1 คู่มือ Template บันทึกทางการพยาบาล โปรแกรม KPHIS กลุ่มการพยาบาล โรงพยาบาลกำแพงเพชร
สารบัญ หน้า ระบบต่อมไร้ท่อ 1 ระบบเลือด 2 ระบบประสาท 5 ระบบทางเดินอาหาร 11 ระบบทางเดินหายใจ 17 ระบบทางเดินปัสสาวะ 23 ระบบภูมิคุ้มกัน/ติดเชื้อในกระแสเลือด 26 ระบบโครงร่างกล้ามเนื้อ-กระดูก 28 ระบบหัวใจและหลอดเลือด 32 ระบบผิวหนัง 37 เกี่ยวกับการคลอด 38 เกี่ยวกับทารกแรกเกิด 43 เกี่ยวกับการผ่าตัด(pre-post operation) 56 เกี่ยวกับศัลยกรรม 58 เกี่ยวกับอาการรบกวน/ไม่สุขสบาย 64 เกี่ยวกับสูตินรีเวช 65 เกี่ยวกับตา 68 อุณหภูมิร่างกายสูง 72 Electrolyte 73 การดูแลตนเอง 75 จิตใจ-จิตวิญญาณ 76 จำหน่าย 80 DMETHOD_Ped 83 DMETHOD_โรคทั่วไป 86
DMETHOD_Ob_Gyn 88 DMETHOD_Med 91 DMETHOD_ENT 97 เกี่ยวกับเคมีบำบัด 98
1. ระบบต่อมไร้ท่อ กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 1. ระบบต่อมไร้ท่อ 1.1 Hypoglycemia - เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ Hypoglycemia - มีภาวะ Hypoglycemia 1.2 Hyperglycemia - เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ Hyperglycemia - มีภาวะ Hyperglycemia - มีภาวะ DKA
1 Goal Intervention - ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะน้ำตาลใน เลือดต่ำ - ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากน้ำตาล ในเลือดต่ำ - ประเมินสภาพและสัญญาณชีพตามระดับความรุนแรงของ อาการผู้ป่วย - ดูแลให้ได้รับสารน้ำและเกลือแร่ตามแผนการรักษา - ติดตามผลการตรวจน้ำตาลในเลือดตามแผนการรักษา - ดูแลให้มีกิจกรรมที่เหมาะสม - ดูแลให้มีการพักผ่อนอย่างเพียงพอ - สังเกตและบันทึกปริมาณสารน้ำเข้าและออกตามระดับ ความรุนแรงของอาการผู้ป่วย - เฝ้าระวังอาการและอาการแสดงจากภาวะน้ำตาลในเลือด ต่ำ - ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะน้ำตาลใน เลือดสูง - ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากน้ำตาล ในเลือดสูง - ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะเลือดเป็น กรด - ประเมินสภาพและสัญญาณชีพตามระดับความรุนแรงของ อาการผู้ป่วย - ดูแลให้ได้รับสารน้ำและเกลือแร่ตามแผนการรักษา - ติดตามผลการตรวจน้ำตาลในเลือดตามแผนการรักษา - ดูแลให้มีกิจกรรมที่เหมาะสม - ดูแลให้มีการพักผ่อนอย่างเพียงพอ - สังเกตและบันทึกปริมาณสารน้ำเข้าและออกตามระดับ ความรุนแรงของอาการผู้ป่วย - เฝ้าระวังอาการและอาการแสดงจากภาวะน้ำตาลในเลือด สูง - ดูแลให้ได้รับความสมดุลของอาหาร กับการได้รับอินซูลิน - ดูแลให้ได้รับการฉีดอินซูลินตามแผนการรักษา
2. ระบบเลือด กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 2. ระบบเลือด 2.1 Anemia - ซีด - Blood transfusion - การส่งเสริมสุขภาพในผู้ป่วยที่มีภาวะ ซีด
Goal Intervention - ปลอดภัยจากการได้รับเลือด - Hct > 30 % หรืออยู่ในเกณฑ์ที่ แพทย์ยอมรับ - Notifly Doctor - G/M ตามมาตรฐานการให้เลือด รพ.กำแพงเพชร - แจ้งให้ผู้ป่วยทราบความจำเป็น และโอกาสเกิด ภาวะแทรกซ้อนจากการให้เลือด และให้ลงนามยินยอมให้ เลือด - Hold IV Fluid ขณะให้ Bl. Componance - Replace bl. component (ระบุเพิ่มเติม) - record vital sign ตามมาตรฐานการให้เลือด - ดูแลให้ได้รับยาขับปัสสาวะตามแผนการรักษา (ระบุ เพิ่มเติม) - แนะนำญาติสังเกตอาการแพ้เลือด ได้แก่ หายใจลำบาก เหนื่อยหอบ ผื่น คัน แจ้งพยาบาลทราบทันที - แนะนำผู้ป่วยสังเกตอาการแพ้เลือด ได้แก่ หายใจลำบาก เหนื่อยหอบ ผื่น คัน แจ้งพยาบาลทราบทันที - แนะนำผู้ป่วย และญาติสังเกตอาการแพ้เลือด ได้แก่ หายใจลำบาก เหนื่อยหอบ ผื่น คัน แจ้งพยาบาลทราบทันที - ดูแลให้ยาตามแผนการรักษา - ประเมินอาการ และอาการแสดงของการเกิดปฏิกิริยาการ ได้รับเลือดที่ไม่เข้ากัน ได้แก่ ผู้ป่วยบ่นไม่สบาย หนาวสั่น ไข้ สูง ผิวหนังแดง คลื่นไส้อาเจียน เจ็บแน่นหน้าอก หายใจ ลำบาก ความดันโลหิตลดลง ชีพจรเบาเร็ว พบเม็ดเลือดแดง ในปัสสาวะ ปัสสาวะออกน้อยลง - หยุดการเลือดทันที รายงานแพทย์ - เก็บเลือดที่ให้ ส่งไปยังคลังเลือด เพื่อตรวจสอบซ้ำ - keep warm
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 2. ระบบเลือด 2.2 Coagulopathy - Active bleeding & Coagulopathy - Active bleeding - Coagulopathy - เสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกผิดปกติ 2.3 DHF : ระยะไข้ - ระดับความเข้มข้นของเลือดเพิ่มสูงขึ้น จากการรั่วของพลาสมา - เสี่ยงต่อระดับความเข้มขึ้นของเลือด เพิ่มสูงขึ้นจากการรั่วของพลาสมา 2.4 DHF : ระยะวิกฤติ - มีการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพเข้า สู่ภาวะช็อค - มีความผิดปกติของอิเล็กโทรไลยต์ใน ร่างกาย - เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ Hypervolemia เนื่องจากมีปริมาณน้ำไหลกลับเข้าสู่ หลอดเลือด
Goal Intervention - ให้ยาลดไข้ตามแผนการรักษา - ดูแลให้ได้รับยาแก้แพ้ตามแผนการรักษา - ติดตามค่า Hct ตามแผนการรักษา - ไม่เกิดอันตรายจากภาวะ Active bleeding - Bleeding ลดลง - ไม่เกิดอันตรายจากภาวะ Coagulopathy - Lab Coag. Normal - Notifly Doctor :อาการ/ ผล Lab - จอง blood Tx. การรักษา - Replace bl. component ,observe side effect - ดูแลให้ยาตามแผนการรักษา - ดูแลขณะผู้ป่วย on chest drain ให้เป็นระบบปิด และ ป้องกันการเกิด risk - ติดตาม film chest - Bleeding precuation - monitor signs cardiac tamponade - repeat Lab. Coag. ,CBC - เพื่อรักษาระดับความเข้มข้นของ เลือดให้เหมาะสม - เพื่อรักษาสัญญาณชีพให้อยู่ใน ภาวะปกติ - เพื่อรักษาภาวะสมดุลของอิเล็กโทร ไลยต์ในร่างกาย - กระตุ้นให้ผู้ป่วยดื่มน้ำผสมผงเกลือแร่หรือน้ำผลไม้บ่อยๆ - ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา ของแพทย์ - บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าและออกจากร่างกาย - บันทึกสัญญาณชีพทุก 2-4 ชั่วโมง - บันทึกระดับความเข้มข้นของเลือดตามแผนการรักษา - เพื่อรักษาสัญญาณชีพให้อยู่ใน ภาวะปกติ - เพื่อรักษาภาวะสมดุลของอิเล็กโทร ไลยต์ในร่างกาย - เฝ้าระวังไม่ให้เกิดภาวะ Heart failure หรือ Pulmonary edema - สังเกตอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด - บันทึกสัญญาณชีพทุก 2-4 ชั่วโมง - ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา ของแพทย์ - บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าและออกจากร่างกาย - record urien out push ทุก 8 ชั่วโมง - สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงทางคลินิก เช่น อ่อนเพลีย ชัก - สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 2. ระบบเลือด 2.5 DHF : ระยะพักฟื้น - Convalescence rash
Goal Intervention - ให้ยาและสารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษาของ แพทย์- ติดตามผลการตรวจเลือดทางห้องปฏิบัติการ- สังเกตภาวะน้ำเกิน เช่น หนังตาบวม ไอ หายใจเหนื่อย หอบ แน่นอึดอัด นอนราบไม่ได้- สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพทุก 2 - 4 ชั่วโมง- Off IV fluid ตามแผนการรักษา - ลดอาการคัน- ลดความวิตกกังวล - บอกผู้ป่วยไม่ให้เกา ให้ลูบเบาๆแทน- อธิบายให้ผู้ปกครองและผู้ป่วยเข้าใจว่าผู้ป่วยเข้าสู่ระยะพัก ฟื้นแล้ว- ไม่มีอันตราย และจะค่อยๆหายไปเองภายใน 3 -4 วัน - ดูแลรักษาความสะอาดบริเวณผิวหนัง ตัดเล็บให้สั้น- ให้ยาทาหรือยารับประทานเพื่อบรรเทาอาการคัน
3. ระบบประสาท กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 3. ระบบประสาท 3.1 Stroke/Head injury - เสี่ยงต่อการเปลี่ยนแปลงทางระบบ ประสาทที่เลวลง - เสี่ยงต่อระดับความรู้สึกตัวลดลง - Risk of IICP - IICP - เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจาก การได้รับยาละลายลิ่มเลือด - เสี่ยงต่ออาการทางสมองที่เลวลง - Risk for deterioration of conscious - Deterioration of conscious - Risk for IICP from ICH - Risk for IICP from Large in fraction - เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนสมองบวม ความดันในกะโหลกศีรษะสูง
Goal Intervention - ผู้ป่วยปลอดภัยจากการเกิด อาการเปลี่ยนแปลงทางระบบ ประสาทสมองที่ลดลง - GCS ไม่ลดลง >2 คะแนน - ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะ IICP - ระดับความรู้สึกตัวปกติหรือไม่ ลดลง > 2 คะแนน - motor power คงเดิม หรือ ดีขึ้น pupil เท่ากัน RTLBE - V/S normal - ไม่มีอาการปวดศรีษะ - ไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน - ไม่มีอาการปวดศีรษะ ไม่มีอาเจียน พุ่ง - ไม่เกิดอันตรายจากภาวะ bleeding - ระดับความรู้สึกตัวปกติ ไม่มี อาการปวดศีรษะรุนแรง ไม่มีชัก เกร็ง กระตุก pupil ไม่เท่ากัน คลื่นไส้อาเจียนรุนแรง BP>220/120mmhgชีพจรเต้น เร็ว>120/min ชักเกร็ง - สังเกตอาการปวดศีรษะรุนแรง อาเจียนพุ่ง - สังเกตและบันทึกอาการของภาวะความดันในกะโหลก ศีรษะสูง เช่น ปวดศีรษะ คลื่นไส้อาเจียนอย่างรุนแรง ตา พร่ามัว รูม่านตาไม่เท่ากัน เกร็ง แขน ขาอ่อนแรงลงจาก เดิมและลักษณะการหายใจที่ผิดปกติหากพบอาการดังกล่าว ให้รายงานแพทย์ทันที - Notifly Doctor ประเมิน NIHSS - Notifly Doctor - ติดตามผลเลือดและผล CT brain - Report findings to the Doctor - Head elevation 30-45 องศาเซลเซียส - ดูแลนอนศีรษะสูงเล็กน้อย 15-20 องศา เพื่อเพิ่ม CPP - ดูแลให้ IV Fluid ตามแผนการรักษา - ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งมีการระบายอากาศที่ดี - ดูแล on ventilator setting ตามแผนการรักษา - ดูแลให้ยาตามแผนการรักษา - ดูแลให้ได้รับยา rt-PA ตามแผนการรักษา /observe S/E - หลีกเลี่ยงการกดทับเส้นเลือดบริเวณคอ ป้องกันกิจกรรมที่ ทำให้เกิด Valsalva maneuver - จัดศีรษะผู้ป่วยให้อยู่ในแนวตรง เลี่ยงการงอข้อสะโพก มากกว่า 90 องศา - ดูแลให้ผู้ป่วยขับถ่ายตามปกติ ป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยท้องผูก และให้ยาระบายตามแผนการรักษา - ในกรณีที่มีไข้อุณหภูมิมากกว่า 38 องศาเซลเซียส ให้ทำ การลดไข้และให้ยาลดไข้ตามแผนการรักษา
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 3. ระบบประสาท
Goal Intervention - เช็ดตัวลดไข้- ดูแลให้ยาลดไข้ตามแผนการรักษา- ตรวจวัดสัญญาณชีพ และบันทึก GCS ทุก 1 -2 ชั่วโมง ใน 36 ชั่วโมงแรก ถ้ามีอาการ IICP รีบ Notify แพทย์- Mornitor N/S q 2 hrs. if concious change GCS drop >/= 2, motor power drop >/= 1 notify แพทย์ - Record neuro sign ทุก 1 ชั่วโมง X24 hr - Record neuro sign ตามอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย- Record vital sign ทุก 15 นาที 2 ชั่วโมง ทุก 30 นาที 6 ชั่วโมง และหลังจากนั้นทุก 1 ชั่วโมง keep BP < 180/105 mmHg - Mornitor V/S BP < 220/120 mmHg In Ischemic stroke - Mornitor V/S BP < 140/90 mmHg In Hemorrhagic stroke - Mornitor V/S BP < 140/90 mmHg T > 36 - Record vital sign ตามอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย- Observe Tissue Perfusion Keep O2 sat >=94 - Observe Tissue Perffusion Keep O2 sat >=94 Pco2 30 -35 mmHg.PaO 2 >= 70 mmHg. - ประเมิน NIHSS ทุก 6 ชั่วโมง จนครบ 24 ชั่วโมงหลังให้ยา rt -PA - ดูแลให้ผู้ป่วยทำ CT -brain หลังให้ยา rt -PA ครบ 24 ชั่วโมง ตามแผนการรักษา- Record CSF และสังเกตลักษณะสี- Observe ภาวะ bleeding และรายงานแพทย์- วาง Cold Pack ให้บริเวณศีรษะ
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 3. ระบบประสาท 3.2 Post-op care - Post-op care เสี่ยงต่อภาวะ Rebleeding จากการผ่าตัดสมอง 3.3 Swallowing - swallowing problem - เสี่ยงต่อการสำลักอาหารได้ง่าย เนื่องจากไม่สามารถดูดกลืนอาหารได้
Goal Intervention - จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบและแนะนำญาติให้จำกัดคนเข้า เยี่ยม - Absalute bed rest in 24ชม. แรก - ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะ Rebleeding - MAP ≥65 mmHg - ค่า Coagulation normal - record vital sign ตาม routine post op care - record neuro sign ทุก 1 hr. if GCS drop มากกว่าหรือ เท่ากับ 1 คะแนน notify แพทย์ทันที - จัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา - Observe sign of re-bleeding - ป้องกันกิจกรรมที่รบกวนผู้ป่วยที่เป็นสาเหตุการเพิ่ม IICP - ในกรณีที่มีไข้อุณหภูมิมากกว่า 38 องศาเซลเซียส ให้ทำ การลดไข้และให้ยาลดไข้ตามแผนการรักษา - drain care - ผู้ป่วยปลอดภัยจากการสำลัก - ไม่เกิด Aspirate Pneumonia - Notify แพทย์พิจารณา NG Tube - อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติทราบถึงความจำเป็นต้องใส่ NG Tube - สอนและสาธิตวิธีการให้อาการทางสายยาง - Aspirate Precaution - แนะนำให้รับประทานอาหารข้น และป้อนอาหานในข้างที่ ไม่อ่อนแรง - นอนศีรษะสูงขยะให้อาหาร - ดูแลความสะอาดในช่องปากเช้า เย็น - สอนให้นวดบริเวณกล้ามเนื้อใบหน้า ลิ้น - ส่งปรึกษาเวชศาสตร์ฟื้นฟูกระตุ้นเรื่องการกลืน
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 3. ระบบประสาท 3.4 Movement and exercise - มีความบกพร่องด้านการเคลื่อนไหว ร่างกายและการสื่อสาร
Goal Intervention - ผู้ป่วยสามารถช่วยเหลือตนเองได้ มากขึ้น - สามารถทำ Active exercise ได้ - ญาติช่วยทำ passive exercise ได้ - ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนแผลกดทับ ผู้ป่วย - สามารถสื่อสารโดยการพูดได้ ชัดเจน และสามารถสื่อสารให้เข้าใจ ได้ดี - สอน/สาธิตให้คำแนะนำญาติในการฝึกให้ผู้ป่วยช่วยเหลือ ตนเองในการทำกิจวัตรประจำวัน - อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติทราบถึงประโยชน์ในการ ช่วยเหลือตนเอง การดูแล hygiene care - ให้กำลังใจการทำกิจกรรมต่างๆด้วยตนเองมากที่สุดทั้ง ขณะอยู่ใน รพ และในชุมชนขณะลงพื้นที่ตรวจเยี่ยมขณะอยู่ ที่บ้าน - สอนและแนะนำเกี่ยวกับการทำ Active exercise และ passive exercise ขณะอยู่ที่บ้าน - ประเมินความพร้อมก่อนและประเมินความพร้อมก่อนทุก ครั้ง ถ้าพบอาการเช่น T> 38 BP>160/100 P>100 ครั้ง/ นาที ปวดศีรษะ แขน ขาอ่อนแรงมากขึ้น คลื่นไส้ อาเจียน ซึมลง เจ็บแน่นหน้าอก งดการฟื้นฟูไว้ก่อน - ประเมินทักษะการสื่อสารของผู้ป่วยด้วยแบบประเมินการ พูด สอน การฝึกกล้ามเนื้อ - ใช้คำถามที่ให้ผู้ป่วยตอบใช่ หรือไม่ใช่และไม่เร่งรัดคำตอบ - กระตุ้นให้ผู้ป่วยมีการพูดคุยกับญาติบ่อยๆ - สอนนำญาติในการเฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลงกับการ ไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงสมองบกพร่องขณะอยู่ในชุมชน คือ ผู้ป่วยซึมลง หมดสติ สับสน - ให้คำแนะนำผู้ป่วยวิธีการรับประทานอาหารป้องกันการ สำลัก - ให้คำแนะนำญาติถึงประเภทอาหารที่เหมาะสมสำหรับ ผู้ป่วยคือ อาหารลดมัน ลดเค็ม อาหารอ่อนย่อยง่าย เป็นต้น
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 3. ระบบประสาท 3.5 Accident - เสียงต่อการได้รับอันตรายจาก อุบัติเหตุเนื่องจากผู้ป่วยช่วยเหลือตนเอง ได้น้อย 3.6 Risk for seizure from fever - เสี่ยงต่อการเกิดภาวะชักจากไข้สูง - เสี่ยงต่อการเกิดภาวะชักซ้ำจากไข้สูง - อาจเกิดภาวะชัก เนื่องจากไข้สูง 3.7 Seizure - เสี่ยงต่อการเกิดภาวะชัก 3.8 Risk for hypoxemia from seizure - เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจนจากการ ชัก
Goal Intervention - เพื่อป้องกันอุบัติเหตุแก่ผู้ป่วย - ดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำกิจวัตรต่างๆเพื่อไม่ให้เกิด อันตรายขึ้นได้ - ให้คำแนะนำญาติในการจัดวางสิ่งของไว้ทางด้านแขนที่ใช้ งานได้ - ให้คำแนะนำญาติในการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยอย่างถูกต้อง ปลอดภัย - ให้คำแนะนำญาติในการดูแลเพื่อป้องกันอันตรายจาก ความร้อน-เย็น - ปลอดภัยจากภาวะชักจากไข้สูง - ไม่มีอาการชัก - ไม่มีภาวะไข้ - Bed rest - Tepid sponge bath นาน 30 นาที - กระตุ้นให้ดื่มน้ำบ่อยๆ - ดูแลให้ได้รับยาลดไข้ตามแผนการรักษา - ดูแลให้ได้รับยากันชักตามแผนการรักษา - ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อนอย่างเพียงพอ - ประเมินอุณหภูมิร่างกายซ้ำหลังให้การพยาบาล 30 นาที - ปลอดภัยจากภาวะชัก - Bed rest - observe อาการชัก - ดูแลให้ได้รับยาควบคุมอาการชักตามแผนการรักษา - สังเกตอาการแทรกซ้อนจากการได้รับยากันชัก - หลีกเลี่ยงสิ่งที่กระตุ้นให้เกิดอาการชัก - ไม่มีภาวะพร่องออกซิเจน - จัดท่านอนให้ผู้ป่วยหายใจสะดวกโดยตะแคงหน้า - ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ดูดเสมหะ - คลายเสื้อผ้าให้หลวมเพื่อให้หายใจสะดวก - ให้ออกซิเจนตามความเหมาะสม - ให้ยาป้องกันชักตามแผนการรักษา - ให้การดูแลสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด - รายงานอาการให้แพทย์ทราบ
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 3. ระบบประสาท 3.9 Headache - ไม่สุขสบายจากอาการปวดศีรษะ
Goal Intervention - อาการปวดศีรษะบรรเทาลง - มีความสุขสบายมากขึ้น - วางกระเป๋าน้ำแข็งที่ศีรษะ - ดูแลให้ยาพาราเซตามอลตามแผนการรักษา - ดูแลให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนอย่างเพียงพอ - สังเกตอาการปวดศีรษะหากไม่ทุเลารายงานให้แพทย์ ทราบ
4. ระบบทางเดินอาหาร กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 4. ระบบทางเดินอาหาร 4.1 UGIB - Upper GI hemorrhage
Goal Intervention - ไม่มีเลือดออกในทางเดินอาหาร ไม่เกิดภาวะ Shock จากการเสีย เลือด - ไม่พบอาเจียนเป็น coffee ground/ fresh blood aspirate content ไม่พบ coffee ground/ fresh blood - ปลอดภัยจากการได้รับเลือด - Hct>= 30% or อยู่ในเกณฑ์ที่ แพทย์กำหนด (ระบุค่าตัวเลข) - Notifly Doctor - ประเมินภาวะ shock :อุณหภูมิเริ่มต่ำ ชีพจรเบาเร็ว หายใจเร็วตื้น ความดันโลหิตต่ำลง pulse pressure แคบ กระสับกระส่าย ซีด - Record Vital sign - Irrigate NG ตามแผนการรักษา - Record CVP if < 8 cmH2O Notifly Doctor - Record urine output - ประเมินเสียงการเคลื่อนไหวของลำไส้ - ประเมิน abdominal signs เช่น ท้องอืด แน่นท้อง ปวด ท้อง กดเจ็บทั้งท้อง หน้าท้องแข็งตึง - NPO - ดูแลให้ IV Fluid ตามแผนการรักษา - Absolute bed rest - NG with bag - ดูแลให้ยาตามแผนการรักษา และเฝ้าระวัง S/E - Consult Surg. - Sengstaken-Blakemore Tube Care - Observe sign of re-bleeding - สังเกตการรับประทาน อาการปวดท้องและการขับถ่าย G/M ตามมาตรฐานการให้เลือด รพ.กำแพงเพชร - แจ้งให้ผู้ป่วยทราบความจำเป็น และโอกาสเกิด ภาวะแทรกซ้อนจากการให้เลือด และให้ลงนามยินยอมให้ เลือด - Hold IV Fluid ขณะให้ Bl. Component
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 4. ระบบทางเดินอาหาร
Goal Intervention - Replace bl. component - record vital sign ตามมาตรฐานการให้เลือด - ดูแลให้ได้รับยาขับปัสสาวะตามแผนการรักษา แนะนำญาติสังเกตอาการแพ้เลือด ได้แก่ หายใจลำบาก เหนื่อยหอบ ผื่น คัน แจ้งพยาบาลทราบทันที- แนะนำผู้ป่วยสังเกตอาการแพ้เลือด ได้แก่ หายใจลำบาก เหนื่อยหอบ ผื่น คัน แจ้งพยาบาลทราบทันที แนะนำผู้ป่วย และญาติสังเกตอาการแพ้เลือด ได้แก่ หายใจ ลำบาก เหนื่อยหอบ ผื่น คัน แจ้งพยาบาลทราบทันที ดูแลให้ยาตามแผนการรักษา- ประเมินอาการ และอาการแสดงของการเกิดปฏิกิริยาการ ได้รับเลือดที่ไม่เข้ากัน ได้แก่ ผู้ป่วยบ่นไม่สบาย หนาวสั่น ไข้ สูง ผิวหนังแดง คลื่นไส้อาเจียน เจ็บแน่นหน้าอก หายใจ ลำบาก ความดันโลหิตลดลง ชีพจรเบาเร็ว พบเม็ดเลือดแดง ในปัสสาวะ ปัสสาวะออกน้อยลง หยุดการเลือดทันที รายงานแพทย์- เก็บเลือดที่ให้ ส่งไปยังคลังเลือด เพื่อตรวจสอบซ้ำ - keep warm - ให้ยาลดไข้ตามแผนการรักษา - ดูแลให้ได้รับยาแก้แพ้ตามแผนการรักษา - observe Bleed and V/S Keep BP >= 90/60 mmHg HR 60 - 100/min - I/O Keep 120 cc./4 hr. - ติดตามค่า Hct ตามแผนการรักษา - Consult Sx
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 4. ระบบทางเดินอาหาร 4.2 เตรียมความพร้อม ก่อน EGD/ Colonoscope - เตรียมความพร้อมก่อนทำ EGD - เตรียมความพร้อมก่อนทำ Colonoscope 4.3 มีภาวะติดเชื้อใน ระบบทางเดินอาหาร - ถ่ายอุจจาระเหลว - มีภาวะติดเชื้อในระบบทางเดินอาหาร - คลื่นไส้ - อาเจียน - ปวดท้อง
Goal Intervention - ผู้ป่วยและญาติพร้อมในการทำ EGD - ผู้ป่วยและญาติพร้อมในการทำ Colonoscope - แจ้งให้ผู้ป่วยและญาติทราบเหตุผลที่ต้องส่องกล้องทางเดิน อาหาร พร้อมลงนามยินยอมให้ทำหัตถการ - แจ้งขั้นตอนก่อนทำ ขณะทำ หลังส่องกล้องทางเดินอาหาร - เปิดโอกาสให้ซักถามข้อสงสัย ระบายความรู้สึก - ดูแลให้ได้รับยาเพื่อเตรียมความพร้อมก่อนการทำ Colonocope - NPO - รู้สึกตัวดี ไม่ซึม หายใจไม่เหนื่อย RR 16-18/min,BP≥90/60 mmHg,ชีพจร<100 ครั้ง/นาที - T=36.5- 37.9 °C - ทุเลาอาการถ่ายอุจระเหลว - เพื่อลดภาวะติดเชื้อ - เพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ - ทุเลาอาการอาเจียน - ทุเลาอาการคลื่นไส้ - ได้รับสารน้ำและอาหารอย่าง เพียงพอ - ทุเลาอาการปวดท้อง - ซักประวัติ ตรวจร่างกาย ฟังปอดและวัดสัญญาณชีพ เพื่อประเมินและป้องกันภาวะshock - ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะขาดสารน้ำ ได้แก่ ปากแห้ง ความตึงตัวของผิวหนัง - ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำและเกลือแร่ทดแทน/สารน้ำทาง หลอดเลือดดำ - จดบันทึกจำนวนเข้าออก รวมทั้งสี ลักษณะและจำนวน ของอาเจียนและอุจจาระเพื่อประเมินความสมดุลของสารน้ำ และอิเลคโทรไลต์ - ชั่งน้ำหนักตัว ติดตามผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการ เพื่อ ประเมินความสมดุลของอิเลคโทรไลต์ในร่างกาย - ดูแลให้พักผ่อนอย่างเพียงพอ - ดูแลให้ยาบรรเทาอาการอาเจียนตามแผนการรักษา - สังเกตอาการอาเจียน - ดูแลให้ได้รับประทานอาหารอ่อนย่อยง่าย - ดูแลให้งดน้ำและอาหาร - ดูแลติดตามการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการ รักษา - ประเมินอาการปวดท้อง สังเกต ลักษณะอาการปวด ความ รุนแรง ความถี่ ของการปวดโดยใช้ pain score ทุกเวร และ
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 4. ระบบทางเดินอาหาร 4.4 Fluid/Electrolyte imbalance - มีภาวะไม่สมดุลของสารน้ำและอิเลค โทรลัยท์ - มีภาวะขาดน้ำ
Goal Intervention มีการจดบันทึก - จัดท่านอนให้ผู้ป่วยให้อยู่ในท่าที่สุขสบาย - ให้ยาแก้ปวดท้องตามแผนการรักษา - ให้กิจกรรมการพยาบาลภายในครั้งเดียวเพื่อลดการรบกวน การพักผ่อนและลดอาการไม่สุขสบายของผู้ป่วย - รายงานแพทย์ทราบหากอาการปวดท้องไม่ทุเลาหรือ เพิ่มขึ้น - แยกของใช้ผู้ป่วยรวมทั้ง สิ่งขับถ่าย ป้องกันการ แพร่กระจายเชื้อ - ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา ล้างมือก่อน และ หลังปฏิบัติการพยาบาล - แนะนำญาติผู้ป่วยให้ล้างมือ ก่อน และ หลังทำกิจวัตร ประจำวันให้ผู้ป่วย - แนะนำญาติที่มาเยี่ยม ผู้ป่วยให้ล้างมือ - บันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง - สังเกตอาการติดเชื้อ ลักษณะอุจจาระ - ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ - ให้ ORS ทีละน้อย บ่อยๆครั้ง - สังเกตจำนวนครั้ง และลักษณะอุจจาระ - ลดภาวะแทรกซ้อนการได้รับสาร น้ำไม่เพียงพอ - มีภาวะสมดุลของสารน้ำและอิเลค โทรลัยท์ - ไม่เกิดภาวะขาดสารอาหาร ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอ - วัดสัญญาณชีพ เพื่อประเมินและป้องกันภาวะภาวะช็อกใน รายที่อาการรุนแรง - สังเกตภาวะ dehydration เช่น ปากแห้ง คอแห้ง ผิวหนัง แห้ง เพื่อพิจารณาให้สารน้ำและอิเลคโทรไลต์ - ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำ และอิเลคโทรลัยท์ตามแผนการ รักษา - สังเกตอาการแทรกซ้อนของภาวะไม่สมดุลของสารน้ำและ อิเลคโทรลัยท์
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 4. ระบบทางเดินอาหาร 4.5 Nutrition - เสี่ยงต่อการขาดสารอาหาร - รับประทานอาหารได้น้อยจากการเจ็บ แผลในปาก
Goal Intervention - รายงานอาการและผลการตรวจให้แพทย์ทราบ - ดูแลให้ได้รับ ORS เพื่อแก้ไขภาวะขาดน้ำที่สูญเสียไปกับ อาการอาเจียน - ดูแลติดตามการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการ รักษา - ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ Na , K , Cl ,CO2 - ติดตามผลความถ่วงจำเพาะของปัสสาวะ - ชั่งน้ำหนักทุกวัน - บันทึกและประเมินสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง 4 - สังเกตการขาดน้ำจากความยืดหยุ่นของผิวหนัง ความชุ่ม ชื้นของเยื่อบุปาก - สังเกตและบันทึกปริมาณสารน้ำเข้า ออก จากร่างกายทุก 8 ชม. - ไม่เกิดภาวะขาดสารอาหาร - ได้รับสารน้ำและอาหารอย่าง เพียงพอ - บรรเทาอาการเจ็บแผลในปาก - สังเกต บันทึก การตอบสนองต่อการได้รับอาหารเช่น อาเจียน เพิ่มมากขึ้น - แนะนำให้ครอบครัวนำอาหารที่เหมาะสมเป็นอาหารอ่อน ย่อยง่ายให้ผู้ป่วย - แนะนำญาติสามารถจัดอาหารที่น่ารับประทานเพื่อกระตุ้น ความอยากอาหาร - จัดสภาพแวดล้อมให้สะอาดหรือรับประทานร่วมกัน พร้อม ญาติ - ชั่งน้ำหนักทุกวัน - ดูแลติดตามการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการ รักษา - ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus
Goal Intervention - ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ Na , K , Cl ,CO 2 - ดูแลให้ได้รับยาบรรเทาอาการเจ็บแผลในปากตามแผนการ รักษา- ดูแลให้ได้รับประทานอาหารเหลวหรืออาหารอ่อน- ดูแลรักษาความสะอาดปากและฟันเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
5. ระบบทางเดินหายใจ กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 5. ระบบทางเดินหายใจ 5.1 Respiratory - Ineffective breathing - Respiratory Failure - Risk of hypoxia - Dyspnea - เหนื่อยหอบ - เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจน - ประสิทธิภาพในการทำทางเดินหายใจ ให้โล่งลดลง - ไอมีเสมหะ
Goal Intervention - Effective breathing - ปลอดภัยจากภาวะ Respiratory Failure - O2 Sat ปลายนิ้ว 96-99 % - ผล ABG normal - ค่า entidal CO2 normal - ทุเลาอาหารเหนื่อยหอบ - ไม่พบการใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ - เสียงปอดปกติ Clear - ประเมินการหายใจ เสียงปอด ภาวะพร่องออกซิเจน - ประเมินระดับความรู้สึกตัว สีผิว การหายใจ - ประเมินอาการ tissue hypoxia/ hypercapnia - จัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา - clear air way สังเกตสี จำนวน และลักษณะ secretion - On O2 ตามแผนการรักษา - On ETT with Ventilator - On TT with Ventilator - Observe ลักษณะการหายใจ การหายใจต้านเครื่อง - Record RR, HR, BP, O2 Sat - Monitor entidal CO2 - Notifly Doctor - ช่วยดูดเสมหะในปาก ลำคอถ้าจำเป็น - Deep Breathing exercise - Effective cough Teaching - เตรียมช่วยแพทย์ใส่ท่อช่วยหายใจ - อธิบายความจำเป็นในการใส่ท่อช่วยหายใจ - ดูแลให้ยาตามแผนการรักษา และเฝ้าระวัง S/E จากการใช้ ยา - ดูแลให้ยาพ่นตามแผนการรักษา และเฝ้าระวัง S/E จาก การใช้ยา - ดูแลให้ Sedation drug ตามแผนการรักษา และเฝ้าระวัง S/E จากการใช้ยา - ปรึกษากายภาพ - พลิกตะแคงตัวอย่างน้อย ทุก 1-2 ชั่วโมง หากไม่มีข้อจำกัด
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 5. ระบบทางเดินหายใจ 5.2 Wean - Wean off respirator - Weaning
Goal Intervention - อธิบายอาการและแผนการรักษาปัจจุบัน เพื่อลดความวิตก กังวล - ติดตามผล Chest X-ray เพื่อรายงานแพทย์ - ติดตามผล Lab เพื่อรายงานแพทย์ - ติดตามผล ABG - ดูแลการทำงานของท่อระบายทรวงอกอย่างมี ประสิทธิภาพ - Record ICD content - ดูแลให้ ATB ตามแผนการรักษา /Observe S/E - Restrained แขน ป้องกันการดึงท่อช่วยหายใจ - ใส่ปลอกถุงมือ ป้องกันการดึงท่อช่วยหายใจ - Off respirator /ลด setting ได้ - Extubation successful - ผู้ป่วยหย่าเครื่องช่วยหายใจได้ สำเร็จ - ประเมินความพร้อมในการหย่าเครื่องช่วยหายใจ - Clear airway - จัดท่านอนศีรษะสูง - แจ้งผู้ป่วยรับทราบ แผนการหย่าเครื่องช่วยหายใจ การขอ ความช่วยเหลือขณะหย่าเครื่องช่วยหายใจ - จัดหาอุปกรณ์สำหรับขอความเช่วยเหลือ เช่น ลูกบีบ ให้ ผู้ป่วย - อธิบายให้ความมั่นใจ และให้กำลังใจว่าผู้ป่วยจะหายใจได้ เอง - อธิบายญาติรับทราบแผนการหย่าเครื่องช่วยหายใจ และ สังเกตอาการขณะหย่าเครื่องช่วยหายใจ เช่นหายใจเหนื่อย หอบ ผู้ป่วยบอกแน่นหน้าอก หัวใจเต้นเร็ว ซึม หรือ กระสับกระส่าย แจ้งพยาบาลรับทราบทันที - Try on O2 T- piece ตามแผนการรักษา - ปรับ setting ventilator Mode for wean ตามแผนการ รักษา
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 5. ระบบทางเดินหายใจ 5.3 Metabolic acidosis - Metabolic Acidosis
Goal Intervention - สังเกตอาการขณะ wean ลักษณะการหายใจ RR HR EKG ขณะการหย่าเครื่องช่วยหายใจ - monitor O2sat - รายงานอาการแพทย์รับทราบ เพื่อปรับ setting ventilator - รายงานอาการแพทย์รับทราบ เพื่อยุติการหย่าเครื่องช่วย หายใจ - repeat film chest ตามแผนการรักษา - F/U ABG - Extubation tube - ประเมิน Cuff leak test ก่อน Off tube ทุกครั้ง - ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับ O2 ตามแผนการรักษา - Tail ลดออกซิเจน - NPO : plan extubation if weaning success - NPO 4 hr after Extubation tube - Observe การหายใจหลังแพทย์เปลี่ยน mode เครื่องช่วย หายใจเป็น CPAP - Observe การหายใจหลัง on T piece 10 LPM - ไม่เกิดอันตรายจากภาวะ Metabolic Acidosis - ผล ABG normal - ประเมินอาการ อาการแสดง Metabolic Acidosis - Notifly Doctor :อาการ/ผล LAB - ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา &Observe side effect - Setting ventilator as order - Plan F/U Lab ABG
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 5. ระบบทางเดินหายใจ 5.4 Teacheostomy :pre-op - Pre-op teaching 5.5 Teacheostomy :post-op - post-op care :เสี่ยงต่อภาวะขาด ออกซิเจน เนื่องมาจากมีการอุดกั้น ทางเดินหายใจ - post-op care : ปวดบริเวณบาดแผล ที่ทำการผ่าตัด - post-op care : เสี่ยงต่อการติดเชื้อ
Goal Intervention - ผู้ป่วย/ครอบครัวให้ความร่วมมือ ในการปฏิบัติตนได้อย่างถูกต้อง - ผู้ป่วย/ญาติคลายความวิตกกังวล ยอมรับในการผ่าตัด - แจ้งให้ผู้ป่วย / ญาติ รับทราบและยอมรับ โดยอธิบายถึง ความจำเป็น ประโยชน์ รวมทั้งภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น - เปิดโอกาสให้ซักถามข้อสงสัย - ให้ผู้ป่วยลงนามยินยอมในการผ่าตัด - ให้ญาติลงนามยินยอมในการผ่าตัด - เตรียมความสะอาดของผิวหนังบริเวณผ่าตัด - NPO - เตรียม tracheostomy tube ตามขนาดที่แพทย์กำหนด - เตรียมชุดผ่าตัด ตรวจสอบป้ายข้อมือ - วัดสัญญาณชีพ ก่อนส่งห้องผ่าตัด - ผู้ป่วยปลอดภัยจาก ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด - อธิบายการผ่าตัด แผล หลังการผ่าตัด และอาการปวดที่ อาจเกิดขึ้น และบอกถึงการช่วยเหลือ - ประเมินภาวะการหายใจ ทั้งความแรง อัตราเร็ว และความ ลึก สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะเขียวคล้ำ (cyanosis) - Record Vital signs - ประเมิน Pain scale - จัดให้นอนท่าศีรษะสูง (Semi or High Fowler Position) - Effective cough teaching - Suction clear airway - Early ambulation - ดูแลให้ยาบรรเทาปวดตามแผนการรักษา - ดูแลช่วยเหลือในการทำกิจกรรมต่างๆ - ให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวล ระวังการดึงรั้งของท่อเจาะ คอ - observe Subcutaneous emphysema ถ้าพบ Notifly Doctor
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 5. ระบบทางเดินหายใจ 5.6 Teacheostomy : วางแผนจำหน่าย - ญาติขาดความรู้ในการดูแลผู้ป่วยเจาะ คอ - ญาติพร่องความรู้ในการดูแลผู้ป่วย เจาะคอ - วางแผนจำหน่ายระยะฟื้นฟูผู้ป่วยเจาะ คอ 5.7 Pneumonia - เสี่ยงต่อการติดเชื้อเพิ่มในระบบ ทางเดินหายใจ - มีการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ
Goal Intervention - Dressing with sterile technique - Tracheostomy care - งด complete bed bath in 24 hr. - แนะนำนอนศรีษะสูง 30 องศา - Record Vital sign - ญาติมีความรู้และสามารถดูแล ผู้ป่วยได้ ได้แก่ อาบน้ำ ดูแลความ สะอาดปากและฟัน ดูดเสมหะ ทำ แผลเจาะคอ ให้อาหารทางสาย ทำอาหารปั่น เป็นต้น - ประเมินความรู้ในการดูแลผู้ป่วย - สาธิตการดูแลผู้ป่วย ได้แก่ อาบน้ำ ดูแลความสะอาดปาก และฟัน ดูดเสมหะ ทำแผลเจาะคอ ให้อาหารทางสาย ทำอาหารปั่น เป็นต้น และให้ญาติฝึกปฏิบัติและประเมินผล - ส่งญาติเรียนทำอาหารปั่นที่แผนกโภชนาการ - แนะนำการบริหารร่างกายที่เหมาะสม และการพลิก ตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมงในกรณีผู้ป่วยช่วยเหลือตนเองไม่ได้ - แนะนำการสังเกตอาการผิดปกติที่ต้องนำผู้ป่วยมา โรงพยาบาล - แนะนำแหล่งประโยชน์ใกล้บ้าน - แนะนำการทานยาสม่ำเสมอไม่ขาดยา - แนะนำการมาตรวจตามนัด - ให้กำลังใจผู้ป่วยและญาติ - ลดการติดเชื้อ - ไม่มีการติดเชื้อเพิ่มในระบบ ทางเดินหายใจ - ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของเสมหะ ทั้งลักษณะ สี จำนวน และกลิ่น - ประเมินและติดตามอาการ/อาการแสดงของการติดเชื้อ - ให้การพยาบาลโดยใช้หลัก Aceptic technique - พลิกตะแคงตัวทุก 2 ชม. - ทำ Postural drainage ช่วยขับเสมหะ - ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา - ดูแล on Ventilator ตามแผนการรักษา - Suction และ Hyperventilate ทุก 2 ชม. หรือทุกครั้ง ก่อนให้อาหาร - วัดและบันทึกสัญญาณชีพ โดยเฉพาะอุณหภูมิของร่างกาย
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 5. ระบบทางเดินหายใจ
Goal Intervention - ดูแลความสะอาดร่างกาย- ดูแลความสะอาดUnit เพื่อลดปริมาณเชื้อโรคที่ผู้ป่วย สัมผัส - Mouth care เพื่อส่งเสริมสุขภาพปาก ลดภาวะติดเชื้อ ทางเดินหายใจส่วนต้น- ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาลทุกครั้ง- ดูแลให้ได้รับสารอาหารและน้ำอย่างเพียงพอ- บันทึกสารน้ำเข้าและออกจากร่างกาย- ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา- ติดตามผล Lab และ Chest x-ray เป็นระยะ เพื่อประเมิน ภาวะติดเชื้อ
6. ระบบทางเดินปัสสาวะ กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 6. ระบบทางเดินปัสสาวะ 6.1 APN/UTI - มีภาวะการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ 6.2 Renal failure : น้ำ เกิน - น้ำเกินในร่างกายจากไตสูญเสียหน้าที่
Goal Intervention - Vital signs อยู่ในเกณฑ์ปกติ - T = 36.5 - 37.5 °C - ถ่ายปัสสาวะได้สะดวก ไม่มีอาการ เจ็บหรือปวดถ่วง - ผล U/A = ปกติ - กระตุ้นการดื่มน้ำอย่างน้อย 3,000 CC ต่อวัน - แนะนำไม่ให้กลั้นปัสสาวะ - จัดท่าให้นอนศีรษะสูงอย่างน้อย 30 - 45 C - Record vital sign ประเมินภาวะไข้ - ให้ยา Paracetamol ตามแผนการรักษาห่างกันอย่างน้อย 4- 6 ชั่วโมง T > 38 C - แนะนำการทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ทุกครั้งหลังการ ขับถ่าย - ติดตามผล U/A , U/C รายงานแพทย์ - ดูแลให้ยา ATB ตามแผนการรักษา - หายใจไม่เหนื่อย RR 16-18/min - ไม่มีอาการบวม กดบุ๋ม - I/O negative to balance - ของเสียในร่างกายลดลง ไม่เกิด อันตรายจากของเสียคั่ง - ซักประวัติ ตรวจร่างกาย ฟังปอดและวัดสัญญาณชีพ - ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะน้ำเกิน ได้แก่ สัญญาณชีพ CVP ฟังปอดอย่างน้อยเวรละครั้ง อาจได้ยิน เสียง crepitation หรือrhonchi ดูอาการโป่งพองของเส้น เลือดที่คอ อาการบวมตามปลายมือปลายเท้า - จำกัดน้ำที่เข้าสู่ร่างกาย จำนวนน้ำที่เข้าสู่ร่างกายควร ได้รับเท่ากันกับปัสสาวะที่ออกมาและบันทึกปริมาณน้ำเข้า - ออก ทุกเวร - ดูแลให้อาหารลดเค็มตามแผนการรักษา - ดูแลให้ได้รับยาขับปัสสาวะตามแผนการรักษา - ชั่งน้ำหนักทุกวัน โดยชั่งเวลาเดิมและเครื่องชั่งเดียวกันทุก วัน น้ำหนักเพิ่มขึ้น 0.5 กิโลกรัม/วัน แสดงถึงมีน้ำคั่งใน ร่างกาย
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 6. ระบบทางเดินปัสสาวะ 6.3 Renal failure : Hyperkalemia - เสี่ยงต่อการเกิดภาวะหัวใจเต้นผิด จังหวะเนื่องจากโปตัสเซียมในเลือดสูง 6.4 Renal failure : Electrolyte imbalance - เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ Electrolyte imbalance จากการรับประทาน อาหารได้น้อยและได้รับยาขับปัสสาวะ