เป็นการผ่าตัดมาตรฐาน (gold standard) โดยมีโอกาสที่ต้องเปลี่ยนมาเปิดผ่าตัดแผลใหญ่น้อยกว่า 5% และ ให้ผลการรักษาที่ดีกว่าการผ่าตัดด้วยวิธี open adrenalectomy ทั้งในแง่ของการมีแผลผ่าตัดขนาดเล็ก ลด อัตราการตาย ย่นระยะเวลาพักรักษาตัวในโรงพยาบาล 3. การฉายแสงรังสีรักษามักใช้กับผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายไปที่กระดูก ภาพที่7 ฮอร์โมนที่หลังจากต่อมหมวกไต (ที่มา: https://rb.gy/apkfmw) เทคนิคการระงับความรู้สึก - GA balanced with controlled ventilation Position - Kidney Position
ภาพที่ 8 การจัดท่า ผ่าตัดเนื้องอกต่อมหมวกไตแบบส่องกล้อง (ที่มา: โรงพยาบาลศรีนครินทร์; 2564) 5. TRANSURETHRAL RESECTION OF BLADDER TUMOUR (TURBT) เป็นการผ่าตัดโดยการส่องกล้องเข้าไปกระเพาะปัสสาวะผ่านทางท่อปัสสาวะเพื่อผ่าตัดส่วนที่เป็น มะเร็งออกและใช้เครื่องมือเรียกว่า resectoscope จุดประสงค์/ประโยชน์ของการท าหัตถการ เพื่อการวินิจฉัยและ/หรือตรวจสอบว่ามะเร็งกระเพาะปัสสาวะอยู่ในระยะใด หากมะเร็งยังอยู่ในระยะ เริ่มต้นหรือยังไม่ลุกลามไปยังกล้ามเนื้อจะใช้วิธีนี้เป็นการรักษาโดยตัดเนื้อเยื่อส่วนที่เป็นมะเร็งออกจาก กระเพาะปัสสาวะ
ความเสี่ยงหรือภาวะแทรกซ้อนจากการท าหัตถการ - เลือดออก - กระเพาะปัสสาวะติดเชื้อ - ผนังกระเพาะปัสสาวะทะลุ - มีเลือดปนในปัสสาวะ - ท่อปัสสาวะอุดตันเนื่องจากลิ่มเลือดในกระเพาะปัสสาวะ - มีปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์ต่อยาระงับความรู้สึก ที่มา : https://kku.world/q7wnb เทคนิคการระงับความรู้สึก - GA Balance with endotracheal tube control ventilation (if lesion at proximal) - Spinal block (if lesion at distal) Position - Lithotomy 6. การผ่าตัด CYSTECTOMY มะเร็งกระเพาะปัสสาวะ (Bladder cancer) เป็นมะเร็งที่พบได้บ่อยสุดในกลุ่มของมะเร็ง ทางเดินปัสสาวะ มักพบในผู้ป่วยสูงอายุเป็นในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง 95% โดยสาเหตุที่แท้จริงยังไม่ ทราบแน่ชัด ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมาพบแพทย์ด้วยเรื่องปัสสาวะเป็นเลือด แพทย์จึงควรสอบถามประวัติและ ช่วงเวลาของการปัสสาวะแต่ครั้งเช่น มีเลือดปนช่วงต้นสาย ปลายสายหรือตลอดสายของปัสสาวะ ซึ่ง แต่ละช่วงสามารถบอกต าแหน่งของโรคได้ และผู้ป่วยส่วนใหญ่มักไม่มีอาการปวดร่วมด้วย บางรายมี ปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะขัดร่วมด้วย เราควรระมัดระวังถ้าผู้ป่วยสูงอายุมาด้วยเรื่องปัสสาวะมีเลือดปน จะต้องรีบสืบค้นหาสาเหตุที่แท้จริง
ชนิดการผ่าตัด - Partial cystectomy - Radical cystectomy - Open cystectomy - Minimally invasive (laparoscopic or robotic) cystectomy - Ileal conduit - Continent cutaneous diversion - Neobladder ภาวะแทรกซ้อนในการผ่าตัดมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ8 - Bleeding - Blood clots - Infection - Organ damage - Reactions to anesthesia เทคนิคการระงับความรู้สึก - GA balanced with control ventilation Position - Supine 7. การผ่าตัดผ่านกล้องทางศัลยกรรมระบบทางเดินปัสสาวะ (Radical nephrectomy) ภาพที่9 การผ่าตัดเนื้องอกไตด้วยการเจาะผ่านหน้าท้อง (Laparoscopic Radical Nephrectomy/ Laparoscopic Partial Nephrectomy)
ส าหรับผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยเนื้องอกไต ศัลยแพทย์ระบบทางเดินปัสสาวะจะประเมินความเสี่ยง ของการเป็นมะเร็ง ผู้ป่วยส่วนมากจะได้รับค าแนะน าให้ผ่าตัดเพื่อตัดเฉพาะเนื้องอกออก (Partial Nephrectomy) หรือตัดไตข้างนั้นออกทั้งหมด (Radical Nephrectomy) โดยศัลยแพทย์ทางเดินปัสสาวะจะ พิจารณา ถึงปัจจัยต่างๆ ตั้งแต่ขนาดของเนื้องอก ต าแหน่งสภาวะของผู้ป่วยและปัจจัยอื่นๆ ที่เหมาะสม วิธีการผ่าตัดเพื่อตัดเฉพาะเนื้องอกออก (Partial Nephrectomy) 1. Partial Nephrectomy, open 2. Laparoscopic Partial Nephrectomy 3. วิธีการผ่าตัดไตทั้งสองข้างออก (Radical Nephrectomy) 4. Radical Nephrectomy, open surgery 5. Laparoscopic Radical Nephrectomy วิธีการผ่าตัดไตทั้งข้างออกด้วยการเจาะผ่านหน้าท้อง (Laparoscopic radical nephrectomy) เป็น การผ่าตัดแบบที่ส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยน้อยกว่าการผ่าตัดแบบเปิด (open surgery) โดยทีมศัลยแพทย์จะเจาะ รูทางผนังหน้าท้อง แล้วสอดกล้องที่มีความคมชัด มีก าลังขยายสูง หรือกล้องชนิดสามมิติ พร้อมกับสอด เครื่องมือส าหรับผ่าตัด ด้วยวิธีนี้ผู้ป่วยจะมีแผลขนาดเล็ก เจ็บแผลหลังผ่าตัดน้อย และฟื้นตัวจากการผ่าตัดเร็ว โดยทั่วไป การผ่าตัดด้วยวิธีนี้ ผู้ป่วยจะอยู่โรงพยาบาลสั้นกว่าวิธีการผ่าตัดเพื่อตัดเฉพาะเนื้องอกออกด้วยการ เจาะผ่านหน้าท้อง (Laparoscopic partial nephrectomy) ทีมศัลยแพทย์จะเจาะรูทางผนังหน้าท้อง แล้ว สอดกล้องที่มีความคมชัด มีก าลังขยายสูง หรือกล้องชนิดสามมิติ พร้อมกับสอดเครื่องมือ ส าหรับผ่าตัด มีการ ใช้เครื่องมือควบคุมเส้นเลือดของไตเพื่อควบคุมไม่ให้มีการเสียเลือด ตัดเนื้องอกออก แล้วเย็บซ่อม แผลที่ตัด เนื้องอก ใช้วัสดุพิเศษเพื่อห้ามเลือดการผ่าตัดวิธีนี้ ผู้ป่วยนอกจากจะมีแผลขนาดเล็ก เจ็บแผลหลังผ่าตัดน้อย และฟื้นตัวจากการผ่าตัดเร็ว วิธีนี้ยังช่วยรักษาไตส่วนที่ดีไว้ ช่วยให้การท างานโดยรวมของไตหลังผ่าตัดดีกว่า ภาพที่10 ชนิดการผ่าตัด nephrectomy (ที่มา: shorturl.at/gjkoT)
การผ่าตัดมะเร็งไตสามารถท าได้ 2 ลักษณะขึ้นอยู่กับระยะ ขนาด และต าแหน่งของก้อนมะเร็ง คือการ ผ่าตัดเอาเนื้อไตออกทั้งหมด (radical nephrectomy) ซึ่งแพทย์จะตัดไตข้างใดข้างหนึ่งออกทั้งหมด และการ ผ่าตัดเอาเนื้อไตออกบางส่วน (partial nephrectomy) เป็นการผ่าตัดเอาเฉพาะส่วนที่เป็นเนื้องอกร้ายออก โดยเก็บรักษาไตไว้ ใช้ในกรณีที่ก้อนมะเร็งยังมีขนาดเล็ก และแพทย์พิจารณาแล้วว่าเนื้อไตส่วนที่เหลือยัง สามารถท าหน้าที่ได้ เทคนิคการระงับความรู้สึก - GA balanced with control ventilation Position - Supine (radical nephrectomy) - Kidney (partial nephrectomy) เอกสารอ้างอิง 1. โรคระบบทางเดินปัสสาวะ | รพ.นครธน | NAKORNTHON HOSPITAL https://kku.world/ucmpk 2. https://www.xn--12cl1ca7azax8dzb0cwff0m.com/archives/9035 3. บรรณกิจ โลจนาภิวัฒน์. ต ารานิ่วในระบบทางเดินปัสสาวะ. กรุงเทพฯ: บียอนด์ เอ็นเทอร์ไพร์ 2548; 263-330. 4. อุกฤษฎ ร่มไทรทอง สาขาศัลยศาสตร์ยูโรวิทยา ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น การประชุมวิชาการ ครั้งที่ 33 ประจ าปี 2560 (Srinagarind Med J 2017; 32 (suppl) 5. วิลาวัลย์ สมดี และคณะ การปรับปรุงคุณภาพอย่างต่อเนื่องของแนวทางปฏิบัติทางคลินิกส าหรับ การดู แลผู้ป่วยที่ได้รับยาระงับควสามรู้สึกเพื่อผ่าตัดแบบเจาะผ่านผิวหนัง เพื่อน านิ่วออกจากไตใน โรงพยาบาลศรีนครินทร์ศรีนครินทร์เวชสาร 2563; 35(6) 6. https://www.bumrungrad.com/th/conditions/bph-benign-prostatic-hyperplasia 7. https://www.researchgate.net/figure/Lithotomy-and-steep-Trendelenburgposition_fig2_226832417 8. https://my.clevelandclinic.org/health/treatments/21049-cystectomy 9. ภาพ adrenal gland tumor คือ - ค้นหาด้วย Google https://kku.world/g4cut 10. https://my.clevelandclinic.org/health/treatments/21049-cystectomy 11. https://www.urochula.com/info/surgery-info/139 12. http://www.lph.go.th/inforlpng/images/or/uro/6.pdf
การช่วยระงับความรู้สึก ผู้ป่วยผ่าตัดกรณีอุบัติเหตุและฉุกเฉิน (Anesthesia for Accidental & Emergency surgery) พว.ล ำไย แสบงบำล พว.พิกุล มะลำไสย พว.รุ่งทิวำ วำชัยยง พว.พูนพิสมัย เงินภูเขียว พว.มลธิรำ ศิริสม พว.พัลลภ บุญเดช พว.สุภัตตรำ ประสงค์ดี พว.ขวัญทิพำ ประวันเนำ พว.นุชนำรถ โพธิ์ศรี พว.นีรนำท บุตรศรี พว.ชนัญญำ สมบูรณ์ พว.อุษณี บุญยะมำตย์ อาจารย์ที่ปรึกษา 1. ศ.พลพันธ์ บุญมำก 2. รศ.สุหัทยำ บุญมำก วัตถุประสงค์ 1. สามารถประเมิน วางแผน และช่วยให้การระงับความรู้สึกในผู้ป่วยอุบัติเหตุและฉุกเฉินได้ 2. สามารถให้การดูแลระงับความรู้สึกและประเมินภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นในขณะผ่าตัดได้อย่าง ปลอดภัย 3. สามารถท างานเป็นทีมและปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยผ่าตัดอุบัติเหตุและฉุกเฉินได้ใน กรณีผู้ป่วยเกิดภาวะวิกฤตขณะผ่าตัด 4. สามารถส่งต่อข้อมูลการดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัด เพื่อให้การดูแลต่อเนื่องอย่างมีประสิทธิภาพ บทน า การผ่าตัดในภาวะฉุกเฉินต้องการความเร่งด่วน ดังนั้น การระงับความรู้สึกในผู้ป่วยกรณีอุบัติเหตุและ ฉุกเฉินจึงมีข้อจ ากัดในเรื่องเวลา ท าให้อาจไม่ได้รับข้อมูลที่ครบถ้วนทั้งประวัติ การตรวจร่างกาย และผลตรวจ ทางห้องปฏิบัติการ เป็นการท างานแข่งกับเวลาเพื่อช่วยเหลือชีวิตผู้ป่วยเพื่อรักษาอวัยวะส าคัญไว้ และป้องกัน ภาวะทุพพลภาพหรือให้เกิดภาวะแทรกซ้อนน้อยที่สุด การดูแลผู้ป่วยในภาวะฉุกเฉินแต่ละกรณี มีความเร่งด่วนที่แตกต่างกัน ขึ้นอยู่กับการวินิจฉัยและสภาพ ของผู้ป่วย ในบางกรณีอาจมีเวลาเตรียมผู้ป่วยให้พร้อมหรือแก้ไขภาวะที่ผิดปกติระหว่างรอการผ่าตัดได้ แต่บาง กรณีอาจต้องท าการแก้ไขภาวะนั้นไปพร้อมกับการเริ่มผ่าตัด ดังนั้นข้อมูลที่จ าเป็นต้องทราบก่อนการผ่าตัด ได้แก่ 1. การวินิจฉัยโรคและสาเหตุที่ต้องเข้ารับการผ่าตัด 2. พยาธิสภาพที่เกิดขึ้นมีความรุนแรงมากน้อยอย่างไร จ าเป็นต้องได้รับการแก้ไขมากน้อยเพียงใด 3. มีอาการ อาการแสดงของการเสียเลือดหรือไม่
4. มีการตรวจประเมินทางเดินหายใจว่า ผู้ป่วยสามารถหายใจเองหรือใส่ท่อหายใจ ดังนั้น ความรู้ความเข้าใจในการดูแลผู้ป่วยเหล่านี้ทั้งในเรื่องการรักษาเบื้องต้น การให้การระงับ ความรู้สึก การให้สารน้ า เลือดและส่วนประกอบของเลือด ตลอดจนการดูแลต่อเนื่องภายหลังการผ่าตัดจึงเป็น สิ่งจ าเป็น นอกจากนี้ยังต้องมีการประสานงานระหว่างแพทย์ พยาบาล ตลอดจนบุคลากรที่เกี่ยวข้องเป็นอย่าง ดีตั้งแต่ก่อนผ่าตัดจนกระทั่งเสร็จผ่าตัด ผู้ป่วยที่มารับการผ่าตัดฉุกเฉินควรได้รับการดูแลอย่างมีประสิทธิภาพสูงสุดในทุกขั้นตอนตั้งแต่ ก่อนให้การระงับความรู้สึกจนถึงการดูแลต่อเนื่องที่หอผู้ป่วย ดังนี้ การประเมิน และวางแผนการระงับความรู้สึกผู้ป่วยผ่าตัดอุบัติเหตุและฉุกเฉิน ขั้นตอนการดูแลผู้ป่วย การประเมินผู้ป่วยก่อนการระงับความรู้สึก • การซักประวัติ ตรวจร่างกายตามมาตรฐานวิชาชีพ และเฉพาะระบบที่ได้รับบาดเจ็บ เช่น การ บาดเจ็บที่ศีรษะ ช่องอก ช่องท้อง กระดูกส่วนต่าง ๆ • การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตรวจทางรังสีวิทยาและการตรวจพิเศษอื่น ๆ ที่ไม่ก่อให้เกิดความ ล่าช้าในการผ่าตัด การเตรียมก่อนการระงับความรู้สึก • การเตรียมอุปกรณ์ 1. เตรียมเครื่องวางยาสลบให้พร้อมใช้งาน 2. เตรียมอุปกรณ์ส าหรับ difficult airway เช่น Elastic gum bougie, LMA, video scope เป็นต้น 3. เตรียมอุปกรณ์monitor ได้แก่ standard 1 monitoring, standard 2 monitoring, invasive monitoring กรณีจ าเป็น 4. เตรียมเครื่องให้ความอบอุ่นแก่ร่างกายและอุ่นสารน้ า/เลือดและส่วนประกอบของเลือด เช่น blanket, force air warmer 2 เครื่อง (บน-ล่าง) อุปกรณ์ intravenous warmer พลาสติกคลุมร่างกายผู้ป่วย 5. เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจ (defibrillator) 6. เตรียมอุปกรณ์อื่น ๆ เพิ่มเติมที่จ าเป็น เช่น ultrasound, continuous auto transfusion system, pressure bag (กรณีเสียเลือดมาก) 7. ตรวจเช็คเลือดที่จองไว้ ทั้งชนิดและจ านวน รวมทั้งตรวจสอบการเปิดใช้ Massive transfusion protocol (MTP code) ***กรณีที่ผู้ป่วยคาท่อหายใจ หรือผู้ป่วยที่มีภาวะสัญญาณชีพไม่คงที่ ควรมีแพทย์หรือวิสัญญีพยาบาล รอรับผู้ป่วยที่ห้องรับส่ง
• การเตรียมยาและสารน้ า 1. เตรียมยาระงับความรู้สึกตามมาตรฐาน 2. เตรียมกล่องยาและยาช่วยชีวิต เช่น adrenaline, norepinephrine, ephedrine, atropine, vasopressin, amiodarone เป็นต้น 3. เตรียม heparin/NSS lock ส าหรับเปิดหลอดเลือดด าเพื่อให้เลือดและสารละลายอย่างรวดเร็ว 4. การเตรียมสารน้ า/เลือดและส่วนประกอบของเลือด โดยมีการอุ่นสารละลายชนิด crystalloid, colloid ตามความเหมาะสม เตรียมเลือดและส่วนประกอบของเลือดตามความเหมาะสม 5. พิจารณาเปิด code MTP และด าเนินการตาม Protocol MTP ตามความเหมาะสม 6. เตรียม novo 7 และด าเนินการตาม protocol การใช้ novo 7 • การเตรียมผู้ป่วยมุ่งเน้นประโยชน์ที่ผู้ป่วยได้รับจากการผ่าตัด เมื่อเทียบกับความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น จากการงดน้ างดอาหาร และความผิดปกติอื่น ๆ ของผู้ป่วยเป็นหลัก การระงับความรู้สึก • การเลือกวิธีระงับความรู้สึก ตามความเหมาะสมของผู้ป่วย • การระงับความรู้สึกแบบ general anesthesia 1. ก่อนน าสลบ ให้สูดดมออกซิเจน 100 % นาน 3-5 นาที ทุกราย 2. ใช้วิธี balanced general anesthesia with rapid sequence induction and intubation ใน รายที่จ าเป็น โดยใช้ยาที่ออกฤทธิ์เร็วในขนาดยาที่ท าให้ใส่ท่อหายใจได้เร็ว 3. เลือกยาน าสลบที่เหมาสมกับผู้ป่วย กรณีไม่แน่ใจพิจารณาใช้ MDZ หรือ etomidate (ตามดุลย พินิจของวิสัญญีแพทย์) 4. เลือกยาระงับปวดโดยพิจารณาใช้ fentanyl ยกเว้นมีข้อบ่งชี้อื่น 5. เตรียม endotracheal tube with stylet ส าหรับผู้ป่วยฉุกเฉินที่ระงับความรู้สึกด้วยวิธี rapid sequence induction and intubation ทุกราย 6. พิจารณาใส่ท่อหายใจด้วยวิธีพิเศษ เมื่อคาดว่าผู้ป่วยมีความเสี่ยงในการใส่ท่อหายใจล าบาก 7. กรณีคาดว่ามีภาวะ c-spine injury ให้ใส่ท่อหายใจในท่า neutral position ร่วมกับการใช้ stylet 8. การรักษาระดับการสลบ พิจารณาใช้ยาตามความเหมาะสม กรณีที่ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ทรวงอก บาดเจ็บสมองอย่างรุนแรง ล าไส้อุดตัน ผ่าตัดช่องท้องระยะเวลานาน ให้งดใช้ไนตรัสออกไซด์ โดย รักษาระดับยาดมสลบให้มีค่า End tidal inhalation ระหว่าง 0.5-1 MAC และรักษาระดับ SpO2 ให้มากกว่า 95 % 9. ในรายที่ไม่สมควรดมยาสลบให้พิจารณาท า regional anesthesia, peripheral nerve block หรือ TIVA technique ที่มี sedation level ตั้งแต่ minimal sedation จนถึง deep sedation แทน
10. พิจารณาเปิดเส้นเลือดเพิ่ม ใช้ขนาดเบอร์ 16 G หรือ 18 G ให้เหมาะสมกับการให้เลือดและ ส่วนประกอบของเลือด เมื่อมีข้อบ่งชี้ 11. ติดตามสัญญาณชีพให้อยู่ในช่วงปกติ ถ้าผิดปกติให้ยาตามแนวทางการรักษาของแพทย์ 12. ปัสสาวะควรออก 0.5-1 ml/kg/hr ถ้าน้อยกว่านี้ให้สารน้ าเพิ่มขึ้น และรายงานวิสัญญีแพทย์ 13. การทดแทนให้กลุ่ม crystalloid 3-4 เท่า กลุ่ม colloid 1-2 เท่า ระมัดระวังการให้มากหรือน้อย เกินไปโดยเฉพาะในผู้ป่วยเด็กและสูงอายุ 14. ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการเป็นระยะเมื่อจ าเป็น เช่น ค่า hematocrit, ABG, CBC, PT/PTT รายงานผลแก่วิสัญญีแพทย์และศัลยแพทย์เมื่อมีข้อบ่งชี้ในเปิด code MTP และใช้ novo 7 ตามแนวทางปฏิบัติ 15. กรณี arrhythmia need treatment เช่น PVC, SVT, bradycardia เป็นต้น ร่วมกับความดัน โลหิตต่ า เป็นต้น ให้รายงานวิสัญญีแพทย์เตรียมยาและ defibrillator ให้พร้อมใช้งาน 16. กรณีระบบไหลเวียนเลือดไม่คงที่ให้รายงานวิสัญญีแพทย์ และเตรียมยาตามแนวทางการรักษา ของแพทย์ 17. ผู้ป่วยมีภาวะ cardiac arrest ปฏิบัติตามแนวทางของหน่วยงาน และปฏิบัติตามแนวทางการ ช่วยชีวิตตามสาเหตุของการเกิด cardiac arrest ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นระหว่างผ่าตัด • Hypotension จากการขยายตัวของหลอดเลือด และ massive blood loss แก้ไขโดยการให้สาร น้ า preload ตามความเหมาะสมของผู้ป่วย (200-500 ml) ก่อนท า RA และพิจารณาให้เพิ่มเมื่อ จ าเป็น และให้ยาตีบหลอดเลือดเมื่อความดันโลหิตต่ ากว่าปกติเกิน 20 % ให้สารน้ าและ ส่วนประกอบของเลือดให้เพียงพอ • ภาวะ hemodynamic unstable แก้ไขโดยการให้สารน้ า สารประกอบของเลือด และยาตีบ หลอดเลือดตามแผนการรักษาของวิสัญญีแพทย์ • Coagulopathy แก้ไขโดยการให้ platelet conc., FFP, cryoprecipitate • Hypothermia อาจท าให้หัวใจเต้นผิดปกติ รวมถึงการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ แก้ไขด้วยการให้ ความอบอุ่นแก่ร่างกายผู้ป่วย เช่น เป่าลมอุ่น air force warmer การอุ่นสารละลายทางหลอด เลือดด าผ่าน IV warmer เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับสารละลายที่อุ่น และควบคุมอุณหภูมิร่างกายผู้ป่วย ให้ได้มากที่สุด • Electrolyte imbalance โดยเฉพาะ hypokalemia, hypocalcemia ติดตามเฝ้าระวังและ แก้ไขเป็นระยะตามแผนการรักษา • Aspiration
การดูแลผู้ป่วยภายหลังการผ่าตัดฉุกเฉิน • ดูแลแก้ไขภาวะพร่องน้ าและภาวะซีดอย่างเหมาะสม • ให้ยาระงับปวดอย่างเหมาะสม • ป้องกันและติดตาม ภาวะ aspiration • ส่งต่ออาการผู้ป่วยทางโทรศัพท์เพื่อการดูแลต่อเนื่องตามแนวทางของสาขาวิชา • ส่งผู้ป่วยหนักกลับ ICU เมื่ออาการคงที่พร้อมเคลื่อนย้ายโดย monitor transfer การเตรียมห้องส าหรับผู้ป่วยบาดเจ็บอย่างรุนแรง ทีมวิสัญญี 1. อุปกรณ์ทางวิสัญญีทั่วไป 1) เครื่องวางยาสลบ ตรวจสอบให้พร้อมใช้งานตามมาตรฐาน ทั้งส่วนของระบบช่วยหายใจ และ ระบบเฝ้าระวัง (ETCO2 , gas analyzer, airway pressure) และระดับยาดมสลบ 2) เครื่องเฝ้าระวัง ขั้นพื้นฐานได้แก่ ECG, NIBP, SpO2 และพิเศษ: invasive monitor (ควร ปรึกษาก่อนเตรียม) 3) อุปกรณ์ใส่ท่อหายใจ video scope และเตรียมท่อหายใจที่ใส่ stylet เสมอ 4) เครื่องควบคุมสารละลายทางหลอดเลือดด า อย่างน้อย 2 เครื่อง 5) เครื่องเป่าลมร้อน force air warmer อย่างน้อย 2 เครื่อง และอุปกรณ์ IV fluid warmer 6) Central venous catheter พร้อมกับชุดใส่สาย, arterial line monitor 7) อุปกรณ์ส าหรับเปิดหลอดเลือดด าและหลอดเลือดแดง 2. ยา เลือดและสารละลายทางหลอดเลือดด า 1) ยาระงับความรู้สึกเตรียมยาพื้นฐานในการดมยาสลบให้พร้อม 2) ตรวจสอบยาที่ใช้ส าหรับการ resuscitate ผู้ป่วยให้พร้อมใช้เช่น กล่อง emergency drug, massive blood loss drug box 3) ยาอื่น ๆ ให้ปรึกษาวิสัญญีแพทย์ก่อนเตรียม 4) ตรวจสอบเลือดที่พร้อมใช้ทั้งชนิดและจ านวนให้พร้อม และเตรียมอุปกรณ์อุ่นสารละลายทาง หลอดเลือดด าให้พร้อมใช้งาน 5) สารละลายทางหลอดเลือดด า เตรียมสารละลายทางหลอดเลือดด าที่อุ่นตามแผนการรักษา 3. เครื่องมือพิเศษ 1) เครื่องอัลตราซาวน์ที่มี linear probe เพื่อใช้ในการช่วยเปิดหลอดเลือด 2) เครื่องช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้า ถ้าไม่รุนแรงมาก ให้ตรวจสอบว่าพร้อมใช้งานทันที แต่ถ้ารุนแรง มาก เตรียมใช้ในห้องผ่าตัด 3) Pressure bag เพื่อช่วยในการให้สารละลายทางหลอดเลือดด าอย่างรวดเร็ว
เอกสารอ้างอิง 1. บรรจบพร ทรงธรรมวัฒน์. การให้ยาระงับความรู้สึกในผู้ป่วยอุบัติเหตุ. ใน: อรลักษณ์ รอดอนันต์, วรินี เล็กประเสริฐ, ฐิติกัญญา ดวงรัตน์, บรรณาธิการ.ต าราฟื้นฟูวิชาการวิสัญญีวิทยา: ราชวิทยาลัย วิสัญญี แพทย์แห่งประเทศไทย; 2555. หน้า 256-65. 2. ณิชาวรรณ วิรัชพิสิฐ. การให้ยาระงับความรู้สึกในผู้ป่วยผ่าตัดฉุกเฉิน. ใน: อักษร พูลนิติพร, มานี รักษา เกียรติศักดิ์, พรอรุณ เจริญราช, นรุตม์ เรือนอนุกูล, บรรณาธิการ. ต าราฟื้นฟูวิชาการ วิสัญญีวิทยา: ราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์แห่งประเทศไทย; 2558. หน้า 259-68. Warning signs for cardiac arrest (adult) 1 Heart Rate < 45 หรือ > 150 ครั้ง/นาที 2 Respiration < 8 หรือ > 35 ครั้ง/นาทีหรือใส่ tube/ventilate ไม่ได้ 3 SpO2 SpO2 < 85 % (ยกเว้นผู้ป่วยที่มี chronic hypoxia) 4 EtCO2 ลดลงอย่างรวดเร็ว 5 Blood Pressure MAP < 60 mmHg (ยกเว้นกรณีจงใจลดความดันเลือด) หรือ SBP < 80 หรือ SBP > 200 mmHg หรือ BP เปลี่ยนแปลงเกิน 30 % ของ baseline 6 Color change ซีด เขียวคล้ า 7 Bleeding Hypovolemia (uncontrolled bleeding, bleeding into airway) 8 Neurogenic change agitate > 10 นาทีloss of consciousness, seizure 9 EKG มีการเปลี่ยนแปลงของ EKG, มี ST-T change > 1.0 หมายเหตุ 1. รายงานวิสัญญีแพทย์ทันที 2. Case ที่ต้องให้ความระมัดระวัง: Precaution ดังนี้ Difficult airway, underlying diseases, electrolyte imbalance, swing blood sugar level/temperature ต่ า/ขณะเคลื่อนย้ายผู้ป่วยกลุ่ม high risk 3. Emergency drug box: จัดเก็บที่ PACU 1, 2, ห้องผ่าตัดฉุกเฉิน และ supply Defibrillator: อยู่ที่ OR 9, ห้องผ่าตัดฉุกเฉิน และ PACU