FullBook Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

84 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

a. Data biografi
Dapat terdiri dari nama pasien, alamat, jenis kelamin, usia, status
perkawinan, pekerjaan, agama, pembiayaan layanan kesehatan,
dan sumber perawatan medis yang biasa. Komponen ini dapat
dikembangkan sesuai dengan kebutuhan institusi dan area
pelayanan.

b. Alasan mencari perawatan Kesehatan
Komponen ini, bermaksud untuk memberikan informasi “apa yang
menjadi masalah pasien” atau “ apa yang bisa membawa pasien ke
Rumah Sakit atau klinik. Catat sesuai dengan apa yang pasien
sampaikan.

c. Riwayat masalah kesehatan saat ini
Bagian riwayat kesehatan ini menggambarkan beberapa aspek
masalah kesehatan dengan mengajukan pertanyaan yang
jawabannya dapat memberikan gambaran rinci tentang masalah
kesehatan pasien. Pertama, dorong pasien untuk menjelaskan
masalah kesehatan atau gejala sedetail mungkin dengan
memusatkan perhatian pada awal terjadinya, perkembangan, dan
durasi keluhan; tanda dan gejala dan masalah yang berhubungan
dengan keluhan; dan apa yang dianggap klien sebagai penyebab
masalah. Perawat juga dapat meminta pasien untuk mengevaluasi
apa yang membuat masalah menjadi lebih buruk, apa yang
membuatnya lebih baik, perawatan mana yang telah dicoba, apa
efek masalah pada kehidupan sehari-hari atau gaya hidup, apa
harapan yang dipegang tentang pemulihan, dan apa kemampuan
klien untuk memberikan perawatan diri (Weber and Kelley, 2013).
Menurut (Berman, A; Snyder, S & Frandsen, 2016) beberapa
komponen pengkajian pada Riwayat kesehatan saat ini terdiri dari:
1. Kapan gejala muncul,
2. Apakah awitan gejala mendadak atau bertahap,
3. Berapa kali masalah terjadi
4. Lokasi gangguan yang pasti
5. Karakter keluhan (contoh: intesitas nyeri, kualitas sputum atau
muntah)

Bab 7 Sistem Pengumpulan Data Keperawatan 85

6. Aktivitas yang pasien lakukan ketika masalah terjadi
7. Fenomena atau gejala yang berhubungan dengan keluhan

utama
8. Faktor yang meningkatkan atau mengurangi masalah
d. Riwayat kesehatan masa lalu
Bagian dari riwayat kesehatan ini berfokus pada pertanyaan yang
berkaitan dengan masa lalu pasien, untuk memperoleh data yang
terkait dengan kekuatan dan kelemahan pasien dalam riwayat
kesehatannya. Data tersebut juga dapat menunjukkan trend
perilaku tidak sehat seperti merokok atau kurangnya aktivitas fisik.
Informasi yang diperoleh dari pertanyaan-pertanyaan ini
membantu perawat untuk mengidentifikasi faktor risiko yang
berasal dari masalah kesehatan sebelumnya.
Pada riwayat kesehatan ini menurut (Berman, A; Snyder, S &
Frandsen, 2016) pengumpulan data mencakup data sebagai
berikut:
• Penyakit pada masa anak-anak

• Imunisasi

• Alergi

• Kecelakaan atau cedera

• Hospitalisasi penyakit serius

• Medikasi (semua obat yang digunakan saat ini)
e. Riwayat kesehatan keluarga

Memastikan faktor risiko penyakit tertentu, usia saudara kandung,
orang tua, kakek dan nenek atau status kesehatan mereka saat ini,
atau jika sudah meninggal penyebab kematiannya juga perlu
dikaji. Kaji lebih detail pada kasus yang berhubungan dengan
penyakit jantung, kanker, diabetes, hipertensi, obesitas, alergi,
alkoholisme, atritis, tuberculosis dan setiap gangguan jiwa.
f. Review sistem tubuh (ROS) untuk masalah kesehatan saat ini
Metode spesifik untuk mengumpulkan data seluruh system organ
tubuh, pada pengumpulan riwayat ini kemungkinan perawat tidak
dapat memenuhi semua pertanyaan pada setiap sistem, namun

86 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

perawat menyertakan beberapa pertanyaan mengenai tiap sistem
dalam riwayat keperawatan, terutama jika pasien menyebutkan
gejala atau tanda. Sistem yang dikaji tergantung pada kondisi
pasien dan tingkat kedaruratan perawatan, selama proses tersebut
tanyakan pada klien mengenai fungsi normal dan catat jika ada
perubahan. Beberapa perubahan biasanya berupa subjektif karena
berdasarkan persepsi pasien, yang selanjutnya akan mengarahkan
pada proses pemeriksaan fisik.
g. Riwayat sosial
Pengumpulan data ini menjelaskan tentang sistem pendukung,
biasanya adalah pasangan, anak, anggota keluarga lain dan teman
dekat, selain itu pengumpulan riwayat ini juga berhubungan
dengan informasi mengenai respon bagaimana pasien dan keluarga
menghadapi tekanan. Perilaku yang sama seperti berjalan,
membaca, dan berbicara dengan teman merupakan tindakan
keperawatan yang dapat dilakukan jika pasien mengalami stress
pada saat menerima pengobatan.
h. Gaya hidup
Lakukan pengumpulan data yang berhubungan dengan:
• Kebiasaan personal
• Diet
• Pola istirahat dan tidur
• Aktivitas kehidupan sehari hari
• Rekresi dan hobi
i. Data Psikologik
• Stressor utama yang dialami dan persepsi terhadap stressor

tersebut
• Pola koping yang biasa terhadap masalah
• Gaya komunikasi, status emosi, dan kesesuaian antara

perilaku non verbal dan ekspresi verbal

Bab 7 Sistem Pengumpulan Data Keperawatan 87

7.3.2 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dalam pengumpulan data adalah metode sistematis yang
menggunakan observasi (indra penglihat, pendengar, pencium dan peraba)
untuk mendeteksi masalah kesehatan, dengan menggunakan tekhnik inspeksi
(melihat), auskultasi (mendengar), palpasi (meraba) dan perkusi (mengetuk).
Pendekatan dalam pemeriksaan fisik dapat diatur sesuai kebutuhan perawat,
yaitu dapat menggunakan pendekatan kepala sampai kaki (Head-to toe/sefalo
kaudal) atau pendekatan sistem.

Pemeriksaan fisik dengan menggunakan pendekatan Head-to toe, dimulai
dengan pemeriksaan dari kepala, berlanjut ke leher, dada, perut, dan ektremitas,
serta terakhir pada jari jari kaki, sedangkan tekhnik pemeriksaan dengan
pendekatan sistem tubuh perawat akan memeriksa setiap sistem secara terpisah.
Pemeriksaan sistem terdiri dari, pemeriksaan pada sistem pernapasan,
kardiovaskuler, persyarafan dan sistem lainnya. Selama pemeriksaan fisik
perawat akan mengkaji semua bagian tubuh dan membandingkan hasil
pemeriksaan pada tiap sisi tubuh.

Adapun tujuan dari pemeriksaan fisik adalah 1) mengumpulkan data dasar klien
2) Menambah, menginformasi, atau menyangkal data yang diperoleh dalam
riwayat keperawatan. 3) Menginformasikan dan mengidentifikasi diagnosa
keperawatan, 4) Membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan
dan penatalaksanaanya, 5) Mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan.

Beberapa hal yang harus diperhatikan pada saat melakukan pemeriksaan fisik:

1. Perawat harus menjaga kesopanan dan privasi klien.
2. Memilih cara komunikasi yang tepat
3. Mengatur pencahayaan dan lingkungan yang memadai
4. Mempertimbangkan tahap pertumbuhan dan perkembangan klien
5. Melakukan pencatatan yang akurat
6. Mengambil tindakan yang sesuai dengan masalah atau kondisi klien.
7. Pemeriksaan fisik harus dilakukan secara sistematis.

88 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

Teknik yang digunakan dalam melakukan pemeriksaan Fisik di antaranya
adalah

1. Inspeksi, merupakan proses observasi dengan menggunakan mata.
Perawat menginspeksi bagian tubuh untuk mendeteksi karakteristik
normal atau tanda fisik yang signifikan.

2. Palpasi dilakukan dengan menggunakan sentuhan atau rabaan. Ada
dua jenis palpasi yaitu 1) Palpasi ringan, selalu dilakukan sebelum
palpasi dalam, perawat memberikan taktil secara perlahan lembut dan
hati-hati.Tangan perawat diletakan di atas bagian yang akan di palpasi
dan ditekan kira-kira 1 cm. 2) Palpasi dalam, yaitu Perawat menekan
area yang diperikasa kira-kira 2 sampai 4 cm

3. Perkusi adalah metode pemeriksaan dengan cara mengetuk, guna
mengevaluasi ukuran, batasan, dan kosistensi organ-organ tubuh
sehingga dapat membedakan apa yang ada di bawah jaringan (udara,
cairan, atau zat padat)

4. Merupakan metode pengkajian dengan mendengarkan bunyi yang
dihasilkan oleh tubuh biasanya dengan menggunakan stetoskop untuk
memperjelas pendengaran.

Dengan melakukan pemeriksaan fisik secara langsung, perawat akan
mendapatkan data yang bernilai untuk membantu dalam menegakan diagnosa
keperawatan. Pada saat melakukan pemeriksaan fisik lakukan secara sensitif dan
kompeten untuk mencegah kecemasan pasien. Pada saat melakukan
pemeriksaan fisik, terkadang perawat merasa perlu untuk mengatasi masalah
atau keluhan pasien, sebelum menyelesaikan pemeriksaan, untuk itu perawat
dapat melakukan skrining. Pemeriksaan skrining ini merupakan tinjauan singkat
berbagai bagian tubuh atau sistem tubuh.

7.3.3 Observasi

Observasi dalam proses pengumpulan data merupakan metode dengan
menggunakan indra, yang dilakukan dengan sengaja dan sadar dengan upaya
pendekatan yang terorganisasi. Selama metode observasi berlangsung perawat
melibatkan semua panca indra, contoh penggunanya adalah sebagai berikut:

Bab 7 Sistem Pengumpulan Data Keperawatan 89

1. Indra Penglihatan: penampilan umum (ukuran tubuh, berat badan,
postur dan kerapian), tanda distress atau ketidaknyamanan, gestur
wajah dan tubuh, lesi dan warna kulit.

2. Indra penciuman: bau tubuh atau bau napas.
3. Indra pendengar: bunyi jantung, suara paru, bising usus, kemampuan

untuk berkomunikasi, bahasa yang dipakai dan kemampuan untuk
memulai percakapan.
4. Indra peraba: suhu dan kelembapan kulit, kekuatan otot, denyut nadi
lesi yang terpalpasi

Dua aspek penting saat melakukan observasi yaitu: 1) Memperhatikan data, dan
2) Menyeleksi, mengatur, dan menginterpretasikan data. Perawat dapat
melakukan kesalahan saat menyeleksi, mengatur, dan menginterpretasikan data,
untuk itu perawat harus fokus pada data yang spesifik. Oleh karena itu, proses
observasi ini meliputi membedakan diantara dua data, atau membedakan data
dengan cara yang bermakna.

Observasi harus dilakukan dengan teliti dan berurutan mencakup hal-hal sebagai
berikut:

1. Tanda klinis adanya masalah pada pasien
2. Ancaman terhadap keamanan pasien, actual atau potensial
3. Adanya dan berfungsinya peralatan yang terkait
4. Lingkungan sekitar termasuk orang-orang didalamnya. (Berman, A;

Snyder, S & Frandsen, 2016)

7.3.4 Pemeriksaan Diagnostik dan Data Laboratorium

Metode pengumpulan data dari hasil pemeriksaan diagnostik dan laboratorium
dapat membantu identifikasi atau memperjelas kelainan atau penemuan yang
didapat pada riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan
laboratorium disesuaikan dengan gejala dan penyakit, sedangkan pemeriksaan
diagnostik digunakan untuk memvalidasi dari suatu penyakit, hasilnya
kemudian akan dibandingkan dengan nilai standar normal sesuai dengan jenis
pemeriksaan. Pemeriksaan ini ditujukan pula untuk mendukung data yang
bersifat aktual maupun risiko. Perawat harus mampu memahami korelasi dari
setiap hasil pemeriksaan laboratorium dan diagnostik yang ditemukan pada
pasien.

90 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

Bab 8

Pengkajian Keperawatan

8.1 Pendahuluan

Proses keperawatan dimulai segera setelah memasuki hubungan perawat-klien.
Pengkajian keperawatan merupakan pengumpulan dan analisis informasi secara
sistematis dan berkelanjutan mengenai klien (Rosdahl and Kowalsky, 2020).
Pengkajian keperawatan merupakan langkah pertama dalam proses
keperawatan yang melibatkan pengumpulan data yang sistematis dan
berkelanjutan, veifikasi data, organisasi data, interpretasi data, dan
pendokumentasian data. Keterampilan berpikir kritis yang diterapkan selama
proses keperawatan memberikan kerangka pengambilan keputusan untuk
mengembangkan dan menyusun rencana keperawatan pasien yang
menggabungkan konsep praktik berbasis bukti.
Pengkajian keperawatan mencakup pengumpulan informasi mengenai
kebutuhan fisiologis, psikologis, sosiologis, kultural dan spiritual pasien. Hal ini
merupakan langkah pertama dalam keberhasilan evaluasi pasien. Data yang
dikumpulkan selama proses pengkajian meliputi data subjektif dan objektif yang
kemudian dijadikan referensi dalam mengidentifikasi kebutuhan perawatan
pasien saat ini dan di masa depan melalui penyusunan diagnosis keperawatan.
Selanjutnya perawat dituntut untuk dapat mengenali fisiologi pasien normal dan
abnormal sehingga perawat dapat menyusun intervensi keperawatan sesuai

92 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

prioritas masalah yang dialami oleh pasien (Toney-Butler and Unison-Pace,
2018).

8.2 Tujuan Pengkajian Keperawatan

Pengkajian keperawatan bertujuan untuk mendapatkan data dasar mengenai
kebutuhan pasien terhadap perawatan dan pengobatan, masalah kesehatan yang
dialami pasien, respon pasien terhadap masalah yang dihadapinya saat ini, dan
harapan pasien selama mendapatkan perawatan. Data yang dikumpulkan
mencakup kesehatan pasien baik fisik, psikologis, sosial, maupun spiritual.
Melalui data pengkajian, perawat dapat mengetahui penurunan fungsi pasien
dan penyebab penurunan fungsi ataupun ketidakmampuan tersebut sehingga
asuhan keperawatan yang diberikan tepat sasaran dan perbaikan status
kesehatan pasien dapat dimaksimalkan.

8.3 Jenis Data

8.3.1 Data Objektif

Data objektif mencakup semua bagian informasi yang dapat diukur dan
diobservasi mengenai pasien dan kondisi kesehatannya secara keseluruhan.
Istilah objektif berarti bahwa hanya pengukuran yang akurat dan tepat atau
penjelasan yang jelas yang digunakan (Rosdahl and Kowalsky, 2020). Data
objektif ini bisa didapatkan dari hasil pengukuran saat pemeriksaan fisik,
leboratorium, foto, dan sebagainya (Debora, 2017).

8.3.2 Data Subjektif

Data subjektif terdiri atas opini pasien atau perasaan mengenai apa yang terjadi.
Hanya pasien yang dapat memberitahu perawat bahwa ia merasa takut atau
mengalami nyeri. Terkadang pasien berkomunikasi melalui bahasa tubuh: sikap
tubuh, ekspresi tulisan wajah, dan postur tubuh. Kata-kata lisan maupun tulisan
serta bahasa tubuh memberitahu perawat mengenai opini dan perasaan pasien.
Sering kali informasi ini tidak dapat dapat dikonfirmasi melalui sumber lain.
Untuk mendapatkan data subjektif, perawat memerlukan keterampilan

Bab 8 Pengkajian Keperawatan 93

wawancara, keterampilan mendengar, dan keterampilan mengobservasi secara
tajam. Selalu pastikan untuk mempertimbangkan faktor budaya, seperti postur
tubuh dan penggunaan kontak kontak mata, keyakinan pasien mengenai
kesehatan dan penyakit, atau penggunaan khusus atau pengobatan rakyat
tradisional (Rosdahl and Kowalsky, 2020).

8.4 Metode Pengumpulan Data

Metode yang digunakan untuk mengumpulkan data mencakup observasi,
wawancara, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik dan pemeriksaan
laboratorium.

8.4.1 Observasi

Observasi merupakan teknik pengkajian yang menggunakan lima indera
(penglihatan, sentuhan, pendengaran, penciuman, dan pengecapan) untuk
mencari informasi mengenai pasien. Informasi ini berhubungan dengan
karakteristik penampilan, fungsi, hubungan primer, dan lingkungan pasien.
Observasi dilakukan terhadap perilaku verbal dan nonveral pasien. Berikut
dijelaskan jenis-jenis observasi yang melibatkan lima indra menurut Rosdahl
and Kowalsky (2020):

Observasi Visual. Penglihatan dapat memberi banyak petunjuk mengenai
kondisi kesehatan pasien. Beberapa hal yang dapat diobservasi melalui visual
adalah gerakan tubuh, penampilan umum, tata krama / sopan santun, ekspresi
wajah, gaya berpakaian, komunikasi nonverbal, interaksi dengan yang lain,
penggunaan ruang, warna dan tampilan, kondisi kulit serta kebersihan tubuh.
Observasi visual dapat digunakan untuk mengkaji data subjektif (seperti ketika
perawat sedang mengobservasi ekspresi wajah dan bahasa tubuh pasien) dan
data objektif (seperti ketika perawat menginspeksi kulit pasien untuk melihat
adanya ruam atau iritasi dan mencatat kebersihan serta tingkat keamanan
lingkungan pasien saat ini).

Observasi taktil. Sensasi sentuhan memberi informasi penting mengenai kondisi
kesehatan pasien. Misalnya, sentuhan atau palpasi kulit saat mengkaji kekuatan
otot, suhu, kelembapan, edema, ruam, dan atau pembengkakan. Observasi
Auditori. Mendengar secara aktif memungkinkan perawat menghadirkan sikap
terbuka dan memahami kondisi pasien dan keluarga sehingga sikap saling

94 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

percaya antara perawat, pasien, dan keluarga dapat terjalin dengan baik.
Beberapa tehnik observasi auditori yang dilakukan oleh perawat diantaranya
auskultasi bunyi jantung, bunyi paru, bising usus, dan suara nadi ketika
mengukur tekanan darah dengan sfigmomanometer dan stetoskop. Hal ini
membutuhkan keterampilan dan pengetahuan perawat dalam
menginterpretasikan suara yang didapatkan tersebut. Begitu juga, Perawat harus
dapat mendengar suara nadi ketika dan stetoskop.

Observasi Olfaktori atau Gustatori. Indra penciuman dapat digunakan untuk
mengidentifikasi bau yang spesifik dengan kondisi atau status kesehatan pasien.
Observasi olfaktorius mencakup mencatat bau badan dan napas pasien yang
dapat mengindikasikan intoksikasi alkohol, higiene yang buruk, atau asidosis
metabolik. Indra penciuman dan perasa dapat juga membantu perawat
mendeteksi zat kimia berbahaya di udara. Selain itu, hal yang perlu diperhatikan
adalah ketika seorang pasien yang kurang memiliki indera penciuman
kemungkinan mengalami anoreksia (kurang nafsu makan) karena bau dapat
merangsang sensasi rasa tertentu.

8.4.2 Wawancara Kesehatan

Wawancara kesehatan adalah cara mengumpulkan informasi dari pasien.
Wawancara ini juga dapat disebut sebagai riwayat keperawatan. Selama
wawancara kesehatan, perawat dapat memandu percakapan dengan pertanyaan
langsung atau pasien dapat mengarahkan dialog dengan mendiskusikan masalah
kesehatan, gejala, atau perasaan mengenai kebutuhan mereka. Untuk
keefektifan dan efisiensi yang maksimal, rencanakan wawancara sebelum
bertemu dengan pasien. Ketika perawat menyapa pasien, beri tahu pasien bahwa
tujuan wawancara adalah agar staf keperawatan dapat merencanakan asuhan
yang efektif dan personal yang akan memenuhi kebutuhan individualnya
(Rosdahl and Kowalsky, 2020).

Tahapan wawancara terdiri dari tiga fase yaitu fase orientasi, fase kerja, dan fase
terminasi. Fase orientasi dimulai dengan memperkenalkan diri dan menjelaskan
tujuan wawancara. Yakinkan pasien bahwa seluruh data yang didapatkan
selama proses wawancara akan dijaga kerahasiaannya dan hanya akan
digunakan oleh tenaga kesehatan yang merawat pasien untuk mengatasi
masalah kesehatan pasien. Selama fase ini perawat membangun kepercayaan
dan kepercayaan diri pasien. Fase kerja merupakan fase wawancara di mana
perawat memperoleh informasi mengenai status kesehatan pasien. Selama fase
kerja, perawat melengkapi riwayat kesehatan pasien dengan cara

Bab 8 Pengkajian Keperawatan 95

mengeksplorasi penyakit pasien sekarang, riwayat kesehatan pasien, dan apa
yang diharapkan oleh pasien selama proses perawatan. Tujuan pengumpulan
riwayat kesehatan pasien adalah untuk mengidentifikasi pola kesehatan dan
penyakit, faktor risiko yang dapat memunculkan masalah kesehatan fisik dan
perilaku, penyimpangan dari keadaan normal, dan sumber daya yang dimiliki
pasien untuk beradaptasi dengan kondisi yang sedang dialami pasien saat ini.
Fase terminasi merupakan fase akhir dari wawancara yang juga memerlukan
keterampilan dari perawat. Berikan ungkapan atau tanda kepada pasien bahwa
wawancara akan segera berakhir, contohnya ”Kita akan selesai dalam 2 menit”.
Hal ini akan membuat pasien mempertahankan perhatiannya tanpa ada
gangguan karena berfikir kapan wawancara akan berakhir. Berikan kesempatan
kepada pasien untuk bertanya tentang hal-hal yang belum pasien fahami. Akhiri
wawancara dengan cara yang bersahabat dan katakan kepada pasien bahwa anda
akan kembali lagi untuk memberikan perawatan (Potter et al., 2019).

8.4.3 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik adalah tehnik yang dilakukan dalam pengumpulan data
dengan cara investigasi terhadap tubuh untuk menentukan status kesehatan
pasien. Tehnik yang digunakan dalam pemeriksaan fisik mencakup tehnik
inspeksi (melihat), palpasi (meraba), perkusi (mengetuk), dan auskultasi
(mendengarkan). Pemeriksaan fisik dilakukan secara lengkap mulai dari
pemeriksaan tanda-tanda vital, antrovometri, tingkat kesadaran, dan
pemeriksaan sistematis dari kepala sampai ke kaki. Data yang diperoleh selama
pemeriksaan fisik merupakan data primer dan aktual sehingga perawat dapat
menegakkan diagnosis keperawatan yang akurat berdasarkan data yang
diperoleh dari hasil pemeriksaan fisik (Potter et al., 2019).

8.4.4 Pemeriksaan Diagnostik dan Pemeriksaan
Laboratorium

Hasil dari pemeriksaan diagnostik dan pemeriksaan laboratorium dapat
membantu mengidentifikasi atau memperjelas kelainan atau temuan dari hasil
wawancara, observasi, dan pemeriksaan fisik. Beberapa pasien mengumpulkan
dan memantau data laboratorium saat di rumah seperti contohnya pasien dengan
diabetes melitus sering kali memantau gula darah harian secara mandiri di
rumah. Minta hasil pemeriksaan rutin yang pasien lakukan untuk membantu
menentukan respon pasien terhadap penyakit dan informasi tentang efek
pengobatan. Bandingkan data laboratorium dengan hasil normal yang ada sesuai

96 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

dengan jenis pemeriksaan, kelompok umur, dan jenis kelamin untuk
mengetahui penyimpangan kondisi kesehatan yang dialami oleh pasien (Potter
et al., 2019).

8.5 Sumber Data

Perawat akan mengumpulkan data dari berbagai sumber dalam menegakkan
diagnosis keperawatan pasien. Setiap sumber data memberikan informasi
tentang status kesehatan pasien, prognosis yang diharapkan pasien selama
dilakukan perawatan, faktor risiko yang dapat memengaruhi status kesehatan
pasien, latihan dan tujuan kesehatan yang ditargetkan untuk pasien, dan pola
kesehatan dan penyakit yang dimiliki oleh pasien.

8.5.1 Pasien

Pasien yang sadar merupakan sumber informasi terbaik dan terakurat mengenai
status kesehatan, kebutuhan terhadap perawatan, pola hidup yang dijalani,
riwayat penyakit dan keadaan penyakit yang dialami saat ini, persepsi pasien
terhadap gejala yang dirasakan, dan perubahan pola aktivitas sehari-hari. Pasien
yang mengalami gejala akut dan berada di Unit Gawat Darurat tidak akan dapat
memberikan informasi selengkap pasien yang dirawat di ruang perawatan biasa
ataupun pasien yang berobat ke poliklinik untuk kontrol teratur. Berikan kesan
kepada pasien bahwa perawat tertarik dan empati terhadap kondisi yang dialami
oleh pasien, dengan begitu pasien akan terbuka terhadap perawat dan akan
menyampaikan informasi yang dibutuhkan perawat mengenai kondisi
kesehatan yang sedang dialami oleh pasien (Potter et al., 2019).

8.5.2 Keluarga dan Kerabat Lainnya

Anggota keluarga dan kerabat lainnya merupakan sumber data primer untuk
pasien bayi, anak, dewasa yang dalam kondisi kritis, gangguan mental,
disorientasi, dan tidak sadar. Keluarga dan kerabat lainnya juga dapat menjadi
sumber data sekunder. Hal ini dilakukan untuk mengidentifikasi dan
mengkonfirmasi informasi yang telah didapatkan dari pasien (contohnya:
apakah pasien meminum obatnya secara teratur di rumah?). Namun demikian
tidak semua pasien mengijinkan keluarga dan kerabatnya ditanyai oleh perawat
untuk menggali informasi pasien. Oleh karena itu perawat harus mendapatkan
kepercayaan dari pasien agar pasien lebih terbuka terhadap semua pengkajian

Bab 8 Pengkajian Keperawatan 97

keperawatan yang dilakukan kepada pasien, keluarga, dan kerabat lainnya
(Potter et al., 2019).

8.5.3 Tim Kesehatan

Perawat akan berkomunikasi dengan tim kesehatan lain selama melakukan
perawatan kepada pasien. Pada lingkup keperawatan, laporan saat pergantian
dinas merupakan sarana komunikasi perawat dengan perawat jaga berikutnya
mengenai kondisi pasien terakhir, tindakan yang harus dilakukan selanjutnya,
dan catatan kejadian penting yang dialami pasien selama periode waktu dinas
tersebut. Catatan perkembangan pasien yang terintegrasi merupakan alat
komunikasi bagi seluruh tim kesehatan (dokter, perawat, ahli gizi, fisioterapis,
pekerja sosial, dan lain-lain) dalam menangani kondisi kesehatan pasien. Setiap
anggota tim kesehatan merupakan sumber informasi untuk mengidentifikasi
kebutuhan dan kondisi kesehatan pasien serta respon pasien terhadap
pengobatan dan perawatan yang telah diberikan.

8.5.4 Rekam Medis

Rekam medis merupakan rangkaian dokumentasi dari status kesehatan pasien
mulai dari riwayat penyakit, hasil wawancara, hasil observasi, hasil pemeriksaan
fisik, hasil laboratorium, hasil pemeriksaan diagnostik, masalah kesehatan yang
dialami pasien, rencana keperawatan dan pengobatan, serta respon pasien
terhadap perawatan dan pengobatan yang telah diberikan. Seluruh informasi
yang tercatat dalam rekam medis merupakan rahasia dan setiap rumah sakit atau
fasilitas kesehatan memiliki regulasi peraturan tersendiri dalam mengatur
kewenangan penggunaan data dalam rekam medis pasien.

8.5.5 Catatan Lain dan Literatur

Catatan lain yang dapat dijadikan sumber informasi adalah catatan pendidikan,
catatan perjalanan, catatan riwayat pekerjaan, catatan riwayat imunisasi, catatan
riwayat pengobatan, dan lain-lain. Informasi dari catatan lain-lain ini memiliki
tingkat kerahasiaan yang sama dengan informasi yang terdapat dari rekam
medis, sehingga perawat harus berhati-hati dalam menggunakan informasi yang
berasal dari catatan ini.

Literatur keperawatan, kedokteran, farmakologi, fisioterapi dan lain-lain dapat
dijadikan bahan informasi rujukan mengenai kondisi kesehatan yang sedang
dialami oleh pasien. Perawat yang memiliki pengetahuan yang baik mengenai

98 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

dasar-dasar masalah kesehatan pasien akan dapat menggali informasi lebih
dalam dari pasien dan dapat melakukan pengkajian lebih akurat, relevan, tepat,
dan lengkap. Selain itu, literatur terutama yang berasal dari hasil penelitian dapat
dijadikan referensi oleh perawat dalam memilih, menerapkan dan
mengembangkan tindakan keperawatan yang tepat sehingga akan
meningkatkan kualitas asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien.

8.5.6 Pengalaman Perawat

Pengalaman merupakan guru terbaik untuk seorang perawat. Melalui
pengalaman tersebut, perawat akan memiliki kesempatan untuk belajar dan
meningkatkan kualitas kompetensi yang dimilikinya terutama dalam
memberikan asuhan keperawatan kepada pasien. Semakin banyak pengalaman
yang didapatkan oleh perawat maka akan semakin memperkuat kemampuan
berfikir kritis seorang perawat dalam melakukan pengkajian, merumuskan
diagnosis keperawatan, menyusun dan mengimplementasikan tindakan
keperawatan, serta mengevaluasi respon pasien terhadap perawatan yang telah
diberikan.

8.5.7 Konferen, Ronde, dan Konsultasi Interdisiplin

Kegiatan konferen, ronde, dan konsultasi interdisiplin merupakan bentuk
evaluasi pelayanan kesehatan yang telah dilakukan kepada pasien. Selama
kegiatan ini, tim kesehatan yang terlibat dalam pemberian pelayanan kepada
pasien duduk bersama, saling bertukar informasi untuk membahas
permasalahan yang dialami pasien dan mencari jalan keluar terbaik untuk
peningkatan status kesehatan pasien. Data yang didapat dari hasil konferen,
ronde, dan konsultasi interdisiplin ini dapat dijadikan sebagai sumber informasi
yang akurat dan dapat dikembangkan menjadi model asuhan interkolaborasi.

8.6 Interpretasi Data Pengkajian

Perawat dituntun untuk memiliki pemikiran kritis dalam melakukan analisis dan
interpretasi data yang telah didapat dari hasil pengkajian. Analisis dan
interpretasi data ini akan bermuara pada pola-pola kesehatan pasien dan
penyimpangannya sehingga menghasilkan kesimpulan perumusan masalah
yang dialami oleh pasien dalam bentuk diagnosis keperawatan.

Bab 8 Pengkajian Keperawatan 99

8.6.1 Verifikasi Data

Verifikasi data merupakan proses validasi data yang telah didapatkan untuk
memastikan kebenarannya. Proses verifikasi ini dapat dilakukan dengan cara
mengkonfirmasi data kepada keluarga, kerabat, atau orang-orang terdekat
pasien yang mengetahui status kesehatan dan pola kebiasaan pasien.

Verifikasi data memberikan kesempatan kepada perawat untuk mengumpulkan
data pengkajian lebih akurat dan menghindari pengambilan kesimpulan yang
salah.

8.6.2 Organisasi Data

Organisasi data merupakan pengelompokkan data hasil pengkajian sesuai
dengan kebutuhan. Pengelompokkan data ini dapat berbeda-beda disesuaikan
dengan kebutuhan dan cara pengorganisasian yang dipakai oleh masing-masing
institusi kesehatan.

Pengelompokkan paling umum menggunakan pendekatan kebutuhan manusia
berdasarkan Piramida kebutuhan Maslow.

Gambar 8.1: Kebutuhan Manusia berdasarkan Piramida Kebutuhan Maslow
(Debora, 2017)

8.6.3 Analisis dan Interpretasi Data

Data yang sudah dikelompokkan kemudian disusun sehingga perawat dapat
melakukan analisis dan interpretasi data sehingga diagnosis keperawatan dapat
ditegakkan dengan akurat. Analisis data memerlukan pengenalan terhadap pola
atau kecenderungan yang ada pada kelompok data, membandingkannya dengan
nilai normal, dan kemudian dibuat kesimpulan mengenai respons pasien
terhadap masalah kesehatan yang dialaminya (Potter et al., 2019).

100 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

8.6.4 Dokumentasi Data

Dokumentasi data merupakan tahap terakhir dalam pengkajian yang
komprehensif. Dokumentasi fakta yang lengkap dan akurat sangat diperlukan
dalam merekam data pasien.pendokumentasian data memerlukan ketelitian
karena memiliki tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap apa yang
dituliskan. Sikap jujur merupakan dasar dari pendokumentasian yang
bertanggung jawab. Saat pencatatan data, perhatikan fakta yang ada dan terjadi
serta gambarkanlah fakta tersebut secara jelas tanpa menambah atau
mengurangi data yang sebenarnya terjadi.

Bukti dokumentasi data pasien ini merupakan sarana komunikasi antar perawat
bahkan dengan tim kesehatan lainnya untuk melihat perkembangan proses
asuhan yang telah diberikan kepada pasien. Format pendokumentasian data
hasil pengkajian ini disesuaikan dengan kebijkan masing-masing institusi, yang
penting pada prinsipnya data harus jelas, benar, akurat, dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Bab 9

Diagnosis Keperawatan

9.1 Pendahuluan

Mendiagnosis merupakan fase kedua dan menjadi langkah penting dalam proses
keperawatan. Istilah mendiagnosis mengacu pada proses penalaran, sedangkan
istilah diagnosis adalah pernyataan atau kesimpulan mengenai sifat suatu
fenomena (Berman, Snyder dan Frandsen, 2016). Diagnosis keperawatan
merupakan penilaian klinis tentang respons individu, keluarga, atau komunitas
terhadap masalah kesehatan aktual dan potensial atau proses kehidupan
berdasarkan lisensi dan kompetensi perawat (Potter et al., 2013).
Pada tahap menegakkan diagnosis, perawat mulai mengelompokkan informasi
terkait data pasien dan merumuskan penilaian evaluatif tentang status kesehatan
pasien (Ackley, Lawdig dan Makic, 2017). Diagnosis keperawatan ditegakkan
berdasarkan hasil analisis menyeluruh dengan mengenali tanda dan gejala,
mengelompokkan informasi, serta menentukan kekuatan dan kebutuhan pasien
yang tidak terpenuhi. Diagnosis keperawatan bersifat unik karena berfokus pada
respons pasien terhadap masalah kesehatan bukan berfokus pada masalah itu
sendiri (DeLaune dan Ladner, 2011).

102 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

Gambar 9.1: Diagnosis – fase penting kedua dalam proses keperawatan
(Berman, Snyder dan Frandsen, 2016)

Diagnosis keperawatan berbeda dengan diagnosis medis. Penting bagi seorang
perawat untuk memahami perbedaan keduanya sehingga tahu apa yang
seharusnya perawat kerjakan. Penggunaan diagnosis yang berbeda dalam
keperawatan dan kedokteran juga memungkinkan klarifikasi terkait batasan
hukum dalam praktik sesuai profesi (DeLaune dan Ladner, 2011). Kedokteran
menggunakan istilah diagnosis medis dan keperawatan menggunakan istilah
diagnosis keperawatan untuk mengidentifikasi masalah yang berkaitan dengan
status kesehatan pasien. Diagnosis medis adalah istilah yang digunakan untuk
penilaian klinis oleh dokter yang mengidentifikasi atau menentukan penyakit,
kondisi atau status patologis tertentu. Sedangkan diagnosis keperawatan adalah
terminologi yang digunakan untuk penilaian klinis oleh perawat profesional
yang mengidentifikasi respons aktual, risiko, wellness, sindrom, masalah atau
kondisi kesehatan (DeLaune dan Ladner, 2011).
Meskipun demikian terdapat persamaan dan perbedaan antara diagnosis medis
dengan diagnosis keperawatan. Persamaan kedua diagnosis tersebut menurut
DeLaune dan Ladner, (2011) yaitu:
1. Menggunakan proses dalam dalam menegakkan diagnosis. Proses

menunjukkan adanya tujuan, organisasi, dan kreativitas.
2. Menggunakan keterampilan kognitif, interpersonal, dan psikomotor.

Bab 9 Diagnosis Keperawatan 103

3. Mengumpulkan dan menganalisis secara kritis data pengkajian.
4. Mengevaluasi hasil untuk memastikan kelanjutan, resolusi, atau

perubahan diagnosis yang diidentifikasi.

5. Ditunjukkan dalam dimensi hukum dan standar profesi masing-

masing.

Sebagai contoh saat dokter dan perawat menangani pasien asma. Dokter dan
perawat akan mengumpulkan data pengkajian tentang status pernapasan pasien.
Dokter akan menggunakan informasi yang didapat untuk mengobati penyakit
asma pasien. Sedangkan perawat akan menggunakan informasi untuk fokus
pada respons pasien terhadap penyakit tersebut yang dapat menegakkan
diagnosis keperawatan pola napas tidak efektif.

Diagnosis keperawatan berbeda dengan diagnosis medis dari segi tujuan, luaran,
dan intervensi terapeutik (DeLaune dan Ladner, 2011). Berfokus untuk
mengatasi respons manusia atau individu, keluarga atau komunitas terhadap
masalah kesehatan merupakan tujuan dari diagnosis keperawatan. Membuat
diagnosis memungkinkan data untuk dianalisis dan disintesis oleh perawat serta
teridentifikasi penyebab masalah dan teridentifikasi kemampuan pasien dalam
mencegah masalah kesehatan (Budiono, 2016). Diagnosis keperawatan juga
bertujuan untuk mengkomunikasikan kebutuhan pasien secara efektif di
anggota tim perawat (DeLaune dan Ladner, 2011).

Sedangkan diagnosis medis berpusat pada keadaan penyakit atau kondisi
patologis. Misalnya, jika diagnosis medis untuk klien adalah kanker payudara,
maka diagnosis keperawatan yang tepat untuk ditegakkan berupa rasa takut,
kurangnya pengetahuan terkait tindakan pengobatan, berduka cita, citra tubuh
yang terganggu, ketidakberdayaan, dan koping yang tidak efektif. Selain itu,
luaran (sasaran, maksud, atau tujuan) yang menyertai diagnosis keperawatan ini
berbeda, seperti halnya intervensi keperawatan terapeutik yang spesifik dan
individual (tindakan keperawatan untuk mempromosikan atau memulihkan
kesehatan dan meningkatkan kesejahteraan umum) (DeLaune dan Ladner,
2011).

Dokumentasi diagnosis keperawatan perlu diperhatikan dan terdokumentasi
dengan baik, sebab diagnosis keperawatan menjadi dasar untuk menyusun
perencanaan keperawatan (Olfah dan Gofur, 2016).

104 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

Adapun tujuan dari dokumentasi diagnosis keperawatan yaitu:

1. Menyampaikan masalah kesehatan pasien dalam bentuk istilah yang
dapat dipahami perawat

2. Mengenali berbagai masalah utama pasien berdasarkan pengkajian
3. Mengetahui status perkembangan perawatan pasien
4. Mengetahui masalah kesehatan berupa respons pasien terhadap

penyakit
5. Mengetahui faktor yang menyebabkan timbulnya masalah
6. Mengetahui kemampuan pasien dalam mencegah atau menyelesaikan

masalah kesehatannya

9.2 Formulasi Diagnosis Keperawatan

Terdapat dua jenis formulasi penulisan diagnosis keperawatan, yaitu diagnosis
keperawatan dengan dua bagian dan tiga bagian. Pada umumnya, perawat
merujuk pada pernyataan diagnosis tiga bagian yang terdiri dari Problem,
Etiology, dan Symptoms atau disingkat PES (Ackley, Lawdig dan Makic,
2017). Diagnosis keperawatan dibagi menjadi dua komponen penting atau
utama yaitu problem atau masalah dan indikator diagnostik. Etiology atau
penyebab, sign and symptoms atau tanda dan gejala, serta faktor risiko
merupakan bagian dari indikator diagnostik.

9.2.1 Problem atau Masalah

Problem merupakan label diagnosis keperawatan yang ditulis dengan kata
singkat dan menggambarkan inti respons pasien terhadap kondisi kesehatan
(Potter et al., 2013). Problem ditulis dengan frase singkat atau istilah yang
mewakili tanda dan gejala yang diambil dari daftar resmi seperti SDKI atau
NANDA. Tujuan label diagnostik adalah untuk mengarahkan pembentukan
tujuan pasien dan hasil yang diharapkan (Berman, Snyder dan Frandsen, 2016).
Label diagnostik harus spesifik yang terdiri atas deskriptor dan fokus diagnostik.
Deskriptor atau penjelasan digunakan untuk memberi arti tambahan pada
diagnosis. Contoh deskriptor seperti ”tidak efektif”, ”gangguan”, dan
”penurunan”. Sedangkan contoh fokus diagnostik seperti ”pola napas”, ”perfusi
perifer”, dan ”keseimbangan cairan”. Berikut ini pengertian dari masing-masing
deskriptor pada diagnosis keperawatan:

Bab 9 Diagnosis Keperawatan 105

Tabel 9.1: Deskriptor dan Definisi Deskriptor pada Diagnosis Keperawatan
(PPNI, 2017; Berman, Snyder dan Frandsen, 2016)

No Deskriptor Definisi

1 Defisit Tidak cukup; tidak adekuat; tidak lengkap; tidak

memadai dalam jumlah, kualitas, atau derajat

2 Disfungsi Tidak berfungsi secara normal

3 Efektif Menimbulkan efek yang diinginkan

4 Gangguan Mengalami hambatan atau kerusakan; diperburuk;

melemah; berkurang

5 Lebih Berada di atas nilai normal atau yang diperlukan

6 Penurunan Berkurang atau lebih kecil baik dalam ukuran, jumlah

maupun derajat

7 Rendah Berada di bawah nilai normal atau yang diperlukan

8 Tidak Tidak menimbulkan atau menghasilkan efek yang

efektif diinginkan

9.2.2 Etiology atau Penyebab

Etiology dari diagnosis keperawatan mengidentifikasi satu atau lebih
kemungkinan penyebab masalah kesehatan, memberikan arahan terhadap terapi
keperawatan yang diperlukan, dan memungkinkan perawat untuk memberikan
perawatan yang bersifat individual (Berman, Snyder dan Frandsen, 2016).

Gambar 9.2: Kategori Etiology (PPNI, 2017)

Etiology biasanya ditulis dengan menggunakan frase ”berhubungan dengan”,
merupakan suatu penyebab atau hal yang berkontribusi terhadap timbulnya
suatu masalah. Etiology dari sebuah diagnosis keperawatan dapat ditulis lebih
dari satu. Membedakan di antara kemungkinan etiology dalam diagnosis

106 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

keperawatan merupakan hal penting sebab tidak menutup kemungkinan
masing-masing penyebab memerlukan intervensi keperawatan yang berbeda.

Menurut Budiono, (2016) etiology meliputi faktor penunjang yang terdiri dari:

1. Patofisiologi yaitu semua proses terjadinya penyakit yang dapat
mengakibatkan timbulnya tanda serta gejala yang menjadi penyebab
munculnya masalah keperawatan.

2. Situasional yaitu situasi personal dan environment yang berkaitan dengan
hubungan pasien sebagai individu dan lingkungan yang berinteraksi dengan
pasien.

3. Medikasional yaitu pengobatan atau tindakan yang diberikan. Di mana hal
ini dapat mengakibatkan terjadinya efek tidak menyenangkan yang dapat
diantisipasi dengan pemberian tindakan keperawatan.

4. Maturasional atau tingkat kedewasaan pasien yang berhubungan dengan
tingkat perkembangan dan pertumbuhan.

9.2.3 Sign and Symptoms atau Tanda dan Gejala

Tanda merupakan data objektif dan gejala merupakan data subjektif. Data
objektif didapat dari hasil pemeriksaan fisik, diagnostik, dan penunjang seperti
laboratorium. Data subjektif didapat dengan cara melakukan anamnesis atau
wawancara. Sekumpulan gejala diidentifikasi oleh perawat berdasarkan hasil
pengkajian. Terdapat dua kategori tanda dan gejala yaitu mayor dan minor.
Masing-masing kategori terdapat data subjektif dan objektif, meskipun data
subjektif bisa jadi tidak tersedia. Dikategorikan sebagai tanda dan gejala mayor
jika terdapat tanda dan gejala lebih dari 80% untuk menegakkan diagnosis.
Sedangkan dikategorikan sebagai minor jika tanda dan gejala tidak harus
ditemukan, tetapi dapat mendukung untuk menegakkan suatu diagnosis
keperawatan jika ditemukan.

9.3 Jenis Diagnosis Keperawatan

Secara umum, terdapat dua jenis diagnosis keperawatan yaitu diagnosis positif
atau diagnosis promosi kesehatan dan diagnosis negatif yang menunjukkan
bahwa seseorang berisiko sakit atau dalam kondisi sakit (PPNI, 2017).
Diagnosis aktual dan diagnosis risiko termasuk ke dalam jenis diagnosis negatif.

Bab 9 Diagnosis Keperawatan 107

Kondisi seseorang yang sehat dan memungkinkan untuk mencapai kondisi
optimal atau lebih sehat dapat ditegakkan diagnosis positif.

9.3.1 Diagnosis Aktual

Penemuan masalah pada pasien saat pengkajian keperawatan dilakukan
mengindikasikan diagnosis aktual dapat ditegakkan (Berman, Snyder dan
Frandsen, 2016). Diagnosis aktual menggambarkan respons pasien terhadap
kondisi kesehatan atau proses kehidupannya yang menyebabkan pasien
mengalami masalah kesehatan (PPNI, 2017). Diagnosis aktual dapat ditegakkan
berdasarkan ditemukannya tanda dan gejala mayor maupun minor pada pasien.
Indikator diagnostik pada penulisan diagnosis aktual terdiri atas penyebab serta
tanda dan gejala.

Penulisan diagnosis aktual:

Masalah berhubungan dengan Penyebab dibuktikan dengan Tanda/Gejala

Frase ”berhubungan dengan” disingkat menjadi b.d dan frase ”dibuktikan
dengan” dapat ditulis singkat menjadi d.d.

Masalah b.d Penyebab d.d Tanda/Gejala

Contoh diagnosis aktual:

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur
tulang dibuktikan dengan ROM menurun dan nyeri saat bergerak.

Atau dapat ditulis:

Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan integritas struktur tulang d.d ROM
menurun dan nyeri saat bergerak.

9.3.2 Diagnosis Risiko

Penilaian klinis yang menunjukkan tidak ada masalah kesehatan tetapi terdapat
faktor risiko yang mengakibatkan masalah dapat berkembang kecuali dengan
diberikan intervensi keperawatan mengarahkan untuk ditegakkannya diagnosis
risiko (Berman, Snyder dan Frandsen, 2016). Diagnosis keperawatan risiko atau
risiko tinggi adalah keputusan klinis bahwa individu, keluarga atau komunitas
sangat rentan untuk mengalami masalah dibandingkan yang lain pada situasi

108 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

yang sama atau hampir beda (Budiono, 2016). Diagnosis risiko dapat ditegakan
pada pasien yang memiliki faktor risiko untuk mengalami masalah kesehatan
meskipun tidak ditemukan data mayor dan minor. Pada penulisan diagnosis
risiko tidak disertai dengan penyebab serta tanda dan gejala. Diagnosis risiko
hanya ditulis dengan mencantumkan faktor risiko yaitu kondisi yang dapat
membuat pasien semakin rentan untuk mengalami masalah kesehatan.
Penulisan diagnosis risiko:

Masalah dibuktikan dengan Faktor Risiko

Frase ”dibuktikan dengan” dapat ditulis menjadi d.d.

Masalah d.d Faktor Risiko

Contoh diagnosis risiko:
Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah dibuktikan dengan manajemen
medikasi tidak terkontrol
Atau dapat ditulis:
Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah d.d manajemen medikasi tidak
terkontrol

9.3.3 Diagnosis Promosi Kesehatan

Diagnosis promosi kesehatan berkaitan dengan adanya motivasi dan kesiapan
pasien menerapkan perilaku untuk meningkatkan kondisi kesehatan yang lebih
baik (Berman, Snyder dan Frandsen, 2016). Penulisan diagnosis promosi
kesehatan terdiri dari dua bagian yaitu masalah keperawatan disertai tanda dan
gejala.
Penulisan diagnosis promosi kesehatan:

Masalah dibuktikan dengan Tanda/Gejala

Frase ”dibuktikan dengan” dapat ditulis menjadi d.d.

Masalah d.d Tanda/Gejala

Bab 9 Diagnosis Keperawatan 109

Contoh diagnosis promosi kesehatan:

Kesiapan peningkatan nutrisi dibuktikan dengan pasien ingin meningkatkan
nutrisi, makan teratur dan adekuat.

Atau dapat ditulis:

Kesiapan peningkatan nutrisi d.d pasien ingin meningkatkan nutrisi, makan
teratur dan adekuat.

Selain ketiga jenis diagnosis keperawatan yang telah dijelaskan di atas,
Herdman dan Kamitsuru, (2014) dalam NANDA menjelaskan satu jenis
diagnosis keperawatan lainnya yaitu diagnosis sindrom. Di mana diagnosis
sindrom ditetapkan oleh penilaian klinis perawat untuk menggambarkan
sekelompok diagnosis keperawatan yang memiliki intervensi serupa.

9.4 Proses Penegakan Diagnosis
Keperawatan

Dalam menegakkan diagnosis keperawatan, diperlukan proses berpikir kritis.
Selain keterampilan berpikir kritis, kemampuan analisis dan sintesis juga
dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis keperawatan. Seseorang dikatakan
berpikir kritis jika meninjau data dan mempertimbangkan penjelasannya
sebelum memberikan opini. Analisis adalah pemisahan menjadi komponen-
komponen, yaitu pemecahan keseluruhan menjadi bagian-bagiannya (penalaran
deduktif) (Berman, Snyder dan Frandsen, 2016). Sedangkan sintesis adalah
penyatuan bagian-bagian menjadi keseluruhan (penalaran induktif).

Proses penegakkan diagnosis keperawatan melalui tiga tahapan yang sistematis
yaitu melakukan analisis data, mengidentifikasi masalah, dan merumuskan
diagnosis (PPNI, 2017). Tahap menganalisis data merupakan suatu aktivitas
untuk membandingkan data yang telah didapat dari hasil pengkajian yang
dilakukan dengan nilai normal serta melakukan pengelompokkan data. Tahap
identifikasi masalah merupakan tahapan untuk menentukan apakah masalah
yang ditemukan bersifat aktual, risiko atau promosi kesehatan. Sedangkan
perumusan diagnosis merupakan tahapan penulisan diagnosis keperawatan.

110 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

Gambar 9.3: Tahap Proses Penegakan Diagnosis (PPNI, 2017)
Berikut ini penjelasan proses diagnostik yang terdiri dari tiga langkah, yaitu:
1. Menganalisis data

Langkah-langkah dalam menganalisis data yaitu membandingkan hasil
pengkajian yang didapatkan dengan standar atau nilai normal yang menjadi
acuan, melakukan pengelompokkan data, serta mengidentifikasi
kesenjangan atau tanda dan gejala yang bermakna. Berpedoman dari SDKI,
tanda dan gejala yang dianggap bermakna dikelompokkan berdasarkan pola
kebutuhan dasar yang meliputi respirasi, sirkulasi, nutrisi atau cairan,
eliminasi, aktivitas dan istirahat, neurosensori, reproduksi atau seksualitas,
nyeri dan kenyamanan, integritas ego, pertumbuhan dan perkembangan,
kebersihan diri, penyuluhan atau pembelajaran, interaksi sosial, dan
keamanan atau proteksi. Pengelompokan data dapat dilakukan dengan
memilih data sehingga membentuk suatu pola kebutuhan dasar atau
menggunakan kategori pola kemudian mengelompokkan data yang didapat
sesuai kategori. Kelompok data ditulis berdasarkan jenis data subjektif atau
objektif.

Bab 9 Diagnosis Keperawatan 111

2. Mengidentifikasi masalah kesehatan, risiko, dan kekuatan
Setelah melakukan analisis data, selanjutnya perawat bersama dengan
pasien mengidentifikasi dan menentukan jenis masalah kesehatan serta
kekuatan yang dimiliki. Pada tahap ini pada dasarnya merupakan proses
pengambilan keputusan. Penulisan masalah kesehatan yang ditegakkan
mengacu dari label diagnosis keperawatan.

3. Merumuskan pernyataan diagnosis
Diagnosis keperawatan ditulis dengan mengikuti cara penulisan pernyataan
diagnosis tiga bagian atau dua bagian sesuai dengan penjelasan jenis
diagnosis pada pembahasan di atas sebelumnya.

112 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

Bab 10

Dokumentasi Rencana
Keperawatan

10.1 Pendahuluan

Perencanaan adalah langkah ketiga dari proses keperawatan yang melibatkan
pengambilan keputusan dan pemecahan masalah. Dalam perencanaan, perawat
mengacu pada data pengkajian pasien dan pernyataan diagnosa keperawatan
yang mengarahkan perawat dalam merumuskan tujuan pasien dan merancang
intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencegah, mengurangi, atau
menghilangkan masalah kesehatan pasien (Potter et al., 2013). Produk akhir dari
tahap perencanaan proses keperawatan adalah perencanaan formal atau
informal. Perencanaan informal adalah strategi tindakan yang ada dalam pikiran
perawat. Misalnya, perawat mungkin berpikir, “Ny. Ani tampak sangat lelah
setelah latihan ROM. Saya perlu memberikan pujian setelah dia beristirahat".
Perencanaan formal adalah panduan tertulis atau terkomputerisasi yang
mengatur informasi tentang asuhan keperawatan pasien. Manfaat paling jelas
dari perencanaan tertulis formal adalah menyediakan asuhan keperawatan yang
berkelanjutan (Berman, Snyder & Frandsen, 2016).
Perencanaan pasien yang lengkap terdiri dari beberapa dokumen berbeda.
Beberapa dokumen menjelaskan tindakan keperawatan rutin yang diperlukan

114 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

untuk memenuhi kebutuhan dasar (misalnya, mandi, nutrisi), dan lainnya
membahas diagnosa keperawatan pasien dan masalah kolaboratif. Ada juga
dokumen yang menjelaskan tanggung jawab perawat dalam melaksanakan
rencana perawatan medis (misalnya, mencegah klien makan atau minum
sebelum operasi; menjadwalkan pemeriksaan laboratorium). Perencanaan
keperawatan yang lengkap mengintegrasikan fungsi tindakan keperawatan yang
independen dan kolaborasi dalam suatu dokumen dan menyediakan sumber
utama informasi pasien (Berman, Snyder & Frandsen, 2016).

Bab ini menjelaskan jenis perencanaan dan menjelaskan berbagai bentuk
dokumentasi perencanaan yang digunakan untuk mengkomunikasikan rencana
asuhan keperawatn. Terakhir akan diuraikan pedoman untuk menyusun
perencanaan yang efektif dari asuhan keperawatan yang berkualitas.

10.2 Jenis Perencanaan

Perencanaan dimulai pada saat perawat kontak pertama kali dengan pasien dan
berlanjut sampai hubungan perawat-pasien berakhir, biasanya ketika pasien
dipulangkan dari rumah sakit atau pelayanan kesehatan. Semua perencanaan
bersifat multidisiplin (melibatkan semua tenaga kesehatan yang berinteraksi
dengan pasien) dan mencakup peran pasien dan keluarga semaksimal mungkin
dalam setiap jenis perencanaan keperawatan (DeLaune and Ladner, 2011).

Perencanaan keperawatan terdiri dari tiga fase yaitu perencanaan awal,
berkelanjutan dan pulang. Setiap jenis perencanaan berkontribusi pada
koordinasi rencana keperawatan pasien yang komprehensif. Dalam perawatan
akut, tiga jenis perencanaan sangat penting untuk perawatan pasien:
perencanaan awal, berkelanjutan dan perencanaan pulang. Namun dalam
pelayanan perawatan jangka panjang atau komunitas maka perencanaan awal
dan berkelanjutan menjadi jenis utama yang digunakan (Taylor et al., 2011;
Berman, Snyder & Frandsen, 2016).

10.2.1 Perencanaan Awal (Initial planning)

Perencanaan awal dikembangkan oleh perawat yang menerima pasien atau
kontak pertama kali dengan pasien dengan melakukan pengkajian riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik. Perawat ini memiliki keuntungan dengan
melihat bahasa tubuh pasien, mengkaji keluhan pasien saat masuk dan juga

Bab 10 Dokumentasi Rencana Keperawatan 115

dapat mengumpulkan beberapa jenis informasi yang mungkin tidak tersedia
hanya dari data tertulis. Perencanaan awal harus dimulai secepat mungkin
setelah pengkajian. Karena durasi rawat inap semakin pendek, perencanaan
awal penting dalam menangani setiap masalah prioritas, mengidentifikasi tujuan
pasien yang sesuai, serta menetapkan diagnosa dan tindakan keperawatan untuk
mempercepat penyelesaian masalah klien (DeLaune & Ladner, 2011; Taylor et
al., 2011; Berman, Snyder & Frandsen, 2016).

10.2.2 Perencanan Berkelanjutan (Ongoing planning)

Perencanaan berkelanjutan dilakukan oleh setiap perawat yang berinteraksi
dengan pasien. Perawat yang merawat pasien menggunakan data baru yang
dikumpulkan dan dianalisis untuk membuat rencana yang lebih spesifik dan
akurat sehingga tindakan keperawatan menjadi lebih efektif. Perencanaan
berkelanjutan juga dilakukan pada awal shift dinas karena perawat
merencanakan tindakan keperawatan yang akan diberikan pada hari tersebut.
Dengan menggunakan data pengkajian yang berkelanjutan, perawat melakukan
perencanaan harian untuk menentukan apakah status kesehatan pasien telah
berubah, menetapkan prioritas keperawatan pasien selama satu shift dinas,
memutuskan masalah mana yang harus difokuskan selama satu shift dan
mengkoordinasikan tindakan keperawatan sehingga lebih dari satu masalah
dapat ditangani pada setiap berinteraksi dengan pasien (Berman, Snyder and
Frandsen, 2016).

Kegiatan perencanaan berkelanjutan meliputi merumuskan diagnosa
keperawatan dengan lebih jelas (baik pernyataan masalah dan etiologi),
mengembangkan diagnosis baru, menetapkan tujuan atau kriteria hasil lebih
realistis, memodifikasi kriteria hasil yang baru sesuai kebutuhan, dan
mengidentifikasi intervensi keperawatan yang akan paling baik mencapai tujuan
pasien. Pada tahap perencanaan ini, perencanaaan terstandar berdasarkan
kondisi atau prosedur medis mungkin berguna dalam mengembangkan
diagnosa keperawatan baru dan intervensi keperawatan tetapi penekanannya
bersifat individu yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan unik pasien
(Taylor et al., 2011).

116 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

10.2.3 Perencanaan Pulang (Discharge planning)

Perencanaan pulang, proses mengantisipasi dan merencanakan kebutuhan
pasien setelah pulang, adalah bagian penting dari rencana perawatan kesehatan
yang komprehensif dan dimulai saat pasien masuk dirawat di rumah
sakit.Perencanaan pulang paling baik dilakukan oleh perawat primer yang telah
merawat pasien atau keluarga dan melibatkan tim multidisiplin seperti pekerja
sosial yang memiliki pengetahuan tentang sumber daya yang ada di masyarakat.
Perawat perlu mempunyai keterampilan mengajar dan konseling secara efektif
agar dapat membantu pasien dan keluarga mengembangkan pengetahuan yang
cukup tentang masalah kesehatan dan regimen terapeutik untuk melaksanakan
perilaku perawatan diri yang diperlukan di rumah secara kompeten (Taylor et
al., 2011; Berman, Snyder & Frandsen, 2016).

10.3 Bentuk Dokumentasi Perencanaan

Dalam setiap pelayanan kesehatan, perawat bertanggung jawab untuk membuat
perencanaan keperawatan untuk semua pasien. Perencanaan memiliki beberapa
bentuk seperti perencanaan mahasiswa, perencanaan terstandar, perencanaan
institusional dan perencanaan berbasis komputer (DeLaune & Ladner, 2011).

10.3.1 Perencanaan Mahasiswa (Students Care Plan)

Perencanaan mahasiswa berguna untuk membantu mahasiswa mempelajari
teknik pemecahan masalah, proses keperawatan, keterampilan berkomunikasi
verbal dan tertulis, serta keterampilan organisasi yang diperlukan dalam asuhan
keperawatan. Perencanaan mahasiswa lebih rumit daripada perencanaan yang
digunakan di rumah sakit atau komunitas karena tujuannya adalah untuk
mengajarkan proses keperawatan. Setiap fakultas menggunakan format yang
berbeda untuk perencanaan mahasiswa. Seringkali, format yang digunakan
mirip dengan yang digunakan oleh pelayanan kesehatan yang memberikan
pengalaman klinis kepada mahasiswa dari fakultas tersebut (DeLaune &
Ladner, 2011; Potter et al., 2013).

Salah satu contoh bentuk perencanaan yang dikembangkan untuk mahasiswa
adalah format enam kolom. Mulai dari kiri ke kanan, enam kolom meliputi: (1)
data pengkajian yang relevan dengan diagnosis yang sesuai, (2) tujuan, (3)
kriteria hasil yang diharapkan untuk pasien, (4) implementasi untuk rencana

Bab 10 Dokumentasi Rencana Keperawatan 117

keperawatan, (5) rasional ilmiah (alasan memilih tindakan keperawatan tertentu,
berdasarkan bukti pendukung), dan (6) bagian untuk mengevaluasi asuhan
keperawatan. Pada bagian implementasi, pemilihan intervensi yang sesuai untuk
pasien. Mahasiswa diminta untuk mendokumentasikan referensi atau sumber
dari literatur ilmiah yang digunakan untuk alasan dari setiap intervensi
keperawatan yang dipilih. Hal ini memperkuat pentingnya praktik keperawatan
berbasis bukti (evidence-based)(Berman, Snyder & Frandsen, 2016).

Metode lain untuk mengorganisir dan merepresentasikan perencanaan dengan
menggunakan peta konsep (concept map). Peta konsep adalah alat visual di
mana ide atau data diapit dalam lingkaran atau kotak dengan beberapa bentuk,
dan hubungan di antara keduanya ditunjukkan dengan menghubungkan garis
atau panah. Mahasiswa dapat mengambil berbagai bentuk dan mencakup
berbagai kategori data, sesuai dengan interpretasi mereka tentang pasien atau
kondisi kesehatan. Peta konsep selain untuk perencanaan juga digunakan untuk
menggambarkan hubungan yang kompleks antara ide, proses, tindakan, dan
sebagainya. Beberapa di antaranya disebut sebagai peta pikiran (mind map).
Mahasiswa sering diminta untuk melengkapi lembar alur patofisiologi atau peta
konsep sebagai metode pembelajaran dan mendemonstrasikan keterkaitan
antara proses penyakit, data laboratorium, obat-obatan, tanda dan gejala, faktor
risiko, dan data relevan lainnya (Berman, Snyder & Frandsen, 2016).

10.3.2 Perencanaan Terstandar (Standardized Care Plan)

Sebagian besar pelayanan kesehatan atau rumah sakit telah menyusun berbagai
perencanaan terstandar dalam memberikan asuhan keperawatan utama kepada
.kelompok pasien tertentu yang memiliki kebutuhan yang sama (misalnya,
pasien dengan pneumonia). Standar asuhan keperawatan, perencanaan
terstandar, protokol, kebijakan, dan prosedur dikembangkan dan diterima oleh
staf perawat untuk (a) memastikan bahwa kriteria minimal yang dapat diterima
terpenuhi dan (b) mempromosikan penggunaan waktu perawat yang efisien
dengan menghilangkan kebutuhan untuk menulis aktivitas umum yang
dilakukan berulang kali untuk banyak pasien di unit keperawatan. Standar
asuhan keperawatan (SAK) menggambarkan tindakan keperawatan untuk
pasien dengan kondisi medis serupa, menjelaskan asuhan keperawatan yang
dapat dicapai, menentukan intervensi yang harus dipertanggungjawabkan oleh
perawat; dan tidak mengandung intervensi medis. Standar asuhan keperawatan
biasanya merupakan catatan rumah sakit dan bukan bagian dari perencanaan
pasien, tetapi dapat dirujuk dalam perencanaan (misalnya, perawat dapat

118 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

menulis "Lihat standar unit perawatan untuk kateterisasi jantung"). Standar
asuhan keperawatan mungkin atau mungkin tidak diatur menurut masalah atau
diagnosa keperawatan namun ditulis dari perspektif tanggung jawab perawat
(Berman, Snyder & Frandsen, 2016).

Berikut ini beberapa perencanaan terstandar yang digunakan yaitu (Berman,
Snyder & Frandsen, 2016): Kardex. Kardex adalah catatan ringkas yang
digunakan untuk mengatur dan merekam data tentang pasien, membuat
informasi dapat diakses dengan cepat oleh semua tenaga kesehatan. Sistem
terdiri dari serangkaian kartu yang disimpan dalam file indeks portabel atau
dalam bentuk yang dibuat komputer. Kartu untuk pasien tertentu dapat diakses
dengan cepat untuk mengungkapkan data tertentu. Kardex mungkin tidak
menjadi bagian dari rekam medik pasien. Di beberapa rumah sakit, kardex
berupa lembar kerja sementara yang ditulis dengan pensil untuk memudahkan
perawat mencatat perubahan yang sering terjadi dalam perawatan pasien.

Informasi tentang Kardex dapat dibagi menjadi beberapa bagian, misalnya:

1. Informasi terkait tentang pasien, seperti nama, nomor kamar, usia,
tanggal masuk, nama penyedia perawatan primer, diagnosis, dan jenis
operasi serta tanggal

2. Alergi
3. Daftar obat, dengan tanggal pemesanan dan waktu pemberian masing-

masing
4. Daftar cairan infus, dengan tanggal infus
5. Daftar perawatan dan prosedur harian, seperti irigasi, penggantian

balutan, drainase postural, atau pengukuran tanda-tanda vital
6. Daftar prosedur diagnostik yang dipesan, seperti x-ray atau tes

laboratorium
7. Data spesifik tentang bagaimana kebutuhan fisik pasien harus

dipenuhi, seperti jenis makanan, bantuan yang dibutuhkan dengan
pemberian makan, alat eliminasi, aktivitas, kebutuhan higienis, dan
tindakan pencegahan keselamatan (misalnya, bantuan satu orang)
8. Daftar masalah, tujuan yang dinyatakan, dan daftar pendekatan
keperawatan untuk memenuhi tujuan dan mengatasi masalah

Bab 10 Dokumentasi Rencana Keperawatan 119

Lembar Alir. Lembar alir memungkinkan perawat untuk merekam data
keperawatan dengan cepat dan singkat serta memberikan catatan kondisi pasien
yang mudah dibaca dari waktu ke waktu

Lembar Grafik. Catatan ini biasanya menunjukkan suhu tubuh, denyut nadi,
frekuensi pernafasan, tekanan darah, berat badan, juga data klinis penting
lainnya seperti tanggal masuk atau hari pasca operasi, frekuensi buang air besar,
nafsu makan, dan aktivitas.

Catatan Intake dan Output. Catatan ini berisi semua rute pemasukan cairan dan
semua jalur kehilangan atau pengeluaran cairan yang diukur dan dicatat pada
formulir ini.

Catatan Pemberian Obat. Lembar alur pemberian obat biasanya mencakup
area yang ditentukan untuk tanggal pesanan obat, tanggal kadaluarsa, nama dan
dosis obat, frekuensi pemberian dan rute, dan tanda tangan perawat. Beberapa
catatan juga menyertakan tempat untuk mendokumentasikan alergi pasien.

Lembar Pengkajian Kulit. Penilaian kulit atau luka sering dicatat pada flow
sheet biasanya menggunakan Penilaian Braden. Catatan ini mencakup kategori
yang berkaitan dengan tahap cedera kulit, drainase, bau, informasi kultur, dan
perawatan kulit.

Catatan Perkembangan. Catatan perkembangan yang dibuat oleh perawat
memberikan informasi tentang kemajuan yang dibuat pasien untuk mencapai
kriteria hasil yang diharapkan. Oleh karena itu, selain data pengkajian dan
pengkajian ulang, catatan perkembangan mencakup informasi tentang masalah
pasien dan intervensi keperawatan. Format yang digunakan tergantung pada
sistem dokumentasi yang ada di institusi.

Laporan Timbang Terima Dinas. Laporan timabang terima dinas (handover)
adalah perencanaan terstandar yang dilakukan perawat untuk mendiskusikan
informasi terkini tentang rencana perawatan pasien dan kemajuan pasien secara
keseluruhan dengan perawat berikutnya di akhir giliran shift dinas. Kegiatan ini
untuk memastikan kesinambungan perawatan pasien dan mencegah kesalahan
atau keterlambatan dalam memberikan intervensi keperawatan. Di beberapa
rumah sakit, kegiatan timbang terima dinas ini dilakukan dengan perawat
berjalan masuk ke kamar pasien dan bertukar informasi tentang pasien di
samping tempat tidur (bedside handover) serta memberikan pasien kesempatan
untuk mengajukan pertanyaan dan mengkonfirmasi informasi. Perencanaan
tertulis mengatur informasi yang dipertukarkan oleh perawat dalam laporan

120 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

timbang terima dinas. Perawat perlu memfokuskan laporan pada diagnosa
keperawatan, rencana tindakan keperawatan, dan kriteria hasil yang diharapkan
yang didokumentasikan dalam perencanaan (Potter et al., 2013).

10.3.3 Perencanaan Institusional (Institutional Care Plan)

The Joint Commission mewajibkan rumah sakit dan pelayanan kesehatan untuk
merumuskan, memelihara, dan mendukung perencanaan pasien dalam
perawatan, pengobatan, dan rehabilitasi.Di sebagian besar institusi,
perencanaan, apapun formatnya, mengomunikasikan arahan untuk tiga jenis
asuhan keperawatan: perencanaan yang berkaitan dengan kebutuhan dasar
manusia, perencanaan yang terkait dengan diagnosa keperawatan, dan
perencanaan yang terkait dengan medis dan interdisipliner.

Rencana perawatan (Taylor et al., 2011)

1. Perencanaan terkait Kebutuhan Dasar Manusia
Perencanaan harus secara ringkas mengkomunikasikan kepada
perawat data tentang kebiasaan dan pola kesehatan pasien yang
diperoleh dari riwayat keperawatan dan diperlukan untuk
mengarahkan rencana perawatan harian. Misalnya, perawat perlu
mengetahui apakah balita dilatih toilet training dan kata-kata apa yang
digunakan untuk menunjukkan keinginan buang air besar atau buang
air kecil. Pola kebiasaan dan perilaku kesehatan pasien dapat diubah
dengan tindakan keperawatan saat ini, seperti perintah berpuasa untuk
prosedur diagnostik atau untuk membatasi atau meningkatkan
aktivitas. Informasi ini berguna untuk keluarga hanya jika terus
diperbarui saat kondisi pasien berubah. Setiap perawat harus dapat
menemukan dalam rencana tindakan yang diperlukan untuk
memberikan perawatan yang kompeten (Taylor et al., 2011).

2. Perencanaan terkait Diagnosa Keperawatan
Perencanaan tersebut berisi hasil dan intervensi keperawatan untuk
setiap diagnosa keperawatan, serta tempat untuk mencatat respon
pasien terhadap perawatan. Bagian ini merupakan inti dari rencana
asuhan keperawatan karena mewakili komponen independen dari
praktik keperawatan. Jika dikembangkan dengan baik, hal ini
menunjukkan kompetensi klinis perawat (pengetahuan tentang ilmu

Bab 10 Dokumentasi Rencana Keperawatan 121

keperawatan), kepekaan terhadap kebutuhan individu pasien, dan
kreativitas dalam memobilisasi sumber daya pasien dan tim perawat
untuk memenuhi kebutuhan kesehatan pasien (Taylor et al., 2011).
3. Perencanaan terkait Perencanaan Medis dan Interdisipliner
Perencanaan multidisiplin adalah perencanaan yang menguraikan
perawatan yang diperlukan untuk pasien dengan kondisi umum yang
dapat diprediksi — biasanya medis. Perencanaan tersebut, juga disebut
sebagai perencanaan kolaboratif dan critical pathways, mengurutkan
perawatan yang harus diberikan setiap hari selama perawatan serta
menentukan kriteria hasil dan intervensi keperawatan untuk mengatasi
masalah klien (termasuk diagnosis keperawatan). Namun,
perencanaan ini termasuk perawatan medis yang harus dilakukan oleh
tenaga kesehatan lain (Berman, Snyder & Frandsen, 2016).

Rencana tersebut biasanya disusun dengan kolom untuk setiap hari, daftar
intervensi yang harus dilakukan dan hasil pasien yang harus dicapai pada hari
itu. Ada banyak kolom pada rencana perawatan multidisiplin sebagai jumlah
hari yang telah ditentukan yang diizinkan untuk kelompok terkait diagnosis
(DRG) pasien. Perencanaan multidisiplin tidak mencakup aktivitas keperawatan
terperinci uga mencatat pesanan medis terkini untuk studi diagnostik dan
pengobatan serta asuhan keperawatan terkait yang ditentukan (Berman, Snyder
& Frandsen, 2016)

10.3.4 Perencanaan Berbasis Komputerisasi (Computerized
Care Plan)

Komputer semakin banyak digunakan untuk membuat dan menyimpan
perencanan asuhan keperawatan berupa perencanaan terstandar dan individual.
Perawat dapat mengakses perencanaan pasien yang tersimpan dari terminal
yang terletak di pusat di ruang perawat atau dari terminal di kamar pasien. Untuk
perencanaan individual, perawat memilih diagnosis yang sesuai dari menu yang
disarankan oleh komputer. Kemudian komputer membuat daftar kemungkinan
tujuan dan intervensi keperawatan untuk diagnosis tersebut; perawat memilih
yang sesuai kondisi pasien, tujuan dan intervensi tambahan atau tindakan
keperawatan yang tidak tercantum dalam menu. Perawat membaca perencanaan
tersebut di layar komputer atau mencetak salinan yang telah diperbarui. Manfaat

122 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

menggunakan perencanaan berbasis komputer antara lain akses ke basis
pengetahuan yang besar; peningkatan pencatatan, dengan peningkatan yang
dihasilkan dalam audit dan jaminan kualitas; dokumentasi oleh semua anggota
tim perawat dengan cetakan untuk catatan pasien dan laporan timbang terima
dinas; serta mengurangi waktu yang dihabiskan untuk dokumentasi (DeLaune
& Ladner, 2011; Taylor et al., 2011; Berman, Snyder & Frandsen, 2016).

10.4 Pedoman Penulisan Perencanaan

Perawat dapat menggunakan pedoman berikut ini saat menuliskan dokumentasi
perencanaan (Berman, Snyder & Frandsen, 2016):

1. Tanggal dan tanda tangani perencanaan tersebut. Tanggal perencanaan
ditulis sangat penting untuk evaluasi, review, dan perencanaan masa
yang akan datang. Tanda tangan perawat menunjukkan akuntabilitas
kepada pasien dan profesi keperawatan, karena efektivitas tindakan
keperawatan dapat dievaluasi.

2. Gunakan judul kategori. "Diagnosa Keperawatan", "Tujuan/Kriteria
hasil yang Diharapkan", "Intervensi Keperawatan", dan "Evaluasi"
adalah judul yang umum dan sertakan tanggal untuk evaluasi setiap
tujuan.

3. Gunakan simbol medis atau bahasa yang standar/disetujui dan kata
kunci daripada kalimat lengkap untuk mengkomunikasikan ide-ide
perawat kecuali kebijakan rumah sakit menentukan lain. Misalnya,
tulis "Balikkan dan ubah posisi q2h" daripada "Balikkan dan ubah
posisi pasien setiap dua jam". Atau, tulis "Bersihkan luka dengan
cairan H2O2 bid" daripada "Bersihkan luka pasien dengan hidrogen
peroksida dua kali sehari, pagi dan sore".

4. Spesifik. Perawat sekarang bekerja dalam shift dengan durasi yang
berbeda, beberapa dengan shift kerja 12 jam dan beberapa dengan shift
kerja 8 jam, karena itu penting untuk lebih spesifik tentang perkiraan
waktu intervensi. Jika intervensi berbunyi "ganti balutan luka q shift,"
hal itu dapat berarti dua kali dalam 24 jam, atau tiga kali dalam 24 jam,
tergantung pada waktu shift. Miskomunikasi ini menjadi lebih serius

Bab 10 Dokumentasi Rencana Keperawatan 123

ketika obat-obatan diperintahkan untuk diberikan "q shift."
Menuliskan waktu tertentu selama periode 24 jam akan membantu
memperjelas.
5. Mengacu pada buku prosedur atau sumber informasi lain daripada
memasukkan semua langkah dalam rencana tertulis. Misalnya, tulis
“Lihat buku prosedur unit untuk perawatan trakeostomi,” atau lampirkan
rencana keperawatan standar tentang prosedur seperti perawatan radiasi-
implantasi dan perawatan pre operasi atau pasca operasi.
6. Sesuaikan rencana dengan karakteristik unik pasien dengan memastikan
bahwa pilihan pasien, seperti preferensi tentang waktu perawatan dan
metode yang digunakan, disertakan. Hal ini memperkuat individualitas
dan rasa kendali pasien. Misalnya, intervensi keperawatan tertulis
"Berikan jus jambu saat sarapan daripada jus lainnya" harus
menunjukkan bahwa pasien diberi satu pilihan minuman.
7. Pastikan bahwa perencanaan memasukkan aspek pencegahan dan
pemeliharaan kesehatan serta aspek restoratif. Misalnya, menuliskan
intervensi "Berikan latihan ROM bantuan aktif (rentang gerak) ke
anggota tubuh yang terkena q2h" ditujukan untuk mencegah
kontraktur sendi dan mempertahankan kekuatan otot dan mobilitas
sendi.
8. Pastikan bahwa perencanaan tersebut berisi penilaian berkelanjutan
dari pasien (misalnya, "Inspeksi insisi q8h").
9. Tambahkan tindakan kolaborasi dan koordinasi dalam perencanaan.
Misalnya, perawat dapat menulis intervensi dengan bertanya kepada
ahli gizi atau ahli terapi fisik tentang aspek tertentu dari perawatan
pasien.
10. Sertakan perencanaan pemulangan klien dan kebutuhan perawatan di
rumah. Perawat memulai perencanaan pulang segera setelah pasien
masuk rumah sakit. Seringkali perlu berkonsultasi dan membuat
perencanaan dengan perawat kesehatan komunitas, pekerja sosial, dan
pelayanan kesehatan khusus yang menyediakan informasi pasien dan
peralatan yang dibutuhkan. Tambahkan perencanaan pembelajaran
dan perencanaan pulang sebagai tambahan jika itu panjang dan rumit.

124 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

Bab 11

Implementasi Keperawatan

11.1 Pendahuluan

Implementasi merupakan langkah keempat dalam proses keperawatan.
Implementasi melibatkan pelaksanaan rencana asuhan keperawatan yang
dikembangkan selama fase perencanaan untuk mencapai tujuan yang telah
ditetapkan. Tahap implementasi membutuhkan dasar pengetahuan klinis yang
luas, perencanaan yang cermat, pemikiran dan analisis kritis, dan pengkajian
yang tepat dari perawat. Meskipun diidentifikasi sebagai langkah keempat dari
proses keperawatan, fase implementasi dimulai dengan pengkajian dan terus
berinteraksi dengan tahapan lainnya dalam proses keperawatan untuk
mencerminkan perubahan kebutuhan klien dan respons perawat terhadap
kebutuhan tersebut (DeLaune and Ladner, 2010; Potter, Patricia; Perry, Anne
Grififn; Stockert, Patricia, Hall, 2013). Dalam proses keperawatan,
implementasi merupakan fase tindakan di mana perawat melakukan intervensi
keperawatan. (Berman, Snyder and Frandsen, 2016). Bab ini akan membahas
mengenai tujuan implementasi, mengaplikasikan berpikir kritis dalam
implementasi, keterampilan khusus yang terkait dengan penerapan secara
efektif rencana asuhan keperawatan, dan aktivitas yang terlibat dalam
implementasi.

126 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

11.2 Pengertian Implementasi

Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan yang dimulai
setelah perawat mengembangkan rencana asuhan keperawatan. Rencana
keperawatan dilakukan berdasarkan diagnosis keperawatan dan perawat
memulai intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan dan hasil yang
diharapkan sehingga status kesehatan pasien dapat meningkat. Intervensi
keperawatan dilakukan berdasarkan pada penilaian klinis dan pengetahuan
perawat untuk meningkatkan status kesehatan pasien. Idealnya, intervensi yang
digunakan perawat harus berdasarkan bukti atau evidence based. Intervensi
termasuk tindakan perawatan langsung dan tidak langsung yang ditujukan pada
individu, keluarga, dan komunitas (Potter, Patricia; Perry, Anne Grififn;
Stockert, Patricia, Hall, 2013). Perawatan langsung adalah perawatan yang
dilakukan melalui interaksi dengan pasien. Misalnya, pasien menerima
intervensi langsung dalam memberikan obat dan infus intravena (IV), atau
memberikan konseling kepada pasien selama masa berduka. Perawatan tidak
langsung adalah perawatan yang dilakukan dengan tidak melalui interaksi
dengan pasien namun atas nama pasien. Misalnya mengelola lingkungan pasien
(keamanan dan pengendalian infeksi), dokumentasi, dan kolaborasi
interdisipliner. Fase implementasi mencakup “pelaksanaan” intervensi
keperawatan yang disepakati bersama dalam rencana perawatan (Ackley,
Ladwig and Makic, 2016). Tujuan implementasi adalah membantu pasien
dalam mencapai hasil kesehatan yang diharapkan, memenuhi kebutuhan pasien
yang menghasilkan promosi kesehatan, pencegahan penyakit, manajemen
penyakit, atau pemulihan kesehatan dalam berbagai pengaturan termasuk
perawatan akut, perawatan kesehatan di rumah, atau klinik rawat jalan.
Implementasi juga melibatkan pendelegasian tugas dan dokumentasi intervensi
keperawatan. Fokus utama dalam implementasi adalah bahwa perawat
memperhatikan respon pasien terhadap kesehatan dan penyakit serta
kemampuan perawat untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia. Sementara
profesional perawatan kesehatan lain fokus pada aspek tertentu dari rejimen
pengobatan pasien (DeLaune and Ladner, 2010; Taylor et al., 2014).

Bab 11 Implementasi Keperawatan 127

11.3 Berpikir Kritis dalam Implementasi

Sebelum mengimplementasikan intervensi keperawatan, perawat harus
menggunakan pemikiran kritis untuk memastikan apakah intervensi yang akan
dilakukan sudah benar dan masih sesuai untuk situasi klinis pasien. Meskipun
perawat telah merencanakan intervensi kepada pasien, perawat harus
melakukan penilaian dan pengambilan keputusan yang baik sebelum
memberikan intervensi karena kondisi pasien sering berubah. Saat melakukan
intervensi keperawatan, perawat harus menerapkan standar intelektual di mana
ini merupakan pedoman dalam berpikir rasional. Misalnya sebagai seorang
perawat kita harus menyiapkan media pembelajaran yang jelas dan logis saat
memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien. Perawat juga harus
menerapkan berpikir kritis saat melakukan intervensi keperawatan. Misalnya
dengan menunjukkan kepercayaan diri dalam melakukan intervensi. Jika kita
tidak yakin melakukan suatu tindakan, sebaiknya kita menghubungi perawat
lain. Berikut adalah gambar berpikir kritis dan proses implementasi dalam
asuhan keperawatan.

Gambar 11.1: Berpikir Kritis dan Implementasi dalam Proses Keperawatan
(Potter, Patricia; Perry, Anne Grififn; Stockert, Patricia, Hall, 2013)

128 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

11.4 Keterampilan dalam Proses
Implementasi

Keterampilan perawat dalam proses implementasi meliputi keterampilan
kognitif, interpersonal, dan psikomotor. Perawat membutuhkan setiap jenis
keterampilan untuk dapat menerapkan intervensi keperawatan baik secara
langsung maupun tidak langsung. Misalnya, saat melakukan pemasangan
kateter urine, perawat membutuhkan pengetahuan kognitif mengenai prinsip
dan prosedur pemasangan, keterampilan interpersonal untuk menginformasikan
dan meyakinkan klien, dan keterampilan psikomotor dalam melakukan tindakan
(Berman, Snyder and Frandsen, 2016).

Berikut adalah jenis keterampilan dalam melakukan proses implementasi:

1. Kemampuan kognitif
Berpikir kritis merupakan elemen penting dalam domain kognitif.
Perawat diharapkan mampu mengambil keputusan yang tepat saat
melakukan intervensi. Perawat harus mampu memahami respons
fisiologis dan psikologis yang normal dan abnormal. Evidence dalam
ilmu keperawatan juga diperlukan untuk memastikan bahwa perawat
memberikan intervensi keperawatan terkini dan relevan. Perawat harus
mampu mengintegrasikan berbagai konsep dan menghubungkannya
dengan keadaan pasien (Potter, Patricia; Perry, Anne Grififn; Stockert,
Patricia, Hall, 2013). Keterampilan kognitif juga memungkinkan
perawat untuk mampu melakukan observasi dengan tepat dan
memahami alasan kegiatan yang dilakukan (DeLaune and Ladner,
2010).

2. Keterampilan interpersonal
Keterampilan interpersonal menghasilkan tindakan keperawatan yang
efektif. Perawat perlu membina hubungan saling percaya dan
melakukan komunikasi secara jelas dengan pasien dan keluarganya.
Penggunaan keterampilan interpersonal yang tepat memungkinkan
perawat untuk memahami komunikasi verbal dan nonverbal pasien.
Sebagai anggota tim perawatan kesehatan, perawat harus
mengomunikasikan masalah dan kebutuhan pasien dengan jelas

Bab 11 Implementasi Keperawatan 129

(Potter, Patricia; Perry, Anne Grififn; Stockert, Patricia, Hall, 2013).
Hubungan perawat-klien dibangun melalui penggunaan komunikasi
terapeutik untuk mendapatkan hasil yang diharapkan sehingga dapat
meningkatkan perawatan holistik klien. Komunikasi juga merupakan
mekanisme perawat untuk mengajar klien, keluarga, dan kelompok
masyarakat lainnya (DeLaune and Ladner, 2010).
3. Keterampilan psikomotor
Istilah psikomotor mengacu pada tindakan fisik yang dikendalikan
oleh pikiran, bukan oleh refleks (Berman, Snyder and Frandsen, 2016).
Keterampilan psikomotor diperlukan untuk melakukan aktivitas
keperawatan dengan aman dan efektif. Perawat dengan kompetensinya
harus mampu melakukan keterampilan seperti memberikan obat-
obatan dan membantu klien dengan kebutuhan mobilitas (DeLaune
and Ladner, 2010). Keterampilan psikomotor juga membutuhkan
integrasi antara keterampilan kognitif dan motorik. Misalnya, saat
memberikan suntikan perawat perlu memahami anatomi dan
farmakologi (kognitif) dan menggunakan koordinasi dan ketelitian
yang baik untuk memberikan suntikan dengan benar (motorik).
Dengan waktu dan latihan yang cukup maka perawat akan mampu
melakukan keterampilan dengan benar, lancar, dan percaya diri. Ini
sangat penting dalam membangun kepercayaan pasien. Saat mencoba
melakukan keterampilan yang baru, perawat perlu menilai tingkat
kompetensi untuk memastikan bahwa pasien menerima perawatan
yang aman (Potter, Patricia; Perry, Anne Grififn; Stockert, Patricia,
Hall, 2013).

11.5 Proses dalam Implementasi

Implementasi memerlukan persiapan untuk memastikan asuhan keperawatan
yang diberikan efisien, aman, dan efektif. Lima kegiatan tersebut adalah
pengkajian ulang, memodifikasi rencana asuhan keperawatan yang ada,
mengatur sumber daya dan pemberian perawatan, mencegah komplikasi, dan

130 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

mengidentifikasi bidang bantuan. Lima kegiatan ini akan dibahas sebagai
berikut (Potter, Patricia; Perry, Anne Grififn; Stockert, Patricia, Hall, 2013).

1. Pengkajian ulang
Pengkajian merupakan proses berkelanjutan yang terjadi setiap kali
perawat berinteraksi dengan pasien. Saat perawat mengumpulkan data
baru mengenai pasien, maka perawat akan mengidentifikasi diagnosis
keperawatan baru atau menentukan kebutuhan untuk mengubah
rencana perawatan. Selama fase awal implementasi, perawat harus
mengkaji ulang pasien. Pengkajian ulang membantu perawat untuk
memutuskan apakah tindakan keperawatan yang direncanakan masih
sesuai dengan kebutuhan pasien atau tidak. Pengkajian ulang bukan
merupakan evaluasi perawatan, tetapi merupakan pengumpulan
informasi tambahan untuk memastikan bahwa rencana perawatan yang
diberikan sudah sesuai.

2. Memodifikasi rencana asuhan keperawatan yang ada
Perawat perlu meninjau rencana perawatan dan membandingkan data
hasil pengkajian untuk memvalidasi diagnosis keperawatan dan
menentukan apakah intervensi keperawatan yang diberikan kepada
pasien sesuai dengan kebutuhan pasien atau tidak. Jika status pasien
telah berubah maka diagnosis dan intervensi keperawatan tidak lagi
sesuai. Oleh karena itu, perawat harus mengubah rencana asuhan
keperawatan.

3. Mengatur sumber daya dan pemberian perawatan
Peralatan dan dan personil yang terampil akan menghasilkan
perawatan pasien yang tepat waktu dan efisien.
• Peralatan. Sebelum melakukan intervensi, perawat harus
menentukan ketersediaan peralatan. Perawat harus menempatkan
peralatan di lokasi yang nyaman untuk memudahkan akses selama
prosedur.
• Personil. Sebagai perawat, maka kita bertanggung jawab untuk
memutuskan apakah akan melakukan intervensi atau
mendelegasikannya kepada perawat lain. Setiap perawat bekerja
sama untuk memenuhi kebutuhan pasien. Perawat juga perlu

Bab 11 Implementasi Keperawatan 131

mengidentifikasi apakah kita dapat melaksanakan intervensi yang
direncanakan secara mandiri atau membutuhkan bantuan dari
perawat lain.

• Lingkungan. Perawat harus dapat memilih lingkungan yang sesuai
untuk setiap intervensi. Perawat harus memberikan perhatian
khusus untuk menghormati martabat, privasi, dan kebutuhan
keselamatan pasien. Melakukan tindakan seperti menutup pintu
atau menarik tirai saat melakukan intervensi keperawatan.

• Pasien. Sebelum melakukan intervensi, perawat harus memastikan
bahwa pasien berada dalam posisi nyaman secara fisik dan
psikologis. Misalnya, gejala seperti mual, pusing, kelelahan, atau
nyeri sering mengganggu konsentrasi dan kemampuan pasien
untuk bekerja sama. Sekalipun gejala bukan merupakan faktor,
buatlah pasien secara fisik nyaman selama intervensi. Perawat
perlu mempertimbangkan tingkat ketahanan pasien dan
merencanakan aktivitas sesuai kemampuan pasien. Persiapan yang
memadai memungkinkan pasien memperoleh manfaat maksimal
dari setiap intervensi (Taylor et al., 2014).

4. Mencegah Komplikasi
Perawat sebaiknya mengetahui risiko dari setiap intervensi dan mampu
mengambil tindakan pencegahan risiko. Banyak kondisi yang
membuat pasien berisiko mengalami komplikasi. Misalnya, seorang
pasien dengan diabetes melitus yang menjalani operasi berisiko
mengalami penyembuhan luka yang lama. Perawat sering kali menjadi
orang pertama yang mengetahui dan mendokumentasikan perubahan
kondisi pasien. Pengetahuan mengenai patofisiologi dan pengalaman
dengan pasien sebelumnya membantu perawat mengidentifikasi risiko
komplikasi yang dapat terjadi. Misalnya, jika pasien mengalami nyeri
pascaoperasi yang tidak terkontrol, maka risiko terjadinya pressure
ulcer akan meningkat karena pasien tidak mampu untuk mengubah
posisi. Perawat perlu mengantisipasi kapan nyeri pasien akan
bertambah, memberikan analgesik yang tepat, dan kemudian

132 Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan

memposisikan pasien untuk mengurangi risiko terjadinya pressure
ulcer.
5. Mengidentifikasi bidang bantuan
Dalam beberapa situasi perawat perlu mendapatkan bantuan dengan
mencari personel tambahan, pengetahuan, dan keterampilan
keperawatan. Sebelum memulai perawatan, perawat harus
mengevaluasi rencana untuk menentukan jenis bantuan yang
diperlukan. Misalkan, seorang perawat memerlukan bantuan dalam
melakukan suatu prosedur, memberikan tindakan kenyamanan, atau
mempersiapkan pasien untuk tes diagnostik.

11.6 Perawatan Langsung

Perawatan langsung merupakan aktivitas yang dilakukan perawat melalui
interaksi dengan pasien. Bagaimana seorang perawat berinteraksi memengaruhi
keberhasilan perawatan langsung. Adapun contoh dari perawatan langsung
adalah (Potter, Patricia; Perry, Anne Grififn; Stockert, Patricia, Hall, 2013):s

1. Activities of Daily Living (ADLs)
ADL merupakan aktivitas yang biasanya dilakukan dalam hidup
sehari-hari, termasuk ambulasi, makan, berpakaian, dan mandi.
Kebutuhan pasien akan ADL bersifat sementara, permanen, atau
rehabilitasi. Misalnya, pasien dengan gangguan mobilitas fisik karena
terdapat gips pada lengan akan memerlukan bantuan sementara.
Setelah gips dilepas, maka pasien secara bertahap mendapatkan
kembali kekuatan dan rentang gerak yang diperlukan untuk melakukan
ADL. Sebaliknya, pasien dengan cedera permanen pada sumsum
tulang belakang leher akan menjadi lumpuh dan membutuhkan
bantuan permanen. Fisioterapi berperan dalam rehabilitasi untuk
mengembalikan fungsi ADL pasien. Bantuan untuk ADL meliputi
perawatan parsial hingga perawatan total. Perawat harus selalu
menghormati pasien dan menentukan preferensinya. Pasien dari
beberapa budaya lebih suka menerima bantuan dari anggota keluarga.

Bab 11 Implementasi Keperawatan 133

Kebanyakan pasien ingin tetap mandiri dalam memenuhi kebutuhan
dasarnya. Melibatkan pasien dalam merencanakan waktu dan jenis
intervensi akan meningkatkan harga diri dan kemauan pasien untuk
menjadi lebih mandiri.
2. Instrumental Activities of Daily Living (IADLs)
Penyakit atau disability terkadang mengubah kemampuan pasien
untuk mandiri dalam masyarakat. Kegiatan instrumental kehidupan
sehari-hari (IADLs) meliputi keterampilan seperti berbelanja,
menyiapkan makanan, membersihkan rumah, dan minum obat.
Perawat home care dan perawat komunitas sering membantu pasien
dalam melakukan IADL
3. Teknik perawatan fisik
Kegiatan ini melibatkan tindakan keperawatan yang aman dan
kompeten, misalnya mengatur posisi pasien, melakukan prosedur
invasif, memberikan obat, dan memberikan tindakan kenyamanan.
Sebelum melakukan tindakan keperawatan, perawat perlu mengetahui
kompetensinya untuk menentukan apakah perawat memerlukan
bantuan atau tidak. Melakukan prosedur dengan benar membutuhkan
pemikiran kritis dan pengambilan keputusan yang bijaksana.
4. Tindakan lifesaving
Tindakan ini merupakan teknik perawatan fisik yang digunakan saat
kondisi fisiologis atau psikologis pasien terancam. Tujuan dari
tindakan ini adalah untuk memulihkan homeostasis fisiologis atau
psikologis pasien. Misalkan, pemberian obat darurat, melakukan
resusitasi, dan intervensi untuk melindungi pasien yang mengalami
kekerasan/
5. Konseling
Konseling adalah metode perawatan langsung yang membantu pasien
menggunakan proses pemecahan masalah untuk mengenali dan
mengelola stres dan memfasilitasi hubungan interpersonal. Contoh,
pasien yang menghadapi penyakit terminal atau penyakit kronis.
Konseling melibatkan dukungan emosional, intelektual, spiritual, dan