การช่วยระงับความรู้สึก ผู้ป่วยที่มาตรวจกล่องเสียงโดยทางตรง และผ่าตัดโดยใช้กล้องจุลทรรศน์ร่วมกับเลเซอร์ (Anesthesia for Direct Laryngoscopy and Microlaryngoscopy with Laser Surgery: DL with ML) พว.อุษณี ศรีกงพาน พว.กชกร พลาชีวะ พว.กุลริศา บุญวรวัฒนา พว.ดวงธิดา นนท์เหล่า พว.แสงมุขดา สาราษฎร์พว.บุณฑริก สีแดงฮวน พว.สุนิษา ป้องภักดี พว.พวงแข กุนันตา พว.ภัทรินทร์ พันตา พว.รัตนา แสนเลิศ อาจารย์ที่ปรึกษา 1. รศ.สรรชัย ธีรพงศ์ภักดี 2. รศ.คัทลียา เกษมศิริ 3. อ.พญ.ปรารถนา วิทยาไพโรจน์ 4. อ.พญ.ดรุณี ศรีผดุงกุล วัตถุประสงค์ 1. สามารถประเมินและวางแผนการระงับความรู้สึกผู้ป่วยที่มาท า DL with ML 2. สามารถช่วยให้ยาระงับความรู้สึกผู้ป่วยที่มาท า DL with ML ได้ 3. สามารถดูแลผู้ป่วย ประเมินภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นขณะที่มาท า DL with ML ได้ 4.สามารถส่งต่อข้อมูลการดูแลผู้ป่วยหลังมาท า DL with ML เพื่อให้การดูแลต่อเนื่องอย่างมีประสิทธิภาพ 5. สามารถสื่อสารกับญาติให้รับทราบและเข้าใจ เพื่อลดความวิตกกังวล บทน า การให้ยาระงับความรู้สึกส าหรับการตรวจ/ผ่าตัด หู คอ จมูก และ/หรือร่วมกับการใช้เลเซอร์ในการรักษา ส่วนต่าง ๆ ของทางเดินหายใจ ต้องมีการประสานงานกับศัลยแพทย์ จ าเป็นต้องใช้เทคนิคพิเศษ และใช้เครื่องมือ ในการให้ยาระงับความรู้สึกที่แตกต่างจากการให้ยาระงับความรู้สึกในผู้ป่วยผ่าตัดอื่น ๆ ดังนั้นผู้ให้ยาระงับ ความรู้สึกจ าเป็นต้องมีความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับเทคนิคและเครื่องมือพิเศษในการให้ยาระงับความรู้สึกส าหรับ การตรวจ/ ผ่าตัดดังกล่าว รวมทั้งต้องมีการปรึกษาและวางแผนร่วมกับศัลยแพทย์ถึงขั้นตอนในการตรวจ/ ผ่าตัด แนวทางควบคุมการหายใจของผู้ป่วย เพื่อให้การตรวจ/ผ่าตัดเป็นไปได้ด้วยดีและผู้ป่วยปลอดภัยที่สุด ความรู้เบื้องต้นในการช่วยให้ยาระงับความรู้สึกผู้ป่วยที่มาท า DL with ML Direct Laryngoscopy (DL) หมายถึง การตรวจกล่องเสียงโดยทางตรง โดยใช้เครื่องมือ laryngoscope ใส่เข้าไปในช่องปากของผู้ป่วยจนถึงกล่องเสียง ท าให้เห็นต าแหน่งที่มีพยาธิสภาพ Microlaryngoscopy with Laser (ML) หมายถึง การใช้กล้องจุลทรรศน์ในการตรวจกล่องเสียง และ/ หรือร่วมกับการผ่าตัดด้วยเลเซอร์
“เลเซอร์: LASER”เป็นค าย่อของ Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation ก๊ าซที่ ใช้ ท าเล เซ อ ร์มี ห ล าย ช นิ ด เช่ น ก๊ าซ ผ ส ม ฮี เลี ย ม -นี อ อ น (Helium-neon, He-Ne) ก๊ าซ ผ ส ม คาร์บอนไดออกไซด์-ไนโตรเจน-ฮีเลียม (CO2 -N2 -He) ก๊าซผสมฮีเลียม-แคดเมียม (He-Cd) ก๊าซอาร์กอน (Argon, Ar+ ) นิยมใช้คาร์บอนไดออกไซด์เลเซอร์ (CO2 laser) ในการผ่าตัดรักษาโรคทางหู คอ จมูก เนื่องจาก CO2 laser สามารถห้ามเลือดได้ในเส้นเลือดที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางน้อยกว่า 50 ไมโครเมตร การใช้ CO2 laser จะมี ความร้อนซึ่งท าลายเนื้อเยื่อปกติข้างเคียงได้ จึงไม่นิยมใช้ในการผ่าตัดรอยโรคที่ไม่ใช่มะเร็ง ซึ่งต้องการเก็บรักษา เยื่อบุที่ปกติไว้ให้มากที่สุด โรคที่นิยมใช้แสงเลเซอร์รักษา ได้แก่ subglottic stenosis, vocal cord nodule, laryngeal papilloma เป็นต้น ส าหรับการผ่าตัดหู คอ จมูก ของโรงพยาบาลศรีนครินทร์ได้มีการใช้CO2 laser ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2532 จนถึงปัจจุบัน ประโยชน์ทั่วไปของเลเซอร์ 1. ใช้ผ่าตัดเนื้องอกที่มีหลอดเลือดมาเลี้ยงมาก 2. ใช้ผ่าตัดในรายที่มีปัญหาเรื่องการแข็งตัวของเลือด 3. ใช้ผ่าตัดในบริเวณที่ก าลังมีการอักเสบได้ 4. ผ่าตัดได้โดยไม่ต้องใช้เครื่องมือสัมผัสเนื้อเยื่อ 5. ใช้ผ่าตัดได้แม้ในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องกระตุ้นการเต้นของหัวใจ (pacemaker) ข้อจ ากัดในการใช้คาร์บอนไดออกไซด์เลเซอร์ 1. เนื้อเยื่อส่วนที่ต้องการท าลายหรือตัดออก จะต้องเห็นขอบเขตได้ชัดเจนหรือเห็นได้หมดทุกด้าน 2. บริเวณเนื้อเยื่อที่ต้องการท าลายหรือตัดออกจะต้องไม่เปียกจนเกินไป เช่น มีน้ า น้ าลาย น้ าเมือก หรือ เลือดตกค้างปิดบังอยู่ 3. เนื้อเยื่อบางชนิด เช่น กระดูกและกระดูกอ่อนซึ่งมีสารแคลเซียมสูง แห้งและแข็ง จะตัดด้วยแสงเลเซอร์ ได้ช้าและไม่ค่อยดีนัก ทั้งยังเกิดผงฝุ่นคาร์บอนได้มาก 4. ในกรณีที่มะเร็งมีขนาดใหญ่เกินกว่าจะตัดด้วยแสงเลเซอร์ได้หมด จึงท าได้เพียงลดขนาดมะเร็งลง เพื่อ ช่วยลดการอุดตันของทางเดินอาหารหรือทางเดินหายใจ โรคทางคอที่น าเอาเลเซอร์มาใช้ในการรักษาและการผ่าตัด ได้แก่ 1. โรคของช่องปากและคอหอย มีหลายโรคที่ศัลยแพทย์ของโรงพยาบาลศรีนครินทร์ได้ให้การรักษา เช่น pyogenic granuloma, papilloma, fibroma เนื้ องอกของห ล อด เลื อด (hemangioma) ที่ไม่ให ญ่ม าก hyperkeratosis แล ะ gingival hyperplasia เป็นต้น
2. โรคของกล่องเสียง CO2 laser เป็นเลเซอร์ที่นิยมใช้กันมากที่สุดในการผ่าตัดกล่องเสียง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการท าผ่าตัด ผ่านกล้องจุลทรรศน์ เพราะมีการบวมน้ าหลังผ่าตัดน้อยกว่า การบาดเจ็บของเนื้อเยื่อข้างเคียงจากความร้อนมี น้อยกว่า โรคของกล่องเสียงที่พบบ่อยและมารับการผ่าตัดในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ ได้แก่ โรคตีบแคบของกล่องเสียง (laryngeal stenosis) โรคอ่อนน่วมของกล่องเสียง (laryngomalacia) การอัมพาตของสายเสียงจริงทั้งสองข้าง (bilateral true vocal cord paralysis) โรคแผ่นเยื่อพังผืดยึดระหว่าง สายเสียง (anterior glottic web) โรคตีบแคบจากพังผืดยึดติดด้านหลังระหว่างสายเสียง (posterior glottic stenosis) โรคตีบแคบบริเวณใต้สายเสียง (subglottic stenosis) โรคเนื้องอกไม่ร้ายแรงของกล่องเสียง (benign tumor of the larynx) การประเมินก่อนผ่าตัด การประเมินก่อนผ่าตัดและวางแผนให้การระงับความรู้สึกผู้ป่วยที่มาท า DL with ML มีดังนี้ 1. การประเมินผู้ป่วยก่อนให้การระงับความรู้สึก(preoperative assessment) ท าการประเมินสภาพผู้ป่วยตาม basic anesthesia guideline อาการเฉพาะของโรคที่ต้องประเมิน เพิ่มเติมและประเมินถึงความรุนแรงของโรค โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีปัญหาทางเดินหายใจอุดกั้น (ซึ่งผู้ป่วยอาจจะมี ภาวะขาดออกซิเจน และ/หรือคาร์บอนไดออกไซด์คั่งร่วมด้วย) ได้แก่ เสียงแหบ หายใจหอบ หายใจเสียงดัง พูด ไม่มีเสียง เจาะคอแล้วถอดท่อไม่ได้ มีก้อนโตที่คอผู้ป่วยบางรายอาจจะท า tracheostomy ไว้แล้ว ควรที่จะตรวจดู ขนาดและชนิดของ tracheostomy tube และดูว่าผู้ป่วยหายใจได้ดีหรือไม่ นอกจากนี้ผู้ป่วยต้องได้รับ patient preparation อื่น ๆ ได้แก่ diagnostic test, laboratory test, medication และ iv fluid เป็นต้น 2. การวางแผนเลือกวิธีการให้ยาระงับความรู้สึก ส าหรับการตรวจ/ผ่าตัดหู คอ จมูก หรือร่วมกับการผ่าตัดด้วยเลเซอร์มีวิธีการให้ยาระงับความรู้สึกหลาย วิธี เช่น การให้ยาสลบทางหลอดเลือดด า (Total Intravenous Anesthesia; TIVA) การให้ยาดมสลบทางท่อ ห ายใจ (Volatile Induction and Maintenance Anesthesia; VIMA) ห รือก ารให้ ย าสลบ แบบ สมดุ ล (Balanced Anesthesia) หรือ Topical Anesthesia การดมยาสลบ (General Anesthesia) มีหลายวิธีตามความเหมาะสมต่อการผ่าตัดรอยโรคแต่ละ ชนิด คือ 2.1 Jet ventilation เหมาะกับการรักษาโดยใช้การยิงเลเซอร์ เช่น laryngeal papilloma ในรอยโรคที่ไม่ มีการอุดกั้นของสายเสียงทั้งหมด เพราะอาจเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น pneumothorax ในรายที่อากาศไม่ สามารถผ่านออกจากสายเสียงที่มีพยาธิสภาพในช่วงหายใจออกได้ 2.2 การดมยาสลบโดยการใส่ท่อหายใจชนิดพิเศษ เช่น microlaryngeal tracheal tube (MLT) ใช้ใน การผ่าตัดรอยโรคเล็ก ๆ ที่สายเสียง laser resistance tube ใช้กับการยิงเลเซอร์ในรอยโรคที่ไม่สามารถใช้ jet ventilation ได้เช่น laryngeal papilloma ที่ปิดเต็มรูเปิดสายเสียง รอยโรคที่มีการตีบของกล่องเสียง
2.3 Intermittent apnea โดยวิสัญญีแพทย์ท าการช่วยหายใจผ่านทางหน้ากากหรือใส่ท่อหายใจขนาด เล็กจนความเข้มข้นออกซิเจนในเลือดของผู้ป่วยเท่ากับ 100% วิสัญญีแพทย์จึงน าท่อหรือหน้ากากออกให้แพทย์ ท าการผ่าตัดที่สายเสียง เมื่อความเข้มข้นออกซิเจนในเลือดของผู้ป่วยต่ ากว่า 95% แพทย์หยุดการผ่าตัดให้ วิสัญญีแพทย์ช่วยหายใจให้ผู้ป่วยโดยการใส่ท่อหายใจขนาดเล็กผ่าน suspension laryngoscope จนความ เข้มข้นออกซิเจนในเลือดถึง 100% จึงท าการผ่าตัดต่อท าเช่นนี้ไปเรื่อย ๆ จนเสร็จการผ่าตัด การเตรียมและการให้ยาระงับความรู้สึก การเตรียมยาและอุปกรณ์ Monitoring Drugs อุปกรณ์ 1. EKG, NIBP, Spo2 , ETCO2 1. Atropine 0.005-0.01 mg/kg 2. Glycopyrrolate 0.1-0.2 mg ใน ผู้ใหญ่ หรือ 0.004 mg/kg ในเด็ก (ตามดุลยพินิจของวิสัญญีแพทย์) 3. Fentanyl 1-2 mcg/kg 4. Propofol 1.5-2.5 mg/kg 5. Propofol 10 mg/ml ใส่ syringe 20 หรือ 50 ml ต่อสาย top extension และ T-way ให้เรียบร้อย 6. Succinylcholine 1–2 mg/kg 7. Cisatracurium 0.1–0.15 mg/kg (ตามดุลยพินิจของวิสัญญีแพทย์) 8. Dexamethasone 0.2 mg/kg 1. Jet ventilator 2. Machine พร้อมใช้งาน 3. Syringe pump 4. Mask ขนาดเหมาะสมกับผู้ป่วย 5. Oral airway ขนาดที่เหมาะสม 6. Blade และ ET-tube เรียงขนาด ตั้งแต่เล็กที่สุดจนถึงขนาดที่เหมาะสม กับผู้ป่วย 7. Laser endotracheal tube เรียงขนาดตั้งแต่เล็กที่สุดจนถึง ขนาดที่เหมาะสมกับผู้ป่วย 8. สาย suction กรณีผู้ป่วยเจาะคอ (สิ่งที่ต้อง เตรียมเพิ่ม) 1. Slip joint เรียงขนาดตั้งแต่เล็ก ที่สุดจนถึงขนาดที่เหมาะสมกับ ผู้ป่วย 2. Flexible tube เรียงขนาด ตั้งแต่เล็กที่สุดจนถึงขนาดที่ เหมาะสมกับผู้ป่วย (ตามดุลยพินิจ ของวิสัญญีแพทย์)
ขั้นตอนการระงับความรู้สึก ผู้ป่วยเด็ก (อายุน้อยกว่า 10 ปี หรือน้ าหนักน้อยกว่า 20 กิโลกรัม) ล าดับที่ มี tracheostomy ไม่มี tracheostomy 1 เตรียมยา เครื่องดมยาสลบ พร้อมอุปกรณ์เฝ้าระวังให้พร้อมใช้งาน **ในกรณีผู้ป่วย laryngeal papilloma ทีมวิสัญญีใส่หน้ากาก N95 ทุกคน 2 ผู้ป่วยพร้อมกับผู้ปกครองมาถึงห้องผ่าตัด ทุกทีมพร้อม sign in และ time out ตามแนวทาง surgical safety checklist 3 Monitor สัญญาณชีพได้ให้ท าทันทีและเปิดเสียง SpO2 ให้ดังได้ยินทุกคน 4 ผู้ป่วยมีท่อเจาะคอชนิดโลหะ (silver tube tracheostomy) เอา inner tube ออกส่งให้กับ พยาบาลห้องผ่าตัด แล้วสวมข้อต่อปรับขนาด (slip joint) เลือกขนาดที่เหมาะสมกับผู้ป่วย - 5 กรณีที่ผู้ป่วยยังไม่ได้รับการแทงเส้น เปิด O2 : Air: sevoflurane ตามดุลยพินิจของ วิสัญญีแพทย์ ให้ผู้ป่วยนั่งบนตักของผู้ปกครอง วิสัญญีแพทย์ครอบ slip joint ที่ต่อด้วย pediatric circle circuit เข้ากับรูเปิดของ tracheostomy พยาบาลช่วย restrain ผู้ป่วย ไม่ให้ดิ้นพร้อมกับอธิบายให้ผู้ปกครองรับทราบเพื่อ ลดความวิตกกังวล กรณีที่ผู้ป่วยยังไม่ได้รับการแทงเส้น เปิด O2 : Air: sevoflurane ตามดุลยพินิจของ วิสัญญีแพทย์ ให้ผู้ป่วยนั่งบนตักของผู้ปกครอง วิสัญญีแพทย์ครอบ mask ที่ต่อด้วย pediatric circle circuit ระหว่างปากและจมูกของผู้ป่วย พยาบาลช่วย restrain ผู้ป่วยไม่ให้ดิ้นพร้อมกับ อธิบายให้ผู้ปกครองรับทราบเพื่อลดความวิตก กังวล 6 เมื่อผู้ป่วยหลับ อุ้มผู้ป่วยวางบนเตียงผ่าตัด วิสัญญีแพทย์เปิดทางเดินหายใจ ปรับระดับความลึกของ การสลบตามดุลยพินิจของวิสัญญีแพทย์ พยาบาลติด monitor สัญญาณชีพ จากนั้นแทงเส้นและเปิด iv fluid ให้กับผู้ป่วย - พยาบาลให้ยา atropine 0.005-0.01 mg/kg หรือ glycopyrrolate 0.004 mg/kg - Fentanyl 1-2 mcg/kg และยา muscle relaxant ตามดุลยพินิจของวิสัญญีแพทย์ - วิสัญญีแพทย์ maintenance ทางเดินหายใจผู้ป่วย ระหว่างรอการออกฤทธิ์ของยา muscle relaxant - พยาบาลให้ยา propofol (10 mg/kg) drip rate 100-200 mcg/kg/min ทางหลอดเลือดด าของ ผู้ป่วยร่วมกับ iv fluid 7 กรณีผู้ป่วยได้รับการเปิดเส้นจากหอผู้ป่วย - พยาบาลให้ยา atropine 0.005-0.01 mg/kg หรือ glycopyrrolate 0.004 mg/kg - Fentanyl 1-2 mcg/kg
- Propofol 1.5-2.5 mg/kg - เมื่อผู้ป่วยหลับ อุ้มผู้ป่วยวางบนเตียงผ่าตัด วิสัญญีแพทย์เปิดทางเดินหายใจ ปรับระดับความลึกของ การสลบตามดุลยพินิจของวิสัญญีแพทย์ พยาบาลติด monitor สัญญาณชีพ - ยา muscle relaxant ตามดุลยพินิจของวิสัญญีแพทย์ - วิสัญญีแพทย์ maintenance ทางเดินหายใจผู้ป่วย ระหว่างรอการออกฤทธิ์ของยา muscle relaxant - พยาบาลให้ยา propofol (10 mg/kg) drip rate 100-200 mcg/kg/min ทางหลอดเลือดด าของ ผู้ป่วยร่วมกับ iv fluid 8 วิสัญญีแพทย์ช่วยหายใจแก่ผู้ป่วยผ่านทาง slip joint ต่อเข้ากับ tracheostomy tube ผู้ป่วย และกระท าอย่างใดอย่างหนึ่งตามดุลพินิจของ แพทย์ ดังนี้ - ช่วยหายใจแก่ผู้ป่วยผ่านทาง slip joint ต่อ เข้ากับ tracheostomy tube ผู้ป่วย ระหว่างรอ การออกฤทธิ์ของยา muscle relaxant - ใส่ ET-tube ที่เหมาะสมลงไปใน tracheostomy tube ของผู้ป่วย และช่วย หายใจทาง ET-tube สังเกตการเคลื่อนไหวของ ทรวงอก และฟังปอดทั้ง 2 ข้างให้เท่ากัน - น า tracheostomy tube ออก และใส่ flexible tube ขนาดเหมาะสมกับผู้ป่วยที่หล่อลื่น ด้วย K-Y jelly เข้าไปใน stoma ของผู้ป่วย แล้ว ช่วยหายใจ สังเกตการเคลื่อนไหวของทรวงอก ฟัง ปอดทั้ง 2 ข้างให้เท่ากัน และใช้แผ่นเทปกาวปิด แผล (hypafix) ยึด flexible tube กับทรวงอก ของผู้ป่วย ช่วยหายใจทาง flexible tube ตลอด การผ่าตัด เมื่อ muscle relaxant ออกฤทธิ์ ศัลยแพทย์หู คอ จมูก ใส่อุปกรณ์ DL วิสัญญีแพทย์น า jet ventilator ต่ อ เ ข้ า กั บ อุ ป ก ร ณ์ DL ตั้ ง pressure ไว้ที่ 5-10 PSI แล ะส าม ารถป รับ เพิ่มขึ้นได้ไม่เกิน 20 PSI โดยสังเกตจากการ ขยายตัวของทรวงอกผู้ป่วย และปรับให้ I:E time 1:1.5-2 9 ให้ยา dexamethasone 0.2 mg/kg เพื่อลดการบวมของทางเดินหายใจ (รอถามวิสัญญีแพทย์ และ ศัลยแพทย์หู คอ จมูก) 10 ระหว่างให้การระงับความรู้สึก สามารถให้ยา muscle relaxant ได้ดังนี้ - Succinylcholine เติมยาเมื่อมีการเคลื่อนไหวของ diaphragm ก่อนที่ vocal cord เริ่มขยับ โดยให้ มากที่สุดได้ไม่เกิน 7 mg/kg และให้สื่อสารกับศัลยแพทย์หู คอ จมูกถึงระยะเวลาในการท าหัตถการ - Non depolarization เช่น cisatracurium หรือ atracurium เป็นต้น ให้ในกรณีที่การผ่าตัดใช้เวลา
มากกว่า 30 นาที หรือผู้ป่วยมีข้อห้ามของการให้ succinylcholine 11 เมื่อศัลยแพทย์หู คอ จมูก เริ่มยิง micro laser ให้หยุด ventilation เพื่อหลีกเลี่ยงไม่ให้เกิด airway fire โดยทีมวิสัญญีต้องสื่อสารกับศัลยแพทย์หู คอ จมูก ในระหว่างการท าหัตถการ 12 เฝ้าระวังสัญญาณชีพของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด กรณีที่ SpO2 น้อยกว่า 95% ให้รีบแจ้งศัลยแพทย์หู คอ จมูก เพื่อให้หยุดท าหัตถการ และทีมวิสัญญีให้การแก้ไข เช่น การ ventilate เป็นต้น เมื่อ SpO2 100% จึงให้ศัลยแพทย์หู คอ จมูก ท าหัตถการต่อไป โดยสลับแบบนี้เป็นระยะจนกว่าจะท าการผ่าตัดเสร็จ 13 หลังผ่าตัดเสร็จ ศัลยแพทย์หู คอ จมูก ใส่ tracheostomy tube กลับที่เดิม (ในกรณีที่น า tracheostomy tube ออก) ช่วยหายใจผ่าน slip joint หลังผ่าตัดเสร็จ วิสัญญีแพทย์ใช้ mask และใส่ oral airway ช่วยหายใจให้กับผู้ป่วย 14 พย าบ าลห ยุดให้ย า propofol และให้ ยา reverse แก่ผู้ป่ วยใน กรณี ที่ได้ รับย ากลุ่ม non depolarization คือ atropine 0.02 mg/kg และ neostigmine 0.05 mg/kg 15 ดูดเสมหะ และช่วยหายใจจนกว่าผู้ป่วยกลับมาหายใจได้เอง หลังจากนั้นเคลื่อนย้ายผู้ป่วยไปสังเกต อาการที่ห้องพักฟื้น ขั้นตอนการให้ยาระงับความรู้สึกผู้ป่วยผู้ใหญ่ ล าดับที่ มี tracheostomy ไม่มี tracheostomy 1 เตรียมยาและเครื่องดมยาสลบ พร้อมอุปกรณ์เฝ้าระวังให้พร้อมใช้งาน **ในกรณีผู้ป่วย laryngeal papilloma ทีมวิสัญญีใส่หน้ากาก N95 ทุกคน 2 ผู้ป่วยถึงห้องผ่าตัด ทุกทีมพร้อม sign in และ time out ตามแนวทาง surgical safety checklist 3 monitor สัญญาณชีพ ประกอบด้วย EKG, SpO2 , NIBP และเปิดเสียง SpO2 ให้ดังได้ยินทุกคน 4 - ผู้ป่วยมีท่อเจาะคอชนิดโลหะ (silver tube tracheostomy) เอา inner tube ออก แล้ว สวมข้อต่อปรับขนาด (slip joint) เลือกขนาด ที่เหมาะสมกับผู้ป่วย - วิสัญญีแพทย์เปิดออกซิเจน 100% flow 6 ลิตร/นาที ครอบ circle circuit ต่อกับ slip joint ที่เลือกขนาดแล้ว ต่อเข้ากับรูเปิดของ tracheostomy tube แนะน าให้ผู้ป่วยหายใจ เข้าออกลึก ประมาณ 3-5 นาที วิสัญญีแพทย์เปิดออกซิเจน 100% flow 6 ลิตร/ นาที หลังจากนั้นครอบหน้ากากระหว่างจมูกกับ ปากของผู้ป่วย แนะน าให้ผู้ป่วยหายใจเข้าออกลึก ประมาณ 3-5 นาที 5 พยาบาลให้ยาดังต่อไปนี้ - พยาบาลให้ยา atropine 0.005-0.01 mg/kg หรือ glycopyrrolate 0.1-0.2 mg (ตามดุลยพินิจ ของวิสัญญีแพทย์) เพื่อช่วยลดน้ าลาย และสารคัดหลั่งแก่ผู้ป่วย
- Fentanyl 1-2 mcg/kg - Propofol 1.5-2.5 mg/kg - Muscle relaxant ตามดุลยพินิจของวิสัญญีแพทย์ 6 พยาบาลให้ยา propofol (10 mg/ml) drip rate 100-200 mcg/kg/min ทางสารให้น้ าเกลือ ต่อเนื่องกับผู้ป่วย 7 วิสัญญีแพทย์ maintenance ทางเดินหายใจผู้ป่วย ระหว่างรอการออกฤทธิ์ของยา muscle relaxant 8 วิสัญญีแพทย์ช่วยหายใจแก่ผู้ป่วยผ่านทาง slip joint ต่อเข้ากับ tracheostomy tube ผู้ป่วย และกระท าอย่างใดอย่างหนึ่งตาม ดุลพินิจของแพทย์ ดังนี้ - ช่วยหายใจแก่ผู้ป่วยผ่านทาง slip joint ต่อ เข้ากับ tracheostomy tube ผู้ป่วย ระหว่าง รอการออกฤทธิ์ของยา muscle relaxant - ใส่ ET-tube ที่เหมาะสมลงไปใน tracheostomy tube ของผู้ป่วย และช่วย หายใจทาง ET-tube สังเกตการเคลื่อนไหว ของทรวงอก และฟังปอดทั้ง 2 ข้างให้เท่ากัน - น า tracheostomy tube ออก และใส่ flexible tube ขนาดเหมาะสมกับผู้ป่วยที่ หล่อลื่นด้วย K-Y jelly เข้าไปใน stoma ของ ผู้ป่วย แล้วช่วยหายใจ สังเกตการเคลื่อนไหว ของทรวงอก ฟังปอดทั้ง 2 ข้างให้เท่ากัน และ ใช้แผ่นเทปกาวปิดแผล (hypafix) ยึด flexible tube กับทรวงอกของผู้ป่วย ช่วย หายใจทาง flexible tube ตลอดการผ่าตัด กรณีที่ไม่ได้ใช้วิธี jet ventilator วิสัญญีแพทย์ใส่ laser endotracheal tube ขนาด ที่เหมาะสมกับผู้ป่วย ฟังปอดทั้ง 2 ข้างให้เท่ากัน วิสัญญีพยาบาลใช้ NSS 3-5 cc blow เข้าทาง proximal และ blow cuff ด้วย air ทาง distal ของ pilot balloon เพราะถ้า cuff ซึ่งเป็นวัสดุที่ไม่ ทนไฟ ถูกแสง laser NSS จะช่วยดับไฟได้ แล้วช่วย หายใจผ่าน laser endotracheal tube กรณีใช้ jet ventilator - ศัลยแพทย์หู คอ จมูก ใส่อุปกรณ์ DL -วิสัญญีแพทย์น า jet ventilator ต่อเข้ากับ อุปกรณ์ DL ตั้ง pressure เริ่มต้นที่ 20 PSI และ สามารถปรับเพิ่มขึ้นได้ไม่เกิน 30 PSI โดยสังเกต จากการขยับขึ้นและลงของทรวงอกผู้ป่วย และปรับ I : E เป็น 1:2 เท่า - เมื่อศัลยแพทย์หู คอ จมูก เริ่มยิง micro laser ให้หยุด ventilation เพื่อหลีกเลี่ยงไม่ให้เกิด airway fire โดยทีมวิสัญญีต้องสื่อสารกับศัลยแพทย์ หู คอ จมูก ในระหว่างการท าหัตถการ - เฝ้าระวังสัญญาณชีพของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด กรณี ที่ SpO2 น้อยกว่า 95% ให้รีบแจ้งศัลยแพทย์หู คอ จมูก เพื่อให้หยุดท าหัตถการ และทีมวิสัญญีให้การ แก้ไข เช่น การ ventilate เป็นต้น เมื่อ SpO2 100% จึงให้ศัลยแพทย์หู คอ จมูก ท าหัตถการ ต่อไป โดยสลับแบบนี้เป็นระยะจนกว่าจะท าการ ผ่าตัดเสร็จ
- กรณีที่ศัลยแพทย์ต้องการให้ ventilate ผ่าน bronchoscope ให้ต่อ circuit เข้า กับ bronchoscope side port และ ventilate ได้ ตามปกติ 9 Dexamethasone 0.2 mg/kg เพื่อลดการบวมของทางเดินหายใจ (รอถามวิสัญญีแพทย์ และ ศัลยแพทย์หู คอ จมูก) 10 ระหว่างให้การระงับความรู้สึก สามารถให้ยา muscle relaxant ได้ดังนี้ - Succinylcholine เติมยาเมื่อมีการเคลื่อนไหวของ diaphragm ก่อนที่ vocal cord เริ่มขยับ โดย ให้มากที่สุดได้ไม่เกิน 7 mg/kg และให้สื่อสารกับศัลยแพทย์หู คอ จมูกถึงระยะเวลาในการท าหัตถการ - Non depolarization เช่น cisatracurium หรือ atracurium เป็นต้น ให้ในกรณีที่การผ่าตัดใช้ เวลามากกว่า 30 นาที หรือผู้ป่วยมีข้อห้ามของการให้ succinylcholine 11 เมื่อศัลยแพทย์หู คอ จมูก เริ่มยิง micro laser ให้หยุด ventilation เพื่อหลีกเลี่ยงไม่ให้เกิด airway fire โดยทีมวิสัญญีต้องสื่อสารกับศัลยแพทย์หู คอ จมูก ในระหว่างการท าหัตถการ 12 เฝ้าระวังสัญญาณชีพของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด กรณีที่ SpO2 น้อยกว่า 95% ให้รีบแจ้งศัลยแพทย์หู คอ จมูก เพื่อให้หยุดท าหัตถการ และทีมวิสัญญีให้การแก้ไข เช่น การ ventilate เป็นต้น เมื่อ SpO2 100% จึงให้ศัลยแพทย์หู คอ จมูก ท าหัตถการต่อไป โดยสลับแบบนี้เป็นระยะจนกว่าจะท าการผ่าตัด เสร็จ 13 หลังผ่าตัดเสร็จ ศัลยแพทย์หู คอ จมูก ใส่ tracheostomy tube กลับที่เดิม (ในกรณีที่ น า tracheostomy tube ออก) ช่วยหายใจ ผ่าน slip joint หลังผ่าตัดเสร็จ วิสัญญีแพทย์ใช้ mask และใส่ oral airway ช่วยหายใจให้กับผู้ป่วย 14 พย าบ าลห ยุดให้ย า propofol และให้ ยา reverse แก่ผู้ป่ วยใน กรณี ที่ได้ รับย ากลุ่ม non depolarization คือ atropine 0.02 mg/kg และ neostigmine 0.05 mg/kg 15 ดูดเสมหะ และช่วยหายใจจนกว่าผู้ป่วยกลับมาหายใจได้เอง หลังจากนั้นเคลื่อนย้ายผู้ป่วยไปสังเกต อาการที่ห้องพักฟื้น การเฝ้าระวัง Monitoring มีการเฝ้าระวังตามมาตรฐาน Standard 1 บุคลากรวิสัญญี (วิสัญญีแพทย์ แพทย์ใช้ทุน แพทย์ประจ าบ้าน วิสัญญีพยาบาล) Standard 2 ได้แก่ EKG, NIBP, SpO2, capnometer (ETCO2 ), airway pressure Special monitoring: precordial stethoscope หมายเหตุ: ต้องเปิดระดับเสียงของ SpO2 ให้ได้ยินทั้งทีม
ข้อควรระวัง ต้องมีการเฝ้าระวังและสังเกตภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นระหว่างการให้ยาระงับความรู้สึก ภาวะแทรกซ้อนระหว่างการตรวจกล่องเสียงโดยทางตรงและการตรวจหลอดลม 1. ภาวะขาดออกซิเจน ต้องสังเกตและฟังเสียง SpO2 ตลอดเวลา ถ้าลดลงจากเดิม 4-5% ต้องบอกให้ศัลยแพทย์ หยุดการผ่าตัดทันที หรือรีบแก้ไขสาเหตุที่ท าให้ผู้ป่วยขาดออกซิเจน แล้วช่วยหายใจด้วยออกซิเจน 100% หลัง แก้ไขให้SpO2 อยู่ในระดับปกติแล้วจึงยินยอมให้ศัลยแพทย์ท าหัตถการต่อได้ 2. ภาวะคาร์บอนไดออกไซด์คั่ง ต้องสังเกตอาการ อาการแสดง ดังนี้ 2.1 ชีพจรเร็ว ความดันเลือดสูงขึ้น มีเหงื่อออก 2.2 หัวใจเต้นไม่เป็นจังหวะ (arrhythmia) 2.3 เมื่อตรวจวิเคราะห์ก๊าซในเลือดแดงพบระดับ PaCO2 สูงกว่า 40 มิลลิเมตรปรอท นอกจากนี้ผู้ให้ยาระงับความรู้สึกต้องหมั่นสังเกตดูการเคลื่อนไหวของทรวงอก เพื่อประเมินภาวะ hypoventilation ซึ่งอาจท าให้เกิดการขาดออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์คั่งตามมา 3. ความดันเลือดสูง เนื่องจากการ DL และการใส่ท่อช่วยหายใจเป็นการกระตุ้นที่รุนแรง อาจท าให้ความดันเลือด สูงขึ้นได้มากจนอาจเป็นอันตรายร้ายแรงในผู้ป่วยความดันเลือดสูงหรือกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด มีแนวการ ป้องกันและรักษา ดังนี้ 3.1 ให้ยาน าสลบให้เพียงพอ 3.2 ผู้ป่วยที่มีความดันเลือดสูง นิยมใช้ nicardepine 0.5 mg IV 3.3 ให้ lidocaine1.5-2 mg/kg IV1½-2 นาทีก่อนให้ยาน าสลบ 3.4 ให้ยาหย่อนกล้ามเนื้อให้เพียงพอส าหรับหย่อนกล่องเสียงและสายเสียง 3.5 รักษาระดับความลึกของยาสลบให้เหมาะสมระหว่างการผ่าตัดเพื่อป้องกันความดันเลือดสูง 4. หัวใจเต้นไม่เป็นจังหวะ อาจมีสาเหตุจากการกระตุ้นในบริเวณช่องปาก คอหอย หลอดลมคอ ในขณะที่ผู้ป่วย ได้รับยาสลบในระดับลึกไม่เพียงพอ นอกจากนี้อาจเป็นผลจากภาวะขาดออกซิเจน หรือมีคาร์บอนไดออกไซด์คั่ง วิธีการรักษาให้แก้ไขตามสาเหตุคือ 4.1 เพิ่มระดับความลึกของยาสลบ ในรายที่คาดว่าผู้ป่วยสลบตื้น พร้อมกับบอกให้ศัลยแพทย์หยุด การผ่าตัดชั่วคราว 4.2 เพิ่มความเข้มข้นของก๊าซออกซิเจน 4.3 ช่วยหายใจเพิ่มขึ้น หรือขอร้องให้ศัลยแพทย์แก้ไขพยาธิสภาพที่ท าให้เกิดการอุดกั้นทางเดิน หายใจ เพื่อช่วยหายใจได้อย่างสะดวก 4.4 บ ริห าร lidocaine 1-2 mg/kg IV ส าห รับ รักษ าหั วใจเต้น ผิดจังห วะชนิ ด premature ventricular contraction (PVCs ) ที่มีจ านวนมากกว่า 5 ครั้ง/นาที หรือมีลักษณะ multifocal นอกจากนี้อาจพบภาวะหัวใจเต้นช้ากว่าปกติจากการให้ยา succinylcholine รักษาโดยการให้ atropine 0.5 -1.0 mg IV ในผู้ใหญ่ และขนาด 0.01-0.015 mg/kg IVในเด็ก
5. ภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ jet ventilation ได้แก่ pneumothorax, barotrauma, gastric dilatation, aspiration เป็นต้น ซึ่งมีประเด็นส าคัญ ดังนี้ 5.1 ลมในช่องเยื่อหุ้มปอด เกิดจากการช่วยหายใจผู้ป่วยด้วยแรงดันบวกสูงกว่าปกติ หรือทางเดินหายใจ ถูกอุดกั้นท าให้หายใจออกไม่ได้ ท าให้ถุงลมปอดแตก ลมจึงเข้าไปอยู่ในช่องเยื่อหุ้มปอด ต้องอาศัยอาการแสดง ของผู้ป่วยในการวินิจฉัย ดังนี้ 5.1.1 ชีพจรเร็ว 5.1.2 ความดันเลือดลดลงเนื่องจากลมที่คั่งอยู่จะเบียด mediastinum ไปด้านตรงข้ามท าให้ปริมาณ เลือดที่ไหลกลับเข้าสู่หัวใจน้อย 5.1.3 ต่อมาจะสังเกตเห็นผิวหนังเป็นสีเขียวคล้ า เนื่องจากขาดออกซิเจนและ compliance ของ ปอดลดลง 5.1.4 ความดันทางเดินหายใจสูงขึ้น 5.1.5 ระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดแดงลดลง 5.1.6 ถ้าวัดความดันเลือดด า อาจสูงขึ้นเล็กน้อย 5.1.7 อาจมีหัวใจเต้นผิดจังหวะ หรือหัวใจหยุดเต้นได้ การตรวจร่างกาย เมื่อฟัง breath sound ข้างที่มีพยาธิสภาพจะเบากว่าปอดอีกข้าง และเคาะโปร่งกว่า อาจสังเกตเห็นลมแทรกอยู่ใต้ผิวหนังทั่วไป (subcutaneous emphysema) หรือมีลมเซาะไปข้าง ๆ หลอดลม คอ หลอดลมคออาจถูกเบียดไปด้านตรงข้าม ซึ่งผู้ให้ยาระงับความรู้สึกจะคล าและได้ความรู้สึกว่ามีเสียงกร๊อบ แกร๊บคล้ายกระดาษแก้วถูไปมาอยู่ใต้ผิวหนังของผู้ป่วยบริเวณทรวงอก นอกจากนี้การตรวจวิเคราะห์ก๊าซในเลือด แดง จะแสดงค่า PaO2 ลดลงผิดปกติและมีคาร์บอนไดออกไซด์คั่ง เมื่อสงสัยว่ามีถุงลมปอดแตก ให้หยุดท า หัตถการพร้อมทั้งถอดเครื่องมือตรวจกล่องเสียง ช่วยหายใจด้วยออกซิเจนความเข้มข้นสูงผ่านทางหน้ากากช่วย หายใจแล้วให้การรักษาดังต่อไปนี้ 1) ถ้าผู้ป่วยมีลมในช่องเยื่อหุ้มปอดน้อย (ดูจากภาพถ่ายรังสีที่แสดงว่าลมที่อยู่ในช่องเยื่อหุ้มปอดนั้น กดให้ปอดแฟบไม่เกินร้อยละ 20) ผู้ป่วยสามารถหายใจเองได้เพียงพอ การรักษาอาจให้เพียงสูดดม 100% ออกซิเจนแล้วติดตามดูอาการอย่างใกล้ชิด 2) ใช้IV catheter No.18 G ต่อเข้ากับกระบอกฉีดยา 20 cc. เจาะที่บริเวณช่องซี่โครงที่ 2 แนว midclavicular line ถ้ามีลมค้างอยู่ในช่องเยื่อหุ้มปอดจะดูดได้ลมออกมา ให้ดึงแกนเข็มอันในและกระบอกฉีด ยาออกคาปลอกพลาสติกไว้แล้วต่อเข้ากับข้อต่อสามทาง โดยต่อปลายเข้ากับกระบอกฉีดยาส่วนปลายอีกด้าน หนึ่งต่อเข้ากับท่อพลาสติก (IV catheter) โดยให้ปลายจุ่มลงในน้ า เพื่อดูดลมออกจากช่องเยื่อหุ้มปอดจนหมด ผู้ป่วยจะมีอาการดีขึ้นทันที หายใจสะดวกขึ้น แต่ถ้ามีลมจ านวนมาก เนื่องจากรูที่รั่วเข้าช่องเยื่อหุ้มปอดมีขนาด ใหญ่ก็แนะน าให้ใช้วิธีต่อไป 3) ใส่ท่อยางระบายลมออกจากช่องเยื่อหุ้มปอด (intercostal drainage) ควรหลีกเลี่ยงการช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกผ่านทางท่อหายใจ เพราะจะท าให้ลมรั่วออกจากถุงลมปอด และ เกิดภาวะลมค้างในช่องเยื่อหุ้มปอดมากขึ้น ควรให้ผู้ป่วยหายใจเองเพื่อไม่ให้ลมรั่วออกมามาก ในกรณีการผ่าตัด
ที่ยังไม่เสร็จ และใช้ jet ventilation เมื่อเกิดภาวะมีลมในช่องเยื่อหุ้มปอดจ าเป็นต้องใส่ท่อระบายเข้าไปในช่อง เยื่อหุ้มปอดเสียก่อน อาจจะข้างเดียวหรือ 2 ข้างแล้วแต่ความจ าเป็นและอาการแสดงของผู้ป่วย แล้วจึงช่วย หายใจด้วยแรงดันบวกต่อไป ขณะเดียวกันต้องเฝ้าระวังภาวะผิดปกติต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้น เช่น ภาวะขาด ออกซิเจนหรือคาร์บอนไดออกไซด์คั่ง เพื่อให้การแก้ไขหรือรักษาได้อย่างทันที การบาดเจ็บบริเวณกล่องเสียง เนื่องจากการช่วยหายใจด้วยออกซิเจนแรงดันสูง ๆ ผ่านเครื่อง jet ventilation อาจท าให้ปลายท่อน าก๊าซซึ่งสอดอยู่ระหว่างสายเสียงสะบัดไปมาท าให้เกิดการบาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียง อาจ ท าให้เกิด laryngeal edema ได้ มีเลือดออกและเกิดการบาดเจ็บตามมาได้ ดังนั้นในการควบคุมการหายใจด้วย jet ventilation จึงควรตั้งแรงดันให้เหมาะสมส าหรับผู้ป่วยแต่ละราย และจัดวางท่อช่วยหายใจให้เหมาะสมและอยู่ในต าแหน่งที่ถูกต้อง ปัญหาอื่นที่อาจจะพบในระหว่างการดมยาสลบ คือ การติดไฟในทางเดินหายใจจากแสง laser ที่โดนกับวัสดุที่ไหม้ไฟ เช่น cuffของ laser endotracheal tube เศษชิ้นเนื้อที่แห้ง เป็นต้น การป้องกัน 1. ใช้ผ้าชุบ 0.9% NSS ให้เปียกชุ่มอยู่เสมอ บังไว้ที่ใบหน้า 2. laser endotracheal tube ควร inflate cuff ด้วย 0.9% NSS เพราะถ้าแสง laser ยิงถูก cuff จะ ท าให้0.9% NSS ไหลออกมาช่วยดับไฟได้ เมื่อเกิดปัญหา airway fire สิ่งที่ควรท าคือ 1. ขอความช่วยเหลือและแจ้งให้ทีมทุกคนรับทราบ 2. ศัลยแพทย์ควรที่จะเอาสิ่งที่ไหม้ไฟออกมาโดยเร็วที่สุด และดับไฟด้วย 0.9% NSS หรือ sterile water บริเวณทางเดินหายใจผู้ป่วย 3. วิสัญญีแพทย์จะหยุด ventilation และ disconnect breathing circuit ออกจาก machine ชั่วคราว ซึ่งจะท าให้สามารถขจัดเปลวไฟและความร้อนที่อยู่ในท่อหายใจที่ไหม้ และจะเป็นการหยุดการไหลของอากาศที่มี จ านวนออกซิเจนสูงได้ 4. หลังจากที่เอาท่อช่วยหายใจที่ไหม้ไฟออกหมดและไฟดับแล้ว ให้ช่วยหายใจโดยใช้ออกซิเจนน้อยที่สุด ที่จ าเป็น 5. ศัลยแพทย์ตรวจประเมินความเสียหายของทางเดินหายใจและ remove debris ที่อาจจะมีเหลืออยู่ โดยการท า direct laryngoscopy และ rigid bronchoscopy ถ้าทางเดินหายใจบวม อาจต้องพิจารณาใส่ท่อ ช่วยหายใจคาไว้ก่อนหรือเจาะคอผู้ป่วย
Post-operative complication อาจพบปัญหาต่อไปนี้ 1. Airway edema จากการที่มีlesion มาก อาจท าให้มีการบวมของทางเดินหายใจ ซึ่งควรให้ dexamethasone (0.2 mg/ kg IV) หรือพิจารณาให้ adrenaline/ ephedrine พ่น และใส่ท่อหายใจคาไว้ก่อน หลังจากairway หายบวมแล้วจึงพิจารณาoff ET-tube 2. Awareness อาจเกิดได้ถ้าระงับความรู้สึกด้วย jet ventilation
Yes No - เอา inner tube tracheostomy tube ออก แล้วสวม slip joint (ขนาดที่เหมาะสม) ต่อ circle circuit - เปิดออกซิเจน 100% flow 6 ลิตร/นาที - ผู้ป่วยหายใจเข้าออกลึกนาน 3-5 นาที - พยาบาลให้ยา atropine 0.005-0.01 mg/kg หรือ glycopyrrolate 0.004 mg/kg, fentanyl 1-2 mcg/kg, Propofol 1.5-2.5 mg/kg, muscle relaxant ตามดุลยพินิจของวิสัญญีแพทย์ ให้ propofol (10 mg/kg) drip rate 100-200 mcg/kg/min ทางหลอดเลือดด าของผู้ป่วยร่วมกับ iv fluid - วิสัญญีแพทย์/วิสัญญีพยาบาล maintenance ทางเดินหายใจผู้ป่วย ระหว่างรอการออกฤทธิ์ของยา muscle relaxant - Dexamethasone 0.2 mg/kg (ตามดุลพินิจของวิสัญญีแพทย์) ช่วยหายใจแก่ผู้ป่วยผ่านทาง tracheostomy tube ได้แก่ - slip joint ต่อเข้ากับ tracheostomy tube ผู้ป่วย ระหว่างรอการออกฤทธิ์ของยา muscle relaxant - ใส่ ET-tube ที่เหมาะสมใส่ลงไปใน tracheostomy tube - น า tracheostomy tube ออก และใส่ flexible tube เมื่อศัลยแพทย์ เริ่มยิง laser ให้หยุด ventilation เพื่อหลีกเลี่ยงไม่ให้เกิด airway fire และป้องกันไม่ให้เชื้อลงสู่ปอด โดยทีมวิสัญญีต้องสื่อสารกับศัลยแพทย์หู คอ จมูก ในระหว่างการท าหัตถการ ให้ออกซิเจน 100% flow 6 ลิตร/นาที ทาง face mask แนะน าให้ผู้ป่วยหายใจ เข้าออกลึก นาน 3-5 นาที กรณีที่ไม่ได้ใช้วิธี jet ventilator - ใส่ laser endotracheal tube ขนาดที่เหมาะสมกับผู้ป่วย กรณีใช้ jet ventilator - ศัลยแพทย์ ใส่อุปกรณ์ DL วิสัญญีแพทย์น า jet ventilator ต่อเข้ากับ อุปกรณ์ DL กรณีเด็กใช้ pressure ไว้ที่ 5-10 PSI สามารถปรับเพิ่มขึ้นได้ไม่เกิน 20 PSI และผู้ใหญ่ ตั้ง pressure เริ่มต้นที่ 20 PSI สามารถปรับเพิ่มขึ้นได้ไม่เกิน 30 PSI โดยสังเกตจากการขยับขึ้นและลงของทรวงอกผู้ป่วย ปรับ I:E เป็น 1:2 เท่า ศัลยแพทย์ ใส่ tracheostomy tube กลับที่เดิม (ในกรณีที่น า tracheostomy tube ออก) ช่วย หายใจผ่าน slip joint วิสัญญีแพทย์ช่วยหายใจผู้ป่วยโดย bag mask และใส่ oral airway หลังผ่าตัดเสร็จ หยุดให้ยา propofol และให้ยา reverse แก่ผู้ป่วยในกรณีที่ได้รับยากลุ่ม non depolarization คือ atropine 0.02 mg/kg และ neostigmine 0.05 mg/kg ดูดเสมหะ และช่วยหายใจจนกว่าผู้ป่วยกลับมาหายใจได้เอง มี tracheostomy ส่งผู้ป่วยไปสังเกตอาการที่ห้องพักฟื้น หัตถการ DL with ML แนวปฏิบัติการช่วยระงับความรู้สึกผู้ป่วยที่มา DL- ML หมายเหตุทีมวิสัญญีใส่หน้ากาก N95 และใส่แว่นตาทุกคน
การช่วยระงับความรู้สึกผู้ป่วยผ่าตัดตา (Anesthesia for eye surgery) ทีมวิสัญญีพยาบาลประจ าโซน อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ.ปรารถนา วิทยาไพโรจน์ บทน า โรงพยาบาลศรีนครินทร์เป็นโรงพยาบาลระดับตติยภูมิและเป็นโรงเรียนแพทย์มีหน้าที่และบทบาท ส าคัญในการให้บริการด้านการดูแลรักษาผู้ป่วย และบริการด้านการเรียนการสอน ภาควิชาวิสัญญีวิทยาเป็นอีก หน่วยงานหนึ่งที่มีบทบาทดังกล่าว โดยในปีพ.ศ.2562-2564 มีจ านวนผู้ป่วยเข้ารับการระงับความรู้สึกเพื่อผ่าตัด ตาจ านวน 1391, 1,403 และ 1,268 รายตามล าดับ ดังนั้นทีมวิสัญญีพยาบาลโซนเด็กจึงได้จัดท าคู่มือการให้บริการระงับความรู้สึกผู้ป่วยที่มารับบริการผ่าตัด ตา เพื่อเป็นแนวทางส าหรับวิสัญญีพยาบาล นักเรียนวิสัญญีพยาบาล หรือผู้มาปฏิบัติงานในโซน ได้มีการเตรียม ความพร้อม มีความมั่นใจในการท างาน และสามารถให้บริการที่มีความปลอดภัยสูงสุดแก่ผู้รับบริการ วัตถุประสงค์ 1. ประเมิน วางแผน ช่วยระงับความรู้สึกและดูแลผู้ป่วยผ่าตัดตาได้อย่างปลอดภัย 2. ป้องกัน ประเมินภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นขณะให้การระงับความรู้สึกได้อย่างเหมาะสม 3. เมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดสามารถวินิจฉัยและแก้ไขได้ทันเหตุการณ์ 4. ส่งต่อข้อมูลการดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดตาได้อย่างมีประสิทธิภาพ การประเมินและการวางแผนการให้การระงับความรู้สึก การประเมินผู้ป่วยก่อนการให้ระงับความรู้สึก การเตรียมผู้ป่วยและการประเมินสภาพผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดเตรียมเช่นเดียวกับการเตรียมผู้ป่วยในการ ผ่าตัดทั่วไป แต่บางครั้งผู้ป่วยที่เป็นเด็กอายุน้อยให้เตรียมเช่นเดียวกับผู้ป่วยเด็ก ผู้ป่วยที่มีอายุมากมีโรค ประจ าตัวควรได้รับการประเมินรวมทั้งการเตรียมผู้ป่วยให้พร้อมก่อนมามารับการระงับความรู้สึกเพื่อผ่าตัด เพื่อ ลดภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้น การวางแผนการให้บริการระงับความรู้สึกมีหลักการ ดังนี้ 1. การซักประวัติและตรวจร่างกายตามมาตรฐานของราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์แห่งประเทศไทย และลง บันทึกในแบบประเมินและเตรียมผู้ป่วยของภาควิชาวิสัญญีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 2. การเซ็นยินยอมการระงับความรู้สึก ผู้ป่วยที่มารับบริการระงับความรู้สึกเพื่อการผ่าตัดต้องมีการเซ็น ยินยอมในแบบฟอร์มทุกราย โดยผู้ป่วยมีทั้งผู้ป่วยเด็กและผู้ใหญ่ ดังนั้นการให้ค าแนะน าผู้ป่วยและญาติ ในส่วน การให้ยาระงับความรู้สึกและการดูแลหลังผ่าตัดเป็นสิ่งที่ส าคัญที่จะช่วยให้ผู้ป่วยและญาติเข้าใจเพื่อลดความวิตก กังวลและให้ความร่วมมือ
3. การงดน้ างดอาหาร กรณีผู้ป่วยเด็กที่มารับบริการระงับความรู้สึกโดยมีมาตรฐาน ดังนี้ ชนิดของอาหาร จ านวนชั่วโมงที่ควรงด Clear fluid* 2 นมแม่ 4 นมผง 6 Solid food** 8 หมายเหตุ * Clear liquid ได้แก่ น้ าเปล่า น้ าหวานใส กาแฟไม่ใส่นม เป็นต้น ** Solid food ได้แก่อาหาร ผลไม้ นม กาแฟใส่นม น้ าผลไม้ที่มีกาก เป็นต้น เพื่อเป็นการป้องกันการส าลักเศษอาหารลงปอดเป็นสาเหตุส าคัญที่พบบ่อยของอัตราการเสียชีวิตที่ สัมพันธ์กับการให้ยาระงับความรู้สึกดังนั้นเพื่อลดอัตราเสี่ยงดังกล่าวจึงมีความจ าเป็นที่ผู้ป่วยต้องงดน้ าและ อาหาร เทคนิคการระงับความรู้สึก 1.การระงับความรู้สึกด้วยวิธีบริหารยาชาเฉพาะส่วน นิยมใช้ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่ให้ความร่วมมือดีและการผ่าตัดอยู่ที่ส่วนหน้าของตาใช้เวลาไม่เกิน 2 ชั่วโมง ที่ใช้ บ่อยคือ retrobulbar block และ peribulbar block เนื่องจากท าได้ง่ายและประสบผลส าเร็จสูงเกิด ภาวะแทรกซ้อนน้อยแต่มีสิ่งที่ต้องระวังคือ 1.1 กระตุ้น oculocardiac reflex 1.2 เลือดออกบริเวณ retrobulbar 1.3 เข็มอาจทะลุด้านหลังของตาท าให้ retina ลอกหลุด 1.4 หลอดเลือดแดง central retina มี thrombosis 1.5 เข็มแทงเส้นประสาท optic ได้รับบาดเจ็บ 1.6 ชาไปถึงก้านสมองโดยไม่ตั้งใจ 1.7 ฉีดยาชาเข้าตาโดยไม่ตั้งใจ ข้อควรระวังส าหรับการบริหารยาชา มีภาวะเลือดออก ถ้ามีภาวะแทรกซ้อนนี้เกิดขึ้นจากการท า retrobulbar block จะมี IOP เพิ่มขึ้นเลือด อาจลุกลามมาด้านหน้าบริเวณ subconjunctiva และ subcutaneous ท าให้ตาบอดได้ 2.การระงับความรู้สึก 2.1 การน าสลบ โดยทั่วไปจะค านึงถึงโรคประจ าตัวของผู้ป่วยร่วมกับความผิดปกติทางตาโดยเลือกใช้ยาตาม ความเหมาะสมและระวังเรื่องการเพิ่ม IOP นอกจากนี้การบริหารยาสลบโดยใช้ laryngeal mask airway (LMA) จะเปลี่ยนแปลง IOP น้อยกว่าการใส่ท่อช่วยหายใจ
นอกจากนี้ผู้ป่วยผ่าตัดตาในกลุ่มที่เป็นเด็ก ส่วนมากจะไม่มี IV line มาจากตึกหรือเป็นผู้ป่วย นอก จ าเป็นต้องใช้การน าสลบโดยใช้แก๊ส ซึ่งต้องอธิบายให้ผู้ปกครองเข้าใจและให้ความร่วมมือ Monitoring Standard 1 บุคลากรวิสัญญี ได้แก่ วิสัญญีแพทย์แพทย์ใช้ทุน แพทย์ประจ าบ้าน วิสัญญีพยาบาล Standard 2 ได้แก่noninvasive blood pressure, EKG, pulse oximetry, ETCO2 , airway pressure, การวัดอุณหภูมิกายในเด็กเล็ก 2.2 การคงระดับการสลบ ระดับความลึกของการยาดมสลบในผู้ป่วยผ่าตัดตา พิจารณาตามโรคและการผ่าตัด เช่นผ่าตัด เปลี่ยนกระจกตา (PKP: penetrating keratoplasty) ต้องใช้เทคนิค GA balance และรักษาระดับความลึก ของยาสลบให้อยู่ใน stage 3 ตลอดการผ่าตัด บางหัตถการอาจเทคนิค GA inhalation ให้ผู้ป่วยหายใจเอง เช่น ผ่าตัดกล้ามเนื้อตา นอกจากนี้ระหว่างผ่าตัดอาจบริหารยาที่ป้องกันการคลื่นไส้อาเจียนหลังการผ่าตัดร่วมด้วย ตามแนวทางกันการคลื่นไส้อาเจียนของภาควิชาฯ การประเมินสูญเสียเลือด และการทดแทนสารน้ าให้ตามความเหมาะสม Specific Clinical Risk ปฏิกิริยารีเฟร็กซ์มี3 ชนิดที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดตาคือ 1) Oculocardiac reflex พบร้อยละ70 ในผู้ใหญ่ และร้อยละ 90 ในเด็กที่ไม่ได้รับการ premedication ปัจจัยที่เป็นสาเหตุได้แก่ การกดตา การดึงรั้งกล้ามเนื้อ extraoccular เลือดออกในตา บาดเจ็บของตาหรือได้รับความเจ็บปวด พบบ่อยในเด็กผ่าตัดแก้ไขตาเหล่ (strabismus) โดยมี afferent partway ผ่านทางเส้นประสาท long และ short ciliary เมื่อผ่านปมประสาทนี้จะไปสิ้นสุดที่ trigeminal sensory nucleus แล้วส่ง afferent partway มาที่ motor nucleus ของเส้นประสาท vagus ท าให้ชีพจรช้า เต้นผิดจังหวะจนถึงหยุดเต้น ป้องกันได้ด้วยให้ atropine เป็น premedication การรักษา ให้ศัลยแพทย์หยุดท าหัตถการชั่วคราว หรือให้ยา atropine 0.02 mg/kg ทางหลอดเลือดด า พร้อมกับพิจารณาเพิ่มความเข้มข้นของยาดมสลบ 2. Oculorespiratory reflex มี partway เหมือนที่กล่าวมาเนื่องจากมีการเชื่อมต่อระหว่าง trigeminal sensory nucleus กับ pneumotaxic center ในสมองส่วน pons และ medullar ท าให้ efferent partway ผ่าน respiratory center ดังนั้นเมื่อดึงรั้งกล้ามเนื้อ extraocular อาจท าให้ผู้ป่วยหายใจช้า และหยุดหายใจ แก้ไขโดยการให้ atropine หรือช่วยควบคุมการหายใจ 3. Oculoemetic reflex เกิดจากการดึงรั้งกล้ามเนื้อ extraocular หรือกดตา โดยส่วน efferent partway ผ่าน vomiting center ผู้ป่วยจะมีอาการคลื่นไส้อาเจียนได้
ยาที่ใช้ในการผ่าตัดตา 1. Phenylephrine ใช้หยอดเพื่อขยายรูม่านตา และท าให้เลือดออกน้อย ผลข้างเคียงเมื่อยาถูกดูดซึม เข้ากระแสเลือดคือความดันเลือดสูง หัวใจเต้นผิดปกติ ปวดศีรษะ tremor เกิดภาวะหัวใจขาดเลือดได้ อาจมี อาการกระสับกระส่าย สับสน วุ่นวาย 2. Adrenaline ใช้ผสมในสารน้ าเพื่อช่วยในการคงการขยายตัวของม่านตา ส าหรับการผ่าตัดต้อกระจก และการผ่าตัดจอตา ฤทธิ์ของยาท าให้หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตสูงได้ 3. Timolol เป็นยากลุ่ม beta adrenergic blocker นิยมใช้รักษา glaucoma ลดความดัน IOP ผลข้างเคียงอาจท าให้เกิด bronchospasm จึงควรระมัดระวังในผู้ป่วยหอบหืดและโรคปอดเรื้อรัง นอกจากนี้ยัง มีฤทธิ์กดการไหลเวียนของเลือดท าให้หัวใจเต้นช้า ความดันเลือดต่ าและหัวใจล้มเหลวได้ การฉีดก๊าซเข้าใน vitreous วัตถุประสงค์เพื่อการรักษา retinal detachment ให้ก๊าซดัน retina ที่หลุดออกให้เข้าที่ ก๊าซที่นิยมใช้ คือ sulfur hexafluoride (SF6) เป็นก๊าซเฉื่อยไม่ละลายน้ า หากผู้ป่วยได้รับการดมยาสลบด้วยก๊าซ N2O ซึ่งมี คุณสมบัติซึมผ่านเข้าไปในฟองอากาศได้ดีกว่า SF6 ถึง 117 เท่า ดังนั้นก๊าซ N2O จะซึมเข้าไปในฟองก๊าซแทนที่ SF6 ใน vitreous ขยายขนาดและความดันลูกตาเพิ่มขึ้นกว่าเดิมถึง 3 เท่าท าให้ IOP เพิ่มจาก 14 เป็น 30 mmHg ในเวลา 19 นาทีและเมื่อหยุดให้ก๊าซ N2O พบว่า IOP จะกลับสู่ปกติในเวลา 18 นาที ดังนั้นจึงแนะน า ให้ปิด N2O ก่อนฉีด ก๊าซอย่างน้อยเป็นเวลา 20 นาที SF6 จะอยู่ใน vitreous ประมาณ 2 สัปดาห์ หรือ หลีกเลี่ยงการใช้ N2O 2.3 การถอดท่อช่วยหายใจ การถอดท่อช่วยหายใจโดยยึดตามมาตรฐาน และระวังการเกิด IOP จนเกิดการแยกของบาดแผล หรือมีเลือดออก กรณีใช้เทคนิค balance anesthesia เมื่อเสร็จผ่าตัดควรดูดเสมหะให้หมดก่อนการแก้ฤทธิ์ยา หย่อนกล้ามเนื้อ ยับยั้งการไอ เกร็ง หรือการเกิด laryngospasm ด้วย lidocaine 1.5 mg/kg ทางหลอดเลือด ด าประมาณ 1.5-3 นาทีก่อนถอดท่อช่วยหายใจ เมื่อถอดท่อออกแล้วให้ผู้ป่วยสูดดมออกซิเจน 100% พร้อม สังเกตว่าหายใจได้เพียงพอ ควรรอให้มีรีเฟล็กซ์การไอและกลืนกลับมาจึงน าส่งห้องพักฟื้น 2.4 การดูแลหลังผ่าตัด ควรจัดท่านอนของผู้ป่วยให้เหมาะสมกับชนิดของการผ่าตัด ควรให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง 15-20 องศา ยกเว้นจักษุแพทย์มีความประสงค์อื่น เช่น การผ่าตัด retina ลอกหลุดอาจให้ผู้ป่วยนอนศีรษะต่ าเพื่อให้ ฟองก๊าชสามารถกด retina ให้เข้าที่ ถ้านอนตะแคงต้องให้ตาข้างที่ผ่าตัดอยู่ข้างบนเพื่อมิให้มีเลือดคั่ง (venous congestion) การระงับปวดพิจารณาให้ยาตามแนวทางการให้ยาระงับปวดของห้องพักฟื้น ข้อควรระวังส าหรับการระงับความรู้สึกส าหรับการผ่าตัดตาบางชนิด 1. Open eye injury ผู้ป่วยกลุ่มนี้พิจารณาถึงความเสี่ยงต่อการส าลักเข้าปอด อาจพิจารณาให้H2 antagonists และ/หรือ metoclopramide ต้องน าสลบด้วยความนุ่มนวลไม่เพิ่มความดันในลูกตา หลีกเลี่ยง
การไอ หรือเกร็งอาจพิจารณาให้ lidocaine 1.5 mg/kg หรือ fentanyl 1-2 mcg/kg ทางหลอดเลือดด า ก่อน น าสลบด้วยวิธี rapid sequence induction with cricoid pressure 2. Strabismus surgery การผ่าตัดแก้ไขภ าวะตาเหล่ พบบ่อยที่สุดในเด็ก ในต่างป ระเทศมี ความสัมพันธ์กับ malignant hyperthermia ที่ต้องระมัดระวังในการใช้succinylcholine ปัจจัยที่ต้องค านึงถึง - การป้องกันและรักษาภาวะ oculocardiac reflex - ป้องกันภาวะคลื่นไส้อาเจียนหลังการผ่าตัด 3. Intraocular surgery ได้ แก่ glaucoma drainage surgery, open eye vitrectomy, corneal transplant, cataract extraction ควรพิจารณาถึง - ควบคุมความดันตาภายในลูกตา โดยเฉพาะอย่างยิ่งก่อน sclera incision - ภาวะม่านตาขยายช่วยในการผ่าตัดหลีกเลี่ยงการใช้ morphine, pethidine กรณีหยอดยา epinephrine 1:200,000 เข้า anterior chamber เพื่อขยายม่านตาอาจท าให้ความดันโลหิตสูงหรือหัวใจเต้น ผิดจังหวะได้ - ผู้ป่วยต้องนิ่ง (complete akinesia) โดยการให้ non-depolarizing muscle relaxant - ป้องกันภาวะคลื่นไส้อาเจียน 4. Retinal detachment surgery การผ่าตัดแก้ไขภาวะหลุดลอกของจอรับภาพ สัมพันธ์กับภาวะ เบาหวาน ข้อควรระวัง - เฝ้าระวังป้องกันและรักษาภาวะ oculocardiac reflex - ต้องการภาวะนิ่งไม่ขยับ อาจใช้ยาสลบชนิดสูดดมในระดับค่อนข้างลึก หรือใช้ยาหย่อนกล้ามเนื้อ - กรณีที่มีการฉีด gas SF6, C3F8 ต้องปิด N2O อย่างน้อย 20 นาทีหรือมี gas อยู่ในลูกตา ห้ามใช้ nitrous oxide โดยเด็ดขาด - หลีกเลี่ยงการไอ ภาวะคลื่นไส้อาเจียนหลังการผ่าตัด 5. การตรวจตาและการรักษาด้วยเลเซอร์ เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นเด็กและหัตถการดังกล่าวมีความเจ็บปวดจึงมีความจ าเป็นต้องดม ยาสลบ ซึ่งเทคนิคสามารถเลือกใช้ได้ตามความเหมาะสม (ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของวิสัญญีแพทย์) 6. การผ่าตัดท่อน้ าตา อาจใช้ยาชาหรือดมยาสลบพร้อมจัดท่าศีรษะสูงและหยอดยาชา 7. การรักษา retinopathy ของ prematurity อุบัติการณ์ของโรคนี้สูงขึ้นในเด็กแรกคลอดที่มีน้ าหนักน้อยกว่า 1,500 กรัม และพบความผิดปกตินี้ น้อยในทารกแรกคลอดที่มีน้ าหนักมากกว่า 2,000 กรัม โดยมีปัจจัยส่งเสริมจากการได้รับออกซิเจนมากใน ระยะแรกคลอดและมีปัจจัยอื่นส่งเสริมเช่น ภาวะออกซิเจนต่ า คาร์บอนไดออกไซด์ คั่งหรือต่ ามากเกิน การติด เชื้อและการหยุดหายใจ ทารกวัยแรกคลอดจนถึง 8 เดือนจะมีความเจริญของหลอดเลือดที่มาเลี้ยง retina ยังไม่สมบูรณ์เมื่อ รับปัจจัยกระตุ้นที่มีผลให้หลอดเลือดนี้ตีบจน retina ขาดเลือดมาเลี้ยงท าให้ความเจริญของหลอดเลือดนี้
หยุดชะงัก แต่จะเกิดหลอดเลือดใหม่ที่ผิดปกติมาแทนที่เกิด fibrosis ดึงรั้ง retina ให้ลอกหลุด การรักษาด้วยวิธี cryotherapy ในเวลาที่เหมาะสมเมื่อทารกอายุ 1-4 สัปดาห์ จะสามารถหยุดการเจริญของหลอดเลือด ช่วย รักษาไม่ให้พยาธิสภาพด าเนินต่อไป สรุปข้อควรระวังในการให้ยาระงับความรู้สึกในแต่ละ operation ที่ควรทราบ/พบบ่อย Dx. Op. Position การระงับปวด ข้อควรระวัง Nasolacrimal duct obstruction External dacryocystorhinostomy supine - Fentanyl 0.5-1 mcg/kg IV - Morphine 0.1-0.2 mg/kg IV - Paracetamol 10-15 mg/kg IV -Aspiration เนื่องจากมีการใช้น้ าล้างท่อ น้ าตา ดังนั้นต้องเลือกใช้ ETT with cuff ใส่ลมในกระเปาะ ประมาณ 5-7 cc แล้วจึงปรับ ตามวิธี just-seal technique (เพราะ Tracheal Lumen ใน ผู้ป่วยแต่ละรายต่างกันตาม เพศ อายุ และพยาธิสภาพ การ บวม เป็นต้น) และใส่ลมใน กระเปาะลมของท่อช่วยหายใจ ประมาณ 20-25 ม.ม.ปรอท Nasolacrimal duct obstruction Endoscopic dacryocystorhinostomy Supine - Fentanyl 0.5-1 mcg/kg IV - Morphine 0.1-0.2 mg/kg IV - Paracetamol 10-15 mg/kg IV -Aspiration เนื่องจากมีการใช้น้ าล้างท่อ น้ าตา ดังนั้นต้องเลือกใช้ ETT with cuff ใส่ลมในกระเปาะ ประมาณ 5-7 cc แล้วจึงปรับ ตามวิธี just-seal technique (เพราะ tracheal lumen ใน ผู้ป่วยแต่ละรายต่างกันตาม เพศ อายุ และพยาธิสภาพ การ บวม เป็นต้น) และใส่ลมใน กระเปาะลมของท่อช่วยหายใจ ประมาณ 20-25 ม.ม.ปรอท -การผ่าตัด Surgeon จะมีการใช้เครื่องมือการส่อง กล้องผ่านทางรูจมูกข้างเดียวกับ ตาที่ท าการผ่าตัด ดังนั้น
Nasolacrimal duct obstruction Retinoblasto ma Probing Eye exam under GA Supine Supine - Fentanyl 0.5-1 mcg/kg IV - ไม่มี ไม่นิยมให้ ต าแหน่ง strap ETT ต้องอยู่ ตรงข้ามกับตาที่ท า -Aspiration เนื่องจากมีการใช้น้ าล้างท่อ น้ าตา ดังนั้นต้องเลือกใช้ ETT with cuff หรือหากมีการ irrigate ด้วยน้ าเล็กน้อย พิจารณาใส่ LMA ได้แต่ต้อง พิจารณาถอด LMA เมื่อผู้ป่วย ตื่นดีเท่านั้น -เด็กที่มาตรวจตาวส่วนใหญ่เป็น OPD case ควรซักประวัติตรวจ ร่างกายและเซ็นยินยอมการ ระงับความรู้สึกโดยผู้ปกครอง หัตการตรวจตาส่วนใหญ่ใช้เวลา ประมาน 5 -10 นาทีโดย สามารถใช้เทคนิคการะงับ ความรู้สึกแบบ GA inhalation โดยแบบ under mask หรือใส่ LMA กรณีใส่ LMA ควรเปิด IV ร่วมด้วย เมื่อเสร็จหัตถการ พิจารณาส่งต่อผู้ป่วยเข้าห้องพัก ฟื้นโดยไม่รอให้ตื่นดีแต่ maintain airway ได้ดี
การช่วยระงับความรู้สึก ผู้ป่วยผ่าตัดทางนรีเวช (Anesthesia for Gynecologic surgery) พว.ล ำใย แสบงบำล พว.ธิรดำ จิ่มอำษำ พว.นิกร แพงจันโท พว.วยุดำ ภำคศิริ พว.จุฑำทิพย์ ศรีงำม พว.ปำณิสรำ ทับทิม อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ.มนสิชา สมจิตร วัตถุประสงค์ 1. เพื่อสามารถประเมิน วางแผน เตรียมและช่วยระงับความรู้สึกผู้ป่วยผ่าตัดทางนรีเวชได้อย่างเหมาะสม 2. เพื่อดูแล ประเมินความผิดปกติ ป้องกัน และแก้ไขภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นขณะให้การระงับความรู้สึก ได้อย่างเหมาะสมและปลอดภัย 3. ส่งต่อข้อมูลการดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดอย่างครอบคลุม เพื่อให้การดูแลต่อเนื่อง มีประสิทธิภาพ บทน า เนื่องด้วย ในการช่วยระงับความรู้สึกผู้ป่วยผ่าตัดทางนรีเวช มีความเฉพาะตามลักษณะของโรคและ เทคนิคการผ่าตัด ซึ่งผู้ป่วยนรีเวชมีประมาณร้อยละ 6.2 (สถิติภาควิชาวิสัญญีวิทยา 2565) ผู้ให้การระงับ ความรู้สึกนอกจากจะมีความรู้พื้นฐานด้านกายวิภาคและสรีรวิทยาแล้ว ต้องมีความรู้ ความเข้าใจ เกี่ยวกับการ ประเมินขนาด ต าแหน่ง ลักษณะของเนื้องอก การเตรียมอุปกรณ์เพิ่มเติม การจัดท่าที่เหมาะสม การเฝ้าระวัง การป้องกันและแก้ไขภาวะแทรกซ้อน ตลอดจนการส่งต่อข้อมูลการดูแลต่อเนื่องที่มีประสิทธิภาพ ดังนั้น ผู้ที่มีประสบการณ์เฉพาะด้าน จึงได้จัดท าคู่มือการปฏิบัติที่เป็นมาตรฐานและสะดวกต่อผู้ปฏิบัติ เพื่อให้วิสัญญีพยาบาลที่มาใหม่ หรือผู้มาฝึกงาน ได้มีการเตรียมพร้อม และมีความมั่นใจในการปฏิบัติงานและ สามารถดูแลผู้ป่วยที่มารับการระงับความรู้สึกเพื่อผ่าตัดทางนรีเวชให้มีความปลอดภัย และมีประสิทธิภาพ ความรู้เบื้องต้นในการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช การผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช (gynecologic laparoscopic surgery) เป็นการผ่าตัดโดยการสอดกล้อง ผ่านเข้าไปในช่องท้อง เพื่อตรวจวินิจฉัยและรักษาโรคนรีเวชในอุ้งเชิงกราน ทั้งมดลูก ปีกมดลูก และรังไข่ เป็นต้น อุปกรณ์และเครื่องมือที่จะใช้ในระหว่างผ่าตัด ต้องผ่านรูที่เจาะผ่านผนังหน้าท้องเข้าไป มีประโยชน์ใน การลดความเจ็บปวดจากแผลผ่าตัดได้ ลดระยะเวลาที่ต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาล และสามารถกลับมา ท างานได้เร็วกว่าการผ่าตัดแบบปกติ แต่อย่างไรก็ตาม การให้ยาระงับความรู้สึกในระหว่างผ่าตัดก็มีความ แตกต่างจากการผ่าตัดทั่วไป เนื่องจากผลของ CO2 insufflation (การใส่ก๊าซ CO2 เข้าไปในช่องท้อง) ท าให้มี การเปลี่ยนแปลงทาง physiologic รวมทั้งการเปลี่ยน position ของผู้ป่วย ท าให้มีผลต่อ cardiopulmonary function ระบบทางเดินอาหารโดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วย ASA physical status 3 หรือ 4
ภาพที่ 1 ภาพที่ 2 (ที่มา : www.bumrungrad.com) ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช - การส่องกล้องเพื่อการวินิจฉัย (diagnostic laparoscopy) - เนื้องอกมดลูก (myomectomy and hysterectomy) - เนื้องอกรังไข่ (ovarian cystectomy and oophorectomy) - การท าหมัน (tubal sterilization) - การสลายพังผืดในอุ้งเชิงกราน (lysis of adhesion) - การรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (treatment of endometriosis) - การรักษาภาวะตั้งครรภ์นอกมดลูก (treatment of ectopic pregnancy) อย่างไรก็ตาม ก่อนการรักษาแพทย์จะท าการซักประวัติและตรวจร่างกาย เพื่อพิจารณาว่าผู้ป่วย สามารถเข้ารับการผ่าตัดผ่านกล้องได้หรือไม่ ประโยชน์ของการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช การผ่าตัดผ่านกล้อง เป็นวิธีการผ่าตัดที่กระทบกระเทือนต่ออวัยวะภายในน้อยและแผลผ่าตัดมีขนาด เล็ก ช่วยลดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด ผู้ป่วยฟื้นตัวได้เร็ว ใช้เวลาในการพักฟื้นในโรงพยาบาลไม่นาน และ มีความเจ็บปวดหลังการผ่าตัดน้อย สามารถกลับไปท างานและท ากิจวัตรประจ าวันตามปกติได้เร็วกว่าการ ผ่าตัดเปิดหน้าท้อง ข้อเสีย ได้แก่ ความเสี่ยงจาก pneumoperitoneum อาจมีการกระจายของมะเร็งได้ และค่าอุปกรณ์ บางชนิดราคาแพง ข้อห้าม ได้แก่ ภาวะ coagulopathy ที่ไม่สามารถแก้ไขได้ มีโรคร่วมที่ต้องผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (laparotomy) ผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อการให้ยาระงับความรู้สึกชนิด GA และมีภาวะ hypercarbia (poor cardiopulmonary function, impaired intracranial compliance) ส าหรับคนอ้วน (morbid obesity) ไม่ได้เป็นข้อห้าม ถึงแม้ว่าการให้ยาระงับความรู้สึกในผู้ป่วยเหล่านี้จะยากก็ตาม
ท่าที่ใช้ในการท าหัตถการ คือ ท่า lithotomy ร่วมกับ head-down และเก็บแขนซ้าย กางแขนขวา แต่สูติแพทย์บางท่านให้เก็บแขน 2 ข้าง ควรมีการสื่อสารตกลงร่วมกันในขณะ sign in ขั้นตอนการผ่าตัด (Surgical sequence) 1. Closed technique จะมีการใช้ verres needle แทงทะลุ abdominal wall โดยผ่านทางรอยลงมีด เห นื อสะดื อเข้ าไปในช่ องท้ อง หลังจากนั้น CO2 จะถูกinsufflated ผ่ าน needle เพื่อให้ เกิ ด pneumoperitoneum ท าให้มองเห็นอวัยวะในช่องท้องได้ 2. Open technique จะใช้ trocar แทงทะลุในตอนแรก และ CO2 จะถูก insufflated 3. เปิดรูเพิ่มเพื่อ manipulate เนื้อเยื่อและอวัยวะในช่องท้อง 4. CO2 จะถูก insufflated ในอัตรา 6 ลิตร/นาที ด้วยความดัน สูงสุดไม่เกิน 12-15 มิลลิเมตรปรอท 5. ขณะที่ศัลยแพทย์จะเปิดช่วงแรก (initial puncture) บางคนอาจต้องการให้ผู้ป่วยนอนในท่าศีรษะต่ า (head-down position) หรืออาจใช้ท่านอนราบธรรมดา (supine) ก็ได้ 6. ในระหว่างผ่าตัด ถ้าเป็นการผ่าตัดช่องท้องส่วนบน ผู้ป่วยจะถูกจัดท่า head-up position อาจจะร่วมกับ การหักเตียงผ่าตัด บริเวณสะโพกผู้ป่วยก็ได้ 7. เริ่มต้นผ่าตัดโดยอวัยวะภายในช่องท้องถูก identified, ต าแหน่งรอยโรค ถูก dissected จากอวัยวะอื่นใน ช่องท้อง และ artery ถูก clipped และ ligated 8. ก้อนหรือ cyst ที่ถูก dissected แล้ว จะถูกเอาออกทางแผลเหนือสะดือ 9. ถ้ามีปัญหาไม่ชัดเจน หรือมีการอักเสบมาก หรือมีเลือดออกมาก ศัลยแพทย์จะเปลี่ยนเป็น open abdominal แทน การประเมิน และวางแผนให้การระงับความรู้สึกผู้ป่วยผ่าตัดทางนรีเวช รพ.ศรีนครินทร์ 1. การประเมินผู้ป่วยก่อนให้การระงับความรู้สึก ประเมินผู้ป่วยตามมาตรฐานวิชาชีพ - ประเมิน ASA classification - ความรุนแรงของโรค ลักษณะและขนาดของเนื้องอก - มีภาวะอื่น ๆ ร่วมด้วย เช่น ascites, anemia - ชนิดของการผ่าตัด (แบบเปิดหน้าท้องหรือส่องกล้อง) 2. การเลือกเทคนิคให้การระงับความรู้สึก ประกอบด้วย 2.1 การผ่าตัดแบบส่องกล้อง (laparoscopy) ใช้เทคนิคการระงับความรู้สึกแบบ GA (general anesthesia) 2.2 การผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง (laparotomy) ใช้เทคนิค GA, RA หรือ Combine ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจ ของวิสัญญีแพทย์และสภาพผู้ป่วย
2.3 หัตถการอื่น ๆ เช่น hysteroscope, V-hysterectomy, PV, F&C พิจารณาเทคนิคระงับความรู้สึก ร่วมกับสูติแพทย์แพทย์ ท าได้ทั้ง spinal block, sedation, GA balance สูติแพทย์แพทย์บางท่านขอให้ท า GA balance อย่างเดียว ผู้ป่วยจะได้นิ่ง ไม่มีอุจจาระปนเปื้อนขณะท า 3. การเตรียมยา และ สารน้ า 3.1 สามารถใช้ได้ทุกชนิดที่เป็น crystalloid ปัจจุบันนิยม LRI/Acetar ต้องแจ้งก่อนเสมอว่าอาจมี ค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมส าหรับยาหรือสารน้ าบางชนิด 3.2 สามารถเลือกใช้ยา และ inhalation ได้ทุกชนิดตามความเหมาะสมของผู้ป่วย และดุลยพินิจของ วิสัญญีแพทย์ 3.3 ปฏิบัติตามแนวทาง SSI bundle (การให้ยา antibiotic ก่อนลงมีด วัดอุณหภูมิกาย) และตาม แผนการรักษา 3.4 มีการเตรียมและให้ยาตามแนวทาง PONV (dexamethasone, ondansetron) และ pain management ซึ่งเป็นแนวทางของกลุ่ม risk management และกลุ่มระงับปวด ในหน่วยงาน 4. การเตรียมอุปกรณ์เพิ่มเติม 4.1 ถ้าก้อนเนื้องอกมีขนาดใหญ่ หรือมีภาวะซีด หรือมีภาวะ ascites ควรเปิด heparin/NSS lock 1 ชุด ในกรณีเก็บแขน และตรวจเช็คเลือดทุกครั้งก่อนเริ่ม case ส่วน A-line ตามดุลยพินิจวิสัญญีแพทย์และสภาพ ผู้ป่วย 4.2 อุปกรณ์ให้ความอบอุ่นร่างกาย 5. การจัดท่าในการผ่าตัด 5.1 การผ่าตัดแบบส่องกล้อง จัดท่า lithotomy ศีรษะต่ า เก็บแขนซ้าย กางแขนขวา (ยกเว้น surgeon บางคนที่ให้เก็บแขนทั้ง 2ข้าง ถามทีมห้องผ่าตัดด้วยทุกครั้ง) ไม่ต้องใช้ฉากกั้น ให้ใช้เสา IVF 2 เสาเป็นฉากกั้นผ้าม่านแทน (เพื่ออ านวยความ สะดวกให้ surgeon) 5.2 การผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง จัดท่านอนหงายราบ ศีรษะต่ า เก็บแขนซ้ายแนบล าตัว กางแขนขวา หรือกางแขนทั้ง 2 ข้าง ตามความ ต้องการของสูติแพทย์ 6. การเฝ้าระวัง: ตามมาตรฐาน Standard 1 บุคลากรวิสัญญี (วิสัญญีแพทย์ พชท./พจบ. วิสัญญีพยาบาล) Standard 2 (EKG, NIBP, SpO2 และ temperature) ในกรณีส่องกล้องต้องมี capnometer (ETCO2 ), airway pressure monitoring การประเมิน blood loss และการทดแทนสารน้ าให้ตามความเหมาะสม 7. ภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ที่พบได้ 7.1 ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด
- Injury ต่ออวัยวะในช่องท้อง เป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นได้หลังจาก laparoscopy และมีแนวโน้มที่ รุนแรงมากกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับ open โอกาสที่จะซ่อมแซม (reconstruction) ให้ได้ผลส าเร็จจึงน้อย การ บาดเจ็บของอวัยวะอื่นในช่องท้อง เช่น การฉีกขาดของ bladder, urethra สังเกตได้จาก urine มีสีแดง ต้อง แจ้ง surgeon ทันที - Intestinal injury ได้แก่ การเกิดอุบัติเหตุโดยตรงต่อระบบทางเดินอาหาร เช่น duodenum, transverse colon - Vascular injury คือการเกิดอันตรายต่อเส้นเลือด โดยเฉพาะiliac vessels 7.2 ภาวะแทรกซ้อนจากการจัดท่า ท่า Lithotomy ศีรษะต่ า อาจเกิดภาวะดังต่อไปนี้ - ระบบ RS: อวัยวะในช่องท้องดันกระบังลมท าให้ FRC, total lung volume และความยืดหยุ่นปอด ลดลง เกิดภาวะ atelectasis ได้ หรือ one lung เช็คต าแหน่ง ETT ทุกครั้งหลังจัดท่าและระวัง ETT เลื่อน หลุดขณะเลื่อนตัวจัดท่า - ระบบ CVS: CVP, cardiac output เพิ่มขึ้น ท าให้มี barorecepter reflex (มีอาการหัวใจเต้นช้า BP อาจสูงขึ้นได้) ควร keep BP สูงไม่เกิน 20% ของ base line - ระบบ GI: ความดันในช่องท้องเพิ่มขึ้น ควรใส่สาย suction คาไว้เพื่อช่วยระบายลมและ content ใน ช่องท้อง และถอดทิ้งเมื่อเสร็จผ่าตัด - ระบบ CNS: การบาดเจ็บต่อเส้นประสาท (nerve injury) สัมพันธ์กับท่าของผู้ป่วย เกิดได้ทั้งบริเวณแขน และขา อาจเกิดการบาดเจ็บต่อ brachial plexus ลดความเสี่ยงได้โดยใช้ผ้ารองหนุนไหล่ วางแขนผู้ป่วยแนบล าตัว ถ้าเป็นไปได้ หรือกางแขนให้น้อยกว่า 90° การจัดท่า lithotomy โดยจัดผู้ป่วยในท่าขึ้นขาหยั่ง ให้ต้นขางอ 60°-170° เข่างอ 90°-120° กางสะโพก ไม่เกิน 90° และหมุนข้อสะโพกออกเล็กน้อย เพราะอาจเกิดการกดทับเส้นประสาท common peroneal ท า ให้มีอาการปวด ชา และกระดกเท้าไม่ได้ (foot drop) และถ้ามีการเหยียดตึงบริเวณด้านหลังสะโพกมาก เกินไป อาจเกิดการบาดเจ็บต่อ sciatic nerve ได้ ต้องระวังและประเมินทุกครั้งหลังเสร็จผ่าตัดหรือเมื่อผู้ป่วย ตื่นดี โดยให้ยกขา และกระดกปลายเท้าขึ้นลง - การเก็บแขนซ้ายแนบล าตัว ต้องระวังการบาดเจ็บของแขนและมือ ควรใช้ผ้าห่อหุ้มมือและแขน ป้องกัน การถูกกดทับ หรือถูกเหล็กข้างเตียง ถ้า IVF อยู่ด้านซ้ายให้ต่อ extension อีก 1 เส้น ระวัง IVF หลุด ภาพที่ 3 การจัดท่า lithotomy ใน LOC
ภาพที่ 4 การใช้เสา IV กั้นผ้า ภาพที่ 5 การเก็บแขนซ้าย (ที่มำ : ห้องผ่ำตัดรพ.ศรีนครินทร์2564) 7.3 จากการใส่ ก๊าซ CO2 อาจเกิด - Hypercarbia (HR เร็ว BP สูง SpO2 ลดลง) ส่งผลให้เกิดภาวะเลือดเป็นกรด ซึ่งเกิดจากการดูดซึม คาร์บอนไดออกไซด์ในการผ่าตัดที่ใช้เวลานาน - มีลมในชั้นใต้ผิวหนัง subcutaneous emphysema ไม่ได้ส่งผลใด ๆ ชัดเจน สามารถหายได้เองหลัง ผ่าตัด 2-3 วัน ขึ้นกับต าแหน่งและขอบเขต ซึ่งในบางรายอาจมีการกระจายของลมไปถึงใบหน้า คอ ช่องอก หรือแม้แต่เยื่อหุ้มหัวใจได้ ต้องประเมินความรุนแรง รายงานวิสัญญีแพทย์ และ surgeon ทราบทุกครั้งก่อน extubation - Gas embolism โดยเกิดจาก การแทง trocar เข้าไปในหลอดเลือดอาจมีการบาดเจ็บต่อหลอดเลือด - หัวใจเต้นผิดปกติ (cardiac arryhthmia) - Vagovagal reflex จากการดึงรั้งอวัยวะในช่องท้อง - Aspiration จากความดันใน ช่องท้องสูงขึ้น - อาการปวดไหล่หลังผ่าตัด (postoperative shoulder pain) เกิดจากการระคายเคืองบริเวณกระบังลม จากน้ า เลือด หรือคาร์บอนไดออกไซด์ หรือจากการที่เส้นประสาท phrenic nerve ถูกยืดออกระหว่างท าการ ผ่าตัด - หลอดเลือดด าอุดตัน (venous thrombosis) สัมพันธ์กับระยะเวลาผ่าตัดที่นาน และความดันในช่อง ท้องที่เพิ่มสูงขึ้น ท าให้เลือดด าไหลเวียนกลับได้ไม่ดี 8. การถอดท่อช่วยหายใจ (criteria for extubation) เมื่อมีข้อบ่งชี้ครบถ้วนตามมาตรฐาน 9. การส่งต่อข้อมูลการดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัด มีการส่งต่อข้อมูลให้พยาบาลห้องพักฟื้น หรือพยาบาลประจ า หอผู้ป่วย เพื่อให้การดูแลต่อเนื่องและมีประสิทธิภาพ โดยเน้นประเด็นเพิ่มเติมจากข้อมูลการส่งต่อตาม มาตรฐาน ดังนี้ - การให้ยาตามแนวทาง PONV และ pain - ภาวะแทรกซ้อนที่พบ เช่นภาวะ subcutaneous emphysema ต าแหน่งและขอบเขต
เอกสารอ้างอิง 1. ชูศรี พิศัลยบุตร วินชัย รัชดามุชยนันท์ นงลักษณ์ ชินสมบูรณ์. Ranitidine prophylaxis before anesthesia in elective surgery. วิสัญญีสาร 2531; 15:17-20. 2. ธันต์ชนก วนสุวรรณกุล. การให้ยาระงับความรู้สึกส าหรับการผ่าตัดส่องกล้อง ใน: วิรัตน์ วศินวงศ์ ธวัช ชาญชญานนท์ ธิดา เอื้อกฤดาธิการ ศศิกานต์ นิมมานรัชต์ บก. ต าราวิสัญญีวิทยาคลินิก ชานเมืองการ พิมพ์; 2551: 308-314. 3. การผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช รพ.บ ารุงราษฎร์: www.bumrungrad,com 4. สุเจตนา ภูมิสวาสดิ์. การจัดท่าผู้ป่วยส าหรับการผ่าตัดที่พบบ่อยในโรงพยาบาลศรีนครินทร์. 2547 5. มนฤดี เตชะอินทร์ โอภาส เศรษฐบุตร. Laparoscopic Gynecologic Surgery. Last Updated on 27 March 2013 By Hits: 2741
แนวปฏิบัติในการช่วยให้ยาระงับความรู้สึกในผู้ป่วยกลุ่มรกฝังลึกผิดปกติ (Placenta adherens) ที่มารับการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง พว.ธิรดา จิ่มอาษา พว.กชกร พลาชีวะ พว.ล าใย แสบงบาล พว.นิกร แพงจันโท พว.วยุดา ภาคศิริ อาจารย์ที่ปรึกษา อ.มนสิชา สมจิตร และ รศ.คัทลียา เกษมศิริ การประเมินผู้ป่วย วิสัญญีท าการประเมินผู้ป่วยตามมาตรฐานก่อนให้การระงับความรู้สึก และประเมินความรุนแรงของ โรคจากลักษณะทางคลินิกและผลตรวจจากภาพอัลตร้าซาวด์ หรือ MRI ประกอบกับโรคประจ าตัวของผู้ป่วย ซึ่งควรมีการวางแผนการผ่าตัดล่วงหน้าร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ เพื่อเตรียมผู้ป่วยและการผ่าตัด อธิบายให้ ผู้ป่วยและญาติเข้าใจถึงความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น และวิสัญญีพยาบาลควรปรึกษาวิสัญญีแพทย์ก่อนทุกครั้ง เพื่อ วางแผนเทคนิคในการระงับความรู้สึกให้เหมาะสม พร้อมทั้งเตรียมทีมและอุปกรณ์ให้พร้อมใช้ ซึ่ง placenta adherens เกิดขึ้นได้ 3 ลักษณะดังนี้ 1. รกเกาะติดกับผนังมดลูกชั้นเยื่อบุ เรียกว่า placenta accreta 2. รกเกาะลึกถึงชั้นกล้ามเนื้อมดลูกไป เรียกว่า placenta increta 3. รกเกาะทะลุผนังมดลูกออกไปสู่อวัยวะอื่น เช่น ช่องท้อง ล าไส้ หรือกระเพาะปัสสาวะ เรียกว่า placenta percreta ผ่านที่ประชุมอาจารย์ วันที่ 27/4/2565
การเตรียมยาและอุปกรณ์ Monitoring Drugs อุปกรณ์ Standard monitoring 1. EKG, NIBP, Spo2 , EtCo2 2. Temperature 3. Urine output Special monitoring 4. Arterial line 5. ABG 6. FHS 7. PPV ยาส าหรับใส่ท่อหายใจ 1. Fentanyl 1-2 mcg/kg IV (ให้ หลังจากทารกคลอดแล้ว) 2. Xylocaine 1-2 mg/kg IV เพื่อ blunt sympathetic reflex โดยขึ้นกับ ภาวะของผู้ป่วย 2. Propofol 1-2 mg/kg IV 3. S.choline 1-2 mg/kg IV หรือ Rocuronium 0.6-1.2 mg/kg IV ส าหรับการท า RSI 4. Cisatracurium 0.03-0.15 mg/kg IV ส าหรับ maintenance ยาส าหรับกรณีท า SB/EB 1. 0.5% heavy Marcaine/ 0.5% Marcaine polyamp ส าหรับ EB 2. Morphine หรือ Fentanyl 3. 1-2 % xylocaine c ADR 1:200,000 ส าหรับ local infiltration ยาเพิ่มความดันและยาอื่น ๆ ที่จ าเป็น 1. Ephedrine, Norepinephrine 2. Dexamethasone, onsia ส าหรับ PONV prophylaxis ในกรณี GA 3. Transamine 10-20 mg/kg IV 4. Midazolam 0.05-0.2 mg/kg IV 5. กล่องยาในการช่วยฟื้นคืนชีพ (CPR) 6. Syntocinon, methergin ในกรณีที่ ไม่มีการท า TAH อุปกรณ์ในการช่วยหายใจ 1. Nasal cannula/Oxygen mask with bag 2. Oral airway ขนาดที่เหมาะสม 3. Blade No.3/4 และ ETT ขนาด 6.5- 7 mm with stylet หรือ video laryngoscope 4. Machine ที่พร้อมใช้งาน 5.อุปกรณ์ในการช่วยหายใจหรือใส่ท่อ หายใจยาก เช่น LMA No.3-4, Blade ตรง No.2-3, gum elastic bougie, handle สั้น 6. Suction No.14-16 Fr อุปกรณ์ส าหรับกรณีท า SB/EB 1. Set block พร้อมอุปกรณ์ เข็ม spinal block เบอร์ 25-27 2. Set EB พร้อมเข็ม Tuohy เบอร์ 16 3. หมอนหนุนส าหรับจัดท่า LUD อุปกรณ์อื่น ๆ 1. อุปกรณ์ส าหรับท า A-line 2. Heparin/NSS lock 2 เส้น No.16-18 3. เตรียม U/S linear probe ส าหรับ การท า UAE 4. warmer/syringe pump 5. อุปกรณ์อุ่นสารน้ า เลือดและ ส่วนประกอบของเลือด ผ่านที่ประชุมอาจารย์ วันที่ 27/4/2565
ขั้นตอนในการให้ยาระงับความรู้สึกและการผ่าตัด 1. เตรียมความพร้อมของทีมหากมีสถานการณ์ฉุกเฉิน หรือการช่วยเหลือกรณีผู้ป่วยเสียเลือดมาก 2. เตรียมยาและเครื่องดมยาสลบ พร้อมอุปกรณ์เฝ้าระวังให้พร้อมใช้งาน 3. เตรียมอุปกรณ์และยาส าหรับท า SB/EB พร้อมยาในการช่วยฟื้นคืนชีพให้มีพร้อมใช้ 4. เมื่อผู้ป่วยมาถึงห้องผ่าตัด ทุกทีมพร้อม sign in ตามแนวทาง surgical safety checklist 5. ตรวจสอบยาที่ต้องการใช้ เช็คความพร้อมของเลือดที่จัดเตรียมมา ยืนยันชนิดและปริมาณ ATB ที่ต้องให้ 6. ส าหรับกรณีมีขั้นตอนหัตถการซับซ้อน เช่น การท า cystoscopy เพื่อท า ureteral stent insertion การใส่สายสวนเข้าไปในเส้นเลือด uterine arteries ส าหรับ UAE (uterine artery embolization) ซึ่งระหว่างท าหัตถการดังกล่าว มักใช้เทคนิคระงับความรู้สึกด้วย SB/EB เพื่อลดการเกิด placental transfer ของยา GA สู่ทารก 7. เริ่มให้การระงับความรู้สึกตามที่ทีมวางแผนไว้ (ขึ้นกับขั้นตอนหัตถการหรือเทคนิคความช านาญของวิสัญญีแพทย์ผู้ดูแล) - กรณี SB/EB ก่อน ควรมีการ monitor FHS หลังท า และพิจารณาให้ oxygen cannula/mask with bag ตามความเหมาะสม กรณีที่มีการเสียเลือดมากหรือการผ่าตัดต้องด าเนินต่อไปอีกนาน อาจ พิจารณาให้การระงับความรู้สึกแบบทั่วไป (GA) หลังทารกคลอด 8. วิสัญญีแพทย์ท า local A-line และวิสัญญีพยาบาลเปิดหลอดเลือดด าขนาดใหญ่เพิ่ม 1-2 เส้น ตาม ความรุนแรงของโรค 9. จัดท่า lithotomy กรณีวางแผนท า ureteral stent insertion โดยทีมศัลยแพทย์ระบบทางเดิน ปัสสาวะ 10. จัดท่า supine กรณีวางแผนท า UAE (uterine artery embolization) ทีมรังสีแพทย์จะใส่สายสวนเข้า หลอดเลือดแดงที่บริเวณขาหนีบ เพื่อตรวจสอบต าแหน่ง uterine artery ที่จะฉีดสารอุดกั้นหลอด เลือดแดง (รอฉีดหลังทารกคลอด) พร้อมท า LUD ช่วงก่อนทารกคลอด 11. กรณีวางแผนท า total hysterectomy ทีมวิสัญญีพิจารณาให้การระงับความรู้สึกแบบ GA ให้สูติแพทย์ ปูผ้า sterile เตรียมพร้อมผ่าตัดก่อนเริ่มให้ยาน าสลบ หรืออาจเริ่มน าสลบหลังจากทารกคลอด 12. สูติแพทย์เข้าท าการผ่าตัด c/s เพื่อคลอดทารกออกก่อนและรกที่เกาะลึกจะถูกเย็บติดกับมดลูก ก่อน จะท า total hysterectomy 13. ทีมรังสีแพทย์ (Interventional radiology) เข้าประเมินต าแหน่งสายสวนหลอดเลือดอีกครั้ง พร้อม ฉีดสารทึบรังสี (contrast media) และใส่สารที่จะอุดกั้นเส้นเลือดให้หยุดไหล (gel foam/glue) ระหว่างนี้อาจมีเสียเลือดมากได้จึงควร monitor อย่างใกล้ชิด 14. สูติแพทย์เข้าท า TAH ตามแผนการรักษา ทีมวิสัญญีให้การ resuscitation ตามสถานการณ์ 15. วิสัญญีแพทย์พิจารณาให้ยาระงับปวดหลังผ่าตัด เช่น IV PCA with spinal opioid 16. พิจารณา off ETT ย้ายผู้ป่วยเข้า ICU ตามความเหมาะสม ผ่านที่ประชุมอาจารย์ วันที่ 27/4/2565
อ้างอิง 1. Snegovskikh D, Clebone A, Norwitz E. Anesthetic management of patients with placenta accreta and resuscitation strategies for associated massive hemorrhage. Current Opinion in Anesthesiology 2011; 24(3): 274-81. 2. Garmi G, Salim R. Review Article: Epidemiology, Etiology, Diagnosis, and Management of Placenta Accreta. Hindawi Publishing Corporation Obsterics and Gynecologyy International Vol. 2012, Article ID 873929; P. 7. 3. Ismail S. Placenta accreta: anesthetic management and resuscitation strategies. Anaesth Pain & intensive care 2014; 18(4): 371-6. 4. นรุตม์ เรือนอนุกูล, เบญจรัตน์ หยกอุบล, อรลักษณ์ รอดอนันต์, ฐิติกัญญา ดวงรัตน์, บรรณาธิการ. วิสัญญีบริบาลทันยุค. พิมพ์ครั้งที่ 2. กรุงเทพฯ: ธนาเพลส; 2561.
การช่วยระงับความรู้สึก ผู้ป่วยผ่าตัดคลอด (Anesthesia for Cesarean section) พว.วรนุช แต้ศิริพว.พิกุล มะลาไสย พว.วรรณิศา สุโพธิ์ พว.นุชนารถ โพธิ์ศรี พว.ปวีณา เสาวงค์ พว.ทิพย์สุดา มะติยะภักดิ์ พว.ลลิตา แสนโสภาวัน พว.สุภาวรรณ ศรีราช อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ.มนสิชา สมจิตร อ.นพ.พีรพงษ์ สังข์สูงเนิน วัตถุประสงค์ 1. สามารถประเมินและวางแผนการช่วยระงับความรู้สึกในผู้ป่วยผ่าตัดคลอดได้ 2. สามารถช่วยให้การระงับความรู้สึกในผู้ป่วยผ่าตัดคลอดได้อย่างถูกต้อง 3. สามารถดูแลผู้ป่วยขณะให้การระงับความรู้สึกได้อย่างปลอดภัย 4. สามารถประเมินและแก้ไขภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นขณะผ่าตัดคลอดได้ 5. สามารถส่งต่อข้อมูลการดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดคลอดเพื่อให้การดูแลต่อเนื่องอย่างมีประสิทธิภาพ 6. สามารถปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติในผู้ป่วยผ่าตัดคลอดได้ บทน า การตั้งครรภ์มีผลท าให้ร่างกายมีการเปลี่ยนแปลงทางกายภาพและสรีระตั้งแต่ระยะแรกจนกระทั่งหลัง คลอด การคลอดเป็นกระบวนการของร่างกายที่เกิดขึ้นตามธรรมชาติ แต่ด้วยความก้าวหน้าทางการแพทย์ และวิถีการด าเนินชีวิตท าให้การผ่าตัดคลอดมีปริมาณมากขึ้นเรื่อย ๆ การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องอาจเกิดขึ้น ได้ทั้งแบบเตรียมการล่วงหน้าและแบบฉุกเฉินขณะเจ็บครรภ์คลอดซึ่งมีความต้องการที่เร่งด่วน มีความเสี่ยงสูง จากภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้จากการระงับความรู้สึก ดังนั้นวิสัญญีแพทย์ วิสัญญีพยาบาลจึงจ าเป็น ต้อง มีความรู้ความเข้าใจปัญหาต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยาระงับความรู้สึกในผู้ป่วยกลุ่มนี้เพื่อสามารถให้การ ดูแลทั้งมารดาและทารกได้อย่างเหมาะสมและปลอดภัย ขั้นตอนการดูแลผู้ป่วย 1. การประเมินผู้ป่วยก่อนการระงับความรู้สึก - การซักประวัติ ตรวจร่างกายตามมาตรฐานภาควิชาฯ - การตรวจประเมินทางเดินหายใจ (airway assessment) เพื่อประเมินภาวะ difficult airway - การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จ าเป็น เช่น CBC (hematrocrit), BUN, creatinine, electrolyte. 2. การเตรียมก่อนการระงับความรู้สึก
การเตรียมอุปกรณ์ 1. เตรียมเครื่องวางยาสลบให้พร้อมใช้งาน 2. เตรียมอุปกรณ์ในการฉีดยาชาเข้าช่องไขสันหลัง 3. เตรียมเครื่องให้ความอบอุ่นแก่ร่างกายและอุ่นสารน้ า 4. ตรวจสอบจ านวนเลือดที่จองไว้ 5. เตรียมอุปกรณ์ส าหรับ difficult airway เช่น gum bougie, LMA เป็นต้น 6. เตรียม monitor ได้แก่ standard 1 monitoring, standard 2 monitoring, invasive monitoring กรณีจ าเป็น การเตรียมยาและสารน ้า 1. เตรียมยาระงับความรู้สึกแบบทั่วร่างกายตามมาตรฐานภาควิชาฯ 2. เตรียมยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก เช่น oxytoxin, methergin, duratocin เป็นต้น 3. ตรวจสอบว่ามียาเพิ่มหรือลดความดันโลหิต เช่น ephedrine, labetalol,nifedipine พร้อมใช้ งานเมื่อต้องการ 4. เตรียมสารน้ าให้มีพร้อมใช้งานตามความเหมาะสม เช่น crystalloid, colloid และอุ่นสารละลาย ก่อนใช้งาน 5. เตรียมเลือดและส่วนประกอบของเลือด เตรียมเลือดและส่วนประกอบตามความเหมาะสม 3. การระงับความรู้สึก การเลือกวิธีระงับความรู้สึก 1. General anesthesia เป็นวิธีการระงับความรู้สึกแบบทั่วร่างกาย โดยการใส่ท่อช่วยหายใจซึ่งมี ความเสี่ยงสูงที่จะเกิดการส าลักเศษอาหารกรณีใส่ท่อช่วยหายใจยาก ข้อดี คือใช้เวลาเตรียมไม่ นาน เหมาะส าหรับกรณีฉุกเฉินต้องการผ่าตัดทันที เช่น fetal distress, prolapsed cord เป็น ต้น เหมาะส าหรับผู้ป่วยที่มีความผิดปกติเรื่องการแข็งตัวของเลือด มีโรคที่ไม่สามารถทนต่อการ ลด SVR ได้ ส่วนกรณีอื่นพิจารณาตามความเหมาะสม เช่น ผู้ป่วยปฏิเสธการระงับความรู้สึก เฉพาะส่วน 2. Regional anesthesia เป็นวิธีการระงับความรู้สึกแบบเฉพาะส่วน การระงับความรู้สึกแบบ general anesthesia ในผู้ป่วยผ่าตัดคลอด 1. ก่อนน าสลบ ให้สูดดมออกซิเจน 100 % นาน 3-5 นาที ทุกราย 2. เตรียม endotracheal tube no.7 หรือ 6.5 ที่ใส่ stylet แล้ว โดยผู้ที่ใส่ควรมีประสบการณ์สูงเพียงพอ นอกจากนี้ควรจัดเตรียม LMA ให้พร้อมกรณีใส่ท่อช่วยหายใจไม่ได้ 3. เริ่มน าสลบเมื่อศัลยแพทย์พร้อมลงมีดผ่าตัดด้วยวิธี balanced general anesthesia with rapid sequence induction with cricoid pressure เท่านั้น และเลือกใช้ยาที่ออกฤทธิ์เร็วในขนาดยาที่ท าให้สามารถใส่ ท่อหายใจได้เร็ว
4. การรักษาระดับความลึกของการระงับความรู้สึก กรณีที่เป็น fetal distress ให้ใช้ออกซิเจน 100 % จน ทารกคลอด ส่วนกรณีอื่นใช้ยาดมสลบร่วมกับออกซิเจนหรือไนตรัสออกไซด์ โดยรักษาระดับความลึกให้มี ค่า End tidal ระหว่าง 0.5-1 MAC และรักษาระดับ SpO2 ให้มากกว่า 95 % 5. เมื่อทารกคลอด พิจารณาให้ยากลุ่ม opioid, sedative, oxytocin, methergin ตามความเหมาะสมหรือ ความเห็นของแพทย์ 6. พิจารณาใช้ general anesthesia with TIVA technique เมื่อผู้ป่วยมีความเสี่ยงของ uterine atony 7. สารน้ าที่ให้ควรอุ่นจนมีอุณหภูมิ37 องศาเซลเซียส 8. ติดตามสัญญาณชีพให้อยู่ในช่วงปกติ ถ้าผิดปกติให้ยาตามแนวทางการรักษาของแพทย์ 9. เมื่อมีการเสียเลือดในปริมาณมาก ให้พิจารณาเปิดเส้นเลือดเพิ่ม ด้วยใช้เข็มขนาดเบอร์ 16 G หรือ 18 G ให้เหมาะกับการให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด 10. ติดตามประเมินปริมาณสารน้ าที่ได้รับเพียงพอหรือไม่ 11. มีการประเมินสีของปัสสาวะและปริมาณที่ออกในแต่ละชั่วโมง (0.5-1 ml/kg/hr) ถ้าน้อยกว่าที่ควรจะเป็น ให้เพิ่มสารน้ า 12. ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการเป็นระยะเมื่อจ าเป็น เช่น hematrocrit, ABG, CBC, PT/PTT และเมื่อ มีข้อบ่งชี้ให้เปิด code MTP และใช้ novo 7 ตามแนวทางปฏิบัติ 13. กรณี arrhythmia need treatment เช่น PVC, SVT, bradycardia เป็นต้น ร่วมกับความดันโลหิตต่ า เป็นต้น ให้รายงานแพทย์และเตรียมเครื่อง defibrillator ให้พร้อมใช้ 14. กรณีระบบไหลเวียนเลือดไม่คงที่ เตรียมยาตามแนวทางการรักษาของแพทย์ 15. กรณีผู้ป่วยมีภาวะ cardiac arrest โทรแจ้ง code CPR ตามแนวปฏิบัติของหน่วยงาน และปฏิบัติตาม แนวทางการช่วยชีวิตตามสาเหตุของการเกิด cardiac arrest การระงับความรู้สึกแบบ Regional anesthesia ในผู้ป่วยผ่าตัดคลอด 1. ตรวจสอบบริเวณที่ให้สารน้ า จุดเชื่อมต่อให้แน่น และปรับอัตราไหลของสารน้ าให้เร็วขึ้น preload 500- 1000 ml ก่อนจัดเตรียมท่า 2. จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนตะแคงซ้ายคู้เข่าให้มากที่สุด 3. เปิดเสื้อคลุมเฉพาะส่วนหลังบริเวณที่จะท าหัตถการ 4. แพทย์ท าการหัตถการจนเสร็จ 5. จัดให้นอนหงาย และท า left uterine device 15-30 องศา 6. ตรวจวัดสัญญาณชีพทุก 3-5 นาที ในช่วง 15 นาทีแรกหลังฉีดยา Monitoring ยาที่ใช้ ยาและอุปกรณ์อื่นๆ ที่จ าเป็น 1. EKG, NIBP, SpO2 2. Body temperature GA - Propofol 1. เตรียม endotracheal tube no.7 หรือ 6.5
4. ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นระหว่างผ่าตัด 1. Hypotension จากการขยายตัวของหลอดเลือด แก้ไขโดยการให้สารน้ า preload 500-1000 ml ก่อน ท า RA และพิจารณาให้เพิ่มเมื่อจ าเป็น และให้ยาตีบหลอดเลือดเมื่อความดันโลหิตต่ ากว่าปกติเกิน 20 % และท า left uterine device 15-30 องศา 2. Coagulopathy แก้ไขโดยการให้ platelet conc., FFP, cryoprecipitate 3. Hypothermia อาจท าให้หัวใจเต้นผิดปกติ และการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ 4. Electrolyte imbalance โดยเฉพาะ hypokalemia, hypocalcemia แก้ไขเป็นระยะให้เหมาะสม 5. การดูแลผู้ป่วยภายหลังการผ่าตัดคลอด 1. พิจารณาถอดท่อหายใจตามแนวทางปฏิบัติ กรณีให้การระงับความรู้สึกแบบทั่วไป (general anesthesia) 2. ดูแลแก้ไขภาวะพร่องน้ าและภาวะซีดอย่างเหมาะสม 3. ให้ยาระงับปวดอย่างเหมาะสม 4. ส่งต่ออาการผู้ป่วยให้พยาบาลห้องคลอดเพื่อการดูแลต่อเนื่อง 3. Urine output 4. PAW, EtCO2 (กรณี GA) - S.choline - Muscle Relaxant - Xylocaine without adrenaline 1-2 มก./กก. (ส าหรับช่วยกด reflex ขณะ intubation) - Atropine และ neostigmine RA - 1% xylocaine - 0.5 % Marcaine ยาที่ให้หลังคลอด - oxytocin, methergin 2. เตรียม stylet 3. เตรียมยา nicardepine 4. เตรียมอุปกรณ์ส าหรับเปิดเส้น IV; heparin/ NSS lock 1-2 ชุด กรณี ที่เสียเลือดมาก 5. เตรียม ephedrine
เอกสารอ้างอิง 1. อรลักษณ์ รอดอนันต์.การให้ยาระงับความรู้สึกแบบทั่วไปในผู้ป่วยที่มารับการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง. ใน อรลักษณ์ รอดอนันต์, วรินี เล็กประเสริฐ, ฐิติกัญญา ดวงรัตน์ บรรณาธิการ. ต าราฟื้นฟูวิชาการ วิสัญญี วิทยา. ราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์แห่งประเทศไทย; 2555: 292-99. 2. ณิชาวรรณ วิรัชพิสิฐ. การให้ยาระงับความรู้สึกในผู้ป่วยผ่าตัดฉุกเฉิน. ใน: อักษร พูลนิติพร, มานี รักษาเกียรติศักดิ์, พรอรุณ เจริญราช, นรุตม์ เรือนอนุกูล บรรณาธิการ. ต าราฟื้นฟูวิชาการวิสัญญี วิทยา. ราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์แห่งประเทศไทย; 2558: หน้า 259-68.
การช่วยระงับความรู้สึก ผู้ป่วยผ่าตัดกระดูกและข้อ (Anesthesia for Orthopedic surgery) พว.ยุวดี หันตุลา พว.กัญญา พานิชกุล พว.ชนกสุดา รัตนประสบ พว.ปัทมาภรณ์โชคคติวัฒน์ พว.รัติยาภรณ์ ชุมศรี พว.วรรณิศา สุโพธิ์ค า พว.รัฐยาภรณ์นิลทะการ อาจารย์ที่ปรึกษา 1. รศ.อุ้มจิต วิทยาไพโรจน์ 2. อ.นพ.เจตนิพัทธ์ อินทร์พงษ์พันธุ์ วัตถุประสงค์ เพื่อให้วิสัญญีพยาบาลใช้เป็นแนวทางปฏิบัติงานในการดูแลผู้ป่วยผ่าตัดกระดูกและข้อ ในโรงพยาบาล ศรีนครินทร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่นได้อย่างปลอดภัย บทน า การผ่าตัดออร์โธปิดิกส์ มีความหลากหลายทั้งชนิดของการผ่าตัดและกลุ่มอายุของผู้ป่วย ตั้งแต่การ ผ่าตัดเล็ก เช่น carpal tunnel syndrome จนถึงการผ่าตัดใหญ่ เช่น spine surgery เป็นต้น กลุ่มผู้ป่วยมี ตั้งแต่กลุ่มเด็กเล็กจนถึงผู้สูงอายุที่มีโรคประจ าตัวร่วมด้วย ภาวะเสี่ยงเกิดจากการผ่าตัดแต่ละชนิด ภาวะแทรกซ้อนของการได้รับเลือด การป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันของหลอดเลือดด าและที่ปอด เป็นต้น นอกจากนั้นเทคนิคพิเศษอื่น ๆ ทางวิสัญญีที่เกี่ยวข้องถูกน ามาดัดแปลงใช้ให้เหมาะสมตามสถานการณ์ ก็มี หลายรูปแบบ เช่น เทคนิคการลดความดันเลือด การเจือจางเลือด (hemodilution) การใส่ท่อหายใจแบบยุบ ปอด (one-lung ventilation) การเฝ้าระวังแบบ invasive monitoring การจัดท่าต่าง ๆ (positioning) การ ใช้tourniquet ห้ามเลือด และการป้องกันการติดเชื้อ รวมทั้งโอกาสการสูญเสียเลือดมาก เป็นต้น นอกจากจ าเป็นต้องมีความรู้ครอบคลุมเนื้อหาวิสัญญีพยาบาลพื้นฐาน เพื่อให้การดูแลระงับความรู้สึก ผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าวแล้ว ยังต้องทราบความรู้ปฏิบัติเฉพาะทางในการปฏิบัติการพยาบาลวิสัญญีในการดูแล ผู้ป่วยผ่าตัดกระดูกและข้ออีกด้วย เพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย ปัจจัยทั่วไปในผู้ป่วยโรคกระดูกและข้อ ปัจจัยที่มีผลต่อการระงับความรู้สึกและความปวดหลังผ่าตัดในผู้ป่วยโรคกระดูกและข้อ ได้แก่ อายุ สุขภาพ ยาที่ใช้ประจ า ประวัติการเจ็บป่วย และประวัติการใช้ยาแก้ปวด การผ่าตัดทางกระดูกและข้อ ส่วน ใหญ่สัมพันธ์กับอายุของผู้ป่วย เช่น ข้อสะโพกหัก ข้อมือหัก และการเปลี่ยนข้อต่าง ๆ มักท าในผู้สูงอายุ การ ผ่าตัดแก้ไขความพิการมักท าในเด็กหรือผู้ใหญ่ที่อายุน้อย เป็นต้น (อรุณชัย นรเศรษฐกมล, 2552)
การประเมินก่อนการผ่าตัด (Preoperative assessment) การประเมินสภาพผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดมีความส าคัญมากต่อการวางแผนให้การระงับความรู้สึก ผู้ป่วย ควรได้รับการประเมินสุขภาพและโรคประจ าตัว ผู้ป่วยที่มารับการผ่าตัดทางออร์โธปิดิกส์มักเป็นผู้ป่วยสูงอายุที่ มีโรคประจ าตัวที่เกี่ยวเนื่องกันหลายระบบที่มีความเสี่ยงสูงทางวิสัญญี เช่น ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ โรครู มาตอยด์ ที่ได้รับยาหลายชนิดต่อเนื่องมานาน การซักประวัติเจ็บป่วยในอดีต การตรวจร่างกาย และการ ประเมินผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอย่างละเอียดมีความส าคัญมากต่อการประเมินและจัดระดับความเสี่ยง ทางวิสัญญีที่อาจเกิดขึ้น เพื่อผู้ปฏิบัติสามารถเตรียมแผนรองรับเหตุการณ์ฉุกเฉินได้ดี การจัดท่าของผู้ป่วยใน การผ่าตัด มีความส าคัญที่ต้องประสานงานในทีมและทราบความต้องการของแพทย์ผ่าตัด การวางแผนเลือกวิธีการให้ยาระงับความรู้สึก การเลือกใช้เทคนิค GA หรือ RA ขึ้นอยู่กับองค์ประกอบหลายอย่าง ได้แก่ 1. ความช านาญของผู้ให้ยาระงับความรู้สึก 2. ความต้องการของศัลยแพทย์ ร่วมพิจารณาในการเลือกวิธีการให้ยาระงับความรู้สึก โดยวิธีการนั้น มีผลเสียต่อผู้ป่วยน้อยที่สุด 3. ชนิดของการผ่าตัด ระยะเวลาการผ่าตัด position ผู้ป่วยในระหว่างการผ่าตัด ซึ่งต้องมีการ วางแผนร่วมกับศัลยแพทย์ 4. ความเหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย เช่น อายุ ประสบการณ์ของผู้ป่วยที่เคยผ่าตัดมาก่อน รวมทั้ง โรคและปัญหาของผู้ป่วยแต่ละราย ตารางที่ 1 ประเภทและผลของยาในผู้ป่วยโรคกระดูกและข้อ ประเภทของยา ผลของยา ยาระงับปวด NSAIDs ยับยั้งป้องกันเยื่อบุกระเพาะอาหาร และการแข็งตัวของเลือด Opioids หากใช้มานานท าให้ดื้อยา และหลังผ่าตัดจะต้องการขนาดยามากขึ้น ยาอื่น ๆ Corticosteroids ได้แก่ prednisolone, hydrocortisone, dexamethasone และ steroid inhaler กดการสร้าง glucocorticoid ในร่างกาย เสี่ยงต่อการเกิดกล้ามเนื้ออ่อนแรง อ่อนเพลีย ความดันโลหิตต่ า เป็นต้น อาจพิจารณาให้ผู้ป่วยได้รับ steroid ชดเชยที่เหมาะสมในช่วงการผ่าตัด และหลัง ผ่าตัด ยากลุ่มรักษา Rheumatoid arthritis Chloroquin อาจท าให้เกิด retinopathy และ cardiomyopathy Gold และ penicillamine อาจท าให้เกิด nephritic syndrome, เกร็ดเลือดต่ า pneumonitis เป็นต้น Sulfasalazine อาจท าให้เกิด hematological toxicity และ fibrosing alveolitis Azathioprine อาจท าให้เกิด cholestatic hepatitis, เม็ดเลือดขาวและ เกร็ดเลือดต่ า, ซีด
ตารางที่ 2 ข้อควรระวังในผู้ป่วยที่มีโรคที่พบร่วมในผู้ป่วยโรคกระดูกและข้อ โรคที่พบร่วม ผลกระทบ ข้อควรระวัง Rheumatoid arthritis (กระดูก และข้ออักเสบเรื้อรัง) - คอแข็งเงยคอไม่ได้ ขากรรไกรแข็ง อ้า ปากได้น้อย - อาจมีกระดูกสันหลังส่วนคอไม่มั่นคง (C1 -C2 atlantoaxial instability) - อาจมีกระดูกเคลื่อนกดทับ เส้นประสาทจนมีอาการทางระบบ ประสาท - มักจะใส่ท่อหายใจได้ยาก เนื่องจากมี ข้อจ ากัดในการก้มและเงยคอ - เวลาใส่ท่อช่วยหายใจอาจท าให้ odontoid process ยื่นไปกดทับ เส้น เลือด ก้านสมอง และไขสันหลัง Osteoarthritis (กระดูกและข้อเสื่อม) - พบมากบริเวณข้อสะโพก และข้อเข่า - เวลาใส่ท่อช่วยหายใจระวังกดทับ เส้นประสาท Ankylosing spondilitis (เอ็น ยึดกระดูกติดแข็ง) - กระดูกสันหลังทั้งหมดจะยึดติดกัน กระดูกสันหลังส่วนคอจะติดในท่างอ - ใส่ท่อช่วยหายใจยาก - กระดูกซี่โครงยึดติดกัน ปอดขยายได้น้อย ตารางที่ 3 โรคประจ าตัวและข้อควรระวังในผู้ป่วยสูงอายุ โรคประจ าตัว ข้อควรระวัง การจัดการดูแล ความดันโลหิตสูง ระหว่างการผ่าตัดจะพบความดันโลหิต เปลี่ยนแปลงมาก ควบคุมล าบาก ควรได้รับยารักษาความดันโลหิตต่อเนื่อง จนถึงเช้าวันผ่าตัด โรคหัวใจ Coronary artery disease (CAD) ผู้ป่วยที่มีอาการของ myocardial infarction - การผ่าตัดแบบไม่รีบด่วน ควรเลื่อน ออกไป 6 เดือน - Unstable angina ควรส่งตรวจหัวใจ ก่อนท าผ่าตัด - การใช้ยากลุ่มไนเตรท (nitrate) และยา กลุ่ม –blocker จะช่วยเพิ่มเลือดไปเลี้ยง หัวใจ และควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจ ตารางที่ 4 แสดงชนิดการผ่าตัดและการบริหารจัดการดูแลทางวิสัญญี ชนิดของผ่าตัด เทคนิค/การจัดท่า เพื่อการผ่าตัด ที่นิยม ข้อควรระวัง การเตรียม การป้องกันและการเฝ้าระวัง 1. การผ่าตัดสะโพก 1.1 การแก้ไขกระดูก สะโพกหัก (Fracture of the hip) GA หรือ RA - Fat embolism - การเสียเลือดมาก (โดยเฉพาะ revision) - ออกซิเจนในเลือดต่ า ETCO2ต่ า หายใจเหนื่อย หอบ วุ่นวาย สับสน มีจุดเลือดออก พิจารณาให้ ออกซิเจน - เปิด iv line เพิ่มอย่างน้อย 1 เส้น
ชนิดของผ่าตัด เทคนิค/การจัดท่า เพื่อการผ่าตัด ที่นิยม ข้อควรระวัง การเตรียม การป้องกันและการเฝ้าระวัง - คาดการณ์การเสียเลือดจากการติดตามการ ผ่าตัดอย่างใกล้ชิด และ ให้สารน้ าที่เหมาะสมให้ เพียงพอและทันการณ์ 1.2 Total hip arthroplasty GA หรือ RA นอนตะแคงหรือ หงาย - การเสียเลือดมาก (โดยเฉพาะ revision) - Bone cement implantation syndrome - เปิด iv line เพิ่มอย่างน้อย 1 เส้น - คาดการณ์การเสียเลือดจากการติดตามการ ผ่าตัดอย่างใกล้ชิด และให้สารน้ าที่เหมาะสมให้ เพียงพอและทันการณ์ - อาจเกิดความดันเลือดต่ า ให้สารน้ า 100-200 มล. ก่อนใส่ bone cement และ/หรือ พิจารณาให้ ephedrine ถ้าความดันเลือดต่ า กว่า 20% ของ baseline - Hypoxia, heart block, cardiac outputต่ า, cardiac arrest (ก่อนใส่ bone cement ควร เพิ่มความเข้มข้นของ oxygen) - เกิดลิ่มเลือดอุดตัน หลอดเลือดและปอด (DVT, PE) - Post op pain - หายใจเหนื่อยหอบ วุ่นวาย มีจุดเลือดออก ETCO2 และ O2 sat ลดลง - periartricular injection - IV PCA อาจไม่จ าเป็น 1.3 Closed reduction of hip dislocation - อาจให้ยาดมสลบ ผ่าน mask ก็ เพียงพอ -succinylcholine จะช่วยให้แพทย์ดึง กระดูกได้ง่ายขึ้น - ควรระวังเรื่องการจัด ท่าผู้ป่วย - ไม่ควรงอสะโพกมากกว่า 90 องศา - ไม่ท า internal rotation มากกว่า 20 องศา - ไม่ท า adduction มากกว่า 20 องศา 2. การผ่าตัดเปลี่ยน ข้อเข่า (Total knee replacement) นิยม RA - หลัง off tourniquet อาจเสีย เลือด 500 – 1,000 มล. ต่อหนึ่งเข่า - tourniquet pain - ภาวะลิ่มเลือดอุดตัน (DVT, PE) - post op pain - ให้สารน้ าแก่ผู้ป่วยอย่างเพียงพอและตรวจดู hematocrit ในกรณีมีข้อบ่งชี้ - ให้ยาแก้ปวด และอาจ sedate เพิ่ม - หายใจเหนื่อยหอบ วุ่นวาย มีจุดเลือดออก ETCO2 และ O2 sat ลดลง - periartricular injection - IV PCA กรณีไม่มี periartricular injection
ชนิดของผ่าตัด เทคนิค/การจัดท่า เพื่อการผ่าตัด ที่นิยม ข้อควรระวัง การเตรียม การป้องกันและการเฝ้าระวัง 3. ผ่าตัดกระดูกสัน หลัง 3.1 C- spinal surgery - Anterior GA - นอนหงายแขน แนบล าตัว - เตรียม head ring หนุนศีรษะ - ประเมิน airway อาจใส่ท่อหายใจยาก - ระวัง ET tube หัก พับจากการกดของ แพทย์ผู้ช่วยผ่าตัด - สาย lead EKG พ้น ต าแหน่งที่แพทย์ผ่าตัด ต้องใช้ Flu ตรวจสอบ ระดับ - จัดท่าล าบาก เตรียมอุปกรณ์ส าหรับใส่ท่อ หายใจยาก - Cervical spine instability ใส่ tube technique manual in line หรือ neutral position - พิจารณาถอดหรือคาท่อช่วยหายใจไว้จนกว่า จะแน่ใจว่าผู้ป่วยสามารถหายใจเองได้เพียงพอ - extension ยาว อาจส ารอง IV line เพิ่ม - Posterior GA - นอนคว่ าบน frame แขนแนบ ล าตัวหันฝ่ามือเข้า หาล าตัวหรือหงาย ฝ่ามือ - พลิกตัวแบบท่อนซุง (log–roll) พร้อม ๆ - สอด chest roll รองใต้หน้าอกและ หนุน iliac ทั้ง 2 ข้าง ด้วย roll - ระมัดระวังไม่ให้กด ทับอวัยวะเพศและเต้า นม - ดูแลวางหมอนหนุน ใต้หน้าแข้งและเข่า - ระวังและป้องกันท่อ หายใจหักพับ/เลื่อน หลุด - ตรวจสอบ headrest ให้รองหน้าผาก ไม่กด เบ้าตาและลูกตา - หนุน chest และ iliac ให้หน้าอกและช่องท้อง ไม่กดทับ 3.2 Thoracic spine surgery GA - นอนคว่ า/นอน ตะแคง - อาจใส่ double lumen Tube - กรณีใส่ double lumen Tube - เตรียมอุปกรณ์ใส่ Double lumen Tube ให้ ครบพร้อมทั้งอุปกรณ์ตรวจสอบต าแหน่ง double lumen Tube - พิจารณาท า A-line เพื่อ monitor ระหว่าง การผ่าตัด 3.3 Lumbar spine surgery GA - นอนคว่ า บน frame หรือเตียง - แขนทั้ง 2 ข้าง วาง บนแผ่นฟองน้ า - ไหล่กางไม่เกิน 90 องศา - ป้องกันการกดทับ ulnar nerve และ brachial plexus - ใช้เทคนิค hypotensive technique หากไม่มี ข้อห้าม (MAP 50 - 60 มม.ปรอท)
ชนิดของผ่าตัด เทคนิค/การจัดท่า เพื่อการผ่าตัด ที่นิยม ข้อควรระวัง การเตรียม การป้องกันและการเฝ้าระวัง 360 องศา ยกแขน ไปทางด้านศีรษะ - การผ่าตัดหลาย level และใส่ instrument อาจท า ให้สูญเสียเลือดมาก - post op pain ควร ติดตั้ง IV PCA - เตรียม IV line เพื่อให้สารน้ าได้ทัน และ เพียงพอในช่วงเวลาสั้นๆ - สังเกต warning signs ภาวะ hypovolemic shock การพิจารณายาแก้ปวดหลังผ่าตัด - ควรวางแผนไว้ก่อนการผ่าตัดและลดความซ้ าซ้อนของการออกค าสั่งของแพทย์ - ควรพิจารณาร่วมกับแพทย์ผ่าตัด เพราะยากลุ่ม NSAIDs จะยับยั้งการสร้าง prostaglandins ซึ่งอาจมีผลต่อ การซ่อมแซมกระดูกและการหยุดของเลือด แพทย์ผ่าตัดบางท่านอาจไม่นิยม
แนวปฏิบัติการเตรียมยาและอุปกรณ์ระงับความรู้สึกผู้ป่วยผ่าตัด Scoliosis และ En bloc รายการ Scoliosis En bloc Drug เทคนิค GA-TIVA GA-Balance Propofol 10 mg/ml (syringe 50 ml) + - Cisatracurium 1 mg/ml (syringe 20 ml) - + Fentanyl 10 mcg/ml (syringe 20 ml) + + NTG 1:1 (syringe 50 ml) +/- +/- Hypotensive drugs (ตามดุลยพินิจวิสัญญีแพทย์) +/- +/- Intrathecal morphine (ตามแนวปฏิบัติด้านล่าง) + - Cefazoline 1 gm iv Dose 1: ก่อนลงมีด 30 นาที Dose 2: 4 ชั่วโมงหลัง dose 1 Dose 3: 6 ชั่วโมงหลัง dose 2 Dose 1: ก่อนลงมีด 30 นาที Dose ถัดไป ทุก 3 ชั่วโมง Monitor IBP (transducer 2 ตัว) + + CVP (3-lumen No. 16) + + BIS + - Body temperature + + อุปกรณ์ อื่นๆ Hep./saline lock No. 18/16/14 (2-3 เส้น) + + TCI 1 เครื่อง + - Syringe pump 2 เครื่อง + + Air force warmer 2 เครื่อง + + IV PCA (morphine 1 mg/ml, 50 ml) PCA only PCA+basal rate 1 mg/hr) เครื่อง C.A.T.S +/- - แนวปฏิบัติการให้และผสมยามอร์ฟีน เพื่อบริหารทางช่องน าไขสันหลังส าหรับผู้ป่วยโรคกระดูกสันหลังคด (Scoliosis) 1. ขนาดยามอร์ฟีน a. ผู้ป่วยน้ าหนัก 20-39 กก. ให้มอร์ฟีนทาง intrathecal ขนาด 0.2 มก. b. ผู้ป่วยน้ าหนัก 40-50 กก. ให้มอร์ฟีนทาง intrathecal ขนาด 0.3 มก. c. ผู้ป่วยน้ าหนักมากกว่า 50 กก. ให้มอร์ฟีนทาง intrathecal ขนาด 0.4 มก.
2. การเตรียมยามอร์ฟีนแบบปลอดเชื อโดยทีมวิสัญญี a. ผู้เตรียมยาสวมถุงมือปลอดเชื้อ b. เตรียมกระบอกฉีดยาขนาด 1 มล. (syringe insulin) ชนิดปลดหัวเข็มไม่ได้ดูดยามอร์ฟีน 0.1 มล. (1 มก.) จากแอมป์ยามอร์ฟีน c. ดูดสารละลาย NSS (ใช้หลอดใหม่ที่ปลอดเชื้อ) ผสมในกระบอกฉีดยาที่มียามอร์ฟีนอยู่แล้ว จนได้สารละลายปริมาตร 1 มล. (มอร์ฟีน = 1 มก/ มล.) d. ฉีดสารละลายยามอร์ฟีนในขนาดที่ต้องการจะให้แก่ผู้ป่วย (ตามข้อ 1 ด้านบน) ใส่ใน กระบอกฉีดยาขนาด 1 มล. (syringe insulin) ชนิดปลดหัวเข็มได้โดยใช้เข็มขนาด 25 G ยาว 1.5 นิ้ว e. วิสัญญีผู้เตรียมยา ขานชื่อและขนาดยาที่เตรียมได้และส่งกระบอกยานั้นให้พยาบาลส่ง เครื่องมือผ่าตัดเพื่อส่งต่อให้ศัลยแพทย์เป็นผู้ฉีดเข้าช่องน้ าไขสันหลัง f. ศัลยแพทย์ขานชื่อและขนาดยาอีกครั้งก่อนท าการฉีดยาเข้าช่องน้ าไขสันหลัง เอกสารอ้างอิง 1. เทวารักษ์ วีระวัฒกานนท์, วิชัย อิทธิชัยกุลฑล, มานี รักษาเกียรติศักดิ์, ปิ่น ศรีประจิตติชัย, บรรณาธิการ. เอกสารประกอบการประชุมฟื้นฟูวิชาการวิสัญญีวิทยา. ราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์แห่งประเทศไทย, 2552. 2. ราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์แห่งประเทศไทย : แนวทางในการให้บริการทางวิสัญญีวิทยา. [ออนไลน์]. อ้าง เมื่อ 24 สิงหาคม 2555. จาก http://www.md.chula.ac.th/rcat/guide/guidean.pdf 3. วราภรณ์ เชื้ออินทร์, สิริรัตน์ ตรีพุทธรัตน์, บรรณาธิการ. วิสัญญีวิทยาคลินิก. ขอนแก่น: โรงพิมพ์คลัง นานาวิทยา; 2544. 4. สมรัตน์ จารุลักษณานันท์. ต าราวิสัญญีวิทยา: การให้ยาระงับความรู้สึกเพื่อคุณภาพและความปลอดภัย. สมุทรสาคร: โรงพิมพ์วินเพรสโปรดักชั่นเฮาส์; 2548. 5. Braz LG, Braz DG, Cruz DS, Fernandes LA, Módolo NSP, Braz JRC. Mortality in anesthesia: a systemic review. Clinics. 2009; 64(10): 999-1006. 6. Samantaray A. ANESTHESIA FOR SPINE SURGERY. [online]. January , 2006. [cited 2011 September 11]. from http://www.theiaforum.org/Article_Folder /anesthesia-for-spinesurgery.pdf