134 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan
psikologis. Konseling mendorong individu untuk mampu memutuskan
pilihan yang berguna dan sesuai bagi dirinya.
6. Mengajar
Mengajar merupakan hal yang penting karena pendidikan adalah kunci
perawatan yang berpusat pada pasien Rencana pengajaran berguna
bagi pasien yang belum berpengalaman dan diminta untuk menangani
masalah kesehatan yang mereka hadapi untuk pertama kali. Konseling
dan pengajaran melibatkan penggunaan keterampilan interpersonal
untuk menciptakan perubahan pada pasien. Namun, dalam konseling,
perubahan menghasilkan perkembangan sikap dan perasaan,
sedangkan dalam pengajaran fokus perubahan adalah peningkatan
intelektual atau pengetahuan atau keterampilan psikomotorik. Saat
memberikan pendidikan kesehatan pada pasien, perawat harus
menghormati nilai dan preferensi pasien. Mengajar juga merupakan
proses berkelanjutan. Sebagai perawat, maka kita harus bertanggung
jawab atas kualitas pendidikan yang kita berikan.
7. Mengontrol reaksi yang merugikan
Reaksi merugikan merupakan efek berbahaya yang tidak diinginkan
dari pengobatan, tes diagnostik, atau intervensi terapeutik. Reaksi yang
merugikan dapat terjadi setelah intervensi keperawatan. Misalnya, sat
memberikan obat, maka perawat perlu memahami efek samping obat.
Setelah Anda memberikan obat, evaluasi pasien untuk mengetahui
adanya efek samping.
8. Tindakan preventif
Tindakan preventif mampu meningkatkan kesehatan dan mencegah
penyakit untuk menghindari kebutuhan akan perawatan kesehatan akut
atau rehabilitasi. Perubahan dalam sistem perawatan kesehatan
mengarah pada promosi kesehatan dan pencegahan penyakit.
Pencegahan primer berfokus pada program pendidikan kesehatan atau
imunisasi Pencegahan sekunder berfokus pada orang-orang yang
mengalami masalah kesehatan atau penyakit dan yang berisiko
mengalami komplikasi atau kondisi yang memburuk. Ini termasuk
teknik skrining dan pengobatan tahap awal penyakit. Pencegahan
Bab 11 Implementasi Keperawatan 135
tersier melibatkan meminimalkan efek penyakit atau kecacatan jangka
panjang, termasuk tindakan rehabilitasi.
11.7 Perawatan Tidak Langsung
Perawatan tidak langsung merupakan tindakan perawat yang ditujukan untuk
mengelola lingkungan perawatan pasien dan tindakan kolaboratif interdisipliner
yang mendukung efektivitas intervensi perawatan langsung (Bulechek et al.,
2008) dalam (Potter, Patricia; Perry, Anne Grififn; Stockert, Patricia, Hall,
2013). Perawat banyak menghabiskan waktu dalam melakukan perawatan tidak
langsung.
Berikut adalah contoh dari perawatan tidak langsung:
1. Dokumentasi keperawatan
2. Pendelegasian aktivitas asuhan kepada asisten perawat
3. Pengendalian infeksi
4. Manajemen keselamatan lingkungan (misalnya, dengan membuat
kamar pasien aman)
5. Konsultasi dengan dokter dan penyedia layanan kesehatan lainnya
melalui telepon
6. Laporan perubahan shift
7. Mengumpulkan, memberi label, dan transport spesimen
8. Memindahkan pasien ke unit perawatan lainnya
Setiap intervensi yang diberikan kepada pasien akan dikomunikasikan dalam
format tertulis (elektronik) dan lisan saat mendelegasikan tugas kepada perawat
lain. Perawat diharuskan mendokumentasikan semua intervensi dan observasi
yang terkait dengan respons klien terhadap pengobatan. Hal ini memungkinkan
komunikasi yang baik dengan anggota tim perawatan kesehatan lainnya untuk
mendapatkan perawatan yang berkesinambungan. Dokumentasi dapat berupa
checklist, flow sheets, atau ringkasan naratif (DeLaune and Ladner, 2010).
Dokumentasi biasanya mencakup deskripsi singkat tentang hasil pengkajian,
intervensi, dan respon pasien. Perawat juga juga mengomunikasikan intervensi
keperawatan secara lisan kepada perawat lainnya. Perawat biasanya
mengomunikasikan hasil implementasi secara lisan kepada perawat lain selama
136 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan
pergantian shift, memindahkan pasien ke unit lain, atau memindahkan pasien ke unit
lain (Potter, Patricia; Perry, Anne Grififn; Stockert, Patricia, Hall, 2013).
Informasi yang harus dibagikan dalam laporan lisan meliputi:
1. Kegiatan yang sudah selesai maupun belum selesai dikerjakan
2. Status masalah yang relevan saat ini
3. Kelainan atau perubahan status klien
4. Hasil perawatan (misalnya respon klien)
5. Tes diagnostik yang akan dijadwalkan atau sudah selesai dilakukan (hasil
pemeriksaan)
Semua komunikasi baik tertulis, verbal, atau keduanya harus objektif, deskriptif,
dan lengkap. Komunikasi yang menyeluruh dan rinci dari kegiatan implementasi
sangat penting untuk memastikan bahwa perawatan klien dan kemajuan menuju
tujuan dapat dievaluasi secara memadai (DeLaune and Ladner, 2010). Kondisi
pasien sering berubah dari menit ke menit sehingga penting bagi perawat untuk
menerapkan manajemen waktu yang baik, keterampilan organisasi, dan penggunaan
sumber daya yang tepat untuk memastikan bahwa perawat memberikan intervensi
secara efektif untuk mendapatkan hasil yang diinginkan. Penetapan prioritas sangat
penting dalam keberhasilan implementasi. Prioritas membantu perawat mengurutkan
intervensi keperawatan ketika pasien memiliki beberapa diagnosis keperawatan
(Potter, Patricia; Perry, Anne Grififn; Stockert, Patricia, Hall, 2013). Perawat perlu
mendokumentasikan intervensi keperawatan segera setelah diimplementasikan. Hal
ini terutama berlaku untuk pemberian obat dan perawatan karena data yang
didokumentasikan tentang klien harus mutakhir, akurat, dan tersedia untuk perawat
dan profesional perawatan kesehatan lain. Perawat juga melaporkan status klien
pada perubahan shift dan pada pemulangan klien ke unit lain atau lembaga kesehatan
secara langsung, melalui rekaman suara, atau secara tertulis (Berman, Snyder and
Frandsen, 2016).
Berikut adalah tabel yang digunakan untuk mendokumentasikan hasil implementasi.
Tabel 11.1: Format Dokumentasi Implementasi Keperawatan (Dinarti and
Mulyanti, 2017)
No diagnosa/ Masalah Tanggal/ jam Tindakan Paraf
kolaboratif
Bab 12
Evaluasi Dalam Dokumentasi
Keperawatan
12.1 Pendahuluan
Sesuai dengan aturan Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit Pasal 52 yang menyatakan bahwa setiap rumah sakit wajib
melakukan pencatatan dan pelaporan atas semua penyelenggaraan kegiatan
rumah sakit dalam bentuk sistem informasi manajemen berupa pencatatan,
penyimpanan, pelaporan dan pemusnahan dalam waktu tertentu sesuai
peraturan perundang-undangan (Depkes RI. 2009).
Terkait dengan hal tersebut di atas bahwa asuhan keperawatan merupakan mutu
pelayanan yang harus ditingkatkan baik di rumah sakit,puskesmas ataupun
komunitas.. Mutu pelayanan merupakan citra institusi pelayanan yang sangat di
perhatikan di mata masyarakat. Untuk menilai kualitas pelayanan keperawatan
diperlukan adanya standar praktik keperawatan yang merupakan pedoman bagi
perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan yang diwujudkan dalam
bentuk proses keperawatan baik dari pengkajian sampai dengan evaluasi yang
terdokumentasi dengan baik (Nursalam, 2011).
Dokumentasi itu sendiri merupakan sebuah bentuk pertanggungjawaban dan
pertanggunggugatan dari tindakan perawat yang menghasilkan laporan tertulis
138 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan
tentang hasil asuhan keperawatan yang telah dilakukan.Dalam dokumentasi
terdapat data pasien,keputusan klinis keperawatan dan intervensi serta
tanggapan atau respon pasien dalam catatan kesehatan (Roymond Simamora,
2010).
Selain itu dokumentasi keperawatan merupakan hal penting dari praktik
profesional keperawatan yang akurat dan komprehensif.Sistem dokumentasi
keperawatan harus memegang prinsip fleksibilitas ketika mengumpulkan data
dari klien serta mencerminkan standar praktik.Informasi dalam catatan klien
yang memberikan informasi detail tentang tingkat kualitas perawatan yang
diberikan (Rimbun LR., 2012).
Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi untuk memperkuat pola
pendokumentasian serta sebagai petunjuk atau pedoman praktik
pendokumentasian dalam memberikan asuhan keperawatan (Tarwoto, &
Wartono, 2015). Dalam pemberian asuhan keperawatan, evaluasi merupakan
tahap akhir yang bertujuan untuk menilai apakah tindakan keperawatan yang
telah dilakukan sudah tercapai atau belum dalam mengatasi suatu masalah. Pada
tahap evaluasi inilah, perawat dapat mengetahui sejauh mana diagnosa
keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaan telah tercapai.
12.2 Standar Dokumentasi Keperawatan
Keperawatan merupakan bentuk pelayanan profesional sebagai bagian integral
dari pelayanan kesehatan berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan yang meliputi
pelayanan biologis, psikologis, sosiologis dan kultural spiritual yang
komprehensif/holistik ditujukkan kepada individu, keluarga dan masyarakat
baik kondisi sehat atau sakit mencakup seluruh proses kehidupan manusia yang
mengacu pada standar profesional keperawatan dan menggunakan etika
keperawatan (Nursalam, 2011).
Dokumentasi proses asuhan keperawatan yang baik dan berkualitas haruslah
akurat, lengkap dan sesuai standar. Apabila kegiatan keperawatan tidak
didokumentasikan dengan akurat dan lengkap maka sulit untuk membuktikan
bahwa tindakan keperawatan telah dilakukan dengan benar (Pancaningrum D,
2015).
Standar Dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas
dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam situasi
Bab 12 Evaluasi Dalam Dokumentasi Keperawatan 139
tertentu.Standar Dokumentasi akan memberikan petunjuk atau pedoman praktik
pendokumentasian dalam memberikan asuhan keperawatan (Fisbach,1991
dalam Nursalam 2009).
Asuhan keperawatan adalah suatu pendekatan untuk pemecahan masalah yang
memampukan perawat untuk mengatur dan memberikan asuhan keperawatan.
Standar asuhan yang tercantum dalam Standar Praktik Klinis Keperawatan
terdiri dari lima fase asuhan keperawatan: 1) Pengkajian; 2) Diagnosa; 3)
Perencanaan; 4) Implementasi; dan 5) Evaluasi. Salah satu manfaat dari
penerapan asuhan keperawatan yang baik adalah meningkatkan mutu dan
kualitas pelayanan dalam bidang keperawatan (Kozier, 2010 dalam Jihan Asyla
2020).
Tanggung jawab profesi keperawatan dalam pendokumentasian keperawatan
meliputi:
1. Menggunakan standar untuk pendokumentasian dan penyimpanan
2. Member masukan sebagai suatu”code”
3. Menggunakan kebijakan tenaga keperawatan untuk pendokumentasian
4. Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan praktik
keperawatan dan multidisiplin profesi
5. Memprioritaskan masalah dan kebutuhan klien
6. Memenuhi permintaan kelompok,tim akreditasi dan masyarakat.
12.3 Evaluasi dalam Dokumentasi
Keperawatan
Evaluasi keperawatan dapat menentukan respon klien terhadap implementasi
yang telah dilakukan serta mengetahui sejauh mana tujuan telah tercapai.
Evaluasi juga merupakan penilaian ulang dalam menginterpretasikan data baru
yang berkelanjutan untuk mengetahui apakah tujuan tercapai
seluruhnya,tercapai sebagian atau bahkan tujuan tidak tercapai. Evaluasi
memastikan bahwa klien menerima perawatan dengan baik sehingga kebutuhan
perawatan diri terpenuhi (Jean Smith 2010 dalam Deborah dkk,2021).
140 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan
12.3.1 Definisi Evaluasi
Evaluasi merupakan penilaian hasil dan proses dalam asuhan keperawatan.
Penilaian hasil menentukan seberapa jauh keberhasilan yang dicapai sebagai
keluaran dari tindakan.Evaluasi adalah mengkaji respon pasien terhadap
tindakan keperawatan yang telah dilakukan oleh perawat dengan mengacu pada
standar atau kriteria hasil yang telah ditetapkan pada rumusan tujuan. (Hartati,
2010).
12.3.2 Tujuan Evaluasi
Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan
dari tindakan yang telah dilakukan. Evaluasi dapat dilaksanakan dengan
membuat hubungan yang baik dengan klien berdasarkan respon klien terhadap
tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat, sehingga perawat dapat
mengambil keputusan:
1. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (klien telah mencapai
tujuan yang ditetapkan)
2. Memodifikasi rencana dari tindakan keperawatan (klien mengalami
kesulitan untuk mencapai tujuan)
3. Meneruskan rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan waktu
yang lebih lama untuk mencapai tujuan (Lyer dalam Nursalam, 2008).
12.3.3 Macam Evaluasi
Evaluasi yaitu penilaian hasil dan proses. Penilaian hasil menentukan seberapa
jauh keberhasilan yang dicapai sebagai keluaran dari tindakan. Penilaian Proses
menentukan apakah ada kekeliruan dari setiap tahapan proses mulai dari
pengkajian, diagnosa, perencanaan, tindakan, dan evaluasi itu sendiri. (Ali, 2009
dalam Pulungan).
Ada dua macam evaluasi yaitu evaluasi formatif, evaluasi yang merupakan hasil
observasi dan analisa perawat terhadap respon klien segera pada saat dan setelah
intervensi keperawatan dilaksanakan di mana evaluasi ini dapat dilakukan
secara spontan dan memberi kesan apa yan terjadi pada saat itu. Evaluasi
sumatif, yaitu evaluasi yang merupakan rekapitulasi dan kesimpulan dari
observasi dan analisis status kesehatan klien sesuai dengan kerangka waktu yang
ditetapkan pada tujuan keperawatan (Nursalam, 2007).
Bab 12 Evaluasi Dalam Dokumentasi Keperawatan 141
Macam-Macam Evaluasi Keperawatan
1. Evaluasi proses (formatif)
• Evaluasi yang dilakukan setiap selesainya tindakan
• Berorientasi pada etiologi
• Dilakukan secara terus-menerus sampai tujuan yang telah
ditentukan tercapai tindakan-tindakan yang tepat.
2. Evaluasi hasil (sumatif)
• Evaluasi yang dilakukan setelah akhir dari tindakan keperawatan
secara paripurna.
• Berorientasi pada masalah keperawatan.
• Menjelaskan keberhasilan/ketidakberhasilan.
• Rekapitulasi dan kesimpulan status kesehatan klien sesuai dengan
kerangka waktu yang ditetapkan.
12.3.4 Tahap Evaluasi
Tahap evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan untuk menilai
atas tindakan keperawatan yang telah dilakukan oleh perawat kepada pasien.
Evaluasi yang diarahkan untuk menentukan respon klien terhadap intervensi
keperawatan dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan.
Tindakan berpikir kritis pada tahap evaluasi adalah:
1. Mengidentifikasi kriteria hasil sehingga dapat mengukur keberhasilan
pencapaian tujuan
2. Mengumpulkan data yang berkaitan dengan pencapaian kriteria hasil
3. Mengulang dan memodifikasi perencanaan sesuai hasil evaluasi.
Tahap evaluasi sebagai tahap terakhir dari proses keperawatan berupa
perbandingan yang sistematis dan terencana dari hasil-hasil yang diamati
dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan. Evaluasi
dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan pasien dan tenaga
kesehatan lainnya. Apabila hasil menunjukkan ketercapaian tujuan dan kriteria
hasil, maka pasien keluar dari siklus proses keperawatan, namun apabila
sebaliknya, maka pasien masuk ke dalam siklus proses keperawatan mulai dari
pengkajian ulang (Potter & Perry, 2005 dalam WirantoAgus,2019).
142 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan
Setiap tindakan proses keperawatan mulai dari pengkajian, diagnosa, intervensi,
implementasi dan evaluasi dilakukan dokumentasi dalam catatan keperawatan
sesuai format yang telah ada yaitu format subyektif, obyektif,analisis dan
perencanaan lanjutan (SOAP) dengan nama, jenis perawat dan paraf (Deborah
Siregar,dkk, 2021).
Evaluasi asuhan keperawatan merupakan fase akhir dari proses keperawatan.
Hal-hal yang dievaluasikan adalah keakuratan, kelengkapan, kualitas data,
teratasi atau tidaknya masalah klien, dan pencapaian tujuan serta ketepatan
intervensi keperawatan (Nursalam,2007).
Kriteria perawat mengevaluasi kemajuan klien terhadap tindakan keperawatan
dalam pencapaian tujuan, dan merevisi data dasar dan perencanaan meliputi
menyusun perencanaan evaluasi hasil dari intervensi secara komprehensif, tepat
waktu dan terus menerus, menggunakan data dasar dan respon klien dalam
mengukur perkembangan kearah pencapaian tujuan, memvalidasi dan
menganalisis data baru dengan teman sejawat, bekerjasama dengan klien,
keluarga untuk memodifikasi rencana asuhan keperawatan,
mendokumentasikan hasil evaluasi dan memodifikasikan perencanaan
(Nursalam, 2007).
Tahap evaluasi merupakan perbandingan yang sistematik dan terencana tentang
kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan
berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya.
Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan
keperawatan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan
klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan.
Menurut Craven dan Hirnle (2000) dalam (Pohan,2020) Evaluasi didefinisikan
sebagai keputusan dari efektifitas asuhan keperawatan antara dasar tujuan
keperawatan klien yang telah ditetapkan dengan respon prilaku klien yang
tampil.
Komponen evaluasi dicatat untuk:
1. Mengkomunikasikan status klien dan hasilnya yang berhubungan
dengan semua arti umum untuk semua perawat
2. Memberikan informasi yang bermanfaat untuk memutuskan apakah
mengawali,melanjutkan,memodifikasi atau menghentikan asuhan
keperawatan
Bab 12 Evaluasi Dalam Dokumentasi Keperawatan 143
3. Memberikan bukti revisi untuk pencatatan keperawatan berdasarkan
pada catatan penilaian ulang diagnosa keperawatan
Langkah-langkah penting dalam pendokumentasian evaluasi keperawatan
adalah sebagai berikut:
1. Pengumpulan data dan pembentukan pernyataan kesimpulan
merupakan dua langkah penting dalam pendokumnetasian
evaluasi.Data dikumpulkan untuk evaluasi didokumentasikan sebagai
bagian dari evaluasi dan biasanya sebelum pernyataan.
2. Kepekaan terhadap kemampuan klien untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan
3. Kesadaran factor lingkungan, sosial dan dukungan keluarga.Faktor-
faktor ini sangat berarti selama evaluasi dan diidentifikasi dalam fase
penilaian proses keperawatan,terutama transfer atau proses
implementasi.
Evaluasi adalah tahap terkahir yang dilakukan dalam proses asuhan
keperawatan. Evaluasi dalam asuhan keperawatan menjadi hal yang penting
juga untuk diperhatikan dan tetap dilakukan. Evaluasi dalam tahap terakhir ini
berfungsi untuk mengevaluasi apa yang sudah didokumentasikan dari tahap
pengkajian, diagnosa, perencanaan, dan implementasi. Evaluasi digunakan
untuk melihat apakah pendokumentasian yang dilakukan sudah sesuai dalam
pelaksanaanya demi mendapatkan hasil yang jelas dan baik. Dari setiap proses
keperawatan semuanya sama pentingnya dan kedudukannya. Tanpa pengkajian
diagnosa tidak bisa berlangsung dengan baik begitulah seterusnya hingga pada
tahap evaluasi. Dengan demikian evaluasi menjadi poin utama juga dalam
proses keperawatan.
144 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan
Daftar Pustaka
Abdul, G. (2013) “Dokumentasi Keperawatan Modul 2: Standar dan Model
Dokumentasi Keperawatan.,” Badan PSSDM Kesehatan. Kemenkes.
Jakarta.
Ackley, B. J., Ladwig, G. B. and Makic, M. B. F. (2016) Nursing Diagnosis
Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care, Elsevier.
Ackley, B.J and Ladwig, G.B (2014) Nursing Diagnosis Handbook: An
evidence-based Guide to Planning Care,USA: Elsevier
Ackley, J. B., Lawdig, B. G. dan Makic, M. B. F. (2017) Nursing Diagnoses
Handbook. 8 Ed. USA: Elsevier.
Ali, Z. (2009) “Dasar-dasar Dokumentasi Keperawatan,” Jakarta: EGC.
Ali, Z. (2010) “Dasar – dasar Dokumentasi Keperawatan,” Jakarta: EGC.
Anderson E (2000) Issues surrounding record keeping in district nursing practic.
British Journal of Community Nursing. 5, 7, 352-356.
Asmadi. (2008) “Konsep Dasar Keperawatan,” Jakarta: EGC.
Asyla, Jihan. (2020). "STANDART DOKUMENTASI ASUHAN
KEPERAWATAN."
Berman, A. T., Snyder, C. and Frandsen MSN, RN, G. E. (2016) Kozier & Erb’s
Fundamentals of Nursing, Global Edition, Kozier & Erb’s Fundamentals
of Nursing, Global EditionNursing, Global Edition.
Berman, A. T., Snyder, S. and Frandsen, G. (2016) Kozier & Erb’s fundamental
Budiono (2016) Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta Selatan: Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia.
146 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan
Budiono, S. B. (2017) Konsep Dasar Keperawatan,. 1st edn. Edited by Bumi
Medika. Jakarta.
Camp, N. H. & Iyer, P. W. (2004) “Dokumentasi Keperawatan,” Jakarta: EGC.
Carpenito-Moyet, Lynda, J. (2009) Nursing Care Plans & Documentation:
Nursing Diagnosis and Collaborative Problems, 5Th Ed. Lippincott
Williams & Wilkins. Philadelphia. NY
Carpenitto, (1991) Documentating Care: The Communication, The Nursing
Process, and Documentation Standards, F. A, Davis Comp. Phipladelphia.
Davy M (2001) The benefits of care plans in patient assessment and care.
Community Nurse. 7, 4, 17-19.
Debora, O. (2017) Proses Keperawatan dan pemeriksaan fisik. 2nd edn. Jakarta:
Salemba Medika.
DeLaune, S. C. . and Ladner, P. K. (2010) ‘Fundamentals of Nursing: Standards
& Practice’, SIGMOD Record. doi: http://delaune.DelmarNursing.com.
DeLaune, S. C. and Ladner, P. K. (2011) Fundamentals of nursing standards &
practice. 4th edn. NY: Delmar Cengage Learning.
Depkes RI. (2010) “Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2009,” Jakarta:
Kementrian Kesehatan RI.
Depkes RI. Undang-undang kesehatan no 36 tahun 2009. Jakarta: Sinar Grafika;
2009.
Deswani. (2011) “Proses Keperawatan dan Berpikir Kritis,” Jakarta: Salemba
Medika
Dinarti and Mulyanti, Y. (2017) Dokumentasi Keperawatan, Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia.
Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Geissler, A. C. (2014) “Rencana Asuhan
Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian
Perawatan Pasien,” Jakarta: EGC.
Erin, D. (2010) Nursing Standard, Australian Nursing Journal. 6th Ed. Vol 25.
Fisbach, T. F., (1991) Documentating Care: The Communication, The Nursing
Process, and Documentation Standards, F. A, Davis Comp. Phipladelphia.
Daftar Pustaka 147
Harahap, T. H. (2019) ‘Pentingnya Pengumpulan Data Dalam Proses
Keperawatan’.
Hartati, Handoyo, Anis. (2010). Analisis kelengkapan dokumentasi proses
keperawatan pasien rawat inap di RSU PKU Muhammadiyah Gombong
Jawa Tengah. http://digilib. Stikesmuh gombong. ac. id/
Haryanto (2011) Konsep Dasar Keperawatan Dengan Pemetaan Konsep.
Jakarta: Salemba Medika.
Herdman, T. H. dan Kamitsuru, S. (2014) NANDA International Nusing
Diagnoses: Definitions and Classification, 2015-2017. Oxford, United
Kingdom: Wiley Blackwell.
Hidayat, A.A. (2002) “Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan,” Jakarta:
EGC.
International Council of Nurses (2012) The ICN Code of Ethis for Nurses,
International Council of Nurses.
Iyer, P.W., and C. N. . (2000) Dokumentasi Keperawatan: Suatu pendekatan
Proses Keperawatan. edisi 3. Edited by Rosidah D. Jakarta: EGC.
Jefferies, D., Johnson, M., Nicholls, D. And Lad. (2012) “A ward-based writing
coach program to improve the quality of nurshing documentation,” Juornal
Nurse Education Today.
Kate, S. (2019) Nursing Documentation Made Incredibly Easy!, 5Th Ed.
Walters Kluwer. Philadelphia. NY.
Koerniawan, D., Daeli, N. E. and Srimiyati, S. (2020) ‘Aplikasi Standar Proses
Keperawatan: Diagnosis, Outcome, dan Intervensi pada Asuhan
Keperawatan’, Jurnal Keperawatan Silampari, 3(2), pp. 739–751. doi:
10.31539/jks.v3i2.1198.
Kurniati, D. (2019) "Metode Dokumentasi Keperawatan," Educational
Technology. https://doi.org/10.31227/osf.io/c7wsm
Marylynn, E. D., Mary, F. M., Alice, C. M. (2013) Nursing Diagnosis Manual:
Planning, Individualizing, and Documenting Clinet Care. 4Th Ed. Davis
Company. Philadelphia.
NANDA (2015) Diagnosis Keperawatan. 10th edn. Edited by T. H. Herdman
and S. Kamitsuru. Jakarta.
148 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan
Noorkasiani, Gustina, R., Siti, M. (2015) “Faktor-faktor yang Berhubungan
dengan Kelengkapan Dokumentasi Keperawatan,” Jurnal Keperawatan
Indonesia, 8(1), hal. 1.
Nursalam (2009) Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik.
Jakarta: Salemba Medika.
Nursalam. (2007).Manajemen Keperawatan : Aplikasi Dalam Praktek
Keperawatan Profesional. Jakarta : Salemba Medika
Nursalam. (2008). Proses dan Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik.
Jakarta:Salemba Medika
Nursalam. (2009) “Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik,”
Salemba. Medika. Jakarta
Nursalam. (2011) “Manajemen Keperawatan Aplikasi dalam Praktik
Keperawatan Profesional (3rd ed.),” Jakarta: Salemba Medika.
Nursalam. (2011). Manajemen Keperawatan. Edisi 3. Salemba medika; 287-94.
Nursalam. (2013) “Proses Dan Dokumentasi Keperawatan, ed II,” Jakarta:
Salemba Medika.
Olfah, Y. dan Gofur, A. (2016) Dokumentasi Keperawatan. Jakarta:
Kementerian Kesehatan republik Indonesia.
Pancaningrum D. (2015). Sistem Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di
Rumah Sakit. Pasca Sarjana Peminatan Kepemimpinan dan Manajemen
Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia.
http://pkko.fik. ui.ac.id/files/Sistem.
Patricia, L. (2011) Fundamentals of nursing sandards & practice. Available at:
https://books.google.co.id/books?isbn=1133007619.
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No 32 Tahun 1996. Jakarta, DKI,
Indonesia.
PERMENKES 269 tahun 2008 tentang rekam medis . Jakarta, DKI , Indonesia.
Perry, A. G., Potter, P. A. and Ostendorf, W. R. (2014) Clinical Nursing Skills
& Techniques, Elsevier.
Pohan, N. H. (2020). PELAYANAN KEPERAWATAN DALAM
PENDOKUMENTASIAAN PROSES KEPERAWATAN.
Daftar Pustaka 149
Potter, A.P., & Perry, G.A. (2010) “Fundamental Keperawatan Buku 1 Edisi 7,”
Jakarta: Salemba Medika.
Potter, P. A. and Perry, A. G. (2010) Fundamental Keperawatan. 7th edn.
Potter, P. A. et al. (2013) Fundamental of Nursing. 8th edn, Elsevier Mosby. 8th
edn. doi: 10.5005/jp/books/12386_1.
Potter, P. A. et al. (2013) Fundamental of nursings. 8th edn. Missouri: Elsevier
Mosby.
Potter, P. A. et al. (2019) FUNDAMENTALS OF NURSING 8th Edition,
Journal of Interprofessional Care.
Potter, P. A. et al. (2020) Fundamentals Of Nursing, 10th edition. Elseiver.
Potter, P. A., Perry, A. G. (2005) “Buku Ajar Fundamental Keperawatan:
Konsep, Proses, dan Praktik,” Edisi 4.. Volume 2. Alih Bahasa: Renata
Komalasari, dkk. Jakarta: EGC.
Potter, Patricia; Perry, Anne Grififn; Stockert, Patricia, Hall, A. A. (2013)
Fundamentals of Nursing. Eight Edit. Elsevier.
PPNI (2017) Standar Diagnosis Keperawatam Indonesia: Definisi dan Indikator
Disagnostik. 1st edn. Jakarta: DPP PPNI.
Prabowo, Tri. (2017) “Dokumentasi Keperawatan,” Yogyakarta: Pustaka Baru
Press.
Rahmi, Upik. (2019) “Dokumentasi Keperawatan,” Bandung: Bumi Medika.
Rimbun LR. (2012). Penerapan Dokumentasi Keperawatan Elektronik dalam
Praktek Keperawatan Sebagai Aplikasi dari Teknologi Informasi
Keperawatan. program magister keperawatan kekhususan manajemen dan
Rohmah, N., Walid, S. (2016) "Proses Keperawatan: Teori dan Aplikasi,"
Jogjakarta: Ar-Ruzz Media. Medika.
Rosdahl, C. B. and Kowalsky, M. T. (2020) Buku Ajar Keperawatan Dasar.
10th edn. Edited by W. Praptiani, E. A. Mardella, and D. Yulianti. Jakarta:
EGC.
Simamora, R. H. (2009) “Dokumentasi Proses Keperawatan,” Jember:
University Press.
150 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan
Simamora, R. H. (2010). Komunikasi dalam Keperawatan. Jember University
Press
Siregar, D., Manurung, E., Sihombing, R., Pakpahan, M., Sitanggang, Y.,
Rumerung, C., . . . Triwahyuni. (2020). Keperawatan Keluarga. Medan:
Yayasan Kita Menulis.
Siregar, D., Pakpahan, M., Togatorop, L. B., Manurung, E. I., Sitanggang, Y. F.,
Umara, A. F., ... & Perangin-angin, M. A. (2021). Pengantar Proses
Keperawatan: Konsep, Teori dan Aplikasi. Yayasan Kita Menulis.
Smetlzer, S. C. et al. (2010) Textbook of Medical-Surgical Nursing. 12th ed.
Lippincott Williams & Wilkins.
Supratti, S. and Ashriady, A. (2018) ‘Pendokumentasian Standar Asuhan
Keperawatan Di Rumah Sakit Umum Daerah Mamuju’, Jurnal Kesehatan
Manarang, 2(1), p. 44. doi: 10.33490/jkm.v2i1.13.
Tarowoto & Wartonah. (2004). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses
Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Taylor, C. et al. (2011) Fundamentals of nursing: The art and science of person-
centered nursing care: Eighth edition. Seventh, Fundamentals of Nursing:
The Art and Science of Person-Centered Nursing Care: Seventh Edition.
Seventh. Lippincott Williams & Wilkins.
Taylor, C. et al. (2014) Fundamentals of nursing: The art and science of person-
centered nursing care: Eighth edition, Fundamentals of Nursing: The Art
and Science of Person-Centered Nursing Care: Eighth Edition.
Taylor, C. R. et al. (2011) Fundamental of nursing: the art and science of nursing
care. 7th edn. Philadelphia: Wolters Kluwer Health Lippincott Williams &
Wilkins.
Toney-Butler, T. J. and Unison-Pace, W. J. (2018) Nursing, Admission
Assessment and Examination, StatPearls.
Waugh, A. dan Grant, A. (2014) Ross and Wilson Anatomy & Physiologiy in
Health and Illness. 12th edn. United Kingdom: Elsevier.
Weber, J. R. and Kelley, J. H. (2013) Health assessment in nursing: Fifth edition,
Health Assessment in Nursing: Fifth Edition.
White, L., Duncan, G. and Baumle, W. (2011) Foundations of Basic Nursing.
Third edit. Edited by Meghan E. Orvis. USA: Delmar Cengage Learning.
Daftar Pustaka 151
Wiranto, A. (2019). ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN POST OP
FRAKTUR FEMUR DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN
(NYERI) DI RUANG MELATI RSUD BANGIL PASURUAN (Doctoral
dissertation, STIKes ICMe Jombang)
Yustiana (2017) Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia.
Yustina, O. (2013) "Dokumentasi Keperawatan Modul 1: Konsep Dasar dan
Aspek Legal Dokumentasi Keperawatan," Pusdiklatnes. Badan PPSDM
Kesehatan. Kemenkes. Jakarta.
152 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan
Biodata Penulis
Ns. Ballsy Cicilia Albertina Pangkey, M. Kep.
Lahir di Lolah Dua 29 Maret 1992. Penulis
menyelesaikan pendidikan Sekolah Dasar di SD Sta.
Maria Lolah pada tahun 2004, kemudian melanjutkan
ke SMP St. Yohanes Don Bosco Tomohon dan tamat
pada tahun 2007. Setelah itu, penulis melanjutkan
pendidikan ke SMA KARITAS Tomohon dan lulus
pada tahun 2010. Penulis kemudian melanjutkan
pendidikan ke jenjang S1 Keperawatan dan Profesi
Ners di UNIKA De La Salle Manado dan lulus pada
tahun 2015. Penulis melanjutkan pendidikan
Magister Keperawatan jurusan Keperawatan Medikal Bedah di STIK Sint
Carolus Jakarta dan lulus pada tahun 2019.
Penulis memulai karirnya sebagai seorang dosen di Universitas Pembangunan
Indonesia Manado pada tahun 2015. Kemudian penulis melanjutkan karirnya
sebagai perawat pelaksana di RS. Sint Carolus Jakarta sejak tahun 2016- 2017.
Saat ini penulis bekerja sebagai dosen tetap di Universitas Pelita Harapan dan
mengampuh mata kuliah principles of basic nursing, fundamental of nursing
assessment dan medical surgical nursing.
Ns. Adventina Delima Hutapea, M.Kep.
Lahir di Panei Tongah, 01 Desember 1985,
pendidikan S1 + Profesi Ners (2003-2008) di
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara,
dan melanjutkan pendidikan S2 Keperawatan (2013-
2015) di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera
Utara. Saat ini bekerja sebagai dosen di Faculty Of
Nursing Universitas Pelita Harapan sejak tahun 2019,
dengan mata kuliah yang diampu adalah Manajemen
154 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan
Keperawatan, Professional Issue In Nursing, Anatomi dan Fisiologi II, Medical
Surgical Nursing III, dan Introduction to Nursing Process.
Ns. Idauli Simbolon, MSN.
Lahir di Samosir pada tanggal 10 Maret 1968.
Menamatkan pendidikan D3 Keperawatan pada
tahun 1991, dan S1 keperawatan pada tahun 2006 dari
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Advent
Indonesia (UNAI). Menyelesaikan pendidikan
Master of Science in Nursing dari Loma Linda
University School of Nursing pada tahun 2013. Saat
ini sedang menyelesaikan pendidikan S3 di St. Paul
University Manila, Philippine dengan program PhD
in Nursing Education (PhD NEd). Sejak 2003-
sekarang dosen di Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Advent Indonesia.
Yenni Ferawati Sitanggang, BN., MSN-Palliative
Care
Lahir di Jakarta 17 Februari 1983. Penulis
menyelesaikan pendidikan Sarjana Keperawatan di
STIKES Binawan Jakarta (2004-2005) yang setelah
itu melanjutkan Bachelor of Nursing di University of
Technology Sydney-Australia (2006-2007) dan
mendapatkan teregistrasi Registered Nurse pada
tahun 2007. Penulis kemudian melanjutkan studi
Master of Nursing di Sophia Hemmet University
Stockholm-Sweden dengan kekhususan Perawatan Paliatif (Palliative Care)
tahun 2015-2016. Saat ini penulis bekerja di Universitas Pelita Harapan sebagai
dosen pengajar sejak 2016. Mata kuliah utama yang diampu oleh penulis antara
lain Keperawatan Paliatif, Keperawatan Gerontik dan Keperawatan Komunitas
Keluarga. Penulis aktif mengikuti berbagai Konfrens keperawatan, melakukan
penelitian serta pengabdian kepada masyarakat serta memiliki beberapa
publikasi pada jurnal nasional dan prosiding internasional. Adapun beberapa
hasil buku yang ditulis oleh penulis dalam kolaborasi dengan penulis lain
melalui Yayasan Kita Menulis adalah: Anatomi dan Fisiologi untuk Kebidanan
Biodata Penulis 155
(2020), Asuhan Keperawatan Kebutuhan Dasar Manusia (2020), Konsep Dasar
Keperawatan (2020), Ilmu Kesehatan Anak (2020), Keperawatan Keluarga
(2020), Keperawatan Komunitas (2020), Etika Keperawatan (2021), Pengantar
proses keperawatan: konsep, teori dan aplikasi (2021), Promosi kesehatan dan
Perilaku kesehatan (2021), Keperawatan Gerontik (2021), Anatomi dan
Fisiologi (2021).
Sumirah Budi Pertami
Lahir di Purwakarta 24 Oktober 1976, menyelesaikan
Sarjana Keperawatan pada Program Studi Ilmu
Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas
Padjadajaran tahun 2000, kemudian penulis
menyelesaikan Magister Keperawatan pada Fakultas
Ilmu Keperawatan Program Kekhususan
Keperawatan Maternitas Universitas Indonesia tahun
2007, penulis pernah bekerja sebagai staf
keperawatan di RS Akademis Jaury Jusuf Putra
Makassar Sulawesi Selatan pada tahun 2000 s/d
2001, kemudian penulis pernah bekerja sebagai dosen di Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Kendari Sulawesi Tenggara 2001 s/d 2016, dan sejak
tahun 2016 sampai sekarang penulis bekerja sebagai dosen di Jurusan
Keperawatan Poltekkes Kemenkes Malang Jawa Timur.
Novita Verayanti Manalu, S.Kep., Ners., M. A. N.
Lahir di Palembang, 3 November 1977,
menyelesaikan pendidikan DIII Keperawatan tahun
1999 dan S1 Keperawatan tahun 2001dari UNAI,
serta S2 Keperawatan tahun 2009 dari PWU.
Pengalaman bekerja sebagai staf Instalasi Gawat
Darurat RS. Advent Bandung, lalu menjadi Dosen
FIK di Universitas Advent Indonesia hingga saat ini.
Penulis aktif dalam melaksanakan Tridharma
Perguruan Tinggi dan menjadi Pengurus DPW
Indonesian Wound Ostomy Continence PPNI
156 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan
Lampung, serta anggota penelaah Komite Etik Penelitian Kesehatan UNAI
Bandung.
Darmayanti
Lahir di Cimahi, pada 9 Juli 1983, karier dalam
bidang keperawatan dimulai dengan menempuh
pendidikan Diploma III Keperawatan di Akademi
Keperawatan RS. Dustira, S1 Keperawatan dan
Profesi Ners di STIKes Jenderal Achmad Yani, dan
menyelesaikan program Magister Keperawatan di
Universitas Padjajaran. Saat ini bekerja sebagai
Aparatur Sipil Negara (ASN) di bawah Kementerian
Pertahanan dan Keamanan dengan unit kerja di RS.
Dustira dan merupakan Dosen di Akper RS. Dustira.
Novi Malisa, S.Kep., Ners., M.Kep
Dosen tetap Akademi Keperawatan (Akper) RS.
Dustira Cimahi. Menyelesaikan pendidikan D3
Keperawatan di Akper RS. Dustira pada tahun 2006,
melanjutkan S1 Keperawatan dan Ners di Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Jenderal Achmad
Yani Cimahi pada tahun 2010 dan 2011, kemudian
menyelesaikan pendidikan S2 Keperawatan di
Universitas Padjadjaran Bandung konsentrasi
Keperawatan Medikal Bedah pada tahun 2015.
Matakuliah yang diampu adalah Keperawatan
Medikal Bedah, Keperawatan Dasar, dan Patofisiologi. Pengalaman
berorganisasi di Persatuan Perawat Nasional Indonesia, Asosiasi Institusi
Pendidikan Vokasi Keperawatan Indonesia, dan Himpunan Perawat Medikal
Bedah Indonesia.
Biodata Penulis 157
Annisaa Fitrah Umara, M.Kep., Ns.Sp.Kep.M.B.
Penulis menyelesaikan Pendidikan S1 dan S2
Spesialis di Universitas Indonesia. Saat ini menjadi
dosen tetap pada Program Studi Sarjana
Keperawatan dan Pendidikan Profesi Ners di
Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Tangerang. Keilmuan yang
didalami bidang Keperawatan Medikal Bedah
(KMB) khususnya peminatan kardiovaskular. Aktif
dalam melakukan catur dharma perguruan tinggi yaitu pendidikan dan
pengajaran, penelitian dan pengembangan, pengabdian masyarakat, dan
kemuhammadiyahan. Karya tulis yang dihasilkan berupa artikel ilmiah,
berbagai buku antologi non fiksi, book series ke-5 Kampus Merdeka, modul,
buku referensi, dan lain-lain. Terlibat dalam berbagai organisasi seperti
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) sebagai anggota, Ikatan Ners
Kardiovaskular Indonesia (INKAVIN) dan Himpunan Perawat Medikal Bedah
Banten (Hipmebi Banten) sebagai pengurus, serta menjadi ketua Rumah Belajar
Menulis Ibu Profesional Tangerang Selatan tahun 2020-2021.
Riama Marlyn Sihombing, SKp, MKep.
Lahir di kota minyak Duri (Riau), Indonesia,
merupakan putri pertama dari pasangan Maruap
Parsaoran Sihombing (alm) dan H. Siahaan. Tahun
1995 menyelesaikan pendidikan keperawatan pada
Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Selepas meraih
Sarjana Keperawatan meniti karir sebagai perawat di
ruangan medikal bedah RS Sint Carolus Jakarta dan
pernah menjabat sebagai Direktur di Akademi
Keperawatan Yayasan Universitas Kristen Indonesia Jakarta. Tahun 2003-2005
melanjutkan studi Magister Keperawatan dengan peminatan Kepemimpinan
dan Manajemen Keperawatan di Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas
Indonesia. Saat ini bekerja di Fakultas Keperawatan Universitas Pelita Harapan
sebagai dosen pengampu mata kuliah Manajemen Keperawatan dan
Keperawatan Dasar serta menjadi pembimbing profesi Ners pada stase
Manajemen Keperawatan, Keperawatan Medikal Bedah, Keperawatan
158 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan
Gerontik, Keperawatan Gadar dan Keperawatan Dasar Profesi. Buku yang
sudah diterbitkan berkolaborasi dengan penulis lain: Manajemen dan
Kepemimpinan dalam Keperawatan (2020), Anatomi dan Fisiologi untuk
Mahasiswa Kebidanan (2020), Konsep Dasar Keperawatan (2020), Asuhan
Keperawatan pada Kebutuhan Dasar Manusia (2020), Anatomi Fisiologi
(2021), Manajemen Keperawatan (2021), Keperawatan Keluarga (2021),
Keperawatan Bencana (2021), Pengantar Proses Keperawatan: Konsep, Teori
dan Aplikasi (2021), Keperawatan Gerontik (2021), Etika Keperawatan (2021).
Deborah Siregar
Lahir di Tarutung, 19 Juli 1987, menyelesaikan
pendidikan S1 dan Profesi Ners Fakultas
Keperawatan Universitas Padjadjaran (2005-2010).
Kemudian melanjutkan pendidikan Magister
Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia (2014-
2016). Saat ini bekerja sebagai dosen di Fakultas
Keperawatan Universitas Pelita Harapan sejak tahun
2016 dengan mata kuliah yang diampu adalah
Keperawatan Komunitas Keluarga, Health
Promotion Behavior, dan Introduction Nursing
Process and Theory. Aktif menjadi editor dalam
Nursing Current Jurnal Keperawatan UPH. Buku kolaborasi yang telah
dihasilkan bersama penulis lainnya adalah Anatomi dan Fisiologi untuk
Mahasiswa Kebidanan (2020), Konsep Dasar Keperawatan (2020), Gizi
Kesehatan dan Penyakit (2020), Surveilans Kesehatan dalam Kondisi Bencana
(2020), Surveilans Kesehatan Masyarakat (2020), Asuhan Keperawatan
Kebutuhan Dasar Manusia (2020), Ilmu Kesehatan Anak (2020), Keperawatan
Keluarga (2020), Keperawatan Komunitas (2020), Penyakit Berbasis
Lingkungan (2021), Keperawatan Bencana (2021), Promosi Kesehatan dan
Perilaku Kesehatan (2021), dan Statistik Kesehatan (2021).
Biodata Penulis 159
Sugih Wijayati
Lahir di Grobogan, pada 17 Agustus 1975.Ia tercatat
sebagai lulusan Universitas Diponegoro. Wanita
yang kerap disapa Sugih ini adalah anak dari
pasangan Sudjono, Spd(ayah) dan Sutrisni, AMD
(Ibu). Sugih Wijayati adalah seorang Dosen dari
Poltekkes Kemenkes Semarang dan mengajar pada
Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes
Semarang. Pengalaman mengajar dimulai sejak
tahun 1998 sampai dengan sekarang
160 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan