การช่วยระงับความรู้สึกผู้ป่วยเด็ก (Anesthesia for Pediatric surgery) พว.ศศิวิมล พงศ์จรรยากุล พว.นที มณีวรรณ์ พว.ยุธิดา ชัยกรี พว.ดวงเนตร ลิตุ พว.สุทธิดา บุญก าจัด อาจารย์ที่ปรึกษา อ.ปรารถนา วิทยาไพโรจน์ อ.ดรุณี ศรีผดุงกุล อ.ธิตินุช รื่นหรรษา อ.พีระพงษ์ สังข์สูงเนิน บทน า การระงับความรู้สึกในผู้ป่วยเด็กเป็นงานที่ซับซ้อนและละเอียดอ่อน เนื่องจากผู้ป่วยเด็กมีกายวิภาคและ สรีรวิทยาที่แตกต่างจากผู้ใหญ่ รวมทั้งเด็กในแต่ละช่วงอายุล้วนมีพัฒนาการทั้งด้านร่างกายและจิตใจที่แตกต่างกัน ดังนั้นผู้ให้การระงับความรู้สึกในเด็กจึงต้องมีความรู้ความเข้าใจในเรื่องดังกล่าวเพื่อให้สามารถประเมินและเตรียม ผู้ป่วยก่อนให้การระงับความรู้สึก เตรียมยา เครื่องมือ อุปกรณ์ในระหว่างและหลังผ่าตัด รวมทั้งช่วยเตรียมและให้ การดูแลระงับปวดผู้ป่วยเด็กหลังผ่าตัดได้ ผู้ป่วยเด็กที่มารับการผ่าตัดแบ่งเป็น 5 กลุ่ม ได้แก่ premature อายุ <37 สัปดาห์, neonate อายุแรก เกิด-1 เดือน, infant อายุ 1-11 เดือน, เด็กเล็กอายุ 1-6 ปี และเด็กโตอายุ >6-18 ปี ข้อมูลการระงับความรู้สึกใน ผู้ป่วยเด็กที่มารับการผ่าตัดทางกุมารศัลยกรรม ในปี พ.ศ.2562-2564 มีจ านวน 494, 479 และ 350 ราย ตามล าดับ (คิดเป็นร้อยละ 2.3, 2.3 และ 1.8 ของจ านวนผู้ป่วยทั้งหมดที่มารับการระงับความรู้สึก) ปัญหาที่พบบ่อยในกลุ่มผู้ป่วยเด็กที่มารับการระงับความรู้สึก คือ ภาวะแทรกซ้อนทางระบบทางเดิน หายใจในระหว่างการระงับความรู้สึก เช่น laryngospasm bronchospasm desaturation เป็นต้น ซึ่งมักพบใน ผู้ป่วยเด็กที่มีภาวะ upper respiratory tract infection (URI) ก่อนเข้ารับการระงับความรู้สึก นอกจากนี้ในกลุ่ม ทารกที่คลอดก่อนก าหนด (PCA <60 สัปดาห์) ยังมีโอกาสเกิดภาวะ postoperative apnea ได้โดยเฉพาะอย่าง ยิ่งหากมีปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ ร่วมด้วย เช่น ภาวะซีด โรคทางระบบทางเดินหายใจ โรคทางระบบประสาท มีประวัติ periodic apnea มาก่อน เป็นต้น วัตถุประสงค์ 1. ประเมิน วางแผน ประสานงานและช่วยระงับความรู้สึกผู้ป่วยเด็กได้ 2. ประเมินภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นขณะ หรือหลังให้การระงับความรู้สึกได้ 3. ส่งต่อข้อมูลการดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดที่มีประสิทธิภาพได้ ขั้นตอนช่วยให้การระงับความรู้สึก 1. การประเมินผู้ป่วยก่อนให้การระงับความรู้สึก 1.1 การเยี่ยมผู้ป่วยก่อนการระงับความรู้สึก
การซักประวัติและตรวจร่างกาย ได้แก่ การเจ็บป่วยปัจจุบัน การเจ็บป่วยในอดีตโดยเฉพาะโรคทางระบบเดิน หายใจ เช่น URI โรคหอบหืด การได้รับยาระงับความรู้สึกในอดีต ประวัติการแพ้ยา ประวัติการตั้งครรภ์ของมารดา การคลอด พัฒนาการต่าง ๆ ของผู้ป่วย และการตรวจร่างกายโดยเน้นระบบทางเดินหายใจ 1.2 ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น Hct, Hb เป็นต้น 1.3 การเซ็นใบยินยอม; อธิบายข้อดี ข้อเสีย และภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นให้ผู้ปกครองรับทราบ 1.4 การงดน้ าและอาหาร (ดังตารางที่ 1) ตารางที่ 1 การงดน้ าและอาหารก่อนการผ่าตัด ชนิดของอาหาร จ านวนชั่วโมงที่ควรงด clear fluid (น้ าเปล่า น้ าหวานเจือจาง น้ าผลไม้ไม่มีกาก) 2 นมแม่ 4 นมผง Soft diet 6 Solid diet ได้แก่ ข้าว ขนมปัง 8 2. การเตรียมเครื่องมือและอุปกรณ์ 2.1 เครื่องดมยาสลบ; ตรวจสอบความพร้อมของเครื่องดมยาสลบก่อนใช้งานทุกครั้งตามแนวทาง 2.2 Breathing circuit 2.2.1 ผู้ป่วยน้ าหนัก <20 กิโลกรัม ใช้ pediatric circle circuit และเตรียม Jackson-Rees circuit 2.2.2 ผู้ป่วยน้ าหนัก >20 กิโลกรัม ใช้เป็น adult circle circuit 2.3 Mask เลือกขนาดให้เหมาะสมกับรูปหน้าของเด็ก นิยมใช้ Rendall-Baker Soucek mask 2.4 Oral airway เลือกขนาดที่เหมาะสม (วัดจากมุมปากถึงมุมขากรรไกรล่าง) 2.5 Laryngoscope และ blade เลือกขนาดให้เหมาะสม ตามตารางที่ 2 และตรวจสอบให้พร้อมใช้งาน 2.6 ท่อหายใจ พิจารณาเลือกชนิด cuffed หรือ uncuff และขนาดให้เหมาะสม ตามตารางที่ 2 2.7 สาย suction, stylet ขนาดตามความเหมาะสม เกณฑ์การเลื่อนการระงับความรู้สึกในผู้ป่วยเด็กที่มีภาวะ upper respiratory tract infection และ วางแผนเข้ารับการผ่าตัดชนิดไม่เร่งด่วน โดยเด็กมีอาการอย่างน้อย 1 ใน 4 ข้อ ดังต่อไปนี้ ให้พิจารณาเลื่อนการผ่าตัดอย่างน้อย 4-6 สัปดาห์ 1) อุณหภูมิกายมากกว่า 38.5 องศาเซนเซียส 2) ซึมลง กินได้น้อย 3) ไอ มีน้ ามูกหรือเสมหะสีเหลืองขุ่น 4) มีอาการติดเชื้อของ lower respiratory tract เช่น ฟังเสียงปอดมี wheezing rhonchi
ตารางที่ 2 ขนาดท่อหายใจ blade และความลึกของท่อหายใจ อายุ ขนาดท่อหายใจ (mm.ID) Miller blade ความลึกของท่อหายใจ uncuffed cuffed Micro cuffed ที่มุมปาก (cm) คลอดก่อนก าหนด (<1,250 กรัม) 2.5 - - 0 6-7 คลอดครบก าหนด (1,250-2,500 กรัม) 3.0 - - 0 7-9 ทารก-6 เดือน 3.0-3.5 3.0 0-1 9-10 >6 เดือน-1 ปี 3.5-4.0 3.0-4.0 3.0 1 11-12 >1-2 ปี 4.0-5.0 3.5-4.5 3.5 1-1.5 12-13 >2 ปี [อายุ (ปี)/4]+4 [อายุ (ปี)/4]+3 [อายุ (ปี)/4]+3.5 1.5-2 [อายุ (ปี)/2]+12 หมายเหตุ : กรณีผ่าตัด Cleft lip & Cleft palate เตรียมเป็น oral RAE 3. การเตรียมยาและสารน้ า 3.1 ยาฉีดที่ให้ทางหลอดเลือดด า 3.1.1 ผู้ป่วยน้ าหนัก <20 กิโลกรัม เตรียมชนิดยาและความเข้มข้นให้ถูกต้อง ตามตารางที่ 3 3.1.2 ผู้ป่วยน้ าหนัก >20 กิโลกรัม พิจารณาใช้ยาตามความเข้มข้นมาตรฐานเหมือนผู้ใหญ่ได้ ติดป้ายชื่อยาให้ถูกต้อง รวมทั้งตรวจสอบ double check กับทีมวิสัญญีทุกครั้งก่อนเริ่มระงับความรู้สึก ตารางที่ 3 ชนิดของยาฉีดที่ให้ทางหลอดเลือดด า น้ าหนักตัว (kg) ชนิดของยา ความเข้มข้น (mg/ml) ขนาดของ syringe (ml) ปริมาณ (ml) < 5 kg Fentanyl 10 mcg/mL 1 mL 1 Morphine 1 mg/mL 1 mL 1 Midazolam 1 mg/mL 1 mL 1 Thiopental 5 mg/mL 5 mL 5 Propofol 10 mg/mL 3 mL 2 Ketamine 10 mg/mL 3 mL 2.5 Succinylcholine 10 mg/mL 1 mL 1 Atracurium 10 mg/mL 1 mL 1 Cisatracurium 1 mg/mL 1 mL 1 Pancuronium 1 mg/mL 1 mL 1 Atropine 0.1 mg/mL 1 mL 1 Neostigmine 2.5 mg/mL 1 ตามค านวณ
(มาตรฐานการเตรียมยาในเด็ก ภาควิชาวิสัญญีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น รับรองครั้งที่ 1/64) 3.2 การเตรียมสารน้ า 3.2.1 กรณี OPD case เตรียม NSS locked/ fluid ขนาดเหมาะสมกับเด็ก 3.2.2 กรณีเด็กเล็ก เตรียมสารน้ า balanced salt solution ใส่เครื่อง infusion pump หรือ ใส่ syringe 50 ml ส าหรับ infusion ร่วมกับ dextrose IV fluid ที่มาจาก ward 3.2.3 กรณีผ่าตัดใหญ่ เปิด IV fluid เพิ่ม 1-2 เส้น ขึ้นกับดุลพินิจของวิสัญญีแพทย์ 3.3 การเตรียมยาอื่น ๆ เช่น ยา paracetamol แบบเหน็บ, dexamethasone, ondansetron เป็นต้น 3.4 การเตรียมอุปกรณ์และยาท าหัตถการต่าง ๆ ตามตารางที่ 4 และ 5 ตารางที่ 4 การเตรียมอุปกรณ์และยาท าหัตถการ PNB หัตถการ อุปกรณ์ ยา การเฝ้าระวัง 4. PNB 5. (Transversus abdominis plane (TAP), Ilioinguinal, penile, Truncal block เป็นต้น - เครื่อง US ในเด็กเล็กใช้ hockey probe, เด็กโตใช้ linear probe - Set block - PNB needle size 50 mm - 0.5% marcain polyamp/ Levobupivacaine - NSS 10 ml กรณีที่ท า test dose ใช้ ขนาดยาชาที่ผสม epinephrine 1:200,000 3 มล. (หรือ 15 ไมโครกรัม) ถ้าฉีดเข้าหลอดเลือด จะท า ให้มีอาการใจสั่น ชีพจรเร็ว ขึ้นมากกว่า 10 ครั้ง/นาที และความดันสูงขึ้นมากกว่า 15 มม. ปรอท หรือมีอาการ หัวใจเต้นผิดปกติโดยอาการ จะเกิดภายใน 30-60 วินาที หลังฉีดยา น้ าหนักตัว (kg) ชนิดของยา ความเข้มข้น (mg/ml) ขนาดของ syringe (ml) ปริมาณ (ml) 5-20 kg Fentanyl 10 mcg/mL 5 mL 5 Morphine 1 mg/mL 5 mL 5 Midazolam 1 mg/mL 1 mL 1 Thiopental 10 mg/mL 10 mL 10 Propofol 10 mg/mL 5 mL 5 Ketamine 10 mg/mL 5 mL 5 Succinylcholine 10 mg/mL 5 mL 5 Atracurium 10 mg/mL 3 mL 2 Cisatracurium 1 mg/mL 5 mL 4 Pancuronium 1 mg/mL 3 mL 2 Atropine 0.1 mg/mL 10 mL 6 Neostigmine 2.5 mg/mL 1 mL ตามค านวณ
ตารางที่ 5 การเตรียม Pediatric caudal/epidural analgesia (เฉพาะผู้ป่วยใน age <15 years) Caudal analgesia: single shot 0.25% bupivacaine with epinephrine 1:200,000 Test dose ผสม epinephrine 5 mcg/ml ใช้ volume 0.1 ml/kg หรือ epinephrine 0.5 mcg/kg Type of surgery Upper abdomen Lower abdomen Urology Lower extremity Volume 1.25-1.5 ml/kg 1.0-1.25 ml/kg 0.5-1.0 ml/kg 0.5 ml/kg Epidural/caudal analgesia: continuous infusion 0.1% bupivacaine with fentanyl 1 mcg/ml (การเตรียมยา 0.5% bupivacaine 20 ml + fentanyl 100 mcg + NSS up to 100 ml) Estimate depth of epidural space from skin: 1 mm/kg Test dose ผสม epinephrine 5 mcg/ml ใช้ volume 0.1 ml/kg หรือ epinephrine 0.5 mcg/kg Type of surgery Thoracic Upper abdomen Lower abdomen Hip Lower extremity Insertion point T5-T7 T7-T9 T9-T11 T12-L2 (tip caudally) L2-L4 Loading dose 0.1-0.25% bupivacaine 0.3-0.5 ml/kg (not exceed maximum dose 1.5-2.5 mg/kg) Age Loss of resistance Concentration Maximum dose Fentanyl <6 months saline 0.1% 0.2 mg/kg/hr 1 mcg/ml ≥6 months saline or air 0.4 mg/kg/hr Continuous infusion rate 0.2-0.4 ml/kg/hr (ไม่เกิน 10 ml) Positive test dose: 1) Changed of T wave amplitude ≥25% 2) HR increased from baseline ≥10 bpm 3) SBP increased from baseline 15 mmHg (สังเกตอาการหลังฉีด test dose) References 1. Flack S, Lang RS. Regional anesthesia. In: Davis PJ, Cladis FP, editors. Smith’s anesthesia for infants and children. 9 th ed. St. Louis, Missouri: Elsevier; 2017. p. 461-512. 2. Wiegele M, Marhofer P, Lönnqvist PA. Caudal epidural blocks in paediatric patients: a review and practical considerations. Br J Anaesth 2019; 122(4): 509-17. Equipment for pediatric caudal/epidural analgesia Single shot Continuous infusion Sterile set block with 2% chlohexidine in 70% alcohol ถุงมือ sterile 0.5% bupivacaine (20 ml) 1 amp Epinephrine 1 amp Syringe ขนาด 10 ml or 20 ml Syringe ขนาด 10 ml NSS 10 ml NSS 100 ml IV Catheter needle No.22 or 20 Touchy needle No.18G ยาว 5 cm
4. การดูแลผู้ป่วยระหว่างให้การระงับความรู้สึก 4.1 ให้ผู้ปกครองเข้ามาพร้อมกับเด็กในห้องผ่าตัด และอยู่กับเด็กจนกระทั่งเด็กหลับ ติด standard monitoring ก่อนน าสลบ หากเด็กไม่ร่วมมือสามารถ monitor เฉพาะ pulse oximeter ได้และหลังจากเด็กหลับ จึงติด monitor อื่น ๆ หากการผ่าตัดนานมากกว่า 30 นาทีให้temperature monitoring ทุกราย 4.2 ช่วง premedication: พิจารณาใช้ non-pharmacological approach อาจร่วมกับ pharmacological premedication ทั้งนี้ขึ้นกับผู้ป่วยแต่ละรายและดุลพินิจของวิสัญญีแพทย์ 4.3 ช่วง intraoperation: แบ่งเป็น 4 ระยะ ได้แก่ ระยะ induction, intubation, maintenance และระยะฟื้นจากการสลบ 1) ระยะ induction - กรณียังไม่มี IV Line: ให้ใช้ inhalation induction เมื่อระดับการระงับความรู้สึกของเด็กผ่าน excitement stage จึงเริ่มเปิดเส้นเพื่อให้สารน้ า - กรณีมี IV Line: ให้น าสลบโดยฉีดยาทางหลอดเลือดด า 2) ระยะ intubation: หลังการน าสลบและให้ยาหย่อนกล้ามเนื้อ ช่วยหายใจด้วยออกซิเจน 100% จน กล้ามเนื้อหย่อนเต็มที่ จึงใส่ท่อหายใจ 3) ระยะ maintenance: เฝ้าระวังผู้ป่วยโดยให้ vital signs อยู่ในเกณฑ์ปกติ(ดังตารางที่ 6, 7) - ดูแลการให้สารน้ าระหว่างผ่าตัดอย่างถูกต้องและเหมาะสม ซึ่งประกอบด้วย maintenance fluid, deficit fluid และ third- space loss (ดังตารางที่ 8) - กรณีจ าเป็นต้องให้เลือดทดแทน - การค านวณ maximal allowable blood loss (MABL) ค านวณได้จากสูตร MABL = EBV X (Starting Hct – Target Hct) Starting Hct (EBV: estimated blood volume (EBV แต่ละช่วงวัยตามตารางที่ 9), Starting Hct: Hct เริ่มต้น, Target Hct: Hct ต่ าสุดที่ยอมรับ) - การให้เลือดหรือพลาสมา การให้ปริมาตรเลือด/พลาสม่า คือ 10 ml/kg ให้ดูดเลือดหรือพลาสมาจาก blood transfusion set แล้วให้ผ่าน syringe pump - ให้การดูแลและเฝ้าระวังด้านอื่น ๆ เช่น ป้องกันภาวะ hypo/hyperthermia เฝ้าระวังเรื่องเข็มและ tourniquet หลังเสร็จสิ้นการเปิด IV fluid เฝ้าระวังการเกิดกดทับบริเวณศีรษะโดยเฉพาะในรายที่ ระยะเวลาผ่าตัดยาวนาน ให้ยกศีรษะทุก 1 ชั่วโมงพร้อมนวดคลึงบริเวณศีรษะนาน 10 วินาที พร้อมลง บันทึกเวลา และลงชื่อผู้ท าการยกศีรษะ เป็นต้น 4) ระยะฟื้นจากการสลบ - ประเมินถอดท่อหายใจตามแนวทางของสาขาวิชาฯ - หลังเสร็จการผ่าตัดส่งผู้ป่วยพร้อม on O2 mask c reservoir bag 6 L/M มาที่ห้องพักฟื้น โดยน ายา
opioids ของผู้ป่วยที่เหลือมาด้วย กรณีผู้ป่วยไม่ผ่านห้องพักฟื้นให้โทรศัพท์ส่งต่อข้อมูลกับพยาบาลที่หอ ผู้ป่วยและเขียนใบส่งต่อข้อมูลที่จ าเป็น ตารางที่ 6 Predicted Values of Respiratory Rate in Infants Age (เดือน) Birth 3 6 9 12 Respiratory rate (breath/min) 47 38 33 29 26 ตารางที่ 7 อัตราการเต้นของหัวใจและความดันเลือดในเด็กขณะพัก อายุ อัตราการเต้นของหัวใจ (breath/min) ความดันเลือด (mmHg) 0-3 เดือน 100-150 65-85/45-55 >3-6 เดือน 90-120 70-90/50-65 >6-12 เดือน 80-120 80-100/55-65 >1-3 ปี 70-110 90-105/55-70 >3-6 ปี 65-110 95-110/60-75 >6-12 ปี 60-95 100-120/60-75 >12 ปี 55-85 110-135/65-85 ตารางที่ 8 การค านวณสารน้ าที่ให้เป็น maintenance น้ าหนัก (kg) ปริมาณสารน้ าที่ควรได้ต่อชั่วโมง (ml) ปริมาณสารน้ าที่ควรได้ต่อวัน (ml) <10 4 ml/kg 100 ml/kg 11-12 40 ml + 2 ml/kg เมื่อน้ าหนัก >10 kg 1,000 ml + 50 ml/kg เมื่อน้ าหนัก >10 kg >20 60 ml + 1 ml/kg เมื่อน้ าหนัก >20 kg 1,500 ml + 20 ml/kg เมื่อน้ าหนัก >20 kg ตารางที่ 9 ปริมาณเลือดไหลเวียนตามช่วงอายุ วัย ปริมาณเลือดไหลเวียน (ml/kg) Hct ปกติ Hct ต่ าสุดที่ยอมรับ Premature newborn 90-100 40-45 35 Full-term newborn 80-90 45-65 30-35 ทารก 1-12 เดือน 85 ทารก 3 เดือน 30-42 เด็ก 1 ปี 34-42 25-30 เด็ก 1-12 ปี 80 เด็ก 1 ปี 34-42 เด็ก 6 ปี 35-43 25-30
การช่วยระงับความรู้สึกผู้ป่วยเด็กเฉพาะโรค 1. ผู้ป่วยที่มารับการผ่าตัดแก้ไขภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ พว.ยุธิดา ชัยกรี อาจารย์ที่ปรึกษา: อ.พญ.ปรารถนา วิทยาไพโรจน์ พว.ศศิวิมล พงศ์จรรยากุล ความรู้เรื่องโรค ปากแหว่งเพดานโหว่ คือ ร่องโหว่ที่ปากด้านบนหรือเพดานปาก ซึ่งร่องนี้อาจเริ่มจากบริเวณลิ้นไก่ผ่านไป ถึงเพดานอ่อนชั้นใน เพดานแข็ง และปากด้านบนไปจนถึงจมูกด้านหน้า หรืออาจเป็นร่องที่พาดจากริมฝีปากถึง เพดานโดยตลอด เป็นความผิดปกติแต่ก าเนิดที่เกิดขึ้นตั้งแต่ในระยะแรกของการพัฒนาตัวอ่อน โดยร่องโหว่นี้ เกิดขึ้นเมื่อชิ้นส่วนของตัวอ่อนในครรภ์ไม่สามารถเคลื่อนเข้าหากันและเชื่อมต่อเข้ากับส่วนของอีกด้านหนึ่งได้ ตามปกติ สาเหตุของภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ 1. ปัจจัยจากภายใน คือ กรรมพันธุ์ภาวะนี้เกี่ยวข้องกับพันธุศาสตร์ประมาณร้อยละ 4-19 2. ปัจจัยจากภายนอกหรือจากสิ่งแวดล้อม เป็นไปได้สูงถึงประมาณร้อยละ 80-88 ของผู้ป่วย ได้แก่ - การเจ็บป่วยของมารดาขณะตั้งครรภ์ - ภาวะขาดกรดโฟลิคของมารดาในระหว่างตั้งครรภ์ในช่วง 3 เดือนแรก - มารดาสูบบุหรี่ - มารดาได้รับยา และ/หรือสารบางชนิดอย่างต่อเนื่อง เช่น ยากันชัก (Phenytoin, Dilantin) ยาคอร์ติ โคสเตียรอยด์ สารพิษ สารเคมี การดื่มแอลกอฮอล์ เป็นต้น อุบัติการณ์ ปากแหว่งเพดานโหว่ เป็นความพิการแต่ก าเนิดที่พบได้บ่อยที่สุดเป็นอันดับ 4 ของความผิดปกติในทารก แรกเกิดหรือประมาณ 1 ต่อ 600 ของทารกเกิดมีชีพ ส าหรับในประเทศไทยพบมากในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในถิ่นทุรกันดาร ที่ขาดความรู้ในการดูแลสุขภาพขณะตั้งครรภ์ การเตรียมอุปกรณ์ (เพิ่มเติมจากมาตรฐาน) 1. ท่อหายใจชนิด oral RAE ค านวนตามอายุของผู้ป่วย เตรียมขนาดที่เล็กและใหญ่กว่าที่ค านวนได้ครึ่งเบอร์ 2. Laryngeal mask airway ขนาดตามน้ าหนัก (เผื่อกรณีdifficult airway) 3. Oral airway ขนาดที่เหมาะสม คือ วัดจากมุมปากจนถึงมุมของขากรรไกรล่าง 4. Head ring ส าหรับรองศีรษะ 5. Stylet เด็ก 6. เครื่องวัดอุณหภูมิร่างกาย 7. ยาป้ายตา
8. ก๊อซพับส าหรับรองระหว่างใต้ท่อหายใจและคาง 9. Hypafix ส าหรับติด oral RAE (ตัดเป็นรูปสี่เหลี่ยมผืนผ้า) 10. เตรียม syringe pump ส าหรับให้สารน้ า balance salt solution ใส่ syringe 50 ml (ส าหรับ case cleft palate) การเตรียมยา เตรียมยาตามมาตรฐานของผู้ป่วยเด็ก ขั้นตอนการช่วยระงับความรู้สึก 1. ปฏิบัติตามแนวทาง surgical safety checklist 2. ดูแลให้ยา premedication และ induction 3. หลังจากใส่ท่อหายใจและตรวจสอบต าแหน่งของท่อหายใจโดยการฟังเสียงหายใจเรียบร้อย จัด ต าแหน่งของท่อหายใจให้อยู่ตรงกลางปาก ให้ส่วนโค้งทาบบนกึ่งกลางของริมฝีปาก ใช้ผ้าก๊อซพับรองระหว่างท่อ หายใจและคาง ปิด hypafix โดยไม่ให้ทับริมฝีปากด้านล่างและมุมปากทั้ง 2 ข้าง 4. ป้ายตาด้วย chloramphenicol ไม่ต้องปิดตา เนื่องจากศัลยแพทย์จะปิดตาใน field ผ่าตัด 5. ให้ยา paracetamol 20–30 mg/kg rectal suppo, dexamethasone 0.1-0.2 mg/kg IV ตาม ดุลยพินิจของวิสัญญีแพทย์ 6. วัดอุณหภูมิร่างกาย วัดทาง rectal หรือรักแร้ 7. การจัดท่าผ่าตัดแก้ไขปากแหว่ง เด็กนอนบนเตียงรองศีรษะด้วย head ring แหงนหน้าเล็กน้อย 8. การผ่าตัดแก้ไขเพดานโหว่ จะน าผู้ป่วยนอนบนเฟรมสูงให้ศีรษะห้อยลงเพื่อให้เห็นบริเวณผ่าตัดได้ ชัดเจน ใช้ head ring รองศีรษะให้มีขนาดพอดี จะมีการใส่ retractor ที่เรียกว่า Dingman gag เพื่อถ่างปาก ศัลยแพทย์จะจัดให้ท่อช่วยหายใจอยู่ร่องของ retractor เพื่อป้องกันการถูกกด ระหว่างจัดท่าระวังท่อหายใจ เลื่อน/หลุด สังเกต peak airway pressure กรณีตั้ง VCV หรือ tidal volume กรณีตั้ง PCV และ oxygen saturation หากสงสัยท่อช่วยหายใจถูกกด หรือถูกดันให้ลึกเกินไป ให้รีบแจ้งศัลยแพทย์ 9. ระหว่างผ่าตัดให้ยาแก้ปวด ยาหย่อนกล้ามเนื้อ (ในเคสที่ใช้เทคนิค GA balance) และสารน้ าตาม ความเหมาะสม ก่อนเสร็จผ่าตัดประมาณ 30 นาทีให้ ondansetron 0.1- 0.2 mg/kg IV เพื่อป้องกันภาวะ คลื่นไส้อาเจียน ตามดุลยพินิจของวิสัญญีแพทย์ 10. เสร็จผ่าตัด การ suction ในผู้ป่วยผ่าตัดแก้ไขเพดานโหว่ให้สอดสาย suction บริเวณมุมปากทั้ง 2 ด้าน หลีกเลี่ยงการ suction ในต าแหน่งแผลผ่าตัด เพื่อป้องกันเลือดออกจากแผล 11. พิจารณาถอดท่อหายใจหลังจากผู้ป่วยตื่นดี และหายใจได้ดี จัดท่านอนตะแคง ให้ออกซิเจนผ่าน ทางหน้ากาก ขณะน าส่งห้องพักฟื้น ข้อควรระวังพิเศษ 1. ระวังท่อหายใจเลื่อน/หลุด หรือลึกเกินไปโดยเฉพาะช่วงจัดท่าผ่าตัด 2. ตรวจสอบและบันทึกการ off gauze packing ให้ครบ (กรณีใส่ ETT uncuff และมีการ pack คอ) 3. หลังถอดท่อหายใจ ให้เฝ้าระวังการหายใจ เสียงหายใจที่ผิดปกติ เช่น stridor 4. การผ่าตัดซ่อมแซมเพดานโหว่ ให้ทดแทนสารน้ าให้เพียงพอ
5. สังเกตภาวะ active bleeding ในผู้ป่วยผ่าตัดแก้ไขเพดานโหว่ ก่อนและหลังถอดท่อหายใจ 6. ประเมินถอดท่อหายใจตามเกณฑ์ และสังเกตประเมินภาวะทางเดินหายใจอุดตันหลังถอดท่อหายใจ ภาพแสดง การจัดท่าผ่าตัดแก้ไขเพดานโหว่
2. ผู้ป่วยที่ผ่าตัด Release Tongue tie พว.ยุธิดา ชัยกรี อาจารย์ที่ปรึกษา: อ.พญ.ปรารถนา วิทยาไพโรจน์ พว.ศศิวิมล พงศ์จรรยากุล ความรู้เกี่ยวกับภาวะ Tongue tie Tongue tie (Ankyloglossia) เป็นภาวะที่จ ากัดการเคลื่อนไหวของลิ้น เกิดจากแถบเนื้อเยื่อระหว่าง ปลายลิ้นและปากสั้น หนาหรือแน่นผิดปกติ ท าให้มีปัญหาในการยื่นลิ้น ส่งผลต่อการกิน กลืน และพูดของเด็ก อาการและอาการแสดง 1. ยกลิ้นขึ้นถึงฟันบนได้ยาก หรือขยับลิ้นจากด้านหนึ่งไปอีกด้านหนึ่ง 2. ปัญหาในการยื่นลิ้นผ่านฟันหน้าล่าง 3. ลิ้นที่มีรอยบากหรือรูปหัวใจเมื่อยื่นออกมา ภาวะแทรกซ้อน Tongue tie อาจส่งผลต่อพัฒนาการในช่องปากของทารก เช่น ปัญหาการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ การให้ นมลูกต้องการให้ทารกวางลิ้นไว้เหนือเหงือกล่างขณะดูดนม หากขยับลิ้นไม่ได้หรืออยู่ในต าแหน่งที่ถูกต้อง ทารก อาจเคี้ยวแทนการดูดหัวนม ซึ่งอาจท าให้เกิดอาการเจ็บหัวนม การดูดนมแม่ได้ไม่ดีอาจน าไปสู่ภาวะโภชนาการที่ไม่ เพียงพอและไม่สามารถเจริญเติบโตได้ความยากล าบากในการพูด และการออกเสียงบางอย่าง ส าหรับเด็กโตหรือ ผู้ใหญ่ Tongue tie อาจท าให้กวาดเศษอาหารออกจากฟันได้ยาก น าไปสู่ภาวะฟันผุและการอักเสบของเหงือก และยังท าให้เกิดช่องว่างระหว่างฟันหน้าล่างทั้งสองข้างได้ การเตรียมอุปกรณ์ ตามมาตรฐานการเตรียมเครื่องมือและอุปกรณ์ การเตรียมยา เตรียมยาตามมาตรฐานของผู้ป่วยเด็ก ให้เตรียม succinylcholine และ atropine ไว้เสมอ ขั้นตอนการช่วยระงับความรู้สึก การผ่าตัดเพื่อแก้ไข ศัลยแพทย์นิยมนัดผ่าตัดแบบ OPD case
ให้การระงับความรู้สึกแบบ general anesthesia ส าหรับเทคนิคการช่วยหายใจสามารถท าได้หลายวิธี เช่น under mask with apnea technique, laryngeal mask airway หรือ endotracheal tube ทั้งนี้ให้ สื่อสารกับศัลยแพทย์ถึงความยากง่าย และความปลอดภัยของผู้ป่วยเป็นหลัก
3. ผู้ป่วยเด็กทารกที่มารับการผ่าตัด Kasai operation พว.ดวงเนตร ลิตุ อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ.ปรารถนา วิทยาไพโรจน์ อ.นพ.พีระพงษ์ สังข์สูงเนิน พว.ทิพยวรรณ มุกน าพร พว.ศศิวิมล พงศ์จรรยากุล ความรู้เกี่ยวกับโรค โรคท่อน้ าดีตีบตัน (Biliary atresia) เป็นความผิดปกติที่พบได้ไม่บ่อยนักในเด็กทารกแรกเกิด โดยเป็น ภาวะที่ท่อน้ าดีมีการตีบตันเพิ่มมากขึ้นเรื่อย ๆ จากการอักเสบจนกลายเป็นเนื้อเยื่อพังผืด ท าให้มีการคั่งของน้ าดี ในตับจนมีลักษณะท่อน้ าดีใหญ่อาจพบการตีบตันในส่วนใดส่วนหนึ่งหรือตลอดความยาวของท่อทางเดินน้ าดีนอก ตับ ส่งผลให้เกิดตับแข็งได้ การรักษามักได้ผลดีหากได้รับการผ่าตัดภายในอายุ 2 เดือน เด็กที่สงสัยโรคนี้จะได้รับการท า intraoperative cholangiography (IOC) เพื่อวินิจฉัยขั้นสุดท้าย โดย ผ่าตัดเปิดหน้าท้องและฉีดสารทึบแสงเข้าถุงน้ าดีแล้วเอกซเรย์ดูทางเดินท่อน้ าดี ถ้าพบการตีบตันของท่อน้ าดีจึง ผ่าตัดด้วยวิธี Kasai operation คือ การผ่าตัดส่วนผิดปกติของท่อน้ าดีนอกตับออก แล้วน าล าไส้ไปต่อกับเนื้อเยื่อ ขั้วตับเพื่อให้ bile canaliculi ขนาดเล็ก ๆ บริเวณนั้นสามารถระบายน้ าดีลงสู่ล าไส้ได้ เพื่อไม่ให้น้ าดีคั่งค้างในตับ ล าไส้ที่น าไปต่อนิยมใช้ Roux-en Y loop ของ jejunum เพื่อป้องกันมิให้อาหารไหลล้นขึ้นไปถึงท่อทางเดินของ น้ าดี ดังภาพด้านล่าง ภาพที่ 1 แสดงลักษณะของทางเดินน้ าดีตีบตัน ภาพที่ 2 ภาพแสดงหลังการผ่าตัด Kasai operation การเตรียมเครื่องมือและอุปกรณ์ 1. เตรียมเครื่องดมยาสลบ ตรวจสอบและตั้งค่าเครื่องช่วยหายใจให้เหมาะสม พร้อมใช้งาน 2. เตรียมอุปกรณ์ใส่ท่อช่วยหายใจ และอุปกรณ์เฝ้าระวังสัญญาณชีพ โดยเลือกขนาดให้เหมาะสมกับผู้ป่วย เด็ก invasive monitoring (arterial line, central line ขึ้นกับดุลยพินิจของวิสัญญีแพทย์) 3. การเปิด central line ขึ้นกับดุลพินิจของวิสัญญีแพทย์ ให้เตรียม set Swan Ganz, double lumen catheter ขนาด 4 Fr. 5 cm. หรือ 5 Fr. 8 cm. 4. การพิจารณาท า arterial line ขึ้นกับดุลพินิจของวิสัญญีแพทย์ 5. เตรียม ultrasound กรณีเด็กเล็กเลือก hockey probe ส าหรับเด็กโตใช้ linear probe 6. NSS lock 2 เส้น โดยใช้ 5 mL syringe ต่อกับ three ways stopcock และสาย extension สั้น 7. อุปกรณ์ส าหรับท า caudal หรือ epidural block ขึ้นกับดุลยพินิจของวิสัญญีแพทย์ 8. Syringe pump 2 เครื่อง (ส าหรับให้สารน้ าทดแทนในระหว่างการผ่าตัดและให้ยาฆ่าเชื้อ)
9. อุปกรณ์ส าหรับ warming ได้แก่ forced air warmer with underbody blanket, IV line warming device, webril ส าหรับห่อหุ้มแขนขา รวมทั้งอุปกรณ์ส าหรับรองศีรษะ และจุดกดทับต่าง ๆ ให้มีขนาดที่ เหมาะสม การเตรียมยา เตรียมยาตามความเข้มข้นมาตรฐานโดยปรึกษาแผนการระงับความรู้สึกกับวิสัญญีแพทย์ก่อนเสมอ ขั้นตอนให้การระงับความรู้สึก ให้การระงับความรู้สึกแบบ balanced general anesthesia อาจร่วมกับ regional anesthesia (caudal หรือ epidural block ในผู้ป่วยเด็กที่ไม่มีข้อห้าม) ในรายที่มีความเสี่ยงต่อการสูดส าลักอาจท า modified rapid sequence induction and intubation (RSII) 1. เมื่อผู้ป่วยเด็กเข้ามาในห้องผ่าตัด ท า surgical safety checklist ตามมาตรฐานโรงพยาบาล 2. ติดอุปกรณ์เฝ้าระวังสัญญาณชีพ 3. น าสลบและใส่ท่อหายใจตามมาตรฐานวิชาชีพ พิจารณาท า invasive monitoring ตามดุลยพินิจของ วิสัญญีแพทย์ พร้อมทั้งเปิด IV line เพิ่ม 1-2 เส้น 4. ดูแลจัดท่านอนตะแคงกรณีท า caudal หรือ epidural block 5. จัดท่านอนหงาย และรองจุดกดทับด้วยวัสดุที่นุ่ม ให้ยกศีรษะทุก 1 ชั่วโมง ครั้งละ 10 วินาทีเพื่อป้องกัน แผลกดทับ ดูแลให้ความอบอุ่น ให้อุณหภูมิกายอยู่ในช่วง 36.0 – 37.5 องศาเซลเซียส เฝ้าระวังภาวะ hypotension จากภาวะขาดน้ า เสียเลือด หรือการกดทับ IVC ระหว่างการผ่าตัด 6. การพิจารณาถอดท่อช่วยหายใจขึ้นกับหลายปัจจัย เช่น การสูญเสียเลือด ภาวะอุณหภูมิกายต่ า ระยะเวลา ของการผ่าตัด เป็นต้น 7. ระยะหลังผ่าตัด ย้ายผู้ป่วยเด็กเข้า PICU ตามมาตรฐานการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย พร้อมทั้งดูแลการระงับปวด หลังผ่าตัดต่อเนื่อง หากไม่มีการระงับปวดจากทีมวิสัญญี กุมารแพทย์จะเป็นผู้ดูแลต่อ และต้องมีการส่ง ต่อข้อมูลที่เหมาะสมเพื่อการดูแลที่ต่อเนื่อง และมีประสิทธิภาพ ภาพประกอบการเตรียมอุปกรณ์และการจัดท่า Face mask Oral airway Laryngoscope blade Endotracheal tube uncuffed Machine and pediatric circle circuit อุปกรณ์ double lumen catheter Ultrasound อุปกรณ์arterial line การใส่สาย central line
Forced air warmer with underbody blanket Webril IV line warming device การให้ความอบอุ่นระหว่างผ่าตัด
4. ผู้ป่วยเด็กที่มารับการผ่าตัด Hernia พว.ดวงเนตร ลิตุ อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ.ปรารถนา วิทยาไพโรจน์ อ.นพ.พีระพงษ์ สังข์สูงเนิน พว.ศศิวิมล พงศ์จรรยากุล ความรู้เกี่ยวกับโรค โรคไส้เลื่อน (Hernia) คือ ภาวะที่อวัยวะหรือบางส่วนของอวัยวะภายในช่องท้อง เช่น ล าไส้ (bowel) หรือ แผ่นไขมัน (omentum) ยื่นออกจากช่องท้องผ่านทางกล้ามเนื้อหรือเนื้อเยื่อผนังหน้าท้องที่อ่อนแอหรือมีรู เปิดผิดปกติไปยังต าแหน่งอื่น ซึ่งอาจเป็นต าแหน่งใดก็ได้ในส่วนท้องตั้งแต่เหนือสะดือลงมาจนถึงใต้ขาหนีบ โดย ส่วนใหญ่จะมีก้อนนูนออกมาสามารถคล าพบได้โดยง่าย สามารถเกิดกับเด็กได้ในทุกช่วงอายุ พบว่าเด็กผู้ชายมี โอกาสเป็นไส้เลื่อนได้มากกว่าเด็กผู้หญิงประมาณ 5-10 เท่า และเกิดขึ้นในข้างขวามากกว่าข้างซ้าย และมักพบใน เด็กที่คลอดก่อนก าหนด ส าหรับรักษาด้วยการผ่าตัดไส้เลื่อน เป็นการผ่าตัดปิดช่องผนังหน้าท้องส่วนที่อวัยวะ เคลื่อนตัวออกมาเท่านั้น ไม่ได้เป็นการผ่าตัดเปิดช่องท้องหรือเป็นอันตรายต่ออวัยวะอื่น ในแนวทางนี้จะกล่าวถึง โรคไส้เลื่อนบริเวณขาหนีบ (inguinal hernia) ซึ่งมี 2 ลักษณะคือ 1) ไส้เลื่อนบริเวณขาหนีบที่เกิดจากผนังหน้าท้องส่วนล่างหย่อนยาน ท าให้มีล าไส้ยื่นออกมาบริเวณหัวเหน่า (direct inguinal hernia) 2) ไส้เลื่อนที่เคลื่อนออกมาตามรูเปิดบริเวณขาหนีบ (indirect inguinal hernia) ซึ่งรูเปิดนี้เดิมเป็นทางออก ของเลือดที่มาเลี้ยงลูกอัณฑะระหว่างพัฒนาการของทารกในครรภ์มารดาและจะปิดไปตามธรรมชาติ แต่ เกิดความผิดปกติที่ท าให้รูเปิดยังคงอยู่ ท าให้ล าไส้หรือแผ่นไขมันเคลื่อนออกมาได้ และอาจเคลื่อน ต่อเนื่องไปยังถุงอัณฑะ ภาพที่ 1 แสดงลักษณะ inguinal hernia การเตรียมเครื่องมือและอุปกรณ์ ตามมาตรฐานการเตรียมเครื่องมือและอุปกรณ์เพิ่มเติม ดังนี้ 1. อุปกรณ์ส าหรับท า caudal block ในผู้ป่วยเด็กที่ไม่มีข้อห้าม 2. Syringe pump 1-2 เครื่อง (ส าหรับให้สารน้ าทดแทนในระหว่างการผ่าตัดและให้ยาฆ่าเชื้อ) 3. อุปกรณ์ส าหรับ warming ได้แก่ forced air warmer with underbody blanket, IV line warming device, webril ส าหรับห่อหุ้มแขนขา รวมทั้งอุปกรณ์ส าหรับรองศีรษะ และจุดกดทับต่าง ๆ ให้มีขนาดที่ เหมาะสม
การเตรียมยา เตรียมยาตามความเข้มข้นมาตรฐาน เตรียมยา paracetamol แบบเหน็บ โดยปรึกษาแผนการระงับ ความรู้สึกกับวิสัญญีแพทย์ก่อนเสมอ ขั้นตอนการให้การระงับความรู้สึก ให้การระงับความรู้สึกแบบ general anesthesia inhalation technique + spontaneous breathing or pressure support ร่วมกับ regional anesthesia (caudal block ในผู้ป่วยเด็กที่ไม่มีข้อห้าม) 1. เมื่อผู้ป่วยเด็กเข้ามาในห้องผ่าตัด ท า surgical safety checklist ตามมาตรฐานโรงพยาบาล 2. ติดอุปกรณ์เฝ้าระวังสัญญาณชีพ 3. น าสลบและใส่ LMA ตามขนาดที่เหมาะสม 4. ดูแลจัดท่านอนตะแคง กรณีท า caudal block 5. จัดท่านอนหงาย และรองจุดกดทับด้วยวัสดุที่นุ่ม ยกศีรษะทุก 1 ชั่วโมง ครั้งละ 10 วินาทีเพื่อป้องกัน แผลกดทับ ดูแลให้ความอบอุ่น ให้อุณหภูมิกายอยู่ในช่วง 36.0 – 37.5 องศาเซลเซียส พร้อมทั้งประเมิน และให้สารน้ าทดแทนอย่างเพียงพอ 6. การพิจารณาถอด LMA/ ETT หลังเสร็จการผ่าตัดตามแนวทางสาขาวิชาวิสัญญีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น อุปกรณ์/ รูปเด็กใส่ LMA การจัดท่า/อุปกรณ์ท า caudal block เสร็จผ่าตัด จัดท่านอนตะแคง จัดท่าผ่าตัด
5. ผู้ป่วยเด็กที่มารับการผ่าตัด endorectal pull through พว. สุทธิดา บุญก าจัด อาจารย์ที่ปรึกษา อ.นพ.พีระพงษ์ สังข์สูงเนิน ความรู้เกี่ยวกับโรค โรคล าไส้โป่งพองแต่ก าเนิด (Hirschsprung's Disease) คือ โรคล าไส้ใหญ่ส่วนปลายขาดเซลล์ประสาท ควบคุมการเคลื่อนไหว ส่งผลให้มีอุจจาระค้าง ท าให้เกิดการอุดตัน และล าไส้ใหญ่โป่งพอง พบอุบัติการณ์การเกิด 1:5,000 ในอัตราส่วนชาย:หญิง ประมาณ 4:1 คน ( ไพเราะ กุรุพินฑารักษ์: คู่มือการดูแลผู้ป่วยเด็กโรคล าไส้โป่ง พองแต่ก าเนิด; 2557) ในทารกแรกคลอดอาจไม่ขับถ่ายครั้งแรกภายในเวลา 48 ชั่วโมงแรก มีอาการท้องเสีย อาเจียนเป็นสีเขียว หรือน้ าตาล ท้องอืด และบวม พบความผิดปกติรูปร่วม เช่น กลุ่มอาการดาวน์ และภาวะผิดรูปของทวารหนัก ใน เด็กเล็ก หรือเด็กโต จะมีอาการท้องผูก ต้องใช้การสวนทวารเป็นประจ า บางรายมีการถ่ายเหลว รวมทั้งมีไข้ ถ้า หากตรวจร่างกายอาจจะพบก้อนในช่องท้อง การเตรียมอุปกรณ์ ตามมาตรฐานการเตรียมเครื่องมือและอุปกรณ์ การเตรียมยา เตรียมยาตามความเข้มข้นมาตรฐาน กรณีมีการท าหัตถการ RA อื่นเพิ่ม ให้เตรียมอุปกรณ์ตามมาตรฐาน เช่น caudal block, epidural block (ขึ้นกับดุลยพินิจของวิสัญญีแพทย์) ขั้นตอนการระงับความรู้สึก 1. ซักประวัติ ตรวจร่างกาย และเซ็นยินยอม 2. ให้ทีมท า surgical safety checklist ตามมาตรฐาน 3. การน าสลบสามารถท าได้ทั้งแบบ inhalation และ intravenous ทั้งนี้หากผู้ป่วยมีภาวะล าไส้อุดตัน ท้องโต อาจเสี่ยงต่อภาวะ pulmonary aspiration ให้พิจารณาใช้เทคนิค rapid sequence induction and intubation 4. เตรียมจัดท่าส าหรับหัตถการ RA เช่น caudal block, epidural block (ขึ้นกับดุลยพินิจของวิสัญญีแพทย์) 5. ดูแลจัดท่า lithotomy ให้เหมาะสม ทั้งนี้ให้ปรึกษากับทีมศัลยแพทย์ว่าจะผ่าตัดในท่าใดบ้างเนื่องจากในบาง รายอาจต้องผ่าตัดในท่านอนหงายหรือท่าคว่ าด้วย 6. ช่วง maintenance ใช้เทคนิค balanced GA ดูแลจัดการให้สารน้ าให้เหมาะสม ดูแลควบคุมอุณหภูมิ ระหว่างผ่าตัดให้อยู่ระหว่าง 36.0 -37.5 องศาเซลเซียส ดูแลจุดกดทับต่าง ๆ เช่น ศรีษะ 7. เมื่อเสร็จการผ่าตัดให้พิจารณาถอดท่อหายใจได้ ขึ้นกับดุลยพินิจของวิสัญญีแพทย์และย้ายผู้ป่วยไป PACU/ ICU
ภาพแสดง การจัดท่าในการผ่าตัด endorectal pull through
6. ผู้ป่วยเด็กที่รับการผ่าตัดแก้ไขรูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ต่ ากว่าปกติ (Hypospadias repair) พว. นที มณีวรรณ์ อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ.ปรารถนา วิทยาไพโรจน์ ความรู้เรื่องโรค รูเปิดท่อปัสสาวะต่ ากว่าปกติ เป็นความผิดปกติแต่ก าเนิดในทารกเพศชาย เกิดจากท่อปัสสาวะถูกสร้างมาอย่าง ไม่สมบูรณ์ จึงท าให้รูเปิดของท่อปัสสาวะไม่อยู่ที่ปลายองคชาต ในผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจพบความผิดปกติอื่นร่วมด้วย เช่น หนังหุ้มปลายมีขนาดกว้างและครอบคลุมเพียงด้านหลังขององคชาต องคชาตคดงอเมื่อมีการแข็งตัว หรือ องคชาตและถุงอัณฑะสลับที่กัน เป็นต้น การรักษา การรักษาท าได้โดยการผ่าตัด มักเริ่มผ่าตัดเมื่ออายุ 3 เดือนขึ้นไปแต่ไม่ควรมากกว่า 18 เดือน เนื่องจาก เด็กจะเริ่มรับรู้เกี่ยวกับความผิดปกติของตนเองและเกิดผลกระทบต่อจิตใจได้ท าได้ 2 ลักษณะคือ 1. ผ่าตัดแบบขั้นตอนเดียว เป็นการผ่าตัดให้องคชาตยืดตรง พร้อมกับตกแต่งท่อปัสสาวะ ท ารูเปิดท่อ ปัสสาวะให้อยู่ที่ปลายองคชาต และใช้ผิวหนังปิดบริเวณผ่าตัด ช่วยให้องคชาตไม่คดงอมากเกินไปเมื่อ แข็งตัว หลักการผ่าตัดคือใช้เนื้อเยื่อข้างเคียงมาสร้างเป็นท่อปัสสาวะใหม่โดยมีรูเปิดอยู่ที่ปลายองคชาต กรณีที่เนื้อเยื่อข้างเคียงไม่เพียงพออาจโยกเนื้อเยื่อจากหนังหุ้มปลายองคชาตมาเสริม 2. การผ่าตัดแบบ 2 ขั้นตอน ท าในกรณีที่รูเปิดท่อปัสสาวะไกลจากต าแหน่งปกติมาก เช่น พบรูเปิดอยู่ที่ถุง อัณฑะหรือฝีเย็บ หรือองคชาตคดงอรุนแรง ประกอบด้วย ขั้นที่ 1. ผ่าตัดแก้ไขภาวะองคชาตโค้งงอ (Orthoplasty) โดยตัดเลาะเนื้อเยื่อที่ดึงรั้งเพื่อให้องคชาตยืดตรง และ โยกเนื้อเยื่อข้างเคียงวางที่ต าแหน่งท่อปัสสาวะใหม่ ในกรณีที่เนื้อเยื่อข้างเคียงมีไม่เพียงพอ อาจใช้เนื้อเยื่อจากหนัง หุ้มปลายองคชาตมาเสริมได้ ขั้นที่ 2. การผ่าตัดตกแต่งท่อปัสสาวะ(Urethroplasty)นิยมท าหลัง หลังผ่าตัด orthoplasty แล้วอย่าง น้อย 6 เดือน เพื่อให้เนื้อเยื่อบริเวณที่ผ่าตัดมาแล้ว อ่อนนุ่ม โดยท ารูเปิดท่อปัสสาวะให้อยู่ที่ปลายองคชาตและใช้ ผิวหนังปิดบริเวณผ่าตัด การเตรียมอุปกรณ์ ตามมาตรฐานการเตรียมเครื่องมือและอุปกรณ์ การเตรียมยา เตรียมยาตามความเข้มข้นมาตรฐาน กรณีมีการท าหัตถการ RA อื่นเพิ่ม ให้เตรียมอุปกรณ์ตามมาตรฐาน เช่น caudal block, epidural block (ขึ้นกับดุลยพินิจของวิสัญญีแพทย์) ขั้นตอน 1. ซักประวัติ ตรวจร่างกาย และเซ็นยินยอม 2. ให้ทีมท า surgical safety checklist ตามมาตรฐาน
3. กรณีไม่มี IV Line ให้ induction ด้วย O2 : N2O = 3:3 L or O2 : Air = 3:3 L ขึ้นกับดุลยพินิจของวิสัญญี แพทย์ ร่วมกับเปิด sevoflurane 5 - 8% (เปิดอย่างรวดเร็วเมื่อเด็กไม่ให้ความร่วมมือ หรือกรณีเด็กให้ความร่วมมือค่อยๆ เปิด และ monitor vital sign ไป พร้อมๆ กัน 4. เมื่อผู้ป่วยหลับถึง depth of anesthesia แล้ว ให้เปิด IV Line ให้ยา opioid, induction, intubation 5. ใส่ท่อหายใจเสร็จ เตรียมจัดท่าส าหรับหัตถการ RA เช่น caudal block, penile block (ขึ้นกับดุลยพินิจ ของวิสัญญีแพทย์) 6. ระหว่าง maintenance นิยมใช้เทคนิค inhalation-based GA 7. เมื่อเสร็จการผ่าตัดให้พิจารณาถอดท่อหายใจ หรือ LMA และย้ายผู้ป่วยไป PACU การดูแลในห้องพักฟื้น 1. ประเมิน และดูแลผู้ป่วยโดยวิสัญญีพยาบาล 2. สังเกตอาการสัญญาณชีพตามมาตรฐานการดูแลผู้ป่วยในห้องพักฟื้นโดยใช้Post anesthetic recovery score 3. สังเกตลักษณะของแผลผ่าตัด เลือดออกจากแผลผ่าตัด และดูแลไม่ให้แผลผ่าตัดเปียกชื้น 4. สังเกตสีและปริมาณปัสสาวะที่ออกจากสายสวนปัสสาวะ ระวังสาย สวนปัสสาวะไม่ให้ดึงรั้งหรือหักพับงอ ถุงปัสสาวะอยู่ต่ ากว่ากระเพาะปัสสาวะ(ระดับเอว) และเป็นระบบปิดเสมอ 5. ประเมินความปวดและดูแลให้ยาตามแนวทางการรักษาของแพทย์ ผู้ป่วยบางรายอาจได้รับการระงับ ความรู้สึกเฉพาะส่วนแบบ caudal block ร่วมด้วย ซึ่งท าให้อาการปวดไม่รุนแรง 6. ประเมินความอบอุ่นของร่างกายและความสุขสบายของผู้ป่วย อาจช่วยจัดท่านอนตะแคง และให้ความ อบอุ่น
การช่วยระงับความรู้สึก ผู้ป่วยผ่าตัดสมอง (Anesthesia for Neurosurgery) พว.ล ำใย แสบงบำล พว.ธิรดำ จิ่มอำษำ พว.นิกร แพงจันโท พว.วยุดำ ภำคศิริ พว.จุฑำทิพย์ ศรีงำม พว.ปำณิสรำ ทับทิม อาจารย์ที่ปรึกษา รศ.คัทลียำ เกษมศิริ อ.นพ.นรินทร์ พลำยละหำร อ.พญ.อภิญญำ กิตติพงษ์หรรษำ วัตถุประสงค์ 1. สามารถประเมิน วางแผน เตรียม และช่วยระงับความรู้สึกผู้ป่วยผ่าตัดระบบประสาทและสมองได้ 2. สามารถประเมิน ป้องกัน และแก้ไขภาวะผิดปกติเบื้องต้นที่อาจเกิดขึ้นขณะให้การระงับความรู้สึกและหลัง เสร็จการผ่าตัดได้อย่างเหมาะสม 3. สามารถส่งต่อข้อมูลการดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดได้อย่างมีประสิทธิภาพ บทน า การผ่าตัดสมองนอกจากเป็นการรักษาโรคทางสมองแล้ว อาจท าให้เกิดการบาดเจ็บต่อสมองโดยตรง ได้ การระงับความรู้สึกในผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงจ าเป็นต้องอาศัยความรู้ความเข้าใจเรื่องสรีรวิทยาของสมองและพยาธิ สรีรวิทยาของความดันในกะโหลกศีรษะเป็นอย่างดี เพื่อให้สามารถคงระดับปริมาณเลือดไปเลี้ยงสมองของ ผู้ป่วยให้เพียงพอระหว่างการผ่าตัด ลดการบาดเจ็บของระบบประสาท และท าให้ระบบประสาทฟื้นฟูการ ท างานภายหลังการผ่าตัด นอกจากนี้ วิสัญญีแพทย์ วิสัญญีพยาบาลยังมีบทบาทส าคัญในการดูแลเรื่องการจัด ท่า การให้สารน้ า การเฝ้าระวังเรื่องการไหลเวียนเลือดระหว่างผ่าตัด เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดอย่าง ปลอดภัย และมีผลการรักษาที่ดีขึ้น ปัจจุบันมีการใช้การตรวจติดตามทางระบบประสาท (neuromonitoring) ระหว่างการผ่าตัดสมองมากขึ้น เช่น การติดตามความลึกของการระงับความรู้สึก (depth of anesthesia) ความอิ่มตัวของออกซิเจนในสมอง (cerebral oximetry) เป็นต้น จะเห็นได้ว่ามีอุปกรณ์ เครื่องมือที่เข้ามามี ส่วนส าคัญในการเฝ้าระวังอีกจ านวนมาก จึงจ าเป็นอย่างยิ่งที่วิสัญญีพยาบาลจะต้องมีความรู้ความเข้าใจในการ เตรียม การใช้เครื่องมือ การเฝ้าระวัง การป้องกัน และแก้ไขภาวะผิดปกติต่าง ๆ ตลอดจนการส่งต่อข้อมูลการ ดูแลหลังผ่าตัดที่มีประสิทธิภาพ ดังนั้น วิสัญญีพยาบาลที่มีประสบการณ์ในการช่วยระงับความรู้สึกผู้ป่วยผ่าตัด สมอง เห็นถึงการพัฒนาและมีการน าเทคนิคที่ใหม่ทันสมัยมาใช้งาน จึงเห็นว่าควรมีแนวทางในการปฏิบัติงานที่ ชัดเจนเป็นไปทางเดียวกัน จึงได้จัดท าคู่มือการปฏิบัติที่เป็นมาตรฐานและสะดวกต่อผู้ปฏิบัติงาน ส าหรับวิสัญญี
พยาบาลที่มาใหม่ หรือผู้ที่เวียนมาปฏิบัติงานในโซน ให้มีการเตรียมพร้อม และมีความมั่นใจในการท างาน และ ให้บริการผู้ป่วยได้อย่างปลอดภัย ความรู้เบื้องต้นทางระบบประสาท ภาพที่ 1 ลักษณะทางกายวิภาคและสรีรวิทยาของสมอง สรีรวิทยาพื้นฐานของสมองและความดันในกะโหลกศีรษะ สมองมีน้ าหนักประมาณ 1,350 กรัม คิดเป็นร้อยละ 2 ของน้ าหนักตัว ในภาวะปกติมีปริมาณเลือดที่ ไปเลี้ยงสมอง (cerebral blood flow; CBF) ประมาณ 50 มิลลิลิตร/สมอง 100 กรัม/นาที ซึ่งประมาณ เท่ากับร้อยละ 12-15 ของปริมาตรเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาที (cardiac output) ปริมาตรของสมองบรรจุ อยู่ในกะโหลกศีรษะ ประกอบด้วย 4 ส่วน คือ เซลล์สมอง น้ าในเซลล์สมอง น้ าไขสันหลัง และเลือดในหลอด เลือดแดงและหลอดเลือดด า ทั้งนี้ ความดันในกะโหลกศีรษะ (intracranial pressure; ICP) เป็นความดันที่วัด จากส่วนประกอบของสมองภายใต้กะโหลกศีรษะ โดยมีค่าปกติในท่านอนราบ 8-12 มิลลิเมตรปรอท หาก ICP สูงขึ้น พบในผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดสมอง จะส่งผลให้แรงดันเลือดไปเลี้ยงสมอง (cerebral perfusion pressure; CPP) ลดลงได้จากสมการ CPP = MAP-ICP สมองสามารถรักษาและควบคุมระดับ CBF ให้อยู่ในเกณฑ์ปกติได้ เมื่อมีระดับความดันเลือดแดงเฉลี่ย (mean arterial pressure; MAP) อยู่ในช่วง 65-150 มิลลิเมตรปรอท (บางต าราใช้ค่า CPP อยู่ในช่วง 50- 150 มิลลิเมตรปรอท) เรียกว่า autoregulation หากระดับ MAP อยู่ในช่วงนอกเหนือจาก autoregulation จะท าให้ CBF เปลี่ยนแปลงตามระดับความดันเลือดแดงโดยตรง ส่งผลต่อการเพิ่มขึ้นของ ICP และท าให้ CPP ลดลงได้
การวินิจฉัยและการผ่าตัดที่พบบ่อย 1. Glioma: เนื้องอกของเซลล์สมอง ซึ่งเป็นชนิดที่พบมากที่สุด 2. Meningioma: เนื้องอกของเยื่อหุ้มประสาท 3. Schawanoma: เนื้องอกของเส้นประสาท ส่วนมากจะเป็นเส้นประสาทสมองคู่ที่ 8 ท าหน้าที่เกี่ยวกับการได้ยิน 4. Pituitary tumor: เป็นเนื้องอกต่อม pituitary grand อยู่บริเวณฐานกะโหลกซึ่งพบบ่อย ตารางที่ 1 แสดงการวินิจฉัยโรคชนิดการผ่าตัดและตัวย่อที่พบบ่อย การวินิจฉัย ค าย่อ การผ่าตัด Aterio venous Malformation Epidural Hematoma (Hemorrhage) Subdural Hematoma (Hemorrhage) Subarachnoid Hemorrhage Intracerebral Hemorrhage Glicoma Meningioma Pituitary adenoma AVM EDH SDH SAH ICH - - - Ventriculo atrial Shunt: VA shunt Ventriculoperitoneal Shunt:VP shunt Ventriculostomy Burr hole Craniotomy Craniectomy Cranioplasty Steriotactic Navigator Operation พยาธิสภาพและวิธีผ่าตัดรักษา ได้แก่ 1. หนังศีรษะ (Scalp) โรคติดเชื้อ (abscess) บาดเจ็บที่หนังศีรษะ (scalp injury) เนื้องอกของผิวหนัง (tumor) ผ่าตัดระบายฝีหนอง (abscess drainage) ตัดก้อนเนื้องอกออก (resection of tumor) เย็บ แผล และผ่าตัด โยกผิวหนัง (suture of scalp laceration scalp flap closure of scalp defect) ผ่าตัดเอาเส้นเลือดผิดปกติออก (resection of scalp AVF) 2. กะโหลกศีรษะ (Skull) โรคติดเชื้อ (osteomyelitis) บาดเจ็บที่กะโหลก (skull fracture) เนื้องอกของ กะโหลก (skull tumor) ความพิการแต่ก าเนิด (skull defect, deformity):ผ่าตัดเอากะโหลกที่ติดเชื้อ แตกยุบ (depressed skull fracture) มีเนื้องอกออก (craniectomy) ผ่าตัดแก้ไขความผิดปกติแต่ก าเนิด (closure of skull defect, cranial remodeling) 3. เยื่อหุ้มสมอง (Meninges) เนื้องอกของเยื่อบุสมอง (meningioma) เส้นเลือดผิดปกติของเยื่อบุสมอง (dural AVF) รอยรั่วของเยื่อบุสมองจากการบาดเจ็บหรือความพิการแต่ก าเนิด (dural, CSF fistular): ผ่าตัดเอาเนื้องอกออก (resection of meningioma) ผ่าตัดเอาเส้นเลือดผิดปกติออก (resection of dural AVF) ผ่าตัดซ่อมรอยรั่วของเยื่อบุสมอง
4. ช่องว่าง (Dural space) หนอง หรือเลือดออกเหนือเยื่อบุสมอง (epidural hematoma, abscess) ใต้ เยื่อบุสมอง (subdural hematoma abscess): ผ่าตัดเปิดหรือเจาะกะโหลกเอาก้อนเลือดหรือหนองออก (craniectomy evacuated blood clot, abscess or burr hole irrigation of old blood, aspirate of abscess) 5. เนื้อสมอง (Brain parenchyma) โรคติดเชื้อ (brain abscess) บาดเจ็บที่สมอง (cerebral contusion, hemorrhage) เนื้องอกของสมอง (brain tumor) ความพิการแต่ก าเนิด (congenital anomaly) จุดก าเนิด ลมชัก (epileptogenic foci) ผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะ เอาฝีหนอง ก้อนเลือด เนื้องอกออก (craniotomy or craniectomy remove abscess, hematoma, tumor, epileptogenic lesion, burr hole aspiration abscess, hematoma) ผ่าตัดแก้ไขความพิการแต่ก าเนิด (operation for congenital malformation) 6. โพรงสมอง (Ventricle) น้ าคั่งในโพรงสมอง (hydrocephalus) เนื้องอกในโพรงสมอง (intraventricular tumor) เลือดออกในโพรงสมอง (intraventricular hemorrhage) ฝีในโพรงสมอง (ventriculitis): ผ่าตัดเจาะกะโหลก ศีรษะใส่สายระบายน้ า เลือด หนองออกจากโพรงสมอง (burr hole ventriculostomy, external ventricular drainage: EVD, ventriculoperitoneal shunt) ผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเอาก้อนเนื้องอกในโพรงสมองออก (craniotomy remove tumor) 7. เส้นเลือดสมอง (Cerebral vessel) โรคหลอดเลือดสมอง (CVA) เส้นเลือดอุดตัน (cerebral vessel occlusion: thrombosis, embolism) เส้นเลือดแตก (hypertensive, non hypertensive hemorrhage) เส้นเลือดโป่งพองในสมอง (cerebral aneurysm) เส้นเลือดผิดปกติในสมอง (arteriovenous malformation: AVM, carvernous angioma) 8. ผ่ าตั ดเปิ ดเส้ นเลื อดอุ ดดั นหรื อตั ดต่ อเส้ นเลื อด (carotid endarterectomy, angioplasty, venous thrombectomy, vascular bypass & anastomosis) ผ่าตัดรักษาเส้นเลือดโป่งพองในสมอง (cerebral aneurysm clipping, wrapping) ผ่าตัดเอาเส้นเลือดผิดปกติในสมองออก 9. เส้นประสาท (Cranial nerve) เส้นประสาทสมองถูกกดทับ (nerve compression: trigeminal neuralgia, occipital neuralgia, hemifacial spasm) เนื้องอกของปลอกเส้นประสาทสมอง (schwannoma): ผ่าตัดแก้ไข การกดทับเส้นประสาทสมอง (microvascular decompression: MVD) ผ่ าตัดเอาก้อนเนื้องอกออก (resection of tumor) 10. ต่ อมใต้ สมอง (Pituitary Gland): ผ่ าตัดเนื้ องอกต่ อมใต้ สมอง (transcranial, transnasal: sublabial, submucosa, endonasal endoscopic) ผ่าตัดรักษาภาวะ empty sellar syndrome หรือ ก้อนบริเวณ sellar ขนาดของพยาธิสภาพ (Size of pathological lesion) ขนาดของพยาธิสภาพ มีผลต่อทั้งอาการแสดงของความผิดปกติทางระบบประสาท ความรุนแรงและ ความเร่งด่วนของการผ่าตัดรักษา
ชนิดของการเปิดกะโหลกศีรษะ • Craniotomy คือการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะแล้วปิดกะโหลก • Craniectomy คือการผ่าตัดเปิดกะโหลกแล้วไม่ปิดกะโหลก • Cranioplasty คือ การผ่าตัดปิดกะโหลกศีรษะในภายหลัง โดยทั่วไปจะผ่าตัดปิดกะโหลกเมื่อสมองยุบ บวม และไม่มีการติดเชื้อที่ระบบต่าง ๆ ของร่างกาย โดยระยะเวลาประมาณ 1-6 เดือนหลังผ่าตัดเปิด กะโหลกครั้งแรกเพื่อลดอัตราเสี่ยงต่อการติดเชื้อ อุปกรณ์เครื่องมือพิเศษ พร้อมคุณสมบัติของเครื่องมือ • Head holder/mayfiled/pin: เครื่องตรึงศีรษะให้นิ่งอยู่กับที่ • Zeppelin aneurysm clip เป็นอุปกรณ์ส าหรับควบคุมการไหลของเส้นเลือดสมอง ใช้ในรายที่มีการ ผ่าตัดเกี่ยวกับเส้นเลือดสมอง ป้องกันการเสียเลือดระหว่างผ่าตัด • เครื่องกรอกะโหลกและกระดูกด้วยความเร็วสูง (High speed drill) ใช้ส าหรับรายที่ท าเกี่ยวกับกระดูก และกะโหลกศีรษะและกะโหลกใบหน้า กระบวนการผ่าตัดสมอง (Cranial operation: Surgical planning) ประกอบด้วย 1. การวางแผนก่อนการผ่าตัด (Preoperative planning) ควรดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวม ซักประวัติตรวจร่างกายและสืบค้นเพิ่มเติมอย่างละเอียด เตรียมการ ป้องกันและรักษาโรคแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากการระงับความรู้สึก 2. การเลือกวิธีระงับความรู้สึก (Anesthesia) การระงับปวดเฉพาะที่ (local anesthesia) การดมยาสลบ(general anesthesia) การผ่าตัดสมอง ส่วนใหญ่ใช้การดมยาสลบ การระงับปวดเฉพาะที่มักใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการดมยาสลบหรือการ ผ่าตัดที่ต้องให้ผู้ป่วยตื่น (awake craniotomy) เพื่อทดสอบด้านภาษาหรือการเคลื่อนไหวเมื่อต้องผ่าตัดใน ต าแหน่งส าคัญ (eloquent area) เช่น ต าแหน่งที่ควบคุมกล้ามเนื้อและภาษาในสมองด้านที่เด่น หรือการ ผ่าตัด deep brain stimulation (DBS) 3. การวางแผนก่อนการผ่าตัด (Preoperative planning) ควรดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวม ซักประวัติตรวจร่างกายและสืบค้นเพิ่มเติมอย่างละเอียด เตรียมการ ป้องกันและรักษาโรคแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากการระงับความรู้สึก 4. การเลือกเครื่องมือที่จะใช้ผ่าตัด (Surgical instrument) การจัดท่าผู้ป่วย (Patient positioning) ท่าส าหรับการผ่าตัดคือ ท่านั่ง ท่ากึ่งนั่ง ท่านอนหงาย หน้าตรง บิดหัว ท่าตะแคง ตะแคงกึ่งคว่ า ท่าคว่ าหน้า ซึ่งจัดให้เหมาะสมส าหรับการผ่าตัดแต่ละต าแหน่งของ สมอง ระวังการเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่นการเสียเลือด ควรให้ศีรษะสูงกว่าระดับหัวใจเพื่อให้เลือดด าไหลกลับ เข้าหัวใจได้ดีขึ้น ช่วยลดการบวมของสมองจากเลือดด าคั่ง ในท่านั่ง หรือกึ่งนั่งระวัง air embolism ควรห้าม
เลือดอย่างรวดเร็ว การกดทับหรือดึงรั้งเส้นประสาท ไม่ควรบิดคอมากเกินไปเพราะจะดึงรั้งเส้นประสาท และ ลดการไหลเวียนเลือดด าผ่าน Jugular vein และอาจลดเลือดที่ไปเลี้ยงสมอง ถ้าจะบิดคอควรหนุนไหล่ขึ้นด้วย หมอนรองใต้ไหล่ การป้องกันแผลกดทับเมื่อต้องผ่าตัดเป็นเวลานาน ควรมีหมอนเจลรองรับส่วนที่กดทับ สระ ผมด้วยแชมพูฆ่าเชื้อก่อนหรือหลังผ่าตัด ท าความสะอาดผิวหนังและใช้ยาฆ่าเชื้อทาบริเวณที่จะท าผ่าตัด การประเมินผู้ป่วยก่อนผ่าตัด การประเมินผู้ป่วย ก่อนให้ยาระงับความรู้สึก • ระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วย GCS ต้องประเมินและบันทึกในชุด record ทุกราย • อาการและอาการแสดงของความดันในช่องกะโหลกศีรษะที่สูง เช่น ปวดศีรษะ คลื่นไส้อาเจียนพุ่ง • ความผิดปกติของระบบประสาท จากการตรวจร่างการก่อนผ่าตัด เช่น แขนขาอ่อนแรงด้านตรงข้ามกับ พยาธิสภาพ • ขนาด ต าแหน่ง และชนิดของก้อนเนื้องอก ภาวะสมองบวมจากภาพทางรังสีวินิจฉัย • ประวัติชัก ความถี่ การควบคุม และชนิดของการชัก ยากันชักครั้งสุดท้ายที่ได้รับ • ประวัติการได้รับยาของผู้ป่วย เช่น steroid ยากันชักเป็นต้น • ภาวะสารน้ าในร่างกาย เพราะในผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมีภาวะพร่องสารน้ า และมีความผิดปกติของเกลือแร่ใน เลือด จากการที่มีคลื่นไส้ อาเจียน ตัวโรคทางสมองของผู้ป่วยเองเช่น DI, CSW เป็นต้น ความรุนแรงจะขึ้นอยู่กับต าแหน่ง ลักษณะพยาธิสภาพของโรค และขนาดของเนื้องอก ซึ่งผู้ป่วยจะมี พยาธิสภาพในสมอง ส่งผลให้ภาวะความดันในช่องกะโหลกศีรษะสูงขึ้น และมีผลโดยตรงต่อปริมาณเลือดที่ไป เลี้ยงสมองอย่างต่อเนื่อง เมื่อความดันในช่องกะโหลกศีรษะสูงจนถึงภาวะวิกฤติอาจท าให้มีการตอบสนองที่ เรียกว่า cushing’s response ส่งผลต่อระบบไหลเวียนเลือดของร่างกายโดยมีอาการแสดงคือ ความดันเลือด systolic สูง และกระตุ้น baroreceptor บริเวณ carotid sinus ท าให้หัวใจเต้นช้า และมีลักษณะการหายใจที่ ไม่สม่ าเสมอ เรียกอาการแสดงเหล่านี้ว่า “Cushing’s triad” สาเหตุอื่นที่ท าให้มีการเพิ่มขึ้นของความดันในช่องกะโหลกศีรษะ เช่น ภาวะขาดออกซิเจน คาร์บอนไดออกไซด์คั่ง ให้ยาระงับความรู้สึกไม่เพียงพอ การให้สารน้ าที่มีค่า osmolality ต่ ากว่าในเลือดใน ผู้ป่วยที่มีภาวะสมองบวม เป็นต้น วิธีการแก้ไขภาวะเพิ่มขึ้นของความดันในช่องกะโหลกศีรษะ 1. Mild hyperventilation โดยท าในช่วงสั้น ๆ โดยรักษาระดับค่า PaCO2 30-35 mmHg เมื่อยุบบวมให้ ท า normocarbia 2. จัดท่าศีรษะสูงเล็กน้อย (15-30 องศา) เพื่อให้เลือดด าจากสมองไหลกลับหัวใจเพิ่มขึ้น 3. การใช้ยากลุ่ม hyperosmotic นิยมใช้20% mannitol (0.25-1 gm/kg) โดยยาจะอออกฤทธิ์สูงสุดที่ เวลา 30-45 นาที การให้ยาขับปัสสาวะนิยมให้ furosemide (0.5-1 mg/kg) ถ้าใช้ร่วมกับ 20 % mannitol ให้ลดขนาดของยาขับปัสสาวะลง
4. รักษาภาวะสารน้ าให้อยู่ในภาวะปกติ (euvolemia) ยกเว้นในรายที่สูญเสียเลือดมากทดแทนตามความ เหมาะสม 5. การใช้ยากลุ่ม steroid นิยมใช้ dexamethasone ในผู้ป่วยที่มีภาวะสมองบวมจากเนื้องอก 6. อาจพิจารณาให้ยา methylprednisolone ในผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บของไขสันหลังอย่างเฉียบพลัน 7. อาจพิจารณาท า barbiturate coma นิยมใช้ thiopental ในผู้ป่วยที่สมองบวมและดื้อต่อการรักษา 8. การท า decompressive craniectomy เพื่อลดความดันในช่องกะโหลกศีรษะ ตารางที่ 2 แสดงแบบประเมินความรู้สึกตัวของ Glasgow coma score (GCS) ตา (Eye) ค าพูด (Verbal) การเคลื่อนไหว (Motor) 1 ไม่ลืมตา ไม่ส่งเสียง ไม่เคลื่อนไหว 2 ลืมตาเมื่อถูกกระตุ้นด้วย ความรู้สึกเจ็บปวด ส่งเสียงไม่เป็นค า ตอบสนองการกระตุ้นด้วยความเจ็บปวดในท่าเหยียด (decerebrate) 3 ลืมตาเมื่อถูกกระตุ้นด้วยเสียง พูดค าไม่มี ความหมาย ตอบสนองการกระตุ้นด้วยความเจ็บปวดในท่างอ (decorticate) 4 ลืมตาเอง สับสน ตอบสนองการกระตุ้นด้วยความเจ็บปวดโดยระบุต าแหน่ง ไม่ได้ 5 ไม่มี พูดรู้เรื่อง ตอบสนองการกระตุ้นด้วยความเจ็บปวดโดยระบุต าแหน่งได้ 6 ไม่มี ไม่มี ท าได้ตามสั่ง การประเมิน GCS ต้องท าหลังจาก resuscitate แล้วเท่านั้น (post-resuscitation GCS) จึงจะเป็น คะแนนที่ถูกต้องและถือเป็นมาตรฐาน ภาวะที่อาจท าให้การประเมิน GCS คลาดเคลื่อน 1. Hypotension (shock) 2. Hypothermia 3. Hypoxemia 4. Drunken (blood alcohol >100 mg %) 5. Sedation การประเมินความรุนแรงในผู้ป่วยมี่มีการบาดเจ็บของศีรษะ โดยใช้แบบประเมินความรู้สึกตัว Glasgow coma scale แบ่งระดับดังนี้ 1. การบาดเจ็บที่ศีรษะเล็กน้อย (Mild head injury) GCS = 13-15 คะแนน ผู้ป่วยรู้สึกตัวดีลืมตาได้เอง ท าตามสั่งและตอบค าถามได้ถูกต้องทันที หรือใช้เวลาเล็กน้อย หรือสับสนเป็นบางครั้ง
2. การบาดเจ็บที่ศีรษะปานกลาง (Moderate head injury) GCS = 9-12 คะแนน ความรู้สึกตัวลดลง และสับสน ตื่นเมื่อถูกปลุกหรือได้รับความเจ็บปวด ท าตามสั่งหรือตอบค าถามง่ายๆได้ ใช้เวลานานกว่า ปกติ ในรายที่ความรู้สึกตัวลดลงมาก อาจเพียงเคลื่อนไหวหรือส่งเสียงไม่เป็นค าพูด 3. การบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง (Severe head injury) GCS = 3-8 คะแนน รู้สึกตัวน้อยมาก ไม่ สามารถท าตามสั่งใด ๆ ทั้งสิ้น อยู่ในท่าที่ไม่ปกติหรือไม่ เคลื่อนไหว ตารางที่ 3 การประเมินอาการ และ การจัดท่าผ่าตัด ในผู้ป่วยผ่าตัดทาง Neurosurgery Diagnosis Operation Position การประเมิน Rt. falx meningioma Craniotomy with tumor removal Supine หน้าตรง - GCS - แขนขาอ่อนแรง Rt. CPA tumor Craniotomy c- tumor removal Retrosigmoid ตะแคงขวาขึ้น - GCS - การได้ยิน - การทรงตัว Suprasellar germinoma Craniotomy c- tumor removal Supine หน้าตรง - GCS - การมองเห็น - ปวดศีรษะ อาเจียนพุ่ง Residual pharyningioma Craniotomy c- tumor removal Supine ตะแคงหน้า - GCS - การมองเห็น - ปวดศีรษะ อาเจียนพุ่ง - แขนขาอ่อนแรง Lt. Acoustic neuroma Craniotomy c- tumor removal Retrosigmoid ตะแคงซ้ายขึ้น - GCS - การได้ยิน ใบหน้าเบี้ยว อ่อนแรง - การทรงตัว Meningioma Left Planum sphenoidale Craniotomy c- tumor removal Supine หน้าเอียงขวา - GCS - การมองเห็น - ปวดศีรษะ อาเจียนพุ่ง Craniopharyngioma at suprasellar Craniotomy c - tumor removal Supine หน้าตรง - GCS - การมองเห็น - ปวดศีรษะ อาเจียนพุ่ง - แขนขาอ่อนแรง Rt. Frontal lobe tumor Craniotomy c- tumor removal Supine หน้าตรง - GCS - แขนขาอ่อนแรง - การสื่อสาร - ปวดศีรษะ อาเจียนพุ่ง Huge pituitary tumor Craniotomy c - tumor Supine - GCS
Diagnosis Operation Position การประเมิน removal หน้าเอียงขวา - การมองเห็น - ปวดศีรษะ อาเจียนพุ่ง 4 th ventricular tumor Craniotomy c- tumor removal Supine หน้าตรง - GCS - แขนขาอ่อนแรง - การสื่อสาร - ปวดศีรษะ อาเจียนพุ่ง - การขับถ่าย - การทรงตัว Brainstem glioma Craniotomy c- tumor removal Supine หน้าตรง - GCS - แขนขาอ่อนแรง - การสื่อสาร - ปวดศีรษะ อาเจียนพุ่ง - การขับถ่าย - การทรงตัว Neurofifroma L3-4-5 Laminotomy L3-4-5 prone - GCS - แขนขาอ่อนแรง - การขับถ่าย - การทรงตัว Intrasella Meningioma Craniotomy c- tumor removal Supine หน้าตรง - GCS - การมองเห็น - ปวดศีรษะ อาเจียนพุ่ง CA nasopharynx invade intracranial Craniotomy c- tumor removal Supine หน้าตรง - GCS - การมองเห็น - ปวดศีรษะ อาเจียนพุ่ง Trigerminal neuralgia Rt. Nerve decompression or Microscope decompression Retrosigmoid ตะแคงขวาขึ้น - GCS - ใบหน้าซีกไหนปวด ชา อ่อนแรง - ปากเบี้ยว - หนังตากระตุก CSF fistula at base of skull defect Craniotomy c- repair dura Supine หน้าตรง - GCS - การทรงตัว - การมองเห็น - ปวดศีรษะ อาเจียนพุ่ง - มีน้ าใสไหลออกจากจมูก
Diagnosis Operation Position การประเมิน Hydrocephalus V-P shunt Supine หน้าเอียง - GCS - แขนขาอ่อนแรง - การทรงตัว - การมองเห็น - ปวดศีรษะ อาเจียนพุ่ง Medulloblastoma Craniotomy c- tumor removal Prone - GCS - แขนขาอ่อนแรง - การทรงตัว - การมองเห็น - ปวดศีรษะ อาเจียนพุ่ง Chiiri Malformation or Syringomyelia Decompression cDuraplasty Prone - GCS - แขนขาอ่อนแรง - การทรงตัว - การมองเห็น - ปวดศีรษะ อาเจียนพุ่ง Cerebellar tumor Craniotomy c- tumor removal Prone - GCS - แขนขาอ่อนแรง - การทรงตัว - การมองเห็น - ปวดศีรษะ อาเจียนพุ่ง ที่มำ: คู่มือกำรประเมินและกำรจัดท่ำผู้ป่วยผ่ำตัดสมอง. พิกุล นนทภำ; 2550 ผู้ป่วยผ่าตัดท่านอนคว่ า ที่ต้องระงับความรู้สึกบนรถเปลนอนและใส่ ETT ชนิด Flexible tube/ETT ตารางที่ 4 แสดง Diagnosis & Operation Diagnosis Operation Medulloblastoma Cerebellar tumor Chiari malformation Spinal cord tumor Craniectomy with tumor removal Craniectomy with tumor removal Posterior decompression Laminectomy with tumor removal ก่อนเริ่มผ่าตัดต้องเช็คเลือดที่เตรียมมาด้วยทุกราย ว่ามีพร้อมใช้ตามที่จองไว้ การจองเตียงICUหลัง ผ่าตัด ถามศัลยแพทย์ทุกครั้งว่าจะจัดท่าผ่าตัดแบบไหน และระหว่างผ่าตัดจะทดสอบเส้นประสาทหรือไม่ เพราะการเติมยาหย่อนกล้ามเนื้อจะมีผลต่อการทดสอบ
เครื่องมือที่ใช้เฝ้าระวังพิเศษในการผ่าตัดสมองที่ต้องทราบ Bispectral index (BIS) Bispectral index (BIS) เป็นเครื่องมือที่เฝ้าระวังระดับความลึกของการระงับความรู้สึกโดยอาศัย ความสัมพันธ์ระหว่างเวลากับความถี่ของคลื่นไฟฟ้าสมองและประมวลโดยใช้โปรแกรมทางคอมพิวเตอร์ออกมา เป็นเป็นดัชนีตัวเลข1 มีตัวเลขตั้งแต่ 0-1002 และค่าตัวเลขที่แสดงความลึกของการระงับความรู้สึกที่เหมาะสม ในการผ่าตัดอยู่ระหว่าง 40-60 สามารถน ามาใช้ในการระงับความรู้สึกแบบให้ยา sedate ผู้ป่วย (conscious sedation) ค่าที่เหมาะสมคือ 65-85 นอกจากนี้ยังสามารถน ามาประยุกต์ใช้ในผู้ป่วยที่ต้องการท า Burst suppression ส าหรับการผ่าตัดบางชนิด เช่น ผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดหลอดเลือดโป่งในกะโหลกและมีการ หนีบหลอดเลือดเป็นระยะเวลานาน ภาพที่2 ความสัมพันธ์ระหว่างค่าดัชนีตัวเลข กับค่าระดับความลึกของการระงับความรู้สึกและ คลื่นไฟฟ้าสมอง ส่วนประกอบมีดังนี้ 1. จอแสดงผลแบบ complete 2-channel monitor ประกอบด้วย ก. ค่าดัชนีตัวเลขจะมีค่าตั้งแต่ 0-100 ข. ค่า electromyogram (EMG) เป็นคลื่นความถี่ที่เกิดจากการขยับของกล้ามเนื้อใบหน้า ค. ดัชนีบ่งบอกคุณภาพของสัญญาณ (signal quality index: SQI) ซึ่งค่าดัชนีตัวเลขอาจถูกรบกวน จากค่า electromyogram 2. สายเคเบิ้ลที่ใช้เชื่อมสัญญาณระหว่างจอแสดงผลกับผู้ป่วย 3. Sensor ใช้ติดบริเวณหน้าผากมีสี่ขั้วไฟฟ้า (สัญลักษณ์ตัวเลข 1-4) ซึ่งถูกออกแบบมาเพื่อลดความต้านทาน และเพิ่มคุณภาพของสัญญาณ 100 80 60 40 20 Awake Responds to normal voice Light/ Moderate sedation May respond to loud command and touch stimuli General anesthesia Low probability of explicit recall No responds to touch stimuli Burst suppression
ภาพที่3 ส่วนประกอบของเครื่อง Bispectral index แผ่นจับสัญญาณ (sensor) ที่ใช้ติดบริเวณหน้าผากของผู้ป่วยจะวัดคลื่นไฟฟ้าจากสมองส่วนหน้าแล้ว ต่อเข้าจอแสดงผลเพื่อประมวลออกมาเป็นดัชนีตัวเลข โดยวิธีการติดนั้นจะต้องให้ขั้วสัญญาณที่ 4 ติดแนบกับ ผิวหนังบริเวณหน้าผากเพื่อให้ได้สัญญาณที่มีคุณภาพ บางรายติดพาดจมูก หรือจากหางตาถึงคางใช้หลักการ เหมือนกัน ภาพที่4 แสดงต าแหน่งและวิธีการติด Sensor BIS Monitor Interface cable Sensor
ข้อควรระวังในการอ่านค่าดัชนีตัวเลข 1. ภาวะอุณหภูมิกายต่ ากว่า 33 องศาเซลเซียส มีผลท าให้ค่าดัชนีตัวเลขลดลง เช่น ระหว่างผ่าตัดที่ใช้เครื่อง ปอดและหัวใจเทียม 2. ค่าดัชนีตัวเลขอาจถูกรบกวนจากคลื่นความถี่ที่เกิดจาก เครื่องจี้ไฟฟ้า การขยับของกล้ามเนื้อใบหน้า (facial electromyogram) โดยเฉพาะกล้ามเนื้อบริเวณหน้าผากและการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะขณะ ผู้ป่วยตื่น (awake craniotomy) 3. ยาฉีดเข้าเลือดด าชนิด ketamine (dissociative anesthetic agent) จะท าให้ระดับความลึกของการ ระงับความสึกไม่สัมพันธ์กับดัชนีตัวเลข 4. ติดแผ่นจับสัญญาณไม่แนบสนิทกับผิวหนังบริเวณหน้าผาก Direct arterial blood pressure เป็นการวัดความดันโลหิตโดยการใส่สารเข้าไปวัดในหลอดเลือดแดงโดยตรง โดยปกติจะใช้หลอดเลือด แดง radial เนื่องจากอยู่ตื้น และมีหลอดเลือดแดง ulnar ซึ่งเป็นหลอดเลือดคู่ขนานหลักที่ไปเลี้ยงมือ จากนั้น จะต่อเข้ากับอุปกรณ์ที่แปลงสัญญาณกลให้เป็นสัญญาณไฟฟ้า แล้วแสดงผลออกมาทางหน้าจอเป็น waveform โดยแสดงค่ า systolic blood pressure, diastolic blood pressure แล ะ mean arterial blood pressure ภาพที่5 ส่วนประกอบของ Arterial line waveform
ส่วนประกอบของ waveform มีดังนี้ 1. Systolic upstroke แสดงถึงภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายบีบตัว 2. Peak systolic pressure แสดงถึงความดันเลือดสูงสุดขณะที่มีการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย 3. Systolic decline และ Diastolic runoff เกิดหลังจากการสิ้นสุดการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย 4. Dicrotic notch คือการปิดของลิ้นหัวใจ aorta ซึ่งต าแหน่งของ dicrotic notch จะบ่งบอกถึงความ ต้านทานของหลอดเลือดที่แตกต่างกัน เช่น ถ้าอยู่ส่วนล่างของ curve แสดงถึงความต้านทานของหลอด เลือดลดลง ข้อบ่งชี้ในการใช้direct arterial blood pressure 1. ผู้ป่วยอาการหนักมีการท างานของระบบหัวใจและหลอดเลือดไม่คงที่ - ผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายระยะแรก - ผู้ป่วยประสบอุบัติเหตุขั้นรุนแรงหลายระบบ - ผู้ป่วยที่มารับการผ่าตัดที่อาจเสียเลือดได้มาก การผ่าตัดหัวใจหรือสมอง - ผู้ป่วยที่รับการดมยาสลบด้วยเทคนิคพิเศษ เช่น ระหว่างผ่าตัดต้องใช้เครื่องปอดและหัวใจเทียม 2. ผู้ป่วยที่วัดความดันโลหิตแบบทางอ้อมได้ยาก เช่น ผู้ป่วยอ้วนมาก หรือผู้ป่วยถูกไฟไหม้ทั้งตัวจนไม่ สามารถวัดความดันโลหิตแบบทางอ้อมได้ 3. มีการตรวจ arterial blood gas หรือ electrolytes บ่อย เช่น ผู้ป่วยโรคปอดหรือ ติดเชื้อขั้นรุนแรง หรือ การผ่าตัดที่คาดว่าจะเสียเลือดมาก 4. เทคนิคที่ต้องอาศัยการควบคุมความดันเลือดระหว่างการผ่าตัดหรือท าหัตถการ เช่น การจงใจลดความดัน เลือด (Deliberate hypotension) เพื่อลดการเสียเลือดและการให้เลือดผู้ป่วยระหว่างการผ่าตัด แนวทางปฏิบัติในการช่วยระงับความรู้สึกผู้ป่วยผ่าตัดสมอง รพ.ศรีนครินทร์ 1. การเตรียมห้อง และอุปกรณ์เฉพาะทาง Neuroanesthesia - การจัด machine ให้อยู่ด้านข้างของเตียง ส่วนมากจะเป็นข้างขวา จัดหัวลง (ทางเข้าห้อง) - Monitor ที่จัดอยู่ปลายเตียง แต่ถ้าอยู่บน machine ก็เลื่อนตาม machine - warmer เสา IVF 1 เสาวางปลายเตียง อีก 1 เสาเอาไว้กั้น surgeon กับทีมวิสัญญี - ปูผ้าเก็บแขนทุกราย ก่อนผู้ป่วยนอน - เตรียม syringe pump ติดเสา IVF 1-2 เครื่อง TCI เครื่องอบอุ่นร่างกาย - เต รี ย ม อุ ป ก รณ์ ใน ก า รท า invasive blood pressure (A-line), temp probe แ ล ะ เต รี ย ม transducer พร้อมต่อ T-way 1 ตัว - Heparin/NSS lock 1-2 ชุด - ตะกร้าเปิด IVF ต้องเตรียม IV catheter ทุกเบอร์ Syringe 2 ml, 10 ml, hypafix strap IVF, กระดาษกาว transpore และกรรไกร
- กล่องยา Extra และยาอื่น ๆ ตามการวางแผนที่จะใช้ 2. ขั้นตอนการระงับความรู้สึก 2.1 Premedication เมื่อผู้ป่วยมาถึงให้เช็คประวัติการได้รับยากันชัก ชนิดและเบอร์ของ IVF ถ้า fluid เป็ น dextrose ให้ เป ลี่ ยน เป็ น LRI/Acetar/NSS เช็ค ย าที่ให้ ม าจ าก ward เช่น dexamethasone, hydrocortisone, ATB ถ้าผู้ป่วย BP สูงให้เตรียมยาลดความดัน และ blunt ด้วย xylocaine 1-2 mg/kg (premed ไม่นิยมให้sedative เพราะมีผลต่อ neuro sign) ใช้ fentanyl 1.5-2 mcg/kg (ให้เตรียม 2 syringe) แนะน าผู้ป่วยก่อนหลับทุกครั้งว่าอาจจะมีค่าใช้จ่ายส่วนเกิน ในกรณีจ าเป็นต้องใช้ยาหรือสารน้ าบาง ชนิด 2.2 Induction and Intubation - Propofol 1.5- 2 mg/kg หรือ STP 3-5 mg/kg - เมื่อผู้ป่ วยห ลับให้ ventilate ก่อน ถ้ า ventilate ได้ดี จึงให้ non-depolarize muscle relaxant เลือกตามความเหมาะสม เช่น cisatracurium ~ 0.15-0.16 mg/kg หรือ esmeron 0.6-1 mg/kg และเปิด inhalation 1 MAC นิยมใช้ sevofurane ventilate 3-5 นาที จัดท่าใส่ tube เช็ค ETT ให้ต าแหน่ง เหมาะสม strap tube ถอด elbow ออก ก่อนต่อ ETT เข้ากับ circuit - ป้ายตาและปิดตาด้วย tegaderm แผ่นเล็กข้างละแผ่น - ใส่ temp probe ห้ าม strap ติ ด กั บ ETT (อ า จ ติ ด chest piece ห รื อ ใส่esophageal stethoscope ตามดุลยพินิจ) จัด circuit เอียงมาแนบข้างล าตัว (ซ้ายหรือขวา) ใช้กระดาษกาวติดข้อต่อต่าง ๆ ให้แน่น (ยังไม่ยึดกับเตียง ให้ยึดติดหลังจัดท่าเสร็จ) ใน case จัดท่านอนคว่ า dry secretion ด้วย atropine/glycopyrrolate ตั้งแต่ premed ถ้าไม่มีข้อห้าม ให้suction ก่อนคว่ า ขณะจัดท่าต้องจับยึด ETT ตลอดเวลา - หลังจัดท่า ต้องเช็คต าแหน่ง ETT ฟังเสียงปอด ค่า PAW และเช็คข้อต่อต่าง ๆ ของ circuit แล้ว ยึดติดให้แน่นด้วยเทปกาว - แทง A-line โดยเลือกข้างที่ใกล้ตัวก่อน - เปิดหลอดเลือดด าด้วย IV catheter เบอร์ใหญ่ (16,18) 1-2 เส้น หรือตามการวางแผน โดย พิจารณาข้างใกล้ทีมวิสัญญีก่อนเพื่อให้ยาทางหลอดเลือดด าอย่างต่อเนื่อง - ทีมศัลยแพทย์ใส่ foley’s catheter จัดวางสายและ urine bag ให้อยู่ปลายเตียงใกล้วิสัญญี - ศัลยแพทย์จะจัดท่าโดยเลื่อนผู้ป่วยขึ้นไปทางศีรษะ เพื่อเตรียมยึดศีรษะก่อนศัลยแพทย์ใส่ที่ยึด ศีรษะให้ยา fentanyl 0.5-1 mcg/kg หรือ propofol 0.5 mg/kg - การจัดวาง transducer A-line โดยวางที่ต าแหน่ง circle of willis (ระดับกกหู)
ภาพที่6-9 การจัดเตียงและอุปกรณ์เฝ้าระวัง รพ.ศรีนครินทร์ ภาพที่10 การจัดอุปกรณ์ท่านอนคว่ า (ที่มำ: ห้องผ่ำตัด รพ.ศรีนครินทร์ 2564)
2.3 การเฝ้าระวังและการรักษาระดับการสลบ (Maintenance) - ที่ส าคัญคือรักษาระดับ ICP ไม่ให้สูงมาก สังเกตจาก ค่า V/S, BIS หรือ surgeon แจ้ง - Invasive blood pressure โดยวาง transducer ระดับกกหู เพราะต้องการประเมินค่าความดัน เลือดแดงที่ไปยังสมองที่มีค่าใกล้เคียงที่สุด - ใช้ Air : O2 ไม่นิยมใช้ N2O เพราะอาจท าให้เพิ่มภาวะ ICP ได้ Inhalation ใช้ได้ทุกชนิด เปิดไม่เกิน 1 MAC ถ้าเปิดสูงกว่านี้ อาจท าให้สมองบวมได้ - ยาหย่อนกล้ามเนื้อใช้ได้ตามความเหมาะสม เติมตามระยะเวลา หรือ Infusion ตามดุลยพินิจ ของวิสัญญีแพทย์ - Narcotic นิยมใช้ fentanyl ให้ตามความเหมาะสม - สารน้ า (IV fluid) นิยมใช้isotonic saline (0.9% NSS) หลีกเลี่ยงสารน้ าที่มี glucose เพราะ ถ้าน้ าตาลสูงจะส่งเสริมภาวะสมองขาดเลือดจากการมีกรด lactic ยกเว้นในผู้ป่วยเบาหวาน หรือทารกแรก เกิด อาจพิจารณาเป็นราย พิจารณาให้ IVF ที่มีกลูโคสร่วมด้วย เพราะถ้าน้ าตาลต่ าสมองอาจเป็นอันตราย ส่วน colloid ให้ตามความเหมาะสม หรือตามดุลยพินิจของวิสัญญีแพทย์ - การทดแทนสารน้ า ค านวณตามการสูญเสียเลือด (blood loss) และ maintenance fluid ไม่ คิด third space loss - EtCO2 ระดับปกติ (30-35 mmHg) - Body temp ตามแนวทาง SSI bundle ≥ 35 องศาเซลเซียส - ABG, BS ทุกชั่วโมงหรือตามความเหมาะสม หรือตามดุลยวินิจของวิสัญญีแพทย์ - การประเมิน blood loss ส่วนมากจะมี NSS ล้าง ให้ถาม scrub ว่าใช้น้ าล้างเท่าไร และจะมีถุง รองเลือดใต้ศีรษะ ให้ประเมินเป็นระยะรวมกับในขวด suction - ปริมาณ urine output เพื่อประเมินสารน้ าในร่างกายและภาวะพร่องน้ า (0.5-1 ml/kg/hr) - ขณะผ่าตัด ห้าม ชนเตียง ยืนพิงเตียง หรือจัดท่าผู้ป่วยเพราะเป็นการผ่าตัดที่ละเอียดอื่น ๆ - ยาลดความดัน เช่น Esbloc, Herbesser, labeteral (โดยเฉพาะใน case endoscopic มีการ packing ด้วย adrenaline ท าให้ BP มักจะสูง) - 20% mannitol 0.25-1 g/kg ถามศัลยแพทย์ทุกครั้งก่อนให้ ซึ่งให้ก่อนเปิดกะโหลกหรือก่อน เปิดชั้น dura เพื่อลดความดันในกะโหลกศีรษะ - ยาปฏิชีวนะ ให้ก่อนลงมีด แจ้งศัลยแพทย์ทุกครั้งก่อนให้ - ไม่ควรปิด inhalation หรือ reverse ก่อนศัลยแพทย์ปลด pin เพราะผู้ป่วยอาจตื่น ขยับ เจ็บ มาก ท าให้pin อาจหลุดหรือหักได้ เป็นอันตรายต่อผู้ป่วย - เสร็จผ่าตัดถ้ามีการสระผมให้ผู้ป่วย ต้องเปิด inhalation ไว้ก่อน ปิดเมื่อใกล้เสร็จ - ส่งต่อข้อมูลตามแบบฟอร์ม ก่อนเสร็จผ่าตัดประมาณ 20-30 นาที
2.4 Post-operative - การ reverse/ extubation ขึ้นกับดุลยพินิจของวิสัญญีแพทย์โดยพิจารณาร่วมกับศัลยแพทย์ - กรณีผู้ป่วยย้ายกลับ ICU หรือ semi ICU ให้โทรศัพท์ส่งต่อข้อมูลผู้ป่วยกับ incharge หรือ พยาบาลประจ าหอผู้ป่วยตามใบส่งต่อข้อมูลแล้ววิสัญญีน าส่ง พร้อมทีมรับ-ส่ง กลับหอผู้ป่วยโดยไม่ต้องผ่าน ห้องพักฟื้นหรือตามดุลยพินิจของวิสัญญีแพทย์ ถ้าดูแลใน PACU พยาบาลประจ า PACU จะไปส่งเมื่อย้ายกลับ ICU - กรณีย้ายกลับหอผู้ป่วยอื่นๆ ให้สังเกตอาการที่ห้องพักฟื้นตามมาตรฐานการดูแล - ถ้าไม่ off ETT ให้ใส่เครื่องช่วยหายใจ ไม่นิยมให้ on T- piece เพราะอาจท าให้สมองต้องการ O2 เพิ่ม - หลังถอดท่อช่วยหายใจควรให้On O2 mask/cannula กลับ ward ทุกรายหรือตามดุลยพินิจ วิสัญญีแพทย์ 2.5 ภาวะแทรกซ้อนที่ควรระวังก่อนถอดท่อช่วยหายใจ - ตรวจดูขนาดรูม่านตา (pupil) ทุกรายหลังเสร็จผ่าตัด ถ้าผิดปกติให้แจ้งศัลยแพทย์ทันที เช่น MVD หลังผ่าตัด อาจมี pupil dilate ตื่นช้า ห้ามถอดท่อช่วยหายใจทันที ให้รอจนตื่นก่อน เพราะ ภาวะแทรกซ้อนนี้อาจเกิดจากเส้นเลือดบริเวณใกล้เคียงต าแหน่งผ่าตัดถูกท าลาย มีผลท าให้ผู้ป่วยตื่นช้า แต่จะ recovery ได้เองภายใน 1-2 วัน - การอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ/ การพูด - การเกิดรอยกดทับในรายที่ท าผ่าตัดนาน การผ่าตัดอื่น ๆ 1. Ommaya operation: เป็นการผ่าตัดเพื่อให้ยารักษาภาวะhydrocephalus (คล้ายventricolostomy) 2. Steriotractic navigator operation: เป็นการผ่าตัดก้อนเนื้องอกที่ลึกหรือบริเวณที่ยากต่อการผ่าตัด โดยใช้ความสัมพันธ์จากภาพถ่ายทางรังสีวิทยาร่วมกับลักษณะทางกายวิภาคบนใบหน้าและศีรษะของ ผู้ป่วย เพื่อหาต าแหน่งของโรค หรือเพื่อ biopsy ระงับความรู้สึกโดยใช้เทคนิค GA ต้องนิ่ง ห้ามจับหรือ ยืนพิงเตียงถ้าไม่จ าเป็น และสมองต้องไม่ยุบหรือบวมมากเกินไป เพราะอาจท าให้ต าแหน่งของเนื้องอก คลาดเคลื่อน 3. Awakening operation/ Awake craniotomy อุปกรณ์และยาเฉพาะ 1. อุปกรณ์ 1.1 BIS พร้อมอุปกรณ์ 1.2 Nasal airway, slip joint และข้อต่อตัวหนอน (corrugate) ส าหรับต่อ nasal airway กับ circuit 1.3 Syringe pump 3 เครื่อง ส าหรับ drip precedex และ propofol
1.4 ผ้าห่มสีขาว (ยืมจากPACU1) 3 ผืน ส าหรับห่มและห่อผู้ป่วย 1.5 Xylocaine jelly ส าหรับหล่อลื่น nasal airway และสาย foley’s cath 1.6 Heparin lock ใช้ extension หางหนู ส าหรับ drip ยา เปิดเมื่อผู้ป่วยหลับ 1.7 Local A-line 1.8 Screen หมุนไปด้านศีรษะ 2. ยาจ าเป็นต้องใช้ 2.1 Precedex 1 vial มี 2 ml 200 mcg (ผสมความเข้มข้น 2 mcg/ml) 25 ml ใส่ syringe pump dose 0.2-0.7 mcg/kg/hr เป็นยา sedative และลดปวด 2.2 Propofol 50 ml ใส่ syringe pump ต่อ T-way พร้อม drip 2.3 Glycopyrrolate 1 amp (0.2 mg iv.) dexamethasone 8-10 mg iv ควรฉีดหลังผู้ป่วยหลับ 2.4 Hydrocortisone 100 mg iv. push ตามดุลยพินิจของวิสัญญีแพทย์ อาจจะไม่ให้ก็ได้ 2.5 Ranitidine 50 mg iv (บางรายอาจให้มาจาก ward แล้ว) 2.6 Onsia 8 mg iv. ให้เมื่อเปิดชั้น dura (ก่อนปลุก) 2.7 5% albumin 250 ml 1-2 ขวด (ให้หลังลงมีดหรือตามดุลยพินิจวิสัญญีแพทย์) 2.8 เตรียม 1% xylocaine c Adr. ผสม 0.5% marcaine 5-10 ml ส าหรับ ฉีด local บริเวณ skull pinning ก่อนลงมีด (เพื่อลดปวด) หมายเหตุ 1. ข้อ 2.1 - 2.6 ให้ตั้งแต่เริ่ม case 2. อุปกรณ์และยาพื้นฐาน GA เตรียมปกติ (fentanyl, propofol) ขั้นตอนการช่วยระงับความรู้สึกเทคนิค Awaked craniotomy 1. การเตรียมผู้ป่วย (Pre-op) และอุปกรณ์ - ตรวจเยี่ยม และประเมินผู้ป่วยที่ ward อธิบายขั้นตอนการระงับความรู้สึก การทดสอบหรือการปลุก ขณะแพทย์ท าการผ่าตัด เพื่อให้ผู้ป่วยเข้าใจ ลดความวิตกกังวล และให้ความร่วมมือในการท าผ่าตัด - เมื่อผู้ป่วยเข้ามาใน OR มีการ sign in/time out ก่อนเริ่มการผ่าตัดและ sign out ก่อนเย็บปิด - จัดผู้ป่วยท่านอนหงาย (ท่าที่ผู้ป่วยสบาย) ติด monitor วัด V/S base line - การจัด machine จัดตรงข้ามต าแหน่งผ่าตัด (ถ้าต าแหน่งผ่าตัดอยู่ข้างขวา machine อยู่ด้านซ้ายผู้ป่วย ถ้าต าแหน่งผ่าตัดอยู่ข้างซ้าย machine อยู่ด้านขวาผู้ป่วย) 2. Premedication - Preoxygenation โดยใช้ coaxial circle circuit/oxygen mask/cannula ตามดุลยพินิจ - Fentanyl titration - Glycopyrrolate 0.2 mg iv - Onsia 8 mg iv
- Dexamethasone 8-10 mg iv - เมื่อผู้ป่วยหลับ เปิด heparin-lock หางหนู โดยใช้ IV catheter เบอร์ 20/22 เปิด A-line โดย local ยาชาทุกครั้ง (ท าข้างเดียวกับพยาธิสภาพของสมอง) - วัดอุณหภูมิทางรักแร้ หรือ วัดเยื่อแก้วหู ก่อน และหลังผ่าตัด - อาจารย์ติด BIS และท า scalp block โดยใช้ 0.5% bupivacaine 10 cc ผสม 2% lidocaine 10 cc และผสม ADR 100 mcg แบ่งเป็น 2 syringe โดยใช้syringe 10 cc และฉีดยาชาบริเวณที่จะท า pin fixation โดยใช้ 1% lidocaine 3. Induction และให้ยาอื่น ๆ 3.1 เริ่ม infuse ยา precedex 0.2-0.7 mcg/kg/hr โดยให้ loading dose 1 mcg/kg ใน 10 นาที และ propofol titrate ตามความรุนแรงของสิ่งกระตุ้น 3.2 เมื่อผู้ป่วยหลับใส่ nasal airway ซึ่งหล่อลื่นด้วย xylocaine gel ต่อ slip joint เข้ากับตัวหนอนและ ต่อกับ circuit หรืออาจใช้ oxygen cannula/mask ก็ได้ 4. Maintenance 4.1 ใส่ฉากกั้นข้างเตียง โดยเมื่อคลุมผ้าต้องให้มองเห็นใบหน้าผู้ป่วยได้ชัดเจน ไม่อึดอัด 4.2 เปิด oxygen ตามปกติ (50-60 %) flow ~ 2-4 LPM 4.3 ABG, DTX ตรวจตาม protocol ผ่าตัดสมอง (ทุกชั่วโมง) 4.4 เมื่อศัลยแพทย์เปิดชั้น dura มองเห็นต าแหน่ง tumor ชัดเจน ก็จะแจ้งวิสัญญี เพื่อปิด propofol และรอปลุก โดยให้ผู้ป่วยท าตามค าบอกไปเรื่อย ๆ จนตัด tumor เรียบร้อย 4.5 เมื่อตัด tumor เรียบร้อยแล้ว และเริ่มเย็บชั้น dura (ศัลยแพทย์จะแจ้งทีม) ให้ drip propofol ต่อ ให้ผู้ป่วยหลับ 5. เสร็จ operation ให้ปิดยาหลังจากเอา pin ออก ไม่ต้องปลุก on oxygen mask/ cannula ย้ายไป observe ที่ PACU รอให้ตื่นเอง 6. Post-op observe ที่ PACU ~ 1 hr โดยให้ on oxygen mask/ cannula (ต่อเนื่องประมาณ 1 วัน) และส่งกลับ NSICU/semi ICU
Work with Neuroanesthesia โดย อ.นรินทร์ เตรียมอุปกรณ์ดังนี้ >> Syringe pump อย่างน้อย 1 เครื่อง TCI 1 เครื่อง >> Heparin/NSS lock 2 เส้น ไม่รวม iv จาก ward 1. Drip ยา muscle relaxant, fentanyl, propofol (TIVA) 2. Fluid infusion เบอร์โต 3. Inotropic drug เบอร์โต >> ช่วง ventilate ปิด valve 20-30 cmH2O >> ATB confirm surgeon ให้หลังใส่ท่อหายใจ - A-line ทุกราย ถ้า craniotomy radial artery ข้างเดียวกับดมยา (syringe 5 ml เสียบ กับ Dome Aline) >> ABG baseline หลังปูผ้าเสร็จ หรือหลังทุกอย่าง stable >> PPV จาก A-line เพื่อประเมิน volume keep <13% - Central line ให้แทง subclavian เป็นอันดับแรกถ้าไม่ได้ให้พิจารณาต าแหน่งอื่น แทง central line ใน ก ร ณี ห า เส้น ย า ก low cardiac compliance, SAH high grade, sitting position (confirm position ให้เตรียม intracardiac ECG), suspected massive blood loss - BS 100-150 mg% >> No dextrose solution ถ้าไม่มีindication - 0.9% NSS เป็นตัวแรกที่ใช้อาจสลับกับ acetar 2:1 ถ้า bleed มาก เริ่มให้6% Voluven หรือ volulyte ไม่เกิน 20 ml/kg แล้วให้เริ่ม warm PRC - TIVA >>> เตรียม propofol induction ใส่ syringe 20 ml และเตรียม propofol ใส่ syringe 50 ml ไว้infusion ต่อ >> TCI keep 3-7 mcg/ml ถ้าติด BIS keep 40-60 ยกเว้นในเคส non-muscle relaxant อาจ keep ประมาณ BIS 30-50 >> ถ้าใช้syringe pump ต้องติด BIS เสมอและ keep BIS 40-60 >> ช่วง pin fix ให้propofol 20-50 mg or fentanyl 1 mcg/kg 2-5 นาที >> Maintenance fentanyl 1 mcg/kg/hr ร่วมกับ muscle relaxant infusion - Inhalation ถ้าใช้keep 1 MAC !!! with Air:O2 !!! No N2O (ยกเว้นเคส spine) ร่วมกับ muscle relaxant infusion - 20% Mannitol 1 gm/kg ให้หลังใส่ท่อหายใจเสร็จโดย confirm กับศัลยแพทย์ก่อนทุกครั้ง - TCI จะถูกปิด 10-30 นาทีก่อนเสร็จการผ่าตัดโดย Keep BIS 40-60 - Fentanyl ที่ให้ทางหลอดเลือดด าจะหยุดก่อนเสร็จการผ่าตัดประมาณ 1 ชั่วโมง หรือเมื่อน ากล้อง จุลทรรศน์ออกจากการผ่าตัด ในกรณีoff tube
- เสร็จเคส suction tube ครั้งเดียว ถ้าไม่มีsecretion แล้วถอดท่อหายใจเมื่อครบ criteria และ ไม่มีข้อ ห้าม ยากันชักให้infusion อย่างน้อย 30 นาทีโดย confirm dose กับ surgeon ให้หลังปิด dura ควร หมดก่อนส่ง case สรุป แนวทางปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยผ่าตัดสมอง Pre-op 1. ประเมินผู้ป่วยตามระบบ ขนาดของพยาธิสภาพ ต าแหน่ง และ GCS 2. เช็คเลือดทุกครั้งก่อนระงับความรู้สึก T/S หรือ มีที่ OR ได้มากี่ unit มียากันชัก ATB หรือยาอื่นครบ ตาม order 3. เตรียมอุปกรณ์ ตามมาตรฐาน A-line, Heparin-lock1-2 ชุด, BIS, TCI, syringe pump, jel รองข้อ เข่า และข้อเท้า 4. ยาตามมาตรฐานที่วางแผนตามเทคนิค TIVA/IA 5. เตรียมอุปกรณ์ให้ความอบอุ่น Intra-Op 1. ในกรณีที่ศัลยแพทย์ต้องการทดสอบ nerve สามารถให้ muscle relaxant dose ใส่ท่อช่วยหายใจ ได้ หลังจากนั้นไม่ต้องเติม - ปัด ETT ข้างซ้ายในเคส endoscopic transphenoid - กรณีใช้เทคนิค TIVA รักษาระดับ BIS 40-60 - Infusion muscle relaxant 2. - Dexamethasone 8 mg iv หลังใส่ ETT - onsia 8 mg หลังใส่ ETT หรือก่อนเสร็จประมาณ 30 นาที เพื่อป้องกันภาวะ คลื่นไส้ อาเจียน 3. ปฏิบัติตามแนวทาง SSI bundle - ATB ให้ก่อนลงมีด ภายใน 30-60 นาที - วัดอุณหภูมิกายทุกราย (35-37 องศา) - DTX 180-200 mg% ในผู้ป่วยเบาหวาน การให้ mannitol, transamine ยากันชัก ให้ถามศัลยแพทย์ทุกครั้งก่อนให้ยา 4. ในกรณีที่ต้องการ on ETT กลับให้ on Ventilator ไม่ควร on T- Piece เพราะสมองจะต้องการ ออกซิเจนเพิ่มขัน Post-op 1. ส่งกลับ Ward on O2 Mask/Cannular ทุกราย 2. กรณี ใส่ท่อช่วยหายใจ ให้ใส่เครื่องช่วยหายใจทุกราย 3. ส่งต่อข้อมูลก่อนส่งผู้ป่วยกลับอย่างน้อย 20-30 นาที ตามแบบฟอร์มส่งต่อข้อมูล
Quick guide anesthesia for clipping aneurysm in brain (มกราคม พ.ศ.2563) พว.วยุดำ ภำคศิริ ที่ปรึกษา รศ.คัทลียำ เกษมศิริอ.นพ.นรินทร์ พลำยละหำร พว.ล ำใย แสบงบำล การเตรียม Monitoring Drug อุปกรณ์อื่น 1. EKG, NIBP, SpO2 , IBP, PPV, PAW, EtCO2 , Urine, ABG, Temp, BIS ยาเตรียมใส่ท่อหายใจ 1. Fentanyl 1-2 mcg/kg 2. Propofol 2 mg/kg 3. Cisatracurium 0.15 mg/kg ยาส าหรับ maintain (Drip) 1. Propofol ใส่ syringe 50 ml 2. Cisatracurium ผสม (1:1) ใส่ syringe 20 ml ยาเพิ่ม/ลดความดัน 1. Nicardepine, labetalol, esmolol, herbessor 2. Ephedrine, norepinephrine ยาอื่น 1. Lidocaine 2% ไม่ผสม adrenaline 1. Syringe 1-2 เครื่อง 2. TCI 1 เครื่อง 3. BIS + BIS sensor 1 ชุด 4. Heparin + 0.9%NSS (1:1) 500 ml 5. อุปกรณ์เปิด IVF 6. อุปกรณ์เปิด arterial line 7. พลาสเตอร์ใสปิดตา ติดทับ BIS sensor 8. เสาน้ าเกลือ 2 เสา 9. คลิปด าตัวใหญ่ 2-3 ตัว 10. กระดาษกาว เทคนิคการระงับความรู้สึก (TIVA) 1. เมื่อผู้ป่วยมาถึงห้องผ่าตัด ทุกทีมพร้อม sign in ตามแนวทาง surgical safety checklist ตรวจสอบยา และเลือดที่เตรียมมา 2. ติด monitoring 3. วิสัญญีแพทย์ท า local arterial line ด้านเดียวกับดมยา เตรียมที่รองข้อมือ กระดาษกาว ส าลี แอลกอฮอล์ syringe 3 ml IV catheter เบอร์ 20 จ านวน 3-4 อัน พลาสเตอร์ใสปิดข้อมือที่เปิด arterial line 4. วิสัญญีแพทย์เริ่มการน าสลบโดยให้ยา premed fentanyl 1-2 mcg/kg เปิดยา propofol ผ่านเครื่อง TCI (anesthesia blood level ที่ 3-8 mcg/ml) ตามความเหมาะสม หรือน าสลบปกติ ให้ยา propofol 2 mg/kg เมื่อผู้ป่วยหลับวิสัญญีพยาบาลช่วยหายใจ ใส่ท่อหายใจด้วย nondepolarizing blocker ระวัง ไม่ให้ BP สูงเกินไป เพราะอาจท าให้ aneurysm แตกได้ พิจารณา suction ตามความเหมาะสม ระหว่าง นี้เปิดเส้นให้น้ าเกลือเพิ่ม 2 เส้น เบอร์ 18 หรือ 16 และให้ยาปฏิชีวนะ 5. สอบถามแพทย์ผ่าตัดเกี่ยวกับต าแหน่งที่จะลงมีด เพื่อติด BIS โดยเช็ดแอลกอฮอล์รอให้แห้ง ตามแนว กระดูกของใบหน้าหรือบริเวณหน้าผาก แล้วปิดด้วยพลาสเตอร์ใส และใส่ oral temperature probe
6. ศัลยแพทย์จัดท่าผ่าตัด ก่อนปัก mayfield วิสัญญีแพทย์พิจารณาฉีดยาชาต าแหน่งที่ปัก ให้ยาลดปวดใช้ fentanyl เพิ่มระดับความลึกโดยใช้ propofol หรือให้ยาลดความดัน esmolol ตามดุลพินิจ 7. ตรวจสอบต าแหน่งท่อช่วยหายใจ fix ข้อต่อให้แน่น เก็บแขน 2 ข้างแนบล าตัว check สาย heparin lock 8. รองข้อเข่า และข้อเท้าด้วยเจลรองข้อ ศัลยแพทย์ป้องกัน DVT โดยพันขาด้วย EB หรือ intermittent pneumatic compression 9. ใช้ air force warmer รักษาอุณหภูมิกายให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ 10. ถามศัลยแพทย์ทุกครั้งเกี่ยวกับการให้ยา 20% mannitol ส่วนปริมาณยาและความเร็วในการ infusion ให้ confirm กับวิสัญญีแพทย์ (ให้หมดก่อนถึงชั้น dura) 11. ระหว่างการผ่าตัดปัจจุบันนิยมท าหนีบหลอดเลือดที่ไปเลี้ยง aneurysm ก่อน (temporary occlusion/clip) เพื่อให้aneurysm ขนาดลดลงก่อนที่จะหนีบหลอดเลือดต าแหน่งที่โป่ง (aneurysm clip/permanent clip) ในช่วงนี้ควบคุมความดันปกติหรือเพิ่ม 20% ร่วมกับให้ยา propofol ขนาดสูง เข้าหลอดเลือดด าเพื่อลด metabolism ของสมองละท าการปกป้องสมอง (cerebral protection) กรณี ที่ aneurysm ใหญ่มาก ศัลยแพทย์อาจขอให้ลดความดันเลือดเป็นช่วงสั้นๆ ขณะที่จะ clip โดยใช้ยาลด ความดันเลือดที่ออกฤทธิ์สั้น แต่ถ้ามีการแตกของหลอดเลือดขณะผ่าตัดพิจารณาท า control hypotension ตามดุลยพินิจของวิสัญญีแพทย์ หลังจากที่หนีบหลอดเลือดสมบูรณ์ ควรรักษาความดัน SBP ระหว่าง 140-180 mmHg ศัลยแพทย์อาจขอให้ฉีดยา diagnogreen เพื่อตรวจสอบความสมบูรณ์ ของการหนีบหลอดเลือด ส่งวิเคราะห์ ABG เตรียมสารน้ า isotonic balance salt เช่น sterofundin หรือ 0.9% NSS/LRI และเลือด ยาที่จ าเป็นต้องให้เพื่อปรับสมดุลค่าเกลือแร่ในร่างกาย 12. ถามศัลยแพทย์ทุกครั้งเกี่ยวกับการให้ยากันชัก หลังผ่าตัด 1. เมื่อสิ้นสุดการผ่าตัด ทุกทีมท า sign out 2. สรุปจ านวน IVF, BL, เลือดที่ใช้ เลือดที่เหลือ ยาที่ใช้ 3. บางกรณีสามารถถอดท่อหายใจ ใส่หน้ากากออกซิเจนกลับหอผู้ป่วยขึ้นกับดุลยพินิจของวิสัญญีแพทย์ 4. แจ้ง scrub nurse เกี่ยวกับการน าส่งผู้ป่วยกลับหอผู้ป่วย หรือ ICU 5. ส่งต่อข้อมูลให้กับหอผู้ป่วยก่อนส่งประมาณ 20 – 30 นาทีเพื่อเตรียมความพร้อม 6. ตรวจสอบความพร้อมของอุปกรณ์ในการน าส่ง เช่น จ านวนออกซิเจนต้องมากกว่า 1,000 PSI เครื่องช่วย หายใจท างานได้ปกติ มีอุปกรณ์ช่วยหวยใจเมื่อเกิดเหตุฉุกเฉิน คือ ambu bag และสายต่อออกซิเจน ข้อ ต่อออกซิเจนกับถังออกซิเจน ยาที่อาจจ าเป็นต้องใช้ เช่น propofol ยาลดความดัน ยาเพิ่มความดัน และ อุปกรณ์เฝ้าระวังโดยต้องมี NIBP, SpO2 , A-line เป็นอย่างน้อยร่วมกับการประเมินอาการทางคลินิก
การช่วยระงับความรู้สึกในผู้ป่วยผ่าตัดใส่สายระบายน้ าสมองไขสันหลังลงช่องท้อง (Ventriculoperitoneal shunt: VP-shunt) การผ่าตัดเพื่อวางสายระบาย (VP-shunt) จะเป็นวิธีการรักษาภาวะน้ าสมองไขสันหลัง (Cerebrospinal fluid: CSF) คั่งในโพรงสมอง (Hydrocephalus) ที่มีสาเหตุจากการสร้าง CSF มากเกินปกติ เกิดการอุดตันทางเดินและหรือการดูดซึมกลับ CSF ที่ลดลง ในการระงับความรู้สึกนั้น operation time ประมาณ 1-1.5 ชม. นิยมใช้เทคนิค GA balance เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับยาดมสลบ ควบคุมความปวด หย่อน กล้ามเนื้อ และควบคุม v/s ให้เป็นปกติตลอดการผ่าตัด การประเมินผู้ป่วยก่อนช่วยให้ยาระงับความรู้สึก ประเมินภาวะICP ระดับการรู้สึกตัว (GCS) เช่น การรับรู้ การพูดจา อาการชา ก าลังแขนขา ขนาดของ pupil ผลการตรวจ CT หรือ MRI รวมถึง v/s base line เพื่อใช้ประเมิน post-op extubation สอบถาม surgeon ทุกครั้งว่าจะวางสายระบายด้านใด ต าแหน่ง ศีรษะ การวางเครื่องมือของ scrub ซึ่งจะช่วยให้การจัด anesthetic machine และอุปกรณ์อื่น ๆ อยู่ใน ต าแหน่งที่เหมาะสม การช่วยให้ยาระงับความรู้สึกและการรักษาระดับการสลบ 1. Pre-med fentanyl 1.5-2 mcg/kg หาก BP สูง เตรียมยาลดความดันและ blunt ด้วย Xylocaine 1-2 mg/kg 2. Induction and Intubation propofol 1.5-2 mg/kg เมื่อผู้ป่วยหลับและ ventilate ได้จึงให้ non-depo เช่น cisatracurium ~ 0.15 mg/kg และเปิด inhalation 2-3 MAC รอ onset non-depo จัด ท่าและใส่ tube, strap tube ปิดตาด้วย tegaderm แจ้ง surgeon จัดท่าประคอง tube จัดสาย circuit แนบไปกับตัวผู้ป่วยด้านตรงข้าม operation side และเว้นห่างบริเวณหน้าท้อง เมื่อได้ต าแหน่งที่เหมาะสม จึง fix-strap circuit ให้มั่นคงเรียบร้อย 3. Maintenance รักษาระดับ ICP ไม่ให้สูงมาก, V/S ปกติ, ใช้ Air: O2 ไม่นิยมใช้ N2O เพราะอาจ เพิ่ม ICP, inhalation ใช้ได้ทุกชนิดเปิดไม่เกิน 1 MAC, narcotic นิยมให้ fentanyl ตาม duration time, non-depo อาจใช้แค่ dose ส าหรับ intubation เนื่องจาก operation time 1-1.5 ชม. ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับ อาการทางคลินิกของผู้ป่วย รักษาระดับ EtCO2 30-45 mmHg ในช่วงที่ surgeon ใช้เครื่องกรอกะโหลกเพื่อวาง shunt valve และแทง guide สายระบายผ่านหน้า ท้อง ผ่านช่องอก ล าคอ ถึงศีรษะ จะกระตุ้นความปวดได้มาก อาจพิจารณาให้ fentanyl 0.5 mcg/kg ก่อนท า หัตถการ สังเกตแนวสายขณะแทง เพราะอาจจะทะลุช่องปอด เส้นเลือดคอและผิวหนังได้ จึงจ าเป็นต้องรักษา ระดับสลบให้คงที่ ควบคุมความปวด หย่อนกล้ามเนื้ออย่างเพียงพอ และควบคุม v/s ให้เป็นปกติ การดูแลหลังผ่าตัดและเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน หากวิสัญญีแพทย์พิจารณา reverse และผู้ป่วย ครบ criteria จึง extubation ให้ O2 support ประเมิน GCS เฝ้าระวังภาวะ IICP ไม่นอนทับด้านมีสาย ระบาย นอนศีรษะสูง 15-30 องศา สะโพก ไม่พับงอ สังเกตแผลผ่าตัดที่ศีรษะและหน้าท้อง ดูแลตามมาตรฐาน PACU
Quick guide anesthesia for endoscopic transsphenoidal pituitary surgery พว.ธิรดำ จิ่มอำษำ ที่ปรึกษา อ.พญ.คัทลียำ เกษมศิริ อ.นพ.นรินทร์ พลำยละหำร พว.ล ำใย แสบงบำล การประเมินผู้ป่วย เนื้องอกต่อมใต้สมองแบ่งออกเป็นชนิดที่สร้างฮอร์โมน (functioning) และชนิดที่ไม่สร้างฮอร์โมน (nonfunctioning) หรือแบ่งตามขนาดของก้อน ซึ่งขนาดเนื้องอกเล็กกว่า 1 cm เป็นชนิด microadenoma ขนาดก้อนเนื้องอกมากกว่า 1 cm เป็นชนิด macroadenoma การประเมินก่อนการผ่าตัดต้องค านึงถึงโรค หรือภาวะทางต่อมไร้ท่ออื่นที่ท างานผิดปกติร่วมด้วย เช่น hypothyroid, prolactinoma, acromegaly, Cushing’s disease ซึ่งมีผลต่อเทคนิคการให้ยาระงับความรู้สึก ควรมีการแนะน าผู้ป่วยก่อนเริ่มดมยาสลบ เรื่องการฝึกหายใจทางปาก การเตรียมยาและอุปกรณ์ต่าง ๆ Monitoring Drugs อุปกรณ์อื่น 1. EKG, NIBP, Spo2, Etco2 2. Arterial line ขึ้นกับ วิสัญญีแพทย์ 3. Temp ทาง axillary 4. Urine out put 5. BIS กรณีใช้เทคนิค TIVA ยาเตรียมใส่ท่อหายใจ 1. Fentanyl 1-2 mcg/kg 2. xylocaine 1-2 mg/kg for blunt reflex ขึ้นกับภาวะของผู้ป่วย 3. Propofol 1-2 mg/kg 4. Cisatracurium 0.15-0.2 mg/kg กรณีใช้ inhalation Sevoflurane/desflurane เปิด 1-1.5 MAC กรณีใช้ TIVA 1. Propofol ใส่ syringe 50 ml 2. Cisatracurium ผสม (1:1) ใส่ syringe 20 ml ยาเพิ่ม/ลดความดันและยาอื่นๆ 1. Nicardepine, labetalol, esmolol, herbesser 2. Ephedrine,norepinephrine 3. Ondransetron 4-8 mg 1. ในผู้ป่วย acromegaly และCushing’s disease ให้เตรียมอุปกรณ์ใส่ท่อหายใจ ยาก เช่น Blade เบอร์ 4 หรือ blade ตรง stylet, gum elastic bougie, video laryngoscopy, fiber optic laryngoscopy 2. ยาป้ายตาและพลาสเตอร์ใสปิดตา นิยม ใช้ tegaderm แผ่นเล็ก 3. พลาสเตอร์ใสกันน้ าปิดทับบริเวณ strap tube 4. ผ้ารอง bacterial filter 5. Heparin lock 1-2 เส้น เบอร์ 16 หรือ 18 6. อุปกรณ์ส าหรับเปิด A line 7. TCI กรณี TIVA 8. warmer ด้านล่างของผู้ป่วย 9. อุปกรณ์รองเข่าและข้อเท้า