Goal Intervention - ดูแลให้ยา Kcl inj.ผสมในสารน้ำตามแผนการรักษา - ดูแลให้ยา Kcl solutionทางปากตามแผนการรักษา - เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนหลังให้ยาหากผิดปกติรายงาน แพทย์รับทราบ - ดูแลให้ยา Zinc paste ทาก้นบางๆหลังทำความสะอาด - การไอลดลง - เสมหะลดลง - ทางเดินหายใจโล่ง - สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ T = 36.8-37.2 องศาเซลเซียส HR = 120-160 ครั้ง/นาที RR= 40-60 ครั้ง/นาที - ไม่มีอาการเขียวคล้ำตามปลายมือ ปลายเท้าหรือใบหน้า - วัดความอิ่มตัวของออกซิเจนใน เนื้อเยื่อ ได้มากกว่าหรือเท่ากับ 95 % - ฟังเสียงปอดไม่มีเสียง Crepitation,Rhonchi,Wheezing - ประเมินลักษณะการหายใจ เสียงหายใจ เสียงปอด - จัดให้ผู้ป่วยนอนให้ปอดขยายตัวมากที่สุด - ล้างมือโดยยึดหลัก 5 Moment - ให้การพยาบาลโดยยึดหลัก Aseptic technique - สังเกตลักษณะและอัตราการหายใจถ้าผิดปกติ เช่น หายใจลำบาก ปีกจมูกบาน หน้าอกบุ๋ม หรือเขียว O2 sat ถ้า < 95% - ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพทุก 30-1 ชั่วโมง และ รายงานแพทย์ - ลักษณะและอัตราการหายใจปกติประเมินทุก 2-4 ชั่วโมง พร้อมทั้งสังเกตอาการและอาการแสดงต่างๆที่ ผิดปกติ - อุณหภูมิกายมากกว่า 37.5 องศาเซลเซียสให้เช็ดตัวลด ไข้ด้วยน้ำอุ่นและประเมินซ้ำ - อุณหภูมิกายมากกว่า 38.5 องศาเซลเซียสให้เช็ดตัวลด ไข้ด้วยน้ำอุ่น ให้ยาลดไข้ตามแผนการรักษา และประเมิน ซ้ำ - ดูแลให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ ช่วยแพทย์ on ETT with Ambu bag - ดูแลให้ได้รับออกซิเจนชนิด Cannular High flow ตามแผนการรักษาของแพทย์
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 12. เกี่ยวกับทารกแรก เกิด 12.7 Weaning - Wean off respirator
Goal Intervention - ดูแลให้ได้รับออกซิเจนชนิด Hood ตามแผนการรักษา ของแพทย์ - ดูแลให้ได้รับออกซิเจนชนิด Humidifier ตามแผนการ รักษาของแพทย์ - ดูแลให้ได้รับออกซิเจนชนิด Flow ตามแผนการรักษา ของแพทย์ - ดูแล Try off ออกซิเจน - ติดตามค่าความอิ่มตัวของออกซิเจน Keep O2sat มากกว่า 95% ไม่มีอาการเขียว - ดูแลให้ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอ ในเด็กโตให้ดื่มน้ำอุ่น มากๆ - ระบายเสมหะโดยการทำกายภาพบำบัดทรวงอกก่อน อาหาร - ช่วยดูดเสมหะในเด็กที่ไม่สามารถขับเสมหะออกเองได้ - ปรึกษากลุ่มงานเวชกรรมฟื้นฟูเพื่อทำกายภาพบำบัด ทรวงอก - ดูแลให้ทารกพักผ่อนและนอนหลับอย่างเต็มที่ เพื่อลด การใช้ออกซิเจน - ดูแลให้ได้รับยาขยายหลอดลม ยาละลายเสมหะ และยา ขับเสมหะตามแผนการรักษา - ดูแลให้ทารกได้รับยาปฏิชีวนะตามแบบแผนการรักษา ติดตามผลเอกซเรย์ปอด - off respirator /ลด setting ได้ - Extubation successful - Try on HHHCHF - monitor O2sat - F/U ABG and repeat film chest
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 12. เกี่ยวกับทารกแรก เกิด 12.8 Temperature - การควบคุมอุณหภูมิของร่างกายมี การเปลี่ยนแปลงเนื่องจากการทำงาน ของศูนย์ควบคุมอุณหภูมิยังไม่สมบูรณ - เสี่ยงต่อภาวะอุณหภูมิกายต่ำ เนื่องจากมีไขมันสะสมน้อย และพื้นที่ ผิวกายมากเมื่อเทียบกับน้ำหนักตัว - การควบคุมอุณหภูมิกาย ไม่มี ประสิทธิภาพ 12.9 Electrolyte imbalance - เสี่ยงต่อการได้รับสารอาหารไม่ เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย เนื่องจากความไม่สมบูรณ์ของระบบ ทางเดินอาหาร - เสี่ยงต่อภาวะขาดสารน้ำและ สารอาหารเนื่องจากไม่สามารถรับ อาหารทางปากได้จากภาวะหายใจ ลำบาก - เสี่ยงต่อภาวะขาดสารน้ำและ สารอาหารเนื่องจากไม่สามารถรับ สารอาหารทางปากได้ - เสี่ยงต่อการเกิดความไม่สมดุลของ สารน้ำ อิเลคโตรลัยท์และกรด- ด่าง
Goal Intervention ณ์ - เพื่อป้องกันภาวะ Subnormal temperature - ไม่มีอาการและอาการแสดงของ ภาวะ Subnormal temperature เช่น ตัวเย็น ปลายมือปลายเท้าเขียว ซึม ไม่ ดูดนม - วัดสัญญาณชีพปกติ BT 36.8 - 37.2 C ,HR 60-110 /min ,RR 40-60/min - ไม่ซึม เคลื่อนไหวร่างกายได้ดี - ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะ Subnormal temperature - เตรียมอุปกรณ์สำหรับให้ความอบอุ่นแก่ทารก ดูแลตู้ Incubator ให้ความร้อน NTE /mode Skin temp - เปลี่ยนผ้าให้ทารกใหม่ เมื่อผ้าที่ห่อตัวทารกเปียกชื้น จัดให้ทารกอยู่ในตู้อบที่สามารถควบคุมอุณหภูมิได้เพื่อ เป็นการลดการสูญเสียความร้อนโดยการพาความร้อน ประเมินอุณหภูมิกายทุก 4 ชม. เพื่อทราบการ เปลี่ยนแปลง - ดูแลทำความสะอาดและเปลี่ยนผ้าอ้อมให้แห้งสะอาด หลังขับถ่ายป้องกันการสูญเสียความร้อน - กำหนดแผนการพยาบาลให้ชัดเจนและปฏิบัติอย่าง นุ่มนวลรวดเร็วป้องกันไม่ให้ทารกสูญเสียพลังงานมาก - ป้องกันการขาดสารน้ำและ สารอาหาร - ทารกได้รับสารอาหารเพียงพอ น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นวันละ 20 – 30 gms - ผิวชุ่มชื่น ริมฝีปากไม่แห้ง กระหม่อมไม่บุ๋ม ตัวไม่บวม ความตึงตัวและความยืดหยุ่นของ ผิวหนังเป็นปกติดี - ผลอิเลคโตรลัยต์ที่ส่งตรวจ (Na K HcO3 Cl )อยู่ในระดับปกติ ปัสสาวะออกไม่ต่ำกว่าวันละ 6 ครั้ง หรือออกไม่ต่ำกว่า 0.5 ซีซี/กก/ชม. - ประเมินภาวะความไม่สมดุลของน้ำและอิเลคโตรลัยต์ อย่างใกล้ชิด - ใช้ผ้าพลาสติกคลุมที่เตียง เมื่อทารก On radiant warmer เพื่อป้องกันการสูญเสียของน้ำจากการระเหย ออกทางผิวหนัง - ดูแลให้ทารกได้รับสารน้ำทางหลอดเลือด หรือนมทาง ปากอย่างเพียงพอ - ประเมินภาวะการขาดน้ำของทารกจากขม่อมหน้า ความยืดหยุ่นของผิวหนัง ความดันโลหิต อาการบวม น้ำหนักตัว เยื่อบุช่องปาก Urine specific gravity - จดบันทึก Intake และ Output - ติดตามผล Blood gas, BUN, Electrolyte
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 12. เกี่ยวกับทารกแรก เกิด 12.10 Hypoglycemia - เสี่ยงต่อภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ 12.11 Risk for bleeding - เสี่ยงต่อการมีเลือดออกในอวัยวะแล ภาวะโลหิตจางได้ง่าย 12.12 Skin - เสี่ยงต่อการแตกทำลายของผิวหนัง ได้ง่าย
Goal Intervention ทารกได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอ และมีความสมดุลของกรดและด่าง - สังเกตอาการและอาการแสดงของการมีภาวะไม่สมดุล ของน้ำ กรด-ด่าง และอิเลคโตรลัยต์ - ทารกมีระดับของน้ำตาลในเลือด ปกติ (40 – 100 mg%) - ดูแลให้ทารกได้รับนมมารดา หรือนมผสมสำหรับทารก เกิดก่อนกำหนด (Premature formula)รวมทั้งดูแลให้ ทารกได้รับสารน้ำ และสารอาหารทางหลอดเลือดดำ ตาม แผนการรักษา - แก้ไข และป้องกันสาเหตุที่ส่งเสริมให้ทารกมีภาวะ น้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น ภาวะที่มีอุณหภูมิร่างกายต่ำ ภาวะขาดออกซิเจน เป็นต้น - ติดตามผลระดับน้ำตาลในเลือด และประเมินอาการทาง คลินิกของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เ ละ - ทารกไม่มีเลือดออกในอวัยวะ และไม่มีภาวะโลหิตจาง - ดูแลให้ทารกได้รับการฉีด Vit K1 ตามแผนการรักษา เพิ่มการแข็งตัวของเลือด - หลีกเลี่ยงการฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อ หรือภายหลังฉีดยาเข้า กล้ามเนื้อหรือหลอดเลือดดำ ควรกดบริเวณที่แทงเข็มไว้ นานๆ - ดูดเสมหะทางท่อทางเดินหายใจ /ใส่สายยางเข้าไปใน ทางเดินอาหาร อย่างระมัดระวัง และนุ่มนวล - สังเกตและรายงานอาการที่แสดงว่ามีเลือดออกใน อวัยวะต่างๆ เช่น Gastric content มีเลือดปน มีจุดเลือด บริเวณผิวหนัง อุจจาระมีเลือดปน มีอาการซึม ชัก - ดูแลให้ทารกได้รับวิตามิน E ตามแผนการรักษา - ผิวหนังของทารกไม่ถูกทำลาย - หลีกเลี่ยงการใช้พลาสเตอร์กับทารกเกินความจำเป็น ถ้า จำเป็นต้องใช้พลาสเตอร์กับทารก ควรรองด้วยผิวหนัง เทียม (Tekaderm) ติดก่อนทุกครั้ง
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 12. เกี่ยวกับทารกแรก เกิด 12.13 ROP - เสี่ยงต่อการเกิดภาวะผิดปกติของจอ ประสาทตา (Retinopathy of prematurity) 12.14 Development - เสี่ยงต่อพัฒนาการล่าช้าเนื่องจาก ระบบประสาทยังทำงานได้ไม่สมบูรณ์
Goal Intervention - การแกะพลาสเตอร์หรือเทปออกจากผิวหนัง จะต้องใช้ ความระมัด ระวังเป็นอย่างมากและสังเกตอาการแพ้ หรือ การแตกทำลายของผิวหนังจากการใช้พลาสเตอร์ - ระมัดระวังการรั่วของสารน้ำออกจากหลอดเลือดในราย ที่ได้รับสารน้ำ สาร อาหารทางหลอดเลือดดำ การติด Probe หรือ Electrode ต่างๆ ควรรองด้วย ผิวหนังเทียมก่อน ไม่ควรติดแน่นเกินไปและเปลี่ยน ตำแหน่งการติดรวมทั้งเปลี่ยนท่านอนบ่อยๆ ตามความ เหมาะสมและอาการของทารก - ระมัดระวังการใช้สารละลายสารเคมี เช่น น้ำยาฆ่าเชื้อ กับผิวหนังทารก อ - ป้องกันการเกิด ROP - ดูแลให้ทารกได้รับออกซิเจนเท่าที่จำเป็น - ในทารกที่ได้รับออกซิเจน ควรใช้ Pulse oximeter ติดตาม O2 saturation - ดูแลให้ทารกได้รับยาวิตามินอีตามแผนการรักษา เตรียมทารกแรกเกิดเพื่อรับการตรวจหาภาวะ ROP จาก จักษุแพทย์ - ดูแลให้ทารกที่มีภาวะ ROP ได้รับการรักษาโดย ใช้แสง เลเซอร์ ตามแผนการรักษา ์ - พัฒนาการสมวัย ทารกได้รับการกระตุ้นพัฒนาการ อย่างเหมาะสม -บิดามารดา และพยาบาลให้การ ดูแลกระตุ้นพัฒนาการทารกทุกวัน สม่ำเสมอ - เพื่อให้ทารกมีพฤติกรรมทาง ระบบประสาทที่เหมาะสม - ประเมินพัฒนาการทารก - พูดคุยกับทารกบ่อยครั้งเพื่อเป็นการกระตุ้นพัฒนาการ ของทารก - จัดชั่วโมงเงียบให้ทารกได้นอนหลับพักผ่อนได้เพียงพอ คลุมตู้ทารกเพื่อให้ให้แสงรบไฟรบกวนทารกมากเกินไป - ไม่ส่งเสียงดังหรือทำให้ทารกตกใจ - จ้องหน้าและสบตาทารก รวมทั้งใช้ผ้าคลุมตู้อบเมื่อ ทารกหลับเป็นการปรับเวลาให้สอดคล้องกับเวลากลางวัน
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 12. เกี่ยวกับทารกแรก เกิด 12.15 Relationship - ขาดการส่งเสริมสัมพันธภาพบิดา มารดาและทารก
Goal Intervention และกลางคืน - จัดชั่วโมงเงียบ เพื่อให้ทารกได้พักผ่อนเต็มที่ และ กระตุ้นให้บิดา มารดาพูดคุยกับทารก - สัมผัสทารกอย่างนุ่มนวลและส่งเสริมสนับสนุนให้บิดา มารดานวดสัมผัสทารกทุกวัน - กระตุ้นให้ทารกดูดนมมารดาเมื่อทารกอาการดีขึ้น ประเมินอาการที่แสดงว่าทารกได้รับการกระตุ้นมาก เกินไป - จัดท่าหลีกเลี่ยงการเหยียดแขนขา พยายามให้ทารกอยู่ ในท่าแขน ขางอเข้าหากลางลำตัว - จับต้องทารกเท่าที่จำเป็น พยายามจัดกิจกรรมการ พยาบาลต่างๆ ให้อยู่ในเวลาเดียวกัน - จัดสภาพแวดล้อมในหอผู้ป่วยให้มีการกระตุ้นทางแสง และเสียงน้อยที่สุด - ใช้หัวนมหลอก ส่งเสริมให้ดูดเอง ก่อนให้การพยาบาล ควรประเมินพฤติกรรม หรือสื่อสัญญาณของทารกที่ แสดงออกทุกครั้ง - ส่งเสริมพัฒนาการด้านประสาทสัมผัสของทารกในขณะ ให้การรักษาพยาบาล - เพื่อให้ทารกมีปฏิสัมพันธ์กับบิดา มารดาอย่างเหมาะสม - บิดามารดาให้ความร่วมมือในการ เข้าเยี่ยม และมีปฏิสัมพันธ์กับ ทารกอย่างสม่ำเสมอ - ทารกได้รับการกระตุ้นสัมผัสโดย การพูดคุย ประสานสายตาและ ดูแลจากบิดามารดา - ส่งเสริมและกระตุ้นบิดามารดาเข้าเยี่ยมทารกทุกวัน โดยโทรศัพท์แจ้งทุกเช้าหลังกุมารแพทย์ให้การตรวจรักษา แล้ว - อำนวยความสะดวกให้บิดามารดาในการเข้าเยี่ยม สนับสนุนให้บิดา มารดาสัมผัสทารก - ส่งเสริมให้บิดามารดาอุ้มทารกได้ซึ่งจะเป็นการส่งเสริม สายสัมพันธ์ระหว่างมารดา-ทารกและช่วยให้ทารกเกิด ความอบอุ่น ไว้วางใจต่อผู้เลี้ยงดู
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 12. เกี่ยวกับทารกแรก เกิด
Goal Intervention -เพื่อส่งเสริมสัมพันธภาพระหว่าง บิดามารดาและทารก - ให้การพยาบาลด้วยความนุ่มนวล อ่อนโยน โดยสัมผัส ทารก เพื่อให้เป็นตัวอย่างแก่มารดา- ขณะให้การพยาบาลควรพูดคุยกับทารก กระตุ้นให้ ทารกให้ทารกมองหน้า - ส่งเสริมและฝึกบิดา-มารดาให้นวดสัมผัสลูก ใช้ผ้าคลุมตู้อบเมื่อทารกหลับ เพื่อไม่รบกวนทารกและให้ ทารกได้พักผ่อนอย่างเต็มที่- จัดชั่วโมงเงียบ โดยทำป้ายติดกำหนดเวลาให้ทีมการ พยาบาลทราบและปฏิบัติ- ส่งเสริมสัมพันธภาพระหว่างบิดามารดาและทารกขณะ มารดาอยู่ในโรงพยาบาล- ส่งเสริม กระตุ้นให้มารดามาเยี่ยมทารกหลังคลอดให้เร็ว ที่สุด - เมื่อบิดามารดาเข้าเยี่ยมทารก ให้ข้อมูลเกี่ยวกับความ เจ็บป่วย การรักษา - สอนให้มารดาทราบ ถึงพฤติกรรมหรือสื่อสัญญาณของ ทารก - เปิดโอกาสให้บิดามารดาซักถาม ระบายความรู้สึก ส่งเสริมการเลี้ยงทารกด้วยนมมารดา - ใช้สายยางขนาดสั้นในการให้นมมารดาทางสายยาง และ ตั้งปลายกระบอก Syringe ชี้ขึ้น
13. เกี่ยวกับการผ่าตัด(pre-post operation) กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 13. เกี่ยวกับการผ่าตัด (pre-post operation) 13.1 Pre-operation - วิตกกังวลเกี่ยวกับการรักษา / ผ่าตัด เนื่องจากขาดความรู้ความเข้าใจ เกี่ยวกับการผ่าตัดและการปฏิบัติตัว 13.2 Post-operation - ไม่สุขสบายจากผลข้างเคียงของการ ได้รับยาสลบ / ยาระงับความรู้สึก แล ปวดแผลผ่าตัด - เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด - ผู้ป่วยมีโอกาสเสี่ยงต่อภาวะท้องอืด หลังผ่าตัด
Goal Intervention ด - ผู้ป่วยและญาติคลายความวิตก กังวล มีความรู้ความเข้าใจ การ ปฏิบัติตัวทั้งก่อนและหลังผ่าตัด - ประเมินความพร้อมและความรู้ของผู้ป่วย / ญาติ ให้ความรู้เกี่ยวกับโรค การผ่าตัด การให้ยาระงับ ความรู้สึก สภาพร่างกายภายหลังผ่าตัด ร่วมกับทีมสห สาขาเช่น มีแผลผ่าตัดที่เข่า การมีท่อระบายเลือดจาก แผล การให้น้ำเกลือและการได้รับยาบรรเทาปวด - แนะนำการปฏิบัติตัวก่อนและหลังการผ่าตัด - ดูแลให้เซ็นต์ใบยินยอมเข้ารับการผ่าตัด - เปิดโอกาสให้ซักถาม ะ - ลดภาวะแทรกซ้อนจากการให้ยา ระงับความรู้สึกและบรรเทาอาการ ปวด - ปลอดภัยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน ไม่มีอาการแน่นอึดอัดท้อง - bowel sound : positive - อาการแน่นอึดอัดท้องลดลง - เคลื่อนไหวร่างกายได้ตามความ เหมาะสม - ประเมินระดับความรู้สึกตัว V/S O2sat circulation wound - Record V/S, Drain, bleeding I/O keep balance ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพทุก 15นาที4ครั้ง ทุก30 นาที 2 ครั้งและทุก 1 ชั่วโมง จน คงที่ 24 ชม. O2 therapy ตามสภาพผู้ป่วย - ให้นอนราบหนุนหมอน 1 ใบ หลังผ่าตัด 6 ชั่วโมง ประเมินระดับความรู้สึกตัว บันทึกสัญญาณชีพ ตรวจ กำลังกล้ามเนื้อของขาสองข้างและอาการ - ประเมินอาการท้องอืดหลังผ่าตัด - สังเกตปัสสาวะภายหลังผ่าตัด ถ้าปัสสาวะออก < 100 cc / 4 ชั่วโมงให้รายงานแพทย์ - สังเกตอาการคลื่นไส้ อาเจียน - กระตุ้น ambulate, การบริหารร่างกายหลังผ่าตัด - consult PT for Rehabilitation - ให้ยาตามแผนการรักษา
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus
Goal Intervention - อธิบายให้ทราบถึงสาเหตุของอาการท้องอืด ภายหลัง ผ่าตัด- กระตุ้นให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวภายหลังผ่าตัดโดยหลัง ผ่าตัด24 ชม. - ให้คำ แนะนำ เรื่องการรับประทานอาหารตามคำสั่ง แพทย์(step diet) - แนะนำอาหารที่ช่วยป้องกันอาการท้องอืด เช่น น้ำขิง
14. เกี่ยวกับศัลยกรรม กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 14. เกี่ยวกับศัลยกรรม 14.1 Appendicitis : Pain - ปวดท้อง 14.2 Appendicitis : Postoperation - มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนหลัง ผ่าตัด 14.3 Appendicitis : Rehabilitation - ฟื้นฟูสภาพร่างกายหลังการผ่าตัด 14.4 Head injury - เสี่ยงต่ออันตรายจากภาวะความดัน ในกระโหลกศรีษะสูงเนื่องจาก เลือดออกในสมอง
Goal Intervention - ทุเลาอาการปวดท้อง PS ≤ 3 คะแนน - ผู้ป่วยสามารถพักได้ ไม่มีอาการ แทรกซ้อนจากการปวดท้อง - ดูแลจัดท่านอนให้สุขสบายและจัดท่านอนศีรษะสูง - แนะนำให้งดน้ำงดอาหารทางปาก - ดูแลให้สารน้ำตามแผนการรักษาของแพทย์ - ผู้ป่วยปลอดภัยจาก ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด - ดูแลให้ได้รับยาแก้ปวดตามแผนการรักษาของแพทย์ และสังเกตอาการหลังจากได้รับยาแก้ปวด - ดูแลจัดท่านอนให้สุขสบายและจัดท่านอนศีรษะสูง - แนะนำการฝึก Deep breathing exercise หลังผ่าตัด และสอนการไอแบบ Effective coaugh - แนะนำให้งดน้ำงดอาหารทางปากต่อตามแพทย์การ รักษาของแพทย์ - Observe Abdominal sign , Pain score , Bleeding - ผู้ป่วยได้รับการฟื้นฟูสภาพหลัง การผ่าตัด - แนะนำการดูแลแผลผ่าตัดไม่ให้ถูกน้ำ และงดการแกะ เกาแผลผ่าตัด - แนะนำการ Step อาหารตามแผนการรักษา - กระตุ้นให้ผู้ป่วยAmbulateหลังผ่าตัด24ชม.เพื่อกระตุ้น การทำงานของลำไส้ - ปลอดภัยจากภาวะความดันใน กระโหลกศรีษะสูง - ซักประวัติตรวจร่างกาย และตรวจวัดสัยญาณชีพ ระบบประสาททุก1 ชั่วโมง ถ้าผู้ป่วยซึมลง แขนขาอ่อน แรง รูม่านตาไม่เท่ากัน ปวดศรีษะ อาเจียน รีบรายงาน แพทย์ทราบ - จัดท่านอนศรีษะสูงประมาณ 15-30 องศา หากไม่มี ภาวะกระดูกสันหลังบาดเจ็บ - จัดศรีษะผู้ป่วยให้อยู่ในแนวตรง ไม่เอน หรือพับงอ
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 14. เกี่ยวกับศัลยกรรม 14.5 Blunt abdominal injury - เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจาก การได้รับบาดเจ็บบริเวณช่องท้อง
Goal Intervention - ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งระบายอากาศที่ดีหรือให้ ออกซิเจนตามแผนการรักษา - ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อนให้เพียงพอหลีกเลี่ยงการรบกวนที่ ไม่จำเป็น จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ ลดสิ่งกระตุ้น - ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา - ดูแลให้ยาตามแผนการรักษาและติดตามผลข้างเคียง - บันทึกปริมาณน้ำเข้าและออก ตรวจสอบความสมดุล - แนะนำผู้ป่วย/ญาติ ให้เลี่ยงการทำกิจกรรมเพิ่มความดัน ในกระโหลก เช่นการเกร็ง เบ่ง สั่งน้ำมูก ไอ งอตระโพก - ช่วยเหลือในการทำความสะอาดร่างกายผู้ป่วยและ ส่งเสริมให้ผู้ป่วยปฏิบัติกิจกรรมที่จำเป็นในระดับที่ สามารถปฏิบัติได้ - ให้คำแนะนำญาติเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วย - ส่งเสริมเรื่องการเคลื่อนไหว การจัดท่าที่เหมาะสม เพื่อให้ญาติมีส่วนร่วมในการดูแล ก - ปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อน จากการได้รับบาดเจ็บบริเวณช่อง ท้อง - วัดและบันทึกสัญญาณชีพ ระดับความรู้สีกตัวทุก 15- 30 นาที จนอาการคงที่หลังจากนั้นประเมินอาการทุก 1- 2 ชั่วโมง เพื่อประเมินถึงอาการเปลี่ยนแปลง ภาวะช็อก ได้แก่ ระดับความรู้สึกตัวผิดปกติ กระสับกระส่าย ชีพจร เบาเร็ว หายใจหอบลึก ความดันโลหิตต่ำ หรือปลายมื ปลายเท้าเย็นเป็นต้น - ดูแลตรวจสอบการให้สารน้ำและส่วนประกอบของเลือด ตามแผนการรักษา รวมถึงให้ตรงกับข้อมูลผู้ป่วย - วัดความดันหลอดเลือดส่วนกลางทุก 15-30 นาที และ ปรับลดสารน้ำตามแผนการรักษา โดยควบคุมค่าความ ดันอยู่ในช่วง 8-12 มิลลิเมมตรปรอท - Record Intake และ out put ทุก 8 ชั่วโมง
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 14. เกี่ยวกับศัลยกรรม 14.6 Blunt abdominal injury : Hemodynamic unstable - Hemodynamic unstable - Hypovolemic shock - Hypovolume
Goal Intervention - สังเกตุอาการเปลี่ยนแปลงต่างๆ เช่น อาการหน้าท้อง แข็งตึง กดเจ็บ อาการกระสับกระส่าย - วัดความดันทุก 2 ชั่วโมง ถ้า >25 เซนติเมตรน้ำ รีบ รายงานให้แพทย์ทราบทันที - ดูแลให้ยากระตุ้นความดันตามแผนการรักษา - ดูแลติดตามค่า HCT ทุก 4 ชั่วโมง keep >= 30% - ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ - Hemodynamic stable - EKG show normal sinus, V/S stable MAP≥65mmHg , urine flow 30 cc/hr, CVP8-12 mmHg - ปลายมือ-เท้า warm ดี ,รู้สึกตัวดี ไม่เกิดภาวะ Shock จากการเสีย เลือด, No active bleeding - Vs stable MAP≥65mmHg,EKG show normal sinus - ไม่เกิดอันตรายจากภาวะ Hypovolume - ดูแลให้ IV Fluid ตามแผนการรักษา เช่น Load Acetar 200 ml in 15 min x 2 ครั้ง then IV 120 cc/hr Monitor Conscious, V/S,EKG, CVP, Urine Output Keep warm ปลายมือ-เท้า - Replace bl. component and observe side effect - ดูแลให้ยา Vasopressor ตามแผนการรักษาเฝ้าระวัง S/E HAD - Notifly Doctor จอง PRC ตามแผนการรักษาพร้อมเฝ้า ระวังภาวะแทรกซ้อนจากการให้เลือด - ให้ NPO เริ่ม NSS 1000 CC drip 40 cc/hr - วัดสัญญาณชีพ observeการเปลี่ยนแปลง - Replace 5% Albumin 250 ml - on IV Fluid as ordered - Observe side effect
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 14. เกี่ยวกับศัลยกรรม 14.7 Blunt abdominal injury : Active bleeding and Coagulopathy - Active bleeding and Coagulopathy - Blood transfusion 14.8 Blunt abdominal injury : Electrolyte imbalance - Electrolyte imbalance 14.9 Chest injury - เสี่ยงต่อภาวะเซลล์ของร่างกายได้รับ ออกซิเจนไม่เพียงพอ เนื่องจากการ ระบายอากาศในถุงลมลดลง
Goal Intervention - ไม่เกิดอันตรายจากภาวะ Active bleeding - bleeding ลดลง - ไม่เกิดอันตรายจากภาวะ Coagulopathy - Lab Coag. Normal Vs stable MAP≥65mmHg,EKG - show normal sinus - ปลอดภัยจากการได้รับเลือด - Hct. >30% หรืออยู่ในเกณฑ์ที่ แพทย์ยอมรับ - ดูแลให้ยาตามแผนการรักษาเช่น transmine 500 mg iv - milking tube drain , film chest - monitor signs cardiac tamponade - repeat Lab. Coag. ,CBC - ให้ Inj. Lasix 40 mg iv push. - hold IV drip ที่เหลือขณะให้เลือด - ดูแลให้ PRC ตามแผนการรักษา - record vital sign q 1 hr - สังเกตอาการแพ้ขณะให้เลือด - ไม่เกิดอันตรายจากภาวะ electrolyte imbalance - ช่วงค่าปกติหรือค่าที่แพทย์ ยอมรับของ electrolyte - ดูแล On 0.9%Nacl 1,000 cc+Kcl 40 ml vein 80cc/hr ตามแผนการรักษา - On 50 % MgSO2 2 gm venous drip ตามแผนการ รักษา - F/u electrolyte ตามแผนการรักษา - Observe effect from HAD, monitor conscious, EKG บ - เพื่อป้องกันภาวะเซลล์ในร่างกาย พร่องออกซิเจน - ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะอัดดันในช่อง ท้องเยื้อหุ้มปอด - ดูแลไม่ให้สายระบายทรวงอก หัก พับ งอ หย่อน หรือ ห้อยต่ำกว่าระดับปากขวด โดยจัดท่อยางให้ตรง ตรึ่ง โดยพลาสเตอร์ - จัดวางขวดรองรับสิ่งระบายให้อยู่ในระดับต่ำกว่าทรวง อก 1 ครึ่ง- 3 ฟุต - กระตุ้นให้ผู้ป่วยเปลี่ยนท่าบ่อยๆ ทุก 2 ชั่วโมง โดยจัด ท่านอนให้สุขสบายหรือศีรษะสูง 45-60 องศา
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 14. เกี่ยวกับศัลยกรรม 14.10 Hernia : Preoperation - เตรียมความพร้อมก่อนผ่าตัด
Goal Intervention - กระตุ้นให้ผู้ป่วยหายใจอย่างถูกวิธีโดยหายใจเข้าออก ลึกๆ 2-5 ครั้ง และไอออกมาทุก 1-2 ชั่วโมง หรือ ใช้ เครื่องดูด Tri-flow - เปลี่ยนขวดรองรับเมื่อระดับสารคัดหลั่งสูงประมาณ 3/4 ขวด - ตรวจสอบระบบการระบายและสังเกตระดับน้ำใน หลอดแก้วของขวดปิดกั้นอากาศอย่างน้อย เวรละ 1 ครั้ง ประเมินและบันทึกสารคัดหลั่งที่ถูกระบายจากสายระบาย ทรวงอก เวรละ 1 ครั้ง - ติดตามภาพ X-ray CXR - มีความพร้อมก่อนผ่าตัด - ปฏิบัติตัวได้ถูกต้อง - ประเมินความพร้อมทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ - เจาะเลือดและติดตามผลเลือด - ประสานงานกับห้องผ่าตัดโดยset ผ่าตัดลงคอมพิวเตอร์ Advice และให้เซ็นต์ใบยินยอมเข้ารับการผ่าตัด ทำความสะอาดร่างกายทั่วไป ตัดเล็บมือเล็บเท้าให้สั้น สระผมก่อนวันผ่าตัด 1วัน - เก็บเครื่องประดับ ล้างสีทาเล็บ ถอดฟันปลอม - แนะนำงดน้ำและอาหารทางปากทุกชนิด เที่ยงคืนก่อน ผ่าตัด - เช้าวันผ่าตัดจะได้รับสารละลายทางหลอดเลือดดำ โกน ขนบริเวณหัวเหน่าแหละขาหนีบ 2 ข้าง - แนะนำให้ทำจิตใจให้สบาย ลดความกังวล - เปิดโอกาสให้ซักถามข้อข้องใจ
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 14. เกี่ยวกับศัลยกรรม 14.11 Hernia : Postoperation - มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนหลัง ผ่าตัด 14.12 Hernia : Risk - มีโอกาสเกิดภาวะแผลติดเชื้อ 14.13 Hernia : Rehabilitation - วางแผนจำหน่าย
Goal Intervention - Deep breathing exercise ได้ อย่างถูกต้อง - Effective cough ได้อย่างมี ประสิทธิภาพ - Early ambulation ได้เร็ว - ดูแลบาดแผลได้อย่างถูกต้อง - แนะนำการฝึก Deep breathing exercise หลังผ่าตัด บนเตียง - สอนการไอแบบ Effective cough เพื่อขับเสมหะใน ทางเดินหายใจ - หลังผ่าตัดเมื่อรู้สึกตัวดีแนะนำให้พลิกตะแคงตัวบนเตียง ได้เลย ทุก 2 ชม. - หลังผ่าตัด 24ชม. กระตุ้นให้ลุกเดิน เพื่อให้ลำไส้ทำงาน ลดอาการท้องอืด - แผลแห้งดี ไม่บวมแดง - Observe V/S เฝ้าระวัง ไข้ - ทำความสะอาดแผลวันละ 1 ครั้ง - แนะนำไม่แคะ แกะ เกา แผลผ่าตัด ห้ามแผลเปียกชื้น - ถ้าแผลบวมแดงมีdischarge ซึมรายงานแพทย์ - แนะนำการเช็ดตัวแทนการอาบน้ำ - เข้าใจคำแนะนำปฏิบัติได้ - เมื่อแพทย์ D/C ตัดไหมเมื่อครบ 7 วันตามใบนัด - หลีกเลี่ยงการเข้าใกล้สิ่งกระตุ้นที่ทำให้เกิดอาการไอ/ จาม เช่นควันบุหรี่ หรือกลิ่นฉุนต่างๆ - ควรจิบน้ำอุ่นบ่อยๆ - ห้ามยกของหนักนาน 1-2เดือน - อย่าเบ่งถ่ายอุจจาระ - รับประทานอาหาร high fiber ถ้าท้องผูกปรึกษาแพทย์
15. เกี่ยวกับอาการรบกวน/ไม่สุขสบาย กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 15. เกี่ยวกับอาการ รบกวน/ไม่สุขสบาย 15.1 Pain - ปวด 15.2 Disturbance - คลื่นไส้ อาเจียน
Goal Intervention - ผู้ป่วยสุขสบาย บรรเทาอาการ เจ็บปวด - pain score < 3 คะแนน - ผู้ป่วยพักผ่อนได้ ใบหน้าสดชื่น - ประเมินภาวะปวดของผู้ป่วย หาสาเหตุ - ให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวล เบามือ - สอนเทคนิคเบี่ยงเบนความสนใจ ด้วยวิธีที่เหมาะสมกับ ผู้ป่วย - ให้ยาบรรเทาอาการปวดตามแผนการรักษา - ติดตามประเมินอาการปวดอย่างต่อเนื่อง สม่ำเสมอ - ผู้ป่วยสุขสบาย ทุเลาอาการ คลื่นไส้/อาเจียน - รับประทานอาหารได้ - ประเมินอาการคลื่นไส้/อาเจียน - ดูแล mouth care - notify doctor - ให้ยาตามแผนการรักษาของแพทย์
16. เกี่ยวกับสูตินรีเวช กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 16. เกี่ยวกับสูตินรีเวช 16.1 Postpartum : Hemorrhage - เสี่ยงต่อการตกเลือดของมารดาหลัง คลอด24ชม.แรก 16.2 Postpartum : Pain - มารดาหลังคลอดไม่สุขสบาย เนื่องจากความ เจ็บปวด
Goal Intervention - มารดาปลอดภัยจากภาวะตก เลือดหลังคลอด - สัญญาณชีพปกติ - มดลูกหดรัดตัวดี - Oxygen saturation >94% - Hct >30% - ตรวจวัดสัญญาณชีพแรกคลอด และบันทึกสัญญาณชีพ ตาม Routine Post-opจนครบ 2 ชั่วโมง - คลึงหน้าท้องบริเวณยอดมดลูกทุก15นาทีในมารดาที่ คลอดเอง - กระตุ้นมารดาปัสสาวะ ทุก4 ชม. - ดูแลให้ยาช่วยกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก - บันทึกปริมาณการเสียเลือดทุก 2-4 ชั่วโมง - ดูแลให้oxygenอย่างเหมาะสม - ให้บุตรดูดนมมารดา ทุก 2 ชั่วโมง เพื่อช่วยกระตุ้นการ หดรัดตัวของมดลูก - เจาะ Hct ตามแผนการรักษา ประเมิน ภาวะซีด - Retain Foley's Cath - เตรียมเครื่องมือและอุปกรณ์ สำหรับตรวจภายใน - ดูแลให้สารน้ำ และส่วนประกอบของเลือด - ทุเลาปวดแผล/ปวดมดลูก - Pain score<3 คะแนน - ประเมินความเจ็บปวดของมารดาหลังคลอดเกี่ยวกับ ลักษณะความรุนแรง - นอนในท่าที่สบายเพื่อบรรเทาความเจ็บปวด - เคลื่อนไหวอย่าง ช้า ๆ เพื่อลดการกระทบกระเทือนแผล - ดูแลให้ยาแก้ปวดตามแผนการรักษา - พูดคุยให้กำลังใจ ช่วยให้บรรเทาความเจ็บปวดลดลง
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 16. เกี่ยวกับสูตินรีเวช 16.3 Postpartum : Nutrition - มารดาหลังคลอดเสี่ยงต่อการขาดสา น้ำและอาหาร 16.4 Postpartum : Infection - มารดาหลังคลอดเสี่ยงต่อ การติดเชื้อ หลังคลอด 16.5 Postpartum : Rest - มารดาหลังคลอดพักผ่อน ไม่เพียงพอ
Goal Intervention าร - สัญญาณชีพ ปกติผิวหนังมีการตึง ตัวดี ชุ่มชื้น ริมฝีปากไม่แห้ง - ตรวจวัดสัญญาณชีพและประเมินภาวะขาดสารน้า สารอาหาร - ดูแลกระตุ้นให้ดื่มน้า อย่างน้อยวันละ2ลิตร - ดูแลให้ได้รับสารอาหารเพียงพอ - ดูแลให้ได้รับสารน้ำ ทางหลอดเลือดดำ ตามแผนการ รักษา อ - มารดาหลังคลอดไม่มีการติดเชื้อ - อุณหภูมิ ร่างกายอยู่ในระดับปกติ ไม่เกิน 38 องศาเซลเซียส - ผลการตรวจCBC ปกติ - ล้างมือให้สะอาดอย่างถูกวิธีก่อนและหลังให้การ พยาบาลทุกครั้งโดยใช้หลัก เทคนิคปลอดเชื้อ - วัดและบันทึกอุณหภูมิร่างกายทุก 4 hrs - สังเกตลักษณะแผลฝีเย็บทุกวัน - สังเกตจำนวน สีลักษณะและกลิ่นของน้าคาวปลา - ดูแลและสอนการดูแลตัวเองในเรื่องอวัยวะ สืบพันธุ์ ภายนอก - ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา - ส่งและติดตามผลการตรวจ CBC ตามแผนการรักษา อ - มารดาพักผ่อนนอนหลับได้ - ดูแลช่วยเหลือให้ได้รับการพักผ่อนเพียงพอ - รวมกิจกรรมการพยาบาลทำ พร้อมกัน/ต่อเนื่อง เพื่อ ไม่ให้รบกวน - แนะนำดูแลความสะอาดของร่างกายและความสุขสบาย ทั่วไป - แนะนำ ให้นอนในท่าที่สบาย - จัดสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสม - แนะนำญาติหรือสามีช่วยดูแลเด็ก
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 16. เกี่ยวกับสูตินรีเวช 16.6 Postpartum : Discharge plan - มารดาหลังคลอดขาด ความรู้ในการ ปฏิบัติตนที่ถูกต้อง
Goal Intervention ร - เข้าใจการปฏิบัติตัวมารดาหลัง คลอด,ซักถาม ตอบได้ถูกต้อง - แนะนำการปฏิบัติตัวมารดาหลังคลอด ตามแบบแผน จำหน่าย - การวางแผนครอบครัวการคุมกำเนิด หลังคลอด - งดมีเพศสัมพันธ์ 6 สัปดาห์หลังคลอด - แนะนำการดูแลบาดแผลผ่าตัด(ตัดไหมเมื่อครบ7วัน) - แนะนำสังเกตแผลฝีเย็บ สังเกตว่ามีบวมแดงหรือไม่ - การรับประทานยาตามแผนการรักษา - นัดบุตรมารับวัคซีนตามเวลา ให้ทารกดูดนมแม่นาน 6 เดือน - นัดมาตรวจหลังคลอด 6 สัปดาห์
17. เกี่ยวกับตา กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 17. เกี่ยวกับตา 17.1 PIOL : Pre-operation - เตรียมความพร้อมก่อนการผ่าตัด 17.2 PIOL : Post-operation - เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนหลังการ ผ่าตัด
Goal Intervention - ผู้ป่วยมีความพร้อม ในการผ่าตัด ใส่เลนส์แก้วตาเทียม - ซักประวัติความเจ็บป่วย - Record vital sign - ให้ข้อมูลผู้ป่วยและญาติ แนะนำอาคาร สถานที่ เซ็นต์ยินยอมการรักษาและการผ่าตัด - Set OR พร้อม ฃนิดเลนส์ และขนาดpowerเลนส์ ดูแลให้พักผ่อน - เตรียมร่างกายผู้ป่วยโดยทำความสะอาดผิวหนัง ล้าง หน้าฟอกหน้าก่อน - เข้าห้องผ่าตัดสระผมก่อนผ่าตัด - หยอดตาขยายม่านตา ตามแผนการรักษาของแพทย์เช้า ก่อนเข้าห้องผ่าตัด - ดูแลให้รับประทานยา diazepam 2 mg ก่อนเข้าห้อง ผ่าตัด - ผู้ป่วยปลอดภัยจาก ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดใส่เลนส์ แก้วตาเทียม - แนะนำให้ค่อยๆเปลี่ยนPositionขณะเคลื่อนย้ายลง เตียง - ให้นอนศรีษะสูง 30 องศา ไม่ส่ายศรีษะไปมา ไม่นอน ทับตาข้างที่ผ่าตัด - Observe pain score ถ้ามากกว่า หรือเท่ากับ 5 คะแนน ให้ยาแก้ปวดตามแผนการรักษา - แนะนำให้หลีกเลี่ยง การไอหรือจามแรงๆ การก้มศรีษะ ต่ำกว่าระดับเอว - หลีกเลี่ยงการออกแรงมากๆในการเบ่งถ่ายอุจาระ การ สั่นหน้ามากๆในขณะแปรงฟัน - แนะนำไม่ให้แกะเกาตาหรือขยี้ตา - ล้างมือให้สะอาดก่อนและหลังให้การพยาบาลทุกครั้ง
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 17. เกี่ยวกับตา 17.3 PIOL : Discharge plan - ส่งเสริมความรู้การปฏิบัติตัวเมื่อกลับ บ้านสำหรับผู้ป่วยผ่าตัด ใส่เลนส์ แก้วตาเทียม
Goal Intervention - ปิดตา ครอบ eye shield เพื่อป้องกันผู้ป่วยใช้มือ สัมผัสตา - แนะนำให้ผู้ป่วยใช้ผ้าชุบน้ำเช็ดหน้าแทนการล้างหน้า อย่างน้อย 1 เดือน บ - ผู้ป่วยมีความรู้ในการดูแลตนเอง เมื่อกลับบ้าน - สอนสาธิต การล้างมือ 7 ขั้นตอน การเช็ดตา การหยอด ตา การเก็บรักษายาหยอดตา - แนะนำขณะอาบน้ำและสระผม ระวังไม่ให้น้ำกระเด็น เข้าตา - ไม่สั่นศรีษะไปมาแรงๆขณะแปรงฟัน - แนะนำให้รับประทาน ผัก ผลไม้ เป็นประจำ เพื่อ ป้องกันการท้องผูก - หลีกเลี่ยงการยกของหนัก - แนะนำให้ใช้ผ้าชุบน้ำเช็ดหน้าแทนการล้างหน้า 1 เดือน สวมแว่นตาดำในเวลากลางวัน และครอบตาเวลาก่อน นอน - แนะนำไม้ให้แกะเกาตาหรือขยี้ตา ข้างที่ทำผ่าตัด แนะนำให้ใช้สายตาได้ตามปกติ เช่น การดูทีวี การอ่าน หนังสือ - หลีกเลี่ยงอาหารเหนียวและแข็ง - การรับประทานยาตามแพทย์สั่ง - สังเกตุอาการผิดปกติที่ต้องมาพบแพทย์ ก่อนวันนัด เช่น ปวดตามาก ตามัวลง มีขี้ตามาก - การมาตรวจตามแพทย์นัด
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 17. เกี่ยวกับตา 17.4 Cataract : Risk for accident - เสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุเนื่องจากตา มัว 17.5 Cataract : Preoperation - วิตกกังวลเนื่องจากขาดความรู้ เกี่ยวกับขั้นตอนการผ่าตัดและการดูแล ตนเอง - เตรียมความพร้อมก่อนผ่าตัดต้อ กระจก(ระยะแรกรับ) - เตรียมความพร้อมก่อนผ่าตัดต้อ กระจก(ระยะต่อเนื่อง) 17.6 Cataract : Postoperation - เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด ต้อกระจก
Goal Intervention า - ไม่เกิดอุบัติเหตุ - จัดสิ่งแวดล้อมให้ปลอดภัย - แนะนำให้มีญาติเผ้าอย่างน้อยเตียงละ 1 คน - ให้ญาติดูแลอย่างใกล้ชิด ช่วยเหลือกิจวัตรประจำวัน ล - คลายวิตกกังวล - มีความพร้อมผ่าตัด - มีความพร้อมผ่าตัดต้อกระจก - ประเมินอาการ - ดูแลความสะอาดร่างกาย - ให้เซ็น consent form - ให้ความรู้อธิบายเกี่ยวกับโรคต้อกระจก - แนะนำการปฏิบัติตัวก่อนและหลังผ่าตัด - Set OR - ให้ความรู้กับผู้ป่วยและญาติและให้ดู VDO ก่อนผ่าตัด เรื่องการปฏิบัติตัว เมื่อผ่าตัดต้อกระจกและอธิบาย เกี่ยวกับโรคพอสังเขปอธิบายขั้นตอนผ่าตัดอย่างง่าย ๆ ชัดเจน - บอกระยะเวลาที่ต้องนอนโรงพยาบาลแก่ผู้ป่วยและญาติ ให้ความมั่นใจกับผู้ป่วยและญาติว่ามีพยาบาลดูแลอย่าง ใกล้ชิดตลอด 24 ชั่วโมง - แนะนำสถานที่และการปฏิบัติตัวขณะนอนโรงพยาบาล เตรียมร่างกายผู้ป่วยโดยทำความสะอาดผิวหน้าข และทำ ความสะอาดร่างกาย - หยอดยาขยายม่านตาตามแผนการรักษาก่อนเข้าห้อง ผ่าตัด - ตรวจเช็คให้ถอดเครื่องประดับ ฟันปลอมชุดชั้นในก่อน เข้าห้องผ่าตัด - ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด ต้อกระจก - ขณะเคลื่อนย้ายแนะนำค่อย ๆ เปลี่ยน Positionไม่ส่าย ศรีษะแรงๆ - ให้นอนศีรษะสูง 30 องศาไม่นอนทับตาข้างที่ทำทำ ผ่าตัด
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 17. เกี่ยวกับตา 17.7 Cataract : Discharge plan - ส่งเสริมการปฏิบัติตัวเมื่อกลับบ้าน
Goal Intervention - Observe อาการปวดตาถ้า Pain score >=5 ให้ยาแก้ ปวดตามแผนการรักษา Observe อาการคลื่นไส้อาเจียน - ล้างมือให้สะอาดก่อนและหลังให้การพยาบาลทุกครั้ง - แนะนำให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงไอ จามแรง ๆ การก้มศีรษะต่ำ กว่าระดับเอว หลีกเลี่ยงการออกแรงมาก ๆ ในการเบ่ง ถ่ายอุจจาระ การสั่นหน้ามาก ๆ ขณะแปรงฟัน - ปิดตา ครอบ eye shield ป้องกันผู้ป่วยใช้นิ้วมือเข้าไป สัมผัสหรือขยี้ตา - แนะนำให้เช็ดหน้าให้ผ้าชุบน้ำบิดพอหมาดเช็ดหน้าแทน การล้างหน้า - ผู้ป่วยมีความรู้ในการดูแลตนเอง เมื่อกลับบ้าน - สอนสาธิตล้างมือ7ขั้นตอนและการเช็ดตาหยอดตาที่ ถูกต้อง พร้อมกับให้ญาติฝึกเช็ดตาหยอดตา - แนะนำเรื่องการทำความสะอาดร่างกาย การปฏิบัติตัวที่ ถูกต้อง - แนะนำให้มาตรวจตามนัด - แนะนำเรื่องการสังเกตอาการ ผิดปกติที่ควรมาพบ แพทย์ก่อนนัด เช่น ปวดตามาก มีขี้ตา ตามัวลง
18. อุณหภูมิร่างกายสูง กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 18. อุณหภูมิร่างกายสูง 18.1 Fever - มีไข้- มีอุณหภูมิสูงกว่าปกติ- มีไข้สูง
Goal Intervention - ทุเลาไข้- อุณหภูมิร่างกายปกติ T< 37.5 c - Bed rest - Tepid sponge bath นาน 30 นาที- สอน สาธิตการเช็ดตัวลดไข้ให้แก่ผู้ดูแลผู้ป่วย- ดูแลให้ได้รับสารน้ำตามแผนการรักษา- กระตุ้นให้ดื่มน้ำบ่อยๆ - ดูแลให้ได้รับยาลดไข้ตามแผนการรักษา- ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา- ดูแลให้ได้รับอาหารอ่อนย่อยง่าย และมีแคลอรี่สูง- ประเมินอุณหภูมิร่างกายซ้ำหลังให้การพยาบาล 30 นาที
19. Electrolyte กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 19. Electrolyte 19.1 Electrolyte : Metabolic acidosis - Metabolic acidosis 19.2 Electrolyte : Hypokalemia - Hypokalemia 19.3 Electrolyte : Hyperkalemia - Hyperkalemia
Goal Intervention - PH 7.35-7.45,Pco2 35-45, Po2 80-100, Hco3 22-26 - RR 12-24 ครั้ง/นาที Sat≥95% - ไม่มีหอบเหนื่อย - ปลอดภัยจากภาวะMetabolic acidosis - หลีกเลี่ยงการเพิ่มความเครียดแก่ผู้ป่วยโดยไม่จำเป็น - ดูแลให้ได้รับสารอาหารเพียงพอ เพื่อป้องกันการสลาย จากเนื้อเยื่อไขมันมาใช้เป็นพลังงานทำให้เพิ่มกรดไขมันได้ - ดูแลให้NaHCO3 ทดแทนและเฝ้าระวัง S/E จากยา - ดูแลให้ ATB ตาม RX เฝ้าระวังอาการผิดปกติขณะให้ยา เพื่อลดการติดเชื้อ - Moniter การหายใจเร็วหอบผิดปกติ ค่า ABG และ Electrolyte - On Oxegen ตามแผนการรักษา - ปรับ setting Ventilator ตามแผนการรักษา - Observe การหายใจ - K=3.6-5.1 mmol/L - ไม่มีอาการและอาการแสดง Hypokalemia - ดูแลให้ IV + KcL V drip ตามแผนการรักษา และเฝ้า ระวังภาวะแทรกซ้อนจากการให้ HAD - ดูแลให้ E.KCL Oral ตามแผนการรักษา - แนะนำอาหารที่มีโพแทสเซียมสูง เช่น กล้วย ส้ม มะเขือ เทศ แครอท นม เนื้อสัตว์ไม่ติดมันปรุงสุก เป็นต้น - เฝ้าระวังอาการและอาการแสดงHypokalemia เช่น กล้ามเนื้ออ่อนแรง ท้องผูก หัวใจเต้นช้า เป็นต้น - ติดตามผลโพแทสเซียมในเลือด - K=3.6-5.1 mmol/L - ไม่มีอาการและอาการแสดง Hyperkalemia - ไม่มี Tall peak T - ดูแลให้ RI 10u + 50%glucose 50 cc ตามแผนการ รักษา - ดูแลให้ 10% calcium gluconate ตามแผนการรักษา - เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากการให้ HAD - ดูแลให้ Kalimate ตามแผนการรักษา - ดูแลให้ยาระบาย ตามแผนการรักษา
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 19. Electrolyte 19.4 Electrolyte : Hyponatremia - Hyponatremia 19.5 Electrolyte : Hypernatremia - Hypernatremia 19.6 Electrolyte : Hypomagnesemia - Hypomagnesemia