจนสามารถคน้ หาผมู้ อี าการสงสยั
วณั โรคเพอื่ เกบ็ เสมหะสง่ ตรวจหรอื แนะนำ� /สง่ ตอ่ ผมู้ อี าการสงสยั วณั โรคใหไ้ ปรบั การตรวจวนิ จิ ฉยั ที่
โรงพยาบาลไดท้ นั เวลา

เพม่ิ ศกั ยภาพของผใู้ หบ้ รกิ ารสาธารณสขุ ในการคดั กรองผปู้ ว่ ยทม่ี ารบั บรกิ ารเพอ่ื การวนิ จิ ฉยั วณั โรค
พฒั นาศกั ยภาพของหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารใหม้ คี ณุ ภาพ เพอ่ื ใหก้ ารตรวจวนิ จิ ฉยั แมน่ ยำ� และรวดเรว็
5.1 การค้นหาผปู้ ่วยวณั โรคและกลุ่มประชากรเปา้ หมาย
5.1.1 การคน้ หาวัณโรค แบง่ ออกเปน็ 2 วิธี คือ

(1) การคน้ หาแบบตง้ั รบั (patient-initiated pathway) เดมิ ใชค้ ำ� วา่ passive case finding
เป็นการตรวจพบวัณโรคในผู้ป่วยท่ีมีอาการน่าสงสัยเป็นวัณโรคและมารับบริการตรวจ
วนิ จิ ฉัยที่สถานบริการสาธารณสุข

(2) การค้นหาโดยการคัดกรอง (screening pathway) เป็นการค้นหาผู้ป่วยแบบเข้มข้น
(intensified case finding: ICF) ในกลุ่มประชากรเป้าหมายท่ีมีความเส่ียงต่อวัณโรค
(key populations for TB) โดยท่ีอาจจะมอี าการหรอื ไมม่ อี าการก็ได้

49

5.1.2 กลมุ่ ประชากรหลกั ทม่ี คี วามเสยี่ งตอ่ วณั โรค (key populations for TB) แบง่ เปน็ 2 กลมุ่ ดงั น้ี
(1) ผ้ทู ี่มโี รคหรอื ภาวะเสย่ี งตอ่ วณั โรค (clinical risk groups)
(2) ประชากรเส่ียงตอ่ วัณโรค (risk populations) เนื่องจากอยู่ในสภาพแวดล้อมท่ีมีโอกาส
สมั ผสั เชอ้ื วณั โรคจากท่ีอยู่อาศัยหรือท่ีทำ� งาน และ/หรือเข้าถงึ บริการสาธารณสุขได้ยาก

ตารางท่ี 5.1 กลุ่มประชากรที่มีความเสี่ยงต่อวณั โรค

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 ผ้ทู ่มี โี รคหรอื ภาวะเส่ยี งต่อวัณโรค ประชากรเส่ียงต่อวณั โรค
• ผู้ติดเชอ้ื เอชไอวี (HIV) • ผสู้ มั ผสั วณั โรค (TB contacts) (โดยเฉพาะอย่าง
• ผปู้ ว่ ยเบาหวาน (DM)
• ผ้ปู ว่ ยได้รบั ยากดภูมคิ มุ้ กัน เชน่ malignancy, ยิ่งเดก็ อายนุ อ้ ยกวา่ 5 ป)ี หรอื สัมผัสวณั โรค
ดอ้ื ยา
organ transplant, SLE เปน็ ต้น • ผู้สูงอายุ (โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ ผสู้ งู อายทุ เี่ จ็บป่วย
• ผปู้ ว่ ย COPD และสบู บุหร่ี เร้ือรงั ติดเตียง ติดบา้ น)
• ผู้ปว่ ย Silicosis • ผูต้ อ้ งขงั (prisoners) และบคุ ลากรในเรอื นจำ�
• ผู้ป่วยโรคไตเรือ้ รงั • บุคลากรสาธารณสขุ (HCW)
• ผปู้ ว่ ยผา่ ตดั กระเพาะ ตดั ต่อลำ� ไส้ • แรงงานเคล่ือนยา้ ยจากประเทศท่มี ีความชุก
• ผู้ทีม่ ภี าวะทพุ โภชนาการ วณั โรคสงู และผตู้ ิดตาม
• ผตู้ ดิ ยาเสพตดิ และมีความผิดปกติจากติดสรุ า • ผอู้ าศัยในที่คบั แคบแออัด เชน่ ชุมชนแออัด
คา่ ยทหาร คา่ ยอพยพ
(alcohol-use disorder) • ผู้อาศยั ในสถานพนิ ิจ หรือสถานสงเคราะห์
• ผู้ปว่ ยที่เคยเปน็ วัณโรค • คนเรร่ ่อนไร้ทีอ่ ยู่

5.2 เครือ่ งมือที่ใช้ในการคดั กรอง

(1) การเอกซเรยท์ รวงอก (chest X-ray) เปน็ วธิ กี ารทมี่ คี วามไวสงู กวา่ การคดั กรองดว้ ยอาการแมว้ า่
ความจ�ำเพาะจะต่�ำกว่า สามารถใช้เป็นการคัดกรองเบ้ืองต้นหรือใช้ร่วมกับการคัดกรองด้วยอาการ ก่อนส่ง
ตรวจทางหอ้ งปฏิบัตกิ ารชนั สตู รเพอื่ ยนื ยนั การตรวจพบวณั โรค

50

ตารางท่ี 5.2 ความไวและความจำ� เพาะในการวนิ จิ ฉยั วณั โรคของเครอื่ งมอื คดั กรองเมอื่ เทยี บกบั การเพาะเลยี้ ง
เช้ือซ่งึ เป็นวิธมี าตรฐาน (gold standard)

screening tool pool sensitivity pool specificity National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
(95% CI) (95% CI)

chest X-ray

• any abnormality compatible with TB (active or 98 (95-100) 75 (72-79)
inactive)

• abnormality suggestive of active TB 87 (79-95) 89 (87-92)

• after positive screening for symptoms (any 90 (81-96) 56 (54-58)
abnormality)

symptom screening

• prolong cough (>2-3 weeks) 35 (24-46) 95 (93-95)

• any cough 57 (40-74) 80 (69-90)

• any TB symptom 77 (68-86) 68 (50-85)
ท่ีมา ; World Health Organization. Systematic screening for active tuberculosis: An operational guide.

Geneva, Switzerland: WHO, 2015

(2) การคัดกรองอาการสงสัยวณั โรคปอด
อาการทส่ี ำ� คญั ของวณั โรคปอดคอื ไอเรอื้ รงั ตดิ ตอ่ กนั นาน 2 สปั ดาหข์ นึ้ ไป อาการอนื่ ๆ ทอ่ี าจพบได้
คือน้�ำหนักลด เบื่ออาหาร อ่อนเพลีย มีไข้ (มักจะเป็นตอนบ่าย เย็น หรือตอนกลางคืน) ไอมีเลือดปน
(hemoptysis) เจบ็ หน้าอก หายใจขัด เหงื่อออกมากตอนกลางคืน ในกรณีผู้ปว่ ยทต่ี ิดเชือ้ เอชไอวีอาการไอ
ไมจ่ �ำเป็นตอ้ งนานถงึ 2 สปั ดาหก์ ไ็ ด้ อาการสงสัยวัณโรคในเด็กอาจแสดงได้ในหลายรปู แบบ ทพี่ บได้บอ่ ยคอื
มีไขเ้ รือ้ รัง (ติดตอ่ กนั เกนิ 7 วนั ) เบือ่ อาหาร ไมเ่ ล่น น�้ำหนกั ลด ซดี ไอเรอื้ รงั (แม้จะได้รับการรักษาตามอาการ
อย่างเหมาะสมแลว้ )
ผู้ติดเช้ือเอชไอวีเป็นกลุ่มผู้ท่ีมีความเส่ียงต่อการป่วยเป็นวัณโรคสูงมาก พบวัณโรคนอกปอดได้
มากกว่าผปู้ ่วยท่วั ไป มแี นวทางการคัดกรองอาการเพื่อส่งตรวจวนิ จิ ฉยั ให้เร็วข้นึ ดังตารางท่ี 5.3

51

ตารางที่ 5.3 การคัดกรองอาการสงสยั วณั โรคสำ� หรับผใู้ หญ่และเดก็ ทต่ี ดิ เชอ้ื เอชไอวี

ผ้ใู หญ่ตดิ เช้ือเอชไอวี เด็กตดิ เช้อื เอชไอวี

1) ไอผดิ ปกติ ท่อี ธิบายสาเหตุไมไ่ ด้ 1) ไอผดิ ปกติ (โดยเฉพาะนานกวา่ 2 สปั ดาห)์
2) ไข้ภายใน 1 เดือนท่ีผ่านมา 2) ไขน้ านกวา่ 1 สัปดาหท์ ไ่ี มม่ สี าเหตุอ่นื
3) นำ�้ หนกั ตวั ลดลงอยา่ งนอ้ ยรอ้ ยละ 5 ของนำ้� หนักเดมิ 3) นำ้� หนกั ตวั ลดลงหรอื นำ้� หนกั ไมข่ น้ึ ตามเกณฑ*์
ใน 1 เดอื น 4) มปี ระวตั ิสมั ผสั วณั โรคปอด
4) มเี หงอ่ื ออกผดิ ปกติกลางคืนติดตอ่ กัน 3 สัปดาหใ์ น 1
เดือน
แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561
ผตู้ ดิ เชอื้ ทงั้ เดก็ และผใู้ หญท่ มี่ อี าการดงั กลา่ วตง้ั แต่ 1 ขอ้ ขนึ้ ไป ใหต้ รวจเพม่ิ เตมิ เพอ่ื หาวณั โรคปอดและนอกปอด

หมายเหตุ * นำ้� หนกั ตวั ไมข่ น้ึ ตามเกณฑ์ หมายถงึ นำ�้ หนกั นอ้ ยกวา่ เกณฑ์ (นำ�้ หนกั ของเดก็ ทอี่ ายขุ ณะนนั้ นอ้ ยกวา่ –2 z-score)
หรือนำ�้ หนกั ลด (มากกวา่ รอ้ ยละ 5) เทยี บกับการตรวจติดตามครงั้ กอ่ น หรือดูจากเสน้ กราฟการเจรญิ เตบิ โตไมเ่ พิม่
ท่มี า ; World Health Organization. Guidelines for intensified tuberculosis case-finding and isoniazid preventive
therapy for people living with HIV in resource-constrained settings. Geneva, Switzerland: WHO, 2011

กรณวี ณั โรคนอกปอดจะมอี าการเฉพาะตามอวยั วะนน้ั ๆ เชน่ วณั โรคเยอื่ หมุ้ ปอดอาจพบรว่ มกบั วณั โรค
ปอดซ่ึงอาการเหมือนวัณโรคปอด วัณโรคต่อมน้�ำเหลืองจะพบต่อมน�้ำเหลืองโต วัณโรคของระบบประสาท
ส่วนกลางจะมีอาการปวดศีรษะ ความรู้สึกตัวผิดปกติ วัณโรคทางเดินอาหารมีอาการเบื่ออาหาร แน่นท้อง
ท้องเสียเรอ้ื รงั เป็นต้น
ผู้ที่น่าจะเป็นวัณโรค (presumptive TB) คือผู้มีอาการสงสัยวัณโรค หรือพบความผิดปกติจากการ
ตรวจเอกซเรย์แมจ้ ะไม่มีอาการก็ตาม ควรไดร้ ับการตรวจเสมหะเพื่อตรวจวินจิ ฉัยวัณโรค

5.3 การเก็บเสมหะ
วิธีเก็บเสมหะอยา่ งถูกตอ้ งมคี วามส�ำคญั เทา่ ๆ กบั วิธกี ารตรวจอย่างถูกต้องในหอ้ งปฏิบัติการ ถ้าไดส้ ่งิ
ส่งตรวจ (specimen) ท่ีด้อยคุณภาพ การตรวจจะไม่ได้ประโยชน์เต็มที่ และยังให้ผลการตรวจผิดพลาดได้
ภาชนะทใี่ ชเ้ กบ็ เสมหะควรใชข้ วดหรอื ถว้ ยทำ� ดว้ ยพลาสตกิ ทม่ี คี วามเหนยี ว และทนแรงกระแทกชนดิ ฝาเกลยี ว
ทปี่ ดิ ไดแ้ นน่ เพอ่ื ปอ้ งกนั การรวั่ ไหล ภาชนะควรมปี ากกวา้ งและลกึ พอสมควร เพอื่ ใหผ้ ปู้ ว่ ยบว้ นเสมหะไดส้ ะดวก
มคี วามจปุ ระมาณ 50 มิลลลิ ติ ร และกอ่ นสง่ ให้ผู้ป่วยควรปดิ ฉลากช่ือและเลขหมายทข่ี า้ งภาชนะใหเ้ รียบร้อย
กอ่ น
ลักษณะเสมหะที่ดีมคี ณุ ภาพ คือ มลี ักษณะเปน็ เมือก เหนยี ว เป็นยวง ขุ่นขน้ มีสีเหลอื งคลา้ ยหนอง
ต้องไดจ้ ากการไอที่มาจากสว่ นลึกของปอด ไม่ใชม่ าจากทางเดินหายใจตอนบน หรอื ขากจากล�ำคอ
การเก็บเสมหะแนะนำ� ให้เก็บจำ� นวนอยา่ งน้อย 2 ครัง้ ดังนี้

ครงั้ ที่ 1 เมื่อผู้ปว่ ยมาตรวจท่ีสถานบริการสุขภาพ ให้ผูป้ ่วยเก็บเสมหะทนั ที (spot sputum)
ครง้ั ท่ี 2 ในเช้าวันท่ีจะไปโรงพยาบาลให้ผู้ป่วยเก็บเสมหะเมื่อต่ืนนอนตอนเช้า (collected or

morning sputum) ก่อนแปรงฟนั

52

การส่งเสมหะ ควรส่งเสมหะไปยังห้องปฏิบัติการชันสูตรวัณโรค ทันที หากไม่สามารถส่งได้ทันที National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
ควรเก็บเสมหะไวใ้ นที่เยน็ (ไม่ใส่ในช่องแช่แข็ง) ไมค่ วรเกบ็ นานเกนิ 1 สปั ดาห์ และส่งไปยังห้องปฏิบตั ิการ
ชันสตู รภายในไม่เกิน 3 วัน ทง้ั นี้หน่วยบริการต้องมรี ะบบประกันคณุ ภาพ (external quality assurance,
EQA) ส�ำหรับ smear microscopy
วิธกี ารวินจิ ฉัยวณั โรคทางห้องปฏิบัติการ เสมหะท่ีสง่ ไปยังห้องปฏิบัติการจะได้รบั การตรวจ ดังน้ี

(1) การย้อมสีทนกรด (acid-fast bacilli; AFB) และตรวจหาเชื้อด้วยกล้องจุลทรรศน์ (smear
microscopic examination)

(2) การเพาะเลยี้ งเชอื้ และพสิ จู นย์ นื ยนั ชนดิ ของเชอ้ื (mycobacterial culture and identification)
(3) การทดสอบความไวต่อยา (drug susceptibility testing)
(4) การตรวจทางโมเลกุลหรืออณูชีววิทยา (molecular testing or molecular biology)
การตรวจด้วยวธิ อี ณชู ีววทิ ยามคี วามรวดเร็ว ความไวและความจำ� เพาะสูงในการการวนิ จิ ฉยั วณั โรคได้
แตเ่ นอ่ื งจากขอ้ จำ� กดั ของงบประมาณและความพรอ้ มของเครอื ขา่ ยหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร ทำ� ใหไ้ มส่ ามารถตรวจดว้ ย
วธิ อี ณชู ีววทิ ยาได้ท้งั หมด ดงั น้นั ผปู้ ว่ ยท่ีเปน็ ประชากรหลัก (key populations) จะเปน็ ลำ� ดับแรก (priority)
ทค่ี วรไดร้ บั การตรวจวนิ จิ ฉยั ทรี่ วดเรว็ กอ่ น อยา่ งไรกต็ าม ดว้ ยขอ้ จำ� กดั ของผปู้ ว่ ยวณั โรคระยะเรมิ่ แรกทยี่ งั ไมม่ ี
อาการ มีพยาธิสภาพขนาดเล็ก เก็บเสมหะไม่ได้หรือเป็นวัณโรคนอกปอด ยังต้องอาศัยการวินิจฉัยโรคด้วย
ลกั ษณะทางคลนิ กิ (clinical diagnosis) ซงึ่ รวมถงึ ความผดิ ปกตใิ นปอดจากภาพเอกเรยท์ รวงอกหรอื ผลตรวจ
ชนิ้ เนือ้ ทางพยาธวิ ทิ ยา
วธิ กี ารวินิจฉยั วณั โรคดื้อยา ด้วยการทดสอบความไวต่อยา มี 2 แบบดงั น้ี
(1) Phenotypic DST หรือ conventional DST
(2) Genotypic DST หรอื molecular DST
(รายละเอียดศึกษาเพิ่มเติมไดใ้ น บทท่ี 4 การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการ)
5.4 การคดั กรองเพือ่ คน้ หาและวนิ จิ ฉยั วัณโรคในกลุ่มผปู้ ่วยทวั่ ไป
มีแนวปฏิบตั ดิ ังน้ี
ผู้ป่วยทั่วไปอาจเป็นผู้ป่วยที่มีอาการสงสัยวัณโรคปอดและมาตรวจท่ีสถานบริการสาธารณสุข
(patient-initiated pathway) หรอื ผปู้ ว่ ยจากการคดั กรองเพอื่ คน้ หาผปู้ ว่ ยในชมุ ชน หรอื ผปู้ ว่ ยทว่ั ๆ ไป (ไมม่ โี รค
รว่ มและไมใ่ ชก่ ลมุ่ เสยี่ งสงู ) ทมี่ ารบั บรกิ ารทแี่ ผนกผปู้ ว่ ยนอก ควรมรี ะบบคดั กรองอาการ เมอื่ พบผปู้ ว่ ยมอี าการ
สงสยั วัณโรคปอด ควรสง่ เอกซเรย์ทรวงอกและเกบ็ เสมหะอย่างนอ้ ย 2 ตัวอยา่ งสง่ ตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ
การวินจิ ฉยั วัณโรคใช้เกณฑ์ ดังนี้
ผลเอกซเรย์ทรวงอกพบปอดผิดปกติเข้าได้กับวัณโรคและผล AFB smear บวก อย่างน้อย 1

ตัวอย่าง สามารถวินิจฉยั วัณโรคเสมหะบวก ให้การรกั ษาวณั โรคไดเ้ ลย
ผลเอกซเรย์ทรวงอกพบปอดผิดปกติเข้าได้กับวัณโรคและผล AFB smear ลบ ท้ัง 2 ตัวอย่าง

ผปู้ ว่ ยอาจเปน็ วณั โรคหรอื โรคปอดอน่ื ๆ สามารถตรวจเพอื่ ยนื ยนั วา่ เปน็ วณั โรค โดยการตรวจเสมหะ
ตรวจด้วยวิธีอณูชีววิทยา (molecular testing) หรือวิธีการเพาะเลี้ยงเชื้อและทดสอบความไว

53

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 ตอ่ ยา (culture & DST) ถา้ ตรวจพบเชอ้ื วณั โรคใหก้ ารรกั ษา แตถ่ า้ ไมพ่ บเชอ้ื แพทยพ์ จิ ารณาใหก้ าร
รกั ษาแบบปอดอกั เสบจากเชอื้ อนื่ ๆ กอ่ น ตดิ ตามอาการ สง่ ตรวจเอกซเรยแ์ ละเสมหะซำ�้ ถา้ อาการ
และผลตรวจดขี นึ้ กไ็ มใ่ ชว่ ณั โรค แตถ่ า้ ไมด่ ขี น้ึ หรอื ผลเสมหะเปน็ บวกใหก้ ารวนิ จิ ฉยั วณั โรคและเรม่ิ
การรักษาวัณโรค
ผลเอกซเรย์ทรวงอกพบปอดปกติแต่ผล AFB smear บวก อาจมีความผิดพลาดของการตรวจ
เสมหะ เชน่ เป็นผลบวกลวงให้ตรวจเสมหะซ�ำ้ และแพทย์พิจารณาตดั สนิ ใจ
ผลเอกซเรย์ทรวงอกพบปอดปกตแิ ละผล AFB smear ลบ ไม่ใช่วัณโรค ใหก้ ารรักษาตามอาการ
กรณที ผ่ี ลเพาะเล้ยี งเชือ้ เปน็ บวก พิจารณาส่งตรวจทดสอบความไวตอ่ ยาเพือ่ ค้นหาเช้ือดอ้ื ยาดว้ ย
แผนภมู ิท่ี 5.1 แนวทางการคดั กรองเพ่ือค้นหาวณั โรคในผูป้ ่วยท่วั ๆ ไป

5.5 การคดั กรองแบบเขม้ ขน้ ในกลมุ่ ประชากรเปา้ หมายทมี่ คี วามเสยี่ งตอ่ วณั โรค (key populations)
ท้ังกล่มุ ทีม่ ีโรคหรือภาวะเส่ียง และประชากรเสย่ี งวณั โรคมีแนวปฏบิ ตั ิดังนี้

ควรคัดกรองครัง้ แรกดว้ ยการเอกซเรยท์ รวงอก ถ้าพบว่าปอดผิดปกตหิ รือมอี าการสงสยั แนะนำ�
สง่ ตรวจเสมหะ ถ้าไมพ่ บวัณโรคนดั ตรวจติดตามครั้งต่อไป

เม่ือนัดติดตามคร้ังต่อไป ทุก 3-6 เดือน เป็นการคัดกรองรายเก่า ควรคัดกรองด้วยอาการก่อน
ถา้ มอี าการสงสยั วณั โรคจงึ สง่ ตรวจเอกซเรย์ ถ้าผิดปกตสิ ง่ ตรวจเสมหะดว้ ย

54

ตรวจเสมหะ molecular testing เพอ่ื วนิ จิ ฉยั วณั โรคใหเ้ รว็ (ถา้ ไมส่ ามารถสง่ ตรวจดว้ ย molecular National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
testing ควรตรวจดว้ ย AFB smear ก่อน)

เม่อื ตรวจพบเช้อื วณั โรค ควรส่งตรวจทดสอบความไวตอ่ ยาเพอื่ คน้ หาเชือ้ ดอ้ื ยาด้วย
ผู้ป่วยที่มีโรคหรือมีภาวะเส่ียงและประชากรเสี่ยงสูงบางกลุ่ม เช่น บุคลากรทางการแพทย์หรือ

ผตู้ อ้ งขงั ในเรอื นจำ� ซง่ึ มโี อกาสการรบั เชอ้ื สงู ตลอดทง้ั ปี ควรไดร้ บั การคดั กรองวณั โรคปอดดว้ ยการ
เอกซเรย์ทรวงอกอย่างนอ้ ยปลี ะครง้ั
แผนภูมิท่ี 5.2 แนวทางการคัดกรองเพ่อื ค้นหาวณั โรคใน key populations

หมายเหตุ *คดั กรองคร้งั แรก ถ้ามีอาการสงสยั วณั โรคให้ตรวจเสมหะดว้ ย

ขอ้ แนะน�ำเพม่ิ เติมส�ำหรับกล่มุ ตา่ งๆ
ผู้ติดเช้อื เอชไอววี ินิจฉยั ได้ยากกวา่ เนือ่ งจากตรวจเสมหะด้วย AFB smear ไม่คอ่ ยพบเชอื้ อกี ทั้ง
ลกั ษณะพยาธสิ ภาพในปอดไม่เหมอื นวัณโรคทว่ั ไปและพบสดั สว่ นของ NTM ได้ประมาณรอ้ ยละ
10 ดงั นน้ั ผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวที สี่ งสยั วณั โรค (ภาพเอกซเรยท์ รวงอกผดิ ปกตหิ รอื มอี าการสงสยั ) เสมหะ
ทสี่ ง่ ตรวจ ควรตรวจท้งั molecular testing, AFB smear และ culture
ผสู้ ัมผัสรว่ มบ้านควรคดั กรองทกุ 6 เดือนใน 2 ปีแรก
ผตู้ อ้ งขงั ในเรอื นจำ� ผอู้ าศยั ในสถานพนิ จิ หรอื สถานสงเคราะห์ ควรคดั กรองครง้ั แรกดว้ ยเอกซเรย์
ถ้าไม่พบความผิดปกติใดๆ ควรตรวจเอกซเรย์ปีละครั้ง รวมถึงแรงงานที่ท�ำงานในโรงงานด้วย

55

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 ส่วนในช่วงระหว่างปีควรคัดกรองอาการทุก 3-6 เดือน ถ้ามีอาการสงสัยก็สามารถตรวจวินิจฉัย
ด้วยเอกซเรย์และตรวจเสมหะซ�้ำได้ แต่ถ้าไม่สามารถน�ำผู้ต้องขังหรือผู้ป่วยไปโรงพยาบาลเพ่ือ
เอกซเรยพ์ จิ ารณาส่งตรวจวนิ จิ ฉัยดว้ ย molecular testing
แรงงานต่างชาติท่ีตรวจสุขภาพก่อนขึ้นทะเบียนท�ำงาน ควรคัดกรองด้วยการถ่ายภาพเอกซเรย์
ทรวงอก ส่วนแรงงานต่างชาตทิ ีท่ �ำงานอยใู่ นชมุ ชน อาสาสมัครต่างชาติคัดกรองอาการ ถ้าสงสยั
แนะน�ำใหไ้ ปตรวจที่สถานบริการสาธารณสขุ แตถ่ ้าไม่สามารถไปตรวจไดอ้ าสาสมัครตา่ งชาตเิ ก็บ
เสมหะผู้มอี าการสงสัยส่งตรวจ
ผปู้ ว่ ยทม่ี โี รคหรอื ภาวะเสยี่ งและประชากรกลมุ่ เสยี่ ง พจิ ารณาเอกซเรยท์ รวงอกอยา่ งนอ้ ยปลี ะครงั้
ตามความเหมาะสมเฉพาะรายโดยคำ� นึงถึงประโยชน์และความเสย่ี ง
5.6 การคน้ หาวณั โรคดอ้ื ยา
ผู้ป่วยวัณโรคด้ือยาพบได้ทั้งในผู้ป่วยรายใหม่และผู้ป่วยท่ีเคยได้รับการรักษามาก่อน ทั้งวัณโรคปอด
และวณั โรคนอกปอด ดงั นน้ั แนะนำ� ใหต้ รวจทดสอบความไวตอ่ ยากอ่ นเรม่ิ การรกั ษาทกุ ราย โดยพจิ ารณาตาม
ความเหมาะสม ประโยชนแ์ ละความเส่ียงของผปู้ ว่ ยแต่ละรายโดยล�ำดับความส�ำคญั ตามความเสยี่ ง ดงั นี้
5.6.1 การค้นหาด้ือยาในกลุ่มผู้ปว่ ยเส่ยี งสงู ทจ่ี ะเป็นวัณโรคดอ้ื ยาหลายขนาน ซง่ึ ไดแ้ ก่

(1) ผ้ปู ่วยท่ีมปี ระวัตสิ ัมผัสกบั ผูป้ ่วย MDR-TB โดยเฉพาะอย่างย่ิงผูส้ มั ผัสร่วมบา้ น
(2) ผปู้ ว่ ยเกา่ ทเี่ คยรกั ษาวัณโรคมากอ่ น (previously treated patients) ไดแ้ ก่
(2.1) ผู้ป่วยทล่ี ้มเหลวตอ่ การรักษาด้วยสตู รยารกั ษาซ้ำ� หรอื สูตรยาผปู้ ่วยใหม่
(2.2) ผู้ป่วยท่กี ลับเป็นซำ้�
(2.3) ผูป้ ่วยกลบั มารกั ษาซ�้ำหลงั ขาดยา
(2.4) ผู้ปว่ ยอนื่ ๆ ทีเ่ คยรักษามาแลว้ แต่ไม่ทราบผลการรักษาชดั เจน
(3) ผู้ป่วยท่ีก�ำลังรักษาด้วยสูตรยาส�ำหรับผู้ป่วยใหม่หรือด้วยสูตรยารักษาซ้�ำ เมื่อรักษาไป

แล้วปรากฏวา่ ผลเสมหะเมอ่ื ส้ินสุดระยะเข้มขน้ (เดือนท่ี 2-3) ยงั เป็นบวกอยู่
แนะนำ� ใหป้ ฏบิ ตั ิ ดงั นี้
สง่ ตรวจทดสอบความไวตอ่ ยา ด้วย genotypic DST วธี ใี ดวธิ ีหนงึ่ โดยพิจารณาดังน้ี

o ถา้ ตวั อยา่ งเสมหะมผี ล AFB smear บวก ให้สง่ ตรวจด้วยวิธี line probe assay (LPA)
ถา้ ผลพบวา่ ดอื้ ตอ่ ยา H และ R วนิ จิ ฉยั MDR-TB และใหก้ ารรกั ษาดว้ ย MDR regimen

o สำ� หรับตวั อย่างเสมหะที่มผี ล AFB smear ลบ ให้สง่ Xpert MTB/RIF ถา้ ผลเป็น MTB
detected, R resistant สามารถใหก้ ารรักษาด้วย MDR regimen ไดเ้ ชน่ กนั

แต่ถา้ ผลไมใ่ ช่ MDR-TB หรอื RR-TB ให้รักษาดว้ ยสตู รยาเดิมต่อไปกอ่ น (กรณกี ำ� ลงั รักษา)
หรอื เรม่ิ รกั ษาดว้ ยสูตรยาแนวท่หี นึ่ง

รายละเอยี ดแนวปฏบิ ตั ิศึกษาจากแผนภูมิที่ 4.2 บทท่ี 4 การตรวจทางห้องปฏบิ ัติการ

56

5.6.2 การคน้ หาวัณโรคดอื้ ยาในกลมุ่ ผูป้ ว่ ยรายใหม่ (new patients) ที่เป็น key populations National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
และไมม่ ีประวัตสิ ัมผสั ผู้ป่วยวัณโรคด้อื ยา ควรไดร้ ับการตรวจความไวต่อยา (DST) ซึ่งอาจรับเชื้อ MDR-TB
ตง้ั แตแ่ รก แตม่ ีความเส่ียงดอื้ ยาไมเ่ ส่ียงสงู เทา่ กล่มุ แรก
แนวปฏบิ ตั ิดงั น้ี

ก่อนเรม่ิ รกั ษาวณั โรค ควรส่งตรวจ genotypic DST (กรณที ต่ี รวจวินิจฉยั วณั โรคด้วยการ
ตรวจ Xpert MTB/RIF สามารถใชผ้ ลการตรวจครง้ั แรกไดเ้ ลย) ซง่ึ ผลเปน็ MTB detected
และได้ผลการทดสอบการดอื้ ต่อยา R ดว้ ย

ถ้าไมด่ อื้ ยา R ใหก้ ารรักษาด้วยสตู รยาแนวท่ีหน่งึ
ถา้ ดอื้ ตอ่ ยา R อาจจะมโี อกาสเปน็ MDR ได้ ใหต้ รวจทดสอบยาขนานอนื่ รว่ มดว้ ย โดยตรวจ

LPA และ culture & DST (phenotypic DST) ถ้าผล LPA พบว่าดื้อต่อยา H และ R
วนิ ิจฉยั MDR-TB และให้การรกั ษาดว้ ย MDR regimen (ถ้าไมส่ ามารถสง่ ตรวจยืนยันดว้ ย
LPA ใหต้ รวจซ�ำ้ ดว้ ย Xpert MTB/RIF) แตถ่ ้าผลไมใ่ ช่ MDR รักษาด้วยสตู รยาแนวทห่ี นง่ึ
กอ่ น แลว้ ปรับยาเมื่อมีผล phenotypic DST
รายละเอยี ดแนวปฏบิ ตั ิศึกษาจากแผนภูมิที่ 4.1 บทที่ 4 การตรวจทางหอ้ งปฏิบัตกิ าร
5.6.3 ผู้ป่วยวัณโรครายใหมท่ ่ัวไปรายอ่นื ๆ ทีไ่ มใ่ ช่ key populations เม่อื ไดร้ ับการตรวจวนิ จิ ฉยั
โดยการตรวจเสมหะ AFB smear ก่อนเร่มิ รกั ษา
ถา้ ผล AFB smear บวก วินิจฉัยวัณโรคและเริ่มรกั ษาได้ พจิ ารณาส่งเพาะเลี้ยงเช้อื ดว้ ย
และถา้ เพาะเล้ียงเชื้อข้ีนเป็น MTB แนะน�ำใหส้ ง่ ตรวจทดสอบความไวต่อยาด้วย ถ้าพบวา่
มีการดอื้ ตอ่ ยาขนานใด จะสามารถปรบั เปลยี่ นสตู รยาให้เหมาะสมได้
ถา้ ผล AFB smear ลบ สง่ ตรวจวนิ ิจฉัยวณั โรคด้วย molecular test เชน่ Xpert MTB/
RIF ซง่ึ สามารถทดสอบดอื้ ยา R ไดด้ ้วย
ดรู ายละเอยี ดเพ่มิ เตมิ ในคู่มือการคดั กรองเพือ่ คน้ หาวัณโรคและวัณโรคดอื้ ยา
Systematic screening for active TB and drug-resistant TB

57

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 บรรณานุกรม
1. กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการค้นหาผู้ป่วยเชิงรุก (Active case finding) ในการ

ป้องกนั ควบคมุ วณั โรค เอดส์ ซฟิ ลิ สิ โรคเรอื้ น มาลาเรยี และโรคพยาธิใบไม้ตบั ; 2558.
2. สายใจ ชอบงาม. การพัฒนาวธิ กี ารคัดกรองผู้ปว่ ยวัณโรคปอดระยะแพรก ระจายเช้ือ ในแผนกผูป้ ่วยนอก

และอบุ ตั เิ หตฉุ กุ เฉนิ โรงพยาบาลมหาวทิ ยาลยั โดยใชก้ ารแกป้ ญั หาอยา่ งสรา้ งสรรค์ [วทิ ยานพิ นธพ์ ยาบาล
ศาสตรมหาบัณฑติ ]. เชียงใหม่: มหาวิทยาลัยเชียงใหม่; 2552.
3. ศริ พิ ร อปุ จกั ร.์ ประสทิ ธภิ าพของแบบคดั กรองวณั โรคปอดในโรงพยาบาล [วทิ ยานพิ นธป์ รญิ ญาพยาบาล
ศาสตรมหาบัณฑติ ]. เชียงใหม:่ มหาวิทยาลยั เชียงใหม่; 2556.
4. สำ� นกั วณั โรค กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ . แนวทางการดำ� เนนิ งานควบคมุ วณั โรคแหง่ ชาติ พ.ศ.
2556. พิมพค์ ร้งั ที่ 2 (ฉบับปรับปรงุ เพิม่ เตมิ ) กรุงเทพฯ: สำ� นักงานกจิ การโรงพิมพ์ องค์การสงเคราะห์
ทหารผ่านศึก ในพระบรมราชูปถมั ภ;์ 2556.
5. ส�ำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการบริหารจัดการผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา.
กรงุ เทพฯ: โรงพมิ พ์ชมุ นมุ สหกรณก์ ารเกษตรแห่งประเทศไทย; 2558.
6. ส�ำนกั วณั โรค กรมควบคุมโรค. การคัดกรองเพอื่ คน้ หาวณั โรคและวณั โรคดอ้ื ยา Systematic screening
for active TB and drug-resistant TB. กรุงเทพฯ: ส�ำนกั พมิ พอ์ ักษรกราฟฟคิ แอนด์ดีไซน์; 2560.
7. สำ� นกั วณั โรค กรมควบคมุ โรค. โครงการยตุ ปิ ญั หาวณั โรคและเอดสด์ ว้ ยชดุ บรกิ าร Reach-Recruit- Test-
Treat-Retain: RRTTR (Stop TB and AIDS through RTTR: STAR) รอบ New Funding Model.
กรุงเทพฯ: สำ� นักพิมพอ์ ักษรกราฟฟคิ แอนด์ดีไซน์; 2558.
8. Stop TB Partnership, UNOPS. The Paradigm shift 2016-2020 Global Plan to End TB.
Geneva, Switzerland: UNOPS; 2015.
9. World Health Organization. Chest radiography in tuberculosis detection-summary of
current WHO recommendations and guidance on programmatic approaches. Geneva,
Switzerland: WHO; 2016. (WHO/HTM/TB/2016.20)
10. World Health Organization. Early detection of Tuberculosis. An overview of approaches,
guidelines and tools. Geneva, Switzerland: WHO; 2011. (WHO/HTM/STB/PSI/2011.21)
11. World Health Organization. Guidelines for intensified tuberculosis case-finding and isoniazid
preventive therapy for people living with HIV in resource-constrained settings. Geneva,
Switzerland: WHO; 2011.
12. World Health Organization. Implementing tuberculosis diagnostics. Policy framework.
Geneva, Switzerland: WHO; 2015. (WHO/HTM/TB/2015.11)
13. World Health Organization. Recommendations for investigating contacts of persons with
infectious tuberculosis in low- and middle income countries. Geneva, Switzerland: WHO;
2012. (WHO/HTM/TB/2012.9)

58

14. World Health Organization. Systematic screening for active tuberculosis: an operational National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
guide. Geneva, Switzerland: WHO; 2015. (WHO/HTM/TB/2015.16)

15. World Health Organization. Systematic screening for active tuberculosis. Principles and
recommendations. Geneva, Switzerland: WHO; 2013. (WHO/HTM/TB/2013.04)

16. World Health Organization. Tuberculosis prevalence surveys: a handbook. China; 2011.
(WHO/HTM/TB/2010.17)

59

60

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561

6บทที่

วัณโรคในผู้ใหญ่

62

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561

6บทท่ี National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
วัณโรคในผู้ใหญ่

6.1 การวินจิ ฉยั วณั โรคปอด
การวินิจฉยั วณั โรคปอด มหี ลักการปฏบิ ตั ิตามรายละเอยี ดดงั แผนภมู ิที่ 6.1
แผนภูมิท่ี 6.1 หลักปฏิบัตใิ นการวินิจฉยั วัณโรคปอด

63

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 หมายเหต;ุ จากแผนภมู ทิ ่ี 6.1
* ผตู้ ดิ เชื้อเอชไอวรี ่วมกับวณั โรคอาจมีผลเอกซเรยท์ รวงอกปกติ แนะนำ� ใหต้ รวจ AFB smear ถ้าสงสัยวัณโรค
** ผ้ปู ว่ ยดังตอ่ ไปน้ี แนะน�ำให้ส่ง Xpert MTB/RIF ถงึ แมว้ ่า AFB smear เปน็ บวกหรือลบกต็ าม
(1) ผปู้ ่วยกลบั เป็นซ�้ำ หรือรกั ษาวัณโรคซ�้ำภายหลังขาดการรกั ษา
(2) มปี ระวตั สิ ัมผสั วณั โรคดือ้ ยา
(3) ผูป้ ว่ ยกลมุ่ เสยี่ ง ได้แก่ ผตู้ ิดเชอ้ื เอชไอวี เบาหวาน ถุงลมโปง่ พอง ผู้ได้รับยากดภมู คิ ุ้มกนั ซิลโิ คสิส ไตวายเรือ้ รัง
ทพุ โภชนาการ ผู้ใช้สารเสพติด ผู้ทมี่ คี วามผิดปกติจากการติดสุรา ผู้ป่วยผ่าตดั กระเพาะอาหารหรือตดั ตอ่ ล�ำไส้
(4) ผูป้ ่วยในเรือนจ�ำ หรือประชากรกลมุ่ เสยี่ งอนื่ ๆ
*** ผปู้ ว่ ยรายใหม่ ไมม่ ปี จั จยั เสยี่ งตอ่ การเกดิ วณั โรคดอ้ื ยา ตรวจเสมหะโดย AFB smear เปน็ ลบ แตต่ รวจโดยวธิ ี Xpert MTB/

RIF พบเชอื้ วณั โรครว่ มกบั มภี าวะดอ้ื ตอ่ ยา rifampicin (RR) แนะนำ� ใหต้ รวจหาภาวะดอื้ ยาโดยวธิ ี LPA หรอื Xpert MTB/
RIF ซำ�้ อกี ครงั้ เนือ่ งจากอาจพบ false positive ได้สงู ในผ้ปู ว่ ยกล่มุ น้ี

6.2 การรักษาวัณโรค
เมอื่ ผ้ปู ว่ ยไดร้ ับการวนิ ิจฉัยว่าเปน็ วณั โรค ก่อนเรม่ิ การรักษาควรปฏบิ ัติ ดงั นี้

พจิ ารณาตรวจหาการตดิ เชอ้ื เอชไอวี ในผ้ปู ่วยวัณโรคทกุ ราย
พิจารณาเจาะเลือดตรวจการท�ำงานของตับในผู้ป่วยท่ีมีความเส่ียงในการเกิดตับอักเสบ ได้แก ่

ผสู้ งู อายมุ ากกวา่ 60 ป,ี ดมื่ สรุ าเปน็ ประจำ� , เคยมปี ระวตั โิ รคตบั หรอื ตดิ เชอื้ ไวรสั ตบั อกั เสบเรอื้ รงั ,
ติดเชื้อเอชไอว,ี มภี าวะทพุ โภชนาการ, หญิงต้งั ครรภ์ เป็นตน้
พิจารณาเจาะเลือดดกู ารท�ำงานของไต ในผปู้ ่วยท่ีมีโรคไตหรอื เสยี่ งต่อการเกดิ ไตวายเฉียบพลัน
เช่น nephrotic syndrome, ไตวายเร้ือรัง, โรคเบาหวานที่มีการท�ำหน้าที่ของไตบกพร่อง,
ผู้สงู อายุ หรอื ผู้ท่ีตอ้ งใช้ยากลุ่ม aminoglycosides
พิจารณาตรวจสายตา ในผปู้ ว่ ยสูงอายุ หรอื ผู้ท่มี ีความผิดปกติของสายตาอยูเ่ ดิม
ผปู้ ว่ ยทดี่ ม่ื สรุ าทกุ ราย ตอ้ งไดร้ บั คำ� แนะนำ� ใหห้ ยดุ สรุ า และระมดั ระวงั การใชย้ าอน่ื ทอ่ี าจมผี ลตอ่ ตบั
(ควรได้รบั ยาต่างๆ ภายใต้ค�ำแนะน�ำของแพทย)์
6.2.1 สูตรยารักษาวัณโรค

แนะนำ� สตู รยาสำ� หรบั ผปู้ ว่ ยใหมท่ เ่ี ชอื้ ไวตอ่ ยา (new patient regimen with drug susceptible)
ทยี่ งั ไมเ่ คยรกั ษา หรอื เคยรกั ษามาไมเ่ กนิ 1 เดอื น ดว้ ยสตู รยา 2HRZE / 4HR

ผปู้ ว่ ยบางรายทต่ี อบสนองการรกั ษาไมด่ ี ไดแ้ ก่ ผปู้ ว่ ยวณั โรคปอดทมี่ แี ผลโพรงขนาดใหญ่ มเี สมหะ
ตรวจ AFB smear และผลเพาะเลย้ี งเชอ้ื วณั โรคในเดอื นที่ 2 หรอื 3 เปน็ บวกและผลทดสอบ
ความไวไมพ่ บเชอื้ ดอื้ ยา สามารถยดื การรกั ษาในระยะตอ่ เนอ่ื ง (continuation phase) จาก 4
เดอื นเปน็ 7 เดอื น แตท่ งั้ นค้ี วรปรกึ ษาแพทยผ์ เู้ ชย่ี วชาญเพอื่ พจิ ารณาเปน็ รายๆ ไป

64

ตารางที่ 6.1 ขนาดของยาทแ่ี นะนำ� ส�ำหรบั ผูใ้ หญ่ (อายุมากกวา่ 15 ปี)

น�้ำหนัก H (มก.)** R (มก.) ขนาดของยา E (มก.) S (มก.) National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
ก่อนเรมิ่ (4-6 มก./กก./ (8-12 มก./ Z (มก.) (15-20 มก./
การรักษา
(กก.) วัน) กก./วัน) (20-30 มก./ กก./วนั )
กก./วัน)

35*-49 300 450 1,000 800 15 มก./กก./
50-69 300 วนั
600 1,500 1000

> 70* 300 600 2,000 1,200

หมายเหต ุ
* ในกรณนี ำ้� หนัก < 35 หรอื > 70 กิโลกรมั ให้คำ� นวณขนาดยาตามนำ้� หนักตวั
** isoniazid สามารถปรับตามน้ำ� หนกั ตัว และชนิด Acetylator gene ของผ้ปู ว่ ย (NAT2 genotype)

ค�ำแนะน�ำ
การใชย้ าเมด็ รวม (fixed dose combination; FDC) เชน่ HR, HRZE จะชว่ ยเพมิ่ ความสะดวก
ในการจดั การ และรบั ประทานยา และหลกี เลยี่ งการเลอื กรบั ประทานยาบางขนานได ้ แตต่ อ้ ง
ใหข้ นาดยาตามนำ้� หนกั ตวั ตามคำ� แนะนำ� อยา่ งถกู ตอ้ ง
หลกี เลยี่ งการให้ streptomycin ในหญงิ ทกี่ ำ� ลงั ตง้ั ครรภ์
การให้ streptomycin ในผปู้ ว่ ยสงู อายุ (มากกวา่ 60 ป)ี ไมค่ วรใหข้ นาดเกนิ 750 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั
แมข้ นาดยาคำ� นวณตามนำ�้ หนกั จะเกนิ 750 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั กต็ าม

6.2.2 อาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง และการรักษา

ตารางที่ 6.2 อาการไมพ่ งึ ประสงค์จากยารกั ษาวัณโรคแนวท่ีหนึง่ และการรักษา

อาการไมพ่ งึ ประสงค์รนุ แรง ยาทเ่ี ป็นสาเหตุ การดูแลรักษา

ผื่นผวิ หนังรุนแรง ทุกตวั หยุดยาที่สงสยั ว่าเป็นสาเหตุ

หหู นวก S

เวยี นศีรษะ (vertigo และ S
nystagmus)

ดีซ่าน ตับอกั เสบ H, R, Z

สับสน ยาส่วนใหญ่

การมองเหน็ ภาพผิดปกติ E, H

ปสั สาวะออกน้อย ไตวาย S

65

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 อาการไมพ่ ึงประสงค์รนุ แรง ยาที่เป็นสาเหตุ การดูแลรักษา
R หยุดยาทีส่ งสัยวา่ เปน็ สาเหตุและไมก่ ลับมาใช้
ผ่ืน purpura เกรด็ เลือดตำ่� ไต ยาน้นั อกี เลย
วายเฉียบพลนั ช็อค ทุกตัว หยดุ ยาทสี่ งสัยวา่ เป็นสาเหตแุ ละไม่กลับมาใช้
ยาน้ันอกี เลย
ไข้ ปวดข้อ ผื่น eosinophilia Z, R, H
hepatitis สงสัย hypersen- Z, E รบั ประทานยาพรอ้ มอาหารหรอื ก่อนนอน
ให้ aspirin, NSAIDS หรอื paracetamol
sitivity reaction H, R
คลน่ื ไส้ อาเจยี น ปวดท้อง H ให้ pyridoxine 50-100 มก.ต่อวัน
ปวดขอ้ โดยไมม่ ีอาการข้ออกั เสบ R ใหย้ าก่อนนอน
พิจารณาหยุดยาถ้าอาการรนุ แรง
รุนแรง
ชาปลายมอื ปลายเทา้

งว่ ง
อาการคล้ายไข้หวดั ใหญ่

ค�ำแนะน�ำเมอื่ เกิดปฏิกิริยาทางผวิ หนงั
มอี าการคนั แตไ่ ม่มผี ื่น ใหย้ าต้านฮสิ ตามีน รับประทานยาต่อได้ อาการจะคอ่ ยๆ ดขี ้ึน อาจ
ใช้เวลาหลายสัปดาห์
ผน่ื ลกั ษณะคลา้ ยสวิ และอาจคนั โดยไมม่ อี าการตามระบบ สามารถใหย้ าตอ่ ไดเ้ นอ่ื งจากไม่
เป็นอันตรายเพยี งแตอ่ าจมีผลด้านความสวยงาม
ผนื่ ผิวหนงั ลกั ษณะ maculopapular rash ที่เปน็ หลายต�ำแหน่ง ใหห้ ยดุ ยาทุกชนิดใหย้ า
ตา้ นฮสี ตามนี และพิจารณาให้ prednisolone ขนาดต�่ำ
ผนื่ ผวิ หนงั รนุ แรงมากทม่ี รี อยโรคในเยอื่ บตุ า่ งๆ รว่ มดว้ ย หยดุ ยาทกุ ชนดิ รบั ตวั ไวร้ กั ษาใน
โรงพยาบาล ให้ systemic steroid ขนาดสงู เช่น prednisolone 40-60 มลิ ลิกรมั ตอ่ วนั
และคอ่ ยๆ ลดขนาดยาลงตามการตอบสนอง กรณนี ใี้ หป้ รกึ ษาผเู้ ชย่ี วชาญเพอ่ื วางแผนการ
รักษา
เมอ่ื ผน่ื หายดจี ากกรณผี น่ื ผวิ หนงั ทไ่ี มร่ นุ แรงมาก พจิ ารณาใหย้ าใหมท่ ลี ะตวั โดยมแี นวทางดงั นี้
- เร่ิมใหย้ า H หรือ R ตอ่ ด้วย E และ Z เป็นตวั สุดท้าย
- ยาแตล่ ะชนดิ เร่ิมจากขนาด 1/3 ถึง 1/2 ของขนาดสูงสดุ แลว้ เพม่ิ จนถึงขนาดสงู สดุ
ใน 2-3 วนั แลว้ เร่ิมยาตวั ถัดไปไดเ้ ลยถา้ ยาตัวกอ่ นหน้านัน้ ไมเ่ กิดปัญหา
- ถา้ ผนื่ ขน้ึ ขณะไดย้ าตวั ใด ใหห้ ยดุ ยาตวั ดงั กลา่ ว รอใหผ้ น่ื ยบุ หมด แลว้ จงึ เรมิ่ ยาตวั ถดั ไป
และปรบั สูตรยาใหเ้ หมาะสม

66

คำ� แนะนำ� กอ่ นเรมิ่ รกั ษาวัณโรคเพ่ือป้องกันภาวะตบั อักเสบจากยา National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
พจิ ารณาเจาะเลอื ดดกู ารทำ� งานของตบั ในผ้ปู ่วยทีม่ ีความเสย่ี งในการเกดิ ตับอกั เสบ ไดแ้ ก่
ผ้สู ูงอายมุ ากกว่า 60 ปี, ดื่มสรุ าเปน็ ประจ�ำ, มีประวตั เิ คยเป็นโรคตบั หรือมเี ช้ือไวรสั ตบั
อกั เสบ, การติดเชอื้ เอชไอวี, มภี าวะทพุ โภชนาการ, หญงิ ตัง้ ครรภ์ เป็นตน้

คำ� แนะนำ� การตรวจเลือดดกู ารทำ� งานของตบั ระหวา่ งรกั ษาวัณโรค
ผูป้ ว่ ยทไ่ี ม่มีความเสีย่ งชดั เจนในการเกิดตับอักเสบ ตรวจ AST/ALT และ total bilirubin
(TB) เฉพาะในกรณีทมี่ ีอาการสงสัยตับอักเสบ เช่น คล่ืนไส้อาเจียน กนิ ไม่ได้ ตาเหลอื ง
ผู้ป่วยท่มี ีความเสยี่ งในการเกดิ ตับอักเสบ ตรวจ AST/ALT และ total bilirubin ทกุ 1-2
สัปดาห์ ภายใน 1 เดอื นแรก หลงั จากน้นั พจิ ารณาเจาะตามความเหมาะสม

ค�ำแนะนำ� เมอื่ ผู้ป่วยมีอาการคลนื่ ไส้ อาเจยี นระหว่างรักษาวณั โรค
ใหเ้ จาะเลอื ดดกู ารทำ� งานของตบั ในผูป้ ่วยทุกรายที่มอี าการคลืน่ ไส้ หรอื อาเจยี น

ถา้ AST/ALT > 3 เท่าของคา่ ปกติ หยดุ ยา H, R และ Z และใหย้ า E, quinolone และ
streptomycin ไปกอ่ นเม่ือผูป้ ว่ ยอาการคลื่นไส้อาเจยี นดีขนึ้ และ liver enzyme กลบั สู่
ปกตใิ ห้ re-challenge H, R เป็นอยา่ งนอ้ ย

ถ้า AST/ALT < 3 เทา่ ของคา่ ปกติ รบั ประทานยาตอ่ สืบคน้ หาสาเหตุอ่นื ทีอ่ าจพบร่วม
และตดิ ตามหนา้ ที่ของตับภายใน 3 วัน

คำ� แนะน�ำในกรณีผลเลอื ดผดิ ปกตโิ ดยไม่มอี าการระหว่างรักษาวณั โรค
ถ้า Total bilirubin > 3 มก./ดล. แต่ AST/ALT อย่ใู นเกณฑ์ปกติหรือเพิ่มข้นึ ไม่เกนิ 3 เท่า
หยดุ เฉพาะ R
ถ้า AST/ALT < 5 เทา่ ของค่าปกติ ให้รบั ประทานยาตอ่ เจาะเลอื ดดกู ารทำ� งานของตับทุก
1 สัปดาห์
ถา้ AST/ALT > 5 เทา่ ของคา่ ปกต ิ หยุดยา H, R และ Z และใหย้ า E, quinolone, และ
streptomycin ไปก่อน

คำ� แนะนำ� ในการ re-challenge ยาวัณโรค
ในกรณที ี่เป็น fulminant hepatitis ห้ามใช้ยาในกลมุ่ น้อี กี
เรม่ิ เมื่อ AST/ALT ลดลงจน < 2 เทา่ ของคา่ ปกติ และ total bilirubin ลดลงจน < 1.5
มลิ ลิกรมั ต่อเดซลิ ิตร
เรียงการใหย้ าจาก H, R และ Z ตามล�ำดับ ใหเ้ รม่ิ จากขนาดยาปกตไิ ดเ้ ลย
ระยะห่างของการใหย้ าแตล่ ะชนดิ คือ 1 สปั ดาห์
หลังการใหย้ าแตล่ ะชนิด เจาะเลือดดู AST/ALT และ total bilirubin ภายใน 1 สัปดาห์
ถา้ ไมพ่ บความผดิ ปกตจิ งึ จะเริ่มยาตวั ตอ่ ไปได้
ระหว่าง re-challenge ถ้าค่า AST/ALT หรอื total bilirubin กลบั สงู ขึน้ ตามเกณฑ์ท่ี
กลา่ วไวก้ อ่ นหน้า ใหห้ ยดุ ยาตวั นน้ั และห้ามใชย้ าตัวน้นั อีก

67

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 ส�ำหรับการส่งตรวจ NAT2 genotype แนะน�ำให้พิจารณาส่งในรายที่เกิดตับอักเสบ
ถา้ สามารถจะส่งตรวจได้เพื่อพจิ ารณาให้ยา isoniazid ในขนาดท่ีเหมาะสมตอ่ ไป

คำ� แนะนำ� ระหวา่ งการให้ยา ethambutol
เลือกขนาดยา ethambutol 15 มก./กก./วัน และไม่เกิน 20 มก./กก./วนั
เฝา้ ระวงั อาการไม่พึงประสงคท์ างการมองเหน็ เปน็ พเิ ศษในผู้ป่วยสูงอายุ หรือมปี ญั หาโรค
ไตอย่กู ่อน หรือกรณที ่ีตอ้ งไดร้ ับยา ethambutol มากกว่า 2 เดอื น โดยติดตามตามความ
เหมาะสม
แจง้ ให้ผู้ป่วยหยดุ ยาทันทีเมื่อเกดิ ความผิดปกตใิ นการมองเหน็ และแจง้ ให้แพทยท์ ราบ
สอบถามความผดิ ปกตขิ องการมองเห็นทุกครั้งทมี่ าตดิ ตามการรักษา
ถ้ามีความผิดปกติในการมองเห็น ให้ตรวจการมองเห็นและภาวะตาบอดสี หยุดยา และ
ปรึกษาจกั ษุแพทย์
กรณที ่อี าการไม่ดขี ึ้นอาจเกิดจากยา H ใหพ้ จิ ารณาหยุด H ดว้ ย

6.2.3 การตรวจตดิ ตามระหวา่ งการรกั ษาวัณโรคทีย่ ังไวต่อยา

ตารางท่ี 6.3 การตรวจติดตามระหว่างการรักษาวัณโรคทีย่ ังไวตอ่ ยา

ก่อนเริม่ การรักษา 12 ส้ินสุดการรกั ษาเดอื นท่ี 6
3 45

อาการทาง ประเมินทกุ ครัง้
คลินกิ

การตรวจ ตรวจทกุ รายอย่างน้อย ตรวจ ตรวจ ตรวจทกุ ตรวจทุก
AFB smear 2 ครง้ั ทกุ ราย (ถ้า AFB รายอยา่ ง รายอย่าง
อย่างน้อย smear เม่อื สิน้ น้อย 2 คร้งั น้อย 2 ครง้ั
2 ครง้ั สุดเดือนที่ 2 (ถ้าไม่มี (ถา้ ไมม่ ี
เสมหะต้อง เสมหะต้อง
เป็นบวก) บนั ทกึ ไว้) บันทกึ ไว้)

การตรวจทาง • ผปู้ ่วยกลุม่ เส่ียง ตรวจ
อณูชีววทิ ยา - ผูป้ ว่ ยท่เี คยรกั ษาวณั โรค (ถา้ AFB
smear
- มปี ระวตั ิสมั ผสั วณั โรค เมอื่ สิ้นสุด
ดอ้ื ยา เดอื นที่ 2
- ผปู้ ว่ ยกลุม่ เสย่ี งสงู เช่น เป็นบวก)
ตดิ เช้อื เอดส์ ผปู้ ่วยเบาหวาน
ถุงลมโปง่ พอง ไดร้ บั ยากด
ภมู คิ ุ้มกัน ซิลโิ คสิส ไตวาย
เรอ้ื รัง ทุพโภชนาการ ผู้ใช้
สารเสพตดิ ผทู้ ม่ี คี วามผดิ ปกติ

68

ก่อนเริม่ การรกั ษา 12 สิ้นสุดการรกั ษาเดือนท่ี 6
3 45 ส้ินสุด
การรักษา
จากการตดิ สรุ า ผู้ปว่ ยผ่าตดั National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
กระเพาะหรอื ตดั ตอ่ ล�ำไส้
เป็นตน้
- ผูป้ ่วยในเรือนจ�ำ
• ผ้ปู ว่ ยรายใหม่ ที่ AFB
smear เปน็ ลบอยา่ งนอ้ ย
2 ครงั้ (พิจารณาตามความ
เหมาะสม)

เพาะเชือ้ แนะน�ำทำ� การเพาะเล้ยี งเช้อื ตรวจ
และทดสอบ ตามความเหมาะสม (ถ้า AFB
ความไว ถา้ การเพาะเล้ียงเช้อื เป็น smear
ของเชอ้ื ตอ่ ยา บวกทำ� การทดสอบความไว เม่ือส้ินสดุ
เดือนที่ 2
ของเช้ือตอ่ ยาทกุ ราย เป็นบวก)

ภาพเอกซเรย์ ตรวจทุกราย สิน้ สดุ
ระยะ
เข้มขน้

6.2.4 การพจิ ารณาการรกั ษาใหม่ หลงั การขาดยาหรอื หยดุ ยาดว้ ยเหตผุ ลใดๆ (treatment after
interruption) พจิ ารณาเฉพาะในกรณีดังต่อไปน้ี คอื
(1) ไมม่ ลี ักษณะทางคลนิ กิ ที่เลวลง และ
(2) ผลเอกซเรยท์ รวงอกไม่เลวลง และ
(3) ตรวจเสมหะไมพ่ บเชอ้ื หรอื พบปรมิ าณเชื้อไม่มากข้นึ กว่าเดิม
คำ� แนะน�ำ treatment after interruption

แนะน�ำส่งเสมหะตรวจทางอณูชีววิทยา และเพาะเชื้อวัณโรค ทดสอบความไวของเช้ือ
วณั โรคตอ่ ยา กอ่ นพจิ ารณารักษาใหม่หลงั การขาดยา (พิจารณาตามความเหมาะสม)

ในผู้ป่วยท่ีต้องพิจารณาการรักษาใหม่หลังการขาดยาฯ โดยไม่มีเหตุอันควร ต้องหาวิธ ี
แก้ปญั หาที่ท�ำให้ผู้ป่วยขาดยา และแนะน�ำให้รักษาภายใต้ DOT ทุกราย

ในกรณีทีม่ ขี ้อสงสยั หรือตดั สินใจไม่ได้ ควรปรึกษาแพทยผ์ เู้ ชย่ี วชาญพจิ ารณาเปน็ รายๆ

69

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 แผนภมู ิท่ี 6.2 การพิจารณารกั ษาหลงั ขาดยาหรอื หยดุ ยาด้วยเหตผุ ลใดๆ

หมายเหต ุ *ถา้ สงสยั ภาวะดอ้ื ยาใหพ้ จิ ารณาตรวจ AFB smear เพาะเลยี้ งเชอ้ื และ อณชู วี วทิ ยาตามความเหมาะสม

6.3 วัณโรคนอกปอด
การวนิ จิ ฉัยโรคสว่ นใหญต่ ้องอาศัยสง่ิ สง่ ตรวจ ไมว่ ่าการตรวจน้ำ� ท่ีเจาะได้จากอวัยวะตา่ งๆ สง่ เพาะ
เลีย้ งเชื้อวัณโรค เนอ่ื งจากโอกาสตรวจ AFB smear เปน็ บวกนอ้ ย หรือการตดั ชน้ิ เนอ้ื (biopsy) ส่งตรวจทาง
พยาธิวิทยา และไม่แนะน�ำให้ใช้ tuberculin skin test (TST) มาช่วยในการวนิ จิ ฉัย
เกณฑ์การวนิ ิจฉัยวัณโรคนอกปอด
(1) มลี กั ษณะทางคลนิ กิ และผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารเขา้ ไดก้ บั วณั โรคนอกปอด เชน่ นำ้� จากใน
ชอ่ งเยอื่ ห้มุ ปอดเป็น exudate และมี lymphocyte เด่น รว่ มกบั มีค่า ADA สงู ตามเกณฑ์ หรอื AFB smear
สงิ่ ส่งตรวจผลเป็นบวก หรอื

70

(2) มผี ลการตรวจทางพยาธวิ ิทยาเขา้ ได้กบั วณั โรค หรอื
(3) มีผลการเพาะเลย้ี งเช้อื จากส่ิงสง่ ตรวจผลเปน็ บวก

ตารางที่ 6.4 ลกั ษณะจ�ำเพาะของนำ้� จากอวัยวะทส่ี งสัยวณั โรค National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018

Pleural effusion Pericardial effusion CSF

characteristic usually straw colored straw colored or clear early, turbid with
serosanguinous chronicity

pH rarely < 7.3, never > not well described not well described
7.4

cell count 1,000 – 5,000 not well described 100 – 500

cell differen- lymphocytes 50–90%, increased lympho- PMN preponderant
tial eosinophils < 5%, cytes, PMN prepon- early, later up to
few mesothelial derant early, later 95% mononuclear
cells up to mononuclear cells
cells predominate

protein usually > 2.5 g/dL usually high usually high (100-500
mg/dL)

glucose usually < serum conc. low usually 40-50 mg/dL
(50% of blood
glucose)

cytology no malignant cell no malignant cell no malignant cell

การตรวจหา ADA ( adenosine deaminase) ค่า ADA นน้ั ขน้ึ กับการแบง่ ตัวของ lymphoid cell
โดยเฉพาะ T cell การสูงขนึ้ ของ ADA แสดงถึง cellular immunity ในน้ำ� จากเยอ้ื หุ้มปอด เยอ่ื หุม้ หวั ใจ
เยอื่ ห้มุ สมองนัน้ มคี วามน่าเชอื่ ถอื ระดบั สูง ข้นึ กบั ค่า cut off point ของแต่และห้องปฎบิ ตั ิการ ตวั อย่างคา่ ที่
น่าเชอ่ื ถือ ในเยือ่ หมุ้ ปอด เยอื่ หมุ้ หวั ใจ คือ 40-45 U/L/min เย่ือหมุ้ สมองมากกว่า 20 U/L/min

71

ตารางที่ 6.5 การรกั ษาวัณโรคนอกปอด

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 ต�ำแหน่ง ระยะเวลาการรักษา
อย่างนอ้ ย (เดอื น)
วัณโรคต่อมน้�ำเหลือง
วัณโรคเยื่อหมุ้ ปอด 6
วณั โรคเยอื่ หุม้ หวั ใจ 6
วัณโรคเยอื่ หุ้มสมองอกั เสบและวัณโรคสมอง (Tuberculoma) 6
วณั โรคของกระดกู และขอ้ มากกวา่ 12
วัณโรคของระบบทางเดนิ ปสั สาวะ 9 – 12
วณั โรคชนิดแพร่กระจาย 6
แล้วแตอ่ วยั วะเดน่

ตารางที่ 6.6 การพิจารณาใหย้ า corticosteroid ในผปู้ ว่ ยวัณโรคของอวัยวะนอกปอด

ตำ� แหน่ง Corticosteroid

1) วณั โรคต่อมนำ้� เหลอื ง ไมแ่ นะนำ�
2) วัณโรคเยอื่ หุ้มปอด ไม่แนะนำ�
3) วัณโรคเยอ่ื หุ้มหวั ใจ แนะน�ำบางราย*
4) วัณโรคเยอื่ ห้มุ สมอง แนะน�ำทุกราย *
5) วัณโรคของกระดกู และขอ้ ไม่แนะนำ�
6) วัณโรคของระบบทางเดินปัสสาวะ ไมแ่ นะน�ำ

หมายเหตุ * Prednisolone ขนาด 40-60 มิลลิกรมั ตอ่ วัน นาน 2-4 สัปดาห,์ แล้วลดลงเหลอื 30 มิลลกิ รัมต่อวัน นาน 2
สัปดาห,์ แลว้ ลดลงเหลอื 15 มิลลิกรัมตอ่ วัน นาน 2 สัปดาห์, แล้วลดลงเหลือ 5 มิลลกิ รัมต่อวัน นาน 1-2 สปั ดาห์ (โดยเริ่มให้
ตงั้ แตส่ ัปดาห์แรกของการรักษา)

คำ� แนะน�ำ
แนะน�ำผู้ป่วยวัณโรคเยื่อหุ้มสมองที่เกิด obstructive hydrocephalus ควรปรึกษาศัลยแพทย์
ระบบประสาท
แนะนำ� ผู้ป่วยวัณโรคกระดูกสนั หลัง การท�ำ surgical debridement หรอื radical operation
รว่ มกบั การใชย้ าไม่มปี ระโยชน์เพิม่ เติม เมือ่ เปรียบเทยี บกบั การใชย้ าอย่างเดยี ว

72

พจิ ารณาการผา่ ตดั ในกรณดี ังต่อไปนี้ National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
(1) ไม่ตอบสนองตอ่ การใชย้ าหรือมีขอ้ มูลวา่ ยังมกี ารตดิ เชอื้ อยู่
(2) ลดภาวะ cord compression ในผทู้ มี่ ี persistence หรอื recurrence of neurological deficit
(3) instability of spine
ผู้ปว่ ยวัณโรคทีไ่ ต ใหพ้ ิจารณาการทำ� nephrectomy เมือ่ มภี าวะ nonfunctioning or poorly
functioning kidney โดยเฉพาะถ้ามีภาวะความดันโลหิตสูงร่วมด้วย หรือมีอาการปวดบ้ันเอวเร้ือรัง
(continuous flank pain)

6.4 วัณโรคในกรณีพเิ ศษตา่ งๆ

การรกั ษาผปู้ ว่ ยวัณโรคในกรณพี ิเศษต่างๆ มีดงั นี้
6.4.1 วณั โรคในผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวี/ ผปู้ ่วยเอดส์
แนวทางการใหย้ าตา้ นไวรสั และพจิ ารณายาปอ้ งกนั โรคตดิ เชอื้ ฉวยโอกาสแบบปฐมภมู ิ (primary
prophylaxis) ตามระดบั CD4

ตารางท่ี 6.7 แนวทางการให้ยาต้านไวรสั

ระดบั CD4 ยาต้านไวรสั ยาป้องกันโรคตดิ เชือ้ ฉวยโอกาส
(cells/µl) (primary prophylaxis)

< 50 2 NRTIs+1 NNRTI co-trimoxazole
ภายใน 2 สปั ดาห์แรกของการ และ
รักษาวัณโรค* fluconazole

< 100 2 NRTIs+1 NNRTI
< 200 ภายใน 2-8 สัปดาหข์ องการ co-trimoxazole
รักษาวณั โรค**
> 200 ไม่ต้องให้ OI prophylaxis

หมายเหต ุ * ผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวที มี่ วี ณั โรคเยอ่ื หมุ้ สมองอกั เสบไมว่ า่ จะมรี ะดบั CD4 เทา่ ใดกต็ าม ใหพ้ จิ ารณาเรมิ่ ยาตา้ นไวรสั
หลงั รักษาวัณโรคไปแล้ว 8 สัปดาห์ เพอ่ื ลดภาวะแทรกซอ้ นและโอกาสเสียชีวิต
** ในผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวที ่ี CD4 > 50 สามารถชะลอการใหย้ าตา้ นไวรสั ได้ ยกเวน้ ผทู้ มี่ คี วามรนุ แรงของ โรคเอดสอ์ นื่
เช่น มคี ่า Karnofsky score ท่ีตำ�่ ค่าอลั บูมนิ ทต่ี �่ำ ค่าฮีโมโกลบินท่ีต่ำ� และค่าดชั นมี วลกาย (body mass index, BMI) ทีต่ ่�ำ
เปน็ ตน้ แนะนำ� ให้เริ่มยาต้านไวรสั ภายใน 2 - 4 สปั ดาห์หลังรกั ษาวณั โรค ยกเว้นแตม่ วี ัณโรคเยือ่ หุ้มสมองอกั เสบ ตอ้ งชะลอ
การใหย้ าตา้ นไวรัสหลงั รักษาวณั โรคไปแล้ว 8 สปั ดาห์

73

ตารางที่ 6.8 ปฏิกริ ยิ าระหว่าง RIF กบั ยาตา้ นไวรัส

ยาตา้ นไวรสั ทไ่ี ม่แนะนำ� NRTIs: tenofovir alafenamide
เมือ่ ใหร้ ว่ มกับ RIF NNRTIs: etravirine (ETR) and rilpivirine (RPV)
ยาตา้ นไวรัสที่ต้องปรบั ขนาดยาเมื่อให้ PIs: ทกุ ตัว
ร่วมกับ RIF INSTIs: elvitegravir (EVG)
NNRTIs: nevirapine (NVP) and efavirenz (EFV) when body weight
แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 > 60 kg
INSTIs: raltigravir (RAL) and dolutigravir (DTG)
CCR5RA: maraviroc (MVC)

6.4.2 วัณโรคในผู้ป่วยโรคไต

ขนาดยาวณั โรคแนวทห่ี นงึ่ และยาทางเลอื กทแ่ี นะนำ� ในผปู้ ว่ ยทม่ี คี า่ creatinine clearance
< 30 มลิ ลิลติ รต่อนาที หรอื ได้รับการลา้ งไต (hemodialysis)

ตารางท่ี 6.9 การปรับยาวัณโรคในผปู้ ว่ ยโรคไต

ยา การปรับยา ขนาดยาท่แี นะนำ�

INH ไม่ปรับ เหมอื นเดมิ

RIF ไม่ปรับ เหมือนเดิม

EMB ปรับ 15-20 มลิ ลิกรมั ตอ่ วัน, 3 วันตอ่ สัปดาห์

PZA ปรับ 20-30 มิลลิกรัมตอ่ วนั , 3 วนั ตอ่ สัปดาห์

SM ไมแ่ นะน�ำใหใ้ ช้ -

6.4.3 วณั โรคในผปู้ ว่ ยโรคตับ
ผู้ท่มี ีอาการแสดงของโรคตับเรื้อรงั และระดับ ALT ในเลอื ด > 3 เท่าของค่าปกติ ควรเลือก
สตู รยาทมี่ ผี ลตอ่ การทำ� งานของตบั นอ้ ยลง มหี ลกั การพจิ ารณาตามลำ� ดบั ดงั น้ี (ทงั้ นข้ี นึ้ กบั ระดบั ความรนุ แรง
ของโรคตบั ของผู้ปว่ ย)
(1) สูตรยาทม่ี ียาท่ีมผี ลต่อการทำ� งานของตับ 2 ชนิด
2HRE/7HR
6-9 RZE
(2) สูตรยาท่มี ยี าที่มีผลต่อการทำ� งานของตับ 1 ชนิด
2 SHE/16 HE
18-24 HE + fluoroquiniolone

74

นัดติดตามอาการทางคลินิกทกุ 1 สัปดาห์ในชว่ ง 2 - 3 สปั ดาหแ์ รกของการรักษา และทุก National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
2 สัปดาห์ในช่วง 2 เดือนแรกของการรักษาวัณโรค ในระหว่างนั้นถ้ามีอาการทางคลินิกสงสัยตับอักเสบ
ต้องได้รับการตรวจเลือดเพื่อตดิ ตามการทำ� งานของตับทนั ที
6.4.4 วณั โรคในหญงิ ตง้ั ครรภ์
คำ� แนะนำ�

ผู้ปว่ ยวณั โรคทต่ี งั้ ครรภ์สามารถใหย้ าตามสตู รมาตรฐาน ได้ตามปกติ คำ� นวณขนาดยา
ตามนำ้� หนกั ก่อนตงั้ ครรภ์

ในหญงิ ตง้ั ครรภท์ ไี่ ดย้ า INH พจิ ารณาใหร้ บั ประทานวติ ามนิ บี 6 (pyridoxine) ในขนาด
50–100 มก./วัน เพือ่ ป้องกนั ผลตอ่ ระบบประสาท

หญิงท่ีให้นมบุตรสามารถให้นมได้ตามปกติเน่ืองจากมีปริมาณยาน้อยในน้�ำนมดังน้ัน
ไมม่ ผี ลตอ่ เดก็ แตต่ ้องระวงั การแพรก่ ระจายเชือ้ วัณโรคจากมารดาสู่บุตร ในกรณียงั ไอ
มากและเสมหะยงั เปน็ บวก อาจเลย่ี งโดยการบบี นำ�้ นมแมใ่ สข่ วด แลว้ ใหเ้ ดก็ ดดู จากขวดแทน

หลีกเลีย่ งการใหย้ า aminoglycosides ในหญงิ ต้งั ครรภ์ และใหน้ มบุตรด้วย เนอื่ งจาก
เกดิ พิษต่อหู (ototoxic) ของทารกในครรภ ์

หลกี เลยี่ งยากลมุ่ fluoroquinolone ในหญงิ ตงั้ ครรภ์ และใหน้ มบตุ ร ถา้ มคี วามจำ� เปน็
ตอ้ งใช้ ควรปรกึ ษาแพทยผ์ เู้ ชยี่ วชาญ เพอื่ พจิ ารณารว่ มกบั ผปู้ ว่ ยและญาตเิ ปน็ รายๆ ไป

6.5 การประเมนิ ผลการรักษาของผู้ปว่ ยวณั โรคที่ไวตอ่ ยา แบง่ เป็น 2 ช่วง คอื

6.5.1 ผลการรักษาเมื่อส้นิ สุดระยะเข้มข้น ใชใ้ นกรณผี ู้ปว่ ยเสมหะบวก (B+) ก่อนเร่มิ รักษา ถา้ ใช้
สูตรยาสำ� หรบั ผูป้ ่วยใหม่ หมายถงึ ผลการรักษาเม่ือสิน้ สดุ เดือนท่ี 2 จำ� แนกได้ ดงั นสี้ ตู รยาส�ำหรบั ผู้ปว่ ยใหม่
หมายถงึ ผลการรักษาเมอื่ ส้นิ สุดเดือนที่ 2 จ�ำแนกได้ ดงั น้ี

(1) ผลเสมหะเปล่ยี นเปน็ ลบ (sputum convert) เมือ่ สนิ้ สุดการรกั ษาระยะเขม้ ขน้
(2) ผลเสมหะยงั เป็นบวก (sputum not convert) เม่อื ส้นิ สดุ การรกั ษาระยะเขม้ ขน้
(3) ไมม่ ีผลตรวจเสมหะ (sputum not examined) เมอ่ื สน้ิ สดุ การรักษาระยะเข้มข้น
(4) ตาย (died) ผปู้ ว่ ยทตี่ ายดว้ ยสาเหตใุ ดกไ็ ด้ กอ่ นเรม่ิ รกั ษา หรอื ในชว่ งการรกั ษาระยะเขม้ ขน้
(5) ขาดยา (lost to follow-up) ผู้ป่วยทไ่ี มไ่ ด้เรมิ่ การรกั ษา หรอื ผู้ป่วยทขี่ าดยาตดิ ต่อกัน

นานเกนิ 2 เดอื นดว้ ยสาเหตุใดกต็ ามในช่วงการรักษาระยะเขม้ ขน้
(6) โอนออก (transferred out) ผู้ป่วยท่ีโอนไปรักษาท่ีอื่นโดยไม่ทราบผลเสมหะเม่ือส้ินสุด

การรักษาระยะเขม้ ข้น
6.5.2 ผลการรกั ษาเมอื่ สิน้ สดุ การรักษา (final outcome) จ�ำแนกได้ ดงั นี้

(1) รกั ษาหาย (cured) หมายถงึ ผปู้ ว่ ยทม่ี ผี ลตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารเปน็ บวก (B+) กอ่ นเรมิ่ รกั ษา
และรกั ษาครบกำ� หนด โดยพบผลตรวจเปน็ ลบ (smear or culture negative) ในเดอื น
สุดท้าย และกอ่ นนนั้ อีกอย่างน้อย 1 คร้ัง

75

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 (2) รกั ษาครบ (treatment completed) หมายถงึ ผปู้ ว่ ยรกั ษาครบกำ� หนด โดยไมม่ หี ลกั ฐาน
ว่าล้มเหลว ผู้ป่วยมีผลเสมหะเป็นลบอย่างน้อย 1 คร้ังก่อนสิ้นสุดการรักษา แต่ไม่มีผล
เสมหะในเดอื นสดุ ท้าย

(3) รักษาลม้ เหลว (treatment failed) หมายถึง ผู้ปว่ ยทม่ี ีส่ิงสง่ ตรวจผลเป็นบวก (smear or
culture positive) เมอ่ื ส้นิ สุดเดือนท่ี 5 หรือหลังจากนนั้

(4) ตาย (died) หมายถึง ตายดว้ ยสาเหตุใดๆ กอ่ นเรม่ิ การรกั ษา หรอื ระหวา่ งการรกั ษา
(5) ขาดยา (lost to follow-up) หมายถึง ยังไม่เร่ิมการรักษาหลงั วนิ จิ ฉยั หรอื เริม่ รกั ษาและ

ตอ่ มาขาดยาตั้งแต่ 2 เดือนติดต่อกนั ข้ึนไป
(6) โอนออก (transfer out) หมายถงึ ผปู้ ว่ ยทโ่ี อนออกไปรกั ษาทสี่ ถานพยาบาลอน่ื และไมท่ ราบ

ผลการรักษา (ให้เปลี่ยนผลการรกั ษา เมื่อทราบผลการรกั ษาสดุ ท้ายแลว้ )
(7) ประเมินผลไม่ได้ (not evaluated) หมายถึง ผู้ป่วยที่ไม่สามารถสรุปผลการรักษา

ครง้ั สดุ ทา้ ยในรอบการประเมินนน้ั ๆ ได้ เชน่ ผูป้ ว่ ยท่อี ย่รู ะหว่างการรักษา เปน็ ต้น
รกั ษาสำ� เรจ็ (treatment success) หมายถงึ ผลรวมของรักษาหาย (cured)

กับรกั ษาครบ (treatment completed)

76

บรรณานกุ รม National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
1. สำ� นกั วณั โรค กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ . แนวทางการดำ� เนนิ งานควบคมุ วณั โรคแหง่ ชาติ พ.ศ.2556.

พมิ พค์ รงั้ ท่ี 2 (ฉบบั ปรบั ปรงุ เพม่ิ เตมิ ) กรงุ เทพฯ: สำ� นกั งานกจิ การโรงพมิ พ์ องคก์ ารสงเคราะหท์ หารผา่ นศกึ
ในพระบรมราชูปถมั ภ์; 2556.
2. Chaiprasert A, Srimuang S, Tingtoy N, Makhao N, Sirirudeeporn P, Tomnongdee N, et al.
Eleven-year experience on anti-TB drugs direct susceptibility testing from Siriraj Hospital.
Thailand. Diagn Microbiol Infect Dis 2013;77:241-4.
3. Chang KC, Yew WW, Tam CM, Leung CC. WHO group 5 drugs and difficult multidrug-resistant
tuberculosis: a systematic review with cohort analysis and meta-analysis. Antimicrob
Agents Chemother 2013;57:4097-104.
4. Chang KC, Yew WW. Management of difficult multidrug-resistant tuberculosis and extensively
drug-resistant tuberculosis: Update 2012. Respirology 2013;18:8-21.
5. Cox H, Ford N. Linezolid for the treatment of complicated drug-resistant tuberculosis: a
systematic review and meta-analysis. Int J Tuberc Lung Dis 2012;16:447-54.
6. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. Guidelines for clinical and
operational management of drug-resistant tuberculosis 2013. Paris: The Union; 2013.
7. Reechaipichitkul W. Multidrug-resistant tuberculosis at Srinagarind Hospital. Southeast
Asian J Trop Med Public Health 2002;33:570-4.
8. Sotgiu G, Centis R, D’Ambrosio L, Alffenaar JW, Anger HA, Caminero JA, et al. Efficacy,
safety and tolerability of linezolid containing regimens in treating MDR-TB and XDR-TB:
systematic review and meta-analysis. EurRespir J 2012;40:1430-42.
9. World Health Organization. Definitions and reporting framework for tuberculosis – 2013
revision. Updated December 2014. Geneva, Switzerland: WHO; 2014. (WHO/HTM/
TB/2013.2)
10. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant
tuberculosis. Geneva, Switzerland: WHO; 2008. (WHO/HTM/TB/2008.402).
11. World health organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant
tuberculosis 2011 update. Geneva, Switzerland: WHO; 2011. (WHO/HTM/TB/2011.6)
12. World Health Organization. Palliative care: symptom management and end-of-life care.
Geneva: WHO; 2004. (WHO/CDS/IMAI/2004.4)
13. World Health Organization. The use of bedaquiline in the treatment of multidrug-resistant
tuberculosis: interim policy guidance 2013. Geneva, Switzerland: WHO; 2013. (WHO/
HTM/TB/2013.6)

77

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 14. World Health Organization. The use of delamanid in the treatment of multidrug-resistant
tuberculosis: interim policy guidance 2014. Geneva, Switzerland: WHO; 2014. (WHO/HTM/
TB/2014.23)

15. World Health Organization. Treatment of tuberculosis guidelines. 4thed. Geneva,
Switzerland: WHO; 2010. (WHO/HTML.2009.420)

16. World Health Organization. TREATMENT OF TUBERCULOSIS Guidelines for treatment of
drug-susceptible tuberculosis and patient care 2017 UPDATE. Geneva, Switzerland : WHO;
2017. (WHO/HTM/TB/2017.05)

17. World Health Organization. WHO treatment guidelines for drug-resistant tuberculosis 2016
update. Geneva, Switzerland : WHO; 2016. (WHO/HTM/TB/2016.04)

78

7บทที่
วณั โรคดอ้ื ยา
79

National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018

80

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561

7บทที่ National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
วณั โรคดือ้ ยา

7.1 การวินิจฉัยวัณโรคดือ้ ยา
การวนิ จิ ฉัยวัณโรคดือ้ ยา RR/MDR-TB มีหลักปฏิบัตริ ายละเอยี ดดงั แผนภูมทิ ี่ 7.1 ดังนี้
แผนภมู ิท่ี 7.1 หลกั ปฏบิ ตั ิในการวนิ ิจฉยั วัณโรคด้อื ยา

หมายเหตุ
* ในกรณผี ปู้ ว่ ยในเรอื นจำ� และผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวตี รวจโดยวธิ ี Xpert MTB/RIF พบเชอื้ วณั โรครว่ มกบั มภี าวะดอ้ื ตอ่ ยา rifampicin

(RR) แนะนำ� ใหต้ รวจหาภาวะดอ้ื ยา โดยวธิ ี LPA หรอื Xpert MTB/RIF ซำ�้ อกี ครง้ั เนอื่ งจากอาจพบ false positive ไดส้ งู ใน
กลมุ่ ผปู้ ว่ ยกลมุ่ น้ี

81

7.2 การรักษาวณั โรคด้อื ยา

7.2.1 กลุ่มยาท่ีใชใ้ นการรกั ษาวัณโรคดือ้ ยา
ในปัจจุบนั องค์การอนามัยโลกใหพ้ จิ ารณายาสำ� รองรว่ มกบั ยารักษาวัณโรคแนวที่ 1 ที่ยังใช้ได้
รวมอยู่ในสตู รการรักษา โดยยาทใ่ี ชร้ ักษาวัณโรคดือ้ ยา สามารถจัดไดเ้ ปน็ 4 กลุม่ (A, B, C และ D) ตาม
ตารางที่ 7.1 ดังน้ี

ตารางที่ 7.1 กลุม่ ยาทีใ่ ช้ในการรักษาวัณโรคด้อื ยา

แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 กลมุ่ ยา ยารักษาวณั โรค ขนาดยา ขนาดยาโดยท่ัวไป
(มลิ ลิกรัม/ (มิลลิกรมั / วัน) *
กิโลกรมั /

วัน)

กลุ่ม A - Levofloxacin (Lfx) 15 500-750 OD
fluoroquinolones - Moxifloxacin (Mfx) 7.5-10 400-600 OD
(FQs)

กลมุ่ B - Streptomycin (S) 15 750-1000 OD (5 ครง้ั /สัปดาห์)
injectable agents - Kanamycin (Km, K) 15 750-1000 OD (5 ครงั้ /สัปดาห์)
- Amikacin (Am) 15 750-1000 OD (5 ครงั้ /สัปดาห)์
- Capreomycin (Cm) 15 750-1000 OD (5 ครั้ง/สัปดาห)์
15 500-750 b.i.d หรอื t.i.d
กลุ่ม C - Ethionamide (Eto) 15 500-750 b.i.d หรอื t.i.d
other core second- - Protionamide (Pto) 15 500-750 b.i.d หรือ t.i.d
line agents - Cycloserine (Cs)** - 600 OD
- Linezolid (Lzd) - 100 OD
- Clofazimine (Cfz)**** 10 600-800 OD

กลมุ่ D1 - High-dose isoniazid 20-30 1000-2000 OD
add on agents (high-dose)*** 15-20 800-1200 OD
- Pyrazinamide (Z)
- Ethambutol (E) - 400 OD 2 สปั ดาห์แรก
200 OD ( 3 คร้ัง/สัปดาห์ ) 22
กลุ่ม D2 - Bedaquiline (Bdq)**** สปั ดาห์หลงั ****
add on agents
- 100 b.i.d. 24 สปั ดาห์
- Delamanid (Dlm)

82

กล่มุ ยา ยารกั ษาวัณโรค ขนาดยา ขนาดยาโดยทวั่ ไป
(มลิ ลกิ รัม/ (มิลลกิ รมั / วัน) *
กิโลกรัม /
วนั )
National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
กล่มุ D3 - Para-aminosalicyclic 150-200 8000-12000 b.i.d หรือ t.i.d
add on agents acid (PAS, P)
- Imipenem/cilastatin
(Ipm/Cln)
Meropenam
- Amoxicillin/ clavulanate
(Amx/Clv)
หมายเหตุ
* ขนาดยาทีใ่ ห้ในแต่ละวันไม่เกินค่าสงู สุดของยาแตล่ ะชนิดในตาราง
** พิจารณาให้ วติ ามนิ บี6 100-300 มก./วนั ในกรณีทีไ่ ด้ second line drug โดยเฉพาะ Cs
*** แนะน�ำใหใ้ ช้ high-dose isoniazid (high-dose H) ได้ถ้าเชอื้ ดื้อยา INH ในความเข้มข้นต�ำ่ (>1% ของเช้อื ดอื้ ต่อ 0.2
ไมโครกรมั /มิลลิลติ ร แต่ ไวต่อ 1 ไมโครกรมั /มลิ ลลิ ติ ร ของ INH) แต่ไมแ่ นะนำ� ให้ high-dose H ถ้าเช้อื ด้ือยา INH
ในความเข้มข้นสูง (>1% ของเชอื้ ดื้อตอ่ 1 ไมโครกรมั /มลิ ลลิ ิตร ของ INH)
**** ควรกนิ ยาพรอ้ มอาหาร ควรหลกี เลยี่ งการใชพ้ รอ้ มกบั ยาตวั อนื่ ท่ี prolong QT เชน่ Cfz, FQs, Dlm, azole, anti-fungal
drugs เน่ืองจากอาจเกดิ additive QT prolongation

7.2.2 การรกั ษาวณั โรคดือ้ ยา กรณี Mono resistant TB, Polydrug resistant TB

(ทีไ่ ม่ใช่ RR/MDR-TB) มขี ้นั ตอนการกำ� หนดสูตรยารักษา ดงั นี้
ข้ันตอนที่ 1: ใช้ยารักษาวัณโรคแนวท่ี 1 ทเี่ ช้อื ยังไวตอ่ ยา (INH, RIF, PZA, EMB) ซงึ่ ขนึ้ กบั วา่
เช้ือดอ้ื ต่อยาก่ีขนาน
ขั้นตอนที่ 2: ใช้ FQs 1 ขนาน (Lfx, Mfx, Ofx)
ขนั้ ตอนที่ 3: ถา้ ยงั ไมส่ ามารถเลอื กยาไดถ้ งึ 4 ขนาน จากขนั้ ตอนที่ 1 และ 2 ใหเ้ ลอื ก injectable
agent 1 ขนาน (Km, Am, Cm, Sm) ทเ่ี ชื้อยงั ไวต่อยา
รายละเอยี ดสตู รยาสำ� หรบั การรกั ษา mono และ poly-resistant tuberculosis ตามตารางที่ 7.2

83

ตารางที่ 7.2 สูตรยาสำ� หรับการรักษา mono resistant TB และ polydrug resistant TB

การดอ้ื ยา ยาทแี่ นะนำ� ระยะเวลา ความเห็น
รักษา

INH ( ±SM ) RIF 6 เดอื น ตรวจการดื้อยา RIF ด้วย Xpert MTB/RIF
PZA กอ่ นเปลยี่ นสตู รยาและถ้าเสมหะยังพบเช้ือ
แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 EMB หลังการรักษาตงั้ แต่ 2 เดอื นเป็นตน้ ไป
Lfx เพ่ือตรวจการดือ้ ยาหลายขนาน (MDR)

สตู ร 6RZELfx น้ี จะใชเ้ มือ่ มั่นใจวา่ ไมด่ อ้ื
levofloxacin

RIF 6 เดอื น ถา้ เชอ้ื ดอ้ื ยาหรือไม่แน่ใจว่าเชื้อด้ือยา Lfx
PZA
EMB

INH และ EMB RIF 9-12 เดือน ตรวจการดอ้ื ยา RIF ด้วย Xpert MTB/RIF
(±SM ) PZA ก่อนเปล่ียนสูตรยาและถ้าเสมหะยังพบเช้ือ
Lfx หลงั การรกั ษาตั้งแต่ 2 เดอื นเปน็ ต้นไป

เพื่อตรวจการดอ้ื ยาหลายขนาน (MDR)

INH และ EMB RIF 18 เดือน ตรวจการดื้อยา RIF ดว้ ย Xpert MTB/RIF
และPZA (±SM) Eto ก่อนเปล่ยี นสตู รยาและถา้ เสมหะยงั พบเชือ้
Lfx หลงั การรกั ษาตั้งแต่ 2 เดอื นเป็นตน้ ไป เพอ่ื
Km 2-3 เดอื น ตรวจการดือ้ ยาหลายขนาน (MDR)

RIF mono หรอื MDR สูตรยา MDR • shorter พจิ ารณาใช้สูตรยารักษาวณั โรคดือ้ ยาหลาย
อาจพจิ ารณาใช้ 9-11 เดอื น ขนานระยะสน้ั ก่อนเป็นล�ำดับแรก ถา้ ไม่มี
สตู ร 4-6 Km-Mfx- • conventional ข้อห้าม
Pto-Cfz-Z-h- อยา่ งนอ้ ย
H-E/5 Mfx-Cfz- 20 เดือน
Z-E ระยะเวลา
รกั ษา 9-11 เดือน
หากไม่มขี ้อหา้ ม

Polydrug ตามผลการทดสอบ
ความไวตอ่ ยา
(ปรกึ ษาผเู้ ชยี่ วชาญ)

84

7.2.3 การรกั ษาวณั โรคด้อื ยา กรณี RR/MDR-TB National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
(1) มาตรการการเลอื กสตู รการรักษาวณั โรคดอ้ื ยา RR/MDR-TB
แผนภมู ทิ ่ี 7.2 มาตรการการเลอื กสตู รการรกั ษาวัณโรคด้ือยา

หมายเหตุ
* ถา้ ไมส่ ามารถตรวจหาการดอ้ื ยา second line กอ่ นการรกั ษา ไมพ่ จิ ารณาใหก้ ารรกั ษาดว้ ยวธิ ี shorter MDR -TB regimen

(2) การรกั ษาดว้ ยสตู รดอื้ ยาระยะสน้ั 9 เดอื นสำ� หรบั ผปู้ ว่ ยวณั โรคดอ้ื ยา RR/MDR (shorter
treatment regimen for RR/MDR-TB)
ข้อแนะน�ำในการเลอื กใช้ยาสูตรด้ือยาระยะส้นั ให้ใช้ส�ำหรบั ผ้ปู ว่ ยในกรณตี ่อไปนี้

1) ได้รับการยืนยันวัณโรคด้ือยา RR/MDR โดยไม่มีภาวะดื้อต่อยา ในกลุ่ม quinolone
และ aminoglycoside

2) ไมม่ ปี ระวัตกิ ารได้รบั ยากลมุ่ second line มากกวา่ 1 เดือนกอ่ นการรกั ษา
3) ไมเ่ คยมปี ระวตั กิ ารแพย้ าหรอื อาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากยาทอ่ี ยใู่ นสตู ร shorter MDR-TB
4) ไม่ตง้ั ครรภ์
5) ไม่ใช่วัณโรคนอกปอด
6) ตอ้ งใช้ยาตามสตู รครบทุกตวั ไม่สามารถลดหรอื หยดุ การใช้ยาบางชนิด

85

7) หลงั จากเรม่ิ การรกั ษาผปู้ ว่ ย มอี าการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากการใชย้ า หรอื หยดุ ยาเปน็ ระยะเวลา
มากกว่าหรอื เทา่ กับ 2 เดอื น หรือลม้ เหลวในการรักษาแนะน�ำให้กลบั มาใชส้ ูตรดือ้ ยา
ดั้งเดมิ

ตารางที่ 7.3 สตู รยาระยะส้นั สำ� หรบั วัณโรคดือ้ ยา

ระยะ ยารกั ษาวัณโรค ขนาดยา ขนาดยาโดยท่วั ไป
ระยะเขม้ ขน้ (มลิ ลกิ รมั / (มลิ ลกิ รมั /วนั )**
(อย่างนอ้ ย 4 เดือน กโิ ลกรัม/วัน)
หรอื จนกว่าการย้อม
เชอื้ ผลเปน็ ลบ และ - Kanamycin (Km, K) 15 750-1000 OD
ไมเ่ กนิ 6 เดอื น) 5 คร้ัง/สัปดาห์
แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561 - Moxifloxacin (Mfx) 7.5-10 400-800 OD
- High dose isoniazid (high-dose H)* 10 600-800 OD
- Pyrazinamide (PZA) 25 1000 -2000 OD
- Ethambutol (EMB) 15-20 800-1200 OD
- Clofazamine (Cfz) - 50-100 OD
- Protionamide/Ethionamide (Pto/Eto) 15 500-750 b.i.d

ระยะต่อเน่อื ง - Moxifloxacin (Mfx) 7.5-10 400-800 OD
- Pyrazinamide (PZA) 25 1000 -2000 OD
- Ethambutol (EMB) 15-20 800-1200 OD
- Clofazimine (Cfz) - 50-100 OD

(3) การรกั ษาวณั โรคดอื้ ยา RR/MDR-TB กรณีที่รักษาดว้ ยสตู รด้อื ยาดงั้ เดมิ อยา่ งนอ้ ย 20
เดอื น (conventional MDR-TB regimen)
ขนั้ ตอนการกำ� หนดสตู รยารกั ษาวณั โรคดอ้ื ยาหลายขนาน (building regimen for MDR-TB)

ขั้นตอนที่ 1 : ใช้ยากลุม่ A: FQs 1 ขนาน (Lfx, Mfx) และยากลุ่ม B: injectable agents
1 ขนาน (Km, Am, Cm, Sm) ทเี่ ชอ้ื ยังไวตอ่ ยา ถา้ ยงั ไม่ทราบผลความไว
ตอ่ ยา ใหเ้ ลือกใช้ Lfx และ Km เพราะมโี อกาสด้ือยาน้อยกวา่

ขนั้ ตอนที่ 2 : ใหเ้ ลอื กยารกั ษาวณั โรคชนดิ รบั ประทานกลมุ่ C:ethionamide/prothionamide,
cycloserine/ terizidone, linezolid, clofazimine อกี อยา่ งนอ้ ย 2 ขนาน
เพอื่ ใหไ้ ดย้ ารวมทั้งหมด อยา่ งน้อย 4 ขนาน โดยแนะนำ� ให้เลอื กใช้ยาท่เี ช้อื
ยงั ไวตอ่ ยา หรือยาทผี่ ูป้ ่วยยงั ไม่เคยไดร้ บั มากอ่ น

ขน้ั ตอนท่ี 3 : ถ้ายงั ไม่สามารถเลอื กยาอย่างน้อย 4 ขนาน จากข้ันตอนที่ 2 และ 3 ให้
พจิ ารณาเลอื กใช้ยา กลุ่มท่ี D2/D3 : bedaquiline (Bdq), delamanid
(Dlm), para-aminosalicylic acid (PAS, P), amoxicillin/clavulanate
(Amx/Clv), thioacetazone (T), meropenem/clavulanate (Mpm/

86

Clv), imipenem/cilastatin (Ipm/Cln) โดยยากลุ่มท่ี D2/D3 น้ี แต่ละ National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand, 2018
ขนานจะนับประสิทธิภาพของยาเทียบเท่ากับยา ½ ขนาน ยกเว้น Lzd
จะนับเทียบเท่ากบั ยา 1 ขนาน ทัง้ น้ีควรปรกึ ษาแพทยผ์ เู้ ช่ยี วชาญ
ขัน้ ตอนท่ี 4 : ใชย้ า pyrazinamide( PZA) ในกรณีทท่ี ดสอบความไวกอ่ นเร่ิมการรกั ษา
MDR-TB แล้วยงั พบไวตอ่ ยา PZA อยู่
หลกั การจดั สตู รดอื้ ยาดง้ั เดิม (conventional MDR-TB regimen)
one drug from A + one drug from B + two drugs from C ± D2/D3 ± PZA

ตวั อยา่ งสตู รที่นยิ ม : kanamycin + levofloxacin+ Eto+ Cs ± PAS ± PZA
ระยะเขม้ ขน้ ทม่ี ยี าฉดี อยา่ งนอ้ ย 6 เดอื น และ 4 เดอื น หลงั เพาะเลย้ี งเชอ้ื ผลเปน็ ลบ โดยฉดี ยา
ทกุ วนั หรอื อยา่ งนอ้ ย 5 ครง้ั ตอ่ สปั ดาห์ ยกเวน้ มปี ญั หาจากอาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากยาหรอื ในผปู้ ว่ ยทมี่ ปี ญั หา
ทางไต พจิ ารณาให้ 3 ครงั้ ตอ่ สปั ดาห์ หลงั จากนนั้ ตอ่ ดว้ ยระยะตอ่ เนอ่ื งทไี่ มม่ ยี าฉดี รวมระยะการรกั ษาทง้ั หมด
อยา่ งนอ้ ย 20 เดอื น และ 18 เดอื นหลังเพาะเลย้ี งเช้ือผลเป็นลบ
กรณกี ารรกั ษาวัณโรคดือ้ ยาหลายขนานชนิดรุนแรง และวณั โรคดือ้ ยาหลายขนานชนิดรุนแรง
มาก (building regimen for Pre-XDR-TB and XDR-TB) แนะน�ำใหป้ รึกษาคณะผเู้ ช่ียวชาญวณั โรคดื้อยา
ก่อนการทำ� การรักษา โดยด�ำเนินการตามขั้นตอนของส�ำนกั วัณโรค กรมควบคุมโรค

7.3 อนั ตรกิรยิ าระหวา่ งยารกั ษาวณั โรคและยาอ่ืน ๆ ทีส่ �ำคญั (important drug interactions)

การรักษาวัณโรคน้ันต้องใช้ยาหลายขนานร่วมกันและรับประทานยาเป็นระยะเวลานานพอสมควร
ซงึ่ ผปู้ ่วยบางรายอาจจะไดย้ าอยา่ งอืน่ ในการรกั ษาโรคทม่ี อี ยรู่ ว่ มดว้ ย จึงมโี อกาสทีจ่ ะเกิดอันตรกิรยิ าระหวา่ ง
ยาได้ อาจจะมีผลท�ำให้ลดระดับยาในเลือดหรือเพิ่มความเป็นพิษของยาได้ ดังนั้น จึงมีข้อแนะน�ำเกี่ยวกับ
ยาที่อาจเกดิ อันตรกริ ิยาเมื่อใช้ร่วมกบั รกั ษาวณั โรคในกลมุ่ A-D ทสี่ �ำคัญ ดังแสดงตามตาราง 7.4 ต่อไปนี้

ตารางที่ 7.4 อันตรกริ ยิ าระหวา่ งยาวัณโรคและยาอืน่ ๆ

ยา คู่ยาทเี่ กดิ อันตรกิรยิ าร่วมกัน ค�ำแนะนำ�

กล่มุ A : Fluoroquinolones

Levofloxacin - การใหย้ าร่วมกบั ยา didanosine - รับประทานยาหา่ งกนั อยา่ งน้อย 2 ชว่ั โมง
Moxifloxacin หรือยาทีม่ สี ว่ นประกอบของประจุบวก
Gatifloxacin เช่น aluminium, magnesium จะ
ท�ำใหล้ ดการดูดซมึ ของ
fluoroquinolones

- อาจจะเพิม่ ฤทธิ์ของยา Warfarin - ควรตดิ ตามคา่ INR และ prothrombin
time อย่างใกลช้ ิด

87

ยา คู่ยาท่เี กดิ อันตรกิรยิ ารว่ มกนั ค�ำแนะน�ำ

- เพิม่ ระดบั theophylline ในกระแส - ติดตามระดับยา theophylline ในเลอื ด
เลอื ด

กล่มุ B: Second line injectable agents

Streptomycin - การใช้ยากลุ่มน้รี ่วมกบั ยา ampho- - ไมแ่ นะน�ำให้ใช้ร่วมกัน
Kanamycin tericin B, cephalosporin, cyclo-
Amikacin sporin, cisplatin, furosemide และ
Capreomycin vancomycin อาจทำ� ใหพ้ ิษตอ่ หแู ละ
ไตมากขึ้น
แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561
Capreomycin - เพมิ่ ฤทธ์ขิ องยา neuromuscular - ปรับขนาดยา non-depolarizing
blocking agents โดยเฉพาะ muscle relaxant อย่างช้าๆและติดตาม
non-depolarizing เช่น การทำ� งานของ neuromuscular function
vecuronium อยา่ งใกล้ชดิ

กลมุ่ C: Other core second-line agents

Ethionamide - การใหย้ ารว่ มกบั cycloserine อาจ - ให้วิตามินบี 6 ขนาดสงู สุด (200 มก./วัน)
Prothionamide จะท�ำใหเ้ กดิ neurotoxicity เพ่ิมข้นึ ถ้าอาการไมด่ ีขึน้ ควรหยุดยา และเร่ิมกลบั
และทำ� ให้เกดิ การชักเพ่มิ ขนึ้ ดว้ ย เขา้ ไปใหมใ่ นขนาดยาต�่ำก่อน
- การด่มื แอลกอฮอล์รว่ มกับยามีผล - งดดมื่ แอลกอฮอลใ์ นระหวา่ งการไดร้ บั ยาน้ี
ต่อภาวะทางจิต - ติดตามค่า liver enzymes
- การให้ยาร่วมกบั PAS อาจจะเพม่ิ
ความเปน็ พษิ ต่อตับ
- ภาวะ hypothyroidism อาจจะเกิด
ขึ้นได้ในกรณีท่ีให้ร่วมกนั มากกวา่ การ
ใช้ยาเดยี่ ว

Cycloserine - Ethionamide และ Isoniazid จะ - ใหว้ ติ ามนิ บี 6
เพม่ิ อาการไม่พึงประสงคท์ าง CNS - งดดมื่ แอลกอฮอลใ์ นระหวา่ งการไดร้ บั ยานี้
มากขน้ึ
- การดม่ื แอลกอฮอลร์ ่วมกบั ยา
cycloserine ทำ� ให้เพ่ิมอาการชกั ได้

Linezolid - การให้ยาร่วมกบั buspirone, - หลีกเลี่ยงการให้รว่ มกัน
domperidone, fluoxetine และยา
ในกลมุ่ serotonin 5-HT1 antagonists
ทำ� ใหเ้ กดิ serotonin syndrome

88