FullBook Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

34 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

3.3 Hubungan Rekam Medis Dengan
Dokumentasi Keperawatan

Sebagaimana disebutkan pada pembahasan di atas bahwa perawat terlibat di
dalam mengisi dan melengkapi catatan dan/atau dokumen rekam medis pasien
maka hubungan antara keduanya dapat disebutkan sebagai hubungan antara
folder dan file. Rekam medis adalah merupakan folder tempat menyimpan atau
mengatur kumpulan-kumpulan file dari pemberi perawatan kepada pasien.
Sementara dokumentasi keperawatan merupakan salah satu file yang terdapat di
dalam folder tersebut. Perawat menyimpan catatan keperawatan di dalam rekam
medis dalam bentuk laporan kegiatan-kegiatan perawat yang mencakup
pengkajian, rencana asuhan keperawatan, pelaksanaan intervensi keperawatan,
evaluasi respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan, catatan
perkembangan status kesehatan pasien dan juga rencana pulang (discharge
planning).

3.4 Dasar Praktik Dokumentasi
Keperawatan

Dokumentasi keperawatan adalah bagian penting dalam setiap kegiatan
keperawatan yang disebut dengan proses keperawatan. Menurut Ackley dan
Ladwig (2014), proses keperawatan adalah kerangka kerja yang teratur untuk
praktek profesi keperawatan, satu proses berpikir kritis sehingga perawat dapat
memberikan perawatan yang terbaik kepada pasien. Di dalam setiap tahap
proses keperawatan yang dimulai dari pengkajian, diagnosa, perencanaan,
implementasi, dan evaluasi perawat melakukan pencatatan yang permanen.
Pencatatan ini dilakukan secara individual untuk masing-masing pasien dengan
mengikuti prinsip-prinsip dokumentasi yang akan dibahas pada bab-bab
berikutnya. Tabel 3.1 menggambarkan hubungan setiap tahap proses
keperawatan dengan dokumentasi keperawatan.

Bab 3 Dasar Pelaksanaan Dokumentasi Keperawatan 35

Tabel 3.1: Dokumentasi di Setiap Tahap Proses Keperawatan

Tahap Kegiatan Dokumentasi Keperawatan
Pengkajian
Mengumpulkan dan Setelah melakukan
Diagnosa mencari data untuk
mendapatkan fakta pengkajian, perawat mencatat
yang penting.
semua informasi tentang

pasien: identitas pasien,

keluhan utama, riwayat

penyakit sekarang/dahulu,

riwayat kesehatan keluarga,

pola kebiasaan sehari-hari dan

pemeriksaan fisik. Semua

informasi ini dituliskan di

dalam format pengkajian data

dasar, data fokus maupun data

gawat darurat.

Menganalisa data Pada tahap ini, perawat

untuk menentukan menjelaskan diagnosa

masa aktual atau keperawatan maupun yang

potensial dan aktual, risiko, dan kolaborasi

kekuatan yang ada

Perencanaan Menentukan tujuan Dalam tahap perencanaan,
Implementasi dan
perawat menuliskan tujuan
mengembangkan
rencana tindakan yang akan dicapai, kriteria

hasil, dan intervensi

keperawatan yang dipilih

untuk menangani masalah

kesehatan pasien.

Melaksanakan Pada tahap ini perawat

tindakan yang sudah menuliskan tindakan-

direncanakan dan tindakan yang sudah

mengobservasi diberikan kepada pasien

respon yang

berhubungan dengan

tindakan.

36 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

Evaluasi Menentukan apakah Tahap ini perawat menuliskan
tindakan berhasil respon pasien terhadap

atau perlu membuat tindakan keperawatan yang
perubahan yang diberikan kepada pasien dan

penting mengevaluasi efektifitas
tindakan keperawatan

Bab 4

Manfaat Dokumentasi
Keperawatan

4.1 Pendahuluan

Komunikasi yang efektif antara profesional perawatan kesehatan sangat penting
untuk dikoordinasikan. Komunikasi yang efektif akan mendukung dan
melengkapi pelayanan satu sama lain sehingga terhindar dari kesalahan maupun
kelalaian dalam pelayanan kesehatan (Taylor et al., 2011). Diskusi adalah
pertimbangan lisan informal dari suatu subjek oleh dua atau lebih personel
perawatan kesehatan untuk mengidentifikasi masalah atau menetapkan strategi
untuk menyelesaikan masalah. Laporan adalah komunikasi lisan, tertulis atau
berbasis komputer yang dimaksudkan untuk menyampaikan informasi kepada
orang lain. Sebagai contoh, perawat melaporkan kondisi kesehatan klien diakhir
shift kerja. Sedangkan catatan atau yang biasa disebut catatan klien adalah
dokumen resmi yang memberikan bukti kepedulian klien dan dapat ditulis atau
berbasis komputer (Berman, Snyder and Frandsen, 2016).
Pencatatan perawatan kesehatan bisa berbeda-beda dari setiap instansi
pelayanan kesehatan akan tetapi semua catatan klien harus memiliki informasi
yang sama. Proses pembuatan entri pada catatan klien disebut pencatatan,
pembuatan bagan atau disebut pendokumentasian. Dokumentasi adalah catatan

38 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

kegiatan yang dicetak ataupun ditulis (White, Duncan and Baumle, 2011).
Setiap rumah sakit memiliki kebijakan tentang pencatatan dan pelaporan data
klien dan setiap perawat bertanggung jawab untuk berlatih sesuai dengan
standar ini. Pencatatan meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi
keperawatan serta implementasi dan evaluasi keperawatan yang dapat dicatat
oleh seorang perawat yang berlisensi.

White, Duncan and Baumle, (2011) menyebutkan dokumentasi perawatan
kesehatan mencatat kegiatan yang antara lain mencakup:

1. Perubahan kondisi klien
2. Pemeriksaan, perawatan dan prosedur administrasi
3. Edukasi kesehatan/pendidikan kesehatan serta respon yang diberikan

klien
4. Respon klien terhadap intervensi perawatan
5. Evaluasi yang diharapkan
6. Keluhan dari klien maupun keluarganya

4.2 Pertimbangan Etis dan Hukum

Kode etik asosiasi perawat menyatakan bahwa perawat memiliki tugas untuk
menjaga kerahasiaan semua informasi pasien (International Council of Nurses,
2012). Dokumentasi perawatan dilindungi secara hukum sebagai catatan pribadi
perawatan klien. Akses kepada dokumentasi perawatan juga dibatasi hanya
untuk tenaga kesehatan profesional yang terlibat dalam memberikan perawatan
atau pelayanan kesehatan kepada pasien. Sebagai tujuan pendidikan dan
penelitian, sebagian besar instansi kesehatan mengijinkan mahasiswa
profesional kesehatan untuk dapat mengakses dokumentasi tersebut.
Dokumentasi dapat digunakan dalam konferensi klien, studi kasus klien, bahkan
laporan makalah. Walaupun demikian, setiap mahasiswa profesional kesehatan
terikat oleh kode etik yang ketat dan bertanggung jawab secara hukum untuk
menjaga kerahasiaan semua informasi yang berkaitan dengan pasien. Sehingga
hal ini merupakan tanggung jawab dari mahasiswa untuk melindungi privasi
klien dengan tidak menggunakan nama atau pernyataan apapun dalam notasi
yang akan mengidentifikasi klien.

Bab 4 Manfaat Dokumentasi Keperawatan 39

4.3 Manfaat Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan memiliki banyak manfaat seperti bentuk komunikasi
dengan profesional kesehatan, bentuk pencatatan perintah diagnostik dan
terapeutik, perencanaan perawatan, peninjauan kualitas perawatan, penelitian,
analisis keputusan, pendidikan, sebagai dokumentasi berbentuk hukum, sebagai
bukti dalam penggantian biaya dan dapat menjadi dokumentasi sejarah.

4.3.1 Komunikasi

Manfaat utama dari dokumentasi perawatan adalah sebagai bentuk komunikasi
di mana untuk membantu profesional perawatan kesehatan dari berbagai
disiplin ilmu (yang berinteraksi dengan pasien pada waktu yang berbeda)
berkomunikasi satu dengan yang lainnya (Taylor et al., 2011; Berman, Snyder
and Frandsen, 2016). Komunikasi mendorong kesinambungan perawatan dan
mencegah terjadinya fragmentasi, pengulangan dan keterlambatan dalam
perawatan klien (Perry, Potter and Ostendorf, 2014). Misalnya, tidak jarang
pasien dalam kondisi kritis dirujuk kepada tujuh dokter konsultan, manajer
kasus bahkan pekerja sosial dan terapis maupun tokoh agama. Penting untuk
menggunakan dokumentasi perawatan yang tepat sehingga tenaga kesehatan
yang terlibat dapat berkomunikasi melalui catatan dokumentasi klien. Sebagai
contoh, perawat dapat melihat apakah dokter sudah berbicara dengan klien atau
keluarga terkait tindakan lanjutan. Dokter dapat membaca catatan perawat untuk
melihat bagaimana keluarga menanggapi setiap rekomendasi perawatan atau
pelayanan yang diberikan.

Dokumentasi yang menyeluruh berisi beberapa hal sebagai berikut (White,
Duncan and Baumle, 2011):

1. Data yang akurat dan berkesinambungan
2. Komunikasi antar tenaga kesehatan mengenai perawatan klien
3. Bukti dari setiap tindakan yang dilakukan kepada klien termasuk

respon klien dalam perawatan
4. Bukti dari setiap tindakan yang sesuai dengan standar praktik

profesional

40 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

4.3.2 Praktik dan Standar Hukum

Mendokumentasikan perawatan secara menyeluruh dalam rekam medis
memberikan bukti hukum bahwa perawatan yang diberikan memenuhi standar
perawatan yang disepakati. Rekam medis adalah dokumen hukum, dana dalam
gugatan, berfungsi sebagai catatan yang berfungsi sebagai deskripsi tentang apa
yang sebenarnya terjadi pada klien. Rekam medis ini dapat menjadi bukti dari
tuntutan hukum. Dalam aspek hukum, rekam medis diharapkan mencakup
tulisan yang rapi dan dapat terbaca, menggunakan bahasa yang baku dan benar,
menggunakan singkatan resmi yang diakui, dan menampilkan waktu serta
deskripsi faktual (Berman, Snyder and Frandsen, 2016).

1. Tindakan Praktik Keperawatan Negara. Negara menetapkan pedoman
untuk memastikan praktik yang aman dan memiliki akuntabilitas
kepada masyarakat. Standar asuhan berdasarkan komponen proses
keperawatan dan memerlukan dokumentasi sebagai bukti dari
kepatuhan. Perawat harus terbiasa dengan tindakan praktik yang benar
sesuai prosedur masing-masing instansi tempat bekerja

2. The Joint Commission. Survey akreditasi memantau secara
terorganisir dan sistematis mengevaluasi perawatan klien, memeriksa
dokumentasi rekam medis. Memastikan proses keperawatan secara
patuh didokumentasikan

3. Kerahasiaan. Dokumentasi bersifat rahasia, hanya boleh dibaca oleh
tim tenaga kesehatan yang terlibat langsung dalam perawatan klien.
Dokumentasi tidak boleh ditinggalkan ditempat yang bisa diakses oleh
semua orang. Dokumentasi klien harus disimpan ditempat yang tepat.

4. Informed Consent. Kemampuan klien membuat keputusan
/persetujuan perawatan kesehatan, memahami manfaat, risiko dan
konsekuensi dari rencana perawatan yang direkomendasikan.
Persetujuan dapat diberikan secara lisan maupun tulisan. Dokumen
informed consent menjadi sangat berharga jika terjadi gugatan.
Perawat seringkali menjadi saksi dalam persetujuan tindakan
keperawatan, sehingga perawat harus memastikan bahwa klien
memahami sepenuhnya setiap tindakan yang klien terima.

Bab 4 Manfaat Dokumentasi Keperawatan 41

5. Advance Directives. Sebuah keinginan berbentuk tertulis tentang
pilihan perawatan kesehatan. Hal ini memungkinkan untuk klien yang
kompeten membuat keputusan akhir kehidupan dan memilih jenis
prosedur yang ingin dilakukan terhadap mereka.

4.3.3 Diagnostik dan Pemeriksaan terapeutik

Dokumentasi mencakup perintah diagnostik maupun terapeutik. Seluruh tenaga
kesehatan profesional dapat melihat atau menemukan pemeriksaan diagnostik
yang direkomendasikan sejak pasien masuk dalam perawatan. Perawat
memastikan agar perintah ini dimasukkan dalam catatan pasien dan juga
dilaksanakan. Perintah pemeriksaan diagnostik dan terapeutik harus diterima
dan dilaksanakan hanya jika ditulis dan ditandatangani oleh staf profesional
yang mengeluarkan perintah, kecuali dalam keadaan darurat medis maka pesan
lisan dapat dilakukan melalui telepon maupun faks. Hal yang perlu dipastikan
adalah bahwa setiap order yang diberikan harus jelas terbaca sehingga
menghindari dari kemungkinan error (kesalahan). Setiap perawat harus
memastikan setiap order yang diberikan, jika tidak yakin dan tidak pasti
terhadap order yang diberikan maka menjadi tugas dari perawat untuk
mengkonfirmasi order yang benar. Hal ini menyangkut keselamatan klien dalam
proses perawatan.

4.3.4 Merencanakan Perawatan Klien

Setiap profesional kesehatan menggunakan data dari catatan klien untuk
merencanakan perawatan klien. Penyedia perawatan primer, misalnya dapat
memesan antibiotik tertentu setelah memastikan bahwa suhu klien terus
meningkat dan tes laboratorium mengungkapkan keberadaan mikroorganisme
tertentu. Perawat menggunakan data dasar dan data berkelanjutan yang tertulis
di dalam dokumentasi perawatan untuk mengevaluasi keefektifan rencana
asuhan keperawatan.

4.3.5 Audit Keperawatan

Grafik dapat ditinjau untuk mengevaluasi kualitas perawatan yang telah
diterima pasien. Dalam audit keperawatan, komite memutuskan memajukan
standar asuhan tertentu yang ingin dievaluasi (misalnya melanjutkan pengkajian
keperawatan, dokumentasi perawatan atau tindakan keselamatan). Sejumlah
grafik kemudian dipilih secara acak dan ditinjau sebagai bukti bahwa perawat

42 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

memenuhi standar perawatan. Jika ditemukan kekurangan, pelatihan dalam
masa kerja dapat digunakan untuk memperbaiki masalah dan meningkatkan
kualitas perawatan. Hal ini dapat menjadi acuan peningkatan mutu kualitas
pelayanan.

4.3.6 Penelitian

Peneliti mungkin dapat mempelajari dokumentasi perawatan pasien,
mempelajari cara terbaik untuk mengenali atau menangani masalah kesehatan
yang teridentifikasi dari studi kasus serupa (White, Duncan and Baumle, 2011).
Informasi yang terkandung dalam sebuah catatan dapat menjadi sumber data
yang berharga untuk penelitian. Dokumentasi perawatan juga dapat dijadikan
bahan atau objek riset dengan tujuan mengembangkan profesi keperawatan
(Perry, Potter and Ostendorf, 2014). Rencana perawatan untuk sejumlah klien
dengan masalah kesehatan yang sama dapat menghasilkan informasi yang
berguna dalam merawat klien lain. Misalnya dokumentasi perawatan
menunjukkan hasil peningkatan tingkat jatuh pada unit keperawatan, maka
peneliti dapat mencari dan mempelajari variabel penyebab atau faktor yang
terkait dengan peningkatan kejadian jatuh.

4.3.7 Edukasi

Dokumentasi perawatan berisi berbagai informasi termasuk diagnosa medis,
diagnosa perawatan, tanda dan gejala penyakit, terapi atau pengobatan, hasil
pemeriksaan diagnostik dan respon pasien (Perry, Potter and Ostendorf, 2014).
Dokumentasi keperawatan dapat digunakan oleh mahasiswa keperawatan
sebagai alat untuk mempelajari proses penyakit, diagnosis penyakit, diagnosis
keperawatan, komplikasi dan intervensi keperawatan. Mahasiswa dapat
mempelajari hasil-hasil pemeriksaan klien termasuk hasil laboratorium normal
dan abnormal. Hal ini dapat merangsang pemikiran kritis mahasiswa
keperawatan dan menganalisa setiap perencanaan perawatan. Setiap profesi
keperawatan serta mahasiswa keperawatan wajib menjaga kerahasiaan setiap
data klien (Berman, Snyder and Frandsen, 2016).

4.3.8 Dokumentasi hukum

Dokumentasi perawatan merupakan dokumen hukum yang dapat digunakan
sebagai bukti dalam proses pengadilan (Potter and Perry, 2010; Taylor et al.,
2011); oleh karena itu, mereka memainkan peran penting dalam melibatkan atau
membebaskan praktisi kesehatan yang dituduh melakukan perawatan yang

Bab 4 Manfaat Dokumentasi Keperawatan 43

tidak tepat. Rekaman juga dapat digunakan dalam klaim kecelakaan atau cedera
yang dibuat pasien.

4.3.9 Reimbursement

Sebuah dokumentasi dapat digunakan sebagai bukti untuk menunjukkan kepada
agensi kesehatan (asuransi kesehatan) bahwa pasien menerima perawatan
kesehatan (Taylor et al., 2011; Perry, Potter and Ostendorf, 2014). Catatan klinis
klien harus meliputi kode diagnosis yang benar dan penjelasan tentang
perawatan pasien harus dijelaskan secara rinci termasuk semua pengobatan dan
hasil pemeriksaan pasien. Selain itu, bukti pelaksanaan edukasi kesehatan, serta
perencanaan pulang juga perlu dituliskan. Kegagalan mendokumentasikan
secara lengkap tentang perawatan maupun pengobatan klien dapat
mengakibatkan kegagalan penggantian biaya kepada sebuah badan agensi atau
pemberi asuransi kesehatan.

4.3.10 Dokumentasi Sejarah

Sebuah catatan klien memiliki nilai sebagai dokumen sejarah (Potter and Perry,
2010). Informasi mengenai perawatan kesehatan masa lalu klien mungkin
menjadi relevan dimasa mendatang. Dokumentasi keperawatan ini dapat
menceritakan riwayat penyakit pasien, riwayat pengobatan, tindakan perawatan
maupun pengobatan pasien.

44 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

Bab 5

Model Dokumentasi
Keperawatan

5.1 Pendahuluan

Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi dalam pelayanan keperawatan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam pelayanan keperawatan yang
komprehensif. Kualitas pelayanan tim keperawatan dapat diukur melalui
kelengkapan dokumen perawatan yang ada. Mengingat pentingnya
dokumentasi keperawatan dalam menjamin terselenggaranya pelayanan
keperawatan yang komprehensif, maka pada kegiatan belajar ini akan Anda
pelajari beberapa model dokumentasi, yang dalam pelaksanaannya penggunaan
model ini didasarkan pada karakteristik tatanan pelayanan yang
diharapkan.(Budiono, 2017)
Model Pendokumentasian adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi
dalam penerapan proses asuhan. Dalam bab ini akan dibahas 6 (enam) model
dokumentasi yang dapat digunakan di dalam sistem pelayanan kesehatan di
Indonesia yaitu SOR (Source- Oriented Record), POR (Problem-Oriented
Record), Discarge Notes, CBE (Charting By Exception), PIE (Problems
Intervention and Evaluation) dan Focus.(Yustiana, 2017)

46 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

5.2 SOR (Source- Oriented Record)

5.2.1 Pengertian

Sistem model pendokumentasian ini berorientasi pada sumber informasi.
Dokumentasi ini memungkinkan setiap anggota tim kesehatan membuat
catatannya sendiri dari hasil observasi. Hasil pengkajian tersebut dikumpulkan
menjadi satu. Setiap anggota dapat melaksanakan aktivitas profesionalnya
secara mandiri tanpa tergantung dengan tim kesehatan lainnya (Yustiana, 2017).

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian
tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran
riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan
keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing
(Nursalam, 2009).

5.2.2 Komponen

Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari beberapa komponen, yaitu
(Yustiana, 2017):

1. lembar penerimaan berisi biodata
2. catatan dokter
3. riwayat medik/penyakit
4. catatan perawat
5. catatan dan laporan khusus.
6. formulir grafik.
7. format pemberian obat
8. format catatan perawat
9. riwayat penyakit/perawatan/pemeriksaan
10. perkembangan pasien.
11. format pemeriksaan laboratorium, x-Ray, dll.
12. Formulir masuk RS
13. Formulir untuk operasi yang ditandatangani oleh pasien/keluarga

Bab 5 Model Dokumentasi Keperawatan 47

Tabel 5.1: Contoh Format SOR(Yustiana, 2017)

TANGGAL WAKTU SUMBER CATATAN
P PERKEMBANGAN

tanggal/ Waktu Meliputi: (1)
pengkajian, (2)
bulan/ tahun Tindakan identifikasi masalah,

(3) perlunya rencana

tindakan, (4) rencana
segera, (5) intervensi,
(6) penyelesaian
masalah, (7) evaluasi
efektifitas tindakan,

dan (8) hasil.

Tanda tangan perawat.

D Meliputi observasi
keadaan pasien,
evaluasi kemajuan,
identifikasi masalah
baru dan penyelesaian
lainnya, rencana
tindakan dan
pengobatan terbaru.

Tanda tangan dokter.

F Meliputi hal-hal yang
perlu dilakukan
fisioterapi, masalah
pasien, rencana,
intervensi dan hasil.

Tanda tangan

fisioterapis.

48 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

Sumber: Tanda tangan & tanggal

P: Perawat

D: Dokter

F: Fisioterapis

G: Ahli Gizi

5.2.3 Keuntungan dan Kerugian Model Dokumentasi SOR)
Source Oriented Report_

Berikut keuntungan dan kerugian dari model dokumentasi SOR (Yustiana,
2017):

Keuntungan

1. Data disajikan secara berurutan dan mudah diidentifikasi.
2. Memudahkan perawat untuk melakukan akses secara mandiri

informasi kesehatan pasien yang telah dicatat.
3. Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian,

perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil.

Kerugian

1. Risiko data yang terfragmentasi karena pencatatan dibuat tidak
berdasarkan urutan waktu.

2. Data yang terdokumentasi kadang-kadang lebih sulit mencari data
sebelumnya, tanpa harus mengulang pada awal.

3. Dokumentasi bersifat superficial tanpa data yang jelas.
4. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan

masalah dan tindakan kepada klien.
5. Pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu lebih lama.
6. Perkembangan status kesehatan klien sulit di monitor.

Bab 5 Model Dokumentasi Keperawatan 49

5.3 POR (Problem Oriented Record)

5.3.1 Pengertian

Model dokumentasi ini merupakan pengembangan dari dokumentasi model
SOR. Dokumentasi ini merupakan alat yg efektif guna mendokumentasikan
sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada klien. Pendokumentasian ini
memungkinkan digunakan oleh multidisiplin tenaga kesehatan dengan
pendekatan pemecahan masalah. Model pendokumentasian ini mengarahkan
pada ide dan pemikiran anggota tim, sehingga masing- masing anggota tim bisa
saling mengemukakan pandangannya dalam memberikan pelayanan kesehatan
kepada klien. Model ini juga memudahkan dalam perencanaan tindakan
keperawatan dan memungkinkan antar anggota tim kesehatan saling
berkomunikasi dengan baik (Anderson E, 2000).

Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun
menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua
data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga
kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.
Penekanannya tidak pada siapa yang memberi pelayanan, tetapi pada masalah
untuk apa asuhan kesehatan klien itu diberikan (Iyer, P.W., 2000).

Berikut ini beberapa istilah yang berhubungan dengan sistem
pendokumentasian model ini adalah (Yustiana, 2017):

1. PORS: Problem Oriented Record System, biasa dikenal sebagai model
dokumentasi yang berorientasi pada masalah.

2. POR: Problem Oriented Record.
3. POM: Problem Oriented Medical Record.
4. PONR: Problem Oriented Nursing Record, yaitu metode untuk

menyusun data pasien yang diatur untuk mengidentifikasikan masalah
keperawatan dan medik yang dialami oleh klien.

5.3.2 Komponen Model

Komponen model dokumentasi POR terdiri dari 4 (empat) komponen meliputi
data dasar, daftar masalah, daftar awal rencana asuhan dan catatan
perkembangan (progress note) (Yustiana, 2017).

50 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

Data Dasar

Data dasar merupakan data yang diperoleh dari hasil pengkajian saat pasien
pertama kali masuk rumah sakit. Data dasar pengkajian keperawatan meliputi
riwayat kesehatan/perawatan sebelumnya, pemeriksaan fisik keperawatan, diet
dan pemeriksaan penunjang, seperti foto rontgent, hasil laboratorium.
Berdasarkan data yang diperoleh dari data dasar ini dijadikan dasar untuk
menentukan masalah klien.(Yustiana, 2017)

Daftar Masalah

Daftar masalah berisi data yang telah diidentifikasi dari data dasar yang
dikategorikan sebagai masalah. Data masalah di susun secara kronologis sesuai
dengan hasil identifikasi masalah prioritas. Data disusun pertama kali oleh
tenaga kesehatan yang pertama kali bertemu klien atau orang yang diberi
tanggung jawab. Pengkategorian data dikelompokkan berdasarkan masalah
fisiologis, psikologis, sosio kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan
lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah
diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang
menemukan masalah tersebut (Yustiana, 2017).

Tabel 5.2: Contoh Format POR(Yustiana, 2017)

Tanggal No Masalah Diidentifikasi Keterangan
1A Klien oleh

1B Pasien Tn. Dr.
1C Andi Doel
1D menderita
CVA yang Ns. Rahma
berakibat Ns.
hemiplegia Aini
kanan dan
lemah pada
sisi kanan
tubuh, wajah
tidak simetris
Defisit
asuhan
mandiri
(kebersihan

Bab 5 Model Dokumentasi Keperawatan 51

tubuh, Ns. Nunuk Dr.
eliminasi, Basuki Ns.
makan). Titik
Gangguan
mobilitas
fisik
Inkontinensia
total Disfasia
progresif.
Gangguan
penyesuaian
sehubungan
dengan
stresor
kehidupan
dan
dukungan
sosial yang
kurang

Daftar Awal Rencana Asuhan

Rencana asuhan keperawatan disusun berdasarkan daftar prioritas masalah dan
di tuliskan pada rencana asuhan keperawatan. Bilamana terdapat tindakan
kolaborasi maka dokter akan menuliskan instruksinya pada catatan medis,
kemudian diterjemahkan oleh perawat untuk dituliskan pada rencana perawatan
(Yustiana, 2017).

Catatan Perkembangan (Progress Notes)

Catatan perkembangan berisikan tentang kemajuan yang dialami oleh klien
pada setiap masalah kesehatan yang dialaminya. Setiap tim kesehatan yang
terlibat merawat klien memberikan laporannya pada lembar catatan
perkembangan yang sama, disusun sesuai dengan profesionalnya masing-
masing.

Berikut ini beberapa catatan perkembangan yang dapat digunakan antara lain
(Yustiana, 2017):

1. SOAP (subjektif data, objektif data, analisis/assesment dan plan).
2. SOAPIER (SOAP ditambah intervensi, evaluasi dan revisi).

52 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

3. PIE (problem-intervensi-evaluasi).

Tabel 5.3: Contoh Format POR(Yustiana, 2017)

Data Dasar Daftar Rencana Catatan
Data Subjektif Masalah Tindakan Perkembangan
Data Objektif 1. 1. S
2. 0
3. Dst A
P
I
R

Data Subjektif 2. 1. S

Data Objektif 20
3 dst A

P
I
E
R

5.3.3 Keuntungan dan Kerugian Model Dokumentasi POR

Berikut keuntungan dan kerugian dari model dokumentasi POR (Davy M,
2001):

Keuntungan

1. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan
keperawatan

2. Kesinambungan pelaksanaan asuhan keperawatan terdokumentasi
dengan baik

Bab 5 Model Dokumentasi Keperawatan 53

3. Hasil evaluasi dan penyelesaian masalah disusun secara jelas. Data
disusun berdasarkan masalah yang spesifik.

4. Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah
klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.

5. Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa keperawatan
dan masalah klien. Daftar masalah dibuat untuk mengingatkan perawat
agar mendapatkan perhatiannya.

Kerugian

1. Dapat menimbulkan kebingungan karena setiap informasi yang masuk
dicatat pada daftar masalah. Penekanan hanya berdasarkan masalah
yang di keluhkan klien, sedangkan kondisi tentang penyakit dan
ketidakmampuan tidak tergali dengan baik sehingga mengakibatkan
pada pendekatan pengobatan yang menjadi negatif.

2. Kemungkinan muncul kesulitan bilamana daftar masalah belum
dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru dikeluhkan oleh
klien.

3. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika
sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat
lambat.

4. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika
flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia.

5. P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan
keperawatan.

54 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

5.4 Progress Notes

Dalam pelaksanaan dokumentasi keperawatan, catatan perkembangan (progress
notes) terdiri dari 3 (tiga) jenis yaitu catatan perawat, flowsheet dan discharge
note.

1. Catatan perawat
Catatan perawat harus ditulis oleh perawat setiap shift kerja dalam 24
jam. Dokumentasi keperawatan berisi informasi tentang:
a. Pengkajian
b. Intervensi keperawatan mandiri
c. Intervensi keperawatan kolaboratif/instruksi dokter
d. Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan.
e. Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi memengaruhi
tindakan keperawatan.
f. Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya: visite dokter,
pekerja sosial dan lain lain.

2. Lembar alur (flowsheet)
Lembar ini digunakan oleh perawat untuk mencatat hasil observasi
maupun pengukuran yang telah dilakukan seperti data tentang vital
sign, berat badan serta pemberian obat, yang tidak perlu dicatat secara
naratif. Selain itu tim kesehatan lainnya dapat dengan mudah
mengakses keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang ada di
flowsheet. Sehingga flowsheet lebih sering digunakan di IGD,
terutama data fisiologis.(Yustiana, 2017) Discharge Notes (catatan
pemulangan dan ringkasan rujukan)’

3. Discharge notes ini akan lebih sesuai untuk pasien yang akan
dipulangkan atau dipindahkan pada ruang perawatan lainnya untuk
perawatan lanjutan. Catatan ini juga ditujukan bagi tenaga kesehatan
yang akan melanjutkan perawatan dengan home care dan informasi
untuk lanjutan.

Bab 5 Model Dokumentasi Keperawatan 55

5.4.1 Informasi untuk tenaga kesehatan berisi tentang:

1. Menggambarkan tindakan keperawatan yang dilakukan.
2. Menjelaskan tentang informasi yang akan disampaikan pada klien.
3. Menjelaskan kemajuan perkembangan yang telah dialami klien

terutama keterampilan tertentu seperti klien yang menderita stroke
sudah mampu berjalan sendiri.
4. Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam pemberian asuhan
keperawatan.
5. Menguraikan sumber daya yang diperlukan di rumah.

5.4.2 Informasi untuk klien hendaknya berisi tentang:

1. Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh
klien.

2. Menjelaskan prosedur tindakan tertentu yang bisa dilakukan keluarga
saat di rumah, misalnya cara menggunakan obat di rumah, perlu diberi
petunjuk tertulis.

3. Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika
melakukan asuhan mandiri.

4. Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang
dapat dihubungi klien.

5.5 Model Dokumentasi CBE (Charting
BY Exeption)

Model dokumentasi ini hanya mencatat secara naratif hasil pengkajian yang
menyimpang dari data normal atau standar yang ada. Model pendokumentasian
seperti ini mengurangi penggunaan waktu yang lama, karena lebih menekankan
pada data yang penting saja, mudah untuk mencari data yang penting,
pencatatan langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian yang terstandar,
meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah melacak
respons klien dan lebih murah.(Yustiana, 2017)

56 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi model CBE mengidentifikasikan 3 (tiga) komponen penting,
yaitu:

1. Lembar alur (flowsheet).
2. Pencatatan dilaksanakan berdasarkan standar praktik.

Format dokumentasi diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera
digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindahkan data

Keuntungan dan kerugian Model Dokumentasi (Charting By Exception)

Berikut keuntungan dan kerugian dari model dokumentasi CBE:(Davy M,
2001)

Keuntungan

1. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
2. Data yang tidak normal nampak jelas, sehingga mudah ditandai dan

dipahami.
3. Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi

lain.
4. Pencatatan lebih fokus dan duplikasi dapat dihindari.
5. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
6. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
7. Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
8. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang

permanen

Kerugian

1. Dokumentasi sangat tergantung pada “checklist”.
2. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
3. Hasil pengamatan rutin sering diabaikan.
4. Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
5. Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain
6. Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan

adanya suatu kejadian.

Bab 5 Model Dokumentasi Keperawatan 57

5.6 Problem Intervnestion And
Evaluation (PIE)

Sistem dokumentasi ini menggunakan pendekatan orientasi-proses
dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa
keperawatan. Penggunaan format ini sangat tepat digunakan pada pemberian
asuhan keperawatan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer
dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan
pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari. Setelah itu perawat
associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah direncanakan.
Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan, akan membantu memfasilitasi
perbedaan antara pembelajaran di kelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik
pendokumentasian yang sesungguhnya. Karakteristik model pendokumentasian
PIE adalah pengkajian klien dimulai saat dia masuk rumah sakit, dilakukan
pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga. Informasi yang diperoleh hanya
dipergunakan pada klien dengan masalah keperawatan yang kronis (Yustiana,
2017).

Catatan perkembangan digunakan untuk mencatat intervensi keperawatan
spesifik pada masalah yang khusus, sehingga bentuk dokumentasi dari hasil
intervensi berupa “ flowsheet ”. Intervensi langsung terhadap penyelesaian
masalah ditandai dengan “I“ (intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan
dicatat. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan
tanda “E” (evaluasi) dan nomor masalah.

Tabel 5.4: Contoh Format PIE (Yustiana, 2017)

Tanggal Jam Pencatatan (Remarks)

08.00 P # 1 Risiko injuri berhubungan dengan kelemahan
fisik akibat anemia

IP # 1 Sarankan klien untuk meminta bantuan jika
ingin beraktivitas

P # 2 kurangnya pengetahuan yang berhubungan
dengan tindakan BMP

58 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

09.30 EP # 2 Diskusikan dengan klien. Jelaskan prosedur
BMP

IP # 2, dst

Keuntungan Dan Kerugian Model Dokumentasi Pie

Berikut keuntungan dan kerugian dari model dokumentasi PIE:(Davy M, 2001)

Keuntungan

1. Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.
2. Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
3. Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena

secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi
keperawatan.
4. Perkembangan klien, mulai dari masuk sampai pulang dapat dengan
mudah digambarkan.

Kerugian

1. Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu.
2. Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa

situasi keperawatan.

5.7 FOCUS (Process Oriented System)

Pencatatan model Focus menggambarkan suatu proses pencatatan yang
memfokuskan pada keluhan klien, dokumentasi ini digunakan untuk
mengorganisir dokumentasi asuhan keperawatan. Jika menuliskan catatan
perkembangan, gunakan format DAR (Data-Action- Respon) dengan 3 kolom
(Yustiana, 2017).

1. Data: Berisi tentang data subjektif dan objektif yang mengandung
dokumentasi fokus

2. Actin: Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan berdasarkan pengkajian/evaluasi keadaan klien.

Bab 5 Model Dokumentasi Keperawatan 59

3. Response: Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan
medis atau keperawatan.

4. Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci
dan pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.

Keuntungan Dan Kerugian Model Dokumentasi Fokus

Berikut keuntungan dan kerugian dari model dokumentasi FOKUS (Davy M,
2001):

Keuntungan

1. Istilah fokus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah
“Problem”.

2. Pernyataan fokus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa
keperawatan.

3. Fokus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan
pedoman pencatatan diagnosa keperawatan.

4. Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian
pada format. e. Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh
tenaga kesehatan lainnya. Bahasa dan proses pencatatan menggunakan
istilah umum.

Kerugian

1. Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya
tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan.

2. Penggunaan Fokus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada
rencana tindakan keperawatan

60 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

Bab 6

Karakteristik dan Prinsip
Dokumentasi Keperawatan

6.1 Pendahuluan

Pada abad ke-19, perawat Inggris Florence Nightingale membuka jalan bagi
dokumentasi keperawatan modern. Dalam buku Notes on Nursing, dia
menekankan pentingnya melatih perawat untuk mengumpulkan informasi
pasien secara jelas, ringkas, dan teratur. Saat teorinya diterima, persepsi dan
pengamatan perawat tentang perawatan pasien mendapatkan kepercayaan dan
rasa hormat. Lebih dari satu abad kemudian, pada tahun 1970-an, perawat mulai
membuat kosakata mereka sendiri untuk dokumentasi berdasarkan diagnosis
keperawatan (Camp, 2004).
Dokumentasi adalah proses membuat catatan informasi. Jika dikaitkan dengan
keperawatan, dokumentasi yang akurat dan mendetail menunjukkan bukti
tingkat dan kualitas perawatan pasien yang diberikan, hasil perawatan tersebut,
serta perawatan dan pendidikan yang diterima, dipahami, dan masih dibutuhkan
pasien. Dokumentasi adalah alat komunikasi penting di antara anggota tim
perawatan kesehatan. Umumnya, keputusan, tindakan, dan revisi yang terkait
dengan rencana perawatan pasien didasarkan pada dokumentasi dari anggota

62 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

tim multidisiplin. Rekam medis yang terdokumentasi dengan baik menunjukkan
tingkat kolaborasi yang tinggi di antara anggota tim perawatan kesehatan.

Secara historis, perawat percaya bahwa semakin banyak informasi yang
dipetakan oleh perawat, semakin baik pembelaan hukumnya dalam litigasi. Saat
ini perawat menyadari bahwa sistem dokumentasi yang komprehensif dan
efisien sebenarnya dapat mendokumentasikan lebih banyak data dalam waktu
dan ruang yang lebih sedikit. Dokumentasi keperawatan harus objektif dan
komprehensif dan harus secara akurat mencerminkan status klien dan apa yang
telah terjadi padanya. Jika secara hukum ditantang, catatan keperawatan
mewakili bagan perawatan yang cukup bijaksana, dan harus menunjukkan
kepatuhan dengan kebijakan institusi (Carpenito, 2009).

Suatu bidang keperawatan harus menetapkan kebijakan khusus untuk
pembuatan bagan, maka pembuatan bagan pertanyaan dapat dibuat sesuai
standar dari keperawatan atau dari kesaksian ahli. Kasus pengadilan tidak
menentukan standar untuk dokumentasi keperawatan, tetapi memberikan
penilaian tentang kepatuhan terhadap standar.

6.2 Peran Dokumentasi Keperawatan

Nursalam (2009) menerangkan bahwa dokumentasi keperawatan mempunyai
makna yang penting yang dapat dilihat dari berbagai aspek seperti aspek hukum,
kualitas pelayanan, komunikasi, keuangan, pendidikan, penelitian, dan
akreditasi. Pengisian dokumentasi keperawatan yang tidak memenuhi standar
dapat mengakibatkan terjadinya kesalahan diagnosa dan pemberian tindakan
yang tidak tepat kepada pasien. Selain itu dokumentasi keperawatan merupakan
bukti hukum yang dapat dipergunakan untuk mendukung perawat ketika
menghadapi permasalahan hukum.

Dokumentasi asuhan keperawatan menggunakan pendekatan proses
keperawatan yang terdiri dari pengkajian, perumusan diagnosa, perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi sebagai metode ilmiah penyelesaian masalah
keperawatan pada pasien untuk meningkatkan outcome pasien. Dokumentasi
keperawatan dapat dikatakan sebagai bukti pencatatan dan pelaporan yang
dimiliki perawat dalam catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan
klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan

Bab 6 Karakteristik dan Prinsip Dokumentasi Keperawatan 63

dengan dasar data yang akurat dan lengkap secara tertulis sebagai tanggung
jawab perawat (Erin, 2010).

Dokumentasi merupakan suatu catatan mengenai perawatan pasien yang
menunjukkan bahwa perawatan telah diberikan. Perawat dapat dikatakan
menjalankan prakteknya dengan baik, yaitu bisa ditunjukkan melalui
pendokumentasian yang menyeluruh dan efektif. Pendokumentasian yang baik
dan benar dapat dijadikan sebagai mekanisme tanggung jawab dan tanggung
gugat terhadap pasien (Rohmah, 2016).

Apabila pendokumentasian tidak dilakukan dengan lengkap maka dapat
menurunkan mutu pelayanan keperawatan karena tidak akan dapat
mengidentifikasi sejauh mana tingkat keberhasilan asuhan keperawatan yang
telah diberikan. Karena dalam aspek legal perawat tidak mempunyai bukti
tertulis jika suatu hari nanti klien menuntut ketidakpuasan akan pelayanan
keperawatan (Kurniati, 2019).

Jadi, dokumentasi keperawatan yang akurat penting karena:

1. Menyediakan komunikasi di antara para profesional perawatan
multidisiplin.

2. Digunakan sebagai ukuran untuk mengevaluasi tindakan yang sesuai.
3. Memberikan bukti hukum yang dapat melindungi Anda.
4. Membantu penelitian dan pendidikan.
5. Membantu fasilitas dalam memperoleh dan memelihara akreditasi dan

lisensi.
6. Membenarkan permintaan penggantian.
7. Mengidentifikasi kebutuhan untuk peningkatan kualitas atau

pemberian perawatan.
8. Menunjukkan kepatuhan dengan tindakan praktik perawat negara

bagian.
9. Membangun akuntabilitas profesional.

64 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

6.3 Prinsip Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi merupakan bagian integral dari pemberian asuhan keperawatan,
konsisten, berdasarkan format, dilakukan oleh yang melakukan tindakan,
segera, dibuat secara kronologis, singkatan baku, waktu, pelaksanaan jelas,
inisial dan paraf serta catatan akurat dan bersifat rahasia.

Berikut merupakan prinsip dari pendokumentasian, yaitu:

1. Mengandung nilai administratif, misalnya rangkaian
pendokumentasian kegiatan pelayanan keperawatan merupakan alat
pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan sehingga isi
dokumentasi harus mudah dibaca, ringkas, dan akurat.

2. Mengandung nilai hukum, misalnya catatan medis kesehatan
keperawatan dapat dijadikan sebagai pegangan hukum bagi rumah
sakit, petugas kesehatan maupun pasien.

3. Mengandung nilai keuangan, kegiatan pelayanan keperawatan akan
menggambarkan tinggi rendahnya biaya perawatan yang merupakan
sumber perencanaan keuangan rumah sakit.

4. Mengandung nilai riset, seperti pencatatan mengandung data atau
informasi atau bahan yang dapat digunakan sebagai objek penelitian
karena dokumentasi merupakan informasi yang terjadi di masa lalu

5. Mengandung nilai edukasi, seperti pencatatan keperawatan dapat
digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran di profesi perawat.

Dokumentasi kepeawatan menurut Carpenitto (2009) mempunyai 3 prinsip
yaitu: ringkas (Brevity), dapat dibaca (Legibility), dan akurat (Accuracy).

6.3.1 Ringkas (Brevity)

Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus ringkas, jadi
kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan tidak perlu memasukan kata-
kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai.
Misal:

1. Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas)
2. Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena

di sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.PD. yang jaga shift pagi

Bab 6 Karakteristik dan Prinsip Dokumentasi Keperawatan 65

(tidak singkat). Dengan menuliskan catatan yang ringkas dan
mengenai inti masalah maka catatan dokumentasi akan mudah di
pahami dan tidak memakan ruang dalam lembar yang tersedia.

6.3.2 Dapat Dibaca (Legibility)

Penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus mudah dibaca dan
dipahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses
pendokumentasian. Misal: Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang
bisa dibaca dan dimengerti oleh perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah
yang tidak dipahami oleh orang lain. Bila ada istilah baru maka harus segera di
diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah tersebut.

6.3.3 Akurat (Accuracy)

Akurat adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi data harus
dimasukkan pada dokumentasi keperawatan dengan benar dan sesuai dengan
identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang
sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain. Misal: Dalam
memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah, obat
yang diresepkan untuk Tn. A tidak boleh diberikan kepada Tn. C.

Prinsip-prinsip pendokumentasian Keperawatan secara rinci dijelaskan oleh
Potter & Perry (2005), seperti:

1. Dilarang menghapus menggunakan tipe-x atau mencatat tulisan yang
salah, ketika mencatat yang benar menggunakan garis pada tulisan
yang salah, kata salah lalu di paraf kemudian tulis catatan yang benar.

2. Dilarang menulis komentar yang bersifat mengkritik klien maupun
tenaga kesehatan lain. Karena bisa menunjukkan perilaku yang tidak
profesional atau asuhan keperawatan yang tidak bermutu.

3. Melakukan koreksi kesalahan dengan segera karena kesalahan menulis
diikuti kesalahan tindakan.

4. Catatan harus akurat, teliti dan reliabel, pastikan apa yang ditulis
adalah fakta, jangan berspekulatif atau menulis perkiraan saja.

5. Jangan biarkan bagian kosong pada akhir catatan perawat, karena
dapat menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang

66 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

kosong tadi, untuk itu buat garis horizontal sepanjang area yang
kosong dan bubuhkan tanda tangan di bawahnya.
6. Seluruh catatan wajib dapat dibaca dan ditulis dengan tinta dan
menggunakan bahasa yang jelas.
7. Ketika perawat mendapat instruksi, catat ulang untuk mengklarifikasi.
8. Tulis oleh diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan
bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya
9. Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum (kurang spesifik),
karena informasi yang spesifik tentang kondisi klien atas kasus bisa
secara tidak sengaja terhapus jika informasi terlalu umum. Oleh karena
itu tulisan harus lengkap, singkat, padat dan obyektif.
10. Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan ditandatangani
setiap selesai menulis dokumentasi. Dengan demikian dokumentasi
keperawatan harus obyektif, komprehensif, akurat dan
menggambarkan keadaan klien serta apa yang terjadi pada dirinya.

6.4 Karakteristik Dokumentasi
Keperawatan

6.4.1 Ciri Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi merupakan bagian integral dari pemberian asuhan keperawatan,
konsisten, berdasarkan format, dilakukan oleh yang melakukan tindakan,
Dokumentasi yang baik tidak hanya mencerminkan kualitas perawatan tetapi
juga membuktikan pertanggunggugatan setiap perawat dalam memberikan
perawatan.

Ciri dokumentasi asuhan keperawatan yang baik menurut Potter dan Perry
(2010) berdasarkan atas:

1. Fakta (factual basis)
2. Akurat (accuracy)
3. Lengkap (completeness)
4. Ringkas (conciseness)

Bab 6 Karakteristik dan Prinsip Dokumentasi Keperawatan 67

5. Terorganisir
6. Waktu yang tepat (time lines)
7. Bersifat mudah dibaca (legibility).

6.4.2 Karakteristik Standar Dokumentasi Keperawatan

Karakteristik standar dokumentasi keperawatan dibuat berdasarkan:

1. Umum. Standar dokumentasi keperawatan ditetapkan oleh PPNI,
berdasarkan definisi keperawatan dan proses keperawatan untuk
menunjukkan tingkat kualitas sesuai tujuan yang spesifik, mudah
dipahami, yang dapat memandu tindakan keperawatan, dilaksanakan
oleh semua perawat di sistem pelaksanaan kesehatan dapat dicapai dan
meningkatkan tingkat praktek yang baik serta dapat diakses oleh yang
memerlukan publikasi.

2. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang perawat.
Karakteristik ini memberikan panduan bagi perawat untuk
memberikan pertanggung-jawaban yang professional, yang mampu
meningkatkan kepuasan perawat sesuai dengan prosedur standar yang
harus ditaati dengan kriteria hasil yang dapat mengevaluasi asuhan
keperawatan, memberikan kerangka bagi pendekatan sistematis untuk
pengambilan keputusan praktek keperawatan.

3. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang klien.
Berdasarkan sudut pandang klien, karakteristik ini memungkinkan
klien memberikan ide pertanggung-jawaban terhadap kualitas asuhan
keperawatan, meningkatkan kepuasan klien dan merefleksikan hak
klien. Karakteristik standar dokumentasi ini memberikan penetapan
terhadap pelayanan keperawatan dan keuntungan bagi klien serta
model pelayanan keperawatan yang sesuai.

Standar praktik ini menjelaskan peraturan dan persyaratan hukum untuk
dokumentasi keperawatan. Dalam pelaksanaannya dokumentasi dibagi menjadi
tiga pernyataan standar yang menggambarkan prinsip-prinsip praktik secara
luas (Ali, 2009).

68 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

Setiap pernyataan diikuti dengan indikator yang sesuai dan menguraikan
tanggungjawab dan akuntabilitas disertai bimbingan untuk melaksanakan
penerapan standar. Pernyataan standar menggambarkan prinsip panduan praktik
secara umum bagi perawat, sedangkan indikator merupakan pernyataan standar
dalam mencapai prinsip sesuai dengan praktik pada tatanan pelayanan
keperawatan secara spesifik.

6.4.3 Komponen Standar Dokumentasi Keperawatan

Komponen standar dokumentasi lengkap menunjukkan standar komunikasi,
akuntabilitas dan keamanan. Komponen standar dikumentasi lengkap meliputi
komunikasi, akuntabilitas, dan keamanan. (Fisbach, 1991).

Standar I: Komunikasi

Perawat melakukan dokumentasi yang berisi informasi yang akurat, relevan,
dan komprehensif mengenai kondisi klien, intervensi keperawatan dan hasil
kesehatan klien. Indikator perawat:

1. Memberikan tanda tangan lengkap atau inisial, dan gelar professional
dengan semua dokumentasi.

2. Memberikan tanda tangan lengkap, inisial dan penunjukan pada daftar
master saat dokumentasi.

3. Memastikan bahwa dokumentasi tulisan tangan terbaca dan selesai
pada tinta permanen.

4. Menggunakan singkatan dan simbol tepat dengan memastikan bahwa
masing-masing memiliki interpretasi yang berbeda dan muncul dalam
daftar dengan penjelasan penuh disetujui oleh pengaturan organisasi
atau praktek.

5. Mendokumentasikan saran, perawatan, atau layanan yang diberikan
kepada individu dalam kelompok, komunitas, atau populasi.

6. Mendokumentasikan asuhan keperawatan yang diberikan ketika
menggunakan informasi dan telekomunikasi teknologi (misalnya,
memberikan nasihat melalui telepon).

7. Mendokumentasikan inform consent ketika perawat memberikan
pengobatan atau intervensi tertentu dan advokasi kebijakan
dokumentasi yang jelas dan prosedur yang konsisten dengan Standar
Asuhan Keperawatan (SAK).

Bab 6 Karakteristik dan Prinsip Dokumentasi Keperawatan 69

Seorang perawat dapat memenuhi standar berdasarkan:

1. Memastikan dokumentasi yang merupakan catatan lengkap tentang
asuhan keperawatan disediakan dan mencerminkan semua aspek
proses keperawatan, termasuk penilaian, perencanaan, intervensi
(independen dan kolaboratif) dan evaluasi.

2. Mendokumentasikan informasi baik berupa data obyektif maupun data
subjektif.

3. Memastikan bahwa rencana perawatan jelas, baru dilakukan, relevan,
dan individual untuk memenuhi kebutuhan klien.

4. Meminimalkan duplikasi informasi dalam catatan kesehatan.
5. Mendokumentasikan komunikasi yang signifikan dengan anggota

keluarga/orang lain yang signifikan, pengganti pengambil keputusan
dan penyedia perawatan lainnya.
6. Memastikan bahwa informasi perawatan klien yang relevan disimpan
dalam dokumen hard copy sementara (seperti KARDEX, laporan shift,
atau buku komunikasi) dalam catatan kesehatan permanen. Sebagai
contoh, jika sistem elektronik tidak tersedia, perawat harus
memastikan bahwa informasi yang ditangkap dalam dokumen
sementara yang dimasukkan dalam sistem elektronik bila telah tersedia
lagi.

Standar 2: Akuntabilitas dan Kewajiban

Perawat dokumen sesuai dengan standar keperawatan professional dan etika,
peraturan, dan kebijakan yang relevan dari rumah sakit. Indikator perawat:

1. Pendokumentasian perawatan dilakukan sesegera mungkin setelah
tindakan perawatan dilakukan.

2. Penulisan tanggal dan waktu pelaksanaan tindakan perawatan.
3. Dokumentasi dibuat berdasarkan urutan kronologis kejadian.
4. Pendokumentasian tidak boleh meninggalkan baris kosong pada

lembar dokumentasi perawat dan harus menutup bagian yang kosong
itu dengan garis yang memenuhi lembar dokumentasi. Bilamana
dokumentasi menggunakan sistem elektronik, perawat harus menahan

70 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

sampai koreksi entri keliru sambil memastikan bahwa informasi asli
tetap terlihat sesuai dengan kebijakan aturan rumah sakit.
5. Mengoreksi entri keliru sambil memastikan bahwa informasi asli tetap
terlihat.
6. Dilarang menghapus, mengubah, atau memodifikasi dokumentasi
orang lain.
7. Dokumen apapun yang tak terduga, kejadian tak terduga atau abnormal
untuk klien, harus direkam berdasarkan fakta kejadian yang berkaitan
dengan proses perawatan.

Standar 3: Keamanan

Perawat melindungi klien terhadap informasi kesehatan dengan menjaga
kerahasiaan dan menyimpan informasi sesuai dengan prosedur yang konsisten
sesuai dengan standar profesional dan etika berdasarkan peraturan perundang-
undangan yang relevan.

Indikator perawat:

1. Memastikan bahwa informasi perawatan klien yang relevan diambil
dalam catatan kesehatan klien, seperti yang didefinisikan oleh
kebijakan rumah sakit.

2. Mempertahankan kerahasiaan informasi kesehatan klien, termasuk
password atau informasi yang diperlukan untuk mengakses catatan
kesehatan klien.

3. Memahami dan mematuhi kebijakan, standar, dan peraturan
perundang-undangan yang berkaitan dengan kerahasiaan, privasi dan
keamanan.

4. Mengakses informasi hanya perawat yang memiliki kebutuhan
professional untuk memberikan perawatan.

5. Menjaga kerahasiaan klien lain dengan menggunakan inisial atau kode
ketika mengacu pada klien lain dalam catatan kesehatan klien
(misalnya menggunakan inisial ketika mengutip taman sekamar klien).

6. Memfasilitasi hak-hak klien untuk mengakses informasi kesehatan
tentang dirinya.

Bab 6 Karakteristik dan Prinsip Dokumentasi Keperawatan 71

7. Memeriksa dan mendapatkan salinan catatan kesehatan, seperti yang
didefinisikan oleh kebijakan rumah sakit.

8. Memperoleh persetujuan dari klien atau pengganti pengambil
keputusan untuk menggunakan dan mengungkapkan informasi kepada
oranglain diluar lingkaran perawatan, sesuai dengan peraturan yang
relevan.

9. Menggunakan metode yang aman untuk mengirimkan informasi
kesehatan klien (misalnya, menggunakan jalur aman untuk fax atau e-
mail).

10. Mempertahankan catatan kesehatan untuk periode kebijakan dan
peraturan organisasi menetapkan bila diperlukan sebagai bagian dari
tanggungjawab perawat.

11. Memastikan penghancuran dokumen yang aman dan rahasia dokumen
tetap terjaga.

Berdasarkan uraian di atas, dokumentasi perawatan memerlukan standar
penulisan dokumentasi yang ditetapkan oleh rumah sakit dengan dukungan
organisasi profesi. Standar dokumentasi yang lengkap harus memenuhi kriteria
standar komunikasi, akuntabilitas, dan keamanan. Standar dokumentasi
bertujuan untuk meningkatkan kualitas asuhan keperawatan, meningkatkan
kepuasan pasien terhadap asuhan keperawatan yang diberikan, menurunkan
biaya perawatan dan melindungi kepentingan pasien dan perawat. Standar
dokumentasi juga harus mencerminkan sudut pandang klien terhadap pelayanan
yang diberikan oleh perawat, mengidentifikasi kualitas pemberi asuhan dan
catatan pelaksanaan asuhan keperawatan termasuk hasil kesehatan klien.

72 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

Bab 7

Sistem Pengumpulan Data
Keperawatan

7.1 Pendahuluan

Pengumpulan data dalam proses keperawatan merupakan bagian dari tahap
pengkajian yang dilakukan secara sistematis dengan tujuan untuk menentukan
status kesehatan dan fungsional serta pola respons pasien pada saat ini dan waktu
sebelumnya (Potter et al., 2019). Setiap komponen dalam asuhan dimulai dari
proses pengumpulan data, hal ini dianggap sebagai inti dari proses keperawatan
yang berkualitas dan berfungsi sebagai langkah awal untuk menentukan
berbagai keputusan dalam perawatan yang diperlukan untuk menyelesaikan
masalah pasien. Pengumpulan data dalam dokumentasi keperawatan
berkontribusi pada visibilitas peran perawat karena merupakan tahap utama
yang di lakukan perawat dalam melakukan pengkajian awal dan proses yang
berkelanjutan untuk memperoleh suatu informasi mengenai klien yang
diperlukan untuk asuhan keperawatan. Informasi dapat saja berubah akibat
adanya tambahan data dan karena adanya perubahan kondisi pasien (Harahap,
2019). Dengan demikian, pengumpulan data selanjutnya, berfungsi untuk
mengevaluasi jalannya perawatan dalam membandingkan hasil dengan data
awal yang dikumpulkan, selain itu juga sebagai bentuk tanggung jawab dan
tanggung gugat perawat mengenai perkembangan kondisi pasien.

74 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

Proses pengumpulan data dalam pengkajian keperawatan, memerlukan
kemampuan berpikir kritis dari seorang perawat, tentang apa yang akan dinilai,
pertanyaan yang akan diajukan dan pengukuran apa yang sesuai bagi pasien.
Untuk itu, seorang perawat harus mampu menggunakan pengetahuan yang
berhubungan dengan keluhan pasien, mengkaitkan dengan pengalaman klinis,
menerapkan standar pemikiran dan perilaku kritis serta menggunakan standar
praktik dalam melaksanakan praktik pengkajian untuk memperoleh data yang
benar, dan bermanfaat. Keterampilan dalam berkomunikasi yang baik dan
standar intelektual pemikiran kritis akan membuat seorang perawat dapat
mengumpulkan data yang lengkap, akurat dan relevan (Potter et al., 2019). Pada
Bab ini akan dibahas terkait sistem pengumpulan data dalam tahap pengkajian
sebagai tahap awal dalam proses keperawatan.

7.2 Konsep Dasar Pengumpulan Data

Pengertian pengumpulan data secara luas adalah proses mengumpulkan
informasi tentang status kesehatan pasien, yang dilaksanakan secara sistematis
dan kontinu untuk mencegah kehilangan data yang signifikan dan mampu
menggambarkan status kesehatan pasien(Berman, Snyder and Frandsen MSN,
RN, 2016). Pengumpulan data yang dimaksud dalam dokumentasi keperawatan
ini adalah aktivitas perawat yang merupakan bagian dari tahap pengkajian dalam
proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan data subjektif dan
objektif secara holistik pada pasien dalam menentukan tingkat fungsi kesehatan
secara keseluruhan yang digunakan membuat penilaian klinis yang profesional.
Data yang dikumpulkan perawat mencakup fisiologis, psikologis, sosial kulural,
pertumbuhan dan perkembangan serta spiritual pasien (Weber and Kelley,
2013).

Pengertian lain dari pengumpulan data yang dikemukakan oleh (NANDA,
2015) yaitu merupakan bagian dari proses pengkajian yang terdiri dari
pengumpulan informasi subjektif dan objektif, peninjauan informasi riwayat
pasien pada rekam medik, pengumpulan informasi tentang kekuatan (untuk
mengidentifikasi promosi kesehatan) dan risiko (area bagi perawat untuk dapat
mencegah atau potensi masalah yang dapat ditunda). Pernyataan lain tentang
proses pengumpulan data adalah kegiatan yang dilakukan perawat setiap
berinteraksi dengan pasien, keluarga, dan sumber data pendukung (tim

Bab 7 Sistem Pengumpulan Data Keperawatan 75

kesehatan lainnya) untuk memperoleh data deskriptif, singkat dan lengkap.
(Haryanto, 2011).

7.2.1 Pendekatan dalam Pengumpulan Data

Pengumpulan data dalam proses pengkajian merupakan kegiatan yang dinamis
sehingga memberikan kebebasan terhadap perawat untuk dapat mengeksplorasi
permasalahan pasien (Potter et al., 2019).

Pendekatan untuk memperoleh pengkajian yang komprehensif dalam
melakukan pengumpulan data diantaranya:

1. Penggunaan Format Data Dasar:
Proses pengumpulan data ini berdasarkan konsep teori yang sudah
diterima secara luas atau standar praktek. Pendekatan dalam
pengumpulan data ini dilakukan ketika pasien pertama kali masuk ke
pelayanan kesehatan dengan tujuan mengevaluasi status kesehatan dan
mengidentifikasi fungsi pola kesehatan yang bermasalah. Teori atau
pengumpulan data sesuai standar mendukung pengkajian terhadap
masalah Kesehatan pasien.
Proses ini dilakukan dari hal yang lebih umum ke hal yang lebih
spesifik, kemudian menentukan apakah terdapat pola atau masalah,
selanjutnya pengumpulan data akan lebih di spesifikan atau difokuskan
tentang pola Kesehatan yang mengarah pada suatu masalah. Tahap
selanjutnya adalah perawat akan mengelompokkan pola perilaku dan
respon fisiologis pasien yang berkaitan dengan kategori kesehatan
fungsional kemudian perawat melakukan identifikasi pola fungsional
(kekuatan pasien) dan pola disfungsional (diagnosis keperawatan).

2. Pendekatan Berorientasi Masalah
Pada pengkajian ini data dikumpulkan berfokus pada situasi pasien
saat ini dan mulai dengan masalah yang ada atau pengumpulan data di
mana perawat mengajukan pertanyaan dan observasi terkait data yang
diperlukan berdasarkan keluhan dan masalah utama yang dialami
pasien dengan tujuan untuk mengubah kondisi pasien dan kemudian
dilanjutkan dengan pengkajian untuk memperjelas atau memperluas
data yang telah diperoleh. Pendekatan lain yang dapat digunakan untuk

76 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

melakukan pengumpulan data dengan menggunakan enam pertanyaan
who (siapa), what (apa), where (di mana), when (kapan), how
(bagaimana), dan why (mengapa) (Haryanto, 2011). Pendekatan
apapun yang digunakan, perawat akan memulai melakukan
pengumpulan data, dengan mengelompokkan tanda, membuat
kesimpulan, mengidentifikasi pola yang ada serta masalah yang
mungkin timbul. Perawat harus dapat mengumpulkan informasi tanda
awal untuk selanjutnya membuat kesimpulan yang akan membimbing
perawat untuk mengajukan pertanyaan berikutnya sehingga akan
terbentuk rangkaian pertanyaan atau observasi tambahan (Potter et al.,
2019).

7.2.2 Tipe dan Sumber Data

Selama proses pengumpulan data dalam pengkajian, perawat akan mendapatkan
2 (dua) tipe data yaitu:

1. Data Subjektif
Tipe data ini merupakan deskripsi atau gambaran verbal klien
mengenai masalah kesehatannya, biasanya berupa perasaan, persepsi,
keluhan gejala, keinginan, nilai, keyakinan dan informasi pribadi yang
dapat merefleksikan perubahan yang dapat dikembangkan untuk
memperoleh data yang lain (Potter et al., 2019). Jenis data ini dapat
diperoleh dan diverifikasi hanya oleh klien, pada pasien anak data
diperoleh dari orang tua atau sumber lainnya. Data subyektif
memberikan petunjuk untuk kemungkinan masalah fisiologis,
psikologis, dan sosiologis, selain itu data ini dapat dijadikan sebagai
sumber informasi untuk mengantisipasi risiko pasien untuk masalah
serta kekuatan yang dimiliki pasien. Informasi tersebut diperoleh
melalui wawancara. Oleh karena itu, keterampilan wawancara yang
efektif sangat penting untuk pengumpulan data subjektif yang akurat
dan menyeluruh (Weber and Kelley, 2013).

2. Data objektif
Tipe data ini, diperoleh berdasarkan hasil observasi atau pengukuran
dari status kesehatan pasien berdasarkan standar yang telah diakui

Bab 7 Sistem Pengumpulan Data Keperawatan 77

(Potter et al., 2019). Data objektif mencakup karakteristik fisik (seperti
warna kulit, postur), fungsi tubuh (heart rate, respiratoy rate),
penampilan, tingkah laku, pengukuran (tekanan darah, suhu, berat
badan, tinggi badan), dan hasil tes laboratorium serta data penunjang
lainya. Tipe data ini diperoleh dengan melakukan observasi secara
menyeluruh dan melalui pemeriksaan fisik dengan menggunakan
tekhnik: inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Data objektif dapat
juga diperoleh dari sumber lain seperti rekam medis pasien, atau
dokumen lain yang berasal dari informasi tim kesehatan lainnya
(Weber and Kelley, 2013).

Perawat dalam mengumpulkan data diperoleh dari berbagai sumber yang
memberikan informasi singkat tentang tingkat kesejahteraan pasien, prognosis
yang diharapkan, faktor risiko, latihan dan tujuan kesehatan, serta pola
kesehatan dan penyakit. Sumber data tersebut diantaranya:

1. Pasien, merupakan sumber informasi terbaik mengenai kebutuhan
perawatannya, riwayat penyakit dan penyakit saat ini, pola gaya hidup,
persepsi terhadap gejala, dan perubahan aktivitas sehari-hari.

2. Keluarga dan kerabat lainnya, merupakan sumber data primer untuk
anak, bayi, orang dewasa yang sakit kritis, gangguan mental,
disorientasi atau tidak sadar. Selain itu, keluarga dan kerabat lainnya
merupakan sumber informasi sekunder, yaitu untuk mengkonfirmasi
kelainan yang dinyatakan oleh pasien, informasi kesehatan pada saat
ini, perubahan yang terjadi pada pasien, efek dari kondisi kesehatan
terhadap aktivitas sehari hari, dan informasi penting lainnya yang
dapat memengaruhi cara perawatan.

3. Tim kesehatan, dalam mengumpulkan informasi tentang pasien
perawat akan berkomunikasi dengan tim kesehatan lainnya seperti saat
pergantian jaga atau pada saat perawat, dokter, fisioterapis dan staf
lainnya saling berkonsultasi. Informasi ini meliputi bagaimana
interaksi pasien dalam lingkungan perawatan, reaksi pasien terhadap
pengobatan, hasil pemeriksaan diagnostik atau terapi dan bagaimana
respons pasien saat adanya kunjungan.

78 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

4. Rekam medis, merupakan sumber riwayat penyakit pasien, hasil
laboratorium, dan pemeriksaan diagnostik, serta hasil pemeriksaan
fisik dan rencana pengobatan dari dokter. Data rekam medis berisi
informasi dasar dan terbaru tentang respons pasien, alat ini penting
untuk mengkonfirmasi konsistensi dan kesamaan hasil observasi
seseorang.

5. Catatan lain dan literatur, hal ini berhubungan dengan data mengenai
catatan pendidikan, pekerjaan yang terkadang memiliki informasi
kesehatan yang penting (contoh data imunisasi dan penyakit yang
pernah diderita). Selain itu, perawat juga dapat mempelajari literatur
keperawatan, kedokteran, farmakologi untuk melengkapi data dasar
pengkajian mengenai masalah kesehatan pasien, gejala yang biasanya
timbul, pengobatan, prognosis, dan standar pelaksanaan yang sudah
diakui. (Potter et al., 2019)

7.3 Metode Pengumpulan Data

Metode pengumpulan data yang digunakan untuk membuat data dasar
pengkajian pasien antara lain hasil wawancara, Riwayat Kesehatan,
pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan laboratorium dan diagnostik (Potter et al.,
2019)

7.3.1 Wawancara dan Riwayat Kesehatan

Wawancara keperawatan adalah proses komunikasi yang memiliki dua fokus
dalam proses pengumpulan data yaitu 1) Membangun hubungan baik dan
hubungan saling percaya dengan pasien untuk memperoleh informasi yang
akurat dan bermakna dan 2) Mengumpulkan informasi tentang status
perkembangan, psikologis, fisiologis, sosiokultural, dan spiritual klien untuk
mengidentifikasi penyimpangan yang dapat ditangani dengan intervensi
keperawatan dan kolaboratif atau kekuatan yang dapat ditingkatkan melalui
kolaborasi perawat-klien. Ada dua pendekatan dalam wawancara diantaranya:
1) Direktif merupakan wawancara sangat terstruktur dan menghasilkan
informasi khusus, perawat membuat tujuan serta mengendalikan wawancara
dan mendapat respon dari pasien, namun pasien terbatas dalam mengajukan

Bab 7 Sistem Pengumpulan Data Keperawatan 79

pertanyaan. 2) Nondirektif, wawancara membina hubungan (pemahaman antara
dua orang atau lebih), di mana perawat memberikan kesempatan kepada pasien
untuk mengendalikan tujuan, masalah pokok dan jalannya wawancara (Berman,
A; Snyder, S & Frandsen, 2016).

1. Fase Dalam Wawancara
Wawancara dalam keperawatan terdiri dari tiga fase dasar yaitu
orientasi, kerja dan terminasi.
a. Fase orientasi
Fase ini dimulai dengan memperkenalkan diri, menjelaskan tujuan
wawancara, menjelaskan alasan mengapa harus melakukan
pengumpulan data, dan meyakinkan pasien bahwa informasi
rahasia akan tetap dirahasiakan. Perawat juga memastikan bahwa
pasien merasa nyaman (secara fisik dan emosional) dan memiliki
privasi. Pada fase ini juga perawat harus mengembangkan
kepercayaan dan hubungan baik pada saat wawancara. Fase ini
memiliki tujuan yang sangat penting yaitu membangun pondasi
untuk memahami kebutuhan utama pasien dan memulai hubungan
di mana pasien menjadi mitra aktif pada proses penentuan
perawatan yang akan dipilih, setelah fase ini terlalu diharapkan
pasien sudah dapat berbicara dengan nyaman pada perawat.
Mengembangkan hubungan baik sangat bergantung pada
komunikasi verbal dan nonverbal dari perawat.
b. Fase kerja
Pada fase ini diharapkan perawat akan memperoleh informasi
mengenai data biografi utama, alasan mencari perawatan, riwayat
kesehatan saat ini dan masa lalu, riwayat keluarga, tinjauan sistem
tubuh untuk masalah kesehatan saat ini, gaya hidup dan praktik
Kesehatan, serta tingkat perkembangan(Weber and Kelley, 2013).
Gunakan strategi berkomunikasi yang berkomunikasi yang
bervariasi seperti mendengarkan secara aktif, menggunakan frase
yang bervariasi, dan menyimpulkan untuk memastikan kebenaran
interpretasi (Potter et al., 2019) . Perawat dan pasien bekerja sama
untuk mengidentifikasi masalah dan kebutuhan pasien.

80 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

c. Fase Terminasi
Pada fase ini perawat, memberikan tanda bahwa wawancara akan
segera berakhir, pada fase ini pasien diberikan kesempatan untuk
bertanya, kemudian perawat menyimpulkan hasil wawancara, dan
merangkum semua informasi yang diperoleh selama fase kerja dan
menilai masalah dan tujuan dengan pasien. Perawat juga
mengidentifikasi dan membahas kemungkinan rencana untuk
menyelesaikan masalah (diagnosis keperawatan dan masalah
kolaboratif) dengan pasien (Weber and Kelley, 2013). Terakhir,
perawat memastikan untuk menanyakan apakah ada hal lain yang
mengkhawatirkan pasien dan jika ada pertanyaan lebih lanjut.
Pada saat akan mengakhiri wawancara lakukan dengan cara yang
bersahabat dan katakan bahwa perawat akan datang kembali
(Potter et al., 2019).

2. Komunikasi Selama Wawancara
Pada saat melakukan wawancara dengan pasien akan melibatkan dua
jenis komunikasi yaitu verbal dan nonverbal. Beberapa teknik khusus
dan pertimbangan umum tertentu menjadi dasar penggunaan kedua
jenis komunikasi tersebut, sehingga mendorong wawancara yang
efektif dan produktif.
a. Komunikasi Non Verbal
Komunikasi nonverbal tidak kalah penting dengan komunikasi
verbal karena hal ini sangat memengaruhi cara pasien
mempersepsikan pertanyaan yang perawat ajukan. Komunikasi
non verbal meliputi beberapa hal diantaranya (Weber and Kelley,
2013)a:
• Penampilan, seorang perawat harus memperhatikan
penampilan yang menunjukan profesionalisme, karena pasien
mengharapkan untuk menemui seorang profesional kesehatan
yang dapat membantu menyelesaikan permasalahannya.
• Sikap perawat saat mewawancarai pasien harus profesional,
tunjukkan ketenangan dan fokus pada pasien dan wawancara
serta penilaian yang akan datang. Sapa pasien dengan tenang

Bab 7 Sistem Pengumpulan Data Keperawatan 81

dan fokuskan perhatian penuh pada pasien, namun demikian
jangan terlalu ramah atau "sensitif", dengan kata lain perawat
harus dapat menjaga jarak professional.

• Ekspresi wajah sering kali merupakan aspek komunikasi yang
terabaikan, meskipun hal ini menunjukkan apa yang
sebenarnya perawat pikirkan. Pada saat wawancara jaga agar
ekspresi tetap netral dan ramah. Ekspresi netral artinya
menggunakan ekspresi yang benar pada waktu yang tepat.

• Diam, teknik nonverbal ini memungkinkan perawat dan pasien
untuk merefleksikan dan mengatur pemikiran, yang
memfasilitasi pelaporan dan pengumpulan data yang lebih
akurat.

• Mendengarkan, teknik ini merupakan keterampilan paling
penting untuk dipelajari dan dikembangkan sepenuhnya untuk
mengumpulkan data yang lengkap dan valid dari pasien.
Untuk mendengarkan secara efektif, perawat perlu menjaga
dengan baik kontak mata, tersenyum atau menunjukkan
ekspresi wajah yang terbuka dan sesuai, serta pertahankan
posisi tubuh terbuka (lengan dan tangan terbuka dan
condongkan tubuh ke depan).

b. Komunikasi Verbal
Tujuan dari proses wawancara adalah untuk mendapatkan
sebanyak mungkin data tentang status kesehatan pasien, sehingga
komunikasi verbal yang efektif diperlukan saat wawancara.
Beberapa jenis pertanyaan dan teknik yang digunakan selama
wawancara adalah berikut.

• Closed-Ended Questions (Pertanyaan Tertutup), pertanyaan
ini digunakan dalam wawancara direktif, bersifat restriktif dan
biasanya hanya memerlukan jawaban “ya” atau “tidak” atau
jawaban faktual singkat yang memberikan informasi yang
spesifik dari pasien mengenai masalah kesehatan seperti
gejala, faktor presipitasi, atau ukuran. Pertanyaan tertutup

82 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

memerlukan jawaban singkat dan merupakan penegasan
terhadap informasi sebelumnya.
• Open-Ended Questions (Pertanyan Terbuka), mengajak pasien
untuk menjelaskan status kesehatannya lebih dari dua atau tiga
kata. Tekhnik ini, memungkinkan terjadinya sebuah diskusi
dan memperkuat hubungan antara perawat dan pasien, karena
hal tersebut menunjukkan bahwa perawat mau mendengarkan
pikiran dan perasaan pasien. Sebagai tambahan pada tekhnik
ini, perawat dapat menggunakan respon balik (Back
Channelling) seperti “ baik”, “ teruskan, atau “hu-uh”(Potter
et al., 2019).
• Pertanyaan netral, pertanyaan yang dapat pasien jawab tanpa
arahan atau tekanan dari perawat, bersifat terbuka, yang
digunakan pada wawancara nondirektif.
• Pertanyaan terarah, biasanya tertutup dan digunakan dalam
wawancara direktif (Berman, A; Snyder, S & Frandsen, 2016).
• Laundry List, cara lain untuk mengajukan pertanyaan adalah
memberi pasien pilihan kata untuk dipilih dalam
menggambarkan gejala, kondisi, atau perasaan. Pendekatan ini
membantu perawat mendapatkan jawaban spesifik dan
memberikan jawaban yang diharapkan. Misalnya, "Apakah
rasa sakitnya parah, tumpul, tajam, ringan, menusuk, atau
menusuk?" “Apakah nyeri muncul sekali setiap tahun, hari,
bulan, atau jam?”.
• Rephrasing, yaitu dengan menyusun ulang informasi yang
diberikan pasien. Teknik ini membantu perawat dalam
mengklarifikasi informasi yang telah dinyatakan pasien, serta
membantu perawat untuk merefleksikan apa yang dikatakan
pasien.
• Well-Placed Phrases, verbalisasi pasien dapat didorong oleh
frase yang ditempatkan dengan baik dari perawat, apabila
pasien sedang menjelaskan gejala atau perasaan dan yakin
bahwa perawat tidak memperhatikan, sehingga kemungkinan

Bab 7 Sistem Pengumpulan Data Keperawatan 83

gagal mendapatkan semua informasi yang diperlukan,
dengarkan baik-baik pasien selama deskripsinya
menggunakan frasa seperti "um-hum," "ya," atau "Saya
setuju" untuk mendorong klien untuk melanjutkan.

• Inferring, atau menyimpulkan informasi dari apa yang
dikatakan pasien dan apa yang diamati dari perilaku pasien,
sehingga akan dapat memperoleh lebih banyak data atau
memverifikasi data yang ada. Perawat tidak diperkenankan
untuk mengarahkan pasien ke jawaban. Teknik ini, jika
digunakan dengan benar, akan membantu memperoleh data
seakurat mungkin dari pasien.

• Providing Information, hal penting lainnya yang perlu
dipertimbangkan selama wawancara adalah memberikan
informasi kepada pasien saat pertanyaan dan kekhawatiran
muncul. Pastikan perawat menjawab setiap pertanyaan sebaik
mungkin. Semakin banyak pasien mengetahui tentang
kesehatan sendiri, semakin besar kemungkinan pasien untuk
ikut serta dalam asuhan perawatannya.

3. Riwayat Kesehatan
Pengumpulan data yang berhubungan dengan riwayat kesehatan
bertujuan untuk memulai proses penilaian karena merupakan data
dasar untuk mengidentifikasi masalah keperawatan dan memberikan
fokus untuk pemeriksaan fisik. Pentingnya riwayat kesehatan terletak
pada kelengkapan data sehingga mampu memberikan informasi yang
akan membantu perawat dalam mengidentifikasi area kekuatan dan
batasan dalam gaya hidup individu dan status kesehatan saat ini. Data
dari riwayat kesehatan juga memberikan petunjuk khusus kepada
perawat tentang masalah kesehatan yang spesifik dirasakan oleh
pasien, yang kemudian area ini akan diperiksa lebih intensif selama
penilaian fisik lengkap dari kepala sampai kaki.
Pengumpulan data terkait riwayat kesehatan harus dimulai dengan
penjelasan kepada pasien mengapa informasi tersebut diperlukan.
Riwayat kesehatan yang dikumpulkan terdiri dari: