FullBook Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

Dasar-Dasar Dokumentasi
Keperawatan

Ballsy C. A. Pangkey, Adventina Delima Hutapea, Idauli Simbolon
Yenni Ferawati Sitanggang, Sumirah Budi Pertami
Novita Verayanti Manalu, Darmayanti, Novi Malisa
Annisaa Fitrah Umara, Riama Marlyn Sihombing
Deborah Siregar, Sugih Wijayati

Penerbit Yayasan Kita Menulis

Dasar-Dasar Dokumentasi
Keperawatan

Copyright © Yayasan Kita Menulis, 2021

Penulis:
Ballsy C. A. Pangkey, Adventina Delima Hutapea, Idauli Simbolon

Yenni Ferawati Sitanggang, Sumirah Budi Pertami
Novita Verayanti Manalu, Darmayanti, Novi Malisa

Annisaa Fitrah Umara, Riama Marlyn Sihombing
Deborah Siregar, Sugih Wijayati

Editor: Abdul Karim
Desain Sampul: Devy Dian Pratama, S.Kom.

Penerbit
Yayasan Kita Menulis
Web: kitamenulis.id
e-mail: [email protected]
WA: 0821-6453-7176
IKAPI: 044/SUT/2021

Ballsy C. A. Pangkey., dkk.
Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

Yayasan Kita Menulis, 2021
xvi; 160 hlm; 16 x 23 cm
ISBN: 978-623-342-095-2
Cetakan 1, Juni 2021
I. Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan
II. Yayasan Kita Menulis

Katalog Dalam Terbitan
Hak cipta dilindungi undang-undang
Dilarang memperbanyak maupun mengedarkan buku tanpa
Izin tertulis dari penerbit maupun penulis

Kata Pengantar

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa
karena atas bimbingan karunia dan rahmat-Nya, tim penulis yaitu dosen
yang berasal dari beberapa Perguruan Tinggi di Indonesia berhasil
menyusun sebuah buku yang berjudul “DASAR-DASAR
DOKUMENTASI KEPERAWATAN”.

Profesi keperawatan memiliki tugas utama yaitu melaksanakan seluruh
proses keperawatan secara profesional dan bertanggung jawab. Perawat
harus selalu berespon pada perubahan, tantangan yang dinamis dan
berkesinambungan, serta memiliki pengetahuan yang luas untuk
dijadikan dasar dalam memberikan asuhan keperawatan. Selain itu,
perawat diharapkan memiliki kemampuan untuk menerapkan praktik
terbaik guna mencapai tujuan yaitu pasien yang dirawat dapat sembuh.

Untuk mencapai tujuan tersebut, terdapat tahapan yang harus dilalui oleh
pasien secara menyeluruh dan berkesinambungan, dan tahapan tersebut
harus dicatat dengan baik dan sistematis. Catatan itu disebut dengan
dokumentasi keperawatan, yaitu sebuah sistem atau cara untuk mencatat
seluruh alur proses keperawatan terhadap pasien yang sedang dirawat.

Buku ini berisi materi tentang konsep dasar dokumentasi keperawatan
yang dapat membantu praktisi keperawatan dalam menjalankan asuhan
keperawatan, yang terdiri dari 12 bab:
Bab 1 Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Bab 2 Proses Dokumentasi Keperawatan
Bab 3 Dasar Pelaksanaan Dokumentasi Keperawatan
Bab 4 Manfaat Dokumentasi Keperawatan
Bab 5 Model Dokumentasi Keperawatan
Bab 6 Karakteristik dan Prinsip Dokumentasi Keperawatan
Bab 7 Sistem Pengumpulan Data Keperawatan
Bab 8 Pengkajian Keperawatan

vi Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

Bab 9 Diagnosa Keperawatan
Bab 10 Dokumentasi Rencana Keperawatan
Bab 11 Implementasi Keperawatan
Bab 12 Evaluasi Keperawatan
Akhirnya penulis tidak lupa mengucapkan banyak terima kasih kepada
berbagai pihak yang telah membantu penulis dalam menyusun buku ini.
Mengingat ketidaksempurnaan buku ini, penulis juga berterima kasih atas
berbagai masukan dan kritikan demi kesempurnaan buku ini dimasa akan
datang.

Jakarta, Mei 2021

Penulis
Ballsy C. A. Pangkey, dkk

Daftar Isi

Kata Pengantar...................................................................................................v
Daftar Isi.............................................................................................................vii
Daftar Gambar ..................................................................................................xiii
Daftar Tabel .......................................................................................................xv

Bab 1 Pengertian Dokumentasi Keperawatan
1.1 Pendahuluan.................................................................................................1
1.2 Sejarah Perjalanan Proses Keperawatan....................................................2
1.3 Proses Keperawatan Menurut Para Ahli....................................................5
1.4 Pengertian Dokumentasi Keperawatan......................................................9
1.5 Kesimpulan Pengertian Dokumentasi Keperawatan ................................13

Bab 2 Proses Dokumentasi Keperawatan
2.1 Pendahuluan.................................................................................................15
2.2 Definisi .........................................................................................................16
2.3 Tahap Proses Dokumentasi Keperawatan .................................................17

2.3.1 Pengkajian...........................................................................................18
2.3.2 Diagnosa..............................................................................................19
2.3.3 Perencanaan ........................................................................................21
2.3.4 Implementasi.......................................................................................24
2.3.5 Evaluasi ...............................................................................................25

Bab 3 Dasar Pelaksanaan Dokumentasi Keperawatan
3.1 Pendahuluan.................................................................................................27
3.2 Rekam Medis...............................................................................................28

3.2.1 Rekam Medis Rawat Jalan.................................................................28
3.2.2 Rekam Medis Rawat Inap..................................................................29
3.2.3 Rekam Medis Gawat Darurat............................................................30
3.2.4 Rekam Medis Dalam Keadaan Bencana ..........................................30
3.2.5 Rekam Medis Pelayanan Ambulans .................................................30
3.2.6 Ringkasan Pulang:..............................................................................31
3.2.7 Penyelenggaraan Rekam Medis ........................................................32
3.2.8 Kepemilikan Rekam Medis ...............................................................32
3.2.9 Penyimpanan Rekam Medis..............................................................33

viii Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

3.3 Hubungan Rekam Medis Dengan Dokumentasi Keperawatan...............34
3.4 Dasar Praktik Dokumentasi Keperawatan.................................................34

Bab 4 Manfaat Dokumentasi Keperawatan
4.1 Pendahuluan.................................................................................................37
4.2 Pertimbangan Etis Dan Hukum..................................................................38
4.3 Manfaat Dokumentasi Keperawatan..........................................................39
4.3.1 Komunikasi...............................................................................................39
4.3.2 Praktik Dan Standar Hukum....................................................................40
4.3.3 Diagnostik Dan Pemeriksaan Terapeutik ...............................................41
4.3.4 Merencanakan Perawatan Klien..............................................................41
4.3.5 Audit Keperawatan...................................................................................41
4.3.6 Penelitian...................................................................................................42
4.3.7 Edukasi......................................................................................................42
4.3.8 Dokumentasi Hukum...............................................................................42
4.3.9 Reimbursement.........................................................................................43
4.3.10 Dokumentasi Sejarah .............................................................................43

Bab 5 Model Dokumentasi Keperawatan
5.1 Pendahuluan.................................................................................................45
5.2 Sor (Source- Oriented Record)...................................................................46

5.2.1 Pengertian............................................................................................46
5.2.2 Komponen...........................................................................................46
5.2.3 Keuntungan Dan Kerugian Model Dokumentasi Source Oriented

Report_................................................................................................. 48
5.3 Por (Problem Oriented Record)..................................................................49

5.3.1 Pengertian ...........................................................................................49
5.3.2 Komponen Model ..............................................................................49
5.3.3 Keuntungan Dan Kerugian Model Dokumentasi Por .....................52
5.4 Progress Notes .............................................................................................54
5.4.1 Informasi Untuk Tenaga Kesehatan Berisi Tentang: ......................55
5.4.2 Informasi Untuk Klien Hendaknya Berisi Tentang:........................55
5.5 Model Dokumentasi Cbe (Charting By Exeption) ...................................55
5.6 Problem Intervnestion And Evaluation (Pie).............................................57
5.7 Focus (Process Oriented System)...............................................................58

Bab 6 Karakteristik Dan Prinsip Dokumentasi Keperawatan
6.1 Pendahuluan.................................................................................................61
6.2 Peran Dokumentasi Keperawatan ..............................................................62

Daftar Isi ix

6.3 Prinsip Dokumentasi Keperawatan............................................................64
6.3.1 Ringkas (Brevity)................................................................................64
6.3.2 Dapat Dibaca (Legibility) ..................................................................65
6.3.3 Akurat (Accuracy)..............................................................................65

6.4 Karakteristik Dokumentasi Keperawatan..................................................66
6.4.1 Ciri Dokumentasi Keperawatan ........................................................66
6.4.2 Karakteristik Standar Dokumentasi Keperawatan ...........................67
6.4.3 Komponen Standar Dokumentasi Keperawatan..............................68

Bab 7 Sistem Pengumpulan Data Keperawatan
7.1 Pendahuluan.................................................................................................73
7.2 Konsep Dasar Pengumpulan Data .............................................................74

7.2.1 Pendekatan Dalam Pengumpulan Data.............................................75
7.2.2 Tipe Dan Sumber Data.......................................................................76
7.3 Metode Pengumpulan Data ........................................................................78
7.3.1 Wawancara Dan Riwayat Kesehatan................................................78
7.3.2 Pemeriksaan Fisik...............................................................................87
7.3.3 Observasi.............................................................................................88
7.3.4 Pemeriksaan Diagnostik Dan Data Laboratorium ...........................89

Bab 8 Pengkajian Keperawatan
8.1 Pendahuluan.................................................................................................91
8.2 Tujuan Pengkajian Keperawatan................................................................92
8.3 Jenis Data .....................................................................................................92

8.3.1 Data Objektif.......................................................................................92
8.3.2 Data Subjektif .....................................................................................92
8.4 Metode Pengumpulan Data ........................................................................93
8.4.1 Observasi.............................................................................................93
8.4.2 Wawancara Kesehatan.......................................................................94
8.4.3 Pemeriksaan Fisik...............................................................................95
8.4.4 Pemeriksaan Diagnostik Dan Pemeriksaan Laboratorium..............95
8.5 Sumber Data ................................................................................................96
8.5.1 Pasien...................................................................................................96
8.5.2 Keluarga Dan Kerabat Lainnya.........................................................96
8.5.3 Tim Kesehatan....................................................................................97
8.5.4 Rekam Medis......................................................................................97
8.5.5 Catatan Lain Dan Literatur ................................................................97
8.5.6 Pengalaman Perawat ..........................................................................98
8.5.7 Konferen, Ronde, Dan Konsultasi Interdisiplin ...............................98

x Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

8.6 Interpretasi Data Pengkajian.......................................................................98
8.6.1 Verifikasi Data....................................................................................99
8.6.2 Organisasi Data...................................................................................99
8.6.3 Analisis Dan Interpretasi Data...........................................................99
8.6.4 Dokumentasi Data ..............................................................................100

Bab 9 Diagnosis Keperawatan
9.1 Pendahuluan.................................................................................................101
9.2 Formulasi Diagnosis Keperawatan ............................................................104

9.2.1 Problem Atau Masalah.......................................................................104
9.2.2 Etiology Atau Penyebab.....................................................................105
9.2.3 Sign And Symptoms Atau Tanda Dan Gejala .................................106
9.3 Jenis Diagnosis Keperawatan .....................................................................106
9.3.1 Diagnosis Aktual ................................................................................107
9.3.2 Diagnosis Risiko.................................................................................107
9.3.3 Diagnosis Promosi Kesehatan ...........................................................108
9.4 Proses Penegakan Diagnosis Keperawatan ...............................................109

Bab 10 Dokumentasi Rencana Keperawatan
10.1 Pendahuluan...............................................................................................113
10.2 Jenis Perencanaan......................................................................................114

10.2.1 Perencanaan Awal (Initial Planning)............................................114
10.2.2 Perencanan Berkelanjutan (Ongoing Planning) ..........................115
10.2.3 Perencanaan Pulang (Discharge Planning)..................................116
10.3 Bentuk Dokumentasi Perencanaan ..........................................................116
10.3.1 Perencanaan Mahasiswa (Students Care Plan)............................116
10.3.2 Perencanaan Terstandar (Standardized Care Plan) .....................117
10.3.3 Perencanaan Institusional (Institutional Care Plan) ....................120
10.3.4 Perencanaan Berbasis Komputerisasi (Computerized Care Plan) . 121
10.4 Pedoman Penulisan Perencanaan.............................................................122

Bab 11 Implementasi Keperawatan
11.1 Pendahuluan...............................................................................................125
11.2 Pengertian Implementasi...........................................................................126
11.3 Berpikir Kritis Dalam Implementasi........................................................127
11.4 Keterampilan Dalam Proses Implementasi .............................................128
11.5 Proses Dalam Implementasi .....................................................................129
11.6 Perawatan Langsung .................................................................................132
11.7 Perawatan Tidak Langsung ......................................................................135

Daftar Isi xi

Bab 12 Evaluasi Dalam Dokumentasi Keperawatan
12.1 Pendahuluan...............................................................................................137
12.2 Standar Dokumentasi Keperawatan.........................................................138
12.3 Evaluasi Dalam Dokumentasi Keperawatan...........................................139

12.3.1 Definisi Evaluasi............................................................................140
12.3.2 Tujuan Evaluasi .............................................................................140
12.3.3 Macam Evaluasi ............................................................................140
12.3.4 Tahap Evaluasi...............................................................................141

Daftar Pustaka....................................................................................................145
Biodata Penulis ..................................................................................................153

xii Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

Daftar Gambar

Gambar 2.1 Proses Keperawatan.....................................................................18
Gambar 2.2: Hubungan Evaluasi dengan Proses Keperawatan....................26
Gambar 8.1: Kebutuhan Manusia berdasarkan Piramida Kebutuhan Maslow...99
Gambar 9.1: Diagnosis – fase penting kedua dalam proses keperawatan....102
Gambar 9.2: Kategori Etiology........................................................................105
Gambar 9.3: Tahap Proses Penegakan Diagnosis..........................................110
Gambar 11.1: Berpikir Kritis dan Implementasi dalam Proses Keperawatan 127

xiv Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

Daftar Tabel

Tabel 3.1: Dokumentasi di Setiap Tahap Proses Keperawatan.....................35
Tabel 5.1: Contoh Format SOR.......................................................................47
Tabel 5.2: Contoh Format POR.......................................................................50
Tabel 5.3: Contoh Format POR.......................................................................52
Tabel 5.4: Contoh Format PIE.........................................................................57
Tabel 9.1: Deskriptor dan Definisi Deskriptor pada Diagnosis Keperawatan 105
Tabel 11.1: Format Dokumentasi Implementasi............................................136

xvi Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

Bab 1

Pengertian Dokumentasi
Keperawatan

1.1 Pendahuluan

Proses keperawatan adalah proses kolaboratif. Tenaga perorangan, fasilitas
(termasuk sarana & prasarana keperawatan) dan elemen lainnya adalah
komponen yang tidak bisa dipisahkan. Karena terdiri dari tenaga-tenaga
profesional, salah satu unsur yang harus benar-benar berperan bersinergi
adalah tenaga perawat (Simamora, 2009).
Tim perawatan harus memiliki semua informasi yang sama tentang pasien
yang mereka rawat. Selain informasi, perawat tersebut juga harus mengetahui
apa yang dilakukan setiap perawat selama proses keperawatan. Setiap anggota
tim harus mengetahui rencana perawatan selanjutnya dan tindakan yang harus
diambil jika muncul masalah. Untuk melakukan ini, perlu mendokumentasikan
segala sesuatu yang telah atau akan dilakukan selama proses perawatan. Inilah
yang menjadikan dokumentasi sebagai bagian integral dari proses perawatan
profesional. Dokumentasi adalah komunikasi tertulis yang secara permanen
mencatat berbagai informasi terkait dengan berbagai pengaturan pasien. Dalam
proses keperawatan, dokumentasi keperawatan merupakan salah satu elemen
penting pada layanan kesehatan, karena dengan dokumentasi baik sangat

2 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

memungkinkan untuk terus menerus dipelajari status kesehatan pasien. Selain
itu, dokumentasi tersebut merupakan dokumen hukum yang sah terkait dengan
pelayanan keperawatan (Noorkasiani, 2015)

Asuhan keperawatan sangat penting bagi perawat. Kemampuan untuk
memberikan layanan berkualitas dan kemudian secara efektif
mengkomunikasikan perawatan pasien bergantung pada kualitas informasi dan
kualitas dokumentasi yang diberikan, untuk digunakan semua profesional
medis. Sejak zaman Florence Nightingale, dokumentasi keperawatan telah
menjadi salah satu fungsi terpenting perawat. Sistem pelayanan kesehatan
memerlukan dokumentasi karena bisa menjamin akan kelangsungan
pelayanan, menjadi landasan hukum bagi proses pelayanan dan mendukung
kegiatan evaluasi mutu pelayanan pasien. Bagi perawat yang tidak mematuhi
dokumentasi keperawatan akan mengakibatkan penurunan kualitas integritas
asuhan keperawatan.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia telah menetapkan skor standar
pelayanan (SAK) 90% (Depkes RI, 2010). Catatan perawatan yang tidak
lengkap dapat menurunkan kualitas layanan perawatan karena tidak dapat
digunakan untuk penilaian tingkat keberhasilan perawatan yang dijalankan.
Dokumentasi juga berguna untuk rumah sakit dalam meningkatkan standar
akreditasi, sebagai sarana komunikasi antar pekerjaan, indikator mutu layanan,
bukti pertanggungjawaban perawat sebagai sumber data, dan alat untuk
penelitian (Jefferies et al., 2012).

1.2 Sejarah Perjalanan Proses
Keperawatan

Pelaksanaan keperawatan pertama kali ada di tahun 1950-an dan baru terdiri
atas tiga tahap, yakni penelaahan, perencanaan, dan evaluasi saja. Pelaksanaan
keperawatan ini dilaksanakan menurut sistem ilmiah yang terdiri dari
mengobservasi, menilai, mengumpulkan data, dan mengkaji penemuan-
penemuan kreatif yang demikian (Doenges et.al, 2003).

Dunia keperawatan kian berkembang, jenis-jenis penemuan kreatif dalam
keperawatan mulai dikenal lebih banyak. Tahun 1955 pakar keperawatan Hall
mulai mengenalkan pelaksanaan keperawatan, di mana ini baru sekedar istilah

Bab 1 Pengertian Dokumentasi Keperawatan 3

saja dan belum dilaksanakan. Kemudian sesudah 8 tahun, Weidenbach
mempersembahkan 3 langkah dalam pelaksanaan keperawatan baru ialah
terdiri dari pengamatan, pertolongan, dan validasi (Deswani, 2011).

Pada tahun 1967, Yura dan Walsh menambahkan cara kerja keperawatan
menjadi 4 tahap yakni penganalisisan, perencanaan, proses, dan evaluasi. Pada
tahun 1967 pertama kali progres keperawatan ini dipublikasikan. Kemudian
edisi keduanya kian maju serta meningkat dan dipublikasikan pada tahun 1973
(Nursalam, 2013).

Tahun 1977 Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menceritakan bahwa
pelaksanaan keperawatan ialah istilah pada intervensi keperawatan untuk
kesehatan perorangan, keluarga, dan kelompok sosial. Menunjang pernyataan
hal yang demikian hasilnya Inggris malah sepanjang tahun 1980 terus
mengenalkan 4 tahap progres keperawatan ini yang terdiri atas penganalisisan,
perencanaan, implementasi, dan evaluasi (Deswani, 2011). Pada tahun 1982,
National Council of State Boards of Nursing melengkapi 4 progres
keperawatan ini menjadi 5 jenjang yang terdiri atas penganalisisan/pengkajian,
diagnosis, perencanaan, implementasi, dan evaluasi. Progres keperawatan
inilah yang hingga ini dipakai (Deswani, 2011).

Proses keperawatan menggabungkan pendekatan interaktif/interpersonal
dengan pemecahan masalah dan keputusan, serta membuat proses yang
berfungsi sebagai kerangka kerja untuk pengiriman asuhan keperawatan.
Penelitian, pelaksanaan, dan penyempurnaan telah mengarahkan perawat agar
terus memajukan proses keperawatan ini. Proses keperawatan yang terdiri atas
5 tahapan ini menyediakan metode yang efisien dalam mengorganisasikan
proses berpikir pengambilan keputusan klinis, pemecahan masalah, serta
pengiriman perawatan klien individual.

Proses keperawatan terdiri dari berikut ini:

1. Pengumpulan data sistematis yang berkaitan dengan klien.
2. Diagnosis/identifikasi kebutuhan yang melibatkan analisis data yang

telah dikumpulkan untuk mengetahui kebutuhan atau masalah klien.

3. Perencanaan merupakan bagian untuk mengidentifikasi tujuan serta

hasil yang diharapkan klien dalam mengatasi kebutuhan kesehatan

dan kesejahteraannya.

4. Implementasi atau mewujudkan rencana perawatan.

4 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

5. Evaluasi yaitu menentukan perkembangan klien menuju hasil yang
identifikasi, serta respons klien terhadap keefektifan intervensi
keperawatan yang dipilih untuk tujuan mengubah rencana (Rahmi,
2019).

Dikarenakan lima langkah ini merupakan pusat tindakan keperawatan dalam
pengaturan apapun, proses keperawatan saat ini termasuk dalam kerangka
kerja konseptual keperawatan, dan diakui sebagai bagian dari hukum
keperawatan untuk praktik perawat. Ketika klien memasuki sistem perawatan
kesehatan, apakah sebagai pasien rawat inap, rawat jalan klinik, atau klien
perawatan di rumah, langkah-langkah proses keperawatan mulai berjalan.
Perawat mengumpulkan data, mengidentifikasi kebutuhan klien (diagnosis
keperawatan), menetapkan tujuan, menciptakan hasil yang terukur, dan
menentukan intervensi dalam membantu klien untuk mencapai hasil dan
tujuan yang diharapkan. Setelah menyusun intervensi dan dilaksanakan, tahap
selanjutnya yaitu mengevaluasi tanggapan klien dan ketepatan rencana
perawatan. Hal ini digunakan untuk mendapatkan kriteria hasil dan manfaat
yang diharapkan dalam rangka menentukan apakah kebutuhan atau masalah
telah diselesaikan, dan klien telah siap untuk dipulangkan. Jika kebutuhan atau
masalah yang diidentifikasi tetap tidak terselesaikan, penilaian lebih lanjut,
diagnosis keperawatan tambahan, perubahan hasil dan tujuan, atau perubahan
intervensi diperlukan (Rahmi, 2019).

Meskipun memakai tahap pengkajian, diagnosis, perencanaan, implementasi,
dan evaluasi sebagai langkah-langkah proses yang terpisah, kenyataannya
mereka saling terkait. Langkah-langkah ini bersama membentuk pemikiran
dan perlakuan berkelanjutan yang dapat mengkaji seluruh hubungan klien
dengan suatu sistem perawatan kesehatan (Rahmi, 2019).

Bab 1 Pengertian Dokumentasi Keperawatan 5

1.3 Proses Keperawatan Menurut Para
Ahli

Berikut beberapa pengertian dari proses keperawatan menurut ahli (Prabowo,
2017):

1. Yura Walsh (1978)
Yura Walsh menjelaskan bahwa langkah pertama dalam menjalankan
sebuah proses keperawatan yaitu melakukan pengkajian,
perencanaan/intervensi, serta diakhiri dengan evaluasi keperawatan.
Proses keperawatan ini sejatinya adalah sebuah tindakan yang
dilakukan secara berurutan serta sistematis. Proses ini dilakukan agar
kita sebagai petugas kesehatan dapat menentukan masalah apa saja
yang dihadapi oleh klien atau pasien yang kita rawat. Setelah
menentukan masalah, selanjutnya kita dapat mengatasi berbagai
masalah. Setelah perencanaan tersusun dengan sistematis, kemudian
kita dapat melaksanakan berbagai perencanaan tersebut sesuai
dengan apa yang sudah disusun. Namun, jika kita merasa memiliki
berbagai keterbatasan atas berbagai hal yang sudah direncanakan,
kita dapat menugaskan orang lain untuk melaksanakan perencanaan
itu.
Jika segala sesuatu yang direncanakan sudah dilaksanakan, maka kita
dapat melakukan proses evaluasi atas berbagai hal yang sudah
dilaksanakan. Keberhasilan-keberhasilan dalam mengatasi masalah,
juga hal-hal yang belum berhasil di atasi. Proses evaluasi ini
dilakukan agar kita dapat semakin meningkatkan mutu pelayanan.
Selain itu kita juga dapat belajar dari kegagalan yang sudah terjadi,
sehingga dilain waktu, berbagai kesalahan yang mengakibatkan
kegagalan, tidak akan terulang lagi.

2. Walf, Weetzel dan Fuerst (1979)
Walf, Weetzel dan Fuerst menyusun langkah-langkah proses
keperawatan sebagai berikut: Pertama, adalah pengumpulan data,
pengkajian data-data yang sudah dikumpulkan. Kedua, melakukan

6 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

proses perencanaan berdasarkan data-data yang sudah dikumpulkan.
Setelah semua dilakukan, maka proses selanjutnya adalah Ketiga,
melaksanakan perencanaan matang secara strategis dan menyeluruh.
Sejatinya, ketiga teori ini mengatakan bahwa proses keperawatan
merupakan rangkaian tindakan untuk menentukan, merencanakan,
dan melaksanakan proses-proses asuhan keperawatan. Proses ini
dilakukan agar tenaga keperawatan dapat membantu pasien atau klien
secara maksimal. Tujuan akhirnya tentu saja agar klien dapat
mencapai kesembuhan secara optimal. Namun tidak hanya sembuh,
tetapi diharapkan dapat mempertahankan kesembuhan itu secara
berkesinambungan.
3. Depkes RI & JICA (1982)
Departemen Kesehatan Republik Indonesia dan juga Japan
International Cooperation Agency atau Badan Kerjasama
Internasional Jepang, turut berbicara tentang proses keperawatan.
Menurut dua lembaga ini, proses keperawatan adalah sebuah proses
di mana dilakukannya penilaian pada suatu masalah yang dihadapi
oleh pasien yang sedang ditangani.
Penilaian dilakukan dengan cara-cara yang dinamis sesuai dengan
konteks masalah yang ada. Hal itu dilakukan agar terwujud solusi
yang dapat memperbaiki atau menyelesaikan masalah klien secara
maksimal. Selain menyelesaikan masalah klien, solusi yang
ditawarkan diusahakan dapat terus memelihara kesehatan klien secara
optimum. Caranya adalah dengan melakukan berbagai proses
keperawatan itu dengan pendekatan yang sistematis. Ini dilakukan
agar kita sebagai tenaga kesehatan mengerti apa saja yang menjadi
kebutuhan pasien,.
4. Zaidin Ali (1997)
Zaidin Ali mengatakan proses keperawatan merupakan sebuah
metode untuk memberikan asuhan keperawatan yang bersifat ilmiah.
Metode ini juga amat sistematis, dinamis, serta bersifat terus menerus
dan berkesinambungan. Itu semua dilakukan dalam rangka
memecahkan berbagai permasalahan kesehatan yang dihadapi oleh
pasien atau klien.

Bab 1 Pengertian Dokumentasi Keperawatan 7

Tahapan yang dilakukan antara lain, petugas kesehatan melakukan
sebuah pengkajian yang berupa pengumpulan data, lalu data yang
sudah ada dianalisa, dan selanjutnya adalah menentukan masalah
penting yang dihadapi oleh pasien. Selanjutnya kita melakukan
sebuah proses diagnosa keperawatan, untuk akhirnya kita
merencanakan berbagai tindakan, dan kemudian melaksanakan
tindakan keperawatan itu. Terakhir adalah melakukan penilaian atau
semacam evaluasi terhadap berbagai tindakan keperawatan yang
sudah dilakukan.
5. Barbara Kozier
Barbara Kozier menjelaskan proses keperawatan ini dengan sangat
sederhana dan singkat. Menurut Barbara, proses keperawatan yaitu
suatu metode pengaplikasian asuhan keperawatan yang sistematis dan
rasional. Menurut Barbara, tanpa sebuah rentetan langkah yang
sistematis, maka akan sulit untuk mengetahui bagaimana proses itu
bisa berjalan dari awal sampai akhir. Jika proses itu tidak bisa di-
tracking susunannya, maka jika terjadi sesuatu yang tidak diinginkan,
akan sulit untuk menemukan solusi pemecahannya.
6. Ann Mariener
Menurut Ann Mariener, proses keperawatan adalah bagaimana kita
sebagai seorang tenaga kesehatan menerapkan berbagai pemecahan
masalah keperawatan secara ilmiah. Pendekatan ilmiah itu memang
perlu digunakan agar kita dapat mengidentifikasi masalah klien
secara signifikan, menyeluruh dan tepat sasaran. Selain itu,
pendekatan ilmiah juga kita gunakan, agar kita dapat merencanakan
berbagai penyelesaian masalah pasien secara sistematis.
Kemudian setelah merencanakan berbagai tindakan yang dapat
dilaksanakan dalam rangka menyelesaikan masalah pasien, kita
menuju tahap pelaksanaan yang sudah disusun secara sistematis dan
terencana. Jika berbagai hal itu sudah dilakukan, selanjutnya ketahap
evaluasi. Proses evaluasi terhadap berbagai tindakan keperawatan
yang bertujuan untuk memberi catatan pada setiap tindakan yang
sudah dilakukan.

8 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

7. Malinda Murray
Proses keperawatan sebagai sebuah metode kerja dalam pelayanan
kesehatan. Metode kerja yaitu pelayanan kesehatan kepada pasien
adalah sebuah sistem yang digunakan oleh para petugas pelayanan
kesehatan untuk menganalisa masalah pasien secara sistematis.
Kemudian setelah berbagai masalah yang dihadapi oleh pasien itu
dapat dipetakan, maka tahap selanjutnya adalah mencari cara yang
solutif untuk memecahkannya. Setelah itu, seperti sejatinya sebuah
proses, akan ada perpindahan dari tahap yang satu ke tahap lainnya.
Jika kita sudah memetakan berbagai permasalahan yang ada, maka
selanjutnya berbagai hal yang sudah direncanakan akan diaplikasikan
dalam sebuah tahap pelaksanaan. Jika kita telah melaksanakan
berbagai tahapan sesuai prosedur, maka seperti layaknya sebuah
sistem, akan ada proses evaluasi terhadap berbagai tindakan yang
sudah dilaksanakan sesuai dengan metode kerja yang ada.

8. Rosalinda Alfaro
Menurut Rosalinda proses keperawatan adalah sebuah metode yang
sudah diakui secara internasional tentang pemberian asuhan
keperawatan kepada pasien. Pemberian asuhan keperawatan ini
dilakukan secara terorganisasi dan sistematis. Tindakan keperawatan
yang dilakukan secara terorganisasi ini memungkinkan para petugas
keperawatan dari semua lini berkoordinasi untuk memberikan asuhan
keperawatan kepada pasien. Selain terorganisasi, metode ini harus
mampu berfokus dan mengakomodir berbagai respons unik dari
individu atau kelompok pasien. Respon unik ini memungkinkan
petugas keperawatan mengetahui dan selalu memberikan info terbaru
mengenai berbagai masalah kesehatan yang aktual dan potensial.

Bab 1 Pengertian Dokumentasi Keperawatan 9

1.4 Pengertian Dokumentasi
Keperawatan

Berikut ini beberapa pengertian dokumentasi keperawatan:

1. Tung P. (1983)
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang kebenarannya
dapat dibuktikan, di mana catatan ini dapat ditampilkan dalam
persoalan hukum. Dokumentasi itu dijadikan sebagai bukti fisik, bisa
dalam bentuk tulisan, gambar visual diam atau bergerak, terhadap
sesuatu yang telah terjadi. Macam-macam bukti itu dapat dikoleksi,
dikumpulkan, dan nantinya dapat dipakai sebagai bukti yang otentik.
Bukti yang otentik dapat dibuktikan secara hukum, serta dapat
dipertanggungjawabkan sesuai aturan yang berlaku. Selain dapat
melindungi tenaga keperawatan dan institusi, bukti-bukti tersebut
dapat digunakan dalam melindungi seorang pasien. Terutama ketika
adanya kasus malpraktik, klien bisa menggunakan dokumentasi
keperawatan itu sebagai bukti yang kuat dihadapan hukum (Prabowo,
2017).

2. Fisbach (1991)
Dokumentasi keperawatan merupakan sesuatu dokumentasi yang
berisi informasi lengkap, nyata, serta tercatat. Catatan- catatan itu
bukan cuma tentang jenjang kesakitan penderita, namun pula tentang
jenis ataupun tipe, mutu, dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam
penuhi kebutuhan penderita. Bermacam catatan yang
didokumentasikan secara sistematis, apik serta terstruktur juga pada
kesimpulannya berguna selaku arsip untuk para tenaga keperawatan,
sehingga mereka ketahui apa saja yang telah dicoba terhadap
penderita yang mereka rawat (Prabowo, 2017).

3. Kozier, Erb & Olivieri (1991)
Dokumentasi proses keperawatan merupakan suatu catatan dari
riwayat kesehatan penderita dan bermacam pergantian pada status
kesehatan penderita. Dokumentasi kesehatan ini pula muat bermacam

10 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

catatan tentang bermacam kegiatan keperawatan yang dicoba oleh
perawat. Dokumentasi ini berisi catatan tentang bermacam
penyembuhan yang diberikan kepada penderita. Tercantum
bermacam reaksi penderita terhadap kegiatan keperawatan (Prabowo,
2017).
4. Fischbach (1991)
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan sesuatu upaya penataan
catatan terhadap segala proses asuhan keperawatan. Dokumentasi ini
pula merupakan upaya penataan dokumentasi yang berisi penjelasan
riwayat penderita, perawatan yang dibutuhkan, dan bermacam
perawatan yang sudah diberikan (Prabowo, 2017).
5. Departemen Kesehatan RI (1994)
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan proses pencatatan dan
pengumpulan berbagai bukti dari seluruh pelaksanaan proses
keperawatan. Proses dokumentasi ini menggunakan metode
pendekatan proses keperawatan yang mencatat berbagai tanggapan
atau respon pasien terhadap berbagai tindakan medis serta tindakan
keperawatan yang dilakukan oleh perawat. Catatan itu juga berisi
berbagai reaksi pasien terhadap penyakit yang dideritanya, serta
reaksi terhadap proses keperawatan yang dilakukan oleh tim tenaga
keperawatan (Prabowo, 2017).
6. Effendi (1995)
Dokumentasi asuhan keperawatan ialah data pelaksanaan
keperawatan yang komplit serta sistematis. Dokumentasi itu berisi
pelbagai data perihal kesehatan penderita yang dirawat oleh daya
keperawatan. Dokumentasi keperawatan dicoba oleh perawat selaku
pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan kepada seluruh
pelaksana asuhan keperawatan. Progres asuhan keperawatan yang
dicoba oleh perawat kepada penderita dalam pelaksanaan pengobatan
penderita (Prabowo, 2017).
7. Zaidin Ali (1998)
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh
data yang berhubungan dengan pasien yang sedang dirawat. Data-
data itu dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, serta

Bab 1 Pengertian Dokumentasi Keperawatan 11

untuk menentukan berbagai perencanaan tindakan keperawatan. Pada
akhirnya catatan yang sudah berbentuk rencana itu akan diwujudkan
dalam bentuk tindakan keperawatan terhadap pasien. Berbagai
catatan itu juga digunakan sebagai alat penilaian keperawatan, serta
seluruh proses keperawatan. Catatan dari berbagai data itu disusun
secara sistematis, valid, serta dapat dipertanggungjawabkan secara
moral dan hukum (Prabowo, 2017).
8. Hidayat (2002)
Dokumentasi keperawatan adalah permintaan profesi yang harus
dipertanggungjawabkan, baik dari aspek etika dan aspek hukum. Ini
berarti bahwa dokumentasi keperawatan yang dapat diperhitungkan
dari dua aspek ini terkait erat dengan aspek manajerial, yang berada
di satu sisi melindungi pasien sebagai penerima layanan (konsumen)
dan di sisi lain melindungi perawat sebagai penyedia layanan dan
asuhan keperawatan.
9. Asmadi (2008)
Dokumentasi adalah pernyataan tentang peristiwa atau kegiatan
otentik dengan membuat catatan tertulis. Dokumentasi keperawatan
berisi hasil kegiatan keperawatan yang dilakukan oleh perawat
terhadap klien, mulai dari penilaian hingga evaluasi.
10. Potter dan Perry (2010)
Potter dan Perry mendefinisikan dokumentasi sebagai sesuatu yang
tercetak atau tertulis yang dipercaya sebagai catatan seputar bukti
bagi individu yang memiliki wewenang. Dokumentasi keperawatan
adalah salah satu wujud upaya membina dan mempertahankan
akuntabilitas perawat dan keperawatan. Pengerjaan dokumentasi
keperawatan sebagai salah satu alat ukur untuk mengenal, memantau
dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan yang
diselenggarakan di rumah sakit. Berdasarkan Potter dan Perry,
dokumentasi keperawatan seharusnya mencantumkan semua cara
kerja asuhan keperawatan, mulai dari penelaahan dengan
memutuskan data dasar seorang klien, diagnosa keperawatan untuk
mengidentifikasi persoalan keadaan sulit yang dihadapi pasien,

12 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

intervensi ialah merencanakan asuhan keperawatan terhadap pasien,
implementasi yakni serangkaian aktivitas yang dijalankan oleh
perawat untuk menolong klien dari keadaan sulit status kesehatan
yang dihadapi ke status kesehatan yang lebih bagus yang
membuktikan kriteria hasil yang diinginkan dan evaluasi yakni
perbandingan yang sistematik dan berkala seputar kesehatan klien
dengan tujuan yang sudah ditentukan, dikerjakan, berkesinambungan
dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Salah satu
upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan ialah dengan
mengerjakan standar dokumentasi keperawatan sehingga pelayanan
keperawatan pada pasien yang sakit bisa dilakukan secara
berkelanjutan dan efisiensi waktu bisa ditempuh dengan baik.
11. Ali (2010)
Suatu dokumen atau catatan yang berisi data perihal kondisi pasien
yang dipandang tidak saja dari tingkat kesakitan, melainkan diamati
dari ragam, mutu dan kuantitas dari layanan yang sudah diberi
perawat dalam memenuhi keperluan pasien.
12. Nursalam (2011)
Nursalam menjelaskan bahwa dokumentasi keperawatan memiliki
makna yang penting diamati dari pelbagai aspek seperti aspek aturan,
mutu pelayanan, komunikasi, keuangan, pengajaran, penelitian, dan
akreditasi. Pengisian dokumentasi keperawatan yang tidak memenuhi
standar bisa berdampak pada terjadinya kekeliruan diagnosa dan
pemberian perbuatan yang tidak ideal terhadap pasien. Selain itu
dokumentasi keperawatan ialah bukti aturan yang bisa dipergunakan
untuk menunjang perawat dikala menghadapi masalah aturan.

Bab 1 Pengertian Dokumentasi Keperawatan 13

1.5 Kesimpulan Pengertian
Dokumentasi Keperawatan

Dari pelbagai pengertian yang telah ditampilkan di atas, bisa disimpulkan
bahwa dokumentasi keperawatan mempunyai arti sebagai berikut:

1. Dokumentasi keperawatan merupakan bukti penerapan sistem
progres keperawatan dalam menjalankan keperawatan.
Mengomentari tanggapan klien/ perilaku perawatan, perilaku medis,
atau reaksi klien kepada penyakit.

2. Dokumentasi keperawatan ialah kumpulan info perihal keperawatan
dan kesehatan klien oleh perawat, sebagai metode
pertanggungjawaban keperawatan dan cara akuntabilitas yang dipakai
oleh perawat terhadap klien dikala memakai sistem pelaksanaan
keperawatan untuk keperawatan yang komprehensif.

3. Dokumentasi keperawatan merupakan sebuah catatan yang memberi
tuntunan untuk aktivitas dalam pengembangan ilmu keperawatan.
Termasuk beragam pengerjaan keperawatan secara biasa, yang
dilakukan dalam sejumlah lembaga kesehatan, Contohnya dalam
penganalisisan, diagnosis, perencanaan, perbuatan, serta evaluasi
keperawatan.

4. Dokumentasi keperawatan merupakan beragam catatan yang
dikumpulkan secara komprehensif, sistematis dan berkala. Catatan ini
meliputi konsep psikis dan biologis yang komprehensif dan
berkelanjutan.

5. Dokumentasi keperawatan ialah catatan seputar pelaksanaan
keperawatan yang tertata secara teratur dan sistematis. Catatan-
catatan itu juga dimasukkan dalam bentuk tertentu yang pantas,
dengan variasi dan macam yang telah diatur. Kemudian satu hal yang
cukup penting yakni catatan itu bisa dipertanggungjawabkan secara
etik serta peraturan perundang-undangan.

14 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

Bab 2

Proses Dokumentasi
Keperawatan

2.1 Pendahuluan

Asuhan keperawatan merupakan faktor kunci dalam mencapai hasil yang positif
dan meningkatkan kepuasan klien. Profesi keperawatan telah mengidentifikasi
proses pemecahan masalah yang menggabungkan elemen yang paling
diinginkan dari seni keperawatan dengan elemen yang paling relevan dari teori
sistem dengan menggunakan metode ilmiah. Konsep asli proses keperawatan
yang telah diperkenalkan sejak tahun 1950-an yang terdiri dari tiga langkah
yaitu penilaian/pengkajian, perencanaan, dan evaluasi, berdasarkan metode
ilmiah dalam mengamati, mengukur, mengumpulkan data, dan menganalisis
temuan.
Seiring waktu berjalan, proses keperawatan ini menjadi bagian dari kerangka
konseptual dari semua kurikulum keperawatan dan termasuk dalam definisi
hukum keperawatan di Praktik Keperawatan di sebagian besar Negara bagian.
Setelah beberapa tahun mempelajari, menggunakan, dan menyempurnakan,
proses keperawatan yang terdiri dari tiga langkah diperluas menjadi lima
langkah yaitu 1) penilaian/pengkajian yaitu mengumpulkan data sistematis yang
berkaitan dengan klien dan masalah serta kebutuhan klien; 2) diagnosis

16 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

merupakan analisis dan interpretasi data; 3) perencanaan yaitu memprioritaskan
kebutuhan, mengidentifikasi tujuan, dan memilih solusi; 4) implementasi yaitu
melaksanakan perencanaan; 5) evaluasi merupakan penilaian keefektifan
perencanaan dan mengubah rencana sesuai dengan kebutuhan dari klien.
Kelima langkah tersebut sangat penting dalam melakukan tindakan
keperawatan dan penyampaian perawatan klien secara individual yang
berkualitas tinggi (Doenges, Moorhouse and Murr, 2014).

Penerapan proses keperawatan harus menggunakan pemikiran kritis dalam
memberikan perawatan kepada pasien. Hal ini dikarenakan proses keperawatan
merupakan pengambilan keputusan klinis bagi perawat untuk mengembangkan
dan menerapkan rencana keperawatan secara holistik kepada pasien dan
keluarga. Proses keperawatan juga merupakan panduan perawatan pada pasien
yang membutuhkan bantuan khusus dalam komunikasi. Sehingga dalam
melakukan proses keperawatan harus menggunakan teknik komunikasi
terapeutik sebagai intervensi dalam situasi keperawatan interpersonal (Berman,
Snyder and Frandsen, 2016; Potter et al., 2020).

Perawat berperan sebagai profesionalitas berfungsi untuk menemukan dan
menetapkan kebutuhan pasien yang tidak terpenuhi, sehingga perawat
memberikan bantuan dalam memenuhi kebutuhan tersebut. Maka, proses
keperawatan sangat memfasilitasi perawat untuk terus berkembang sebagai
pemikir yang logis dan kritis untuk menghasilkan peningkatan dan perubahan
respon dan perilaku pada pasien dalam pemenuhan kebutuhannya, dan juga
sangat penting partisipasi dari pasien dalam semua proses (Koerniawan, Daeli
and Srimiyati, 2020).

2.2 Definisi

Proses keperawatan merupakan suatu kerangka kerja dan pendekatan
pemecahan suatu masalah untuk memenuhi kebutuhan perawatan kesehatan dan
keperawatan yang profesional dan berkualitas (Smetlzer et al., 2010; Patricia,
2011). Proses keperawatan juga merupakan metode perencanaan dan pemberian
asuhan keperawatan individual yang sistematis dan rasional yang dimulai
dengan penilaian dari klien dan menggunakan penalaran klinis dengan cara
berpikir kritis untuk mengidentifikasi status kesehatan klien dan masalah atau
kebutuhan perawatan kesehatan secara aktual atau potensial, untuk menetapkan
rencana dalam pemenuhan kebutuhan yang diidentifikasi, dan untuk

Bab 2 Proses Dokumentasi Keperawatan 17

memberikan intervensi keperawatan khusus dalam memenuhi kebutuhan
tersebut. Klien mungkin seorang individu, keluarga, komunitas, atau kelompok.
Oleh karena itu, proses keperawatan merupakan aktivitas keperawatan secara
langsung untuk melakukan promosi kesehatan, melindungi kesehatan, dan
pencegahan penyakit yang dilakukan oleh perawat di setiap praktik dan
spesialisasinya (Patricia, 2011; Berman, Snyder and Frandsen, 2016).

Proses merupakan suatu langkah atau tindakan untuk mencapai beberapa tujuan.
Tujuan dari proses keperawatan adalah memberikan pelayanan kepada klien
secara individualistik, holistik, efisien, dan efektif (Patricia, 2011). Proses
keperawatan merupakan gambaran dari hubungan pasien dengan perawat,
identitas dan peran perawat sebagai profesionalitas, dan pengembangan dari
pengetahuan perawat (Koerniawan, Daeli and Srimiyati, 2020). Proses
dokumentasi keperawatan terdiri dari lima fase atau tahap yaitu pengkajian,
diagnosa, intervensi, implementasi, dan evaluasi. Selain dari lima tahap tersebut
yang harus dilakukan dalam pelaksanaan proses keperawatan didasarkan pada
dua komponen dalam langkah diagnosis yaitu diagnosis keperawatan dan
masalah kolaboratif (Smetlzer et al., 2010). Proses keperawatan memiliki
karakteristik khusus yang memungkinkan perawat dapat merespons perubahan
status kesehatan klien yaitu bersifat cyclic dan dinamis, berpusat pada klien,
fokus pada pemecahan masalah dan pengambilan keputusan, interpersonal dan
kolaboratif, penerapan secara universal, dan penggunaan pemikiran kritis dan
penalaran kritis (Berman, Snyder and Frandsen, 2016).

2.3 Tahap Proses Dokumentasi
Keperawatan

Seperti halnya yang telah dijelaskan diawal, bahwa proses dokumentasi
keperawatan terdiri dari lima langkah atau fase yaitu 1) pengkajian; 2) diagnosa;
3) intervensi; 4) implementasi; dan 5) evaluasi (gambar 2.1). Setiap fase
keperawatan memengaruhi fase lainnya; saling berkaitan erat. Misalnya apabila
data yang diperoleh tidak memadai selama penilaian, diagnosis keperawatan
akan menjadi tidak lengkap atau salah, sehingga terjadi ketidakakuratan dalam
tahap perencanaan (intervensi), pelaksanaan (implementasi), dan evaluasi
(Berman, Snyder and Frandsen, 2016).

18 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

2.3.1 Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap yang pertama dalam proses dokumentasi
keperawatan yang meliputi pengumpulan data, verifikasi data, organisasi
(pengelompokan data), interpretasi data, dan dokumentasi data (Patricia, 2011).
Selama melakukan proses pengkajian dilakukan secara menyeluruh terhadap
klien dan harus menganalisis temuan secara kritis untuk memastikan bahwa
perawat membuat keputusan klinis yang berpusat pada pasien yang diperlukan
dalam pemberian asuhan keperawatan yang aman. Pengkajian keperawatan
berfokus pada respon pasien terhadap penyakitnya (Berman, Snyder and
Frandsen, 2016; Potter et al., 2020)

Gambar 2.1 Proses Keperawatan (Doenges, Moorhouse and Murr, 2014;
Berman, Snyder and Frandsen, 2016)

Berpikir kritis sangat diperlukan dalam pengkajian sehingga daya harus
dikumpulkan dengan lengkap dan benar, karena berkaitan langsung dengan
tahap berikutnya. Perawat harus melakukan pengkajian dengan memperhatikan
langkah berikut yaitu 1) pengumpulan data dari sumber primer (sumber utama
informasi yaitu pasien sendiri, dengan menggunakan teknik wawancara dan
keterampilan pengkajian fisik), dan sumber sekunder (misalnya keluarga,
teman, profesional kesehatan lainnya, rekam medis); 2) Menginterpretasikan
dan validasi data untuk memastikan data yang diperoleh lengkap dan benar
(Patricia, 2011; Potter et al., 2020).
Pengumpulan data dilakukan baik secara subjektif dan objektif. Data subjektif
melibatkan pernyataan verbal dari pasien atau keluarga, seperti melakukan
wawancara kepada pasien atau keluarga pasien dalam mengidentifikasi riwayat,

Bab 2 Proses Dokumentasi Keperawatan 19

keluhan, persepsi subjektif pasien tentang status kesehatannya. Kita sebagai
perawat harus menggunakan teknik wawancara terapeutik, sehingga perawat
dapat mengumpulkan data yang akan digunakan sebagai database pasien.
Contoh data subjektif yaitu ”saya merasa nyeri dibagian ulu hati.” Sedangkan
data objektif adalah data yang terukur, data yang diperoleh dari observasi,
pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang diagnostik seperti
laboratorium, dan radiologi. Contoh data objektif yaitu pengukuran tanda-tanda
vital, asupan dan keluaran (input and output), pemeriksaan sistem tubuh
misalnya bunyi auskultasi abdomen di empat kuadran, serta tinggi dan berat
badan (Patricia, 2011; Dinarti and Mulyanti, 2017).

Pengkajian keperawatan juga merupakan suatu catatan tentang hasil pengkajian
yang telah dilaksakan oleh perawat untuk mengumpulkan informasi yang
berasal dari pasien, dengan membuat data dasar tentang pasien, dan
mendokumentasikan catatan bagaimana respons kesehatan pasien. Oleh karena
itu, dalam pengkajian harus bersifat komprehensif, sistematis, serta mengarah
kepada masalah-masalah pasien, yang akan menjadi acuan atau dasar formulasi
dalam penentuan diagnosa keperawatan (Dinarti and Mulyanti, 2017). Pada saat
pengkajian yaitu mengumpulkan data harus menyeluruh yang meliputi aspek
bio-psiko-sosial dan spritual, serta juga menggunakan berbagai sumber yang
memiliki hubungan dengan masalah pasien (Supratti and Ashriady, 2018).

Pada saat perawat mengumpulkan data pasien, kita harus bisa menyintesis
pengetahuan yang relevan, memperhatikan pengalaman klinis sebelumnya,
mengaplikasikan standar dan sikap berpikir kritis, serta menggunakan standar
praktik profesional (Potter et al., 2020). Data yang dikumpulkan harus diatur
agar bisa berguna bagi perawatan kesehatan profesional serta orang lain yang
terlibat dengan perawatan klien. Data yang telah dikumpulkan juga harus
dikelompokkan untuk membantu perawat membangun gambaran masalah dan
kekuatan dari klien. Contoh formulir yang digunakan dalam pengkajian data
adalah pola kesehatan fungsional Gordon. Data harus didokumentasikan dan
dilaporkan. Pengkajian juga tidak berakhir di wawancara dan pemeriksaan fisik.
Pengkajian bersifat dinamis dan berlanjut pada setiap interaksi perawat dengan
klien (Patricia, 2011).

2.3.2 Diagnosa

Tahap kedua pada proses dokumentasi keperawatan adalah diagnosa. Ketika
data atau informasi sudah terkumpul dan dilakukan analisa, mengidentifikasi
masalah kesehatan pasien, sehingga membentuk pola secara akurat, yang

20 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

dinamakan keputusan diagnostik. Pada fase ini, perawat menggunakan
keterampilan berpikir kritis untuk menginterpretasikan hasil pengkajian data
dan mengidentifikasi kekuatan dan masalah pada pasien. Nanda menyebutkan
diagnosis adalah diagnostik label, dan masalah kesehatan klien yang terdiri dari
diagnostik label dan etiologi (penyebab dari masalah atau faktor risiko) disebut
dengan diagnosis keperawatan (Patricia, 2011; Berman, Snyder and Frandsen,
2016)

Diagnosis bertujuan untuk mengklasifikasikan masalah kesehatan dalam
domain keperawatan di mana masalah yang perawat dapat tangani dan kelola.
Pada tahap ini, proses keperawatan melibatkan dua proses yaitu analisis lebih
lanjut (memecah keseluruhan menjadi bagian-bagian yang dapat diperiksa) dan
sintesis (menyatukan data dengan cara yang baru) dari data yang telah
dikumpulkan. Diagnosis keperawatan berfokus pada penilaian klinis terhadap
respons individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan aktual
atau potensial. Diagnosis keperawatan yang dikembangkan memberikan dasar
untuk asuhan kepada klien melalui tahap selanjutnya. Perlu diketahui bahwa
klien akan menerima diagnosis medis dan juga diagnosa keperawatan. Oleh
karena itu, kita sebagai perawat harus mampu menggunakan keterampilan
berpikir kritis dan pengambilan keputusan dalam mengembangkan diagnosis
keperawatan. Diagnosis keperawatan dapat menjadi unik ketika adanya
keterlibatan klien yang aktif (jika memungkinkan). Diagnosis keperawatan
dapat berubah sesuai dengan kondisi dan kebutuhan dari klien. Dan hal ini
berbeda dengan diagnosis medis yang bersifat konstan/tetap (Patricia, 2011;
Dinarti and Mulyanti, 2017; Potter et al., 2020).

Jenis diagnosa keperawatan berdasarkan status yaitu aktual, potensial, promosi
kesehatan, risiko, dan sindrom (Berman, Snyder and Frandsen, 2016; Potter et
al., 2020). Sebagai tambahan, (Patricia, 2011) menyebutkan tipe diagnosis
keperawatan adalah wellness condition dan masalah kolaborasi.

1. Diagnosis aktual yaitu masalah klien yang ada pada waktu pengkajian
keperawatan berdasarkan tanda dan gejala, pemeriksaan diagnostik.
Contohnya adalah kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
tekanan langsung yang berkepanjangan ditandai dengan adanya
tonjolan tulang, bisul.

2. Diagnosis keperawatan risiko (masalah potensial) yaitu masalah tidak
ada, tetapi adanya faktor risiko. Faktor risiko dapat berasal dari
lingkungan, fisiologis, psikologis, genetik yang dapat menyebabkan

Bab 2 Proses Dokumentasi Keperawatan 21

risiko kesehatan pada pasien. Contohnya adalah risiko infeksi
dikarenakan adanya tindakan operasi, risiko kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan ketidakmampuan pasien dalam mobilitas.
3. Diagnosis keperawatan promosi kesehatan atau disebut juga dengan
wellness condition berhubungan dengan kesiapan, motivasi, dan
keinginan klien untuk melaksanakan perilaku dalam memperbaiki dan
meningkatkan kondisi kesehatan mereka. Label diagnosis ini dimulai
dengan frase kesiapan peningkatan, contohnya kesiapan peningkatan
nutrisi.
4. Masalah kolaborasi merupakan komplikasi fisiologis yang bersifat
aktual atau potensial yang dimonitor oleh perawat untuk mengkaji
perubahan pada status kesehatan pasien. Masalah kolaborasi dapat
dikelola oleh perawat misalnya hemoragi, infeksi dengan
menggunakan intervensi keperawatan, medis, dan juga gabungan dari
keduanya misalnya terapi fisik. Contoh luka post operasi dapat
menyebabkan infeksi, sehingga intervensi keperawatan adalah
memantau adanya tanda-tanda infeksi seperti demam, sedangkan
medis dengan meresepkan antibiotik.

Setelah diagnosa keperawatan diformulasikan, kemudian dikonfirmasikan
kepada pasien jika memungkinkan, atau kepada keluarga. Kemudian seluruh
diagnosa keperawatan didokumentasikan di status pasien. (Tahap diagnosa akan
dijelaskan detail di Bab 9)

2.3.3 Perencanaan

Perencanaan merupakan fase sistematis dan konsultatif dari proses keperawatan
yang melibatkan pengambilan keputusan dan pemecahan masalah. Setelah
perawat merumuskan diagnosa keperawatan, langkah selanjutnya adalah
menetapkan prioritas diagnosa, menetapkan tujuan dan hasil yang diharapkan
yang berpusat pada pasien, dan menentukan intervensi keperawatan yang sesuai
dengan diagnosis keperawatan (Potter et al., 2020). Intervensi keperawatan
merupakan suatu tindakan berdasarkan pertimbangan klinis dan pengetahuan
untuk meningkatkan outcome pasien. Akhir dari fase perencanaan adalah
rencana asuhan pasien (Berman, Snyder and Frandsen, 2016).

22 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

Perawat dan pasien serta keluarga dan juga tim kesehatan lainnya berkolaborasi
untuk menentukan urgensi masalah yang ada dan menetapkan prioritas
kebutuhan pasien (Ackley and Ladwig, 2014 dalam Potter et al., 2020). Prinsip
yang paling penting dalam perencanaan adalah kebutuhan untuk memandirikan
pasien berdasarkan kebutuhan pasien yang unik. Oleh karena itu dibutuhkan
komunikasi yang dekat dengan pasien, keluarga, dan bahkan tim kesehatan
lainnya.

Fase perencanaan meliputi beberapa kegiatan yaitu (Patricia, 2011; Berman,
Snyder and Frandsen, 2016; Potter et al., 2020):

1. Penetapan prioritas diagnosis keperawatan. Beberapa pasien memiliki
beberapa diagnosis keperawatan, sehingga diperlukan penetapan
prioritas yaitu mengurutkan masalah atau diagnosis keperawatan
dengan memperhatikan tingkat urgensi dan kepentingan untuk
menetapkan urutan pilihan intervensi keperawatan. Prioritas yang
dimaksud juga dengan mempertimbangkan hasil yang diharapkan pada
pasien. Kemampuan berpikir kritis perawat sangat dibutuhkan untuk
menetapkan keputusan tentang diagnosa keperawatan yang mana yang
lebih penting atau prioritas (yang membutuhkan penangan yang
pertama). Sering sekali perawat menggunakan hirarki kebutuhan
Maslow untuk menetapkan prioritas. Urutan prioritas juga dapat
berubah sesuai dengan kebutuhan atau perubahan kondisi pasien yang
bisa dalam hitungan menit.

2. Mengidentifikasi dan menuliskan tujuan dan hasil yang diharapkan
yang berpusat pada pasien. Keberhasilan untuk mencapai tujuan dapat
diukur melalui nilai dan hasil yang telah dilakukan. Tujuan dan hasil
yang diharapkan kepada pasien didesain berguna untuk membantu tim
kesehatan mencapai tujuan bersama yaitu membantu pasien mencapai
atau mempertahankan tingkat kesehatan. Tujuan adalah pernyataan
umum yang menggambarkan perubahan yang diharapkan dalam
kondisi, persepsi, dan perilaku pasien. Hasil yang diharapkan yaitu
perubahan yang terukur baik perilaku, kondisi fisik, atau persepsi
pasien untuk mencapai tujuan.
Penulisan tujuan dan hasil yang diharapkan haruslah SMART
(spesific, measurable, attainable, realistic, timed). Spesific artinya

Bab 2 Proses Dokumentasi Keperawatan 23

adalah setiap tujuan dan hasil hanya membahas satu perilaku, persepsi
dan respons pasien. Contoh pasien akan menggunakan suntik insulin
sendiri. Measurable (terukur) yaitu dalam menentukan tujuan dan hasil
yang diharapakan, perawat dapat mengukur perubahan fisiologis,
perilaku, persepsi, atau pengetahuan pasien. Contoh tekanan darah
harus mencapai 120/80 mmHg. Attainable (dapat tercapai) di mana
tujuan dan hasil yang diharapkan dapat tercapai jika ditetapkan
bersama dengan pasien. Realistic (realistis) di mana pengkajian yang
telah dilakukan merupakan hasil atau respons dan kondisi pasien
dalam partisipasi dalam perawatan. Misalnya diawal kita berharap
pasien stroke dapat menggerakan tangan dan kakinya dalam 72 jam.
Akan tetapi, perawat dan terapi okupasi dapat berkolaborasi apakah
dengan kondisi pasien dapat mencapai tujuan tersebut secara realistis.
Timed (batasan waktu), yaitu setiap perawat dan tim kesehatan lainnya
harus memiliki batasan waktu untuk menyelesaikan masalah, sehingga
dapat mencapai tujuan dan hasil yang diharapkan. Sehingga dalam
batasan waktu terdiri dari jangka waktu pendek (kurang dari
seminggu) dan jangka waktu panjang (beberapa hari, minggu, bulan).
3. Mengembangkan intervensi keperawatan (nursing order). Intervensi
keperawatan terdiri dairi tiga yaitu intervensi yang dilakukan oleh
perawat sendiri, intervensi oleh tenaga kesehatan lain, dan intervensi
kolaborasi. Intervensi mandiri merupakan intervensi yang diinisiasi
oleh perawat sendiri, misalnya perawatan terhadap luka tekan,
membantu pasien dalam reposisi. Hal ini berhubungan dengan
diagnosa keperawatan. Intervensi dependen yaitu intervensi dari
tenaga kesehatan lain berdasarkan respons dari tenaga kesehatan untuk
mengatasi masalah medis. Misalnya perawat membantu menyiapkan
pasien untuk melakukan pemeriksaan diagnostik. Intervensi kolaborasi
yaitu terapi yang membutuhkan keterampilan, pengetahuan, dan
keahlian gabungan dari profesi kesehatan lain.
Pada saat perawat menyusun rencana asuhan keperawatan, harus
sesuai dengan literatur ilmiah, standar, NOC (nursing outcomes

24 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

classification) dan NIC (nursing intervention classification) (akan
dibahas pada bab 10)

2.3.4 Implementasi

Tahap yang keempat pada proses dokumentasi keperawatan adalah
implementasi yaitu pelaksanaan dari rencana asuhan keperawatan yang telah
disusun selama fase perencanaan. Hal ini terdiri dari aktivitas perawat dalam
membantu pasien mengatasi masalah kesehatannya dan juga untuk mencapai
hasil yang diharapkan dari pasien. Perawat juga dapat mendelegasikan beberapa
intervensi keperawatan kepada orang lain untuk melaksanakan asuhan kepada
pasien misalnya perawat praktik yang berlisensi dan tidak berlisensi.
Implementasi keperawatan harus fokus kepada kebutuhan pasien, komunikasi
terapeutik, faktor-faktor yang memengaruhi kebutuhan perawatan (Patricia,
2011; Dinarti and Mulyanti, 2017).

Berdasarkan ANA (2010) dalam (Berman, Snyder and Frandsen, 2016)
implementasi terdiri dari tiga substandar yang dilakukan oleh perawat registrasi
yaitu koordinasi perawatan, pengajaran dan promosi kesehatan, dan konsultasi.
Kemudian substandar yang keempat hanya dilakukan oleh perawat advance
yaitu menentukan otoritas dan pengobatan. Selain promosi kesehatan,
pencegahan penyakit, manajemen penyakit, atau pemulihan kesehatan,
implementasi juga termasuk dalam perawatan akut, perawatan kesehatan di
rumah, klinik rawat jalan, atau fasilitas perawatan yang diperpanjang (Patricia,
2011).

Pada saat penerapan asuhan keperawatan, perawat terus menilai, mengkaji
pasien dan responnya terhadap asuhan keperawatan. Hal ini dikarenakan
perubahan kondisi, masalah dan respons pasien, sehingga perlu penataan ulang
prioritas (Smetlzer et al., 2010). Maka, keberhasilan pelaksanaan asuhan
keperawatan berdasarkan keterampilan kognitif, interpersonal, dan teknik.
Dalam praktek, keterampilan tersebut berbeda satu sama lainnya. Namun,
perawat menggunakanya dalam berbagai kombinasi dan penekanan yang
berbeda, tergantung pada aktivitas. Contohnya pada saat perawat memasang
kateter urin, perawat membutuhkan pengetahuan kognitif tentang prinsip dan
prosedurnya, sedangkan keterampilan interpersonal untuk menginformasikan
dan meyakinkan pasien dengan tindakan yang dilakukan, dan keterampilan
teknis yaitu tentang bagaimana menggantungkan dan memanipulasi peralatan
(Berman, Snyder and Frandsen, 2016).

Bab 2 Proses Dokumentasi Keperawatan 25

Jenis implementasi yang dilakukan ada dua yaitu 1) intervensi perawatan
langsung, yaitu pelaksanaan tindakan melalui interaksi dengan pasien, misalnya
pemberian obat, melakukan pemasangan infus, instruksi pemulangan,
konseling; 2) intervensi perawatan tidak langsung, di mana pelaksanaan yang
dilakukan jauh dari pasien, akan tetapi dapat mewakili pasien atau kelompok
pasien. Misalnya pengendalian infeksi nosokomial, keselamatan, dokumentasi,
kolaborasi interprofesional (Bulechek et al., 2013 dalam Potter et al., 2020).
Pada prinsipnya, implementasi difokuskan pada penyelesaian atau penanganan
diagnosis keperawatan pasien dan masalah kolaboratif dan mencapai hasil yang
diharapkan, yang dilaksanakan dengan kasih sayang, percaya diri, dan kemauan
untuk menerima dan memahami tanggapan pasien, sehingga memenuhi
kebutuhan kesehatan pasien (Smetlzer et al., 2010). Tahap implementasi akan
lebih detail dijelaskan pada Bab 11.

2.3.5 Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan, di mana pada
dokumentasi ini akan membandingan secara sistematis dan terencana tentang
kesehatan pada pasien dengan tujuan yang telah diformulasikan dengan
kenyataan yang dialami oleh pasien, dengan melibatkan pasien dan tenaga
kesehatan lainnya (Dinarti and Mulyanti, 2017). Diagnosis keperawatan,
masalah kolaborasi, prioritas, intervensi keperawatan dan kriteria hasil
merupakan pedoman khusus yang menentukan fokus pada evaluasi (Smetlzer
et al., 2010).

Adapun tujuan dilakukannya evaluasi keperawatan yaitu 1) untuk menentukan
kemajuan atau kurangnya kemajuan pasien ke arah pencapaian kriteria hasil; 2)
untuk menentukan efektivitas asuhan keperawatan dalam membantu pasien
dalam mencapai kriteria hasil; 3) untuk menentukan kualitas keseluruhan
asuhan yang diberikan; 4) untuk mempromosikan akuntabilitas keperawatan
(Patricia, 2011).

Hasil evaluasi yang efektif terutama dari penggunaan keterampilan komunikasi
yang tepat baik verbal dan nonverbal antara perawat dengan pasien dalam
menghasilkan informasi yang penting tentang keakuratan tujuan, hasil yang
diharapkan, dan intervensi keperawatan yang telah dilaksanakan, serta observasi
yang akurat oleh perawat untuk menyelesaikan masalah kesehatan pasien. Oleh
karena itu, perawat harus peka terhadap kesediaan dan keraguan pasien untuk
mendiskusikan respons mereka terhadap tindakan keperawatan yang dilakukan

26 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

dan harus menggunakan komunikasi terapeutik untuk mengumpulkan semua
data yang diperlukan (Patricia, 2011).
Evaluasi merupakan proses yang bergantung pada semua komponen lain dari
proses keperawatan. Seperti halnya gambar 2.2 menunjukkan bahwa evaluasi
memengaruhi dan dipengaruhi oleh pengkajian, diagnosis, identifikasi dan
perencanaan hasil, dan implementasi asuhan keperawatan.

Gambar 2.2: Hubungan Evaluasi dengan Proses Keperawatan (Patricia, 2011)
Tahap evaluasi dan pengkajian saling tumpang tindih, dikarenakan pengkajian
sedang berlangsung dan berkelanjutan di setiap interaksi dengan pasien. Akan
tetapi, data dikumpulkan untuk tujuan yang berbeda dalam proses keperawatan.
Selama fase pengkajian, perawat mengumpulkan data untuk menetapkan
diagnosis keperawatan. Sedangkan fase evaluasi, perawat mengumpulkan data
untuk tujuan membandingkan tujuan/hasil yang diharapkan dengan keefektifan
asuhan keperawatan (Berman, Snyder and Frandsen, 2016).

Bab 3

Dasar Pelaksanaan
Dokumentasi Keperawatan

3.1 Pendahuluan

Catatan atau dokumentasi yang dilakukan akan menggambarkan seberapa
kompeten perawat melakukan tindakan-tindakan keperawatan dan tentunya
akan menunjukkan efektivitas keperawatan itu sendiri (Siregar dkk, 2020,
hal.130). Pelaksanaan dokumentasi keperawatan tentunya memiliki landasan
atau dasar praktik. Salah satunya adalah berdasarkan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PERIII/2008 tentang
rekam medis. Di Dalam peraturan ini setiap pasien yang mendapat pelayanan
kesehatan di institusi pelayanan kesehatan harus memiliki catatan medis yang
disebut dengan rekam medis. Selain peraturan yang disebut di atas pelaksanaan
dokumentasi keperawatan juga didasari oleh standar dokumentasi keperawatan.
Pada bab ini dibahas mengenai rekam medis, hubungan rekam hubungan rekam
medis dengan dengan dokumentasi keperawatan, dan standar praktik
dokumentasi keperawatan.

28 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

3.2 Rekam medis

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan, lain yang
telah diberikan kepada pasien (PERMENKES 269 tahun 2008 pasal 1 ayat 1).
Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas
catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis (Supari, 2008) bab III
pasal 6). Menurut Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No 32 Tahun 1996
tentang tenaga kesehatan menerangkan bahwa tenaga kesehatan yang dimaksud
adalah sebagai berikut:

1. Tenaga medis: dokter dan dokter gigi
2. Tenaga keperawatan: perawat dan bidan
3. Tenaga farmasi yaitu apoteker/asisten apoteker dan analisis farmasi.
4. Tenaga kesehatan masyarakat: meliputi epidemiologi kesehatan,

entomologi kesehatan, mikrobiologi kesehatan, penyuluhan kesehatan,
administrator kesehatan, dan sanitarian
5. Tenaga gizi: terdiri dari nutrisionis dan dietisien
6. Tenaga keterapian fisik: fisioterapis, okupasi terapis, dan terapi wicara
7. Tenaga medikal teknis, teknisi gigi dan teknisi elektromedis, analisis
kesehatan, radioterapi, refraksionis optisien, otorik, prostetik, teknisi
transfusi dan perekam medis.

Dengan demikian tenaga kesehatan yang disebutkan di atas memiliki
tanggunggung jawab dalam melengkapi catatan dan/atau dokumen rekam medis
pasien sesuai dengan perannya masing-masing dan bertanggungjawab atas
catatan dan/atau dokumen yang dibuatnya di dalam rekam medis tersebut. Pada
bab II pasal 3 butir 1-3 isi rekam medis diatur berdasarkan jenis pelayanan,
misalnya pelayanan rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, keadaan bencana,
perawatan dalam ambulans, dan lain-lain.

3.2.1 Rekam Medis Rawat Jalan

Rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana kesehatan sekurang-
kurangnya memuat hal-hal berikut ini:

1. Identitas pasien;
2. Tanggal dan waktu;

Bab 3 Dasar Pelaksanaan Dokumentasi Keperawatan 29

3. Hasil anamnesis pasien sekurang-kurangnya mencakup keluhan pasien
dan riwayat penyakit

4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
5. Diagnosis;
6. Rencana penatalaksanaan;
7. Pengobatan dan/atau tindakan;
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
9. Untuk pasien yang mengalami kasus gigi harus dilengkapi dengan

odontogram
10. Persetujuan tindakan bila diperlukan.

3.2.2 Rekam Medis Rawat Inap

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-
kurangnya memuat hal-hal berikut ini:

1. Identitas pasien;
2. Tanggal dan waktu;
3. Hasi anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit;
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
5. Diagnosis;
6. Rencana penatalaksanaan;
7. Pengobatan dan/atau tindakan;
8. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
10. Ringkasan pulang (dalam bahasa Inggris discharge summary)
11. Identitas dokter mencakup nama dan tanda tangan dokter dan dokter

gigi maupun tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan;
12. Pelayanan lain yang diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu dan
13. Pasien dengan kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

30 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

3.2.3 Rekam Medis Gawat Darurat

Pada pelayanan Gawat Darurat, rekam medis pasien sekurang-kurangnya
memuat:

1. Identitas pasien;
2. kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan kesehatan;
3. identitas pengantar pasien;
4. Tanggal dan waktu;
5. Pemeriksaan anamnesa sekurang-kurangnya berisi keluhan dan

riwayat penyakit;
6. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
7. Diagnosis;
8. Pengobatan dan/atau tindakan
9. Ringkasan status kesehatan pasien saat pindah dari ruang gawat

darurat dan rencana follow up;
10. Identitas mencakup nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi,

maupun tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan;
11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain, dan
12. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

3.2.4 Rekam Medis Dalam Keadaan Bencana

Isi rekam medis dalam keadaan bencana selain memenuhi ketentuan pada
nomor 3 (keadaan gawat darurat) ditambah dengan:

1. Jenis bencana dan lokasi di mana pasien ditemukan;
2. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal
3. Identitas yang menemukan pasien

3.2.5 Rekam Medis Pelayanan Ambulans

Perawat adalah tenaga kesehatan yang sering mendampingi pasien di dalam
ambulan. Selama dalam ambulans perawat melakukan observasi dan
penanganan yang dibutuhkan. Semua tindakan yang dilakukan selama dalam

Bab 3 Dasar Pelaksanaan Dokumentasi Keperawatan 31

ambulans dicatat dan Pelayanan yang diberikan dalam ambulans dan disimpan
pada sarana pelayanan kesehatan yang memberi penanganan.

3.2.6 Ringkasan Pulang

Ringkasan pulang sebagaimana diatur dalam no 3 sekurang-kurangnya memuat:

1. Identitas pasien
2. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat
3. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir,

pengobatan dan tindak lanjut dan
4. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan

pelayanan kesehatan

Kepulangan pasien dari institusi pelayanan kesehatan khususnya rawat inap
merupakan suatu kegiatan yang terencana. Kegiatan ini merupakan bagian dari
proses keperawatan yang disebut dengan persiapan pasien pulang (discharge
planning). Menurut Siregar (2021, hal.130), khususnya pada pasien-pasien
penderita penyakit kronis dan memiliki kebutuhan penting membutuhkan
perencanaan yang efektif dan terkoordinasi. Perencanaan pulang maupun
transisi yang tepat dibuat untuk pasien dan keluarga dan sebaiknya dilakukan
sedini mungkin untuk mempercepat kepulangan pasien. Perencanaan pulang
dilakukan agar pelayanan kesehatan lebih efektif termasuk dalam hal biaya akan
lebih murah namun kualitas pelayanan tetap berkualitas. Discharge planning
mencakup beberapa kegiatan, diantaranya adalah memberikan edukasi baik
kepada pasien maupun keluarga yang bertujuan untuk mengubah perilaku
pasien melalui promosi kesehatan dan pendidikan kesehatan (misalnya program
menurunkan berat badan, berolahraga dengan teratur ataupun program berhenti
merokok). Kegiatan edukatif ini tentunya harus memperhatikan kebutuhan
pendidikan yang prioritas dengan kondisi pasien. Selain proporsi dan
pendidikan kesehatan, perawat juga melakukan pelatihan pada pasien-pasien
contohnya penderita diabetes bagaimana caranya menyuntik insulin secara
mandiri dan merawat luka diabetes dengan baik dan benar. Tentunya selama
masih di Rumah sakit, perawat juga melakukan tindakan mandiri dan
kolaboratif untuk mengurangi, mencegah dan mengatasi masalah pasien

32 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

3.2.7 Penyelenggaraan Rekam Medis

Adapun tata cara penyelenggaraan rekam medis seperti tercantum dalam
PERMENKES 2008 adalah sebagai berikut:

1. Semua dokter dan dokter gigi dalam menjalankan praktik diwajibkan
untuk membuat rekam medis

2. Rekam medis harus dibuat sesegera mungkin dan dilengkapi setelah
pasien menerima pelayanan

3. Dalam mengadakan rekam medis semua yang dilaksanakan atau
diberikan kepada pasien termasuk hasil pemeriksaan, pengobatan,
tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

4. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung

5. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan dalam rekam
medis dapat dilakukan pembetulan

6. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi tanda tangan
dokter, dokter gigi, dan tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan

3.2.8 Kepemilikan Rekam Medis

Berkas rekam medis yang termasuk di dalamnya dokumentasi keperawatan
adalah milik sarana pelayanan kesehatan. Sementara isi rekam medis tersebut
merupakan milik pasien. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau
difotokopi oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis
pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu (PERMENKES No 269,
2008). Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang,
rusak, pemalsuan, dan/atau penggunaan oleh orang yang tidak berhak terhadap
rekam medis (PERMENKES No 269, 2008). Informasi tentang identitas,
diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan
pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi dan tenaga
kesehatan lainnya, petugas pengelola, dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan. Informasi dalam rekam medis dapat dibuka dalam hal:

Bab 3 Dasar Pelaksanaan Dokumentasi Keperawatan 33

1. Untuk kepentingan kesehatan pasien;
2. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dan rangka penegakan

hukum atas perintah pengadilan
3. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
4. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-

undangan; dan
5. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis sepanjang

tidak menyebutkan identitas pasien.

Permintaan rekam medis sebagaimana disebutkan di atas harus dilakukan
tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Penjelasan tentang isi
rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat
pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan perundang-undangan.
Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara
tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan
perundang-undangan (PERMENKES No 269, 2008)

3.2.9 Penyimpanan Rekam Medis

Rekam medis klien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-
kurangnya untuk jangka waktu lima (5) tahun terhitung dari tanggal terakhir
klien berobat atau dipulangkan. Setelah batas waktu lima (5) tahun dilampaui
rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan
tindakan medis. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis harus
disimpan selama jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal
dibuatnya ringkasan itu. Rekam medis di setiap sarana pelayanan kesehatan
non- rumah sakit diwajibkan untuk disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka
waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat. Setelah batas
waktu tersebut maka rekam medis dapat dimusnahkan (PERMENKES No 269,
2008).