Goal Intervention - อัตราการเต้นของหัวใจ 60-100 BPM ไม่พบ EKG show U wave หรือ tall peak T wave - ค่า K อยู่ในช่วง 3.6-5.1 mmol/L - ติดตามผลโปตัสเซียมในเลือด ถ้าเกินค่าปกติต้องรายงาน แพทย์ - ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะโปตัสเซียมสูง ได้แก่ ชีพจรช้าไม่สม่ำเสมอ - วัดสัญญาณชีพ ฟังการเต้นของหัวใจเพื่อค้นหาการเต้น ของหัวใจที่ผิดปกติ - ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ถ้าพบ T wave สูง , ST segment ต่ำ , PR interval ยาว , QRS complex กว้าง ต้องรีบNotifly Doctor - ดูแลลดระดับโปตัสเซียมในเลือดตามแผนการรักษาของ แพทย์ เช่น การให้ Kalimate , พ่นยาขยายหลอดลม , การให้ 50%Glucose 50 ml + RI 10 Unit iv slowly push ตามแผนการรักษา - ติดตามผลโปตัสเซียมตามแผนการรักษา - ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะ Electrolyte imbalance - บันทึกและติดตามภาวะโภชนาการ โดยบันทึกปริมาณ อาหารที่ผู้ป่วยสามารถรับประทานได้ในแต่ละมื้อ - ดูแลความสะอาดปากและฟันให้ผู้ป่วยบ่อยๆ เพื่อกระตุ้น ความอยากอาหารและป้องกันการเกิดแผลในปาก - จัดสิ่งแวดล้อมเพื่อส่งเสริมการรับประทานอาหาร ให้ยาแก้คลื่นไส้ อาเจียน ก่อนมื้ออาหารตามแผนการรักษา ของแพทย์ - ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารที่มีโซเดียม โปตัสเซียมต่ำ จัดอาหารให้ทีละน้อยๆ แต่บ่อยครั้ง - ดูแลให้ได้รับยา Lasix ตามแผนการรักษา - สังเกตอาการแขนขาอ่อนแรง เวียนศีรษะ ซึมลงหรือไม่ ถ้ามีต้องรีบรายงานแพทย์ - ติดตามผล Electrolyte เป็นระยะ ตามแผนการรักษา
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 6. ระบบทางเดินปัสสาวะ 6.5 Renal failure : Infection - เสี่ยงต่อการติดเชื้อในร่างกาย จากภูมิ ต้านทานในร่างกายลดลง 6.6 Renal failure : Sepsis - มีของเสียคั่งในกระแสเลือด เนื่องจาก ประสิทธิภาพการทำงานของไตลดลง
Goal Intervention - ผู้ป่วยไม่ปวดศีรษะ ตัวร้อน - T 36.5 – 37.5 °C - WBC 5,000 – 10,000 - วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะอุณหภูมิ - ประเมินอาการแสดงของการติดเชื้อในระยะแรก เช่น ผิวหนังบริเวณที่ on hep lock - ตัดเล็บผู้ป่วยให้สั้น ป้องกันการเกาผิวหนังจนเป็นแผล - ดูแลความสะอาดในช่องปากเพื่อป้องกันแผลในปากและ ป้องกันการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ - ดูแลทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธ์อย่างน้อยเวรละ 1 ครั้ง - ดูแลสาย foley 's cath ให้อยู่ในระบบปิด - ติดตามผล CBC , U/A เป็นระยะตามแผนการรักษา - ไม่มีอาการของเสียคั่งในร่างกาย เช่นปัสสาวะออกน้อย อ่อนเพลีย บวม คันตามผิวหนัง หอบเหนื่อย ความดันโลหิตสูง - BUN 6 – 20 mg/dl - Cr 0.5 – 0.95 mg/dl - SBP 90 – 140 mmHg - DBP 60 – 90 mmHg - วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง - สังเกตอาการของเสียคั่งในร่างกาย เช่น อ่อนเพลีย บวม หายใจหอบ ความดันโลหิตสูง - จำกัดน้ำโดยให้ผู้ป่วยดื่มน้ำได้ไม่เกิน 500 - 1,000 ml/day - บันทึกน้ำเข้า - ออก ทุก 8 ชั่วโมง เพื่อประเมินความ สมดุลของน้ำเข้าและน้ำออก - ติดตามผล lab BUN , Cr เพื่อประเมินการทำงานของไต ในการกรองของเสีย
7. ระบบภูมิคุ้มกัน/ติดเชื้อในกระแสเลือด กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 7. ระบบภูมิคุ้มกัน/ติดเชื้อ ในกระแสเลือด 7.1 การแพร่กระจายเชื้อ - เสี่ยงต่อการแพร่กระจายเชื้อ 7.2 Sepsis/septic shock - sepsis - septic shock - ติดเชื้อในร่างกาย - มีภาวะshock จากติดเชื้อในร่างกาย
Goal Intervention - ปลอดภัยจากการแพร่กระจายเชื้อ - แยกผู้ป่วยออกจากผู้ป่วยอื่นๆ - แยกผู้ป่วยอยู่ห้องแยกโรค - อธิบายเหตุผลของการแยกผู้ป่วย - อธิบายแนวทางการดูแลผู้ป่วยเพื่อป้องกันการแพร่กระจาย เชื้อ - สอนและแนะนำการล้างมือบ่อยๆ - สอนและแนะนำการใช้อุปกรณ์ป้องกัน เช่น การใส่ หน้ากากปิดจมูก - ปลอดภัยจากภาวะติดเชื้อใน ร่างกาย - ปลอดภัยจากภาวะshock - Systolic BP≥90 mmHg หรือ MAP≥ 65 mmHg - urine out put ˃0.5 cc/kg/hr อย่างน้อย 2 ชม. รู้- สึกตัวดี ไม่มีกระสับกระส่ายตัว เย็น - T=36.5-37.5°C - RR<24/min,O2 sat≥95% - HR<120/min - WBC≤12,000 cell/mm - blood lactate<2 - ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพ อาการและอาการแสดง ของภาวะ septic shock และระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วย - Morniter EWS V/S Keep BP>90/60 MAP ?65 HR 60-100 Urine>120 cc/hr - เจาะ blood latate เพื่อประเมินสภาวะเซลล์ในร่างกาย ขาดออกซิเจน - ดูแลส่งตรวจ H/C,Sputum Gram ,C/S,UA, UC และ Other sourse ตามแผนการรักษา - Notifly Doctor - ดูแลให้ได้รับ IV fluid ตามแผนการรักษา - ดูแล Load IV ตามแผนการรักษา - ดูแลให้ Inotrop ตามแผนการรักษา/observe S/E from HAD - ดูแลให้ ATB ตามแผนการรักษา - ดูแลให้ได้รับ O2 ตามแผนการรักษา - ดูแล on Ventilator ตามแผนการรักษา - Absolute Bed Rest
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 7. ระบบภูมิคุ้มกัน/ติดเชื้อ ในกระแสเลือด 7.3 Risk for Inotope - เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจาก การได้รับยา Levophed - เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจาก การได้รับยา Dopamine - เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจาก การได้รับยา Adrenaline
Goal Intervention - ดูแลให้ยาลดไข้ตามแผนการรักษา - ดูแลให้ ATB ตามแผนการรักษา/observe S/E - ดูแลนอนราบเพื่อเพิ่มการไหลเวียนของเลือด - monitor EKG+HR+BP,Record Vital sign - Record vital sign ทุก 15-60 นาที ตามสภาพผู้ป่วย - Observe Urine out put, Record I/O - ประเมินภาวะน้ำเกิน ฟังเสียงปอด - ช่วยเหลือแพทย์ทำ C-line - monitor/record CVP ตามแผนการรักษา - เช็ดตัวลดไข้ - สอน สาธิตญาติเช็ดตัวลดไข้ - ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจาก การได้รับยา Inotope - บริหารยาเข้าทางหลอดเลือดดำ โดยใช้ infusion pump เริ่มให้ยาช้าๆและปรับเพิ่มตามความจำเป็น - วัดความดันโลหิตและชีพจรทุก 5 นาที เมื่อเริ่มให้ยา - วัดความดันโลหิตและชีพจรทุก 15-30 นาทีเมื่อความดัน โลหิตอยู่ในระดับที่ต้องการ - หลีกเลี่ยงการผสม Levophed ใน Alkaline solution เช่น KCL,NaHco3 - monitor EKG+HR+BP ทุก 1 ชั่วโมง - บันทึก I/O,ติดตามระดับความรู้สึกตัว ,ประเมิน tissue perfusion - Notifly Doctor if Bradycardia: HR<60/min ,hypotension, ปริมาณปัสสาวะลดลง <0.5 cc/kg/hr, มี การรั่วซึมของยาออกนอกเส้นเลือด อาการยาเกินขนาด ได้แก่ หัวใจเต้นเร็ว ปวดศีรษะ และความดันสูงมาก
8. ระบบโครงร่างกล้ามเนื้อ-กระดูก กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 8. ระบบโครงร่าง กล้ามเนื้อ-กระดูก 8.1 OA Knee : Postoperation - มีแผลผ่าตัดที่เข่า 8.2 OA Knee : Risk for embolism - เสี่ยงต่อการเกิดภาวะหลอดเลือดดำ อักเสบ,อุดตัน และภาวะไขมันอุดตัน 8.3 OA Knee : Risk for shock - เสี่ยงต่อภาวะช็อกจากการสูญเสีย เลือด 8.4 OA Knee : Risk for anesthatic drug - ไม่สุขสบายจากผลข้างเคียงของการ ได้รับยาสลบ / ยาระงับความรู้สึก และ ปวดแผลผ่าตัด
Goal Intervention - แผลไม่ติดเชื้อ - แนะนำการดูแลบาดแผลไม่ให้เปียกน้ำและไม่ให้แกะเกา - ทำแผลด้วยเทคนิคปลอดเชื้อ - ตรวจดูการทำงานของท่อระบาย - สังเกตและบันทึก จำนวน สี ลักษณะสารคัดหลั่งที่ออก จากท่อระบาย ถ้าพบสิ่งผิดปกติรายงานแพทย์ - ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการักษาของแพทย์ - ปลอดภัยจากภาวะหลอดเลือดดำ อักเสบอุดตัน และภาวะไขมันอุดตัน - สังเกตระดับความรู้สึกตัว สับสนซึมลง ถ้าพบผิดปกติ รายงานแพทย์ทันที - ประเมินสัญญาณชีพ อาการหายใจลำบาก เหนื่อยหอบ เจ็บแน่นหน้าอกไอเป็นเป็นเลือดรายงานแพทย์ทันที - สังเกตอาการ การเกิดภาวะก้อนเลือดอุดตัน - กระตุ้นผู้ป่วยเปลี่ยนอิริยาบท และลุกนั่งบ่อยๆ - เมื่ออาการปวดทุเลา ลงกระตุ้นให้ออกกำลังกายเกร็งกล้า เนื้อ - ปลอดภัยจากภาวะช็อกจาการเสีย เลือด - ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพ - ประเมินการเสียเลือดจากแผลผ่าตัดและจากท่อระบาย แผลผ่าตัดถ้ามากกว่า200cc. ใน 1 ชม.แรกให้รายงานแพทย์ - ดูแลขวดเลือดให้เป็นระบบสุญญากาศ - ดูแลให้สารน้ำตามแผนการักษา - ติดตามประเมินภาวะซีด เจาะ HCT ตามแผนการักษา - ทุเลาปวดและปลอดภัยจาก ภาวะแทรกซ้อนจากการทำผ่าตัด - ให้นอนหนุนหมอน 1 ใบ - ประเมินความรู้สึกตัว บันทึกสัญญาณชีพ ตรวจกำลังของ กล้ามเนื้อและอาการชา สังเกตปัสสาวะภายหลังผ่าตัด ถ้า ปัสสาวะออกน้อยกว่า100ml/4 ชม.รายงานแพทย์ - ประเมินความเจ็บปวดโดยใช้ Pain score
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 8. ระบบโครงร่าง กล้ามเนื้อ-กระดูก 8.5 OA Knee : Rehabilitation - ฟื้นฟูสภาพหลังผ่าตัด 8.6 THA : Postoperation - เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน ภายหลังผ่าเปลี่ยนข้อสะโพกเทียม มีแผลผ่าตัดที่สะโพก
Goal Intervention - จัดท่านอนที่สุขสบาย โดยวางขาสูงบนหมอนในลักษณะ เหยียดตรง - ผู้ป่วยงอเข่าได้≥ 90๐ - ผู้ป่วยเดินได้ - อธิบายให้ทราบถึงผลดีของการบริหารและผลเสียของการ ไม่บริหาร - ประเมินความรู้ ความเข้าใจ ในการปฏิบัติตัว /ให้ความรู้/ คำแนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวดังนี้ - การดูแลบาดแผล สังเกตการณ์อักเสบ - รับประทานยาตามแผนการักษา - บริหารเกร็งกล้ามเนื้อต้นขา โดยงอเข่าให้ได้มากที่สุดและ ค่อยเหยียดเข่าออกทำสม่ำเสมอทุกวัน - หลีกเลี่ยงการงอเข่ามากๆ เช่นการนั่งพับเพียบ ขัดสมาธิ - ใช้เครื่องเดิน WALKER โดยลงน้ำหนักที่เท้าข้างที่ผ่าตัด เพียงเล็กน้อย - แผลไม่มี Active bleed แผลผ่าตัดไม่บวมแดงร้อน - ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที 4 ครั้ง ทุก 30 นาที 2 ครั้ง ถ้าสัญญาณชีพไม่เปลี่ยนแปลงให้วัด ทุก 4 ชั่วโมง - แนะนำการดูแลบาดแผลให้สะอาด ไม่ให้เปียกน้ำและไม่ให้ แกะเกาแผล - ทำแผลด้วยเทคนิคปลอดเชื้อ สังเกตลักษณะสารคัดหลั่งที่ ออกจากแผล อาการอักเสบบริเวณแผลผ่าตัดว่ามีบวม แดง ร้อนหรือไม่ ถ้าพบต้องรายงานแพทย์ทราบ - ตรวจดูการทำงานของท่อระบาย ให้มีการทำงาน ตลอดเวลาและอยู่ในระบบปิด - สังเกตและบันทึก จำนวน สี ลักษณะสารคัดหลั่งที่ออก จากท่อระบาย ถ้าพบสิ่งผิดปกติให้รายงานแพทย์ทราบ ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อ ป้องกันการอักเสบของแผลผ่าตัด
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 8. ระบบโครงร่าง กล้ามเนื้อ-กระดูก 8.7 THA : Risk for embolism - เสี่ยงต่อการเกิดภาวะไขมันอุดตัน หลอดเลือดดำ(fat Embolism) 8.8 THA : Risk for shock - เสี่ยงต่อภาวะช็อกจากการสูญเสีย เลือด 8.9 THA : Sciatica Femeral Nerve - การบาดเจ็บของเส้นประสาทส่วน ปลาย(Sciatica Femeral Nerve) 8.10 THA : Rehabilitation - ฟื้นฟูสภาพหลังผ่าตัด
Goal Intervention - ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ,ไม่มีอาการแน่น หน้าอกหรือหายใจเหนื่อย ,ไม่มี กระสับกระส่าย ไม่สับสน ,ไม่ซึมลง - สังเกตระดับความรู้สึกตัว สับสน ซึมลง ถ้าพบผิดปกติ รายงานแพทย์ทันที - ประเมินสัญญาณชีพ อาการหายใจลำบาก เหนื่อยหอบ เจ็บแน่นหน้าอก ไอเป็นเลือด ถ้าพบให้รายงานแพทย์ทันที กระตุ้นผู้ป่วยให้เปลี่ยนอิริยาบถบ่อยๆ กระตุ้นให้หายใจ เข้าออกลึกๆอย่างน้อย 10 -20 ครั้งทุก 1-2 ชั่วโมง ขณะตื่น นอน - เมื่ออาการปวดทุเลาลงกระตุ้นให้ผู้ป่วยออกกำลังเกร็ง กล้ามเนื้อต้นขา โดยเกร็งกดเข่าลงบนที่นอนและกระดก ข้อเท้าขึ้นลง กระดิกนิ้วเท้าบ่อย - เลือดที่ออกจากท่อระบายเลือด น้อยกว่า 200 cc ใน 1 ชั่วโมงแรก หลังผ่าตัดหรือไม่เกิน 500 cc ใน 24 ชั่วโมงแรกหลังผ่าตัด - สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ - Hematocrit > 30 % - ประเมินการเสียเลือดจากแผลผ่าตัดและจากท่อระบาย เลือด สังเกตอาการผิดปกติจากการเสียเลือดหลังผ่าตัด และบันทึกจำนวนเลือดที่ออกจากท่อระบายเลือด ถ้า มากกว่า 200 cc ในชั่วโมงแรก ให้รายงานแพทย์ทันที - ดูแลขวดระบายเลือดให้เป็นระบบสูญญากาศ และระวัง การเลื่อนหลุดของท่อระบาย - ดูแลให้สารน้ำ อาหารทางหลอดเลือดดำตามแผนการ รักษาของแพทย์ - ติดตามประเมินอาการซีด เจาะ Hematocrit ตาม แผนการรักษา ถ้าน้อยกว่า 30 % ให้ PRC 1 unit ตาม แผนการรักษา - ไม่มีอาการปวดร้าวจากสะโพกถึง ปลายเท้า - ประเมินอาการปวดร้าวของเส้นประสาทข้างที่ทำผ่าตัด หรือร่วมกับอาการชาถึงปลายเท้า - ผู้ป่วยเดินได้โดยใช้อุปกรณ์ช่วยใน การเดิน - ลุกนั่งออกกำลังกายเกร็งกล้ามเนื้อต้นขา กระดกข้อเท้า บ่อยๆ บริหารไหล่และแขน - ส่ง PT เดิน FWB c Walker
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 8. ระบบโครงร่าง กล้ามเนื้อ-กระดูก 8.11 Hip discocation - ข้อสะโพกเคลื่อนหลุด
Goal Intervention - อธิบายให้ทราบถึงผลดีของการบริหารและผลเสียของการ ไม่บริหาร - ขาเหยียดตรงตามแนวได้ไม่บิดเข้า หรือแบะออก - จำกัดการเคลื่อนไหวขาข้างผ่าตัด - ดูแลให้ On skin traction - จำกัดการลุกนั่ง - หมุนหัวเตียงสูง15-30องศา
9. ระบบหัวใจและหลอดเลือด กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 9. ระบบหัวใจและหลอด เลือด 9.1 Circulation : Hypotension/Hypovolumia - Hemodynamic unstable - Hypotension - Hypovolume /Hypovolemia 9.2 Circulation : Hypertension - Hypertension - ความดันโลหิตสูง
Goal Intervention - Hemodynamic stable - ไม่เกิดอันตรายจากภาวะ Hypovolume - ไม่เกิดอันตรายจากภาวะ Hypotension - EKG show normal sinus - ปลายมือ-เท้า warm - MAP >= 65 mmHg - SBP >= 80 mmHg - CVP 7-8 mmHg - urine flow 30 cc/hr - ประเมินอาการ อาการแสดงของภาวะ Hemodynamic unstable - Notifly Doctor - ดูแลให้สารน้ำ IV Fluid ตามแผนการรักษา - เฝ้าระวัง S/E จากการได้รับยา HAD - ดูแลให้ได้รับยา Inotrop ตามแผนการรักษา - Replace bl. component ,observe side effect - จัดท่านอนให้เหมาะสมกับสภาวะผู้ป่วย - Keep warm ปลายมือ-เท้า - Absolute Bed Rest - Monitor Conscious, V/S, Urine Output - Monitor Conscious, V/S, EKG, Urine Output - Observe sign of low cardiac output - Monitor Conscious, V/S, EKG, CVP, Urine Output - ไม่เกิดภาวะมีการทำลายอวัยวะ สำคัญจากความดันโลหิตสูง ได้แก่ การมองเห็นบกพร่อง หลอดเลือด ในสมองมีเลือดไปเลี้ยงไม่พอ ไต ขาดเลือดไปเลี้ยง หรือมีเลือดไป เลี้ยงที่หัวใจไม่เพียงพอ - ปลอดภัยจากภาวะ Hypertension - SBP 110-180 mmHg - DBP 60-100 mmHg - สังเกต/ ประเมินอาการต่อไปนี้การมองเห็นเปลี่ยนแปลง เหนื่อยง่าย ระดับความรู้สึกตัว เจ็บแน่นหน้าอก - Record Vital sign, N/S - Monitor EKG ถ้าผิดปกติรายงาน - ดูแลการได้รับยาลดความดันโลหิตตามแผนการรักษา และสังเกต S/E (ระบุเพิ่มเติม) - ลดสิ่งเร้ารบกวน เช่นแสง เสียง ส่งเสริมการพักผ่อน ติดตามผล Lab ที่เกี่ยวข้อง เช่น BUN/ Cr ผิดปกติ รายงานแพทย์
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 9. ระบบหัวใจและหลอด เลือด 9.3 Circulation : Hypervolumia - Hypervolemia - Volume overload 9.4 Cardiac arrhythmia - Cardiac arrhythmia - Cardiac arrhythmia : AF - Cardiac arrhythmia : SVT - Cardiac arrhythmia : Bradycadi - Cardiac arrhythmia : AV block
Goal Intervention ไม่มีอาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว - ไม่เกิดอันตรายจากภาวะ Hypervolemia - ไม่มี signs ภาวะน้ำเกิน เช่น หายใจเหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้ ไอเป็นฟองสีชมพู ระดับความ รู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง เส้นเลือดดำที่ คอโป่งพอง - ภาวะบวมลดลง - น้ำหนักอยู่ในเกณฑ์ปกติของ ร่างกาย - CVP 8-12 cmH2O or CVP 12- 14 mmHg - I/O Positive balance - Electrolyte,Bun,Cr อยู่ในเกณฑ์ ปกติ - ประเมินภาวะน้ำเกินในร่างกาย - สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงเช่น BP สูง หายใจลำบาก นอนราบไม่ได้ รายงานแพทย์เมื่อพบอาการผิดปกติ ประเมินการโป่งพองของหลอดเลือดดำจูกูลาร์ทุก 8 ชั่วโมง - ฟังเสียงปอดทุก 2-4 ชั่วโมง - ดูแลให้ได้รับ O2 ตามแผนการรักษา - ดูแลให้ได้รับเครื่องช่วยหายใจตามแผนการรักษา - ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาของแพทย์ และเฝ้า ระวัง S/E - ดูแลให้ได้รับยาขับปัสสาวะตามแผนการรักษา และเฝ้า ระวัง S/E - แนะนำงดอาหารที่มีรสชาติเค็ม - ดูแลให้ได้รับอาหารสูตรลดเค็ม - จำกัดน้ำดื่มตามแผนการรักษา - Record BW - Record CVP - monitor/Record urine output - ดูแลให้ได้รับยา Inotrop ตามแผนการรักษา a - ไม่เกิดอันตรายจากภาวะ cardiac arrhythmia - No chest pain or PS<3/10 - SBP>90 mmHg - MAP > 65 mmHg - ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจาก HAD - ประเมินอาการใจสั่น เจ็บแน่นหน้าอก หน้ามืด เป็นลม - monitor EKG - run EKG 12 lead - Notifly Doctor - Absolute Bed Rest - Bed Rest - Observe effect from HAD
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 9. ระบบหัวใจและหลอด เลือด 9.5 STEMI/NSTEMI - เจ็บหน้าอกเนื่องจากกล้ามเนื้อหัวใจ ขาดเลือด - มีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด - STEMI - NSTEMI
Goal Intervention - ดูแลให้ยาตามแผนการรักษา - ช่วยแพทย์ทำ Cardioversion - ช่วยแพทย์ทำ external pacing - ช่วยแพทย์ทำ Defibrillation - เฝ้าระวัง สังเกตอาการขณะ on external pacing - เตรียมอุปกรณ์ resuscitation ให้พร้อมใช้ - monitor conscious - บรรเทา/หายอาการ Chest pain - ปลอดภัยจากภาวะกล้ามเนื้อ หัวใจขาดเลือด - BP HR RR ปกติ - Pain score ลดลง - Oxygen saturation > 92% - ริมฝีปาก ปลายมือ-เท้า แดง / อุ่นชื้น ไม่มีเหงื่อออก ตัวเย็น - ผู้ป่วยได้รับการส่งต่อ สถานพยาบาลที่เหมาะสม - ผู้ป่วยได้รับการดูแลต่อเนื่องที่ เหมาะสม ทันเวลา - Record vital signs , Heart rate และ Oxygen saturation - ดูแลให้ Oxygen จัดท่านอนตามสภาพผู้ป่วย - ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา /observe S/E - ดูแลให้ได้รับยา SK ตามแผน Rx. - observe effect จากยา SK เช่น ผื่นคัน หน้าแดง ลมพิษ หายใจขัด หายใจไม่ออก หลอดลมหดเกร็ง หรือ Allergic หรือAnaphylactic shock - แนะนำผู้ป่วยสังเกตอาการข้างเคียงจากยา รายงาน พยาบาลทราบทันที - สอนวิธีการรายงานอาการปวดด้วยตนเอง และให้แจ้ง พยาบาลทราบทันทีเมื่อมีอาการ chest pain - Notify Doctor - monitor EKG / EKG 12 leads หากมีอาการ เปลี่ยนแปลง notify Dr. - monitor EKG / EKG 12 leads เมื่อครบ 90 นาที และรายงานแพทย์ - ประเมินอาการ Chest pain ซ้ำ - ส่งตรวจ Lab ตามแผนการรักษา/care map STEMI
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 9. ระบบหัวใจและหลอด เลือด
Goal Intervention - ติดตามผล lab โดยเฉพาะ Cardiac enzyme ,Electrolyte หากมีอาการผิดปกติ notify Dr. - ดูแล Absolute Bed rest - ช่วยเหลือกิจวัตรตามความเหมาะสม - แจ้งผู้ป่วยและครอบครัวรับทราบ เหตุผล ความจำเป็น ในการส่งต่อ สถานพยาบาล และสิทธิการรักษา - ติดต่อ รพ.ปลายทาง ส่งข้อมูล เอกสารที่เกี่ยวข้อง ตาม แนวทางการส่งต่อ - แจ้ง ศูนย์ refer รับทราบเพื่อติดต่อ พยาบาล refer และรถพยาบาล- ส่งต่อข้อมูลสำคัญที่ต้องดูแลต่อเนื่องขณะ refer กับ พยาบาล refer - ส่งผู้ป่วย ขึ้นรถพยาบาล ร่วมกับพยาบาล refer - Load IV Fluid ตามแผนการรักษา- ดูแลให้สารน้ำ IV Fluid ตามแผนการรักษา - ดูแลให้ได้รับ Inotrope ตามแผนการรักษา และเฝ้า ระวัง S/E ของยา - Monitor Conscious, V/S, EKG, CVP, Urine Output - Keep warm ปลายมือ -เท้า - Consult สหสาขาวิชาชีพ ตาม care map - ส่งนัด Echo - แพทย์อธิบายอาการ ผลการตรวจ และแผนการรักษาให้ ผู้ป่วยทราบ
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 9. ระบบหัวใจและหลอด เลือด 9.6 SK - เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจาก ผลข้างเคียงของการได้รับยากลุ่ม streptokinase 9.7 Refer for PCI - Refer for PCI
Goal Intervention ก - เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัย และไม่เกิด ภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยา SK - ขณะให้ยา หยดยาอย่างช้าๆใน 5 -10 นาทีแรก หากไม่ พบอาการแพ้ ปรับหยดตามแผนการรักษา - ประเมินและสังเกตอาการของภาวะแทรกซ้อนจากยา anticoagulant agent และ antipletlet ภาวะ เลือดออกในระบบต่างของร่างกาย - สังเกตและประเมินอาการแพ้ยา - การแพ้ที่เกิดขึ้นทันที ได้แก่ ผื่นคัน หน้าแดง ลมพิษ หายใจขัด หายใจไม่ออก หลอดลมหดเกร็ง หรือ Allergic หรือ Anaphylactic shock - การแพ้ที่ไม่เกิดขึ้นทันที ได้แก่ ข้ออักเสบ หลอดเลือด อักเสบ ไตอักเสบ อาการอื่นๆเช่น ปวดกล้ามเนื้อ หนาว สั่น มีไข้ อ่อนเพลีย - Monitor BP RR EKG /ติดตามผล EKG 12 leads รายงานแพทย์เมื่อมีอาการเปลี่ยนแปลง - ผู้ป่วยได้รับการส่งต่อ สถานพยาบาลที่เหมาะสม - ผู้ป่วยได้รับการดูแลต่อเนื่องที่ เหมาะสม ทันเวลา - แจ้งผู้ป่วยและครอบครัวรับทราบ เหตุผล ความจำเป็น ในการส่งต่อ สถานพยาบาล และสิทธิการรักษา - ติดต่อ รพ.ปลายทาง ส่งข้อมูล เอกสารที่เกี่ยวข้อง ตาม แนวทางการส่งต่อ - แจ้ง ศูนย์ refer รับทราบเพื่อติดต่อ พยาบาล refer และรถพยาบาล - ส่งต่อข้อมูลสำคัญที่ต้องดูแลต่อเนื่องขณะ refer กับ พยาบาล refer - ส่งผู้ป่วย ขึ้นรถพยาบาล ร่วมกับพยาบาล refer
10. ระบบผิวหนัง กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 10. ระบบผิวหนัง 10.1 Bedsore - เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ - แผลกดทับระดับ 1 - แผลกดทับระดับ 2 - แผลกดทับระดับ 3 - แผลกดทับระดับ 4 10.2 Incontinence Associated Dermatitis - เสี่ยงต่อการเกิด Incontinence Associated Dermatitis (IAD) - IAD บริเวณ.....
Goal Intervention - ไม่เกิดแผลกดทับ - แผลกดทับหาย - แผลกดทับมีขนาดเล็กลง - แผลกดทับไม่ลุกลามเพิ่มขึ้น - ไม่พบแผลกดทับเพิ่ม - ประเมินสภาพผิวหนังของผู้ป่วย ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด แผลกดทับ Braden Score - ประเมินความรุนแรงของแผลกดทับ - พลิกตะแคงตัวให้ผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมง - ทำความสะอาดบริเวณผิวหนัง ทาวาสลิน เพื่อให้ความ ชุ่มชื้นกับผิวหนัง - ใส่ที่นอนลม ดูแลผ้าปูที่นอนให้เรียบตึง ไม่เกิดรอยย่น ปฏิบัติการพยาบาลตามแนวทางการป้องกันแผลกดทับ รพ. กำแพงเพชร - ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา - ติดตามผล Lab ได้แก่ serum albumin BUN, Cr, CBC - Dressing wound ตามแผนการรักษา - Notifly Doctor - Consult ET nurse - Consult Surg. - เคลื่อนย้ายผู้ป่วยโดยใช้ผ้ารองเลื่อนไม่ลากผู้ป่วย - หลีกเลี่ยงการใช้ห่วงยาง ถุงมือน้ำ รองตามปุ่มกระดูก - ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับประทานอาหารที่มีประโยชน์ - ไม่เกิด IAD - IAD หาย / ลดลง - ดูแลทำความสะอาดผิวหนังทุกครั้งหลังการขับถ่าย - ทาวาสลิน เพื่อให้ความชุ่มชื้น - สังเกตลักษณะ อุจจาระและจำนวนครั้ง ของการถ่าย อุจจาระ เพื่อประเมินพิจารณารายงานแพทย์เพื่อให้การ รักษา
11. เกี่ยวกับการคลอด กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 11. เกี่ยวกับการคลอด 11.1 Labour pain - เจ็บครรภ์คลอด - มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนสัมพันธ์ กับได้รับยายับยั้งการหดรัดตัวของ มดลูก 11.2 Pre-term labour - เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด - เสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด - มีโอกาสเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด ซ้ำ เนื่องจากขาดความรู้ในการดูแล ตนเองเมื่อกลับบ้าน - เสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด
Goal Intervention ธ์ - ผู้คลอดเผชิญความปวดได้ เหมาะสม - ไม่ร้องโวยวาย - pain score ไม่เพิ่มขึ้นจากเดิม - ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการ ได้รับยายับยั้งการหดรัดตัวของ มดลูก เช่นน้ำตาลในเลือดสูง , ความดันโลหิตต่ำ , หัวใจทารกใน ครรภ์เต้นผิดปกติ - ประเมิน pain score - observe uterine contraction - แนะนำ deep breathing พร้อม ลูบหน้าท้อง แนะนำ นั่งท่าผีเสื้อ - ดูแลให้ยา ผสม [Oxytocin] drip ตามแผนการรักษา ของแพทย์ และเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากการให้ยา ด - อาการเจ็บครรภ์คลอดทุเลาลง - หญิงตั้งครรภ์ไม่เกิดการเจ็บครรภ์ คลอดก่อนกำหนดซ้ำ - หญิงตั้งครรภ์มีความรู้ในการดูแล ตนเองเมื่อกลับบ้าน - interval มากกว่า 10 นาที - การตั้งครรภ์ดำเนินต่อไป - observe uterine contraction - ดูแลให้นอนพักบนเตียง - ช่วยเหลือในการทำกิจวัตรประจำวัน - งดสวนอุจจาระ - แนะนำการหายใจแบบ deep breathing - ดูแลให้ได้รับยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกตาม แผนการรักษา - อธิบายให้เข้าใจว่ามีโอกาสเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด ซ้ำ - แนะนำการปฏิบัติตัวเพื่อดูแลตนเองในการป้องกันการ เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด - ส่งตรวจ CBC / UA - รายงานแพทย์ - ดูแลให้ยาตามคำสั่งแพทย์ - อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจแผนการรักษาและแนวโน้มการ คลอด
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 11. เกี่ยวกับการคลอด 11.3 APH - APH 11.4 Hypertension - ความดันโลหิตสูง - เสี่ยงต่อภาวะชักเนื่องจากความ ดันโลหโลหิตสูง - มีภาวะบวมเนื่องจากมีน้ำคั่งใน เนื้อเยื่อจากภาวะความดันโลหิตสูง - เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน เนื่องจากมีความดันโลหิตสูงขณะ ตั้งครรภ์
Goal Intervention - ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด - ดูแลให้นอนพัก - ใส่ผ้าอนามัย , observe B/V - งด PV , PR - observe V/S - รายงานแพทย์ให้ทราบ case - ความดันโลหิตอยู่ในช่วงไม่เกิน 140/90 mmHg - ไม่เกิดภาวะชัก - อาการบวมลดลง - ดูแลให้นอนพัก - ดูแลให้นอนพักบนเตียงตลอดเวลา - จัดสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสมต่อการพักผ่อน - สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงได้แก่ ความดันโลหิตสูง เพิ่มขึ้น,ตาพร่ามัว,ปวดศีรษะมาก,จุกแน่นใต้ลิ้นปี่,hyper reflexia - ถ้ามีอาการอย่างใดอย่างหนึ่งต้องรีบรายงานแพทย์ observe bp ทุก 1 ชั่วโมง - อธิบายให้เข้าใจถึงพยาธิสภาพของอาการบวมและผลต่อ ภาวะสุขภาพ - ดูแลให้ทานอาหารโปรตีนสูงรสจืด - ประเมิณอาการและความรุนแรงของภาวะความดัน โลหิตสูง - ชั่งน้ำหนักตัวทุกวัน - บันทึกปริมาณน้ำเข้าออกทุกทุก 8 ชั่วโมง - ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 11. เกี่ยวกับการคลอด 11.5 Uterine bleeding - เสี่ยงต่อการเกิดภาวะช๊อคเนื่องจากมี รกเกาะต่ำ และเลือดออกในช่องคลอด - เสี่ยงต่อทารกในครรภ์พร่อง ออกซิเจนเนื่องจากมีเลือดออกทางช่อ คลอดจากรกเกาะต่ำ 11.6 Gestational Diabetes - ขาดความรู้ในเรื่องการควบคุม โรคเบาหวานโดยอาหารและการออก กำลังกาย - ขาดความรู้ในการปฏิบัติตัวเกี่ยวกับ การใช้ยารักษาเบาหวาน - มีโอกาสในการเกิดภาวะน้ำตาลใน เลือดต่ำเนื่องจากเป็นเบาหวานขณะ ตั้งครรภ์และเจ็บครรภ์คลอด
Goal Intervention มี ด อง - ปลอดภัยจากภาวะช๊อค - ทารกในครรภ์ปลอดภัยจากภาวะ ขาดออกซิเจน - แนะนำให้ทราบและเข้าใจภาวะผิดปกติที่เกิดขึ้น - จัดให้นอนพักบนเตียงเพื่อลดการกระตุ้นการหดรัดตัว ของมดลูกโดยเป็นท่านอนตะแคงซ้าย - ดูแลทำความสะอาดร่างกาย ลดกิจกรรมที่รบกวน NPO และให้สารน้ำตามแผนการรักษา - งดตรวจภายใน - ใส่ผ้าอนามัยเพื่อประเมินเลือดที่ออกจากช่องคลอด - ประเมินสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง - ประเมินเสียงหัวใจทารกทุก 1 ชั่วโมง - ดูแลให้นอนในท่าตะแคงซ้าย - ให้ออกซิเจน 3 litre / min - ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ - เตรียมผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องให้พร้อมเพื่อช่วยทารก ในครรภ์ที่มีภาวะพร่องออกซิเจนระยะแรกได้อย่าง รวดเร็ว - เตรียมอุปกรณ์ในการช่วยฟื้นคืนชีพทารกแรกเกิดให้ พร้อม - มีความรู้ในการปฏิบัติตัวเกี่ยวกับ การควบคุมอาหารและการออก กำลังกาย - มีความรู้เกี่ยวกับการใช้ยารักษา เบาหวาน - ปลอดภัยจากฤทธิ์ข้างเคียงจาก การใช้ยารักษาเบาหวาน - ไม่เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และปลอดภัยจากภาวะน้ำตาลใน เลือดต่ำ - แนะนำการปฏิบัติตัวเกี่ยวกับการควบคุมอาหาร - แนะนำเรื่องการออกกำลังกายโดยให้ออกกำลังกายใน ระยะเวลาสั้นแต่สม่ำเสมอครั้งละ 5-10 นาที - อธิบายให้ทราบถึงการรักษาของแพทย์โดยใช้ยาอินซูลิน - สาธิตวิธีการฉีดยาอินซูลินด้วยตนเอง โดยให้ผู้ป่วยมีส่วน ร่วมในการดูแลตัวเอง - แนะนำให้ตรวจน้ำตาลในเลือดและในปัสสาวะเพื่อให้ ทราบผลการรักษา
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 11. เกี่ยวกับการคลอด 11.7 Dead fetus - เศร้าโศกจากการสูญเสียบุตร เนื่องจากทารกตายในครรภ์ - เสี่ยงต่อการปรับตัวในระยะหลัง คลอดไม่เหมาะสม เนื่องจากความรู้สึก มีคุณค่าในตนเองลดลงจากการสูญเสีย บุตร
Goal Intervention - แนะนำให้ทราบถึงภาวะแทรกซ้อนหลังการฉีดยา อินซูลิน เช่น ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ผู้ป่วยจะมีอาการ ซึม สับสน - หมดสติได้ แก้ไขคือ เมื่อมีอาการเริ่มแรกให้ดื่มน้ำหวาน หรือน้ำผลไม้หนึ่งแก้ว - ดูแลให้นอนพักบนเตียงในท่าตะแคงซ้าย ศีรษะสูง เล็กน้อย - ประเมินสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง - ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะน้ำตาลใน เลือดต่ำ - ประเมินสภาพทารกด้วยการฟังเสียงหัวใจทุก 1 ชั่วโมง ก ย - หญิงตั้งครรภ์มีความโศกเศร้าจาก การสูญเสียบุตรลดลง - การปรับตัวระยะหลังคลอดที่มี การสูญเสียทารกได้เหมาะสม - เต็มใจให้ความช่วยเหลือ แสดงความเห็นอกเห็นใจ - รับฟังคำบอกเล่าถึงความรู้สึกสูญเสียโดยไม่เร่งรัด - ชี้แจงให้ทราบว่าความรู้สึกและอารมณ์ที่เกิดขึ้นเป็น ระยะของภาวะโศกเศร้าที่สูญเสียบุตร - ส่งเสริมและแนะนำให้ครอบครัวมีส่วนร่วมในการดูแล อย่างใกล้ชิด - เปิดโอกาสให้มารดาและครอบครัวซักถามข้อสงสัย - ประเมินภาวะความโศกเศร้าของมารดาและบิดา - แจ้งข้อมูลเกี่ยวกับทารกและความผิดปกติของทารก ให้แก่มารดาและบิดาทราบ - ปลอบใจ ให้กำลังใจ ยอมรับพฤติกรรมที่แสดงออก - ใช้คำพูดที่สุภาพ และการสัมผัสที่นุ่มนวล - ชี้แจงให้เห็นความจริงเกี่ยวกับการเสียชีวิตของบุตร - กระตุ้นและส่งเสริมให้ช่วยเหลือตนเองให้มากที่สุดใน การทำกิจวัตรประจำวัน
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 11. เกี่ยวกับการคลอด 11.8 Premature rupture of membrane - เสี่ยงต่อการติดเชื้อเนื่องจากถุง น้ำคร่ำรั่วโดยไม่เจ็บครรภ์ - วิตกกังวลเนื่องจากมีถุงน้ำคร่ำรั่ว ก่อนกำหนด
Goal Intervention - แนะนำให้สามี และสมาชิกในครอบครัวให้กำลังใจ ปลอบใจ ไม่กล่าวโทษ - พูดและซักถามเกี่ยวกับการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป - ไม่เกิดการติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ - ความวิตกกังวลลดลง - แนะนำให้ผู้คลอดทราบและเข้าใจภาวะผิดปกติที่เกิดขึ้น - ดูแลให้นอนพักบนเตียง - ใส่ผ้าอนามัยเพื่อสังเกตุ จำนวน, สี และกลิ่นของน้ำคร่ำ - แนะนำให้ดูแลรักษาความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธ์ และเปลี่ยนผ้าอนามัยทุกครั้งที่รู้สึกชุ่ม - งดการตรวจภายใน - วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง - ฟังเสียงหัวใจทารกทุก 1 ชั่วโมง - ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา - อธิบายให้เข้าใจเกี่ยวกับการมีถุงน้ำคร่ำรั่วก่อนกำหนด ปลอบโยนให้กำลังใจ - เปิดโอกาสให้ได้พูดคุยซักถาม ระบายความรู้สึก - อธิบายให้ทราบถึงอาการและภาวะแทรกซ้อนที่มีผลต่อ มารดาและทารก - แนะนำวิธิผ่อนคลายด้านจิตใจเพื่อลดความวิตกกังวล
12. เกี่ยวกับทารกแรกเกิด กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 12. เกี่ยวกับทารกแรก เกิด 12.1 Low birth weight - เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากน้ำหนัก ตัวน้อย - Hypothermia - Hypoglycemia - Polycythemia - พร่องความรู้เกี่ยวกับการดูแลทารก แรกเกิด
Goal Intervention ก - อุณหภูมิกายไม่ต่ำกว่า 36.5 องศาเซลเซียส - DTX มากกว่าหรือเท่ากับ 45 mg% - Hct น้อยกว่าหรือเท่ากับ 65% - รับนมได้ไม่มีอาเจียน - น้ำหนักลดลงไม่เกิน 8 %ของ น้ำหนักแรกเกิดภายใน 48 ชั่วโมง - ผู้ดูแลสามารถดูแลเด็กแรกเกิดได้ ถูกวิธี - สังเกตอาการและอาการแสดงของการมีภาวะอุณหภูมิ กายร่างกายต่ำในทารกแรกเกิดหาก - Keepwarm และดูแลไม่ให้ผิวหนังเปียกชื้น - ประเมินอุณหภูมิกายทุก 4 ชั่วโมงถ้ามีปัญหาอุณหภูมิ กายต่ำ ประเมินซ้ำทุก 15 นาที-1ชั่วโมงจนกว่าจะปกติ ติดตามระดับน้ำตาลในเลือดตามแผนการรักษา น้อยกว่า หรือเท่ากับ 45mg% รายงานแพทย์ - ติดตามระดับความเข้มข้นเลือดตามแผนการรักษาหาก น้อยกว่า 45% และมากกว่าหรือเท่ากับ 65% รายงาน แพทย์ - ดูแลให้ได้รับนมอย่างเพียงพอตามแผนการรักษาของ แพทย์ - ติดตามน้ำหนักวันละครั้ง - ติดตามน้ำหนัก ก่อน - หลังดูดนมมารดาทุกมื้อหากไม่ เพียงพอป้อนนมผสมเพิ่ม - ดูแลให้สารน้ำตามแผนการรักษาของแพทย์ ดูแลให้ 10%D/W ตามแผนการรักษาของแพทย์ ดูแลช่วยแพทย์ทำหัตถการ Bloodletting และ ภาวะแทรกซ้อน - ดูแลช่วยแพทย์ทำหัตถการ Blood exchange และ ภาวะแทรกซ้อน - ติดตามการขับถ่ายอุจจาระ ปัสสาวะภายใน 48 ชั่วโมง หากผิดปกติรายงานแพทย์ - กระตุ้นอุจจาระ
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 12. เกี่ยวกับทารกแรก เกิด 12.2 Hyperbilirubinemia - Hyperbilirubinemia
Goal Intervention - ติดตามตรวจคัดกรองสุขภาพทารกแรกเกิดพร้อม Hct / Mcb - ประเมินความรู้และการปฏิบัติตัวในการดูแลเด็กแรกเกิด น้ำหนักตัวน้อย - สอน-สาธิตวิธีการป้อนนม จับเรอ ที่ถูกวิธี - สอน-สาธิตมารดาเกี่ยวกับวิธีการ Latch on ที่ถูกวิธี - สอน-สาธิตวิธีการอาบน้ำ เช็ดสะดือ และการทำความ สะอาดหลังขับถ่ายที่ถูกวิธี - อธิบายเกี่ยวอาการผิดปกติที่ต้องรีบแจ้งเจ้าหน้าที่ขณะ นอนโรงพยาบาลเช่น ซึม ไม่ดูดนม อาเจียน ท้องอืด อุจจาระเป็นมูกปนเลือด ไม่ถ่ายอุจจาระ ปัสสาวะภายใน 24 ชั่วโมง - อาการตา-ตัวเหลืองลดลง - ระดับบิลิรูบินอยู่ในเกณฑ์ที่แพทย์ กำหนด - ไม่มีอาการแสดงของภาวะ Kernicterus ได้แก่ ซึม ไม่ดูดนม ร้องเสียงแหลม ชัก - ประเมินสภาพ อาการ อาการแสดง - ส่องไฟรักษาโดยถอดเสื้อผ้าทารกออก นุ่งเฉพาะบิกินี่ ปิดตาทารกให้สนิท และให้ทารกอยู่ห่างจากหลอดไฟ 45-50 ซม. - เปลี่ยนผ้าปิดตาทุกเวรและขณะเปลี่ยนผ้าปิดตา จะจ้อง หน้าทารกเพื่อกระตุ้นการมองเห็นและเปิดตาทารก เมื่อ บิดามารดาเข้าเยี่ยมเพื่อให้บิดามารดาได้จ้องมองทารก และเป็นการส่งเสริมสายสัมพันธ์ระหว่าง บิดา มารดาและ ทารก - พลิกตะแคงตัวทารกทุก2ชม. เพื่อให้ผิวหนังทุกส่วน ได้รับการส่องไฟอย่างทั่วถึง - สังเกตและบันทึกอาการข้างเคียงที่เกิดจากการส่องไฟ รักษา เช่น ผื่นขึ้น ถ่ายเหลวหรือผิวหนังไหม้ ขาดน้ำ ปัสสาวะออกน้อย หรือมีไข้
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 12. เกี่ยวกับทารกแรก เกิด 12.3 Infection - ทารกมีการติดเชื้อในร่างกาย - เสี่ยงต่อภาวะติดเชื้อเนื่องจากคลอด ก่อนกำหนดระบบภูมิคุ้มกันยังทำงาน ไม่สมบูรณ์ - มีภาวะติดเชื้อในร่างกาย
Goal Intervention - สังเกตอาการผิดปกติเช่นซึมลง ไม่ร้อง เหลืองมากขึ้น รายงานแพทย์ให้การรักษาทันที - ดูแลความสะอาดร่างกายไม่ทาแป้ง - เจาะเลือดเพื่อหาสาเหตุของภาวะตัวเหลือง และติดตาม ค่าบิลิรูบินทุกวัน - ดูแลให้ได้รับสารน้ำหรือน้ำนมอย่างเพียงพอทุก 2-3 ชั่วโมง - ปิดตาทั้ง 2 ข้างด้วย eye pad - ดูแลพลิกตะแคงตัวทารกทุก 2-3 ชั่วโมง - วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง - สังเกตและบันทึกสี ปริมาณของอุจจาระและปัสสาวะ - T 36.5-37.4 องศาเซลเซียส ,HR = 120-160/min ,RR= 40-60 /min - ไม่มีภาวะกลั้นหายใจ - รับนมได้ ไม่มีอาเจียน ท้องอืด ถ่ายอุจจาระไม่มีมูกเลือดปน - H/C No growth - ป้องกันการติดเชื้อในร่างกาย - ไม่อาการและอาการแสดงของ ภาวะติดเชื้อ เช่น ตัวร้อน มีไข้ ซึม ร้องกวน ไม่ดูดนม อาเจียน ถ่ายเหลว เพื่อลดและป้องกันการติดเชื้อใน ร่างกาย และป้องกันการกระจาย เชื้อไปสู่ผู้อื่น - ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการปกติ - ประเมินอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ เช่น อุณหภูมิกายต่ำ หรือสูง ร้องกวน - วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินการติดเชื้อ อุณหภูมิกายมากกว่า 37.5 องศาเซลเซียสให้เช็ดตัวลดไข้ ด้วยน้ำอุ่นและประเมินซ้ำ - ให้การพยาบาลโดยยึดหลัก Aseptic technique โดย ล้างมือก่อนและหลังการสัมผัสทารก - ดูแลให้อาบน้ำ-สระผมวันละ 1 ครั้งและเช็ดตาสะดือให้ - ดูแลทำความสะอาดร่างกายวันละ 2 ครั้ง และทำความ สะอาดทุกครั้งหลังขับถ่าย - ให้คำแนะนำแก่มารดาและญาติล้างมือก่อนและหลัง สัมผัสทารกทุกครั้ง การดูแลทารกให้ปลอดภัยจากการ ติดเชื้อ - จำกัดการเข้าเยี่ยมให้เยี่ยมเฉพาะบิดามารดาเด็ก และ ให้สวมเสื้อคลุมเปลี่ยนรองเท้าก่อนเข้าเยี่ยมทุกครั้ง
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 12. เกี่ยวกับทารกแรก เกิด
Goal Intervention - จำกัดการเข้าเยี่ยมให้เยี่ยมเฉพาะบิดามารดาเด็ก และ แนะนำให้ล้างมือก่อนเข้าเยี่ยมทุกครั้ง - ดูแลให้ทารกได้รับสารน้ำและยาปฏิชีวนะตามแผนการ รักษาของแพทย์- ติดตามและบันทึกผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการถ้า ผิดปกติรายงานแพทย์- ทำความสะอาดทุกครั้งหลังขับถ่าย หรือเมื่อเปียกแฉะ เมื่อมีการขับถ่ายเช็ดทำความสะอาดด้วยสำลีชุบน้ำให้ สะอาดทุกครั้ง- ดูแลจัดสิ่งแวดล้อม และอุปกรณ์ของใช้ทารกให้สะอาด แยกอุปกรณ์เครื่องใช้ของแต่ละคน - อุปกรณ์ทุกชนิดที่จะนำมาใช้กับทารกต้องทำความ สะอาด ทำลายเชื้อ- ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการถ้าผิดปกติ รายงานแพทย์- ให้บิดามารดาล้างมือหรือเช็ดมือด้วย Water Less ทุก ครั้งก่อนจับต้องทารก- สอนสาธิตวิธีทำความสะอาดตา เพื่อป้องกันการติดเชื้อ บริเวณตา- แนะนำให้สังเกตอาการผิดปกติของทารก เช่น มีไข้ ร้องกวน ซึม - OAE screening
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 12. เกี่ยวกับทารกแรก เกิด 12.4 AGE - มีภาวะติดเชื้อในระบบทางเดิน อาหาร - มีภาวะไม่สมดุลของสารน้ำและเกลือ แร่ - อาเจียน - ถ่ายเหลว
Goal Intervention อ - ไม่ซึม ดูดนมได้ไม่มีอาเจียน - สัญญาณชีพปกติ T = 36.8-37.2 องศาเซลเซียส - ลักษณะอุจจระปกติ จำนวนครั้ง ลดลง - ไม่พบเชื้อในสิ่งส่งตรวจ - วัดและบันทึกอุณหภูมิร่างกาย สัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง ประเมินภาวะติดเชื้อ - ดูแลให้ได้รับนมตามแผนการรักษา - สอนการล้างมือแก่ญาติผู้ป่วยภายหลังทำความสะอาด/ ภายหลังการขับถ่าย ซับให้แห้งนุ่มนวล เพื่อป้องกัน การ ระคายเคือง ผ้าอ้อมต้องแยกไปทำลายเชื้อ - สังเกตบันทึกการขับถ่ายอุจจาระ จำนวนครั้ง สีกลิ่น ปริมาณ เพื่อประเมินภาวะติดเชื้อ - ส่งตรวจและติดตามผลสิ่งส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ถ้าผิดปกติรายงานแพทย์ - ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาลทุกครั้ง - ถ้าอุณหภูมิกายมากกว่า 37.5 องศาเซลเซียสให้เช็ดตัว ลดไข้ด้วยน้ำอุ่นและประเมินซ้ำ - ถ้าอุณหภูมิกายมากกว่า 38.5 องศาเซลเซียสให้เช็ดตัว ลดไข้ด้วยน้ำอุ่น ให้ยาลดไข้ตามแผนการรักษาและ ประเมินซ้ำ - สอนการล้างมือแก่ญาติผู้ป่วยภายหลังทำความสะอาด/ ภายหลังการขับถ่าย ซับให้แห้งนุ่มนวล - ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาลทุกครั้ง - ดูแลให้ได้รับนมตามแผนการรักษา - ส่งตรวจและติดตามผลสิ่งส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ถ้าผิดปกติรายงานแพทย์ - ให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาของแพทย์ - สังเกตบันทึกการขับถ่ายอุจจาระ จำนวนครั้ง สีกลิ่น ปริมาณ เพื่อประเมินภาวะติดเชื้อ
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 12. เกี่ยวกับทารกแรก เกิด 12.5 Fluid/Electrolyte imbalance - มีภาวะไม่สมดุลของสารน้ำและเกลือ แร่ - อาเจียน - ถ่ายเหลว
Goal Intervention อ - ตาไม่โหล กระหม่อมหน้าไม่บุ๋ม ริมฝีปากชุ่มชื้น - Capillary refill น้อยกว่า 2 วินาที - ความยืดหยุ่นผิวหนังปกติ - สัญญาณชีพปกติ - ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการปกติ - ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะขาดน้ำ และ เสียสมดุลอิเล็กโทรไลต์ - ดูแลให้ได้รับ ORS เพื่อแก้ไขภาวะขาดน้ำที่สูญเสียไปกับ อาการอาเจียน - ให้ ORS ทีละน้อย บ่อยๆครั้ง ยกเว้นมีอาการอาเจียน รุนแรงมาก - ดูแลให้ได้รับนมแม่โดยบีบน้ำนมส่วนหน้าประมาณ 1 ช้อนโต๊ะก่อนให้นมทุกครั้ง - ดูแลให้นมผสมตามแผนการรักษา - ดูแลติดตามการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตาม แผนการรักษา - ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ Na , K , Cl ,CO2 - ติดตามผลความถ่วงจำเพาะของปัสสาวะ - ชั่งน้ำหนักทุกวัน (กรณีมีภาวะ Severe dehydration ) บันทึกและประเมินสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง ในรายที่ ขาดน้ำปานกลางถึงรุนแรง - สังเกตการขาดน้ำจากความยืดหยุ่นของผิวหนัง ความ ชุ่มชื้นของเยื่อบุปาก - สังเกตและบันทึกปริมาณสารน้ำเข้า ออก จากร่างกาย ทุก 4 ชม. - สังเกตและบันทึกปริมาณสารน้ำเข้า ออก จากร่างกาย ทุก 8 ชม. - สังเกตบันทึกการขับถ่ายอุจจาระ จำนวนครั้ง ปริมาณ - ดูแลให้ยา 3% NaCl ตามแผนการรักษา - ดูแลให้ยา 7.5% NaHCO3 ทางหลอดเลือดดำตาม แผนการรักษา
กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus 12. เกี่ยวกับทารกแรก เกิด 12.6 Respiratory - ติดเชื้อทางเดินหายใจ - เสี่ยงต่อภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจ