ขั้นตอนการให้ยาระงับความรู้สึก 1. เตรียมเครื่องดมยาสลบและอุปกรณ์เฝ้าระวังให้พร้อมใช้อยู่ทางด้านซ้ายของผู้ป่วย เสาน้ าเกลือและ warmer อยู่ด้านล่างปลายเตียงผู้ป่วย 2. เมื่อผู้ป่วยมาถึงห้องผ่าตัด ทุกทีมพร้อม sign in ตามแนวทาง surgical safety checklist ตรวจสอบยา และเลือดที่เตรียมมา ก่อนเริ่มสอบถามเทคนิคการระงับความรู้สึกกับวิสัญญีแพทย์ 3. หลังใส่ ETT เสร็จให้ปัด tube ไปทางด้านซ้ายแล้ว inflate cuff ให้เหมาะสม (cuff pressure 20-25 mmHg) เพราะมีโอกาสเกิด aspirate เลือดจากการผ่าตัดได้ ฟังปอดเช็คต าแหน่งก่อน strap tube โดย ไม่ให้ติดด้านบนของริมฝีปาก แล้วใช้พลาสเตอร์กันน้ าปิดทับบริเวณ strap tube 4. ป้ายยาหยอดตาแล้วปิดด้วย tegaderm แผ่นเล็กข้างละแผ่น (กรณี TIVA ติด BIS หน้าผากด้านช้าย) 5. วิสัญญีแพทย์แทง Arterial line ระหว่างนี้เปิดเส้นให้น้ าเกลือเพิ่ม 1-2 เส้น เบอร์ 16 หรือ 18 6. Surgeon ใส่ foley’s catheter แล้วจัดท่านอนหงายศีรษะสูง 10-15 องศา บน horseshoe headrest หรือ mayfield fixation ในกรณีผ่าตัดเปิดกะโหลก ใส่ที่รองเข่าและข้อเท้า เปิด warmer 7. บางกรณีศัลยแพทย์จะท าความสะอาดหน้าท้องเตรียมพื้นที่ส าหรับเอาไขมันหน้าท้องมาอุดรูรั่ว กรณีเสี่ยง มีน้ าไขสันหลังรั่วขณะผ่าตัด 8. ศัลยแพทย์เตรียมช่องจมูกแล้วฉีด xylocaine with ADR ที่เยื่อบุจมูก ร่วมกับวาง pladgets ชุป ADRเพื่อให้ เยื่อบุจมูกยุบบวม ขณะนี้ต้องเฝ้าระวังการเต้นของหัวใจ อาจมีเต้นเร็วผิดจังหวะและมีความดันโลหิตสูง ควร เตรียมยาลดความดันให้พร้อมใช้ หรือเพิ่มความลึกของยาสลบ หรือยาแก้ปวด 9. ขณะผ่าตัดแบบส่องกล้องเข้าทางจมูกสามารถใช้วิธีจงใจลดความดันเลือดได้ เพื่อลดภาวะเลือดออกขณะ ผ่าตัด แต่ต้องระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีความดันกะโหลกศีรษะสูง เมื่อเสร็จผ่าตัดให้เพิ่มความดันขึ้นมา ใกล้เคียงค่าปกติ เพื่อตรวจสอบบริเวณผ่าตัดว่ามีเลือดออกหรือไม่ 10. ระหว่างผ่าตัด keep normocapnia หรือ keep ETCO2 35-40 mmHg (การรักษาระดับค่า PaCO2จะมี ความแตกต่างกัน ขึ้นกับเทคนิคการผ่าตัด ให้ปรึกษาวิสัญญีแพทย์เป็นรายๆไป) 11. หลังเอาเนื้องอกออกหมด ศัลยแพทย์จะแจ้งให้ท า valsalva maneuver เพื่อทดสอบว่ามีน้ าไขสันหลังรั่วหรือไม่ ท าได้โดยปิด APL valve ไว้ที่ 30 cmH2O แล้วบีบ bag ค้างไว้ 15-20 วินาที 12. หากมีการให้ steroid replacement มาก่อนควรให้เฉพาะ Ondansetron เพื่อป้องกัน PONV 13. พิจารณาถอดท่อหายใจ โดยหลีกเลี่ยงการท าให้ผู้ป่วยไอ จาม หรือเบ่ง ส่งผู้ป่วยไปห้องพักฟื้นหรือ ICU จัด ท่าศีรษะสูง 10-15 องศาและให้ oxygen mask with bag กลับตึก
เอกสารอ้างอิง 1. ธิดา เอื้อกฤตาธิการ. การให้ยาระงับความรู้สึกส าหรับการผ่าตัดสมองและไขสันหลัง ใน: วิรัตน์ วศิน วงศ์ ธวัช ชาญชญานนท์ ธิดา เอื้อกฤดาธิการ ศศิกานต์ นิมมานรัชต์ บก. ต าราวิสัญญีวิทยาคลินิก ชาน เมืองการพิมพ์; 2551: 130-142. 2. พิกุล นนทภา. คู่มือการประเมินและจัดท่าผู้ป่วยผ่าตัดระบบประสาท สมองและไขสันหลัง. มข. 2550 3. สุนิษา แสงทองจรัสกุล. การระงับความรู้สึกในการผ่าตัดสมองและบทบาทการตรวจติดตามทางระบบ ประสาท ใน: มานี รักษาเกียรติศักดิ์ นรุตม์ เรือนอนุกูล พรพรรณ เฉลิมกิจพานิชย์ วิริยะ หอมหวน บก. วิสัญญีตามสมัย เล่ม 1 พี.เอ.ลีฟวิ่ง จ ากัด; 2566: 291-324. 4. ศศิกานต์ นิมมานรัชต์. ภาวะแทรกซ้อนระหว่างการให้ยาระงับความรู้สึกใน: วิรัตน์ วศินวงศ์ ธวัช ชาญชญา นนท์ ธิดา เอื้อกฤดาธิการ ศศิกานต์ นิมมานรัชต์ บก. ต าราวิสัญญีวิทยาคลินิก ชานเมืองการพิมพ์; 2551:412- 422. 5. การผ่าตัดสมอง http://www.ebrain1.com/sxtecnic4.html 6. Teasdale, G; Jennett, B (1974). "Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale". Lancet 2 (7872): 81–4. PMID 4136544. 7. DeSilva A. Anesthesia monitoring. In: Miller RD,Pardo MC Jr,eds. Basicof anesthesia 6 th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders 2011: 321-9. 8. Jay W. Johansen. Update on Bispectral Index monitoring. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006; 20: 81–99. 9. Punjasawadwong Y, Phongchiewboon A, Bunchungmongkol N. Bispectral index for improving anaesthetic delivery and postoperative recovery (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 4.Jay W. Johansen. Update on Bispectral Index monitoring. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006; 20: 81–99. 10. James F. Practice Advisory for Intraoperative Awareness and Brain Function Monitoring. Anesthesiology 2006; 104: 847– 64. 11. McCann ME, Brustowicz RM, Bacsik J, Sullivan L, Susan G, Peter C. The Bispectral Index and Explicit Recall During the Intraoperative Wake-up Test for Scoliosis Surgery. Anesth Analg 2002; 94: 1474–8. 12. Soto LS, Telleris AM, Adamuz MJP. Bispectral index (BIS) as a fast indicator of brain stem compression in posterior cervical spine surgery in the sitting position. J NeurosurgAnesthesiol. 2010; 22(3): 270. 13. Pickering TG. Principle and techniques of blood pressure measurement. Cardi Clin 2002; 20:207-23.
14. Jan E. james B. Invasive monitoring. In: Baha AS, Simon S, editors. Anesthesia Equipment Principles and Applications, 4 th ed: Elsevier Saunders; 2013.p.178-95. 15. Carsetti A, Cecconi M, Rhodes A. Fluid bolus therapy: monitoring and predicting fluid responsiveness. Curr Opin Crit Care 2015, 21: 388–394.
การช่วยระงับความรู้สึก ผู้ป่วยผ่าตัดหัวใจชนิดเปิด (Anesthesia for Open heart surgery) พว.เพ็ญวิสา แนวทอง พว.ล าไพย พลเสนา พว.เนตินัย ไชยมาลา พว.ณัฐรดา ธิสังกะ อาจารย์ที่ปรึกษา 1. ศ.ดร.พญ.สิริรัตน์ ตรีพุทธรัตน์ 2. ผศ.พญ.ศรินญา จันทะวงศ์ วัตถุประสงค์ 1. สามารถประเมินผู้ป่วยที่มารับการผ่าตัดหัวใจชนิดเปิดได้ 2. สามารถจัดเตรียมยาและอุปกรณ์ส าหรับให้การระงับความรู้สึกในการผ่าตัดหัวใจชนิดเปิดได้ 3. สามารถช่วยวิสัญญีแพทย์ให้การระงับความรู้สึกในการผ่าตัดหัวใจชนิดเปิดได้ 4. สามารถประสานงานในทีมสหสาขาและส่งต่อข้อมูลการดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดได้อย่างมีประสิทธิภาพ บทน า การผ่ าตัดหัวใจชนิดเปิด (open heart surgery) เป็นการผ่ าตัดหั วใจร่ วมกับการใช้เทคนิค cardiopulmonary bypass ซึ่งผู้ป่วยโรคหัวใจที่มีความจ าเป็นต้องเข้ารับการผ่าตัดหัวใจมักเป็นกลุ่มผู้ป่วยที่มี ภาวะของโรคที่ซับซ้อนและมีความเสี่ยงสูง วิสัญญีพยาบาลจะต้องมีความรู้ ความสามารถและมีประสบการณ์ ในการช่วยวิสัญญีแพทย์ให้การระงับความรู้สึกในการผ่าตัดหัวใจชนิดเปิดได้เป็นอย่างดี รวมถึงสามารถ ประสานงานในทีมผ่าตัดและส่งต่อข้อมูลการดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดได้อย่างมีประสิทธิภาพ การประเมินและวางแผนการให้ยาระงับความรู้สึกผู้ป่วยที่มาผ่าตัดหัวใจชนิดเปิด 1. การประเมินผู้ป่วยก่อนให้การระงับความรู้สึก 1.1 ซักประวัติ ตรวจร่างกาย ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ chest X-ray คลื่นไฟฟ้าหัวใจเหมือนผู้ป่วย ผ่าตัดระบบอื่น ๆ 1.2 การประเมินเพิ่มเติม - อาการเจ็บหน้าอก ใจสั่น หน้ามืด เป็นลมหมดสติ - ภาวะเขียว อาการเหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้ - ความสามารถในการท ากิจกรรม functional class - ยาที่ผู้ป่วยรับประทานเฉพาะ เช่น isordil, digoxin, ASA, plavix, ACEI, Beta blocker และการ งดยาก่อนการผ่าตัด - ผลการตรวจ echocardiogram, cardiac catheterization or coronary angiography เพื่อดู ความผิดปกติของหัวใจ เส้นเลือดหัวใจ และดูค่า ejection fraction (EF ปกติ 55-70%)
2. การจัดเตรียมยาและอุปกรณ์ 2.1 การเตรียม IV line ผู้ใหญ่ → Acetar 1,000 cc + blood set + T-way 2 อัน + extension ยาว 36 นิ้ว → Heparin lock 1 ชุด: heparin 1 unit/ 1 ml ใน syringe 10 ml+T-way + extension 36 นิ้ว เด็กโต → Acetar 1,000 cc (500 cc ถ้ามี) + blood set + T- way 2 อัน + extension ยาว 18 นิ้ว → Heparin lock 1 ชุด: heparin 1 unit/1 ml ใน syringe 5 cc + T-way + extension ยาว 18 นิ้ว เด็กเล็ก → Acetar 50 cc + top extension 180 cm + T-way 2 อัน + extension เด็ก 15 cm → Heparin lock 1 ชุด : heparin 1 unit/ 1 ml ใน syringe 5 cc + T-way + extension ยาว 18 นิ้ว หมายเหตุ : ไล่ฟองอากาศในสาย IV line ให้หมดโดยเฉพาะ case right to left shunt ห้ามมี air เด็ดขาด : กรณีเคสเด็กให้เตรียม infusion pump + infusion set ไว้ด้วย 2.2 การเตรียมยา 2.2.1 Sedative and narcotic (จัดเตรียมไว้ได้เลย) ผู้ใหญ่ → Midazolam 1 mg/ml syringe 5 cc (เคสสูงอายุให้ปรึกษาอาจารย์แพทย์ก่อนเตรียม) → Fentanyl 50 mcg/ml syringe 5 cc จ านวน 2 syringe เด็กโต → Midazolam 1 mg/ml syringe 5 cc จ านวน 2 syringe แบ่งเป็น 2, 3 ml → Fentanyl 50 mcg/ml syringe 2 cc จ านวน 1 syringe เด็กเล็ก → Midazolam 1 mg/ml แบ่งใส่ syringe 2 cc จ านวน 1 ml → Fentanyl 5 or 10 mcg/ml syringe 5 cc จ านวน 1 syringe (conc. ให้เหมาะสมกับน้ าหนัก) หมายเหตุ : เด็กอายุน้อยกว่า 6 เดือน ไม่ต้องเตรียม MDZ 2.2.2 Induction (ปรึกษาอาจารย์แพทย์ก่อนเตรียม) ผู้ใหญ่ → propofol 10 mg/ml syringe 10 cc หรือ 20 ml → etomidate 2 mg/ml syringe 5 cc จ านวน 2 syringe เด็กโต → propofol 10 mg/ml syringe 10 cc หรือ 5 cc ให้เหมาะสมกับน้ าหนัก → etomidate 2 mg/ml syringe 5 cc จ านวน 1 syringe → Sodium thiopental 10 mg / ml syringe 10 cc หรือ 5 cc ให้เหมาะสมกับน้ าหนัก → Ketamine 10 mg/ml syringe 5 cc (กรณี IM เตรียมตามน้ าหนัก ไม่ต้อง dilute) เด็กเล็ก → propofol 10 mg/ml syringe 5 cc หรือ 2 ml ให้เหมาะสมกับน้ าหนัก → Sodium thiopental 5 mg/ml syringe 5 cc → Ketamine 5 mg/ml syringe 5 cc (กรณี IM เตรียมตามน้ าหนัก ไม่ต้อง dilute)
2.2.3 Muscle relaxant (ปรึกษาอาจารย์แพทย์ก่อนเตรียม) ผู้ใหญ่ → atracurium 10 mg/ml syringe 5 cc → cisatracurium 2 mg/ml syringe 5 cc → pancuronium 2 mg/ml syringe 2 cc → rocuronium 10 mg/ml syringe 5 cc เด็กโต → atracurium 10 mg/ml syringe 2 cc → cisatracurium 1 mg/ml syringe 5 cc → pancuronium 1 mg/ml syringe 5 cc เด็กเล็ก → atracurium 1 mg/ml syringe 5 ml → cisatracurium 1 mg/ml syringe 2 cc → pancuronium 1 mg/ml syringe 2 cc 2.2.4 ยาอื่น ๆ Dexamethasone Dose 0.2 mg/kg (conc. 4 mg/ml) syringe 2 cc case DM หรือเด็กเล็กไม่ต้องเตรียม Tranexamic acid (transamine) Dose 10 - 15 mg/kg (conc. 50 mg/ml) syringe 2, 5, 10, 20 cc ตามเหมาะสม (ปรึกษาอาจารย์แพทย์ก่อนเตรียมยา ) Antibiotic เตรียมตามแพทย์สั่งและสอบถามศัลยแพทย์ทุกครั้งก่อนเตรียม ยาจะมาพร้อมผู้ป่วย ตรวจสอบ ประวัติการแพ้ยาก่อนเตรียมยา กรณีเป็นยาที่ให้ต่อเนื่อง ให้สอบถามชนิด ขนาดและเวลาที่ให้ทุก ครั้ง Calcium gluconate Dose10 - 20 mg/kg (conc. 100 mg/ml) syringe 2, 5, 10 cc ตามเหมาะสม (ปรึกษาอาจารย์แพทย์ก่อนเตรียมยา ) Heparin Dose 3 mg/kg (conc. 5,000 unit = 50 mg/ml) syringe 1, 2, 5 cc หลักการเตรียม: น้ าหนักน้อยกว่า 15 กิโลกรัม ให้เตรียมใน syringe 1 cc : น้ าหนัก 15-40 กิโลกรัม ให้เตรียมใน syringe 2 cc : น้ าหนักมากกว่า 40 กิโลกรัม ให้เตรียมใน syringe 5 cc ให้label ด้วยสีแดง heparin....mg =....ml แยกไว้ห้ามวางรวมกับยาอื่น Protamine sulphate Dose 3-4 mg/kg (1-1.5 เท่า ของ heparin conc. 10 mg/ml) หลักการเตรียม: ปรึกษาอาจารย์แพทย์ก่อนเตรียมทุกครั้ง ให้label ด้วยสีแดง : เตรียมได้ทั้งแบบ IV drip/ IV slowly push เตรียมใน syringe 2, 5, 10 cc หรือ IV drip ตามเหมาะสม ให้ label ด้วยสีแดง แยกไว้ห้ามวางรวมกับยาอื่น เตรียมเมื่อจะ off CPB (ปรึกษาอาจารย์แพทย์ก่อนเตรียมยา ) Nitroglycerine IV drip conc. 1 mg/ml total volume 50 ml การเตรียม: NTG 5 mg/ml จ านวน 10 ml + 0.9% NSS 40 ml
หมายเหตุ: case เด็กน้ าหนักน้อยกว่า 15 kg ให้ใช้สูตรผสมยาส าหรับเด็ก คือ NTG 2.4 mg x BW (kg) ผสมใน 5 % D N/5 total volume 20 ml ให้ label: 2 mcg/kg/min = 1 ml/hr. ด้วยสีแดงติด syringe pump (ปรึกษาอาจารย์แพทย์ก่อนเตรียมยา ) Dobutamine IV drip conc. 2 mg/ml total volume 50 ml การเตรียม: DBT 12.5 mg/ml จ านวน 8 ml + 0.9 % NSS 42 ml หมายเหตุ: case เด็กน้ าหนักน้อยกว่า 15 kg ให้ใช้สูตรผสมยาส าหรับเด็ก คือ DBT 6 mg x BW (kg) ผสมใน 5 % D N/5 total volume 20 ml ให้ label: 5 mcg/kg/min = 1 ml/hr ด้วยสีแดงติด syringe pump (ปรึกษาอาจารย์แพทย์ก่อนเตรียมยา) ยาที่อาจจะต้อง เตรียมเพิ่มพิเศษ → Adrenaline 50 mcg/ml total volume 20 ml การเตรียม: ADR 1 mg/ml (1 amp) + 0.9 %NSS 19 ml → Primacor 1 mg/5 ml total volume 50 ml การเตรียม: Primacor 1 mg/ml จ านวน 10 ml + 0.9 % NSS 40 ml (ปรึกษาอาจารย์แพทย์ก่อนเตรียมยา) ยาที่ต้องมีพร้อมใช้ แต่ยังไม่ต้องเตรียม - Magnesium sulphate - Regular insulin - Iloprost (ปกติจะมาพร้อมผู้ป่วย ถ้ามี pulmonary hypertension) - Norepinephrine (levophed) - 1 % xylocaine ส าหรับ infiltration - Cordarone, Adenosine, Herbesser, Sodium bicarbonate, 50% Dextrose (ปรึกษาอาจารย์แพทย์ก่อนเตรียมยา) * สูตรค านวณยา: Body weight (Kg) x 60 = …… ml/hr concentration (mcg/ml) ให้ label: 1 mcg/kg/min = …… ml/hr ด้วยสีแดง ติดที่ syringe pump * Adrenaline และ Primacor * ให้ค านวณเป็น 0.1 mcg/kg/min ให้ label: 0.1 mcg/kg/min = …… ml/hr ด้วยสีแดงติด syringe pump * เมื่อผสมยาเสร็จให้ label ติด syringe + ปลายสาย top extension ด้วยสีแดง ไม่ต้องต่อ T-way * 2.3 การเตรียมเครื่องวางยาสลบและอุปกรณ์ใส่ tube 1) ตรวจสอบความพร้อมใช้งานของเครื่องวางยาสลบ เครื่องดูดเสมหะ 2) จัดเตรียมอุปกรณ์ส าหรับใส่ ET tube ตามมาตรฐาน 3) กรณีเคส MIS ให้เตรียม double lumen endotracheal tube, Bronchial blocker และเตรียม Fiber optic
2.4 การเตรียมอุปกรณ์ monitoring 1) EKG 3 lead กรณี case CABG ให้เตรียม 5 lead 2) NIBP เลือกขนาด cuff ให้เหมาะสมกับผู้ป่วย 3) SpO2 sensor เลือกขนาดให้เหมาะสมกับผู้ป่วย 4) Oral temp และเตรียม rectal temp ใน case ที่ต้องท า circulatory arrest เช่น arterial switch, Thoracic AAA เป็นต้น 5) A-line ใช้ transducer ใหม่ ติด label A-line ด้วยสีแดง + T-way+ syringe+ top extension → ผสม heparin 500 unit/0.9 % NSS 500 ml label heparin 500 u/500 ml ไม่เขียน 1 : 1 → เตรียม local A - line ด้วย 1 % xylocaine 0.5 ml ไม่ผสม adrenaline เปลี่ยนเข็ม หลังดูดยาจากขวดก่อนน าไปใช้กับผู้ป่วย 6) CVP ใช้ transducer ใหม่ ติด label CVP ด้วยสีน้ าเงิน + T-way + syringe + top extension → case เด็กเล็กหรือมีภาวะเขียวหรือจะใส่ swan ganz catheter ไม่ต้องต่อ top extension ไว้ที่ transducer ให้เตรียมไว้ยังไม่ต้องแกะซอง sterile → เตรียม syringe insulin และเข็มเบอร์ 26 หรือ syringe 10 ml และเข็มเบอร์ 24 ส าหรับ guide และเตรียม IV catheter no.16 หรือถ้าเป็นเด็กเตรียมขนาดเล็กลง → กรณีใส่ swan ganz catheter ให้ label PAP ด้วยสีเหลือง ที่ transducer → ให้เตรียม 3 lumens catheter ขนาด 7 Fr ยาว 20 cm การเลือกขนาดของ central venous catheter ในเด็ก - เด็กโต : 2 lumens ขนาด 4 Fr ยาว 8, 13 cm, 5 Fr ยาว 8, 13 cm ตามเหมาะสม : 3 lumens ขนาด 5.5 Fr ยาว 8, 13 cm - เด็กเล็ก : 2 lumens ขนาด 4 Fr ยาว 5 cm → set sterile ส าหรับ central line catheterization ** ถ้าอาจารย์แพทย์จะใส่ swan ganz catheter ให้เตรียม introducer sheath catheter ไว้ด้วย หมายเหตุ : เตรียม central venous catheter ขนาดละ 2 set และเตรียม J-wire re-sterile (อบแก๊ส) ด้วย 2.5 การเตรียมอุปกรณ์และเครื่องมือพิเศษอื่น ๆ 1) Defibrillator และ internal paddle ให้ตรงกับชนิดของเครื่องและขนาดเหมาะสมกับผู้ป่วย 2) Case redo operation ให้เตรียมแผ่น disposable electrode pads (pacing) ไว้ติดที่ตัวผู้ป่วย 3) เครื่องตรวจวัด ACT และ tube ACT ให้ตรงกับชนิดของเครื่อง ไม่น้อยกว่า 10 tubes 4) เสาน้ าเกลือ 2 เสา ต้องเป็นเสาโล่งไม่มีที่กั้นระหว่างเสา เพื่อเลื่อนอุปกรณ์ที่ติดกับเสาได้ทุกระดับ 5) Syringe pump 2- 4 เครื่อง ติดตั้งกับเสาน้ าเกลือด้านซ้าย 6) Warmer 1 เครื่อง ติดตั้งกับเสาน้ าเกลือด้านซ้าย
7) เครื่อง ultrasound ส าหรับแทงเส้น (probe hocky) กรณีเด็กเล็กหรือคาดว่าจะแทงเส้นได้ยาก (ถ้าเตรียมเครื่อง TEE แล้ว ไม่ต้องเตรียมเครื่อง ultrasound อีก) 8) เครื่อง ultrasound (ECHO) และ probe TEE (กรณีวิสัญญีแพทย์ request) พร้อมเครื่องส ารอง ไฟ (UPS) และต่อสาย interphase monitor กับเครื่อง ECHO ไว้ให้พร้อม (สายอยู่ในลิ้นชักเครื่อง) ** เครื่อง ultrasound (ECHO) + UPS เก็บบริเวณทางเดินหน้า OR 8, probe TEE เก็บที่ supply 9) ชุดพ่นยาพิเศษกรณี case pulmonary hypertension (เครื่องพ่นยาเก็บที่ตู้ห้องพักฟื้น 1) 10) เครื่อง IABP confirm กับ scrub กรณีเคส CABG 11) Nitric oxide กรณีมี order ให้เตรียม confirm กับ scrub 12) เครื่อง Cerebral oximetry monitoring (เก็บบริเวณทางเดินหน้า OR 8, sensor เก็บที่ supply), เครื่อง Hemosphere + Flotrac หรือ Acumen transducer (กรณีวิสัญญีแพทย์ request) การดูแลขณะให้ยาระงับความรู้สึกระหว่างการท าหัตถการการผ่าตัด ขั้นตอนการช่วยให้ยาระงับความรู้สึก ระยะก่อนน าสลบ 1. ตรวจสอบจ านวนเลือดที่ cross match ได้ ร่วมกับพยาบาลห้องผ่าตัด เพื่อให้แน่ใจว่ามีเลือดพร้อมผ่าตัด 2. เมื่อผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัด sing In ร่วมกับทีมผ่าตัด (confirm post-op ICU กับแพทย์ผ่าตัด) 3. กรณีผู้ป่วยได้รับ O2 ก่อนมาห้องผ่าตัดดูแลให้ได้รับต่อเนื่อง 4. ตรวจสอบ NPO time และยาที่ผู้ป่วยได้รับก่อนมาห้องผ่าตัด 5. ติดอุปกรณ์เฝ้าระวัง 5.1 SpO2 นิ้วมือซ้าย (ยกเว้น case CABG ที่ใช้ left radial artery) พันพลาสเตอร์ให้แน่นกันเลื่อนหลุด 5.2 NIBP แขนขวา ให้พัน wrap ทับ BP cuff ทุกครั้งเพื่อกันเปื้อนน้ ายา วัด BP แรกรับ 5.3 EKG หลีกเลี่ยงบริเวณที่จะผ่าตัด ถ้าติด EKG 5 leads ให้เรียกดู secondary lead ด้วย 6. disposable electrode pads ติดบริเวณ axillary line ซ้ายและขวา ให้ตรงกันทั้ง 2 แผ่น ใน case redo operation หรือเคส EF ต่ า v/s unstable 7. กางแขนซ้าย เปิดเส้นให้ IVF บริเวณเหนือข้อมือขึ้นไป หลีกเลี่ยงต าแหน่งที่รบกวนการแทง A-line 8. ม้วนผ้าหนุนข้อมือซ้ายส าหรับแทง A-line เตรียมอุปกรณ์ให้พร้อม 9. วิสัญญีแพทย์/พชท./พจบ. ท า local A-line เมื่อท าได้ต่อสายและ flushing ไม่ให้มีเลือดค้างในสาย 10. ปรับตั้ง scale and alarm ให้เหมาะสม (ในผู้ป่วยบางรายอาจแทง A-line หลัง induction)
ระยะ induction and intubation 1. วิสัญญีแพทย์ induction and intubation ในระยะนี้อาจพบ vital signs เปลี่ยนแปลงได้ ผู้ช่วยต้อง เตรียมพร้อมส าหรับการช่วยเหลือดูแลรักษาผู้ป่วยได้อย่างทันที 2. เมื่อผู้ป่วยหลับแล้วให้ผู้ช่วยเปิดเส้น heparin lock ที่แขนขวา ถ้าจ าเป็นต้องเปิดเพิ่มที่แขนซ้ายหรือข้าง เดียวกับ A-line ให้ระมัดระวังการรบกวน A-line ด้วย 3. หลังใส่ท่อช่วยหายใจจัดท่าผู้ป่วยส าหรับการท า central venous catheterization ปกติจะท าที่ right internal jugular vein โดยเอียงหน้าผู้ป่วยไปทางซ้าย แขนแนบล าตัว หนุนไหล่ หัวต่ า (ยกเว้นรายที่มี CHF, pulmonary hypertension) 4. หลังท า central venous catheterization เสร็จ ต่อสายส าหรับวัด CVP จัดท่าผู้ป่วยหน้าตรง ใส่สาย suction ดูดน้ าลายในปากและลมในกระเพาะอาหาร 5. ใส่naso/oropharyngeal temperature กรณีcase arterial switch DHCA: deep hypothermic circulatory arrest) ให้ใส่ rectal temperature ด้วย 6. เมื่อแพทย์ผ่าตัดใส่สายสวนปัสสาวะ ตรวจสอบว่ามีปัสสาวะออกมาด้วย ยกเว้นในรายที่ไม่มีปัสสาวะออก อยู่เดิม หลังจากนั้นจัดท่าผู้ป่วยชิดขอบเตียงด้านขวา ใช้ผ้าพันเก็บแขนผู้ป่วยแนบกับล าตัว ตรวจสอบ A-line, IV line ต่าง ๆ ให้ใช้งานได้ดี 7. วางท่อลม air warmer แนบล าตัวด้านซ้ายของผู้ป่วย ใช้ผ้ารอง ห้ามสัมผัสโดยตรงกับผิวหนังของผู้ป่วย ระวังการตกหล่นและการอุดตันของลมที่เป่า 8. ใส่ screen ที่หัวเตียงด้านซ้าย ขาตั้ง screen ตรงกับระดับหูของผู้ป่วย 9. ท า ACT, DTX, ABG baseline น าผล ABG ให้ perfusionist ดูด้วย 10. ตรวจสอบการต่อสายยา inotropes, vasodilator กับ C - line ให้พร้อมใช้(แพทย์จะเป็นผู้ต่อสายยา) ระยะ Maintenance 1. Air : O2 : Inhalation ตามเหมาะสม 2. ดูแลให้ได้รับยา sedative, narcotic, muscle relaxant ตามดุลยพินิจวิสัญญีแพทย์ 3. เมื่อ surgeon จะเริ่มการผ่าตัด time out ร่วมกับทีมผ่าตัด 4. ก่อนที่ศัลยแพทย์จะ sternotomy ให้ลดความดันลง แต่ต้องไม่เกินเกณฑ์ที่จะเกิดอันตรายกับผู้ป่วย ดูแล ให้ deep anesthesia อย่างเพียงพอ ขณะ sternotomy ให้หยุด ventilation ถ้าผู้ป่วยมีปัญหาเรื่อง Oxygenation หรือเด็กเล็กให้ช่วย manual ventilate เบาๆ 5. ก่อนที่จะ aortic cannulation ศัลยแพทย์จะเป็นคนสั่งให้ฉีด heparin ให้ทวนค าสั่งพร้อมทั้งฉีด heparin ทาง central line ต้องตรวจสอบให้เห็นว่ามีเลือดอยู่ในสายทุกครั้งก่อนฉีด ลงบันทึกจ านวนและ เวลาที่ฉีด รอจนครบ 3 นาที 6. เมื่อให้ heparin ครบ 3 นาที ให้แจ้ง surgeon ทราบ และท า ACT อย่าดูดเลือดทาง A-line ขณะที่ aortic cannulation เพราะจะต้องดู BP ขณะท า ถ้า BP สูง จะท าให้เกิด dissection ของ aorta ได้ ให้
keep SBP 90 mmHg, ACT 400 sec. ถ้าค่าที่ได้น้อยกว่า วิสัญญีแพทย์จะพิจารณาให้ heparin เพิ่มตามเหมาะสม 7. ก่อน/เริ่มเข้า CPB ให้ยา sedative, narcotic, muscle relaxant ตามดุลยพินิจวิสัญญีแพทย์ 8. เมื่อ CPB on ให้ปิด warmer ทิ้ง urine ในถุงให้หมด เพื่อจะได้ดูปริมาณ urine in CPB ได้ง่าย 9. เมื่อ full CPB โดย perfusionist จะแจ้งให้ทราบ ให้หยุด ventilation ได้หรือจนกว่า AOX 10. หลัง AOX ให้ cardioplegia ขนาดที่ให้ 20 ml/kg โดย perfusionist หรือทีมวิสัญญี ถ้าให้โดยทีม วิสัญญี ให้ขานเมื่อ cardioplegia on และขานเมื่อให้ครบจ านวนและจะให้ซ้ าทุก 20 นาที ขนาด 10 ml/kg แจ้งศัลยแพทย์ทราบก่อนให้ทุกครั้ง 11. หลังให้ cardioplegia ครบ ประมาณ 5 - 10 นาที ท า ACT, DTX, ABG (ถ้า ACT 450 sec. วิสัญญี แพทย์อาจพิจารณาให้ heparin เพิ่มตามเหมาะสม) 12. ขณะ on CPB keep MAP 60 - 80 mmHg หรือตามดุลยพินิจของวิสัญญีแพทย์ 13. ขณะ on CPB ลงบันทึก HR, MAP, BT ทุก 5 นาที urine output ทุก 30 นาที ABG ทุก 30 นาที ACT ที่ 60-90 นาที นับจากเวลาให้ heparin dose แรก หลังจากนั้นทุก 30 นาที ถ้าผู้ป่วย DM ให้ท า DTX ทุก 60 นาที (หมายเหตุ:ระยะเวลาจะท า ABG, ACT และ DTX วิสัญญีแพทย์จะพิจารณาตามความ เหมาะสม) 14. warm blood component ตามดุลยพินิจวิสัญญีแพทย์ ตรวจสอบความถูกต้อง 2 คนก่อน warm ทุก ครั้ง ถ้าจะให้ platelet หรือ cryoprecipitate ให้ประสานกับคลังเลือดและแจ้งพยาบาลห้องผ่าตัด ประสานงานต่อไป 15. เมื่อเริ่ม rewarm เปิด warmer ตั้งอุณหภูมิให้เหมาะสม เมื่อ BT 34 C ให้ยา sedation และอาจให้ muscle relaxant, narcotic ตามดุลยพินิจของวิสัญญีแพทย์ 16. เมื่อใกล้ off AOX ให้เตรียมพร้อมเครื่อง defibrillator และ internal paddle รอรับสายเพื่อต่อเข้ากับ ตัวเครื่องกรณีที่จ าเป็นต้องใช้ 17. ก่อน off AOX ให้เตรียมยา xylocaine พร้อม syringe และเข็ม ไม่ต้องเตรียมยาใส่ syringe 18. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา inotropes โดยวิสัญญีแพทย์จะพิจารณาในการเริ่มให้ยาและปรับขนาดยาตาม เหมาะสม 19. ก่อน off AOX เมื่อศัลยแพทย์ใส่ effler needle เพื่อไล่ air ให้เปิด O2และบีบ bag ค้างไว้เพื่อช่วยไล่ air หลังจากนั้น surgeon จะขาน aortic clamp off และ perfusionist จะขาน clamp time เป็นนาที ให้ ลงบันทึกใน anesthetic record ไว้ 20. เมื่อหัวใจกลับมาเต้นแล้วให้ ventilate เบาๆ 21. ตรวจสอบความถูกต้องของ blood component อีกครั้ง ต่อ set แขวนบนเสาน้ าเกลือให้พร้อมใช้ 22. เมื่อจะ off CPB: fully ventilation, correct electrolytes, acid - base, inotropes support 23. เตรียมยา protamine ตามดุลยพินิจวิสัญญีแพทย์ label สีแดง วางแยกจากยาอื่น
24. Vital signs OK พิจารณา off CPB โดยศัลยแพทย์จะขาน bypass หรือ pump off และ perfusionist จะขาน bypass time เป็นนาทีให้ลงบันทึกใน anesthetic record ไว้และลงบันทึกจ านวน urine output in CPB พร้อมทิ้ง urine ในถุงให้หมด เพื่อง่ายต่อการดู urine output หลัง off CPB (ถ้ามีการ ท า ultrafiltration ให้ลงบันทึกจ านวน urine ที่ได้ด้วย) 25. หลัง off CPB เมื่อ vital signs OK จะให้ยา protamine โดยศัลยแพทย์จะเป็นผู้สั่งให้ยา วิสัญญีจะขาน ก่อนให้ยาทุกครั้ง perfusionist จะหยุด suction pump ขณะให้ยาอาจมี BP ลดลงได้ จึงต้องให้ยาอย่าง ช้า ๆ หรือ IV drip และให้ทาง peripheral line เท่านั้น 26. หลังให้ protamine 10 นาที ท า ACT, DTX, ABG 27. ขณะที่ศัลยแพทย์เย็บปิดแผล ลงบันทึกในใบส่งต่อข้อมูลและโทรศัพท์แจ้งข้อมูลกับ ICU เพื่อเตรียมพร้อม รับผู้ป่วย ประกอบด้วย ชื่อ นามสกุล อายุ BW, HN, post-op diagnosis, operation, monitoring, IV lines, ventilator setting, vital signs, inotropes/ vasodilator/ ยาอื่น ๆ /ชนิดและปริมาณเลือดที่ ให้รวมถึงข้อมูลอื่น ๆ ที่ต้องการการดูแลต่อเนื่อง 28. เตรียมอุปกรณ์ O2 transfer, monitor transfer ระยะ Immediate post op and transfer to ICU (การส่งต่อข้อมูลการดูแลผู้ป่วยภายหลังการผ่าตัด) 1. เสร็จผ่าตัด เตรียมความพร้อมผู้ป่วยเพื่อการน าส่ง ICU ดูแลให้ได้รับยา สารน้ าและเลือดอย่างต่อเนื่อง สังเกตอาการผิดปกติอย่างใกล้ชิด 2. ระมัดระวังการเลื่อนหลุดของท่อและสายต่าง ๆ ขณะพลิกตะแคงตัวหรือเคลื่อนย้ายผู้ป่วย 3. Vital signs stable น าส่ง ICU พร้อมแพทย์ทีมผ่าตัด กรณีเด็กเล็ก (NICU) มีแพทย์เด็กน าส่งด้วย 4. Continuous monitoring, ventilation, drugs during transfer 5. เมื่อถึง ICU ตรวจสอบความถูกต้อง ส่งต่อข้อมูลที่เปลี่ยนแปลง 6. เมื่อ V/S stable น าอุปกรณ์ syringe pump, oxygen transfer, monitor transfer กลับที่เดิม เอกสารอ้างอิง 1. สมพร ค าพรรณ์และคณะ. แนวทางปฏิบัติงานวิสัญญีพยาบาล. กรุงเทพฯ: พี.เค.ที. พริ้นติ้ง จ ากัด 2549; 45-66. 2. Sarinya Chanthawong.Manual for Anesthetic Residents For Anesthesia. September; 2009 (ปรับปรุง ก.ย. 2566)
การช่วยระงับความรู้สึก ผู้ป่วยผ่าตัดใหญ่ในช่องท้องส่วนบน (Anesthesia for Major upper abdominal surgery) พว.ชาริณี อิ่มนาง พว.กฤติยา หวานผล และวิสัญญีพยาบาลทีมศัลยกรรมทั่วไป อาจารย์ที่ปรึกษา 1. รศ.พนารัตน์ รัตนสุวรรณ 2. รศ.อัครวัฒน์สินเกื้อกูลกิจ วัตถุประสงค์ 1. เพื่อให้ทราบถึง เทคนิคการระงับความรู้สึกส าหรับการผ่าตัดใหญ่อวัยวะในช่องท้องส่วนบน 2. สามารถประเมิน และวางแผนการระงับความรู้สึก ตลอดจนการเตรียมยาและอุปกรณ์ในการดูแลขณะให้ การระงับความรู้สึกได้ถูกต้องเหมาะสม 3. สามารถเตรียมและช่วยแพทย์ท าหัตถการต่าง ๆ เช่น การท า epidural thoracic block, A-line, CVP และอื่น ๆ 4. สามารถดูแลผู้ป่วยขณะให้การระงับความรู้สึกได้อย่างปลอดภัย และสามารถประเมินภาวะแทรกซ้อนที่ อาจเกิดขึ้นขณะผ่าตัดได้ 5. สามารถส่งต่อข้อมูลการดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัด ให้แก่ พยาบาลห้องพักฟื้น หรือพยาบาลหอผู้ป่วยเพื่อให้การ ดูแลต่อเนื่องอย่างมีประสิทธิภาพ 6. สามารถเตรียมและใช้เครื่องระงับปวดหลังผ่าตัด (PCEA/CEA/IV PCA) ได้ บทน า มะเร็งท่อน ้ำดี (Cholangiocarcinoma; CCA) คือ มะเร็งของท่อน ้ำดีที่ตับ เป็นก้อนเนื อร้ำยที่เกิดจำก เซลล์เยื่อบุผนังของท่อทำงเดินน ้ำดีซึ่งรวมถึงท่อน ้ำดีภำยในตับและท่อน ้ำดีภำยนอกตับ ซึ่งเป็นโรคที่ไม่มีกำร แสดงอำกำร พบในเพศชำยมำกกว่ำเพศหญิง ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีอำยุ 40 ปีขึ นไป ในประเทศไทยโรคนี เป็น ปัญหำทำงสำธำรณสุขส้ำคัญของภำคตะวันออกเฉียงเหนือ โดยเชื่อว่ำสำเหตุเกิดจำกกำรรับประทำนปลำน ้ำจืด แบบดิบ ๆ ส่วนใหญ่จะตรวจพบเมื่ออยู่ในระยะที่มีกำรพัฒนำของมะเร็งเต็มขั นแล้ว ผู้ป่วยอำจมีสัญญำณและ อำกำรในระยะเริ่มแรกของโรคมะเร็งท่อน ้ำดี อย่ำงไรก็ตำมในผู้ป่วยหลำยรำยก็ถูกวินิจฉัยให้เป็นลักษณะของ โรคอื่น หำกมีกำรตรวจวินิจฉัยพบกำรเกิดโรคในระยะเริ่มแรกก็จะสำมำรถให้รักษำได้ด้วยวิธีกำรผ่ำตัด แต่ เนื่องมำจำกโรคมะเร็งท่อน ้ำดีมักมีกำรวินิจฉัยพบเมื่อระยะที่มีกำรพัฒนำของมะเร็งเต็มขั นหรือมีกำร แพร่กระจำยแล้ว ดังนั นกำรรักษำด้วยวิธีกำรผ่ำตัดจึงไม่สำมำรถท้ำได้เสมอไป โรคมะเร็งท่อน ้ำดี เกิดขึ นที่บริเวณท่อน ้ำดีซึ่งเป็นท่อที่มีควำมยำว 4-5 นิ ว ท้ำหน้ำที่ในกำรระบำยของ เสียซึ่งก็คือน ้ำดีจำกตับไปสู่ล้ำไส้เล็กตอนต้น (duodenum) องค์ประกอบของท่อน ้ำดีจะประกอบด้วยถุงน ้ำดี (gallbladder) และท่อน ้ำดีเล็ก (ductules) จ้ำนวนมำกแต่ละส่วนจะมีชื่อเรียกแตกต่ำงกัน โดยมีชื่อเรียก
รวมกันว่ำ “ระบบทำงเดินน ้ำดี” (biliary system) ซึ่งเริ่มต้นด้วยท่อจ้ำนวนมำกมำยที่เก็บน ้ำดีจำกเซลล์ตับ ท่อเล็กๆ เหล่ำนี จะรวมกันเป็นท่อขนำดใหญ่ กลำยเป็นท่อตับกลีบซ้ำยและท่อตับกลีบขวำ ท่อน ้ำดีที่อยู่ภำยใน ตับเรียกว่ำ intrahepatic bile duct ซึ่งเป็นท่อที่มีส่วนที่อยู่ภำยในตับและเชื่อมต่อกับท่อน ้ำดีใหญ่ที่ตับ (common hepatic duct) บริเวณท่อน ้ำดีที่ออกจำกตับ (hilum) ส่วนท่อน ้ำดีรวม (common bile duct) คือ บริเวณที่ถุงน ้ำดีเชื่อมต่อกับท่อขนำดเล็กที่เรียกว่ำ cystic duct และอยู่ห่ำงออกไปประมำณหนึ่งในสำม ตำมควำมยำวท่อน ้ำดี โดยท่อนี จะเชื่อมกับล้ำไส้เล็กตอนต้นในส่วน duodenum ดังรูปประกอบด้ำนล่ำง12 กำรผ่ำตัดในช่องท้องส่วนบนซึ่งมีอวัยวะหลำยอย่ำง (ภำพที่ 1) ประกอบไปด้วยhepato-biliary surgery, gastro-intestinal surgery, pancrease surgery, splenectomy เป็นต้น กำรผ่ำตัดเหล่ำนี เป็นกำรผ่ำตัดใหญ่ที่เสี่ยง ต่อกำรเสียเลือด มีแผลผ่ำตัดยำว และก่อให้เกิดควำมเจ็บปวดเป็นอย่ำงมำก ส่งผลกระทบ ท้ำให้ผู้ป่วยได้รับควำม ทุกข์ทรมำนทั งทำงร่ำงกำยและจิตใจ และอำจท้ำให้เกิดผลแทรกซ้อน เช่น แผลหำยช้ำ ภำวะปอดแฟบ (atelectasis) ปอดติดเชื อ (pneumonia) ระบบหำยใจล้มเหลวและภำวะแทรกซ้อนต่อระบบหัวใจ เป็นต้น โดยเฉพำะในกลุ่มเสี่ยง ได้แก่ ผู้ป่วยสูงอำยุ ผู้ป่วยที่มีประวัติโรคหัวใจและปอด1-3 กำรเลือกวิธีกำรระงับ ควำมรู้สึกรวมถึงกำรจัดกำรควำมปวดระหว่ำงและหลังผ่ำตัดที่ดีและเหมำะสม จะท้ำให้ผู้ป่วยมีคุณภำพชีวิตที่ดี และช่วยลดภำวะแทรกซ้อนต่ำง ๆ ที่กล่ำวมำแล้วลงได้4-5 ซึ่งจะมีผลท้ำให้ผู้ป่วยสำมำรถฟื้นตัวจำกกำรผ่ำตัดได้ เร็วขึ น และสำมำรถกลับบ้ำนได้ตำมแผนกำรรักษำ ภาพที่ 1 อวัยวะในช่องท้องส่วนบน
ภาพที่ 2 แสดงภาพตับแบ่งเป็น segment มะเร็งท่อน้ำดีสำมำรถเกิดขึ นได้ทุกส่วนของท่อน ้ำดี ซึ่งท้ำให้เกิดพยำธิสภำพแตกต่ำงกันตำมบริเวณที่เกิด โดยสำมำรถแบ่งชนิดของมะเร็งท่อน ้ำดีตำมบริเวณที่เกิดในท่อน ้ำดีได้ 3 ประเภท (ภำพที่ 3) ดังนี : ▪ มะเร็งท่อน ้ำดีที่เกิดภำยในตับ (Intrahepatic cholangiocarcinoma) ▪ มะเร็งท่อน ้ำดีบริเวณท่อน ้ำดีที่ออกจำกตับ (Perihilarcholangiocarcinoma) ▪ มะเร็งท่อน ้ำดีบริเวณท่อน ้ำดีส่วนปลำย (Distal cholangiocarcinoma) มะเร็งท่อน ้ำดีภำยในตับ (Intrahepatic cholangiocarcinoma): มะเร็งท่อน ้ำดีชนิดนี เกิดขึ นที่บริเวณแขนงท่อน ้ำดีขนำดเล็กที่อยู่ภำยในตับ บำงครั งท้ำให้เกิดควำมสับสน ว่ำเป็นมะเร็งตับ ส่วนมะเร็งท่อน ้ำดีบริเวณท่อน ้ำดีที่ออกจำกตับ (Perihilaror hilarcholangiocarcinoma) มะเร็งท่อน ้ำดีชนิดนี เกิดที่ภำยนอกตับ ในบริเวณที่ท่อน ้ำตับด้ำนซ้ำยและด้ำนขวำมำบรรจบกันที่ด้ำนนอกของ ตับ ซึ่งเป็นมะเร็งท่อน ้ำดีชนิดที่พบมำกที่สุด
ภำพที่ 3 ชนิดของมะเร็งท่อน ้ำดีตำมบริเวณที่เกิด มะเร็งท่อน ้ำดีบริเวณท่อน ้ำดีส่วนปลำย (Distal cholangiocarcinoma) มะเร็งท่อน ้ำดีชนิดนี เกิดขึ นที่ท่อน ้ำดีภำยนอกตับ ในบริเวณส่วนปลำยของท่อน ้ำดีที่เชื่อมต่อกับล้ำไส้เล็กตอนต้นในส่วน duoenum มะเร็งท่อน ้ำดีภำยนอกตับ (Extrahepaticcholangiocarcinoma) เนื่องจำกบำงครั ง มะเร็งท่อ น ้ำดีบริเวณท่อน ้ำดีที่ออกจำกตับและมะเร็งท่อน ้ำดีบริเวณท่อน ้ำดีส่วนปลำย เป็นมะเร็งท่อน ้ำดีที่เกิดขึ นนอก ตับ จึงมักถูกเรียกรวมกันว่ำเป็น มะเร็งท่อน ้ำดีนอกตับ (extrahepatic cholangiocarcinoma) นอกจำกนี มะเร็งท่อน ้ำดียังสำมำรถแบ่งประเภทตำมลักษณะเซลล์มะเร็งที่ตรวจพบภำยใต้กล้องจุลทรรศน์ได้อีกด้วย มะเร็งของต่อม (adenocarcinoma) คือมะเร็งที่สำมำรถเกิดขึ นได้ทุกอวัยวะในร่ำงกำย ซึ่งมะเร็งของต่อมใน ท่อน ้ำดีก็เป็นมะเร็งที่เกิดในต่อมผลิตเยื่อเมือกที่อยู่ภำยท่อน ้ำดี กำรรักษำมะเร็งท่อน ้ำดี ปัจจัยส้ำคัญของกำรตัดสินใจเลือกแนวทำงกำรรักษำมะเร็งท่อน ้ำดีคือขอบเขตของมะเร็ง วิธีกำรที่ใช้ รักษำมะเร็งท่อน ้ำดีนั นขึ นอยู่กับต้ำแหน่งที่เกิดโรคและขนำดของก้อนมะเร็ง รวมทั งระยะกำรแพร่กระจำยของ มะเร็ง นอกจำกนี กำรผ่ำตัดก็ไม่สำมำรถท้ำได้ในผู้ป่วยมะเร็งท่อน ้ำดีทุกรำย โดยทั่วไปแล้ว แพทย์จะแบ่ง ประเภทของมะเร็งตำมกำรรักษำเป็น 2 ประเภท ได้แก่
มะเร็งที่สำมำรถท้ำกำรผ่ำตัดได้ มะเร็งประเภทนี คือมะเร็งที่แพทย์ให้ควำมเห็นว่ำสำมำรถผ่ำตัดเอำก้อนมะเร็งออกมำได้อย่ำงสมบูรณ์ โดยอำศัยข้อมูลจำกภำพถ่ำยและกำรวินิจฉัยวิธีอื่นๆ มะเร็งที่อยู่ในระยะ 0, I และ II รวมทั งผู้ป่วยบำงคนใน ระยะ III ของระบบ TNM มีควำมเป็นไปได้สูงที่จะสำมำรถผ่ำตัดเอำมะเร็งออกไปได้ แต่ทั งนี ก็ต้องค้ำนึงถึง ปัจจัยอื่น เช่น ต้ำแหน่งของก้อนมะเร็งและควำมพร้อมของผู้ป่วยด้วยเช่นกัน Adjuvant chemotherapy คือกำรให้ยำเคมีบ้ำบัดแก่ผู้ป่วยหลังจำกที่ได้รับกำรผ่ำตัด เพื่อลดควำม เสี่ยงและกำรกลับมำเกิดซ ้ำของมะเร็ง แต่แพทย์ก็ยังไม่สำมำรถลงควำมเห็นได้ว่ำวิธีจะได้ผลเต็มที่หรือไม่ กำร ให้ยำเคมีบ้ำบัดหลังผ่ำตัดมักจะให้เมื่อแพทย์ค่อนข้ำงมั่นใจว่ำมะเร็งที่ท้ำกำรผ่ำตัดนั นไม่สำมำรถผ่ำตัดออกมำ ได้อย่ำงสมบูรณ์ (อำศัยข้อมูลจำกกำรตรวจชิ นเนื อในห้องปฏิบัติกำร) ถ้ำพบว่ำมีมะเร็งหลงเหลืออยู่อย่ำง ชัดเจน แพทย์อำจลงควำมเห็นให้มีกำรผ่ำตัดครั งที่สองในผู้ป่วยบำงรำย มะเร็งที่ไม่สำมำรถผ่ำตัดได้ มะเร็งประเภทนี มีกำรแพร่กระจำยไปไกลหรือเกิดในต้ำแหน่งที่ไม่สำมำรถท้ำกำรผ่ำตัดเอำออกมำได้ โดยมักเป็นมะเร็งที่อยู่ในระยะที่ III หรือ IV หรืออำจเป็นมะเร็งระยะแรก แต่สภำพร่ำงกำยของผู้ป่วยไม่แข็งแรง พอที่จะท้ำกำรผ่ำตัด ซึ่งมะเร็งท่อน ้ำดีส่วนใหญ่จะเป็นชนิดที่ไม่สำมำรถผ่ำตัดได้ ดังที่ได้กล่ำวแล้วข้ำงต้น ในผู้ป่วยบำงคนที่ยังชี ชัดไม่ได้ว่ำสำมำรถรักษำด้วยกำรผ่ำตัดมะเร็งได้หรือไม่ จะต้องมีกำรท้ำรังสีรักษำเพื่อลดขนำดก้อนมะเร็งก่อนที่จะท้ำกำรผ่ำตัด ซึ่งจะช่วยให้สำมำรถท้ำกำรผ่ำตัดเอำ ก้อนมะเร็งออกมำได้อย่ำงสมบูรณ์ ในบำงกรณี อำจท้ำกำรรักษำด้วยกำรปลูกถ่ำยตับ (ในกรณีที่แพทย์ท้ำกำรผ่ำตัดเอำตับและท่อน ้ำดี ออกไปแล้ว) ซึ่งจะมีกำรให้ยำเคมีบ้ำบัดและรังสีรักษำก่อนเป็นอันดับแรก แต่อย่ำงไรก็ตำมกำรหำผู้บริจำคตับ ที่สำมำรถเข้ำกับผู้ป่วยได้ก็ไม่ใช่เรื่องง่ำย มะเร็งท่อน ้ำดีส่วนใหญ่มักจะเป็นประเภทที่ไม่สำมำรถท้ำกำรผ่ำตัดได้ ดังนั นในกำรรักษำมะเร็งชนิดนี จึงมีเป้ำหมำยเพื่อที่จะควบคุมไม่ให้มะเร็งเจริญหรือขยำยไปมำกว่ำเดิมและเพื่อ บรรเทำอำกำรที่เป็นผลจำกมะเร็ง กำรท้ำรังสีรักษำและ/หรือกำรให้ยำเคมีบ้ำบัดอำจช่วยลดขนำดของก้อนมะเร็งหรือชะลอกำรเจริญ ของมะเร็งได้ในบำงกรณี ส้ำหรับมะเร็งท่อน ้ำดีที่เกิดขึ นภำยในตับ กำรสลำยมะเร็งโดยกำรใช้ควำมร้อนสูงจำก คลื่นควำมถี่หรือกำรใช้ควำมเย็นจัดก็สำมำรถควบคุมขนำดของมะเร็งได้เช่นกัน แต่อย่ำงไรก็ตำม ก็ยังพบว่ำ มะเร็งยังสำมำรถเกิดซ ้ำได้อีกหลังกำรรักษำ กำรรักษำผู้ป่วยมะเร็งที่ไม่สำมำรถผ่ำตัดได้ส่วนใหญ่จะมุ่งเน้นไปที่กำรรักษำเพื่อบรรเทำอำกำรอัน เนื่องมำกจำกมะเร็ง ซึ่งปัญหำหลักที่ส้ำคัญที่พบมำกก็คือ กำรอุดตันของท่อน ้ำดี (ซึ่งจะท้ำให้เกิดดีซ่ำน อำกำร คันและอื่นๆ) และควำมเจ็บปวด กำรอุดตันของท่อน ้ำดีสำมรถท้ำกำรรักษำได้โดยกำรผ่ำตัดหรือวิธีกำรอื่นๆ ในผู้ป่วยที่ไม่สำมำรถผ่ำตัด มะเร็งออกได้ กำรหลีกเลี่ยงกำรผ่ำตัดใหญ่และท้ำกำรรักษำด้วยวิธีอื่นน่ำจะเป็นทำงเลือกในกำรรักษำที่ดีกว่ำ ในกรณีที่ผู้ป่วยก้ำลังเข้ำรับกำรผ่ำตัด แต่พบว่ำไม่สำมำรถผ่ำตัดมะเร็งออกมำได้กำรท้ำ bypass ท่อน ้ำดีก็เป็น
ทำงเลือกที่ดีอีกวิธีหนึ่ง หรือในบำงกรณีอำจมีกำรใช้ขดลวดหรือท่อ (stent หรือ catheter) เพื่อช่วยขยำยและ ระบำยน ้ำดีแนวทำงกำรรักษำอื่นเพื่อช่วยเปิดท่อน ้ำดีที่อุดตันก็คือ กำรฝังแร่ (brachytherapy) ซึ่งเป็นกำรฝัง ชิ นส่วนเล็กๆ ของแร่กัมมันตรังสีเข้ำไปในท่อน ้ำดีในระยะเวลำสั นๆ และกำรท้ำ photodynamic ซึ่งก็คือกำร ยิงแสงเพื่อไปกระตุ้นยำที่ฉีดเข้ำไปในหลอดเลือดด้ำแล้วใช้กล้อง endoscope ที่ติดตัวก้ำเนิดแสงที่ปลำยกล้อง สอดเข้ำไปในท่อน ้ำดี วิสัญญีพยำบำลมีบทบำทส้ำคัญมำก ในกำรช่วยเหลือวิสัญญีแพทย์ ในกำรดูแลผู้ป่วยที่เข้ำรับกำร ผ่ำตัดใหญ่อวัยวะในช่องท้องส่วนบน ดังนั นเพื่อให้กำรบริกำรเป็นไปอย่ำงมีประสิทธิภำพ และผู้ป่วยได้รับควำม ปลอดภัย จึงได้จัดท้ำคู่มือปฏิบัติงำนส้ำหรับวิสัญญีพยำบำล เรื่อง กำรช่วยให้ยำระงับควำมรู้สึกผู้ป่วยผ่ำตัด ใหญ่อวัยวะในช่องท้องส่วนบน เพื่อใช้เป็นแนวทำงในกำรปฏิบัติส้ำหรับวิสัญญีพยำบำลในโรงพยำบำลศรี นครินทร์ ซึ่งเป็นประโยชน์อย่ำงยิ่งต่อกำรปฏิบัติงำนได้อย่ำงมีประสิทธิภำพ การวางแผนการระงับความรู้สึก 1. การประเมินก่อนผ่าตัด: ประเมินผู้ป่วยตามมาตรฐานวิชาชีพ กรณีผ่าตัดตับ เน้นเป็นพิเศษเกี่ยวกับระบบ การท างานของตับ (LFT, coagulogram, PT, PTT, INR, albumin, bilirubin) และภาวะพร่องหน้าที่การ ท างานของตับ เช่น ภาวะ jaundice ภาวะการแข็งตัวของเลือดที่ผิดปกติ ภาวะท้องมาน เป็นต้น (ผู้ป่วยที่ มีภาวะ platelets < 80,000, albumin < 3.5 g/L, varices, ascites และ INR ที่สูงกว่าปกติ(> 1.2) จะ เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดภาวะตับวายภายหลังการผ่าตัด)6 2. เทคนิคการระงับความรู้สึก: General +/- epidural thoracic analgesia (การพิจารณาท า epidural หรือ spinal ขึ้นกับดุลยพินิจของวิสัญญีแพทย์ โดยส่วนใหญ่จะเลือกท า epidural หากไม่มีข้อห้าม) ตารางที่ 1 แสดงการเตรียมอุปกรณ์และยาที่ใช้ขณะให้บริการระงับความรู้สึก Monitoring Drug อุปกรณ์อื่น - EKG - NIBP - SPO2 - A-line - PPV - PAW - EtCO2 - CVP - CO monitoring (ตาม ดุลยพินิจ) - Urine output - ABG - Core temperature ยาเตรียมส าหรับน าสลบ 1. Fentanyl 1-2 mcg/kg 2. Propofol 1-2 mg/kg 3. Succinylcholine 1.5 mg/kg หรือ Rocuronium 0.9-1.2 mg/kg หรือ cisatracurium 0.15-0.2 mg/kg 4. กรณีท า regional anesthesia 4.1 Epidural block เตรียม 1% และ 2% lidocaine with adrenaline 1: 200000 4.2 Spinal block เตรียม 0.5% hyperbaric หรือ isobaric bupivacaine และ preservative-free morphine 1 amp 1. Syringe pump 1-2 เครื่อง 2. Forced air warmer 1-2 เครื่อง 3. Heparin + 0.9 NSS (1 Unit/ml 500 ml) 4. เครื่องอุ่นสารน้ า และ ส่วนประกอบของเลือด 5. อุปกรณ์การเปิด peripheral intravenous line 1-2 เส้น (large bore IV) 6. อุปกรณ์การเปิด arterial line และ pressure transducer 7. อุปกรณ์การเปิด central line 8. เสาน้ าเกลือจ านวน 2 เสา
Monitoring Drug อุปกรณ์อื่น ** กรณีผ่าตัด hepatobiliary surgery, gastrointestinal surgeryไม่ต้อง เตรียมอุปกรณ์ท า CVP ยาส าหรับ maintenance พิจารณา continuous infusion 1. Cisatracurium 1 mg/ml ใส่ syringe 20 ml 2. กรณีท า epidural block เตรียม 1.5 % หรือ 2% lidocaine with adrenaline 1: 200000 ใน syringe 20 ml ตามดุลยพินิจของวิสัญญี แพทย์ 3. Inotropes/vasopressors ตามดุลยพินิจของ วิสัญญีแพทย์ ได้แก่ 3.1 Dopamine ผสม 2 mg/ml ใน syringe 20 ml 3.2 Norepinephrine ผสม 40 mcg/ml ใน syringe 20 ml 3.3 Dobutamine ผสม 2 mg/ml ใน syringe 20 ml Inotropes/vasopressors ส าหรับ bolus ตามดุลยพินิจของวิสัญญีแพทย์ ได้แก่ 1. Norepinephrine 4 mcg/ml 2. Epinephrine (100 mcg/ml) 3. Ephedrine (6 mg/ml) ยาอื่น ๆ 1. 10% Calcium gluconate 2. KCl 3. Lasix 4. tranexamic acid ยาตาม protocol 1. Antibiotics 9. NG tube/OG tube 10. Suction tube
3. ขั้นตอนการระงับความรู้สึก ระยะการผ่าตัด 1. ลงบันทึกสัญญาณชีพอย่างต่อเนื่อง 2.รักษาระดับของ systolic blood presser มากกว่า 90-100 ขึ้นไป หรือ + 20% base line รายงานวิสัญญีแพทย์เมื่อมีค่าที่เปลี่ยนแปลงเพื่อพิจารณาให้ยา ephedrine หรือ norepinephrine หรือ dopamine/dobutamine ตามดุลยพินิจวิสัญญีแพทย์ 3. รักษาระดับของ CVP ที่ระดับ 2-5 mmHg หรือตามดุลยพินิจของวิสัญญีแพทย์ในขณะที่ศัลยแพทย์ ก าลังตัดเนื้อตับ และรายงานวิสัญญีแพทย์เมื่อมีค่าที่เปลี่ยนแปลง หากไม่สามารถควบคุมได้ให้รายงานวิสัญญี แพทย์เพื่อพิจารณา 1) จัดท่าศีรษะสูง ช่วยหายใจโดยรักษาระดับ airway pressure ต่ าๆ No PEEP (ตามดุลย พินิจวิสัญญีแพทย์/ศัลยแพทย์) 2) จ ากัด IV fluid ให้เฉพาะ maintenance fluid 3) ช่วง prehepatic phase ให้ 75 ml/hr หรือให้ 0.5-1 ml/kg/hr 4) ถ้า CVP ยังสูงให้รายงานวิสัญญีแพทย์เพื่อพิจารณาและให้ยา lasix หรือ mannitol หรือ nitroglycerine ตามดุลยพินิจวิสัญญีแพทย์ 5) ภาวะ CVP ต่ าอาจเกิด air embolism ได้ < 5 % วิสัญญีพยาบาลควรเฝ้าระวังอาการและ อาการแสดง ได้แก่ ETCO2 หายไป ค่า SpO2 ลดลง ความดันเลือดต่ า หัวใจเต้นผิดจังหวะ แก้ไขเบื้องต้นโดยจัด ให้นอนศีรษะต่ า 15 องศา และรายงานวิสัญญีแพทย์ทันที 4. Keep urine output > 0.5 ml/kg/hr หากปัสสาวะออกน้อยให้รายงานวิสัญญีแพทย์เพื่อ พิจารณาดังนี้ 1) ถ้า CVP < 5 mmHg ให้ fluid IV bolus เป็นครั้งคราว หรือขณะหนีบ/ตัดหลอดเลือดตับ พิจารณาให้ colloid ตามดุลยพินิจและค าสั่งของวิสัญญีแพทย์ 2) ถ้า CVP > 5 mmHg ให้รายงานวิสัญญีแพทย์พิจารณา และให้ยา lasix หรือ mannitol หรือ low dose dopamine ตามดุลยพินิจและค าสั่งของวิสัญญีแพทย์ 3) หากศัลยแพทย์แจ้งว่าต้องการ clamp เส้นเลือดต่าง ๆ ให้วิสัญญีพยาบาลรายงานวิสัญญี แพทย์ทันที และลงบันทึกเมื่อศัลยแพทย์เริ่ม clamp เส้นเลือดต่าง ๆ รวมถึงลงบันทึกเวลาการปล่อย clamp 5. ให้การดูแลต่อเนื่องอย่างครอบคลุมทุกระบบ 6. กรณีcombined epidural anesthesia ให้ 1.5% หรือ 2% lidocaine with adrenaline 1:200,000 infusion ทาง epidural catheter จ านวน 4-6 ml/hr หรือ bolus 1.5 %หรือ 2% lidocaine with adrenaline 1:200,000 จ านวน 4-6 ml ทาง epidural catheter ทุก 45-60 นาที ตามดุลยพินิจและ ค าสั่งของวิสัญญีแพทย์
7. เมื่อตัดตับเสร็จแล้ว ให้ IV fluid/blood component ตาม indication รักษาระดับเป็น normovolemia ขณะเย็บ skin หรือ 30 นาทีก่อนเสร็จผ่าตัด พิจารณา bolus 1.5 %หรือ 2% lidocaine with adrenaline 1:200,000 + morphine 2 mg ทาง epidural catheter ตามดุลยพินิจวิสัญญีแพทย์ 8. หลังผ่าตัดสรุปปริมาณสารน้ า/ปริมาณเลือดที่ให้ และปริมาณการสูญเสียเลือด รวมถึงยาที่ใช้ 9. ส่งต่อข้อมูล รวมถึงรายละเอียดในการให้บริการผู้ป่วยระหว่างผ่าตัด 20-30 นาที ก่อนส่งผู้ป่วยกลับ หอผู้ป่วยวิกฤติ เตรียมและตรวจสอบ mobile ventilator, monitoring, self-inflating bag, oxygen tank syringe pump เตรียม emergency drug อุปกรณ์และยาระงับปวดหลังผ่าตัด ระยะเสร็จผ่าตัด ดูแลเรื่องการบริหารจัดการความปวด ดังนี้ การให้ยาระงับปวดหลังผ่าตัด (PCEA, IV PCA) 1. การให้ยาระงับปวดหลังผ่าตัดทางช่อง epidural (PCEA/epidural infusion) - การเตรียมอุปกรณ์: เครื่อง PCEA, set ให้ยา, NSS 250 ml, 0.5% bupivacaine 2 polyamp, MO 1 amp, ฉลากสีเหลือง label รายละเอียดเกี่ยวกับการให้ยา, ฉลากสีเหลืองส าหรับห้าม off Foley’s cath, doctor’s order for epidural route, แบบบันทึกการระงับปวด APS ภาพที่ 4 การเตรียมอุปกรณ์PCEA ภาพที่ 5 เครื่อง PCEA/ epidural infusion วิธีผสมยา - ผสมยา 0.5% bupivacaine 40 ml + morphine 5 mg + NSS 210 ml จะได้ปริมาณยารวม 250 ml ความเข้มข้นของยา 0.08% bupivacaine with morphine 0.02 mg/ml - ติดฉลากยาสีเหลืองที่ขวดยา หรือ syringe ยา - ติดฉลากสีเหลือง (ห้าม off สาย Foley ก่อน off สาย epidural) ที่หน้า chart ผู้ป่วย
ตารางที่ 2 แสดงการให้ยา (KKU Standard Regimen for Acute Pain Service) Drug Solution Total Concentration 0.5% marcaine 40 ml + morphine 5 mg NSS 210 ml 250 ml 0.08% marcaine and morphine 0.02 mg/ml ประเภทการผ่าตัด Thoracic surgery Upper abdominal surgery Lower abdominal surgery Insertion point T5 –T7 T7 –T9 T9 –T11 Bolus drug & volume Morphine 2 mg in 1.5% lidocaine with adr.1:200,000 2 - 4 ml 4 - 6 ml 4 - 6 ml PCEA (setting) PCEA dose 2 ml 2 ml 2 ml Delay time 15 min 15 min 15 min Basal rate 4 - 6 ml/hr 4 - 6 ml/hr 6 - 8 ml/hr 1 hr limit 12 - 14 ml/hr 12 - 14 ml/hr 14 - 16 ml/hr Epidural infusion (setting) Infusion rate 4 - 6 ml/hr 6 - 8 ml/hr 8 - 10 ml/hr กรณี upper abdominal surgery Insertion point: ระดับ T7-9 และวางสายในช่อง epidural 3-5 cm ให้ค าแนะน าผู้ป่วยก่อนให้การ ระงับความรู้สึก เกี่ยวกับ 1. การใช้เครื่อง PCEA “ผู้ป่วยจะได้รับยาอย่างต่อเนื่องตลอดเวลาทางสายเข้าช่องเหนือไขสันหลัง ถ้า ยังมีอาการปวดและต้องการยาเพิ่มให้กดปุ่มจ่ายยาด้วยตัวผู้ป่วยเองเท่านั้น การกดปุ่ม 1 ครั้ง ควรรอให้ยาออก ฤทธิ์ประมาณ 15 นาที หากยังไม่หายปวดสามารถกดซ้ าได้อีก” 2. ผลของการระงับปวดจากยา ตลอดจนอาการข้างเคียงที่อาจพบได้ เช่น อาการคัน คลื่นไส้/อาเจียน ความรู้สึกเป็นเหน็บชา หนักขา รวมถึงการแจ้งพยาบาล การขอยารักษาอาการข้างเคียง ควร bolus ยา morphine 2 -3 mg ใน 1.5% lidocaine with adr. 1:200,000 ทางสาย epidural ปริมาณ 4-6 ml ก่อนเสร็จการผ่าตัดในช่วงเย็บ skin (ทั้งนี้อาจปรับตามดุลยพินิจของแพทย์) และตั้งเครื่อง PCEA/epidural infusion ตามค าสั่งการรักษาและบริหารยาให้ผู้ป่วยให้ถูกต้อง โดยเริ่มเปิดเครื่อง PCEA หรือ infuse ยาทาง syringe pump ภายหลังจากการให้ยา bolus dose (กรณี epidural infusion ให้โทรแจ้งหอ ผู้ป่วยให้เตรียมเครื่องไว้ใช้หลังผ่าตัดด้วย) 3. แจ้งศัลยแพทย์เจ้าของไข้เกี่ยวกับ post-op pain order เพื่อป้องกันการสั่งการรักษาซ้ าซ้อน 4. ตรวจสอบทวนซ้ าทุกขั้นตอนกับแบบตรวจสอบการให้บริการ APS ระหว่างหน่วยงาน
2. การให้ยาระงับปวดหลังผ่าตัดทางหลอดเลือดด า (IV PCA) วิธีผสมยา - ผสมยา morphine 50 mg (5 ml) ด้วย NSS 45 ml จะได้ปริมาณยารวม 50 ml และความเข้มข้น ของยา morphine 1 mg/ml (กรณีผู้ป่วยที่ได้รับ spinal morphine อาจเตรียมยา 30 ml) - ติดฉลากยาสีชมพู ที่เครื่อง PCA ภาพที่ 6 เครื่อง IV PCA ภาพที่ 7 ฉลากยา ตารางที่ 3 แสดงการให้ยา (Standard Regimen for Acute Pain Service) Drug Solution Total Concentration morphine 50 mg NSS 45 ml 50 ml morphine 1 mg/ml Setting - PCA dose 0.5-1.0 mg - Delay time 5 min - 1 hr limit 8-10 mg (ในกรณีที่ใช้ basal rate ควรใช้ไม่เกิน 1.0 mg/hr *ไม่ควรใช้ basal rate ในผู้ป่วยที่ได้รับ spinal morphine) ให้ค าแนะน าผู้ป่วยก่อนให้การระงับความรู้สึก เกี่ยวกับ 1. การใช้เครื่อง PCA “เมื่อผู้ป่วยต้องการยาแก้ปวด สามารถกดปุ่มด้วยตนเองเท่านั้น เครื่องจะจ่ายยาให้ การกดปุ่ม 1 ครั้งควรรอประมาณ 5 นาที เพื่อให้ยาออกฤทธิ์ หากยังไม่หายปวด สามารถกดซ้ าได้อีก” 2. ผลของการระงับปวดจากยา ตลอดจนอาการข้างเคียงที่อาจพบได้ เช่น อาการคลื่นไส้/อาเจียน อาการคัน และอาการง่วงซึม เป็นต้น รวมถึงการแจ้งพยาบาล การขอยารักษาอาการข้างเคียง ให้แจ้งศัลยแพทย์เจ้าของไข้ เกี่ยวกับ post-op pain order เพื่อป้องกันการสั่งการรักษาซ้ าซ้อน กรณีไม่มีข้อบ่งชี้ในการคาท่อช่วยหายใจ สามารถถอดท่อช่วยหายใจในห้องผ่าตัดหลังผ่าตัดได้ โดย ขณะน าส่งผู้ป่วยกลับหอผู้ป่วยระยะวิกฤติให้สูดดม oxygen mask with reservoir bag ขณะน าส่ง - กรณีคาดว่าจะถอดท่อช่วยหายใจได้ภายใน 1-2 ชั่วโมงหลังผ่าตัด ให้ส่งผู้ป่วยไป observe ที่ PACU และถอดท่อช่วยหายใจที่ PACU - กรณีพิจารณาคาท่อช่วยหายใจหลังผ่าตัด ให้ oxygen ผู้ป่วยต่อโดยใช้ FiO2 ไม่เกิน 0.4 (ยกเว้นมี ข้อบ่งชี้) ปุ่มกดยา
การจัดท่าส าหรับผ่าตัดทางศัลยกรรมที่น่าสนใจ ชนิดการผ่าตัด การจัดท่าส าหรับผ่าตัด Hepatectomy, Whipple operation Supine (เก็บแขนขวากางแขนซ้าย) Gastrectomy Supine (เก็บแขนซ้ายกางแขนขวา) Low anterior resection Lithotomy (การเก็บแขนขึ้นกับดุลยพินิจศัลยแพทย์) Sleeve gastrectomy Supine (กางแขนสองข้างพันแขนด้วย elastic bandage) Laparoscopic hepatectomy Lithotomy (เก็บแขนสองข้าง/ขึ้นกับดุลยพินิจศัลยแพทย์) Splenectomy Supine (เก็บแขนซ้ายกางแขนขวา)
ภาพที่ 7 ฉลากยา ICG
เอกสารอ้างอิง 1. Neto LJ, Thomson JC, Cardoso JR. Postoperative respiratory complications from elective and urgency/ emergency surgery performed at a university hospital. J Bras Pneumol 2005; 31: 41-7. 2. Lawrence VA, Hilsenbeck SG, Mulrow CD, Dhanda R, Sapp J, Page CP. Incidence and hospital stay for cardiac and pulmonary complications after abdominal surgery. J Gen Intern Med 1995; 10: 671-8. 3. Smetana GW. Postoperative pulmonary complications: An update on risk assessment and reduction. Cleve Clin J Med 2009; 76: s60-5. 4. Popping DM, Elia N, Marret E, Remy C, Tramer MR. Protective effects of epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery. Arch Surg 2008;143:990-9. 5. Freise H and Van Aken HK. Risks and benefits of thoracic epidural anaesthesia. Br J Anaesth 2011; 107 : 859–68. 6. http://www.openanesthesia.org/Liver_Surgery 7. Wei-Dong Wang, Li-Jian Liang, Xiong-Qing Huang, Xiao-Yu Yin. Low central venous pressure reduces blood loss in hepatectomy. World J Gastroenterol. 2006;12(6): 935-39. 8. Jones RM, Moulton CE, and Hardy KJ. Central venous pressure and its effect on blood loss during liver resection. Br J Surg. 1998; 85(8): 1058-60. 9. Johnson M, Mannar R, and Wu AVO. Correlation between blood loss and inferior vena caval pressure during liver resection. Br J Surg. 1998; 85(2): 188–90. 10. Allen PJ and Jarnagin WR. Current status of hepatic resection. Advances in Surgery. 2003; 37: 29–49. 11. ปฏิภาณ ตุ่มทอง. การระงับความรู้สึกส าหรับการผ่าตัดตับและระบบน้ าดี. ใน : อังกาบ ปราการรัตน์, วิมลลักษณ์ สนั่นศิลป์, ศิริลักษณ์ สุขสมปอง, ปฏิภาณ ตุ่มทอง, บรรณาธิการ. ต าราวิสัญญีวิทยา ภาควิชา วิสัญญีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล.กรุงเทพ: พิมพ์ครั้งที่ 4 ส านักพิมพ์เอ-พลัส พริ้น, 2556: 461-77. 12. มูลนิธิมะเร็งท่อน้ าดี. http://cca.in.th/wpth/cca-overview/
เฝ้าระวังภาวะ transient desaturation หลังฉีด ICG
การช่วยระงับความรู้สึก ผู้ป่วยผ่าตัดระบบทางเดินปัสสาวะ (Anesthesia for Urology Surgery) พว.วิลาวัลย์ สมดี พว.อรอุมา รัตน์อัน และทีมวิสัญญีพยาบาลศัลยกรรมทั่วไป อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ.ศศิวรรณ ภูระคร วัตถุประสงค์ 1. สามารถช่วยให้การระงับความรู้สึกในผู้ป่วยที่มารับการผ่าตัดระบบทางเดินปัสสาวะ 2. สามารถประเมินและวางแผนการระงับความรู้สึกผู้ป่วยผ่าตัดระบบทางเดินปัสสาวะ 3. สามารถดูแลเฝ้าระวังผู้ป่วยที่ผ่าตัดระบบทางเดินปัสสาวะ ขณะให้การระงับความรู้สึกและ ประเมินภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ 4. สามารถส่งต่อข้อมูลการดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดเพื่อให้การดูแลต่อเนื่องอย่างมีประสิทธิภาพ 5. สามารถปฏิบัติตามแนวปฏิบัติในผู้ป่วยผ่าตัดระบบทางเดินปัสสาวะ (tip and trick in urology surgery) บทน า ระบบขับถ่ายปัสสาวะ ประกอบด้วย อวัยวะที่มีหน้าที่สร้างและขับปัสสาวะ (urine secretion) ได้แก่ ไต (kidney) และท่อที่เป็นทางผ่านของปัสสาวะ (urinary passage) ออกสู่ ภายนอก ได้แก่ หลอดไต (ureter) ที่พักปัสสาวะ ได้แก่ กระเพาะปัสสาวะ (urinary bladder) และ ท่อที่น าปัสสาวะออกสู่ภายนอกร่างกาย ได้แก่ ท่อปัสสาวะ (urethra) โดยอวัยวะดังกล่าวจะ ท างานร่วมกันเพื่อท าหน้าที่ก าจัดของเสีย และรักษาสมดุลของเหลวในร่างกาย โรคระบบทางเดินปัสสาวะที่พบบ่อยและต้องมารักษาโดยการผ่าตัด โรคนิ่วในไตและท่อไต (Ureteric and kidney stone) เป็นการตกตะกอนของสารต่าง ๆ ในปัสสาวะที่สะสมจนกลายเป็นก้อนแข็งเป็นก้อนนิ่วขนาดเล็ก ๆ ที่เกิดขึ้นที่ไตแล้วตกลงมาอยู่ในท่อ ไต ซึ่งเป็นอวัยวะที่อยู่ต่อจากไต เป็นเหตุให้ท่อไตเกิดการบีบตัวเพื่อขับนิ่วออก ท าให้ผู้ป่วยมีอาการ ปวดท้องรุนแรง โรคนิ่วในกระเพาะปัสสาวะ (Bladder stone) เกิดได้ 2 รูปแบบคือ เป็นนิ่วจากไตหรือท่อ ไตที่หลุดลงมาสะสมเพิ่มขนาดในกระเพาะปัสสาวะ และเป็นนิ่วที่เกิดในกระเพาะปัสสาวะเอง ซึ่งใน กรณีนี้มักเกิดจากการขับถ่ายปัสสาวะออกไม่หมดด้วยสาเหตุบางประการ เช่น มีภาวะต่อมลูกหมาก โตกีดขวางทางเดินปัสสาวะ ท่อปัสสาวะตีบตัน รวมถึงการที่กระเพาะปัสสาวะท างานผิดปกติจนบีบ ตัวได้ไม่ดี ท าให้มีน้ าปัสสาวะคั่งค้างในกระเพาะปัสสาวะ นานวันเข้าก็จะเกิดการตกตะกอนแล้ว
ค่อยๆ โตขึ้นเป็นก้อนนิ่ว โดยจะมีอาการขณะถ่ายปัสสาวะยังไม่ทันจะสุด สายปัสสาวะจะหยุดทันที ปวดหัวเหน่า ต้องเบ่งปัสสาวะมาก อาจมีเลือดออกเวลาปัสสาวะสุด มะเร็งกระเพาะปัสสาวะ (Bladder cancer) เป็นมะเร็งที่พบได้บ่อยสุดในกลุ่มของมะเร็ง ทางเดินปัสสาวะ มักพบในผู้ป่วยสูงอายุเป็นในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง 95% โดยสาเหตุที่แท้จริงยังไม่ ทราบแน่ชัด ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมาพบแพทย์ด้วยเรื่องปัสสาวะเป็นเลือด แพทย์จึงควรสอบถามประวัติ และช่วงเวลาของการปัสสาวะแต่ครั้งเช่น มีเลือดปนช่วงต้นสาย ปลายสายหรือตลอดสายของ ปัสสาวะ ซึ่งแต่ละช่วงสามารถบอกต าแหน่งของโรคได้ และผู้ป่วยส่วนใหญ่มักไม่มีอาการปวดร่วม ด้วย บางรายมีปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะขัดร่วมด้วย เราควรระมัดระวังถ้าผู้ป่วยสูงอายุมาด้วยเรื่อง ปัสสาวะมีเลือดปนจะต้องรีบสืบค้นหาสาเหตุที่แท้จริง มะเร็งต่อมลูกหมาก (Prostate cancer) ปัจจุบันยังไม่ทราบวาเหตุแน่ชัดว่ามะเร็งต่อม ลูกหมากเกิดจากอะไร เรายังไม่สามารถบอกได้ว่าบางคนเป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก ในขณะที่อีกคนไม่ เป็น แต่มีการศึกษาพบว่ามีองค์ประกอบบางอย่างที่มีผลต่อการเกิดมะเร็งต่อมลูกหมาก ได้แก่ อายุที่ พบจะพบในคนสูงอายุมากกว่า ประวัติครอบครัวหากมีพ่อ พี่ชาย หรือน้องชาย เป็นมะเร็งต่อม ลูกหมาก จะท าให้มีโอกาสเป็นมะเร็งต่อมลูกหมากมากขึ้น และอาหาร ซึ่งมีการศึกษารายงาน ออกมาว่าการรับประทานอาหารจ าพวกเนื้อสัตว์ ไขมันสัตว์มากมีโอกาสเป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก มากกว่าการรับประทานอาหารจ าพวกพืชผัก เป็นต้น โรคต่อมลูกหมากโต (BPH) โรคต่อมลูกหมากโต จะพบได้บ่อยขึ้นเรื่อย ๆ ตามอายุที่เพิ่มขึ้น ยิ่งถ้ามีชีวิตยืนยาวถึง 80-90 ปี ผู้ชายทุกคนในวัยนี้จะมีต่อมลูกหมากโตกันทั้งหมด แต่ไม่ใช่ผู้ป่วย ต่อมลูกหมากโตทุกคนจะมีอาการ บางคนมีอาการน้อยมาก เช่น ความแรงของปัสสาวะลดลงบ้าง แต่ไม่ได้เดือดร้อนอะไร ในขณะที่บางคนอาจอาการหนักถึงขั้นปัสสาวะไม่ออกได้ ส าหรับอาการของ โรคต่อมลูกหมากโตที่ส าคัญมีอยู่ 7 อย่างคือ ถ่ายปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะไหลไม่แรง เวลาปวด ปัสสาวะต้องรีบเข้าห้องน้ ารอไม่ได้ ถ่ายปัสสาวะเสร็จแล้วรู้สึกไม่สุด ปัสสาวะไหลๆ หยุดๆ ต้องเบ่ง ช่วยเวลาถ่ายปัสสาวะ และถ่ายปัสสาวะบ่อยตอนกลางคืน1 เนื้องอกต่อมหมวกไต (Adrenal Gland Tumor) อาจพบอาการหรืออาการแสดงดังต่อไปนี้ อาการคือสิ่งที่เฉพาะผู้ที่มีอาการเท่านั้นที่สามารถระบุและอธิบายได้ เช่น ความเหนื่อยล้า คลื่นไส้ หรือ ความเจ็บปวด สัญญาณคือสิ่งที่ผู้อื่นสามารถระบุและวัดได้ เช่น มีไข้ ผื่น หรือชีพจรเต้นสูง อาการและ อาการแสดงร่วมกันสามารถช่วยอธิบายปัญหาทางการแพทย์ได้ บางครั้งผู้ที่มีเนื้องอกที่ต่อมหมวกไตไม่มี อาการและอาการแสดงใดๆ ดังที่อธิบาย หรือสาเหตุของอาการหรือสัญญาณอาจเป็นภาวะทางการแพทย์ที่ ไม่ใช่เนื้องอก
อาการและอาการแสดง • ระดับโพแทสเซียมต่ า • ความดันโลหิตสูง • ใจสั่น ประหม่า รู้สึกวิตกกังวลหรือตื่นตระหนก • ปวดศีรษะ • เหงื่อออกมาก/เหงื่อออกมาก • โรคเบาหวาน • อาการปวดท้อง • น้ าหนักเพิ่มขึ้นหรือลดลงโดยไม่ทราบสาเหตุรอยแตกลายบริเวณหน้าท้อง มีการเจริญเติบโตของเส้นผม มากเกินไป การเปลี่ยนแปลงของอวัยวะเพศ (cushing's syndrome) • สิวที่ผิดปกติ การประเมิน และวางแผนการระงับความรู้สึกผู้ป่วยผ่าตัดระบบทางเดินปัสสาวะ 1. การประเมินผู้ป่วยก่อนให้การระงับความรู้สึก ประเมินผู้ป่วยตามมาตรฐานวิชาชีพ และควรเน้นเป็นพิเศษเกี่ยวกับระบบการท างานของไต (BUN/Cr, GFR, creatinine clearance) และผลกระทบอื่น ๆ จากภาวะพร่องหน้าที่การท างานของไต เช่น ภาวะความดันโลหิตสูง ภาวะซีด ภาวะ electrolyte ที่ผิดปกติ เป็นต้น 2. การวางแผนการระงับความรู้สึกประกอบด้วย • เทคนิคการระงับความรู้สึกที่เหมาะสมกับผู้ป่วย: General anesthesia (GA), Spinal block (SB) • การจัดการความปวดระหว่างและหลังผ่าตัด: Spinal opioid, Epidural analgesia, IV PCA • การเตรียมยา: ตามมาตรฐานการระงับความรู้สึกแบบ GA พิจารณาตามความเหมาะสมของผู้ป่วย และดุลยพินิจของวิสัญญีแพทย์ และดูแลการให้antibiotic ตามแผนการรักษา • การเตรียมอุปกรณ์: เตรียม anesthetic machine, monitor หมอนเจลซิลิโคนส าหรับท่าคว่ า/ผ้า เพื่อหนุนศีรษะ ผ้าหรือฟองน้ าส าหรับหนุนแขนและไหล่ส าหรับท่าคว่ า (Percutaneous nephrolithotomy; PCNL) เตรียมอุปกรณ์ให้ความอบอุ่น forced air warmer และเครื่องอุ่น สารละลายทางหลอดเลือดด า เป็นต้น • การเตรียมอุปกรณ์เฝ้าระวัง: • Standard 1 (วิสัญญีแพทย์ แพทย์ใช้ทุน แพทย์ประจ าบ้าน วิสัญญีพยาบาล) Standard 2 (EKG, NIBP, SpO2 , A-line, EtCO2 และ temperature)
ภาพที่ 1 ต าแหน่งการเกิดนิ่ว (ที่มา: https://www.xn--12cl1ca7azax8dzb0cwff0m.com/archives/9035) การดูแลผู้ป่วยขณะให้การระงับความรู้สึกระหว่างการผ่าตัดระบบทางเดินปัสสาวะ นิ่วในไต ต าแหน่ง pelvis หรือต าแหน่ง ureteropelvic junction ต าแหน่ง calix ขนาดเล็กกว่า 2 เซนติเมตร ขนาดใหญ่กว่า 2 เซนติเมตร ขนาดเล็กกว่า 1 เซนติเมตร ขนาดใหญ่กว่า 1 เซนติเมตร ESWL/RIRS/ URS PCNL ไม่ส าเร็จ การผ่าตัดแบบเปิดแผล รอให้นิ่ว หลุดเอง ไม่หลุด ต าแหน่ง Lower pole ต าแหน่งนิ่ว middle upper calix URS/ PCNL PPCNLPCNL ESWL ไม่ส าเร็จ PCNL แผนภูมิที่ 1 แสดงวิธีเลือกวิธีการรักษานิ่วในไต โดยค านึงถึงปัจจัยด้านขนาดของนิ่ว และปัจจัยด้านต าแหน่งของนิ่วเป็นหลัก 3,4 ที่มา: (บรรณกิจ โลจนาภิวัฒน; 2548) : อุกฤษฎ ร่มไทรทอง สาขาศัลยศาสตร์ยูโรวิทยา ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 2017)
ตารางที่ 1 การจัดท่า และ technique การระงับความรู้สึก Operation Technique Position GA SB Supine Lithotomy Kidney Prone 1. ESWL IVA ✓ ✓ - - - 2. RIRS ✓ - - ✓ - - 3. PCNL ✓ - - ✓ Galdakao-modified supine Valdivia -+lateral ✓ 4. URSL/URS ✓ ✓ - ✓ - - 5. TURP +/- /* - ✓ - - 6. TURBT +/- +/- - ✓ - - 7. Hernia (open/lap) lap open ✓ - - - 8. Cystectomy ✓ - - ✓ - - 9. Adrenalectomy (open/laparoscopic) +/- pheochromocytoma ✓ - - - ✓ - 10. Nephrectomy ✓ - - - ✓ - 11. Radical nephrectomy ✓ - ✓ - ✓ - 12. Laparoscopic prostatectomy ✓ ✓ (head down) ที่มา: วิลาวัลย์ สมดีและคณะ สาขาวิชาวิสัญญีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 2022
Diagnosis Operation0 Monitoring Position 1.นิ่วในไต (kidney stone) 1.1 ESWL: Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy ▪ Standard 1 ▪ ECG, SpO2 , NIBP and capnography ▪ Supine 1.2 Ureteroscopic lithotripsy (URSL) ▪ Small non – lower pole ▪ Middle or distal ureteral calculi ▪ Standard 1 ▪ ECG, SpO2 , NIBP and capnography ▪ Lithotomy 1.3 Retrograde Intra Renal Surgery (RIRS) ▪ Non-lower pole ขนาด ≤ 2 เซนติเมตร ▪ Lower pole ขนาด ≤ 1 เซนติเมตร ▪ Standard 1 ▪ ECG, SpO2 , NIBP and capnography ▪ Temperature ▪ Lithotomy 1.4 PCNL: Percutaneous nephrolithotomy ▪ Non-lower pole ขนาด > 2 เซนติเมตร ▪ Lower pole ขนาด >1 เซนติเมตร ▪ Standard 1 ▪ ECG, SpO2 , NIBP and capnography ▪ Temperature ▪ ABG (supra costal access) ▪ Lithotomy (cystoscopyfor insert ureteric catheter) ▪ Prone ▪ Lateral (อ.อุกฤษฎ) ตารางที่ 2 Tip and trick in urology surgery
Technique Complication Other Special technique ▪ TIVA moderate/deep sedation) ▪ Spinal block +/- ▪ GA inhalation (LMA) ▪ Shock wave-induced cardiac dysrhythmia E (ขณะท า) ▪ Airway obstruction (form sedation) ▪ Fluoroscopy intra ESWL ▪ GA balanced with controlled ventilation (ต าแหน่ง นิ่ว proximal) ▪ Spinal block ▪ GA balanced with controlled ventilation ▪ fever, flank pain, urinary infection, transient hematuria, acute urinary retention y ▪ Plural injury (Pnuemo/Hemo/ Hydrothorax) ▪ Infection, hemorrhage, adjacent organ injury, retained stone, loss of kidney function, and death ▪ Hypothermia ▪ Large bore IV Fluoroscopy intra PCNL ▪ Ultrasound intra PCNL
Diagnosis Operation0 Monitoring Position 2. Enlarged Prostate ▪ TURP (transurethral resection of prostate) ▪ Standard 1 ▪ ECG, SpO2 , NIBP ▪ Lithotomy 3. Prostate Cancer ▪ Open radical prostatectomy ▪ Standard 1 ▪ ECG, SpO2 , NIBP and capnography ▪ Temperature ▪ - Lithotomy ▪ Laparoscopic radical prostatectomy ▪ Standard 1 ▪ ECG, SpO2 , NIBP and capnography ▪ Temperature ▪ A-line (+/-) ▪ Trendelenburg (Head down position) 4. Adrenal tumor ▪ Adrenalectomy (Open/laparoscopic) ▪ Standard 1 ▪ ECG, SpO2 , NIBP and capnography ▪ Temperature ▪ A-line (กรณี Pheochromocytoma) ▪ Kidney Position ตารางที่ 2 Tip and trick in urology surgery
Technique Complication Other Special technique ▪ Spinal block ▪ GA balanced with controlled ventilation if SB not success ▪ TURP Syndrome (hypertension, bradycardia, congestive heart failure, pulmonary edema, agitation, seizure, hyponatremia) ▪ GA balanced with controlled ventilation ▪ Hemorrhage ▪ Large bore IV ▪ If open surgery: spinal opioid or epidural ▪ GA balanced with controlled ventilation ▪ Effect form Trendelenburg position (airway edema, increase ICP, increase IOP, decrease cardiac output arrhythmia) ▪ Effect form pneumoperitoneum (hypercapnia, subcutaneous emphysema, capnothorax ▪ Large bore IV ▪ GA balanced with controlled ventilation ▪ Large bore IV ▪ If open surgery: epidural or spinal opioid
Diagnosis Operation0 Monitoring Position 5. Bladder cancer ▪ TURBT (transurethral resection of bladder tumor) ▪ Standard 1 ▪ ECG, SpO2 , NIBP and capnography ▪ Temperature ▪ Lithotomy ▪ Radical cystectomy (open/laparoscopic) ▪ Standard 1 ▪ ECG, SpO2 , NIBP and capnography ▪ Temperature ▪ A-Line (+/-) ▪ Supine 6. Renal Cell Carcinoma ▪ Open radical nephrectomy ▪ Laparoscopic radical nephrectomy ▪ Standard 1 ▪ ECG, SpO2 , NIBP and capnography ▪ Temperature ▪ A-Line (+/-) ▪ Supine/Kidney position ตารางที่ 2 Tip and trick in urology surgery ที่มา: วิลาวัลย์ สมดี และคณะ สาขาวิสัญญีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ พ.ศ. 2565 มหาวทิยาลยัขอนแก่น 2022
Technique Complication Other Special technique ▪ GA balanced with controlled ventilation ▪ GA balanced with controlled ventilation ▪ Large bore IV ▪ If open surgery: spinal opioid or epidural ▪ GA balanced with controlled ventilation ▪ Hemorrhage (if extend to IVC, renal vein, right atrium) ▪ Large bore IV ▪ If open surgery: spinal opioid or epidural
1. นิ่วในไต 1.1 การสลายนิ่วด้วยคลื่นกระแทก (ESWL: Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) การสลายนิ่วเป็นกรรมวิธีรักษาโรคนิ่วในทางเดินปัสสาวะที่ไม่ต้องผ่าตัด ไม่มีบาดแผล และไม่ต้องดม ยาสลบ ท าโดยการใช้คลื่นเสียงที่มีความจ าเพาะ ท าให้เกิดแรงกระแทกที่ก้อนนิ่ว ท าให้เกิดรอยร้าวจนแตกเป็น ผงในที่สุด ผงนิ่วจะหลุดไหลออกมาพร้อมกับน้ าปัสสาวะ คลื่นเสียงที่ก าเนิดมาจากเครื่องสลายนิ่วจะถูกควบคุม ให้พุ่งสู่ก้อนนิ่วโดยไม่ท าอันตรายกับเนื้อเยื่อของผู้ป่วย11 การสลายนิ่ว ถึงแม้จะสามารถหลีกเลี่ยงการผ่าตัดออกไปได้มาก แต่ยังมีข้อจ ากัดอยู่บ้าง เนื่องจากนิ่ว ในทางเดินปัสสาวะไม่สามารถใช้วิธีการสลายนิ่วนี้ได้หมดทุกประเภท ซึ่งแพทย์จะเป็นผู้พิจารณาเลือกการใช้ เพื่อให้ผลการรักษาได้ดีที่สุดโดยไม่มีอาการแทรกซ้อน ปัญหาแทรกซ้อนที่อาจพบได้หลังการสลายนิ่วพบได้น้อยและมักไม่รุนแรง ได้แก่ 1. ปัสสาวะแดง หลังการสลายนิ่วอาจจะมีปัสสาวะแดงได้ภายใน 24 ชั่วโมง และจะหายไปเอง 2. ปวดท้องหรือปวดหลังมาก เนื่องจากก้อนนิ่วแตกร่วงมาอุดท่อไตในส่วนล่างที่แคบกว่า ถ้า ก้อนนิ่วนั้นไม่โตหรือเป็นผงนิ่วนั้นจะหลุดได้เอง หากเป็นก้อนโตต้องสลายนิ่วซ้ าหรือใช้กล้องส่องเข้าไปคล้องนิ่ว 3. มีไข้ เนื่องจากการอักเสบ เพราะแบคทีเรียที่ฝังตัวอยู่ที่ก้อนนิ่ว มีการกระจายตัวออก รักษาได้ ด้วยการให้ดื่มน้ าให้มาก หรือการใช้ยาปฏิชีวนะช่วย เทคนิคการระงับความรู้สึก - IVA moderate sedation - Spinal block - GA inhalation (LMA) Position - Supine ภาพที่2 การจัดท่าส าหรับท า ESWL (ที่มา : https://rb.gy/jfljde)
การเฝ้าระวังทางวิสัญญี - EKG abnormal - Airway obstruction 1.2 การรักษานิ่วในไตโดยวิธีส่องกล้องผ่านทางท่อไต (Retrograde Intra Renal Surgery; RIRS) ปัจจุบันการผ่าตัดรักษานิ่วในไตโดยวิธีส่องกล้องผ่านทางท่อไต หรือ Retrograde intrarenal surgery (RIRS) การรักษานิ่วในไต เนื่องจากเป็นการผ่าตัดผ่านทางกล้องส่องที่สามารถโค้งงอได้ (Flexible ureteroscopy) ผ่านทางท่อไตและภายในไต ซึ่งไม่มีบาดแผลและผู้ป่วยได้รับการบาดเจ็บน้อยกว่า (Minimally invasive) เมื่อเทียบกับการผ่าตัดนิ่วในไตโดยวิธีเจาะรูทางผิวหนัง หรือ Percutaneous nephrolithotomy (PCNL) ซึ่งเป็นวิธีมาตรฐานในปัจจุบัน ร่วมกับมีการพัฒนาอุปกรณ์ในการท าให้นิ่วแตก (Flexible intracorporeal lithotripters) และอุปกรณ์ในการน านิ่วออกจากผู้ป่วย (Intracorporeal grasping devices) ท าให้สามารถผ่าตัดได้ดีขึ้นกว่าในอดีต อย่างไรก็ตามเนื่องด้วยเครื่องมือที่ใช้ในการผ่าตัดมี ขนาดเล็ก การผ่าตัดรักษานิ่วในไตโดยวิธี RIRS จึงไม่เหมาะในการรักษานิ่วในไตที่มีขนาดใหญ่เหมือนกับการท า PCNL โดยเฉพาะนิ่วที่มีขนาดใหญ่กว่า 2 เซนติเมตร ข้อจ ากัดของวิธีการผ่าตัดนี้อีกอย่างหนึ่งคือราคาค่อนข้าง สูงเนื่องจากราคาของเครื่องมือ และตัวกล้องส่องตรวจมีความบอบบางเสียหายได้ง่าย ดังนั้นหัตถการนี้จ าเป็น อย่างยิ่งที่ต้องมีประสบการณ์และความช านาญในการฝึกฝน ข้อบ่งชี้ในการท าหัตถการ เดิมข้อบ่งชี้ของการท า RIRS ของนิ่วในไตถูกจ ากัดในผู้ป่วยที่ไม่เหมาะสมในการท า Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) หรือ PCNLขนาดไม่เกิน 2 เซนติเมตร แต่ในปัจจุบัน American Urological Association (AUA)/Endourology Society Guideline: 2016 ได้แนะน าข้อบ่งชี้ในการท า RIRS ในผู้ป่วยดังต่อไปนี้4 1. นิ่วที่ไม่ใช่ขั้วไตส่วนล่าง (Non-lower pole) ขนาด ≤ 2 เซนติเมตร 2. นิ่วขั้วไตส่วนล่าง (Lower pole) ขนาด ≤1 เซนติเมตร 3. พิจารณาในผู้ป่วยที่มีนิ่วใน Calyceal diverticulum บางราย ข้อห้ามในการท า หัตถการ 1. ภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ มีรายงานว่าการท า Flexible ureteroscopy ร่วมกับการใช้ Holmium: yttrium-aluminum-garnet (Ho: YAG) สามารถท าได้ในภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติได้ อย่าง ปลอดภัย แต่ผู้เขียนแนะน าว่าผู้ป่วยควรที่จะได้รับการแก้ไขหรือหยุดยาระงับการแข็งตัวของเลือด หรือ ยา ยับยั้งการท างานของเกล็ดเลือดก่อนท าหัตถการ เนื่องจากระหว่างการท า RIRS นั้นมีการใช้อุปกรณ์หลาย ชนิดที่สามารถท าให้เกิดการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะได้ 2. ภาวะติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ควรได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะก่อน หรือหากมีการติดเชื้อ ร่วมกับการ อุดตันทางเดินปัสสาวะผู้ป่วยควรได้รับการระบายทางเดินปัสสาวะก่อน (บทความวิชาการ Srinagarind Med J 2017; 32 (suppl) 44 การประชุมวิชาการ ครั้งที่ 33 ประจ าปี 2560 ชนิดของ Flexible ureteroscope)
ภาวะแทรกซ้อนของการรักษา ในปัจจุบันภาวะแทรกซ้อนพบได้น้อยกว่าการทา PCNLโดยเฉพาะภาวะเลือดออก ส่วนใหญ่เกิดไข้ได้ ประมาณ 2-28% ติดเชื้อในกระแสเลือด 3-5% (3) เกิดอันตรายต่อท่อไตพบได้น้อยลงเนื่องจากมีการพัฒนา อุปกรณ์รวมถึงมีความชำนาญและทักษะในการทาหัตถการมากขึ้นในสถาบันต่าง ๆ ปวดเอวด้านข้าง (flank pain) ติดเชื้อระบบบทางเดินปัสสาวะ ปัสสาวะมีเลือดปน ปัสสาวะค้าง (อุกฤษฎ ร่มไทรทอง สาขาศัลยศาสตร์ยูโรวิทยา ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น การประชุมวิชาการ ครั้งที่ 33 ปีพ.ศ. 2560 (Srinagarind Med J 2017; 32 (suppl)) เทคนิคการระงับความรู้สึก - GA Balance with endotracheal tube control ventilation ภาพที่3 การจัดท่าส าหรับท า Lithotomy (ที่มา: https://rb.gy/jqwock) 1.3 ผ่าตัดนิ่วในไตแบบเจาะผ่านผิวหนังเพื่อน านิ่วออกจากไต (percutaneous nephrolithotomy;PCNL) การผ่าตัดนิ่วในไตโดยการเจาะรูผ่านผิวหนัง (Percutaneous nephrolithotomy; PCNL) ใช้ในการ ผ่าตัด staghorn stone, large upper calyceal and complex renal stone วิธีการผ่าตัดคือ การเจาะไต ผ่านผิวหนังโดยใช้เครื่อง fluoroscopy ช่วยน าทางขยายเข้าไตด้วยท่อ จากนั้นส่องกล้องเพื่อกระแทกก้อนนิ่ว ให้แตกแล้วจึงคีบออก และใส่ท่อระบายไต (nephrostomy tube) ออกทางผิวหนังเป็นขั้นตอนสุดท้าย ผู้ป่วย สามารถฟื้นตัวเร็ว จ านวนวันนอนโรงพยาบาลน้อยลง แต่ยังพบว่ามีภาวะแทรกซ้อนส าคัญ ซึ่งเป็นอุบัติการณ์ที่ มีความเสี่ยงสูงและมีความรุนแรงเกิดขึ้นได้ทั้งในระยะขณะผ่าตัดและหลังผ่าตัดอย่างเฉียบพลัน เช่น มีลมใน ช่องเยื่อหุ้มปอด (pneumothorax) มีภาวะ subcutaneous emphysema การบาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียง กับไต มีน้ า/เลือดในเยื่อหุ้มปอด (hydrothorax/ hemothorax) การบาดเจ็บต่ออวัยวะในช่องท้อง การเสีย เลือด ภาวะอุณหภูมิกายต่ า และการติดเชื้อเป็นต้น5 เทคนิคการระงับความรู้สึก - GA Balance with endotracheal tube control ventilation Position - Lithotomy position (cystoscopy for insert ureteric catheter) - Prone position (percutaneous nephrolithotomy: PCNL) - Galdakao-modified supine Valdivia position
ภาพที่4 การจัดท่าในการผ่าตัด PCNL (ที่มา: โรงพยาบาลศรีนครินทร์ 2556, 2563) ภาพที่5 การจัดท่า Galdakao-modified supine Valdivia position (ที่มา: โรงพยาบาลศรีนครินทร์, 2565) หมายเหตุ : 1. ขณะแทง introducer และ trocar ให้หยุด ventilation ตามดุลยพินิจศัลยแพทย์ 2. บันทึกต าแหน่งที่แทง trocar ใน anesthetic record ช่อง event 3. กรณีต าแหน่งลงมีดสูงกว่าซี่โครงที่ 12 (supracostal access) ให้ปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติที่แนบท้าย
ที่มา: แนวปฏิบัติการเฝ้าระวังภาวะ pleural complication ในผู้ป่วยผ่าตัด PCNL ที่มา : วิลาวัลย์ สมดี และคณะ Srinagarind Med J 2020; 35(6)
ข้อบ่งชี้ในการถอดท่อช่วยหายใจ (criteria for extubation) Extubation ตามข้อบ่งชี้ครบถ้วน ดังนี้ 1. Awake and responsive patient มีreflex การกลืน และการไอ 2. Stable vital signs 3. Good hand grip 4. Sustained head lift for five seconds 5. Vital capacity >15 ml/kg หรือ EtCO2 < 45 mmHg RR 10-30 ครั้ง/นาที . 1.4 การผ่าตัดนิ่วในท่อไตโดยวิธีส่องกล้อง (URSL) นิ่วในท่อไต เป็นนิ่วทางเดินปัสสาวะที่พบบ่อย เกิดจากเป็นนิ่วในไต แล้วไหลหลุดลงมาในท่อไต เรียกว่า นิ่วในท่อไต เป็นสาเหตุหนึ่งของการที่ผู้ป่วยต้องมาที่ห้องฉุกเฉินของโรงพยาบาล เพราะมักท าให้เกิด อาการปวดรุนแรงกะทันหัน กลไกการเกิดนิ่วในปัจจุบันยังไม่ทราบแน่ชัด โรคนิ่วพบได้บ่อยในคนทุกเพศทุกวัย แต่จะพบมากในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง พบมากในช่วงอายุ 30-40 ปี12 ข้อบ่งชี้ในการท า URS 1. ผู้ป่วยที่เป็นนิ่วในท่อไตควรเป็นนิ่วที่เพิ่งเกิดขึ้นไม่นาน ถ้าเป็นนิ่วที่เกิดขึ้นนานแล้ว จะมีปฏิกิริยากับ ท่อไตมาก จนอาจสอดกล้องขึ้นไปไม่ได้ และมีผลทาให้การทาลาบากมากขึ้น 2. นิ่วในท่อไตส่วนล่างจะได้รับผลส าเร็จจากการผ่าตัดมากที่สุด ส่วนนิ่วในท่อไตส่วนกลาง และ ส่วนบน จะได้รับผลส าเร็จจากการผ่าตัดลดลงตามลาดับ เทคนิคการระงับความรู้สึก - GA Balance with endotracheal tube control ventilation - Spinal block (ต าแหน่งนิ่ว distal) Position - Lithotomy ในกรณีที่ต าแหน่งลงมีดสูงกว่าซี่โครงที่ 12 (supracostal access) มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อน pneumo/hemo/hydrothorax ได้4 หรือกรณีเจาะ trocar ต่ ากว่า rib 12 หากมีอาการผิดปรกติตามการ เฝ้าระวัง (ดังกล่าวเบื้องต้น) หลังเสร็จผ่าตัด ก่อน reverse ยาหย่อนกล้ามเนื้อ ให้เจาะ arterial blood gas พิจารณาถอดท่อช่วยหายใจ หากค่า PaO2/FiO2 ratio ≥ 300 mmHg และครบตามเกณฑ์ extubation criteria ประสานกับศัลยแพทย์ เพื่อท า portable chest X-ray ที่ห้องพักฟื้น หรือในห้องผ่าตัด กรณีไม่ผ่านห้องพักฟื้น (ขอใบ request จากศัลยแพทย์) และให้การดูแลผู้ป่วยตามแนวทางเฝ้าระวังผู้ป่วยหลัง ผ่าตัดPCNL (เอกสารแนบ)
2. โรคต่อมลูกหมากโต (BPH - Benign Prostatic Hyperplasia) ภาวะที่ต่อมลูกหมากมีขนาดใหญ่ผิดปกติ ซึ่งชาวตะวันตกมักเปรียบเทียบขนาดปกติของต่อมลูกหมาก ว่าเท่ากับขนาดของผลวอลนัท (walnut-size) ต าแหน่งของต่อมลูกหมากจะอยู่ในบริเวณใต้กระเพาะปัสสาวะ ต่อมลูกหมากท าหน้าที่สร้างสารที่เป็นของเหลวประมาณ 30% ของน้ าอสุจิด้วยเหตุที่ต่อมลูกหมากจะห่อหุ้มท่อ ปัสสาวะส่วนต้นไว้ ดังนั้นเมื่อต่อมลูกหมากโตขึ้นก็อาจกดทับท่อปัสสาวะให้ตีบเล็กลง ส่งผลให้คนไข้มีอาการ ปัสสาวะติดขัด นอกจากนี้ต่อมลูกหมากโตอาจเป็นสาเหตุหนึ่งที่ท าให้ผนังกล้ามเนื้อของกระเพาะปัสสาวะหนา ขึ้น เนื่องจากต้องบีบตัวแรงขึ้นเพื่อขับน้ าปัสสาวะให้ผ่านท่อแคบ ๆ และเมื่อผนังกระเพาะปัสสาวะหนาตัวขึ้นก็ จะส่งผลต่อความสามารถในการกักเก็บน้ าปัสสาวะลดลง คนไข้จึงต้องปัสสาวะบ่อย และอาจได้รับการกระตุ้น ให้ปวดปัสสาวะขึ้นมาอย่างกะทันหันได้โรคต่อมลูกหมากโตเป็นโรคที่พบได้เป็นปกติ และการเกิดขึ้นมักจะ สัมพันธ์กับอายุ มีหลักฐานแสดงให้เห็นว่า 50% ของผู้ชายที่เป็นโรคต่อมลูกหมากนั้นมีอายุประมาณ 60 ปีที่ ผ่านมายังไม่มีหลักฐานที่แสดงชัดว่าโรคต่อมลูกหมากโตจะน าไปสู่โรคมะเร็งต่อมลูกหมาก แต่อย่างไรก็ตาม อาการของความผิดปกติทั้งในต่อมลูกหมากโตและมะเร็งต่อมลูกหมากนั้นมีความคล้ายกัน และอาจเป็นไปได้ว่า ภาวะต่อมลูกหมากโตและมะเร็งต่อมลูกหมากจะเกิดขึ้นในขณะเดียวกันได้โรคต่อมลูกหมากโตนี้สามารถรักษา ได้6 เทคนิคการระงับความรู้สึก - Spinal block (first choice) - GA BALANCE (if not success spinal block/ condition patient) Position - Lithotomy
Complication intraoperation: ดังรูป ที่มา : https://rb.gy/nbuj8n 3. การผ่าตัดมะเร็งต่อมลูกหมากด้วยการเจาะผ่านหน้าท้อง (Laparoscopic Radical Prostatectomy) ส าหรับผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยมะเร็งต่อมลูกหมากระยะเริ่มแรก โดยทั่วไปเป็นการวินิจฉัยหลังได้รับ การตรวจหามะเร็งต่อมลูกหมากระยะเริ่มแรก (Early detection of prostate cancer) ส าหรับมะเร็งต่อม ลูกหมากระยะเริ่มแรกมีวิธีการรักษาหลายวิธี ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายอย่าง ทางเลือกส าหรับการรักษามะเร็งต่อมลูกหมากระยะเริ่มแรก 1. การผ่าตัดต่อมลูกหมาก ด้วยการเจาะผ่านหน้าท้อง (Laparoscopic Radical Prostatectomy) 2. การรักษาด้วยการฉายแสง (Radiation Therapy) 3. การเฝ้าติดตามสภาวะมะเร็งต่อมลูกหมาก (Active surveillance) ส าหรับผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยมะเร็งต่อมลูกหมาก ศัลยแพทย์ระบบทางเดินปัสสาวะจะประเมินระยะของโรค (stage) และให้ค าแนะน าถึงทางเลือกวิธีการรักษา การผ่าตัดมะเร็งต่อมลูกหมากด้วยการเจาะผ่านหน้าท้อง (Laparoscopic Radical Prostatectomy) เป็นการผ่าตัดแบบส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยน้อยกว่าการผ่าตัดแบบเปิด (open surgery) โดยทีมศัลยแพทย์จะ เจาะรูทางผนังหน้าท้อง แล้วสอดกล้องที่มีความคมชัด มีก าลังขยายสูง หรือกล้องชนิดสามมิติ พร้อมกับสอด เครื่องมือส าหรับผ่าตัดต่อมลูกหมาก ด้วยวิธีนี้ไม่เพียงแต่ผู้ป่วยจะมีแผลขนาดเล็ก เจ็บแผลหลังผ่าตัดน้อยและ ฟื้นตัวจากการผ่าตัดเร็วเท่านั้น ในระหว่างผ่าตัด ก าลังขยายของกล้องช่วยให้การรักษาเส้นเลือด และ
เส้นประสาทส่วนใหญ่ (neurovascular preservation) ที่ช่วยการแข็งตัวของอวัยวะเพศและรักษา เส้นประสาทที่การควบคุมการปัสสาวะ นอกจากนั้นในการผ่าตัดครั้งเดียวกัน ศัลยแพทย์จะตัดต่อมน้ าเหลือง บริเวณใกล้เคียง เพื่อตรวจเช็คการกระจายของเซลล์มะเร็งให้ละเอียดยิ่งขึ้น โดยทั่วไปการผ่าตัดด้วยวิธีนี้ ผู้ป่วย จะอยู่โรงพยาบาลสั้นกว่าและฟื้นตัวจากการรักษาได้เร็วกว่า ภาพที่ 6 การจัดท่าผ่าตัดมะเร็งต่อมลูกหมาก7 ที่มา : https://www.researchgate.net/figure/Lithotomy-and-steep-Trendelenburgposition_fig2_226832417 เทคนิคการระงับความรู้สึก - GA Balanced with controlled ventilation Position - Lithotomy and head down position 4. การผ่าตัดเนื้องอกต่อมหมวกไต Adrenalectomy (open surgery/laparoscopic surgery) +/- pheochromocytoma เนื้องอกต่อมหมวกไต ต่อมหมวกไตเป็นอวัยวะขนาดเล็ก 4-6 gm ประมาณ 4x3x1 เซนติเมตร สีเหลืองทอง ต่อมหมวกไต อยู่บริเวณเหนือไตทั้ง 2 ข้าง (ดังรูป) ท าหน้าที่ผลิตฮอร์โมนที่ตอบสนองต่อความเครียดของร่างกาย ได้แก่ อัล โดสเตอโรน, คอร์ติซอลและอะดรีนาลีน แต่ละต่อมมีเนื้อชั้นในเรียกว่าส่วนเมดุลล่า (medulla) และส่วนนอก เรียกว่าคอร์เท็กซ์ (cortex) สารที่หลั่งออกมาจากส่วนเมดุลล่าคือเอพิเนฟรีน (epinephrine หรือ adrenaline) ซึ่งมีอิทธิพลต่อ การท างานของกล้ามเนื้อหัวใจ และกล้ามเนื้อเล็กๆ ที่ผนังเส้นโลหิต ท าให้แรงดันของโลหิตสูงพอที่จะให้โลหิต ไหลเวียนไปได้ตามความต้องการของร่างกาย นอกจากนี้ยังกระตุ้นระบบประสาทอัตโนมัติฝ่ายซิมพาเธติค และ ช่วยท าให้ระดับน้ าตาลสูงขึ้น เป็นการให้ผลที่ตรงกันข้ามกับอินซูลิน (insulin) ฮอร์โมนที่หลั่งออกมาจากต่อม
หมวกไตส่วนนอก (adrenal cortex) มีสารประกอบรวมอยู่ประมาณ 30 ชนิดเรียกว่า สเตอรอยด์ (steroid) ซึ่งแตกต่างกับเอพิเนฟรีน สารประกอบชนิดหนึ่ง คือ แอลดอสเตอโรน ช่วยควบคุมแคลเซียม โปแตสเซี่ยม และการกระจายตัวของน้ าในร่างกายคอร์ติโซน (cortisone) และไฮโดรคอร์ติโซน (hydrocortisone) ช่วย ควบคุมการเผาผลาญโปรตีน คาร์โบไฮเดรต ไขมัน และควบคุมปฏิกิริยาที่เกิดจากการอักเสบ และภูมิคุ้มกัน โรค ส่วนอีกชนิดหนึ่งคือ แอนดรอสเตอโรน (androsterone) นั้น เหมือนกับเทสทอสเตอโรน (testosterone) คือเป็นฮอร์โมนที่จะท าให้มีลักษณะของเพศชาย แต่จะพบทั้งในเพศหญิงและชาย ดังนั้นเมื่อเกิดเนื้องอกของต่อมหมวกไตมักจะท าให้เกิดอาการแสดงตามฮอร์โมนที่เนื้องอกนั้นผลิต ขึ้นมา เช่น เมื่อคนไข้มีเนื้องอกของต่อมหมวกไตที่ผลิตฮอร์โมนอะดรีนาลีน จะท าให้คนไข้มีอาการความดัน โลหิตสูง ปวดศีรษะ เหงื่อออก ใจสั่น เป็นต้น เนื้องอกไม่ร้ายที่ต่อมหมวกไต (Benign adrenal tumor) 1. ภาวะ Primary Hyperaldosteronism (Conn’s syndrome) มักเกิดจากเนื้องอกชนิด adrenocortical adenoma ซึ่งอาการที่ส าคัญที่สุดคือ ความดันโลหิตสูง โดยทั่วไปจะเพิ่มสูงในระดับกลาง ต้องใช้ยาลดความดันโลหิตหลายตัว อาการที่สองคือ กล้ามเนื้ออ่อนแรงหรือชา ไม่มีแรงเพราะสูญเสียเกลือ โปรตัสเซียมไปทางปัสสาวะ (hypokalemia) อาการที่สามคือ ปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะรดในขณะนอนหลับ กระหายน้ าบ่อย ผู้ที่พบว่าร่างกายมีอาการไม่สบายใด ๆ โดยเฉพาะผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงชนิดดื้อ ควรให้ ความสนใจและไปตรวจวินิจฉัยที่โรงพยาบาลที่ได้มาตรฐานทันที เพื่อหลีกเลี่ยงไม่ให้เป็นอันตรายมากขึ้น 2. โรคคุชชิง (Cushing's syndrome) เกิดจากการมีฮอร์โมนสเตอรอยด์ในเลือดสูงกว่าปกติ ส่วนใหญ่ เป็นผลมาจากการใช้ยาสเตอรอยด์ นาน ๆ เช่น การใช้ยานี้รักษาผู้ป่วยเอสเอลอี, ปวดข้อรูมาตอยด์, โรคไตเน โฟรติก เป็นต้น หรือเกิดจากการกินยาชุด ที่เข้ายาสเตอรอยด์ติดต่อกันนาน ๆ ส่วนน้อยที่อาจเกิดจากต่อม หมวกไต (adrenocortical adenoma) สร้างฮอร์โมนสเตอรอยด์มากผิดปกติ ซึ่งอาจเป็นเพราะมีเนื้องอกของ ต่อมหมวกไต หรือเนื้องอกของต่อมใต้สมอง (ซึ่งกระตุ้นให้ต่อมหมวกไตท างานมากเกินไป) หรือเนื้องอกของ ส่วนอื่น ๆ (เช่น มะเร็งปอด รังไข่ ตับหรือไต) ที่สร้างฮอร์โมนออกมากระตุ้นให้ต่อมหมวกไตท างานมาก โรคคุช ชิงไม่ได้เกิดจากการใช้ยาสเตอรอยด์ เป็นภาวะที่พบได้น้อยมาก และพบมากในผู้หญิงวัยสาวถึงวัยกลางคน โอกาสการตรวจพบโรคนี้ในเพศหญิงมีมากกว่าเพศชายถึง 5 เท่า อาการมักจะค่อย ๆ เกิดขึ้นช้า ๆ เป็นแรม เดือน ในระยะแรกจะพบว่าผู้ป่วยหน้าอูมขึ้น จนหน้ากลมเป็นวงพระจันทร์และออกสีแดงเรื่อ ๆ มีก้อนไขมัน เกิดขึ้นที่ต้นคอด้านหลัง (อยู่ระหว่างไหล่ทั้งสองข้าง) แลดูเป็นหนอก ซึ่งภาษาแพทย์เรียกว่า อาการหนอกควาย (Buffalo's hump) รูปร่างอ้วน โดยจะอ้วนมากตรงเอว (พุงป่อง) แต่แขนขากลับลีบเล็กลง ผู้ป่วยจะรู้สึก อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย และซึมเศร้าผิวหนังจะออกเป็นลายสีคล้ า ๆ ที่บริเวณท้อง (ท้องลายคล้ายคนหลังคลอด) และบริเวณตะโพก ผิวหนังบางและมีจ้ าเขียวพรายย้ าง่ายเวลาถูกกระทบกระแทกมักมีสิวขึ้น และมีขนอ่อนขึ้น ที่หน้า (ถ้าพบในผู้หญิงท าให้ดูว่าคล้ายมีหนวดขึ้น) ล าตัว และแขนขากระดูกอาจพุกร่อน มักท าให้มีอาการปวด หลัง (เพราะกระดูกสันหลังผุ) อาจมีความดันโลหิตสูง หรือมีอาการของเบาหวาน ผู้หญิง อาจมีเสียงแหบห้าว และมีขนมากแบบผู้ชาย ประจ าเดือนมักจะออกน้อยหรือไม่มาเลย ผู้ป่วยอาจมีอารมณ์แปรปรวน หรือ
กลายเป็นโรคจิต หรือไม่มีความรู้สึกทางเพศ 3. เนื้องอกต่อมหมวกไตชนิด Pheochromocytoma จะเกิดขึ้นที่ต่อมหมวกไตชั้นใน ร้อยละ 80 จะ เกิดข้างเดียว ร้อยละ 10 จะเกิดทั้งสองข้าง ร้อยละ 10 จะเกิดเนื้องอกชนิดนี้ที่อวัยวะอื่นและมีโอกาสเป็น เนื้อร้ายร้อยละ 10 pheochromocytoma ไม่ว่าจะเกิดที่อวัยวะไหนจะหลั่งฮอร์โมน adrenaline และ noradrenaline ออกมาเสมอท าให้เกิดอาการ ใจสั่น ชีพจรเต้นเร็ว ความดันโลหิตสูง หัวใจเต้นผิดจังหวะ เหงื่อ ออกมาก กระวนกระวาย น้ าหนักลด ถึงแม้จะเป็นเนื้องอกไม่ร้ายแต่ฮอร์โมนที่มันสร้างเกินมานี้ค่อนข้าง ร้ายแรง และบางครั้งหลั่งออกมาทีเดียวในปริมาณมาก ท าให้ความดันโลหิตขึ้นสูงอย่างรวดเร็ว เกิดเส้นเลือดใน สมองแตกจนเสียชีวิตได้ จึงจ าเป็นต้องตรวจหาต าแหน่งเนื้องอก และรีบผ่าตัดออกไป มะเร็งต่อมหมวกไตเป็นมะเร็งที่พบน้อยและยากที่จะวินิจฉัยเนื่องจากกว่าจะแสดงอาการมักจะลุกลาม ไปอวัยวะอื่น ๆ ข้างเคียง อุบัติการณ์ 2 ต่อ 1,000,000 พบมากในเด็ก และกลุ่มผู้ใหญ่อายุ 40-50 ปี 1. Adrenocortical carcinoma มะเร็งที่ต่อมหมวกไตมีทั้งที่ผลิตฮอร์โมน (50%) และไม่ผลิต ฮอร์โมน (50%) ในกลุ่ม non-functioning tumor มักมาด้วยอาการที่เกิดจากขนาดของก้อน (pressure effect) เช่น ปวดท้องหรือปวดหลัง อาการอื่น ๆ ที่อาจพบร่วมได้เช่น น้ าหนักลดเบื่ออาหารในเด็ก 90% จะมี virilization โดยเด็กชายจะมี precocious puberty มีgynecomastia, gonadal atrophy, loss of libido ส่วนเด็กหญิงจะมี virilization มีขนดกแต่ผมร่วง ประจ าเดือนมาไม่ปกติ 2. Adrenal metastasis มะเร็งในต าแหน่งอื่น ๆ ของร่างกายลุกลามถึงต่อมหมวกไต เป็น 26% - 50% ของมะเร็งต่อมหมวกไต ที่พบเห็นได้บ่อยที่สุดคือ มะเร็งปอดและมะเร็งเต้านม รองลองมาคือ มะเร็ง กระเพาะอาหาร มะเร็งล าไส้ใหญ่ มะเร็งต่อมไทรอยด์ มะเร็งไต มะเร็งรังไข่ มะเร็งไฝ เป็นต้น แต่มักจะไม่มี อาการ ซึ่ง CT จะแสดงให้เห็นว่า ต่อมหมวกไตข้างหนึ่งหรือทั้งสองข้างใหญ่เล็กไม่เท่ากัน เห็นเงารูปร่างของ ก้อนเนื้อขรุขระ ความหนาแน่นไม่เท่ากัน กลายเป็นถุงน้ าได้ง่าย มีเลือดออก ซึ่งโรคนี้มักจะพบโดยบังเอิญจาก การตรวจ CT ด้วยสาเหตุอื่น หากพบจุดเกิดมะเร็ง ก็จะสามารถวินิจฉัยได้แน่ชัด การรักษา (Treatment) ในปัจจุบันพบก้อนเนื้องอกต่อมหมวกไตที่พบโดยบังเอิญ (adrenal incidentaloma) จากการมาตรวจ สุขภาพประจ าปีมากขึ้น สิ่งส าคัญคือแพทย์ต้องแยกให้ได้ว่าเนื้องอกต่อมหมวกไตที่พบโดยบังเอิญนั้นเป็น benign หรือ malignant tumor เป็น functional tumor หรือไม่ ในปัจจุบันแนะน าให้ผ่าตัดก้อน adrenal incidentaloma ที่มีขนาดมากกว่า 4 เซนติเมตรขึ้นไป เนื่องจากมีโอกาสเป็นมะเร็งประมาณ 10% หากเป็น functional tumor ที่พบบ่อยได้แก่ primary hyperaldosteronism (Conn’s syndrome), Cushing’s syndrome และ pheochromocytoma เหล่านี้ ควรได้รับการผ่าตัดโดยไม่ค านึงถึง ขนาดของก้อนเนื้องอกที่ต่อมหมวกไต 1. perioperative medical management 2. การผ่าตัด ในปัจจุบันการผ่าตัดผ่านกล้อง (laparoscopic adrenalectomy) ได้รับการยอมรับว่า